Simptome și semne de ruptură uterină. Amenințarea rupturii uterine, cauze, clinică, diagnostic, tactici obstetricale

Ruptura uterină este una dintre cele mai grave complicații obstetricale și ocupă locul 7-8 printre cauzele decesului matern. În ciuda progreselor semnificative în medicină, ruptura uterină nu și-a pierdut încă relevanța. Până în prezent, frecvența acestei patologii este de 0,1 - 0,5%.

Rupturile uterine și clasificarea lor

Ruptura uterului este o încălcare a integrității pereților acestuia. Alocați decalaj spontan (spontan) și violent. În întreaga lume, clasificarea lui Persianinov a rupturii uterine este utilizată:

A. După momentul originii:

1. ruptură în timpul sarcinii;
2. ruptură în timpul nașterii.

B. După baza patogenetică:

1. ruptura uterină spontană:
   1. mecanic - în prezența unui obstacol mecanic în calea nașterii fătului;
   2. histopatic - cu modificări patologice ale peretelui uterin;
   3. mecanohistochimic - o combinație de obstrucție mecanică și modificări ale peretelui.
2. ruptura violenta a uterului:
   1. traumatic (intervenție brută în timpul nașterii în absența supraîntinderii segmentului inferior sau a unei leziuni accidentale);
   2. mixt (influență externă în prezența supraextensiunii segmentului inferior).

B. Conform cursului clinic:

1. pauză amenințătoare;
2. începutul decalajului;
3. pauza care a avut loc.

D. După natura prejudiciului:

1. crăpătură (lacrimă);
2. ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală);
3. ruptură completă (pătrunzând în cavitatea abdominală).

D. După localizare:

1. ruptura fundului uterului;
2. ruptura corpului uterului;
3. ruptura segmentului inferior;
4. desprinderea uterului de bolti.

Cauzele rupturii uterine

Doi factori sunt implicați în apariția rupturilor uterine. Acestea sunt modificări patologice ale peretelui uterin și obstacole mecanice. Cel mai adesea, ruptura uterină are o natură combinată de origine. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm de factorii violenți, dintre care majoritatea sunt iatrogeni. Cauzele rupturii uterine includ:

• obstacole funcționale în trecerea fătului prin canalul de naștere (bazin îngust clinic, dezordonarea travaliului, distocie cervicală și altele);
• obstacole mecanice (discrepanță între capul fetal și dimensiunea pelvisului mic: făt mare, bazin îngust anatomic; fibroame uterine, în special în segmentul inferior, anomalii în dezvoltarea uterului, infantilism sexual);
• modificări structurale ale miometrului (o cicatrice pe uter după miomectomie sau perforație, numeroase și chiuretaj ale cavității uterine, inflamație a uterului, naștere complicată, un număr mare de nașteri în istorie);
• ajutoare obstetrice (întoarcerea piciorului, aplicarea pensei obstetricale, extractor de vacuum, extracția fătului de capătul pelvin etc.);
• traumatisme abdominale;
• stimulare nejustificată de oxitocină și prostaglandine.

Tabloul clinic al rupturii uterine

Amenințarea cu ruptură uterină

Ruptura amenințătoare a uterului se caracterizează prin activitate violentă de muncă sau, dimpotrivă, contracții slabe și ineficiente. Femeia în travaliu este neliniştită, se grăbeşte şi ţipă de durere. Există o durere ascuțită la palparea segmentului inferior, tensiune și durere a ligamentelor rotunde ale uterului. Uterul capătă o formă de clepsidră prin deplasarea inelului de contracție către sau deasupra ombilicului, cu fătul în segmentul inferior. De asemenea, nu există nicio avansare a capului fetal, atunci când este condus în intrarea pelvisului mic, se palpează o tumoare mare la naștere. Buza anterioară a colului uterin este lezată și umflată, este caracteristică umflarea vaginului și a organelor genitale externe. Există urinare frecventă, semne de hipoxie fetală intrauterină.

Imaginea descrisă a unei rupturi amenințătoare a uterului este tipică pentru monitorizarea pe termen lung a unei femei în travaliu cu naștere necorespunzătoare. Dar astăzi, manifestările amenințării rupturii uterine sunt mai șterse, ceea ce este asociat cu utilizarea pe scară largă a analgezicelor.

Ruptura uterină realizată

Odată cu ruptura completă a uterului, pacienta simte o durere bruscă ascuțită în abdomen la înălțimea contracției. Durerea poate fi în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui, ceea ce este adesea considerat ca activitate de muncă. Apoi contracțiile se opresc, forma uterului se schimbă și părți ale fătului sunt simțite direct sub pielea abdomenului (ieșire fetală, uneori împreună cu placenta în cavitatea abdominală). Starea femeii în travaliu se deteriorează brusc, devine severă. Pulsul este frecvent, umplere slabă (filamentos), tensiunea arterială scade progresiv. Pot exista mici scurgeri de sânge din vagin. Din cauza deteriorării vaselor uterine și placentare, sângele se acumulează în cavitatea abdominală, apar semne de iritare a peritoneului, urina amestecată cu sânge. Bătăile inimii fetale nu se aude ca urmare a morții sale în câteva minute după ruptură. La palparea uterului, există o durere ascuțită, forma uterului nu corespunde normei. Există semne de șoc hemoragic. Există umflare și pareză a intestinului, femeia ia o poziție forțată, orice mișcare provoacă durere.

Tratamentul rupturii uterine

Ruptura uterină, indiferent de stadiu, este o urgență. Tratamentul este doar chirurgical. Cu o ruptură amenințătoare a uterului, este necesar să se oprească travaliul cu ajutorul anesteziei intravenoase și ventilație mecanică în loc, înainte de a pregăti femeia în travaliu pentru. Pacienții sunt netransportabili și sunt operați în instituția medicală în care se află. În timpul unei operații cezariane după nașterea fătului, uterul este îndepărtat din pelvis pentru revizuire.

Cu rupturi liniare ale uterului, un mic decalaj anhidru și absența infecției, sutura lor este permisă cu drenaj obligatoriu al cavității abdominale.

Cu o ruptură completă a uterului cu leziuni semnificative la marginile plăgii sau prezența unui hematom retroperitoneal, un proces infecțios pronunțat și arterele uterine deteriorate, domeniul de aplicare al operației se extinde la îndepărtarea uterului (amputație supravaginală, extirparea, ligatura arterelor iliace interne). Se drenează fără greșeală cavitatea abdominală, se introduc soluții antibiotice prin drenaj în perioada postoperatorie.

În același timp, se efectuează terapia antișoc și se completează pierderile de sânge (transfuzie de plasmă, masă eritrocitară, soluții de dextran).

Rupturile uterine apar în 0,1-0,5% din toate nașterile, dar această afecțiune amenință viața mamei și a fătului și poate provoca moartea. Nivelul medicinei moderne face posibilă prezicerea și reducerea probabilității de complicații, dar acest lucru nu schimbă statisticile. Explicația constă în motivele care predispun la ruptura uterină în timpul nașterii.

Factori de risc și cauze subiacente

Există mai multe teorii care încearcă să explice originea traumei. Fondatorul unuia dintre ele este Bandl, care a asociat patologia cu cauze mecanice. El a descris procesul ca o supraîntindere a segmentului inferior al uterului, care apare din cauza dimensiunii mari a fătului și, în același timp, a pelvisului îngust al femeii în travaliu. Dar teoria nu a putut explica de ce apare trauma atunci când se naște un copil mic.

Această teorie a fost completată de studiile lui Ya. F. Verbov, care credea că țesuturile modificate patologic sunt necesare pentru apariția unui defect de perete. Afecțiunea apare pe fondul endometritei cronice, după multiple avorturi și chiuretaj, endometrioză sau modificări cicatriciale.

În prezent, cauzele rupturii uterine sunt semnificativ extinse. Se crede că modificările histologice ale peretelui predispun la formarea unui defect, iar acțiunile mecanice sau violente declanșează procesul.

Motivele histologice includ următoarele:

• după operații (cezariană, chirurgie plastică a unei anomalii congenitale, îndepărtarea unui nod miomatos, perforație);
• proces inflamator cronic;
• atașarea strânsă a placentei;
• modificări distrofice după chiuretaj frecvent;
• infantilism și anomalii congenitale de dezvoltare;
• modificări biochimice în timpul travaliului prelungit.

Un defect se poate forma nu numai la locul unei cicatrici sau al peretelui alterat, dar are loc o leziune în zona cornului rudimentar. În acest caz, ruptura are loc la 16-20 de săptămâni de gestație, cu condiția ca fătul să fie atașat în regiunea cornului rudimentar. Manifestările clinice ale patologiei seamănă cu avortul tubar.

Cauzele mecanice unesc cazurile care duc la o nepotrivire a dimensiunii fătului și a pelvisului unei femei:

• pelvis îngust clinic sau anatomic;
• hidrocefalie;
• prezentare frontală sau vedere posterioară a față;
• încălcarea inserției capului;
• poziția transversală sau oblică a fătului;
• tumori miometriale;
• canal de naștere cu modificări cicatriciale;
• tumori sau deformări osoase în pelvis.

Apariția unei complicații este uneori provocată de acțiuni violente care sunt rezultatul utilizării incorecte a manipulărilor chirurgicale sau obstetrice:

• impunerea pensei obstetricale;
• primirea lui Christeller;
• extracția fătului de capătul pelvin;
• viraj interior;
• îndepărtarea capului Morisso-Levre;
• eliberarea bratelor aruncate inapoi in prezentare culatura;
• operațiuni de distrugere a fructelor.

Cauzele violente includ leziuni accidentale care pot apărea în afara nașterii.

Caracteristici de mișcare

Tipul dezordonat de activitate de muncă devine una dintre cauzele frecvente de complicații. Afecțiunea se dezvoltă ca urmare a stimulării travaliului, pentru care nu există indicații, sau cu caracteristici individuale ale organismului (citiți despre indicațiile și contraindicațiile stimulării travaliului). Acestea includ dezechilibrul sistemului nervos autonom cu o predominanță a influenței diviziunii parasimpatice. Un astfel de decalaj apare la naștere pe fondul unui tonus crescut al miometrului. Contracțiile cu stimulare devin mai dese și nu slăbesc.

Presiunea din uter se schimbă brusc, în loc de o divergență treptată a fibrelor musculare, acestea sunt întinse brusc. În prezența modificărilor patologice, se formează o fisură.

Ruptura, care se produce în principal din cauza unui obstacol mecanic, se desfășoară printr-un mecanism diferit. Fătul nu se poate mișca prin canalul de naștere, astfel încât miometrul este deplasat în partea de jos, iar segmentul inferior este întins. Capul copilului apasă gâtul pe oasele pelvine, se dezvoltă staza de sânge și edemul. Grosimea minimă a peretelui uterin cu probabilitatea de rupere în această stare este de câțiva milimetri. Când țesăturile nu mai pot fi întinse, începe următorul proces:

• ruperea pereților vaselor de sânge;
• formarea hematomului;
• formarea fisurilor;
• in concluzie apare ruptura uterina incompleta sau completa.

Mecanismul de ruptură violentă în timpul nașterii este asociat cu un impact suplimentar asupra uterului, care este deja în stare critică. Întinderea excesivă a segmentului inferior în starea unui pelvis clinic îngust și presiunea asupra fundului uterin va duce la creșterea tensiunii tisulare și la apariția unui defect.

Este în general acceptat că miometrul sănătos nu este predispus la ruptură. Dacă o femeie sănătoasă are o discrepanță între dimensiunea capului fetal și canalul de naștere, atunci în mod normal nașterea se va opri. Țesuturile alterate patologic după avort, chiuretaj, inflamație se caracterizează prin prezența țesutului conjunctiv, aportul de sânge afectat. Modificările histologice apar la nivel celular, deci uneori nu sunt vizibile în timpul examinării.

Un astfel de perete alterat se poate întinde în timpul sarcinii, poate rezista contracțiilor în timpul nașterii normale, dar nu este capabil să suporte sarcina suplimentară.

După orice operație asupra organelor genitale interne, care a fost însoțită de o incizie pe perete, unele dintre celulele musculare de-a lungul marginii rănii mor. În momentul vindecării, suprafața plăgii este umplută cu noi miocite și țesut conjunctiv, dar structura nu este restaurată. Dacă nu a trecut suficient timp după formarea cicatricei și a avut loc sarcina, atunci inferioritatea țesuturilor sale poate determina ruperea uterului de-a lungul cicatricei.

Opțiuni de traumă la naștere

Există mai multe variante diferite de ruptură uterină, care au stat la baza diferitelor abordări ale clasificării stării patologice. Pe baza caracteristicilor mecanismului de formare, există:

• spontan - apare fără influență externă din cauza modificărilor patologice ale peretelui și încălcărilor activității muncii;
• violent - în timpul manipulărilor și operațiilor obstetricale.

Cursul clinic determină stadiul:

• amenințător;
• început;
• realizat.

Natura prejudiciului poate fi diferită:

1. O fisură este o mică ruptură într-o secțiune a peretelui uterin.
2. Ruptura incompletă este apariția unui defect numai la nivelul membranelor mucoase și musculare. Serosa exterioară rămâne intactă. Acest tip de afectare se observă mai des pe suprafețele laterale ale segmentului inferior sau de-a lungul coastei uterine. Leziunea este însoțită de sângerare internă cu formarea unui hematom imens între ligamentele uterului.
3. Un defect complet este cel mai frecvent. Se caracterizează prin deteriorarea tuturor straturilor peretelui.

Rupturi uterine: fig. 1 - de-a lungul cicatricei după cezariană; orez. 2 - incomplet, în segmentul inferior cu dezvoltarea unui hematom

Cel mai adesea, ruptura apare în segmentul inferior. Această zonă este cel mai subțire la naștere. Dar este posibilă și altă localizare:

• în ziua uterului;
• de-a lungul pereților laterali;
• în corp;
• desprinderea uterului de boltile vaginului.

Ruptura uterină este o afecțiune care este asociată cu perioada de gestație. Prin urmare, cauzele rupturii în afara sarcinii nu pot fi luate în considerare din acest punct de vedere. Încălcările integrității peretelui la femeile care nu sunt însărcinate sunt denumite mai des perforații.

Manifestări clinice ale diferitelor etape ale procesului

Semnele rupturii uterine sunt diverse și depind de stadiul procesului. Pentru manifestările clinice, mecanismul și momentul în care apare leziunea sunt importante. Uneori, cu modificări pronunțate ale peretelui, simptomele în stadiul inițial sunt minime, există o răspândire treptată a țesuturilor, care este dificil de diagnosticat.

Amenințător

În prezența unei cicatrici insolvente sau a unor modificări ale țesutului inflamator, aceasta poate apărea după 30 de săptămâni de gestație. Întinderea miometrului în această perioadă atinge un maxim. Femeia are următoarele simptome:

• durere radiantă în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui, care nu poate fi localizată clar;
• scăderea tensiunii arteriale;
• pete slabe din tractul genital;
• scăderea semnelor vitale fetale.

În timpul nașterii, o ruptură amenințătoare se manifestă prin alte simptome:

• activitate de muncă rapidă;
• supraîntinderea segmentului inferior și modificarea formei abdomenului;
• durere ascuțită la atingerea uterului;
• umflarea vaginală severă și umflarea organelor genitale;
• scurgerea neîncetată de lichid amniotic.

Simptomele traumei la naștere pot fi mai neclare din cauza utilizării frecvente a calmantelor.

a început

Următoarea etapă este caracterizată de toate simptomele enumerate mai sus, dar acestea pot fi observate în diferite combinații și vor fi mai pronunțate.

Contracțiile capătă o durere ascuțită, uneori însoțită de convulsii. Durerea ascuțită în abdomen în uter persistă în afara contracțiilor. Starea femeii este emoționată, pupilele sunt dilatate, apare un sentiment de teamă. Secrețiile sângeroase din tractul genital sunt rare, pot exista retenție urinară sau impurități de sânge în urină. Capul fătului se oprește din mișcare de-a lungul canalului de naștere, deasupra sânului apare o umflătură vizibilă.

Starea fătului se înrăutățește. Poate deveni excesiv de activ. Potrivit CTG, există o încetinire sau o accelerare a ritmului cardiac, tonurile devin înăbușite. Dacă nu se acordă ajutor în această etapă, atunci moartea fătului are loc în 80% din cazuri.

fapt împlinit

Simptomele a ceea ce sa întâmplat corespund semnelor clinice ale sângerării masive. Dar mai întâi există o durere ascuțită în abdomen. O femeie poate simți ca și cum ceva a izbucnit înăuntru. În același timp, contracțiile se opresc brusc, iar fătul se calmează și moare. Forma abdomenului se schimbă, părți ale corpului fătului sunt simțite sub piele. Starea femeii este gravă, predomină semnele de sângerare:

• reducerea presiunii;
• piele palida;
• gură uscată;
• slăbiciune, pierderea conștienței;
• tahicardie;
• pulsul este prost simțit.

Există sângerare crescută din tractul genital. Uterul ia o formă neregulată, se deplasează în sus. O ruptură de-a lungul cicatricei dă o configurație bombată, apare o proeminență de-a lungul peretelui anterior. Cu ruptură incompletă și formarea unui hematom, se palpează ca o formațiune volumetrică, care este adiacentă suprafeței laterale.

Dacă ruptura a apărut în timpul expulzării fătului, atunci copilul poate rămâne în viață și nu are semne de foamete de oxigen. Dar imediat după naștere, starea femeii în travaliu se deteriorează brusc, începe sângerarea masivă, apar semne de șoc hemoragic.

Tehnici de diagnosticare

Chiar și în perioada de gestație, se efectuează un sondaj asupra femeilor însărcinate și acestea sunt repartizate unui grup cu risc de anomalii în travaliu. Dacă există antecedente de avort, endometrită cronică, nașteri anterioare prin cezariană sau operații, acest lucru crește șansele de accidentare.

O evaluare a viabilității cicatricii este obligatorie. Nașterea pe căi naturale după prima cezariană nu este contraindicată, dar cel mai adesea în țările post-sovietice preferă o a doua cezariană.

- Aceasta este o afecțiune patologică care se caracterizează printr-o încălcare a integrității pereților uterului în timpul travaliului. Principalele manifestări clinice includ contracții intense intens dureroase, urinare afectată, semne de pierdere de sânge și faza de șoc erectilă sau torpidă. Diagnosticul rupturilor uterine se bazează pe o anamneză preliminară și identificarea simptomelor caracteristice, dacă este necesar, date ecografice. Tactica terapeutică constă în naștere prin cezariană, laparotomie mediană sau operații de distrugere a fructelor cu stopare a sângerării, suturarea rupturii sau extirparea uterului în viitor.

Tratamentul rupturii uterine

Tactica terapeutică pentru ruptura uterină este redusă la livrarea cât mai rapidă posibilă și stopează sângerarea. În toate cazurile, această afecțiune este o indicație directă pentru o intervenție chirurgicală imediată. Indiferent de stadiu, CBC este completat prin perfuzie intravenoasă de produse din sânge sau înlocuitori de sânge și prevenirea complicațiilor bacteriene cu ajutorul agenților antibacterieni.

Într-o stare de ruptură amenințătoare a uterului, se efectuează încetarea imediată a activității de muncă a uterului. Acest lucru este asigurat de relaxarea musculară medicamentoasă pe fondul anesteziei generale. În plus, în funcție de prezența semnelor de activitate vitală a fătului, se efectuează o cezariană sau o craniotomie. Odată cu debutul și ruptura completă a uterului, este indicată o laparotomie mediană în scopul unei revizuiri complete a cavităților abdominale și uterine. De asemenea, acest acces permite excizia marginilor și cusătura de mici goluri sau extirparea în caz de deteriorare masivă, infecție sau strivire multiplă a țesuturilor. Cu rupturi incomplete ale uterului, hematomul este golit și se efectuează hemostaza.

Predicția și prevenirea rupturii uterine

Prognosticul pentru o femeie cu ruptură uterină depinde direct de severitatea leziunii, de volumul pierderii de sânge și de modernitatea îngrijirii. Prognosticul pentru un copil cu o ruptură completă a uterului, de regulă, rămâne nefavorabil, din cauza desprinderii placentare. Măsurile preventive în legătură cu rupturile uterine presupun excluderea prealabilă a tuturor circumstanțelor în care există un efect excesiv asupra pereților organului. Pentru aceasta, o femeie însărcinată trebuie să participe în mod regulat la o clinică prenatală și să fie supusă unei examinări complete. În prezența factorilor care pot provoca ruptura uterină, metoda de livrare este selectată individual de către medicul obstetrician-ginecolog curant.

Amenințarea cu ruptura uterină în timpul nașterii. Etiologie, diagnostic, tratament.

Frecvența rupturilor uterine este de 0,1-0,05% din numărul total de nașteri. Printre cauzele decesului matern, rupturile uterine ocupă unul dintre primele locuri. Fiecare caz de ruptură uterină la o femeie însărcinată sau o femeie în travaliu este supus unei investigații pentru a clarifica circumstanțele care au dus la un traumatism obstetrical sever al mamei ().

Clasificare..

eu. După momentul originii.

Ruptura în timpul sarcinii.

Ruptură în timpul nașterii.

P.Pe bază patogenă.

1. Rupturi uterine spontane:

a) mecanică (cu o obstrucție mecanică pentru naștere și un perete sănătos al uterului);

b) histopatică (cu modificări patologice ale peretelui uterin);

c) mecanice și histopatice (cu o combinație de obstacole mecanice și modificări ale peretelui uterin).

2. Rupturi uterine violente:

a) traumatic (intervenție brută în timpul nașterii în absența supraîntinderii segmentului inferior sau a traumatismelor accidentale);

b) mixt (influență externă în prezența supraextensiunii segmentului inferior).

III. Conform tegeniei clinice.

Pauza amenintatoare.

A început pauză.

Pauza completa.

IV. Natura prejudiciului.

Crăpătură (lacrimă).

Ruptură incompletă (nu pătrunde în cavitatea abdominală).

Ruptură completă (pătrunzând în cavitatea abdominală).

V. Prin localizare.

Ruptura fundului uterului.

Ruptura corpului uterului.

Ruptura segmentului inferior.

Separarea uterului de bolți.

Etiologie și patogeneză. S-a dovedit acum că în patogeneza rupturii uterine este de mare importanță combinarea unui factor histopatic cu unul mecanic. Modificările patologice ale mușchilor uterului sunt un factor predispozant, iar un obstacol mecanic este un factor de rezolvare. Particularitățile patogenezei și tabloul clinic al decalajului depind de predominanța unuia sau altuia.

Conform teoriei lui L Bandl (1875), ruptura uterină este rezultatul supraîntinderii segmentului inferior, asociată cu un obstacol mecanic în calea nașterii fătului. Sub influența activității de muncă, fătul este, parcă, expulzat în segmentul inferior supraîntins. În acest moment, orice influență externă, chiar și cea mai nesemnificativă, duce la o ruptură a segmentului uterin inferior supraîntins.

Obstacolele la naștere care contribuie la ruptura uterină sunt diverse: un bazin îngust, făt mare, inserare incorectă a capului, poziția incorectă a fătului, tumori ale ovarului sau uterului fixate în pelvisul mic, cicatrici semnificative ale colului uterin.

J. Verbov la începutul secolului al XX-lea, într-o dispută istorică cu L. Bandl, a susținut că cauza rupturilor uterine sunt modificările morfologice ale peretelui uterin, ceea ce a fost confirmat de studiile histologice ale pereților uterin după rupturi. În prezent, s-a constatat că în timpul travaliului prelungit are loc o întrerupere semnificativă a metabolismului energetic, însoțită de acumularea de compuși toxici care dăunează țesuturilor - „trauma biochimică a uterului”. Mușchiul uterului devine flasc, ușor rupt. Ruptura uterină apare pe fondul contracțiilor slăbite sau al activității de muncă dezordonate.

Motivele inferiorității miometrului sunt variate: infantilism și malformații ale uterului (uterul este sărac în țesut muscular, mai puțin elastic), modificări cicatrici prin avorturi, curs complicat al nașterilor anterioare, infecții. Cea mai frecventă cauză de inferioritate a stratului muscular al uterului este o cicatrice după o operație anterioară de cezariană, mai ales când placenta este atașată de cicatrice.

Tabloul clinic al rupturii uterine amenințătoare. Dacă există un obstacol în calea trecerii fătului, simptomele apar în a doua etapă a travaliului. Starea femeii în travaliu este neliniștită, se plânge de un sentiment de frică, dureri severe necontenite în abdomen și spate, în ciuda introducerii antispasticelor. Activitatea de muncă poate fi puternică, iar contracțiile sunt frecvente, intense, dureroase; în afara contracțiilor, uterul nu se relaxează bine. La femeile multipare, activitatea de muncă poate fi insuficient exprimată. Uterul este supraîntins, zona segmentului inferior devine deosebit de subțire, iar durerea apare la palpare. Odată cu deschiderea completă a orificiului uterin, granița dintre corpul uterului și segmentul inferior (inelul de contracție) se deplasează la nivelul buricului, ca urmare, forma uterului se schimbă oarecum - o „clepsidră” ( Fig. 92), ligamentele uterine rotunde se strâng, urinarea este dureroasă, rapidă sau absentă ca urmare a sindromului de compresie a vezicii urinare.

Cu o ruptură amenințătoare a uterului, palparea unor părți ale fătului este dificilă din cauza tensiunii uterului. Segmentul inferior, dimpotrivă, este supraîntins și subțire. Cu o disproporție în dimensiunea pelvisului și a capului fătului, se determină un semn pozitiv al lui Vasten. Nu există nicio avansare a părții prezente a fătului; pe capul fătului apare o tumoare pronunțată la naștere; umflarea colului uterin și a organelor genitale externe. Pentru prima dată, L. Bandl (1875) a descris tabloul clinic al unei rupturi amenințătoare a uterului cu un obstacol mecanic în calea nașterii fătului.

Ulterior, J. Verbov a descris caracteristicile rupturilor uterine la femeile multipare, când țesutul muscular este înlocuit cu țesut conjunctiv. Tabloul clinic al unor astfel de rupturi nu este la fel de luminos ca în cazul unei obstrucții mecanice, iar activitatea de muncă nu este violentă, simptomele unei rupturi amenințătoare cresc treptat pe fondul unei activități de muncă slabe.

Tabloul clinic al debutului rupturii uterine la fel ca și cu o amenințare. Ruptura continuă a peretelui uterin adaugă noi simptome: contracțiile capătă un caracter convulsiv sau contracțiile slabe sunt însoțite de durere severă, din vagin apar scurgeri de sânge și se găsește sânge în urină. Există simptome de hipoxie fetală, ritmul și ritmul cardiac sunt perturbate.

Adesea, semnele clinice ale unei rupturi uterine cu debut sunt greu de diferențiat de o ruptură amenințătoare, iar un diagnostic precis poate fi făcut doar prin examinarea uterului în timpul intervenției chirurgicale, ceea ce a permis unor obstetricieni să refuze să separe aceste afecțiuni, combinându-le într-un singur grup. - o ruptură uterină amenințătoare. Este deosebit de dificil de diferențiat o ruptură amenințătoare și incipientă a uterului dacă există o cicatrice pe uter după o operație cezariană. O femeie însărcinată sau o femeie în travaliu se plânge de disconfort (greutate, durere neclară) în abdomenul inferior. Un examen extern dezvăluie uneori un tonus crescut al uterului și întotdeauna durere de-a lungul cicatricei. La unele femei, subțierea unor zone ale cicatricii poate fi palpată. La multe femei (nu toate!) Starea cicatricii poate fi determinată prin ecografie.

Ajutor o femeie în travaliu cu semne de ruptură uterină iminentă sau incipientă trebuie tratată imediat ce se pune diagnosticul, deoarece ruptura uterină poate apărea în curând. În primul rând, travaliul trebuie întrerupt cu ajutorul anesteziei cu halotan prin inhalare sau cu administrarea intravenoasă de β-agonişti. Când are loc relaxarea completă a uterului, pacienta poate fi transferată pe o targă și transportată în sala de operație.

Cu o ruptură amenințătoare sau incipientă a uterului, nașterea se încheie cu o operație cezariană. La deschiderea cavității abdominale, pot fi detectate un revărsat seros, umflarea peretelui abdominal anterior, vezica urinară, hemoragii în puncte mici pe membrana seroasă a uterului. Segmentul inferior este de obicei subțire. Disecția uterului în segmentul inferior trebuie făcută cu atenție, fără a forța diluarea fibrelor circulare, deoarece incizia se poate extinde până în regiunea fasciculului vascular. Cu mare grijă, copilul trebuie îndepărtat, în special cu o poziție transversală a fătului, un făt mare, asinclitism sever, inserții de extensoare și bazin îngust clinic.

După îndepărtarea fătului și a placentei, uterul trebuie îndepărtat din cavitatea abdominală și examinat cu atenție.

Concomitent cu acordarea de asistență mamei, sunt necesare măsuri pentru a resuscita nou-născutul, deoarece cu o ruptură uterină amenințătoare sau incipientă din cauza unor tulburări hemodinamice severe în vasele uterului și complexul fetoplacentar, precum și ca urmare a Efectul de „împletire” al segmentului inferior supraîntins al uterului asupra vaselor capului, gâtului și părții superioare a corpului fetal, copilul intrauterin dezvoltă hipoxie, care se transformă în asfixie a nou-născutului.

Cu un făt prematur mort, nașterea poate fi finalizată cu o operație de distrugere a fructelor sub anestezie completă.

Tabloul clinic al rupturii uterine finalizate. Simptomele sunt destul de pronunțate, iar diagnosticul, spre deosebire de o ruptură amenințătoare, nu este dificil. Momentul rupturii uterului este însoțit de o senzație de durere puternică bruscă de „pumnal”, uneori o senzație că ceva în stomac a izbucnit, rupt. Femeia în travaliu strigă, strângându-și stomacul. Activitatea de muncă, care până atunci era furtunoasă sau de putere medie, încetează brusc. Uterul își pierde forma, palparea devine dureroasă, apar simptome de iritație peritoneală.

Fătul iese din cavitatea uterină și este palpat sub piele lângă uter; bătăile inimii fetale nu sunt audibile. Pot apărea scurgeri de sânge din tractul genital. Cu toate acestea, sângerările apar mai des în abdomen

cavitate. Gradul de pierdere de sânge și natura rupturii uterine determină tabloul șocului hemoragic (și traumatic). Dacă nu oferiți unei femei în travaliu asistență medicală calificată de urgență, pacienta va muri. Mortalitatea maternă cu rupturi uterine complete ajunge la 80%. Cauza morții este șocul hemoragic și traumatic.

Ruptura uterină poate apărea la sfârșitul travaliului, simptomele acestuia pot să nu fie atât de strălucitoare. Prin urmare, dacă în a doua etapă a travaliului apare sângerare dintr-o cauză necunoscută, se naște un făt mort (sau într-o stare de asfixie severă) și starea femeii în travaliu se înrăutățește brusc, o examinare manuală amănunțită a pereților travaliului. uterul este nevoie urgent.

Tabloul clinic al rupturii uterine de-a lungul cicatricei din segmentul inferior după o operație cezariană are propriile sale caracteristici. Simptomele pot fi ușoare, cu mai puține sângerări și șoc mai puțin frecvent. Acest lucru se întâmplă dacă ruptura a fost limitată la zona vechii cicatrici și nu a trecut la mușchiul neschimbat sau cu rupturi acoperite cu un epiploon lipit în zona cicatricei, a intestinului și a vezicii urinare foarte deplasate.

Este dificil de diagnosticat rupturi incomplete ale uterului în segmentul inferior, atunci când integritatea peritoneului pliului vezicouterin nu este încălcată, iar ruptura în sine este o continuare a rupturii colului uterin. Unul dintre principalele semne ale unei astfel de rupturi este apariția și creșterea hematoamelor retroperitoneale, care se găsesc lângă uter. Pacienții dezvoltă simptome de sângerare internă până la dezvoltarea șocului hemoragic. Este urgent să examinăm colul uterin în oglinzi și, după ce a găsit o ruptură profundă a acestuia, trecând la fornixul vaginului, să faceți o examinare manuală a pereților uterului, acordând o atenție deosebită segmentului inferior din partea laterală a ruptura colului uterin.

Principala cauză a rupturii uterine în timpul sarcinii o reprezintă modificările histopatologice la nivelul miometrului ca urmare a intervențiilor chirurgicale anterioare la nivelul uterului (cezariană, miomectomie, suturarea unei perforații după un avort), mai rar după procese inflamatorii severe în uter. Tabloul clinic al rupturii uterine în timpul sarcinii nu are simptome pronunțate, se desfășoară atipic. Facilitează diagnosticul unei anamnezi colectate cu atenție, pe baza căreia se poate suspecta inferioritatea cicatricei. Această patologie poate fi presupusă dacă pacienta a avut semne de infecție în timpul nașterilor anterioare sau în perioada postpartum. Acestea includ: un curs prelungit al actului de naștere, o perioadă lungă de anhidră, o creștere a temperaturii în perioada postoperatorie și vindecarea unei plăgi în peretele abdominal prin intenție secundară.

Pacientul se plânge de disconfort în abdomenul inferior, durere, senzație de greutate. Există slăbiciune, amețeli. O examinare obiectivă evidențiază paloarea pielii, tahicardie și uneori o scădere a tensiunii arteriale. Palparea detaliată a tuturor părților abdomenului dezvăluie durere locală în zona vechii cicatrici. Auscultarea zgomotelor cardiace fetale dezvăluie semne de hipoxie. În unele cazuri, ultrasunetele ajută la stabilirea unui diagnostic corect, dezvăluind grosimea neuniformă a cicatricei. Pentru detalii despre evoluția clinică și diagnosticul rupturii uterine de către o cicatrice veche, vezi capitolul 38.

Tratament. Când a avut loc ruptura uterină, se efectuează imediat cerebrosecția pe fondul tratamentului șocului hemoragic și al anesteziei complete. La deschiderea cavității abdominale, se efectuează revizuirea acesteia, fătul mort care zace liber este îndepărtat. Apoi se examinează uterul, în special fasciculele vasculare, pe ambele părți, deoarece uterul este adesea rupt de-a lungul peretelui lateral la intersecția fibrelor musculare. Sunt stabilite numărul de leziuni, localizarea lor, adâncimea de penetrare a rupturii, starea segmentului inferior al uterului, acordând atenție structurii peretelui. Examinați cu atenție organele învecinate (vezica urinară), care pot fi deteriorate prin ruptura violentă a uterului. Volumul operației (suturarea golului, amputarea, extirparea uterului) depinde de timpul de la ruptura uterului, de natura modificărilor peretelui uterin, de vârsta femeii în travaliu, de prezența infecției. În cazuri rare, este posibil să coaseți uterul. O operație tipică pentru o ruptură completă a uterului este extirparea acestuia.În unele cazuri, uterul este amputat. În starea terminală a pacientului, operația se realizează în două sau trei etape, cu o pauză operațională după oprirea sângerării, timp în care continuă măsurile de resuscitare pentru combaterea șocului.

Prevenirea. Pentru prevenirea rupturii uterine, gravidele cu risc sunt identificate și internate în timp util în secția prenatală. În spital, acestea sunt examinate cu atenție și se elaborează un plan rațional de naștere: o cezariană planificată sau o naștere vaginală. Grupul de risc este format din gravide: 1) cu o cicatrice pe uter; 2) multipare cu un curs complicat al nașterii; 3) cu un număr mare de avorturi sau un avort care s-a produs cu complicații; 4) cu bazin îngust, făt mare, poziție anormală a fătului.