Obstetrica in practica. Mărimea conjugată adevărată

Planul de examinare a unei femei însărcinate include în mod necesar o măsurare a pelvisului. Această procedură este adesea efectuată la prima întâlnire pentru fiecare femeie care a apelat la un obstetrician-ginecolog pentru o sarcină dorită. Pelvisul osos și țesuturile moi care îl căptușesc sunt canalul de naștere prin care se naște copilul. Este extrem de important ca medicii și o femeie să știe dacă canalul de naștere este mic pentru un copil. Această împrejurare determină posibilitatea nașterii prin canalul natural de naștere. Rezultatele examenului pelvin sunt incluse în fișa medicală. Pentru a putea înțelege ce scrie pe cardul dvs. de schimb, vom vorbi în detaliu despre ce face medicul când măsoară pelvisul unei femei însărcinate.

Măsurarea pelvină în timpul sarcinii

Structura și dimensiunea pelvisului sunt cruciale pentru evoluția și rezultatul nașterii. Abaterile în structura pelvisului, în special o scădere a dimensiunii acestuia, complică cursul nașterii sau le prezintă obstacole de netrecut.

Studiul pelvisului se realizează prin inspecție, palpare și măsurare. În timpul examinării, se acordă atenție întregii regiuni pelvine, dar o importanță deosebită este acordată rombului sacral (rombul Michaelis, Fig. 1), a cărui formă, în combinație cu alte date, permite să se judece structura pelvisului. (Fig. 2).

Orez. 1. romb sacral,sau rombul Michaelis

Orez . 2. Oasepelvis

Cea mai importantă dintre toate metodele de examinare a pelvisului este măsurarea acestuia. Cunoscând dimensiunea pelvisului, se poate judeca cursul nașterii, posibilele complicații ale acestora, admisibilitatea nașterii spontane cu o anumită formă și dimensiune a pelvisului. Majoritatea dimensiunilor interne ale pelvisului nu sunt disponibile pentru măsurare, prin urmare, dimensiunile externe ale pelvisului sunt de obicei măsurate și sunt folosite pentru a evalua aproximativ dimensiunea și forma pelvisului mic. Bazinul este măsurat cu un instrument special - un metru pelvis. Tazomerul are forma unui compas, echipat cu o scară pe care se aplică diviziuni în centimetri și jumătate de centimetri. La capetele ramurilor tazomerului sunt nasturi; se aplică locurilor, distanţa dintre care urmează să fie măsurată.

Următoarele dimensiuni ale pelvisului sunt de obicei măsurate: (Numele și abrevierile latine sunt indicate între paranteze, deoarece dimensiunile sunt indicate în cardul de schimb în acest fel.)

Spinarul îndepărtat (Distantiasplnarum D.sp.)- distanta dintre spinii iliaci antero-superiori. Această dimensiune este de obicei de 25-26 cm (Fig. 3).

Orez. 3. Măsurarea distanței spinare

Distantia cristarum (Distantiacristarum D. Cr.)- distanta dintre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace. Are o medie de 28-29 cm (Fig. 4).

Orez. 4. Măsurarea distanței cristalului

Distanta trianterica (DistantiatrochantericaD. Tr.)- distanta dintre marii trohantere ai femurului. Această dimensiune este de 31 -32 cm (Fig. 5).

Orez. 5. Măsurarea distanței triunghiulare

Krnjugata externa (Conjugata externa C. Ext.)- conjugat extern, i.e. dimensiunea dreaptă a pelvisului. Pentru a face acest lucru, femeia este întinsă pe o parte, piciorul de dedesubt este îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului, iar cel de deasupra este scos. Conjugatul exterior are în mod normal 20–21 cm (Fig. 6).

Orez. 6. Măsurarea conjugatelor externe

Conjugat extern este important: după valoarea sa se poate judeca mărimea adevărat conjugat- distanta dintre capa sacrala - punctul cel mai proeminent din interiorul sacrului si cel mai proeminent punct de pe suprafata interna a simfizei pubiene (jonctiunea oaselor pubiene). Aceasta este cea mai mică dimensiune din interiorul pelvisului prin care trece capul fetal în timpul nașterii. Dacă adevăratul conjugat este mai mic de 10,5 cm, atunci nașterea prin canalul natural de naștere poate fi dificilă sau pur și simplu imposibilă; în acest caz, se efectuează adesea o operație cezariană. Pentru a determina conjugatul adevărat, din lungimea conjugatului exterior se scade 9 cm. De exemplu, dacă conjugatul exterior este de 20 cm, atunci conjugatul adevărat este de 11 cm; dacă conjugatul exterior are 18 cm lungime, atunci adevăratul conjugat este de 9 cm și așa mai departe. Diferența dintre conjugatele exterioare și cele adevărate depinde de grosimea sacrului, a simfizei și a țesuturilor moi. Grosimea oaselor și a țesuturilor moi la femei este diferită, astfel încât diferența dintre dimensiunea conjugatului exterior și adevărat nu corespunde întotdeauna exact cu 9 cm. Conjugatul adevărat poate fi determinat mai precis de conjugatul diagonal.

Conjugat diagonal (conju-gatadiagonalis) numită distanța de la marginea inferioară a simfizei până la punctul cel mai proeminent al promontoriului sacrului. Conjugatul diagonal este determinat în timpul unei examinări vaginale a unei femei (Fig. 7). Conjugatul diagonal cu un bazin normal este în medie de 12,5-13 cm.Pentru a determina conjugatul adevărat, din dimensiunea conjugatului diagonal se scade 1,5-2 cm.

Orez. 7. Măsurarea conjugate în diagonală

Medicul nu este întotdeauna capabil să măsoare conjugatul diagonal, deoarece cu dimensiuni pelvine normale în timpul examenului vaginal, capacul sacrului nu este atins de degetul cercetătorului sau este palpată cu dificultate. Dacă, în timpul unui examen vaginal, medicul nu ajunge la pelerină, volumul acestui bazin poate fi considerat normal. Dimensiunile pelvisului și ale conjugatului extern sunt măsurate la toate gravidele și femeile aflate în travaliu fără excepție.

Dacă în timpul examinării unei femei există o suspiciune de îngustare a ieșirii pelvine, atunci dimensiunile acestei cavități sunt determinate. Aceste măsurători nu sunt obligatorii și se măsoară într-o poziție în care femeia stă întinsă pe spate, picioarele îi sunt îndoite la articulațiile șoldului și genunchilor, desfășurate și trase până la burtă.

Definirea formei unghiului pubian este importantă. Cu dimensiuni pelvine normale, este de 90-100 °. Forma unghiului pubian este determinată prin următoarea metodă. Femeia stă întinsă pe spate, cu picioarele îndoite și trase până la burtă. Cu partea palmară, degetele mari sunt aplicate aproape de marginea inferioară a simfizei. Locația degetelor vă permite să judecați mărimea unghiului arcului pubian.

Cercetare suplimentară

Dacă este necesar, pentru a obține date suplimentare despre dimensiunea pelvisului, conformitatea acestuia cu dimensiunea capului fetal, deformările oaselor și articulațiilor acestora, se efectuează o examinare cu raze X a pelvisului - Pelviometrie cu raze X. Un astfel de studiu este posibil la sfârșitul celui de-al treilea trimestru de sarcină, când toate organele și țesuturile fătului sunt formate și o examinare cu raze X nu va dăuna copilului. Acest studiu este efectuat în poziția unei femei întinsă pe spate și pe o parte, ceea ce vă permite să stabiliți forma sacrului, pubian și a altor oase; o riglă specială determină dimensiunile transversale și directe ale pelvisului. Se măsoară și capul fătului, iar pe această bază se apreciază că mărimea acestuia corespunde mărimii pelvisului.

Mărimea pelvisului și corespondența acestuia cu dimensiunea capului pot fi judecate după rezultate cercetarea cu ultrasunete. Acest studiu vă permite să măsurați dimensiunea capului fetal, să determinați cum se află capul fetal, deoarece în cazurile în care capul este neîndoit, adică fruntea sau fața este prezentă, are nevoie de mai mult spațiu decât în ​​cazurile în care spatele a capului este prezent. Din fericire, în majoritatea cazurilor, nașterea are loc în prezentația occipitală.

Cu măsurarea pelvină externă, este dificil să se țină cont de grosimea oaselor pelvine. De importanță cunoscută este măsurarea circumferinței articulației încheieturii mâinii unei femei însărcinate cu o bandă centimetrică (indicele Soloviev). Valoarea medie a acestei circumferințe este de 14 cm.Dacă indicele este mai mare, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive și dimensiunile cavității sale sunt mai mici decât ar fi de așteptat din măsurătorile pelvisului mare. Dacă indicele este mai mic de 14 cm, atunci putem spune că oasele sunt subțiri, ceea ce înseamnă că și cu dimensiuni exterioare mici, dimensiunile cavităților interne sunt suficiente pentru ca bebelușul să treacă prin ele.

Cu mult timp în urmă, vremea când bazinul îngust era un fel de sentință pentru o femeie în travaliu a dispărut. Medicina modernă face posibilă asigurarea unui rezultat de succes al nașterii, indiferent de caracteristicile structurale ale pelvisului femeii. Dar pentru aceasta, medicii trebuie să ia măsurătorile necesare în timp util. Și fiecare femeie ar trebui să fie conștientă de semnificația acestei proceduri.

Pelvisul osos este format dintr-un bazin mare și mic. Granița dintre ele: în spate - pelerină sacră; din laturi - linii fără nume, în față - partea superioară a simfizei pubiene.

Baza osoasă a pelvisului este formată din două oase pelvine: sacrul și coccisul.

Pelvisul feminin este diferit de pelvisul masculin.

Bazinul mare în practica obstetrică nu este important, dar este disponibil pentru măsurare. După dimensiunea sa judecă forma și dimensiunea pelvisului mic. Un pelvis obstetric este folosit pentru a măsura pelvisul mare.

Principal dimensiunile pelvine feminine:

În practica obstetrică, pelvisul joacă un rol fundamental, care constă din 4 planuri:

1. Planul intrării în pelvisul mic.
2. Planul părții late a pelvisului mic.
3. Planul părții înguste a cavității pelvine.
4. Planul de ieșire din pelvisul mic.

Planul intrării în pelvisul mic

Margini: în spate - pelerină sacră, în față - marginea superioară a simfizei pubiene, pe laterale - linii fără nume.

Mărimea directă este distanța de la promontoriul sacral până la marginea superioară a falsei articulații 11 cm Mărimea principală în obstetrică este coniugata vera.

Dimensiunea transversală este de 13 cm - distanța dintre cele mai îndepărtate puncte ale liniilor fără nume.

Dimensiuni oblice - aceasta este distanta de la articulatia sacroiliaca din stanga la falsul margine din dreapta si invers - 12 cm.

Planul părții late a pelvisului mic

Borduri: în față - mijlocul articulației false, în spate - joncțiunea vertebrelor sacrale a 2-a și a 3-a, pe laterale - mijlocul acetabulului.

Are 2 dimensiuni: drepte și transversale, care sunt egale între ele - 12,5 cm.

Dimensiunea directă este distanța dintre părul cărunt al articulației pubiene și joncțiunile vertebrelor sacrale a 2-a și a 3-a.

Dimensiunea transversală este distanța dintre punctele medii ale acetabulului.

Planul părții înguste a cavității pelvine

Margini: în față - marginea inferioară a simfizei pubiene, în spate - articulația sacrococcigiană, pe laterale - spini ischiatici.

Dimensiunea directă este distanța dintre marginea inferioară a articulației pubiene și articulația sacrococcigiană - 11 cm.

Dimensiunea transversală este distanța dintre spinii ischiatici - 10,5 cm.

Planul de ieșire din pelvisul mic

Margini: în față - marginea inferioară a articulației pubiene, în spate - vârful coccisului, pe laterale - suprafața interioară a tuberozităților ischiatice.

Dimensiunea directă este distanța dintre marginea inferioară a simfizei și vârful coccisului. În timpul nașterii, capul fătului deviază coccisul cu 1,5-2 cm, mărindu-i dimensiunea la 11,5 cm.

Dimensiunea transversală - distanța dintre tuberculii ischiatici - 11 cm.

Unghiul de înclinare al bazinului este unghiul format între planul orizontal și planul de intrare în pelvisul mic, și este de 55-60 de grade.

Axa de sârmă a pelvisului este o linie care leagă vârfurile tuturor dimensiunilor directe a 4 planuri. Are forma nu a unei linii drepte, ci concavă și deschisă în față. Aceasta este linia de-a lungul căreia trece fătul, fiind născut prin canalul de naștere.

Pelvis conjugate

Conjugat extern - 20 cm.Măsurat cu un tazometru în timpul examenului obstetric extern.

Diagonal conjugat - 13 cm.Măsurat manual în timpul examenului obstetric intern. Aceasta este distanța de la marginea inferioară a simfizei (suprafața interioară) până la promontoriul sacral.

Conjugatul adevărat este de 11 cm. Aceasta este distanța de la marginea superioară a simfizei până la promontoriul sacral. Măsurarea nu este disponibilă. Se calculează după dimensiunea conjugatului exterior și diagonală.

După conjugatul extern:

9 este un număr constant.

20 - conjugat extern.

Conform conjugatului diagonal:

1,5-2 cm este indicele Solovyov.

Grosimea osului este determinată de-a lungul circumferinței articulației încheieturii mâinii. Dacă este de 14-16 cm, atunci se scade 1,5 cm.

Dacă se scad 17-18 cm - 2 cm.

Rhombus Michaelis - formațiunea, care se află pe spate, are formă de diamant.

Are dimensiuni: verticală - 11 cm și orizontală - 9 cm.În total (20 cm) dând dimensiunea conjugatului exterior. În mod normal, dimensiunea verticală corespunde mărimii conjugatului adevărat. Forma rombului și dimensiunea acestuia sunt judecate în funcție de starea pelvisului mic.

În pelvisul mic se disting următoarele planuri: planul de intrare, planul părții late, planul părții înguste și planul de ieșire.

Avion de intrareîn pelvisul mic trece prin marginea interioară superioară a arcului pubian, linii innominate și vârful pelerină. În planul intrării se disting următoarele dimensiuni.

Mărime dreaptă- cea mai scurtă distanță dintre mijlocul marginii superioare interioare a arcului pubian și punctul cel mai proeminent al pelerină. Această distanță se numește adevăratul conjugat (conjugata vera); este de 11 cm.De asemenea, se obișnuiește să se facă distincția între conjugatul anatomic - distanța de la mijlocul marginii superioare a arcului pubian până la același punct al peleriței; este cu 0,2-0,3 cm mai lung decât conjugatul adevărat.

timpi transversali măsuri - distanța dintre punctele cele mai îndepărtate ale liniilor fără nume ale laturilor opuse. Este egală cu 13,5 cm.Această dimensiune traversează adevăratul conjugat excentric în unghi drept, mai aproape de pelerină.

dimensiuni oblice- dreapta și stânga. Mărimea oblicului drept merge de la articulația sacroiliaca dreaptă la tuberculul iliopubian stâng, iar dimensiunea oblică stângă merge de la articulația sacroiliaca stângă la tuberculul iliopubian drept, respectiv. Fiecare dintre aceste dimensiuni este de 12 cm.

După cum se poate observa din dimensiunile date, planul de intrare are o formă ovală transversală.

Planul cha lat Cavitatea pelvisului mic trece în față prin mijlocul suprafeței interioare a arcului pubian, din lateral - prin mijlocul plăcilor netede situate sub gropile acetabulului (lamina acetabuli), iar în spate - prin articulație. între II şi III vertebre sacrale.

În planul părții late se disting următoarele dimensiuni.

Mărime dreaptă- de la mijlocul suprafeței interioare a arcului pubian până la articulația dintre vertebrele sacrale II și III; este egal cu 12,5 cm.,

transversal Dimensiunea a-lea care leagă punctele cele mai îndepărtate ale plăcilor acetabulului de ambele părți este de 12,5 cm.

Planul părții late în forma sa se apropie de un cerc.

Planul părții înguste a cavității pelvisului mic trece în față prin marginea inferioară a articulației pubiene, din lateral - prin spinii ischiatici, din spate - prin articulația sacrococcigiană.

Într-un plan îngust Piesele au următoarele dimensiuni.

Dimensiunea directă - de la marginea inferioară a articulației pubiene până la articulația sacrococcigiană. Este egal cu 11 cm.

Dimensiunea transversală - între suprafața interioară a spinilor ischiatici. Este egal cu 10,5 cm.

Planul de ieșire al pelvisului mic, spre deosebire de alte planuri ale pelvisului mic, este format din două planuri care converg la un unghi de-a lungul liniei care leagă tuberozitățile ischiatice. Trece în față prin marginea inferioară a arcului pubian, pe laterale - prin suprafețele interioare ale tuberozităților ischiatice și în spate - prin vârful coccisului.

În planul de ieșire se disting următoarele dimensiuni.

Dimensiunea directă - de la mijlocul marginii inferioare a articulației pubiene până la vârful coccisului. Este egală cu 9,5 cm.Datorită unei anumite mobilități a coccisului, dimensiunea ieșirii directe se poate prelungi în timpul nașterii când capul fetal trece cu 1-2 cm și ajunge la 11,5 cm.

Dimensiunea transversală - între punctele cele mai îndepărtate ale suprafețelor interioare ale tuberozităților ischiatice. Este egal cu 11 cm.

Toate dimensiunile directe ale planurilor pelvisului mic converg în regiunea articulației pubiene și diverg în regiunea sacrului. Linia care leagă punctele medii ale tuturor dimensiunilor directe ale planurilor pelvisului mic este un arc, concav în față și curbat în spate. Această linie se numește axa firului mic al pelvisului. Trecerea fătului prin canalul de naștere are loc pe această linie.

Unghiul de înclinare a pelvisului - intersecția planului intrării sale cu planul orizontului - atunci când femeia stă în picioare poate fi diferit în funcție de fizic și variază de la 45 la 55 °. Poate fi redusă dacă unei femei întinse pe spate i se cere să-și tragă puternic șoldurile spre stomac, ceea ce duce la o ridicare a uterului sau, dimpotrivă, crescută dacă o pernă tare, asemănătoare unui role, este plasată sub partea inferioară a spatelui, ceea ce va duce la devierea pântecului în jos. O scădere a unghiului de înclinare a pelvisului se realizează și în cazul în care femeia își asumă o poziție pe jumătate așezată sau ghemuită.

Examinare pelvică.În obstetrică, studiul pelvisului este foarte important, deoarece structura și dimensiunea pelvisului sunt cruciale pentru cursul și rezultatul nașterii. Prezența unui pelvis normal este una dintre principalele condiții pentru cursul corect al nașterii. Abaterile în structura pelvisului, în special o scădere a dimensiunii acestuia, complică cursul nașterii sau le prezintă obstacole de netrecut.

Studiul pelvisului se realizează prin inspecție, palpare și măsurare. La examinare, se acordă atenție întregii zone pelvine, dar o importanță deosebită este acordată rombului sacral (Michaelis rhombus), a cărui formă, în combinație cu alte date, permite să se judece structura pelvisului. .

Rombul sacral este o platformă pe suprafața posterioară a sacrului: colțul superior al rombului este o depresiune între procesul spinos al vertebrei lombare V și începutul crestei sacrale medii; unghiurile laterale corespund spinilor iliaci posterior superioare, cele inferioare - vârfului sacrului. La examinarea unui bazin mare, se efectuează palparea spinilor și a crestelor oaselor iliace, simfizei și trohanterelor femurului.

Măsurarea pelvină este cea mai importantă dintre toate metodele de examinare pelviană. Cunoscând dimensiunea pelvisului, se poate judeca cursul nașterii, posibilele complicații ale acestora, admisibilitatea nașterii spontane cu o anumită formă și dimensiune a pelvisului. Majoritatea dimensiunilor interne ale pelvisului nu sunt disponibile pentru măsurare, prin urmare, dimensiunile externe ale pelvisului sunt de obicei măsurate și sunt folosite pentru a evalua aproximativ dimensiunea și forma pelvisului mic.

Bazinul este măsurat cu un instrument special - un metru pelvis. Tazomerul are forma unui compas, echipat cu o scară pe care se aplică diviziuni în centimetri și jumătate de centimetri. La capetele ramurilor tazomerului sunt nasturi; se aplică locurilor, distanţa dintre care urmează să fie măsurată. Pentru a măsura dimensiunea transversală a ieșirii pelvisului, a fost proiectat un tazomer cu ramuri încrucișate.

La măsurarea pelvisului, femeia se află întinsă pe spate, cu stomacul la vedere, cu picioarele întinse și mișcate împreună. Medicul devine în dreapta gravidei cu fața ei. Ramurile tazomerului sunt ridicate în așa fel încât degetul mare și degetul arătător țin butoanele. Scara cu diviziuni este îndreptată în sus. Arătătoarele sondează punctele, distanța dintre care se măsoară, apăsând pe ele butoanele ramurilor despărțite ale tazomerului și marchează valoarea mărimii dorite pe scară.

De obicei, se măsoară patru dimensiuni ale pelvisului: trei transversale și una dreaptă.

1. Distantia spinarum- distanta dintre spinii iliaci anterosuperioare. Butoanele tazomerului sunt apăsate pe marginile exterioare ale coloanelor anterioare-superioare. Această dimensiune este de obicei de 25-26 cm.

2. Disstantia chstarum- distanta dintre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace. După măsurarea distanței spinarum, nasturii tazomerului sunt mutați din spini de-a lungul marginii exterioare a crestei iliace până se determină distanța cea mai mare; aceasta distanta este distantia cristarum; are o medie de 28-29 cm.

3. Distantia trochanterica - distanța dintre trohanterele mari ale femurului. Ei caută punctele cele mai proeminente ale frigăruilor mari și apasă butoanele tazomerului spre ele. Această dimensiune este de 31-32 cm.

Raportul dintre dimensiunile transversale este de asemenea important. De exemplu, în mod normal, diferența dintre ele este de 3 cm; o diferență mai mică de 3 a indică o abatere de la normă în structura pelvisului.

4. Conjugata externa - conjugat extern, acestea. dimensiunea directă a pelvisului Femeia este întinsă pe o parte, piciorul dedesubt este îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului, piciorul de deasupra este tras în afară. Butonul unei ramuri a tazomerului este plasat în mijlocul marginii superioare exterioare a simfizei, celălalt capăt este apăsat pe fosa supra-sacrală, care este situată între procesul spinos al vertebrei lombare V și începutul creasta sacră mijlocie (fosa supra-sacrală coincide cu unghiul superior al rombului sacral).

Marginea exterioară superioară a simfizei este ușor de determinat; pentru a clarifica locația deasupra fosei sacrale, glisați degetele de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor lombare spre sacrum; fosa se determină ușor prin atingere sub proiecția apofizei spinoase a ultimei vertebre lombare. Conjugatul exterior are în mod normal 20-21 cm.

Conjugatul extern este important - dimensiunea sa poate fi folosită pentru a judeca dimensiunea conjugatului adevărat. Pentru a determina conjugatul adevărat, din lungimea conjugatului exterior se scade 9 cm. De exemplu, dacă conjugatul exterior este de 20 cm, atunci conjugatul adevărat este de 11 cm;

Diferența dintre conjugatul extern și adevăratul depinde de grosimea sacrului, a simfizei și a țesuturilor moi. Grosimea oaselor și a țesuturilor moi ale femeilor este diferită, astfel încât diferența dintre dimensiunea conjugatelor exterioare și adevărate nu corespunde întotdeauna exact cu 9 cm. Conjugatul adevărat poate fi determinat mai precis de conjugatul diagonal.

Conjugat diagonal (conjugata diagonalis) numită distanța de la marginea inferioară a simfizei până la punctul cel mai proeminent al promontoriului sacrului. Conjugatul diagonal este determinat în timpul unei examinări vaginale a unei femei, care se efectuează cu respectarea tuturor regulilor de asepsie și antisepsie, degetele II și III sunt introduse în vagin, IV și V sunt îndoite, spatele lor se sprijină pe perineu. Degetele introduse în vagin sunt fixate în vârful promontoriului, iar cu marginea suportului pentru palme de marginea inferioară a simfizei. După aceea, al doilea deget al celeilalte mâini marchează locul de contact al mâinii examinatoare cu marginea inferioară a simfizei. Fără a îndepărta al doilea deget din punctul dorit, mâna din vagin este îndepărtată, iar asistentul măsoară distanța de la vârful celui de-al doilea deget până la punctul de contact cu marginea inferioară a simfizei cu o bandă tazometru sau centimetru.

Conjugatul diagonal cu un bazin normal este în medie de 12,5-13 cm.Pentru a determina conjugatul adevărat, din dimensiunea conjugatului diagonal se scade 1,5-2 cm.

Nu este întotdeauna posibilă măsurarea conjugatului diagonal, deoarece la dimensiuni normale ale bazinului, promontoriul nu este atins sau poate fi simțit cu dificultate. Dacă pelerina nu poate fi atinsă cu capătul degetului întins, volumul acestui bazin poate fi considerat normal sau apropiat de normal. Dimensiunile transversale ale pelvisului și ale conjugatului extern sunt măsurate la toate femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu fără excepție.

Dacă în timpul examinării unei femei există o suspiciune de îngustare a ieșirii pelvine, atunci dimensiunile acestei cavități sunt determinate.

Dimensiunile orificiului de evacuare a pelvisului sunt determinate după cum urmează. Femeia stă întinsă pe spate, picioarele ei sunt îndoite la articulațiile șoldurilor și genunchilor, desfășurate și trase până la burtă.

Mărime dreaptă ieșirea pelvisului se măsoară cu un tazometru convențional. Un buton al tazomerului este apăsat în mijlocul marginii inferioare a simfizei, celălalt în vârful coccisului. Dimensiunea rezultată (11 cm) este mai mare decât cea adevărată. Pentru a determina dimensiunea directă a ieșirii pelvisului, scădeți 1,5 cm din această valoare (ținând cont de grosimea țesuturilor). Într-un pelvis normal, dimensiunea dreaptă este de 9,5 cm. Dimensiunea transversală ieșirea bazinului se măsoară cu o bandă centimetrică sau un bazin cu ramuri încrucișate. Simțiți suprafețele interioare ale tuberozităților ischiatice și măsurați distanța dintre ele. La valoarea obținută, trebuie să adăugați 1 - 1,5 cm, ținând cont de grosimea țesuturilor moi situate între butoanele tazomerului și tuberculii ischiatici. Dimensiunea transversală a ieșirii unui pelvis normal este de 11 cm.

Semnificația clinică cunoscută este definiția forma unghiului pubian. Cu dimensiuni pelvine normale, este de 90-100 °. Forma unghiului pubian este determinată prin următoarea metodă. Femeia stă întinsă pe spate, cu picioarele îndoite și trase până la burtă. Cu partea palmară, degetele mari sunt aplicate aproape de marginea inferioară a simfizei. Locația degetelor vă permite să judecați mărimea unghiului arcului pubian.

Dimensiunile oblice ale pelvisului trebuie măsurate cu un bazin oblic. Pentru a identifica asimetria pelvisului, se măsoară următoarele dimensiuni oblice:

1) distanța de la coloana iliacă anterioară superioară a unei părți la coloana posterior superioară a celeilalte părți și invers;

2) distanța de la marginea superioară a simfizei până la spinii superioare posterioare dreapta și stânga;

3) distanța de la fosa supra-sacră până la spinele anterioare superioare drepte sau stângi.

Dimensiunile oblice ale unei laturi sunt comparate cu dimensiunile oblice corespunzătoare ale celeilalte. Cu o structură normală a pelvisului, dimensiunea dimensiunilor oblice pereche este aceeași. O diferență mai mare de 1 cm indică un bazin asimetric.

Dacă este necesar, pentru a obține date suplimentare despre dimensiunea pelvisului, în funcție de dimensiunea capului fetal, deformările oaselor și articulațiilor acestora, se efectuează o examinare cu raze X a pelvisului (conform indicațiilor stricte). Pelviometria cu raze X se efectuează în poziția unei femei întinsă pe spate și pe o parte, ceea ce vă permite să stabiliți forma sacrului, pubian și a altor oase; o riglă specială determină dimensiunile transversale și directe ale pelvisului. Se măsoară și capul fătului și, pe această bază, se apreciază că mărimea acestuia corespunde mărimii pelvisului. Mărimea pelvisului și corespondența acestuia cu dimensiunea capului pot fi apreciate după rezultatele unei examinări cu ultrasunete.

Cu măsurarea pelvină externă, este dificil să se țină cont de grosimea oaselor pelvine. De importanță cunoscută este măsurarea circumferinței articulației încheieturii mâinii unei femei însărcinate cu o bandă centimetrică (indicele Soloviev). Valoarea medie a acestei circumferințe este de 14 cm.Dacă indicele este mai mare, se poate presupune că oasele pelvine sunt masive și dimensiunile cavității sale sunt mai mici decât ar fi de așteptat din măsurătorile pelvisului mare.

Capul unui făt la termen.

De obicei se măsoară patru dimensiuni ale pelvisului: trei transversale și una dreaptă.

Distantia spinarum- distanta dintre spinii iliaci anterosuperioare. Butoanele tazomerului sunt apăsate pe marginile exterioare ale coloanelor anterioare superioare. Această dimensiune este de obicei de 25 - 26 cm.

Disstantia cristalarum- distanta dintre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace. După măsurarea distanței spinarum, butoanele tazomerului sunt mutate de pe spini de-a lungul marginii exterioare a crestei iliace până se determină distanța cea mai mare, această distanță va fi distantia cristarum, are o medie de 28-29 cm.

Distantia trochanterica- distanta dintre marii trohantere ai femurului. Ei caută punctele cele mai proeminente ale frigăruilor mari și apasă butoanele tazomerului spre ele. Această dimensiune este de 30 - 31 cm Mărimea dimensiunilor exterioare poate fi folosită cu oarecare precauție pentru a judeca dimensiunea pelvisului mic. Raportul dintre dimensiunile transversale este de asemenea important. De exemplu, în mod normal, diferența dintre distantia spinarum și distantia cristarum este de 3 cm, dacă diferența este mai mică, aceasta indică o abatere de la normă în structura pelvisului.

Conjugata externă- conjugat extern, adică dimensiunea directă a pelvisului. Femeia este întinsă pe o parte, piciorul de dedesubt este îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului, piciorul de deasupra este extins. Butonul unei ramuri a tazomerului este plasat în mijlocul marginii superioare exterioare a simfizei, celălalt capăt este apăsat pe fosa supra-sacrală, care este situată între procesul spinos al vertebrei lombare V și începutul creasta sacră mijlocie (fosa supra-sacrală coincide cu unghiul superior al rombului sacral).

Conjugatul extern are în mod normal 20-21 cm.Marginea exterioară superioară a simfizei este ușor de determinat, pentru a clarifica locația fosei supra-sacrale, glisați degetele de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor lombare spre sacrum, fosa este ușor de determinat prin atingere sub proeminența apofizei spinoase a ultimei vertebre lombare.

Conjugatul exterior este important; valoarea sa poate fi folosită pentru a judeca dimensiunea conjugatului adevărat. Pentru a determina conjugatul adevărat, din lungimea conjugatului exterior se scade 9 cm. De exemplu, cu un conjugat exterior egal cu 20 cm, conjugatul adevărat este de 11 cm, cu un conjugat exterior de 18 cm lungime, conjugatul adevărat este 9. cm, etc. Diferența dintre conjugatul exterior și adevăratul depinde de grosimea sacrului, simfizei și țesuturilor moi. Grosimea oaselor și a țesuturilor moi la femei este diferită, astfel încât diferența dintre dimensiunea conjugatului exterior și adevărat nu este întotdeauna exact de 9 cm. Conjugatul adevărat poate fi determinat mai precis de conjugatul diagonal.

Conjugat diagonal (conjugata diagonalis) numită distanța de la marginea inferioară a simfizei până la punctul cel mai proeminent al promontoriului sacrului. Conjugatul diagonal este determinat în timpul unei examinări vaginale a unei femei, care se efectuează cu respectarea tuturor regulilor de asepsie și antisepsie. Degetele II și III sunt introduse în vagin, IV și V sunt îndoite, spatele lor se sprijină pe perineu. Degetele introduse în vagin sunt fixate în partea superioară a pelerinii, iar marginea palmei se sprijină pe marginea inferioară a simfizei.

După aceea, al doilea deget al celeilalte mâini marchează locul de contact al mâinii examinatoare cu marginea inferioară a simfizei. Fără a îndepărta al doilea deget din punctul dorit, mâna situată în vagin este îndepărtată și măsurată cu o bandă de pelvis sau centimetru folosind o altă persoană, distanța de la vârful celui de-al treilea deget până la punctul în contact cu marginea inferioară a degetului. simfiză. Conjugatul diagonal cu un bazin normal este în medie de 12,5–13 cm.Pentru a determina adevăratul conjugat, din dimensiunea conjugatului diagonal se scade 1,5–2 cm.

Nu este întotdeauna posibilă măsurarea conjugatului diagonal, deoarece la dimensiuni normale ale bazinului, promontoriul nu este atins sau poate fi simțit cu dificultate. Dacă pelerina nu poate fi atinsă cu capătul degetului întins, volumul acestui bazin poate fi considerat normal sau apropiat de normal. Dimensiunile transversale ale pelvisului și ale conjugatului extern sunt măsurate la toate femeile însărcinate și femeile aflate în travaliu fără excepție. Dacă în timpul examinării unei femei există o suspiciune de îngustare a orificiului pelvin, se determină dimensiunea acestei cavități.

Dimensiunile orificiului de evacuare a pelvisului sunt determinate după cum urmează. Femeia stă întinsă pe spate, picioarele ei sunt îndoite la articulațiile șoldurilor și genunchilor, desfășurate și trase până la burtă. Mărimea directă a ieșirii pelvisului este măsurată cu un metru de pelvis convențional. Un buton al tazomerului este apăsat în mijlocul marginii inferioare a simfizei, celălalt în vârful coccisului. Dimensiunea rezultată (11 cm) este mai mare decât cea adevărată.

Pentru a determina dimensiunea directă a ieșirii pelvisului, scădeți 1,5 cm din această valoare (ținând cont de grosimea țesuturilor). Mărimea transversală a ieșirii pelvisului se măsoară cu o bandă centimetrică sau un bazin cu ramuri încrucișate. Simțiți suprafețele interioare ale tuberozităților ischiatice și măsurați distanța dintre ele. La valoarea obținută, trebuie să adăugați 1 - 1,5 cm, ținând cont de grosimea țesuturilor moi situate între butoanele tazomerului și tuberculii ischiatici. Semnificația clinică cunoscută este definirea formei unghiului pubian.

Cu dimensiuni normale ale pelvisului, este de 90 - 100 °. Forma unghiului pubian este determinată prin următoarea metodă. Femeia stă întinsă pe spate, cu picioarele îndoite și trase până la burtă. Cu partea palmară, degetele mari sunt aplicate aproape de ramurile inferioare ale oaselor pubiene și ischiatice, capetele care se ating ale degetelor sunt apăsate pe marginea inferioară a simfizei. Locația degetelor vă permite să judecați mărimea unghiului arcului pubian. Dimensiunile oblice ale pelvisului trebuie măsurate cu un bazin oblic.

„Obstetrică”, V.I.Bodyazhyna

Un examen obstetric special include trei secțiuni principale:
examen obstetric extern;
examen obstetric intern;
metode suplimentare de cercetare.

Examenul obstetric extern include: examinare, pelvimetrie, iar după o perioadă de 20 de săptămâni și măsurarea celei mai mari circumferințe abdominale, palparea abdomenului și a articulației pubiene, auscultarea zgomotelor cardiace fetale.

Examenul obstetric intern include: examinarea organelor genitale externe, examinarea colului uterin cu ajutorul oglinzilor, examinarea vaginala.

Examen obstetric extern

măsurători OB

Pentru o evaluare indirectă a dimensiunilor interne ale pelvisului mic se efectuează pelvimetria.

Valorile dimensiunilor externe ale pelvisului sunt normale:
distantia spinarum 25–26 cm;
distantia cristarum 28–29 cm;
distantia trochanterica 31–32 cm;
conjugata externă 20–21 cm;
conjugata diagonalis 12,5–13 cm.

Cel mai important este să determinați conjugata vera (conjugat adevărat) deja la prima examinare, adică dimensiunea directă a intrării în pelvisul mic (în mod normal 11-12 cm). Date fiabile pot fi obținute prin măsurarea cu ultrasunete, cu toate acestea, din cauza prevalenței insuficiente a acestei metode, metode indirecte pentru determinarea conjugatului adevărat sunt încă folosite astăzi:

Din valoarea conjugatei externe se scade 9 cm si se obtine marimea aproximativa a conjugatului adevarat;
Prin dimensiunea verticală a rombului Michaelis (corespunde valorii conjugatului adevărat);
Mărimea francă (distanța de la procesul spinos al vertebrei cervicale VII până la mijlocul crestăturii jugulare), care este echivalentă cu adevăratul conjugat;
După valoarea conjugatului diagonal - distanța de la marginea inferioară a simfizei pubiene până la punctul cel mai proeminent al promontoriului sacral (12,5–13 cm). Determinat prin examen vaginal. Cu dimensiuni normale, tazamys este de neatins. Dacă se ajunge la capa, se scade indicele Solovyov din valoarea conjugatului diagonal și se obține dimensiunea conjugatului adevărat.

O serie de autori, pe baza unei comparații a datelor de măsurare a indicelui Solovyov (1/10 din circumferința mâinii în zona articulației încheieturii mâinii) și conjugatul adevărat, sugerează scăderea a 1/10 din circumferința mâinii. mâna din valoarea conjugatului diagonal. De exemplu, cu un conjugat diagonal de 11 cm și o circumferință a articulației încheieturii mâinii de 16 cm, scade 1,6 - dimensiunea conjugatului adevărat va fi de 9,4 cm (primul grad de îngustare a pelvisului), cu o circumferință a încheieturii de 21 cm. , scade 2,1, in acest caz marimea conjugatului adevarat egala cu 8,9 cm (gradul doi de ingustare a pelvisului).

Dacă una sau mai multe dimensiuni se abate de la valorile indicate, este necesar să se facă măsurători suplimentare ale pelvisului:
conjugat lateral - distanța dintre spinii iliaci anterioare și posterioare ale aceleiași părți (14–
15 cm sau mai mult); dacă conjugatul lateral este de 12,5 cm sau mai puțin, livrarea nu este posibilă;
Dimensiunile oblice ale pelvisului mic:
de la mijlocul marginii superioare a simfizei pubiene până la coloana vertebrală superioară posterioară a ambelor părți (17,5 cm);
de la coloana superioară din față a unei părți la coloana vertebrală superioară din spate a celeilalte părți (21 cm);
de la procesul spinos al vertebrei lombare V până la coloana vertebrală anterioară superioară a fiecărui ilion (18 cm); distanţele măsurate se compară în perechi.

Diferența dintre dimensiunile fiecărei perechi de peste 1,5 cm indică o îngustare oblică a pelvisului, care poate afecta cursul nașterii.

De asemenea, este necesar să se determine unghiul de înclinare a pelvisului - unghiul dintre planul de intrare în pelvis și planul orizontului (măsurat cu un pelvis în poziția unei femei în picioare); este de obicei 45–55°; abaterea valorii sale într-o direcție sau alta poate afecta negativ cursul nașterii.

Se măsoară unghiul pubian - unghiul dintre ramurile descendente ale osului pubian. Unghiul pubian se măsoară în poziția gravidei pe scaunul ginecologic, în timp ce degetele mari ale ambelor mâini sunt așezate de-a lungul ramurilor descendente ale osului pubian. Unghiul pubian normal este de 90-100°.

Măsurarea informativă a mărimii ieșirii pelvisului:
dimensiune dreaptă (9 cm) - între vârful coccisului și marginea inferioară a simfizei pubiene. Din cifra rezultată, scădeți 2 cm (grosimea oaselor și a țesuturilor moi);
Dimensiunea transversală (11 cm) se măsoară cu un bazin cu ramuri încrucișate sau o riglă rigidă între suprafețele interioare ale tuberozităților ischiatice. La cifra rezultată se adaugă 2 cm (grosimea țesutului moale).

O bandă centimetru măsoară circumferința abdomenului la nivelul buricului (la sfârșitul unei sarcini normale este de 90-100 cm) și înălțimea fundului uterului (VDM) - distanța dintre marginea superioară a articulația pubiană și fundul uterului.

La sfârșitul sarcinii, VDM este în medie de 36 cm. Măsurarea abdomenului permite obstetricianului să determine vârsta gestațională, greutatea estimată aproximativă a fătului (prin înmulțirea valorilor celor două dimensiuni indicate), identificați o încălcare a metabolismului grăsimilor, suspectați polihidramnios, oligohidramnios.

Palpare

Palparea abdomenului vă permite să determinați starea peretelui abdominal anterior și elasticitatea musculară. După o creștere a dimensiunii uterului, atunci când palparea sa externă devine posibilă (13-15 săptămâni), este posibil să se determine tonul uterului, dimensiunea fătului, cantitatea de OB, partea de prezentare și apoi, pe masura ce sarcina progreseaza, articulatia fatului, pozitia, pozitia si aspectul acestuia.

În timpul palpării abdomenului se folosesc așa-numitele tehnici de examinare obstetricală externă (tehnicile lui Leopold):
· Prima primire a unui examen obstetric extern - determinarea VDM și a părții fătului situată în fund.
A doua recepție a examenului obstetric extern - determinarea poziției fătului, care este judecată de locația spatelui și a părților mici ale fătului (brațe și picioare).
A treia recepție a examenului obstetric extern - determinarea naturii părții de prezentare și a relației sale cu pelvisul mic.
A 4-a recepție a examenului obstetric extern - determinarea raportului părții de prezentare cu intrarea în pelvisul mic.

Articulația fătului - raportul dintre membrele fătului față de cap și trunchi. La determinarea poziției fătului (raportul dintre axa longitudinală a fătului și axa longitudinală a uterului), se disting următoarele poziții:
· longitudinal;
· transversal;
oblic.

Poziția fătului - raportul dintre spatele fătului și partea dreaptă sau stângă a uterului. Există pozițiile I (spatele este întors în partea stângă a uterului) și II (spatele fătului este întors spre partea dreaptă) ale fătului. Tip de poziție - raportul dintre spatele fătului și peretele anterior sau posterior al uterului. Dacă spatele este întors anterior, se vorbește despre vedere anterioară, posterior - vedere posterioară.

Prezentare fetală - raportul dintre o mare parte a fătului (cap și fese) la intrarea în pelvisul mic.

Palparea simfizei pubisului se efectuează pentru a detecta divergența simfizei pubisului și a simfizei în timpul sarcinii. Acordați atenție lățimii articulației pubiene, durerii sale în timpul studiului.

Auscultatie

Ascultarea bătăilor inimii fetale se efectuează cu un stetoscop obstetric, începând din a doua jumătate a sarcinii (mai rar de la 18-20 săptămâni). Un stetoscop obstetric diferă de pâlnia largă obișnuită. Zgomotele inimii fetale se aud din partea abdomenului în care este îndreptat spatele, mai aproape de cap. În poziții transversale, bătăile inimii sunt determinate la nivelul buricului, mai aproape de capul fetal. În sarcinile multiple, bătăile inimii fetale sunt de obicei auzite distinct în diferite părți ale uterului. Inima fetală are trei caracteristici auscultatorii principale: frecvență, ritm și claritate. Frecvența loviturilor este în mod normal 120-160 pe minut.

Bătăile inimii trebuie să fie ritmice și clare. Pe lângă un stetoscop obstetric, monitoarele fetale bazate pe efectul Doppler pot fi folosite pentru auscultarea zgomotelor cardiace fetale.

Cercetare obstetricală internă

Un examen obstetric intern se efectuează în următoarele condiții: gravida trebuie să se întindă pe spate, îndoind picioarele la articulațiile genunchiului și șoldului și depărtându-le; pelvisul femeii trebuie ridicat; vezica urinară și intestinele sunt golite; studiul se realizează cu respectarea tuturor regulilor de asepsie.

Examinarea organelor genitale externe

La examinarea organelor genitale externe, se notează natura creșterii părului (tip feminin sau masculin), dezvoltarea labiilor mici și mari, starea perineului (înalt și în formă de jgheab, joasă); prezența proceselor patologice: inflamații, tumori, negi, fistule, cicatrici în perineu după rupturi. Când examinați zona anusului, acordați atenție prezenței hemoroizilor.

Răspândind labiile mici cu degetele, examinați vulva și intrarea în vagin, starea deschiderii externe a uretrei, pasajele parauretrale și canalele de ieșire ale glandelor mari ale vestibulului vaginului.

Examinarea colului uterin cu oglinzi

În studiu se folosesc oglinzi în formă de lingură sau pliante. Determinați: culoarea membranei mucoase a colului uterin și a vaginului, natura secretului, dimensiunea și forma colului uterin și a orificiului uterin extern, prezența proceselor patologice la nivelul colului uterin (deformare cicatricială, ectropion, ectopie, leucoplazie, polip al canalului cervical, veruci) și pereții vaginului.

Examenul vaginal obstetrical în primul trimestru de sarcină este cu două mâini (vaginal-abdominal) (vezi „Diagnosticarea sarcinii și determinarea termenului acesteia”), iar în trimestrul II și III - cu o singură mână (nu este nevoie de palpare prin peretele abdominal anterior).

La începutul studiului, se determină starea perineului (rigiditatea acestuia, prezența cicatricilor) și a vaginului (lățimea și lungimea, starea pereților săi, pliere). Apoi ei examinează colul uterin: determină lungimea, forma acestuia (închis, întredeschis, sare peste vârful degetului, trecem pentru un deget etc.).

În ajunul nașterii, se determină gradul de maturitate al colului uterin, care este un indicator integral al pregătirii corpului pentru naștere.

Există multe metode diferite pentru a evalua maturitatea colului uterin. Toate metodele iau în considerare următorii parametri:
consistența colului uterin;
Lungimea părții vaginale și a canalului cervical al uterului;
gradul de permeabilitate al canalului cervical;
Locația și direcția axei colului uterin în cavitatea pelviană;
Starea segmentului inferior al uterului și grosimea peretelui părții vaginale a colului uterin.

Luând în considerare aceste semne, au fost elaborate clasificări ale gradului de maturitate al colului uterin (Tabelul 9-1) (Episcopul E.H., G.G. Khechinashvili).

Tabelul 9-1. Schema de evaluare a maturității colului uterin (Bishop E.H., 1964)

Cu un scor de 0-5 puncte, colul uterin este considerat imatur, dacă scorul total este mai mare de 10, colul uterin este matur (gata pentru naștere) și poate fi utilizată inducerea travaliului.

Clasificarea maturității colului uterin conform G.G. Khechinashvili:

Colul uterin imatur - înmuierea este vizibilă doar la periferie. Colul uterin este dens de-a lungul canalului cervical și, în unele cazuri - în toate departamentele. Partea vaginală este conservată sau ușor scurtată, situată sacral. Faringele extern este închis sau trece de vârful degetului, este determinat la un nivel corespunzător mijlocului dintre marginile superioare și inferioare ale articulației pubiene.

· Colul uterin care se maturizează nu este complet înmuiat, există încă o zonă vizibilă de țesut dens de-a lungul canalului cervical, în special în zona faringelui intern. Partea vaginală a colului uterin este ușor scurtată; la primipare, orificiul extern trece de vârful degetului. Mai rar, canalul cervical este trecut pentru deget la faringe intern sau cu dificultate dincolo de faringe intern. Există o diferență de mai mult de 1 cm între lungimea părții vaginale a colului uterin și lungimea canalului cervical.Se observă o tranziție bruscă a canalului cervical la segmentul inferior în regiunea orificiului intern.

Partea de prezentare nu este clar palpabilă prin fornix. Peretele părții vaginale a colului uterin este încă destul de larg (până la 1,5 cm), partea vaginală a colului uterin este situată departe de axa firului pelvisului. Orificiul extern este definit la nivelul marginii inferioare a simfizei sau ceva mai sus.

Colul uterin nu este complet matur este aproape complet înmuiat, doar în zona faringelui intern este încă determinată o parcelă de țesut dens. În toate cazurile, trecem canalul pentru un deget pentru faringe intern, în primiparas - cu dificultate. Nu există o tranziție lină a canalului cervical către segmentul inferior. Partea de prezentare este palpată prin bolți destul de distinct. Peretele părții vaginale a colului uterin este subțiat vizibil (până la 1 cm), iar partea vaginală în sine este situată mai aproape de axa sârmei pelvisului. Osul extern este definit la nivelul marginii inferioare a simfizei, uneori mai jos, dar neatingând nivelul spinilor ischiatici.

Cervixul matur este complet înmuiat, scurtat sau scurtat brusc, canalul cervical trece liber cu un deget sau mai multe, nu este curbat, trece ușor în segmentul inferior al uterului în regiunea orificiului intern. Prin bolți se palpează destul de clar partea de prezentare a fătului. Peretele părții vaginale a colului uterin este subțiat semnificativ (până la 4-5 mm), partea vaginală este situată strict de-a lungul axei sârmei a pelvisului, orificiul extern este determinat la nivelul coloanelor ischiatice.