Izolarea placentei. Gestionarea perioadei a treia (după naștere) a travaliului

Informatii generale: pentru gestionarea perioadei postnașteri, este important să cunoașteți semnele care indică faptul că placenta s-a separat de pereții uterului și apoi să aplicați tehnici externe pentru izolarea placentei.

Indicatii: Etapa a 3-a a nașterii. Prezența semnelor de separare a placentei.

Echipamente: cateter vezical, tavă, clemă pentru cordon ombilical.

Efectuarea unei manipulări

Etapa pregătitoare:

1. Goliți vezica urinară cu un cateter

2. Invitați femeia să împingă. Dacă placenta nu se naște, se folosesc următoarele metode externe pentru îndepărtarea placentei separate.

Etapa principala:

1. metoda Abuladze. Peretele abdominal anterior este prins cu ambele mâini într-un pliu astfel încât ambii mușchi drepti abdominali să fie strâns strâns cu degetele. După aceea, îi oferă femeii să împingă. postnașterea separată se naște ușor, datorită eliminării divergenței mușchilor drepti abdominali și scăderii semnificative a volumului cavității abdominale.

2. Metoda Crede-Lazarevich. Se realizează într-o anumită secvență:

a/ se golește vezica urinară cu un cateter

b/ aduce fundul uterului în poziția de mijloc

c/ faceți mângâieri ușoare /nu masați!/ a uterului pentru a-l reduce

d/ apuca fundul uterului cu mâna mâinii pe care obstetricianul o stăpânește mai bine, astfel încât suprafețele palmare ale celor patru degete ale sale să fie situate pe peretele din spate al uterului, palma se află pe partea inferioară a uterului. uterul, iar degetul mare se află pe peretele său frontal e/ apăsați simultan pe uter cu toată peria în două direcții care se intersectează (degetele - din față în spate, palma de jos în sus spre pubis până se naște ultimul din vagin

3. metoda lui Genter.

a) vezica urinara se goleste cu cateter

b/ fundul uterului duce la linia mediană

c/ moașa stă de partea femeii în travaliu, cu fața la picioare, mâinile strânse într-un pumn, pune suprafața din spate a falangelor principale pe fundul uterului (în zona unghiurilor tubului) și apăsați treptat în jos și spre interior

d/ femeia în travaliu nu trebuie să împingă

Metoda lui Genter este folosită relativ rar.

Etapa finală:

1. Uneori, după nașterea placentei, se constată că membranele sunt reținute în uter. În astfel de cazuri, placenta născută este luată în palmele ambelor mâini și rotită încet într-o direcție. În acest caz, membranele sunt răsucite, contribuind la desprinderea lor treptată de pereții uterului și îndepărtarea în exterior fără rupere.

2. Metoda de izolare a cochiliilor conform Genter. După nașterea placentei, femeii în travaliu i se oferă să se sprijine pe picioare și să-și ridice pelvisul; în același timp, placenta atârnă în jos și, cu greutatea sa, contribuie la exfolierea membranelor

3. După izolarea placentei, se efectuează un masaj extern al uterului.

4. Pune frig pe abdomenul inferior

5. Inspectați ultimul.

Completarea părții pașaport a cardului individual al gravidei și a puerperului Nr.

Informatii generale: Documentația primară se completează pentru fiecare gravidă la înregistrarea în clinica prenatală.

Indicatii:Când luați o femeie însărcinată pentru înregistrarea la dispensar în clinica antenatală

Echipamente: card individual al unei femei însărcinate și al unui puerperal, formularul 111/U.

Secvența de umplere:

1. Data înregistrării

2. Datele pașaportului din istoricul nașterii se înscriu din pașaport indicând numărul de prenume, nume, patronim

3. Vârsta - data, luna, anul nașterii. Vârsta contează pentru femeile însărcinate (prima sarcină înainte de vârsta de 18 ani este primigravida „tânără”, „vârsta” de peste 30 de ani – însoțită de o serie de complicații în timpul sarcinii și nașterii). Cea mai favorabilă vârstă pentru prima sarcină este 18-25 de ani

4. Starea civilă: căsătorie înregistrată, neînregistrată, singur (subliniat)

5. Adresa, telefon, inregistrat, locuinte. Locul de reședință, în special locuința în zone contaminate cu radionuclizi, poate afecta negativ atât corpul femeii, cât și fătul.

6. Locul de muncă, telefon, profesie, funcție. Profesia sau funcția, condițiile de muncă sunt de mare importanță pentru sănătatea unei gravide și dezvoltarea fătului. Studii: primar, secundar, superior (subliniat)

7. Numele și locul de muncă al soțului, telefon.

Sondajul unei femei însărcinate:

General.

Special.

Examinare la prima prezenta la vot: înălțime, greutate, tensiune arterială la ambele brațe, examen obstetric special extern (examinare pelviană), examen intern (examinare a organelor genitale externe, colul uterin în oglinzi, examen bimanual), frotiuri pentru gonoree, oncocitologie, examen de laborator (sânge comun și . biochimic, glucoză, indice de protombină, RW, Rhesus și grup, an. urină, an. fecale pentru ouă de vierme), trimiteri către un medic generalist, stomatolog, medic ORL, oftalmolog, endocrinolog, ecografie.

GESTIUNEA PERIOADAILOR A III-A (URTOAREA) A MUNCII

SCOP: Prevenirea pierderilor patologice de sânge.

După nașterea copilului, îndepărtați urina cu un cateter, separați copilul de mamă. Coborâți capătul matern al cordonului ombilical într-o tavă de placentă curată.

Stadiul III al travaliului este activ și durează până la 20 de minute (în medie 5-10 minute). Moașa monitorizează starea femeii în travaliu, semne de separare a placentei și scurgeri din tractul genital.

SEMNELE DEPARTAMENTULUI PLACENTA:

Semnul Schroeder- modificarea formei și înălțimii fundului uterului. După nașterea fătului, uterul are o formă rotunjită, fundul este la nivelul buricului după separarea placentei, uterul este extins în lungime, fundul se ridică deasupra buricului și deviază la dreapta linia mediană.

semn Alfeld- alungirea segmentului exterior al cordonului ombilical. După separarea placentei de pereții uterului, placenta coboară în segmentul inferior al uterului, ceea ce duce la o alungire a segmentului exterior al cordonului ombilical. Clema aplicată cordonului ombilical la nivelul fantei genitale se coboară cu 10-12 cm.

Apariția unei proeminențe deasupra simfizei- când placenta separată coboară în segmentul inferior cu pereți subțiri al uterului, peretele anterior, împreună cu peretele abdominal, se ridică și se formează o proeminență deasupra simfizei.

Semnează Dovjenko- retragerea și coborârea cordonului ombilical în timpul respirației profunde indică faptul că placenta nu s-a separat, iar invers, absența retractiei cordonului ombilical la intrare indică separarea placentei.

Semnul lui Kyustner - Chukalova- la apăsarea marginii palmei pe uter deasupra articulației pubiene, cordonul ombilical nu este retras în vagin.

Pentru a stabili separarea placentei sunt suficiente 2-3 semne.

Dacă placenta este separată, femeii în travaliu i se oferă să împingă și se naște postnașterea, iar dacă încercările sunt ineficiente, se folosesc metode de izolare a postnașterii separate. După expulzarea placentei, uterul este dens, rotunjit, fundul său este la 2 degete transversale sub buric.

Expulzarea placentei este etapa finală a nașterii fiziologice. Sănătatea femeii și nevoia de curatare dupa nastere.

De obicei, postnașterea se separă și se naște singură în 30 de minute după nașterea copilului. Uneori, acest proces este întârziat cu până la 1-2 ore. În acest caz, medicul obstetrician determină semnele de separare a placentei.

Cele mai importante semne de separare a placentei sunt:

Semnul Schroeder. După nașterea unui copil, uterul devine rotund și este situat în centrul abdomenului, iar fundul său se află la nivelul buricului. După separarea placentei, uterul se întinde și se îngustează, fundul său este determinat deasupra buricului, adesea se abate spre dreapta.

Semnul lui Dovzhenko.În cazul în care un placenta separat, apoi cu o respirație adâncă, cordonul ombilical nu este retras în vagin.

semn Alfeld. Separată, placenta coboară în partea inferioară a uterului sau în vagin. În acest caz, clema aplicată pe cordonul ombilical este coborâtă cu 10-12 cm.

semn Klein. Femeia se încordează. Placenta s-a separat de peretele uterului dacă, după terminarea împingerii, capătul proeminent al cordonului ombilical nu se retrage în vagin.

Semnul lui Kyustner-Chukalov. Marginea palmei este presată pe uter deasupra pubisului, dacă în același timp capătul proeminent al cordonului ombilical nu este retras în canalul de naștere, atunci placenta s-a separat.

Semnul lui Mikulich-Radetsky. Separată de peretele uterului, placenta coboară în canalul de naștere, moment în care poate apărea nevoia de a încerca.

Semnul lui Hohenbichler. Dacă placenta nu s-a separat, cu contracții ale uterului, cordonul ombilical care iese din vagin se poate roti în jurul axei sale, deoarece vena ombilicală este plină de sânge.

Separarea placentei este diagnosticată prin 2-3 semne. Semnele lui Alfeld, Schroeder și Kustner-Chukalov sunt considerate cele mai de încredere. Dacă nașterea este separată, femeii în travaliu i se oferă să împingă. De regulă, acest lucru este suficient pentru nașterea placentei și a membranelor fetale.

Cu o întârziere a placentei, absența semnelor de separare a acesteia, cu sângerare externă și internă, se efectuează o separare manuală a placentei.

Managementul de urmărire pentru sângerare

• Este necesar să se respecte tacticile expectant-activ de menținere a perioadei de după naștere.
• Durata fiziologică a perioadei ulterioare nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea separării spontane a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește dramatic.
• În momentul erupției capului, femeii în travaliu i se injectează intravenos 1 ml de metilergometrină la 20 ml de soluție de glucoză 40%.
• Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracția normotonică pe termen lung (în decurs de 2-3 ore) a uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul introducerii sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Injectarea intramusculară de metilergometrină pentru a preveni și opri sângerarea nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit numai după 10-20 de minute.
• Efectuați cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, apare adesea o creștere a contracției uterine, însoțită de separarea placentei și eliberarea placentei.
• Picurarea intravenoasă începe să injecteze 0,5 ml de metilergometrină împreună cu 2,5 UI de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5%.
• În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a compensa în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
• Determinați semnele de separare a placentei.
• Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Este inacceptabil să repetați și să utilizați în mod repetat metode externe de excreție a placentei, deoarece aceasta duce la o încălcare pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, odată cu slăbiciunea aparatului ligamentar al uterului și cu celelalte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la eversiune uterină, însoțită de șoc sever.

• În absența semnelor de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau în absența efectului utilizării metodelor externe de extracție a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să se îndepărteze. placenta. Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
• După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și separarea placentei, chiar și fără pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a CBC cu o medie de 15-20%.
• Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
• Dacă tonusul uterului după manipulare nu este restabilit, se administrează suplimentar agenți uterotonici. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
• In perioada postoperatorie se monitorizeaza starea tonusului uterin si se continua administrarea de medicamente uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie Semnul principal care determină rezultatul nașterii cu sângerare hipotonică postpartum este cantitatea de sânge pierdută. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea, variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - până la UZ de observații, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% din cazuri, pierderea de sânge este de la 1500 la 5000 ml sau mai mult. Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie stabilită cauza sângerării hipotonice. Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

• cea mai rapidă oprire posibilă a sângerării;
• prevenirea pierderii masive de sânge;
• restabilirea deficitului CCA;
• prevenirea scăderii tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și o stadializare a măsurilor luate pentru a opri sângerarea. Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă, iar dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci schema este limitată la această etapă. Prima etapă Dacă pierderea de sânge a depășit 0,5% din greutatea corporală (400-600 ml în medie), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării. Principalele sarcini ale primei etape:

• oprirea sângerării, prevenind mai multe pierderi de sânge;
• asigura o terapie prin perfuzie adecvată din punct de vedere al timpului și al volumului;
• pentru a înregistra cu exactitate pierderile de sânge;
• să nu permită o lipsă de compensare pentru pierderea de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

• Golirea vezicii urinare cu un cateter.
• Masajul extern blând al uterului dozat timp de 20-30 de secunde după 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările brutale care conduc la un aflux masiv de substanțe tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează astfel: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contracția acestuia sunt îndepărtate prin apăsare ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul este complet redus și sângerarea se oprește. Dacă, după masaj, uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
• Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute cu un interval de 20 de minute).
• Puncția/cateterizarea vaselor principale pentru terapia perfuzie-transfuzie.
• Injectarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la o rată de 35-40 picături/min.
• Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de reacția organismului.
• În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După prelucrarea organelor genitale externe ale femeii puerperale și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții acesteia sunt examinați pentru a exclude traumatismele și resturile întârziate ale placentei; elimina cheagurile de sânge, în special parietale, prevenind contracția uterului; efectuează un audit al integrității pereților uterului; o malformație uterină sau o tumoare uterină trebuie exclusă (un nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masaj la pumn) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la apariția unor hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea în sânge a substanțelor tromboplastice, ceea ce afectează negativ sistemul hemostazei. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului. Într-un studiu manual, se efectuează un test biologic de contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție de metilergometrină 0,02%. Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv. Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum este semnificativ redusă în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de volumul pierderii de sânge. Prin urmare, această operație este indicată să fie efectuată într-un stadiu incipient al sângerării hipotonice, imediat după ce a fost stabilită absența efectului utilizării agenților uterotonici. Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă printr-o imagine a sângerării hipotonice.

• Inspecția canalului de naștere și suturarea tuturor rupturilor de col uterin, pereți vaginali și perineu, dacă există. O sutură transversală catgut este plasată pe peretele posterior al colului uterin aproape de orificiul intern.
• Administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilază 200 mg.

Nu trebuie să contați pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterin dacă efectul dorit nu a fost atins la prima aplicare. Pentru a combate sângerarea hipotonică, metode de tratament cum ar fi impunerea de cleme asupra parametrilor de comprimare a vaselor uterine, fixarea secțiunilor laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt nepotrivite și insuficient fundamentate. În plus, nu sunt adecvate. aparțin unor metode de tratament justificate patogenetic și nu asigură hemostază fiabilă, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată a metodelor cu adevărat necesare pentru a opri sângerarea, ceea ce contribuie la creșterea pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic. A doua etapă Dacă sângerarea nu s-a oprit sau a reluat din nou și se ridică la 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci trebuie să treceți la a doua etapă de combatere a sângerării hipotonice. Principalele sarcini ale celei de-a doua etape:

• oprirea sângerării;
• prevenirea pierderii mai mari de sânge;
• pentru a evita deficiența compensației pentru pierderea de sânge;
• menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
• previne trecerea pierderilor de sânge compensate la decompensate;
• normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării hipotonice.

• În grosimea uterului prin peretele abdominal anterior la 5-6 cm deasupra orificiului uterin, se injectează 5 mg de prostină E2 sau prostenon, ceea ce favorizează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
• Se injectează intravenos 5 mg de prostină F2a, diluată în 400 ml de soluție de cristaloid. Trebuie amintit că utilizarea prelungită și masivă a agenților uterotonici poate fi ineficientă în cazul sângerării masive în curs, deoarece uterul hipoxic ("uterul de șoc") nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
• Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în ritmul sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Se administrează componente ale sângelui, medicamente active oncotice substitutive de plasmă (plasmă, albumină, proteine), soluții coloidale și cristaloide izotonice pe plasma sanguină.

În această etapă a luptei împotriva sângerării cu o pierdere de sânge care se apropie de 1000 ml, ar trebui să instalați sala de operație, să pregătiți donatorii și să fiți pregătit pentru o abdominoplastie de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată. Cu BCC restabilit, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții de glucoză 40%, corglicon, panangin, vitamine C, B1 B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP și antihistaminice (difenhidramină, suprastin). A treia etapă.Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a puerperei s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se treceți la a treia etapă, oprirea sângerării hipotonice postpartum. O caracteristică a acestei etape este intervenția chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonică. Principalele sarcini ale etapei a treia:

• oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului până se dezvoltă hipocoagularea;
• prevenirea deficitului de compensare pentru pierderea de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
• compensarea în timp util a funcției respiratorii (IVL) și a rinichilor, ceea ce permite stabilizarea hemodinamicii.

Măsuri ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice: În caz de sângerare neîntreruptă, se intubează traheea, se începe ventilația mecanică și se începe operația abdominală sub anestezie endotraheală.

• Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompele uterine) se efectuează pe fondul unui tratament complex intensiv folosind terapie adecvată de perfuzie-transfuzie. Acest volum de intervenție chirurgicală se datorează faptului că suprafața plăgii colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
• Pentru a asigura hemostaza chirurgicală în zona de intervenție chirurgicală, în special pe fondul DIC, se efectuează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce pătrunderea substanțelor tromboplastinice în circulația sistemică.
• În timpul operației, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacientii sangerati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape. Primul stagiu. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentară rotundă). Faza a doua. Pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur). A treia etapă. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine. În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă. Astfel, principalele principii de combatere a sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

• toate activitățile să înceapă cât mai devreme posibil;
• ia in considerare starea initiala de sanatate a pacientului;
• respectați cu strictețe succesiunea de măsuri pentru a opri sângerarea;
• toate măsurile terapeutice în curs ar trebui să fie cuprinzătoare;
• excludeți reutilizarea acelorași metode de combatere a sângerării (introducerea manuală repetată în uter, cleme de schimbare etc.);
• aplica terapie modernă adecvată perfuzie-transfuzie;
• utilizați numai metoda intravenoasă de administrare a medicamentelor, deoarece, în aceste circumstanțe, absorbția în organism este redusă drastic;
• rezolvați în timp util problema intervenției chirurgicale: operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, altfel adesea nu mai salvează puerperalul de la moarte;
• previne scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic pentru o lungă perioadă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Ligarea arterei iliace interne În unele cazuri, nu este posibilă oprirea sângerării la locul inciziei sau a procesului patologic și apoi devine necesară ligatura vaselor principale care alimentează această zonă la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum se efectuează această manipulare, este necesar să se reamintească caracteristicile anatomice ale structurii acelor zone în care se va efectua ligatura vaselor. În primul rând, ar trebui să ne oprim asupra ligaturii vasului principal care furnizează sânge organelor genitale ale unei femei, artera iliacă internă. Aorta abdominală de la nivelul vertebrei LIV se împarte în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune merg de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. Anterior articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă mai groasă, externă, și artera iliacă mai subțire, internă. Apoi, artera iliacă internă coboară vertical până la mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, ajungând la foramenul sciatic mare, se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera pudendă internă, artera uterină, artera ombilicală, artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Din ramura posterioară a arterei iliace interne pleacă următoarele artere: iliaco-lombară, sacrală laterală, obturatoare, gluteală superioară, care alimentează pereții și mușchii pelvisului mic. Ligarea arterei iliace interne se realizează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, rupturii uterine sau extirpării prelungite a uterului cu apendice. Pentru a determina locația trecerii arterei iliace interne, se folosește o pelerină. La aproximativ 30 mm distanță de acesta, linia de delimitare este străbătută de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelvisului mic cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru a lega artera iliacă internă, peritoneul parietal posterior este disecat din promontoriu în jos și în afară, apoi artera iliacă comună este separată fără fir cu o pensetă și o sondă canelată și, coborând de-a lungul acestuia, locul divizării sale în exterior și se găsesc artere iliace interne. Deasupra acestui loc se întinde de sus în jos și din exterior spre interior un cordon ușor al ureterului, care este ușor de recunoscut după culoarea sa roz, capacitatea de a se contracta (peristaltic) când este atins și de a scoate un sunet caracteristic de pocnire când alunecă din degete. . Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată de membrana țesutului conjunctiv, legată cu o ligatură catgut sau lavsan, care este adusă sub vas cu ajutorul unui ac Deschamp bont. Acul Deschamps trebuie introdus cu mare atenție pentru a nu deteriora vena iliacă internă însoțitoare cu vârful ei, care trece în acest loc pe lateral și pe sub artera cu același nume. Este de dorit să se aplice ligatura la o distanță de 15-20 mm de locul de divizare a arterei iliace comune în două ramuri. Este mai sigur dacă nu este ligată toată artera iliacă internă, ci doar ramura anterioară a acesteia, dar izolarea și înfilarea ei sub ea este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic decât ligatura trunchiului principal. După aducerea ligaturii sub artera iliacă internă, acul Deschamps este tras înapoi, iar firul este legat. După aceea, medicul prezent la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există o pulsație, atunci artera iliacă internă este prinsă și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci artera iliacă externă este ligată, deci primul nod trebuie dezlegat și din nou căutați artera iliacă internă. Sângerarea continuă după ligatura arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

• între arterele iliaco-lombare care se extind din trunchiul posterior al arterei iliace interne și arterele lombare care se ramifică din aorta abdominală;
• între arterele sacrale laterale și mediane (prima pleacă de la trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a aortei abdominale);
• între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care provine din artera mezenterică inferioară.

Cu o ligatură adecvată a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, oferind suficientă alimentare cu sânge a uterului. A treia pereche este conectată numai în cazul ligaturii inadecvate joase a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în caz de ruptură a uterului și deteriorarea vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) consideră că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele pătrunde în lumenul său prin anastomozele arterelor iliaco-lombare și sacrale laterale, în care fluxul sanguin se inversează. După ligatura arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vase mici își pierde proprietățile reologice arteriale și se apropie venos în caracteristicile sale. În perioada postoperatorie, sistemul de anastomoze asigură alimentarea cu sânge adecvată a uterului, suficientă pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Conducerea etapei III a travaliului este expectativă.

Amintiți-vă de existența unui slogan în obstetrică practică: „Mâinile de pe uterul postnaștere”. Acest lucru, desigur, nu înseamnă că uterul în perioada de după naștere nu poate fi atins. Este posibil și necesar să se clarifice semnele de separare a placentei. Dar acest lucru trebuie făcut cu atenție, fără a face o presiune neregulată asupra uterului, pentru a nu provoca contracții premature în acesta, care pot duce la sângerări periculoase.

Principala regulă în gestionarea acestei perioade de muncă este să respectați cu atenție:

• pentru o femeie în travaliu (stare generală, culoarea pielii, mucoase vizibile, puls, presiune, întrebați despre bunăstare),
• pentru pierderi de sânge (o tavă în formă de rinichi sau un vas fiert este plasată sub pelvisul femeii în travaliu),
• în spatele separării placentei (observă forma uterului, înălțimea fundului său)
• pentru starea vezicii urinare (nu lăsați-o să se reverse - o vezică care debordează este un reflex, previne contracțiile uterine și nașterea placentei)

Într-o stare bună a femeii în travaliu, dacă nu există sângerare, este necesar să așteptați o detașare independentă și livrarea placentei în 30 de minute. Măsurile active de îndepărtare sunt necesare pentru pierderea patologică de sânge și deteriorarea stării femeii, precum și pentru reținerea prelungită a placentei în uter pentru mai mult de 30 de minute.

Acțiunile personalului medical în astfel de cazuri sunt determinate de prezența sau absența semnelor de separare a placentei:

• cu semne pozitive de separare a placentei, femeii i se oferă să împingă. Dacă femeia în travaliu este încordată, iar postnașterea nu se naște, treceți la metode de izolare a postnașterii separate;
• în absența semnelor de separare a placentei, prezența semnelor de sângerare externă, internă, operația se efectuează manual separarea placentei, alocarea placentei. Dacă placenta separată persistă în vagin, aceasta este îndepărtată prin metode externe, fără a aștepta perioada indicată mai sus.

Semne de separare a placentei

1. Semnul Schroeder. Modificarea formei și înălțimii fundului uterului. Imediat după nașterea fătului, uterul capătă o formă rotunjită și este situat pe linia mediană. Fundul uterului este la nivelul buricului. După separarea placentei, uterul se întinde (devine mai îngust), fundul său se ridică deasupra buricului, adesea deviază spre dreapta
2. Semnul lui Dovzhenko. Mamei i se cere să respire adânc. Dacă cordonul ombilical nu se retrage în vagin în timpul inhalării, atunci placenta s-a separat de peretele uterului; dacă cordonul ombilical se retrage în vagin, atunci placenta nu s-a separat
3. semn Alfeld. Placenta separată coboară în segmentul inferior al uterului sau al vaginului. În acest sens, clema Kocher aplicată cordonului ombilical în timpul ligării acestuia scade cu 8-10 cm sau mai mult.
4. semn Klein. Femeii în travaliu i se oferă să împingă. Dacă placenta s-a separat de peretele uterului, după încetarea încercării, cordonul ombilical rămâne pe loc. Dacă placenta nu s-a separat, atunci cordonul ombilical este tras în vagin.
5. Semnul lui Kyustner-Chukalov. Dacă, la apăsarea cu marginea palmei pe uter deasupra articulației pubiene, cordonul ombilical nu se retrage în canalul de naștere, atunci placenta s-a separat; dacă se retrage, înseamnă că nu s-a separat
6. Semnul lui Mikulich-Radetsky. Placenta separată coboară în vagin, există (nu întotdeauna) dorința de a încerca.
7. Semnul Strassmann. Cu o placentă neseparată, furnicăturile de-a lungul fundului uterului se transmit la vena ombilicală plină cu sânge. Acest val poate fi simțit cu degetele situate pe cordonul ombilical deasupra clemei. Dacă placenta s-a separat de peretele uterului, acest simptom este absent.
8. Semnul lui Hohenbichler. Cu o placenta neseparata in timpul contractiei uterine, cordonul ombilical atarnat de fanta genitala se poate roti in jurul axei sale din cauza revarsarii venei ombilicale cu sange.

   Notă: separarea placentei este judecată nu după un semn, ci printr-o combinație de 2-3 semne. Semnele lui Schroeder, Alfeld, Kustner-Chukalov sunt considerate cele mai de încredere.

Metode pentru izolarea unei placente separate

Cu semne pozitive de separare a placentei și absența unei nașteri independente a placentei, recurg la alocarea ei manuală. Pentru nașterea placentei, trebuie să creați suficientă presiune intra-abdominală. Pentru a face acest lucru, îi oferă femeii în travaliu să împingă. Dacă o încercare artificială nu duce la nașterea placentei, care are loc cu mușchii abdominali supraîntinși, peretele abdominal anterior trebuie captat într-un pliu (reducerea volumului cavității abdominale) conform metodei Abuladze. După aceea, într-una sau două încercări, se naște postnașterea.

metoda Abuladze

1. Golirea vezicii urinare.
2. Masaj delicat al uterului prin peretele abdominal anterior.
3. Stai în dreapta, de partea femeii în travaliu.
4. Prindeți peretele abdominal anterior cu ambele mâini într-un pliu longitudinal.
5. Invită femeia să împingă.

metoda lui Genter

1. Golirea vezicii urinare.
2. Aducerea uterului în poziția de mijloc.
3. Stați de partea femeii în travaliu, cu fața la picioarele ei.
4. Strângeți ambele mâini în pumni.
5. Puneți suprafața din spate a pumnilor pe fundul uterului în zona colțurilor tubului.
6. Interziceți femeii în travaliu să împingă.
7. Apăsați pumnii pe uter în direcția în jos spre sacrum.

Metoda Crede-Lazarevich

1. Golirea vezicii urinare.
2. Masaj delicat al uterului prin peretele abdominal anterior.
3. Aducerea uterului în poziția de mijloc.
4. Stați în stânga femeii în travaliu, cu fața la picioarele ei.
5. Acoperiți partea inferioară a uterului cu mâna dreaptă, astfel încât degetul mare să fie pe peretele frontal al uterului, palma să fie pe partea inferioară și 4 degete să fie pe spatele uterului.
6. Apăsând simultan asupra uterului cu toată peria în două direcții care se intersectează reciproc (degetele din față în spate și palma în jos spre pubis) pentru a obține nașterea placentei.
7. Opriți presiunea asupra uterului și asigurați-vă că membranele ies complet.

La nasterea placentei, moasa o capteaza cu mainile, bratele si rasuceste membranele sub forma unui cordon cu miscari de rotatie (metoda lui Jacobs). Această tehnică simplă previne ruperea cojilor.

metoda Jacobs- luați placenta în mâini, rotiți-o în sensul acelor de ceasornic, astfel încât membranele să se învârtească într-un cordon și să nu iasă rupte

metoda lui Genter- dupa nasterea placentei, femeia in travaliu, sprijinita in picioare, ridica bazinul; în același timp, placenta atârnă și, cu greutatea sa, contribuie la exfoliere, eliberarea membranelor.

Separarea membranelor de peretele uterin are loc sub influența gravitației placentei și a greutății sângelui acumulat în sacul format în timpul separării sale centrale. Odată cu separarea marginală și separarea placentei, membranele se pot desprinde și rămân în uter; cu separarea centrală, separarea membranelor este o întâmplare rară.

Placenta născută este supusă unei examinări amănunțite. Postnașterea (în special partea placentară) trebuie examinată cu mare atenție. Retenția țesutului placentar în uter poate duce la complicații severe în perioada postpartum. Prin urmare, la cea mai mică suspiciune de întârziere a țesutului placentar din uter, este necesar să se verifice cu toată atenția și precauția cu o chiuretă (sau mână) mare sub anestezie generală. Dacă imediat după naștere un astfel de chiuretaj este sigur, atunci după 2-3 zile nu se poate face, deoarece până în acest moment uterul va fi infectat și foarte moale, ceea ce creează o mare amenințare de perforare în timpul unei astfel de intervenții.

Inspecția placentei.

1. Placenta este așezată pe o tavă netedă, cu suprafața maternă în sus.
2. Două tampoane de tifon elimină cheagurile de sânge.
3. Privește o felie după alta. Marginile placentei sunt netede, nu au vase atârnate care se extind din ele.
4. Se examinează membranele - placenta este întoarsă cu partea maternă în jos, cu partea fructului în sus.
5. Marginile rupturii cochiliilor se iau cu degetele, se îndreptă. Acordați atenție integrității apei și a membranelor pufoase; afla daca intre membranele care se extind de la marginea placentei sunt vase sparte.
6. Se determină locul de ruptură a membranelor - cu cât este mai aproape de marginea placentei locul de ruptură a membranelor, cu atât a fost mai jos atașat de peretele uterului.
7. Se examinează cordonul ombilical: se determină lungimea acestuia, prezența nodurilor adevărate, false, atașarea cordonului ombilical la placentă.
8. După inspecție, placenta este cântărită și măsurată. Toate datele sunt înregistrate în istoricul nașterii.

Nașterea placentei pune capăt nașterii și femeia care a născut - puerperala - intră în perioada postpartum.

După examinarea placentei, organele genitale externe sunt tratate conform schemei general acceptate cu o soluție dezinfectantă caldă, uscată cu un șervețel steril. Îl ajută pe puerperal să se deplaseze la targă, pun sub pelvis o tavă în formă de rinichi cu inscripția „sânge” și o trimit în sala mică de operație. Într-o sală de operație mică, un medic obstetrician-ginecolog pregătește tot ceea ce este necesar pentru examinarea și refacerea canalului de naștere. O astfel de examinare detaliată a țesuturilor canalului de naștere, inclusiv a colului uterin, este de obicei efectuată numai la primipare. La femeile multipare, se poate limita la examinarea perineului, controlul colului uterin și al pereților vaginali - conform indicațiilor (sângerare).

Experiența arată că ruptura perineală poate apărea atât la femeile primipare, cât și la cele multipare. În aceasta din urmă, este și mai posibil datorită prezenței modificărilor cicatriciale în țesuturile perineului, ca urmare a rupturilor din timpul nașterilor anterioare. Ruptura colului uterin se găsește mai des la primipare.

Restabilirea integrității colului uterin și a perineului este obligatorie. De asemenea, supusă suturii și fisurilor în membrana mucoasă de la intrarea în vagin. Dacă rupturi cervicale semnificative sunt lăsate nesuturate, vindecarea spontană a plăgii poate fi lentă, rana se va infecta cu ușurință, ceea ce poate duce la complicații în perioada postpartum. În plus, ceea ce este deosebit de important, vindecarea spontană a rupturilor cervicale duce întotdeauna la deformarea colului uterin, eversiune a mucoasei cervicale și formarea ectropionului. Această afecțiune a gâtului ar trebui să fie considerată o afecțiune a precancerului. Prin urmare, necesită prevenire - suturarea lacrimilor cervicale imediat după încheierea nașterii.

În prezența unor rupturi vechi ale colului uterin, cicatricile sunt supuse exciziei și suturii. Aceste activități sunt una dintre măsurile de prevenire a afecțiunilor precanceroase ale colului uterin.

După examinarea canalului de naștere, se pune o „răceală” pe abdomenul inferior prin scutec până la puerperal (un pachet de gheață sau o pungă de răcire - timp de 20 de minute, la fiecare 10 minute timp de 2 ore), pe fundul uterului o „încărcare” (un sac de nisip), sub bazin închideți o tavă în formă de rinichi cu inscripția „sânge”.

Adesea, la scurt timp după nașterea copilului (și uneori după încheierea nașterii), femeia în travaliu are un frison. Cel mai probabil, acest sentiment este un răspuns al corpului la munca depusă și, aparent, este asociat cu o cheltuială mare de energie și căldură în timpul nașterii, transferată de neliniște emoțională. Este posibil ca o cauză suplimentară a frisoanelor la naștere și puerperă să fie reacția organismului la absorbția de pe o suprafață mare a rănii a uterului. Dacă acest frison nu este asociat cu prezența pierderii abundente de sânge sau a infecției, atunci trece în curând și, pe lângă adăpostirea femeii în travaliu (puerperală) cu o pătură caldă, nu necesită nicio măsură.

În maternitate, puerperul este de 2 ore sub supravegherea atentă a unei moașe, ceea ce este asociat cu posibila apariție a sângerării hipotonice.

Dacă timp de 2 ore uterul rămâne bine redus, atunci relaxarea sa ulterioară are loc foarte rar, iar dacă apare, atunci fără sângerare formidabilă.

Nou-născutul rămâne și 2 ore în maternitate, din cauza posibilei relaxări a ligaturii de pe restul de cordon ombilical, care poate duce la pierderi de sânge care pun viața în pericol. Dacă este nevoie de asistență urgentă, aceasta din urmă în sala de naștere poate fi acordată mai rapid decât în ​​secția postpartum și în creșă.

După 2 ore, puerperala este transferată în secția de postpartum, iar nou-născutul este transferat în secția de copii, împreună cu istoricul de naștere și nou-născut atent întocmit.

Înainte de transfer:

• evaluează starea generală a puerperului;
• prin peretele abdominal anterior determinați starea uterului (VDM, configurație, consistență, sensibilitate la palpare);
• determinați natura lohiilor (secreția postpartum);
• se pune un vas sub pelvisul puerperalului și se oferă pentru a goli vezica urinară; în absența micțiunii independente, se efectuează cateterizarea vezicii urinare;
• după golirea vezicii urinare, se efectuează toaleta organelor genitale externe ale puerperalului;
• faceți înregistrări adecvate în istoria nașterii; puerperal (pe targă), nou-născutul este transferat în secția postpartum.

În concluzie, trebuie menționat că managementul nașterii necesită personalului medical să creeze condițiile necesare pentru protejarea canalului de naștere de posibila pătrundere a agenților patogeni ai procesului infecțios, deoarece. actul nașterii este întotdeauna însoțit de formarea unei suprafețe mari de rană pe suprafața interioară a uterului și adesea în partea inferioară a canalului de naștere.

1. Femeia in travaliu intra in sala de nasteri dupa igienizarea initiala. Îndepărtarea părului pubian este o necesitate.
2. Dacă nașterea nu se încheie în următoarele ore după ce femeia în travaliu intră în maternitate, atunci toaleta organelor genitale externe se efectuează de două ori pe zi.
3. În timpul examinării vaginale, pielea organelor genitale externe și suprafața interioară a treimii superioare a coapselor sunt dezinfectate temeinic.
4. Mâinile unui obstetrician care efectuează un examen vaginal sunt tratate în același mod ca și pentru operația abdominală.
5. În procesul de efectuare a travaliului și în perioada postpartum, este necesar să se creeze condiții pentru a preveni pătrunderea agenților patogeni ai procesului infecțios din exterior în canalul de naștere. După un examen vaginal, unii obstetricieni recomandă lăsarea a 3-4 comprimate de tetraciclină sau alt antibiotic în vaginul superior.

   Odată cu dizolvarea lentă a antibioticului în vagin, se creează un mediu care are un efect antibacterian asupra microflorei, dacă a fost adus de mâna examinatorului din partea inferioară a vaginului în regiunea cervicală. Materialul acumulat al utilizării vaginale a antibioticelor în scop profilactic, după studii interne, indică faptul că această metodă elimină aproape complet posibilitatea de infectare a canalului de naștere, chiar și cu studii multiple. Acest eveniment este și mai important în cazul deversării premature și timpurii a apei.

6. În caz de infecție a canalului de naștere, antibioticele trebuie utilizate în conformitate cu sensibilitatea identificată a agentului infecțios la acestea. Metodele moderne fac posibilă obținerea acestor date în 18-24 de ore.

Deoarece durata postnașterii este în mod normal de 15-20 de minute, după acest timp, dacă postnașterea nu s-a născut încă, este necesar, după ce ne-am asigurat că placenta este separată, să-i accelereze nașterea. În primul rând, femeii în travaliu i se oferă să împingă. Dacă postnașterea nu se naște prin forța unei încercări, se recurge la una dintre metodele de izolare a postnașterii separate. metoda Abuladze: peretele abdominal este capturat de-a lungul liniei mediane în pliu cu ambele mâini și se ridică, după care femeia în travaliu trebuie să împingă (Fig. 29). În acest caz, postnașterea se naște ușor. Această tehnică simplă este aproape întotdeauna eficientă.

29. Izolarea placentei conform Abuladze. 30. Izolarea placentei conform Genter. 31. Izolarea placentei după Lazarevich - Crede. 32. Recepție, facilitând separarea cochiliilor.

Metoda Geter de asemenea, simplu și eficient din punct de vedere tehnic. Cu vezica goală, uterul este poziționat pe linia mediană. Un masaj ușor al uterului prin peretele abdominal ar trebui să provoace contracția acestuia. Apoi, stând de partea femeii în travaliu cu fața la picioarele ei, trebuie să vă puneți mâinile strânse în pumni pe fundul uterului în zona colțurilor tubare și să creșteți treptat presiunea asupra uterului în jos, spre ieșirea din pelvisul mic. În timpul acestei proceduri, femeia în travaliu trebuie să se relaxeze complet (Fig. 30).

Metoda lui Lazarevich - Crede, ca ambele anterioare, este aplicabilă numai cu o placentă separată. La început, este similară cu metoda Genter. După golirea vezicii urinare, uterul este adus pe linia mediană și contracția acestuia este cauzată de un masaj ușor. Acest moment, ca și în aplicarea metodei Genter, este foarte important, deoarece presiunea asupra peretelui relaxat al uterului îl poate răni cu ușurință, iar mușchiul vătămat nu se poate contracta. Ca urmare a unei metode aplicate incorect pentru izolarea unei placente separate, poate apărea o hemoragie postpartum gravă. În plus, presiunea puternică asupra fundului unui uter hipoton relaxat duce cu ușurință la eversiune. După obținerea contracției uterului, stând de partea femeii în travaliu, fundul uterului este capturat de cea mai puternică mână, în majoritatea cazurilor cea dreaptă. În acest caz, degetul mare se află pe suprafața frontală a uterului, palma se află pe partea inferioară a acestuia, iar celelalte patru degete sunt situate pe suprafața din spate a uterului. După ce a capturat în acest fel un uter dens bine redus, acesta este comprimat și în același timp apăsat pe fund (Fig. 31). În același timp, femeia în travaliu nu trebuie să împingă. Placenta separată se naște ușor.

Uneori, după nașterea placentei, se dovedește că membranele nu s-au separat încă de peretele uterului. În astfel de cazuri, este necesar să se ceară femeii în travaliu să ridice bazinul, sprijinindu-se pe membrele inferioare îndoite la genunchi (Fig. 32). Placenta, cu greutatea sa, întinde membranele și contribuie la separarea și nașterea lor.

O altă tehnică care contribuie la nașterea membranelor întârziate este aceea că placenta născută trebuie luată cu ambele mâini, iar membranele trebuie răsucite, rotind placenta într-o singură direcție (Fig. 33).

33. Răsucirea scoici. 34. Examenul placentei. 35. Inspecția obuzelor. a - inspectarea locului de rupere a cochiliilor; b - examinarea membranelor de la marginea placentei.

Se întâmplă adesea ca imediat după nașterea placentei, corpul contractat al uterului să se încline brusc înainte, formând o inflexiune în regiunea segmentului inferior, care împiedică separarea și nașterea membranelor. În aceste cazuri, este necesar să mutați corpul uterului în sus și oarecum înapoi, apăsând pe el cu mâna. Placenta născută trebuie examinată cu atenție, măsurată și cântărită. Placenta trebuie supusă unei examinări deosebit de amănunțite, pentru care se așează cu suprafața mamei în sus pe un plan plat, cel mai adesea pe o tavă emailată, pe un cearșaf sau pe mâini (Fig. 34). Placenta are o structură lobulară, lobulii sunt separați prin șanțuri. Când placenta este situată pe un plan orizontal, lobulii sunt aproape adiacenți unul de celălalt. Suprafața maternă a placentei are o culoare cenușie, deoarece este acoperită cu un strat de suprafață subțire al deciduei, care se exfoliază odată cu placenta.

Scopul examinării placentei este de a se asigura că nici cel mai mic lobul al placentei nu rămâne în cavitatea uterină, deoarece partea reținută a placentei poate provoca hemoragie postpartum imediat după naștere sau pe termen lung. În plus, țesutul placentar este un excelent teren de reproducere pentru microbii patogeni și, prin urmare, lobulul placentar care rămâne în cavitatea uterină poate fi o sursă de endomiometrită postpartum și chiar de sepsis. La examinarea placentei, este necesar să se acorde atenție oricăror modificări ale țesutului acesteia (renașteri, atacuri de cord, depresii etc.) și să le descrie în istoria nașterii. După ce vă asigurați că placenta este intactă, este necesar să examinați cu atenție marginea placentei și membranele care se extind din aceasta (Fig. 35). Pe lângă placenta principală, există adesea unul sau mai mulți lobuli suplimentari asociați cu placenta de către vasele care trec între membranele apoase și cele lanuoase. Dacă în timpul examinării se dovedește că un vas s-a mutat de la placentă la membrane, este necesar să se urmărească cursul acestuia. Ruptura vasului de pe membrane indică faptul că lobulul placentar, la care a mers vasul, a rămas în uter.

Măsurarea placentei permite să ne imaginăm care au fost condițiile pentru dezvoltarea intrauterină a fătului și ce dimensiune a fost zona placentară din uter. Dimensiunile medii obișnuite ale placentei sunt următoarele: diametrul -18-20 cm, grosimea 2-3 cm, greutatea întregii placente - 500-600 g. Cu o suprafață mare a placentei, mai multă pierdere de sânge din uter poate fi de așteptat. La examinarea cochiliilor, este necesar să se acorde atenție locului ruperii lor. Lungimea membranelor de la marginea placentei până la locul rupturii lor poate, într-o anumită măsură, să judece locația placentei în uter. Dacă ruptura membranelor a avut loc de-a lungul marginii placentei sau la o distanță mai mică de 8 cm de marginea acesteia, atunci a existat o atașare scăzută a placentei, ceea ce necesită o atenție sporită la starea uterului după naștere și la pierderi de sange. Având în vedere faptul că perioada postpartum la fiecare femeie este însoțită de pierderi de sânge, sarcina moașei care conduce nașterea este de a preveni pierderea patologică de sânge. Între timp, sângerarea este cea mai frecventă complicație a perioadei de după naștere. Pentru a putea prevedea și preveni pierderile patologice de sânge, este necesar să se cunoască cauzele care le provoacă. Cantitatea de pierdere de sânge depinde în primul rând de intensitatea contracției uterine în perioada de după naștere. Cu cât contracțiile sunt mai puternice și mai lungi, cu atât mai rapidă este separarea placentei. Pierderea de sânge este mică dacă placenta este separată într-o singură contracție și poate atinge dimensiuni patologice la acele nașteri când procesul de separare a placentei are loc în trei, patru sau mai multe contracții de putere slabă.) la nașterea care a decurs mult timp datorită la slăbiciunea primară a activității muncii; 2) din cauza întinderii excesive a uterului la nașterea unui făt mare (mai mult de 4 kg), cu sarcini multiple și polihidramnios; 3) cu un perete uterin alterat patologic, în special în prezența ganglionilor fibromiom; 4) după activitate violentă de muncă, observată în primele două perioade de muncă, și travaliu rapid; 5) cu dezvoltarea endometritei la naștere; 6) cu vezica supraumplută. Mărimea locului copilului afectează rata de separare a placentei și cantitatea de pierdere de sânge. Cu cât placenta este mai mare, cu atât se desfășoară mai mult timp separarea acesteia și cu atât este mai mare zona locului placentar cu vase sângerânde. Locul de atașare a placentei în uter este esențial. Dacă a fost situat în segmentul inferior, unde miometrul este slab exprimat, separarea placentei are loc lent și este însoțită de pierderi mari de sânge. De asemenea, nefavorabilă pentru cursul perioadei de după naștere este atașarea placentei în fundul uterului cu capturarea unuia dintre colțurile tubare. Cauza pierderii patologice de sânge poate fi gestionarea necorespunzătoare a perioadei de după naștere. Încercările de a accelera separarea placentei prin tragerea de cordonul ombilical, prematur (înainte de separarea placentei) folosind metodele Genter și Lazarevich - Crede duc la o încălcare a procesului de separare a placentei și la o creștere a sângelui. pierderi. Cursul perioadei de după naștere, desigur, depinde de natura atașării placentei. În mod normal, vilozitățile coriale nu pătrund mai adânc decât stratul compact al mucoasei uterine, prin urmare, în a treia etapă a travaliului, placenta este ușor separată la nivelul stratului mucos spongios lax. În cazurile în care mucoasa uterului este schimbată și nu există o reacție deciduală în acesta, poate apărea o atașare mai intimă a placentei de peretele uterului, numită placenta accreta. În acest caz, nu poate exista o separare independentă a placentei. Placenta accreta este observată mai des la femeile care au făcut avorturi în trecut, mai ales dacă operația de avort a fost însoțită de chiuretaj repetat al uterului, precum și la femeile care au suferit boli inflamatorii ale uterului și operații asupra acestuia în trecut. . Există o acretă adevărată și falsă a placentei. Cu o creștere falsă (placenta adhaerens), care apare mult mai des decât una adevărată, vilozitățile coriale pot crește prin toată grosimea mucoasei, dar nu ajung în stratul muscular. În astfel de cazuri, placenta poate fi separată manual de peretele uterin. Adevărata placenta accreta (placenta accreta) se caracterizează prin pătrunderea vilozităților în stratul muscular al uterului, uneori chiar prin germinarea întregului perete al uterului (placenta percreta). Cu o creștere reală a placentei, este imposibil să o separăm de peretele uterin. În aceste cazuri, se efectuează amputația supravaginală a uterului. Placenta accreta, atât falsă, cât și adevărată, poate fi observată pe tot parcursul, dar parțială este mai frecventă. Apoi o parte a placentei este separată de uter, după care începe sângerarea din vasele locului placentar. Pentru a opri sângerarea în cazul creșterii false a placentei, este necesar să separați manual partea atașată și să îndepărtați placenta. Dacă în timpul operației se dovedește că vilozitățile sunt adânc încorporate în peretele uterului, adică există o adevărată acumulare a placentei, ar trebui să încetați imediat să încercați să separați placenta, deoarece acest lucru va duce la creșterea sângerării, sunați imediat. un medic și se pregătesc pentru operația de amputație supravaginală sau extirpare a uterului . În cazuri foarte rare, o creștere reală se dezvoltă în toată placenta. În acest caz, nu există sângerare în perioada de după naștere - nu există nicio separare a placentei. Contractiile uterine, clar vizibile pentru ochi, se succed una dupa alta timp indelungat, iar separarea placentara nu are loc. În aceste condiții, în primul rând, este necesar să se cheme un medic și la aproximativ o oră după nașterea copilului, după ce a pregătit totul pentru operația de amputare supravaginală a uterului, pentru a încerca o separare manuală a placentei. După ce v-ați asigurat de creșterea reală completă a placentei, trebuie să treceți imediat la operația chirurgicală abdominală. Chiar și la prima întâlnire cu o femeie în travaliu, culegându-i anamneza și efectuând o examinare detaliată a femeii, este necesar, pe baza datelor obținute, să se facă o prognoză a posibilelor complicații ale perioadei postnașteri și să o reflecte în planul de naștere. Următoarele femei trebuie incluse în grupa cu risc crescut de apariție a sângerărilor în perioada postnașterii: 1) multipare, în special cu intervale scurte între nașteri; 2) multipare cu cursul postnașterii și al perioadei postpartum împovărate în timpul nașterilor trecute; 3) care au făcut avorturi înainte de debutul acestei sarcini cu evoluție agravată post-avort (chiuretaj repetat al uterului, edomiometrită); 4) care au suferit intervenții chirurgicale uterine în trecut; 5) cu uterul supraîntins (făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios); 6) cu fibrom uterin; 7) cu anomalii ale activității muncii în primele două perioade de travaliu (slăbiciune a contracțiilor, contracții excesiv de puternice, activitate de muncă dezordonată); 8) cu dezvoltarea endometritei la naștere. Pentru femeile la care se așteaptă să aibă un curs complicat al celei de-a treia etape a travaliului, în scop profilactic, pe lângă urina, puteți utiliza agenți de contractare uterine. În ultimii ani, utilizarea metilergometrinei sau ergotaminei s-a dovedit foarte bine. Administrarea intravenoasă a acestor medicamente a redus frecvența pierderilor patologice de sânge de 3-4 ori. Medicamentul trebuie administrat lent, timp de 3-4 minute. Pentru a face acest lucru, 1 ml de metilergometrină este tras într-o seringă împreună cu 20 ml de glucoză 40%. În momentul în care începe extinderea capului și femeia în travaliu nu împinge, a doua moașă sau asistentă începe introducerea lentă a soluției în vena cubitală. Introducerea se încheie la scurt timp după nașterea copilului. Scopul utilizării intravenoase a metilergometrinei este ca aceasta să intensifice și să prelungească contracția care expulzează fătul, iar placenta se separă în timpul aceleiași contracții prelungite. La 3-5 minute de la nasterea bebelusului, placenta este deja separata si este necesara doar accelerarea nasterii placentei. Calitatea negativă a preparatelor de ergot, inclusiv metilergometrina, este efectul lor reducător nu numai asupra corpului uterului, ci și asupra colului uterin. Prin urmare, dacă nașterea separată nu este îndepărtată din uter în 5-7 minute după introducerea metilergometrinei în vena femeii în travaliu, aceasta poate fi încălcată într-un faringe redus spastic. În acest caz, trebuie fie să așteptați până când spasmul faringelui trece, fie să aplicați 0,5 ml de atropină intravenos sau subcutanat. Placenta strangulata este deja un corp strain pentru uter, impiedicand contractia acestuia, si poate provoca sangerari, de aceea trebuie indepartata. După nașterea placentei, uterul sub influența metilergometrinei rămâne bine redus încă 2-3 ore.Această proprietate a metilergometrinei ajută și la reducerea pierderilor de sânge în timpul nașterii. Dintre ceilalți agenți de contractare a uterului, sunt utilizate pe scară largă oxitocina sau pituitrina M. Cu toate acestea, aceasta din urmă, atunci când este administrată intern, încalcă fiziologia separării placentare, deoarece, spre deosebire de metilergometrină, nu crește retractia musculară, ci provoacă contracții de amplitudine mică la un tonus uterin ridicat. Oxitocina este distrusă în organism în 5-7 minute, în legătură cu care poate apărea din nou relaxarea mușchiului uterin. Prin urmare, în loc de oxitocină și pituitrină „M” ulterior, este mai bine să se utilizeze metilergometrină în scopuri profilactice. În cazurile în care pierderea de sânge în perioada de după naștere a depășit-o pe cea fiziologică (0,5% față de greutatea corporală a femeii în travaliu) și nu există semne de separare a placentei, este necesar să se procedeze cu operația de separare manuală a placenta. Fiecare moașă independentă ar trebui să poată efectua această operație.

53. Separarea și îndepărtarea manuală a placentei