II. Anemii hemolitice imune

ÎN practica clinica Se obișnuiește să se distingă mai multe forme de anemie hemolitică, fiecare dintre ele va avea motive specifice pentru formare. Principalul factor conducător anemie congenitală Va exista ereditate, uneori descompunerea celulelor roșii din sânge se datorează unui defect genetic în membrana celulei în sine. Defecte genetice pot implica și tulburări în structura hemoglobinei în sine, caz în care se vorbește de hemoglobinopatie.

Maturarea globulelor roșii are loc în măduva osoasă roșie, iar distrugerea lor prematură poate avea loc sub diferite impacturi negative asupra organismului sau pentru anumite patologii.

Anemia poate fi, de asemenea, asociată cu defecțiune proprii apărare imună. Începe producția de anticorpi la propriile celule sanguine, care sunt distruse. Acest mecanism de formare este tipic pentru boală autoimună, tumori maligne sânge și țesut limfoid.

Celulele roșii pot fi distruse în cantitati mariîn splină, cu boli hepatice bilaterale extinse, la înlocuire țesut normal a cicatrici. Viață plină celulele roșii din sânge nu pot fi complete fără cantitate suficientă vitamina E și, cu deficiența ei, puterea celulară în într-o mare măsură scade.

Simptome

Primele simptome ale anemiei nu sunt specifice și sunt adesea ignorate. Oboseala rapidă, iritabilitatea și lacrimile unui copil sunt atribuite stresului, emoționalității excesive sau trăsăturilor de caracter. Copiii diagnosticați cu anemie hemolitică sunt predispuși la boli infecțioase, adesea astfel de copii sunt incluși în grupul persoanelor frecvent bolnave.

Apariția unor simptome precum paloarea sau îngălbenirea pielii, a ochilor și a mucoaselor te obligă să ceri ajutor de la specialiști. Copiii se pot plânge cardiopalmusși dificultăți de respirație, crestere usoara temperatura corpului, amețeli. La examinarea unui medic, sunt diagnosticate ficatul și splina mărite.

Diagnosticul anemiei hemolitice la copii

Punerea unui diagnostic începe cu intervievarea copilului și a părinților. Medicul va fi interesat de debutul simptomelor, cu ce au fost asociate și ce măsuri au fost luate. Medicul va întreba despre starea de sănătate a părinților și dacă există boli care sunt moștenite. Sistematizarea acestor informații va ajuta la stabilirea unui diagnostic prezumtiv și la prescrierea cercetărilor ulterioare.

ÎN obligatoriu testele sunt prescrise:

• sânge - hemoglobină scăzută și o scădere semnificativă a numărului de celule roșii din sânge;
• studiul direcționat al formei celulelor roșii din sânge;
• determinarea concentrației de bilirubină - un produs de degradare a globulelor roșii (la concentrații crescute, culoarea pielii se schimbă în galben);
• efectuarea de teste speciale pentru determinarea anticorpilor la celulele roșii din sânge; astfel de condiții sunt tipice pentru conflictele Rhesus sau transfuzii grupuri incompatibile sânge.

Ecografia organelor este obligatorie cavitate abdominală cu determinarea dimensiunii ficatului și splinei. Deseori se efectuează o puncție măduvă osoasă, permițându-vă să evaluați starea sistemul hematopoietic. În diagnosticarea bolii și tratament suplimentar Pot fi implicați mai mulți specialiști, în funcție de cauza principală - hematologi, imunologi etc.

Complicații

Consecințele anemiei hemolitice pot amenința nu numai sănătatea copilului, ci și viața lui. Dar la timp măsurile luateȘi tratament calificat ele pot fi reduse la minimum. Anemia hemolitică poate fi un factor predispozant pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare și insuficiență renală. Formarea coagulării intravasculare diseminate (DIC) - coagulare intravasculară cu sângerare ulterioară - nu poate fi exclusă. Adesea se dezvoltă icter sever, care poate fi oprit în timp util.

Tratament

Ce poti face

Sarcina principală este de a diagnostica boala la timp și de a căuta ajutor de la un specialist. Dacă știți că patologia poate fi ereditară, trebuie să fiți deosebit de atenți la sănătatea copilului.

Ce face un doctor

Tratamentul anemiei nu poate fi complet fără terapie medicamentoasă, regimul de tratament specific depinde de mecanismul de formare a anemiei. Sunt necesare medicamente antiinflamatoare. La cauza autoimuna formarea, medicamentele sunt prescrise pentru a suprima reacțiile imune.

Uneori, tratamentul poate fi chirurgical - splina este îndepărtată când forma ereditara boli. În acest organ are loc moartea masivă a globulelor roșii.

Tratamentul anemiei este destul de serios și de lungă durată, implicând utilizarea de echipamente speciale, deci este adesea efectuat în interiorul pereților unui spital. Copilului i se prescrie plasmafereză, care permite îndepărtarea substante toxiceși produse metabolice. Sunt introduse globule roșii de la donator, mai întâi sunt supuse unui tratament special și sunt complet lipsite de proteine ​​străine. Dacă este indicat, se poate efectua transplant de măduvă osoasă.

Prevenirea

Boala poate fi prevenită urmând principiile imagine sănătoasă viața, care este deosebit de importantă pentru copii. Rămâneți la principii alimentație adecvată. Alimentația copilului ar trebui să fie cât mai echilibrată posibil. Evita alimentele procesate, prajite, condimentate si conservate. După consultarea unui specialist, faceți un curs sezonier de multivitamine cu întreaga familie.

Prevenirea anemiei începe în timpul sarcinii, detectarea în timp util Conflict Rhesus și acceptare masurile necesare si etc.

II. Imun anemie hemolitică

A. Deteriorarea globulelor roșii se manifestă prin hemoliză. În mod normal, durata de viață a celulelor roșii din sânge este de aproximativ 120 de zile. Cu hemoliză se scurtează. Cauzele hemolizei pot fi atât defectele globulelor roșii cât și influente externe. Hemoliza imună este cauzată de producerea de anticorpi la antigenele eritrocitare cu distrugerea ulterioară a eritrocitelor din cauza fagocitozei sau activării complementului. Hemoliza imună poate fi cauzată atât de allo- și autoanticorpi. Alte cauze ale hemolizei care trebuie luate în considerare includ: diagnostic diferentiat anemie hemolitică imună, trebuie menționat: 1) defecte congenitale membrane de celule roșii din sânge; 2) deteriorare mecanică celule roșii din sânge, de exemplu în microangiopatie; 3) infecție; 4) deficit congenital de enzime eritrocitare; 5) splenomegalie; 6) hemoglobinopatii. Există hemolize imune extravasculare și intravasculare. Efectorii hemolizei imune extravasculare sunt macrofagele, iar efectorii hemolizei imune intravasculare sunt anticorpii. Macrofagele poartă receptori pentru fragmentul Fc al IgG 1 și IgG 3, astfel încât celulele roșii din sânge acoperite cu acești anticorpi se leagă de macrofage și sunt distruse. Fagocitoza parțială a eritrocitelor duce la apariția microsferocitelor - trăsătură distinctivă hemoliză extravasculară. Deoarece macrofagele poartă și un receptor pentru C3b, globulele roșii acoperite cu C3b suferă și hemoliză extravasculară. Cea mai pronunțată distrugere a globulelor roșii se observă atunci când atât IgG, cât și C3b sunt prezente simultan pe membranele lor. Anticorpii care provoacă hemoliză extravasculară sunt numiți anticorpi de căldură deoarece se leagă cel mai eficient la antigenele eritrocitare (de obicei Rh, mai rar MNS) la 37°C. Efectorii hemolizei intravasculare sunt în majoritatea cazurilor IgM. Locurile de legare a complementului situate pe fragmentele Fc ale moleculei IgM sunt situate la mică distanță unele de altele, ceea ce facilitează fixarea componentelor complexului de atac membranar (vezi Capitolul 1, paragraful IV.D.3) pe suprafață. de eritrocite. Formarea complexului de atac membranar duce la umflarea și distrugerea globulelor roșii. Anticorpii care provoacă hemoliză intravasculară sunt numiți anticorpi la rece deoarece se leagă cel mai eficient de antigenele eritrocitare la 4°C. ÎN în cazuri rare hemoliza intravasculară este cauzată de IgG. Caracteristici comparative hemoliza imună extra- și intravasculară este dată în tabel. 16.1. Producerea de autoanticorpi la celulele roșii din sânge se poate datora următoarelor motive.

1. Fixarea unei haptene, cum ar fi un medicament, sau a antigenelor cu greutate moleculară mare, cum ar fi cele bacteriene, pe suprafața globulelor roșii.

2. Funcția T-supresor afectată.

3. Modificări în structura antigenelor eritrocitare.

4. Reacții încrucișate între antigenele bacteriene și eritrocitare.

5. Funcția afectată a limfocitelor B, de obicei cu malignități hematologice și colagenoze.

B. Reacții severe de transfuzie. Aceste reacții apar la transfuzia de globule roșii care sunt incompatibile conform sistemului ABO. Reacțiile severe de transfuzie sunt cauzate de anticorpii IgM la antigenele eritrocitare A și B. Interacțiunea anticorpilor cu eritrocitele determină activarea complementului și hemoliză intravasculară, care este însoțită de eliberarea hemoglobinei libere în plasmă, formarea de metaalbumină (pigment maro) și hemoglobinurie.

1. Tabloul clinic. Imediat după transfuzia de globule roșii incompatibile, apar febră, frisoane și dureri de spate și piept. Aceste simptome pot apărea atunci când chiar și o cantitate mică de globule roșii este transfuzată. Majoritatea reacțiilor severe de transfuzie apar ca urmare a erorilor făcute în determinarea grupului de sânge. Pentru a evita aceste erori, este necesar să etichetați cu atenție sticlele care conțin sânge donatși determinați grupa sanguină a donatorului și a primitorului. În cazuri severe, se dezvoltă insuficiență renală acută, sindrom de coagulare intravasculară diseminată și șoc. Prognosticul depinde de titrul de anticorpi la antigenele globulelor roșii A și B din serul primitorului și de volumul de globule roșii transfuzate.

Tratament

A. Dacă apar semne ale unei reacții la transfuzie, transfuzia de celule roșii din sânge este oprită imediat.

b. Probele de celule roșii din sânge ale primitorului sunt colectate pentru microscopie și cultură.

V. Flaconul cu globule roșii nu este aruncat. Este trimis la centrul de transfuzii de sânge împreună cu o probă din sângele primitorului pentru un test Coombs direct, determinarea repetată a antigenelor sistemelor ABO și Rh și compatibilitatea individuală.

G. Conduce cercetare biochimică sânge.

d.Începe activ terapie prin perfuzie. După determinarea grupei de sânge și testarea pt compatibilitate individuală pacientul este transfuzat cu o altă doză de globule roșii.

e.În hemoliza intravasculară acută, este necesară mai întâi menținerea diurezei. Pentru a accelera excreția hemoglobinei, urina este alcalinizată pentru a menține fluxul sanguin renal și filtrare glomerulară se administrează manitol.

și. Dacă se suspectează contaminarea bacteriană a celulelor roșii din sânge transfuzate, se începe imediat terapia antimicrobiană.

h. Pentru urticarie, difenhidramina este prescrisă IV sau IM. Pentru bronhospasm, laringospasm sau hipotensiune arterială efectuați același tratament ca și pentru reacțiile anafilactice (vezi Capitolul 10, paragraful VI și Capitolul 11, paragraful V).

B. Reacții ușoare de transfuzie. Aceste reacții sunt cauzate de anticorpi la antigenele eritrocitare slabe care nu au legătură cu sistemul ABO. Deoarece sunt de obicei cauzate de IgG, hemoliza extravasculară este frecventă. Se dezvoltă la 3-10 zile după transfuzia de globule roșii. De obicei se observă oboseală, dificultăți de respirație ușoare, anemie, microsferocitoză, creșterea nivelului sanguin. bilirubina indirectăși scăderea nivelului seric de haptoglobină.

1. Diagnosticare. Deoarece reacțiile ușoare de transfuzie se dezvoltă la câteva zile după transfuzia de celule roșii din sânge, este imposibil să se determine antigenele globulelor roșii ale donatorului. Un test Coombs indirect este efectuat pentru a detecta anticorpi la antigenele eritrocitare din serul pacientului.

2. Tratament de obicei nu este necesar. Ulterior, globulele roșii care nu conțin antigenele care au provocat reacția de transfuzie sunt folosite pentru transfuzie.

D. Anemia hemolitică autoimună cauzată de hemoliză extravasculară, pot fi primare (55%) și secundare: pentru hemoblastoză (20%), se utilizează medicamente(20%), colagenoză și infecții virale (5%). Această formă de anemie hemolitică poate fi foarte severă. Rata de mortalitate a anemiei hemolitice autoimune primare nu este mai mare de 4%. Prognosticul anemiei hemolitice autoimune secundare depinde de boala de bază.

1. Tabloul clinic. Anemia se dezvoltă adesea neobservată. În cazuri severe, se observă febră, frisoane, greață, vărsături și dureri abdominale, de spate și toracice. Posibilă slăbiciune și somnolență. Uneori se dezvoltă insuficiență cardiacă. La 24 de ore de la debutul hemolizei acute masive, apare icterul. Examenul fizic poate evidenția splenomegalie.

Diagnosticare

A. Analize generale de sânge. Caracterizat prin anemie normocromă, normocitară, policromazie, precursori de eritrocite nucleate, o creștere a numărului de reticulocite, sferocite și uneori eritrocite fragmentate.

b. La examinarea urinei, se determină urobilinogenul și hemoglobina.

V. Diagnosticul se face pe baza rezultatelor testului Coombs direct. La 2-4% dintre pacienţii cu manifestari clinice anemie hemolitică autoimună, testul Coombs direct este negativ. Testul Coombs indirect este pozitiv la 60% dintre pacienții cu anemie hemolitică autoimună. Nu există nicio legătură între severitatea hemaglutinării în timpul testului Coombs și severitatea hemolizei. Globulele roșii pot fi acoperite numai cu imunoglobuline (în 20-40% din cazuri), imunoglobuline și componente ale complementului (în 30-50% din cazuri) și numai componente ale complementului (în 30-50% din cazuri). Determinarea tipului de molecule fixate pe suprafața globulelor roșii face uneori posibilă clarificarea diagnosticului. Astfel, diagnosticul de LES este puțin probabil dacă celulele roșii din sânge sunt acoperite doar cu IgG.

G. Este important să se determine clasa de anticorpi fixați pe suprafața globulelor roșii. Dacă se detectează doar IgG, cel mai probabil este direcționat împotriva antigenelor sistemului Rh. Dacă sunt detectați anticorpi diferite clase, atunci pacientul este probabil sensibilizat împotriva mai multor antigene eritrocitare, ceea ce face selecția donatorului foarte dificilă.

3. Tratament(vezi Tabelul 16.2). În cazul anemiei hemolitice autoimune secundare, boala de bază este tratată mai întâi. La copii, această formă a bolii este de obicei cauzată de infectie virala si trece repede. În alte cazuri, anemia apare în valuri. În timpul exacerbărilor, este posibilă o scădere semnificativă a nivelului de hemoglobină și este adesea necesară îngrijire de urgență.

A. Medicamentul de elecție - prednison, 1-2 mg/kg/zi pe cale orală în mai multe doze. La 70% dintre pacienți, remisiunea apare după utilizarea medicamentului timp de 3 săptămâni. În cazurile severe, prednisonul se prescrie în doză de 4-6 mg/kg/zi pe cale orală timp de 3-5 zile. După ce starea se îmbunătățește, doza de medicament este lent, peste 6-8 săptămâni, redusă la întreținere. Doza de întreținere de prednison este în medie de 10-20 mg pe cale orală o dată la două zile.

b. Dacă corticosteroizii sunt ineficienți sau sunt necesare doze mari de prednison (mai mult de 20-40 mg/zi pe cale orală) pentru menținerea remisiunii, este indicată splenectomia. Eficacitatea splenectomiei nu depinde de antigenele eritrocitare către care sunt direcționați autoanticorpii. Rezultate pozitive splenectomiile sunt observate la 70% dintre pacientii la care corticosteroizii au fost ineficienti. După operație, doza de prednison poate fi redusă la 5-10 mg/zi pe cale orală sau chiar întreruptă.

V. Dacă splenectomia nu duce la ameliorare, se prescriu imunosupresoare: ciclofosfamidă, 2-3 mg/kg/zi pe cale orală, sau azatioprină, 2,0-2,5 mg/kg/zi pe cale orală. Aceste medicamente pot fi combinate cu corticosteroizi. În timpul tratamentului cu ciclofosfamidă, numărul de leucocite din sânge este determinat în mod regulat.

G. Transfuzia de globule roșii se efectuează numai în hemoliză acută însoțită de anemie severă. Deoarece globulele roșii transfuzate sunt distruse rapid, corticosteroizii sunt administrați în același timp cu transfuzia de globule roșii. Poate fi dificil să selectați o masă de globule roșii pentru un pacient cu hemoliză autoimună, mai ales dacă acesta a primit deja transfuzii multiple de sânge, deoarece cu anemie hemolitică autoimună, împreună cu autoanticorpi, se produc și aloanticorpi. În prezența autoanticorpilor, este adesea imposibil să se determine antigenele împotriva cărora sunt direcționați aloanticorpii.

d. Acid folic. În hemoliza cronică, există adesea o deficiență acid folic joc rol importantîn eritropoieză. Acidul folic se prescrie în doză de 1 mg/zi pe cale orală. Dacă hemoliza s-a oprit, această doză este suficientă pentru a compensa deficiența de acid folic din organism.

e. Danazol determină ameliorare la 70% dintre pacienții la care corticosteroizii au fost ineficienți. Mecanismul de acțiune este necunoscut. Doza medie- 200 mg oral de 3 ori pe zi. Îmbunătățirea apare la 2-24 de luni de la începerea tratamentului.

și. Anemia hemolitică autoimună cauzată de hemoliză extravasculară se caracterizează prin: exacerbări periodice. În timpul acestora, se efectuează următorul tratament.

1) Creșteți doza sau prescrieți din nou corticosteroizi. Acest lucru oprește de obicei hemoliza.

2) Transfuzia de globule roșii se efectuează numai în cazuri de anemie severă.

3) Se prescrie imunoglobulina normala pentru administrare intravenoasa, 400-500 mg/kg/zi timp de 4-5 zile. Eficienţă doze mari imunoglobuline normaleîn anemia hemolitică, probabil pe baza capacității sale de a preveni fagocitoza globulelor roșii. În plus, medicamentul poate conține anticorpi anti-idiotipici care blochează anticorpii la antigenele eritrocitare.

4) Se efectuează plasmafereza. Eficacitatea sa în anemia hemolitică autoimună este atribuită eliminării autoanticorpilor din plasmă. Cu toate acestea, este posibil ca plasmafereza să aibă un efect imunomodulator. Procedurile sunt efectuate o dată la două zile. Plasma îndepărtată (60-80 ml/kg) este înlocuită cu o soluție de albumină 5%. Cu acest regim de tratament, IgG extravascular trece treptat în plasmă și este îndepărtată. În loc de plasmafereză, imunosorbția plasmatică este uneori utilizată folosind proteina A (o componentă a peretelui celular al stafilococilor), care elimină selectiv IgG. Printre complicațiile imunosorbției, trebuie remarcate reacțiile anafilactice și anafilactoide. Acesta din urmă apare de obicei la pacienții care iau inhibitori AChE.

La copiii cu vârsta peste 1 an, anemia hemolitică dobândită poate fi imunopatologică, autoimună sau heteroimună.

La copiii mai mari și la adulți, apare adesea ca urmare a defalcării toleranței imunologice la antigen, ca urmare a diferitelor boli cronice(leucemie limfocitara, nespecifica colită ulcerativăși alte boli).

Aceasta este adesea o formă simptomatică.

Anticorpii pot deteriora celulele roșii din sânge sânge periferic sau măduva osoasă.

Din cauza tipuri variate anticorpi anemiile hemolitice autoimune se împart în:

Anemia hemolitică autoimună (AIHA) cu aglutinine incomplete la rece;

AIHA cu aglutinine complete la rece;

AIHA cu hemolizine termice;

AIGA cu hemolizine bifazice.

Aglutininele reci (complete și incomplete) provoacă aglutinarea globulelor roșii din organism (eprubetă) atunci când temperatura scade.

În aceste cazuri, celulele roșii din sânge se lipesc împreună și membranele lor sunt deteriorate. Anticorpii incompleti se ataseaza de globulele rosii, facandu-le sa se lipeasca.

În anemia hemolitică autoimună, măduva osoasă se află în stadiul de iritare a creșterii osoase cu megacoriocitoză mare, iar reticulocitoza este frecventă.

În acest caz, în timpul studiului serului sanguin, se determină o creștere a conținutului de gammaglobuline; pe lângă hiperbilirubinemie, eritrocitele nu se modifică morfologic, nivelul reticulocitelor este ridicat, pot fi detectate eritrocariocite. Frotiurile de sânge arată celule roșii din sânge cu margini „mâncate”.

Principalele simptome clinice

Reduce la apariția semnelor sindromului anemic. În cazul unui curs fonic al bolii, împreună cu anemie, apare icter ușor pronunțat. Când hemoliza are loc în alte cazuri, anemia și icterul cresc rapid, care este adesea însoțită de o creștere a temperaturii.

Apare o splină mărită.

In varianta cu fenomene de coagulare intravasculara si anemie hemolitica autoimuna, globulele rosii lezate de autoanticorpi sunt absorbite de celulele macrofage. Cu această formă, urina întunecată este evacuată.

Anemia autoimună poate apărea la bătrânețe. Dacă acest lucru este asociat cu apariția aglutininelor reci, boala se dezvoltă pe fondul " sănătate deplină„: dificultăți de respirație, dureri de inimă și spate se produc brusc, temperatura crește și apare icterul. În alte cazuri, boala se manifestă ca durere în abdomen, articulații și febră scăzută.

Cursul cronic ia adesea forma hemolizei intracelulare cauzate de aglutininele reci, care este o consecință a răcirii bruște.

În astfel de cazuri, pacienții nu tolerează bine frigul și se poate dezvolta cangrena degetelor.

Pacienții suferă adesea de intoleranță la frig; atunci când sunt expuși la frig, degetele, urechile și vârful nasului devin albastre, apar dureri la extremități, iar splina și ficatul devin mărite.

Diagnosticare

Se bazează pe semne de hemoliză, stadializare reacții serologice, drept și eșantion indirect Coombs, incubarea eritrocitelor și a serului în diferite condiții de temperatură.

Glucocorticoizii sunt prescriși. Dacă terapia cu steroizi este ineficientă, problema splenectomiei este rezolvată. În cazurile de anemie hemolitică autoimună cu aglutinine complete reci, se prescriu imunosupresoare (ciclofosfamidă, metotrexat etc.) împreună cu corticosteroizi. La curs sever sângele sau globulele roșii „spălate” (înghețate) sunt transfuzate.

Anemiile hemolitice imune includ 4 variante: izoimune, transimune, heteroimune și autoimune.

Varianta izoimună se observă în cazurile în care primitorul este transfuzat cu globule roșii și celule donatoare care sunt incompatibile conform sistemului ABO. În acest caz, celulele sanguine ale donatorului sunt distruse de anticorpii prezenți în primitor și direcționați împotriva antigenului donatorului, adică. Globulele roșii ale donatorului sunt supuse hemolizei în sângele primitorului (pacientului). În plus, o situație similară este posibilă cu incompatibilitatea antigenică a celulelor sanguine ale mamei și ale fătului.

Anemia hemolitică transimună se dezvoltă la un făt care are aceleași antigene ca și a mamei, dacă mama suferă de anemie hemolitică autoimună; în acest caz, anticorpii mamei pătrund prin placentă în corpul fătului și au efect distructiv asupra globulelor lui roșii.

Anemia hemolitică heteroimună diferă de cea anterioară prin aceea că anticorpii sunt direcționați nu împotriva globulelor roșii, ci împotriva unui antigen fixat pe globulele roșii; În timpul reacției antigen-anticorp, celulele roșii din sânge sunt de asemenea distruse. Anticorpii, de exemplu, pot fi îndreptați împotriva medicament, fixat pe eritrocite. Anemia hemolitică este considerată și heteroimună în prezența globulelor roșii cu o structură antigenică alterată; în aceste cazuri, hematia devine „străină” pentru organism și sistemul imunitar organizează intenționat protectie specifica(anticorpii sunt sintetizați împotriva structurii antigenice alterate a eritrocitelor).

Natura autoimună a anemiei hemolitice este evidențiată numai de acele cazuri în care anticorpii rezultați sunt direcționați împotriva propriilor antigene nemodificate, în special împotriva structurii antigenice normale a celulelor eritropoiezei: eritrocariocite sau eritrocite din sângele periferic. Anticorpii pot fi reprezentați de aglutinine calde incomplete, hemolizine calde, aglutinine reci complete și hemolizine bifazice.

Patogenia anemiei hemolitice autoimune. Esența proceselor autoimune este că, ca urmare a slăbirii sistemului imunitar T-supresor, care controlează autoagresiunea, sistemul imunitar B este activat, sintetizând anticorpi împotriva antigenelor nemodificate. diverse organe. Limfocitele T ucigașe participă și ele la implementarea autoagresiunii. Anticorpii sunt imunoglobuline (Ig), cel mai adesea aparținând clasei G, mai rar - M și A; ele sunt specifice şi direcţionate împotriva unui antigen specific. IgM include, în special, anticorpi reci și hemolizine bifazice. Un eritrocit purtător de anticorpi este fagocitat de macrofage și distrus în ele; este posibilă liza eritrocitelor cu participarea complementului. Anticorpii din clasa IgM pot provoca aglutinarea globulelor roșii direct în fluxul sanguin, iar anticorpii din clasa IgG pot distruge globulele roșii numai în macrofagele splinei. În toate cazurile, hemoliza globulelor roșii are loc mai intens, cu cât sunt mai mulți anticorpi pe suprafața lor. A fost descrisă anemie hemolitică cu anticorpi împotriva spectrinei.

Clinica de anemie hemolitică autoimună variază în funcție de tipul de anticorp.

Cel mai comun anemie hemolitică autoimună cu aglutinine termice incomplete. Boala poate avea un debut acut, brusc sau poate avea loc imediat curs cronic. În cazurile acute, temperatura corpului crește; pielea este mai palidă decât icterică; sângele periferic poate fi crescut moderat Ganglionii limfatici, splina si ficat. Sindromul anemic este însoțit de tahicardie, dificultăți de respirație, slăbiciune generală. ÎN analiza generala sânge, severitatea anemiei poate varia; caracterul său este de obicei normocrom, moderat regenerativ; Normoblastele apar adesea în frotiul de sânge, iar în timpul unei crize se observă leucocitoză (mai puțin frecvent, leucopenie) și adesea trombocitopenie.

ÎN analiza biochimică sânge: hiperbilirubinemie moderată datorită fracției libere; BER este moderat redus. Decisiv valoare de diagnostic are un test Coombs direct pozitiv, care detectează anticorpii fixați pe globulele roșii. Trebuie avut în vedere faptul că, cu o cantitate mică de anticorpi pe globulele roșii, precum și după criza hemolitică când numărul de celule roșii din sânge scade sau după administrarea de hormoni glucocorticoizi, testul Coombs poate fi negativ. În aceste cazuri, se efectuează un test modificat, a cărui esență este că celulele roșii din sânge 0(1) Grupul Rh pozitiv sângele este stratificat pe proteinele serice imune agregate, adăugându-le la eritrocitele spălate ale pacientului - în prezența anticorpilor, eritrocitele se lipesc împreună.

Anemia hemolitică autoimună cu hemolizine calde apare mult mai rar. Acești pacienți, împreună cu cei anemici, au plângeri de durere la nivelul regiunea lombară, culoare inchisa urină; S-a întâmplat durere abdominală cauzate de hemoliză intravasculară. Testul Coombs este adesea negativ.

Paroxistică hemoglobinurie rece si anemie hemolitica autoimuna cu aglutinine complete la rece caracterizată prin faptul că la pacienţi anticorpii anti-eritrocitari îşi manifestă proprietăţile de aglutinare sau hemoliză la răcire. În prima fază, fixarea anticorpilor pe eritrocite se observă la o temperatură de 0-15 ° C; în al doilea, hemoliza intravasculară are loc la o temperatură de 37 °C. Aglutininele reci la titruri mici sunt prezente în 95% oameni sanatosi. Anticorpi la rece aparțin clasei IgM; ele activează complementul sanguin în părțile distale ale extremităților, deoarece în ele, de regulă, temperatura este mai mică decât în ​​alte părți ale corpului - se dezvoltă sindromul Raynaud. Criza hemolitică este cel mai adesea asociată cu infecția cu micoplasmă (se știe, de exemplu, că pneumonia cu micoplasmă poate fi complicată de anemie hemolitică autoimună), Virusul Epstein-Barr. Tabloul clinic corespunde simptomelor hemolizei intravasculare. După o criză hemolitică, se poate dezvolta o formă cronică de anemie hemolitică. Anemia hemolitică cronică primară cu aglutinine reci se dezvoltă uneori la persoanele în vârstă cu leucemie limfocitară cronică sau leucemie paraproteinemică; este de natură intravasculară. Celulele roșii din sânge încărcate cu anticorpi la rece sunt distruse în ficat.

Hemoglobinurie paroxistică rece (sindrom Donath-Landsteiner) caracterizat prin prezența anticorpilor din clasa IgG, care sunt activi într-un mediu rece și la o temperatură de 37 ° C, sunt capabili să activeze complementul. Această variantă de anemie hemolitică este asociată cu etapă tarzie sifilis și alte infecții, dar pot fi declanșate și de răcirea locală, de exemplu administrarea apă rece. Tabloul clinic este caracteristic hemolizei intravasculare; sindrom patognomonic - durere în regiunea lombară și urina de culoarea slop de carne sau maro închis. Hemoglobina și hemosiderina se găsesc în urină. Anemia este normocromă, regenerativă; Conform datelor de laborator și clinice, există semne de sindrom de coagulare intravasculară diseminată și insuficiență renală. Conținutul fracției libere de bilirubină din sânge este crescut.

Paroxistică hemoglobinurie nocturnă Marchiafava-Micheli este cauzată de un defect dobândit în membrana eritrocitară, care devine sensibilă la complementul sanguin normal în condiții de acidoză. Un defect al membranei celulelor roșii din sânge este rezultatul unei mutații somatice în primele etape diferențierea celulară, care este confirmată de trombocito- și leucopenie simultană din cauza inferiorității membranei lor. Clinica hemoglobinuriei paroxistice nocturne se caracterizează prin crize: apar după somn (acidoza fiziologică apare noaptea), apar cu pronunțate sindrom de durereîn regiunea lombară, descărcarea de urină neagră, în care în timpul examinării sunt detectate hemosiderina, hemoglobina liberă și fier. Posibile complicații trombotice: tromboză venoasă periferică, vena portă, venele hepatice (sindromul Budd-Chiari), precum și venele mezenterice și cerebrale. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă poate fi asociată cu leucemie și anemie aplastică. Crizele sunt uneori declanșate de infecție sau de administrarea de suplimente de fier. Semne de laborator: anemie normo- sau hipocromă, leuco- şi trombocitopenie moderată. Nivelul de bilirubină liberă din sânge este crescut, conținutul de fier seric este scăzut (datorită pierderii sale în urină, ceea ce provoacă hipocromie a eritrocitelor) sau rămâne normal. Testele pentru stabilitatea acidă a eritrocitelor (testul Hem) și hemoliza cu adaos de glucoză (testul Harman cu zaharoză) dezvăluie o stabilitate redusă a eritrocitelor, care este patognomonică pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă.

Anemia hemolitică cauzată de factori mecanici , este asociat cu distrugerea celulelor roșii din sânge pe măsură ce trec prin vase modificate sau prin valve artificiale. Modificări ale endoteliului vascular în vasculită, malign hipertensiune arteriala; În același timp, adeziunea și agregarea trombocitelor sunt activate, la fel ca sistemul de coagulare a sângelui și formarea trombinei. Se dezvoltă stază sanguină larg răspândită și tromboză mică vase de sânge(sindrom DIC) cu traumatizarea globulelor roșii, în urma căreia acestea se fragmentează; Numeroase fragmente de globule roșii (schistocite) se găsesc în frotiul de sânge. Celulele roșii din sânge sunt de asemenea distruse atunci când trec prin valve artificiale (mai des în timpul corecției multivalve); anemie hemolitică a fost descrisă pe fondul calcific senil valvă aortică. Diagnosticul se bazează pe semne de anemie, o creștere a concentrației de bilirubină liberă în serul sanguin, prezența schistocitelor într-un frotiu de sânge periferic și simptomele bolii de bază care a provocat hemoliză mecanică.

Se observă în cazuri de incompatibilitate antigenică a genelor mamei și fătului ( boala hemolitica nou-născuți) sau când pătrund eritrocite incompatibile cu antigenele de grup (transfuzie sânge incompatibil), ceea ce duce la o reacție a serului donatorului cu globulele roșii ale primitorului.

Boala hemolitică a nou-născuților este cel mai adesea asociată cu incompatibilitatea sângelui mamei și al fătului pentru antigenul RhD, mai rar pentru antigenele A B O și chiar mai rar pentru antigenele C, C, Kell și altele. Anticorpii care traversează placenta sunt fixați pe globulele roșii fetale și apoi eliminați de macrofage. Hemoliza intracelulară se dezvoltă cu formarea de bilirubină indirectă, toxică pentru sistemul nervos central, cu erntroblastoză compensatorie, formarea focarelor extramedulare de hematopoieză.

Anemia hemolitică transimună

Cauzat de transferul transplacentar de anticorpi de la mamele care suferă de anemie hemolitică autoimună; anticorpii sunt direcționați împotriva unui antigen comun al celulelor roșii din sânge atât al mamei, cât și al copilului. Anemia hemolitică transimună la nou-născuți necesită tratament sistematic, ținând cont de timpul de înjumătățire al anticorpilor materni (IgG) de 28 de zile. Utilizarea glucocorticoizilor nu este indicată.

Anemia hemolitică heteroimună

Asociat cu fixarea haptenelor medicinale, virale, pe suprafața eritrocitelor. origine bacteriană. Un eritrocit este o celulă țintă aleatorie pe care are loc o reacție haptenă-anticorp (corpul produce anticorpi împotriva antigenelor „străine”). În 20% din cazurile de hemoliză imună se poate identifica rolul medicamentelor.

Anemii hemolitice autoimune

La această opțiune anemie hemolitică, organismul pacientului produce anticorpi direcționați împotriva propriilor antigene nemodificate ale globulelor roșii. Apare la orice vârstă.

Anemia hemolitică autoimună este considerată o stare unică de „dezimunitate” asociată cu o deficiență a populației de celule supresoare derivate din timus, cooperarea celulară afectată în procesul răspunsului imun și apariția unei clone de imunocite autoagresive (proliferarea unui clonă „ilegală” de celule competente imunologic care și-au pierdut capacitatea de a-și recunoaște propriile antigene) . O scădere a numărului de limfocite T din sânge este însoțită de o creștere a numărului de limfocite B și zero în sângele periferic.

Anemii hemolitice autoimune asociate cu anticorpi caldi

Manifestările clinice ale bolii sunt aceleași atât în ​​formele idiopatice, cât și în cele simptomatice. De curs clinic sunt împărțite în 2 grupe. Primul grup este reprezentat de un tip de anemie acută tranzitorie, care se observă în principal la copii vârstă fragedăși apare adesea după o infecție, de obicei a tractului respirator. Din punct de vedere clinic, această formă prezintă semne de hemoliză intravasculară. Debutul bolii este acut, însoțit de febră, vărsături, slăbiciune, amețeli și paloare. piele, icter, dureri abdominale și lombare, hemoglobinurie. Acest grup de pacienți are orice majoră boli sistemice nu este vizibil.

Anemia hemolitică autoimună asociată cu anticorpi „la rece”.

Anticorpii celulelor roșii din sânge care devin mai activi la temperaturi scăzute ale corpului sunt numiți anticorpi „reci”. Acești anticorpi aparțin clasei IgM; prezența complementului este necesară pentru ca activitatea lor să se manifeste; IgM activează complementul la nivelul extremităților (mâini, picioare), unde temperatura este mai scăzută decât în ​​alte părți ale corpului; Cascada complementului este întreruptă atunci când celulele roșii din sânge se deplasează în zonele mai calde ale corpului. La 95% dintre oamenii sănătoși, aglutininele naturale reci se găsesc în titruri mici (1:1, 1:8, 1:64).

Anemii hemolitice autoimune cu aglutinine termice incomplete

Anemia hemolitică autoimună cu aglutinine termice incomplete este cea mai mare formă comună la adulți și copii, deși la cei din urmă, conform unor date, hemoglobinuria paroxistică rece apare nu mai rar, dar este mai rar diagnosticată. La copii, anemia hemolitică autoimună cu aglutinine calde incomplete este cel mai adesea idiopatică; sindroamele de imunodeficiență și LES sunt cele mai importante. motive comune anemie hemolitică autoimună secundară. La adulți, această formă de anemie hemolitică autoimună însoțește adesea alte sindroame autoimune, LLC și limfoame.

Anemie hemolitică autoimună cu aglutinine complete la rece (boala aglutinină rece) la copii sunt mult mai rar întâlnite decât alte forme. La adulți, această boală este adesea detectată: această formă este fie secundară sindroamelor limfoproliferative, hepatitei C, mononucleoza infectioasa, sau idiopatică. În forma idiopatică a anemiei, totuși, a fost demonstrată și prezența expansiunii clonale a unei populații de limfocite morfologic normale producătoare de IgM monoclonale.