Examenul clinic al pacientilor ginecologici de varsta adulta si adolescenti. Biblioteca medicală deschisă

OBIECTIVUL ÎNVĂȚĂRII:înțelege cele cinci grupe de examinare clinică a pacienților ginecologici. Să studieze indicațiile de spitalizare a pacienților ginecologici.

ELEVUL TREBUIE SĂ ȘTIE:

1. Examenul clinic este principala metodă de observare dinamică.

2. Sistem de examinare clinică cu cinci grupe.

3. Grupuri observarea dispensarului pacientii ginecologici.

4. Ordinul nr. 572n al Ministerului Sănătății al Federației Ruse. „Cu privire la aprobarea procedurii de acordare a îngrijirilor medicale în domeniul Obstetrică și Ginecologie (cu excepția utilizării ART).

5. Indicatii pentru internarea pacientilor ginecologici.

6. Indicatii pentru internarea pacientilor ginecologici cu diverse afectiuni dentare.

7. Indicații pentru șederea bolnavilor ginecologici în spitale de zi.

8. Lista operațiilor și manipulărilor ginecologice minore care trebuie efectuate în spital de zi.

9. Observarea dinamică a femeilor după întreruperea sarcinii.

10. Observarea dinamică a femeilor care folosesc diverse metode de contracepție.

11. Rolul clinicilor prenatale în prevenire boli ginecologice.

12. Rolul clinicilor prenatale în diagnosticul bolilor ginecologice.

13. Rolul clinicilor prenatale in tratamentul pacientilor ginecologici.

14. Organizarea îngrijirilor ginecologice în mediul rural.

15. Caracteristici ale examenului medical în mediul rural.

16. Principii de organizare a îngrijirii stomatologice pentru pacientii ginecologici din clinicile si clinicile prenatale.

Studentul trebuie să fie capabil să:

· colectează anamneză de la pacienţii ginecologici;

· efectuarea unei examinări a organelor genitale externe și examinarea cu ajutorul oglinzilor;

· efectuarea unui examen bimanual, vagino-abdominal;

· evaluarea datelor din metodele de cercetare de laborator (analize de frotiuri, sânge, urină);

· evaluarea datelor ecografice ale organelor pelvine.

SARCINI DE TESTARE

1. Scopul clinicii prenatale este:

A)observarea la dispensar a gravidelor

B)observarea dispensară a bolnavilor ginecologici

C) îngrijire terapeutică obstetrică și ginecologică

D) asigurarea tratamentului ambulatoriu și a îngrijirilor preventive obstetricale și ginecologice care vizează conservarea sănătate reproductivă, îmbunătățirea sănătății femeilor, prevenirea mortalității materne.

2. Obiectivele clinicii prenatale pentru acordarea de îngrijiri ginecologice sunt:

A) efectuarea de diagnosticare calificată, tratament și reabilitare a bolilor ginecologice folosind tehnologii moderne

B) realizarea măsurilor preventive pentru prevenirea afecţiunilor ginecologice şi oncologice.

C) efectuarea de lucrări educative sanitare

D) efectuarea de lucrări de planificare familială, contracepție, prevenire a avortului

E) asigurarea femeilor cu protectie sociala si juridica in conformitate cu legislatia privind protectia maternitatii si a copilariei

E) asigurarea continuității în examinarea și tratamentul femeilor cu instituții obstetrico-ginecologice și alte instituții medicale și preventive

G) toate cele de mai sus sunt corecte

3. Precizați documentele contabile pentru observarea pacienților ginecologici:

A) fișa medicală a unui pacient ambulatoriu (formularul 25\u)

B) card de control al observației dispensarului (formular 030\u)

B) un voucher pentru o programare la medic

D) jurnalul de lucru al medicului

4. În structura preventivă examen ginecologic include totul, cu excepția:

A) identificarea reclamațiilor

B) examinarea glandelor mamare

B) special examen ginecologic

G) examen citologic papanicolaou cervical

D) colposcopie

5. Bolile ginecologice sunt diagnosticate atunci când:

A) autotrimiterea femeilor către clinicile prenatale

B) în timpul examinărilor preventive

C) la examinarea femeilor la domiciliu (la gardă sau în vizită activă la medic)

D) toate răspunsurile sunt corecte

6. Pacienții trebuie să fie sub observație la dispensar în condițiile clinicii prenatale:

A) după tratament chirurgical în exterior sarcina intrauterina;

B) cu o încălcare ciclu menstrual;

C) cu fibroame uterine, a căror mărime corespunde unei sarcini mai mici de 12 săptămâni;

D) cu inflamație cronică apendice uterine;

D) toate grupurile de mai sus.

7. Spitalizarea de urgență spitalul ginecologic este indicat în toate următoarele cazuri, cu excepția:

A) torsiunea pediculului tumorii ovariene;

B) nașterea unui nod miomatos submucos;

B) hiperplazie endometrială atipică;

D) acută inflamație purulentă apendice uterine;

D) sarcina extrauterina, perturbata de tipul de avort tubar.

Exemple de răspunsuri la controlul testului

1- g; 2-g; 3- a, b; 4-d; 5- g; 6-d; 7 inchi

Sarcini situaționale

Sarcina nr. 1.

Pacienta K., în vârstă de 20 de ani, a mers la clinica prenatală pentru înregistrare, se consideră însărcinată, deoarece menstruația este întârziată cu 10 zile, cu o zi înainte de a face un test de sarcină acasă - a fost pozitiv. La examinare, plângeri de dureri periodice minore în abdomenul inferior timp de 2 zile.

Din anamneză: menstruație de la vârsta de 12 ani, fără particularități. Viața sexuală de la 18 ani. În prezent căsătorită. Aceasta este a doua sarcină, prima a avut loc în 2005. S-a încheiat cu avort medical la 8 săptămâni de sarcină. Suferă de salpingo-ooforită cronică bilaterală și metroendometrită, pentru care a fost tratată în mod repetat în spital și în clinica prenatală.

Obiectiv: starea este satisfăcătoare, pielea și mucoasele vizibile sunt de culoare fiziologică. Temperatura 36 de grade. Puls 76 bătăi/min, ritmic. Tensiune arterială 120/80 mmHg. Nu a fost detectată nicio patologie de la organele respiratorii sau cardiace. Limba este umedă. Abdomenul nu este umflat, participă la actul de respirație, este moale și nedureros. Nu există simptome de iritație peritoneală.

Examen vaginal: la examinare, organele genitale externe sunt formate corect.

P.S: mucoasa vaginală este cianotică, colul uterin este fără patologie vizibilă.

P.V.: uter dimensiuni normale, înmuiat, nedureros. Anexele potrivite nu sunt identificate. In stanga se palpeaza anexe usor marite, consistente aluoase, usor dureroase. Arcurile sunt adânci și nedureroase. Parametrii sunt liberi.

Femeia a fost trimisă pentru o ecografie pentru cito. Conform datelor ecografice, nu există semne de sarcină intrauterină. O formațiune tubo-ovariană este observată în zona anexelor stângi. Nu se detectează lichid liber în fornixul posterior.

Medicul clinicii prenatale a diagnosticat: progresiv sarcina tubară stânga.

Care sunt tacticile ulterioare ale medicului clinicii prenatale?

Exemplu de răspuns: Medicul de la clinica prenatală trebuie să spitalizeze de urgență pacienta pentru tratament chirurgical.

MODULUL 2: „Ciclul menstrual, tulburări ale ciclului menstrual”, „Reproductiv sistemul femeii»,

TEMA 2.1.: „REGLAREA NEUROENDOCRINĂ A FUNCȚIEI DE REPRODUCTIE A FEMEII”

Scopul lecției: Studiați clasificarea, etiologia, patogeneza, metodele de diagnostic și tratamentul tulburărilor funcția menstruală.

Studentul trebuie sa stie:

I. Probleme ale disciplinelor de bază

1. Structurile endocrine și rolul lor în reglarea sistemului reproducător

Sistemul hipotalamo-hipofizar

Glandele sexuale

Glanda tiroida

Glandele suprarenale

Alte organe endocrine si hormoni

2. Rolul neurotransmitatorilor in reglarea functiei reproductive

3. Rolul prostaglandinelor în reglarea funcției de reproducere

4. Reglarea neuroumorală sistemul reproductiv în perioadele de formare, funcționare și declin

5. Ciclul menstrual normal

II. Întrebări prezentate în materiale de curs și literatură

1. Schema de reglare a funcției de reproducere a femeii.

2. Perioadele de vârstă ale corpului feminin.

3. Clasificarea disfuncţiilor menstruale.

4. Etiologia și patogeneza disfuncției menstruale.

5. Amenoree (definiție, clasificare).

6. Definirea conceptelor de amenoree primară și secundară.

7. Algoritm de diagnostic pentru amenoreea primară.

8. Algoritm de diagnostic pentru amenoree secundară.

9. Principii de tratament al amenoreei.

10. Sindromul ovarului sclerochistic (Stein–Leventhal).

11. Sindrom adrenogenital.

12. Sindromul Sheehan.

13. Algoritm de diagnostic pentru galactoree.

14. Sindromul Chiari-Frommel.

15. Algomenoree (etiologie, patogeneză, tablou clinic, tratament).

Elevul trebuie să fie capabil

· Luarea anamnezei de la pacientii ginecologici

· Examinarea organelor genitale externe și examinarea cu ajutorul oglinzilor.

Examen vagino-abdominal bimanual

· Luați frotiuri pentru colpocitologie

· Evaluarea datelor din metodele de cercetare de laborator (analize de frotiuri, sânge, urină)

· Evaluarea datelor ecografice pelvine

· Evaluarea datelor laparoscopiei.

· Evaluarea datelor histeroscopice

· A diagnostica

· Elaborați un plan de tratament

· Mentine documentatie medicala

SARCINI DE TESTARE

1. Durata unui ciclu menstrual normal:

2. Caracteristicile ciclului menstrual normal sunt:

a) ovulația

B) formarea corpului galben în ovar

C) predominanţa gestagenelor în a doua fază a ciclului

3. Hipotalamusul produce următorii hormoni:

a) gonadotropine

B) estrogeni

B) gestagene

D) factori eliberatori

4. Cu interacțiunea hipotalamusului, a glandei pituitare și a ovarelor în reglarea ciclului menstrual:

A) o legătură (asupra) stimulează funcția altei legături (inferioară)

B) legătura de bază inhibă sau reglează funcția celei superioare

B) funcția legăturilor este sincronă

D) oprirea unei legături perturbă întregul sistem ca întreg

5. Estrogenii sunt secretați:

A) celulele mucoasei interioare a foliculului

B) corpul galben

B) cortexul suprarenal

6. FSH este stimulat de:

A) creșterea foliculilor în ovar

B) producerea de corticosteroizi

B) producerea de TSH în glanda tiroidă

7. În acțiunea lor asupra organismului, estrogenii:

A) blochează receptorii de oxitocină

B) oprirea (slăbirea) proceselor proliferative în endometru

B) provoacă transformări secretoare în endometru

8. Estrogeni:

A) promovează peristaltismul uterului și trompelor

B) intensificarea proceselor de osificare

B) stimularea activității imunitatea celulară

9. Gestageni:

A) reduce nivelul de colesterol din sânge

B) determina dezvoltarea caracteristicilor sexuale primare si secundare

C) crește tonusul uterului

10. Gestageni:

A) au un efect hipertermic asupra organismului

B) inhibă separarea urinei

B) sporiți separarea suc gastric

11. Se formează androgenii:

A) in ovar (celule interstitiale, stroma, teca interna)

B) în zona reticulară a cortexului suprarenal

12. Teste diagnosticare funcțională(tfd) vă permite să determinați:

A) ciclu menstrual în două faze

B) nivelul de saturație cu estrogeni a organismului

B) prezența ovulației

D) utilitatea fazei luteale a ciclului

13. O creștere a temperaturii rectale în a doua fază a ciclului menstrual ovulativ este cauzată de:

A) efectul progesteronului ovarian asupra centrului de termoreglare din hipotalamus

B) acțiunea progesteronului, care reduce transferul de căldură

B) intensificare procese biochimiceîn uter

14. Un ciclu menstrual anovulator cu persistenta pe termen scurt a unui folicul matur se caracterizeaza prin:

A) simptom „pupila” (+++)

B) temperatura bazală monofazată

B) în răzuirea endometrială în a doua fază a ciclului, faza de proliferare tardivă

15. Algomenoreea primară este cauzată de:

a) infantilism

B) retrodevierea uterului

B) producție mare de prostaglandine

16. Utilitatea fazei luteale a ciclului menstrual este indicată de:

A) creșterea temperaturii bazale în prima fază a ciclului

B) procese proliferative în endometru în a doua fază a ciclului

17. În cazul sindromului de menopauză, femeile aflate în premenopauză prezintă simptome:

A) vegetativ-vascular

b) metabolico-endocrin

B) neuropsihic

18. Faza de secreție în endometru poate fi completă numai dacă:

A) faza de proliferare completă

B) a avut loc ovulația

C) un corp luteum cu drepturi depline funcţionează

19. Amenoreea este absența menstruației în timpul:

A) 4 luni

B) 5 luni

B) 6 luni

20. Anovulator disfuncţional sângerare uterină este necesar să se diferențieze:

A) cu sarcina (progresiv)

B) cu debutul avortului spontan

B) cu fibroame uterine submucoase

O clinică prenatală (CL) este o secție a unei clinici, a unei unități medicale sau a unei maternități care asigură tratament în ambulatoriu și îngrijiri preventive, obstetricale și ginecologice populației.

Principalele obiective ale clinicii prenatale sunt:

Acordarea de îngrijiri obstetricale și ginecologice calificate populației din teritoriul atribuit;

Efectuarea măsurilor terapeutice și preventive care vizează prevenirea complicațiilor sarcinii, perioada postpartum și prevenirea bolilor ginecologice;

Acordarea femeilor de asistență socială și juridică în conformitate cu legislația privind protecția sănătății copilului;

Introducere în practică metode moderne prevenirea, diagnosticarea și tratamentul pacientelor gravide și ginecologice;

Introducerea formelor și metodelor avansate de îngrijire obstetrică și ginecologică în ambulatoriu.

În conformitate cu obiectivele principale, clinica prenatală ar trebui să efectueze:

Organizarea și implementarea activității sanitare și preventive în rândul femeilor;

Examinări preventive ale populației feminine;

Efectuarea lucrărilor de contracepție pentru prevenirea sarcinii neplanificate;

Asigurarea continuitatii in examinarea si tratamentul femeilor insarcinate, postpartum si pacientilor ginecologice intre clinica prenatala si maternitate, consultatia copiilor, precum si alte institutii medicale si preventive (consultatia „Familia si Casatoria”, centre de consultatie si diagnostic, medicale si genetice). consultatii).

O sarcină importantă a medicului clinicii prenatale este să înregistreze femeile însărcinate și să efectueze masuri terapeutice femeile însărcinate incluse în grupul de risc.

Activitățile de consultare se bazează pe principiul local. Secția de obstetrică și ginecologie este destinată a 6.000 de femei care locuiesc în zona în care funcționează această consultație. La fiecare dintre ele, până la 25% dintre femei sunt în vârsta reproductivă(de la 15 la 49 de ani). Orele de funcționare ale clinicii prenatale sunt stabilite ținând cont de asigurarea fiabilă a îngrijirii obstetricale și ginecologice ambulatoriu femeilor din timp de lucru. O zi pe săptămână este alocată unui medic pentru a oferi asistență și examinări preventive angajatelor de sex feminin întreprinderile industriale, situat geografic pe sediul medicului sau pentru o programare de specialitate.

STRUCTURA CONSULTATII FEMEII: registru, cabinete de obstetrician-ginecolog pentru primirea gravidelor, postpartum, pacienti ginecologici, sala de manipulare, sala de kinetoterapie unde se efectueaza proceduri medicale, cabinete de terapeut, stomatolog, venereolog si avocat pentru consultatii sociale si probleme legale. Au fost organizate săli de primire specializate pentru femeile care suferă de infertilitate, avort spontan, pentru consultații privind contracepția, patologia perioadei de premenopauză, menopauză și postmenopauză, un laborator și o sală de ecografie.

Registrul clinicii prenatale asigură preînregistrarea pentru programările la medic în toate zilele săptămânii în timpul unei vizite personale sau prin telefon.

Medicul local, pe lângă vizitarea clinicii prenatale, oferă îngrijiri la domiciliu femeilor însărcinate, postpartum și pacienților ginecologici care, din motive de sănătate, nu pot veni singure la clinica prenatală. Dacă medicul consideră că este necesar, el vizitează în mod activ femeia bolnavă sau însărcinată acasă fără a suna (patronaj).

Activitatea de educație pentru sănătate este efectuată de medici și moașe conform planului. Principalele forme ale acestei lucrări: conversații individuale și de grup, prelegeri, răspunsuri la întrebări folosind casete audio și video, radio, cinema, televiziune.

Protecția juridică a femeilor este efectuată de consilierii juridici ai clinicii prenatale, care, împreună cu medicii, identifică femeile care au nevoie de protecție juridică, susțin prelegeri, țin conversații cu privire la elementele de bază ale legislației ruse privind căsătoria și familia, beneficii. legislatia muncii pentru femei.

Una dintre sarcinile principale ale clinicii prenatale este identificarea bolilor precanceroase și prevenirea cancerului. Există trei tipuri de examinări preventive: cuprinzătoare, direcționate, individuale. Examinările preventive ale populației feminine se efectuează începând cu vârsta de 20 de ani, de două ori pe an cu examene citologice și colposcopice obligatorii.

MONITORIZAREA FEMEIILOR ÎN CARTEA

Sarcina principală a clinicii prenatale este examinarea medicală a femeilor însărcinate. Perioada de înregistrare este de până la 12 săptămâni de sarcină. La prima vizită, ei completează „Cartonul individual al unei femei însărcinate și postpartum” (Formularul 111u), în care sunt înregistrate toate datele sondajului, examinării și programărilor la fiecare vizită. După o examinare clinică și de laborator (până la 12 săptămâni), se determină apartenența fiecărei femei gravide la un anumit grup de risc. Pentru evaluarea cantitativă a factorilor de risc, ar trebui să utilizați scala „Evaluarea factorilor de risc prenatali în puncte” (comanda nr. 430).

ÎNGRIJIRI GINECOLOGICE

Bolile ginecologice sunt identificate atunci când femeile vizitează clinicile prenatale, în timpul examinărilor preventive în clinicile sau întreprinderile prenatale, săli de examinare clinica Pentru fiecare femeie care a aplicat inițial la clinica prenatală se creează un „Carte medicală ambulatorie” (formular 025u). Dacă există indicații pentru examinare medicală, completați „Fișa de control a observației dispensarului” (formular 030u).

ORGANIZARE DE ÎNGRIJIRE OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGICĂ PENTRU FEMEILE ÎN ÎNTREPRINDERILE INDUSTRIALE

Medicii obstetricieni-ginecologi de la clinica prenatala desfasoara un complex de tratament si munca preventiva la intreprinderile atasate consultatiei. Medicul i se acordă o zi pe săptămână pentru a efectua această activitate. În prezent, clinica prenatală desemnează un medic obstetrician-ginecolog să lucreze cu întreprinderile în proporție de un medic la 2000-2500 de femei.

La întreprindere, medicul obstetrician-ginecolog efectuează:

Examene preventive pentru femei;

Analiza aprofundată a morbidității ginecologice;

Rezultatele sarcinii și nașterii;

Primeste pacienti ginecologici; controlează funcționarea camerei de igienă personală;

Studiază condițiile de muncă ale femeilor la întreprindere;

Participă la eforturile de îmbunătățire a condițiilor de muncă ale lucrătoarelor.

ORGANIZARE DE ÎNGRIJIRE OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGICĂ PENTRU FEMEILE DIN RURAL

Clinica prenatală mobilă este o ramură care funcționează regulat a clinicii prenatale centrale. spital raional(CRH) și a fost creat pentru a oferi îngrijire medicală obstetrică și ginecologică populației rurale.

La o stație medicală și moașă rurală (FAP) prim ajutor Munca unei moașe vizează în principal înregistrarea timpurie și monitorizarea sistematică a femeilor însărcinate pentru a preveni complicațiile sarcinii și a desfășura activități de educație sanitară. Examinarea medicală periodică a femeilor la FAP se efectuează de către medicii din clinica prenatală a spitalului raional (RB) sau spitalul central raional (CRH), precum și medicii din echipa de vizitatori a CRH, formată dintr-un medic obstetrician- ginecolog, un terapeut, un dentist și un asistent de laborator. Sarcina principală a unei clinici prenatale la fața locului este observarea clinică a femeilor însărcinate și acordarea de asistență pacienților cu boli ginecologice.

ANALIZA ACTIVITĂȚILOR DE CONSULTARE A FEMEI

Analiza muncii se realizează în următoarele secțiuni ale activităților clinicii prenatale: date generale despre consultație, analiza activităților preventive, activități obstetricale. Analiza activităților obstetricale include: un raport privind îngrijirea medicală pentru femeile însărcinate și postpartum (inserați nr. 3): precoce (până la 12 săptămâni) luarea gravidelor pentru observație clinică, examinarea femeilor însărcinate de către un terapeut, complicații ale sarcinii ( gestoză tardivă, boli independente de sarcină), informații despre nou-născuți (născuți vii, născuți morți, la termen, prematur, decedați), mortalitate perinatală, mortalitate a gravidelor, parturiente și postpartum (mortalitate maternă).

MONITORIZAREA FEMEIILOR ÎN CARTEA

PRINCIPIILE LISTEI DE VERIFICARE PENTRU FEMEILE ÎNSERCIȚICE

Monitorizarea femeilor însărcinate este sarcina principală a clinicii prenatale. Rezultatul sarcinii și al nașterii depinde în mare măsură de calitatea monitorizării în ambulatoriu.

Acoperirea timpurie a femeilor însărcinate cu supraveghere medicală. O femeie trebuie să fie înregistrată atunci când sarcina ei este de până la 12 săptămâni. Acest lucru va face posibilă diagnosticarea în timp util a patologiei extragenitale și rezolvarea problemei oportunității continuării sarcinii, angajarea rațională, stabilirea gradului de risc și, dacă este necesar, asigurarea sănătății femeii însărcinate. S-a stabilit că atunci când se observă femeile în stadiile incipiente ale sarcinii și își vizitează medicul de 7-12 ori, nivelul mortalitatea perinatală De 2-2,5 ori mai mic decât pentru toate femeile însărcinate în general și de 5-6 ori mai mic decât atunci când vizitați un medic în timpul sarcinii după 28 de săptămâni. Astfel, munca de educație pentru sănătate în combinație cu supravegherea medicală calificată reprezintă principala rezervă pentru creșterea numărului de femei care vizitează la medic în stadiile incipiente ale sarcinii.

Înregistrare. La înregistrarea unei gravide, indiferent de stadiul sarcinii, medicul clinicii prenatale este obligat să: revizuiască carnetul de ambulatoriu (sau extrasul din acesta) al femeii din rețeaua de policlinici pentru a identifica

Examinare în timp util (în termen de 12-14 zile). Eficacitatea înregistrării timpurii a unei femei însărcinate va fi complet neutralizată dacă femeia însărcinată nu este examinată în cel mai scurt timp posibil. program complet. În urma examinării, se determină posibilitatea de sarcină și gradul de risc și se elaborează un plan de management al sarcinii.

Îngrijire prenatală și postnatală. Îngrijirea prenatală este asigurată de o moașă locală în obligatoriu de două ori: la înregistrare și înainte de naștere și, în plus, se efectuează după caz ​​(pentru a chema gravida la medic, a controla regimul prescris etc.). Îngrijire postpartum. În primele 3 zile după externarea din maternitate, femeia este vizitată de lucrătorii clinicii prenatale - un medic (după nasterea patologica) sau moașă (după naștere normală). Pentru a asigura îngrijiri postpartum la timp, clinica prenatală trebuie să aibă o comunicare constantă cu maternitățile.

Spitalizarea în timp util a unei femei în timpul sarcinii și înainte de naștere. Dacă apar indicații, spitalizarea de urgență sau planificată a unei femei însărcinate este sarcina principală a medicului clinicii prenatale. Spitalizarea la timp poate reduce mortalitatea perinatală de 8 ori comparativ cu grupul de femei supuse tratamentului spitalicesc, dar neinterizate în timp util.

Femeile însărcinate trebuie monitorizate în următoarele date: în prima jumătate a sarcinii – o dată pe lună; de la 20 la 28 de săptămâni – de 2 ori pe lună; de la 28 la 40 de săptămâni - 1 dată pe săptămână (de 10-12 ori în timpul sarcinii). Dacă un somatic sau patologia obstetricala frecvența vizitelor este în creștere. Dacă o femeie nu se prezintă la medic în termen de 2 zile de la următoarea scadență, este necesar să se efectueze un patronaj și să se asigure vizite regulate de consultare.

Pregătirea fiziopsihoprofilactică pentru naștere pentru 100% dintre femeile însărcinate. Cursuri la „Școala Mamelor”.

Acoperire 100% a soților femeilor însărcinate la cursurile de la Școala Părinților.

Prevenirea prenatală a rahitismului (vitamine, iradiere cu ultraviolete).

Prevenirea complicațiilor purulent-septice, inclusiv igienizarea obligatorie urologică și ORL.

EXAMINAREA FEMEIILOR GRADICE

La înregistrare, medicul examinează femeia însărcinată și înregistrează rezultatele pe cardul individual al gravidei.

Detalii pașaport:

Nume, prenume, patronimic, serie și numărul pașaportului.

Vârstă. Pentru primigravidas este determinat grupă de vârstă: primigravida tânără – până la 18 ani, primmigravida bătrână – 26-30 de ani, primmigravida bătrână – peste 30 de ani.

Adresa (după înregistrare și unde locuiește efectiv femeia).

Profesie.

În prezența pericolului profesional pentru a exclude influență adversă factori de producție asupra corpului femeii însărcinate și a fătului, problema angajării raționale a femeilor ar trebui rezolvată imediat. În cazul în care la locul de muncă există o unitate medicală, informațiile despre gravide sunt transmise medicilor de magazin - un terapeut și un ginecolog - cu recomandări de la clinica prenatală, iar de la unitatea medicală se solicită extras din carnetul de ambulator al femeii. . Ulterior, femeia este observată de un medic la clinica prenatală, dar medicii de la unitatea medicală asigură îngrijiri prenatale fătului ( masuri de igiena, iradiere cu ultraviolete, exerciții terapeutice până la 30 de săptămâni de sarcină). În ciuda faptului că multe întreprinderi au unități medicale, este mai recomandabil să observați femeile însărcinate la locul lor de reședință. Acest lucru asigură o supraveghere mai bună și mai calificată și reduce numărul de complicații în timpul sarcinii și al nașterii.

Când o femeie însărcinată contactează pentru prima dată o consultație, i se dă un „Carte individuală a unei femei însărcinate și în perioada postpartum”, în care se află datele unui istoric medical detaliat, inclusiv istoricul familial suferit în copilărie și varsta matura boli generale și ginecologice, operații, transfuzii de sânge, caracteristici ale funcției menstruale, sexuale și generative.

Anamneza ajută medicul să afle condițiile de viață, influența anterioare somatice generale și boli infecțioase(rahitism, reumatism, scarlatina, difterie, hepatita virala, tifos, tuberculoză, pneumonie, boli de inimă, boli de rinichi), boli ale organelor genitale ( procese inflamatorii, infertilitate, disfuncții menstruale, operații la nivelul uterului, trompelor, ovare), sarcinile anterioare și nașterea asupra dezvoltării acestei sarcini.

Istoricul familial oferă o idee despre starea de sănătate a membrilor familiei care trăiesc cu femeia însărcinată (tuberculoză, alcoolism, boli venerice, abuzul de fumat) și ereditatea (sarcini multiple, Diabet, cancer, tuberculoză, alcoolism).

Este necesar să obțineți informații despre bolile pe care le-a suferit femeia, în special rubeola, amigdalita cronică, boli ale rinichilor, plămânilor, ficatului, a sistemului cardio-vascular, patologie endocrină, sângerare crescută, operații, transfuzii de sânge, reactii alergice si etc.

Un istoric obstetric și ginecologic ar trebui să includă informații despre caracteristicile funcțiilor menstruale și generative, inclusiv numărul de sarcini, intervalele dintre acestea, polihidramnios, sarcini multiple, durata, cursul și rezultatul, complicațiile în timpul nașterii, după naștere și avort, greutatea nou-născutul, dezvoltarea și sănătatea copiilor în familie, utilizare contraceptivelor. Este necesar să se clarifice vârsta și starea de sănătate a soțului, grupa lui de sânge și statusul Rh, precum și prezența riscuri profesionaleȘi obiceiuri proaste de la soti.

O examinare obiectivă este efectuată de un obstetrician, terapeut, stomatolog, otolaringolog, oftalmolog și, dacă este necesar, un endocrinolog sau urolog.

Dacă la o femeie însărcinată este detectată o patologie extragenitală, terapeutul trebuie să decidă asupra posibilității de a duce o sarcină la termen și, dacă este necesar, să efectueze cercetări suplimentare sau trimite gravida la spital.

Medicul dentist nu trebuie doar să efectueze o examinare, ci și să igienizeze cavitatea bucală. Un medic obstetrician-ginecolog monitorizează modul în care sunt respectate recomandările specialiștilor la fiecare consultație pentru o gravidă. Dacă există un grad ridicat de miopie, deosebit de complicată, este necesar să obțineți o opinie specifică de la un oftalmolog cu privire la gestionarea sau excluderea celei de-a doua etape a travaliului. Dacă este indicat, efectuați consiliere genetică medicală. Examinări repetate de către un terapeut - la săptămânile 30 și 37-38 de sarcină și de către un stomatolog - la săptămânile 24 și 33-34.

CERCETARE DE LABORATOR

Când se înregistrează o femeie însărcinată, se efectuează un test general de sânge, reacția Wasserman, infecția cu HIV, tipul de sânge și statusul Rhesus al ambilor soți, nivelul zahărului din sânge, un test general de urină, o analiză a secreției vaginale pentru microfloră și fecale pentru helminți ouăle sunt determinate.

Dacă există antecedente de naștere morta sau avort spontan, trebuie determinat conținutul de hemolizine din sângele gravidei, trebuie determinate grupa sanguină și grupa sanguină Rh a sângelui soțului, în special atunci când se determină grupa sanguină Rh negativ al femeii însărcinate. sau grupa sanguină 0(I). În plus, este necesar să se efectueze o reacție de fixare a complementului cu antigen de toxoplasmă (credem că testul intradermic trebuie abandonat, deoarece nu este nespecific).

Testele de laborator ulterioare sunt efectuate în următoarele momente:

Hemoleucograma completă - o dată pe lună, iar din 30 de săptămâni de sarcină - o dată la 2 săptămâni;

Analiza urinei în prima jumătate a sarcinii - lunar, apoi - o dată la 2 săptămâni;

Nivelul zahărului din sânge – la 36-37 săptămâni;

Coagulograma - la 36-37 săptămâni; RW și HIV – la 30 de săptămâni și înainte de naștere;

Examinarea bacteriologică (de dorit) și bacterioscopică (obligatorie) a secrețiilor vaginale - la 36-37 săptămâni;

ECG - la 36-37 săptămâni.

CERCETARE OBIECTIVĂ

În timpul sarcinii, înălțimea și greutatea femeii trebuie măsurate. Determinarea indicatorilor antropometrici este o conditie necesara pentru diagnosticarea obezitatii si monitorizarea cresterii in greutate la o femeie insarcinata. Evident, ce fost femeie participă la un consult, cu atât medicul va primi date mai sigure.

Dacă hipertensiunea arterială este detectată în primele etape ale sarcinii, este necesară o examinare pentru a exclude sau confirma hipertensiunea arterială. La sfârșitul sarcinii, diagnosticul diferențial al hipertensiunii arteriale și al gestozei tardive este complicat. Este imperativ să se stabilească valorile tensiunii arteriale înainte de sarcină, deoarece creșterea acesteia la 125/80 mm Hg. la femeile cu hipotensiune arterială poate fi un simptom caracteristic nefropatiei.

Examinarea unei femei gravide include o evaluare a fizicului ei, gradul de dezvoltare a țesutului subcutanat, determinarea edemului vizibil, starea pieleși membranele mucoase, glandele mamare.

Examenul obstetric extern și intern include măsurarea pelvisului, determinarea stării organelor genitale și, începând cu 20 de săptămâni de sarcină, măsurarea, palparea și auscultarea abdomenului.

La primul examen vaginal, care este efectuat de doi medici, pe lângă determinarea dimensiunii uterului, este necesar să se stabilească prezența exostozelor în pelvis, starea țesuturilor și prezența anomaliilor în dezvoltarea organelor genitale. . În plus, se măsoară înălțimea pubisului (4 cm), deoarece în prezența unei simfize pubiene ridicate și a poziției sale înclinate față de planul de intrare, capacitatea pelvisului scade.

Palparea abdomenului vă permite să determinați starea anterioară perete abdominal si elasticitatea musculara. După ce dimensiunea uterului crește, atunci când palparea externă devine posibilă (13-15 săptămâni), este posibil să se determine tonul uterului, dimensiunea fătului, cantitatea de lichid amniotic, partea de prezentare și apoi, pe măsură ce sarcina progresează, articulația fătului, poziția, poziția și vederea acestuia. Palparea se realizează folosind 4 tehnici obstetricale clasice (după Leopold).

Auscultarea zgomotelor cardiace fetale se efectuează începând cu 20 de săptămâni de sarcină. Trebuie subliniat că chiar și o definiție clară a zgomotelor ritmice înainte de 19-20 de săptămâni de sarcină nu indică prezența zgomotelor cardiace, prin urmare nu este recomandabil să înregistrați bătăile inimii fetale în tabelul de observație înainte de perioada specificată. Bătăile inimii fetale sunt determinate de un stetoscop obstetric sub formă de ritmic lovituri duble cu o frecventa constanta de 130-140 pe minut, precum si cu ajutorul aparatelor cu ultrasunete si Doppler.

DETERMINAREA CONCEDIULUI DE SARCINA, NAȘTERI, PRENATUAL ȘI POSTNATAL

Determinarea duratei sarcinii și a datei preconizate a nașterii este un factor extrem de important în asigurarea oportunității măsurilor diagnostice, preventive și terapeutice, în funcție de faptul dacă femeile aparțin anumitor grupuri de risc.

Potrivit legii, femeilor care lucrează, indiferent de vechimea în muncă, se acordă concediu de maternitate de 140 de zile (70 de zile calendaristice înainte de naștere și 70 după naștere). În cazul nașterilor complicate - 86, iar pentru nașterea a 2 copii sau mai mulți - 110 zile calendaristice de la naștere.

Sarcina clinicii prenatale este să dea dovadă de maximă obiectivitate la determinarea perioadei de concediu prenatal și la acordarea concediului postnatal. Prima examinare a unei femei în consultație ar trebui să fie efectuată de doi medici pentru o opinie mai calificată asupra duratei sarcinii. În cazul în care femeia este de acord cu perioada stabilită, aceasta trebuie înregistrată în fișa de observație a gravidei. Dacă apare un dezacord, este necesar să se determine imediat vârsta gestațională folosind toate metodele disponibile.

Ecografia în timpul sarcinii este efectuată dinamic. Prima - până la 12 săptămâni - pentru a exclude tulburările în sistemul mamă-placentar; al doilea – în termen de 18-24 de săptămâni pentru diagnosticare defecte congenitale dezvoltarea fetală; a treia - la 32-34 săptămâni pentru biometria fetală și pentru a identifica corespondența parametrilor săi fizici cu vârsta gestațională (semne de întârziere a creșterii intrauterine).

PREGĂTIREA FIZIOPSICOFILACTICĂ A FEMEILOR ÎN CĂRĂ PENTRU NAȘTERE

Complexul de pregătire fiziopsihoprofilactică a gravidelor pentru naștere include gimnastică igienă, care se recomandă să se facă zilnic sau o dată la două zile încă din primele etape ale sarcinii sub îndrumarea unui instructor de kinetoterapie sau a unei asistente special instruite. Insarcinata dupa examinarea inițială Medicul obstetrician-ginecolog și terapeutul sunt trimiși în sala de educație fizică, indicând durata sarcinii și starea de sănătate. Se formează grupuri din 8-10 persoane, ținând cont de momentul sarcinii. Cursurile se țin dimineața, iar pentru gravidele care lucrează, suplimentar seara. Exercițiile fizice sunt împărțite în 3 complexe în funcție de timp: până la 16 săptămâni, de la 17 la 32 de săptămâni și de la 33 la 40 de săptămâni. Fiecare set de exerciții oferă antrenament în anumite abilități necesare pentru ca organismul să se adapteze la perioada corespunzătoare de sarcină. Este indicat să finalizați orele de gimnastică iradierea ultravioletă, mai ales in sezonul toamna-iarna. Dacă o femeie însărcinată nu poate frecventa o sală de educație fizică, este introdusă într-un set de exerciții de gimnastică, după care continuă gimnastica acasă sub supravegherea unui instructor la fiecare 10-12 zile.

Femeile însărcinate bolnave efectuează exerciții terapeutice în mod diferențiat, ținând cont de boala de bază. Educația fizică este contraindicată în bolile somatice acute sau cu exacerbări frecvente și decompensate, antecedente de avorturi spontane obișnuite și amenințarea întreruperii acestei sarcini.

În pregătirea pentru naștere, femeile însărcinate nu numai că sunt introduse în procesul de naștere, ci au învățat și exerciții de auto-antrenament și auto-masajul prin presopunctură ca factori care dezvoltă și întăresc abilitățile volitive ale unei persoane pentru autohipnoză. Metodologia de organizare și desfășurare a cursurilor de pregătire psihofizică a gravidelor pentru naștere este prezentată în recomandări metodologice Ministerul Sănătății al URSS „Pregătirea fizică și psihică a femeilor însărcinate pentru naștere” (1990, Anexa nr. 2). Femeilor însărcinate li se învață regulile de igienă personală și sunt pregătite pentru viitoarea maternitate în „Școlile maternității”, organizate în clinici prenatale folosind materiale demonstrative, ajutoare vizuale, mijloace tehniceși articole de îngrijire a copilului. Toate femeile ar trebui să fie invitate să participe la „Școala Maternității” încă din primele etape ale sarcinii. Femeile însărcinate trebuie informate cu privire la importanța participării la aceste cursuri. Consultația trebuie să conțină informații clare despre programul și ora cursurilor. Asistenții direcți ai medicilor atunci când desfășoară cursurile la Școala de Maternitate sunt moașele și asistentele de îngrijire a copilului.

La desfășurarea cursurilor în anumite zile ale săptămânii, este indicat să se formeze grupuri de 15-20 de persoane, de preferință cu aceeași vârstă gestațională. Grupul poate include femei însărcinate sub supravegherea unuia sau mai multor medic. Șeful consultației organizează cursuri, ținând cont de specific condiţiile locale, exercită controlul asupra activității „Școlii de Maternitate” și comunică cu centrul de sănătate teritorial pentru a primi asistenta metodologicași materiale tipărite.

Curriculum-ul „Școlii Maternității” prevede 3 clase de medic obstetrician-ginecolog, 2 medici pediatri și 1 consilier juridic, dacă este disponibil. Curriculumul și programul unui medic obstetrician-ginecolog la Școala de Maternitate sunt prezentate în anexă. Pentru a informa spitalul obstetric despre starea de sănătate a femeii și particularitățile cursului sarcinii, medicul clinicii prenatale eliberează gravidei la 30 de săptămâni un „Carte de schimb al maternității, maternității spitalului”. a sarcinii.

ALIMENTAȚIA RATIONALĂ PENTRU FEMEILE ÎNSERCIȚICE

Nutriția echilibrată organizată corespunzător este una dintre condițiile principale pentru un curs favorabil al sarcinii și nașterii, dezvoltarea fătului și a nou-născutului.

Nutriția în prima jumătate a sarcinii nu este aproape deloc diferită de dietă persoana sanatoasa. Valoarea energetică totală a alimentelor ar trebui să fluctueze în funcție de înălțimea, greutatea și natura activității de muncă a gravidei. În prima jumătate a sarcinii, creșterea în greutate nu trebuie să depășească 2 kg, iar în caz de deficiență de greutate - 3-4 kg. Dacă ești obeză, o femeie însărcinată în vârstă de până la 20 de săptămâni ar trebui să mențină aceeași greutate sau să slăbească 4-6 kg (pentru obezitatea de gradul II-III). valoare energetică dietele pentru gravidele obeze până la 16 săptămâni nu trebuie să depășească 5024 kJ pe zi, iar după 16 săptămâni - 6113 kJ. Cu toate acestea, trebuie amintit că o femeie supraponderală nu poate pierde mai mult de 1 kg într-o săptămână, deoarece pierderea excesivă în greutate îi va afecta negativ sănătatea.

În a doua jumătate a sarcinii, bulionul de carne, alimentele picante și prăjite, mirodeniile, ciocolata, produsele de patiserie, prăjiturile sunt excluse din dietă, iar cantitatea de sare de masă. După 20 de săptămâni de sarcină, o femeie ar trebui să consume zilnic 120 g de carne și 100 g de pește fiert. Dacă este necesar, carnea poate fi înlocuită cu cârnați sau cârnați. Toate tipurile de produse trebuie incluse în meniu într-o anumită doză. Anterior, se credea că produsele lactate, fructele și fructele de pădure pot fi consumate fără restricții. Cu toate acestea, un exces de fructe în dietă, în special cele dulci, duce inevitabil la dezvoltarea unui făt mare datorită numărului mare zahăr din fructe, care se acumulează rapid în organism. Dieta zilnică a unei femei însărcinate trebuie să includă ulei de floarea soarelui(25-30 g), care conțin acizi grași nesaturați esențiali (linoleic, linolenic și arahidonic). Se recomandă consumul de până la 500 g de legume pe zi. Au un conținut scăzut de calorii și oferă munca normala intestine, conţin cantitate suficientă vitamine si saruri minerale.

Cel mai metoda accesibila Controlul dietei este o cântărire regulată a gravidei. În cazuri optime, în timpul sarcinii, greutatea unei femei crește cu 8-10 kg (cu 2 kg în prima jumătate și cu 6-8 kg în a doua, deci cu 350-400 g pe săptămână). Aceste standarde nu sunt standardul pentru toată lumea. Uneori dau naștere copiilor mari și cu o creștere în greutate în timpul sarcinii până la 8 kg. Dar, de regulă, acest lucru se întâmplă atunci când o femeie crește în greutate în exces.

Acestea sunt recomandate standarde aproximative creșterea în greutate în timpul sarcinii, ținând cont de constituția femeii: în timpul primei sarcini pentru femeile cu un fizic astenic - 10-14 kg, cu un fizic normal - 8-10 kg, cu tendința de a fi supraponderali - 2-6 kg; in timpul celei de-a doua sarcini - 8-10, 6-8 si respectiv 0-5 kg ​​(in functie de gradul de obezitate).

Pentru un control eficient, este necesar să se cunoască exact greutatea femeii înainte de sarcină sau în stadiile incipiente (până la 12 săptămâni). Dacă greutatea unei femei însărcinate corespunde înălțimii sale, nu există plângeri de creștere a apetitului și nu a dat naștere copiilor cu o greutate mare în trecut, restricțiile alimentare ar trebui să înceapă după 20 de săptămâni de sarcină. Dacă aveți apetit crescut, creșterea excesivă în greutate, ați avut o naștere anterioară cu un făt mare sau nașteri care au fost însoțite de complicații când copilul cântărește 3700-3800 g, obezitate sau îngustarea pelvisului, trebuie să revizuiți meniul ca încă din 12-13 săptămâni de sarcină și, mai ales, limitați carbohidrații și grăsimile.

IDENTIFICAREA ȘI VERIFICAREA FEMEIILOR ÎN CĂRĂ ÎN GRUPURI CU RISC MARE

Strategia de risc în obstetrică presupune identificarea unor grupuri de femei a căror sarcină și naștere pot fi complicate de afectarea activității fetale, patologie obstetrică sau extragenitală. Femeile însărcinate înregistrate la clinica prenatală pot fi clasificate în următoarele grupe de risc:

Cu patologie perinatală din partea fătului;

Cu patologie obstetricală;

Cu patologie extragenitală.

La 32 și 38 de săptămâni de sarcină se efectuează screening-ul scorului, deoarece în aceste perioade apar noi factori de risc. Datele cercetării indică o creștere a grupului de gravide cu un grad ridicat de risc perinatal (de la 20 la 70%) până la sfârșitul sarcinii. După redeterminarea gradului de risc, se clarifică planul de management al sarcinii.

De la 36 de săptămâni de sarcină, femeile de la mijloc și Risc ridicat reexaminat de şeful clinicii prenatale şi şeful departamentul de obstetrică, în care gravida va fi internată înainte de a naște. Această examinare este un punct important în managementul femeilor însărcinate cu risc. În acele zone în care nu există maternități, gravidele sunt internate conform programelor direcțiilor de sănătate regionale și orășenești pentru tratament preventiv în anumite spitale obstetricale. Deoarece spitalizarea prenatală pentru examinare și pregătirea completă pentru naștere este obligatorie pentru femeile cu risc, durata spitalizării, planul de management estimat ultimele săptămâni sarcina și nașterea trebuie dezvoltate împreună cu șeful secției de obstetrică.

Internarea prenatală în perioada stabilită în comun de medicii de consultație și spital este ultima, dar foarte importantă sarcină a clinicii prenatale. După ce a internat în timp util o femeie însărcinată din grupele de risc mediu sau ridicat, medicul clinicii prenatale poate considera funcția sa încheiată.

Grup de gravide cu risc de patologia perinatală. S-a stabilit că 2/3 din toate cazurile de mortalitate perinatală apar la femeile din grupa cu risc ridicat, care nu reprezintă mai mult de 1/3 din numărul total al gravidelor. Pe baza datelor din literatură, a propriei noastre experiențe clinice, precum și a dezvoltării cu mai multe fațete a istoricului nașterii atunci când se studiază mortalitatea perinatală, O.G. Frolov și E.N. Nikolaeva (1979) a identificat factori de risc individuali. Aceștia au inclus doar acei factori care au condus la un nivel mai ridicat al mortalității perinatale în raport cu acest indicator la întregul grup de gravide examinate. Autorii împart toți factorii de risc în doi grupuri mari: prenatale (A) și intranatale (B). Factorii prenatali, la rândul lor, sunt împărțiți în 5 subgrupe:

Socio-biologic;

antecedente obstetricale si ginecologice;

Patologia extragenitală;

Complicațiile acestei sarcini;

Evaluări de condiție făt intrauterin.

Numărul total factorii prenatali s-au ridicat la 52.

Factorii intrapartum au fost, de asemenea, împărțiți în 3 subgrupe. Aceștia sunt factori externi:

Placenta si cordonul ombilical;

Acest grup combină 20 de factori. Astfel, au fost identificați în total 72 de factori de risc.

Pentru cuantificarea factorilor s-a folosit un sistem de notare, care face posibilă nu numai evaluarea probabilității unui rezultat nefavorabil al nașterii sub influența fiecărui factor, ci și obținerea unei expresii totale a probabilității tuturor factorilor. Pe baza calculelor scorurilor pentru fiecare factor, autorii identifică următoarele grade de risc: mare – 10 puncte și peste; medie – 5-9 puncte; scăzut – până la 4 puncte. Cel mai greseala comuna la calcularea punctelor, medicul nu adună indicatori care i se par nesemnificativi, crezând că nu este nevoie de creșterea grupului de risc.

Identificarea unui grup de gravide cu grad ridicat de risc face posibilă organizarea monitorizării intensive a dezvoltării fetale încă de la începutul sarcinii. În prezent, există multe posibilități pentru determinarea stării fătului (determinarea estriolului, a lactogenului placentar în sânge, amniocenteză cu studiul lichidului amniotic, PCG și ECG fetal etc.)

VI. Procedura de acordare a îngrijirii medicale femeilor infectate cu HIV în timpul sarcinii, nașterii și în perioada postpartum

51. Acordarea de îngrijiri medicale femeilor cu infecție HIV în timpul sarcinii, nașterii și perioada postpartum efectuate în conformitate cu secțiunile I și III din prezenta procedură.

52. Examinarea de laborator a femeilor însărcinate pentru prezența în sânge a anticorpilor împotriva virusului imunodeficienței umane (denumit în continuare HIV) se efectuează la înregistrarea pentru sarcină.

53. Când rezultat negativ După prima examinare pentru anticorpi HIV, femeile care intenționează să continue sarcina sunt re-testate la 28-30 de săptămâni. Femeile care au folosit medicamente parenterale în timpul sarcinii substanțe psihoactiveși/sau ați avut contact sexual cu un partener infectat cu HIV, se recomandă efectuarea unor teste suplimentare la 36 de săptămâni de sarcină.

54. Examinarea biologică moleculară a gravidelor pentru ADN sau ARN HIV se efectuează:

a) la primirea rezultatelor îndoielnice ale testării pentru anticorpii HIV obținuți metode standard(testul imunoabsorbant legat de enzime (denumit în continuare ELISA) și imunoblotting);

b) la primirea rezultatelor negative ale testelor pentru anticorpii HIV obținuți prin metode standard dacă gravida aparține unui grup cu risc ridicat de infectare cu HIV (consum de droguri intravenoase, sex neprotejat cu un partener infectat cu HIV în ultimele 6 luni).

55. Recoltarea sângelui atunci când testarea anticorpilor la HIV se efectuează în camera de tratament a clinicii prenatale folosind sisteme de vacuum pentru recoltarea sângelui cu transferul ulterior de sânge în laborator organizatie medicala cu direcție.

56. Testarea anticorpilor HIV este însoțită de consiliere obligatorie pre-test și post-test.

Consilierea post-test se efectuează femeilor însărcinate indiferent de rezultatul testării pentru anticorpi HIV și include o discuție asupra următoarelor aspecte: semnificația rezultatului obținut luând în considerare riscul de a contracta infecția HIV; recomandări pentru tactici de testare ulterioară; căile de transmitere și metodele de protecție împotriva infecției cu HIV; riscul transmiterii HIV în timpul sarcinii, nașterii și alăptării; metode de prevenire a transmiterii de la mamă la copil a infecției cu HIV disponibile unei femei însărcinate cu infecție cu HIV; posibilitatea de chimioprofilaxie a transmiterii HIV la un copil; posibile rezultate ale sarcinii; necesitatea monitorizării mamei și copilului; capacitatea de a vă informa partenerul sexual și rudele despre rezultatele testelor.

57. Femeile însărcinate cu rezultat pozitiv examen de laborator pentru anticorpi HIV, un obstetrician-ginecolog, iar în absența acestuia - un medic generalist (medic de familie), un lucrător medical la o stație de paramedic și obstetrică, trimite subiectul la Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA Federația Rusă Pentru examinare suplimentară, înregistrarea la dispensar și prescrierea de chimioprofilaxie pentru transmiterea HIV perinatală (terapie antiretrovială).

Informații primite de lucrătorii medicali despre rezultatul pozitiv al testării pentru infecția HIV a unei femei însărcinate, a unei femei în travaliu, a unei femei postpartum, prevenirea antiretrovială a transmiterii infecției HIV de la mamă la copil, observarea comună a unei femei cu specialiști din Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse, contactul perinatal cu infecțiile HIV la un nou-născut nu fac obiectul dezvăluirii, cu excepția cazurilor prevăzute de legislația în vigoare.

58. Observarea în continuare a unei femei însărcinate cu diagnostic stabilit Infecția cu HIV este efectuată în comun de un medic infecțios de la Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse și de un medic obstetrician-ginecolog la o clinică prenatală la locul de reședință.

Dacă este imposibil să trimiteți (observați) o femeie însărcinată la Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse, observarea este efectuată de un obstetrician-ginecolog la locul de reședință cu sprijin metodologic și consultativ din partea specialist în boli infecțioase la Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA.

În perioada de observare a unei femei însărcinate cu infecție cu HIV, un medic obstetrician-ginecolog la o clinică prenatală trimite informații despre cursul sarcinii, bolile concomitente, complicațiile sarcinii și rezultatele la Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unui entitate constitutivă a Federației Ruse. cercetare de laborator ajustarea schemelor de prevenire antiretrovială a transmiterii HIV de la mamă la copil și (sau) terapie antiretrovială și solicitări de la Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse informații despre caracteristicile cursului HIV infecție la o femeie însărcinată, regimul de dozare medicamente antiretrovirale, este de acord metodele necesare diagnostic și tratament ținând cont de starea de sănătate a femeii și de cursul sarcinii.

59. Pe toată perioada de observare a unei gravide cu infecție HIV, medicul obstetrician-ginecolog al clinicii prenatale, în condiții de strictă confidențialitate (folosind un cod), notează în documentația medicală a femeii statutul HIV, prezența (absența) acesteia. și internarea (refuzul internării) medicamente antiretrovirale necesare prevenirii transmiterii de la mamă la copil a infecției cu HIV, prescrise de specialiștii de la Centrul de Prevenire și Control al SIDA.

Dacă o femeie însărcinată nu are medicamente antiretrovirale sau refuză să le ia, medicul obstetrician-ginecolog de la clinica prenatală informează imediat Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse, astfel încât să poată fi luate măsurile corespunzătoare.

60. În perioada de observare clinică a unei gravide cu infecție HIV, se recomandă evitarea procedurilor care cresc riscul de infectare a fătului (amniocenteză, biopsie vilozități coriale). Se recomandă utilizarea metodelor neinvazive pentru evaluarea stării fătului.

61. La internarea pentru naștere într-un spital de obstetrică, femeile care nu au fost examinate pentru infecție cu HIV, femeile fără documente medicale sau cu o singură examinare pentru infecție cu HIV, precum și cele care au consumat substanțe psihoactive intravenos în timpul sarcinii sau au avut sex neprotejat cu un partener infectat cu HIV, Testarea de laborator folosind o metodă rapidă pentru anticorpii HIV este recomandată după obținerea consimțământului voluntar informat.

62. Testarea unei femei în travaliu pentru anticorpi la HIV în spital obstetrica este însoțită de consiliere pre-test și post-test, inclusiv informații despre importanța testării, metode de prevenire a transmiterii HIV de la mamă la copil (utilizarea medicamentelor antiretrovirale, metoda de naștere, caracteristicile hrănirii unui nou-născut (după naștere, copilul nu este pus la sân și nu este hrănit cu lapte matern, ci este transferat la hrănire artificială) .

63. Testarea anticorpilor HIV cu ajutorul sistemelor de testare rapidă de diagnosticare aprobate pentru utilizare pe teritoriul Federației Ruse se efectuează într-un laborator sau în departamentul de urgență al unui spital obstetric de lucrători medicali care au urmat o pregătire specială.

Studiul se efectuează în conformitate cu instrucțiunile atașate testului rapid specific.

O parte din proba de sânge prelevată pentru testul rapid este trimisă pentru testarea anticorpilor la HIV folosind metode standard (ELISA, dacă este necesar, imun blot) într-un laborator de screening. Rezultatele acestui studiu sunt transmise imediat organizației medicale.

64. Fiecare test HIV care utilizează teste rapide trebuie să fie însoțit de un test paralel obligatoriu al aceleiași porțiuni de sânge metode clasice(ELISA, imunblot).

Dacă se obține un rezultat pozitiv, partea rămasă din ser sau plasma sanguină este trimisă la laboratorul Centrului pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse pentru a efectua un studiu de verificare, ale cărui rezultate sunt transferat imediat la spitalul de obstetrică.

65. Dacă se obține un rezultat pozitiv al testului HIV în laboratorul Centrului pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse, o femeie cu un nou-născut, după externarea din spitalul obstetric, este trimisă la Centru. pentru prevenirea și controlul SIDA a unei entități constitutive a Federației Ruse pentru consiliere și examinare ulterioară.

66. În situații de urgență, dacă este imposibil să așteptați rezultatele testării standard pentru infecția cu HIV de la Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse, decizia de a efectua un curs preventiv de terapie antiretrovială pentru transmiterea HIV de la mamă la copil se realizează atunci când anticorpii HIV sunt detectați cu ajutorul unui sistem rapid de testare Un rezultat pozitiv al testului rapid stă doar la baza prescrierii prevenției antiretrovirale a transmiterii de la mamă la copil a infecției cu HIV, dar nu și pentru stabilirea unui diagnostic de infecție cu HIV.

67. Pentru a asigura prevenirea transmiterii de la mama la copil a infectiei cu HIV, spitalul de obstetrica trebuie sa dispuna intotdeauna de aprovizionarea necesara cu medicamente antiretrovirale.

68. Profilaxia antiretrovială a femeii în timpul nașterii este efectuată de un medic obstetrician-ginecolog care conduce nașterea, în conformitate cu recomandările și standardele de prevenire a transmiterii HIV de la mamă la copil.

69. Se efectuează un curs preventiv de terapie antiretrovială în timpul nașterii într-un spital obstetric:

a) la o femeie în travaliu cu infecție HIV;

b) cu rezultat pozitiv al testării rapide a unei femei în timpul nașterii;

c) în prezența indicațiilor epidemiologice:

incapacitatea de a efectua teste rapide sau de a obține în timp util rezultatele unui test standard pentru anticorpii HIV la o femeie în travaliu;

antecedente de utilizare parenterală a substanțelor psihoactive sau contact sexual cu un partener infectat cu HIV în timpul sarcinii curente;

cu rezultat negativ al testului pentru infecția HIV, dacă au trecut mai puțin de 12 săptămâni de la ultima utilizare parenterală a substanțelor psihoactive sau contact sexual cu un partener infectat cu HIV.

70. Medicul obstetrician-ginecolog ia măsuri pentru ca perioada fără apă să dureze mai mult de 4 ore.

71. La efectuarea nașterii prin canalul natural de naștere, vaginul este tratat cu o soluție apoasă 0,25% de clorhexidină la admiterea la naștere (în timpul primului examen vaginal) și în prezența colpitei - la fiecare examinare vaginală ulterioară. Dacă intervalul anhidru este mai mare de 4 ore, vaginul este tratat cu clorhexidină la fiecare 2 ore.

72. În timpul managementului travaliului la o femeie cu infecție HIV și un făt viu, se recomandă limitarea procedurilor care cresc riscul de infectare a fătului: stimularea travaliului; naştere; perineo(epizio)tomie; amniotomie; acoperire forcepsul obstetric; extracția în vid a fătului. Aceste manipulări sunt efectuate numai din motive de sănătate.

73. O operație cezariană planificată pentru prevenirea infecției intrapartum a unui copil cu infecție HIV este efectuată (în absența contraindicațiilor) înainte de activitatea munciiși ruperea lichidului amniotic în prezența a cel puțin una dintre următoarele condiții:

a) concentrația HIV în sângele mamei (încărcătura virală) înainte de naștere (nu mai devreme de 32 de săptămâni de sarcină) este mai mare sau egală cu 1.000 copeici/ml;

b) încărcătura virală a mamei înainte de naștere este necunoscută;

c) chimioprofilaxia antiretrovirală nu a fost efectuată în timpul sarcinii (sau a fost efectuată în monoterapie sau durata acesteia a fost mai mică de 4 săptămâni) sau este imposibil să se utilizeze medicamente antiretrovirale în timpul nașterii.

74. Dacă este imposibil să se efectueze chimioprofilaxia în timpul nașterii, operația cezariană poate fi o procedură preventivă independentă care reduce riscul de a contracta un copil cu infecție HIV în timpul nașterii, dar nu este recomandată pentru un interval anhidru mai mare de 4 ore.

75. Decizia finală cu privire la metoda de naștere a unei femei cu infecție HIV este luată de medicul obstetrician-ginecolog care conduce nașterea pe bază individuală, ținând cont de starea mamei și a fătului, comparând situație specifică beneficiază de reducerea riscului de infectare a copilului în timpul intervenției chirurgicale Cezariana cu probabilitatea apariţiei complicatii postoperatoriiși caracteristicile cursului infecției cu HIV.

76. Imediat după naștere, sângele este recoltat de la un nou-născut de la o mamă infectată cu HIV pentru testarea anticorpilor HIV folosind sisteme de colectare a sângelui în vid. Sângele este trimis la laboratorul Centrului pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse.

77. Profilaxia antiretrovială pentru nou-născut este prescrisă și efectuată de un neonatolog sau pediatru, indiferent de aportul (refuzul) de către mamă a medicamentelor antiretrovirale în timpul sarcinii și al nașterii.

78. Indicațiile pentru prescrierea profilaxiei antiretrovirale unui nou-născut născut dintr-o mamă cu infecție cu HIV, un rezultat pozitiv al testării rapide pentru anticorpi HIV în timpul travaliului sau un statut HIV necunoscut într-un spital de obstetrică sunt:

a) vârsta nou-născutului nu depășește 72 de ore (3 zile) de viață în absența alăptării;

b) în prezența alăptării (indiferent de durata acesteia) - o perioadă de cel mult 72 de ore (3 zile) din momentul ultimei alăptări (sub rezerva anulării ulterioare a acesteia);

c) indicatii epidemiologice:

starea HIV necunoscută a mamei care utilizează substanțe psihoactive parenterale sau care are contact sexual cu un partener infectat cu HIV;

un rezultat negativ al testului pentru infecția cu HIV al unei mame care a consumat substanțe psihoactive pe cale parenteală în ultimele 12 săptămâni sau a avut contact sexual cu un partener infectat cu HIV.

79. Nou-născutului i se face o baie igienă cu o soluție de clorhexidină (50 ml soluție de clorhexidină 0,25% la 10 litri de apă). Dacă nu este posibilă utilizarea clorhexidinei, se folosește o soluție de săpun.

80. La externarea dintr-un spital obstetric, un medic neonatolog sau pediatru va detalia formă accesibilă explică mamei sau persoanelor care vor îngriji nou-născutul regimul suplimentar pentru administrarea medicamentelor chimioterapice de către copil, distribuie medicamente antiretrovirale pentru a continua profilaxia antiretrovială în conformitate cu recomandările și standardele.

Când se efectuează un curs profilactic de medicamente antiretrovirale folosind metode de profilaxie de urgență, mama și copilul sunt externați din maternitate după finalizarea cursului profilactic, adică nu mai devreme de 7 zile de la naștere.

În spitalul de obstetrică, femeile cu HIV sunt consultate în problema renunțării la alăptare, iar cu acordul femeii se iau măsuri pentru oprirea alăptării.

81. Datele despre copilul născut dintr-o mamă cu infecție HIV, profilaxia antiretrovială pentru femeie în timpul travaliului și nou-născutului, metodele de naștere și hrănire a nou-născutului sunt indicate (cu cod contingent) în documentația medicală a mamei și a copilului. și transferat la Centrul pentru Prevenirea și Controlul SIDA al unei entități constitutive a Federației Ruse, precum și la clinica pentru copii unde copilul va fi observat.

Monitorizarea dinamică a pacienților ginecologici se efectuează în conformitate cu Protocoalele (standardele) de examinare și tratament a pacienților ginecologici în ambulatoriu și spitalizare, aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății al Republicii Belarus nr. 126 din data de

29.05.2001, precum și în conformitate cu Standardele pentru examinarea pacientelor gravide și ginecologice din regiunea Grodno.

Datorită frecvenței ridicate a tulburărilor DR la femeile de vârstă fertilă, unul dintre cele mai importante domenii în activitățile obstetrician-ginecologi ar trebui să fie GI. detectarea în timp util orice tip de patologie obstetricală și ginecologică, tratamentul și prevenirea acesteia, efectuate la nivelul asistenței primare. Forma raportului privind examinarea clinică a pacienților ginecologici din complexul rezidențial din regiunea Grodno este prezentată în Fig. 2.3.

Procedurile de tratament prescrise de un medic obstetrician-ginecolog sunt efectuate de o moașă (asistenta de procedură).

Funcționarea camerei de tratament a LCD-ului, pentru lucru în care o specială asistent medical, este indicat sa va organizati in 2 schimburi. Controlul activității sale revine moașei în vârstă. Procedurile sunt înregistrate în „Jurnalul de proceduri” (f 029/u).

În LC, medicii obstetricieni-ginecologi din ambulatoriu și programări de specialitate pot efectua următoarele operații și manipulări ginecologice, consemnate în „Jurnalul de înregistrare” interventii chirurgicale in ambulatoriu” (f 099/u):

1. Aspirarea conținutului cavității uterine pentru examen citologic.

2. Introducerea și îndepărtarea dispozitivului contraceptiv intrauterin.

3. Întreruperea timpurie a sarcinii folosind aspirația în vid.

4. Biopsie cu cuțit a colului uterin.

5. Diatermocoagularea, criodistrucția sau vaporizarea cu laser a colului uterin.

6. Îndepărtarea micilor chisturi vaginale.

7. Chiuretaj separat canalul cervicalși cavitatea uterină.

8. În aceste scopuri, ansamblul rezidențial ar trebui să organizeze mici

sala de operație și camera pentru șederea temporară a pacienților după operație sau spital de zi.

Nozologii	Număr înregistrat boli	inclusiv cu diagnosticare instalată pentru prima dată	A fost înregistrat la început	Pus sub supraveghere	dintre care au fost identificate pentru prima dată	Eliminat din toate registrele	incl. Cu recuperare
Fibroame
Chist ovarian
Cistoame ovariene
Salpingita, ooforita
Polipii canalului cervical
Eroziunile cervicale
Tulburări de menstruație
Tulburări de menopauză
Colpită
Displazie
Hiperplazia endometrială
Endometrioza
Mastopatie
Boli oncologice

2.3. Formular de raport privind examenul clinic al pacientilor ginecologici.

Pentru pacienții care sunt indicați pentru tratament într-un spital de zi GI sau într-un spital ginecologic, medicul obstetrician-ginecolog emite o trimitere pentru internare cu o notă asupra rezultatelor unei examinări preliminare și notează data trimiterii la spital.

După ce pacientul este externat din spital, medicul LC decide asupra metodelor și calendarului tratamentului de urmărire, ținând cont de recomandările spitalului. O continuitate clară a interacțiunii în activitatea clinicilor de ambulatoriu și a unităților medicale de spitalizare crește CMP.

Principiile de bază ale reabilitării pacienților ginecologici sunt:

1. Început măsuri de reabilitare cel mai mult primele etape dezvoltarea bolii.

2. Abordare individuală.

3. Continuitatea în desfăşurarea activităţilor de reabilitare.

4. Secvența și continuitatea activităților în diferite stadii de reabilitare.

5. Participarea activă și conștientă la procesul de reabilitare a pacienților înșiși.

Nivelul morbidității cu VL joacă un rol important în formarea indicatorilor finali ai activității GI.

Forma analizei structurale trimestriale a morbidității cu VN în ansamblurile rezidențiale din regiunea Grodno este prezentată în Fig. 2.4.

Analiza morbidității cu VN se efectuează în funcție de următorii indicatori:

1. Numărul de cazuri de VL la 100 de lucrători (total sau pentru grupuri specifice de boli).

2. Numărul de zile VN la 100 de lucrători (total și pentru grupuri individuale de boală).

3. Durata medie a unui caz de VN.

4. Indicatori ai structurii morbidității (proporția cazurilor și zilelor de invaliditate datorate unei anumite boli dintre toate cazurile și zilele de invaliditate).

La eliberarea unui certificat VN în ambulatoriu, medicul obstetrician-ginecolog este ghidat de Rezoluția Ministerului Sănătății al Republicii Belarus și a Ministerului Muncii și Protecției Sociale al Republicii Belarus nr. 52/97 din 9 iulie 2002 „ La aprobarea Instrucțiunilor privind procedura de eliberare a certificatelor de incapacitate de muncă și a certificatelor de VN și a Instrucțiunilor de completare a certificatelor de incapacitate de muncă și a certificatelor de VN.”

Orez. 2.4. Forma de analiză structurală trimestrială a morbidității cu VN în

Mai multe despre subiectul Examinarea medicală a pacienților ginecologici:

1. Examinări preventive și organizarea examenului clinic al bolilor ginecologice la adolescență.

În timpul examinării clinice a pacienților ginecologici Trebuie definite 2 grupuri clinice. Primul grup include femeile care necesită în prezent tratament ambulatoriu sau internat. Grupa 2 include femeile care în prezent nu au nevoie de tratament, pentru care este necesară monitorizarea sistematică trimestrială de către un specialist prin metode citologice, biopsie, ecografie, chiuretaj diagnostic etc.

Femeile trebuie incluse în primul grup clinic având următoarele boli: neoplasme maligne (până la sfârșitul întregului curs de tratament), neoplasme benigne organe genitale externe (în timpul intervențiilor chirurgicale sau tratament cu radiații) tuburi și ovare, simptome de fibrom uterin (inclusiv cele cu creștere rapidă), chisturi vaginale și ovariene (cu tratament chirurgical); mâncărime ale vulvei, boli inflamatorii ale vaginului, colului uterin (cu și fără eroziune) și a corpului uterului, anexe, fibre peritoneul pelvin, disfuncții menstruale, menopauză patologică, polipi ai membranei mucoase a colului uterin și a corpului uterului, prolaps sau grade ascuțite (II și III) de prolaps a vaginului sau uterului, cicatrici care deformează colul uterin, ectopie și modificări atipice ale epiteliului a colului uterin, precum și anomalii ale organelor genitale care necesită tratament.

Al 2-lea grup clinic include femei cu fibroame uterine asimptomatice care nu necesită tratament, chisturi vaginale (care nu necesită îndepărtare), Gradul II-III prolapsul uterului sau vaginului și chiar prolapsul complet al uterului, dacă nu fac obiectul unui tratament chirurgical.

În plus față de aceste grupuri, mai există unul - practic pentru sănătatea femeilor care au abateri minore în starea organelor genitale care nu le reduc capacitatea de lucru: abateri nefixate ale uterului, gradul I de prolaps al uterului sau pereții vaginali, așa-numitul uter fibros când o femeie are peste 45 de ani, procese inflamatorii (cronice), unele nereguli în ciclul menstrual în primele 6-8 săptămâni. după avort, menopauză necomplicată, infertilitate și altele. Destul de multe aparțin acestui grup număr mare femeile care au avut procese inflamatorii în organele pelvine în trecut și în prezent au doar efecte reziduale(aderențe) fără exacerbări și disfuncții ale organelor genitale sau ale organelor învecinate. Dacă femeile practic sănătoase (precum și cele complet sănătoase) au plângeri sau medicul, în timpul unei examinări anuale, dezvăluie o boală care va necesita tratament sau observație sistematică, atunci aceste femei ar trebui transferate la unul dintre grupurile clinice cu unitatea. a unuia sau altuia diagnostic şi determinarea unor tactici de management adecvate. Unii pacienți pot fi transferați dintr-un grup în altul dacă este necesar.

Pacienții din grupa 1 și 2 clinică sunt supuși observării de către un medic ginecolog, care conturează planul și frecvența examinării, tratamentului și monitorizării recuperării și sănătății pacienților. Acest plan este înregistrat în card de ambulatoriu femei, iar pe ea i se deschide un „Carte de control pentru observarea dispensarului”. Pentru comoditatea organizării observației, se întocmește o fișă a celor examinați (bolnavi și sănătoși) din diagramele de control. Aceste carduri sunt etichetate, adică marcate cu un index atribuit fiecărui grup. Când transferați o femeie dintr-unul grup de dispensar la altele se modifică indicele. Cardul de control include doar date privind zilele de pierdere temporară a capacității de muncă din cauza unei boli ginecologice.

Frecvența vizitelor repetate și durata observării sunt determinate de medic individual pentru fiecare pacient, în funcție de natura și stadiul clinic boala, din caracteristicile cursului ei, boli concomitente si complicatii. Aceasta ia în considerare vârsta pacientului, starea generală de sănătate, condițiile ei de muncă și de viață, precum și tratamentul oferit.

Un grup separat sunt practic femei vindecate, sub rezerva monitorizării constante ulterioare de către un medic fără a fi scos din registrul dispensarului. Vorbim despre femeile care au suferit extirpare unilaterală a ovarului prin histerectomie pentru fibrom.

Dacă după tratament neoplasm malign femeia este monitorizată nu de oncologi, ci de ginecologi, apoi după 5 ani în al 2-lea grup clinic, în absența recăderilor și a metastazelor, trebuie transferată în grupul „vindecat virtual” pentru monitorizare constantă.

Semnele despre transferul la alt grup se fac pe ambele cărți folosind indici. Cardurile de control sunt stocate în celulele dulapului de dosare indicând data următoarei apariții.

În timpul examinării clinice a pacienților ginecologici este indicat să existe o schemă unificată, care va ajuta la stabilirea duratei observării de urmărire a femeilor în funcție de boală și metode de tratament, precum și în cazurile în care pacienții nu necesită tratament, ci doar o examinare sistematică de către un medic ginecolog.

Examinarea clinică a pacienților ginecologici se efectuează în conformitate cu instrucțiunile Ministerului Sănătății, dintre care II conține informații despre natura și frecvența examinărilor de către un medic obstetrician-ginecolog și alți specialiști, despre metodele de analize clinice și de laborator, despre principalele modalitati de recuperare, cu privire la durata de observatie, criterii de scoatere din inregistrarea la dispensar etc.

Femei care au repetat examenele bolilor ginecologice nedetectați, precum și cei scoși din supravegherea dispensarului pe motiv de boală, sunt ulterior supuși unei examinări preventive obligatorii de 1-2 ori pe an fără a se efectua măsuri terapeutice și fără a menține o fișă de control asupra acestora.