Țintele principale ale terapiei antiretrovirale. Poate fi vindecată infecția cu HIV?

O să pun singur întrebarea și o să răspund eu. :rolleyes: Cred că aceasta este o informație utilă
Schimbarea terapiei antiretrovirale: de ce, când și cum
De regulă, odată începută, terapia antiretrovială nu este întreruptă. Adesea, regimul trebuie schimbat din cauza efectelor secundare acute și pe termen lung, a bolilor concomitente și a incapacității de a suprima reproducerea HIV. Mai mult, în fiecare caz individual, tacticile depind de o serie de circumstanțe, inclusiv de ce trebuie schimbat regimul ART, ce medicamente antiretrovirale a luat anterior pacientul și ce opțiuni de tratament mai rămân. De exemplu, dacă un efect secundar a fost cauzat de un medicament din primul regim ART, acesta poate fi înlocuit cu ușurință cu altul. Situația este foarte diferită la pacienții cu infecție HIV avansată, la care se impune un nou regim de tratament deoarece multe regimuri au fost deja epuizate din cauza efectelor secundare, eșecului virusologic și rezistenței la medicamente. Acesta descrie circumstanțele care necesită înlocuirea TAR, datele din studiile clinice și tacticile pentru trecerea la noi regimuri de tratament.
Efecte secundare acute
Efectele secundare ale ART apar frecvent și uneori conduc la modificări ale medicamentului. Rareori pun viața în pericol, dar pot provoca pacienților o mulțime de disconfort, ceea ce le afectează negativ dorința de a respecta regimul de tratament. O serie de studii au arătat că efectele secundare forțează mai des modificări ale regimurilor ART decât eșecul tratamentului virusologic. În aceste studii, majoritatea modificărilor medicamentului datorate intoleranței la medicamente au avut loc în primele 3 luni de TAR. Marea majoritate a pacienților din aceste studii au primit regimuri bazate pe inhibitori de protează.
Nu există recomandări clare cu privire la momentul în care să se schimbe regimul ART dacă apar efecte secundare. Având în vedere că mulți pacienți se confruntă cu ameliorarea efectelor secundare în câteva săptămâni de la TAR, clinicienii prescriu adesea medicamente simptomatice pe termen scurt (de exemplu, loperamidă pentru diaree și proclorperazina sau metoclopramidă pentru greață). Tulburările sistemului nervos central cauzate de efavirenz dispar de regulă de la sine după câteva săptămâni; de obicei este suficient să explici acest lucru pacientului și să-l liniștim. Dacă apare o reacție secundară acută specifică unui anumit medicament, acel medicament este de obicei schimbat cu un alt medicament din aceeași clasă care nu provoacă acel efect secundar (de exemplu, pentru probleme gastrointestinale cauzate de zidovudină, acesta este schimbat în abacavir sau tenofovir) .
Atunci când se decide dacă se schimbă medicamentele antiretrovirale, se ia în considerare severitatea reacțiilor adverse, eficacitatea terapiei simptomatice, opțiunile de înlocuire și riscul asociat. Efectele secundare au un impact negativ asupra complianței, iar dacă un pacient raportează că omite medicamente din cauza efectelor secundare, medicul ar trebui să ia în considerare schimbarea regimului de tratament. Conform datelor disponibile, modificarea regimului inițial de TAR din cauza efectelor secundare nu duce la un eșec suplimentar al tratamentului virusologic.
Efecte secundare pe termen lung
Unele reacții adverse apar la câteva luni sau chiar ani după începerea terapiei antiretrovirale. Acestea includ neuropatie, modificări ale compoziției corporale (lipodistrofie) și tulburări metabolice care cresc riscul de boli cardiovasculare (în special dislipoproteinemia și rezistența la insulină). Prin urmare, atunci când decid ce medicament să înlocuiască dacă apar efecte secundare pe termen lung, se bazează pe date epidemiologice care indică legătura dintre efectul secundar cu un anumit medicament.
Lipoatrofie
Lipoatrofia (în special, pierderea țesutului subcutanat de pe față, membre și fese) este una dintre manifestările lipodistrofiei. O serie de studii au arătat că aportul de analogi ai timidinei, în special stavudina, este un factor de risc pentru lipoatrofie. Deși pierderea de grăsime este considerată ireversibilă, o serie de studii mici au arătat că înlocuirea stavudinei cu zidovudină sau abacavir poate produce rezultate bune. Destul de remarcabile sunt rezultatele unui studiu în care pacienții cu lipoatrofie au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri: un grup a continuat să primească stavudină sau zidovudină, iar celălalt a fost înlocuit cu abacavir în locul analogilor timidinei. După 24 de săptămâni, la pacienții care au luat abacavir, tomografia computerizată a arătat o creștere semnificativă statistic a volumului țesutului subcutanat în abdomen, iar absorbția cu raze X cu doi fotoni a arătat o creștere similară a coapsei. Deși modificările care s-au dezvoltat în acest timp nu au fost semnificative clinic, urmărirea în următorii 2 ani a arătat că volumul de țesut adipos a crescut și mai mult. Acest lucru sugerează că astfel de tactici sunt justificate la pacienții care nu au contraindicații pentru astfel de substituții, cum ar fi antecedente de hipersensibilitate la abacavir sau rezistență dovedită la acesta. În plus, pacienții care au primit deja regimuri cu unul sau doi inhibitori nucleozidici de revers transcriptază prezintă un risc crescut de eșec al tratamentului virusologic atunci când li s-a prescris abacavir, ceea ce poate fi explicat prin prezența mutațiilor care provoacă rezistență la medicamentele din acest grup, de aceea este nu este de dorit să se prescrie abacavir unor astfel de pacienți.
Observațiile arată că inhibitorii de protează pot agrava lipoatrofia care se dezvoltă în timpul tratamentului cu inhibitori nucleozidici de revers transcriptază. Cu toate acestea, în general, înlocuirea unui inhibitor de protează cu un alt medicament este puțin probabil să conducă la modificări semnificative clinic ale volumului țesutului adipos, cel puțin pe termen scurt.
Obezitatea trunchiului
Datele epidemiologice sugerează că obezitatea masculină (volum crescut de grăsime viscerală) este asociată cu tratamentul cu inhibitori de protează. Într-un studiu pe bărbați obezi, după înlocuirea inhibitorilor de protează cu abacavir, nevirapină și adefovir, volumul grăsimii viscerale a scăzut mai mult decât în ​​grupul de control care a continuat să primească inhibitori de protează. Cu toate acestea, la pacienții la care inhibitorii de protează au fost înlocuiți cu alte medicamente, lipoatrofia a crescut. Într-un studiu metabolic randomizat amplu, la 24 de luni după trecerea de la inhibitorii de protează la abacavir, nevirapină sau efavirenz, nu a existat nicio îmbunătățire semnificativă a distribuției țesutului adipos. În general, beneficiul înlocuirii inhibitorilor de protează cu alte medicamente nu a fost dovedit, așa că o astfel de înlocuire nu poate fi recomandată ca tratament pentru obezitatea viscerală. Astăzi, alte tratamente pentru această afecțiune sunt studiate în mod activ.
Dislipoproteinemie
Hipertrigliceridemia și hipercolesterolemia sunt în mod clar asociate cu anumiți inhibitori de protează și se pot dezvolta în primele săptămâni de tratament. Aceste tulburări pot fi eliminate prin înlocuirea medicamentului care le-a cauzat cu un alt inhibitor de protează sau cu un alt medicament dintr-o clasă diferită. De exemplu, într-un studiu mic, înlocuirea ritonavirului cu nelfinavir sau asocierea de nelfinavir cu saquinavir a îmbunătățit profilurile lipidelor plasmatice. Inhibitorii nucleozidici de revers transcriptază pot provoca, de asemenea, dislipoproteinemie la persoanele infectate cu HIV. În două studii randomizate controlate, stavudina (în asociere cu lamivudină și efavirenz sau nelfinavir) a afectat metabolismul lipidic într-o măsură mai mare decât zidovudina și tenofovirul. În unele studii, înlocuirea stavudinei cu tenofovir a redus colesterolul total și colesterolul LDL, dar efectul asupra nivelului de trigliceride a fost inconsecvent.
Rezistența la insulină și diabetul zaharat
Efectul înlocuirii medicamentelor asupra rezistenței la insulină a fost mai puțin studiat decât în ​​situația cu dislipoproteinemie. Se știe cu încredere că indinavirul reduce sensibilitatea la insulină la voluntarii sănătoși, neinfectați cu HIV. Cu toate acestea, alți inhibitori de protează pot avea un efect direct sau indirect asupra sensibilității la insulină. Există dovezi că înlocuirea unui inhibitor de protează cu abacavir, efavirenz sau nevirapină ajută la reducerea rezistenței la insulină. Prin urmare, la pacienții cu factori de risc pentru diabet zaharat (de exemplu, obezitate, antecedente familiale de diabet zaharat), este recomandabil să se înlocuiască inhibitorul de protează cu un alt medicament, deși nu este clar cât de eficientă este această strategie în prevenirea diabetului zaharat. Deoarece rezistența la insulină crește riscul de boli cardiovasculare în general, reducerea rezistenței la insulină poate reduce riscul de complicații pe termen lung.
Efecte secundare care pun viața în pericol
Efectele secundare care pun viața în pericol sunt rare, dar reprezintă un motiv important pentru schimbarea TAR. Toxicitatea severă (de exemplu, sindrom Stevens-Johnson sau eritem multiform exudativ) este o indicație absolută pentru înlocuirea ART. O astfel de toxicodermie se dezvoltă cel mai adesea în timpul tratamentului cu INNRT: delavirdină (rar), efavirenz (0,1% din cazuri) și nevirapină (1% din cazuri). Acidoza lactică poate pune viața în pericol; apare cel mai adesea în timpul tratamentului cu stavudină, dar poate fi cauzată de orice inhibitori nucleozidici de revers transcriptază. Studiile retrospective arată că, atunci când apar simptome clinice de hiperlactatemie și acidoză lactică, medicamentul suspectat (de obicei stavudină sau didanozină) poate fi de obicei înlocuit în siguranță cu un alt inhibitor nucleozidic de revers transcriptază cu activitate virologică similară, dar cu toxicitate mitocondrială mai puțin pronunțată (de obicei abacavir, lamivudină). sau tenofovir). De regulă, înainte de a prescrie un nou medicament, aceștia iau o pauză de la tratament, astfel încât simptomele nedorite să dispară. Alte reacții adverse care pun viața în pericol sunt pancreatita indusă de didanozină și hipersensibilitatea la abacavir. Dacă apar aceste complicații, medicamentul care le-a provocat este întrerupt și pacientul nu este niciodată prescris din nou.
Înlocuirea TAR la pacienții cu încărcătură virală suprimată
Dacă replicarea virală este suprimată, atunci când se ia în considerare schimbarea TAR din oricare dintre motivele discutate mai sus, este important să se afle cum a fost tratat anterior pacientul. Dacă un pacient a prezentat deja eșec virologic cu un INNRT (indiferent dacă s-a efectuat sau nu testarea rezistenței la medicamente) sau tulpina izolată de virus a fost confirmată a fi rezistentă la această clasă de medicamente, atunci trecerea la un regim cu nevirapină sau efavirenz este contraindicat pentru acest pacient. În plus, tratamentul anterior cu unul sau doi inhibitori nucleozidici de revers transcriptază crește riscul de eșec virusologic la trecerea la abacavir din cauza acumulării de mutații care fac virusul rezistent la inhibitorii nucleozidici de revers transcriptază. De asemenea, este important ca atunci când se înlocuiesc inhibitorii de protează sau INNRT-urile cu abacavir, se prescrie de obicei un regim de transcriptază inversă cu triple nucleozide, care ca regim inițial este inferioară ca activitate virologică față de regimurile pe bază de efavirenz. Când inhibitorii de protează sunt înlocuiți cu abacavir, nevirapină sau efavirenz, incidența eșecului virusologic crește. Astfel, trecerea la o combinație de trei INRT fără adăugarea de medicamente suplimentare este posibilă numai în cazuri selectate.
Boli însoțitoare
Adesea, nevoia de a schimba TAR este dictată de modificările stării pacientului. De exemplu, unele medicamente antiretrovirale nu sunt recomandate în timpul sarcinii. Efavirenz are un efect teratogen la animale și au fost descrise mai multe cazuri de defecte congenitale la om, prin urmare, dacă apare sarcina, acest medicament trebuie înlocuit cu nevirapină sau femeii trebuie să i se prescrie un regim adecvat bazat pe inhibitori de protează. Nevirapina este utilizată cu prudență la femeile însărcinate, deoarece acestea prezintă un risc crescut de hepatită fatală. Riscul acestei complicații este deosebit de mare la femeile cu un număr mai mare de CD4, astfel încât femeilor cu un număr de CD4 mai mare de 250 μL nu li se prescrie, în general, nevirapină. Amprenavir soluție orală este contraindicată femeilor însărcinate, deoarece conține o cantitate mare de polietilen glicol. Hiperbilirubinemia cauzată de atazanavir și indinavir este teoretic periculoasă pentru nou-născut.
Medicamentele utilizate pentru tratarea comorbidităților interacționează adesea cu medicamentele antiretrovirale. Un exemplu izbitor este interacțiunea rifampicinei (un medicament de primă linie pentru tratamentul tuberculozei) cu INNRT și inhibitori de protează. Pentru a evita aceste interacțiuni, puteți înlocui nevirapina cu efavirenz, puteți modifica doza de efavirenz sau - atunci când tratați cu inhibitori de protează - puteți înlocui rifampicina cu rifabutină. Interacțiunile medicamentoase importante includ, de asemenea, interacțiuni ale agenților de scădere a lipidelor (inhibitori de HMG-CoA reductază) cu inhibitori de protează, contraceptive orale cu INNRT și inhibitori de protează și alcaloizi de ergot cu inhibitori de protează. Activitatea tenofovirului, emtricitabinei și lamivudinei împotriva virusului hepatitei B încurajează includerea acestor medicamente în regimurile ART la pacienții cu hepatită cronică B.
Răspuns imunologic insuficient
Unii pacienți tratați cu ART nu prezintă o creștere semnificativă a numărului de CD4, în ciuda suprimării reproducerii virale. La 38% dintre participanții la studiul de cohortă elvețian, care au obținut suprimarea reproducerii HIV timp de mai mult de 5 ani cu ART, nu a fost posibil să se obțină o creștere a numărului de CD4 la cel puțin 500 μl. De obicei, cauzele acestui fenomen rămân necunoscute, la fel ca semnificația sa clinică, deși este supărător atât pentru pacient, cât și pentru medic. Nu există niciun indiciu că, dacă creșterea celulelor CD4 este insuficientă, creșterea regimului (adăugarea de medicamente antiretrovirale) îmbunătățește răspunsul imunologic.
Complicațiile infecției cu HIV
Pacienții la care TAR suprimă replicarea virală dezvoltă rareori complicații, cum ar fi infecții oportuniste și afecțiuni maligne care definesc SIDA. Se cunosc puține despre schimbarea regimurilor de terapie antiretrovială în cazul apariției unor boli care definesc SIDA. Fără îndoială, regimul ar trebui schimbat dacă pacientul este viremic și dacă există o alternativă bună pentru suprimarea maximă a reproducerii HIV și restabilirea imunității. Alte infecții, cum ar fi herpesul recurent, herpesul zoster, pneumonia și infecția cu papilomavirus uman care provoacă displazie cervicală și anală și cancer, pot apărea la pacienții cu supresie virală persistentă și nu sunt o indicație pentru înlocuirea ART.
Manifestările clinice ale infecției cu HIV imediat după începerea TAR (în primele 3 luni) trebuie interpretate cu prudență. În această perioadă, pacienții care aveau un număr scăzut de celule CD4 (în special mai puțin de 100 μL) la începutul tratamentului antiretroviral pot dezvolta sindrom de reconstituire imună, care se caracterizează prin manifestări neobișnuite ale infecțiilor oportuniste (în special cauzate de micobacterii atipice și citomegalovirus) și progresive. leucoencefalopatie multifocală. Sindromul se dezvoltă datorită unei îmbunătățiri a răspunsului imun la o infecție latentă; exacerbările infecțiilor nu înseamnă că terapia este ineficientă, deci nu este nevoie să o schimbi. În astfel de cazuri, este necesară terapia antimicrobiană și, dacă este necesar, tratamentul simptomatic (de exemplu, administrarea de glucocorticoizi și alte medicamente antiinflamatoare).
Înlocuirea TAR în cazul eșecului tratamentului virusologic
Recomandările de tratament propun următoarele criterii pentru eșecul tratamentului virusologic: ARN HIV mai mult de 400 de copii per ml după 24 de săptămâni de tratament, ARN HIV mai mult de 50 de copii per ml după 48 de săptămâni de tratament sau reluarea viremiei după suprimarea cu succes a încărcăturii virale . O singură creștere a nivelurilor de ARN viral trebuie confirmată printr-o a doua măsurare, deoarece o creștere separată („spike”) are loc la aproape 40% dintre pacienți și nu indică eșecul virusologic al tratamentului. Dacă creșterea încărcăturii virale este repetată sau stabilă, riscul de eșec virusologic este crescut.
Motive pentru eșecul tratamentului
Dacă un pacient nu poate suprima reproducerea virusului, trebuie să aflați ce a cauzat acest lucru. Dacă neconformitatea, toxicitatea și cauzele farmacocinetice pot fi excluse, eșecul se poate datora ineficacității regimului de tratament actual. Dacă tratamentul este ineficient, trebuie mai întâi să analizați cu atenție ce medicamente antiretrovirale în care forme de dozare și combinații a primit pacientul, durata tratamentului pentru fiecare dintre regimurile anterioare, efectele secundare ale acestora și dinamica încărcăturii virale și a numărului de limfocite CD4. Aceste informații sunt necesare pentru a evalua probabilitatea mutațiilor care fac virusul rezistent la medicamente individuale sau la clase întregi de medicamente. Este important ca, în timp ce se determină cauza eșecului tratamentului, pacientul să continue tratamentul cu regimul anterior, deoarece întreruperea TAR - chiar dacă este ineficientă din punct de vedere virusologic - poate duce la o creștere rapidă a încărcăturii virale, o scădere a CD4. numărul și apariția manifestărilor clinice ale infecției cu HIV.
Testarea sensibilității la medicamente
Testarea de sensibilitate oferă informații numai despre tulpinile predominante ale virusului care circulă în sânge în momentul recoltării sângelui pentru testare. Dacă medicamentul la care s-a dezvoltat rezistența este întrerupt, tulpina care poartă mutația de rezistență nu va mai predomina și va deveni mai dificil de identificat. Prin urmare, studiile de rezistență ar trebui efectuate pe fundalul tratamentului cu un regim care sa dovedit a fi ineficient din punct de vedere virusologic. În unele studii, un regim ART prescris pe baza studiilor genotipice și fenotipice a fost semnificativ superioară ca eficacitate față de un regim selectat doar pe baza istoricului medicamentului. Ghidurile clinice actuale sugerează că testarea rezistenței ar trebui efectuată la toți pacienții cu eșec ART, dar nu este clar ce metodă să preferă - genotipică, fenotipică sau ambele. Combinația dintre un istoric detaliat al medicamentului și testarea rezistenței la medicamente oferă cea mai completă evaluare a mutațiilor de rezistență actuale și istorice și permite cea mai bună alegere a următorului regim ART.
Farmacocinetica
Răspunsul virusologic la tratament depinde de concentrația de medicamente în sânge. În plus, concentrația medicamentului este un factor de prognostic independent pentru răspunsul virusologic. Cu un număr mai mare de medicamente active (la care rezistența nu a fost identificată) și concentrații mai mari de medicamente în sânge, răspunsul virusologic la tratament este mai bun.
Concentrații suficiente de medicamente antiretrovirale, în special inhibitori de protează, pot fi atinse fără monitorizarea acestora. Ritonavir, fiind un inhibitor puternic al izoenzimelor citocromului P450, în doze mici crește concentrațiile de amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, saquinavir și tipranavir, precum și noi inhibitori de protează care sunt încă testați. Deoarece rezistența la medicament este relativă, creșterea concentrațiilor de medicament poate fi suficientă pentru a depăși rezistența parțială la medicament. De exemplu, într-un studiu pe 37 de pacienți care au fost viremici în timpul tratamentului cu un regim standard pe bază de indinavir luat de 3 ori pe zi, după adăugarea de ritonavir, concentrația serică a indinavirului a crescut de 6 ori, iar la 58% dintre pacienți ( 21 din 36) încărcătura virală pe parcursul a 3 săptămâni a scăzut cu 0,5 lg sau mai mult sau a scăzut sub 50 de copii per 1 ml. Autorii au concluzionat că concentrațiile crescute de indinavir datorate ritonavirului au fost suficiente pentru a depăși rezistența la acest medicament.
Există un indicator care reflectă atât concentrația medicamentului, cât și sensibilitatea tulpinii virale izolate la acesta - așa-numitul coeficient de supresie (IQ, din coeficientul inhibitor englez). Este raportul dintre concentrația medicamentului și sensibilitatea medicamentului (de exemplu, concentrația unui inhibitor de protează suficientă pentru a suprima 50% din tulpinile de virus izolate de la un anumit pacient). Un număr de studii retrospective au arătat că pacienții care au schimbat regimurile ART cu rate de suprimare mai mari au avut un răspuns virusologic mai bun și că acest raport a fost un predictor mai valoros al răspunsului la tratament decât concentrațiile medicamentului și datele de rezistență la medicamente luate separat.
Selectarea următoarei scheme
Cum să alegi un nou regim ART atunci când tratamentul a eșuat din punct de vedere virusologic? Anterior, tactica era simplă: prescriu medicamente pe care pacientul nu le luase încă. Cu toate acestea, primele studii clinice au arătat că prin această tactică, suprimarea maximă a reproducerii virusului a fost atinsă doar la 30% dintre pacienți. Aceleași studii au identificat factori care au îmbunătățit răspunsul virusologic: încărcătură virală scăzută la momentul modificării terapiei, utilizarea a 2 inhibitori de protează în noul regim în loc de unul și utilizarea unui medicament dintr-o nouă clasă (de exemplu, INNRT) . Primele studii care au examinat rezistența la medicamente au concluzionat că, pentru ca un nou regim ART să producă un răspuns virologic bun la pacienții cu eșec al tratamentului virusologic, acesta trebuie să conțină cel puțin trei medicamente antiretrovirale active (adică, sensibilitatea la medicamente la care a fost confirmată în tulpina izolată) .
În practica clinică, este adesea necesară schimbarea regimului ART atât la pacienții cu reproducere virală suprimată, cât și la pacienții la care nu a fost posibilă suprimarea reproducerii virale. Dacă reproducerea virală este suprimată, scopul schimbării ART este de obicei eliminarea efectelor secundare acute și pe termen lung și îmbunătățirea calității vieții pacientului. Cu toate acestea, schimbarea TAR este de obicei sigură dacă se iau în considerare istoricul tratamentului și alți factori. Beneficiul schimbării ART trebuie cântărit în raport cu riscul de noi efecte secundare și eșecul tratamentului virusologic.

Joacă un rol important. Este prescris numai de un medic calificat pe baza testelor, a altor studii clinice și de laborator, precum și a stării generale a pacientului. Desigur, este imposibil să vindeci complet boala cu ajutorul ei. Dar ameliorarea stării pacientului și prelungirea semnificativă a vieții acestuia este destul de posibil. Tratamentul antiretroviral este cel mai des utilizat pentru infecția cu HIV. Implică un impact asupra mai multor probleme cauzate de virusul imunodeficienței. Când se utilizează un astfel de tratament și din ce tipuri constă?

Infecția HIV, terapia ART: informații generale

Tratamentele pentru SIDA au fost în dezvoltare de zeci de ani. Astăzi, terapia antiretrovială ridicată este recunoscută ca fiind cea mai eficientă. Înainte de a descrie eficacitatea și focalizarea acestuia, este necesar să aflăm când începe să fie utilizat un astfel de tratament și cine are nevoie de el. Se știe că terapia antiretrovială pentru infecția cu HIV nu este utilizată imediat după diagnostic. S-ar părea că o persoană infectată ar trebui tratată imediat. Dar asta nu este adevărat. Cu un astfel de diagnostic, este foarte important să nu faceți rău organismului cu medicamente puternice. Este de remarcat faptul că aproximativ treizeci la sută din toate persoanele infectate sunt purtători ai virusului. Nu au un stadiu acut al bolii, iar perioada de incubație se transformă imediat într-o perioadă latentă, care durează decenii. La astfel de oameni, o boală teribilă este diagnosticată, de regulă, accidental, de exemplu, în timpul pregătirii pentru o operație planificată, examen medical și așa mai departe.

Luarea terapiei HIV în acest caz este considerată inadecvată. Deoarece organismul nu reacționează la prezența unui agent infecțios în el. Utilizarea medicamentelor puternice vă poate slăbi sistemul imunitar. În unele cazuri, acest lucru poate duce la efectul opus. Apoi persoana se va transforma dintr-un purtător al virusului într-o persoană infectată cu toate simptomele însoțitoare. Terapia SIDA nu este utilizată nici măcar în stadiul asimptomatic. Vorbim și despre pacienții la care stadiul acut se manifestă „în toată gloria”. Tratamentul în cazul lor depinde direct de modul în care se comportă organismul infectat.

Pe tot parcursul etapei latente, astfel de pacienți vizitează în mod regulat medicul și sunt supuși unor teste. Decizia dacă terapia antiretrovială pentru HIV este necesară în fiecare caz specific este luată de un specialist pe baza unor cercetări. De ce se ține cont atunci când se ia o astfel de decizie? Încărcătura virală. Cu teste regulate, încărcătura virală pe mililitru de sânge este determinată de la un pacient infectat. În timp ce se află în limite normale, stadiul asimptomatic continuă. Un organism cu un sistem imunitar puternic are timp să producă cantitatea necesară de anticorpi care rezistă virusului. În acest caz, terapia pentru infecția cu HIV nu este necesară.

Pe lângă încărcătura virală, se ține cont și de starea imunitară. Vorbim despre compoziția cantitativă a celulelor CD-4. Se determină și prin prelevarea de sânge. Există cazuri când starea imună și încărcătura virală sunt normale, dar pacientul începe treptat să prezinte semne de manifestări secundare. Vorbim atât de boli concomitente, cât și de infecții oportuniste. În aceste cazuri, este necesară terapia antivirală și retrovirală pentru HIV. Și cu cât începe tratamentul mai devreme, cu atât prognosticul este mai favorabil. Este important să țineți cont de faptul că atunci când decide să prescrie anumite medicamente, medicul trebuie să se uite la dinamica stării imune și a încărcăturii virale. Specialistul trebuie să analizeze modul în care starea pacientului se schimbă pe parcursul mai multor luni.

Pe baza monitorizării stării sistemului imunitar, se ia o decizie cu privire la ce terapie este necesară pentru persoanele infectate cu HIV în acest stadiu al bolii. Doar un medic ar trebui să prescrie tratamentul. La urma urmei, pentru fiecare pacient este selectat în funcție de caracteristicile corpului și de rezultatele testelor.

Regimuri de tratament HIV: direcții antivirale, imune și clinice

Este de remarcat faptul că terapia HAART utilizată pentru HIV are mai multe scopuri. Are un accent virusologic, restaurator imunitar și clinic. Fiecare dintre ele ar trebui luate în considerare mai detaliat. Medicamentele antiretrovirale pentru HIV sunt luate în combinație. Medicul prescrie pacientului mai multe medicamente deodată. De obicei vorbim despre trei-patru medicamente. Medicamentele virologice pentru HIV și SIDA sunt prescrise ca terapie, care nu are doar scopul de a suprima virusul imunodeficienței în sine.

De regulă, medicamentele antivirale sunt necesare și pentru a reduce impactul bolilor concomitente asupra organismului, dacă acestea s-au manifestat deja. Dacă medicul decide să utilizeze astfel de medicamente într-un stadiu asimptomatic, atunci pacientul are nevoie de un curs puternic de medicamente care suprimă celulele infectate. Cel mai adesea, această nevoie apare atunci când încărcătura virală depășește semnificativ norma. În acest caz, este imposibil să faci fără tratament, care implică o astfel de terapie SIDA.

Deci, sarcina principală a efectului antiviral asupra corpului unei persoane infectate este de a reduce producția de celule infectate și de a reduce răspândirea acestora. Cursul unei astfel de terapii antivirale pentru HIV durează de obicei de la șaisprezece până la douăzeci și patru de săptămâni. În acest caz, efectul de suprimare poate fi observat încă din a șasea săptămână.

Terapia inițială imunologică pentru HIV este necesară pentru a restabili sistemul imunitar. Ea suferă foarte mult pe măsură ce încărcătura ei virală crește. Starea imunitară nu corespunde normei. Luarea de medicamente care refac sistemul imunitar vă permite să creșteți numărul de celule CD-4 la normal.

Terapia clinică ART pentru HIV include medicamente care pot prelungi viața pacienților infectați nu cu un an sau doi, ci cu decenii. Riscul de a dezvolta SIDA, care, după cum se știe, se termină rapid cu deces, este semnificativ redus. Cu ajutorul acestui tratament HIV, HAART, devine posibil ca partenerii infectați să conceapă un copil relativ sigur. Riscul transmiterii virusului prin sânge sau contact sexual este, de asemenea, redus.

Inițierea și efectele secundare ale terapiei HIV sunt strâns legate

Când să începeți terapia pentru HIV este decis de un specialist, așa că imediat după diagnostic trebuie să mergeți la un spital specializat. Cu toate acestea, eficacitatea tratamentului depinde în mare măsură de stilul de viață al unei persoane și de respectarea prescripțiilor medicale și, desigur, de ce terapie este prescrisă pentru HIV. Iată câteva sfaturi utile pentru a ajuta persoanele infectate să înceapă tratamentul prescris de medicul lor:

Trebuie amintit încă o dată că aderarea la HAART pentru infecția cu HIV este una dintre componentele importante ale unui tratament de succes.

Efecte secundare și consecințe ale terapiei HIV

HAART este un tratament extrem de eficient prin care perioada de latentă a virusului imunodeficienței poate dura zeci de ani, iar SIDA nu se dezvoltă deloc. Cu toate acestea, această abordare pentru menținerea și restabilirea unui organism infectat, din păcate, nu este ideală. Toate medicamentele a căror utilizare presupune sunt toxice. Desigur, acest lucru afectează organele interne și sistemele vitale ale corpului uman. De aceea, înainte de prescrierea terapiei antiretrovirale care previne SIDA, pacientul trebuie să fie supus multor examinări și să treacă testele necesare. Acest lucru este necesar pentru ca medicul curant să poată alege regimul cel mai potrivit. Vizitele regulate la un specialist și o imagine clinică clară vor ajuta pacientul să echilibreze cu succes pe linia dintre suprimarea virusului și răul pe care medicamentele îl pot provoca.

Când medicii prescriu terapia pentru HIV, ei avertizează întotdeauna pacientul cu privire la posibilele efecte secundare. Acest lucru este extrem de important, fie și numai pentru ca pacientul să poată distinge între consecințele consumului de medicamente cu simptome periculoase care pot apărea dacă eficacitatea tratamentului scade. Este important de menționat că terapia antiretrovială pentru persoanele infectate cu HIV este un tratament bine tolerat de majoritatea pacienților. Deși este adesea comparată cu chimioterapia, efectele secundare ale utilizării sale apar mult mai rar și dispar mult mai ușor.

Greața și vărsăturile sunt cele mai frecvente semne ale unei reacții la HAART. Ele pot bântui pacientul în mod constant sau pot apărea doar ocazional. De regulă, greața și vărsăturile apar în primele săptămâni de tratament. Pacientul trebuie avertizat despre acest lucru de către medic atunci când este necesar să se înceapă terapia pentru HIV.

Un alt efect secundar comun este diareea. Apare deoarece medicamentele folosite pentru a trata virusul imunodeficienței perturbă flora din intestine. De aceea, atunci când se tratează HIV, consecințele intestinelor ar trebui eliminate prin administrarea de prebiotice. Din tractul gastrointestinal, în timpul utilizării unor astfel de medicamente, pot fi observate și tulburări de apetit și durere în regiunea epigastrică. Dacă pacientul a avut un ulcer nediagnosticat, acest tratament poate provoca sângerare gastrică.

Efectele secundare ale terapiei HIV pot fi observate și la nivelul sistemului nervos central. Acesta este un fenomen destul de rar, care apare la doar cinci la sută dintre cei infectați.

Există o serie de contraindicații pentru HAART. De exemplu, alcoolul nu trebuie luat cu cel puțin câteva zile înainte de începere. Nu este utilizat pentru insuficiență renală acută sau sângerare gastrică. Terapia ART pentru HIV poate fi începută cu febră numai dacă este o consecință a uneia dintre bolile concomitente. Dacă acest simptom apare din cauza unei boli care nu are legătură cu virusul imunodeficienței, atunci trebuie eliminat înainte de începerea tratamentului.

Terapia genică pentru HIV 2016: eficientă sau nu?

Tratamentul genetic pentru virusul imunodeficienței a fost dezvoltat relativ recent. În 2016, a fost adoptat de unele clinici din țara noastră. O astfel de terapie HIV este costisitoare în Rusia, iar unii specialiști calificați în tratamentul virusului imunodeficienței au puțină încredere în eficacitatea acestuia. Poate că motivul este că nu s-au făcut prea multe cercetări asupra noii metode. Dacă terapia genică ajută cu HIV este o întrebare la care este încă greu de răspuns.

Se bazează pe utilizarea enzimelor care îndepărtează țesutul infectat din organism. Unii oameni de știință cred că această metodă de tratament poate provoca consecințe ireversibile. La urma urmei, intervenția în organism la nivel genetic este întotdeauna imprevizibilă. Cea mai bună terapie HAART pentru infecția cu HIV ar trebui să fie decisă de un specialist calificat.

Fizioterapie pentru infecția cu HIV și alte tratamente alternative

Metodele de fizioterapie nu sunt folosite ca tratament pentru virusul imunodeficienței. Acest tip de terapie poate fi utilizat pentru ameliorarea simptomelor bolilor cauzate de afectarea sistemului nervos central.

Psihoterapia pentru infectarea cu HIV aduce rezultate tangibile. Unii pacienți au nevoie de ea, pentru că a trăi cu un astfel de diagnostic este extrem de dificil. Depinde mult de starea psihologică a pacientului, inclusiv de modul în care HAART îi va afecta corpul.

Unele clinici private oferă astăzi un serviciu precum terapia cu ozon pentru infecția cu HIV. Specialiștii calificați îl consideră insuficient de eficient.

Terapia antiretrovială (TAR) și hepatotoxicitatea: riscurile pentru ficat

Articol original in engleza http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Traducere: Demjanjuk A. V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Introducere
Ficatul este unul dintre cele mai mari și mai importante organe ale corpului uman. Este situat în spatele coastelor drepte inferioare și are multe funcții care ne ajută corpul să rămână sănătos. Iată câteva dintre numeroasele sale caracteristici:

Conservarea nutrienților importanți din alimente;
Formarea de substanțe chimice necesare organismului pentru menținerea sănătății;
Distrugerea substanțelor nocive precum alcoolul sau alți compuși chimici;
Eliminarea subproduselor din sânge.

Pentru persoanele HIV pozitive, ficatul este de cea mai mare importanță, deoarece este responsabil pentru crearea de noi proteine ​​necesare sistemului imunitar, ajutând organismul să lupte împotriva infecțiilor și să proceseze medicamentele utilizate pentru tratarea infecțiilor legate de HIV și SIDA. Din păcate, aceleași medicamente pot afecta și ficatul, împiedicându-l să-și îndeplinească sarcinile necesare și ducând în cele din urmă la distrugerea acestuia.

hepatotoxicitate– denumirea oficială a procesului de distrugere a ficatului sub influența medicamentelor și a altor substanțe chimice. Acest curs este conceput pentru a ajuta cititorii să înțeleagă mai bine fenomenul hepatotoxicității, inclusiv modul în care medicamentele distrug ficatul, factorii care cresc riscul de a dezvolta hepatotoxicitate și câteva dintre modalitățile prin care vă puteți gestiona și proteja sănătatea ficatului. Dacă aveți îngrijorări sau întrebări cu privire la hepatotoxicitate, în special dacă acestea se referă la medicamentele antiretrovirale (ARV) pe care le luați, nu ezitați să le discutați cu furnizorul dumneavoastră de asistență medicală.
Cum pot medicamentele antiretrovirale dăunează ficatului?
Chiar dacă medicamentele anti-HIV sunt menite să îmbunătățească sănătatea, ficatul le recunoaște ca fiind compuși toxici. În plus, nu sunt substanțe produse în mod natural de organism și conțin anumite substanțe chimice care sunt potențial dăunătoare pentru organism. Împreună cu rinichii și alte organe, ficatul procesează medicamentele, reducându-le nocivitatea. În timpul procesării, ficatul poate deveni „supraîncărcat”, ceea ce duce la distrugerea acestuia.
Medicamentele anti-HIV pot provoca leziuni hepatice în principal în două moduri:
1. Distrugerea directă a celulelor hepatice
Celulele hepatice, numite hepatocite, joacă un rol vital în funcționarea întregului organ. Dacă aceste celule sunt supuse unui stres puternic din cauza eliminării substanțelor chimice din sânge sau dacă sunt deteriorate de infecții (cum ar fi virusul hepatitei C), ele pot suferi reacții chimice anormale care duc la distrugere. Acest lucru se poate întâmpla din trei motive:

Depășirea dozei. Dacă luați o supradoză de ARV sau alt medicament (adică luați un număr mare de pastile în loc de una sau două prescrise), acest lucru poate provoca distrugerea foarte rapidă, uneori severă, a celulelor hepatice. O supradoză de aproape orice medicament poate provoca acest tip de efect distructiv la nivelul ficatului.

Luarea dozei obișnuite de medicament pe o perioadă lungă de timp. Dacă luați medicamente în mod regulat pentru o perioadă lungă de timp, vă expuneți și celulele hepatice în pericol de distrugere. Acest efect poate apărea dacă ați luat anumite medicamente de câteva luni sau ani. Inhibitorii de protează pot provoca distrugerea celulelor hepatice dacă sunt luați pentru o perioadă lungă de timp.
Reactie alergica. Când auzim termenul „reacție alergică”, de obicei ne gândim la mâncărime de piele sau la ochi lăcrimați. Cu toate acestea, o reacție alergică este prezentă și în ficat. Dacă sunteți alergic la un medicament, sistemul dumneavoastră imunitar, reacționând la interacțiunea principalelor proteine ​​hepatice cu medicamentul, provoacă un proces inflamator în acesta. Dacă nu încetați să luați medicamentul, inflamația se intensifică, distrugând astfel ficatul. Există două medicamente anti-HIV cunoscute că provoacă această reacție alergică (uneori numită „hipersensibilitate”) la persoanele HIV pozitive: Ziagen (abacavir) și Viramune (nevirapină). Această reacție alergică apare de obicei în câteva săptămâni sau luni de la începerea medicamentului și poate fi, de asemenea, însoțită de alte simptome alergice (cum ar fi febră sau erupție cutanată).
Distrugerea ficatului non-alergică. Unele medicamente pot provoca distrugerea ficatului care nu este legată de o reacție alergică sau de doze excesive. Medicamentele specifice anti-HIV Aptivus (tipranavir) și Prezista (darunavir) pot provoca leziuni hepatice grave, deși la un grup restrâns de oameni, și anume cei cu virusul hepatitei B (VHB) sau virusul C (VHC).
2. Acidoza lactica
Inhibitorii nucleozidici ai revers transcriptazei (NRTI) nu sunt procesați de ficat, ci sunt îndepărtați din sânge și organism de către rinichi. Prin urmare, mulți experți consideră că este puțin probabil ca acestea să aibă un efect distructiv asupra ficatului. Cu toate acestea, se știe, de asemenea, că medicamentele pot provoca distrugerea „mitocondriilor celulare” - „centrale electrice” intracelulare care transformă nutrienții în energie. Ca urmare, nivelul de acid lactic, un produs secundar al activității celulare, crește. Când nivelurile de lactat sunt excesiv de ridicate, apare o boală numită acidoză lactică, care are ca rezultat diverse probleme în funcționarea ficatului, inclusiv creșterea nivelului de țesut adipos, procese inflamatorii la nivelul ficatului și secțiunilor adiacente.
Cum se detectează efectul distructiv al medicamentelor antiretrovirale asupra ficatului?
Cel mai bun indicator al prezenței hepatotoxicității este nivelurile crescute ale anumitor enzime hepatice găsite în sânge. Cele mai importante enzime sunt AST (aspartat aminotransferaza), ALT (alanin aminotransferaza), fosfataza alcalina si bilirubina. Nivelurile acestor patru enzime fac parte dintr-un panou de chimie standard, un test pe care medicul dumneavoastră îl va comanda probabil de fiecare dată când vă este extras sângele pentru a vă măsura celulele CD4 și încărcătura virală.
Dacă dumneavoastră sau medicul dumneavoastră aveți vreun motiv să suspectați afectarea ficatului de la administrarea de medicamente, poate fi necesar un test de sânge. Identificarea hepatotoxicității în stadiile incipiente previne întotdeauna deteriorarea ulterioară și promovează recuperarea ficatului.

În cele mai multe cazuri, hepatotoxicitatea se dezvoltă pe parcursul mai multor luni sau ani și de obicei începe cu o creștere ușoară a nivelurilor AST sau ALT care progresează în timp. În general, se poate spune dacă nivelul AST sau ALT este crescut, dar nu mai mult de cinci ori normal (de exemplu, AST este mai mare de 43 UI/L, dar mai puțin de 215 UI/L sau ALT este mai mare de 60 UI/L). dar sub 300 UI/L), aveți hepatotoxicitate ușoară până la moderată. Dacă nivelul AST este peste 215 UI/L sau nivelul ALT este peste 300 UI/L, hepatotoxicitatea este severă și poate duce ulterior la leziuni hepatice ireversibile și probleme grave.

Din fericire, după cum s-a menționat mai sus, marea majoritate a medicilor comandă în mod obișnuit teste de chimie a sângelui (la fiecare trei până la șase luni) și pot detecta, de obicei, hepatotoxicitatea ușoară până la moderată (care este cel mai adesea reversibilă) înainte ca aceasta să progreseze la boală severă. Cu toate acestea, o reacție alergică a ficatului la unele dintre medicamente, cum ar fi Ziagen (abacavir) și Viramune (nevirapină), poate duce la o creștere bruscă a nivelului enzimelor la scurt timp după începerea tratamentului. La rândul său, este foarte important ca medicul dumneavoastră să vă verifice nivelul enzimelor la fiecare două săptămâni în primele trei luni de la administrarea unuia dintre aceste medicamente.

Nivelurile crescute de enzime se fac rareori simțite. Cu alte cuvinte, este posibil să nu simți niciun simptom fizic chiar dacă nivelul enzimelor tale este crescut. Prin urmare, este important ca dumneavoastră și medicul dumneavoastră să vă monitorizați în mod regulat nivelul enzimelor prin teste de sânge. Pe de altă parte, persoanele cu hepatotoxicitate severă dezvoltă simptome similare cu cele ale hepatitei virale (de exemplu, B sau C). Simptomele hepatitei sunt următoarele:

anorexie (pierderea poftei de mâncare);
disconfort (senzație de rău);
greaţă;
vărsături;
scaun decolorat;
oboseală/slăbiciune atipică;
dureri de stomac sau abdominale;
icter (îngălbenirea pielii și a albului ochilor);
pierderea dependenței de țigări.

Dacă aveți oricare dintre aceste simptome, este important să spuneți medicului dumneavoastră sau altui furnizor de servicii medicale.
Toți pacienții care iau ARV antiretrovirale prezintă hepatotoxicitate?
Nu, nu toată lumea. Au fost efectuate o serie de studii pentru a determina procentul de pacienți care dezvoltă hepatotoxicitate ca urmare a luării diferitelor medicamente ARV. Un studiu detaliat, realizat de cercetătorii de la National Institutes of Health, a măsurat incidența hepatotoxicității la 10.611 de persoane HIV pozitive care au participat la studiile clinice finanțate de guvern, efectuate între 1991 și 2000. În cele din urmă, 6,2% dintre participanții la studiul clinic au prezentat hepatotoxicitate severă. Printre pacienții care au luat unul dintre inhibitorii non-nucleozidici de revers transcriptază împreună cu doi analogi nucleozidici, hepatotoxicitate severă a apărut în 8,2% din cazuri. Dintre participanții care au luat inhibitori de protează cu doi analogi nucleozidici, 5% au prezentat hepatotoxicitate severă.

Din păcate, studiile clinice nu reflectă întotdeauna situația reală. Multe dintre studiile clinice au urmărit participanții timp de un an, în timp ce pacienții HIV pozitivi trebuie să ia aceste medicamente timp de mulți ani, crescând riscul de hepatotoxicitate. Mai mult, majoritatea studiilor au recrutat participanți care nu aveau alte afecțiuni medicale care ar putea crește riscul de a dezvolta hepatotoxicitate. De exemplu, se crede că femeile și persoanele de peste 50 de ani sunt mai predispuse la dezvoltarea hepatotoxicității. Obezitatea și abuzul de alcool cresc, de asemenea, posibilitatea de hepatotoxicitate. Persoanele care sunt HIV pozitive și, de asemenea, infectate cu hepatită B sau C au mai multe șanse de a fi afectate de hepatotoxicitate decât cei care au doar HIV.
Am HIV și hepatită C. Pot folosi ARV?
Da. Dacă aveți hepatită cronică B sau C - două tipuri de infecții virale care provoacă inflamație și distrugere a ficatului - este posibil să puteți lua medicamente anti-HIV. Cu toate acestea, este important să înțelegeți că aveți un risc mai mare de afectare a ficatului decât dacă ați lua medicamente antiretrovirale și ați avea doar una dintre aceste infecții.

Deși au fost efectuate un număr mare de studii pentru a determina proporția cazurilor de hepatotoxicitate la pacienții co-infectați cu HIV și hepatită B sau C care iau medicamente anti-HIV, rezultatele sunt adesea inconsecvente. De exemplu, un studiu realizat de Community Health Network, San Francisco, a constatat că singurul medicament anti-HIV care a crescut semnificativ riscul de heptotoxicitate la pacienții cu HIV și unul cu hepatită B sau C a fost Viramune (nevirapina). Dar există și studii care arată că Viramune provoacă hepatotoxicitate în aceeași măsură ca și alte medicamente anti-HIV. Este încă important să se monitorizeze creșterea nivelului enzimelor hepatice în timpul primelor trei luni de tratament cu Viramune.

Pentru inhibitorii de protează, au existat, de asemenea, mai multe studii care arată că Norvir (ritonavir) este probabil să provoace hepatotoxicitate la pacienții HIV pozitivi și infectați cu hepatită B sau C. Cu toate acestea, Norvir este rareori prescris în doza aprobată (600 mg de două ori pe zi) . De obicei, se folosește o doză mult mai mică (100 sau 200 mg de două ori pe zi), deoarece medicamentul este cel mai adesea prescris pentru a crește nivelul sanguin al altor inhibitori de proteinază. Acest lucru, la rândul său, este probabil să reducă riscul de a dezvolta hepatotoxicitate la pacienții infectați numai cu HIV sau infectați atât cu HIV, cât și cu hepatită B sau C. Se recomandă ca Aptivus sau Prezista să fie administrat cu precauție extremă pacienților cu HIV sau hepatită C. , mai ales dacă au deja leziuni hepatice chiar moderate.

Ceea ce este clar este că pacienții infectați atât cu HIV, cât și cu hepatită C sau B trebuie să lucreze îndeaproape cu medicul lor pentru a dezvolta un regim de tratament sigur și eficient. De exemplu, mulți experți cred acum că, dacă aveți HIV și hepatita C, ar trebui să începeți tratamentul pentru hepatita C cât timp numărul de celule CD4 este încă mare, înainte de tratamentul necesar pentru HIV. Tratamentul sau controlul cu succes al hepatitei C pare a fi cea mai bună modalitate de a reduce riscul de hepatotoxicitate odată ce terapia antiretrovială a fost inițiată.

La fel de importantă este monitorizarea atentă a stării ficatului pe parcursul tratamentului cu medicamente ARV. Ar trebui să vă verificați nivelul enzimelor hepatice înainte de a începe tratamentul anti-HIV. Chiar dacă este mai mare decât în ​​mod normal din cauza prezenței hepatitei B sau C, puteți monitoriza acest indicator cu mai multă atenție pe parcursul tratamentului.
Există modalități de a restabili funcția hepatică sau de a preveni hepatotoxicitatea?

(Vezi și: Alcoolul contribuie la dezvoltarea infecției cu HIV)

Ficat și dietă
Nu numai ficatul este responsabil de procesarea medicamentelor, ci trebuie, de asemenea, să proceseze și să detoxifice alimentele și lichidele pe care le consumăm și le bem în fiecare zi. De fapt, 85% până la 90% din sângele care se mișcă din stomac și intestine conține nutrienți obținuți din lichidele și alimentele pe care le consumăm pentru procesare ulterioară în ficat. Astfel, o dietă atent echilibrată este o modalitate minunată de a ajuta la ameliorarea stresului asupra ficatului și de a-i menține sănătatea. Luați în considerare câteva sfaturi:

Mănâncă multe fructe și legume, în special legume cu frunze de culoare verde închis și fructe portocalii și roșii.
Reduceți cantitatea de grăsimi care pun mult stres asupra ficatului, cum ar fi cele găsite în produsele lactate, uleiurile vegetale procesate (grăsimi hidrogenate), alimentele foarte prăjite, alimentele învechite sau râncede, conservele și carnea grasă.
Concentrați-vă pe consumul de „grăsimi sănătoase”, care conțin acizi grași esențiali. Cum ar fi cele găsite în uleiurile vegetale presate la rece din semințe, avocado, pește, semințe de in, nuci crude, semințe și leguminoase. Se crede că grăsimile potrivite nu sunt doar ușor procesate de ficat, ci sunt și implicate în construirea membranelor celulare complete în jurul celulelor hepatice.
Încercați să evitați substanțele chimice artificiale și toxinele precum insecticidele, pesticidele, îndulcitorii artificiali (în special aspartamul) și conservanții. De asemenea, aveți grijă când beți cafea. Mulți nutriționiști recomandă nu mai mult de două căni de cafea pe zi, preparată din cafea naturală, și nu pudre de cafea instant. Cercetările recente sugerează, de asemenea, că un consum moderat de cafea poate avea de fapt un efect pozitiv asupra ficatului.
Mâncați o varietate de proteine ​​cu cereale, nuci crude, semințe, leguminoase, ouă, fructe de mare și, dacă doriți, cât de mult pui doriți, carne roșie slabă proaspătă. Dacă sunteți vegetarian, vă rugăm să rețineți că dieta dumneavoastră ar trebui să fie suplimentată cu vitamina B12 și carnitină pentru a stimula metabolismul și a evita oboseala.
Bea multe lichide, în special apă, cel puțin opt pahare. Acest lucru este obligatoriu, mai ales dacă luați medicamente ARV.
Atenție la peștele crud (sushi) și la crustacee. Sushi poate conține bacterii care pot dăuna ficatului, iar crustaceele pot conține virusul hepatitei A, care provoacă probleme hepatice grave la persoanele care nu sunt vaccinate împotriva bolii. Evitați să mâncați ciuperci sălbatice. Multe tipuri de ciuperci sălbatice conțin toxine care provoacă leziuni hepatice severe.
Fii atent cu fierul. Fierul, un mineral care se găsește în carne și cereale fortificate, poate fi toxic pentru ficat, în special la pacienții cu hepatotoxicitate sau boli infecțioase care pot provoca hepatită. Alimentele și ustensilele de bucătărie, cum ar fi tigăile de fier, care au un conținut ridicat de fier, trebuie folosite cu înțelepciune.
Vitaminele și mineralele sunt indicate pentru sănătatea ficatului dumneavoastră. Mulți nutriționiști recomandă să căutați următoarele tipuri de produse în magazinele alimentare:
Vitamina K: Legumele cu frunze și lucerna încolțite sunt surse bogate din această vitamină.
Arginina. Uneori, ficatul are dificultăți în procesarea proteinelor. Acest lucru poate determina creșterea nivelului de amoniac din sânge. Arginina, care se găsește în fasole, mazăre, linte și semințe, ajută la curățarea organismului de amoniac.
Antioxidanți. Antioxidanții neutralizează compușii distructivi activi numiți radicali liberi, care sunt produși în exces de organe foarte active (cum ar fi ficatul, mai ales dacă procesează zilnic medicamente). Fructele și legumele bogate în antioxidanți includ morcovii, țelina, sfecla, păpădia, merele, perele și citricele. Un alt antioxidant puternic, seleniul, se găsește în nucile Braziliei, drojdia de bere, alge marine, orez brun, ficat, melasă, fructe de mare, grâu încolțit, cereale integrale, usturoi și ceapă.
Metionină. O substanță care neutralizează toxinele care se găsește în fasole, mazăre, linte, ouă, pește, usturoi, ceapă, semințe și carne.

Ficat și suplimente alimentare și plante medicinale

Sunt oferite mai multe tratamente complementare și alternative (CAMS) pentru a preveni și controla afectarea ficatului. Cea mai frecvent utilizată și studiată terapie complementară pentru bolile hepatice este utilizarea ciulinului de lapte (Sylibum marianum), dar cercetările nu au demonstrat încă definitiv că poate preveni, opri sau inversa progresia leziunilor hepatice la pacienții cu hepatită. Potrivit Centrului Național pentru Medicină Complementară și Alternativă (NCCAM) al Institutului Național de Sănătate din SUA (NIH), nu există dovezi suficiente că ciulinul de lapte poate fi recomandat pentru tratamentul hepatitei C sau a altor boli care provoacă leziuni hepatice. HCV Advocate, o organizație non-profit pentru persoanele cu hepatită C, spune că produsul este sigur și recomandă ciulinul de lapte atâta timp cât pacientul care ia medicamentul îi spune medicului său și este conștient de posibilele interacțiuni cu alte medicamente și nu îl utilizează. ca terapie de substituţie pentru hepatita C. .

N-acetil-cisteina (NAC) este un alt agent adjuvant adesea folosit pentru a trata toxicitatea hepatică din cauza supradozajului cu acetaminofen (Tylenol). Din nou, nu există studii concludente privind utilizarea NAC pentru a trata alte tipuri de leziuni hepatice.

Trebuie amintit că simplul fapt că terapiile complementare pot fi achiziționate fără prescripție medicală nu înseamnă că sunt întotdeauna sigure de utilizat. Unele dintre medicamentele suplimentare pot avea anumite reacții adverse. De asemenea, organizațiile de susținere a consumatorilor care au efectuat teste aleatorii pe diferite plante și suplimente au descoperit că acestea conțin adesea ingrediente mult mai multe sau mai puțin active decât cele menționate pe ambalaj. Consultați-vă cu medicul dumneavoastră înainte de a începe orice terapie suplimentară.

Unele dintre ierburile care au fost legate de afectarea ficatului și care sunt recomandate pentru a fi evitate includ: alge albastru-verzui, borage (Borago officianalis), chaparral (Larrea tridentata), zgârie (Symphytum officinale și S. uplandicum), angelica (Angelica) . polymorpha), dubrovnik (Eucrium chamaedrys), mușchi de mușchi (Lycopodium serratum), kava, vâsc (Phoradendron leucarpum și viscum album), pennyroyal (Mentha pulegium), sassafras (Sassafras albidum), cartilaj de rechin, skullcap (Scuflora) și valeterină . Aceasta este o listă parțială a plantelor cu toxicitate hepatică cunoscută sau suspectată.

Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază HIV (INRT): zidovudină, fosfazidă, stavudină, didanozină, zalcitabină, abacavir

Inhibitori non-nucleozidici ai revers transcriptazei HIV (INNTI): nevirapină, efavirenz

Inhibitori de protează HIV (IP): saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir

Medicamente combinate (lamivudină/zidovudină)

Mecanism de acțiune. INRT-urile blochează transcriptaza inversă HIV și inhibă selectiv replicarea ADN-ului viral. INNRT-urile blochează polimeraza dependentă de ARN și ADN. IP blochează locul activ al proteazei HIV.

Farmacocinetica.

Tabelul 26.13. Caracteristicile farmacocinetice ale unor ARP

Un drog	Biodisponibilitate, %		Metabolism	Îndepărtarea
Zidovudina			Ficat (P450)
Ifavirenz			Ficat (inductor P450)
Indinavir			Ficat (inhibitor P450)

Reactii adverse. Tolerabilitatea slabă a ARP este unul dintre cele mai importante motive pentru complianța scăzută la terapie și incidența mare a întreruperii ARP. INRT-urile sunt mai susceptibile de a provoca toxicitate mitocondrială, acidoză lactică, neuropatie periferică și suprimarea măduvei osoase; pentru INNRT - lezarea SNC; pentru IP – lipodistrofie, hiperlipidemie, nefrolitiază.

Interacțiuni medicamentoase. Nu puteți prescrie medicamente din grupul NRTI care sunt analogi ai aceleiași nucleotide. Este necesar să se acorde atenție dacă ARP este un inductor, inhibitor sau substrat al sistemului citocromului P450.

Indicatii. Tratamentul și prevenirea infecției cu HIV.

Contraindicații. Hipersensibilitate, alăptare, sarcină, insuficiență renală, hepatică.

Caracteristici de utilizare clinică la diferite categorii de pacienți. Prescrierea zidovudinei femeilor însărcinate infectate cu HIV reduce semnificativ riscul de infectare a copilului. Zidovudina, didanozină, stavudină, abacavir, nelfinavir, ritonavir, efavirenz, amprenavir, zalcitabină, saquinavir sunt aprobate pentru utilizare la copii.

Chimioprofilaxia infecției HIV parenterale

Este utilizat atunci când lucrătorii din domeniul sănătății sunt răniți de instrumente contaminate cu HIV. Dacă au trecut mai mult de 72 de ore de la posibila infecție, chimioprofilaxia este considerată inadecvată. Regimul este selectat în funcție de caracteristicile pacientului care este sursa infecției cu HIV.

Mod de bază: zidovudină 0,6 g/zi în 2-3 prize + lamivudină 0,15 g la fiecare 12 ore.

Mod avansat: unul dintre regimurile de bază + indinavir 0,8 g la 8 ore sau nelfinavir 0,75 g la 8 ore sau 1,25 g la 12 ore sau efavirenz 0,6 g o dată pe zi sau abacavir 0,3 g la 12 ore.

26.3. Medicamente antifungice Indicații pentru utilizare în stomatologie

În practica stomatologică, medicamentele antifungice sunt cel mai adesea utilizate local pentru tratamentul candidozei bucale, care este clasificată ca candidoză superficială. Acestea din urmă se caracterizează prin afectarea membranelor mucoase (cavitatea bucală, esofag, vagin) și a pielii. Dacă sistemul imunitar este afectat, infecția devine cronică și se poate dezvolta într-o formă sistemică cu afectare a organelor interne. Cea mai severă formă este candidoza invazivă. Pentru leziuni sistemice cu excepţia C. albicans agenți patogeni precum Aspergillus spp ., Rhizopus spp. , Fusarium spp . si alte ciuperci.

Ciupercile de drojdie din gen Candida sunt locuitori permanenți ai cavității bucale. Pe fondul utilizării antibioticelor și a tulburărilor de imunitate (diabet zaharat, cancer, administrarea de medicamente imunosupresoare, infecție cu HIV), acestea pot provoca candidoză orală, care se manifestă sub formă de stomatită aftoasă, leucoplazie candidală, stomatită „protetică”, medicament. stomatită și forme de afectare mucocutanată. Stomatita cadida poate fi o manifestare a unei infecții fungice sistemice.

Clasificare

Medicamentele antifungice, în funcție de structura lor chimică, sunt împărțite în mai multe grupuri care diferă în spectrul lor de activitate, farmacocinetică, tolerabilitate și indicații de utilizare (vezi Tabelul 26.14).

Tabelul 26.14. Clasificarea medicamentelor antifungice

		REPREZENTANȚI
		Nistatina
		Natamicină
		Amfotericina B Amfotericina B lipozomală
	Pentru uz sistemic	Ketoconazol
		Fluconazol
		Itraconazol
	Pentru uz topic	Clotrimazol Miconazol
		Bifonazol
Alilamine		Terbinafină
		Naftifin
Echinocandinele		Caspofungină

Importanța medicamentelor precum iodură de potasiu, griseofulvina, clornitrofenolul și flucitozina a scăzut acum semnificativ.

Indicațiile pentru începerea ART includ:

prezența simptomelor clinice ale bolilor secundare, ceea ce indică prezența imunodeficienței;

scăderea numărului de limfocite CD4 din sânge;

prezența replicării active a HIV, evaluată prin nivelul de ARN HIV din plasma sanguină.

În absența simptomelor clinice ale bolilor secundare, principalul criteriu de începere a TAR la pacienții cu infecție cronică HIV este numărul de limfocite CD4. Aproape toți experții sunt unanimi în opinia că, dacă numărul de limfocite CD4 este mai mic de 200/μl, tratamentul trebuie început imediat.

Aproape toate recomandările subliniază în mod specific faptul că pacientul trebuie să fie pregătit să înceapă tratamentul, să-și înțeleagă obiectivele și să se angajeze în terapie, adică să ia medicamentele prescrise de medic în doza specificată, la anumite intervale de timp și în conformitate cu recomandările de utilizare a alimentelor. , lichide și alte medicamente și suplimente alimentare (posibile interacțiuni medicamentoase). Tratamentul este prescris numai după ce pacientul a semnat un formular de consimțământ informat voluntar.

Pe lângă prezența simptomelor clinice ale bolilor secundare, o scădere a numărului de limfocite CD4 sub 350/ml, criteriul pentru prescrierea de ART este un nivel ridicat de încărcare virală (ARN HIV mai mult de 100.000 de copii/ml).

Dificultăți deosebite apar pentru un medic atunci când decide dacă să prescrie TAR unui pacient care a fost diagnosticat cu infecție acută cu HIV. În prezent, nu există un consens în rândul specialiștilor cu privire la oportunitatea utilizării TAR în perioada acută a infecției cu HIV.

În conformitate cu recomandările ruse, tratamentul pentru pacienții în perioada acută a infecției cu HIV este indicat dacă pacientul are o scădere a numărului de limfocite CD4 la mai puțin de 1200/ml (stadiile 2A și 2B) sau stadiul 2B al infecției cu HIV a fost stabilite (infectie acuta HIV cu afectiuni secundare) si in acelasi timp se reduce numarul de limfocite CD4 la mai putin de 350/μl. Durata terapiei antiretrovirale la pacienții cu infecție acută cu HIV variază de obicei între 6 și 12 luni.

1. Scheme ART de primă linie

Regimul de bază este regimul prescris majorității pacienților. Regimurile alternative includ regimurile ART utilizate pentru categorii speciale de pacienți din cauza imposibilității de a le prescrie un regim de bază din cauza contraindicațiilor. Regimurile ART de primă linie se referă la cele prescrise pacienților care nu au primit anterior ARV. Regimurile de linia a doua se referă la regimurile ART utilizate în cazul ineficacității regimului terapeutic de linie întâi.

Cele mai multe recomandări existente sugerează că regimul de ART de primă linie preferat include 2 medicamente din grupul inhibitorilor nucleozidici ai revers transcriptazei (INRT) HIV și 1 inhibitor al proteazei HIV (IP) stimulat sau inhibitor non-nucleozidic al revers transcriptazei HIV (NNRTI - efavirenz sau nevirapină). ). În ceea ce privește combinația de INRT, aproape toți experții recomandă utilizarea medicamentelor combinate care includ 2 INRT. În prezent, medicii au în arsenal 3 medicamente, fiecare conținând 2 INRT: Combivir (zidovudină + lamivudină), Kivexa (lamivudină + abacavir) și Truvada (tenofovir + emtricitabină).

Avantajele acestor combinații de medicamente includ administrarea a 1 capsulă o dată pe zi, indiferent de aportul alimentar și nici un efect asupra hematopoiezei. Cel mai semnificativ efect advers la utilizarea Kivexa este dezvoltarea unei reacții de hipersensibilitate de tip întârziat (DHT) la abacavir.

Luând în considerare datele de mai sus, alegerea optimă a combinației inițiale a două INRT în Rusia este medicamentul Combivir (zidovudină + lamivudină), care este prescris 1 comprimat de 2 ori pe zi. Dacă este prezentă anemie sau neutropenie, în locul zidovudinei pot fi utilizate fosfazidă sau stavudină în asociere cu lamivudină.

Atunci când utilizați alte combinații de medicamente din grupul NRTI, trebuie luată în considerare prezența interacțiunilor medicamentoase între medicamente:

Atunci când luați didanozină și stavudină simultan, riscul de a dezvolta acidoză lactică crește semnificativ. Combinația acestor medicamente este contraindicată femeilor însărcinate;

Dacă un pacient are polineuropatie, combinația de didanozină și abacavir duce la o creștere semnificativă a acesteia;

Atunci când tenofovir și didanozină sunt combinate, concentrația în sânge a acestuia din urmă crește semnificativ, ceea ce duce la un risc crescut de a dezvolta pancreatită și polineuropatie periferică. În plus, această combinație de medicamente duce la un răspuns imunologic slab la ART;

Combinațiile de medicamente zidovudină (sau fosfazidă) + stavudină și lamivudină + emtricitabină nu trebuie utilizate, deoarece aceste medicamente sunt analoge ale nucleozidelor timidină și, respectiv, citidină. Atunci când aceste medicamente sunt luate simultan, eficacitatea tratamentului scade, deoarece ele concurează între ele pentru enzimele intracelulare care realizează procesul de fosforilare a medicamentelor.

Ca al treilea medicament în regimul ART, experții sugerează includerea fie a unui medicament din grupul NNRTI, fie a unui IP stimulat cu ritonavir. Dintre medicamentele din grupul INNRT, se recomandă includerea nevirapinei sau efavirenzului în regimul ART de primă linie, cu preferință efavirenz. O limitare semnificativă în utilizarea nevirapinei este conținutul ridicat de limfocite CD4 (mai mult de 250/ml la femei și 400 la bărbați), ceea ce crește semnificativ incidența hepatotoxicității severe. Efavirenz nu este recomandat femeilor însărcinate și femeilor care plănuiesc să rămână însărcinate din cauza probabilității crescute de a dezvolta patologie fetală (mai ales atunci când se utilizează medicamentul în primul trimestru de sarcină).

Regimurile ART diferă în ceea ce privește profilul lor de siguranță, adică frecvența și severitatea anumitor evenimente adverse. Acest indicator poate fi decisiv atunci când se elaborează un regim terapeutic pentru un anumit pacient. În plus, sunt de asemenea luate în considerare confortul de a lua medicamente, prezența bolilor sau afecțiunilor concomitente, precum și posibilele interacțiuni medicamentoase dintre ARV și medicamentele pe care le ia pacientul. Din punctul de vedere al combinației optime de eficacitate și ușurință în administrare, un regim ART care include medicamentele tenofovir, emtricitabină și efavirenz are un anumit avantaj. Medicamentul combinat Atripla conține toate aceste trei medicamente într-o tabletă, pe care pacientul le ia o dată pe zi, indiferent de aportul de alimente și lichide.

În recomandările rusești, unul dintre principalele criterii pentru alegerea regimului preferat de ART de primă linie este costul regimului ART. Atunci când au ales un regim ART de bază de primă linie, specialiștii ruși au luat în considerare, pe lângă cost, eficacitate, siguranță, tolerabilitate, ușurință în administrare, precum și prezența acestui regim în recomandările străine. În conformitate cu recomandările Rusiei, regimul ART preferat este un regim care include medicamentele Combivir (zidovudină + lamivudină) și efavirenz (2 INRT + INNRT). Pacientul trebuie să ia 1 comprimat dimineața și 2 comprimate seara, iar costul unui astfel de regim ART, în cadrul Proiectului Național, este mai mic de 1800 de dolari SUA pe an.