Klinika i postępowanie porodowe z anomaliami czynności skurczowej macicy. Dyskoordynacja działalności pracowniczej

Współczesna medycyna zgromadziła dużą ilość materiału faktycznego w dziedzinie naruszeń czynności skurczowej macicy. Istnieją 2 warianty tej patologii:

1. pierwotna słabość aktywności zawodowej - niewystarczające otwarcie szyjki macicy w obecności aktywności skurczowej;
2. wtórna słabość aktywności zawodowej - wiąże się z ustaniem skurczów natychmiast w momencie aktu porodowego i występuje po normalnej aktywności skurczowej macicy.

Ponadto w niektórych przypadkach rozróżnia się inne rodzaje naruszenia aktywności skurczowej: atonia ( całkowita nieobecność Aktywność skurczowa mięśni macicy), nieregularna aktywność skurczowa, dysfunkcja hipotoniczna macicy, obecność nieregularnej aktywności skurczowej, szybka aktywność zawodowa i pierścień skurczowy - dystocja są również oddzielnie rozróżniane.
Dysfunkcja nadciśnieniowa skurczów macicy jest odrębnym rodzajem naruszenia aktywności zawodowej, ma kilka wariantów przebiegu - od skurczu mięśni macicy w postaci klepsydry po skurcze konwulsyjne. W niektórych przypadkach dochodzi do nieokreślonych zmian w aktywności porodowej macicy, opóźniających proces porodu w ogóle lub tylko jednego z jego okresów.
Naruszenia czynności skurczowej macicy rozwijają się w wyniku różnego rodzaju nieprawidłowego funkcjonowania narządów układ rozrodczy i inne układy organizmu, które wpływają normalne procesy przygotowanie do porodu. W takim przypadku przyczyny tej patologii mogą być związane z organizmem matki i rozwojem płodu.
Powody ciała matki są następujące:

1. zaburzenia w układzie nerwowym: zmniejszenie czynnościowej aktywności ośrodków mózgowych w celu regulacji procesów przygotowania ciała matki do porodu;
2. choroby narządów, które nie są bezpośrednio związane z układem rozrodczym (genitalnym) kobiety (wątroba, nerki, układ sercowo-naczyniowy itp.);
3. choroby narządów neuroendokrynnych - nadnercza, tarczyca, podwzgórze itp.;
4. zmiany strukturalne w warstwie mięśniowej macicy (powodują problematyczny przebieg porodu). Takie zmiany są spowodowane operacjami macicy, aborcjami, obecnością mięśniaków i wady wrodzone rozwój macicy i przydatków;
5. nadmierne rozciągnięcie warstwy mięśniowej macicy w przypadku ciąży mnogiej, dużego płodu lub dużej ilości płynu owodniowego;
6. przeszkody wewnętrzne - anatomicznie wąska miednica, poprzeczne położenie płodu, nieprawidłowe założenie głowy płodu, a także przeszkody zewnętrzne - guzy w miednicy;
7. uwarunkowane genetycznie ubytek białka mięśni macicy, w wyniku którego w tkance mięśniowej brakuje białek kurczliwych, więc odpowiednia aktywność skurczowa macicy jest niemożliwa.

Ze strony płodu najczęstszymi przyczynami rozwoju naruszenia czynności skurczowej macicy podczas porodu są:

1. wady rozwojowe układu nerwowego i hormonalnego płodu;
2. niedorozwój struktur korowych nadnerczy płodu;
3. anomalie w lokalizacji łożyska;
4. niedorozwój struktur łożyska lub przejrzałe łożysko;
5. naruszenia maciczno-łożyskowego i łożyskowo-płodowego przepływu krwi.

Również na rozwój naruszeń okresu prenatalnego i aktu porodowego wpływa niewystarczająca gotowość matki i płodu do aktu porodowego, co fizjologicznie można wytłumaczyć dużą liczbą czynników, zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych: nadmierne używanie leki stymulujące pracę lub przeciwskurczowe, stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych. Tak więc odbiór tego ostatniego zapewnia pewne zahamowanie pracy mięśni macicy, co jest wymagane w przypadku zmęczenia pacjenta i jeśli pełne ujawnienie informacji szyjka macicy. Podczas działania leku zapewnione jest przywrócenie siły organizmu, po czym aktywność skurczowa wznawia się z należytą siłą.
Tworzenie normalny przepływ okres prenatalny i dalszy poród determinowany jest przestrzeganiem wielu czynności podczas ciąży. Przede wszystkim potrzebujesz dobrego odżywiania. Ważne jest, aby w czasie ciąży organizm kobiety otrzymywał niezbędną ilość białka, tłuszczów, węglowodanów, witamin, pierwiastków śladowych i aminokwasów (arachidonowy, linolowy). To właśnie te aminokwasy biorą udział w syntezie prostaglandyn - głównych substancji biologicznych zaangażowanych w aktywność skurczową mięśni macicy. Nieistotne aminokwasy są syntetyzowane w organizmie z przychodzących składników odżywczych. Niezbędne aminokwasy muszą być dostarczane w diecie wymagana ilość dla matki i płodu, ponieważ nie są syntetyzowane w ciele. Pod wieloma względami zmiana preferencji smakowych podczas ciąży wynika z braku niektórych aminokwasów, witamin i pierwiastków śladowych. Jednak nie zawsze dobre odżywianie i przyjmowanie niezbędnych składników odżywczych, witamin i minerałów do organizmu matki pokrywa rosnące potrzeby organizmu kobiety w ciąży. Często to właśnie w czasie ciąży wykrywa się niewydolność niektórych narządów i układów organizmu. Z powodu zaburzeń w funkcjonowaniu narządów i układów brakuje niektórych białek strukturalnych, tłuszczów, aminokwasów. Dlatego nawet na tle odpowiedniego spożycia wszystkich substancji naruszenia występują w okresie prenatalnym i porodu.
Każdy z tych powodów może prowadzić do niepowodzenia w układzie „matka – łożysko – płód”. Co więcej, te mechanizmy, które powodują naruszenia kurczliwości mięśni macicy, są uruchamiane bezpośrednio. Tak więc poziom hormonów ustrojowych wpływa na odpowiednią aktywność skurczową macicy: brak estrogenu prowadzi do powolnego przygotowania kanału rodnego do porodu. Estrogeny w krwiobiegu kobiety w ciąży krążą stale, ale w pewnym momencie ich poziom powinien znacznie wzrosnąć, co zapewnia dojrzewanie. elementy konstrukcyjne szyjki macicy i warstwy mięśniowej macicy do nadmiernego rozciągania i kurczenia się podczas porodu. Nieregularne uwalnianie hormonu oksytocyny ma nie mniejszy wpływ na aktywność skurczową mięśni macicy. Ale nadmierna synteza prostaglandyn (pochodnych nienasyconych kwasów tłuszczowych) powoduje nadmierną aktywność skurczową mięśniówki macicy i z reguły prowadzi do szybkiego porodu lub powoduje nieskoordynowaną aktywność porodową.
W tworzeniu aktywności zawodowej szczególne miejsce zajmuje tworzenie i praca receptorów α- i β-adrenergicznych, których funkcją jest koordynacja procesów skurczu i rozluźnienia macicy.
Dyskoordynacja aktywności zawodowej w większości przypadków jest związana z niewystarczająco Receptory α- i β-adrenergiczne lub niezdolność do odpowiedniego odbierania impulsów z ośrodkowego układu nerwowego i jego obwodowych części zarówno w okresie prenatalnym, jak i podczas porodu.
Szczególną uwagę należy zwrócić na udział autonomicznego układu nerwowego w przygotowaniach do porodu i aktu rodzenia, ponieważ dzięki temu możliwa jest koordynacja całego kompleksu mechanizmów zapewniających normalną aktywność skurczową macicy.
Czasami, nawet przy normalnym działaniu wszystkich mechanizmów, obserwuje się naruszenia czynności skurczowej macicy, co wiąże się z problemami w budowie błony mięśniowej macicy - spowolnieniem reakcje biochemiczne w mięśniu, utrzymując składnik energetyczny na odpowiednim poziomie. Dość często przyczyną problemów przy porodzie jest zmiana lokalizacji bezpośredniego „kierowcy” rytmu czynności skurczowej macicy, która od kąta jajowodowego, gdzie normalnie się znajduje, przesuwa się do środka, do obszar ciała, a nawet dolny odcinek macicy.
Połączenie lub przewaga niektórych czynników zakłócających zmienia cały proces normalnego fizjologicznego przebiegu czynności skurczowej macicy, osłabia siłę i skuteczność skurczów w okresie prenatalnym i porodowym.
Najczęściej aktywność zawodowa na tle połączonych zaburzeń charakteryzuje się słabym skurczem mięśni macicy i niepełnym otwarciem kanału rodnego w celu przejścia płodu.
Jednak patologiczny proces osłabienia aktywności zawodowej jest w dużej mierze uzasadniony zmniejszeniem napięcia autonomicznego układu nerwowego i warstwy mięśniowej macicy.

Pierwotna słabość aktywności zawodowej

Wraz z rozwojem pierwotnej słabości aktywności zawodowej ważną rolę odgrywa początkowo niski ton mięśni macicy, co prowadzi do słabych i rzadkich skurczów oraz małego otwarcia macicy. Oszacować aktywność funkcjonalna aktywność zawodową można oprzeć na częstotliwości skurczów i ich intensywności. Podstawowy ogólna słabość charakteryzuje się częstotliwością skurczów 1-2 w ciągu 10 minut. W tym przypadku czas trwania skurczu wynosi 15-20 sekund, a intensywność skurczów nie przekracza 20-25 mm Hg. Sztuka. Ponadto następuje wydłużenie okresu relaksacji między skurczami średnio 1,4-2 razy w porównaniu z normalnie przebiegającym fizjologicznie porodem.
Ocenę intensywności skurczów macicy, czasu trwania i częstotliwości skurczów przeprowadza się za pomocą specjalnego urządzenia działającego na zasadzie pomiaru elektrokardiogramu. W rezultacie kurczliwość macicy jest rejestrowana jako krzywa na papierze. Następnie lekarz ocenia charakter tej krzywej, aktywność skurczową macicy i stan płodu, ponieważ jednocześnie tętno płodu rejestruje się na papierze drugiej krzywej.
Przyczyny słabości aktywności zawodowej są liczne, ale przebieg wszystkich procesów w myometrium (warstwa mięśniowa macicy) jest typowy. W szczególności w fazie utajonej zachodzą powolne procesy zmian strukturalnych w szyjce macicy (skrócenie, wygładzenie, otwarcie kanału szyjki macicy). Ponieważ kanał rodny nie jest gotowy do przejścia płodu, występuje długi pobyt części prezentującej płodu, dociskany do wejścia do miednicy małej, co często prowadzi do patologii płodu (krwiak, zaburzenia aparatu neuroodruchowego ).
Przy odpowiedniej aktywności skurczowej macicy zauważono wysokie ciśnienie krwi wewnątrz pęcherza płodowego, dzięki czemu pęcherz płodowy jest napięty i przyczynia się do otwarcia kanału rodnego. Z kolei przy słabości porodu pęcherz płodowy jest powolny, słabo wlewany w skurcz i nie przyczynia się do ujawnienia, a jedynie przeszkadza. Dlatego uciekają się do przedwczesnego otwarcia pęcherza, aby przyspieszyć przebieg aktu porodowego. Na tym tle zaburzony zostaje proces synchronicznego i prawidłowego otwierania macicy i przesuwania głowy przez kanał rodny, co nie zawsze jest możliwe do przywrócenia bez powikłań dla matki i płodu.
Oprócz rejestracji aktywności zawodowej za pomocą urządzenia, ocenę stanu aktywności zawodowej przeprowadza położnik po badanie pochwy kobiety. Lekarz liczy częstość skurczów i ocenia otwarcie ujścia macicy. Ze względu na przedłużającą się słabość aktywności zawodowej pojawiają się trudności zarówno podczas przejścia płodu przez kanał rodny, jak iw okresie poporodowym. W większości przypadków powoduje to krwawienie.
Akt porodowy w tym przypadku znacznie się wydłuża, a wynikające z niego zmęczenie rodzącej może zapobiec samoistnemu zakończeniu porodu. Znaczny czas trwania aktu porodu jest niebezpieczny w przypadku przedwczesnego pęknięcia płynu owodniowego, ponieważ taka sytuacja zwiększa ryzyko wstępującej infekcji w jamie macicy i infekcji płodu. Wraz z tym wzrasta prawdopodobieństwo niewydolności oddechowej i wewnątrzmacicznej śmierci płodu.

Niekorzystnym momentem jest przedłużający się unieruchomienie głowy płodu w jednej płaszczyźnie, zarówno dla płodu, jak i dla ciała matki.
Podczas wykrywania naruszenia czynności skurczowej macicy należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ inna patologia - niższość warstwy mięśniowej macicy, związana z niewypłacalnością blizny na macicy, po otwarciu jej jamy, usunięciu guzów na mięśniu macicy, poprzednim cięciu cesarskim. Rozbieżność między rozmiarami głowy płodu i miednicy rodzącej (miednica anatomicznie wąska) prowadzi również do naruszenia czynności skurczowej macicy, zły stan płód z powodu zaburzeń maciczno-łożyskowego i płodowo-łożyskowego przepływu krwi, zespół zaburzenia oddechowe dziecko, niedobór tlenu, wady rozwojowe płodu, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego.

Wtórna słabość aktywności zawodowej

W przypadku wtórnej słabości aktywności zawodowej charakterystyczny jest stopniowy rozwój, podczas gdy początek aktu urodzenia charakteryzuje się całkowicie normalną częstotliwością skurczów i odpowiednim otwarciem macicy. Z jakiegoś powodu aktywność zawodowa słabnie od pewnego momentu, częstotliwość skurczów zmniejsza się, aż do stopniowego całkowitego ustania. Jednocześnie napięcie i pobudliwość mięśni macicy zmniejszają się nawet na bodźce zewnętrzne i leki.
W przypadku, gdy słabość porodu rozwija się do momentu pełnego otwarcia macicy, na tle zmniejszonej kurczliwości macicy otwieranie się macicy ulega spowolnieniu, osiągając 5-6 cm, w wyniku czego prezentująca część płodu nie przesuwa się dalej wzdłuż kanału rodnego, zatrzymuje się w jednej z jam miednicy małej.
Zasadniczo wtórna słabość kurczliwości macicy rozwija się pod koniec okresu ujawnienia lub już w okresie narodzin płodu.
Podobnie jak pierwotna słabość porodu, wtórna słabość rozwija się z powodu wielu nieprawidłowości w układzie rozrodczym oraz innych narządach i układach ciała. Często wtórna słabość aktywności zawodowej jest wynikiem wyczerpania zdolności kompensacyjnych rodzącej kobiety, która do pewnego momentu radziła sobie z rosnącym obciążeniem.
W wielu przypadkach wtórne osłabienie aktywności zawodowej związane jest ze zmęczeniem rodzącej kobiety po stresie psychoemocjonalnym (bezsenna noc, stresujące sytuacje, negatywne emocje), dni rozładunku. Ale po odpowiednim odpoczynku (snu narkotykowego) słabość aktywności zawodowej znika, a akt urodzenia kończy się niezależnym narodzinami płodu.

Przeszkodami mechanicznymi podczas porodu mogą być:

1. do dyspozycji zmiany bliznowaciejące szyjka macicy po kauteryzacji erozji szyjki macicy, usunięciu torbieli szyjki macicy;
2. zwężenie anatomiczne w osobnych płaszczyznach miednica kostna kobiety;
3. klinicznie wąska miednica - rozbieżność między wielkością miednicy a wielkością płodu;
4. nieprawidłowe wejście głowy płodu do kanału rodnego, co uniemożliwia swobodne przejście płodu i łatwy poród.

Należy zwrócić uwagę na jeszcze jeden powód rozwoju wtórnej słabości aktywności zawodowej - nieuzasadnione stosowanie niektórych leków w okresie prenatalnym i podczas porodu. Przede wszystkim dotyczy to nadużycie leki przeciwskurczowe i przeciwbólowe, w tym narkotyczne środki przeciwbólowe.
Dodatkową przyczyną naruszenia aktywności zawodowej może być osłabienie mięśni brzucha, prowadzące do nieskuteczności podejmowanych prób.
W przypadku oznak przebiegu wtórnego osłabienia aktywności porodowej mięśni macicy charakterystyczne jest znaczne wydłużenie aktywnej fazy porodu lub okresu porodu płodu. W takim przypadku, nawet gdy szyjka macicy jest całkowicie rozwarta, głowa płodu nie opada na dno miednicy. Zdarzają się nieudane próby, które nie mają właściwego wpływu na proces porodu. W rezultacie rodząca kobieta szybko się męczy, pojawia się wyczerpanie fizyczne i psycho-emocjonalne, osłabienie, ból w całym ciele, apatia oraz stan niepokoju i niepokoju.
Przedwczesne próby następują odruchowo w odpowiedzi na naruszenie szyjki macicy w obszarze kontaktu głowy płodu z tylną ścianą stawu łonowego. Taką reakcję macicy obserwuje się bardzo wyraźnie przy klinowatym wstawieniu głowy płodu z ogólnie jednolicie zwężoną miednicą macicy.
Nie ma jednego podejścia do leczenia pierwotnej i wtórnej słabości aktywności zawodowej. Podstawą skuteczności wszystkich działań terapeutycznych jest indywidualne podejście do każdego przypadku. W dużej mierze wybór metody jest uzasadniony względami powodując rozwój słabość aktywności zawodowej. Przy podejmowaniu decyzji, czy możliwe jest dalsze stymulowanie aktywności porodowej macicy, przeprowadza się ocenę zgodności między wielkością miednicy kobiety a szacowanym rozmiarem płodu. Ta ocena bardzo ważne, ponieważ taka rozbieżność doprowadzi do znacznego opóźnienia porodu naturalnie i rozwój różne komplikacje- pęknięcie macicy, zanik mięśni macicy, uraz lub śmierć płodu.
Równie ważna jest ocena stanu wewnątrzmacicznego płodu i jego zdolności kompensacyjnych. Badanie to przeprowadza się poprzez ocenę częstości akcji serca płodu (zwykle częstość akcji serca płodu wynosi 140-160 uderzeń / min), wykonanie USG płodu w celu określenia splecionej pępowiny, charakteru płynu owodniowego i krwi zaopatrzenie narządów. Powolna i nadmiernie silna czynność serca płodu wskazuje na narastające niedotlenienie płodu, brak tlenu, zagrażający życiu płód.
Przy niekorzystnych wynikach preferowany jest poród operacyjny przez cesarskie cięcie. W takim przypadku lekarz ponosi dużą odpowiedzialność za poprawność dokonanego wyboru.
Połączenie słabości aktywności zawodowej z prenatalnym wydzielaniem płynu owodniowego stwarza dodatkowe trudności w procesie porodu i wymaga bardziej ostrożnego podejścia do leczenia, ponieważ bezwodny odstęp wynoszący 8 godzin lub więcej jest bardziej niebezpieczny dla infekcji. Maksymalny możliwy odstęp bezwodny do porodu (szczególnie operacyjnego) nie powinien przekraczać 10-12 godzin. W przypadku, gdy przyczyną słabości aktywności zawodowej staje się niższość funkcjonalna pęcherz płodowy, jest sztucznie otwierany, pomaga również wyeliminować wielowodzie.

W niektórych przypadkach, aby rozpocząć czynność skurczową macicy, wykonuje się wstępne sztuczne pęknięcie pęcherza płodowego, przygotowanie kanału rodnego poprzez wprowadzenie substancji biologicznie czynnych i hormonów. Wraz z tym stosuje się leki w celu utrzymania potencjału energetycznego organizmu, poprawy maciczno-łożyskowego, płodowo-łożyskowego przepływu krwi i zapobiegania głodowi tlenowemu płodu.

Nieskoordynowana aktywność zawodowa

Dla braku koordynacji aktywności zawodowej charakterystyczne jest występowanie nadmiernie silnej aktywności zawodowej wraz z okresami słabej aktywności zawodowej. Jednocześnie warianty braku koordynacji są związane ze stopniem braku równowagi układu nerwowego. Zaburzenia biochemiczne, w których organizm nie jest w stanie utrzymać procesów metabolicznych na prawidłowym poziomie oraz wyczerpywanie się energii skurczowej macicy, prowadzą do rozwoju braku koordynacji czynności porodowych.
Według badań wszystkie procesy zachodzące w macicy są regulowane przez autonomiczny układ nerwowy i korę mózgową. Naruszenie lub całkowity brak wpływu wegetatywnego doprowadzi do poważnych zaburzeń i braku koordynacji pracy. Wynika to ze związku układu nerwowego z regulacją humoralną i nasyceniem tkanek hormonalnych.

Dyskoordynacja działalności pracowniczej może prowadzić do:

1. zmiany patologiczne w mięśniach ciała i szyjki macicy: wady rozwojowe macicy (dwurożne, siodło itp.), zmiany zapalne i bliznowaciejące w szyjce macicy po aborcji, łyżeczkowanie diagnostyczne;
2. niedrożność mechaniczna przy porodzie: wąska miednica, zła pozycja płód, nadmierna gęstość błon wodnych;
3. nadmierne rozdęcie macicy, niewydolność maciczno-łożyskowego przepływu krwi, różne choroby układ krążenia, tarczyca, wątroba, nerki, cukrzyca połogi itp.;
4. niewłaściwa pomoc kobiecie przy porodzie, wyznaczenie indukcji porodu lub stymulacja porodu z silną leki hormonalne, niewystarczająca lub nadmiernie wyraźna ulga w bólu podczas porodu itp.

Nieskoordynowana aktywność zawodowa charakteryzuje się naruszeniem wszystkich cech kurczliwości macicy, przedwczesnym pęknięciem płynu owodniowego z niewystarczającym otwarciem kanału szyjki macicy. Na tle wyraźnego napięcia mięśni macicy obserwuje się osłabienie wewnętrznego i zewnętrznego ujścia macicy. Charakterystyka zły rytm aktywność zawodowa, okresy skurczu i rozluźnienia macicy są albo długie, albo przeciwnie, krótkie. Przy podobnym przebiegu czynności porodowej wyraźne bóle pojawiają się nie tylko w okolicy kości krzyżowej i dolnej części pleców, ale także w podżebrzu, powierzchnia zewnętrzna biodra, nadmierne zmęczenie rodzącej kobiety, troska kobiety o swoje życie io życie płodu. Dość często występują trudności z oddawaniem moczu.
Przy nieskoordynowanej aktywności zawodowej procesy skracania wygładzania i otwierania szyjki macicy ulegają znacznemu opóźnieniu, obie fazy aktu urodzenia ulegają wydłużeniu. Postęp płodu zatrzymuje się, a część prezentująca pozostaje w tej samej pozycji przez długi czas w każdej płaszczyźnie miednicy małej, okres porodu płodu wydłuża się o rząd wielkości. Długie przebywanie głowy w płaszczyźnie wyjścia z miednicy małej prowadzi do powstania krwiaków i urazu płodu. W tym przypadku często zmienia się prezentacja płodu, pojawia się widok z tyłu lub przedłużenie głowy, a artykulacja płodu jest zaburzona. Zwiększone napięcie mięśni macicy często prowadzi do wypadnięcia pępowiny, nogi lub rączki, wydłużenia kręgosłupa płodu.
W zależności od nasilenia niektórych objawów rozróżnia się trzy stopnie nasilenia przebiegu nieskoordynowanej aktywności zawodowej.
Stopień nasilenia charakteryzuje się umiarkowanie bolesnymi skurczami, czas trwania okresu relaksacji jest nieznacznie skrócony, występują niejednorodne obszary zmiękczenia w zmianach strukturalnych szyjki macicy.
II stopień nasilenia charakteryzuje się dość wyraźnym zespołem bólowym, brak koordynacji rozwija się od samego początku aktu urodzenia. Zwiększa się napięcie warstwy mięśniowej macicy.
III stopień nasilenia - ciężki przebieg, brak koordynacji pracy w tym przypadku charakteryzuje się rozległym i długotrwałym skurczem mięśni ciała i szyjki macicy, ujawnienie zatrzymuje się na najwcześniejszych etapach. Na tle tak wyraźnej niezgodności czynności skurczowej macicy następuje spowolnienie i zawieszenie aktywności zawodowej. L
Biorąc pod uwagę możliwe naruszenia i powikłania, zwiększa się ryzyko uszkodzenia kanału rodnego, występowanie wczesnych i nieproduktywnych prób, co prowadzi do rozwoju obrzęku pochwy i szyjki macicy oraz uszkodzenia tkanki obrzękowej. Błony wodne nie odrywają się od dolnych ścian macicy i są mocno dociskane do głowy płodu i dolnego pęcherza płodowego z powodu niskiego ciśnienia płyn owodniowy nie spełnia właściwie swojej roli przy porodzie. Jest to niebezpieczne przedwczesne odwarstwienie łożyska.
Charakterystycznym powikłaniem braku koordynacji pracy jest naruszenie krążenia krwi i limfy w okolicy gardła wewnętrznego. Krawędzie szyjki macicy są gęste, grubsze w dotyku, zdrętwiałe w dotyku, niepoddające się mechanicznemu rozciąganiu. Jednocześnie głównym zadaniem położnika jest nie tylko rozpoznanie tej komplikacji w odpowiednim czasie, ale także odróżnienie jej od innych możliwych patologii.
Powikłaniem braku koordynacji czynności macicy jest również rozwój różnych zaburzeń autonomicznych (nudności, wymioty), nadmierne kołatanie serca lub spowolnienie akcji serca, wzrost lub spadek ciśnienia krwi, bladość lub wyraźne wypełnienie naczyń twarzy z krew, wzrost temperatury ciała do 38 ° C, dreszcze, osłabienie.
Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka wystąpienia tak ciężkich powikłań, jak pęknięcie macicy, masywne i ciężkie krwawienie w połogu i wczesnym okresie poporodowym, rozwój zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego itp. przy nieskoordynowanej aktywności zawodowej.
W obecności nieskoordynowanej aktywności zawodowej najpierw rozwiązywana jest kwestia metody dostawy: kontynuuj samodzielny poród lub skorzystaj z cesarskiego cięcia. W tym celu dokładnie analizuje się wszystkie wskaźniki wielkości miednicy i płodu, stan rodzącej kobiety, ocenia się płód, czas przebiegu aktu urodzeń i obecność choroby współistniejące narządy i układy, które mogą skomplikować przebieg porodu. Do tego rodzaju prognozy niekorzystne czynniki odnosić się:

1. późny i młody wiek matki;
2. obecność problemów w poprzednich porodach;
3. niepłodność i wcześniej ustalona patologia ginekologiczna;
4. rozwój braku koordynacji skurczów na samym początku porodu;
5. stan przedrzucawkowy w drugiej połowie ciąży;
6. klinicznie wąska miednica;
7. opóźniona ciąża;
8. przedwczesne wydzielanie płynu owodniowego;
9. chroniczny głód tlenu płód i zdiagnozowane wady rozwojowe.

Biorąc pod uwagę wszystkie te czynniki, warto wybrać metodę porodu operacyjnego – cięcie cesarskie.
W innych przypadkach możliwe jest zastosowanie terapii lekowej bez stosowania leków stymulujących poród (oksytopiny lub prostaglandyn).
Leczenie braku koordynacji porodu polega przede wszystkim na stosowaniu środków przeciwbólowych i przeciwskurczowych, środków zapobiegających przedwczesny poród(tokolityka) lub znieczulenie zewnątrzoponowe – znieczulenie przez kanał kręgowy.
Jeśli w pierwszym etapie porodu zauważy się brak koordynacji skurczów macicy, podaje się leki przeciwskurczowe (no-shpa, baralgin), leki przeciwcholinergiczne (diprofen, gangleron). Dość często dyskoordynacja jest zablokowana narkotyczne środki przeciwbólowe(promedol, leki podobne do morfiny). Stosowanie środków przeciwskurczowych rozpoczyna się już w utajonej fazie porodu, nawet przy normalnym przebiegu porodu, a kończy po urodzeniu płodu.
W drugim etapie porodu jedną z metod zapobiegania urazom matki i płodu, a także w celu przyspieszenia okresu porodu płodu, jest rozwarstwienie krocza. Ta manipulacja zmniejsza uderzenie mechaniczne na głowie płodu. W tym samym okresie konieczne jest zapobieganie krwawieniu poprzez podawanie metyloergometryny i oksytocyny.
Stosowanie leków jest skuteczne w przypadku pierwszego stopnia nasilenia braku koordynacji porodu.

W drugim stopniu nasilenia wskazane jest zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego (podpajęczynówkowego), znieczulenie medyczne lub reintrodukcja seduxen i fentanyl do całkowitego ustania porodu. Jest to konieczne, aby zatrzymać aktywność zawodową dla możliwości dalszej niezależnej dostawy.
W przypadku trzeciego stopnia nasilenia braku koordynacji porodu w większości przypadków uciekają się do porodu operacyjnego.

Szybka dostawa

Jedną z odmian naruszeń czynności skurczowej macicy jest szybki poród. Porody trwające nie dłużej niż 3 godziny uważa się za szybkie, z kolei porody trwające nie dłużej niż 4-5 godzin nazywane są porami szybkimi.
Przebieg takiego porodu charakteryzuje się wyraźnym wzrostem pobudliwości mięśni macicy, w wyniku czego częstotliwość skurczów jest znaczna - ponad 5 na 10 minut. Ze względu na szybkość przepływu taki poród jest bardzo niebezpieczny, powodując traumatyzowanie kobiety podczas porodu i płodu.
Z reguły przebieg takiego porodu charakteryzuje się silnym bólem. Przy szybkim porodzie aktywność zawodowa pojawia się nagle, a ze względu na szybki rozwój może wystąpić nawet na ulicy.
Niska odporność cieśni i szyjki macicy predysponuje do takiego przebiegu porodu, co najczęściej wynika z patologii szyjki macicy, dlatego u takich kobiet wcześnie diagnozuje się zagrożenie przedwczesnym porodem.
Poród przebiega najbardziej niekorzystnie z początkowo normalną czynnością skurczową bez oznak braku koordynacji, ponieważ tylko przyspieszona eliminacja płód. Główne problemy takiego porodu wiążą się z naruszeniem fizjologicznego stosunku procesów otwierania szyjki macicy i rozwoju płodu. W niektórych przypadkach przyczyną takiego przebiegu porodu nie jest naruszenie unerwienia macicy, ale nieuzasadnione stosowanie leków stymulujących pracę.
Wariantem szybkiego porodu może być poród ze zwiększonym napięciem i naruszeniem funkcji skurczowej macicy. Z nimi skurcze są bolesne, długotrwałe, częste i czasowe rozluźnienie mięśni skrócony. W ten sposób jedna walka nakłada się na drugą.

Głównymi przyczynami szybkiego porodu są:

1. nadmiernie silny wpływ na mięśnie macicy substancji biologicznie czynnych, hormonów - adrenaliny i noradrenaliny;
2. niedorozwój lub anomalie w rozwoju płodu;
3. jednoczesne spontaniczne wylanie dużej ilości płynu owodniowego z wielowodziem.

Podstawą środków terapeutycznych do szybkiego porodu jest stosowanie leków natychmiastowego rozluźnienia mięśni macicy. W przypadku wykonywania stymulacji porodu należy natychmiast przerwać, aby znormalizować akt urodzenia.
W innych sytuacjach możliwe jest wstrzymanie przebiegu szybkiego porodu tylko w znieczuleniu ogólnym. W każdym razie dożylnie podaje się substancje rozluźniające warstwa mięśniowa macicy i poprawić maciczno-łożyskowy przepływ krwi i dopływ tlenu do płodu.
Przy szybkim porodzie nie osiągają całkowitego zaprzestania aktywności zawodowej. Stosowanie leków tylko zmniejsza pobudliwość mięśni i normalizuje napięcie macicy, zmniejsza częstotliwość skurczów i wydłuża czas relaksacji między nimi.
Podczas szybkiego porodu konieczne jest zapobieganie krwawieniu.
Wszelkie anomalie w kurczliwości macicy powodują zaburzenia, które dalej prowadzą do gromadzenia się toksyn w układzie oddechowym tkanek, co znacznie komplikuje stan matki i płodu. Podobne naruszenia powodują szybkie wyczerpywanie się zapasów glikogenu i glukozy i dalej zakłócają normalny rozwój działalność plemienna.

Rozpoznanie anomalii aktywności porodowej ustala się po dynamicznej obserwacji rodzącej przez 8 godzin w fazie utajonej i 4 godziny w fazie aktywnej w porównaniu z wykresem prawidłowego partogramu rozszerzenia szyjki macicy i zaawansowania części prezentującej wzdłuż kanał rodny.

Patologiczny okres wstępny charakteryzuje się znaczną bolesnością i zaburzeniem skurczów przygotowawczych macicy oraz brakiem zmian strukturalnych szyjki macicy przed porodem (szyjka macicy niedojrzała do czasu porodu). Kobietę w ciąży niepokoją bóle skurczowe w dolnej części brzucha i dolnej części pleców o nieregularnej częstotliwości, czasie trwania i intensywności, trwające ponad 6-10 godzin, zakłócające sen i czuwanie, zwiększone zmęczenie.

Słabość porodu charakteryzuje się niewystarczającą siłą, czasem trwania i częstotliwością skurczów, powolnym wygładzaniem i otwieraniem szyjki macicy oraz postępem płodu przez kanał rodny.

Pierwotna słabość porodu to stan patologiczny, w którym skurcze od samego początku porodu są słabe i nieskuteczne. Może trwać w pierwszym i drugim okresie.

Wtórne osłabienie sił ogólnych (wtórna dysfunkcja hipotoniczna macicy) obserwuje się z reguły na tle normalnego napięcia macicy. Skurcze początkowo mają charakter regularny i mają dostateczną siłę, a następnie stopniowo słabną, stają się coraz rzadsze. Otwarcie gardła, osiągające 4–6 cm, nie występuje dalej; postęp płodu przez kanał rodny zatrzymuje się. Czynniki etiologiczne wtórnej słabości porodu są takie same jak pierwotne, ale łączy je zmęczenie w wyniku długotrwałych i bolesnych skurczów, rozbieżność między wielkością płodu a miednicą matki.

W wyniku hipertonicznej dysfunkcji macicy (nadmiernie silna aktywność zawodowa) poród może być szybki. Szybki poród charakteryzuje się częstymi, bardzo silnymi skurczami i próbami, proces wygładzania szyjki macicy przebiega bardzo szybko. Natychmiast po wypłynięciu wody zaczynają się gwałtowne, gwałtowne próby, wydalenie płodu i łożyska może nastąpić w 1-2 próbach. Czas szybkiego porodu w pierworódkach wynosi mniej niż 4 godziny, w wieloródkach - mniej niż 2 godziny. Kobiety rodzące często mają głębokie pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego, przedwczesne odwarstwienie łożyska lub naruszenie procesu jego odrywania w okresie poporodowym, możliwe jest krwawienie hipo- i atoniczne. Płód jest często obserwowany z powodu niedotlenienia i urazów.

W przypadku braku koordynacji aktywności zawodowej strefa generowania i propagacji impulsów czynnościowych (stymulator) przesuwa się od kąta jajowodowego do środka ciała lub do dolnego odcinka macicy (pionowe przemieszczenie rozrusznika). Myometrium traci swoją główną właściwość - synchronizację skurczu i rozluźnienia poszczególne sekcje macica. Rozwija się niewystarczająco wysoki podstawowy ton mięśniówki macicy, związany ze zwiększoną częstotliwością i osłabieniem skuteczności skurczów. Przy pozornie silnych skurczach macicy i ostrych skurczach szyjka macicy nie otwiera się, w wyniku czego pojawia się tężec macicy i poród zostaje zakończony. Szczególnym ryzykiem w tej patologii są tak poważne powikłania, jak pęknięcie macicy, a także ciężkie krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym, z powodu patologii czynności skurczowej macicy. Istnieje ryzyko wystąpienia zespołu stresu płodowego.

Więcej na ten temat Anomalie czynności skurczowej macicy (klinika, diagnostyka):

1. Anomalie czynności skurczowej macicy (etiologia, patogeneza, klasyfikacja)
2. Anomalie czynności skurczowej macicy. Wąska miednica. Uraz porodowy matki i płodu. Nowoczesne podejścia do diagnostyki i leczenia urazów porodowych u matki i płodu, 2016

W ramach anomalii siły roboczej rozumie się zaburzenia czynności skurczowej macicy, prowadzące do naruszenia mechanizmu otwierania szyjki macicy i / lub promocji płodu przez kanał rodny. Zaburzenia te mogą dotyczyć dowolnego wskaźnika aktywności skurczowej – napięcia, intensywności, czasu trwania, interwału, rytmu, częstotliwości i koordynacji skurczów.

KOD ICD-10
O62.0 Pierwotna słabość porodu.
O62.1 Wtórna słabość pracy
O62.2 Inna słabość pracy
O62.3 Szybka praca.
O62.4 Hipertoniczne, nieskoordynowane i przedłużone skurcze macicy.
O62.8 Inne zaburzenia porodu
O62.9 Zaburzenie porodu, nieokreślone

EPIDEMIOLOGIA

Anomalie czynności skurczowej macicy podczas porodu występują u 7-20% kobiet. Słabość aktywności zawodowej występuje w 10%, nieskoordynowana aktywność zawodowa w 1-3% przypadków ogólnej liczby urodzeń. Dane literaturowe wskazują, że pierwotną słabość aktywności zawodowej obserwuje się u 8-10%, a wtórną – u 2,5% pracujących kobiet. Osłabienie aktywności zawodowej u starszych pierworódek występuje dwukrotnie częściej niż u osób w wieku od 20 do 25 lat. Nadmiernie silna aktywność zawodowa związana z hiperdynamiczną dysfunkcją czynności skurczowej macicy występuje stosunkowo rzadko (około 1%).

KLASYFIKACJA

Pierwsza klasyfikacja oparta na zasadzie klinicznej i fizjologicznej w naszym kraju została stworzona w 1969 roku przez I.I. Jakowlew (tabela 52-5). Jego klasyfikacja opiera się na zmianach tonu i pobudliwości macicy. Autorka rozważyła trzy odmiany napięcia tonicznego macicy podczas porodu: normotonus, hipotoniczność i hipertoniczność.

Tabela 52-5. Formy sił plemiennych według I.I. Jakowlew (1969)

Charakter tonu	Charakter skurczów macicy
hipertoniczność	Całkowity skurcz mięśni (tężyczka)
	Częściowy skurcz mięśni w okolicy gardła zewnętrznego lub wewnętrznego (na początku I okresu) i dolnego odcinka (na końcu I i na początku II okresu)
Normotonus	Nieskoordynowane, asymetryczne skurcze w różnych działach, po których następuje ich zatrzymanie
	Skurcze rytmiczne, skoordynowane, symetryczne
	Normalne skurcze, po których następują słabe skurcze (wtórne osłabienie)
	Bardzo powolny wzrost intensywności skurczów (pierwotne osłabienie)
	Skurcze, które nie mają wyraźnej tendencji do narastania (wariant pierwotnej słabości)

We współczesnej położnictwie, przy opracowywaniu klasyfikacji anomalii aktywności zawodowej, zachowano pogląd na podstawowy ton macicy jako ważny parametr oceny jej stanu funkcjonalnego.

Z punkt kliniczny wzrok, racjonalne jest izolowanie patologii skurczów macicy przed porodem i podczas porodu.

W naszym kraju przyjęto następującą klasyfikację anomalii czynności skurczowej macicy:
· Patologiczny okres wstępny.
Pierwotna słabość aktywności zawodowej.
Wtórna słabość aktywności zawodowej (słabość prób jako jej wariant).
Nadmiernie silna aktywność zawodowa z szybkim i szybkim przebiegiem porodu.
Nieskoordynowana aktywność zawodowa.

ETIOLOGIA

Czynniki kliniczne powodujące występowanie anomalii sił ogólnych można podzielić na 5 grup:

położnicze (przedwczesny odpływ OB, dysproporcja między wielkością głowy płodu a kanałem rodnym, zmiany dystroficzne i strukturalne w macicy, sztywność szyjki macicy, nadciśnienie macicy z powodu wielowodzie, ciąża mnoga i duży płód, anomalie lokalizacji łożyska , pośladkowa prezentacja płodu, stan przedrzucawkowy, niedokrwistość u kobiet w ciąży );

czynniki związane z patologią układu rozrodczego (dzieciństwo, anomalie w rozwoju narządów płciowych, wiek kobiety powyżej 30 i poniżej 18 roku życia, nieregularne miesiączki, zaburzenia neuroendokrynne, przebyte poronienia, poronienia, operacje macicy , mięśniaki, choroby zapalne żeńskich narządów płciowych );

ogólne choroby somatyczne, infekcje, zatrucia, choroby organiczne OUN, otyłość o różnej genezie, patologia międzymózgowia;

czynniki płodowe (FGR, wewnątrzmaciczne infekcje płodu, bezmózgowie i inne wady rozwojowe, przejrzały płód, konflikt immunologiczny w czasie ciąży, niewydolność łożyska);

czynniki jatrogenne (nieuzasadnione i przedwczesne stosowanie środków stymulujących poród, niewystarczające łagodzenie bólu porodowego, przedwczesne otwarcie pęcherza płodowego, szorstkie badania i manipulacje).

Każdy z tych czynników może mieć niekorzystny wpływ na charakter aktywności zawodowej zarówno niezależnie, jak i w różnych kombinacjach.

PATOGENEZA

O charakterze i przebiegu porodu decyduje kombinacja wielu czynników: biologiczna gotowość organizmu w przeddzień porodu, homeostaza hormonalna, stan płodu, stężenie endogennych PG i macicy oraz wrażliwość mięśniówki macicy do nich. Gotowość organizmu do porodu kształtuje się przez długi czas dzięki procesom zachodzącym w ciele matki od momentu zapłodnienia i rozwoju worek ciążowy przed porodem. W rzeczywistości akt urodzenia jest logiczną konkluzją wielowątkowych procesów w ciele kobiety ciężarnej i płodu. W czasie ciąży, wraz ze wzrostem i rozwojem płodu powstają złożone związki hormonalne, humoralne, neurogenne, które zapewniają przebieg aktu rodzenia. Dominacja porodu to nic innego jak pojedynczy układ funkcjonalny, który łączy w sobie następujące ogniwa: struktury mózgowe - strefa przysadki podwzgórza - przedni przysadka mózgowa - jajniki - macica z układem płodu - łożysko. Naruszenia na niektórych poziomach tego systemu, zarówno ze strony matki, jak i łożyska płodu, prowadzą do odchylenia od normalnego przebiegu porodu, co przede wszystkim objawia się naruszeniem czynności skurczowej macicy . Patogeneza tych zaburzeń wynika z różnych czynników, ale wiodącą rolę w występowaniu anomalii w aktywności zawodowej przypisuje się procesom biochemicznym w samej macicy, których niezbędny poziom zapewniają czynniki nerwowe i humoralne.

Ważną rolę, zarówno w indukcji, jak i podczas porodu, odgrywa płód. Waga płodu, genetyczna kompletność rozwoju, związek odpornościowy między płodem a matką wpływają na aktywność zawodową. Sygnały pochodzące z organizmu dojrzałego płodu dostarczają informacji matczynym układom kompetentnym, prowadzą do zahamowania syntezy czynników immunosupresyjnych, w szczególności prolaktyny, a także hCG. Zmienia się reakcja organizmu matki na płód jak na przeszczep allogeniczny. W kompleksie płodowo-łożyskowym równowaga steroidowa zmienia się w kierunku akumulacji estrogenu, co zwiększa wrażliwość adrenoreceptorów na norepinefrynę i oksytocynę. Parakrynny mechanizm interakcji błon płodowych, tkanki doczesnej, myometrium zapewnia kaskadową syntezę PG-E2 i PG-F2a. Sumowanie tych sygnałów daje taki czy inny charakter aktywności zawodowej.

Przy anomaliach aktywności zawodowej zachodzą procesy dezorganizacji struktury miocytów, prowadzące do zakłócenia aktywności enzymu i zmiany zawartości nukleotydów, co wskazuje na zmniejszenie procesów oksydacyjnych, zahamowanie oddychania tkanek, zmniejszenie biosyntezy białek, rozwój hipoksji i kwasicy metabolicznej.

Jednym z ważnych ogniw w patogenezie osłabienia porodu jest hipokalcemia. Jony wapnia odgrywają główną rolę w transdukcji sygnału z błona plazmatyczna na aparacie kurczliwym komórek mięśni gładkich. Skurcz mięśni wymaga dostarczenia jonów wapnia (Ca2+) z zapasów zewnątrzkomórkowych lub wewnątrzkomórkowych. Akumulacja wapnia wewnątrz komórek następuje w cysternach siateczki sarkoplazmatycznej. Enzymatyczna fosforylacja (lub defosforylacja) łańcuchów lekkich miozyny reguluje oddziaływanie między aktyną i miozyną. Wzrost wewnątrzkomórkowego Ca2+ sprzyja wiązaniu wapnia z kalmoduliną. Kalmodulina wapniowa aktywuje łańcuch lekki kinazy miozyny, który niezależnie fosforyluje miozynę. Aktywacja skurczu odbywa się poprzez interakcję fosforylowanej miozyny i aktyny z tworzeniem fosforylowanej aktomiozyny. Wraz ze spadkiem stężenia wolnego wewnątrzkomórkowego wapnia z inaktywacją kompleksu „kalmodulina-miozyna lekki łańcuch wapnia”, defosforylacja lekkiego łańcucha miozyny pod wpływem fosfataz, mięśnie rozluźniają się. Wymiana cAMP w mięśniach jest ściśle związana z wymianą jonów wapnia. Przy osłabieniu aktywności zawodowej stwierdzono wzrost syntezy cAMP, co wiąże się z zahamowaniem cyklu oksydacyjnego kwasów trikarboksylowych oraz wzrostem zawartości mleczanu i pirogronianu w miocytach. W patogenezie rozwoju osłabienia aktywności zawodowej odgrywa również rolę osłabienie funkcji mechanizmu adrenergicznego mięśniówki macicy, które jest ściśle związane z równowagą estrogenów. Spadek tworzenia i „gęstości” specyficznych receptorów a- i b-adrenergicznych sprawia, że ​​myometrium jest niewrażliwe na substancje uterotoniczne.

Przy anomaliach aktywności zawodowej stwierdzono wyraźne zmiany morfologiczne i histochemiczne w komórkach mięśni gładkich macicy. Te procesy dystroficzne są wynikiem zaburzeń biochemicznych, którym towarzyszy nagromadzenie końcowych produktów przemiany materii. Obecnie ustalono, że koordynacja czynności skurczowej mięśniówki macicy jest realizowana przez układ przewodzący zbudowany z połączeń szczelinowych z kanałami międzykomórkowymi. „Węzły szczelinowe” tworzą się do końca ciąży, a ich liczba wzrasta wraz z porodem. Przewodzący system połączeń szczelinowych zapewnia synchronizację i koordynację skurczów mięśniówki macicy w aktywnym okresie porodu.

PATOLOGICZNY OKRES WSTĘPNY

OBRAZ KLINICZNY

Jedną z częstych postaci anomalii w czynności skurczowej macicy jest patologiczny okres wstępny, charakteryzujący się przedwczesnym pojawieniem się czynności skurczowej macicy u płodu donoszonego i brakiem biologicznej gotowości do porodu. Obraz kliniczny patologicznego okresu wstępnego charakteryzuje się nieregularną częstotliwością, czasem trwania i intensywnością bólów w podbrzuszu, w okolicy kości krzyżowej i dolnej części pleców, trwających dłużej niż 6 godzin, a patologiczny okres wstępny narusza stan psycho-emocjonalny kobiety w ciąży, rozstrój rytm dobowy sen i czuwanie, powoduje zmęczenie.

DIAGNOSTYKA

Diagnozę patologicznego okresu wstępnego dokonuje się na podstawie następujących danych:
anamneza;
badanie zewnętrzne i wewnętrzne rodzącej kobiety;
sprzętowe metody badania (zewnętrzne KTG, histerografia).

LECZENIE

Korekcja czynności skurczowej macicy w celu uzyskania optymalnej gotowości biologicznej do porodu za pomocą agonistów receptorów beta-adrenergicznych i antagonistów wapnia, niesteroidowych leków przeciwzapalnych:
- wlewy heksoprenaliny 10 mcg, terbutaliny 0,5 mg lub orcyprenaliny 0,5 mg w 0,9% roztworze chlorku sodu;
- infuzja 5 mg werapamilu w 0,9% roztworze chlorku sodu;
ibuprofen 400 mg lub naproksen 500 mg doustnie.
· Normalizacja stanu psychoemocjonalnego kobiety.
Regulacja dobowego rytmu snu i odpoczynku (lekowy sen w nocy lub gdy kobieta w ciąży jest zmęczona):
- preparaty z serii benzadiazepinowej (diazepam 10 mg 0,5% roztwór i / m);
- narkotyczne leki przeciwbólowe (trimeperydyna 20-40 mg 2% roztwór i/m);
- nie-narkotyczne leki przeciwbólowe(butorfanol 2 mg 0,2% lub tramadol 50-100 mg im);
- leki przeciwhistaminowe(chloropiramina 20-40 mg lub prometazyna 25-50 mg domięśniowo);
- przeciwskurczowe (drotaveryna 40 mg lub bencyklon 50 mg domięśniowo);
Zapobieganie zatruciu płodu (wlew 500 ml 5% roztworu dekrozy + dimerkaptopropanosulfonian sodu 0,25 g + kwas askorbinowy 5% - 2,0 ml.
Terapia mająca na celu „dojrzewanie” szyjki macicy:
- PG-E2 (dinoproston 0,5 mg doszyjkowo).

Przy patologicznym okresie wstępnym i optymalnej biologicznej gotowości do porodu w ciąży donoszonej wskazana jest medyczna stymulacja porodu i amniotomia.

PIERWOTNA SŁABOŚĆ PRACY

Podstawową słabością aktywności zawodowej jest najczęstszy rodzaj anomalii siły roboczej.
Podstawą pierwotnej słabości skurczów jest zmniejszenie napięcia podstawowego i pobudliwości macicy, dlatego patologia ta charakteryzuje się zmianą tempa i siły skurczów, ale bez zaburzenia koordynacji skurczów macicy w jej indywidualnym Części.

OBRAZ KLINICZNY

Klinicznie pierwotna słabość aktywności zawodowej objawia się rzadkimi, słabymi, krótkotrwałymi skurczami od samego początku pierwszego etapu porodu. W miarę postępu aktu urodzenia siła, czas trwania i częstotliwość skurczów nie wzrastają lub wzrost tych parametrów jest nieznacznie wyrażony.

W przypadku pierwotnej słabości aktywności zawodowej charakterystyczne są pewne objawy kliniczne.
Zmniejsza się pobudliwość i napięcie macicy.
Skurcze od samego początku rozwoju aktywności zawodowej pozostają rzadkie, krótkie, słabe (15-20 sekund):
Częstotliwość G przez 10 minut nie przekracza 1-2 skurczów;
Siła skurczu jest słaba, amplituda wynosi poniżej 30 mm Hg;
Skurcze są regularne, bezbolesne lub lekko bolesne, ponieważ napięcie mięśniówki macicy jest niskie.
· Brak postępującego rozszerzenia szyjki macicy (mniej niż 1 cm/h).
Prezentująca część płodu pozostaje przez długi czas przyciśnięta do wejścia do miednicy małej.
Pęcherz płodowy jest powolny, słabo wlewa się w skurcz (wadliwy funkcjonalnie).
·Na badanie pochwy podczas skurczu brzegi macicy nie są rozciągane siłą skurczu.

DIAGNOSTYKA

Diagnoza opiera się na:
ocena głównych wskaźników kurczliwości macicy;
spowolnienie tempa otwierania gardła macicy;
Brak ruchu translacyjnego prezentującej części płodu.

Wiadomo, że w pierwszym okresie porodu rozróżnia się fazy utajone i aktywne (ryc. 52-29).

Ryż. 52-29. Partogram: I - nieródki; II - wieloródek.

Za fazę utajoną uważa się okres od początku regularnych skurczów do pojawienia się zmian strukturalnych w szyjce macicy (do otwarcia macicy o 4 cm).

Zwykle otwarcie macicy w fazie utajonej okresu I u pierworódek następuje z szybkością 0,4-0,5 cm / h, u wieloródek - 0,6-0,8 cm / h. Całkowity czas trwania tej fazy wynosi około 7 godzin dla pierworódek i 5 godzin dla wieloródek.W przypadku osłabienia porodu następuje spowolnienie wygładzenia szyjki macicy i otwarcia macicy (mniej niż 1–1,2 cm / h) . Obowiązkowe środek diagnostyczny w takiej sytuacji - ocena stanu płodu, która służy jako metoda doboru odpowiedniego postępowania w porodzie.

LECZENIE

Terapia pierwotnego osłabienia porodu powinna być ściśle indywidualna. Wybór metody leczenia zależy od stanu kobiety rodzącej i płodu, obecności współistniejącej patologii położniczej lub pozagenitalnej, czasu trwania aktu urodzenia.

Skład środków terapeutycznych obejmuje:
amniotomia;
Powołanie kompleksu środków wzmacniających działanie endogennej i egzogennej uterotoniki;
wprowadzenie leków bezpośrednio zwiększających intensywność skurczów;
stosowanie środków przeciwskurczowych;
zapobieganie niedotlenieniu płodu.

Wskazaniem do amniotomii jest niższość pęcherza płodowego (pęcherz płaski) lub wielowodzie. Głównym warunkiem tej manipulacji jest otwarcie macicy o 3-4 cm, amniotomia może przyczynić się do produkcji endogennych PG i zintensyfikować aktywność zawodową.

W przypadkach, gdy stwierdza się osłabienie aktywności porodowej, gdy ujście macicy wynosi 4 cm lub więcej, zaleca się stosowanie PG-F2a (dinoprost 5 mg). Lek podaje się dożylnie po rozcieńczeniu w 400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu z początkową szybkością 2,5 µg/min. Obowiązkowe monitorowanie charakteru skurczów i bicia serca płodu. W przypadku niewystarczającego wzmocnienia aktywności porodowej, szybkość podawania roztworu można podwoić co 30 minut, ale nie więcej niż 20 mcg / min, ponieważ przedawkowanie PG-F2a może prowadzić do nadmiernej aktywności mięśniówki macicy do rozwój hipertoniczności macicy.

Należy pamiętać, że PG-F2a jest przeciwwskazany w nadciśnieniu dowolnego pochodzenia, w tym w stanie przedrzucawkowym. W BA używa się go z ostrożnością.

WTÓRNE SŁABOŚCI W DZIAŁALNOŚCI OGÓLNEJ

Wtórna dysfunkcja hipotoniczna macicy (wtórna słabość porodu) jest znacznie rzadsza niż pierwotna. Przy tej patologii u kobiet rodzących z dobrą lub zadowalającą aktywnością zawodową następuje jej osłabienie. Zwykle ma to miejsce pod koniec okresu ujawnienia lub w okresie wygnania.

Wtórne osłabienie porodu komplikuje przebieg porodu u kobiet z następującymi cechami:

obciążona historia położnicza i ginekologiczna (nieregularności miesiączkowania, niepłodność, aborcja, poronienia, poród powikłany w przeszłości, choroby układu rozrodczego);

Skomplikowany kurs prawdziwa ciąża(stan przedrzucawkowy, niedokrwistość, konflikt immunologiczny w czasie ciąży, niewydolność łożyska, nadmierna dojrzałość);

Choroby somatyczne (choroby układu sercowo-naczyniowego, patologia endokrynologiczna, otyłość, infekcje i zatrucia);

Skomplikowany przebieg prawdziwego porodu (długi okres bezwodny, duży płód, prezentacja miednicy płodu, wielowodzie, pierwotne osłabienie aktywności zawodowej).

OBRAZ KLINICZNY

Przy wtórnym osłabieniu porodu skurcze stają się rzadkie, krótkie, ich intensywność zmniejsza się w okresie ujawnienia i wydalenia, pomimo faktu, że utajona i ewentualnie początek aktywnej fazy może przebiegać w normalnym tempie. Otwarcie macicy, ruch translacyjny prezentującej części płodu wzdłuż kanału rodnego gwałtownie zwalnia, aw niektórych przypadkach zatrzymuje się.

DIAGNOSTYKA

Oceń skurcze pod koniec I iw II okresie porodu, dynamikę otwarcia macicy i zaawansowanie części prezentującej.

LECZENIE

Na wybór stymulantów wpływa stopień otwarcia ujścia macicy. Przy otworze 5-6 cm do zakończenia porodu potrzebne są co najmniej 3-4 godziny, w takiej sytuacji racjonalne jest zastosowanie dożylnej kroplówki PG-F2a (dinoprost 5 mg). Szybkość podawania leku jest zwykle: początkowa - 2,5 mcg / min, ale nie więcej niż 20 mcg / min.

Jeśli w ciągu 2 godzin nie jest możliwe osiągnięcie niezbędnego efektu stymulującego, wówczas wlew PG-F2a można połączyć z 5 jednostkami oksytocyny. Aby uniknąć niekorzystnego wpływu na płód, dożylna kroplówka oksytocyny jest możliwa przez krótki czas, dlatego jest przepisywana, gdy otwór szyjki macicy wynosi 7-8 cm.

Aby w odpowiednim czasie dostosować taktykę zarządzania porodem, konieczne jest ciągłe monitorowanie bicia serca płodu i charakteru czynności skurczowej macicy. Na zmianę taktyki lekarskiej wpływają dwa główne czynniki:
brak lub niewystarczający efekt stymulacji lekowej porodu;
niedotlenienie płodu.

W zależności od sytuacji położniczej wybiera się jedną lub inną metodę szybkiego i delikatnego porodu: CS, brzuszne kleszcze położnicze z głową umieszczoną w wąskiej części jamy miednicy, krocze.

Naruszenie czynności skurczowej mięśniówki macicy może zatem rozprzestrzenić się na poród i wczesny okres poporodowy, aby zapobiec krwawieniu hipotonicznemu podawanie dożylne leki uterotoniczne należy kontynuować w III okresie porodu oraz w pierwszej godzinie wczesnego okresu poporodowego.

NADMIERNIE SILNA AKTYWNOŚĆ PRACY

Nadmiernie silna aktywność zawodowa odnosi się do hiperdynamicznej dysfunkcji czynności skurczowej macicy. Charakteryzuje się niezwykle silnymi i częstymi skurczami i/lub próbami na tle wzmożonego napięcia macicy.

KLINIKA

Za nadmiernie silną aktywność zawodową charakteryzuje:
niezwykle silne skurcze (ponad 50 mm Hg);
szybka przemiana skurczów (ponad 5 w 10 minut);
wzrost podstawowego tonu (ponad 12 mm Hg);
Podekscytowany stan kobiety, wyrażony przez zwiększone aktywność silnika, wzrost tętna oddychania, wzrost ciśnienia krwi. Możliwe są zaburzenia autonomiczne: nudności, wymioty, pocenie się, hipertermia.

Wraz z szybkim rozwojem porodu z powodu naruszenia krążenia maciczno-łożyskowego i płodowo-łożyskowego często występuje niedotlenienie płodu. Z powodu bardzo szybki postęp wzdłuż kanału rodnego u płodu mogą wystąpić różne urazy: krwiaki głowonogowe, krwotoki w mózgu i rdzeniu kręgowym, złamania obojczyka itp.

DIAGNOSTYKA

Wymagany Ocena obiektywna charakter skurczów, dynamika otwierania się macicy i postęp płodu przez kanał rodny.

LECZENIE

Środki terapeutyczne powinny mieć na celu zmniejszenie zwiększonej aktywności macicy. W tym celu stosuje się znieczulenie halotanem lub dożylną kroplówkę b-adrenomimetyków (heksoprenalina 10 μg, terbutalina 0,5 mg lub orcyprenalina 0,5 mg w 400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu), co ma kilka zalet:
szybki początek działania (po 5-10 minutach);
możliwość regulacji porodu poprzez zmianę szybkości wlewu leku;
Poprawa maciczno-łożyskowego przepływu krwi.

W razie potrzeby wprowadzenie agonistów receptorów beta-adrenergicznych można przeprowadzić przed urodzeniem płodu. Z dobrym efektem infuzję tokolityków można zatrzymać, przechodząc na wprowadzenie przeciwskurczowych i przeciwskurczowych leków przeciwbólowych (drotaveryna, ganglefen, metamizol sodu).

U kobiet porodowych cierpiących na choroby sercowo-naczyniowe, tyreotoksykozę, cukrzycę, β-agoniści są przeciwwskazane. W takich przypadkach stosuje się dożylną kroplówkę antagonistów wapnia (werapamil).

Rodząca kobieta powinna leżeć na boku, naprzeciw płodu. Ta pozycja nieco zmniejsza kurczliwość macicy.

Obowiązkowym elementem postępowania w takim porodzie jest zapobieganie niedotlenieniu i krwawieniu płodu w kolejnym i wczesnym okresie poporodowym.

NIESKOORDYNOWANE DZIAŁANIA PRACY

Brak koordynacji pracy jest rozumiany jako brak skoordynowanych skurczów między różnymi odcinkami macicy: prawą i lewą jej połową, górną (dolną, korpusową) i dolną częścią, wszystkimi odcinkami macicy.

Formy braku koordynacji pracy są zróżnicowane:
Rozkład fali skurczu macicy od dolnego segmentu w górę (dominująca dolnego segmentu, spastyczna segmentowa dystocja trzonu macicy);
brak rozluźnienia szyjki macicy w momencie skurczu mięśni ciała macicy (dystocja szyjki macicy);
skurcz mięśni wszystkich części macicy (tężyczka macicy).

Dyskoordynacja czynności skurczowej macicy często rozwija się, gdy ciało kobiety nie jest gotowe do porodu, w tym z niedojrzałą szyjką macicy.

KLINIKA

Ostre, częste skurcze o różnej sile i czasie trwania (ostre bóle częściej w kości krzyżowej, rzadziej w podbrzuszu, pojawiające się podczas skurczu, nudności, wymioty, uczucie lęku).
· Brak dynamiki rozszerzenia szyjki macicy.
Prezentująca część płodu pozostaje przez długi czas ruchoma lub dociskana do wejścia do miednicy małej.
· Zwiększony ton podstawowy.

DIAGNOSTYKA

Oceń charakter pracy i jej efektywność na podstawie:
Skargi rodzącej kobiety;
Ogólny stan kobiety, który w dużej mierze zależy od ciężkości zespół bólowy, a także zaburzenia wegetatywne;
badanie położnicze zewnętrzne i wewnętrzne;
Wyniki metod badań sprzętu.

Badanie pochwy ujawnia oznaki braku dynamiki aktu urodzenia: brzegi macicy są grube, często obrzękłe.

Rozpoznanie nieskoordynowanej czynności skurczowej macicy potwierdza się za pomocą KTG, zewnętrznej wielokanałowej histerografii i tokografii wewnętrznej. Badania sprzętowe ujawniają nieregularną częstotliwość, czas trwania i siłę skurczu na tle zwiększonego podstawowego napięcia mięśniówki macicy. KTG, wykonywane przed porodem w dynamice, pozwala nie tylko obserwować aktywność zawodową, ale także zapewnia wczesna diagnoza niedotlenienie płodu.

LECZENIE

Poród powikłany brakiem koordynacji czynności skurczowej mięśniówki macicy może być przeprowadzony przez naturalny kanał rodny lub zakończony operacją CS.

W leczeniu nieskoordynowanej aktywności porodowej stosuje się wlewy beta-agonistów, antagonistów wapnia, środków przeciwskurczowych i przeciwskurczowych. Wraz z ujawnieniem gardła macicy powyżej 4 cm wskazana jest długotrwała analgezja zewnątrzoponowa.

We współczesnej praktyce położniczej, w celu szybkiego usunięcia hipertoniczności macicy, częściej stosuje się tokolizę postaci bolusa heksoprenaliny (25 μg dożylnie powoli w 20 ml 0,9% roztworu chlorku sodu). Sposób podania środka tokolitycznego powinien wystarczyć do całkowitego zablokowania czynności skurczowej i zmniejszenia napięcia macicy do 10–12 mm Hg. Następnie tokolizę (10 μg heksoprenaliny w 400 ml 0,9% roztworu chlorku sodu) kontynuuje się przez 40-60 minut. Jeśli w ciągu następnej godziny po zaprzestaniu podawania agonistów b-adrenergicznych normalny charakter porodu nie zostanie przywrócony, rozpoczyna się wprowadzanie kroplówki PG-F2a.

Zapobieganie hipoksji wewnątrzmacicznej płodu jest obowiązkowe.

Wskazania do porodu brzusznego
obciążona historia położnicza i ginekologiczna (długa niepłodność, poronienie, złe wyniki poprzednich porodów itp.);
Współistniejąca patologia somatyczna (choroby sercowo-naczyniowe, endokrynologiczne, oskrzelowo-płucne i inne) i położnicza (niedotlenienie płodu, nadmierna dojrzałość, prezentacja pośladków i nieprawidłowe założenie głowy, duży płód, zwężenie miednicy, stan przedrzucawkowy, mięśniaki macicy itp.);
pierwiastki starsze niż 30 lat;
Brak efektu leczenia zachowawczego.

ZAPOBIEGANIE

Zapobieganie anomaliom czynności skurczowej należy rozpocząć od doboru kobiet do grupy wysokie ryzyko dana patologia. Obejmują one:
pierwiastki starsze niż 30 lat i młodsze niż 18 lat;
Kobiety w ciąży z „niedojrzałą” szyjką macicy w przeddzień porodu;
kobiety z obciążonym wywiadem położniczo-ginekologicznym (nieregularne miesiączki, niepłodność, poronienia, skomplikowany przebieg i niekorzystne wyniki poprzednich porodów, poronienia, blizna maciczna);
kobiety z patologią układu rozrodczego (przewlekłe choroby zapalne, mięśniaki, wady rozwojowe);
kobiety w ciąży z chorobami somatycznymi, patologia endokrynologiczna, otyłość, choroby neuropsychiatryczne, dystonia neurokrążeniowa;
Kobiety w ciąży ze skomplikowanym przebiegiem tej ciąży (stan przedrzucawkowy, niedokrwistość, przewlekła niewydolność łożyska, wielowodzie, ciąża mnoga, duży płód, ułożenie miednicowe płodu);
Kobiety w ciąży ze zmniejszoną wielkością miednicy.

Bardzo ważne dla rozwoju normalnej aktywności zawodowej jest gotowość organizmu, zwłaszcza stan szyjki macicy, stopień jej dojrzałości, odzwierciedlający synchroniczną gotowość matki i płodu do porodu. Jak Skuteczne środki aby w krótkim czasie osiągnąć optymalną gotowość biologiczną do porodu, w praktyce klinicznej stosuje się wodorosty morskie, preparaty PG-E2 (dinoproston).

Anomalie czynności skurczowej macicy obejmują odchylenia od normy takich wskaźników, jak podstawowy ton macicy, który określa częstotliwość i siłę skurczów. Anomalie czynności skurczowej podczas porodu prowadzą do naruszenia mechanizmu otwierania szyjki macicy, przesuwania się płodu przez kanał rodny.

Epidemiologia
Częstość nieprawidłowego porodu wynosi od 10 do 30% całkowitej liczby urodzeń i jest główną przyczyną niedotlenienia-traumatycznego uszkodzenia płodu, pęknięcia kanału rodnego, krwawienia położniczego. Co trzecie cięcie cesarskie wykonuje się podczas porodu z powodu anomalii w aktywności zawodowej.

Częstość nieprawidłowej aktywności zawodowej objawia się słabością aktywności zawodowej w stosunku do wszystkich urodzeń (10%), rzadziej występuje brak koordynacji aktywności zawodowej (1-3%), a jeszcze rzadziej - nadmiernie silna aktywność zawodowa (mniej niż 1%).

Klasyfikacja
W naszym kraju przyjęto następującą klasyfikację anomalii pracy:
- patologiczny okres wstępny;
- pierwotna słabość aktywności zawodowej;
- wtórna słabość aktywności zawodowej;
- nadmiernie silna aktywność zawodowa, prowadząca do szybkiego i szybkiego porodu;
- dyskoordynacja działalności zawodowej

Etiologia i patogeneza
Skuteczność pracy determinuje procesy otwierania szyjki macicy i przesuwania płodu przez kanał rodny, które z kolei są związane z ciśnieniem wewnątrzowodniowym (wewnątrzmyometrium) i oporem dolnego bieguna macicy (dolny segment, wewnętrzny os, szyjka macicy).

Opór ten może być wysoki ze względu na spastyczny stan tkanki mięśniowej i słaby, co może powodować szybki i szybki poród.

Czynniki przyczyniające się do rozwoju nieprawidłowej aktywności zawodowej:
Czynniki położnicze:
- przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego (przedporodowe i wczesne);
- dysproporcja wielkości głowy płodu i miednicy matki (miednica klinicznie wąska);
- nadmierne rozciąganie macicy (wielwodzie, duży płód);
- ciąża mnoga;
- przedwczesny i opóźniony poród;
- prezentacja paleniska miednicy;
- przeszkody w otwarciu szyjki macicy i zaawansowaniu paleniska, wadliwy funkcjonalnie pęcherz płodowy.

Czynniki związane z patologią układu rozrodczego:
- infantylizm; hipoplazja, wady rozwojowe naczyń macicy;
- anomalie w rozwoju macicy (w kształcie siodła, dwurożny);
- porody mnogie (>3);
- późny wiek pierworódki (> 35 lat);
- choroby neuroendokrynne;
- operacje na macicy (obecność blizny);
- mięśniaki macicy, adenomioza;
- genetyczne predyspozycje.

Ogólne choroby somatyczne, przewlekłe infekcje, zatrucia, syndrom metabliczny, cukrzyca, choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna.
Czynniki płodowe (opóźnienie wzrostu płodu, przewlekłe niedotlenienie, wady rozwojowe, niewydolność łożyska)
Czynniki jatrogenne: nieodpowiednia terapia korekcyjna, nadmierne stosowanie środków przeciwbólowych i przeciwskurczowych; indukcja porodu z niewystarczająco dojrzałą szyjką macicy.

Wszystkie te czynniki są podzielone warunkowo, ponieważ w czasie ciąży i porodu organizmy matki i płodu są połączone łożyskiem w jeden układ funkcjonalny z wieloma połączeniami hormonalnymi, humoralnymi i neurogennymi.

Przy anomaliach pracy w macicy system przewodzenia jest zdezorganizowany, zbudowany na połączeniach szczelinowych z kanałami międzykomórkowymi.

Zaburzenie układu przewodzącego i przesunięcie centrum powstawania i generowania impulsów elektrycznych („rozrusznik” skurczów) powoduje nieskoordynowaną, asynchroniczną aktywność zawodową, gdy poszczególne strefy mięśniówki macicy kurczą się i rozluźniają w różnych rytmach i w różnym czasie interwały, którym towarzyszy ostry ból w skurczach i brak efektu. Poród praktycznie się kończy.

Wraz ze słabością aktywności zawodowej następuje spadek cAMP, zahamowanie cyklu kwasów trikarboksylowych, wzrost zawartości mleczanu i pirogronianu w miocytach. W patogenezie osłabienia porodu odgrywa rolę zmniejszenie tworzenia receptorów α-adrenergicznych, osłabienie funkcji mechanizmu adrenergicznego mięśniówki macicy i zmniejszenie równowagi estrogenowej. Zmniejszenie „gęstości” specyficznych receptorów α- i β-adrenergicznych sprawia, że ​​myometrium staje się niewrażliwe na substancje uterotoniczne.

Przy anomaliach aktywności zawodowej w macicy gromadzą się niedotlenione produkty upośledzonego metabolizmu, zmienia się układ oddechowy tkanek - glikoliza tlenowa zostaje zastąpiona nieekonomiczną beztlenową.

Zapasy glikogenu i glukozy szybko się wyczerpują.

Naruszenie przepływu krwi w mięśniówce macicy, połączone z hipotoniczną i/lub hipertoniczną dysfunkcją macicy, czasami prowadzi do tak głębokich zaburzeń metabolicznych, że synteza receptorów α- i β-adrenergicznych może zostać zniszczona. Taka uporczywa bezwładność macicy rozwija się, że powtarzająca się i długotrwała stymulacja porodu staje się całkowicie nieskuteczna. Anomalie aktywności zawodowej są często poprzedzone patologicznym okresem wstępnym, którego obecność wskazuje na naruszenie czynności skurczowej macicy.

Patologiczny okres przygotowawczy (wstępny) zwiastunem anomalii porodowych
W literaturze angloamerykańskiej patologiczny okres wstępny nazywany jest „fałszywą pracą” (fałszywą pracą) lub „fałszywymi skurczami” („fałszywymi skurczami”), występuje w 10-17%, zbiegając się z częstotliwością nieprawidłowej aktywności zawodowej.

Patologiczny okres wstępny charakteryzuje się spastycznym skurczem okrągłych włókien mięśniowych w przesmyku. W szyjce macicy nie występują żadne zmiany strukturalne, ale każdy skurcz macicy jest odczuwany przez kobietę jako ból.

W patologicznym okresie wstępnym szyjka macicy pozostaje długa, gęsta do czasu porodu, ujście zewnętrzne jest otwarte, szyjka macicy znajduje się ekscentrycznie w stosunku do osi miednicy (przedniej lub tylnej).

Patologiczny okres wstępny charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi.

Przygotowawcze (wstępne) skurcze macicy występują nie tylko w nocy, ale także w ciągu dnia, są nieregularne i nie przechodzą do porodu przez długi czas. Czas trwania patologicznego okresu wstępnego może wynosić od 1 do 3-5 dni. Nie ustalono jednak czasu trwania patologicznego okresu wstępnego, nie badano patogenezy.
Nie ma prawidłowego ułożenia dolnego segmentu, w którym (przy dojrzałej szyjce macicy) powinna być zajęta również część szyjki nadpochwowej, więc prezentująca głowa płodu nie naciska na wlot miednicy.
Zwiększa się pobudliwość i napięcie macicy. Ze względu na hipertoniczność macicy omacywanie części prezentującej i małych części płodu jest trudne.
Skurcze macicy są przez długi czas monotonne: ich częstotliwość nie wzrasta, siła nie wzrasta. Zachowanie kobiety (czynne lub bierne) w żaden sposób na nie nie wpływa (nie wzmacnia ani nie osłabia).
Patologiczny okres wstępny narusza stan psycho-emocjonalny kobiety, zaburza rytm dobowy, prowadzi do zmęczenia, zaburzeń snu.
Nieregularne skurcze macicy pogarszają ukrwienie płodu, co jest szczególnie niekorzystne w przewlekłej niewydolności łożyska, ciąży po terminie.

Patologiczny okres wstępny przechodzi albo w brak koordynacji czynności porodowych, albo w pierwotne osłabienie skurczów i często towarzyszą mu ciężkie zaburzenia autonomiczne (pocenie się, tachykardia, niestabilność ciśnienia krwi, lęk przed porodem, niepokój o wynik, drażliwość, nerwowość, upośledzenie czynności jelit , zwiększony i bolesny ruch płodu).

Charakterystycznym powikłaniem patologicznego okresu wstępnego jest prenatalne pęknięcie płynu owodniowego, co zmniejsza objętość macicy i zmniejsza napięcie mięśniówki macicy. Jeśli w tym samym czasie szyjka macicy ma wystarczającą dojrzałość, kurczliwość macicy może się znormalizować i przejść do normalnej aktywności zawodowej.

Nieskuteczność leczenia (stosowanie środków przeciwbólowych i przeciwskurczowych), obecność innych czynników obciążających ze strony matki (ciąża donoszona, stan przedrzucawkowy, wąska miednica) i płodu (niedotlenienie, opóźnienie wzrostu płodu, duże rozmiary) są wystarczającymi podstawami do porodu przez cesarskie cięcie. Pierwotna słabość porodu charakteryzuje się tym, że skurcze od samego początku są krótkie, rzadkie, słabe, nieskuteczne, a podstawowy ton macicy jest zmniejszony. Nieskuteczne skurcze pozostają takie we wszystkich okresach porodu. Poród ma charakter przewlekły, trwa 17-19 godzin lub dłużej.

Następujące objawy kliniczne są charakterystyczne dla pierwotnej słabości aktywności zawodowej:
- pobudliwość i ton macicy są zmniejszone, ton macicy wynosi 10 mm Hg. i mniej (zwykle 12-14 mm Hg);
- częstotliwość skurczów 1-2 w ciągu 10 minut występuje nie tylko na początku porodu, w fazie utajonej, ale także w aktywnej fazie porodu, kiedy normalnie szybkość otwarcia macicy powinna wynosić 2-2,5 cm / h, częstotliwość skurczów wynosi 3-5 w ciągu 10 minut;
- czas trwania skurczów nie przekracza 20 s, ich siła (amplituda) skurczu jest rejestrowana w granicach 20-25 mm Hg, czas skurczu skurczu jest krótki, rozkurcz jest również skrócony, przerwy między skurczami wynoszą do 4-5 minut albo więcej;
- całkowity efekt skurczów jest zmniejszony z powodu obniżonego ciśnienia wewnątrzmacicznego (wewnątrzowodniowego). Zmiany strukturalne szyjki macicy (skrócenie, wygładzenie, otwarcie kanału szyjki macicy) postępują powoli. Część prezentująca płodu pozostaje przez długi czas przyciśnięta do wejścia do miednicy małej, a następnie długo utrzymuje się w każdej płaszczyźnie miednicy małej. Synchronizacja procesów otwierania gardła macicy i jednoczesnego przemieszczania się płodu przez kanał rodny zostaje zerwana;
- pęcherz płodowy jest powolny, słabo wlewa się do skurczu (wadliwy funkcjonalnie);
- podczas badania pochwy podczas skurczu brzegi macicy pozostają miękkie, nie napinają się, są dość łatwo rozciągane przez sondujące palce (ale nie siłą skurczu) i pozostają takie przez długi czas;
- słaba czynność skurczowa macicy, która wystąpiła w pierwszym okresie porodu, może utrzymywać się w okresie wydalania płodu, w okresie poporodowym (co zakłóca proces oddzielania się łożyska) oraz we wczesnym okresie poporodowym, często towarzyszy mu krwawienie hipotoniczne.

Przedwczesne pęknięcie płynu owodniowego (35-48%) wydłuża okres bezwodny, co grozi rozwojem infekcji wstępującej, niedotlenieniem płodu, a nawet śmiercią wewnątrzporodową.

Diagnostyka
Diagnozę pierwotnej słabości aktywności zawodowej ustala się na podstawie charakterystyki obraz kliniczny wykryte podczas obserwacji przez 3-4 godziny. Skurcze nie narastają, ich częstotliwość, siła i czas trwania nie wzrastają znacząco. Prawidłowe ujawnienie szyjki macicy (osu macicy) nie występuje. Na partogramie (graficzna reprezentacja porodu) utajona i aktywna faza porodu ulegają wydłużeniu.W ustaleniu diagnozy ważną rolę odgrywa brak odpowiedniej dynamiki rozszerzenia szyjki macicy, przejście z fazy utajonej w fazę aktywną pracy, słaba efektywność aktywność zawodowa, zbyt wolny postęp płodu przez kanał rodny.

Należy zwracać uwagę na skargi rodzącej na bóle skurczów. Konieczne jest porównanie dynamiki zmian w szyjce macicy: jak macica otwiera się po 2-3 godzinach porodu, jak zmieniła się długość szyjki macicy (skrócona, wygładzona). Szybkość otwierania macicy co godzinę powinna wynosić 0,5-1,0 cm w fazie utajonej i 2-2,5 cm/godz. w aktywnej fazie porodu. Po ustaleniu diagnozy „pierwotnej słabości porodu” należy rozpocząć stymulację porodu. Ale przede wszystkim należy wykluczyć niekorzystną sytuację położniczą, w której stymulacja porodu jest przeciwwskazana.

Obejmuje:
- wąska miednica;
- niższość mięśniówki macicy (blizna na macicy, mięśniaki macicy, zapalenie błony śluzowej macicy);
- niezadowalający stan płodu i/lub matki.

Leczenie
Po ustaleniu rozpoznania pierwotnej słabości aktywności zawodowej należy rozpocząć leczenie. Sposoby na zwiększenie aktywności zawodowej: sztuczne otwarcie pęcherza płodowego (amniotomia), wprowadzenie leków uterotonicznych (oksytocyna, prostaglandyny).

Algorytm działań przed wyznaczeniem rodostymulacji:
- wyjaśnić diagnozę słabości aktywności zawodowej. Spędzić diagnostyka różnicowa z dyskoordynacją aktywności zawodowej, w której terapia stymulująca macicę jest przeciwwskazana;
- ocena czynników ryzyka u matki i płodu podczas długotrwałego porodu i terapii stymulującej poród: stan przedrzucawkowy, nadciśnienie tętnicze, niewydolność łożyska, opóźnienie wzrostu płodu, niedotlenienie, możliwość wadliwego mięśniówki macicy (aborcje, duży płód, operacje macicy);
- zwróć uwagę na charakter płynu owodniowego: obecność smółki, oznaki infekcji;
- podczas badania pochwowego rozpoznać prezentację, wprowadzenie głowy płodu, aby wykluczyć sytuację, w której poród przez naturalny kanał rodny jest niemożliwy lub bardzo utrudniony (prezentacja czołowa, asynclityzm tylny ciemieniowy, wysokie wprowadzenie bezpośrednie, wprowadzenie klinowe itp.).

W celu stymulacji porodu stosuje się oksytocynę i prostaglandyny (enzaprost). Jednocześnie poruszana jest kwestia odpowiedniego znieczulenia. Jeśli rodząca kobieta jest zmęczona, zaczyna stymulować aktywność porodową po zapewnieniu jej krótkotrwałego snu medycznego - odpoczynku.

Stymulacja pracy oksytocyną
Dożylne podawanie oksytocyny jest najpowszechniejszą znaną i sprawdzoną metodą stymulacji zespołu dystonii mięśniowej. Zwiększa napięcie macicy, synchronizuje interakcję różnie zlokalizowanych wiązek mięśni gładkich, warstw i warstw mięśniówki macicy, stymuluje tworzenie i syntezę prostaglandyn na styku błon płodowych z doczesną.

Przy niewystarczającej gęstości specyficznych receptorów adrenergicznych na komórkach mięśni gładkich myometrium rodostymulacja oksytocyną może być nieskuteczna. Oksytocyna może być stosowana tylko wtedy, gdy pęcherz płodowy jest otwarty, jest lekiem w aktywnej fazie porodu i jest najskuteczniejsza, gdy ujście macicy jest otwarte o 4 cm lub więcej.

Zanim wybierzesz tę konkretną metodę rodostymulacji, musisz poznać jej negatywne właściwości:
- egzogennie podawana oksytocyna zmniejsza wytwarzanie własnej, endogennej oksytocyny. Zakończenie podawania dożylnego może prowadzić do osłabienia aktywności zawodowej. Oksytocyna działa antydiuretycznie, wspomaga zatrucie wodą i zmniejszenie diurezy;
- wielogodzinne podawanie oksytocyny działa nadciśnieniowo. Indukcja porodu i stymulacja porodu oksytocyną są przeciwwskazane w ciężkim stanie przedrzucawkowym, ciężkim nadciśnieniu tętniczym i niewydolności nerek.

Oksytocyna nie wpływa niekorzystnie na zdrowy płód. W przewlekłym niedotlenieniu (opóźnienie wzrostu płodu, ciąża po terminie) oksytocyna zmniejsza zawartość endorfin w mózgu płodu, zwiększa jego wrażliwość na ból, hamuje tworzenie układu surfaktantów płuc płodu, co z kolei przyczynia się do wewnątrzmacicznej aspiracji płynu owodniowego , upośledzony przepływ krwi płodu, niedotlenienie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, zmniejszenie odporności płodu na stres.

Przedawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie kanału rodnego, pęknięcie macicy, krwiaki miednicy małej. Oksytocyna jest podawana dożylnie, ściśle dawkowana, przez miareczkowanie. Przygotowanie roztworu do pompy infuzyjnej. 1 ml oksytocyny zawierającej 5 jednostek rozcieńcza się w 20,0 ml izotonicznego roztworu do pompy infuzyjnej. W przypadku zakraplacza oksytocynę rozcieńcza się w 400 ml sterylnego 5% roztworu lub 0,9% roztworu chlorku sodu. Następnie nakłuwa się żyłę i do igły dołącza się infusomat lub zakraplacz z roztworem. Wprowadzenie oksytocyny przez infusomat odbywa się z szybkością 5 jednostek przez 3 h. Kroplówka dożylna roztworu rozpoczyna się powoli przy 8 kroplach / min. Jeśli nie ma efektu po 30 minutach, ilość kropli zwiększa się o 5 i tak dalej, aż do uzyskania pożądanego efektu 3-5 skurczów w ciągu 10 minut.

Wprowadzenie oksytocyny nie zostaje zatrzymane do końca porodu. Skuteczna stymulacja porodu oksytocyną przy rozszerzeniu szyjki macicy o co najmniej 2 cm/h i obserwowanym postępie prezentowanej części płodu. Czas trwania stymulacji nie powinien przekraczać 4-5 godzin. W tym czasie należy zdecydować, czy możliwe jest kontynuowanie porodu przez naturalny kanał rodny.

Do stymulacji porodu z powodzeniem stosuje się prostaglandyny F2a i E2 (prostenon, enzaprost), 5 mg prostaglandyny rozcieńcza się w 500 ml soli fizjologicznej i podaje dożylnie, zaczynając od 10 kropli / min, zwiększając dawkę do 40 kropli w zależności od efektu. Tonomotoryczne działanie prostaglandyny na macicę objawia się w ciągu pierwszych 30 minut infuzji.

Obecnie stosuje się syntetyczny analog prostaglandyny - 15-metylo-prostaglandynę E2, której działanie redukujące jest 10 razy silniejsze niż oksytocyny, a zatem dawka jest 10 razy mniejsza (0,5 mg). Rodostymulację należy traktować z dużą uwagą i ostrożnością, ponieważ jest to możliwe poważne komplikacje(przedwczesne odklejenie łożyska, stany chorobowe i śródporodowa śmierć płodu, pęknięcie macicy, głębokie pęknięcie kanału rodnego, krwawienie). Za skuteczność stymulacji porodu i terminowa diagnoza możliwe komplikacje powinien przewidywać:
- świadoma zgoda matki;
- stały monitoring rodzącej i płodu;
- wprowadzenie środków przeciwskurczowych (jeśli to konieczne);
- zapewnienie odpowiedniego znieczulenia.

Wtórna słabość aktywności zawodowej
Przy wtórnym osłabieniu aktywności zawodowej początkowo całkiem normalne skurcze czynne słabną, stają się rzadsze, krótsze i mogą stopniowo ustać. Zmniejsza się ton i pobudliwość macicy. Najczęściej wtórne osłabienie rozwija się w aktywnej fazie porodu lub w drugim okresie podczas wydalenia płodu. Otwarcie macicy po osiągnięciu 6-7 cm nie postępuje, prezentująca część płodu nie porusza się wzdłuż kanału rodnego, zatrzymując się w jednej z płaszczyzn jamy miednicy. Długotrwałe ustawienie głowy w jednej płaszczyźnie może powodować ucisk tkanek miękkich kanału rodnego, zaburzenie ich ukrwienia i powstawanie przetok.

Wtórne osłabienie aktywności zawodowej jest często wynikiem zmęczenia rodzącej kobiety lub obecnością przeszkody uniemożliwiającej poród. Po pewnym okresie prób pokonania przeszkody kurczliwa aktywność macicy - jej praca mechaniczna - słabnie i może na chwilę zatrzymać się. Wtórne osłabienie aktywności zawodowej może być związane z niższością ściany macicy podczas porodu.

Przyczyny wtórnego osłabienia są liczne. Wśród nich są:
- zmęczenie, zmęczenie kobiety podczas porodu;
- duże owoce;
- opóźniona ciąża, opóźniony poród;
- przeszkody w rozwoju płodu (nisko położone mięśniaki macicy, egzostozy miednicy małej, naruszenie biomechanizmu porodu itp.).

Leczenie
Stymulację aktywności zawodowej przeprowadza oksytocyna lub prostaglandyny. Wskazane jest połączenie oksytocyny z jednym z półdawkowych preparatów prostaglandyn. Czas trwania terapii korekcyjnej wtórnego osłabienia porodu nie powinien przekraczać 2-3 h. Na zmianę taktyki zarządzania porodem wpływają następujące czynniki:
- brak lub niewystarczający efekt stymulacji aktywności zawodowej;
- niedotlenienie płodu;
- Pogorszenie stanu matki.

W zależności od sytuacji położniczej wybierana jest jedna lub druga metoda porodu (kleszcze położnicze, próżniowa ekstrakcja płodu, cięcie cesarskie).

Szybka dostawa
"Szybki" - " szybka dostawa” lub „bardzo szybkie” porody (partus praecipitatus) nie są ściśle oddzielone od siebie, a niewielkie różnice w okresach ich trwania są nieznaczne.Pojęcia szybkich i szybkich porodów są używane jako synonimy, poród trwa 2-3 godziny.

Bardzo szybki poród niespodziewanie zastaje kobietę. Wydalenie płodu może nastąpić na ulicy, w transporcie, czyli w najbardziej nieoczekiwanym miejscu. Z reguły nie zdarza się to u kobiet w pozycji leżącej, ale występuje przy aktywnym zachowaniu w pozycji stojącej, siedzącej, chodzącej.

Szybki poród jest dla kobiety stresująca sytuacja. Praktycznie nie ma klinicznych objawów skurczów i prób, a także bólu. Istotnym czynnikiem w krótkim czasie porodu jest brak oporu ze strony ujścia wewnętrznego szyjki macicy, częściej obserwowany u kobiet wieloródek oraz w niewydolności istmiczno-szyjkowej.

Szybki poród często towarzyszy rozległym pęknięciom kanału rodnego (szyjka macicy, pochwa, ciała jamiste łechtaczki, krocze), niedotlenieniowo-traumatyczne uszkodzenia płodu i noworodka (uraz, krwotok mózgowy, oderwanie pępowiny), a także jak wielka utrata krwi(krwawienie hipo- lub atoniczne).

Szybki poród charakteryzuje się skrajną nadpobudliwością mięśniówki macicy, wysoką częstotliwością skurczów (ponad 5 na 10 minut). Amplituda skurczu wzrasta z 70 do 100 mm Hg, ciśnienie wewnątrzmaciczne wzrasta do 200 mm Hg. i powyżej, podczas gdy okresy rozluźnienia macicy (skurcze rozkurczowe) są skrócone 2 razy lub więcej w porównaniu do normy. Całkowita aktywność skurczowa macicy przekracza 300 jednostek. Montevideo. Szybka praca może prowadzić do groźne pęknięcie macica, śródporodowa śmierć płodu. Szybki poród jest niebezpieczny dla zdrowia matki i płodu, nie tylko ze względu na poważne powikłania związane z urazami położniczymi, ale także dlatego, że są trudne do wyeliminowania.

Etiologia
Nadmiernie silny wpływ na macicę substancji uterotonicznych, mediatorów autonomicznego układu nerwowego (norepinefryna, acetylocholina).
Zmniejszone napięcie, a co za tym idzie opór dolnego odcinka macicy, zanik funkcji obturatora wewnętrznego ujścia macicy w wyniku dawnych głębokich pęknięć szyjki macicy, obecność istmiczno-szyjkowej niewydolności.
Jednoczesnemu wyładowaniu dużej ilości płynu owodniowego towarzyszy gwałtowny spadek objętości jamy macicy. W tym momencie następuje kaskadowe uwalnianie prostaglandyn, oksytocyny, mediatorów, katecholamin.
Przyczyny jatrogenne związane z hiperstymulacją porodu (nieprzestrzeganie zasad stymulacji porodu, nadmierna duże dawki podawane leki o działaniu tonomotorycznym, nieuzasadniona kombinacja silnych stymulantów, które wzmagają wzajemne działanie itp.).

Obraz kliniczny
Zachowanie rodzącej kobiety jest niespokojne. Może nawet dojść do oderwania okrągłego fragmentu szyjki macicy, który rodzi się wraz z głową płodu. Ten wariant czynności skurczowej macicy należy odróżnić od groźby pęknięcia macicy i przedwczesnego odwarstwienia prawidłowo zlokalizowanego łożyska.

Leczenie
Obecnie poza stosowaniem środków zwiotczających mięśniówkę macicy (β-agonistów, tokolityków) nie ma innych metod. Jakakolwiek mechaniczna oporność na szybko posuwającą się głowę płodu jest przeciwwskazana, ponieważ może to prowadzić do pęknięcia macicy, krwotoku śródczaszkowego u płodu. Główną metodą leczenia jest dożylne podawanie tokolityków, adrenomimetyków o selektywnym działaniu na receptory β-adrenergiczne mięśniówki macicy, które zmniejszają stężenie wapnia w miofibrylach: ginipral, fenoterol, partusisten.

Ginipral - roztwór do infuzji, 1 ml zawiera 5 mikrogramów aktywny początek siarczan heksoprenaliny. W przypadku ostrej tokolizy (szybkie tłumienie skurczów) podaje się powoli dożylnie w dawce 10 μg (w 10,0 ml roztworu chlorku sodu lub glukozy) przez 20-30 minut. Podczas stosowania tokolityków konieczne jest kontrolowanie tętna i ciśnienia krwi kobiety podczas porodu, aby prowadzić monitorowanie serca płodu.

Nie jest konieczne osiągnięcie całkowitego ustania porodu, jak to ma miejsce w przypadku zagrożenia przedwczesnym porodem, wystarczy zmniejszyć pobudliwość mięśniówki macicy, znormalizować napięcie macicy, zmniejszyć częstotliwość skurczów i zwiększyć odstęp między skurczami. Obowiązkowym składnikiem jest zapobieganie krwawieniu hipotonicznemu (atonicznemu) we wczesnym okresie poporodowym poprzez podawanie metyloergometryny (1 ml dożylnie bezpośrednio po wydaleniu płodu), a następnie wkraplanie oksytocyny.

Dyskoordynacja działalności pracowniczej
Dyskoordynacja to taka nienormalna aktywność zawodowa, w której skoordynowane skurcze między górną a niższe dywizje lub między wszystkimi częściami macicy.

Formy anomalii porodowych mają różne warianty kliniczne i patogenetyczne. Najczęstsze z nich:
- dyskoordynacja skurczów (dyskoordynacja pracy);
- dystocja szyjna (nadciśnienie dolnego odcinka macicy), "twarda szyja";
- skurcze konwulsyjne (tężyczka macicy);
- pierścień skurczowy.

Wszystkie opcje łączy jedno wspólny czynnik- hipertoniczność mięśniówki macicy, przeciwko której zaburzona jest fizjologia skurczu macicy. Wraz z brakiem koordynacji aktywności zawodowej zwiększa się ton macicy, w tym dolny segment, wewnętrzne ujście macicy. Rytm skurczów jest nieprawidłowy, okresy skurczu i rozkurczu macicy (skurczu i rozkurczu skurczów) są długie lub krótkie. Amplituda (siła skurczu) i ciśnienie śródowodniowe są nierówne; skurcze są notorycznie bolesne. Zachowanie matki podczas porodu jest niespokojne.

Być może dyskoordynacja zespołu dystonii mięśniowej jest częstsza niż osłabienie porodu, ale rzadziej diagnozowana. Ich formy są bardziej zróżnicowane objaw kliniczny, złożony w mechanizmie rozwoju, trudniejszy do zdiagnozowania.

Etiologia
Etiologia tej patologii nie jest dobrze poznana, jednak można zidentyfikować główne czynniki. Obejmują one:
- naruszenia równowagi funkcjonalnej autonomicznego układu nerwowego (vegetoneuroza, dysfunkcja autonomiczna);
- nieusuwalna przeszkoda w otwarciu ujścia macicy (włókniaki macicy, bliznowata deformacja tkanki), utrudniony rozwój płodu (wąska miednica);
- osłabienie regulacyjnej roli centralnego układu nerwowego (stres, przepracowanie, np. próba urodzenia dziecka między dwoma egzaminami, lęk przed porodem);
- niewystarczające znieczulenie przy porodzie, prowadzące do ogólnego napięcia mięśni;
- hiperstymulacja środkami kontraktującymi (oksytocyna, prostana E i F, prostaglandyny E1);
- Patologia strukturalna mięśniówki macicy i szyjki macicy:
- malformacje macicy, długa, gęsta szyjka macicy;
- nadmierna gęstość błon płodowych (funkcjonalna niższość pęcherza płodowego).

Patogeneza
Patogeneza dysfunkcji nadciśnienia jest nieznana, ale sugeruje naruszenie równowagi funkcjonalnej autonomicznego układu nerwowego. Występuje dysfunkcja współczulnego-nadnercza i przewaga tonu przywspółczulnego (cholinergicznego) autonomicznego układu nerwowego.

Istota braku koordynacji pracy polega na naruszeniu regulacji neurogennej i miogenicznej. Znika częstotliwość skurczu i rozluźnienia ciała oraz dolnego odcinka macicy; synchronizacja interakcji różnie zlokalizowanych wiązek mięśniowych, warstw, odcinków macicy; wzajemność interakcji współczulnego i przywspółczulnego układu nerwowego.

Dominujący:
- hipertoniczność macicy (dysfunkcja hipertoniczna (zespół dystonii mięśniowej);
- zagęszczenie wewnętrznego ujścia macicy w skurczu, który jest wyczuwalny w postaci gęstego wałka;
- powstawanie dystocji szyjki macicy z powodu upośledzenia krążenia krwi i limfy. Szyję określa gęsta, gruba, sztywna, obrzękła i nierównomiernie zagęszczona;
- tworzenie podwójnego, potrójnego rytmu skurczów, w którym macica nie rozluźnia się, a skurcze nakładają się na siebie.

Skurcze są bolesne, częste, długotrwałe; w rozkurczu i przerwie między skurczami macica prawie się nie rozluźnia. W procesie rozwoju aktywności zawodowej w macicy mogą powstać dwa lub więcej „rozruszników serca”. Ponieważ oba „rozruszniki” mają różne rytmy aktywności skurczowej, ich działanie jest asynchroniczne. Impulsy skurczu macicy nie rozprzestrzeniają się od góry do dołu, ale od dołu do góry. Miometrium dzieli się na segmenty, które kurczą się niezależnie od siebie, o różnej amplitudzie, czasie trwania i częstotliwości. Ton macicy jest wyższy niż normalne wartości, osiągając 15-20 mm Hg, a czasem więcej. Istnieje wiele opcji braku koordynacji skurczów, aż do tężca macicy, wobec którego skurcze stają się rzadkie, słabe, ale bardzo bolesne. Istnieje realne zagrożenie histopatycznego pęknięcia macicy.

Klinika
Skurcze są częste, aktywne, nieregularne, nierówne po 1-2-5-2 minutach, czasami skurcze nakładają się na siebie.
Macica nie rozluźnia się wystarczająco między skurczami.
Zwraca się uwagę na podwyższony ton mięśniówki macicy, część prezentująca jest określana z trudem.
Szyja jest gęsta, gruba, sztywna, nie rozciąga się podczas skurczu, ale zagęszcza się w oddzielnym obszarze (objaw Schikkele).
Rozwój aktywności zawodowej jest często poprzedzony długim patologicznym okresem wstępnym.
Ze względu na hipertoniczność dolnego segmentu głowa płodu przez długi czas nie naciska na wejście do miednicy małej, nie jest zamocowana w płaszczyźnie wejścia zgodnie z biomechanizmem porodu.
Często dochodzi do przedwczesnego pęknięcia płynu owodniowego (przedporodowego i wczesnego) z niedojrzałą szyjką macicy.
Palpacja macicy określa się w postaci wydłużonego jaja, które szczelnie zakrywa płód.
Często występuje małowodzie w połączeniu z niewydolnością płodu (opóźnienie wzrostu płodu).

Zachowanie rodzącej jest niespokojne, prosi o znieczulenie już na samym początku, w utajonej fazie porodu. Charakterystyczne są skargi rodzącej kobiety:
- przełamujące bóle w kości krzyżowej i dolnej części pleców, zaburzenia wegetatywne;
- trudności z oddawaniem moczu (przy pełnej proporcjonalności miednicy płodu i matki!), skąpomocz, paradoksalna ischuria(przy cewnikowaniu pęcherza mocz jest łatwo wydalany w dużych ilościach);
- zmiana charakteru ujawnienia szyjki macicy. Zamiast rozciągać brzegi ujścia macicy, dochodzi do wymuszonego pokonywania spastycznie zredukowanej tkanki z powodu pęknięć. Możliwe zmiażdżenie szyi, skalpowane pęknięcia pochwy, głębokie pęknięcia krocza do III stopnia;
- naruszenie synchronizacji postępu płodu zgodnie z otwarciem macicy. Część prezentująca stoi przez długi czas w każdej płaszczyźnie miednicy małej, podobnie jak w przypadku miednicy wąskiej. Okres wydalenia płodu (bezproduktywnych prób) wydłuża się przy niewielkich rozmiarach płodu;
- częste naruszenie biomechanizmu porodu z powodu hipertoniczności dolnego segmentu.

Często powstaje widok tylny lub przedłużenie głowy, naruszenie artykulacji płodu. Z powodu stałego lub nierównomiernego wzrostu napięcia macicy często dochodzi do zwiększonego ciśnienia śródowodniowego, wypadania pępowiny, nogi lub rączki oraz wydłużenia kręgosłupa płodu.
- częste występowanie wczesnych prób w wyniku naruszenia szyjki macicy między głową płodu a kośćmi miednicy oraz w wyniku przedłużającego się skurczu, obrzęku szyjki macicy, pochwy.
- wczesne powstanie guza urodzeniowego na głowie płodu, odpowiadającego miejscu naruszenia przez spastycznie zmniejszone ujście macicy, nawet z niewielkim otworem (5 cm).
- szyjka macicy jest pogrubiona, obrzęknięta, o gęstej strukturze, nie otwiera się podczas skurczów lub pęknięć z przejściem do dolnego odcinka macicy (przy próbie zwiększenia wydajności porodu za pomocą stymulacji).

Pęcherz płodowy z nieskoordynowanymi skurczami z reguły jest wadliwy funkcjonalnie, nie pełni roli klina hydraulicznego i nie przyczynia się do otwarcia ujścia macicy. Owodnia nie jest oderwana od ścianek dolnego odcinka macicy i ściśle przylega do głowy płodu. Poza skurczem pęcherz płodowy pozostaje napięty. Błony pęcherza wydają się niezwykle gęste. Ten objaw można łatwo określić za pomocą badania pochwy.

Dość często dochodzi do wczesnego pęknięcia płynu owodniowego (przy nadal niewygładzonej szyjce macicy i niewielkim otworze). Wczesny odpływ wody w pewnym stopniu może znormalizować aktywność zawodową macicy. Zachowanie funkcjonalnie wadliwego pęcherza płodowego podczas porodu jest niebezpieczne, ponieważ wzrost gradientu ciśnienia o co najmniej 2 mm Hg. w jamie owodniowej lub przestrzeni śródkosmkowej może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zator płyn owodniowy, przedwczesne odwarstwienie łożyska.

Komplikacje, takie jak pęknięcie macicy, które jest możliwe nawet u pierworódek z zaostrzonym wywiadem położniczym (aborcje), masywne krwawienie w okresie poporodowym i wczesnym okresie poporodowym, stanowią szczególne ryzyko w przypadku braku koordynacji skurczów.

Diagnostyka
Aby ocenić charakter pracy, konieczne jest kontrolowanie:
- dynamika zmian strukturalnych w szyjce macicy zgodnie z przeszłymi godzinami porodu, z uwzględnieniem parytetu porodu (pierwszy, powtórzony);
- otwarcie szyjki macicy (ujścia macicy) w centymetrach, stan brzegów szyjki macicy (miękki, giętki; gęsty, sztywny, słabo rozciągliwy; gruby - cienki), w tym stan brzegów macicy podczas porodu ( miękkie, ale zagęszczone na całym obwodzie lub w wydzielonym obszarze);
- funkcjonalna przydatność pęcherza płodowego (wrzucona do walki) lub niższość ( Płaski kształt, muszle są rozciągnięte na głowie), właściwości muszli (gęste, szorstkie, elastyczne). Zwróć uwagę na zwiększone napięcie pęcherza płodowego podczas skurczu i poza nim, a także na ilość płynu owodniowego (mało, dużo, normalnie).

Aby wyjaśnić diagnozę anomalii porodowych, stosuje się histerografię zewnętrzną i tokografię wewnętrzną.

Diagnoza różnicowa
W tabeli przedstawiono diagnostykę różnicową patologii skurczów macicy z dyskoordynacją i osłabieniem aktywności zawodowej.

Leczenie
Rokowanie i plan postępowania w porodzie opiera się na wieku, historii, stanie zdrowia rodzącej, przebiegu ciąży, sytuacji położniczej oraz wynikach oceny stanu płodu.

Wybierając terapię korekcyjną w przypadku braku koordynacji aktywności zawodowej, należy postępować zgodnie z szeregiem przepisów.

Do niekorzystnych czynników należą:
- późny wiek pierworodny;
- pogorszenie historii położniczej i ginekologicznej (niepłodność, zapłodnienie in vitro, narodziny chorego dziecka z niedotlenieniem, niedokrwieniem, krwotocznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego lub rdzenia kręgowego);
- obecność choroby u kobiet, w której przedłużający się poród i aktywność fizyczna są niebezpieczne;
- stan przedrzucawkowy, wąska miednica, ciąża po terminie, blizna maciczna;
- przedwczesne wydzielanie płynu owodniowego z "niedojrzałą" szyjką macicy lub małym otworem macicy;
- naruszenie adaptacyjnego biomechanizmu porodu, które nie odpowiada nieprawidłowej postaci zwężonej miednicy;
- przewlekłe niedotlenienie płodu, jego zbyt małe (poniżej 2500 g) lub duże (4000 g i więcej) wymiary; obraz pośladkowy, widok z tyłu, zmniejszony maciczno-łożyskowy i płodowo-łożyskowy przepływ krwi.

W przypadku braku koordynacji porodu kobieta rodząca może doświadczyć powikłań zagrażających życiu: pęknięcie macicy, zator płynu owodniowego, przedwczesne odwarstwienie łożyska, rozległe pęknięcie kanału rodnego, połączone krwawienie hipotoniczne i koagulopatyczne. Dlatego przy tej patologii wskazane jest przeprowadzenie porodu przez cesarskie cięcie.

Terapia stymulująca oksytocyną, prostaglandynami i innymi lekami, które zwiększają napięcie i aktywność skurczową macicy, z brakiem koordynacji porodu, jest kategorycznie przeciwwskazana. Nie udowodniono skuteczności terapii wieloskładnikowej w korekcji braku koordynacji skurczów (leki przeciwskurczowe, tokolityczne). W innych przypadkach nieskoordynowanej aktywności zawodowej preferowane jest cięcie cesarskie. Bez wpływu na cesarskie cięcie metodą z wyboru w leczeniu dyskoordynacji porodu jest znieczulenie regionalne (zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe).

Zapobieganie
Zapobieganie anomaliom czynności skurczowej macicy powinno rozpocząć się od selekcji kobiet z wysokim ryzykiem tej patologii.

Obejmują one:
- pierwiastki starsze niż 30 lat i młodsze niż 18 lat;
- kobiety w ciąży z "niedojrzałą" szyjką macicy w przeddzień porodu;
- kobiety z obciążonym wywiadem położniczo-ginekologicznym (zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, poronienia, skomplikowany przebieg i niekorzystne wyniki poprzednich porodów, poronienia, blizna maciczna);
- kobiety z patologią układu rozrodczego (przewlekłe choroby zapalne, mięśniaki, wady rozwojowe);
- kobiety w ciąży z chorobami somatycznymi, patologią endokrynną, otyłością, chorobami neuropsychiatrycznymi, dystonią neurokrążeniową;
- kobiety w ciąży ze skomplikowanym przebiegiem tej ciąży (stan przedrzucawkowy, niedokrwistość, przewlekła niewydolność łożyska, wielowodzie, ciąża mnoga, duży płód, ułożenie miednicowe płodu;
- kobiety w ciąży ze zmniejszoną wielkością miednicy.

Ogromne znaczenie dla rozwoju normalnej aktywności zawodowej ma gotowość organizmu, zwłaszcza stan szyjki macicy, stopień jej dojrzałości, odzwierciedlający synchroniczną gotowość matki i płodu do porodu. Jako skuteczny środek do osiągnięcia optymalnej gotowości biologicznej do porodu w krótkim czasie, w praktyce klinicznej stosuje się wodorosty, preparaty PG-E2.

Poród to złożony proces fizjologiczny, który zachodzi i kończy się interakcją wielu układów organizmu.

Regulacja funkcji motorycznej macicy odbywa się drogami nerwowymi i humoralnymi. W regulacji czynności skurczowej macicy duże znaczenie ma terminowe dostarczanie i ich fizjologiczny przebieg, ilość estrogenów, gestagenów, kortykosteroidów, oksytocyny, prostaglandyn i wielu substancji biologicznie czynnych. Bez wątpienia układ podwzgórzowo-przysadkowy i nadnerczowy odgrywa wiodącą rolę w rozwoju aktywności i przebiegu porodu. Centralny układ nerwowy wykonuje wysoką regulację aktu urodzenia. Ogromne znaczenie dla wystąpienia i nieskomplikowanego przebiegu porodu ma gotowość ciała kobiety ciężarnej do porodu, dojrzałość szyjki macicy, wrażliwość macicy na substancje macicotoniczne.

Istnieją trzy stopnie gotowości szyjki macicy do porodu:„dojrzały”, „niewystarczająco dojrzały” i „niedojrzały”. Uwzględnia to konsystencję szyjki macicy, długość części pochwowej, jej położenie w miednicy małej zgodnie z osią drutu miednicy oraz drożność kanału szyjki macicy. Ponadto zwróć uwagę na lokalizację prezentującej się części płodu. Tak więc, przy „dojrzałej” szyjce macicy, część prezentująca jest przymocowana do wejścia do miednicy, co wskazuje na gotowość i rozmieszczenie dolnego odcinka macicy. W tym samym czasie szyjka macicy jest „dojrzała”, a palpacja jest miękka, wyśrodkowana, umieszczona wzdłuż osi drutu miednicy, zmniejszona do 1-1,5 cm, kanał szyjki macicy pomija 1,5-2 palce. „Niedojrzała szyjka macicy” jest gęsta, odrzucona do kości ogonowej lub macicy, do 2 cm długości, gardło zewnętrzne przechodzi przez czubek palca, część prezentująca nie jest dociskana do płaszczyzny wejścia do miednica mała i jest wysoka. „Niedostatecznie dojrzała szyjka macicy” zajmuje pozycję pośrednią.

Oprócz gotowości szyjki macicy do porodu istnieje wiele innych czynników warunkujących pomyślny poród:
- Wymiary miednicy kostnej;
- Wymiary głowy płodu;
- Intensywność skurczów macicy
- Możliwość konfiguracji głowy płodu
— .

Ostatnio skrócił się czas trwania porodu. Obecnie we wszystkich szpitalach i instytucjach położniczych przyjęto taktykę aktywnego wyczekiwania na poród, czyli „zarządzanie” porodem. Polega to na zastosowaniu preparatu fizjo-profilaktycznego do porodu, w szerokie zastosowanie substancje przeciwskurczowe i przeciwbólowe, stosowanie leków uterotonicznych według wskazań. Średni czas trwania poród u kobiet, które rodzą po raz pierwszy, wynosi 11-12 godzin, ponownie - 7-8 godzin. Według nowoczesne pomysły, w porodzie patologicznym zalicza się te, które trwają dłużej niż 18 godzin.

a) podstawowy;
b) wtórne.
3. Nadmiernie silna aktywność ogólna.

4. Nieskoordynowana aktywność zawodowa (dyskoordynacja, hipertoniczność dolnego odcinka macicy, dystonia krążeniowa tężyczki macicy).