Zespół metaboliczny: diagnostyka, leczenie, otyłość w SM u kobiet i mężczyzn. Zespół metaboliczny u kobiet: przyczyny i leczenie

Zespół metaboliczny to zespół zaburzeń metabolicznych, które wskazują, że dana osoba ma zwiększone ryzyko chorób układu krążenia i cukrzycy typu 2. Powodem tego jest słaba podatność tkanek na działanie insuliny. Leczeniem zespołu metabolicznego jest i. Jest jeszcze jeden przydatny lek, o którym dowiesz się poniżej.

Insulina jest „kluczem”, który otwiera „drzwi” w błonie komórkowej i przez nie glukoza przedostaje się z krwi. W przypadku zespołu metabolicznego we krwi pacjenta wzrasta poziom cukru (glukozy) i insuliny we krwi. Do komórek dostaje się jednak za mało glukozy, ponieważ „zamek rdzewieje”, a insulina traci zdolność do jego otwierania.

Takie zaburzenie metaboliczne nazywa się, czyli nadmierną odpornością tkanek organizmu na działanie insuliny. Zwykle rozwija się stopniowo i prowadzi do objawów, które stawiają diagnozę zespołu metabolicznego. Dobrze, jeśli diagnoza może zostać postawiona na czas, aby leczenie miało czas na zapobieganie cukrzycy i chorobom układu krążenia.

Wiele międzynarodowych organizacji medycznych opracowuje kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego u pacjentów. W 2009 roku opublikowano dokument „Uzgodnienie definicji zespołu metabolicznego”, pod którym podpisano:

• Amerykański Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi;
• Światowa Organizacja Zdrowia;
• Międzynarodowe Towarzystwo Miażdżycy;
• Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Otyłością.

Zgodnie z tym dokumentem zespół metaboliczny rozpoznaje się, gdy u pacjenta występują co najmniej trzy z poniższych kryteriów:

• Zwiększony obwód talii (u mężczyzn >= 94 cm, u kobiet >= 80 cm);
• Poziom trójglicerydów we krwi przekracza 1,7 mmol / l lub pacjent otrzymuje już leki stosowane w leczeniu dyslipidemii;
• Lipoproteiny o dużej gęstości (HDL, „dobry” cholesterol) we krwi - poniżej 1,0 mmol/l u mężczyzn i poniżej 1,3 mmol/l u kobiet;
• Skurczowe (górne) ciśnienie krwi przekracza 130 mm Hg. Sztuka. lub rozkurczowe (niższe) ciśnienie krwi większe niż 85 mm Hg. Art., lub pacjent już przyjmuje leki na nadciśnienie;
• Poziom glukozy we krwi na czczo >= 5,6 mmol/l lub trwa terapia obniżająca poziom cukru we krwi.

Przed pojawieniem się nowych kryteriów rozpoznania zespołu metabolicznego otyłość była warunkiem rozpoznania. Teraz stało się tylko jednym z pięciu kryteriów. Cukrzyca i choroba niedokrwienna serca nie są składnikami zespołu metabolicznego, ale niezależnymi ciężkimi chorobami.

Leczenie: odpowiedzialność lekarza i samego pacjenta

Cele leczenia zespołu metabolicznego:

• zmniejszenie masy ciała do normalnego poziomu lub przynajmniej zatrzymanie postępu otyłości;
• normalizacja ciśnienia krwi, profilu cholesterolowego, poziomu trójglicerydów we krwi, czyli korekta czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Na serio Obecnie nie ma lekarstwa na zespół metaboliczny. Ale możesz to dobrze kontrolowaćżyć długo i zdrowo bez cukrzycy, zawału serca, udaru mózgu itp. Jeśli dana osoba ma ten problem, to jego terapię należy prowadzić do końca życia. Ważnym elementem leczenia jest edukacja pacjenta i motywacja do przejścia na zdrowy tryb życia.

Głównym sposobem leczenia zespołu metabolicznego jest dieta. Praktyka pokazała, że ​​​​nie ma sensu nawet próbować przestrzegać którejkolwiek z „głodnych” diet. Prędzej czy później nieuchronnie się uwolnisz, a dodatkowe kilogramy natychmiast powrócą. Zalecamy stosowanie do kontrolowania zespołu metabolicznego.

Dodatkowe środki w leczeniu zespołu metabolicznego:

• zwiększona aktywność fizyczna - poprawia to wrażliwość tkanek na insulinę;
• rzucenie palenia i nadmiernego spożycia alkoholu;
• regularny pomiar ciśnienia krwi i leczenie nadciśnienia tętniczego, jeśli występuje;
• kontrola wskaźników „dobrego” i „złego” cholesterolu, trójglicerydów i glukozy we krwi.

Radzimy również zainteresować się lekiem tzw. Stosowany jest od końca lat 90-tych w celu zwiększenia wrażliwości komórek na insulinę. Ten lek jest bardzo korzystny dla pacjentów otyłych i chorych na cukrzycę. I do tej pory nie wykazał skutków ubocznych cięższych niż epizodyczne przypadki niestrawności.

Dla większości osób, u których zdiagnozowano zespół metaboliczny, ograniczenie węglowodanów w diecie jest niezwykle pomocne. Kiedy dana osoba przechodzi na dietę niskowęglowodanową, można oczekiwać, że będzie miała:

• poziom trójglicerydów i cholesterolu we krwi jest znormalizowany;
• ciśnienie krwi spadnie;
• on schudnie.

Przepisy diety niskowęglowodanowej

Ale jeśli dieta niskowęglowodanowa i zwiększona aktywność fizyczna nie działają wystarczająco dobrze, możesz dodać do nich metforminę (Siofor, Glucophage) z lekarzem. W najcięższych przypadkach, gdy pacjent ma wskaźnik masy ciała > 40 kg/m2, stosuje się również chirurgiczne leczenie otyłości. Nazywa się to chirurgią bariatryczną.

Jak normalizować poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi

Pacjenci z zespołem metabolicznym zwykle mają słabe wyniki badań krwi na cholesterol i trójglicerydy. We krwi jest mało „dobrego” cholesterolu, a wręcz przeciwnie, „zły” cholesterol jest podwyższony. Również podwyższony poziom trójglicerydów. Wszystko to oznacza, że ​​naczynia są dotknięte miażdżycą, zawał serca lub udar nie są daleko. Badania krwi na obecność cholesterolu i trójglicerydów są wspólnie określane jako „spektrum lipidowe”. Lekarze lubią rozmawiać i pisać, mówią, wysyłam cię na badania na widmo lipidowe. Albo gorzej – widmo lipidowe jest niekorzystne. Teraz będziesz wiedział, co to jest.

Aby poprawić wyniki badań krwi na poziom cholesterolu i trójglicerydów, lekarze zwykle przepisują dietę niskokaloryczną i/lub statyny. Jednocześnie robią elegancki wygląd, starają się wyglądać imponująco i przekonująco. Jednak głodówka wcale nie pomaga, a pigułki pomagają, ale powodują znaczące skutki uboczne. Tak, statyny poprawiają wyniki badań krwi dotyczące cholesterolu. Ale to, czy zmniejszają śmiertelność, nie jest faktem… są różne opinie… Można jednak rozwiązać problem cholesterolu i trójglicerydów bez szkodliwych i drogich tabletek. I może to być łatwiejsze niż myślisz.

Niskokaloryczna dieta zwykle nie normalizuje poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi. Co więcej, u niektórych pacjentów wyniki badań jeszcze się pogarszają. Dzieje się tak dlatego, że niskotłuszczowa dieta „głodowa” jest przeładowana węglowodanami. Pod wpływem insuliny węglowodany, które spożywasz, są przekształcane w trójglicerydy. Ale właśnie tych właśnie trójglicerydów chciałbym mieć mniej we krwi. Twój organizm nie toleruje węglowodanów, dlatego rozwinął się zespół metaboliczny. Jeśli nie podejmiesz działań, to płynnie przerodzi się w cukrzycę typu 2 lub nagle zakończy się katastrofą sercowo-naczyniową.

Długo nie będą owijać w bawełnę. Doskonale rozwiązuje problem trójglicerydów i cholesterolu. Poziom trójglicerydów we krwi normalizuje się już po 3-4 dniach jego przestrzegania! Przetestuj i przekonaj się sam. Cholesterol poprawia się później, po 4-6 tygodniach. Wykonaj badania krwi na poziom cholesterolu i trójglicerydów przed rozpoczęciem „nowego życia”, a następnie ponownie. Upewnij się, że dieta niskowęglowodanowa naprawdę pomaga! Jednocześnie normalizuje ciśnienie krwi. To jest prawdziwa profilaktyka zawału serca i udaru mózgu, i to bez dokuczliwego uczucia głodu. Suplementy na ciśnienie i serce dobrze uzupełniają dietę. Kosztują pieniądze, ale wydatek się opłaca, ponieważ poczujesz się znacznie bardziej energiczny.

Limit czasu: 0

Nawigacja (tylko numery zadań)

Ukończono 0 z 8 zadań

Informacja

Test już wykonałeś. Nie możesz uruchomić go ponownie.

Trwa ładowanie testu...

Aby rozpocząć test, musisz się zalogować lub zarejestrować.

Aby rozpocząć ten, musisz ukończyć następujące testy:

wyniki

Prawidłowe odpowiedzi: 0 na 8

Czas się skończył

1. Z odpowiedzią
2. Wyrejestrowany

1. Zadanie 1 z 8

   1 .

   

   Co jest oznaką zespołu metabolicznego:

   Prawidłowo
   

   Niewłaściwie
   

   Ze wszystkich powyższych tylko nadciśnienie jest oznaką zespołu metabolicznego. Jeśli dana osoba ma stłuszczoną wątrobę, prawdopodobnie ma zespół metaboliczny lub cukrzycę typu 2. Jednak stłuszczenie wątroby nie jest oficjalnie uważane za oznakę SM.

2. Zadanie 2 z 8

   2 .

   Jak diagnozuje się zespół metaboliczny na podstawie badań cholesterolu?

   Prawidłowo
   

   Niewłaściwie
   

   Oficjalnym kryterium rozpoznania zespołu metabolicznego jest jedynie obniżony „dobry” cholesterol.

3. Zadanie 3 z 8

   3 .

   Jakie badania krwi należy wykonać, aby ocenić ryzyko zawału serca?

   Prawidłowo
   

   Niewłaściwie
   

4. Zadanie 4 z 8

   4 .

   Co normalizuje poziom trójglicerydów we krwi?

   Prawidłowo
   

   Niewłaściwie
   

   Głównym lekarstwem jest dieta niskowęglowodanowa. Wychowanie fizyczne nie pomaga w normalizacji poziomu trójglicerydów we krwi, z wyjątkiem zawodowych sportowców, którzy trenują 4-6 godzin dziennie.

5. Zadanie 5 z 8

   5 .

   Jakie są skutki uboczne statynowych leków na cholesterol?

   Prawidłowo
   

   Niewłaściwie
   

Opis:

Zespół metaboliczny (MS, zespół X, zespół insulinooporności) - zespół zaburzeń metabolicznych, w tym nadwaga z powstawaniem typu brzusznego, insulinooporność, dyslipidemia i / lub. Obserwuje się również inne objawy SM: mikroalbuminurię, zaburzenia układu hemostazy.
Częstość SM, w zależności od kryteriów włączenia, jest nieco inna. Jednak zależność od wieku jest wyraźnie ustalona. W USA SM rozpoznano u 6,7% pacjentów w wieku 20–29 lat, u 43,6% osób w wieku 60–69 lat iu 42% pacjentów w wieku 70 lat i starszych. Według badań WHO w populacji Nowosybirska w wieku 25-64 lat zapadalność na SM wynosiła 40%.

Przyczyny wystąpienia:

Etiologia nie jest znana. Istnieją badania, które wskazują na rolę następujących czynników w rozwoju SM:
■ zwiększyć napięcie współczulnego układu nerwowego;
■ insulinooporność;
■ hiperandrogenizm;
■ niedobór insulinopodobnego czynnika wzrostu;
■ rola cytokin prozapalnych (TNF-a, białko C-reaktywne, IL-6, IL-10).
Zespół metaboliczny jest stadium wstępnym cukrzycy typu 2, różni się od tej ostatniej stabilnej, ponieważ oporność na insulinę na tym etapie jest tłumiona z powodu hiperinsulinemii. Redukcja masy ciała poprzez zwiększenie aktywności fizycznej i odpowiednią dietę zmniejsza ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 już na tym etapie o 30-50%.
Wpływ hormonów płciowych na tkankę lipidową:
estrogeny:
- wzrost aktywności lipazy lipoproteinowej w okolicy udowo-pośladkowej;
- gromadzenie lipidów w celu zapewnienia rezerw energetycznych podczas ciąży i laktacji.
progesteron:
- receptory dla progesteronu znajdują się w podskórnej tkance tłuszczowej brzucha;
- bierze udział w regulacji metabolizmu tkanki tłuszczowej;
- jest konkurentem glukokortykoidów o ich receptory w komórkach tłuszczowych w późnej fazie lutealnej, zwiększa energochłonność;
- u kobiet po menopauzie brak progesteronu tłumaczy spowolnienie metabolizmu.
Estrogenowa regulacja produkcji leptyny przez adipocyty zachodzi na zasadzie pozytywnego sprzężenia zwrotnego. Leptyna to hormon białkowy syntetyzowany przez komórki tłuszczowe, który sygnalizuje mózgowi próg nasycenia, czyli wystarczającą ilość energii w organizmie.
Charakter rozmieszczenia tkanki tłuszczowej określają hormony płciowe: estrogeny i progesteron odpowiadają za lokalizację tłuszczu w okolicy pośladkowo-udowej (gynoid), androgeny - w jamie brzusznej (android).
Tkanka tłuszczowa jest miejscem pozagonadalnej syntezy i metabolizmu estrogenów, w których biorą udział aromatazy P450.
Otyłość brzuszna, a zwłaszcza trzewna, jest czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia, co wynika ze specyficznych właściwości anatomicznych i morfologicznych takiej tkanki tłuszczowej. Poprawia się jej ukrwienie, nasilają się procesy metaboliczne, a komórki tłuszczowe mają duże zagęszczenie receptorów p-adrenergicznych (ich pobudzenie prowadzi do lipolizy) przy stosunkowo małej gęstości receptorów α-adrenergicznych i receptorów insuliny, których pobudzenie blokuje lipolizę.  
Intensywna lipoliza w tkance tłuszczowej okolicy brzuszno-trzewnej prowadzi do wzrostu poziomu wolnych kwasów tłuszczowych w krążeniu ogólnoustrojowym, co powoduje zaburzenie metaboliczne charakterystyczne dla otyłości brzusznej: insulinooporność, podwyższony poziom glukozy, insuliny, VLDL i trójglicerydy we krwi.
W przypadku insulinooporności utlenianie lipidów nie jest hamowane, a zatem duża ilość wolnych kwasów tłuszczowych jest uwalniana z komórek tłuszczowych. Ponadto nadmiar wolnych kwasów tłuszczowych aktywuje glukoneogenezę, przyspiesza syntezę i upośledza eliminację VLDL-C i triglicerydów, czemu towarzyszy spadek poziomu HDL-C. Z kolei dyslipoproteinemia zaostrza stan insulinooporności, o czym świadczy chociażby spadek liczby receptorów insuliny w tkankach docelowych wraz ze wzrostem stężenia LDL-C.
Związek między nadciśnieniem tętniczym a hiperinsulinemią wyjaśnia:
■ zwiększone wchłanianie zwrotne sodu w nerkach (działanie antydiuretyczne);
■ stymulacja współczulnego układu nerwowego i produkcja katecholamin;
■ zwiększona proliferacja komórek mięśni gładkich naczyń i zmiany stężenia jonów sodu w śródbłonku naczyń.
W menopauzalnym SM na tle niedoboru hormonów płciowych dochodzi do obniżenia stężenia białka wiążącego steroidy płciowe, co prowadzi do wzrostu zawartości wolnych androgenów we krwi, które same mogą obniżać poziom HDL i powodować wydzielanie insuliny oporność i hiperinsulinemia.
W otyłości i insulinooporności dochodzi do aktywacji czynników odpowiedzi prozapalnej [TNF-a, IL-6, inhibitor aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1), wolne kwasy tłuszczowe, angiotensynogen II], co prowadzi do dysfunkcji śródbłonka, stresu oksydacyjnego, zapalna kaskada cytokin, przyczyniająca się do zmian miażdżycowych i rozwoju insulinooporności.
Związek między układem hemostatycznym a insulinoopornością tłumaczy się bezpośrednim związkiem między poziomem insuliny a aktywnością czynników VII, X i (IAI-1): insulina stymuluje ich wydzielanie.
Wszystkie składowe zespołu metabolicznego: insulinooporność, dyslipoproteinemia, nadaktywność współczulnego układu nerwowego są ze sobą powiązane, ale każdy z nich jest nieodzownie związany z otyłością brzuszną, która jest uważana za kluczową cechę zespołu metabolicznego.

Objawy:

Wyizolowanie SM jest klinicznie istotne, ponieważ schorzenie to z jednej strony ulega regresji, az drugiej strony jest podstawą patogenezy nie tylko nadciśnienia tętniczego typu 2, ale także samoistnego.
Ponadto, w zależności od liczby głównych czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej (górny typ otyłości, upośledzona tolerancja glukozy, AH) zaliczanych do SM, określa się ją jako „śmiercionośny kwartet”. MS zawiera następujące główne komponenty:
■ insulinooporność;
■ hiperinsulinemia i podwyższone poziomy peptydu C;
■ upośledzona tolerancja glukozy;
■ hipertriglicerydemia;
■ spadek HDL i/lub wzrost LDL;
■ otyłość typu brzusznego (androidowa, trzewna);
■ AG;
■ hiperandrogenizm u kobiet;
■         podwyższony poziom hemoglobiny glikowanej i fruktozaminy, pojawienie się białka w moczu, zaburzenia metabolizmu puryn.
Stwardnienie rozsiane może objawiać się dowolnym z wymienionych stanów; nie zawsze obserwuje się wszystkie składowe tego zespołu.
Otyłość brzuszna jest głównym objawem klinicznym zespołu metabolicznego.
Dość często cykl menstruacyjny jest zakłócany przez typ, krwotok maciczny. Często stwierdza się policystyczne jajniki.
Otyłość zwiększa ryzyko:
-choroby sercowo-naczyniowe;
- obturacyjny bezdech senny (chrapanie);
- cukrzyca;
- choroba zwyrodnieniowa stawów;
- nadciśnienie tętnicze;
-patologia wątroby;
- rak odbytnicy;
-problemy psychologiczne;
- rak piersi.
Obturacyjny bezdech senny występuje u 60-70% osób z otyłością. Charakterystyczne są senność w ciągu dnia, niedokrwienie serca, mięśnia sercowego, zespół hiperwentylacji, nadciśnienie płucne, niewydolność sercowo-naczyniowa.

Leczenie:

Cel leczenia: bezpieczna utrata masy ciała, przywrócenie funkcji rozrodczych w przypadku ich naruszenia.

Skuteczne leczenie zespołu metabolicznego obejmuje:
a. kształtowanie i podtrzymywanie wewnętrznej motywacji pacjenta do redukcji masy ciała;
b. stały kontakt z pacjentem w zakresie ustalania i uzgadniania pośrednich celów leczenia oraz monitorowania ich realizacji.
Leczenie niefarmakologiczne:
- Wykłady dla chorych.
- Racjonalne odżywianie hipo- i eukaloryczne.
- Zwiększona aktywność fizyczna.
- Normalizacja stylu życia.
- Leczenie chirurgiczne mające na celu zmniejszenie objętości żołądka.
Terapia medyczna:
- Selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (sibutramina) w dawce 10-15 mg na dobę: powoduje szybkie wystąpienie i przedłużenie uczucia sytości, aw efekcie zmniejszenie ilości spożywanego pokarmu. Początkowa dawka sibutraminy wynosi 10 mg na dobę. Przy utracie wagi poniżej 2 kg w ciągu 4 tygodni dawkę zwiększa się do 15 mg na dobę. Lek jest przeciwwskazany w nadciśnieniu tętniczym.
- Lek o działaniu obwodowym - orlistat hamuje układy enzymatyczne jelita, zmniejszając ilość wolnych kwasów tłuszczowych i monoglicerydów w jelicie cienkim. Najskuteczniejsza dawka to 120 mg 3 razy dziennie. Wraz z utratą masy ciała podczas kuracji Xenicalem notowano normalizację lub znaczne obniżenie ciśnienia krwi, cholesterolu całkowitego, LDL-C, trójglicerydów, co wskazuje na zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób układu krążenia. Xenical jest dobrze tolerowany i bezpieczny.
- Leki przeciwdepresyjne - selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny wskazane są u pacjentów z zaburzeniami lękowo-depresyjnymi, napadami paniki i bulimią psychiczną: fluoksetyna - dawka 20 do 60 mg dziennie przez 3 miesiące lub fluwoksamina 50-100 mg dziennie przez 3 miesiące.
Patogenetyczna terapia lekowa w menopauzalnym SM – hormonalna terapia zastępcza.

Utrata masy ciała ostatecznie pomaga zmniejszyć ryzyko rozwoju chorób układu krążenia, zapobiega cukrzycy typu 2, zmniejsza częstość występowania bezdechu sennego i choroby zwyrodnieniowej stawów. Mechanizmy osiągania efektu końcowego po odchudzaniu są dość złożone i obejmują:
- normalizacja metabolizmu lipidów;
- spadek ciśnienia krwi, stężenia insuliny, cytokin prozapalnych, ryzyko zakrzepicy, stresu oksydacyjnego.
Ponieważ oligomenorrhea jest często obserwowana u kobiet w wieku rozrodczym z SM, z reguły zmniejszenie masy ciała o 10% lub więcej przyczynia się do normalizacji cykli miesiączkowych u 70% kobiet i przywrócenia owulacji u 37% kobiet bez leki hormonalne. HTZ z MMS pomaga zredukować masę ciała, zmniejszyć obwód talii/wskaźnik obwodu bioder, normalizuje poziom insuliny i spektrum lipidów we krwi.

Utrzymująca się nadmierna masa ciała zwiększa ryzyko chorób układu krążenia, uszkodzeń narządu ruchu, a także niektórych chorób położniczych i ginekologicznych (hiperplazja endometrium, DMC, osłabienie czynności skurczowej macicy podczas porodu).

Temat 9. Zespół metaboliczny F-165

SYNDROM METABLICZNY.

Pojęcie „zespołu” jest zwykle interpretowane jako zespół objawów, zespół objawów. Omawiając problematykę zespołu metabolicznego, mamy na myśli nie tyle całokształt objawów, ile zespół kilku chorób, które łączy wspólne początkowe ogniwo patogenezy i wiąże się z określonymi zaburzeniami metabolicznymi.

Ewolucja poglądów na temat zespołu metabolicznego kształtowała się niemal przez cały XX wiek, a za początek 1922 roku należy uznać ten moment, kiedy w jednej ze swoich prac wybitny rosyjski klinicysta G. F. Lang zwrócił uwagę na ścisły związek między nadciśnieniem tętniczym a otyłością , zaburzenia lipidowe i węglowodanowe, metabolizm i dna moczanowa. Chronologię dalszych wydarzeń, które doprowadziły do ​​powstania współczesnej koncepcji zespołu metabolicznego, można podsumować następująco:

30s XX wiek MP Konczałowski połączył nadwagę, dnę moczanową, skłonność do chorób układu sercowo-naczyniowego i astmę oskrzelową z terminem „konstytucja artretyczna (skaza)”;

1948 E. M. Tareev ustalił możliwość rozwoju nadciśnienia tętniczego na tle nadwagi i hiperurykemii;

60s XX wiek JP Camus określił połączenie cukrzycy, hipertriglicerydemii i dny moczanowej jako „trójzespół metaboliczny”;

W 1988 roku amerykański naukowiec G. M. Riven zaproponował termin „zespół metaboliczny X” w odniesieniu do kombinacji zaburzeń metabolizmu węglowodanów i lipidów, w tym hiperinsulinemii (HI), upośledzonej tolerancji glukozy (IGT), hipertriglicerydemii (TG), spadku stężenie cholesterolu o wysokiej gęstości lipoprotein (cholesterol HDL) i nadciśnienie tętnicze (AH). Objawy te autorka interpretuje jako grupę zaburzeń metabolicznych związanych ze wspólną patogenezą, której kluczowym ogniwem w rozwoju jest insulinooporność (IR). Tak więc G. M. Riven jako pierwszy przedstawił teorię zespołu metabolicznego jako nowy kierunek w badaniu patogenezy chorób wieloczynnikowych.

Później do nominacji tego zespołu zaburzeń metabolicznych zaproponowano inne terminy: zespół insulinooporności; zespół plurimetaboliczny: zespół dysmetaboliczny; termin „śmiertelny kwartet” został zaproponowany przez NM Kaplana w odniesieniu do połączenia otyłości brzusznej (według autora najważniejszej składowej zespołu), IGT, nadciśnienia tętniczego i TG. Większość autorów przypisuje wiodącą rolę w patogenezie tych zaburzeń insulinooporności i z tego punktu widzenia termin „zespół insulinooporności”, zaproponowany przez S. M. Hafnera, wydaje się najbardziej adekwatny. Jednak inni badacze uważają rolę otyłości brzusznej, a nie insulinooporności, za ważniejszą i dominującą w rozwoju tej patologii.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) (1999) zaleciła używanie terminu „zespół metaboliczny”. Międzynarodowa Federacja Diabetologiczna (2005) zaliczyła następujące zaburzenia do zespołu metabolicznego (SM):

otyłość brzuszna;

oporność na insulinę i wyrównawcza hiperinsulinemia;

hiperglikemia (z powodu obniżonej tolerancji glukozy i/lub wysokiej glikemii na czczo, aż do rozwoju cukrzycy);

aterogenna dyslipidemia (połączenie wysokich stężeń triglicerydów, małych i gęstych cząstek lipoprotein o małej gęstości (LDL) i niskich stężeń cholesterolu);

nadciśnienie tętnicze;

przewlekły subkliniczny stan zapalny (podwyższony poziom białka C-reaktywnego i innych cytokin prozapalnych);

naruszenie układu hemostazy: nadkrzepliwość spowodowana wzrostem stężenia fibrynogenu i zmniejszeniem aktywności fibrynolitycznej krwi - hipofibrynoliza.

Dalsze badania znacznie rozszerzyły listę składowych SM. W ostatnich latach objawy, zespoły i choroby obserwowane w zespole metabolicznym przypisywano również:

stłuszczenie wątroby;

obturacyjny bezdech senny;

wczesna miażdżyca;

hiperurykemia i dna moczanowa;

mikroalbuminuria;

hiperandrogenizm i zespół policystycznych jajników.

Według współczesnych koncepcji dominującymi kombinacjami w obrazie klinicznym SM są otyłość, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i cukrzyca.

Wydaje się zatem możliwe zdefiniowanie zespołu metabolicznego jako zespołu zaburzeń neurohumoralnej regulacji gospodarki węglowodanowej, tłuszczowej, białkowej i innych przemian metabolicznych, wywołanych insulinoopornością i wyrównawczą hiperinsulinemią oraz będących czynnikiem ryzyka rozwoju otyłości, miażdżycy tętnic , cukrzyca typu 2, choroby układu sercowo-naczyniowego (nadciśnienie), choroba niedokrwienna serca) z późniejszymi powikłaniami, głównie pochodzenia niedokrwiennego.

Etiologia zespołu metabolicznego

W genezie zespołu metabolicznego wyróżnia się przyczyny (czynniki wewnętrzne) oraz czynniki rozwoju procesu zaburzeń metabolicznych (czynniki zewnętrzne, czynniki ryzyka). Do przyczyn SM należą: uwarunkowania genetyczne lub predyspozycje, zaburzenia hormonalne, zaburzenia procesów regulacji łaknienia w podwzgórzu, zaburzenia produkcji adipocytokin przez tkankę tłuszczową, wiek powyżej 40 lat. Czynnikami zewnętrznymi stwardnienia rozsianego są hipodynamia, nadmierne odżywianie lub naruszenie diety adekwatnej do potrzeb organizmu, przewlekły stres.

Etiologiczny efekt przyczyn wewnętrznych i czynników zewnętrznych w rozwoju SM charakteryzuje się złożonymi zależnościami i współzależnością wpływu różnych ich kombinacji. Skutkiem tego działania i jednocześnie głównym ogniwem w patogenezie SM jest insulinooporność (IR).

Mechanizmy powstawania insulinooporności. Insulinooporność jest rozumiana jako naruszenie jej biologicznego działania, objawiające się zmniejszeniem insulinozależnego transportu glukozy do komórek i przyczyną przewlekłej hiperinsulinemii. IR, jako podstawowa składowa patogenezy SM, towarzyszy upośledzenie wykorzystania glukozy w tkankach insulinowrażliwych: mięśniach szkieletowych, wątrobie, tkance tłuszczowej i mięśniu sercowym.

przyczyny genetyczne, prowadzące do rozwoju insulinooporności i późniejszego stwardnienia rozsianego, wynikają z dziedzicznie utrwalonych mutacji w genach kontrolujących syntezę białek metabolizmu węglowodanów. Metabolizm węglowodanów jest zapewniony przez bardzo znaczną ilość białek, co z kolei prowadzi do różnych możliwych mutacji genów i samych przyczyn genetycznych. W wyniku mutacji genu możliwe stają się następujące zmiany w strukturach białek błonowych:

spadek liczby syntetyzowanych receptorów insuliny:

synteza zmodyfikowanej struktury receptora;

zaburzenia w systemie transportu glukozy do komórki (białka GLUT);

naruszenia w systemie transmisji sygnału z receptora do komórki:

zmiany aktywności kluczowych enzymów wewnątrzkomórkowego metabolizmu glukozy – syntetazy glikogenu i dehydrogenazy pirogronianowej.

Końcowym rezultatem tych modyfikacji jest powstanie IR.

Mutacje w genach białek przekazujących sygnał insuliny, substratu białkowego receptora insuliny, syntetazy glikogenu, lipazy wrażliwej na hormony, receptorów p3-adrenergicznych, czynnika martwicy nowotworu a (TNF-a) itp. mający pierwszorzędne znaczenie w rozwoju Ig.

W rozwoju zaburzeń procesów regulacji apetytu w podwzgórzu Najbardziej zbadano rolę leptyny, hormonu białkowego wydzielanego przez adipocyty. Głównym działaniem leptyny jest tłumienie apetytu i zwiększenie wydatku energetycznego. Odbywa się to poprzez zmniejszenie produkcji neuropeptydu-Y w podwzgórzu. Wykazano bezpośredni wpływ leptyny na komórki smakowe, prowadzący do zahamowania aktywności pokarmowej. Spadek aktywności leptyny w stosunku do ośrodka regulacyjnego podwzgórza jest ściśle związany z otyłością trzewną, której towarzyszy względna odporność podwzgórza na ośrodkowe działanie hormonu, a w efekcie nadmierne odżywianie i naruszenie jego zwykłego dieta.

Starzenie się (powyżej 40 roku życia) oraz otyłość trzewna odgrywają ważną rolę w rozwoju prowadzącym do insulinooporności. zaburzenia hormonalne, zamanifestowane:

wzrost stężenia testosteronu, androstendionu i spadek progesteronu u kobiet;

spadek testosteronu u mężczyzn;

spadek stężenia somatotropiny;

hiperkortyzolizm;

hiperkatecholaminemia.

Tkanka tłuszczowa ma zdolność wydzielania dużej ilości substancji biologicznie czynnych, z których wiele może powodować rozwój IR. Należą do nich tzw "adipocytokiny": leptyna, adypsyna, stymulator acylacji białek, adiponektyna, TNF-α, białko C-reaktywne, interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) i inne. Przyrost masy ciała spowodowany trzewną tkanką tłuszczową prowadzi do upośledzenia produkcji adipocytokin przez tkankę tłuszczową. Mechanizm działania leptyny został już opisany powyżej. W przypadku innych adipocytokin ich działanie jest bardzo zróżnicowane i często synergiczne.

Na przykład adypsyna, w przypadku braku przyjmowania pokarmu, stymuluje ośrodek głodu w podwzgórzu, powodując wzrost apetytu, nadmierne spożycie pokarmu i przyrost masy ciała.

Białko stymulatora acylacji poprzez aktywację wychwytu glukozy przez komórki tłuszczowe stymuluje proces lipolizy, co z kolei prowadzi do stymulacji acylotransferazy diacyloglicerolu, hamowania lipazy i zwiększenia syntezy trójglicerydów.

Stwierdzono, że obserwowany w otyłości niedobór adiponektyny jest przyczyną IR, zmniejsza przeciwmiażdżycowe właściwości cytokiny i wiąże się ze spadkiem wrażliwości na insulinę u kobiet z hiperandrogenemią.

Wraz ze wzrostem masy ciała gwałtownie wzrasta produkcja TNF-a, co zmniejsza aktywność kinazy tyrozynowej receptora insuliny, fosforylację jej substratu i prowadzi do zahamowania ekspresji białek GLUT wewnątrzkomórkowego transportu glukozy. Ustalono synergizm tego działania TNF-a z IL-1 i IL-6. Wraz z IL-6 i białkiem C-reaktywnym TNF-a powoduje aktywację procesów krzepnięcia.

Wpływ starzenia się (powyżej 40 roku życia) jako wewnętrznej przyczyny IR jest ściśle powiązany i pośredniczy w działaniu innych przyczyn i czynników SM: wad genetycznych, braku aktywności fizycznej, nadwagi, zaburzeń hormonalnych, przewlekłego stresu.

Mechanizmy prowadzące do powstawania IR podczas starzenia sprowadzają się głównie do następujących po sobie kolejnych zmian. Starzenie się wraz ze spadkiem aktywności fizycznej prowadzi do zmniejszenia produkcji hormonu somatotropowego (GH). Czynnikiem obniżającym produkcję GH jest również wzrost poziomu kortyzolu, spowodowany wzrostem napięcia społecznego i osobistego, który niezmiennie towarzyszy procesowi starzenia. Zaburzenie równowagi tych dwóch hormonów (spadek hormonu wzrostu i wzrost kortyzolu) jest przyczyną rozwoju otyłości trzewnej, która dodatkowo jest stymulowana nadmiernym odżywianiem. Otyłość trzewna i zwiększona aktywność układu współczulnego związana z przewlekłym stresem prowadzą do wzrostu poziomu wolnych kwasów tłuszczowych, które zmniejszają wrażliwość komórek na insulinę.

hipodynamia - jako czynnik ryzyka, który niekorzystnie wpływa na wrażliwość tkanek na insulinę, towarzyszy temu zmniejszenie translokacji białek transportujących glukozę (białek GLUT) w miocytach. Ta ostatnia okoliczność jest jednym z mechanizmów powstawania IR. Ponad 25% osób prowadzących siedzący tryb życia ma insulinooporność.

Przekarmienie i jednoczesne naruszenie diety adekwatnej do potrzeb organizmu (w szczególności nadmierne spożycie tłuszczów zwierzęcych) prowadzi do zmian strukturalnych fosfolipidów błony komórkowej i zahamowania ekspresji genów kontrolujących przekazywanie sygnału insuliny do komórki . Zaburzeniom tym towarzyszy hipertriglicerydemia, prowadząca do nadmiernego odkładania się lipidów w tkance mięśniowej, co zaburza aktywność enzymów metabolizmu węglowodanów. Ten mechanizm powstawania IR jest szczególnie wyraźny u pacjentów z otyłością trzewną.

Dziedziczne predyspozycje do IR i otyłości, w połączeniu z brakiem aktywności fizycznej i nadmiernym odżywianiem, tworzą błędne koło patogenezy SM. Wyrównawczy GI wywołany przez IR prowadzi do zmniejszenia i dalszego blokowania wrażliwości receptorów insulinowych. Konsekwencją tego jest odkładanie się lipidów i glukozy w diecie przez tkankę tłuszczową, co wzmacnia IR, a następnie GI. Hiperinsulinemia ma depresyjny wpływ na lipolizę, co powoduje postęp otyłości.

Efekt chronicznego stresu , jako zewnętrzny czynnik rozwoju zespołu metabolicznego, wiąże się z aktywacją części współczulnej autonomicznego układu nerwowego i wzrostem stężenia kortyzolu we krwi. Sympatikotonia jest jedną z przyczyn rozwoju insulinooporności. Działanie to opiera się na zdolności katecholamin do nasilenia lipolizy wraz ze wzrostem stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, co prowadzi do powstania IR. Z kolei insulinooporność ma bezpośredni wpływ aktywujący na część współczulną autonomicznego układu nerwowego (ANS). W ten sposób powstaje błędne koło: sympatykotonia - wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) - insulinooporność - wzrost aktywności części współczulnej AUN. Ponadto hiperkatecholaminemia poprzez hamowanie ekspresji białek GLUT prowadzi do zahamowania transportu glukozy za pośrednictwem insuliny.

Glikokortykosteroidy zmniejszają wrażliwość tkanek na insulinę. Działanie to realizowane jest poprzez zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w organizmie poprzez zwiększenie akumulacji lipidów i hamowanie ich mobilizacji. Stwierdzono polimorfizm genu receptora glukokortykoidowego, który jest związany ze wzrostem wydzielania kortyzolu, a także polimorfizm genów receptora dopaminy i leptyny, związany ze zwiększoną aktywnością współczulnego układu nerwowego w SM. Sprzężenie zwrotne w układzie podwzgórze-przysadka-nadnercza staje się nieskuteczne z polimorfizmem w piątym locus genu receptora glukokortykoidowego. Zaburzeniu temu towarzyszy insulinooporność i otyłość brzuszna.

Wzrost poziomu kortyzolu ma zarówno bezpośredni, jak i pośredni (poprzez spadek poziomu somatotropiny) wpływ na powstawanie otyłości trzewnej, co prowadzi do wzrostu WKT i rozwoju insulinooporności.

Patogeneza zespołu metabolicznego.

Insulinooporność, której przyczyny opisano powyżej, jest centralnym ogniwem w patogenezie i jednoczącą podstawą wszystkich objawów zespołu metabolicznego.

Kolejnym ogniwem w patogenezie SM jest układowa hiperinsulinemia. Z jednej strony GI jest fizjologicznym zjawiskiem kompensacyjnym mającym na celu utrzymanie prawidłowego transportu glukozy do komórek i pokonanie IR, z drugiej zaś odgrywa ważną rolę w rozwoju charakterystycznych dla SM zaburzeń metabolicznych, hemodynamicznych i narządowych.

Możliwość wystąpienia, a także formy manifestacji klinicznej GI są ściśle związane z występowaniem choroby genetycznej lub predyspozycji. Tak więc u osób, które są nosicielami genu ograniczającego zdolność 3-komórek trzustki do zwiększania wydzielania insuliny, IR prowadzi do rozwoju cukrzycy typu 2 (DM). U osób będących nosicielami genu kontrolującego Na +/K+ -pompa komórkowa, HI towarzyszy rozwój wewnątrzkomórkowej akumulacji Na i Ca oraz wzrost wrażliwości komórek na działanie angiotensyny i noradrenaliny. Końcowym skutkiem powyższych zaburzeń metabolicznych jest rozwój tętniczej nadciśnienie tętnicze. Połączenie HI z przewagą pierwotnych dziedzicznych zmian w składzie lipidów krwi może stymulować ekspresję odpowiedniego genu i inicjować występowanie fenotypu charakteryzującego się wzrostem poziomu lipoprotein o małej gęstości (LDL) i spadkiem poziom lipoprotein o dużej gęstości (HDL), co prowadzi do rozwoju miażdżycy i związanych z nią chorób układów organizmu, a przede wszystkim układu krążenia.

Ważną rolę w rozwoju i progresji insulinooporności i związanych z nią zaburzeń metabolicznych odgrywa tkanka tłuszczowa okolicy brzusznej, zaburzenia neurohumoralne związane z otyłością brzuszną oraz zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego.

Opublikowane w 1983 roku wyniki badania Framingham Study wskazują, że otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. W prospektywnej 26-letniej obserwacji 5209 kobiet i mężczyzn metodą analizy regresji stwierdzono, że wzrost początkowej masy ciała był czynnikiem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca (CHD), zgonu z powodu choroby wieńcowej choroby i niewydolność serca niezależnie od wieku, poziomu cholesterolu we krwi, palenia tytoniu, skurczowego ciśnienia krwi (BP), przerostu lewej komory i upośledzonej tolerancji glukozy.

Ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy insulinoniezależnej w otyłości zależy nie tyle od obecności otyłości, co od jej rodzaju.

Związek między charakterem rozmieszczenia tkanki tłuszczowej a możliwością rozwoju miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy insulinoniezależnej i dny moczanowej po raz pierwszy zauważył Wagyu w 1956 r. otyłość dolnej połowy ciała, pośladkowo-udowej.

Otyłość ośrodkowa zwykle rozwija się po 30 roku życia i jest związana z upośledzeniem fizjologicznego sprzężenia zwrotnego w układzie podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowym: zmniejszenie wrażliwości strefy podwzgórzowo-przysadkowej na hamujące działanie kortyzolu, związane z wiekiem związane z tym zmiany i przewlekły stres psycho-emocjonalny. W rezultacie rozwija się hiperkortyzolizm. Obraz kliniczny otyłości brzusznej jest podobny do rozmieszczenia tkanki tłuszczowej w prawdziwym zespole Cushinga. Niewielki, ale przewlekły nadmiar kortyzolu aktywuje kortyzolozależną lipazę lipoproteinową na naczyniach włosowatych komórek tłuszczowych górnej połowy tułowia, ściany brzucha i trzewnej tkanki tłuszczowej, co prowadzi do zwiększonego magazynowania tłuszczu i przerostu adipocytów w tych obszarach. Jednocześnie podwyższone stężenie kortyzolu zmniejsza wrażliwość tkanek na insulinę, sprzyja rozwojowi insulinooporności i wyrównawczemu przewodowi pokarmowym, który stymuluje lipogenezę (powstawanie tkanki tłuszczowej w odpowiedzi na jej utratę podczas lipolizy) oraz hamuje lipolizę (rozpad tłuszczu z uwalnianie kwasów tłuszczowych i glicerolu). Glikokortykosteroidy wpływają na ośrodki regulujące apetyt i aktywność autonomicznego układu nerwowego. Pod wpływem glukokortykoidów dochodzi do ekspresji genów odpowiedzialnych za adipogenezę.

Tkanka tłuszczowa trzewna, w przeciwieństwie do tkanki tłuszczowej innej lokalizacji, jest bogatsza unerwiona, posiada szerszą sieć naczyń włosowatych bezpośrednio połączonych z układem wrotnym. Adipocyty trzewne charakteryzują się dużą gęstością receptorów p 3 -adrenergicznych, receptorów dla kortyzolu i steroidów androgennych oraz stosunkowo małą gęstością insuliny i p 2 - adrenoreceptorów. Powoduje to dużą wrażliwość trzewnej tkanki tłuszczowej na lipolityczne działanie katecholamin, większą niż stymulujące lipogenezę działanie insuliny.

Na podstawie podanych cech anatomicznych i czynnościowych trzewnej tkanki tłuszczowej sformułowano wrotną teorię insulinooporności, sugerującą, że IR i związane z nią objawy wynikają z nadmiernej podaży wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby przez żyłę wrotną, która odprowadza krew z trzewnej tkanki tłuszczowej. Zmniejsza to aktywność procesów wiązania i degradacji insuliny w hepatocytach i prowadzi do rozwoju insulinooporności na poziomie wątroby i zahamowania supresyjnego działania insuliny na produkcję glukozy przez wątrobę. Dostając się do krążenia ogólnoustrojowego, WKT przyczyniają się do upośledzenia wchłaniania i wykorzystania glukozy w tkance mięśniowej, powodując obwodową insulinooporność.

Udowodniono bezpośredni wpływ WKT powstających podczas lipolizy na funkcjonowanie enzymów i białek transportowych biorących udział w metabolizmie glukozy i syntezie glikogenu. W obecności podwyższonych stężeń FFA w wątrobie i mięśniach zmniejsza się aktywność i insulinowrażliwość enzymów glikolizy i glikogenezy oraz dochodzi do wzrostu glukoneogenezy w wątrobie. Klinicznym objawem tych procesów jest wzrost stężenia glukozy (na pusty żołądek), naruszenie jej transportu i wzrost insulinooporności.

Jednym z ważnych aspektów patogenezy SM jest jej potencjał aterogenny, czyli ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych spowodowanych miażdżycą.

Najbardziej typowymi zaburzeniami metabolizmu lipidów w SM są wzrost stężenia triglicerydów i spadek stężenia cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL-C) w osoczu krwi. Mniej powszechny jest wzrost całkowitego cholesterolu (cholesterolu) i cholesterolu LDL. Usuwanie LDL z krwi jest regulowane przez lipazę lipoproteinową (LPL). Enzym ten jest kontrolowany przez stężenie insuliny we krwi. Wraz z rozwojem otyłości, cukrzycy typu 2 i zespołu insulinooporności LPL staje się oporny na działanie insuliny. Nadmiar insuliny stymuluje przejście LDL do ściany tętnicy i aktywuje pobieranie cholesterolu przez monocyty. Insulina stymuluje również migrację komórek mięśni gładkich do błony wewnętrznej i ich proliferację. W błonie wewnętrznej komórki mięśni gładkich z monocytami wypełnionymi cholesterolem tworzą komórki piankowate, co prowadzi do powstania blaszki miażdżycowej. Sprzyja powstawaniu miażdżycy

blaszek miażdżycowych, insulina zapobiega możliwości ich odwrotnego rozwoju. Insulina aktywuje również adhezję i agregację płytek krwi, wytwarzanie przez nie czynników wzrostu płytek krwi.

Nadciśnienie tętnicze jest często jednym z pierwszych objawów klinicznych zespołu metabolicznego. Główne zaburzenia hemodynamiczne w stwardnieniu rozsianym to zwiększenie objętości krwi krążącej, pojemności minutowej serca i całkowitego obwodowego oporu naczyniowego.

Mechanizmy, dzięki którym insulinooporność prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, nie są w pełni poznane. Przyjmuje się, że insulina oddziałuje na kanały błonowe komórek regulujące przepływ sodu i wapnia do wnętrza komórki. Wapń wewnątrzkomórkowy jest jednym z czynników warunkujących napięcie i kurczliwość miocytów naczyń w odpowiedzi na działanie czynników zwężających naczynia. Udowodniono, że pod wpływem insuliny zmniejsza się wchłanianie wapnia do komórek mięśni gładkich i płytek krwi. W IR insulina nie jest w stanie zmniejszyć napływu wapnia do komórek, co prawdopodobnie odgrywa rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Hiperinsulinemia, będąca jednym z głównych czynników wzrostu ciśnienia krwi w SM, prowadzi do następujących efektów:

zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego;

aktywacja resorpcji sodu i wody w kanalikach nerkowych, co prowadzi do zwiększenia objętości krążącej krwi;

stymulacja transbłonowej wymiany jonów sodu i wodoru, prowadząca do gromadzenia się sodu w komórkach mięśni gładkich naczyń, zwiększając ich wrażliwość na endogenne czynniki presyjne (noradrenalina, angiotensyna-2 itp.) oraz zwiększając obwodowy opór naczyniowy;

modulacja 2-adrenergicznego przekazywania impulsów na poziomie ściany naczynia;

przebudowę ściany naczyń poprzez stymulację proliferacji komórek mięśni gładkich.

Zwiększenie aktywności współczulnego układu nerwowego na tle hiperinsulinemii jest realizowane głównie przez ośrodkowe ogniwa współczulnej regulacji krążenia - hamowanie aktywności receptorów 2-adrenergicznych i receptorów Ij-imidazoliny. Istnieją dowody na pronadciśnieniową rolę leptyny, realizowaną poprzez stymulację aktywności układu współczulnego.

Wzrost obwodowego oporu naczyniowego prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez nerki, powodując aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron.

Ważny wkład w genezę nadciśnienia tętniczego w zespole metabolicznym ma dysfunkcja śródbłonka naczyniowego. Śródbłonek jest „narządem docelowym” insulinooporności. Jednocześnie zwiększa się wytwarzanie przez śródbłonek środków zwężających naczynia krwionośne, zmniejsza się wydzielanie środków rozszerzających naczynia krwionośne (prostacyklina, tlenek azotu).

Naruszenie właściwości hemoreologicznych krwi (wzrost zawartości fibrynogenu i wzrost aktywności tkankowego inhibitora plazminogenu) w połączeniu z hiperlipidemią przyczynia się do zakrzepicy i upośledzenia mikrokrążenia w ważnych narządach. Przyczynia się to do wczesnej porażki takich „narządów docelowych” nadciśnienia, jak serce, mózg, nerki.

Algorytmy diagnostyczne.

Główne objawy i objawy zespołu metabolicznego to:

insulinooporność i hiperinsulinemia;

upośledzona tolerancja glukozy i cukrzyca typu 2;

nadciśnienie tętnicze;

otyłość brzuszno-trzewna;

dyslipidemia;

wczesna miażdżyca i choroba niedokrwienna serca;

hiperurykemia i dna moczanowa;

naruszenia hemostazy;

mikroalbuminuria;

hiperandrogenizm u kobiet i obniżony poziom testosteronu u mężczyzn.

Powyższa lista zawiera tylko główne objawy, które składają się na stwardnienie rozsiane,

bardzo rozległe. Jednak do rozpoznania zespołu metabolicznego nie jest konieczne określenie wszystkich jego składowych. Ten typ patologii charakteryzuje się powiązaniami objawów klinicznych, które różnią się składem składników. Interakcja różnych przyczyn genetycznych i czynników ryzyka prowadzi do pewnego częściowego fenotypu zespołu metabolicznego, charakteryzującego się swoistą kombinacją objawów, zespołów i chorób.

Głównym zadaniem diagnozowania SM jest identyfikacja początkowych markerów zespołu i zalecenie dodatkowych badań w celu wykrycia utajonych zaburzeń metabolicznych. Najwcześniejszymi objawami SM są dyslipidemia, nadciśnienie, różne laboratoryjne markery IR i otyłość trzewna.

Dziś prym wiodą choroby układu sercowo-naczyniowego (udar mózgu, zawał mięśnia sercowego) oraz cukrzyca typu 2, dlatego ludzkość od dawna i uparcie walczy z tymi dolegliwościami. Podstawą działań profilaktycznych przeciwko każdej chorobie jest eliminacja czynników ryzyka.

Zespół metaboliczny to termin używany w praktyce medycznej w celu wczesnego wykrywania i eliminacji czynników ryzyka cukrzycy i chorób układu krążenia. Zasadniczo zespół metaboliczny to grupa czynników ryzyka cukrzycy i chorób układu krążenia.

Zaburzenia wchodzące w skład zespołu metabolicznego pozostają przez długi czas niewykryte. Często zaczynają się tworzyć w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania i tworzą przyczyny cukrzycy, chorób miażdżycowych, nadciśnienia tętniczego.

Często u pacjentów z otyłością; nieznacznie podwyższony poziom glukozy we krwi; ciśnienie krwi, które znajduje się na górnej granicy normy, nie jest traktowane z należytą uwagą. Pacjent otrzymuje pomoc lekarską tylko wtedy, gdy kryteria ryzyka prowadzą do rozwoju poważnej choroby.

Ważne jest, aby takie czynniki zostały zidentyfikowane i skorygowane tak wcześnie, jak to możliwe, a nie wtedy, gdy na horyzoncie pojawia się zawał serca.

Dla wygody praktykujących lekarzy i samych pacjentów ustalone zostały jasne kryteria, dzięki którym możliwe stało się zdiagnozowanie „zespołu metabolicznego” przy minimalnym badaniu.

Obecnie większość lekarzy stosuje jedną definicję charakteryzującą zespół metaboliczny u kobiet i mężczyzn.

Została ona zaproponowana przez International Diabetes Federation: całość otyłości brzusznej z dwoma dowolnymi dodatkowymi kryteriami (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, dyslipidemia).

Objawy objawowe

Na początek warto bardziej szczegółowo rozważyć zespół metaboliczny, jego kryteria i objawy.

Głównym i obowiązkowym wskaźnikiem jest otyłość brzuszna. Co to jest? W otyłości brzusznej tkanka tłuszczowa odkłada się głównie w jamie brzusznej. Taka otyłość jest również nazywana „androidową” lub „jabłkową”. Ważne jest, aby pamiętać i

Otyłość „gynoidalna” lub „typu gruszka” charakteryzuje się odkładaniem się tkanki tłuszczowej w udach. Ale ten typ otyłości nie ma tak poważnych konsekwencji jak poprzedni, dlatego nie dotyczy kryteriów zespołu metabolicznego i nie będzie rozważany w tym temacie.

Aby określić stopień otyłości brzusznej, należy wziąć centymetr i zmierzyć talię w połowie odległości między końcami kości biodrowych a łukami żebrowymi. Obwód talii u mężczyzny rasy kaukaskiej większy niż 94 cm jest wskaźnikiem otyłości brzusznej. Kobieta ma obwód talii większy niż 80 cm, co sygnalizuje to samo.

Wskaźniki otyłości w krajach azjatyckich są bardziej rygorystyczne. Dla mężczyzn dopuszczalna objętość wynosi 90 cm, dla kobiet pozostaje taka sama - 80 cm.

Notatka! Przyczyną otyłości może być nie tylko przejadanie się i zły tryb życia. Ta patologia może powodować poważne choroby endokrynologiczne lub genetyczne!

Dlatego też, jeśli wymienione poniżej objawy występują pojedynczo lub łącznie, należy jak najszybciej zgłosić się do ośrodka medycznego w celu zbadania przez endokrynologa, który wykluczy lub potwierdzi wtórne formy otyłości:

• sucha skóra;
• obrzęk;
• ból kości;
• zaparcie;
• rozstępy na skórze;
• zaburzenia widzenia;
• zmiany koloru skóry.

Inne kryteria:

1. Nadciśnienie tętnicze - patologię rozpoznaje się, jeśli skurczowe ciśnienie krwi jest równe lub przekracza 130 mm Hg. Art. i rozkurczowe równe lub większe niż 85 mm Hg. Sztuka.
2. Zaburzenia spektrum lipidowego. Aby określić tę patologię, wymagane jest biochemiczne badanie krwi, które jest niezbędne do określenia poziomu cholesterolu, trójglicerydów i lipoprotein o dużej gęstości. Kryteria zespołu są zdefiniowane w następujący sposób: wskaźnik trójglicerydów jest większy niż 1,7 mmol / l; wskaźnik lipoprotein o dużej gęstości jest mniejszy niż 1,2 mmol u kobiet i mniejszy niż 1,03 mmol / l u mężczyzn; lub ustalony fakt leczenia dyslipidemii.
3. Naruszenie metabolizmu węglowodanów. O patologii tej świadczy fakt, że poziom cukru we krwi na czczo przekracza 5,6 mmol/l lub stosowanie leków hipoglikemizujących.

Ustalenie diagnozy

Jeśli objawy są niejasne, a patologia nie jest jasna, lekarz prowadzący zaleca dodatkowe badanie. Diagnoza zespołu metabolicznego jest następująca:

• badanie EKG;
• codzienne monitorowanie ciśnienia krwi;
• USG naczyń krwionośnych i serca;
• oznaczanie poziomu lipidów we krwi;
• oznaczanie cukru we krwi 2 godziny po posiłku;
• badanie funkcji nerek i wątroby.

Jak traktować

Przede wszystkim pacjent musi radykalnie zmienić swój styl życia. Na drugim miejscu jest terapia lekowa.

Zmiana stylu życia oznacza:

• zmiana diety i diety;
• odrzucenie złych nawyków;
• wzrost aktywności fizycznej podczas hipodynamii.

Bez tych zasad leczenie odwykowe nie przyniesie wymiernych efektów.

Nie zaleca się stosowania bardzo restrykcyjnych diet, a ponadto głodówek w zespole metabolicznym. Masa ciała powinna zmniejszać się stopniowo (5-10% w pierwszym roku). Jeśli waga będzie gwałtownie spadać, pacjentowi będzie bardzo trudno utrzymać ją na osiągniętym poziomie. Stracone gwałtownie kilogramy w większości przypadków wracają ponownie.

Znacznie bardziej przydatna i efektywna będzie zmiana diety:

• zastąpienie tłuszczów zwierzęcych tłuszczami roślinnymi;
• zwiększenie ilości błonnika i błonnika roślinnego;
• ograniczenie spożycia soli.

Z diety należy wykluczyć napoje gazowane, fast foody, słodycze, białe pieczywo. W zupach powinny dominować warzywa, a jako wyroby mięsne wykorzystywane są niskotłuszczowe odmiany wołowiny. Drób i ryby powinny być gotowane na parze lub gotowane.

Ze zbóż zaleca się stosowanie gryki i płatków owsianych, dopuszcza się ryż, proso, jęczmień. Ale semolina jest pożądana do całkowitego ograniczenia lub wykluczenia. Możesz go udoskonalić, aby wszystko poprawnie obliczyć.

Takie warzywa jak: buraki, marchew, ziemniaki, dietetycy radzą spożywać nie więcej niż 200 gr. w dzień. Ale cukinię, rzodkiewkę, sałatę, kapustę, paprykę, ogórki i pomidory można jeść bez ograniczeń. Te warzywa są bogate w błonnik i dlatego są bardzo przydatne.

Możesz jeść jagody i owoce, ale nie więcej niż 200-300 gr. w dzień. Mleko i produkty mleczne powinny mieć minimalną zawartość tłuszczu. Można zjeść 1-2 szklanki twarogu lub kefiru dziennie, ale śmietanę i kwaśną śmietanę należy spożywać tylko okazjonalnie.

Z napojów można wykorzystać słabą kawę, herbatę, sok pomidorowy, soki i kompoty z kwaśnych owoców bez cukru i najlepiej domowej roboty.

Jaka powinna być aktywność fizyczna

Zaleca się stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej. W przypadku zespołu metabolicznego należy preferować bieganie, spacery, pływanie i gimnastykę. Ważne jest, aby obciążenia były regularne i dopasowane do możliwości pacjenta.

Leczenie lekami

Aby wyleczyć zespół, należy pozbyć się otyłości, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, dyslipidemii.

Obecnie zespół metaboliczny leczy się metforminą, której dawkę dobiera się poprzez monitorowanie poziomu glukozy we krwi. Zwykle na początku leczenia jest to 500-850 mg.

Notatka! W przypadku osób starszych lek jest przepisywany ostrożnie, a u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek metformina jest przeciwwskazana.

Zwykle lek jest dobrze tolerowany, ale nadal występują działania niepożądane w postaci zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Dlatego zaleca się stosowanie metforminy po posiłkach lub w ich trakcie.

W przypadku naruszenia diety lub przedawkowania leku może rozwinąć się hipoglikemia. Objawy choroby wyrażają się drżeniem i osłabieniem całego ciała, niepokojem i uczuciem głodu. Dlatego należy dokładnie monitorować poziom glukozy we krwi.

Idealnie byłoby, gdyby pacjent miał w domu glukometr, który pozwala regularnie kontrolować poziom cukru we krwi w domu, można z niego korzystać np.

W leczeniu otyłości Orlistat (Xenical) jest dziś dość popularny. Przyjmować nie więcej niż trzy razy dziennie, podczas głównego posiłku.

Jeśli pokarm w diecie nie jest tłusty, lek można pominąć. Działanie leku opiera się na zmniejszeniu wchłaniania tłuszczów w jelicie. Z tego powodu wraz ze wzrostem zawartości tłuszczu w diecie mogą wystąpić nieprzyjemne skutki uboczne:

• częste pragnienie opróżnienia;
• bębnica;
• oleisty wypływ z odbytu.

Pacjentom z dyslipidemią, przy nieskuteczności długotrwałej terapii dietetycznej, przepisuje się leki hipolipemizujące z grupy fibratów i statyn. Leki te mają znaczne ograniczenia i poważne skutki uboczne, gdy są stosowane. Dlatego tylko lekarz prowadzący powinien je przepisać.

Leki obniżające ciśnienie krwi stosowane w zespole metabolicznym zawierają inhibitory konwertazy angiotensyny (lizynopryl, enalapril), agoniści receptora imidozaliny (moksonidyna, rylmenidyna), blokery kanału wapniowego (amlodypina).

Catad_tema Zespół metaboliczny - artykuły

Zespół metaboliczny - podstawa terapii patogenetycznej

T. V. Adasheva, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
O Yu Demicheva
Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii
Miejski szpital kliniczny №11

W 1948 r. Znany klinicysta E. M. Tareev napisał: „Koncepcja nadciśnienia jest najczęściej związana z otyłym hiperstenikiem, z możliwym naruszeniem metabolizmu białek, z zatykaniem krwi produktami niepełnej metamorfozy - cholesterolem, kwasem moczowym . ..” W ten sposób ponad 50 lat temu praktycznie ukształtowała się koncepcja zespołu metabolicznego (SM). W 1988 roku G. Reaven opisał zespół objawów obejmujący hiperinsulinemię, upośledzoną tolerancję glukozy, niski poziom HDL-C i nadciśnienie tętnicze, nadając mu nazwę „zespołu X” i po raz pierwszy sugerując, że wszystkie te zmiany są spowodowane opornością na insulinę ( IR) z wyrównawczą hiperinsulinemią. W 1989 roku J. Kaplan wykazał, że istotnym składnikiem „śmiercionośnego kwartetu” jest otyłość brzuszna. w latach 90. pojawił się termin „zespół metaboliczny” zaproponowany przez M. Henefelda i W. Leonhardta. Rozpowszechnienie tego zespołu objawów przybiera charakter epidemii iw niektórych krajach, w tym w Rosji, sięga 25-35% wśród dorosłej populacji.

Nie opracowano jeszcze ogólnie przyjętych kryteriów SM, prawdopodobnie ze względu na brak wspólnych poglądów na temat jego patogenezy. Tocząca się dyskusja na temat zasadności używania określeń „całkowite” i „niepełne” stwardnienie rozsiane ilustruje niedocenianie jednego mechanizmu, który powoduje równoległy rozwój wszystkich kaskad zaburzeń metabolicznych w insulinooporności.

IR jest patologią wielogenową, w rozwoju której mutacje genów substratów receptora insuliny (IRS-1 i IRS-2), receptorów β3-adrenergicznych, białka rozprzęgającego (UCP-1), a także defekty molekularne białek szlak sygnałowy insuliny (transportery glukozy). Szczególną rolę odgrywa zmniejszenie wrażliwości na insulinę w tkance mięśniowej, tłuszczowej i wątrobowej, a także w nadnerczach. W miocytach zaburzone jest pobieranie i wykorzystanie glukozy, aw tkance tłuszczowej rozwija się oporność na antylipolityczne działanie insuliny. Intensywna lipoliza w adipocytach trzewnych powoduje uwolnienie do krążenia wrotnego dużych ilości wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) i glicerolu. Dostając się do wątroby, WKT z jednej strony stają się substratem do tworzenia aterogennych lipoprotein, z drugiej zaś uniemożliwiają wiązanie insuliny z hepatocytem, ​​nasilając IR. IR hepatocytów prowadzi do zmniejszenia syntezy glikogenu, aktywacji glikogenolizy i glukoneogenezy. Przez długi czas IR jest kompensowany nadmierną produkcją insuliny, więc naruszenie kontroli glikemii nie objawia się od razu. Jednak wraz z wyczerpaniem funkcji komórek β trzustki następuje dekompensacja metabolizmu węglowodanów, najpierw w postaci upośledzonej glikemii na czczo i tolerancji glukozy (IGT), a następnie cukrzycy typu 2 (T2DM). Dodatkowy spadek wydzielania insuliny w SM jest spowodowany długotrwałą ekspozycją na wysokie stężenia WKT na komórki β (tzw. efekt lipotoksyczny). Przy istniejących, uwarunkowanych genetycznie defektach wydzielania insuliny, rozwój T2DM jest znacznie przyspieszony.

Według innej hipotezy tkanka tłuszczowa okolicy brzucha odgrywa wiodącą rolę w rozwoju i progresji insulinooporności. Cechą adipocytów trzewnych jest ich wysoka wrażliwość na lipolityczne działanie katecholamin i mała wrażliwość na antylipolityczne działanie insuliny.

Oprócz substancji bezpośrednio regulujących metabolizm lipidów, komórka tłuszczowa wytwarza estrogeny, cytokiny, angiotensynogen, inhibitor aktywatora plazminogenu-1, lipazę lipoprotenową, adypsynę, adynopektynę, interleukinę-6, czynnik martwicy nowotworów-α (TNF-α), transformujący wzrost czynnik B, leptyna itp. Wykazano, że TNF-α może oddziaływać na receptor insuliny i transportery glukozy, nasilając insulinooporność i stymulując wydzielanie leptyny. Leptyna („głos tkanki tłuszczowej”) reguluje zachowania żywieniowe, działając na podwzgórzowy ośrodek sytości; zwiększa napięcie współczulnego układu nerwowego; nasila termogenezę w adipocytach; hamuje syntezę insuliny; działa na receptor insulinowy komórki, zmniejszając transport glukozy. Otyłość jest związana z opornością na leptynę. Uważa się, że hiperleptynemia ma stymulujący wpływ na niektóre podwzgórzowe czynniki uwalniające (RF), w szczególności na ACTH-RF. Dlatego w SM często obserwuje się łagodny hiperkortyzolizm, który odgrywa rolę w patogenezie SM.

Na szczególną uwagę zasługują mechanizmy rozwoju nadciśnienia tętniczego (NT) w SM, niektóre z nich do niedawna były nieznane, dlatego patogenetyczne podejście do leczenia SM nie zostało w pełni rozwinięte.

Istnieje wiele prac poświęconych badaniu subtelnych mechanizmów wpływu insulinooporności i hiperinsulinemii na poziom ciśnienia krwi.

Zwykle insulina ma działanie ochronne na naczynia dzięki aktywacji kinazy fosfatydylo-3 w komórkach śródbłonka i mikronaczyniach, co prowadzi do ekspresji genu śródbłonkowej syntazy NO, uwalniania NO przez komórki śródbłonka i rozszerzania naczyń za pośrednictwem insuliny.

Obecnie ustalono następujące mechanizmy wpływu przewlekłej hiperinsulinemii na ciśnienie krwi:

• stymulacja układu współczulno-nadnerczowego (SAS);
• stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS);
• blokada transbłonowych mechanizmów wymiany jonowej ze wzrostem zawartości wewnątrzkomórkowego Na + i Ca ++, zmniejszeniem K + (wzrost wrażliwości ściany naczynia na działanie presyjne);
• zwiększona reabsorpcja Na + w kanalikach proksymalnych i dystalnych nefronu (zatrzymanie płynów z rozwojem hiperwolemii), zatrzymanie Na + i Ca ++ w ścianach naczyń krwionośnych ze wzrostem ich wrażliwości na działanie presyjne;
• stymulacja proliferacji komórek mięśni gładkich ściany naczynia (zwężenie tętniczek i wzrost oporu naczyniowego).

Insulina bierze udział w regulacji aktywności współczulnego układu nerwowego w odpowiedzi na przyjmowanie pokarmu. W badaniach eksperymentalnych stwierdzono, że podczas głodu aktywność CAS maleje, a podczas spożywania pokarmu wzrasta (zwłaszcza tłuszczów i węglowodanów).

Przyjmuje się, że insulina przechodząc przez barierę krew-mózg stymuluje wychwyt glukozy w komórkach regulatorowych związanych z jądrami brzuszno-przyśrodkowymi podwzgórza. Zmniejsza to ich hamujący wpływ na ośrodki współczulnego układu nerwowego pnia mózgu i zwiększa aktywność ośrodkowego współczulnego układu nerwowego.

W warunkach fizjologicznych mechanizm ten ma charakter regulacyjny, natomiast w hiperinsulinemii prowadzi do trwałej aktywacji SAS i stabilizacji nadciśnienia tętniczego.

Wzrost aktywności centralnych odcinków CAS prowadzi do hipersympatykotonii obwodowej. W nerkach aktywacji receptorów JGA β towarzyszy produkcja reniny, zwiększa się retencja sodu i płynów. Utrzymująca się hipersympatykotonia na obwodzie w mięśniach szkieletowych prowadzi do zaburzeń mikrokrążenia, początkowo z fizjologicznym rozrzedzeniem mikronaczyń, a następnie do zmian morfologicznych, takich jak zmniejszenie liczby czynnych naczyń włosowatych. Zmniejszenie liczby odpowiednio zaopatrzonych miocytów, które są głównym konsumentem glukozy w organizmie, prowadzi do wzrostu insulinooporności i hiperinsulinemii. W ten sposób błędne koło się zamyka.

Insulina, poprzez kinazę białkową aktywowaną mitogenem, nasila uszkadzające działanie naczyniowe poprzez stymulację różnych czynników wzrostu (płytkowy czynnik wzrostu, insulinopodobny czynnik wzrostu, transformujący czynnik wzrostu P, czynnik wzrostu fibroblastów itp.), co prowadzi do proliferacji i migracji komórek gładkich komórki mięśniowe, proliferacja fibroblastów naczyń, ściany naczyń, gromadzenie macierzy zewnątrzkomórkowej. Procesy te powodują przebudowę układu sercowo-naczyniowego, prowadzącą do utraty elastyczności ściany naczynia, upośledzenia mikrokrążenia, progresji aterogenezy, a ostatecznie do wzrostu oporu naczyniowego i stabilizacji nadciśnienia tętniczego.

Niektórzy autorzy uważają, że dysfunkcja śródbłonka odgrywa główną rolę w patogenezie nadciśnienia tętniczego związanego z zaburzeniami metabolicznymi. U osób z insulinoopornością i hiperinsulinemią dochodzi do osłabienia odpowiedzi na wazodylatację i nasilenia działania wazokonstrykcyjnego, co prowadzi do powikłań sercowo-naczyniowych.

Zespół metaboliczny charakteryzuje się hiperurykemią (występuje według różnych źródeł u 22-60% chorych na SM).

Obecnie wykazano, że stężenie kwasu moczowego we krwi koreluje z triglicerydemią i ciężkością otyłości brzusznej; Zjawisko to opiera się na fakcie, że zwiększona synteza kwasów tłuszczowych aktywuje szlak pentozowy utleniania glukozy, promując tworzenie rybozo-5-fosforanu, z którego syntetyzowany jest rdzeń purynowy.

Biorąc pod uwagę wszystkie powyższe aspekty problemu, należy stworzyć algorytm terapeutyczny patogenetycznego podejścia do leczenia zespołu metabolicznego.

Leczenie zespołu metabolicznego

Kompleks leczenia zespołu metabolicznego obejmuje pozycje równoważne: zmiana stylu życia, leczenie otyłości, leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, leczenie nadciśnienia tętniczego, leczenie dyslipidemii.

Zmiana stylu życia

Ten aspekt leży u podstaw skutecznego leczenia zespołu metabolicznego.

Celem lekarza w tym przypadku jest ukształtowanie u pacjenta stabilnej motywacji, ukierunkowanej na długofalową realizację zaleceń dotyczących odżywiania, aktywności fizycznej i przyjmowania leków. „Nastawienie na sukces” ułatwia pacjentowi znoszenie trudności, których wymaga zmiana stylu życia.

Zmiana diety. Dieta pacjenta z zespołem metabolicznym powinna nie tylko zapewniać spadek masy ciała, ale także nie powodować zaburzeń metabolicznych i prowokować wzrostu ciśnienia krwi. Głodzenie w zespole X jest przeciwwskazane, ponieważ jest silnym stresem, a przy istniejących zaburzeniach metabolicznych może prowadzić do ostrych powikłań naczyniowych, depresji i załamania się „objadania się”. Posiłki powinny być częste, jedzenie powinno być spożywane w małych porcjach (zwykle trzy główne posiłki i dwa lub trzy pośrednie) z dziennym spożyciem kalorycznym nie przekraczającym 1500 kcal. Ostatni posiłek to półtorej godziny przed snem. Podstawą żywienia są węglowodany złożone o niskim indeksie glikemicznym, które powinny stanowić do 50-60% wartości odżywczej. Jednostką indeksu glikemicznego żywności jest zmiana glikemii po posiłku równa zmianie glikemii po zjedzeniu 100 g białego pieczywa. Większość wyrobów cukierniczych, słodkich napojów, babeczek, drobnych płatków śniadaniowych ma wysoki indeks glikemiczny; ich spożycie powinno zostać wyeliminowane lub ograniczone do minimum. Niski IG w produktach pełnoziarnistych, warzywach, owocach bogatych w błonnik pokarmowy. Całkowita ilość tłuszczu nie powinna przekraczać 30% całkowitej liczby kalorii, tłuszcze nasycone - 10%. Każdy posiłek powinien zawierać odpowiednią ilość białka, aby ustabilizować glikemię i sprzyjać sytości. Ryby należy jeść co najmniej dwa razy w tygodniu. Warzywa i owoce powinny być obecne w diecie co najmniej pięć razy dziennie. Dopuszczalna ilość słodkich owoców zależy od stopnia zaburzenia gospodarki węglowodanowej; w przypadku cukrzycy typu 2 należy je znacznie ograniczyć.

Sól dietetyczna - nie więcej niż 6 g dziennie (jedna łyżeczka).

Alkohol, jako źródło „pustych kalorii”, pobudzający apetyt, destabilizujący glikemię, powinien być wyłączony z diety lub ograniczony do minimum. Jeśli nie można zrezygnować z alkoholu, należy preferować wytrawne czerwone wino, nie więcej niż 200 ml dziennie.

Konieczne jest rzucenie palenia, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i onkologicznych.

Aktywność fizyczna. Według G. Reavena 25% osób prowadzących siedzący tryb życia może wykryć insulinooporność. Sama regularna aktywność mięśni prowadzi do zmian metabolicznych, które zmniejszają oporność na insulinę. Aby osiągnąć efekt terapeutyczny, wystarczy codziennie ćwiczyć 30 minut intensywnego marszu lub 20-30 minut joggingu 3-4 razy w tygodniu.

leczenie otyłości

W leczeniu zespołu metabolicznego za zadowalający wynik można uznać utratę masy ciała na poziomie 10-15% w pierwszym roku leczenia, o 5-7% w drugim roku oraz brak nawrotów przyrostu masy ciała w przyszłości.

Przestrzeganie diety niskokalorycznej i reżimu aktywności fizycznej nie zawsze jest możliwe dla pacjentów. W takich przypadkach wskazana jest farmakoterapia otyłości.

Obecnie leki orlistat i sibutramina są zarejestrowane i zalecane do długotrwałego leczenia otyłości w Rosji. Mechanizm ich działania jest zasadniczo różny, co pozwala w każdym przypadku dobrać optymalny lek, aw ciężkich przypadkach otyłości opornej na monoterapię, przepisać te leki w sposób kompleksowy.

Leczenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Nasilenie zaburzeń gospodarki węglowodanowej w zespole metabolicznym waha się od minimalnego (nieprawidłowa glikemia na czczo i nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)) do rozwoju cukrzycy typu 2.

Leki wpływające na gospodarkę węglowodanową w przypadku zespołu metabolicznego powinny być przepisywane nie tylko w obecności T2DM, ale także w mniej nasilonych (odwracalnych!) zaburzeniach gospodarki węglowodanowej. Hiperinsulinemia wymaga agresywnej taktyki terapeutycznej. Istnieją dowody na obecność powikłań charakterystycznych dla cukrzycy, już na etapie upośledzonej tolerancji glukozy. Uważa się, że jest to związane z częstymi epizodami hiperglikemii poposiłkowej.

Potężny arsenał nowoczesnych środków hipoglikemizujących pozwala dobrać optymalną terapię w każdym przypadku.

1. Leki zmniejszające oporność na insulinę

Z zespołem metabolicznym - leki z wyboru.

A. biguanidy

Obecnie jedynym biguanidem zmniejszającym insulinooporność jest metformina. Według UKPDS leczenie metforminą w cukrzycy typu 2 zmniejsza ryzyko zgonu z powodu cukrzycy o 42%, zawału mięśnia sercowego o 39% i udaru mózgu o 41%.

Mechanizm akcji: zwiększona wrażliwość tkanek na insulinę; hamowanie glukoneogenezy w wątrobie; zmianę farmakodynamiki insuliny poprzez zmniejszenie stosunku insuliny związanej do wolnej i zwiększenie stosunku insuliny do proinsuliny; hamowanie utleniania tłuszczów i tworzenie wolnych kwasów tłuszczowych, spadek trójglicerydów i LDL, wzrost HDL; według niektórych raportów - efekt hipotensyjny; stabilizacja lub utrata masy ciała. Zmniejsza hiperglikemię na czczo i hiperglikemię poposiłkową. Nie powoduje hipoglikemii.

Można go przepisać na NTG, co jest szczególnie ważne w zapobieganiu rozwojowi T2DM.

B. Tiazolidynodiony („glitazony”, środki uwrażliwiające na insulinę)

Pioglitazon i rozyglitazon są zatwierdzone do użytku klinicznego.

W Rosji jest to grupa leków mało używana, prawdopodobnie ze względu na względną nowość, znane ryzyko ostrej niewydolności wątroby i wysokie koszty.

Mechanizm akcji: zwiększają wychwyt glukozy przez tkanki obwodowe (aktywują GLUT-1 i GLUT-4, hamują ekspresję czynnika martwicy nowotworów, który nasila insulinooporność); zmniejszyć produkcję glukozy przez wątrobę; zmniejszają stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i trójglicerydów w osoczu poprzez hamowanie lipolizy (poprzez wzrost aktywności fosfodiesterazy i lipazy lipoproteinowej). Działają tylko w obecności endogennej insuliny.

2. Inhibitory α-glukozydazy

Lek akarbozy

Mechanizm działania: kompetycyjnie hamuje jelitowe α-glukozydazy (sacharaza, maltaza, glukoamylaza) - enzymy rozkładające cukry złożone. Zapobiega wchłanianiu węglowodanów prostych w jelicie cienkim, co prowadzi do zmniejszenia hiperglikemii poposiłkowej. Zmniejsza masę ciała iw efekcie działa hipotensyjnie.

3. Sekretogeny insuliny

Leki tej klasy są przepisywane na zespół metaboliczny w przypadkach, gdy nie jest możliwe osiągnięcie zadowalającej kontroli glikemii za pomocą leków zmniejszających oporność na insulinę i / lub akarbozę, a także w obecności przeciwwskazań do nich. Ryzyko rozwoju hipoglikemii i przyrostu masy ciała przy długotrwałym stosowaniu wymaga ściśle zróżnicowanego podejścia przy wyborze leku. Spotkanie z NTG nie jest praktykowane. Połączenie sekretogenów insuliny z biguanidami jest bardzo skuteczne.

A. Sulfonylomoczniki

Z doświadczenia klinicznego wynika, że ​​monoterapia niektórymi sekretogenami insuliny (w szczególności glibenklamidem) u pacjentów z zespołem metabolicznym jest zwykle nieskuteczna nawet przy maksymalnych dawkach ze względu na narastającą insulinooporność - dochodzi do wyczerpania zdolności wydzielniczych komórek β i insulinowymagającego wariantu Tworzy się T2DM. Preferowane powinny być wysoce selektywne postacie dawkowania, które nie powodują hipoglikemii. Pożądane jest, aby lek można było przyjmować raz dziennie - w celu poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Wymagania te spełnia lek drugiej generacji gliklazyd w postaci farmakologicznej MR (zmodyfikowane uwalnianie) oraz lek trzeciej generacji glimepiryd.

gliklazyd - lek wysoce selektywny (specyficzny dla podjednostki SUR1 wrażliwych na ATP kanałów potasowych komórek β), przywraca fizjologiczny profil wydzielania insuliny; zwiększa wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, powodując zmiany potranskrypcyjne w GLUT-4 i aktywując działanie insuliny na syntetazę glikogenu mięśniowego; zmniejsza ryzyko zakrzepicy poprzez hamowanie agregacji i adhezji płytek krwi oraz zwiększenie aktywności plazminogenu tkankowego; zmniejsza poziom nadtlenków lipidów w osoczu.

Glimepiryd w kompleksie z receptorem sulfonylomocznika SURX. Ma wyraźne działanie obwodowe: zwiększa syntezę glikogenu i tłuszczu poprzez aktywację translokacji GLUT-1 i GLUT-4; zmniejsza tempo glukoneogenezy w wątrobie, zwiększając zawartość fruktozo-6-bisfosforanu. Ma niższą aktywność glukagonotropową niż inne leki z grupy sulfonylomoczników. Zapewnia niskie ryzyko hipoglikemii - powoduje maksymalny spadek stężenia glukozy we krwi przy minimalnym wydzielaniu insuliny. Wykazuje działanie przeciwagregacyjne i przeciwmiażdżycowe, selektywnie hamując cyklooksygenazę i zmniejszając konwersję kwasu arachidonowego do tromboksanu A 2 . W komórkach tłuszczowych jest skompleksowany z kaweoliną, co prawdopodobnie determinuje specyficzność wpływu glimepirydu na aktywację wykorzystania glukozy w tkance tłuszczowej.

B. Posiłkowe regulatory glikemii (krótko działające sekretogeny)

Szybko działające leki hipoglikemizujące, pochodne aminokwasów. W Rosji reprezentowane są przez repaglinid i nateglinid.

Mechanizm akcji- szybka, krótkotrwała stymulacja wydzielania insuliny przez komórki β dzięki szybko odwracalnej interakcji ze specyficznymi receptorami kanałów potasowych wrażliwych na ATP.

Nateglinid uważany jest za bezpieczniejszy w odniesieniu do rozwoju hipoglikemii: wydzielanie insuliny wywołane przez nateglinid zależy od poziomu glikemii i maleje wraz ze spadkiem poziomu glukozy we krwi. Badana jest możliwość zastosowania małych dawek nateglinidu w leczeniu IGT u pacjentów z dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (NAVIGATOR).

4. Insulinoterapia

Wczesne rozpoczęcie insulinoterapii w zespole metabolicznym (z wyjątkiem przypadków zdekompensowanej cukrzycy) wydaje się niepożądane, ponieważ może nasilać objawy kliniczne hiperinsulinizmu. Należy jednak zaznaczyć, że aby uniknąć powikłań cukrzycy, wyrównanie gospodarki węglowodanowej musi być osiągnięte za wszelką cenę. Jeśli efekt wcześniej wymienionych rodzajów leczenia jest niezadowalający, należy przepisać insulinoterapię, w miarę możliwości w dopuszczalnych kombinacjach z doustnymi lekami hipoglikemizującymi. W przypadku braku przeciwwskazań preferowane jest połączenie z biguanidami.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Docelowy poziom ciśnienia krwi w rozwoju cukrzycy typu 2 -< 130/85 мм рт. ст.; при нарушении функции почек - < 125/75 мм рт. ст.

Idealny lek hipotensyjny w tej sytuacji klinicznej powinien mieć udowodniony wpływ na sercowo-naczyniowe punkty końcowe, nie wykazywać negatywnych skutków metabolicznych, wpływać na patogenetyczne powiązania nadciśnienia tętniczego z insulinoopornością oraz wykazywać szereg działań ochronnych (kardio-, nefro-, wazoprotekcyjny) z korzystny wpływ na funkcję śródbłonka, hemostazę płytek krwi i fibrynolizę.

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE są lekami z wyboru w omawianej grupie klinicznej. Wynika to po pierwsze z patogenetycznej trafności ich stosowania (aktywacja RAAS w IR), a po drugie z szeregu zalet tej klasy leków:

• zmniejszona oporność na insulinę i lepsza kontrola glikemii;
• brak negatywnego wpływu na metabolizm lipidów i puryn (FASET, ABCD, CAPPP, HOPE, UKPDS);
• działanie wazoprotekcyjne - regresja przebudowy naczyń; działanie przeciwmiażdżycowe (badanie SECURE – HOPE);
• działanie nefroprotekcyjne w cukrzycowych i niecukrzycowych postaciach nefropatii (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT);
• korekcja dysfunkcji śródbłonka, korzystny wpływ na hemostazę płytek krwi i fibrynolizę: NO, prostacyklina, ↓endotelina, śródbłonkowy czynnik hiperpolaryzacji, ↓potencjał prokoagulacyjny, tkankowy aktywator plazminogenu, ↓agregacja płytek krwi (TREND).

Tym samym inhibitory ACE spełniają wszystkie wymagania dla leku hipotensyjnego dla pacjentów z zespołem metabolicznym.

β-blokery

Powołanie β-adrenolityków u pacjentów z zespołem metabolicznym ma niezaprzeczalną przewagę patogenetyczną ze względu na obecność w nich hipersympatokotonii, której mechanizmy omówiono powyżej. Jednak przez długi czas w tej grupie klinicznej leki te były przepisywane z uwzględnieniem szeregu ograniczeń, uważano również, że są przeciwwskazane u pacjentów z cukrzycą ze względu na ich negatywny wpływ na metabolizm węglowodanów i lipidów.

Jednak wyniki UKPDS i innych badań dowiodły skuteczności i bezpieczeństwa selektywnych β-adrenolityków u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi i cukrzycą typu 2. Wszystkie działania niepożądane były związane głównie ze stosowaniem nieselektywnych i niskoselektywnych β-adrenolityków.

Dlatego u pacjentów z zespołem metabolicznym możliwe jest zastosowanie w ramach terapii skojarzonej w małych dawkach wysoce selektywnych β-adrenolityków (betaksolol, bisoprolol, nebiwolol itp.).

Diuretyki

Leki moczopędne tiazydowe i tiazydopodobne, obok β-adrenolityków, są uważane za leki pierwszego rzutu w długotrwałej terapii pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Jednak podobnie jak w przypadku β-adrenolityków stosowanie tej grupy leków ma szereg ograniczeń ze względu na rozwój działań niepożądanych: zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych na insulinę z wyrównawczą hiperinsulinemią, zwiększenie glikemii, niekorzystny wpływ na gospodarkę lipidową profilu (podwyższony poziom trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, cholesterolu lipoprotein o małej gęstości we krwi), zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego (hiperurykemia).

W wielu wieloośrodkowych badaniach prospektywnych odnotowano dużą częstość występowania cukrzycy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym leczonych diuretykami tiazydowymi i tiazydopodobnymi. Indapamid, diuretyk tiazydopodobny, który łączy w sobie właściwości diuretyku i wazodylatatora, ma mniejszy wpływ na metaboliczne czynniki ryzyka. Według piśmiennictwa indapamid przy długotrwałym leczeniu nie wpływa niekorzystnie na gospodarkę węglowodanową i lipidową, nie upośledza hemodynamiki nerek, co czyni go lekiem z wyboru w tej grupie klinicznej.

antagoniści wapnia

W chwili obecnej podsumowano wyniki wieloletniej dyskusji na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania antagonistów wapnia.

Liczne wieloośrodkowe badania wykazały zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT) podczas terapii tymi lekami. Ponadto antagoniści wapnia mają szereg zalet uzasadniających możliwość ich stosowania u pacjentów z zespołem metabolicznym:

• spadek insulinooporności, spadek poziomu insuliny podstawowej i stymulowanej glukozą;
• brak negatywnego wpływu na metabolizm węglowodanów, lipidów i puryn;
• działanie wazoprotekcyjne - regresja przebudowy naczyń, działanie przeciwmiażdżycowe (INSIGHT, MIDAS, ELSA);
• działanie nefroprotekcyjne (sprawdzone dla leków niehydropirydynowych);
• korekta dysfunkcji śródbłonka – wzrost NO w wyniku mechanizmów antyoksydacyjnych (aktywność dysmutazy ponadtlenkowej, ↓ destrukcja NO), poprawa hemostazy płytkowo-naczyniowej i fibrynolitycznej (↓ agregacja płytek krwi, ↓ trombomodulina).

Preferowane powinny być leki niehydropirydynowe i długodziałające dihydropirydyny ze względu na zdolność krótkodziałających antagonistów wapnia, przepisywanych w dużych dawkach, do zwiększania ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Blokery receptora AT1-angiotensyny

Na obecnym etapie ta grupa leków jest jedną z najbardziej aktywnie badanych.

W badaniu LIFE wykazano zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym podczas leczenia losartanem. Udowodniono działanie nefroprotekcyjne dla nefropatii cukrzycowej w T2DM (RENALL, IDNT, CALM). Ponadto wykazano zdolność blokerów receptora angiotensyny AT 1 do obniżania poziomu kwasu moczowego (losartanu).

Wpływ blokerów receptora AT1-angiotensyny na powiązania patogenetyczne nadciśnienia tętniczego w zespole metabolicznym oraz brak negatywnego wpływu na gospodarkę węglowodanową i lipidową czyni te leki obiecującymi w tej grupie klinicznej. Obecnie prowadzone jest wieloośrodkowe badanie oceniające wpływ walsartanu na powikłania sercowo-naczyniowe u pacjentów z upośledzoną tolerancją węglowodanów (NAVIGATOR). Dalsze badania tej grupy leków mogą zrównać je z inhibitorami ACE w leczeniu zespołu metabolicznego.

α1-blokery

Do czasu wstępnej analizy wyników badania ALLHAT, w trakcie którego zaobserwowano wzrost liczby incydentów sercowo-naczyniowych, w szczególności nowych przypadków niewydolności serca podczas stosowania doksazosyny, leki z tej grupy były uważane za jedne z najbardziej obiecujących leków stosowany w leczeniu pacjentów z zespołem metabolicznym. Wynika to ze zdolności α-adrenolityków do zwiększania wrażliwości tkanek na insulinę, a w efekcie do poprawy kontroli glikemii, korygowania profilu lipidowego oraz korzystnego wpływu na hemostazę i funkcję śródbłonka.

Jednak na tym etapie α1-adrenolityki mogą być stosowane jedynie jako leki dodatkowe w terapii skojarzonej nadciśnienia tętniczego, w tym z zespołem metabolicznym.

Agoniści receptora I1-imidazoliny

Leki z tej grupy zajmują szczególne miejsce w leczeniu zespołu metabolicznego ze względu na korektę jednego z głównych ogniw w patogenezie nadciśnienia tętniczego - hipersympatykotonii ośrodkowej. Leki te, zmniejszając ośrodkowe impulsy współczulne, mogą zwiększać wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę, poprawiać kontrolę glikemii i zmniejszać aktywność RAAS.

Niestety brak jest danych dotyczących wpływu agonistów receptora I 1 -imidazolinowego na rokowanie u chorych z NT, co nie pozwala na rekomendowanie leków tej klasy jako leków pierwszego rzutu w leczeniu NT. Można je jednak z powodzeniem stosować w terapii skojarzonej.

Leczenie dyslipidemii

Terapia hipolipemizująca musi być koniecznie prowadzona u pacjentów z SM i połączona z terapeutycznym wpływem na IR i glikemię.

Statyny są niewątpliwie lekami pierwszego rzutu w leczeniu dyslipidemii u pacjentów z zespołem metabolicznym ze względu na dobrą skuteczność kliniczną (obniżenie LDL o 25-61%, obniżenie poziomu trójglicerydów) i dobrą tolerancję.

W hipertriglicerydemii izolowanej lub ciężkiej hipertriglicerydemii lekami z wyboru są fibraty, które są gorsze od statyn pod względem wpływu na LDL, są gorzej tolerowane i wchodzą w interakcje z dużą liczbą leków. Badania DAIS i VA HIT również wykazały pozytywny wpływ fibratów na ryzyko CV w T2DM.

Wniosek

Tak więc, uznając stwardnienie rozsiane za „uogólnioną metaboliczną chorobę sercowo-naczyniową” (termin L. M. Resnick), proponujemy skupić się na patogenetycznym podejściu do jej terapii. Istotne jest również wypracowanie wspólnych kryteriów diagnostycznych i włączenie rozpoznania „zespołu metabolicznego” do wykazu Medycznych Standardów Ekonomicznych. Z punktu widzenia medycyny opartej na dowodach pożądane jest prowadzenie ukierunkowanych, wieloośrodkowych badań nad lekami stosowanymi w leczeniu zespołu metabolicznego.

Formina(metformina) - Dossier leków