II. Immun hemolitikus anémiák

V. V. Dolgov, S. A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Orosz Orvosi Akadémia
posztgraduális oktatás

Immun hemolitikus vérszegénység(IHA) izoimmun vagy autoimmun (AIHA) genezis - kompenzálatlan hemolízissel megnyilvánuló klinikai szindróma, amely aberráció miatt alakul ki immunreakciók a megváltozott és változatlan eritrocita antigének ellen irányul.

Az IHA-val idegen antigének jelennek meg a szervezetben, amelyek ellen az immunszövet normál sejtjei antitesteket termelnek. Az AIHA-ban az immunrendszer sejtjei antitesteket szintetizálnak saját változatlan eritrocita antigénjeik ellen. Az immunizálás oka lehet korábbi fertőzések (vírusos, bakteriális), gyógyszerek, hipotermia, védőoltás és egyéb olyan tényezők, amelyek a vérsejtek ellen antitestek képződését okozzák. Két betegség jelenlétében az IHA tünetinek vagy másodlagosnak minősül.

Immun hemolitikus anaemia megelőzhet más betegségeket, jelenléte azonban generalizált, többszörös immunológiai rendellenességre utal. Immunkonfliktus lép fel a sejtek felszínén található antigénekkel vagy sejtszerkezetekkel, ennek eredményeként a vörösvértestek elpusztulnak - hemolitikus anémia alakul ki. A betegség lefolyása, a klinikai kép, a hematológiai és laboratóriumi paraméterek meghatározzák az antitestek típusát és funkcionális jellemzőit.

Szerzett hemolitikus vérszegénységről akkor beszélünk, ha a vérszérumban agglutininek jelennek meg, amelyek szerológiai tulajdonságai szerint hiányos és teljes hideg és meleg antitesteket jelentenek. Megkülönböztető jellemzőjük az intracelluláris hemolízis és a pigmentanyagcsere változásai. A hemolitikus vérszegénység, amelyet a hemolizin jelenléte okoz a vérben, a vörösvérsejtek pusztulását okozza a véráramban, a komplementtel való kötelező kölcsönhatás mellett. Jellemzőjük az intravaszkuláris hemolízis jelenléte, amelynek mutatói a hemoglobinémia, hemoglobinuria és hemosiderinuria.

Az eritrociták lízisének lokalizációja az antitestek szerológiai tulajdonságaitól, osztályától, a sejtmembrán koncentrációjától, az antitestek hőmérsékleti optimumától és egyéb tényezőktől függ. Tehát az IgM-hez tartozó hideg antitestek alacsony hőmérsékleten (testhőmérséklet alatt) reagálnak a vörösvértestekkel. Ebben a reakcióban általában a komplement faktorok vesznek részt, így az intravascularis hemolízis dominál, és a lépben a vörösvértestek megkötése korlátozott. Az IgG-hez tartozó meleg antitestek testhőmérsékleten reakciót váltanak ki komplement részvétele nélkül. Az eritrociták lépben történő megkötése a sejtpusztulás vezető mechanizmusa.

1. Transzfúzió utáni vérszegénység

   A hemolitikus anémiát okozó leggyakoribb extra-eritrocita faktor az eritrocita antigének elleni antitestek. A vérben antitestek keletkeznek, amikor idegen antigének kerülnek a szervezetbe. A vérátömlesztés következtében kialakuló vérszegénység alapja általában az eritrociták intravaszkuláris hemolízise. Számos olyan ok, amely vérátömlesztési szövődményekhez vezet, a vérátömlesztésre vonatkozó szabályok be nem tartásából adódik. A transzfúziót követő reakciók, köztük a vérszegénység kialakulásában a különböző tényezők legalább hat csoportja járul hozzá.

   A vérátömlesztés szövődményeinek okai

   • A donor és a recipiens vérének összeegyeztethetetlensége az ABO, Rhesus és más rendszerek eritrocitáinak antigénjei szerint.
   • A transzfundált vér rossz minősége (bakteriális szennyeződés, túlmelegedés, hipotermia, vörösvértestek hemolízise, ​​fehérje denaturáció a hosszú távú tárolás miatt, rendellenességek hőmérsékleti rezsim tárolás stb.).
   • A transzfúziós technika hibái (légembólia, thromboembolia, keringési túlterhelés, szív- és érrendszeri elégtelenség stb.).
   • Hatalmas transzfúziós dózisok (a BCC térfogatának 40-50%-a). Ebben az esetben a transzfundált eritrociták 50%-a a szervekben kötődik le, ami a vér reológiájának károsodásához (homológ vér szindróma) vezet.
   • A vérátömlesztés szigorú ellenjavallatait nem veszik figyelembe.
   • A fertőző betegségek kórokozójának transzfundált vérrel történő átvitele.

   Minden személy vére az ABO-rendszer 4 vércsoportjának bármelyikébe tartozik, attól függően, hogy az eritrocitákon található A és B antigének, valamint a vérplazmában található megfelelő antitestek - agglutininek (anti-A és anti-B).

   táblázatban. A 8. ábra az ABO rendszer főbb vércsoportjainak jellemzőit mutatja be [előadás] .

   8. táblázat Az ABO rendszer vércsoportjainak jellemzői
   ABO vércsoport	vörös vérsejtek				Szérum
   	antigének jelenléte	reakció az antitestekkel			antitestek jelenléte	reakció az eritrocita antigénekkel
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		Egy antigén	B antigén
   Оαβ (I)	Nem	-	-	-	anti-A és anti-B	+	+
   Аβ (II)	A	+	-	+	anti-B	-	+
   Вα (III)	BAN BEN	-	+	+	anti-A	+	-
   ABO (IV)	A és B	+	+	+	Nem	-	-

   Annak elkerülése érdekében, hogy a donor és a recipiens vére az eritrociták tekintetében összeférhetetlen legyen, figyelembe kell venni csoportjukat és Rh-hovatartozásukat. Előnyben részesítik az Rh-faktorral kompatibilis egycsoportos vér vérátömlesztését. Sürgős esetekben lehetséges az O (I) vörösvértest transzfúziója bármely vércsoportú recipiensnek.

   A transzfúzió utáni szövődmények leggyakoribb oka a transzfúzió kompatibilis vér, melynek eredménye az IgM antitestek (ABO inkompatibilitás) vagy IgG (Rhesus faktor inkompatibilitás) reakciója a recipiens eritrocitáinak sejtmembránjába ágyazott antigénekkel, a komplementhez való kötődés és az azt követő hemolízis.

   A klinikai képen A transzfúzió utáni szövődmények két időszakra oszthatók: transzfúziós sokkés akut veseelégtelenség (ARF). A hemotranszfúziós sokk a következő percekben vagy órákban alakul ki. A reakció a fájdalom megjelenésével kezdődik a hát alsó részén, a szegycsontban, a vénák mentén. Van szorongás, hidegrázás, légszomj, a bőr hiperémiája. Súlyos esetekben sokk alakul ki. Az akut hemolízis az összeférhetetlen vérátömlesztés kötelező jele. A hemolízis természetét az antitestek típusa határozza meg: agglutininek jelenlétében túlnyomórészt intracelluláris hemolízis megy végbe, a hemolizinek intravaszkuláris hemolízist okoznak. Csoport-inkompatibilitás esetén az intravaszkuláris hemolízist az immun- vagy autoimmun anti-A vagy anti-B antitestek magas titerének jelenléte határozza meg azon donorban, akinek a vérét a recipiensbe transzfundáljuk. A hemolízis első jelei közvetlenül az összeférhetetlen vérátömlesztés után észlelhetők. A klinikai és hematológiai tünetek súlyossága a transzfundált vér dózisától függ.

   Csontvelő hematopoiesis súlyos hiperplázia jellemzi, túlnyomórészt az erythropoiesis aktiválásával. Akuttal veseelégtelenség a csontvelőben az erythropoiesis hiporegeneratív típusának megfelelő gátlása található.

   Vér . Az eritrociták fokozott lebomlásából eredő vérszegénység hiperregeneratív jellegű, ami a retikulociták számának növekedésével a vérben, a polikromatofília és az eritrokariociták jelenléte alapján ítélhető meg. A hemolízis egyéb hematológiai jelei (az eritrociták ozmotikus rezisztenciájának változásai, térfogatuk, átmérőjük, színindexük) változóak és atipikusak. A leukopoiesis változásai szintén inkonzisztensek, gyakrabban leukocitózist figyelnek meg a leukocita képlet balra tolódásával a mielocitákig.

   A vérszérumban megnő a nem konjugált bilirubin koncentrációja. Csak az összeférhetetlen vér transzfúzióját követő első órákban észlelhető a hemoglobinémia, mivel a szabad hemoglobint gyorsan felszívják a RES-sejtek, és a vesék választják ki (hemoglobinuria). A vizelet mennyisége csökken, barna színűvé válik, a benne lévő szabad hemoglobin (hemoglobinuria) és hemosiderin (hemosiderinuria) miatt.

   Vérszegénység - tartós tünet OPN. Makrocitikus, normokróm, hiporegeneratív. A vérszegénységet a vérátömlesztési szövődmény első napjaitól észlelik, és addig nem szűnik meg, amíg a veseműködés normalizálódik.

2. Az újszülött hemolitikus betegsége (magzati eritroblasztózis)

   Az újszülött hemolitikus anémiája leggyakrabban a szülők Rh (Rh) inkompatibilitásával jár: egy Rh-negatív nőben a terhesség alatt az Rh-pozitív magzat, amely az Rh-pozitív faktort az apától örökölte, anti-Rh antitesteket képez. . Az anya szervezetében keletkező antitestek behatolnak a magzati vérbe, megtelepednek a sejtek felszínén és agglutinációjukat okozzák, majd a magzati testben vörösvértestek hemolízise következik be. Ennek eredményeként az újszülött élete első óráiban hemolitikus vérszegénység alakul ki erythroblastosissal, sárgasággal. A magzati eritroblasztózis kialakulását a csontvelő aktív reakciója magyarázza a magzati test vörösvértesteinek lebomlására.

   Az anti-Rh antitestek egy Rh-negatív nő vérében sok évig fennmaradhatnak. A magzati eritrociták Rh-faktorának differenciálódása 3-4 hónapos kortól kezdődik. méhen belüli élet, és Rh-antitestek képződése az anya szervezetében 4-5 hónapos kortól. terhesség. Ezért a terhesség korai megszakításával a nő immunizálása nem történik meg. Az anya szervezetében az anti-Rh antitestek titere főként a terhesség végén halmozódik fel, a szülés során pedig az antitestek megtelepednek a magzat vörösvértestein, és ezek hemolízisét okozzák. Az antitest-titer minden következő terhességgel növekszik, így az Rh-konfliktus esélye minden terhességgel nő.

   Az újszülött hemolitikus megbetegedése az anya és a magzat vérének ABO csoportrendszer szerinti inkompatibilitásától is függhet, amikor az anya anti-A vagy anti-B agglutininjei a placentán keresztül a magzat vérébe jutnak. Általában az anya és a magzat vérének ABO rendszerében csoportos összeférhetetlenség figyelhető meg az első terhesség alatt. Hemolitikus betegségben intracelluláris hemolízis lép fel.

   Klinikai és laboratóriumi paraméterek . Az újszülötteknél súlyos sárgaság, lép- és májnagyobbodás, bőrvérzések, vérszegénység, jelentős számú, 1 μl-enként 100-150 ezret elérő eritroblaszttal és magas retikulocitózissal. Neutrofil leukocitózis mielocitákra való eltolódással, nem konjugált hiperbilirubinémia, megnövekedett tartalom szterkobilin a székletben és urobilin a vizeletben.

Az autoimmun hemolitikus anémiák főként 40 éves kor után és 10 év alatti gyermekeknél jelentkeznek a test szenzibilizációja és a vérben olyan antitestek megjelenése következtében, amelyek képesek elpusztítani a vérsejteket a RES ill. érrendszeri ágy. A hemolízis patogenezisében számos faktor játszik szerepet: az antieritrocita antitestek osztálya, alosztálya és titere, hatásuk hőmérsékleti optimuma, az eritrocita membrán antigén tulajdonságai és az immunglobulinok bizonyos antigénekhez való orientációja, a komplement. rendszer és a mononukleáris fagocita rendszer sejtjeinek aktivitása. Az autoimmun hemolitikus anémiát az eritrocitákon rögzített autoantitestek jelenlétével diagnosztizálják a Coombs-teszt segítségével, amelyben az antiglobulin antitestek kölcsönhatásba lépnek az eritrocita immunglobulinokkal (közvetlen Coombs-reakció), és vörösvértest-agglutinációt okoznak. A vérszérumban keringő antitestek kimutatása indirekt Coombs-teszttel lehetséges, a szérumot a donor vörösvérsejtjeivel keverve. Általános szabály, hogy a közvetlen Coombs-reakció súlyossága szorosan korrelál az eritrocitákon rögzített IgG mennyiségével. A negatív Coombs-teszt nem zárja ki az AIHA-t. Intenzív hemolízis, masszív hormonterápia, alacsony antitest-titer esetén fordulhat elő.

1. Autoimmun hemolitikus vérszegénység a hiányos hőagglutininek miatt

   Ez az autoimmun vérszegénység leggyakoribb formája. A betegség lehet mind idiopátiás, azaz anélkül egyértelmű ok valamint tüneti. A tünetekkel járó vagy másodlagos AIHA limfoproliferatív betegségek és egyéb hátterében alakul ki rosszindulatú daganatok, betegségek kötőszöveti, fertőzések, autoimmun betegségek (pajzsmirigy-gyulladás, colitis ulcerosa, cukorbetegség I. típusú, sarcoidosis stb.). A nagy dózisú penicillinnel vagy cefalosporinnal végzett kezelés során termikus agglutininek jelenhetnek meg, miközben az eritrocita membrán antigénekkel képződő antibiotikum-komplex ellen irányulnak. Az antibiotikum megszüntetése az eritrociták hemolízisének leállításához vezet.

   A nem teljes termikus agglutininek az IgG, IgA osztályba tartoznak. A legtöbb esetben az antitestek az Rh-rendszer antigénjeire irányulnak. A betegség lefolyása lehet akut, krónikus és szubakut. A hemolízis általában fokozatosan, ritkán akut módon alakul ki. Az akut megjelenés gyakrabban fordul elő gyermekkorés mindig együtt fertőző folyamat. A vörösvérsejtek elpusztulása a lépben történik (intracelluláris hemolízis). Ezért a klinikán vérszegénységre (sápadtság, szívdobogásérzés, szédülés) és intracelluláris hemolízisre (sárgaság) jellemző tünetek eltérő intenzitású, splenomegalia).

   a csontvelőben megfigyelhető az eritroid csíra hiperplázia, a nukleáris kromatin megaloblasztoid szerkezetű sejtjei találhatók. A vérszegénység normo- vagy hiperkróm jellegű, és általában mérsékelt, ritkán magas retikulocitózissal jár. A hemoglobinkoncentráció csökkenése a hemolitikus krízis mértékétől függ, és eléri az 50 g/l-t. A vérkenet anizocitózist, polikromatofíliát mutat, mikrociták, mikroszferociták, makrociták, eritrokariociták lehetnek jelen. Az automatikus sejtszámlálással magas anizocitózis arány (RDW) és átlagos hemoglobintartalom figyelhető meg az eritrocitákban (MCH) (49. ábra).

   A leukociták száma a csontvelő aktivitásától és a hemolízis hátterében álló alapbetegségtől függ: normális lehet, akut formában - leukocitózis balra tolódással, néha leukopenia.

   Döntő diagnosztikai jel ez a fajta AIHA pozitív közvetlen Coombs-teszt. Számos kutató szerint nincs párhuzamosság a közvetlen Coombs-teszt súlyossága és a hemolízis intenzitása között. A negatív Coombs-teszt nem zárja ki az AIHA diagnózisát. Minimális felbontása 100-500 IgG molekula vörösvértestenként alacsonyabb antitestkoncentráció mellett, a reakció negatív lesz. Ezenkívül az eritrociták elégtelen mosása a reakció során ahhoz a tényhez vezet, hogy a mosatlan szérum immunglobulinok a vörösvértestek felületén maradnak, amelyek semlegesítik az antiglobulin szérumot. A negatív teszt oka lehet az alacsony affinitású antitestek elvesztése a vörösvértest felszínéről a mosási folyamat során.

   Az 1976-ban kifejlesztett egység-hemagglutinációs teszt sokszorosára növelte a Coombs-reakció érzékenységét, azonban összetettsége miatt nem terjedt el. klinikai gyakorlat. Használat enzim immunoassay lehetővé teszi az immunglobulinok mennyiségi meghatározását az egyik eritrocita felületén, valamint meghatározza osztályukat és típusukat. E vizsgálatok jelentősége annak a ténynek köszönhető, hogy az immunglobulinok különböző osztályai és típusai eltérő fiziológiai aktivitással rendelkeznek in vivo. A hemolízis súlyosságának növekedése látható több immunglobulin osztály részvételével a folyamatban. Ezenkívül az immunglobulinok alosztálya nagymértékben meghatározza a hemolízis súlyosságát és az eritrociták túlnyomó pusztításának helyét.

   Jelenleg a Coombs-teszthez hasonló, de érzékenyebb géltesztet alkalmaznak (Diamed, Svájc). A teszt nem igényli az eritrociták mosását, amivel az IG egy része elveszik, mivel a gél elválasztja az eritrocitákat és a plazmát.

2. Autoimmun hemolitikus vérszegénység a teljes hideg agglutinin miatt (hideg hemagglutinin betegség)

   Leírtak idiopátiás formákat, de leggyakrabban a folyamat másodlagos. Fiatal korban a hideg hemagglutinin betegség (CHAD) általában megnehezíti az akut mikoplazmás fertőzés lefolyását, és az utóbbi enyhülése után megszűnik. Idős betegeknél a hideg hemolízis kíséri a krónikus limfoproliferatív betegségeket, amelyek a hemolitikus folyamatban vezető szerepet játszó IgM paraprotein szekréciójával járnak. Leggyakrabban a CGAP Waldenström makroglobulinémiáját és krónikus limfocitás leukémia az IgM szekréciójával, valamint szisztémás betegségek kötőszöveti. Ezt a fajta vérszegénységet elsősorban az intracelluláris hemolízis jellemzi.

   A hideg agglutininek tulajdonságaival rendelkező makroglobulin nagy molekulatömegének köszönhetően hiperviszkozitási szindrómát okoz. A betegséget Raynaud-szindróma, acrocyanosis, thrombophlebitis, trombózis, trofikus változások egészen akrogangrénig. Az IgM alacsony hőmérsékleten működik, a makroglobulin hatásának optimális hőmérséklete +4 °C. Ezért a betegség teljes tünetegyüttese hidegben játszódik le, a test nyitott részeinek hipotermiájával. Ha meleg helyiségbe költözik, a hemolízis leáll.

   A vérben normokróm vérszegénység (Hb> 75 g/l), retikulocitózis, eritrocita agglutináció figyelhető meg. Az agglutináció gyakran az eritrociták átlagos térfogatának növekedéséhez és a hamisan alacsony hemoglobinértékekhez vezet a hematológiai analizátorokon végzett vérvizsgálatokban. A leukociták és a vérlemezkék száma a normál határokon belül van, felgyorsult ESR. A vérszérumban - a nem konjugált bilirubin enyhe növekedése.

   A hideg agglutininek jelenléte megnehezíti a vörösvértestek számának meghatározását, csoportos hovatartozás eritrociták és ESR. Ezért a meghatározást vagy melegítéssel végezzük sóoldat, vagy termosztátban 37 °C hőmérsékleten (a vért egy előzőleg forró vízbe mártott kémcsőbe veszik). Az ilyen betegek vérszérumában a hideg antitestek titerének diagnosztikailag szignifikáns növekedését észlelik az eritrociták felületén - IgM. Polivalens antiglobulin szérum használata esetén a közvetlen Coombs-teszt bizonyos esetekben pozitív. A teljes hideg agglutininek specifikusak az eritrociták felszínén lévő Ii antigének (PP) rendszerére.

3. Autoimmun hemolitikus anémia termikus hemolizinek miatt

   Az AIHA ezen változata sokkal kevésbé gyakori. A vérszegénység ezen formájának patogenezisében a főszerepet a termikus hemolizinek játsszák, amelyek optimuma 37 °C-on nyilvánul meg. A betegségnek van krónikus lefolyásúés intravaszkuláris hemolízis jelei jellemzik. A domináns diagnosztikai kritérium a hemoglobinuria és a hemosideronuria, amelyek általában feketére (barnára) festik a vizeletet. A szín intenzitása a hemolízis mértékétől függ. Súlyos hemolízis esetén enyhe splenomegalia és enyhe növekedés nem konjugált bilirubin.

   a csontvelőben kifejezett aktív erythropoiesis. BAN BEN perifériás vér - normo- vagy hipokróm típusú vérszegénység, a szervezet fokozatos vasvesztése következtében, retikulocitózis. A leukociták száma gyakran növelhető a mielocitákra való eltolódással. Néha trombocitózis alakul ki, amelyet a perifériás vénák trombózisa bonyolít. Lehet, hogy pozitív a Coombs-teszt.

4. Rohamokban fellépő hideg hemoglobinuria kétfázisú hemolizinekkel (Donat-Landsteiner vérszegénység)

   A szervezet hipotermiája szerepet játszik a betegség patogenezisében, nem zárható ki teljesen a múltbeli vírusfertőzés, különösen az influenza, kanyaró, mumpsz, szifilisz. A kétfázisú hemolizinek az IgO osztályba tartoznak. A hemolizin rögzítése az eritrocitákon 0-15 °C hőmérsékleten (első fázis), az intravaszkuláris hemolízis, amely komplement részvételével megy végbe, 37 °C hőmérsékleten (második fázis). A hemolitikus hatás akkor jelentkezik, amikor egy személy meleg helyiségbe költözik.

   A betegség hidegrázás, láz, hasi fájdalom, hányás, hányinger, vazomotoros rendellenességek, fekete vizelet megjelenése formájában nyilvánul meg néhány órával a hipotermia után. Sclera icterus, splenomegalia jelenhet meg.

   a csontvelőben a vörös csíra hiperpláziája figyelhető meg. A perifériás vérben a krízisen kívüli hemoglobintartalom normális. A válság alatt vérszegénység, retikulocitózis, leukopenia, ritkán thrombocytopenia alakul ki. A vérszérumban megemelkedik a szabad plazma hemoglobin szintje, csökken a haptoglobin koncentrációja. Pozitív Hema tesztet regisztrálnak (a vizsgált eritrociták lízise donor szérummal, ahol a komplement rendszer fehérjéi vannak), direkt szacharóz teszt. A vizeletben - hemoglobinuria, hemosiderinuria.

BIBLIOGRÁFIA [előadás]

1. Bercow R. A Merck kézikönyve. - M.: Mir, 1997.
2. Útmutató a hematológiához / Szerk. A.I. Vorobjov. - M.: Orvostudomány, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Sevcsenko N.G. A vasanyagcsere-zavarok laboratóriumi diagnosztikája: oktatóanyag. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. A vérrendszer vizsgálata a klinikai gyakorlatban. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Az emberi test élettani rendszerei, főbb mutatók. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.Kh., Bykova I.A. Az eritron citológiai jellemzői vérszegénységben. - Taskent: Orvostudomány, 1988.
7. Marshall W.J. Klinikai biokémia. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetika alakú elemek vér. - M.: Orvostudomány, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Az erythropoiesis molekuláris genetikai vonatkozásai. - M.: Orvostudomány, 1973.
10. Örökletes vérszegénység és hemoglobinopátiák / Szerk. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Orvostudomány, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopátiák. - M.: Az Orosz Népek Barátsága Egyetem Kiadója, 1996.
12. Schiffman F.J. A vér patofiziológiája. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. orvosi biokémia. - L.: Mosby, 1999.

Forrás: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. A vérszegénység laboratóriumi diagnózisa: Útmutató az orvosok számára. - Tver: "Tartományi orvoslás", 2001

a malária kórokozói, a barto-

nelleze és clostridiosis. Egyes betegeknél a hemolízist más mikroorganizmusok okozták, köztük számos Gram-pozitív és Gram-negatív baktérium, sőt még a tuberkulózis kórokozója is. Hemolitikus rendellenességek vírusokat és mikoplazmákat okozhat, de nyilvánvalóan közvetett módon immunológiai mechanizmusokon keresztül.

Immun hemolitikus vérszegénység

Meleg antitestek által okozott immunhemolitikus vérszegénység

A hemolitikus anémiát okozó meleg antitestek elsősorban (idiopátiás) vagy másodlagos jelenségként fordulhatnak elő különféle betegségek(24. táblázat). Az ilyen vérszegénység gyakoribb a nőknél, és a másodlagos formák gyakorisága az életkorral növekszik. Úgy tűnik, hogy az autoimmun hemolitikus anémia genetikai hajlam és immunológiai diszreguláció jelenlétében fordul elő. Az autoimmun hemolitikus vérszegénység okainak keresésekor az időseknél először a másodlagos forigára vagy a gyógyszer etiológiájára kell gondolni.

24. táblázat Immun hemolitikus anémia

A meleg antitestekkel társul

a) idiopátiás autoimmun hemolitikus anémia

b) másodlagos itt:

szisztémás lupus erythematosus és egyéb kollagenózisok krónikus limfocitás leukémia és egyéb rosszindulatú limforetikuláris betegségek, beleértve a myeloma multiplexet, egyéb daganatokat és rosszindulatú daganatokat

vírusfertőzések immunhiányos szindrómák

Hideg antitestekkel kapcsolatos

a) elsődleges - idiopátiás "hideg agglutinin betegség"

b) másodlagos itt:

fertőzések, különösen mycoplasma pneumonia, krónikus limfocitás leukémia, limfómák

c) paroxizmális hideg hemoglobinuria

idiopátiás másodlagos szifiliszben és vírusfertőzésekben

Gyógyszer által kiváltott immunhemolitikus anémia

a) penicillin típusú

b) stibofenon típus (az "ártatlan tanú" típusa)

c) kondicionált a-metildopa típusa

d) streptomycin típusú

A meleg antitestes autoimmun hemolitikus anémiát az okozza különböző okok miattés másképp halad. A rosszindulatú daganatok miatti másodlagos vérszegénység formái általában fokozatosan alakulnak ki, és lefolyásuk megfelel az alapbetegség lefolyásának. A vérszegénység elsődleges formái nagyon változatosak a megnyilvánulásaikban - az enyhétől, szinte tünetmentesen a fulminánsig és a végkifejletig halálos kimenetelű. A tünetek általában a vérszegénység tünetei, köztük gyengeség és szédülés. NAK NEK

jellemző tünetek közé tartozik a hepatomegalia, lymphadenopathia és különösen a lépmegnagyobbodás, de sárgaság általában nem észlelhető.

.

Az autoimmun hemolitikus anémia diagnózisa elsősorban laboratóriumi adatokon alapul. Normocitás normokróm vérszegénység általában megtalálható, de néha makrocitás, a retikulocitózis mértékétől függően. A retikulociták száma általában megnövekszik, de egyidejűleg rendellenességek - vérszegénység krónikus betegségekhez kapcsolódik, szűkös állapot vagy myelophthisis jelentősen csökkentheti a retikulocitózis súlyosságát.

Az esetek körülbelül 25%-ában retikulocitopéniát figyeltek meg, nyilvánvalóan a retikulociták elleni antitestek miatt. A perifériás vérkenetben klasszikus esetekben mikroszferocitózis, poikilocytosis, polikromatofília, anisocytosis és polikromatofil makrociták találhatók. Gyakran találhatók magos eritrociták. A fehérvérsejtszám lehet alacsony, normális vagy megnövekedett (val akut fejlődés anémia); a vérlemezkeszám általában a normál tartományon belül van. Az autoimmun hemolitikus anémia és az autoimmun thrombocytopenia egyidejű jelenléte jellemző az Evans-szindrómára, amely

kísérheti a limfómát.

A szérum bilirubinszintje általában enyhén emelkedik, és a hemolízis általában extravascularis.

Coombs teszt. Pozitív eredmények A direkt antiglobulin teszt antitestek jelenlétét jelzi az eritrociták felszínén, ami szinte minden autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő betegre jellemző.

Ez a teszt módosítható, hogy információt nyújtson az immunglobulin osztályról és alosztályról, valamint a komplement komponensek jelenlétéről. A szérum antitesteinek kimutatására közvetett antiglobulin teszt használható. Elméletileg a Coombs-teszt egyetlen hátránya a viszonylag alacsony érzékenysége. A vérbanki laboratóriumokban általánosan használt kereskedelmi reagensek pozitív reakciót adnak, ha minden vörösvérsejt felületén 100-500 antitestmolekula található. Emlékeztetni kell arra, hogy mivel 10 molekula anti-Rh antitest elegendő ahhoz, hogy az eritrociták felezési idejét 3 napra csökkentse, súlyos hemolitikus anémia fordulhat elő negatív vérszegénységben szenvedő betegeknél.

tiglobulin teszt, de ez a helyzet ritka. Jelenleg használt

vagy polibrént vörösvérsejtek szuszpenziójává a köztük lévő távolság csökkentése érdekében.Különösen a polibrén alkalmazása áramlási rendszerrel rendelkező automata analizátorokban jelentősen növelte a módszer érzékenységét. Sokkal érzékenyebb és szélesebb körben alkalmazott módszerek a vörösvértestek proteolitikus kezelésében

mi enzimek.

A meleg antitestek okozta autoimmun hemolitikus anémiában a betegek 30-40%-ában csak IgG antitestek találhatók az eritrocitákon, 40-50%-ban - IgG és komplement, 10%-ban - csak komplement (általában szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegeknél) ). Sok antitest az Rh antigén-determinánsai ellen irányul, ami megnehezíti a vércsoport és a kompatibilitás meghatározását. Az IgG osztályba tartozó antitestek általában poliklo-

nal.

A meleg antitestek okozta autoimmun hemolitikus vérszegénység terápiájának feltétlenül tartalmaznia kell

az alapbetegség kezelése. Ha a fő betegség a limfóma és különösen a krónikus limfocitás leukémia vagy daganat, annak kezelése sok esetben a hemolitikus anémia remissziójához vezet. Vészhelyzetekben, villámgyors fejlődés hemolízis esetén vérátömlesztésre lehet szükség. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni a csoporthoz való tartozás és a vér kompatibilitás meghatározásával kapcsolatos problémákról. Ezekben az esetekben a „legkompatibilisebb” vörösvértesteket használják transzfúzióhoz. A nem megfelelően kompatibilis vér transzfúzióját lassan kell végrehajtani, folyamatosan figyelve a beteg állapotát. Ezzel egyidejűleg adreno-kortikoszteroidokat kell alkalmazni.

Ezeket a hormonokat választják a kezelés kezdetén. Általában napi 40 mg/testfelület m2-es prednizolonnal kezdje, de magasabb adagokra is szükség lehet. A hematológiai paraméterek javulása általában a 3-7. napon következik be, és a következő hetekben a hematológiai szint javul.

fokozatosan csökkenthető. Általában az adagot 4-6 hét alatt felére kell csökkenteni, majd lassan abba kell hagyni.

zolon a következő 3-4 hónapban. Nál nél-

A kortikoszteroidok a betegek mintegy 15-20%-ánál nem fejtik ki hatásukat, ezért lépeltávolításhoz vagy citotoxikus gyógyszerek kijelöléséhez kell folyamodni. Az esetek mintegy negyedében a kortikoszteroid teljesen lemondható, a fennmaradó esetekben pedig fenntartó dózisú szteroidokat kell alkalmazni, annak ellenére, hogy időseknél fennáll a kapcsolódó szövődmények kockázata.

Splenectomia olyan esetekben javasolt, amikor a vérszegénység szteroidokkal nem kezelhető, ha hosszú távú alkalmazásra van szükség. nagy dózisok szteroidok, valamint abban az esetben súlyos szövődmények szteroid terápia. A splenectomia hatékonysága növekszik azon betegek műtétre történő kiválasztásával, akiknek a lépében az 51 Cr-mal jelölt vörösvértestek intenzíven megmaradnak. A splenectomia célszerűségét ennél az idős betegnél mindig az összes betegség figyelembevételével kell eldönteni. Opera előtt

A posztoperatív pneumococcus szepszis kockázatának csökkentése érdekében a betegnek pneumococcus elleni védőoltást kell adni.

Időskorúak citotoxikus gyógyszereit csak abban az esetben írják fel, ha a kortikoszteroid-kezelésnek vagy a lépeltávolításnak nincs hatása, valamint a hemolitikus vérszegénység kiújulása esetén a splenectomia után, vagy ha a művelet ellenjavallata van. A leggyakrabban használt gyógyszerek a ciklofoszfamid és az azatioprin (mindkettő prednizonnal kombinálva).

Hideg antitestek által okozott immunhemolitikus vérszegénység

A vörösvértestekkel 32°C alatti hőmérsékleten reagáló autoantitesteket hideg autoantitesteknek nevezzük. Két klinikai szindróma kialakulását okozzák: a "hideg agglutinin" szindróma és a paroxizmális hideg hemoglobinuria (24. táblázat). Ez utóbbi állapot nagyon ritka, rendszerint szifilisz esetén.

25. táblázat		Megfázáshoz vezető betegségek
új agglutininek
Poliklonális hideg agglutininek			Monoklonális hideg agglutininek
			Krónikus hideg agglutinációs betegség
Mycoplasma által okozott tüdőgyulladás
			Waldenstrom makroglobulinémia
Angioimmunoblasztos lymphadenopathia
Kollagenózisok és immunkomplex betegségek			Krónikus limfocitás leukémia
Szubakut bakteriális endocarditis			Kaposi-szarkóma
Egyéb fertőzések			myeloma multiplex
			Mycoplasma tüdőgyulladás (ritka)
A hideg agglutinációs betegség poliklonális változata
új" leggyakrabban	Mycoplasma pneumoniae fertőzés miatt
és megfigyelték		főleg fiataloknál	betegeknél, de időseknél is előfordulhat. Más betegségek, amelyek poliklonális hidegagglutinint termelnek, ritkák. A monoklonális hidegagglutininek okozta hemolitikus vérszegénység azonban főként időseknél figyelhető meg, gyakorisága a 60-80 éves korosztályban éri el a maximumot. Hideg agglutininek, társult rosszindulatú limforetikuláris neoplazmákkal összefüggő, szintén szinte kizárólag időseknél fordul elő A klinikai megnyilvánulások az intravaszkuláris sejtagglutináció vagy hemolízis következményei. Amikor a vér áthalad a bőr és a bőr alatti szövetek kapillárisain, hőmérséklete 28 ° C-ra vagy még alacsonyabbra csökkenhet. Ha a hideg antitestek aktívak ezen a hőmérsékleten, akkor agglutinálják a sejteket és megkötik a komplementet. Az agglutináció vaszkuláris elzáródáshoz vezet, és komplement aktiváció okozhat intravaszkuláris hemolízis és sejtmegkötés a májban Az akrocianózis vagy a bőr kifejezett elszíneződése - sápadtról cianotikusra - a vörösvértestek intrakapilláris agglutinációjának köszönhető a test azon részein, amelyek lehűlnek. vagy fájdalom, és leggyakrabban a ko- A krónikus hemolitikus anémia idiopátiás hideg agglutinin betegségben általában enyhe, és extravascularis hemolízis jellemzi. A hemoglobin-koncentrációt általában 70 g/l felett tartják. Sok esetben a beteg állapota romlik hideg időjárás. A C3b inaktivátor rendszer funkcionálisan hiányos lehet hidegstressz, magas antitesttiter vagy magas hőre keményedés esetén. A lehűlés következtében kialakuló akut intravaszkuláris hemolízis kialakulását hemoglobinuria, hidegrázás, sőt akut veseelégtelenség is kísérheti. Az Ehrlich-féle ujjteszt használható a hűtéskor bekövetkező hemolízis kimutatására. Az ujját gumi mandzsettával megfeszítjük, hogy megakadályozza a vénás kiáramlást, és 15 percre hideg vízbe (20 °C) merítjük. Ellenőrzés céljából a másik ujját 37 °C-os vízbe merítjük. Az egyik ujjból vett vérminta centrifugálása után hideg víz, leleplező hemolízis történik; ujjból vett vért meleg víz, nem hemolizálódik. A beteg általában acrocyanosisban, sápadtságban és néha enyhe sárgaságban szenved. A lép ritkán tapintható nehezen, és a máj is kissé megnagyobbodhat. A vérvizsgálat vérszegénység, mérsékelt retikulocitózis és néha enyhe hiperbilirubinémia jeleit, valamint az intravaszkuláris hemolízis specifikus megnyilvánulásait tárja fel. A vérsejtek szobahőmérsékleten agglutinálódhatnak, és a lehetséges diagnózis első javaslata a vörösvértestek számának vagy a perifériás vérkenet elkészítésének nehézségeiből adódik. A diagnózist a hideg agglutinin emelkedett titerének kimutatása erősíti meg. Az antiglobulin teszt pozitív, de csak a komplement komponensekre specifikus, míg az antigammaglobulin szérum teszt negatív. Súlyos hemolízis esetén a komplement szintje csökken. Kezelés adott állapot főként az, hogy tanácsot adjon a páciensnek, hogyan tartsa a testhőmérsékletet azon felett, amelynél az antitestek aktivitásukat mutatják. A vérátömlesztés általában nem szükséges, sőt veszélyes is lehet a hemolízis esetleges fokozódása miatt. Ha ennek ellenére vérátömlesztésre van szükség, akkor a kompatibilitási tesztet 37 ° C-on kell elvégezni, és az adományozott vért nem szabad transzfúzió előtt átadni. szükséges bemelegít . A kortikoszteroidok és a lépeltávolítás hatékonysága nem bizonyított. Alkalmazási tapasztalat citotoxikus gyógyszerek korlátozott; klórbutin kis dózisban (2-4 mg naponta) előnyös lehet. Jelenleg a legjobb kezelés a test lehűlésének elkerülése. Gyógyszer által kiváltott immunhemolitikus anémia A gyógyszer által kiváltott immunhemolitikus anémia jelentett eseteinek száma csekély. Eközben a legtöbb szakértő úgy véli, hogy ez a betegség sokkal gyakrabban fordul elő, mint amennyit diagnosztizálnak. Különösen idős betegeknél, akik valamilyen krónikus betegségben szenvednek, szokásos jelek A hemolízis észrevétlen maradhat, és nem kerül sor a diagnózis felállítására. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a gyógyszerek által kiváltott hemolízis típusának tisztázása lehetővé teszi az autoimmun folyamat egészének fejlődési mechanizmusainak mélyebb megértését. A gyógyszer által kiváltott hemolízis típusait az 1. táblázat sorolja fel. 26. A penicillin típusú hemolízisben a gyógyszer hapténként működik, és szorosan kötődik az eritrocita membránhoz. A képződött antitestek magával a gyógyszerrel reagálnak, és nem az eritrocita membrán bármely komponensével. Az ilyen típusú találkozás reakciója az ritka, és csak akkor fordul elő, ha viszonylag alkalmazzák általában az IgG osztályba tartoznak, termikusak és nem kötik a komplementet, bár vannak anekdotikus jelentések a komplement aktiválásáról. Ilyen reakciót a cefalosporin-terápia során is megfigyeltek, de ritkábban, mint a cefalosporin-terápia során. nenie penicillin. A penicillin által kiváltott hemolízis általában az ereken kívül alakul ki, és a legtöbb vörösvérsejt a lépben pusztul el. A direkt antiglobulin teszt erősen pozitív, és az eluált antitestek penicillin származékokkal reagálnak, nem pedig az eritrocita membrán komponenseivel. Kezelés a penicillin megszüntetéséből áll, amely után általában hemolízis következik be néhány napon vagy héten belül leáll. Néha van szükségesség vérátömlesztésben vagy kortikoszteroidok adása. Sztibofén típusú hemolízis, amikor a vörösvértestek játszanak az "ártatlan tanú" szerepét előidézheti egy nagy szám különféle gyógyszerek(27. táblázat). Ebben az esetben az anti- ellen fejlesztik a testeket gyógyászati ​​anyagés reagál- ruyut gyógyászati ​​anyag komplexével és oldható makrómolekulák, nagy antigén-antitest aggregátum. Ilyen komplexum rátelepszik sejtes felületek. Itt az eritrocita „ártatlan tanú”, mert ahhoz antitestek nem képződnek az összetevőire, és ő maga a gyógyszerekkel vénás gyógyszer nem lép kölcsönhatásba. A gyógyszer elleni antitestek IgG osztály vagy IgM vagy mindkettő, és általában képesek kötődni adjon kiegészítést. Ezért fejlődő hemolitikus anémia a küldetés általában intravaszkuláris. 26. táblázat: Gyógyszerek fajtái immun hemolitikus anémia Prototípus gyógyszer A drog szerepe Antitestek kötődése az eritrocitákhoz Antiglobulinok A pusztulás helye új teszt hapten kapcsolódó Csatlakozik a gyógyszerhez Penicillin vénás anyag társul az edényeken kívül vörösvértest moo kalitkával Stibofen Az antigén a készítményben immunkomplex Kiegészítés Az edények belsejében plex antigén - anti- a-metildopa Elnyomja a szupresszort Rh receptorok az eritrocitákon az edényeken kívül hapten kapcsolódó Csatlakozik a gyógyszerhez Sztreptomicin vénás anyag társul Az edények belsejében vörösvértest moo kalitkával Cefalosporinok Tejsavófehérjék ab- felszívódott eritro- ("pszeudo-hemo- Hiányzó Nincs hemolízis idézet; nem immunológiai Az immunszuppressziót okozó gyógyszer adagja Az ilyen típusú molitikus anémia általában kicsi, és a hemolízis orgiája jelenlét szükséges gyógyszer a szervezetben nekem. A hemolitikus vérszegénység nagyon súlyos lehet és mivel a hemolízis intravaszkuláris jellegű, kíséri hemoglobinémia és hemoglobinuria. Gyakran fordul elő veseelégtelenség. Előfordulhat leukopenia és thrombocytopenia és diffúz intravaszkuláris Liz. Közvetlen antiglobulin teszt pozitív azonban összetételében komplementet tartalmazó reagenseket kell használni. A reakció a gyógyszer abbahagyása után akár két hónapig is pozitív maradhat. A kezelés a gyógyszer megvonásából áll. A szteroidok alkalmazása értelmetlen, mivel a hemolízis intravaszkuláris jellegű. Vérátömlesztésre lehet szükség, de a befecskendezett vörösvérsejtek ugyanolyan gyorsan elpusztulnak, mint a beteg saját sejtjei. A veseelégtelenség valódi veszélyt jelent a beteg életére, és intenzív kezelést igényel. 27. táblázat: A stibofenon típusú vagy az "ártatlan szemlélő" típusú immunhemolitikus vérszegénységet okozó gyógyszerek Stibofen Kinin Para-aminoszalicilsav Fenacetin Szulfanilamidok Uroszulfán Tiazidok Aminazin Izoniazid (GINK) Rovarölő szerek Analgin Angistin Antazolin Amidopirin Ibuprofen Triamteren Az α-metildopa hemolitikus anémia a gyógyszer által kiváltott immunhemolitikus anémia leggyakoribb típusa. A direkt antiglobulin teszt a gyógyszert szedő betegek 15%-ánál pozitív, de hemolitikus anémia kevesebb mint 1%-ban fordul elő. Ismeretes, hogy az a-metildopa elnyomja a retek a T-sejtek felbomlásához vezet. Feltételezik, hogy egyes embereknél a T-szuppresszor aktivitásának ez a csökkenése a B-sejtek egy alpopulációja által szabályozatlan autoantitest-termeléshez vezet. A legmagasabb kockázati csoport valószínűleg de a HLA-B7-tel rendelkező emberek. Azoknál a - metildopát szedő betegeknél, akiknél az antiglobulin teszt pozitív eredményt ad, csökken a általános tartalom T-sejtek. A pozitív antiglobulin teszt eredmény valószínűleg nem a gyógyszer és az eritrocita membrán közötti reakciónak köszönhető. A keletkező antitestek egy része az eritrocita Rh antigénjei ellen irányul. Ezenkívül a metildopát szedő betegek más autoantitesteket is találtak - antinukleáris faktort, rheumatoid faktort és a gyomornyálkahártya sejtjeivel szembeni antitesteket. Ezt a gyógyszert óvatosan kell alkalmazni időseknél, akiknél gyakran alakulnak ki hasonló autoimmun jelenségek. A termelt antitestek IgG, melegek, és úgy tűnik, azonosak az autoimmun hemolitikus anémiában leírt meleg antitestekkel. Valójában sok kutató azt sugallja, hogy ez gyógyszerkészítmény prototípus lehet egy nagy szám egyéb anyagok, amelyek károsodás következtében autoimmun jelenségeket okoznak immunrendszer, de nem vesznek részt közvetlenül az immunválaszban. Most már telepítve van hogy más gyógyszerek, nevezetesen a mefenaminsav és a levodopa is okozzák az ilyen típusú hemolitikus anémiát. A hemolitikus anaemia klinikai megnyilvánulásai rendszerint a metildopa-kezelés megkezdése után 18 hét és 4 év között jelentkeznek. A betegség általában enyhe vagy közepes súlyosságú, és lefolyása hasonló a meleg antitestek által kiváltott autoimmun hemolitikus anémiához. A legtöbb betegnek nincs szüksége más terápiára, mint a gyógyszerelvonásra. azonban kardiopulmonális elégtelenség bizonyos esetekben valós veszélyt jelent a betegek életére, és vérátömlesztést igényelhet. Streptomicinnel kezelt betegeknél immunhemolitikus anémia és veseelégtelenség eseteit jelentették. Feltételezhető, hogy ezekben az esetekben a gyógyszer hapténként működik, és az eritrocita membránhoz kötődik. A hemolízist az IgG osztályba tartozó komplement-fixáló antitestek okozzák, amelyek specifikusak a sztreptomicin. Az intravaszkuláris hemolízis a komplementkötés eredményeként következik be. Következésképpen klinikai kép nagyon hasonló a stibofen típusú hemolitikus vérszegénységben megfigyelthez (az "ártatlan szemlélő" típus); hasonló a kezelés, amely az elő- paratha. Pozitív antiglobulin a szérum nem specifikus és nem immunrendszerű felszívódásának eredménye kapufehérjék az eritrocitákon. Ez a jelenség gyakran megfigyelhető cefalotint és nem vezet hemolízis ("pszeudohemolízis"). Ez a fajta reakció úgy tűnik gyógyszerek. Kivéve Ezenkívül súlyos megaloblasztos vérszegénységben is megfigyelhető. Traumás hemolitikus anémiák (eritrocita fragmentációs szindrómák) Az eritrociták intenzíven mennek keresztül fizikai hatás a véráramban, idő előtt megrepedhet, 1967]. Ilyen esetekben a hemolízis intravaszkuláris, és a jele a schistocyták megjelenése. A skizociták a vörösvértestek töredékei, amelyek a membrán szakadása következtében képződnek. A retikuloendoteliális rendszer gyorsan eltávolítja őket a véráramból. A skizociták formájukban sapkákra, mikroszferocitákra, háromszögekre és félholdokra hasonlítanak. valamint a vörösvértestek közvetlen sérülése a természetes vagy mesterséges abnormálissal való ütközés következtében vaszkuláris struktúrák. A hemolízis a beteg aktivitásának növekedésével és az ő aktivitásának növekedésével nő szív leállás. Ördögi kör alakul ki: fokozódik a hemolízis, súlyosabbá válik a vérszegénység, fokozódik a szívműködés, előrehalad a vérszegénység. 28. táblázat Az eritrocita fragmentációs szindrómák osztályozása - traumás hemolitikus anémia A szív és a nagy erek betegségei szintetikus szelepprotézisek szelep homograftok szelep autoplasztika ínszalag szakadás intracardialis septalis defektusok megszüntetése billentyűhibák (nem műtött) arteriovenosus fistulák az aorta coarctációja Mikroangiopátiás hemolitikus anémia disszeminált intravaszkuláris koaguláció immunmechanizmusok miatti mikroangiopátia - hemangiomák disszeminált rák malignus hypertonia pulmonalis hypertonia mások (időseknél ritka) A vérszegénység súlyossága változó. A perifériás vérkenet vörösvértest-fragmentációt és retikulocitózist mutat. Vannak jelei intravascularis hemolízis, a beteg vas és folsav. Ha a vérszegénység előrehalad, és szív- és érrendszeri szövődmények jelentkeznek, sebészeti beavatkozásra van szükség. A mikroangiopátiás hemolitikus anémia általában a fibrin lerakódásával jár kis hajók[Bull et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], súlyos szisztémás magas vérnyomás vagy érgörcs. BAN BEN Ilyen körülmények között az eritrociták töredezettsége következik be a fibrinhálózaton keresztüli nyomás alatti áthaladás során, valamint az ér közvetlen károsodásával. Gyulladás, az endotélium szerkezetének és proliferációjának rendellenességei esetén az eritrociták töredezettsége következik be, amikor erős áramlás artériás vér a sérült endotéliumhoz tapadt eritrocitákon halad át. Ebben az esetben a diagnózist a skizociták kimutatása és az intravaszkuláris hemolízis jelei alapján is felállítják. Az ilyen betegek vérszegénysége azonban általában nem a fő probléma, és a kezelés főként az alapbetegség befolyásolásából áll. Időseknél a mikroangiopátiás hemolitikus anémia valószínűleg leggyakrabban disszeminált intravaszkuláris koagulációban fordul elő. Ez utóbbi állapot másodlagosan alakulhat ki szepszissel, rosszindulatú daganatokkal Hőguta, trombózisos vaszkuláris graftok varrása Villámpurpura, valamint a kissejtek immunkárosodása bíróságok. Spur sejtes vérszegénység májbetegségben Spur sejtek vagy acantociták fordulhatnak elő a máj parenchyma súlyos károsodásával. A sarkantyú alakú sejt egy sűrű, összenyomott vörösvértest, amelynek felületén több, egyenetlenül elhelyezkedő sarkantyú alakú folyamat található. Az ilyen folyamatok száma kevesebb, mint az urémiában látható "styloid" sejteké, ráadásul a folyamatok hossza és szélessége változó. Májbetegségekben a sarkantyú alakú sejtek megjelenése a koleszterintartalom és a koleszterin/foszfolipidek arányának növekedése miatt következik be az eritrocita membránokban. Hemolízis, által nyilvánvalóan a megváltozott sejtek makrofágok általi befogásának eredménye. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) egy ritka szerzett betegség, amelyet károsodott hemoglobinuria és hemosiderinuria, jelenségek, trombózis és csontvelő hypoplasia. Ezt a betegséget általában a 20-40 éves korosztályban diagnosztizálják először, de előfordulhat időseknél is. Úgy gondolják, hogy a PNH a csontvelői őssejtek hibás klónjának proliferációjának eredménye; egy ilyen klón legalább három eritrocita-populációt eredményez, amelyek eltérő érzékenységgel rendelkeznek az aktivált komplement komponensekkel szemben. Túlérzékenység a komplementerhez a legnagyobb mértékben A klinikai lefolyás nagyon változó - az enyhétől jóindulatútól a súlyos agresszívig. A klasszikus formában hemolízis fordul elő miközben a beteg alszik (éjszakai hemoglobin- mi esedékes lehet enyhe csökkenéséjszaka vér pH-ja. A hemoglobinuria azonban csak hozzávetőlegesen figyelhető meg a betegek 25%-ánál, és sok esetben nem éjszaka. Fájdalomban- A legtöbb esetben a betegség a vérszegénység tüneteivel nyilvánul meg. Fertőzés után hemolitikus kitörések léphetnek fel, súlyos fizikai terhelés, műtéti közbelépés, menstruáció, vérátömlesztés és vaspótlás Val vel terápiás cél. A hemolízist gyakran fájdalom kíséri csontok és izmok, rossz közérzet láz. Jellegzetes jelek, sápadtság, sárgaság, a bőr bronzos elszíneződése és mérsékelt lépmegvastagodás liya. Sok beteg panaszkodik, hogy nehéz vagy fájdalmas nyelés, felmerülhet spontán intravaszkuláris fertőzések, preleukémia, mieloproliferatív betegségek fájdalom és akut mielogén leukémia. Splenomegalia megállapítása beteg aplasztikus alapul szolgáljon a PNH kimutatását célzó vizsgálathoz A vérszegénység gyakran súlyos, a hemoglobinszint 60 g/l vagy alacsonyabb. Gyakran előfordul leukopenia és thrombocytopenia. A perifériás vérkenetben általában normocitózis képe figyelhető meg, azonban elhúzódó hemosiderinuria esetén vashiány lép fel, amely az anizocitózis jeleivel és a mikrocita hipokróm eritrociták jelenlétével nyilvánul meg. A retikulociták száma megnő, kivéve azokat az eseteket, amikor csontvelő-elégtelenség áll fenn. A csontvelő általában a betegség kezdetén hiperplasztikus, de később hypoplasia, sőt aplasia is kialakulhat. lúgos foszfatáz neutrofilek néha akár a maga teljességében hiány. Minden intravaszkuláris jel hemolízis, azonban általában súlyos hemosiderin- riya, ami vashiányhoz vezet. Ezenkívül krónikus A hemosiderinuria vas lerakódását okozza a vesékben tubulusok megsértése proximális Az antiglobulin teszt általában negatív . PNH-ra kell gyanakodni minden hemolitikus anémiában szenvedő betegnél tisztázatlan etiológia vashiány, kombinált vas- és folsavhiány, pancytopenia, splenomegalia és epizodikus trombózis jelenlétében. A diagnózis felállításához a Ham tesztet használják. Ezeket a teszteket a vörösvértestek kis dózisú komplementtel szembeni ellenállásának meghatározására használják. A kezelés tüneti, mivel nincs specifikus terápia. Ha szükség van újra még jobbak a fagyasztott eritrociták, amelyeket beadás előtt felengednek és lemosnak glicerinről. A vérátömlesztés után adott vaskiegészítők elnyomják az eritropoézist Beszámoltak arról, hogy egyes betegek jó hatást nagy dózisú kortikoszteroidok alkalmazása; az androgének használata hasznos lehet. Az antikoagulánsok ezt követően javallottak A cikk tartalma Hemolitikus anémia - kóros folyamat az eritrociták felgyorsult hemolízise okozza. A hemolitikus anémia etiológiája és patogenezise Az esetek túlnyomó többségében az eritrociták fokozott hemolízisének okai az eritrociták enzimrendszerének örökletes hibái, elsősorban a glikolízis enzimek, a membrán szerkezete és a hemoglobin aminosav-összetételének megsértése. Mindezek az okok csökkentik az eritrociták rezisztenciáját és fokozott pusztulását. A hemolízis közvetlen oka lehet fertőző, gyógyászati ​​és toxikus hatások, felismerve az eritrociták fokozott hemolízisét funkcionális, néha morfológiai inferioritásukkal. Egyes esetekben (a kötőszövet diffúz betegségeivel, az alatt kialakult akut immunfolyamatokkal fertőző betegség vagy profilaktikus oltás után) autoimmun folyamat játszódik le a vörösvértestek ellen agglutináló vörösvértestek elleni antitestek képződésével. A hemolitikus anémia osztályozása A hemolitikus anémia osztályozása még nem alakult ki véglegesen. A következők használhatók munkabesorolásként. 1. Örökletes hemolitikus vérszegénység, amely az eritrocita membrán hibájához kapcsolódik. 2. Örökletes hemolitikus anémia, amely az eritrocita enzimek károsodott aktivitásával jár. 3. Örökletes hemolitikus vérszegénység, amely a hemoglobin szerkezetének vagy szintézisének megsértésével jár. 4. Szerzett hemolitikus anémia (immun, fertőző, toxikus). A hemolitikus anémiát a következő klinikai és laboratóriumi tünetek jellemzik. Az eritrociták fokozott pusztulásával összefüggésben alakul ki változó mértékben anémia és sárgaság súlyossága. A sárgaság általában a bőr súlyos sápadtsága (sápadt sárgaság) hátterében alakul ki. Jelentős hemolízis esetén a széklet, néha a vizelet intenzíven festődhet. A bilirubin konverziós termékek fokozott kiválasztódásával összefüggésben a máj növekedhet, a lép növekedése figyelhető meg, amely a vörösvértestek lebomlásának helye. Hematológiailag a normokróm típusú vérszegénységet kifejezett regeneratív reakcióval (retikulocitózis, néha jelentős - akár 8-10% vagy több) észlelik, egyes esetekben a perifériás vérben egyedi normoblasztok jelennek meg. Az eritrociták méretének, alakjának és ozmotikus rezisztenciájának változása a betegség formájától függ. A vérszint emelkedése figyelhető meg indirekt bilirubin, a vizeletben - megnövekedett mennyiségű urobilin, a székletben - stercobilin. A vizsgálatban a csontvelő pontozott - kifejezett eritronormoblaszt reakció. Örökletes hemolitikus anémia, amely az eritrocita membrán hibájához kapcsolódik A Minkowski - Chauffard örökletes-familiáris mikroszferocitás vérszegénysége általában több családtagnál is megfigyelhető. Az öröklődés típusa autoszomális domináns. Az utódok megbetegedésének valószínűsége 50%. A betegség a vörösvértestek lipidvesztésén alapul, aminek következtében a membrán felülete csökken. Az eritrociták mikroszferociták formáját öltik (az eritrociták átmérője 5-6 mikronra csökken, normál esetben 7-7,5 mikronra, várható élettartamuk jelentősen csökken, és gyors hemolízis megy végbe. A betegség súlyos hemolitikus krízisek formájában zajlik, néha a hemolízis állandó vagy hullámos, kissé felgyorsulhat. Kinézet a betegek néha jellemzőek az örökletes betegségekre - négyzet alakú koponya, deformálódott fülkagyló, "gótikus" égbolt, strabismus, fogazat megsértése, extra ujjak, stb. A vérszegénység ezen formájával jelentősen megnövekszik a lép. A vér vizsgálatakor az eritrociták számának csökkenése, retikulocitózis, az eritrociták ozmotikus rezisztenciájának csökkenése figyelhető meg. Az indirekt bilirubin mennyisége megnövekszik, enyhe esetekben 26-43 µmol/l, súlyos esetekben 85-171 µmol/l. örökletes ovalocytosis- közepes súlyosságú hemolitikus anémia, hemolitikus krízisek nélkül (az élet első hónapjaiban hemolitikus krízisek fordulhatnak elő), a bőr és a nyálkahártyák mérsékelt sápadtságával és icterusával. Egyes esetekben megállapítják a betegség családi jellegét. Hematológiai vizsgálat során - az ovalociták (eritrociták) 80-90%-a Ovális alakzat), mérsékelt vérszegénység (3,5-3,8 T / l vörösvértest) a csontvelő jó regenerációs képességével (retikulociták 5% vagy több). Örökletes sztómatocitózis- az eritrociták morfológiai éretlenségének ritka formája. Klinikailag a betegség közepesen súlyos vérszegénység formájában zajlik, amelyet sárgaság és lépmegnagyobbodás követ. Az eritrociták ozmotikus rezisztenciája megnő. Gyermekkori piknocitózis, látszólag nem örökletes, hanem a vörösvértestek átmeneti inferioritása gyermekeknél az élet első hónapjaiban, ami fokozott pusztulásukat okozza. Pycnocyták - egyenetlen szélű eritrociták (számos éles ág). Klinikailag a betegség akkor nyilvánul meg, ha a piknociták száma 40-50% vagy több. A betegség általában az élet első heteiben jelentkezik. Örökletes hemolitikus anémia, amely az eritrocita enzimek károsodott aktivitásához kapcsolódik A folyamat az eritrocita különböző enzimrendszereinek megsértésén alapul - glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz (G-6-PD), piruvát-kináz, glutation-függő enzimek. A betegség gyakran családi jellegű, és domináns módon továbbítja a tulajdonságot. Néha a családi jelleg nem alakul ki. A hemolízis krónikusan megy keresztül, súlyos hemolitikus krízisek nélkül. A G-6-PD hiánya esetén a hemolízis először előfordulhat olyan gyermekeknél, akiknél egyidejűleg előforduló betegségek és gyógyszerek (szulfonamidok, szalicilátok, nitrofuránok) szedett. Sápadtság, a bőr és a nyálkahártyák icterusa, "vérszegény" zaj a szív területén, mérsékelt hepatosplenomegalia. A vérvizsgálat során - az eritrociták számának csökkenése, magas retikulocitózis, a közvetett bilirubin szintjének emelkedése. Nincs mikroszferocitózis, az eritrociták normál méretűek és alakúak, vagy valamelyest módosultak (például kerek vagy kissé ovális alakú makrociták). Az eritrociták ozmotikus rezisztenciája normális. Örökletes hemolitikus anémia, amely a hemoglobin szerkezetének vagy szintézisének megsértésével jár A hemoglobin fehérje része - globin összetett szerkezetű, és 574 aminosavat tartalmaz. Jelenleg a hemoglobinnak körülbelül 50 változata ismert, attól függően fizikai és kémiai tulajdonságokés aminosav összetétel. BAN BEN normál körülmények között 6-8 hónapos kortól a hemoglobin három frakcióból áll: HbA (felnőtt - felnőtt) alkotja a fő részt, HBF (magzat - magzat) - 0,1 - 0,2%, HbA - 2 - 2,5%. Születéskor a többség HBF - 70-90%. A hemoglobin egyéb típusai kórosak. Számos, örökletesen rögzített környezeti tényező hatására megváltozhat aminosav összetétel hemoglobin. Ebben az esetben a hemoglobin kóros változatai lépnek fel - hemoglobin C, D, E, G, H, K, L, M, O, S stb. Jelenleg a normális, de a vérre jellemző tünetegyüttesek jelennek meg. magzati HBF, valamint a HBS-hez, HBC-hez, HBE-hez, HBD-hez kapcsolódó betegségek és a hemoglobin különböző kóros formáinak kombinációja. Meg kell jegyezni, hogy a hemoglobinopátia a földkerekség számos területén elterjedt, különösen Afrikában, a tengerparton. Földközi-tenger, valamint Délkelet-Ázsia trópusi területein, valamint Észak- és Közép-Amerika egyes populációi között. Thalassemia(veleszületett leptocitózis, célsejtes vérszegénység, mediterrán vérszegénység, Cooley vérszegénység). A betegséget először Cooley és Lee írta le 1925-ben a Földközi-tenger part menti régióinak lakosságában, innen kapta a nevét (a görög thalassa - tenger szóból). A folyamat a magzati hemoglobin fokozott szintézisén alapul, mennyiségben nem jellemző a testre egy évnél idősebb gyermek és egy felnőtt (80-90%). A talaszémia az örökletes rendellenesség hemoglobin képződése. Klinikailag a betegséget súlyos, progresszív hemolízis jellemzi thalassaemia majorban vagy enyhébb hemolízis thalassemia minorban, vérszegénység, hepatosplenomegalia kialakulásával. A betegség kifejezett képe 2-8 éves korban alakul ki. Gyakran megfigyelhetők a fejlődés anomáliái. Hematológiai vizsgálaton tipikus célsejt vörösvértestek. sarlósejtes vérszegénység(drepanocytosis) olyan betegségekre utal, amelyekben a normál HvA helyett kóros HBS-t szintetizálnak, ami abban különbözik a HvA-tól, hogy a globinban a glutaminsav molekulát valin molekula helyettesíti. Ennek hatására megváltozik a hemoglobin elektromos töltése, ami meghatározza kolloid állapotát, az alakváltoztatás lehetőségét, az eritrociták ragasztását és hemolízisét. Ezek a tulajdonságok hipoxiás körülmények között a legkifejezettebbek. sajátos jellemzője Ennek a betegségnek a oka a félhold alakú eritrociták képződése az oxigén feszültségének (részleges nyomásának) csökkenésével. környezet ami hemolízishez vezet. A betegség lefolyása gyakori hemolitikus krízisekkel jár. Jellegzetes tünetek: sárgaság, splenomegalia, késleltetett fizikai fejlődés. Immun eredetű szerzett hemolitikus vérszegénység Néha megfigyelhető diffúz kötőszöveti betegségekben, leggyakrabban szisztémás lupus erythematosusban ( autoimmun forma). Az újszülött korban izoimmun hemolitikus vérszegénység lép fel Rh-konfliktus vagy az anya és a magzat vérének inkompatibilitása miatt az ABO rendszer fő csoportjaiban. Diagnózis klinikai adatok, laboratóriumi vizsgálatok, valamint a családtörténet tanulmányozása alapján állapították meg. Kezelés. hemolitikus krízis esetén, intravénás beadás folyadékok (5%-os glükóz oldat, Rpnger-oldat), vérplazma, vitaminok, indikáció szerint szteroid hormonok, antibiotikumok. A szénhidrát (kokarboxiláz, ATP, tiamin) és fehérje (anabolikus hormonok stb.) anyagcseréjét kedvezően befolyásoló gyógyszerek bemutatása. Mikroszferocitózis esetén a splenectomia rendkívül hatékony intézkedés. Javallatok: állandó vagy krízis anémia jelenléte, jelentős hyperbilirubinémia, fejlődési késés. Vérátömlesztést csak egészségügyi okokból végeznek súlyos válságok idején, mély vérszegénység esetén. Szteroidterápia javasolt aplasztikus krízisek kialakulásában. A prognózis kedvező. Az eritrocita anomáliákkal járó örökletes formák nem igényelnek különleges kezelést. Talaszémiában célszerű folsavat felírni, ami szükséges csontvelő V nagy számban az eredménytelen eritropoézis miatt. A vérátömlesztés alkalmazása átmeneti hatást ad. A Desferal alkalmazása javasolt. Nál nél sarlósejtes vérszegénység válság idején a beteget meleg helyiségbe kell helyezni, mivel alacsony hőmérsékleten a sarlósejtek mértéke nő. A trombózis megelőzésére szolgáló szerek (magnézium-szulfát, acetilszalicilsav) alkalmazása javasolt. II. Immun hemolitikus anémiák A. A vörösvértestek károsodása hemolízissel nyilvánul meg. Az eritrociták normál élettartama körülbelül 120 nap. Hemolízissel lerövidül. A hemolízis okai lehetnek vörösvértest-hibák és külső hatások is. Az immunhemolízist az eritrocita antigének elleni antitestek termelése okozza, amelyet a fagocitózis vagy a komplement aktiváció következtében a vörösvértestek pusztulása követ. Az immunhemolízist allo- és autoantitestek egyaránt okozhatják. A hemolízis egyéb okait meg kell fontolni, mikor megkülönböztető diagnózis immun hemolitikus anémia, meg kell jegyezni: 1) a vörösvértest-membrán veleszületett rendellenességei; 2) mechanikai sérülés eritrociták, például mikroangiopátiában; 3) fertőzés; 4) az eritrocita enzimek veleszületett hiánya; 5) splenomegalia; 6) hemoglobinopátiák. Különbséget kell tenni az extravascularis és intravascularis immunhemolízis között. Az extravascularis immunhemolízis effektorai a makrofágok, intravaszkuláris antitestek. A makrofágok receptorokat hordoznak az IgG 1 és IgG 3 Fc fragmentumához, ezért az ezekkel az antitestekkel bevont eritrociták a makrofágokhoz kötődnek és elpusztulnak. Az eritrociták részleges fagocitózisa mikroszferociták megjelenéséhez vezet - fémjel extravascularis hemolízis. Mivel a makrofágok a C3b receptort is hordozzák, a C3b-bevonatú eritrociták extravascularis hemolízisen is keresztülmennek. Az eritrociták legkifejezettebb pusztulása akkor figyelhető meg, ha mind az IgG, mind a C3b egyidejűleg jelen van a membránjukon. Az extravascularis hemolízist okozó antitesteket melegnek nevezik, mert ezek kötődnek a leghatékonyabban az eritrocita antigénekhez (általában Rh, ritkán MNS-hez) 37°C-on. Az intravaszkuláris hemolízis effektorai a legtöbb esetben az IgM. Az IgM molekula Fc fragmentumain található komplementkötő helyek egymástól kis távolságra helyezkednek el, ami megkönnyíti a membrán támadó komplexum komponenseinek rögzítését (lásd 1. fejezet, IV.D.3. oldal) a membránon. vörösvértestek felülete. A membrán támadó komplexum kialakulása az eritrociták duzzadásához és pusztulásához vezet. Az intravaszkuláris hemolízist okozó antitesteket hideg antitesteknek nevezzük, mivel ezek 4°C-on kötődnek a leghatékonyabban az eritrocita antigénekhez. BAN BEN ritka esetek intravascularis hemolízist az IgG okozza. Összehasonlító jellemzők Az extra- és intravascularis immunhemolízist a táblázat tartalmazza. 16.1. Az eritrociták elleni autoantitestek termelése a következő okokra vezethető vissza. 1. Haptén, például gyógyszer, vagy nagy molekulatömegű, például bakteriális antigének rögzítése a vörösvértestek felületén. 2. A T-szuppresszorok működési zavara. 3. Változások az eritrocita antigének szerkezetében. 4. Keresztreakciók bakteriális és eritrocita antigének között. 5. A B-limfociták működésének megsértése, általában hemoblasztózokkal és kollagenózisokkal. B. Súlyos transzfúziós reakciók. Ezek a reakciók olyan vörösvértestek transzfúziója során jelentkeznek, amelyek az AB0 rendszer szerint inkompatibilisek. A súlyos transzfúziós reakciókat az A és B eritrocita antigénekkel szembeni IgM antitestek okozzák. Az antitestek vörösvértestekkel való kölcsönhatása komplement aktivációt és intravaszkuláris hemolízist okoz, amihez a szabad hemoglobin plazmába történő felszabadulása, methemalbumin (barna pigment) képződése, ill. hemoglobinuria. 1. Klinikai kép. Láz, hidegrázás, hát- és mellkasi fájdalom közvetlenül az összeférhetetlen vörösvértestek transzfúziója után jelentkezik. Ezek a tünetek akkor jelentkezhetnek, ha még kis mennyiségű vörösvértestet is transzfundálnak. A legtöbb súlyos transzfúziós reakció a vércsoport hibáiból ered. E hibák elkerülése érdekében az adományozott vért tartalmazó injekciós üvegeket gondosan fel kell címkézni, és meg kell határozni a donor és a recipiens vércsoportját. Súlyos esetekben akut veseelégtelenség, DIC és sokk alakul ki. A prognózis a recipiens szérumában lévő vörösvérsejt-antigén A és B elleni antitestek titerétől és a transzfundált eritrocita tömegétől függ. Kezelés A. Ha transzfúziós reakció jelei jelennek meg, az eritrocitatömeg transzfúzióját azonnal le kell állítani. b. Vegyünk mintákat a recipiens vörösvértesttömegéből és véréből mikroszkópos vizsgálathoz és tenyésztéshez. V. A vörösvértesteket tartalmazó injekciós üveget nem szabad eldobni. A recipiens vérmintájával együtt elküldik a vérátömlesztési központba közvetlen Coombs-teszt, az AB0 és Rh rendszerek antigénjeinek újrameghatározása és az egyéni kompatibilitás céljából. G. Végezze el a vér biokémiai vizsgálatát. d. Kezdje el az aktív infúziós terápiát. A vércsoport meghatározása és az egyéni kompatibilitási vizsgálat elvégzése után a pácienst egy másik adag eritrocitatömeggel transzfundáljuk. e. Akut intravascularis hemolízis esetén először a diurézist kell fenntartani. A hemoglobin kiválasztásának felgyorsítása érdekében a vizeletet lúgosítják, és mannitot adnak be a vese véráramlásának és glomeruláris szűrésének fenntartásához. és. Ha a transzfundált vörösvértestek bakteriális szennyeződésének gyanúja merül fel, azonnal meg kell kezdeni az antimikrobiális terápiát. h. Csalánkiütés esetén a difenhidramint intravénásan vagy intramuszkulárisan írják fel. Bronchospasmus, laryngospasmus ill artériás hipotenzió ugyanazt a kezelést kell elvégezni, mint az anafilaxiás reakciók esetében (lásd a 10. fejezet VI. bekezdését és a 11. fejezet V. bekezdését). B. Enyhe transzfúziós reakciók. Ezek a reakciók a gyenge eritrocita antigének elleni antitesteknek köszönhetőek, amelyek nem kapcsolódnak az AB0 rendszerhez. Mivel ezeket általában az IgG okozza, gyakori az extravascularis hemolízis. 3-10 nappal az eritrocitatömeg transzfúziója után alakul ki. Fáradtság, enyhe nehézlégzés, vérszegénység, mikroszferocitózis, megnövekedett indirekt bilirubin és csökkent szérum haptoglobin gyakran figyelhető meg. 1. Diagnosztika. Mivel enyhe transzfúziós reakciók a vörösvértestek transzfúziója után néhány nappal jelentkeznek, lehetetlen meghatározni a donor vörösvérsejt-antigénjeit. Közvetett Coombs-tesztet végeznek az eritrocita antigénekkel szembeni antitestek kimutatására a páciens szérumában. 2. Kezelésáltalában nem kötelező. A jövőben a transzfúzióhoz olyan eritrocita tömeget használnak, amely nem tartalmazza a transzfúziós reakciót kiváltó antigéneket. D. Extravascularis hemolízis által okozott autoimmun hemolitikus anémia, lehet elsődleges (55%) és másodlagos: hemoblasztózisokkal (20%), gyógyszerhasználattal (20%), kollagenózisokkal és vírusfertőzésekkel (5%). A hemolitikus anémia ezen formája nagyon súlyos lehet. Az elsődleges autoimmun hemolitikus anémia mortalitása nem haladja meg a 4% -ot. A másodlagos autoimmun hemolitikus anémia prognózisa az alapbetegségtől függ. 1. Klinikai kép. A vérszegénység gyakran észrevétlenül alakul ki. Súlyos esetekben láz, hidegrázás, hányinger, hányás, has-, hát- és mellkasi fájdalom figyelhető meg. Gyengeség és álmosság lehetséges. Néha szívelégtelenség alakul ki. A sárgaság 24 órával az akut masszív hemolízis kezdete után jelenik meg. A fizikális vizsgálat splenomegaliát tárhat fel. Diagnosztika A. Általános elemzés vér. Jellemző a normokróm, normocytás anaemia, polikromázia, magos eritrocita prekurzorok, a retikulociták, szferociták számának növekedése, esetenként töredezett vörösvértestek. b. A vizelet vizsgálata során meghatározzák az urobilinogént és a hemoglobint. V. A diagnózis egy közvetlen Coombs-teszt eredményein alapul. Az autoimmun hemolitikus anémia klinikai megnyilvánulásaiban szenvedő betegek 2-4% -ánál a közvetlen Coombs-teszt negatív. Az indirekt Coombs-teszt az autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő betegek 60%-ánál pozitív. Nincs kapcsolat a Coombs-teszt alatti hemagglutináció súlyossága és a hemolízis súlyossága között. Az eritrociták csak immunglobulinokkal (az esetek 20-40%-ában), immunglobulinokkal és komplement komponensekkel (az esetek 30-50%-ában) és csak komplement komponensekkel (az esetek 30-50%-ában) fedhetők le. Az eritrociták felületén rögzített molekulák típusának meghatározása néha lehetővé teszi a diagnózis tisztázását. Így az SLE diagnózisa nem valószínű, ha az eritrociták csak IgG-vel vannak bevonva. G. Fontos meghatározni az eritrociták felületén rögzített antitestek osztályát. Ha csak az IgG-t észlelik, akkor nagy valószínűséggel az Rh-rendszer antigénjei ellen irányulnak. Ha antitesteket észlelnek különböző osztályok, akkor a páciens valószínűleg több eritrocita antigénnel szemben is érzékeny, ami nagyon megnehezíti a donor kiválasztását. 3. Kezelés(lásd a 16.2. táblázatot). Másodlagos autoimmun hemolitikus anémia esetén először az alapbetegséget kezelik. Gyermekeknél a betegség ezen formáját általában az okozza vírusos fertőzésés gyorsan elmúlik. Más esetekben a vérszegénység hullámokban halad. Az exacerbációk során a hemoglobinszint jelentős csökkenése lehetséges, és gyakran sürgősségi ellátásra van szükség. A. A választott gyógyszer a prednizon. 1-2 mg/ttkg/nap szájon át, osztott adagokban. A betegek 70% -ánál a remisszió a gyógyszer 3 hetes alkalmazása után következik be. Súlyos esetekben a prednizont 4-6 mg / kg / nap dózisban írják fel szájon át 3-5 napig. Az állapot javulását követően a gyógyszer adagját lassan, 6-8 hét alatt fenntartó adagra csökkentik. A prednizon fenntartó adagja átlagosan 10-20 mg szájon át minden második nap. b. Ha a kortikoszteroidok hatástalanok, vagy nagy dózisú prednizon (napi 20-40 mg-nál nagyobb adag) szükséges a remisszió fenntartásához, lépeltávolítás javasolt. A splenectomia hatékonysága nem függ attól, hogy az autoantitestek mely eritrocita antigénekre irányulnak. A splenectomia pozitív eredményeit a betegek 70%-ánál figyelték meg, akiknél a kortikoszteroidok hatástalanok voltak. A műtét után a prednizon adagja 5-10 mg / napra csökkenthető szájon át, vagy akár törölhető is. V. Ha a splenectomia nem javul, immunszuppresszánsokat adnak: ciklofoszfamidot 2-3 mg/ttkg/nap orálisan vagy azatioprint 2,0-2,5 mg/ttkg/nap orálisan. Ezek a gyógyszerek kombinálhatók kortikoszteroidokkal. A ciklofoszfamidos kezelés során rendszeresen meghatározzák a leukociták számát a vérben. G. A vörösvértest-transzfúziót csak akut hemolízis esetén végezzük, amelyet súlyos vérszegénység kísér. Mivel a transzfundált vörösvértestek gyorsan elpusztulnak, a kortikoszteroidokat a vörösvértest-transzfúzióval egyidejűleg adják be. Az autoimmun hemolízisben szenvedő betegek vörösvérsejt tömegének kiválasztása nehézkes lehet, különösen akkor, ha már többször volt vérátömlesztése, mivel autoimmun hemolitikus anémiában az autoantitestek mellett alloantitestek is termelődnek. Autoantitestek jelenlétében gyakran lehetetlen meghatározni azokat az antigéneket, amelyek ellen az alloantitestek irányulnak. e. Folsav. Krónikus hemolízis esetén gyakran folsavhiány lép fel, amely fontos szerepet játszik az eritropoézisben. A folsavat 1 mg / nap adagban írják fel szájon át. Ha a hemolízis leállt, ez az adag elegendő a szervezet folsavhiányának kompenzálására. e) Danazol javulást okoz azon betegek 70%-ánál, akiknél a kortikoszteroidok hatástalanok voltak. A hatásmechanizmus nem ismert. Átlagos adag- 200 mg szájon át naponta háromszor. A javulás a kezelés megkezdése után 2-24 hónappal következik be. és. Az extravascularis hemolízis által okozott autoimmun hemolitikus anémiát időszakos exacerbációk jellemzik. Ezek során a következő kezelést végezzük. 1) Növelje az adagot, vagy állítsa be újra a kortikoszteroidokat. Ez általában leállítja a hemolízist. 2) A vörösvértest-transzfúziót csak súlyos vérszegénység esetén végezzük. 3) Rendeljen normál immunglobulint intravénás beadásra, 400-500 mg/kg/nap 4-5 napig. A nagy dózisú normál immunglobulin hatékonysága hemolitikus anémiában azon alapulhat, hogy képes megakadályozni az eritrocita fagocitózist. Ezenkívül a gyógyszer összetétele tartalmazhat anti-idiotípusos antitesteket, amelyek blokkolják az eritrocita antigénekkel szembeni antitesteket. 4) Hajtsa végre a plazmaferézist. Hatékonyságát autoimmun hemolitikus anémiában az autoantitestek plazmából való eltávolítása magyarázza. Lehetséges azonban, hogy a plazmaferézisnek immunmoduláló hatása van. Az eljárásokat minden második napon végezzük. Az eltávolított plazmát (60-80 ml/kg) 5%-os albuminoldattal pótoljuk. Ezzel a kezelési renddel az extravascularis IgG fokozatosan felszabadul a plazmába és eltávolítja. A plazmaferezis helyett néha plazma immunszorpciót alkalmaznak protein A (a staphylococcus sejtfal egyik komponense) felhasználásával, amely szelektíven eltávolítja az IgG-t. Az immunszorpció szövődményei közül meg kell jegyezni az anafilaxiás és anafilaktoid reakciókat. Ez utóbbi általában AChE-gátlókat szedő betegeknél fordul elő. 1 évesnél idősebb gyermekeknél a szerzett hemolitikus anaemia lehet immunpatológiás, autoimmun vagy heteroimmun. Idősebb gyermekeknél és felnőtteknél gyakran az antigénnel szembeni immunológiai tolerancia megromlása miatt fordul elő, amely különböző krónikus betegségek(limfocita leukémia, nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás és egyéb betegségek). Gyakran tüneti. Az antitestek károsíthatják a perifériás vért vagy a csontvelő vörösvértesteit. A különböző típusú antitestekkel kapcsolatban az autoimmun hemolitikus anémiákat a következőkre osztják: Autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) hiányos hideg agglutininekkel; AIHA komplett hideg agglutininekkel; AIHA termikus hemolizinekkel; AIGA kétfázisú hemolizinekkel. A hideg agglutininek (teljes és inkomplett) a vörösvértestek agglutinációját okozzák a szervezetben (kémcsőben), amikor a hőmérséklet csökken. Ezekben az esetekben az eritrociták összetapadnak, károsítják a membránjukat. A hiányos antitestek a vörösvértesteken rögzülnek, és ezek összetapadnak. A csontvelő autoimmun hemolitikus anémiában a csonthajtás irritációjának stádiumában van, magas megakoriocitózissal, a retikulocitózis gyakori. Ugyanakkor a vérszérum vizsgálata során a gamma-globulinok tartalmának növekedését határozzák meg, kivéve a hiperbilirubinémiát, morfológiailag az eritrociták nem változnak, a retikulociták szintje magas, az eritrokariociták meghatározhatók. A vérkenetekben "korrodált" élű eritrociták figyelhetők meg. Fő klinikai tünetek Anémiás szindróma jeleinek megjelenésére csökken. A betegség hangos lefolyása esetén anémiával együtt enyhén kifejezett sárgaság lép fel. Ha más esetekben hemolízis lép fel, gyorsan fokozódik a vérszegénység és a sárgaság, amelyet gyakran láz is kísér. A lép megnagyobbodása van. Az intravaszkuláris koagulációval és autoimmun hemolitikus anémiával járó változatban az autoantitestek által károsított eritrocitákat a makrofág sejtek szívják fel. Ezzel a formával sötét vizelet ürül ki. Idős korban autoimmun vérszegénység fordulhat elő. Ha ez a hideg agglutininek előfordulásának köszönhető, a betegség a "teljes egészség" hátterében alakul ki: légszomj, szívfájdalom, a hát alsó része hirtelen fellép, a hőmérséklet emelkedik, sárgaság jelenik meg. Más esetekben a betegség a hasi fájdalomban, az ízületekben, a subfebrile hőmérsékletben nyilvánul meg. A krónikus lefolyás gyakran a hideg agglutininek okozta intracelluláris hemolízis formájában jelentkezik, ami a hirtelen lehűlés következménye. Ilyenkor a betegek nem tolerálják a hideget, az ujjak gangrénája alakulhat ki. A betegek gyakran érzékenyek a hidegre, ennek hatására megkékülnek az ujjak, a fülek, az orrhegy, végtagfájdalmak jelentkeznek, a lép és a máj megnövekszik. Diagnosztika A hemolízis jelei alapján épül fel, staging szerológiai reakciók, közvetlen és közvetett minta Coombs, eritrociták és szérum inkubálása különböző hőmérsékleti körülmények között. Glükokortikoidokat írnak fel. A szteroidterápia hatástalanságával a splenectomia kérdése eldől. Autoimmun hemolitikus anémia esetén teljes hideg agglutininnel, kortikoszteroidokkal együtt immunszuppresszánsokat (ciklofoszfamid, metotrexát stb.) írnak fel. Súlyos esetekben vért vagy „megmosott” (fagyasztott) vörösvértesteket transzfundálnak.		KATEGÓRIÁK Szűrés A végtagok ultrahangja Az ultrahang típusai hasi ultrahang mellkasi ultrahang NÉPSZERŰ CIKKEK A tagadást nem igékkel (személyes formában, infinitivusban, gerund alakban) külön írjuk: ne vedd, nem volt, nem tudva, lassan Előadás, beszámoló a reneszánsz filozófiájának főbb vonásairól Szépirodalmi stílus A föld gyermekei Bemutató mi vagyunk a föld gyermekei a kertért Előadás a kommunikációs akadályok témában, a munkát tanulók végezték Kommunikáció nélkül bezárkózunk.

2023 "kingad.ru" - az emberi szervek ultrahangvizsgálata

Kapcsolatok Oldaltérkép