Purpura thromboticus thrombocytopeniás. Trombotikus thrombocytopeniás purpura és hemolitikus urémiás szindróma: mi ez, kezelés, tünetek, diagnózis, jelek, okok

Keringési rendszer Az emberi test meglehetősen összetett. Megtámadható különféle betegségek beleértve azokat is, amelyek veszélyt jelentenek az emberi életre és egészségre. Ráadásul sok ilyen betegség oka még mindig nem ismert a tudósok előtt, és a szakemberek elvégzik a korrekciójukat, csak a tünetekre és az állítólagos fejlődési mechanizmusokra összpontosítva. Csak az ilyen betegségek közé tartozik a Moshkovich-kór, amely károsodást okoz kis hajók más egészségügyi problémákkal kombinálva. Ezt a betegséget az orvosok a thromboticus thrombocytopeniás purpurának is besorolják, melynek tüneteiről és kezeléséről a továbbiakban kicsit részletesebben lesz szó.

A thromboticus thrombocytopeniás purpura esetén a beteg kis ereket érint (mikroangiopátia), hemolitikus anaemia, intravascularis koaguláció, thrombocytopenia, purpura, vesekárosodás (általában még mindig akut veseelégtelenség fordul elő), valamint idegrendszer. Hasonló szenvedés meglehetősen ritka, leggyakrabban fiatal nőknél rögzítik. Az orvosok azonban nem tudják eldönteni pontos okok annak fejlődését.

A thromboticus thrombocytopeniás purpura tünetei

A thromboticus thrombocytopeniás purpurát a legtöbb esetben akut megjelenés jellemzi. Egyes esetekben az első tünetek megjelenését légúti vagy egyéb fertőző betegségek, valamint intolerancia előzi meg gyógyszerek.

A betegség első megnyilvánulása a fejfájás, a gyengeség és a szédülés. A beteg aggasztja az émelygést, hányásba fordulva, valamint fájdalom a hasban.

Idővel thrombocytopenia alakul ki, amelyet hemorrhagiás szindróma kísér. A beteg bőrén petichiák jelennek meg (pontos lila vagy vörös színű vérzések) és ecchymosis (a bőr alatti nagy vérzések, amelyek átmérője eléri a három-öt centimétert, szabálytalan mintázatúak). Ezenkívül retinavérzés figyelhető meg, gyomor-bélrendszeri vérzés, méh- és orrvérzés.

Patológiás folyamatok hemolitikus vérszegénység kialakulásához vezethet, ami sápadtságot és enyhe sárgaságot okoz.

Idővel a trombotikus thrombocytopeniás purpura számos neurológiai rendellenességet okoz, amelyek görcsrohamokkal, bénulással járnak. agyidegek, hemiplegia (a kar és láb teljes egyoldalú bénulása) és beszédzavarok. Egyes esetekben kóma alakulhat ki. Pszichotikus viselkedés gyakran megfigyelhető, delírium, kábulat és zavartság lehetséges.

Ezenkívül a trombotikus thrombocytopeniás purpura vesekárosodáshoz vezet, mikro- és makrohematuria, proteinuria, azotemia, magas vérnyomás és gyakran akut májelégtelenség.

A Moshkovich-kór gyakori megnyilvánulásai közé tartozik még a tachycardia, a galopp ritmus, a hepato- és splenomegalia, valamint a lymphadenopathia.

A thromboticus thrombocytopeniás purpurát hullámzó lefolyás jellemzi. A legtöbb esetben a betegség néhány hét vagy hónap elteltével a beteg halálával végződik. Néha a betegség fulmináns formában jelentkezik, krónikussá is válhat.

Hogyan korrigálható a thromboticus thrombocytopeniás purpura, mi a hatékony kezelése?

A thromboticus thrombocytopeniás purpura kezelésének alapja a plazmaferézissel végrehajtott plazmacsere. Ezenkívül egy ilyen eljárás gyakorisága közvetlenül attól függ klinikai hatás. A legtöbb esetben a betegeknek szüksége van napi egy vagy két plazmaferézis. Az eltávolított plazma térfogata (másfél litertől három literig) in hibátlanul frissen fagyasztottal töltjük fel donor anyag amely a vérlemezke-aggregációs faktor inhibitorát tartalmazza.

Abban az esetben, ha a beteg pozitív reakciót mutat az ilyen terápiára, amit a vérlemezkék számának növekedése, a laktát-dehidrogenáz aktivitásának csökkenése és a schistocyták számának csökkenése jelez, az orvosok csökkenthetik a plazmaferézis gyakoriságát. De egy ilyen eljárást néhány héten vagy akár hónapon belül el kell végezni.

A trombotikus thrombocytopeniás purpurában szenvedő betegeknek glükokortikoidokat írnak fel. Az impulzusterápiás technika alkalmazását gyakorolják - a páciens ultra-nagy dózisú ilyen gyógyszereket kap rövid ideig. A választott gyógyszer a metilprednizolon (napi 1 g intravénásan három napig). Orális prednizolon is alkalmazható - 1 mg testtömeg-kilogrammonként naponta.

A thromboticus thrombocytopeniás purpura terápiája leggyakrabban olyan thrombocyta-aggregációt (thrombusképződést) gátló thrombocyta-aggregációt gátló gyógyszerek alkalmazását foglalja magában. Az ilyen gyógyszerek hatékonyságát azonban nem bizonyították. Az antiaggregánsok közül gyakran használják a dipiridamolt - napi 300-400 mg.

Meg kell jegyezni, hogy a vérlemezke transzfúzió ezzel a diagnózissal kategorikusan ellenjavallt, mivel hasonló eljárás fokozhatja a trombusképződést.

Modern módszerek A thromboticus thrombocytopeniás purpura kezelésével gyógyulás érhető el jelentős mennyiségű betegeknél (legfeljebb 80%), de csak korai terápia esetén.

Népi jogorvoslatok

Sajnos nincs módszer hagyományos gyógyászat nem segít megállítani a thromboticus thrombocytopeniás purpura lefolyását, nem gyógyítja vagy megakadályozza kialakulását ezt a betegséget. Számos gyógynövény és otthoni gyógymód azonban segít a betegek gyógyulásában, akik ilyen betegségben szenvedtek.

Tehát egy ilyen betegség által okozott vérszegénység esetén egyenlő arányban készíthet gyűjteményt a cickafark virágaiból és leveleiből, száraz uborkaszempillákból, valamint pásztortáska fű. Forraljon fel egy evőkanálnyit a kapott kollekcióból fél liter forrásban lévő vízzel. Ragaszkodjon öt-hat óráig a fedél alatt, majd szűrje le. Vegye be a kész gyógyszert százötven milliliterrel naponta háromszor körülbelül húsz perccel étkezés előtt.

A hagyományos orvoslás alkalmazásának lehetőségét feltétlenül meg kell beszélni az orvossal.

Purpura thromboticus thrombocytopeniás

BNO-10: D69.4

Általános információ

Purpura thromboticus thrombocytopeniás(Moshkovich-kór) - olyan betegség, amelyet vérzéses szindróma jellemez bőrvérzések és fokozott trombusképződés formájában, ami ischaemiához vezet belső szervek.

Járványtan
Ritkán fordul elő. Az uralkodó életkor 40-60 év. Az uralkodó nem a nő (10:1).

Etiológia
Nincs véglegesítve. A betegség Mycoplasma pneumoniae fertőzés után, vakcina (influenza elleni, kombinált stb.) beadása után alakulhat ki. gyógyszerek(pl. penicillin, difenin). Trombózisos thrombocytopeniás purpurához hasonló állapotok fordulhatnak elő meningococcus fertőzés, rosszindulatú daganatok valamint szisztémás lupus erythematosusban, rheumatoid arthritis, Sjögren-szindróma. Az egyik legtöbb valószínű okai trombózisos trombocitopéniás purpura előfordulása - akut (például fertőzés hátterében) a vérlemezke-aggregációs faktor inhibitor hiánya, ami spontán trombusképződést eredményez.

Patogenezis
A thromboticus thrombocytopeniás purpura patogenezisében számos tényezőt különböztetnek meg: a mikroorganizmus vagy endotoxin által okozott generalizált Schwartzmann-jelenséget, genetikai hajlamot és a vérlemezke-ellenes tulajdonságokkal rendelkező anyagok (például prosztaciklin) hiányát. A patogenezis fő láncszeme a kis artériák és arteriolák intenzív trombózisa a hialin trombusok által, amelyek vérlemezke-granulátumokból és citoplazmájuk alacsony fibrintartalmú összetevőiből állnak. A trombotikus thrombocytopeniás purpurában a hemolitikus anémia és a thrombocytopenia okai mechanikai roncsolás eritrociták és vérlemezkék fogyasztása. Gyakran előfordulnak az érintett arteriolák mikroaneurizmái.

Osztályozás

Megkülönböztetni az akut és krónikus lefolyás.

Diagnosztika

A betegség előrehaladott stádiumát általában gyengeség előzi meg, fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom (akár egy képhez hasonló akut has), látászavarok, zúzódások és petechiák megjelenése a bőrön, in ritka esetek lehetséges méh-, gyomor- és egyéb vérzés.
A thromboticus thrombocytopeniás purpura előrehaladott stádiumát a láz, vérzéses petechiális kiütés, agyi és gócos bőrkiütés jellemzi. neurológiai tünetek(ataxia, hemiparesis és hemiplegia, látásromlás, görcsös szindróma), néha előfordulnak mentális zavarok, hemolitikus sárgaság. Ischaemiás elváltozás vese kíséri proteinuria, hematuria, cylindruria. Fájdalom a hasban a mesenterialis erek trombózisával (ritkán). A szívizom károsodása (szívritmuszavarok, tompa hangok). Artralgia.

Kötelező laboratóriumi vizsgálatok
- Általános vérvizsgálat: thrombocytopenia, vérszegénység, leukocitózis, a vörösvértestek töredezettsége (a vörösvértestek sisak alakú, háromszög alakú) a vérrögökön való áthaladása miatt, retikulocitózis;
- biokémiai elemzés vér: a karbamid és a kreatinin tartalmának növekedése; a bilirubin közvetett és közvetlen frakcióinak megnövekedett koncentrációja; a laktát-dehidrogenáz fokozott koncentrációja; a fibrinogén bomlástermékek koncentrációjának növekedése a vérben, kriofibrinogenemia (ritkán);
- általános elemzés vizelet: proteinuria, hematuria;
-mielogram: a megakariociták számának csökkenése, az eritroid sejtek fokozott proliferációja.

Megkülönböztető diagnózis
Idiopátiás trombocitopéniás purpurával, hepatorenalis szindrómával, csökkent thrombocyta-termeléssel összefüggő thrombocytopeniával, különösen metasztázisokkal együtt történik. rosszindulatú daganatok a csontvelőben, aplasztikus vérszegénység, elváltozások csontvelő, amelyet például ionizáló sugárzásnak való kitettség okoz; Henoch-Schonlein-kór, myeloma multiplex, hemolitikus-urémiás szindróma.

Kezelés

A kezelés fő módja a plazmacsere, amelyet plazmaferézissel végeznek. A plazmacsere gyakorisága a klinikai hatástól függ. A legtöbb betegnek naponta, vagy akár napi kétszeri plazmaferézisre van szüksége. Ebben az esetben az eltávolított plazma térfogatát (1,5-3 l) frissen fagyasztottal kell pótolni. adományozott plazma thrombocyta aggregációs faktor inhibitort tartalmaz. Ha a kezelésre reagál (amit a vérlemezkék számának növekedése, a laktát-dehidrogenáz aktivitásának és a skizociták számának csökkenése jelez), a beavatkozások gyakorisága csökkenthető, de ezeket még néhány hétig folytatni kell. sőt hónapokig.
Glükokortikoszteroidokat írnak fel: pulzusterápia (metilprednizolon 1 g / nap intravénásan 3 egymást követő napon) vagy orális prednizolon 1 mg / kg / nap. Thrombocyta-aggregáció gátló szerek (a hatékonyság nem bizonyított) - dipiridamol 300-400 mg / nap.
A vérlemezke transzfúzió ellenjavallt, mivel fokozhatja a trombusképződést.

Előrejelzés
Az időben történő diagnózistól és a kezelés gyorsaságától függ orvosi intézkedések. A központi idegrendszer, a szívizom súlyos iszkémiája esetén az életre vonatkozó prognózis kedvezőtlen.

A thrombocytopeniás purpura, más néven Werlhof-kór, egy vérbetegség, amely több vérrög kialakulásához vezet a kis artériákban.

Thrombocytopeniás purpura, mi ez?

A Werlhof-kór esetén a vérlemezkék száma meredeken csökken, mivel mindezek vérsejtek részt vesznek a kis erek trombózisában. A test összes fő rendszerének ischaemiás jellege vereséget szenved: keringési, idegrendszeri, vizeletrendszeri stb.

A purpura koagulopátiával jár, és gyermekeknél (beleértve a csecsemőket is) és felnőtteknél fordulhat elő.

Ennek a betegségnek az etiológiája nem teljesen ismert. Különféle hipotézisek léteznek a vírusos és autoimmun okokkal kapcsolatban, de még egyiket sem bizonyították.

A thrombocytopeniás purpurának (TTP) két fő formája van:

• Heteroimmun - vírusokkal és antigénekkel való érintkezés eredményeként alakul ki. Akut, leggyakrabban a gyerekek megbetegednek. Az ok megszüntetése után a betegség gyorsan és következmények nélkül elmúlik.
• Autoimmun - a saját autoantitestjeik és antigénjeik vérlemezke sejtjeinek való kitettség eredményeként jelentkezik. Az etiológia nem ismert. Krónikusan folytatódik, állandó visszaesésekkel.

A Werlhof-kór lefolyása:

• akut (legfeljebb hat hónapig);
• Krónikus (több mint hat hónapig, ritka vagy állandó relapszusokkal).

A betegség szakaszai:

• Válságok (súlyosbodás időszakai);
• Remissziók (a megnyilvánulások hiánya).

Súlyossági fokozatok:

• enyhe (bőrmegnyilvánulások jelenlétében);
• Átlagos ( bőr szindrómaés vérzés, a vérlemezkék száma a vérvizsgálatokban 50-100 x 109 / l);
• Súlyos (bőrszindróma és bőséges vérveszteség, vérszegénység, vérlemezkeszám a vérvizsgálatokban 30-50 x 109/l).

A Werlhof-kór krónikus lefolyását kiváltó kockázati tényezők:

• Válságok kialakulása látható ok nélkül;
• Ismétlődő fertőzések jelenléte;
• A betegség megnyilvánulása serdülő lányoknál.

Idiopátiás thrombocytopeniás purpura

Az idiopátiás thrombocytopeniás purpura (ITP) leggyakrabban gyermekeket érint. Megjegyzendő, hogy 3-21 nappal a tünetek megjelenése előtt a gyermek vírusfertőzést kapott.

A tudósok hajlamosak azt gondolni, hogy az ITP rendelkezik immun okok. Kísérletet végeztek egy beteg ITP vérátömlesztésével egészséges ember, és az alany vérlemezkeszáma csökkent. Ezt követően kiderült, hogy ez egy immunglobulin faktor, amely aktivitást fejleszt ki az emberi vérlemezkék ellen.

Néha ITP fordul elő gyógyszerek alkalmazásával, ami az antigénnek a gyógyszerrel való asszociációjával is magyarázható, amelyre a szervezet negatív reakciója alakul ki.

Trombózisos thrombocytopeniás purpura

A thromboticus thrombocytopeniás purpurát (TTP) az idegrendszer és a vese károsodása, ödéma és fibrózis jellemzi.

Provokáló tényező lehet a mérgező vegyületek jelenléte a vérben, a betegségre való örökletes hajlam, vagy azonosítatlan mikroorganizmusok jelenléte.

TTP-vel veseelégtelenség alakul ki. A Werlhof-kór jelei között szerepel a hemolitikus eredetű vérszegénység, a thrombocytopenia ill. lázas állapot. Megjelenhet neurológiai jelek. Közülük - tudatzavar, epilepszia, látáskárosodás. A központi idegrendszer károsodása kómához vezethet.

A TTP gyakran társul terhességgel, szerzett immunhiányos szindrómával és szklerodermával. Ezenkívül a TTP okai között szerepelnek a metasztázisok is onkológiai betegségekés kemoterápia.

Thrombocytopeniás purpura: tünetek

A fő tünet, amely lehetővé teszi a thrombocytopeniás purpura kimutatását, a vérzés és a vérzés.

Tünetek a bőrön

Véletlen és kisebb sérülések esetén vagy az injekció beadásának helyén fordulnak elő. lehet a legtöbb különböző méretű- ponttól kiterjedtig. A zúzódás előfordulásának időpontjától függően eltérő színű. Ugyanakkor a vérzés helye teljesen fájdalommentes, nincs duzzanat.

Tünetek a nyálkahártyán

Vérzések jelennek meg a szájban, a szájpadláson és a mandulákon. Nál nél súlyos lefolyású betegség, a szemfehérje és a dobhártya károsodása lehetséges.

Vérzés

Leggyakrabban az íny és az orrnyálkahártya vérzik, különösen kisebb traumák esetén. Vérvesztés a vese és a gyomor területén is kialakulhat, de ezt meglehetősen nehéz felismerni, mert a vizsgálat ritkán mutatja ki a belső szervek patológiáját. Nagyon ritkán a lép enyhe megnagyobbodása figyelhető meg.

A thrombocytopeniás purpurában a hőmérséklet nem emelkedik, és normális marad.

A thrombocytopeniás purpura okai

A legtöbb esetben a thrombocytopeniás purpurának nincs megmagyarázható oka. Negyven százalékuk megjegyezte, hogy a TTP-t egy fertőző betegség előzte meg egy vírusos ill bakteriális természet. Alapvetően ez veszteség légutak, valamint olyan betegségek, mint a bárányhimlő, szamárköhögés, rubeola, kanyaró és mononukleózis.

Szövődményként a TTP malária és tífusz esetén fordulhat elő. Voltak thrombocytopeniás purpura esetei az oltást követően.

A barbiturátokon, arzénon, ösztrogéneken és radioaktív izotópoknak való kitett szerek TTP-t válthatnak ki.

A purpura kiterjedt megjelenés után jelentkezhet műtéti beavatkozás vagy sérülés, hosszan tartó szolarizáció.

Vannak esetek örökletes forma ezt a betegséget.

Thrombocytopeniás purpura: kezelés

A Werlhof-betegség nem minden megnyilvánulása igényel kezelést. Ha a tüneteket vírusfertőzés okozza, leggyakrabban a gyógyulás során áthaladnak. Végül néhány hónap múlva minden nyom eltűnik. Ritka esetekben a betegség 6 hónapig tart, de még ilyen időszak után is nyomtalanul elmúlhat.

Rendkívül ritka, hogy a TTP krónikussá válik. Az ilyen betegeket az orvosnak folyamatosan ellenőriznie kell, a kezelési folyamat akár 5 évig is eltarthat. A kezelés ideje alatt bármilyen védőoltás ellenjavallt, és nem javasolt a lakóhely megváltoztatása ( éghajlati zóna). Kerülje a napon való tartózkodást, és ne szedjen acetilszalicilsavat tartalmazó gyógyszereket.

Jobb, ha beteg gyermeket nem viszünk sportolni, hogy elkerüljük a legkisebb sérülést. Még egy egyszerű labdajáték is veszélyessé válhat. A vérképeket gondosan ellenőrizni kell. A távolléttel vérzéses tünetek Megengedhető-e a gyereknek aktív képélet.

A TTP kezelését kórházi körülmények között végzik. A kezelés fő típusai:

• olyan gyógyszerek szedése, amelyek növelik a véralvadást;
• erősítése véredény(ascorutin stb.);
• hormonterápia;
• Vér- és plazmatranszfúzió;
• Fitoterápia ( gyógynövénykészítmények amelyek besűrítik a vért).

Drámaian csökkenti a halálozások számát cseretranszfúzió vér és plazmaferézis fagyasztott plazmával.

Thrombocytopeniás purpura gyermekeknél

Gyermekeknél a TTP előfordulhat a kórtörténetben vírusos fertőzések, súlyos hipotermia vagy túlmelegedés a napon.

A hason, a mellkason és a végtagokon vérzések nyomai jelennek meg. Vérzés jöhet az orrból és az ínyből

Tünet belső vérzés vért hányhat, ill szokatlan szín vizelet és széklet. A gyermek panaszkodhat a hasi és a mellkasi fájdalomra.

Thrombocytopeniás purpura felnőtteknél

Felnőtteknél a purpura idiopátiás formája ritkán figyelhető meg. Alapvetően a trombotikus thrombocytopeniás purpura manifesztációi alakulnak ki.

A bőr alatti többszörös vérzések "leopárdszínt" adhatnak. Tüdő-, gyomor- és méhvérzés.

Thrombocytopeniás purpura: diagnózis

Fő diagnosztikai tünet A Werlhof-kórt thrombocytopeniának tekintik. A vérlemezkék mérete megnövekszik, a vérrögök hosszú ideig lazak maradnak.

Ezenkívül vér található a vizeletben és a székletben, hasi fájdalom.

A TTP-t meg kell különböztetni vérzéses betegségek amelyek nem járnak thrombocytopeniával: hemofília, Glanzmann-kór, vasculitis stb. Ezekben az esetekben a vérzések helyei fájdalmasak, ráadásul hemofíliával a vér az ízületekbe áramlik.

Tanfolyam és előrejelzés

A Werlhof-kór leggyakrabban véget ér teljes felépülés beteg néhány héten belül.

Bonyolítja a vérzéses betegség lefolyását az agyban és a belső szervekben.

Ha a TTP rendelkezik krónikus, akkor hullámokban halad, megváltoztatva az exacerbáció és a gyógyulás szakaszait.

A TTP mortalitása kevesebb, mint 1%, és a központi idegrendszerben fellépő vérzések és súlyos vérszegénység okozza.

Munkaképességre gyakorolt ​​hatás

A klinikai gyógyulás után a munkaképesség teljes mértékben helyreáll. A kivételek súlyosak krónikus formák gyakori vérvesztéssel és vérszegénységgel járó betegségek.

A nefrológia vezető szakértői.

Batyushin professzor Mihail Mihajlovics - a Rosztovi Regionális Nefrológiai Társaság elnöke, az Urológiai és Nefrológiai Kutatóintézet igazgatóhelyettese, a GOU VPO Rosztovi Állami Orvostudományi Egyetem Nefrológiai Szolgálatának vezetője, a Rosztovi Állami Orvostudományi Egyetem Nefrológiai Tanszékének vezetője Klinika

Bova Sergey Ivanovich - az Orosz Föderáció tiszteletbeli orvosa, az urológiai osztály vezetője - vesekövek röntgensugaras lökéshullám távoli zúzása és endoszkópos módszerek kezelés, GUS" Regionális Kórház 2. szám, Rostov-on-Don.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - az FPC gyermekgyógyászati ​​osztályának vezetője és a Rosztovi Állami Orvostudományi Egyetem oktatói, az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Gyermeknefrológusok Kreatív Társasága elnökségi tagja, A Rostov Regionális Nefrológus Társaság igazgatósága, a Gyermekfarmakológiai Táplálkozási Értesítő szerkesztőbizottságának tagja, a legmagasabb kategóriájú orvos.

Az oldal szerkesztője: Semenisty Maxim Nikolaevich.

TROMBÓZUS TROMBOCITOPÉNIÁS LILA (MOSKOVITCH-BETEGSÉG)

Trombózisos thrombocytopeniás purpura - ritka betegség. Fellépő láz, hemolitikus vérszegénység, thrombocytopeniás purpura, központi idegrendszeri és vesekárosodás.

A betegséget először "akut lázas pleiochromic anaemia terminális artériák hyalin trombózisával" néven írták le | kapillárisok" 1925-ben Aloschcowitz egy 16 éves lányban, aki lázban, akut intravaszkuláris hemolízisben és vérzéses purpura; A beteg 2 héttel a betegség kezdete után meghalt. Ebben a tekintetben a "betegség vagy szindróma, Moshkovich" kifejezés gyakran megtalálható az irodalomban. További szinonimák: thromboticus microangiopathia, thromboticus microangiothrombosis, hemolitikus anémia mikroangiotrombózissal, thrombo-hemolitikus thrombocytopeniás purpura stb.

11 évvel később Moschcowitz után Baehr és munkatársai (1936) 4 hasonló megfigyelést írtak le. 1947-ben Singer és munkatársai javasolták a "thromboticus thrombocytopeniás purpura" kifejezést. A következő években a megfigyelések száma jelentősen megnőtt. Hill és Cooper szerint 1968-ig több mint 300 esetet ismertek. A hazai szakirodalomban thromboticus thrombocytopeniás purpurában szenvedő betegeket írnak le. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (1960), E. V. Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), B. G. Savkiv, N. I. Golotenko (1960), T. N. Drozd (1970).

PATOMORFOLÓGIA

A betegség alapja a kis erek széles körben elterjedt elváltozása szubendoteliális fibrinlerakódással és amorf eozinofil anyag által okozott részleges vagy teljes érelzáródással, amelyet trombotikus mikroangiopátiának neveznek. Az arteriolo-kapilláris csomópont területén többszörös orsó alakú mikroaneurizma is jellemző. A hemosiderin lerakódásokkal együtt ezek a változások szinte minden szervben megtalálhatók, különösen a szívben, a mellékvesékben, a vesékben és a hasnyálmirigyben. Az érrendszeri elváltozások a vesékben a legkifejezettebbek.

Makroszkóposan a vesék megnagyobbodtak és sápadtak. Felületük sima, többszörös petechiális vérzésekkel. Nál nél mikroszkópos vizsgálat megtalálja jellegzetes elváltozás arteriolák (általában afferensek), az érfalak fibrinoid nekrózisával és eozinofil nem-nukleáris trombusokkal a lumenben. Egyes vérrögök a szerveződés különböző szakaszaiban lehetnek, sok érben a vérrögök rekanalizációját észlelik (ami nyilvánvalóan magyarázza az áramlás gyakran megfigyelt hullámzását). A glomerulusokban (gyakrabban a kapilláris elváltozásokkal közvetlenül szomszédos helyeken) hasonló változások találhatók - a glomeruláris kapillárisok falának fibrinoid nekrózisa. Számos kapilláris lumenében sejtmagmentes eozinofil, PAS-pozitív, pironinofil tömegek találhatók, amelyek Weigert szerint (T. N. Drozd, 1970) pozitív reakciót adnak a fibrinre.

A fibrin az erek falában és az intravaszkuláris tömegekben található meg immunhisztokémiai vizsgálatok során (Craig, Gitlin, 1957; Feldman és mtsai, 1966). Az immunglobulin G sokkal kisebb mennyiségben található, mint a fibrin, komplement nem mutatható ki (Feldman et al.).

A glomerulusokban proliferatív és membrános elváltozások is kifejeződhetnek, egészen a "huzalhurkok", majd fibroplasztikusak kialakulásáig.

T. N. Drozd megfigyelései során 2-4 hónapig tartó betegség esetén a glomerulusok nagy része lecsökkent, tenyér alakú volt, a kapilláris hurkok és a Shumlyansky-Bowman kapszula között synechia volt látható.

Az extrarenalis elváltozások közül a nagyerek trombózisa ill szemölcsös endocarditis.

A thromboticus thrombocytopeniás purpura patogenezisében az immunológiai rendellenességek kétségtelenül vezető szerepet játszanak. Jelenleg a legelterjedtebb a vaszkuláris endotélium primer károsodásának koncepciója, amely ezt követően fibrinogénszármazékokból álló sejtmentes anyag lerakódásával és trombusképződéssel jár. Immunhisztokémiai és elektronmikroszkópos vizsgálatok megerősítették, hogy a thrombocytopeniás purpura akut érelváltozásokkal járó betegség, amelyben a fibrin az erek falában és lumenében egyaránt kicsapódik.

A fibrin először szubendoteliálisan rakódik le, amit az endotélium duzzanata, az erek lumenének szűkülése kísér. Az eritrociták beszűkült kapilláris lumenén való áthaladása, az eritrociták ismételt érintkezése kórosan megváltozott erekkel a vörösvértestek töredezettségéhez és intravaszkuláris hemolízishez vezet.

Dacie angol hematológus (1962, 1967) a hemolitikus vérszegénység mechanizmusát thromboticus thrombocytopeniás purpurában egyesíti a szívbillentyűprotézissel rendelkező betegek hemolízisének mechanizmusával, amely az eritrociták mechanikai károsodásán alapul. Lehetőség mechanikai sérülés Az eritrociták jelenlétét Bull és munkatársai (1968) igazolták in vitro kísérletekben az eritrociták laza fibrin thrombusokon vagy akár nem fibrin rostok hálózatán keresztül történő kényszerített áthaladásával. Dacie azt javasolja, hogy a hasonló mechanizmusú hemolitikus anémiákat a hemolitikus mikroangioiás anémiák csoportjába sorolják, figyelembe véve a mintát. perifériás vér elég tipikus. A vaszkuláris endotélium károsodása és az eritrociták pusztulása szöveti és sejtes thromboplasztinek felszabadulásához vezet, amit a trombintartalom növekedése, a vérlemezke-aggregáció és az intravaszkuláris koaguláció követ. A lemezek felhalmozódása az érintett erek belsejében, azok ragasztása, ami másodlagos jelenség, thrombocytopeniához vezet.

Elsőbbség szempontjából érrendszeri változások Distenfeld és Oppenheim (1966) egyik megfigyelése érdekes. Jóval a thromboticus thrombocytopeniás purpura kialakulása előtt a beteg cholecystectomián esett át. Az epehólyag-készítmény retrospektív vizsgálata a thromboticus thrombocytopeniás purpurára jellemző vaszkuláris elváltozásokat tárt fel.

Egyes szerzők a thromboticus thrombocytopeniás purpurát autoimmun eredetű hemopathiának tulajdonítják, és az akut hemolízis és thrombocytopenia kialakulását vörösvértest- és vérlemezke-ellenes antitestek hatásával és károsodásával magyarázzák. érfal másodlagosnak tekinthető, trombózissal és érgörccsel társul. Ez azonban csak feltételezés, mivel specifikus antitestek csak egyedi megfigyelések során találhatók. Ritz és szerzőtársai (1956) irodalmi adatok elemzése alapján azt találták, hogy az 1956 előtt leírt 55 beteg közül csak 2 Coombs-teszt volt pozitív.

A komplement hiánya az érintett erek falában, a glomeruláris alapmembránban és az intravaszkuláris trombusokban, a léziókban gyakran csak immunglobulin G nélküli fibrin kimutatása (Feldman et al.) nyilvánvalóan kizárja az antigén-antitest reakció szerepét. a betegség kiváltójaként.

A szakirodalom felhívja a figyelmet a thromboticus thrombocytopeniás purpura és a szisztémás lupus erythematosus néhány hasonló morfológiai sajátosságára: az erek falának és glomeruláris kapillárisainak fibrinoid nekrózisa, megvastagodása. alapmembrán glomeruláris kapillárisok "huzalhurok" formájában, szemölcsös endocarditis stb. Külön megfigyelések vannak a thromboticus thrombocytopeniás purpura és a szisztémás lupus erythematosus kombinációjáról is. Levine és Shearn (1964) tehát 117 purpurával és 34 szisztémás lupus erythematosusszal való kombinációjával kapcsolatos irodalmi adatokat foglalta össze. Azt feltételezik érrendszeri elváltozások szisztémás lupus erythematosus esetén purpura kialakulásához vezethet. Ez a nézőpont helyesebbnek tűnik, mint a kombinációt a közösséggel magyarázni. patogenetikai mechanizmusok nevű betegségek. 268 szisztémás lupus erythematosusban szenvedő beteg megfigyelésekor azonban soha nem sikerült thromboticus thrombocytopeniás purpura kialakulását észlelni.

A betegség gyakrabban alakul ki fiatal és középkorban, egyformán gyakran érinti a férfiakat és a nőket.

A kezdet általában akut. Néha a betegséget légúti vagy egyéb előzi meg fertőző betegségek, gyógyszer intolerancia (penicillin, szulfonamidok, jód készítmények). Leírják a thromboticus thrombocytopeniás purpura terhesség alatti kialakulásának eseteit. Az első jelek általában gyengeség, fejfájás, szédülés, hányinger, hányás és hasi fájdalom. Hamarosan thrombocytopenia alakul ki hemorrhagiás szindrómával (petechiák, ecchymosis, retinavérzések, gyomor-bélrendszeri, orr*, méhvérzés) és hemolitikus anémiával (sápadtság, enyhe sárgaság) bőr), majd neurológiai rendellenességek is csatlakoznak - görcsök, agyidegbénulás, hemiplegia, beszédzavarok, néha kóma, pszichotikus viselkedés, delírium, kábulat, tudatzavar. Nem ritka a tachycardia, a galopp ritmus, a hepatomegalia, a splenomegalia és a lymphadenopathia.

A perifériás vérben leukocitózis (gyakran balra tolással), egyetlen vérlemezke, hemolitikus anémia és megnövekedett retikulocitózis figyelhető meg. Különösen jellemző az eritrociták alakjának éles változása - anizocitózis, poikilocitózis, eritrociták töredékei és az úgynevezett sisak alakú eritrociták, amelyek Dacie szerint pontosan jellemzik a mikroangiopátiás hemolitikus anémiát. A bilirubin tartalma nem emelkedik élesen, a vérzési idő megnyúlik, visszahúzódás vérrög lelassul, a Coombs-reakció általában negatív.

A betegek túlnyomó többségében vesekárosodás figyelhető meg, amely proteinuriával, mikro- vagy makrohematuria, cylindruria, azotemia és néha magas vérnyomás formájában nyilvánul meg. Egyes esetekben akut veseelégtelenség alakul ki anuriával. A betegség lefolyása hullámzó, általában halálhoz vezet veseelégtelenség néhány héten vagy hónapon belül. Leírják a villámlás és a krónikus formákat.

A prognózis rendkívül kedvezőtlen. Hill, Cooper szerint tehát az irodalomban 1925 és 1968 között leírt több mint 300 beteg közül csak 20 maradt életben.

DIAGNOSZTIKA

A diagnózis felállításakor a jellemző mellett klinikai kép biopszia segíthet nyirokcsomók, bőr, izmok, vese, trephin biopszia tipikus érelváltozások kimutatásával.

Differenciáldiagnózist kell végezni szisztémás erythematosus, lupus, periarteritis nodosa, reuma, elhúzódó szeptikus endocarditis, hemorrhagiás vasculitis Shenlein-Genoch-kór, Werlhof-kór, hemolitikus anémia, terhességi nephropathia stb.

A fő kezelési lehetőségek a kortikoszteroidok, a lépeltávolítás, a dialízis (hemo- vagy peritoneális) és az antikoagulánsok. (az immunológiai betegségek vezető szerepének felismerése alapján) alkalmazni kell nagy adagok kortikoszteroid hormonok. A kortikoszteroid terápia önmagában azonban ritkán hoz kedvező eredményeket. Valamivel gyakrabban lehet remissziót elérni masszív kortikoszteroid terápia és lépeltávolítás kombinációjával.

Hill és Cooper 3 betegnél tapasztalt gyógyulást masszív kortikoszteroid terápia és lépeltávolítás után. A szakirodalmat elemezve megállapították, hogy a túlélő betegek több mint fele hasonló kezelésben részesült. A szerzők hangsúlyozzák, hogy a betegség gyakran fulmináns lefolyása miatt a diagnózis felállítását követően azonnal szükséges a szteroidterápia megkezdése és a splenectomia elvégzése.

Akut veseelégtelenség kialakulása esetén hemodialízis vagy peritoneális dialízis javasolt.

Egyes esetekben az antikoagulánsok hatásosak (annak ellenére, hogy az ilyen terápia látszólag paradox természete van hemorrhagiás szindróma), főleg heparin. A heparin hatásmechanizmusa nem teljesen világos: a heparin megakadályozza a vérlemezke-aggregációt, fibrinolitikus hatással rendelkezik.

Meglehetősen meggyőzőek Brain és szerzőtársai (1968) megfigyelései, akik 7 thromboticus thrombocytopeniás purpurában szenvedő beteget kezeltek heparinnal; A betegség első 10 napjában heparinkezelést megkezdő 4 beteg gyógyult meg (közülük mindössze 2-n esett át peritoneális dialízis); A kezelést később (18-31 napos betegség) megkezdett 3 beteg közül csak egy élte túl, a veseműködése sem állt teljesen helyre.

Allanby és szerzőtársai (1966) a véralvadási folyamatokban a magnézium és kalcium antagonizmusának feltételezése alapján a heparin és magnézium sók (magnézium-szulfát, magnézium-karbonát) kezelésében érték el a beteg gyógyulását.

Monnens és Schretlen (1968), kísérleti adatok alapján fordított fejlődés vesekárosodás a Sanarelli-Schwartzman jelenségben (val szövettani kép, hasonlóan a thromboticus thrombocytopeniás purpurához) streptokináz hatására streptokinázt sikeresen alkalmaztak egy betegnél.

Végül érdekes Giromini és Laperronza megfigyelése<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

A TTP egy TMA, amelyet az ADAMTS 13 plazma metalloproteináz elleni autoantitestek jelenléte okoz, amely a "szokatlanul nagy" von Willebrand faktor (ULvWF) multimereket hasítja. Az ADAMTS 13 szignifikánsan csökkent aktivitása ULvWF megjelenéséhez vezet a plazmában, amely a vérlemezkék felszínén lévő glikoproteinekhez kötődik, ami aggregációjukhoz vezet. Ennek eredményeként intravaszkuláris trombusok és fogyasztási thrombocytopenia alakulnak ki. A mikrokeringési zavarok következtében hemolitikus vérszegénység és különböző szervek, leggyakrabban a központi idegrendszer ischaemia tünetei alakulnak ki. A klinikai tünetek általában egy további tényező, például fertőzés vagy terhesség után jelentkeznek.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETES LEFOLYAM A betegség hirtelen kezdődik, leggyakrabban fiatal, korábban egészséges felnőtt betegnél. Vannak thrombocytopeniás hemorrhagiás diathesis és hemolízis tünetei (vérszegénység és sárgaság), központi idegrendszeri ischaemia tünetei (a betegek ≈65%-ánál; gyakran jóindulatúak, mint amentia és fejfájás, átmeneti gócos tünetek [látásromlás és paresztézia, afázia], ritkábban görcsrohamok, szélütés, kóma), láz, hasi fájdalom (gyakran), ritkán mellkasi fájdalom, veseelégtelenség.

A kezeletlen betegek mortalitása 90%. A TTP kiújulhat, ami gyakrabban fordul elő fiatal, alacsony ADAMTS-13 aktivitású betegeknél (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

További kutatási módszerek

1. A perifériás vér általános elemzése: normocytás anaemia, eritroblasztok és schistocyták a kenetben, megnövekedett retikulociták száma, jelentős thrombocytopenia.

2. Biokémiai vérvizsgálat: a szabad bilirubin és az LDH aktivitásának emelkedése, a haptoglobin koncentrációjának csökkenése; egyes betegeknél vesekárosodás jelei vannak.

3. Vizeletvizsgálat: proteinuria, hematuria és cilinderek az üledékben (egyes betegeknél).

4. A véralvadási rendszer vizsgálata: DIC → jelei (15%-ban, különösen fokozott hemolízis időszakában vagy szepszis esetén).

5. Egyéb: az ADAMTS-13 szintje és aktivitása általában jelentősen csökken (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Diagnosztikai kritériumok A diagnózist általában a klinikai leletek alapján állítják fel. Elegendő a MAHA (schitocyták jelenlétével) és a thrombocytopenia igazolása más nyilvánvaló ok nélkül. Hasznos az ADAMTS-13 csökkent aktivitásának és az ADAMTS-13 elleni antitestek jelenlétének kimutatása.

Megkülönböztető diagnózis

Egyéb thromboticus microangiopathiák → fent, Evans-szindróma.

Azonnal kezdje el a TTP előzetes diagnosztizálását és a páciens vérmintáját az ADAMTS-13 aktivitás teszteléséhez.

1.  Első vonalbeli kezelés:

1) napi 1-1,5 plazmatérfogat mennyiségben kicseréli a plazmaferézist, kompenzálja az ADAMTS-13 hiányt és eltávolítja az anti-ADAMTS-13 autoantitesteket. A plazmaferezisre való felkészülés során az FFP-t 30 ml/ttkg/nap adagban adjuk át. Folytassa a kezelést a neurológiai megnyilvánulások visszafejlődéséig, a vérlemezkeszám és az LDH aktivitás normalizálódásáig. Használjon plazmaferézist még 2 napig, ha a vérlemezkeszám >150 000/mcL.

2) GCS (plazmaferézissel kombinálva) - prednizon 1 mg/ttkg/nap p/o ≥5 napig, teljes remisszió hiányában akár 3-4 hétig, vagy metilprednizolon 1g/nap/nap belül 3 nap;

3) rituximab - 375 mg/m2 intravénás 1x/hét. 4 héten belül meg kell fontolni a plazmaferézissel és kortikoszteroidokkal történő kezelést, különösen azoknál a betegeknél, akiknek klinikai lefolyása súlyos és/vagy nem reagál gyorsan a kezelésre.

2. Rezisztens és visszaeső betegségek kezelése:

1) a MAHA és a thrombocytopenia egyéb okainak felkutatása (fertőzés, gyógyszerek);

2) folytassa vagy indítsa újra a csereplazmaferézist (rezisztencia esetén fontolja meg a kicserélt plazma térfogatának napi 1,5 l-re vagy napi 2 kezelésre való növelését);

3) GCS - metilprednizolon 1 g/nap IV 3 napon keresztül;

4) rituximab - 375 mg/m2 intravénásan 1x/hét. 4 héten belül;

5) a fenti módszerekkel szemben rezisztens betegeknél fontolja meg a lépeltávolítást, az immunszuppresszív gyógyszereket (ciklosporin, ciklofoszfamid, vinkrisztin, mikofenolát-mofetil), kísérleti kezelést (bortezomib, acetilcisztein, kaplacizumab, rekombináns ADAMTS-13 és nem reaktív változata);

3. A visszaesés megelőzése:

1) rituximab – fontolja meg azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében poszt-TTP szenved, és tartósan alacsony ADAMTS-13 aktivitással;

2) splenectomia – az első relapszus utáni remissziót tekintve.

4.  Szupportív ellátás:

1) vérszegénység → EO transzfúziók;

2) TM transzfúzió csak életveszélyes vérzés esetén;

3) a heparin terápiás dózisban ellenjavallt; fontolja meg az LMWH-t profilaktikus dózisokban, ha a vérlemezkeszám >50 000/mcL.