Autoimmun hemolitikus anémia. A hemolitikus anémia etiológiája és patogenezise

V. V. Dolgov, S. A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Orosz Orvosi Akadémia
posztgraduális oktatás

Immun hemolitikus vérszegénység izoimmun vagy autoimmun (AIHA) eredetű (IHA) klinikai szindróma, amely kompenzálatlan hemolízissel nyilvánul meg, amely aberráció következtében alakul ki immunreakciók, a megváltozott és változatlan eritrocita antigének ellen irányul.

Az IHA-val idegen antigének jelennek meg a szervezetben, amelyek ellen az immunszövet normál sejtjei antitesteket termelnek. Az AIHA-val az immunrendszer sejtjei antitesteket szintetizálnak saját változatlan vörösvérsejt-antigénjeik ellen. Az immunizálás oka lehet korábbi fertőzések (vírusos, bakteriális), gyógyszerek, hipotermia, védőoltás és egyéb olyan tényezők, amelyek hatására a vérsejt-elemek ellen antitestek képződnek. Ha két betegség van jelen, az IHA tünetinek vagy másodlagosnak minősül.

Immun hemolitikus anaemia megelőzhet más betegségeket, jelenléte azonban generalizált, többszörös immunológiai rendellenességre utal. Immunkonfliktus lép fel a sejtek felszínén található antigénekkel vagy sejtszerkezetekkel, aminek következtében a vörösvértestek elpusztulnak - hemolitikus anémia alakul ki. A betegség lefolyása, a klinikai kép, a hematológiai és laboratóriumi paraméterek határozzák meg az antitestek típusát és funkcionális jellemzőit.

Vásárolt hemolitikus anémia akkor keletkeznek, amikor a vérszérumban agglutininek jelennek meg, amelyek szerológiai tulajdonságaik szerint hiányos és teljes hideg és meleg antitesteket jelentenek. Az övék jellegzetes tulajdonsága az intracelluláris hemolízis és a pigment metabolizmus mutatóinak változásai. A hemolitikus vérszegénység, amelyet a hemolizin jelenléte okoz a vérben, a vörösvérsejtek pusztulását okozza a véráramban, a komplementtel való kötelező kölcsönhatás mellett. Jellemzőjük az intravaszkuláris hemolízis jelenléte, amelynek mutatói a hemoglobinémia, hemoglobinuria és hemosiderinuria.

Az eritrociták lízisének lokalizációja az antitestek szerológiai tulajdonságaitól, osztályától, a sejtmembrán koncentrációjától, az antitestek hőmérsékleti optimumától és egyéb tényezőktől függ. Így az IgM-hez tartozó hideg antitestek reakcióba lépnek a vörösvértestekkel, amikor alacsony hőmérsékletek(testhőmérséklet alatt). Ebben a reakcióban általában a komplementrendszer faktorai is részt vesznek, így az intravaszkuláris hemolízis dominál, és a vörösvértestek megkötése a lépben korlátozott. A meleg antitestek, amelyek az IgG családba tartoznak, testhőmérsékleten reakciót váltanak ki, komplement bevonása nélkül. A vörösvérsejtek megkötése a lépben a sejtpusztulás vezető mechanizmusa.

1. Transzfúzió utáni vérszegénység

   A hemolitikus anémiát okozó leggyakoribb extra-eritrocita faktor az eritrocita antigének elleni antitestek. A vérben antitestek keletkeznek, amikor idegen antigének kerülnek a szervezetbe. A vérátömlesztés következtében kialakuló vérszegénység alapja általában az eritrociták intravaszkuláris hemolízise. Számos olyan ok, amely vérátömlesztési szövődményekhez vezet, a szabályok be nem tartása miatt következik be a vérátömlesztés során. Legalább hat csoport különíthető el különféle tényezők, hozzájárulva a transzfúziót követő reakciók kialakulásához, beleértve a vérszegénységet is.

   A vérátömlesztés során fellépő szövődmények okai

   • A donor és a recipiens vérének összeférhetetlensége az ABO, Rhesus és más rendszerek vörösvértest-antigénjeivel szemben.
   • A transzfundált vér rossz minősége (bakteriális szennyeződés, túlmelegedés, hipotermia, vörösvértestek hemolízise, ​​fehérjedenaturáció a hosszú távú tárolás miatt, a tárolási hőmérsékleti feltételek megsértése stb.).
   • Hibák a transzfúziós technikában ( légembólia, thromboembolia, keringési túlterhelés, szív- és érrendszeri elégtelenség satöbbi.).
   • Nagy mennyiségű transzfúzió (a bcc térfogatának 40-50%-a). Ebben az esetben a transzfundált vörösvértestek 50% -a a szervekben kötődik le, ami a vér reológiájának megsértéséhez (homológ vér szindróma) vezet.
   • A vérátömlesztés ellenjavallatait nem veszik szigorúan figyelembe.
   • Fertőző betegségek kórokozóinak transzfundált vérrel történő átvitele.

   Minden egyes személy vére az ABO rendszer 4 vércsoportjának egyikébe tartozik, attól függően, hogy a vörösvértesteken található A és B antigének, valamint a vérplazmában található megfelelő antitestek - agglutininok (anti-A és anti-B) .

   táblázatban A 8. ábra az ABO rendszer főbb vércsoportjainak jellemzőit mutatja be [előadás] .

   8. táblázat Az ABO rendszer vércsoportjainak jellemzői
   ABO vércsoport	vörös vérsejtek				Vérszérum
   	antigének jelenléte	reakció az antitestekkel			antitestek jelenléte	reakció az eritrocita antigénekkel
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		A-antigén	B antigén
   Оαβ (I)	Nem	-	-	-	anti-A és anti-B	+	+
   Аβ(II)	A	+	-	+	anti-B	-	+
   Bα (III)	BAN BEN	-	+	+	anti-A	+	-
   Avo (IV)	A és B	+	+	+	Nem	-	-

   A donor és a recipiens vére közötti összeférhetetlenség elkerülése érdekében a vörösvértestek tekintetében figyelembe kell venni csoportjukat és Rh-hovatartozásukat. Előnyben részesítik az Rh-faktorral kompatibilis, azonos csoportú vér transzfúzióját. Sürgős esetekben lehetséges az O (I) vörösvértest transzfúziója bármely vércsoportba tartozó recipiensnek.

   A legtöbb gyakori ok transzfúzió utáni szövődmények a transzfúzió összeférhetetlen vér, melynek eredménye az IgM antitestek (ABO inkompatibilitás) vagy IgG (Rh faktor inkompatibilitás) reakciója a beépített antigénekkel. sejt membrán recipiens eritrociták, a komplementhez való kötődés és az azt követő hemolízis.

   BAN BEN klinikai kép A transzfúzió utáni szövődmények két időszakra oszthatók: transzfúziós sokkra és akut veseelégtelenségre (ARF). A transzfúziós sokk a következő percekben vagy órákban alakul ki. A reakció a fájdalom megjelenésével kezdődik a hát alsó részén, a szegycsontban és a vénák mentén. Nyugtalanság, hidegrázás, légszomj, hiperémia jelenik meg bőr. Súlyos esetekben sokk alakul ki. Az összeférhetetlen vér transzfúziójának kötelező jele az akut hemolízis. A hemolízis természetét az antitestek típusa határozza meg: agglutininek jelenlétében túlnyomórészt intracelluláris hemolízis megy végbe, a hemolizinek intravaszkuláris hemolízist okoznak. Csoport-inkompatibilitás esetén az intravaszkuláris hemolízist az immun- vagy autoimmun anti-A vagy anti-B antitestek magas titerének jelenléte határozza meg a donortól, akinek vérét transzfundáljuk a recipiensbe. A hemolízis első jelei közvetlenül az összeférhetetlen vér transzfúziója után észlelhetők. A klinikai és hematológiai tünetek súlyossága a transzfundált vér dózisától függ.

   Csontvelő hematopoiesis súlyos hiperplázia jellemzi, túlnyomórészt az erythropoiesis aktiválásával. Akut veseelégtelenség esetén a csontvelőben a hiporegeneratív típusú eritropoiesis szuppressziója észlelhető.

   Vér . A vörösvértestek fokozott lebomlása következtében fellépő vérszegénység hiperregeneratív természetű, amit a vér retikulociták számának növekedése, a polikromatofília és az eritrokariociták jelenléte alapján lehet megítélni. A hemolízis egyéb hematológiai jelei (a vörösvértestek ozmotikus rezisztenciájának változása, térfogatuk, átmérőjük, színindexük) változóak és atipikusak. A leukopoézis változásai is inkonzisztensek, gyakrabban figyelhető meg az eltolódással járó leukocitózis leukocita képlet balra egészen a mielocitákig.

   A nem konjugált bilirubin koncentrációja a vérszérumban megnő. Csak az összeférhetetlen vér transzfúzióját követő első órákban észlelhető a hemoglobinémia, mivel a szabad hemoglobint gyorsan felszívják a RES-sejtek, és a vesék választják ki (hemoglobinuria). A vizelet mennyisége csökken, barna színűvé válik, a szabad hemoglobin (hemoglobinuria) és a hemosiderin (hemosiderinuria) jelenléte miatt.

   Vérszegénység - tartós tünet OPN. Makrocitikus, normokróm, hiporegeneratív. A vérszegénységet a vérátömlesztési szövődmény első napjaitól észlelik, és addig nem szűnik meg, amíg a veseműködés normalizálódik.

2. Az újszülött hemolitikus betegsége (erythroblastosis fetalis)

   Az újszülöttek hemolitikus vérszegénysége leggyakrabban a szülők Rh (Rh) inkompatibilitásával jár: egy Rh-negatív nő terhessége során egy Rh-pozitív magzattal, aki az Rh-pozitív faktort az apától örökölte, anti-Rh antitestek képződnek. Az anya testében keletkező antitestek behatolnak a magzati vérbe, megtelepednek a sejtek felszínén, és agglutinációjukat okozzák, majd a magzati testben a vörösvértestek hemolízise következik be. Ennek eredményeként az újszülöttnél hemolitikus vérszegénység alakul ki erythroblastosissal és sárgasággal az élet első óráiban. A magzati eritroblasztózis kialakulását egy aktív reakció magyarázza csontvelő a magzat vörösvértesteinek lebomlására.

   Az anti-Rh antitestek egy Rh-negatív nő vérében sok évig fennmaradhatnak. Az Rh-faktor differenciálódása a magzati vörösvértestekben 3-4 hónapos korban kezdődik. méhen belüli élet, és Rh-antitestek képződése az anya szervezetében 4-5 hónapos kortól. terhesség. Ezért a terhesség korai megszakításával a nőt nem immunizálják. Az anti-Rh antitestek titere az anya szervezetében elsősorban a terhesség végén és a szülés során halmozódik fel, az antitestek megtelepednek a magzat vörösvérsejtjein, hemolízisüket okozva. Az antitest-titer minden következő terhességgel növekszik, így az Rh-konfliktus valószínűsége minden terhességgel nő.

   Az újszülöttek hemolitikus betegsége az ABO-csoportrendszer szerint az anya és a magzat vére közötti inkompatibilitástól is függhet, amikor az anyai anti-A vagy anti-B agglutinin a placentán keresztül a magzati vérbe jut. Jellemzően az első terhesség alatt figyelhető meg az anya és a magzat vérének ABO rendszer szerinti csoportos összeférhetetlensége. Hemolitikus betegségben intracelluláris hemolízis lép fel.

   Klinikai és laboratóriumi paraméterek . Az újszülötteknél súlyos sárgaság, lép- és májnagyobbodás, bőrvérzések, jelentős mennyiségű, 1 μl-ben 100-150 ezret elérő eritroblasztszámú vérszegénység és magas retikulocitózis tapasztalható. Neutrofil leukocitózis mielocitákra való eltolódással, nem konjugált hiperbilirubinémia, megnövekedett tartalom szterkobilin a székletben és urobilin a vizeletben.

Az autoimmun hemolitikus anaemia főként 40 éves kor után és 10 év alatti gyermekeknél fordul elő a szervezet szenzibilizációja és a vérben olyan antitestek megjelenése következtében, amelyek képesek elpusztítani a vér sejtes elemeit a RES-ben, ill. érrendszeri ágy. A hemolízis patogenezisében számos tényező játszik szerepet: az anti-eritrocita antitestek osztálya, alosztálya és titere, hatásuk hőmérsékleti optimuma, az eritrocita membrán antigén tulajdonságai és az immunglobulinok bizonyos antigénekhez való orientációja, a komplement. rendszer és a rendszer sejtjeinek aktivitása mononukleáris fagociták. Az autoimmun hemolitikus vérszegénységet a Coombs-teszt segítségével az eritrocitákon rögzített autoantitestek jelenlétével diagnosztizálják, amelyben az antiglobulin antitestek kölcsönhatásba lépnek az eritrocita immunglobulinokkal (közvetlen Coombs-reakció), és az eritrociták agglutinációját okozzák. Lehetőség van a vérszérumban keringő antitestek kimutatására közvetett Coombs-teszttel, a szérumot donor vörösvértestekkel keverve. Általános szabály, hogy a közvetlen Coombs-reakció súlyossága szorosan korrelál az eritrocitákon rögzített IgG mennyiségével. A negatív Coombs-teszt nem zárja ki az AIHA-t. Intenzív hemolízis, masszív hormonterápia és alacsony antitesttiter esetén fordulhat elő.

1. Autoimmun hemolitikus anémia, amelyet a nem teljes hő-agglutininek okoznak

   Ez az autoimmun vérszegénység leggyakoribb formája. A betegség lehet idiopátiás, azaz nyilvánvaló ok nélkül, vagy tüneti. A tünetekkel járó vagy másodlagos AIHA limfoproliferatív betegségek és egyéb rosszindulatú daganatok, betegségek hátterében alakul ki kötőszöveti, fertőzések, autoimmun betegségek (thyreoiditis, nem specifikus colitis ulcerosa, cukorbetegség I. típusú, szarkoidózis stb.). A kezelés során meleg agglutininek jelenhetnek meg nagy adagok penicillin vagy cefalosporinok, és az eritrocita membrán antigénekkel alkotott antibiotikum-komplex ellen irányulnak. Az antibiotikum megszüntetése a vörösvértestek hemolízisének leállításához vezet.

   A nem teljes termikus agglutininek az IgG, IgA osztályba tartoznak. A legtöbb esetben az antitestek az Rh-rendszer antigénjeire irányulnak. A betegség lefolyása lehet akut, krónikus és szubakut. Jellemzően a hemolízis fokozatosan, ritkán akut módon alakul ki. Az akut megjelenés jellemzőbb a gyermekkorés mindig együtt fertőző folyamat. A vörösvérsejtek elpusztulása a lépben történik (intracelluláris hemolízis). Ezért a klinikán vérszegénységre (sápadtság, szívdobogásérzés, szédülés) és intracelluláris hemolízisre (sárgaság) jellemző tünetek változó intenzitású, splenomegalia).

   A csontvelőben megfigyelhető az eritroid csíra hiperplázia, a nukleáris kromatin megaloblasztoid szerkezetű sejtjei találhatók. A vérszegénység normo- vagy hiperkróm jellegű, és általában mérsékelt, ritkábban magas retikulocitózissal jár. A hemoglobinkoncentráció csökkenése a mértékétől függ hemolitikus krízisés eléri az 50 g/l-t. A vérkenet anizocitózist, polikromatofíliát mutat, jelen lehetnek mikrociták, mikroszferociták, makrociták és eritrokariociták. A sejtek automatikus számlálása során az anizocitózis magas aránya (RDW) és az eritrociták átlagos hemoglobintartalma (MCH) figyelhető meg (49. ábra).

   A leukociták száma a csontvelő aktivitásától és a hemolízis hátterében álló alapbetegségtől függ: normális lehet, akut formában - leukocitózis balra tolódással, néha leukopenia.

   Döntő diagnosztikai jel Ez a fajta AIHA pozitív közvetlen Coombs-teszt. Számos kutató szerint nincs párhuzamosság a közvetlen Coombs-teszt súlyossága és a hemolízis intenzitása között. A negatív Coombs-teszt nem zárja ki az AIHA diagnózisát. Minimális felbontása 100-500 IgG molekula vörösvértestenként alacsonyabb antitestkoncentráció mellett, a reakció negatív lesz. Ezenkívül az eritrociták elégtelen mosása a reakció során ahhoz a tényhez vezet, hogy a mosatlan szérum immunglobulinok a vörösvértestek felületén maradnak, amelyek semlegesítik az antiglobulin szérumot. A negatív teszt annak a következménye lehet, hogy a mosási folyamat során kis affinitású antitestek vesznek el a vörösvértest felszínéről.

   Az 1976-ban kifejlesztett hemagglutinációs tesztegység nagymértékben megnövelte a Coombs-reakció érzékenységét, de összetettsége miatt nem használják a széles körben elterjedt klinikai gyakorlatban. Használat enzim immunoassay lehetővé teszi az immunglobulinok mennyiségi értékelését egy vörösvérsejt felületén, valamint osztályuk és típusuk meghatározását. E vizsgálatok jelentősége annak a ténynek köszönhető, hogy az immunglobulinok különböző osztályai és típusai eltérő fiziológiai aktivitással rendelkeznek in vivo. A hemolízis súlyosságának növekedését kimutatták több immunglobulin osztály egyidejű részvételével a folyamatban. Ezenkívül az immunglobulinok alosztálya nagymértékben meghatározza a hemolízis súlyosságát és a vörösvértestek túlnyomó pusztításának helyét.

   Jelenleg a Coombs-teszthez hasonló, de érzékenyebb géltesztet használnak (Diamed, Svájc). A teszt nem igényli az eritrociták mosását, amivel az IG egy része elveszik, mivel a gél elválasztja az eritrocitákat és a plazmát.

2. Teljes hideg agglutininek által okozott autoimmun hemolitikus anémia (hideg hemagglutinin betegség)

   Leírtak idiopátiás formákat, de leggyakrabban a folyamat másodlagos. BAN BEN fiatal korban a hideg hemagglutinin betegség (CHAD) általában megnehezíti az akut mycoplasma fertőzés lefolyását, és az utóbbi megszűnésével megszűnik. Idős betegeknél a hideg hemolízis kíséri a krónikus limfoproliferatív betegségeket, amelyek a hemolitikus folyamatban vezető szerepet játszó IgM paraprotein szekréciójával járnak. A CHAB leggyakrabban Waldenström makroglobulinémiáját és krónikus limfocitás leukémiáját kíséri IgM szekrécióval, valamint szisztémás kötőszöveti betegségekkel. Ezt a fajta vérszegénységet elsősorban az intracelluláris hemolízis jellemzi.

   A hideg agglutininek tulajdonságaival rendelkező makroglobulin nagy molekulatömegének köszönhetően hiperviszkóz szindrómát okoz. A betegséget Raynaud-szindróma, acrocyanosis, thrombophlebitis, trombózis, trofikus változások, az akrogangrénig. Az IgM alacsony hőmérsékleten működik, a makroglobulinok működésének optimális hőmérséklete +4 °C. Ezért a betegség teljes tünetegyüttese hidegben fordul elő, a test kitett részeinek hipotermiájával. Amikor megy meleg szoba a hemolízis leáll.

   A vérben Normokróm vérszegénység (Hb > 75 g/l), retikulocitózis és eritrocita agglutináció figyelhető meg. Az agglutináció gyakran a vörösvértestek átlagos térfogatának növekedéséhez és hamisan alacsony hemoglobin-értékekhez vezet, amikor a vért hematológiai analizátorokon vizsgálják. A leukociták és a vérlemezkék száma a normál értékeken belül van, gyorsított ESR. A vérszérumban enyhén megemelkedik a nem konjugált bilirubin.

   A hideg agglutininek jelenléte megnehezíti a vörösvértestek számának, a vörösvértestek csoporttagságának és az ESR-nek a meghatározását. Ezért a meghatározást vagy felmelegített sóoldattal, vagy 37 °C-os termosztátban végezzük (a vért egy előzőleg forró vízbe merített kémcsőbe veszik). Diagnosztikailag kimutatható az ilyen betegek vérszérumában jelentős növekedés hideg antitestek titere, az eritrociták felszínén - IgM. Polivalens antiglobulin szérum használata esetén a közvetlen Coombs-teszt bizonyos esetekben pozitív. A teljes hideg agglutininek specifikusak az eritrociták felszínén található Ii antigénrendszerre (PP).

3. Meleg hemolizinek által okozott autoimmun hemolitikus anémia

   Az AIHA ezen változata sokkal kevésbé gyakori. A vérszegénység ezen formájának patogenezisében a főszerepet a meleg hemolizinek játsszák, amelyek optimális hatása 37 °C-on nyilvánul meg. A betegség krónikus lefolyású, és intravaszkuláris hemolízis jelei jellemzik. A domináns diagnosztikai kritérium a hemoglobinuria és a hemosideronuria, amelyek általában feketére (barnára) színezik a vizeletet. A szín intenzitása a hemolízis mértékétől függ. Súlyos hemolízis esetén enyhe splenomegalia és enyhe növekedés nem konjugált bilirubin.

   A csontvelőben aktív erythropoiesis figyelhető meg. A perifériás vérben - normo- vagy hipokróm típusú vérszegénység, a szervezet fokozatos vasvesztése, retikulocitózis következtében. A leukociták száma növelhető, gyakran mielocitákra való eltolódással. Néha trombocitózis alakul ki, amelyet a perifériás vénák trombózisa bonyolít. Lehetséges, hogy pozitív a Coombs-teszt.

4. Rohamokban fellépő hideg hemoglobinuria kétfázisú hemolizinekkel (Donath-Landsteiner vérszegénység)

   A betegség patogenezisében nem zárható ki teljesen a test hipotermiája és egy vírusfertőzés, különösen az influenza, a kanyaró és a mumpsz. A kétfázisú hemolizinek az IgO osztályba tartoznak. A hemolizin rögzítése az eritrocitákon 0-15 °C hőmérsékleten történik (első fázis), az intravaszkuláris hemolízis, amely komplement részvételével megy végbe, 37 °C hőmérsékleten (második fázis). A hemolitikus hatás akkor jelentkezik, amikor egy személy meleg helyiségbe költözik.

   A betegség hidegrázás, láz, hasi fájdalom, hányás, hányinger, vazomotoros zavarok és fekete vizelet megjelenésében nyilvánul meg néhány órával a hipotermia után. Megjelenhet a sclera iterusa és lépmegnagyobbodás.

   A csontvelőben a vörös hajtás hiperpláziája figyelhető meg. A perifériás vérben a krízisen kívüli hemoglobintartalom normális. A válság során vérszegénység, retikulocitózis, leukopenia, ritkábban thrombocytopenia alakul ki. A vérszérumban megemelkedik a szabad plazma hemoglobin szintje és csökken a haptoglobin koncentrációja. Bejegyzett pozitív teszt Chema (a teszt vörösvértestek lízise a komplementrendszer fehérjéit tartalmazó donorszérummal), közvetlen szacharózteszt. A vizeletben - hemoglobinuria, hemosiderinuria.

BIBLIOGRÁFIA [előadás]

1. Berkow R. A Merck kézikönyve. - M.: Mir, 1997.
2. Útmutató a hematológiához / Szerk. A.I. Vorobjova. - M.: Orvostudomány, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Sevcsenko N.G. Laboratóriumi diagnosztika vas anyagcsere zavarok: oktatóanyag. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. A vérrendszer vizsgálata a klinikai gyakorlatban. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Fiziológiai rendszerek emberi test, alapvető mutatók. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.H., Bykova I.A. és mások az eritron citológiai jellemzői vérszegénységben. - Taskent: Orvostudomány, 1988.
7. Marshall W.J. Klinikai biokémia. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Kinetika alakú elemek vér. - M.: Orvostudomány, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Az eritropoézis molekuláris genetikai vonatkozásai. - M.: Orvostudomány, 1973.
10. Örökletes vérszegénység és hemoglobinopátiák / Szerk. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Orvostudomány, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopátiák. - M.: Az Orosz Népek Barátsága Egyetem Kiadója, 1996.
12. Shiffman F.J. A vér patofiziológiája. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Orvosi biokémia. - L.: Mosby, 1999.

Forrás: V. V. Dolgov, S. A. Lugovskaya, V. T. Morozova, M. E. Pochtar. A vérszegénység laboratóriumi diagnosztikája: kézikönyv orvosok számára. - Tver: "Tartományi orvostudomány", 2001

Az immunhemolízist felnőtteknél általában a saját vörösvérsejt-antigénekkel szembeni IgG és IgM autoantitestek okozzák. Az autoimmun hemolitikus vérszegénység akut megjelenésével a betegek gyengeséget, légszomjat, szívdobogásérzést, fájdalmat a szívben és a hát alsó részénél, a hőmérséklet emelkedik, és intenzív sárgaság alakul ki. A betegség krónikus lefolyása során kiderül általános gyengeség, sárgaság, megnagyobbodott lép és néha máj.

A vérszegénység normokróm jellegű. A vérben makrocitózis és mikroszferocitózis észlelhető, normoblasztok jelenhetnek meg. Az ESR megnövekedett.

Az autoimmun hemolitikus vérszegénység diagnosztizálásának fő módszere a Coombs-teszt, amelyben az immunglobulinok (különösen az IgG) vagy a komplementkomponensek (C3) elleni antitestek agglutinálják a páciens vörösvérsejtjeit (direkt Coombs-teszt).

Bizonyos esetekben szükséges az antitestek kimutatása a beteg szérumában. Ehhez a páciens szérumát először normál vörösvértestekkel inkubálják, majd antiglobulin szérum (anti-IgG) segítségével – egy közvetett Coombs-teszttel – kimutatják az ellenük lévő antitesteket.

BAN BEN ritka esetekben Sem IgG, sem komplement nem mutatható ki a vörösvértestek felszínén (immun hemolitikus anémia negatív Coombs-teszttel).

Autoimmun hemolitikus vérszegénység meleg antitestekkel

A meleg antitestekkel járó autoimmun hemolitikus vérszegénység leggyakrabban felnőtteknél, különösen nőknél alakul ki. A meleg antitestek IgG-re utalnak, amelyek testhőmérsékleten reagálnak a vörösvértestek fehérje antigénjeivel. Ez a vérszegénység lehet idiopátiás és gyógyszer által kiváltott, és a hemoblastosis szövődményeként figyelhető meg. krónikus limfocitás leukémia, lymphogranulomatosis, lymphoma), kollagenózis, különösen SLE, AIDS.

A betegség klinikai képe gyengeségben, sárgaságban és splenomegaliában nyilvánul meg. Súlyos hemolízis esetén a betegek lázat, ájulást, fájdalmat okoznak a mellkasés hemoglobinuria.

A laboratóriumi eredmények az extravascularis hemolízisre jellemzőek. A vérszegénységet a hemoglobinszint 60-90 g/l-re csökkenésével észlelik, a retikulociták tartalma 15-30%-ra emelkedik. A direkt Coombs-teszt az esetek több mint 98%-ában SZ-vel kombinálva vagy anélkül mutatható ki. A hemoglobin szintje csökken. A perifériás vérkenet mikroszferocitózist mutat ki.

Az enyhe hemolízis nem igényel kezelést. Közepesen súlyos vagy súlyos hemolitikus anémia esetén a kezelés elsősorban a betegség okára irányul. A hemolízis gyors leállításához használja normál immunglobulin G 0,5-1,0 g/kg/nap IV 5 napig.

Maga a hemolízis ellen glükokortikoidokat írnak fel (például prednizolon 1 mg/ttkg/nap orálisan), amíg a hemoglobinszint 1-2 héten belül normalizálódik. Ezt követően a prednizolon adagját napi 20 mg-ra csökkentik, majd több hónapon keresztül tovább csökkentik, és teljesen leállítják. A betegek 80%-ánál sikerül pozitív eredményt elérni, de felüknél kiújul a betegség.

Ha a glükokortikoidok hatástalanok vagy intoleránsak, lépeltávolítás javasolt, ami pozitív eredmény a betegek 60%-ában.

A glükokortikoidok és a lépeltávolítás hatásának hiányában immunszuppresszánsokat írnak fel - azatioprin (125 mg / nap) vagy ciklofoszfamid (100 mg / nap) prednizolonnal vagy anélkül. Ennek a kezelésnek a hatékonysága 40-50%.

Súlyos hemolízis és súlyos vérszegénység esetén vérátömlesztést végeznek. Mivel a meleg antitestek minden vörösvérsejttel reagálnak, a kompatibilis vér szokásos kiválasztása nem alkalmazható. Először is, a páciens szérumában lévő antitesteket a saját vörösvérsejtjei segítségével kell adszorbeálni, amelyek felületéről az antitesteket eltávolították. Ezt követően a szérumot megvizsgálják a donor vörösvértestek antigénjei elleni alloantitestek jelenlétére. A kiválasztott vörösvértesteket lassan, szoros felügyelet mellett transzfundáljuk a betegeknek. lehetséges előfordulása hemolitikus reakció.

Autoimmun hemolitikus anémia hideg antitestekkel

Ezt a vérszegénységet autoantitestek jelenléte jellemzi, amelyek 37 °C alatti hőmérsékleten reagálnak. A betegségnek létezik egy idiopátiás formája, amely az esetek körülbelül felét teszi ki, és egy szerzett formája, amely fertőzésekhez (mycoplasma pneumonia és fertőző mononukleózis) és limfoproliferatív állapotokhoz kapcsolódik.

A betegség fő tünete az fokozott érzékenység hidegre (általános hipotermia vagy hideg ételek vagy italok fogyasztása), amely a kéz- és lábujjak, a fülek és az orrhegy kékségében és fehérségében nyilvánul meg.

Jellegzetes rendellenességek perifériás keringés(Raynaud-szindróma, thrombophlebitis, trombózis, néha hideg csalánkiütés), amely intra- és extravascularis hemolízis eredménye, amely agglutinált eritrociták intravaszkuláris konglomerátumainak kialakulásához és a mikrovaszkuláris erek elzáródásához vezet.

A vérszegénység általában normokróm vagy hiperkróm. Retikulocitózist észlelnek a vérben, normál mennyiségben leukociták és vérlemezkék, magas hideg agglutinin titer, általában IgM és S3 osztályú antitestek. A közvetlen Coombs-teszt csak az SZ-t mutatja. Gyakran észlelhető az eritrociták in vitro szobahőmérsékleten történő agglutinációja, amely melegítés hatására eltűnik.

Paroxizmális hideg hemoglobinuria

A betegség jelenleg ritka, és lehet idiopátiás, vagy vírusfertőzések (kanyaró ill mumpsz gyermekeknél) vagy harmadlagos szifilisz. A patogenezisben a kétfázisú Donath-Landsteiner hemolizin képződése elsődleges fontosságú.

Klinikai megnyilvánulások hidegnek való kitettség után alakulnak ki. Roham során hidegrázás és láz, hát-, láb- és hasi fájdalom jelentkezik, fejfájásés általános rossz közérzet, hemoglobinémia és hemoglobinuria.

A diagnózis a hideg Ig antitestek kimutatása után történik kétfázisú hemolízis tesztben. A közvetlen Coombs-teszt vagy negatív, vagy SZ-t mutat ki a vörösvértestek felületén.

Az autoimmun hemolitikus anémia hideg autoantitestekkel történő kezelésében a fő dolog a hipotermia lehetőségének megelőzése. A betegség krónikus lefolyásában prednizolont és immunszuppresszánsokat (azathioprin, ciklofoszfamid) alkalmaznak. A splenectomia általában hatástalan.

Autoimmun gyógyszerek által kiváltott hemolitikus anémia

Immun hemolitikus anémiát okozó gyógyszerek patogenetikai mechanizmus az akciókat három csoportra osztják.

Az első csoportba tartoznak a betegségeket okozó gyógyszerek, Klinikai tünetek ami hasonló az autoimmun hemolitikus anémia jeleihez meleg antitestekkel. A legtöbb betegnél a betegség oka a metildopa. Ha ezt a gyógyszert 2 g/nap dózisban szedik, a betegek 20%-ánál pozitív a Coombs-teszt. A betegek 1% -ában hemolitikus anémia alakul ki a vérben. Az IgG a vörösvértesteken kimutatható. A hemolízis a metildopa abbahagyása után néhány héttel alábbhagy.

A második csoportba azok a gyógyszerek tartoznak, amelyek az eritrociták felületén adszorbeálódnak, hapténként működnek és serkentik a komplex elleni antitestek képződését. gyógyszer- eritrocita. Ilyen gyógyszerek a penicillin és más hasonló szerkezetű antibiotikumok. Hemolízis alakul ki, amikor a gyógyszert felírják nagy dózisok(10 millió egység/nap vagy több), de általában mérsékelt, és gyorsan leáll a gyógyszer abbahagyása után. A hemolízisre vonatkozó Coombs-teszt pozitív.

A harmadik csoportba tartoznak a gyógyszerek (kinidin, szulfonamidok, szulfonilurea-származékok, fenilcitin stb.), kialakulását okozva az IgM komplex specifikus antitestei. Az antitestek gyógyszerekkel való kölcsönhatása képződéshez vezet immunkomplexek, lerakódott a vörösvértestek felszínén.

A direkt Coombs-teszt csak SZ-re vonatkoztatva pozitív. Közvetett minta Coombs csak jelenlétében pozitív gyógyszerkészítmény. A hemolízis gyakran intravaszkuláris, és gyorsan megszűnik a gyógyszer megvonása után.

Mechanikus hemolitikus anémia

A vörösvértestek mechanikai károsodása, amely hemolitikus anémia kialakulásához vezet:

• ahogy a vörösvérsejtek áthaladnak kis hajók a csontos kiemelkedések felett, ahol külső nyomásnak vannak kitéve ( Március hemoglobinuria);
• a szívbillentyűprotézisek és az erek nyomásgradiensének leküzdésekor;
• megváltozott falú kis ereken való áthaladáskor (mikroangiopátiás hemolitikus anémia).

A márciusi hemoglobinuria hosszan tartó gyaloglás vagy futás, karate vagy súlyemelés után jelentkezik, és hemoglobinémiában és hemoglobinuriában nyilvánul meg.

Szívbillentyűprotézissel és vérerekkel rendelkező betegek hemolitikus anémiáját a vörösvértestek intravaszkuláris pusztulása okozza. A protézissel rendelkező betegek körülbelül 10%-ánál alakul ki hemolízis. aortabillentyű(sztellitbillentyűk) vagy annak diszfunkciója (perivalvuláris regurgitáció). Bioprotézisek ( sertésszelepek) és mesterséges mitrális billentyűk ritkán okoz jelentős hemolízist. Aortofemoralis bypass grafttal rendelkező betegeknél mechanikus hemolízist találnak.

A hemoglobin 60-70 g/l-re csökken, retikulocitózis és skizociták (vörösvértest-fragmensek) jelennek meg, a hemoglobintartalom csökken, hemoglobinémia és hemoglobinuria lép fel.

A kezelés célja az orális vashiány csökkentése és a fizikai aktivitás korlátozása, ami csökkenti a hemolízis intenzitását.

Mikroangiopátiás hemolitikus anémia

Ez a mechanikus intravascularis hemolízis egyik változata. A betegség trombotikus thrombocytopeniás purpurával és hemolitikus-urémiás szindrómával, disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával, patológiával fordul elő érfal(hipertóniás krízisek, vasculitis, eclampsia, disszeminált rosszindulatú daganatok).

Ennek a vérszegénységnek a patogenezisében elsődleges fontosságú a fibrinszálak lerakódása az arteriolák falán, amelyek összefonódása révén a vörösvértestek elpusztulnak. A vérben töredezett vörösvérsejtek (skizociták és sisaksejtek) és thrombocytopenia észlelhető. A vérszegénység általában súlyos, a hemoglobinszint 40-60 g/l-re csökken.

Az alapbetegséget kezelik, glükokortikoidokat, frissen fagyasztott plazmát, plazmaferézist és hemodialízist írnak elő.

hemolitikus anémia betegség

Az immunhemolitikus anémiákat az ellenanyagok részvétele jellemzi a perifériás vér eritrocitáinak vagy a csontvelői eritrocitáknak a károsodásában és idő előtti elpusztulásában. Vannak autoimmun, heteroimmun, transzimmun, izoimmun hemolitikus anémiák.

I. Autoimmun vérszegénység (AIHA) - a saját vörösvértestek elleni antitestek termelése változatlan antigén szerkezettel. Hosszú krónikus lefolyásuk van.

Kiemel:

• - AIHA perifériás vér eritrociták elleni antitestekkel;
• - AIHA erythrokaryocyták elleni antitestekkel;
• - AIHA myelopoiesis prekurzor sejtek elleni antitestekkel.

A leggyakoribb AIHA a nem teljes meleg antitestekkel, hideg antitestekkel és kétfázisú hemolizinekkel.

Az AIHA-t okozó meleg antitestek a G osztályú immunglobulinokhoz tartoznak, Rh antigének ellen irányulnak és maximális aktivitás t - 370 C-on nem igényelnek komplementet a hemolízishez. A hemolízis extravascularisan, a lépben történik. Ezek az anémiák lehetnek idiopátiás vagy immunkomplex betegségek, diffúz kötőszöveti betegségek manifesztációi. után is előfordulhat megelőző védőoltások, nál nél vírusos fertőzések(citomegalia, hepatitis, kanyaró, rubeola, bárányhimlő stb.), örökletes immunhiányok, rosszindulatú daganatok, penicillin, metildopa alkalmazása.

Hideg antitestek(0-300 C hőmérsékleten mutatják a maximális aktivitási fokot) az M Ig osztályba tartoznak, antigének ellen irányulnak, komplement részvételével elpusztítják a vörösvértesteket. A hemolízis intravaszkulárisan történik, túlnyomórészt a májban. Mikoplazmafertőzéssel, fertőző mononukleózissal és szifiliszsel fordulnak elő.

Mindkét típusú AIHA klinikailag jellemző akut megjelenése, sápadtság, sárgaság, sötét vizelet, hasi fájdalom, splenomegalia és láz.

Laboratóriumi diagnosztika

Vérszegénység, szferocitózis, retikulocitózis, felgyorsult ESR. Hipergammaglobulinémia, leukocitózis és néha thrombocytopenia fordul elő. A közvetlen Coombs-teszt pozitív A komplement szintje a vérben megfelel az életkornak. Megfigyelt pozitív hatás glükokortikoid terápiára.

Hideg antitestekkel járó AIHA-ban az intravaszkuláris hemolízis összes tünete jellemző: hemoglobinémia, hemoglobinuria, láz, hepatosplenomegalia, disszeminált intravascularis koagulációs szindróma, vérkenetben pedig az eritrociták spontán agglutinációja, „érmeoszlopok”, töredezett spinythrocyták kialakulása. .

Az AIHA kezelése hormonterápia szteroidokkal - prednizolonnal 60 mg/m2 dózisban. A prednizolon-kezelést abba kell hagyni, ha a hemoglobinszint megfelelő és a retikulocitózis minimális. Glükokortikoidokkal szemben rezisztens esetekben immunszuppresszánsokat írnak fel: ciklofoszfamid 4-5 mg/kg vagy azatiaprin 2-4 mg/kg.

II. Heteroimmun HA - az antitestek termelése a saját, módosított antigén szerkezetű vörösvértestek, pontosabban a vörösvérsejt felszínén rögzített antigén ellen megy végbe. Ilyen antigének lehetnek vírusok, gyógyászati ​​anyagok(haptének), különféle fertőző tényezők. Miután az antigén kiürül a szervezetből, az ilyen hemolitikus anémia általában elmúlik.

III. Izoimmun HA - az antitestek kívülről jutnak be a gyermek testébe. Az izommun HA első változatában az újszülött hemolitikus betegségében hemolízis figyelhető meg (a magzat eritrocita antigénjei elleni anyai antitestek a placentán keresztül jutnak be a szervezetbe). Az izomune hemolitikus anémia egy másik változata olyan vörösvértestek transzfúziója esetén fordul elő, amelyek nem kompatibilisek az ABO-val, Rhesus-szal vagy más rendszerekkel, amelyek ellen a beteg hemolitikus reakciót okozó antitestekkel rendelkezik.

IV. Transzimmun HA - az autoimmun hemolitikus vérszegénységben szenvedő anya szervezetében termelődő antitestek a magzat vérén keresztül behatolnak az anya saját antigénjébe, ami közös a gyermek antigénjével.

A klinikai gyakorlatban a hemolitikus anémia több formáját szokás megkülönböztetni, amelyek mindegyike rendelkezik konkrét okok formáláshoz. A fő vezető tényező veleszületett vérszegénység Lesz öröklődés, néha a vörösvértestek lebomlását magának a sejtnek a membránjának genetikai hibája okozza. Genetikai hibák magában a hemoglobin szerkezetében is zavart okozhat, ilyenkor hemoglobinopátiáról beszélnek.

A vörösvértestek érése a vörös csontvelőben megy végbe, és idő előtti pusztulásuk a szervezetet érő különféle negatív hatások vagy bizonyos kórképek miatt következhet be.

A vérszegénység a saját nem megfelelő működéséhez is társulhat immunvédelem. Megkezdődik a saját vérsejtjei ellen antitestek termelése, amelyek elpusztulnak. Ez a kialakulási mechanizmus jellemző a autoimmun betegség, a vér és a nyirokszövet rosszindulatú daganatai.

A vörösvérsejtek elpusztulhatnak Nagy mennyiségű lépben, kiterjedt kétoldali májbetegségekkel, pótláskor normál szövet hogy hegesedjen. Teljes élet A vörösvértestek nem lehetnek teljesek anélkül elegendő mennyiségben az E-vitamint, és ennek hiányával a sejterőt be nagymértékben csökken.

Tünetek

A vérszegénység első tünetei nem specifikusak, és gyakran figyelmen kívül hagyják őket. A gyermek gyors fáradtsága, ingerlékenysége és könnyezése a stressznek, a túlzott emocionalitásnak vagy a jellemvonásoknak tulajdonítható. A hemolitikus anémiával diagnosztizált gyermekek hajlamosak erre fertőző betegségek, gyakran az ilyen gyerekek is bekerülnek a gyakran beteg emberek közé.

Az olyan tünetek megjelenése, mint a bőr, a szemek és a nyálkahártyák sápadtsága vagy sárgás elszíneződése, arra kényszeríti, hogy szakemberhez forduljon. A gyerekek panaszkodhatnak cardiopalmusés légszomj, enyhe testhőmérséklet-emelkedés, szédülés. Az orvos által végzett vizsgálat során máj- és lépmegnagyobbodást diagnosztizálnak.

A hemolitikus anémia diagnosztizálása gyermekeknél

A diagnózis felállítása a gyermek és a szülők megkérdezésével kezdődik. Az orvost érdekelni fogja a tünetek megjelenése, mihez társultak, és milyen intézkedéseket hoztak. Az orvos megkérdezi a szülők egészségi állapotát és azt, hogy vannak-e örökletes betegségek. Ezen információk rendszerezése segít a feltételezett diagnózis felállításában és további kutatások előírásában.

A következő vizsgálatok szükségesek:

• vér - alacsony hemoglobin és a vörösvértestek számának jelentős csökkenése;
• a vörösvértestek alakjának célzott vizsgálata;
• a bilirubin koncentrációjának meghatározása - a vörösvértestek bomlásterméke (megnövekedett koncentrációban a bőr színe sárgára változik);
• speciális tesztek elvégzése a vörösvértestek elleni antitestek meghatározására, az ilyen állapotok jellemzőek a rhesus-konfliktusokra vagy transzfúziókra összeférhetetlen csoportok vér.

A szervek ultrahangvizsgálata kötelező hasi üreg a máj és a lép méretének meghatározásával. Az állapot értékelésére gyakran csontvelő-punkciót végeznek. hematopoietikus rendszer. A betegség diagnosztizálásában és további kezelés A kiváltó októl függően több szakember is részt vehet – hematológus, immunológus stb.

Komplikációk

A hemolitikus anémia következményei nemcsak a gyermek egészségét, hanem az életét is veszélyeztethetik. De időben tett intézkedéseketÉs minősített kezelés minimálisra csökkenthetők. A hemolitikus anaemia hajlamosító tényező lehet a szív- és érrendszeri és a veseelégtelenség kialakulásában. Nem zárható ki a disszeminált intravascularis koaguláció (DIC) kialakulása - intravaszkuláris koaguláció és ezt követő vérzés. Gyakran súlyos sárgaság alakul ki, amelyet időben meg lehet állítani.

Kezelés

Mit tudsz csinálni

A fő feladat a betegség időben történő diagnosztizálása és szakember segítségének kérése. Ha tudja, hogy a patológia örökletes lehet, különösen óvatosnak kell lennie a gyermek egészségével kapcsolatban.

Mit csinál egy orvos

A vérszegénység kezelése nélkül nem lehet teljes drog terápia, a konkrét kezelési rend a vérszegénység kialakulásának mechanizmusától függ. Gyulladáscsökkentő gyógyszerek szükségesek. Nál nél autoimmun ok kialakulását, gyógyszereket írnak fel az immunreakciók elnyomására.

Néha a kezelés műtéti is lehet – a lépet eltávolítják, amikor örökletes forma betegségek. Ebben a szervben történik a vörösvértestek tömeges halála.

A vérszegénység kezelése meglehetősen komoly és hosszadalmas, speciális berendezések használatával jár, ezért gyakran a kórház falain belül végzik. A gyermeknek plazmaferézist írnak fel, amely lehetővé teszi az eltávolítást mérgező anyagokés anyagcsere termékek. A donor vörösvértesteket bevezetik, először speciális kezelésen esnek át, és teljesen megfosztják őket az idegen fehérjéktől. Ha indokolt, csontvelő-transzplantáció végezhető.

Megelőzés

A betegségek megelőzhetők az elvek betartásával egészséges képélet, ami különösen fontos a gyermekek számára. Kövesse a helyes táplálkozás alapelveit. A gyermek étrendjének a lehető legkiegyensúlyozottabbnak kell lennie. Kerülje a feldolgozott, sült, fűszeres és konzerv ételeket. Szakorvossal folytatott konzultációt követően vegyen be egy szezonális multivitamin kúrát az egész családdal.

A vérszegénység megelőzése a terhesség alatt kezdődik, időben történő észlelése Rhesus konfliktus és elfogadás szükséges intézkedéseket satöbbi.

Az immunhemolízis az eritrocita antigének elleni antitestek képződése miatt következik be, ami az eritrociták fagocitózissal vagy a komplement aktiválásával történő pusztulásához vezet. Az immunhemolízist autoantitestek és alloantitestek egyaránt okozhatják. Az immunhemolízist is megkülönböztetik, mint intravaszkulárisÉs extravascularis(a makrofágok az extravascularis immunhemolízis effektoraiként működnek).

Izoimmun hemolitikus anémiák-ból a szervezetbe jutás következtében keletkeznek környezet a páciens vörösvérsejtjein lévő antigénekkel szembeni antitestek vagy olyan vörösvértestek, amelyek olyan antigéneket tartalmaznak, amelyek ellen a betegnek antitestei vannak (pl. hemolitikus betegségújszülöttek).

Alloimmun hemolitikus anémia

Az alloimmun hemolitikus vérszegénység a vércsoporttal (AB0 rendszer), az Rh-faktorral vagy más olyan rendszerrel összeférhetetlen vörösvértestek transzfúziója során végzett hemolízis eredményeként alakul ki, amely ellen a páciens testében antitestek képződtek. A transzfúziós reakciók enyhék vagy súlyosak lehetnek.

Súlyos transzfúziós reakciók lépnek fel, amikor az immunglobulin M osztályba tartozó antitestek kölcsönhatásba lépnek az A és B eritrocita antigénekkel, aminek következtében a komplement aktiválódik és intravaszkuláris hemolízis történik. Az intravaszkuláris hemolízist szabad hemoglobin felszabadulása a vérplazmába, hemoglobinuria és methemalbumin (barna pigment) képződése kíséri. Amikor összeférhetetlen vörösvértestek transzfúziója történik, a recipiens testhőmérséklete megemelkedik, hidegrázás, mellkasi és háti fájdalom jelentkezik (lásd a cikket). Ilyen tünetek még kis mennyiségű vörösvértest transzfúziója esetén is előfordulhatnak. Súlyos, életveszélyes szövődmények léphetnek fel: akut veseelégtelenség, DIC és sokk. Ha transzfúziós reakció lép fel, a prognózis a transzfundált vörösvértestek mennyiségétől és az A és B vörösvérsejt-antigénekkel szembeni antitestek titerétől függ a recipiens vérében.

Ha a recipiensnél a vérátömlesztés során transzfúziós reakció jelei jelentkeznek, a transzfúziós eljárást azonnal le kell állítani. Ezután vérmintát kell venni a recipiens és a donor vörösvértesteiből vizsgálat céljából (tenyésztés és mikroszkópos vizsgálat). A használt donor vörösvértesteket tartalmazó tartályt nem dobják ki, hanem a recipiens véréből vett mintával együtt a vérátömlesztési központba küldik az egyéni egyeztetéshez, a közvetlen Coombs-teszthez, valamint a vércsoport és az Rh-faktor újbóli meghatározásához.

Autoimmun hemolitikus anémia

Az autoimmun hemolitikus anémiákat az jellemzi, hogy antitestek szabadulnak fel saját, változatlan vörösvértest-antigénjeik ellen.

Autoimmun hemolitikus anémia hiányos hő-agglutininekkel (antitestekkel). Szinte minden meleg antitest az immunglobulin G osztályba tartozik, néhány az immunglobulin A, ritkán az M osztályba tartozik.

• A fő mechanizmus az eritrociták makrofágokhoz való immuntapadása, amelyet közvetlenül az eritrocita membránon adszorbeált antitestek és komplement komponensek közvetítenek.
• A komplement aktiválása, amely befejezi az eritrocita membrán károsodását.

A meleg antitestekkel járó autoimmun hemolitikus anémia bármely életkorban előfordulhat (gyakrabban felnőtt nőknél). A betegek megközelítőleg 25%-ánál ez a patológia a hemoblastosis tüneteként, ill szisztémás betegségek kötőszövet (különösen SLE-vel - szisztémás lupus erythematosus). Súlyos formák Az autoimmun hemolitikus anémiát akut megjelenés jellemzi: láz, gyengeség, sárgaság. Krónikus lefolyás súlyos hemolízis miatt lép megnagyobbodás és a betegek közel 50%-ánál májnagyobbodás kíséri. Előfordulhat az is immunthrombocytopenia - Fisher-Evans szindróma(a betegben vörösvértestek és vérlemezkék elleni antitestek képződnek, és néha vénás trombózis lép fel).

Laboratóriumi vizsgálatok igazolják normokróm vérszegénység, retikulocitózis jelenlétét (1., 2. ábra), a leukociták szintjét az határozza meg, hogy milyen patológiával szemben autoimmun hemolitikus anémia alakult ki, a vérlemezkeszint normális marad, vagy thrombocytopenia figyelhető meg.

1. ábra Hemolitikus vérszegénység. Csontvelő-punkció. Az eritroid folyamat erősítése (Romanovsky-Giemsa fokozat, 50-szeres nagyítás)

2. ábra Hemolitikus anémia. Csontvelő-punkció. Erythrophage. Az eritroid folyamat erősítése (Romanovsky-Giemsa fokozat, 50-szeres nagyítás)

A mielogram a vörös csíra irritációját mutatja (3-7. ábra).

3. ábra Hemolitikus anémia. Csontvelő-punkció. Az eritroid folyamat erősítése. Bazofil normoblasztok (Romanovsky-Giemsa fokozat, 100-as nagyítás)

4. ábra Hemolitikus anémia. Retikulocitózis a perifériás vérben (brilliáns krezilkékkel festve, 100-as nagyítás)

5. ábra Hemolitikus anémia. Csontvelő (Romanovsky-Giemsa fokozat, mag. ×50)

6. ábra Hemolitikus anémia. Csontvelő. Eritroid sziget (Romanovsky-Giemsa fokozat, 100-as nagyítás)

7. ábra Hemolitikus anémia. Retikulociták különböző mértékbenérettség a perifériás vérben (brilliáns krezilkék környezet, UV × 100)

Növekszik az eritrociták sav-rezisztenciája és csökken az ozmotikus rezisztenciájuk is. A közvetett bilirubin szintje nő. Az esetek körülbelül 98%-ában a közvetlen Coombs-teszt pozitív eredményt mutat. Az immunglobulin G leggyakrabban C3 komplement komponenssel vagy anélkül található. Ha a közvetlen Coombs-teszt azt mutatta negatív eredmény, az eritrociták elleni antitestek jelenlétének elemzését aggregált hemagglutációs teszt segítségével végezzük. Fontos megjegyezni, hogy még súlyos immunhemolitikus vérszegénység esetén is (mint pl enyhe forma), előfordulhat, hogy az antitestek nem mutathatók ki.

A meleg hemolizinekkel járó autoimmun hemolitikus vérszegénység ritka kórkép, amelyet csendes kezdet jellemez (ritka kivételekkel). A betegséget intravascularis hemolízis kíséri (a beteg vizelete feketévé vagy barnává válik), kialakulhat a mesenterialis erek és a perifériás vénák trombózisa. Egyes betegek lép- és/vagy májnagyobbodást szenvednek.

A laboratóriumi vizsgálatok a nem kötött hemoglobin magas szintjét mutatják a vérben, negatív Coombs-teszt és pozitív Hem-teszt, amely meghatározza a komplement hatásával szembeni érzékenység mértékét.

Autoimmun hemolitikus anémia teljes hideg agglutininekkel. A hideg agglutininek főként immunglobulin M-t tartalmaznak, néha immunglobulinok keverékét különböző osztályok, képes a vörösvértestek maximális agglutinációját előidézni +4°C hőmérsékleten. A hideg agglutininek szintén alacsony titerben (legfeljebb 1:64) találhatók egészséges egyénekben (ezek általában poliklonális hideg agglutininek). A betegség tüneti formája fertőző mononukleózisban, influenzában, adenovírus fertőzés, mycoplasma tüdőgyulladás, krónikus hepatitis, hemoblasztózisok. A mikoplazmafertőzésekre és a jóindulatú monoklonális gammopathiára jellemzőek a hideg antitestek, amelyek elsősorban a vörösvértestekre reagálnak felnőtteknél (anti-I antitestek). Az anti-I antitestek olyan antitestek, amelyek elsősorban a magzati vörösvérsejtekkel reagálnak. Ezek jellemzőek fertőző mononukleózisés magas fokú limfómák.

Meg kell különböztetni a hideget a krioglobulinoktól. Hideg agglutininek- immunglobulinok, amelyek 37°C alatti hőmérsékleten kötődnek az eritrocita antigénekhez. Krioglobulinok, ellentétben a hideg agglutininekkel, alacsony hőmérsékleten kicsapódnak, és nem kötődnek az eritrocita antigénekhez.

A laboratóriumi vizsgálatok vérszegénységet és retikulocitózist mutatnak. A vörösvértestek agglutinációja szobahőmérsékleten nagyon kifejezett (még a vörösvértestek számát is lehetetlen megszámolni). A vérben megemelkedik a közvetett bilirubin szintje, és hideg agglutinineket észlelnek. A komplement elleni antitestekkel végzett közvetlen Coombs-teszt pozitív lehet, de az immunglobulinok elleni antitestekkel általában negatív.

Az autoimmun hemolitikus anémia termikus formáinak kezelésében az első vonalbeli gyógyszer az Prednizolon. Hiányzás esetén terápiás hatásés a megjelenése különféle fajták a glükokortikoszteroid terápia szövődményei esetén a beteget beadják műtéti eltávolítás lép (splenektómia). Bizonyos esetekben a beteget felírják Ciklosporin A.