एडिसन बायर्मर एनीमिया लक्षण. घातक रक्ताल्पता (एडिसन-बीयरमर रोग, बी12 की कमी से रक्ताल्पता)

अन्य नाम:घातक रक्ताल्पता, बी 12 की कमी वाला रक्ताल्पता, मेगालोब्लास्टिक रक्ताल्पता

शरीर में विटामिन बी12 की कमी के कारण बिगड़ा हुआ हेमटोपोइजिस के कारण होने वाला रोग।

नेत्र लक्षण. रेटिना पीला या भूरा है, रेटिना रक्तस्राव संभव है, आंशिक शोष ऑप्टिक तंत्रिकाएँ. दृष्टि में उल्लेखनीय कमी के साथ सेंट्रल स्कोटोमा, जो विटामिन बी 12 थेरेपी के प्रभाव में जल्दी से बहाल हो जाता है, और सबिक्टेरिक स्केलेरा विशिष्ट हैं।

सामान्य अभिव्यक्तियाँ. जठरांत्र संबंधी मार्ग, हेमटोपोइएटिक ऊतक और को नुकसान के लक्षणों द्वारा विशेषता तंत्रिका तंत्र.

कमजोरी, सांस लेने में तकलीफ, थकान और अपच संबंधी विकार प्रकट होते हैं। रोग के बढ़ने पर, नींबू-पीले रंग की टिंट के साथ पीली त्वचा, गुंटर ग्लोसिटिस की विशेषता होती है; सबसे पहले, सूजन प्रक्रियाएं अधिक स्पष्ट होती हैं ("जली हुई" जीभ), बाद में - एट्रोफिक ("वार्निश" जीभ)। सूजन-एट्रोफिक परिवर्तन अक्सर मसूड़ों, गालों, ग्रसनी और अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली तक फैलते हैं।

यकृत बढ़ा हुआ है, प्लीहा सघन है। मरीज़ मोटापे के शिकार होते हैं। गैस्ट्रिक असामान्यता का पता चला है, और गैस्ट्रिक रस में कोई आंतरिक गैस्ट्रिक कारक कैसल नहीं है। गैस्ट्रोस्कोपी से गैस्ट्रिक म्यूकोसा के नेस्टेड या कुल शोष का पता चलता है।

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र से, टेबलेटिक लक्षण और रीढ़ की हड्डी में पक्षाघात के लक्षण संभव हैं। अक्सर होता है एस्थेनिक सिंड्रोम, पर गंभीर रूपकभी-कभी बीमारी देखी जाती है हाइपोकॉन्ड्रिअकल सिंड्रोम. पर त्वरित विकासएनीमिया के कारण ऑक्सीजन की कमी और सेरेब्रल इस्किमिया होता है, चेतना की हानि, एफ्लेक्सिया, पतन, हाइपोथर्मिया, सांस की तकलीफ, उल्टी और अनैच्छिक पेशाब के साथ घातक कोमा हो सकता है।

रक्त में लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में कमी के साथ हाइपरक्रोमिक एनीमिया नोट किया जाता है। लाल रक्त कोशिकाओं के व्यास में 12-15 माइक्रोन तक की वृद्धि और हीमोग्लोबिन के साथ उनकी संतृप्ति की विशेषता; रंग सूचकांक 1.4-1.8 है. रक्त में विटामिन बी 12 की मात्रा कम हो जाती है।

रोग के एटियलजि में अग्रणी कारक- विटामिन बी 12 की अंतर्जात कमी, विटामिन बी 12 के बंधन और सोखने के लिए आवश्यक आंतरिक गैस्ट्रिक कारक कैसल के उत्पादन में कमी या पूर्ण समाप्ति के कारण इसके अवशोषण के उल्लंघन के परिणामस्वरूप।

पारिवारिक बीमारियों के मामले भूमिका का संकेत देते हैं आनुवंशिक कारक. संभवतः पैथोलॉजिकल जीन ऑटोसोम में स्थानीयकृत है और अपूर्ण प्रभुत्व की विशेषता है।

अंतरफोलिक एसिड की कमी के कारण एनीमिया के साथ-साथ अन्य मूल के विटामिन बी 12 की कमी के कारण।

रोग का पहला विवरण जे.एस. कॉम्बे (1822) का है, जिन्होंने इसे "गंभीर प्राथमिक एनीमिया" कहा था। अंग्रेजी डॉक्टर थ. एडिसन ने 1855 में "इडियोपैथिक एनीमिया" नामक बीमारी का वर्णन किया था, और स्विस चिकित्सक एंटोन बायर्मर (1827-1892) ने 1872 में "प्रगतिशील घातक एनीमिया" नाम से इसका वर्णन किया था।

1855 में एडिसन और 1868 में बायर्मर द्वारा वर्णित यह बीमारी, डॉक्टरों के बीच घातक एनीमिया, यानी एक घातक, घातक बीमारी के रूप में जानी जाने लगी। केवल 1926 में, घातक रक्ताल्पता के लिए यकृत चिकित्सा की खोज के संबंध में, इस बीमारी की पूर्ण लाइलाजता के बारे में एक सदी से प्रचलित विचार का खंडन किया गया था।

क्लिनिक. 40 वर्ष से अधिक उम्र के लोग आमतौर पर बीमार पड़ते हैं। रोग की नैदानिक ​​तस्वीर में निम्नलिखित त्रय शामिल हैं: 1) से गड़बड़ी पाचन नाल; 2) हेमटोपोइएटिक प्रणाली के विकार; 3) तंत्रिका तंत्र के विकार।

रोग के लक्षण बिना ध्यान दिए विकसित होते हैं। घातक एनीमिया की स्पष्ट तस्वीर के कई साल पहले से ही, गैस्ट्रिक एचीलिया का पता लगाया जाता है, और दुर्लभ मामलों में, तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन नोट किए जाते हैं।

रोग की शुरुआत में शारीरिक और मानसिक कमजोरी बढ़ती हुई दिखाई देने लगती है। मरीज जल्दी थक जाते हैं, चक्कर आना, सिरदर्द, टिनिटस, आंखों में "उड़ने वाले धब्बे" के साथ-साथ सांस लेने में तकलीफ, थोड़ी सी शारीरिक मेहनत पर घबराहट, दिन के दौरान उनींदापन और रात में अनिद्रा की शिकायत करते हैं। फिर अपच संबंधी लक्षण (एनोरेक्सिया, डायरिया) उत्पन्न होते हैं, और रोगी पहले से ही महत्वपूर्ण एनीमिया की स्थिति में डॉक्टर से परामर्श लेते हैं।

अन्य रोगियों को शुरू में जीभ में दर्द और जलन का अनुभव होता है, और वे मौखिक रोगों के विशेषज्ञों के पास जाते हैं। इन मामलों में, जीभ की एक जांच, विशिष्ट ग्लोसिटिस के लक्षणों को प्रकट करते हुए, सही निदान करने के लिए पर्याप्त है; उत्तरार्द्ध को रोगी की एनीमिया उपस्थिति और विशिष्ट रक्त चित्र द्वारा समर्थित किया जाता है। ग्लोसिटिस का लक्षण बहुत ही पैथोग्नोमोनिक है, हालांकि एडिसन-बियरमर रोग के लिए सख्ती से विशिष्ट नहीं है।

अपेक्षाकृत कम ही, विभिन्न लेखकों के अनुसार, 1-2% मामलों में, घातक एनीमिया मायोकार्डियल एनोक्सिमिया द्वारा उकसाए गए एनजाइना पेक्टोरिस के लक्षणों से शुरू होता है। कभी-कभी यह रोग तंत्रिका संबंधी रोग के रूप में शुरू होता है। मरीज पेरेस्टेसिया के बारे में चिंतित हैं - रेंगने की भावना, हाथ-पांव के दूरस्थ भागों में सुन्नता या रेडिक्यूलर दर्द।

रोग की तीव्रता के दौरान रोगी की उपस्थिति नींबू-पीले रंग की टिंट के साथ त्वचा के गंभीर पीलेपन की विशेषता है। श्वेतपटल सबिकटेरिक है। अक्सर त्वचा का आवरण और श्लेष्मा झिल्ली पीले रंग की बजाय अधिक पीले रंग की होती है। "तितली" के रूप में भूरे रंग का रंग कभी-कभी चेहरे पर देखा जाता है - नाक के पंखों पर और गाल की हड्डियों के ऊपर। चेहरा फूला हुआ है, और टखनों और पैरों में सूजन काफी आम है। रोगी आमतौर पर क्षीण नहीं होते; इसके विपरीत, वे अच्छी तरह से पोषित होते हैं और मोटापे का शिकार होते हैं। यकृत लगभग हमेशा बड़ा होता है, कभी-कभी महत्वपूर्ण आकार तक पहुंच जाता है, असंवेदनशील और स्थिरता में नरम होता है। प्लीहा की सघनता अधिक होती है और आमतौर पर इसे छूना मुश्किल होता है; स्प्लेनोमेगाली शायद ही कभी देखी जाती है।

क्लासिक लक्षण - हंटर ग्लोसिटिस - जीभ पर सूजन के चमकीले लाल क्षेत्रों की उपस्थिति में व्यक्त किया जाता है, जो भोजन सेवन और दवाओं के प्रति बहुत संवेदनशील होते हैं, विशेष रूप से अम्लीय वाले, जिससे रोगी को जलन और दर्द होता है। सूजन के क्षेत्र अक्सर किनारों पर और जीभ की नोक पर स्थानीयकृत होते हैं, लेकिन कभी-कभी इसमें पूरी जीभ ("जली हुई जीभ") शामिल होती है। जीभ पर अक्सर छालेदार चकत्ते और कभी-कभी दरारें देखी जाती हैं। इस तरह के परिवर्तन मसूड़ों, मुख श्लेष्मा में फैल सकते हैं, मुलायम स्वाद, और दुर्लभ मामलों में, ग्रसनी और अन्नप्रणाली की श्लेष्मा झिल्ली पर। इसके बाद, सूजन संबंधी घटनाएं कम हो जाती हैं और जीभ के पैपिला शोष हो जाते हैं। जीभ चिकनी और चमकदार हो जाती है ("वार्निश जीभ")।

मरीजों को अत्यधिक भूख लगती है। कभी-कभी भोजन, विशेषकर मांस के प्रति अरुचि हो जाती है। मरीज आमतौर पर खाने के बाद अधिजठर क्षेत्र में भारीपन की भावना की शिकायत करते हैं।

एक्स-रे से अक्सर गैस्ट्रिक म्यूकोसा की परतों की चिकनाई और त्वरित निकासी का पता चलता है।

गैस्ट्रोस्कोपी से गैस्ट्रिक म्यूकोसा के नेस्टेड, कम अक्सर कुल शोष का पता चलता है। एक विशेष लक्षणतथाकथित पियरलेसेंट प्लाक की उपस्थिति है - म्यूकोसल शोष के चमकदार, दर्पण जैसे क्षेत्र, मुख्य रूप से गैस्ट्रिक म्यूकोसा की परतों में स्थानीयकृत।

गैस्ट्रिक सामग्री के विश्लेषण से आमतौर पर एचीलिया और बढ़ी हुई बलगम सामग्री का पता चलता है। दुर्लभ मामलों में, मुक्त हाइड्रोक्लोरिक एसिड और पेप्सिन कम मात्रा में मौजूद होते हैं। परिचय के बाद से क्लिनिक के जरिए डॉक्टर की प्रैक्टिसहिस्टामाइन के साथ परीक्षण, गैस्ट्रिक रस में संरक्षित मुक्त हाइड्रोक्लोरिक एसिड के साथ घातक एनीमिया के मामले अधिक बार होने लगे।

सिंगर परीक्षण - एक चूहा-रेटिकुलोसाइट प्रतिक्रिया, एक नियम के रूप में, एक नकारात्मक परिणाम देती है: घातक रक्ताल्पता वाले रोगी का गैस्ट्रिक रस, जब चूहे को चमड़े के नीचे प्रशासित किया जाता है, तो इसमें रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में वृद्धि नहीं होती है, जो की अनुपस्थिति को दर्शाता है आंतरिक कारक(गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन)। विशेष शोध विधियों से भी ग्लैंडुलर म्यूकोप्रोटीन का पता नहीं लगाया जा सका है।

बायोप्सी द्वारा प्राप्त गैस्ट्रिक म्यूकोसा की हिस्टोलॉजिकल संरचना को ग्रंथियों की परत के पतले होने और ग्रंथियों में कमी की विशेषता है। मुख्य और पार्श्विका कोशिकाएँ एट्रोफिक होती हैं और उनका स्थान श्लेष्मा कोशिकाएँ ले लेती हैं।

यह परिवर्तनये फंडस में सबसे अधिक स्पष्ट होते हैं, लेकिन पूरे पेट को भी प्रभावित कर सकते हैं। परंपरागत रूप से, म्यूकोसल शोष की तीन डिग्री को प्रतिष्ठित किया जाता है: पहली डिग्री में, साधारण एक्लोरहाइड्रिया नोट किया जाता है, दूसरे में, पेप्सिन का गायब होना, तीसरे में, गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन स्राव की अनुपस्थिति सहित, पूर्ण एचीलिया। घातक रक्ताल्पता के साथ, शोष की तीसरी डिग्री आमतौर पर देखी जाती है, लेकिन कुछ अपवाद भी हैं।

गैस्ट्रिक एचिलिया, एक नियम के रूप में, छूट के दौरान बनी रहती है, जिससे इस अवधि के दौरान एक निश्चित नैदानिक ​​​​मूल्य प्राप्त होता है। छूट के दौरान ग्लोसिटिस गायब हो सकता है; इसका स्वरूप रोग के बढ़ने का पूर्वाभास देता है।

आंतों की ग्रंथियों, साथ ही अग्न्याशय की एंजाइमेटिक गतिविधि कम हो जाती है।

रोग की तीव्रता की अवधि के दौरान, प्रचुर मात्रा में, तीव्र रंग के मल के साथ आंत्रशोथ कभी-कभी देखा जाता है, जो स्टर्कोबिलिन की बढ़ी हुई सामग्री के कारण होता है - दैनिक मात्रा में 1500 मिलीग्राम तक।

एनीमिया के कारण शरीर में एनोक्सिक स्थिति विकसित हो जाती है, जो मुख्य रूप से संचार और श्वसन प्रणाली को प्रभावित करती है। घातक रक्ताल्पता में कार्यात्मक मायोकार्डियल विफलता हृदय की मांसपेशियों के खराब पोषण और उसके वसायुक्त अध:पतन के कारण होती है।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम मायोकार्डियल इस्किमिया के लक्षण दिखाता है - सभी लीडों में एक नकारात्मक टी तरंग, कम वोल्टेज, वेंट्रिकुलर कॉम्प्लेक्स का चौड़ा होना। छूट की अवधि के दौरान, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम सामान्य रूप धारण कर लेता है।

पुनरावृत्ति की अवधि के दौरान तापमान अक्सर 38°C या इससे अधिक तक बढ़ जाता है, लेकिन अधिक बार निम्न-फ़ब्राइल होता है। तापमान में वृद्धि मुख्य रूप से लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने की प्रक्रिया में वृद्धि से जुड़ी है।

तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन नैदानिक ​​और पूर्वानुमान संबंधी दृष्टि से बहुत महत्वपूर्ण हैं। तंत्रिका सिंड्रोम का पैथोमॉर्फोलॉजिकल आधार पश्च और पार्श्व स्तंभों का अध: पतन और स्केलेरोसिस है मेरुदंड, या तथाकथित फनिक्युलर मायलोसिस। इस सिंड्रोम की नैदानिक ​​तस्वीर में स्पास्टिक स्पाइनल पैरालिसिस और टैबेटिक लक्षणों का संयोजन होता है। पहले में शामिल हैं: बाबिन्स्की, रोसोलिमो, बेख्तेरेव, ओपेनहेम के बढ़े हुए रिफ्लेक्सिस, क्लोनस और पैथोलॉजिकल रिफ्लेक्सिस के साथ स्पास्टिक पैरापैरेसिस। टैब्स डोरसैलिस ("स्यूडोटैब्स") के लक्षणों में शामिल हैं: पेरेस्टेसिया (रेंगने की अनुभूति, दूरस्थ छोरों का सुन्न होना), करधनी में दर्द, हाइपोटेंशन और एरेफ्लेक्सिया तक कम रिफ्लेक्सिस, बिगड़ा हुआ कंपन और गहरी संवेदनशीलता, संवेदी गतिभंग और शिथिलता पैल्विक अंग.

कभी-कभी घाव के लक्षण हावी हो जाते हैं पिरामिड पथया रीढ़ की हड्डी के पीछे के स्तंभ; बाद वाले मामले में, एक चित्र बनाया जाता है जो एक टैब जैसा दिखता है। रोग के सबसे गंभीर, दुर्लभ रूपों में, कैशेक्सिया पक्षाघात, गहरी संवेदनशीलता का पूर्ण नुकसान, एरेफ्लेक्सिया, ट्रॉफिक विकार और पैल्विक अंगों के विकारों (हमारा अवलोकन) के साथ विकसित होता है। अक्सर हम मरीजों को फ्यूनिक्यूलर मायलोसिस के शुरुआती लक्षणों के साथ देखते हैं, जो पेरेस्टेसिया, रेडिक्यूलर दर्द, गहरी संवेदनशीलता की हल्की गड़बड़ी में व्यक्त होते हैं। अनिश्चित चालऔर कण्डरा सजगता में मामूली वृद्धि।

कपाल नसों, मुख्य रूप से दृश्य, श्रवण और घ्राण तंत्रिकाओं के घाव कम आम तौर पर देखे जाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप संवेदी अंगों (गंध की हानि, सुनने और दृष्टि में कमी) से संबंधित लक्षण दिखाई देते हैं। एक विशिष्ट लक्षण सेंट्रल स्कोटोमा है, जो दृष्टि की हानि के साथ होता है और विटामिन बी 12 (एस. एम. रायस) के उपचार के प्रभाव में तेजी से गायब हो जाता है। घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों में, परिधीय न्यूरॉन क्षति भी होती है। यह रूप, जिसे पोलिन्यूरिटिक के रूप में नामित किया गया है, विभिन्न तंत्रिकाओं - कटिस्नायुशूल, मध्यिका, उलनार, आदि या व्यक्तिगत तंत्रिका शाखाओं में अपक्षयी परिवर्तनों के कारण होता है।

मानसिक विकार भी देखे जाते हैं: भ्रम, मतिभ्रम, कभी-कभी अवसादग्रस्त या उन्मत्त मनोदशाओं के साथ मनोवैज्ञानिक घटनाएं; बुढ़ापे में डिमेंशिया अधिक आम है।

रोग की गंभीर पुनरावृत्ति की अवधि के दौरान, प्रगाढ़ बेहोशी(कोमा पर्निसीओसम) - चेतना की हानि, तापमान और रक्तचाप में गिरावट, सांस लेने में तकलीफ, उल्टी, एरेफ्लेक्सिया, अनैच्छिक पेशाब. कोमा के लक्षणों के विकास और लाल रक्त गणना में गिरावट के बीच कोई सख्त संबंध नहीं है। कभी-कभी रक्त में 10 यूनिट हीमोग्लोबिन वाले रोगी कोमा में नहीं आते हैं, लेकिन कभी-कभी 20 यूनिट या इससे अधिक हीमोग्लोबिन होने पर कोमा विकसित हो जाता है। घातक कोमा के रोगजनन में, मुख्य भूमिका एनीमिया की तीव्र गति द्वारा निभाई जाती है, जिससे मस्तिष्क के केंद्रों की गंभीर इस्किमिया और हाइपोक्सिया होती है, विशेष रूप से तीसरे वेंट्रिकल (ए.एफ. कोरोवनिकोव) का क्षेत्र।

खून की तस्वीर. रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर के केंद्र में हेमटोपोइएटिक प्रणाली में परिवर्तन होते हैं, जिससे गंभीर एनीमिया का विकास होता है (चित्र 42)।

बिगड़ा हुआ अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस का परिणाम एक प्रकार का एनीमिया है, जो बीमारी की पुनरावृत्ति की अवधि के दौरान बेहद उच्च स्तर तक पहुंच जाता है: अवलोकन तब ज्ञात होते हैं जब (अनुकूल परिणाम के साथ!) हीमोग्लोबिन 8 इकाइयों (1.3 ग्राम%) तक कम हो जाता है। और लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या - 140,000 तक।

इससे कोई फर्क नहीं पड़ता कि हीमोग्लोबिन कितना कम हो जाता है, लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या और भी कम हो जाती है, जिसके परिणामस्वरूप रंग सूचकांक हमेशा एक से अधिक होता है, गंभीर मामलों में 1.4-1.8 तक पहुंच जाता है।

हाइपरक्रोमिया का रूपात्मक सब्सट्रेट बड़ा, हीमोग्लोबिन युक्त एरिथ्रोसाइट्स - मैक्रोसाइट्स और मेगालोसाइट्स है। उत्तरार्द्ध, 12-14 माइक्रोन और अधिक के व्यास तक पहुंचते हुए, मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस का अंतिम उत्पाद हैं। एरिथ्रोसाइटोमेट्रिक वक्र का शीर्ष सामान्य से दाईं ओर स्थानांतरित हो गया है।

एक मेगालोसाइट का आयतन 165 µm3 या अधिक है, यानी एक नॉरमोसाइट के आयतन का 2 गुना; तदनुसार, प्रत्येक व्यक्तिगत मेगालोसाइट में हीमोग्लोबिन सामग्री सामान्य से काफी अधिक है। मेगालोसाइट्स आकार में कुछ हद तक अंडाकार या अण्डाकार होते हैं; वे गहरे रंग के होते हैं और केंद्रीय समाशोधन नहीं दिखाते हैं (सारणी 19, 20)।

पुनरावृत्ति की अवधि के दौरान, एरिथ्रोसाइट्स के अपक्षयी रूप देखे जाते हैं - बेसोफिलिक रूप से छिद्रित एरिथ्रोसाइट्स, स्किज़ोसाइट्स, पोइकिलोसाइट्स और माइक्रोसाइट्स, जॉली बॉडीज, कैबोट रिंग्स आदि के रूप में नाभिक के संरक्षित अवशेषों के साथ एरिथ्रोसाइट्स, साथ ही परमाणु रूप - एरिथ्रोब्लास्ट (मेगालोब्लास्ट्स)। अधिक बार ये एक छोटे पाइकोनोटिक न्यूक्लियस (गलत तरीके से नामित "नॉर्मोब्लास्ट्स") के साथ ऑर्थोक्रोमिक रूप होते हैं, कम अक्सर - एक विशिष्ट संरचना के न्यूक्लियस के साथ पॉलीक्रोमैटोफिलिक और बेसोफिलिक मेगालोब्लास्ट।

तीव्रता के दौरान रेटिकुलोसाइट्स की संख्या तेजी से कम हो जाती है।

रक्त में बड़ी मात्रा में रेटिकुलोसाइट्स की उपस्थिति एक आसन्न छूट को दर्शाती है।

श्वेत रक्त में परिवर्तन भी घातक रक्ताल्पता की कम विशेषता नहीं है। घातक रक्ताल्पता की पुनरावृत्ति के दौरान, ल्यूकोपेनिया (1500 या उससे कम तक), न्यूट्रोपेनिया, ईोसिनोपेनिया या एनोसिनोफिलिया, एबासोफिलिया और मोनोपेनिया मनाया जाता है। न्यूट्रोफिल श्रृंखला की कोशिकाओं में, 8-10 परमाणु खंडों वाले अजीब विशाल बहुखंडित रूपों की उपस्थिति के साथ "दाईं ओर बदलाव" नोट किया जाता है। न्यूट्रोफिल के दाईं ओर बदलाव के साथ, मेटामाइलोसाइट्स और मायलोसाइट्स की उपस्थिति के साथ बाईं ओर बदलाव भी देखा जाता है। मोनोसाइट्स में युवा रूप होते हैं - मोनोब्लास्ट। घातक रक्ताल्पता में लिम्फोसाइट्स नहीं बदलते हैं, लेकिन उनका प्रतिशत बढ़ जाता है (सापेक्ष लिम्फोसाइटोसिस)।

तीव्रता के दौरान रक्त प्लेटलेट्स की संख्या थोड़ी कम हो जाती है। कुछ मामलों में, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया देखा जाता है - 30,000 या उससे कम तक। प्लेटलेट्स आकार में असामान्य हो सकते हैं; उनका व्यास 6 माइक्रोन या अधिक (तथाकथित मेगाप्लेटलेट) तक पहुंचता है; अपक्षयी रूप भी उत्पन्न होते हैं। घातक रक्ताल्पता में थ्रोम्बोसाइटोपेनिया आमतौर पर साथ नहीं होता है रक्तस्रावी सिंड्रोम. केवल दुर्लभ मामलों में ही रक्तस्राव की घटनाएं देखी जाती हैं।

अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस। घातक रक्ताल्पता में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की तस्वीर बहुत गतिशील है (चित्र 43, ए, बी; तालिका 21, 22)।

रोग की तीव्रता की अवधि के दौरान, अस्थि मज्जा पंचर मैक्रोस्कोपिक रूप से प्रचुर मात्रा में, चमकदार लाल दिखाई देता है, जो पीले रंग के विपरीत होता है पानी जैसा दिखने वालापरिधीय रक्त। न्यूक्लियेटेड तत्वों की कुल संख्या अस्थि मज्जा(मायेलोकैरियोसाइट्स) बढ़ गया। ल्यूकोसाइट्स और एरिथ्रोब्लास्ट ल्यूको/एरिथ्रो के बीच का अनुपात 3:1-4:1 के बजाय सामान्यतः 1:2 और यहाँ तक कि 1:3 के बराबर हो जाता है; इसलिए, एरिथ्रोब्लास्ट्स की पूर्ण प्रबलता है।

गंभीर मामलों में, अनुपचारित रोगियों में, घातक कोमा के साथ, एरिथ्रोपोएसिस पूरी तरह से मेगालोब्लास्टिक प्रकार के अनुसार होता है। तथाकथित रेटिकुलोमेगालोब्लास्ट - कोशिकाएं भी हैं जालीदार प्रकार अनियमित आकार, एक विस्तृत हल्के नीले प्रोटोप्लाज्म और एक नाजुक सेलुलर संरचना के कोर के साथ, कुछ हद तक विलक्षण रूप से स्थित है। जाहिरा तौर पर, घातक रक्ताल्पता में मेगालोब्लास्ट हेमोसाइटोब्लास्ट (एरिथ्रोब्लास्ट चरण के माध्यम से) और रेटिक्यूलर कोशिकाओं (भ्रूण एंजियोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस में वापसी) दोनों से उत्पन्न हो सकते हैं।

परिपक्वता की विभिन्न डिग्री (या अलग-अलग "उम्र") के मेगालोब्लास्ट के बीच मात्रात्मक संबंध बहुत परिवर्तनशील होते हैं। स्टर्नल पंक्टेट में प्रोमेगालोब्लास्ट और बेसोफिलिक मेगालोब्लास्ट की प्रबलता "नीली" अस्थि मज्जा की तस्वीर बनाती है। इसके विपरीत, पूरी तरह से हीमोग्लोबिनीकृत, ऑक्सीफिलिक मेगालोब्लास्ट की प्रबलता "लाल" अस्थि मज्जा का आभास देती है।

मेगालोब्लास्टिक कोशिकाओं की एक विशिष्ट विशेषता उनके साइटोप्लाज्म का प्रारंभिक हीमोग्लोबिनाइजेशन है, जबकि नाभिक की नाजुक संरचना अभी भी संरक्षित है। मेगालोब्लास्ट की जैविक विशेषता एनाप्लासिया है, अर्थात। एक कोशिका द्वारा सामान्य, विभेदक विकास और अंततः एक एरिथ्रोसाइट में परिवर्तन की अंतर्निहित क्षमता की हानि। मेगालोब्लास्ट का केवल एक छोटा सा हिस्सा ही अपने विकास के अंतिम चरण तक परिपक्व होता है और एन्युक्लिएट मेगालोसाइट्स में बदल जाता है।

घातक एनीमिया में सेलुलर एनाप्लासिया में घातक नियोप्लाज्म और ल्यूकेमिया में सेलुलर एनाप्लासिया के समान विशेषताएं हैं। ब्लास्टोमा कोशिकाओं के साथ रूपात्मक समानता विशेष रूप से पॉलीमोर्फोन्यूक्लियर, "राक्षसी" मेगालोब्लास्ट में स्पष्ट है। रूपात्मक और का तुलनात्मक अध्ययन जैविक विशेषताएंघातक एनीमिया में मेगालोब्लास्ट, ल्यूकेमिया में हेमोसाइटोब्लास्ट और कैंसर की कोशिकाएंघातक नियोप्लाज्म में अध्ययन ने हमें इन रोगों में रोगजनक तंत्र की संभावित समानता के बारे में सोचने के लिए प्रेरित किया। यह सोचने का कारण है कि ल्यूकेमिया और घातक नवोप्लाज्म दोनों, घातक एनीमिया की तरह, आवश्यक विशिष्ट कारकों की कमी की स्थिति में उत्पन्न होते हैं। सामान्य विकासकोशिकाएं.

मेगालोब्लास्ट लाल रंग की एक अजीब "डिस्ट्रोफी" की रूपात्मक अभिव्यक्ति हैं परमाणु कोशिका, जिसमें एक विशिष्ट परिपक्वता कारक की "कमी" होती है - विटामिन बी 12. लाल पंक्ति की सभी कोशिकाएँ समान सीमा तक एनाप्लास्टिक नहीं होती हैं; - कुछ कोशिकाएँ नॉर्मो- और मेगालोब्लास्ट के बीच संक्रमणकालीन कोशिकाओं के रूप में दिखाई देती हैं; ये तथाकथित मैक्रोनॉर्मोबलास्ट हैं। ये कोशिकाएँ, जो विभेदन के लिए विशेष कठिनाइयाँ प्रस्तुत करती हैं, आमतौर पर पाई जाती हैं आरंभिक चरणछूट. जैसे-जैसे छूट बढ़ती है, नॉर्मोब्लास्ट सामने आते हैं, और मेगालोब्लास्टिक श्रृंखला की कोशिकाएं पृष्ठभूमि में चली जाती हैं और पूरी तरह से गायब हो जाती हैं।

तीव्रता के दौरान ल्यूकोपोइज़िस को ग्रैन्यूलोसाइट्स की परिपक्वता में देरी और विशाल मेटामाइलोसाइट्स और पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर न्यूट्रोफिल की उपस्थिति की विशेषता है, जिसका आकार सामान्य न्यूट्रोफिल की तुलना में 2 गुना बड़ा है।

इसी तरह के परिवर्तन - बिगड़ा हुआ पकने और स्पष्ट परमाणु बहुरूपता - अस्थि मज्जा की विशाल कोशिकाओं में भी देखे जाते हैं। अपरिपक्व मेगाकार्योसाइट्स और "अत्यधिक पके", बहुरूपी रूपों दोनों में, प्लेटलेट्स के गठन और रिलीज की प्रक्रिया बाधित होती है। मेगालोब्लास्टोसिस, बहुखंडित न्यूट्रोफिल और मेगाकार्योसाइट परिवर्तन एक ही कारण पर निर्भर हैं। इसका कारण एक विशिष्ट हेमेटोपोएटिक कारक - विटामिन बी12 की कमी है।

हेमटोलॉजिकल रिमिशन के चरण में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस, एनेमिक सिंड्रोम की अनुपस्थिति में, सामान्य (नॉर्मोब्लास्टिक) प्रकार के अनुसार होता है।

एरिथ्रोसाइट्स, या एरिथ्रोरहेक्सिस का बढ़ा हुआ टूटना, पूरे रेटिकुलोहिस्टियोसाइटिक सिस्टम में होता है, जिसमें अस्थि मज्जा भी शामिल है, जहां कुछ हीमोग्लोबिन युक्त एरिथ्रोमेगालोब्लास्ट कैरियो- और साइटोरेक्सिस की प्रक्रिया से गुजरते हैं, जिसके परिणामस्वरूप एरिथ्रोसाइट टुकड़े - स्किज़ोसाइट्स का निर्माण होता है। उत्तरार्द्ध आंशिक रूप से रक्त में प्रवेश करते हैं, आंशिक रूप से फागोसाइटिक रेटिक्यूलर कोशिकाओं - मैक्रोफेज द्वारा कब्जा कर लिया जाता है। एरिथ्रोफैगी की घटना के साथ, नष्ट हुए लाल रक्त कोशिकाओं के हीमोग्लोबिन से प्राप्त आयरन युक्त वर्णक - हेमोसाइडरिन का महत्वपूर्ण संचय अंगों में पाया जाता है।

एरिथ्रोसाइट्स का बढ़ा हुआ टूटना घातक एनीमिया को हेमोलिटिक एनीमिया के रूप में वर्गीकृत करने का आधार नहीं देता है (जैसा कि पुराने लेखकों द्वारा माना गया था), क्योंकि अस्थि मज्जा में होने वाला एरिथ्रोरहेक्सिस स्वयं दोषपूर्ण हेमटोपोइजिस के कारण होता है और प्रकृति में द्वितीयक होता है।

घातक रक्ताल्पता में एरिथ्रोसाइट्स के टूटने के मुख्य लक्षण त्वचा और श्लेष्म झिल्ली का प्रतिष्ठित रंग, बढ़े हुए यकृत और प्लीहा, "अप्रत्यक्ष" बिलीरुबिन की बढ़ी हुई सामग्री के साथ गहरे रंग का सुनहरा रक्त सीरम, मूत्र में यूरोबिलिन की निरंतर उपस्थिति और केल में स्टर्कोबिलिन की मात्रा में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ पित्त और मल का प्लियोक्रोमिया।

पैथोलॉजिकल एनाटॉमी। आधुनिक चिकित्सा की सफलताओं के कारण, इस क्षेत्र में घातक रक्ताल्पता अब बहुत दुर्लभ है। किसी शव का शव परीक्षण करते समय, वसायुक्त ऊतक को बनाए रखते हुए सभी अंगों में खून की कमी देखी जाती है। मायोकार्डियम ("टाइगर हार्ट"), गुर्दे और यकृत में फैटी घुसपैठ देखी गई है, और लोब्यूल्स के केंद्रीय फैटी नेक्रोसिस भी बाद में पाए जाते हैं।

यकृत, प्लीहा, अस्थि मज्जा, लिम्फ नोड्स, विशेष रूप से रेट्रोपेरिटोनियल में, महीन दाने वाले पीले-भूरे रंग के वर्णक - हेमोसाइडरिन का एक महत्वपूर्ण जमाव निर्धारित होता है, जो लोहे के प्रति सकारात्मक प्रतिक्रिया देता है। हेपेटिक लोब्यूल्स की परिधि के साथ कुफ़्फ़र कोशिकाओं में हेमोसिडरोसिस अधिक स्पष्ट होता है, जबकि प्लीहा और अस्थि मज्जा में हेमोसिडरोसिस बहुत कम स्पष्ट होता है, और कभी-कभी बिल्कुल भी नहीं होता है (सच्चे हेमोलिटिक एनीमिया के साथ जो देखा जाता है उसके विपरीत)। गुर्दे की घुमावदार नलिकाओं में बहुत सारा लोहा जमा होता है।

पाचन अंगों में परिवर्तन बहुत ही विशिष्ट होते हैं। जीभ के पैपिला एट्रोफिक होते हैं। इसी तरह के परिवर्तन ग्रसनी और अन्नप्रणाली के श्लेष्म झिल्ली में देखे जा सकते हैं। पेट में, श्लेष्म झिल्ली और उसकी ग्रंथियों का शोष पाया जाता है - एनाडेनिया। आंतों में एक समान एट्रोफिक प्रक्रिया होती है।

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में, मुख्य रूप से रीढ़ की हड्डी के पीछे और पार्श्व स्तंभों में, अपक्षयी परिवर्तन नोट किए जाते हैं, जिन्हें संयुक्त स्केलेरोसिस या फनिक्युलर मायलोसिस कहा जाता है। कम सामान्यतः, नेक्रोटिक नरमी के साथ इस्कीमिक फॉसी रीढ़ की हड्डी में पाए जाते हैं तंत्रिका ऊतक. सेरेब्रल कॉर्टेक्स में नेक्रोसिस और ग्लियाल प्रसार के फॉसी का वर्णन किया गया है।

घातक रक्ताल्पता का एक विशिष्ट संकेत लाल-लाल, रसदार अस्थि मज्जा है, जो त्वचा के सामान्य पीलेपन और सभी अंगों के रक्ताल्पता के साथ बिल्कुल विपरीत है। लाल अस्थि मज्जा न केवल चपटी हड्डियों और लंबी हड्डियों के एपिफेसिस में पाया जाता है, बल्कि बाद के डायफिसिस में भी पाया जाता है। अस्थि मज्जा हाइपरप्लासिया के साथ, प्लीहा के गूदे, यकृत और लिम्फ नोड्स में हेमटोपोइजिस (एरिथ्रोब्लास्ट और मेगालोब्लास्ट का संचय) के एक्स्ट्रामेडुलरी फॉसी देखे जाते हैं। हेमटोपोइएटिक अंगों में रेटिकुलो-हिस्टियोसाइटिक तत्व और हेमटोपोइजिस के एक्स्ट्रामेडुलरी फॉसी एरिथ्रोफैगोसाइटोसिस की घटना को प्रदर्शित करते हैं।

पिछले लेखकों द्वारा मान्यता प्राप्त घातक रक्ताल्पता के अप्लास्टिक अवस्था में संक्रमण की संभावना को फिलहाल नकार दिया गया है। लाल अस्थि मज्जा के अनुभागीय निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि हेमटोपोइजिस रोगी के जीवन के अंतिम क्षण तक बना रहता है। घातक परिणाम हेमटोपोइएटिक अंग के शारीरिक अप्लासिया के कारण नहीं होता है, बल्कि इस तथ्य के कारण होता है कि कार्यात्मक रूप से दोषपूर्ण मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस शरीर के लिए महत्वपूर्ण प्रक्रियाएं प्रदान करने में सक्षम नहीं है। ऑक्सीजन श्वासलाल रक्त कोशिकाओं की आवश्यक न्यूनतम.

एटियलजि और रोगजनन. चूँकि बायर्मर ने "हानिकारक" एनीमिया को एक स्वतंत्र बीमारी के रूप में पहचाना है, चिकित्सकों और रोगविज्ञानियों का ध्यान इस तथ्य से आकर्षित हुआ है कि इस बीमारी के साथ गैस्ट्रिक एचीलिया लगातार देखा जाता है (जो कि हाल के आंकड़ों के अनुसार, हिस्टामाइन-प्रतिरोधी निकला), और गैस्ट्रिक म्यूकोसा का शोष वर्गों (एनाडेनिया वेंट्रिकुली) में पाया जाता है। स्वाभाविक रूप से, पाचन तंत्र की स्थिति और एनीमिया के विकास के बीच संबंध स्थापित करने की इच्छा थी।

के अनुसार आधुनिक विचार, घातक रक्ताल्पता सिंड्रोम को अंतर्जात बी12 विटामिन की कमी की अभिव्यक्ति के रूप में माना जाना चाहिए।

एडिसन-बियरमर रोग में एनीमिया का प्रत्यक्ष तंत्र यह है कि विटामिन बी 12 की कमी के कारण, न्यूक्लियोप्रोटीन का चयापचय बाधित होता है, जिससे हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं में माइटोटिक प्रक्रियाओं का विकार होता है, विशेष रूप से अस्थि मज्जा एरिथ्रोब्लास्ट में। मेगालोब्लास्टिक एरिथ्रोपोइज़िस की धीमी गति माइटोटिक प्रक्रियाओं में मंदी और स्वयं माइटोज़ की संख्या में कमी दोनों के कारण होती है: नॉर्मोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस की विशेषता वाले तीन माइटोज़ के बजाय, मेगालोब्लास्टिक एरिथ्रोपोइज़िस एक माइटोसिस के साथ होता है। इसका मतलब यह है कि जहां एक प्रोनोर्मोब्लास्ट 8 लाल रक्त कोशिकाओं का उत्पादन करता है, वहीं एक प्रोमेगालोब्लास्ट केवल 2 लाल रक्त कोशिकाओं का उत्पादन करता है।

कई हीमोग्लोबिनाइज्ड मेगालोब्लास्ट का विघटन, जिनके पास "डीन्यूक्लिएट" करने और एरिथ्रोसाइट्स में बदलने का समय नहीं था, साथ ही उनके धीमे भेदभाव ("एरिथ्रोपोएसिस का गर्भपात") इस तथ्य का मुख्य कारण है कि हेमटोपोइजिस की प्रक्रियाएं क्षतिपूर्ति नहीं करती हैं। रक्त के नष्ट होने और एनीमिया की प्रक्रिया विकसित होती है, साथ ही अप्रयुक्त उत्पादों के संचय से हीमोग्लोबिन का टूटना बढ़ता है।

उत्तरार्द्ध की पुष्टि लौह चक्र (रेडियोधर्मी आइसोटोप का उपयोग करके) के निर्धारण के साथ-साथ रक्त वर्णक - यूरोबिलिन, आदि के बढ़े हुए उत्सर्जन के आंकड़ों से होती है।

घातक रक्ताल्पता की निर्विवाद रूप से स्थापित "कमी" अंतर्जात विटामिन की कमी की प्रकृति के संबंध में, इस बीमारी में लाल रक्त कोशिकाओं के बढ़ते टूटने के महत्व पर पहले से मौजूद विचारों में आमूल-चूल संशोधन हुआ है।

जैसा कि ज्ञात है, घातक एनीमिया को हेमोलिटिक एनीमिया के रूप में वर्गीकृत किया गया था, और मेगालोब्लास्टिक एरिथ्रोपोएसिस को लाल रक्त कोशिकाओं के बढ़ते टूटने के लिए अस्थि मज्जा की प्रतिक्रिया के रूप में माना जाता था। हालाँकि, हेमोलिटिक सिद्धांत की पुष्टि न तो प्रयोग में, न क्लिनिक में, न ही की गई है मेडिकल अभ्यास करना. जब जानवरों को हेमोलिटिक न्यूक्लियस से जहर दिया गया तो एक भी प्रयोगकर्ता घातक एनीमिया की तस्वीरें प्राप्त करने में सक्षम नहीं था। हेमोलिटिक प्रकार का एनीमिया, न तो प्रयोग में और न ही क्लिनिक में, अस्थि मज्जा की मेगालोब्लास्टिक प्रतिक्रिया के साथ होता है। अंततः, लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने को कम करने के लिए स्प्लेनेक्टोमी द्वारा घातक एनीमिया का इलाज करने के प्रयास भी असफल रहे हैं।

घातक रक्ताल्पता में वर्णक के बढ़ते उत्सर्जन को परिसंचारी रक्त में नवगठित लाल रक्त कोशिकाओं के विनाश से नहीं, बल्कि परिधीय रक्त में जारी होने से पहले हीमोग्लोबिन युक्त मेगालोब्लास्ट और मेगालोसाइट्स के विघटन से समझाया जाता है, अर्थात। अस्थि मज्जा और एक्स्ट्रामेडुलरी हेमटोपोइजिस के फॉसी में। इस धारणा की पुष्टि इस तथ्य से होती है कि हमने घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के अस्थि मज्जा में बढ़े हुए एरिथ्रोफैगोसाइटोसिस की खोज की। घातक रक्ताल्पता की पुनरावृत्ति की अवधि के दौरान रक्त सीरम में बढ़ी हुई लौह सामग्री को मुख्य रूप से बिगड़ा हुआ लौह उपयोग द्वारा समझाया गया है, क्योंकि छूट की अवधि के दौरान रक्त में लौह सामग्री सामान्य स्तर पर लौट आती है।

ऊतकों में लौह युक्त वर्णक - हेमोसाइडरिन और के जमाव में वृद्धि के अलावा उच्च सामग्रीरक्त, ग्रहणी रस, मूत्र और मल में लौह रहित वर्णक (बिलीरुबिन, यूरोबिलिन) पाए जाते हैं, घातक रक्ताल्पता के रोगियों में, रक्त सीरम, मूत्र और अस्थि मज्जा में पोर्फिरिन की बढ़ी हुई मात्रा और हेमेटिन की थोड़ी मात्रा पाई जाती है। पोरफाइरिनेमिया और हेमेटिनेमिया को रक्त रंजकों के अपर्याप्त उपयोग द्वारा समझाया गया है हेमेटोपोएटिक अंगजिसके परिणामस्वरूप ये रंगद्रव्य रक्त में प्रवाहित होते हैं और मूत्र के माध्यम से शरीर से बाहर निकल जाते हैं।

घातक रक्ताल्पता में मेगालोब्लास्ट (मेगालोसाइट्स), साथ ही भ्रूणीय मेगालोब्लास्ट (मेगालोसाइट्स), पोर्फिरिन में बेहद समृद्ध हैं और सामान्य लाल रक्त कोशिकाओं के समान पूर्ण ऑक्सीजन वाहक नहीं हो सकते हैं। यह निष्कर्ष मेगालोब्लास्टिक अस्थि मज्जा द्वारा ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि के स्थापित तथ्य के अनुरूप है।

घातक रक्ताल्पता की उत्पत्ति का बी12-एविटामिनोसिस सिद्धांत, जिसे आम तौर पर आधुनिक रुधिर विज्ञान और क्लीनिकों द्वारा स्वीकार किया जाता है, एनीमिया के विकास में योगदान देने वाले अतिरिक्त कारकों की भूमिका को बाहर नहीं करता है, विशेष रूप से मैक्रोमेगालोसाइट्स और उनके "टुकड़ों" - पोइकिलोसाइट्स की गुणात्मक हीनता, स्किज़ोसाइट्स और परिधीय रक्त में उनकी उपस्थिति की "नाजुकता"। कई लेखकों की टिप्पणियों के अनुसार, घातक रक्ताल्पता से पीड़ित रोगी से स्वस्थ प्राप्तकर्ता को हस्तांतरित की गई 50% लाल रक्त कोशिकाएं उसके रक्त में 10-12 से 18-30 दिनों तक रहती हैं। घातक रक्ताल्पता की तीव्रता की अवधि के दौरान एरिथ्रोसाइट्स का अधिकतम जीवनकाल 27 से 75 दिनों तक होता है, इसलिए, सामान्य से 2-4 गुना कम। अंत में, घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के प्लाज्मा के कमजोर रूप से व्यक्त हेमोलिटिक गुण कुछ (किसी भी तरह से प्राथमिक नहीं) महत्व के होते हैं, जो कि स्वस्थ दाताओं से प्राप्त एरिथ्रोसाइट्स के अवलोकन से सिद्ध होते हैं, जिन्हें घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों में चढ़ाया जाता है और प्राप्तकर्ताओं के रक्त में त्वरित क्षय होता है। (हैमिल्टन और सहकर्मी, यू. एम. बाला)।

फनिक्यूलर मायलोसिस का रोगजनन, साथ ही घातक एनेमिक सिंड्रोम, गैस्ट्रिक म्यूकोसा में एट्रोफिक परिवर्तनों से जुड़ा हुआ है, जिससे कमी होती है विटामिन कॉम्प्लेक्समें।

नैदानिक ​​​​टिप्पणियाँ जिन्होंने फ्यूनिक्यूलर मायलोसिस के उपचार में विटामिन बी 12 के उपयोग के लाभकारी प्रभाव को स्थापित किया है, हमें पहचानने की अनुमति देते हैं तंत्रिका सिंड्रोमबर्मर रोग के साथ (एनेमिक सिंड्रोम के साथ) शरीर में बी12-विटामिन की कमी का प्रकटीकरण।

एडिसन-बिर्मर रोग के एटियलजि का प्रश्न अभी भी अनसुलझा माना जाना चाहिए।

आधुनिक विचारों के अनुसार, एडिसन-बियरमर रोग पेट के कोष के ग्रंथि तंत्र की जन्मजात हीनता की विशेषता वाली बीमारी है, जो विटामिन बी 12 के अवशोषण के लिए आवश्यक गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन का उत्पादन करने वाली ग्रंथियों के समय से पहले शामिल होने के रूप में उम्र के साथ प्रकट होती है। .

हम एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस (गैस्ट्रिटिस एट्रोफिकंस) के बारे में बात नहीं कर रहे हैं, बल्कि गैस्ट्रिक एट्रोफी (एट्रोफिया गैस्ट्रिका) के बारे में बात कर रहे हैं। इस अजीब डिस्ट्रोफिक प्रक्रिया का रूपात्मक सब्सट्रेट निहित है, शायद ही कभी फैला हुआ शोष होता है, जो मुख्य रूप से पेट के फंडस (एनाडेनिया वेंट्रिकुली) की फंडिक ग्रंथियों को प्रभावित करता है। ये परिवर्तन, जो पिछली शताब्दी के रोगविज्ञानियों को ज्ञात "मोती के धब्बे" बनाते हैं, गैस्ट्रोस्कोपिक परीक्षा (ऊपर देखें) या गैस्ट्रिक म्यूकोसा की बायोप्सी के दौरान अंतःस्रावी रूप से पाए जाते हैं।

घातक रक्ताल्पता में गैस्ट्रिक शोष की ऑटोइम्यून उत्पत्ति की अवधारणा, कई लेखकों (टेलर, 1959; रोइट और सहकर्मी, 1964) द्वारा सामने रखी गई है, ध्यान देने योग्य है। इस अवधारणा को गैस्ट्रिक ग्रंथियों के पार्श्विका और मुख्य कोशिकाओं के खिलाफ विशिष्ट एंटीबॉडी के घातक एनीमिया वाले अधिकांश रोगियों के रक्त सीरम में पता लगाने से समर्थन मिलता है, जो कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के प्रभाव में अस्थायी रूप से गायब हो जाते हैं, साथ ही इम्यूनोफ्लोरेसेंस डेटा भी एंटीबॉडी की उपस्थिति दिखाते हैं। पार्श्विका कोशिकाओं के कोशिका द्रव्य में।

ऐसा माना जाता है कि गैस्ट्रिक कोशिकाओं के खिलाफ ऑटोएंटीबॉडी गैस्ट्रिक म्यूकोसा के शोष और इसके स्रावी कार्य के बाद के विकारों के विकास में रोगजनक भूमिका निभाते हैं।

द्वारा सूक्ष्मदर्शी द्वारा परीक्षणबायोप्सीड गैस्ट्रिक म्यूकोसा, बाद में महत्वपूर्ण लिम्फोइड घुसपैठ पाया गया, जिसे अंग-विशिष्ट ऑटोइम्यून को मुक्त करने में प्रतिरक्षा सक्षम कोशिकाओं की भागीदारी का प्रमाण माना जाता है। सूजन प्रक्रियागैस्ट्रिक म्यूकोसा के बाद के शोष के साथ।

इस संबंध में, बिर्मर के घातक एनीमिया की विशेषता वाले संयोजनों की आवृत्ति ध्यान देने योग्य है हिस्टोलॉजिकल चित्रहाशिमोटो के लिम्फोइड थायरॉयडिटिस के साथ गैस्ट्रिक म्यूकोसा का शोष और लिम्फोइड घुसपैठ। इसके अलावा, बर्मर एनीमिया से पीड़ित मृत मरीज़ अक्सर (शव-परीक्षण के समय) थायरॉयडिटिस के लक्षण दिखाते हैं।

बायर्मर एनीमिया और हाशिमोटो थायरॉयडिटिस की प्रतिरक्षात्मक समानता इस तथ्य से समर्थित है कि बायर्मर एनीमिया वाले रोगियों के रक्त में एंटीथायरॉइड एंटीबॉडी का पता लगाया गया था, और दूसरी ओर, थायरॉयड रोग के रोगियों में गैस्ट्रिक म्यूकोसा की पार्श्विका कोशिकाओं के खिलाफ एंटीबॉडी पाए गए थे। इरविन एट अल (1965) के अनुसार, हाशिमोटो के थायरॉयडिटिस के 25% रोगियों में गैस्ट्रिक पार्श्विका कोशिकाओं के खिलाफ एंटीबॉडी पाए जाते हैं (इन्हीं रोगियों में एंटीथायरॉइड एंटीबॉडी 70% मामलों में पाए जाते हैं)।

बर्मर एनीमिया के रोगियों के रिश्तेदारों के अध्ययन के परिणाम भी दिलचस्प हैं: विभिन्न लेखकों के अनुसार, गैस्ट्रिक म्यूकोसा की अस्तर कोशिकाओं और थायरॉयड ग्रंथि की कोशिकाओं के खिलाफ एंटीबॉडी, साथ ही स्रावी और सोखना का उल्लंघन ( विटामिन बी के संबंध में 12) पेट के कार्य, बर्मर के घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के कम से कम 20% रिश्तेदारों में देखे जाते हैं।

के अनुसार नवीनतम शोधअमेरिकी शोधकर्ताओं के एक समूह ने घातक रक्ताल्पता से पीड़ित 19 रोगियों पर रेडियोडिफ्यूजन विधि का उपयोग करते हुए सभी रोगियों के रक्त सीरम में एंटीबॉडी के अस्तित्व की स्थापना की, जो या तो आंतरिक कारक को "अवरुद्ध" करते हैं या आंतरिक कारक (आईएफ) और सीएफ+ दोनों को बांधते हैं। बी12 कॉम्प्लेक्स.

बर्मर एनीमिया से पीड़ित रोगियों के गैस्ट्रिक जूस और लार में भी एंटी-एचएफ एंटीबॉडी पाए गए हैं।

घातक एनीमिया से पीड़ित माताओं से पैदा हुए शिशुओं (3 सप्ताह तक की आयु तक) के रक्त में भी एंटीबॉडी पाए जाते हैं, जिनके रक्त में एंटी-एचएफ एंटीबॉडी होते हैं।

बी 12 की कमी वाले एनीमिया के बचपन के रूपों में, बरकरार गैस्ट्रिक म्यूकोसा के साथ होता है, लेकिन आंतरिक कारक के खराब उत्पादन (नीचे देखें) के साथ, लगभग 40% मामलों में बाद वाले एंटीबॉडी (एंटी-एचएफ एंटीबॉडी) का पता लगाया जाता है।

बचपन के घातक एनीमिया में एंटीबॉडी का पता नहीं लगाया जाता है, जो आंतों के स्तर पर विटामिन बी 12 के खराब अवशोषण के कारण होता है।

उपरोक्त आंकड़ों के प्रकाश में, B12 का गहन रोगजनन कमी एनीमियाबिरमेरा एक ऑटोइम्यून संघर्ष के रूप में प्रकट होता है।

योजनाबद्ध रूप से, एडिसन-बियरमर रोग में न्यूरोएनेमिक (बी12-कमी) सिंड्रोम की घटना का प्रतिनिधित्व किया जा सकता है इस अनुसार.

घातक रक्ताल्पता और गैस्ट्रिक कैंसर के बीच संबंध के प्रश्न पर विशेष विचार की आवश्यकता है। इस प्रश्न ने लंबे समय से शोधकर्ताओं का ध्यान आकर्षित किया है। घातक एनीमिया के पहले विवरण के बाद से, यह ज्ञात हो गया है कि यह रोग अक्सर पेट के घातक नवोप्लाज्म के साथ जुड़ा होता है।

अमेरिकी आंकड़ों (विंट्रोब द्वारा उद्धृत) के अनुसार, 45 वर्ष से अधिक आयु में घातक एनीमिया से मरने वालों में से 12.3% (293 में से 36 मामलों में) में पेट का कैंसर होता है। ए.वी. मेलनिकोव और एन.एस. टिमोफीव द्वारा एकत्र किए गए सारांश आंकड़ों के अनुसार, नैदानिक, रेडियोलॉजिकल और अनुभागीय सामग्रियों के आधार पर स्थापित घातक एनीमिया वाले रोगियों में पेट के कैंसर की घटना 2.5% है, अर्थात। सामान्य जनसंख्या (0.3%) से लगभग 8 गुना अधिक। उन्हीं लेखकों के अनुसार, घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों में पेट के कैंसर की घटना, उसी उम्र के उन लोगों में पेट के कैंसर की तुलना में 2-4 गुना अधिक है जो एनीमिया से पीड़ित नहीं हैं।

उल्लेखनीय है कि घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों में पेट के कैंसर के मामलों में वृद्धि हुई है पिछले साल का, जिसे रोगियों के जीवन के विस्तार (प्रभावी बिया थेरेपी के कारण) और गैस्ट्रिक म्यूकोसा के प्रगतिशील पुनर्गठन द्वारा समझाया जाना चाहिए। ज्यादातर मामलों में, ये घातक रक्ताल्पता वाले रोगी होते हैं जिनमें पेट का कैंसर विकसित हो जाता है। हालाँकि, किसी को इस संभावना को नजरअंदाज नहीं करना चाहिए कि गैस्ट्रिक कैंसर कभी-कभी घातक एनीमिया की तस्वीर देता है। साथ ही, जैसा कि कुछ लेखकों ने सुझाव दिया है, यह आवश्यक नहीं है कि कैंसर पेट के निचले हिस्से पर हमला करे, हालांकि इस हिस्से में ट्यूमर का स्थानीयकरण निश्चित रूप से "गंभीर" महत्व का है। एस. ए. रिनबर्ग के अनुसार, पेट के कैंसर और घातक रक्ताल्पता के संयोजन वाले 20 रोगियों में से केवल 4 में ट्यूमर कार्डियल और सबकार्डियल क्षेत्रों में स्थानीयकृत था; 5 में, एंट्रम में एक ट्यूमर पाया गया, 11 में - पेट के शरीर में। गैस्ट्रिक कैंसर के किसी भी स्थान पर एक घातक रक्तहीन रक्त चित्र विकसित हो सकता है, साथ ही पेट के कोष की ग्रंथियों से जुड़े म्यूकोसा का फैला हुआ शोष भी हो सकता है। ऐसे मामले हैं जब विकसित घातक रक्तहीन रक्त चित्र पेट के कैंसर का एकमात्र लक्षण था (एक समान मामला हमारे द्वारा वर्णित किया गया है)1।

विकास की दृष्टि से संकेत संदिग्ध हैं कैंसरयुक्त ट्यूमरघातक रक्ताल्पता वाले रोगी के पेट में, सबसे पहले, एनीमिया के प्रकार में हाइपरक्रोमिक से नॉर्मोहाइपोक्रोमिक में परिवर्तन पर विचार करना चाहिए, दूसरे, रोगी में विटामिन बी 12 थेरेपी के प्रति विकसित होने वाली दुर्बलता, तीसरा, नए लक्षणों की उपस्थिति जो घातक रक्ताल्पता के लिए अस्वाभाविक हैं। जैसे: भूख का गायब होना, वजन कम होना। इन लक्षणों की उपस्थिति डॉक्टर को संभावित गैस्ट्रिक ब्लास्टोमा की दिशा में रोगी की तुरंत जांच करने के लिए बाध्य करती है।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि पेट की एक्स-रे जांच का नकारात्मक परिणाम भी ट्यूमर की अनुपस्थिति की गारंटी नहीं दे सकता है।

इसलिए, यहां तक ​​​​कि सिर्फ नैदानिक ​​​​और हेमेटोलॉजिकल लक्षणों की उपस्थिति में, जो ब्लास्टोमा के विकास के उचित संदेह को प्रेरित करते हैं, इस पर विचार करना आवश्यक है शल्य चिकित्सा- खोजपूर्ण लैप्रोटॉमी।

पूर्वानुमान। 1926 में प्रस्तावित लीवर थेरेपी और विटामिन बी आई2 के साथ आधुनिक उपचार ने बीमारी के पाठ्यक्रम को मौलिक रूप से बदल दिया, जिसने अपनी "घातकता" खो दी थी। अब मौतघातक एनीमिया, जो कोमा में शरीर की ऑक्सीजन भुखमरी (एनोक्सिया) के दौरान होता है, बहुत दुर्लभ है। हालाँकि बीमारी के सभी लक्षण छूट के दौरान गायब नहीं होते हैं, फिर भी, लगातार रक्त की कमी, जो एंटीएनेमिक दवाओं के व्यवस्थित उपयोग के परिणामस्वरूप होती है, वास्तव में व्यावहारिक वसूली के समान है। पूर्ण और अंतिम रूप से ठीक होने के मामले हैं, खासकर उन रोगियों के लिए जिनमें अभी तक तंत्रिका सिंड्रोम विकसित नहीं हुआ है।

इलाज। पहली बार, मिनोट और मर्फी (1926) ने घातक एनीमिया से पीड़ित 45 रोगियों के इलाज की सूचना दी विशेष आहारकच्चे वील लीवर से भरपूर। सबसे सक्रिय कम वसा वाला बछड़ा जिगर था, जिसे दो बार कीमा बनाया गया था और भोजन से 2 घंटे पहले रोगी को प्रति दिन 200 ग्राम दिया गया था।

घातक रक्ताल्पता के उपचार में एक बड़ी उपलब्धि प्रभावी यकृत अर्क का उत्पादन रही है। पैरेन्टेरली प्रशासित यकृत अर्क में से, सबसे प्रसिद्ध सोवियत कैंपोलोन था, जो यकृत से निकाला गया था। पशुऔर 2 मिलीलीटर के ampoules में उत्पादित किया जाता है। कोबाल्ट की एंटीएनेमिक भूमिका की रिपोर्ट के संबंध में, कोबाल्ट से समृद्ध यकृत सांद्रण बनाए गए थे। एक समान सोवियत दवा, एंटियानेमिन, का उपयोग घरेलू क्लीनिकों में घातक रक्ताल्पता से पीड़ित रोगियों के इलाज के लिए सफलतापूर्वक किया गया था। हेमेटोलॉजिकल रिमिशन प्राप्त होने तक एंटीएनेमिन की खुराक प्रतिदिन मांसपेशियों में 2 से 4 मिलीलीटर तक होती है। अभ्यास से पता चला है कि 12-20 मिलीलीटर (तथाकथित "कैम्पोलोन झटका") में कैंपोलोन की एक बड़ी खुराक का एक प्रशासन प्रभाव में बराबर है पूरा पाठ्यक्रमएक ही दवा के इंजेक्शन, प्रतिदिन 2 मिली।

आधुनिक शोध के अनुसार, घातक रक्ताल्पता में यकृत औषधियों की क्रिया की विशिष्टता उनमें हेमेटोपोएटिक विटामिन (बी12) की सामग्री के कारण होती है। इसलिए, एंटीएनेमिक दवाओं के मानकीकरण का आधार माइक्रोग्राम या गामा प्रति 1 मिलीलीटर में विटामिन बी 12 की मात्रात्मक सामग्री है। विभिन्न श्रृंखलाओं के कैम्पोलोन में 1.3 से 6 μg/ml, एंटीएनेमिन - 0.6 μg/ml विटामिन B12 होता है।

सिंथेटिक फोलिक एसिड के उत्पादन के संबंध में, बाद वाले का उपयोग घातक एनीमिया के इलाज के लिए किया गया था। 30-60 मिलीग्राम या उससे अधिक (अधिकतम 120-150 मिलीग्राम प्रो डाई) की खुराक में प्रति ओएस या पैरेन्टेरली निर्धारित, फोलिक एसिड रोगी में घातक एनीमिया का कारण बनता है तीव्र आक्रमणछूट. तथापि नकारात्मक संपत्तिफोलिक एसिड यह है कि इससे ऊतक विटामिन बी12 की खपत बढ़ जाती है। कुछ आंकड़ों के अनुसार, फोलिक एसिड फनिक्युलर मायलोसिस के विकास को नहीं रोकता है, और लंबे समय तक उपयोग के साथ इसे बढ़ावा भी देता है। इसलिए, एडिसन-बियरमर एनीमिया के लिए फोलिक एसिड का उपयोग नहीं किया गया है।

वर्तमान में, विटामिन बी12 के व्यापक चलन में आने के कारण, घातक रक्ताल्पता के उपचार में उपरोक्त उपचार, जिनका उपयोग 25 वर्षों (1925-1950) तक किया जाता था, ने अपना महत्व खो दिया है।

घातक रक्ताल्पता के उपचार में सबसे अच्छा रोगजनक प्रभाव विटामिन बी 12 के पैरेंट्रल (इंट्रामस्क्युलर, चमड़े के नीचे) उपयोग से प्राप्त होता है। तीव्रता के दौरान की जाने वाली संतृप्ति चिकित्सा, या "प्रभाव चिकित्सा", और छूट की अवधि के दौरान की जाने वाली "रखरखाव चिकित्सा" के बीच अंतर किया जाना चाहिए।

संतृप्ति चिकित्सा. प्रारंभ में, विटामिन बी12 की दैनिक मानव आवश्यकता के आधार पर, जो 2-3 एमसीजी निर्धारित की गई थी, विटामिन बी12-15 की अपेक्षाकृत छोटी खुराक देने का प्रस्ताव किया गया था। प्रतिदिन या 30? 1-2 दिन में. उसी समय, यह माना गया कि परिचय बड़ी खुराकइस तथ्य के कारण अव्यावहारिक है कि जो प्राप्त होता है उसमें से अधिकांश 30 से अधिक है? विटामिन बी12 मूत्र के माध्यम से शरीर से बाहर निकल जाता है। हालांकि, बाद के अध्ययनों से पता चला है कि प्लाज्मा की बी 12-बाध्यकारी क्षमता (मुख्य रूप से β-ग्लोबुलिन की सामग्री के आधार पर) और विटामिन बी 12 के उपयोग की डिग्री शरीर की विटामिन बी 12 की आवश्यकता के आधार पर भिन्न होती है, दूसरे शब्दों में, डिग्री पर ऊतकों में विटामिन बी12 की कमी। अनगली के अनुसार, उत्तरार्द्ध में विटामिन बी12 की सामान्य सामग्री 1000-2000 है? (0.1-0.2 ग्राम), जिसका आधा भाग यकृत से आता है।

मोलिन और रॉस के अनुसार, शरीर में गंभीर बी 12 की कमी के साथ, 1000 के इंजेक्शन के बाद, नैदानिक ​​​​रूप से फनिक्युलर मायलोसिस की तस्वीर से प्रकट होता है? विटामिन बी12 शरीर में 200-300 तक बरकरार रहता है।

नैदानिक ​​अनुभव से पता चला है कि हालांकि विटामिन बी 12 की छोटी खुराक व्यावहारिक रूप से नैदानिक ​​​​सुधार और सामान्य (या सामान्य के करीब) रक्त गणना की बहाली का कारण बनती है, फिर भी वे विटामिन बी 12 के ऊतक भंडार को बहाल करने के लिए अपर्याप्त हैं। विटामिन बी 12 के साथ शरीर की अपर्याप्त संतृप्ति नैदानिक ​​​​और हेमटोलॉजिकल छूट (संरक्षण) की ज्ञात हीनता में प्रकट होती है अवशिष्ट प्रभावग्लोसिटिस और विशेष रूप से न्यूरोलॉजिकल घटनाएं, एरिथ्रोसाइट्स का मैक्रोसाइटोसिस), और रोग के जल्दी दोबारा होने की प्रवृत्ति में। ऊपर बताए गए कारणों से, विटामिन बी12 की छोटी खुराक का उपयोग अनुचित माना जाता है। घातक रक्ताल्पता की तीव्रता की अवधि के दौरान विटामिन बी12 की कमी को दूर करने के लिए, वर्तमान में 100-200 की औसत मात्रा का उपयोग करने का प्रस्ताव है? और बड़े वाले - 500-1000? -विटामिन बी12 की खुराक.

व्यवहार में, घातक रक्ताल्पता को बढ़ाने के लिए एक आहार के रूप में, हम 100-200 पर विटामिन बी 12 के इंजेक्शन की सिफारिश कर सकते हैं? पहले सप्ताह के दौरान प्रतिदिन (रेटिकुलोसाइट संकट की शुरुआत से पहले) और उसके बाद हेमेटोलॉजिकल रिमिशन की शुरुआत तक हर दूसरे दिन। औसतन, 3-4 सप्ताह तक चलने वाले उपचार के दौरान, विटामिन बी 12 की कोर्स खुराक 1500-3000 है।

फ्यूनिक्यूलर मायलोसिस के लिए, विटामिन बी12 की अधिक भारी (शॉक) खुराक का संकेत दिया जाता है - 500-1000? प्रतिदिन या हर दूसरे दिन 10 दिनों के लिए, और फिर सप्ताह में 1-2 बार जब तक एक स्थायी चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त न हो जाए - सभी न्यूरोलॉजिकल लक्षणों का गायब होना।

सकारात्मक परिणाम - फ्यूनिक्यूलर मायलोसिस वाले 12 में से 11 रोगियों में (और काम करने की क्षमता की बहाली वाले 8 रोगियों में) एक स्पष्ट सुधार - एल.आई. यावोरकोवस्की द्वारा 15-200 एमसीजी की खुराक में विटामिन बी 12 के एंडोलुबिक प्रशासन के साथ प्राप्त किए गए थे। 4-10 दिन, कुल कोर्स उपचार के लिए 840 एमसीजी तक। जटिलताओं की संभावना को ध्यान में रखते हुए, यहां तक ​​कि गंभीर भी मेनिन्जियल सिंड्रोम(सिरदर्द, मतली, गर्दन में अकड़न, बुखार), विटामिन बी 12 के एंडोलुबिक प्रशासन के लिए संकेत विशेष रूप से फनिक्युलर मायलोसिस के गंभीर मामलों तक सीमित होना चाहिए। हाल के दिनों में उपयोग किए जाने वाले फ्यूनिक्यूलर मायलोसिस के इलाज के अन्य तरीके: स्पाइनल डायथर्मी, बड़ी खुराक में कच्चा सूअर का पेट (प्रति दिन 300-400 ग्राम), विटामिन बी 1 50-100 मिलीग्राम प्रति दिन - अब विटामिन के अपवाद के साथ, अपना महत्व खो चुके हैं बी1, के लिए अनुशंसित मस्तिष्क संबंधी विकार, विशेष रूप से तथाकथित बहुपद रूप में।

फ्यूनिक्यूलर मायलोसिस के लिए विटामिन बी12 के साथ उपचार की अवधि आमतौर पर 2 महीने है। विटामिन बी12 की कोर्स खुराक 10,000 से 25,000 तक है।

शेवेलियर ने कार्यान्वयन के लिए एक स्थिर छूट प्राप्त करने की सिफारिश की दीर्घकालिक उपचारउच्चतम लाल रक्त गणना (हीमोग्लोबिन - 100 यूनिट, लाल रक्त कोशिकाएं - 5,000,000 से अधिक) प्राप्त होने तक विटामिन बी 12 भारी मात्रा में (500-1000? प्रति दिन)।

विटामिन बी12 की भारी खुराक के लंबे समय तक उपयोग के संबंध में, हाइपरविटामिनोसिस बी12 की संभावना का सवाल उठता है। शरीर से विटामिन बी12 के तेजी से निष्कासन के कारण यह समस्या नकारात्मक रूप से हल हो जाती है। धन संचय किया नैदानिक ​​अनुभवलंबे समय तक उपयोग के साथ भी, विटामिन बी12 के साथ शरीर की अधिक संतृप्ति के संकेतों की आभासी अनुपस्थिति की पुष्टि करता है।

विटामिन बी12 का मौखिक प्रशासन गैस्ट्रिक एंटीएनेमिक कारक - गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन के एक साथ प्रशासन के साथ संयोजन में प्रभावी है। गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन के साथ संयोजन में विटामिन बी 12 युक्त टैबलेट की तैयारी के मौखिक प्रशासन द्वारा घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के उपचार में अनुकूल परिणाम प्राप्त हुए।

विशेष रूप से, उपयोग करते समय सकारात्मक परिणाम नोट किए गए घरेलू दवाम्यूकोविट (दवा का उत्पादन निचले पेट के पाइलोरिक क्षेत्र के श्लेष्म झिल्ली से 0.2 ग्राम गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन और 200 या 500 एमसीजी विटामिन बी 12 युक्त गोलियों में किया गया था)।

हाल के वर्षों में, कम से कम 300 की खुराक में मौखिक रूप से दिए जाने वाले विटामिन बी 12 के साथ घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों के इलाज में सकारात्मक परिणामों की खबरें आई हैं? आंतरिक कारक के बिना प्रति दिन। इस मामले में, कोई इस तथ्य पर भरोसा कर सकता है कि प्रशासित विटामिन बी12 का 10% भी अवशोषण, यानी लगभग 30?, हेमटोलॉजिकल छूट की शुरुआत सुनिश्चित करने के लिए काफी पर्याप्त है।

विटामिन बी 12 को अन्य तरीकों से भी प्रशासित करने का प्रस्ताव है: सूक्ष्म रूप से और इंट्रानासली - बूंदों के रूप में या छिड़काव द्वारा - हेमटोलॉजिकल रिमिशन की शुरुआत तक प्रतिदिन 100-200 एमसीजी की खुराक पर, इसके बाद 1-3 बार रखरखाव चिकित्सा की जाती है। सप्ताह।

हमारी टिप्पणियों के अनुसार, हेमटोपोइजिस का परिवर्तन विटामिन बी 12 के इंजेक्शन के बाद पहले 24 घंटों के भीतर होता है, और अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस का अंतिम सामान्यीकरण विटामिन बी 12 के प्रशासन के 48-72 घंटों के बाद पूरा होता है।

मेगालोब्लास्टिक प्रकार के हेमटोपोइजिस को नॉर्मोब्लास्टिक में बदलने की संभावना एक एकल मूल कोशिका से दोनों प्रकार के एरिथ्रोब्लास्ट की उत्पत्ति के दृष्टिकोण से एकात्मक सिद्धांत के प्रकाश में तय की जाती है। "एरिथ्रोसाइट परिपक्वता कारक" (विटामिन बी 12, फोलिनिक एसिड) के साथ अस्थि मज्जा की संतृप्ति की शुरुआत के परिणामस्वरूप, बेसोफिलिक एरिथ्रोब्लास्ट के विकास की दिशा बदल जाती है। उत्तरार्द्ध, विभाजन को विभेदित करने की प्रक्रिया में, नॉर्मोबलास्टिक श्रृंखला की कोशिकाओं में बदल जाते हैं।

विटामिन बी 12 के इंजेक्शन के 24 घंटे बाद ही, हेमटोपोइजिस में आमूल-चूल परिवर्तन होते हैं, जो बेसोफिलिक एरिथ्रोब्लास्ट और मेगालोब्लास्ट के बड़े पैमाने पर विभाजन में व्यक्त होते हैं, जो एरिथ्रोब्लास्ट के नए रूपों में विभेदित होते हैं - मुख्य रूप से मेसो- और माइक्रोजेनरेशन। इन कोशिकाओं के "मेगालोब्लास्टिक अतीत" को इंगित करने वाला एकमात्र संकेत साइटोप्लाज्म और नाभिक के उच्च स्तर के हीमोग्लोबिनाइजेशन के बीच असंतुलन है, जो अभी भी अपनी ढीली संरचना को बरकरार रखता है। जैसे-जैसे कोशिका परिपक्व होती है, केन्द्रक और साइटोप्लाज्म के विकास में पृथक्करण सुचारू हो जाता है। एक कोशिका अंतिम परिपक्वता के जितनी करीब होती है, उतना ही अधिक वह नॉर्मोब्लास्ट के करीब पहुंचती है। इससे आगे का विकासइन कोशिकाओं का - उनका परमाणु निरस्त्रीकरण, अंतिम हीमोग्लोबिनीकरण और एरिथ्रोसाइट्स में परिवर्तन - नॉर्मोब्लास्टिक प्रकार के अनुसार त्वरित गति से होता है।

ग्रैनुलोपोइज़िस की ओर से, ग्रैन्यूलोसाइट्स, विशेष रूप से ईोसिनोफिल्स का पुनर्जनन बढ़ जाता है, जिसके बीच ईोसिनोफिलिक प्रोमाइलोसाइट्स और मायलोसाइट्स की एक महत्वपूर्ण संख्या की उपस्थिति के साथ बाईं ओर एक तेज बदलाव होता है। इसके विपरीत, न्यूट्रोफिल के बीच परिपक्व रूपों की पूर्ण प्रबलता के साथ दाईं ओर बदलाव होता है। सबसे महत्वपूर्ण है घातक रक्ताल्पता की विशेषता वाले बहुखंडीय न्यूट्रोफिल का गायब होना। इसी अवधि के दौरान, विशाल अस्थि मज्जा कोशिकाओं की सामान्य आकृति विज्ञान की बहाली और प्लेटलेट गठन की सामान्य प्रक्रिया देखी जाती है।

रेटिकुलोसाइट संकट 5-6वें दिन होता है।

हेमटोलॉजिकल छूट निम्नलिखित संकेतकों द्वारा निर्धारित की जाती है: 1) रेटिकुलोसाइट प्रतिक्रिया की शुरुआत; 2) अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस का सामान्यीकरण; 3) परिधीय रक्त का सामान्यीकरण; 4) रक्त में विटामिन बी12 के सामान्य स्तर की बहाली।

रेटिकुलोसाइट प्रतिक्रिया, जिसे ग्राफिक रूप से एक वक्र के रूप में व्यक्त किया जाता है, बदले में एनीमिया की डिग्री (यह लाल रक्त कोशिकाओं की प्रारंभिक संख्या के विपरीत आनुपातिक है) और अस्थि मज्जा प्रतिक्रिया की गति पर निर्भर करती है। वक्र जितनी तेजी से बढ़ता है, उसकी गिरावट उतनी ही धीमी होती है, जो कभी-कभी दूसरी वृद्धि से बाधित होती है (विशेषकर अनियमित उपचार के साथ)।

आइजैक और फ्रीडमैन ने एक सूत्र प्रस्तावित किया जिसके द्वारा प्रत्येक व्यक्तिगत मामले में उपचार के प्रभाव के तहत अपेक्षित रेटिकुलोसाइट्स के अधिकतम प्रतिशत की गणना की जा सकती है:

जहां आर रेटिकुलोसाइट्स का अपेक्षित अधिकतम प्रतिशत है; एन लाखों में लाल रक्त कोशिकाओं की प्रारंभिक संख्या है।

उदाहरण। चिकित्सा की शुरुआत के दिन लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या 2,500,000 थी।

नवगठित लाल रक्त कोशिकाओं के साथ परिधीय रक्त को फिर से भरने के अर्थ में विटामिन बी 12 थेरेपी का तत्काल प्रभाव एंटीएनेमिक दवा के प्रशासन के 5-6वें दिन से ही महसूस होना शुरू हो जाता है। हीमोग्लोबिन का प्रतिशत लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या की तुलना में अधिक धीरे-धीरे बढ़ता है, इसलिए छूट चरण में रंग संकेतक आमतौर पर कम हो जाता है और एक से कम हो जाता है (चित्र 44)। मेगालोब्लास्टिक एरिथ्रोपोइज़िस की समाप्ति और सामान्य रक्त चित्र की बहाली के समानांतर, लाल रक्त कोशिकाओं के बढ़ते टूटने के लक्षण भी कम हो जाते हैं: पूर्णांक का पीलापन गायब हो जाता है, यकृत और प्लीहा कम हो जाते हैं सामान्य आकाररक्त सीरम, पित्त, मूत्र और मल में वर्णक की मात्रा कम हो जाती है।

नैदानिक ​​छूट एनीमिया, डिस्पेप्टिक, न्यूरोलॉजिकल और नेत्र संबंधी सहित सभी रोग संबंधी लक्षणों के गायब होने में व्यक्त की जाती है। अपवाद हिस्टामाइन-प्रतिरोधी एचीलिया है, जो आमतौर पर छूट के दौरान बना रहता है।

सामान्य स्थिति में सुधार: ताकत में वृद्धि, दस्त का गायब होना, तापमान में गिरावट - आमतौर पर एनीमिया के लक्षणों के गायब होने से पहले होता है। ग्लोसिटिस कुछ हद तक धीरे-धीरे समाप्त हो जाता है। दुर्लभ मामलों में, गैस्ट्रिक स्राव की बहाली भी नोट की जाती है। तंत्रिका संबंधी घटनाएं कुछ हद तक कम हो जाती हैं: पेरेस्टेसिया और यहां तक ​​कि गतिभंग गायब हो जाते हैं, गहरी संवेदनशीलता बहाल हो जाती है और मानसिक स्थिति में सुधार होता है। गंभीर रूपों में, तंत्रिका संबंधी घटनाएं शायद ही प्रतिवर्ती होती हैं, जो तंत्रिका ऊतक में अपक्षयी परिवर्तनों से जुड़ी होती हैं। विटामिन बी12 थेरेपी की प्रभावशीलता की एक ज्ञात सीमा होती है, जिसके बाद रक्त की मात्रा में वृद्धि रुक ​​जाती है। हीमोग्लोबिन में वृद्धि की तुलना में लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में तेजी से वृद्धि के कारण, रंग संकेतक घटकर 0.9-0.8 हो जाता है, और कभी-कभी कम हो जाता है, एनीमिया हाइपोक्रोमिक हो जाता है। ऐसा लगता है कि विटामिन बी12 थेरेपी, लाल रक्त कोशिका हीमोग्लोबिन के निर्माण के लिए आयरन के अधिकतम उपयोग को बढ़ावा देने के साथ-साथ, शरीर में इसके भंडार की कमी की ओर ले जाती है। इस अवधि में हाइपोक्रोमिक एनीमिया के विकास को एचिलिया के कारण आहार आयरन के कम अवशोषण से भी बढ़ावा मिलता है। इसलिए, बीमारी की इस अवधि के दौरान, लोहे की तैयारी के साथ उपचार पर स्विच करने की सलाह दी जाती है - फेरम हाइड्रोजनियो रिडक्टम 3 ग्राम प्रति दिन (हाइड्रोक्लोरिक एसिड से धोया जाना चाहिए) या हेमोस्टिमुलिन। घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों को आयरन के प्रशासन के लिए एक संकेत छूट की अवधि के दौरान आंकड़ों के बढ़ने की अवधि के दौरान ऊंचे (200-300?% तक) से प्लाज्मा आयरन में कमी हो सकता है। सूचक उपयोगी क्रियाइस अवधि के दौरान आयरन रेडियोधर्मी आयरन (Fe59) के उपयोग में 20-40% (उपचार से पहले) से सामान्य (विटामिन बी 12 के साथ उपचार के बाद) की वृद्धि है।

घातक रक्ताल्पता के लिए रक्त आधान का उपयोग करने का मुद्दा प्रत्येक मामले में संकेतों के अनुसार तय किया जाता है। एक पूर्ण संकेत घातक कोमा है, जो बढ़ते हाइपोक्सिमिया के कारण रोगी के जीवन के लिए खतरा पैदा करता है।

घातक रक्ताल्पता के उपचार में शानदार उपलब्धियों के बावजूद, इसके अंतिम इलाज की समस्या अभी भी अनसुलझी है। यहाँ तक कि छूट में भी सामान्य संकेतकरक्त, एरिथ्रोसाइट्स (एनिसो-पोइकिलोसाइटोसिस, एकल मैक्रोसाइट्स) में विशिष्ट परिवर्तन और दाईं ओर न्यूट्रोफिल के बदलाव का पता लगाया जा सकता है। गैस्ट्रिक जूस की जांच से ज्यादातर मामलों में स्थायी एचीलिया का पता चलता है। एनीमिया की अनुपस्थिति में भी तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन हो सकता है।

विटामिन बी12 (किसी न किसी रूप में) का सेवन बंद करने से बीमारी के दोबारा होने का खतरा रहता है। नैदानिक ​​टिप्पणियों से पता चलता है कि उपचार बंद करने के बाद आमतौर पर बीमारी की पुनरावृत्ति 3 से 8 महीने के भीतर होती है।

दुर्लभ मामलों में, बीमारी की पुनरावृत्ति कई वर्षों के बाद होती है। इस प्रकार, एक 60-वर्षीय रोगी में हमने देखा, विटामिन बी 12 का सेवन पूरी तरह से बंद करने के केवल 7 (!) साल बाद दोबारा पुनरावृत्ति हुई।

रखरखाव चिकित्सा में विटामिन बी12 का निवारक (एंटी-रिलैप्स) सेवन निर्धारित करना शामिल है। इस मामले में, किसी को इस तथ्य से आगे बढ़ना चाहिए कि विभिन्न लेखकों की टिप्पणियों के अनुसार, एक व्यक्ति की दैनिक आवश्यकता 3 से 5 तक है। इन आंकड़ों के आधार पर, घातक रक्ताल्पता की पुनरावृत्ति को रोकने के लिए रोगी को महीने में 2-3 बार 100 ? देने की सिफारिश की जा सकती है। या साप्ताहिक 50 विटामिन बी12 इंजेक्शन।

पूर्ण नैदानिक ​​और हेमटोलॉजिकल छूट की स्थिति में रखरखाव चिकित्सा के रूप में और पुनरावृत्ति की रोकथाम के लिए, मौखिक दवाओं - आंतरिक कारक के साथ या बिना म्यूकोविट (ऊपर देखें) की भी सिफारिश की जा सकती है।

रोकथाम। घातक रक्ताल्पता की तीव्रता की रोकथाम विटामिन बी12 के व्यवस्थित प्रशासन से होती है। समय और खुराक अलग-अलग निर्धारित हैं (ऊपर देखें)।

एनीमिया-बी12-कमी (एडिसन-बिरमेर एनीमिया)- अस्थि मज्जा में मेगा लोब्लास्ट का निर्माण, अस्थि मज्जा के अंदर लाल रक्त कोशिकाओं का विनाश। फ्यूनिक्यूलर मायलोसिस के रूप में तंत्रिका तंत्र में परिवर्तन।

एटियलजि और रोगजनन

में से एक सबसे महत्वपूर्ण क्षणविटामिन बी12 का जैविक प्रभाव फोलिक एसिड की सक्रियता है; विटामिन बी12 फोलिक एसिड डेरिवेटिव, फोलेट्स के निर्माण को बढ़ावा देता है, जो अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस के लिए सीधे आवश्यक हैं। विटामिन बी12 और फोलेट की कमी से, डीएनए संश्लेषण बाधित हो जाता है, जिसके परिणामस्वरूप कोशिका विभाजन ख़राब हो जाता है, उनके आकार में वृद्धि होती है और गुणात्मक हीनता होती है। एरिथ्रोब्लास्टिक वंश की कोशिकाएं सबसे अधिक प्रभावित होती हैं: एरिथ्रोब्लास्ट के बजाय, अस्थि मज्जा में बड़ी कोशिकाएं पाई जाती हैं भ्रूणीय हेमटोपोइजिस- मेगालोब्लास्ट, वे पूर्ण विकसित लाल रक्त कोशिका में "परिपक्व" होने में सक्षम नहीं हैं, अर्थात वे हीमोग्लोबिन और ऑक्सीजन को सहन नहीं कर सकते हैं। मेगालोसाइट्स का औसत जीवनकाल "सामान्य" लाल रक्त कोशिकाओं की तुलना में लगभग 3 गुना कम है। दूसरे कोएंजाइम विटामिन बी12 की कमी के साथ - आंतरिक कारक - एनीमिया के विकास के लिए एक और तंत्र होता है - मिथाइलमेलोनिक एसिड के संचय के साथ वसा चयापचय का उल्लंघन होता है, जो तंत्रिका तंत्र के लिए विषाक्त है। नतीजतन, फनिक्युलर मायलोसिस होता है - अस्थि मज्जा में हेमटोपोइजिस का विकार और एनीमिया का विकास। बी12 की कमी से होने वाला एनीमिया एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस के कारण जठरांत्र संबंधी मार्ग में विटामिन के खराब अवशोषण के परिणामस्वरूप या पेट के ग्रंथि तंत्र की जन्मजात अपर्याप्तता के परिणामस्वरूप भी विकसित होता है, जबकि गैस्ट्रिक जूस में गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन की कमी होती है, जो सीधे इसमें शामिल होता है। बी12 और उसके सहएंजाइमों का टूटना और अवशोषण।

क्लिनिक

रोग बिना ध्यान दिए शुरू हो जाता है, कमजोरी धीरे-धीरे बढ़ती है, घबराहट, चक्कर आना और सांस की तकलीफ दिखाई देती है, खासकर शारीरिक परिश्रम के दौरान, अचानक हिलना-डुलना, काम करने की क्षमता कम हो जाती है, भूख खराब हो जाती है और मतली संभव है। अक्सर पहली शिकायत जिसके साथ मरीज़ डॉक्टर से परामर्श लेते हैं वह जीभ में जलन होती है, इसका कारण एक विशेषता है इस बीमारी काएट्रोफिक ग्लोसिटिस. तंत्रिका तंत्र में डिस्ट्रोफिक परिवर्तनों के परिणामस्वरूप, त्वचा संज्ञाहरण और पेरेस्टेसिया होता है; गंभीर मामलों में, चाल में गड़बड़ी (स्पैस्टिक पैरापैरेसिस) अक्सर देखी जाती है, और कार्यात्मक विकार देखे जा सकते हैं। मूत्राशयऔर मलाशय, नींद में खलल पड़ता है, भावनात्मक अस्थिरता और अवसाद प्रकट होता है। रोगी की जांच करते समय, त्वचा और श्लेष्म झिल्ली के पीलेपन पर ध्यान दें (आमतौर पर मेगालोसाइट्स के बढ़ते टूटने और जारी हीमोग्लोबिन से बिलीरुबिन के गठन के कारण पीले रंग की टिंट के साथ), चेहरे की सूजन; एक चमकदार लाल, चमकदार, चिकनी जीभ बहुत विशिष्ट होती है (पैपिला के गंभीर शोष के कारण) - एक "पॉलिश" जीभ। एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस बहुत विशिष्ट है। अक्सर, जब सपाट और कुछ ट्यूबलर हड्डियों को थपथपाया जाता है, तो दर्द नोट किया जाता है - अस्थि मज्जा हाइपरप्लासिया का संकेत। एक सामान्य लक्षणबी12 की कमी से होने वाला एनीमिया एक निम्न श्रेणी का बुखार है।

निदान

परिधीय रक्त में, लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में तेज कमी निर्धारित की जाती है (0.8 X 1012 तक), रंग सूचकांक उच्च रहता है - 1.2-1.5। लाल रक्त कोशिकाएं आकार में असमान होती हैं (एनिसोसाइटोसिस), बड़ी लाल रक्त कोशिकाएं प्रबल होती हैं - मैक्रोसाइट्स, कई लाल रक्त कोशिकाएं अंडाकार, रैकेट, अर्धचंद्राकार और अन्य आकार (पोइकिलोसाइटोसिस) होती हैं।

अस्थि मज्जा एस्पिरेट में, लाल वंश कोशिकाओं की संख्या तेजी से बढ़ जाती है, ल्यूकोसाइट वंश की कोशिकाओं की तुलना में 3-4 गुना अधिक (सामान्यतः, विपरीत अनुपात)। रक्त प्लाज्मा में मुक्त बिलीरुबिन और आयरन की मात्रा (30-45 mmol/l तक) बढ़ जाती है।

इलाज

विटामिन बी12 निर्धारित है। उपचार दिन में एक बार चमड़े के नीचे या इंट्रामस्क्युलर रूप से 100-300 एमसीजी विटामिन देने से शुरू होता है। चिकित्सा के 2-3वें दिन, एरिथ्रोपोएसिस पूरी तरह से सामान्य हो जाता है, और 5-6वें दिन, नवगठित पूर्ण विकसित लाल रक्त कोशिकाएं रक्तप्रवाह में प्रवेश करना शुरू कर देती हैं। आवश्यक मात्रामरीजों की सेहत धीरे-धीरे सामान्य हो रही है। रक्त चित्र बहाल होने के बाद, वे रखरखाव चिकित्सा पर स्विच करते हैं - 50-100 एमसीजी की खुराक में विटामिन बी 12 की शुरूआत, जो रोगी के जीवन भर की जाती है। तंत्रिका तंत्र के विकारों के लिए, पहले चरण में न्यूरोट्रोपिक दवाओं का उपयोग किया जाता है।

पूर्वानुमान

पर्याप्त चिकित्सा से अनुकूल। उपचार के बिना, रोग बढ़ता है और रोगी की मृत्यु हो सकती है।

एडिसन-बीमर रोग आम है पुरानी बीमारीमानव, रक्त प्रणाली से मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस, प्रगतिशील एनीमिया, पाचन अंगों से - गैस्ट्रिक एचिलिया, और तंत्रिका तंत्र से - रीढ़ की हड्डी के पार्श्व और पीछे के स्तंभों को नुकसान के रूप में फनिक्युलर मायलोसिस की घटना की विशेषता है।

हेमटोलॉजिकल परीक्षण पर हमें हाइपरक्रोमिक एनीमिया, मेगालोब्लास्टिक अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस और बढ़े हुए हेमोलिसिस का पता चलता है।

इस बीमारी का आधार जठरांत्र संबंधी मार्ग से विटामिन बी12 के अवशोषण का उल्लंघन है।

अध्ययन का इतिहास. घातक रक्ताल्पता की नैदानिक ​​तस्वीर का वर्णन पहली बार 1855 में एडिसन द्वारा इंग्लैंड में किया गया था। 1868 में, जर्मनी में बिर्मर ने काफी हद तक पूर्ण विवरण दिया था। नैदानिक ​​तस्वीरयह रोग, इसे एनीमिया के अन्य रूपों से अलग करता है। एर्लिच ने रोग की बुनियादी रुधिर संबंधी विशेषताएं प्रस्तुत कीं। अंग्रेज इसे एडिसन रोग कहते हैं, जर्मन इसे बायर्मर या बायमेर-एहरलिच रोग कहते हैं।

प्रभावी उपचार विधियों के आगमन से पहले, रोग घातक और प्रगतिशील था; अनियंत्रित रूप से बिगड़ गया सामान्य स्थितिबीमार। यह बीमारी के नाम से मेल खाता है - एनीमिया पर्निसीओसा प्रोग्रेसिवा, यानी प्रगतिशील घातक एनीमिया।

यह नाम वर्तमान में अनिवार्य रूप से अनुचित है: रोग उचित उपचार के साथ प्रगति नहीं करता है, यह घातक होना बंद हो गया है। लेकिन आज भी सभी देशों में एडिसन-बिरमेर रोग को एनीमिया पर्निसीओसा कहा जाता है।

जैसा कि ऊपर कहा गया है, एर्लिच ने इस बीमारी की मुख्य हेमटोलॉजिकल विशेषता दी - मेगालोब्लास्टिक अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस। लिचेंस्टीन ने इस प्रकार के एनीमिया में एक न्यूरोएनेमिक सिंड्रोम का वर्णन किया है। फेनविक ने गैस्ट्रिक म्यूकोसा के शोष की ओर ध्यान आकर्षित किया, और फैबर ने गैस्ट्रिक एचीलिया की दृढ़ता पर जोर दिया।

घातक रक्ताल्पता के रोगजनन और नैदानिक ​​चित्र के अध्ययन में यकृत उपचार की शुरूआत का बहुत महत्व था। अमेरिकी फिजियोलॉजिस्ट व्हिपल ने कुत्तों पर भारी रक्तपात को दोहराया, जिससे उनमें लगातार एनीमिया विकसित हो गया। इस प्रायोगिक एनीमिया के इलाज के विभिन्न तरीकों का परीक्षण करके, उन्होंने दिखाया कि इन कुत्तों को बड़ी मात्रा में ताज़ा जिगर देने से सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त हुए।

1926-1927 में इन अध्ययनों के आधार पर, व्हिपल मिनोट और मर्फी ने विभिन्न प्रकार के एनीमिया के लिए मनुष्यों में यकृत आहार का उपयोग करके घातक एनीमिया के लिए उत्कृष्ट परिणाम प्राप्त किए।

1928-1929 में कैसल ने साबित किया कि सामान्य हेमटोपोइजिस के लिए, मांस में निहित एक बाहरी कारक और सामान्य गैस्ट्रिक रस में निहित एक आंतरिक कारक आवश्यक है।

1948 में, विटामिन बी12 को लीवर से अलग किया गया था, और बाद में स्ट्रेप्टोमाइसेस ग्रिसियस से। वेस्ट ने इसका उपयोग एडिसन-बियरमर रोग के लिए किया। विटामिन बी12 एक विषनाशक यकृत कारक और बाह्य आहार कारक है।

1926 से, मिनोट और मर्फी के काम के बाद से, घातक रक्ताल्पता के वर्णनात्मक अध्ययन का युग समाप्त हो गया है। इस बीमारी के रोगजनन के गहन अध्ययन के लिए परिस्थितियाँ बनाई गईं और रुधिर विज्ञान के अध्ययन के नए रास्ते खोले गए।

एटियलजि. एडिसन-बियरमर रोग एक ऐसी बीमारी है जिसकी कुछ विशेषताएं होती हैं - क्लिनिकल, हेमेटोलॉजिकल और हिस्टोपैथोलॉजिकल। इसके रोगजनन को पर्याप्त रूप से स्पष्ट किया गया है। एटियोलॉजी फिलहाल अज्ञात बनी हुई है। इसे "क्रिप्टोजेनिक", "इडियोपैथिक", "संवैधानिक" कहा जाता है। ये शब्द बीमारी के असली कारण के प्रति हमारी अज्ञानता को व्यक्त करते हैं। हालाँकि, वे एडिसन-बिरमेर रोग को अन्य मेगालोब्लास्टिक एनीमिया के समूह से अलग करते हैं, जिसका कारण ज्ञात है।

इनमें घातक जैसे रोगसूचक मेगालोब्लास्टिक एनीमिया शामिल हैं: 1) हेल्मिंथिक संक्रमण के साथ, 2) स्प्रू के साथ, 3) गर्भावस्था के साथ, 4) पेट के कुछ कार्बनिक घावों के साथ (पेट का कैंसर, कुल उच्छेदन)।

एडिसन-बिर्मर रोग की शुरुआत और विकास उम्र के साथ जुड़ा हुआ है। यह परिपक्व और बुजुर्ग लोगों का रोग है। 20 वर्ष की आयु से पहले, यह अत्यंत दुर्लभ है। 21-30 वर्ष से शुरू होकर, घातक रक्ताल्पता की घटना धीरे-धीरे बढ़ती है, 41-50 और 51-60 वर्ष की आयु में अपनी चरम सीमा तक पहुँच जाती है। इन दो आयु समूहों में आधे से अधिक मरीज़ हैं। महिलाओं में, रोग की शुरुआत अक्सर रजोनिवृत्ति की शुरुआत से जुड़ी हो सकती है।

वंशानुगत प्रवृत्ति का ज्ञात महत्व है। एडिसन-बिरमेर रोग एक ही परिवार के सदस्यों में देखा गया है। इसे केवल समान जीवन स्थितियों से नहीं समझाया जा सकता है: ये रक्त संबंधी हैं। ब्रेमर एक पारिवारिक वृक्ष देता है: परिवार के 16 सदस्यों में से, रक्त संबंधी, 7 एनीमिया से पीड़ित हैं, उनमें से 5 में एनीमिया पर्निसीओसा साबित हुआ है। दिलचस्प बात यह है कि इनमें से दो जुड़वाँ हैं।

एक ही परिवार में एडिसन-बियरमर रोग और आवश्यक हाइपोक्रोमिक हाइपोक्रोमिया के मामले देखे गए हैं। लोहे की कमी से एनीमिया. आप संवैधानिक, वंशानुगत अस्थि मज्जा की कमी के बारे में सोच सकते हैं। लेकिन यह माना जा सकता है कि प्राथमिक, सामान्य स्थिति गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट है: बायर्मर रोग में एचीलिया और गैस्ट्रोएंटेरोजेनिक आयरन की कमी से एनीमिया।

पिछली धारणा यह थी कि एडिसन-बियरमर रोग मात्रात्मक और गुणात्मक (प्रोटीन, विटामिन, विशेष रूप से बी कॉम्प्लेक्स, विटामिन सी की कमी) लंबे समय तक कुपोषण के परिणामस्वरूप विकसित हो सकता है, उचित नहीं था। विदेशों में अवलोकन (चीन, जावा, भारत), साथ ही नाकाबंदी के अनुभव से पता चलता है कि इस तरह के कुपोषण से एनीमिया हो सकता है, लेकिन इन स्थितियों में एडिसन-बर्मर एनीमिया सामान्य से अधिक आम नहीं है, और कम आम भी है। शव परीक्षण रिपोर्ट के अनुसार, बर्मर की बीमारी से मौतें 1932-1935 तक हुईं। नाकाबंदी के दौरान (1942-1944) - 0.3-0.5% शव परीक्षण - 0.1-0.16%, और 1945 में - 0.07%। हालाँकि, संयुक्त राज्य अमेरिका में, पाउडर वाला दूध पीने वाले बच्चों में मेगालोब्लास्टिक एनीमिया का वर्णन किया गया है।

कई लेखक एडिसन-बियरमर रोग की घटना में काम करने और रहने की स्थिति के किसी भी महत्व से इनकार करते हैं। हालाँकि, व्यक्तिगत मामलों का सावधानीपूर्वक विश्लेषण एक अलग कहानी बताता है। इस प्रकार, अमेरिकी लेखक सीसा और प्रकाश गैस के साथ काम करने वाले लोगों में एडिसन-बिर्मर रोग की एक उच्च घटना की ओर इशारा करते हैं। कुछ लेखक रोग की शुरुआत को क्रोनिक कार्बन मोनोऑक्साइड विषाक्तता से जोड़ते हैं।

यह ध्यान रखना दिलचस्प है कि एडिसन-बियरमर रोग अधिक है बारम्बार बीमारीउत्तरी अक्षांशों में. आप जितना अधिक दक्षिण की ओर जाएंगे, यह उतना ही कम आम होगा। प्रति 100,000 जनसंख्या पर एडिसन-बिर्मर रोग की घटना उत्तरी राज्यसंयुक्त राज्य अमेरिका में 6.9, दक्षिणी राज्यों में - 2.4, नॉर्वे में - 9.18, इटली में - 2.3, सीलोन में - 3.3, चिली में - पृथक मामले. इन कथनों का कोई सामान्य अर्थ नहीं है.

रोगजनन. हाल के वर्षों में रोगजनन का अध्ययन बहुत फलदायी रहा है और इससे रोग के सार पर हमारे विचारों में महत्वपूर्ण बदलाव आए हैं।

इस दिशा में पहला काम अमेरिकी वैज्ञानिकों मिनोट और मर्फी का था, जिन्होंने कच्चे जिगर के प्रशासन से एक उत्कृष्ट चिकित्सीय प्रभाव स्थापित किया। इसके बाद यह दिखाया गया समान क्रियाइसमें सूअर के पेट से प्राप्त तैयारी के साथ-साथ यकृत से विशेष रूप से तैयार किए गए केंद्रित अर्क भी शामिल हैं। इन अध्ययनों से यह स्थापित हुआ कि लीवर में कुछ पदार्थ होते हैं उपचारात्मक प्रभावएडिसन-बिर्मर रोग के साथ.

1928-1929 में कैसल द्वारा कई कार्य सामने आए, जिससे इस बीमारी के रोगजनन के लिए एक योजना बनाई गई जिसे आम तौर पर हाल तक स्वीकार किया गया था। कैसल ने दिखाया कि स्वस्थ लोगों के गैस्ट्रिक जूस की पाचन क्रिया के संपर्क में आने वाला मांस, जब घातक रक्ताल्पता वाले रोगियों को मौखिक रूप से दिया जाता है, तो रेटिकुलोसाइट्स और फिर हीमोग्लोबिन और एरिथ्रोसाइट्स की संख्या में वृद्धि का कारण बनता है। कम एसिड वाले गैस्ट्रिक जूस के संपर्क में आने वाले मांस पर भी समान प्रभाव पड़ा। गैस्ट्रिक जूस के साथ-साथ अकेले गैस्ट्रिक जूस के साथ पूर्व-उपचार के बिना मांस का समान प्रभाव नहीं पड़ा। ऐसे मामलों में जहां एडिसन-बिर्मर एनीमिया वाले रोगियों के गैस्ट्रिक जूस के संपर्क में मांस लाया गया था, लाल रक्त कोशिकाओं, रेटिकुलोसाइट्स और हीमोग्लोबिन की सामग्री में कोई बदलाव नहीं आया।

इन प्रयोगों से यह निष्कर्ष निकला कि रोगियों के गैस्ट्रिक जूस में "आंतरिक" कारक नामक कोई विशेष पदार्थ नहीं होता है, जो भोजन में पाए जाने वाले "बाहरी" कारक के साथ मिलकर सामान्य हेमटोपोइजिस के लिए आवश्यक एक विशेष पदार्थ बनाता है और जिसे हेमोपोइटिन कहा जाता है। स्वस्थ लोगों में, गैस्ट्रिक जूस में "आंतरिक" कारक पर्याप्त मात्रा में निहित होता है, इसलिए, गैस्ट्रिक जूस द्वारा भोजन के प्रसंस्करण के दौरान, "बाहरी" और "आंतरिक" कारक मिलकर हेमेटोपोइटिन बनाते हैं। जब यकृत और इसकी तैयारी रोगियों को दी जाती है तो प्राप्त प्रभाव यकृत में हेमोपोइटिन के जमाव से जुड़ा होता है।

एडिसन-बिरमेर रोग की "कमी से होने वाली बीमारी" के रूप में यह अवधारणा फलदायी साबित हुई और, सिद्धांत रूप में, आज तक नहीं बदली है। हालाँकि, विटामिन बी12 की खोज ने मौजूदा विचारों में महत्वपूर्ण समायोजन किया और कई मुद्दों को स्पष्ट करना संभव बना दिया।

जैसा कि ज्ञात है, 1948 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में रिक्स और इंग्लैंड में लेस्टर-स्मिथ ने लीवर से क्रिस्टलीय विटामिन बी 12 को अलग किया, जिसमें कोबाल्ट - सायनोकोबालामिन शामिल था। यह दवा, जो पहले से ही 1-3 की खुराक में थी, जब एडिसन-बिरमेर एनीमिया के रोगियों को पैरेन्टेरली दी गई तो इसका ध्यान देने योग्य प्रभाव पड़ा। दवा की बड़ी खुराक के उपयोग के कारण उलटा विकासऔर तंत्रिका तंत्र को नुकसान के लक्षण, जो कैंपोलोन के उपचार के दौरान नहीं देखे गए थे।

गैस्ट्रिक म्यूकोसा के अर्क के रूप में "आंतरिक" कारक को शामिल किए बिना मौखिक रूप से (कम से कम सामान्य खुराक में) विटामिन बी12 लेने पर चिकित्सीय प्रभाव नहीं पड़ता है। अपने सभी गुणों में, विटामिन बी12 लीवर में निहित एंटीएनेमिक कारक के समान था और जिसे पहले हेमोपोइटिन कहा जाता था।

इन आंकड़ों ने इस दृष्टिकोण के आधार के रूप में कार्य किया कि एडिसन-बिर्मर रोग की हेमटोपोइजिस विशेषता में परिवर्तन, मेगालोब्लास्टिक प्रकार में होता है, साथ ही रीढ़ की हड्डी के अपक्षयी घाव विटामिन बी 12 की कमी का परिणाम हैं।

सूक्ष्मजीवविज्ञानी विधियों द्वारा विटामिन बी12 के मात्रात्मक निर्धारण ने स्पष्ट रूप से यह स्थापित करना संभव बना दिया कि एडिसन-बियरमर रोग में रक्त में इसकी सामग्री तेजी से कम हो जाती है।

कई माइक्रोग्राम विटामिन बी12 के इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन से रक्त में इसकी सामग्री में उल्लेखनीय वृद्धि होती है और मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस का नॉर्मोब्लास्टिक में तेजी से परिवर्तन होता है।

ऐसे मामलों में जहां गैस्ट्रिक म्यूकोसा की तैयारी के रूप में "आंतरिक" कारक के साथ संयोजन में विटामिन बी 12 को मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है, एक स्पष्ट चिकित्सीय प्रभाव देखा जाता है।

इस प्रकार, "आंतरिक" कारक कोई पदार्थ नहीं है, जो "बाहरी" के साथ मिलकर हेमेटोपोइटिन बनाता है, बल्कि इसकी भूमिका यह है कि यह भोजन से विटामिन बी 12 के निष्कर्षण और अवशोषण को बढ़ावा देता है।

"आंतरिक" कारक की प्रकृति का प्रश्न लंबे समय तक अस्पष्ट रहा, जब तक कि ग्लास और उनके सहयोगियों ने इलेक्ट्रोफोरेटिक विधि से यह नहीं दिखाया कि यह कारक पेट से स्रावित गैस्ट्रोम्यूकोप्रोटीन से संबंधित है।

आंतरिक कारक की कार्रवाई के अधिक अंतरंग तंत्र अभी भी अस्पष्ट हैं। पूरी संभावना है कि यह विटामिन बी12 के साथ एक अस्थिर संयोजन में प्रवेश करता है, इसे भोजन से निकालता है और इसके अवशोषण को बढ़ावा देता है। इसकी संभावना कम है कि गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन आंतों की दीवार पर कार्य करता है

एडिसन-बिरमेर रोग में, गैस्ट्रिक सामग्री में कोई "आंतरिक" कारक नहीं होता है; इसके परिणामस्वरूप, विटामिन बी12 के आत्मसात और अवशोषण में तीव्र गड़बड़ी होती है और अंतर्जात विटामिन बी12 की कमी विकसित होती है, नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँजो रक्त, तंत्रिका तंत्र आदि में परिवर्तन हैं।

मनुष्यों में "आंतरिक" कारक के उत्पादन के स्थान का प्रश्न अब हल माना जा सकता है, हालाँकि लंबे समय तक यह चर्चा का कारण रहा। इस प्रकार, सुअर के पेट पर किए गए प्रयोगों के आधार पर म्यूलेंग्राच का मानना ​​है कि यह कारक पेट के पाइलोरिक भाग और ग्रहणी के प्रारंभिक भाग में उत्पन्न होता है।

हालाँकि, कैसल और फॉक्स ने दिखाया कि यह सबसे महान है उपचारात्मक प्रभावमानव पेट के फंडिक और कार्डियक भागों से प्राप्त तैयारी एडिसन-बियरमर रोग के खिलाफ प्रभावी हैं।

1941 में, ओ.बी. मकारेविच और एस.या. रैपोपोर्ट ने स्थापित किया कि मानव पेट के फंडिक भाग के अर्क चूहों को दिए जाने पर सबसे बड़ी रेटिकुलोसाइटोसिस का कारण बनते हैं।

अंत में, हिस्टोलॉजिकल अध्ययनघातक रक्ताल्पता से पीड़ित व्यक्तियों के पेट की जाँच से पता चला कि सबसे नाटकीय एट्रोफिक परिवर्तन पाइलोरिक में नहीं, बल्कि पेट के कोष में देखे जाते हैं। यू. एम. लाज़ोव्स्की और ओ. बी. मकारेविच ने यह भी स्थापित किया कि मानव भ्रूण में नॉर्मोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस के साथ मेगालोब्लास्टिक हेमटोपोइजिस का प्रतिस्थापन लगभग उसी समय होता है जब पेट के कोष की ग्रंथियां बनती हैं।

म्यूलेंग्राच द्वारा प्रस्तावित "स्टार्टर" सिद्धांत, जिसके अनुसार पेट के फंडिक भाग की ग्रंथियां एक विशेष पदार्थ का स्राव करती हैं, जो बदले में पाइलोरिक ग्रंथियों द्वारा "आंतरिक" कारक के स्राव को उत्तेजित करती है, भी सच नहीं हुआ।

बाद की परिस्थिति यह भी बताती है कि गैस्ट्रेक्टोमी के बाद घातक रक्ताल्पता इतनी कम क्यों विकसित होती है।

एडिसन-बियरमर रोग में पेट में आंतरिक कारक उत्पन्न नहीं होता है। यह एचीलिया से जुड़ा नहीं है, क्योंकि इसकी अनुपस्थिति है हाइड्रोक्लोरिक एसिड कायह कारक गैस्ट्रिक सामग्री में निर्धारित होता है। इसके अलावा, जैसा कि ज्ञात है, एडिसन-बिर्मर रोग के 2% मामलों में, गैस्ट्रिक स्राव बना रह सकता है।

यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि इस बीमारी में "आंतरिक" कारक - गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन - के बिगड़ा हुआ स्राव का कारण पेट के कोष के श्लेष्म झिल्ली में सूजन और अपक्षयी परिवर्तन है। हालाँकि, इससे इन परिवर्तनों के मूल कारण के बारे में मुख्य प्रश्न का उत्तर देना संभव नहीं है।

वर्तमान में एक संख्या है प्रयोगिक कामकुत्तों में पेट और उससे बनने वाले निलय के अंदरूनी हिस्से में व्यवधान के कारण गैस्ट्रिक रस से "आंतरिक" कारक में तेज कमी और यहां तक ​​कि गायब हो जाता है।
इस प्रकार, एडिसन-बियरमर रोग का रोगजनन इस तथ्य पर निर्भर करता है कि गैस्ट्रिक फंडिक म्यूकोसा की ग्रंथियों में न्यूरोट्रॉफिक प्रभावों और अपक्षयी परिवर्तनों के विघटन के परिणामस्वरूप, गैस्ट्रोमुकोप्रोटीन की रिहाई बाधित होती है। इस संबंध में, भोजन से विटामिन बी12 का निष्कर्षण और अवशोषण बाधित हो जाता है और अंतर्जात विटामिन बी12 की कमी हो जाती है।

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