Una conmoción cerebral causará una mayor discapacidad. Asistencia oportuna y de alta calidad a las víctimas.
MSA para LESIONES CEREBRAL TRAUMÁTICAS
Definición
La lesión cerebral traumática (TBI) es un daño mecánico al cráneo y al contenido intracraneal (sustancia cerebral, membranas, vasos sanguíneos, nervios craneales), que se manifiesta por síntomas focales, cerebrales y mixtos causados por cambios estructurales y funcionales primarios y, posteriormente, por procesos fisiopatológicos y patomorfológicos indirectos (mediados).
Epidemiología
La TBI es uno de los tipos de lesiones más comunes. Su frecuencia es de 1,8 a 5,4 casos por 1.000 habitantes y, según la OMS, aumenta una media del 2% anual. Los TBI representan entre el 30 y el 50% de la estructura general de lesiones. Entre las causas de TCE en Rusia, predominan los factores domésticos (50-78%), en segundo lugar están las lesiones por transporte (principalmente en carretera) (10-30%), en tercer lugar (12-15%) las industriales (Lichterman J1. B ., 1995). El número de víctimas con TBI debido a operaciones militares está aumentando. Comparado con el gran guerra patriótica Durante los recientes conflictos armados locales, el número de lesiones en el cráneo y la columna casi se ha duplicado. En total, alrededor de 1 millón 200 mil personas sufren cada año daños cerebrales, lo que provoca enormes pérdidas económicas.
La importancia social de la TBI es grande. Es provocada por: 1) la derrota predominante de las personas menores de 50 años, las más activas en el plano social, laboral y militar; 2) causa común pérdida de tiempo de trabajo y perjuicio económico (alrededor del 2,5% en los casos y el 6% en días en relación con todas las enfermedades del sistema nervioso con incapacidad temporal); 3) como causa de mortalidad y discapacidad en personas jóvenes y de mediana edad, el TCE está por delante de las enfermedades cardiovasculares y oncológicas; 4) la recuperación completa después de una lesión cerebral traumática ocurre solo en el 30-50% de las víctimas -
5) frecuencia y gravedad de la discapacidad. Cada año, del número total de personas reconocidas por primera vez como discapacitadas por lesiones en todos los lugares, más del 35% son personas con consecuencias de la TCE(Boeva E.M., 1991). Entre las causas de discapacidad en pacientes neurológicos, las lesiones ocupan el segundo y tercer lugar (alrededor del 12%). El número de personas con discapacidad grave es elevado (entre el 40% y el 60% de los examinados se clasifican en los grupos de discapacidad II y I); 6) la discapacidad debida a una lesión cerebral traumática es de muy larga duración (a menudo se determina de forma indefinida) y en el 30-35% de los casos se establece a largo plazo, muchos años después de la lesión.
Clasificación
I. Períodos durante enfermedad traumática cerebro:
1. Aguda (2-10 semanas dependiendo de la forma clínica del TCE).
2. Intermedio. Para TBI leve - hasta 2 meses, para TBI moderado - hasta 4 meses, para severo - hasta 6 meses.
3. A largo plazo: con recuperación clínica, hasta 2 años, con curso progresivo la duración no está limitada.
II. Clasificación del período agudo del TCE (Konovalov A.N. et al., 1986; aprobado por el Ministerio de Salud).
1. a) cerrado: no hay violaciones de la integridad del cuero cabelludo, o hay heridas de tejidos blandos sin daño a la aponeurosis. Las fracturas de los huesos del cráneo que no van acompañadas de lesión de los tejidos blandos adyacentes y aponeurosis se clasifican como TCE cerrada;
b) abierto: fracturas de los huesos de la bóveda craneal, acompañadas de lesión de los tejidos blandos adyacentes, fracturas de la base del cráneo, acompañadas de sangrado o licorrea (de la nariz o del oído), así como heridas de tejidos blandos con daño. a la aponeurosis. Con integridad sólida meninges Los TCE abiertos se clasifican como no penetrantes y, si se viola su integridad, se clasifican como penetrantes. Ambos pueden complicarse (meningitis, meningoencefalitis, absceso cerebral) y, si penetran, puede haber un cuerpo extraño en la cavidad craneal.
2. Formas clínicas de TCE cerrado:
una conmoción cerebral;
b) contusión cerebral leve;
c) lesión cerebral grado medio;
d) contusión cerebral grave;
e) compresión del cerebro debido a su contusión;
f) compresión del cerebro sin contusión acompañante.
3. Según el grado de gravedad, se distinguen: a) TBI leve: conmoción cerebral leve y contusión cerebral; b) TBI moderado - contusión cerebral moderada; c) TCE grave: contusión y compresión graves.
4. La TBI puede ser:
a) aislado (sin lesiones extracraneales);
b) combinado (al mismo tiempo hay lesiones en los huesos del esqueleto y (o) órganos internos);
c) combinadas (simultáneamente lesiones térmicas, por radiación, químicas y de otro tipo);
d) primaria;
e) secundaria, causada por una disfunción cerebral inmediatamente anterior (ictus, ataque epiléptico, crisis vestibular, alteración hemodinámica aguda de diversos orígenes, etc.);
f) recibido por primera vez y repetido.
III. Clasificación de las consecuencias del TBI.(según Likhterman L.B., 1994; según enmendado).
1. En su mayoría no progresivos: atrofia cerebral local o difusa, cicatrices meníngeas, quistes subaracnoideos e intracerebral, aneurismas; defectos óseos del cráneo, cuerpos extraños intracraneales, lesiones de los nervios craneales, etc.
2. Mayormente progresivo: hidrocefalia, licorrea basal, higroma subdural, hematoma subdural (epidural) crónico, anastomosis carótido-cavernosa, porencefalia, aracnoiditis cerebral, epilepsia, parkinsonismo; disfunciones autonómicas y vestibulares, hipertensión arterial, trastornos cerebrovasculares, trastornos mentales, etc.).
Principales síndromes postraumáticos neurológicos:
1) déficit neurológico; 2) disfunciones mentales; 3) desregulación autonómica; 4) epiléptico; 5) vestibulares;
6) licor-dinámico.
A menudo hay una combinación de diferentes efectos. Las variantes de consecuencias progresivas y no progresivas están determinadas en gran medida por el tipo (abierto, cerrado) y la gravedad de la lesión cerebral traumática.
Patogénesis
EN últimos años Se han estudiado muchas cuestiones de la patogénesis del TCE, lo que permitió complementar el concepto de enfermedad cerebral traumática de L. I. Smirnov (L. B. Likhterman, A. N. Konovalov et al., 1990-1996; I. I. Shogam et al., 1989-1990; Mikhailenko A. A. et al., 1993, etc.). Esto fue posible en gran medida gracias al uso de métodos modernos de imágenes del cerebro (CT, MRI, PET), estudios inmunológicos, bioquímicos y neurohumorales.
1- Se ha desarrollado el problema del diagnóstico, patogénesis y tratamiento del daño cerebral axonal difuso, que es más común en niños y jóvenes en el período agudo de la lesión. Se han obtenido nuevos datos sobre la formación y dinámica del edema cerebral postraumático (basados en datos de CT y MRI).
2. Se ha desarrollado el estudio de algunos procesos neuroquímicos en el período agudo de la lesión (peroxidación lipídica y estado del sistema antioxidante). Se ha demostrado que un aumento en el contenido de malonaldehído en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo corresponde a la gravedad de la lesión y se correlaciona con la cantidad de lactato.
3. Los estudios inmunológicos han demostrado que el estado de inmunodeficiencia juega un papel importante en la patogénesis del período agudo y las consecuencias del TCE cerrado. Los procesos autoinmunes juegan un papel importante en la patogénesis de la aracnoiditis cerebral postraumática difusa.
4. Se están estudiando activamente los neuropéptidos, los mediadores de aminas biogénicas y otros factores neurohumorales del líquido cefalorraquídeo y de la sangre que son importantes para la patogénesis y la sanogénesis del TCE. Los datos obtenidos se utilizan para determinar la gravedad de la lesión, la localización y el volumen del foco de la contusión y el tratamiento de los pacientes (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Se presta considerable atención a las complicaciones vasculares del período prolongado de TCE cerrado (distonía vegetativa, hipertensión arterial, aterosclerosis temprana) causadas por daño a las estructuras límbico-reticulares del cerebro.
6. Se consideran especialmente los aspectos gerontológicos del problema de los períodos agudos y prolongados de TCE, las características patogénicas y clínicas de la patología vascular que se desarrolla en pacientes de edad avanzada en el contexto de las consecuencias de la lesión (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G. , 1994, 1996).
Criterios clínicos y diagnósticos.
1. En el período agudo del TCE.
1) La conmoción cerebral ocurre en el 70-80% de las víctimas con TBI. Se trata de un conjunto de alteraciones transitorias de las funciones cerebrales: pérdida del conocimiento de corta duración (desde unos segundos hasta varios minutos); dolor de cabeza, mareos, náuseas, vómitos, oligocinesia, palidez de la piel (especialmente de la cara), taquicardia o bradicardia, hiper o hipotensión arterial. Puede haber amnesia retrógrada, con y anterógrada durante menos de 30 minutos, dificultad para concentrarse, procesos de memoria debilitados, nistagmo horizontal y debilidad de la convergencia. La presión del LCR y su composición, la tomografía computarizada del cerebro sin patología, pero a veces la resonancia magnética puede revelar cambios en la sustancia blanca de los hemisferios.
2) La contusión cerebral es una forma más grave de TBI, caracterizada por síntomas neurológicos focales, diversos grados de gravedad de trastornos cerebrales generales y, en casos graves, del tronco encefálico. A menudo, una contusión cerebral se acompaña de hemorragia subaracnoidea, en el 35% de los casos, fracturas de los huesos de la bóveda y la base del cráneo.
Una tomografía computarizada o un examen patológico revela cambios morfológicos en la sustancia cerebral.
N a) La contusión cerebral leve (en el 10-15% de las víctimas) ocurre con pérdida del conocimiento (de varios minutos a una hora), síntomas cerebrales leves o moderados, insuficiencia piramidal en forma de anisoreflexia, monoparesia o hemiparesia que pasa rápidamente, posible disfunción nervios craneales. Los síntomas neurológicos focales regresan después de 2 a 3 semanas, la amnesia anterógrada y retrógrada es de corta duración. La presión del líquido cefalorraquídeo en la mayoría de los pacientes aumenta, con menos frecuencia es normal o disminuye. En el caso de hemorragia subaracnoidea, se detectan glóbulos rojos. En la mitad de los casos, la tomografía computarizada revela un área de densidad reducida de tejido cerebral, cuyos valores promedio se acercan a los del edema cerebral;
b) la contusión cerebral moderada (en el 8-10% de las víctimas) se caracteriza por una pérdida del conocimiento que dura desde varias decenas de minutos hasta varias horas. Los trastornos mentales en forma de menor crítica de la propia condición, desorientación en el tiempo, el medio ambiente, problemas de atención, etc. se observan entre 7 y 12 días después de la limpieza de la conciencia. A veces hay agitación psicomotora de corta duración. En el contexto de trastornos cerebrales generales, se detectan síntomas focales y, a menudo, meníngeos, que duran de 2 a 3-5 semanas. Pueden ocurrir ataques epilépticos focales. Hay una mezcla de sangre macroscópicamente perceptible en el líquido cefalorraquídeo. El contenido de proteínas puede alcanzar los 0,8 g/l. La presión del líquido cefalorraquídeo varía, pero a menudo aumenta. Las fracturas de los huesos de la bóveda y la base del cráneo ocurren en el 62% de los casos. En TC en el 84% de los casos. cambios focales en forma de pequeñas inclusiones de alta densidad ubicadas de manera no compacta en una zona de baja densidad, o un aumento de densidad moderado y homogéneo;
c) se produce una contusión cerebral grave en el 5-7% de los casos. Existen cuatro formas clínicas: extrapiramidal, diencefálica, mesencefálica y mesencefalobulbar. La forma extrapiramidal se observa con lesiones predominantemente de los hemisferios. cerebro grande y formaciones subcorticales. El cuadro clínico incluye hipercinesia, aumento del tono muscular, a menudo seguido de hipotensión, a veces agitación motora y, a menudo, signos de daño al diencéfalo y al mesencéfalo (leve). En pacientes que se encuentran en comatoso, la restauración de la conciencia se produce lentamente, a través de las fases del síndrome apálico y del mutismo acinético.
En la forma diencefálica, hay signos claros de daño al hipotálamo: en el contexto de estupor o coma prolongado (de varias horas a varias semanas), hipertermia severa, respiración rápida, ondulatoria o aperiódica, aumento presión arterial, taquicardia, cambios neurodistróficos en la piel y órganos internos. Identificado en grados variables síntomas focales hemisféricos y de tallo pronunciados"
Las formas mesencefálicas y mesencefalobulbares se manifiestan clínicamente además de alteración de la conciencia hasta coma, síntomas cerebrales generales y hemisféricos focales, daño claro en el mesencéfalo o predominantemente secciones inferiores tronco (protuberancia y bulbo raquídeo).
En caso de contusiones cerebrales graves, el líquido cefalorraquídeo puede contener una mezcla importante de sangre, su saneamiento se produce 2-3 semanas después de la lesión. En la mayoría de los pacientes se detectan fracturas de los huesos de la bóveda y la base del cráneo. La TC muestra lesiones cerebrales focales en forma de zona de aumento de densidad heterogéneo u homogéneo. Los síntomas focales retroceden lentamente; las consecuencias pronunciadas en forma de motor y desordenes mentales.
El más grave es el llamado daño axonal difuso del cerebro, en el que una tomografía computarizada o una autopsia revela muchas hemorragias limitadas en el centro semioval de ambos hemisferios, en las estructuras del tallo y periventriculares, y en el fondo del cuerpo calloso. aumento difuso Volumen cerebral debido a hinchazón o edema. Este último provoca un aumento de la hipertensión intracraneal con dislocación cerebral e infracción de las estructuras del tallo a nivel tentorial u occipital. Son típicos los cambios en el tono muscular (hormetonía, hipotensión difusa), hemi y tetraparesia, distintos trastornos autonómicos e hipertermia. Se caracteriza por una transición de un coma prolongado a un estado vegetativo persistente o transitorio, que se manifiesta por la apertura de los ojos (espontánea o en respuesta a una irritación). Su duración varía de varios días a varios meses, después de lo cual se revelan distintos trastornos extrapiramidales, atácticos y mentales. El pronóstico suele ser desfavorable: muerte o discapacidad grave.
3) La compresión del cerebro (en el 3-5% de las víctimas) se caracteriza por un aumento potencialmente mortal en uno u otro período de tiempo después de la lesión o inmediatamente después de ella, síntomas cerebrales generales y focales, en particular del tronco encefálico. Dependiendo del contexto en el que se desarrolle la compresión traumática del cerebro, el intervalo lúcido puede ampliarse, borrarse o desaparecer. Entre las causas de la compresión en primer lugar se encuentran hematomas intracraneales(epidural, intracerebral, subdural), que se identifican claramente mediante examen de TC. Es especialmente difícil el diagnóstico de hematomas subdurales crónicos, que se manifiestan clínicamente más tarde.
3 semanas, a menudo varios meses después de la lesión en personas mayores y seniles. Pueden aparecer tras lesiones menores, en ausencia de fracturas de cráneo, y suelen ir acompañadas de trastornos mentales (delirio, desorientación), focal leve síntomas, mientras que el síndrome hipertensivo está ausente o se expresa levemente. A esto le siguen fracturas deprimidas de los huesos del cráneo, áreas de aplastamiento del cerebro con edema perifolal, higromas subdurales y neumoencéfalo. El síndrome se describe como una forma especial. compresión prolongada cabeza, caracterizada por daño combinado a los tejidos blandos de la cabeza, el cráneo y el cerebro (ocurre en víctimas de deslizamientos de tierra, terremotos y otros desastres). El curso es grave: deterioro profundo y prolongado de la conciencia que no se corresponde con la gravedad de la lesión en la cabeza, temperatura alta, trastornos cerebrales y somáticos graves.
2. En el período prolongado del TCE.
1) Consecuencias directas. Sus características: a) ocurren inmediatamente después de la lesión o en el período intermedio; b) en el largo plazo retroceden en diversos grados, se estabilizan (alcanzan uno u otro nivel de compensación) o progresan; c) la naturaleza del síndrome principal depende en gran medida de la gravedad del TBI (Mikhailenko A. A. et al., 1993): con una lesión leve predomina el síndrome distonía vegetativa; en caso de gravedad moderada, síndrome de trastornos licorodinámicos y epilépticos; en casos severos - cerebral-focal.
Principales síndromes:
- síndrome de distonía vegetativa (en el 60% de los casos). Se observa principalmente en quienes han sufrido un traumatismo craneoencefálico cerrado leve, mucho más a menudo en los primeros meses y años después de la lesión. Las manifestaciones clínicas son típicas de la distonía autonómica (ver sección 12.2). Los trastornos autónomos pueden agravarse o transformarse bajo la influencia de factores adicionales: sobrecarga física y emocional, enfermedades somáticas, intoxicación (generalmente alcohólica), etc.;
- Los trastornos psicopatológicos (en la mayoría de los casos combinados con vegetativos) se observan en el 80-90% de los pacientes. Las lesiones pueden ocurrir en cualquier momento. A largo plazo son un reflejo de los presentes en el período agudo, pero a veces aparecen por primera vez, provocados por la influencia de factores adicionales ( Intoxicación alcohólica, infecciones, etc.). Son diversos: asténicos (en quienes han sufrido un traumatismo leve y moderado es el principal en el 40% de los casos), astenoneuróticos, hipocondríacos, psicopáticos, desarrollo patológico personalidad, demencia;
- síndrome vestibular (en el 30-50% de los pacientes que han sufrido un TCE cerrado). Posible durante cualquier período de lesión. Asociado con la pérdida de audición. Los trastornos vestibulares (a menudo paroxísticos) se manifiestan por mareos, desequilibrio, náuseas y vómitos. Son provocados por movimientos bruscos del torso, cabeza, viajes en transporte, factores meteorológicos, etc. Pueden ser causados tanto por una lesión primaria del tronco encefálico como por trastornos secundarios de la circulación sanguínea y de licores, que conducen a una disfunción del sistema cocleo-vestibular. estructuras. Son persistentes y las deficiencias auditivas a menudo progresan;
- Los trastornos licorodinámicos (en el 30-50% de los pacientes) se manifiestan con mayor frecuencia por hipertensión intracraneal. Con menos frecuencia (generalmente en períodos agudos e intermedios) se produce hipotensión. Soldado americano-
El síndrome pertensivo, por regla general, es un complejo de síntomas complejo: síntomas de aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, vegetativos, vestibulares, a menudo psicopatológicos, etc. En el contexto de un dolor de cabeza constante de diversa gravedad, periódicamente (con frecuencia diferente) se producen crisis hipertensivas (para más detalles, consulte el Capítulo 6). Al diagnosticar, se tiene en cuenta la posibilidad de hidrocefalia normotensiva, que generalmente se desarrolla en el período tardío de la lesión como resultado de una atrofia cerebral difusa y se manifiesta clínicamente por demencia progresiva, alteración de la función de la marcha e incontinencia urinaria;
- epilepsia postraumática. Ocurre en el 15-25% de los casos, más a menudo en quienes han sufrido un trauma moderado. Hay razones para distinguir tres variantes de la epilepsia causada por TBI (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997): 1) consecuencias de TBI con ataques epilépticos, cambios distintos en CT, MRI. La base cuadro clinico, la gravedad y el pronóstico determinan otras consecuencias de la lesión cerebral; 2) la propia epilepsia postraumática. En el contexto orgánico de las consecuencias a largo plazo de la lesión cerebral traumática (en presencia de cambios morfológicos en la tomografía computarizada, la resonancia magnética), el papel principal pertenece a las crisis epilépticas, hay una cierta originalidad del cuadro clínico, las características de los cambios de personalidad; 3) consecuencias lesión cerrada cerebro (generalmente leve) en ausencia de un componente morfológico (según datos de CT y MRI) o un fondo orgánico de convulsiones. El trauma actúa como factor provocador en el desarrollo de la epilepsia con una predisposición hereditaria muy probable.
En el 60-70% de los pacientes, clínicamente y según los datos del EEG, se detecta un componente focal en la estructura de la convulsión. Las más típicas son las convulsiones generalizadas primarias y secundarias, en particular las jacksonianas, con menos frecuencia las psicomotoras. La epilepsia se desarrolla antes después de una lesión grave (alrededor de un año), más tarde (después de
2 años o más) - después de una conmoción cerebral. En dinámica (vía
5 años después de la lesión), el número de pacientes con convulsiones aumenta, alcanzando un máximo a los 20 años. A largo plazo después de la lesión, las convulsiones se vuelven menos frecuentes y se transforman en otras más leves. Sin embargo, pueden reaparecer después de una lesión cerebral traumática repetida, intoxicación, en una situación extrema, en el contexto de una patología vascular cerebral o una aracnoiditis postraumática desarrollada;
- El síndrome narcoléptico de etiología traumática se observa en el 14% de los casos. Por lo general, se manifiesta en el contexto de otras consecuencias del TCE causadas por la disfunción de las estructuras del complejo límbico-reticular (ver Capítulo 13);
- forma neuroendocrino-metabólica síndrome hipotalámico clínicamente formado en el período prolongado de TCE cerrado. A menudo hay trastornos neurotróficos concomitantes. Los principales síndromes neuroendocrinos y el curso de la enfermedad se describen en la sección. 12,4;
- Los síndromes focales cerebrales ocurren con mucha más frecuencia en víctimas de traumatismos moderados y graves, y en estos últimos son protagonistas en el 60% de los casos. Además
Debido al cerebro, una causa común de lesiones focales es la lesión cerebral traumática abierta. La gravedad de los trastornos focales en el período prolongado de lesión es significativamente menor que en el período agudo. La regresión en la mayoría de los síndromes ocurre de manera más activa en los primeros meses y el primer año después de la lesión cerebral traumática, pero la compensación y la adaptación al defecto son posibles en el futuro. Al mismo tiempo, la velocidad y el grado de restauración funcional dependen claramente de la naturaleza de los síntomas neurológicos. Por ejemplo, los trastornos motores y de coordinación piramidales, la afasia, la apraxia suelen retroceder más rápido y de forma más completa que los trastornos visuales (por ejemplo, hemianopsia), la neuropatía. nervio auditivo. Los síndromes extrapiramidales (parkinsonismo (a veces hemiparkinsonismo), corea, atetosis, etc.) son raros (en 1-2% de los casos), progresan lentamente y su gravedad no alcanza el grado observado con otras etiologías de la enfermedad (ver Capítulo 10). . Sin embargo, la gravedad del déficit motor, así como otras consecuencias directas del TCE, pueden aumentar en el contexto de la patología vascular cerebral asociada.
Los trastornos neurológicos focales, por regla general, se combinan con otras consecuencias de la lesión cerebral traumática: con lesión abierta más a menudo con ataques epilépticos, con ataques cerrados, con distonía vegetativa, vestibulopatía, licorodinámica, trastornos psicopatológicos.
2) Consecuencias indirectas (mediadas). Sus características:
a) ocurren, por regla general, después de una lesión cerebral traumática cerrada, generalmente leve, moderado; b) se forman muchos meses, años después del período agudo de la lesión; c) la patogénesis se basa en trastornos endocrino-metabólicos, autoinmunes y angiodistónicos causados por patología de las estructuras límbico-reticulares del cerebro; d) curso progresivo con períodos de exacerbaciones y remisiones relativas.
Principales síndromes:
- complicaciones vasculares que aparecen en el período prolongado de TCE cerrado en el 80% de los pacientes, en su mayoría no tratados y mal tratados (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996);
- hipertensión arterial sintomática. Se desarrolla en el 18-24% de las personas que han sufrido un TCE cerrado, y en el 70% de ellos entre 5 y 20 años después de la lesión. Principales criterios de diagnóstico y diferencias con la hipertensión: aparición después de una lesión cerebral traumática, generalmente en el contexto de otras consecuencias de la lesión; cifras relativamente bajas, gran labilidad y asimetría de la presión arterial (alcanza 20-40 mm) durante muchos años; falta de paralelismo entre la duración del aumento de la presión arterial y el estado del fondo de ojo; la hipertrofia del ventrículo izquierdo del corazón se desarrolla tarde y no siempre; sin síndrome renal. No hay etapas en el curso de la enfermedad; un curso a largo plazo con remisiones y exacerbaciones bajo la influencia de factores desfavorables (condiciones estresantes, infecciones, abuso de alcohol).
complicaciones: PNMK (principalmente crisis), accidente cerebrovascular isquémico (generalmente en combinación con aterosclerosis cerebral);
- aterosclerosis temprana de los vasos cerebrales. Contribuye a la angiodistonia, trastornos lipídicos y otros tipos de endocrinopatía metabólica causada por TBI. Ocurre con mayor frecuencia que en la población sana, generalmente se diagnostica después de muchos años de compensación de una enfermedad traumática entre los 30 y 40 años de edad y a menudo se combina con aterosclerosis de la aorta, periférica y arterias coronarias, hipertensión arterial sintomática. Conduce a la progresión de trastornos psicopatológicos (incluye características traumáticas y vasculares). Complicaciones: isquemia transitoria, accidentes cerebrovasculares, demencia;
- aracnoiditis cerebral postraumática (diagnosticada en el 7-10% de las personas que han tenido un TCE cerrado). La naturaleza autoinmune del proceso determina la duración del intervalo de luz después de la lesión. La aracnoiditis activa (real) se manifiesta clínicamente con mayor frecuencia en períodos de 6 meses a 1,5-2 años. La gravedad de la TBI puede variar. Preguntas de la clínica, diagnóstico, en particular, las diferencias entre aracnoiditis activa y atrófica adhesiva residual y cambios quísticos después de una contusión cerebral y un traumatismo craneoencefálico abierto, se exponen en el cap. 6.
3. Características de las consecuencias de un TCE abierto:
a) defecto del cráneo por lesión y (o) cirugía posterior, cuerpos extraños en el interior del cráneo. Un defecto se considera significativo cuando su tamaño medido en un craneograma excede 3 * 1 cm (área 3 cm2) o con un área menor si hay pulsación cerebral;
b) existe un alto riesgo de infección y aparición de complicaciones purulentas: meningitis, meningoencefalitis (a menudo recurrente), absceso cerebral;
c) la posibilidad de licorrea basal (nasal, oído) postraumática, generalmente debido a una fractura de los huesos de la base del cráneo. La licorrea prolongada (hasta 3 años o más) en el 60-70% de los casos es la causa de la meningitis purulenta recurrente;
d) existen complicaciones provocadas por cambios cicatriciales en las membranas del cerebro (crisis epilépticas jacksonianas, hidrocefalia oclusiva, etc.);
e) el predominio (a diferencia del TCE cerrado) de los síndromes focales cerebrales sobre los vegetativo-vasculares, neuroendocrinos, neurosomáticos, etc., provocados por la disfunción de las estructuras del complejo límbico-reticular;
f) el proceso de la membrana adhesiva se limita al área de la herida, a diferencia de la aracnoiditis cerebral difusa característica del TCE cerrado;
g) manifestaciones clínicas máximas en el período agudo de la lesión, regresión satisfactoria (en casos no complicados) de los síntomas focales en los períodos intermedio y largo.
4. Datos de investigación adicionales:
- examen del licor: presión (que determina la naturaleza de la alteración en la dinámica del licor en los períodos agudos y prolongados de la lesión); composición del líquido cefalorraquídeo: glóbulos rojos: objetivación de una contusión cerebral, hemorragia subaracnoidea; neutral
La pleocitosis áilosa es una complicación de la meningitis purulenta; el aumento del contenido de proteínas es mayor en el período agudo de malignidad grave (hasta 3 g/ly más) con una disminución posterior; lactato: un aumento de 3-5 mmol/l o más indica la gravedad de la lesión y un pronóstico desfavorable; productos de peroxidación lipídica (el aumento del contenido de malonaldehído se correlaciona con la gravedad de la lesión); fisiológicamente sustancias activas(neuropéptidos, mediadores de aminas biogénicas, enzimas
tY) juicio sobre la gravedad de las consecuencias del TCE, predominante
chocalización de la lesión (los cambios más distintivos en la patología de las estructuras límbico-reticulares del cerebro);
eco-EG: un juicio aproximado sobre la presencia de hidrocefalia, desplazamiento de las estructuras medianas del cerebro debido a un hematoma meníngeo e intracerebral;
- CT, MRI son métodos muy informativos de imágenes cerebrales, que permiten: objetivar el estado del sistema ventricular, el espacio subaracnoideo, la sustancia cerebral, aclarar la forma clínica de TCE, en particular la gravedad de la lesión, la presencia de intracerebral y hematoma meníngeo, higroma; rastrear la dinámica del proceso de restauración funcional en el período intermedio del TCE; obtener información sobre la naturaleza y localización de las lesiones cerebrales (quistes, cambios cicatriciales atróficos) en el período prolongado de TCE; determinar indicaciones de tratamiento quirúrgico; aclarar el pronóstico clínico y el grado de limitación de la actividad vital del paciente en el período prolongado de la lesión;
- PET (tomografía por emisión de positrones). El método permite, basándose en la determinación del nivel de metabolismo energético (basado en el consumo de glucosa y el estado del flujo sanguíneo), determinar los cambios funcionales en el tejido cerebral, la ubicación y el grado de su daño. En el período de TCE a largo plazo, es más sensible que la TC para determinar el daño a la corteza, y especialmente a la subcortical. materia gris, revela daño a los ganglios basales del cerebelo. La PET está indicada para optimizar las tácticas de tratamiento en los casos en que los síntomas clínicos no encajan en el volumen de daño cerebral según la TC o la RM (Rudas M. S. et al., 1996);
- Radiografía de los huesos del cráneo: identificación de fracturas de los huesos del cráneo, determinación del defecto óseo, su ubicación y tamaño, cuerpos extraños intracraneales;
- EEG - se utiliza en el período de lesión a largo plazo para determinar la localización del daño cerebral, en particular las estructuras mesodencefálicas, el tronco del encéfalo, para objetivar la naturaleza epiléptica de las convulsiones, con el fin de juzgar la dinámica del proceso;
- REG: le permite aclarar la presencia y la gravedad de los trastornos angiodistónicos en el período prolongado de TCE con distonía vegetativa, hipertensión arterial;
- la investigación inmunológica se utiliza para juzgar la patogénesis de las consecuencias del TCE, en particular la aracnoiditis cerebral, para identificar un estado de inmunodeficiencia;
- examen oftalmológico y otorrinolaringológico;
- examen somático y endocrinológico (detección de patologías neurosomáticas y neuroendocrinas);
- investigación psicológica experimental (a largo plazo para objetivar la naturaleza y el grado de los trastornos mentales, en particular los defectos cognitivos).
Diagnóstico diferencial
Se realiza principalmente en el período tardío del TCE y en ausencia o anamnesis incompleta, que indique la posibilidad de lesión, debido a la necesidad de: 1) esclarecer la causa de las crisis epilépticas, narcolepsia y otras afecciones paroxísticas; 2) determinar la etiología de la aracnoiditis cerebral, meningitis purulenta; 3) diagnóstico de hematoma subdural (principalmente en pacientes de edad avanzada con patología vascular; 4) detección de demencia; 5) en algunas otras situaciones.
Curso y pronóstico
Por diversas razones, es extremadamente difícil predecir el curso de una enfermedad traumática en los períodos agudo e intermedio del TCE. La previsión más difícil es el resultado a largo plazo de la lesión, el grado de invalidez y el nivel de readaptación sociolaboral de las víctimas. Algunos puntos de importancia pronóstica:
1. Gravedad de la lesión. En la etapa de consecuencias a largo plazo, las manifestaciones clínicas del TCE cerrado leve y moderado son similares, causadas principalmente por daño a estructuras predominantemente límbicas-reticulares del cerebro, mientras que en traumatismos graves, las lesiones focales cerebrales se observan con mucha más frecuencia (Shogam I. I., 1989; Mikhailenko A. A. et al. ., 1993). El desarrollo de consecuencias indirectas de una lesión cerebral traumática cerrada (aracnoiditis, complicaciones vasculares) es posible no solo después de un traumatismo grave, sino también leve. Al mismo tiempo, la descompensación de los trastornos postraumáticos durante un período prolongado de lesión se observa con mayor frecuencia en personas que han sufrido daño cerebral grave (Burtsev E. M., Bobrov A. S., 1986). Los defectos cognitivos y los trastornos del comportamiento después de un traumatismo menor en la mayoría de los casos regresan en 3 meses.
2. Edad de la víctima al momento de la lesión. Por ejemplo, en caso de TCE grave, existe una correlación entre una disminución en la buena recuperación funcional del 44% en niños y 39% en jóvenes al 20% en ancianos y personas mayores (Konovalov A. N. et al., 1994).
3. Tema de la lesión y naturaleza del síndrome clínico (en relación con mejor pronóstico con síndrome focal cerebral, especialmente en personas con TCE abierto, que con trastornos cerebrales generales).
4 De indudable importancia es la integridad en términos de plazos y alcance del tratamiento de las víctimas en los períodos agudo e intermedio de la lesión. No reconocido en período temprano El TCE leve y la violación asociada del régimen médico y de protección es una de las principales razones del curso remitente, y a menudo progresivo, de una enfermedad traumática.
5. Factores sociales: educación, competencias profesionales, condiciones de trabajo, condiciones de vida, etc.
En general, con un TCE leve, el pronóstico de vida, el mantenimiento de las funciones vitales, el estatus social y la recuperación de la capacidad para trabajar suele ser favorable. En casos de lesión moderada, a menudo es posible lograr recuperación completa actividad laboral y social de los pacientes, sin embargo, las consecuencias descritas anteriormente también son posibles, limitando la actividad vital de los pacientes en un grado u otro. Con una lesión cerebral traumática grave, la mortalidad alcanza el 30-50%. Casi la mitad de los supervivientes tienen importantes limitaciones en su capacidad para vivir, insuficiencia social y discapacidad grave.
La recuperación práctica se observa en aproximadamente el 30% de quienes han sufrido una lesión cerebral traumática cerrada. Otros tienen varias opciones curso de una enfermedad traumática:
1. Regresivo con estabilización continua de los síntomas clínicos y máxima rehabilitación del paciente. Se observa, por regla general, en niños, jóvenes y personas de mediana edad, ancianos y ancianos, y es raro.
2. Remisión con periodos de descompensación de consecuencias directas de la lesión y remisiones. Causas: lesiones repetidas, intoxicaciones, infecciones, condiciones contraindicadas mano de obra. No existe una relación directa entre la naturaleza y gravedad de la lesión y el tiempo de descompensación y progresión.
3. Progresivo con aumento de la gravedad de los síntomas neurológicos, trastornos mentales, aparición y desarrollo de patología vascular (hipertensión arterial, aterosclerosis). Este último puede desarrollarse en el contexto de una compensación total, pero inestable, en distintos momentos después de una lesión o en la edad previa a la jubilación, después de un largo período de compensación estable por trastornos postraumáticos. Las manifestaciones vasculares de la enfermedad en el 40% de los pacientes de edad avanzada agravan significativamente otras consecuencias del TCE.
Principios de tratamiento en períodos agudos e intermedios de TCE.
1- Etapas y continuidad del tratamiento:
a) en la etapa prehospitalaria (en el lugar del incidente): eliminación de complicaciones potencialmente mortales (asfixia, hemorragia, shock, convulsiones);
b) el tratamiento hospitalario es obligatorio, teniendo en cuenta la naturaleza y gravedad del TCE. Es más apropiado en el departamento de neurocirugía (si es necesario - medidas de reanimación, observación intensiva, cirugía); posiblemente en el departamento de neurología (lesión menor); en un hospital de traumatología (traumatismo combinado en caso de TCE leve o moderado).
2. Cumplimiento de la duración de la estancia hospitalaria, reposo en cama y terapia óptima según la forma (gravedad), naturaleza del TCE (abierto, cerrado, combinado, combinado, secundario, repetido, etc.).
una conmoción cerebral. Reposo en cama de 3 a 5 días, estancia hospitalaria de 7 a 10 días, a veces hasta 2 semanas, teniendo en cuenta observación dinámica para los enfermos. Terapia con medicamentos: analgésicos, sedantes, vegetotrópicos, deshidratantes;
b) contusión cerebral leve a moderada. Reposo en cama desde 7 días (lesión leve) hasta 2 semanas (lesión moderada). Tratamiento hospitalario hasta 3-4 semanas. Áreas de la terapia farmacológica: mejora de la microcirculación y propiedades reológicas sangre, reduciendo el grado de hipoxia (reopoliglucina, Cavinton, trental, solcoseryl, mezcla de glucosa, potasio y sulina), deshidratación, antihistamínicos, antibióticos que atraviesan la barrera hematoencefálica y otros medios teniendo en cuenta las características del cuadro clínico;
c) contusión grave y compresión traumática aguda del cerebro. El tratamiento hospitalario suele durar más de un mes (a veces
2-3 meses) teniendo en cuenta la gravedad de la afección, las complicaciones utilizadas Tratamiento quirúrgico. Áreas de farmacoterapia: lucha contra la hipoxia cerebral, síndrome de CID, bloqueo neurovegetativo, corrección de la hipertensión intracraneal. Indicaciones de intervención quirúrgica: compresión traumática aguda (hematomas, higromas, áreas de aplastamiento, dislocación cerebral grave), fracturas deprimidas del cráneo y
etc.;
d) TCE abierto, en particular fractura de la base del cráneo, astillada y heridas de bala. La duración del tratamiento hospitalario, teniendo en cuenta el tipo y la gravedad de la lesión, la naturaleza de las complicaciones (hemorragias intracraneales, meningitis, meningoencefalitis, etc.). Los principales son antibacterianos y cirugía. El alcance y la táctica de este último dependen de las características de la lesión.
3. Teniendo en cuenta las peculiaridades del tratamiento en función de la edad de la víctima, agravando la patología somática ( enfermedad hipertónica, diabetes mellitus, neumonía crónica, etc.) - Para pacientes de edad avanzada, es necesario lo siguiente: dosis más bajas de medicamentos, precaución durante la deshidratación, uso activo agentes antiplaquetarios, alerta sobre patología cerebrovascular concomitante, posibilidad de formación de hematoma subdural.
4. Tratamiento especial para las complicaciones del TCE: ataques epilépticos, vestibulopatía, disfunción autonómica, meningitis purulenta (con traumatismo abierto, en particular fractura de la base del cráneo, licorrea), neumonía, etc. medios modernos- Neurostim es muy eficaz
Examen médico y social. Criterios VUT
1. En periodos agudos e intermedios de TCE cerrado:
a) con conmoción cerebral VN-1-1,5 meses, en algunos casos (continuando mal presentimiento, condiciones de trabajo desfavorables) hasta 2-3 meses;
b) con contusión cerebral leve VN - 1,5-2 meses;
c) para una lesión moderada, VN - 2,5 a 4 meses, el tiempo depende de la previsión laboral inmediata. En caso de regresión continua de los síntomas, es posible continuar el tratamiento según decisión de la CEE hasta por 6 meses o más. En caso de signos de discapacidad persistente, es aconsejable remitir a BMSE 2-3 meses después de la lesión;
d) en caso de lesión grave, el pronóstico laboral durante mucho tiempo es desfavorable, el pronóstico clínico es dudoso. Por lo tanto, la VN, por regla general, no debería durar más de 3 a 4 meses.
2. En los períodos agudo e intermedio de TCE abierto, el momento de la LV es diferente y depende del volumen de la intervención quirúrgica, la gravedad y la naturaleza de las complicaciones purulentas. Es posible prolongar el tratamiento en baja por más de 4 meses con restablecimiento continuo de funciones (teniendo en cuenta el pronóstico clínico y laboral).
3. En el período prolongado del TCE, los pacientes quedan temporalmente incapacitados debido a descompensaciones durante la enfermedad traumática, complicaciones que han surgido (hematoma subdural crónico, meningitis purulenta con licorrea, ataques epilépticos, aracnoiditis cerebral, patología vascular y etc.). Por lo general, es necesario un examen hospitalario, cuyo tratamiento es muy individual, determinado por las características de las complicaciones y la gravedad de la descompensación. Después de una convulsión de gran mal o una crisis hipertensiva grave, los pacientes quedan temporalmente incapacitados durante 2 o 3 días. La VN también se determina en el caso de cirugía plástica de un defecto del cráneo, operaciones reconstructivas y de derivación.
Las principales causas de discapacidad en el período prolongado del TCE.
Se tiene en cuenta la diversidad y las diferentes combinaciones. síndromes clínicos, que en la mayoría de los casos tienen un efecto complejo sobre el estado de actividad vital y la capacidad de trabajo de los pacientes.
1. Síndrome de distonía autonómica. La actividad vital está limitada tanto por trastornos permanentes como por condiciones de crisis. También determinan las capacidades laborales de los pacientes.
2. Trastornos psicopatológicos. Los síndromes asténicos y asteno-hipocondríacos se manifiestan por una disminución de la actividad, incapacidad para soportar un estrés intelectual y físico prolongado, predominio de un fondo de estado de ánimo depresivo y los síndromes de tipo psicopático se manifiestan por una inestabilidad emocional significativa, una tendencia a arrebatos afectivos y letargo. en la consecución del objetivo planteado. Es posible el desarrollo patológico de la personalidad. Un defecto cognitivo es típico del síndrome astenoorgánico: la memoria y la atención disminuyen, se vuelve difícil aprender cosas nuevas y el volumen de percepción disminuye. Las limitaciones en la actividad vital se manifiestan (según la gravedad y las características clínicas del síndrome) en violación. adaptación social, en particular el comportamiento situacional en el trabajo, en relaciones familiares; comportamiento inadecuado en situaciones de crisis (enfermedad, accidente), falta de voluntad para volver al trabajo después de una lesión), falta de interés en eventos sociales y personales. La capacidad de aprender (adquirir una nueva profesión) disminuye, el estrés físico y mental a largo plazo se vuelve imposible. Esto conduce a un deterioro de la calidad de vida, puede provocar una disminución persistente de la capacidad de trabajo, la necesidad de restricciones en la actividad laboral por recomendación de la CEE y, en caso de cambios pronunciados en la psique, la definición del grupo de discapacidad II. .
Demencia origen traumático Debido a una disminución persistente y pronunciada de la memoria, la inteligencia, la alteración de la orientación en el lugar y el tiempo, conduce a la imposibilidad del autocuidado.
3. Los trastornos cocleovestibulares suelen ser progresivos, acompañados de crisis vestibulares, lo que provoca una disminución de la resistencia a la influencia de una serie de factores en la vida cotidiana y en el trabajo: cambios bruscos en la posición de la cabeza y el torso, subir a alturas, conducir vehículos. , fijando la mirada en objetos en continuo movimiento. La capacidad de moverse es limitada. Una discapacidad auditiva significativa provoca una disminución en la capacidad de comunicarse. Esto explica las limitaciones de la vida cotidiana, los tipos contraindicados y las condiciones laborales. Estos últimos son muy individuales, ya que tienen en cuenta la gravedad de los trastornos cocleovestibulares y las características de la profesión: se permite una ligera pérdida de audición (la audición es necesaria para el contacto con las personas durante el trabajo), es posible que se produzcan alteraciones de la audición y un empeoramiento de la vestibulopatía cuando se exponen a factores atmosféricos, ruido excesivo, vibraciones, etc. Por lo tanto, no están disponibles profesiones en servicios de tráfico. varios tipos transporte asociado a la estancia en alturas, bajo tierra, cerca de mecanismos en movimiento (en caso de disfunción vestibular grave), etc.
4. Las alteraciones de la licorodinámica pueden provocar una limitación significativa de la actividad vital y la incapacidad para trabajar, lo que requiere un estrés físico significativo o moderado, pero constante, que se produce en condiciones meteorológicas desfavorables, bajo la influencia de factores mentales.
5. Sin duda, las crisis epilépticas afectan la actividad vital y pueden provocar limitación o pérdida de la capacidad para trabajar en los pacientes durante el período prolongado de TCE. Esto tiene en cuenta la posibilidad de remisión y transformación de las convulsiones, su aparición bajo la influencia de diversos actores desfavorables y su combinación con trastornos mentales.
6. El síndrome narcoléptico, teniendo en cuenta la urgencia de los ataques de conciliación del sueño, la posibilidad de episodios cataplécticos, limita la actividad vital y la capacidad de trabajar debido a la violación periódica del control del paciente sobre su comportamiento, el peligro de influencias adversas sobre él o los demás.
^SM7. Disfunción metabólica neuroendocrina y trastornos neurotróficos de origen hipotalámico. El grado y la naturaleza de su influencia sobre las funciones vitales dependen del síndrome específico. su curabilidad. Esto también determina las capacidades laborales de la paciente.
8. Los síndromes cerebrofocales afectan la actividad vital y la capacidad para trabajar según su naturaleza, gravedad y capacidad de compensación.
9. En caso de consecuencias indirectas de la TCE (hipertensión arterial sintomática, aterosclerosis temprana, otras complicaciones somáticas, aracnoiditis cerebral), el grado y la naturaleza de la discapacidad dependen no solo de sus características clínicas, sino también en combinación con otras consecuencias (directas) de la lesión cerebral traumática. la lesión.
10. En caso de TCE abierto, el juicio sobre la limitación de la actividad vital y la capacidad para trabajar del paciente, junto con las razones expuestas anteriormente, depende de factores adicionales: a) la presencia de un defecto en el cráneo (no reemplazado o después del reemplazo con plástico materiales) - el empleo debe excluir la posibilidad de lesiones repetidas en el cráneo, estrés físico, influencia de las fluctuaciones atmosféricas presión, insolación, etc.;
b) las consecuencias de las complicaciones purulentas (meningoencefalitis, etc.), así como su peligro en presencia de licorrea.
Ejemplos de formulación de un diagnóstico en el período de lesión a largo plazo.
- consecuencias a largo plazo de un TCE cerrado con vestibulopatía moderada y síndrome asténico. Estado de compensación estable;
- consecuencias a largo plazo de una lesión cerebral traumática cerrada (contusión cerebral grave) con hemiparesia derecha moderadamente grave, elementos de afasia motora y raras convulsiones tónico-clónicas generalizadas secundarias. Compensación insostenible;
- consecuencias a largo plazo de un TCE cerrado repetido con hipertensión arterial postraumática (expresión moderada), pérdida auditiva neurosensorial bilateral con importante
Pérdida auditiva significativa, síndrome de tipo psicopático. Curso remitente con exacerbaciones frecuentes;
- consecuencias a largo plazo de una herida penetrante por fragmentación de la región parietal derecha con un defecto craneal de 3x4 cm, pequeños fragmentos metálicos en el cerebro, hemiparesia leve del lado izquierdo, síndrome astenoorgánico. Estado de compensación estable.
Tipos y condiciones de trabajo contraindicados.
1. General: físico y físico significativo estrés mental, fluctuaciones pronunciadas de la presión atmosférica, exposición a sustancias tóxicas, etc.
2. Individual: dependiendo del síndrome principal o de una combinación de varios síndromes que determinan la naturaleza y grado de limitación de la actividad vital del paciente.
pacientes sanos
1. Las personas que han sufrido un TCE cerrado leve, o menos frecuentemente moderado, prácticamente se han recuperado, han compensado íntegramente el defecto que presentaba en el período agudo, sin deterioro social.
2. Pacientes con buena compensación por funciones deterioradas en ausencia de factores contraindicados en el trabajo de su especialidad o con deficiencias leves, si es posible un empleo racional con restricciones por recomendación de la CEE.
3. Pacientes después de una craneoplastia, sin cuerpos extraños en la cavidad craneal, otras consecuencias importantes de la lesión y empleados racionalmente (generalmente un año después de la operación).
Indicaciones de derivación a BMSE
1. Pronóstico clínico y laboral desfavorable por deterioro funcional grave y limitación importante de las actividades vitales a pesar de las medidas de tratamiento y rehabilitación adoptadas.
2. Curso remitente o progresivo de una enfermedad traumática (complicaciones tardías, enfermedades vasculares, aracnoiditis cerebral, etc.).
3. Incapacidad para reincorporarse al trabajo en la especialidad principal, pérdida significativa de ingresos, presencia de factores contraindicados en el trabajo que no pueden eliminarse según la conclusión de la CCA.
Lista de exámenes mínimos para aprobar la UIT
1. Resultados de la punción lumbar.
2. Craneograma, si es necesario, fotografía dirigida.
3. Eco-EG, EEG, REG (según indicaciones).
4. TC y (o) resonancia magnética.
5. Datos del examen oftalmológico y otorrinolaringológico.
6. Datos del examen del terapeuta; endocrinólogo.
7. Investigación psicológica experimental.
8. Pruebas clínicas generales de sangre y orina.
Criterios de discapacidad
Algunos puntos generales:
1. Cuando se examina en los primeros 6 a 12 meses. Después de una lesión cerebral traumática, el papel principal lo desempeña la gravedad de la lesión y la disfunción causada por la patología orgánica focal del cerebro.
2. A largo plazo, la discapacidad grave en el 60% de los casos es causada por las consecuencias de una lesión relativamente menor.
3. Las consecuencias indirectas de una lesión cerebral traumática cerrada, el curso progresivo de una enfermedad traumática, pueden ser la base para la determinación inicial de la discapacidad muchos años después de la lesión.
4. Dinámica positiva de la discapacidad, retorno al trabajo por estabilización, reducción de la gravedad del déficit neurológico, frecuencia de condiciones paroxísticas, éxito. operaciones reconstructivas(en relación con un defecto del cráneo, licorrea).
5. Al determinar la discapacidad, el factor edad es importante: en la vejez y la edad senil, los síntomas focales son más pronunciados y empeoran, vasculares y patología somática, los períodos de lesión a medio y largo plazo se alargan y aumenta el grado de decrepitud.
Grupo I: disfunciones pronunciadas persistentes o su combinación, que conducen a una limitación pronunciada de la actividad vital (según los criterios de deterioro de la capacidad para moverse de forma independiente, orientarse y cuidarse a sí mismo de tercer grado).
Grupo II: deterioro funcional grave debido a déficits neurológicos o mentales, que conduce a una limitación significativa de la actividad vital (según los criterios de limitación de la capacidad para trabajar de tercer, segundo grado, autocuidado, orientación, control del comportamiento de segundo grado ). La causa de la pérdida de la capacidad para trabajar también puede ser un complejo síndromes neurológicos de diversa gravedad, y en caso de lesión combinada: patología concomitante sistema musculoesquelético, órganos internos. Donde
especies individuales la mano de obra puede estar disponible en condiciones especialmente creadas.
III grupo: limitación moderada de la actividad vital (según los criterios de deterioro de la capacidad para trabajar, moverse y orientarse en primer grado). Esto tiene en cuenta factores sociales: edad, educación, oportunidades de reciclaje y reciclaje, etc.
Para pacientes con lesiones cerebrales traumáticas persistentes, que se manifiestan por trastornos motores pronunciados, afasia, hidrocefalia progresiva, demencia, con un defecto óseo extenso o un cuerpo extraño en el cerebro, si las medidas de rehabilitación son ineficaces, el grupo de discapacidad se determina indefinidamente después de 5 años de observación.
Las causas de la invalidez pueden ser diferentes según las circunstancias de la lesión: 1) enfermedad general; 2) lesión recibida durante el período servicio militar. Se requiere documentación de la lesión. Sin embargo, en ausencia de documentos médicos militares, la relación causal de las consecuencias de una herida, contusión o lesión la establece la Comisión Militar Militar sobre la base de otros documentos militares (características, lista de premios, etc.), si contener indicios de una herida, contusión o lesión. La causa de la discapacidad "en relación con el servicio militar", pero no relacionada con el "cumplimiento de las funciones del servicio militar", se establece sin documentos médicos militares si la lesión ocurrió durante el servicio militar o a más tardar 3 meses después del alta del ejército; 3) accidente de trabajo (de conformidad con las “Directrices para la determinación de las causas de invalidez”). En este caso, se encomienda a la BMSE la responsabilidad de determinar el grado de pérdida de la capacidad profesional para el trabajo (“Reglamento...” de 23 de abril de 1994, No. 392); 4) discapacidad desde la infancia.
La base para reconocer a un niño como discapacitado (generalmente por un período de 6 meses a 2 años) son los trastornos motores, mentales y del habla graves después de una lesión cerebral traumática.
Prevención de la discapacidad
1. Prevención primaria: prevenir situaciones que contribuyan a las lesiones en general y al TCE en particular.
2. Prevención secundaria: a) cumplimiento de las condiciones de reposo en cama, estancia hospitalaria, cantidad óptima de tratamiento y medidas de rehabilitación, incluidas Intervención quirúrgica en períodos agudos e intermedios de lesión;
b) observación del dispensario Para las víctimas tras el alta hospitalaria: aquellos que han sufrido un traumatismo grave deben ser objeto de seguimiento.
2 veces al mes durante los primeros 2 meses después del alta, luego al menos
3-4 veces al año; después de una lesión leve y moderada, la frecuencia del examen es una vez al mes durante 3 meses después del alta y luego una vez cada 3 meses; c) cumplimiento de los términos del VT (teniendo en cuenta la gravedad del TCE, la eficacia del tratamiento, la profesión y las condiciones de trabajo, el dolor
no vayas); d) ampliación de la VN para el seguimiento del tratamiento de pacientes con pronóstico clínico y laboral relativamente favorable, creación de condiciones de trabajo más fáciles durante un tiempo determinado, según la conclusión del CEC de la institución médica; e) cirugía plástica temprana de un defecto craneal importante con homoinjerto, autoplastia.
3. Prevención terciaria: a) prevención de complicaciones en personas con consecuencias de TCE abierto: cirugía oportuna en caso de licorrea basal; terapia óptima para pacientes con complicaciones vasculares y aracnoiditis cerebral con traumatismo craneoencefálico cerrado; b) empleo racional de personas discapacitadas
Grupo III, exclusión de la exposición a factores adversos en el hogar y en el trabajo; c) determinación razonable y oportuna de la discapacidad, teniendo en cuenta el grado y la naturaleza de la discapacidad; d) implementación de otras medidas de protección social.
Rehabilitación
Principios básicos (Ugryumov V.M. et al., 1979; Arbatskaya Yu.D., 1981): 1) complejidad de las medidas de tratamiento y rehabilitación; 2) escalonamiento y continuidad del tratamiento; 3) impacto específico en la personalidad del paciente, teniendo en cuenta las características premórbidas. La base para la rehabilitación de un paciente con consecuencias de TCE debe ser programa individual, compilado teniendo en cuenta el potencial de rehabilitación, incluida toda la gama de medidas médicas y sociales y previendo el logro del nivel máximo de rehabilitación: total, parcial o interna.
1. Rehabilitación médica. Tratamiento de rehabilitación en el período intermedio y largo de la lesión: a) en un departamento neurológico, un hospital o centro de rehabilitación, un departamento de rehabilitación de una clínica, en el hogar, teniendo en cuenta la naturaleza del defecto postraumático; b) en un hospital neuroquirúrgico: cirugía plástica de un defecto óseo del cráneo, otras operaciones reconstructivas.
2. Rehabilitación vocacional. Teniendo en cuenta la edad del paciente y las características de la disfunción, se lleva a cabo la formación en una nueva especialidad, el reciclaje y luego el empleo racional. Las recomendaciones laborales específicas deben tener en cuenta las características clínicas y el curso de una enfermedad traumática, los tipos y condiciones de trabajo contraindicados, los factores socioprofesionales y las inclinaciones personales del paciente.
3. La rehabilitación social implica la formación de la persona discapacitada en autocuidado, según la naturaleza del defecto, y psicoterapia. A menudo se necesita apoyo psicológico para los familiares del paciente. Una medida importante de asistencia social es proporcionar al paciente con un defecto motor después de un TCE un transporte especial operado manualmente (de acuerdo con la "Lista de indicaciones médicas..." y teniendo en cuenta las contraindicaciones), así como medios tecnicos para rehabilitación (audífono, equipo especial de ejercicio, etc.).
En el 80% de los pacientes que sobrevivieron hasta el ingreso al hospital Departamento de Emergencia, daños leves. Las lesiones moderadas y graves juntas representan el 10% del total de lesiones. Los sobrevivientes de lesiones cerebrales traumáticas a menudo quedan con diversos grados de discapacidad, que ocurren en aproximadamente el 10% de los sobrevivientes de lesiones cerebrales traumáticas leves, entre el 50% y el 67% de los sobrevivientes de lesiones cerebrales traumáticas moderadas y en más del 95% de los sobrevivientes de lesiones cerebrales traumáticas cerradas graves.
Más ampliamente usado medio Para evaluar el resultado de una lesión cerebral traumática se utiliza la Escala de Coma de Glasgow.
El resultado se puede determinar muchos diferentes caminos . Si bien la supervivencia significa un buen resultado para los proveedores, una discapacidad asociada significativa puede hacer que el mismo resultado sea malo para la familia o el paciente. Cuando se habla de predicción de resultados, es necesario aclarar qué se entiende por resultado y buen resultado.
relativamente y concepto discapacidad. El mismo trastorno puede ser catastrófico para un paciente y un obstáculo menor para otro. Un ejemplo sería el impacto de perder la capacidad de calcular, lo que incapacitaría a un contable pero sería sólo una desventaja menor para un jardinero.
Sin embargo, los datos epidemiológicos y financieros reflejan sólo una parte de la historia. Psicológico y consecuencias sociales las lesiones en la cabeza son enormes. Muchos pacientes experimentan una depresión significativa debido a la pérdida de independencia, retraimiento social, reducciones en los ingresos que a menudo son permanentes y significativas (si no absolutas) y pérdida de estatus económico. Los familiares a menudo se sienten enojados y deprimidos por la agitación en sus vidas causada por el trauma.
Predecir el resultado de una lesión cerebral traumática
Poco a poco fueron apareciendo diferentes modelos. pronóstico. Diferentes medidas de resultados tienen diferentes pesos y diferentes prioridades, dependiendo de la población a la que se aplican. Un síntoma que no promete perspectivas en la vejez puede tener consecuencias mucho menos siniestras para un paciente más joven. Como resultado, la generalización de datos de una población específica y un modelo de predicción para grupos generalizados de pacientes suelen ser inapropiados. La aplicación de modelos predictivos a la práctica diaria debe hacerse con precaución.
Aunque muy bueno y muy malo. resultados Por lo general, se puede predecir con un alto grado de confianza poco después de la lesión; el pronóstico para las categorías intermedias es mucho más difícil. Los estudios han demostrado que, incluso con una cuidadosa consideración de los indicadores conocidos, los médicos tienden a sobrestimar la probabilidad de un mal resultado y a subestimar la probabilidad de un buen resultado en el tratamiento temprano de pacientes con lesiones en la cabeza. En un estudio, las predicciones de los médicos solo tuvieron una precisión del 56%.
Este fenómeno falso pesimismo» adquiere significado especial debido a la publicación que muestra que los proveedores de atención médica están cambiando su tratamiento en función de estas predicciones, aumentando el uso métodos efectivos aquellos que son potencialmente prometedores en términos de resultados, y reduciendo su uso en aquellos que, en su opinión, no tienen perspectivas. Por lo tanto, se debe tener precaución al ofrecer o abstenerse de realizar un pronóstico al ayudar a pacientes con daño cerebral. primeras etapas tratamiento.
Elena, buenas tardes!
Al resolver una disputa, puede presentar un reclamo de indemnización por daño moral. Si hay dudas, entonces el médico fraudulento no seguirá los protocolos, etc. En consecuencia, si escribió una petición conocida de responsabilidad penal en virtud del art. 25 Código de Procedimiento Penal de la Federación de Rusia. Al final argumentamos la decisión, pero se trata de que está prohibido celebrar un contrato de trabajo con una empresa que no lo celebró y recibir evidencia de que le está vendiendo nuestra propiedad, por lo tanto, para comprometerse en su caso, es mejor concluir que dentro de 3 años a partir de la fecha de presentación de la demanda contra él por desalojo podrán incluirse en el registro de esta garantía.
Existen las siguientes violaciones de propiedad conjunta. Si es necesario, adjuntar al caso al investigador que tenga familiares en el momento de la formación de su propiedad de dicha propiedad.
Si compra espacio personal, la donación puede cancelarse. Respecto a que la madre no incluyó en la herencia ni entendió que la venta de la acción le traspasaría la propiedad si sus padres compran la vivienda. No permita que el smayar reciba una deducción de su parte personalmente: una respuesta exhaustiva.
En particular, usted tiene derecho a resolver el problema ante los tribunales, si es posible exigirle legalmente el pago del alquiler y en qué conclusión tendrá que hacerlo. Por tanto, si ya has dejado todas tus acciones del vendedor (o algunos coches, etc.) y este será el motivo, ya que seguirás formándote en antigüedad con implicación en el trabajo en una organización, formada por uno de las categorías y obligatoriamente enviadas íntegramente a él la parte enviada lo notificará al jefe, allí deberá indicarse para obtener la condición de refugiado.
Artículo 12. Otros períodos computados en el período del seguro
1. El período de seguro, junto con los períodos de trabajo y (u) otras actividades previstas en el artículo 10 de esta Ley Federal, incluye:
1) el período de servicio militar, así como otro servicio equivalente al mismo, previsto por la Ley de la Federación de Rusia "Sobre la provisión de pensiones para las personas que prestaron servicio militar, el servicio en los órganos de asuntos internos, el Servicio Estatal de Bomberos y las autoridades para el control de la circulación de estupefacientes y sustancias psicotrópicas, las instituciones y órganos del sistema penitenciario, y sus familiares”.
Así, con base en lo anterior, existen motivos legales afirmar que:
1) si un niño nació de personas casadas entre sí, y también dentro de los trescientos días siguientes al momento del divorcio, su reconocimiento como inválido o desde el momento de la muerte del cónyuge de la madre del niño, se reconoce al padre del niño como cónyuge ( ex cónyuge) madre, salvo prueba en contrario (artículo 52 de este Código). La paternidad del cónyuge de la madre del niño se certifica mediante el acta de matrimonio.
Si el préstamo no los reconoce como deficiencia por los motivos establecidos en el párrafo 1 del artículo 1153 del Código Civil de la Federación de Rusia, de conformidad con el art. 200 del Código Civil de la Federación de Rusia, se puede establecer una compensación mínima por obligaciones generales conjuntas con otras personas, incluidas las impuestas dentro de los términos estipulados en el contrato por calidad inadecuada de la sociedad de consumo.
Artículo 318 responsabilidad material se produce en caso de violación del contrato de compraventa al por menor, de devolver el dinero o cambiar bienes de calidad inadecuada, una obligación solidaria, si prueba que habría perdido significativamente aquello con lo que tenía derecho a contar cuando La celebración del acuerdo, sobre cuya base procedieron las partes al celebrar el acuerdo, es la base para su modificación o terminación, a menos que el contrato disponga lo contrario o se derive de su esencia.
Un cambio de circunstancias se considera significativo cuando han cambiado tanto que, si las partes hubieran podido preverlo razonablemente, el contrato no habría sido celebrado por ellas en absoluto o se habría celebrado en términos significativamente diferentes.
2. Si las partes no han llegado a un acuerdo para poner el contrato en conformidad con circunstancias significativamente modificadas o para rescindirlo, el contrato podrá ser rescindido y, por los motivos previstos en el párrafo 4 de este artículo, modificado por el tribunal en el solicitud del interesado si concurren simultáneamente las siguientes condiciones:
1) en el momento de la celebración del contrato, las partes asumieron que tal cambio de circunstancias no se produciría,
2) el cambio de circunstancias se debe a que el interesado es responsable del daño causado al demandante en casos excepcionales cuando la resolución del contrato sea contraria al interés público o suponga un daño para las partes que supere significativamente los costes necesarios cumplir el contrato en los términos modificados por el tribunal.
2. En el caso de que el contrato de compraventa se haya negado a cumplir el contrato de compraventa y exija la devolución de la cantidad de dinero pagada por la mercancía. En este caso, el consumidor también tiene derecho a exigir una indemnización íntegra por las pérdidas que le hayan causado como consecuencia del incumplimiento del plazo de transferencia de la mercancía prepaga establecido en el contrato de compraventa.
3. En caso de incumplimiento del plazo establecido en el contrato de compraventa para la transferencia de bienes prepagos al consumidor, el vendedor le pagará una multa (pena) por cada día de retraso por el monto del medio por ciento del importe del pago anticipado de la mercancía.
La multa (pena) se cobra desde el día en que, según el contrato de compraventa, debería haberse realizado la transferencia del bien al consumidor, hasta el día en que el bien se transfiere al consumidor, o hasta el día en que se satisface la demanda del consumidor de que se le devuelva el importe pagado previamente.
El monto de la multa (pena) cobrada por el consumidor no puede exceder el monto del anticipo de la mercancía.
4. Las exigencias del consumidor para la devolución del importe pagado por el bien y para la indemnización íntegra de las pérdidas estarán sujetas a satisfacción por el vendedor dentro de los diez días siguientes a la fecha de presentación del requerimiento correspondiente.
5. Las exigencias del consumidor, establecidas en el apartado 2 de este artículo, no quedarán satisfechas si el vendedor prueba que la violación de los plazos para la transferencia del bien prepago al consumidor se produjo por fuerza mayor o por culpa de el consumidor.
Atentamente.
Ermilov Anatoly Vitalievich, abogado.
El primer grupo de discapacidad se establece para pacientes que han experimentado una pérdida total, permanente o prolongada de su capacidad para trabajar y que requieren atención, asistencia o supervisión externa constante. El primer grupo de discapacidad debe establecerse para pacientes con consecuencias a largo plazo lesiones cerebrales con hemiparesia severa en combinación con afasia o un paciente con afasia total, epilepsia traumática con cambios profundos de personalidad, estados crepusculares de conciencia y frecuentes convulsiones de gran mal. En algunos casos, las personas discapacitadas del primer grupo pueden adaptarse a determinados tipos de trabajo en condiciones individuales especialmente organizadas: trabajo a domicilio, en talleres especiales, etc.
El segundo grupo de discapacidad se establece para pacientes con lesiones cerebrales traumáticas que han experimentado una discapacidad total o prolongada, pero que no necesitan atención, asistencia o supervisión externa constante, por ejemplo, pacientes con consecuencias de lesiones cerebrales con trastornos diencefálicos graves o parkinsonismo traumático severo, hipertensión significativa con frecuentes crisis licorodinámicas, etc. Algunas personas discapacitadas del segundo grupo pueden adaptarse para trabajar en condiciones especialmente creadas (trabajo desde casa), realizar trabajos ocasionales de asesoramiento en instituciones, etc.
Los criterios para establecer el tercer grupo de discapacidad son:
1. La necesidad de traslado por motivos de salud a un puesto de trabajo de menor cualificación. Por ejemplo, el tercer grupo de discapacidad debe asignarse a pacientes con las consecuencias de una contusión cerebral, con raras convulsiones elileptiformes, que tengan la especialidad de conductor, tractorista, maquinista, etc., ya que este trabajo está contraindicado para ellos. y el traslado a otro trabajo, incluso con el uso de habilidades profesionales, suele estar asociado a una reducción de las cualificaciones: traslado de un conductor a un despachador de taller, de un conductor de tractor a trabajos menores de fontanería, etc.
2. La necesidad, por motivos de salud, de cambios significativos en las condiciones de trabajo en la propia profesión, lo que lleva a una reducción significativa del volumen de actividades productivas y, a menudo, a una disminución de las calificaciones. Por ejemplo, el traslado de un paciente del trabajo de ingeniero jefe de una planta al trabajo de ingeniero de un departamento pequeño debido a un síndrome asténico-explosivo pronunciado después de una herida penetrante en el cráneo; traslado de un paciente del trabajo de fiscal o abogado al trabajo de asesor jurídico en una pequeña institución debido a los efectos residuales persistentes de una contusión cerebral con hemiparesia leve y astenia importante de la personalidad.
3. Limitación significativa de las oportunidades de empleo debido a deficiencias funcionales pronunciadas en personas con baja cualificación o que no han trabajado anteriormente. Por ejemplo, el tercer grupo de discapacidad se asigna a un paciente con las consecuencias de una lesión en el cráneo con trastornos vestibulares e hipertensión intracraneal moderadamente grave, que anteriormente trabajó en trabajos físicos pesados (cargador, aparejador, granjero colectivo común, etc.) y no tiene educación. Las posibilidades de un dispositivo de parto para una paciente así son muy limitadas. Sólo puede realizar trabajos auxiliares ligeros o tipos de trabajo sencillos. labor manual en el artel de los discapacitados.
4. El tercer grupo de discapacidad también se establece si es posible que los pacientes con las consecuencias de una lesión cerebral traumática continúen el trabajo realizado anteriormente sin una disfunción significativa, pero en presencia de un defecto craneal extenso o la ubicación de cuerpos extraños intracraneales. . En estos casos, el grupo de invalidez se establece según el criterio de “defecto grave” por tiempo indefinido.
Al establecer un grupo de discapacidad, VTEK también debe determinar su causa. En caso de traumatismo craneoencefálico, la causa puede ser diferente dependiendo de las circunstancias de la lesión: invalidez por lesión, conmoción cerebral en la parte frontal, por accidente laboral, por razones comunes(lesiones domésticas, lesiones no relacionadas con un accidente de trabajo, etc.). La causa de la discapacidad determina el monto de la pensión, así como el derecho a recibir una serie de privilegios previstos por la ley para diversos grupos de personas discapacitadas. En caso de lesiones cerebrales traumáticas, si el paciente es reconocido como discapacitado, se establecen las causas, la discapacidad en relación con una herida o contusión en el frente, o en relación con el desempeño de deberes del servicio militar, si tiene documentos médicos militares en su poder. manos (certificado de enfermedad, certificado en el formulario No. 16, extracto del historial médico del hospital, certificado del archivo médico militar, etc.), que indica que “la herida, la conmoción cerebral se recibió en relación con estar en el frente”, “en relación con el desempeño de deberes del servicio militar”. La causa de la discapacidad "en relación con el servicio militar", pero no relacionada con "el desempeño de las funciones del servicio militar", se establece sin documentos médicos militares si la lesión cerebral que provocó la discapacidad se produjo durante el servicio militar o a más tardar 3 meses después del despido. del servicio militar. En relación con los ex militares dados de baja del ejército no por enfermedad, sino por otras circunstancias (por orden, en relación con la desmovilización, etc.), el motivo de la incapacidad es "debido a un impacto de bala o una lesión en el frente", o "en relación con el desempeño del servicio militar" puede establecerse en cualquier momento después de la desmovilización si el ex militar quedó discapacitado como resultado de una lesión cerebral recibida en el frente o mientras realizaba el servicio militar y esto está confirmado por documentos.
En los casos en que el paciente tenga documentos médicos militares en sus manos y sea desmovilizado por enfermedad, pero VTEK no esté de acuerdo con la decisión sobre la causa de la discapacidad indicada en los documentos médicos militares, VTEK deberá presentar una solicitud a la Comisión Médica Militar Central. con una solicitud para revisar la causa de la discapacidad y continuar actuando de acuerdo con la decisión de la comisión médica militar.
La causa de la discapacidad por lesión laboral se establece no solo cuando se sufre una lesión cerebral que provoca una discapacidad durante el trabajo, sino también en el camino hacia y desde el trabajo, durante la pausa para el almuerzo, mientras se cumplen instrucciones para las organizaciones sindicales y del partido. en viaje de negocios (en tiempo de servicio). La causa de la invalidez por accidente laboral también se puede establecer cuando un traumatismo craneoencefálico por sí solo no conduce a una disminución de la capacidad de trabajo, sino que es un momento que provoca el desarrollo o progresión de una enfermedad, por ejemplo, la aterosclerosis cerebral temprana.
La lesión cerebral traumática, como cualquier proceso traumático, es aguda (no en vano se distingue el período agudo de TCE). Dada la importancia funcional de las estructuras cerebrales en la vida del cuerpo, se debe considerar que en el período agudo de TCE, todas las víctimas quedan temporalmente incapacitadas para trabajar. Sin embargo, el momento de la NV será diferente en pacientes incluso con la misma forma clínica de lesión traumática. Los pronósticos laborales y clínicos dependen en gran medida de la correcta realización de la EVN. Al evaluar el pronóstico clínico y laboral en el período agudo del TCE se deben tener en cuenta los factores que inciden en el momento del TP, a saber:
la gravedad del trauma en el período agudo del proceso traumático (existe una relación directa entre forma clínica TBI, su gravedad y duración de la LV);
edad de la víctima en el momento de la lesión (en niños y personas joven las capacidades compensatorias del cuerpo son mayores que en los ancianos, cargados de patología concomitante);
tema de la lesión y naturaleza del síndrome clínico;
factores sociales (especialmente la naturaleza y condiciones del trabajo realizado).
De particular importancia en esta categoría de pacientes es tratamiento completo de conformidad con los términos necesarios de VN y régimen médico y de protección; El alta temprana al trabajo conducirá a la descompensación de los trastornos postraumáticos y a la transición de un tipo de curso regresivo a uno progresivo o remitente. Por lo tanto, al realizar la EVN en pacientes que han sufrido un TCE, es necesario tener en cuenta tanto los factores médicos como los sociales, así como los plazos aproximados de la NV recomendados por el Ministerio de Salud y la Caja Federal de Seguro Social de la Federación de Rusia. .
En el período agudo del TCE, todas las víctimas requieren tratamiento hospitalario, ya que sólo en condiciones de internación es posible proporcionar un régimen terapéutico y protector completo (es decir, un estado de paz física y, lo más importante, mental).
Al determinar el momento del tratamiento hospitalario, se deben tener en cuenta los términos recomendados en los capítulos pertinentes de esta Guía, ya que se desarrollaron teniendo en cuenta muchos años de observaciones e investigaciones científicas realizadas bajo la dirección de destacados especialistas de la principal institución médica. de nuestro país que se ocupa del problema del neurotraumatismo: el Instituto N.N. de Neurocirugía .Burdenko.
Al mismo tiempo, también deberían tenerse en cuenta los estándares regionales de prestación de servicios. atención médica En el entorno hospitalario, por lo tanto, para las conmociones cerebrales, el período recomendado de tratamiento hospitalario es de 3 a 8 días, lo que corresponde a los períodos indicativos aprobados de VN (incluido el reposo en cama de 1 a 3 días). Dependiendo del curso clínico, el período de incapacidad temporal oscila entre 3 y 4 semanas, lo que también corresponde a los períodos aproximados de incapacidad temporal aprobados.
Los médicos deben prestar atención al hecho de que la duración del período agudo de TBI (hasta 2 semanas) y la duración de VL no coinciden, lo cual no es un accidente. Esta es una táctica experta bien pensada que le permite evaluar las capacidades compensatorias del cuerpo e incluir en el período total de VL no solo la duración del período agudo, sino también parte del período intermedio.
La conmoción cerebral es una forma clínica relacionada con el TCE leve, no acompañada de trastornos funcionales importantes, caracterizada por la reversibilidad de los trastornos funcionales. Por lo tanto, el pronóstico de la conmoción cerebral, tanto clínico como laboral, es favorable y los pacientes regresan al trabajo que desempeñaban antes de la lesión. En algunos casos, se puede recomendar a determinadas categorías de trabajadores que restrinjan su trabajo según la conclusión del Comité de Inspección de Atención Médica (temporal o permanentemente), si el trabajo realizado contiene factores contraindicados (exposición a factores de producción nocivos, estrés físico y neuropsíquico significativo). , trabajar en Noche, trabajo adicional y horas extraordinarias, etc.). A estos pacientes se les puede recomendar que trabajen en un horario individual.
Sin embargo, en ocasiones se observa un curso desfavorable del proceso postraumático, acompañado de la transición de trastornos funcionales reversibles a persistentes e irreversibles, que se manifestarán clínicamente por un aumento de los síntomas cerebrales, principalmente, una profundización de los trastornos psicopatológicos y la cefalea. . Esto conducirá a la necesidad de consultas adicionales con especialistas (psiquiatra, psicólogo, psicoterapeuta), un aumento en el volumen de terapia con medicamentos y la adopción. medidas adicionales para corregir funciones deterioradas. Por tanto, en esta categoría de pacientes, la duración de la NV será mayor. Esta forma clínica, con aparente sencillez experta (el pronóstico es claro -
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favorable) en realidad presenta ciertas dificultades: con el alta prematura al trabajo, el proceso postraumático puede progresar, pero si se “queda más tiempo” que el enfermo en casa, continuando, a veces sin motivos suficientes, prolongando la LN, comienza a formar alquiler actitudes, lo que dificulta su alta para trabajar. Por lo tanto, el médico debe poder trazar una línea clara entre la recuperación clínica que ya se ha producido y el proceso postraumático en curso para poder dar de alta rápidamente al paciente para que pueda trabajar.
Otras formas clínicas de TCE no están representadas en los plazos indicativos aprobados. Por lo tanto, ofrecemos únicamente las condiciones de tratamiento hospitalario recomendadas por los especialistas del Instituto de Neurocirugía N.N. Burdenko para las formas clínicas indicadas de TCE:
contusión cerebral leve: 10 a 14 días;
contusión cerebral de gravedad moderada: 14-21 días.
Se deben observar los principios básicos del enfoque experto indicado anteriormente al determinar el período total de LV para estas formas clínicas de TBI para medidas de rehabilitación adicionales, incluida la derivación a MSE.
La duración total de la LV debe cubrir no sólo el período agudo del TCE, sino también parte del período intermedio para evaluar las capacidades adaptativas y compensatorias del organismo. Al determinar la duración de la NL, recomendamos que los médicos tratantes utilicen otro principio experto: la NL debe prolongarse hasta que continúe la regresión de los síntomas patológicos, lo cual es un signo de pronóstico favorable. Al final del proceso de recuperación, la cuestión del tratamiento posterior del paciente dependerá de los síntomas clínicos restantes que no hayan regresado. En caso de traumatismo craneoencefálico grave (contusión cerebral grave, daño axonal difuso, compresión del cerebro), el pronóstico clínico es cuestionable (poco claro) o desfavorable, lo que también conduce a un pronóstico laboral desfavorable. A pesar de esto, los pacientes deben recibir toda la atención médica, incl. en el ámbito hospitalario, cuya duración de estancia dependerá de los síntomas clínicos y de su regresión. Formas graves de lesión cerebral traumática en ausencia de regresión de los principales signos clínicos.
Algunos síndromes requieren la derivación oportuna de los pacientes a MSE en un momento más temprano (debido al pronóstico obviamente desfavorable), que no exceda los 4 meses de VL y, a veces, incluso antes. Sin embargo, en algunos casos con formas graves de TCE, por regla general en jóvenes con buenas capacidades compensatorias, la regresión de los síndromes principales puede continuar después de 4 meses, lo que es un signo de buen pronóstico y, a pesar de la gravedad de la lesión, en estos pacientes LN se pueden extender hasta su finalización proceso de recuperación.
En los períodos agudo e intermedio, el TCE en algunos casos se complica con: hematomas de diversas localizaciones, fracturas de cráneo, defectos óseos, cuerpos extraños en el cerebro, complicaciones purulentas que requieren tratamiento adicional, incl. operativa, afecta el pronóstico y aumenta el momento de la NV. Posteriormente, cuando se ha desarrollado el tipo de curso de las consecuencias de la lesión cerebral traumática (remitente o progresivo), la NV puede ocurrir durante una exacerbación (descompensación) o cuando cambia la tasa de progresión. La duración del permiso de residencia temporal en estos casos vendrá determinada por el momento del inicio de la compensación. Como regla general, este período varía de 2 a 4 semanas, dependiendo de la gravedad de los síntomas clínicos, la velocidad de su regresión y la idoneidad del tratamiento prescrito. El tipo más común de evolución de las consecuencias de una lesión traumática es remitente, lo que se debe a muchos factores, entre ellos incumplimiento del régimen médico y de protección, condiciones de trabajo desfavorables, intoxicación, incl. alcohólico. En condiciones desfavorables, un tipo de curso recurrente puede convertirse en un tipo progresivo, lo que en última instancia siempre conduce a una pérdida permanente de la capacidad para trabajar (incapacidad).
33.2.2. Examen médico y social de lesión cerebral traumática.
Las lesiones cerebrales traumáticas son una de las principales causas de pérdida no sólo temporal sino también permanente de la capacidad para trabajar, especialmente entre los jóvenes que son los más activos socialmente. Así, anualmente, del total de personas reconocidas como discapacitadas por primera vez por lesiones de todas las localidades, más del 35% son
Directrices clínicas para la lesión cerebral traumática
personas discapacitadas con consecuencias de TCE. En la mayoría de los casos, las personas en edad laboral (hasta 45 años) quedan discapacitadas. Es de destacar la gravedad de las consecuencias del traumatismo craneoencefálico: una gran proporción son personas discapacitadas de los grupos II y I, es decir. discapacitados y necesitados de cuidados constantes. Según diversos autores, en la estructura de la discapacidad su número alcanza el 63% (según E.M. Boeva), 40-60 % - según el Instituto de Experiencia Médica Avanzada de San Petersburgo, 80 % - según la Oficina de Neurocirugía de Moscú de la UIT. El mayor porcentaje de los grupos de discapacidad 1 y 2 en la oficina de neurocirugía de la UIT se debe a que allí se examina a pacientes con lesiones más graves.
De acuerdo con los documentos reglamentarios vigentes, la decisión sobre la creación de un grupo de discapacidad se confía a la Oficina de Expertos Médicos y Sociales (BMSE). Debido a la particular importancia del problema del traumatismo craneoencefálico y al gran número de víctimas que necesitan atención altamente calificada y de alta tecnología, sobre la base de la principal institución científica de nuestro país, el Instituto de Neurocirugía N.N. Burdenko, alrededor de 40 Hace años, por iniciativa del director del instituto A. I. Arutyunova, se creó el primer y único VTEC neuroquirúrgico del país, que luego se convirtió en el BMSE neuroquirúrgico.
Se trataba de un acto de trato humano para los pacientes gravemente heridos que necesitaban un tratamiento a largo plazo, cuyo resultado no siempre era predecible, y para sus familiares. Esto les salvó del doloroso procedimiento de registro de los pacientes. documentos necesarios y reexamen.
Cada año, alrededor de 250 pacientes primarios y 400 repetidos con TCE se someten a una BMSE neuroquirúrgica (entre 2000-2100 examinados, es decir, uno de cada tres pacientes con consecuencias de TCE).
Se requiere derivación a MSE para pacientes que, a pesar de la implementación de un conjunto completo de tratamientos, rehabilitación y medidas sociolaborales, presentan un pronóstico clínico y laboral desfavorable, deterioro funcional severo y un curso remitente o progresivo de la enfermedad, que conduce a una enfermedad persistente. limitación de la actividad vital y la capacidad para trabajar, es decir, a la discapacidad.
El examen médico y social de los pacientes que han sufrido una lesión cerebral traumática se basa en un análisis exhaustivo de factores médicos, sociales y profesionales. Al evaluar los factores médicos, se tienen en cuenta la naturaleza (abierta, cerrada), la gravedad, la forma clínica de la lesión sufrida, todas las complicaciones y consecuencias, la eficacia del tratamiento y la gravedad de la disfunción. Al evaluar los factores sociales, se tienen en cuenta el estado familiar, las condiciones de vida, la situación financiera, las condiciones de adaptación social, la capacidad para realizar las actividades cotidianas, la capacidad de vivir de forma independiente y vivir de forma independiente.
El análisis de los datos profesionales y laborales se realiza teniendo en cuenta la formación general y vocacional, la profesión principal, las calificaciones, la trayectoria profesional, la experiencia laboral total, el cumplimiento de los requisitos psicofisiológicos impuestos por la profesión principal y el estado de salud del paciente; la profesión en la que trabaja la persona discapacitada en el momento del examen, las condiciones y organización de su trabajo, la racionalidad del empleo, la orientación laboral de la persona examinada, la preservación de sus conocimientos y habilidades profesionales, la capacidad de adquirir conocimientos y dominar habilidades.
A partir del análisis de estos datos se emite un juicio sobre la seguridad o vulneración del estatus laboral profesional por una limitación de la capacidad para trabajar y/o de la capacidad de aprender, diferenciada por tres grados de gravedad, así como una limitación de la actividad vital. Las observaciones a largo plazo de pacientes que han sufrido una lesión cerebral traumática indican un polimorfismo extremo de las manifestaciones clínicas en su período prolongado, que se caracterizan por diversas disfunciones del sistema nervioso, otros órganos y sistemas fisiológicos del cuerpo y afectan el estado de trabajo. capacidad. Los pacientes discapacitantes son trastornos mentales de la esfera emocional, trastornos del habla, ataques epilépticos, trastornos de la función estatodinámica (paresia, parálisis de las extremidades, trastornos vestibular-cerebelosos), trastornos licorodinámicos que se manifiestan por síndrome cefalágico, trastornos autonómico-vasculares, etc.
Se observa una restricción del autocuidado de primer grado con deficiencias motoras moderadas (paresia moderada, hemiparesia moderada,
Examen médico por lesión cerebral traumática.
trastornos vestibulo-cerebelosos moderados), en los que el autocuidado es posible con la ayuda de ayudas. El segundo grado de limitación del autocuidado se debe a trastornos motores severos: hemiparesia severa, trastornos vestibulo-cerebelosos severos con síndrome psicoorgánico persistente severo, en los cuales el autocuidado es posible con el uso de ayudas y/o con la asistencia parcial de Otras personas. La incapacidad para el autocuidado y la dependencia total de otras personas (tercer grado de limitación) se observa en pacientes con trastornos motores significativamente expresados (hemiparesia, paraparesia grave y significativamente expresada), trastornos vestibular-cerebelosos, con incapacidad para realizar movimientos coordinados, caminar. , síndrome psicoorgánico con demencia.
El primer grado de restricción del movimiento se caracteriza por la dificultad para realizar movimientos independientes debido a trastornos del movimiento moderadamente graves. El segundo grado de restricción del movimiento se observa en pacientes con discapacidades motoras graves, cuando el movimiento es posible con el uso de ayudas y/o asistencia parcial de otras personas. El tercer grado de restricción de movimiento ocurre en pacientes con discapacidades motoras significativas y se caracteriza por la incapacidad de moverse de forma independiente y una dependencia total de otras personas.
El primer grado de restricción de la actividad laboral corresponde al estado de salud del paciente con consecuencias de un traumatismo craneoencefálico que impiden el desempeño del trabajo en su profesión principal, y el empleo recomendado se asocia con una disminución o pérdida de calificaciones o una Disminución del volumen de actividad productiva. El segundo grado de restricción de la actividad laboral corresponde al estado de salud del paciente con las consecuencias de un TCE, en el que la actividad laboral sólo es posible en condiciones especialmente creadas con el uso de medios auxiliares o un lugar de trabajo especialmente equipado y/o con la ayuda de otras personas (con trastornos motores, vegetativo-vasculares, psicopatológicos pronunciados, etc.) o generalmente es imposible. Por condiciones especialmente creadas se entiende la organización del trabajo en la que a la víctima se le concede una jornada laboral más corta, normas de producción individuales,
pausas en el trabajo, se crean condiciones sanitarias e higiénicas adecuadas, se equipa el lugar de trabajo con medios técnicos especiales, se lleva a cabo observación médica sistemática y otras medidas.
33.2.2.1. Criterios para determinar grupos de discapacidad por lesión cerebral traumática
El grupo de discapacidad se establece teniendo en cuenta el grado de limitación de categorías individuales de actividad vital o su combinación.
33.2.2.1.1. Criterios para determinar el primer grupo de discapacidad.
El primer grupo de discapacidad se establece en los casos en que, debido a trastornos persistentes y significativamente pronunciados causados por las consecuencias de una lesión cerebral traumática, el paciente no puede cuidar de sí mismo y necesita ayuda, cuidado y supervisión externos constantes. En este caso, los trastornos funcionales conducen a una limitación pronunciada de una de las siguientes categorías de actividad vital o una combinación de ellas: limitación de la capacidad de autocuidado de tercer grado (parálisis, paresia significativamente expresada, hemiparesia, paraparesia, tetraparesia). ; trastornos atáxicos pronunciados, hipercinesia persistente generalizada, síndrome de señal amiostática subcortical significativamente expresado, demencia, etc.).
La limitación de la capacidad de movimiento es causada por los mismos síndromes que la capacidad de autocuidado de tercer grado. La restricción de la capacidad de orientación de tercer grado es causada por demencia, ceguera, disminución concéntrica del campo visual de 5 a 10°, etc.
La limitación de la capacidad de comunicación de tercer grado se produce en pacientes con trastornos del habla significativamente pronunciados (afasia total, síndrome psicoorgánico con transición a demencia).
Se observa una restricción de tercer grado de la capacidad de controlar la propia conducta en pacientes con alteraciones importantes de las funciones corticales superiores, que conducen a la demencia.
33.2.2.1.2. Criterios para determinar el segundo grupo de discapacidad.
El segundo grupo de discapacidad está determinado por las personas que tienen una discapacidad social que requiere protección o asistencia social,
Directrices clínicas para la lesión cerebral traumática
causado por una consecuencia de una lesión cerebral traumática y que conduce a una limitación pronunciada de una de las siguientes categorías de actividad vital o una combinación de ellas:
limitación de la capacidad de autoservicio de segundo grado;
limitación de movilidad de segundo grado;
limitación de la capacidad de aprendizaje de tercer, segundo grado (incapacidad para aprender, capacidad para aprender solo en instituciones educativas especiales o programas especiales en casa);
restricción de la capacidad para trabajar de tercer, segundo grado (incapacidad para trabajar, capacidad para realizar trabajos en condiciones especialmente creadas con el uso de medios auxiliares y (o) un lugar de trabajo especialmente equipado, con la ayuda de otras personas) en pacientes con trastornos pronunciados motores, del habla, visuales, vegetativo-vasculares, licorodinámicos, vestibular-cerebelosos, psicopatológicos y otros;
limitación de la capacidad de orientación de segundo grado.
La restricción de la capacidad de comunicación de segundo grado ocurre en pacientes con trastornos graves del habla (afasia motora, disartria), pérdida auditiva grave en ambos oídos y síndrome psicoorgánico grave con tendencia a reacciones afectivas.
La restricción del control sobre la propia conducta de segundo grado es causada por trastornos cognitivos graves, estados paroxísticos frecuentes y convulsiones generalizadas.
33.2.2.1.3. Criterios de determinación
tercer grupo de discapacidad
El tercer grupo de discapacidad lo definen las personas que tienen una discapacidad social que requiere protección o asistencia social debido a un trastorno de salud con un trastorno persistente menor o moderadamente grave de las funciones corporales causado por las consecuencias de una lesión en la cabeza, que lleva a una lesión leve o moderada. limitación pronunciada de una de las siguientes categorías o una combinación de ellas:
Restricción de la capacidad de autocuidado y movimiento de primer grado;
Capacidad para aprender de primer grado (capacidad para aprender en instituciones de educación general sujetas a un régimen especial del proceso educativo y (o) con el uso de ayudas, con la ayuda de otras personas (excepto el personal docente));
La limitación de la capacidad para trabajar de primer grado se produce en pacientes con consecuencias leves moderadas de TCE, con diversos trastornos funcionales ( forma paroxística distonía vegetativo-vascular, con frecuencia rara o moderada, gravedad leve o moderada, así como crisis graves raras; con trastornos vestibulares o licorodinámicos, trastornos con estados paroxísticos de frecuencia rara o moderada, etc.), si conducen a una disminución de la habilidad, una disminución del volumen actividades de producción o incapacidad para realizar un trabajo en la propia profesión.
Cabe señalar que en esta categoría de discapacidad se tienen en cuenta no solo los trastornos funcionales moderadamente graves, sino también los menores, si interfieren con el desempeño del trabajo en la profesión principal. Para todas las demás discapacidades, se requiere al menos la presencia de un deterioro funcional moderado para determinar el grupo de discapacidad.
La restricción de la capacidad de orientación de primer grado se observa en trastornos visuales y auditivos moderadamente graves debido a una lesión cerebral traumática, para cuya corrección se utilizan medios auxiliares y corrección especial.
La limitación de la capacidad de comunicarse de primer grado y de la capacidad de aprender de primer grado puede ser la base para establecer un tercer grupo, principalmente en combinación con una limitación de una o más categorías de actividad vital.
Según el último, séptimo criterio de limitación de la capacidad de controlar la propia conducta de primer grado, no se prevé el establecimiento de un grupo de discapacidad.
Al realizar una EEM de personas que han sufrido una lesión cerebral traumática, se debe tener en cuenta que la deficiencia de las funciones cerebrales asociada con la patología focal orgánica es mucho menos pronunciada a largo plazo en comparación con el período agudo. Si en el primer año después de la lesión se revela una relación directa entre la forma clínica de la lesión, su gravedad y el momento de aparición de la discapacidad.
Examen médico por lesión cerebral traumática.
(Las personas discapacitadas, por regla general, son personas que han sufrido una lesión cerebral traumática de moderada a grave: contusión cerebral moderada y grave, daño axonal difuso, compresión del cerebro), a largo plazo no existe tal dependencia y, a menudo, lesión relativamente leve (conmoción cerebral, contusión leve) se acompaña de un deterioro grave de las funciones corporales, de tipo remitente o progresivamente progresivo, que conduce a una discapacidad a largo plazo.
Al mismo tiempo, al realizar EEM durante un período prolongado de lesión cerebral traumática, se debe tener en cuenta la naturaleza del proceso postraumático. Si los pacientes, a pesar del tratamiento en curso, tienen un curso de tipo recurrente con frecuentes descompensaciones a largo plazo o un curso progresivo con deterioro funcional severo, los pacientes deben ser remitidos al MSE.
33.2.2.2. Causa de discapacidad
Durante el examen en la Oficina de la UIT, simultáneamente con la determinación del grupo de discapacidad, se resuelve la cuestión de su causa.
Las causas de discapacidad en personas con consecuencias de TCE pueden ser las siguientes:
enfermedad general;
desde la infancia;
lesión laboral;
al cumplir con el deber de ciudadano de la Federación de Rusia;
debido a un trauma militar;
lesiones (contusión, mutilación) recibidas durante el servicio militar;
herida (conmoción cerebral, lesión) recibida en batallas mientras defendía a la URSS en el frente;
enfermedad general (lesión laboral) recibida en la zona de operaciones militares;
lesiones (heridas, contusiones, mutilaciones) recibidas en el desempeño del servicio militar;
herida (conmoción cerebral, lesión) recibida en el frente;
lesiones (contusión, mutilación) recibidas en el desempeño de un deber internacional;
herida (conmoción cerebral, lesión) recibida durante otras operaciones de combate;
niño discapacitado.
Hemos enumerado las causas más comunes de discapacidad en la práctica de la Oficina de la UIT, aunque su lista es mucho mayor.
33.2.2.3. Peculiaridades
Experiencia médica y social en niños con consecuencias de lesión cerebral traumática.
Teniendo en cuenta las peculiaridades del curso de la lesión cerebral traumática en los niños, se ha desarrollado un determinado procedimiento para reconocer esta categoría de niños como discapacitados.
Actualmente se ha establecido el concepto de “niño discapacitado” para los menores de 18 años. Se prevén los siguientes plazos de invalidez: de 6 meses a 2 años, de 2 años a 5 años y por un período hasta los 18 años (“Materiales instructivos y metodológicos para el establecimiento de la discapacidad en niños” del Ministerio de Salud del Federación de Rusia, M., 1996).
Las indicaciones médicas para reconocer a un niño como discapacitado por TCE son las siguientes.
