Proporcionar primeros auxilios en caso de una herida de bala. Heridas de bala en el cráneo y el cerebro.
Para proporcionar primeros auxilios necesita:
* Evaluar correctamente la naturaleza y gravedad de la lesión.
* Conociendo la naturaleza de la lesión, tome las medidas correctas para brindar primeros auxilios.
La bala, al penetrar el cuerpo, causa daños a este último. Estas lesiones tienen ciertas diferencias con otras lesiones corporales que deben tenerse en cuenta al proporcionar primeros auxilios.
En primer lugar, las heridas suelen ser profundas y el objeto que causa la lesión suele quedar dentro del cuerpo.
En segundo lugar, la herida suele estar contaminada con fragmentos de tejido, proyectiles y fragmentos de hueso.
Estas características de una herida de bala deben tenerse en cuenta al proporcionar primeros auxilios a la víctima.
La gravedad de la lesión debe evaluarse mediante:
* la ubicación y tipo de entrada, el comportamiento de la víctima y otras señales.
Heridas en las extremidades.
Lo primero a lo que se debe prestar atención al brindar primeros auxilios a las extremidades lesionadas es la presencia de sangrado. Con la destrucción de las arterias del muslo o del hombro, la muerte por pérdida de sangre puede ocurrir en un segundo. Entonces, con una herida en el brazo (y daño en la arteria), la muerte por pérdida de sangre puede ocurrir en 90 segundos y la pérdida del conocimiento en 15 segundos. Por el color de la sangre determinamos si se trata de un sangrado venoso o arterial. La sangre venosa es oscura y la sangre arterial es escarlata y sale intensamente de la herida (una fuente de sangre de la herida). El sangrado se detiene aplicando un vendaje compresivo, un torniquete o un vendaje para la herida. Cuando se aplica un torniquete, el sangrado venoso se detiene debajo de la herida y el sangrado arterial se detiene por encima de la herida. No se recomienda aplicar un torniquete por más de dos horas. Este tiempo debería ser suficiente para transportar a la víctima a un centro médico. Para el sangrado venoso, es aconsejable aplicar un vendaje compresivo en lugar de un torniquete. Se aplica un vendaje compresivo a la herida. Rara vez se realiza un taponamiento de heridas por lesiones en las extremidades. Para tapar una herida, puede utilizar un objeto largo y estrecho para tapar bien la herida con una venda esterilizada. Cuanto más alta esté afectada la arteria, más rápida será la pérdida de sangre. Las arterias de las extremidades se proyectan hacia la cara interna del muslo y el hombro (aquellas zonas donde la piel es más difícil de broncear).
Como resultado de una pérdida excesiva de sangre, se desarrolla un shock hemorrágico. El dolor puede ser tan intenso que provoca un shock doloroso.
MEDIDAS ANTICHOQUE POR PÉRDIDA DE SANGRE:
1. Detención inmediata del sangrado.
2. Dar a la víctima una posición corporal en la que las extremidades estén ligeramente elevadas.
3. Reposición inmediata de la deficiencia sanguínea con soluciones sustitutivas de la sangre.
4. Medicamentos antichoque, analgésicos.
5. Proporcionar calidez.
6. Llame a una ambulancia.
Lo segundo a considerar son las posibles fracturas óseas. En caso de fracturas, se debe inmovilizar la extremidad. Es mejor no intentar mover la extremidad en absoluto, porque... Los huesos rotos tienen bordes afilados que pueden dañar los vasos sanguíneos, ligamentos y músculos. La herida debe cubrirse con un vendaje esterilizado. Es posible el autotransporte de la víctima.
HERIDA DE DISPARO EN LA CABEZA
No siempre causa la muerte instantánea. Aproximadamente el 15% de los heridos sobreviven. Las heridas en la cara suelen ir acompañadas de abundante sangre debido a la gran cantidad de vasos situados en la parte facial del cráneo. Una lesión en la cabeza debe considerarse una conmoción cerebral. La víctima puede perder el conocimiento debido a la erupción y no mostrar signos de vida, pero es posible que el cerebro no esté dañado. Si hay una herida de bala en la cabeza, se coloca a la víctima en posición horizontal y se la mantiene en reposo. Es mejor no tocar la herida de la cabeza (excluidas las heridas de la cara) (cubrirla con una servilleta esterilizada) y llamar inmediatamente a una ambulancia. Si la respiración y el corazón se detienen, realice respiración artificial y masaje cardíaco. Heridas faciales con sangrado profuso: pinzar la herida con un hisopo esterilizado. El autotransporte no se recomienda o debe realizarse con todas las precauciones.
HERIDA DE DISPARO EN LA COLUMNA
En caso de lesiones de la columna, puede producirse una pérdida del conocimiento a corto plazo. La víctima está inmovilizada (acostada). Si hay sangrado, aplique un vendaje. En el caso de lesiones en la cabeza y la columna, los primeros auxilios se limitan a inmovilizar a la víctima y detener una posible hemorragia. En caso de paro respiratorio y cardíaco, se realiza masaje cardíaco indirecto y respiración artificial. No se recomienda el autotransporte.
HERIDA DE DISPARO EN EL CUELLO
La lesión puede complicarse por daño a la laringe y daño a la columna y a las arterias carótidas. En el primer caso, se inmoviliza a la víctima y, en el segundo, se detiene inmediatamente la hemorragia. La muerte por pérdida de sangre cuando se lesiona la arteria carótida puede ocurrir en 10 a 12 segundos. Se pellizca la arteria con los dedos y la herida se tapa inmediatamente con un vendaje esterilizado. Transporte suave.
HERIDA DE DISPARO EN EL PECHO Y ABDOMEN
Todos los órganos ubicados en el cuerpo humano se dividen en tres secciones: la cavidad pleural, la cavidad abdominal y los órganos pélvicos. Los órganos ubicados en la cavidad pleural están separados de los órganos ubicados en la cavidad abdominal por el diafragma, y los órganos abdominales están separados de los órganos pélvicos por el peritoneo. Cuando se lesionan los órganos internos, la sangre no siempre sale, sino que se acumula en estas cavidades. Por lo tanto, no siempre es fácil juzgar si estas lesiones afectan a las arterias y venas grandes. Detener el sangrado es difícil. Las lesiones de los órganos de la cavidad pleural pueden complicarse con hemorragia interna, neumotórax, hemotórax o neumohemotórax.
El neumotórax es la entrada de aire a través de la abertura de la herida hacia la cavidad pleural. Ocurre con puñaladas y heridas de bala en el pecho, así como con fracturas abiertas de las costillas. El volumen del cofre es limitado. Cuando el aire llega allí, interfiere con la respiración y la función cardíaca porque... Ocupa el volumen utilizado por estos órganos.
El hemotórax es la entrada de sangre a la cavidad pleural. Ocurre con puñaladas y heridas de bala en el pecho, así como con fracturas abiertas de las costillas. El volumen del cofre es limitado. Cuando la sangre llega allí, interfiere con la respiración y la función cardíaca porque... ocupa el espacio utilizado por estas organizaciones. El neumotórax es la entrada de sangre y aire a la cavidad pleural.
Para evitar que entre aire en la cavidad pleural, es necesario aplicar un vendaje hermético a la herida (una gasa untada con ungüento bórico o vaselina, un trozo de polietileno, en casos extremos) sujetar firmemente la herida con la palma de la mano. mano. Se coloca a la víctima en posición semisentada. Detener el sangrado es difícil. El transporte es suave.
Si hay una herida en la zona del corazón, se supone lo peor. Los signos externos, como un deterioro rápido (instantáneo) del estado de la víctima, una tez terrosa y una rápida pérdida del conocimiento, ayudan a determinar la lesión en el corazón. Cabe señalar que la muerte como resultado de una insuficiencia cardíaca aguda (cuando el corazón sufre una lesión) no siempre ocurre. A veces hay una extinción gradual de la actividad del cuerpo como resultado del llenado del pericardio con sangre y, como resultado, la dificultad del corazón. La asistencia en tales casos debe ser brindada por un especialista (drenaje del pericardio, sutura de la herida del corazón), al que se debe llamar inmediatamente.
El pericardio es la cavidad en la que se encuentra el corazón. Cuando el corazón se lesiona, la sangre puede entrar en esta cavidad y apretar el corazón, interfiriendo con su funcionamiento normal.
HERIDA DE BAÑO DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
En caso de lesiones de los órganos abdominales, coloco a la víctima en una posición semisentada. Prevención de la infección de heridas. En caso de pérdida grave de sangre: terapia antichoque.
Prevención de la infección de heridas:
*desinfectar los bordes de la herida;
*aplicar una servilleta esterilizada.
HERIDA DE DISPARO DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS
Las lesiones de los órganos pélvicos pueden complicarse con fracturas de los huesos pélvicos, roturas de arterias y venas y daños a los nervios. Atención de emergencia para heridas en la zona pélvica: medidas antichoque y prevención de infecciones de heridas. Cuando se produce una herida en la región de los glúteos, puede producirse un sangrado abundante, que se detiene taponando firmemente el orificio de entrada de la bala. En caso de fracturas de los huesos pélvicos y de la articulación de la cadera, la víctima queda inmovilizada. Transporte suave. No es aconsejable el autotransporte.
CONSEJOS ÚTILES
Al proporcionar primeros auxilios, siempre se necesita material de vendaje. Cuando no se tenga a mano, hay que utilizar un pañuelo, prendas de vestir; pero si encuentra un lugar para guardar el arma, tal vez le quepa una bolsa esterilizada en el bolsillo. Es necesario un botiquín de primeros auxilios en el coche. En casa es recomendable tener un botiquín de primeros auxilios no peor que el de un coche. Lo más necesario para la pérdida de sangre son las soluciones sustitutivas de la sangre, que se venden en farmacias sin receta junto con una máquina de inyección intravenosa.
No olvide que puede obtener algunos consejos por teléfono cuando llame a una ambulancia. Es mejor si, cuando llame a una ambulancia, haya determinado correctamente la lesión y el estado de la víctima. Recuerde que muchas veces se dan casos en los que la víctima no pudo ser salvada debido a que, a partir del mensaje de quienes llamaron a la ambulancia, el operador envió a un médico de diferente perfil al lugar del incidente.
En algunos casos, es preferible que la víctima llegue al hospital por su cuenta (más rápido). Los hospitales de la ciudad funcionan de forma rotativa. La dirección del hospital de guardia se puede encontrar llamando al teléfono de la ambulancia. El despachador puede advertir a la sala de urgencias del hospital donde pretende entregar al herido sobre la naturaleza de la lesión para que el personal médico pueda prepararse para recibir a la víctima.
CÓMO QUITAR UNA BALA
Según las estadísticas, por cada habitante del planeta hay un rifle de asalto Kalashnikov y medio, considerando que hay 30 rondas en el cargador, esto es suficiente para llenarte de plomo como carne picada, así que si te desmayas al verlo de sangre y, si se pellizca el dedo, lo sopla a la antigua usanza, como en la infancia, es mejor olvidarse inmediatamente de la cirugía de campaña militar.
Sin embargo, si no eres una persona tímida, aquí te contamos cómo sacar una bala después de una herida de bala (como opción, quitar un fragmento de proyectil) y sobre las reglas que debe seguir un quirófano improvisado si realmente Te encuentras en condiciones de campo militar, y ya no hay enfermería, porque acaba de ser bombardeada.
Inmediatamente después de la lesión
No se apresure a sacar inmediatamente el objeto extraño del cuerpo; se puede golpear un vaso sanguíneo grande y se producirá una hemorragia grave después de retirar el objeto.
Aplique un torniquete al sangrado arterial (la sangre es de color brillante y fluye como una fuente) sobre el sitio de la herida (el vendaje se encuentra entre la herida y el corazón), y si hay una vena herida, aplique un vendaje compresivo apretado hacia abajo a lo largo el vaso (la herida se encuentra entre el vendaje y el corazón).
No olvide que no debe interrumpir el suministro de sangre a la extremidad herida durante más de 2 horas, luego dé al menos 15 minutos para restablecer el flujo sanguíneo normal, después de lo cual puede volver a aplicar el torniquete (en caso de hemorragia arterial peligrosa).
Proporcione calor a la persona herida y coloque su cuerpo en una posición en la que sus brazos y piernas queden por encima del nivel del cuerpo.
Si se localiza una herida de bala o metralla en la zona del tórax, existe la posibilidad de neumohemotórax, que se produce si la sangre y el aire ingresan a la cavidad pleural ubicada en el tórax. Esto se puede evitar vendando la herida con una venda hermética (una servilleta común cubierta con una capa de vaselina también funcionará).
un trozo de polietileno o, si no tiene nada a mano, simplemente sujételo con la palma.
Debe tener tiempo para sujetar firmemente la herida de la arteria con los dedos y cubrirla rápidamente con una venda esterilizada. Y recuerda, la primera vez tienes 10 segundos como máximo.
Reglas del quirófano
Sólo un cirujano certificado puede realizar operaciones exitosas en condiciones de campo militar y, en situaciones extremas, una persona que al menos de alguna manera esté familiarizada con la anatomía, de modo que al sacar una bala de pasada, uno no inmovilice una extremidad, cortando accidentalmente un tendón. , o no tocar un vaso importante. Todos los demás deben tener cuidado de esterilizar los instrumentos y proporcionar las condiciones más cómodas para el cirujano y el paciente durante la operación.
Las herramientas más efectivas para realizar una operación en condiciones de campo militar son un cuchillo y unas pinzas.
Es necesario esterilizar todo, incluida la venda de gasa o el respirador del cirujano, el metal en alcohol y mantenerlo al fuego, endurecer el acero y luego nuevamente en alcohol hasta la operación misma. Delantal estéril y manos completamente lavadas y empapadas en alcohol si no se dispone de guantes de goma esterilizados.
Cómo quitar una bala
Antes de retirar la bala, compruebe si ha atravesado. Es necesario sacar la bala (fragmento) lo antes posible; de lo contrario, envenenará lentamente el cuerpo debido a los productos de oxidación del metal. Las excepciones son lesiones graves cuando se ven afectados órganos vitales, el cerebro o la médula espinal, o existe la posibilidad de que la persona herida muera por pérdida de sangre durante la operación. Este, nuevamente, es el caso si la ayuda no llega pronto y se siguen todas las reglas del quirófano en las condiciones de la cirugía de campaña militar.
Si la persona herida está consciente, entonces es necesario darle alcohol como anestesia y apretar algo entre los dientes para que no se lastime con los dientes y la lengua. Es muy difícil sacar una bala solo, la sangre entrará constantemente en la herida, impidiendo que puedas ver la situación correctamente. Lo mejor sería contratar a un asistente en su "equipo", que succionará la sangre que interfiere, por ejemplo con un enema preesterilizado, sin mencionar el hecho de que la responsabilidad de realizar dicha operación también puede compartirse con él. . Recuerde, es la sangre que llena la herida de bala la que dificultará MUCHO la extracción rápida de la bala.
El paciente respira, la bala fue utilizada como recuerdo, pero acaban de introducirse en la herida una gran cantidad de microbios. Puedes desinfectarlo con alcohol o puedes ser más extremo: verter pólvora en la herida y prenderle fuego. El método también es bueno porque detiene el sangrado, pero lo más probable es que provoque supuración, especialmente si la herida es profunda.
Medicina táctica de la guerra irregular moderna Evich Yuri Yurievich
1.2.5. Heridas en la cabeza. Contusiones, conmociones cerebrales, heridas de bala, lesiones craneocerebrales cerradas y abiertas.
La cabeza es uno de los órganos más importantes del cuerpo humano, no sin razón, incluso en las tropas más ligeras desde tiempos inmemoriales, intentaban constantemente protegerla, si no con un casco, al menos con una venda apretada. Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta que, además de las heridas de bala y metralla, así como el impacto de proyectiles debido a las brechas cercanas, en condiciones de combate (en el campo, en una trinchera, cuando se trabaja en vehículos blindados) hay un riesgo muy alto de sufrir lesiones en la cabeza al golpear objetos ambientales duros, en particular al caer. Estos golpes pueden provocar lesiones craneoencefálicas, cortes en la cabeza y provocar un grave deterioro de la salud e incluso la muerte de la víctima. Según nuestra experiencia, con excepción de la fase ofensiva activa de las hostilidades, el número de heridas en la cabeza debidas a traumatismos contundentes correspondía aproximadamente al número de heridas de bala que recibió.
Por lo tanto, recomendamos encarecidamente que en una situación de combate sea imperativo utilizar un casco: al menos un pañuelo, luego, con propiedades protectoras crecientes, un gorro de punto ajustado (pasamontañas), un casco de tanque, un casco protector de plástico, un casco. Esto se aplica especialmente a las tripulaciones de vehículos blindados.
Las contusiones son de particular importancia.
En primer lugar, para recibir una herida de bala o metralla es necesario estar directamente en el camino del proyectil herido, y es necesario que en la parte del cuerpo en la que impacta no haya chaleco antibalas ni descarga con cargadores u otros obstáculos para la penetración en el cuerpo. La onda de choque que causa la conmoción cerebral se propaga en todas direcciones desde el lado de la explosión y de una forma u otra daña a todos los que se encuentran en su radio de acción.
En segundo lugar, a diferencia de las lesiones, las contusiones, como las conmociones cerebrales, tienen un efecto acumulativo: el daño al sistema nervioso central (principalmente al cerebro) de cada uno de los siguientes se suma a los anteriores.
En tercer lugar, si las heridas o lesiones tradicionalmente provocan una mayor atención y los principales algoritmos para su tratamiento son bien conocidos, las conmociones cerebrales, especialmente en una situación de combate, a menudo son descuidadas tanto por los propios heridos como por los trabajadores médicos.
Las contusiones graves pueden provocar pérdida del conocimiento, convulsiones, trastornos respiratorios y cardiovasculares. Una consecuencia muy peligrosa de las conmociones cerebrales en una situación de combate es un aumento de la actividad motora, la agitación incontrolable del militar: en este caso, actúa como un importante factor desestabilizador para toda la unidad, ya que él mismo puede morir inútilmente, al ser volado. por las minas, o exponerse sin rumbo al fuego enemigo, o crear problemas a toda su unidad: empezando por el hecho de que lo desenmascara, terminando por el hecho de que puede abrir fuego por sí solo.
Dependiendo de la gravedad, existen tres grados de contusión. Con una conmoción cerebral leve, hay temblores en las extremidades, la cabeza, tartamudeo, tambaleo y disminución de la audición. La contusión moderada se caracteriza por parálisis incompleta de las extremidades, sordera parcial o completa, alteración del habla y falta de respuesta pupilar a la luz. La conmoción cerebral grave se acompaña de pérdida del conocimiento, respiración intermitente y convulsiva, se libera sangre por la nariz, los oídos y la boca, son posibles convulsiones y movimientos involuntarios de las extremidades.
Daño cerebral. Cualquier lesión en la cabeza puede causar daño cerebral. Esto puede aparecer como:
A. Conmociones cerebrales.
b. Compresión cerebral. Presión sobre el cerebro como resultado de sangrado o hendidura en el sitio de la fractura.
Síntomas de daño cerebral. A continuación se presentan dos tipos de síntomas:
Conmoción cerebral: tez pálida; piel pálida; la respiración es rápida y superficial; temperatura inferior a 36,7°C; ojos y pupilas: dilatados o reducidos, pero iguales; músculos flácidos
Compresión: cara enrojecida o azul; piel - roja, seca y caliente; la respiración es lenta, profunda y ruidosa; alta temperatura, hasta 41,1°C; pulso lento y distinto; ojos y pupilas dilatadas. Puede que no sea lo mismo; Es posible la parálisis muscular.
Cambio en los síntomas. La conmoción cerebral puede causar compresión. Para heridas en la cabeza, no se debe administrar morfina, porque esto puede enmascarar cambios en los síntomas. Las víctimas que han perdido el conocimiento a causa de heridas en la cabeza deben ser trasladadas urgentemente a un centro médico.
El tratamiento en una situación de combate es la evacuación en reposo.
Si la actividad cardíaca de la víctima está alterada: - Inyecciones de una solución oleosa de alcanfor al 20% (2-4 ml debajo de la piel) - Inyecciones de cafeína (1 ml de una solución al 10% debajo de la piel) Si hay problemas para respirar: - Nosotros realizar respiración artificial - Inyección de lobelia (0,5– 1,5 ml de solución al 1% por vía intravenosa o intramuscular)
Podemos formularlo de manera muy esquemática de la siguiente manera:
En caso de contusión grave, cuando el paciente está inconsciente: girar de lado para evitar la retracción de la lengua y aspiración del vómito, si existe la posibilidad de una posición elevada de la mitad superior del cuerpo y la cabeza (hasta 20 grados). ), esto también es bueno. No nos excedemos con el conducto de aire: ¡puede provocar vómitos! ¡¡¡NO HAY QUE SERLO!!! Si ya has caído en un estado inconsciente, esto es más favorable para el cerebro (¡no se necesitan analépticos respiratorios ni agentes para despertar!) ¡Asegúrate de respirar! Si no respira, se inicia ventilación artificial.
Si está consciente, máxima paz, para no irritarse con la luz y el sonido. Tenga en cuenta que las náuseas y los vómitos pueden ocurrir en cualquier momento; por lo tanto, la posición óptima es: ¡DE LADO! ¡Transporte cuidadoso y reposo en cama durante 7 días! Puedes aplicar frío en la cabeza o un paño húmedo. ¡No se requiere más ayuda especial! Si tiene un dolor de cabeza intenso, puede tomar analgésicos, pero sin añadir pastillas para dormir (mejor como ketoprofeno, ketonal).
Una lesión común asociada con las contusiones son las lesiones en los oídos, principalmente la ruptura de los tímpanos. Esta lesión se caracteriza por dolor intenso, pérdida de audición, mareos y sangrado de los oídos. Medidas de primeros auxilios:
A. Aplique una venda en la oreja dañada.
b. Dar analgésicos.
v. Entregar a un centro médico.
Las heridas penetrantes en la cabeza son uno de los tipos de heridas más graves, ya sean de bala o de metralla. A menudo causan daño cerebral y destrucción de grandes vasos con sangrado asociado. Medidas terapéuticas: detener el sangrado y enviarlo a un centro médico lo más rápido posible. Debe tenerse en cuenta que la corteza cerebral (como sus otras partes) es extremadamente sensible al estrés mecánico, y un método bastante estándar para detener el sangrado taponando el canal de la herida con una esponja hemostática para heridas en otras partes del cuerpo puede aquí sólo debe hacerse con sumo cuidado y en casos excepcionales. Además, al vestirse, hay que tener cuidado para que la presión de las manos sobre la superficie de la cabeza del paciente no desplace fragmentos de sus huesos hacia el interior, hacia el tejido cerebral.
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¿Alguna vez te has preguntado cómo es sentir una herida de bala? ¿Qué le sucede al cuerpo cuando una bala perfora la piel, desgarra los músculos y aplasta los huesos? Una herida de bala es significativamente diferente de cualquier otro tipo de herida. El orificio de entrada queda inmediatamente rodeado por una zona de necrosis y ya no es posible la restauración del tejido. Y, lamentablemente, de año en año las posibilidades de recibir un disparo aumentan incluso para una persona común y corriente...
En la mayoría de los casos, la bala no atraviesa completamente el cuerpo de la víctima. Cuando encuentra un hueso en el camino, comienza a rebotar, causando aún más daño.
participación de las mujeres
Las mujeres que sufren lesiones graves sobreviven un 14% más que los hombres. Los científicos creen que esto puede deberse al impacto negativo de las hormonas sexuales masculinas en un sistema inmunológico dañado.
Vida o muerte
La probabilidad de sobrevivir a una herida de bala depende de varios factores. La ubicación de la herida, el nivel de pérdida de sangre y la rapidez con la que la víctima es trasladada al hospital son importantes. En general, durante el último cuarto de siglo, un 40% más de personas han sobrevivido a heridas de bala que antes.
Disparo a la cabeza
Cuando se dispara en la cabeza, la bala atraviesa el cerebro tan rápido que los tejidos no se rasgan, sino que parecen empujados hacia los lados. Sin embargo, el resultado sigue siendo el mismo.
Lado del cuerpo
El lado del cuerpo cuando se lesiona también es de gran importancia. Una inyección en el lado izquierdo causa un sangrado significativo, mientras que una inyección en el lado derecho sangra menos. Simplemente hay una presión más baja aquí.
Sangrado
La mayoría de las veces, la muerte de una persona herida se produce como resultado de una hemorragia y no como resultado de la herida en sí. Es decir, si los médicos llegaran a tiempo al lugar de un accidente en el 100% de los casos, la mayoría de las muertes podrían evitarse.
Infecciones
Lo peor sería una herida en el estómago. Los médicos tendrán que esforzarse mucho para salvar a la víctima y luego detener de manera confiable las consecuencias. Un estómago o intestinos dañados comienzan a propagar la infección instantáneamente.
Trayectoria
Un disparo desde atrás en la nuca realmente deja a una persona con la posibilidad de sobrevivir. Al mismo tiempo, un disparo en la cabeza desde un costado seguramente será letal. Esto se debe a que una bala que viaja en línea recta generalmente destruye solo un hemisferio del cerebro, pero un disparo lateral destruirá ambos.
Onda de choque
En contacto con el cuerpo, la bala genera una onda de choque que se propaga a una velocidad de 1565 m/s. La energía cinética del proyectil se transfiere luego a los tejidos, provocando vibraciones duraderas que destruyen los tejidos.
Calibre y heridas
Una herida de una bala de calibre 7,62x39 mm de un AKM será menos peligrosa que una herida de un calibre de 5,45x39: una bala de un AK74 comenzará a girar al entrar en el tejido y causará un daño mucho mayor.
Las lesiones de combate en el cráneo y el cerebro representan heridas de bala(heridas de bala, metralla, MVR, heridas por explosión), lesiones no causadas por arma de fuego(lesiones mecánicas abiertas y cerradas, heridas sin arma de fuego) y sus diversas combinaciones.
La operación de craneotomía ya era conocida en el Antiguo Egipto. El tratamiento quirúrgico de las lesiones cerebrales traumáticas lo realizaban muchos cirujanos famosos del pasado: JL Pequeño, D.J. Larrey, H.W. Cushing etc. Sin embargo, la neurocirugía militar como rama de la cirugía de campaña militar se formó solo durante la Gran Guerra Patria, cuando nació un sistema de atención médica especializada (incluida la neurocirugía) y se crearon hospitales quirúrgicos de campaña para los heridos en la cabeza y el cuello. y columna vertebral ( N.N. Burdenko, A.L. Polenov, I.S. Babchin, V.N. Shamov). La experiencia del tratamiento de traumatismos de combate en el cráneo y el cerebro en guerras locales y conflictos armados de las últimas décadas ha permitido complementar la neurocirugía militar moderna con una serie de nuevas disposiciones y formular el concepto de atención neuroquirúrgica especializada temprana ( LICENCIADO EN LETRAS. Samotokin, V.A. Khilko, B.V. Gaidar, V.E. Parfenov).
14.1 LESIONES POR ARMA DEL CRÁNEO Y DEL CEREBRO
14.1.1. Terminología, clasificación
Según datos del período de la Gran Guerra Patria, las lesiones por arma de fuego en el cráneo y el cerebro representaron entre el 6 y el 7% de todas las lesiones por arma de fuego; en los conflictos armados de las últimas décadas en el Cáucaso Norte, su frecuencia aumentó al 20%.
Hay lesiones (heridas) aisladas, múltiples y combinadas del cráneo y el cerebro. Aislado Se llama trauma (herida) en el que hay un daño. Daño simultáneo a una o más EM del cráneo y el cerebro.
llamado en varios lugares trauma múltiple (herida) del cráneo y el cerebro . El daño simultáneo al cráneo y al cerebro, así como al órgano de la visión, los órganos otorrinolaringológicos o el área maxilofacial se denomina traumatismo múltiple (herida) de la cabeza . El daño simultáneo al cráneo y al cerebro con otras áreas anatómicas del cuerpo (cuello, tórax, abdomen, pelvis, columna, extremidades) se denomina lesión cerebral traumática combinada (herida) .
La base para la clasificación de las heridas de bala en el cráneo y el cerebro es su división en 3 grandes grupos, propuesta por N.N. Petrov en 1917: lesiones de tejidos blandos, constituyendo el 50%; heridas no penetrantes del cráneo, que representa el 20%; heridas penetrantes del cráneo y el cerebro, que representa el 30% de todas las heridas de bala en el cráneo y el cerebro.
Lesiones de tejidos blandos del cráneo. caracterizado por daño a la piel, aponeurosis, músculos o periostio. En las heridas de bala de los tejidos blandos, no se producen fracturas de los huesos del cráneo, pero el cerebro puede sufrir daños en forma de conmoción cerebral, hematoma e incluso compresión (hematoma) debido a la energía del impacto lateral del MS.
Heridas de cráneo no penetrantes caracterizado por daño a los tejidos blandos y huesos manteniendo la integridad de la duramadre. Este tipo de lesión siempre va acompañada de contusión cerebral, hemorragia subaracnoidea y rara vez de compresión del cerebro (fragmentos óseos, hematoma epi o subdural). A pesar de las fracturas de cráneo y la contaminación microbiana de la herida, la duramadre en la mayoría de los casos previene la propagación de la infección al tejido cerebral(Figura 14.1).
Lesiones penetrantes en el cráneo y el cerebro. caracterizado por daño al tegumento, huesos, membranas y sustancia del cerebro, caracterizado por gravedad y alta mortalidad (hasta el 53%, según el período de la Gran Guerra Patria, 30% en las guerras locales). La gravedad de las lesiones penetrantes está determinada por las formaciones a través de las cuales pasa la EM (corteza, subcorteza, ventrículos del cerebro, ganglios basales o tronco del encéfalo) y el grado de daño (fig. 14.2).
Las lesiones en el tronco y las partes profundas del cerebro son particularmente graves. En caso de heridas penetrantes, con mayor frecuencia se desarrollan IO graves: meningitis, meningoencefalitis y absceso cerebral, cuya frecuencia de desarrollo alcanzó el 70% durante la Gran Guerra Patria y el 30% en las guerras modernas.
Sin embargo, esta información no es suficiente para realizar un diagnóstico completo de una lesión cerebral traumática. Para este fin se utiliza clasificación nosológica de las heridas de bala del cráneo y del cerebro(Tabla 14.1).
Arroz. 14.1. Lesión craneal no penetrante con fractura ósea
Arroz. 14.2. Lesión penetrante tangente al cráneo y al cerebro.
Tabla 14.1. Clasificación de heridas de bala en el cráneo y el cerebro.
Las heridas de bala en el cráneo y el cerebro se dividen según una serie de características. Según la etiología existen heridas de bala, metralla y MVR - difieren en el volumen y la naturaleza del daño, porque las balas tienen mayor energía cinética que los fragmentos y los MVR se distinguen por la naturaleza combinada del daño.
Las lesiones penetrantes en el cráneo pueden ser a través y ciego , y según la ubicación del canal de la herida se dividen en tangente, segmentaria y diametral (O.M. Holbek, 1911).
La herida se llama tangente(tangencial), cuando una bala o un fragmento pasa superficialmente y daña el hueso, la duramadre y las partes superficiales del cerebro (fig. 14.2). Cabe señalar que en las heridas tangenciales, a pesar de la ubicación superficial del canal de la herida y del insignificante grado de destrucción de la materia cerebral formada durante la EM, los trastornos morfológicos y funcionales a menudo se propagan a áreas vecinas del cerebro. Esto se explica por el hecho de que la sustancia del cerebro es un medio que contiene una gran cantidad de líquido y está ubicada en un espacio cerrado limitado por densas membranas y huesos del cráneo.
Las heridas se llaman segmentario, cuando la EM pasa a través de la cavidad craneal a lo largo de uno de acordes dentro de uno o dos lóbulos del cerebro, y el canal de la herida está ubicado a cierta profundidad de la superficie del cerebro; al mismo tiempo, tiene una extensión bastante significativa (Fig. 14.3).
Arroz. 14.3. Lesión penetrante segmentaria del cráneo y del cerebro.
En todas las heridas segmentarias, pequeños fragmentos de hueso, cabello y, a veces, trozos de casco son transportados a las profundidades del canal de la herida. La destrucción de la materia cerebral, como ocurre con cualquier herida de bala, no se limita a la zona de paso del proyectil, sino que se extiende hacia los lados y se expresa en la formación de hemorragias y focos de contusión del tejido cerebral a una distancia considerable. del canal de la herida.
En diametral En las heridas, el canal de la herida es más profundo que en las heridas segmentarias y pasa a lo largo de la cuerda grande (diámetro) de la circunferencia del cráneo (fig. 14.4).
Las heridas diametrales son las más graves, porque el canal de la herida en estos casos discurre a gran profundidad, Dañar el sistema ventricular, el tronco del encéfalo. y otras formaciones vitales profundas. Por tanto, las heridas diametrales van acompañados de una alta mortalidad, y las muertes ocurren en las primeras etapas como resultado de daño directo a centros vitales del cerebro.
Un tipo de heridas diametrales son diagonal, en el que el canal de la herida también discurre a lo largo del diámetro del cráneo, pero en un plano diferente, situado más cerca del sagital. En estas heridas, la abertura de entrada del canal de la herida suele estar ubicada en la cara, la mandíbula, el cuello y la abertura de salida, en la superficie convexital (convexa) del cráneo. Esta ubicación del canal de la herida se acompaña de daño primario al tronco del encéfalo y define estas lesiones como fatal.
Arroz. 14.4. Herida penetrante diametral del cráneo y del cerebro.
Ciego Las heridas del cráneo tienen un orificio de entrada y un canal de longitud variable, en cuyo extremo se encuentra una bala o un fragmento. Por analogía con las heridas pasantes, las heridas ciegas se dividen en simples, radiales, segmentarias y diametrales (fig. 14.5).
Se determina la gravedad de la herida ciega. profundidad del canal de la herida y su tamaño. Las más graves son las heridas ciegas que recorren la base del cerebro.
Entre las heridas de bala penetrantes en el cráneo, a veces se encuentran las llamadas rebotando heridas (según R. Payr, 1916), caracterizadas por el hecho de que en presencia de un orificio (entrada) de la herida en la profundidad del canal de la herida, solo se encuentran fragmentos óseos del cráneo y el RS está ausente; golpear el convexo
Arroz. 14.5. Esquema de heridas penetrantes ciegas del cráneo y del cerebro: 1 - simple; 2 - radiales; 3 - segmentario; 4 - diametral
superficie del cráneo, causa daño y cambia bruscamente la trayectoria de vuelo (rebotes), alejándose del cráneo ( rebote externo). En rebote interno El RS cambia su trayectoria al entrar en contacto con la superficie cóncava del cráneo en el lado opuesto a la abertura de entrada del canal de la herida.
Dado que la determinación de la gravedad del daño cerebral y el diagnóstico de las consecuencias potencialmente mortales de las lesiones por arma de fuego en el cráneo y el cerebro se basan en la identificación de una serie de síntomas y síndromes clínicos, se presentan por separado en la sección 14.1.3.
14.1.2. Clínica y diagnóstico de heridas de bala de cráneo y cerebro.
En condiciones de campo en las etapas avanzadas de la evacuación médica (servicio de emergencia médica, departamento médico, hospital médico), las oportunidades y el tiempo para un examen neurológico completo de una persona herida con una herida de bala en el cráneo y el cerebro son extremadamente limitados. La clasificación de los heridos y el diagnóstico están a cargo de médicos militares y cirujanos generales. Por lo tanto ellos los objetivos son: 1) identificación de las consecuencias potencialmente mortales de una lesión para la prestación oportuna de atención médica de emergencia y 2) formulación de un diagnóstico de lesión de acuerdo con el algoritmo propuesto en el libro de texto para tomar la decisión de clasificación correcta.
En las etapas avanzadas de la evacuación médica, el diagnóstico de traumatismo por arma de fuego en el cráneo y el cerebro se basa en la identificación de síntomas generales y locales de lesión por arma de fuego, síntomas de deterioro agudo de funciones vitales, síntomas cerebrales generales y focales de daño cerebral.
El examen de cualquier víctima en el área de triaje comienza con una evaluación de la gravedad de su estado y la identificación activa del deterioro agudo de las funciones vitales. Los síntomas no asociados con daño cerebral se denominan en este capítulo síntomas comunes. Identificarlas y valorarlas es importante porque el 60% de las lesiones de cráneo y cerebro se combinan con lesiones en otras zonas del cuerpo: cuello, pecho, abdomen, pelvis, columna o extremidades. El daño al cráneo y al cerebro no siempre es el principal y, en algunos casos, una lesión craneoencefálica grave se combina con un daño grave en otra área: a menudo en las extremidades, con menos frecuencia en el pecho, el abdomen y la pelvis. Por lo tanto, al clasificar a los heridos, es importante no determinar al azar los síntomas generales, sino identificación dirigida de cuatro síndromes principales .
Se manifiesta coloración azulada de la piel y los labios, comportamiento inquieto de los heridos, respiración frecuente y ruidosa. Las principales razones del desarrollo de este síndrome son la asfixia o las lesiones graves en el pecho con IRA.
Se manifiesta palidez de la piel y los labios, letargo de los heridos, pulso rápido y débil, presión arterial baja (menos de 100 mm Hg). La principal causa del desarrollo de este síndrome es la pérdida aguda de sangre. La mayoría de las veces es causada por lesiones concomitantes graves en el abdomen, el tórax o la pelvis y, con menor frecuencia, en las extremidades.
Síndrome de coma traumático. Se manifiesta falta de conciencia, contacto del habla, movimientos de las extremidades, respuesta motora al dolor. En coma profundo, son posibles trastornos respiratorios y circulatorios de origen central (a excepción de daño torácico y fuentes de sangrado). Este síndrome es causado por un daño cerebral severo.
síndrome terminal. Se manifiesta color gris (cetrino) de la piel y los labios, letargo pronunciado de la persona herida hasta estupor, pulso frecuente (frecuencia cardíaca superior a 140 por minuto) y débil solo en las arterias carótidas, la presión arterial no se determina, la respiración es rara y desvanecimiento. Las causas de la enfermedad terminal pueden ser: traumatismos extremadamente graves en cualquier lugar, pero con mayor frecuencia: MVR grave, lesiones graves en varias zonas del cuerpo, lesiones graves en el abdomen o la pelvis con pérdida masiva de sangre aguda, heridas de bala en el cráneo. con daño cerebral extremadamente severo.
Después de evaluar los síntomas generales. Se examinan heridas y otras lesiones.- Puede haber varios en la cabeza y en otras zonas del cuerpo. Al examinar una herida craneal se determina su ubicación, profundidad, área y la naturaleza del tejido dañado, es decir, la síntomas locales. En este caso, las heridas superficiales de arma de fuego se identifican fácilmente y, en caso de sangrado, se aclara su origen. Se puede obtener información importante cuando, al examinar la herida, se ven fragmentos óseos del cráneo, fuga de líquido cefalorraquídeo o materia cerebral destruida (detritos cerebrales), lo que indica la naturaleza penetrante de la herida (fig. 14.6).
Las heridas profundas del cráneo en un estado grave de los heridos no deben ser examinadas especialmente., porque el daño de esto puede ser mayor que el beneficio cuando, por ejemplo, el sangrado o la licorrea se reanudan cuando se elimina accidentalmente un coágulo de sangre.
Arroz. 14.6. Exceso de detritos cerebrales de una herida en una herida penetrante ciega del cráneo en la región temporal izquierda
En general, de los síntomas locales para tomar una decisión de triaje, los más importantes son los siguientes: hemorragia externa y fuga de líquido cefalorraquídeo o detritos cerebrales de la herida; el resto, si es posible, aclarar el diagnóstico. Es por eso Una regla importante para el tratamiento por etapas de las heridas en la cabeza es la siguiente: en las etapas avanzadas de la evacuación médica, el vendaje previamente aplicado a la herida en la cabeza, que se ajusta bien a ella, no se retira para diagnosticar la herida. Se elimina sólo en caso de fuerte contaminación con tierra, sustancias radiactivas o HTV. Si el vendaje está intensamente empapado de sangre: en la unidad médica (médico) se venda, en el hospital médico se retira en el quirófano, donde se lleva al herido para detener la hemorragia externa.
La base para el diagnóstico y pronóstico del TCE por arma de fuego es la determinación de la gravedad del daño cerebral y sus consecuencias potencialmente mortales.
El diagnóstico de la gravedad del daño cerebral se basa en la identificación activa de la persona herida. síntomas cerebrales y focales, y síntomas de violación de funciones vitales.
Síntomas cerebrales generales. la mayoría caracteriza la gravedad del daño cerebral y son accesibles para su determinación.
en las etapas avanzadas de la evacuación médica. Indica daño cerebral mínimo pérdida de consciencia en el momento de la lesión y amnesia a acontecimientos anteriores o posteriores a la lesión. Los síntomas menos informativos de daño cerebral son dolor de cabeza, mareos, tinnitus, náuseas, vómitos, letargo o agitación motora.
El síntoma más informativo de daño cerebral es la alteración de la conciencia. . Además, cuanto más pronunciado es el grado de deterioro de la conciencia, más grave es el daño cerebral. Por lo tanto, es necesario tener un buen conocimiento del grado de deterioro de la conciencia para realizar un diagnóstico de TCE por arma de fuego y tomar una decisión de clasificación. Existen muchos métodos y escalas subjetivas y objetivas para el deterioro de la conciencia (escala de coma de Glasgow, escala de Shakhnovich, etc.), pero para las etapas avanzadas de la evacuación médica, hoy en día la más conveniente es la metodología descriptiva doméstica, que distingue seis grados de deterioro de la conciencia. conciencia.
1. aturdimiento moderado- el herido está consciente, responde a las preguntas, pero está inhibido o agitado, desorientado en el espacio y el tiempo.
2. El aturdimiento es profundo- el herido está dormido, pero cuando recibe un fuerte impacto (un grito, una palmada en las mejillas), responde a las preguntas con monosílabos y con lentitud.
3. sopor- La conciencia está ausente, el contacto del habla es imposible, se conservan los reflejos tendinosos, las reacciones motoras defensivas al dolor y la apertura de los ojos.
4. coma moderado- ausencia de conciencia, ausencia de contacto con el habla, ausencia de reflejos tendinosos y reacciones motoras de protección ante el dolor; Se conservaron la respiración espontánea, la deglución y los reflejos pupilares y corneales.
5. coma profundo- ausencia de conciencia, ausencia de contacto con el habla, ausencia de reflejos tendinosos y reacciones motoras de protección ante el dolor; los reflejos pupilares y corneales están ausentes, la deglución está alterada; la hemodinámica es relativamente estable, la respiración espontánea es ineficaz, pero rítmica.
6. Coma sin medida- a los síntomas del coma profundo se suman: inestabilidad de la hemodinámica de origen central [disminución de la PAS de menos de 90 mm Hg, taquicardia (frecuencia cardíaca de más de 140 por 1 min), con menos frecuencia - bradicardia (frecuencia cardíaca de menos de 60 por 1 min)] y ritmos respiratorios patológicos, midriasis bilateral
Síntomas focales en menor medida caracterizan la gravedad del daño cerebral. Sin embargo, son de gran importancia para diagnosticar la compresión cerebral, una consecuencia potencialmente mortal de una lesión cerebral traumática, y para determinar la ubicación de la lesión. En las etapas de prestación de primera atención médica y atención médica calificada, solo es posible identificar síntomas focales brillantes.
anisocoria- es a menudo una manifestación de un proceso de ocupación de espacio en la cavidad craneal (hematoma intracraneal, hidroma, edema cerebral local en el área de la herida cerebral) en el lado de la pupila dilatada.
Arreglando los globos oculares y la cabeza hacia un lado.(derecha o izquierda) a menudo indica un proceso volumétrico en la cavidad craneal del lado de la fijación (“la mirada fija del paciente muestra al cirujano de qué lado realizar la trepanación”).
Boca torcida; mejilla, que toma la forma de una “vela” al respirar; suavidad del pliegue nasolabial, falta de cierre del párpado son signos de daño al nervio facial del mismo lado.
Calambres locales en las extremidades a menudo es una manifestación de un proceso de ocupación de espacio en la cavidad craneal del lado opuesto.
parálisis de las extremidades indica daño a las áreas motoras del cerebro o un proceso de ocupación de espacio en la cavidad craneal del lado opuesto.
Síntomas como: discapacidades del habla, audición y visión- especialmente en una oreja, ojo.
Síntomas de deterioro agudo de funciones vitales. indican daño cerebral extremadamente grave o el desarrollo de edema cerebral y su infracción en el agujero de la tienda del cerebelo o en el agujero magno de la base del cráneo (dislocación). La violación de las funciones vitales se produce como resultado de un daño primario o secundario (debido a una infracción) en el tronco del encéfalo, en el que se encuentran los núcleos de los centros vasomotor y respiratorio. Se manifiestan como trastornos hemodinámicos pronunciados: hipertensión arterial persistente(PAS superior a 150 mmHg) , o hipotensión arterial(PAS inferior a 90 mmHg), taquicardia(frecuencia cardíaca superior a 140 por minuto) o bradicardia(frecuencia cardíaca inferior a 60 por minuto). La manifestación más típica de violaciones de funciones vitales es trastorno del ritmo respiratorio requiriendo el uso de ventilación mecánica.
14.1.3. Determinar la gravedad del daño cerebral y diagnosticar las consecuencias potencialmente mortales de las lesiones por arma de fuego en el cráneo y el cerebro.
En las etapas de prestación de atención médica primaria y atención médica calificada, el diagnóstico de la gravedad del daño cerebral lo realizan médicos militares y cirujanos generales, por lo que debe basarse en síntomas simples y accesibles.
A partir de estas posiciones, se distinguen tres grados de gravedad del daño cerebral: ligero, pesado y extremadamente pesado. Debe quedar claro que esta división de las lesiones por arma de fuego en el cráneo y el cerebro se utiliza únicamente en las etapas avanzadas de la evacuación médica (evacuación médica, primeros auxilios, hospital médico), donde la clasificación de los heridos se realiza sin quitar los vendajes. , sin desvestirse y, por supuesto, sin un examen neurológico completo. La tarea principal del triaje de heridos en estas etapas de evacuación no es realizar un diagnóstico preciso, sino identificar 4 grupos de triaje:
aquellos que necesitan eliminar las consecuencias de una lesión que ponen en peligro la vida, es decir, medidas de atención de emergencia;
sujeto a evacuación en 1ª prioridad;
sujeto a evacuación en la segunda etapa;
agonizante.
El diagnóstico final y la evaluación de la gravedad de la lesión cerebral traumática se realizan únicamente en un hospital neuroquirúrgico especializado. Por tanto, los criterios para evaluar la gravedad del daño cerebral en las etapas avanzadas de la evacuación médica son: Estabilidad del estado de la persona herida y ausencia de alteraciones en las funciones vitales. para el periodo de triaje, y no el déficit neurológico que quedará en el herido tras su recuperación definitiva.
Daño cerebral menor. En términos patogénicos y morfológicos, las lesiones leves se caracterizan por daño solo a las estructuras corticales superficiales en la superficie convexital (convexa) del cerebro. Las formaciones subcorticales y el tronco están intactos. Las lesiones cerebrales leves a menudo ocurren con lesiones de los tejidos blandos del cráneo y con heridas no penetrantes del cráneo, rara vez con heridas penetrantes ciegas (superficiales) y tangenciales.
El principal criterio clínico para el daño cerebral no grave es la conservación de la conciencia: estupor claro, moderado o estupor profundo.. Los síntomas focales en las lesiones cerebrales leves pueden estar ausentes o pueden ser muy vívidos, por ejemplo, con una lesión ciega penetrante en el lóbulo temporal izquierdo (trastornos del habla, etc.) o en la circunvolución central anterior (trastornos motores). No hay disfunciones de órganos vitales. En términos de pronóstico, este es el grupo de heridos más favorable, por lo que en caso de heridas no penetrantes y especialmente penetrantes en el cráneo, deben ser trasladados rápidamente a un hospital especializado antes de que se desarrollen complicaciones que no pongan en peligro la vida.
Conclusión del triaje en las etapas avanzadas de la evacuación médica: evacuación en la segunda etapa a VPNhG.
Daño cerebral severo. En términos patogenéticos y morfológicos, las lesiones graves se caracterizan por daño a las estructuras corticales del cerebro en su superficie basal y formaciones subcorticales. El tronco del encéfalo puede estar involucrado en el proceso patológico durante la hinchazón y la dislocación, es decir, puede quedar atrapado en las aberturas del cráneo. Las lesiones cerebrales graves son más comunes con heridas penetrantes ciegas (profundas) y segmentarias.
El criterio principal para un daño cerebral grave es la ausencia de conciencia, sus alteraciones en forma de estupor y coma moderado. Los síntomas focales en caso de daño cerebral grave están mal expresados, ya que están enmascarados por la ausencia de actividad refleja y síntomas cerebrales generales pronunciados (síndrome extrapiramidal, síndrome diencefálico-catabólico). Por lo general, se manifiesta sólo como alteraciones pupilares y oculomotoras. Las violaciones de las funciones vitales se manifiestan solo en el sistema circulatorio: hipertensión arterial persistente (presión arterial superior a 150 mm Hg), taquicardia (frecuencia cardíaca superior a 120 por minuto). En términos de pronóstico, este grupo se caracteriza por una mortalidad alta (alrededor del 50%), una alta incidencia de complicaciones y consecuencias a largo plazo. La mayoría de los heridos con daño cerebral grave debido a heridas penetrantes en el cráneo no regresan al servicio.
Conclusión del triaje en las etapas avanzadas de la evacuación médica: evacuación a la 1.ª etapa en VPNhG.
Daño cerebral extremadamente severo. Desde el punto de vista patogénico y morfológico, las lesiones extremadamente graves se caracterizan por un daño primario al tronco del encéfalo. Como regla general, ocurren con heridas penetrantes diametrales y diagonales.
Los criterios principales para un daño cerebral extremadamente grave son: deterioro grave de la conciencia en forma de coma profundo o extremo y deterioro de las funciones vitales. No hay síntomas focales debido al coma profundo, es decir, la ausencia total de actividad refleja. Las violaciones de las funciones vitales se manifiestan por hipotensión persistente (PAS inferior a 90 mm Hg), taquicardia (frecuencia cardíaca superior a 140 por minuto) o bradicardia (frecuencia cardíaca inferior a 60 por minuto) y alteraciones del ritmo respiratorio que requieren ventilación mecánica. En términos de pronóstico, las personas heridas con daño cerebral extremadamente grave no tienen perspectivas de supervivencia, con una mortalidad cercana al 100%. Por lo tanto, a partir de la etapa de prestación de atención médica calificada, pertenecen a la categoría de triaje de “agonizantes”.
Consecuencias potencialmente mortales del traumatismo por arma de fuego en el cráneo y el cerebro- procesos patológicos que se desarrollan inmediatamente después de una lesión debido a daños a órganos y tejidos vitales. Una característica distintiva de las consecuencias que amenazan la vida es la incapacidad de los mecanismos de defensa del cuerpo para eliminarlas por sí solos. En consecuencia, en ausencia de atención médica de emergencia, las consecuencias de las lesiones que ponen en peligro la vida conducen a la muerte. Por lo tanto, en todas las etapas avanzadas de la evacuación médica, la atención médica de emergencia no se lleva a cabo por heridas o lesiones, sino por sus consecuencias potencialmente mortales. Las lesiones por bala en el cráneo y el cerebro pueden tener tres tipos de consecuencias potencialmente mortales: hemorragia externa, compresión del cerebro y asfixia.
sangrado externo es una consecuencia potencialmente mortal de una lesión por arma de fuego en el cráneo y el cerebro en los casos en que no se cura por sí sola o bajo un apósito aséptico convencional. La frecuencia de su aparición, según los últimos conflictos armados, es baja y asciende al 4%. Las fuentes de hemorragia externa grave son:
Vasos arteriales de los tejidos tegumentarios del cráneo y el principal. a. temporal superficial con sus ramas;
Arterias de la duramadre, principalmente ramas. a. medios de comunicación menin-gea; senos de la duramadre;
Vasos cerebrales ubicados en una herida cerebral. Compresión cerebral- un proceso patológico que dura desde varias horas hasta varios días y, a menudo, conduce a la muerte si no se elimina. Muy a menudo, la compresión del cerebro en heridas de bala es causada por hematomas intracraneales (Fig. 14.7., 14.8.), con menos frecuencia por edema cerebral local en el área de la herida o una fractura hundida de los huesos del cráneo (Fig. 14.9.).
En caso de heridas craneoencefálicas por arma de fuego, la compresión del cerebro es relativamente rara: en el 3% de los casos.
Durante mucho tiempo hubo opiniones erróneas sobre el mecanismo de desarrollo de los hematomas intracraneales, lo que influyó en las tácticas de tratamiento. Se creía que un hematoma intracraneal se forma mediante un mecanismo de bombeo, que aumenta con cada porción de sangre y comprime el cerebro después de que el volumen del hematoma excede el tamaño de los espacios intratecales de reserva: 80 ml para epidural.
Arroz. 14.7. Compresión del cerebro por un hematoma epidural en la región frontoparietal-temporal derecha (tomografía computarizada)
Arroz. 14.8. Hematoma subdural en la región temporal izquierda (fotografía intraoperatoria)
Arroz. 14.9. Deprimido por una fractura de la región parietal izquierda (fotografía intraoperatoria)
y 180 ml - para el espacio subdural. De acuerdo con esto, se practicaron llamados infundados a la trepanación inmediata en cualquier etapa del tratamiento y ideas simplificadas sobre la técnica para eliminar la compresión: craneotomía - extirpación del hematoma - ligadura del vaso sangrante - recuperación. En la práctica, tales situaciones resultaron ser raras en el caso de una lesión cerebral traumática no causada por arma de fuego; en el caso de heridas de bala, nunca ocurren.
Estudios especiales realizados por empleados del Instituto de Investigación de Neurocirugía de Leningrado que lleva su nombre. ALABAMA. Polenov bajo el liderazgo de Yu.V. Zotov demostró que el volumen principal del hematoma intracraneal se forma durante las primeras 3 a 6 horas, al mismo tiempo que se forma un coágulo de sangre, que posteriormente interactúa con el área dañada del cerebro, provocando su edema local, una disminución de el espacio intratecal de reserva y - síndrome de compresión cerebral. Cuanto menor es el volumen de daño cerebral y mayor es el volumen de reserva del espacio subtecal (por ejemplo, en los hematomas formados como resultado del daño a los vasos meníngeos por fragmentos de los huesos del cráneo), más lenta se forma la compresión del cerebro. : de 1 día a 2 o más semanas. En el caso de heridas de bala, cuando el daño cerebral es extenso, el papel principal en la formación de la compresión cerebral no corresponde tanto al hematoma como a las reacciones del cerebro dañado.
Cuadro neurológico clásico de compresión de la cabeza.
Arroz. 14.10. Síndrome hemilateral típico debido a la compresión del cerebro (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)
El cerebro en forma de dilatación de la pupila en el lado comprimido y hemiplejía central en el lado opuesto se describe en muchos libros de texto, y siempre debe recordarse al examinar a una persona herida con una lesión craneoencefálica (fig. 14.10).
En condiciones de tratamiento por etapas, al clasificar las heridas en la cabeza, es necesario identificar activamente todos los síntomas más informativos de la compresión cerebral.
"Intervalo lucido"- el período de tiempo entre la pérdida del conocimiento en el momento de la TBI (lesión) y la pérdida repetida del conocimiento en el momento del examen; Durante este período de tiempo, el herido está consciente (esto suele aclararse con quienes lo acompañan). Este síntoma es característico de un daño cerebral leve, en cuyo contexto se desarrolla una compresión. En caso de daño cerebral grave, los trastornos de la conciencia progresan, a menudo desde el estupor hasta el coma. La fiabilidad diagnóstica de este síntoma es muy alta.
Fijación de la cabeza y mirada en la dirección de compresión del cerebro. Un síntoma de compresión cerebral muy confiable, pero que no ocurre con frecuencia. Se determina al examinar a los heridos en el patio de clasificación, cuando el médico coloca la cabeza del herido en la posición media y el herido la gira reflexivamente con esfuerzo a su posición anterior. De manera similar a la posición de la cabeza, los globos oculares también están fijos.
Calambres locales en las extremidades en el lado opuesto a la compresión del cerebro, también se identifican fácilmente en el patio de clasificación. Es imposible no notarlos, porque son imparables: hay que administrar anticonvulsivos (que, por cierto, son ineficaces). El valor diagnóstico de un síntoma aumenta significativamente si el brazo o la pierna del mismo nombre sufre convulsiones (síndrome convulsivo hemilateral).
anisocoria - un síntoma que se puede determinar fácilmente mediante un examen cuidadoso del herido, pero su valor diagnóstico en relación con la compresión del cerebro y, además, el lado del proceso patológico, es relativamente pequeño y asciende al 60%.
bradicardia - Frecuencia cardíaca inferior a 60 por minuto. Un síntoma importante que indica la probabilidad de compresión cerebral, pero su especificidad es baja: también es una manifestación de daño al tronco encefálico y una serie de lesiones extracraneales (contusión cardíaca, contusión de las glándulas suprarrenales). Su valor diagnóstico aumenta enormemente cuando se combina con uno de los síntomas anteriores. Importante
Recuerde que en caso de lesiones craneocerebrales (traumatismos) combinadas acompañadas de pérdida aguda de sangre, por ejemplo, con lesiones simultáneas del abdomen o la pelvis, una frecuencia cardíaca inferior a 100 en 1 min debe considerarse como bradicardia relativa.
Hemiplejía, monoplejía, con menos frecuencia: paresia de las extremidades en el lado opuesto a la compresión del cerebro, Son síntomas importantes pero inespecíficos de compresión cerebral porque a menudo son una manifestación neurológica de una herida de bala. En el lugar de clasificación, donde no se utilizan técnicas neurológicas especiales, sólo se detectan trastornos motores gruesos en forma de falta de movimiento de las extremidades. Esto aumenta su valor diagnóstico, especialmente en combinación con otros síntomas.
La importancia diagnóstica de los síntomas enumerados para identificar la compresión del cerebro aumenta significativamente cuando se combinan: cuantos más síntomas haya, mayor será la probabilidad de compresión del cerebro.
Asfixia- dificultad respiratoria aguda (asfixia) como resultado de la obstrucción del tracto respiratorio superior - con lesiones por arma de fuego en el cráneo y el cerebro es raro - hasta el 1% de los casos. Más a menudo, la asfixia ocurre con múltiples lesiones en la cabeza, cuando las lesiones en el cráneo se combinan con lesiones en la cara y la mandíbula. En estos casos, la causa de la asfixia es el flujo de sangre desde las heridas del área maxilofacial hacia la orofaringe y la laringe en el contexto de una inervación alterada de la epiglotis o una disminución del reflejo de la tos izquierda. En lesiones craneocerebrales aisladas graves, el mecanismo de aspiración de la asfixia se realiza debido a la entrada del vómito al tracto respiratorio. En caso de lesiones extremadamente graves del cráneo y el cerebro, la asfixia por dislocación se desarrolla como resultado de la retracción de la lengua: como resultado del daño al tronco, se altera la actividad de los nervios glosofaríngeo e hipogloso, la lengua pierde tono muscular y se hunde en la orofaringe, bloqueando las vías respiratorias.
Deben identificarse activamente todas las consecuencias potencialmente mortales de las lesiones. Los heridos con hemorragia externa y asfixia deben recibir atención de emergencia en todas las etapas de la evacuación médica, y los heridos con compresión del cerebro deben ser evacuados urgentemente (en helicóptero) a un hospital neuroquirúrgico especializado; solo allí se les puede brindar atención completa. cuidados de emergencia.
Ejemplos de diagnóstico de heridas de bala en el cráneo.:
1. Herida ciega por fragmentación múltiple de tejidos blandos de la mitad derecha de la cabeza.
2. Herida tangencial de bala no penetrante de cráneo en región parietotemporal izquierda con daño cerebral leve, con fractura incompleta del hueso parietal derecho.
3. Herida penetrante ciega de metralla de cráneo en región parietal derecha con daño cerebral severo, con fractura perforada del hueso parietal. coma traumático(Fig. 14.11 ilustración en color)).
4. Herida penetrante segmentaria de bala en el cráneo en la región frontotemporal izquierda con daño cerebral severo, con fracturas multiconminutas de los huesos frontal y temporal. Compresión del cerebro. Coma traumático.
5. Herida penetrante bihemisférica diametral del cráneo en las regiones temporales con daño cerebral extremadamente severo, con fracturas conminutas de los huesos temporales. Sangrado externo continuo. Estado terminal.
6. Grave herida por explosión de mina. Traumatismo combinado mecanotermal combinado de cabeza, tórax y extremidades.
Múltiples lesiones en la cabeza por arma de fuego. Metralla ciega y penetrante herida frontoorbitaria del cráneo en el lado izquierdo con daño cerebral severo, múltiples fracturas de las paredes orbitarias y destrucción del globo ocular izquierdo.
Lesión torácica cerrada con múltiples fracturas costales derechas y daño pulmonar. Neumotórax a tensión del lado derecho.
Avulsión de tibia izquierda a nivel del tercio medio con destrucción extensa de tejidos blandos y desprendimiento de piel hasta el tercio inferior del muslo. Sangrado externo continuo.
Quemaduras por llama de las extremidades inferiores.
Pérdida de sangre masiva aguda. Estado terminal.
14.2. LESIONES DEL CRÁNEO NO POR ARMA DE ARMA
Y CEREBRO
14.2.1. Terminología y clasificación
Según la etiología, las lesiones del cráneo y el cerebro que no son por arma de fuego se dividen en TBI mecánicas (cerradas y abiertas) y heridas que no son por arma de fuego. En condiciones de combate, ocurren TBI mecánicos.
con bastante frecuencia, representa del 10 al 15% de toda la patología de combate de esta localización.
A TCE cerrado Estas incluyen lesiones en el cráneo y el cerebro en las que se preserva la integridad de la piel como barrera biológica natural. TBI con lesión en la piel están abiertos ; Pueden ser no penetrante Y penetrante dependiendo de la integridad de la duramadre . Las fracturas de la base del cráneo con oto externa o nasolorrea se consideran una lesión cerebral traumática abierta y penetrante, ya que en la base del cráneo la duramadre está estrechamente fusionada con el hueso y durante las fracturas necesariamente se daña junto con él.
Las heridas que no son de bala en el cráneo y el cerebro (heridas por arma blanca, heridas por arma blanca, heridas por clavijas de una pistola de construcción, etc.) son raras en condiciones de combate, no representan un gran problema y se describen en los manuales de neurotraumatología.
Al igual que con el traumatismo por arma de fuego en el cráneo y el cerebro, en el TBI sin arma de fuego hay combinaciones de lesiones en varias partes de la cabeza y áreas anatómicas del cuerpo. La combinación de daño cerebral con daño a los ojos, órganos otorrinolaringológicos, cara y mandíbula se refiere a múltiples lesiones en la cabeza y la combinación de TBI con daño a otras áreas del cuerpo - para TCE combinado.
En 1773, un cirujano francés JL pequeño propuso distinguir 3 tipos de TBI: conmoción cerebral, hematoma y compresión del cerebro. En la mayoría de los libros de texto, esta división de TBI con distintos grados de detalle para cada tipo se ha conservado hasta el día de hoy. Una circunstancia no estaba clara: ¿por qué se puede desarrollar compresión con cualquier tipo y gravedad de daño cerebral? La respuesta a esta pregunta la encontraron los cirujanos militares de campaña en la década de 1990. Se formaron nuevos principios para la clasificación de las lesiones de combate, se introdujeron en el sistema de tratamiento por etapas de los heridos una evaluación objetiva de la gravedad de las lesiones y una nueva metodología para formular un diagnóstico.
Desde este punto de vista, la compresión del cerebro no caracteriza el tipo ni la gravedad de la TCE (lesión), pero es su consecuencia potencialmente mortal. La compresión del cerebro se desarrolla cuando grandes vasos, vías de licor y grandes fragmentos óseos del cráneo ingresan al sustrato morfológico de la lesión.
Así, la base clasificación de TBI sin arma de fuego Se dividen en los siguientes tipos:
Contusión cerebral;
Contusión cerebral leve;
Contusión cerebral moderada;
Contusión cerebral grave.
Esta clasificación refleja no sólo el tipo, sino también la gravedad del TCE, tanto en sus manifestaciones clínicas como morfológicas. En este caso, la gravedad del TCE aumenta desde la superficie del cerebro en profundidad: desde una conmoción cerebral (deterioro funcional a nivel cortical, conciencia clara) hasta una lesión grave (daño en el tronco del encéfalo, coma profundo o extremo).
Para formular correctamente el diagnóstico de traumatismo de cráneo y cerebro sin arma de fuego, se utiliza clasificación nosológica(Tabla 14.2.)
Como puede verse en la clasificación, uno de los apartados a la hora de formular un diagnóstico es el estado de los espacios de la subcapa. Hay que tener en cuenta que su importancia aumenta en los últimos períodos de la enfermedad traumática, en el proceso de tratamiento especializado. No se detectan en las etapas avanzadas de la evacuación médica. Es importante saber que epidural y subdural hemorragias se diagnostican sólo en tiempos de paz mediante tomografía computarizada o resonancia magnética o durante una autopsia forense. Se diferencian fundamentalmente de los hematomas epidurales y subdurales por su pequeño volumen, su naturaleza plana en forma de capa y, lo más importante, porque no causan compresión del cerebro.
Es posible que las fracturas de calvario tampoco se detecten durante las etapas avanzadas de la evacuación médica, y esto no es estrictamente necesario. Las fracturas de los huesos de la base del cráneo se detectan mediante signos indirectos. El “síntoma de gafas” (hematomas periorbitarios) o licorrea nasal (fuga de líquido cefalorraquídeo de la nariz) indican fracturas de los huesos de la base del cráneo en la fosa craneal anterior. Los síntomas de daño a los nervios facial (boca distorsionada, mejilla parida, párpado que no cierra, lagrimeo u ojo seco) o auditivo (acúfenos desagradables) son signos de una fractura de la pirámide del hueso temporal.
Las consecuencias potencialmente mortales de las lesiones no relacionadas con armas de fuego en el cráneo y el cerebro se manifiestan por los mismos síntomas que con una lesión por arma de fuego.
Tabla 14.2. Clasificación de lesiones del cráneo y del cerebro que no son por arma de fuego.
Ejemplos de diagnósticos de TCE sin arma de fuego:
1. Lesión cerebral traumática abierta. Contusión cerebral. Herida lacerada y contusionada de la región parietotemporal derecha.
2. Lesión craneoencefálica cerrada. Contusión cerebral leve. Hemorragia subaracnoidea.
3. Lesión cerebral traumática penetrante abierta. Lesión cerebral moderada. Hemorragia subaracnoidea. Fractura del hueso temporal izquierdo con transición a la base del cráneo. Herida magullada por rotura de la región temporal izquierda. Otohematolicorrea izquierda.
4. Lesión cerebral traumática abierta. Lesión cerebral grave. Hemorragia subaracnoidea. Fractura del hueso frontal de la derecha. Herida desgarrada y magullada en la región frontal derecha. Coma traumático.
5. Lesión craneoencefálica cerrada. Lesión cerebral grave. Hemorragia subaracnoidea. Fractura de los huesos de la bóveda craneal. Compresión del cerebro por hematoma intracraneal en la región frontoparietal-temporal izquierda. Coma traumático.
6. Traumatismo combinado grave de cabeza, abdomen y extremidades. Lesión cerebral traumática penetrante abierta. Contusión cerebral grave. Hemorragia intraventricular. Fracturas de los huesos de la bóveda y base del cráneo.
Lesión abdominal cerrada con daño a órganos internos. Sangrado intraabdominal continuo.
Lesión cerrada de múltiples miembros. Fractura cerrada de fémur derecho en el tercio medio. Fractura cerrada de ambos huesos de la pierna izquierda en el tercio inferior.
Pérdida de sangre masiva aguda. Coma traumático.
14.2.2. Clínica y diagnóstico del traumatismo craneoencefálico no provocado por arma de fuego.
En condiciones de campo, las oportunidades y el tiempo para un examen completo de los heridos con lesiones no causadas por armas de fuego en el cráneo y el cerebro son extremadamente limitados. Es por eso Debe recordar los síntomas principales de una lesión cerebral traumática y centrarse en ellos durante el proceso de clasificación médica de los heridos.. Generalmente herido con TCE no grave moverse de forma independiente por las unidades del departamento de clasificación y evacuación, quejarse de dolor de cabeza, tinnitus, desorientación: es necesario acostarlos, calmarlos, examinarlos, tomar medidas de atención médica y enviarlos en camilla a la sala de evacuación.
carpa. Herido de TCE grave Son entregados en camilla, a menudo inconscientes, lo que crea importantes dificultades en el diagnóstico.
El examen de una víctima con una lesión cerebral traumática no causada por arma de fuego comienza con la detección activa (ver sección 14.1.2). 4 síndromes principales de deterioro agudo de funciones vitales. En función de su presencia y gravedad, se elabora una evaluación del estado general de los heridos. Al igual que las heridas de bala, las lesiones en la cabeza no causadas por arma de fuego en el 60% de los casos se combinan con daños en otras áreas del cuerpo.
Síndrome de distrés respiratorio agudo indica asfixia (a menudo como resultado de la aspiración de vómito, líquido cefalorraquídeo, con menos frecuencia, dislocación de la lengua) o daño concomitante grave en el tórax.
Síndrome de trastorno circulatorio agudo(en forma de shock traumático) se desarrolla con una pérdida masiva de sangre aguda como resultado de daños concomitantes en el abdomen, la pelvis y las extremidades.
Síndrome de coma traumático indica claramente daño cerebral severo, y síndrome de enfermedad terminal- sobre una lesión cerebral extremadamente grave o una lesión concomitante grave.
Para TBI cerrado sin arma de fuego síntomas locales mal expresado. Con más frecuencia que otros, se detectan hematomas subcutáneos del cuero cabelludo, hematomas periorbitarios, con menos frecuencia: licorrea de la nariz y los oídos. Como el licor que sale de los oídos y la nariz suele estar mezclado con sangre, utilizan síntoma de "doble mancha". El LCR vertido sobre una sábana o toalla blanca con sangre forma una mancha redonda de doble circuito: el interior es rosa, el exterior es blanco y amarillo. En caso de lesión cerebral traumática abierta sin arma de fuego, los síntomas locales también son la localización, la naturaleza y la profundidad de la herida de los tejidos tegumentarios del cráneo.
Síntomas cerebrales y focales generales. Las lesiones cerebrales en las lesiones en la cabeza sin disparos son de primordial importancia para determinar la gravedad del daño cerebral y la identificación. síndrome de alteraciones agudas de las funciones vitales origen central: valor pronóstico importante. Permiten que el médico encargado de la clasificación tome la decisión de clasificación correcta. Por las características de estos síntomas, los métodos de detección son similares a los utilizados en el examen de los heridos con traumatismos por arma de fuego en el cráneo y el cerebro (ver sección 14.1.2).
De la clasificación nosológica del TCE sin arma de fuego se desprende que para el diagnóstico de determinadas formas de TCE (como la contusión cerebral
gravedad leve y moderada) de gran importancia son el estado de los espacios intratecales del líquido cefalorraquídeo, la presencia y naturaleza de las fracturas de los huesos del cráneo. Para identificar el primero, es necesario realizar una punción lumbar, que es una manipulación médica general y puede ser realizada fácilmente por un cirujano o un anestesiólogo en la etapa de CCP. Esto determina la presión del LCR (normalmente es de 80 a 180 mm de agua para la posición boca abajo) y la presencia de sangre en el LCR: hemorragia subaracnoidea. El diagnóstico de fracturas de los huesos del cráneo también es posible en el omedb mediante radiografías del cráneo en proyecciones frontal y lateral.
Al mismo tiempo, la determinación del estado de los espacios del LCR y la detección radiológica de fracturas de cráneo no son de importancia fundamental para la decisión de clasificación. Además, la punción lumbar en sí puede ir acompañada del desarrollo de dislocación cerebral (acuñamiento del tronco del encéfalo en el agujero magno del cráneo): debido a la salida en chorro del líquido cefalorraquídeo de la aguja, se produce una fuerte disminución del líquido cefalorraquídeo. presión en la cisterna basal, se produce un cese repentino de la respiración en el tocador y la muerte. La regla a recordar es: ¡La punción lumbar está contraindicada ante la más mínima sospecha de compresión cerebral!
TCE no grave. En términos patogénicos y morfológicos, se caracterizan solo por trastornos funcionales del sistema nervioso central, o por daño a los vasos de la membrana aracnoidea, o por focos de hemorragia y destrucción de las estructuras corticales del cerebro. Las formaciones subcorticales y el tronco están intactos.
El principal criterio clínico para un TCE no grave es la conservación de la conciencia: estupor claro, moderado, aturdimiento profundo. Desde este punto de vista, el grupo de TCE no graves incluye: conmoción cerebral, hematomas de gravedad leve y moderada.
Contusión cerebral- la forma más leve de TCE, en la que no hay cambios morfológicos en el cerebro y sus membranas, y las manifestaciones patogénicas y clínicas son causadas por cambios funcionales en el sistema nervioso central. Los principales síntomas clínicos son: pérdida del conocimiento a corto plazo (varios minutos) en el momento de la lesión y amnesia retrógrada. Estas personas heridas suelen moverse de forma independiente (la conciencia es clara), pero se quejan de dolor de cabeza, náuseas, mareos y, a veces, vómitos. Pertenecen a la categoría de heridos leves y son evacuados en 2º turno por cualquier transporte al VPGLR, donde hay
un departamento neurológico especializado para el tratamiento de esta categoría de heridos.
Contusión cerebral leve- Esta es también una forma leve de TBI, en la que, a diferencia de una conmoción cerebral, no solo se producen cambios funcionales en el sistema nervioso central, sino también Morfológico en forma de daño a los vasos de la membrana aracnoidea.. Estos últimos se detectan durante la punción lumbar en forma de sangre en el líquido cefalorraquídeo. - hemorragia subaracnoidea. Básicamente, las manifestaciones clínicas son las mismas que con una conmoción cerebral, pero se encuentran las siguientes: estupor moderado en términos de nivel de conciencia, el dolor de cabeza y las náuseas son más pronunciados y los vómitos ocurren con mayor frecuencia. En condiciones de tratamiento por etapas. La punción lumbar no se realiza para diagnóstico diferencial. Por lo tanto, en la práctica, estos heridos también se clasifican como heridos leves y son enviados a la VPGLR.
Contusión cerebral moderada comer. Esta forma de lesión cerebral hace honor a su nombre: ocupa una posición intermedia entre las formas leves y graves de TBI. Sin embargo, dado que no existe un grupo de clasificación "moderadamente grave" en la cirugía de campo militar, las personas heridas con contusiones cerebrales moderadas pertenecen al grupo de clasificación "LCT no grave". Esto es a la vez pronóstico y teóricamente justificado: no hay muertes, las complicaciones son raras, el período de tratamiento no supera los 60 días y el tratamiento suele ser conservador. Al mismo tiempo, con esta forma de TBI, Fracturas tanto de la bóveda como de la base del cráneo., y el sustrato morfológico de la lesión son pequeños focos de contusión (hemorragia, destrucción subpial), ubicados solo en las estructuras corticales del cerebro. Por lo tanto, el segundo síntoma patognomónico (después de las fracturas de cráneo) de las contusiones cerebrales moderadas es síntomas focales daño cerebral. Muy a menudo, en condiciones de tratamiento por etapas, se detectan trastornos oculomotores (paresia del motor ocular común, nervios craneales abducens), trastornos de la inervación (paresia, parálisis) de los nervios faciales o auditivos; el habla, la visión y la paresia de las extremidades son menos común. Estos heridos son entregados, por regla general, en camilla, el estado de conciencia es aturdido (moderado o profundo), las funciones vitales están dentro de los límites normales, estables. Los heridos con contusiones cerebrales moderadas también son evacuados en segundo lugar mediante cualquier medio de transporte, pero no al VPGLR, sino al VPNH o al VPNhG, ya que los síntomas focales aún pueden ser un signo de una compresión cerebral que se desarrolla lentamente.
TCE grave. En términos patogénicos y morfológicos, se caracterizan no solo por daño a las estructuras corticales del cerebro, sino también a las formaciones subcorticales y las partes superiores del tronco del encéfalo.
El principal criterio clínico para una lesión cerebral traumática grave es la ausencia de conciencia: hay alteraciones de la conciencia en forma de estupor y coma moderado.
Dado que el daño a estas estructuras tiene un cuadro clínico característico, las formas extrapiramidal y diencefálica de contusión cerebral grave se distinguen según el nivel de daño.
Forma extrapiramidal de contusión cerebral grave.. Como resultado del daño a las formaciones subcorticales en esta forma de contusión grave, el cuadro clínico está claramente dominado por síndrome hipocinético rígido o hipercinético. El primer síndrome se manifiesta por una rigidez cerosa de todos los grupos de músculos de la persona herida, una cara en forma de máscara con ausencia de expresiones faciales, el segundo, por el contrario, por constantes movimientos atetoides (similares a gusanos) de las extremidades (especialmente los superiores). La conciencia (estupor, síntomas focales) no se expresa (raramente, anisocoria, trastornos oculomotores), las funciones vitales son estables. El pronóstico de vida es favorable (tasa de mortalidad inferior al 20%), el pronóstico social suele ser favorable.
Forma diencefálica de contusión cerebral grave.. En esta forma de contusión grave como resultado de daño al cerebro intersticial, donde se encuentran los principales centros autónomos, el cuadro clínico parece brillante. síndrome diencefálico-catabólico. Se caracteriza por : hipertensión arterial, taquicardia, hipertensión muscular, hipertermia, taquipnea. Conciencia - coma moderado. Las pupilas suelen estar contraídas uniformemente y los globos oculares están fijos en el centro. Los síntomas focales están prácticamente ausentes. Las funciones vitales se encuentran en el nivel de subcompensación (ver Apéndice 1, escalas “VPH-SP”, “VPH-SG”), es decir, su estabilidad es relativa, a veces se requiere corrección durante la evacuación en forma de ventilación mecánica. El pronóstico de vida es relativamente favorable, porque la mortalidad alcanza el 50%; El pronóstico social suele ser desfavorable, ya que la mayoría de los heridos quedan discapacitados después de sufrir una lesión cerebral traumática grave.
Los heridos con TCE grave, a pesar de la relativa estabilidad de las funciones vitales, no se demore en las etapas de brindar asistencia calificada para terapia correctiva intensiva. Después de la normalización de la respiración externa, ya sea mediante la instalación de un conducto de aire o la intubación traqueal con ventilación mecánica, son evacuados urgentemente al VPNhG en primer lugar.
TCE extremadamente grave. En términos patogenéticos y morfológicos, se caracterizan por daño al tronco del encéfalo. El principal criterio clínico para un TCE extremadamente grave es la ausencia de conciencia, su alteración en forma de coma profundo o extremo. El daño al tronco del encéfalo tiene un cuadro clínico característico en forma de síndrome mesencefalobulbar. Por lo tanto, estas formas de TBI se denominan Forma mesencefalobulbar de contusión cerebral grave.. En primer lugar, esta forma se manifiesta por pronunciadas alteraciones de las funciones vitales: hipotensión arterial persistente refractaria a la terapia de infusión, taquicardia (bradicardia) y arritmia incontroladas, taquicardia o bradipnea grave o ritmos respiratorios patológicos requiriendo ventilación mecánica. Los globos oculares están fijos en el centro, las pupilas están anchas y no hay reacción a la luz. Cabe recordar que en caso de TCE extremadamente grave
Los signos de pronóstico absolutamente desfavorables son la midriasis bilateral paralítica y el síntoma de Magendie. (posición desigual de los globos oculares con respecto al eje horizontal: uno más arriba y el otro más abajo). Sin una corrección intensiva de las funciones vitales, la muerte ocurre en unas pocas horas. Incluso en centros especializados, la tasa de mortalidad por este tipo de TCE se acerca al 100%. Por lo tanto, los heridos con TCE extremadamente grave en las etapas avanzadas de la evacuación médica se clasifican como moribundos.
Consecuencias potencialmente mortales con TBI no causadas por arma de fuego se desarrollan en el 5-8% de los casos. El sangrado externo de los senos de la duramadre con múltiples fracturas abiertas de los huesos del cráneo es relativamente raro: hasta el 0,5% y la asfixia (aspiración de líquido cefalorraquídeo, sangre, vómito, dislocación de la lengua), hasta el 1,5%. En otros casos, las consecuencias potencialmente mortales de la lesión cerebral traumática están representadas por la compresión del cerebro por hematomas intracraneales (meníngeos, intracerebrales), hidromas y fracturas deprimidas de los huesos de la calota. El cuadro clínico y los síntomas de consecuencias potencialmente mortales en una lesión cerebral traumática sin arma de fuego son similares a los de las lesiones por arma de fuego.
14.3. ASISTENCIA EN LAS ETAPAS DE EVACUACIÓN MÉDICA
El principio fundamental del tratamiento por etapas de los pacientes con lesiones en la cabeza es el envío más rápido posible al VPNhG, evitando incluso la etapa de atención quirúrgica calificada.
Primeros auxilios. Se aplica un vendaje aséptico a la herida de la cabeza. Para evitar la aspiración de sangre y vómito durante los vómitos y las hemorragias nasales, se limpia el tracto respiratorio superior. Si se retrae la lengua, el ordenanza abre la boca del herido con un dilatador bucal, se retira la lengua con un portalenguas, se limpia la cavidad bucal y la faringe del vómito de la boca y la faringe con una servilleta y un conducto de aire ( tubo de respiración TD-10). Los heridos, que están inconscientes, son trasladados en posición de costado o boca abajo (se coloca un abrigo doblado, un petate, etc. debajo del pecho).
En caso de heridas graves en la cabeza, no se administra promedol con una jeringa debido a la amenaza de depresión respiratoria.
Primeros auxilios realizado por un paramédico que supervisa la exactitud de las medidas tomadas previamente y corrige sus deficiencias. La eliminación de la asfixia se lleva a cabo utilizando los mismos métodos que cuando se brindan primeros auxilios. Si la respiración se ve afectada, la ventilación mecánica se realiza mediante un aparato de respiración manual e inhalación de oxígeno. Si el vendaje se moja con sangre, se venda bien.
Primeros auxilios médicos. Durante conflicto armado Los primeros auxilios médicos se proporcionan como preparación previa a la evacuación médica por vía aérea de heridos con lesiones graves y extremadamente graves, directamente al 1.er escalón MVG para brindar atención quirúrgica especializada temprana.
EN guerra a gran escala Los heridos en la cabeza tras los primeros auxilios médicos son evacuados al hospital médico (omedo).
En triaje médico Hay 4 grupos de heridos con heridas de bala o no, en el cráneo y el cerebro.
1. Aquellos que necesitan primeros auxilios de emergencia en el vestuario - heridos con hemorragia externa continua por heridas en la cabeza y heridos por asfixia.
2. Los heridos a quienes se les puedan proporcionar primeros auxilios médicos en la zona de triaje, seguidos de evacuación a la 1.ª etapa, - heridos con signos de compresión cerebral y heridos con daño cerebral severo.
3. Los heridos, a quienes se les puede proporcionar primeros auxilios médicos en el lugar de clasificación, seguidos de evacuación a la segunda etapa, - herido con daño cerebral menor.
4. Agonizante- heridos con daño cerebral extremadamente grave - son enviados a una tienda de campaña en un lugar especialmente equipado (vallado con sábanas del resto de los heridos). Cabe recordar que el grupo de los que agonizan en la fase de prestación de primeros auxilios médicos sólo se identifica cuando hay una afluencia masiva de heridos. En circunstancias normales, cualquier víctima con presión arterial detectable debe ser evacuada. .
En el vestuario se limpian las vías respiratorias superiores para los heridos inconscientes. Para evitar la retracción de la lengua, se introduce un conducto de aire. En caso de respiración espontánea ineficaz, el anestesiólogo-resucitador realiza intubación traqueal y ventilación mecánica. Si no es posible la intubación traqueal, se realiza una conicotomía o traqueotomía.
Cuando el vendaje se satura mucho de sangre, se venda firmemente. El sangrado continuo de las arterias de los tejidos blandos visibles en la herida se detiene ligándolas o aplicando un vendaje compresivo introduciendo en la herida servilletas humedecidas con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%.
El resto de heridos en la cabeza reciben asistencia en el departamento de triaje y evacuación. Se les administran antibióticos y toxoide tetánico, y según las indicaciones se utilizan fármacos cardiovasculares. Los analgésicos narcóticos no se administran en caso de lesiones craneoencefálicas penetrantes, porque deprimen el centro respiratorio. La vejiga llena en pacientes heridos con alteración del conocimiento se vacía con un catéter.
Después de proporcionar los primeros auxilios médicos, los heridos son enviados a la sala de evacuación, desde donde son evacuados de acuerdo con la conclusión del triaje. Debemos esforzarnos por evacuar inmediatamente en helicóptero a los heridos en la cabeza a la VPNhG.
Atención médica calificada. El principio básico de proporcionar PCC a los heridos con heridas graves y lesiones en la cabeza es no los demore en esta etapa de la evacuación .
En curso triaje médico Hay 5 grupos de heridos con heridas de bala y sin armas de fuego en el cráneo y el cerebro.
1. Quienes necesiten atención quirúrgica cualificada urgente: herido de asfixia son enviados al vestuario para heridos graves, donde se les despliega una mesa de dentista especial; herido con intensa hemorragia externa son enviados al quirófano. Después de prestar asistencia, evacuación a VPNhG en la 1.ª etapa.
2. Estiramiento herido con falta de conciencia, pero funciones vitales estables ( con daño cerebral severo, compresión cerebral) - necesita preparación para la evacuación en una sala de cuidados intensivos, con menos frecuencia - evacuación ( solo restauración y mantenimiento de la respiración, hasta la intubación y ventilación. ), tras lo cual se realiza la evacuación a VPNhG en la 1.ª etapa.
3. Camilla herida con conciencia preservada ( con daño cerebral leve) - son enviados a las tiendas de campaña para la evacuación a la VPNhG en la 2.ª etapa.
4. Cabeza ambulante herida- son enviados a la tienda de triaje para heridos leves, donde se preparan para la evacuación al VPGLR en la 2ª línea.
5. Agonizante- los heridos con daño cerebral extremadamente grave con funciones vitales debilitadas y signos de lesión fatal (diagonal, diametral con la salida de detritos cerebrales) - son enviados a la sala de terapia sintomática, asignada específicamente en el departamento del hospital.
Los heridos son enviados al quirófano. con hemorragia externa continua, que no se puede detener con un vendaje apretado. Las intervenciones quirúrgicas realizadas por hemorragia externa en curso deben incluir únicamente medidas para detener la hemorragia. Una vez lograda la hemostasia, se debe suspender la intervención quirúrgica, cubrir la herida con un vendaje y enviar al herido al VPNhG, donde un especialista realizará un tratamiento quirúrgico exhaustivo de la herida craneal.
Cirugía para hemorragia externa en curso se realiza bajo anestesia general y puede constar de 3 elementos: detener el sangrado de una herida de tejido blando; trepanación
huesos en el área de la fractura (con sangrado continuo debajo del hueso); detener el sangrado de la duramadre, los senos nasales y (o) las heridas cerebrales.
La primera etapa de la operación es la incisión de la herida del tejido blando. En este caso, el sangrado de los tejidos blandos se detiene mediante diatermocoagulación o ligadura y sutura del vaso sangrante. Luego se examina la herida ósea y, si continúa sangrando por debajo del hueso, la herida ósea se expande con pinzas para huesos (fig. 14.12.).
Las dimensiones del orificio de trépano pueden variar, pero con mayor frecuencia, hasta el borde de la duramadre intacta. El sangrado de los vasos de la duramadre se detiene mediante diatermocoagulación o sutura.
Los siguientes métodos se utilizan para detener el sangrado del seno dural. Con pausas completas o casi completas, ligadura de senos nasales. Se puede hacer
Arroz. 14.12. Expansión de la herida ósea.
ser solo si el defecto óseo es de tamaño suficiente haciendo incisiones en la duramadre a los lados del seno, después de lo cual se pasa un hilo de seda alrededor del seno con una aguja redonda y se ata (Fig. 14.13, 14.14).
Es imposible ligar el seno detrás del surco rolándico y especialmente en la confluencia de los senos, porque esto puede provocar la muerte.
Arroz. 14.13. Ligadura del seno sagital superior. La aguja se coloca debajo del seno.
Arroz. 14.14. La aguja se pasa a través de la media luna del cerebro ( hoz del cerebro)
El método más simple y más utilizado. - taponamiento de los senos nasales, que se puede realizar con un trozo de músculo o turundas de gasa (fig. 14.15).
Sutura de la pared sinusal sólo tiene éxito con pequeñas heridas lineales. Aplicación de una ligadura lateral. posible, pero sólo con daños menores. Si el estado de la persona herida es muy grave, se pueden aplicar pinzas en la herida de los senos nasales y dejarlas durante el período de evacuación. En este caso, uno debe esforzarse por preservar la luz del seno.
Si el sangrado continúa debajo de la duramadre, se diseca con unas tijeras finas a través de la herida. Los fragmentos óseos visibles se eliminan del canal de la herida con unas pinzas finas. Para detener el sangrado de los vasos del cerebro, se utiliza diatermocoagulación y taponamiento con turundas con peróxido de hidrógeno. El nuevo método propuesto Yu. A. Shulevym, es detener el sangrado de una herida cerebral profunda con una mezcla de fibrina y trombina, que se prepara inmediatamente antes de la inyección en la herida y llena el canal de la herida en forma de yeso, deteniendo el sangrado. Humano fibrinógeno en la cantidad de 1 g, diluido en 20,0 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% y 200 unidades de actividad (EA) trombina En 5 ml de la misma solución a través de un tubo de plástico elástico conectado a una T, se inyectan simultáneamente dos jeringas en la herida, cuya cavidad se llena con la mezcla resultante (fig. 14.16).
Una vez que se ha detenido el sangrado, la herida se cubre con servilletas sin apretar, no se sutura, y se evacua al herido al VPNhG para el tratamiento quirúrgico final.
Por asfixia en el vestuario se higieniza el tracto respiratorio superior, se eliminan vómitos, mocos y coágulos de sangre, se inserta un conducto de aire o se intuba la tráquea. En caso de lesión simultánea en el área maxilofacial o el cuello, puede estar indicada una traqueotomía típica o atípica.
Técnica para realizar la traqueotomía. siguiente: la posición del herido boca arriba con la cabeza echada hacia atrás, se coloca un rodillo debajo de los omóplatos. Bajo anestesia local con una solución de novocaína al 0,5%, se realiza una incisión longitudinal en la piel, el tejido subcutáneo y la fascia del cuello a lo largo de la línea media del cuello desde el cartílago tiroides hasta un punto inmediatamente encima de la muesca sobre el esternón. La piel, el tejido subcutáneo y los músculos se separan de forma roma con una pinza en dirección lateral. El istmo expuesto de la glándula tiroides se retrae hacia arriba, si no es posible, se cruza y se amarra. Luego se abre la fascia pretraqueal y se expone la pared anterior de la tráquea. Tráquea
Arroz. 14.15. Detener el sangrado en heridas del seno sagital superior con taponamiento apretado
Arroz. 14.16. Esquema de llenado del canal de la herida con una mezcla de fibrina y trombina.
Arroz. 14.17. Etapas de la traqueotomía longitudinal: a - línea de incisión; b - dilución muscular; c - captura de la tráquea con un gancho de una sola punta; d - sección de la tráquea; d - vista después de la inserción de un tubo de traqueotomía en la tráquea
Se agarra con un gancho afilado, se levanta y luego se corta. La tráquea se abre mediante una incisión en forma de T: entre el segundo y tercer anillo transversalmente (longitud de corte de hasta 1,0 cm), luego en dirección longitudinal - a través del tercer y cuarto anillo hasta 1,5-2,0 cm de largo ver Después de la incisión Se hace una separación de la tráquea, se inserta un traqueodilatador, se expande el orificio y luego se inserta en él un tubo de traqueotomía previamente preparado (fig. 14.17).
La herida debe suturarse sin tensión para prevenir el enfisema subcutáneo. Sólo se utilizan suturas cutáneas. La cánula de traqueotomía se mantiene en su lugar atándola alrededor del cuello con una gasa.
Si hay signos de insuficiencia respiratoria aguda grave, se realiza ventilación mecánica.
Todos los demás heridos en la cabeza. La asistencia médica (vendajes, inyecciones de analgésicos no narcóticos para el dolor, administración repetida de antibióticos según las indicaciones, etc.) se lleva a cabo en el departamento de clasificación y evacuación en el ámbito de los primeros auxilios médicos.
Herido en la cabeza tras prepararse para la evacuación. debe ser evacuado a GB inmediatamente en presencia de transporte, ya que no se realizan operaciones neuroquirúrgicas en las etapas de prestación de atención médica calificada. Todos los heridos en camilla son evacuados a VPNhG, los que caminan, a VPGLR.
Atención quirúrgica especializada con lesiones por arma de fuego y sin arma de fuego del cráneo y el cerebro se basa en dos principios básicos: 1) asistencia lo antes posible después de la lesión; 2) Naturaleza completa, integral y completa de las intervenciones quirúrgicas.(Figura 14.18.) .
Todos los heridos en camilla con lesiones cerebrales por arma de fuego y otras lesiones cerebrales reciben atención neuroquirúrgica especializada en el VPNkhG.
Arroz. 14.18. Drenaje tidal después de la cirugía PSO de una herida craneoencefálica
Los heridos que caminan con lesiones en la cabeza por arma de fuego y sin arma de fuego, que no presentan síntomas focales de daño cerebral y se excluye la naturaleza penetrante de la lesión, son enviados para recibir tratamiento al VPGLR, donde hay un departamento neurológico especializado para ellos.
Preguntas de control:
1. Nombra los signos de lesión penetrante en el cráneo y el cerebro.
2. ¿Qué criterios subyacen a la distinción entre lesiones craneoencefálicas abiertas y lesiones penetrantes del cráneo? Nombra las posibles complicaciones de las heridas penetrantes en la cabeza.
3. ¿En qué se diferencia el cuadro clínico de una contusión cerebral de una conmoción cerebral?
4. ¿Cuál es la diferencia entre el cuadro clínico de una lesión cerebral moderada y una lesión leve?
5. Nombra la principal diferencia clínica entre lesiones cerebrales traumáticas graves y no graves.
6. ¿Qué grados de deterioro de la conciencia son característicos de las contusiones cerebrales graves y en qué se diferencian?
7. Nombra las principales razones del desarrollo de la compresión cerebral.
8. ¿Qué cuadro clínico es característico del desarrollo de la compresión cerebral?
Las lesiones cerebrales traumáticas por arma de fuego (GCI) se dividen en tres grupos: heridas tisulares, no penetrantes y penetrantes.
Lesiones de tejidos blandos con daño a la aponeurosis deben considerarse lesiones abiertas del cráneo, que pueden provocar procesos intracraneales infecciosos e inflamatorios (meningitis, encefalitis, etc.). Los OCMR con fractura ósea sin daño a la duramadre se clasifican como Daño no penetrante. OCMR con fracturas óseas, daño a la duramadre se clasifican como Daño penetrante. En caso de daño a la duramadre, siempre existe el riesgo de complicaciones infecciosas e inflamatorias intracraneales.
Por tipo de proyectil herido. Las heridas de bala se dividen en heridas de bala y de fragmentación (fragmentos de metal, bolas, elementos en forma de flecha, etc.) y heridas por proyectiles secundarios (fragmentos de roca, vidrio, ladrillo, cemento, madera, etc.).
Las lesiones no penetrantes de los tejidos blandos del cráneo provocan lesiones craneocerebrales graves como resultado de una conmoción cerebral o contusión cerebral y la formación de hemorragias intracraneales.
La RMN penetrante siempre causa daño cerebral concomitante severo, tanto local en el sitio de la lesión como generalizado. Las balas, que tienen una alta energía cinética, causan una destrucción significativa del cerebro en la circunferencia del canal de la herida debido a la destrucción molecular del cerebro y los tejidos circundantes por conmoción cerebral. La hidrofilicidad del cerebro contribuye a la formación de grandes zonas de destrucción celular y conmoción cerebral. El canal de la herida siempre excede significativamente el tamaño de la bala.
Los fragmentos provocan la destrucción del hueso y del cerebro con la energía cinética disponible y su masa. Cuando están exhaustos o cuando golpean un casco de metal, provocan conmoción cerebral, contusión cerebral y daño cerebral menos significativo. El peligro de las heridas de metralla es su importante infección y la multiplicidad de heridas.
Según el tipo de canal de la herida. Se distinguen heridas: transversales, ciegas, tangenciales, rebotantes.
Las heridas ciegas del cráneo se caracterizan por un canal de la herida que termina ciegamente y, por regla general, contiene un cuerpo extraño.
Las heridas ciegas se dividen en simples (el canal de la herida y el cuerpo extraño se encuentran en la misma parte del cerebro al que está adyacente el defecto del cráneo) (Fig. 73, 1); radial (el cuerpo extraño llega al proceso falciforme y, habiendo perdido su "fuerza", se detiene allí) (Fig. 73.2); segmentario (el cuerpo extraño pasa por 2 o 3 lóbulos del cerebro y se detiene en la superficie interna del hueso, el canal de la herida en este caso forma un segmento en relación con la forma redonda del cráneo) (Fig. 73.3); diametral (un cuerpo extraño pasa a través de la médula y se detiene en la superficie interna del hueso opuesta al orificio de entrada y la fractura ósea) (Fig.73, 4).
Al evaluar una lesión en el cráneo, es importante tener en cuenta la ubicación, el lado, la singularidad, la multiplicidad, la combinación con otras lesiones y las combinaciones con otros factores traumáticos.
Por región del cerebro Las heridas se dividen de la siguiente manera: frontal, parietal, temporal y occipital. Las heridas parabasales se dividen en anteriores (frontoorbitarias, temporoorbitarias, con daño a los senos paranasales, lesiones del globo ocular), medias (temporomastoideas, con daño a los senos paranasales) y posteriores (fosa craneal posterior, craneoespinal). Las lesiones parabasales suelen estar combinadas.
Arroz. 73.
1 - simple; 2 – radiales; 3 – segmentario; 4 – diametral
Las lesiones del cráneo pueden ser con una sola pierna Y múltiple, aislado Y cohet.
Tipo de fractura por arma de fuego El cráneo a menudo determina la naturaleza de la lesión y la elección de las tácticas neuroquirúrgicas. Las fracturas por arma de fuego incluyen:
– incompleto – caracterizado por daño a una placa del cráneo;
– lineal (grieta) – a menudo conecta dos defectos;
– deprimido – puede ser impresión y depresión;
– aplastado – caracterizado por la formación de pequeños fragmentos óseos que llenan el defecto del cráneo o se mueven dentro del cráneo;
– perforado – caracterizado por un pequeño defecto del cráneo, desplazamiento profundo de fragmentos óseos y cuerpos extraños. Las fracturas perforadas pueden ser ciegas, pasantes y verticales. Dependiendo de la ubicación del cuerpo extraño, una fractura ciega perforada puede ser simple, radial, segmentaria, diametral o conminuta (Fig. 73). En caso de heridas penetrantes en el cráneo y el cerebro, el orificio de entrada suele ser pequeño, no lejos de él a lo largo del canal de la herida se encuentran pequeños fragmentos de hueso. El orificio de salida es mucho mayor y se caracteriza por un mayor daño óseo y desplazamiento extracraneal de fragmentos óseos. Una fractura vertical perforada se produce como resultado de un traumatismo óseo y el rebote de un proyectil herido. Con este mecanismo de lesión, los fragmentos óseos se precipitan intracranealmente y dañan la médula a gran profundidad. Las craneogramas revelan un pequeño defecto en el cráneo y fragmentos de hueso profundamente localizados (aplomados);
– conminuta – caracterizada por una extensa fragmentación del hueso con la formación de grandes fragmentos óseos y grietas abiertas que se extienden desde el defecto.
Las heridas de bala en tiempos de paz se caracterizan por la proximidad del disparo (intento de suicidio, situación de delito, disparos accidentales) con la presencia de hollín en la entrada de la bala. En este caso, el canal de la herida en el cerebro suele ser estrecho, pasante o ciego, con una pequeña área de daño óseo.
Las explosiones de armas caseras suelen provocar una combinación de lesiones en la cara, el cuello, la mandíbula, los ojos y las manos. Las heridas de bala suelen ser múltiples y ciegas. En una herida de bala, se distinguen tres zonas: la zona del canal de la herida primaria, la zona de contusión (necrosis traumática primaria) y la zona de conmoción cerebral molecular. El canal de la herida está lleno de restos de tejido muerto, coágulos de sangre y cuerpos extraños. Las paredes del canal de la herida forman una zona de contusión (necrosis primaria). En la periferia de esta zona se encuentran los tejidos expuestos a la onda de choque, y no el proyectil hiriente en sí (zona de conmoción molecular). En sentido figurado, una herida de bala es “un cementerio de células nerviosas, conductores y coágulos de sangre”. En condiciones desfavorables, los tejidos de esta zona pueden necrosarse parcialmente (necrosis secundaria o posterior).
Todas las heridas de bala desde el momento en que se infligen contienen una variedad de microorganismos y pueden considerarse principalmente infectadas. Si la atención médica es inadecuada, los microbios pueden ingresar a la herida y desde el medio ambiente (contaminación microbiana secundaria).
La contaminación bacteriana de una herida debe distinguirse de una herida infectada, cuando los microbios que han penetrado en el tejido no viable tienen un efecto patógeno en el proceso de la herida y en el cuerpo en su conjunto.
El período agudo de una herida de bala depende de la gravedad de la lesión cerebral traumática y dura de 2 a 10 semanas. Todas las víctimas con heridas de bala se consideran las más graves, urgentes y que requieren atención especializada. Por lo tanto, esas víctimas deben ser transportadas lo antes posible a un hospital especializado, donde se reúnan las condiciones necesarias para brindarles asistencia completa. En ausencia de la posibilidad de transporte y contraindicaciones para ello, la intervención quirúrgica en la etapa de atención calificada se lleva a cabo solo en caso de aumento del sangrado y compresión del cerebro.
La atención de emergencia a pacientes con heridas de bala consiste en normalizar la respiración y la hemodinámica, prevenir y detener el aumento del edema-hinchazón del cerebro y las complicaciones infecciosas-inflamatorias.
Principios generales de cuidados intensivos de las heridas herepnocerebrales por arma de fuego.
1. Asegurar un adecuado intercambio de gases (respiración). Si es necesario, intubación y ventilación mecánica.
2. Mantener una presión de perfusión sistémica y cerebral óptima, volumen sanguíneo y presión venosa central.
3. Para aumentar la resistencia del cerebro ante posibles trastornos circulatorios y del intercambio gaseoso, se administran 5 mg de veropamilo por vía intravenosa, seguidos de una infusión lenta de 2 mg/hora. Además, sulfato de magnesio 10 mg/kg, lidocaína 4 - 5 mg/kg, tiopental sódico, GHB, diazepinas (Relanium, Sibazon, Seduxen, etc.), antioxidantes (Vit E - 5 ml/m2 - 3 veces al día). .
4. Mantener el equilibrio hidroelectrolítico, evitando la hipoosmolaridad (300 mOsm/l), que provoca edema cerebral, y la hiperosmolaridad (320 mOsm/l), que provoca deshidratación, hipovolemia, hemoconcentración y disminución de la perfusión en primer lugar. cola de estructuras dañadas. Mantener el hematocrito entre 30 y 35 %.
5. Con presión intracraneal (PIC) elevada: posición elevada de la cabecera en 30 °, hiperventilación moderada, manitol al 20% - 0,5 - 1,0 g / kg de peso corporal durante 10 minutos. Para potenciar el efecto del osmodiurético, se administra adicionalmente furosemida 0,5-1,0 mg/kg.
6. Corticosteroides: metiped - 20 mg/kg o dexametasona 1 mg/kg, luego 0,2 mg/kg por vía intramuscular cada 6 horas.
7. Estado ácido-base estable.
8. Mejorar el metabolismo (nootrópicos, esenciales).
9. Inhibidores de enzimas proteolíticas (trasylol, contrical, gordox).
11. Para las convulsiones: tiopental sódico, difenina, seduxen, etc.
12. Para hipertermia: mezclas líticas y métodos de enfriamiento físico.
13. Prevención de complicaciones infecciosas e inflamatorias, antibióticos, PCP de heridas.
14. Proporcionar una nutrición de aproximadamente 30 kcal/kg de peso corporal al día.
15. Control de lesiones y complicaciones asociadas.
Técnica y momento del tratamiento quirúrgico de las heridas de bala del cráneo y del cerebro.
En el caso de una herida de bala, no existen criterios objetivos para predecir la posible transición de la contaminación microbiana a una infección de la herida, por lo que todas las heridas de bala deben considerarse infectadas y someterse a tratamiento quirúrgico. Por tanto, el tratamiento quirúrgico de las heridas de bala es la principal medida terapéutica.
El desbridamiento quirúrgico ayuda a prevenir la infección de la herida, promueve una cicatrización exitosa y proporciona resultados más favorables. La calidad del tratamiento quirúrgico depende del nivel de calificación del especialista, un conocimiento claro de la anatomía topográfica de la zona dañada, buenas habilidades prácticas y la disponibilidad de equipos e instrumentos adecuados.
Principales tipos de tratamiento quirúrgico de heridas:
primario: la primera intervención quirúrgica realizada a una persona herida por daño tisular. Su tarea principal es crear condiciones desfavorables para el desarrollo de la infección de la herida;
secundario: intervención realizada con respecto a cambios posteriores (secundarios) en la herida causados por diversas complicaciones;
repetida – la segunda operación, realizada incluso antes del desarrollo de complicaciones de la herida, si el tratamiento primario es inadecuado.
El tratamiento quirúrgico primario (PST) de las heridas en la cabeza es más eficaz cuanto antes se realiza. Ayuda a acelerar la cicatrización de heridas y mejorar los resultados del tratamiento. Cuanto más temprano y radical se realice el tratamiento quirúrgico, mejores serán los resultados. La aparición de signos de supuración de la herida no impide la intervención quirúrgica, lo que previene complicaciones infecciosas más graves. El retraso en el tratamiento quirúrgico de la herida, incluso bajo la protección de antibióticos, puede provocar el desarrollo de complicaciones infecciosas.
Dependiendo del momento de la PHO, es:
temprano: intervención realizada el primer día después de la lesión, cuando en la mayoría de los casos es posible prevenir el desarrollo de la infección;
retrasado – del primer al segundo día (24 – 48 horas);
tarde – después de 48 horas.
El tratamiento quirúrgico primario tardío y tardío de las heridas requiere el uso temprano de antibióticos, que reducen el riesgo de complicaciones infecciosas.
El tratamiento quirúrgico primario y secundario de la herida se realiza de la misma forma. A veces se hace una excepción con el tratamiento quirúrgico primario y secundario tardío, que sólo puede reducirse a garantizar la libre salida de la secreción de la herida en caso de complicaciones infecciosas ya desarrolladas, principalmente abriendo fugas purulentas, aplicando contraaberturas y un buen drenaje. La escisión de los tejidos muertos durante estos períodos se puede realizar de forma más completa, ya que en ese momento su delimitación de los tejidos vivos (demarcación) es claramente visible.
Antes del tratamiento quirúrgico, es necesario aclarar la naturaleza de la herida, determinar la dirección del canal de la herida para heridas penetrantes, estudiar radiografías, realizar ecoencefaloscopia y delinear un plan operativo preliminar, teniendo en cuenta el estado general del paciente y síntomas neurológicos existentes.
El tratamiento quirúrgico primario debe realizarse con estricto cumplimiento de asepsia, antisépticos y un adecuado alivio del dolor.
Al elegir un método para aliviar el dolor, se requiere un enfoque individual, teniendo en cuenta la condición de la víctima y la naturaleza de la lesión. A menudo, las operaciones van precedidas y acompañadas de terapia antichoque, infusión-transfusión y descongestionantes.
Los principales elementos del tratamiento quirúrgico de una herida de bala son:
a) disección;
b) escisión cuidadosa de tejidos no viables;
c) si es posible, restauración de las relaciones anatómicas de la herida;
d) drenaje adecuado.
La búsqueda y extracción de cuerpos extraños situados lejos del canal de la herida no debería ser más peligroso para el herido que la propia herida, especialmente para los objetos metálicos que se encuentran en la cavidad craneal.
Hay que tener en cuenta que incluso la PST radical y temprana de una herida de bala no garantiza la ausencia de nuevos focos de necrosis y el desarrollo de complicaciones infecciosas. Por lo tanto, el PCP de las heridas se complementa con diversos métodos químicos y físicos para su limpieza.
Como ya se mencionó, el tratamiento temprano de la herida da los mejores resultados. Esto permite lograr una cicatrización suave de las heridas, minimizar las complicaciones infecciosas y aplicar cirugía plástica primaria de la duramadre y el defecto del cráneo. Cuanto antes se lleve a una persona herida en el cráneo a un departamento especializado y cuanto antes se la opere, más oportunidades habrá para que la herida tenga un curso sin complicaciones.
Preparación del campo quirúrgico. Empiece por afeitarse la cabeza. Es imperativo afeitarse toda la cabeza para no pasar por alto múltiples heridas pequeñas, algunas de las cuales pueden ser penetrantes. El tratamiento de la piel se lleva a cabo de acuerdo con reglas generalmente aceptadas, cumpliendo con todas las reglas de asepsia y antisépticos. Las incisiones quirúrgicas planificadas se marcan en el área preparada.
Después de eso, el campo operatorio se aísla con ropa esterilizada.
Además del conjunto estándar de instrumentos neuroquirúrgicos, es necesario disponer de un pasador magnético para extraer fragmentos de metal.
La mayoría de las heridas del cráneo no penetrantes se pueden tratar con anestesia local con potenciación. Para ello, antes de la operación, la persona herida recibe de 1 a 2 ml de una solución al 2% de promedol, difenhidramina y analgin. En pacientes con heridas penetrantes, el tratamiento se realiza bajo anestesia general. La anestesia local se realiza con una solución de novocaína al 0,5 - 1% con la adición de un antibiótico no epileptógeno.
Seleccionar el tipo de sección Se debe tener en cuenta la ubicación, dirección de los vasos sanguíneos y nervios, así como consideraciones estéticas. Por lo general, se realiza una incisión limítrofe o arqueada. Las heridas pasantes con un puente cutáneo corto se extirpan con una sola incisión.
No es aconsejable utilizar incisiones en forma de herradura para evitar la infección de las heridas de bala.
En la proyección de la fractura, los tejidos blandos se extirpan inmediatamente hasta toda la profundidad del hueso en un solo bloque. El periostio se despega hacia la periferia para morder el hueso más cómodamente. Las fracturas incompletas de cráneo en forma de rasguños superficiales, hendiduras o usuras se procesan con cucharas afiladas, nivelando el defecto óseo y dándole forma de escafoides. En las primeras etapas de la lesión, la herida se puede suturar firmemente.
La craneotomía no está indicada en presencia de grietas aisladas de la bóveda sin espacios abiertos y contaminación visible (pelos, suciedad, partículas de tocados), en ausencia de signos de hematoma intracraneal.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas deprimidas sin desplazamiento significativo de fragmentos se realiza según las normas establecidas en el Capítulo VII. Al procesar fracturas aplastadas, primero se extraen pequeños fragmentos óseos de la placa exterior con una cuchara afilada, luego se retiran cuidadosamente los fragmentos de la placa interior del cráneo con unas pinzas. Las fracturas perforadas se limpian cuidadosamente de fragmentos de hueso libres y cuerpos extraños. Posteriormente, el defecto óseo se expande sucesivamente con un alicate hasta que aparece una duramadre inalterada.
Al realizar la trepanación del cuello, es necesario tratar las grietas que se extienden desde el defecto, especialmente si están abiertas. Para hacer esto, se realiza una escisión semiovalada de los bordes al comienzo de la grieta saliente a una distancia de 0,5 a 1 cm a lo largo de esta última.
Las heridas penetrantes se tratan empezando por el orificio de entrada. En las fracturas perforadas de tipo segmentario, cuando hay un pequeño puente óseo entre los orificios de entrada y salida (con una cuerda corta del canal de la herida), este puente debe retirarse para evitar la osteomielitis. Si la distancia entre la entrada y la salida es grande, es recomendable conservar el puente óseo y cerrarlo con fundas blandas. Pequeños defectos óseos perforados con múltiples heridas y ubicados cerca unos de otros se combinan en un defecto de trepanación común.
Las fracturas conminutas con destrucción de grandes áreas de hueso y formación de múltiples grietas y grandes fragmentos óseos crean grandes dificultades para la craneotomía. No se deben eliminar los fragmentos óseos grandes que se encuentran profundamente debajo de los tejidos blandos y que no han perdido contacto con el periostio. En tales casos, se juntan los bordes de los fragmentos óseos que miran hacia la herida. Los fragmentos óseos móviles se fijan con unas pinzas para huesos para evitar que se desprendan del periostio. Y luego sus bordes se refrescan.
La decisión sobre la necesidad de diseccionar la duramadre intacta es responsable. Las indicaciones para su disección se recogen en el apartado de principios generales de la craneotomía.
En herida penetrante El tratamiento primario de las heridas profundas es más complejo. En primer lugar, se retiran cuidadosamente del defecto de la duramadre los fragmentos de hueso que lo rellenan (“tapón óseo”). Esto elimina el obstáculo para la salida del canal de la herida. Luego se inserta la punta de un aspirador o un tubo de cloruro de vinilo en el canal de la herida y, sumergiéndolo gradualmente, se aspira el contenido del canal de la herida: partículas cerebrales destruidas (detritos), coágulos de sangre, fragmentos de hueso, cabello, trozos de cascos y otros cuerpos extraños. En este caso, la profundidad de inserción del aspirador o tubo se correlaciona con los datos de la craneografía sobre la profundidad de los fragmentos óseos y su ubicación. La aspiración del contenido del canal de la herida es mejor con un lavado constante de la herida. Esto permite, junto con el líquido, eliminar más eficazmente pequeñas partículas de hueso, coágulos de sangre, etc. Las manipulaciones en el canal de la herida deben ser cuidadosas y delicadas para no dañar la materia cerebral y no provocar hemorragias en los vasos trombosados.
En ausencia de signos de inflamación cerebral, se puede utilizar una técnica que aumenta artificialmente la presión intracraneal. La compresión temporal de las venas yugulares de la víctima promueve el movimiento del contenido del canal de la herida hacia partes más superficiales de la herida. En este caso, los detritos cerebrales, los coágulos de sangre y los fragmentos de hueso se exprimen del canal de la herida y luego se eliminan. Posteriormente, la herida se lava cuidadosamente con una pera de goma con una solución isotónica de cloruro de sodio y se eliminan los contenidos restantes del canal de la herida. La aparición de pulsaciones de la médula después de estas medidas indica que el tratamiento del canal de la herida está completo.
¿Qué hacer en aquellas situaciones en las que, con las técnicas anteriores, los fragmentos metálicos y los fragmentos óseos profundos no se mueven de forma independiente hacia la superficie de la herida? Es necesario expandir cuidadosamente el canal de la herida con espátulas cerebrales e iluminarlo para extraer el fragmento bajo control visual con unas pinzas o un aspirador. También es posible utilizar un imán especial.
¿Es posible realizar una inspección digital de una herida cerebral en busca de cuerpos extraños? Sólo en casos excepcionales se palpa un cuerpo extraño con la punta del dedo meñique. Para ello, se introduce con cuidado la punta del dedo meñique en el canal de la herida. Una vez determinada la localización del cuerpo extraño en el cerebro, a lo largo del dedo meñique se insertan pinzas con mandíbulas largas o pinzas nasales curvadas en ángulo, con las que se agarra la bala o el fragmento. Luego se retira el dedo y con mucho cuidado se retira el instrumento con el cuerpo extraño. En ocasiones, este procedimiento debe repetirse varias veces. Sólo después de la eliminación de todos los cuerpos extraños óseos y metálicos accesibles se considera que la herida cerebral ha sido tratada radicalmente.
En caso de heridas penetrantes, es necesario realizar PSO radical: eliminación de todos los tejidos no viables: detritos, coágulos de sangre, cuerpos extraños accesibles, áreas aplastadas. La reparación posterior de los defectos de la duramadre se puede realizar con duramadre artificial o preservada. Es recomendable utilizar un sistema de enjuague constante para tratar el canal de la herida. El líquido de lavado elimina el tejido necrótico, los coágulos de sangre, los detritos cerebrales y los productos de descomposición del cerebro sin causar traumatismos adicionales al cerebro. El drenaje de entrada, a través del cual se infunden soluciones con antibióticos, se aprieta diariamente entre 1 y 2 mm hasta su eliminación completa del canal de la herida, y luego el sistema se retira por completo.
La hemostasia se llevará a cabo según las normas generalmente aceptadas establecidas en el Capítulo VI.
¿Cómo completar la operación? ¿Es posible coser bien una herida? En la práctica en tiempos de paz, generalmente se acepta el cierre ciego de los tejidos blandos. Se está generalizando la cirugía plástica primaria de defectos de la duramadre artificial utilizando películas aloplásticas (polietileno, etc.) o cubiertas liofilizadas. En ausencia de contraindicaciones, el defecto óseo se puede cerrar con plásticos de endurecimiento rápido (protacryl, butacryl, noracryl, etc.). Sin embargo, es recomendable realizar la cirugía plástica primaria en departamentos especializados, durante las primeras operaciones y la observación a largo plazo de los heridos en el postoperatorio. Se coloca una sutura ciega en una herida craneal en los casos en que un neurocirujano trata a una persona herida en el cráneo y el cerebro en las primeras etapas, cuando la operación se puede realizar de manera cuidadosa y radical. Se aplica una costura ciega a las fundas en una fila. El graduado se deja entre las costuras durante 1 a 2 días. Es obligatorio el uso de antibióticos con fines profilácticos, así como la observación sistemática por parte de un especialista.
Así, la PST de una herida de bala en el cráneo y el cerebro se reduce a resolver 4 cuestiones principales: indicaciones, momento, técnica y lugar de la trepanación primaria.
La PSO no se realiza en personas heridas con funciones vitales deterioradas o con heridas extensas incompatibles con la vida. En caso de shock, se realiza una terapia antichoque en el período pre y postoperatorio. Las personas heridas con depresión de la conciencia hasta el punto de coma deben ser operadas solo si la gravedad de su afección se debe a una mayor compresión o expansión del área de la contusión cerebral.
Estamos de acuerdo con la opinión de muchos autores de que sólo un neurocirujano debe tratar las heridas cerebrales traumáticas. Para ello, en casos de no transportabilidad de la víctima, se debe llamar a la etapa de asistencia calificada a un neurocirujano del centro regional de medicina de desastres. Esto puede reducir significativamente la cantidad de errores cometidos por cirujanos generales y traumatólogos, mejorando así los resultados.
Durante el tratamiento quirúrgico heridas de bala no penetrantes Puede limitarse solo a la eliminación de fragmentos óseos, si es necesario: resección ósea, eliminación de fragmentos óseos que se han desplazado hacia el espacio epidural, eliminación de hematomas epidurales, seguido de la instalación de un sistema de lavado y la aplicación de una sutura ciega. Las indicaciones para la disección de la duramadre y la revisión del espacio subdural ya se han comentado en capítulos anteriores.
Reglas básicas para el tratamiento quirúrgico de heridas de bala en el cráneo y el cerebro.
1. En ausencia de contraindicaciones, el tratamiento de una herida de bala debe realizarse dentro de las primeras 24 horas posteriores a la lesión.
2. Si es necesario el transporte, utilice vehículos modernos y totalmente equipados: helicópteros, aviones, ambulancias.
3. Implementación temprana de un complejo de terapia intensiva en la etapa de emergencia para estabilizar las funciones vitales y preparar la cirugía: analgésicos, intubación, cardiotónicos, etc.
4. Prevención de complicaciones infecciosas mediante la administración temprana de antibióticos en la etapa prehospitalaria.
5. Aplicación de una gama completa de diagnósticos y estabilización de funciones vitales en el período preoperatorio.
6. El tratamiento de las heridas debe ser realizado únicamente por un neurocirujano y preferiblemente en instituciones especializadas.
7. Anestesia general.
8. El PCO debe ser lo más radical posible.
9. Se puede colocar una sutura cerrada sobre la herida sólo después de haber realizado un tratamiento quirúrgico radical en las primeras 24 horas en un hospital especializado.
10. Uso de sistemas de mareas.
Tácticas para el manejo de los heridos en el postoperatorio.
Las víctimas con heridas de bala requieren cuidados cuidadosos y continuos y un tratamiento calificado.
El paciente debe acostarse con la cabecera de la cama elevada de tal manera que el lugar de la lesión del cráneo donde se realizó la operación no quede presionado contra la almohada. Una posición elevada de la cabeza de 15 a 30° reduce la presión intracraneal al mejorar el flujo venoso.
Los alimentos deben ser ricos en calorías y muy digeribles.
Para evitar los vómitos, se recomienda alimentar al herido de 5 a 6 veces al día en pequeñas porciones. Si se dificulta la deglución, la alimentación se realiza a través de una sonda. En las personas con heridas en el cráneo y el cerebro, las funciones de orinar y defecar a menudo se ven afectadas, lo que requiere las medidas terapéuticas e higiénicas necesarias.
Después del tratamiento de una herida en la cabeza y el cerebro, los pacientes se sienten somnolientos, letárgicos, no piden beber ni comer y pueden permanecer inmóviles durante mucho tiempo. El cuidado atento de ellos, la alimentación cuidadosa y el control de la limpieza de la cama son una condición necesaria en el tratamiento de los heridos neuroquirúrgicos y contribuyen a la prevención de las escaras.
Los principios de la terapia patogénica en estos pacientes después de la cirugía se describen en el Capítulo IX.
Se debe prestar especial atención al tratamiento de las heridas posoperatorias. La herida se examina al día siguiente de la operación, se extrae la sangre acumulada y se ajustan los tubos de drenaje. La herida infectada se examina todos los días. A menudo, las heridas de bala se curan por segunda intención: se abren debido a un defecto tisular importante y a la presencia de necrosis con formación de granulaciones, que pueden ir acompañadas de liberación de pus. Cuando la resistencia del cuerpo disminuye, la contaminación microbiana conduce al desarrollo de complicaciones infecciosas.
Después de tratar el daño solo a los tejidos blandos del cráneo, se recomienda retirar las suturas entre el séptimo y octavo día. Si la lesión es de naturaleza penetrante, con tendencia a la formación de protrusión cerebral o licorrea postoperatoria, las suturas se retiran entre el noveno y décimo día. En el caso del “tratamiento abierto” de una herida, la frecuencia de la inspección depende de la gravedad de los procesos infecciosos. Entonces, cuando se aplica un vendaje-tampón con ungüento (como un vendaje de Mikulicz) y el curso es suave, el vendaje y la inspección de la herida se realizan no más de una vez a la semana. Para una herida infectada con olor fétido y secreción purulenta, se deben utilizar apósitos sueltos humedecidos con una solución hipertónica de cloruro de sodio. Estos apósitos deben cambiarse diariamente o incluso 3-4 veces al día. Es recomendable utilizar sorbentes y gasas higroscópicas. La irradiación de la herida con cuarzo, recomendada entre 7 y 10 días después de la lesión, favorece el rápido rechazo de las áreas necróticas y la aparición de granulaciones. En presencia de licorrea se recomienda aplicar un vendaje sin cambiarlo durante 10 a 12 días. Se realizan punciones lumbares o drenaje lumbar.
Se requiere especial atención en el tratamiento de pacientes heridos con prolapso cerebral secundario, que se desarrolla bajo la influencia de un edema cerebral traumático o como resultado de complicaciones infecciosas. Al vendar, la protuberancia del cerebro se lava cuidadosamente con una solución de peróxido de hidrógeno al 3% o una solución antiséptica débil.
Es inaceptable cortar la protuberancia para evitar la generalización del proceso de encefalitis hacia las profundidades del cerebro o la perforación del ventrículo cerebral con el desarrollo de porencefalia. Dependiendo del estado de la protuberancia del cerebro, se elige el tipo de vendaje. En caso de "prolapso benigno" (según la terminología de N. N. Burdenko), cuando la sustancia que sobresale del cerebro no tiene daños visibles o está cubierta de granulaciones, se recomienda el uso de emulsiones y ungüentos que contengan antibióticos o antisépticos.
Para el “prolapso maligno” del cerebro, que tiene la apariencia de materia cerebral en desintegración y necrosis, están indicados los apósitos húmedos y secos humedecidos con una solución hipertónica de cloruro de sodio. Si se recomienda vendar las protuberancias "benignas" una vez cada 5 a 6 días, las que se desintegran (purulentas-necróticas, hemorrágicas) requieren apósitos diarios.
El uso de irradiación ultravioleta favorece el rechazo de masas purulentas-necróticas y la aparición de granulaciones. Después de aplicar el vendaje, se debe proteger la protuberancia del cerebro con una “rosquilla” de gasa de algodón asegurada sobre el vendaje. Esto es especialmente importante en el comportamiento inquieto de los heridos en la cabeza.
En el tratamiento de heridas en la cabeza, la cuestión de la continuidad es muy importante. ¿Cuál debería ser la duración mínima de estancia de un herido en el hospital donde se realizó la operación? La transferencia de dicho paciente a la siguiente etapa de atención médica se puede llevar a cabo solo después de la formación de adherencias en el área de las membranas en la herida craneal y el desarrollo de un eje biológico protector en la médula. Esto reduce o elimina significativamente el riesgo de generalización de la infección de la herida durante la evacuación de los heridos.
En el caso de lesiones no penetrantes del cráneo, el transporte en la mayoría de los casos es posible en un plazo de 1,5 a 2 semanas. El período de hospitalización obligatoria por lesiones craneocerebrales penetrantes es de 3 semanas, si el curso postoperatorio es tranquilo. Con el desarrollo de protrusión cerebral, meningoencefalitis, absceso cerebral, neumonía y otras complicaciones, se debe aumentar el período de hospitalización.
Los errores más típicos en la atención quirúrgica de heridas en la cabeza son:
1. Realización de un tratamiento quirúrgico no radical de una herida de bala dejando tejido inviable, granos de cuerpos extraños, fragmentos óseos, hematomas y hemostasia de mala calidad.
2. Tratamiento de heridas craneoencefálicas penetrantes no en instituciones especializadas por cirujanos generales.
3. Escisión de piel dañada en forma de “monedas de cinco centavos” para múltiples heridas superficiales a partir de pequeños fragmentos.
4. Ampliación irrazonable de las indicaciones de intervenciones quirúrgicas de emergencia en la etapa de atención médica calificada a los heridos en la cabeza, realizando intervenciones quirúrgicas a los heridos en estado de shock con alteraciones de las funciones vitales sin la adecuada infusión-transfusión antichoque e intensiva. cuidado.
Todo esto conduce a un aumento del número de resultados desfavorables en el tratamiento de las heridas en la cabeza.
El cumplimiento de las reglas básicas de cirugía y tratamiento patogénico de las víctimas con heridas de bala en la cabeza, establecidas en este capítulo, mejorará la calidad de la atención médica y aumentará la tasa de supervivencia.
