Principales arterias del corazón. Anatomía de las arterias coronarias: funciones, estructura y mecanismo de suministro de sangre.

En los embriones en una etapa temprana de desarrollo, las paredes del corazón están formadas por fibras musculares dispuestas de forma laxa que suministran sangre desde las cavidades, como el subendocardio esponjoso de las ranas adultas. A medida que el embrión crece, las paredes del corazón se engrosan y las capas musculares se vuelven más compactas. Las arterias coronarias intramurales, los capilares y las venas se forman a partir de sinusoides intramusculares para suministrar sustratos al miocardio metabólicamente activo. Los sinusoides forman conexiones con el seno coronario. Poco después, alrededor del día 44 de gestación, comienzan a desarrollarse vasos extramurales desde la base de la aorta, que sobresalen hacia el vértice del corazón. Desarrollan ramas penetrantes que penetran en el miocardio y conectan con el primitivo sistema de sinusoides. Los mismos rudimentos se colocan en la base de la arteria pulmonar.

Arterias coronarias accesorias

Estas arterias coronarias son ramas típicas de las arterias coronarias, que parten de los senos de Valsalva por una desembocadura independiente, por lo que sólo su desembocadura es adicional. La patología más común de la arteria coronaria derecha. Se describe la presencia de 2 a 5 orificios adicionales en el seno coronario derecho. Su primera rama, la arteria del cono, en el 50% de los pacientes sale en forma de una arteria independiente del seno de Valsalva derecho. En este caso, se denomina arteria coronaria accesoria derecha.

1% gente sana y más a menudo con bicúspide Valvula aortica la arteria descendente anterior y la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda parten como desembocaduras independientes del seno izquierdo. La arteria descendente anterior puede partir por una boca independiente del seno derecho. La primera rama de la arteria coronaria penetrante puede salir del seno coronario izquierdo por una desembocadura separada.

Ninguna de estas variantes de la anatomía de las arterias coronarias ha Implicaciones clínicas y no está incluida en la lista de anomalías de las arterias coronarias.

Estenosis y atresia de la boca de la arteria coronaria

Esta rara anomalía congénita afecta con mayor frecuencia a la arteria coronaria izquierda. Puede ser el resultado de:

inflamación intrauterina;

displasia fibromuscular;

malformación congénita.

La ausencia de la porción extramural de la arteria coronaria se observa con más frecuencia en la atresia pulmonar con tabique interventricular intacto y en la atresia aórtica. La presión en los ventrículos derecho o izquierdo pequeños y agudamente hipertrofiados excede la presión en la aorta. La circulación sanguínea coronaria se realiza a través de sinusoides expandidos que tienen conexión con las arterias coronarias. El-Said et al describieron atresia de la arteria coronaria izquierda en un niño de 14 años que se quejaba de dolor cardíaco, fatiga por ejercicio y síncope. Tenía un soplo sistólico en el vértice, se registraban periódicamente extrasístoles ventriculares en el ECG y se notaba un desplazamiento del segmento ST por debajo de la isolínea de 3 mm durante la bicicleta ergométrica. La angiografía coronaria reveló llenado retrógrado de la arteria coronaria izquierda a través de colaterales. Los autores completaron cirugía de revascularización coronaria usando v. safena. semejanza síntomas clínicos y los datos de ECG en tales pacientes con fibroelastosis endocárdica es la razón para el diagnóstico de fibroelastosis aislada o origen anormal de la arteria coronaria izquierda de tronco pulmonar. Molander describió el caso de un niño de 19 años que había sido observado por insuficiencia de la válvula mitral desde los 4 años. El cateterismo no arrojó luz sobre la etiología de la enfermedad. El paciente murió repentinamente. La autopsia reveló infarto de miocardio antiguo y reciente y estenosis severa de la arteria coronaria izquierda.

Origen tangencial de las arterias coronarias desde la aorta

Normalmente, las arterias coronarias parten de la aorta en ángulo recto. Witat et al analizaron 22 casos la muerte súbita personas adultas. En 10 de ellos, la arteria coronaria derecha y en 3, ambas arterias coronarias partían de la aorta siguiendo una tangente, en un ángulo menor de 450 entre la arteria coronaria y la pared aórtica. La boca de la arteria afectada tenía la forma de un espacio, y en 9 personas la boca estaba parcialmente cubierta por una cresta que sobresalía como una válvula. Otros informes de isquemia o muerte por origen intramural de las arterias coronarias sugieren que esta anomalía no es infrecuente. Se han descrito muertes súbitas en adultos, pero se ha informado que un lactante de 5 meses falleció por esta causa.

Si esta anomalía se detecta mediante ecocardiografía o angiografía coronaria, se debe realizar una intervención quirúrgica.

Trayecto anómalo de la arteria coronaria entre la aorta y la arteria pulmonar

Una de las arterias coronarias puede pasar entre la aorta y el tronco pulmonar con origen normal en varios senos paranasales. El trayecto no natural de la arteria también se encuentra en diversas variantes del origen de las arterias coronarias:

la única arteria coronaria que surge del seno aórtico derecho y la arteria coronaria principal izquierda o arteria descendente anterior que pasa entre arterias principales;

la única arteria coronaria que se extiende desde el seno izquierdo de la aorta y la arteria coronaria derecha, pasando entre las arterias principales.

Cuando las bocas de ambas arterias coronarias están en el mismo seno, la boca de la arteria anormal puede tener forma de hendidura.

La arteria que pasa entre la aorta y el tronco pulmonar puede ser lesionada por el miocardio, especialmente durante el ejercicio, y causar muerte súbita. Los pacientes suelen estar asintomáticos hasta que se produce el desmayo. frecuencia y flujo natural No se ha estudiado la ubicación anormal de las arterias coronarias entre los vasos principales. Todos los pacientes con dolor anginoso y desmayos está indicada la coronariografía y, si se detecta esta patología, la intervención quirúrgica.

Si hay dos ostium en el mismo seno, la operación involucra la expansión y remodelación del ostium anormal para eliminar la compresión entre las arterias principales. En este caso, la derivación puede ser ineficaz debido a la competencia del flujo sanguíneo desde la aorta y la reducción del flujo sanguíneo a través de la anastomosis, seguida de trombosis. Sin embargo, si hay una sola arteria coronaria y el paso de la arteria coronaria principal izquierda o derecha entre los grandes vasos, la eliminación de la obstrucción mediante el reimplante o la remodelación del orificio puede no ser posible, por lo que el bypass se convierte en la única opción.

Técnica de operación

Después de estudiar la anatomía y comenzar el bypass cardiopulmonar, se pinza la aorta, se relaja el corazón y se abre la aorta mediante una incisión transversal. El orificio de la arteria coronaria anómala tiene forma de hendidura y es estrecho. Dado que el orificio puede estar ubicado muy cerca de la comisura, debe estar separado de la pared aórtica. Se corta el orificio a lo largo del eje longitudinal de la arteria coronaria y se corta una parte de la pared común entre la aorta y la arteria. La arteria se anastomosa a la aorta con prolene 7/0 u 8/0. La comisura de la válvula aórtica se sutura en su lugar con espaciadores. Se sutura la incisión aórtica, se retira la pinza de la aorta después de extraer el aire de las cavidades del corazón. La operación se completa de la manera estándar.

Origen anormal de la arteria coronaria izquierda y sus ramas desde el seno de Valsalva derecho

Entre todas las anomalías de las arterias coronarias, la más común es la salida de la arteria coronaria circunfleja izquierda de la arteria coronaria derecha. La arteria circunfleja pasa por detrás de la aorta y llega a su zona normal de riego sanguíneo. Esta anomalía no significación clínica, sin embargo, se puede exprimir con válvulas mitral y aórtica protésicas dobles. Esta arteria se caracteriza probabilidad alta Lesiones de placas ateroscleróticas.

Significativamente menos común entre las anomalías de las arterias coronarias es la salida de la arteria coronaria principal izquierda del seno de Valsalva derecho. Hay 4 opciones para el paso de esta arteria:

detrás de la aorta;

frente al tracto excretor del ventrículo derecho;

en el espesor del tabique interventricular por debajo de la parte cónica del ventrículo derecho;

entre la aorta y el tracto de salida del ventrículo derecho.

A excepción de los dos casos descritos, las tres primeras vías no se acompañan de muerte súbita o isquemia miocárdica prematura. El paso de una arteria coronaria entre dos arterias principales a menudo conduce a la muerte súbita en infancia y en adultos durante o inmediatamente después del ejercicio intenso, ya que en estas condiciones el aumento de presión en la aorta y la arteria pulmonar aumenta la compresión de la arteria coronaria izquierda hasta su oclusión. Los signos precedentes son mareos y dolor en el corazón durante el esfuerzo físico. En la autopsia, en la mayoría de los casos, se encontró un orificio en forma de hendidura de la arteria coronaria principal izquierda, su origen en la aorta en un ángulo agudo y su incremento a la pared aórtica de aproximadamente 1,5 cm.

En algunos pacientes, la arteria coronaria descendente anterior surge del seno coronario derecho de Valsalva o de la arteria coronaria principal derecha. Esta anomalía es rara en ausencia de cardiopatía congénita, pero se observa a menudo en la tetralogía de Fallot. La arteria suele pasar a lo largo de la superficie anterior del tracto de salida del ventrículo derecho o en el espesor del tabique interventricular y rara vez entre la aorta y el tracto de salida del ventrículo derecho. A veces cerca de la boca arteria común se localiza una placa de ateroma, por lo que la mayor parte del corazón se encuentra en estado de isquemia, como en la estenosis de la arteria coronaria principal izquierda.

Origen de la arteria coronaria derecha o sus ramas desde el seno de Valsalva izquierdo

La salida de la arteria coronaria principal derecha del seno de Valsalva izquierdo representa el 30% de todas las anomalías de las arterias coronarias. La arteria sigue entre la aorta y el tracto de salida del ventrículo derecho, luego pasa por el surco auriculoventricular y se ramifica normalmente. Esta opción se considera relativamente benigna, pero hay muchos informes de isquemia miocárdica, infarto y muerte súbita. EN cuadro clinico predominan el dolor en el corazón, la arritmia en reposo o durante el ejercicio. Durante los estudios anatómicos patológicos, la arteria coronaria derecha a menudo partía en ángulo con la aorta y la boca tenía forma de hendidura.

Anomalías de los vasos coronarios asociadas con CHD

Con varios defectos cardíacos, a veces ocurre un cierto conjunto de anomalías de las arterias coronarias. A continuación es una breve descripción de esta patología.

Tetralogía de Fallot

Alrededor del 40% de los pacientes tienen una arteria cono inusualmente larga y grande que irriga una masa significativa del miocardio. En el 4-5% de los casos, la rama interventricular anterior parte de la arteria coronaria derecha y cruza el tracto de salida del ventrículo derecho. A veces hay una sola arteria coronaria que surge del seno derecho o izquierdo. Sus grandes ramas pueden cruzar la superficie anterior del ventrículo derecho o pasar por detrás de la aorta fuera del tracto de salida del ventrículo. También son posibles otras opciones de ramificación raras. En ocasiones, la arteria coronaria izquierda principal pasa por delante de la arteria pulmonar.

Si una arteria grande cruza el tracto de salida del ventrículo derecho, la reparación del defecto se vuelve más difícil. Para evitar la intersección de la arteria y el infarto en el área de su suministro de sangre, los cirujanos utilizan varias técnicas:

paralelo al curso de la incisión de la arteria del ventrículo derecho;

incisiones por encima y por debajo de la arteria;

creación de un túnel debajo de la arteria;

eludiendo el área estrechada con un conducto externo.

El uso de estos métodos no garantiza la creación de una salida libre en arteria pulmonar. En los niños pequeños, la anatomía desfavorable de las arterias coronarias puede influir en la elección de la cirugía paliativa.

El paso anormal de las arterias coronarias puede sospecharse mediante ecocardiografía y angiografía de la raíz aórtica. Aunque el cirujano ve las coronarias durante la operación, es importante establecer un diagnóstico preciso antes de la intervención para eliminar el factor sorpresa y planificar una adecuada operación con antelación. Además, si el paciente tiene adherencias epicárdicas de una operación anterior, o si la arteria pasa por el miocardio, no se puede ver durante la operación, por lo que puede estar severamente cortada. En este sentido, en todos los pacientes que han sido sometidos previamente a intervenciones intrapericárdicas, vale la pena realizar una angiografía de la raíz aórtica. En la práctica, ha habido episodios de intersección de una arteria coronaria importante, que requirieron derivación de la arteria mamaria interna.

TMA completo

Con este defecto, la orientación mutua de la aorta y la arteria pulmonar principal difiere de la norma, los senos aórticos también se ubican de manera inusual. El seno izquierdo que mira hacia la arteria pulmonar se denomina presentación del seno izquierdo, incluso si es anterior, y el seno derecho se denomina presentación del seno derecho, incluso si es posterior.

Las arterias coronarias surgen predominantemente de los senos adyacentes. En el 60% de los casos, parten de sus propios senos paranasales y se ramifican normalmente cuando la aorta se ubica por delante y algo a la derecha de la arteria pulmonar. Pero dado que la aorta está ubicada al frente, las arterias principal izquierda y circunfleja pasan por delante del tracto de salida del ventrículo derecho.

En el 60% de los pacientes, la arteria coronaria derecha nace del seno posterior, en el 20% la arteria coronaria derecha nace del seno posterior con origen independiente simultáneo de la rama descendente anterior del seno izquierdo. Otras variantes anatómicas son menos frecuentes. En el 8% de los casos, se observa una arteria coronaria única, que parte del seno adyacente derecho y luego sigue posteriormente al tronco pulmonar, o parte del seno adyacente izquierdo y se dirige anteriormente al tracto de salida del ventrículo derecho. En el 5% de los casos, ambas arterias principales se originan en el mismo seno adyacente, generalmente del derecho, y una o ambas arterias pasan intramuros, dando la impresión de que se originan en senos diferentes. Puede haber otras variantes raras.

Las opciones de la arteria coronaria afectan la planificación y la realización de la cirugía de cambio arterial, ya que puede ser difícil mover los orificios coronarios hacia la neoaorta sin tensión. Para resolver estos problemas, se han desarrollado varias técnicas para la tunelización de la arteria coronaria.

MAT corregido

La aorta se encuentra por delante ya la izquierda del tronco pulmonar y ambas arterias coronarias principales se originan en los senos adyacentes. El seno anterior suele ser no coronario. Debido a las peculiaridades de la anatomía, existe confusión en el tema de nombrar las arterias coronarias que no se originan en sus senos paranasales. Algunos autores describen los vasos coronarios como de lado derecho o izquierdo, según los senos de donde se originan. Otros describen las arterias por el territorio que irrigan. Esta terminología se utiliza aquí.

La arteria coronaria izquierda irriga el ventrículo anatómicamente izquierdo, sin embargo, parte del seno adyacente derecho. Pasa por delante de la arteria pulmonar y se divide en las ramas descendente anterior izquierda y circunfleja. Este último pasa por delante del apéndice auricular derecho en el surco auriculoventricular.

La arteria coronaria derecha suministra sangre al ventrículo derecho. Se origina en el seno accumbens izquierdo y pasa en el surco auriculoventricular por delante de la orejuela auricular izquierda, continuando como la arteria descendente posterior. La variante más común es una arteria coronaria única que se origina en el seno accumbens del seno derecho.

Ventrículo izquierdo de doble entrada

Con este defecto, no hay un verdadero tabique interventricular y un surco interventricular típico. Las ramas de las arterias coronarias que discurren a lo largo de los bordes de la cámara de salida vestigial son las arterias delimitantes más que las descendentes anteriores, que normalmente irrigan la parte anterior del tabique interventricular.

Cuando la cámara de salida está ubicada al frente y a la derecha, la posición relativa de la aorta y el tronco pulmonar es la misma que con transposición completa. La arteria coronaria derecha nace del seno adyacente derecho de la aorta y pasa por el surco auriculoventricular derecho. La arteria coronaria principal izquierda se origina en el seno adyacente izquierdo y sigue en el surco atrioventricular izquierdo como una arteria circunfleja. De las arterias coronarias izquierda y derecha parten, respectivamente, las arterias delimitadoras izquierda y derecha.

Cuando la cámara de salida está ubicada al frente y a la izquierda, la orientación grandes buques lo mismo que en la transposición corregida. Las arterias coronarias principales derecha e izquierda surgen de sus propios senos adyacentes, y la arteria coronaria descendente anterior puede surgir de las arterias coronarias izquierda o derecha, o puede haber dos arterias delimitadoras que delimitan la cámara de salida vestigial. Con cualquiera de estas opciones, pueden existir varias ramas arteriales diagonales de gran tamaño que discurren paralelas a las ramas delimitantes y cruzan el tracto de salida del ventrículo derecho, dificultando la fijación del tabique interventricular artificial.

Ventrículo derecho con dos salidas

En la mayoría de las formas de este grupo de anomalías, las arterias coronarias suelen originarse normalmente, excepto que debido a la rotación en el sentido de las agujas del reloj de los senos aórticos, la arteria coronaria derecha surge anteriormente y la arteria coronaria izquierda surge posteriormente. Cuando la aorta se ubica anterior y hacia la derecha, la anatomía de las arterias coronarias es la misma que en la transposición completa, es decir, la arteria coronaria derecha surge del seno adyacente derecho. En el 15% de los casos, puede haber una sola arteria coronaria con origen anterior o posterior. A veces, la arteria descendente anterior izquierda surge de la arteria coronaria derecha y cruza el tracto de salida del ventrículo derecho, como en la tetralogía de Fallot. Cuando la aorta se sitúa a la izquierda, la arteria coronaria derecha discurre hacia la derecha desde el seno anterior de la aorta anterior a la arteria pulmonar hasta llegar al surco auriculoventricular.

tronco arterioso común

Las arterias coronarias derecha e izquierda nacen normalmente de sus senos paranasales. Si la válvula tiene más de tres valvas, se debe abandonar la descripción habitual. La más constante es la salida de la arteria coronaria principal izquierda del seno posterior. Desde un punto de vista quirúrgico, son importantes opciones tales como una ubicación inusualmente alta y cercana de los orificios o un solo orificio. Grande ramas diagonales La arteria coronaria derecha puede cruzar la superficie anterior del ventrículo derecho y suministrar sangre al tabique interventricular, e incluso a parte de la pared libre del ventrículo izquierdo. Cruzar estas arterias puede provocar daño miocárdico grave, insuficiencia cardíaca y muerte.

arteria coronaria única

La única arteria coronaria fue descrita por primera vez por Tebesi en 1716, seguido por Hyrtl en 1841. Como defecto aislado, esta anomalía es extremadamente rara: 1 caso en 2000-7000 de todas las angiografías coronarias realizadas, algo más a menudo entre los hombres. Smith propuso la siguiente clasificación de esta anomalía:

La única arteria coronaria que es una variante de la arteria coronaria normal izquierda o derecha.

La única arteria coronaria de la que se originan las arterias izquierda y derecha normales.

La única arteria coronaria con una localización circunfleja que difiere de su localización normal.

El tronco de una sola arteria coronaria o su rama principal puede ubicarse detrás de la aorta, entre ésta y el tronco pulmonar, o pasar por delante del tronco de la arteria pulmonar. En este último caso, la anomalía es de particular peligro, especialmente en la tetralogía de Fallot u otros defectos, acompañada de estrechamiento del tracto de salida del ventrículo derecho, requiriendo su cirugía plástica. Las anomalías de la arteria coronaria derecha son más frecuentes que las de la izquierda. Un defecto aislado en forma de una sola arteria coronaria a veces puede causar muerte súbita, isquemia o infarto de miocardio, especialmente cuando la izquierda o arteria derecha parten de un tronco común o pasan conjuntamente entre la aorta y el tronco de la arteria pulmonar.

Una sola arteria coronaria puede estar presente con una válvula aórtica bicúspide o estar asociada con defectos cardíacos complejos. Ocurre con mayor frecuencia en tetralogía de Fallot, tetralogía de Fallot con atresia pulmonar, MAT, ventrículo derecho con dos salidas, ventrículo izquierdo con dos salidas, tronco arterioso, ventrículo único/común, CIA con estenosis pulmonar, heterotaxia.

Muy a menudo, se encuentra una sola arteria coronaria en pacientes con tetralogía de Fallot. Ocurre en el 5% de los niños con MAT; en este caso, la arteria parte del seno posterior y se divide en dos arterias coronarias normales: la derecha y la izquierda.

La anomalía más favorable de las arterias coronarias es el origen de ambas arterias por desembocaduras separadas o comunes de un seno de Valsalva. También se observó un origen normal de una arteria coronaria de la aorta con una rama de la arteria coronaria izquierda. Ausencia completa una de las arterias coronarias es una anomalía extremadamente rara. En este caso, la arteria coronaria existente proporciona circulación coronaria de forma independiente. Hay muchos reportes en la literatura de casos de arteria coronaria única, generalmente asociados a otra cardiopatía congénita, así como casos de arteria coronaria única con morfología cardiaca normal.

Paso intramural de la arteria coronaria

En algunos casos, la sección inicial de la arteria coronaria izquierda, que se extiende desde el seno aórtico derecho, se ubica en el espesor de la pared aórtica. En el examen histológico, los vasos tienen una membrana mediana única, que es común a la aorta y la arteria coronaria. Esta variante anatómica de la ubicación de la arteria coronaria es en ocasiones la causa de muerte súbita. Al expandirse durante la sístole, la aorta ascendente rica en fibra provoca la compresión del segmento intramural de la arteria coronaria izquierda, lo que conduce a la isquemia miocárdica. El tratamiento de este síndrome consiste en una plastia quirúrgica de la arteria coronaria con aislamiento de este segmento de la pared aórtica o en la imposición de una derivación para derivar el segmento intramural.

La localización intramural de la arteria coronaria en un niño con MAT requiere una técnica quirúrgica más sofisticada para la corrección anatómica de este defecto.

"Arterias de buceo"

Las grandes arterias coronarias epicárdicas normalmente corren a lo largo de la superficie y solo ellas ramas terminales penetrar en el miocardio. En el 50% de las personas, las arterias coronarias en algunos lugares se hunden en el espesor del miocardio y luego reaparecen en su superficie. En estos casos, se forma un puente muscular sobre una arteria coronaria grande. Más a menudo, "mural" es la rama descendente anterior izquierda en su mitad proximal. Esta anomalía se encuentra tanto en lactantes como en ancianos. A la edad de hasta 20 años, la longitud de la parte sumergida es en promedio de 14 mm, a una edad mayor: 20-30 mm. En aproximadamente el 75% de los casos, la arteria coronaria descendente anterior pasa en el surco interventricular y puede estar cubierta por varios puentes superficiales de fibras musculares; en el 25%, la arteria interventricular anterior se desvía hacia el ventrículo derecho y pasa profundamente en el tabique interventricular, donde es atravesado por un haz muscular que emana del vértice del ventrículo derecho.

La mayoría de los puentes musculares no tienen valor funcional especialmente si son superficiales. Sin embargo, se describen casos cuando, durante el ejercicio, la parte sumergida de la arteria coronaria se estrecha, lo que provoca insuficiencia coronaria aguda y muerte súbita, incluso en pacientes después de la miotomía.

Durante la angiografía coronaria, se observa que parte de la arteria coronaria está estrechada en sístole, pero bien transitable en diástole. En presencia de dolor, está indicada la liberación cuidadosa de la arteria coronaria del túnel muscular. La cirugía está indicada si hay evidencia objetiva de isquemia en el electrocardiograma y un aumento en la producción de lactato en la vena regional. La isquemia generalmente ocurre cuando hay un puente muscular largo y grueso que ocluye la arteria y se relaja con una lentitud inusual, por lo que se altera el llenado diastólico de la arteria coronaria distal. Después de realizar una miotomía completa síndrome de dolor y desaparecen los signos de isquemia.

En los niños, las arterias coronarias en "buceo" son raras y solo en casos de hipertrofia ventricular, especialmente en la miocardiopatía hipertrófica.

Aneurisma de la arteria coronaria

Fue descrita por primera vez en 1812. Pertenece a anomalías extremadamente raras. Solo uno de cada cinco aneurismas de las arterias coronarias es congénito. El aneurisma adquirido puede ocurrir en niños debido a la enfermedad de Kawasaki, endocarditis previa, enfermedad coronaria nodular y en adultos, como resultado del desarrollo de aterosclerosis, lesiones sifilíticas de las arterias coronarias o en el contexto de una fístula congénita de la arteria coronaria. Un aneurisma de la arteria coronaria también puede resultar de un infarto de miocardio. aneurisma congénito ocurre debido a una violación de la estructura del mesotelio del vaso o una deficiencia de fibras proteicas normales del tejido conectivo. Tanto la arteria coronaria derecha como la izquierda pueden estar sujetas a expansión aneurismática, en casos muy raros ambas arterias pueden verse afectadas, y los aneurismas múltiples de las arterias coronarias son aún más raramente diagnosticados. Descrito vicio combinado en forma de MAT con un aneurisma de las arterias coronarias. Todos los tipos de aneurismas de las arterias coronarias pueden ser asintomáticos hasta que se rompen o conducir al desarrollo de isquemia o infarto de miocardio. Son descritos los casos de la trombosis del aneurisma de la arteria coronaria.

Cirugía

Las indicaciones para la cirugía son signos de isquemia miocárdica o detección accidental de un aneurisma tallas grandes. La operación consiste en la resección del aneurisma y la imposición de un injerto de derivación de arteria coronaria o la ligadura del aneurisma en sus secciones inicial y final con la imposición de un injerto de derivación de arteria coronaria debajo del aneurisma. Las indicaciones para la intervención quirúrgica pueden ocurrir tanto en aneurismas congénitos como adquiridos de la arteria coronaria. Un aneurisma debido a la enfermedad de Kawasaki rara vez requiere Intervención quirúrgica, excepto en los casos de amenaza de rotura o trombosis del aneurisma.

Se entiende por tipo de riego sanguíneo al corazón la distribución predominante de las arterias coronarias derecha e izquierda en la superficie posterior del corazón.

El criterio anatómico para evaluar el tipo predominante de distribución de las arterias coronarias es la zona avascular en la superficie posterior del corazón, formada por la intersección de los sulci-crux coronario e interventricular. Dependiendo de cuál de las arterias, derecha o izquierda, llegue a esta zona, se distingue el tipo predominante de suministro de sangre derecho o izquierdo al corazón. La arteria que llega a esta zona siempre da origen a una rama interventricular posterior, que discurre a lo largo del surco interventricular posterior hacia el vértice del corazón y suministra sangre a la parte posterior del tabique interventricular. Se describe otra característica anatómica para determinar el tipo predominante de suministro de sangre. Se observa que la rama del nódulo auriculoventricular siempre parte de la arteria predominante, es decir, de una arteria que tiene valor más alto en el suministro de sangre desde la superficie posterior del corazón.

Así, con predominio tipo correcto de suministro de sangre al corazón La arteria coronaria derecha irriga la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la parte posterior del tabique interventricular y la superficie posterior del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria derecha está representada por un tronco grande y la arteria circunfleja izquierda está mal expresada.

con predominante tipo izquierdo de suministro de sangre al corazón la arteria coronaria derecha es estrecha y termina en ramas cortas en la superficie diafragmática del ventrículo derecho y la superficie posterior del ventrículo izquierdo, extremo posterior el tabique interventricular, el nódulo auriculoventricular y la mayor parte de la superficie posterior del ventrículo reciben sangre de la gran arteria circunfleja izquierda bien definida.

Además, también hay tipo equilibrado de suministro de sangre, en el que las arterias coronarias derecha e izquierda contribuyen aproximadamente por igual al suministro de sangre a la superficie posterior del corazón.

El concepto de "tipo predominante de suministro de sangre al corazón", aunque condicional, se basa en estructura anatómica y distribución de las arterias coronarias en el corazón. Como la masa del ventrículo izquierdo es mucho mayor que la del derecho, y la arteria coronaria izquierda siempre suministra sangre a la mayor parte del ventrículo izquierdo, 2/3 del tabique interventricular y la pared del ventrículo derecho, es claro que la la arteria coronaria izquierda predomina en todos los corazones normales. Así, en cualquier tipo de riego sanguíneo coronario, la arteria coronaria izquierda es predominante en el sentido fisiológico.

Sin embargo, el concepto de "el tipo predominante de suministro de sangre al corazón" es válido, se utiliza para evaluar los hallazgos anatómicos durante la angiografía coronaria y tiene una gran valor práctico a la hora de determinar las indicaciones de revascularización miocárdica.

Para indicación tópica de lesiones, se propone dividir el lecho coronario en segmentos.

Las líneas punteadas en este esquema resaltan los segmentos de las arterias coronarias.

Así que en la arteria coronaria izquierda Al frente rama interventricular se divide en tres segmentos:

1. proximal: desde el lugar de origen de la LAD desde el tronco hasta la primera perforante septal o 1DV.
2. medio - de 1DV a 2DV.
3. distal - después de la descarga de 2DV.

En la arteria circunfleja También es costumbre distinguir tres segmentos:

1. proximal: desde la boca del OB hasta 1 VTK.
2. medio - de 1 VTK a 3 VTK.
3. distal - después de la descarga de 3 VTK.

Arteria coronaria derecha dividido en los siguientes segmentos principales:

1. proximal - de la boca a 1 wok
2. medio - desde 1 wok hasta el borde afilado del corazón
3. distal: hasta la bifurcación de la CD hacia las arterias descendente posterior y posterolateral.

Arterias coronarias del corazón

En esta sección, se familiarizará con la ubicación anatómica de los vasos coronarios del corazón. Para aprender sobre la anatomía y fisiología del corazón. sistema vascular Debe visitar la sección "Enfermedades del corazón".

• Arteria coronaria izquierda.
• Arteria coronaria derecha

El suministro de sangre al corazón se lleva a cabo a través de dos vasos principales: las arterias coronarias derecha e izquierda, comenzando desde la aorta inmediatamente por encima de las válvulas semilunares.

Arteria coronaria izquierda.

La arteria coronaria izquierda parte del seno de Wilsalva posterior izquierdo, desciende hasta el surco longitudinal anterior, dejando la arteria pulmonar a la derecha de sí misma, y ​​la aurícula izquierda y el oído rodeados de tejido adiposo, que suele recubrirlo, hasta el izquierda. Es un tronco ancho, pero corto, por lo general no más de 10-11 mm de largo.

La arteria coronaria izquierda se divide en dos, tres, en casos raros, cuatro arterias, de las cuales la descendente anterior (LAD) y la rama circunfleja (OB), o arterias, son las de mayor importancia para la patología.

La arteria descendente anterior es una continuación directa de la arteria coronaria izquierda.

A lo largo del surco cardíaco longitudinal anterior, se dirige a la región del vértice del corazón, generalmente lo alcanza, a veces se dobla sobre él y pasa a la superficie posterior del corazón.

Varias ramas laterales más pequeñas parten de la arteria descendente en un ángulo agudo, que se dirigen a lo largo de la superficie anterior del ventrículo izquierdo y pueden alcanzar el borde romo; además, de él parten numerosas ramas septales que perforan el miocardio y se ramifican en los 2/3 anteriores del tabique interventricular. Las ramas laterales alimentan la pared anterior del ventrículo izquierdo y dan ramas al músculo papilar anterior del ventrículo izquierdo. La arteria septal superior da una rama a la pared anterior del ventrículo derecho y, a veces, al músculo papilar anterior del ventrículo derecho.

A lo largo de toda la longitud de la rama descendente anterior se encuentra en el miocardio, a veces se sumerge en él con la formación de puentes musculares de 1-2 cm de largo El resto de su superficie anterior está cubierta con tejido adiposo del epicardio.

La rama envolvente de la arteria coronaria izquierda generalmente se aparta de esta última desde el principio (los primeros 0,5-2 cm) en un ángulo cercano a la derecha, pasa por el surco transversal, llega al borde romo del corazón, da la vuelta eso, pasa a pared posterior del ventrículo izquierdo, a veces alcanza el surco interventricular posterior y, en forma de arteria descendente posterior, se dirige al vértice. Numerosas ramas parten de él hacia los músculos papilares anterior y posterior, las paredes anterior y posterior del ventrículo izquierdo. De él también parte una de las arterias que alimentan el nódulo sinoauricular.

Arteria coronaria derecha.

La arteria coronaria derecha se origina en el seno anterior de Vilsalva. Primero, se ubica profundamente en el tejido adiposo a la derecha de la arteria pulmonar, rodea el corazón a lo largo del surco atrioventricular derecho, pasa a la pared posterior, llega al surco longitudinal posterior y luego, en forma de descendente posterior. rama, desciende hasta el vértice del corazón.

La arteria da 1-2 ramas a la pared anterior del ventrículo derecho, en parte a sección anterior tabique, ambos músculos papilares del ventrículo derecho, la pared posterior del ventrículo derecho y sección trasera tabique interventricular; la segunda rama también parte de ella hacia el nódulo sinoauricular.

Hay tres tipos principales de suministro de sangre al miocardio: centro, izquierda y derecha. Esta subdivisión se basa principalmente en variaciones en el suministro de sangre a la superficie posterior o diafragmática del corazón, ya que el suministro de sangre a las regiones anterior y lateral es bastante estable y no está sujeto a desviaciones significativas.

En tipo medio las tres arterias coronarias principales están bien desarrolladas y bastante uniformemente desarrolladas. El suministro de sangre a todo el ventrículo izquierdo, incluidos ambos músculos papilares, y los 1/2 y 2/3 anteriores del tabique interventricular se realiza a través del sistema de la arteria coronaria izquierda. El ventrículo derecho, incluidos los músculos papilares derechos y el tabique posterior 1/2-1/3, recibe sangre de la arteria coronaria derecha. Este parece ser el tipo más común de suministro de sangre al corazón.

En tipo izquierdo el suministro de sangre a todo el ventrículo izquierdo y, además, a todo el tabique y en parte a la pared posterior del ventrículo derecho se lleva a cabo debido a la rama circunfleja desarrollada de la arteria coronaria izquierda, que llega al surco longitudinal posterior y termina aquí en la forma de la arteria descendente posterior, dando parte de las ramas a la superficie posterior del ventrículo derecho .

tipo correcto observado con un desarrollo débil de la rama circunfleja, que termina sin llegar al borde obtuso, o pasa a la arteria coronaria del borde obtuso, sin extenderse a la superficie posterior del ventrículo izquierdo. En tales casos, la arteria coronaria derecha, después de salir de la arteria descendente posterior, suele dar algunas ramas más a la pared posterior del ventrículo izquierdo. En este caso, todo el ventrículo derecho, la pared posterior del ventrículo izquierdo, el músculo papilar posterior izquierdo y en parte el vértice del corazón reciben sangre de la arteriola coronaria derecha.

El suministro de sangre al miocardio se realiza directamente :

a) capilares que se encuentran entre las fibras musculares, entrelazándolos y recibiendo sangre del sistema de arterias coronarias a través de las arteriolas;

b) una rica red de sinusoides miocárdicos;

c) Vasos Viessant-Tebesia.

Con un aumento de la presión en las arterias coronarias y un aumento del trabajo del corazón, aumenta el flujo de sangre en las arterias coronarias. La falta de oxígeno también conduce a un fuerte aumento en el flujo sanguíneo coronario. Los nervios simpático y parasimpático parecen tener poco efecto sobre las arterias coronarias, ejerciendo su acción principal directamente sobre el músculo cardíaco.

El flujo de salida se produce a través de las venas, que se recogen en el seno coronario.

La sangre venosa del sistema coronario se recoge en grandes vasos, normalmente situados cerca de las arterias coronarias. Algunos de ellos se fusionan, formando un gran canal venoso: el seno coronario, que corre a lo largo de la superficie posterior del corazón en el surco entre las aurículas y los ventrículos y se abre en aurícula derecha.

Juego de anastomosis intercoronarias papel importante V circulación coronaria especialmente en condiciones patológicas. Hay más anastomosis en los corazones de las personas que padecen una enfermedad isquémica, por lo que el cierre de una de las arterias coronarias no siempre se acompaña de necrosis en el miocardio.

En corazones normales, las anastomosis se encuentran solo en el 10-20% de los casos y son de pequeño diámetro. Sin embargo, su número y magnitud aumentan no sólo en la aterosclerosis coronaria, sino también en la valvulopatía. La edad y el género por sí solos no tienen efecto sobre la presencia y el grado de desarrollo de las anastomosis.

corazón

El sistema circulatorio está formado por un gran número de vasos elásticos. estructura diferente y tamaños - arterias, capilares, venas. En el centro sistema circulatorio se encuentra el corazón: una bomba de succión de entrega viva.

La estructura del corazón. El corazón es el aparato central del sistema vascular, altamente capaz de acción automática. En los humanos, se encuentra en pecho detrás esternón, en su mayor parte (2/3) en la mitad izquierda.

El corazón se encuentra (Fig. 222) en el centro del tendón del diafragma casi horizontalmente, ubicado entre los pulmones en mediastino anterior. Ocupa una posición oblicua y mira su parte ancha (base) hacia arriba, atrás y a la derecha, y su parte más angosta en forma de cono (arriba) hacia adelante, abajo ya la izquierda. El borde superior del corazón está en el segundo espacio intercostal; el borde derecho sobresale aproximadamente 2 cm más allá del borde derecho del esternón; el borde izquierdo pasa, sin llegar a la línea media clavicular (pasando por el pezón en los hombres) en 1 cm. La punta del cono cardíaco (la unión de las líneas de contorno derecha e izquierda del corazón) se coloca en el quinto espacio intercostal izquierdo por debajo del pezón. En este lugar, en el momento de la contracción del corazón, se siente un impulso cardíaco.

Arroz. 222. Posición del corazón y los pulmones. 1 - corazón en una camisa de corazón; 2 - diafragma; 3 - centro del tendón del diafragma; 4 - glándula timo; 5 - pulmón; 6 - hígado; 7 - ligamento creciente; 8 - estómago; 9 - arteria sin nombre; 10 - arteria subclavia; 11 - arterias carótidas comunes; 12 - tiroides; 13 — cartílago tiroideo; 14 - vena cava superior

En forma (Fig. 223), el corazón se asemeja a un cono, con la base hacia arriba y la parte superior hacia abajo. Los vasos sanguíneos grandes entran y salen de la parte ancha del corazón: la base. El peso del corazón en adultos sanos oscila entre 250 y 350 g (0,4-0,5 % del peso corporal). A la edad de 16 años, el peso del corazón aumenta 11 veces en comparación con el peso del corazón de un recién nacido (V.P. Vorobyov). El tamaño promedio del corazón: longitud 13 cm, ancho 10 cm, grosor (diámetro anteroposterior) 7-8 cm En términos de volumen, el corazón es aproximadamente igual al puño cerrado de la persona a la que pertenece. De todos los vertebrados, las aves tienen el tamaño relativo del corazón más grande, lo que requiere un motor particularmente poderoso para mover la sangre.

Arroz. 223. Corazón (vista frontal). 1 - arteria sin nombre; 2 - vena cava superior; 3 - aorta ascendente; 4 — el surco coronario con la arteria coronaria derecha; 5 - oído derecho; 6 - aurícula derecha; 7 - ventrículo derecho; 8 - vértice del corazón; 9 - ventrículo izquierdo; 10 - surco longitudinal anterior; 11 - oreja izquierda; 12 - venas pulmonares izquierdas; 13 - arteria pulmonar; 14 - arco aórtico; 15 - arteria subclavia izquierda; 16 - común izquierdo Arteria carótida

En animales superiores y humanos, el corazón tiene cuatro cámaras, es decir, consta de cuatro cavidades: dos aurículas y dos ventrículos; sus paredes constan de tres capas. La capa más poderosa y funcionalmente importante es la capa muscular, el miocardio. El tejido muscular del corazón difiere del músculo esquelético; también tiene bandas transversales, pero la proporción de fibras celulares es diferente que en los músculos del esqueleto. Los haces musculares del músculo cardíaco tienen una disposición muy compleja (Fig. 224). En las paredes de los ventrículos es posible trazar tres capas musculares: la longitudinal externa, la anular media y la longitudinal interna. Entre las capas hay fibras de transición que constituyen la masa predominante. Las fibras longitudinales externas, que se profundizan oblicuamente, pasan gradualmente al anular, que también pasan oblicuamente gradualmente al longitudinal interno; los músculos papilares de las válvulas también se forman a partir de este último. En la superficie misma de los ventrículos se encuentran fibras que cubren ambos ventrículos juntos. Un curso tan complejo de haces musculares proporciona la mayor reducción total y vaciado de las cavidades del corazón. capa muscular las paredes de los ventrículos, especialmente en el izquierdo, que impulsa la sangre en un gran círculo, son mucho más gruesas. Las fibras musculares que forman las paredes de los ventrículos se ensamblan desde el interior en numerosos haces, que se ubican en diferentes direcciones, formando barras transversales carnosas (trabéculas) y protuberancias musculares: músculos papilares; Los cordones tendinosos van desde ellos hasta el borde libre de las válvulas, que se estiran cuando los ventrículos se contraen y no permiten que las válvulas se abran en la cavidad auricular bajo la presión de la sangre.

Arroz. 224. El curso de las fibras musculares del corazón (semi-esquemáticamente)

La capa muscular de las paredes de las aurículas es delgada, ya que tienen una carga pequeña: solo conducen sangre a los ventrículos. Los pasadores musculares superficiales, que miran hacia el interior de la cavidad auricular, forman los músculos pectíneos.

CON Superficie exterior se notan dos surcos en el corazón (Fig. 225, 226): longitudinal, que cubre el corazón por delante y por detrás, y transversal (coronal), ubicado anularmente; a lo largo de ellos se encuentran las propias arterias y venas del corazón. Estos surcos en el interior corresponden a los tabiques que dividen el corazón en cuatro cavidades. El tabique interauricular e interventricular longitudinal divide el corazón en dos mitades completamente aisladas entre sí: los corazones derecho e izquierdo. El tabique transversal divide cada una de estas mitades en una cámara superior, la aurícula (aurícula) y una inferior, el ventrículo (ventrículo). Así, se obtienen dos aurículas no comunicantes y dos ventrículos separados. La vena cava superior, la vena cava inferior y el seno coronario desembocan en la aurícula derecha; la arteria pulmonar sale del ventrículo derecho. Las venas pulmonares derecha e izquierda desembocan en la aurícula izquierda; la aorta sale del ventrículo izquierdo.

Arroz. 225. Corazón y grandes vasos (vista frontal). 1 - arteria carótida común izquierda; 2 - arteria subclavia izquierda; 3 - arco aórtico; 4 - venas pulmonares izquierdas; 5 - oreja izquierda; 6 - arteria coronaria izquierda; 7 - arteria pulmonar (cortada); 8 - ventrículo izquierdo; 9 - vértice del corazón; 10 - aorta descendente; 11 - vena cava inferior; 12 - ventrículo derecho; 13 - arteria coronaria derecha; 14 - oreja derecha; 15 - aorta ascendente; 16 - vena cava superior; 17 - arteria sin nombre

Arroz. 226. Corazón (vista trasera). 1 - arco aórtico; 2 - arteria subclavia izquierda; 3 - arteria carótida común izquierda; 4 - vena no apareada; 5 - vena cava superior; 6 - venas pulmonares derechas; 7 - vena cava inferior; 8 - aurícula derecha; 9 - arteria coronaria derecha; 10 - vena media del corazón; 11 - rama descendente de la arteria coronaria derecha; 12 - ventrículo derecho; 13 - vértice del corazón; 14 - superficie diafragmática del corazón; 15 - ventrículo izquierdo; 16-17 - drenaje común de las venas cardíacas (seno coronario); 18 - aurícula izquierda; 19 - venas pulmonares izquierdas; 20 - ramas de la arteria pulmonar

La aurícula derecha se comunica con el ventrículo derecho a través del orificio auriculoventricular derecho (ostium atrioventriculare dextrum); y la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo a través del orificio auriculoventricular izquierdo (ostium atrioventriculare sinistrum).

La parte superior de la aurícula derecha es el oído derecho del corazón (auricula cordis dextra), que parece un cono aplanado y está ubicado en la superficie anterior del corazón, cubriendo la raíz aórtica. En la cavidad del oído derecho, las fibras musculares de la pared auricular forman rodillos musculares paralelos.

La aurícula izquierda del corazón (auricula cordis sinistra) sale de la pared anterior de la aurícula izquierda, en cuya cavidad también hay rodillos musculares. Las paredes de la aurícula izquierda son más lisas desde el interior que las de la derecha.

La capa interna (Fig. 227), que recubre el interior de la cavidad del corazón, se llama endocardio (endocardio); está cubierto por una capa de endotelio (un derivado del mesénquima), que también se extiende hasta el revestimiento interno de los vasos que se extienden desde el corazón. En el borde entre las aurículas y los ventrículos hay crecimientos laminares delgados del endocardio; aquí, el endocardio, como si estuviera doblado por la mitad, forma pliegues que sobresalen fuertemente, también cubiertos con endotelio en ambos lados: estas son las válvulas cardíacas (Fig. 228) que cierran las aberturas auriculoventriculares. En la abertura atrioventricular derecha hay una válvula tricúspide (valvula tricuspidalis), que consta de tres partes: placas elásticas fibrosas delgadas, y en la izquierda, una válvula bicúspide (valvula bicuspidalis, s. mytralis), que consta de dos de las mismas placas. Estas válvulas de aleta se abren durante la sístole auricular solo hacia los ventrículos.

Arroz. 227. El corazón de un adulto con los ventrículos abiertos al frente. 1 - aorta ascendente; 2 - ligamento arterial (conducto arterioso demasiado grande); 3 - arteria pulmonar; 4 - válvulas semilunares de la arteria pulmonar; 5 - oído izquierdo del corazón; 6 - cúspide anterior de una válvula bicúspide; 7 - músculo papilar anterior; 8 — la valva trasera de la válvula bicúspide; 9 - hilos de tendón; 10 - músculo papilar posterior; 11 - ventrículo izquierdo del corazón; 12 - ventrículo derecho del corazón; 13 - cúspide trasera de la válvula tricúspide; 14 - cúspide medial de la válvula tricúspide; 15 - aurícula derecha; 16 - cúspide anterior de la válvula tricúspide, 17 - cono arterial; 18 - oído derecho

Arroz. 228. Válvulas cardíacas. Corazón abierto. La dirección del flujo sanguíneo se muestra con flechas. 1 - válvula bicúspide del ventrículo izquierdo; 2 - músculos papilares; 3 - válvulas semilunares; 4 - válvula tricúspide del ventrículo derecho; 5 - músculos papilares; 6 - aorta; 7 - vena cava superior; 8 - arteria pulmonar; 9 - venas pulmonares; 10 - vasos coronarios

En el sitio de salida de la aorta del ventrículo izquierdo y la arteria pulmonar del ventrículo derecho, el endocardio también forma pliegues muy delgados en forma de bolsas semicirculares cóncavas (en la cavidad ventricular), tres en cada orificio. Por su forma, estas válvulas se denominan semilunares (valvulae semilunares). Se abren solo hacia arriba hacia los vasos durante la contracción ventricular. Durante la relajación (expansión) de los ventrículos, estos se cierran automáticamente y no permiten el flujo inverso de sangre de los vasos a los ventrículos; cuando los ventrículos se comprimen, se vuelven a abrir con una corriente de sangre expulsada. Las válvulas semilunares están desprovistas de musculatura.

De lo anterior se desprende que en el ser humano, como en otros mamíferos, el corazón tiene cuatro sistemas valvulares: dos de ellos, valvulares, separan los ventrículos de las aurículas, y dos, semilunares, separan los ventrículos del sistema arterial. No hay válvulas en el lugar donde las venas pulmonares ingresan a la aurícula izquierda; pero las venas se acercan al corazón en un ángulo agudo de tal manera que la delgada pared del atrio forma un pliegue, actuando en parte como válvula o amortiguador. Además, hay engrosamientos de las fibras musculares anulares de la parte adyacente de la pared auricular. Estos engrosamientos Tejido muscular durante la contracción auricular, las bocas de las venas se comprimen y esto impide el flujo inverso de sangre hacia las venas, de modo que ingresa solo a los ventrículos.

En un órgano que realiza un trabajo tan importante como el corazón, se desarrollan naturalmente estructuras de soporte a las que se unen las fibras musculares del músculo cardíaco. Este "esqueleto" cardíaco blando incluye: anillos tendinosos alrededor de sus aberturas equipados con válvulas, triángulos fibrosos ubicados en la raíz aórtica y la parte membranosa del tabique ventricular; todos consisten en haces de fibrillas de colágeno con una mezcla de fibras elásticas.

Las válvulas cardíacas están compuestas de tejido conjuntivo denso y elástico (duplicación del endocardio - duplicación). Cuando los ventrículos se contraen, las válvulas de las cúspides, bajo la presión de la sangre en la cavidad de los ventrículos, se enderezan, como velas tensadas, y se tocan con tanta fuerza que cierran por completo las aberturas entre las cavidades auriculares y ventriculares. En este momento, los hilos de los tendones mencionados anteriormente los sostienen y evitan que se den la vuelta. Por lo tanto, la sangre de los ventrículos no puede regresar a las aurículas; bajo la presión de los ventrículos que se contraen, es empujada fuera del ventrículo izquierdo hacia la aorta y desde el derecho hacia la arteria pulmonar. Por lo tanto, todas las válvulas del corazón se abren solo en una dirección: en la dirección del flujo sanguíneo.

El tamaño de las cavidades del corazón varía según el grado de llenado de sangre y la intensidad de su trabajo. Entonces, la capacidad de la aurícula derecha varía de 110 a 185 cm 3, el ventrículo derecho, de 160 a 230 cm 3, la aurícula izquierda, de 100 a 130 cm 3 y el ventrículo izquierdo, de 143 a 212 cm 3.

El corazón está cubierto de fina serosa, formando dos hojas, pasando una a la otra en el lugar de salida del corazón de los grandes buques. La hoja interna, o visceral, de este saco, que cubre directamente el corazón y está soldada firmemente a él, se llama epicardio (epieardium), la hoja externa o parietal se llama pericardio (pericardio). La lámina parietal forma una bolsa que cubre el corazón: esta es una bolsa de corazón o una camisa de corazón. El pericardio está adyacente a las láminas de la pleura mediastínica desde los lados, se adhiere al centro del tendón del diafragma desde abajo y está unido al frente por fibras de tejido conectivo a la superficie posterior del esternón. Se forma una cavidad herméticamente cerrada en forma de hendidura entre ambas láminas del saco cardíaco alrededor del corazón, que siempre contiene una cierta cantidad (alrededor de 20 g) de líquido seroso. El pericardio aísla al corazón de los órganos que lo rodean, y el líquido humedece la superficie del corazón, lo que reduce la fricción y hace que sus movimientos se deslicen durante las contracciones. Además, fuerte tejido fibroso el pericardio limita y previene el estiramiento excesivo de las fibras musculares del corazón; si no hubiera pericardio, que anatómicamente limita el volumen del corazón, correría el peligro de estirarse demasiado, especialmente durante los períodos de su actividad más intensa e inusual.

Vasos entrantes y salientes del corazón. La vena cava superior e inferior se unen a la aurícula derecha. En la confluencia de estas venas surge una onda de contracción del músculo cardíaco, que recorre rápidamente ambas aurículas y luego pasa a los ventrículos. Además de la gran vena cava, el seno coronario del corazón (sinus eoronarius cordis) también desemboca en la aurícula derecha, a través de la cual fluye la sangre venosa desde las paredes del propio corazón. La apertura del seno se cierra con un pequeño pliegue (válvula de Tebesio).

Cuatro años de venas intravenosas fluyen hacia la aurícula izquierda. La arteria más grande del cuerpo, la aorta, emerge del ventrículo izquierdo. Primero va hacia la derecha y hacia arriba, luego, doblándose hacia atrás y hacia la izquierda, se extiende a través del bronquio izquierdo en forma de arco. La arteria pulmonar emerge del ventrículo derecho; primero va hacia la izquierda y hacia arriba, luego gira hacia la derecha y se divide en dos ramas, dirigiéndose hacia ambos pulmones.

En total, el corazón tiene siete aberturas de entrada - venosas - y dos aberturas de salida - arteriales.

Circulos de circulacion sanguinea(Figura 229). Debido a la larga y compleja evolución del desarrollo de los órganos circulatorios, se ha establecido un cierto sistema de suministro de sangre al cuerpo, que es característico de los humanos y de todos los mamíferos. Por regla general, la sangre se mueve dentro de un sistema cerrado de tubos, que incluye un poderoso órgano muscular- corazón. El corazón, como resultado de su automatismo histórico y su regulación por el sistema nervioso central, impulsa continua y rítmicamente la sangre por todo el cuerpo.

Arroz. 229. Esquema de circulación sanguínea y circulación linfática. Vasos por los que fluye sangre arterial; azul - vasos con sangre venosa; el color púrpura muestra el sistema de la vena porta; amarillo - vasos linfáticos. 1 - mitad derecha del corazón; 2 - mitad izquierda del corazón; 3 - aorta; 4 - venas pulmonares; vena cava superior e inferior; 6 - arteria pulmonar; 7 - estómago; 8 - bazo; 9 - páncreas; 10 - intestinos; 11 - vena porta; 12 - hígado; 13 - riñón

La sangre del ventrículo izquierdo del corazón a través de la aorta ingresa primero a las arterias grandes, que gradualmente se ramifican en otras más pequeñas y luego pasan a las arteriolas y los capilares. A través de paredes más delgadas Los capilares intercambian constantemente sustancias entre la sangre y los tejidos corporales. Atravesando una densa y numerosa red de capilares, la sangre aporta oxígeno y nutrientes a los tejidos, ya cambio recibe dióxido de carbono y productos metabólicos celulares. Al cambiar su composición, la sangre se vuelve aún más inadecuada para mantener la respiración y la nutrición de las células, pasa de arterial a venosa. Los capilares comienzan a fusionarse gradualmente primero en vénulas, las vénulas en venas pequeñas y las últimas en vasos venosos grandes: la vena cava superior e inferior, a través de la cual la sangre regresa a la aurícula derecha del corazón, describiendo así el llamado grande o corporal, círculo de circulación sanguínea.

Pasa de la aurícula derecha al ventrículo derecho sangre venosa, el corazón envía a través de la arteria pulmonar a los pulmones, donde se libera de dióxido de carbono y se satura con oxígeno en la red más pequeña de capilares pulmonares, y luego regresa nuevamente a través de las venas pulmonares a la aurícula izquierda, y de allí a la izquierda. ventrículo del corazón, desde donde vuelve a abastecer a los tejidos corporales. La circulación de la sangre desde el corazón a través de los pulmones y de regreso es un pequeño círculo de circulación sanguínea. El corazón no solo realiza el trabajo de un motor, sino que también actúa como un aparato que controla el movimiento de la sangre. El cambio de sangre de un círculo a otro se logra (en mamíferos y aves) mediante la separación completa de la mitad derecha (venosa) del corazón de su mitad izquierda (arterial).

Estos fenómenos en el sistema circulatorio son conocidos por la ciencia desde la época de Harvey, quien descubrió (1628) la circulación sanguínea, y Malpighi (1661), quien estableció la circulación sanguínea en los capilares.

Suministro de sangre al corazón(ver figura 226). El corazón, realizando un servicio excepcionalmente importante en el cuerpo y haciendo un trabajo tremendo, necesita comida abundante. Este es un órgano que está en estado activo durante toda la vida de una persona y nunca tiene un período de descanso que duraría más de 0,4 segundos. Naturalmente, este órgano debe ser abastecido con una cantidad particularmente abundante de sangre. Por lo tanto, su suministro de sangre está dispuesto de tal manera que asegura completamente la entrada y salida de sangre.

El músculo cardíaco recibe sangre antes que todos los demás órganos a través de dos arterias coronarias (coronarias) (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), que se extienden directamente desde la aorta justo por encima de las válvulas semilunares. Alrededor del 5-10% de toda la sangre expulsada hacia la aorta ingresa a la red abundantemente desarrollada de vasos coronarios del corazón, incluso en reposo. La arteria coronaria derecha corre a lo largo del surco transversal hacia la derecha hasta la mitad posterior del corazón. Irriga la mayor parte del ventrículo derecho, la aurícula derecha y parte del lado posterior del corazón izquierdo. Su rama alimenta el sistema de conducción del corazón: el nodo de Ashof-Tavar, el haz de His (ver más abajo). La arteria coronaria izquierda se divide en dos ramas. Uno de ellos va por el surco longitudinal hasta el vértice del corazón, dando numerosas ramas laterales, el otro va por el surco transversal hacia la izquierda y posteriormente hasta el surco longitudinal posterior. La arteria coronaria izquierda irriga la mayor parte del corazón izquierdo y la parte anterior del ventrículo derecho. Las arterias coronarias se dividen en un gran número de ramas, ampliamente aiastomosing entre sí y desmoronándose en una muy densa red de capilares, penetrando por todas partes, en todas las partes del órgano. Hay 2 veces más capilares (más gruesos) en el corazón que en el músculo esquelético.

La sangre venosa fluye desde el corazón a través de numerosos canales, de los cuales el más importante es el seno coronario (o una vena coronaria especial, sinus coronarius cordis), que fluye de forma independiente directamente hacia la aurícula derecha. Todas las demás venas que recogen sangre de secciones individuales músculo cardíaco, también se abren directamente en la cavidad del corazón: en la aurícula derecha, en la derecha e incluso en el ventrículo izquierdo. Resulta que 3/5 de toda la sangre que pasa por los vasos coronarios fluye por el seno coronario, mientras que los 2/5 restantes de la sangre son recogidos por otros troncos venosos.

El corazón está atravesado por la red más rica. vasos linfáticos. Todo el espacio entre las fibras musculares y vasos sanguineos El corazón es una densa red de vasos linfáticos y fisuras. Tal abundancia de vasos linfáticos es necesaria para eliminación rápida productos metabólicos, lo cual es muy importante para el corazón como órgano que trabaja continuamente.

De lo que se ha dicho, se puede ver que el corazón tiene su propio tercer círculo de circulación sanguínea. Así, el círculo coronario se incluye en paralelo a toda la circulación sistémica.

La circulación coronaria, además de nutrir el corazón, también tiene un valor protector para el organismo, mitigando en gran medida efectos dañinos presión arterial excesivamente alta con contracción repentina (espasmo) de muchos vasos periféricos gran circulo la circulación sanguínea; en este caso, una parte importante de la sangre se envía a lo largo de un trayecto coronario paralelo, corto y ampliamente ramificado.

Inervación del corazón(Figura 230). Las contracciones del corazón se realizan automáticamente debido a las propiedades del músculo cardíaco. Pero la regulación de su actividad, en función de las necesidades del organismo, la lleva a cabo el sistema nervioso central. IP Pavlov dijo que "cuatro nervios centrífugos controlan la actividad del corazón: desaceleración, aceleración, debilitamiento y fortalecimiento". Estos nervios se acercan al corazón como parte de las ramas de nervio vago y de los ganglios del cuello uterino y torácico tronco simpático. Las ramas de estos nervios forman un plexo (plexo cardíaco) en el corazón, cuyas fibras se extienden junto con los vasos coronarios del corazón.

Arroz. 230. Sistema de conducción del corazón. Diagrama esquemático del sistema de conducción en el corazón humano. 1 - nodo Kis-Flak; 2 - nodo Ashof-Tavar; 3 - haz de His; 4 - piernas del haz de His; 5 - una red de fibras de Purkinje; 6 - vena cava superior; 7 - vena cava inferior; 8 - atrio; 9 - ventrículos

La coordinación de la actividad de las partes del corazón, las aurículas, los ventrículos, la secuencia de contracciones, las relajaciones se llevan a cabo mediante un sistema de conducción especial peculiar solo del corazón. El músculo cardíaco tiene la particularidad de que los impulsos son conducidos a las fibras musculares a través de fibras musculares atípicas especiales, denominadas fibras de Purkinje, que forman el sistema de conducción del corazón. Las fibras de Purkinje tienen una estructura similar a las fibras musculares y pasan directamente a ellas. Se ven como cintas anchas, son pobres en miofibrillas y muy ricas en sarcoplasma. Entre el oído derecho y la vena cava superior, estas fibras forman un nódulo sinusal (nódulo Kis-Flak), que está conectado por un haz de las mismas fibras a otro nódulo (nódulo Ashof-Tavar), ubicado en el límite entre el nódulo derecho atrio y ventrículo. Un gran haz de fibras (el haz de His) sale de este nodo, que desciende en el tabique de los ventrículos, se divide en dos piernas y luego se desmorona en las paredes de los ventrículos derecho e izquierdo debajo del epicardio, terminando en el papilar. músculos.

Las fibras del sistema nervioso en todas partes entran en estrecho contacto con las fibras de Purkinje.

El haz de His es la única conexión muscular entre la aurícula y el ventrículo; a través de él, el estímulo inicial que se produce en el nódulo sinusal se transmite al ventrículo y asegura la completitud de la contracción del corazón.

La sangre, gracias al "motor interno", el corazón, circula por el cuerpo, saturando cada una de sus células con nutrientes y oxígeno. ¿Y cómo recibe alimento el corazón mismo? ¿De dónde saca reservas y fuerzas para el trabajo? ¿Y sabes del llamado tercer círculo de la circulación sanguínea o cardíaco? Para una mejor comprensión de la anatomía de los vasos que irrigan el corazón, veamos las principales estructuras anatómicas que suelen distinguirse en el órgano central del sistema cardiovascular.

1 dispositivo externo del "motor" humano

Los estudiantes de primer año de facultades y universidades médicas aprenden de memoria, e incluso en latín, que el corazón tiene un vértice, una base y dos superficies: anterior-superior e inferior, separadas por bordes. ojo desnudo puede ver los surcos cardíacos mirando su superficie. Hay tres de ellos:

1. surco coronario,
2. interventricular anterior,
3. interventricular posterior.

Las aurículas están separadas visualmente de los ventrículos por el surco coronal, y el límite entre las dos cámaras inferiores a lo largo de la superficie anterior es tentativamente el surco interventricular anterior, y a lo largo del surco posterior interventricular posterior. Los surcos interventriculares se unen en el vértice ligeramente hacia la derecha. Estos surcos se formaron debido a los vasos que yacen en ellos. En el surco coronal, que separa las cavidades cardíacas, se encuentra la arteria coronaria derecha, el seno de las venas, y en el surco interventricular anterior, que separa los ventrículos, existe una gran vena y la rama interventricular anterior.

El surco interventricular posterior es el receptáculo de la rama interventricular de la arteria coronaria derecha, la vena cardíaca media. De la abundancia de terminología médica numerosa, la cabeza puede dar vueltas: surcos, arterias, venas, ramas... Aún así, porque estamos analizando la estructura y riego sanguíneo de las más importantes órgano humano- corazones. Si se hubiera dispuesto de una manera más sencilla, ¿habría podido realizar un trabajo tan complejo y responsable? Por lo tanto, no nos rendiremos a la mitad y analizaremos en detalle la anatomía de los vasos del corazón.

2 3ro o circulacion cardiaca

Todo adulto sabe que hay 2 círculos de circulación sanguínea en el cuerpo: grande y pequeño. ¡Pero los anatomistas dicen que hay tres! Entonces, ¿el curso de anatomía básica está engañando a la gente? ¡De nada! El tercer círculo, de nombre figurativo, se refiere a los vasos sanguíneos que llenan y “sirven” al corazón mismo. Se merece vasos personales, ¿no? Así comienza el 3er círculo o círculo del corazón arterias coronarias, que se forman a partir del vaso principal cuerpo humano- La aorta de Su Majestad, y termina con las venas cardíacas que desembocan en el seno coronario.

A su vez se abre en . Y las vénulas más pequeñas se abren en la cavidad auricular por sí mismas. Se notó muy figurativamente que los vasos del corazón se entrelazan, lo envuelven como una corona real, una corona. Por lo tanto, las arterias y las venas se denominan coronarias o coronarias. Nota: Estos son términos sinónimos. Entonces, ¿cuáles son las arterias y venas más importantes que el corazón tiene a su disposición? ¿Cuál es la clasificación de las arterias coronarias?

3 arterias principales

La arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda son dos ballenas que entregan oxígeno y nutrientes. Tienen ramas y ramas, de las que hablaremos a continuación. Mientras tanto, entendamos que la arteria coronaria derecha es responsable del suministro de sangre a las cavidades cardíacas derechas, las paredes del ventrículo derecho y la pared posterior del ventrículo izquierdo, y la arteria coronaria izquierda irriga las secciones del corazón izquierdo.

La arteria coronaria derecha rodea el corazón a lo largo del surco coronario de la derecha, da origen a la rama interventricular posterior (arteria descendente posterior), que desciende hasta el vértice, ubicado en el surco interventricular posterior. La coronaria izquierda también se encuentra en el surco coronario, pero en el otro lado opuesto, frente a la aurícula izquierda. Se divide en dos ramas principales: la arteria interventricular anterior (arteria descendente anterior) y la arteria circunfleja.

El trayecto de la rama interventricular anterior discurre en la depresión del mismo nombre, hasta el vértice del corazón, donde nuestra rama se encuentra y se fusiona con una rama de la arteria coronaria derecha. Y la arteria circunfleja izquierda continúa "abrazando" el corazón por la izquierda a lo largo del surco coronario, donde también se une con la coronaria derecha. Así, la naturaleza creó en la superficie del "motor" humano un anillo arterial de vasos coronarios en un plano horizontal.

Este es un elemento adaptativo, en caso de que ocurra un accidente vascular repentinamente en el cuerpo y la circulación sanguínea se deteriore bruscamente, a pesar de esto, el corazón podrá mantener el suministro de sangre y su trabajo durante algún tiempo, o si una de las ramas está bloqueada. por un trombo, el flujo de sangre no se detendrá, sino que irá a otro vaso del corazón. el anillo es circulación colateral Organo.

Las ramas y sus ramas más pequeñas penetran todo el grosor del corazón, suministrando sangre no solo a las capas superiores, sino a todo el miocardio y al revestimiento interno de las cavidades. Las arterias intramusculares siguen el curso de los haces cardíacos musculares, cada cardiomiocito está saturado de oxígeno y nutrición debido a un sistema bien desarrollado de anastomosis y suministro de sangre arterial.

Cabe señalar que en un pequeño porcentaje de casos (3,2-4%), las personas tienen una característica anatómica como una tercera arteria coronaria o una adicional.

4 formas de suministro de sangre

Hay varios tipos de suministro de sangre al corazón. Todos ellos son una variante de la norma y una consecuencia. caracteristicas individuales marcadores de los vasos del corazón y su funcionamiento en cada persona. Dependiendo de la distribución predominante de una de las arterias coronarias en la pared posterior del corazón, hay:

1. tipo jurídico. Con este tipo de suministro de sangre al corazón, el ventrículo izquierdo (la superficie posterior del corazón) se llena de sangre debido principalmente a la arteria coronaria derecha. Este tipo de suministro de sangre al corazón es el más común (70%)
2. Tipo zurdo. Ocurre si la arteria coronaria izquierda prevalece en el suministro de sangre (en el 10% de los casos).
3. tipo uniforme. Con una "contribución" aproximadamente equivalente al suministro de sangre de ambos vasos. (20%).

5 venas principales

Las arterias se ramifican en arteriolas y capilares que, habiendo completado el intercambio celular y tomando los productos de descomposición y el dióxido de carbono de los cardiomiocitos, se organizan en vénulas y luego en venas más grandes. La sangre venosa puede fluir hacia seno venoso(desde allí, la sangre luego ingresa a la aurícula derecha), o hacia la cavidad auricular. Las venas cardíacas más importantes que vierten sangre en el seno son:

1. Grande. Toma sangre venosa de la superficie anterior de las dos cámaras inferiores, se encuentra en el surco anterior interventricular. La vena comienza en la parte superior.
2. Promedio. También se origina en la parte superior, pero corre a lo largo del surco posterior.
3. Pequeño. Puede fluir hacia el medio, se encuentra en el surco coronal.

Las venas que drenan directamente en las aurículas son las venas cardíacas anteriores y más pequeñas. Las venas más pequeñas no se denominan así por casualidad, ya que el diámetro de sus troncos es muy pequeño, estas venas no aparecen en la superficie, sino que se encuentran en el corazón tejidos profundos y se abren principalmente en las cámaras superiores, pero también pueden verterse en los ventrículos. Las venas cardíacas anteriores suministran sangre a la cámara superior derecha. Entonces, de la manera más simplificada, puede imaginar cómo se produce el suministro de sangre al corazón, la anatomía de los vasos coronarios.

Una vez más, me gustaría enfatizar que el corazón tiene su propio círculo coronario personal de circulación sanguínea, gracias al cual se puede mantener una circulación sanguínea separada. Las arterias cardíacas más importantes son las arterias coronarias derecha e izquierda, y las venas son grandes, medianas, pequeñas y anteriores.

6 Diagnóstico de vasos coronarios

La angiografía coronaria es el "estándar de oro" en el diagnóstico de las coronarias. Este es el método más preciso, es producido en hospitales especializados por personal altamente calificado. trabajadores médicos El procedimiento se realiza según indicaciones, bajo anestesia local. A través de la arteria del brazo o del muslo, el médico inserta un catéter y, a través de él, un dispositivo especial agente radiopaco, que, mezclándose con la sangre, se esparce, haciendo visibles tanto los propios vasos como su luz.

Se realizan fotografías y grabaciones en video del llenado de recipientes con una sustancia. Los resultados le permiten al médico llegar a una conclusión sobre la permeabilidad de los vasos, la presencia de patología en ellos, para evaluar la perspectiva de tratamiento y la posibilidad de recuperación. Además, los métodos de diagnóstico para estudiar los vasos coronarios incluyen MSCT: angiografía, ultrasonografía con doppler, tomografía de haz de electrones.

Las arterias del corazón salen del bulbo aórtico, la sección inicial expandida de la aorta ascendente y, como una corona, rodean el corazón, por lo que se denominan arterias coronarias. La arteria coronaria derecha comienza al nivel del seno derecho de la aorta y la arteria coronaria izquierda, al nivel del seno izquierdo. Ambas arterias salen de la aorta por debajo de los bordes libres (superiores) de las válvulas semilunares, por lo tanto, durante la contracción (sístole) de los ventrículos, las válvulas tapan las aberturas de las arterias y casi no permiten que la sangre fluya hacia el corazón. Con la relajación (diástole) de los ventrículos, los senos paranasales se llenan de sangre, bloqueando su camino desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo, y al mismo tiempo abren el acceso de la sangre a los vasos del corazón.

Arteria coronaria derecha

Sale a la derecha debajo de la oreja de la aurícula derecha, se encuentra en el surco coronario, rodea la superficie pulmonar derecha del corazón, luego sigue su superficie posterior hacia la izquierda, donde se anastomosa por su extremo con la rama circunfleja del corazón. arteria coronaria izquierda. La rama más grande de la arteria coronaria derecha es la rama interventricular posterior, que se dirige a lo largo del surco del mismo nombre hacia el vértice del corazón. Las ramas de la arteria coronaria derecha irrigan la pared del ventrículo derecho y la aurícula, la parte posterior del tabique interventricular, los músculos papilares del ventrículo derecho, el músculo papilar posterior del ventrículo izquierdo, los nódulos sinoauricular y auriculoventricular del corazón. Sistema de conducción.

Arteria coronaria izquierda

Un poco más grueso que el derecho. Situada entre el inicio del tronco pulmonar y la orejuela auricular izquierda, se divide en dos ramas: la rama interventricular anterior y la rama circunfleja. Esta última, que es continuación del tronco principal de la arteria coronaria, rodea al corazón por la izquierda, situándose en su surco coronario, donde se anastomosa con la arteria coronaria derecha en la cara posterior del órgano. La rama interventricular anterior sigue el surco del mismo nombre hacia el vértice del corazón. En la región de la escotadura cardíaca, a veces pasa a la superficie diafragmática del corazón, donde se anastomosa con la sección terminal de la rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha. Las ramas de la arteria coronaria izquierda irrigan la pared del ventrículo izquierdo, incluidos los músculos papilares, la mayor parte del tabique interventricular, la pared anterior del ventrículo derecho y la pared de la aurícula izquierda.

Las ramas de las arterias coronarias derecha e izquierda, conectadas, forman dos anillos arteriales en el corazón: uno transversal, ubicado en el surco coronario, y uno longitudinal, cuyos vasos se encuentran en los surcos interventriculares anterior y posterior.

Las ramas de las arterias coronarias proporcionan suministro de sangre a todas las capas de las paredes del corazón. En el miocardio, donde el nivel de procesos oxidativos es el más alto, los microvasos que se anastomosan entre sí repiten el curso de los haces de fibras musculares de sus capas.

Existen varias opciones para la distribución de las ramas de las arterias coronarias, que se denominan tipos de suministro de sangre al corazón. Los principales son los siguientes: coronaria derecha, cuando la mayor parte del corazón recibe sangre de las ramas de la arteria coronaria derecha; coronaria izquierda, cuando la mayor parte del corazón recibe sangre de las ramas de la arteria coronaria izquierda, y media, o uniforme, en la que ambas arterias coronarias participan por igual en el suministro de sangre a las paredes del corazón. También hay tipos de transición de suministro de sangre al corazón: medio derecho y medio izquierdo. En general, se acepta que entre todos los tipos de suministro de sangre al corazón, el tipo medio derecho es predominante.

Son posibles variantes y anomalías de la posición y ramificación de las arterias coronarias. Se manifiestan en cambios en los lugares de origen y el número de arterias coronarias. Por lo tanto, este último puede partir de la aopta directamente sobre las válvulas semilunares o mucho más arriba, desde la arteria subclavia izquierda y no desde la aorta. La arteria coronaria puede ser la única, es decir, no apareada, puede haber 3-4 arterias coronarias, y no dos: salen dos arterias a la derecha y a la izquierda de la aorta, o dos de la aorta y dos de la subclavia izquierda artería.

Junto con las arterias coronarias, las arterias no permanentes (adicionales) van al corazón (especialmente al pericardio). Estas pueden ser ramas pericárdicas mediastínicas (superior, media e inferior) de la arteria torácica interna, ramas de la arteria frénica pericárdica, ramas que se extienden desde la superficie cóncava de los arcos aórticos, etc.