Procesos compensatorios de trastornos circulatorios locales. Venas de la circulación sistémica.

Índice del tema "Patrones de distribución de las arterias":

Circulación colateral Es una importante adaptación funcional del cuerpo asociada con la gran plasticidad de los vasos sanguíneos y con el suministro ininterrumpido de sangre a órganos y tejidos. Su estudio profundo, que tiene un importante significado práctico, está asociado con el nombre de V. N. Tonkov y su escuela.

Medios de circulación colateral Flujo lateral e indirecto de la sangre a través de los vasos laterales. Ocurre en condiciones fisiológicas durante dificultades temporales en el flujo sanguíneo (por ejemplo, cuando los vasos sanguíneos se comprimen en los lugares de movimiento, en las articulaciones). También puede ocurrir en condiciones patológicas durante obstrucciones, heridas, ligadura de vasos sanguíneos durante operaciones, etc.

En condiciones fisiológicas, el flujo sanguíneo indirecto se produce a través de anastomosis laterales paralelas a las principales. Estos vasos laterales se denominan colaterales (por ejemplo, a. colateralis ulnaris, etc.), de ahí el nombre del flujo sanguíneo "rotonda" o circulación colateral.

Cuando hay dificultad en el flujo sanguíneo a través de los vasos principales, causada por su bloqueo, daño o ligadura durante las operaciones, la sangre corre a través de anastomosis hacia los vasos laterales más cercanos, los cuales se expanden y se vuelven tortuosos, su pared vascular se reconstruye debido a cambios en la estructura muscular. capa y marco elástico y se van transformando gradualmente en colaterales de estructura diferente a la normal.

Por tanto, las garantías existen en condiciones normales y pueden volver a desarrollarse. en presencia de anastomosis. En consecuencia, en caso de un trastorno de la circulación sanguínea normal causado por un obstáculo al flujo sanguíneo en un vaso determinado, primero se activan las vías sanguíneas de derivación existentes (colaterales) y luego se desarrollan otras nuevas. Como resultado, se restablece la circulación sanguínea alterada. En este proceso papel importante el sistema nervioso juega.

De lo anterior se desprende que es necesario definir claramente diferencia entre anastomosis y colaterales.

Anastomosis (del griego anastomos - suministro la boca)- anastomosis, cada tercer vaso que conecta otros dos; Este es un concepto anatómico.

Garantía (del latín colateralis - lateral)- un vaso lateral que realiza un flujo de sangre indirecto; Este concepto es anatómico y fisiológico.

Hay dos tipos de garantías. Algunos existen normalmente y tienen la estructura de un vaso normal, como una anastomosis. Otros se desarrollan nuevamente a partir de anastomosis y adquieren una estructura especial.

Para entender la circulación colateral es necesario conocer aquellas anastomosis que conectan los sistemas de varios vasos, a través de las cuales se establece el flujo sanguíneo colateral en caso de lesiones vasculares, ligaduras durante operaciones y bloqueos (trombosis y embolia).

Anastomosis entre ramas de arterias principales., que irrigan las partes principales del cuerpo (aorta, arterias carótidas, subclavia, ilíaca, etc.) y representan, por así decirlo, sistemas vasculares separados, se denominan intersistemas. Las anastomosis entre las ramas de una gran línea arterial, limitadas a los límites de su ramificación, se denominan intrasistémicas. Estas anastomosis ya se han observado en el curso de la presentación de las arterias.

Hay anastomosis entre los más delgados. arterias intraorgánicas y venas - anastomosis arteriovenosas. La sangre fluye a través de ellos, sin pasar por el lecho microcirculatorio cuando está demasiado lleno y, por lo tanto, se forma. vía colateral, conectando directamente arterias y venas, sin pasar por los capilares.

Además, en la circulación colateral participan arterias y venas finas, que acompañan a los vasos principales en los haces neurovasculares y constituyen los llamados lechos arteriales y venosos perivasculares y perivasculares.

anastomosis, Excepto ellos significado práctico, son una expresión de unidad sistema arterial, que para facilitar el estudio dividimos artificialmente en partes separadas.

COLATERALES VASCULARES(lat. colateralis lateral): vías de flujo sanguíneo laterales o indirectas, que pasan por alto el vaso principal y funcionan en caso de cese u obstrucción del flujo sanguíneo en él, asegurando la circulación sanguínea tanto en el sistema arterial como en el venoso. Hay K. s. y en el sistema linfático (ver). Colateral se suele utilizar para designar la circulación sanguínea a través de vasos del mismo tipo, que corresponden a vasos con flujo sanguíneo interrumpido. Así, cuando se liga una arteria, se desarrolla circulación colateral a través de anastomosis arteriales, y cuando se comprimen venas, a través de otras venas.

En condiciones normales de funcionamiento del cuerpo, las anastomosis funcionan en el sistema vascular, conectando ramas de una arteria grande o afluentes de una vena grande. Si se altera el flujo sanguíneo en los vasos principales o en sus ramas, K. s. adquieren un significado especial y compensatorio. Después del bloqueo o compresión de arterias y venas en algunos procesos patológicos, después de la ligadura o escisión de vasos sanguíneos durante la cirugía, así como durante Defectos congénitos desarrollo de vasos sanguíneos K. s. se desarrollan a partir de anastomosis existentes (preexistentes) o se forman de nuevo.

Empezar de par en par investigación experimental La circulación rotonda fue iniciada en Rusia por N. I. Pirogov (1832). Posteriormente fueron desarrollados por S.P. Kolomnin, V.A. Oppel y su escuela, V.N. T de anteojos y su escuela. V.N. Tonkov creó la doctrina de la plasticidad de los vasos sanguíneos, incluida la idea del fisiol, el papel de los vasos sanguíneos. y sobre la participación del sistema nervioso en el proceso de su desarrollo. Gran contribución al estudio de K. s. en el sistema venoso introducido por la escuela de V.N. Shevkunenko. También se conocen obras de autores extranjeros: E. Cooper, R. Leriche, Nothnagel, Porta (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta en 1845 describió el desarrollo de nuevos buques entre los extremos de una carretera interrumpida (“colaterales directas”) o entre sus ramales más cercanos al sitio de la ruptura (“colaterales indirectas”).

K. s. se distinguen según su ubicación. Extraórgano e intraórgano. Los extraórganos conectan ramas de arterias grandes o afluentes de venas grandes dentro de la cuenca ramificada de un vaso determinado (vasos sanguíneos intrasistémicos) o transfieren sangre desde ramas o afluentes de otros vasos (vasos sanguíneos intersistémicos). Entonces, dentro de la cuenca de la arteria carótida externa, K. s. se forman debido a las conexiones de sus diversas ramas; intersistema C. s. se forman a partir de anastomosis de estas ramas con ramas de los sistemas de la arteria subclavia y la arteria carótida interna. Potente desarrollo de la arteria intersistémica K. s. puede proporcionar un suministro de sangre normal al cuerpo durante décadas de vida, incluso con coartación congénita de la aorta (ver). Un ejemplo de intersistema C. con. dentro del sistema venoso hay vasos que se desarrollan a partir de anastomosis portocavas (ver) en el área del ombligo (caput medusae) con cirrosis del hígado.

Intraórgano K. s. formado por vasos de músculos, piel, huesos y periostio, paredes de órganos huecos y parenquimatosos, vasa vasorum, vasa nervorum.

La fuente del desarrollo de K. s. También existe un extenso lecho accesorio perivascular, formado por pequeñas arterias y venas situadas junto a los correspondientes vasos de mayor tamaño.

Las capas de la pared de los vasos sanguíneos que se convierten en vasos sanguíneos sufren una compleja reestructuración. Se produce una rotura de las membranas elásticas de la pared con fenómenos reparativos posteriores. Este proceso afecta a las tres membranas de la pared del vaso y alcanza desarrollo optimo al final del primer mes después del inicio del desarrollo de K.

Uno de los tipos de formación de circulación colateral en condiciones patológicas es la formación de adherencias con nueva formación de vasos en ellas. A través de estos vasos se establecen conexiones entre los vasos de tejidos y órganos fusionados entre sí.

Entre las razones del desarrollo de K. s. Después de la cirugía, lo primero que se notó fue un aumento de la presión sobre el sitio de ligadura del vaso. Yu. Konheim (1878) concedió importancia a los impulsos nerviosos que surgen durante y después de la operación de ligadura de vasos. B. A. Dolgo-Saburov estableció que cualquier intervención quirúrgica en un vaso que provoque una interrupción local del flujo sanguíneo va acompañada de una lesión en su complejo sistema nervioso. Se moviliza mecanismos compensatorios cordialmente- sistema vascular Y regulación nerviosa sus funciones. En caso de obstrucción aguda arteria principal la expansión de los vasos colaterales depende no solo de factores hemodinámicos, sino que también está asociada con un mecanismo neurorreflejo: una disminución en el tono de la pared vascular.

En condiciones de hron, patol, proceso, con dificultad de desarrollo lento en el flujo sanguíneo en las ramas de la arteria principal, se crean condiciones más favorables para el desarrollo gradual de K. con.

La formación de nuevas aldeas K., según Reichert (S. Reichert), suele finalizar en un plazo de 3 a 4 semanas. hasta 60-70 días después del cese del flujo sanguíneo a través del vaso principal. Posteriormente tiene lugar el proceso de “selección” de las principales vías de rotonda, que asumen el papel principal en el riego sanguíneo de la zona anemizada. K. s preexistente bien desarrollado. puede proporcionar suficiente suministro de sangre ya desde el momento de la interrupción del vaso principal. Muchos órganos pueden funcionar incluso antes del momento de desarrollo óptimo de K. con. En estos casos, la función y la restitución del tejido se producen mucho antes de la formación de K. s. expresado morfológicamente, aparentemente debido a vías de reserva de microcirculación. El verdadero criterio de funcionalidad y suficiencia de los sistemas desarrollados. Deben servir indicadores de fisiol, el estado de los tejidos y su estructura en condiciones de suministro de sangre indirecta. La efectividad de la circulación colateral depende de los siguientes factores: 1) el volumen (diámetro) de los vasos colaterales, los colaterales en el área arterial son más efectivos que las anastomosis precapilares; 2) la naturaleza del proceso obstructivo en el tronco vascular principal y la tasa de aparición de la obstrucción; después de la ligadura de un vaso, la circulación sanguínea colateral se forma más completamente que después de la trombosis, debido al hecho de que durante la formación de un coágulo de sangre, se pueden obstruir simultáneamente grandes ramas del vaso; con obturación que avanza gradualmente de K. s. tener tiempo para desarrollarse; 3) función, estado de los tejidos, es decir, su necesidad de oxígeno en función de la intensidad de los procesos metabólicos (suficiencia de circulación colateral en el estado de reposo del órgano e insuficiencia durante el ejercicio); 4) condición general circulación sanguínea (indicadores del volumen minuto de presión arterial).

Circulación colateral en caso de daño y ligadura de las arterias principales.

En la práctica de la cirugía, especialmente en la cirugía de campaña militar, el problema del suministro de sangre colateral se enfrenta con mayor frecuencia con lesiones en las extremidades con daño a sus arterias principales y las consecuencias de estas lesiones: aneurismas traumáticos, en los casos en que la aplicación de un La sutura vascular es imposible y es necesario cerrar el vaso principal vendándolo. Para lesiones y aneurismas traumáticos de las arterias que alimentan. órganos internos, la ligadura del vaso principal, por regla general, se utiliza junto con la extirpación del órgano correspondiente (p. ej., bazo, riñón), y no surge en absoluto la cuestión de su suministro de sangre colateral. Un lugar especial lo ocupa la cuestión de la circulación colateral durante la ligadura de la arteria carótida (ver más abajo).

El destino de la extremidad, la sección de la arteria principal que se corta, determina las posibilidades de suministro de sangre a través del suministro de sangre, ya existente o recién formado. La formación y funcionamiento de uno u otro mejora tanto el suministro de sangre que puede manifestarse mediante la restauración del pulso faltante en la periferia de la extremidad. B. A. DolgoSaburov y V. Chernigovsky han enfatizado repetidamente que la función, la restauración de K. s. avanza significativamente el momento del morfol, la transformación de las colaterales, por lo tanto, al principio, la gangrena isquémica de la extremidad se puede prevenir solo gracias a la función de K. s preexistente. Al clasificarlos, R. Leriche distingue, junto con el "primer plan" de circulación sanguínea de la extremidad (el vaso principal en sí), el "segundo plan": anastomosis grandes, anatómicamente definidas, entre las ramas del vaso principal y las ramas. del vaso secundario, el llamado. K. s. extraorgánico. (en el miembro superior, esta es la arteria transversal de la escápula, en el inferior, la arteria ciática) y el "tercer plano": anastomosis de vasos muy pequeñas y muy numerosas en el espesor de los músculos (vasos sanguíneos intraórganos), que conectan el sistema de la arteria principal con el sistema de arterias secundarias (Fig. 1). Capacidad de ancho de banda El “segundo plan” para cada persona es aproximadamente constante: es grande cuando tipo suelto ramificación de las arterias y, a menudo, es insuficiente en el tipo principal. La permeabilidad de los vasos del "tercer plano" depende de su función y estado, y en un mismo sujeto puede variar bruscamente, su rendimiento mínimo, según N. Burdenko et al., se relaciona con el máximo de 1:4. Sirven como la forma principal y más permanente. flujo sanguíneo colateral y con una función intacta, por regla general, compensan la falta del flujo sanguíneo principal. La excepción son los casos en los que la arteria principal está dañada, cuando la extremidad no tiene grandes masas musculares y, por lo tanto, el "tercer plano" de circulación sanguínea es anatómicamente insuficiente. Esto se aplica especialmente a Arteria poplítea. Función, insuficiencia de K. s. El "tercer plan" puede deberse a varias razones: traumatismo muscular extenso, su separación y compresión por un gran hematoma, generalizado proceso inflamatorio, espasmo de los vasos sanguíneos de la extremidad afectada. Esto último ocurre a menudo en respuesta a irritaciones que emanan de tejidos lesionados, y especialmente de los extremos de un gran vaso dañado o estrangulado en una ligadura. La misma disminución de la presión arterial en la periferia de la extremidad, la arteria principal cortada, puede causar espasmos vasculares, su "contractura adaptativa". Pero la gangrena isquémica de la extremidad a veces se desarrolla incluso con una buena función colateral en relación con los llamados fenómenos descritos por V. A. Oppel. drenaje venoso: si, con una arteria obstruida, la vena que la acompaña funciona normalmente, entonces la sangre proveniente de la vena puede ingresar al sistema venoso sin llegar a las arterias distales de la extremidad (Fig. 2, a). Para evitar el drenaje venoso se liga la vena del mismo nombre (Fig. 2, b). Además, el suministro de sangre colateral se ve afectado negativamente por factores como la gran pérdida de sangre (especialmente del extremo periférico del gran vaso dañado), los trastornos hemodinámicos causados por el shock y el enfriamiento general prolongado.

Evaluación de la suficiencia de K. s. necesario para planificar el alcance de la próxima operación: sutura vascular, ligadura de un vaso sanguíneo o amputación. En casos de emergencia, cuando no es posible un examen detallado, los criterios, aunque no absolutamente fiables, son el color del tegumento de la extremidad y su temperatura. Para obtener un juicio fiable sobre el estado del flujo sanguíneo colateral, antes de la cirugía se realizan pruebas de Korotkov y Moshkovich, basadas en la medición de la presión capilar; Prueba de Henle (el grado de sangrado cuando se pincha la piel del pie o de la mano), capilaroscopia (ver), oscilografía (ver) y diagnóstico por radioisótopos (ver). Los datos más precisos se obtienen mediante angiografía (ver). Una forma sencilla y fiable es realizar una prueba de fatiga: si presión del dedo arteria en la raíz de la extremidad, el paciente puede mover el pie o la mano durante más de 2-2,5 minutos, las garantías son suficientes (prueba de Rusanov). La presencia de fenómenos de drenaje venoso sólo se puede establecer durante una operación para hinchar la vena comprimida en ausencia de sangrado en el extremo periférico de la arteria, un signo bastante convincente, pero no permanente.

Formas de combatir la deficiencia de K. se dividen en los realizados antes de la operación, los realizados durante la operación y los utilizados después de la misma. EN periodo preoperatorio Los más importantes son la formación de colaterales (ver), el bloqueo de novocaína de caso o conductor, la administración intraarterial de una solución de novocaína al 0,25-0,5% con antiespasmódicos y la administración intravenosa de reopoliglucina.

En mesa de operaciones si es necesario ligar un vaso principal cuya permeabilidad no se puede restaurar, se utiliza una transfusión de sangre en el extremo periférico de la arteria que se está desconectando, lo que elimina la contractura adaptativa de los vasos. Esto fue propuesto por primera vez por L. Ya. Leifer durante la Gran Guerra Patria (1945). Posteriormente, tanto experimentalmente como en la clínica, el método fue confirmado por varios investigadores soviéticos. Resultó que la inyección intraarterial de sangre en el extremo periférico de la arteria ligada (al mismo tiempo que se compensa la pérdida total de sangre) cambia significativamente la hemodinámica de la circulación colateral: la sistólica y, lo más importante, la presión del pulso. Todo esto contribuye al hecho de que en algunos pacientes, incluso después de la ligadura de vasos principales tan grandes como la arteria axilar y la arteria poplítea, aparece un pulso colateral. Esta recomendación se ha aplicado en varias clínicas de todo el país. Para prevenir el espasmo postoperatorio K. s. Se recomienda la resección más extensa de la arteria ligada, así como la desimpatización de su extremo central en el lugar de la resección, lo que interrumpe el impulso vasoespástico centrífugo. Con el mismo propósito, S. A. Rusanov propuso complementar la resección con una disección circular de la adventicia del extremo central de la arteria cerca de la ligadura. Ligadura de la vena del mismo nombre según Oppel (creación de "circulación sanguínea reducida") - manera confiable combatir el drenaje venoso. Indicaciones para estas técnicas quirúrgicas y su técnica: consulte Ligadura de vasos sanguíneos.

Para combatir la insuficiencia posoperatoria de los vasos sanguíneos causada por el vasoespasmo, se utilizan el bloqueo de novocaína (ver), el bloqueo perinéfrico según Vishnevsky, la anestesia epidural a largo plazo según Dogliotti, especialmente el bloqueo de los ganglios simpáticos lumbares y, para el miembro superior, el ganglio estrellado. se indican. Si el bloqueo tuvo sólo un efecto temporal, se debe utilizar simpatectomía lumbar (o cervical) (ver). La relación de la isquemia postoperatoria con el drenaje venoso no detectado durante la cirugía sólo puede establecerse mediante angiografía; en este caso, en el postoperatorio se debe realizar adicionalmente la ligadura de venas según Oppel (una intervención sencilla y poco traumática). Todas estas medidas activas son prometedoras si la isquemia de las extremidades no es causada por la insuficiencia de K. debido a una destrucción extensa de los tejidos blandos o una infección grave. Si la isquemia de la extremidad es causada precisamente por estos factores, la extremidad debe amputarse sin perder tiempo.

El tratamiento conservador de la insuficiencia de la circulación colateral se reduce al enfriamiento dosificado de la extremidad (haciendo que el tejido sea más resistente a la hipoxia), transfusiones de sangre masivas y el uso de antiespasmódicos, agentes cardíacos y vasculares.

En el período postoperatorio tardío, con una insuficiencia relativa (que no conduce a gangrena) del suministro de sangre, puede surgir la pregunta sobre cirugía reconstructiva, prótesis de un vaso principal ligado (ver Vasos sanguíneos, operaciones) o la creación de colaterales artificiales (ver Derivación de vasos sanguíneos).

Si la arteria carótida común está dañada y ligada, el suministro de sangre al cerebro solo puede ser proporcionado por colaterales "secundarias": anastomosis con la tiroides y otras arterias pequeñas del cuello, principalmente (y si la arteria carótida interna está cerrada, exclusivamente) arterias vertebrales y la arteria carótida interna del lado opuesto, a través del círculo colateral de Willis (arterial) que se encuentra en la base del cerebro: el círculo arterioso. Si la suficiencia de estas colaterales no se establece de antemano mediante estudios radiométricos y angiográficos, la ligadura de la arteria carótida común o interna, que generalmente amenaza con complicaciones cerebrales graves, se vuelve especialmente riesgosa.

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B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (cirujano).

– gradiente de presión arterial por encima y por debajo de la sección estrechada del vaso;

– acumulación en la zona isquémica de sustancias biológicamente activas con efecto vasodilatador (adenosina, acetilcolina, Pg, cininas, etc.);

– activación de influencias parasimpáticas locales (que promueven la expansión de las arteriolas colaterales);

– un alto grado de desarrollo de la red vascular (colaterales) en el órgano o tejido afectado.

Los órganos y tejidos, según el grado de desarrollo de los vasos arteriales y las anastomosis entre ellos, se dividen en tres grupos:

– con garantías absolutamente suficientes: músculos esqueléticos, mesenterio intestinal, pulmones. En ellos, la luz total de los vasos colaterales es igual o mayor que el diámetro de la arteria principal. En este sentido, el cese del flujo sanguíneo a través de él no causa isquemia tisular grave en la región del suministro de sangre a esta arteria;

– con garantías absolutamente insuficientes: miocardio, riñones, cerebro, bazo. En estos órganos, la luz total de los vasos colaterales es significativamente menor que el diámetro de la arteria principal. En este sentido, su oclusión conduce a una isquemia grave o un infarto de tejido.

– con colaterales relativamente suficientes (o, lo que es lo mismo: relativamente insuficientes): las paredes de los intestinos, el estómago, la vejiga, la piel, las glándulas suprarrenales. En ellos, la luz total de los vasos colaterales es sólo ligeramente menor que el diámetro de la arteria principal, y la oclusión del gran tronco arterial en estos órganos se acompaña de un mayor o menor grado de isquemia.

Estasis: una forma típica de trastorno circulatorio regional, caracterizado por una importante desaceleración o cese del flujo sanguíneo y/o linfático en los vasos de un órgano o tejido.

¿Qué es la circulación colateral?

¿Qué es la circulación colateral? ¿Por qué muchos médicos y profesores se centran en la importancia práctica de este tipo de flujo sanguíneo? La obstrucción de las venas puede provocar un bloqueo completo del movimiento de la sangre a través de los vasos, por lo que el cuerpo comienza a buscar activamente la posibilidad de suministrar tejido líquido a través de rutas laterales. Este proceso se llama circulación colateral.

Las características fisiológicas del cuerpo permiten el suministro de sangre a través de vasos ubicados paralelos a los principales. Estos sistemas se denominan garantías en medicina, que lengua griega traducido como "tortuoso". Esta función le permite cambios patologicos, lesiones, intervenciones quirúrgicas, garantizan un suministro de sangre ininterrumpido a todos los órganos y tejidos.

Tipos de circulación colateral

En el cuerpo humano la circulación colateral puede tener 3 tipos:

Absoluta o suficiente. En este caso, la suma de garantías que se abrirán lentamente es igual o cercana a los vasos principales. Estos vasos laterales reemplazan perfectamente a los patológicamente alterados. La circulación colateral absoluta está bien desarrollada en los intestinos, los pulmones y todos los grupos de músculos.
Relativo o insuficiente. Dichas garantías se encuentran en piel, estómago e intestinos, vejiga. Se abren más lentamente que la luz de un vaso patológicamente alterado.
Insuficiente. Estas garantías no pueden reemplazar completamente el vaso principal y permitir que la sangre funcione completamente en el cuerpo. Las garantías insuficientes se encuentran en el cerebro, el corazón, el bazo y los riñones.

Como se muestra práctica médica, el desarrollo de la circulación colateral depende de varios factores:

características estructurales individuales del sistema vascular;
el tiempo durante el cual ocurrió el bloqueo de las venas principales;
edad del paciente.

Vale la pena entender que la circulación colateral se desarrolla mejor y reemplaza las venas principales a una edad temprana.

¿Cómo se valora la sustitución del buque principal por uno colateral?

Si el paciente es diagnosticado cambios principales en las arterias y venas principales de la extremidad, luego el médico evalúa la idoneidad del desarrollo de la circulación colateral.

Para dar una valoración correcta y precisa, el especialista considera:

procesos metabólicos y su intensidad en las extremidades;
opción de tratamiento (cirugía, medicamentos y ejercicios);
la posibilidad de un pleno desarrollo de nuevas vías para el pleno funcionamiento de todos los órganos y sistemas.

También es importante la ubicación del vaso afectado. Será mejor producir flujo sanguíneo en un ángulo agudo de las ramas de las ramas. sistema circulatorio. Si elige un ángulo obtuso, la hemodinámica de los vasos será difícil.

Numeroso observaciones medicas demostró que para la apertura completa de las colaterales es necesario bloquear el espasmo reflejo en terminaciones nerviosas. Este proceso puede ocurrir porque cuando se aplica una ligadura a una arteria, se produce irritación de las fibras nerviosas semánticas. Los espasmos pueden bloquear la apertura completa de la colateral, por lo que estos pacientes se someten a bloqueo de novocaína nodos simpáticos.

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Circulación colateral

El papel y los tipos de circulación colateral.

El término circulación colateral implica el flujo de sangre a través de las ramas laterales hacia las partes periféricas de las extremidades después de bloquear la luz del tronco principal (principal). El flujo sanguíneo colateral es un mecanismo funcional importante del cuerpo, debido a la flexibilidad de los vasos sanguíneos y es responsable del suministro ininterrumpido de sangre a los tejidos y órganos, ayudando a sobrevivir al infarto de miocardio.

El papel de la circulación colateral

Esencialmente, la circulación colateral es un flujo sanguíneo lateral indirecto que se produce a través de los vasos laterales. En condiciones fisiológicas, ocurre cuando se obstruye el flujo sanguíneo normal, o en condiciones patologicas- heridas, obstrucción, ligadura de vasos sanguíneos durante la cirugía.

Las más grandes, que asumen el papel de arteria desconectada inmediatamente después del bloqueo, se denominan colaterales anatómicas o precedentes.

Grupos y tipos

Dependiendo de la localización de las anastomosis intervasculares, las colaterales anteriores se dividen en los siguientes grupos:

Intrasistémica: vías cortas de circulación indirecta, es decir, colaterales que conectan los vasos de las grandes arterias.
Intersistema: caminos tortuosos o largos que conectan cuencas. diferentes vasos juntos.

La circulación colateral se divide en tipos:

Conexiones intraórganos - conexiones intervasculares en el interior cuerpo separado, entre los vasos de los músculos y las paredes de los órganos huecos.
Las conexiones extraorgánicas son conexiones entre las ramas de las arterias que irrigan un órgano o parte del cuerpo en particular, así como entre venas grandes.

La fuerza del suministro de sangre colateral está influenciada por los siguientes factores: el ángulo de salida del tronco principal; diámetro de ramas arteriales; estado funcional de los vasos sanguíneos; características anatómicas de la rama anterior lateral; el número de ramas laterales y el tipo de ramificación. Un punto importante para flujo sanguíneo volumétrico es el estado en el que las colaterales están: relajadas o espasmódicas. El potencial funcional de las colaterales está determinado por la resistencia periférica regional y la hemodinámica regional general.

Desarrollo anatómico de colaterales.

Las garantías pueden existir tanto en condiciones normales como desarrollarse nuevamente durante la formación de anastomosis. Por lo tanto, una interrupción del suministro normal de sangre causada por alguna obstrucción en el camino del flujo sanguíneo en un vaso implica derivaciones sanguíneas ya existentes, y después de eso comienzan a desarrollarse nuevas colaterales. Esto lleva al hecho de que la sangre pasa por alto con éxito las áreas en las que se altera la permeabilidad de los vasos y se restablece la circulación sanguínea alterada.

Las garantías se pueden dividir en los siguientes grupos:

suficientemente desarrollado, caracterizado por un amplio desarrollo, el diámetro de sus vasos es el mismo que el diámetro de la arteria principal. Incluso el cierre completo de la arteria principal tiene poco efecto sobre la circulación sanguínea en dicha zona, ya que las anastomosis reemplazan completamente la disminución del flujo sanguíneo;
los insuficientemente desarrollados se encuentran en órganos donde las arterias intraorgánicas interactúan poco entre sí. Generalmente se les llama anillos. El diámetro de sus vasos es mucho menor que el diámetro de la arteria principal.
los relativamente desarrollados compensan parcialmente la circulación sanguínea alterada en el área isquémica.

Diagnóstico

Para diagnosticar la circulación colateral, primero es necesario tener en cuenta la velocidad. Procesos metabólicos en las extremidades. Conociendo este indicador e influyendo de manera competente en él mediante métodos físicos, farmacológicos y quirúrgicos, es posible mantener la viabilidad de un órgano o extremidad y estimular el desarrollo de vías de flujo sanguíneo recién formadas. Para ello, es necesario reducir el consumo tisular de oxígeno y nutrientes aportados por la sangre, o activar la circulación colateral.

¿Qué es el flujo sanguíneo colateral?

Se estudia la anatomía clínica y topográfica y tal pregunta importante como circulación colateral. La circulación sanguínea colateral (rotativa) existe en condiciones fisiológicas durante dificultades temporales en el flujo sanguíneo a través de la arteria principal (por ejemplo, cuando los vasos se comprimen en áreas de movimiento, con mayor frecuencia en el área de la articulación). En condiciones fisiológicas, la circulación colateral se produce a través de vasos existentes que discurren paralelos a los principales. Estos vasos se denominan colaterales (por ejemplo, a. colateralis ulnaris superior, etc.), de ahí el nombre del flujo sanguíneo: "circulación colateral".

El flujo sanguíneo colateral también puede ocurrir en condiciones patológicas, con bloqueo (oclusión), estrechamiento parcial (estenosis), daño y ligadura de los vasos sanguíneos. Cuando el flujo sanguíneo a través de los vasos principales se vuelve difícil o se detiene, la sangre corre a través de las anastomosis hacia las ramas laterales más cercanas, que se expanden, se vuelven tortuosas y se conectan gradualmente (anastomosis) con las colaterales existentes.

Por tanto, las colaterales existen en condiciones normales y pueden desarrollarse nuevamente en presencia de anastomosis. En consecuencia, en caso de un trastorno de la circulación sanguínea normal causado por un obstáculo al flujo sanguíneo en un vaso determinado, primero se activan las vías sanguíneas de derivación existentes, las colaterales, y luego se desarrollan otras nuevas. Como resultado, la sangre pasa por alto el área con permeabilidad vascular deteriorada y se restablece la circulación sanguínea distal a esta área.

Para comprender la circulación colateral, es necesario conocer aquellas anastomosis que conectan sistemas de varios vasos a través de los cuales se establece el flujo sanguíneo colateral en caso de lesión y ligadura o en el desarrollo de un proceso patológico que conduce a la obstrucción del vaso (trombosis y embolia). ).

Las anastomosis entre las ramas de grandes vías arteriales que irrigan las partes principales del cuerpo (aorta, arterias carótidas, arterias subclavias, ilíacas, etc.) y que representan, por así decirlo, sistemas vasculares separados, se denominan intersistema. Las anastomosis entre las ramas de una gran línea arterial, limitadas a los límites de su ramificación, se denominan intrasistémicas.

No menos importantes son las anastomosis entre sistemas de grandes venas, como la vena cava inferior y superior, y la vena porta. Se presta mucha atención al estudio de las anastomosis que conectan estas venas (anastomosis cavo-cava, portocava) en anatomía clínica y topográfica.

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Escáner de ultrasonido, Doppler: Dopplerografía ultrasónica de las extremidades inferiores.

Ecógrafo portátil con Doppler color y power

Dopplerografía ultrasónica de las extremidades inferiores.

(Capítulo seleccionado del Manual Educativo y Metodológico "DOPPLEROGRAFÍA CLÍNICA DE LESIONES OCLUSIONANTES DE LAS ARTERIAS DEL CEREBRO Y DE LAS EXTREMIDADES". E.B. Kuperberg (ed.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Anatomía - características fisiológicas estructura del sistema arterial de las extremidades inferiores

La arteria ilíaca interna (IIA) suministra sangre a los órganos pélvicos, el perineo, los genitales y los músculos de los glúteos.

La arteria ilíaca externa (AIE) suministra sangre. articulación de cadera y la cabeza del fémur. La continuación directa de la IFA es la arteria femoral (FA), que surge de la IFA a nivel del tercio medio del ligamento inguinal.

La rama más grande de la BA es la arteria femoral profunda (DFA). Desempeña un papel importante en el suministro de sangre a los músculos del muslo.

La continuación de la BA es la arteria poplítea (PclA), que comienza 3-4 cm por encima del epicóndilo medial del fémur y termina al nivel del cuello del peroné. La longitud de PklA es de aproximadamente cm.

Fig.82. Esquema de la estructura del sistema arterial de las extremidades superiores e inferiores.

La arteria tibial anterior, separada de la poplítea, corre a lo largo del borde inferior del músculo poplíteo hasta el espacio que forma con el cuello del peroné en el exterior y el músculo tibial posterior en la parte inferior.

Distal a la ATP se encuentra en el tercio medio de la pierna, entre el músculo extensor largo del pulgar y el músculo tibial anterior. En el pie, la PTA continúa hacia la arteria dorsal del pie (rama terminal de la PTA).

La arteria tibial posterior es una continuación directa de la PclA. Detrás del maléolo medial, a medio camino entre su borde posterior y el borde medial del tendón de Aquiles, pasa hasta la base del pie. La arteria peronea sale de la PTA en el tercio medio de la pierna y suministra sangre a los músculos de la pierna.

Por lo tanto, la fuente directa de suministro de sangre a la extremidad inferior es el IPA, que pasa al ligamento femoral debajo del ligamento Pupart, y tres vasos suministran sangre a la parte inferior de la pierna, dos de los cuales (PTA y PTA) suministran sangre a la extremidad inferior. pie (Fig. 82).

Circulación colateral en lesiones de las arterias de las extremidades inferiores.

Las lesiones oclusivas de varios segmentos del sistema arterial de las extremidades inferiores, como cualquier otro sistema arterial, conducen al desarrollo de una circulación colateral compensatoria. Los requisitos anatómicos para su desarrollo son inherentes a la propia estructura de la red arterial del miembro inferior. Hay anastomosis intrasistémicas, es decir, anastomosis que conectan las ramas de una arteria grande, e intersistémicas, es decir, anastomosis entre las ramas de diferentes vasos.

Cuando la API se ve afectada en cualquier área hasta el nivel de origen de sus dos ramas: la epigástrica inferior y la profunda, que rodea el ilion, el suministro de sangre colateral se realiza a través de anastomosis intersistémicas entre las ramas de estas arterias y la API (iliopsoas, arterias obturatriz, glútea superficial y profunda) (Fig. 83).

Fig.83. Oclusión del IPA derecho con llenado del BA mediante garantías.

Cuando se afecta el BA, las ramas del GBA se anastomosan ampliamente con las ramas proximales del PclA y constituyen el camino indirecto más importante (Fig. 84).

Cuando se daña el PCL, se forman las anastomosis intersistemas más importantes entre sus ramas y la PTA (red de la articulación de la rodilla). Además, las ramas del PclA hacia el grupo posterior de músculos de la parte inferior de la pierna y sus ramas hacia la articulación de la rodilla forman una rica red colateral con las ramas del GBA. Sin embargo, los flujos colaterales en el sistema PclA no compensan la circulación sanguínea tan completamente como en el sistema BA, ya que la compensación colateral en cualquiera de los sistemas vasculares con lesiones distales siempre es menos efectiva que con las proximales (Fig. 85).

Fig.84. Oclusión de la BA derecha en tercio medio con flujo colateral por las ramas de la GAB (a) y llenado de la arteria poplítea (b).

Fig.85. Daño distal a las arterias de la pierna con mala compensación colateral.

La misma regla corresponde a la indemnización colateral en caso de daño de las arterias tibiales. Las ramas terminales de la PTA y la PTA se anastomosan ampliamente en el pie a través del arco planetario. En el pie, la superficie dorsal es irrigada por las ramas terminales de la arteria anterior y la superficie plantar por las ramas de las arterias tibiales posteriores; entre ellas existen numerosas arterias perforantes que proporcionan la compensación necesaria para la circulación sanguínea cuando una de las arterias tibiales están dañadas. Sin embargo, la afectación distal de las ramas del LCP a menudo provoca una isquemia grave que es difícil de tratar.

La gravedad de la isquemia del miembro inferior está determinada, por un lado, por el nivel de oclusión (cuanto mayor es el nivel de oclusión, más completa es la circulación colateral) y, por otro lado, por el grado de desarrollo de la circulación colateral en el mismo nivel de daño.

2. Técnica para examinar las arterias de las extremidades inferiores.

El examen de los pacientes mediante el método de ecografía Doppler se realiza mediante sensores con frecuencias de 8 MHz (PTA y ramas PTA) y 4 MHz (BA y PclA).

La técnica para examinar las arterias de las extremidades inferiores se puede dividir en dos etapas. La primera etapa es la localización del flujo sanguíneo en puntos estándar con la obtención de información sobre su naturaleza, la segunda etapa es la medición de la presión arterial regional con el registro de los índices de presión.

Ubicación en puntos estándar.

Casi en toda su longitud, las arterias de las extremidades inferiores son difíciles de localizar debido a su gran profundidad. Hay varias proyecciones de puntos de pulsación vascular, donde se puede acceder fácilmente a la ubicación del flujo sanguíneo (Fig. 86).

Éstas incluyen:

el primer punto en la proyección del triángulo de Scarp, un dedo transverso medial a la mitad del ligamento de Pupart (punto de la arteria ilíaca externa); el segundo punto en la región de la fosa poplítea en la proyección PclA; el tercer punto se localiza en la fosa formada anteriormente por el maléolo medial y posteriormente por el tendón de Aquiles (ATA);
el cuarto punto en el dorso del pie a lo largo de la línea entre la primera y la segunda falange (rama terminal de la PTA).

Fig.86. Puntos de localización estándar y Dopplerografías de las arterias de las extremidades inferiores.

Localizar el flujo sanguíneo en los dos últimos puntos puede resultar en ocasiones algo complicado debido a la variabilidad en el trayecto de las arterias del pie y del tobillo.

Al localizar las arterias de las extremidades inferiores, los Dopplerogramas normalmente presentan una curva de tres fases, caracterizando la curvatura habitual. flujo sanguíneo principal(Figura 87).

Fig.87. Dopplerografía del flujo sanguíneo principal.

El primer pico alto puntiagudo anterógrado caracteriza la sístole (pico sistólico), el segundo pico pequeño retrógrado ocurre en la diástole debido al flujo sanguíneo retrógrado hacia el corazón hasta que se cierra la válvula aórtica, el tercer pico pequeño anterógrado ocurre al final de la diástole y se explica por la aparición de un flujo sanguíneo anterógrado débil después de que la sangre se refleja en las valvas de la válvula aórtica.

En presencia de estenosis encima o en el lugar, por regla general, se determina un flujo sanguíneo principal alterado, que se caracteriza por una amplitud bifásica de la señal Doppler (Fig. 88).

Fig.88. Dopplerografía de alteración del flujo sanguíneo principal.

El pico sistólico es más plano, su base está expandida, el pico retrógrado puede no expresarse, pero aún está presente con mayor frecuencia, no hay un tercer pico anterógrado.

Por debajo del nivel de oclusión arterial, se registra un Dopplerograma de tipo colateral, que se caracteriza por un cambio significativo en el pico sistólico y la ausencia de picos retrógrados y segundos anterógrados. Este tipo de curva se puede llamar monofásica (Fig. 89).

Fig.89. Dopplerografía del flujo sanguíneo colateral.

Medición de presión regional

El valor de la presión arterial sistólica, como indicador integral, está determinado por la suma de la energía potencial y cinética que posee la masa de sangre que se mueve en una determinada zona del sistema vascular. La medición de la presión arterial sistólica mediante ultrasonido es, en esencia, el registro del primer sonido de Korotkoff, cuando la presión creada por el manguito neumático es menor que la presión arterial en una sección determinada de la arteria, de modo que aparece un flujo sanguíneo mínimo.

Para medir la presión regional en segmentos individuales de las arterias de las extremidades inferiores, es necesario disponer de manguitos neumáticos, básicamente los mismos que para medir la presión arterial en el brazo. Antes de comenzar la medición, se determina la presión arterial en la arteria humeral y luego en cuatro puntos del sistema arterial del miembro inferior (Fig. 90).

La disposición estándar del manguito es la siguiente:

el primer manguito se aplica al nivel del tercio superior del muslo; el segundo - en el tercio inferior del muslo; el tercero - al nivel del tercio superior de la pierna;
cuarto - al nivel del tercio inferior de la pierna;

Fig.90. Disposición estándar de manguitos neumáticos.

La esencia de medir la presión regional es registrar el primer sonido de Korotkoff durante el inflado secuencial de los puños:

el primer manguito está diseñado para determinar la presión sistólica en el BA proximal; el segundo - en la parte distal del BA; el tercero - en PklA;
el cuarto está en las arterias de la parte inferior de la pierna.

Al registrar la presión arterial en todos los niveles de las extremidades inferiores, es conveniente localizar el flujo sanguíneo en el tercer o cuarto punto. La aparición del flujo sanguíneo, registrada por el sensor con una disminución gradual de la presión del aire en el manguito, es el momento de fijación de la presión arterial sistólica en el nivel de su aplicación.

En presencia de estenosis u oclusión de la arteria hemodinámicamente significativa, la presión arterial disminuye según el grado de estenosis y, en el caso de oclusión, el grado de disminución está determinado por la gravedad del desarrollo de la circulación colateral. La presión arterial en las piernas normalmente es más alta que en las extremidades superiores, aproximadamente 1 mmHg.

El valor tópico de medir la presión arterial en las piernas se determina midiendo secuencialmente este indicador en cada uno de los segmentos arteriales. La comparación de las cifras de presión arterial da una idea suficiente del estado hemodinámico de la extremidad.

Una mayor objetivación de la medición se ve facilitada por el cálculo de los llamados. índices, es decir, indicadores relativos. El índice de presión del tobillo (API) más utilizado, calculado como la relación entre la presión arterial sistólica en la PTA y/o la PTA y este indicador en la arteria humeral:

Por ejemplo, la presión arterial en el tobillo es de 140 mmHg y en la arteria humeral, mmHg, por lo tanto, LID = 140/110 = 1,27.

Con un gradiente de presión arterial aceptable en las arterias braquiales (hasta 20 mm Hg), el ADP se toma de acuerdo con un indicador mayor, y en caso de daño hemodinámicamente significativo en ambas arterias subclavias el valor LID cae. En este caso, las cifras absolutas de presión arterial y sus gradientes entre segmentos vasculares individuales se vuelven más importantes.

El LID normal está entre 1,0 y 1,5 en cualquier nivel.

La fluctuación máxima del LID desde el manguito superior al inferior no es más de 0,2-0,25 en una dirección u otra. Un LID inferior a 1,0 indica una lesión arterial proximal o en el sitio de medición.

Esquema de examen de las arterias de las extremidades inferiores.

El paciente está en decúbito supino (a excepción del examen del PCL, que se localiza cuando el paciente está boca abajo).

El primer paso es medir la presión arterial en ambas extremidades superiores.

La segunda etapa consiste en la localización secuencial de puntos estándar con la obtención y registro de Dopplerogramas de NPA, BA, PTA y PTA.

Cabe señalar que es necesario utilizar un gel de contacto, especialmente a la hora de localizar la arteria dorsal del pie, donde la capa de grasa subcutánea es bastante fina, y la localización sin crear una especie de “cojín” de gel puede resultar difícil.

La frecuencia del sensor de ultrasonido depende de la arteria que se está ubicando: al ubicar las arterias ilíaca externa y femoral, es recomendable utilizar un sensor con una frecuencia de 4-5 MHz, al ubicar PTA y PTA más pequeñas, con una frecuencia de 8 -10MHz. El sensor debe instalarse de manera que el flujo sanguíneo arterial se dirija hacia él.

Para realizar la tercera etapa del estudio, se aplican manguitos neumáticos en zonas estándar del miembro inferior (ver apartado anterior). Para medir la presión arterial (con posterior conversión a LID) en IPA y BA, el registro se puede realizar en 3 o 4 puntos del pie, cuando se mide la presión arterial en las arterias de la pierna, secuencialmente en 3 y 4 puntos. Las mediciones de la presión arterial en cada nivel se realizan tres veces y luego se selecciona el valor máximo.

3. Criterios diagnósticos de lesiones oclusivas de las arterias de las extremidades inferiores.

Al diagnosticar lesiones oclusivas de las arterias de las extremidades inferiores mediante ecografía Doppler, la naturaleza del flujo sanguíneo con la ubicación directa de las arterias y regional presion arterial. Sólo la valoración combinada de ambos criterios nos permite establecer diagnóstico preciso. Sin embargo, la naturaleza del flujo sanguíneo (principal o colateral) sigue siendo un criterio más informativo, ya que con un nivel bien desarrollado de circulación colateral, los valores de LID pueden ser bastante altos e inducir a error sobre el daño al segmento arterial.

Lesión aislada de segmentos individuales de la red arterial del miembro inferior.

Con estenosis moderadamente grave que no alcanza importancia hemodinámica (del 50 al 75%), el flujo sanguíneo en este segmento arterial tiene un carácter principal alterado, proximal y distal (por ejemplo, para BA, el segmento proximal es el IPA, el distal segmento es el PCL), la naturaleza del flujo sanguíneo es principal, los valores LID no cambian en todo el sistema arterial del miembro inferior.

Oclusión de la aorta terminal

Cuando se ocluye la aorta terminal, se registra el flujo sanguíneo colateral en todos los puntos de ubicación estándar en ambas extremidades. En el primer manguito, la LID se reduce en más de 0,2-0,3, en los manguitos restantes las fluctuaciones de la LID no son más de 0,2 (Fig. 91).

Es posible diferenciar el nivel de daño aórtico sólo mediante angiografía y según los datos de la exploración dúplex.

Fig.91. Oclusión de la aorta abdominal a nivel del origen de las arterias renales.

Oclusión aislada de la arteria ilíaca externa.

Cuando se ocluye el IPA, se registra el flujo sanguíneo colateral en puntos de ubicación estándar. En el primer manguito, la LID se reduce en más de 0,2-0,3, en los manguitos restantes las fluctuaciones de la LID no son más de 0,2 (Fig. 92).

Oclusión aislada arteria femoral

en combinación con daño GAB

Cuando se ocluye el BA en combinación con una lesión del GAB, se registra el flujo sanguíneo principal en el primer punto y el colateral en los demás puntos. En el primer manguito, la LID se reduce más significativamente debido a la exclusión de GAB de la compensación colateral (LID puede disminuir en más de 0,4-0,5), en los manguitos restantes las fluctuaciones de LID no son más de 0,2 (Fig. 93).

Oclusión aislada de la arteria femoral por debajo del origen del GAB

Cuando el BA está ocluido por debajo del nivel de salida del GAB (tercio proximal o medio), el flujo sanguíneo principal se registra en el primer punto, en el resto - colateral, así como con la oclusión del BA y GAB, pero la disminución de LID puede no ser tan significativa como en el caso anterior, y diagnóstico diferencial con una lesión aislada de la IPA se realiza en función de la naturaleza del flujo sanguíneo en el primer punto (Fig. 94).

Fig.94. Oclusión aislada de la BA en el tercio medio o distal

Con la oclusión del tercio medio o distal del BA en el primer punto hay un flujo sanguíneo principal, en el resto hay un tipo colateral, mientras que el LID en el primer manguito no se cambia, en el segundo se reduce en más que 0,2-0,3, en el resto, las fluctuaciones del LID no son más de 0,2 (Fig. 95).

Fig.95. Oclusión aislada del LCP

Con la oclusión de PclA, el flujo sanguíneo principal se registra en el primer punto, colateral en el resto, mientras que el LID en el primer y segundo manguito no cambia, en el tercero se reduce en más de 0,3-0,5, en el cuarto manguito. la TAPA es aproximadamente la misma que en la tercera (Fig. 96).

Oclusión aislada de las arterias de la pierna.

Cuando las arterias de la pierna están dañadas, el flujo sanguíneo no cambia en el primer y segundo punto estándar, en el tercer y cuarto punto hay un flujo sanguíneo colateral. El índice de presión del tobillo no cambia en el primer, segundo y tercer brazalete y disminuye bruscamente en el cuarto entre 0,5 y 0,7, hasta un valor de índice de 0,1 a 0,2 (Fig. 97).

Daño combinado a segmentos de la red arterial del miembro inferior.

La interpretación de los datos es más difícil en casos de lesiones combinadas de la red arterial de la extremidad inferior.

En primer lugar se determina una disminución brusca del LID (más de 0,2-0,3) por debajo del nivel de cada una de las lesiones.

En segundo lugar, es posible una especie de "suma" de estenosis con una lesión hemodinámicamente significativa en tándem (doble) (por ejemplo, IAD y BA), mientras que el flujo sanguíneo colateral se puede registrar en un segmento más distal, lo que indica oclusión. Por tanto, es necesario analizar detenidamente los datos obtenidos teniendo en cuenta ambos criterios.

Oclusión de la IPA en combinación con daño a la BA y al lecho periférico.

En caso de oclusión del IPA en combinación con daño al BA y al flujo sanguíneo periférico, el flujo sanguíneo colateral se registra en puntos de ubicación estándar. En el primer manguito, el LID se reduce en más de 0,2-0,3; en el segundo manguito, el LID también se reduce en más de 0,2-0,3 en comparación con el primer manguito. En el tercer manguito, la diferencia en LID en comparación con el segundo no es más de 0,2, en el cuarto manguito se registra nuevamente una diferencia en LID de más de 0,2 -0,3 (Fig. 98).

Oclusión del BA en el tercio medio en combinación con daño del lecho periférico

Con la oclusión del BA en el tercio medio en combinación con daño al torrente sanguíneo periférico, el flujo sanguíneo principal se determina en el primer punto, en todos los demás niveles: flujo sanguíneo colateral con un gradiente significativo entre el primer y segundo manguito, en el En el tercer manguito, la disminución de LID en comparación con el segundo es insignificante, y en el cuarto manguito nuevamente hay una disminución significativa de LID hasta 0,1-0,2 (Fig. 99).

Oclusión del LCP en combinación con lesiones periféricas.

Con la oclusión del PCL en combinación con daño al lecho periférico, la naturaleza del flujo sanguíneo no cambia en la primera punto estándar, en los puntos segundo, tercero y cuarto: flujo sanguíneo colateral. El índice de presión del tobillo no cambia en el primer y segundo brazalete y disminuye bruscamente en el tercero y cuarto entre 0,5 y 0,7 hasta un valor de índice de 0,1 a 0,2.

Con poca frecuencia, pero simultáneamente con PclA, no se ven afectadas ambas, sino una de sus ramas. En este caso derrota adicional esta rama (ZTA o PTA) se puede determinar midiendo por separado el LID en cada una de las ramas en los puntos 3 y 4 (Fig. 100).

Por lo tanto, con lesiones combinadas de las arterias de la extremidad inferior, son posibles varias opciones, pero el cumplimiento cuidadoso del protocolo del estudio evitará posibles errores a la hora de realizar un diagnóstico.

Además, la tarea de un diagnóstico más preciso la cumple el sistema de diagnóstico experto automatizado para determinar la patología de las arterias de las extremidades inferiores "EDISSON", que permite, basándose en indicadores objetivos del gradiente de presión, determinar el nivel de daño a estas arterias.

4. Indicaciones del tratamiento quirúrgico.

Indicaciones para la reconstrucción de los segmentos aortoilíaco, aortofemoral, iliofemoral y femoropoplíteo de las arterias de las extremidades inferiores.

Indicaciones para operaciones reconstructivas en las arterias de las extremidades inferiores con daño en las zonas aorto-femoral-poplíteas están ampliamente cubiertos en la literatura nacional y extranjera, y su presentación detallada no es práctica. Pero probablemente valga la pena recordar sus puntos principales.

Con base en criterios clínicos, hemodinámicos y arteriográficos se han desarrollado las siguientes indicaciones de reconstrucción:

Graduación I: claudicación intermitente severa en un individuo activo, que afecta negativamente la capacidad laboral, falta de oportunidad de cambiar el estilo de vida con una evaluación adecuada por parte del paciente del riesgo de la cirugía (isquemia crónica de las extremidades inferiores 2B-3, que reduce la calidad de vida del paciente) ;

En general, las indicaciones de tratamiento quirúrgico se determinan individualmente, dependiendo de la edad, enfermedades concomitantes y el estilo de vida del paciente. Así, un cuadro clínico de claudicación intermitente incluso después de metros sin dolor en reposo y sin trastornos tróficos aún no es indicación de cirugía, si esta situación no reduce la “calidad de vida” del paciente (por ejemplo, moverse principalmente en automóvil, mental). trabajar). También existe la situación exactamente opuesta, cuando la claudicación intermitente de más de un metro, pero teniendo en cuenta la especialidad del paciente (por ejemplo, el empleo en el campo del trabajo físico pesado), lo incapacita y da indicaciones para la reconstrucción quirúrgica. Sin embargo, en cualquier caso, la reconstrucción quirúrgica debe ir precedida de un tratamiento médico que incluya, junto con fármacos vasoactivos y antiplaquetarios, dejar de fumar y una dieta hipocalórica anticolesterolémica.

Graduación II: dolor en reposo, que no responde al tratamiento no quirúrgico tratamiento conservador(isquemia crónica de los miembros inferiores en estadio 3, psicoastenia);

Graduación III: Úlcera o gangrena que no cicatriza y generalmente se limita a los dedos del pie, al talón o a ambos. El dolor isquémico en reposo y/o la necrosis tisular, incluidas las úlceras isquémicas o la gangrena reciente, son indicaciones de cirugía si existen condiciones anatómicas adecuadas. La edad rara vez actúa como motivo de contraindicaciones para la reconstrucción. Incluso los pacientes de edad avanzada pueden someterse a TLBAP junto con un tratamiento farmacológico si la reconstrucción quirúrgica no es posible debido a condición somática paciente.

Las indicaciones del grado I son para la mejora funcional, los grados II y III son para la salvación del miembro inferior.

La frecuencia de las lesiones ateroscleróticas de las arterias de las extremidades inferiores es diferente (fig. 101). La causa más común de isquemia crónica es el daño a las zonas femoropoplítea (50%) y aortoilíaca (24%).

Tipos de operaciones utilizadas para Tratamiento quirúrgico La isquemia crónica de las extremidades inferiores es extremadamente diversa. La mayor parte de ellos son los llamados. operaciones de derivación, cuyo objetivo principal es crear una derivación de derivación entre secciones sin cambios del lecho vascular por encima y por debajo del área de daño arterial.

Figura 101. Frecuencia de lesiones ateroscleróticas de las arterias de las extremidades inferiores.

1- aorto-ilíaca, 2- femoral-poplítea, 3- tibial,

4 - zonas iliofemorales, 5 - zonas poplíteas.

De acuerdo con la frecuencia de daño a las arterias de las extremidades inferiores, las operaciones que se realizan con mayor frecuencia son la derivación femoral-poplítea (Fig. 102) y la bifurcación aorto-femoral (Fig. 103a) o la derivación unilateral (Fig. 103b). Otras operaciones de revascularización directa e indirecta de las arterias de las extremidades inferiores se realizan con mucha menos frecuencia.

Figura 102. Esquema de la operación de derivación femoropoplítea.

B Fig.103. Bifurcación aorto-femoral (a) y unilateral (b)

Angioplastia transluminal con balón de las arterias de las extremidades inferiores.

Como todos los tratamientos enfermedades vasculares, las indicaciones para el uso de TLBAP se basan en criterios clínicos y morfológicos. Por supuesto, TLBAP está indicado sólo para pacientes "sintomáticos", es decir, aquellos en los que el daño al lecho arterial de las extremidades inferiores se acompaña del desarrollo de síntomas isquémicos. grados variables gravedad: desde claudicación intermitente hasta el desarrollo de gangrena de la extremidad. Al mismo tiempo, si para la reconstrucción quirúrgica (ver sección anterior) las indicaciones están estrictamente definidas solo para isquemia severa y para la claudicación intermitente el problema se resuelve individualmente, entonces para TLBAP indicaciones clínicas puede estar representado mucho más ampliamente debido al menor riesgo de complicaciones y mortalidad.

Las complicaciones graves durante el tratamiento quirúrgico también ocurren muy raramente, pero aún así, el riesgo de complicaciones con TLBAP, si se cumplen todas las condiciones del procedimiento y las indicaciones se establecen correctamente, es aún menor. Por tanto, las indicaciones clínicas de TLBAP no solo deben incluir pacientes con isquemia crítica de las extremidades inferiores (dolor en reposo o úlceras arteriales isquémicas, gangrena incipiente), sino también pacientes con claudicación intermitente, que reduce la calidad de vida.

Indicaciones anatómicas para TLBAP: ideal:

estenosis corta de la aorta abdominal (Fig. 104); estenosis corta que afecta la bifurcación aórtica, incluidas las desembocaduras de las arterias ilíacas comunes; estenosis corta de la arteria ilíaca y oclusión corta de la arteria ilíaca (Fig. 105); estenosis corta única o múltiple de la arteria femoral superficial (Fig. 106a) o su oclusión de menos de 15 cm (Fig. 106b);
estenosis corta de la arteria poplítea (Fig. 107).

Figura 104. Angiografía de estenosis arterial.

Figura 105. Angiografía de estenosis aórtica abdominal ilíaca (flecha).

B Fig.106a. Angiografías de estenosis (a) y oclusión (b) de BA antes y después de TLBAP.

Figura 107. Angiografía de estenosis de la arteria poplítea.

Algunos tipos de lesiones también pueden someterse a TLBAP, pero con menor eficacia que en el grupo de pacientes “ideales”:

estenosis prolongada de la arteria ilíaca común;
estenosis cortas de las ramas de la arteria poplítea debajo de la articulación de la rodilla.

Sin embargo, las estenosis prolongadas en el IAS y las estenosis prolongadas no circulares de la aorta abdominal pueden estar indicadas para TLBAP si existen contraindicaciones graves para la reconstrucción quirúrgica, aunque se debe enfatizar nuevamente que la efectividad a corto y largo plazo puede verse reducida.

Las contraindicaciones se basan en consideraciones anatómicas, pero siempre deben sopesarse a la luz del riesgo de TLBAP en relación con procedimientos alternativos (tratamiento médico o quirúrgico).

Las siguientes situaciones pueden ir acompañadas de una baja eficacia y, lo más importante, un alto riesgo de complicaciones con TLBAP:

oclusión prolongada de la arteria ilíaca debido a su tortuosidad; oclusión de la arteria ilíaca, pero que clínica y/o angiográficamente puede sospecharse como trombosis;
la presencia de aneurismas, especialmente las arterias ilíaca y renal.

En algunos casos (oclusión relativamente reciente), la terapia trombolítica dirigida puede ser eficaz, cuyo uso se recomienda antes de la TLBAP.

En presencia de depósitos de calcio en el sitio de la estenosis, la TLBAP puede ser riesgosa debido a una posible disección o rotura de la arteria. Sin embargo, el uso de la aterotomía transluminal ha ampliado las capacidades del método y lo ha hecho factible en estas situaciones.

Un aspecto importante del uso de TLBAP es la posibilidad de combinar este método con tratamiento quirúrgico, que incluye:

TLBAP de estenosis de la arteria ilíaca antes de la derivación femoropoplítea u otros procedimientos distales; reestenosis TLBAP;
TLBAP de derivaciones existentes, pero con una luz estrecha en forma de hilo de esta última.

Así, TLBAP puede utilizarse como alternativa al tratamiento quirúrgico, o como ayuda a este tipo de tratamiento, o puede utilizarse antes o después. Tratamiento quirúrgico en un grupo de pacientes selectivamente seleccionado.

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Circulación colateral

El papel y los tipos de circulación colateral.

El flujo sanguíneo colateral es un mecanismo funcional importante del cuerpo, debido a la flexibilidad de los vasos sanguíneos y es responsable del suministro ininterrumpido de sangre a los tejidos y órganos, ayudando a sobrevivir al infarto de miocardio.

El papel de la circulación colateral

Esencialmente, la circulación colateral es un flujo sanguíneo lateral indirecto que se produce a través de los vasos laterales. En condiciones fisiológicas, ocurre cuando se obstruye el flujo sanguíneo normal o en condiciones patológicas: heridas, obstrucciones, ligadura de vasos sanguíneos durante la cirugía.

Las más grandes, que asumen el papel de arteria desconectada inmediatamente después del bloqueo, se denominan colaterales anatómicas o precedentes.

Grupos y tipos

Dependiendo de la localización de las anastomosis intervasculares, las colaterales anteriores se dividen en los siguientes grupos:

Intrasistémica: vías cortas de circulación indirecta, es decir, colaterales que conectan los vasos de las grandes arterias.
Intersistema: rotondas o caminos largos que conectan las cuencas de diferentes buques entre sí.

La circulación colateral se divide en tipos:

Las conexiones intraorgánicas son conexiones intervasculares dentro de un órgano separado, entre los vasos musculares y las paredes de los órganos huecos.
Las conexiones extraorgánicas son conexiones entre las ramas de las arterias que irrigan un órgano o parte del cuerpo en particular, así como entre venas grandes.

La fuerza del suministro de sangre colateral está influenciada por los siguientes factores: el ángulo de salida del tronco principal; diámetro de ramas arteriales; estado funcional de los vasos sanguíneos; características anatómicas de la rama anterior lateral; el número de ramas laterales y el tipo de ramificación. Un punto importante para el flujo sanguíneo volumétrico es el estado en el que se encuentran las colaterales: relajadas o espasmódicas. El potencial funcional de las colaterales está determinado por la resistencia periférica regional y la hemodinámica regional general.

Desarrollo anatómico de colaterales.

Las garantías se pueden dividir en los siguientes grupos:

suficientemente desarrollado, caracterizado por un amplio desarrollo, el diámetro de sus vasos es el mismo que el diámetro de la arteria principal. Incluso el cierre completo de la arteria principal tiene poco efecto sobre la circulación sanguínea en dicha zona, ya que las anastomosis reemplazan completamente la disminución del flujo sanguíneo;
los insuficientemente desarrollados se encuentran en órganos donde las arterias intraorgánicas interactúan poco entre sí. Generalmente se les llama anillos. El diámetro de sus vasos es mucho menor que el diámetro de la arteria principal.
los relativamente desarrollados compensan parcialmente la circulación sanguínea alterada en el área isquémica.

Diagnóstico

Para diagnosticar la circulación colateral, primero es necesario tener en cuenta la tasa de procesos metabólicos en las extremidades. Conociendo este indicador e influyendo de manera competente en él mediante métodos físicos, farmacológicos y quirúrgicos, es posible mantener la viabilidad de un órgano o extremidad y estimular el desarrollo de vías de flujo sanguíneo recién formadas. Para ello, es necesario reducir el consumo tisular de oxígeno y nutrientes aportados por la sangre, o activar la circulación colateral.

¿Qué es la circulación colateral?

Las características fisiológicas del cuerpo permiten el suministro de sangre a través de vasos ubicados paralelos a los principales. Estos sistemas tienen un nombre médico: colaterales, que en griego se traduce como "tortuento". Esta función le permite garantizar un suministro de sangre ininterrumpido a todos los órganos y tejidos en caso de cambios patológicos, lesiones o intervenciones quirúrgicas.

Tipos de circulación colateral

En el cuerpo humano la circulación colateral puede tener 3 tipos:

Absoluta o suficiente. En este caso, la suma de garantías que se abrirán lentamente es igual o cercana a los vasos principales. Estos vasos laterales reemplazan perfectamente a los patológicamente alterados. La circulación colateral absoluta está bien desarrollada en los intestinos, los pulmones y todos los grupos de músculos.
Relativo o insuficiente. Estas garantías se encuentran en la piel, el estómago, los intestinos y la vejiga. Se abren más lentamente que la luz de un vaso patológicamente alterado.
Insuficiente. Estas garantías no pueden reemplazar completamente el vaso principal y permitir que la sangre funcione completamente en el cuerpo. Las garantías insuficientes se encuentran en el cerebro, el corazón, el bazo y los riñones.

Como muestra la práctica médica, el desarrollo de la circulación colateral depende de varios factores:

características estructurales individuales del sistema vascular;
el tiempo durante el cual ocurrió el bloqueo de las venas principales;
edad del paciente.

Vale la pena entender que la circulación colateral se desarrolla mejor y reemplaza las venas principales a una edad temprana.

¿Cómo se valora la sustitución del buque principal por uno colateral?

Si al paciente se le diagnostican cambios graves en las principales arterias y venas de la extremidad, el médico evalúa la idoneidad del desarrollo de la circulación colateral.

Para dar una valoración correcta y precisa, el especialista considera:

procesos metabólicos y su intensidad en las extremidades;
opción de tratamiento (cirugía, medicamentos y ejercicios);
la posibilidad de un pleno desarrollo de nuevas vías para el pleno funcionamiento de todos los órganos y sistemas.

También es importante la ubicación del vaso afectado. Será mejor producir flujo sanguíneo en un ángulo agudo de salida de las ramas del sistema circulatorio. Si elige un ángulo obtuso, la hemodinámica de los vasos será difícil.

Numerosas observaciones médicas han demostrado que para la apertura completa de las colaterales es necesario bloquear el espasmo reflejo en las terminaciones nerviosas. Este proceso puede ocurrir porque cuando se aplica una ligadura a una arteria, se produce irritación de las fibras nerviosas semánticas. Los espasmos pueden bloquear la apertura completa de la colateral, por lo que a estos pacientes se les administra novocaína para bloquear los ganglios simpáticos.

El síndrome coronario agudo- Fase aguda CI. La aterosclerosis, que subyace a la cardiopatía isquémica, no es un proceso estable y linealmente progresivo. La aterosclerosis de las arterias coronarias se caracteriza por fases alternas de progresión estable y exacerbación de la enfermedad.

La CI es una discrepancia entre el flujo sanguíneo coronario y las necesidades metabólicas del miocardio, es decir. Volumen de consumo de oxígeno del miocardio (PMO2).

En algunos casos, el cuadro clínico de la enfermedad crónica. cardiopatía isquémica estable debido a síntomas y signos de disfunción del VI. Esta condición se define como miocardiopatía isquémica. La miocardiopatía isquémica es la forma más común de insuficiencia cardíaca en los países desarrollados, alcanzando un nivel de 2/3 a 3/4 de los casos.

Circulación coronaria colateral

Redes de anastomosis de ramas pequeñas conectan internamente las arterias coronarias (CA) principales y sirven como precursoras de la circulación colateral, que asegura la perfusión miocárdica a pesar del estrechamiento proximal severo de las arterias coronarias (CA) de origen aterosclerótico.

Los conductos colaterales pueden ser invisibles en pacientes con arterias coronarias (CA) normales y levemente dañadas debido a su pequeño tamaño (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% de estenosis) en los conductos anastomóticos, ▲P ocurre en relación con las áreas hipoperfundidas distales.

La ▲P transestenótica promueve el flujo sanguíneo a través de los vasos anastomóticos, que se dilatan progresivamente y finalmente se vuelven visibles como vasos colaterales.

Los conductos colaterales visibles surgen de la arteria coronaria contralateral o de la arteria coronaria lateral ubicada en el mismo lado, a través de conductos colaterales intracoronarios o a través de canales puente, que tienen una disposición serpenteante desde la arteria coronaria proximal hasta el conducto de la arteria coronaria distal.

Estas colaterales pueden proporcionar hasta 50% del flujo sanguíneo coronario anterógrado durante la oclusión total crónica y pueden participar en la creación de áreas "protectoras" de perfusión miocárdica en las que no se desarrolla isquemia miocárdica durante momentos de mayor demanda de oxígeno. La afectación colateral puede ocurrir rápidamente en pacientes que desarrollan OHM ST como resultado de una oclusión trombótica inesperada.

Otros factores que determinan el desarrollo de las colaterales incluyen el estado de las arterias que irrigan las colaterales y el tamaño y la resistencia vascular del segmento distal a la estenosis.

La calidad del flujo colateral se puede clasificar utilizando los criterios de Rentrop, incluyendo grado 0 (sin llenado), grado 1 (pequeñas ramas laterales llenas), grado 2 (llenado epicárdico parcial de la arteria coronaria ocluida) o grado 3 (llenado epicárdico completo de la arteria coronaria ocluida). arteria coronaria).

(A) La rama de Kygel se origina en la arteria coronaria derecha proximal y continúa hasta la rama descendente posterior distal de la arteria coronaria derecha (flecha).

(B) Puente de colaterales (flecha) que conecta las partes proximal y distal de la arteria coronaria derecha.

(B) “Microducto” en el centro anterior izquierdo arteria descendente(flecha).

(D) La colateral de Viessen va desde la arteria coronaria derecha proximal hasta la arteria descendente anterior izquierda (flecha).

Circulación coronaria colateral

Entonces, ¿de qué depende el curso de la CI?

La razón principal del desarrollo y progresión de la enfermedad de las arterias coronarias es el daño a las arterias coronarias del corazón por la aterosclerosis. Una disminución de la luz de la arteria coronaria en un 50% ya puede manifestarse clínicamente como ataques de angina. Una disminución de la luz del 75 por ciento o más produce síntomas clásicos: la aparición de ataques de angina durante o después del estrés físico y emocional y bastante probabilidad alta desarrollo de infarto de miocardio.

Sin embargo, en cuerpo humano como objeto biológico orden superior, existe un enorme potencial de reserva que se activa en cualquier proceso patologico. En la aterosclerosis estenótica de las arterias coronarias, el principal mecanismo de compensación es la circulación colateral, que asume la función de suministro de sangre al músculo cardíaco en la cuenca de la arteria afectada.

¿Qué es la circulación colateral?

Supuesto científico sobre las capacidades compensatorias del sistema vascular durante insuficiencia coronaria Tiene una historia de casi dos siglos. La primera información sobre la presencia de colaterales fue obtenida por A. Scarpa en 1813, pero sólo el trabajo de tesis del cirujano e investigador ruso N.I. Pirogov sentó las bases para la doctrina de la circulación colateral. Sin embargo, desde los numerosos estudios post mortem hasta la comprensión moderna del mecanismo de desarrollo de las vías circulatorias colaterales ha pasado toda una era.

El lecho coronario, que asegura la viabilidad del miocardio, está formado por las arterias coronarias izquierda y derecha. La cuenca de la arteria coronaria izquierda está representada por las arterias interventricular anterior, circunfleja y diagonal. En la aterosclerosis coronaria, en la mayoría de los casos el proceso estenótico se desarrolla aquí, en una o varias arterias.

Además de las grandes arterias principales, el corazón tiene formaciones vasculares: anastomosis coronarias, que penetran en todas las capas del miocardio y conectan las arterias entre sí. El diámetro de las anastomosis coronarias es pequeño, de 40 a 1000 micrones. En un corazón sano, se encuentran en un estado "inactivo", son vasos poco desarrollados y su importancia funcional es pequeña. Pero no es difícil imaginar qué pasará con estos vasos cuando el flujo sanguíneo principal encuentre un obstáculo en su recorrido habitual. En la infancia, probablemente a todos les encantaba observar un arroyo después de la lluvia: tan pronto como lo bloqueas con una piedra o un trozo de madera, el agua inmediatamente comienza a buscar nuevos pasajes, los atraviesa donde "siente" la más mínima pendiente, sortea el obstáculo y regresa nuevamente a su canal nativo. Podemos decir: la presa obligó al arroyo a buscar sus garantías.

Anastomosis intrapared: los vasos tebesianos y los espacios sinusoidales son de considerable importancia para mantener la circulación colateral. Están ubicados en el miocardio y se abren hacia la cavidad del corazón. El papel de los vasos tebesianos y los espacios sinusoidales como fuentes de circulación colateral en Últimamente se está estudiando intensamente en relación con la introducción en la práctica clínica de la revascularización transmiocárdica con láser en pacientes con múltiples lesiones coronarias.

Hay anastomosis extracardíacas: conexiones anatómicas de las arterias del corazón con las arterias del pericardio, el mediastino, el diafragma y las arterias bronquiales. Cada persona tiene su propia estructura única, lo que explica el nivel individual de protección del miocardio durante varias influencias sobre el sistema cardiovascular.

La falla congénita de las anastomosis coronarias puede causar isquemia miocárdica sin cambios visibles en las arterias coronarias principales. Además de las anastomosis presentes en el corazón desde el nacimiento, se forman conexiones colaterales durante el inicio y la progresión de la aterosclerosis coronaria. Son estos vasos arteriales recién formados los que representan verdaderas colaterales. El destino del paciente depende a menudo de la velocidad de su formación y de su viabilidad funcional. enfermedad coronaria Corazón, curso y resultado de la cardiopatía isquémica.

La oclusión aguda de las arterias coronarias (cese del flujo sanguíneo por trombosis, estenosis completa o espasmo) se acompaña de la aparición de vías circulatorias colaterales en el 80% de los casos. Con un proceso de estenosis de desarrollo lento, se detectan caminos indirectos del flujo sanguíneo en el 100% de los casos. Pero para el pronóstico de la enfermedad, la cuestión de cuán efectivas son estas soluciones es muy importante.

Son hemodinámicamente significativas las colaterales que surgen de arterias coronarias intactas y, en presencia de oclusión, las que se desarrollan por encima del área estenótica. Sin embargo, en la práctica, la formación de colaterales por encima del área estenótica ocurre solo en el 20-30% de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias. En otros casos, se forman caminos indirectos del flujo sanguíneo al nivel de las ramas distales (terminales) de las arterias coronarias. Por tanto, en la mayoría de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la capacidad del miocardio para resistir el daño aterosclerótico de las arterias coronarias y compensar el estrés físico y emocional está determinada por la idoneidad del suministro de sangre distal. Las garantías que se desarrollan durante el proceso de progresión son a veces tan efectivas que una persona soporta cargas bastante grandes sin sospechar la presencia de daño en las arterias coronarias. Esto explica aquellos casos en los que el infarto de miocardio se desarrolla en una persona sin síntomas clínicos previos de angina.

Esta breve descripción general, quizás no del todo fácil de entender, de las características anatómicas y funcionales del suministro de sangre al músculo cardíaco, el principal órgano de "bombeo" que garantiza la vida del cuerpo, no se presenta a la atención de los lectores. oportunidad. Para resistir activamente la CI, la enfermedad “número uno” en las tristes estadísticas de mortalidad, es necesaria una cierta conciencia médica y la determinación absoluta de cada persona para una larga lucha contra un enemigo tan insidioso y fuerte como la aterosclerosis. Los números anteriores de la revista presentaron en detalle los métodos necesarios para examinar a un paciente potencial con enfermedad de las arterias coronarias. Sin embargo, parece oportuno recordar que los varones mayores de 40 años y las mujeres de 45 a 50 años deben mostrar interés y perseverancia en la realización de una exploración cardíaca.

El algoritmo es simple, accesible si se desea e incluye los siguientes métodos de diagnóstico:

estudio del metabolismo de los lípidos (determinación de factores de riesgo como hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia; fueron discutidos en ZiU No. 11/2000);
estudio de la microcirculación, que permite mediante un método no invasivo identificar signos tempranos de daño al sistema cardiovascular y evaluar indirectamente el estado de las colaterales. (Lea sobre esto en “ZiU” No. 12/2000.)
determinación de la reserva coronaria e identificación de signos de isquemia miocárdica en actividad física. (Los métodos de exploración funcional deben incluir necesariamente una prueba en bicicleta ergométrica bajo control de ECG)
examen ecocardiográfico (evaluación hemodinámica intracardíaca, la presencia de lesiones ateroscleróticas de la aorta y el miocardio).

Los resultados de dicho complejo de diagnóstico permitirán identificar la CI con un alto grado de confiabilidad y delinear tácticas para un examen más detallado y tratamiento oportuno. Si ya tiene, quizás, síntomas no del todo "inteligibles" en forma de dolor, malestar o malestar localizado detrás del esternón y que se irradia al cuello, la mandíbula inferior y el brazo izquierdo, que pueden estar asociados con estrés físico y emocional; Si sus familiares directos padecen enfermedad de las arterias coronarias o hipercolesterolemia hereditaria, se debe realizar un examen cardiológico en la medida especificada a cualquier edad.

Por supuesto, el método más fiable para identificar lesiones coronarias es la angiografía coronaria. Le permite determinar el grado y la extensión del daño de la arteria aterosclerótica, evaluar el estado de la circulación colateral y, lo más importante, delinear las tácticas de tratamiento óptimas. Indicaciones para esto procedimiento de diagnostico determinado por un cardiólogo si hay signos de enfermedad de las arterias coronarias. Este examen no está al alcance de los residentes bielorrusos y sólo se realiza en unos pocos centros especializados en Minsk y Gomel. Hasta cierto punto, esto explica la realización tardía de la angiografía coronaria y, por lo tanto, en nuestro país, los pacientes con enfermedad arterial coronaria con una clase “grave” de angina de pecho, a menudo con antecedentes de infarto de miocardio, suelen ser remitidos para revascularización quirúrgica de el miocardio, mientras que en los países Europa Oriental y Estados Unidos, la angiografía coronaria se realiza después del primer “ataque coronario” documentado durante la bicicleta ergométrica. Sin embargo, tenemos la oportunidad de realizar una angiografía coronaria en nuestro país y, cuando esté indicado, debe realizarse de manera oportuna.

El arsenal de efectos terapéuticos y tecnologías médicas de la cardiología bielorrusa moderna es suficiente para brindar una asistencia adecuada. paciente con enfermedad de las arterias coronarias. Se trata de una cirugía cardíaca clásica: cirugía de derivación aortocortical tanto en condiciones de circulación artificial como en un corazón "en funcionamiento". Se trata de una cirugía cardíaca mínimamente invasiva: dilatación (expansión) con balón del área afectada de la arteria coronaria con la instalación de un dispositivo especial, un stent, para aumentar la eficacia del procedimiento. Se trata de la revascularización transmiocárdica del miocardio con láser, que se mencionó anteriormente. Se trata de regímenes de tratamiento farmacológico que utilizan pentoxifilina (trental, agapurina) y tecnologías no farmacológicas, como la plasmaféresis selectiva y la terapia con láser infrarrojo de baja intensidad. Son las tecnologías de elección para los pacientes que, por diversas razones, no pueden someterse a corrección quirúrgica Lesiones ateroscleróticas del lecho coronario.

Circulación colateral;

La ligadura de arterias en todas partes se puede utilizar no solo como una forma de detener el sangrado de un vaso dañado, sino también como un método para prevenirlo antes de realizar ciertos operaciones complejas. Para exponer adecuadamente la arteria con el fin de ligarla a lo largo de su longitud, es necesario realizar un abordaje quirúrgico, que requiere conocimiento de las líneas de proyección de las arterias. Cabe destacar especialmente que para trazar la línea de proyección de la arteria, es preferible utilizar como guía las protuberancias óseas más fácilmente identificables y no desplazables. El uso de contornos de tejidos blandos puede llevar a un error, ya que con el edema, el desarrollo de un hematoma o un aneurisma, la forma de la extremidad y la posición de los músculos pueden cambiar y la línea de proyección será incorrecta. Para exponer la arteria, se realiza una incisión estrictamente a lo largo de la línea de proyección, cortando el tejido capa por capa. Este tipo de acceso se denomina acceso directo. Su uso permite acercarse a la arteria. la ruta más corta, se reducen el trauma quirúrgico y el tiempo operatorio. Sin embargo, en algunos casos, el uso del acceso directo puede provocar complicaciones. Para evitar complicaciones, la incisión para exponer las arterias se realiza ligeramente alejada de la línea de proyección. Este acceso se llama rotonda. El uso de un acceso indirecto complica la operación, pero al mismo tiempo evita posibles complicaciones. El método quirúrgico para detener el sangrado ligando la arteria a lo largo de su longitud elimina el aislamiento de la arteria de la vaina del haz neurovascular y su ligadura. Para evitar daños a los elementos del haz neurovascular, primero se inyecta novocaína en la vagina con el fin de realizar una “preparación hidráulica” y la vagina se abre con una sonda ranurada. Antes de aplicar ligaduras, la arteria se aísla cuidadosamente del tejido conectivo circundante.

Sin embargo, la ligadura de grandes arterias principales no solo detiene el sangrado, sino que también reduce drásticamente el flujo de sangre a las partes periféricas de la extremidad; a veces, la viabilidad y función de la parte periférica de la extremidad no se altera significativamente, pero más a menudo se produce necrosis ( gangrena) de la parte distal de la extremidad se desarrolla debido a la isquemia. En este caso, la frecuencia del desarrollo de gangrena depende del nivel de ligadura arterial y de las condiciones anatómicas, el desarrollo de la circulación colateral.

El término circulación colateral se refiere al flujo de sangre hacia las partes periféricas de la extremidad a través de las ramas laterales y sus anastomosis después de cerrar la luz del tronco principal (principal). Las más grandes, que asumen la función de una arteria discapacitada inmediatamente después de su ligadura o bloqueo, se clasifican como colaterales anatómicas o preexistentes. Según la localización de las anastomosis intervasculares, las colaterales preexistentes se pueden dividir en varios grupos: las colaterales que conectan los vasos de una arteria grande entre sí se denominan intrasistémicas o cortocircuitos de la circulación indirecta. Colaterales que conectan cuencas de diferentes vasos (externos e internos) entre sí. arterias carótidas, arteria braquial con las arterias del antebrazo, femoral con las arterias de la pierna), se clasifican como vías intersistémicas o largas y indirectas. Las conexiones intraorgánicas incluyen conexiones entre vasos dentro de un órgano (entre las arterias de lóbulos adyacentes del hígado). Extraorgánico (entre sucursales propias arteria hepatica en las puertas del hígado, incluidas las arterias del estómago). Las colaterales anatómicas preexistentes después de la ligadura (o bloqueo por un trombo) del tronco arterial principal asumen la función de conducir sangre a las partes periféricas de la extremidad (región, órgano). Es más, dependiendo de desarrollo anatómico y la suficiencia funcional de las colaterales, se crean tres posibilidades para restablecer la circulación sanguínea: las anastomosis son lo suficientemente amplias para asegurar completamente el suministro de sangre a los tejidos, a pesar de la parada de la arteria principal; las anastomosis están poco desarrolladas, la circulación indirecta no proporciona nutrición a las partes periféricas, se produce isquemia y luego necrosis; Hay anastomosis, pero el volumen de sangre que fluye a través de ellas hacia la periferia es pequeño para un suministro sanguíneo completo y, por lo tanto, las colaterales recién formadas son de particular importancia. La intensidad de la circulación colateral depende de varios factores: las características anatómicas de las ramas laterales preexistentes, el diámetro de las ramas arteriales, el ángulo de salida del tronco principal, el número de ramas laterales y el tipo de ramificación. , así como estado funcional Vasos (por el tono de sus paredes). Para el flujo sanguíneo volumétrico, es muy importante si las colaterales están en espasmo o, por el contrario, en un estado relajado. Son las capacidades funcionales de las colaterales las que determinan la hemodinámica regional en general y el valor de la resistencia periférica regional en particular.

Para evaluar la suficiencia de la circulación colateral, es necesario tener en cuenta la intensidad de los procesos metabólicos en la extremidad. Teniendo en cuenta estos factores e influyendo en ellos con la ayuda de tratamientos quirúrgicos, farmacológicos y metodos fisicos, es posible mantener la viabilidad de una extremidad o de cualquier órgano con falla funcional colaterales preexistentes y promover el desarrollo de vías de flujo sanguíneo recién formadas. Esto se puede lograr activando la circulación colateral o reduciendo el consumo tisular de nutrientes y oxígeno suministrados por la sangre. En primer lugar, se deben tener en cuenta las características anatómicas de las colaterales preexistentes a la hora de elegir la ubicación de la ligadura. Es necesario preservar al máximo las grandes ramas laterales existentes y aplicar la ligadura lo más bajo posible por debajo del nivel de su salida del tronco principal. El ángulo de salida de las ramas laterales del tronco principal tiene cierta importancia para el flujo sanguíneo colateral. Las mejores condiciones para el flujo sanguíneo se crean con un ángulo de origen agudo de las ramas laterales, mientras que un ángulo de origen obtuso de los vasos laterales complica la hemodinámica debido a un aumento de la resistencia hemodinámica. Al considerar las características anatómicas de las garantías preexistentes, se deben tener en cuenta grados variables la gravedad de las anastomosis y las condiciones para el desarrollo de vías de flujo sanguíneo recién formadas. Naturalmente, en aquellas zonas donde hay muchos músculos ricos en vasos sanguíneos, se dan las condiciones más favorables para el flujo sanguíneo colateral y la nueva formación de colaterales. Hay que tener en cuenta que cuando se aplica una ligadura a una arteria se produce irritación del sistema simpático. fibras nerviosas, que son vasoconstrictores, se produce un espasmo reflejo de las colaterales y la parte arteriolar del lecho vascular se desconecta del torrente sanguíneo. Las fibras nerviosas simpáticas pasan por el revestimiento exterior de las arterias. Para eliminar el espasmo reflejo de las colaterales y maximizar la apertura de las arteriolas, uno de los métodos consiste en cruzar la pared arterial junto con las fibras nerviosas simpáticas entre dos ligaduras. También se recomienda la simpatectomía periarterial. Se puede lograr un efecto similar introduciendo novocaína en el tejido periarterial o bloqueando con novocaína los ganglios simpáticos.

Además, cuando se cruza una arteria, debido a la divergencia de sus extremos, los ángulos de origen rectos y obtusos de las ramas laterales cambian a un ángulo agudo más favorable para el flujo sanguíneo, lo que reduce la resistencia hemodinámica y mejora la circulación colateral.

Circulación colateral

La circulación colateral es una importante adaptación funcional del cuerpo, asociada a la gran plasticidad de los vasos sanguíneos y a garantizar el suministro ininterrumpido de sangre a órganos y tejidos. Su estudio en profundidad, que tiene un importante significado práctico, está asociado con el nombre de V.N. Tonkov y su escuela.

La circulación colateral se refiere al flujo lateral indirecto de sangre a través de los vasos laterales. Ocurre en condiciones fisiológicas durante dificultades temporales en el flujo sanguíneo (por ejemplo, cuando los vasos sanguíneos se comprimen en los lugares de movimiento, en las articulaciones). También puede ocurrir en condiciones patológicas: durante obstrucciones, heridas, ligadura de vasos sanguíneos durante operaciones, etc.

Cuando hay dificultad en el flujo sanguíneo a través de los vasos principales, causada por su bloqueo, daño o ligadura durante las operaciones, la sangre corre a través de anastomosis hacia los vasos laterales más cercanos, los cuales se expanden y se vuelven tortuosos, la pared vascular se reconstruye debido a cambios en la masa muscular. capa y marco elástico, y se van transformando gradualmente en colaterales de estructura diferente a la normal.

Por tanto, las colaterales existen en condiciones normales y pueden volver a desarrollarse en presencia de anastomosis. En consecuencia, en caso de un trastorno de la circulación sanguínea normal causado por un obstáculo al flujo sanguíneo en un vaso determinado, primero se activan las vías sanguíneas de derivación existentes y las colaterales, y luego se desarrollan otras nuevas. Como resultado, se restablece la circulación sanguínea alterada. El sistema nervioso juega un papel importante en este proceso.

De lo anterior se desprende la necesidad de definir claramente la diferencia entre anastomosis y colaterales.

Anastomosis (anastomoo, griego - suministro la boca): una anastomosis es cualquier tercer vaso que conecta otros dos: un concepto anatómico.

Colateralis (colateralis, lat. - lateral) es un vaso lateral que realiza un flujo de sangre indirecto; el concepto es anatómico y fisiológico.

Hay dos tipos de garantías. Algunos existen normalmente y tienen la estructura de un vaso normal, como una anastomosis. Otros se desarrollan nuevamente a partir de anastomosis y adquieren una estructura especial.

Para comprender la circulación colateral es necesario conocer aquellas anastomosis que conectan sistemas de diversos vasos a través de los cuales se establece el flujo sanguíneo colateral en caso de lesiones vasculares, ligaduras durante operaciones y bloqueos (trombosis y embolia).

Las anastomosis entre las ramas de grandes vías arteriales que irrigan las partes principales del cuerpo (aorta, arterias carótidas, subclavia, ilíaca, etc.) y que representan sistemas vasculares separados se denominan intersistémicas. Las anastomosis entre las ramas de una gran línea arterial, limitadas a los límites de su ramificación, se denominan intrasistémicas.

Estas anastomosis ya se han observado en el curso de la presentación de las arterias.

Hay anastomosis entre las arterias y venas intraorgánicas más delgadas: anastomosis arteriovenosas. A través de ellos, la sangre fluye sin pasar por el lecho microcirculatorio cuando está demasiado lleno y, por tanto, forma un camino colateral que conecta directamente las arterias y las venas, sin pasar por los capilares.

Las anastomosis, además de su importancia práctica, son una expresión de la unidad del sistema arterial, que, para facilitar el estudio, dividimos artificialmente en partes separadas.

Circulación colateral

El término circulación colateral se refiere a

flujo sanguíneo a las partes periféricas de la extremidad a través del

ramas de Kovy y sus anastomosis después de cerrar la luz del principal.

troncal nogo (principal). El más grande, recibiendo

Asume la función de la arteria desconectada inmediatamente después de la ligadura.

o bloqueos se clasifican como anatómicos o

garantías preexistentes. cotejos preexistentes

La localización de las anastomosis intervasculares se puede dividir en

dividirse en varios grupos: garantías que conectan entre el

luchar contra los vasos de la cuenca de cualquier arteria grande, llamados

Rutas intrasistémicas o cortas de la circulación sanguínea indirecta.

scheniya. Garantías que conectan diferentes cuencas entre sí

vasos nales (arterias carótidas externa e interna, braquial

arterias con las arterias del antebrazo, femoral con las arterias de la pierna),

conocidos como caminos intersistemas o largos y rotondas. A interno

Las conexiones de órganos incluyen conexiones entre vasos sanguíneos.

dentro del órgano (entre las arterias de los lóbulos vecinos del hígado). Externo

ganny (entre las ramas de la propia arteria hepática en el cuello

tah del hígado, incluso con las arterias del estómago). Anatómico

colaterales preexistentes después de la ligadura (u oclusión

trombo) del tronco arterial principal en

Asumir la función de conducir la sangre hacia el periférico.

Asuntos de un miembro (región, órgano). Es más, dependiendo de

Desarrollo anatómico y suficiencia funcional del número.

laterales, se crean tres oportunidades para restaurar la sangre.

tratamiento: las anastomosis son lo suficientemente amplias para cubrir completamente

asegurar el suministro de sangre a los tejidos, a pesar de apagar la máquina.

arteria histral; Las anastomosis están poco desarrolladas, la sangre es indirecta.

la circulación no proporciona nutrición a las partes periféricas,

se produce isquemia y luego necrosis; hay anastomosis, pero el volumen

la sangre que fluye a través de ellos hacia la periferia es pequeña para estar llena

suministro de sangre, en relación con el cual el

garantías recién formadas. La intensidad de las garantías

La circulación sanguínea depende de varios factores: anatómicos.

características de las ramas laterales preexistentes, diámetro

ramas arteriales, el ángulo de salida del tronco principal,

el número de ramas laterales y el tipo de ramificación, así como sobre la funcionalidad

el estado normal de los vasos (por el tono de sus paredes). Para volumétrico

del flujo sanguíneo, es muy importante si las colaterales están en estado espasmódico

baño o, por el contrario, en un estado relajado. Exactamente

Las capacidades funcionales de las garantías determinan la región.

hemodinamia en general y el valor de la peritonía regional.

resistencia esférica en particular.

Evaluar la suficiencia de la circulación colateral.

es necesario tener en cuenta la intensidad de los procesos metabólicos.

en una extremidad. Tener en cuenta estos factores e influir en ellos.

mediante cirugía, farmacología y física.

Maneras de mantener la viabilidad de las extremidades.

o cualquier órgano con falla funcional

garantías preexistentes y promover el desarrollo de nuevas

Vías emergentes del flujo sanguíneo. Esto se puede lograr ya sea

activar la circulación sanguínea colateral o reducir

Consumo tisular de nutrientes suministrados por la sangre.

y oxígeno. En primer lugar, las características anatómicas son pre-

Las garantías existentes deben tenerse en cuenta al elegir

Lugares donde se aplica la ligadura. Es necesario ahorrar lo máximo posible.

ramas laterales grandes y aplicar una ligadura según sea necesario

posibilidades por debajo del nivel de su salida del tronco principal.

Tiene cierta importancia para el flujo sanguíneo colateral.

el ángulo de salida de las ramas laterales del tronco principal. El mejor

Las condiciones para el flujo sanguíneo se crean con un ángulo de descarga agudo.

ramas laterales, mientras que el ángulo obtuso de salida de las ramas laterales

Los vasos complican la hemodinámica debido al aumento de la hemodinámica.

resistencia dinámica. Al considerar la anatomía

Es necesario tener en cuenta las características de las garantías preexistentes:

muestran diversos grados de gravedad de las anastomosis y condiciones

para el desarrollo de vías de flujo sanguíneo recién formadas. Naturalmente,

que en aquellas zonas donde hay muchos músculos ricos en vasos sanguíneos, hay

y las condiciones más favorables para el flujo sanguíneo colateral

ka y neoplasias de colaterales. Hay que tener en cuenta que

Cuando se aplica una ligadura a una arteria, se produce irritación.

fibras nerviosas simpáticas, que son vasoconstrictoras -

mi, y se produce un espasmo reflejo de las colaterales, y de

flujo sanguíneo, se desconecta el enlace arteriolar del lecho vascular.

Las fibras nerviosas simpáticas atraviesan la vaina exterior.

arterias. Para eliminar el espasmo reflejo de las colaterales.

y apertura máxima de las arteriolas, una de las formas es:

la intersección de la pared arterial junto con los nervios simpáticos

Manejo de la simpatectomía periarterial. Similar

el efecto se puede lograr introduciendo novocaína en la periarterial

Bloqueo de fibra nueva o novocaína de los ganglios simpáticos.

Además, al cruzar una arteria por divergencia

en sus extremos hay un cambio en los ángulos rectos y obtusos de la salida

dividir las ramas laterales en una ubicación más favorable para el flujo sanguíneo

ángulo, que reduce la resistencia hemodinámica y las esporas.

mejora la circulación colateral.

Se sabe que a lo largo de su recorrido la arteria principal emite numerosas ramas laterales para suministrar sangre a los tejidos circundantes, y las ramas laterales de las regiones vecinas suelen estar interconectadas por anastomosis.

En el caso de la ligadura de la arteria principal, la sangre a través de las ramas laterales de la sección proximal, donde se crea una alta presión, se transferirá, gracias a las anastomosis, a las ramas laterales de la arteria distal, fluyendo a través de ellas retrógradamente hasta la arteria principal. tronco y luego en la dirección habitual.

Así se forman los arcos colaterales de derivación, en los que se distinguen: rodilla aductora, rama conectora y rodilla abductora.

Rodilla en aducción son las ramas laterales de la arteria proximal;

rodilla abductora– ramas laterales de la arteria distal;

rama de conexión constituyen anastomosis entre estas ramas.

Para abreviar, los arcos colaterales a menudo se denominan simplemente colaterales.

Hay garantías Preexistente Y recientemente formado.

Las colaterales preexistentes son ramas grandes que a menudo tienen designaciones anatómicas. Se incluyen en la circulación colateral inmediatamente después de la ligadura del tronco principal.

Las colaterales recién formadas son ramas más pequeñas, generalmente innominadas, que proporcionan flujo sanguíneo local. Se incluyen en la circulación colateral después de 30-60 días, porque Se necesita mucho tiempo para abrirlos.

El desarrollo de la circulación sanguínea colateral (indirecta) está significativamente influenciado por una serie de factores anatómicos y funcionales.

A factores anatómicos incluyen: la estructura de los arcos colaterales, la presencia de tejido muscular, el nivel de ligadura de la arteria principal.

Veamos estos factores con más detalle.

· Estructura de arcos colaterales.

Se acostumbra distinguir varios tipos de arcos colaterales, dependiendo del ángulo en el que las ramas laterales parten del tronco principal, formando el aductor y el abductor de la rodilla.

Las condiciones más favorables se crean cuando la rodilla aductora se aleja en un ángulo agudo y la rodilla abductora en un ángulo obtuso. Los arcos colaterales en la zona de la articulación del codo tienen esta estructura. Cuando la arteria braquial se liga a este nivel, casi nunca se produce gangrena.

Todas las demás opciones para la estructura de los arcos colaterales son menos ventajosas. Especialmente las esposas no se benefician del tipo de estructura de los arcos colaterales en el área de la articulación de la rodilla, donde las ramas aductoras parten de la arteria poplítea en un ángulo obtuso y las ramas abducentes en un ángulo agudo.

Por eso, al ligar la arteria poplítea, el porcentaje de gangrena es impresionante: 30-40 (a veces incluso 70).

· Presencia de masa muscular.

Este factor anatómico es importante por dos razones:

1. Las garantías preexistentes ubicadas aquí son funcionalmente ventajosas porque acostumbrado al llamado “juego de los vasos sanguíneos” (en lugar de los vasos en formaciones de tejido conectivo);

2. Los músculos son una poderosa fuente de colaterales recién formadas.

La importancia de este factor anatómico será aún más evidente si consideramos las cifras comparativas de la gangrena de las extremidades inferiores. Por tanto, cuando la arteria femoral se lesiona inmediatamente debajo del ligamento de Poupart, la ligadura suele provocar una gangrena del 25%. Si la lesión de esta arteria se acompaña de un daño muscular importante, el riesgo de desarrollar gangrena en la extremidad aumenta drásticamente, alcanzando el 80% o más.

Niveles de ligadura de arterias.

Pueden ser favorables o desfavorables para el desarrollo de una circulación tortuosa. Para abordar correctamente esta cuestión, el cirujano debe, además de tener un conocimiento claro de los lugares de origen de la arteria principal. ramas grandes, tener una idea clara de las formas de desarrollo del flujo sanguíneo indirecto, es decir, Conocer la topografía y severidad de los arcos colaterales a cualquier nivel de la arteria principal.

Considere, por ejemplo, el miembro superior: diapositiva 2 - 1,4% de gangrena, diapositiva 3 - 5% de gangrena. Por tanto, la ligadura debe realizarse dentro de los arcos colaterales más pronunciados.

A factores funcionales que influyen en el desarrollo de colaterales incluyen: indicadores de presión arterial; espasmo de colaterales.

Presión arterial baja con gran pérdida de sangre no promueve suficiente circulación de garantías.

· El espasmo de las colaterales, lamentablemente, acompaña a las lesiones vasculares, asociado con la irritación de las fibras nerviosas simpáticas ubicadas en la adventicia de los vasos sanguíneos.

Tareas del cirujano al ligar vasos sanguíneos:

I. Considere los factores anatómicos

Factores anatómicos se puede mejorar, es decir Influir en los ángulos de origen de las ramas laterales de la arteria para crear un tipo favorable de estructura de los arcos colaterales. Para ello, si la arteria no está completamente dañada, se debe cruzar por completo; Es imperativo cruzar la arteria al ligarla a lo largo de su longitud.

aplicar impuestos con moderación Tejido muscular en Heridas PSO, porque La masa muscular es la principal fuente de colaterales tanto preexistentes como recién formadas.

Considere los niveles de vestimenta. ¿Qué quiere decir esto?

Si el cirujano tiene la oportunidad de elegir el sitio de ligadura de la arteria, debe hacerlo conscientemente, teniendo en cuenta la topografía y la gravedad de los arcos colaterales.

Si el nivel de ligadura de la arteria principal es desfavorable para el desarrollo de la circulación colateral, se debe rechazar método de ligadura detener el sangrado en favor de otros métodos.

II. Influencia de los factores funcionales.

Para aumentar la presión arterial se debe realizar una transfusión de sangre.

Para mejorar el suministro de sangre a los tejidos de la extremidad, se propuso introducir 200 ml de sangre en el muñón periférico de la arteria dañada (Leifer, Ognev).

Introducción de una solución de novocaína al 2% en el tejido paravasal, que ayuda a aliviar el espasmo de las colaterales.

La intersección obligatoria de la arteria (o la escisión de una sección de ella) también ayuda a aliviar el espasmo de las colaterales.

A veces, para aliviar el espasmo de las colaterales y ampliar su luz, se realiza anestesia (bloqueo) o extirpación de los ganglios simpáticos.

Calentar la extremidad (con almohadillas térmicas) por encima del nivel del vendaje y enfriarla (con bolsas de hielo) por debajo.

Éste es el conocimiento actual sobre la circulación colateral y los métodos para influir en su mejora durante la ligadura de arterias.

Sin embargo, para completar nuestra consideración del tema de la circulación colateral, debemos presentarle otro método para influir en el flujo sanguíneo de derivación, que se distingue un poco de los métodos descritos anteriormente. Este método está asociado con la teoría de la circulación sanguínea reducida, desarrollada y fundamentada experimentalmente por Oppel (1906 - 14).

Su esencia es la siguiente (comentario detallado sobre el diagrama de circulación sanguínea reducida en un retroproyector).

Al ligar la vena del mismo nombre, el volumen del lecho arterial se corresponde con el venoso, se crea cierto estancamiento de sangre en la extremidad y, por tanto, aumenta el grado de utilización de oxígeno por los tejidos, es decir. mejora la respiración de los tejidos.

Entonces, la circulación sanguínea reducida es una circulación sanguínea reducida en volumen, pero restaurada en la proporción (entre arterial y venosa).

Contraindicaciones para el uso del método:

Enfermedades de las venas

Tendencia a la tromboflebitis.

Actualmente, se recurre a la ligadura de venas según Oppel en los casos en que la ligadura de la arteria principal provoca una palidez aguda y frialdad de la extremidad, lo que indica un fuerte predominio de la salida de sangre sobre la entrada, es decir. insuficiencia de circulación colateral. En los casos en que estos signos no estén presentes, no es necesario ligar la vena.

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