Estructura y características de las arterias coronarias. Anatomía de las arterias coronarias del corazón Arteria descendente derecha

La arteria LAD tiene una localización permanente en la boca, una determinada dirección y ubicación en el miocardio. En la mayoría de los casos, es una continuación del tronco de la arteria izquierda, pasa a lo largo del borde izquierdo de la arteria pulmonar (al nivel de la válvula) y luego a lo largo del surco interventricular anterior. Luego rodea el ápice y continúa hasta el surco interventricular posterior, terminando en su tercio inferior. Con la oclusión de la ACD, a menudo se pueden observar anastomosis entre la DA y la ACD.

Esta arteria es visible en todas las proyecciones. En el oblicuo derecho, discurre a lo largo del borde izquierdo de la sombra cardíaca (Fig. 41): esta proyección es una de las más exitosas para evaluar el segmento medio y distal de la DA. Sin embargo, una o más ramas diagonales suelen superponerse al segmento proximal. Las lesiones ubicadas en la DA proximal o las partes iniciales de las arterias diagonales pueden no ser visibles en la proyección oblicua derecha. En estos casos, para una mejor dilución de los vasos, se utiliza la inyección fraccionada de contraste y se consigue la posición óptima del tubo. A veces, la rama del borde obtuso 0B, cuando la boca se encuentra a poca distancia de la bifurcación del tronco, puede superponerse al segmento proximal de la LAD.

En la proyección anteroposterior, la LAD está representada por una rama que corre más vertical y caudalmente, doblándose alrededor del VI a la derecha del observador (Fig. 42). Otra característica de la LAD es que en anteroposterior o con una ligera obstrucción del tubo hacia la derecha (.10-15 grados) forma un ángulo de más de 90 grados, se dobla alrededor de la arteria pulmonar y desciende a lo largo del interventricular anterior. ranura. Desde el punto de vista quirúrgico, el punto importante es *el origen de la primera rama diagonal.

Esta ubicación corresponde a la salida de la LAD más allá de la arteria pulmonar y permite determinar la ubicación de una posible anastomosis. En ocasiones, en la proyección anteroposterior y oblicua derecha, surgen dificultades para diferenciar la LAD y otras ramas de la LCA. Este problema se puede resolver viendo una angiografía coronaria en dinámica. Los vasos ubicados anteriormente (LAD, ramas septales y diagonales) se mueven en dirección opuesta a los vasos ubicados posteriormente (ramas de OB, VTK, ZMA). Otra característica angiográfica de la DA (especialmente de las ramas septales) es su menor movilidad en comparación con la OB o la ACD.

La LAD en la proyección oblicua izquierda y lateral izquierda está representada por un vaso grande y se dirige más ventralmente que otras ramas (Fig. 43). Las ramas septales se encuentran a la izquierda de la LAD en la proyección oblicua izquierda (45 grados o más). Cuando el tronco de la LCA es muy corto, el catéter llena predominantemente uno de los dos grandes vasos (LAD en este ejemplo).

Las ramas de la DA, en el orden de origen de un vaso determinado, son: primera diagonal, primera septal, ventricular derecha (raramente visible), septal menor, segunda diagonal y apical. Desde un punto de vista quirúrgico, la DA se divide en tres segmentos: proximal, medio y apical (Fig. 44). Los dos segmentos adicionales son la primera y la segunda rama diagonal. El hito más importante a lo largo de la DA es el comienzo de la rama septal principal (normalmente la primera). Esa parte de la LAD que se sitúa entre su origen y la primera rama septal es el segmento proximal.

El segmento medio comienza en la boca de la primera rama septal y suele terminar con la segunda rama diagonal. Distalmente sigue el segmento apical. Este segmento suele llegar al vértice, lo rodea y recorre una corta distancia a lo largo del surco interventricular posterior.

En la mayoría de los casos, la primera rama diagonal de la LAD es un vaso bastante grande, que se encuentra aproximadamente a medio camino entre el surco interventricular anterior y el borde obtuso del corazón. Debido a su dirección diagonal en la pared libre del ventrículo izquierdo, como algunos otros que tienen una dirección similar, se denominan diagonales. "La primera rama diagonal a menudo comienza cerca de la bifurcación del tronco de la arteria coronaria izquierda y, a veces, deja un orificio separado del ventrículo izquierdo. tronco de la arteria coronaria izquierda (entonces, el tronco tiene una trifurcación en lugar de una bifurcación. La mejor proyección para evaluar las desembocaduras y direcciones de las ramas diagonales es la oblicua izquierda (Fig. 39, 40, 43). En la proyección oblicua derecha, la La DA a menudo se superpone a la primera rama diagonal (Fig. 41) y puede resultar bastante difícil separar estos dos vasos, al menos sus segmentos proximales (Fig. 38, 45). Sin embargo, en la proyección oblicua derecha, la segunda Es claramente visible un tercio de la rama diagonal. Aquí la rama diagonal discurre a lo largo del borde izquierdo de la sombra cardíaca, casi paralela a la sombra de las costillas. Aunque desde la LAD - ramas diagonales pueden extenderse varias pequeñas, una de ellas es Se considera la segunda rama diagonal y ayuda a separar el tercio apical de la DA de su parte media. Este vaso surge en ángulo agudo desde la DA y se distribuye en la parte lateral del ápice.

La rama septal grande (generalmente la primera) es de gran importancia ya que suministra sangre al tabique. Tiene una localización característica de la boca, dirección y distribución en el miocardio,

La primera rama septal es el principal punto de referencia para identificar y describir la DA, tanto en condiciones normales como en patología. La primera rama septal permite la división del tercio proximal del tercio medio. Las lesiones en la DA generalmente se describen en relación con segmentos arteriales. La primera rama septal (Fig. 38), como se muestra en la proyección oblicua derecha, sale en ángulo recto desde la LAD y se dirige verticalmente al diafragma en el medio de la sombra cardíaca. En la proyección oblicua izquierda, la primera rama septal tiene una dirección diferente: aparece por encima de la LAD, luego va de derecha a izquierda, de arriba a abajo, paralela a la LAD (Fig. 47).

arroz. 49

Fig.48

Las ramas finales de la DA son apicales (Fig. 49) y se dirigen a la parte anterior y diafragmática del ápice. Habitualmente se pueden observar dos ramas (en la proyección oblicua derecha): la recurrente posterior y la lateral recurrente, formando un anillo alrededor del ápice, suministrando sangre a su región diafragmática; la última rama forma un bucle como una “J” invertida y se extiende hasta el lado del ápice.

Las ramas septales ubicadas más cranealmente son mejor visibles durante la angiografía que las ramas septales inferiores, ya que son más largas y tienen un diámetro mayor. Su característica: dirección recta y ligera tortuosidad en comparación con otros vasos, los hace fáciles de identificar. Esto puede ayudar a diferenciar las grandes ramas diagonales de las septales, que se confunden en la visión oblicua derecha. Otra característica angiográfica es la insignificante amplitud de oscilación sistole-diastólica, típica de la LAD y las ramas septales. Esto es especialmente importante cuando la arteria coronaria izquierda es visible en el contexto del obstetra en la vista oblicua derecha.

A veces, la LAD emite una o más ramas hacia el ventrículo derecho. Los superiores se dirigen a la rama cónica de la ACD al nivel de la válvula pulmonar (Fig. 48), formando un círculo de Vistas en caso de oclusión, estenosis de la ACD o LCA; otras ramas pasan a lo largo de la pared del ventrículo derecho y se anastomosan con las ramas de la ACD. Estas ramas rara vez se ven en angiografías de personas sanas. Sin embargo, se vuelven visibles en el caso de la oclusión de la DA, ya que adquieren gran importancia como colaterales.

Fig.50

La rama circunfleja de la LCA.

El OB sale en un ángulo agudo desde el tronco de la arteria izquierda y regresa a lo largo del surco auriculoventricular hasta la cruz del corazón, a la que llega solo en el 16% (12% + 4%) de los casos. En el 84% de los casos, el OB termina distal al borde obtuso, pero no llega al surco interventricular posterior. Cuando el OB no sólo llega a la cruz del corazón, sino que continúa más allá, da origen a la ZVV (Fig. .50); en tales casos, el LCA suministra sangre no solo a todo el tabique interventricular, sino que también da una rama al nódulo AV.

En la proyección oblicua derecha y anteroposterior, 0B está representado por el primer vaso que parte del tronco de la LCA (Fig. 51), formando un arco que se dirige caudalmente y luego hacia el centro del corazón, pasando por el auriculoventricular izquierdo. ranura.

En la proyección oblicua izquierda, se dirige inmediatamente en dirección opuesta a la DA, dirigiéndose caudal y posteriormente a la columna, a veces doblándose alrededor del borde posterior de la sombra cardíaca (Fig. 52). En orden de origen desde 0B, sus ramas son las siguientes: rama sinusal (41%), rama o ramas de aurícula izquierda, rama de margen obtuso, rama posterolateral, DAVI (20%), rama del nódulo AV (12%).

Desde un punto de vista quirúrgico, el OB se divide en 4 segmentos (Fig. 53), el segmento proximal comienza en la boca del OB y termina con una rama del borde obtuso. El segundo segmento es VTK. Por lo general, se trata de una rama grande del OB, que se encuentra en un área más grande del borde obtuso del corazón. El segmento 3 es la rama posterolateral que discurre a lo largo de la superficie posterolateral del ventrículo izquierdo. Suele tener un diámetro más pequeño que el VTK. Este segmento puede faltar si el ZBV es una rama del VTK. El segmento distal es el propio OB, ubicado distal al VTC y que pasa a lo largo del surco precario ventricular izquierdo posterior. Este segmento puede tener un diámetro pequeño. En el caso de que el ZMZHV salga del OB, se considera el último segmento.

Poco después de abandonar el tronco, el OB se divide en dos ramas paralelas de aproximadamente el mismo calibre. El inferior de ellos y el cáliz de mayor diámetro dan lugar a las ramas del ventrículo izquierdo. La que está más alta se llama aurícula izquierda y da lugar a ramas hacia la pared de la aurícula (Fig. 54). En general, la rama auricular circunfleja es relativamente delgada y, en la vista oblicua derecha, discurre a la izquierda de las ramas ventriculares hasta la esquina inferior izquierda del marco.

Fig.54

En la proyección oblicua izquierda, el curso paralelo de las ramas de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo es muy claramente visible (Fig. 55). En el caso que se muestra aquí, la rama auricular circunfleja surge a poca distancia del orificio del OB: la primera rama del OB es la rama del nódulo sinusal, delgada y larga (lo cual no es típico de él). Su curso a lo largo de la pared posterosuperior de las aurículas izquierda y derecha se asemeja a una línea sinuosa, luego llega al lugar donde la vena cava superior desemboca en la aurícula derecha.

La rama del nódulo sinusal surge del TCI en el 41% (39%+2%) de los casos. En 4 de cada cinco casos) la APU comienza en el segmento proximal del OB, a una distancia de varios milímetros de su boca (Fig. 56).

Fig.57

Con menos frecuencia, una rama del nódulo sinusal surge del segmento distal del OB (fig. 57). A continuación se muestra un ejemplo de cómo, en la proyección oblicua derecha, la rama del nódulo sinusal surge a nivel del surco auriculoventricular izquierdo posterior a una distancia considerable del orificio del VTC. Va en ángulo hacia la izquierda del observador y luego bruscamente hacia arriba, gira en un arco hacia la izquierda y llega a la región del nódulo sinusal.

La ubicación distal de la boca de la rama sinusal se muestra en la proyección oblicua izquierda de la Fig. 58. Esta rama también parte del OB, distal a la boca del VTK. Va hacia arriba y luego se curva hacia la izquierda del observador hacia el área del nódulo sinusal.

La rama o ramas grandes y permanentes del OB son la rama o ramas del margen obtuso. Este vaso o vasos discurren a lo largo de la pared del ventrículo izquierdo ligeramente hacia atrás y hacia el ápice. Muy a menudo, uno de estos vasos está representado por una rama grande que, en la proyección oblicua izquierda, se dirige a lo largo del borde posterior del ventrículo izquierdo (Fig. 59).

En la proyección oblicua derecha del VTK. discurre casi paralelo al LAD. Sin embargo, en la proyección anterior, estas ramas principales cruzan Xia entre sí en el tercio medio o distal. En el 20% de los casos, otras grandes ramas también parten del 0V, pero en la práctica, solo el VTC tiene un diámetro mayor y suministra sangre al ventrículo izquierdo. En estos casos, los vasos situados distalmente al VTC están representados por varias ramas auriculares pequeñas.

El VTC proximal, la LAD y la rama diagonal pueden superponerse entre sí si el segmento inicial del VTC discurre a lo largo del segmento 0B proximal. Con tal superposición de varios vasos, es difícil reconocer lesiones pequeñas (y a veces incluso significativas) en cualquiera de estos vasos en la proyección oblicua derecha o izquierda (Fig. 61). Para separar los vasos en tales casos, es necesario utilizar salientes intermedios.

OB después de la separación del VTK. se dirige a lo largo del surco auriculoventricular izquierdo posterior hasta la cruz del corazón. Dado que pasa por el surco auriculoventricular (al nivel del anillo de la válvula mitral), esta sección de 0B oscila en sístole y diástole (con una gran amplitud), hasta el vértice en sístole y viceversa, en diástole. Estos movimientos son claramente visibles en la proyección oblicua derecha. En el 84% de los casos, 0B no llega a la cruz del corazón, sino que termina en una rama grande (o dos o tres ramas pequeñas), que se denominan ramas posterolaterales o rama. Rara vez, cuando hay una única rama posterolateral, su diámetro supera los 2 mm. En el 16% restante, el OB continúa más allá de la rama posterolateral, pasa a lo largo del surco interventricular posterior y forma la arteria interventricular posterior (

Dependiendo de si el DAVI surge de 0V o de la ACD en el surco interventricular posterior, su trayecto será diferente. Si el LVV se extiende desde 0B, entonces es mejor visible en la proyección oblicua izquierda (Fig. 59), pero las secciones distales se acortan. En consecuencia, para una mejor visibilidad de los segmentos medio y distal, así como de la arteria septal posterior, que surge del DAVI, es mejor utilizar la proyección oblicua derecha. En la proyección oblicua izquierda se ve claramente la rama del nódulo AV (fig. 63), que en el 12% de los casos parte del segmento final del OB. Es un vaso recto y delgado que se extiende desde el OB en un ángulo de 90° en dirección opuesta al LVV.

Anatomía de la circulación coronaria. altamente variable. Las características de la circulación coronaria de cada persona son únicas, como las huellas dactilares, y por tanto cada infarto de miocardio es “individual”. La profundidad y prevalencia de un ataque cardíaco dependen de la interrelación de muchos factores, en particular de las características anatómicas congénitas del lecho coronario, el grado de desarrollo de las colaterales, la gravedad de las lesiones ateroscleróticas, la presencia de "pródromos" en la forma. de angina de pecho, que apareció por primera vez en los días anteriores al infarto (“entrenamiento” isquémico del miocardio), reperfusión espontánea o iatrogénica, etc.

Como es sabido, corazón recibe sangre de dos arterias coronarias (coronarias): la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda [respectivamente a. coronaria sinistra y arteria coronaria izquierda (LCA)]. Estas son las primeras ramas de la aorta que surgen de sus senos derecho e izquierdo.

barril LKA[en inglés - arteria coronaria principal izquierda (LMCA)] surge de la parte superior del seno aórtico izquierdo y va detrás del tronco pulmonar. El diámetro del tronco del LCA es de 3 a 6 mm, la longitud es de hasta 10 mm. Normalmente, el tronco de la LCA se divide en dos ramas: la rama interventricular anterior (AIV) y la rama circunfleja (fig. 4.11). En 1/3 de los casos, el tronco del TCI no se divide en dos, sino en tres vasos: las ramas interventricular anterior, circunfleja y mediana (intermedia). En este caso, la rama mediana (ramus medianus) se encuentra entre las ramas interventricular anterior y circunfleja del LCA.
Este buque- Análogo a la primera rama diagonal (ver más abajo) y generalmente irriga las partes anterolaterales del ventrículo izquierdo.

Rama interventricular anterior (descendente) de la LCA Sigue el surco interventricular anterior (sulcus interventricularis anterior) hacia el vértice del corazón. En la literatura de lengua inglesa, este vaso se denomina arteria descendente anterior izquierda: arteria descendente anterior izquierda (LAD). Nos adheriremos al término más anatómicamente exacto (F. H. Netter, 1987) y aceptado en la literatura rusa “rama interventricular anterior” (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). Al mismo tiempo, al describir las angiografías coronarias, es mejor utilizar el término "arteria interventricular anterior" para simplificar el nombre de sus ramas.

Ramas principales último- septal (penetrante, septal) y diagonal. Las ramas septales parten de la PMV en ángulo recto y se profundizan en el espesor del tabique interventricular, donde se anastomosan con ramas similares que surgen inferiormente de la rama interventricular posterior de la arteria coronaria derecha (RCA). Estas ramas pueden diferir en número, longitud y dirección. A veces hay una primera rama septal grande (que corre vertical u horizontalmente, como paralela al PMV), desde la cual las ramas se extienden hasta el tabique. Tenga en cuenta que de todas las regiones del corazón, el tabique interventricular del corazón tiene la red vascular más densa. Las ramas diagonales de la PMV pasan a lo largo de la superficie anterolateral del corazón, a la que suministran sangre. Hay de una a tres sucursales de este tipo.

En 3/4 de los casos PMV no termina en la zona del ápice, sino que, doblándose alrededor de este último a la derecha, se envuelve sobre la superficie diafragmática de la pared posterior del ventrículo izquierdo, suministrando sangre, respectivamente, tanto al ápice como parcialmente al diafragmático posterior. secciones del ventrículo izquierdo. Esto explica la aparición de una onda Q en el ECG en la derivación aVF en un paciente con un gran infarto anterior. En otros casos, terminando a nivel o sin llegar al vértice del corazón, el PMV no juega un papel importante en su suministro de sangre. Luego, el vértice recibe sangre de la rama interventricular posterior de la ACD.

área proximal frente Se denomina rama interventricular (VIB) de la LCA al segmento desde la desembocadura de esta rama hasta la salida de la primera rama septal (penetrante, septal) o hasta la salida de la primera rama diagonal (criterio menos estricto). En consecuencia, la sección media es un segmento de la PMV desde el final de la sección proximal hasta el origen de la segunda o tercera rama diagonal. La siguiente es la porción distal de la PMV. Cuando solo hay una rama diagonal, los límites de las secciones media y distal se determinan aproximadamente.

Vídeo educativo del riego sanguíneo del corazón (anatomía de arterias y venas)

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Las arterias coronarias son los dos canales principales a través de los cuales fluye la sangre hacia el corazón y sus elementos.

Otro nombre común para estos buques es coronoide. Rodean el músculo contráctil desde el exterior, suministrando oxígeno y sustancias necesarias a sus estructuras.

Dos arterias coronarias van al corazón. Echemos un vistazo más de cerca a su anatomía. Bien Nutre el ventrículo y la aurícula ubicados en su costado, y también transporta sangre a parte de la pared posterior del ventrículo izquierdo. Sale del seno anterior de Vilsava y se encuentra en el espesor del tejido adiposo a la derecha de la arteria pulmonar. A continuación, el vaso se dobla alrededor del miocardio a lo largo del surco auriculoventricular y continúa hacia la pared posterior del órgano hasta la longitudinal. La arteria coronaria derecha también llega al vértice del corazón. En toda su longitud, da una rama al ventrículo derecho, es decir, a su pared anterior, posterior y a los músculos papilares. Este vaso también tiene ramas que se extienden hasta el nódulo sinoaricular y el tabique interventricular.

El suministro de sangre al ventrículo izquierdo y parcialmente al derecho lo proporciona la segunda arteria coronaria. Surge del seno de Valsava posterior izquierdo y, dirigiéndose hacia el surco anterior longitudinal, se ubica entre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda. Luego llega al vértice del corazón, se inclina sobre él y continúa a lo largo de la superficie posterior del órgano.

Esta embarcación es bastante ancha, pero al mismo tiempo corta. Su longitud es de unos 10 mm. Las ramas diagonales salientes suministran sangre a las superficies anterior y lateral del ventrículo izquierdo. También hay varias ramas pequeñas que se extienden desde el vaso en un ángulo agudo. Algunos de ellos son septales, situados en la superficie anterior del ventrículo izquierdo, perforando el miocardio y formando una red vascular. en casi todo el tabique interventricular. La superior de las ramas septales se extiende hasta el ventrículo derecho, la pared anterior y su músculo papilar.

La arteria coronaria izquierda desprende 3 o 4 grandes ramas que son importantes. El principal es considerado arteria descendente anterior, que es una continuación de la coronaria izquierda. Encargado de alimentar la pared anterior del ventrículo izquierdo y parte del derecho, así como el vértice del miocardio. La rama descendente anterior se extiende a lo largo del músculo cardíaco y en algunos lugares se sumerge en él y luego pasa a través del tejido adiposo del epicardio.

La segunda rama importante es arteria circunfleja, que se encarga de alimentar la superficie posterior del ventrículo izquierdo, y la rama que se separa de él lleva sangre a sus partes laterales. Este vaso parte de la arteria coronaria izquierda desde su comienzo en ángulo, corre a lo largo de un surco transversal en dirección al borde obtuso del corazón y, doblándose alrededor de él, se extiende a lo largo de la pared posterior del ventrículo izquierdo. Luego pasa a la arteria descendente posterior y continúa hasta el ápice. La arteria circunfleja tiene varias ramas importantes que transportan sangre a los músculos papilares, así como a las paredes del ventrículo izquierdo. Una de las ramas también irriga el nódulo sinoaricular.

La anatomía de las arterias coronarias es bastante compleja. Los orificios de los vasos derecho e izquierdo se extienden directamente desde la aorta, ubicada detrás de su válvula. Todas las venas cardiacas se conectan seno coronario, Abertura en la superficie posterior de la aurícula derecha.

Patologías arteriales

Debido al hecho de que los vasos coronarios suministran sangre al órgano principal del cuerpo humano, su daño conduce al desarrollo de enfermedades coronarias, así como al infarto de miocardio.

Las razones del deterioro del flujo sanguíneo a través de estos vasos son las placas ateroscleróticas y los coágulos de sangre que se forman en la luz y la estrechan, provocando en ocasiones una obstrucción parcial o total.

El ventrículo izquierdo del corazón realiza la función principal de bombeo, por lo tanto Un suministro deficiente de sangre a menudo provoca complicaciones graves, discapacidad e incluso la muerte. Si una de las arterias coronarias que la irriga está bloqueada, es necesario colocar un stent o una cirugía de bypass para restablecer el flujo sanguíneo. Dependiendo de qué vaso irriga el ventrículo izquierdo, se distinguen los siguientes tipos de suministro de sangre:

Bien. En esta posición, la superficie posterior del ventrículo izquierdo recibe sangre de la arteria coronaria derecha.
Izquierda. En este tipo de suministro de sangre, el papel principal lo desempeña la arteria coronaria izquierda.
Equilibrado. La pared posterior del ventrículo izquierdo está irrigada por igual por ambas arterias coronarias.

Después de establecer el tipo de suministro de sangre, el médico puede determinar cuál de las arterias coronarias o sus ramas está bloqueada y necesita corrección quirúrgica.

Para prevenir el desarrollo de estenosis y oclusión de los vasos que suministran sangre al corazón, es necesario someterse a diagnósticos regulares y tratar rápidamente una enfermedad como la aterosclerosis.

Arroz. 50. Droga corrosiva.

Vista posterior de las arterias coronarias y el orificio aórtico.

El seno no coronario (no facial) (N) de la aorta se ubica estrictamente en la parte posterior. La arteria coronaria derecha (RCA) parte del primer seno facial de la aorta (1), primero por delante de la válvula tricúspide y luego, rodeándola, situada por detrás de ella. La primera rama auricular importante del SVA es la arteria del nódulo sinusal, que corre posterior a la aorta (mostrada por una flecha blanca). La arteria coronaria izquierda (LCA) parte del segundo seno facial de la aorta (2), dando lugar a las ramas circunfleja e interventricular anterior (LAD). La flecha negra muestra la LAD, que irriga el ápice y da ramas a los músculos papilares de ambos ventrículos. El curso de la LAD y la rama interventricular posterior (POIB) muestra la divergencia de los ejes de los tabiques interventriculares anterior y posterior del corazón. Se puede observar que el tabique interventricular anterior en la zona del cono está muy desviado hacia la izquierda.

WOK: una rama de borde afilado.

arteria adventicial

La tercera rama permanente de la VA derecha es la arteria adventicial. Esta pequeña arteria puede ser una rama de la arteria del cono o surgir independientemente (ver Fig. 28) de la aorta1 7. Sube y se dirige hacia la derecha y se sitúa en la pared anterior de la aorta (por encima de la unión sinotubular), dirigiéndose hacia la izquierda y desapareciendo en la vaina grasa que rodea los grandes vasos.

Requiere coagulación durante la canulación aórtica y durante la cirugía de bypass de la arteria coronaria, ya que puede ser una fuente de sangrado.

Habiendo desprendido estas tres ramas, la V A derecha sigue el surco auriculoventricular derecho y, rodeando el borde derecho del corazón, pasa a la superficie diafragmática. A lo largo de su recorrido por el surco auriculoventricular, este segmento circunflejo del AV derecho emite varias ramas de tamaño variable hacia la aurícula y el ventrículo derechos (v. fig. 40, A; 46, 50).

Arteria de borde afilado

La arteria del margen agudo, o arteria marginal derecha, es una de las ramas más grandes de la AV derecha. Desciende desde el VA derecho a lo largo del borde derecho agudo del corazón y más a menudo llega al vértice (y a veces se mueve a la superficie posterior del corazón) o llega a la mitad del ventrículo derecho (v. Fig. 46-48, 50). . Esta es la rama colateral más grande del VA derecho. (D. Luzha, 1973; D. Lewin y G. Gardiner, 1988), formando las anastomosis más poderosas (de todas las ramas) con la LAD. La arteria participa en la alimentación de las superficies anterior y posterior del borde agudo del corazón.

En la superficie posterior del ventrículo derecho, el AV derecho se divide en pequeñas ramas terminales que conducen a la aurícula derecha y al ventrículo derecho. Habiendo emitido una rama grande, la rama del borde agudo (la rama del ventrículo derecho que se dirige al ápice), y habiendo recorrido la válvula tricúspide, la V A derecha sigue a lo largo de la superficie posterior del corazón a lo largo del surco auriculoventricular hasta el cruz del corazón. Aquí forma una curva en forma de U a lo largo del tabique de entrada y, después de desprender la arteria del nódulo auriculoventricular, se dirige a lo largo del surco interventricular posterior hasta el ápice (Fig. 51).

Arteria del nodo auriculoventricular

La arteria del nódulo auriculoventricular se dirige hacia el espesor del miocardio a través del tejido fibroso y adiposo debajo del seno coronario. Según la mayoría de los autores,

Arroz. 51. Trayecto de las arterias coronarias derecha (RVA) e izquierda (LVA) en el surco auriculoventricular.

A - droga para el corazón. Vista desde atrás y desde la base del corazón.

Se puede observar que la arteria coronaria derecha, que surge de la aorta (A), rodea la válvula tricúspide (T) y, después de desprender el DAVI, se dirige hacia el surco auriculoventricular izquierdo. Participa en el suministro de sangre a la pared posterior del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria izquierda rodea la válvula mitral (M) solo por delante y no participa en la alimentación de la pared posterior del ventrículo izquierdo.

B - diagrama.

A - aorta, LA - arteria pulmonar, T y M - válvulas tricúspide y mitral, RV y LV - ventrículos derecho e izquierdo, LVA - arteria coronaria izquierda, PLV - rama interventricular posterior (del PVA), VTK - rama de borde obtuso.

(J) - arteria del nódulo auriculoventricular; (§) - rama posterolateral.

Aquí y en todas las figuras siguientes, el código de designación digital VA que se muestra en la Fig. 70.

Arroz. 52. Vascularización del tabique interventricular anterior (SIV).

Esquema. Vista del IVS desde el ventrículo derecho.

La arteria septal superior derecha (1) suele ser una rama de la arteria coronaria derecha (RCA), pero también puede surgir de la arteria del cono (CA). La arteria septal superior izquierda (2) suele ser una rama de la rama interventricular anterior (LAD). Ambas arterias participan en la vascularización del nódulo auriculoventricular y del haz de His. W. McAlpine (1975) define otras ramas septales de la DA (mostradas por flechas) como ramas septales anteriores.

Arroz. 53. Vascularización del nódulo auriculoventricular (aurículoventricular) (NAV) y haz de His.

3 y P - senos de Valsalva posterior y derecho, A. RV - arteria del nódulo auriculoventricular, RV y LV - ventrículos derecho e izquierdo, LA - aurícula izquierda, T - válvula tricúspide, p - parte penetrante, c - parte ramificada de el nodo auriculoventricular.

A - aorta, PA - arteria pulmonar, PSM - músculo papilar anterior, OB - rama circunfleja, DV - rama diagonal, AOC - arteria del borde agudo.

la arteria del nódulo auriculoventricular en el 88-90% de los casos recibe sangre del sistema VA derecho (ver Fig. 40, 42, 43), en aproximadamente el 10% de los casos, del sistema VA izquierdo y ocasionalmente de un mixto. fuente (V.V. Kovanov y T.N.Anikina, 1974; K.Anderson et al., 1979; G. Gensini, 1984).

Según T. James (1958), el tabique interventricular y el sistema de conducción del corazón están vascularizados en dos niveles. La parte distal del nódulo auriculoventricular, el haz de His y sus dos patas se localizan en diferentes partes del tabique interventricular. Los primeros reciben sangre de la arteria del nódulo auriculoventricular, mientras que las ramas del haz y las fibras de Purkinje se vascularizan desde las ramas septales de la LAD y las ramas septales de la LAD. Según W. McAlpine, el área del nódulo auriculoventricular recibe sangre parcialmente de las arterias septales superiores derecha e izquierda (Fig. 52, 53).

Rama interventricular posterior

El ZMZHV puede ser una continuación directa del VA derecho, pero más a menudo es su rama. Esta es una de las ramas más grandes de V A, que a lo largo del surco interventricular posterior desprende ramas septales posteriores, que, en primer lugar, se anastomosan con las ramas de la LAD del mismo nombre y, en segundo lugar, como ya se señaló, participan en la vascularización de las secciones terminales de la vena de conducción.sistemas cardíacos.

Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con el tipo correcto de dominancia tienen variaciones significativas en el origen de la vena cervical. Estas opciones incluyen DAVI doble, DAVI temprano (antes de llegar a la cruz del corazón), etc.

Rama posterolateral del ventrículo izquierdo

Según los materiales de G. Gensini y P. Esente (1975), en aproximadamente el 20% de los casos el VA derecho forma la rama posterolateral del ventrículo izquierdo. Esta sección terminal de la VA derecha es denominada arteria circunfleja derecha por V.V. Kovanov y T.N. Anikina (1974). Creemos que la arteria circunfleja derecha es toda la AV derecha en el espacio entre la arteria conal y la última rama descendente de la AV derecha. En algunos casos, el AV derecho puede extenderse hasta la rama del margen obtuso, y en estos casos la rama posterolateral del ventrículo izquierdo es una rama del VA derecho.

Con el tipo de dominancia izquierda, la VA derecha, por regla general, no llega a la cruz del corazón. En esta variante de distopía VA, las ramas interventriculares posteriores (normalmente una o dos) y la VVI comienzan con el OB de la VA izquierda. En este caso, la arteria del nódulo auriculoventricular suele ser también una rama del OB del VA izquierdo.

Sistema de arteria coronaria izquierda

La arteria coronaria izquierda surge del seno izquierdo (segundo facial) de la aorta (v. figuras 41-43, 48, 54), inmediatamente debajo de la línea de la unión sinotubular. El tronco del VA izquierdo en diferentes corazones varía notablemente en longitud, pero generalmente es corto y rara vez excede 1,0 cm. El VA izquierdo, por regla general, surge con un tronco, doblándose alrededor de la parte posterior del tronco pulmonar, y en el A nivel del seno no facial de la arteria pulmonar se divide en ramas, más a menudo dos: LAD y OV.

Como se señaló anteriormente, en el 40-45% de los casos, el AV izquierdo, incluso antes de dividirse en ramas principales, puede desprender la arteria que irriga el nódulo sinusal. Esta arteria puede ser una rama y OB de la VA izquierda.

Rama interventricular anterior

La LAD desciende a lo largo del tabique interventricular anterior y llega al vértice del corazón. Ocasionalmente se observa duplicación de la LAD y, muy raramente, se observa separación independiente de la LAD del segundo seno facial de la aorta. Con menos frecuencia, la LAD no llega al vértice del corazón, pero en aproximadamente el 80% de los casos llega al vértice y, doblándolo, pasa a la superficie posterior del corazón.

Arroz. 54. Droga corrosiva.

Vista de las arterias coronarias y el orificio aórtico (A) a la izquierda. Proyección lateral izquierda.

La arteria coronaria izquierda (LCA) surge del segundo seno facial de la aorta (2) y se divide en las ramas interventricular anterior (LAD) y circunfleja (OB). En esta proyección, la LAD ocupa la posición extrema izquierda a lo largo de la superficie anterior del corazón. El OB casi inmediatamente (esto se observa muy a menudo) da lugar a una rama grande: la rama de borde obtuso (BTC). A continuación, el OB se dobla alrededor de la válvula mitral (M), ubicada en un ángulo obtuso con respecto al plano de la base de la aorta. El LMCA de este corazón es una rama de la arteria coronaria derecha. Sobre él se encuentra la rama superficial terminal del OB.

Sus ramas permanentes son la diagonal (a veces dos o incluso tres), la rama septal y la rama ventricular derecha.

A. En la superficie anterior del corazón, la LAD da origen a una arteria variable: rama ventricular derecha. Esta arteria es un remanente del círculo fetal de Viessen y adquiere suma importancia tanto en la cardiopatía congénita como en la enfermedad de las arterias coronarias, especialmente con oclusiones altas de la DA.

B. ramas septales Los LAD varían mucho en tamaño, número y distribución. Más a menudo, se identifica una gran primera rama septal (o rama septal anterior), orientada verticalmente y dividida en varias ramas secundarias que enmarcan el tabique interventricular anterior (Fig. 55). En algunos casos, la primera rama septal se encuentra paralela a la propia LAD. También se han descrito casos raros de su paso espontáneo (W. McAlpine, 1975). Esta arteria también participa en el suministro de sangre al sistema de conducción del corazón (Fig. 56). Por lo tanto, en la literatura hay indicaciones de la necesidad de su derivación independiente, especialmente en los casos en que su boca se localiza entre dos áreas de estenosis de la DA.

(B.V. Shabalkin y Yu.V. Belov, 1984; J. Moran et al., 1979).

La isquemia septal resultante de la oclusión de la arteria septal anterior (primera rama septal de la DA) conduce al desarrollo de taquicardia ventricular.

Arroz. 55. La primera rama septal (2) de la rama interventricular anterior (1) (según R. Anderson y A. Becker, 1980).

Muestra de corazón (izquierda) y angiografía (derecha).

Arroz. 57. La primera rama septal (anterior) en perros (según J. Twedell et al., 1989) y su papel en el infarto de miocardio.

LVA - arteria coronaria izquierda, OB - rama circunfleja, ASA - arteria septal anterior, LAD - rama interventricular anterior.

1-5 - zonas de infarto del tabique interventricular anterior en secciones transversales del corazón desde la base hasta el ápice.

Arroz. 56. Diagrama de las ramas septales de la rama interventricular anterior.

Vista del tabique interventricular anterior (AIV) desde el frente, desde el lado del tracto de salida del ventrículo derecho (se ha eliminado la pared anterior del ventrículo derecho).

La primera rama septal (1.ª SV) suele ser la primera rama de la LAD. Suele ser más grande que las otras ramas septales de la DA. La DA tiene más probabilidades que otras arterias de “hundirse”.

La rama circunfleja (CB), inmediatamente después de salir de la arteria coronaria izquierda, se “pierde” en una gruesa capa de tejido adiposo. Su exposición intraoperatoria también es difícil debido al saliente de la orejuela auricular izquierda (OAI) (cortada en la figura). La figura muestra la arteria sinusal izquierda (ASA) que surge de la arteria coronaria izquierda. Este tipo de suministro de sangre al nódulo sinusal ocurre en el 10-12% de los casos.

LV - ventrículo izquierdo, RA - aurícula derecha, T - válvula tricúspide, NG - cresta supraventricular, PSM - músculo papilar anterior, LA - arteria pulmonar, A - aorta, SVC - vena cava superior, PV - venas pulmonares (en la figura - izquierda).

cardias (J. Twedell et al, 1989), que surge, por regla general, del subendocardio y, más a menudo, del ventrículo izquierdo. (M. DeBakker et al, 1983; L. Harris et al, 1987; J. Twedell et al, 1989). Por lo tanto, resulta importante una protección adecuada de esta región del corazón durante la cirugía a corazón abierto.

En los perros, esta arteria irriga el tabique interventricular en un 75-80% (Fig. 57). Está claro que la oclusión de esta arteria provoca en ellas un infarto de miocardio.

W. McAlpine (1975) también identifica la llamada "arteria septal superior", aunque señala que en los humanos suele ser de tamaño pequeño o estar completamente ausente. F. Rodríguez et al. (1961) también creen que en los seres humanos ocurre sólo en el 12-20% de los casos. Esta arteria es muy importante en algunos animales. Por ejemplo, en un corazón bovino puede suministrar sangre hasta el 50% del área del tabique. Pero en humanos, su aislamiento no nos parece del todo justificado, sobre todo porque en humanos en la mayoría de los casos está representado.

V como rama de la primera arteria septal.

Ud. en humanos, las ramas septales restantes de la LAD ("anterior"), por regla general, tienen

tamaño más pequeño (ver Fig. 47) (D. Lewin y G. Gardiner, 1988). Estas ramas se comunican con ramas similares del LVV (“inferior”), formando una red de posibles vasos colaterales. Y aunque no se ha demostrado la “eficacia” de tales colaterales, es un hecho que el tabique interventricular es la región más vascularizada del corazón.

En los humanos, las ramas septales “anteriores” son más grandes que las “inferiores” (las ramas de la vena cervical), pero también pueden ser del mismo calibre.

Se extirpan las aurículas, parte de la pared del ventrículo izquierdo (VI) y los vasos arteriales (a la altura de los senos de Waltz). La arteria coronaria izquierda (LCA), que surge de la aorta (A), da origen a la circunfleja. rama (OB), que sigue posteriormente a lo largo de los surcos auriculoventriculares, rodeando la válvula mitral (M).

Arroz. 58. Preparación del corazón.

(P. Fehn y otros, 1968). Y, por el contrario, en las codornices las ramas septales “inferiores” son más grandes que las “superiores”. En ellos, la mayor parte del tabique recibe sangre de las arterias septales "inferiores".

B. Rama(s) diagonal(es)

La DA, que sigue la superficie anterolateral del ventrículo izquierdo, suele ser una de esas ramas que alimentan el ápice (v. fig. 48, 54).

arteria mediana

En el 37% de los casos, en lugar de una bifurcación del AV izquierdo, existe una trifurcación (D. Lewin et al, 1982). En estos casos, la “rama diagonal” se denomina arteria mediana y, al igual que la OB y la LAD, surge del tronco de la AV izquierda. En estos corazones, la arteria mediana es el equivalente a una rama diagonal y vasculariza la pared libre del ventrículo izquierdo. (D. Lewin y G. Gardiner, 1988).

Rama envolvente

El OB es la siguiente rama principal del VA izquierdo y en algunos casos puede ramificarse desde

senos aórticos de forma independiente. Sigue el surco auriculoventricular izquierdo (ver Fig. 43) y, rodeando la válvula mitral (Fig. 54, 58) y el borde izquierdo (romo) del corazón, pasa a su superficie diafragmática.

Como ya se señaló, con mayor frecuencia (en el 90% de los casos) no es dominante y varía notablemente en tamaño y longitud, lo que está determinado principalmente por la longitud hasta el VA derecho dominante. Está claro que definir condiciones como hipoplasia OB

inadecuado.

Normalmente, el OB desprende el fragmento izquierdo de la arteria de Kugel (ver Fig. 56), y aunque con mayor frecuencia no llega al nódulo sinusal, en el 10-12% de los casos la arteria del nódulo sinusal puede formarse a partir de este. rama.

El OB da 1-3 ramas grandes de borde romo, que van hacia abajo desde el surco auriculoventricular (Fig. 59), y muy a menudo el sistema OB generalmente está representado por un VTK grande y un OB no expresado.

A. Rama de la arteria del borde obtuso (izquierda

		rama marginal) es la rama más grande
		ver OB (ver Fig. 54, 60) y puede salir como
	Arroz. 59. Preparación del corazón.	desde el inicio del OB, y al nivel del borde obtuso.
	Arroz. 59. Preparación del corazón.	Esta es una rama muy importante involucrada en la pita.
		Esta es una rama muy importante involucrada en la pita.
	Aurículas y vasos arteriales (a nivel del seno	de la pared libre (su anterior y posterior
	Las lechuzas de Valsalva) se eliminan.	superficie) del VI a lo largo de su lateral
	La rama envolvente (OB), habiendo dado su mayor	superficie) del VI a lo largo de su lateral
	La rama envolvente (OB), habiendo dado su mayor	Los bordes. En muchos corazones, OB suele estar antes
	rama - rama de borde obtuso (BTK) - y rodeando el mit	Los bordes. En muchos corazones, OB suele estar antes
	válvula oral, generalmente emite uno o más	colocado por una rama de un borde romo (Fig. 60).
	ramas posterolaterales del ventrículo izquierdo y con le	OB, además, puede dar lugar a le-
	En este tipo de suministro de sangre al corazón termina en	OB, además, puede dar lugar a le-
	En este tipo de suministro de sangre al corazón termina en	rama auricular que alimenta las vías lateral y
	en forma de rama interventricular posterior (POIB).	rama auricular que alimenta las vías lateral y
	RV y LV: ventrículos derecho e izquierdo.	Cara posterior de la aurícula izquierda.

Arroz. 60. Anatomía de las arterias coronarias que irrigan las paredes lateral y posterior del ventrículo izquierdo (VI).

LC - válvula pulmonar, SVC y IVC - vena cava superior e inferior, M - válvula mitral, KS - seno coronario, L y 3 - senos izquierdo y posterior de la aorta, SVA - arteria coronaria derecha, a.RV - arteriaauriculoventricular-nodo, RA - aurícula derecha.

B. La rama terminal del OB suele ser rama posterolateral (ventricular izquierda), pero el origen de esta rama, así como de la MRV y de la arteria del nódulo auriculoventricular del OB del VA izquierdo, está determinado por el predominio del VA derecho o izquierdo.

Con un tipo equilibrado de suministro de sangre al corazón, la vena ventricular está vascularizada desde los sistemas de ambos VA (tanto derecho como izquierdo).

Así, los troncos epicárdicos del sistema VA derecho participan en la vascularización de la aurícula derecha, el tabique interauricular, la pared libre del ventrículo derecho, la pared posterior del tabique interventricular, los músculos papilares del ventrículo derecho y parcialmente el grupo posteromedial de los papilares. músculos del ventrículo izquierdo.

El nódulo sinusal con mayor frecuencia (en el 55-60% de los casos) es la zona de suministro de sangre al VA derecho. Nódulo auriculoventricular con dolor predominante

En la mayoría de los casos (hasta el 90% de los casos) también recibe sangre del sistema VA derecho. El área de suministro de sangre al VA izquierdo incluye la aurícula izquierda, la pared anterior, lateral y la mayor parte de la pared posterior del ventrículo izquierdo, el tabique interventricular anterior y el grupo anterolateral de músculos papilares del ventrículo izquierdo. Considerando la importante variabilidad de la ramificación VA, el estudio de variantes

W. Grossman, 1986). Además, la anatomía de cada una de las arterias epicárdicas principales tiene una serie de características y el papel de sus ramas en el suministro de sangre al miocardio en cada caso específico es ambiguo.

Esta sección del trabajo está dedicada al estudio de estas características. Creemos que con el creciente interés en la cirugía de revascularización coronaria, sería útil conocer estas características, que no están descritas en las directrices nacionales.

Nuestra comprensión de la anatomía quirúrgica del AV será incompleta si no nos detenemos brevemente en la relación del AV con las válvulas auriculoventriculares. Los avances adicionales en prótesis o reconstrucción plástica de válvulas auriculoventriculares se deben en gran medida al conocimiento preciso de las relaciones topográfico-anatómicas de estas válvulas con las estructuras adyacentes del corazón y, en particular, con los vasos del corazón.

Según G.I. Tsukerman et al. (1976), las zonas más peligrosas son las zonas de las comisuras externa e interna de la válvula mitral, en las que la rama circunfleja del VA izquierdo está lo más cerca posible de su anillo fibroso. Como lo muestran los estudios de V. I. Shumakov (1959) y L. G. Monastyrsky (1965), la proyección del anillo fibroso de la válvula mitral se encuentra debajo de la rama circunfleja de la VA izquierda en la pared anterior y debajo del seno venoso, en la posterior, pero en corazones de tamaño pequeño (hasta 12 cm de longitud) en la pared frontal, esta discrepancia en más de la mitad de los casos no supera los 1-6 mm. La íntima adherencia de la válvula mitral a estas estructuras crea requisitos previos objetivos para su daño iatrogénico (D. Miller et al., 1978), plagado del desarrollo de cambios irreversibles en el miocardio e incluso la muerte de los pacientes. (G.I. Tsukerman et al., 1976; S.S. Sokolov, 1978). ligadura de sobre

Las ramas de la VA izquierda son una complicación peligrosa y ocurre en 1,2-3,1% de los casos durante el reemplazo de la válvula mitral. (G.I. Tsukerman et al., 1976). También existe una posibilidad real de ligar la rama circunfleja de la VA izquierda durante la anuloplastia MV en el caso de sutura profunda del anillo fibroso. (V. A. Prelatov, 1985).

Debido al hecho de que con la calcificación aguda de la válvula y la propagación del calcio al anillo fibroso (y a veces a la pared de la aurícula y el ventrículo), se produce un adelgazamiento agudo del miocardio para evitar daños a la rama circunfleja. de la izquierda VA G. I. Tsukerman et al. (1976) aconsejan no recurrir a la descalcificación completa de la válvula y el anillo fibroso, reforzando (para evitar que la calcificación se astille) estas zonas con suturas de teflón de la aurícula y el ventrículo. Además, debido al peligro de formación de fístulas entre el seno coronario y la cavidad del ventrículo izquierdo, D. Miller et al. (1978) recomiendan que al reimplantar prótesis se debe prestar atención a mantener la integridad de la pared posterior del ventrículo izquierdo.

En esta sección del trabajo no nos detuvimos en la anatomía quirúrgica de variantes raras del origen, seguimiento y ramificación del VA. No se han descrito las características quirúrgicas de la AV en las cardiopatías congénitas. Estos materiales se presentan con más detalle en las secciones correspondientes.

Anatomía quirúrgica de las arterias coronarias auriculares.

Hasta hace poco, la descripción del suministro de sangre arterial a las aurículas no ha recibido la debida atención. En los trabajos clásicos de anatomía sólo se hace referencia a que las arterias auriculares nacen de la arteria coronaria derecha o izquierda. (S. S. Mikhailov, 1987; N. Gray, 1948; W. Spatelholz, 1924). Mientras tanto, las crecientes capacidades de la cirugía cardíaca han permitido ampliar el alcance de las intervenciones quirúrgicas en el complejo auricular. La seguridad de tales intervenciones está determinada en gran medida por la preservación de las arterias coronarias (AV), que suministran sangre a los elementos más importantes del sistema de conducción del corazón: las arterias del nódulo sinoauricular (SNA) y del nódulo auriculoventricular (AVN). ). (B. A. Konstantinov et al., 1981; S. Marcelletti, 1981). Debido al pequeño número de informes que cubren la anatomía variante de estos AV, presentamos los resultados de nuestros propios estudios de la anatomía variante de las arterias SPU y PVA en comparación con los datos de la literatura.

A pesar de que W. Spatelholz (1924) desarrolló un diagrama regional de las arterias auriculares, en la actualidad no se ha confirmado la existencia de las arterias auriculares anterior, intermedia, posterior derecha e izquierda (descritas por este autor). De este grupo, la única arteria coronaria auricular más o menos permanente es la llamada arteria auricular intermedia derecha. Surge de la arteria coronaria derecha (RCA) en la zona del borde afilado, va verticalmente hacia arriba e irriga el miocardio de la zona correspondiente de la aurícula derecha. Suele anastomosis con las arterias que rodean el ostium de la vena cava superior (VCS), por lo que su daño no se asocia a consecuencias fatales.

Las arterias coronarias auriculares más permanentes son las arterias que irrigan los ganglios sinoauricular y auriculoventricular. Los primeros van primero y los últimos van a las últimas ramas del VA derecho o izquierdo (o ambos).

El suministro de sangre al nódulo sinoauricular se realiza principalmente a través de la arteria SPU (Fig. 61), cuyo daño, a pesar de la abundancia de fuentes adicionales de suministro de sangre, provoca alteraciones irreversibles en el ritmo cardíaco. Según A. A. Travin et al. (1982), existen dos tipos de origen de la arteria SPU. Con el tipo correcto de irrigación sanguínea al corazón, la arteria SPU comienza desde la SVA (61,4% de los casos), y con el tipo izquierdo, desde la arteria coronaria izquierda (LCA) (38,6% de los casos). Como muestran los estudios de estos autores, en el 47,5% de los casos la arteria rodea la desembocadura de la VCS por la derecha, en el 37,5% por la izquierda, y en el 15% de los casos la desembocadura de la VCS está cubierta en forma de anillo. . Según T. James y G. Burch (1958), la arteria SPU surge del SVA en el 6-1% de los casos y de la izquierda en el 39% de los casos. Aproximadamente los mismos datos los da S. Marcelletti (1981): en

Arroz. 61. Opciones para el origen y distribución de la arteria del nodo sinoauricular (SNA).

A - origen de la arteria SPU (1) de la arteria coronaria derecha (RCA); B - origen de la arteria SPU (2) de la arteria coronaria izquierda (LCA). En ambos casos, la arteria SPU se ubica en la superficie anterior del complejo auricular.

C, D: origen de dos ramas de la arteria SPU de SVA y LVA. En ambos casos, una arteria de la SPU (que surge de la SVA) se extiende a lo largo de la superficie anterior del complejo auricular, la otra (que es una rama del SV DAVI) se extiende a lo largo de la superficie posterior del complejo auricular.

D, E - arteria SPU (1), que es la rama terminal de la SVA, rodea el complejo auricular por detrás, luego pasa a su superficie anterosuperior (mostrada por la línea de puntos) y rodea la desembocadura de la SVC por detrás. (MI).

SVC y IVC - vena cava superior e inferior, RA y LA - aurículas derecha e izquierda, RV y LV - ventrículos derecho e izquierdo, A - aorta, LA - arteria pulmonar, M - válvula mitral, CS - seno coronario, LAD - anterior rama interventricular, DV - rama diagonal, OB - rama circunfleja, PVV - rama interventricular posterior.

En el b% de los casos, la arteria SPU surge de la SVA. Independientemente de la fuente de suministro de sangre, la arteria SPU llega a la VCS por delante o por detrás o (con menos frecuencia) rodea su abertura.

(K. Anderson y S. Ho, 1979).

Según W. McAlpine (1975), la arteria SPU es una rama del PVA en el 48% de los casos, una rama del DAVI en el 30% y una rama posterior del VA derecho o izquierdo en el 22% de los casos. En 1968, A. Moberg observó que los AV auriculares también pueden surgir de vasos extracardíacos. W. McAlpine (1975) cita en su atlas uno de esos casos, descrito por N. Nathan et al. (1970). En él, la arteria SPU es una rama de la arteria bronquial derecha (Fig. 62).

Después de estudiar más de 500 corazones, no encontramos ni un solo caso de este tipo. Pero en un corazón con un AV único falso, se detectó el origen independiente de la arteria SPU de la aorta (Fig. 63). En este corazón descubrimos una segunda arteria que alimenta el SPU y es una rama del equivalente del PVA. La rareza de nuestra observación radica en el hecho de que en este corazón solo había un SVA, del cual se originaban las ramas del VA derecho e izquierdo. El único vaso que surgió del segundo seno facial de la aorta fue la arteria izquierda del SPU. Sin embargo, la presencia de la segunda arteria (derecha) de la SPU, incluso en esta rara observación, confirmó nuestra opinión de que el suministro de la SPU se realiza, por regla general, a través de muchas ramas de la VA derecha e izquierda. Por lo tanto, la asignación de arterias que irrigan el ganglio es igual a

Arroz. 62. Origen de la arteria del nódulo sinoauricular (SNA) a partir de la arteria bronquial.

Las designaciones son las mismas que en la Fig. 61.

Arroz. 63. El origen de la arteria SPU (2) es una boca independiente del segundo seno facial de la aorta (A).

A, B, C: la arteria SPU (2) es el equivalente a una rama que se extiende desde el LVA. Se extiende por delante de la arteria pulmonar (PA) (fragmento A), pasa por debajo de la orejuela auricular izquierda (L) (fragmento B) y se extiende a lo largo de la superficie posterior del complejo auricular.

El complejo ventricular está irrigado por un falso AV único (1), que surge del primer seno facial de la aorta.

D - la segunda arteria de la SPU es el equivalente a una rama que surge de la SVA. Se extiende a lo largo de la superficie anterior del complejo ventricular, se curva alrededor de la orejuela derecha por delante y se ve que ha entrado en la sutura (flecha blanca) en el área de canulación.

Es visible el origen del falso AV único del primer seno facial de la aorta.

Arroz. 70. Esquema anatómico aislado del árbol coronoides.

1 - arteria coronaria izquierda, 2 - rama interventricular anterior, 3 - rama circunfleja, 4 - rama del borde obtuso, Dj y D2 - primera y segunda arterias diagonales, 5 - arteria coronaria derecha, 6 - arteria del cono, 7 - arteria de el nódulo sinusal, 8 - rama del borde agudo, 9 - rama interventricular posterior, 10 - arteria del nódulo auriculoventricular.

A - aorta. La preservación del círculo de Viessen se muestra mediante dos flechas (ramas de la arteria del cono y ramas del ventrículo derecho de la arteria interventricular anterior). La preservación del anillo periauricular primario está indicada por la flecha grande.

Posteriormente, en el trabajo (ilustraciones) se utilizó el código digital indicado para la designación de las arterias coronarias.

Este es el diagrama anatómico de la estructura del árbol arterial coronoides. Como se desprende de los datos presentados, así como de un estudio multiproyección de angiografías coronarias y dibujos que reproducen la estructura del árbol arterial coronario en preparaciones corrosivas, en proyecciones correspondientes a las utilizadas en angiografía coronaria, los primeros no reflejar la estructura del VA en las proyecciones correspondientes. Por lo tanto, proporcionamos una descripción de la anatomía de la VA de acuerdo con la dirección y detectabilidad de la VA en preparaciones corrosivas en las proyecciones correspondientes.

Proyección anteroposterior

Como se desprende de las Figuras 71-74, en la proyección anteroposterior se define claramente el origen de los troncos de los AV derecho e izquierdo. Esta es la única proyección que permite visualizarlos independientemente del nivel de origen de los senos de Valsalva y del grado

	Arroz. 71. Droga corrosiva. Antes
	proyección no posterior.	Arroz. 72. Droga corrosiva. Antes
	1 y 2: 1º y 2º senos faciales de la aorta; Dp D2 - 1º y	Arroz. 72. Droga corrosiva. Antes
	1 y 2: 1º y 2º senos faciales de la aorta; Dp D2 - 1º y	proyección no posterior.
	2da arteria diagonal; 5 - coronaria derecha	proyección no posterior.
		1 y 2: 1º y 2º senos faciales de la aorta.
		1 y 2: 1º y 2º senos faciales de la aorta.

regurgitación de contraste. La identificación del origen de la arteria coronaria y del OB del AV izquierdo en esta proyección es difícil.

La proyección permite visualizar varias ramas diagonales distales de la LAD, así como evaluar la participación de la LAD en el suministro de sangre a la superficie diafragmática del corazón.

Las características de todos los demás VA y sus sucursales se determinan únicamente comparando datos de un estudio de proyecciones múltiples.

Arteria coronaria izquierda

En la figura se muestra un diagrama anatómico de la distribución de los troncos principales del AV izquierdo (LAD y OV) y sus relaciones con las partes y estructuras del corazón, reproducido a partir de preparaciones de corrosión en la primera y segunda proyecciones oblicuas anteriores. 75.

1. Proyección oblicua anterior izquierda. En esta proyección, el tronco de la AV izquierda se encuentra en una proyección ortogonal y por tanto la valoración de sus características resulta difícil. La visualización del tronco del AV izquierdo en esta proyección depende tanto del nivel de su origen desde el segundo seno aórtico facial (izquierdo en el corazón definitivo) como del grado de reflujo del agente de contraste hacia la aorta (en caso de estenosis grave u oclusión del tronco de la VA izquierda, por ejemplo).

Por otro lado, en esta proyección se visualiza claramente la bifurcación (trifurcación) del AV izquierdo (Fig. 75, B; 76, 77 y 78). En esta proyección, la LAD recorre el contorno derecho del corazón y el OB y sus grandes ramas siguen el contorno izquierdo.

La DA suele reconocerse por las arterias septales que surgen de ella en ángulo recto. La identificación de la rama intermedia del VA izquierdo también es muy importante, ya que si existe, es la responsable del suministro de sangre a una gran cuenca, incluida la superficie anterior del ventrículo izquierdo y el vértice del corazón.

La desventaja de la proyección es la superposición de la porción proximal del VTK con el OB.

Y aunque en esta proyección la visualización del VTK no suele ser difícil, la detección de estrechamientos

V su tercio proximal en La primera proyección oblicua va acompañada de ciertas dificultades.

Así, esta proyección nos permite identificar el tipo de ramificación de la VA izquierda y las características estructurales de LAD, OB y sus ramas. Y aunque no permite evaluar el estado

Arroz. 75. Esquema anatómico de la distribución de los troncos principales de la arteria coronaria izquierda y sus relaciones con las partes y estructuras del corazón, reproducido a partir de preparaciones corrosivas en las proyecciones oblicuas anteriores 1.ª (B) y 2.ª (A).

La identificación de la rama interventricular anterior (LAD) se logra fácilmente por la presencia de ramas septales (SB).

En la primera proyección oblicua anterior, es posible una superposición de la rama circunfleja (OB) y la rama del margen obtuso (OBB), en la segunda proyección oblicua anterior, la LAD y la rama diagonal (DB).

A - aorta, LA - arteria pulmonar, M - válvula mitral.

	Arroz. 76. Droga corrosiva. 1º (izquierda
	anterior) proyección oblicua.	Arroz. 77. Droga corrosiva. 1er
	Arteria coronaria izquierda (1) y sus ramas.
		(anterior izquierda) proyección oblicua.

		Arteria coronaria izquierda (1) y sus ramas,

		i - arteria intermedia (a. intermedia).

		Los símbolos restantes son los mismos que en la Fig. 70.

el tronco de la VA izquierda y, a veces, las secciones proximales de la LAD (hasta la primera rama septal) y OB, es muy informativo para evaluar las grandes ramas ventriculares izquierdas de la LAD (diagonal, intermedia, septal) y OB (VTK y, en parte, rama ventricular izquierda posterolateral (PL).

En esta proyección, la LAD y la AV también están separadas, pero no es muy informativa para evaluar la zona de bifurcación de la AV izquierda. Con ausencia

Arroz. 78. Angiografía coronaria selectiva de la izquierda.
arteria coronaria.	Arroz. 79. Droga corrosiva. 2do
Primera proyección oblicua (anterior izquierda).
	Sistemas de las arterias coronarias derecha (5) e izquierda.
	Ramas septales del interventricular anterior.
	Ramas septales del interventricular anterior.
	Las ramas (2) se muestran con flechas, un curso típico del conopial.
	la rama flotante (3) está subrayada con una línea de puntos.
	Los símbolos restantes son los mismos que en la Fig. 70.

	Arroz. 80. Droga corrosiva. 2do	Arroz. 81. Angiografía coronaria selectiva de la izquierda
	Arroz. 80. Droga corrosiva. 2do	arteria coronaria.
	(anterior derecha) proyección oblicua.
	Sistemas de arterias coronarias derecha (5) e izquierda	LAD - rama interventricular anterior, DV - diagonal
		rama naya, OB - rama circunfleja, VTK - rama de borde obtuso.
	Curso típico de la rama circunfleja (3) y retorno
	la rama que se extiende desde allí tiene un borde romo (4) subrayado	reflujo del agente de contraste hacia la aorta este proyecto
	garbanzos punteados.
	garbanzos punteados.	La información es muy informativa para evaluar la condición.
	Los símbolos restantes son los mismos que en la Fig. 70.
	Los símbolos restantes son los mismos que en la Fig. 70.	áreas proximales de LAD y OB y proxies
		áreas proximales de LAD y OB y proxies
		pequeñas ramas septales de la DA. Según ello podemos

pero también evaluar el desarrollo de las ramas ventriculares derechas de la LAD. En esta proyección, la LAD limita el contorno izquierdo del corazón y el OB se extiende hacia la derecha del mismo (Fig. 75, A; 79-81).

La proyección es óptima para la exposición del VTK y su salida del OB. En esta proyección, la zona de divergencia de OB y VTK se ubica en la proyección donde se indica la arteria

Estos vasos están diluidos al máximo. Reconocer el VTK no es difícil: es la primera rama grande que se extiende desde el OB y se dirige hacia el ápice.

Debido a la superposición de DV y LAD, esta proyección no es muy informativa para evaluar las características de DV.

Por lo tanto, esta proyección permite identificar claramente el área de división de OB y VTC, evaluar el estado de VT, identificar las características estructurales de las secciones proximales de OB y LAD y visualizar las ramas ventriculares derechas del MUCHACHO.

Arteria coronaria derecha

1. Proyección anteroposterior. Esta proyección permite identificar el origen del tronco del AV derecho desde el primer seno aórtico facial (derecho en el corazón definitivo) (ver Fig. 71, 72), pero proporciona poca información para evaluar el origen del cono. artería.

2. Proyección oblicua anterior derecha. Es óptimo para evaluar el origen (independiente o del VA derecho) y el paso de las primeras grandes ramas del VA derecho (ver Fig. 70, 79, 82) (conal, arteria del nódulo sinusal, adventicia). En esta proyección, la arteria del cono (CA) se dirige hacia abajo y la arteria del nódulo sinusal se dirige hacia arriba desde la VA derecha. La proyección también es muy informativa para identificar la naturaleza de la distribución de VA en la región infundibular del ventrículo derecho. Permite evaluar la adherencia del CA o la salida del LAD del VA correcto, lo cual es muy importante saber al planificar operaciones por defectos conotruncales. Al parecer, en esta proyección (así como en la anteroposterior) la visualización del paso del OB desde el VA derecho o el 1er seno facial de la aorta es óptima.

La proyección nos permite valorar el grado de desarrollo de las colaterales entre el sistema de la VA derecha y la LAD (Fig. 83) y el llenado del canal distal de esta última (fluye desde la AV y VOK a la LAD). La misma proyección es la más informativa para evaluar el origen del LVV (desde el VA derecho o izquierdo) y determinar el tipo de suministro de sangre dominante.

Arroz. 82. Angiografía coronaria selectiva de la arteria coronaria derecha (5).

Segunda proyección oblicua (anterior derecha).

VOK - rama del borde agudo, a.AVU - arteria del nódulo auriculoventricular, PVV - rama interventricular posterior.

Arroz. 83. Fotografía de rayos X de una preparación corrosiva.

Segunda proyección oblicua (anterior derecha).

Colaterales entre la arteria coronaria derecha (RCA) y la rama interventricular anterior (DA). Comunicación entre las ramas de la arteria del cono (CA) y las ramas del ventrículo derecho (VD) a través de las ramas del cono (KB).

1º, 2º. y 3º s. - primera, segunda y tercera ramas septales, OB - rama circunfleja, LVA - arteria coronaria izquierda, PLV - rama interventricular posterior.

Arroz. 84. Diagrama angiográfico de los tipos de circulación sanguínea dominante (según J. Dodge et al., 1988) (en la 2.ª proyección oblicua anterior derecha): derecha (A), equilibrada (B), izquierda (C).

A: ramas del ventrículo izquierdo de la arteria coronaria derecha (oscuras y mostradas por una flecha oscura), B: el suministro de sangre emparejado (de la VA derecha e izquierda) de la rama interventricular posterior (9) está oscurecido y se muestra por una flecha curva. B: el suministro de sangre a la vena cervical (9) desde el sistema VA izquierdo está oscurecido y se muestra con una flecha clara.

/ y 2 - 1º y 2º senos faciales de la aorta. Los símbolos restantes son los mismos que en la Fig. 70.

Arroz. 85. Droga corrosiva. Vista posterior del corazón.

Tipo correcto de dominio de la circulación sanguínea del corazón. Múltiples DAVI (9) (hay tres), que alimentan el tabique posterior, 2 - el segmento circunflejo de la arteria coronaria derecha, 10 - la arteria del nódulo auriculoventricular.

corazones (Fig. 84). Con el tipo de dominancia derecha, el ZMZHV parte del VA derecho (Fig. 85), con el izquierdo, del VA izquierdo (ver Fig. 80, 81).

Por lo general, al estudiar angiografías coronarias, se obtiene información sobre el estado de las arterias coronarias: se evalúa la naturaleza, el alcance y la localización del proceso patológico. Una parte integral de este proceso es la evaluación del grado de desarrollo de las colaterales y lechos distales de los AV grandes. (Y.S. Petrosyan y L.S. Zingerman, 1974; S. Ilsley et al, 1982). Mientras tanto, al “leer” una angiografía, la interpretación de otra cuestión no es menos importante: comprender la anatomía real del AV y el papel de los AV individuales.

V vascularización del corazón. Es impensable una planificación clara de la cirugía de revascularización coronaria sin evaluar qué vaso se estudia en la angiografía y sin identificar qué partes del corazón requieren revascularización. En este sentido, creemos que los materiales aquí presentados pueden resultar útiles hasta cierto punto.

V para fines prácticos.

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