El insulinoma del páncreas es una enfermedad que requiere un tratamiento oportuno. Formación hormonalmente activa o insulinoma del páncreas: síntomas, métodos de tratamiento y extirpación del tumor.

- un tumor hormonalmente activo de las células β de los islotes pancreáticos, que secreta insulina en exceso y conduce al desarrollo de hipoglucemia. Los ataques de hipoglucemia con insulinoma se acompañan de temblores, sudor frío, hambre y miedo, taquicardia, parestesia, trastornos del habla, visuales y del comportamiento; en casos severos, convulsiones y coma. El diagnóstico de insulinoma se lleva a cabo mediante pruebas funcionales, determinando el nivel de insulina, péptido C, proinsulina y glucosa en sangre, ecografía del páncreas, angiografía selectiva. Con insulinoma, el tratamiento quirúrgico está indicado: enucleación del tumor, resección pancreática, resección pancreatoduodenal o pancreatectomía total.

El examen neurológico en pacientes con insulinoma revela asimetría de los reflejos periósticos y tendinosos, irregularidad o disminución de los reflejos abdominales, reflejos patológicos de Rossolimo, Babinsky, Marinescu-Radovich, nistagmo, paresia de la mirada hacia arriba, etc. Debido al polimorfismo y la inespecificidad de las manifestaciones clínicas , los pacientes con insulinoma pueden recibir diagnósticos erróneos de epilepsia, tumor cerebral, distonía vegetovascular, accidente cerebrovascular, síndrome diencefálico, psicosis aguda, neurastenia, efectos residuales de neuroinfección, etc.

Diagnóstico de insulinoma

Establecer las causas de la hipoglucemia y diferenciar el insulinoma de otros síndromes clínicos permite realizar un conjunto de pruebas de laboratorio, pruebas funcionales, estudios instrumentales de imagen. La prueba de ayuno tiene como objetivo provocar hipoglucemia y provoca la tríada de Whipple patognomónica del insulinoma: una disminución de la glucosa en sangre a 2,78 mmol / lo menos, el desarrollo de manifestaciones neuropsíquicas en el contexto de la inanición, la posibilidad de detener un ataque por administración oral o infusión intravenosa de glucosa.

Para inducir un estado de hipoglucemia, se puede utilizar una prueba de supresión de insulina con la introducción de insulina exógena. Al mismo tiempo, se observan concentraciones inadecuadamente altas de péptido C en la sangre en el contexto de niveles de glucosa extremadamente bajos. La realización de una prueba de provocación de insulina (administración intravenosa de glucosa o glucagón) promueve la liberación de insulina endógena, cuyo nivel en pacientes con insulinoma se vuelve significativamente más alto que en individuos sanos; mientras que la proporción de insulina y glucosa supera 0,4 (normalmente menos de 0,4).

Con resultados positivos de las pruebas de provocación, se realiza el diagnóstico tópico de insulinoma: ecografía del páncreas y la cavidad abdominal, gammagrafía, resonancia magnética del páncreas, angiografía selectiva con muestreo de sangre de las venas porta, laparoscopia diagnóstica, ultrasonografía intraoperatoria del páncreas. La insulina debe diferenciarse de la hipoglucemia por drogas y alcohol, hipófisis y

La mayoría de las enfermedades pancreáticas afectan directamente el metabolismo de los carbohidratos. El insulinoma aumenta la producción de insulina en el cuerpo. Cuando los hidratos de carbono de la alimentación habitual no son suficientes para cubrir esta excesiva secreción, se desarrolla una persona. Se desarrolla muy lentamente, a menudo desapercibido por el paciente, dañando gradualmente el sistema nervioso. Debido a la complejidad del diagnóstico y la rareza del insulinoma, un neurólogo o psiquiatra puede tratar a un paciente durante varios años sin resultados hasta que los síntomas de hipoglucemia se hacen evidentes.

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que es el insulinoma

Entre otras funciones importantes, el páncreas proporciona a nuestro cuerpo hormonas que regulan el metabolismo de los carbohidratos: insulina y glucagón. La insulina es la encargada de llevar el azúcar de la sangre a los tejidos. Es producido por un tipo especial de células que se encuentran en la cola del páncreas, llamadas células beta.

El insulinoma es una neoplasia formada por estas células. Pertenece a los tumores secretores de hormonas y es capaz de sintetizar insulina de forma independiente. El páncreas libera esta hormona cuando aumenta la concentración de glucosa en la sangre. El tumor lo produce siempre, sin tener en cuenta las necesidades fisiológicas. Cuanto más grande y más activo es el insulinoma, más insulina produce, lo que significa que el azúcar en la sangre disminuye más.

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Este tumor es raro y afecta a una de cada 1,25 millones de personas. La mayoría de las veces es pequeño, de hasta 2 cm, ubicado en el páncreas. En el 1% de los casos, el insulinoma puede ubicarse en la pared del estómago, el duodeno, el bazo y el hígado.

Un tumor de solo medio centímetro de diámetro es capaz de producir una cantidad de insulina que hará que la glucosa caiga por debajo de lo normal. Al mismo tiempo, es bastante difícil detectarlo, especialmente con una localización atípica.

El insulinoma afecta con mayor frecuencia a adultos en edad laboral, las mujeres 1,5 veces más a menudo.

En la mayoría de los casos, los insulinomas son benignos (código ICD-10: D13.7), después de exceder el tamaño de 2,5 cm, los signos de un proceso maligno comienzan en solo el 15 por ciento de los neoplasmas (código C25.4).

Por qué desarrollar y cómo

Se desconoce la causa exacta del desarrollo del insulinoma. Hay sugerencias sobre la presencia de una predisposición hereditaria al crecimiento celular patológico, sobre fallas individuales en los mecanismos de adaptación del cuerpo, pero estas hipótesis aún no se han confirmado científicamente. Solo se ha establecido con precisión la conexión del insulinoma con la adenomatosis endocrina múltiple, una rara enfermedad genética en la que se desarrollan tumores secretores de hormonas. En el 80% de los pacientes, se observan formaciones en el páncreas.

Los insulinomas pueden tener cualquier estructura y las áreas dentro del mismo tumor a menudo difieren. Esto se debe a la diferente capacidad de la insulina para producir, almacenar y secretar insulina. Además de las células beta, el tumor puede contener otras células pancreáticas atípicas y funcionalmente inactivas. La mitad de las neoplasias, además de la insulina, son capaces de producir otras hormonas: polipéptido pancreático, glucagón, gastrina.

Se cree que los insulinomas menos activos son más grandes y tienen más probabilidades de malignizarse. Quizás esto se deba a síntomas menos severos y detección tardía de la enfermedad. La frecuencia de las hipoglucemias y la tasa de aumento de los síntomas están directamente relacionadas con la actividad tumoral.

El sistema nervioso autónomo sufre de falta de glucosa en la sangre, se interrumpe el funcionamiento del sistema nervioso central. Periódicamente, el nivel bajo de azúcar en la sangre afecta la actividad nerviosa superior, incluido el pensamiento y la conciencia. Es con el daño a la corteza cerebral que se asocia el comportamiento a menudo inadecuado de los pacientes con insulinoma. Los trastornos metabólicos provocan daños en las paredes de los vasos sanguíneos, por lo que se desarrolla edema cerebral y se forman coágulos de sangre.

Signos y síntomas del insulinoma

El insulinoma produce insulina constantemente y la expulsa con cierta frecuencia, por lo que los ataques episódicos de hipoglucemia aguda se reemplazan por una relativa calma.

Además, la gravedad de los síntomas del insulinoma se ve afectada por:

1. Características de la nutrición. Los amantes de los dulces sentirán problemas en el cuerpo más tarde que los seguidores de los alimentos con proteínas.
2. Sensibilidad individual a la insulina: algunas personas se desmayan cuando el nivel de azúcar en la sangre es inferior a 2,5 mmol/l, otras pueden soportar esa disminución con normalidad.
3. La composición de las hormonas que produce el tumor. Con una gran cantidad de glucagón, los síntomas aparecerán más tarde.
4. actividad tumoral. Cuanta más hormona se libera, más brillantes son los signos.

Los síntomas de cualquier insulinoma se deben a dos procesos opuestos:

1. La liberación de insulina y, como consecuencia, la hipoglucemia aguda.
2. La producción por parte del cuerpo en respuesta a un exceso de insulina de sus antagonistas, hormonas-oponentes. Estas son las catecolaminas: adrenalina, dopamina, norepinefrina.

Causa de los síntomas	Hora de ocurrencia	Manifestaciones
hipoglucemia	Inmediatamente después, el insulinoma libera la siguiente porción de insulina.	Sensación de hambre, ira o llanto, comportamiento inapropiado, trastornos de la memoria hasta amnesia, visión borrosa, somnolencia, entumecimiento u hormigueo, más a menudo en los dedos de manos y pies.
Exceso de catecolaminas	Después de la hipoglucemia, persiste durante algún tiempo después de comer.	Miedo, temblores internos, sudoración abundante, latidos rápidos del corazón, debilidad, dolor de cabeza, sensación de falta de oxígeno.
Daño al sistema nervioso debido a la hipoglucemia crónica	Mejor visto durante los períodos de relativa prosperidad.	Disminución de la capacidad para trabajar, indiferencia hacia casos que antes eran interesantes, pérdida de la capacidad para el trabajo fino, dificultades de aprendizaje, disfunción eréctil en los hombres, asimetría facial, simplificación de las expresiones faciales, dolor de garganta.

En la mayoría de los casos, los ataques se observan por la mañana con el estómago vacío, después del esfuerzo físico o el estrés psicoemocional, en las mujeres, antes de la menstruación.

Los ataques de hipoglucemia se detienen rápidamente con la ingesta de glucosa, por lo tanto, en primer lugar, el cuerpo reacciona a una disminución de azúcar con un ataque de hambre aguda. La mayoría de los pacientes aumentan inconscientemente su ingesta de azúcar o dulces y comienzan a comer con más frecuencia. Un antojo patológico repentino de dulces sin otros síntomas puede deberse a un insulinoma pequeño o inactivo. Como resultado de una violación de la dieta, el peso comienza a crecer.

Una pequeña parte de los pacientes se comporta de manera opuesta: comienzan a sentir aversión a la comida, pierden mucho peso y la corrección del agotamiento debe incluirse en su plan de tratamiento.

Medidas de diagnóstico

Debido a los llamativos signos neurológicos, el insulinoma a menudo se confunde con otras enfermedades. La epilepsia, las hemorragias y los coágulos de sangre en el cerebro, la distonía vegetovascular y las psicosis pueden diagnosticarse erróneamente. Un médico competente, si se sospecha un insulinoma, realiza varias pruebas de laboratorio y luego confirma el presunto diagnóstico con métodos visuales.

En personas sanas, el límite inferior de azúcar después de un ayuno de ocho horas es de 4,1 mmol / l, después de un día cae a 3,3, después de tres, hasta 3 mmol / l, y en las mujeres la disminución es ligeramente mayor que en los hombres. . En pacientes con insulinoma, el azúcar cae a 3.3 ya en 10 horas, y un día después se desarrolla hipoglucemia aguda con síntomas graves.

Con base en estos datos, se realiza la provocación de hipoglucemia para diagnosticar el insulinoma. Es un ayuno de tres días en un hospital, en el que solo se permite agua. Cada 6 horas hacer un análisis de insulina y glucosa. Cuando el azúcar cae a 3 mmol/l, los períodos entre análisis se reducen. La prueba finaliza cuando el azúcar desciende a 2,7 y aparecen síntomas de hipoglucemia. Se detienen con una inyección de glucosa. En promedio, la provocación termina después de 14 horas. Si el paciente sobrevive 3 días sin consecuencias, no tiene insulinoma.

La determinación de proinsulina también es importante en el diagnóstico. Es un precursor de la insulina producida por las células beta. Después de dejarlos, la molécula de proinsulina se escinde en péptido C e insulina. Normalmente, la proporción de proinsulina en la cantidad total de insulina es inferior al 22%. Con insulinoma benigno, esta cifra es superior al 24%, maligno, más del 40%.

Se realiza un análisis de péptido C en pacientes con sospecha de trastornos mentales. Así se calculan los casos de administración de insulina por inyección sin receta médica. Las preparaciones de insulina no contienen péptido C.

El diagnóstico de la ubicación del insulinoma en el páncreas se realiza mediante métodos de imagen, su eficiencia es superior al 90%.

Doctora en Ciencias Médicas, Directora del Instituto de Diabetología - Tatyana Yakovleva

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1. Angiografía es el método más eficiente. Con su ayuda, se detecta una acumulación de vasos que proporcionan suministro de sangre al tumor. Según el tamaño de la arteria de alimentación y la red de vasos pequeños, se puede juzgar la ubicación y el diámetro de la neoplasia.
2. Ultrasonografía endoscópica- permite detectar el 93% de los tumores existentes.
3. tomografía computarizada- revela un tumor del páncreas en el 50% de los casos.
4. Ultrasonido- efectivo solo en ausencia de exceso de peso.

Tratamiento

Se intenta extirpar el insulinoma lo antes posible, inmediatamente después del diagnóstico. Todo el tiempo antes de la operación, el paciente recibe glucosa en los alimentos o por vía intravenosa. Si el tumor es maligno, se necesita quimioterapia después de la cirugía.

Intervención quirúrgica

En la mayoría de los casos, un insulinoma se ubica en la superficie del páncreas, tiene bordes claros y un color marrón rojizo característico, por lo que es fácil de extirpar sin dañar el órgano. Si el insulinoma dentro del páncreas es demasiado pequeño, tiene una estructura atípica, es posible que el médico no lo encuentre durante la operación, incluso si la localización del tumor se estableció durante el diagnóstico. En este caso, la intervención se detiene y se pospone durante algún tiempo hasta que el tumor crezca y pueda extirparse. En este momento se realiza un tratamiento conservador para prevenir hipoglucemias y trastornos de la actividad nerviosa.

En una segunda operación, nuevamente buscan detectar un insulinoma, y ​​si esto falla, se extirpa una parte del páncreas o del hígado con un tumor. Si el insulinoma es con metástasis, también es necesario realizar una resección de una parte del órgano para minimizar los tejidos tumorales.

Tratamiento conservador

El tratamiento sintomático del insulinoma antes de la cirugía es una dieta rica en azúcar. Se da preferencia a los productos cuya asimilación asegura un suministro uniforme de glucosa a la sangre. Los episodios de hipoglucemia aguda se tratan con hidratos de carbono rápidos, normalmente zumos con azúcar añadido. Si hay hipoglucemia grave con alteración de la conciencia, se administra glucosa al paciente por vía intravenosa.

Si, debido al estado de salud del paciente, la operación se retrasa o es imposible, se prescriben fenitoína y diazóxido. El primer medicamento es un medicamento antiepiléptico, el segundo se usa como vasodilatador en crisis hipertensivas. Estos medicamentos están unidos por un efecto secundario común: Usando esta deficiencia para siempre, puede mantener la glucosa en sangre a un nivel cercano al normal durante años. Simultáneamente con diazóxido, se prescriben diuréticos, ya que retiene líquido en los tejidos.

La actividad de los tumores pancreáticos pequeños se puede reducir con verapamilo y propranalol, que pueden inhibir la secreción de insulina. Para el tratamiento del insulinoma maligno, se usa octreótido, previene la liberación de la hormona y mejora significativamente la condición del paciente.

Quimioterapia

Se necesita quimioterapia si el tumor es maligno. La estreptozocina se usa en combinación con fluorouracilo, el 60% de los pacientes son sensibles a ellos, el 50% tiene una remisión completa. El curso del tratamiento dura 5 días, deberán repetirse cada 6 semanas. El medicamento tiene un efecto tóxico en el hígado y los riñones, por lo tanto, en los intervalos entre cursos, se prescriben medicamentos para apoyarlos.

Qué esperar de la enfermedad

Después de la operación, el nivel de insulina disminuye rápidamente, la glucosa en sangre aumenta. Si el tumor se detecta a tiempo y se extirpa por completo, el 96 % de los pacientes se recupera. El mejor resultado se observa en el tratamiento de pequeños tumores benignos. La efectividad del tratamiento de la insulina maligna es del 65%. Las recaídas ocurren en el 10% de los casos.

Con pequeños cambios en el sistema nervioso central, el cuerpo se las arregla solo, retroceden en unos pocos meses. Daño nervioso severo, los cambios orgánicos en el cerebro son irreversibles.

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El páncreas es un órgano del sistema endocrino, cuya funcionalidad determina el proceso de digestión, así como el metabolismo de la glucosa en el cuerpo. Cualquier proceso patológico en la glándula está plagado de disfunciones en el tracto digestivo, así como en el sistema endocrino. Una de las enfermedades que puede sufrir un órgano es el insulinoma.

Se trata de un tumor hormonalmente activo, en la mayoría de los casos benigno (85-90%), que se origina a partir de las células β de los islotes de Langerhans. El insulinoma en sí mismo produce insulina, cuyo exceso eventualmente se convierte en un presagio del síndrome hipoglucémico. Tales formaciones se encuentran con mayor frecuencia después de los 40 años. El insulinoma se puede localizar en cualquier parte del páncreas. La presencia de esta patología está cargada con el desarrollo de síntomas y consecuencias peligrosas, por lo tanto, es importante identificar el tumor de manera oportuna y extirparlo.

Causas y mecanismo del desarrollo.

El páncreas sintetiza insulina, que ayuda a normalizar el nivel. Con la formación de insulinoma en el órgano, las células B del tumor comienzan a producir la hormona sin control. Es decir, se viola el mecanismo de regulación de la síntesis de insulina. Esto conduce a una fuerte caída en el nivel, se crean los requisitos previos para la hipoglucemia. En esta condición, se activa la liberación de glucagón, norepinefrina en la sangre, lo que provoca síntomas adrenérgicos.

Según la naturaleza de la insulina, se dividen en:

• tener una naturaleza benigna (código ICD 10 - D13.7);
• maligno (código ICD - C25.4).

Las razones exactas que dan impulso a la formación de insulinoma aún no se conocen. Muchos expertos sugieren que el mecanismo desencadenante de la formación de tumores radica en los trastornos del tracto gastrointestinal debido a algunas enfermedades.

Los factores favorables para el crecimiento del prolactinoma pueden ser:

• ayuno prolongado, que conduce al agotamiento del cuerpo;
• anorexia;
• enterocolitis;
• cirugía de estómago;
• daño al hígado por toxinas;
• malabsorción de carbohidratos;
• glucosuria renal;
• deficiencia de hormonas tiroideas;
• insuficiencia suprarrenal, con una caída en el nivel de glucocorticoides;
• disfunción pituitaria.

Signos y síntomas

El cuadro clínico de la patología se manifiesta por fases de curso latente y exacerbación de hipoglucemia e hiperadrenalemia reactiva. En ausencia de ataques, la presencia de insulinoma puede indicar un fuerte apetito, que con el tiempo puede provocar un aumento de peso.

El cuerpo reacciona a esto con signos característicos:

• sudor frío;
• temblor;
• violación del ritmo cardíaco;
• parestesia de las extremidades;
• un ataque de epilepsia y pérdida de la conciencia, hasta el coma.

Los síntomas de una neoplasia en el páncreas pueden ser similares a los trastornos neurológicos, que se caracterizan por:

• dolor de cabeza;
• falta de cordinacion;
• debilidad muscular;
• confusión;
• alucinaciones;
• episodios de agresión irrazonable o sentimientos de euforia.

Después de la administración intravenosa de una solución de glucosa, la condición del paciente vuelve a la normalidad, pero es posible que no recuerde el ataque. Debido a la desnutrición del corazón, el síndrome hipoglucémico puede provocar un infarto de miocardio. Los trastornos del sistema nervioso central y periférico pueden manifestarse incluso durante el curso latente de la enfermedad.

Entre los ataques de hipoglucemia, el insulinoma puede recordar tales signos:

• visión borrosa;
• apatía;
• disminución de las capacidades mentales;
• mialgia.

Los síntomas de un tumor en el páncreas son en muchos aspectos similares a los de otras enfermedades (epilepsia, VVD, accidente cerebrovascular). Esto a menudo dificulta el diagnóstico y el paciente puede ser mal diagnosticado.

¡En una nota! Un síntoma pronunciado del tumor es la hipoglucemia aguda, que se desarrolla con el estómago vacío como resultado de fallas en los mecanismos de adaptación del sistema nervioso central. El ataque se acompaña de una fuerte disminución de la glucosa a 2,5 mmol / ly menos.

Diagnóstico

Durante una visita a un especialista, primero se recopila una anamnesis. El médico averigua si el paciente tiene familiares que padezcan enfermedades del páncreas. Es necesario determinar cuándo y qué síntomas sospechosos comenzaron a aparecer por primera vez.

Si se detectó hipoglucemia después de un análisis de sangre, para descubrir sus causas y determinar la presencia de insulinoma, se prescriben estudios instrumentales:

• La prueba de ayuno es una provocación deliberada de hipoglucemia y la tríada de Whipple característica del insulinoma.
• Prueba de supresión de insulina: la creación de un estado hipoglucémico en el que aumenta el nivel de péptido C y el azúcar cae bruscamente.
• Prueba de provocación de insulina: la glucosa se inyecta por vía intravenosa, como resultado de lo cual, la insulina se libera en la sangre. En presencia de un tumor, la concentración de la hormona será significativamente más alta de lo normal.

Con un resultado positivo de las pruebas, se prescriben diagnósticos instrumentales adicionales, que pueden confirmar la presencia de insulinoma:

• gammagrafía;
• angiografía;
• laparoscopia

Es necesario diferenciar el insulinoma de:

• cáncer suprarrenal;
• insuficiencia suprarrenal;
• Síndrome de abandono;
• hipoglucemia médica.

Tratamientos efectivos

Como regla general, en presencia de un insulinoma, se recomienda su extirpación. El volumen y la complejidad de la intervención dependen de la localización y tamaño del tumor. Una masa solitaria que no es profunda en la superficie de la glándula se puede extirpar mediante enucleación. Con insulinomas múltiples, así como grandes, se realiza una pancreatectomía subtotal distal. Ante su ineficacia, se realiza una pancreatectomía total. Durante la operación, se lleva a cabo una determinación dinámica del nivel de glucosa.

Complicaciones que pueden presentarse tras la intervención:

• necrosis pancreática;
• absceso del peritoneo;
• peritonitis;
• fístulas en el páncreas.

Si el tumor no es operable, se prescribe una terapia conservadora. Su objetivo es la prevención del síndrome hipoglucémico. Los ataques de hipoglucemia se detienen mediante la introducción de soluciones de glucagón, adrenalina, glucocorticoides. Se recomienda a los pacientes que aumenten el nivel de ingesta de azúcar de los alimentos con carbohidratos.

Con hipoglucemia persistente, el diazóxido se trata en combinación con un natriurético. Otras opciones de medicamentos que suprimen la síntesis de insulina pueden ser Fenitoína, Varapamilo. Los insulinomas malignos requieren ciclos de quimioterapia con doxorrubicina o estreptozocina.

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pronóstico de recuperación

Después de la extirpación de la neoplasia, se observa un resultado favorable en el 65-80% de los casos. Cuanto antes se detecte la patología, mayor será la posibilidad de una recuperación completa. 5-10% de los casos de insulinoma son fatales después de la cirugía. Las recaídas se diagnostican en el 3% de los pacientes.

Una décima parte de la insulina degenera en tumores malignos. El crecimiento tumoral puede diseminarse por metástasis a otros órganos y sistemas. El pronóstico de supervivencia a 2 años es del 60%.

Insulinoma: un tumor en el páncreas que produce insulina, que en el cuerpo se vuelve más alta de lo normal, mientras que el nivel de glucosa comienza a disminuir bruscamente, lo que provoca un ataque de hipoglucemia. Esta condición puede ser extremadamente peligrosa para la salud y la vida del paciente. Se necesita un examen completo para determinar si el insulinoma es la causa del problema. Si se detecta, se recomienda la intervención quirúrgica y la observación adicional del paciente por un endocrinólogo y un cirujano (si es necesario, por un oncólogo).

Video sobre las causas de la formación, los síntomas y los métodos de tratamiento del insulinoma pancreático:

El insulinoma es un tumor de las células β de los islotes de Langerhans que secreta cantidades excesivas de insulina, que se manifiesta por episodios de síntomas de hipoglucemia. Por primera vez, de forma simultánea e independiente, Harris (1924) y V. A. Oppel (1924) describieron el complejo sintomático del hiperinsulinismo.

En 1927, Wilder et al., al examinar extractos de tumores de un paciente con insulinoma, encontraron que contenían un mayor contenido de insulina. Floyd y coautores (1964), al estudiar la reacción de los mismos pacientes a la tolbutamida, el glucagón y la glucosa, notaron que tenían altos niveles de insulina en la sangre.

En 1929, se realizó la primera operación exitosa (Graham) para extirpar un tumor del páncreas productor de insulina. Fueron necesarios años de investigación persistente hasta que el cuadro clínico de la enfermedad, los métodos de diagnóstico y el tratamiento quirúrgico adquirieron una cierta definición. En la literatura se pueden encontrar varios términos utilizados para referirse a esta enfermedad: insuloma, enfermedad hipoglucémica, hipoglucemia orgánica, hipoglucemia relativa, hiperinsulinismo, insuloma secretor de insulina. El término "insulinoma" ahora se acepta generalmente. De acuerdo con los reportes disponibles en la literatura, esta neoplasia se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos. Los datos de otros investigadores indican que los insulinomas ocurren casi 2 veces más en las mujeres.

El insulinoma afecta principalmente a las personas de la edad más sana: 26-55 años. Los niños rara vez sufren de insulinoma.

La base fisiopatológica de las manifestaciones clínicas de los tumores de las células β de los islotes de Langerhans se explica por la actividad hormonal de estas neoplasias. Al no obedecer a los mecanismos fisiológicos que regulan la homeostasis en relación con los niveles de glucosa, los adenomas de células β conducen al desarrollo de hipoglucemia crónica. Dado que la sintomatología del insulinoma es el resultado de hiperinsulinemia e hipoglucemia, queda claro que la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad en cada caso individual indica la sensibilidad individual del paciente a la insulina y la falta de azúcar en la sangre. Nuestras observaciones han demostrado que los pacientes toleran una deficiencia de glucosa en la sangre de diferentes maneras. Las razones del polimorfismo extremo de los síntomas, así como el predominio de uno u otro de ellos en el complejo general de síntomas de la enfermedad en pacientes individuales, también son comprensibles. La glucosa en sangre es necesaria para la actividad vital de todos los órganos y tejidos del cuerpo, especialmente el cerebro. Alrededor del 20% de toda la glucosa que ingresa al cuerpo se gasta en la función cerebral. A diferencia de otros órganos y tejidos del cuerpo, el cerebro no tiene reservas de glucosa y no utiliza los ácidos grasos libres como fuente de energía. Por lo tanto, cuando el suministro de glucosa a la corteza de los hemisferios cerebrales se detiene durante 5-7 minutos, se producen cambios irreversibles en sus células: mueren los elementos más diferenciados de la corteza.

Gittler et al distinguieron dos grupos de síntomas que se desarrollan con la hipoglucemia. El primer grupo incluye desmayos, debilidad, temblores, palpitaciones, hambre, aumento de la excitabilidad. El autor relaciona el desarrollo de estos síntomas con la hiperadrenalemia reactiva. Los trastornos tales como dolor de cabeza, discapacidad visual, confusión, parálisis transitoria, ataxia, pérdida de conciencia, coma se combinan en el segundo grupo. Con el desarrollo gradual de los síntomas de hipoglucemia, prevalecen los cambios asociados con el sistema nervioso central (SNC), y con la hipoglucemia aguda, prevalecen los síntomas de hiperadrenalemia reactiva. El desarrollo de hipoglucemia aguda en pacientes con insulinomas es el resultado de la alteración de los mecanismos contrainsulares y las propiedades adaptativas del SNC.

La clínica y sintomatología del insulinoma es considerada por la mayoría de los autores con énfasis en las manifestaciones de los ataques de hipoglucemia, pero no es menos importante el estudio de los síntomas observados en el período entre ataques, ya que reflejan el efecto dañino de la hipoglucemia crónica en el sistema central. sistema nervioso.

Los signos más característicos del insulinoma son la obesidad y el aumento del apetito. O. V. Nikolaev (1962) divide toda la variedad de síntomas que ocurren con los tumores del páncreas que producen insulina en manifestaciones del período latente y signos de un período de hipoglucemia severa. Este concepto refleja las fases de bienestar relativo observadas en los pacientes, que periódicamente son reemplazadas por manifestaciones clínicamente pronunciadas de hipoglucemia.

En 1941, Whipple describió la tríada de síntomas que combina de manera más completa los diversos aspectos de las manifestaciones clínicas del insulinoma y también publicó los resultados de un estudio de los niveles de azúcar en sangre en el momento de un ataque de hipoglucemia.

• La aparición de ataques de hipoglucemia espontánea con el estómago vacío o 2-3 horas después de comer.
• Una caída en los niveles de azúcar en la sangre por debajo del 50 mg% durante un ataque.
• Alivio de un ataque por administración intravenosa de glucosa o ingesta de azúcar.

Los trastornos neuropsiquiátricos en el hiperinsulinismo, así como en el insulinoma, ocupan un lugar destacado en la fase latente. Los síntomas neurológicos en esta enfermedad son insuficiencia de los pares de nervios craneales VII y XII según el tipo central, asimetría del tendón y periostio, irregularidad o disminución de los reflejos abdominales. Se observan a veces los reflejos patalógicos de Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovich, y más raramente otros. Algunos pacientes tienen síntomas de insuficiencia piramidal sin reflejos patológicos. En algunos pacientes se detectaron alteraciones de la sensibilidad, que consistieron en la aparición de zonas de hiperalgesia cutánea, C3, D4, D12, L2-5. Las zonas de Zakharyin-Ged características del páncreas (D7-9) se observan en pacientes individuales. Los trastornos del tallo en forma de nistagmo horizontal y paresia de la mirada hacia arriba ocurren en aproximadamente el 15% de los pacientes. El análisis neurológico muestra que el hemisferio izquierdo del cerebro es más sensible a las condiciones de hipoglucemia, lo que explica la mayor frecuencia de sus lesiones en comparación con el derecho. En el curso severo de la enfermedad, se observaron síntomas de participación combinada de ambos hemisferios en el proceso patológico. En algunos hombres, en paralelo con el agravamiento de la enfermedad, se desarrolló disfunción eréctil, especialmente en pacientes en los que las condiciones de hipoglucemia ocurrían casi a diario. Nuestros datos sobre trastornos neurológicos en el período interictal en pacientes con insulinoma se caracterizaron por el polimorfismo y la ausencia de cualquier síntoma característico de esta enfermedad. El grado de estas lesiones refleja la sensibilidad individual de las células nerviosas del cuerpo a los niveles de glucosa en sangre e indica la gravedad de la enfermedad.

La violación de una mayor actividad nerviosa en el período interictal se expresó en una disminución de la memoria y la capacidad mental para el trabajo, la indiferencia hacia el medio ambiente, la pérdida de habilidades profesionales, lo que a menudo obligó a los pacientes a realizar trabajos menos calificados y, en ocasiones, condujo a una discapacidad. En casos severos, los pacientes no recuerdan los hechos que les sucedieron, y en ocasiones ni siquiera pueden dar su apellido y año de nacimiento. El estudio del curso de la enfermedad mostró que el factor decisivo en el desarrollo de los trastornos mentales no es la duración de la enfermedad, sino su gravedad, que, a su vez, depende de la sensibilidad individual del paciente a la falta de glucosa en sangre. y la gravedad de los mecanismos compensatorios.

En los electroencefalogramas de pacientes registrados fuera del ataque de hipoglucemia (en ayunas o después del desayuno), se detectaron descargas de ondas O de alto voltaje, ondas agudas locales y descargas de ondas agudas, y durante un ataque de hipoglucemia, junto con el describieron cambios en el EEG, apareció actividad lenta de alto voltaje, que en la mayoría de los pacientes en el punto álgido del ataque se reflejó en todo el registro.

Uno de los síntomas constantes característicos del insulinoma es la sensación de hambre. Entonces, la mayoría de nuestros pacientes tenían un aumento del apetito con una pronunciada sensación de hambre antes de un ataque. El 50% de ellos tenían sobrepeso (del 10 al 80%) debido a las comidas frecuentes (principalmente carbohidratos). Cabe destacar que algunos pacientes ingirieron hasta 1 kg o más de azúcar o dulces al día. En contraste con estas observaciones, algunos pacientes experimentaron aversión a la comida, requirieron cuidados constantes e incluso infusión intravenosa de glucosa e hidrolizados de proteínas debido al agotamiento extremo.

Así, ni el aumento del apetito ni el hambre pueden considerarse síntomas característicos de esta enfermedad, aunque pueden presentarse en observaciones individuales. Más valioso en un sentido diagnóstico es la indicación del paciente de que constantemente tiene algo dulce con él. La mayoría de nuestros pacientes siempre tenían dulces, productos ricos en harina, azúcar con ellos. Algunos pacientes, después de cierto tiempo, tenían aversión a este tipo de alimentos, pero no podían negarse a tomarlos.

La mala alimentación condujo gradualmente al aumento de peso e incluso a la obesidad. Sin embargo, no todos los pacientes presentaban un exceso de peso corporal, en algunos de ellos era normal e incluso por debajo de lo normal. Observamos pérdida de peso con mayor frecuencia en personas con apetito reducido, así como en pacientes que tienen aversión a la comida.

En algunos pacientes se pueden notar dolores musculares, que muchos autores asocian con el desarrollo de diversos procesos degenerativos en el tejido muscular y su sustitución por tejido conectivo.

La poca conciencia de los médicos sobre esta enfermedad a menudo conduce a errores de diagnóstico, y los pacientes con insulinoma son tratados durante mucho tiempo y sin éxito para una amplia variedad de enfermedades. Más de la mitad de los pacientes son mal diagnosticados.

Diagnóstico de insulinoma

Al examinar a tales pacientes a partir de la anamnesis, se aclara el momento del inicio del ataque, su conexión con la ingesta de alimentos. El desarrollo de un ataque de hipoglucemia por la mañana, así como al saltarse la próxima comida, con estrés físico y mental, en mujeres en vísperas de la menstruación, atestigua a favor del insulinoma. Los métodos de investigación física en el diagnóstico del insulinoma no juegan un papel importante debido al pequeño tamaño del tumor.

Se da gran importancia en el diagnóstico del insulinoma a la realización de pruebas diagnósticas funcionales.

En el estudio de los niveles de azúcar en sangre con el estómago vacío antes del tratamiento, se encontró que descendía por debajo de 60 mg% en la gran mayoría de los pacientes. Cabe señalar que en el mismo paciente en diferentes días el nivel de azúcar en la sangre varió y podría ser normal. Al determinar el nivel de insulina en el suero sanguíneo con el estómago vacío, la gran mayoría mostró un aumento en su contenido, sin embargo, en algunos casos, durante estudios repetidos, también se observaron sus valores normales. Tales fluctuaciones en los niveles de azúcar en sangre e insulina con el estómago vacío, aparentemente, pueden estar asociadas con la actividad hormonal desigual del insulinoma en diferentes días, así como con la gravedad heterogénea de los mecanismos contrainsulares.

Resumiendo los resultados de los estudios obtenidos en pacientes con insulinomas durante las pruebas con ayuno, leucina, tolbutamida y glucosa, podemos concluir que la prueba diagnóstica más valiosa y accesible para los insulinomas es la prueba con ayuno, que en todos los pacientes estuvo acompañada del desarrollo de un ataque de hipoglucemia con una fuerte disminución de los niveles de azúcar en la sangre, aunque el nivel de insulina durante esta prueba a menudo permanece sin cambios en comparación con su valor antes del ataque. Una prueba con leucina y tolbutamida en pacientes con insulinomas conduce a un aumento pronunciado de los niveles de insulina sérica y una disminución significativa de los niveles de azúcar en la sangre con el desarrollo de un ataque de hipoglucemia, pero estas pruebas no dan resultados positivos en todos los pacientes. La carga de glucosa es menos indicativa diagnóstica, aunque tiene cierto significado en comparación con otras pruebas funcionales y el cuadro clínico de la enfermedad.

Como han demostrado nuestros estudios, no en todos los casos en los que el diagnóstico de insulinoma puede considerarse probado, existen valores elevados de insulina.

Estudios recientes han demostrado que los indicadores de secreción de proinsulina y péptido C son más valiosos en el diagnóstico de insulinoma, y ​​los valores de insulina inmunorreactiva (IRI) generalmente se evalúan simultáneamente con el nivel de glucemia.

Se determina la proporción de insulina a glucosa. En las personas sanas siempre está por debajo de 0,4, mientras que en la mayoría de los pacientes con insulinomas supera esta cifra y suele llegar a 1.

Recientemente, se ha atribuido un gran valor diagnóstico a la prueba de supresión del péptido C. En 1 hora, se inyecta al paciente por vía intravenosa insulina a razón de 0,1 U/kg. Con una disminución del péptido C de menos del 50 %, se puede suponer la presencia de insulinoma.

La gran mayoría de los tumores del páncreas productores de insulina no superan los 0,5-2 cm de diámetro, lo que dificulta su detección durante la cirugía. Entonces, en el 20% de los pacientes durante la primera, ya veces la segunda y la tercera operación, no se puede detectar el tumor.

Los insulinomas malignos, un tercio de los cuales hacen metástasis, ocurren en el 10-15% de los casos. Para el diagnóstico de insulina tópica se utilizan principalmente tres métodos: angiográfico, cateterismo del sistema portal y tomografía computarizada del páncreas.

El diagnóstico angiográfico con insulina se basa en la hipervascularización de estas neoplasias y sus metástasis. La fase arterial del tumor está representada por la presencia de una arteria hipertrofiada que irriga el tumor y una delgada red de vasos en el área de la lesión. La fase capilar se caracteriza por una acumulación local de un agente de contraste en el área de la neoplasia. La fase venosa se manifiesta por la presencia de una vena de drenaje del tumor. Con mayor frecuencia, el insulinoma se encuentra en la etapa capilar. El método de investigación angiográfico permite diagnosticar un tumor en el 60-90% de los casos. Las mayores dificultades surgen con tumores de pequeño tamaño, de hasta 1 cm de diámetro, y con su localización en la cabeza del páncreas.

Las dificultades en la localización de la insulina y su pequeño tamaño dificultan su detección mediante tomografía computarizada. Dichos tumores, ubicados en el espesor del páncreas, no cambian su configuración y, en términos del coeficiente de absorción de rayos X, no difieren del tejido normal de la glándula, lo que los hace negativos. La fiabilidad del método es del 50-60%. En algunos casos, recurren al cateterismo del sistema portal para determinar el nivel de IRI en las venas de varias partes del páncreas. De acuerdo con el valor máximo de IRI, se puede juzgar la localización de una neoplasia funcional. Este método, debido a dificultades técnicas, suele utilizarse con resultados negativos obtenidos de estudios previos.

La ecografía en el diagnóstico de la insulina no se utiliza mucho debido al sobrepeso en la gran mayoría de los pacientes, ya que la capa de grasa es un obstáculo importante para la onda de ultrasonido.

Cabe señalar que el diagnóstico tópico que utiliza métodos de investigación modernos en el 80-95% de los pacientes con insulinomas permite establecer la localización, el tamaño, la prevalencia y determinar la malignidad (metástasis) del proceso tumoral antes de la cirugía.

El diagnóstico diferencial del insulinoma se lleva a cabo con tumores no pancreáticos (tumores del hígado, glándulas suprarrenales, varios mesenquimomas). En todas estas condiciones, se observa hipoglucemia. Los tumores no pancreáticos difieren de la insulina en su tamaño: por regla general, son grandes (1000-2000 g). Los tumores del hígado, la corteza suprarrenal y varios mesenquimomas tienen tales dimensiones. Las neoplasias de este tamaño se detectan fácilmente mediante métodos de exploración física o radiológicos convencionales.

Grandes dificultades surgen en el diagnóstico de insulinoma con el uso exógeno oculto de preparaciones de insulina. La principal evidencia del uso exógeno de insulina es la presencia de anticuerpos contra la insulina en la sangre del paciente, así como un bajo contenido de péptido C con un alto nivel de IRI total. La secreción endógena de insulina y péptido C siempre está en proporciones equimolares.

Un lugar especial en el diagnóstico diferencial del insulinoma lo ocupa la hipoglucemia en niños, debido a la transformación total del epitelio ductal del páncreas en células b. Este fenómeno se denomina nesidioblastosis. Este último sólo puede establecerse morfológicamente. Clínicamente se manifiesta por una hipoglucemia severa de difícil corrección, lo que obliga a tomar medidas urgentes para reducir la masa de tejido pancreático. El volumen generalmente aceptado de la operación es la resección de la glándula en un 80-95%.

Tratamiento del insulinoma

La terapia conservadora para el insulinoma incluye el alivio y la prevención de las condiciones de hipoglucemia y el impacto en el proceso tumoral mediante el uso de varios agentes hiperglucemiantes, así como comidas más frecuentes para el paciente. Los medicamentos hiperglucémicos tradicionales incluyen epinefrina (epinefrina) y norepinefrina, glucagón (glucagen 1 mg hypokit), glucocorticoides. Sin embargo, dan un efecto a corto plazo, y la vía de administración parenteral de la mayoría de ellos limita su uso. Así, el efecto hiperglucemiante de los glucocorticoides se manifiesta con el uso de grandes dosis de fármacos que provocan manifestaciones cushingoides. Algunos autores notan un efecto positivo sobre la glucemia de la difenilhidantoína (difenina) a una dosis de 400 mg / día, así como del diazóxido (hiperstat, proglucem). El efecto hiperglucemiante de esta benzotiazida no diurética se basa en la inhibición de la secreción de insulina por parte de las células tumorales. El medicamento se usa en una dosis de 100-600 mg / día en 3-4 dosis. Disponible en cápsulas de 50 y 100 mg. El medicamento, debido a su pronunciado efecto hiperglucémico, puede mantener un nivel normal de glucosa en la sangre durante años. Tiene la capacidad de retener agua en el cuerpo al reducir la excreción de sodio y conduce al desarrollo del síndrome edematoso. Por tanto, la ingesta de diazóxido debe combinarse con diuréticos.

En pacientes con tumores metastásicos malignos del páncreas, se ha utilizado con éxito el fármaco quimioterapéutico estreptozotocina (L. E. Broder, S. K. Carter, 1973). Su acción se basa en la destrucción selectiva de las células de los islotes pancreáticos. El 60% de los pacientes son sensibles al fármaco hasta cierto punto.

En la mitad de los pacientes se observó una disminución objetiva del tamaño del tumor y sus metástasis. El fármaco se administra por vía intravenosa mediante infusión. Dosis aplicadas: diariamente hasta 2 gy un curso de hasta 30 g, diariamente o semanalmente. Los efectos secundarios de la estreptozotocina son náuseas, vómitos, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad, diarrea, anemia hipocrómica. En ausencia de sensibilidad del tumor a la estreptozotocina, se puede usar doxorrubicina (adriamicina, adriblastina, rastocina) (R. C. Eastman et al., 1977).

Las características anatómicas del páncreas, ubicado en un área de difícil acceso, muy cerca de varios órganos vitales, su mayor sensibilidad al trauma quirúrgico, las propiedades digestivas del jugo, su proximidad a extensos plexos nerviosos y su conexión con zonas reflexogénicas, complican significativamente la realización de operaciones quirúrgicas en este órgano y complican el alivio del proceso posterior de la herida. En relación con las características anatómicas y fisiológicas del páncreas, las cuestiones de reducción del riesgo operativo son de suma importancia. La reducción del riesgo de intervención quirúrgica se logra mediante una adecuada preparación preoperatoria, eligiendo el método anestésico más racional, logrando el mínimo trauma durante la búsqueda y extirpación del tumor, y realizando medidas preventivas y terapéuticas en el postoperatorio.

Así, según nuestros datos, el nivel de insulina en la sangre de la gran mayoría de los pacientes con insulinomas aumenta, mientras que el contenido de azúcar en la sangre se reduce. Los ataques de hipoglucemia durante la prueba con ayuno ocurrieron de 7 a 50 horas desde el momento del ayuno, en la mayoría de los pacientes después de 12-24 horas.

La ingesta oral de leucina a una dosis de 0,2 g por 1 kg de peso corporal en casi todos los pacientes estuvo acompañada de un aumento en los niveles de insulina y una fuerte disminución en los niveles de azúcar en la sangre 30-60 minutos después de tomar el medicamento con el desarrollo de un ataque. de hipoglucemia

La administración intravenosa de tolbutamida en la gran mayoría de los pacientes provocó un aumento pronunciado de la insulina en sangre y una disminución del contenido de azúcar con el desarrollo de un ataque de hipoglucemia después de 30-120 minutos desde el inicio de la prueba.

La comparación de pruebas diagnósticas en pacientes con insulinomas mostró el mayor valor de la prueba con el ayuno.

En el caso de una recurrencia de la enfermedad en el período postoperatorio, el cambio en los niveles de azúcar e insulina en sangre durante las pruebas con ayuno, leucina, tolbutamida fue el mismo que antes de la cirugía.

La comparación de los datos de los estudios electroencefalográficos realizados antes y después del tratamiento quirúrgico mostró que en algunos pacientes con una duración más prolongada de la enfermedad y episodios recurrentes frecuentes de hipoglucemia, permanecieron cambios orgánicos irreversibles en el cerebro. Con un diagnóstico temprano y un tratamiento quirúrgico oportuno, los cambios en el sistema nervioso central desaparecen, como lo demuestran los datos de los estudios de EEG.

El análisis de seguimiento indica la alta eficiencia del método quirúrgico de tratamiento con insulina y la relativa rareza de las recaídas de estas neoplasias después de su extirpación. En 45 (80,3%) de 56 pacientes, la recuperación clínica se produjo después de la extirpación del insulinoma.

El principal método radical de tratamiento con insulina es quirúrgico. La terapia conservadora se prescribe para pacientes inoperables, en caso de que el paciente se niegue a la cirugía, así como en caso de intentos fallidos de detectar un tumor durante la cirugía.

R. A. Manusharova, doctor en ciencias medicas, profesor
RMAPO, Moscú

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El diagnóstico consiste en una prueba rápida de 48 o 72 horas con mediciones de los niveles de glucosa e insulina, seguida de una ecoendoscopia. Tratamiento - quirúrgico (si es posible).

Entre todos los casos de insulinoma, el 80% tiene un solo ganglio y, si se detecta, se puede lograr la curación. 10% insulina maligna. Los insulinomas se desarrollan con una frecuencia de 1/250 000. Es más probable que los insulinomas en MEN tipo I sean múltiples.

La administración oculta de insulina exógena puede provocar episodios de hipoglucemia, asemejándose al cuadro de un insulinoma.

Prevalencia de insulinoma pancreático

La incidencia general de la insulina es baja: 1-2 casos por 1 millón de habitantes por año, pero representan casi el 80% de todas las neoplasias pancreáticas hormonalmente activas conocidas. Pueden ser solitarios (normalmente formas esporádicas) o múltiples (más a menudo hereditarios), lo que crea dificultades diagnósticas antes de la cirugía. Los insulinomas se localizan en el páncreas, pero en el 1-2% de los casos pueden desarrollarse a partir de tejido ectópico y tener una localización extrapancreática.

El insulinoma es un componente frecuente del síndrome MEN tipo I, que también incluye tumores hormonalmente activos de las glándulas paratiroides, adenohipófisis y tumores de la corteza suprarrenal (a menudo hormonalmente inactivos).

En la mayoría de los pacientes, el insulinoma es benigno, en el 10-20% tiene signos de crecimiento maligno. Los insulinomas de más de 2-3 cm de diámetro suelen ser malignos.

Clasificación del insulinoma pancreático

En ICD-10 insulinoma corresponde a los siguientes encabezados.

• C25.4 Neoplasia maligna de células de los islotes pancreáticos.
• D13.7 Neoplasia benigna de células de los islotes pancreáticos.

El insulinoma es la causa más frecuente del síndrome de hiperinsulinismo orgánico, que se caracteriza por HS grave, principalmente de noche y con el estómago vacío, es decir, después de un ayuno lo suficientemente largo. El hiperinsulinismo es una hiperproducción endógena de insulina, que conduce a un aumento de su concentración en la sangre (hiperinsulinemia) con una alta probabilidad de desarrollar un complejo sintomático de hipoglucemia. El hiperinsulinismo orgánico se forma sobre la base de estructuras morfológicas que producen grandes cantidades de insulina. Además del insulinoma, las causas más raras de hiperinsulinismo orgánico son la adenomatosis y la hiperplasia de células de los islotes: nesidioblastosis.

A efectos prácticos, se distingue una forma funcional de hiperinsulinismo, que en la mayoría de los casos se caracteriza por un curso y pronóstico más benignos (tabla 3.21).

Causas y patogenia del insulinoma pancreático

En condiciones de hiperinsulinemia, aumenta la formación y fijación de glucógeno en el hígado y los músculos. El suministro insuficiente del cerebro con el sustrato energético principal se acompaña inicialmente de trastornos neurológicos funcionales y luego de cambios morfológicos irreversibles en el sistema nervioso central con el desarrollo de cerebroastenia y una disminución de la inteligencia.

En ausencia de una ingesta de alimentos oportuna, se desarrollan ataques de hipoglucemia de diversa gravedad, que se manifiestan por síntomas adrenérgicos y colinérgicos y síntomas de neuroglucopenia. El resultado de una deficiencia energética severa a largo plazo de las células de la corteza cerebral es su edema y el desarrollo de coma hipoglucémico.

Las principales causas del hiperinsulinismo funcional en adultos

Causas	Mecanismos de la hiperinsulinemia
Condiciones después de intervenciones quirúrgicas en el estómago, síndrome de dumping.	Violación de la fisiología (aceleración) del paso de los alimentos a través del tracto gastrointestinal, aumento de la producción de GLP-1, un estimulador endógeno de la secreción de insulina.
Las etapas iniciales de SD	Hiperinsulinemia compensatoria grave por resistencia a la insulina
Hipoglucemia estimulada por glucosa	Anomalías de la digestión parietal con elevada tasa de absorción de sustratos alimentarios, que no se corresponde con el proceso normal de secreción de insulina. Disminución de la sensibilidad de las células P a la glucosa con un retraso y un aumento compensatorio inadecuado posterior en la secreción de insulina
disfunción autonómica	Aumento del tono vago e hipermotilidad funcionalmente determinada del tracto gastrointestinal con paso acelerado de alimentos
Hipoglucemia autoinmune	Acumulación de complejos insulina-anticuerpo a la insulina en altas concentraciones y liberación periódica de insulina libre de ellos.
Sobredosis de drogas - estimulantes de la secreción de insulina (PSM, glinidas)	Estimulación directa de la secreción por las células P del páncreas
Falla renal cronica	Disminución de la formación de insulinasa en los riñones y degradación de la insulina endógena

Síntomas y signos de insulinoma pancreático

La hipoglucemia en el insulinoma se desarrolla con el estómago vacío. Los síntomas pueden ser borrosos y, a veces, simular varios trastornos psiquiátricos y neurológicos. A menudo hay síntomas de aumento de la actividad simpática (debilidad general, temblores, palpitaciones, sudoración, hambre, irritabilidad).

La ausencia de síntomas específicos es una de las principales razones del diagnóstico tardío del insulinoma. En este caso, la anamnesis de la enfermedad se puede calcular durante años. De la variedad de manifestaciones clínicas, destacan especialmente los síntomas psico-neurológicos -episodios de desorientación, trastornos del habla y motrices, conductas extrañas, disminución de la capacidad mental de trabajo y memoria, pérdida de habilidades profesionales, amnesia, etc. La gran mayoría del resto de síntomas (incluidos los cardiovasculares y gastrointestinales) son una manifestación de neuroglucopenia aguda y respuesta autonómica.

A menudo, los pacientes se despiertan con dificultad, están desorientados durante mucho tiempo, responden las preguntas más simples con monosílabos o simplemente no entran en contacto con los demás. Llama la atención la confusión o balbuceo del habla, el mismo tipo de palabras y frases repetitivas, movimientos monótonos innecesarios. El paciente puede sentirse perturbado por dolor de cabeza y mareos, parestesia de los labios, diplopía, sudoración, sensación de temblor interno o escalofríos. Son posibles episodios de agitación psicomotora y ataques epileptiformes. Puede haber síntomas como sensación de hambre y vacío en el estómago asociados con la reacción del sistema gastrointestinal.

A medida que el proceso patológico se profundiza, aparecen estupor, temblores en las manos, espasmos musculares, convulsiones y puede desarrollarse coma. Debido a la amnesia retrógrada, los pacientes, por regla general, no pueden decir sobre la naturaleza del ataque.

Debido a la necesidad de comer con frecuencia, los pacientes a menudo se vuelven obesos.

Con un aumento en la duración de la enfermedad, la condición de los pacientes en el período interictal cambia significativamente debido a violaciones de las funciones corticales superiores del sistema nervioso central: se desarrollan cambios en las esferas intelectual y conductual, la memoria se deteriora, la capacidad de trabajo mental disminuye , las habilidades profesionales se pierden gradualmente, puede desarrollarse el negativismo y la agresión, lo que se asocia con los rasgos caracterológicos de la persona.

Diagnóstico del insulinoma pancreático

• contenido de insulina.
• En algunos casos, el contenido de péptido C y proinsulina.
• Ultrasonido endoscópico.

Con el desarrollo de los síntomas, es necesario evaluar el nivel de glucosa en el suero sanguíneo. En presencia de hipoglucemia, es necesario evaluar el nivel de insulina en una muestra de sangre tomada simultáneamente. La hiperinsulinemia > 6 μU/ml indica la presencia de hipoglucemia mediada por insulina.

La insulina se secreta en forma de proinsulina, que consta de una cadena α y una cadena β conectadas por un péptido C. Porque La insulina producida comercialmente contiene solo cadena β, la administración clandestina de preparaciones de insulina se puede detectar midiendo el nivel de péptido C y proinsulina. Con el uso secreto de preparaciones de insulina, el nivel de estos indicadores es normal o reducido.

Dado que muchos pacientes no tienen síntomas en el momento del examen (y por lo tanto no tienen hipoglucemia), está indicada la hospitalización para una prueba de ayuno de 48 a 72 horas para confirmar el diagnóstico.Casi todos los pacientes con insulinoma (98%) dentro de un ayuno de 48 horas desarrollan manifestaciones clínicas; en 70-80% - dentro de las próximas 24 horas El papel de la hipoglucemia en el inicio de los síntomas está confirmado por la tríada de Whipple:

1. los síntomas aparecen con el estómago vacío;
2. los síntomas aparecen con hipoglucemia;
3. comer carbohidratos conduce a una reducción de los síntomas.

Si los componentes de la tríada de Whipple no se observan después de un período de ayuno y los niveles de glucosa en plasma después de un período de ayuno nocturno son > 50 mg/dL, se puede realizar una prueba de supresión de péptido C. Durante la infusión de insulina en pacientes con insulinoma, no hay disminución en el contenido de péptido C a un nivel normal.

La ecografía endoscópica tiene una sensibilidad >90% para detectar un foco tumoral. Para ello también se realiza PET. CT no tiene valor informativo probado; en la realización de arteriografía o cateterismo selectivo de las venas porta y esplénica, por regla general, no hay necesidad.

A pesar del cuadro clínico vívido, con hiperinsulinismo orgánico, a menudo se establecen diagnósticos como accidente cerebrovascular, síndrome diencefálico, epilepsia e intoxicación alcohólica.

Con una concentración de glucosa en sangre en ayunas de más de 3,8 mmol / ly la ausencia de datos convincentes para HC en la anamnesis, se puede excluir el diagnóstico de insulinoma. Con una glucemia en ayunas de 2,8-3,8 mmol / l, así como más de 3,8 mmol / l en combinación con antecedentes de hipoglucemia, se realiza una prueba de ayuno, que es un método de provocación de la tríada de Whipple. La muestra se considera positiva cuando aparecen alteraciones analíticas y síntomas clínicos de hipoglucemia, que se detienen mediante la administración intravenosa de una solución de glucosa. En la mayoría de los pacientes, la tríada de Whipple se provoca a las pocas horas del inicio de la prueba. En el hiperinsulinismo orgánico, los niveles de insulina y péptido C se elevan de manera estable y no disminuyen durante el ayuno, a diferencia de los individuos sanos y los pacientes con hiperinsulinismo funcional.

Con una prueba de ayuno positiva, el diagnóstico de tumor tópico se realiza mediante ultrasonido (que incluye ultrasonido endoscópico del tracto gastrointestinal con visualización del páncreas), resonancia magnética, tomografía computarizada, angiografía selectiva, cateterismo transhepático percutáneo de las ramas de la vena porta y pancreatoscopia con biopsia.

Hasta el 90% de las insulinas tienen receptores de somatostatina. La gammagrafía de receptores de somatostatina con el fármaco sintético radiactivo somatostatina - pentetreótida permite el diagnóstico tópico de los tumores y sus metástasis, así como el control posoperatorio de la radicalidad del tratamiento quirúrgico.

Un método diagnóstico importante es la revisión intraoperatoria del páncreas y el hígado, que permite detectar una neoplasia y metástasis que no se pudieron detectar antes de la cirugía.

Diagnóstico diferencial

Si, después de la confirmación de laboratorio de hiperinsulinismo orgánico, no fue posible visualizar el insulinoma, se realiza una biopsia diagnóstica con aguja percutánea o laparoscópica del páncreas. El examen morfológico posterior nos permite establecer otras causas de hiperinsulinismo orgánico: nesidioblastosis, microadenomatosis pancreática. En el curso del diagnóstico diferencial, se deben excluir una serie de enfermedades y afecciones acompañadas del desarrollo de hipoglucemia: inanición; violaciones graves del hígado, los riñones, la sepsis (debido a una disminución de la gluconeogénesis o una disminución en el metabolismo de la insulina endógena); grandes tumores mesenquimales que utilizan glucosa; insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo severo; la introducción de una cantidad excesiva de insulina en el tratamiento de la diabetes, el uso de cantidades significativas de alcohol y grandes dosis de ciertos medicamentos; trastornos congénitos del metabolismo de la glucosa (defectos en las enzimas de gluconeogénesis); formación de anticuerpos contra la insulina.

Tratamiento del insulinoma pancreático

• Resección de la educación.
• Diazóxido ya veces octreótido para corregir la hipoglucemia.

La frecuencia de curación completa en el tratamiento quirúrgico alcanza el 90%. Un insulinoma pequeño solitario sobre o justo debajo de la superficie del páncreas por lo general se puede extirpar mediante enucleación. Con un solo adenoma grande o profundo, con múltiples formaciones del cuerpo y/o cola, o si no se puede detectar insulinoma (este es un caso raro), se realiza una pancreatectomía subtotal distal. En menos del 1% de los casos, el insulinoma tiene una ubicación ectópica en los tejidos peripancreáticos, en la pared del duodeno, región periduodenal y solo puede detectarse con una revisión quirúrgica completa. La pancreatoduodenectomía (operación de Whipple) se realiza para insulinomas malignos resecables del páncreas proximal. La pancreatectomía total se realiza en los casos en los que ha fallado una pancreatectomía subtotal previa.

Con hipoglucemia a largo plazo, se puede prescribir diazóxido en combinación con un natriurético. El octreótido, análogo de la somatostatina, tiene un efecto variable y puede considerarse en pacientes con hipoglucemia a largo plazo que no responden al tratamiento con diazóxido. En el contexto del uso de octreotida, puede ser necesario tomar preparaciones adicionales de pancreatina, porque. Se suprime la secreción pancreática. Otros fármacos con efectos inhibitorios moderados y variables sobre la secreción de insulina incluyen verapamilo, diltiazem y fenitoína.

Si no se pueden controlar los síntomas, se puede administrar quimioterapia de prueba, pero su eficacia es limitada. Al prescribir estreptozocina, la probabilidad de lograr un efecto es del 30-40%, en combinación con 5-fluorouracilo: 60% (duración de la remisión de hasta 2 años). Otros tratamientos son doxorrubicina, clorozotocina, interferón.

El método de tratamiento más radical y óptimo es la enucleación quirúrgica del tumor o la resección parcial del páncreas. En el insulinoma maligno, la resección pancreática se combina con linfadenectomía y extirpación de metástasis regionales visibles (a menudo en el hígado).

Si es imposible extirpar el tumor y si el tratamiento quirúrgico es ineficaz, se realiza una terapia sintomática dirigida a la prevención (ingesta fraccionada frecuente de alimentos con carbohidratos, diazóxido) y alivio de GS (administración intravenosa de glucosa o glucagón).

Si durante el examen se obtuvieron resultados positivos de exploración con octreotide, se prescriben análogos sintéticos de somatostatina: octreotide y sus formas de acción prolongada [octreotide (octreotide-depot), lanreotide], que tienen actividad antiproliferativa e inhiben no solo la secreción de crecimiento hormona, pero también insulina, serotonina, gastrina, glucagón, secretina, motilina, polipéptido vasointestinal, polipéptido pancreático.

Cuando se confirma la naturaleza maligna del insulinoma, está indicada la quimioterapia con estreptozotocina, cuya acción es la destrucción selectiva de las células P del páncreas.

observación dispensario

Los pacientes son monitoreados por un endocrinólogo y un cirujano, si es necesario, junto con un oncólogo. Después del tratamiento quirúrgico, se realiza un examen hormonal anual, una ecografía del hígado, si está indicado, una resonancia magnética y una resonancia magnética de los órganos abdominales para excluir la recurrencia y la metástasis.

Prevención del insulinoma pancreático

Es necesario prevenir la HS, que se lleva a cabo mediante una ingesta individual más frecuente de alimentos con carbohidratos.

Pronóstico del insulinoma pancreático

Con el tratamiento radical oportuno del insulinoma benigno, el pronóstico es favorable.