Сътресението на мозъка ще повлияе на по-късно дадената инвалидност. Навременна и качествена помощ на пострадалите
ITU в ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНИ ТРАВМИ
Определение
Травматично увреждане на мозъка (TBI) - механично увреждане на черепа и вътречерепното съдържание (вещества на мозъка, мембрани, кръвоносни съдове, черепномозъчни нерви), проявяващи се с огнищни, церебрални и смесени симптоми, дължащи се на първични структурни и функционални промени, а по-късно - индиректни (медиирани) патофизиологични и патоморфологични процеси.
Епидемиология
TBI е един от най-често срещаните видове наранявания. Честотата им е 1,8-5,4 случая на 1000 души от населението и по данни на СЗО нараства средно с 2% годишно. ЧМТ представляват 30-50% в общата структура на нараняванията. Сред причините за TBI в Русия преобладават битовите фактори (50-78%), транспортните (главно пътни) наранявания са на второ място (10-30%), а промишлените са на трето (12-15%) (Lichterman J1 Б., 1995). Увеличава се броят на жертвите с ЧМТ поради военни действия. В сравнение с Great Отечествена войнапо време на местни въоръжени конфликти в последно време броят на нараняванията на черепа и гръбначния стълб почти се е удвоил. Като цяло около 1 200 000 души страдат от мозъчно увреждане всяка година, което води до огромни икономически загуби.
Социалното значение на TBI е голямо. Това се дължи на: 1) преобладаващото поражение на лицата на възраст под 50 години, най-активните в социално, трудово и военно отношение; 2) обща каузазагуба на работно време и икономически щети (около 2,5% в случаите и 6% в дните по отношение на всички заболявания на нервната система с временна нетрудоспособност); 3) като причина за смърт и инвалидност при хора в млада и по-млада средна възраст ЧМТ изпреварва сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания; 4) пълно възстановяване след TBI се наблюдава само при 30-50% от жертвите;
5) честота и тежест на увреждането. Всяка година от общия брой на хората, признати за първи път с увреждания поради наранявания на всички локализации, повече от 35% са хора с последствия от TBI(Боева Е. М., 1991). Сред причините за инвалидност при неврологични пациенти нараняванията заемат 2-3-то място (около 12%). Голям е броят на хората с тежки увреждания (40-60% от прегледаните са определени като II и I група инвалидност); 6) увреждането, дължащо се на TBI, е много дългосрочно (често се определя за неопределено време) и в 30-35% от случаите се установява в дългосрочен период 'много години след нараняването.
Класификация
I. Периоди през травматично заболяванемозък:
1. Остра (2-10 седмици в зависимост от клиничната форма на TBI).
2. Междинен. При лека ЧМТ - до 2 месеца, при умерена - до 4 месеца, при тежка - до 6 месеца.
3. Дистанционни: с клинично възстановяване - до 2 години, с прогресиращо протичане, продължителността не е ограничена.
II. Класификация на острия период на ЧМТ (Konovalov A. N. et al., 1986; одобрена от Министерството на здравеопазването).
1. а) затворен: няма нарушения на целостта на обвивката на главата или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата. Фрактури на костите на черепа, които не са придружени от нараняване на съседните меки тъкани и апоневрозата, се класифицират като затворени ЧМТ;
б) отворени: фрактури на костите на черепния свод, придружени от нараняване на съседни меки тъкани, фрактури на основата на черепа, придружени от кървене или ликворея (от носа или ухото), както и рани на меките тъкани с увреждане на апоневрозата. С целостта на твърдо тяло менингиотвореният TBI се класифицира като непроникващ, а ако целостта му е нарушена, той се нарича проникващ. И двете могат да бъдат усложнени (менингит, менингоенцефалит, мозъчен абсцес), а при проникване може да има чуждо тяло в черепната кухина.
2. Клинични форми на затворена ЧМТ:
а) мозъчно сътресение;
б) лека контузия на мозъка;
в) мозъчна травма средна степен;
г) тежка мозъчна контузия;
д) компресия на мозъка на фона на контузията му;
д) компресия на мозъка без съпътстваща контузия.
3. Според степента на тежест се различават: а) лека ЧМТ - сътресение и контузия на мозъка с лека степен; б) умерена ЧМТ - умерена мозъчна контузия; в) тежка ЧМТ - тежка контузия и компресия.
4. TBI може да бъде:
а) изолиран (без екстракраниални наранявания);
б) комбинирани (в същото време има увреждане на костите на скелета и (или) вътрешни органи);
в) комбинирани (едновременно термични, радиационни, химически и други наранявания);
г) първичен;
д) вторични, причинени от непосредствено предшестваща церебрална дисфункция (инсулт, епилептичен припадък, вестибуларна криза, остро хемодинамично разстройство от различен произход и др.);
д) получени за първи път и повторени.
III. Класификация на последствията от ЧМТ(по Likhterman L. B., 1994; с промени).
1. Предимно непрогресивни: локална или дифузна атрофия на мозъка, менингеални белези, субарахноидни и интрацеребрални кисти, аневризми; костни дефекти на черепа, интракраниални чужди тела, лезии на черепните нерви и др.
2. Предимно прогресиращи: хидроцефалия, базална ликворея, субдурална хигрома, хроничен субдурален (епидурален) хематом, каротидно-кавернозна анастомоза, поренцефалия, церебрален арахноидит, епилепсия, паркинсонизъм; вегетативни и вестибуларни дисфункции, артериална хипертония, мозъчно-съдови нарушения, психични разстройства и др.).
Водещи неврологични посттравматични синдроми:
1) неврологичен дефицит; 2) умствени дисфункции; 3) автономна дисрегулация; 4) епилептичен; 5) вестибуларен;
6) ликьор-динамичен.
Често има комбинация от различни ефекти. Прогресивните и непрогресивните варианти на последствията до голяма степен се определят от вида (отворен, затворен) и тежестта на TBI.
Патогенеза
IN последните годиниса проучени много въпроси на патогенезата на TBI, което позволи да се допълни концепцията на L. I. Smirnov за травматично мозъчно заболяване (Likhterman L. B., Konovalov A. N. et al., 1990-1996; Shogam I. I. et al., 1989- 1990; Михайленко А. А. и др., 1993 и др.). В много отношения това стана възможно благодарение на използването на съвременни методи за изобразяване на мозъка (CT, MRI, PET), имунологични, биохимични, неврохуморални изследвания.
1- Разработен е проблемът за диагностика, патогенеза и лечение на дифузно аксонално мозъчно увреждане, което е по-често при деца и млади хора в острия период на травма. Получени са нови данни за формирането и динамиката на посттравматичния мозъчен оток (въз основа на данни от CT и MRI).
2. Разработено е изследването на някои неврохимични процеси в острия период на нараняване (липидна пероксидация и състояние на антиоксидантната система). Показано е, че повишаването на съдържанието на малонов алдехид в кръвта и цереброспиналната течност съответства на тежестта на нараняването и корелира с количеството лактат.
3. Имунологичните изследвания показват, че имунодефицитното състояние играе важна роля в патогенезата на острия период и последствията от затворената ЧМТ. Автоимунните процеси играят важна роля в патогенезата на дифузния посттравматичен арахноидит на мозъка.
4. Активно се изследват невропептиди, биогенни амини-медиатори и други неврохуморални фактори на цереброспиналната течност и кръвта, които са важни за патогенезата и саногенезата на TBI. Получените данни се използват за определяне на тежестта на нараняването, локализацията и обема на фокуса на контузията и лечението на пациентите (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991; A. Yu. Макаров, V. G. Pomnikov, 1982, 1995).
Значително внимание се обръща на съдовите усложнения от късния период на затворена ЧМТ (вегетативна дистония, артериална хипертония, ранна атеросклероза), причинени от увреждане на лимбично-ретикуларните структури на мозъка.
6. Специално се разглеждат геронтологичните аспекти на проблема с острите и късните периоди на ЧМТ, патогенетичните и клиничните особености на съдовата патология, която се развива при пациенти в напреднала възраст на фона на последствията от травма (Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1994 г., 1996).
Клинични и диагностични критерии
1. В острия период на ЧМТ.
1) Сътресение се среща при 70-80% от жертвите с ЧМТ. Това е набор от преходни нарушения на церебралните функции: краткотрайна загуба на съзнание (от няколко секунди до няколко минути); главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, олигокинезия, бледност на кожата (особено на лицето), тахикардия или брадикардия, артериална хипер- или хипотония. Може да има ретро-, кон- и антероградна амнезия по-малко от 30 минути, затруднено концентриране, отслабване на паметта, хоризонтален нистагъм, слабост на конвергенцията. Налягането на CSF и неговия състав, CT на мозъка без патология, но понякога MRI може да открие промени в бялото вещество на полукълбата.
2) Мозъчна контузия - по-тежка форма на нараняване на главата, характеризираща се с фокална неврологична симптоматика, различна степен на тежест на церебрални, а в тежки случаи и стволови нарушения. Често мозъчната контузия е придружена от субарахноидален кръвоизлив, в 35% от случаите - фрактури на костите на свода и основата на черепа.
Чрез КТ или следсмъртно изследване се откриват морфологични промени в мозъчното вещество.
N a) лека мозъчна контузия (при 10-15% от жертвите) се проявява със загуба на съзнание (от няколко минути до час), леки или умерени церебрални симптоми, пирамидна недостатъчност под формата на анизорефлексия, бързо преминаваща моно- или хемипареза, възможна дисфункция на черепните нерви. Фокалните неврологични симптоми регресират след 2-3 седмици, антеро- и ретроградната амнезия е краткотрайна. Налягането на CSF при повечето пациенти е повишено, по-рядко - нормално или ниско. При субарахноидален кръвоизлив се установяват еритроцити. КТ в половината от наблюденията разкрива зона с намалена плътност на мозъчната тъкан, чиито средни стойности са близки до тези на мозъчен оток;
б) контузия на мозъка с умерена степен (при 8-10% от жертвите) се характеризира със загуба на съзнание с продължителност от няколко десетки минути до няколко часа. В рамките на 7-12 дни след изясняване на съзнанието се наблюдават психични разстройства под формата на намаляване на критичността към собственото състояние, дезориентация във времето, околната среда, нарушено внимание и др. Понякога има краткотрайна психомоторна възбуда. На фона на церебрални нарушения се откриват фокални и често черупкови симптоми, които продължават от 2 до 3-5 седмици. Възможна е поява на фокални епилептични припадъци. В цереброспиналната течност - макроскопски забележима примес на кръв. Съдържанието на протеин може да достигне 0,8 g/l. Налягането на цереброспиналната течност е различно, но по-често е повишено. Фрактури на костите на свода и основата на черепа се срещат в 62% от случаите. На КТ в 84% от случаите фокални променипод формата на малки включвания с висока плътност, които не са компактно разположени в зоната с ниска плътност, или умерено хомогенно увеличение на плътността;
в) тежка мозъчна контузия се среща в 5-7% от случаите. Има четири клинични форми: екстрапирамидна, диенцефална, мезенцефална и мезенцефало-булбарна. Екстрапирамидната форма се наблюдава с лезии предимно на полукълба голям мозъки подкорови образувания. В клиничната картина - хиперкинеза, повишен мускулен тонус, често заменен от хипотония, понякога двигателно възбуждане, често признаци на увреждане на диенцефалона и средния мозък (леко). При пациенти, които са в кома, възстановяването на съзнанието става бавно, през фазите на апаличен синдром и акинетичен мутизъм.
При диенцефална форма има ясни признаци на увреждане на хипоталамуса: на фона на продължителен (от няколко часа до няколко седмици) ступор или кома, тежка хипертермия, бързо, вълнообразно или апериодично дишане, повишено кръвно налягане, тахикардия, невродистрофични промени в кожата и вътрешните органи. Разкрити в различни степениизразени фокални хемисферни и стволови симптоми"
Мезенцефалните и мезенцефало-булбарните форми се проявяват клинично в допълнение към нарушено съзнание до кома на церебрални и фокални хемисферни симптоми, ясна лезия на средния мозък или предимно по-ниски дивизииствол (мост и продълговат мозък).
Ликьорът с тежки мозъчни натъртвания може да съдържа значителна примес на кръв, санирането му се случва на 2-3-та седмица след нараняването. При повечето пациенти се откриват фрактури на костите на свода и основата на черепа. На CT - фокални лезии на мозъка под формата на зона с нехомогенно или хомогенно увеличение на плътността. Фокалните симптоми регресират бавно, изразени последици под формата на двигателни и психични разстройства.
Най-тежко е така нареченото дифузно аксонално увреждане на мозъка, при което КТ или аутопсията разкрива много ограничени кръвоизливи в полуовалния център на двете хемисфери, в стволовите и перивентрикуларните структури, corpus callosum на фона дифузно увеличениеобем на мозъка поради подуване или оток. Последното причинява повишаване на интракраниалната хипертония с дислокация на мозъка и нарушение на стволовите структури на тенториално или тилно ниво. Характерни промени в мускулния тонус (хорметония, дифузна хипотония), хеми- и тетрапареза, изразени вегетативни нарушения, хипертермия. Характерен е преходът от продължителна кома към постоянно или преходно вегетативно състояние, което се проявява чрез отваряне на очите (спонтанно или в отговор на дразнене). Продължителността му е от няколко дни до няколко месеца, след което се разкриват различни екстрапирамидни, атактични, психични разстройства. Прогнозата обикновено е неблагоприятна - смърт или дълбока инвалидност.
3) Компресията на мозъка (при 3-5% от жертвите) се характеризира с животозастрашаващо увеличение в един или друг период от време след нараняването или непосредствено след него, церебрални и фокални, по-специално стволови, симптоми. В зависимост от фона, на който се развива травматичното притискане на мозъка, светлинната празнина може да бъде разгъната, изтрита или отсъстваща. Сред причините за компресията на първо място са интракраниални хематоми(епидурална, интрацеребрална, субдурална), които се идентифицират добре чрез КТ. Особено трудна е диагностиката на хроничните субдурални хематоми, които се проявяват клинично по-късно.
3 седмици, често няколко месеца след нараняване при пациенти в напреднала и сенилна възраст. Те могат да бъдат след леки наранявания, при липса на фрактури на черепа, често придружени от психични разстройства (делириум, дезориентация), лека фокалнасимптоми, докато хипертоничният синдром липсва или е лек. Това е последвано от депресирани фрактури на костите на черепа, огнища на смачкване на мозъка с перифокален оток, субдурални хигроми, пневмоцефалия. Синдромът се описва като специална форма продължителна компресияглавата, характеризираща се с комбинирано увреждане на меката обвивка на главата, черепа и мозъка (възниква при жертви на свлачища, земетресения и други бедствия). Протича тежко - продължително и дълбоко нарушение на съзнанието, несъответстващо на тежестта на черепно-мозъчната травма, висока температура, тежки церебрални и соматични разстройства.
2. В отдалечения период на ЧМТ.
1) Преки последици. Техните характеристики: а) възникват непосредствено след нараняването или в междинния период; б) в дългосрочен план регресират в различна степен, стабилизират се (достигат едно или друго ниво на компенсация) или прогресират; в) естеството на водещия синдром до голяма степен зависи от тежестта на TBI (Mikhailenko A. A. et al., 1993): при лека травма синдромът преобладава вегетативна дистония; с умерена - синдром на ликвородинамични разстройства и епилепсия; с тежка - церебрално-фокална.
Основни синдроми:
- синдром на вегетативна дистония (в 60% от случаите). Наблюдава се предимно при прекарали лека закрита черепно-мозъчна травма, много по-често в първите месеци и години след нараняването. Клиничните прояви са типични за вегетативната дистония (вижте точка 12.2). Вегетативните нарушения могат да се влошат или трансформират под въздействието на допълнителни фактори: физическо и емоционално претоварване, соматични заболявания, интоксикация (често алкохол) и др.;
- психопатологични разстройства (в повечето случаи съчетани с вегетативни разстройства) се наблюдават при 80-90% от пациентите. Може да бъде във всеки период на нараняване. В дългосрочен период те са отражение на присъстващите в острия период, но понякога се появяват за първи път, провокирани от влиянието на допълнителни фактори ( алкохолна интоксикация, инфекции и др.). Те са разнообразни: астенични (при претърпели лека и средна травма са основните в 40% от случаите), астено-невротични, хипохондрични, психопатични, патологично развитиеличност, деменция;
- вестибуларен синдром (при 30-50% от пациентите, които са имали затворена ЧМТ). Възможно е във всеки период на нараняване. Свързани със загуба на слуха. Вестибуларните нарушения (често пароксизмални) се проявяват със замаяност, дисбаланс, гадене и повръщане. Те се провокират от резки движения на торса, главата, пътуване с транспорт, метеорологични фактори и др. Те могат да бъдат причинени както от първична травма на мозъчния ствол, така и от вторични нарушения на кръво- и ликворната циркулация, водещи до дисфункция на кохлео-вестибуларните структури. . Различават се в устойчивостта, слуховите нарушения често прогресират;
- ликвородинамичните нарушения (при 30-50% от пациентите) се проявяват по-често от вътречерепна хипертония. По-рядко (обикновено в острия и междинния период) възниква хипотония. Ги-
пертензивен синдром, като правило, е сложен комплекс от симптоми: симптоми на повишено налягане на CSF, вегетативни, вестибуларни, често психопатологични и др. На фона на постоянно главоболие с различна тежест, периодично (с различна честота) възникват хипертонични кризи (за подробности вижте Глава 6). Диагнозата взема предвид възможността за нормотензивен хидроцефалий, обикновено развиващ се в късния период на нараняване в резултат на дифузна атрофия на мозъка и клинично проявяващ се с прогресивна деменция, дисфункция при ходене, инконтиненция на урина;
- посттравматична епилепсия. Среща се в 15-25% от случаите, по-често при тези, които са имали средна травма. Има основания да се разграничат три варианта на епилепсия, причинена от ЧМТ (Макаров А. Ю., Садиков Е. А., 1997): 1) последствия от ЧМТ с епилептични припадъци, отчетливи промени в КТ, ЯМР. база клинична картина, тежестта и прогнозата определят други последствия от мозъчно увреждане; 2) всъщност посттравматична епилепсия. На органичния фон на дългосрочните последици от TBI (при наличие на морфологични промени при CT, MRI), водещата роля принадлежи на епилептичните припадъци, има известна оригиналност на клиничната картина, характеристики на промените в личността; 3) последствия затворено нараняванемозък (обикновено лек) при липса на морфологичен компонент (според CT и MRI) или органичен фон на гърчове. Травмата е провокиращ фактор за развитието на епилепсия с много вероятно наследствено предразположение.
При 60-70% от пациентите клинично и по данни от ЕЕГ се открива фокален компонент в структурата на припадъка. Най-типични са първичните и вторичните генерализирани конвулсивни припадъци, по-специално Джаксън, по-рядко психомоторни. Епилепсията се образува по-рано след тежко натъртване (около година), по-късно (след
2 години или повече) - след мозъчно сътресение. динамично (чрез
5 години след нараняване), броят на пациентите с гърчове се увеличава, достигайки максимум до 20-годишна възраст. В дългосрочен план след нараняването гърчовете стават по-редки, трансформират се в по-леки. Въпреки това, те могат да се появят отново след многократна ЧМТ, интоксикация, в екстремна ситуация, на фона на церебрална съдова патология, развит посттравматичен арахноидит;
- нарколептичен синдром с травматична етиология се наблюдава в 14% от случаите. Обикновено се проявява на фона на други последствия от TBI, причинени от дисфункция на структурите на лимбично-ретикуларния комплекс (виж Глава 13);
- невроендокринно-метаболитна форма хипоталамичен синдромклинично оформени в отдалечения период на затворена ЧМТ. Често има свързани невротрофични разстройства. Основните невроендокринни синдроми и хода на заболяването са описани в раздел. 12,4;
- цереброфокалните синдроми са много по-чести при пациенти с умерена и тежка травма, като при последните са водещи в 60% от случаите. Освен от
мозъка, отвореният TBI е честа причина за фокални лезии. Тежестта на фокалните разстройства в късния период на нараняване е много по-малка, отколкото в острия. Регресията при повечето синдроми се проявява най-активно през първите месеци и първата година след TBI, но компенсацията и адаптирането към дефекта са възможни в бъдеще. В същото време скоростта и степента на възстановяване на функциите ясно зависят от естеството на неврологичните симптоми. Например пирамидните двигателни и координационни нарушения, афазия, апраксия обикновено регресират по-бързо и по-пълно от зрителните (напр. хемианопсия), невропатия слухов нерв. Екстрапирамидни синдроми - паркинсонизъм (понякога хемипаркинсонизъм), хорея, атетоза и др. - са редки (в 1-2% от случаите), прогресират бавно, тяхната тежест не достига степента, наблюдавана при различна етиология на заболяването (виж Глава 10 ) . Въпреки това, тежестта на двигателния дефицит, както и други преки последици от TBI, може да се увеличи на фона на свързаната церебрална съдова патология.
Фокалните неврологични разстройства, като правило, се комбинират с други последствия от TBI: открита травмапо-често с епилептични припадъци, със затворен - с вегетативна дистония, вестибулопатия, ликвородинамични, психопатологични разстройства.
2) Косвени (опосредствани) последици. Техните характеристики:
а) възникват, като правило, след затворен TBI, по-често леко, умерено; б) се образуват много месеци, години след острия период на нараняване; в) патогенезата се основава на ендокринно-метаболитни, автоимунни, ангиодистонни нарушения, причинени от патология на лимбично-ретикуларните структури на мозъка; г) прогресивен курс с периоди на обостряния, относителни ремисии.
Основни синдроми:
- съдови усложнения, които се появяват в късния период на затворена ЧМТ при 80% от пациентите, предимно нелекувани и лошо лекувани (Макаров А. Ю., Помников В. Г., 1996);
- симптоматична артериална хипертония. Развива се при 18-24% от лицата със затворена ЧМТ, а при 70% от тях 5-20 години след нараняването. Основните критерии за диагностициране и разграничаване от хипертония: поява след ЧМТ, обикновено на фона на други последствия от травма; относително ниски стойности, висока лабилност и асиметрия на кръвното налягане (достига 20-40 mm) през годините; липса на паралелизъм между продължителността на повишаване на кръвното налягане и състоянието на фундуса; хипертрофия на лявата камера на сърцето се развива късно и не винаги; няма бъбречен синдром. Не се наблюдава стадий в хода на заболяването, характерен е дългосрочен курс с ремисии и обостряния под влияние на неблагоприятни фактори (стресови състоянияинфекции, злоупотреба с алкохол).
усложнения: PNMK (предимно кризи), исхемичен инсулт (обикновено в комбинация с церебрална атеросклероза);
- ранна атеросклероза на мозъчните съдове. Допринасят за ангиодистония, липидни нарушения и други видове метаболитни ендокринопатии, причинени от TBI. Среща се по-често, отколкото при здравата популация, обикновено се диагностицира след дългогодишна компенсация на травматично заболяване на възраст 30-40 г. Често се комбинира с атеросклероза на аортата, периферната и коронарни артерии, симптоматична артериална хипертония. Води до прогресиране на психопатологични разстройства (включително травматични и съдови характеристики). Усложнения: преходна исхемия, инсулти, деменция;
- посттравматичен церебрален арахноидит (диагностициран при 7-10% от хората, които са имали затворена ЧМТ). Автоимунният характер на процеса определя продължителността на светлинния интервал след нараняване. Активният (действителен) арахноидит се проявява клинично по-често в период от 6 месеца до 1,5-2 години. Тежестта на TBI може да варира. Въпроси на клиниката, диагнозата, по-специално разликите между активен арахноидит и остатъчен адхезивен атрофичен и кистозни променислед мозъчна контузия и открита ЧМТ, са изложени в гл. 6.
3. Характеристики на последствията от отворена TBI:
а) дефект на черепа поради нараняване и (или) последваща операция, чужди тела вътре в черепа. Дефектът се счита за значителен, когато размерът му, измерен на краниограмата, надвишава 3 * 1 см (площ 3 кв. см) или в по-малка площ, ако има мозъчна пулсация;
б) съществува висок риск от инфекция и възникване на гнойни усложнения: менингит, менингоенцефалит (често рецидивиращ), мозъчен абсцес;
в) възможността за посттравматична базална (назална, ушна) ликворея, обикновено поради фрактура на костите на основата на черепа. Дългосрочната ликворея (до 3 години или повече) в 60-70% от случаите е причина за рецидивиращ гноен менингит;
г) има усложнения, причинени от цикатрициални промени в менингите (епилептични припадъци на Джаксън, оклузивна хидроцефалия и др.);
д) преобладаване (за разлика от затворената TBI) на цереброфокални синдроми над вегетативно-съдови, невроендокринни, невросоматични и др., Причинени от дисфункция на структурите на лимбично-ретикуларния комплекс;
е) ограничаване на адхезивния мембранен процес от зоната на раната, за разлика от дифузния церебрален арахноидит, характерен за затворената ЧМТ;
ж) максимални клинични прояви в острия период на нараняване, задоволителна (в неусложнени случаи) регресия на фокалните симптоми в междинния и дългосрочен период.
4. Данни от допълнителни изследвания:
- изследване на цереброспиналната течност: налягане (определяне на естеството на нарушението на динамиката на цереброспиналната течност в острия и късния период на нараняване); съставът на цереброспиналната течност: еритроцити - обективизация на мозъчна травма, субарахноидален кръвоизлив; неутрален
Aile pleocytosis е усложнение на гноен менингит; увеличението на съдържанието на протеин е най-голямо в острия период на тежко недохранване (до 3 g/l и повече) с последващо намаление; лактат - Увеличаването до 3-5 mmol / l или повече показва тежестта на нараняването и лошата прогноза; продукти на липидна пероксидация (увеличаването на съдържанието на малоналдехид корелира с тежестта на нараняването); физиологично активни вещества(невропептиди, биогенни амини-медиатори, ензимни
ф) преценка за тежестта на последствията от ЧМТ, предимно
чокализация на лезията (най-отчетливите промени в патологията на лимбично-ретикуларните структури на мозъка);
ехо-ЕГ - приблизителна преценка за наличието на хидроцефалия, изместване на средните структури на мозъка поради менингеален и интрацеребрален хематом;
- CT, MRI са много информативни методи за изобразяване на мозъка, позволяващи: да се обективизира състоянието на вентрикуларната система, субарахноидалното пространство, мозъчното вещество, да се изясни клиничната форма на TBI, по-специално тежестта на натъртването, наличието на интрацеребрална и менингеален хематом, хигрома; проследи динамиката на процеса на възстановяване на функциите в междинния период на ЧМТ; получаване на информация за естеството и локализацията на мозъчните лезии (кисти, цикатрициално-атрофични промени) в дългосрочния период на ЧМТ; определят индикации за хирургично лечение; изясняване на клиничната прогноза, степента на ограничаване на живота на пациента в дългосрочния период на нараняване;
- PET (позитронно-емисионна томография). Методът позволява, въз основа на определянето на нивото на енергийния метаболизъм (от консумацията на глюкоза и състоянието на кръвния поток), да се определят функционалните промени в мозъчната тъкан, локализацията и степента на нейното увреждане. В късния период на TBI той е по-чувствителен от CT при определяне на увреждане на кората и особено на субкортикалните сива материя, разкрива увреждане на базалните ядра на малкия мозък. PET е показан за оптимизиране на тактиката на лечение в случаите, когато клиничните симптоми не се вписват в обема на мозъчното увреждане според данните от CT или MRI (Rudas M.S. et al., 1996);
- Рентгенография на костите на черепа - откриване на фрактури на костите на черепа, определяне на костен дефект, неговата локализация и големина, интракраниални чужди тела;
- ЕЕГ - използва се в отдалечения период на нараняване при определяне на локализацията на увреждане на мозъка, по-специално на мезодиенцефалните структури, багажника, обективизирайки епилептичния характер на припадъците, за да се прецени динамиката на процеса;
- REG - ви позволява да изясните наличието и тежестта на ангиодистоничните нарушения в дългосрочния период на TBI с автономна дистония, артериална хипертония;
- имунологично изследване се използва за преценка на патогенезата на последствията от ЧМТ, по-специално церебрален арахноидит, за идентифициране на състояние на имунна недостатъчност;
- офталмологичен и отоларингологичен преглед;
- соматично и ендокринологично изследване (откриване на невросоматична и невроендокринна патология);
- експериментално психологическо изследване (в дългосрочен период за обективизиране на естеството и степента на психичните разстройства, по-специално на когнитивния дефект).
Диференциална диагноза
Извършва се главно в късния период на ЧМТ и при липса или непълна анамнеза, показваща възможността за нараняване, поради необходимостта от: 1) изясняване на причината за епилептични припадъци, нарколепсия и други пароксизмални състояния; 2) определяне на етиологията на церебрален арахноидит, гноен менингит; 3) диагностика на субдурален хематом (главно при пациенти в напреднала възраст, обременени със съдова патология; 4) откриване на деменция; 5) в някои други ситуации.
Курс и прогноза
Поради редица причини е изключително трудно да се предвиди хода на травматичното заболяване в острия и междинния период на ЧМТ. Най-трудна е прогнозата за дългосрочните резултати от травмата, степента на увреждане и нивото на социална и трудова реадаптация на жертвите. Някои прогнозни точки:
1. Тежестта на нараняването. На етапа на дългосрочните последствия клиничните прояви на лека и умерена затворена ЧМТ се сливат, главно поради лезии предимно на лимбично-ретикуларните структури на мозъка, докато при тежка травма церебралните фокални лезии са значително по-чести (Shogam I.I. , 1989; Михайленко А. А. и др., 1993). Развитието на косвени последици от затворена ЧМТ (арахноидит, съдови усложнения) е възможно не само след тежка, но и след лека травма. В същото време декомпенсацията на посттравматичните разстройства в късния период на травмата се наблюдава по-често при хора, които са претърпели тежки мозъчни увреждания (Burtsev E.M., Bobrov A.S., 1986). Когнитивният дефект и поведенческите разстройства след лека травма в повечето случаи регресират в рамките на 3 месеца.
2. Възраст на пострадалия към момента на нараняване. Например, при тежка ЧМТ има зависимост от намаляване на доброто възстановяване на функциите от 44% при деца и 39% при млади хора до 20% при възрастни и възрастни хора (Konovalov A. N. et al., 1994).
3. Темата на лезията и естеството на клиничния синдром (относително най-добра прогнозас церебрално-огнищен синдром, особено при хора с отворена ЧМТ, отколкото с общи церебрални нарушения).
4 От несъмнено значение е полезността на условията и обема на лечение на жертвите в острия и междинния период на нараняване. Неразпознат в ранен периодлека ЧМТ и свързаното с нея нарушение на лечебния и предпазен режим е една от основните причини за рецидивиращ и често прогресивен ход на травматично заболяване.
5. Социални фактори: образование, професионални умения, условия на труд, бит и др.
Като цяло, с лека TBI, прогнозата за живота, оцеляването, социалния статус и възстановяването обикновено е благоприятна. В случай на умерено нараняване често е възможно да се постигне пълно възстановяванетрудова и социална активност на пациентите, но са възможни и описаните по-горе последствия, ограничаващи в една или друга степен живота на пациентите. При тежка ЧМТ смъртността достига 30-50%. Почти половината от оцелелите имат значително увреждане, социална недостатъчност и тежка инвалидност.
Практическо възстановяване се наблюдава при приблизително 30% от тези, които са имали затворена ЧМТ. Останалите се срещат различни опциихода на травматично заболяване:
1. Регредиент с продължаващо стабилизиране на клиничните симптоми и максимална рехабилитация на пациента. Наблюдава се, като правило, при деца, млади хора и хора на средна възраст, при възрастни и стари хора, рядко.
2. Ремисия с периоди на декомпенсация на преките последици от травмата и ремисии. Причини: повтарящи се наранявания, интоксикация, инфекция, противопоказни състояниятруд. Няма пряка връзка между характера, тежестта на нараняването и времето на декомпенсация и прогресия.
3. Прогресивно с увеличаване на тежестта на неврологичните симптоми, психични разстройства, появата и развитието на съдова патология (артериална хипертония, атеросклероза). Последното може да се развие на фона на пълна, но нестабилна компенсация в различно време след нараняване или в предпенсионна възраст след дълъг период на стабилна компенсация за посттравматични разстройства. Съдовите прояви на заболяването при 40% от пациентите в напреднала възраст значително влошават други последици от ЧМТ.
Принципи на лечение в острия и средния период на ЧМТ
1- Етапи и приемственост на лечението:
а) в предболничния етап (на мястото на инцидента) - елиминиране на животозастрашаващи усложнения (асфиксия, кървене, шок, конвулсивен синдром);
б) задължително стационарно лечение, като се вземе предвид естеството и тежестта на TBI. Най-подходящ в неврохирургичния отдел (ако е необходимо - реанимация, интензивно наблюдение, хирургична интервенция); евентуално в неврологичния отдел (лека травма); в травматологична болница (комбинирана травма при лека или умерена ЧМТ).
2. Спазване на условията за престой в болницата, почивка на легло и оптимална терапия в зависимост от формата (тежестта), естеството на TBI (отворена, затворена, комбинирана, комбинирана, вторична, повторна и др.).
а) мозъчно сътресение. Почивка на легло за 3-5 дни, болничен престой за 7-10 дни, понякога до 2 седмици, като се вземе предвид динамично наблюдениеза болните. Лекарствена терапия - аналгетици, седативи, вегетотропни, дехидратиращи лекарства;
б) лека до умерена мозъчна контузия. Почивка на легло от 7 дни (леко нараняване) до 2 седмици (умерено нараняване). Стационарно лечение до 3-4 седмици. Насоки на лекарствената терапия: подобряване на микроциркулацията и реологични свойствакръв, намаляване на степента на хипоксия (реополиглюкин, кавинтон, трентал, солкосерил, глюкозо-калий-и: "сулинова смес"), дехидратация, антихистамини, антибиотици, които проникват през кръвно-мозъчната бариера, и други средства, като се вземат предвид особеностите клинична картина;
в) тежка контузия и остра травматична компресия на мозъка. Стационарното лечение обикновено е повече от месец (понякога
2-3 месеца), като се вземе предвид тежестта на състоянието, усложненията, приложени хирургично лечение. Насоки на лекарствената терапия: борба с церебралната хипоксия, DIC синдром, невровегетативна блокада, корекция на интракраниална хипертония. Показания за хирургична интервенция: остра травматична компресия (хематоми, хигроми, области на смачкване, тежка дислокация на мозъка), вдлъбнати фрактури на черепния свод и
други;
г) открита травма на главата, по-специално фрактура на основата на черепа, натрошена и огнестрелни рани. Продължителността на стационарното лечение, като се вземат предвид вида и тежестта на нараняването, естеството на усложненията (вътречерепни кръвоизливи, менингит, менингоенцефалит и др.). Основните са антибактериални и операция. Обемът и тактиката на последното зависят от характеристиките на нараняването.
3. Като се вземат предвид характеристиките на лечението в зависимост от възрастта на жертвата, утежняваща соматична патология ( хипертонична болест, захарен диабет, хронична пневмония и др.) - При пациенти в напреднала възраст е необходимо: по-ниска доза лекарства, повишено внимание при дехидратация, активно използванеантиагреганти, внимание към съпътстваща цереброваскуларна патология, възможност за образуване на субдурален хематом.
4. Специална терапия за усложнения на ЧМТ - епилептични припадъци, вестибулопатия, вегетативна дисфункция, гноен менингит (с открита травма, по-специално фрактура на основата на черепа, ликворея), пневмония и др. 5. От модерни средства- високоефективен Neurostim
Медицински и социални експертизи. Критерии за ВУТ
1. В остри и междинни периоди на затворена ЧМТ:
а) със сътресение на мозъка VN-1-1,5 месеца, в някои случаи (продължава лошо чувство, неблагоприятни условия на труд) до 2-3 месеца;
б) с лека мозъчна травма VN - 1,5-2 месеца;
в) с натъртване със средна степен на VN - 2,5-4 месеца, сроковете зависят от най-близката прогноза за раждане. В случай на продължаваща регресия на симптомите е възможно да се продължи лечението с решение на ЦИК до 6 месеца или повече. В случай на признаци на персистираща инвалидност, препоръчително е да се обърнете към BMSE 2-3 месеца след нараняването;
г) с тежко натъртване, трудовата прогноза за дълго време е неблагоприятна, клиничната е съмнителна. Следователно VN, като правило, не трябва да продължава повече от 3-4 месеца.
2. В острия и междинния период на отворена ЧМТ, времето на VN е различно в зависимост от обема на хирургическата интервенция, тежестта и естеството на гнойните усложнения. Възможно е удължаване на лечението в отпуск по болест за повече от 4 месеца с продължително възстановяване на функциите (като се вземе предвид клиничната и трудовата прогноза).
3. В дългосрочния период на TBI пациентите са временно неработоспособни поради декомпенсация по време на травматично заболяване, открити усложнения (хроничен субдурален хематом, гноен менингит с ликворея, епилептични припадъци, церебрален арахноидит, съдова патологияи т.н.). Обикновено е необходим болничен преглед, лечението, чиито условия са много индивидуални, се определят от характеристиките на усложненията, тежестта на декомпенсацията. След голям конвулсивен припадък, тежка хипертонична криза, пациентите са временно неработоспособни за 2-3 дни. VN се определя и при пластика на дефект на черепа, реконструктивни, байпасни операции.
Основните причини за увреждане в дългосрочния период на TBI
Взето е предвид разнообразието, различна комбинация клинични синдроми, които най-често оказват комплексно влияние върху състоянието на живот и работоспособността на пациентите.
1. Синдром на вегетативна дистония. Жизнената дейност е ограничена както от трайни разстройства, така и от кризисни състояния. Те определят и трудовите възможности на пациентите.
2. Психопатологични разстройства. Астеничните, астено-хипохондричните синдроми се проявяват чрез намаляване на активността, неспособност за продължителен интелектуален и физически стрес, преобладаване на фона на депресивното настроение, а психопатоподобните синдроми се проявяват чрез значителна емоционална нестабилност, склонност към афективни изблици и затормозеност. в постигането на целта. Възможно патологично развитие на личността. За астеноорганичния синдром е типичен когнитивен дефект: паметта и вниманието намаляват, усвояването на ново става трудно и обемът на възприятието намалява. Ограниченията на живота се проявяват (в зависимост от тежестта и клиничните характеристики на синдрома) в нарушение на социална адаптация, по-специално ситуационно поведение на работното място, в семейни връзки; неадекватно поведение в кризисни ситуации (болест, злополука), нежелание за връщане на работа след нараняване), липса на интерес към социални и лични събития. Способността за учене (придобиване на нова професия) намалява, продължителният психически и физически стрес става невъзможен. Това води до влошаване на качеството на живот, може да бъде причина за трайно намаляване на работоспособността, необходимостта от ограничаване на трудовата дейност по препоръка на CEC и с изразени промени в психиката и определянето на група II увреждане.
деменция травматичен генезисвъв връзка с трайно и изразено намаляване на паметта, интелигентността, дезориентацията на място, времето води до невъзможност за самообслужване.
3. Често прогресивните кохлеовестибуларни нарушения, придружени от вестибуларни кризи, причиняват намаляване на издръжливостта на въздействието на редица фактори в ежедневието и на работното място: рязка промяна в положението на главата, торса, повдигане на височина, шофиране превозно средство, фиксиращо поглед върху непрекъснато движещи се обекти. Способността за движение е ограничена. Значителното увреждане на слуха води до намаляване на способността за общуване. Това обяснява ограниченията на живота в ежедневието, противопоказните видове и условия на труд. Последните са много индивидуални, тъй като отчитат тежестта на кохлеовестибуларните нарушения и особеностите на професията: допуска се лека загуба на слуха (слухът е необходим за контакт с хора в процеса на работа), загубата на слуха и влошаването на вестибулопатията са възможни при излагане на атмосферни фактори, прекомерен шум, вибрации и т.н. Следователно те не са достъпни професии в пътното обслужване различни видоветранспорт, свързан с престой на височина, под земята, в близост до движещи се механизми (при тежка вестибуларна дисфункция) и др.
4. Нарушенията на ликвородинамиката могат да доведат до значително ограничаване на живота и невъзможност за работа, изискващи значителни или умерени, но постоянни физически натоварвания, възникващи при неблагоприятни метеорологични условия, под въздействието на психични фактори.
5. Епилептичните припадъци несъмнено засягат жизнената активност, могат да доведат до ограничаване или увреждане на пациентите в дългосрочния период на ЧМТ. Това отчита възможността за ремисия и трансформация на пристъпите, появата им под влияние на различни неблагоприятни участници, комбинация с психични разстройства.
6. Нарколептичният синдром, като се има предвид необходимостта от пристъпи на заспиване, възможността за катаплектични епизоди, ограничава способността за живот и работа поради периодичното нарушение на контрола на пациента върху поведението му, опасността от неблагоприятни влияния върху него или други
^CM7. Невроендокринно-метаболитна дисфункция и невротрофични разстройства от хипоталамичен произход. Степента и естеството на тяхното въздействие върху живота зависи от конкретния синдром. неговата лечимост. Това определя и трудовите възможности на пациента.
8. Церебрално-фокалните синдроми засягат живота и работоспособността в зависимост от техния характер, тежест, способност за компенсиране.
9. При непреки последици от TBI (симптоматична артериална хипертония, ранна атеросклероза, други соматични усложнения, церебрален арахноидит), степента и естеството на увреждането зависят не само от техните клинични характеристики, но и от комбинацията с други (директни) последици от нараняването .
10. При отворена ЧМТ преценката за ограничаването на живота и работоспособността на пациента, заедно с горните причини, зависи от допълнителни фактори: налягане, слънчева светлина и др.;
б) последиците от гнойни усложнения (менингоенцефалит и др.), Както и тяхната опасност при наличие на ликворея.
Примери за формулиране на диагнозата в отдалечения период на нараняване
- дългосрочни ефекти от затворена ЧМТ с умерена вестибулопатия и астеничен синдром. Състояние на устойчива компенсация;
- дълготрайни последици от затворена ЧМТ (тежка мозъчна контузия) с умерено тежка десностранна хемипареза, елементи на моторна афазия, редки вторично генерализирани тонично-клонични припадъци. Нестабилна компенсация;
- дълготрайни последици от повторна затворена ЧМТ с посттравматична артериална хипертония (умерено изразена), двустранна сензоневрална загуба на слуха със значителна
загуба на слуха, психопатичен синдром. Рецидивиращ курс с чести екзацербации;
- дълготрайни последици от проникваща рана от шрапнел на дясната теменна област с черепен дефект 3х4 см, малки метални фрагменти в мозъчното вещество, лека левостранна хемипареза, астено-органичен синдром. Състоянието на стабилна компенсация.
Противопоказни видове и условия на труд
1. Общи: значителни физически и психически стрес, изразени колебания в атмосферното налягане, излагане на токсични вещества и др.
2. Индивидуални: в зависимост от основния синдром или комбинация от няколко синдрома, които определят характера и степента на ограничение на живота на пациента.
Дееспособни пациенти
1. Лица, които са имали лека, по-рядко умерена затворена ЧМТ, които практически са се възстановили, които са компенсирали напълно дефекта, който е съществувал в острия период, без социална недостатъчност.
2. Пациенти с добра компенсация на нарушени функции при липса на противопоказани фактори в работата по специалността или с леки увреждания, ако е възможно рационално заетост с ограничения по препоръките на CEC.
3. Пациенти след краниопластика, без чужди тела в черепната кухина, други значими последици от травма и рационално наети (по-често една година след операцията).
Показания за насочване към BMSE
1. Неблагоприятна клинична и трудова прогноза поради тежко функционално увреждане и значително ограничаване на живота въпреки предприетите лечебни и рехабилитационни мерки.
2. Рецидивиращ или прогресиращ ход на травматично заболяване (късни усложнения, съдови заболявания, церебрален арахноидит и др.).
3. Невъзможността за връщане на работа по основната специалност, значителна загуба на печалба, наличие на противопоказани фактори в работата, които не могат да бъдат елиминирани със заключението на ЦИК.
Списък на минималните изпити за преминаване на ITU
1. Резултати от лумбална пункция.
2. Краниограма, при необходимост и прицелна снимка.
3. Ехо-ЕГ, ЕЕГ, РЕГ (според показанията).
4. CT и (или) MRI.
5. Данни от офталмологичен и оториноларингологичен преглед.
6. данни от лекарски преглед; ендокринолог.
7. Експериментално психологическо изследване.
8. Общи клинични изследвания на кръв и урина.
Критерии за инвалидност
Някои общи точки:
1. По време на прегледа през първите 6-12 месеца. след TBI, основната роля играе тежестта на травмата, дисфункциите, причинени от фокална органична патология на мозъка.
2. В дългосрочен план тежката инвалидност в 60% от случаите е причинена от последиците от относително лека травма.
3. Косвени последици от затворена травма на главата, прогресивният ход на травматично заболяване може да бъде основа за първичното определяне на увреждането много години след нараняването.
4. Възможна положителна динамика на увреждане, връщане на работа поради стабилизиране, намаляване на тежестта на неврологичния дефицит, честота на пароксизмални състояния, успешни реконструктивни операции(по отношение на дефекта на черепа, ликворея).
5. При определяне на увреждането възрастовият фактор има значение: в напреднала и сенилна възраст фокалните симптоми са по-изразени и по-лошо регресират, съдови и соматична патология, междинните и отдалечените периоди на нараняване се удължават, степента на остарялост се увеличава.
I група:устойчиви изразени дисфункции или комбинация от тях, водещи до изразено ограничение на живота (по критериите за нарушена способност за самостоятелно придвижване, ориентация, самообслужване трета степен).
II група:изразено функционално увреждане поради неврологичен или умствен дефицит, водещо до значително ограничаване на живота (според критериите за ограничаване на работоспособността от трета, втора степен, самообслужване, ориентация, контрол върху поведението от втора степен) . Причината за увреждане може да бъде и комплексна неврологични синдромис различна тежест и с комбинирано увреждане - съпътстваща патология мускулно-скелетна система, вътрешни органи. При което
определени видовеработна ръка може да бъде налична при специално създадени условия.
III група:средна степен на увреждане (по критериите за нарушена работоспособност, движение, ориентация от първа степен). Това взема предвид социални фактори: възраст, образование, възможности за преквалификация и преквалификация и др.
При пациенти с персистиращи травматични мозъчни увреждания, проявяващи се с изразени двигателни нарушения, афазия, прогресираща хидроцефалия, деменция, с обширен костен дефект или чуждо тяло в мозъчното вещество, с неефективността на рехабилитационните мерки, групата на увреждане се определя за неопределено време след 5 години. години на наблюдение.
Причините за увреждане могат да бъдат различни в зависимост от обстоятелствата на увреждането: 1) общо заболяване; 2) нараняване, получено през периода военна служба. Необходима е документация за нараняването. Въпреки това, при липса на военномедицински документи, причинно-следствената връзка на последствията от нараняване, удар от черупка, осакатяване се установява от VVK въз основа на други военни документи (характеристики, списък с награди и др.), Ако съдържат указания за нараняване, контузия, осакатяване. Причината за инвалидността „поради военна служба“, но не е свързана с „изпълнение на задълженията по военна служба“, се установява без военномедицински документи, ако нараняването е настъпило по време на военна служба или не по-късно от 3 месеца след уволнението от армията; 3) трудова злополука (в съответствие с "Насоки за определяне на причините за увреждане"). В този случай на BMSE е възложено задължението да определи степента на загуба на професионална способност за работа („Наредби ...“ от 23 април 1994 г., № 392); 4) увреждане от детството.
Основанията за признаване на дете с увреждане (по-често за период от 6 месеца до 2 години) са изразени двигателни, психични и говорни нарушения след ЧМТ.
Превенция на уврежданията
1. Първична превенция: предотвратяване на ситуации, които допринасят за наранявания като цяло и TBI в частност.
2. Вторична превенция: а) спазване на условията за почивка на легло, болничен престой, оптимален обем на лечението и рехабилитационни мерки, в т.ч. хирургична интервенцияв остри и междинни периоди на нараняване;
б) диспансерно наблюдениеза жертви след изписване от болницата: тези, които са претърпели сериозно нараняване, трябва да бъдат наблюдавани
2 пъти месечно през първите 2 месеца след изписването, след това поне
3-4 пъти годишно; след лека и средна травма честотата на прегледа е 1 път месечно в продължение на 3 месеца след изписването, след това 1 път на 3 месеца; в) спазване на условията на VN (като се вземат предвид тежестта на нараняването на главата, ефективността на лечението, професията и условията на труд, болката
крак); г) удължаване на VN за долекуване на пациенти с относително благоприятна клинична и трудова прогноза, създаване на облекчени условия на труд за определено време съгласно заключението на ЦИК на лечебно заведение; д) ранна пластика на значителен дефект на черепа с хомографт, автопластика.
3. Третична профилактика: а) предотвратяване на усложнения при хора с последствията от отворена ЧМТ: навременна операция в случай на базална ликворея; оптимална терапия за пациенти с съдови усложненияи церебрален арахноидит със затворен TBI; б) рационална заетост на хората с увреждания
III група, изключване на въздействието на неблагоприятни фактори в бита, на работното място; в) разумно и своевременно определяне на увреждането, като се вземат предвид степента и естеството на увреждането; г) прилагане на други мерки за социална защита.
Рехабилитация
Основни принципи (Ugryumov V. M. et al., 1979; Arbatskaya Yu. D., 1981): 1) комплексността на лечението и рехабилитационните мерки; 2) етапи и приемственост на лечението; 3) насочено въздействие върху личността на пациента, като се вземат предвид преморбидните характеристики. Основата за рехабилитация на пациент с последствията от ЧМТ трябва да бъде индивидуална програма, съставен, като се вземе предвид рехабилитационният потенциал, включващ целия набор от медицински и социални мерки и осигуряващ постигането на максимално ниво на рехабилитация - пълна, частична или домашна.
1. Медицинска рехабилитация. Рехабилитационно лечение в междинните и късните периоди на нараняване: а) в неврологичния отдел, рехабилитационна болница или център, рехабилитационен отдел на поликлиниката, у дома, като се вземе предвид естеството на посттравматичния дефект; б) в неврохирургична болница: пластика на костен дефект в черепа, други реконструктивни операции.
2. Професионална рехабилитация. Като се вземат предвид възрастта на пациента, характеристиките на функционалното увреждане, се обучава нова специалност, извършва се преквалификация, последвана от рационално заетост. Специфичните трудови препоръки трябва да отчитат клиничните характеристики и хода на травматичното заболяване, противопоказаните видове и условия на труд, социални и професионални фактори и личните наклонности на пациента.
3. Социалната рехабилитация предвижда обучение на лице с увреждания за самообслужване, в зависимост от естеството на дефекта, психотерапия. Често е необходима и психологическа подкрепа за членове на семейството на пациента. Важна мярка за социално подпомагане е предоставянето на пациент с двигателен дефект след ЧМТ със специални превозни средства с ръчно управление (в съответствие със "Списъка на медицинските показания ..." и като се вземат предвид противопоказанията), както и технически средстваза рехабилитация (слухов апарат, специални симулатори и др.).
При 80% от пациентите, оцелели до постъпване в спешно отделение, леки щети. Средно тежките и тежките заедно представляват 10% от общия брой травми. Преживелите травматично мозъчно увреждане често остават с различна степен на увреждане, което се среща при приблизително 10% от оцелелите с лека травматична мозъчна травма, 50-67% от тези след умерена травма и повече от 95% от тези след тежка затворена травматична мозъчна травма.
Най-широко използваните означаваза оценка на резултата от травматично мозъчно увреждане е скалата на Глазгоу кома.
Резултатът може да бъде определен много различни начини . Докато оцеляването означава добър резултат за доставчика на здравни услуги, значителното коморбидно увреждане може да направи същия резултат лош за семейството или пациента. При обсъждането на прогнозирането на резултата е важно да се изясни какво се разбира под резултат и добър резултат.
Относително и понятие увреждане. Едно и също смущение може да бъде бедствие за един пациент и незначителна пречка за друг. Пример може да бъде въздействието от загубата на способността за изчисляване, което би лишило от способност счетоводителя, но би било само малка пречка за градинаря.
Въпреки това, епидемиологични и финансови данниотразява само част от историята. Психологически и социални последицитравмите на главата са огромни. Много пациенти изпитват значителна депресия от загуба на независимост, социална изолация, намаляващи доходи, които често са постоянни и значителни (ако не и абсолютни), и загуба на икономически статус. Членовете на семейството често изпитват гняв и депресия при катаклизмите в живота им, причинени от травма.
Прогнозиране на изхода от травматично мозъчно увреждане
Постепенно се появиха различни модели прогноза. Различните измервания на резултата имат различни тежести и различни приоритети в зависимост от населението, за което се прилагат. Симптом, който не обещава перспективи в напреднала възраст, може да има много по-малко зловещи последици за по-млад пациент. В резултат на това обобщаването на данни от конкретна популация и моделът за прогнозиране за обобщени групи пациенти често са неподходящи. Прилагането на прогнозни модели в ежедневната практика трябва да се извършва с повишено внимание.
Макар и много добри и много лоши резултатиобикновено може да се предвиди с висока степен на сигурност скоро след нараняването, прогнозата за междинните категории е много по-трудна. Проучванията показват, че дори при внимателно разглеждане на известните показатели, лекарите са склонни да надценяват вероятността от лош резултат и да подценяват вероятността от добър резултат при ранното лечение на пациенти с наранявания на главата. В едно проучване точността на прогнозите на лекарите е само 56%.
Това явление" фалшив песимизъм» придобива специално значениевъв връзка с публикация, показваща, че доставчиците на здравни услуги коригират лечението си въз основа на тези прогнози, разширявайки използването на ефективни методитези, които са потенциално обещаващи по отношение на резултата, и намаляване на употребата им при тези, които според тях са необещаващи. Поради това трябва да се подхожда с повишено внимание при предлагането или отказването на прогнози при пациенти с мозъчно увреждане при ранни стадиилечение.
Елена, добър ден!
При разрешаване на спор можете да предявите иск за обезщетение за неимуществени вреди. Ако има притеснения, тогава протоколите няма да вземат измервания на лекар измамник и т.н. Съответно, ако сте написали добре позната петиция за наказателна отговорност по чл. 25 от Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация. Аргументирайте решението в крайна сметка, но се отнася до това, че е забранено сключването на трудов договор с фирмата, не сте сключили и не получите доказателства, че го продавате на наш имот, следователно, за да се ангажирате във вашия случай, трябва да сключите по-добре че в рамките на 3 години от датата на завеждане на делото срещу него да заведе дело за изваждане може да бъде включен в регистъра на тази ценна книга.
Налице са следните нарушения на съвместната собственост. Ако е необходимо, приложете към делото следователя, който има роднини по време на формирането на собствеността си върху такава собственост.
Ако придобиете лично пространство, тогава подаръкът може да бъде отменен. Що се отнася до факта, че майката не е включена в наследството или разбрана, тогава продажбата на дела е проследяване на имота до нея, ако вашите родители купуват жилище. Не позволявайте на smayar от вас лично да получите приспадане - изчерпателен отговор.
По-специално, имате право да разрешите проблема в съда в съда, възможността да поискате по съдебен път плащането на наема към вас и на какво заключение ще трябва да направите това. Следователно, ако вече сте напуснали всичките си акции на продавача (или някои автомобили и т.н.) и това ще стане причина, тъй като ще продължите дългосрочното си обучение с участие в организация, състояща се от една от категориите и принудително изцяло препратен към него изпратената част ще уведоми надзора, там трябва да бъде посочено за получаване на статут на бежанец.
Член 12
1. Стажът, заедно с периодите на работа и (или) други дейности, предвидени в член 10 от този федерален закон, включва:
1) периодът на военна служба, както и друга служба, еквивалентна на нея, предвидена в Закона на Руската федерация „За пенсиите на лица, които са завършили военна служба, служба в органите на вътрешните работи, Държавната противопожарна служба, органи за контрол върху оборота на наркотични и психотропни вещества, институциите и органите на пенитенциарната система и техните семейства.
Така, въз основа на горното, има правни основаниятвърдят, че:
1) ако дете е родено от лица, които са женени помежду си, както и в рамките на триста дни от момента на прекратяване на брака, признаването му за невалиден или от момента на смъртта на съпруга на майката на детето. , съпругът е признат за баща на детето ( бивш съпруг) майка, освен ако не се докаже противното (чл. 52 от този кодекс). Бащинството на съпруга на майката на детето се удостоверява с акт за сключване на брак.
Ако заемът не ги признае като недостатък по причините, установени в параграф 1 на член 1153 от Гражданския кодекс на Руската федерация, тогава в съответствие с чл. 200 от Гражданския кодекс на Руската федерация за общи задължения, минималното обезщетение може да бъде установено съвместно с други лица, включително тези, наложени в условията, предвидени в договора, за неадекватно качество на потребителското общество.
318 материална отговорноствъзниква в случай на нарушение на договора за покупко-продажба на дребно, за връщане на парите или замяна на стоки с неподходящо качество на солидарни задължения, ако докаже, че би загубил до голяма степен това, на което е имал право да разчита при сключването на договор, въз основа на който страните са изхождали при сключването на договора, е основание за неговата промяна или прекратяване, освен ако не е предвидено друго в договора или не следва от неговата същност.
Промяната в обстоятелствата се признава за значителна, когато те са се променили толкова много, че ако страните са могли разумно да предвидят това, договорът изобщо не би бил сключен от тях или би бил сключен при значително различни условия.
2. Ако страните не са постигнали споразумение за привеждане на договора в съответствие със значително променените обстоятелства или за неговото прекратяване, договорът може да бъде прекратен и на основанията, предвидени в параграф 4 от този член, изменен от съда на искането на заинтересованата страна, ако са налице едновременно следните условия:
1) по време на сключването на договора страните са изхождали от факта, че няма да настъпи такава промяна в обстоятелствата,
2) промяната в обстоятелствата е причинена от причини, че заинтересованата страна е отговорна за вредите, причинени на ищеца в изключителни случаи, когато прекратяването на договора противоречи на обществените интереси или ще доведе до щети за страните, които значително надвишават необходимите разходи да изпълни договора при условията, променени от съда.
2. В случай, че договорът за продажба откаже да изпълни договора за продажба и да поиска връщане на сумата, платена за стоките. В същото време потребителят също има право да поиска пълно обезщетение за загуби, причинени му в резултат на нарушаване на крайния срок за прехвърляне на предварително платени стоки, установен в договора за продажба.
3. При нарушаване на срока за предаване на предплатената стока на потребителя, установен с договора за покупко-продажба, продавачът му заплаща за всеки ден забава неустойка (неустойка) в размер на половин процент от сумата на предплащането на стоката.
Неустойката (неустойката) се събира от деня, в който съгласно договора за продажба е трябвало да се извърши прехвърлянето на стоките на потребителя, до деня, в който стоките са предадени на потребителя или до деня, в който потребителят поиска се удовлетворява връщане на предварително платената от него сума.
Размерът на неустойката (неустойката), събирана от потребителя, не може да надвишава размера на авансовото плащане за стоката.
4. Изискванията на потребителя за връщане на заплатената за стоката сума и за пълно обезщетение за загуби подлежат на удовлетворяване от продавача в рамките на десет дни от датата на представяне на съответното изискване.
5. Изискванията на потребителя, установени в параграф 2 от този член, не се удовлетворяват, ако продавачът докаже, че нарушението на условията за прехвърляне на предплатените стоки на потребителя е настъпило поради непреодолима сила или по вина на потребителят.
На Ваше разположение.
Ермилов Анатолий Виталиевич, адвокат.
Първа група инвалидност се установява за пациенти с пълна трайна или продължителна нетрудоспособност, нуждаещи се от постоянни външни грижи, помощ или наблюдение. Първата група увреждане трябва да бъде установена от пациенти с дългосрочни последствиямозъчно увреждане с тежка хемипареза в комбинация с афазия или пациент с тотална афазия, травматична епилепсия с дълбоки промени в личността, полумрачни състояния на съзнанието и чести големи припадъци. В някои случаи хората с увреждания от първа група могат да бъдат адаптирани към определени видове трудова дейност в специално организирани индивидуални условия: работа у дома, в специални работилници и др.
Втората група инвалидност е установена за пациенти с травматични мозъчни лезии, които са преживели пълна или продължителна инвалидност, но не се нуждаят от постоянна външна грижа, помощ или надзор, например пациенти с последствия от мозъчни травми с тежки диенцефални нарушения или тежък травматичен паркинсонизъм, значителна хипертония с чести ликвородинамични кризи и др. Някои хора с увреждания от втора група могат да бъдат адаптирани към работа в специално създадени условия (работа у дома), извършване на случайна консултативна работа в институции и др.
Критериите за установяване на трета група увреждане са:
1. Необходимостта от прехвърляне по здравословни причини на работа с по-ниска квалификация. Например, трябва да се установи трета група инвалидност за пациенти с последствия от мозъчна контузия, с редки елилептиформни припадъци, които имат специалност шофьор, тракторист, оператор на машини и др., тъй като тази работа е противопоказана за тях и прехвърлянето на друга работа, дори при използване на професионални умения, обикновено е свързано с намаляване на квалификацията: прехвърлянето на водача от диспечера на гаража, шофьора на трактора - на дребна шлосерска работа и др.
2. Необходимостта по здравословни причини да променят значително условията на труд в професията си, което води до значително намаляване на обема на производствените дейности и често до намаляване на квалификацията. Например прехвърлянето на пациент от работата на главен инженер на завод към работата на инженер на малък отдел поради изразен астено-експлозивен синдром след проникваща рана на черепа; прехвърляне на пациент от работата на прокурор, адвокат на работа на юрисконсулт в малка институция поради трайни остатъчни ефекти от мозъчна контузия с лека хемипареза и значителна астенизация на личността.
3. Значително ограничаване на възможностите за заетост поради изразени функционални увреждания при лица с ниска квалификация или неработили преди това. Например, третата група инвалидност се установява за пациент с последствия от нараняване на черепа с вестибуларни нарушения и умерено тежка интракраниална хипертония, който преди това е работил в тежка физическа работа (товарач, такелажник, обикновен колхозник и др.) И има няма образование. Възможностите на родилния апарат за такъв пациент са много ограничени. Той може да извършва само лека спомагателна работа или прости видове работа. ръчен трудв артела на инвалидите.
4. Трета група инвалидност се установява и при възможност за продължаване на предишната работа за пациенти с последствия от черепно-мозъчна травма без изразено функционално увреждане, но при наличие на обширен дефект на черепа или вътречерепни чужди тела. В тези случаи групата инвалидност се установява по критерия "изявен дефект" за неопределено време.
При установяване на група с увреждания VTEK трябва да определи и нейната причина. При травматични мозъчни наранявания причината може да бъде различна в зависимост от обстоятелствата на нараняването: инвалидност поради нараняване, контузия отпред, поради трудова злополука, от общи причини(битови наранявания, наранявания, които не са свързани с трудова злополука и др.). Причината за увреждане определя размера на пенсионното осигуряване, както и правото на получаване на редица привилегии, предвидени от закона за различни контингенти хора с увреждания. В случай на травматични лезии на мозъка, ако пациентът е признат за инвалид, причините за увреждане поради нараняване или контузия на фронта или във връзка с изпълнение на задълженията по военна служба се установяват, ако има военномедицински документи в ръцете му (свидетелство за болест, удостоверение по образец № 16, извлечение от медицинската история от болницата, удостоверение от военномедицинския архив и др.), които показват, че „раната, контузията са получени във връзка с престоят на фронта”, „във връзка с изпълнение на задълженията по военната служба”. Причината за инвалидност "поради военна служба", но не е свързана "с изпълнение на задълженията по военна служба", се установява без военномедицински документи, ако мозъчната травма, довела до инвалидност, е настъпила по време на военна служба или не по-късно от 3 месеца след това. освобождаване от военна служба. По отношение на бившите военнослужещи, уволнени от армията не поради болест, а поради други обстоятелства (по заповед, във връзка с демобилизация и др.), Причината за инвалидност е „поради удар от снаряд или рана на фронта“, или „във връзка с изпълнение на задълженията на военна служба“ може да се установи по всяко време след демобилизацията, ако бившият войник е станал инвалид в резултат на мозъчна травма, получена на фронта или по време на изпълнение на задълженията на военната служба и това е потвърдено по документи.
В случаите, когато пациентът има военни медицински документи в ръцете си и той е демобилизиран поради заболяване, но VTEK не е съгласен с решението относно причината за увреждане, посочена във военномедицинските документи, VTEK трябва да се обърне към CVVK с искане за преразглеждане на причината за увреждане и продължаване на действията в съответствие с решението на военномедицинската комисия.
Причината за увреждане от трудова злополука се установява не само когато мозъчната травма, довела до увреждане, е получена по време на работа, но и на път за и от работа, по време на обяд, при изпълнение на инструкции от партийни и синдикални организации, на a business trip (в командировка).работно време). Причината за увреждане от трудова злополука може да се установи и когато травматичното мозъчно увреждане само по себе си не води до намаляване на работоспособността, а е момент, който провокира развитието или прогресирането на заболяване, например ранна церебрална атеросклероза,
Черепно-мозъчната травма, като всеки травматичен процес, е остра (не случайно се отличава острия период на ЧМТ). Като се има предвид функционалното значение на мозъчните структури в живота на тялото, трябва да се има предвид, че в острия период на TBI всички жертви са временно неработоспособни. Въпреки това, времето на VN ще бъде различно при пациенти дори със същата клинична форма на травматично увреждане. Трудът и клиничните прогнози до голяма степен зависят от правилното провеждане на EVN. При оценката на клиничната и трудовата прогноза в острия период на TBI трябва да се вземат предвид факторите, които влияят върху времето на LT, а именно:
тежестта на травмата в острия период на травматичния процес (има пряка връзка между клинична форма TBI, нейната тежест и продължителност на VN);
възрастта на жертвата към момента на нараняване (при деца и лица ранна възрасткомпенсаторните способности на тялото са по-високи, отколкото при възрастните хора, обременени със съпътстваща патология);
темата на лезията и естеството на клиничния (клиничен) синдром (синдроми);
социални фактори (особено естеството и условията на извършваната работа).
От особено значение при тази категория пациенти е пълно лечениепри спазване на необходимите условия на VN и лечебно-защитния режим; ранното освобождаване от работа ще доведе до декомпенсация на посттравматичните разстройства и прехода на регенеративния тип поток в прогресивен или ремитиращ. Следователно, в случай на EVN при пациенти, претърпели TBI, е необходимо да се вземат предвид както медицинските, така и социалните фактори, както и приблизителните срокове на VN, препоръчани от Министерството на здравеопазването и FSS на Руската федерация.
В острия период на TBI всички жертви се нуждаят от стационарно лечение, тъй като само стационарни условиявъзможно е да се осигури пълноценен лечебно-протективен режим (т.е. състояние на физическо и най-вече психическо спокойствие).
При определяне на условията за стационарно лечение трябва да се вземат предвид условията, препоръчани в съответните глави на това ръководство, тъй като те са разработени въз основа на многогодишни наблюдения и научни изследвания, проведени под ръководството на водещи специалисти от основната медицинска институция. в нашата страна, занимаваща се с проблема на невротравматизма - Институтът по неврохирургия на името на N.N. .Burdenko.
В същото време регионалните стандарти за предоставяне на медицински грижив болница, следователно, със сътресения на мозъка, препоръчителният период на стационарно лечение е от 3 до 8 дни, което съответства на одобрените приблизителни срокове на VN (включително почивка на легло за 1 до 3 дни). В зависимост от клиничното протичане периодът на временна неработоспособност варира от 3 до 4 седмици, което също съответства на утвърдените ориентировъчни срокове на VN.
Вниманието на лекарите трябва да се насочи към факта, че продължителността на острия период на TBI (до 2 седмици) и продължителността на LN не съвпадат, което не е случайно. Това е добре обмислена експертна тактика, която ви позволява да оцените компенсаторните способности на тялото и да включите в общата продължителност на LL не само продължителността на острия период, но и част от междинния.
Сътресението е клинична форма, свързана с лека ЧМТ, която не е придружена от значителни функционални нарушения, характеризираща се с обратимостта на функционалните нарушения. Следователно прогнозата за мозъчно сътресение, както клинична, така и трудова, е благоприятна и пациентите се връщат на работа, на която са били наети преди нараняването. В някои случаи на определени категории работници може да бъде препоръчано ограничаване на работата според заключението на ЦИК на здравно заведение (временно или постоянно), ако има противопоказани фактори в извършваната работа (излагане на вредни производствени фактори, значителни физически и нервно-психически стрес, работа в нощно време, допълнителен и извънреден труд и др.). На тези пациенти може да се препоръча работа по индивидуален график.
Въпреки това, понякога има неблагоприятен ход на посттравматичния процес, придружен от прехода на обратими функционални разстройства към устойчиви, необратими, които ще се проявят клинично чрез увеличаване на церебралните симптоми, предимно чрез задълбочаване на психопатологичните разстройства, цефалгия. Това ще доведе до необходимостта от допълнителни консултации със специалисти (психиатър, психолог, психотерапевт), увеличаване на обема на лекарствената терапия и осиновяването. допълнителни меркиза коригиране на нарушени функции. Следователно при тази категория пациенти продължителността на ВН ще бъде по-голяма. Тази клинична форма, с привидна експертна простота (прогнозата е ясна -
.■ ■".-;",■. - ■
благоприятен) всъщност представлява определени трудности: при преждевременно освобождаване от работа, посттравматичният процес може да прогресира, но ако пациентът е „преекспониран“ у дома, продължавайки, понякога без достатъчно причина, да удължава LN, започват да се формират нагласи за наем в него, което затруднява освобождаването му от работа. Следователно клиницистът трябва да може да направи ясна граница между вече започналото клинично възстановяване и текущия посттравматичен процес, който все още продължава, за да може своевременно да освободи пациента от работа.
В утвърдените индикативни срокове не са представени останалите клинични форми на ЧМТ. Ето защо предлагаме само условията за стационарно лечение, препоръчани от специалистите на Института по неврохирургия N.N. Burdenko за посочените клинични форми на TBI:
лека мозъчна контузия - 10-14 дни;
контузия на мозъка със средна тежест - 14-21 дни.
При определяне на общата продължителност на VL в тези клинични форми на TBI трябва да се спазват основните принципи на експертния подход, споменат по-горе, за по-нататъшни рехабилитационни мерки, включително насочване към ITU.
Общата продължителност на VN трябва да обхваща не само острия период на ЧМТ, но и част от междинния период за оценка на адаптивните и компенсаторните възможности на организма. При определяне на продължителността на LN препоръчваме на лекуващите лекари да използват друг експертен принцип, LN трябва да се удължи, докато продължава регресията на патологичните симптоми, което е благоприятен прогностичен знак. В края на процеса на възстановяване въпросът за по-нататъшното лечение на пациента ще се определя от останалите клинични симптоми, които не са регресирали. При тежка ЧМТ (тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане, мозъчна компресия) клиничната прогноза е съмнителна (неясна) или неблагоприятна, което води до неблагоприятна прогноза за раждане. Въпреки това пациентите трябва да получават пълния обем медицински грижи, вкл. в болница, продължителността на престоя в която ще зависи от клиничните симптоми и регресията им. Тежки форми на травматично мозъчно увреждане при липса на регресия на основната клинична картина
Някои синдроми изискват своевременно насочване на пациенти към ITU на по-ранна дата (поради очевидната неблагоприятна прогноза), не повече от 4 месеца LT, а понякога дори по-рано. Въпреки това, в някои случаи с тежки форми на TBI, като правило, при млади хора с добри компенсаторни възможности, регресията на основните синдроми може да продължи дори след 4 месеца, което е добър прогностичен знак и въпреки тежестта на увреждането , при тези пациенти LN може да бъде удължен до завършване. процес на възстановяване.
В острите и средните периоди TBI в някои случаи се усложнява от: хематоми с различна локализация, фрактури на черепа, костни дефекти, чужди тела в мозъчното вещество, гнойни усложнениякоито налагат допълнително лечение, вкл. оперативни, повлияват прогнозата и увеличават времето на VN. Впоследствие, с формирания тип курс на последствията от травматично мозъчно увреждане (ремитиращ или прогресиращ), LN може да възникне или по време на обостряне (декомпенсация), или когато скоростта на прогресия се промени. Срокът на VN в тези случаи ще се определя от момента на обезщетението. По правило този период варира от 2 до 4 седмици в зависимост от тежестта на клиничните симптоми, скоростта на тяхната регресия и адекватността на предписаното лечение. Най-честият тип протичане на последствията от травматичното увреждане е рецидивиращ, което се дължи на много фактори, вкл. неспазване на лечебно-защитния режим, неблагоприятни условия на труд, интоксикации, вкл. алкохолик. При неблагоприятни условия ремитиращият тип течение може да се превърне в прогресивен, което в крайна сметка винаги води до трайно увреждане (инвалидност).
33.2.2. Медико-социална експертиза при черепно-мозъчна травма
Черепно-мозъчната травма е една от водещите причини, водещи не само до временна, но и до трайна нетрудоспособност, особено при младите хора, които са най-социално активни. Така годишно от общия брой хора, признати за първи път с увреждания поради наранявания на всички локализации, повече от 35% са
Клинично ръководство за травматично мозъчно увреждане
хора с увреждания с последствия от ЧМТ. В същото време в повечето случаи хората в най-трудоспособната възраст - до 45 години, стават инвалиди. Тежестта на последствията от черепно-мозъчната травма е забележителна: голяма част от хората с увреждания от II и I група, т.е. инвалиди и нуждаещи се от постоянни грижи. Според различни автори в структурата на инвалидността техният брой достига 63% (според Е.М. Боева), 40-60 % - според Института за усъвършенстване на лекарите-експерти в Санкт Петербург, 80 % - според Московското неврохирургично бюро ITU. По-високият процент на инвалидност на група 1 и 2 в неврохирургичното бюро на ITU се дължи на факта, че там се изследват по-тежки пострадали.
В съответствие с действащите регулаторни документи решението за създаване на група с увреждания се възлага на Бюрото за медико-социална експертиза (BMSE). Поради особеното значение на проблема с травматичното увреждане на мозъка и големия брой жертви, които се нуждаят от висококвалифицирана и високотехнологична помощ, на базата на водещата научна институция на страната ни, Институтът по неврохирургия Н. Н. Бурденко, около 40 години преди това, по инициатива на директора на института А. И. Арутюнов, е създадена първата и единствена в страната неврохирургична VTEK, която по-късно става неврохирургична BMSE.
Това беше акт на хуманно отношение към тежко пострадали пациенти, които се нуждаеха от продължително лечение, чийто резултат не винаги беше предвидим, и техните близки. Това ги спасило от мъчителната за пациентите процедура задължителни документии повторен преглед.
Всяка година през неврохирургичния БМС преминават около 250 първични и 400 рецидивиращи пациенти с ЧМТ (сред 2000-2100 прегледани, т.е. всеки трети пациент с последствия от ЧМТ).
Пациенти, които въпреки пълния набор от медицински и рехабилитационни и социално-трудови мерки имат неблагоприятна клинична и трудова прогноза, продължават изразени функционални нарушения, имат рецидивиращ или прогресивен ход на заболяването, водещ до трайна нетрудоспособност и работоспособност, т. до увреждане.
Медико-социалната експертиза на пациенти с черепно-мозъчна травма се основава на цялостен анализ на медицински, социални и професионални фактори. При оценката на медицинските фактори се вземат предвид естеството (отворено, затворено), тежестта, клиничната форма на нараняването, всички усложнения и последствия, ефективността на лечението и тежестта на дисфункцията. При оценката на социалните фактори се вземат предвид семейното положение, условията на живот, финансовото състояние, условията за социална адаптация, способността за извършване на домакински дейности, способността за самостоятелно съществуване, независим живот.
Анализът на данните за професията се извършва, като се вземат предвид общото и професионалното образование, основната професия, квалификацията, професионалният път, общият трудов стаж, съответствието с психофизиологичните изисквания на основната професия, здравословното състояние на пациента; професията, в която работи лицето с увреждане по време на прегледа, условията и организацията на работата му, рационалността на заетостта, трудовата ориентация на изследваното лице, запазването на неговите професионални знания и умения, способността за придобиване на знания , майсторски умения.
Въз основа на анализа на тези данни се прави преценка за запазване или нарушаване на професионалния и трудов статус поради ограничена работоспособност и/или способност за учене, диференцирана по три степени на тежест, както и увреждане. Дългосрочните наблюдения на пациенти, претърпели ЧМТ, показват изключителен полиморфизъм на клиничните прояви в дългосрочния му период, които се характеризират с разнообразна дисфункция на нервната система, други органи и физиологични системи на тялото и засягат състоянието на работното място. капацитет. Пациентите са инвалидизирани от нарушения на психичните функции на емоционалната сфера, нарушения на говора, епилептични припадъци, нарушения на статико-динамичната функция (пареза, парализа на крайниците, церебеларно-кестибуларни нарушения), ликвородинамични нарушения, проявяващи се с цефалгичен синдром, вегетативно-съдови разстройства и др.
Ограничаване на самообслужването от първа степен се наблюдава при умерени двигателни нарушения (умерена пареза, умерена хемипареза,
Медицински преглед за черепно-мозъчна травма
умерени вестибуларно-мозъчни нарушения), при които е възможно самообслужване с помощта на помощни устройства. Втората степен на ограничение на самообслужването се дължи на тежки двигателни нарушения: тежка хемипареза, тежки вестибуларно-мозъчни нарушения с изразен персистиращ психоорганичен синдром, при който самообслужването е възможно с помощта на помощни средства и / или с частично съдействие на други лица. Неспособност за самообслужване и пълна зависимост от други лица (трета степен на ограничение) се наблюдава при пациенти със значително изразени двигателни нарушения (груба, значително изразена хемипареза, парапареза), вестибуларно-мозъчни нарушения, с невъзможност за извършване на координирани движения, ходене , синдром на психоорганична деменция.
Първата степен на ограничение на движението се характеризира със затруднено самостоятелно движение поради умерени двигателни нарушения. Втората степен на ограничение на движението се наблюдава при пациенти с тежки двигателни нарушения, когато движението е възможно с помощта на помощни средства и / или частична помощ от други лица. Третата степен на ограничение на движението се среща при пациенти със значително изразени двигателни нарушения и се характеризира с невъзможност за самостоятелно движение и пълна зависимост от други лица.
Първата степен на ограничаване на трудовата дейност съответства на здравословното състояние на пациента с такива последствия от черепно-мозъчна травма, които му пречат да извършва работа по основната си професия, а препоръчителната работа е свързана с намаляване или загуба на квалификация или намаляване на обема на производствената дейност. Втората степен на ограничаване на трудовата дейност съответства на здравословното състояние на пациента с такива последствия от ЧМТ, при които трудовата дейност е възможна само в специално създадени условия с помощта на помощни средства или специално оборудвано работно място и / или с помощта на други лица (с изразени двигателни, вегетативно-съдови, психопатологични нарушения и др.) или изобщо не е възможно. Под специално създадени условия се разбира организацията на работа, при която на жертвата се определя намален работен ден, индивидуални производствени норми, доп.
почивки в работата, създадени са подходящи санитарни и хигиенни условия, работното място е оборудвано със специално техническо оборудване, провежда се системно медицинско наблюдение и други мерки.
33.2.2.1. Критерии за определяне на групи инвалидност при черепно-мозъчна травма
Групата за увреждане се определя, като се вземе предвид степента на ограничение на определени категории жизнена дейност или тяхната комбинация.
33.2.2.1.1. Критерии за определяне на първа група инвалидност
Първата група инвалидност се установява в случаите, когато поради трайни, значително изразени нарушения, причинени от последствията от ЧМТ, пациентът не може да се обслужва сам и се нуждае от постоянна външна помощ, грижи и наблюдение. В същото време функционалните разстройства водят до изразено ограничаване на една от следните категории жизнена активност или тяхната комбинация: ограничаване на способността за самообслужване от трета степен (парализа, силно изразена пареза, хемипареза, парапареза, тетрапареза; изразени атактични разстройства, генерализирана персистираща хиперкинеза, значително изразен субкортикален амиостатичен синдром, деменция и др.).
Ограничаването на способността за движение се причинява от същите синдроми като способността за самообслужване от трета степен. Ограничаването на способността за ориентация от трета степен се причинява от деменция, слепота, концентрично намаляване на зрителните полета с 5-10 ° и др.
Ограничаването на способността за общуване от трета степен се среща при пациенти със значително изразени говорни нарушения (пълна афазия, психоорганичен синдром с преход към деменция).
Ограничаване на способността за контрол на поведението от трета степен се наблюдава при пациенти със значително увреждане на висшите кортикални функции, което води до деменция.
33.2.2.1.2. Критерии за определяне на втора група инвалидност
Втората група увреждане се определя от лица, които имат социална недостатъчност, изискваща социална защита или помощ,
Клинично ръководство за травматично мозъчно увреждане
причинени от последствията от TBI и водещи до изразено ограничение на една от следните категории жизнена дейност или тяхната комбинация:
ограничаване на способността за самообслужване от втора степен;
ограничаване на способността за движение втора степен;
ограничаване на способността за учене трета, втора степен (неспособност за учене, способност за учене само в специални образователни институции или специални програмивкъщи);
ограничаване на способността за работа от трета, втора степен (неработоспособност, способност за извършване на работа в специално създадени условия с помощта на помощни средства и (или) специално оборудвано работно място, с помощта на други лица) при пациенти с изразен двигател говорни, зрителни, вегетативно-съдови, ликвородинамични, вестибуларно-мозъчни, психопатологични и други разстройства;
ограничаване на способността за ориентиране втора степен.
Ограничаването на способността за общуване от втора степен се среща при пациенти с тежки говорни нарушения (моторна афазия, дизартрия), тежка загуба на слуха и в двете уши, тежък психоорганичен синдром с тенденция към афективни реакции.
Ограничаването на контрола върху собственото поведение от втора степен се дължи на тежки когнитивни разстройства, чести пароксизмални състояния и генерализирани епилептични припадъци.
33.2.2.1.3. Критерии за дефиниране
трета група инвалидност
Третата група инвалидност се определя като лица, които имат социална недостатъчност, изискваща социална защита или помощ поради здравословно разстройство с трайно леко или умерено изразено нарушение на функциите на организма поради последиците от ЧМТ, водещо до леко или средно тежко ограничение на една от следните категории или тяхната комбинация:
Ограничаване на способността за самообслужване и движение от първа степен;
Педагогическа способност от първа степен (способност за обучение в образователни институции от общ тип, при спазване на специален режим на образователния процес и (или) използване на спомагателни средства, с помощта на други лица (с изключение на учителския персонал));
Ограничаването на способността за работа от първа степен се проявява при пациенти с леки умерени последици от ЧМТ, с различни функционални нарушения ( пароксизмална формавегетативно-съдова дистония, с рядка или умерена честота, лека или умерена тежест, както и редки тежки кризи; с вестибуларни или ликвородинамични нарушения, нарушения с рядка или средна честота на пароксизмални състояния и др.), ако водят до намаляване на квалификацията, намаляване на обема производствени дейностиили невъзможност за извършване на работа по своята професия.
Трябва да се отбележи, че в тази категория увреждане се вземат предвид не само умерено изразени функционални нарушения, но и незначителни, ако те пречат на работата по основната професия. За всички останали увреждания е необходимо най-малко наличието на умерени функционални нарушения за определяне на групата на увреждане.
Ограничаването на способността за ориентация от първа степен се наблюдава при умерено тежки зрителни и слухови нарушения, дължащи се на TBI, за коригиране на които се използват спомагателни средства и специална корекция.
Ограничаването на способността за общуване от първа степен и способността за учене от първа степен може да бъде основа за установяване на трета група главно в комбинация с ограничаването на една или повече други категории жизнена активност.
Съгласно последния, седми, критерий за ограничаване на способността за контролиране на поведението от първа степен не е предвидено установяване на група инвалидност.
При провеждане на MSE на лица, които са имали TBI, трябва да се има предвид, че дефицитът на мозъчните функции, свързан с органична фокална патология, е много по-слабо изразен в дългосрочен период в сравнение с острия. Ако през първата година след нараняването се установи пряка връзка между клиничната форма на нараняването, неговата тежест и времето на настъпване на увреждането
Медицински преглед за черепно-мозъчна травма
(като правило, лицата, претърпели умерена и тежка травматична мозъчна травма, стават инвалиди: умерена и тежка мозъчна контузия, дифузно увреждане на аксона, мозъчна компресия), след това в дългосрочен период няма такава зависимост и често относително лека нараняване (сътресение на главата, мозъчна травма, лека контузия) е придружено от тежко увреждане на функциите на тялото, ремитиращ или постоянно прогресиращ тип на курса, което води до увреждане в дългосрочен план.
В същото време, когато провеждате MSE в дългосрочния период на TBI, трябва да се вземе предвид естеството на хода на посттравматичния процес. Ако пациентите, въпреки провежданото лечение, имат рецидивиращ тип протичане с чести дългосрочни декомпенсации или прогресиращо протичане с тежки функционални увреждания, пациентите трябва да бъдат насочени към MSE.
33.2.2.2. Причина за увреждане
По време на прегледа в Бюрото на ITU, едновременно с определянето на групата за инвалидност, се решава въпросът за нейната причина.
Причините за увреждане при хора с последствия от ЧМТ могат да бъдат следните:
общо заболяване;
от детството;
трудова злополука;
при изпълнение на задълженията на гражданин на Руската федерация;
поради военна травма;
нараняване (контузия, осакатяване), получено по време на военна служба;
рана (сътресение, осакатяване), получена в битки при защита на СССР на фронта;
общо заболяване (трудова злополука), получено в зоната на военни действия;
нараняване (рана, контузия, осакатяване), получено при изпълнение на задълженията по военна служба;
рана (контузия, осакатяване), получена отпред;
нараняване (контузия, осакатяване), получено при изпълнение на международен дълг;
рана (контузия, осакатяване), получена по време на други военни действия;
дете с увреждания.
Изброихме най-честите причини за увреждане в практиката на Бюрото на ITU, въпреки че техният списък е много по-голям.
33.2.2.3. Особености
медико-социална експертиза при деца с последствия от черепно-мозъчна травма
Като се вземат предвид особеностите на хода на травматичното мозъчно увреждане при деца, е разработена определена процедура за признаване на тази категория деца с увреждания.
Понастоящем за деца под 18-годишна възраст е установено понятието „дете с увреждане“. Предвидени са следните срокове на инвалидност: от 6 месеца до 2 години, от 2 години до 5 години и за период до 18-годишна възраст („Инструктивно-методически материали за установяване на увреждане при деца“ на Министерството на здравеопазването на Руска федерация, М., 1996).
Медицинските показания за признаване на дете с увреждане поради ЧМТ са както следва.
