Травма на главата (черепно-мозъчна травма, ЧМТ). Затворена черепно-мозъчна травма: класификация, клиника, диагноза, спешна помощ на етапите на медицинската помощ

Травматичното мозъчно увреждане (TBI) е нараняване на главата, което засяга кожата, костите на черепа и мозъчната тъкан.

Разновидности на щети

Всички травматични мозъчни наранявания могат да бъдат разделени на отворени (когато кожата, мускулите, сухожилията и апоневрозата на черепа, костите, твърдите и меките мембрани на мозъка, самият мозък са наранени) и затворени. Затворената травма на черепа е разделена на следните разновидности:

1. Сътресение на мозъка (CCM). Появява се в резултат на удар в главата, това е най-лесният вид нараняване. CGM се придружава от няколко задължителни признака: загуба на съзнание за по-малко от 5 минути, амнезия, липса на фокални неврологични симптоми, преобладаване на общи симптоми (главоболие, замаяност, гадене, повръщане, сънливост). Такива патологични явления от страна на нервната тъкан възникват в резултат на рязко увеличение вътречерепно наляганев случай на нараняване .
2. Мозъчна травма. Много сериозно нараняване, когато физическото въздействие вече е върху самата субстанция на мозъка. Или травматичен обект, или мозъкът се удря силно във вътрешната стена на черепа. Синината е придружена от некроза на определена област на мозъка, кръвоизлив. В този случай се наблюдават същите симптоми като при мозъчно сътресение, но по-изразени, което се комбинира с фокални симптоми (нарушена чувствителност, движения в една от областите на тялото или мускулна група).
3. Компресия на веществото на мозъка. Може да възникне с увеличаване на отока на нервната тъкан, мембраните на фона на вътречерепен хематом (кръвоизлив). В същото време първо се виждат признаци на натъртване, след което започва период на подобрение (латентно благополучие). И тогава - състоянието на пациента рязко се влошава, съзнанието се нарушава, появяват се тежки неврологични симптоми.

Черепно-мозъчните травми са на първо място сред всички травми (40%) и най-често се срещат при хора на възраст 15-45 години. Смъртността при мъжете е 3 пъти по-висока от тази при жените. В големите градове всяка година от хиляда души седем получават наранявания на главата, а 10% умират, преди да стигнат до болницата. При лека травма 10% от хората остават инвалиди, при средна – 60%, а при тежка – 100%.

Причини и видове травматично увреждане на мозъка

Комплекс от увреждане на мозъка, неговите мембрани, костите на черепа, меките тъкани на лицето и главата - това е травматично увреждане на мозъка (TBI).

Най-често участниците в пътнотранспортни произшествия страдат от черепно-мозъчни травми: шофьори, пътници в обществения транспорт, пешеходци, ударени от превозни средства. На второ място по честота на възникване са домашните наранявания: случайни падания, удари. След това има наранявания, получени по време на работа, и спорт.

Най-податливи на травми през лятото са младите хора – т. нар. криминални травми. Възрастните хора са по-склонни да получат ЧМТ през зимата, като падането от високо се превръща в водеща причина.

Статистика
Жителите на Русия най-често получават ЧМТ в нетрезво състояние (70% от случаите) и в резултат на битки (60%).

Жан-Луи Пети, френски хирург и анатом от 18 век, е един от първите, които класифицират травматичните мозъчни наранявания. Днес има няколко класификации на нараняванията.

• по тежест: светлина(сътресение, леки кръвонасядания) средно аритметично(сериозна травма) тежък(тежка мозъчна контузия, остра компресия на мозъка). Скалата на комата на Глазгоу се използва за определяне на тежестта. Състоянието на жертвата се оценява от 3 до 15 точки, в зависимост от нивото на объркване, способността за отваряне на очите, речта и двигателните реакции;
• Тип: отворен(има рани по главата) и затворен(няма нарушения на кожата на главата);
• по вид повреда: изолиран(уврежданията засягат само черепа), комбинирани(увреден череп и други органи и системи), комбинирани(нараняването е получено не само механично, тялото е засегнато и от радиация, химическа енергия и др.);
• според естеството на щетата:
• клатя(леко нараняване с обратими последици, характеризиращо се с краткотрайна загуба на съзнание - до 15 минути, повечето жертви не се нуждаят от хоспитализация, след преглед лекарят може да предпише компютърна томография или ЯМР);
• нараняване(има нарушение на мозъчната тъкан поради въздействието на мозъка върху стената на черепа, често придружено от кръвоизлив);
• дифузно аксонално увреждане на мозъка(аксоните са повредени - процесите на нервните клетки, които провеждат импулси, мозъчният ствол страда, микроскопичните кръвоизливи се отбелязват в corpus callosum на мозъка; такова увреждане най-често се случва по време на злополука - по време на внезапно спиране или ускорение);
• компресия(в черепната кухина се образуват хематоми, вътречерепното пространство се намалява, наблюдават се огнища на смачкване; за спасяване на живота на човек е необходима спешна хирургична интервенция).

Важно е да се знае
Мозъчната травма най-често се появява на мястото на удара, но често увреждането настъпва от противоположната страна на черепа - в зоната на удара.

Класификацията се основава на диагностичния принцип, въз основа на който се формулира подробна диагноза, в съответствие с която се предписва лечение.

Симптоми на TBI

Проявите на черепно-мозъчната травма зависят от естеството на нараняването.

Диагноза « мозъчно сътресение » въз основа на историята. Обикновено жертвата съобщава, че е имало удар в главата, който е съпроводен с краткотрайна загуба на съзнание и еднократно повръщане. Тежестта на сътресението се определя от продължителността на загубата на съзнание - от 1 минута до 20 минути. По време на прегледа пациентът е в чисто състояние, може да се оплаква от главоболие. Никакви аномалии, с изключение на бледността на кожата, обикновено не се откриват. В редки случаи жертвата не може да си спомни събитията, предшестващи нараняването. Ако не е имало загуба на съзнание, диагнозата се поставя като съмнителна. В рамките на две седмици след мозъчно сътресение могат да се наблюдават слабост, повишена умора, изпотяване, раздразнителност и нарушения на съня. Ако тези симптоми не изчезнат дълго време, тогава си струва да преразгледате диагнозата.

При лека мозъчна травма И жертвата може да загуби съзнание за един час и след това да се оплаче от главоболие, гадене, повръщане. Има потрепване на очите при гледане отстрани, асиметрия на рефлексите. Рентгенографията може да покаже фрактура на костите на черепния свод, в цереброспиналната течност - примес на кръв.

Речник
Ликьор - течност прозрачен цвят, който обгражда мозъка и гръбначния мозък и изпълнява, наред с други неща, защитни функции.

Средна мозъчна травма тежестта е придружена от загуба на съзнание за няколко часа, пациентът не си спомня събитията, предхождащи нараняването, самото нараняване и какво се е случило след него, оплаква се от главоболие и многократно повръщане. Може да има: нарушения на кръвното налягане и пулса, треска, студени тръпки, болезненост на мускулите и ставите, конвулсии, зрителни нарушения, неравномерен размер на зеницата, нарушения на говора. Инструменталните изследвания показват фрактури на свода или основата на черепа, субарахноидален кръвоизлив.

При тежка мозъчна травма жертвата може да загуби съзнание за 1-2 седмици. В същото време при него се откриват груби нарушения на жизнените функции (пулс, ниво на налягане, честота и ритъм на дишане, температура). Движенията на очните ябълки са некоординирани, мускулният тонус се променя, процесът на преглъщане е нарушен, слабостта в ръцете и краката може да достигне конвулсии или парализа. По правило такова състояние е следствие от фрактури на свода и основата на черепа и вътречерепен кръвоизлив.

Важно е!
Ако вие или вашите близки предполагате, че сте получили черепно-мозъчна травма, е необходимо да посетите травматолог и невролог в рамките на няколко часа и да извършите необходимите диагностични процедури. Дори ако изглежда, че здравето е в ред. В крайна сметка някои симптоми (церебрален оток, хематом) могат да се появят след ден или дори повече.

При дифузно аксонално увреждане на мозъка настъпва продължителна умерена или дълбока кома. Продължителността му е от 3 до 13 дни. Повечето от пострадалите са с нарушение на дихателния ритъм, различни хоризонтални зеници, неволеви движения на зениците, ръце с висящи, свити в лактите ръце.

При компресия на мозъка могат да се наблюдават две клинични картини. В първия случай се отбелязва „светъл период“, по време на който жертвата идва в съзнание и след това бавно навлиза в състояние на ступор, което обикновено е подобно на зашеметяване и ступор. В друг случай пациентът веднага изпада в кома. Всяко от състоянията се характеризира с неконтролирано движение на очите, страбизъм и кръстосана парализа на крайниците.

дълго компресия на главата придружен от оток на меките тъкани, достигащ максимум 2-3 дни след освобождаването му. Жертвата е в психо-емоционален стрес, понякога в състояние на истерия или амнезия. Подути клепачи, нарушено зрение или слепота, асиметричен оток на лицето, липса на усещане във врата и тила. Компютърната томография показва оток, хематоми, фрактури на костите на черепа, огнища на мозъчна контузия и смачкване.

Последици и усложнения от ЧМТ

След травматично увреждане на мозъка, много хора стават инвалиди поради психични разстройства, движения, реч, памет, посттравматична епилепсия и други причини.

Дори леката ЧМТ засяга когнитивни функции- жертвата изпитва объркване и намалени умствени способности. При по-тежки наранявания може да се диагностицира амнезия, увреждане на зрението и слуха, говора и гълтателните умения. В тежки случаи говорът става неясен или дори напълно изгубен.

Нарушения на моториката и функциите на опорно-двигателния апаратизразяваща се в пареза или парализа на крайниците, загуба на чувствителност на тялото, липса на координация. При тежки и средни телесни повреди има невъзможност за затваряне на ларинкса, в резултат на което храната се натрупва във фаринкса и навлиза в дихателните пътища.

Някои оцелели от TBI страдат от синдром на болка- остра или хронична. Синдромът на остра болка продължава един месец след нараняването и е придружен от замаяност, гадене и повръщане. Хроничното главоболие придружава човек през целия живот след получаване на TBI. Болката може да бъде остра или тъпа, пулсираща или натискаща, локализирана или излъчваща се, например, към очите. Пристъпите на болка могат да продължат от няколко часа до няколко дни, засилват се в моменти на емоционално или физическо натоварване.

Пациентите трудно понасят влошаване и загуба на функции на тялото, частична или пълна загуба на работоспособност, поради което страдат от апатия, раздразнителност и депресия.

Лечение на TBI

Човек с черепно-мозъчна травма се нуждае от медицинска помощ. Преди пристигането на линейката пациентът трябва да бъде положен по гръб или настрани (ако е в безсъзнание), върху раните трябва да се постави превръзка. Ако раната е отворена, покрийте краищата на раната с превръзки и след това нанесете превръзка.

Екипът на линейката отвежда пострадалия в отделението по травматология или интензивно отделение. Там пациентът се изследва, при необходимост се прави рентгенова снимка на черепа, шията, гръден и поясен отдел на гръбначния стълб, гръдния кош, таза и крайниците, прави се ехография на гръдния кош и коремната кухина, взема се кръв и урина за анализ. . Може да се поръча и ЕКГ. При липса на противопоказания (шоково състояние) се прави компютърна томография на мозъка. След това пациентът се преглежда от травматолог, хирург и неврохирург и се поставя диагноза.

Неврологът преглежда пациента на всеки 4 часа и оценява състоянието му по скалата на Глазгоу. Ако съзнанието е нарушено, на пациента се показва трахеална интубация. На пациент в състояние на ступор или кома се предписва изкуствена вентилация на белите дробове. Пациентите с хематоми и мозъчен оток редовно измерват вътречерепното налягане.

На пострадалите се предписва антисептична, антибактериална терапия. При необходимост - антиконвулсанти, аналгетици, магнезий, глюкокортикоиди, седативи.

Пациентите с хематоми се нуждаят от хирургическа намеса. Отлагането на операцията през първите четири часа увеличава риска от смърт с до 90%.

Прогноза за възстановяване при TBI с различна тежест

В случай на сътресение прогнозата е благоприятна, при условие че жертвите следват препоръките на лекуващия лекар. Пълно възстановяване на работоспособността се наблюдава при 90% от пациентите с лека ЧМТ. При 10% когнитивните функции остават нарушени, рязка промяна в настроението. Но тези симптоми обикновено изчезват в рамките на 6-12 месеца.

Прогнозата за умерени и тежки форми на TBI се основава на броя на точките по скалата на Глазгоу. Увеличаването на резултатите показва положителна динамика и благоприятен изход от нараняването.

При пациенти с TBI с умерена тежест също е възможно да се постигне пълно възстановяване на функциите на тялото. Но често има главоболие, хидроцефалия, вегетативно-съдова дисфункция, нарушения на координацията и други неврологични разстройства.

При тежка ЧМТ рискът от смърт нараства до 30-40%. Сред оцелелите почти сто процента инвалидност. Причините за него са изразени психични и говорни разстройства, епилепсия, менингит, енцефалит, мозъчни абсцеси и др.

От голямо значение за връщането на пациента към активен живот е комплексът от рехабилитационни мерки, предоставени му след облекчаване на острата фаза.

Насоки за рехабилитация след черепно-мозъчна травма

Световната статистика показва, че 1 долар, инвестиран в рехабилитация днес, ще спести 17 долара, за да осигури живота на пострадалия утре. Рехабилитацията след травма на главата се извършва от невролог, рехабилитатор, физиотерапевт, ерготерапевт, масажист, психолог, невропсихолог, логопед и други специалисти. Техните дейности, като правило, са насочени към връщане на пациента към социално активен живот. Работата по възстановяване на тялото на пациента до голяма степен се определя от тежестта на нараняването. Така че, в случай на тежко нараняване, усилията на лекарите са насочени към възстановяване на функциите на дишане и преглъщане, към подобряване на функционирането на тазовите органи. Също така специалистите работят върху възстановяването на висши психични функции (възприятие, въображение, памет, мислене, реч), които биха могли да бъдат загубени.

Физиотерапия:

• Бобат терапията включва стимулиране на движенията на пациента чрез промяна на позициите на тялото му: късите мускули се разтягат, слабите се укрепват. Хората с двигателни ограничения получават възможността да научат нови движения и да усъвършенстват тези, които са научили.
• Войта терапията помага за свързване на мозъчната дейност и рефлекторните движения. Физиотерапевтът дразни различни части от тялото на пациента, като по този начин го кара да прави определени движения.
• Терапията Mulligan помага за облекчаване на мускулното напрежение и облекчаване на болката.
• Инсталация "Екзарта" - системи за окачване, с които можете да облекчите болката и да върнете атрофиралите мускули на работа.
• Обучение на симулатори. Класовете се показват на кардио симулатори, симулатори с биофийдбек, както и на стабилоплатформа - за трениране на координацията на движенията.

Ерготерапия- посоката на рехабилитация, която помага на човек да се адаптира към условията на околната среда. Ерготерапевтът учи пациента да се грижи за себе си в ежедневието, като по този начин подобрява качеството на живота му, позволявайки му да се върне не само към социалния живот, но дори и към работата.

Кинезиологичен тейпинг- налагането на специални лепенки върху увредените мускули и стави. Кинезитерапията помага за намаляване на болката и облекчаване на отока, като същевременно не ограничава движенията.

Психотерапия- неразделна част от висококачественото възстановяване след TBI. Психотерапевтът провежда невропсихологична корекция, помага да се справи с апатията и раздразнителността, характерни за пациентите в посттравматичния период.

Физиотерапия:

• Медикаментозната електрофореза съчетава въвеждането на лекарства в тялото на жертвата с излагане на постоянен ток. Методът ви позволява да нормализирате състоянието на нервната система, да подобрите кръвоснабдяването на тъканите и да облекчите възпалението.
• Лазерната терапия ефективно се бори с болката, подуването на тъканите, има противовъзпалителен и репаративен ефект.
• Акупунктурата може да намали болката. Този метод е включен в комплекса от терапевтични мерки при лечението на пареза и има общ психостимулиращ ефект.

Медицинска терапияТой е насочен към предотвратяване на мозъчна хипоксия, подобряване на метаболитните процеси, възстановяване на активната умствена дейност и нормализиране на емоционалния фон на човек.

След черепно-мозъчни наранявания със средна и тежка степен, за жертвите е трудно да се върнат към обичайния си начин на живот или да се примирят с принудителни промени. За да намалите риска от развитие на сериозни усложнения след TBI, е необходимо да следвате прости правила: не отказвайте хоспитализация, дори ако изглежда, че се чувствате добре, и не пренебрегвайте различни видове рехабилитация, които с интегриран подход , може да покаже значителни резултати.

Под нараняване на главатаразбират увреждането на черепа и вътречерепното съдържание (мозък, менинги, кръвоносни съдове, черепни нерви) от механична енергия.

Черепно-мозъчната травма (TBI) е един от най-честите видове наранявания в мирно време, представляващ около 40% от всички видове наранявания. TBI принадлежи към категорията на тежки увреждания на човешкото тяло, придружени от висока смъртност: от 5 до 70%. Във военно време честотата на нараняванията на черепа и мозъка непрекъснато нараства: Великата отечествена война - 11,9%; Виетнам - 15,7%; Афганистан - 14,4%; Чечня - 22,7%.

Механизъм на нараняване

преки и непреки.

Патогенеза.

В патогенезата на TBI се отдава особено значение на два основни фактора от механичен характер: 1) временни промени в конфигурацията на черепа според вида на неговата обща или локална деформация с появата в някои случаи на фрактура на черепа; 2) изместване на мозъка в черепната кухина (по отношение на вътрешните стени на кухината и интракраниалните фиброзни прегради) - линейно и ротационно изместване, промяна на скоростта в линейна посока, линейно ускорение и забавяне.

Видове и класификация на нараняванията на черепа.

Травмите на черепа и мозъка се делят на затворен И отворена рана) . Разграничете огнестрелни оръжия И неогнестрелни оръжия рани. Затвореният TBI включва наранявания, при които няма нарушения на целостта на капака на главата. Отворена ЧМТ се нарича с наличие на рана на меките тъкани на черепа (апоневроза), както и фрактура на основата на черепа, придружена от кървене или ликворея от ухото или носа. С целостта на твърдата мозъчна обвивка отворените черепно-мозъчни наранявания се класифицират като непроникващ , а при нарушаване на целостта му - на проникваща .

Класификация.

1. аз. Закрити наранявания на главата:Мозъчно сътресение; 2. Мозъчна контузия: - лека; - умерена тежест; - тежка степен. 3. Компресия на мозъка на фона на натъртване и без натъртване: - хематом: остър, подостър, хроничен (епидурален, субдурален, интрацеребрален, интравентрикуларен); - хидромивка; - костни фрагменти; - оток-подуване; - пневмоцефалия. 4. Състояние на подчерупковите пространства: - субарахноидален кръвоизлив; Налягане на ликвора: нормотензия, хипотония, хипертония. 5. Състояние на черепа: - без увреждане на костите; вид и местоположение на фрактурата. 6. Състояние на обвивката на черепа: - натъртвания; - охлузвания. 7. Съпътстващи наранявания и заболявания. 8. Според тежестта си закритата черепно-мозъчна травма се разделя на три степени: - лека (комоцио и лека мозъчна контузия), средна (средна мозъчна контузия) и тежка (тежка мозъчна контузия с компресия).
2. II . Огнестрелни рани на черепа и мозъка: По вид раняващ снаряд: - куршум, - фрагментация. 2. По естеството на раната: - меки тъкани, - непроникващи с увреждане на костите, - проникващи. 3. Според вида на раневия канал: - сляп, - допирателен, - проходен, - рикошетен. 4. По локализация: - темпорална, - тилна, други области. 5. Според вида на фрактурата на костите на черепа: - линейна, - вдлъбната, - смачкана, - перфорирана, - натрошена. 6. По броя на раните: - единични, - множествени. 7. Според влиянието на комбинации от различни фактори: - механични, - радиационни, - термични, - химични. 8. Според характера на мозъчното увреждане: - сътресение, - натъртване, - смачкване, - компресия. 9. Според тежестта на увреждането: - леки, - средни, - тежки. 10. Според тежестта на състоянието на ранения: - задоволително, - средно тежко, - тежко, - терминално. 11. Слепи рани: - прости, - радиални, - сегментни, - диаметрални, - рикошетни, - тангенциални. 12. Проходни рани: - сегментни, - диаметрални, - тангенциални.

По време на TBI е обичайно да се разграничават следните периоди:

1) остър период - от момента на нараняване до стабилизиране на различни нива на функции, увредени поради нараняване (от 2 до 10 седмици, в зависимост от клиничната форма и тежестта на TBI);

2) междинен период - от момента на стабилизиране на функциите до тяхното пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация (с лека ЧМТ - до два месеца, с умерена ЧМТ - до четири месеца, с тежка ЧМТ - до шест месеца);

3) дългосрочен период - клинично възстановяване или максимално възможно възстановяване на нарушени функции или поява и (или) прогресия на нови патологични състояния, причинени от ЧМТ (до две години или повече). Подробна диагноза, включваща всички елементи на тази класификация, може да бъде направена само в специализирана болница.

Клиничната картина на увреждане на черепа и мозъка се състои от церебрални и локални (фокални) неврологични симптоми. Мозъчните симптоми включват главоболие, гадене, повръщане, замаяност и др. Локалните (фокални) симптоми зависят от местоположението на фокуса на мозъчното увреждане и могат да се проявят като хемипареза, хемиплегия, говорни и зрителни нарушения.

Клиника за затворена ЧМТ.

1. Затворена мозъчна травма със симптоми на сътресение е функционално обратима форма на мозъчно увреждане. Характеризира се с краткотрайна загуба на съзнание от няколко секунди до няколко минути, ретро- и антероградна амнезия, повръщане, главоболие, световъртеж и други вегетативни нарушения. В неврологичния статус, като правило, се отбелязват само церебрални неврологични симптоми. Няма наранявания на костите на черепа, налягането на цереброспиналната течност и нейният състав са без отклонения от нормата. Състоянието на пациентите, като правило, се подобрява през първата или втората седмица.
2. Затворена мозъчна травма, придружена от симптоми на мозъчна контузия (степени - лека, средна, тежка). мозъчна контузия лека степен Характеризира се с изключване на съзнанието от няколко минути до един час. След това има главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, ретро- и антероградна амнезия. Жизнените функции обикновено не са нарушени, възможно е умерено повишаване на сърдечната честота, дишането и повишаване на кръвното налягане. Фокалните симптоми са леки (нистагъм, пирамидна недостатъчност) и изчезват след 2-3 седмици. За разлика от мозъчното сътресение са възможни субарахноидни кръвоизливи и фрактури на черепа. мозъчна контузия средна степен Характеризира се със загуба на съзнание след нараняване с продължителност от няколко минути до няколко часа. Изразена ретроградна и антероградна амнезия и други церебрални симптоми. Възможни са оплаквания от силно главоболие, многократно повръщане, преходни нарушения на жизнените функции под формата на брадикардия, тахикардия). Ясно се проявяват вложени симптоми, определени от локализацията на мозъчната контузия - хемипареза, нарушения на говора, зрителни нарушения и др. При лумбална пункция обикновено се открива гръбначно-мозъчна течност с кръвен цвят, протичаща под високо налягане. Краниограмите често показват фрактури на черепа. мозъчна контузия тежка придружено от загуба на съзнание от няколко часа до няколко седмици. Наблюдават се тежки нарушения на жизнените функции: брадикардия или тахикардия, често с аритмия, артериална хипертония, респираторен дистрес. В неврологичния статус на преден план излизат стволови симптоми: плаващи движения на очните ябълки, пареза на настаняването, тоничен нистагъм, нарушения на преглъщането, децеребрална ригидност (генерализирани или фокални конвулсивни припадъци). По правило контузията на мозъка е придружена от фрактури на костите на свода или основата на черепа, масивни субарахноидни кръвоизливи.
3. Затворена травма на мозъка, придружена от симптоми на нарастваща компресия на мозъка (на фона на натъртвания или без натъртвания на мозъка). Синдромът на мозъчна компресия се характеризира с животозастрашаващо увеличаване на различни интервали след нараняването (така наречения "светъл период") на церебрални, фокални и стволови симптоми. В зависимост от фона (сътресение, мозъчна контузия), върху който се развива травматичното притискане на мозъка, латентният период може да бъде изразен, изтрит или напълно отсъстващ. Клинично в този случай се появява разширяване на зеницата от страната на компресията и хемиплегия от противоположната страна. Характерна е появата на брадикардия.

Клинично мозъчно увреждане.

По предложение на Е.И. Смирнов (1946) е обичайно да разделя хода на патологичните процеси при мозъчно увреждане на пет периода.

Те се наричат ​​периоди на травматично мозъчно заболяване:

- начален период - "хаотичен" според Н.Н. Бурденко, с продължителност около три дни. Характеризира се с преобладаване на церебралните симптоми над локалните, нарушено съзнание, дишане, сърдечно-съдова дейност и акт на преглъщане;

II - период на ранни реакции и усложнения - (инфекция и дисциркулация), с продължителност до три седмици - 1 месец се характеризира с увеличаване на отока-подуване на мозъка, неговата протрузия (доброкачествен пролапс). Ранените се връщат в съзнание, откриват се фокални симптоми, курсът се усложнява от развитието на менингит, менингоенцефалит, нагнояване на канала на раната. В резултат на развитието на инфекция възникват злокачествени израстъци (вторични пролапси);

III - периодът на елиминиране на ранните усложнения и тенденция за ограничаване на инфекциозния фокус, започва на 2-ия месец след нараняването и продължава около 3-4 месеца (в зависимост от тежестта на нараняването). При плавен ход раната зараства и настъпва възстановяване.

аз V - период на късни усложнения , започва 3-4 месеца след нараняването и продължава 2-3 години, характеризира се с образуване на късни мозъчни абсцеси, огнища на менингит, менингоенцефалит;

V - период на дългосрочни последствия свързани с наличието на менингеален белег. Може да продължи много години след нараняване.

Диагноза на TBI:

1. Идентифициране на анамнеза за травма.

2. Клинична оценка на тежестта на състоянието.

3. Състоянието на жизнените функции.

4. Състоянието на кожата - цвят, влажност, кръвонасядания, наличие на увреждане на меките тъкани.

5. Изследване на вътрешни органи, костна система, съпътстващи заболявания.

6. Неврологичен преглед: състоянието на черепната инервация, рефлексо-моторната сфера, наличието на сензорни и координационни нарушения, състоянието на вегетативната нервна система.

7. Симптоми на черупката: схванат врат, симптоми на Kernig, - Brudzinsky.

8. Ехоенцефалоскопия.

9. Рентгенова снимка на черепа в две проекции.

10. Компютърно или магнитно резонансно изображение на черепа.

11. Офталмологично изследване на състоянието на очните дъна.

12. Лумбална пункция - в острия период е показана при почти всички пострадали с ЧМТ (с изключение на пациенти с признаци на мозъчна компресия) с измерване на налягането на цереброспиналната течност и отстраняване на не повече от 2-3 ml от цереброспинална течност, последвано от лабораторни изследвания.

Оказване на помощ на етапите на медицинска евакуация.

Първа помощ

се свежда до налагане на асептична превръзка върху раната, внимателно отстраняване на ранения. Ранените, които са в безсъзнание, се извеждат настрани (за да се предотврати аспирация на повръщане), те трябва да разкопчаят яката, да разхлабят колана. В случай на ретракция на езика и признаци на асфиксия, въведете въздуховод (S-образна тръба, дихателна тръба TD-1). Не си инжектирайте наркотици (респираторна депресия).

Първа помощ

– бинтова превръзка, вентилация на белите дробове с помощта на дихателен апарат ДП-10, ДП-11, кислородна инхалация с апарат КИ-4, поддържане на сърдечно-съдовата и дихателната дейност (интрамускулно инжектиране на 2 мл кордиамин, 1 мл от кофеин). Евакуация на ранените на първо място на носилка.

Първа помощ

- борба с асфиксия, изкуствена белодробна вентилация с апарат DP-9, DP-10, вдишване на кислород с апарат KI-4, поддържане на сърдечно-съдовата и дихателната дейност (въвеждане на 2 ml кордиамин, 1 ml кофеин, 1 ml 5% ефедрин).

Ако е необходимо, превръзката се коригира, прилага се профилактична доза антибиотици (500 000 единици стрептомицин, 500 000 единици пеницилин), провежда се серопрофилактика на тетанус чрез подкожно инжектиране на 0,5 ml тетаничен токсоид.

Ранените се насочват към превръзката на MPP в черепа с продължаващо кървене от рани на меките тъкани за хемостаза с превръзка под налягане, като се прилага скоба към кървящия съд. Ранените не се задържат на този етап, те се евакуират първо с продължаващ вътречерепен кръвоизлив и ликворея и вторично ранените в меките тъкани на черепа. Преди транспортиране, според показанията, се въвеждат сърдечно-съдови и дихателни средства, въздуховод.

Необходимо е раненият да се транспортира до черепа в легнало положение и е по-добре незабавно да се премине към етапа на SMP, заобикаляйки междинните етапи на медицинска евакуация.

Квалифицирана медицинска помощ .

Особено внимание заслужават ранените, които в резултат на медицински триаж подлежат на хирургично лечение на този етап по здравословни причини (отказът от операция може да доведе до смърт).

Спешни хирургични интервенции се извършват при следните рани и наранявания: рани и наранявания на главата и шията, придружени от: - асфиксия (трахеална интубация или трахеостомия); - външно кървене (спиране на външно кървене чрез лигиране на съдовете на покривните тъкани или плътна тампонада на раната); - трепанация на черепа и PST на мозъчна рана на етапа на оказване на квалифицирана помощ (включително с компресия на мозъка).

Сортирането на ранените в черепа на OMedB и OMO в случай на масово приемане често трябва да се извършва без премахване на превръзката.

Определянето на транспортируемостта се извършва въз основа на оценка на общото състояние, запазване на реакцията на зениците и роговичните рефлекси, състоянието на пулса, дишането, превръзката и др.

При евакуация осигурете: - ранени с увреждане на меките тъкани на черепа без фокални неврологични симптоми - в GLR; - ранен с комоцио - във ВПНГ. Всички останали ранени с открити наранявания на черепа се изпращат в специализирана неврохирургична болница.

Специализирана помощ .

В болницата се оказва цялостна специализирана хирургична помощ на ранени, които не са получили квалифицирана хирургична помощ.

1. Въпроси за самоконтрол.
2. Механизъм на травматично мозъчно увреждане.
3. Класификация на огнестрелните наранявания на черепа и мозъка.
4. Класификация на неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка.
5. Клинична картина на мозъчно сътресение.
6. Клинична картина на мозъчно увреждане.
7. Клинична картина на компресия на мозъка.
8. Диагностика на бойна травма на черепа и мозъка.
9. Обемът на медицинската помощ на етапите на медицинска евакуация.
10. Възможни усложнения при черепно-мозъчна травма и тяхната профилактика.

Пензенски държавен университет

медицински институт

отдел по ТО и ВЕМ

курс "Екстремна и военна медицина"

Черепно-мозъчна травма

Пенза 2003 г

Съставител: кандидат на медицинските науки, доцент Мелников V.L., чл. учител Матросов M.G.

Травматичното увреждане на мозъка принадлежи към категорията на най-честите наранявания и представлява> 40% от общия им брой, смъртността при тежки наранявания на черепа и мозъка достига 70-80%. Механизмът на черепно-мозъчната травма може да бъде пряк и индиректен. Пример за индиректен механизъм е черепно-мозъчна травма в резултат на падане от високо върху краката или таза. При кацане и спиране на движението на скелета, черепът по инерция се поставя като че ли върху гръбначния стълб и може да настъпи счупване на основата на черепа. Ако това не се случи, черепът спира и мозъкът, продължавайки да се движи, удря основата и стоящите кости.

Класификация на черепно-мозъчната травмаМаса 1.

Затворено	отворен
1. Сътресение	I. Увреждане на меките тъкани на главата без признаци на мозъчна травма
2. Мозъчна контузия (1, 2, 3 степен)	2. Увреждане на меките тъкани на главата с нарушена мозъчна функция (сътресение, натъртване, компресия).
3. Компресия на мозъка на фона на нараняването му.	3. Увреждания на меките тъкани на главата, костите на черепния свод и мозъка (натъртване, компресия) - проникващи и непроникващи.
4. Компресия на мозъка без съпътстващо увреждане.	4. Счупване на основата на черепа (контузия и компресия).
5. Увреждане на костите на черепния свод и мозъка (контузия, компресия).	5. Огнестрелни рани.

Синдроми:Хипертонична - налягането на цереброспиналната течност е повишено. Хипотензивно - налягането на цереброспиналната течност е понижено. Нормотензия - налягането на цереброспиналната течност не се променя.

Диагностика на черепно-мозъчна травма:Има четири основни групи клинични симптоми: церебрални, локални, менингеални и стволови.

Церебрални симптоми.Тяхното образуване се основава на функционални (обратими) промени в веществото на мозъка. Появявайки се след нараняване, тези признаци постепенно регресират и в крайна сметка изчезват без следа. Те включват:

1. Загуба на съзнание.Протича по стволовия тип и се характеризира с три форми на проявление: а) зашеметяване - изразява се с краткотрайна дезориентация, последвана от лека сънливост. Специално внимание трябва да се обърне на тази форма на нарушение на съзнанието, тъй като жертвите остават на крака и не считат състоянието на ступор като загуба на съзнание; б) ступор - по-тежка степен на нарушено съзнание, при което реакцията на груби стимули (болка, силен плач) все още е запазена под формата на координирани защитни движения, отваряне на очите; в) кома - прострация с пълна загуба на възприятие за околния свят, задълбочаване, характеризиращо се с адинамия, атония, арефлексия, депресия на жизнените функции.

2. Загуба на памет (амнезия).Тя може да бъде: ретроградна, когато пациентите не помнят събитията, непосредствено предшестващи нараняването; антероградна - загуба на памет за събития, настъпили след нараняването; антероретроградна - комбинирана форма на загуба на памет за събития преди и след нараняването.

Главоболие.Има както дифузен, така и локален характер на болка, спукване или притискане на главата.

замаяностНестабилност в позицията на Ромберг.

Гадене, повръщане.В зависимост от вида и естеството на увреждането, гаденето може да бъде краткотрайно с едно или две повръщания и продължително с често повтарящи се повръщания, до неукротимо.

Положителен симптом на Ман-Гуревич.Лекарят моли пациента да проследи с очи, без да обръща главата си, всеки предмет в ръката си и прави няколко (3-5) колебателни движения на обекта във фронталната равнина. Ако здравето на пациента се влоши, церебралните и вегетативните прояви се засилиха, се появи тахикардия, тогава симптомът се счита за положителен.

7. Вегетативни симптоми. Слабост, шум или звънене в ушите, бледност или хиперемия на кожата, тяхната повишена влажност или сухота, лабилност на пулса и други вегетативни прояви.

Местен(те са фокусни) симптоми.Причината за появата им е органичното увреждане на която и да е част от мозъка и загубата на функция в зоната на неговата инервация. Клинично определени локални признаци не са нищо повече от пареза, парализа, сензорни нарушения и дисфункция на сетивните органи. Например: моторна или сензорна афазия, анизокария, гладкост на назолабиалната гънка, девиация на езика, монопареза на крайниците, хемипареза и др.

Менингеални (черупкови) симптоми.Те са резултат от дразнене на менингите директно от травма (натъртвания, разкъсвания), натиск от костни фрагменти, чужди тела, хематоми (твърдата мозъчна обвивка има барорецептори), кръв, инфекция и други съставки. Типичните изразени менингеални симптоми могат да бъдат открити вече при външен преглед на пациента. Той заема принудителна позиция, легнал настрани с отметната назад глава и свити крака в коленните и тазобедрените стави (позиция „спусък“). Друга характерна особеност е фотофобията. Жертвата се опитва да се извърне от източника на светлина или покрива лицето си с одеяло. Забелязва се повишена възбудимост и конвулсивният припадък може да се превърне в екстремна реакция на груби стимули.

Пациентите се оплакват от силно главоболие, което се усилва при движение на главата. Локализация на болката - фронтална и тилна област с ирадиация към шията или очните ябълки. Често се тревожи от болка в очните ябълки. При дразнене на менингите се наблюдават гадене и повръщане, като последното е многократно и изтощително.

Патогномоничните менингеални характеристики са скованост на врата и положителни симптоми на Керниг и Брудзински. Характерно е повишаване на телесната температура до 39-40 ° C, особено ако се присъедини инфекция.

Стволови симптоми.По своя генезис те не се различават от местните, но увреждането засяга само мозъчния ствол и неговите жизненоважни регулиращи структури. Травмата на мозъчния ствол може да бъде първична или да възникне в резултат на дислокация на мозъка и увреждане на мозъчния ствол в отвора на церебеларния тенон или в окципитоцервикалната дурална фуния.

Симптомите на ствола се разделят на не-горни стволови, долни стволови и дислокационни симптоми.

Горно стъбло(мезодиенцефален синдром) се характеризира с нарушение на съзнанието под формата на зашеметяване или ступор. Респираторните нарушения са леки - тахипнея и "подредено дишане", когато продължителността на вдишването и издишването става еднаква. Сърдечно-съдовите нарушения се състоят в увеличаване на сърдечната честота до 120 в минута. и повишаване на кръвното налягане до 200/100 mm Hg.

Горните стволови симптоми включват голям брой окуломоторни нарушения. Това е симптом на "плаващ поглед", дивергенция във вертикална и хоризонтална равнина, конвергенция, пареза на погледа и др.

Мускулният тонус е висок, рефлексите са анимирани или повишени, появяват се двустранни патологични рефлекси от краката (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Гълтането не е нарушено. Телесната температура е висока.

Долно стъбло(булбарният) синдром се характеризира с по-тежко състояние. Съзнанието отсъства - кома. Респираторният дистрес достига крайна степен, възникват патологични форми на дишане. Пулсът е слаб и учестен. Кръвното налягане пада до 70/40 mm Hg. и по-долу. Зениците са широки, реакцията на светлина е едва забележима. Гълтането е силно нарушено. Терморегулацията е намалена.

Синдром на дислокация- това е бърз преход от горния към долния синдром в резултат на увреждане на мозъка.

Травматична мозъчна травма можес повишено, нормално или ниско налягане на цереброспиналната течност, в зависимост от това кои синдроми на хипер-, нормо- и хипотония се разграничават. Диагнозата на синдрома може да се извърши въз основа на клиничните прояви и с помощта на спомагателни методи.

Синдром на хипертониясе среща при 65% от жертвите с черепно-мозъчна травма. Случва се по-често при възрастни хора. Протича с пристъпно главоболие, високо кръвно налягане, брадикардия. Отбелязва се положителен симптом на „повдигната глава“ (възглавница) - пациентите заемат принудителна позиция с повдигнат край на главата, тъй като повдигнатото положение намалява главоболието.

Травматично увреждане на мозъка със синдром на хипотониясе среща при 25% от пациентите. Намаляването на налягането на цереброспиналната течност се наблюдава по-често при млади хора, протича с компресионно главоболие, с нормално или ниско кръвно налягане и тахикардия. Изразени вегетативни признаци, често се проявяват с бледност, изпотяване. Отбелязват се повишена умора, летаргия, умствено изтощение. Положителен симптом на "главата надолу" - придаване на позицията на Тренделенбург на пациента намалява главоболието.

При лумбална пункция в легнало положение на пациента, цереброспиналната течност изтича на капки с честота 60 в минута, а налягането, измерено от манометъра, е 120-180 mm воден стълб. Тези числа се считат за нормални. Увеличаването на честотата на спадове и налягането на цереброспиналната течност се разглежда като хипертония, намаляването като хипотония.

Лумбална пункция трябва да се направи при всички пациенти с мозъчно сътресение и по-тежка ЧМТ.

Допълнителни методи за изследване

краниография- най-често срещаният метод. При изследване на пациенти с черепно-мозъчна травма са необходими две прегледни краниограми: права и странична. .

Схеми на краниограми в проекции на проучване с обяснение са представени на фиг. 1.

Ориз. 1. Схема на краниограми в директна (А) и странична (В) проекция:

(А) 1. Пирамида. 2. Малко крило на основната кост. 3. Мастоиден процес. 4. Атлантоокципитален

става. 5. Атлантоаксиална става. 6. Фронтален синус. 7. Сагитален шев. 8. Ламбдоиден шев. 9. Коронален шев. 10. Максиларен синус.

(B) 1. Пирамида. 2. Основна кост. 3. Турско седло. 4. Предна част на големите крила на основната кост. 5. Фронтален синус. 6. Коронален шев. 7. Ламбдоиден шев. 8, 9. Предни и задни клонове на обвивната артерия, 10. Вътрешен и външен слухов канал. 11. Сянка на хрущяла на ушната мида. 12. Кости на носа. 13. Скули. 14. Максиларен синус

Ехоенцефалография- това е регистриране на положението на средните структури на мозъка (епифиза, III вентрикул, междухемисферична цепнатина и др.) Чрез получаване на отразен ултразвуков сигнал (М-ехо) от тях. Методът се основава на способността на ултразвука да се разпространява в различни среди и да дава отражение на границата на структурни образувания с нехомогенно акустично съпротивление. Ултразвуковата вълна, отразена от обекта, се записва на екрана на ехоенцефалографа под формата на пик, разположен по средната линия. При обемни процеси в черепната кухина (хематоми, хигроми, травматични кисти, абсцеси, тумори) средните структури на мозъка се изместват към здравото полукълбо. Това се разкрива на ехоенцефалограмата като изместване на М-ехото от средната линия с 3 mm или повече. При изразени обемни процеси, например при епи- и субдурални хематоми, изместването на М-ехото може да достигне 8-15 mm (фиг. 2).

Ориз.2

Нормална ехограма (А). Изместване на медианни структури и М-ехо при интракраниален хематом (В)

Каротидна ангиография.Този метод на изследване се основава на въвеждането в каротидната артерия на вещества, които имат свойството да абсорбират рентгеновите лъчи, което осигурява видимост на рентгеновите лъчи на съдовете в различни фази на мозъчното кръвообращение. Чрез промяна на пълненето и местоположението на съдовете се преценява степента на мозъчните нарушения на кръвообращението и причините за това.

компютърна томография- Рентгенов метод на изследване с помощта на компютър, който позволява да се получат изображения на структурите на мозъка и костите на черепа както в неговата цялост, така и на участъци с дебелина от 3 до 13 mm. Методът ви позволява да видите промени и увреждания на костите на черепа, структурите на субстанцията на главата, да идентифицирате интрацеребрални и интракраниални кръвоизливи и много други.

Пациентите с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат подложени офталмологични и оториноневрологичниизследване.

Лумбална пункция направете, за да изясните налягането на цереброспиналната течност, да определите нейния състав и проходимостта на пътищата на цереброспиналната течност.

Манипулацията се извършва в положение на пациента, легнал настрани, върху твърда маса със свити крака, доведени до стомаха. Гърбът е максимално огънат. Мястото на пункцията е пролуката между III и IV лумбален прешлен. Кожата се третира с йодна тинктура, след това със спирт, докато изчезнат следи от йод, чието навлизане в лумбалния канал е крайно нежелателно. Мястото на пункцията се анестезира с 1% разтвор на новокаин в количество от 5-10 ml. Пункцията се извършва със специална игла с мандрин, насочваща хода й строго сагитално и под ъгъл спрямо фронталната равнина. Ъгълът съответства на наклона на спинозните процеси. Усещането за повреда на иглата, като правило, съответства на присъствието на иглата в субарахноидалното пространство. Когато мандринът се отстрани от иглата, цереброспиналната течност започва да тече. Налягането се измерва с манометър, след което се взема цереброспинална течност в количество от 2 ml за изследване. При високо налягане цереброспиналната течност трябва да се освобождава бавно, на капки, докато налягането на цереброспиналната течност се нормализира.

Обикновено цереброспиналната течност е бистра. При възрастен субарахноидалното пространство и вентрикулите съдържат 100-150 ml цереброспинална течност, която се обновява напълно до 6 пъти на ден. Той се абсорбира и вместо това се произвежда главно от хороидните плексуси на вентрикулите.

Лабораторни изследвания: безцветна прозрачна течност, цитоза в 1 µl - 2-3; pH - 7,35-7,80; протеин - 0,15-0,33 g / l; глюкоза - 0,5-0,8 g / l.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ИНДИВИДУАЛНИ

НОЗОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧЕННАРАНЯВАНИЯ

Сътресение на мозъка

Причината за мозъчното сътресение е механично нараняване на пряко или непряко въздействие, последвано от развитие на церебрални симптоми. Характерът на главоболието и позицията в леглото зависят от налягането на CSF, а тежестта на клиничните прояви зависи от тежестта на нараняването.

Може да се появи нистагъм, лека асиметрия на лицето поради изглаждане на назолабиалната гънка и увисване на ъгъла на устата, отклонение на езика. Тези и други местни "микросимптоми" са, като правило, в рамките на 1-2 дни. По-продължителното запазване на тези признаци показва наличието на мозъчна контузия.

Допълнителни методи за изследване на информация, надеждно потвърждаващи диагнозата, практически не дават. Изключение прави лумбалната пункция, която може да се използва за установяване на промени в налягането на цереброспиналната течност.

При правилно лечение състоянието на пациента се подобрява до края на първата седмица, а след 2-4 седмици настъпва пълна регресия на клиничните признаци. Най-стабилни са главоболието и симптомът на Ман-Гуревич, които трябва да се използват за определяне на времето за почивка в леглото. След като изчезне (стане отрицателен), на пациентите се позволява да седнат в леглото и след това да станат и да се разходят.

мозъчна контузия

Мозъчната контузия възниква поради директния и непряк механизъм на действие. Пример за индиректен механизъм на нараняване е контра-удар, когато вълна от „разстроена” медула, състояща се от 80% вода, достига противоположната стена на черепа и удря изпъкналите му части или се срутва срещу плътно опънати области на дурата. матер.

Мозъчната контузия е органична лезия. В резултат на травма има области на смачкване и некроза на мозъчната тъкан, груби съдови нарушения с явления на хеморагично размекване. Около мястото на мозъчното увреждане има зона на тежко молекулярно сътресение. Последващите патоморфологични промени се изразяват в енцефаломалация и лизис на част от медулата, нейната резорбция. Ако в този период се присъедини инфекция, тогава се образува абсцес на мозъка. При асептичен курс дефектът на мозъчната тъкан се заменя с белег на невроглията или се образуват мозъчни кисти.

Клиниката на мозъчната контузия е, че непосредствено след нараняването, жертвите развиват церебрални и локални симптоми, а при тежки форми се присъединяват менингеални и стволови симптоми.

Има три степени на мозъчно увреждане.

/ степен (лека синина).Загуба на съзнание от няколко минути до 1 час. С възстановяването на съзнанието се определят изразени церебрални симптоми и локални, предимно микрофокални признаци. Последните се съхраняват 12-14 дни. Нарушенията на жизнените функции не са определени.

Контузията на мозъка I степен може да бъде придружена от умерен субарахноидален кръвоизлив и фрактури на костите на свода и основата на черепа, които се установяват на краниограмите.

// степен (умерена).Изключването на съзнанието след нараняване достига 4-6 часа. По време на кома, а понякога и в първите дни на възстановяване на съзнанието, се откриват умерено изразени нарушения на жизнените функции (горни стволови признаци) под формата на брадикардия, тахипнея, повишено кръвно налягане, нистагъм и др. По правило тези явления са преходни.

При връщане в съзнание се отбелязват амнезия, силно главоболие и многократно повръщане. В ранния период след кома могат да се наблюдават психични разстройства.

При изследване на пациент се откриват различни локални симптоми, които продължават от 3-5 седмици до 6 месеца.

В допълнение към изброените признаци, при мозъчно увреждане от II степен винаги се откриват изразени менингеални симптоми, могат да се открият фрактури на свода и основата на черепа и във всички случаи значителен субарахноидален кръвоизлив.

Допълнителни методи за изследване: по време на лумбална пункция се определя повишено налягане на цереброспиналната течност и значителна примес на кръв в нея. На краниограми - фрактури на костите на черепа. Ехоенцефалографията дава изместване на М-ехото не повече от 3-5 mm.

Аз щестепен.Загубата на съзнание след нараняване е продължителна - от няколко часа до няколко седмици. Състоянието е изключително тежко. На преден план излизат тежки нарушения на жизнените функции: промени в сърдечната честота (брадикардия или тахикардия), артериална хипертония, нарушена честота и ритъм на дишане, хипертермия. Първичните стволови симптоми са изразени: плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен нистагъм, двустранна мидриаза или миоза и нарушения на гълтането. Ако пациентът е в ступор или в умерена кома, е възможно да се идентифицират локални симптоми под формата на пареза или парализа с нарушен мускулен тонус и рефлекси. Менингеалните симптоми се проявяват чрез схванат врат, положителни симптоми на Керниг и Брудзински.

Контузията на мозъка от III степен, като правило, е придружена от фрактури на свода и основата на черепа и масивен субарахноидален кръвоизлив.

Електроенцефалография - когато мозъкът е натъртван и смачкан, в зоната на унищожаване се появяват делта вълни с висока амплитуда. При обширна конвекситална лезия се откриват зони на електрическо мълчание, съответстващи на най-силно засегнатата област.

КОМПРЕСИЯ НА МОЗЪКА

Причините за компресия на мозъка могат да бъдат: вътречерепни хематоми, костни фрагменти, чужди тела, хигроми, пневмоцефалия, хидроцефалия, субарахноидален кръвоизлив, оток и подуване на мозъка. Първите четири от тези причини причиняват локално притискане на мозъка и са истинските първопричини за вътречерепни катастрофи с доста типичен ход и често трагичен изход. Останалите нозологични форми възникват в резултат на изброените или други тежки наранявания на черепа и мозъка или като естествен последващ етап на локално притискане на мозъка. Те водят до тотално увеличаване на обема на мозъка и с прогресирането на патологията могат да причинят дислокация и увреждане на мозъка във форамен магнум.

Притискане на мозъка от костни фрагменти и чужди тела

Компресията на мозъка от костни фрагменти възниква при фрактури на черепния свод с пролапс на фрагментите по-дълбоко от вътрешната костна плоча. Вдлъбнатите фрактури на черепния свод са основно два вида. Първият е, когато в резултат на механично въздействие фрагментите се изместват под ъгъл, чийто връх "гледа" в черепната кухина, а периферните краища на фрагментите остават свързани с майчината кост. Такива фрактури се наричат ​​импресионни фрактури. Вторият тип фрактура (вдлъбнатина) възниква, когато нараняването е нанесено с голяма сила и увреждащият агент има малка контактна площ. Например удар с чук, кокалчета или подобен предмет. В резултат на нараняване възниква фенестрирана фрактура, чийто размер и форма повтаря нараняващия обект. Костната пластина, която е затворила получения "прозорец", попада в черепната кухина и води до компресия на мозъка (фиг. 3).

Чужди тела навлизат в черепната кухина главно в резултат на огнестрелни (куршуми, шрапнели) рани. Възможно е обаче проникващо увреждане на черепа и с хладни оръжия или предмети от бита, части от които, отчупени, остават в черепната кухина.

Ориз. 3. Депресирани фрактури на черепния свод: А - отпечатък; Б - депресия.

Предварителните данни позволяват да се диагностицира мозъчна контузия (с различна тежест), която всъщност придружава депресирани фрактури и чужди тела на черепа с компресия на мозъка. Окончателната диагноза се поставя след краниография, компютърна томография, ехоенцефалография, които разкриват вдлъбнати фрактури на черепа или чужди тела в него, както и клиничните данни и резултатите от допълнителни методи за изследване на топографията на местоположението на съставката, която причинява натиск върху мозъка. тъканта трябва да съвпада.

Компресия на мозъка от вътречерепни хематоми

Интракраниалните хематоми се срещат при 2-9% от общия брой травматични мозъчни наранявания. Различават се епидурални, субдурални, субарахноидни, интрацеребрални, интравентрикуларни хематоми (фиг. 4).

Фиг.4. Интракраниални хематоми: 1 - епидурална; 2 - субдурален; 3 - интрацеребрален; 4 - интравентрикуларен

Клиничните прояви на различни хематоми не са еднакви, но в техния ход могат да бъдат проследени редица модели, които ни позволяват да разгледаме вътречерепните хематоми в една група. Схематично това изглежда така: анамнеза за травма на главата със загуба на съзнание (често за кратък период). При връщане в съзнание се откриват церебрални симптоми, въз основа на които може да се постави диагноза „Сътресение на мозъка“. В най-добрия случай пациентът се хоспитализира и се предписва подходящо лечение: почивка, успокоителни и др. В някои случаи жертвите може да не потърсят помощ, тъй като кратката почивка на легло, като правило, облекчава церебралните симптоми. Умерено главоболие и амнезия продължават. Състоянието на пациента се подобрява значително. По този начин разкъсването на вътречерепния съд по време на нараняване поради липсата на клинична картина на компресия на мозъка остава незабелязано. С увеличаване на компресията се появяват менингеални и след това локални симптоми (анизокария, моно- или хемипареза и др.). Настъпва разстройство на съзнанието по коров тип. Има психомоторна и говорна възбуда, която по-късно преминава в потиснато съзнание (ступор), често с конвулсивни припадъци и последваща церебрална кома. Резултатът от компресия на мозъка при липса на лечение, като правило, е смърт. По този начин вътречерепният хематом се характеризира с трифазен курс: травма със загуба на съзнание - подобряване на състоянието („светлинна празнина“) - влошаване на състоянието с трагичен изход.

светлинна междинанарича времето от връщането на съзнанието след първичното нараняване до появата на признаци на компресия на мозъка. Продължителността на светлинния интервал може да бъде от няколко часа до няколко дни, седмици и дори месеци. В зависимост от това хематомите се разделят на остри (светъл интервал до 3 дни), подостри (от 4 до 21 дни) и хронични (повече от три седмици).

Какво определя продължителността на светлинния интервал?

Вече е доказано, че хематомите се образуват главно през първите три часа и техният обем, значително надвишаващ 30-50 ml, не винаги прекъсва светлинния процеп. Причината е, че мозъкът не е "притиснат" в черепа, а има определени пространства между него и мембраните с определено вътречерепно налягане. Образуваният хематом на ранен етап не предизвиква изразена компресия на мозъка, тъй като той, както всеки жив орган, се отдава до определена граница от обема си, като същевременно компенсира функционалното състояние. Постепенните съдови нарушения, хипоксията, нарастващият оток и след това подуването на мозъка водят до увеличаване на неговия обем и рязко повишаване на налягането в зоната на контакт между хематома и мозъка. Настъпва срив на компенсаторните възможности на централната нервна система, който се изразява в края на светлия интервал. По-нататъшното увеличаване на обема на мозъка води до изместване на средните структури и след това дислокация на мозъчния ствол в отвора на церебеларния шип и окципитоцервикалната дурална фуния.

Увеличаването на периода на светлинния интервал в острия стадий може да се дължи на абсорбцията на течната част на кръвта от хематома и намаляване на обема му. Продължителността на въображаемото благополучие също се улеснява от дехидратацията, извършена в болница за пациенти с диагноза сътресение или контузия на мозъка, което не позволява развитието на изразен оток на мозъчната тъкан.

При подостри и хронични хематоми е възможно увеличаване на обема им (на 16-90 дни) поради притока на течност. Разграждането на изтичащата кръв и увеличаването на съдържанието на високомолекулни протеини повишават онкотичното налягане в хематома. Това причинява дифузия на CSF, докато се създаде осмотично равновесие между течното съдържание на хематома и цереброспиналната течност.

Не са изключени прекъсване на светлинния процеп и повтарящи се кръвоизливи в епи- или субдуралното пространство, когато кръвен съсирек се откъсне от увреден съд. Това може да стане при внезапно рязко спадане на артериалното и вътречерепното налягане – при кихане, кашляне, напъване и др.

По този начин продължителността на светлинния интервал зависи от много фактори, а не само от времето и интензивността на кървенето.

Епидурални хематоми

Епидурален хематом -това е ограничено натрупване на кръв между костите на черепа и твърдата обвивка на мозъка. Супрапахоличните кръвоизливи възникват в резултат на директния механизъм на нараняване при излагане на травматичен агент с малка площ на прилагане на сила с различна интензивност и представляват 0,6-5% от всички травматични мозъчни наранявания.

Източникът на образуване на епидурални хематоми най-често е увреждане на клоните на средната менингеална артерия, едноименната вена или гъбестото вещество на счупена кост. Това обяснява факта, че епидуралните хематоми в 73-75% от случаите са разположени във временната област. Твърдата мозъчна обвивка е плътно прилепена към костите на черепа, слята с тях по линията на шева, така че областта на епидуралните хематоми е ограничена и най-често е 6-8 cm в диаметър.

Супрапахоличните хематоми обикновено имат полусферична форма с височина в централната част до 4 см. Количеството кръв, изляло в епидуралното пространство, е по-често в диапазона 80-120 ml, въпреки че локалното натрупване на кръв в обем от 30-50 мл води до притискане на мозъка.

Клиничната картина на острия епидурален хематом се характеризира с преобладаващо класическо протичане.

От анамнезата се установява наличие на травма на главата, придружена със загуба на съзнание. При връщане в съзнание се откриват само церебрални симптоми при пациента.

В по-нататъшния клиничен ход на епидуралния хематом могат да се разграничат 4 етапа: лека празнина, етап на възбуждане, инхибиране и церебрална кома.

Светлинният интервал е кратък, от няколко часа до 1,5-2 дни, в повечето случаи не надвишава 24 часа. Този стадий започва с връщане на съзнанието и се характеризира с наличието на описаните вече церебрални симптоми. През първите часове след нараняването тежестта на церебралните симптоми изчезва. В покой световъртежът, повръщането изчезват, гаденето и главоболието намаляват. Пострадалият е адекватен, ориентиран във времето и пространството, критично оценява състоянието си.

В следващия етап пациентът развива несъзнателна тревожност. Той е прекалено активен, има тенденция да променя позицията на крайниците, да сяда, да се изправя, да напуска отделението. Лицето е хиперемирано, в очите има отчуждение или страх. Пациентите не понасят ярка светлина, шум. Такава възбуда се дължи на увеличаване на главоболието, което е мъчително, избухващо по природа. Пострадалият покрива главата си с ръце, заема принудително положение, моли или изисква незабавна помощ, съгласява се и настоява за хирургично лечение.

Има упорито гадене, многократно повръщане, страшно виене на свят - всичко плува пред очите ми. Пулсът се забавя, настъпва умерена брадикардия (51-59 удара в минута), кръвното налягане се повишава (от 140/80 до 180/100 mm Hg). Дишането се ускорява умерено (21-30 вдишвания в минута). На този етап могат да се появят фокални микросимптоми: лека анизокария - леко разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, умерено отклонение на езика. Перкусия на черепа може да разкрие области на повишена болка (обикновено над хематома), на които пациентът реагира с болезнена гримаса.

В стадия на инхибиране поведението на пациента се променя радикално. Той вече не беснее и не иска нищо. Настъпва вторично разстройство на съзнанието, започващо със зашеметяване и преминаващо в ступор. Жертвата е безразлична към околната среда, погледът му е безсмислено насочен в далечината. Има засилване на брадикардия (41-50 удара в минута) и тахипнея (31-40 вдишвания в минута). Има асиметрия на кръвното налягане. На противоположната ръка от лезията кръвното налягане ще бъде 15-20 mm Hg. по-високо, отколкото на ръката от страната на хематома. Увеличаване на фокалните симптоми. Сред тях основна диагностична роля играят: разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, нарушения на усмивката, отклонение на езика, спастична хемипареза с преобладаваща лезия на ръката в противоположната половина на тялото. Разкриват менингеални признаци под формата на схванат врат и положителни симптоми на Керниг и Брудзински.

Крайният стадий на нелекувания епидурален хематом е стадият на церебрална кома. Причинява се от изместване и увреждане на мозъка. Характеризира се с дислокационни признаци: преминаване на брадикардия в тахикардия (120 bpm и повече), тахипнея в патологични видове дишане, кръвното налягане започва постоянно да намалява, достигайки критични стойности (под 60 mm Hg), нарушение на гълтането, симптом на плаващ поглед, груба анизокария и дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото. В крайната фаза се появява двустранна мидриаза без реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония и смърт.

Благоприятен изход при епидурален хематом е възможен при ранна диагностика и навременно адекватно лечение. В допълнение към клиничните признаци, диагностична стойност имат краниографията, компютърната томография, ехоенцефалографията и каротидната ангиография, които могат да се използват за откриване на фрактури на костите на черепния свод, най-често люспите на темпоралната кост, зона с повишена плътност на плоско-изпъкнала или двойно-изпъкнала форма в съседство с черепа и изместване на средния М-ехо с 6-15 mm и изместване на интрацеребрални съдови структури.

При офталмологичен преглед се установява конгестия в очното дъно.

Субдурални хематоми

Субдуралният хематом е ограничено натрупване на кръв между дурата и арахноидните мембрани на мозъка. Честотата на тези кръвоизливи варира от 1 до 13% от всички травматични мозъчни увреждания. Субдуралните хематоми често се появяват с индиректен механизъм на нараняване като контраатака от страната, противоположна на прилагането на сила. Площта на контакт с травматичния агент е голяма, така че на това място настъпва значително разрушаване: фрактури на черепа, мозъчни контузии, субарахноидни кръвоизливи.

Източникът на образуване на субдурални хематоми най-често е увреждане на преходните вени в областта между повърхността на мозъка и сагиталните синуси в резултат на изместване на мозъчни или костни фрагменти. Друга причина е разкъсването на деликатни пиални съдове с рязко завъртане на главата и изместване на полукълба около вертикалната или хоризонталната ос. Същите тези съдове се увреждат от натъртване на мозъка.

Субдуралните хематоми могат да достигнат 250-300 ml, но по-често техният обем е 80-150 ml. В 60% от случаите върху изпъкналата повърхност на мозъка се образуват хематоми под формата на наметало с дебелина 1-1,5 cm, покриващо 1-2 лоба в площ от 4x6 до 13x15 cm.

Клиничните прояви на субдуралните хематоми в класическата версия са близки до хода на епидуралните кръвоизливи, но в същото време имат голям брой отличителни черти и признаци, които позволяват диференциална диагноза на тези нозологични форми на увреждане в острия период. (Таблица 2).

По този начин има доста признаци, които позволяват да се разграничи клиничната картина на епидуралния от субдуралния хематом.

субдурална хигрома

Субдурална хигрома -това е ограничено натрупване на цереброспинална течност в пространството под твърдата мозъчна обвивка в резултат на травма.

Субдуралните хигроми са много по-рядко срещани от хематомите в подобна ситуация. Въпросът за патогенезата на хигромите не е окончателно решен. Причините за ограниченото натрупване на цереброспинална течност под твърдата мозъчна обвивка се считат за увреждане на арахноида от вида на клапата, която позволява на цереброспиналната течност да се движи само в една посока - от субарахноидалното към субдуралното пространство. Хигромите могат да възникнат и поради промени в съдовете на твърдата мозъчна обвивка, които създават условия за изтичане на кръвна плазма в субдуралното пространство или в резултат на тежко мозъчно увреждане, когато възникнат съобщения между интратекалните пространства, страничните вентрикули.

Клиничните прояви на субдуралните хигроми са хетерогенни, тъй като те могат да се появят както изолирано, така и в комбинация с много нозологични форми на травматично увреждане на мозъка, най-често придружено от тежка мозъчна контузия.

Ако хигромата е възникнала изолирано, тогава нейната клиника е много подобна на тази на субдурален хематом, особено трифазния поток. По правило след нараняване с краткотрайна загуба на съзнание настъпва светъл интервал, по-често с продължителност 1-3 дни и с типични церебрални симптоми. След това главоболието се засилва, ступорът се появява и увеличава, появяват се менингеални и локални симптоми под формата на пареза на лицевия нерв, моно- или хемипареза и нарушения на чувствителността.

Въпреки това, в класическата клиника на вътречерепния хематом, можете да забележите някои характеристики, характерни за субдуралната хигрома, или признаци, които са най-често срещани при нея. Това е голям светъл интервал (1-10 дни) - хигромите често имат подостър курс. Главоболието е пароксизмално, излъчващо се към очните ябълки, цервикално-тилната област. Характеризира се с фотофобия и локална болка при перкусия на черепа. Общото състояние на пациентите се влошава бавно, както и признаците на мозъчна компресия, които нарастват относително по-меко и постепенно. Често има психични разстройства според вида на фронталния синдром (намаляване на критичността към собственото състояние, еуфория, дезориентация, апатично-абулични симптоми), появяват се хоботни и хватателни рефлекси. Често се развива психомоторна възбуда.

Пареза на спастични крайници с хипертонус и ревитализациярефлекси.Доста често пациентите с хигроми имат конвулсивни припадъци, които започват от мускулите на лицето или от контралатералната страна. Субдуралните хигроми се характеризират с постепенно, вълнообразно задълбочаване на вторичните нарушения на съзнанието. Така че, в ранните етапи, след конвулсивен припадък, съзнанието се възстановява и можете да осъществите контакт с пациента.

За острите хигроми е характерно отсъствието на анизокария и ако е така, тогава, за разлика от хематомите, реакцията на зеницата към светлина се запазва.

Интрацеребрални хематоми

Интрацеребрален хематом -Това е посттравматичен кръвоизлив в мозъчното вещество с образуване на кухина, пълна с кръв в него. Честотата на образуване на интрацеребрални кръвоизливи е приблизително 5-7% от всички интракраниални хематоми. Любимата локализация е фронтотемпоралният лоб. Размерът на интрацеребралните хематоми е сравнително малък и е 1-3 см в диаметър, но може да достигне 7-8 см. Обемът на изтичащата кръв най-често е в диапазона 30-50 ml, понякога има по-масивни хематоми - 120-150 мл.

Източникът на мозъчни кръвоизливи са увредените съдове на мозъчното вещество при натъртване или други видове черепно-мозъчни наранявания.

Клиниката на изолирани интрацеребрални кръвоизливи има тенденция към трифазен и остър, подостър и хроничен стадий на протичане. Последните зависят от обема на хематома и реакцията на мозъка към нараняване, изразяващо се в оток и подуване.

При острия ход на хематома при половината от пациентите се наблюдава светла празнина, в останалата част отсъства или е в изтрита форма. След първичната загуба на съзнание, която може да продължи от няколко минути до няколко дни, настъпва период на въображаемо благополучие, който се различава от менингеалните хематоми по своята кратка продължителност (не повече от 6 часа), наличието, в допълнение към церебрални, менингеални и груби фокални симптоми под формата на хемипареза и плегия. Трябва да се подчертае, че парезата и парализата при пациенти с интрацеребрални хематоми винаги се развиват контралатерално, докато разширяването на зеницата при 50% от жертвите се появява от страната на хематома, докато при останалите - от противоположната страна. Светлият интервал, като правило, се прекъсва с внезапно влизане в кома. Вегетативно-стволовите симптоми се появяват рано под формата на дихателна недостатъчност, сърдечно-съдова

дейности. Често се развива синдром на хорметония, характеризиращ се със силно тонизиращо напрежение в мускулите на крайниците и тялото с преобладаване на екстензорите. Понякога има епилептични припадъци. Всички симптоми са склонни да се увеличават.

Компютърна томография, ЕхоЕГ, ангиография и пневмоенцефалография могат да улеснят диагностицирането, с помощта на които е възможно съответно да се идентифицира зона с променена плътност в мозъчното вещество, изместване на М-ехо, изместване на съдовите и средните структури на Мозъкът.

Интравентрикуларни хематоми

Интравентрикуларни хематоми -Това са посттравматични кръвоизливи в кухината на страничните, III и IV вентрикули на мозъка. Този вид кръвоизлив възниква само на фона на тежка мозъчна контузия и практически не се случва изолирано.

Интравентрикуларните хематоми представляват 1,5 до 4% от всички интрацеребрални кръвоизливи. Причината за тяхното възникване е разкъсването на хороидните плексуси на вентрикулите в резултат на хидродинамично въздействие по време на нараняване. По-често страда една от страничните вентрикули. В него могат да се излеят 40-60 и дори 100 мл кръв.

Клиниката на интравентрикуларния хематом зависи от скоростта на кървене във вентрикула и тежестта на съпътстващото мозъчно увреждане. Кръвното налягане върху стените на вентрикула, дразненето на рефлексогенните зони, вградени в тях, не само влошава тежестта на нараняването, но и придава на клиничната картина известна оригиналност. Има нарушение на съзнанието под формата на ступор или кома. Буквално след нараняването се появяват и бързо нарастват вегетативно-стволови нарушения. На фона на прогресираща интракраниална хипертония, съчетана с артериална хипертония, възниква хипертермия, достигаща 38-41°C. Лицето и шията на пострадалия са хиперемирани със симптоми на хиперхидроза.

Изразено моторно възбуждане с наличие на хорметония се счита за характерно за интравентрикуларните хематоми. Екстензорните конвулсии могат да бъдат провокирани от външни стимули, дори от техниките на неврологично изследване. Понякога те се комбинират с епилептични припадъци.

Неврологичните симптоми при интравентрикуларните хематоми обикновено са двустранни.

Доста рано се появяват нарушения на регулацията на дишането под формата на тахипнея (30-70 вдишвания в минута), които упорито прогресират, достигайки патологични форми (Cheyne-Stokes, Biota). Впоследствие се появяват признаци на дислокация на мозъка (преход на брадикардия в тахикардия, достигаща до 160 или повече удара в минута с двустранна мидриаза, поява на патологични рефлекси от краката.

При пациенти с интравентрикуларни хематоми често се откриват моторно-тонични феномени под формата на автоматизирани жестове, стереотипни движения на ръцете („почесване“, „поглаждане“, „дърпане на одеялото“), както и орална и ръчна хиперкинеза на субкортикалната област. тип (смукателни и мляскащи движения на устните, тремор на крайниците), които се проявяват от началния период и могат да персистират до агоналното състояние.

Лумбалната пункция разкрива обилна примес на кръв в цереброспиналната течност.

Субарахноидален кръвоизлив.

Субарахноидален кръвоизлив -това е посттравматично натрупване на кръв в субарахноидалното пространство, което не дава локална компресия на мозъка. Този интракраниален кръвоизлив не се среща изолирано, а е придружител на черепно-мозъчни травми, главно контузия на мозъка. Субарахноидалните кръвоизливи се срещат при 15-42% от всички травматични мозъчни увреждания, а при тежки форми достигат 79%. Още по-високи цифри дават съдебните лекари, които са наблюдавали субарахноидни кръвоизливи в 84-92% от случаите, а някои и в 100% от всички травматични мозъчни наранявания.

Източникът на субарахноидален кръвоизлив са разкъсани съдове на мембраните, които ограничават субарахноидалното пространство, или увеличаване на съдовата пропускливост в резултат на нараняване. Изтичащата кръв се разпространява върху големи площи (от 50 до 300 cm 2 или повече), като придобива ламеларен характер. Впоследствие по-голямата част от кръвта се абсорбира в субдуралното пространство и по-нататък в кръвоносните съдове на твърдата мозъчна обвивка, останалите еритроцити се разпадат. Установено е, че кръвта и нейните токсични продукти на разпадане (билирубин, серотонин) дразнят мозъчните обвивки и причиняват нарушена мозъчна циркулация, динамика на течността, рязко колебание на вътречерепното налягане с нарушение на мозъчните функции.

Патогномично за субарахноидалните кръвоизливи е, че загубата на съзнание след първичната травма се заменя със състояние на ступор, дезориентация и често - психомоторна възбуда. Възстановяването на съзнанието е придружено от ретро- и антероградна амнезия на нарушение на паметта от астеничен тип и травматичен амнестичен синдром на Корсаков.

При жертви със субарахноидален кръвоизлив, менингеалният синдром се развива до края на първия ден като отговор на дразнене на мембраните с кръв. Характеризира се със силно главоболие в тилната и челната област, болка в очните ябълки и шията, фотофобия, гадене и многократно повръщане, схванат врат и положителен синдром на Керниг. Синдромът се увеличава, достигайки пик на 7-8 дни, след което намалява и изчезва до 14-18 дни.

В резултат на кръвно дразнене на рецидивиращия клон на тригеминалния нерв (1 клон) възниква синдром на церебеларно изтръпване, проявяващо се с фотофобия, инжектиране на конюнктивални съдове, сълзене и бързо мигане. Тъй като притокът на свежа кръв в цереброспиналната течност намалява, синдромът изчезва и напълно изчезва до 6-7 дни.

Продуктите на разпадане на кръвта и мозъчния детрит инхибират кортикалната част на двигателния анализатор. Поради това от 2-3 дни се наблюдава отслабване на сухожилните и периосталните рефлекси (особено на коляното), които изчезват напълно до 5-6 дни. Към 8-9, понякога към 12-14 ден и дори по-късно рефлексите се възстановяват и се нормализират.

В продължение на 7-14 дни след нараняването телесната температура се повишава с 1,5-2 градуса над нормалната.

Сигурен признак за субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в цереброспиналната течност.

ФРАКТУРИ НА ЧЕРЕПНИТЕ КОСТИ

Счупвания на черепапредставляват до 10% от фрактурите на всички кости на скелета и принадлежат към категорията на тежките наранявания, тъй като са немислими без увреждане на подлежащите структури - мембраните и веществото на мозъка. 18-20% от всички тежки черепно-мозъчни травми са придружени от фрактури на черепа. Разграничават се фрактури на лицевия и церебралния череп, а при увреждане на мозъчния череп се разграничават фрактури на дъгата и основата.

Фрактури на основата на черепа

Фрактурите на основата на черепа възникват главно от индиректен механизъм на нараняване при падане от височина върху главата, таза, долните крайници поради удар през гръбначния стълб, а също и като продължение на фрактури на свода. единичен, тогава линията на фрактурата може да премине през една от черепните ямки на основата: средна или задна, което впоследствие ще определи клиничната картина на нараняването. Последният има характерни прояви и поради факта, че фрактурата на основата на черепа е придружена от разкъсване на интимно споената с нея твърда мозъчна обвивка и често образува връзка между черепната кухина и външната среда. По този начин картината на фрактура на основата на черепа се състои от клинични прояви на съпътстваща мозъчна травма (контузия с различна тежест) и симптоми, които са патогномонични за нарушения на целостта на предната, средната или задната черепна ямка.

В първия случай се появяват кръвоизливи в параорбиталната тъкан (симптом на "очила") и изтичане на цереброспинална течност с примес на кръв от носните проходи. Трябва да се отбележи, че при черепно-мозъчни наранявания са възможни множество натъртвания на меките тъкани на главата с образуването на голям брой различни по размер и локализация синини и кървене от носа, ушните канали и др. Необходимо е да можете да разграничите синини и кървене в резултат на директен механизъм на нараняване от симптома на "очила" и ликворея.

Травматичните "очила" се появяват след 12-24 часа или повече от момента на нараняване, често симетрични. Цветът на синината е хомогенен, не излиза извън орбитата. Палпацията е безболезнена. Няма следи от механично въздействие - рани, охлузвания, наранявания на очите. Фрактурата на основата на черепа може да бъде придружена от екзофталм (кръвоизлив в ретробулбарната тъкан) и подкожен емфизем в случай на увреждане на въздушните кухини.

При директна травма натъртването се получава веднага след удара. Те не са симетрични и често излизат извън орбитата, болезнени при палпация. Има признаци на пряко механично въздействие: кожни ожулвания, рани, кръвоизливи в склерата, синини с неравномерен цвят и др.

Кръвта с примес на цереброспинална течност върху бяла памучна тъкан дава петно ​​под формата на два пръстена с различни цветове. В центъра цветът е по-интензивен поради образуваните елементи на кръвта, а по периферията има здрав цвят, образуван от излишък на течната част.

В случай на фрактура на средната черепна ямка като характерни признаци трябва да се считат кръвонасядания в задната фарингеална стена и ликворея от слуховите канали.

Фрактурата на задната черепна ямка е придружена от тежки булбарни нарушения (увреждане на мозъчния ствол) и кръвонасядания в подкожната тъкан на мастоидния процес. Трябва да се отбележи, че всички синини в случай на фрактура на основата на черепа се появяват като симптом на "точки" не по-рано от 12-24 часа от момента на нараняване. Водеща в диагностиката на фрактури на основата на черепа е клиниката, тъй като на първичните рентгенови снимки при стандартно полагане костното увреждане може да се открие само при 8-9% от жертвите. Това се дължи на сложността на анатомичната структура на костите, които образуват дъното на черепа, и не по-малко сложния ход на линията на фрактурата, която избира дупки в най-слабите точки на основата на черепа. За надеждна диагноза е необходим специален стил, който не винаги може да се приложи поради тежестта на състоянието на пациента.

Фрактури на калварията

Фрактурите на калвариума са резултат от директен механизъм на нараняване, когато точката на прилагане на силата и мястото на нараняване съвпадат. Възможен е и индиректен механизъм, когато сферичният череп е компресиран, фрактурата възниква в точката на пресичане на силовите линии с трансценденталното натоварване, а не в зоната на натиск.

Фрактурите на черепния свод се делят на линейни (пукнатини), вдлъбнатини (импресия и депресия) и натрошени.

Клиничната диагноза на затворените фрактури на черепния свод, които съставляват около 2/3 от всичките му фрактури, е изключително трудна. Субпериосталните и субгалеалните хематоми, силната болка затрудняват палпацията, която вече трябва да бъде изключително нежна, за да се избегне

изместване на раздробена фрактура и травма на подлежащите образувания. Идеята за възможна фрактура може да бъде предложена от историята на тежестта на механичното нараняване и симптома на аксиално натоварване - компресия на главата в сагиталната и фронталната равнина. В този случай болката се излъчва към мястото на фрактурата. За изясняване на диагнозата е необходимо да се извърши краниография в стандартни настройки, но в същото време според съдебната При медицински аутопсии около 20% от фрактурите остават неразпознати.

Най-голяма трудност при диагностицирането представляват линейните фрактури, които често се бъркат със съдов модел. Последният се различава от линейната фрактура по това, че има дървовидна форма с по-широка основа и тънък връх. Освен това от ствола се отклоняват извити клони, които от своя страна имат същите клони, но по-тънки.

Ориз. 5. Рентгенови признаци на фрактура на черепния свод:

А - нормален съдов модел; B - симптом на просветление и зигзаг;

B - симптом на двойна линия (симптом на "лед")

Линейни фрактуриимат редица отличителни характеристики:

1. Симптом на прозрачност (линейно просветление) -свързано с костни фрактури и често е различно, но понякога може да се дължи на съдовия модел или контура на черепните шевове.

симптом на разцепване -по протежение на пукнатините на някои места линията се раздвоява и след това отново става единична. Бифуркацията възниква при сквозни пукнатини, когато лъч, който върви под ъгъл спрямо линията на счупване, може отделно да отразява ръбовете на външната и вътрешната плоча на арката. Създава се илюзия, че по линията на фрактурата са издълбани острови от кост, поради което този симптом се нарича симптом на "лед". Симптомът на бифуркация абсолютно потвърждава диагнозата фрактура.

Симптом на зигзаг(мълния) - изразено чрез зигзагообразна линия на просветление. Отнася се за надеждни признаци на фрактура, които имат абсолютна диагностична стойност (фиг. 5).

Понякога заедно с пукнатини има разминаване на шевовете.

Лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма

Лечението на пациенти с черепно-мозъчна травма е сложен и обширен набор от медицински мерки, чийто избор във всеки отделен случай зависи от вида, тежестта и прогресията на увреждането, етапа, в който е започнала терапията, възрастта, съпътстващите заболявания и много повече.

Помощта на жертвите с черепно-мозъчна травма може да бъде разделена на три периода: помощ в доболничната фаза, лечение в болница (болничен етап) и последващи грижи в амбулаторни условия (амбулаторен етап) или под наблюдението на семеен лекар.

Помощта на предболничния етап е както следва:

Дайте на пациента хоризонтална позиция. Създайте спокойствие с импровизирани средства: възглавница, ролки, дрехи.

Проверете и при необходимост освободете дихателните пътища от повръщане, ретракция на езика и др.

Спрете външното кървене, като натиснете краищата на раната с пръсти или превръзка под налягане.

Студ в главата.

Направете инхалация на кислород.

Според показанията се използват: аналептици (кордиамин, цититон, лобелин), сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).

При спешни случаи транспортирайте пациента (задължително в легнало положение) до лечебно заведение.

Всички пациенти с черепно-мозъчна травма подлежат на хоспитализация! Лечението в болница може да бъде консервативно или оперативно. Значително по-често се използват безкръвни методи на лечение, докато хирургичните интервенции се извършват по строги показания.

Консервативно се лекуват пациенти с комоцио, контузия на мозъка, затворени фрактури на черепния свод, фрактури на основата на черепа, субарахноидни кръвоизливи.

На всички пациенти, независимо от вида на увреждането, се предписват:

Строга почивка на легло.Продължителността му зависи от тежестта на нараняването. Така че, с мозъчно сътресение на I степен, строг режим на легло продължава 5-7 дни, II степен - 7-10 дни. При контузия на мозъка I степен - 10-14 дни, II степен - 2-3 седмици и III степен - най-малко 3-4 седмици. За да се определи прекратяването на строг режим на легло, в допълнение към посочените срокове се използва симптомът на Mann-Gurevich. Ако тя е отрицателна, пациентът може да седне в леглото, а след адаптация да стане и да се разхожда под наблюдението на персонала.

Студ в главата.Поставете компреси с лед, увити в кърпа, за да предотвратите измръзване. За охлаждане на главата бяха предложени каски с различни конструкции (със система за постоянно циркулираща студена вода, със система от термоелементи и др.). За съжаление, нашата индустрия не произвежда тези устройства, необходими за лечението на пациентите. Излагането на хипотермия на главата зависи от тежестта на нараняването. При леки наранявания (сътресение и мозъчна контузия от 1-ва степен) ефектът му е ограничен до 2-3 часа, а при тежки наранявания експозицията продължава 7-8 часа или повече, до 1-2 дни. Но трябва да се помни, че при продължителна употреба на студ, на всеки 2-3 часа се прави почивка за 1 час.

Целта на прилагането на студа е да нормализира съдовите нарушения, да намали производството на цереброспинална течност, да предотврати мозъчен оток, да намали нуждата от мозъчна тъкан в кислород и да намали главоболието.

3. Успокоителни(натриев бромид, бромкамфор, корвалол) и t успокоителни средства(елениум, седуксен, тазепам).

4. Приспивателни(фенобарбитал, барбамил, етаминал натрий). Строга почивка на легло, назначаване на транквиланти, седативи и хипнотици - това е набор от мерки, насочени към създаване на почивка за увредения орган, т.е. мозък. Лекарствата отслабват външните дразнители, удължават физиологичния сън, което има благоприятен ефект върху функциите на централната нервна система.

5. Антихистамини(дифенхидрамин, фенкарол, диазолин).

В резултат на съдови нарушения и хипоксия на мозъка, разрушаване и резорбция на вътречерепни кръвоизливи, разпадане на унищоженото мозъчно вещество, се образува маса от хистаминоподобни вещества (серотонин и др.), Така че назначаването на антихистамини е задължително.

Допълнителният избор на терапевтични назначения зависи от височината на налягането на CSF на пациента. При повишено налягане на цереброспиналната течност (синдром на хипертония) лечението трябва да бъде както следва: позиция в леглото според Фаулър - с повдигната глава, диета N 7 с ограничаване на солта и течностите.

За да се намали мозъчният оток, се използва дехидратация. Концентрираните хипертонични разтвори се прилагат интравенозно, за да се повиши осмотичното налягане в съдовото легло и да се предизвика изтичане на течност от интерстициалните пространства на мозъка. За осмотерапия се използват 40% разтвор на глюкоза, 40% разтвор на натриев хлорид, 25% разтвор на магнезиев сулфат, 15% разтвор на манитол в размер на -1-1,5 на 1 kg телесно тегло. Последните две лекарства имат изразени диуретични свойства. От диуретиците най-често се използва фуроземид (лазикс) за дехидратация на тъканите. Почистващите клизми допринасят за отстраняването на течността от тялото.

Разтоварващите лумбални пункции директно намаляват налягането на CSF, когато след лумбалната пункция бавно се освобождават 8-12 ml цереброспинална течност.

При синдром на хипотония се предписва: диета № 15, позиция в леглото по Тренделенбург - с повдигнат крак. Разтвори с ниска концентрация на соли (изотоничен Ringer-Locke, 5% разтвор на глюкоза) се прилагат интравенозно. Добър терапевтичен ефект се осигурява от подкожни инжекции на кофеин-натриев бензоат, 1 ml 10% разтвор и вагосимпатикови новокаинови блокади.

В някои случаи става необходимо да се предписват определени групи лекарства и лекарства. Така че, при открити наранявания, когато има заплаха от развитие на инфекциозни усложнения, се използват антисептици, антибиотици и сулфонамиди.

При нарушение на жизнените функции се прилагат аналептици, които стимулират дихателния център и съдовия тонус (кордиамин, лобелин хидрохлорид, цититон), за нормализиране на кръвното налягане в цялото съдово русло се използват адреналин хидрохлорид, норепинефрин хидротартарат, мезатон. ). Слабостта на сърдечния мускул се купира със сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).

Черепно-мозъчната травма често е част от политравма, придружена от шок и кръвозагуба. В комплекса от противошокова терапия се преливат кръвни и плазмозаместващи разтвори (реополиглюкин, желатинол, ацезол), прилагат се аналгетици (морфин хидрохлорид, промедол, аналгин), хормони (хидрокортизон) и други лекарства.

Хирургично лечениепациенти с остра травматична мозъчна травма е неизбежна при открити наранявания и с признаци на мозъчна компресия. При открити наранявания се извършва първично хирургично лечение. Раната се затваря със стерилен материал. Косата около нея е обръсната. Кожата се измива със сапунена вода, избърсва се със салфетки и се третира два пъти с разтвор на 5% йодна тинктура. Локална инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25% разтвор на новокаин с добавяне на антибиотици. След анестезията раната се измива старателно с антисептичен разтвор (фурацилин, водороден прекис, риванол) и се изследва. Ако са увредени само меките тъкани, тогава нежизнеспособните тъкани се изрязват. При разширени рани със смачкани ръбове е по-добре да ги изрежете до ширина 0,3-0,5 cm до костта. Кървенето се спира и раната се зашива.

Ако по време на ревизията на раната се открие фрактура, тогава е необходимо внимателно да се отстранят всички малки свободно разположени фрагменти с пинсети и да се изследва твърдата мозъчна обвивка. При липса на увреждане, нормален цвят, запазена вълничка, черупката не се отваря. Краищата на костната рана се изрязват с телени ножици на ширина 0,5 см. Прави се хемостаза и раната се зашива.

Ако твърдата мозъчна обвивка е увредена, т.е. има проникваща рана на черепа, тогава първичната хирургична обработка се извършва, както е описано по-горе, но с икономична ексцизия на ръбовете на черупката. За по-добра ревизия на субдуралното пространство раната на твърдата мозъчна обвивка се разширява. Разхлабени костни фрагменти, мозъчен детрит, кръв се измиват с водороден прекис и топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. След спиране на кървенето твърдата мозъчна обвивка се зашива, ако е възможно, и се прилагат послойни конци върху меките тъкани на обвивката на черепа.

Притискането на мозъка, независимо от причините, които са го причинили, трябва да се елиминира веднага след поставяне на диагнозата.

При депресирани затворени фрактури на черепния свод се прави разрез на меките тъкани на костта с очакване да се разкрие мястото на фрактурата. До него е поставена дупка, през която се опитват да повдигнат вдлъбнатия фрагмент с повдигач. Ако фрагментите са повдигнати, което е много рядко, и те не се движат, тогава операцията може да бъде завършена с това, след като се уверите, че няма индикации за разширена операция. Ако фрагментите не могат да бъдат повдигнати, тогава се извършва резекция на депресираната област на костта от страната на дупката за буркан. По-нататъшният ход на интервенцията е както при първичното хирургично лечение, но без ексцизия в твърдата мозъчна обвивка.

Когато мозъкът е компресиран от хематоми или хигрома, може да се извърши резекция или остеопластична хирургия. Първата версия на операцията е, че в проекцията на предполагаемия хематом се прилага дупка за търсене. Ако се открие хематом, отворът се разширява чрез постепенна резекция на костта до желания размер (6x6, 7x7 cm). През създадения прозорец се извършва интервенция върху мозъка и мембраните. Операцията завършва със зашиване на меките тъкани, оставяйки голям дефект в костите на черепа. Такава операция създава добра декомпресия на мозъка, особено когато компресията на мозъка е съчетана с тежка контузия. Но резекционната трепанация има и отрицателни страни. След него е необходима още една интервенция за затваряне на черепния дефект със синтетичен материал (стерактил) или автокост, взета от ребро. Ако това не се направи, ще се развие посттрепанационен синдром. Промените във вътречерепното налягане, причинени от физически стрес (напрежение, кашляне, кихане и др.), Водят до чести измествания на медулата в "прозореца" на черепния дефект. Травматизацията на мозъка на ръба на отвора на бурта причинява развитието на фиброзен процес в тази област. Между мозъка и мембраните, костите и обвивките на черепа се образуват сраствания, които причиняват локално и главоболие, а по-късно и епилептични припадъци. Остеопластичната трепанация не оставя дефекти на черепа, изискващи последваща пластика. Направете полуовален разрез надолу в основата на меката тъкан до костта. По линията на разреза се пробиват 5 отвора, без да се отделя мекотъканното ламбо - две в основата на ламбото и три по дъгата, ламбото на дръжката се обръща надолу. нараняване. След приключване на интервенцията в черепната кухина, костното ламбо се поставя на място и меките тъкани се зашиват на слоеве.

Контролна задача за самостоятелна подготовка по темата"травматична мозъчна травма"

Механизми на травматично мозъчно увреждане.

Класификация на черепно-мозъчната травма.

Избройте общите симптоми.

Назовете местните симптоми.

Избройте менингеалните симптоми.

Назовете стволовите симптоми.

Какво е синдром на хипер-, хипо- и нормотензия и как да го дефинираме?

Как се диагностицира мозъчното сътресение?

На какво се основава диагнозата мозъчно увреждане?

Градация на тежестта на нараняването, клинична разлика в степените на тежест.

Причини за компресия на мозъка.

Клиника на компресия на мозъка от костни фрагменти и чужди тела, за разлика от мозъчна контузия.

Клиника на церебрална компресия от интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми.

Клинична изява на церебрална компресия от епи- и субдурални хематоми, за разлика от мозъчна контузия.

Какво представлява субдуралната хигрома?

Разликата между клиниката на сътресение, контузия и компресия от епи- и субдурални хематоми.

Клиника на субарахноидален кръвоизлив.

Счупване на основата на черепа, диагноза.

Травматични очила и ликворея, тяхната диагноза. Признаци на увреждане на предната, средната и задната черепна ямка.

Фрактури на черепния свод, диагноза, тактика.

Първа помощ при черепно-мозъчна травма.

Консервативно лечение на остра черепно-мозъчна травма, дайте патогенетична обосновка.

Консервативно лечение на увреждане на мозъка в периода на възстановяване.

Хирургично лечение на черепно-мозъчна травма (TBI): пункция, трепанация, трепанация.

Техника на различни видове трепанации, необходимите инструменти.

Какво е посттрепанационен синдром, неговото лечение.

Резултати и дългосрочни последици от TBI.

Травматично увреждане на мозъка - увреждане на костта (или костите) на черепа, меките тъкани, включително менингите, нервите и кръвоносните съдове. Всички травматични мозъчни наранявания са разделени на две широки категории: отворени и затворени. Според друга класификация те говорят за проникване, а не за сътресение и натъртвания на мозъка.

Клиниката на TBI ще бъде различна във всеки случай - всичко зависи от тежестта и естеството на заболяването. Типичните симптоми включват:

• главоболие;
• повръщане;
• гадене;
• световъртеж;
• нарушение на паметта;
• загуба на съзнание.

Например, интрацеребрален хематом или мозъчна контузия винаги се изразява с фокални симптоми. Диагнозата на заболяването може да се основава на получените анамнестични показатели, както и по време на неврологичен преглед, рентгенова снимка, ЯМР или КТ.

Принципи на класификация на травматични мозъчни наранявания

Според биомеханиката се разграничават следните видове TBI

От гледна точка на биомеханиката те говорят за следните видове травматични мозъчни увреждания:

• удароустойчив (когато ударната вълна преминава от мястото на сблъсък на главата с обекта през целия мозък до противоположната страна, докато се наблюдава бърз спад на налягането);
• нараняване при ускорение-забавяне (при което мозъчните полукълба се преместват от по-малко фиксиран към по-фиксиран мозъчен ствол);
• комбинирано увреждане (при което има паралелен ефект на двата горни механизма).

По вид щети

Според вида на нараняването TBI са три вида:

1. Фокални: характеризират се с така нареченото локално увреждане на основата на медулата от макроструктурен характер; обикновено увреждането на медулата възниква по цялата му дебелина, с изключение на местата на малък и голям кръвоизлив в зоната на удар или ударна вълна.
2. Дифузни: характеризират се с първични или вторични разкъсвания на аксони, разположени в полуовалния център или corpus callosum, както и в подкоровите области или мозъчния ствол.
3. Наранявания, които съчетават фокални и дифузни наранявания.

Според генезиса на нараняването

По отношение на генезиса на лезията черепно-мозъчните травми се разделят на:

1. Първичен (те включват натъртвания от фокален тип, аксонално увреждане от дифузен тип, вътречерепни хематоми от първичен тип, разкъсване на багажника, значителни интрацеребрални кръвоизливи);
2. Втори:

• вторични лезии в резултат на интракраниални фактори от вторичен тип: нарушена циркулация на цереброспиналната течност или хемоциркулация поради интравентрикуларен кръвоизлив, мозъчен оток или хиперемия;
• вторични лезии, причинени от екстракраниални фактори от вторичен тип: хиперкапния, анемия, артериална хипертония и др.

По вид TBI

Според вида на травматичното мозъчно увреждане обикновено се разделят на:

• затворен - вид увреждане, което не нарушава целостта на кожата на главата;
• отворена непроникваща TBI, която не се характеризира с увреждане на твърдите мембрани на мозъка;
• открита проникваща TBI, която се характеризира с увреждане на твърдите мембрани на мозъка;
• фрактури на костите на черепния свод (без увреждане на съседните меки тъкани);
• фрактури на основата на черепа с по-нататъшно развитие на ликворея или кървене от ухото (носа).

Според друга класификация има три вида TBI:

1. Изолиран вид - наличието на екстракраниални лезии не е характерно.
2. Комбиниран тип - характеризира се с наличие на увреждане от екстракраниален тип, в резултат на механично въздействие.
3. Комбиниран изглед - характеризира се с комбинация от различни видове повреди (механични, радиационни или химически, термични).

Природата

Тежестта на заболяването е от три степени: лека, умерена и тежка. Ако оценим тежестта на заболяването по скалата на кома на Глазгоу, тогава леката TBI пада под 13-15 точки, умерената TBI е 9-12 точки, а тежката TBI е 8 точки или по-малко.

Според симптомите си леката степен на ЧМТ е подобна на лека мозъчна контузия, средната степен е подобна на средна степен на мозъчна контузия, докато тежката е подобна на мозъчна контузия с по-тежка степен.

Според механизма на възникване на ЧМТ

Ако TBI се класифицира според механизма на възникването му, тогава се разграничават две категории наранявания:

1. Първичен: когато няма церебрална (или екстрацеребрална) катастрофа, предхождаща травматичната енергия от механичен характер, насочена към мозъка.
2. Вторичен: когато мозъчна (или екстрацеребрална) катастрофа обикновено предшества травматична енергия от механичен тип.

Трябва също така да се каже, че черепно-мозъчните наранявания с характерни симптоми могат да бъдат както за първи път, така и повторно.

Различават се следните клинични форми на ЧМТ

В неврологията те говорят за няколко форми на TBI, които са поразителни в своите симптоми, включително:

• мозъчни контузии (леки, средни и тежки стадии);
• мозъчно сътресение;
• компресия на мозъка;
• дифузно аксонално увреждане.

Протичането на всяка от изброените форми на ЧМТ има остри, междинни и отдалечени периоди. Във времето всеки от периодите протича различно, всичко зависи от тежестта и вида на нараняването. Например, острия период може да продължи от 2 до 10-12 седмици, докато междинният период може да продължи до шест месеца, а отдалеченият период може да продължи до няколко години.

Сътресение на мозъка

Сътресението се счита за най-често срещаната травма сред ЧМТ. Той представлява повече от 80% от всички случаи.

Диагноза

Не е толкова лесно да се постави точна диагноза на мозъчно сътресение от първия път. Обикновено травматологът и неврологът се занимават с диагностика. Основен показател при диагностицирането се счита субективно събраната анамнеза. Лекарите разпитват пациента подробно как е получено нараняването, определят неговия характер и провеждат проучване на възможните свидетели на това нараняване.

Значителна роля се дава на прегледа от отоневролог, който установява наличието на симптоми, които са фактор за дразнене на вестибуларния анализатор при липса на признаци на така наречения пролапс.

Поради факта, че естеството на мозъчното сътресение обикновено е леко и причината за възникването му може да бъде една от предтравматичните патологии, по време на диагнозата се отдава голямо значение на промените в клиничните симптоми.

Тази диагноза може да бъде окончателно потвърдена само след изчезването на типичните симптоми, което обикновено настъпва 3-5 дни след получаване на ЧМТ.

Както знаете, сътресението не е присъщо на фрактурите на костите на черепа. В същото време индексът на краниоцеребралното налягане, както и биохимичният състав на цереброспиналната течност остават непроменени. CT или MRI се считат за точен диагностичен метод, но не разкриват вътречерепни пространства.

Клинична картина

Основният показател за клиничната картина на черепно-мозъчната травма е депресията на съзнанието, която може да продължи от няколко секунди до минута или повече. В някои случаи потискането на съзнанието напълно отсъства.

В допълнение, пациентът може да развие амнезия от ретрограден, антеграден или конграден тип. Друг характерен симптом, свързан с ЧМТ, е повръщането и учестеното дишане, което бързо се възстановява. Кръвното налягане също бързо се нормализира, с изключение на случаите, когато анамнезата е усложнена от хипертония. Телесната температура остава нормална.

След като пациентът се върне в съзнание, той започва да се оплаква от главоболие, световъртеж и обща слабост. По кожата на пациента се появява студена пот, бузите стават червени, могат да се появят звукови халюцинации.

Говорейки конкретно за неврологичния статус, той се характеризира с асиметрия на леки сухожилни рефлекси, както и хоризонтален нистагъм в ъглите на очите и леки менингеални симптоми, които могат да изчезнат след първата седмица на заболяването.

В случай на мозъчно сътресение, причинено от TBI, пациентът се чувства здрав след две седмици, но някои астенични явления могат да продължат.

Лечение

Веднага след като човек, който е получил черепно-мозъчна травма, дойде в себе си, той трябва незабавно да окаже първа помощ. За начало го сложете, като му придадете хоризонтално положение, като леко повдигнете главата му.

Този пациент с черепно-мозъчна травма, който все още не е в съзнание, трябва да бъде положен настрани (за предпочитане отдясно), като обърне лицето си към земята и огъне ръцете и краката си под прав ъгъл, но само ако в коляното или лакътните стави не са счупени. Именно тази позиция помага на въздуха да преминава свободно, достигайки до белите дробове и в същото време не позволява на езика да потъне или да се задави от собственото си повръщане.

Ако пациентът има отворени рани по главата, тогава е необходимо да се приложи асептична превръзка. Най-добре е незабавно да транспортирате човек с черепно-мозъчна травма в болница, където да диагностицира TBI и да предпише почивка на легло на индивидуална основа (всичко зависи от клиничните характеристики на курса при всеки пациент).

Ако след CT и MRI резултатите от изследването не показват никакви признаци на лезии на фокалния тип мозък, тогава не се предписва лечение с лекарства и пациентът почти веднага се освобождава у дома за амбулаторно лечение.

В случай на сътресение обикновено не се предписва активно лечение с лекарства. Основната цел на първоначалното лечение е нормализиране на състоянието на мозъка, възстановяване на неговата функционалност, както и спиране на главоболието и нормализиране на съня. За това се използват различни аналгетици и успокоителни.

Прогноза

При сътресение на мозъка и при спазване на указанията на лекаря процесът завършва с възстановяване и връщане на работоспособността. След известно време всички признаци на сътресение (депресия, тревожност, раздразнителност, загуба на внимание и т.н.) напълно изчезват.

Лека мозъчна травма

Диагностика

Ако говорим за умерена мозъчна контузия, тогава CT помага да се открият и идентифицират различни видове фокални промени, които включват лошо разположени области с ниска плътност и малки области, напротив, с повишена плътност. Заедно с КТ в този случай може да се наложи допълнителен диагностичен метод: лумбална пункция, електроенцефалография и др.

Клинична картина

Трябва да се отбележи, че основната характеристика на мозъчна контузия от тази степен е продължителността на загубата на съзнание, която се проявява след нараняването. Загубата на съзнание при умерена травма ще бъде по-дълга, отколкото при лека.

Загубата на съзнание може да продължи през следващите 30 минути. В някои случаи продължителността на това състояние достига няколко часа. В същото време конградните, ретроградните или антероградните видове амнезия имат специална тежест. Пациентът не е изключено силно повръщане и главоболие. В някои случаи може да има нарушение на важни жизнени функции.

Умерената мозъчна контузия се проявява преди всичко със загуба на съзнание с различна продължителност. Има повръщане, главоболие, аномалии в сърдечно-съдовата и дихателната системи.

Други възможни симптоми включват:

• тахикардия;
• брадикардия;
• тахипнея (без промяна в дишането);
• повишаване на телесната температура;
• появата на обвити знаци;
• проява на пирамидални знаци;
• нистагъм;
• възможността за дисоциация на менингеалните симптоми.

Сред най-изразените фокални признаци се отделя отделна категория: различни видове нарушения на зеницата, нарушение на речта, нарушение на чувствителността. Всички тези признаци могат да регресират 5 седмици след началото на началото.

След натъртване пациентите често се оплакват от силно главоболие и повръщане. Освен това не е изключена проява на психични разстройства, брадикардия, тахикардия, тахипнея и високо кръвно налягане. Менингеалните симптоми са много чести. В някои случаи лекарите отбелязват фрактура на черепа и субарахноидален кръвоизлив.

Средна мозъчна травма

Обикновено леки мозъчни контузии се откриват при 15% от хората, които са получили черепно-мозъчна травма, докато средна контузия се диагностицира при 8% от жертвите, а тежка контузия - при 5% от хората.

Диагноза

Основната техника за диагностициране на мозъчна контузия е КТ. Именно този метод помага да се определи областта на мозъка, която има намалена плътност. В допълнение, CT може да открие фрактура на черепа, както и да определи субарахноидален кръвоизлив.

В случай на тежка контузия, компютърната томография може да разкрие области с нехомогенно повишена плътност, докато, като правило, перифокалният мозъчен оток е изразен със значителна хиподенсна следа, простираща се в областта на близката област на латералния вентрикул. Именно през това място се наблюдава освобождаването на течност заедно с различни продукти на разпадане на мозъчна тъкан и плазма.

Клинична картина

Ако говорим за клиниката на лека мозъчна травма, тогава тя се характеризира със загуба на съзнание няколко минути след нараняването. След като пострадалият идва в съзнание, той се оплаква от силно характерно главоболие, гадене и световъртеж. Конградна и антероградна амнезия също се отбелязват много често.

Повръщането може да се появи периодично с повторения. В същото време се запазват всички жизнени функции. Много често при жертвите се появяват тахикардия и брадикардия, а кръвното налягане понякога може да бъде повишено. Що се отнася до дишането, то остава непроменено, както и телесната температура, която остава нормална. Индивидуалните симптоми от неврологичен характер могат да регресират след 2 седмици.

Тежка мозъчна травма

Що се отнася до тежката мозъчна травма, тя е придружена от загуба на съзнание, която може да продължи до две седмици. Много често такова натъртване може да се комбинира с фрактура на костите на основата на черепа, както и с тежък субарахноидален кръвоизлив.

В този случай могат да се отбележат следните нарушения на жизнените функции на човек:

• нарушение на дихателния ритъм;
• повишено кръвно налягане;
• брадиаритмия;
• тахиаритмия;
• нарушение на проходимостта на дихателните пътища;
• тежка хипертермия.

Интересното е, че фокалните симптоми на засегнатото полукълбо често са скрити зад други симптоми (парализа на погледа, птоза, нистагъм, дисфагия, мидриаза и децеребрална ригидност). Освен това могат да настъпят промени в рефлексите на сухожилията и краката.

Наред с други неща, могат да се изразят симптоми на орален автоматизъм, както и пареза и фокални епилептични припадъци. Възстановяването на разклатените функции ще бъде изключително трудно. Много често след възстановяване пациентите изпитват остатъчни нарушения в двигателния апарат и може да има явни психични разстройства.

При тежка мозъчна травма състоянието на пациента се счита за критично. За човек е присъща кома, която продължава от няколко часа до няколко дни. Пациентът може да бъде в състояние на психомоторна възбуда, редуващо се с депресивно настроение.

Що се отнася до местата, в които ще бъдат концентрирани засегнатите мозъчни тъкани, те говорят за определени прояви на симптоми, като нарушение на рефлекса за преглъщане, промени във функционирането на дихателната и сърдечно-съдовата система.

Продължителността на загубата на съзнание при тежка мозъчна травма е много дълга и може да достигне няколко седмици. Освен това може да се наблюдава продължително възбуждане на двигателния апарат. Доминирането на неврологични симптоми (като нистагъм, проблеми с преглъщането, миоза, двустранна мидриаза) също е присъщо на пациенти с тази тежест на травматично мозъчно увреждане.

Често тежките натъртвания водят до смърт.

Диагностика

Диагнозата се поставя след оценка на следните критерии - общо състояние, състояние на жизненоважни органи, неврологични нарушения.

Диагнозата на тежка травматична мозъчна травма обикновено се извършва с помощта на CT и MRI.

Дифузно аксонално увреждане на мозъка

Ако говорим за дифузен тип аксонално увреждане на GM, то се характеризира преди всичко с проявата на кома, възникнала след получаване на травматично увреждане на мозъка. Освен това често се изразяват стволови симптоми.

Комата обикновено е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация (или декортикация). Може да бъде провокирано и от обикновени дразнения, например болка.

Промяната в мускулното състояние винаги е променлива: могат да се наблюдават както дифузна хипотония, така и хорметония. Много често може да се появи пирамидна екстрапирамидна пареза на крайника, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към грубите промени във функционирането на дихателната система (нарушения в ритъма и честотата на обичайното дишане) се наблюдават и вегетативни нарушения, които включват повишена телесна температура, повишено кръвно налягане и прояви на хиперхидроза.

Най-яркият признак на дифузно аксонално увреждане на мозъка е трансформацията на състоянието на пациента, преминаваща от кома в преходно вегетативно състояние. Началото на такова състояние се показва чрез внезапно отваряне на очите, но може да липсват всички видове признаци на проследяване на очите и фиксиране на погледа.

Диагноза

С помощта на CT диагностика при аксонално увреждане на засегнатия мозък се наблюдава и увеличаване на обема на мозъка, поради което страничните вентрикули, както и субарахноидалните конвекситални области или така наречените цистерни на основата на мозъка, могат да бъдат компресирани. Много често могат да се открият кръвоизливи с малък фокален характер, разположени върху бялото вещество на мозъчните полукълба и в corpus callosum, както и върху подкоровите структури на мозъка.

Притискане на мозъка

Приблизително 55% от всички случаи на пациенти с TBI са с церебрална компресия. Обикновено се причинява от вътречерепен хематом. В този случай най-голямата опасност за човешкия живот е бързото нарастване на фокалните, стволови и церебрални симптоми.

Диагноза

С помощта на КТ може да се открие двойноизпъкнала или плоско-изпъкнала ограничена зона, която се характеризира с повишена плътност, съседна на черепния свод или разположена в границите на един или дори два лоба. Ако са идентифицирани няколко източника на кървене, тогава зоната с повишена плътност може да стане още по-голяма, различавайки се във формата на полумесец.

Лечение на черепно-мозъчна травма

Веднага след като пациент с TBI бъде приет в болницата, лекарите извършват следните дейности:

• проверка;
• рентгенова снимка на черепа;
• Ехография на гръден кош и корем;
• лабораторни изследвания;
• изследвания на урина и консултации с различни специалисти.

Преглед за TBI

Така например изследването на тялото включва откриване на ожулвания и натъртвания, идентифициране на деформации на ставите и промени във формата на гръдния кош или корема. Освен това по време на първоначалния преглед може да се открие кървене от носа или ухото. В специални случаи по време на прегледа специалистът открива и вътрешно кървене, възникващо в ректума или уретрата. Пациентът може да има лош дъх.

рентгенова снимка на черепа

С помощта на рентгенови лъчи черепът на пациента се сканира в две проекции, лекарите разглеждат състоянието на цервикалния и гръдния отдел на гръбначния стълб, състоянието на гръдния кош, тазовите кости и крайниците.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина и урина, биохимичен кръвен тест, кръвна захар и електролитен тест. В бъдеще такива лабораторни изследвания трябва да се провеждат редовно.

Допълнителни диагностични мерки

Ако говорим за ЕКГ, то се предписва за три стандартни и шест гръдни проводника. Освен всичко друго, могат да бъдат предписани допълнителни изследвания на кръв и урина за откриване на алкохол в тях. Ако е необходимо, потърсете съвет от токсиколог, травматолог и неврохирург.

Един от основните методи за диагностициране на пациент с тази диагноза е КТ. Обикновено няма противопоказания за прилагането му. Трябва обаче да знаете, че при очевиден хеморагичен или травматичен шок или лоша хемодинамика, КТ може да не се предписва. Въпреки това, КТ помага да се идентифицира патологичният фокус и неговата локализация, броят и плътността на хиперденсните области (или, напротив, хиподенсните), местоположението и нивото на изместване на средните структури на мозъка, тяхното състояние и степен на увреждане.

При най-малкото съмнение за менингит обикновено се назначава лумбална пункция и изследване на гръбначно-мозъчната течност за овладяване на възпалителните изменения.

Ако говорим за провеждане на неврологичен преглед на лице с ЧМТ, то трябва да се извършва поне на всеки 4-5 часа. За да се определи степента на нарушено съзнание, обикновено се използва скалата на Глазгоу кома, която ви позволява да научите за състоянието на речта и способността да реагирате с очи на светлинни стимули. Освен всичко друго, може да се определи и нивото на фокални и окуломоторни нарушения.

Ако пациентът има нарушение на съзнанието по скалата на Глазгоу от 8 точки, тогава лекарите предписват трахеална интубация, която помага да се поддържа нормална оксигенация. Ако се установи депресия на съзнанието до нивото на кома, тогава, като правило, е показана допълнителна механична вентилация, като на пациента се дава до 50% допълнителен кислород. С помощта на механична вентилация обикновено се поддържа желаното ниво на оксигенация. Въпреки това, пациентите, които са били диагностицирани с тежка ЧМТ с характерни хематоми и мозъчен оток, обикновено трябва да измерват вътречерепното налягане, което трябва да се поддържа на ниво под 20 mm Hg. За тази цел се предписват лекарства от категорията манитол или барбитурати. За да се предотвратят септични усложнения, се използва ескалираща (или, алтернативно, деескалираща) антибиотична терапия.

Терапия след лечение

Например, за лечение на посттравматичен менингит се използват различни антимикробни средства, които като правило лекарите позволяват ендолумбален тип приложение.

Ако говорим за правилното хранене на пациенти с такова сериозно нараняване, тогава то започва 3 дни след нараняването. Обемът на храненето ще се увеличава постепенно и в края на първата седмица храненето по отношение на калориите трябва да бъде 100% от необходимостта на човешкото тяло от него.

Говорейки за методите на хранене, трябва да се разграничат два от най-често срещаните: ентерален и парентерален. За да се спрат епилептичните припадъци, се предписват антиконвулсанти в минимална доза. Тези лекарства включват, например, леветирацетам и валпроат.

Основната индикация за хирургична интервенция е епидурален хематом, чийто обем е повече от 30 cm³. Най-ефективният метод за елиминирането му е транскраниалното отстраняване. Ако говорим за субдурален хематом, чиято дебелина е повече от 10 mm, тогава той също се отстранява хирургично. При пациенти в кома, остър субдурален хематом може да бъде отстранен с помощта на краниотомия, като костното ламбо е отстранено или запазено. Хематом, по-голям от 25 cm³, също трябва да се отстрани възможно най-скоро.

Прогноза за травматично увреждане на мозъка

При повече от 90% от всички случаи на мозъчно сътресение пациентът се възстановява и състоянието му се възстановява напълно. При малък процент от възстановените хора се отбелязва посткомозичен синдром, който се проявява в нарушени когнитивни функции, промени в настроението и поведението на пациента. Година по-късно всички тези остатъчни симптоми изчезват напълно.

Въз основа на скалата на Глазгоу е възможно да се даде всякаква прогноза за тежка степен на ЧМТ. Колкото по-ниска е степента на тежест на черепно-мозъчната травма според скалата на Глазгоу, толкова по-голяма е вероятността от неблагоприятен изход от това заболяване. Когато се анализира прогностичната значимост на възрастовата граница, може да се направи извод за нейното влияние на индивидуална основа. Хипоксията и артериалната хипертония се считат за най-неблагоприятната симптоматична комбинация при ЧМТ.