1.2.3. Наранявания: натъртвания, навяхвания, изкълчвания. За всякакви наранявания следният алгоритъм на действия е оптимален: 1. Поставяне на превръзка (спиране на кървене, ако има такова).2. Създаване на покой (имобилизация) .3. Анестезия (при възможност локално охлаждане).4. даване

1.2.4. Фрактури на костите: затворени и отворени. Крайници, гръбначен стълб, таз, ребра, ключица. Фрактурите са едни от най-тежките видове тъпи травми. Биват: пълни (костта е напълно счупена) и непълни - има счупване или нараняване, отворени и затворени. Симптоми.

Чудили ли сте се някога какво е да усетиш огнестрелна рана? Какво се случва с тялото, когато куршумът пробие кожата, разкъса мускулите, строши костите? Огнестрелната рана е много различна от всеки друг вид рана. Входът незабавно е заобиколен от зона на некроза, вече не е възможно да се възстанови тъканта. И, за съжаление, от година на година шансовете да се натъкнете на куршум растат дори за обикновен човек ..

В повечето случаи куршумът не преминава през тялото на жертвата през цялото време. Срещайки кост по пътя, тя започва да рикошира, причинявайки още повече щети.

Женски дял

Жените, които са получили тежки наранявания, оцеляват с 14% по-често от мъжете. Учените смятат, че това може да се дължи на негативното влияние на мъжките полови хормони върху увредената имунна система.

Живот или смърт

Вероятността за оцеляване след огнестрелна рана зависи от няколко фактора. Местоположението на раната, нивото на загуба на кръв и колко бързо жертвата е откарана в болницата има значение. Като цяло през последния четвърт век 40% повече хора оцеляват с огнестрелни рани, отколкото преди.

Изстрел в главата

Когато е изстрелян в главата, куршумът лети през мозъка толкова бързо, че тъканите не се разкъсват, а изглеждат разпръснати. Резултатът обаче е все същият.

Страна на тялото

Страната на тялото при нараняване също е от голямо значение. Изстрел в лявата страна причинява значително кървене, докато рана в дясната страна кърви по-малко. Просто налягането е по-ниско.

кървене

Най-често смъртта на ранените настъпва в резултат на кървене, а не в резултат на самото нараняване. Тоест, ако лекарите бяха навреме на мястото на инцидента в 100% от случаите, тогава повечето смъртни случаи биха могли да бъдат предотвратени.

инфекции

Най-лошото от всичко би било рана в стомаха. Лекарите ще трябва да положат много усилия, за да спасят жертвата и след това надеждно да спрат последствията. Повреденият стомах или черва започват незабавно да разпространяват инфекцията.

Траектория

Изстрелът в тила наистина оставя шанс на човек да оцелее. В същото време изстрелът в главата отстрани е гарантирано смъртоносен. Това е така, защото куршумът, летящ по права линия, обикновено унищожава само едното полукълбо на мозъка, но изстрелът отстрани ще унищожи и двете.

ударна вълна

При контакт с тялото куршумът генерира ударна вълна, разпространяваща се със скорост 1565 m/s. След това кинетичната енергия на снаряда се прехвърля към тъканите, провокирайки появата на продължителни трептения, които разрушават тъканите.

Калибър и рани

Рана от куршум 7,62x39 mm от AKM ще бъде по-малко опасна от рана от калибър 5,45x39 - куршум от AK74 ще започне да се търкаля, когато влезе в тъканта и ще причини много повече щети.

Бойни наранявания на черепа и мозъка са огнестрелни наранявания(куршуми, шрапнелни рани, MVR, експлозивни наранявания), неогнестрелни наранявания(открити и затворени механични наранявания, неогнестрелни рани) и различните им комбинации.

Операцията за трепанация на черепа е била известна още в древен Египет. Хирургично лечение на черепно-мозъчни рани е извършено от много известни хирурзи от миналото: J.L. Petit, D.J. Лари, Х.В. КушингВъпреки това, военната неврохирургия като клон на военно-полевата хирургия се формира едва по време на Великата отечествена война, когато за първи път се ражда системата за специализирана медицинска (включително неврохирургична) помощ и се създават полеви хирургични болници за ранени в главата, шията и гръбнака ( Н.Н. Бурденко, A.L. Поленов, И.С. Бабчин, В.Н. Шамов). Опитът в лечението на бойни наранявания на черепа и мозъка в локални войни и въоръжени конфликти от последните десетилетия направи възможно допълването на съвременната военна неврохирургия с редица нови разпоредби и формулирането на концепцията за ранна специализирана неврохирургична помощ ( Б.А. Самотокин, В.А. Хилко, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов).

14.1 ИЗСТРЕЛНИ ТРАВНИ НА ЧЕРЕПА И МОЗЪКА

14.1.1. Терминология, класификация

Според периода на Великата отечествена война огнестрелните наранявания на черепа и мозъка представляват 6-7% от всички огнестрелни наранявания, във въоръжените конфликти през последните десетилетия в Северен Кавказ тяхната честота се е увеличила до 20%.

Има изолирани, множествени и съчетани наранявания (рани) на черепа и мозъка. изолиран се нарича нараняване (рана), при което има едно увреждане. Едновременно увреждане на черепа и мозъка от една или повече МС

наричани на няколко места множествена травма (рана) на черепа и мозъка . Едновременното увреждане на черепа и мозъка, както и органа на зрението, УНГ органи или MFR се нарича множествена травма (рана) на главата . Едновременното увреждане на черепа и мозъка с други анатомични области на тялото (врат, гърди, корем, таз, гръбначен стълб, крайници) се нарича комбинирано травматично мозъчно увреждане (рана) .

Класификацията на огнестрелните рани на черепа и мозъка се основава на разделянето им на 3 големи групи, предложено от N.N. Петров през 1917 г.: наранявания на меките тъкани,компоненти 50%; непроникващи рани на черепа, съставляващи 20%; проникващи рани на черепа и мозъка, което представлява 30% от всички огнестрелни рани на черепа и мозъка.

Травми на меките тъкани на черепахарактеризиращ се с увреждане на кожата, апоневрозата, мускулите или периоста. При огнестрелни рани на меките тъкани няма фрактури на костите на черепа, но мозъкът може да бъде увреден под формата на сътресение, натъртване и дори компресия (хематом) поради енергията на страничния удар на RS.

Непроникващи рани на черепахарактеризиращ се с увреждане на меките тъкани и костите при запазване на целостта на твърдата мозъчна обвивка. Този вид увреждане винаги е придружено от контузия на мозъка, субарахноидален кръвоизлив, рядко - компресия на мозъка (костни фрагменти, епи- или субдурален хематом). Въпреки фрактурите на черепа и микробното замърсяване на раната, твърдата мозъчна обвивка в повечето случаи предотвратява разпространението на инфекцията в мозъчната тъкан(фиг. 14.1).

Проникващи рани на черепа и мозъкасе характеризират с увреждане на обвивката, костите, мембраните и веществото на мозъка, отличават се с тежестта на курса и високата смъртност (до 53%, според периода на Великата отечествена война, 30% - в локални войни ). Тежестта на проникващите наранявания се определя от структурите, през които преминава MS (кора, субкортекс, вентрикули на мозъка, базални ганглии или мозъчен ствол) и степента на тяхното увреждане (фиг. 14.2).

Особено тежки са нараняванията на ствола и дълбоките части на мозъка. При проникващи рани най-често се развива тежък AI - менингит, менингоенцефалит и мозъчен абсцес, чиято честота достига 70% по време на Великата отечествена война и 30% в съвременните войни.

Тези данни обаче не са достатъчни за поставяне на пълна диагноза на черепно-мозъчна травма. За целта се прилага нозологична класификация на огнестрелни рани на черепа и мозъка(Таблица 14.1).

Ориз. 14.1.Непроникваща рана на черепа със счупване на кост

Ориз. 14.2. Тангенциална проникваща рана на черепа и мозъка

Таблица 14.1.Класификация на огнестрелните рани на черепа и мозъка

Огнестрелните рани на черепа и мозъка се разделят по редица признаци. Според етиологията те са куршуми, шрапнелни рани и MVR - те се различават по обема и характера на увреждането, т.к куршумите имат по-голяма кинетична енергия от фрагментите, а MVR се отличават с комбинирани и комбинирани модели на щети.

Проникващи рани на черепа могат да бъдат през и сляпо , а според разположението на раневия канал се делят на допирателна, сегментна и диаметрална (О. М. Холбек, 1911 г.).

Нараняването се нарича допирателна(тангенциален), когато куршум или фрагмент преминава повърхностно и уврежда костта, твърдата мозъчна обвивка и повърхностните части на мозъка (фиг. 14.2). Трябва да се отбележи, че при тангенциални рани, въпреки повърхностното разположение на канала на раната и незначителната степен на разрушаване на медулата, образувана по време на МС, морфологичните и функционални нарушения често се разпространяват в съседни области на мозъка. Това се дължи на факта, че веществото на мозъка е среда, съдържаща голямо количество течност и разположена в затворено пространство, ограничено от плътни черупки и кости на черепа.

Раните се наричат сегментенкогато МС преминава през черепната кухина по една от акордв рамките на един или два лоба на мозъка, а каналът на раната е разположен на известна дълбочина от повърхността на мозъка; в същото време има доста значителна дължина (фиг. 14.3).

Ориз. 14.3.Сегментна проникваща рана на черепа и мозъка

При всички сегментни рани в дълбочината на канала на раната се внасят малки фрагменти от кост, коса и понякога фрагменти от шапка. Разрушаването на мозъчното вещество, както при всяка огнестрелна рана, не се ограничава до зоната на преминаване на снаряда, а се разпространява отстрани и се изразява в образуването на кръвоизливи и огнища на синини на мозъчната тъкан на значително разстояние от канала на раната.

При диаметраленПри рани каналът на раната лежи по-дълбоко, отколкото при сегментните, минавайки по протежение на голямата хорда (диаметър) на обиколката на черепа (фиг. 14.4).

Диаметралните рани са най-тежки, т.к. каналът на раната в тези случаи преминава на голяма дълбочина, увреждане на вентрикуларната система, мозъчния стволи други дълбоко разположени жизнени образувания. Следователно, диаметрални рани придружени от висока смъртност, а смъртните случаи настъпват в ранните етапи в резултат на директно увреждане на жизненоважните центрове на мозъка.

Различни са диаметралните рани диагонал, при който каналът на раната също минава по диаметъра на черепа, но в друга равнина, разположена по-близо до сагиталната. При тези наранявания входът на канала на раната обикновено се намира в лицето, челюстите, шията, а изходът е на конвекситалната (изпъкнала) повърхност на черепа. Това местоположение на канала на раната е придружено от първично увреждане на мозъчния ствол и определя тези наранявания като смъртоносен.

Ориз. 14.4.Диаметрална проникваща рана на черепа и мозъка

СляпРаните на черепа имат един вход и канал за рана с различна дължина, в края на който лежи куршум или фрагмент. По аналогия с проникващите рани, слепите рани се разделят на прости, радиални, сегментни и диаметрални (фиг. 14.5).

Определя се тежестта на сляпата рана дълбочина на канала на ранатаи неговите размери. Сред най-тежките са слепите рани, преминаващи през основата на мозъка.

Сред проникващите огнестрелни рани на черепа, т.нар рикошетнаранявания (според R. Payr, 1916), характеризиращи се с това, че при наличие на един отвор на раната (вход), в дълбочината на канала на раната се откриват само костни фрагменти от черепа, а RS отсъства - той, като има удари изпъкнал

Ориз. 14.5.Схема на слепи проникващи рани на черепа и мозъка: 1 - проста; 2 - радиален; 3 - сегментен; 4 - диаметрален

повърхността на черепа, нанася щети и рязко променя траекторията на полета (рикошети), отдалечавайки се от черепа ( външен рикошет). При вътрешен рикошет RS променя траекторията си при контакт с вдлъбнатата повърхност на черепа от противоположната страна на входа на канала на раната.

Тъй като определянето на тежестта на мозъчното увреждане и диагностицирането на животозастрашаващи последици от огнестрелни наранявания на черепа и мозъка се основава на идентифицирането на редица клинични симптоми и синдроми, те са представени отделно в раздел 14.1.3.

14.1.2. Клиника и диагностика на огнестрелни рани на черепа и мозъка

В полеви условия, в напредналите етапи на медицинска евакуация (MPP, medr, omedb), възможностите и времето за пълноценно неврологично изследване на ранен с огнестрелно нараняване на черепа и мозъка са изключително ограничени. Сортирането на ранените и диагностицирането се извършва от военни лекари и общи хирурзи. Следователно техните задачите са 1) идентифициране на животозастрашаващите последици от нараняване за навременно предоставяне на спешна медицинска помощ и 2) формулиране на диагнозата на нараняване съгласно алгоритъма, предложен в учебника, за да се вземе правилното решение за сортиране.

В напредналите етапи на медицинска евакуация диагнозата на огнестрелно нараняване на черепа и мозъка се основава на идентифицирането на общи и локални симптоми на огнестрелно нараняване, симптоми на остро увреждане на жизнените функции, церебрални и фокални симптоми на увреждане на мозъка.

Прегледът на всеки пострадал на складовата площадка започва с оценка на тежестта на състоянието му и активно откриване на остро увреждане на жизнените функции. Симптомите, които не са свързани с увреждане на мозъка, са посочени в тази глава като общи симптоми. Идентифицирането и оценката им е важно, тъй като 60% от нараняванията на черепа и мозъка са комбинирани с наранявания на други части на тялото: врат, гърди, корем, таз, гръбначен стълб или крайници. Увреждането на черепа и мозъка не винаги е водещо, а в някои случаи тежката черепно-мозъчна травма се комбинира с тежко увреждане на друга област: често крайниците, по-рядко гръдния кош, корема и таза. Следователно, когато сортирате ранените, е важно да не идентифицирате произволно общите симптоми, а целенасочена идентификация на четирите основни синдрома .

Проявява се цианоза на кожата и устните, неспокойно поведение на ранения, често и шумно дишане. Основните причини за развитието на този синдром са асфиксия или тежки наранявания на гръдния кош с ARF.

Проявява се бледност на кожата и устните, летаргия на ранените, чест и слаб пулс, ниско SBP - по-малко от 100 mm Hg. Основната причина за развитието на този синдром е острата загуба на кръв. Най-често се причинява от тежки съпътстващи травми на корема, гръдния кош или таза, по-рядко - на крайниците.

Синдром на травматична кома. Проявява се липса на съзнание, говорен контакт, движения на крайниците, двигателен отговор на болка. При дълбока кома са възможни респираторни и циркулаторни нарушения от централен произход (с изключение на увреждане на гръдния кош и източници на кървене). Причината за този синдром е тежко мозъчно увреждане.

синдром на терминално състояние. Проявява се сив (земен) цвят на кожата и устните, тежка летаргия на ранените до ступор, чести (сърдечна честота повече от 140 в минута) и слаб пулс само на каротидните артерии, кръвното налягане не се определя, дишането е рядко, избледняване. Причините за терминалното състояние могат да бъдат: изключително тежко нараняване от всякаква локализация, но най-често тежка MVR, тежки наранявания на няколко области на тялото, тежки наранявания на корема или таза с остра масивна кръвозагуба, огнестрелни рани на череп с изключително тежко мозъчно увреждане.

След оценка на общите симптоми преглед на рани и други наранявания- може да има няколко по главата и в други части на тялото. При изследване на черепно-мозъчна рана се определя нейната локализация, дълбочина, площ, естество на увредените тъкани, т.е. локални симптоми. В същото време лесно се откриват повърхностни огнестрелни рани, с кървене, източниците му се уточняват. Важна информация може да се получи, когато при изследване на рана се виждат костни фрагменти от черепа, изтичане на цереброспинална течност или унищожена мозъчна материя (церебрален детрит) - те показват проникващия характер на нараняването (фиг. 14.6).

Дълбоките рани на черепа при тежко състояние на ранения не трябва да се изследват специално, защото вредата от това може да бъде по-голяма от ползата, когато например кървенето или ликвореята се възобновят при случайно отстраняване на кръвен съсирек.

Ориз. 14.6.Изтичане на церебрален детрит от рана със сляпа проникваща рана на черепа в лявата темпорална област

Като цяло, от локалните симптоми за вземане на решение за сортиране, следните са от най-голямо значение: външно кървене и изтичане на цереброспинална течност или мозъчен детрит от раната, останалите, ако е възможно, изясняват диагнозата. Ето защо Важно правило за поетапното лечение на ранени в главата е следното: в напредналите етапи на медицинска евакуация превръзката, предварително поставена върху раната на главата, която лежи добре върху нея, не се отстранява за диагностициране на раната.Отстранява се само при силно замърсяване със земя, RV или HVTS. При интензивно намокряне на превръзката с кръв: на MPP (medr) - тя е превързана, в omedb - тя се отстранява в операционната зала, където раненият се доставя, за да спре външното кървене.

Основата за диагностицирането и прогнозата на огнестрелната ЧМТ е определянето на тежестта на мозъчното увреждане и неговите животозастрашаващи последици.

Диагнозата на тежестта на мозъчното увреждане се основава на активното откриване на церебрални и фокални симптоми, и симптоми на нарушени жизнени функции.

Церебрални симптомиповечето характеризират тежестта на мозъчното увреждане и са достъпни за определяне

в напредналите етапи на медицинска евакуация. Показано е минимално увреждане на мозъка загуба на съзнаниев момента на нараняване и амнезиясъбития преди или след нараняването. По-малко информативни симптоми на увреждане на мозъка са главоболие, замаяност, шум в ушите, гадене, повръщане, летаргия или двигателна възбуда.

Най-информативният симптом на увреждане на мозъка е нарушеното съзнание. . В същото време, колкото по-изразена е степента на увреждане на съзнанието, толкова по-тежко е увреждането на мозъка. Ето защо е необходимо да се знае добре степента на увреждане на съзнанието, за да се постави диагноза огнестрелна ЧМТ и да се вземе решение за сортиране. Има много субективни и обективни методи и скали за нарушено съзнание (скалата на Глазгоу за кома, скалата на Шахнович и др.), Но за напредналите етапи на медицинска евакуация домашната описателна техника с разпределението на шест степени на нарушено съзнание е от далеч най-удобният.

1. Умерено зашеметяване- наранен в съзнанието, отговаря на въпроси, но е потиснат или възбуден, дезориентиран в пространството и времето.

2. Stun Deep- раненият е в състояние на сън, но със силно въздействие върху него (викове, пляскане по бузите), той отговаря на въпроси едносрично и мудно.

3. Сопор- съзнанието липсва, говорният контакт е невъзможен, сухожилните рефлекси, двигателните защитни реакции към болката, отварянето на очите са запазени.

4. Кома умерена- липсва съзнание, липсва говорен контакт, липсват сухожилни рефлекси и двигателни защитни реакции към болка; спонтанното дишане, гълтането, зеничният и корнеалният рефлекс са запазени.

5. Кома дълбока- липсва съзнание, липсва говорен контакт, липсват сухожилни рефлекси и двигателни защитни реакции към болка; рефлексите на зеницата и роговицата липсват, преглъщането е нарушено; относително стабилна хемодинамика, спонтанното дишане е неефективно, но ритмично.

6. Кома отвъд- към симптомите на дълбока кома се добавят: хемодинамична нестабилност от централен произход [намаляване на SBP под 90 mm Hg, тахикардия (сърдечна честота над 140 на минута), по-рядко брадикардия (сърдечна честота по-малко от 60 на минута)] и патологични респираторен ритъм, двустранна мидриаза.

Фокални симптомив по-малка степен характеризират тежестта на мозъчното увреждане. Те обаче имат голямо значение при диагностицирането на церебралната компресия - животозастрашаваща последица от черепно-мозъчна травма - и при определяне на локализацията на увреждането. На етапите на предоставяне на първа медицинска и квалифицирана медицинска помощ е възможно да се определят само ярки фокални симптоми.

Анизокория- често проява на обемен процес в черепната кухина (интракраниален хематом, хидрома, локален церебрален оток в областта на мозъчната рана) от страната на разширената зеница.

Фиксиране на очните ябълки и главата настрани(надясно или наляво) често показва обемен процес в черепната кухина от страната на фиксация („фиксираният поглед на пациента показва на хирурга от коя страна да направи трепанацията“).

изкривена уста; буза, която приема формата на "платно" при дишане; гладкост на назолабиалната гънка, незатваряне на клепачаса признаци на увреждане на лицевия нерв от същата страна.

Локализирани крампи на кракатачесто е проява на обемен процес в черепната кухина от противоположната страна.

Парализа на крайницитетова показва увреждане на двигателните области на мозъка или обемен процес в черепната кухина от противоположната страна.

Симптоми като нарушения на говора, слуха и зрението- особено в едното ухо, око.

Симптоми на остро увреждане на жизнените функциипоказват или изключително тежка мозъчна травма, или развитие на мозъчен оток и неговото нарушение в отвора на церебеларната плака или в големия тилен отвор на основата на черепа (дислокация). Нарушаването на жизнените функции възниква в резултат на първично или вторично (поради нарушение) увреждане на мозъчния ствол, в който се намират ядрата на вазомоторния и дихателния център. Те се проявяват чрез тежки хемодинамични нарушения: персистираща артериална хипертония(SBP над 150 mm Hg) , или артериална хипотония(SBP по-малко от 90 mm Hg), тахикардия(пулс над 140 в минута) или брадикардия(HR по-малко от 60 за 1 минута). Най-характерната проява на нарушения на жизнените функции е нарушение на ритъма на дишанеизискващи използването на вентилатори.

14.1.3. Определяне на тежестта на мозъчното увреждане, диагностика на животозастрашаващи последици от огнестрелни наранявания на черепа и мозъка

На етапите на предоставяне на първа медицинска и квалифицирана медицинска помощ диагнозата на тежестта на мозъчното увреждане се извършва от военни лекари и общи хирурзи, така че трябва да се основава на прости и достъпни симптоми.

От тези позиции се разграничават три степени на тежест на мозъчното увреждане: леки, тежки и изключително тежки. Трябва ясно да се разбере, че такова разделение на огнестрелни наранявания на черепа и мозъка се използва само в напредналите етапи на медицинска евакуация (MPp, medr, omedb), където сортирането на ранените се извършва без премахване на превръзки, без събличане и, разбира се, без пълен неврологичен преглед. Основната задача за сортиране на ранените на тези етапи на евакуация не е поставянето на точна диагноза, а изолирането на 4 триажни групи:

тези, които трябва да премахнат животозастрашаващите последици от нараняване, тоест при спешни мерки;

да бъдат евакуирани в 1-ви етап;

да се евакуират на 2 етап;

агонизиращ.

Формулирането на окончателната диагноза и оценката на тежестта на черепно-мозъчната травма се извършва само в специализирана неврохирургична болница. Следователно критериите за оценка на тежестта на мозъчното увреждане в напредналите етапи на медицинска евакуация са стабилността на състоянието на ранения и липсата на нарушения на жизнените функцииза триажния период, а не неврологичния дефицит, който ще остане в ранения след окончателното излекуване.

Малко мозъчно увреждане. В патогенетично и морфологично отношение леките наранявания се характеризират с увреждане само на повърхностни кортикални структури на конвекситалната (изпъкнала) повърхност на мозъка. Подкоровите образувания и стволът са непокътнати. Леките мозъчни травми често възникват при нараняване на меките тъкани на черепа и при непроникващи рани на черепа, рядко при проникващи слепи (повърхностни) и тангенциални рани.

Основен клиничен критерий за нетежко мозъчно увреждане е запазеното съзнание: ясно, умерено зашеметяване или дълбоко зашеметяване.. Фокалните симптоми с леко увреждане на мозъка може да липсват и могат да бъдат представени много ясно, например с проникваща сляпа рана на левия темпорален лоб (нарушения на говора и др.), Предна централна извивка (моторни нарушения). Не се случват нарушения на функциите на жизненоважни органи. Прогностично това е най-благоприятната група от ранени, следователно, с непроникващи и особено проникващи наранявания на черепа, те трябва бързо да бъдат отведени в специализирана болница преди развитието на животозастрашаващи усложнения.

Триажно заключение при напреднали етапи на медицинска евакуация - евакуация във 2-ри етап при ВПНГ.

Тежки мозъчни увреждания. В патогенетично и морфологично отношение тежките наранявания се характеризират с увреждане на кортикалните структури на мозъка на неговата основна повърхност и подкорови образувания. Мозъчният ствол може да бъде включен в патологичния процес с оток и дислокация, т.е. може да бъде нарушен в отворите на черепа. Тежките мозъчни травми са по-чести при проникващи слепи (дълбоки) и проникващи сегментни рани.

Основният критерий за тежко мозъчно увреждане е липсата на съзнание - неговото нарушение под формата на ступор и умерена кома. Фокалните симптоми при тежко мозъчно увреждане са леки, тъй като са маскирани от липсата на рефлексна активност и ярки мозъчни симптоми (екстрапирамиден синдром, диенцефален катаболен синдром). Обикновено се проявява само чрез зенични и окуломоторни нарушения. Нарушенията на жизнените функции се проявяват само в кръвоносната система: персистираща артериална хипертония (BP над 150 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 120 на минута). По отношение на прогнозата тази група се характеризира с висока (около 50%) смъртност, висока честота на усложнения и дълготрайни последици. Повечето от ранените с тежки мозъчни увреждания с проникващи рани на черепа не се връщат на служба.

Триажно заключение при напреднали етапи на медицинска евакуация - евакуация в 1-ви етап при ВПНГ.

Изключително тежки мозъчни увреждания. В патогенетично и морфологично отношение изключително тежките увреждания се характеризират с първично увреждане на мозъчния ствол. По правило те възникват при проникващи диаметрални и диагонални рани.

Основните критерии за изключително тежко мозъчно увреждане са: изразено увреждане на съзнанието под формата на дълбока или трансцендентална кома и нарушение на жизнените функции. Фокалните симптоми липсват поради дълбока кома, тоест пълната липса на рефлексна активност. Нарушенията на жизнените функции се проявяват чрез персистираща хипотония (систолично кръвно налягане под 90 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 140 на минута) или брадикардия (сърдечна честота по-малко от 60 на минута) и нарушение на дихателния ритъм, изискващо механична вентилация. В прогностичен план ранените с изключително тежки мозъчни увреждания не са перспективни за оцеляване, смъртността се доближава до 100%. Следователно, започвайки от етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ, те принадлежат към категорията на сортиране на „агонизиращи“.

Животозастрашаващи последици от огнестрелна травма на черепа и мозъка- патологични процеси, които се развиват веднага след нараняване поради увреждане на жизненоважни органи и тъкани. Отличителна черта на животозастрашаващите последици е неуспехът на защитните механизми на организма да ги елиминират сами. Следователно, при липса на спешна медицинска помощ, животозастрашаващите последици от нараняванията водят до смърт. Следователно на всички напреднали етапи на медицинска евакуация се извършва спешна медицинска помощ не за наранявания или наранявания, а за техните животозастрашаващи последици. При огнестрелни наранявания на черепа и мозъка могат да възникнат три вида животозастрашаващи последици: външно кървене, церебрална компресия и асфиксия.

външно кървенее животозастрашаваща последица от огнестрелно нараняване на черепа и мозъка в случаите, когато не спира самостоятелно или под конвенционална асептична превръзка. Честотата на възникването му според последните въоръжени конфликти е ниска и възлиза на 4%. Източници на тежко външно кървене са:

Артериалните съдове на покривните тъкани на черепа и главния - а. temporalis superficialisсъс своите клони;

Артерии на твърдата мозъчна обвивка, предимно клонове а. menin-gea media; синуси на твърдата мозъчна обвивка;

Съдове на мозъка, разположени в мозъчната рана. Притискане на мозъка- патологичен процес, който се простира в динамика от няколко часа до няколко дни и често води до смърт, ако не се елиминира. Най-често компресията на мозъка при огнестрелни рани се дължи на вътречерепни хематоми (фиг. 14.7., 14.8.), По-рядко - локален мозъчен оток в областта на раната или депресирана фрактура на черепа (фиг. 14.9.).

При огнестрелни черепно-мозъчни рани компресията на мозъка е сравнително рядка - в 3% от случаите.

Дълго време имаше неправилни преценки за механизма на развитие на вътречерепни хематоми, което се отрази в тактиката на лечение. Смята се, че вътречерепният хематом се образува чрез изпомпващ механизъм, който се увеличава с всяка порция кръв и притиска мозъка, след като обемът на хематома надвиши размера на резервните интратекални пространства: 80 ml за епидурална упойка

Ориз. 14.7.Компресия на мозъка от епидурален хематом в дясната фронто-париетална-темпорална област (компютърна томограма)

Ориз. 14.8.Субдурален хематом в лявата темпорална област (интраоперативна снимка)

Ориз. 14.9.Депресиран от фрактура на лявата париетална област (интраоперативна снимка)

и 180 ml за субдуралното пространство. В съответствие с това се практикуват неразумни призиви за незабавна трепанация на всеки етап от лечението и опростени идеи за техниката за елиминиране на компресията: краниотомия - отстраняване на хематом - лигиране на кървящ съд - възстановяване. На практика такива ситуации се оказаха редки при неогнестрелни наранявания на главата, никога не се случват при огнестрелни рани.

Специални изследвания на служители на Ленинградския изследователски институт по неврохирургия. А.Л. Поленов под ръководството на Ю.В. Зотов показа, че основният обем на вътречерепния хематом се образува през първите 3-6 часа, като в същото време се образува кръвен съсирек, който впоследствие взаимодейства с увредената област на мозъка, причинявайки неговия локален оток, намаляване на резервното интратекално пространство и - синдром на мозъчна компресия. Колкото по-малък е обемът на мозъчното увреждане и колкото по-голям е резервният обем на хипотечното пространство (например с хематоми в резултат на увреждане на менингеалните съдове от фрагменти от костите на черепа), толкова по-бавно се образува компресията на мозъка: от 1 ден до 2 или повече седмици. При огнестрелни рани, когато мозъчното увреждане е обширно, основната роля в образуването на мозъчна компресия принадлежи не толкова на хематома, колкото на реакциите на увредения мозък.

Класическата неврологична картина на компресия на главата

Ориз. 14.10.Типичен хемилатерален синдром с церебрална компресия (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

мозъка под формата на разширена зеница от страната на компресията и централната хемиплегия от противоположната страна е описана в много учебници - и винаги трябва да се помни, когато се изследва ранен с черепно-мозъчна рана (фиг. 14.10).

В условията на етапно лечение, при сортиране на ранените в главата, е необходимо активно да се идентифицират всички най-информативните симптоми на компресия на мозъка.

"Ясен интервал"- продължителността на времето между загубата на съзнание по време на TBI (нараняване) и повторната загуба на съзнание до момента на прегледа; през този период от време раненият е в съзнание (обикновено това се уточнява от придружителите). Този симптом е типичен за леко увреждане на мозъка, на фона на което се развива компресия. При тежки мозъчни увреждания прогресират нарушения на съзнанието, по-често от ступор до кома. Диагностичната надеждност на този симптом е много висока.

Фиксиране на главата и поглед към компресията на мозъка. Много надежден, но рядко срещан симптом на притискане на мозъка. Определя се при преглед на ранените в сортировъчния двор, когато лекарят поставя главата на ранения в средно положение и раненият рефлексивно го завърта с усилие в предишното положение. Подобно на позицията на главата, очните ябълки също са фиксирани.

Локални крампи на крайниците от страната, противоположна на компресията на мозъка, също лесно се идентифицират в двора за сортиране. Невъзможно е да не ги забележите, защото те са неудържими - трябва да прилагате антиконвулсанти (което, между другото, е неефективно). Диагностичната стойност на симптома се увеличава значително, ако едноименната ръка или крак е подложена на конвулсии (хемилатерален конвулсивен синдром).

Анизокория - симптом, който лесно се определя чрез внимателно изследване на ранения, но неговата диагностична стойност по отношение на компресията на мозъка и освен това страната на патологичния процес е сравнително малка и възлиза на 60%.

Брадикардия - Пулс под 60 за 1 мин. Важен симптом, показващ вероятността от компресия на мозъка, но неговата специфичност е ниска - това също е проява на увреждане на мозъчния ствол и редица екстракраниални наранявания (контузия на сърцето, контузия на надбъбречните жлези). Диагностичната му стойност се увеличава значително, когато се комбинира с един от горните симптоми. важно

не забравяйте, че при комбинирани черепно-мозъчни наранявания (травми), придружени от остра загуба на кръв, например при едновременни наранявания на корема или таза, сърдечната честота под 100 за 1 минута трябва да се разглежда като относителна брадикардия.

Хемиплегия, моноплегия, по-рядко - пареза на крайниците от страната, противоположна на компресията на мозъка, са важни, но неспецифични симптоми на церебрална компресия, тъй като често са неврологична проява на огнестрелна рана. На сортировъчния двор, където не се използват специални неврологични техники, се откриват само груби двигателни нарушения под формата на липса на движения на крайниците. Това повишава тяхната диагностична стойност, особено в комбинация с други симптоми.

Диагностичното значение на тези симптоми за откриване на церебрална компресия се увеличава значително, когато се комбинират: колкото повече симптоми има, толкова по-голяма е вероятността от церебрална компресия.

асфиксия- остро развиващо се нарушение на дишането (задушаване) в резултат на нарушена проходимост на горните дихателни пътища - рядко се среща при огнестрелни наранявания на черепа и мозъка - до 1% от случаите. По-често асфиксията възниква при множество наранявания на главата, когато нараняванията на черепа се комбинират с наранявания на лицето и челюстите. В тези случаи причината за асфиксия е изтичането на кръв от раните на MFR в орофаринкса и ларинкса на фона на нарушение на инервацията на епиглотиса или намаляване на кашличния рефлекс. При тежки изолирани черепно-мозъчни наранявания се осъществява аспирационният механизъм на асфиксия поради навлизането на повръщане в дихателните пътища. При изключително тежки наранявания на черепа и мозъка се развива дислокационна асфиксия поради ретракция на езика: в резултат на увреждане на багажника се нарушава дейността на глософарингеалните и хипоглосалните нерви, езикът губи мускулен тонус и потъва в орофаринкса , блокиране на дихателните пътища.

Трябва активно да се идентифицират всички животозастрашаващи последици от наранявания.Ранените с външно кървене и асфиксия трябва да получат спешна помощ на всички етапи от медицинската евакуация, а ранените с компресия на мозъка трябва спешно (с хеликоптер) да бъдат евакуирани в специализирана неврохирургична болница - само в тази болница те могат да получат пълноценна спешна помощ грижа.

Примери за диагнози на огнестрелни рани на черепа:

1. Множествено осколково сляпо нараняване на меките тъкани на дясната половина на главата.

2. Огнестрелна тангенциална непроникваща рана на черепа в лява теменно-темпорална област с лека мозъчна травма, с непълна фрактура на дясна теменна кост.

3. Осколочно сляпо проникващо нараняване на черепа в дясна теменна област с тежка мозъчна травма, с перфоративно счупване на теменна кост. Травматична кома(Фиг. 14.11 цветна илюстрация)).

4. Прорезна сегментна проникваща рана на черепа в лява фронто-темпорална област с тежка мозъчна травма, с многокомпонентни фрактури на челни и темпорални кости. Притискане на мозъка. Травматична кома.

5. Огнестрелна проникваща диаметрална бихемисферична проникваща рана на черепа в слепоочните области с изключително тежко мозъчно увреждане, с раздробени фрактури на слепоочните кости. Продължаващо външно кървене. крайно състояние.

6. Тежка минно-взривна рана. Комбинирана механотермична комбинирана травма на главата, гърдите, крайниците.

Множествена огнестрелна травма на главата. Осколочна сляпа проникваща лява фронто-орбитална рана на черепа с тежко мозъчно увреждане, множество фрактури на стените на орбитата и разрушаване на лявата очна ябълка.

Закрита гръдна травма с множество фрактури на ребра вдясно и контузия на бял дроб. Десен напрегнат пневмоторакс.

Отлепване на лявата тибия на ниво средна трета с обширна деструкция на меките тъкани и отлепване на кожата до долната трета на бедрото. Продължаващо външно кървене.

Пламъчно изгаряне на долните крайници

Остра масивна кръвозагуба. крайно състояние.

14.2. НЕОПРЕГНЕВНИ ТРАВМИ НА ЧЕРЕПА

И МОЗЪКА

14.2.1. Терминология и класификация

Според етиологията неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка се разделят на механични (закрити и отворени) ЧМТ и неогнестрелни рани. В бойни условия се получава механично нараняване на главата

доста често, което представлява 10-15% от цялата бойна патология на тази локализация.

ДА СЕ затворен TBI включват такива увреждания на черепа и мозъка, при които се запазва целостта на кожата като естествена биологична бариера. TBI с нараняване на кожата са отворени ; Може и да са непроникващ И проникващи в зависимост от целостта на твърдата мозъчна обвивка . Фрактури на основата на черепа с външен отит или назоликворея се считат за открита проникваща ЧМТ, тъй като в основата на черепа твърдата мозъчна обвивка е плътно слята с костта и непременно се уврежда заедно с нея при фрактури.

Неогнестрелните рани на черепа и мозъка (прободни рани, прободни рани, наранявания от строителен пистолет и др.) са рядкост в бойни условия, не представляват голям проблем и са описани в ръководствата по невротравматология.

Както при огнестрелната травма на черепа и мозъка, при неогнестрелната травма има комбинации от наранявания на различни части на главата и анатомични области на тялото. Комбинацията от увреждане на мозъка с увреждане на очите, УНГ органи, лице и челюсти се отнася до множество наранявания на главата, и комбинацията от ЧМТ с увреждане на други области на тялото - до комбиниран TBI.

През 1773 г. френски хирург J.L. Petitпредложи да се разграничат 3 вида TBI: сътресение, натъртване и компресия на мозъка. В повечето учебници такова разделение на TBI с различна степен на детайлност за всеки вид е запазено и до днес. Едно обстоятелство беше неразбираемо: защо може да се развие компресия при всякакъв вид и тежест на мозъчно увреждане? Отговорът на този въпрос е намерен от военнополевите хирурзи, когато през 90-те години на миналия век. бяха формирани нови принципи за класификация на бойните наранявания, въведени бяха обективна оценка на тежестта на нараняванията и нов метод за формулиране на диагноза в системата за поетапно лечение на ранените.

От тези позиции мозъчната компресия не характеризира вида и тежестта на TBI (нараняване), но е нейната животозастрашаваща последица. Компресията на мозъка се развива, когато големи съдове, цереброспинална течност, големи костни фрагменти на черепа попаднат в морфологичния субстрат на увреждането.

По този начин основата класификация на неогнестрелната ЧМТсе разделя на следните видове:

Мозъчно сътресение;

лека мозъчна травма;

Мозъчна контузия със средна тежест;

Тежка мозъчна травма.

Тази класификация отразява не само вида, но и тежестта на TBI, както по отношение на клиничните, така и на морфологичните прояви. В същото време задълбочаването на тежестта на TBI се извършва от повърхността на мозъка до дълбочината: от сътресение (функционални нарушения на кортикално ниво, ясно съзнание) до тежко натъртване (увреждане на мозъчния ствол, дълбоко или трансцендентална кома).

За правилното формулиране на диагнозата неогнестрелно нараняване на черепа и мозъка, нозологична класификация(Таблица 14.2.)

Както се вижда от класификацията, един от разделите във формулирането на диагнозата е състоянието на подчерупковите пространства. Трябва да се има предвид, че тяхното значение нараства в късните периоди на травматично заболяване, в процеса на специализирано лечение. Те не се откриват в напредналите етапи на медицинска евакуация. Важно е да се знае, че епидуралната и субдуралната кръвоизливисе диагностицират само в мирно време с КТ или ЯМР или със съдебномедицинска аутопсия. Те се различават фундаментално от епидуралните и субдуралните хематоми по своя малък обем, плосък характер, подобен на наметало, и най-важното - по факта, че не причиняват компресия на мозъка.

Черепните фрактури също може да не бъдат открити в напредналите етапи на медицинска евакуация - и това не е строго необходимо. Счупванията на костите на основата на черепа се откриват чрез косвени признаци. „Симптом на очила“ (периокуларни хематоми) или назална ликворея (изтичане на течност от носа) показват фрактури на костите на основата на черепа в предната черепна ямка. Симптомите на увреждане на лицевите (усукана уста, бузата "платна", клепачите не се затварят, сълзене или сухота в очите) или слуховите (неприятен шум в ушите) нерви са признаци на фрактура на пирамидата на темпоралната кост.

Животозастрашаващите последици от неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка се проявяват със същите симптоми като при огнестрелно нараняване.

Таблица 14.2.Класификация на неогнестрелните наранявания на черепа и мозъка

Примери за не-огнестрелна диагноза TBI:

1. Открита черепно-мозъчна травма. Сътресение на мозъка. Разкъсано-контузна рана на дясната теменно-слепоочна област.

2. Затворена черепно-мозъчна травма. Лека мозъчна травма. Субарахноидален кръвоизлив.

3. Открита проникваща черепно-мозъчна травма. Средна мозъчна травма. Субарахноидален кръвоизлив. Фрактура на лявата темпорална кост с преход към основата на черепа. Разкъсано-натъртена рана на лявата темпорална област. Левостранна отохематоликворея.

4. Открита черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна травма. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на челната кост вдясно. Разкъсно-контузна рана в челната област вдясно. Травматична кома.

5. Затворена черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна травма. Субарахноидален кръвоизлив. Счупване на костите на черепния свод. Компресия на мозъка от вътречерепен хематом в лявата фронто-париетална-темпорална област. Травматична кома.

6. Тежка съпътстваща травма на главата, корема, крайниците. Открита проникваща черепно-мозъчна травма. Тежка мозъчна травма. Интравентрикуларен кръвоизлив. Фрактури на костите на свода и основата на черепа.

Затворена травма на корема с увреждане на вътрешните органи. Продължаващо интраабдоминално кървене.

Затворена множествена травма на крайниците. Закрито счупване на дясна бедрена кост в средна трета. Закрито счупване на двете кости на левия крак в долната трета.

Остра масивна кръвозагуба. Травматична кома.

14.2.2. Клиника и диагностика на неогнестрелна черепно-мозъчна травма

В полеви условия възможностите и времето за пълноценно изследване на ранените с неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка са изключително ограничени. Ето защо запомнете основните симптоми на TBI и се съсредоточете върху тях в процеса на медицинско сортиране на ранените. Обикновено ранен с не-тежка ЧМТсамостоятелно се движат из отделите на отдела за сортиране и евакуация, оплакват се от главоболие, шум в ушите, дезориентация - те трябва да бъдат положени, успокоени, прегледани, оказана медицинска помощ и изпратени на носилка в стаята за евакуация

палатка. Ранен от тежка ЧМТдоставени на носилка, често в безсъзнание, което създава значителни трудности при диагностицирането.

Прегледът на пострадал с неогнестрелна ЧМТ започва с активно откриване (вижте раздел 14.1.2.) 4 основни синдрома на остро увреждане на жизнените функции. Въз основа на тяхното наличие и тежест се формира оценка на общото състояние на ранения. Подобно на огнестрелните рани, неогнестрелните наранявания на главата в 60% от случаите са съчетани с увреждане на други части на тялото.

Синдром на остър респираторен дистреспоказва асфиксия (често в резултат на аспирация на повръщане, цереброспинална течност, по-рядко - дислокация на езика) или тежко съпътстващо увреждане на гръдния кош.

Синдром на остро нарушение на кръвообращението(под формата на травматичен шок) се развива с остра масивна кръвозагуба в резултат на съпътстващо увреждане на корема, таза, крайниците.

Синдром на травматична комаясно показва тежко увреждане на мозъка и синдром на терминално състояние- за изключително тежка мозъчна травма или тежка съпътстваща травма.

Със затворен неогнестрелен TBI локални симптомислабо изразено. По-често от други се откриват подкожни хематоми на скалпа, периорбитални хематоми, по-рядко - ликворея от носа и ушите. Тъй като течността, изтичаща от ушите и носа, често е примесена с кръв, те използват симптом на "двойно петно". CSF, излят върху бял чаршаф или кърпа с кръв, образува кръгло петно ​​с двойна верига: вътрешността е розова, външната е бяла, жълта. При отворена неогнестрелна TBI локалните симптоми са също локализация, характер и дълбочина на раната на покривните тъкани на черепа.

Церебрални и фокални симптомимозъчните наранявания при неогнестрелни наранявания на главата са от първостепенно значение за определяне на тежестта на мозъчното увреждане и идентифициране синдром на остри нарушения на жизнените функциицентрален произход - важна прогностична стойност. Те позволяват на триажния лекар да вземе правилното триажно решение. Характеристиките на тези симптоми, методите за откриване са подобни на тези, използвани при изследване на ранени с огнестрелна травма на черепа и мозъка (вижте раздел 14.1.2).

От нозологичната класификация на неогнестрелната ЧМТ може да се види, че за диагностицирането на някои форми на ЧМТ (като мозъчна контузия

лека и умерена тежест) от голямо значение са състоянието на интратекалните цереброспинални течности, наличието и естеството на фрактури на костите на черепа. За идентифициране на първия е необходимо да се извърши лумбална пункция, която е обща медицинска манипулация и може лесно да се извърши от хирург или анестезиолог на етапа на CCP. Това определя налягането на ликвора (обикновено е 80-180 mm воден стълб за легнало положение) и наличието на кръв в ликвора - субарахноидален кръвоизлив. Диагнозата на фрактури на костите на черепа е възможна и в omedb при извършване на рентгенови лъчи на черепа във фронтална и странична проекция.

В същото време определянето на състоянието на CSF пространствата и рентгеновото откриване на фрактури на черепа не са от основно значение за вземане на решение за сортиране. В допълнение, самата лумбална пункция може да бъде придружена от развитие на мозъчна дислокация (вклиняване на мозъчния ствол във foramen magnum на черепа): поради изхода на струята на цереброспиналната течност от иглата, рязко намаляване на цереброспиналната течност налягане в базалната цистерна, настъпва внезапно спиране на дишането на тоалетката и смърт. Трябва да запомните правилото: лумбалната пункция е противопоказана при най-малкото съмнение за притискане на мозъка!

Не-тежка ЧМТ. В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират или само с функционални нарушения на централната нервна система, или с увреждане на съдовете на арахноидната мембрана, или с огнища на кръвоизливи, разрушаване на кортикалните структури на мозъка. Подкоровите образувания и стволът са непокътнати.

Основен клиничен критерий за нетежка ЧМТ е запазеното съзнание: ясно, умерено зашеметяване, дълбоко зашеметяване. От тези позиции групата на леките ЧМТ включва: мозъчно сътресение, натъртвания с лека и средна тежест.

Сътресение на мозъка- най-леката форма на ЧМТ, при която няма морфологични промени в мозъка и неговите мембрани, а патогенетичните и клинични прояви се дължат на функционални промени в централната нервна система. Основните клинични симптоми са: краткотрайна (няколко минути) загуба на съзнание в момента на нараняване и ретроградна амнезия. Такива ранени обикновено се движат самостоятелно (ясно съзнание), но се оплакват от главоболие, гадене, световъртеж и понякога повръщане. Те принадлежат към категорията на леко ранените и се евакуират на 2-ро място с произволен транспорт до VPGLR, където има

специализирано неврологично отделение за лечение на тази категория ранени.

Лека мозъчна травма- това също е лека форма на ЧМТ, при която, за разлика от мозъчното сътресение, има не само функционални промени в централната нервна система, но и морфологичен под формата на увреждане на съдовете на арахноида. Последните се откриват при лумбална пункция като примес на кръв в цереброспиналната течност. - субарахноидален кръвоизлив. По принцип клиничните прояви са същите като при мозъчно сътресение, но се срещат: умерено зашеметяване по отношение на съзнанието, главоболието и гаденето са по-изразени, повръщането се появява по-често. При поетапно лечение лумбална пункция за диференциална диагноза не се извършва, следователно на практика и тези ранени спадат към леко ранените и се изпращат във ВПГЛР.

Средна мозъчна травмаЯжте. Тази форма на мозъчно увреждане отговаря на името си - тя заема междинна позиция между леките и тежките форми на ЧМТ. Въпреки това, тъй като във военно-полевата хирургия няма "умерено тежка" триажна група, ранените с умерени мозъчни контузии се класифицират като триажна група с "не-тежка ЧМТ". Това е както прогностично, така и теоретично обосновано: няма летален изход, усложненията са редки, продължителността на лечението не надвишава 60 дни, лечението обикновено е консервативно. В същото време, с тази форма на TBI, често има счупвания както на свода, така и на основата на черепа, а морфологичният субстрат на увреждането са малки огнища на контузия (кръвоизлив, субпиална деструкция), разположени само в кортикалните структури на мозъка. Следователно, вторият (след фрактури на черепа) патогномоничен симптом на мозъчни контузии с умерена тежест са фокални симптомимозъчно увреждане. Най-често в условията на етапно лечение се откриват окуломоторни нарушения (пареза на окуломоторния, абдуценс черепномозъчни нерви), нарушения на инервацията (пареза, парализа) на лицевите или слуховите нерви, речта, зрението и парезата на крайниците са по-слаби. често срещани. Тези ранени се доставят, като правило, на носилка, състоянието на съзнанието е зашеметяващо (умерено или дълбоко), жизнените функции са в нормални граници, стабилни. Ранените с умерени мозъчни натъртвания също се евакуират на второ място с всеки транспорт, но не до VPGLR, а до VPNH или VPNhG, тъй като фокалните симптоми все още могат да бъдат признак на бавно развиваща се церебрална компресия.

Тежка ЧМТ. В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират не само с увреждане на кортикалните структури на мозъка, но и на подкоровите образувания, горните части на мозъчния ствол.

Основният клиничен критерий за тежка ЧМТ е липсата на съзнание - има нарушения на съзнанието под формата на ступор и умерена кома.

Тъй като увреждането на тези структури има характерна клинична картина, според степента на увреждане се разграничават екстрапирамидни и диенцефални форми на тежка мозъчна контузия.

Екстрапирамидна форма на тежка мозъчна травма. В резултат на увреждане на подкоровите образувания при тази форма на тежка контузия клиничната картина е ясно доминирана от хипокинетичен ригиден или хиперкинетичен синдром. Първият синдром се проявява с восъчна ригидност на всички мускулни групи на ранения, маскообразно лице без изражение на лицето, вторият, напротив, с постоянни атетоидни (червееподобни) движения на крайниците (особено горните). ). Съзнание - ступор, фокални симптоми - неизразени (рядко - анизокория, окуломоторни нарушения), жизнените функции са стабилни. Прогнозата за живота е благоприятна (смъртността е по-малка от 20%), социалната прогноза често е благоприятна.

Диенцефална форма на тежка мозъчна травма. При тази форма на тежко натъртване в резултат на увреждане на интерстициалния мозък, където се намират основните автономни центрове, клиничната картина се проявява ярко. диенцефален катаболитен синдром. Характеризира се : артериална хипертония, тахикардия, мускулна хипертония, хипертермия, тахипнея. Съзнание - умерена кома. Зениците обикновено са равномерно стеснени, очните ябълки са фиксирани в центъра. Фокалните симптоми практически липсват. Жизнените функции на нивото на субкомпенсация (вижте Приложение 1, скали "VPH-SP", "VPH-SG"), т.е. тяхната стабилност е относителна, понякога е необходима корекция по време на евакуация под формата на механична вентилация. Прогнозата за живота е относително благоприятна, т.к. смъртността достига 50%; социалната прогноза често е неблагоприятна, тъй като повечето от ранените стават инвалиди след тежка ЧМТ.

Ранените с тежка ЧМТ, въпреки относителната стабилност на жизнените функции, не се задържайте на етапите на предоставяне на квалифицирана помощза интензивна коригираща терапия. След нормализиране на външното дишане, или чрез създаване на въздуховод, или чрез интубиране на трахеята с механична вентилация, те спешно се евакуират в горните дихателни пътища на първо място.

Изключително тежка ЧМТ.В патогенетично и морфологично отношение те се характеризират с увреждане на мозъчния ствол. Основният клиничен критерий за изключително тежка ЧМТ е липсата на съзнание - неговото нарушение под формата на дълбока или трансцендентална кома. Увреждането на мозъчния ствол има характерна клинична картина под формата на мезенцефало-булбарен синдром. Следователно, тези форми на TBI се наричат мезенцефало-булбарна форма на тежка мозъчна контузия. На първо място, тази форма се проявява чрез тежки нарушения на жизнените функции: персистираща артериална хипотония, рефрактерна на инфузионна терапия, неконтролирана тахикардия (брадикардия) и аритмия, изразена тахи- или брадипнея или абнормен дихателен ритъмизискващи IVL. Очните ябълки са фиксирани в центъра, зениците са широки, няма реакция на светлина. Трябва да се помни, че при изключително тежка ЧМТ

Абсолютно неблагоприятни прогностични признаци са двустранната паралитична мидриаза и знакът на Magendie. (неравномерно положение на очните ябълки спрямо хоризонталната ос: едната е по-висока, другата е по-ниска). Без интензивна корекция на жизнените функции смъртта настъпва в рамките на няколко часа. Дори в условията на специализирани центрове, смъртността при този тип ЧМТ се доближава до 100%. Следователно ранените с изключително тежка ЧМТ в напредналите етапи на медицинска евакуация се класифицират като агонизиращи.

Животозастрашаващи последици с неогнестрелна TBI се развиват в 5-8% от случаите. Сравнително редки са външните кръвоизливи от синусите на твърдата мозъчна обвивка с множество открити фрактури на костите на черепния свод - до 0,5% и асфиксия (аспирация на цереброспинална течност, кръв, повръщане, изкълчване на езика) - до 1,5% . В други случаи животозастрашаващите последици от TBI са представени от компресия на мозъка от вътречерепни (менингеални, интрацеребрални) хематоми, хидроми и депресирани фрактури на черепния свод. Клиничната картина и симптомите на животозастрашаващи последици при неогнестрелни травми са подобни на тези при огнестрелни наранявания.

14.3. ПОМОЩ НА ЕТАПИТЕ НА МЕДИЦИНСКА ЕВАКУАЦИЯ

Основният принцип на поетапното лечение на ранени в главата е възможно най-бързата доставка до VPNkhG, заобикаляйки дори етапа на предоставяне на квалифицирана хирургична помощ.

Първа помощ.Налага се асептична превръзка върху раната на главата. За предотвратяване на аспирация на кръв и повръщане при повръщане и кървене от носа се почистват горните дихателни пътища. Когато езикът се прибере, медицинската сестра отваря ранената уста с разширител на устата, езикът се отстранява с помощта на езикодържател, устната кухина и фаринкса се почистват от повръщане със салфетка и въздуховод (TD-10). дихателна тръба). Ранените, които са в безсъзнание, се изнасят в положение настрани или по корем (под гърдите се поставя сгънато връхно връхно връхно връхно покритие, чанта и др.).

В случай на тежки рани, промедол от тръба за спринцовка не се инжектира в главата поради заплахата от респираторна депресия.

Първа помощизвършва се от фелдшер, който контролира правилността на предварително извършените дейности и коригира недостатъците им. Елиминирането на асфиксия се извършва по същия начин, както при предоставянето на първа помощ. Ако дишането е нарушено, се извършва механична вентилация с помощта на ръчен дихателен апарат, вдишване на кислород. Ако превръзката се намокри с кръв, тя се превързва стегнато.

Първа помощ.По време на въоръжен конфликт оказва се първа медицинска помощ като предевакуационна подготовка за авиомедицинска евакуация на ранени с тежки и изключително тежки наранявания - директно в 1-ви ешелон MVG за оказване на ранна специализирана хирургична помощ.

IN широкомащабна война ранени в главата след първа помощ се евакуират в omedb (omedo).

В медицински триажИма 4 групи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка.

1. Нуждаещи се от спешни мерки за първа помощ в съблекалнята - ранени с продължаващо външно кървене от рани на главата и ранени с асфиксия.

2. Ранените, на които може да бъде оказана първа медицинска помощ в сортировъчния двор с последваща евакуация на 1-ви ред, - ранени с признаци на мозъчна компресия и ранени с тежки мозъчни увреждания.

3. Ранените, на които може да бъде оказана първа медицинска помощ в сортировъчния двор с последваща евакуация на 2-ри етап, - ранени с леки мозъчни увреждания.

4. агонизиращ- ранените с изключително тежки мозъчни увреждания - се изпращат в сортировъчна палатка на специално оборудвано място (оградено е с чаршафи от останалите ранени). Трябва да се помни, че група от агонизиращи на етапа на оказване на първа медицинска помощ се отделя само при масивен приток на ранени. При нормални обстоятелства всеки пострадал с откриваемо кръвно налягане трябва да бъде евакуиран. .

В съблекалнята ранените в безсъзнание се почистват от горните дихателни пътища. За да се предотврати ретракцията на езика, се въвежда въздуховод. В случай на неефективно спонтанно дишане, анестезиологът-реаниматор извършва трахеална интубация, механична вентилация. Ако трахеалната интубация не е възможна, се извършва коникотомия или трахеостомия.

При обилно накисване на превръзката с кръв тя се превързва плътно. Продължаващото кървене от артериите на меките тъкани, видими в раната, се спира чрез превързване или налагане на превръзка под налягане с въвеждането в раната на салфетки, навлажнени с 3% разтвор на водороден прекис.

Останалите ранени в главата оказват помощ в отделението за сортиране и евакуация. Прилагат се антибиотици и тетаничен анатоксин, по показания се прилагат сърдечно-съдови лекарства. Наркотични аналгетици не се прилагат при проникващи черепно-мозъчни травми, т.к. потискат дихателния център. Препълненият пикочен мехур при ранени с нарушено съзнание се изпразва с катетър.

След оказване на първа помощ ранените се изпращат в стаята за евакуация, откъдето се евакуират в съответствие със заключението за сортиране. Трябва да се стремим да евакуираме ранените в главата с хеликоптер незабавно до VPNhG.

Квалифицирана медицинска помощ.Основният принцип за предоставяне на CCP на ранени с тежки рани и наранявания на главата е не ги забавяйте на този етап от евакуацията .

В ход триажима 5 групи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка.

1. Нуждаещи се от спешна квалифицирана хирургична помощ: ранени с асфиксияизпращат се в превързочната за тежко ранените, където за тях е поставена специална зъболекарска маса; ранен с обилен външен кръвоизливсе изпращат в операционната зала. След оказване на помощ - евакуация до ВПНГ на 1-ви етап.

2. Носилка ранен без съзнание, но със стабилни жизнени функции ( с тежко мозъчно увреждане, мозъчна компресия) - необходимост от готовност за евакуация в интензивното отделение, по-рядко - евакуация ( само възстановяване и поддържане на дишането, до интубация и вентилация ), след което се извършва евакуация към VPNhG в 1-ви етап.

3. Носилка ранен със запазено съзнание ( с леки мозъчни увреждания) - се изпращат в евакуационните палатки за евакуация до VPNhG на 2-ри етап.

4. Ходещ ранен в главата- се изпращат в сортировъчната палатка за леко ранени, където се подготвят за евакуация във ВПГЛР на 2-ри етап.

5. агонизиращ- ранени с изключително тежко мозъчно увреждане с избледняване на жизнените функции и признаци на фатална рана (диагонална, диаметрална с изтичане на мозъчен детрит) - се изпращат в отделението за симптоматична терапия, разпределено специално в болничното отделение.

Ранените се изпращат в операционната зала с продължаващо външно кървене, което не може да бъде спряно чрез стегнато превързване на превръзката. Хирургичните интервенции, извършвани при продължаващо външно кървене, трябва да включват само мерки за спиране на кървенето. При постигане на хемостаза хирургическата интервенция трябва да бъде спряна, раната да бъде покрита с превръзка и раненият да бъде изпратен във ВПХГ, където ще бъде извършена изчерпателна хирургична обработка на черепно-мозъчната рана от специалист.

Хирургия при продължаващо външно кървенеизвършва се под обща анестезия и може да се състои от 3 елемента: спиране на кървенето от рана на меките тъкани; трепанация

кости в областта на фрактурата (с продължаващо кървене изпод костта); спрете кървенето от твърдата мозъчна обвивка, синусите и (или) мозъчните рани.

Първият етап от операцията е разрезът на раната на меките тъкани. В този случай кървенето от меките тъкани се спира чрез диатермокоагулация или лигиране и зашиване на кървящия съд. След това се оглежда костната рана и ако кървенето продължава изпод костта, костната рана се разширява с костни щипци-щипци (фиг. 14.12.).

Големината на дупката може да бъде различна, но най-често - до границата на интактната твърда мозъчна обвивка. Кървенето от съдовете на твърдата мозъчна обвивка се спира чрез диатермокоагулация или зашиване.

За спиране на кървенето от синуса на твърдата мозъчна обвивка се използват следните методи. С пълни или почти пълни прекъсвания, лигиране на синусите. Може да се направи

Ориз. 14.12.Разширяване на костната рана

да бъде само при достатъчен размер на костния дефект чрез разрези в твърдата мозъчна обвивка отстрани на синуса, след което с кръгла игла се прокарва копринен конец около синуса, който се завързва (фиг. 14.13, 14.14).

Невъзможно е лигирането на синуса зад браздата на Roland и особено при сливането на синусите, т.к. това може да доведе до смърт.

Ориз. 14.13.Лигиране на горния сагитален синус. Иглата се поставя под синуса

Ориз. 14.14.Иглата се прекарва през полумесеца на мозъка ( falx cerebri)

Най-простият и често използван метод - тампонада на синусите, което може да се направи с парче мускул или марля турунда (фиг. 14.15).

Затваряне на стената на синуситеуспява само при малки линейни рани. Налагането на страничната лигатуравъзможно, но само с леки щети. При много тежко състояние на ранения, скобите могат да се поставят върху раната на синусите и да се оставят за периода на евакуация. В същото време човек трябва да се стреми да запази лумена на синуса.

Ако кървенето продължи изпод твърдата мозъчна обвивка, тя се разрязва с тънка ножица през раната. Видимите костни фрагменти се отстраняват от канала на раната с тънки пинсети. За спиране на кървенето от съдовете на мозъка се използва диатермокоагулация, тампониране с турунди с водороден прекис. Предложеният нов метод Yu A. Sh u l e you m, е да спре кървенето от дълбока мозъчна рана с фибрин-тромбинова смес, която се приготвя непосредствено преди инжектиране в раната и запълва канала на раната под формата на отливка, спирайки кървенето. Човек фибриногенв количество 1 g, разреден в 20,0 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и 200 единици активност (EA) тромбинв 5 ml от същия разтвор през еластична пластмасова тръба, свързана с тройник, две спринцовки се инжектират едновременно в раната, чиято кухина се пълни с получената смес (фиг. 14.16).

След спиране на кървенето раната се уплътнява свободно със салфетки, не се зашива и раненият се евакуира във VPNhG за окончателно хирургично лечение.

С асфиксияв съблекалнята горните дихателни пътища се санират, като се отстраняват повръщането, слузта и кръвните съсиреци от тях, поставя се въздуховод или се интубира трахеята. При едновременно нараняване на лицево-челюстната област или шията може да бъде показана атипична или типична трахеостомия.

Техника на трахеостомияследващ: положението на ранения по гръб с отметната назад глава, под лопатките се поставя ролка. При локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин се прави надлъжен разрез на кожата, подкожната тъкан и фасцията на шията по протежение на средната линия на шията от тироидния хрущял до точка непосредствено над прореза над гръдната кост. Кожата, подкожната тъкан и мускулите се отглеждат тъпо със скоба в странична посока. Оголеният провлак на щитовидната жлеза се прибира нагоре, ако не е възможно се пресича и превързва. След това се отваря предтрахеалната фасция и се разкрива предната стена на трахеята. Трахеята

Ориз. 14.15.Спиране на кървенето в рани на горния сагитален синус с плътна тампонада

Ориз. 14.16.Схема за запълване на канала на раната с фибрин-тромбинова смес

Ориз. 14.17.Етапи на извършване на надлъжна трахеостомия: а - линия на разреза; b - мускулно размножаване; в - улавяне на трахеята с кука с един зъб; g - секция на трахеята; e - изглед след въвеждане на трахеостомна тръба в трахеята

се хваща с остра кука, повдига се и след това се разрязва. Трахеята се отваря с Т-образен разрез: между 2-ри и 3-ти пръстен напречно (дължина на разреза до 1,0 см), след това в надлъжна посока - през 3-ти и 4-ти пръстен до 1,5-2,0 см дължина вижте След разреза на трахеята, в него се вкарва трахеодилататор, отворът се разширява и след това в него се вкарва предварително подготвена трахеостомна тръба (фиг. 14.17).

Раната трябва да се зашие без напрежение, за да се предотврати подкожен емфизем. Използват се само кожни конци. Трахеостомната канюла се държи на място, като се завързва около врата с марля.

При признаци на тежка остра дихателна недостатъчност се извършва механична вентилация.

На всички останали ранени в главатамедицинска помощ (обвързващи превръзки, инжектиране на ненаркотични аналгетици за болка, повторно приложение на антибиотици според показанията и др.) се извършва в отдела за сортиране и евакуация в рамките на първа медицинска помощ.

Ранен в главата след подготовка за евакуация трябва незабавно да бъдат евакуирани в GB в присъствието на транспорт, тъй като не се извършват неврохирургични операции на етапите на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ. Всички ранени на носилки се евакуират във ВПГЛ, ходещи - във ВПГЛР.

Специализирана хирургична помощс огнестрелни и неогнестрелни наранявания на черепа и мозъка се основава на два основни принципа: 1) оказване възможно най-скоро след нараняване; 2) пълен, изчерпателен и завършен характер на хирургичните интервенции(Фиг. 14.18.) .

Всички носилки, ранени с огнестрелни и неогнестрелни мозъчни травми, получават специализирана неврохирургична помощ във VPNkhG.

Ориз. 14.18.Приливен дренаж след PST операция на черепно-мозъчна рана

Ходещи ранени с огнестрелни и неогнестрелни наранявания на главата, които нямат фокални симптоми на увреждане на мозъка и са изключени проникващият характер на нараняването, се изпращат за лечение във VPGLR, където има специализирано неврологично отделение за тях.

Контролни въпроси:

1. Назовете признаците на проникваща рана на черепа и мозъка.

2. Какви критерии са в основата на избора на открити черепно-мозъчни наранявания и проникващи рани на черепа? Избройте възможните усложнения при проникващи наранявания на главата.

3. Каква е разликата между клиничната картина на мозъчна контузия и мозъчно сътресение?

4. Каква е разликата между клиничната картина на умерена мозъчна контузия и лека контузия?

5. Посочете основната клинична разлика между тежките черепно-мозъчни наранявания и леките.

6. Какви степени на нарушено съзнание са характерни за тежките мозъчни контузии и как се различават?

7. Посочете основните причини за развитието на церебрална компресия.

8. Каква клинична картина е характерна за развитието на церебрална компресия?

Огнестрелните черепно-мозъчни рани (ОЧМР) се разделят на три групи: тъканни рани, непроникващи и проникващи.

Рани на меките тъканис увреждане на апоневрозата трябва да се разглеждат като открити наранявания на черепа, които могат да доведат до появата на инфекциозни и възпалителни вътречерепни процеси (менингит, енцефалит и др.). PTCM с костна фрактура без увреждане на твърдата мозъчна обвивка се класифицира като непроникващо увреждане. PTCM с костни фрактури, увреждане на твърдата мозъчна обвивка принадлежат проникващо увреждане.В случай на увреждане на твърдата мозъчна обвивка винаги съществува риск от интракраниални инфекциозни и възпалителни усложнения.

По вида на снарядаогнестрелните рани се разделят на куршуми и шрапнели (метални фрагменти, топки, стреловидни елементи и др.) и рани от вторични снаряди (фрагменти от скална почва, стъкло, тухли, цимент, дърво и др.).

Непроникващите рани на меките тъкани на черепа водят до тежки черепно-мозъчни травми в резултат на сътресение или контузия на мозъка и образуване на вътречерепни кръвоизливи.

Проникващите FMR винаги причиняват тежки съпътстващи мозъчни увреждания, както локални на мястото на нараняване, така и генерализирани. Куршумите, които имат висока кинетична енергия, причиняват значителни увреждания на мозъка в обиколката на канала на раната поради ударно разтърсващо молекулярно разрушаване на мозъка и околните тъкани. Хидрофилността на мозъка допринася за образуването на големи зони на неговото клетъчно разрушаване и сътресение. Каналът на раната винаги значително надвишава размера на куршума.

Фрагментите причиняват разрушаване на костта и мозъка с наличната кинетична енергия и тяхната маса. В края или при удар в метална каска те водят до мозъчно сътресение, мозъчна контузия и по-малко значими мозъчни увреждания. Опасността от шрапнелни рани в тяхната значителна инфекция и множество рани.

По вид на канала на ранатаРазграничаване на рани: проходни, слепи, тангенциални, рикошетни.

Слепите рани на черепа се характеризират с канал за рана, който завършва сляпо и като правило съдържа чуждо тяло.

Слепите рани са разделени на прости (каналът на раната и чуждото тяло са разположени в същата част на мозъка, към която е прикрепен дефектът на черепа) (фиг. 73, 1); радиално (чуждото тяло достига фалциформения процес и, след като е загубило своята „сила“, спира на него) (фиг. 73.2); сегментен (чуждото тяло преминава през 2-3 лоба на мозъка и спира на вътрешната повърхност на костта, докато каналът на раната образува сегмент по отношение на заоблената форма на черепа) (фиг. 73.3); диаметрално (чуждото тяло преминава през медулата и спира на вътрешната повърхност на костта срещу входа и костната фрактура) (фиг. 73, 4).

При оценката на нараняване на черепа е важно да се вземе предвид локализацията, страна, единичност, множественост, комбинация с други наранявания и комбинации с други травматични фактори.

По област на мозъкараните се разделят както следва: челни, париетални, темпорални, тилни. Парабазалните рани се разделят на предни (фронто-орбитални, темпоро-орбитални, с увреждане на параназалните синуси, наранявания на очната ябълка), средни (temporomastoid, с увреждане на параназалните синуси) и задни (задна черепна ямка, краниоспинална). Парабазалните рани често се комбинират.

Ориз. 73.

1 - просто; 2 - радиална; 3 - сегментен; 4 - диаметрален

Нараняванията на черепа могат да бъдат единиченИ множествени, изолираниИ комбинирани.

Вид огнестрелна фрактураЧерепът често определя естеството на нараняването и избора на неврохирургична тактика. Огнестрелните фрактури включват:

- непълна - характеризира се с увреждане на една плоча на черепа;

- линейна (пукнатина) - често свързва два дефекта;

- депресиран - може да бъде импресия и депресия;

- смачкан - характеризира се с образуването на малки костни фрагменти, които запълват дефекта на черепа или се движат вътре в черепа;

- перфориран - характеризира се с малък дефект на черепа, дълбоко изместване на костни фрагменти и чужди тела. Перфорираните фрактури могат да бъдат слепи, сквозни и отвесни. В зависимост от местоположението на чуждото тяло перфорираната сляпа фрактура може да бъде проста, радиална, сегментна, диаметрална и натрошена (фиг. 73). При проникващи рани на черепа и мозъка входът обикновено е малък, недалеч от него, по канала на раната, се намират малки костни фрагменти. Изходът е много по-голям и се характеризира с голямо костно увреждане и екстракраниално изместване на костни фрагменти. Перфорирана отвесна фрактура възниква в резултат на нараняване на костта и с рикошетен отскок на раняващ снаряд. При този механизъм на нараняване костните фрагменти се втурват вътречерепно и увреждат медулата на голяма дълбочина. Краниограмите разкриват малък дефект в черепа и дълбоко разположени (по отвес) костни фрагменти;

- раздробен - характеризиращ се с екстензивно костно фрагментиране с образуване на големи костни фрагменти и зейнали пукнатини, простиращи се от дефекта.

Огнестрелните рани в мирно време се характеризират с близостта на изстрела (опит за самоубийство, криминогенна ситуация, случайни изстрели) с наличие на сажди на входа на куршума. В този случай каналът на раната в мозъка често е тесен или сляп, с малка площ от увреждане на костите.

Експлозиите на импровизирани оръжия се характеризират с комбинация от наранявания на лицето, шията, челюстите, очите и ръцете. Прострелните рани обикновено са множествени и слепи. В огнестрелната рана се разграничават три зони: зоната на първичния канал на раната, зоната на контузия (първична травматична некроза) и зоната на молекулярно сътресение. Каналът на раната е пълен с фрагменти от мъртва тъкан, кръвни съсиреци, чужди тела. Стените на канала на раната образуват зона на контузия (първична некроза). В периферията на тази зона са тъканите, които са били изложени на ударна вълна, а не на самия нараняващ снаряд (зона на молекулярно сътресение). Образно казано, огнестрелната рана е "гробище на нервни клетки, проводници и кръвни съсиреци". При неблагоприятни условия тъканите на тази зона могат да бъдат частично некротични (вторична или последваща некроза).

Всички огнестрелни рани от момента на тяхното нанасяне съдържат различни микроорганизми и могат да се считат за първично инфектирани. При неадекватна медицинска помощ микробите могат да навлязат в раната и от околната среда (вторично микробно замърсяване).

Бактериалното замърсяване на раната трябва да се разграничава от инфектираната рана, когато микробите, нахлули в нежизнеспособни тъкани, имат патогенен ефект върху процеса на раната и тялото като цяло.

Острият период на огнестрелната рана зависи от тежестта на нараняването на главата и продължава от 2 до 10 седмици. Всички пострадали с огнестрелни рани се считат за най-тежки, спешни, изискващи специализирана помощ. Следователно такива жертви трябва да бъдат доставени възможно най-скоро в специализирана болница, където има необходимите условия за оказване на пълна помощ. При липса на възможност за транспортиране и противопоказания за това, хирургическата интервенция на етапа на квалифицирана помощ се извършва само при нарастващо кървене и компресия на мозъка.

Спешната помощ за пациенти с огнестрелни рани се състои в нормализиране на дишането и хемодинамиката, предотвратяване и облекчаване на нарастващ оток-подуване на мозъка, инфекциозни и възпалителни усложнения.

Общи принципи на интензивно лечение на огнестрелни мозъчни наранявания.

1. Осигуряване на адекватен газообмен (дишане). Ако е необходимо, интубация и вентилация.

2. Поддържане на оптимално системно и церебрално перфузионно налягане, BCC, CVP.

3. За да се повиши устойчивостта на мозъка към евентуални нарушения на газообмена и кръвообращението, 5 mg верапамил се прилага интравенозно като болус, последвано от бавното му вливане със скорост 2 mg/h. Освен това магнезиев сулфат 10 mg/kg, лидокаин 4–5 mg/kg, натриев тиопентал, GHB, диазепинови препарати (Relanium, Sibazon, Seduxen и др.), антиоксиданти (Vit E – 5 ml/m2 – 3 пъти дневно). ).

4. Поддържане на водно-електролитен баланс, избягване на хипоосмоларитет (300 mosm/l), тъй като води до мозъчен оток, и хиперосмоларитет (320 mosm/l), тъй като води до дехидратация, хиповолемия, хемоконцентрация, намалена перфузия в първата опашка на повредени конструкции. Поддържайте хематокрит на 30-35%.

5. При повишено вътречерепно налягане (ICP) - повдигнато положение на главата с 30 °, умерена хипервентилация, манитол 20% - 0,5 - 1,0 g / kg телесно тегло за 10 минути. За усилване на действието на осмодиуретика допълнително се прилага фуроземид 0,5-1,0 mg/kg.

6. Кортикостероиди: метипед 20 mg/kg или дексаметазон 1 mg/kg, след това IM на всеки 6 часа по 0,2 mg/kg.

7. Стабилно киселинно-алкално състояние.

8. Подобряване на метаболизма (ноотропи, есенциале).

9. Инхибитори на протеолитични ензими (трасилол, контрикал, гордокс).

11. При конвулсии - натриев тиопентал, дифенин, седуксен и др.

12. С хипертермия - литични смеси и физични методи за охлаждане.

13. Профилактика на инфекциозни и възпалителни усложнения, антибиотици, PST на рани.

14. Осигуряване на хранене от приблизително 30 kcal/kg телесно тегло на ден.

15. Контрол на съпътстващи травми, усложнения.

Техника и време за хирургично лечение на огнестрелни рани на черепа и мозъка

При огнестрелна рана няма обективни критерии за прогнозиране на възможния преход на микробно замърсяване към инфекция на раната, следователно всички огнестрелни рани трябва да се считат за заразени и да бъдат подложени на хирургично лечение. По този начин хирургичното лечение на огнестрелни рани е основната терапевтична мярка.

Хирургичният дебридман допринася за предотвратяване на раневи инфекции, успешно заздравяване на рани и по-благоприятни резултати. Качеството на хирургичното лечение зависи от нивото на умения на специалиста, ясното познаване на топографската анатомия на увредената област, добрите практически умения и наличието на подходящо оборудване и инструменти.

Основните видове хирургично лечение на раната:

първична - първата хирургична интервенция при ранени, извършена за увреждане на тъканите. Основната му задача е да създаде неблагоприятни условия за развитие на инфекция на раната;

вторична - интервенция, предприета по повод последващи (вторични) промени в раната, причинени от различни усложнения;

повторна - втората поредна операция, извършена дори преди развитието на усложнения на раната с по-малката ефективност на първичното лечение.

Първичната хирургична обработка (ПХЛ) на рани на главата е по-ефективна, колкото по-рано се извърши. Помага за ускоряване на зарастването на рани и подобряване на резултатите от лечението. Колкото по-рано и по-радикално се проведе оперативното лечение, толкова по-добри са резултатите. Появата на признаци на нагнояване на раната не пречи на хирургическата интервенция, което предотвратява по-тежки инфекциозни усложнения. Забавянето на дебридмана, дори при защита от антибиотици, може да доведе до развитие на инфекциозни усложнения.

В зависимост от времето на PST е:

ранна - интервенция, извършена на първия ден след нараняване, когато в повечето случаи е възможно да се предотврати развитието на инфекция;

забавено - от първия до втория ден (24 - 48 часа);

късно - след 48 часа.

Забавеният и късен първичен дебридман изисква ранна употреба на антибиотици за намаляване на риска от инфекциозни усложнения.

Първичната и вторичната хирургична обработка на раната се извършват по същия начин. Понякога се прави изключение от късното първично и вторично хирургично лечение, което може да се сведе само до осигуряване на свободно изтичане на секрет от раната с вече развити инфекциозни усложнения, главно чрез отваряне на гнойни ивици, прилагане на контраотвори и добър дренаж. Изрязването на мъртви тъкани през тези периоди може да се извърши по-пълно, тъй като по това време тяхното разграничаване от живите тъкани (демаркация) е ясно очертано.

Преди хирургично лечение е необходимо да се изясни естеството на нараняването, да се определи посоката на канала на раната в случай на проникващи рани, да се изследват рентгенови лъчи, да се извърши ехоенцефалоскопия и да се очертае предварителен план за операция, като се вземе предвид общото състояние на пациента и съществуващите неврологични симптоми.

Първичното хирургично лечение трябва да се извършва при стриктно спазване на асептиката, антисептиката и адекватна анестезия.

При избора на метод на анестезия е необходим индивидуален подход, който се основава на отчитане на състоянието на жертвата и естеството на нараняването. Често операциите се предшестват и придружават от противошокова, инфузионно-трансфузионна и деконгестантна терапия.

Основните елементи на хирургичното лечение на огнестрелна рана са:

а) дисекция;

б) внимателно изрязване на нежизнеспособни тъкани;

в) ако е възможно, възстановяване на анатомичните взаимоотношения в раната;

г) адекватното му отводняване.

Търсенето и отстраняването на чужди тела, разположени далеч от канала на раната, не трябва да бъде по-опасно за ранения от самата рана, особено за метални предмети в черепната кухина.

Трябва да се има предвид, че дори радикалната и ранна PST на огнестрелна рана не гарантира липсата на нови огнища на некроза и развитието на инфекциозни усложнения. Следователно PST на рани се допълва от различни химични и физични методи за неговото пречистване.

Както вече споменахме, ранното лечение на раната дава най-добри резултати. Това позволява да се постигне гладко заздравяване на рани, да се сведат до минимум инфекциозните усложнения и да се приложи първична пластика на дура матер и дефекти на черепа. Колкото по-рано раненият в черепа бъде доставен в специализирано отделение, колкото по-рано е опериран, толкова повече възможности за неусложнен ход на нараняването.

Оперативна подготовка на полетозапочнете с бръснене на главата. Не забравяйте да обръснете цялата глава, за да не пропуснете множество малки рани, някои от които може да са проникващи. Обработката на кожата се извършва съгласно общоприетите правила при спазване на всички правила на асептиката и антисептиката. На подготвената зона се маркират планираните хирургични разрези.

След това операционното поле се изолира със стерилно бельо.

В допълнение към стандартния набор от неврохирургични инструменти е необходимо да има магнитен щифт за извличане на метални фрагменти.

Повечето непроникващи рани на черепа могат да бъдат лекувани с локална анестезия с потенциране. За тази цел преди операцията раненият се инжектира с 1-2 ml 2% разтвор на промедол, дифенхидрамин, аналгин. При пациенти с проникващи рани лечението се извършва под обща анестезия. Местната анестезия се извършва с 0,5 - 1% разтвор на новокаин с добавяне на неепилептогенен антибиотик.

Избор на изглед на разрезтрябва да вземе предвид местоположението, посоката на съдовете и нервите, както и козметични съображения. Обикновено се прави периферен или дъговиден разрез. Проходните рани с къс кожен мост се изрязват с един разрез.

Разрези подкова не трябва да се използват, за да се избегне инфекция на огнестрелни рани.

В проекцията на фрактурата меките тъкани се изрязват незабавно до пълната дълбочина на костта в един блок. Периостът се ексфолира към периферията за по-удобно захапване на костта. Непълните фрактури на черепа под формата на повърхностни драскотини, вдлъбнатини или узури се третират с остри лъжици, изравнявайки костния дефект и му придавайки скафоидна форма. В ранните стадии на нараняване раната може да бъде здраво зашита.

Краниотомията не е показана при наличие на изолирани пукнатини на свода без зеещи и видими замърсявания (коса, мръсотия, частици от шапки), при липса на признаци на вътречерепен хематом.

Хирургичното лечение на вдлъбнати фрактури без значително изместване на фрагменти се извършва съгласно правилата, посочени в глава VII. При обработката на смачкани фрактури първо се отстраняват малки костни фрагменти от външната плоча с остра лъжица, след което фрагментите от вътрешната плоча на черепа се отстраняват внимателно с пинсети. Перфорираните фрактури се почистват внимателно от свободни костни фрагменти и чужди тела. Впоследствие костният дефект последователно се разширява с ножици до появата на непроменена твърда мозъчна обвивка.

При извършване на трепанация на шията е необходимо да се лекуват пукнатини, излизащи от дефекта, особено ако те зейнат.За да направите това, се извършва полуовално изрязване на ръбовете в началото на изходящата пукнатина на разстояние 0,5 - 1 cm по дължината на последната.

Проходните рани се лекуват от входа. При перфорирани фрактури от сегментен тип, когато има малък костен мост между входния и изходния отвор (с къса хорда на канала на раната), този мост трябва да се отстрани, за да се избегне остеомиелит. Ако разстоянието между входа и изхода е голямо, тогава е препоръчително да запазите костния мост и да го затворите с меки капаци. Малки перфорирани костни дефекти с множество рани и разположени близо един до друг се комбинират в общ трепанационен дефект.

Комбинираните фрактури с разрушаването на големи участъци от костта и образуването на множество пукнатини и големи костни фрагменти създават големи трудности за краниотомия. Не трябва да се отстраняват големи костни фрагменти, които навлизат дълбоко под меките тъкани и не са загубили контакт с периоста. В такива случаи ръбовете на костните фрагменти, обърнати към раната, се събират. Подвижните костни фрагменти се фиксират с костни щипци, за да се избегне откъсването им от периоста. И тогава ръбовете им се освежават.

Отговорно е решението за необходимостта от дисекция на непокътнатия DM. Индикациите за неговата дисекция са изложени в раздела за общите принципи на краниотомията.

При проникваща рана първичното лечение на дълбоки рани е по-сложно. Първо, костните фрагменти, които го запълват („костна тапа“), се отстраняват внимателно от дефекта на дурата. Това елиминира препятствието за изтичане от канала на раната. След това върхът на аспиратора или тръбата от винилхлорид се вкарва в канала на раната и, като се потапя постепенно, съдържанието на канала на раната се изсмуква: унищожени частици от мозъка (детрит), кръвни съсиреци, костни фрагменти, коса, части от шапки и други чужди тела. В същото време дълбочината на проникване на аспиратора или тръбата е свързана с краниографските данни за дълбочината на костните фрагменти и тяхната локализация. Аспирацията на съдържанието на канала на раната се извършва по-добре при постоянно измиване на раната. Това позволява, заедно с течността, да се отстранят по-ефективно малки частици кост, кръвни съсиреци и др. Манипулациите в канала на раната трябва да бъдат внимателни и деликатни, за да не се повреди медулата и да не се предизвика кървене от тромбирани съдове.

При липса на признаци на подуване на мозъка може да се използва техника, която изкуствено повишава вътречерепното налягане. Временното притискане на югуларните вени на жертвата допринася за движението на съдържанието на канала на раната към по-повърхностните части на раната. В този случай мозъчният детрит, кръвните съсиреци и костните фрагменти се изстискват от канала на раната, след което се отстраняват. След това раната се измива внимателно от гумената круша с изотоничен разтвор на натриев хлорид, докато остатъците от съдържанието на канала на раната се отстраняват. Появата на пулсация на медулата след тези мерки показва полезността на лечението на канала на раната.

Как да действаме в случаите, когато с горните методи металургичните фрагменти и дълбоко разположените костни фрагменти не се движат самостоятелно към повърхността на раната?Необходимо е внимателно да се разшири каналът на раната с мозъчни шпатули и да се освети, за да се отстрани фрагментът под визуален контрол с пинсети или с помощта на аспиратор. Също така е възможно да се използва специален магнит.

Възможно ли е да се извърши дигитална ревизия на мозъчната рана в търсене на чужди тела?Само в изключителни случаи чуждото тяло се усеща с върха на малкия пръст. За целта върхът на малкия пръст се вкарва внимателно в канала на раната. След като се определи локализацията на чуждото тяло в мозъка, пинсети с дълги челюсти или назални пинсети, огънати под ъгъл, се вкарват по малкия пръст, с който се улавя куршум или фрагмент. След това пръстът се отстранява и след него много внимателно се отстранява инструментът с чуждото тяло. Тази процедура понякога трябва да се повтори няколко пъти. Едва след отстраняване на всички костни и достъпни метални чужди тела мозъчната рана се счита за радикално лекувана.

При проникващи рани е необходимо да се извърши радикална PST - отстраняване на всички нежизнеспособни тъкани: детрит, кръвни съсиреци, достъпни чужди тела, огнища на смачкване. Последващата пластика на дурални дефекти може да се извърши с изкуствена или консервирана твърда мозъчна обвивка. Препоръчително е да се използва система за постоянно промиване за лечение на канала на раната. Измиващата течност отмива некротични тъкани, кръвни съсиреци, мозъчен детрит, продукти от мозъчно разпадане, без да причинява допълнително мозъчно увреждане. Захранващият дренаж, през който се извършва инфузия на разтвори с антибиотици, се издърпва нагоре с 1-2 mm дневно, докато се отстрани напълно от канала на раната, след което системата се отстранява напълно.

Хемостазата се извършва съгласно общоприетите правила, посочени в глава VI.

Как да завършите операцията? Възможно ли е раната да се зашие здраво?В мирновременната практика глухото затваряне на меките тъкани е общопризнато. Широко се използва първичният ремонт на изкуствен DM дефект с алопластични филми (полиетилен и др.) или лиофилизирана обвивка. При липса на противопоказания, костен дефект може да се затвори с бързо втвърдяващи се пластмаси (протакрил, бутакрил, норакрил и др.). Въпреки това е препоръчително да се извършва първична пластична хирургия в специализирани отделения, по време на ранни операции и дългосрочно проследяване на ранените в следоперативния период. Сляп шев се прилага върху черепна рана в случаите, когато неврохирургът лекува ранения в черепа и мозъка на ранен етап, когато операцията може да се извърши внимателно и радикално. Върху кориците в един ред се прилага глух шев. Завършил се оставя между шевовете за 1 - 2 дни. Задължително е използването на антибиотици с профилактична цел, както и системно наблюдение на опериращия специалист.

По този начин PST на огнестрелна рана на черепа и мозъка се свежда до решаване на 4 основни проблема: показания, време, техника и място на първична трепанация.

PST не се извършва при ранени с увредени жизнени функции и с обширни рани, несъвместими с живота. При шок в пред- и следоперативния период се провежда противошокова терапия. Ранените с депресия на съзнанието до кома трябва да се оперират само когато тежестта на тяхното състояние се дължи на нарастваща компресия или разширяване на зоната на мозъчно увреждане.

Съгласни сме с мнението на много автори, че само неврохирургът трябва да лекува черепно-мозъчни рани. За да направите това, в случай на невъзможност за транспортиране на жертвата до етапа на квалифицирана помощ, незабавно трябва да се извика неврохирург от регионалния център за медицина при бедствия. Това може значително да намали броя на грешките, допускани от общите хирурзи и травматолозите, и по този начин да подобри резултатите.

По време на хирургично лечение непроникващи огнестрелни рани може да се ограничи само до отстраняване на костни фрагменти, ако е необходимо, резекция на костта, отстраняване на костни фрагменти, които са се изместили в епидуралното пространство, отстраняване на епидурални хематоми, последвано от инсталиране на система за промиване и налагане на сляп шев. Индикациите за дисекция на ДМ и ревизия на субдуралното пространство вече бяха обсъдени в предишни глави.

Основни правила за хирургично лечение на огнестрелни рани на черепа и мозъка.

1. При липса на противопоказания лечението на огнестрелна рана трябва да се извърши през първите 24 часа след нараняването.

2. При необходимост от транспортиране използвайте модерни, напълно оборудвани превозни средства: хеликоптери, самолети, реанимобили.

3. Комплекс за ранно интензивно лечение на етап "линейка" с цел стабилизиране на жизнените функции и подготовка за операция: аналгетици, интубация, кардиотонични и др.

4. Предотвратяване на инфекциозни усложнения чрез ранно приложение на антибиотици в доболничния етап.

5. Прилагане на пълен набор от диагностика и стабилизиране на жизнените функции в предоперативния период.

6. Лечението на раните трябва да се извършва само от неврохирург и за предпочитане в специализирани институции.

7. Обща анестезия.

8. PHO трябва да бъде възможно най-радикален.

9. Сляп шев на раната може да се наложи само след радикална хирургична обработка в първите 24 часа в специализирана болница.

10. Използване на приливни системи.

Лечение на ранени в следоперативния период

Жертвите с огнестрелни рани изискват внимателна постоянна грижа и квалифицирано лечение.

Пациентът трябва да бъде положен с повдигната глава на леглото, така че мястото на нараняване на черепа, където е извършена операцията, да не се притиска към възглавницата. Повдигнатото положение на главата с 15-30 ° намалява вътречерепното налягане чрез подобряване на венозния отток.

Храната трябва да е висококалорична и добре смилаема.

За да се избегне повръщане, се препоръчва да се хранят ранените 5-6 пъти на ден на малки порции. В случай на нарушение на преглъщането, храненето се извършва чрез сонда. При ранените в черепа и мозъка често са нарушени функциите на уриниране и дефекация, което налага необходимите медицински и хигиенни мерки.

Пациентите след лечение на рана на главата и мозъка са сънливи, летаргични, не искат да пият и да ядат, могат да бъдат неподвижни за дълго време. Внимателната грижа за тях, внимателното хранене, наблюдението на чистотата на леглото са необходимо условие за лечение на неврохирургични ранени и допринасят за предотвратяването на рани от залежаване.

Принципите на патогенетичната терапия при такива пациенти след операция са описани в глава IX.

Особено внимание трябва да се обърне на лечението на следоперативната рана. Раната се оглежда на следващия ден след операцията, натрупаната кръв се отстранява, дренажните тръбички се затягат. Инфектираната рана се инспектира всеки ден. Често огнестрелните рани заздравяват чрез вторично намерение: те зейват поради значителен тъканен дефект и наличието на некроза с образуване на гранули, които могат да бъдат придружени от гной. С намаляване на резистентността на организма, микробното замърсяване води до развитие на инфекциозни усложнения.

След лечение на увреждане само на меките тъкани на черепа се препоръчва премахване на конците на 7-8-ия ден. Ако раната е проникваща, с тенденция към образуване на издатина на мозъка или постоперативна ликворея, конците се отстраняват на 9-10-ия ден. При "отворено лечение" на раната честотата на нейното изследване зависи от тежестта на инфекциозните процеси. Така че, при прилагане на мехлемна превръзка-тампон (като превръзка на Микулич) и гладък ход, превръзката и прегледът на раната се извършват не повече от веднъж седмично. При инфектирана рана със зловонна миризма и гноен секрет трябва да се използват свободни превръзки, навлажнени с хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Такива превръзки трябва да се сменят ежедневно или дори 3-4 пъти на ден. Препоръчително е да се използват сорбенти, хигроскопична марля. Кварцовото облъчване на раната, препоръчвано 7-10 дни след раната, допринася за бързото отхвърляне на некротичните зони и появата на гранули. При наличие на ликворея е показана превръзка без смяна в продължение на 10-12 дни. Правят се лумбални пункции или лумбален дренаж.

Особено внимание трябва да се обърне на лечението на ранени с вторичен мозъчен пролапс, който се развива под въздействието на травматичен мозъчен оток или в резултат на инфекциозни усложнения.По време на превръзките, издатината на мозъка се измива внимателно с 3% разтвор на водороден прекис или слаб антисептичен разтвор.

Недопустимо е изрязването на издатината, за да се избегне генерализиране на енцефалитния процес в дълбините на мозъка или перфорация на мозъчния стомах с развитието на поренцефалия. В зависимост от състоянието на изпъкналост на мозъка се избира и видът на превръзката. При "доброкачествен пролапс" (според терминологията на Н. Н. Бурденко), когато изпъкналото вещество на мозъка няма видими увреждания или е покрито с гранули, се препоръчва използването на емулсии и мехлеми, съдържащи антибиотици или антисептици.

При "злокачествен пролапс" на мозъка, който има вид на разлагаща се и некротична медула, са показани мокросъхнещи превръзки, навлажнени с хипертоничен разтвор на натриев хлорид. Ако "доброкачествените" издатини се препоръчват да се превързват веднъж на всеки 5-6 дни, тогава разлагащите се (гнойно-некротични, хеморагични) се нуждаят от ежедневни превръзки.

Използването на ултравиолетово облъчване допринася за отхвърлянето на гнойно-некротични маси и появата на гранулации. След прилагане на превръзка, издатината на мозъка трябва да бъде защитена с памучно-марлева "поничка", фиксирана върху превръзката. Това е особено важно при неспокойното поведение на ранените в главата.

При лечението на ранените в главата въпросът за приемствеността е много важен. Каква трябва да бъде минималната продължителност на престоя на ранения в болницата, където е извършена операцията?Прехвърлянето на такъв пациент на следващия етап от медицинската помощ може да се извърши само след образуването на сраствания в областта на мембраните в черепно-мозъчната рана и развитието на защитен биологичен вал в медулата. Това значително намалява или елиминира риска от генерализиране на инфекцията на раната по време на евакуацията на ранените.

При непроникващи рани на черепа, транспортирането в повечето случаи е възможно след 1,5 - 2 седмици. Периодът на задължителна хоспитализация за проникващи черепно-мозъчни наранявания е 3 седмици, ако следоперативният курс е гладък. С развитието на мозъчна протрузия, менингоенцефалит, мозъчен абсцес, пневмония и други усложнения, периодът на хоспитализация трябва да се увеличи.

Най-типичните грешки при хирургическата помощ при ранени в главата са:

1. Провеждане на нерадикално хирургично лечение на огнестрелна рана, оставяйки нежизнеспособни тъкани, зърна от чужди тела, костни фрагменти, хематоми и некачествена хемостаза.

2. Лечение на проникващи черепно-мозъчни рани извън специализирани заведения от общи хирурзи.

3. Изрязване на увредена кожа под формата на "пятаци" с множество повърхностни рани с малки фрагменти.

4. Неразумно разширяване на показанията за спешни хирургични интервенции на етапа на квалифицирана медицинска помощ за ранени в главата, хирургична интервенция за ранени в състояние на шок с нарушения на жизнените функции без подходяща противошокова инфузия-трансфузия и интензивна терапия .

Всичко това води до увеличаване на броя на неблагоприятните резултати при лечението на рани на главата.

Спазването на основните правила за хирургия и патогенетично лечение на жертви с огнестрелни рани на главата, описани в тази глава, ще подобри качеството на медицинската помощ и ще увеличи процента на оцеляване.