Неспецифічний виразковий коліт. Хвороба Крона у дітей

Гранулематозний або регіонарний ентерит та/або коліт, трансмуральний ілеїт, термінальний ілеїт, CD, Crohn Disease

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколиМОЗ РК – 2014

Хвороба крона [регіонарний ентерит] (K50), Виразковий (ХРОНІЧНИЙ), Виразковий (ХРОНІЧНИЙ), Виразковий (ХРОНІЧНИЙ), Виразковий (ХРОНІЧНИЙ), Виразковий коліт неуточнений (K51.9)

Гастроентерологія дитяча, Педіатрія, Хірургія дитяча

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено на Експертній комісії

З питань розвитку охорони здоров'я

Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан

Язвений коліт- хронічне рецидивне запальне ураження товстої кишки, що поширюється безперервно в проксимальному напрямку від прямої кишки.

Хвороба Крона- неспецифічне первинно-хронічне, гранулематозне запальне захворювання із залученням у процес всіх шарів стінки кишечника, що характеризується уривчастим (сегментарним) ураженням різних відділів шлунково-кишковий тракт. Наслідком трансмурального запалення є утворення свищів та абсцесів.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу: Неспецифічний виразковий коліт Хвороба Крона у дітей.

Код протоколу

Код(и) МКЛ - 10:

K50.0 Хвороба Крона тонкої кишки

K50 Хвороба Крона (регіонарний ентерит)

K50.1 Хвороба Крона товстої кишки

K50.8 Інші різновиди хвороби

K50.9 Хвороба Крона неуточнена Крона

K51 Виразковий коліт

K51.0 Виразковий (хронічний) ентероколіт

K51.1 Виразковий (хронічний) ілеоколіт

K51.2 Виразковий (хронічний) проктит

K51.3 Виразковий (хронічний) ректосигмоїдит

K51.9 Виразковий коліт неуточнений

Скорочення, що використовуються у протоколі

АлТ - аланінамінотрансфераза

АсТ - аспартатамінотрансфераза

АЧТВ - активований частковий тромбопластиновий час

БК - хвороба Крона

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини

ГКС - глюкокортикостероїди

ЛОР - оториноларинголог

МНО - міжнародне нормалізоване ставлення

ОАК – загальний аналіз крові

ОАМ – загальний аналіз сечі

ПВ – протромбіновий час

ПТІ – протромбіновий індекс

ПЛР - півміразно-ланцюгова реакція

РФМК - розчинні фібриномономерні комплекси

СРБ – С-реактивний білок

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

ТБ - тромбіновий час

УЗД - ультразвукове дослідження

ФНП - фактор некрозу пухлини

ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія

ЕКГ – електрокардіографія

ЯК - виразковий коліт

5-АСК - 5-аміносаліцілова кислота

ANCA – антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла

IgG – імуноглобуліни класу G

PUCAI - Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index

РCDAI - Pediatrics Crohn's Disease Activity Index

Дата розробки протоколу: 2014 р.

Користувачі протоколу- педіатри стаціонарів та поліклінік, дитячі гастроентерологи, лікарі загальної практики, фельдшери швидкої допомоги.

Класифікація

Клінічна класифікація

Язвений коліт:

За протяжністю запального процесу:

Проктит,

Лівосторонній коліт (включаючи проктосигмоїдит, до селезінкового вигину);

Тотальний коліт (поширений коліт або панколіт із ретроградним ілеїтом або без нього).

За характером течії:

рецидивуючий (часто, рідко);

Безперервний

За тяжкістю атаки:

Легкий,

Середній,

Важкий)

Відповідь на стероїдну терапію:

Стероїдо-резистентність - збереження активності захворювання незважаючи на внутрішньовенне введення або пероральний прийом адекватної дози кортикостероїдів протягом 7-14 днів.

Стероїдозалежність - досягнення клінічної ремісії на фоні терапії кортикостероїдами та відновлення симптомів при зниженні дози або протягом 3 місяців після їх повного відміни, а також у випадках, якщо терапію стероїдами не вдається припинити протягом 14-16 тижнів.

Ступінь активності у дітей визначається за педіатричним індексом активності при виразковому коліті (PUCAI) (Таблиця 1)

Таблиця 1Педіатричний індекс активності при виразковому коліті (PUCAI)

Симптоми	Бали
(1) Абдомінальні болі
Немає болю	0
Помірний біль	5
Виражений біль	10
(2) Ректальна кровотеча
Відсутнє	0
Незначний об'єм крові, виявляється менш ніж у 50% випорожнень	10
Незначний об'єм крові практично у всіх випорожненнях	20
Значний обсяг (> 50% від випорожнення)	30
(3) Консистенція стільця
Сформований	0
Практично сформований	5
Повністю не сформовано	10
(4) Кількість стільця за добу
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) Нічний стілець (будь-який випадок викликав пробудження)
Ні	0
Так	10
(6) Рівень активності
Немає обмеження активності	0
Рідкісні обмеження активності	5
Гострі обмеження активності	10
Сума балів PUCAI (0-85)

Інтерпретація балів:

Висока активність: 65 і вище

Помірна активність: 35-64

Легка активність: 10-34
. Ремісія (захворювання не активне): нижче 10

Хвороба Крона

Для оцінки клінічної активності(Важкості) БК використовується індекс активності БК (Pediatrics Crohn's Disease Activity Index (РCDAI), індекс Беста).

При розрахунку враховуються лише клінічні (але не ендоскопічні) критерії. Максимальна кількістьбалів – 600 (таблиця 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 балів - як активна хвороба з поділом на низьку (150-200 балів), помірну (200-450) та високу активність (понад 450 балів).

Таблиця 2.Педіатричний індекс активності хвороби Крона РCDAI

Критерії		Бали
Болю в животі	ні	0
	Малої інтенсивності	5
	Сильної інтенсивності	10
Стілець, частота, консистенція	0-1р/д, рідкий без домішок крові	0
	2-5р/д, з невеликою домішкою крові	5
	Понад 6 р/д	10
Самопочуття, активність	Немає обмеження активності	0
	Помірне обмеження активності	5
	Значне обмеження активності	10
Маса тіла	Немає зниження маси тіла	0
	Зниження маси тіла на 1-9%	5
	Зниження маси тіла понад 10%	10
Зріст	Нижче одного поціновувача	0
	Від 1-2 цінителів	5
	Нижче двох шанувальників	10
Болючість у животі	Ні хворобливості	0
	Болючість, відзначається ущільнення	5
	Виражена болючість	10
Параректальні прояви	Ні	0
	Активна фістула, болючість, абсцес	10
Позакишкові прояви	ні	0
	одне	5
	Більше двох	10
Гематокрит у дітей віком до 10 років.	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
Гематокрит (Дівчатка 11-19 років)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
Гематокрит (хлопчики 11-14 років)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
Гематокрит (хлопчики 15-19 років)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
ШОЕ	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
Альбумін (g/dl)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

Мінімальна сума балів 0 максимальна 100, що вища сума, то вища активність запалення.

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:

ОАК (6 параметрів);

Визначення загального білка та білкових фракцій;

Коагулограма (толерантність плазми до гепарину, АЧТВ, часу рекальцифікації, ПВ-ПТІ-МНО, РФМК, ТБ, фібриноген);

Копрограма;

Бактеріологічне дослідженнякалу на дисбактеріоз;

УЗД органів черевної порожнини;

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:

Біохімічний аналіз крові (визначення АЛТ, АСТ, тимолової проби, білірубіну, загального холестерину, глюкози, СРЛ);

Дослідження калу на яйця гельмінтів;

Визначення антигену p24 ВІЛ у сироватці крові ІФА-методом;

Рентгеноскопічне дослідження шлунка з контрастуванням (подвійне контрастування);

Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести під час направлення на планову госпіталізацію:

ОАК (6 параметрів);

Біохімічний аналіз крові (загальний білок та фракції, СРБ, АСТ, АЛТ, білірубін, тимолова проба, ЛФ, електроліти)

Дослідження калу (копрограма);

Фіброректосигмоїдоскопія з дослідженням гістологічного препарату

Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні(при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, не проведені на амбулаторному рівні):

ОАК (6 параметрів);

Біохімічний аналіз крові (визначення загального білка, білкових фракцій, сироваткового заліза);

Коагулограма (визначення толерантності плазми до гепарину, АЧТВ, часу рекальцифікації, ПВ-ПТІ-МНО, РФМК, ТБ, фібриноген);

Визначення електролітів крові;

Аналіз калу на приховану кров;

Фіброректосігмоїдоскопія з дослідженням гістологічного препарату;

Тотальна фіброколоноскопія;

Іригоскопія/іригографія (подвійне контрастування);

Гістологічне дослідження біоптатів

Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні(при екстреній госпіталізації проводяться діагностичні обстеження, які не проведені на амбулаторному рівні):

Визначення антинейтрофільних цитоплазматичних Ig G (ANCA combi) у сироватці крові ІФА-методом;

Тотальна відеоколоноскопія;

КТ товстого кишечника (віртуальна колоноскопія);

Діагностичні критерії БК та ЯК:

Скарги та анамнез:

Хвороба Крона:

Болі у правій здухвинній ділянці

Періанальні ускладнення (парапроктит, анальні тріщини, аноректальні нориці)

Лихоманка

Позакишкові прояви (хвороба Бехтерєва, артрити, ураження шкіри)

Внутрішні нориці

Втрата маси тіла

Язвений коліт:

Кровотеча із прямої кишки;

Прискорене спорожнення кишечника;

Постійні позиви на дефекацію;

Стілець переважно у нічний час;

Болі в животі переважно у лівій суспільній ділянці;

Тенезми.

Фізичне обстеження:

Дефіцит маси тіла;

Симптоми інтоксикації;

Симптоми полігіповітамінозу,

Болючість при пальпації живота переважно у правій та лівій здухвинних областях.

Педіатричний індекс активності виразкового коліту (PUCAI).

Лабораторні дослідження:

ОАК:прискорена ШОЕ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемія, ретикулоцитоз.

Біохімічний аналіз крові:гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, СРБ, збільшення альфа-2 глобулінів

ІФА:Виявлення антинейтрофільних цитоплазматичних Ig G (ANCA) підтверджує діагноз аутоімунних захворювань (виразкового коліту).

Інструментальні дослідження:

Колоноскопія, ректороманоскопія:наявність поперечних виразок, афт, обмежених ділянок гіперемії, набряку у вигляді «географічної карти», нориці з локалізацією на будь-якій ділянці шлунково-кишкового тракту.

Контрастна рентгенографія з барієм- ригідність кишкової стінки та її бахромчасті контури, стриктури, абсцеси, пухлиноподібні конгломерати, свищеві ходи, нерівномірне звуження просвіту кишечника аж до симптому «шнурка». При ЯК: грануляції (зернистість) слизової оболонки, ерозії та виразки, зубчастість контурів, зморщування.

Гістологічне дослідження- набряк та інфільтрація лімфоїдними та плазматичними клітинами підслизового шару, гіперплазія лімфоїдних фолікулів та пейєрових бляшок, гранульоми. При прогресуванні захворювання нагноєння, виразка лімфоїдних фолікулів, поширення інфільтрації на всі шари кишкової стінки, гіалінове переродження гранульом.

УЗД:потовщення стінки, зменшення ехогенності, анехогенне потовщення стінки кишечника, звуження просвіту, ослаблення перистальтики, сегментарне зникнення гаустрів, абсцеси.

Показання для консультації фахівців:

Окуліст - для виключення поразки органу зору);

Ревматолог – при залученості до аутоімунного процесу суглобів);

Хірург – при підозрі на гостру токсичну дилатацію товстої кишки; за відсутності позитивної динаміки від консервативної терапії);

Онколог (у разі ознак дисплазії, раку).

Фтизіатр – для вирішення питання про проведення біологічної терапії

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз ЯК та БК

Таблиця 3Диференціальна діагностика ЯК та БК

Показники	Язвений коліт	Хвороба Крона
Вік початку хвороби	будь-який	до 7-10 років – дуже рідко
Характер початку хвороби	Гострий у 5-7% хворих, у решти поступовий (3-6 міс.)	Гостро - вкрай рідко, поступове протягом кількох років
Кровотечі	У період загострення – постійні	Рідко, частіше – при залученні до процесу дистальних відділів товстої кишки
Діарея	Стілець частий, рідкий, нерідко з нічними дефекаціями	Стілець рідко спостерігається, частіше ніж 4-6 разів, кашкоподібний переважно у денний час.
Запор	Рідко	Більш типовий
Болю в животі	Тільки в період загострення, інтенсивні перед дефекацією, після спорожнення стихають	Типові, частіше неінтенсивні
Пальпація області живота	Спазмована, болісна товста кишка	Інфільтрати та конгломерати кишкових петель, частіше у правій здухвинній зоні
Перфорації	При токсичній дилатації у вільну черевну порожнину протікають малосимптомно	Більш типові прикриті
Ремісія	Характерна, можливо тривала відсутність загострень зі зворотним розвитком структурних змін у кишечнику	Відзначаються покращення, абсолютної ремісії немає, структура кишечника не відновлюється.
Малігнізація	При тривалості хвороби понад 10 років	Рідко
Загострення	Симптоми захворювання виражені, але піддаються лікуванню гірше	Симптоми захворювання поступово наростають без особливої ​​відмінності від періоду благополуччя
Поразки періанальної області	У 20% хворих мацерація, тріщини	У 75% хворих періанальні нориці, абсцеси, виразки – іноді єдині прояви хвороби.
Поширеність процесу	Лише товста кишка: дистальна, лівостороння, тотальна	Будь-який відділ травного тракту
Стріктури	Не характерні	Зустрічаються часто
Гаустрація	Низька, згладжена або відсутня	Потовщені чи нормальні
Поверхня слизової оболонки	Зерниста	Гладка
Мікроабсцеси	Є	Ні
Виразкові дефекти	Неправильної форми без чітких меж	Афтоподібні виразки з віночком гіперемії або тріщиноподібні поздовжні дефекти
Контактна кровоточивість	Є	Ні
Евакуація барію	Нормальна чи прискорена	Уповільнена
Укорочення товстої кишки	Часто, просвіт трубкоподібний	Не характерно
Поразка тонкої кишки	Найчастіше відсутня, при ретроградному ілеїті – рівномірне як продовження коліту	Уривчасте, нерівномірне, з ригідністю стінки, часто - на значному протягом

Медичний туризм

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Лікування за кордоном

Як зручніше зв'язатися із вами?

Медичний туризм

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування за кордоном

Як зручніше зв'язатися із вами?

Надіслати заявку на медтуризм

Лікування

Цілі лікування:

Забезпечення ремісії

Профілактика ускладнень

Попередження операції

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування

Режим:

Режим 1 – постільний;

Режим 2 – напівпостільний;

Режим 3 – загальний.

Дієтотерапія- рекомендується варена та приготовлена ​​на пару протерта їжа з обмеженням клітковини, жиру та індивідуально нестерпних продуктів (як правило, молока). Дієта № 4 (б, в). З харчування виключаються молоко та молочні продукти, жири (середньо- та коротколанцюгові), смажені, гострі та солоні страви, продукти, що містять грубу рослинну клітковину (гриби, висівки, сливи, курага, ківі, білокачанна капуста, редис та ін), обмежують продукти, що містять глютен (пшениця, жито, овес та ін.). Пацієнтам із зневодненням показано додаткове введення рідини. При тотальному ураженні кишечника, з метою забезпечення функціонального спокою, можливий переведення на повне парентеральне харчування з переходом на зондове або ентеральне харчування з використанням полімерних та елементних дієт.

Медикаментозне лікування

5-АСК

Пероральні препарати 5-АСК рекомендовані як терапія першої лінії для індукції та підтримки ремісії у дітей з легкою та середньо-важкою активністю виразкового коліту. Комбінована терапія пероральними препаратами 5-АСК та місцевими препаратами 5-АСК більш ефективна.

Месалазин: орально 30-50 мг кггсут (макс. 4 гсут) в 2 прийоми; ректально 25 мг\кг (до 1 г одноразово); (Дітям з 6 років) протягом 8-12 тижнів з поступовим, зниженням дози.

Сульфасалазин: орально 40-60 мг\кг\добу. у 2 прийоми (макс. 4 г на добу) (дітям з 6 років) .

Пероральні кортикостероїди при ЯК у дітей ефективні в індукції ремісії, але не для підтримки ремісії. Пероральні кортикостероїди рекомендується застосовувати при середньо-тяжкій атаці з системними проявами та в окремих пацієнтів з тяжкою атакою без системних проявів або у пацієнтів, які не досягли ремісії на фоні терапії оптимальною дозою 5-АСК. При тяжкій атаці проводиться внутрішньовенна стероїдна терапія.

Преднізолон із розрахунку 1-2 мг/кг маси тіла на добу (4-8 тижнів) з поступовим зниженнямдози та скасуванням протягом 3-4 міс. .

При призначенні гормональної терапіїнеобхідно враховувати таке:

Обов'язковий є супутній прийом препаратів кальцію, вітаміну D
. У період лікування потрібний регулярний контроль рівня глюкози в крові.

Тіопуріни

Рекомендуються для підтримки ремісії у дітей з непереносимістю 5-АСК або у пацієнтів з рецидивуючим перебігом (2-3 загострення на рік) або розвитком гормонозалежної форми захворювання на фоні проведення терапії 5-АСК у максимальних дозах; тіопурини неефективні для індукції ремісії Тіопурини рекомендуються для підтримуючої терапії при гострому тяжкому коліті після індукції ремісії за допомогою стероїдів, оскільки ймовірність агресивного перебігу захворювання у таких пацієнтів вища. У той же час, у дітей з гострим важким колітом, які раніше не отримували 5-АСК, за умови швидкої відповіді на стероїди може розглядатися підтримуюча монотерапія 5-АСК. Терапевтичний ефекттіопуринів досягається в період до 10-14 тижнів від початку лікування.

Азатіоприн 1-2,5 мг\кг;

Меркаптопурин -1-1,5 мг/кг на 2 прийоми.

Терапію тіопуринами слід припинити при клінічно значущій мієлосупресії або панкреатиті.

Метотрексатможе застосовуватися тільки в обмеженій підгрупі пацієнтів з ЯК з відсутністю відповіді або непереносимістю тіопуринів.

Біологічна терапія

У пацієнтів з хронічним безперервним або гормонозалежним перебігом ЯК, що не контролюється 5-АСК або тіопуринами, свищевих форм БК, а також у терапії дітей та підлітків 6-17 років слід розглянути можливість призначення інфліксимабу. Інфліксімаб слід призначити при гормонорезистентній формі захворювання (стійкості як у пероральному, так і внутрішньовенному препаратах). Якщо інфліксімаб був призначений при гострій атаці у пацієнта, який раніше не отримував тіопурини, біологічна терапія може використовуватися як допоміжна для переходу на терапію тіопурінами. У цьому випадку, терапію інфліксімабом можна припинити приблизно через 4-8 місяців. Інфліксімаб є препаратом першої лінії біологічної терапії у дітей з ЯК і призначається в дозі 5 мг кг (3 індукційні дози протягом 6 тижнів з наступним введенням по 5 мг кг кожні 8 тижнів як підтримуюча терапія). Може знадобитися індивідуальний підбір дози. Адалімумаб може застосовуватися тільки у пацієнтів із втратою відповіді на інфліксімаб або непереносимість інфліксимабу. Оптимальна початкова доза становить 160 мг із наступним введенням 80 мг через 2 тижні. Підтримуючі інфузії підшкірно (40 мг кожні 2 тижні) у пацієнтів, у яких перше введення препарату було ефективним, збільшують тривалість ремісії.

Інфліксімаб 5 мг\кг (3 індукційні дози протягом 6 тижнів з наступним введенням по 5 мг\кг кожні 8 тижнів як підтримуюча терапія).

Адалімумаб 160 мг з наступним введенням 80 мг через 2 тижні, потім підтримують інфузії підшкірно (40 мг кожні 2 тижні)

Перед початком біологічної терапії консультація фтизіатра – скринінг на туберкульоз (рентгенографія органів грудної клітки, квантифероновий тест, при неможливості його проведення – проба Манту, Діаскін-тест)

Медикаментозне лікування на амбулаторному рівні

месалазин 250 мг, 500 мг, табл.;

Сульфасалазин 500мг, табл.;

Преднізолон 0,05 табл.

Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування):

Метронідазол 250 мг, табл.;

Тіаміну бромід 5% 1,0;

Піридоксину гідрохлорид 5% 1,0;

Ретинолу пальмітат капсули 100 000 МО;

Альфа-токоферол ацетат капсули 100 мг;

Лактулоза 250 мл, 500 мл розчин для прийому внутрішньо.

Медикаментозне лікування, що чиниться на стаціонарному рівні

Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування):

Месалазин 250мг, 500мг, табл.

Сульфасалазин 500 мг, табл.

Преднізолон 0,05 табл.

Неспецифічний виразковий коліт – хронічне запальне захворювання кишечника, що характеризується поверхневим запаленням слизової оболонки, ректальною кровотечею, діареєю та болем у животі. На відміну від хвороби Крона, неспецифічний виразковий коліт зазвичай обмежується товстою кишкою, а запалення обмежене слизовою оболонкою. Захворювання торкається будь-яких вікових груп від немовлят до людей похилого віку, з максимальним піком захворюваності у віці від 15 до 30 років і між 50 і 70 роками.

Механізм виникнення та розвитку неспецифічного виразкового коліту

Хоча точний механізм виникнення та розвитку хвороби (етіопатогенез) неспецифічного виразкового коліту досі точно не встановлений, виявлено декілька імунологічних, генетичних та екологічних факторів, що сприяють захворюванню. В останні роки основний фокус досліджень перемістився на взаємодію між кишковою мікробіотою та захисними механізмами кишкового бар'єру, слизовим шаром та імунною системою слизової оболонки. Виразковий коліт можна розглядати як імуно-опосередкований розлад, який розвивається у генетично схильних людей через дисрегульовані імунні реакції проти внутрішньопросвітних антигенів у кишечнику.

У недавньому метааналізі досліджень асоціації геному для хвороби Крона та неспецифічного виразкового коліту було ідентифіковано понад 160 асоційованих із запальними захворюваннями кишечника локусів. Багато хто з них пов'язаний як з виразковим колітом, так і з хворобою Крона. Нижча успадкованість у монозиготних близнюків у 15% при неспецифічному виразковому коліті і 30% при хворобі Крона, вказує на те, що генетичний внесок при коліті значно слабший, ніж при хворобі Крона, а фактори навколишнього середовища надають надзвичайно сильний вплив на хворобу, як на зростання захворюваності на виразковий коліт і його поширення в усьому світі.

Цікаво, що діти, які емігрували разом з батьками з районів з низькою поширеністю захворювання на виразковий коліт у райни з високими показниками, захворювали на виразковий коліт частіше, ніж їхні батьки. Це говорить про те, що фактори навколишнього середовища під час дитинства і раннього дитинства впливають на імунну систему, що розвивається, і мікробіоту кишечника, і мають вирішальне значення в розвитку неспецифічного виразкового коліту. Харчування з високим вмістом насичених жирів, звичайне явище для сучасної повсякденної їжі, змінює склад кишкової мікрофлори, що призводить до збільшення кількості колітів.

Діагностичні критерії неспецифічного виразкового коліту

Діагностика неспецифічного виразкового коліту заснована на історії хвороби та клінічної оцінки, а потім підтверджується лабораторними, радіологічними, ендоскопічними, гістологічними та серологічними результатами.

Найважливіші діагностичні критерії

1. Клінічні симптоми, які повинні бути присутніми на не менше 4 тижнів:
- Діарея
- явні або окультні (приховані) ректальні кровотечі. Окультна кровотеча розпізнається тільки при аналізі калу на приховану кров
- Біль у животі до, після або під час дефекації
- Необхідно виключити такі кишкові інфекції: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. Лабораторні показники захворювання
- Залозодефіцитна анемія
- тромбоцитоз
- Гіпоальбумінемія
- Аутоантитіла: перинуклеарні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла АНЦА, антитіла до келихоподібних клітин кишечника GAB
- Підвищений фекальний кальпротектин

3. Ендоскопічні особливості та гістологічні критерії

Пацієнти з виразковим колітом класифікуються залежно від поширеності та тяжкості захворювання, віку, особливостей проявів та генетичних маркерів. Перед встановленням діагнозу слід виключити інфекційні, ішемічні та інші причини коліту.

Проте загальноприйнятого каталогу добре визначених критеріїв чи бальної оцінки для класифікації виразкового коліту немає. У зв'язку з чим у 5-10% пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника немає можливості поставити точний діагноз, неспецифічний виразковий коліт або хвороба Крона.

Медична історія та клінічні прояви НЯК

Анамнез пацієнта повинен включати перелічені вище клінічні симптоми, що відповідають запальному захворюванню кишечника і можливий сімейний анамнез, оскільки родичі першого ступеня у пацієнтів з НЯК мають у 10-15 разів підвищений ризик розвитку захворювання. Клінічно НЯК характеризується кривавою діареєю та хронічним абдомінальним болем, неспецифічне запалення слизової оболонки в термінальній клубовій кишці зустрічається у 10-20% пацієнтів з виразковим колітом. Залучення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є спірним питанням, особливо в дітей віком.

Загальна клінічна картина в основному залежить від ступеня ураження кишківника, активності хвороби, а також позауніверсальних проявів та ускладнень. Запальні артропатії та первинний склерозуючий холангіт є найбільш поширеними та важливими позауніверсальними проявами при неспецифічному виразковому коліті та діагностуються приблизно у 2-10% пацієнтів. Інші зустрічаються поза кишкові прояви включають: шкіру (вузлувата еритема, гангренозна піодермія), очі (епісклерит, увеїт) та кістки (остеопороз).

Ендоскопічна діагностика НЯК

При діагностуванні пацієнти повинні пройти ендоскопічну оцінку стану, ілеоколоноскопію та гастродуоденоскопію. За ступенем захворювання, пацієнти класифікуються як такі, що мають проктит, лівосторонній коліт або панколіт. На відміну від дорослих НЯК у дітей, частіше зачіпає всю ободочну кишку (панколіт) і тому найчастіше асоціюється з гострим колітом.

Лабораторні та серологічні маркери

Лабораторні особливості є специфічними для неспецифічного виразкового коліту маркерами. Вони виявляють сам факт запального процесу або проблеми із засвоюваністю: дефіцит заліза, анемія, та можуть допомогти оцінити активність хвороби, а також можливі ускладнення. Найчастіше досліджуваними серологічними маркерами при запальних захворюваннях кишечника є антинейтрофільно-цитоплазматичні антитіла (АНЦА) та антитіла до Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарні або атипові АНЦА можна знайти у 50-70% пацієнтів з виразковим колітом і менш ніж у 10% пацієнтів із хворобою Крона. Позитивність АНЦА та негативний тест на специфічні для хвороби Крона антитіла до Saccharomyces cerevisiae вказують на те, що НЯК вірогідніший, ніж хвороба Крона.

У пацієнтів із некласифікованим запальним захворюванням кишечника визначення ANCA та ASCA може допомогти у встановленні остаточного діагнозу. Іншим серологічним маркером, специфічним для НЯК, є антитіла до келихоподібних клітин кишечника GAB, що зустрічаються у 15-28% пацієнтів з виразковим колітом. Якщо аутоантигенні мішені, що використовуються для тестування, правильно підібрані та підготовлені, GAB є високоспецифічними для НЯК.

Індекси активності виразкового коліту

Для класифікації та прогнозу лікування НЯК існує кілька індексів активності, хоча для клінічної практики достатньо описати активність хвороби як м'яку - стілець з кров'ю до чотирьох разів на день, помірну - стілець від чотирьох до шести разів на день і важку - стілець понад шість разів на день температура тахікардія. При фульмінантному коліті (швидко прогресуючому, гострому), як найважчій формі, стілець з кров'ю більше 10 разів на день, з анемією та ознаками токсичного мегаколону.

Оригінал статті: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014),

Ці рекомендації розроблені експертною комісією «Російської гастроентерологічної асоціації», ТОВ «Асоціація колопроктологів Росії» та «Товариства з вивчення запальних захворювань кишечника» при «Асоціації колопроктологів Росії» у складі:

Івашкін Володимир Трохимович
Шелигін Юрій Анатолійович
Абдулганієва Діана Ільдарівна
Абдулхаков Рустем Аббасович
Алексєєва Ольга Полікарповна	Нижній Новгород
Барановський Андрій Юрійович	Санкт-Петербург
Білоусова Олена Олександрівна
Головенко Олег Володимирович
Григор'єв Євген Георгійович
Костенко Микола Володимирович	Астрахань
Низов Олексій Олександрович
Ніколаєва Нонна Миколаївна	Красноярськ
Осипенко Марина Федорівна	Новосибірськ
Павленко Володимир Васильович	Ставропіль
Парфьонов Асфольд Іванович
Напівектова Олена Олександрівна
Румянцев Віталій Григорович
Тимербулатов Віль Мамилович
Ткачов Олександр Васильович	Ростов-на-Дону
Халіф Ігор Львович
Хубезов Дмитро Анатолійович
Чашкова Олена Юріївна
Шифрін Олег Самуїлович
Щукіна Оксана Борисівна	Санкт-Петербург

СКОРОЧЕННЯ 4

1. ВСТУП 4

2. ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ 5

3. ДІАГНОСТИКА ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ 7

4. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ 10

5. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ 13

6. ПРОГНОЗ 18

СКОРОЧЕННЯ

С-рБ - С-реактивний білок

5-АСК – 5-аміносаліцилова кислота

6-МП - 6-меркаптопурин

АБ – антибіотики

АЗА – азатіоприн

БК – хвороба Крона

ВЗК - запальні захворювання кишечника

ГКС - глюкокортикостероїди

ДІ – довірчий інтервал

ІАРА – ілеоанальний резервуарний анастомоз

ІФМ – інфліксімаб

НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби

ПСХ – первинний склерозуючий холангіт

РКД – рандомізоване контрольоване випробування

СРР – синдром подразненого резервуару

УД – рівень доказовості

ЯК – виразковий коліт

1. 1. Введення

Запальні захворювання кишечника (ВЗК), до яких належать виразковий коліт (ЯК) та хвороба Крона (БК), були і залишаються однією з найсерйозніших проблем у сучасній гастроентерології. Незважаючи на те, що за рівнем захворюваності на ВЗК значно поступаються іншим гастроентерологічним захворюванням, але за тяжкістю перебігу, частотою ускладнень і летальністю, у всьому світі вони займають одне з провідних місць у структурі хвороб шлунково-кишкового тракту. Постійний інтерес до ВЗК обумовлений насамперед тим, що, незважаючи на багаторічну історію вивчення, їхня етіологія залишається невідомою, а патогенез розкритий недостатньо 1 2 .

Виразковий коліт (ЯК) - хронічне захворювання, яке вражає тільки товсту кишку і ніколи не поширюється на тонку кишку. Виняток становить стан, позначений терміном «ретроградний ілеїт», проте, це запалення носить тимчасовий характері і є істинним проявом ЯК.

Поширеність ЯК становить від 21 до 268 випадків на 100 тис. населення. Щорічний приріст захворюваності становить 5-20 випадків на 100 тис.населення, і цей показник продовжує збільшуватися (приблизно в 6 разів за останні 40 років) 3 .

Соціальну значущість ЯК визначає переважання захворювання серед осіб молодого працездатного віку - пік захворюваності на ЯК припадає на 20-30 років, а також погіршення якості життя через хронізацію процесу, а отже, частого стаціонарного лікування 4 .

Дані рекомендації з діагностики та лікування хворих на ЯК є керівництвом для практичних лікарів, які здійснюють ведення та лікування таких пацієнтів. Рекомендації підлягають регулярному перегляду відповідно до нових даних наукових досліджень у цій галузі. Дані рекомендації складені на підставі даних літератури та Європейського доказового консенсусу з діагностики та лікування виразкового коліту, який є головним посібником з лікування ЯК у країнах Європейського Союзу.

Дані рекомендації включають такі розділи: визначення і класифікація виразкового коліту, діагностика, консервативне і хірургічне лікування. Для окремих положень рекомендацій наведено рівні доказів відповідно до загальноприйнятої класифікації Оксфордського Центру доказової медицини (Таблиця 1).

Таблиця 1.Рівні доказовості та ступеня рекомендацій на підставі керівництва Оксфордського центру доказової медицини 5

Рівень	Діагностичне дослідження	Терапевтичне дослідження
	Систематичний огляд гомогенних діагностичних досліджень 1 рівня	Систематичний огляд гомогенних РКІ
	Валідизуюче когортне дослідження з якісним «золотим» стандартом	Окреме РКІ (з вузьким ДІ)
	Специфічність чи чутливість настільки високі, що позитивний чи негативний результат дозволяє виключити/установити діагноз	Дослідження «Все чи нічого»
	Систематичний огляд гомогенних діагностичних досліджень >2 рівня	Систематичний огляд (гомогенних) когортних досліджень
	Розвідувальне когортне дослідження з якісним «золотим» стандартом	Окреме когортне дослідження (включаючи РКІ низької якості; тобто з<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Дослідження «виходів»; екологічні дослідження
	Систематичний огляд гомогенних досліджень рівня 3b і вище	Систематичний огляд гомогенних досліджень «випадок-контроль»
	Дослідження з непослідовним набором або без проведення дослідження «золотого стандарту у всіх випробуваних	Окреме дослідження «випадок-контроль»
	Дослідження випадок-контроль чи дослідження з неякісним чи незалежним «золотим» стандартом	Серія випадків (і когортні дослідження чи дослідження «випадок-контроль») низької якості)
	Думка експертів без ретельної критичної оцінки або заснована на фізіології, лабораторні дослідження на тваринах або розробка «перших принципів»	Думка експертів без ретельної критичної оцінки, лабораторні дослідження на тваринах чи розробка «перших принципів»
АУзгоджені між собою дослідження 1 рівня УДослідження 2 або 3 рівня, що узгоджуються між собою, або екстраполяція на основі досліджень 1 рівня ЗДослідження рівня 4 або екстраполяція на основі рівня 2 або 3 DДокази 4 рівня або скрутні для узагальнення чи неякісні дослідження будь-якого рівня

Запальні захворювання кишечника, до яких належать виразковий коліт та хвороба Крона, були і залишаються однією з найсерйозніших проблем у сучасній гастроентерології. Незважаючи на те, що за рівнем захворюваності на запальні захворювання кишечника значно поступаються іншим гастроентерологічним захворюванням, за тяжкістю перебігу, частотою ускладнень і летальністю в усьому світі вони займають одне з провідних місць у структурі хвороб шлунково-кишкового тракту. Постійний інтерес до запальних захворювань кишечника обумовлений насамперед тим, що, незважаючи на багаторічну історію вивчення, їхня етіологія залишається невідомою, а патогенез розкритий недостатньо.

Виразковий коліт – хронічне захворювання, яке вражає лише товсту кишку та ніколи не поширюється на тонку кишку. Виняток становить стан, позначений терміном «ретроградний ілеїт», проте це запалення носить тимчасовий характері і є істинним проявом виразкового коліту.

Поширеність виразкового коліту становить від 21 до 268 випадків на 100 тис.

населення. Щорічний приріст захворюваності становить 5-20 випадків на 100 тис. населення, і цей показник продовжує збільшуватися (приблизно у 6 разів за останні 40 років).

Соціальну значущість виразкового коліту визначають переважання захворювання серед осіб молодого працездатного віку - пік захворюваності на виразковий коліт припадає на 20-30 років, а також погіршення якості життя через хронізацію процесу, а отже, частого стаціонарного лікування.

ОБЛАСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ
Дані клінічні рекомендації застосовуються при здійсненні медичної діяльності в рамках Порядку надання медичної допомоги дорослому населенню із захворюваннями товстої кишки, анального каналу та промежини колопроктологічного профілю, а також у рамках Порядку надання медичної допомоги населенню при захворюваннях гастроентерологічного профілю.

Визначення
Виразковий коліт – хронічне захворювання товстої кишки, що характеризується імунним запаленням її слизової оболонки.

При виразковому коліті уражається тільки товста кишка (за винятком ретроградного ілеїту), процес обов'язково втягується пряма кишка, запалення найчастіше обмежується слизовою оболонкою (за винятком фульмінантного коліту) і носить дифузний характер.

Під загостренням (рецидивом, атакою) виразкового коліту розуміють появу типових симптомів захворювання у хворих на виразковий коліт у стадії клінічної ремісії, спонтанної або медикаментозно підтримуваної.

Раннім рецидивом називають рецидив, який виник через 3 місяці після медикаментозно досягнутої ремісії. На практиці ознаками клінічного загострення є збільшення частоти дефекацій з виділенням крові та/або характерні зміни, що виявляються при ендоскопічному дослідженні товстої кишки. Ремісією виразкового коліту вважають зникнення основних клінічних симптомів захворювання та загоєння слизової оболонки товстої кишки.

Виділяють:
- клінічну ремісію - відсутність домішки крові в стільці, відсутність імперативних/помилкових позивів при частоті дефекацій не більше 3 разів на добу;
- ендоскопічну ремісію – відсутність видимих ​​макроскопічних ознак запалення при ендоскопічному дослідженні товстої кишки;
- гістологічну ремісію – відсутність мікроскопічних ознак запалення.

Класифікація
Належна класифікація виразкового коліту по протяжності ураження, характеру перебігу, тяжкості атаки та наявності ускладнень визначає вид та форму введення лікарських препаратів, а також періодичність скринінгу на колоректальний рак.

Для опису протяжності ураження застосовується Монреальська класифікація, що оцінює протяжність макроскопічних змін при ендоскопічному дослідженні товстої кишки.

За характером течії виділяють:
- гостре (менше 6 місяців від дебюту захворювання):
- з фульмінантним початком;
- З поступовим початком;
- хронічна безперервна (відсутність більш ніж 6-місячних періодів ремісії на тлі адекватної терапії);
- хронічна рецидивна (наявність більш ніж 6-місячних періодів ремісії):
- рідко рецидивуючий (1 раз на рік або рідше);
- часто рецидивуючий (2 рази і більше на рік). Тяжкість захворювання в цілому визначається тяжкістю поточної атаки, наявністю позакишкових проявів та ускладнень, рефрактерністю до лікування, зокрема розвитком гормональної залежності та резистентності. Однак для формулювання діагнозу та визначення тактики лікування слід визначати тяжкість поточного загострення (атаки), для чого використовуються прості критерії Truelove-Witts, як правило, що застосовуються у повсякденній клінічній практиці, та індекс активності виразкового коліту, як правило, що застосовується у клінічних випробуваннях. Виділяють легку, середньотяжку і важку атаки виразкового коліту.

Класифікація виразкового коліту залежно від відповіді на гормональну терапію полегшує вибір раціональної лікувальної тактики, оскільки метою консервативного лікування є досягнення стійкої ремісії із припиненням терапії глюкокортикостероїдами. Для цього виділяють наступне.
1. Гормональна резистентність
- У разі тяжкої атаки збереження активності захворювання, незважаючи на внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів у дозі, еквівалентної 2 мг/кг на добу преднизоло-на, протягом більш ніж 7 днів або
- у разі середньотяжкої атаки збереження активності захворювання при пероральному прийомі глюкокортикостероїдів у дозі, еквівалентній 1 мг/кг на добу преднізолону протягом 4 тижнів.

2. Гормональна залежність
- збільшення активності хвороби при зменшенні дози глюкокортикостероїдів нижче дози, еквівалентної 10-15 мг преднізолону на добу протягом 3 місяців від початку лікування.
- виникнення рецидиву хвороби протягом 3 місяців після закінчення лікування глюкокортикостероїдами.

Формулювання діагнозу
При формулюванні діагнозу слід відобразити характер перебігу захворювання, протяжність ураження, тяжкість поточної атаки або наявність ремісії, наявність гормональної залежності або резистентності, а також позакишкові або кишкові ускладнення виразкового коліту. Нижче наведено приклади формулювань діагнозу.
- Виразковий коліт, хронічний рецидивуючий перебіг, проктит, середньоважка атака.
- Виразковий коліт, хронічна безперервна течія, лівостороння поразка, середньоважка атака. Гормональна залежність. Позакишкові прояви (периферична артропатія).
- Виразковий коліт, хронічна рецидивна течія, тотальна поразка, важка атака. Гормональна резистентність. Токсичний мегаколон.

Діагностика
КЛІНІЧНІ ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

До основних клінічних симптомів виразкового коліту належать діарея та/або помилкові позиви з кров'ю, тенезми та імперативні позиви на дефекацію, а також нічна дефекація. При тяжкій атаці виразкового коліту можлива поява загальних симптомів, таких як зниження маси тіла, загальна слабкість, анорексія та лихоманка. Кишкові ускладнення виразкового коліту включають кишкову кровотечу, токсичну дилатацію та перфорацію товстої кишки, а також колоректальний рак.

За потреби диференціальної діагностики проводять такі додаткові дослідження:
- магнітно-резонансну томографію;
- комп'ютерну томографію;
- трансабдомінальне ультразвукове сканування тонкої та ободової кишки;
- трансректальне УЗД прямої кишки та анального каналу;
- рентгеноконтрастне дослідження тонкої кишки з барієвою суспензією;
- фіброгастродуоденоскопію;
- капсульну ендоскопію;
- одноабо двобалонну ентероскопію.

З метою диференціальної діагностики та підбору терапії позакишкових проявів виразкового коліту та супутніх захворюваньможуть знадобитися консультації:
- психотерапевта, психолога (невроз, запланована операція з наявністю стоми тощо);
- ендокринолога (стероїдний цукровий діабет, надниркова недостатність у хворих на тривалу гормональну терапію);
- дерматолога (диференціальний діагноз вузлуватої еритеми, піодермії тощо);
- ревматолога (артропатії, сакроілеїт тощо);
- акушера-гінеколога (вагітність).

Ендоскопічне дослідження товстої кишки – основний метод діагностики виразкового коліту, проте специфічні ендоскопічні ознаки відсутні. Найбільш характерними є безперервне запалення, обмежене слизовою оболонкою, що починається в прямій кишці і проксимальніше, що поширюється, з чіткою межею запалення. Ендоскопічну активність виразкового коліту найкраще відображають контактна ранимість (виділення крові при контакті з ендоскопом), відсутність судинного малюнка та наявність або відсутність ерозій та виразок. Виявлення стійкого звуження кишки на тлі виразкового коліту вимагає обов'язкового виключення колоректального раку.

До мікроскопічних ознак виразкового коліту відносяться деформація крипт (розгалуженість, різноспрямованість, поява крипт різного діаметра, зменшення щільності крипт, «укорочення крипт», крипти не досягають підлягаючого шару м'язової пластинки слизової оболонки), «нерівна» поверхня в біоптаті слизової оболонки. клітин, базальний плазмоцитоз, інфільтрація власної платівки слизової оболонки, наявність крипт-абсцесів та базальних лімфоїдних скупчень. Ступінь запальної інфільтрації зазвичай зменшується в міру віддалення прямої кишки.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА
Запальні захворювання кишечника – це група хронічних запальних захворювань кишечника з невідомою етіологією. Виразковий коліт входить до групи цих хвороб.

При підозрі на виразковий коліт диференціальна діагностика починається з виключення запальних захворювань товстої кишки, які не належать до групи запальних захворювань кишківника. Це інфекційні, судинні, медикаментозні, токсичні та радіаційні ураження, а також дивертикуліт та ін. На наступному етапі диференціальної діагностики проводиться верифікація клінічних діагнозів виразкового коліту та хвороби Крона, що належать до групи запальних захворювань кишківника.

Лікування
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
Принципи терапії
Лікувальні заходи при виразковому коліті включають призначення лікарських препаратів, хірургічне лікування, психосоціальну підтримку та дієтичні рекомендації.

Вибір виду консервативного або хірургічного лікування визначається тяжкістю атаки, протяжністю ураження товстої кишки, наявністю позакишкових проявів, тривалістю анамнезу, ефективністю та безпекою терапії, що раніше проводилася, а також ризиком розвитку ускладнень виразкового коліту.

Мета терапії - досягнення і підтримання безстероїдної ремісії (припинення прийому глюкокортикостероїдів протягом 12 тижнів після початку терапії), профілактика ускладнень виразкового коліту, попередження операції, а при прогресуванні процесу, а також при розвитку небезпечних для життя ускладнень - своєчасно. Оскільки повне лікування хворих на виразковий коліт досягається тільки шляхом видалення субстрату захворювання (колопроктектомія), при досягненні ремісії неоперований хворий повинен залишатися на постійній підтримуючій (противорецидивної) терапії. Слід особливо відзначити, що глюкокортикостероїди не можуть застосовуватися як підтримуюча терапія. Нижче наведено рекомендації щодо вибору препаратів для індукції та підтримки ремісії залежно від протяжності ураження та тяжкості атаки.

Проктит
Легка та середньоважка атака
Терапія полягає у призначенні супозиторіїв з месалазином (1-2 г на добу) або ректальної піни месалазину (1-2 г на добу). Оцінка терапевтичної відповіді проводиться протягом 2 тижнів. При відповіді терапія у вказаних дозах пролонгується до 6-8 тижнів.

При неефективності лікування ефективним є підключення ректальних форм клюеокортикостероїдів (супозиторіїв з преднізолоном 10 мг х 1-2 рази на добу). При досягненні ремісії проводиться підтримуюча терапія - місцеве введення месалазину (свічки або ректальна піна) 1-2 г х 3 рази на тиждень як монотерапія (не менше 2 років). При неефективності лікування слід підключити пероральні форми месалазину у дозі 3-4 г на добу. За відсутності ефекту показано призначення системних кортикостероїдів (преднізолон 0,75 мг/кг) у комбінації з азатіоприном 2 мг/кг або 6-меркаптопурином (6-МП) 1,5 мг/кг. Місцева терапія (свічки із преднізолоном 10 мг х 1-2 рази на добу) може бути продовжена. При досягненні ремісії, індукованої за допомогою глюкокортикостероїдів, підтримуюча терапія проводиться за допомогою азатіоприну 2 мг/кг або 6 МП 1,5 мг/кг не менше 2 років.

Тяжка атака (розвивається вкрай рідко)
Лікування атаки полягає у призначенні системних глюкокортикоїдів у дозі, еквівалентній 1 мг/кг преднізолону в комбінації з місцевою терапією месалазином або преднізолоном (супозиторії, ректальна піна). При досягненні ремісії підтримуюча терапія проводиться місцевими препаратами месалазину (супозиторії, ректальна піна) 1-2 г х 3 рази на тиждень у вигляді монотерапії або комбінації з пероральним месалазином 1,5-2 г - не менше 2 років. При рецидиві, що вимагає повторного призначення глюкокортикостероїдів, додатково призначається азатіоприн 2 мг/кг (або 6-МП 1,5 мг/кг), і подальша підтримуюча терапія проводиться імуносупресорами (азатіоприн або 6-МП) не менше 2 років.

Лівосторонній та тотальний коліт
Легка атака
Перша атака або рецидив вимагають призначення месалазину всередину 3 г на добу в комбінації з месалазином у клізмах 2-4 г на добу (залежно від ендоскопічної активності). Терапевтична відповідь оцінюється протягом 2 тижнів. При відповіді терапія продовжується до 6-8 тижнів. За відсутності ефекту від місцевих та пероральних препаратів 5-аміносаліцилової кислоти доцільним є підключення ректальних форм глюкокортикостероїдів (клізми з суспензією гідрокортизону 125 мг х 1-2 рази на добу). Відсутність відповіді на пероральну терапію 5-АСК у поєднанні з місцевим лікуванням, як правило, є показанням до призначення системних глюкокортикостероїдів.

При досягненні ремісії підтримуюча терапія проводиться за допомогою перорального месалазину 1,5 г на добу. Додаткове введення месалазину в клізмах по 2 г 2 рази на тиждень (так звана терапія вихідного дня) збільшує ймовірність довгострокової ремісії. Допустимо призначення сульфасалазину (3 г) замість месалазину.

Середньоважка атака
При першій атаці або рецидиві необхідне призначення месалазину у таблетках 4-5 г на добу в комбінації з месалазином у клізмах 2-4 г на добу (залежно від ендоскопічної активності). Терапевтична відповідь оцінюється протягом 2 тижнів. При відповіді терапія пролонгується до 6-8 тижнів. При досягненні ремісії проводиться підтримуюча терапія месалазином 1,5-2 г на добу всередину + месалазин у клізмах по 2 г 2 рази на тиждень. Допустиме призначення сульфасалазину 3 г/сут замість месалазину.

За відсутності ефекту від 5-АСК показано призначення системних стероїдів у дозі, еквівалентній 1 мг/кг преднізолону у поєднанні з аза-тіоприном 2 мг/кг або 6-МП 1,5 мг/кг. При досягненні ремісії подальша підтримуюча терапія проводиться за допомогою азатіоприну 2 мг/кг на добу або 6 МП 1,5 мг/кг не менше 2 років. За відсутності ефекту від системних стероїдів протягом 4 тижнів показано проведення біологічної терапії (інфліксімаб 5 мг/кг на 0, 2, 6 тижнів, або голімумаб 200 мг на тижні 0, 100 мг на тижні 2, а далі по 50 або 100 мг залежно від маси тіла щомісяця) у поєднанні з азатіоприном 2 мг/кг або 6-МП 1,5 мг/кг. Підтримуюча терапія проводиться за допомогою азатіоприну (або 6-МП) у поєднанні із введеннями інфліксимабу кожні 8 тижнів або голімумабу щомісяця протягом не менше 1 року. При неможливості пролонгованого використання інфліксімабу/голімума-ба підтримуюча терапія проводиться тільки тіопуринами, у разі непереносимості тіопуринів – інфліксимабом/голімумабом у вигляді монотерапії.

Тяжка атака
При тяжкому загостренні захворювання, що супроводжується діареєю більше 5 разів на добу, тахікардією понад 90 за хвилину, підвищенням температури тіла понад 37,8 °С, анемією менше 105 г/л, хворою на виразковий коліт повинен бути госпіталізований до багатопрофільного стаціонару з наступним обов'язковим спостереженням фахівцем. -гастроентерологом та спеціалістом-колопроктологом. При тяжкій атаці виразкового коліту необхідно проведення наступних заходів:
- внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів: преднізолон 2 мг/кг на добу.
- Місцева терапія клізмами з месалазином 2-4 г на добу або гідрокортизоном 125 мг на добу.
- Інфузійна терапія: корекція білково-електролітних порушень, дезінтоксикація (гіпокаліємія та гіпомагніємія підвищують ризик токсичної дилатації ободової кишки).
- корекція анемії (гемотрансфузії при анемії нижче 80 г/л, далі терапія препаратами заліза, переважно парентерально).
- Ендоскопічне дослідження товстої кишки під час вступу хворого слід виконувати без підготовки, оскільки її проведення підвищує ризик токсичної дилатації.
- Підключення додаткового ентерального харчування у виснажених пацієнтів. Повністю парентеральне харчування та/або тимчасове обмеження їди внутрішньо недоцільно.
- За наявності лихоманки або підозри на кишкову інфекцію – призначення антибіотиків.
- 1-я лінія - метронідазол 1,5 г/добу + фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) внутрішньовенно 10-14 днів;
- 2-я лінія - цефалоспорини внутрішньовенно 7-10 днів.

Продовження гормональної терапії понад 7 днів за відсутності ефекту є недоцільним. При клінічній відповіді через 7 днів показаний переведення пацієнта на прийом глюкокортикостероїдів всередину: преднізолон 1 мг/кг або метилпреднізолон 0,8 мг/кг з подальшим зниженням до повного відміни по 5-10 мг пред-низолону або 4-8 мг метилпреднізолону на тиждень ( протягом перших 5-7 днів комбінувати з додатковим внутрішньовенним введенням преднізолону 50 мг на добу). Слід пам'ятати, що сумарна тривалість курсу глюкокортикостероїдів має перевищувати 12 тижнів. При зниженні дози стероїдів до 30-40 мг як підтримуюча терапія слід підключити месалазин у дозі 3 г. При досягненні ремісії підтримуюча терапія проводиться за допомогою 1,5-2 г перорального месалазину протягом 2 років. Допустимо призначення сульфасалазину 3 г замість месалазину.

За відсутності ефекту від стероїдної терапії через 7 днів показано терапію 2-ї лінії, яка включає наступні варіанти лікування:
- біологічну терапію інфліксимабом 5 мг/кг (введення в рамках індукційного курсу на 0, 2 та 6 тижнів) або голімумабом у дозі 200 мг на тижні 0, потім 100 мг на тижні 2, а далі через місяць після другого введення (у дозі 10 мг при масі тіла понад 80 кг або 50 мг при масі тіла менше 80 кг);
- введення циклоспорину А внутрішньовенно або внутрішньо 2-4 мг/кг протягом 7 днів з моніторуванням показників функції нирок та визначенням концентрації препарату в крові.

При відповіді на індукційний курс інфліксимабу подальша підтримуюча терапія проводиться з інфузіями кожні 8 тижнів протягом не менше 1 року в комбінації з азатіоприном 2 мг/кг (або 6-МП 1,5 мг/кг). При відповіді на індукційний курс голімумабу подальша підтримуюча терапія проводиться за допомогою щомісячних ін'єкцій по 100 мг пацієнтам з масою тіла понад 80 мг та по 50 мг пацієнтам з масою тіла менше 80 мг. При ефекті від терапії циклоспорином А через 7 днів необхідно перейти на прийом азатіоприну 2 мг/кг у комбінації з пероральним циклоспорином (на фоні терапевтичної дози стероїдів) з поступовим скасуванням стероїдів протягом 12 тижнів. Підтримуюча терапія проводиться пероральним циклоспорином протягом 3 місяців до моменту досягнення терапевтичної концентрації азатіоприну. Подальшу підтримуючу терапію проводять за допомогою азатіоприну 2 мг/кг протягом щонайменше 2 років. За відсутності відповіді на 2-ю інфузію інфліксімабу 2-ю ін'єкцію голімумабу або 7-денну терапію циклоспорином А необхідно розглянути варіанти хірургічного лікування.

Прогнозування ефективності консервативної терапії при тяжкій атаці виразкового коліту
Спільне спостереження пацієнта досвідченими гастроентерологом та колопроктологом залишаються ключовою умовою безпечного ведення тяжкої атаки виразкового коліту. Хоча медикаментозна терапія у багатьох випадках виявляється ефективною, є дані, що вказують, що затримка у проведенні необхідного оперативного лікування згубно позначається наприкінці лікування хворого, зокрема, збільшуючи ризик операційних ускладнень. Більшість досліджень предикторів колектомії проведені до широкого застосування біологічної терапії та циклоспорину і дозволяють прогнозувати неефективність глюкокортикостероїдів, а не інфліксимабу та імуносупресорів.
- Частота випорожнень >12 разів на добу на 2-у добу внутрішньовенної гормональної терапії підвищує ризик колектомії до 55%.
- Якщо на 3-й день гормональної терапії частота випорожнень перевищує 8 разів на добу або становить від 3 до 8 разів на добу і при цьому рівень С-реактивного білка перевищує 45 мг/л, ймовірність колектомії становить 85% (так званий оксфордський індекс) .
- На 3-й день також можна визначити шведський індекс за формулою: частота випорожнень х 0,14 х рівень С-реактивний білок. Його значення 8 і більше підвищує ймовірність колектомії до 75%.
- Ризик колектомії також підвищується в 5-9 разів за наявності гіпоальбумінемії та лихоманки при вступі, а також за відсутності більш ніж 40% зменшення частоти випорожнень за 5 днів внутрішньовенної гормональної терапії.
- Наявність глибоких виразок товстої кишки (на тлі яких залишкова слизова оболонка визначається лише у вигляді «острівців») підвищує ризик колектомії до 86-93%.

Ефективність інфліксимабу при гормональній резистентності, за різними даними, коливається від 25 до 80%, що може пояснюватися відмінностями ефективності препарату в окремих пацієнтів. Дослідження, присвячені прогнозуванню ефективності біологічної терапії, залишаються обмеженими, проте встановлено:
- ефективність інфліксимабу при гормонорезистентній тяжкій атаці виразкового коліту зменшується з віком, за наявності тотального ураження товстої кишки, а також при вираженій гіпоальбумінемії, рівні гемоглобіну менше 95 г/л та рівні С-реактивного білка понад 10 мг/л на момент першого введення інфліксиму;
- ефективність інфліксимабу суттєво нижча у пацієнтів, у яких показання до антицитокінової терапії виникли вже за першої атаки виразкового коліту;
- Наявність великих виразкових дефектів слизової оболонки товстої кишки при колоноскопії до початку терапії інфліксімабом з 78% точністю прогнозує її подальшу неефективність.

У пацієнтів з високим ризиком колектомії слід приймати індивідуальне рішення про проведення терапії 2-ї лінії за допомогою циклоспорину або інфліксимабу або про хірургічне лікування безпосередньо після неефективного курсу внутрішньовенно глюкокортикостероїдів.

Профілактика ускладнень терапії
При призначенні гормональної терапії необхідно враховувати наступне:
- Поступове зниження дози стероїдів до повної відміни - суворо обов'язково;
- Сумарна тривалість гормональної терапії не повинна перевищувати 12 тижнів;
- обов'язковим є супутній прийом препаратів кальцію, вітаміну D, інгібіторів протонної помпи;
- у період лікування необхідний регулярний контроль рівня глюкози у крові.

При призначенні імуносупресорів та біологічної терапії необхідно наступне:
- перед початком біологічної терапії консультація фтизіатра – скринінг на туберкульоз (рентгенографія органів грудної клітки, кванти-фероновий тест, при неможливості його проведення – проба Манту, Діаскін-тест);
- біологічна терапія потребує суворого дотримання доз та графіка введення (нерегулярне введення підвищує ризик інфузійних реакцій та неефективності);
- на фоні терапії імуносупресорами обов'язковим є контроль рівня лейкоцитів (загальний аналіз крові щомісяця).

Профілактика опортуністичних інфекцій
До факторів ризику розвитку опортуністичних інфекцій належать:
- прийом лікарських засобів: азатіоприн, внутрішньовенна гормональна терапія 2 мг/кг або перорально більше 20 мг на день протягом 2 тижнів, біологічна терапія;
- Вік старше 50 років;
- хвороби, що супруводжують: хронічне захворюваннялегень, алкоголізм, органічні захворюванняголовного мозку, цукровий діабет. Відповідно до Європейського консенсусу щодо профілактики, діагностики та лікування опортуністичних інфекцій при запальних захворюваннях кишечника такі пацієнти підлягають обов'язковій вакцинопрофілактиці.

Необхідний мінімум вакцинопрофілактики:
- рекомбінантна вакцина проти HBV;
- полівалентна інактивована пневмококова вакцина;
– тривалентна інактивована вакцина проти вірусу грипу. Для жінок віком до 26 років за відсутності вірусу на момент скринінгу рекомендується вакцинація від вірусу папіломи людини.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
Показання для хірургічного лікування
Показаннями до хірургічного лікування виразкового коліту служать неефективність консервативної терапії (гормональна резистентність, неефективність біологічної терапії) або неможливість її продовження (гормональна залежність), кишкові ускладнення виразкового коліту (токсична дилатація, перфорація кишки, а також кишок). його виникнення.

Про неефективність консервативної терапії свідчать:
- гормональна резистентність;
- Гормональна залежність.

Гормональну залежність вдається ефективно подолати за допомогою біологічних препаратівта/або імуносупресорів у 40-55% випадків, а при гормональній резистентності призначення циклоспорину А або біологічної терапії дозволяє індукувати ремісію у 43-80% випадків. Однак у частини хворих з високим ризиком ускладнень та неефективності консервативної терапії при розвитку гормональної резистентності або залежності можливе проведення хірургічного лікування без спроб застосування біологічних препаратів або імуносупресорів. Детально це питання описано у розділі «Прогнозування ефективності консервативної терапії при тяжкій атаці виразкового коліту». Кишкові ускладнення

До кишкових ускладнень виразкового коліту, що потребують хірургічного лікування, відносяться:
- кишкова кровотеча, наявність якої констатують при втраті більше 100 мл крові на добу, за даними об'єктивних лабораторних методів (сцинтиграфія, визначення гемоглобіну в калових масах гемоглобінціанідним методом), або при об'ємі калових мас з візуально обумовленої домішкою крові більше 800 мл/добу. Побічно про кишкову кровотечу свідчить прогресуюче зниження рівня гемоглобіну на тлі адекватної терапії, проте чіткі порогові значення зниження його рівня, що свідчать про кишкову кровотечу, не визначені. При розвитку цього ускладнення показано екстрену операцію;
- токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон), що є не пов'язаним з обструкцією розширення ободової кишки до 6 см і більше з явищами інтоксикації. До факторів ризику токсичної дилатації відносяться гіпокаліємія, гіпомагніємія, підготовка кишки до колоноскопії за допомогою осмотичних проносних та прийом антидіарейних препаратів. Побічно про розвиток токсичної дилатації свідчать раптове скорочення частоти випорожнень на фоні діареї, здуття живота, а також раптове зменшення або зникнення больового синдрому і наростання симптомів інтоксикації (наростання тахікардії, зниження аретріального тиску):
- при розвитку токсичної дилатації на тлі адекватної інтенсивної терапії показано екстрену операцію;
- якщо токсична дилатація виявляється у пацієнта, який раніше не отримував повноцінної лікарської (насамперед гормональної) терапії, можливе консервативне лікування: внутрішньовенно глюкокортикостероїди в дозі, еквівалентної 2 мг/кг преднізолону на добу, інфузійна терапія (корекція електролітнізолів) 1,5 г/добу внутрішньовенно. За відсутності позитивної динаміки (нормалізації діаметра кишки) протягом доби показано колектомію;
- перфорація товстої кишки - найнебезпечніше ускладнення виразкового коліту майже з 50% смертністю. При виявленні загрозливих симптомів (перитонеальні симптоми, вільний газ у черевній порожнині за даними оглядової рентгенографії) показано екстрену колектомію.

Колоректальний рак та рекомендації щодо скринінгу
У хворих із тривалим анамнезом виразкового коліту істотно підвищений ризик колоректального раку, що зумовлює необхідність регулярного обстеження для виявлення дисплазії епітелію товстої кишки. На ймовірність розвитку раку впливають такі фактори.
- Тривалість анамнезу виразкового коліту: ризик колоректального раку становить 2% при 10-річному, 8% при 20-річному та 18% при 30-річному анамнезі.
- Початок захворювання у дитячому та підлітковому віці, хоча цей фактор може лише відображати тривалість анамнезу та не бути незалежним предиктором колоректального раку.
- Протяжність ураження: ризик найбільш підвищений у пацієнтів з тотальним виразковим колітом, тоді як у пацієнтів із проктитом ризик не відрізняється від середнього у популяції.
- Наявність первинного склерозуючого холангіту.
- Сімейний анамнез колоректального раку.
- Тяжкі загострення виразкового коліту в анамнезі або безперервний перебіг виразкового коліту. Наслідком високої активності виразкового коліту може стати запальний поліпоз, який також є фактором ризику розвитку колоректального раку.

Загалом скринінг колоректального раку у хворих на виразковий коліт слід починати після 6-8 років від дебюту захворювання. У пацієнтів, які страждають на первинний склерозуючий холангіт, регулярне контрольне обстеження слід розпочати раніше у зв'язку з високим ризиком раку. Пацієнти з ураженням, обмеженим прямою кишкою, можуть спостерігатися з тією ж періодичністю, що й здорові люди, За умови, що минуле або активне запалення проксимальніше прямої кишки виключено при ендоскопічному дослідженні та біопсії інших відділів кишки. Частота рутинних ендоскопічних досліджень диктується ступенем ризику, який оцінюється при колоноскопії через 6-8 тижнів після початку виразкового коліту.

Для скринінгу неопластичних змін слизової оболонки використовують два підходи.
1. Біопсія слизової оболонки по 4 фрагменти з кожних 10 см ободової та прямої кишки (при ендоскопії у білому світлі). Такий підхід не виключає обов'язкової біопсії всіх підозрілих утворень.
2. При належній кваліфікації ендоскопіста та наявності ендоскопа з високою роздільною здатністю – хромоендоскопія з прицільною біопсією ділянок, підозрілих на неоплазію.

Результати скринінгової біопсії впливають на тактику подальшого лікування та спостереження.
- Дисплазія високого ступеня, що виявляється в незміненій слизовій оболонці (тобто не в піднятих утвореннях), є абсолютним свідченнямдо колектомії. Наявність дисплазії має бути підтверджено другим незалежним патоморфологом.
- при дисплазії легкого ступеняу незміненій слизовій оболонці (не в піднятих утвореннях) рішення приймається індивідуально: слід обговорити можливість колектомії, але прийнятним може бути продовження регулярного ендоскопічного скринінгу зі скороченням інтервалу між дослідженнями до 1 року.
- Якщо проксимальніше зони ураження (яка визначається при ендоскопічному/ гістологічному дослідженні) виявляється адено-матозний поліп, то може бути виконана стандартна поліпектомія з наступним рутинним спостереженням.
- Наявність поліпа з дисплазією в ділянці товстої кишки, ураженої виразковим колітом, не є показанням до колектомії за умови, що його гістологічну будовувідповідає аденомі, і ознаки дисплазії відсутні в навколишній незміненій слизовій оболонці або де-небудь у кишці, а також у краях віддаленого поліпа. Види хірургічних втручань

У більшості хворих на виразковий коліт сучасна консервативна терапія дозволяє контролювати перебіг запального процесу, проте у 10-30% хворих у зв'язку з неефективністю медикаментозного лікування доводиться вдаватися до хірургічного втручання, спрямованого на видалення товстої кишки. На початок 1980-х гг. стандартом хірургічного лікування була колопроктектомія з ілеостомією, незважаючи на епізодичне використання ілеоректального анастомозу. За останні 20 років новим «золотим стандартом» стала відновно-пластична операція – колопроктектомія з ілеоанальним резервуарним анастомозом. При успішному виконанні дана операція забезпечує можливість контрольованої дефекації через задній прохід із задовільною якістю життя: середня частотадефекації після формування ілеоанального резервуарного анастомозу становить від 4 до 8 разів на добу, добовий обсяг напівоформленого/рідкого стільця становить близько 700 мл/добу (порівняно з 200 мл/добу у здорової людини).

Вибір виду хірургічного лікування
Проведення відновно-пластичної операції з формуванням ілеоанального резервуарного анастомозу, незважаючи на очевидну привабливість для пацієнта, можливе не у всіх випадках, оскільки ряд факторів погіршує функціональний результат операції та збільшує ризик ускладнень, що призводить до необхідності видалення резервуару у 3,5-10,0%. хворих.

Чинники, які впливають можливість формування илеоанального резервуарного анастомоза
Незважаючи на більш високу частоту супутніх захворювань після 65 років, саме хірургічне втручання з формуванням ілеоанального резервуарного анастомозу у осіб старшого віку є безпечним та ефективним. Однак функція анального тримання, яка відіграє ключову роль для нормального функціонуванняІлеоанальний резервуарний анастомоз, очевидно, погіршується у старшому віці. Крім того, у літніх пацієнтів частіше розвиваються ускладнення, зокрема резервуарит та стриктури анастомозу. У той самий час якийсь певний віковий поріг відмовитися від формування илеоанального резервуарного анастомозу не визначено. Формування ілеоанального резервуарного анастомозу на 30-70% підвищує ризик безпліддя у жінок дітородного вікуз виразковим колітом, ймовірно, за рахунок спайкового процесу із залученням маткових труб. Запланована вагітність та молодий вік жінки не є протипоказаннями у формуванні ілеоанального резервуарного анастомозу, проте пацієнтка має бути попереджена про потенційний ризик безпліддя. В окремих випадках можна розглянути питання про формування ілеоректального анастомозу як проміжний етап хірургічного лікування.

Приблизно у 10% пацієнтів з колітом навіть при вивченні операційного матеріалу, отриманого при колектомії, не вдається провести диференціальну діагностику між хворобою Крона та виразковим колітом, у зв'язку з чим їм виставляється діагноз недиференційованого неспецифічного коліту. Рішення про формування ілеоанального резервуарного анастомозу в таких випадках приймається індивідуально, при цьому пацієнт повинен бути попереджений про ризики неефективності відновно-пластичної операції та інші ускладнення, пов'язані з хворобою Крона. Очевидними протипоказаннями до формування ілеоанального резервуарного анастомозу є рак товстої кишки і виражена недостатність анального сфінктера.

Дво- та триетапне хірургічне лікування з формуванням ілеоанального резервуарного анастомозу
Триетапне лікування (з колектомією на першому етапі) рекомендовано у випадках важкої атаки у пацієнтів, які не відповіли на консервативне лікування, або якщо пацієнт приймає 20 мг преднізолону протягом більш ніж 6 тижнів. Субтотальна колектомія з ілеостомією усуває інтоксикацію, зумовлену колітом, що дозволяє покращити загальний стан хворого, відновити метаболізм, а вивчення операційного препарату також дозволяє уточнити діагноз та виключити хворобу Крона. Субтотальна колектомія є відносно безпечним втручанням навіть у пацієнтів у критичному стані, при цьому за достатньої кваліфікації хірурга безпечним є проведення мінімально інвазивних або лапароскопічних операцій.

Ілеоректальний анастомоз
Формування ілеоректального анастомозу не призводить до лікування пацієнта і не виключає можливості рецидиву запалення у прямій кишці та розвитку раку. Ця операціяпри виразковому коліті може виконуватися лише у виняткових випадках у жінок, які планують вагітність. Обов'язковою умовоює згода пацієнтки на регулярне обстеження прямої кишки з біопсією слизової оболонки.

Особливості хірургічного втручання при формуванні ілеоанального резервуарного анастомозу
Реконструктивно-пластичні операції з формуванням ілеоанального резервуарного анастомозу при виразковому коліті повинні виконуватися у спеціалізованих стаціонарах, оскільки частота ускладнень та функціональний результат таких операцій суттєво залежать від кваліфікації хірурга (зокрема від кількості проведених аналогічних втручань).

Довжина прямої та/або сигмовидної кишки, що зберігається.
Якщо після колектомії за терміновими показаннями при виразковому коліті планується формування ілеоанального резервуарного анастомозу, слід зберегти всю пряму кишку та нижньобрижкові судини. Пряму кишку доцільно перетнути лише на рівні мису (т. е. лише на рівні «ректосигмоїдного переходу») чи додатково зберегти дистальний відділ сигмовидної кишки (рішення приймається оперуючим хірургом). При збереженні дистального відділу сигмовидної кишки вона виводиться на передню черевну стінкуу вигляді сигмостоми. Останній варіант найбільш безпечний, оскільки при цьому в черевній порожнині не залишається кукси кишки. При перетині прямої кишки на рівні мису протягом декількох днів рекомендується дренування кукси через задній прохід для профілактики неспроможності швів у зв'язку з накопиченням у культі слизу. кишки. Контрольовані випробування лікарських засобів у хворих після колектомії не проводилися, емпіричне лікування полягає у застосуванні місцевого месалазину, преднізолону, промиванні відключеної прямої кишки розчинами антисептиків.

Накладання анастомозу для формування ілеоанального резервуарного анастомозу
Збереження протяжної ділянки прямої кишки (більше 2 см над зубчастою лінією) при використанні апарату для зшивання для формування ілеоанального резервуарного анастомозу може бути причиною хронічного запаленняу ній з дисфункцією резервуару, а також сприяє збереженню ризику дисплазії та (дуже рідко) раку. Максимальна довжина аноректальної слизової оболонки між зубчастою лінією та анастомозом не повинна перевищувати 2 см. При неможливості сформувати анастомоз за допомогою зшиваючого апарату слід виконати мукозектомію та накласти ручний анастомоз. Незважаючи на те, що при використанні зшиваючого апарату зберігається невеликий фрагмент слизової оболонки, ризик раку невисокий і відповідає такому при формуванні ручного анастомозу). Формування ілеоанального резервуарного анастомозу у переважній більшості випадків проводиться під прикриттям петльової ілеостоми.

Спостереження за пацієнтами з ілеоанальним резервуарним анастомозом
Морфологічні зміни епітеліальної вистилання резервуара зазвичай розвиваються через 12-18 місяців після закриття ілеостоми і характеризуються сплощенням і скороченням числа ворсинок, що призводить до їх атрофії («товстокишкова метаплазія»), що потенційно пов'язано з ризиком розвитку злоякісної трансформації слизової оболонки резерву. Крім того, при накладенні апаратного ілеоанального резервуарного анастомозу зберігається невелика ділянка слизової оболонки прямої кишки. Ризик розвитку раку резервуару підвищений у пацієнтів, оперованих з приводу раку або дисплазії на тлі виразкового коліту (і при виявленні дисплазії в операційному матеріалі), і у хворих на первинний склерозуючий холангіт. Наукове обґрунтування частоти контрольних обстежень хворих з ілеоанальним резервуарним анастомозом не виконувалося, проте у пацієнтів з наявністю зазначених вище факторів ризику доцільно проведення контрольних ендоскопічних досліджень (резервуароскопії) з біопсією слизової оболонки не рідше 1-го разу на 2 роки.

Вплив лікарської терапії на ризик хірургічних ускладнень
Прийом преднізолону в дозі більше 20 мг протягом 6 тижнів підвищує ризик хірургічних ускладнень. Передопераційний прийом азатіоприну не погіршує результат хірургічного лікування, тоді як введення інфліксімабу та циклоспорину незадовго до операції може збільшувати частоту. післяопераційних ускладнень, хоча дані щодо інфліксимабу залишаються суперечливими.

Гормональна терапія перед операцією та в ранньому післяопераційному періоді
Різке припинення терапії глюкокортикостероїдами може спричинити синдром відміни (гостру недостатність кори надниркових залоз, так званий аддісонічний криз), що обумовлює необхідність тимчасового продовження гормональної терапії після операції до повного скасування. На час оперативного втручанняі в ранньому післяопераційному періоді до можливості прийому пацієнтом глюкокортикостероїди всередину рекомендується внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів у дозі, еквівалентній 2 мг/кг преднізолону (доза, таким чином, може перевищувати хірургічне втручання).

На даний момент відсутня надійна наукова база для обґрунтування будь-якої схеми припинення гормональної терапії після колектомії з приводу виразкового коліту. Доза глюкокортикостероїдів для подальшого перорального прийому в період відміни гормональної терапії визначається тривалістю попередньої терапії та величиною використаних доз. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства з вивчення виразкового коліту та хвороби Крона, якщо гормональна терапія перед операцією проводилася не більше 1 міс, відразу після операції можливе припинення прийому глюкокортикостероїдів.

Якщо перед операцією пацієнт більше 1 місяця отримував глюкокортикостероїди, після хірургічного втручання доцільно перейти з описаної вище високої парентеральної дози глюкокортикостероїдів на пероральний прийом глюкокортикостероїдів усередину в дозі не нижче верхньої межі добової продукції кортизолу. не нижче 20 мг преднізолону. Подальше зниження дози та відміна глюкокортикостероїдів проводяться під наглядом лікаря-ендокринолога.

Калоприймачі та засоби догляду за стомою
Хірургічне лікування виразкового коліту нерозривно пов'язане із необхідністю формування тимчасової або постійної ілеостоми. Існує широкий спектр засобів догляду за ілеостомою, що дозволяють пацієнтові практично реабілітуватись соціально. До засобів медичної реабілітаціїпацієнта з ілеостомою (або колостомою) відносяться клеючі (адгезивні) калоприймачі та допоміжне приладдя до них.

Всі калоприймачі можна розділити на два основні види - однокомпонентні та двокомпонентні. Поряд з ними для догляду за стомою використовуються допоміжні засоби (лікувальна або адгезивна паста, порошок, дезодоранти, поглиначі запаху, захисні плівки, кільця ущільнювачів, стрижні під двоствольну стому, іригатори, абсорбенти та ін) і засоби догляду за . Стомовані пацієнти потребують комплексної медико-соціальної програми реабілітації. Її основою є індивідуальна програма реабілітації пацієнта – комплекс заходів, спрямованих на компенсацію порушених чи втрачених функцій організму та відновлення здібностей до виконання певних видівдіяльності.

Резервуарит та інші ускладнення хірургічного лікування з формуванням тонкокишкового резервуару
Резервуарит є неспецифічним запаленням тонкокишкового резервуару і найчастішим ускладненням ілеоанального резервуарного анастомозу. Частота його виникнення коливається у широкому діапазонівід 15 до 50% протягом 10 років після формування ілеоанального резервуарного анастомозу у великих спеціалізованих центрах. Такі відмінності можуть бути обумовлені значно більшим ризиком резервуариту при виразковому коліті, що перевищує частоту цього ускладнення при формуванні ілеоанального резервуарного анастомозу з приводу інших захворювань.

Діагностика резервуариту
Діагноз встановлюється на підставі клінічних симптомів, а також характерних ендоскопічних та гістологічних змін. Ризик резервуариту, мабуть, вище у осіб, що не палять і приймають нестероїдні протизапальні засоби, а також у пацієнтів з протяжним виразковим колітом і позакишковими проявами (первинний склерозуючий холангіт).

До симптомів резервуариту відносяться почастішання дефекацій, у тому числі і рідкими каловими масами, спастичні болі в животі, нетримання випорожнень (може бути і самостійним симптомом) та тенезми. У поодиноких випадках можливе виникнення лихоманки та позакишкових проявів. Виділення крові не характерне і, як правило, виникає при запаленні збереженої слизової оболонки прямої кишки.

У пацієнтів із симптомами, що відповідають резервуариту, для підтвердження діагнозу необхідно провести резервуароскопію з біопсією слизової оболонки резервуару. У хворих на ілеоанальний резервуарний анастомоз нерідко є стриктура резервуарно-анального анастомозу, тому для резервуароскопії краще використовувати фістулоскоп, а не колоноскоп. Завжди слід спробувати провести апарат у петлю клубової кишки, що приводить. Слід зазначити, що з досягненні клінічної ремісії рутинної резервуароскопії не потрібно.

Ендоскопічні ознаки, що відповідають резервуариту, включають дифузну еритему, яка може бути осередковою, на відміну від такої при виразковому коліті. Характерними ендоскопічними проявами також бувають набряк та зернистість слизової оболонки, спонтанна та контактна кровоточивість, ерозії та виразки. Ерозії та/або виразки по лінії дужок не обов'язково свідчать про резервуарит. Біо-птати слід брати зі слизової оболонки резервуара і петлі над резервуаром, що приводить, але не з лінії дужок. Гістологічні прояви резервуариту також неспецифічні і включають ознаки гострого запаленняз поліморфно-ядерною лейкоцитарною інфільтрацією, крипт-абсцесами та виразками на тлі хронічної запальної інфільтрації.

Ускладнення резервуариту включають абсцеси, нориці, стеноз резервуарно-анального анастомозу та аденокарциному резервуару. Останнє ускладнення зустрічається виключно рідко і майже завжди при виявленій дисплазії або раку в операційному препараті, отриманому при виконанні колектомії.

Диференціальну діагностику при підозрі на резервуарит проводять із синдромом подразненого резервуару, ішемічними ураженнями, хворобою Крона та іншими рідкісними причинами дисфункції резервуару, такими як колагенозний, цитомегаловірусний та Cl. difficile-асоційований резервуарит. Слід враховувати можливість розвитку неспецифічного ілеїту, який викликається прийомом нестероїдних протизапальних засобів та синдрому надмірного бактеріального росту.

Лікування резервуариту та підтримка ремісії
Основними препаратами, що застосовуються для лікування резервуариту, залишаються антибіотики, що дозволяє класифікувати резервуарит як антибіотикочутливий, антибіотикозалежний та антибіо-тикорезистентний. Перша лінія терапії включає 14-денний курс перорального метронідазолу (15-20 мг/кг на добу) або ципрофлоксацину (1000 мг/добу). Небажані явища значно частіше спостерігаються при прийомі метронідазолу. За відсутності ефекту або розвитку залежно від прийому зазначених препаратів можливе призначення резервних препаратів - рифаксиміну (2000 мг на добу), тинідазолу, ректальних глюкокортикостероїдів, ректальних препаратівмесалазину, азатіоприну. У випадках антибіотикорезистентного резервуариту можливе призначення перорального будесоніду (9 мг) протягом 8 тижнів. альтернативних причиндисфункції резервуару.

Запалення слизової оболонки збереженої ділянки прямої кишки та синдром подразненого резервуару
Іншим потенційним ускладненням ілеоанального резервуарного анастомозу є запалення слизової оболонки прямої кишки, що зберігається при накладенні апаратного анастомозу. Лікування запалення «манжетки» проводиться свічками месалазину 500 мг 2 рази на добу та/або ректальними глюкокортикостероїдами.

Синдром роздратованого резервуара є функціональним розладом, симптоми якого збігаються з проявами резервуариту. Зустрічається у пацієнтів, які приймали анксіолітики або антидепресанти до колектомії, що опосередковано свідчить про прояви таких пацієнтів синдрому подразненого кишечника до операції. Методи лікування цих двох функціональних розладів збігаються і включають психотерапевтичну допомогу та призначення антидепресантів, призначення харчових волокон, протидіарейних препаратів, спазмолітиків, а також неабсорбованих антибіотиків для корекції синдрому надлишкового бактеріального росту

Прогноз
Ризик тяжкого загострення виразкового коліту протягом життя становить 15%, при цьому ймовірність тяжкої атаки вища у хворих з тотальним ураженням товстої кишки. При проведенні адекватної протирецидивної терапії протягом 5 років загострень вдається уникнути у половини пацієнтів, а протягом 10 років – у 20% хворих. Протягом 1 року після встановлення діагнозу ймовірність колектомії становить 4-9% (при тяжкій атаці - близько 50%), надалі з кожним роком захворювання ризик колектомії збільшується на 1%. Для оцінки якості медичної допомоги використовують тимчасові, процесуальні та профілактичні критерії. Тимчасові характеризують своєчасність надання певних етапів медичної допомоги. Виконання пацієнту низки медичних маніпуляцій, інструментальних та лабораторних досліджень, необхідні якісного надання медичної допомоги, оцінюють у процесуальних умовах. Для аналізу заходів, спрямованих на запобігання розвитку ускладнень, використовують профілактуючі критерії.

УДК 616.348-002.44-07-08

неспецифічний виразковий коліт: сучасні підходи до діагностики та лікування

С.Р.Абдулхаков1, Р.А.Абдулхаков2

1 кафедра загальної лікарської практики, 2 кафедра госпітальної терапії

Гоу ВПО «казанський державний медичний університетРосздраву», казань

Реферат У статті розглянуто класифікацію, клінічну картину, підходи до діагностики та сучасні стандарти лікування неспецифічного виразкового коліту, засновані на міжнародних та російських рекомендаціях. Наведено критерії оцінки ступеня тяжкості неспецифічного виразкового коліту за Truelove/Witts та шкалою Мейо, що рекомендуються залежно від ступеня тяжкості дози препаратів 5-АСК та глюкокортикостероїдів; свідчення до хірургічного лікування.

Ключові слова: неспецифічний виразковий коліт, оцінка активності та ступеня тяжкості, лікування.

Non-spEOiFiO uLOERATivE coLiTis: up-TO-DATE APPROACHES TO DiAGNOSTiOS AND TREATMENT

S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Department of General Medical Practice, 2 Department of Hospital Therapy,

^zan State Medical University, Казан

Abstract. The articleтексти з класифікацією, клінікою, пристосуваннями до diagnostics і сучасних стандартів неспецифічного ulcerative colitis treatment, заснованого на міжнародних і російських зауваженнях. Criteria of assessment of severity stages of no-specific ulcerative colitis according to Truelove/Witts and Mayo score; 5-ASA and corticosteroids recommended doses depending on severity stages; and indications for surgical treatment are presentd.

Key words: неspecificкі ulcerative colitis, Assessment of activity and severity, treatment.

Неспецифічний виразковий коліт (НЯК) – хронічне запальне захворювання товстої кишки, що характеризується виразково-деструктивними змінами її слизової оболонки.

Поширеність у світі – 50-230 випадків на 100 тис. населення. Епідеміологія НЯК загалом у Росії невідома; поширеність у Московській області становить 22,3 випадки на 100 тис. населення. Щорічний приріст хворих на НЯК у світі - 5-20 випадків на 100 тис. населення. Епідеміологічні дослідження США показали, що з білого населення НЯК зустрічається в 3-5 разів частіше, ніж в афроамериканців, а євреїв - в 3,5 разу частіше, ніж в осіб неєврейської національності. Захворювання зустрічається у всіх вікових групах, але основний пік захворюваності посідає 20-40 років. Чоловіки та жінки хворіють з однаковою частотою. У курців НЯК зустрічається в 2 рази рідше, ніж у некурців. Смертність від запальних захворювань кишечника, зокрема від НЯК, становить світі 6 випадків на 1 млн населення, у Росії - 17 випадків на 1 млн населення. У Росії її в більшості випадків діагноз ставиться через кілька років з моменту появи перших клінічних симптомів захворювання.

Класифікація

I. За клінічним перебігом:

Гостра форма.

Фульмінантна (блискавична) форма.

хронічна форма.

Рецидивна (епізоди загострення тривалістю 4-12 тижнів змінюються періодами ремісії).

Безперервна (клінічні симптоми зберігаються понад 6 місяців).

ІІ. По локалізації:

Дистальний коліт (проктит, проктосигмоїдит).

Лівосторонній коліт (до рівня середини поперечно-ободової кишки).

Тотальний коліт (у ряді випадків із ретроградним ілеїтом).

ІІІ. За тяжкістю клінічних проявів (активність захворювання):

Легка форма.

Середньоважка форма.

Тяжка форма.

IV. Відповідь на стероїдну терапію1:

Стероїдозалежність.

Стероїдорезистентність.

Тяжкість загострення НЯК оцінюється за критеріями Truelove і Witts (1955), доповнених М.Х. Левітаном (табл. 1).

Крім цього, може бути використана система оцінки ступеня тяжкості клініки Мейо (індекс Мейо).

Індекс Мейо = частота випорожнень + наявність ректальних кровотеч + дані ендоскопічного дослідження+ загальний висновок лікаря

Частота стільця:

0 - нормальна для даного пацієнта частота випорожнень;

1 Важливо для вирішення питання необхідності додавання

імуносупресорів, біологічних агентів чи хірургічному лікуванні.

Оцінка тяжкості НЯК

Ознаки Легка Середня Важка

Частота стільця< 4 раз в сут >4 рази на добу > 6 разів на добу

Ректальна кровотеча Незначна Виражена Різко виражена

Температура Нормальна< 37,8°С >37,8°С протягом 2 днів з 4

Частота пульсу Нормальна< 90 в мин >90 за хв

Гемоглобін, г/л Більше 111 105-111 Менше 105

ШОЕ, мм/год Менше 20 20-30 Більше 30

1 - частота випорожнень перевищує звичайну на 1-2 в

2 - частота випорожнення перевищує звичайну на 3-4 в

3 - частота випорожнення перевищує звичайну на 5 і більше на добу.

Ректальна кровотеча:

0 – без видимої крові;

1 - сліди крові менш ніж у половині дефекацій;

2 - видима крову стільці здебільшого дефекацій;

3 – переважне виділення крові.

Ендоскопічна картина:

0 – нормальна слизова оболонка (ремісія);

1 - легкий ступінь(гіперемія, змащений судинний малюнок, зернистість слизової оболонки);

2 – середній ступінь (виражена гіперемія, відсутність судинного малюнка, зернистість, ерозії слизової оболонки);

3 - важкий ступінь (виразки, спонтанна кровоточивість).

Загальна клінічна характеристика(базується на висновку лікаря за трьома критеріями: щоденні повідомлення пацієнта про відчуття в області живота, загальне самопочуття пацієнта та характеристика об'єктивного статусу хворого):

0 – норма (ремісія);

1 – легка форма;

2 - середньоважка форма;

3 – важка форма.

Інтерпретація індексу Мейо:

0-2 - ремісія/мінімальна активність захворювання;

3-5 – легка форма НЯК;

6-10 – середньоважка форма НЯК;

11-12 – важка форма НЯК.

Етіологія та патогенез. Етіологія НЯК остаточно не відома. У патогенезі захворювання передбачається значення змін імунологічної реактивності, дисбіотичних зрушень, алергічних реакцій, генетичних факторів, нервово-психічних порушень

Існує генетична схильність до НЯК (сімейні випадки виразкового коліту) та зв'язок НЯК з антигенами комплексу гістосумісності HLA. Серед найближчих родичів НЯК зустрічається у 15 разів частіше, ніж у загальній популяції.

Патологічна анатомія. Морфологічно визначається запалення різних відділів товстої кишки. Слизова оболонка гіперемована, набрякла, виразка; виразки округлої форми, різних розмірів. Мікроскопічні зміни характеризуються інфільтрацією власної платівки слизової оболонки плазматичними клітинами, еозинофілами, лімфоцитами, опасистими клітинами та нейтрофілами.

Клінічна картина. У клінічній картині виділяють три провідні синдроми, пов'язані з ураженням кишки: порушення випорожнення, геморагічний та больовий синдроми (табл. 2). Початок захворювання може бути гострим або поступовим.

Основна ознака - багаторазовий (у важких випадках до 20 разів на добу) водянистий стілець з домішкою крові, гною та слизу у поєднанні з тенезмами та хибними позивами на дефекацію. Часто при позиві на дефекацію виділяється лише кров'яний слиз. Діарея найбільше виражена при ураженні правої половини товстого кишечника, де відбувається всмоктування води та електролітів. У разі поширення запального процесу в проксимальному напрямку на більшу частину товстої кишки захворювання супроводжується значною кровотечею. У початковому періодізахворювання, що протікає у формі проктосигмоїдиту, може зустрічатися запор, в основному через спазму сигмовидної кишки. У період ремісії діарея може припинитися.

Болі в животі - зазвичай ниючі, рідше - переймоподібні. Локалізація болю залежить від протяжності патологічного процесу. Найчастіше це область сигмовидної, ободової та прямої кишки, рідше - навколопупкова або права здухвинна області. Типово посилення болю перед дефекацією та ослаблення після спорожнення кишечника. У багатьох хворих інтенсивність болю наростає через 30-90 хв після їди. У міру розвитку захворювання втрачається зв'язок між їдою і болями в животі (тобто. згасає гастроколітичний рефлекс, при якому слідом за їдою виникає посилена перистальтикакишківника).

Тенезми - хибні позиви з виділенням крові, слизу та гною («ректальний плювок») практично без калових мас; є ознакою високої активності запального процесу у прямій кишці.

Запор (зазвичай поєднується з тенезмами) обумовлений спастичним скороченням сегмента кишки вище ураження, характерний для обмежених дистальних формНЯК.

Пізніше приєднуються загальні симптоми: анорексія, нудота та блювання, слабкість, зниження маси тіла, лихоманка, анемія.

Фульмінантна форма майже завжди характеризується тотальною поразкою товстої кишки, розвитком ускладнень (токсична дилатація товстої кишки, перфорація), у більшості випадків потребує термінового хірургічного втручання. Захворювання починається гостро, протягом 1-2 днів розгортається виражена клінічна картина з частотою кров'янистого випорожнення більше 10 разів на добу, зниженням рівня гемоглобіну менше 60 г/л, підвищенням ШОЕ понад 30 мм/год.

Т а б л і ц а 2 Частота кишкових симптомів на початку захворювання та через рік від початку хвороби (за M. Roth, V. Bernhartd, 2006)

Позакишкові прояви виявляються у 10-20% хворих на НЯК, частіше - при тотальному ураженні товстої кишки (табл. 3).

Вузловата еритемата гангренозна піодермія обумовлені наявністю циркулюючих імунних комплексів, бактеріальних антигенів та кріопротеїнів.

Афтозний стоматит спостерігається у 10% пацієнтів з НЯК, афти зникають зі зниженням активності основного захворювання.

Поразка очей - епісклерит, увеїт, кон'юнктивіт, кератит, ретробульбарний неврит, хоріоїдит - зустрічається в 5-8% випадків.

Запальні ураження суглобів (сакроілеїт, артрити, анкілозуючий спондиліт) можуть поєднуватись з колітом або виникати до появи основної симптоматики.

Кісткові прояви: остеопороз, остеомаляція, ішемічний та асептичний некрозвідносяться до ускладнень терапії кортикостероїдами.

Всі позакишкові прояви, за винятком анкілозуючого спондиліту та гепатобіліарних захворювань, зникають після колопроктектомії.

Ускладнення НЯК: токсична дилатація товстої кишки, перфорація, профузна кровотеча, стриктури, малігнізація, сепсис, тромбози та тромбоемболії.

Токсична дилатація товстої кишки - гостре розширення товстої кишки переважно низхідного та поперечного відділів із підвищенням тиску в її просвіті. Клінічно характеризується різким і прогресуючим погіршенням стану хворого: гіпертермією, слабкістю, що швидко наростає, болем у животі, частим рідким стільцем з рясним виділеннямкрові, гною, тахікардією, артеріальною гіпотонією, здуттям живота та ослабленням/відсутністю кишкових шумівпри аускультації. На тлі стероїдної терапії клінічна симптоматикаможе бути стертою. Діагноз підтверджується при

оглядової рентгенографії органів черевної порожнини Залежно від діаметра товстої кишки виділяють

3 ступеня токсичної дилатації:

I ступінь – діаметр кишки менше 8 см;

II ступінь – діаметр кишки 8-14 см;

III ступінь- Діаметр кишки більше 14 см.

Перфорація зазвичай розвивається на тлі токсичної дилатації товстої кишки та діагностується за наявністю вільного газу в черевній порожнині при рентгенологічному дослідженні. Характерні симптоми – біль у животі, здуття, пальпаторна болючість, симптоми подразнення очеревини – можуть бути стерті на фоні прийому стероїдних препаратів.

Тромбози та тромбоемболії є проявом високої активності запального процесу та розвиваються на тлі гіперкоагуляції. Найчастіше спостерігаються тромбози поверхневих чи глибоких вен гомілки чи або офеморальний тромбоз. Наявність рецидивуючих тромбоемболій є показанням для колектомії.

Діагностика

Ендоскопічне дослідження (колоноскопія) з біопсією - основний метод, що дозволяє підтвердити діагноз, оцінити рівень активності запального процесу, встановити довжину процесу, контролювати ефективність лікування. Для НЯК характерні відсутність судинного малюнка, зернистість, гіперемія та набряк слизової оболонки, наявність контактної кровоточивості та/або ерозій та виразок. Гістологічне дослідження біоптатів проводиться з метою підтвердження діагнозу: виявляються ознаки неспецифічного імунного запалення, які, однак, не є патогномонічними для НЯК.

У фазі ремісії ендоскопічні зміни можуть бути повністю відсутніми.

При тяжкому загостренні проведення колоноскопії не завжди можливе через небезпеку розвитку ускладнень.

При проведенні ендоскопічного обстеженняоцінюється активність запального процесу за НЯК (табл. 4, рис. 1).

Рентгенологічне дослідження (ірригоскопія, іригографія) дозволяє встановити протяжність процесу за характерними ознаками: згладженість або відсутності гаустрів (симптом «водопровідної труби»), скорочення товстої кишки; можливе виявлення депо барію, відповідних виразковим дефектам, псевдополіпів, стриктур (рис. 2).

Симптоми На початку хвороби % Через 1 рік %

Кишкові кровотечі 80100

Діарея 52 85

Абдомінальний біль 47 35

Анальні тріщини 4 4

Анальні нориці 0 0

Таблиця 3

Симптоми Частота 5-20% Частота нижче 5%

Пов'язані з активністю запального процесу у кишечнику Афтозний стоматит. Вузловата еритема. Артрити. Ураження очей. Тромбози, тромбоемболії Гангренозна піодермія

Не пов'язані з активністю запального процесу в кишечнику Сакроілеїт. Псоріаз Анкілозуючий спондилоартрит. Ревматоїдний артрит. Склерозуючий холангіт. Холангіогенна карцинома. Амілоїдоз

Наслідки мальабсорбції, запалення та ін. Стеатогепатит. Остеопороз. Анемія. Жовчнокам'яна хвороба

Активність НЯК за даними ендоскопічного дослідження

Активність

Ознака мінімальна (I ступінь) помірна (II ступінь) висока (III ступінь)

Гіперемія Дифузна Дифузна Дифузна

Зернистість Ні Є Виражена

Набряк Є - -

Судинний малюнок відсутній відсутній відсутній відсутній

Кровоточивість Петехіальні геморагії Контактна, помірковано виражена Спонтанна, виражена

Ерозії Поодинокі Множинні Множинні з виразками

Виразки Ні Поодинокі Множинні

Фібрін Ні Є Рясний

Гній (у просвіті та на стінках) Ні Ні або в незначній кількості Багато

Мал. 1. Ендоскопічна картина при НЯК (а - мінімальна, б - помірна, - висока активність)

Мал. 2. Рентгенологічна картинапри НЯК (симптом «водопровідної труби»)

Бактеріологічне дослідження калу проводиться з метою виключення інфекційних колітів.

Лабораторні методи дослідження мають значення встановлення тяжкості НЯК. Крім цього, при тривалому перебігу захворювання внаслідок діареї розвиваються гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпоальбумінемія, що прогресує зменшення маси тіла; часто спостерігається анемія. Для важких форм захворювання характерно підвищення ШОЕ, наявність лейкоцитозу

Диференційна діагностика

Неспецифічний виразковий коліт диференціюють в першу чергу з інфекційними ураженнями кишківника, ішемічним колітом, хворобою Крона.

При диференціальній діагностиці з інфекційною патологією першорядне значення має мікробіологічне дослідженнякалу.

Ішемічний коліт. Характерний літній вік хворих, типові рентгенологічні ознаки (симптом «пальцевих утисків», псевдодивертикули), виявлення гемосидеринсодержащих макрофагів при гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки товстої кишки.

Найбільші труднощі можуть виникнути при розмежуванні неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона (гранулематозного коліту) із локалізацією у товстій кишці (табл. 5).

Диференціальна діагностика виразкового коліту та хвороби Крона

Ознаки НЯК Хвороба Крона

Клінічні: Кров'яниста діарея 90-100% 50%

Пухлиноподібні утворення в черевній порожнині Дуже рідко Часто

Періанальна локалізація Не буває 30-50%

Колоноскопія: Наявність практику 100% 50%

Гістологія: Розповсюдження Слизова оболонка Трансмуральна

Інфільтрати клітинні Поліморфноядерні Лімфоцитарні

Заліза Порушено Нормальні

Зменшення келихоподібних клітин Часто при активності процесу Відсутня

Гранулеми відсутні діагностичне значення

Рентгенологічні: Розповсюдження Виражено Локалізовано

Симетрія Є Відсутня

Виразки Поверхневі Глибокі

Стріктури Дуже рідко Часто

Свищі Ніколи Часто

Лікування. Дієта

Призначаються різні варіанти дієти, що уповільнює кишковий транзит (4, 4а, 4б), багатою білкомз обмеженням жирів.

Цілями лікування НЯК є індукція та підтримка клінічної та ендоскопічної ремісії, покращення якості життя хворого, запобігання виникненню рецидивів та профілактика розвитку ускладнень.

Медикаментозна терапія

В даний час у розпорядженні лікаря є досить великий арсенал лікарських засобів, ефективних у лікуванні хворих на хронічні запальні захворювання кишечника. Вибір лікарських засобів та методу лікування залежить від наступних характеристик захворювання у конкретного хворого:

1. Поширеність (локалізація) патологічного процесу у кишечнику.

2. Ступінь тяжкості загострення (легка, середня, важка), яка завжди корелює з поширеністю запального процесу. Визначення тяжкості захворювання необхідне, насамперед, для вирішення питання про необхідність госпіталізації пацієнта та призначення гормональної терапії.

3. Ефективність використаних раніше лікарських засобів (при попередньому загостренні та до початку призначається терапії).

4. Наявність ускладнень.

Базисними у лікуванні НЯК є дві групи препаратів:

Препарати 5-аміносаліцилової кислоти (сульфа-салазин, месалазин).

Глюкокортикостероїди (ГКС).

Препарати 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК)

До появи месалазину препаратом вибору в лікуванні хворих на НЯК був сульфасалазин, введений у клінічну практику на початку 40-х років. Після потрапляння в товста кишкаблизько 75% сульфа-салазину під дією бактеріальних азоредуктаз піддається розщепленню на два компоненти - 5-аміносаліцілову кислоту та сульфонамідний компонент сульфапіридин. Наприкінці 70-х – на початку

80-х. було доведено, що сульфапіридин не має власної протизапальної активності. Більшість побічних ефектів при прийомі суль-фасалазину пов'язана саме з системною дією сульфапіридину і спостерігаються вони найчастіше в осіб з генетично детермінованим «повільним» ацетилюванням в печінці сульфапіридину в ацетилсульфапіридин. Частота побічних ефектів при застосуванні сульфасалазину (нудота, блювання, свербіж, запаморочення, головний біль, алергічні реакції та ін) досягає, за деякими даними, 55%, становлячи в середньому 20-25%. Ці ефекти часто виявляються дозозалежними, тому рекомендується припинення прийому сульфасалазину на 1-2 тижні з подальшим відновленням прийому препарату в дозі 0,125-0,25 г/день, поступово підвищуючи дозу на 0,125 г/тиж до досягнення підтримуючої дози 2 г/добу. Серйозні побічні ефекти (агранулоцитоз, лейкопенія, імпотенція) у разі застосування сульфасалазину спостерігаються у 12-15% пацієнтів. Після того, як було встановлено, що єдиним активним протизапальним компонентом сульфасалазину є 5-аміносаліцилова кислота (5-АСК), подальші перспективи розробки ефективного препарату для лікування хронічних запальних захворювань кишечника були пов'язані саме з нею.

Препарати чистої 5-АСК представлені трьома групами фармакологічних агентів. До першої з них відноситься месалазин (салофальк, пентаса, месакол), в якому 5-АСК укладена в різні за хімічним складом оболонки, що поступово розчиняються в шлунково-кишковому тракті. відбувається під впливом мікроорганізмів товстого кишечника. Препарати третьої групи складаються з 5-АСК та інертного неадсорбованого провідника; вивільнення 5-АСК також відбувається під впливом мікрофлори кишечника. Тим не менш, незважаючи на існування цілого ряду препаратів 5-АСК, основу медикаментозної терапіїНЯК складають препарати месалазину.

Щодо механізму дії препаратів 5-АСК, то більшість досліджень присвячена вивченню

впливу цих препаратів на метаболізм арахідонової кислотита пригнічення активності циклооксигенази. Однак, враховуючи, що нестероїдні протизапальні препарати, в основі дії яких лежить інгібування циклооксигенази, не впливають протягом запального процесу в кишечнику, цей механізм навряд чи можна вважати провідним. У той же час показано, що і сульфасалазин, і препарати «чистої» 5-АСК підвищують місцеву концентрацію простагландинів, які, як відомо, мають цито-протективну дію. Серед інших можливих механізмів дії відзначають вплив 5-АСК на продукцію імуноглобулінів, інтерферонів, прозапальних цитокінів, пригнічення активності вільних радикалів кисню, зменшення підвищеної клітинної проникності та ін.

В даний час препарати месалазину випускаються у вигляді 3 лікарських форм: таблеток, свічок та мікроклізм.

Місцеве застосування препаратів 5-АСК

Місцеве лікування показане у разі дистального коліту (проктит, проктосигмоїдит або лівосторонній коліт) та у складі комбінованої терапії поширених колітів (враховуючи, що запальний процес при НЯК завжди зачіпає дистальні відділи кишечника).

Плацебоконтрольовані клінічні дослідження показали високу ефективність месалазину у формі клізм у дозі 1-4 г/добу та ректальних супозиторіїв у дозі 0,5-1,5 г/добу в індукуванні ремісії у пацієнтів з лівостороннім колітом, проктосигмоїдитом та проктитом при легкій та середній тяжкості захворювання. Клінічний ефект при ректальному способі введення лікарських препаратів при лікуванні лівих уражень майже завжди вищий, ніж при пероральному прийомі, максимальний ефект досягається при поєднаному застосуванні пероральної та ректальної форм месалазину. Піна розподіляється у прямій та сигмовидній кишці, свічки – тільки у прямій кишці. При введенні 5-АСК у клізмі 20-30% загальної дози всмоктується і має системну дію, більша частина препарату має місцева дія.

Салофальк у клізмах по 2 та 4 г (30 та 60 мл) застосовується для лікування лівосторонніх форм виразкового коліту. Клізми, що містять 2 г салофальку (30 мл), можуть бути призначені при легких та середньоважких формах виразкового коліту, особливо в тих випадках, коли поразка обмежена прямою та сигмовидною кишкою. Вміст клізми вводять щодня ввечері перед сном [клізми по 60 мл (4 г) можна застосовувати у два прийоми: друга порція клізми при цьому вводиться після випорожнення кишечника від першої або наступного дня вранці].

При порівнянні різних варіантівлікування дистального коліту виявилося, що ефективність месалазину при ректальному введенні порівнянна, а за деякими даними навіть вище порівняно з кортикостероїдами у клізмах та пероральним прийомом месалазину. Метааналіз клінічних досліджень показав, що ректальне введення месалазину є більш ефективним в індукуванні ремісії при лівосторонніх ураженнях порівняно з ректальним введенням стероїдів.

Цікаво те, що застосування клізм з 5-АСК дає достовірний терапевтичний ефект навіть при лікуванні хворих, резистентних до попереднього перораль-

ного лікування сульфасалазином, системними та місцеводіючими кортикостероїдами.

Що стосується підтримуючої терапії місцевими формами месалазину, показано, що частіше застосування препаратів (свічки 2 рази на день або клізми щодня) призводить до меншої частоти рецидивування порівняно з більш рідкісним застосуванням препаратів (свічки 1 раз на день або клізми 1 раз на 2- 3 дні) . Пероральний прийомпрепаратів 5-АСК Плацебоконтрольовані дослідження показали високу ефективність месалазину в дозі 1,6 - 4,8 г на добу в індукуванні ремісії у пацієнтів з НЯК легкої та середньої тяжкості. Результати метааналізів підтверджують наявність дозозалежності при пероральному прийомі месалазину. Ефективність месалазину в дозі 0,8-4,0 г/добу та сульфасалазину в дозі 4-6 г/добу приблизно однакова, проте при застосуванні останнього спостерігається значно більша кількістьпобічні ефекти. При легких та середньоважких формах середня доза сульфасалазину становить 4-6 г на добу, месалазину – 2-4 г на добу. Після досягнення ефекту рекомендується поступове зниження дози препарату. Дослідження показують, що високі дози месалазину, що застосовуються у фазу загострення, у ряді випадків практично еквівалентні ефективності глюкокортикоїдів. Однак, високі дози препаратів 5-АСК рекомендується використовувати не більше 8-12 тижнів.

Максимального ефекту терапії вдається досягти при комбінації пероральної та місцевої форм меса-лазину.

У разі тривалого прийому призначення месалазину краще в порівнянні з сульфасалазином через меншу кількість побічних ефектів. Побічні ефекти при прийомі месалазину. Побічні ефекти трапляються досить рідко. Описано випадки токсичного гепатиту, панкреатиту, перикардиту, інтерстиціального нефриту Водночас спостереження Hanauer та співавт. (1997) за пацієнтами, які приймали месалазин у різних дозах до 7,2 г на добу протягом до 5,2 року, не виявили будь-яких небажаних ефектівщодо функції нирок. У невеликої кількості пацієнтів описані небажані явища у вигляді посилення діареї та болів у животі, які прийнято пов'язувати з гіперчутливістю до 5-АСК.

Застосування месалазину у дітей При загостренні захворювання в залежності від тяжкості захворювання та віку дитини рекомендовані дози месалазину складають 30-50 мг/кг ваги на добу на 3 прийоми. У разі запалення, обмеженого лівою половиною товстого кишечника, можливе застосування лікарських форм місцевої дії (свічки, клізми). Для профілактики рецидивів залежно від віку месалазин призначається у дозі 15-30 мг/кг ваги на добу на 2 прийоми. При вазі дитини понад 40 кг призначається звичайна доросла доза месалазину. Офіційних рекомендацій щодо лікування немовлят та дітей раннього віку немає, що пов'язано з недостатнім досвідом застосування месалазину у цій віковій групі. Вік до 2 років вважається протипоказанням до прийому месалазину.

Застосування месалазину при вагітності та годуванні груддю.

Вагітність не є протипоказанням до застосування месалазину. Більше того, у багатьох роботах

рекомендується продовження терапії НЯК без зменшення дози месалазину під час вагітності. Застосування препаратів 5-АСК у період лактації також вважається безпечним, оскільки лише незначна кількість препарату проникає у молоко.

Глюкокортикостероїди

Ефект глюкокортикостероїдів (ГКС) може бути пов'язаний із системною (в/в, пероральне або ректальне введення преднізолону, гідрокортизону) або місцевою (несистемною) дією (ректальне або пероральне застосування будесоніду). Глюкокортикоїди застосовують при тяжкому перебігу НЯК або у разі неефективності попередньої терапії препаратами 5-АСК. Препаратами вибору є преднізолон та його метильовані аналоги. Найбільш ефективною вважається доза преднізолону 1 мг/кг на добу, проте у тяжких випадках можуть бути використані вищі (до 1,5-2 мг/кг на добу) дози преднізолону протягом 5-7 днів із подальшим зниженням дози до 1 мг/кг кг У разі гострої атаки НЯК ефективні короткі курси (7 днів) внутрішньовенного введення стероїдів (преднізолон 240-360 мг на добу або гідрокортизон сукцинат 400-500 мг на добу). Зниження дози гормональних препаратів починають при досягненні клінічного поліпшення (в середньому через 2-3 тижні терапії).

Системна дія глюкокортикостероїдів

Враховуючи, що у фізіологічних умовах рівень кортизолу в плазмі виявляється найбільш високим у період з 6 до 8 години ранку, велику дозу глюкокортикоїдів рекомендується приймати в ранковий час. Ранковий пероральний прийом у дозі 40 мг можна порівняти за ефективністю з 4-кратним прийомом протягом дня окремих доз по 10 мг. нижчу вечірню (1/3 добової дози). Пероральний прийом преднізолону починають з доз 40-60 мг на добу (до досягнення ремісії, зазвичай від 2 тижнів до 1 міс) з поступовим зниженням до 5 мг і наступним скасуванням на фоні терапії препаратами месалазину.

Гідрокортизон застосовується ректально (у мікроклізмах) чи внутрішньовенно. При виразковому проктиті або проктосигмоїдіті ефективне призначення гідрокортизону в мікроклізмах по 125 мг 1-2 рази на день. У важких випадках використовують парентеральне введеннягідрокортизону у добових дозах 300-500 мг

Показаннями до внутрішньовенного введення кортикостероїдів є важкий перебігНЯК та рефрактерність до пероральних кортикостероїдів, оскільки у пацієнтів з НЯК часто спостерігається порушення всмоктування та метаболізму перорально прийнятих кортикостероїдів. Так, наприклад, у осіб з важким НЯК відзначається менший пік концентрації кортикостероїдів у плазмі та повільніше її зниження після одноразового прийому 40 мг преднізолону порівняно зі здоровими добровольцями. Внутрішньовенне введення призводить до такого ж рівня кортикостероїдів в плазмі, як і у здорових осіб. Внутрішньовенне застосуванняДКЗ протягом 5 днів призводить до досягнення клінічної ремісії у 55-60% хворих з тяжким загостренням виразкового коліту.

У разі, якщо парентеральне застосування кортикостероїдів протягом 7-10 днів не призводить до досягнення клінічної ремісії, рекомендується порушувати питання про доцільність хірургічного лікування.

У Останнім часом велика увагаприділяється глюкокортикоїдам нового покоління (флутиказона

пропіонат, беклометазону, дипропіонат, будесонід), місцева активність яких значно вища, ніж у метилпреднізолону. Крім цього, в результаті швидкого метаболізму при першому проходженні через печінку вираженість їх побічних ефектів, обумовлених системною дією, істотно нижча, ніж у гормонів, що стандартно використовуються в практиці. Найбільш вивченим серед них є будесонід. Так, спорідненість до глюкокортикостероїдів-рецепторів у будесоніду в 195 разів вище, ніж у метилпреднізолону. Тільки 2% від прийнятої дози препарату циркулює у системному кровотоку, понад 95% препарату зв'язується з тканинами. В даний час будесонід рекомендований для включення до схем лікування запальних захворювань кишечника.

Пероральні глюкокортикостероїди з несистемною дією

Порівняльні дослідженнявикористання будесоніду 10 мг/добу та преднізолону 40 мг/добу показали їх порівнянну ефективність; різниця у двох групах пацієнтів полягала лише в меншій кількості побічних ефектів при прийомі будесоніду.

Місцева терапія глюкокортикостероїдами (системний ефект)

Гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон та інші стероїдні препарати, введені ректально у вигляді клізм або свічок, всмоктуються так само добре, як і препарат, прийнятий per os, і можуть бути причиною всіх побічних явищ, властивих системним глюкокортикостероїдами.

Невелика кількість досліджень, у яких проводилося порівняння ректально введених препаратів 5-АСК з ректальним застосуванням гідрокортизону 100-175 мг на добу або преднізолону 20-30 мг на добу, показали однакову клінічну ефективність цих варіантів терапії у пацієнтів з активним виразковим проктитом та проктосигмоідом. Проте проведений метааналіз показав перевагу препаратів месалазину, що ректально вводяться, перед ректальними стероїдами в індукуванні ремісії НЯК.

Ефективність місцевої глюкокортикоїдної терапії залежить від глибини проникнення препарату та від тривалості його перебування в просвіті кишечника. У проведених дослідженнях було показано, що при введенні глюкокортикостероїдів у вигляді клізм препарат потрапляє в сигмовидну кишку і досягає дистальних відділів низхідної ободової кишки, а при сприятливих умов- селезінкового кута. Глибина проникнення препарату залежить від обсягу клізми. Однак при використанні клізм великого об'єму пацієнти часто не в змозі утримувати їх протягом тривалого часу. Введення кортикостероїдів у вигляді ректальної піни сприяє затримці препарату в кишечнику і дає можливість таким чином зменшити дозу препарату, що вводиться.

Таким чином, короткі курси ректально введених кортикостероїдів (преднізолон 20-40 мг на добу, гідрокортизон 100-250 мг на добу та ін.) ефективні в лікуванні дистального виразкового коліту будь-якої тяжкості, проте їх не рекомендується використовувати безперервно через можливість розвитку побічних явищ .

Ректальні глюкокортикостероїди (місцева дія)

У плацебоконтрольованих дослідженнях було показано, що ректальне (у вигляді клізм) введення бу-десоніду в дозі 2-8 мг на добу призводить до клінічного поліпшення у пацієнтів з легким та середнім ступенем.

тяжкості та лівостороннім ураженням товстої кишки. Виявилося, що клізми, що містять 2 мг будесоніду, надають таке ж позитивний впливна клінічну та ендоскопічну картину захворювання, як і клізми, що містять 4 г 5-АСК.

Побічні ефекти, пов'язані з прийомом системно діючих кортикостероїдів, включають луноподібну особу, акне, інфекційні ускладнення, екхімози, гіпертензію, гірсутизм та ін. неврологічних ускладнень- у 3-5% пацієнтів. Частота виникнення цукрового діабету, що вимагає призначення гіпоглікемічних препаратів, в осіб, які тривалий час приймають глюкокортикостероїди, в 2,23 рази вище, ніж у середньому в популяції.

Залежно від відповіді на стероїдну терапію виділяють такі стани: стероїдорезистентність та стероїдозалежність.

Стероїдорезистентність - відсутність ефекту адекватної терапії, що включає преднізолон 0,75 мг/кг/добу протягом 4 тижнів, інфузійну терапію (еритромаса, білкові розчини та ін.), при необхідності - антибіотики широкого спектра дії.

Стероїдозалежність: 1) неможливість зниження дози стероїдів менше 10 мг на добу (у перерахунку на преднізолон) протягом 3 місяців від початку терапії кортикостероїдами без загострення захворювання; 2) наявність рецидиву захворювання протягом 3 місяців після відміни глюкокортикостероїдів.

Імуносупресори (азатіоприн, метатрексат, циклоспорин) при лікуванні НЯК є препаратами резерву. Показанням для їх призначення є стероїдозалежність і стероїдорезистентність.

Азатіоприн використовується при НЯК у вигляді монотерапії стероїдорезистентних та стероїдозалежних форм захворювання; як протирецидивне лікування у хворих з частими загостреннями на тлі підтримуючої терапії препаратами 5-АСК; у разі активізації запалення при зниженні дози гормонів. Рекомендована доза азатіоприну – 2 мг/кг на добу (не більше 150 мг). Терапевтичний ефект – через 12 тижнів; тривалість лікування – не менше 12 міс. За відсутності побічних ефектів може застосовуватися тривало як підтримуюча терапія в мінімальній дозі - 50 мг на добу.

Метатрексат використовується при резистентних до стероїдної терапії формах НЯК; призначається по 25 мг/м 1 раз на тиждень протягом 2 тижнів, потім доза може бути знижена до 7,5-15 мг. Час очікуваного лікувального ефекту – 3-4 тижні, тривалість активної фази- 12-16 тижнів, тривалість підтримуючої фази -

12-16 тижнів (доза 7,5 мг на тиждень). В даний час застосування метатрексату при НЯК рекомендується лише за відсутності ефекту або неможливості призначення азатіоприну.

Циклоспорин ефективний при фульмінантному перебігу та тяжкому загостренні НЯК, вводиться внутрішньовенно в дозі 2-3 мг/кг на добу протягом 5-7 днів. Викликає ремісію у 50% стероїдорезистентних пацієнтів.

Ефективність аміносаліцилатів оцінюють на 14-21-й день терапії, кортикостероїдів – на 7-21-й день, азатіоприну – через 2-3 міс.

Біологічна терапія запальних захворювань кишківника

Інфліксімаб (ремікейд) – антицитокіновий препарат біологічного походження, який

являє собою химерні людсько-мишачі моноклональні антитіла (!д G) до прозапального цитокіну - фактору некрозу пухлин альфа (ФНП-а). Інфліксімаб складається на 75% з людського та на 25% з мишачого протеїну. Завдяки варіабельному «мишачому» фрагменту забезпечується висока спорідненість антитіл до ФНП-а та здатність інфліксимабу нейтралізувати дію цитокіну. «Людський» компонент антитіл забезпечує низьку імуногенність химерної молекули.

ФНП-а існує в організмі в розчинній формі, а також частково фіксований на мембранах імунокомпетентних клітин. У зв'язку з цією істотною перевагою інфліксімабу є його здатність нейтралізувати обидві форми ФНП-а.

Клінічна ефективність інфліксимабу пов'язана з його протизапальною та імуномодулюючою дією на слизову оболонку кишечника; при цьому, проте, немає придушення системної імунної відповіді. Після внутрішньовенного введення інфліксімаб тривалий час циркулює у крові, що дозволяє вводити його один раз на 4-8 тижнів. Відомо, що у хворих на НЯК виявляються підвищені концентрації ФНП-а в сироватці, які знижуються під час ремісії захворювання.

Показанням для призначення інфліксимабу при НЯК (з 2006 р.) є середньоважкі та важкі формизахворювання (індекс Мейо – від 6 до 12) при неефективності, непереносимості стандартної терапії або наявності протипоказань до її проведення. Інфліксімаб (ремікейд) при НЯК рекомендується вводити кожні 8 тижнів після індукційної терапії (індукційна схема – 0, 2, 6 тижнів).

Підтримуюча терапія та підтримка ремісії

Частота рецидивів виразкового коліту після припинення пероральної терапії або місцевого лікування сульфасалазином або препаратами чистої 5-АСК досягає 74% протягом року. Ще вище частота рецидивування після припинення місцевого лікування у хворих на дистальний коліт.

Достовірно показано, що глюкокортикоїди не запобігають рецидивуванню виразкового коліту. Ефективність препаратів 5-АСК у профілактиці рецидивів вважається однозначно доведеною, причому дози в діапазоні від 0,75 до 4 г на добу однаково ефективні щодо підтримки ремісії. В даний час хворим на НЯК рекомендується проводити тривалу підтримуючу терапію по можливості більш низькими дозами сульфасалазину (2 г на добу) або месалазину (1-1,5 г на добу). Застосування месалазину в якості підтримуючої терапії переважно у зв'язку з меншою кількістю побічних ефектів у порівнянні з сульфасалазином. Клізми та препарати внутрішньо можуть однаково успішно використовуватися для продовження ремісії; у разі дистального ураження можна обмежитись препаратами 5-АСК для місцевого застосування. Наприклад, для профілактики рецидивів виразкового коліту, обмеженого ураженням прямої кишки, зазвичай достатнім є застосування свічок салофальку по 250 мг 3 рази на день.

Тривалий прийом(До 2 років) підтримує дози месалазину, як правило, забезпечує підтримку стійкої ремісії; навпаки, у хворих з ремісією, що зберігається протягом року, на тлі прийому препарату при переведенні на плацебо рецидиви спостерігаються у 55%.

випадків протягом наступних 6 місяців. При продовженні терапії, що підтримує, частота рецидивів за той же період становить всього 12%. Крім того, регулярний прийом месалазину знижує ризик розвитку колоректальної карциноми, яка зустрічається достовірно частіше при виразковому коліті та хворобі Крона. На тлі тривалого застосування месалазину частота розвитку карцином стає порівнянною із середніми показниками у популяції. Саме тому питання про припинення через 1-2 роки підтримуючої терапії за відсутності рецидивів має вирішуватись у кожному випадку індивідуально.

Т а б л я 6 Дози лікарських препаратів, що рекомендуються при лікуванні неспецифічного виразкового коліту

* Рекомендується зниження дози преднізолону на 10 мг/тиж до 30 мг, а потім щотижневе зниження на 5 мг до дози 10 мг/день і т.д., причому дозу 20 мг/день рекомендується приймати протягом місяця. Після досягнення ремісії кортикостероїдів слід скасувати; скасування глюкокортикостероїдів - на фоні прийому месалазину.

Однозначної думки щодо доцільності застосування антидіарейних препаратів у пацієнтів з НЯК немає; деякі автори не рекомендують їх призначення у зв'язку з можливістю розвитку токсичної дилатації товстої кишки та незначного терапевтичного ефекту.

У межах лікування НЯК проводиться корекція дисбіотичних порушень. До додаткових методів лікування НЯК також відносяться гіпербарична оксигенація (ГБО), плазмаферез, гемосорбція.

Дистальний НЯК

Легка форма - месалазин 1-2 г/добу ректально у вигляді свічок або клізм.

Середньоважка форма - месалазин ректально (2-4 г на добу у вигляді клізм або свічок) або кортикостероїди (преднізолон 20-30 мг на добу або гідрокортизон 125 мг на добу) у вигляді клізм. Під час проктиту показано введення стероїдів у свічках.

При неефективності місцевої терапії – комбінація аміносаліцилатів (сульфасалазин, месалазин)

2-3 г/добу внутрішньо з ректальним їх введенням або кортикостероїдами у вигляді клізм.

Тяжка форма - преднізолон внутрішньо 0,5-1 мг/кг маси тіла на добу у поєднанні з ректальним введенням кортикостероїдів (преднізолон - 20-30 мг/добу або гідрокортизон 125 мг/добу).

Лівосторонній НЯК

Легка форма - аміносаліцилати (сульфасалазин 3-4 г/добу, месалазин 2-3 г/добу) всередину та месалазин

2-4 г/добу ректально.

Середньоважка форма - аміносаліцилати (сульфасалазин 4-6 г/добу, месалазин - 3-4,8 г/добу) всередину і месалазин 2-4 г/добу ректально або кортикостероїди (преднізолон 20-30 мг/добу або гідрокортизон 125-250 мг /сут) як клізм.

При відсутності клінічного ефекту - предні-золон 1 мг/кг маси тіла на добу внутрішньо в поєднанні з ректальним введенням кортикостероїдів та месалазину (преднізолон - 20-30 мг/добу або гідрокортизон - 125-250 мг/добу, або месалазин - 2-4 г/добу).

Тяжка форма - преднізолон 1-1,5 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно та месалазин 2-4 г/добу ректально або кортикостероїди (преднізолон 20-30 мг/добу або гідрокортизон 125-250 мг/добу) у вигляді клізм .

Тотальний НЯК

Легка форма – аміносаліцилати (сульфасалазин

3-4 г/добу, месалазин - 2-3 г/добу) всередину та месалазин 2-4 г ректально або кортикостероїди (преднізолон 20-30 мг/добу або гідрокортизон 125 мг/добу) у вигляді клізм.

Середньоважка форма – преднізолон 1-1,5 мг/кг маси тіла на добу.

Тяжка форма - преднізолон внутрішньовенно 160 мг/добу або метипред 500 мг або гідрокортизон внутрішньом'язово 500 мг/добу (по 125 мг 4 рази) 5-7 днів, далі преднізолон 1,5-

2 мг/кг маси тіла на добу внутрішньо (але не більше 100 мг на добу).

У разі неефективності консервативної терапії проводиться оперативне лікування.

Показання до оперативному лікуванню

Обґрунтоване клінічними ознакамипідозра на перфорацію кишки;

токсична дилатація товстої кишки, що не піддається цілеспрямованій комплексній терапії;

Рідкісні випадки профузної кишкової кровотечі;

Відсутність ефекту адекватного консервативного лікування:

Гормональна резистентність та гормональна залежність;

Неефективність чи виражені побічні ефекти прийому імуносупресорів (азатіоприн, метотрексат, циклоспорин);

Постійна загроза розвитку ускладнень гормональної терапії (остеопороз, стероїдний діабет, артеріальна гіпертензія, інфекційні ускладнення);

Розвиток стійких стриктур із явищами часткової непрохідності кишечника;

Рак на тлі хронічного запального процесу.

Найбільш краща операція - проктокол-ектомія із збереженням природного анусу.

Прогноз при НЯК визначається тяжкістю захворювання, наявності ускладнень, що потребують хірургічного втручання, а також високим ризиком розвитку раку товстої кишки.

Ризик малігнізації при НЯК визначається 4 основними факторами:

Тривалість захворювання (понад 8 років при тотальному коліті, понад 15 років при лівосторонньому коліті);

Лікарський препарат Доза

Загострення захворювання Глюкокортикостероїди 60 мг Е0 мг 10 мг *

Сульфасалазин Е-4 г/добу

5-АСК 2-4 г/добу

5-АСК у клізмах 1-2 г/добу

5-АСК у свічках 500 мг 2 рази на добу

Профілактика рецидивів Сульфасалазин 2 г/добу

5-АСК 1,5 г/добу

5-АСК у клізмах 1 г/добу

Поширеність запального процесу (тотальний коліт) та тяжкість захворювання;

Вік першого загострення (молодше 30 років);

Поєднання з первинним склерозуючим холан-гітом.

Ризик утворення карциноми при НЯК

Тривалість за- 10 років 2%

захворювання (імовірність 20 років 9%

розвитку карциноми) 30 років 19%

Поширеність про- Проктит *1,7

цеса (підвищення ризику по Лівосторонній коліт *2,8

порівняно з населенням) Тотальний коліт *14,8

Рак при НЯК може розвинутись у будь-якій ділянці

товстої кишки; здебільшого вони поодинокі і локалізуються у дистальних відділах. Однак у 10-25% хворих можуть виявлятися одночасно дві карциноми та більше.

У неоперованих хворих з панколіт через 20 років у 12-15% випадків розвивається карцинома товстої кишки. Гістологічно карциноми на тлі няк найчастіше бувають представлені аденокарциномами.

При тривалості захворювання на НЯК 10 років і більше у разі лівостороннього коліту та 8 років і більше при тотальному ураженні для профілактики раку товстої кишки рекомендується щорічне або 1 раз на 2 роки проведення колоноскопії (з взяттям 3-4 біопсій через кожні 10-15 смки) а також із усіх макроскопічно підозрілих ділянок).

Наявність ознак тяжкої дисплазії є показанням для превентивної колектомії. При виявленні дисплазії легкого ступеня рекомендується контрольне дослідження через 3 місяці з гістологічною верифікацією. У разі підтвердження дисплазії низького ступеня рекомендовано колектомію, за відсутності - колоноскопію через рік. У разі гістологічних змін, коли наявність дисплазії є сумнівною, рекомендується проведення повторної колоноскопії через рік, за відсутності диспластичних змін - через 1-2 роки.

Доведено можливість хіміопрофілактики колоректального раку хворих на НЯК: тривалий (протягом 5-10 років) прийом месалазину в дозі не менше

1,2 г/добу призводить до зниження ризику розвитку раку на 81% (порівняно з пацієнтами, які не приймали месалазин). При менших дозах, а також прийому

2 г сульфасалазину на добу, ефект був значно нижчим. У осіб з НЯК та первинним склерозуючим холангітом ризик розвитку колоректального раку вищий у порівнянні з пацієнтами з НЯК без холангіту. Призначення препаратів урсодеоксіхолевої кислоти в дозі

13-15 мг/кг на добу призводить до значного зниження ризику розвитку карцином у таких пацієнтів.

ЛІТЕРАТУРА

1. Адлер, Г. Хвороба Крона та виразковий коліт / Г. Адлер; пров. з ним. А.А.Шептуліна.-М.: Геотар-МЕД, 2001.-500 с.

2. Білоусова, Є.А. Виразковий коліт та хвороба Крона/Е.А.Белоусова.-М.: Тріада, 2002.-130 с.

3. Гоігор'єв, П.Я. Довідковий посібник з гастроентерології / П.Я.Грігор'єв, Е.П.Яковенко.-М.: Мед. інформ. агенція, 1997.-480 с.

4. Гоігор'єва, Г.А. Неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона: діагностика та лікування ускладнених форм / Г.А.Григор'єва, Н.Ю.Мешалкіна, І.Б.Рєпіна // Клінічні перспективи гастроентерології, гепатології.-2002.- № 5.-С.34- 39.

5. Масевич, Ц.Г. Сучасна фармакотерапія хронічних запальних захворювань кишківника / Ц.Г.Масевич,

C.І.Сіткін // Aqua Vitae.-2001.-№ 1.-С. 37-41.

6. Румянцев, В.Г Місцева терапія дистальних форм виразкового коліту / В.ГРумянцев, В.А.Рогозіна, В.А.Осіна // Consilium-medicum.-2002.-Т. 4, №1.

7. Сіткін, С.І. Месалазин у терапії запальних захворювань кишківника. Фармакокінетика та клінічна ефективність/ С.І.Сіткін // Гастроентерологія Санкт-Петербурга.-2002. - № 1.-С. 15.

8. Халіф, І.Л. Запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона): клініка, діагностика та лікування/І.Л.Халіф, І.Д.Лоранська.-М.: Міклош, 2004.-88 с.

9. Шифрін, О.С. Сучасні підходи до лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт / О.С.Шифрін // Consilium-medicum.-2002.-Т. 4 № 6.-С.24-29.

10. Hanauer, S.B. Рена захист long-term mesalamin therapy in inflammatory bowel disease (IBD) / S.B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112. - A991.

11. Inflammatory Bowel Disease: від Bench до Bedside / ed. by S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.

12. Lamers, C. Comparative Study of topically acting glucocorticoid busonide and 5-ASA enema therapy in proctitis and proctosigmoiditis / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Oral budesonide versus prednisolone в apationts з активною extensive і left-sided ulcerative colitis / R.Lofberg, A.Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-P. 1713–1718.

14. Marshall, J.K. Rectal corticosteroids versus alternative treatments в ulcerative colitis: meta-analysis / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-P. 775-781.

15. Murch, S.H. Місце теорету некросії factor alpha при імуногістохемістрі в хронічній inflammatory bowel disease / S.H.Murch // Gut.-1993.-Vol. 34 (12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Sulfasalazin revisited: meta-analysis 5-аміносаліцилік в дозуванні ulcerative colitis / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.- 1993.-Vol. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. Додатки до sulfasalazin: meta-analysis 5-ASA в дослідженні ulcerative colitis / L.R.Sutherland,

D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Bowel. Dis.-1997.-Vol. 3. - P.5-78.

УДК 616.36-004-06-07-08

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ЦИРОЗУ ДРУКУ. ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З БАТЬКОВО-АСЦИТИЧНИМ СИНДРОМОМ

І.А.Гімалетдінова

клінічний госпітальмСч мВС по Республіці татарстан, казань

Клінічна картина цирозів печінки багато в чому визначається розвитком ускладнень: набряково-асцитичного синдрому, печінкової енцефалопатії, кровотечі з варрикозно розширених вен стравоходу та ін.