Klasifikimi i operacioneve për hipertensionin portal. Trajtimi i hipertensionit portal

Kostoja e operimit

Hyrje në Hipertensionin Portal

Në mjekësi, hipertensioni portal (hipertensioni) quhet një rritje e presionit të gjakut në sistem vena portale, e cila ndodh kur dalja e gjakut prej saj është e vështirë.

Simptomat e hipertensionit portal:

1. Zgjerimi i shpretkës.
2. Venat varikoze të ezofagut, zona anorektale, rajoni i kërthizës, kardia e stomakut.
3. Asciti i izoluar (prania e lëngut të lirë në rajonin e barkut).
4. Erozioni i stomakut, zorrëve të mëdha dhe të vogla.
5. Çrregullime të tretjes (fryrje, nauze dhe të vjella, humbje oreksi, gjëmim, dhimbje).

Klasifikimi i hipertensionit portal

Në këtë fazë, ekspertët dallojnë disa lloje kjo sëmundje në varësi të bllokut të qarkullimit të portalit në tre nivele kryesore.

Hipertensioni portal prehepatik

Kjo formë e sëmundjes, si rregull, manifestohet me stenozë të venës porta ose atrezi kongjenitale, trombozë të venave shpretke dhe portale, ngjeshje të venës porta nga tumoret, si dhe me një rritje të rrjedhës së gjakut në portal. venë, e cila zhvillohet kur sëmundjet hematologjike, fistula arteriovenoze. Në këtë rast, një venë portale e trombozuar ose stenotike pengon qarkullimin normal.

Tromboza e venës portal, si tek fëmijët ashtu edhe tek të rriturit, manifestohet kryesisht në sfondin e procesit inflamator: është ai që shkakton piletrombozën dhe pileflebitin. Duhet theksuar se tromboza e venave portale është pasojë e cirrozës së mëlçisë në 5-10% të rasteve.

Toksike, infektive, si hepatiti, dhe një sërë lezionesh të tjera shkatërrojnë qelizat e mëlçisë dhe gjithashtu provokojnë rritjen e indit lidhës. Ky është shkaku i shfaqjes dhe zhvillimit të cirrozës së mëlçisë dhe një sërë sëmundjesh të tjera shoqëruese.

Hipertensioni portal posthepatik

Blloku suprahepatik në këtë rast ndodh për shkak të trombozës së venave hepatike (sindroma dhe sëmundja Budd-Chiari), dëmtimi i kalueshmërisë së venës kava inferiore, presioni i shtuar në zemrën e djathtë, që shkakton perikardit shtrëngues.

Sëmundja Budd-Chiari është një sëmundje e karakterizuar nga bllokimi i venave hepatike që shoqërohet me rritjen e intimës si pasojë e endoflebitit. Sindroma Budd-Chiari është në thelb një koncept kolektiv dhe përfshin shkaqe të shumta dhe të ndryshme të rrjedhjes së gjakut të dëmtuar jo vetëm nga venat hepatike, por edhe nga vena kava inferiore suprarenale (ngjeshja e murit të venës nga një tumor, ndryshime cikatrike, etj. ).

Specialistët e qendrës sonë janë të bindur se ndërlikimi më i rëndë dhe më i rrezikshëm i cirrozës së mëlçisë janë variçet (VRV) të stomakut dhe të ezofagut (Fig. 7). Këto sëmundje zakonisht zbulohen gjatë gastroskopisë (EGDS) në 60-75% të pacientëve me cirrozë të mëlçisë. Në procesin e zhvillimit të kësaj sëmundjeje, mund të ndodhë përparimi i venave me variçe nga shkalla I në IV. Nëse gjakderdhja ndodh nga venat me variçe të stomakut dhe ezofagut, vdekja mund të ndodhë në sulmin e parë në 50% të rasteve dhe rigjakderdhja mund të ndodhë në 50-90% të rasteve.

Fazat kryesore të hipertensionit portal:

1. Aktiv faza fillestare Pacientët (paraklinik) zakonisht ankohen për fryrje të moderuar, rëndim në hipokondriumin e djathtë, keqtrajtim të përgjithshëm. Nuk është e lehtë të rregullohet sëmundja gjatë ekzaminimit. Është e nevojshme të bëhet një diagnozë gjithëpërfshirëse.
2. Në fazën e moderuar (të kompensuar) manifestimet klinike të sëmundjes bëhen më të theksuara. Pacientët ankohen për fryrje, fryrje, ngopje të hershme, dhimbje dhe vjellje. Ekzaminimi shpesh zbulon një shpretkë dhe mëlçi të zgjeruar.
3. Në fazën e shprehur (të dekompensuar), simptomat janë të theksuara. NË zgavrën e barkut lëngu është i fiksuar. Gjakderdhja e shprehur nuk zbulohet. Pacienti vuan nga të gjitha simptomat e mësipërme të sëmundjes.
4. Në fazën e ndërlikimit, hipertensioni portal provokon ascit, i cili është pothuajse i pamundur për t'u kuruar. Përveç kësaj, ka gjakderdhje masive të përsëritura nga venat e zgjeruara të organeve të brendshme.

Pse shfaqet sëmundja?

Është zakon të identifikohen një sërë shkaqesh që provokojnë zhvillimin e gjakderdhjes (hipertensionit portal) nga venat me variçe. Prania e disa venave me variçe çon në një shkelje të funksionit të mbylljes së sfinkterit kardiak. Si pasojë vihet re i ashtuquajturi ezofagit refluks, i cili si pasojë shkakton hollim dhe atrofi të mukozës së ezofagut, si dhe shfaqjen e erozioneve. Me një rritje të ndjeshme të presionit portal, venat me variçe çahen në zonën e mukozës së dëmtuar të ezofagut, e cila shoqërohet me gjakderdhje të rëndë ezofageal-gastrike. nuk përjashtohet rrezik serioz shfaqja e një gjakderdhjeje të tillë dhe për shkak të mundësisë së lëndimit të venave të vendosura sipërfaqësisht të shtresave mukoze dhe submukozale të ezofagut, të cilat kanë një vendndodhje sipërfaqësore, si dhe seksionin kardiak të stomakut kur hahet ushqim i papërpunuar. Përveç kësaj, është mjaft e mundur që të provokohet një këputje e VRV duke treguar rritje të aktivitetit fizik. Duhet të dini se ulçera peptike në këtë rast është një tjetër faktor rreziku serioz.

Diagnoza e sëmundjes

Para fillimit të terapisë, mjekët duhet të bëjnë një diagnozë të saktë. Për ta bërë këtë, ata përdorin një sërë teknikash.

Së pari, specialisti mbledh një histori të hipertensionit portal. Mjeku përcakton se sa kohë më parë ka ndodhur zmadhimi i shpretkës dhe mëlçisë. Ai specifikon se sa kohë më parë keni filluar të përjetoni rëndim dhe dhimbje ndarjet e sipërme stomak, vjellje. Specialisti përcakton edhe nëse pacienti ka sëmundje kronike, nëse shënohet trashëgimia e tyre. Gjithashtu i rregulluar zakone të këqija i sëmurë. Është e rëndësishme që mjeku të përcaktojë se çfarë barna jeni duke marrë, nëse jeni në kontakt me të substancave toksike. Është shumë e rëndësishme t'i përgjigjeni të gjitha pyetjeve sinqerisht.

Pas kësaj, mjeku kryen një ekzaminim. Ajo përcakton zverdhjen e lëkurës, një rritje në madhësinë e barkut, praninë e venave merimangë në lëkurë. Në palpim vlerësohet dhimbja në pjesë të ndryshme të barkut. Prekja ju lejon të rregulloni madhësinë e shpretkës dhe mëlçisë. Gjithashtu matet temperatura e trupit. Kjo bën të mundur rregullimin e rritjes së tij kur trupi është i infektuar. Mjeku përcakton edhe presionin e gjakut. Me hipertension portal, mund të ulet.

Pastaj caktohet diagnostifikimi laboratorik.

Ai përfshin:

1. Analiza e përgjithshme e gjakut. Sipas rezultateve, mjeku zbulon një ulje të nivelit të trombociteve.
2. Koagulogrami. Kjo analizë përcakton shkallën e mpiksjes së gjakut. Një specialist mund të zbulojë një ngadalësim në formimin e një mpiksje gjaku. Patologjia është për shkak të faktit se faktorët e koagulimit zvogëlohen në gjak.
3. Kimia e gjakut. Treguesit mund të mos ndryshojnë nga norma. Zakonisht ndryshimet shkaktohen nga sëmundje që provokuan sëmundjen.
4. Përkufizimi i shënuesve hepatiti viral. Kjo analizë ju lejon të zbuloni inflamacionin e mëlçisë, i cili provokohet nga viruse specifike.
5. Analiza e përgjithshme e urinës. Studimi ofron një mundësi për të vlerësuar gjendjen e veshkave dhe traktit urinar.
6. Diureza ditore (vëllimi i urinës). Analiza ju lejon të vlerësoni humbjet e proteinave në pacientët me edemë dhe ascit.

Gjithashtu, një pacient me hipertension portal të dyshuar i nënshtrohet diagnostikimit instrumental.

Ai përfshin:

1. FGDS. Ky sondazhështë për të ekzaminuar sipërfaqe e brendshme stomaku, ezofag, duodenum duke përdorur një endoskop. Studimi zbulon venat me variçe dhe ulcerat.
2. Ekografia e organeve të barkut. Gjatë ekzaminimit vlerësohet madhësia e mëlçisë dhe shpretkës, struktura e këtyre organeve. Gjithashtu, një specialist mund të zbulojë lëngun e lirë në zgavrën e barkut, të përcaktojë diametrin e venës portal, enëve të tjera dhe të identifikojë vendet e ngjeshjes dhe ngushtimit të tyre.
3. Doppler ultratinguj. Ky studim ka për qëllim studimin e rrjedhës së drejtpërdrejtë dhe të kundërt të gjakut në venat hepatike dhe portale. Teknika bën të mundur identifikimin e zonave të vazokonstriksionit. Gjithashtu ju lejon të vlerësoni vëllimin e gjakut në vena. Gjatë ekzaminimit, zbulohen edhe enë të formuara shtesë.
4. Tomografia e kompjuterizuar (CT). Kjo metodë bazohet në marrjen e një serie rrezet x. Kjo ju lejon të merrni një imazh të saktë të shpretkës, mëlçisë, enëve të barkut.
5. Imazhe me rezonancë magnetike (MRI). Kjo metodë ju lejon të merrni një imazh të saktë të organeve.
6. Studimi i kontrastit me rreze X të rrjedhës së gjakut në enë të ndryshme. Ky studim bën të mundur vlerësimin e shkeljes së fluksit të gjakut në venën kava portal, hepatik dhe shpretkë, inferior.
7. Splenomanometria perkutane. Teknika ju lejon të matni presionin në shpretkë.
8. Ekokardiografia (EchoCG). Kjo metodë konsiston në një ekzaminim me ultratinguj të zemrës. Përdoret për patologji të dyshuar të qeskës perikardiale.
9. Biopsia me gjilpërë e mëlçisë. Kjo teknikë bën të mundur vlerësimin e strukturës së mëlçisë.
10. Elastografia. Kjo metodë konsiston në studimin e indeve të mëlçisë. Diagnoza kryhet duke përdorur një aparat të veçantë. Studimi është një alternativë për një biopsi.
11. Laparoskopia. Kjo metodë ju lejon të ekzaminoni organet e barkut me ndihmën e instrumenteve optike të futura në zgavrën e barkut përmes shpimeve të murit të përparmë të barkut. Ekzaminimi kryhet në raste të vështira. Ai ofron një mundësi për të marrë informacion në lidhje me pamjen e organeve të barkut dhe marrëdhëniet e tyre.
12. Hepatoscintigrafia. Kjo metodë ju lejon të vlerësoni madhësinë dhe strukturën e mëlçisë.
13. X-ray e organeve të gjoksit. Teknika përdoret për të zbuluar hidrotoraksin cirrotik (shfaqja e lëngjeve në rajonin pleural).

Nëse është e nevojshme, pacienti referohet për një konsultë me një psikiatër. Kjo ju lejon të vlerësoni statusi mendor i sëmurë. Mjeku përcakton nëse ka përgjumje e shtuar, nervozizëm, nëse ka dëmtime të kujtesës. Një konsultë përshkruhet nëse dyshohet për encefalopati hepatike (dëmtim i trurit nga substancat që normalisht detoksohen në mëlçi).

Trajtimi i hipertensionit portal

Baza e terapisë së sistemit portal është eliminimi i patologjisë që shkaktoi sëmundjen.

Specialistët ofrojnë mbështetje gjithëpërfshirëse për pacientët. Ka disa drejtime.

Dietë terapi për hipertensionin

Në rast të shkeljeve në funksionimin e sistemit të qarkullimit të portalit, është shumë e rëndësishme të zvogëlohet sasia e kripës së konsumuar (deri në 3 g në ditë). Kjo ju lejon të zvogëloni ngecjen e lëngjeve në trup.

Gjithashtu zvogëlohet marrja e proteinave (deri në 30 g në ditë). Është shumë e rëndësishme që ushqimi të shpërndahet në mënyrë të barabartë gjatë gjithë ditës. Kjo zvogëlon rrezikun e encefalopatisë hepatike (dëmtimi i trurit nga substancat që normalisht detoksohen në mëlçi).

Kjo terapi mund të jetë cilësimet ambulatore. Është shumë e rëndësishme t'i nënshtroheni rregullisht ekzaminimeve të nevojshme.

Trajtimi konservativ i hipertensionit

Një numër i barnave përdoren për terapi:

1. hormonet e hipofizës. Këto barna mund të zvogëlojnë rrjedhën e gjakut në mëlçi dhe të ulin presionin në venë porta.
2. Nitratet. Këto preparate janë kripëra të acidit nitrik. Ato zgjerojnë enët e gjakut, duke çuar në një reduktim të rrjedhjes së gjakut në mëlçi.
3. Beta bllokues. Këto barna reduktojnë shpeshtësinë dhe forcën e kontraktimeve të zemrës. Kjo zvogëlon rrjedhjen e gjakut në mëlçi.
4. Analogët sintetikë të somatostatinës (një hormon që sekretohet normalisht nga truri dhe pankreasi, shtyp prodhimin e shumë hormoneve të tjera dhe biologjikisht substancave aktive). Mjetet reduktojnë hipertensionin portal duke ngushtuar arteriolat e zgavrës së barkut.
5. preparatet e laktulozës. Këto barna largojnë substancat e dëmshme nga zorrët që grumbullohen për shkak të mosfunksionimit të mëlçisë dhe mund të shkaktojnë dëmtim të trurit.
6. Diuretikët. Ky grup përfshin barna efektive diuretike që mund të zvogëlojnë lëngjet e tepërta në trup.
7. I emëruar gjithashtu terapi me antibiotikë. Ju lejon të hiqni nga trupi të gjithë mikroorganizmat që janë agjentë shkaktarë të sëmundjeve të ndryshme.

Kirurgjia hipertensionit

Operacioni përshkruhet vetëm nëse ka indikacione për zbatimin e tij. Zakonisht, ndërhyrja është e rëndësishme nëse terapia konservative nuk ka dhënë rezultatet e dëshiruara.

Indikacionet kryesore për ndërhyrjen kirurgjikale në rast të zbulimit të një defekti portal janë:

• venat me variçe të stomakut ose ezofagut,
• zmadhimi i shpretkës
• asciti (lëng i lirë në zgavrën e barkut).

E rëndësishme! Indikacionet për trajtim përcaktohen vetëm nga një mjek! Në të njëjtën kohë, ai gjithmonë i tregon pacientit për veçoritë e operacionit, kohëzgjatjen e tij, ndërlikimet dhe rreziqet. Ju mund t'i bëni specialistit të gjitha pyetjet që keni. Para çdo operacioni, bëhet një diagnozë e përgjithshme. Kjo ju lejon të gjeni indikacione dhe kundërindikacione për përdorimin e ndërhyrjes.

Metodat e trajtimit kirurgjikal:

1. Shuntimi portosistemik. Ky operacion portal konsiston në krijimin e një rruge shtesë të rrjedhës së gjakut nga vena porta në vena kava inferiore. Në këtë rast, mëlçia nuk përfshihet këtë sistem qarkullimi.
2. Shuntimi splenorenal. Kjo ndërhyrje reduktohet në krijimin e fluksit shtesë të gjakut nga vena splenike në venë renale. Mëlçia gjithashtu anashkalohet.
3. Transplantimi (transplantimi i mëlçisë). Ky operacion kryhet kur është e pamundur të rivendoset aktiviteti normal i mëlçisë së vetë pacientit. Zakonisht organi merret nga një i afërm i ngushtë.
4. Devaskularizimi i ezofagut të poshtëm dhe stomakut të sipërm. Kjo ndërhyrje konsiston në fashimin (mbylljen e lumenit) të disa arterieve dhe venave të ezofagut dhe stomakut. Operacioni portal kryhet për të reduktuar rrezikun e gjakderdhjes nga venat e ezofagut dhe stomakut. Shpretka zakonisht hiqet.

E rëndësishme! Të gjitha nderhyrjet kirurgjikale kanë një sërë disavantazhesh. Operacionet e barkut kërkojnë një shërim të gjatë. Ato kryhen duke përdorur anestezi e përgjithshme. Kjo ndikon negativisht në gjendjen e trupit të pacientit. Çdo ndërhyrje individuale ka grupin e vet të disavantazheve. Kjo është arsyeja pse është gjithmonë e rëndësishme të vlerësohet fizibiliteti i zbatimit të tij.

Përdorimi i teknikave moderne në trajtimin e hipertensionit

Sot, ndoshta metoda më progresive e përdorur në eliminimin e hipertensionit portal (PHG) është bërë metoda e shuntimit endovaskular transjugular intrahepatik portosystemik - TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS). Vetëm këtë metodë në trajtimin e hipertensionit portal dhe përdoren nga specialistë në qendrën tonë për kirurgji endovaskulare. Një popullaritet i tillë i përdorimit të TIPS në praktika klinikeështë se ndërhyrja endovaskulare (intravaskulare) e ka dëshmuar vlerën e saj në praktikë, pasi është më e efektshmja dhe më e buta në trajtimin e cirrozës së mëlçisë në pacientët e grupit Fëmijë B dhe Fëmijë C: është në këto raste që mosfunksionimi i Treguesit e homeostazës manifestohet jashtëzakonisht.

Gjithashtu, kjo metodë është veçanërisht e efektshme në trajtimin e shumë komplikimeve të sëmundjes së mësipërme, si gjakderdhja nga venat e stomakut dhe ezofagut, të prirur ndaj zgjerimit të variçeve, sindromës ascitike, hidrotoraksit hepatik.

Kur përdoret shuntimi portosistemik transjugular intrahepatik (TIPS) si një metodë e terapisë intravaskulare dhe parandalimit të gjakderdhjes nga venat me variçe të ezofagut dhe stomakut, sindroma ascitike në sindromën e hipertensionit portal, ndërhyrja intravaskulare në shumicën dërrmuese të rasteve shkakton një ulje kritike (deri në 40%) në shkallën e hipertensionit portal tashmë brenda dy javësh. Ky trajtim mund të kombinohet me embolizim të njëkohshëm të venave të trasuara dhe të zgjeruara të ezofagut. Një qasje e tillë e integruar siguron ndërprerjen e gjakderdhjes, si dhe një rënie të presionit në sistemin e venës portal.

Kur kryejnë terapi intravaskulare të hipertensionit portal, specialistët, si rregull, kryejnë gjithashtu një reduktim të rrjedhës së gjakut hepatik dhe shpretkës, për shkak të së cilës shkalla e patologjisë zvogëlohet.

Pas zbulimit gjakderdhje akute Nga venat me variçe të ezofagut, specialistët përdorin kryesisht terapi vazokonstriktor me ilaçe dhe tamponadë të venave me tullumbace me një sondë Blackmore. Pas kryerjes së këtyre masave urgjente, duke marrë parasysh fizibilitetin, është zakon të përdoret endovaskular dhe endoskopik (skleroza e venave, lidhja) masa gjithëpërfshirëse masat parandaluese për të parandaluar rigjakderdhjen. Në këtë fazë, TIPS përdoret më së shumti metodë efektive, duke përjashtuar dështimet që mund të ndodhin, për shembull, gjatë kryerjes operacionet kirurgjikale, si dhe me joefektivitetin e trajtimit mjekësor dhe endoskopik.

Kur përdoret metoda TIPS në trajtimin e hipertensionit portal?

Trajtimi duke përdorur teknikën TIPS kryhet me:

• sindromi hepatorenal;
• ascitet refraktare rezistente ndaj diuretikëve;
• gjakderdhje akute dhe e përsëritur e shkaktuar nga venat me variçe të ezofagut;
• hidrotoraks hepatik;
• gjakderdhje nga venat me variçe të stomakut;
• sëmundja dhe sindroma Budd-Chiari;
• ektopike gjakderdhje varikoze(anorektal, intestinal, nga stoma);
• gastropatia e portës (me hipertension, membrana mukoze ka një pamje mozaike) dhe ektazia vaskulare e antrumit (prania e vatrave të kuqe të ndezura lineare ose difuze në sipërfaqen e brendshme të antrumit të stomakut);
• sindromi hepatopulmonar.

Metoda e vendosjes së një shunti porto-kaval intrahepatik

Kjo ndërhyrje mjekësore intravaskulare është mjaft komplekse dhe për këtë arsye në qendrën tonë kryhet vetëm nga specialistë të kualifikuar të cilët i janë nënshtruar trajnimeve speciale. Para së gjithash, kryhet një birë e venës jugulare të djathtë të vendosur në qafë. Është këtu që është instaluar një prezantues i veçantë, përmes të cilit kryhet një studim i kontrastit me rreze X të venës hepatike duke përdorur një kateter.

Më pas ky kateter, i cili kryen një funksion diagnostikues, zëvendësohet me një përcjellës mjekësor më të trashë, përmes të cilit futet një gjilpërë e veçantë e lakuar. Është tek ajo që kryhet një birë e mëlçisë. Ndërsa maja e gjilpërës është në një nga degët e venës porta, futet në të një varg përcjellës, përgjatë të cilit vendoset një kateter me balon në indin e mëlçisë dhe më pas kryhet një zgjerim i shkallëzuar i indit të mëlçisë.

Praktika ka treguar se përdorimi i të ashtuquajturave stent të mbuluar (stent-graft) është më efektivi dhe më i suksesshëm në këtë ndërhyrje kirurgjikale, pasi përmirësohet cilësia dhe kalueshmëria e shuntit transhepatik.

Efikasiteti klinik i TIPS mund të vlerësohet nga regresioni ose ndërprerja e plotë e simptomave të hipertensionit portal: ndërprerja absolute e gjakderdhjes ezofagogastrike, eliminimi i venave me variçe të stomakut dhe ezofagut, si dhe venave të murit anterior të barkut, reduktimi i sasisë së transudatit dhe i dozës së diuretikëve në trajtimin e sindromës ascitike etj.

- një sindromë që zhvillohet si pasojë e qarkullimit të dëmtuar të gjakut dhe rritjes së presionit të gjakut në pellgun e venave portale. Hipertensioni portal karakterizohet nga dispepsi, venat me variçe të ezofagut dhe stomakut, splenomegalia, asciti dhe gjakderdhja gastrointestinale. Në diagnozën e hipertensionit portal, vendin kryesor e zënë metodat me rreze x (radiografia e ezofagut dhe stomakut, kavografia, portografia, mezenterografia, splenoportografia, celiakografia), splenomanometria perkutane, endoskopia, ekografia etj. trajtim radikal hipertensioni portal - operacional (imponimi i anastomozës porto-kavale, anastomoza selektive splenorenale, anastomoza mezenterike-kavale).

ICD-10

K76.6

Informacion i pergjithshem

Hipertensioni portal (hipertensioni portal) kuptohet si një kompleks simptomash patologjike i shkaktuar nga një rritje e presionit hidrostatik në venën porta dhe shoqërohet me dëmtim të rrjedhjes venoze të gjakut të etiologjive dhe lokalizimit të ndryshëm (në nivelin e kapilarëve ose venave të mëdha të pellgut portal, venat hepatike, vena kava inferiore). Hipertensioni portal mund të komplikojë rrjedhën e shumë sëmundjeve në gastroenterologji, kirurgji vaskulare, kardiologji dhe hematologji.

Shkaqet e hipertensionit portal

Tromboza, atrezia kongjenitale, ngjeshja e tumorit ose stenoza e venës porta mund të çojnë në zhvillimin e hipertensionit portal; tromboza e venave hepatike në sindromën Budd-Chiari; presion i rritur në zemrën e djathtë me kardiomiopati restriktive, perikardit konstriktiv. Në disa raste, zhvillimi i hipertensionit portal mund të shoqërohet me kushte kritike gjatë operacioneve, lëndime, djegie të gjera, DIC, sepsë.

Faktorët zgjidhës të menjëhershëm që i japin shtysë zhvillimit foto klinike Shpesh veprojnë hipertensioni portal, infeksionet, gjakderdhjet gastrointestinale, terapia masive me qetësues, diuretikët, abuzimi me alkoolin, proteinat e tepërta shtazore në ushqim dhe operacionet.

Klasifikimi

Në varësi të prevalencës së zonës së presionit të lartë të gjakut në shtratin portal, dallohen hipertensioni portal total (që mbulon të gjithë rrjetin vaskular të sistemit portal) dhe segmental ( kufizuar në shkelje rrjedhin nëpër venë splenike duke ruajtur rrjedhën normale të gjakut dhe presionin në venat portale dhe mezenterike).

Sipas lokalizimit të bllokut venoz dallohen hipertensioni portal prehepatik, intrahepatik, posthepatik dhe miks. Forma të ndryshme të hipertensionit portal kanë shkaqet e tyre. Kështu, zhvillimi i hipertensionit portal prehepatik (3-4%) shoqërohet me dëmtim të qarkullimit të gjakut në venat portal dhe shpretkë për shkak të trombozës, stenozës, kompresimit, etj.

Në strukturën e hipertensionit portal intrahepatik (85-90%), dallohen blloku presinusoidal, sinusoidal dhe postsinusoidal. Në rastin e parë, një pengesë për rrjedhjen intrahepatike të gjakut ndodh përpara kapilarëve sinusoidë (ndodh në sarkoidozë, shistozomiazë, alveokokozë, cirrozë, polikistozë, tumore, transformim nodular të mëlçisë); në të dytën - në vetë sinusoidet hepatike (arsye - tumoret, hepatiti, cirroza e mëlçisë); në të tretën - jashtë sinusoideve hepatike (zhvillohet me sëmundje alkoolike të mëlçisë, fibrozë, cirrozë, sëmundje venookluzive të mëlçisë).

Hipertensioni portal posthepatik (10-12%) është për shkak të sindromës Budd-Chiari, perikarditit konstriktiv, trombozës dhe kompresimit të venës kava të poshtme dhe shkaqe të tjera. Me një formë të përzier të hipertensionit portal, ka një shkelje të rrjedhës së gjakut, si në venat ekstrahepatike, ashtu edhe në vetë mëlçinë, për shembull, me cirrozë të mëlçisë dhe trombozë të venës porta.

Mekanizmat kryesorë patogjenetikë të hipertensionit portal janë prania e një pengese për rrjedhjen e gjakut portal, një rritje në vëllimin e rrjedhës së gjakut portal, rritja e rezistencës së degëve të venave portal dhe hepatike, rrjedhja e gjakut portal përmes sistemit. të kolateraleve (anastomoza portokavale) në venat qendrore.

Në rrjedhën klinike të hipertensionit portal, mund të dallohen 4 faza:

• fillestare (funksionale)
• e moderuar (e kompensuar) - splenomegali e moderuar, zgjerim i lehtë i venave të ezofagut, pa ascit
• të rënda (të dekompensuara) - sindroma të theksuara hemorragjike, edemato-ascitike, splenomegalia
• hipertensioni portal i komplikuar nga gjakderdhja nga venat me variçe të ezofagut, stomakut, rektumit, peritoniti spontan, dështimi i mëlçisë.

Simptomat e hipertensionit portal

Manifestimet klinike më të hershme të hipertensionit portal janë simptomat dispeptike: fryrje, jashtëqitje e paqëndrueshme, ndjenjë e ngopjes në stomak, nauze, humbje oreksi, dhimbje në epigastrium, hipokondriumin e djathtë dhe rajonet iliake. Vihet re shfaqja e dobësisë dhe lodhjes, humbja e peshës, zhvillimi i verdhëzës.

Ndonjëherë shenja e parë e hipertensionit portal është splenomegalia, ashpërsia e së cilës varet nga niveli i obstruksionit dhe sasia e presionit në sistemin portal. Në të njëjtën kohë, madhësia e shpretkës bëhet më e vogël pas gjakderdhjes gastrointestinale dhe një ulje të presionit në pellgun e venës portal. Splenomegalia mund të kombinohet me hipersplenizëm - një sindromë e karakterizuar nga anemi, trombocitopeni, leukopeni dhe që zhvillohet si rezultat i rritjes së shkatërrimit dhe depozitimit të pjesshëm në shpretkë. elemente në formë gjaku.

Asciti në hipertensionin portal karakterizohet nga një ecuri e vazhdueshme dhe rezistencë ndaj terapisë së vazhdueshme. Në të njëjtën kohë, vërehet një rritje e vëllimit të barkut, ënjtje e këmbëve, gjatë ekzaminimit të barkut, një rrjet venash të zgjeruara të pjesës së përparme. muri i barkut në formën e kokës së meduzës.

karakteristike dhe manifestime të rrezikshme hipertensioni portal janë gjakderdhje nga venat me variçe të ezofagut, stomakut, rektumit. Gjakderdhja gastrointestinale zhvillohet papritur, është e bollshme, e prirur për rikthim, shpejt çon në zhvillimin e anemisë posthemorragjike. Me gjakderdhje nga ezofagu dhe stomaku, shfaqet hematemeza, melena; me gjakderdhje hemorroide - lëshimi i gjakut të kuq nga rektumi. Gjakderdhja me hipertension portal mund të provokohet nga dëmtimet e mukozës, një rritje e presionit intra-abdominal, një ulje e mpiksjes së gjakut etj.

Diagnoza e hipertensionit portal

Për të identifikuar hipertensionin portal lejon një studim të plotë të anamnezës dhe pamjes klinike, si dhe një kombinim të hulumtim instrumental. Gjatë ekzaminimit të pacientit, vëmendja i kushtohet pranisë së shenjave të qarkullimit kolateral: zgjerimi i venave të murit të barkut, prania e enëve të ndërlikuara pranë kërthizës, asciti, hemorroidet, hernia paraumbilikale, etj.

Vëllimi i diagnostikimit laboratorik për hipertensionin portal përfshin një studim analiza klinike gjaku dhe urina, koagulogrami, parametrat biokimikë, antitrupa ndaj viruseve të hepatitit, imunoglobulina serike (IgA, IgM, IgG).

Kompleksi i diagnostikimit me rreze X përdor kavografinë, portografinë, angiografinë e enëve mezenterike, splenoportografinë, celiakografinë. Këto studime na lejojnë të identifikojmë nivelin e bllokimit të qarkullimit portal të gjakut, për të vlerësuar mundësinë e imponimit të anastomozave vaskulare. Gjendja e qarkullimit të gjakut hepatik mund të vlerësohet gjatë shintigrafisë statike të mëlçisë.

Ultratingulli i zgavrës së barkut është i nevojshëm për të zbuluar splenomegalinë, hepatomegalinë, ascitin. Me ndihmën e doplerometrisë së enëve të mëlçisë vlerësohet madhësia e venave portale, shpretke dhe mezenterike superiore, zgjerimi i të cilave bën të mundur gjykimin e pranisë së hipertensionit portal. Për të regjistruar presionin në sistemin portal, ata përdorin splenomanometrinë perkutane. Me hipertensionin portal, presioni në venën e shpretkës mund të arrijë 500 mm ujë. Art., ndërsa normalisht nuk është më shumë se 120 mm ujë. Art.

Vlerësimi i pacientëve me hipertension portal përfshin të detyrueshme ezofagoskopia, lidhja endoskopike ose skleroza. Me joefektivitetin e ndërhyrjeve konservatore, tregohet ndezja e venave me variçe përmes mukozës.

Indikacionet kryesore për trajtimin kirurgjik të hipertensionit portal janë gjakderdhja gastrointestinale, asciti dhe hipersplenizmi. Operacioni konsiston në imponimin e një anastomoze vaskulare porto-kavale, e cila lejon krijimin e një fistula bypass midis venës porta ose degëve të saj (venat mezenterike sipërore, splenike) dhe vena cava inferiore ose venë renale. Në varësi të formës së hipertensionit portal, mund të kryhen operacionet e shuntimit porto-kaval direkt, shuntimi mesenterik-kaval, shuntimi selektiv splenorenal, shuntimi portosistemik intrahepatik transjugular, zvogëlimi i rrjedhjes së gjakut arterial splenik, splenektomia Përditësuar 16.03.2019

Dërgoni punën tuaj të mirë në bazën e njohurive është e thjeshtë. Përdorni formularin e mëposhtëm

Punë e mirë në sajtin">

Studentët, studentët e diplomuar, shkencëtarët e rinj që përdorin bazën e njohurive në studimet dhe punën e tyre do t'ju jenë shumë mirënjohës.

Postuar ne http://www.allbest.ru/

GBOU VPO Orgmu MINISTRIA E SHËNDETËSISË E RUSISË

DEPARTAMENTI I KIRURGJISË OPERACIONALE DHE ANATOMIA KLINIKE I S.S. MIKHAILOV

Me temën: "Operimet për hipertension portal"

Plotësuar nga: Zamoreva A.S.

Kontrolluar nga: Fateev I.N.

Orenburg, 2016

Prezantimi

konkluzioni

Prezantimi

Hipertensioni portal është gjendje patologjike, për shkak të rritjes së presionit në sistemin e venës portal mbi 200 mm ujë. Art., i cili shoqërohet me praninë e një pengese të rrjedhjes së gjakut nivele të ndryshme sistemi venoz abdominal. tipike sindromat klinike Rrjedha e dëmtuar e gjakut portal është një rritje në shpretkë, venat me variçe të ezofagut dhe stomakut me gjakderdhje prej tyre, ascitet, hemorroidet. Në disa pacientë, zbulohet gjithashtu hepatomegalia dhe zgjerimi i venave safene të barkut ose të gjithë trungut.

Hipertensioni portal më së shpeshti vërehet në cirrozën e mëlçisë. Një ndryshim në shkallën vëllimore të rrjedhës së gjakut portal shkakton një rritje të konsiderueshme të presionit portal, i cili kontribuon në zhvillimin intensiv të qarkullimit kolateral. Me formimin e anastomozave të reja dhe hapjen e fistulave ekzistuese, rritja e mëtejshme e hipertensionit portal ngadalësohet. Zhvillimi i kolateraleve në shumicën e rasteve është i pamjaftueshëm, duke çuar shpesh në të theksuara ndryshimet distrofike organet e brendshme.

Shkaqet e hipertensionit portal

Tromboza, atrezia kongjenitale, ngjeshja e tumorit ose stenoza e venës porta mund të çojnë në zhvillimin e hipertensionit portal; tromboza e venave hepatike në sindromën Budd-Chiari; presion i rritur në anën e djathtë të zemrës kardiomiopati restriktive, perikardit konstriktiv. Në disa raste, zhvillimi i hipertensionit portal mund të shoqërohet me kushte kritike gjatë operacioneve, lëndime, djegie të gjera, DIC, sepsë.

Faktorët zgjidhës të drejtpërdrejtë që i japin shtysë zhvillimit të tablosë klinike të hipertensionit portal janë shpesh infeksionet, gjakderdhja gastrointestinale, terapia masive me qetësues, diuretikët, abuzimi me alkoolin, proteinat e tepërta shtazore në ushqim.

kirurgjia e hipertensionit portal rrjedhjen e gjakut

Klasifikimi i operacioneve për hipertensionin portal

Indikacionet për ndërhyrje kirurgjikale në hipertensionin portal janë: gjakderdhja nga variçet e ezofagut dhe stomakut, splenomegalia, hipersplenizmi dhe asciti.

Ekziston një klasifikim i operacioneve të kryera për hipertensionin portal.

I. Sipas llojit të operacionit të kryer dallohen këto lloje:

1. Anastomoza intervaskulare: Anastomoza splenorenale; Anastomoza mezenterike-kavale; Anastomoza direkte portokavale; Shuntimi peritoneovenoz;

2. Operacionet paliative: Lidhja e degëve të trungut celiac; Splenektomia: Organoanastomoza: Rezeksioni ezofageal-kardiak dhe gastrektomia; Operacionet e kullimit të zgavrës së barkut; Kirurgji për gjakderdhje të vazhdueshme nga venat e ezofagut.

II. Sipas kohës së ekzekutimit, dallohen llojet e mëposhtme të operacioneve:

1. operacionet emergjente- kryhen në kulmin e gjakderdhjes në rast të dështimit të ndalimit të tij me metoda të tjera të trajtimit. Ato karakterizohen nga vdekshmëri e lartë postoperative, veçanërisht në pacientët me dëmtim të rëndë hepatik. Sipas autorëve të ndryshëm, vdekshmëria pas operacionit arrin 9-20% në cirrozën e klasës A, 18-37% në cirrozën e klasës B dhe 60-80% në cirrozën e klasës C.

2. Operacionet parandalimi parësor- kryhet në prani të venave me variçe dhe pa histori gjakderdhjeje, megjithatë, një përmirësim statistikisht domethënës në mbijetesë krahasuar me grupet e pacientëve që morën terapi medikamentoze Dhe trajtim endoskopik, por jo i shënuar. 3. Operacionet e parandalimit sekondar (zgjedhore) - kryhen në fazat e hershme pas gjakderdhjes dhe janë metoda më premtuese e trajtimit kirurgjik të gjakderdhjes nga ezofagu dhe stomaku VRV në PH.

III. Në varësi të mekanizmit të veprimit, dallohen dy grupe kryesore të operacioneve:

2. Ndalimi i rrjedhjes së gjakut në ezofag dhe stomak VRV duke u shkëputur sistemet venoze portal dhe vena kava superiore - operacionet e shkëputjes.

Kundërindikimet për ndërhyrjen kirurgjikale në PH janë: hipertensioni portal i dekompensuar, prania e një procesi inflamator aktiv në mëlçi, manifestime të theksuara insuficienca hepatoqelizore.

Thelbi i operacioneve të kryera në rast të hipertensionit portal

Anastomoza splenorenale është një lloj anastomoze midis sistemit të portalit dhe venës kava inferiore, më e zakonshme në mesin e angioanastomozave të tjera portakavale.

Anastomoza splenorenale u krye për herë të parë në vitin 1967 nga D. Varen. Metoda bazohet në krijimin e dy zonave të izoluara të presionit në zgavrën e barkut: presion i ulët në gjysmën e majtë të zgavrës abdominale (për shkak të rrjedhjes së gjakut nga rajoni gastroezofageal përmes venave të shkurtra të stomakut dhe venës gastroepiploike të majtë në shpretkë, dhe prej andej përmes anastomozës nga skaji në anën me hepatiken e majtë venë në sistemin e venës kava inferiore) dhe shtypje e lartë V gjysma e djathtë(për shkak të hyrjes së ruajtur venoze mezenterike në venën porta), e cila parandalon një ulje të mëtejshme të perfuzionit portal dhe zvogëlon ndjeshëm mundësinë e encefalopatisë postoperative. Më vonë, u propozuan anastomoza midis venave të stomakut të majtë dhe venave renale të majtë, anastomoza anësore midis venave kava mezenterike inferiore dhe inferiore, anastomoza duke përdorur inserte autovenoze dhe sintetike. Vena splenike e zgjeruar dhe lidhja e arteries shpretke.

Një anastomozë porto-kavale është një anastomozë që lejon gjakun të kalojë nga vena porta në sistemin e venave kava të sipërme dhe të poshtme. Shuntimi i pjesshëm portokaval kryhet duke përdorur anastomoza anësore dhe të tipit "H" me diametër të vogël (8-10 mm), të kryera me çdo enë të sistemit portal, me përjashtim të venës porta. Me këtë lloj operacioni, nga njëra anë, sigurojnë dekompresim të sistemit portal, i mjaftueshëm për regresionin e venave me variçe dhe parandalimin e gjakderdhjes ezofageo-gastrike; nga ana tjetër, ato ruajnë rrjedhjen e reduktuar të gjakut portal për të ruajtur funksionin e kënaqshëm të mëlçisë.

Paracenteza abdominale - gjatë këtij operacioni, mekanikisht mekanikisht lëngu ascitik nga zgavra e barkut përmes një birë të lëkurës në kërthizë. Një valvul i veçantë ju lejon të kryeni procedurën në mënyrë të përsëritur.

Shuntimi portosistemik intrahepatik transjugular konsiston në krijimin e një kanali artificial intrahepatik midis venës hepatike dhe trungut të madh të venës porta dhe vendosjen e një stenti metalik vetë-zgjerues në të. Kjo teknikë ju lejon të ndaloni pothuajse gjithmonë gjakderdhjen, duke përfshirë refraktarin ndaj llojeve të tjera të terapisë. Procedura kryhet me anestezi lokale, fazat e saj përfshijnë: punksionin e venës jugulare, futjen e një kateteri në mes. venë hepatike, shpim i venës porta (me gjilpërë të kaluar nëpër kateter), zgjerim i kanalit të shpimit me tullumbace (përgjatë përcjellësit të instaluar përmes gjilpërës), vendosje stenti. Disavantazhi kryesor i teknikës është zhvillimi pothuajse i pashmangshëm i encefalopatisë hepatike, kompleksiteti i saj i lartë dhe disponueshmëria e ulët në vendin tonë.

Operacioni M. D. Patsiora - është një ndezje e venave gjakderdhëse të ezofagut dhe kardias së stomakut. Nga aksesi abdominal kryhet gastrotomia, qepja dhe lidhja e venave të ezofagut distal dhe stomakut proksimal. Gjatë kësaj ndërhyrjeje, vdekshmëria e hershme postoperative është mjaft e ulët - deri në 15%. Në të njëjtën kohë, ka një frekuencë të lartë të përsëritjes së gjakderdhjes në periudhën e hershme postoperative (10-20%) dhe gjatë 5 viteve të ardhshme (45-60%).

Shuntimi peritoneovenoz. Në peritoneum aplikohet një qepje me çantë, në qendër të së cilës bëhet një vrimë dhe përmes saj futet një tub kampionimi në zgavrën e barkut. Një tunel është bërë nën lëkurën e barkut dhe gjoksit deri në klavikulën e djathtë. Një shunt kryhet në tunel, duke kryer një prerje shtesë të lëkurës mbi kockën e klavikulës. Vena jugulare e brendshme ose e jashtme izolohet dhe në të futet kateteri i rrëmbimit.

Omenoparietopeksia është krijimi i kolateraleve vaskulare bypass duke qepur omentumin më të madh në murin e përparmë të barkut.

Operacionet që kontribuojnë në heqjen e lëngut ascitik - shuntimi peritoneal-venoz (valvulat Levin, Denver), anastomoza limfovenoze.

Operacione radikale (heqja e tumoreve, cisteve, mpiksjes së gjakut, hapja e absceseve, rezeksionet e gjera të mëlçisë së bashku me tumorin, heqja e mëlçisë së prekur me transplantim të shëndetshëm.

Drenimi i zgavrës së barkut. Operacioni Kalb (1916). Në regjionin e trekëndëshave të femurit prehen pjesë të peritoneumit parietal dhe muskuj me diametër deri në 3–4 cm. Prerja laparotomike qepet fort, si rrjedhojë lëngu ascitik përthithet nga indi nënlëkuror.

Drenimi i zgavrës së barkut. Ronte (devijimi i lëngjeve në shtratin vaskular). Vena e madhe safene izolohet në një gjatësi prej 10-15 cm dhe kryqëzohet, fundi i saj periferik lidhet dhe ai qendror mbështillet dhe qepet në hapjen peritoneale mbi ligamentin inguinal.

Në vitin 1964, Walker propozoi një operacion, ideja e të cilit ishte ndarja e sistemeve të venës kava portal dhe sipërore me anë të prerjes së plotë të ezofagut ose stomakut, e ndjekur nga rivendosja e integritetit të tyre - transeksioni transtorakal i ezofagut me ezofagoezofagoanastomozë manuale. Me torakotomi arrihet një qasje e mirë në burimin e gjakderdhjes dhe ndalimi i shpejtë i saj, megjithatë, për shkak të natyrës traumatike të këtij operacioni, vërehet një shkallë e lartë vdekshmërie (30-70%).

Splenektomia. Megjithëse splenektomia si një operacion i pavarur çon në një ulje të presionit portal, megjithatë, kjo praktikisht nuk ndikon në madhësinë e venave me variçe dhe shpeshtësinë e përsëritjes së gjakderdhjes prej tyre dhe për këtë arsye nuk ka një efekt të rëndësishëm klinik. Në të njëjtën kohë, heqja e shpretkës shoqërohet me një rritje të vdekshmërisë së shoqëruar me zhvillimin e shpeshtë të komplikimet postoperative, Si gjakderdhje intra-abdominale, abscese, trombozë të venave portale, zhvillim i trombocitopenisë hemorragjike asplenike. Në këtë drejtim, indikacionet për splenektominë si një operacion i pavarur për PH aktualisht janë ngushtuar ndjeshëm. Kufizohen në tre situata: 1) PH ekstrahepatike segmentale, kur sëmundja manifestohet kryesisht me gjakderdhje të bollshme nga variçet gastrike për shkak të pengimit të venës shpretke; 2) fistula vaskulare midis arteries shpretke dhe venës splenike, që çon në PH për shkak të mbingarkesës së vëllimit të gjakut; 3) me infantilizëm tek adoleshentët, kur heqja e një shpretkë të madhe çon në një normalizim të shpejtë të parametrave fizikë të trupit.

konkluzioni

Deri më sot, problemi i hipertensionit portal dhe ndërlikimet kryesore të tij - gjakderdhja nga venat me variçe të ezofagut dhe stomakut, si dhe rreziku i vdekjes, janë një problem urgjent i kirurgjisë moderne.

Për të zgjidhur këtë çështje kirurgji operative vazhdon të zhvillojë mënyra të reja për eliminimin e hipertensionit portal me sa më pak komplikime të mundshme dhe të aplikojë me sukses metodat moderne të trajtimit të hipertensionit portal.

Bibliografi

1. Eramishantsev A. K. Evolucioni i trajtimit kirurgjik të gjakderdhjes nga venat me variçe të ezofagut dhe stomakut / Eramishantsev A. K. ed. V. S. Savelyeva. - M.: Media Medica, 2003. - S. 261-267.

2. Podymova S.D. Sëmundjet e mëlçisë / Podymova S.D. - M.: SHA "Shtëpia Botuese" Mjekësi ", 2005. - 768 f.

3. Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. et al. Metodat moderne të korrigjimit kirurgjik të sindromës ascitike në cirrozën e mëlçisë / Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. / / ditar Politekniku, 2000. - 222 f.

4. Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. Vlerësimi krahasues i rezultateve të anastomozave porto-kavale dhe qepjes së venave me variçe të ezofagut dhe stomakut në pacientët me cirrozë të mëlçisë dhe hipertension portal / Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. // Problemet aktuale moderne kirurgji: Procedura. ndër. kirurg. kongres. - M.: 2003. - 21 s.

5. Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. A. et al. Përvojë në trajtimin e gjakderdhjes nga venat me variçe të ezofagut dhe stomakut në cirrozën e mëlçisë / Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. // Aktuale problemet e modernes. kirurgji: Procedura. ndër. kirurg. kongres. - M., 2003. - 14 f.

Organizuar në Allbest.ru

...

Dokumente të ngjashme

Etiologjia e hipertensionit portal. Korrigjimi i çrregullimeve të ujit dhe elektroliteve dhe ruajtja e aktivitetit kardiovaskular. Trajtimi i ascitit. Shkalla e kompensimit për aktivitetin e procesit në mëlçi sipas Child-Pugh. Operacionet e korrigjimit hemodinamik të sëmundjes.

abstrakt, shtuar 05/02/2015


Klasifikimi i hipertensionit portal. Shkaqet kryesore të hipertensionit portal prehepatik, intrahepatik dhe posthepatik. Rritja e rezistencës së seksionit përkatës të shtratit vaskular. Shkelja e rrjedhjes në sistemin e venës portal.

abstrakt, shtuar 25.06.2015


Koncepti i hipertensionit portal si një sindromë presionin e lartë të gjakut në sistemin e venave portale. Simptomat e hipertensionit portal, sëmundjet shoqëruese. Cirroza e mëlçisë si një nga shkaktarët e sëmundjes, epidemiologjia, klasifikimi dhe patogjeneza e saj.

prezantim, shtuar 29.03.2015


Formimi i qarkullimit kolateral përmes anastomozave porto-kavale në hipertensionin portal. Venat me variçe ezofageale (EVV) për shkak të hipertensionit portal. Metoda endoskopike dhe endovaskulare për ndalimin e gjakderdhjes nga RVV.

abstrakt, shtuar 04/06/2015


Blloku prehepatik: cirroza e mëlçisë, cistat dhe tumoret e mëlçisë, ekinokokoza, fibroza kongjenitale. Komplikimet e hipertensionit portal: encefalopati hepatike, ascit, variçe të ezofagut, mur abdominal, rektum. Trajtimi i kësaj sëmundjeje.

prezantim, shtuar 22.03.2016


Sëmundja kronike progresive e mëlçisë tek njerëzit. Një rënie e ndjeshme e numrit të hepatociteve funksionale, ristrukturimi i parenkimës dhe sistemi vaskular mëlçisë me zhvillimin e mëvonshëm të dështimit të mëlçisë dhe hipertensionit portal.

prezantim, shtuar 28.05.2014


Inflamacion i fshikëzës së tëmthit. Simptomat kryesore në kolecistitin akut. Kanceri i fshikëzës së tëmthit dhe ekstrahepatik kanalet biliare. sindromi i hipertensionit portal. Edemë akute dhe cistet e pankreasit. Manifestimet klinike të pankreatitit kronik.

abstrakt, shtuar 24.06.2012


Përkufizimi i hipertensionit simptomatik (sekondar). Prevalenca e sëmundjes, klasifikimi, etiologjia, patogjeneza. Hipertensioni renal: renovaskular, me nefrit intersticial, me lezione parenkimale. Sëmundjet e parenkimës së veshkave.

prezantim, shtuar më 19.05.2012


Studimi i shkaqeve dhe metodave për diagnostikimin e poliurisë, e cila kuptohet si një rritje e diurezës ditore deri në 3 litra ose më shumë. Karakteristikat e sindromës Fanconi, e cila manifestohet me tubulopati proksimale të gjeneralizuar. Diagnoza e hipertensionit arterial.

abstrakt, shtuar 05/01/2010


Simptomat kryesore të hipertensionit Llojet dhe shkaqet kryesore të saj. Komplikime të mundshme të hipertensionit arterial. Retinopatia si një trashje e mureve të enëve të pjesës së brendshme të syrit - retinës. Mjekësi dhe trajtim jo medikamentoz hipertensioni arterial.

Leksione të zgjedhura për kirurgjinë e fakultetit: tekst shkollor Ekipi i autorëve

hipertensioni portal

hipertensioni portal

Hipertensioni portal është një rritje e ndjeshme e presionit (më shumë se 250 mm kolonë uji) në sistem v. portae. Ndodh kur rrjedhja natyrore është e shqetësuar. gjaku venoz nga stomaku, duodeni, trakti biliar, pankreasi, shpretka, zorra e holle dhe e trashe. Sipas lokalizimit të pengesës së daljes së gjakut nga sistemi portal, dallohen format subhepatike, hepatike dhe suprahepatike të hipertensionit portal (Fig. 79).

Nënhepatike Hipertensioni portal (prehepatik) zhvillohet kur një pengesë ndodhet në trungun e venës porta ose degëve të mëdha të saj, shfaqet në 10% të hipertensionit portal.

Oriz. 79. Niveli i shqetësimit të rrjedhës së gjakut porto-kaval dhe format e hipertensionit portal

Mund të jetë për shkak të anomalive në zhvillimin e venës porta ose trombozës së saj. Tromboza e fituar e venave portale mund të shfaqet si një ndërlikim i sëmundjet akute zgavrën e barkut (kolecistiti, apendiciti, pankreatiti, kolengiti), ose kur enët e sistemit portal janë të ngjeshura nga jashtë nga cistat, tumoret e pankreasit me zhvillimin e trombozës dytësore, traumat e barkut, gjendjen e hiperkoagulueshmërisë.

Intrahepatike Hipertensioni portal ndodh kur ka një shkelje të rrjedhës së gjakut porto-kaval në mëlçi. Shkaku më i zakonshëm i kësaj forme të hipertensionit portal është cirroza e mëlçisë. Forma intrahepatike përbën deri në 85% të të gjitha rasteve të hipertensionit portal.

mbihepatike Hipertensioni portal (postepatik) formohet kur dalja e gjakut është e lokalizuar, në nivelin e venave kava hepatike ose sipërore. Ndodh me endoflebitin fshirës të venave të mëlçisë i ndjekur nga tromboza e tyre (sëmundja Chiari), sëmundje venookluzive, disa sëmundje të zemrës, ngjeshja e venës kava inferiore nga një tumor në ose mbi bashkimin e venave hepatike (sindroma Budd-Chiari ). Forma suprahepatike përbën 5% të të gjitha rasteve të hipertensionit portal.

Siç shihet nga klasifikimi, shumica dërrmuese e rasteve të hipertensionit portal ndodhin në formën intrahepatike, zakonisht të shoqëruar me cirrozë të mëlçisë.

Hipertensioni portal është pikënisja e disa proceseve patologjike në organizëm, si: sindroma ascitike, variçet e ezofagut, koma hepatike.

Le të shqyrtojmë mekanizmat e zhvillimit të këtyre komplikimeve në cirrozën e mëlçisë. Mëlçia është një "ngatërresë" enësh në të cilat sistemi portal anastomozohet me sistemin kaval përmes kapilarëve të shumtë. Diametri i kapilarëve të mëlçisë në total është shumë herë më i madh se diametri i enëve më të mëdha Trupi i njeriut(Fig. 80).

Normalisht, përmes “sitës” së tufave hepatike nëpër kapilarët sinusoidalë, sigurohet lehtësisht rrjedhja e të gjithë gjakut portal në venën kava inferiore. Me cirrozë të mëlçisë, pasi kapilarët sinusoidalë janë të ngjeshur nga nyjet e rigjeneruara dhe IND lidhës, i gjithë gjaku portal nuk mund të rrjedhë nëpër mëlçi. Fluksi i gjakut në mëlçi mbizotëron mbi daljen e tij. Presioni në sistem rritet v. portae. Ndërsa cirroza përparon, presioni portal rritet. Përveç ndryshimit të qarkullimit të lëngjeve brenda mëlçisë, ka një shkelje të rrjedhës së gjakut portal në drejtim të presionit më të ulët. Klinikisht këto çrregullime manifestohen me ascit dhe variçe të ezofagut.

Oriz. 80. Mëlçia është një "ngatërresë" e anastomozave porto-kavale

Përgjigje: 1 - v. portae; 2-v. mesenterica e brendshme; 3-v. mesenterica superior; 4-v. lienale.

B: 1 - v. cava superiore; 2-v. portae; 3-v. epigastrik superior; 4-v. kërthizor;

5-v. brendshme epigastrike; 6 – v. ezofag; 7 - v. rektalet

Në patogjenezën e sindromës ascitike marrin pjesë faktorë të shumtë, të cilët mund të klasifikohen me kusht si lokal (rajonal) dhe të përgjithshëm (sistemik). Faktorët rajonalë përfshijnë: hipertensionin sinusoidal, rritjen e formimit të limfave, hipertensionin limfatik. Faktorët sistematikë përfshijnë: hipoalbumineminë, aktivizimin e sistemit renin-angiotensin-aldosteron, mbajtjen e natriumit dhe ujit. Hipertensioni sinusoidal shfaqet me hipertension portal intrahepatik, shkakton rritje të ekstravazimit të plazmës, të pasura me proteina, në hapësirën presinusoidale të Disse, e cila çon në formimin e konsiderueshëm të limfës në mëlçi dhe një rritje të numrit të intrahepatikëve eferent. enët limfatike. Një rritje e konsiderueshme e daljes së limfës nga kanali i kraharorit në venën e brendshme jugulare çon në pamjaftueshmëri funksionale të kanalit terminal torakal me zhvillimin e presionit të shtuar në sistemin limfatik. Hipoalbuminemia, e cila ndodh si rezultat i një shkelje të funksionit protein-sintetik të mëlçisë, çon në një ulje të presionit onkotik dhe një rritje të vëllimit të lëngut intersticial, gjë që shkakton rrjedhje të lëngjeve në zgavrën e barkut.

Zhvillimi i variçeve të ezofagut (si dhe i venave të rektumit dhe i murit të përparmë të barkut) është pasojë e hipertensionit portal dhe ristrukturimit të qarkullimit venoz të gjakut në rajonin splanknik. Në të njëjtën kohë, një pjesë e gjakut portal fillon të rrjedhë përmes anastomozave portokavale ekstrahepatike para-ekzistuese dhe normalisht të parëndësishme (ezofagu, rektal, muri i përparmë abdominal) (Fig. 81).

Oriz. 81. Rrjedha porto-kavale është normale (A); me cirrozë të mëlçisë (B). 1) mëlçia; 2) anastomozat portokavale të ezofagut; 3) anastomoza portokavale rektale; 4) anastomoza portokavale të murit të përparmë të barkut.

Këto rrugë zgjerohen në mënyrë varikoze, duke marrë një pjesë të konsiderueshme të gjakut nga sistemi portal, duke kompensuar shkeljen e qarkullimit venoz të gjakut në mëlçi. Por edhe me një zgjerim të konsiderueshëm, kompensimi adekuat nuk ndodh. Përveç kësaj, mëlçia, duke mos marrë mjaftueshëm gjak, nuk kryen funksionet e saj sintetike dhe detoksifikuese. Zhvillohet hipoproteinemia, hipokoagulimi, hipofermentemia, e cila kufizon proceset metabolike në inde. Produktet metabolike dhe toksinat e absorbuara në zorrë duke anashkaluar mëlçinë, ku duhet të neutralizohen, hyjnë të pandryshuara. qarkullimi sistemik, duke shkaktuar intoksikim me amoniak, encefalopati dhe koma. Këto janë mekanizmat e zhvillimit të hipertensionit portal dhe komplikimeve të tij - sindroma ascitike, venat me variçe të ezofagut dhe dështimi i mëlçisë.

Nga libri Ilaçet moderne nga A në Z autor Ivan Alekseevich Koreshkin

Hipertensioni arterial Adelfan-Ezidrex, Accupro, Albarel, Amlodipine, Anaprilin, Aprovel, Atakand, Atenolol, Verapamil, Veroshpiron, Visken, Gizaar, Hypothiazid, Gopten, Diltiazem, Diovan, Dopegit, Inhibais, Zocardispinl, Klonidina,

Nga libri Propeedeutika e sëmundjeve të brendshme: Shënime leksionesh autor A. Yu. Yakovlev

3. Hipertensioni arterial i veshkave Shpesh, sëmundja e veshkave shoqërohet me zhvillimin e hipertensionit arterial, d.m.th., një rritje të vazhdueshme të presionit të gjakut. Kjo gjendje është dytësore, pasi ndodh në përgjigje të patologjisë së veshkave, pra renale

Nga libri Homeopati praktike autor Viktor Iosifovich Varshavsky

HIPERTENSIONI ARTERIAL Ignatia 6, 12, 30 është ilaçi kryesor për trajtimin e hipertensionit arterial që shoqërohet me stres, paqëndrueshmëri dhe "paradoksalitet" të ankesave, rritje të eksitueshmërisë, reaksioneve depresive, prirjes ndaj spazmave. Adrenalina 6, 12 -

Nga libri Manual Paramedic autor Galina Yurievna Lazareva

HIPERTENSIONI DHE HIPERTENSIONI RENALE Kripërat e bariumit përdoren në homeopati si agjentë antihipertensivë, Faza III hipertensioni, pas një goditjeje ose sulmi në zemër Barita carbonica 3, 6 - më shumë i indikuar për njerëzit me reaksione torpid të prirur ndaj ftohjes

Nga libri Pediatria spitalore autor N. V. Pavlova

Hipertensioni Dalloni midis hipertensionit primar (thelbësor), i cili karakterizohet nga një rënie në aftësitë adaptive të sistemit kardio-vaskular, si dhe hemodinamika e dëmtuar dhe komplikimet progresive, si dhe hipertensioni sekondar, i cili është

Nga libri Diabeti. Parandalimi, diagnostikimi dhe trajtimi me metoda tradicionale dhe jotradicionale autor Violetta Romanovna Khamidova

Hipertensioni portal Hipertensioni portal është një sëmundje që shoqërohet me një rritje të presionit të gjakut në venën porta për shkak të daljes së penguar prej saj. Arsyeja për këtë mund të jenë sëmundjet në të cilat ka një pengesë për rrjedhjen e gjakut venoz. NË

Nga libri Diagnoza e sëmundjeve në fytyrë autor Natalya Olshevskaya

6. Hipertensioni arterial Hipertensioni arterial është një rritje e presionit të gjakut nga goja e aortës deri te arteriolat përfshirëse Klasifikimi i hipertensionit arterial: hipertension arterial primar dhe hipertension arterial sekondar Etiologjia, patogjeneza.

Nga libri mjeku i shtëpisë në prag të dritares. Nga të gjitha sëmundjet autor Julia Nikolaevna Nikolaeva

Hipertensioni arterial Shumë shpesh, pacientët me diabet vuajnë nga hipertensioni arterial, pasi sëmundja themelore rezulton në obezitet, dëmtim të veshkave dhe komplikime të tjera.Shkaku kryesor i hipertensionit është marrja e tepërt e kripës.

Nga libri Kursi i leksioneve mbi reanimacionin dhe kujdes intensiv autor Vladimir Vladimirovich Spas

Hipertensioni esencial (hipertensioni) Një sëmundje e karakterizuar nga një rritje e vazhdueshme e presionit të gjakut. Një rritje e papritur e presionit të gjakut është më së shpeshti për shkak të një rritje të papritur të numrit të vazokonstriktorëve në gjak.

Nga libri Shërimi i tinkturave për 100 sëmundje autor Svetlana Vladimirovna Filatova

Hipertensioni Trajtimi i hipertensionit ose presionit të lartë të gjakut kryhet nën mbikëqyrjen e mjekut. Është e mundur të shmanget marrja e medikamenteve nëse sëmundja nuk është e avancuar. Në këtë rast, është e nevojshme të shmangni situatat stresuese, të udhëheqni mënyrë jetese të shëndetshme jeta,

Nga libri Leksione të zgjedhura për kirurgjinë e fakultetit: një libër shkollor autor Ekipi i autorëve

Hipertensioni intrakranial Shkaku i rritjes së ICP-së mund të jetë trauma, hemorragjia, goditja në tru, tumori ose abscesi, hidrocefalusi i trurit. Një rritje në ICP çon në një hernie të trurit: temporo-tentorial (grepi i hipokampusit zhvendoset në drejtimin medial

Nga libri Sëmundjet nga A në Z. Tradicionale dhe trajtim alternativ autor Vladislav Gennadievich Liflyandsky

Hipertensioni i syrit Tinkturë e boronicës 100 g boronica, 50 ml vodka. Përgatitja: I grijmë mirë boronica. Ngrohni vodkën në nxehtësi të ulët, derdhni në masën që rezulton, përzieni gjithçka tërësisht dhe lëreni për 3-4 orë Aplikimi: Merrni të gatuar

Nga libri Kapilarët e gjallë: Faktori më i rëndësishëm në shëndet! Metodat e Zalmanov, Nishi, Gogulan autor Ivan Lapin

Nga libri i autorit

Hipertensioni portal Hipertensioni portal është një rritje e ndjeshme e presionit (më shumë se 250 mm kolonë uji) në sistemin v. portae. Ndodh kur ka një shkelje të rrjedhjes natyrale të gjakut venoz nga stomaku, duodeni, trakti biliar, pankreasi,

Nga libri i autorit

Nga libri i autorit

Hipertensioni esencial dhe hipertensioni arterial Regjimi i trajtimit është si më poshtë: aplikoni banjot e verdha me 20 ml tretësirë ​​çdo të dytën ditë. Numri i përgjithshëm i banjove është 15-25 seanca. Temperatura përfundimtare pas banjove të para duhet të jetë 41–42 °C. Për kohëzgjatjen e trajtimit, aplikoni

Termi "hipertension portal" karakterizon një kompleks ndryshimesh që ndodhin kur qarkullimi i gjakut në sistemin portal pengohet për shkak të sëmundjeve të ndryshme. Këto ndryshime reduktohen kryesisht në praninë e presionit të lartë portal me rrjedhje të ngadaltë të gjakut, splenomegalisë, variçeve të ezofagut, stomakut dhe gjakderdhjes prej tyre, venave të zgjeruara të murit të përparmë të barkut dhe ascitit.

Në varësi të lokalizimit të procesit që shkaktoi shkeljen në qarkullimin portal, dallohen lloje të bllokadës intrahepatike, ekstrahepatike dhe të përziera të sistemit portal.

Etiologjia. Shkaku më i zakonshëm i hipertensionit portal intrahepatik është cirroza e mëlçisë, më rrallë tromboza e venave hepatike ose stenoza e venës kava inferiore (sindroma Budd-Chiari), proceset tumorale(beninje ose tumoret malinje mëlçia, ekinokoku i mëlçisë).

Në zhvillimin e sindromës së hipertensionit portal ekstrahepatik, faktori kryesor etiologjik është fshirja ose ngushtimi cikatrial i venës porta, më rrallë - ngushtimi ose zhdukja e venës splenike, ngjeshja e venës porta ose degëve të saj nga tumore, plagë ose inflamatore. infeksionet, anomali kongjenitale zhvillimi i sistemit portal, transformimi kavernoz i venes porta.

Në shfaqjen e patologjisë në enët e sistemit portal, një rëndësi të madhe janë sëmundjet infektive(malaria, tuberkulozi, ethet tifoide, dizenteri etj.), si dhe trauma, sëmundje inflamatore të organeve të barkut, sepsë kërthizës.

Një shembull i zhvillimit të hipertensionit portal ekstrahepatik për shkak të një procesi purulent-inflamator në zgavrën e barkut është vëzhgimi i mëposhtëm.

Pacienti N., 46 vjeç, u shtrua në klinikë për shkak të gjakderdhjes nga venat e ezofagut. Nga anamneza rezultoi se ai ishte operuar apendiksit akut, operacioni u ndërlikua nga peritoniti lokal dhe mbytja e plagës. Brenda 2 muajsh pati një temperaturë të lartë me të dridhura. U përdorën antibiotikë. Gradualisht, gjendja u përmirësua dhe pacienti u lirua. 8 vjet pas apendektomisë, për herë të parë mes mirëqenies së plotë, u shfaq gjakderdhja e bollshme gastrike, e cila vështirë se u ndal nga përdorimi i agjentëve hemostatikë. Një muaj më vonë u përsërit gjakderdhja, e cila pavarësisht masave të marra përfundoi me vdekje. Diagnoza klinike: hipertension portal ekstrahepatik me gjakderdhje nga venat e ezofagut. Një autopsi zbuloi një proces të gjerë ngjitës në zgavrën e barkut. Vula e madhe është ngjitur me atë të vjetër. mbresë postoperative në regjionin iliake të djathtë. Mëlçia pa shenja cirroze. Shpretka është e zmadhuar, në ngjitje. Venat e ezofagut janë zgjeruar. Vena portale është e rrethuar nga një unazë e dendur indi mbresë, duke ngushtuar ndjeshëm lumenin e saj. Muret e venës janë të trashur, të sklerozuar. Vena e shpretkës është e zgjeruar mesatarisht, në lumenin e saj ka një tromb parietal.

Patogjeneza. Patogjeneza e hipertensionit portal dhe simptomat e lidhura me të është komplekse dhe varet kryesisht nga vendndodhja dhe natyra e procesit patologjik.

Mekanizmi kryesor rregullator i qarkullimit portal është mëlçia. Ky organ ka dy enë gjaku: arterien hepatike dhe venën porta, të cilat drenohen nga një sistem i vetëm venash hepatike përmes sinusoideve. Me cirrozë të mëlçisë, ka një ulje të numrit të snnusoideve për shkak të zhdukjes së tyre. Si rezultat, rrjedhja e gjakut nga vena porta në venat hepatike është e vështirë; presioni portal, i cili normalisht është 150-200 mm ujë. Art., ndonjëherë rritet në 400-600 mm ujë. Art.. Vështirësia në rrjedhjen e gjakut përmes venave hepatike, nga ana tjetër, kontribuon në shfaqjen e komunikimeve të drejtpërdrejta midis arteries hepatike dhe venës porta në nivelin e arteriolave ​​dhe venulave (fistula arterio-venoze), gjë që rrit më tej presion në këtë të fundit.

Me trombozë të venave hepatike ose stenozë të venës kava të poshtme në nivelin e diafragmës, ka një shkelje të rrjedhjes së gjakut nga venat hepatike, gjë që gjithashtu çon në hipertension portal.

Në patogjenezën e hipertensionit portal ekstrahepatik, rëndësi parësore ka shkalla e obliterimit të venës porta dhe prania ose mungesa e anastomozave porto-kavale.

Një rritje e presionit në sistemin portal çon në shfaqjen e venave me variçe, në varësi të anastomozave porto-kavale të shfaqura ose para-ekzistuese. Ekzistojnë tre grupe kryesore të anastomozave porto-kavale që çojnë në shfaqjen e venave me variçe:

1. gastroezofageale pleksuset venoze anastomozat janë të rregulluara që lidhin venë portale me vena kava superiore përmes venës së paçiftuar dhe gjysmë të paçiftuar;
2. Pleksuset venoze të murit rektal formojnë anastomoza ndërmjet sistemit portal dhe kavalal përmes venave hemorroidale;
3. anastomoza të formuara nga venat kërthizë dhe paraumbilikale (Fig. 195).

Në rastin e parë, venat me variçe të ezofagut dhe stomakut ndodhin me gjakderdhje të përsëritur prej tyre, në të dytën - hemorroide, dhe në të tretën - venat e zgjeruara të murit të përparmë të barkut ("koka e kandil deti").

Në patogjenezën e splenomegalisë dhe ascitit në shtypjen e tipit portal, përveç presionit të lartë, në sistemin portal luajnë rol edhe shumë faktorë të tjerë. Vëzhgimet klinike tregojnë se në shfaqjen e ascitit, karakteristik për bllokadën intrahepatike dhe mbiveshkore të qarkullimit portal, përveç hipertensionit portal, rolin kryesor luan një shkelje e funksioneve metabolike të mëlçisë, limfostaza që ndodh paralelisht me venoz. staza, mbajtja e natriumit në trup, një ulje e presionit osmotik koloid të plazmës së gjakut, rritja e përshkueshmërisë së kapilarëve të shtratit portal, rrjedhje e ngadaltë proceset inflamatore në zgavrën e barkut dhe faktorë të tjerë.

Klinika. Klinika e hipertensionit portal karakterizohet nga një sërë simptomash, asnjëra prej të cilave, me përjashtim të venave me variçe të ezofagut ose stomakut, nuk është patognomonike; vetëm kompleksi i tyre jep bazë për diagnozën. Pavarësia e shfaqjes së simptomave individuale nga lokalizimi i bllokadës portal, si dhe mospërputhja e tyre, e bën të vështirë diagnostikimin dhe shpesh çon në gabime në interpretimin e një forme ose një tjetër të hipertensionit portal.

Sindroma e hipertensionit portal intrahepatik është në thelb një manifestim i një forme ose një tjetër të cirrozës së mëlçisë dhe varet kryesisht nga prevalenca e procesit në mëlçi dhe gjendje funksionale e fundit. Kombinimi i simptomave të hipertensionit portal në këtë rast mund të jetë shumë i ndryshëm: splenomegalia dhe zgjerimi i venave të ezofagut dhe stomakut; splenomegalia dhe asciti; splenomegalia, venat e ezofagut dhe asciti.

Pacienti M., 36 vjeç, u shtrua në klinikë për shkak të gjakderdhjes së përsëritur nga venat e zgjeruara të ezofagut. Në vitin 1944 vuante nga malaria. Që nga viti 1948, ai vëren dobësi, dhimbje periodike në hipokondriumin e majtë. Në vitin 1950, për herë të parë u vërejt të vjella me gjak. Në vitin 1951, gjakderdhja e përsëritur, e cila u interpretua si ulcerative. Për shkak të dështimit të terapisë konservative në njërën nga klinikat, u krye një operacion urgjent, gjatë të cilit u konstatua një mëlçi e madhe cirrotike dhe ngjitje masive në zonën e shpretkës. Operacioni përfundoi me një rishikim të zgavrës së barkut. Në të ardhmen, çdo vit vërehej gjakderdhje e përsëritur, për të cilën u krye terapi konservative. Gjakderdhja e fundit ishte veçanërisht masive me një rënie të hemoglobinës në 4-5 mg%. Pas pranimit, gjendja e pacientit është relativisht e kënaqshme, ushqimi është i reduktuar. Mëlçia nuk është zmadhuar. Shpretka del nga nën kufirin brinjor me 16 cm Asciti i vogël përcaktohet me goditje. Testi i gjakut: Hb 6 g%, er. 1810000, l. 1600, trombocitet 64 000. Bilirubina e gjakut 0.3 mg%, reaksion direkt. Testi i formolit është negativ, testi i timolit është 5.1 njësi. Proteina 6,3 g%, raporti A/G 1,1. Rrezet X zbuluan venat me variçe të ezofagut pothuajse në të gjithë gjatësinë e tij (Fig. 196). Në splenoportogram vihet re fotografia e formës intrahepatike të hipertensionit portal (Fig. 197). Presioni në shpretkë është 470 mm ujë. Art. Shpejtësia e rrjedhjes së gjakut portal me metodën e izotopit është 48 sekonda (normalisht 20-27 sekonda). Diagnoza klinike: cirroza splenomegalike e mëlçisë me variçe të ezofagut, ascit dhe hipersplenizëm.

Sindroma Budd-Chiari ka shumë të përbashkëta me klinikën e cirrozës së mëlçisë të komplikuar nga asciti, megjithëse bazohet në bllokimin e venës kava inferiore në nivelin e diafragmës ose trombozën e venave hepatike. Pacientët ankohen për dobësi të përgjithshme, humbje peshe, rritje të barkut, ndonjëherë ata shqetësohen për dhimbje në hipokondriumin e duhur. Pothuajse si rregull, sëmundja shoqërohet me ascite të vazhdueshme, ndonjëherë edemë dhe zgjerim të venave të ekstremiteteve të poshtme. Një rrjet i zgjeruar kolateralesh shpesh gjendet në murin e përparmë të barkut, veçanërisht në seksionet anësore të tij. Shpretka shpesh zmadhohet, por mund të jetë e pandryshuar. Vërehet gjakderdhje nga venat me variçe të ezofagut. Ndonjëherë ka verdhëz, e shprehur në shkallë të ndryshme, dhimbje në kyçe, herë pas here temperatura rritet.

Pacienti P., 26 vjeç, u shtrua në klinikë për cirrozë të mëlçisë me ascit. Pacienti e konsideron veten rreth 7 vjeç, kur ka filluar të vërehet një rritje në bark. Trajtuar në mënyrë të përsëritur në spitale të ndryshme me shkallë të ndryshme suksesi. Periodikisht shfaqin verdhëz, dhimbje kyçesh, temperaturë të lartë. Pas pranimit, gjendja është e kënaqshme. Integumentet me një nuancë të zbehtë, sklera janë ikterike. Në lëkurën e gjoksit ka telangjiektazi të vetme. Mushkëritë - frymëmarrje vezikulare, pa fishkëllimë. Kufijtë e zemrës zgjerohen në të majtë. Përcaktohet theksi i tonit II në aortë dhe zhurmë sistolike. Pulsi 60 rrahje në minutë, ritmik. Presioni i gjakut 120/85 mm Hg. Art. Barku është zgjeruar ndjeshëm në vëllim për shkak të ascitit. Buza e poshtme e mëlçisë në nivelin e kërthizës. Shpretka është zmadhuar ndjeshëm, buza e poshtme e saj zgjat 12 cm. Ekzaminimi me rreze X: të dy kupolat e diafragmës janë të vendosura më lart se zakonisht (asciti). Diafragma është e lëvizshme, sinuset janë të lira. Fushat e mushkërive janë transparente. Zemra është zmadhuar për shkak të barkushes së majtë, pulsimi është i ngadaltë. Anije të mëdha brenda intervalit normal. Splenoportogram: një pamje e një blloku intrahepatik (Fig. 198). Presioni në shpretkë 260 mm ujë. Art. Shpejtësia e rrjedhjes së gjakut portal është 8 minuta (koha e jodit). Kovagrama: stenozë e theksuar e venës kava inferiore në nivelin e diafragmës (Fig. 199). Presioni në vena kava inferiore 230 mm ujë. Art. Presioni venoz në venë kubitale 110 mm w.c. Art., në venë femorale 280 mm w.c. Art. Protrombina 71%, bilirubina 1.65 mg%, reaksion direkt, reagim i vonuar, kolesterol 162 mg%, testi i timolit 18 njësi, transaminaza 25 njësi. Diagnoza klinike: sindroma Budd-Chiari, hipertension portal.

Sindroma e hipertensionit portal ekstrahepatik, pavarësisht polietiologjisë, është më shumë e të njëjtit lloj. Në shumicën e rasteve është pasojë e procesit kryesor të përfunduar, i cili nuk luan rol në klinikën e hipertensionit portal.

Hipertensioni portal ekstrahepatik manifestohet kryesisht në dy variante: splenomegali me hipersplenizëm dhe splenomegali me hipersplenizëm dhe variçe të ezofagut dhe stomakut. Ekstremisht rrallë vërehet asciti, i cili ndodh vetëm pas humbjes masive të gjakut.

Sëmundja vërehet më shpesh në moshë të re dhe tek fëmijët. Në shumicën e rasteve, simptoma e parë e sëmundjes është një splenomegali e zbuluar rastësisht ose gjakderdhje e papritur nga variçet e ezofagut. Që nga ajo kohë, pacientët së pari mësojnë për sëmundjen e tyre dhe shpesh nuk mund të japin asnjë informacion për shkakun e saj.

Pacienti K., 20 vjeç, u shtrua në klinikë me diagnozën e tromboflebitit splenomegali. 6 muaj më parë, në mes të shëndetit të plotë, ajo papritmas zhvilloi hematemezë, të përsëritur disa herë për 2 ditë. Një muaj më vonë, gjakderdhja u përsërit dhe u ndal me mjete konservatore. Në histori, mbytja e zgjatur e kërthizës, fruthi. Pas pranimit, gjendja është e kënaqshme. Lëkura dhe mukozat e dukshme janë rozë. Mushkëritë pa patologji. Barku i konfigurimit normal. Madhësia e mëlçisë është brenda intervalit normal. Shpretka është zgjeruar shumë. Në splenoportogram - obstruksioni i venës porta (Fig. 200). Presioni në shpretkë 320 mm ujë. Art. Rrezet X zbuluan venat me variçe të ezofagut dhe kardianë e stomakut. Testi i gjakut: Hb 10 g%, er. 3,200,000, l, 4100, trombocitet 96,000. Bilirubin 0,3 mg%, reaksion negativ direkt. Mostrat e timolit dhe formolit ishin negative.

Diagnoza. Metodat moderne të kërkimit: splenoportografia, splenomanometria dhe ekzaminimi me rreze X të venave të ezofagut bëjnë të mundur diagnostikimin më të saktë të një ose një forme tjetër të hipertensionit portal dhe diferencimin e tij nga splenomegalia sistemike dhe sëmundje të tjera. Vendosja e diagnozës së vërtetë dhe llojit të hipertensionit portal ka vendimtare në zgjedhjen e një metode trajtimi.

Me splenomegalinë sistemike, presioni portal, siç tregohet nga studimet tona, nuk i kalon 180-200 mm ujë. Art. Në splenoportogram me sëmundje sistemike të gjakut (pa qarkullim të dëmtuar portal), vërehet një shtrat portal normal. Me hipertensionin portal intrahepatik, përveç zgjerimit të venave të shpretkës dhe portalit, shpesh ka një mbushje retrograde të venave të tjera të sistemit portal. Në hipertensionin portal ekstrahepatik, bllokimi i qarkullimit portal jashtë mëlçisë është tipik.

Me rëndësi të jashtëzakonshme në diagnoza diferenciale splenomegalia me origjinë të ndryshme fiton një ekzaminim me rreze X të ezofagut dhe stomakut për të identifikuar venat e zgjeruara. Këto të fundit shfaqen vetëm në hipertensionin portal dhe nuk ndodhin në sëmundje të tjera hematologjike të shoqëruara me splenomegali.

Diagnoza e sindromës së hipertensionit portal me simptoma të rënda nuk është e vështirë. Prania e morfologjike dhe ndryshimet funksionale nga ana e mëlçisë me një histori të sëmundjes së saj (sëmundja e Botkinit, hepatokolecistiti, etj.) në kombinim me splenomegalinë dhe gjakderdhje nga venat e ezofagut ose ascitet ose zgjerimi i venave të murit të përparmë të barkut në nivelin e kërthiza është aq karakteristike për sindromën e hipertensionit portal intrahepatik sa nuk shkakton dyshime për saktësinë e diagnozës.

Diagnoza e sindromës së hipertensionit portal ekstrahepatik gjithashtu nuk është shumë e vështirë, veçanërisht në pacientët e rinj, me një pasqyrë klinike tipike, d.m.th kur ka splenomegali në kombinim me gjakderdhje nga venat e ezofagut, hipersplenizëm, pa ndryshime në mëlçi dhe në Janë dhënë të dhëna anamneze për sëmundjen e saj.

Megjithatë, në rastet kur pacientët me cirrozë të mëlçisë, e cila shfaqet me zhvillimin e venave me variçe të ezofagut dhe splenomegalisë, nuk kanë simptoma klinike që tregojnë dëmtim të mëlçisë, shpesh bëjnë një diagnozë të gabuar të splenomegalisë tromboflebitike ose hipertensionit portal ekstrahepatik. Në diagnozën diferenciale të këtyre dy formave, një anamnezë mund të ndihmojë. Një tregues i një shpretkë të zmadhuar që nga lindja ose fëmijëria e hershme, sepsa e kërthizës, trauma, ethe etiologji e panjohur, proceset suppurative në zgavrën e barkut dhe sëmundje të tjera japin arsye për të dyshuar për një formë ekstrahepatike të hipertensionit portal. Për shembull, hepatiti i kaluar (sëmundja Botkin), alkoolizmi kronik, sëmundjet e zorrëve, sifilizi, malaria, bruceloza dhe sëmundje të tjera duhet të sugjerojnë praninë e hipertensionit portal intrahepatik.

Prania tek pacientët vetëm të splenomegalisë me simptoma të hipersplenizmit pa ndryshime të theksuara në mëlçi dhe simptoma të tjera të hipertensionit portal kërkon diagnozë diferenciale me sëmundje të tjera të shoqëruara nga splenomegalia, si sëmundja Gaucher, anemia hemolitike, leuçemia kronike mieloide etj. Në këto sëmundje , një analizë e plotë e veçorive klinike së bashku me studimin e shenjave të pikësimit palca e eshtrave dhe shpretka bën të mundur shmangien e gabimeve në diagnozë. Vendosja e presionit portal normal ose pak të ngritur jep bazën për të përjashtuar plotësisht sindromën e hipertensionit portal.

Shpesh sindroma e hipertensionit portal ekstrahepatik diagnostikohet si sëmundja e Werlhof. Baza për këtë është prania e trombocitopenisë, hemorragjive të lëkurës dhe gjakderdhjes gastrike. Megjithatë, diagnoza e sëmundjes Werlhof mund të refuzohet lehtësisht në prani të splenomegalisë, e cila nuk është karakteristike për këtë sëmundje, si dhe gjakderdhje gastrike.

Shpesh, gjakderdhja nga venat e ezofagut ngatërrohet si ulcerative ose kanceroze, madje pacientët i nënshtrohen laparotomisë ose rezeksionit të stomakut. Gabime të tilla vërehen kur shpretka, e kontraktuar si rezultat i humbjes së gjakut, nuk zbulohet dhe nuk ka ndryshime në mëlçi. Gabimet mund të shmangen me marrjen e kujdesshme të historisë, analizat e gjakut dhe, në rast urgjence, përdorimin e fluoroskopisë së ezofagut për të zbuluar venat me variçe.

Hipertensioni portal intrahepatik i komplikuar nga asciti duhet të diferencohet nga cirroza e Pick (me perikardit), sëmundja Budd-Chiari ose tromboza e venës kava inferiore. Me perikardit, simptomat e dështimit të zemrës janë karakteristike: akrocianoza, shurdhim i tingujve të zemrës, zgjerimi i kufijve të saj, presioni i lartë venoz si në sistemin e venës kava të sipërme ashtu edhe në atë të poshtme. Mëlçia zakonisht zmadhohet, ndërsa shpretka shpesh mbetet e pandryshuar ose e zmadhuar mesatarisht.

Është më e vështirë të diferencohet forma intrahepatike e hipertensionit portal me ascit nga sindroma Budd-Chiari. Klinika e kësaj të fundit nuk ka shenja specifike. Fillimi i sëmundjes mund të jetë akute me temperaturë të lartë, dhimbje në mëlçi dhe rritje të shpejtë të saj. Në fazën kronike, mëlçia mbetet dukshëm e zmadhuar, e dendur. Shpretka është zmadhuar mesatarisht, ka ascit, mund të ketë gjakderdhje nga venat e ezofagut. Diagnoza vendoset në bazë të një studimi me kontrast me rreze X të venës kava inferiore (kavografi), e cila zbulon stenozë ose obstruksion në nivelin e diafragmës. presion të ndryshëm në sistemin e venës kava inferiore dhe superiore është gjithashtu e rëndësishme shenjë diagnostike. Me cirrozën e mëlçisë, presioni në sistemin e venës kava inferiore mbetet brenda kufijve normal, ndërsa me sindromën Budd-Chiari është i lartë. Në cirrozën e Peak-ut, presioni rritet në të dy sistemet venoze.

Mjekimi. Trajtimi i hipertensionit portal është kryesisht kirurgjik. Ajo ka për qëllim kryesisht parandalimin e përsëritjes së gjakderdhjes nga venat e ezofagut dhe akumulimin e lëngut ascitik.

Historia e zhvillimit të kirurgjisë së hipertensionit portal ka më shumë se 150 vjet. Gjatë kësaj kohe, janë propozuar më shumë se 100 operacione të ndryshme. Të gjitha metodat ekzistuese operative mund të ndahen në katër grupe:

1. operacione që synojnë krijimin e mënyrave të reja të rrjedhjes së gjakut nga sistemi portal (omentopexy, organopexy, anastomoses portocaval);
2. operacione që synojnë reduktimin e rrjedhjes së gjakut në sistemin portal (splenektomia, lidhja e arterieve);
3. operacione që synojnë ndalimin e lidhjes së venave të ezofagut dhe stomakut me venat e sistemit portal (resektimi i kardias, operacioni Tanner, lidhja e venave të stomakut dhe ezofagut);
4. operacione të kombinuara të grupeve 1, 2, 3 dhe operacione që synojnë përmirësimin e furnizimit me gjak arterial në mëlçi (denervimi arteria hepatike, omento-hepatopeksia).

Operacionet që synojnë krijimin e mënyrave të reja të rrjedhjes së gjakut nga sistemi portal janë me interesin më të madh. Ky synim arrihet kryesisht në dy mënyra: omentopeksia në versione të ndryshme dhe krijimi i anastomozave vaskulare portokavale. Të dy llojet e operacioneve u ngritën pothuajse njëkohësisht dhe u përdorën për të trajtuar pacientët me cirrozë të mëlçisë të komplikuar nga asciti.

Omentopexy u propozua nga Talm në 1887, dhe anastomoza porto-kavale u zhvillua eksperimentalisht nga bashkatdhetari ynë N.V. Ekk në 1877 dhe u aplikua prej tij në klinikë në periudhën 1889-1890. (viti i saktë nuk dihet). Fati i këtyre operacioneve është kryesisht i ngjashëm. Si omentopexy ashtu edhe anastomoza porto-kavale, pas një entuziazmi afatshkurtër për to, u braktisën pothuajse plotësisht për 30-40 vjet. Vetëm në vitet 40 të shekullit të 19-të, me interes të ripërtërirë për problemin e trajtimit kirurgjik të hipertensionit portal, çështja e omentoneksisë dhe anastomozave portokavale u ngrit përsëri. Kjo u lehtësua, nga njëra anë, nga sqarimi i patogjenezës së hipertensionit portal, dhe nga ana tjetër, zhvillimi i kirurgjisë së sistemit kardiovaskular dhe puna për krijimin e qarkullimit rrethrrotullues të gjakut përmes omentumit më të madh në rast. dështimi i qarkullimit të gjakut të organeve të ndryshme.

Roli i omentumit më të madh në zhvillimin e qarkullimit të qarkullimit të gjakut është vërtetuar nga studime të shumta eksperimentale dhe klinike (Ito dhe Omi, S. S. Girgolav, N. N. Burdenko, P. P. Sitkovsky, B. P. Kirillov, S. I. Elizarovsky dhe G. A. Orlov, V. I. Kazansky dhe të tjerët). Megjithatë, përdorimi i omentopexy dhe modifikimet e tij në hipertensionin portal si një operacion i pavarur nuk e arriti qëllimin. Rezultatet më të mira u arritën me një kombinim të omentopexy (omento-renopexy, omento-hepatopexy) me splenektomi (P. P. Sitkovsky, D. M. Grozdov, M. D. Patsiora, Ya. A. Kampelmacher, B. P. Kirillov, I. P. Pavlovsky, Roman dhe të tjerë) . Vëmendje meriton edhe fiksimi i omentumit në zgavrën pleurale (F. G. Uglov, V. Ya. Braitsev).

Për të krijuar anastomoza të organeve vaskulare në hipertensionin portal, është përdorur hepatopeksia - qepja e mëlçisë në diafragmë (A. A. Bobrov, Talma, Martin), splenopexy (Rydyger, Narat), duke lëvizur shpretkën në zgavra pleurale- transpozimi i shpretkës (Nilander-Turunen, A.K. Shilov, M.D. Patsiora).

Një hap i padyshimtë përpara ishte operacioni për të krijuar: anastomoza të drejtpërdrejta midis venës kava inferiore dhe venës porta ose degëve të tyre.

Raportet e para të anastomozave porto-kavale të kryera me sukses ishin shtysa për përdorimin e tij të gjerë. Në Bashkimin Sovjetik, i pari operacione të suksesshme u kryen në vitin 1952 nga F. G. Uglov (anastomozë direkte portokavale) dhe M. D. Patsiora (anastomozë splenorenale) në pacientët me gjakderdhje të përsëritur nga venat e ezofagut ose me ascit.

Avantazhi kryesor i anastomozave vaskulare ishte ulja maksimale e presionit portal dhe normalizimi i qarkullimit portal, gjë që eliminoi mundësinë e gjakderdhjes së përsëritur nga venat e ezofagut dhe ascitit, me kusht që në patogjenezën e këtij të fundit të luante faktori i hipertensionit. rol kryesor.

Me akumulimin e përvojës në përdorimin e anastomozave porto-kavale, është krijuar një mendim i caktuar për efektivitetin e këtyre ndërhyrjeve. Përparësia e një anastomoze direkte porto-kavale njihet përgjithësisht, duke dhënë përqindjen më të ulët (5-21) të gjakderdhjes së përsëritur nga venat e ezofagut në periudhë e largët(F. G. Uglov, T. O. Koryakina, B. A. Petrov, Blackmore, Linton, Marion, Auvers, etj.). Megjithatë, zhvillimi i encefalopatisë vihet re gjatë kësaj ndërhyrje (në 25-50% të rasteve), si dhe një përqindje e lartë vdekshmëria pas operacionit(18-33) bëjnë që shumë kirurgë të jenë të rezervuar për përdorimin e tij. Me anastomozën splenorenale, encefalopatia zhvillohet më rrallë (në 2-5% të rasteve), dhe gjakderdhja e përsëritur nga venat e ezofagut për shkak të trombozës së anastomozës vërehet shumë më shpesh (25-33%), e cila gjithashtu shkakton një rezervë. qëndrimi ndaj këtij operacioni. Megjithatë, një sërë autorësh (Linton, Halenbeck, Voorhees, etj.), të cilët kanë përvojën më të madhe në përdorimin e anastomozave porto-kavale, kohët e fundit i kanë dhënë përparësi anastomozës splenorenale si mëlçinë më fiziologjike dhe më të kursyer. Vëzhgimet tona të Aplikimit opsione të ndryshme Anastomoza portokavale në 150 pacientë me hipertension portal na lejon të bashkohemi me mendimin e këtyre autorëve.

Anastomoza splenorenale u aplikua në disa versione: (Fig. 201) në varësi të indikacioneve dhe mundësive anatomike. Gjatë analizës së të dhënave të marra, u konstatua se në 73 nga 90 pacientë venat me variçe të ezofagut u zhdukën plotësisht ose u ulën ndjeshëm, në 17 mbetën të pandryshuara, në 5 prej tyre u zhvillua encefalopatia, e cila ishte më pak e theksuar sesa me porto-kavale direkte. anastomozë. Në 16 pacientë ka pasur një përsëritje të gjakderdhjes nga venat e ezofagut, e cila përfundoi me vdekje në 10 persona. Përsëritja është shkaktuar nga tromboza ose stenoza e anastomozës, e cila ka ndodhur në rastet kur operacioni është kryer me vështirësi teknike ose nuk janë përdorur enët kryesore, por degët e tyre. Një faktor tjetër më pak i rëndësishëm në shfaqjen e trombozës anastomotike është hiperkoagulueshmëria që zhvillohet pas splenektomisë. Në këtë drejtim, anastomoza splenorenale pa heqjen e shpretkës ka një avantazh, pasi faktori i hiperkoagulimit është më pak i theksuar.

Me interes të madh përsa i përket mundësisë së trajtimit kirurgjik janë pacientët me hipertension portal të komplikuar nga asciti. Nga 12 pacientë të tillë, asciti u zhduk pas operacionit në 10 persona.

Pacienti K. u shtrua në klinikë më 3/VI 1963 me diagnozën e cirrozës së mëlçisë e ndërlikuar nga hipertensioni portal, splenomegalia, asciti dhe gjakderdhja gastrointestinale. Në vitin 1950 ajo u shpërngul hepatiti infektiv, e cila u përsërit në 1952, 1953 dhe 1959. Në shkurt të vitit 1962 u zbulua fillimisht gjakderdhja gastrike, e cila u përsërit në nëntor 1962 dhe mars 1963. Dy gjakderdhjet e fundit ishin shumë të rënda, hemoglobina u ul në 2 g dhe më pas u zhvillua asciti i vazhdueshëm. Pas pranimit, gjendja është e kënaqshme. Lëkura është e zbehtë, pak ikterike, në lëkurën e gjymtyrëve hemorragji të recetave të ndryshme. Rrjet venoz i theksuar në murin e përparmë të barkut. Barku është zmadhuar për shkak të ascitit. Mëlçia del nga poshtë buzës së harkut brinjor me 2 cm, e dendur, buza e poshtme e shpretkës palpohet në nivelin e kreshtës iliake. Testi i gjakut: Hb 7 g%, er. 3 020 000, l. 1650, trombocitet 54000, bilirubina 0.93 mg%, reaksion direkt. Proteina totale 7,05 g%, raporti A/G 0,9. Në ekzaminim me rreze x u konstatua një zgjerim i konsiderueshëm i venave të ezofagut në të gjithë gjatësinë e tij (Fig. 202, a). Në splenoportogram vihet re një pamje e formës intrahepatike të hipertensionit portal. Presioni në shpretkë është 570 mm ujë. Art. Pas para-trajnimi(5/VII 1963) është kryer operacioni - splenektomia, anastomoza splenorenale, omento-diafragmo-hepatopeksia, biopsia e mëlçisë. Pas imponimit të anastomozës, presioni në sistemin portal u ul nga 570 në 250 mm ujë. Art. Periudha postoperative kaloi pa komplikime. Asciti është zhdukur. Lirohet ne gjendje te kenaqshme. Pas ekzaminimit 3 vjet pas operacionit, gjendja e pacientit ishte e mirë. Funksionaliteti është rikthyer. Nuk pati përsëritje të gjakderdhjes. Asciti nuk është i përcaktuar

Nga variantet e anastomozës splenorenale që kemi përdorur vëmendjen më të madhe meriton direkt - me dhe pa heqje të shpretkës dhe indirekt - pa heqjen e shpretkës duke përdorur një protezë gjysmë biologjike. Lloji i fundit i anastomozës është më pak traumatik, gjë që bën të mundur përdorimin e saj në pacientët më të sëmurë.

Anastomoza mesenterik-kavale, si dhe spleno-renale, përdoret për hipertensionin portal të komplikuar nga asciti ose variçet e ezofagut. Imponimi i një anastomoze mesenterike-kavale është shpesh i vështirë dhe ndonjëherë i pamundur për shkak të indit dukshëm të vaskularizuar dhe fibroz që rrethon venën, si dhe për shkak të sklerozës së pabarabartë të murit të venës, e cila nuk e lejon atë të izolohet mbi shtrirja e kërkuar. Në këtë drejtim, ne kemi zhvilluar një lloj të ri të anastomozës mesenterik-kavale duke përdorur një protezë vaskulare gjysmë biologjike, e cila qepet në njërin skaj në anën e venës cava inferiore dhe në skajin tjetër në anën e venës mezenterike. (Fig. 203). Kjo lloj anastomoze bën të mundur që të mos alokohet një venë në një distancë të gjatë.

Nga operacionet që synojnë reduktimin e rrjedhjes së gjakut në sistemin portal , vendin kryesor e ze splenektomia.

Shumica e autorëve (N. I. Makhov, M. D. Patsiora, T. O. Koryakina, Blackmore, Linton, Whipple, Santi, etj.) e konsiderojnë splenektominë për gjakderdhjet nga venat e ezofagut të etiologjisë ekstra- ose intrahepatike si të pamjaftueshme, duke dhënë një efekt të përkohshëm. Sipas vëzhgimeve tona, splenektomia e kryer në pacientët me variçe të ezofagut në afat të gjatë jep përsëritjen e gjakderdhjes në 60%, dhe sipas Hunt - në 47% të rasteve. Studimet kanë treguar gjithashtu se splenektomia redukton presionin portal me një mesatare prej 100 mmH2O. Art., që në një presion fillestar prej 400-500 mm ujë. Art. dhe më lart nuk është e rëndësishme. Në thelb, pas këtij operacioni, nuk ka ndryshime në hemodinamikën e sistemit portal.

Ndër operacionet e tjera të këtij grupi, vlen të përmendet lidhja e arteries shpretke, e përdorur për herë të parë në cirrozën e mëlçisë nga Blaine në 1913 dhe në Bashkimin Sovjetik nga V. Ya. Braipev në 1934. Lidhja e arteries shpretke ul presionin portal me 50 - 100 mm ujë. Art. dhe mund të preferohet para splenektomisë në rastet e ngjitjeve të gjera të shpretkës me indet përreth. Lidhja e arteries hepatike, e propozuar në vitin 1947 nga Ringof, si dhe lidhja e arterieve të organeve të tjera (trungu i arteries gastrike, mezenterike, uterine) nuk u përdorën gjerësisht për shkak të justifikimit të pamjaftueshëm dhe komplikimeve të rënda.

Operacionet që synojnë ndalimin e lidhjes së venave të ezofagut me venat e sistemit portal , janë propozuar dhe përdorur kryesisht për të ndaluar gjakderdhjen nga venat e ezofagut. Më e përhapura prej tyre morën: lidhja transezofageale e venave të ezofagut, operacioni Tanner (seksioni tërthor i stomakut me qepje të kundërt të mureve të tij), resekcioni i kardias. Një disavantazh i rëndësishëm i këtyre operacioneve është se ato nuk eliminojnë hipertensionin portal dhe në këtë mënyrë nuk parandalojnë mundësinë e gjakderdhjes së përsëritur.

Operacionet që synojnë rritjen e prurjeve gjaku arterial tek mëlçia , përfshijnë ndërhyrjet e mëposhtme: denervimin e arteries hepatike të propozuar nga Mali dhe omentopatopeksinë e propozuar nga Roleston dhe Turner. Të dy operacionet meritojnë vëmendje dhe mund të përdoren në kombinim me operacione të tjera që synojnë reduktimin e qarkullimit të gjakut në sistemin portal ose ndalimin e lidhjes së venave të ezofagut me sistemin portal.

Në lidhje me sasi e madhe operacionet e përdorura për hipertensionin portal, është shumë e rëndësishme të përcaktohen saktë indikacionet dhe të zgjidhen më specifiket në secilin rast metodë operative. Në këto raste, duhet të udhëhiqet nga forma e hipertensionit portal, manifestimet klinike të tij dhe gjendja fillestare e pacientit. Është më e vështirë të zgjidhet kjo çështje te pacientët me cirrozë të mëlçisë, veçanërisht të komplikuar nga asciti, sepse potenciali i këtij të fundit nuk është gjithmonë i perceptueshëm klinikisht.

Indikacioni kryesor për kirurgji për hipertensionin portal intra- dhe ekstrahepatik është prania e variçeve të ezofagut ose ascitit.

Në forma fillestare cirroza e mëlçisë me presion të moderuar portal dhe mungesë të venave me variçe të ezofagut, këshillohet të aplikohen operacione që synojnë përmirësimin e furnizimit me gjak arterial në mëlçi (denervimi i arteries hepatike, omentohepatopeksia) në kombinim me lidhjen e shpretkës. arterie.

Në çdo formë të hipertensionit portal të komplikuar nga venat me variçe ezofageale, pa një proces të përhapur në mëlçi, metoda e zgjedhur është imponimi i një ose një lloji tjetër të anastomozës vaskulare. Ne preferojmë anastomozën splenorenale me ose pa heqje të shpretkës, ose mezenterike-kavale, nëse opsioni i parë nuk është i realizueshëm për ndonjë arsye.

Të dyja këto lloje të anastomozës indikohen edhe për cirrozën e mëlçisë të komplikuar nga asciti, nëse presioni i lartë portal luan një rol kryesor në patogjenezën e këtij të fundit dhe nuk ka proces aktiv në mëlçi.

Nëse është e pamundur të aplikoni një ose një lloj tjetër të anastomozës, duhet të përdoret një kombinim i disa operacioneve: splenektomia ose lidhja e arteries shpretke në kombinim me lidhjen e venave me variçe të ezofagut dhe stomakut dhe omentopexy. Të njëjtat variante operacionesh indikohen për hipertensionin portal ekstrahepatik të komplikuar nga venat me variçe të ezofagut.

Splenektomia si një operacion i pavarur, pa këto shtesa, në prani të variçeve të ezofagut, nuk duhet të përdoret. Mund të përdoret në kombinim me omentopexy për hipertensionin portal pa variçe ezofageale me hipersplenizëm të rëndë, veçanërisht në hipertensionin portal ekstrahepatik.

Një kundërindikacion për kirurgjinë për hipertensionin portal intrahepatik të komplikuar nga asciti është prania e një procesi aktiv në mëlçi, presioni i portalit mesatarisht i ngritur (200-250 mm kolonë uji), hipoalbuminemia, bilirubinemia dhe mosha e moshuar e pacientëve.

Çështja e taktikave të gjakderdhjes nga venat e ezofagut në pacientët me hipertension portal mbetet shumë komplekse dhe e zgjidhur në mënyrë të pamjaftueshme. Disa autorë (F. G. Ugolov, P. N. Napalkov, I. I. Shafer, Blackmore, Sengsteken, etj.) preferojnë trajtimin konservativ, të tjerë (B. A. Petrov, Crile, Linton, etj.) preferojnë kirurgjinë, duke përdorur më së shumti. operacione të ndryshme deri te anastomozat portokavale.

Vëzhgimet tona të 80 pacientëve me gjakderdhje nga venat e ezofagut, nga të cilët 48 iu nënshtruan trajtimit kirurgjik dhe 32 konservativ, na lejuan të zhvillojmë taktikat e mëposhtme. Pas pranimit të një pacienti me gjakderdhje të bollshme nga venat e ezofagut, transfuzioni i gjakut duhet të fillojë menjëherë me infuzion të njëkohshëm të pituitrinës në një dozë prej 10-20 njësi të holluar në 200 ml tretësirë ​​glukoze 5%, si dhe futjen e vikasolit. , fibrinogjen, plazma, ndonjëherë në mënyrë të përsëritur (pas 4-6 orësh). Me aktivitet të lartë fibrinolitik, i cili është shpesh i pranishëm në pacientët me hipertension portal, këshillohet përdorimi i acidit epsilon-aminokaproik, ose Pamba si një frenues fibrinolizine. Një tullumbace Blackmore u përdor për të ngjeshur venat e ezofagut. Nëse brenda pak orësh mungonte efekti i terapisë, çështja zgjidhej me një ndërhyrje urgjente kirurgjikale.

Gastrostominë me lidhjen e venave të stomakut dhe të ezofagut përmes mukozës që mbulon ato e konsiderojmë si operacionin më të justifikuar në kulmin e gjakderdhjes. Kjo ndërhyrje minimale kirurgjikale në pacientët e dobësuar në kulmin e gjakderdhjes është më pak e rrezikshme dhe në të njëjtën kohë ndalon gjakderdhjen në mënyrë të besueshme. Më pas, pacienti i nënshtrohet ndërhyrjes së përsëritur kirurgjikale. Rezultatet më të mira vërehen te pacientët e operuar në ditën e parë nga fillimi i gjakderdhjes.

Në pacientët me cirrozë të rëndë të ndërlikuar nga asciti ose bilirubinemia, rreziku i operacionit në kulmin e gjakderdhjes është shumë i madh. Pacientët me gjakderdhje të moderuar pa ndryshime të rëndësishme hemodinamike nuk i nënshtrohen trajtimit urgjent kirurgjik, ku taktikat konservatore mund të japin një efekt të qëndrueshëm. Meqenëse nuk mund të jetë kurrë i sigurt se gjakderdhja nuk do të përsëritet në orët ose ditët e ardhshme pasi të ndalet, pacientët me gjakderdhje nga venat e ezofagut kërkojnë vëmendje të ngushtë dhe monitorim të vazhdueshëm të parametrave hemodinamikë dhe periferik të gjakut.

Letërsia [shfaqje]

1. Grozdov D. M., Patsiora M. D. Kirurgjia e sëmundjeve të sistemit të gjakut. M., 1962.
2. Udhëzues me shumë vëllime për kirurgji. T. 8. M., 1962.
3. Uglov F. G., Koryakina T. O. Trajtimi kirurgjik i hipertensionit portal. L, 1964.

Burimi: Petrovsky B.V. Leksione të zgjedhura mbi kirurgji klinike. M., Mjekësi, 1968 (Literaturë studimore për studentë të instituteve mjekësore)