Systémová amyloidóza: diagnostika, diferenciálna diagnostika, liečba. Klinický priebeh a jeho hlavné prejavy

Amyloidóza- ochorenie charakterizované poruchou látkovej premeny, v dôsledku ktorej vzniká telu nová látka (amyloid), ktorá sa ukladá v orgánoch a narúša ich funkcie.

Amyloid je komplexný glykoproteín, v ktorom sú fibrilárne a globulárne proteíny úzko spojené s polysacharidmi. Amyloidná fibrila pozostáva z polypeptidových proteínov; Okrem fibrilárneho proteínu obsahuje amyloid aj ďalší proteín – takzvaný P-komponent, ktorý je rovnaký vo všetkých formách amyloidu. Zložka P je považovaná za normálny sérový proteín spojený s amyloidnými vláknami.

Amyloidóza sa môže vyskytnúť ako komplikácia akejkoľvek choroby alebo sa môže vyvinúť ako nezávislý proces.

V súčasnosti sa v závislosti od etiológie rozlišuje niekoľko foriem amyloidózy, ktoré majú svoje biochemické zloženie amyloidných fibríl.

Primárna (idiopatická) amyloidóza sa vyvíja bez viditeľné dôvody a postihuje rôzne orgány (srdce, obličky, črevá, pečeň, nervový systém). Biochemickou formou primárnej amyloidózy je AL forma, prekurzorom takéhoto amyloidu je Ig a ľahké reťazce imunoglobulínov. Podľa štruktúry amyloidu a charakteru lézie vnútorné orgány Amyloidóza pri mnohopočetnom myelóme, ktorá je v súčasnosti klasifikovaná ako samostatná skupina, je blízka dávke primárneho (idiopatického) amyloidu.

Dedičná (genetická) amyloidóza sa prejavuje prevažujúcim poškodením obličiek, kombináciou poškodenia obličiek a nervový systém. Hereditárna amyloidóza je u nás väčšinou spojená s periodickým ochorením, ktoré sa prenáša autozomálne dominantne. Pri tomto ochorení môže byť jediným prejavom amyloidóza. Biochemickou formou dedičnej amyloidózy je AF (prekurzorom amyloidu je prealbumín). V prípade periodického ochorenia je biochemickou formou AA (prekurzorom je proteín SAA).

Získaná (sekundárna) amyloidóza sa vyskytuje najčastejšie a vyvíja sa pri reumatoidnej artritíde, ankylozujúcej spondylitíde, tuberkulóze, chronickom hnisaní - osteomyelitíde, bronchiektázii, chronickom pľúcnom abscese, menej často - pri nešpecifickej ulceróznej kolitíde, psoriáze, lymfogranulomatóze, syfilisu, obličkách a pľúcach atď. Biochemická forma sekundárnej amyloidózy je AA (jej sérovým prekurzorom je proteín SAA, syntetizovaný hepatocytmi).

Senilná amyloidóza je výsledkom involutívnych porúch metabolizmu bielkovín, ktoré sa nachádzajú v mozgu, pankrease a srdci. Biochemický vzorec - AS (prekurzorom je prealbumín).

Lokálna amyloidóza vzniká bez zjavného dôvodu, jej biochemický vzorec je AE (prekurzor neznámy).

Patogenéza. Známe sú len jednotlivé väzby patogenézy (schéma 22). Z diagramu vyplýva, že pod vplyvom génovej mutácie, ako aj vplyvom vonkajšie faktory imunita sa mení – klesá

počet T lymfocytov. To vedie k zníženiu ich kontrolného účinku na B-lymfocytový systém. Výsledkom je, že počet B buniek nesúcich normálne imunoglobulíny a zvyšuje sa počet B buniek, ktoré syntetizujú prekurzory amyloidných fibríl. Amyloidoblasty produkujú fibrilárny proteín vo zvýšených množstvách, čo spôsobuje syntézu amyloidu vo veľkých množstvách.

V dôsledku genetického defektu amyloidoklastov, ktorý prispieva k zníženiu ich enzymatickej aktivity, však nedochádza k dostatočnej resorpcii amyloidu. V dôsledku toho sa pozoruje zvýšené ukladanie amyloidu v tkanivách a orgánoch [Mukhin N.A., 1981].

Pri mnohopočetnom myelóme sa amyloidóza vyvíja v dôsledku zvýšenej produkcie paraproteínu plazmatickými bunkami, ktorá smeruje k vytvoreniu amyloidu. Zloženie amyloidu v rôznych formách amyloidózy je rôzne, čo je určené zložením proteínu amyloidných fibríl.

S poškodením myokardu, periférne nervy(pozorované hlavne pri idiopatickej amyloidóze) sa amyloid ukladá okolo kolagénových vlákien spojivové tkanivo. V léziách sa pozoruje ukladanie amyloidu okolo retikulárnych vlákien

obličky, črevá, pečeň, nadobličky, pankreas (s dedičnou a sekundárnou amyloidózou). Je však možná kombinácia perikolagénnej a periretikulárnej depozície amyloidu, ktorá poskytuje kombinované lézie rôznych orgánov a systémov.

Keď sa amyloid ukladá v tkanivách, znižuje sa počet funkčných prvkov, kardiomyocytov, hepatocytov, nervových vlákien a obličkových glomerulov, čo následne vedie k rozvoju zlyhania orgánov.

V srdci sa teda amyloid ukladá pod endokardom, v stróme a cievach myokardu, ako aj pozdĺž žíl v epikarde. Súčasne sa srdce prudko zväčšuje a počet kardiomyocytov rýchlo klesá. To všetko vedie k poklesu kontraktilná funkcia myokardu a srdcového zlyhania, ako aj porúch vedenia a srdcového rytmu. V mozgu so senilnou amyloidózou sa amyloid nachádza v takzvaných senilných plakoch kôry, ciev a membrán. V koži sa amyloid ukladá v papilách a stenách krvných ciev, čo vedie k závažnej atrofii epidermis. V pečeni sa amyloid ukladá medzi hviezdicovými retikuloendoteliocytmi sínusových ciev, v stenách krvných ciev, kanálikov a v spojivovom tkanive portálnych ciest. Keď sa amyloid hromadí, pečeňové bunky atrofujú.

V obličkách sa amyloid ukladá v membráne glomerulárnych kapilár a nefrónových tubulov, v mezangiu, kapilárnych slučkách a pozdĺž arteriol. Keď sa amyloid hromadí, väčšina nefrónov atrofuje, odumiera alebo je nahradená spojivovým tkanivom – objaví sa amyloidom zvrásnená oblička. Tento proces možno znázorniť ako nasledujúci diagram:

proteinúria -> nefrotický syndróm -> zlyhanie obličiek.

Podľa toho sa v klinickom obraze rozlišujú tri štádiá: 1) počiatočné (proteinurické); 2) expandované (nefrotické); 3) terminálny (azotemický).

Klinický obraz. Prejavy amyloidózy sú rôzne a sú určené: 1) lokalizáciou amyloidu v určitom orgáne; 2) závažnosť usadenín amyloidu v orgáne; 3) základné ochorenie, proti ktorému sa vyvinul amyloid (v sekundárnej forme amyloidózy).

Ťažkosti môžu nastať pri diagnostike v dôsledku skutočnosti, že klinické prejavy ochorenia budú viditeľné len pri určitom množstve uloženého amyloidu. V tomto ohľade je „latentné“ obdobie nevyhnutné od okamihu ukladania amyloidu až po objavenie sa symptómov dysfunkcie orgánu alebo systému.

Klinický obraz je markantný najmä v prípadoch poškodenia obličiek, najčastejšieho miesta depozitov amyloidu.

Vo fáze I diagnostické vyhľadávanie V počiatočná fáza Nie je možné získať takmer žiadne informácie naznačujúce poškodenie obličiek amyloidózou. Sťažnosti pacientov súvisia so základným ochorením (sekundárna amyloidóza).

Anamnéza obsahuje informácie o prítomnosti konkrétneho ochorenia (pľúcna tuberkulóza, osteomyelitída, reumatoidná artritída a pod.), jeho priebehu a vykonanej terapii. Táto informácia sama osebe neumožňuje diagnostikovať renálnu amyloidózu, ale upozorňuje lekára na túto možnosť.

V pokročilom štádiu amyloidózy sa pacienti sťažujú na rozvoj nefrotického syndrómu, zníženie množstva moču, edém rôznej prevalencie a závažnosti, ako aj sťažnosti na slabosť, nedostatok chuti do jedla a zníženú výkonnosť. Spolu s nimi so sekundárnou amyloidózou existujú sťažnosti na prejav základnej choroby.

V terminálnom štádiu sú ťažkosti spôsobené rozvojom chronického zlyhania obličiek: strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie (dyspeptické poruchy), bolesti hlavy, poruchy spánku (poruchy nervového systému), svrbenie.

V štádiu II diagnostického vyhľadávania možno v počiatočnom štádiu zistiť iba symptómy charakteristické pre základné ochorenie (pri sekundárnej amyloidóze).

IN pokročilé štádium odhaliť: 1) edém rôznej lokalizácie a závažnosti; s výraznou retenciou tekutín v tele sa môže objaviť hydrotorax, hydroperikard a prechodný ascites; 2) arteriálna hypertenzia (vyskytuje sa u 12 - 20 % pacientov s amyloidózou), dilatácia a hypertrofia ľavej komory; 3) zväčšenie pečene a sleziny v dôsledku ukladania amyloidu v tkanivách (pečeň a slezina sú husté, nebolestivé, so špicatým okrajom); 4) príznaky základného ochorenia (so sekundárnou amyloidózou).

IN terminálne štádium symptómy sú určené závažnosťou zlyhania obličiek: 1) dystrofický syndróm (zmeny na koži a slizniciach); 2) serózno-kĺbový syndróm (osteoartropatia, sekundárna dna, suchá perikarditída, pleurisy); 3) arteriálna hypertenzia.

V štádiu III diagnostického hľadania amyloidózy sa získajú najdôležitejšie informácie na stanovenie diagnózy, ktoré možno zoskupiť nasledujúcim spôsobom: 1) močového syndrómu; 2) poruchy metabolizmu proteínov a lipidov; 3) detekcia ukladania amyloidných hmôt.

Močový syndróm: 1) proteinúria - najdôležitejší príznak amyloidóza sa vyvíja vo všetkých formách, najčastejšie však pri sekundárnej amyloidóze. Proteinúria je zvyčajne výrazná, denne sa uvoľní 2-20 g bielkovín, z ktorých hlavnú časť tvorí albumín. Globulíny sa uvoľňujú v menších množstvách a sérový amyloidový prekurzor (bielkovina SAA) sa môže vylučovať močom. V terminálnom štádiu proteinúria pretrváva. V moči možno nájsť A- a najmä γ-glykoproteíny.

Podľa stupňa proteinúrie sa zisťujú hyalínové a zriedkavejšie granulované odliatky. Mikrohematúria alebo leukocytúria sú zriedkavo diagnostikované, ale ich závažnosť nezodpovedá stupňu proteinúrie (ako sa pozoruje pri glomerulonefritíde). Stupeň porúch metabolizmu lipidov pri amyloidóze zodpovedá lipoidúrii s prítomnosťou dvojlomných kryštálov v močovom sedimente.

Poruchy metabolizmu bielkovín a lipidov: 1) hypoproteinémia v kombinácii s hypoalbuminémiou a hyper-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приво­дят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (ти­моловая, сулемовая и др.).

Veľký význam pre diagnostiku detekcia amyloidných hmôt v orgánoch a tkanivách: v pečeni (50 % prípadov), slezine (s punkčnou biopsiou), sliznici ďasien a konečníka.

V počiatočnom štádiu (proteínové štádium) biopsia sliznice ďasien často vedie k negatívnemu výsledku a biopsia konečníka - pozitívny výsledok; v pokročilom štádiu (nefrotický), v prvom prípade sú výsledky pozitívne u polovice pacientov a v druhom - ešte častejšie.

Napokon, pri chronickom zlyhaní obličiek sú údaje biopsie z tkaniva ďasien pozitívne vo viac ako polovici prípadov a zo sliznice konečníka takmer vo všetkých prípadoch. Preto by sa v prípade pokročilého procesu mala odporučiť biopsia sliznice ďasna a biopsia konečníka - v akomkoľvek štádiu amyloidózy.

Pri podozrení na idiopatickú amyloidózu (najčastejšie postihujúca srdce, periférne nervy, menej často obličky) je vhodné najskôr vykonať biopsiu sliznice ďasien a pri sekundárnej (získanej) amyloidóze a jej dedičných formách (postup. s primárnym poškodením obličiek), biopsia mukózneho rekta.

Množstvo ďalších štúdií pomáha: 1) objasniť diagnózu ochorenia, proti ktorému sa vyvinula amyloidóza; 2) posúdiť funkčný stav obličiek (Rehberg, Zimnitsky test, hladina kreatinínu v krvi).

Prietok. Klinický obraz renálnej amyloidózy má znaky, ktoré ju odlišujú od poškodenia obličiek iného pôvodu: 1) nefrotický syndróm vzniká postupne a často po dlhom štádiu proteinúrie, je charakterizovaný pretrvávajúcim priebehom, edémy sú často rezistentné na rôzne diuretiká. Pri CGN sa nefrotický syndróm zvyčajne vyskytuje na začiatku ochorenia a často sa opakuje v budúcnosti; 2) arteriálna hypertenzia sa pozoruje zriedkavo, dokonca aj v štádiu chronického zlyhania obličiek; 3) s primárnou amyloidózou je chronické zlyhanie obličiek benígnejšie na rozdiel od sekundárnej amyloidózy alebo CGN (kvôli menšej závažnosti glomerulárneho poškodenia v porovnaní so sekundárnymi formami amyloidózy); 4) priebeh sekundárnej amyloidózy do značnej miery závisí od základného ochorenia, s častými exacerbáciami, pri ktorých je možná významná progresia amyloidózy.

Komplikácie. Pri amyloidóze sa v 2-5% prípadov vyvinú nasledovné:

1) trombóza obličkových žíl (so sekundárnou amyloidózou), ktorá sa prejavuje
prejavuje sa hematúriou a bolesťou v driekovej oblasti, nárastom bielkovín
ria a pokles diurézy;

2) interkurentná infekcia;

3) fibrinózno-hnisavá peritonitída, ktorej výskyt je sprevádzaný
je indikovaný prudkým nárastom ascitu.

Diagnostika. Klinické prejavy amyloidózy sú nešpecifické. Každý z príznakov (edém, proteinúria, arteriálna hypertenzia) sa môže vyskytnúť pri rôznych ochoreniach obličiek. Jedinou metódou na spoľahlivú diagnostiku amyloidózy je biopsia orgánu (obličiek, pečene, rektálnej sliznice alebo ďasien), no nie vždy je to možné. Preto je vo väčšine prípadov potrebné zamerať sa na klinické prejavy patologického procesu.

Prítomnosť ochorenia, pri ktorom sekundárne
amyloidóza (klinické alebo anamnestické príznaky).

Výskyt a progresia proteinúrie alebo jej výskyt
nefrotický syndróm.

Neexistuje žiadna choroba, ktorá by mohla spôsobiť amyloidózu,
je však prítomná proteinúria alebo nefrotický syndróm.

Prítomnosť pretrvávajúceho závažného srdcového zlyhania, syndróm nie je
dostatočná absorpcia, polyneuropatia (ak po pôrode
Výskyt troch syndrómov je ťažké vysvetliť inými dôvodmi).

Prítomnosť amyloidózy možno predpokladať s nasledujúcimi laboratórnymi príznakmi nefrotického syndrómu (ktorý, ako je známe, sa môže vyvinúť pri iných ochoreniach obličiek):

a) ťažká dysproteinémia + hypoalbuminémia + hyper-SSG- a hypo-
pergamaglobulinémia;

b) zvýšené hladiny ag-glykoproteínu, p-lipoproteínu;

c) výskyt a- a najmä γ-glykoproteínov a a-lipopro- v moči
Teidov.

Vo všetkých prípadoch sa pravdepodobnosť vzniku amyloidózy zvyšuje s detekciou hepato- a splenomegálie, ako aj srdcových zmien charakteristických pre amyloidózu (v takýchto prípadoch hovoríme o idiopatickej generalizovanej amyloidóze).

V dôsledku toho je možné stanoviť diagnózu renálnej amyloidózy s dostatočnou istotou v pokročilom (nefrotickom) alebo terminálnom štádiu, zatiaľ čo v počiatočnom (proteinurickom) štádiu je to oveľa ťažšie. V týchto prípadoch treba odlíšiť prechodnú alebo trvalú proteinúriu od glomerulonefritídy (akútnej, chronickej). Je potrebné vziať do úvahy nasledovné:

1) pomalšia progresia poškodenia obličiek amyloidom
dávka;

2) absencia jasného spojenia pri amyloidóze s prechladnutím
niyami;

3) stála prítomnosť mikrohematúrie pri glomerulonefritíde (s
amyloidóza v 20 % prípadov).

Niekedy môže byť správna diagnóza stanovená až po období dlhodobého pozorovania pacienta. Problém je vyriešený oveľa rýchlejšie, ak je možné vykonať punkčnú biopsiu obličky.

Formulácia podrobnej klinickej diagnózy amyloidóza berie do úvahy nasledujúce zložky: 1) forma amyloidózy; 2) štádium amyloidózy (proteinurická, nefrotická, terminálna); 3) funkčný stav obličiek (neprítomnosť alebo prítomnosť zlyhania obličiek, stupeň jeho závažnosti); 4) základné ochorenie (so sekundárnou amyloidózou); 5) stav iných orgánov (srdce, pečeň, nervový systém atď.) s idiopatickou (primárnou) amyloidózou.

Liečba. Problém liečby amyloidózy zostáva stále nevyriešený, pretože príčiny vedúce k zvýšenej amyloidogenéze a nedostatočnej resorpcii nie sú jasné. Napriek tomu je možné vykonať sériu terapeutických opatrení, ktoré zlepšujú stav pacienta. V súčasnosti sa liečba pacienta s amyloidózou vykonáva s prihliadnutím na: 1) vplyv na základné ochorenie, proti ktorému sa amyloidóza vyvinula

(sekundárne); 2) vplyv na mechanizmy patogenézy; 3) vplyv na hlavné klinické syndrómy.

Vplyv na základnú chorobu, proti ktorej sa vyvíja
sekundárna amyloidóza je nevyhnutná vzhľadom na to, že častá
napätie alebo vysoká aktivita patologického procesu viesť k
progresia amyloidózy.

Tento vplyv je nasledujúci:

a) pri chronických infekciách (tuberkulóza, syfilis) je nevyhnutné
dlhodobá špecifická terapia;

b) pri chronických nešpecifických ochoreniach pľúc - kom
komplexná terapia s použitím antibiotík, drenáž priedušiek a
v prípade potreby chirurgická intervencia (napríklad pri chronických
logický pľúcny absces);

c) so systémovými ochoreniami spojivového tkaniva, napríklad s
reumatoidná artritída, je indikovaná komplexná liečba, vrátane
význam základných liečiv (D-penicilamín, soli zlata, aminokyseliny
nolínové lieky).

Vplyv na mechanizmy patogenézy zahŕňa zníženie
syntéza amyloidu:

a) denný príjem 80-120 g surovej pečene počas 6-12 mesiacov
vedie k zníženiu proteinúrie, zníženiu veľkosti pečene
ani slezina;

b) aminochinolínové lieky (hingamín alebo delagil, podľa
0,25 - 0,5 g denne po mnoho mesiacov a dokonca rokov) znižuje
dochádza k progresii procesu. Zdá sa, že tieto prostriedky vplyvu
podieľa sa na syntéze amyloidných fibríl. Liečba je účinná len
v počiatočných štádiách amyloidózy; keď je proces ďaleko pokročilý
(úplný nefrotický syndróm, zlyhanie obličiek
ity) predpisovanie týchto liekov je nevhodné;

c) s rozvojom amyloidózy v dôsledku periodicky sa opakujúceho ochorenia
Odporúča sa kolchicín;

d) pri primárnej amyloidóze sa predpisuje aj melfalan, ktorý tlmí
zdieľanie funkcie niektorých klonov lymfocytov, najmä syn
tie, ktoré syntetizujú ľahké reťazce imunoglobulínov, ktorých sa to týka
tvorba amyloidných fibríl (týka sa to aj
amyloidóza vznikajúca pri myelóme).

Vplyv na hlavné klinické syndrómy zahŕňa
odstránenie edému, hypertenzie, ako aj opatrenia zamerané na
boj proti rozvoju zlyhania obličiek:

a) s rozvojom nefrotického syndrómu a ťažkým edémom
je potrebný dostatočný obsah bielkovín v potravinách, zníženie v
varená soľ, ako aj zavedenie celej krvi alebo červených krviniek
hmotnosť (najmä v prítomnosti anémie), opatrné používanie
užívanie diuretík;

b) arteriálna hypertenzia je pri amyloidóze menej častá,
keď však dosiahne vysoké čísla, je potrebné ordinovať
zavedenie rôznych typov antihypertenzív;

c) ak dôjde k zlyhaniu obličiek, liečba prebieha podľa všeobecne uznávaného plánu (obmedzenie bielkovín v potrave, dostatočný príjem tekutín, úprava metabolizmu minerálov). Pri zlyhaní obličiek spôsobenom amyloidózou je možná hemodialýza a transplantácia obličky.

Predpoveď. Trvanie proteinurického obdobia je ťažké určiť, avšak po jeho zistení sa edém zvyčajne vyvíja po 3 rokoch, na pozadí ktorého sa rýchlo vyskytuje chronické zlyhanie obličiek. To všetko robí prognózu dosť vážnou.

Prevencia. Pri idiopatickej a genetickej amyloidóze nie sú opatrenia primárnej prevencie známe. V prípade sekundárnej amyloidózy prevencia spočíva v liečbe ochorení vedúcich k rozvoju amyloidózy.

RCHR (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2016

Amyloidóza (E85)

Nefrológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Schválené
Spoločná komisia pre kvalitu zdravotnej starostlivosti
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 13.10.2016
Protokol č.13

Amyloidóza- skupina chorôb, ktorých charakteristickým znakom je ukladanie fibrilárneho glykoproteínu - amyloidu - v tkanivách a orgánoch.

Korelácia kódov ICD-10 a ICD-9

ICD-10		ICD-9
kód	názov	kód	názov
E85	Amyloidóza	55.23 99.76	Uzavretá [perkutánna] [punkčná] biopsia obličky. Hemodialýza. Terapeutická plazmaferéza Extrakorporálna imunoadsorpcia
E85.0	Dedičná familiárna amyloidóza bez neuropatie
E85.1	Neuropatická dedičná amyloidóza
E85.2	Nešpecifikovaná dedičná amyloidóza
E85.3	Sekundárna systémová amyloidóza
E85.4	Obmedzená amyloidóza
E85.8	Iné formy amyloidózy
E85.9	Amyloidóza, bližšie neurčená

Dátum vypracovania/revízie protokolu: 2016.

Používatelia protokolu: Všeobecní lekári, terapeuti, hematológovia, nefrológovia.

Stupnica úrovne dôkazov:

A	Vysokokvalitná metaanalýza, systematický prehľad RCT alebo veľké RCT s veľmi nízkou pravdepodobnosťou (++) skreslenia, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na vhodnú populáciu.
IN	Vysokokvalitné (++) systematické preskúmanie kohortových alebo prípadovo-kontrolných štúdií alebo vysokokvalitné (++) kohortové alebo prípadové kontrolné štúdie s veľmi nízkym rizikom zaujatosti, alebo RCT s nízkym (+) rizikom zaujatosti, ktorých výsledky možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu .
S	Kohortová alebo prípadová-kontrolná štúdia alebo kontrolovaná štúdia bez randomizácie s nízkym rizikom zaujatosti (+). Výsledky ktorých možno zovšeobecniť na príslušnú populáciu alebo RCT s veľmi nízkym alebo nízkym rizikom zaujatosti (++ alebo +), ktorých výsledky nemožno priamo zovšeobecniť na príslušnú populáciu.
D	Séria prípadov alebo nekontrolovaná štúdia alebo znalecký posudok.

Klasifikácia

Typy amyloidu a zodpovedajúce formy amyloidózy:

Proteín amyloid	Prekurzorový proteín	Klinická forma amyloidózy
AA	SAA proteín	Sekundárna amyloidóza pri chronických zápalových ochoreniach, vrátane periodického ochorenia a Muckle-Wellsovho syndrómu
AL	λ, κ-ľahké reťazce imunoglobulínov	Amyloidóza pri dyskráziách plazmatických buniek - idiopatická, pri mnohopočetnom myelóme a Waldenströmovej makroglobulinémii
ATTR	transtyretín	Familiárne formy polyneuropatickej, kardiopatickej a inej amyloidózy, systémová senilná amyloidóza
Ap2M	β2-mikroglobulín	Dialyzačná amyloidóza
AGel	Gelsolin	Fínska familiárna amyloidná polyneuropatia
AApoAI	Apolipoproteín A-I	Amyloidná polyneuropatia (typ III, podľa van Allena, 1956)
AFib	fibrinogén	Amyloidná nefropatia
Ap	β proteín	Alzheimerova choroba, Downov syndróm, dedičné cerebrálne krvácania s amyloidózou, Holandsko
APrP Scr	Priónový proteín	Creutzfeldt-Jakobova choroba, Gerstmann-Straussler-Scheinkerova choroba
AANF	Predsieňový natriuretický faktor	Izolovaná atriálna amyloidóza
AIAPP	Amylin	Izolovaná amyloidóza v Langerhansových ostrovčekoch s cukrovka Typ II, Inzulinóm
ACal	Prokalcitonín	Pre medulárnu rakovinu štítna žľaza
ACys	Cystatín C	Dedičné cerebrálne krvácania s amyloidózou, Island

Klinická klasifikácia amyloidózy
primárna amyloidóza:
· vznikajúce bez zjavného dôvodu;
spojené s mnohopočetným myelómom;

sekundárna amyloidóza:
· pri chronických infekciách;
· na reumatoidnú artritídu a iné ochorenia spojivového tkaniva;
· pri onkologických ochoreniach;

familiárna (dedičná) amyloidóza:
· s periodickým ochorením;
· portugalský variant a iné formy familiárnej amyloidózy;

senilná amyloidóza
lokálna amyloidóza

dedičná amyloidóza:
neuropatické
· s poškodením dolných končatín: portugalské, japonské, švédske a iné typy;
· s poškodením horných končatín: typy Švajčiarsko-Indiana, Nemecko-Maryland;

nefropatické:
· periodické ochorenie;
· horúčka a bolesť brucha u Švédov a Sicílčanov;
kombinácia vyrážky, hluchoty a poškodenia obličiek;
· poškodenie obličiek v kombinácii s arteriálnou hypertenziou;

kardiomyopatické:
dánsky - progresívne srdcové zlyhanie;
· mexicko-americký - syndróm chorého sínusu, zástava predsiení;

zmiešané:
fínsky - dystrofia rohovky a poškodenie kraniálnych nervov;
· mozgové príhody.

Klinické štádiá renálnej amyloidózy

Etapa	Klinický prejav
1	Predklinické alebo latentné (asymptomatické) štádium - v intermediárnej zóne je prítomný amyloid a pozdĺž priamych ciev pyramíd sa vyvíjajú edémy a ložiská sklerózy. Štádium trvá 3-5 alebo viac rokov. V tomto období pri reaktívnej amyloidóze prevládajú klinické prejavy základného ochorenia (napríklad hnisavý proces v pľúcach, tuberkulóza, reumatoidná artritída atď.).
2	Proteinurické (albuminurické) štádium – amyloid sa objavuje predovšetkým v mezangiu, v kapilárnych slučkách, v pyramídach a kôre glomerulov, v cievach. Rozvíja sa skleróza a atrofia nefrónov, hyperémia a lymfostáza. Púčiky sú zväčšené a husté, matnej šedo-ružovej farby. Proteinúria na začiatku je stredne výrazná, môže byť aj prechodná po určitú dobu, klesá a stúpa, ale potom sa stáva perzistentnou (štádium intermitentnej proteinúrie). Niektorí vedci v tomto štádiu rozlišujú dve obdobia: selektívnu a neselektívnu proteinúriu. Trvanie etapy je od 10 do 13 rokov.
3	Nefrotické (edematózne, edematózno-hypotonické) štádium - amyloid-lipoidná nefróza - amyloid vo všetkých častiach nefrónu. Existuje skleróza a amyloidóza drene, ale kortikálna vrstva je bez výrazných sklerotických zmien. Trvanie etapy je až 6 rokov. V proteinurickom aj nefrotickom štádiu sú obličky zväčšené a husté (veľká mazová oblička). Klinicky sa toto štádium prejavuje klasickým nefrotickým syndrómom so všetkými jeho znakmi: s rozvojom masívnej proteinúrie (so stratou bielkovín v moči viac ako 3-5 gramov denne), hypoproteinémiou s hypoalbuminémiou, hypercholesterolémiou, lipidúriou s edémom až stupeň anasarca. V močovom sedimente sa nachádzajú hyalínové odliatky a keď sa zvyšuje proteinúria, nachádzajú sa granulované odliatky. Je možná mikro- a makrohematúria a leukocytúria bez známok pyelonefritídy.
4	Uremické (terminálne, azotemické) štádium – amyloidná vráskavá oblička – zmenšená, hustá, s jazvami. Chronické zlyhanie obličiek sa len málo líši od zlyhania iných ochorení obličiek. Predpokladá sa, že na rozdiel od glomerulonefritídy, pri ktorej môže nástup chronického zlyhania obličiek, vyskytujúceho sa s polyúriou, viesť aspoň k čiastočnej konvergencii edému, pri amyloidóze sa azotémia vyvíja na pozadí nízkeho krvného tlaku a nefrotického syndrómu.

Diagnostika (ambulancia)

AMBULANCIA DIAGNOSTIKA

Diagnostické kritériá
Sťažnosti:
slabosť, zvýšená únava;
· bolesť hlavy;
· opuchy nôh, rúk a tváre;
· vysoký krvný tlak;
Nevoľnosť, hnačka (hnačka);
· bolesť v oblasti srdca;
· bolesť svalov.

Anamnéza:
· strata váhy;
· prítomnosť monoklonálnej gamapatie neznámeho pôvodu;
· chronické zápalové (hnisavé) ochorenia;
· chronické infekcie;
· dedičnosť.

Fyzikálne vyšetrenie
Všeobecná kontrola:
· periorbitálna purpura (pozorovaná v 15 % prípadov);
Makroglosia je charakteristická pre primárnu amyloidózu (AL);
· dýchavičnosť pri fyzickej námahe (pozorovaná asi u 40 % pacientov);
· znak ramena (periartikulárna infiltrácia amyloidu vedie k falošnej hypertrofii a zväčšeniu objemu svalov ramenného pletenca a stehna).

Auskultácia:
Môže dôjsť k poruche srdcového rytmu.

Palpácia:
· edém dolných končatín v dôsledku hypoalbuminémie a nefrotického syndrómu, ako aj v dôsledku stagnácie systémového obehu v dôsledku reštrikčnej kardiomyopatie (pozorované v 50% prípadov);
Zväčšená pečeň a slezina;
· parestézia (pozorovaná asi u 15 % pacientov);
· kŕčovité bolesti v gastrointestinálnom trakte;
· môže dôjsť k zväčšeniu submandibulárnych slinných žliaz.

Laboratórny výskum:
· kompletný krvný obraz – anémia, leukocytóza, zvýšená ESR;
· všeobecný rozbor moču – proteinúria, mikrohematúria, aseptická leukocytúria;
· biochemický krvný test (celkové bielkoviny, albumín, Na, Ca, cholesterol, cukor v krvnom sére) - hypoproteinémia (v dôsledku hypoalbuminémie), hyperglobulinémia, hyponatrémia, hypoprotrombinémia, hypokalciémia, hypercholesterolémia.

· Ultrazvuk orgánov brušná dutina a obličky - vizualizujú sa zväčšené, zhutnené obličky (veľké tukové obličky).

Diagnostický algoritmus pre renálnu amyloidózu.

Diagnostika (nemocnica)

DIAGNOSTIKA NA ÚROVNI STANOVISKA

Diagnostické kritériá na úrovni nemocnice
Sťažnosti a anamnéza: pozri ambulantnú úroveň.

Fyzikálne vyšetrenie: pozri ambulantnú úroveň.

Laboratórny výskum:

Diagnostický test	Výsledok
Imunofixácia séra Test je pozitívny u 60 % pacientov s amyloidózou ľahkého reťazca imunoglobulínu (AL) (6).
Imunofixácia moču Test je pozitívny u 80 % pacientov s AL amyloidózou (6). Detekcia proteínu ľahkého reťazca v moči naznačuje prítomnosť mnohopočetného myelómu a amyloidózy.	Prítomnosť monoklonálneho proteínu
Test na voľný ľahký reťazec imunoglobulínov v sére Tento relatívne nový test s veľmi vysoká citlivosť(> 95 %) pre diagnózu AL amyloidózy (10). Vo všeobecnosti sa používajú komerčne dostupné antiséra proti ľahkým reťazcom imunoglobulínu, AA a transtyretínu, ale môže im chýbať dostatočná špecifickosť a citlivosť. V mnohých prípadoch je na určenie základného typu amyloidu potrebná hmotnostná spektroskopia a imunoelektrónová mikroskopia.	Abnormálny pomer kappa lambda
Biopsia kostná dreň Biopsia kostnej drene sa vykonáva u všetkých pacientov s podozrením na amyloidózu ľahkého reťazca a je skvelý zdroj tkaniva na diagnostiku akéhokoľvek pacienta s podozrením na amyloidózu.	Prítomnosť klonálnych plazmatických buniek

Inštrumentálne štúdie:
· Ultrazvuk brušných orgánov a obličiek – vizualizujú sa zväčšené, zhutnené obličky (veľké tukové obličky).

Diagnostický algoritmus pre renálnu amyloidózu

Zoznam hlavných diagnostické opatrenia:
· všeobecný rozbor krvi;
· všeobecný rozbor moču;
· biochemický krvný test (celkový proteín, albumín, Na, Ca, cholesterol, cukor v krvi);
Imunofixácia séra;
· imunofixácia moču;
· štúdium voľných imunoglobulínov ľahkého reťazca v sére;
Biopsia kostnej drene.
· Ultrazvuk brušných orgánov a obličiek.

Zoznam dodatočných diagnostických opatrení
Laboratórny výskum:

Diagnostický test	Výsledok
Biopsia tkaniva: Na diagnostiku amyloidózy musia byť tkanivové depozity v bioptickom materiáli pozitívne zafarbené konžskou červeňou (11). Jasne zelený dvojlom je možné vidieť, keď je materiál Konga zafarbený na červeno pod polarizovaným svetlom. Bioptický materiál možno získať zo sliznice pier, kože, ďasien, podkožného tuku, kostnej drene, nervov, konečníka, obličiek, pečene alebo srdca. Ložiská sú vždy umiestnené extracelulárne a sú amorfné.	pozitívny - zelený dvojlom pri farbení konžskou červenou
Imunohistologické štúdie amyloidných depozitov: Umožňujú rozpoznanie rôznych foriem systémovej amyloidózy.	antisérum proti ľahkému reťazcu imunoglobulínu, AA a transtyretín
Hmotnostná spektroskopia: Poskytuje analýzu zloženia amyloidných proteínov. V súčasnosti je zlatým štandardom diagnostiky typu amyloidózy.	potvrdzuje typ proteínu
Imunoelektrónová mikroskopia: Všetky formy amyloidu elektrónový mikroskop vláknité, húževnaté a nerozvetvujúce sa.	amyloidy majú fibrilárny vzhľad a sú tuhé a nerozvetvujúce sa.
Genetické testovanie: Na vylúčenie dedičnej amyloidózy v prípade pochybných výsledkov testov na detekciu monoklonálneho imunoglobulínového proteínu/voľného ľahkého reťazca amyloidu je genetické vyšetrenie povinné. Gény možno skúmať priamym sekvenovaním a zahŕňajú nasledujúce gény: TTR, fibrinogén, apolipoproteín A1, lyzozým, MEFV (stredomorská horúčka) a receptor 1 faktora nekrózy nádorov (TNFR1 alebo TNFRSF1A). MEFV a TNFRSF1A sú dedičné syndrómy periodická horúčka(t.j. potenciálne príčiny AA amyloidózy) a nie sú dedičnými amyloidózami per se.	pozitívne
Scintigrafický sken sérového amyloidu P (SAP): V posledných rokoch sa v klinickej praxi používa na hodnotenie distribúcie amyloidu v organizme scintigrafia jódom značeného séra P komponentu (SAP).	absorpcie v miestach ukladania amyloidu
Všeobecná analýza krv: Anémia sa pozoruje hlavne u pacientov so zlyhaním obličiek alebo krvácaním z gastrointestinálneho traktu. Trombocytémia je spojená s postihnutím pečene a hypersplenizmom.	zvyčajne normálne
Biochemický krvný test (pečeňové a obličkové testy, indikátory metabolického stavu): Amyloidóza pečene je charakterizovaná zvýšenými hladinami alkalický fosfát. Väčšina pacientov s renálnou amyloidózou v počiatočnom štádiu si udržiava klírens kreatinínu, ale môže dôjsť k významnému stupňu hypoalbuminémie v dôsledku straty bielkovín v moči (nefrotický syndróm).	Nízka hladina albumínu; zvýšená alkalická fosfatáza
Denná proteinúria (24-hodinový zber moču): Vylučovanie albumínu > 1 g/deň u pacientov s amyloidózou naznačuje poškodenie obličiek (renálna amyloidóza). Keď sú hladiny proteinúrie > 3 g/deň, vzniká nefrotický syndróm.	zvýšená bielkovina v moči
Hladina troponínu v sére: Citlivý test na zistenie poškodenia myokardu. Pacienti s detekovateľnou hladinou troponínu majú horšiu prognózu ako pacienti bez nich (12).	zvýšené
Natriuretický peptid typu B: Citlivý diagnostický test na prítomnosť natiahnutia myokardu a CHF. Ukázalo sa, že je to dôležité prognostickú hodnotu pri vzniku srdcovej amyloidózy (13). Na úrovni natriuretického peptidu typu B >300 ng/l (>300 pg/ml) naznačuje postihnutie myokardu amyloidom (10). Pacienti s<170 нг / л (<170 пг / мл) имеют значительно более длительную выживаемость, чем пациенты с >170 ng/l (>170 pg/ml).	zvýšené
beta-2 mikroglobulíny: Je to prediktor prežitia u pacientov s amyloidózou. Hladiny beta-2-mikroglobulínu > 2,7 mg/l majú zlú prognózu (14).	zvýšené

Inštrumentálne štúdie:

EKG: Mala by sa vykonať u všetkých pacientov ako súčasť hodnotenia srdcového postihnutia.	porucha srdcového vedenia
Echokardiogram (EchoCG): Klinické príznaky srdcového zlyhania u pacientov so srdcovou amyloidózou sa vyskytujú v 22 % až 34 % (7). Echokardiografia odhaľuje vysoký výskyt ukladania amyloidu u pacientov s minimálnymi symptómami (asi 50 % prípadov AL má postihnutie srdca). IN posledná etapa dochádza k poklesu ejekčnej frakcie.	diastolická dysfunkcia, zhrubnutie medzikomorového septa, znížená ejekčná frakcia
Echo dopplerografia s napätím: Indikátor stupňa infiltrácie amyloidu v myokarde. Má vysokú citlivosť na detekciu abnormalít, keď nie je prítomná hypertenzia alebo chlopňové ochorenie srdca. Natiahnutie myokardu je definované ako percentuálna zmena dĺžky vlákna myokardu na jednotku dĺžky a rýchlosť závisí od trvania natiahnutia (15–16).	Znížená pozdĺžna kontrakcia a natiahnutie myokardu; obmedzenie plnenia komorovej komory
MRI srdca: Relaxometria pomocou magnetickej rezonancie zlepšuje spoľahlivosť MRI diagnostiky a pomáha odlíšiť srdcovú amyloidózu od hypertrofickej kardiomyopatie.	významne zvýšili relaxačné časy T1 a T2 v porovnaní s kontrolami súvisiacimi s vekom

Odlišná diagnóza

Odlišná diagnóza renálna amyloidóza

Štát	Rozlíšiteľné znaky/príznaky	Diferencovateľné testy
Hypertrofická kardiomyopatia	Klinicky je ťažké rozlíšiť HCM od srdcovej amyloidózy.	· Echokardiografia je diagnostické kritérium pre GCM, kde sa zistí asymetrická hypertrofia medzikomorovej priehradky; · napäťové dopplerovské echo používané na vylúčenie príznakov amyloidózy nenaznačuje typické reštriktívne zmeny v náplni zistené pri amyloidóze; · MRI umožňuje rozlíšiť 2 syndrómy
Membranózna glomerulopatia	Klinicky identické prejavy u pacientov s nefrotickým syndrómom.	· obličková biopsia nie je zafarbená konžskou červeňou.
Neuropatia spojená s monoklonálnou gamapatiou neznámeho pôvodu (MGUS).	Pacienti nemajú významnú proteinúriu, hepatomegáliu alebo kardiomyopatiu.	· biopsia surálneho nervu sa nezafarbí konžskou červeňou.
Mnohopočetný myelóm	Bolesť kostí, príznaky anémie a zlyhania obličiek.	· obyčajný röntgenových lúčov ukázať lytické kostné lézie, kompresné zlomeniny difúzna osteoporóza; · nízky Hb; · zlyhanie obličiek.
Nefrotický syndróm	Denná proteinúria viac ako 3,5 g/deň, edém, hypoalbuminémia, dyslipidémia	· pozri KP „Nefrotický syndróm“

Lekárska turistika

Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Liečba v zahraničí

Aký je najlepší spôsob, ako vás kontaktovať?

Lekárska turistika

Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike

Liečba v zahraničí

Aký je najlepší spôsob, ako vás kontaktovať?

Pošlite prihlášku na zdravotnú turistiku

Liečba

Pozor!

• Samoliečbou môžete spôsobiť nenapraviteľné poškodenie zdravia.
• Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobná konzultácia lekár Určite kontaktujte zdravotníckych zariadení ak máte nejaké ochorenie alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
• Výber liekov a ich dávkovanie je potrebné konzultovať s odborníkom. Len lekár môže predpísať správny liek a jeho dávkovanie, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
• Webová stránka MedElement je výlučne informačný a referenčný zdroj. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnenú zmenu lekárskych príkazov.
• Redaktori MedElement nie sú zodpovední za žiadne osobné zranenia alebo škody na majetku vyplývajúce z používania tejto stránky.

- všeobecný, systémové ochorenie organizmu, v ktorom dochádza k ukladaniu špecifického glykoproteínu (amyloidu) v orgánoch a tkanivách s narušenou ich funkciou. Amyloidóza môže postihnúť obličky (nefrotický syndróm, edémový syndróm), srdce (srdcové zlyhanie, arytmie), gastrointestinálny trakt, muskuloskeletálny systém a kožu. Možný rozvoj polyserozitídy, hemoragický syndróm, mentálne poruchy. Spoľahlivú diagnostiku amyloidózy uľahčuje detekcia amyloidu v bioptických vzorkách postihnutých tkanív. Na liečbu amyloidózy sa vykonáva imunosupresívna a symptomatická liečba; podľa indikácií - peritoneálna dialýza, transplantácia obličiek a pečene.

ICD-10

E85

Všeobecné informácie

Amyloidóza je ochorenie zo skupiny systémových dysproteinóz, ku ktorému dochádza pri tvorbe a akumulácii komplexnej proteín-polysacharidovej zlúčeniny - amyloidu v tkanivách. Prevalencia amyloidózy vo svete je do značnej miery určená geograficky: napríklad periodické ochorenie je bežnejšie v krajinách Stredomoria; amyloidná polyneuropatia - v Japonsku, Taliansku, Švédsku, Portugalsku atď. Priemerná frekvencia amyloidóza v populácii je 1 prípad na 50 tisíc obyvateľov. Ochorenie sa zvyčajne vyvíja u ľudí starších ako 50-60 rokov. Vzhľadom na to, že amyloidóza postihuje takmer všetky orgánové systémy, toto ochorenie skúmajú rôzne medicínske odbory: reumatológia, urológia, kardiológia, gastroenterológia, neurológia atď.

Príčiny amyloidózy

Etiológia primárnej amyloidózy nebola úplne študovaná. Je však známe, že sekundárna amyloidóza je zvyčajne spojená s chronickými infekčnými (tuberkulóza, syfilis, aktinomykóza) a purulentno-zápalovými ochoreniami (osteomyelitída, bronchiektázia, bakteriálna endokarditída atď.), menej často - nádorové procesy(lymfogranulomatóza, leukémia, rakovina viscerálnych orgánov). Reaktívna amyloidóza sa môže vyvinúť u pacientov s aterosklerózou, psoriázou, reumatoidnou artritídou (reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída), chronický zápal(nešpecifická ulcerózna kolitída, Crohnova choroba), multisystémové lézie (Whippleova choroba, sarkoidóza). Z faktorov, ktoré sa podieľajú na vzniku amyloidózy, majú prvoradý význam hyperglobulinémia, narušená funkcia bunkovej imunity, genetická predispozícia atď.

Patogenéza

Medzi mnohými verziami amyloidogenézy najväčší počet Priaznivcov majú teórie dysproteinózy, lokálnej bunkovej genézy, imunologické a mutačné teórie. Teória lokálnej bunkovej genézy berie do úvahy iba procesy prebiehajúce na bunkovej úrovni (tvorba fibrilárnych amyloidných prekurzorov makrofágovým systémom), zatiaľ čo k tvorbe a akumulácii amyloidu dochádza mimo bunky. Preto teóriu lokálnej bunkovej genézy nemožno považovať za vyčerpávajúcu.

Podľa teórie disproteinózy je amyloid produktom abnormálneho metabolizmu proteínov. Hlavné väzby v patogenéze amyloidózy - dysproteinémia a hyperfibrinogenémia - prispievajú k akumulácii hrubých frakcií bielkovín a paraproteínov v plazme. Imunologická teória pôvodu amyloidózy spája vznik amyloidu s reakciou antigén-protilátka, pri ktorej sú antigénmi cudzie proteíny alebo produkty rozkladu vlastných tkanív. V tomto prípade dochádza k ukladaniu amyloidu prevažne v oblastiach tvorby protilátok a nadbytku antigénov. Najuniverzálnejšia je mutačná teória amyloidózy, ktorá berie do úvahy obrovské množstvo mutagénnych faktorov, ktoré môžu spôsobiť abnormálnu syntézu bielkovín.

Amyloid je komplexný glykoproteín pozostávajúci z fibrilárnych a globulárnych proteínov úzko spojených s polysacharidmi. Amyloidné depozity sa hromadia v intime a adventícii krvných ciev, v stróme parenchýmových orgánov, žľazových štruktúrach atď. Pri menších amyloidných depozitoch sa zmeny detegujú len na mikroskopickej úrovni a nevedú k funkčným poruchám. Ťažká akumulácia amyloidu je sprevádzaná makroskopickými zmenami v postihnutom orgáne (zväčšený objem, mastný alebo voskový vzhľad). V dôsledku amyloidózy vzniká stromálna skleróza a atrofia orgánového parenchýmu a ich klinicky významné funkčné zlyhanie.

Klasifikácia

Podľa príčin sa rozlišuje primárna (idiopatická), sekundárna (reaktívna, získaná), dedičná (familiárna, genetická) a senilná amyloidóza. Existujú rôzne formy dedičnej amyloidózy: stredomorská horúčka alebo periodické ochorenie (záchvaty horúčky, bolesti brucha, zápcha, hnačka, zápal pohrudnice, artritída, kožné vyrážky), portugalská neuropatická amyloidóza (periférna polyneuropatia, impotencia, poruchy srdcového vedenia), fínsky typ ( atrofia rohovky, kraniálna neuropatia), dánsky variant (kardiopatická amyloidóza) a mnohé ďalšie. atď.

V závislosti od prevládajúceho poškodenia orgánov a systémov nefropatické (amyloidóza obličiek), kardiopatické (amyloidóza srdca), neuropatické (amyloidóza nervového systému), hepatické (amyloidóza pečene), epinefropatické (amyloidóza nadobličiek ), rozlišuje sa amyloidóza ARUD, kožná amyloidóza a zmiešaný typ ochorenia. Okrem toho je v medzinárodnej praxi zvykom rozlišovať medzi lokálnou a generalizovanou (systémovou) amyloidózou. K lokalizovaným formám, ktoré sa zvyčajne vyvíjajú u jednotlivcov Staroba, zahŕňajú amyloidózu pri Alzheimerovej chorobe, diabetes mellitus 2. typu, endokrinné nádory, nádory kože, močového mechúra atď. V závislosti od biochemické zloženie Zo systémových foriem amyloidózy sa rozlišujú tieto typy amyloidných fibríl:

• AL- v zložení fibríl Ig ľahké reťazce (pre Waldenströmovu chorobu, mnohopočetný myelóm, malígne lymfómy);
• A.A.– fibrily obsahujú sérový α-globulín akútnej fázy, ktorý je svojimi vlastnosťami podobný C-reaktívnemu proteínu (pre nádorové a reumatické ochorenia, periodické ochorenia atď.);
• Ap2M- obsahuje β2-mikroglobulínové fibrily (na chronické zlyhanie obličiek u pacientov na hemodialýze);
• ATTR– fibrily obsahujú transportný proteín transtyretín (pri familiárnej dedičnej a senilnej forme amyloidózy).

Príznaky amyloidózy

Klinické prejavy amyloidózy sú rôznorodé a závisia od závažnosti a lokalizácie amyloidných depozitov, biochemického zloženia amyloidu, trvania ochorenia a stupňa orgánovej dysfunkcie. V latentnom štádiu amyloidózy, keď amyloidné depozity možno detegovať len mikroskopicky, nie sú žiadne príznaky. S rozvojom a progresiou funkčnej nedostatočnosti určitého orgánu sa klinické príznaky ochorenia zvyšujú.

Pri renálnej amyloidóze je dlhodobé štádium stredne ťažkej proteinúrie nahradené rozvojom nefrotického syndrómu. Prechod do pokročilého štádia môže byť spojený s interkurentnou infekciou, očkovaním, hypotermiou alebo zhoršením základného ochorenia. Postupne sa zvyšuje opuch (najskôr v nohách a potom v celom tele), rozvíja sa nefrogénna arteriálna hypertenzia a zlyhanie obličiek. Môže sa vyskytnúť trombóza obličkových žíl. Masívna strata bielkovín je sprevádzaná hypoproteinémiou, hyperfibrinogenémiou, hyperlipidémiou a azotémiou. V moči sa zisťuje mikro-, niekedy makrohematúria a leukocytúria. Vo všeobecnosti sa pri renálnej amyloidóze rozlišuje skoré needematózne štádium, edematózne štádium a uremické (kachektické) štádium.

Srdcová amyloidóza prebieha ako reštriktívna kardiomyopatia s typickými klinickými príznakmi – kardiomegália, arytmia, progresívne srdcové zlyhanie. Pacienti sa sťažujú na dýchavičnosť, opuch a slabosť, ku ktorej dochádza pri menšej fyzickej námahe. Menej často so srdcovou amyloidózou vzniká polyserozitída (ascites, exsudatívna pleuréza a perikarditída).

Poškodenie gastrointestinálneho traktu pri amyloidóze je charakterizované amyloidnou infiltráciou jazyka (makroglassia), pažeráka (stuhnutosť a zhoršená peristaltika), žalúdka (pálenie záhy, nevoľnosť), čriev (zápcha, hnačka, malabsorpčný syndróm, nepriechodnosť čriev). Gastrointestinálne krvácanie sa môže vyskytnúť na rôznych úrovniach. S amyloidnou infiltráciou pečene sa vyvíja hepatomegália, cholestáza a portálna hypertenzia. Poškodenie pankreasu v dôsledku amyloidózy sa zvyčajne maskuje ako chronická pankreatitída.

Kožná amyloidóza sa vyskytuje s výskytom viacerých voskových plakov (papuly, uzliny) na tvári, krku a prirodzených kožných záhyboch. Vonkajšími znakmi môžu kožné lézie pripomínať sklerodermiu, neurodermatitídu alebo lichen planus. Pri amyloidných léziách muskuloskeletálneho systému, rozvoj symetrickej polyartritídy, karpálnej tunelový syndróm glenohumerálna periartritída, myopatia. Jednotlivé formy amyloidóza postihujúca nervový systém môže byť sprevádzaná polyneuropatiou, paralýzou dolných končatín, bolesťami hlavy, závratmi, ortostatickou hypotenziou, potením, demenciou atď.

Diagnostika

S klinickými prejavmi amyloidózy sa môžu stretnúť rôzni lekári: reumatológovia, urológovia, kardiológovia, gastroenterológovia, neurológovia, dermatológovia, terapeuti atď. správne nastavenie Diagnostika je založená na komplexnom zhodnotení klinických a anamnestických príznakov a komplexnom laboratórnom a inštrumentálnom vyšetrení.

Amyloidóza je systémové ochorenie, ktoré postihuje metabolizmus bielkovín, imunitný systém prestane fungovať. V tomto ohľade sa tvorí amyloid - proteín-sacharidový komplex, ktorý sa ukladá vo všetkých tkanivách ľudských orgánov.

V priebehu času amyloid čoraz viac ovplyvňuje orgány a vytláča normálne bunky. V dôsledku toho orgán stráca funkčnosť a nezvratné zmeny. Ak sa choroba nelieči na dlhú dobu, funkcie viacerých orgánov sú narušené, čo vedie k smrti.

Podľa výskumu WHO je amyloidóza diagnostikovaná približne u 1 % obyvateľov sveta. Sekundárna amyloidóza je najbežnejšia. Genetická amyloidóza je častejšie diagnostikovaná u ľudí patriacich k židovskej, arménskej národnosti, ako aj u obyvateľov stredomorských krajín.

Miera výskytu u mužov je dvakrát vyššia ako u žien. Medzi všetkými formami amyloidózy je diagnostikovaná nefropatická (poškodenie obličiek) a generalizovaná (poškodenie všetkých tkanív a orgánov) amyloidóza.

Typy amyloidózy, príčiny vývoja

V závislosti od príčiny amyloidózy existujú typy ochorení, ktoré sa môžu vyvinúť nezávisle alebo v dôsledku patológií v iných systémoch a orgánoch. Zoznámte sa nasledujúce typy amyloidóza: senilná, s nádormi, primárna alebo idiopatická amyloidóza, dedičná, sekundárna alebo reaktívna, ako aj u pacientov podstupujúcich hemodialýzu. V závislosti od typu sa vývoj amyloidózy vyskytuje rôzne, príznaky a prognóza sa líšia. Nižšie budeme podrobne diskutovať o typoch a štádiách amyloidózy.

Primárne (idiopatické)

Primárna amyloidóza vo väčšine prípadov začína bez príčiny. Pri tejto forme ochorenia sa amyloid ukladá v tkanivách a orgánoch a pozoruje sa mutácia buniek imunitného systému. AL-amyloid vznikajúci pri tomto procese sa hromadí vo svaloch, koži, kardiovaskulárnom systéme a nervoch. AL amyloid sa tiež tvorí na pozadí nádorového myelómu, keď plazmatické bunky začnú vylučovať globulíny vo veľkých objemoch. Po naviazaní na plazmatické nukleoproteíny sa abnormálne globulíny premenia na amyloid.

Sekundárne (reaktívne)

Sekundárna amyloidóza sa vyvíja na pozadí progresívnych zápalových procesov v priebehu času. V tomto prípade sa AA amyloid tvorí ako komplikácia iných ochorení. Príčiny sekundárnej amyloidózy sú:

1. Chronické infekcie - lepra, malária, tuberkulóza, syfilis, pyelonefritída, bronchiektázia.
2. Hnisavé chronické ochorenia - dlhodobé hnisanie rán, osteomyelitída.
3. Nádory – leukémia, lymfogranulomatóza atď.
4. Prítomnosť nešpecifickej ulceróznej kolitídy (zápal hrubého čreva).
5. Reumatologické ochorenia – ankylozujúca spondylitída, reumatoidná artritída atď.

Sekundárna amyloidóza môže postihnúť akýkoľvek orgán alebo tkanivo v tele. Prejav choroby nie je okamžite viditeľný. Roky po nástupe základného ochorenia si možno všimnúť dysfunkciu orgánu, kde sa najviac ukladá amyloid. Najčastejšie sú touto poruchou postihnuté pečeň, obličky, slezina a lymfatické uzliny. Postupom času sú ovplyvnené ďalšie orgány, čo vedie k zlyhaniu viacerých orgánov a smrti.

Dedičná amyloidóza

Dedičná forma amyloidózy je spôsobená prítomnosťou mutovaných génov v bunkách imunitného systému. Tieto genetické mutácie sa odovzdávajú z generácie na generáciu, čo vedie k tvorbe amyloidoblastov. Dedičná forma postihuje ľudí v určitej oblasti alebo patriacich k určitej etnická skupina. Dedičná amyloidóza sa delí na:

• Kardiopatická. Je diagnostikovaná hlavne u obyvateľov Dánska. Klinický obraz ochorenia pripomína primárnu amyloidózu generalizovaného typu.
• Neuropatický. Charakterizované porážkou nervové tkanivo. V závislosti od miesta lézie sa rozlišuje portugalská (nervy nôh), americká (nervy rúk), fínska (nervový systém, rohovky, obličky) amyloidóza.
• Familiárne nefropatické. Ďalším názvom je anglická amyloidóza (Muckle and Wellsova choroba). Klinický obraz je urtikária, záchvaty horúčky, poruchy sluchu.
• Periodická (familiárna stredomorská horúčka). Toto ochorenie je bežnejšie medzi Židmi, Arabmi a Arménmi. Prejavy – teplota nad 39ºС, bolesti hlavy a svalov, nadmerné potenie. Pozoruje sa zápal membrán pľúc, peritoneálnych orgánov a synoviálnych orgánov. Mentálne abnormality sú bežné.

Senilná amyloidóza

U ľudí nad 80 rokov sa amyloid ukladá lokálne v rôznych tkanivách a orgánoch. Choroba je spojená s inými chorobami súvisiacimi s vekom. Existujú dva typy senilnej amyloidózy:

• Cerebrálne alebo mozgové. Vyvíja sa na pozadí Alzheimerovej choroby. Amyloid Ab sa ukladá v mozgovom tkanive.
• Srdečný. Môže ovplyvniť srdcové komory (keď sa amyloid tvorí z mutovaného krvného proteínu transtyretínu) a predsiene (keď sa amyloid tvorí z natriuretického peptidu vylučovaného srdcovými bunkami). V oboch prípadoch sa amyloidy nachádzajú v tkanivách pľúc, pankreasu a sleziny.

Pre nádory

Niektoré typy nádorov ovplyvňujú malígnu transformáciu buniek chorého orgánu, ktoré v dôsledku toho produkujú fibrilárny proteín. V tomto prípade sa amyloidóza vyvíja lokálne v tkanive orgánu postihnutého nádorom. Dôvody, ktoré vyvolávajú amyloidózu v nádoroch:

• Medulárny nádor štítnej žľazy. Rakovina vzniká z C buniek štítnej žľazy, ktorá v dobrom stave zodpovedný za produkciu kalcitocínu. Keď je syntéza kalcitocínu narušená, jeho fragmenty sa stávajú súčasťou amyloidu AE.
• Rakovina ostrovčekov štítnej žľazy. Ostrovčeky sú zhluky buniek zodpovedné za produkciu hormónov – glukagónu, inzulínu, somatostatínu atď. Malígna degenerácia buniek spôsobuje uvoľnenie fibrilárneho proteínu, ktorý následne degeneruje na amyloid.

Amyloidóza počas hemodialýzy

Hemodialýza je život zachraňujúca liečba pre pacientov, ktorých obličky nedokážu odstrániť toxíny z krvi. vedľajších produktov metabolizmus. Hemodialýza je predpísaná pre tých, ktorí majú diagnostikované zlyhanie obličiek (akútne, chronické).

Podstatou procedúry je prechod krvi cez stroj, ktorý z nej odstraňuje škodlivé látky a vyčistenú krv vracia do tela pacienta.

Počas dialýzy, B2-mikroglobulín nemôže byť odstránený z tela, a ak pacient dlho nútený podstúpiť hemodialýzu, proteín sa hromadí v tele v nadmernom množstve. Viaže sa na plazmatické nukleoproteíny a usadzuje sa v nich rôzne orgány, sa stáva základom amyloidu.

Príznaky amyloidózy

Vzhľadom na to, že choroba sa môže rozšíriť na akýkoľvek orgán alebo tkanivo, príznaky sa budú líšiť. Rôzne tvary Choroby na začiatku svojho priebehu sú charakterizované poškodením a poruchou funkcie jedného orgánu v ľudskom tele.

Postupom času choroba (ak nejde o lokálnu amyloidózu) progreduje, postihuje ďalšie orgány a tkanivá. Prejavy amyloidózy možno pozorovať v obličkách, pečeni, srdci a nadobličkách, slezine, gastrointestinálnom trakte a nervovom systéme, kĺboch, svaloch a koži. Typy ochorenia sú podrobne opísané nižšie.

Poškodenie obličiek

Renálna amyloidóza sa považuje za najviac nebezpečná choroba v porovnaní s poškodením iných orgánov. Klinický obraz renálnej amyloidózy závisí od štádia. Celkovo sú 4 z nich - latentné, nefrotické, azotemické, proteinurické.

V latentnom štádiu obličková amyloidóza nevykazuje prakticky žiadne príznaky. Ak ide o sekundárnu formu, pacient pociťuje príznaky základnej choroby. Až po rokoch sa poškodenie obličiek stane symptomatickým.

V proteinurickom štádiu trvá renálna amyloidóza 10 a viac rokov. V tomto čase sa amyloidóza postupne ukladá do ciev, medzibunkového priestoru a glomerulov obličiek. Z tohto dôvodu sú nefróny, ktoré produkujú moč, stlačené, atrofujú a odumierajú. Integrita obličkového filtra, ktorý za normálnych okolností neumožňuje prechod veľkých molekulárnych proteínov a krvných buniek, je narušená. Následne sa bielkoviny vylučujú močom. V tomto štádiu je ťažké mať podozrenie na renálnu amyloidózu, pretože vylučovacia funkcia nie je narušená. Problém sa dá zistiť vo výsledkoch laboratórnych testov.

Renálna amyloidóza v nefrotickom štádiu sa prejavuje ďalšou deštrukciou obličkového filtra. Z tohto dôvodu sa veľké množstvo bielkovín stráca močom a ich koncentrácia v krvi klesá. Proteíny sú súčasťou procesu zadržiavania krvi v cievach. Keď sa koncentrácia bielkovín znižuje, tekutina vstupuje do tkanív, opuch sa vyskytuje kedykoľvek počas dňa, bez ohľadu na polohu tela. Ďalej progreduje renálna amyloidóza, edém je závažný. Tekutina sa hromadí v pobrušnici, pleurálnej dutine a srdcovom vaku. Toto štádium trvá 4-6 rokov.

V azotemickom štádiu z celého objemu obličkové tkanivo funguje len 25 %. To nestačí na odstránenie škodlivých toxínov, močoviny, a preto sa ich koncentrácia zvyšuje. Klinický obraz zlyhania obličiek je nasledujúci:

• močenie je narušené. Namiesto predpísaných 800 ml denne pacient vylúči menej ako 50 ml moču;
• vaše zdravie sa zhoršuje, objavuje sa slabosť a únava;
• trávenie je narušené, chuť do jedla zmizne, objaví sa nevoľnosť a zvracanie, sucho v ústach je sprevádzané nepríjemným zápachom;
• koža sa stáva bledá, suchá a neustále svrbí;
• kardiovaskulárny systém trpí, čo spôsobuje arytmiu, zvýšený krvný tlak a možné zväčšenie srdcového svalu;
• mozog pod vplyvom vysokej koncentrácie kyselina močová je poškodený, objavuje sa nespavosť a zhoršenie pamäti, podráždenosť, znížené duševné schopnosti;
• zníženie hemoglobínu a červených krviniek vedie k anémii.

Poškodenie pečene

Systémová amyloidóza sa často prejavuje ako poškodenie pečene. Amyloidné usadeniny vyvíjajú tlak na žlčové cesty, krvné cievy a pečeňové bunky, čo má za následok zhoršenú funkciu orgánov. Pri rozlišovaní syndrómov amyloidózy naznačujú zväčšenú pečeň, pociťujú sa pri palpácii.

Povrch pečene zostáva hladký, nie je žiadna bolesť. Pri dlhom priebehu ochorenia sa zriedkavo vyvinie zlyhanie pečene, ktoré je spojené s regeneračnými schopnosťami orgánu.

Amyloidóza pečene sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

1. Zvýšená veľkosť pečene.
2. Portálna hypertenzia. Normálne krv z vnútorných orgánov vstupuje do pečene, kde sa čistí a potom sa vracia do krvného obehu. Keď sú pečeňové cievy stlačené amyloidom, zvyšuje sa tlak v žilách vnútorných orgánov. V dôsledku toho dochádza k opuchom nôh, hnačke s krvou a krvácaniu v gastrointestinálnom trakte.
3. Žltačka sa vyskytuje zriedkavo, iba ak sú žlčové cesty stlačené nánosmi amyloidu. Ak je to dôvod, žltačku bude sprevádzať svrbenie kože.

Poškodenie srdca

Srdcová amyloidóza sa vyvíja v primárnych a iných dedičných formách. V dôsledku usadenín amyloidu v myokarde a membránach srdca je narušený krvný obeh, svalové bunky umierajú.

Príznaky ochorenia:

• arytmia;
• reštriktívna kardiomyopatia;
• zástava srdca.

Arytmia sa vyskytuje na pozadí amyloidných usadenín v srdcovom svale, čo narúša vedenie nervových impulzov. V dôsledku toho sa komory srdca sťahujú nerovnomerne a objavuje sa arytmia. Pacient pociťuje závraty a mdloby. V dôsledku zhoršeného prívodu krvi do mozgu je možná smrť.

Reštriktívna kardiomyopatia sa vyskytuje na pozadí amyloidných usadenín v myokarde. V dôsledku toho sa srdcový sval zahusťuje a stáva sa menej roztiahnuteľným, čo vedie k zlému fungovaniu srdcových komôr. Klinickým obrazom ochorenia je únava, dýchavičnosť, prudký pokles krvného tlaku počas zmeny horizontálna poloha do zvislej polohy.

Pri srdcovom zlyhaní je narušený krvný obeh v tele. To sa prejavuje opuchom a dýchavičnosťou. Srdcové zlyhanie v dôsledku amyloidózy nereaguje na štandardnú liečbu kardiovaskulárnych ochorení. Choroba postupuje rýchlo a v priebehu niekoľkých mesiacov vedie k smrti.

Poškodenie nadobličiek a sleziny

Nadobličky sú žľazy umiestnené na každej obličke a sú zodpovedné za vylučovanie hormónov. Amyloidóza narúša funkciu orgánov zastavením syntézy hormónov. Ak je amyloid uložený v slezine, orgán sa zväčší, čo je viditeľné pri palpácii.

Normálne slezina odstraňuje zdeformované bunky z krvného obehu, ktoré uviaznu v jej štruktúre. Amyloidné usadeniny spôsobujú, že zdravé červené krvinky, krvné doštičky a biele krvinky uviaznu v slezine.

V dôsledku toho vzniká anémia (celková slabosť, bledá koža, dýchavičnosť), trombocytopénia (krvácanie z nosa, kožné krvácanie), leukopénia (náchylnosť na infekcie).

Gastrointestinálne lézie

Črevná amyloidóza môže byť generalizovaná, keď je narušená absorpcia živín, a lokálna, keď akumulácia amyloidu napodobňuje nádor. V prvom prípade sa objavia príznaky ako hnačka, chudnutie, slabosť, duševné poruchy, anémia. V druhom prípade je ochorenie charakterizované zápchou, bolesťou brucha a nadúvaním.

Poškodenie kĺbov a svalov

Amyloid udrie prvý malé kĺby na chodidlách, rukách a ako choroba postupuje, usádza sa v lakťoch a kolenách. Ochorenie je charakterizované bolesťou pri pohybe, opuchom tkaniva a začervenaním kože, zvýšenou teplotou v postihnutej oblasti, poruchou funkcie kĺbu.

Amyloid sa dlhodobo nepozorovane ukladá v spojivovom tkanive, bez narušenia štruktúry svalov a bez toho, aby sa objavil. V priebehu času sú svalové bunky stlačené, ich zásobovanie krvou je narušené a odumierajú. Ochorenie je charakterizované svalovou slabosťou, bolesťou, napätím a svalovou hypertrofiou.

Diagnóza amyloidózy

Podozrenie na diagnózu ako amyloidóza môžu mať lekári rôznych špecializácií – reumatológovia, kardiológovia a urológovia, neurológovia, dermatológovia atď.. Preto by mala byť diagnóza amyloidózy založená na komplexnom zhodnotení anamnézy, klinické príznaky, laboratórium a inštrumentálne vyšetrenie. Na vyšetrenie stavu orgánov je predpísané EKG, röntgenové vyšetrenie pažeráka, endoskopia a sigmoidoskopia. Ak existuje podozrenie na renálnu amyloidózu, diagnóza nevyhnutne zahŕňa ultrazvuk brušnej dutiny.

Liečba amyloidózy

Aj keď existujú rôzne vážnych chorôb amyloidóza má zlú prognózu. Faktom je, že chorobu nemožno zistiť v počiatočných štádiách a jej klinické prejavy sú viditeľné mnoho rokov po nástupe choroby. Pri diagnóze, ako je renálna amyloidóza, má liečba len podporný charakter, pretože terapeutické opatrenia nie sú účinné.

Pri prvom podozrení na prítomnosť ochorenia je nutná hospitalizácia na nefrológii na vyšetrenie genitourinárny systém, keďže poškodenie obličiek sa považuje za najviac nebezpečný prejav. Na vyšetrenie prítomnosti poškodenia iných orgánov sú zapojení aj ďalší špecialisti.

Ak diagnóza neodhalí vážne poruchy vo fungovaní vit dôležité orgány Liečba amyloidózy sa môže vykonávať doma, kde pacient musí prísne dodržiavať všetky pokyny lekára. Liečba môže zahŕňať lieky, diétu, dialýzu a transplantáciu orgánov.

„Amyloidóza“ je pojem, ktorý spája skupinu ochorení, ktoré sú veľmi rôznorodé klinické prejavy a sú charakterizované extracelulárnym ukladaním nerozpustných patologických fibrilárnych proteínov v orgánoch a tkanivách. Táto patológia bola prvýkrát opísaná v 17. storočí. Kosť - ságová slezina u pacienta s pečeňovým abscesom. V polovici 19. stor. Virchow použil botanický termín "amyloid" (z gréckeho amylon - škrob) na opis extracelulárneho materiálu nájdeného v pečeni pri pitve, pretože veril, že má podobnú štruktúru ako škrob. Následne sa zistila proteínová povaha ložísk, ale pojem „amyloid“ sa zachoval dodnes.

V 20. rokoch V 20. storočí Benhold navrhol farbenie amyloidu konžskou červenou, potom bol objavený efekt dvojlomu v polarizovanom svetle – zmena tehlovo-červenej farby na jablkovo-zelenú. V roku 1959 Cohen a Calkins použili elektrónovú mikroskopiu na stanovenie fibrilárnej štruktúry amyloidu.

Klinické predstavy o amyloidóze tiež prešli evolúciou: Rokitansky v roku 1842 vytvoril spojenie medzi „mazovou chorobou“ a tuberkulózou, syfilisom a rickettsiózou; Wilkes v roku 1856 opísal „tukové orgány“ u pacienta, ktorý nemal žiadne sprievodné ochorenia; Atkinson objavil amyloidózu u pacientov s mnohopočetným myelómom v roku 1937. Bola identifikovaná senilná (Soyka, 1876) a dedičná (Andrade, 1952) forma ochorenia, amyloidóza bola rozdelená na genetickú, primárnu a sekundárnu a nakoniec bola v roku 1993 prijatá klasifikácia WHO, založená na špecifickosti hlavnej fibrilárnej proteín amyloid.

V našej krajine E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov výrazne prispeli k rozvoju myšlienok o amyloidóze. Obrovská úloha pri štúdiu primárnych a genetických variantov amyloidózy a periodického ochorenia patrí O. M. Vinogradovej, ktorej monografie vydané v rokoch 1973 a 1980 dnes nestratili svoj význam.

V súčasnosti sa amyloidóza klinicky delí na systémové a miestne formy. Medzi systémovými formami sa v závislosti od zloženia fibrilárnych ložísk rozlišujú štyri typy ( ).

Medzi lokálne formy amyloidózy v súčasnosti patrí Alzheimerova choroba (A-beta, fibrily pozostávajú z β-proteínu uloženého v mozgu), amyloidóza pankreatických ostrovčekov, prípadne s patogenetickou súvislosťou s diabetom 2. typu, amyloidóza vznikajúca pri endokrinných nádoroch, amyloidné nádory kožu, oblasť nosohltanu, močového mechúra a iné zriedkavé typy.

AL amyloidóza

Rozvoj AL amyloidózy je možný pri myelóme, Waldenströmovej chorobe, B bunkové lymfómy a môže byť idiopatický pri primárnej amyloidóze. Všetky tieto možnosti sú kombinované všeobecná patogenéza, je pre nedostatok najťažšie rozpoznateľná primárna amyloidóza zjavné znaky hematologické ochorenie, preto stojí za to podrobne sa venovať tejto forme.

Pri primárnej amyloidóze, benígnej dyskrázii plazmatických buniek, súvisiacej mnohopočetný myelóm abnormálne klony plazmatických buniek kostnej drene produkujú amyloidogénne imunoglobulíny. Niektoré aminokyseliny vo variabilných oblastiach ľahkých reťazcov týchto imunoglobulínov zaujímajú nezvyčajnú polohu, čo vedie k ich nestabilite a spôsobuje sklon k fibrilogenéze. U pacientov s primárnou amyloidózou je obsah plazmatických buniek v kostnej dreni zvýšený na 5-10% (normálne menej ako 4%, pri myelóme - viac ako 12%) a produkujú určitý izotyp ľahkých reťazcov imunoglobulínu, ktorý prevláda pri imunohistochemickom farbení. Voľné monoklonálne ľahké reťazce prevládajúceho izotypu lambda alebo (menej často) kappa sa zisťujú v krvi a moči, ale ich obsah je nižší ako pri mnohopočetnom myelóme.

Klinický obraz primárnej amyloidózy je rôznorodý a je determinovaný prevažujúcim zapojením niektorých orgánov do patologického procesu – srdca, obličiek, nervového systému, gastrointestinálneho traktu, pečene a pod. Prvými príznakmi sú slabosť a strata hmotnosti, ale pri tomto štádiu, pred objavením sa orgánových symptómov , diagnóza sa robí extrémne zriedkavo.

Cieľovými orgánmi pre AL amyloidózu sú najčastejšie obličky a srdce. Poškodenie obličiek sa prejavuje nefrotickým syndrómom, ktorý pretrváva aj pri vzniku chronického zlyhania obličiek, netypická nie je hematúria a artériová hypertenzia.

Keď sa amyloid ukladá v myokarde, rôzne porušenia rytmus, progresívne srdcové zlyhanie, ktorému môžu predchádzať asymptomatické zmeny na EKG v podobe poklesu vlnového napätia. Echokardiografické vyšetrenie odhalí koncentrické zhrubnutie stien ľavej a pravej komory, zmenšenie objemu srdcových dutín, mierny pokles ejekčnej frakcie a diastolickú dysfunkciu myokardu ľavej komory.

Často sú príznaky postihnutia nervového systému - autonómneho, vo forme ortostatická hypotenzia, a periférne - vo forme porúch citlivosti. V posledných rokoch sa začali popisovať aj lézie centrálneho nervového systému, hoci predtým sa verilo, že nie sú charakteristické pre primárnu amyloidózu.

Dyspeptické symptómy (pocit plnosti, zápcha, hnačka) a malabsorpčný syndróm môžu byť spôsobené tak poškodením autonómneho nervového systému, ako aj amyloidózou gastrointestinálneho traktu. Veľmi charakteristická je hepatomegália, ktorej charakter by sa mal rozlišovať medzi preťažením v dôsledku zlyhania srdca a amyloidným poškodením pečene. To je potvrdené zvýšením hladín alkalickej fosfatázy v sére. Často je postihnutá slezina, ale splenomegália nie je vždy zistená a veľká klinický význam nemá.

Makroglossia, klasický znak primárnej amyloidózy, sa pozoruje u 20% pacientov, infiltrácia mäkkých tkanív môže viesť k atrofii svalov, kože, dystrofii nechtov, alopécii a vzniku nádorových útvarov - amyloidu.

Menej časté sú vaskulárne lézie, ktorých symptómy sú periorbitálna purpura – „mývalovité oči“ a ekchymózy. Môže sa vyskytnúť krvácanie, vrátane krvácania z močového mechúra, spôsobené zmenami v cievnej stene a porušením koagulačného systému, predovšetkým nedostatkom faktora X, ktorý sa viaže na amyloid. Trombocytóza charakteristická pre amyloidózu sa tiež bežne vysvetľuje nedostatkom koagulačných faktorov.

Pľúcna amyloidóza sa často zistí až pri pitve. V niektorých prípadoch však môže byť dýchavičnosť, hemoptýza a hydrotorax spôsobené nielen kongestívnym srdcovým zlyhaním a nefrotickým syndrómom, ale aj amyloidným ochorením pľúc. Je možné ukladanie amyloidu v alveolách a vývoj pľúcneho amyloidu. Röntgenové lúče môžu odhaliť retikulárne a nodulárne zmeny v pľúcnom tkanive.

Poškodenie nadobličiek môže viesť k nedostatočnosti nadobličiek, ktorá často zostáva nerozpoznaná, pretože hypotenzia a hyponatriémia sa považujú za symptómy srdcového zlyhania a poškodenia autonómneho nervového systému. U 10-20% pacientov sa môže vyskytnúť hypotyreóza ako prejav poškodenia štítnej žľazy, často sa stretávame so zväčšením podčeľustných slinných žliaz.

Diagnóza primárnej amyloidózy, okrem indikovaných klinických príznakov, ktoré môžu byť podobné pri sekundárnej amyloidóze, je založená na množstve laboratórnych údajov. U 85 % pacientov imunoelektroforéza proteínov v sére a moči odhalí monoklonálne imunoglobulíny. V rutinných štúdiách sa rovnaké monoklonálne imunoglobulíny detegujú v moči vo forme proteínu Bence Jones. Biopsia kostnej drene umožňuje odlišná diagnóza s mnohopočetným myelómom a tiež odhaľujú mierne zvýšenie počtu plazmatických buniek a ich monoklonalitu s imunohistochemickým farbením.

Ani kombinácia charakteristického klinického obrazu a prítomnosti monoklonálnych plazmatických buniek a proteínov však zatiaľ nestačí na potvrdenie diagnózy primárnej amyloidózy. Rozhodujúcu úlohu tu zohrávajú údaje z biopsie. Najmenej invazívna je aspirácia podkožného tukového tkaniva prednej časti brušnej steny, dáva 80-90% pozitívne výsledky na AL amyloidózu (u nás táto metóda zatiaľ nenašla uplatnenie). Biopsia ďasien a rektálnej sliznice má určitú diagnostickú hodnotu, ale percento pozitívnych výsledkov sa značne líši v závislosti od štádia procesu, preto je vhodné vykonať biopsiu jedného z postihnutých orgánov – obličky, pečeň , srdce, čo dáva takmer 100% pozitívne výsledky na amyloidózu AL-typu.

V prvom rade sa bioptický materiál zafarbí konžskou červenou. Ak sa v skúmanom materiáli zistí kongofília, musí sa skúmať v polarizovanom svetle, efekt dvojlomu je charakteristický len pre amyloid, ostatné kongofilné látky nezískajú jablkovo zelenú farbu. Potom je žiaduce typizácia amyloidu. Najpresnejšia je imunohistochemická metóda využívajúca monoklonálne protilátky proti amyloidovým prekurzorovým proteínom. V súčasnosti je však u nás prakticky nedostupný. Preto sa na diagnostiku používa farbenie roztokmi alkalického guanidínu alebo manganistanu draselného, ​​čo umožňuje, aj keď nepriamo, určiť typ fibrilárnych ložísk.

Prognóza primárnej amyloidózy je horšia ako u iných foriem ochorenia, priemerné trvanieživot nepresahuje dva roky, pri poškodení srdca alebo multisystémovom poškodení bez liečby pacienti zomierajú v priebehu niekoľkých mesiacov. Väčšina bežné dôvodyúmrtiami sú zlyhanie srdca a obličiek, sepsa, vaskulárne komplikácie a kachexia. Patogenetická podobnosť s mnohopočetným myelómom umožňuje očakávať inhibíciu progresie ochorenia chemoterapiou podávanou na potlačenie monoklonálnych plazmatických buniek. Existuje niekoľko liečebných režimov ().

Použitie chemoterapie, ak je liečba úspešná, môže predĺžiť dĺžku života pacientov o 10 až 18 mesiacov. Účinnosť terapie je však nízka, najmä v dôsledku skutočnosti, že v mnohých prípadoch vedie progresia ochorenia k úmrtiu pacientov pred ukončením liečby, ako aj v dôsledku rozvoja cytopénie, infekčné komplikácie fatálne arytmie počas liečby ultravysokými dávkami dexazónu. Použitie vysokých dávok melfolanu pri autológnej transplantácii kmeňových buniek umožňuje dosiahnuť remisiu vo viac ako 50% prípadov, avšak použitie tejto metódy je limitované závažnosťou stavu, vekom pacientov, funkčné poruchy zo srdca a obličiek. V mnohých prípadoch je možná len symptomatická udržiavacia liečba.

AA amyloidóza

K rozvoju AA amyloidózy dochádza počas chronických zápalových procesov, prekurzormi AA amyloidu sú sérové ​​proteíny akútnej fázy, α-globulíny produkované bunkami odlišné typy najmä neutrofily a fibroblasty. Sekundárna amyloidóza sa vyvíja s reumatoidnou artritídou, ankylozujúcou spondylitídou, psoriatickou artritídou, rôznymi nádormi, lymfogranulomatózou, ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou, s periodickým ochorením (familiárna stredomorská horúčka), ako aj s tuberkulózou, osteomyelitídou, bronchiektáziami.

Charakteristickými klinickými znakmi AA amyloidózy je poškodenie obličiek u väčšiny pacientov, ako aj relatívne zriedkavé poškodenie pečene a/alebo sleziny (asi 10 %) a srdca (detegované len echokardiografiou). Makroglosia nie je typická pre sekundárnu amyloidózu. Diagnóza je založená na kombinácii renálnej amyloidózy a chronického zápalového ochorenia, potvrdeného imunohistochemickým farbením bioptického materiálu, u nás sa používajú už vyššie uvedené nepriame metódy farbenia.

Prognóza do značnej miery závisí od charakteru základného ochorenia, pri prirodzenom priebehu sa u tretiny pacientov rozvinie zlyhanie obličiek 5 rokov od zistenia proteinúrie. Pre periodické ochorenie je päťročná miera prežitia 25%.

Liečba je založená na potlačení ohniska - zdroja produkcie sérových prekurzorových proteínov. Odstránenie nádorov, sekvestrektómia, resekcia čreva, liečba tuberkulózy, zníženie aktivity reumatoidnej artritídy (s použitím cytostatík) vedú k zastaveniu progresie amyloidózy, niekedy aj k opačnému rozvoju klinických prejavov, najmä nefrotických syndróm.

Použitie kolchicínu pri periodických ochoreniach je metódou voľby, jeho účinnosť je preukázaná, liečba zabraňuje vzniku amyloidózy a brzdí jej progresiu. Pri iných formách sekundárnej amyloidózy sa účinnosť kolchicínu nepotvrdila.

Senilné a dedičné formy systémovej amyloidózy, ako aj lokálne formy sú zriedkavé, dialyzačná amyloidóza je odborníkom dobre známa a v bežnej praxi sa s ňou prakticky nestretávame.

Symptomatická liečba nezávisí od typu amyloidózy, ale od postihnutých cieľových orgánov ( ).

Amyloidóza, najmä primárna, sa považuje za neobvyklú patológiu, ale v skutočnosti nie je taká zriedkavá, pretože je ťažké ju diagnostikovať. Adekvátna diagnóza si vyžaduje nielen znalosť klinického obrazu a patogenézy ochorenia, ale aj dostupnosť určitých diagnostických schopností. Na ilustráciu tohto bodu uvádzame naše vlastné údaje ( ). Na nefrologickom oddelení Moskovskej mestskej klinickej nemocnice S.P. Botkin v rokoch 1993-2003. Bolo pozorovaných 88 pacientov, u ktorých bola diagnostikovaná amyloidóza.

Diagnóza bola morfologicky potvrdená u všetkých pacientov s AL amyloidózou, senilnou a nešpecifikovanou amyloidózou a u 30 pacientov so sekundárnou amyloidózou – celkovo v 53 prípadoch. U 12 pacientov bola vykonaná biopsia obličky, u dvoch pacientov bola vykonaná biopsia pečene, u ôsmich pacientov bola vykonaná biopsia čreva, v 12 prípadoch biopsia ďasien a v ďalších 19 prípadoch bola diagnóza potvrdená morfologickým vyšetrením sekcie materiál.

Vo väčšine prípadov bola diagnóza amyloidózy prvýkrát stanovená ako výsledok vyšetrenia na nefrologickom oddelení. Urobili sme porovnanie medzi pacientmi s AL amyloidózou odporúčacích a klinických diagnóz ( ).

Len v dvoch prípadoch z 20 (10 %) bola odporúčaná diagnóza „primárna amyloidóza“, pričom jeden z týchto pacientov bol diagnostikovaný na klinike MMA terapie a chorôb z povolania a druhý na zahraničnej klinike.

Všetci pacienti, u ktorých bol diagnostikovaný myelóm s rozvojom AL amyloidózy, boli preložení na hematologické oddelenia. Z 11 pacientov s primárnou amyloidózou dostávalo sedem pacientov chemoterapiu s kombináciou melfolánu a perorálneho prednizolónu v intermitentných kúrach, štyria z nich - v kombinácii s dialyzovanou liečbou a ďalší pacient - iba dialýzu a symptomatická liečba. Z týchto pacientov päť ľudí zomrelo v priebehu dvoch týždňov až dvoch rokov od začiatku liečby (všetci so zlyhaním obličiek a poškodením viacerých orgánov), jeden pacient je na dialýze, jeden pacient bol odoslaný na autológnu transplantáciu kmeňových buniek a jeden pacient je liečený až do súčasnosti. U jedného pacienta bola chemoterapia odložená pre prítomnosť dlhotrvajúceho žalúdočného vredu a ďalší dvaja pacienti liečbu odmietli.

Medzi pacientmi so sekundárnou amyloidózou v našej štúdii prevládali pacienti s reumatoidnou artritídou, na druhom mieste medzi príčinami bola chronická osteomyelitída a psoriatická artritída, ostatné ochorenia boli menej časté ( ).

Liečba reumatoidnej artritídy a psoriatickej artritídy sa uskutočňovala s použitím cytostatík (metatrexát, azatioprín), hoci v mnohých prípadoch boli možnosti liečby obmedzené kvôli prítomnosti chronického zlyhania obličiek a sprievodnej patológie. Pacienti s chronickou osteomyelitídou boli odoslaní na oddelenia purulentnej chirurgie. Špecifickú liečbu dostávali pacienti s ankylozujúcou spondylitídou a Crohnovou chorobou, do špecializovaných nemocníc boli posielaní aj pacienti s CHOCHP a tuberkulózou. Jeden z pacientov s nádorom žalúdka bol úspešne operovaný a v priebehu štyroch rokov pozorovania došlo k postupnej regresii nefrotického syndrómu, u ostatných nádorov prevalencia procesu umožňovala len symptomatickú liečbu, bol prijatý pacient s lymfogranulomatózou do koncový stav. Úmrtnosť u pacientov so sekundárnou amyloidózou bola 38 % (v dôsledku pacientov s pokročilými léziami v čase diagnózy). Všetci pacienti s periodickým ochorením dostávali terapiu kolchicínom.

Charakteristiky diagnostiky a aplikácie moderných metód liečby primárnej amyloidózy možno ilustrovať na nasledujúcom príklade: pacient K., 46-ročný, bol prvýkrát hospitalizovaný koncom októbra 2002 so sťažnosťami na opuchy nôh, búšenie srdca a amenorea. V anamnéze - prechladnutia, apendektómia, dva normálne urgentné pôrody, žiadne známky ochorenia obličiek, žiadne chronické ochorenia. V apríli 2002 prestúpila akútny zápal pľúc v hornom laloku pravých pľúc, bola liečená ambulantne, dostávala injekcie abactalu a linkomycínu. Pre lokalizáciu zápalu pľúc bola vyšetrená na tuberkulóznej ambulancii, diagnóza tuberkulóza bola vylúčená. Začiatkom júna sa prvýkrát objavili opuchy nôh, na ktoré nebola vyšetrená. Opuch cez krátky čas boli zlikvidované svojpomocne, potom obnovené. Pacient bol hospitalizovaný v terapeutickej nemocnici, vyšetrenie odhalilo proteinúriu do 1,65 %, hypoproteinémiu (celkový sérový proteín 52 g/l), normálny krvný tlak (120/80 mm Hg), nezmenený močový sediment, hladiny kreatinínu v plazme sú tiež v norme limity. Bola stanovená diagnóza akútnej glomerulonefritídy, bola vykonaná liečba ampicilínom, zvonkohrou, heparínom, triampurom a vykonaná tonzilektómia. Proteinúria pretrvávala, edém sa postupne zvyšoval, a preto bol pacient s diagnózou chronickej glomerulonefritídy odoslaný na ďalšie vyšetrenie a liečbu do nemocnice pomenovanej po ňom. S. P. Botkina.

Pri vyšetrení je koža čistá, normálnej farby, anasarka, masívny, hustý edém, zistí sa ascites, periférne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Krvný tlak 110/70 mm Hg. Art., srdcové ozvy sú zvukové, čisté, rytmické, tep 90 úderov/min, pečeň a slezina nie sú zväčšené, diuréza je do 1000 ml/deň, stolica pravidelná, bez patologických nečistôt. Vyšetrením bol zistený nefrotický syndróm - proteinúria 3 g/l, vzácny močový sediment, hypodysproteinémia, hyperlipidémia (celkový sérový proteín 39 g/l, albumín 12 g/l, globulíny 7-30-15-19 %, resp. α 1 -α 2 -β-γ cholesterol 17,8 mmol/l, β-lipoproteíny 250 IU), pri analýze moču na Bence-Jonesov proteín - reakcia negatívna, denné vylučovanie 17-KS nie je znížené. Klinický krvný test a ostatné biochemické parametre sú v medziach normy, koagulogram ukazuje závažnú hyperfibrinogenémiu, zvýšenú hladinu RKFM. Štúdium krvných imunoglobulínov: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (dve normy), Ig-G - 1,96 g / l. RTG orgánov hrudníka, kostí lebky a panvy, ultrazvuk brušnej dutiny, obličiek, štítnej žľazy, ECHO-CG bez patológie, ultrazvuk panvy - príznaky adenomyózy tela maternice, endoskopia - refluxná ezofagitída, chronická gastritída. Pri vyšetrení neurológom nebola zistená žiadna patológia, onkológ diagnostikoval fibrocystickú mastopatiu.

Pre objasnenie genézy nefrotického syndrómu bola vykonaná tenkoihlová punkčná biopsia pravej obličky v lokálnej anestézii a ultrazvukovom vedení, bez komplikácií. Pri vyšetrovaní bioptickej vzorky je zaznamenané ukladanie amyloidu v glomerulárnom mezangiu a v extraglomerulárnych cievach. Amyloid zaťažuje až 25 % glomerulárnych cievnych slučiek. Imunohistochemická štúdia nezistila žiadnu špecifickú luminiscenciu. Pri ošetrení prípravkov alkalickým roztokom guanidínu počas 2 hodín sa zachová kongofília a jej vlastnosti v polarizovanom svetle, čo je charakteristické pre AL amyloidózu.

Na objasnenie povahy AL amyloidózy sa v laboratóriu Immunotest uskutočnila imunochemická štúdia krvi a moču. Bola zistená M-lambda paraproteinémia s poklesom hladiny polyklonálnych imunoglobulínov a paraproteinúria Bence-Jonesovho typu lambda na pozadí masívnej neselektívnej proteinúrie. Pacient bol konzultovaný hematológom, bola navrhnutá prítomnosť Waldenströmovej choroby a bola vykonaná biopsia kostnej drene. Záver: v existujúcich dutinách kostnej drene sú viditeľné bunky všetkých troch zárodkov normálnej krvotvorby a tiež lymfoidné bunky, ktoré netvoria zhluky. Diagnóza Waldenströmovej choroby bola zamietnutá pre absenciu lymfoidnej infiltrácie kostnej drene, zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny a absenciu nádorového substrátu.

Bola stanovená diagnóza primárna amyloidóza s poškodením obličiek, nefrotický syndróm, zachovaná funkcia obličiek, známky iného orgánového poškodenia neboli zistené. V januári 2003 sa začala chemoterapia s melfolánom 16 mg/deň a prednizolónom 100 mg/deň, štyri dni každých šesť týždňov. Vykonáva sa aj symptomatická liečba: furosemid, veroshpiron, prípravky draslíka, famotidín, transfúzie albumínu. Doteraz bolo vykonaných päť cyklov chemoterapie s dobrou toleranciou, edémy sa znížili, proteinúria klesla na 1,8 g/l a mierne sa znížila závažnosť hypodysproteinémie (celkové bielkoviny 46 g/l, albumín 18 g/l, a2-globulíny 20 %). Funkcia obličiek zostáva nedotknutá, plazmatický kreatinín je 1,3 mg/dl a počas dynamických kontrolných vyšetrení neboli zistené žiadne známky poškodenia iných orgánov a systémov.

Tento prípad jasne ilustruje skutočnosť, že na diagnostiku amyloidózy je potrebné morfologické, imunologické a imunochemické vyšetrenie. U nášho pacienta bola teda najzrejmejšou klinickou diagnózou „chronická glomerulonefritída“ a pri absencii možnosti vykonania biopsie obličky by táto diagnóza bola s najväčšou pravdepodobnosťou stanovená. Žiadne klinické indikácie systémového charakteru ochorenia, chronické zápalový proces, pacient nemal žiadne ochorenie krvného systému, s výnimkou zvýšenia hladiny Ig-M. A iba údaje získané zo štúdie renálnej biopsie znamenali trefínovú biopsiu kostnej drene a imunochemickú štúdiu, čo spolu umožnilo stanoviť diagnózu primárnej amyloidózy pred objavením sa systémového poškodenia. Patogenetická terapia bola zahájená síce na pozadí už rozvinutého nefrotického syndrómu, ale ešte pred vznikom renálneho zlyhania a keď bolo amyloidom zaťažených len 25 % glomerulov, čo má pomerne priaznivú prognózu.

Na záver poznamenávame, že amyloidóza je závažné ochorenie s vysoký stupeňúmrtnosť, ktorú je mimoriadne ťažké diagnostikovať, no včasné a kvalitné vyšetrenie pacientov umožňuje stanoviť diagnózu skôr, a včasné vymenovanie adekvátna terapia zase umožňuje zlepšiť prognózu u tejto skupiny pacientov.

Literatúra

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Význam a metódy morfologickej diagnostiky amyloidózy v moderná medicína// Praktická nefrológia. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova O. M. Primárne a genetické varianty amyloidózy. - M.: Medicína, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Prípad primárnej amyloidózy: ťažkosti s diagnostikou a liečbou // Nefrológia a dialýza. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev V.V. Charakteristiky poškodenia obličiek pri AA a AL amyloidóze: diss... cand. med. Sci. - M., 2003.
5. Kozlovskaya L.V., Varshavsky V.A., Chegaeva T.V. a kol. Amyloidóza: moderný vzhľad k problému // Praktická nefrológia. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C. a Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. - 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Liečba AL-amyloidózy dexametazónom plus interferón alfa / Leuc lymfóm. 1997. - 27 (3-4): 351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Štúdia fázy II s vysokou dávkou dexametazónu pre predtým liečenú amyloidózu ľahkého reťazca imunoglobulínu. Am J Hematol 1999, 61 (2): 115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M., Q., Lust J.A. et al // Štúdia fázy II s vysokou dávkou dexametazónu u neliečených pacientov s primárnou systémovou amyloidózou. Med Oncol 1999.-16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Rýchla reverzia nefrotického syndrómu v dôsledku primárnej systémovej AL amyloidózy po VAD a následnej vysokodávkovej chemoterapii s podporou autológneho kmeňa. Transplantácia kostnej drene. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Nové prístupy k liečbe primárnej amyloidózy. Expert Opin Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Diagnostika a liečba AL amyloidózy. Clin Nephrol. 2000. - 53 (6): 417-423.
13. Skinner M. "Amyloidóza" Súčasná terapia v alergii, imunológii a reumatológii. Mosby-Year Book. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. a kol. Modifikovaný režim vysokých dávok dexametazónu pre primárnu systémovú (AL) amyloidózu. British Journal of Hematology. 2001. - 113:1044-1046.

E. V. Zacharovej
Mesto Moskva klinická nemocnica ich. S. P. Botkina

Tabuľka 2. Liečebné režimy pre primárnu amyloidózu

• Cyklické perorálne podávanie melfolánu (0,15 – 0,25 mg/kg telesnej hmotnosti za deň) a prednizolónu (1,5 – 2,0 mg/kg denne) počas štyroch až siedmich dní každé štyri až šesť týždňov po dobu jedného roka, až do dosiahnutia liečebnej dávky 600 mg
• Orálne podávanie melfolan v dávke 4 mg/deň počas troch týždňov, potom po dvojtýždňovej prestávke - 2-4 mg/deň štyri dni v týždni nepretržite, až kým sa nedosiahne kurzová dávka 600 mg, v kombinácii s prednizónom
• Intravenózne podanie vysokých dávok melfolánu (100 – 200 mg/m² povrchu tela počas dvoch dní) s následnou autológnou transplantáciou kmeňových buniek
• Intravenózny dexametazón 40 mg počas štyroch dní každé tri týždne – osem cyklov
• Intravenózne podanie dexametazónu v dávke 40 mg v prvý-štvrtý, 9-12 a 17-20 deň 35-dňového cyklu, tri až šesť cyklov, po ktorom nasleduje použitie a-interferónu v dávke 3- 6 miliónov jednotiek trikrát denne v týždni
• režim vinkristín-doxoribucín-dexametazón (VAD).