Röntgenová diferenciálna diagnostika traumatických a malígnych kompresných zlomenín stavcov. Doba hojenia zlomenín rebier
Ako rukopis, Elena Andreevna KIREEVA FORENZNÉ URČENIE VZDIALENOSTI ZLOMENÍN REBER 14.00.24. – Súdne lekárstvo Abstrakt dizertačnej práce na vedeckú hodnosť kandidáta lekárske vedy Moskva 2008. Práca bola vykonaná v štátnej inštitúcii 3 thanatologickej “Ruské centrum oddelenia Federálneho súdneho lekárskeho vyšetrenia Roszdrav”. Vedecký poradca: doktor lekárskych vied, profesor V.A. Klevno Oficiálni oponenti: ctený vedec RSFSR, doktor lekárskych vied, profesor V.N. Kryukov kandidát lekárskych vied O.V. Lysenko Vedúca inštitúcia: Vojenská lekárska akadémia. CM. Kirov Obhajoba dizertačnej práce sa uskutoční 10. apríla 2008 o 13:00 na zasadnutí Rady pre dizertáciu D 208.070.01 vo Federálnom štátnom ústave „Ruské centrum“ súdnolekárske vyšetrenie Roszdrav“ (125284, Moskva, Polikarpova ul., 13.12.). Dizertačná práca sa nachádza v knižnici Federálneho štátneho ústavu „Ruské centrum pre súdne lekárske vyšetrenie Roszdrav.“ Abstrakt bol zaslaný 6. marca 2008. Vedecký tajomník rady pre dizertáciu, kandidát lekárskych vied, docent O.A. Panfilenko 4 Všeobecná charakteristika práce Relevantnosť štúdie Jedným z naliehavých problémov v súdnom lekárstve je stanovenie životnosti a trvania mechanického poranenia (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov a kol., 2007). Väčšina výskumu v tomto smere bola venovaná štúdiu reaktívne zmeny mäkké tkanivá a vnútorné orgány(A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Hodnotenie životnosti a trvania zlomenín kostí pomocou röntgenových lúčov (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A.Angelov, Rubin,12004,1995 , A. V. Saenko a kol., 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektrónové mikroskopické (L. Harsanyi, 1976, 1981, V. A. Klevno, fyzikálne metódy, V. A. Klevno (A.M. Kašulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), venovaný jednotlivým dielam. Väčšina uvedených prác je opisom výsledkov predbežného výskumu a nie je vhodná na praktické použitie (L. Harsanyi, 1976, 1981, A. M. Kašulin, V. G. Baskakov, 1978, S. B. Malcev, E. H. Barinov, M O. Solovyová, 1995, A. V. Saenko a kol., 1996, 1998). Zvyšné práce nie sú dostatočne podrobné a ich praktická aplikácia je náročná (L. Adelson, 1989, R. Hansmann a kol., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno a kol., 1998, C. Hernandez - Cueto, 2000). Na stanovenie intravitality bola použitá fraktografická metóda na štúdium stôp dynamického kĺzania na povrchu lomu fragmentov rebier; morfologické zmeny povrchov zlomenín pri aktívnom dýchaní (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), táto metóda sa však na stanovenie veku nepoužila. Problematika určovania veku zlomenín teda nie je dostatočne preštudovaná a jej riešenie je možné prostredníctvom komplexnej analýzy zmien vyskytujúcich sa v biotribologickom systéme, ktorým je zlomenina rebier, s pokračujúcim dýchaním, ako aj vypracovaním kritérií pre diagnostikovanie veku zlomenín rebier. Účelom štúdie je vytvoriť kritériá pre súdnictvo lekárska diagnostika vek zlomenín rebier. Na dosiahnutie tohto cieľa boli stanovené tieto úlohy: 1. Správanie kvalitatívna analýza patomorfologické zmeny v oblasti koncov fragmentov a okolitých mäkkých tkanív zlomenín rebier rôzneho veku. 2. Vykonajte kvantitatívnu histomorfologickú analýzu znakov v oblasti koncov fragmentov a mäkkých tkanív zlomenín rebier rôzneho veku. 5 3. Vykonajte semikvantitatívnu fraktografickú štúdiu zlomenín rebier na zistenie morfologické znaky s uvedením ich veku. 4. Na základe výsledkov patomorfologických, histologických a fraktografických štúdií vypracovať kritériá pre forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín rebier. Vedecká novinka Fraktografická metóda bola prvýkrát použitá na identifikáciu a semikvantitatívne vyhodnotenie fraktografických znakov, ktoré môžu slúžiť ako kritériá pre forenznú diagnostiku veku zlomenín rebier; po prvý raz je opísaná dynamika týchto znakov. Použil sa súbor zásadne nových histomorfometrických parametrov odrážajúcich dynamiku hojenia zlomenín. Prvýkrát boli odhalené znaky nekrotických, zápalových a regeneračných procesov v oblasti zlomenín rebier, ktoré spočívajú v tom, že nekrotické zmeny tkanív, rýchlejšie sa rozvíja hemolýza erytrocytov, leukocytová a makrofágová reakcia, proliferácia fibroblastov a tvorba granulačného tkaniva a vaskulárna reakcia neskôr ako pri poškodení iných lokalizácií a typov. Praktický význam Výsledky dizertačnej práce je možné použiť na súdnolekársku diagnostiku veku zlomenín rebier. Na základe získaných údajov bol vyvinutý komplexná metóda forenzné lekárske určenie veku zlomenín rebier vrátane regresných rovníc na základe histologických a fraktologických charakteristík, ako aj tabuľky kvalitatívnych charakteristík. Navrhovaná metóda je jednoduchá na implementáciu, nevyžaduje špeciálnu prípravu a navrhované použitie drahých forenzných spotrebných materiálov. umožňuje zvýšiť presnosť a objektivitu súdnolekárskej diagnostiky veku mechanickej traumy hrudníka. Uvedenie do praxe Výsledky štúdie boli zavedené do praktickej činnosti Federálnej štátnej inštitúcie „Ruské centrum pre súdne lekárske vyšetrenie Roszdrav“, do praktickej činnosti hl. štátne centrum forenzné a forenzné vyšetrenia Ministerstva obrany Ruskej federácie; k práci tanatologického oddelenia č. 6 Úradu forenzného lekárskeho vyšetrenia Moskovského ministerstva zdravotníctva. 6 Schválenie práce Dizertačné materiály boli prezentované a prediskutované na vedeckých konferenciách Federálneho štátneho ústavu „RC SME Roszdrav“. Schválenie práce sa uskutočnilo 15. novembra 2007 na rozšírenej vedeckej a praktickej konferencii Federálnej štátnej inštitúcie „RC SME of Roszdrav“. Publikácie 3 vydané k téme dizertačnej práce vedecké články, z toho 1 je v časopise „Forenzné lekárske vyšetrenie“. Štruktúra dizertačnej práce Dizertačnú prácu tvorí úvod, literárny prehľad, popis použitých materiálov a metód, 2 kapitoly výsledkov vlastného výskumu, ich diskusia, záver, závery a bibliografia (258 zdrojov, z toho 236 domácich a 22 zahraničných). Text je prezentovaný na 199 stranách počítačovej sadzby, ilustrovaný 33 mikrofotografiemi, 9 tabuľkami. Hlavné ustanovenia predložené na obhajobu: 1. Stupeň závažnosti zmien v kontaktnej zóne fragmentov rebier identifikovaných fraktografickou metódou (stopy, odieranie, brúsenie) možno použiť na forenznú diagnostiku veku zlomenín. 2. Nekrotické, zápalové a regeneračné procesy v oblasti zlomeniny rebier majú zvláštnosti, že nekrotické zmeny tkaniva, hemolýza erytrocytov, reakcia leukocytov a makrofágov, tvorba granulačného tkaniva a proliferácia fibroblastov sa vyvíjajú rýchlejšie a vaskulárna reakcia nastáva neskôr ako pri poraneniach iných miest a typy. 3. Na určenie veku vzniku zlomenín rebier bola vyvinutá komplexná metóda založená na semikvantitatívnom fraktografickom, kvantitatívnom a kvalitatívnom histologickom hodnotení známok úrazového veku, čo umožňuje zvýšiť presnosť a objektivitu stanovenia veku. zranenia. Materiály a metódy výskumu Materiál výskumu Ako výskumný materiál bolo použitých 203 (213 zlomenín) rebier a mäkkých tkanív z oblasti zlomeniny, z ktorých bolo pripravených 213 kostných preparátov a 179 histologických rezov. Materiál bol získaný ako výsledok sekčnej forenznej lekárskej štúdie 84 mŕtvol (59 mužov a 25 žien vo veku 25-89 rokov) s trvaním poranenia hrudníka v rozsahu od 30 minút do 27 dní (podľa sprievodného listu EMS (čas od prijatie výzvy) a z rozhodnutí o určení súdnolekárskeho vyšetrenia 7. mŕtvoly). Príčinou úmrtia boli v 8 prípadoch kardiovaskulárne a neurologické ochorenia, vo zvyšku mechanické poranenia. Intoxikovaných bolo 25 osôb: 2 ženy, 23 mužov, údržba etylalkohol v krvi kolísala od 0,739 do 3,2 ‰ a v moči (obličky) od 0,5 do 3,3 ‰, v 6 prípadoch bol protokol v zdravotnej dokumentácii hospitalizovaného pacienta. lekárska prehliadka na zistenie skutočnosti požitia alkoholu a intoxikácie so záverom - intoxikácia alkoholom, bez výsledkov krvných testov na alkohol. Metóda sekčného výskumu Forenzná lekárska prehliadka tiel sa realizovala na základe tradičných sekčných techník (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Fraktografická výskumná metóda Na štúdium morfológie zlomenín rebier bola použitá technika I.B. Kolyado a V.E. Yankovsky 1990, potom vykonal podrobnú štúdiu povrchu lomu s cieľom identifikovať experta - diagnostické kritériá životnosť zlomenín rebier (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), pomocou stereomikroskopu LEICA EZ4D (s x 8x zväčšením) boli získané údaje zaznamenané do stĺpcov: 1. TRACES (predstavujú stopy dynamického vzájomného ovplyvnenia fragmentov rebier s pokračujúce dýchanie) (v bodoch): 1 - sotva badateľné (obr. 1) 2 - výrazné (obr. 2), 0 - žiadne (obr. 3); Obr.1. Nenápadné stopy (1 bod), s predpisom zranenia 55 minút; x8 Obr.2. Výrazné znamienka (2 body), sotva viditeľné lesklé odreniny (1 bod), keď je zranenie staré 5 hodín 40 minút; x 8 2. RUBES (alebo lesklá oblasť - časť kostného tkaniva vyleštená do lesku. Lesklé oblasti sa vytvárajú v oblastiach skutočného kontaktu a sú umiestnené navzájom izolované, a to ako na povrchu zlomeniny, tak aj v oblasti okrajové oblasti úlomkov, v závislosti od ich podmienok počiatočného kĺzania .) bola zaznamenaná prítomnosť a závažnosť lesklých oblastí (v bodoch): 3 – maximálne výrazné (obr. 4), 2 – výrazné (obr. 3), 1 – sotva badateľné (obr. 2), 0 – žiadne; 8 Obr.3. Silné trenie (2 body), keď je zranenie staré 3 dni; x8 Obr.4. Najvýraznejšie trenie (3 body), keď bolo zranenie staré 7 dní; x8 3. BRÚSENIE (Obrúsenie hrany lomu nastáva v dôsledku vymazania a vyhladenia jednej hrany lomu zlúčením niekoľkých oblastí medzi sebou v dôsledku zväčšenia plochy skutočného kontaktu.): 3 - max. výrazný (obr. 7), 2 - výrazný (obr. 6), 1-nenápadný (obr. 5), 0-č. Obr.5. Mierne zbrúsenie (1 bod) povrchu zlomeniny, keď bolo zranenie staré 19 hodín 20 minút; x8 Obr.6. Výrazné brúsenie (2 body) povrchu zlomeniny, keď bolo zranenie 5 dní; x8 Obr.7. Najvýraznejšie zbrúsenie (3 body) lomovej plochy, keď bolo poranenie 6 dní; x8 9 Mikroskopická metóda vyšetrenia Mäkké tkanivá z oblasti zlomeniny boli odobraté z oblasti priľahlých nepoškodených tkanív. Vzorky boli fixované v 10% roztoku neutrálneho formalínu a podrobené štandardnému parafínovému vosku (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Parafínové rezy s hrúbkou 5-10 um boli zafarbené hematoxylínom a eozínom a Weigert. Kosť sa najskôr odvápnila v 7% roztoku kyseliny dusičnej počas dvoch týždňov, potom sa premyla v tečúcej vode a tiež sa podrobila štandardnému zaliatiu parafínom, po čom nasledovalo hematoxylín-eozínové a Weigertovo farbenie rezov. Aplikovali sme množstvo nových metodických princípov: 1. štúdium všetkých reakcií spojených s krvnými cievami (plétora, leukostáza a diapedéza bielych krviniek) oddelene pre tepny, žily a kapiláry, 2. zohľadnenie počtu nádob každého typu v prípravku pri hodnotení reakcií s nimi spojených, 3. štandardizácia všetkých kvalitatívnych a semikvantitatívnych ukazovateľov vo forme jasných jednotných definícií každého z nich, 4. posúdenie nielen načasovanie výskytu, ale aj načasovanie maximálneho rozvoja a vymiznutia každého znamienka, 5. kvantitatívne hodnotenie všetkých štádií migrácie bielych krviniek (stáza, prechod cez stenu, perivaskulárna lokalizácia, perivaskulárne zhluky, spojky, stopy, zhluky na hranici krvácania) samostatne, 6. kvantitatívne hodnotenie počtu bielych krviniek nielen na hranici krvácania, ale aj v nej hrubšie, 7. kvantitatívne hodnotenie parametrov ako stupeň hemolýzy a hrúbka periostu. 8. analýza všetkých pozorovaní, ktoré nezapadajú do všeobecných vzorcov, aby sa zistil ich počet a dôvody zvýšenia alebo zníženia skúmanej reakcie. Prípravky boli študované s použitím mikroskopu CETI Belgium. Štúdie sa uskutočňovali vo všetkých zorných poliach histologického rezu, okrem počítania buniek v hrúbke a na hranici krvácania; tieto znaky boli pozorované v 1 zornom poli. Znaky - oblasť histologického úseku; počet tepien, žíl, kapilár; počet plnokrvných tepien, žíl, kapilár; počet prázdnych tepien, počet tepien so spazmom, počet zrútených žíl, kapilár; Spojenie dráh, fibrín, hemolýza, nekróza, rozpad leukocytov, vaskulárna proliferácia, lakuny, periosteum boli opísané a merané pri 100-násobnom zväčšení, ostatné znaky pri 400-násobnom zväčšení. 10 Na základe primárnych údajov boli získané nasledovné vypočítané charakteristiky: 1. POMER POČTU NEUTROFILOV NA LUMEN TEPN, ŽIEL, KAPILÁR K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v lúmenoch tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, vlásočníc) 2. POMER MNOŽSTVA MAKROFÁGOV NA LUMEN TEPN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v lúmenoch tepien, žíl, kapilár / na celk. počet tepien, žíl, vlásočníc) 3. POMER POČTU LYMFOCYTOV NA LUMEN TEPN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov v lúmenoch tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žily, kapiláry) 4. POMER POČTU NEUTROFILU V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v stene tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, vlásočníc ) 5. POMER POČTU MAKROFAGOV V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v stene tepien, žíl, vlásočníc / na celkový počet tepien, žíl, vlásočníc) 6. POMER POČTU LYMFOCYTOV V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov v stene tepien, žíl, vlásočníc / k celkovému počtu tepien, žíl, vlásočníc) 7. POMER POČTU CIEV POČET NEUTROFILOV PRI TEPINÁCH, ŽILOCH, KAPILÁRIÁCH K POČTU CIEV UDOV (celkový počet neutrofilov pri stenách tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, kapilár) 8. POMER POČTU MAKROFAGOV V OKOLÍ TEPINY, ŽILY, KAPILÁRIE K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov pri stenách tepien, žíl, vlásočníc / na celkový počet tepien, žíl, vlásočníc) 9. POMER POČTU LYMFOCYTOV V BLÍZKOSTI TEPN, ŽIEL, KAPILÁR. POČET CIEV (celkový počet lymfocytov pri stenách tepien, žíl, vlásočníc / k celkovému počtu tepien, žíl, vlásočníc) 10. POMER POČTU FIBROBLASTOV PRI TEPINÁCH, ŽILOCH, K POČTU CIEV (celkový počet fibroblastov v blízkosti tepien, žíl, vlásočníc / na celkový počet tepien, žíl, vlásočníc) 11. POČET PLNOKREVNÝCH, PRÁZDNYCH, KRÁČOVÝCH TEPN (počet plnokrvných, prázdnych, kŕčovitých tepien / na celkový počet tepien) 11 12. PODIEL PLNOKREVNÝCH, ZAMESTNANÝCH, ODBEROVÝCH ŽIEL (počet pletorických, prázdnych, skolabovaných žíl / na celkový počet žíl) 13. PODIEL PLNOKREVNÝCH, PRÁZDNYCH, PODKRVNÝCH VLÁSOK (počet plnokrvných prázdnych , zrútené kapiláry / na celkový počet kapilár). Štatistická metóda V procese zberu informácií bola vytvorená počítačová databáza na báze programu Microsoft Access-97. Mnohé z našich parametrov boli hodnotiaceho charakteru, pretože predstavovali hodnotenie vlastností v bodoch. Iné mali distribúciu, ktorá sa líšila od normálneho. Preto bola vykonaná multivariačná korelačná analýza získaných údajov podľa Spearmana. Pri skúmaní korelácie fraktografických znakov s trvaním poranenia sa uskutočňovalo pre celý rozsah trvania posttraumatického obdobia a histomorfologicky študované prípady boli navyše rozdelené do rozsahov od 30 minút do 27 dní a od r. 30 minút až 1 deň a korelačná analýza sa uskutočnila aj na každom pásme samostatne. Po výbere parametrov, ktoré najvýraznejšie korelovali s trvaním zranenia, sa vykonala aj viacrozmerná analýza. regresná analýza, čo viedlo k regresným rovniciam, ktoré možno použiť na určenie dĺžky trvania zranenia. O štatistický výskum použité: - operačný shell Microsoft Windows XP Professional 2002; - softvérový nástroj pre Štatistická analýza SPSS pre Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Výsledky výskumu Výsledky fraktografického výskumu Stopy sú najviac skoré znamenie dynamické kĺzanie úlomkov kostí, ktoré je podľa našich údajov jasne viditeľné 30 minút po úraze a možno ho pozorovať do konca 1 dňa. Prítomnosť stôp pri absencii iných známok dynamického kĺzania naznačuje, že posttraumatické obdobie je staré až 5 hodín. Od 5 hodín do 1 dňa sú stopy detekované iba v kombinácii s lesklými plochami. Táto kombinácia sa môže objaviť skôr, počnúc 30 minútami po zranení. Neprítomnosť lesklých plôch teda dokazuje, že zranenie bolo mladšie ako 5 hodín, no ich prítomnosť neznamená, že poúrazové obdobie bolo dlhšie ako táto hodnota. Od 70 minút do 24 hodín možno pozorovať kombináciu stôp aj s brúsením hrany lomu. Prvé mierne trenie (lesklé oblasti, 1 bod) sa objaví, keď je zranenie 30 minút. Ich slabú expresiu možno pozorovať až 8 dní, 12 výrazne výrazných lesklých oblastí (2 body) bolo zistených vo veku od 3 do 27 dní. Lesklé miesta viditeľné voľným okom (bez mikroskopu - 3 body) sme zaznamenali v období od 6 dní do 27 dní. Leštenie (slabo vyjadrené - 1 bod) bolo pozorované spolu so stopami a odieraním, v období od 1 hodiny 20 minút do 7 dní sa slabo výrazné trenie (1 bod) kombinovalo s jemným brúsením (1 bod). Výrazné brúsenie (2 body) sme zaznamenali v rozsahu trvania poranenia od 19,3 hodiny do 11 dní, vždy s rovnako výraznými lesklými plochami ako na povrchu, tak aj na hrane lomu. Obrusovanie okraja lomu viditeľné voľným okom (3 body) bolo zistené v období 6 až 16 dní po poranení a bolo vždy sprevádzané rovnako výrazným trením (3 body) resp. úplná absencia trass (0 bodov). Známky dynamického kĺzania sú menej výrazné: - s neúplnými zlomeninami; - na druhej strane hrudník kde je to zlomené veľká kvantita rebrá; - na horných (od 1 do 2 rebier) a dolných rebrách (od 7); - pri zlomeninách na hraniciach kostného a chrupavkového tkaniva. Aplikácia viacrozmernej korelácie a regresná analýza znaky (fraktografické a histologické) veku poranenia, berúc do úvahy faktory ovplyvňujúce dynamiku hojenia, a teda aj závažnosť znaku, umožnili vypracovať kritériá pre vek zlomenín rebier. Zistilo sa, že nasledujúce fraktografické znaky majú najvyššie korelačné koeficienty s trvaním poranenia v celom študovanom rozsahu trvania poúrazového obdobia: stopy, odieranie, brúsenie, valcovanie. Na ich základe bol vyvinutý expertný model na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier vo forme regresnej rovnice (č. 1), ktorá má tvar: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, kde T je predpokladané trvanie poškodenia v minútach; k0, k1, k2, k3 - regresné koeficienty vypočítané pri štúdiu lomovej plochy rebra so známou históriou poškodenia, kde k0 = -1359, 690; k1 = 3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178; R1, R2, R3, - závažnosť znaku v bodoch, kde R1 - stopy, R2 - trenie, R3 pieskovanie. Teda T= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3, (korelačný koeficient pre tento model r = 0,736, štandardná chyba 3198,73, význam p< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается nasledujúcim spôsobom. Zvýšené prekrvenie tepien, žíl a vlásočníc sa vyvíja do 1 hodiny po poranení hrudníka, ale v tepnách pretrváva množstvo krvi až 7 hodín, v kapilárach až 6 hodín a v žilách iba až do 1,5-2 hodín. V poúrazovom období od 1 do 27 dní sa cievna plétora opäť zvyšuje: žily - od 7 do 11 dní po poranení, tepny - od začiatku druhého dňa do 8 dní po poranení, kapiláry - od 7 do 16 dní po zranenie. Hemolýza červených krviniek môže začať už pol hodiny po poranení a zvyšuje sa s pribúdajúcim posttraumatickým obdobím. Keď je poranenie staršie ako 10 dní, dochádza k hemolýze takmer u 100 % červených krviniek nachádzajúcich sa v oblasti krvácania. Nekróza svalov, tuku, spojivových a kostného tkaniva sa vyvíja približne 1 hodinu po poranení. Reakciu leukocytov na zlomeninu rebier možno charakterizovať nasledovne. Zvýšenie počtu neutrofilov v cievach a ich okrajové postavenie je viditeľné už 30 minút po poranení (v kapilárach - po 1 hodine), ale v tepnách dosahuje maximálnu závažnosť v období od 1 do 3 hodín, v kapilárach - do 3-4 hodín, v žilách asi 5-7 hodín po poranení. Diapedéza neutrofilov v tkanive začína už vo veku 35 minút a je najvýraznejšia v tepnách, kde sa leukocytové spojky a stopy tvoria hodinu po poranení. V tepnách končí po 12 hodinách, v stenách žíl po 4,5 hodinách a v stenách kapilár po 2 hodinách. Perivaskulárne sa neutrofily nachádzajú v blízkosti žíl do 6 hodín po poranení, v blízkosti kapilár do 11 hodín a v blízkosti tepien možno jednotlivé neutrofily a perivaskulárne spojky zistiť aj 24 hodín po poranení. Na hranici krvácania sa leukocyty objavia najskôr 1 hodinu po poranení. Ich počet dosahuje maximum v období od 6 do 24 hodín a od 16 hodín už možno vysledovať leukocytovú vlnu. Súčasne je možné vidieť viaceré stopy leukocytov, ktoré vedú z ciev ku krvácaniu. Pri poranení staršom ako 1 deň sa reakcia leukocytov stáva veľmi variabilnou a závisí od zachovania reaktivity organizmu a od prítomnosti leukocytózy ako reakcie na hnisavý zápalový proces (pneumónia, meningitída atď.). Napriek tomu sa dajú vysledovať niektoré vzory. Malé leukostázy v cievach rôznych typov možno zistiť až do 11 (kapiláry), 16 (žily) a 27 dní (tepny). Leukodiapedéza však chýba alebo je nevýznamná od 2. dňa - vo forme jednotlivých buniek a iba cez tepny. Jednotlivé neutrofily v blízkosti ciev je možné detegovať až 27 dní po poranení, ale leukocytové väzby v prípravkoch s trvaním poranenia dlhším ako 1-14 dní sa nezistia. Stopy leukocytov prestávajú byť pozorované, keď je poškodenie staršie ako 2 dni. Počet leukocytov sa dá určiť až do 5-10 dní. Neskôr môžu byť detegované iba jednotlivé neutrofily v hrúbke granulačného tkaniva vytvoreného v mieste krvácania, ale nie na hranici. Rozklad leukocytov začína, keď je poranenie viac ako hodinu staré a pokračuje až 14 dní, po ktorých sa prestáva zisťovať v dôsledku útlmu leukocytovej reakcie. Prvý deň možno v lúmenoch krvných ciev pozorovať iba jednotlivé monocyty. Reakcia monocytov sa stáva jasnou (vo forme zvýšenia ich počtu v lúmenoch žíl) najskôr 4-6 hodín po poranení a nie vo všetkých prípadoch. Diapedéza monocytov v tkanive môže začať už 1 hodinu po poškodení v tepnách a až po 4 hodinách v ostatných cievach. Väčšina monocytov vystupuje z krvi do tkanív cez tepny. Výskyt jednotlivých makrofágov na hranici krvácania a v jeho hrúbke je tiež zaznamenaný do 1 hodiny po poranení, ale ich počet sa pomaly zvyšuje a jeho mierny nárast je viditeľný až na konci 1 dňa. Monocyty sa hromadia v krvných cievach (hlavne tepnách) hlavne počas obdobia 5 až 10 dní. Pri žilách je tento interval dlhší - od 2 do 14 dní - ale reakcia monocytov v nich je menej konštantná. Diapedéza monocytov sa pozoruje hlavne v období 2-6 dní. Neskôr sa v blízkosti ciev môžu nachádzať iba jednotlivé makrofágy alebo úplne chýbajú. V súlade s tým sa od 5 do 10 dní po poranení nachádza najväčší počet makrofágov v hrúbke krvácania a od 2 do 7 dní - na jeho hranici. Počas prvého dňa je reakcia lymfocytov na poranenie nevýznamná a nie vždy sa zistí. Prvé lymfocyty vystupujúce z ciev do tkaniva však možno zistiť do 1 hodiny po poranení. Do konca 1 dňa sú jednotlivé lymfocyty zreteľne viditeľné na hranici krvácania a v jeho hrúbke. Diapedéza lymfocytov je menej intenzívna ako u iných krviniek, vyskytuje sa hlavne tepnami a v menšej miere žilami v období od 1 do 10-11 dní po poranení, pričom maximum dosahuje približne 5 dní. Na hranici krvácania a v jeho hrúbke sa lymfocyty objavujú aj 1 deň po úraze, dosahujú maximum o 5 dní, a keď je poranenie staršie ako 10 dní, prestávajú byť na hranici detekovateľné a ubúdajú v r. číslo alebo úplne zmizne v hrúbke krvácania. Opakované vlny zvýšenej diapedézy lymfocytov sú možné pri pozorovaniach s trvaním traumy 14 a 27 dní, ale vzhľadom na zriedkavosť takýchto prípadov je nemožné ich vysvetliť. Neexistujú žiadne spoľahlivé známky proliferácie fibroblastov alebo iných prejavov regenerácie v prípadoch s poranením do 24 hodín. 15 K proliferácii fibroblastov dochádza najmä v okolí tepien (5-10 dní po poranení) a v spojivové tkanivo v hrúbke krvácania (od 3 dní po poranení). Na hranici krvácania sa jednotlivé fibroblasty objavia najskôr 3 dni po poranení a po 7 dňoch od poranenia už nie sú detekovateľné. Na rozdiel od toho sa počet fibroblastov v hrúbke krvácania zvyšuje s vývojom granulačného tkaniva. Hrúbka periostu sa môže zvýšiť na 3 bunky po 35 minútach po poranení a naďalej sa zvyšuje až do 27 dní, neexistuje však priamy vzťah medzi trvaním poranenia a počtom vrstiev kambiálnych buniek v perioste. Granulačné tkanivo vo forme zhluku tenkostenných ciev, medzi ktorými sú makrofágy, lymfocyty a fibroblasty, bolo nájdené pri poranení od 5 dní do 27 dní. Tvorba granulačného tkaniva teda začína už 5 dní po poranení. Ryža. 8. Tvorba chrupky, trvanie poranenia 8 dní x200 Obr. 9. Tvorba poranenia 16 dní x 200 chrupka, vek Keď je poranenie staršie ako 9 dní, pozoruje sa v oblasti zlomeniny a vyvinutá proliferácia chondrocytov chrupavkového tkaniva sa zistí, keď je zranenie staré a poúrazové obdobie trvá 27 dní (obr. 8-9). Štúdie ukázali, že najvyššie korelačné koeficienty s trvaním poranenia v celom študovanom rozsahu trvania poúrazového obdobia majú tieto znaky: podiel plnokrvných tepien, podiel skolabovaných žíl, počet makrofágov lymfocyty a fibroblasty v blízkosti tepien a žíl, počet makrofágov v blízkosti kapilár, počet makrofágov, lymfocytov a fibroblastov v hrúbke krvácania, počet makrofágov na hranici krvácania, prítomnosť a závažnosť fibrínových usadenín , vaskulárna proliferácia. 16 Na ich základe bol vyvinutý expertný model na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier v časovom úseku od 30 minút do 27 dní vo forme regresnej rovnice (č. 2): T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+ k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; kde T je predpokladané trvanie poškodenia v minútach; k1,k2,k3,…. k8 – regresné koeficienty vypočítané z histologického vyšetrenia jedincov so známou anamnézou poranenia hrudníka; Q1 – počet makrofágov v blízkosti tepien; Q2 – počet fibroblastov v blízkosti tepien; Q3 - počet fibroblastov v blízkosti žíl; Q4 – počet makrofágov v hrúbke krvácania; Q5 – počet lymfocytov v hrúbke krvácania; Q6 – stupeň straty fibrínu; Q7 – stupeň prejavu proliferačných ciev; Trvanie zranenia v minútach teda možno určiť podľa nasledujúceho vzorca: T=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, pre tento model korelačný koeficient 8.07 štandardná chyba 2783,82, význam p< 0,001). С учетом того, что leukocytová reakcia zvyšuje najmä v prvý deň po úraze, pre diferenciálnu diagnostiku sme sa pokúsili tento časový interval podrobnejšie študovať. Na základe údajov korelačnej analýzy bola identifikovaná silná korelácia medzi trvaním mechanického poškodenia rebier (do 1 dňa) a závažnosťou akumulácie a rozpadu leukocytov, ako aj percentom hemolýzy erytrocytov, tzv. podiel plnokrvných kapilár, počet makrofágov v hrúbke krvácania a mierna korelácia medzi trvaním mechanického poranenia hrudníka a pomerom počtu neutrofilov a makrofágov v blízkosti tepien k počtu týchto ciev v preparáte pomer počtu neutrofilov a makrofágov v blízkosti kapilár k počtu týchto ciev v preparáte, počet lymfocytov v hrúbke krvácania, počet makrofágov na hranici krvácania. Na ich základe bol vyvinutý expertný model na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier v časovom úseku od 30 minút do 24 hodín vo forme regresnej rovnice (č. 3): T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4 +k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9 +k11G10+k12G11; kde T je predpokladané trvanie poškodenia v minútach; k1,k2,k3,…. k12 – regresné koeficienty vypočítané z histologického vyšetrenia jedincov so známou anamnézou poranenia hrudníka; 17 G1 – pomer počtu neutrofilov v blízkosti tepien k počtu tepien; G2 – pomer počtu makrofágov v blízkosti tepien k počtu tepien; G3 – podiel plnokrvných kapilár; G4 – pomer počtu neutrofilov v blízkosti kapilár k počtu kapilár; G5 – pomer počtu makrofágov v blízkosti kapilár k počtu kapilár; G6 – stupeň závažnosti šachty leukocytov; G7 – počet makrofágov v hrúbke krvácania; G8 – počet lymfocytov v hrúbke krvácania; G9 – počet makrofágov na hranici krvácania; G10 – percento hemolyzovaných erytrocytov; G11 – stupeň deštrukcie leukocytov; Teda T=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G1G9+x.48 pre tento model rel. r = 0,819, štandardná chyba 174,05, významnosť p< 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость stredný stupeň medzi trvaním poranenia a závažnosťou symptómov. 3. Fraktologické znaky veku sú menej výrazné pri neúplných zlomeninách, na tej strane hrudníka, kde je zlomených viac rebier, na horných (1 až 2) a dolných rebrách (od 7), s niektorými rozdrobenými a šikmými priečnymi zlomeninami, so zlomeninami prechádzajúcimi pozdĺž parasternálnej línie a na hranici kostného a chrupavkového tkaniva. 4. Znaky nekrotických, zápalových a regeneračných procesov v oblasti zlomenín rebier spočívajú v tom, že rýchlejšie sa rozvíja hemolýza erytrocytov, reakcie leukocytov a makrofágov, nekrotické zmeny tkaniva, proliferácia fibroblastov a tvorba granulačného tkaniva a dochádza k vaskulárnej reakcii neskôr ako pri poškodení iných lokalizácií a typov. 5. Prvý deň je zistená silná korelácia s dĺžkou poranenia pre tieto histologické parametre: percento hemolýzy červených krviniek, podiel plnokrvných kapilár, priemerný počet neutrofilov v blízkosti tepien a kapilár, počet neutrofilov na hranici krvácania v zornom poli x400, závažnosť rozpadu leukocytov, priemerný počet makrofágov okolo tepien a blízkych kapilár, počet makrofágov na hranici krvácania v x400 zornom poli, počet makrofágov a lymfocytov v hrúbke krvácania v zornom poli x400. 6. V celom rozsahu dĺžky trvania poranenia je zistená silná korelácia s dĺžkou trvania poranenia rebier pre tieto histologické parametre: podiel 19 plnokrvných tepien, podiel kolabovaných žíl, priemerný počet makrofágov, lymfocytov, resp. fibroblastov v blízkosti tepien a žíl, priemerný počet makrofágov v blízkosti kapilár, počet makrofágov, lymfocytov a fibroblastov v hrúbke krvácania v zornom poli x400, počet makrofágov na hranici krvácania v poli x400 pohľad, prítomnosť a povaha fibrínových usadenín, závažnosť vaskulárnej proliferácie. 7. Navrhuje sa komplexná metóda forenzného lekárskeho určenia veku zlomenín rebier, ktorá zahŕňa regresné rovnice založené na histologických a fraktologických charakteristikách, ako aj tabuľku kvalitatívnych histologické znaky. Praktické odporúčania 1. Pre forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín rebier sa odporúča použiť komplexnú fraktologickú štúdiu oblasti zlomeniny a histologické vyšetrenie kosti a mäkkého tkaniva zo zóny zlomeniny. 2. Keďže tvorba známok intravitálneho pôvodu zlomenín rebier je založená na trecích procesoch, je potrebné pri príprave preparátov vylúčiť hrubé manipulácie v oblasti zlomenín: - zlomené rebrá sa úplne odstraňujú disekciou medzirebrových priestorov a izoláciou ich hlavy a sú označené; - odstránené zlomeniny rebier spolu s mäkkými tkanivami sa predbežne umiestnia najmenej na tri dni do 10% roztoku neutrálneho formalínu; - fixované fragmenty rebier sa umyjú z formalínu jeden deň v tečúcej vode a očistia sa od mäkkých tkanív skalpelom bez toho, aby sa dotkli okrajov zlomeniny; - rebrá sa opäť umiestnia do tečúcej vody na 1-2 hodiny a starostlivo sa očistia od zvyškov periostu a hubovitá látka sa umyje z krvi; - očistené lomy sa odmastia v éterickom alkoholovom roztoku (1:1), vysušia sa pri izbovej teplote a označia sa. 3. Pre viac presná definícia predpis je uvedený: - podtyp zlomeniny a jej znaky: úplná alebo neúplná, umiestnenie roviny zlomeniny vzhľadom na dlhú os rebra; - sériové číslo rebrá a bok; - lokalizácia zlomenín rebier vzhľadom na anatomické línie. Pre priamu mikroskopiu sa používa stereomikroskop (so zväčšením x 8x), ktorý otáčaním okraja pod šošovkou mikroskopu identifikuje známky starnutia pozdĺž okrajov (stopy, odieranie, brúsenie). Po ich objavení je potrebné pripevniť rebro na objektový stôl pomocou 20 kusov plastelíny a pokračovať v skúmaní, pričom treba venovať pozornosť nasledujúcim bodom: - stupeň vyjadrenia stôp: 2 - výrazné, 1 - jemné, 0 - žiadny; - stupeň závažnosti trenia: 3 – najvýraznejší, 2 – výrazný, 1 sotva viditeľný, 0 – žiadny; - stupeň závažnosti leštenia: 3 - maximálne výrazné, 2 - výrazné, 1 - sotva viditeľné, 0 - žiadne. 4. Získané výsledky dosaďte do vyvinutého expertného modelu na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier vo forme regresnej rovnice (č. 1). 5. Na histologické vyšetrenie známok predpisovania traumy hrudníka: - mäkké tkaniny z oblasti zlomeniny sa odoberú s oblasťou priľahlého nepoškodeného tkaniva. Vzorky sa fixujú v 10% roztoku neutrálneho formalínu a podrobia sa štandardnému parafínovému vosku (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996); - parafínové rezy s hrúbkou 5-10 mikrónov sú zafarbené hematoxylínom a eozínom; - kosť sa odvápňuje v 7% roztoku kyseliny dusičnej počas dvoch týždňov, potom sa premyje v tečúcej vode a tiež sa podrobí štandardnému parafínovému vosku, po ktorom nasleduje farbenie rezov hematoxylínom a eozínom. 6. Oblasť histologického úseku; počet tepien, žíl, kapilár; počet plnokrvných tepien, žíl, vlásočníc, počet prázdnych tepien, počet tepien so spazmom, počet spadnutých žíl, kapilár, spojok, dráh, fibrín (závažnosť znamienka v bodoch: 0-žiadne, 1-vlákna fibrínu , 2-granulárny fibrín), hemolýza, nekróza, rozpad leukocytov (0-žiadne, 1-niekoľko, 2-veľa), vaskulárna proliferácia (0nie, 1-niekoľko, 2-veľa), lakuny, perioste, popísané pri 10-násobnom zväčšení , ďalšie znaky: počet neutrofilov, makrofágov, lymfocytov v lúmene / v stene / v blízkosti tepien, žíl, kapilár, počet fibroblastov v blízkosti tepien, žíl, kapilár, počet neutrofilov, lymfocytov, makrofágov, fibroblastov v hrúbka / na hranici krvácania - so 40-násobným zvýšením. 7. Na základe primárnych údajov získať konštrukčné prvky (pozri kapitolu „Materiál a metódy výskumu“). 8. Získané výsledky dosaďte do vypracovaných expertných modelov na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier (v časovom úseku od 30 minút do 27 dní č. 2, č. 4 alebo v časovom úseku od 30 minút do 24 hodín - č. 3 ). 9. Pre presnejšiu forenznú lekársku diagnostiku predpisovania zlomenín rebier by ste mali použiť tabuľku č. 1 kvalitatívnych histologických znakov, ktoré charakterizujú predpis poranenia. 21 Tabuľka č.1. Kvalitatívne histologické príznaky veku zlomenín rebier. Názov znamenia Plethora artérií Plethémia žíl Pletémia kapilár Neutrofily v lúmene artérií Neutrofily v lúmene žíl Neutrofily v lúmene kapilár Neutrofily v stenách artérií Neutrofily v stenách ciev žily Neutrofily v stenách kapilár Neutrofily v blízkosti artérií Neutrofily v blízkosti žíl Neutrofily v blízkosti kapilár Spojky leukocytov Dráhy leukocytov Dráha leukocytov Neutrofily na hraniciach krvácania Neutrofily v hrúbke krvácania Monocyty v lúmene artérií Monocyty žíl Monocyty v lúmene kapilár Monocyty v stene tepien Monocyty v stene žíl Monocyty v stene vlásočníc Makrofágy v blízkosti tepien Makrofágy v blízkosti žíl Makrofágy v blízkosti vlásočníc Makrofágy na hranici krvácania Makrofágy v hrúbke krvi výrony lymfocytov v lúmen tepien Lymfocyty v lúmene kapilár Lymfocyty v stene tepien Lymfocyty v stene žíl Lymfocyty v stene kapilár Lymfocyty v blízkosti tepien Lymfocyty v blízkosti žíl Lymfocyty v blízkosti kapilár Lymfocyty v blízkosti kapilár hranica krvácania Lymfocyty v hĺbke krvácania Nekróza tuku, svalov a spojivového tkaniva Hemolýza erytrocyty fibrín Čas nástupu symptómu 30 minút 30 hodín 30 minút 30 hodín 30 minút 30 hodín 30 minút 30 minút 1 – 6 hodín 2 dni 35 minút 1 hodina 1 hodina 10 minút 35 minút 80 minút 1 hodina 55 minút 30 minút 16 hodín 1 hodina 30 minút 30 minút 30 minút 1 -24 hodín 1 hodina 10 minút 16 hodín -24 hodín a 1 hodina 25 minút 1 hodina 3 hodiny 4 hodiny 1 hodina 1 hodina 30 minút 1 hodina - 24 hodín 1 hodina -24 hodín 24 hodín a 5 dní 1 hodina - 24 hodín 35 minút - 24 hodín 5 hodín 25 minút - 24 hodín 1 hodina 1 deň 1 deň 55 minút Čas zmiznutia nápisu 7- 24 hodín 8-27 dní 6-24 hodín 7-27 dní 1-6 hodín 16-27 dní 27 dní<= 16 суток >6 hodín > 11 dní 2-14 dní 4 hodiny 40 minút 2 hodiny 14 dní viac ako 6 hodín 11 hodín >24 hodín 2 dni 5-10 dní 10 dní 10 dní až 27 dní 10-27 dní 5 dní 5 dní 5 dní 24 hodín 14 dní 27 dní 27 dní >7 dní< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 dní 3-5 dní 3 dní 5 dní 9 dní 7 dní 27 dní 27 dní Ruské centrum súdnolekárske vyšetrenie. –M. -2006. - S.70-74. (spoluautorka Suvorova Yu.S.). 2. Možnosti súdnolekárskeho stanovenia predpisu zlomenín rebier (predbežná štúdia) // Aktuálne otázky súdneho lekárstva a znaleckej praxe na moderná scéna. –M. -2006. –S.39-41. (spoluautorka Bogomolova I.N.). 3. Forenzná definícia predpisovanie zlomenín rebier // Súdne lekárstvo. odborník. - 2008. - č. 1. - S. 44-47. (spoluautor V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).
Pri popise toho, ako zlomenina vyzerá na röntgenovom snímku, je nemožné ponúknuť čitateľom štandardnú schému. Každý rádiológ má svoje vlastné algoritmy na stanovenie záverov röntgenových lúčov. Rádiológia má schopnosť odhaliť patológiu kostí v traumatických, deštruktívnych, malígnych procesoch.
Pri analýze obrazu zlomeniny by sa malo vylúčiť veľa faktorov - etiológia, distribúcia, povaha posunutia, počet fragmentov. Existuje veľa parametrov, ale rádiografia nie vždy umožňuje stanoviť správny záver.
Pri menších poškodeniach, ktoré sa ľudovo nazývajú „praskliny“, nemusia byť konkrétne znaky vizualizované. Ak je v anamnéze trauma, klinické príznaky je predpísaná patológia CT vyšetrenie. Na určenie zmien mäkkých tkanív sa vykonáva zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie.
Ako vyzerá zlomenina na röntgenovom snímku: typy, popis
Na röntgenovom snímku zlomenina vyzerá špecificky. Klasické znaky sú lineárna oblasť osvietenia, posunutie fragmentov a uhlová poloha fragmentov.
Veľké množstvo traumatických poranení si vyžaduje dôkladnú analýzu všetkých symptómov patológie.
Na začiatok navrhujeme rozdeliť všetky zlomeniny na jednoduché a zložité, uzavreté a otvorené. Pri jednoduchej forme sa pozoruje línia čistenia bez posunu alebo malých divergencií (konvergencie) fragmentov.
Komplexná odroda sa vyznačuje prítomnosťou klinovitých oblastí ničenia s jednotlivými fragmentmi a rôznymi typmi posunov.
Na určenie taktiky liečby je dôležité, aby traumatológ poznal povahu zlomeniny vo vzťahu ku kĺbovému povrchu. Mimokĺbové zlomeniny sa hoja rýchlejšie a vyznačujú sa menším počtom komplikácií.
Intraartikulárne zlomeniny sú sprevádzané poškodením kosti lokalizovaným vo vnútri kĺbu. Pri tejto nosológii je vo väčšine prípadov obmedzená pohyblivosť. Ak dôjde k hojeniu s tvorbou prebytku kalus je možná výrazná nehybnosť.
Smerom k koža Existujú 2 typy zlomenín:
1. Zatvorené;
2. Otvorte.
Pri poslednej forme dochádza k poškodeniu kože a kosti vyčnievajú von cez defekt. Zlomeniny sú sprevádzané silné krvácanie. Trauma s otvoreným defektom kože zvyšuje riziko bakteriálnej infekcie v dôsledku kontaminácie rany z vonkajšieho prostredia.
Deti majú zlomeninu ľavej strany zápästný kĺb v oblasti metaepifyziolýzy cez zárodočné zóny trvá dlho, kým prerastie. Po uzdravení sa často pozoruje skrátenie Horná končatina v dôsledku nesprávnej fúzie kostí polomeru alebo lakťovej kosti.
V deň 20 nevyzerá oblasť hojenia ako svetlý pruh vyjasnenia, ale výskyt ohniskov stmavnutia v oblasti zlomeniny v dôsledku ukladania vápenatých solí. Na röntgenových snímkach konsolidácia oblasti zlomeniny v dôsledku zvýšenia počtu kostných lúčov naznačuje hojenie defektu.
Pri analýze röntgenového žiarenia by mal odborník venovať pozornosť oddeleniu svalových vlákien a výskytu plynových bublín, čo naznačuje prítomnosť vzduchu medzi svalmi. Magnetická rezonancia pre túto patológiu ukazuje deštrukciu svalovo-väzivových štruktúr.
Röntgenové snímky na určenie rastu kalusu sa vykonávajú na dynamické sledovanie stavu kostného tkaniva. Kalus sa vyznačuje intenzívnymi ohniskami tmavnutia.
Vlastnosti zlomenín na röntgene počas hojenia
Prvá dekáda hojenia je sprevádzaná výraznou defektnou medzerou. Osvietenie sa zintenzívni v priebehu 1-2 týždňov. Proces je spôsobený resorpciou kostných trámov. Medzi fragmentmi rastie spojivové tkanivo. Na obrázku to nie je vidieť, preto je takmer nemožné posúdiť hojenie do 20. dňa.
Osteoidné tkanivo je možné vidieť na obrázku od druhej dekády. Neobsahuje kostné lúče, takže nie je jasne viditeľný na röntgene. Ak porovnáte obrázky v prvej a druhej dekáde, v oblasti čistenia sa zobrazí viac „zamračené“ miesto. Súčasne sa na kĺbových koncoch kostí tvorí osteoporóza - reštrukturalizácia štruktúry.
V 3. dekáde sa tvorí hustý kalus. Kompletná kalcifikácia sa vytvorí do 2-5 mesiacov. Dlhodobá rekonštrukcia spôsobuje stvrdnutie poškodeného miesta. Takto zrastú veľké rúrkovité kosti.
Traumatológ alebo chirurg, ktorý lieči pacienta, bude schopný určiť, kedy vykonať opakované röntgenové snímky na dynamické sledovanie. Niekedy je potrebné skontrolovať upevnenie kovových kolíkov a dosiek. Obrázky sú tiež predpísané na sledovanie komplikácií.
Ak je tvorba kalusu slabá, nie je potrebné myslieť na zhoršenú fúziu kostí. Medzi úlomkami rastie spojivové, osteoidné tkanivo, ktoré úlomky pevne spája. S touto patológiou naznačujú rádiológovia falošný kĺb, ale jeho prítomnosť, ak je na röntgenovom snímku dlhodobo zachovaná jasná čiara, nemusí byť nevyhnutne zaznamenaná. Fúzia fragmentov je zabezpečená osteoidným tkanivom. Koncové platničky kosti v neprítomnosti cudzie telesá schopný zabezpečiť proces hojenia.
Je zlomenina viditeľná na röntgene?
Pacienti, ktorí sa pýtajú lekára, či je zlomenina viditeľná na röntgene, sa najčastejšie stretávajú s problémom vizualizácie zlomeniny na röntgene pri vstupnej konzultácii. zdravotná starostlivosť. Inštalácia správna diagnóza Pomohlo buď zopakovanie snímky po čase, alebo počítačová tomografia.
Uveďme príklad konkrétneho prípadu.
14-ročnému dieťaťu po úraze urobili röntgen ruky. Röntgenový snímok neodhalil vyčistenie, posunutie fragmentov alebo nezrovnalosti fragmentov. Po vyšetrení traumatológom a analýze röntgen Bola stanovená diagnóza poranenia mäkkých tkanív.
Týždenná liečba nepriniesla úľavu. Bol aplikovaný obväz, sadra nebola vykonaná. Po opakovaných RTG snímkach bola zistená zlomenina 1. záprstnej kosti pravej ruky.
Pacienti v takejto situácii často píšu sťažnosti proti lekárom, pretože sa obávajú, že diagnóza nebola stanovená včas. Počas týždňa nebola dieťaťu poskytnutá kvalifikovaná pomoc. Došlo k chybe odborníkov a aké škody spôsobuje „nesprávne“ ošetrenie modriny a nie zlomeniny? Poďme na to.
Röntgen neukázal zlomeninu v dôsledku malého defektu, ktorý na röntgene nebolo vidieť pre šikmý lúč alebo neúplné poškodenie kosti. U detí obsahuje kostné tkanivo veľké množstvo chrupavkového tkaniva.
Na druhom obrázku sa línia osvietenia objavila v dôsledku väčšej divergencie fragmentov kostí. Ak predpokladáme túto situáciu, potom zlomenina nie je viditeľná na röntgene. Populárne sa takéto poškodenie jednoducho nazýva „prasklina“.
Dokonca aj s počítačovým tomogramom pre takéto zranenia nie je možné presne stanoviť diagnózu. Potvrdením predpokladu je nedostatočná ostražitosť traumatológa pri vyšetrovaní pacienta.
Viditeľná zlomenina nie je vždy zlomeninou, pretože prečistené línie vytvárajú krvné cievy a krvácania. Neprítomnosť chyby nie je zárukou, že k poškodeniu nedôjde kostnej štruktúry.
Ak by sa vykonalo CT vyšetrenie, dieťa by dostalo dávku žiarenia. Aby sa tomu vyhli, traumatológovia nepredpisovali dodatočné vyšetrenie. Do týždňa, pri absencii posunutia úlomkov, sa defekt nemohol zväčšiť.
V takejto situácii je najsprávnejším rozhodnutím lekára obmedzenie pohyblivosti, a to aj pri absencii viditeľných známok poškodenia na röntgene. Pri analýze anamnézy dieťaťa opísanej vyššie je potrebné zistiť, ako bola obmedzená pohyblivosť ramena, pretože v druhom týždni sa pri opakovanom röntgene objavila jasná čiara.
Ak röntgen neukáže zlomeninu, malo by sa vykonať dynamické vyšetrenie. Séria následných röntgenových snímok umožní dôkladné posúdenie povahy traumatické poranenie.
Röntgenové príznaky zlomeniny v dôsledku pôrodnej traumy
Röntgenové príznaky zlomeniny pôrodná trauma neštudujú na ústavoch pre doškoľovanie lekárov. Patológia zostáva zle pochopená, ale podľa štatistických údajov sa často vyskytuje u novorodencov, u ktorých je následne diagnostikovaná perinatálna encefalopatia.
Za príčinu patológie sa v klinickej literatúre považuje poškodenie kostí lebky pri prechode pôrodnými cestami. Len nedávno boli publikované morfologické markery patológie, pri ktorých dochádza k biomechanickému poškodeniu nervový systém.
Podľa typických predstáv poškodenie kostí u plodu v parietálnej a okcipitálna kosť prebieha v nasledujúcom poradí:
Hlavička dieťaťa je pritlačená pôrodným kanálom pod vplyvom vyháňacích síl. V tomto prípade sa tvorí krvácanie v perioste, aponeuróza, pokožku hlavy hlavy;
Vychýlenie lebečných kostí nastáva v „bode drôtu“, kde sa tvorí nadmerná extenzia mozgu, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť intradurálneho krvácania;
Napätie chrbtice v krčnej oblasti sa zvyšuje v dôsledku synchondrózy okcipitálnej kosti, posunutie kostí vedie k stlačeniu miecha;
Konštitučné zlomeniny okcipitálnej kosti menia konfiguráciu hlavy dieťaťa; napínanie septálnych častí meningov sa vytvára pod zvyšujúcim sa tlakom a môže viesť k posunutiu kostí lebky;
Pri ďalšom zvyšovaní tlaku dochádza k „strihovým“ zlomeninám, pozoruje sa deformácia a syndesmóza a objavujú sa krvácania v mozgových blán;
K rotácii kostí dochádza počas obdobia vypudzovania plodu;
Súčasne s kosťami lebky je možné poškodenie miechy a krčnej chrbtice.
V prípade traumatického poškodenia nervového systému u plodu nie je možné zistiť zlomeninu na obrázku, pretože rádiografia nie je predpísaná.
V prípade pôrodnej traumy je rozumné predpísať röntgenové vyšetrenie zlomeniny, ak má pacient nasledujúce morfologické markery patológie:
1. Kefalhematóm v oblasti kontaktu kostí lebky s panvovými orgánmi;
2. Krvácanie pod aponeurózou pokožky hlavy;
3. Zmena konfigurácie hlavy;
4. Poškodenie mozgových blán;
5. Krvácanie pod oblasťou väzov atlantoaxiálneho a atlanto-okcipitálneho kĺbu;
6. Lokálne epidurálne krvácanie do miechového kanála;
7. Deformácia chrbtice;
8. Krvácanie v medzikĺbových väzoch krčnej chrbtice;
9. Poškodenie vertebrálnych artérií;
10. Trhliny, zlomeniny synchondrózy spodiny lebečnej;
11. Poranenie miechy;
12. hypoxické stavy;
13. Roztrhnutie septálnej časti;
14. Intradurálne krvácanie.
Pri vykonávaní röntgenového vyšetrenia je potrebné vziať do úvahy, že obraz novorodencov neukáže zlomeninu lebečných kostí bez poškodenia okostice. Röntgenový snímok ukazuje cefalhematóm. Účelom štúdie je určiť rádiologické markery poškodenia nervového systému u novorodenca.
Primárne poškodenie kostí lebky pri vypudzovaní plodu je sprevádzané prasklinami a postupnou deformáciou. Rozšírenie medzery sa objaví v dôsledku nadmerného tlaku počas otáčania krčných stavcov. Prestávky, slzy väzivový aparát cerviko-okcipitálny kĺb sú markery primárnej lézie.
Ak sa na röntgenovom snímku zistí fetálny cefalhematóm, röntgen lebky nie je potrebný. Je racionálnejšie vykonávať počítačovú tomografiu alebo magnetickú rezonanciu.Klinické štatistiky ukazujú, že pôrodná trauma s cefalhematómom je často sprevádzaná zlomeninou hubovitej kosti.
Mechanizmus traumatického poškodenia je sprevádzaný prasknutím kostných trámov, ktoré kŕmia periosteum. Až do úplných zlomenín kostí by sa malo analyzovať posunutie periostu a oddelenie. Pri pohybe hlavy pozdĺž pôrodných ciest tangenciálny tlak zhoršuje oddelenie periostu. Pri takýchto zmenách sa zvyšuje veľkosť kefalhematómu.
Röntgenové príznaky zlomeniny lebky u novorodenca opisujú deformáciu okcipitálnej synchondrózy a laterálnych bazilárnych štruktúr. Odporúča sa naplánovať snímku po identifikácii 4-5 z 12 znakov opísaných vyššie.
Uvedené röntgenové znaky by mali byť v súlade s morfologickými nálezmi, ktoré sú patologickými markermi traumy na báze lebečnej.
Na obrázkoch s pôrodným poranením novorodenca sú sledované určité znaky:
1. Deformácia squama-laterálnej synchondrózy;
2. Zlomenina okcipitálnej kosti;
3. Vizualizácia kefalhematómu;
4. Deformácia krčnej chrbtice;
5. RTG markery pôrodnej traumy u detí;
6. Iné biomechanické poranenia.
Pri klasickom priebehu teda zlomenina na obrázku vyzerá celkom typicky. Určenie línie osvietenia, posunutie fragmentov, divergencia kostí určuje špecifické príznaky.
S malou trhlinou, deformáciami, nie je vždy možné zistiť zlomeninu počas primárnej rádiografie. Iba opätovným vyšetrením je možné určiť povahu traumatického poranenia. Ak je to potrebné, môže byť predpísaná počítačová tomografia.
Pri odpovedi, či je zlomenina viditeľná na röntgenovom snímku, je potrebné vziať do úvahy znaky patológie. Prasklina nie je na fotografii vždy viditeľná.
Najviac slabosť moderná RTG rádiodiagnostika – vizualizácia zmien pôrodnej traumy u detí. Vzhľadom na nízku predispozíciu lekárov diagnostikovať poškodenie lebky a mozgu u dieťaťa je zriedka možné jasne určiť povahu zlomenín pri prechode úzkou panvou na röntgenovom snímku.
RTG chrbtice s kompresnou zlomeninou. Známky sú jasne definované - zníženie výšky tela stavca, fragmenty, voľné fragmenty kostí.
RTG chrbtice s kompresnou zlomeninou. Známky sú jasne definované - zníženie výšky tela stavca, fragmenty, voľné fragmenty kostí
RTG zlomeniny proximálnej epifýzy ramenná kosť u dieťaťa s uhlovým posunom trosiek
RTG veľkej fokálnej intraartikulárnej zlomeniny vpravo holennej kosti
Hlavné rádiologické príznaky zlomenín
Hlavnou vecou pri diagnostike zlomenín je röntgenové vyšetrenie. Spravidla postačujú röntgenové snímky v dvoch štandardných projekciách, aj keď v niektorých prípadoch sa používajú šikmé a atypické projekcie a pri zlomeninách lebky sa používajú špeciálne projekcie. Diagnóza zlomeniny musí byť vo všetkých prípadoch potvrdená objektívnymi rádiologickými príznakmi. Rádiologické príznaky zlomeniny zahŕňajú:
1. prítomnosť línie lomu (línia osvietenia v tieňovom obraze kosti),
2. porušenie kortikálnej vrstvy,
3. premiestnenie úlomkov,
4. zmeny v štruktúre kostí, vrátane zhutnenia pri nárazových a kompresných zlomeninách a oblastí vyčistenia v dôsledku premiestnenia úlomkov kostí pri zlomeninách plochých kostí,
5. deformácie kostí, napríklad s kompresnými zlomeninami.
U detí sú okrem uvedených príznakov zlomeniny aj deformácia kortikálnej vrstvy pri zlomeninách greenstick a deformácia chrupavkovej platničky rastovej zóny, napríklad pri epifyziolýze.
Treba brať do úvahy aj nepriame príznaky zlomenín – zmeny v priľahlých mäkkých tkanivách. Ide o zhrubnutie a zhutnenie tieňa mäkkých tkanív v dôsledku hematómu a edému, vymiznutie a deformáciu fyziologických prejasnení v oblasti kĺbu, stmavnutie vzduchových dutín pri zlomeninách pneumatizovaných kostí. Nepriamy znak zlomenina, ktorá je aspoň 2-3 týždne stará, je lokálna osteoporóza, spôsobená intenzívnou reštrukturalizáciou kostného tkaniva.
Diagnóza zlomeniny musí byť vo všetkých prípadoch potvrdená objektívnymi rádiologickými príznakmi. Medzi jej priame znaky patrí prítomnosť línie lomu (čiara prejasnenia v tieňovom zobrazení kosti), prerušenie kortikálnej vrstvy, posunutie fragmentov, zmeny v štruktúre kosti, vrátane zhutnenia počas impaktných a kompresných zlomenín, a oblasti vyčistenia v dôsledku premiestnenia úlomkov kostí počas plochých zlomenín kostí, deformácií kostí, ako sú kompresné zlomeniny. U detí sú okrem uvedených znakov P. aj deformácia kortikálnej vrstvy pri zlomeninách greenstick a deformácia chrupkovitej platničky rastovej zóny, napríklad pri epifyziolýze. Treba brať do úvahy aj nepriame príznaky zlomenín – zmeny v priľahlých mäkkých tkanivách. Ide o zhrubnutie a zhutnenie tieňa mäkkých tkanív v dôsledku hematómu a edému, vymiznutie a deformáciu fyziologických prejasnení v oblasti kĺbu, stmavnutie vzduchových dutín s P. pneumatizovaných kostí. Nepriamym znakom zlomeniny, ktorá je minimálne 2-3 týždne stará, je lokálna osteoporóza, spôsobená intenzívnou reštrukturalizáciou kostného tkaniva.
Línia lomu odráža medzeru medzi úlomkami a chýba, ak neexistuje (so superpozíciou úlomkov, nárazom a kompresiou P.). Na identifikáciu tohto príznaku je potrebné, aby sa rovina zlomeniny zhodovala so smerom lúča lúčov v dostatočnej dĺžke. Často tento stav Nevykonáva sa pozdĺž celej lomovej roviny, čo vytvára falošný dojem neúplného lomu (trhliny). Línia lomu sa stáva lepšie viditeľnou v dôsledku resorpcie okrajov úlomkov v prvých týždňoch po zlomenine. Môže byť imitovaný lineárnymi zosvetleniami spôsobenými tangenciálnym efektom počas superpozície kostí, vrodené chyby kostné tkanivo, artefakty, kanály kŕmnych tepien a v kostiach lebečnej klenby - tiež cievne ryhy a stehy. Okrajové avulzie kostných fragmentov by sa mali odlíšiť od nezrastených osifikačných jadier, nadpočetných kostí, paraoseálnych kalcifikácií a osifikácií.
Podľa počtu a smeru lomových línií sa posudzuje jeho charakter - priečny, šikmý, špirálový, rozdrvený, v tvare T alebo U atď. Prechod línie lomu do kĺbový povrch je charakteristickým znakom intraartikulárnej zlomeniny. Za jej spoľahlivé príznaky sa považuje zlom v kortikálnej vrstve, ktorý odráža lomovú líniu v kompaktnej látke.
Vytesnenie fragmentov je tiež patognomickým znakom zlomeniny. Rozlišovať nasledujúce typy posuny: bočné (pozdĺž šírky kosti), pozdĺž dĺžky (vstup alebo divergencia), uhlové a rotačné (pozdĺž osi kosti). V prípadoch hrudníka by sa na diagnostiku mala venovať pozornosť minimálnemu bočnému posunu s vytvorením kroku pozdĺž obrysu kosti.
Každý typ a lokalizácia P. zodpovedá určitým posunom fragmentov spôsobených ťahom svalov, ktoré sú k nim pripojené. Odtrhnutie P. v oblasti pripojenia šliach a väzov ku kostiam sa vyznačuje posunutím fragmentov kostí v smere ťahu zodpovedajúceho svalu alebo posunutím končatiny v dôsledku pôsobenia traumatickej sily.
Pre impaktné a stlačenie P. hlavné rádiologický symptóm je reformácia kostí. Deformácie s takýmto P. sa líšia od deformácií spôsobených poruchami tvorby kosti tým, že dochádza k pretrhnutiu kortikálnej vrstvy a pruhu zhutnenia kostnej štruktúry, čo zodpovedá stlačeniu kostných trámcov v zóne zaklinovania úlomkov. Klinovitá deformácia tela stavca počas kompresnej zlomeniny je teda sprevádzaná zlomením kompaktnej platničky pozdĺž predného alebo bočného obrysu s stupňovitou alebo uhlovou deformáciou, zlom alebo prehĺbením koncovej platničky. a viac či menej výrazné zhutnenie kostnej štruktúry.
Röntgenová snímka nám umožňuje posúdiť mechanizmus poškodenia kostí. Mnohé znaky majú zlomeniny z preťaženia, ktoré mnohí autori považujú za patologickú reorganizáciu kostí. Je ťažké preceňovať dôležitosť röntgenového vyšetrenia pri rozpoznávaní patologické zlomeniny vznikajúce z neadekvátnej traumy v dôsledku zníženia mechanickej pevnosti kostí v dôsledku lokálnych patologický proces alebo systémové poškodenie kostra. Zároveň sa zisťujú zmeny pevnosti a štruktúry kostí, periostálna reakcia a ďalšie príznaky, ktoré sa nedajú vysvetliť samotným poškodením kosti. Väčšina spoločná príčina P. s neadekvátnym charakterom úrazu v starobe je Osteoporóza.
Röntgenové vyšetrenie je hlavnou metódou sledovania repozície fragmentov a správnosti ich polohy počas celej liečby a jej rôznymi metódami. Umožňuje vyhodnotiť výsledky osteosyntézy a iných chirurgických zákrokov; nám umožňuje posúdiť hojenie zlomenín, ku ktorému dochádza v dôsledku periostálneho, endostálneho a intermediárneho kalusu. Pri diafyzárnej P. sa najskôr zistí periostálny kalus. Dobre prispôsobené a bezpečne fixované fragmenty sa hoja bez periostálneho kalusu (tzv primárne uzdravenie). Zlomeniny tých častí kostry, ktoré sú postavené hlavne z hubovitej hmoty, sa hoja v dôsledku endosteálneho kalusu. V procese jeho tvorby sa obrysy úlomkov a lomová línia stávajú čoraz menej zreteľnými a mizne zhutnenie štruktúry spôsobené zaklinovaním úlomkov alebo kompresiou. Konsolidácia úlomkov sa vyznačuje obnovením súvislej kostnej štruktúry vr. kompaktné dosky.
Kireeva E.A. Súdnolekárske určenie predpisovania zlomenín rebier: abstrakt dizertačnej práce. dis. Ph.D. med. Vedy: 14.00.24 / RC SME. - M., 2008. - 22 s.
Vedecký riaditeľ:
Oficiálni súperi:
Ctihodný vedec RSFSR,
Doktor lekárskych vied, profesor
Kandidát lekárskych vied
O.V. Lysenko
Vedúca inštitúcia: Vojenská lekárska akadémia pomenovaná po. CM. Kirov
Obhajoba dizertačnej práce sa uskutoční dňa 10. apríla 2008 o 13:00 na zasadnutí Rady pre dizertáciu D 208.070.01 vo Federálnej štátnej inštitúcii „Ruské centrum forenzného lekárskeho vyšetrenia Ruskej zdravotnej služby“ (125284, Moskva , Polikarpova ul., budova .12/13).
Dizertačná práca sa nachádza vo federálnej knižnici vládna agentúra"Ruské centrum pre súdne lekárske vyšetrenie Roszdrav"
Vedecký tajomník dizertačnej rady,
Kandidát lekárskych vied, docent O.A. Panfilenko
všeobecný popis práce
Relevantnosť výskumu
Jednou z naliehavých otázok v súdnom lekárstve je stanoviť životnosť a trvanie mechanického poranenia (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov a kol., 2007). Väčšina výskumov v tomto smere bola venovaná štúdiu reaktívnych zmien mäkkých tkanív a vnútorných orgánov (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Hodnotenie životnosti a trvania zlomenín kostí pomocou röntgenových lúčov (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A.Angelov, Rubin,12004,1995 , A. V. Saenko a kol., 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektrónové mikroskopické (L. Harsanyi, 1976, 1981, V. A. Klevno, fyzikálne metódy, V. A. Klevno (A.M. Kašulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), venovaný jednotlivým dielam. Väčšina uvedených prác je opisom výsledkov predbežného výskumu a nie je vhodná na praktické použitie (L. Harsanyi, 1976, 1981, A. M. Kašulin, V. G. Baskakov, 1978, S. B. Malcev, E. H. Barinov, M O. Solovyová, 1995, A. V. Saenko a kol., 1996, 1998). Zvyšné práce nie sú dostatočne podrobné a sú praktické využitie spôsobuje ťažkosti (L. Adelson, 1989, R. Hansmann a kol., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno a kol., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Na stanovenie intravitality bola použitá fraktografická metóda na štúdium stôp dynamického kĺzania na povrchu lomu úlomkov rebier, hodnotené boli aj morfologické zmeny povrchu zlomenín pri aktívnom dýchaní (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), táto metóda však nebola použitá na stanovenie predpisu.
Problematika určovania veku zlomenín teda nie je dostatočne preštudovaná a jej riešenie je možné prostredníctvom komplexnej analýzy zmien vyskytujúcich sa v biotribologickom systéme, ktorým je zlomenina rebier, s pokračujúcim dýchaním, ako aj vypracovaním kritérií pre diagnostikovanie veku zlomenín rebier.
Účel štúdie- vypracovať kritériá pre forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín rebier.
Na dosiahnutie tohto cieľa boli stanovené nasledovné úlohy:
1. Vykonajte kvalitatívnu analýzu patomorfologických zmien v oblasti koncov fragmentov a okolitých mäkkých tkanív zlomenín rebier rôzneho veku.
2. Vykonajte kvantitatívnu histomorfologickú analýzu znakov v oblasti koncov fragmentov a mäkkých tkanív zlomenín rebier rôzneho veku.
3. Vykonajte semikvantitatívnu fraktografickú štúdiu zlomenín rebier, aby ste stanovili morfologické charakteristiky, ktoré odrážajú ich vek.
4. Na základe výsledkov patomorfologických, histologických a fraktografických štúdií vypracovať kritériá pre forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín rebier.
Vedecká novinka
Fraktografická metóda bola prvýkrát použitá na identifikáciu a semikvantitatívne vyhodnotenie fraktografických znakov, ktoré môžu slúžiť ako kritériá pre forenznú diagnostiku veku zlomenín rebier; po prvý raz je opísaná dynamika týchto znakov.
Použil sa súbor zásadne nových histomorfometrických parametrov odrážajúcich dynamiku hojenia zlomenín.
Prvýkrát boli identifikované znaky nekrotických, zápalových a regeneračných procesov v oblasti zlomenín rebier, a to, že nekrotické zmeny tkaniva, hemolýza erytrocytov, leukocytové a makrofágové reakcie, proliferácia fibroblastov a tvorba granulačného tkaniva sa vyvíjajú rýchlejšie a vaskulárna reakcia je neskoršia ako pri poškodení iných lokalizácií a druhov.
Praktický význam
Výsledky práce môžu byť použité pre forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín rebier. Na základe získaných údajov bola vyvinutá komplexná metóda forenzného určenia veku zlomenín rebier, ktorá zahŕňa regresné rovnice založené na histologických a fraktologických charakteristikách, ako aj tabuľku kvalitatívnych charakteristík. Navrhovaná metóda sa ľahko implementuje a nevyžaduje špeciálny výcvik a používanie drahých Zásoby. Využitie navrhnutých forenzných medicínskych kritérií umožňuje zvýšiť presnosť a objektivitu forenznej diagnostiky veku mechanického poranenia hrudníka.
Implementácia do praxe
Výsledky štúdie boli zavedené do praktickej činnosti Federálnej štátnej inštitúcie „Ruské centrum forenznej lekárskej expertízy Roszdrav“, do praktickej činnosti Hlavného štátneho centra forenznej lekárskej a kriminalistickej expertízy Ministerstva obrany Ruskej federácie. federácia; k práci tanatologického oddelenia č. 6 Úradu forenzného lekárskeho vyšetrenia Moskovského ministerstva zdravotníctva.
Schválenie práce
Dizertačné materiály boli prezentované a diskutované na vedeckých konferenciách Federálneho štátneho ústavu „RC SME Roszdrav“.
Dielo bolo testované 15. novembra 2007 na rozšírenom vedeckej a praktickej konferencii Federálna štátna inštitúcia "RC SME Roszdrav".
Publikácie
Štruktúra dizertačnej práce
Dizertačná práca pozostáva z úvodu, literárneho prehľadu, popisu použitých materiálov a metód, 2 kapitol výsledkov vlastného výskumu, ich diskusie, záveru, záverov a bibliografie (258 zdrojov, z toho 236 domácich a 22 zahraničných) . Text je prezentovaný na 199 stranách počítačovej sadzby, ilustrovaný 33 mikrofotografiemi, 9 tabuľkami.
Hlavné opatrenia na obranu:
1. Stupeň závažnosti zmien v kontaktnej zóne fragmentov rebier identifikovaných fraktografickou metódou (stopy, odieranie, brúsenie) možno použiť na forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín.
2. Nekrotické, zápalové a regeneračné procesy v oblasti zlomeniny rebier majú tieto znaky: nekrotické zmeny tkaniva, hemolýza erytrocytov, reakcie leukocytov a makrofágov, rýchlejšie sa rozvíja tvorba granulačného tkaniva a proliferácia fibroblastov, rýchlejšie sa rozvíja vaskulárna reakcia sa vyskytuje neskôr ako pri poškodení inej lokalizácie a typu.
3. Na určenie veku vzniku zlomenín rebier bola vyvinutá komplexná metóda založená na semikvantitatívnom fraktografickom, kvantitatívnom a kvalitatívnom histologickom hodnotení známok úrazového veku, čo umožňuje zvýšiť presnosť a objektivitu stanovenia veku. zranenia.
Materiály a metódy výskumu
Výskumný materiál
Ako výskumný materiál bolo použitých 203 (213 zlomenín) rebier a mäkkých tkanív z oblasti zlomeniny, z ktorých bolo pripravených 213 kostných preparátov a 179 histologických rezov. Materiál bol získaný ako výsledok sekčnej súdnolekárskej štúdie 84 mŕtvol (59 mužov a 25 žien vo veku 25-89 rokov) s trvaním poranenia hrudníka od 30 minút do 27 dní (podľa sprievodného listu pohotovosti lekárska služba (čas prijatia výzvy) a z rozhodnutí o ustanovení súdno - lekárskej prehliadky mŕtvoly). Príčina smrti v 8 prípadoch bola kardiovaskulárna a neurologické ochorenia, vo zvyšku - mechanické zranenie. V stave alkoholovej intoxikácie bolo 25 osôb: ženy - 2, muži - 23, obsah etylalkoholu v krvi sa pohyboval od 0,739 do 3,2 ‰ a v moči (obličkách) od 0,5 do 3,3 ‰, v 6 prípadoch. V zdravotnej dokumentácii stacionára bol protokol o lekárskej prehliadke na zistenie požitia alkoholu a intoxikácie so záverom - intoxikácia alkoholom, bez výsledkov krvných testov na alkohol.
Metóda sekčného výskumu
Súdnolekárske vyšetrenie tiel sa vykonávalo na základe tradičných sekciových techník (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).
Fraktografická výskumná metóda
Na štúdium morfológie zlomenín rebier bola použitá metóda I.B. Kolyado a V.E. Yankovsky 1990, potom bola vykonaná podrobná štúdia povrchu lomu s cieľom identifikovať expertné diagnostické kritériá pre životnosť zlomenín rebier (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), s použitím stereomikroskopu LEICA EZ4D (s x 8x zväčšením). získané údaje boli zaznamenané v stĺpcoch:
1. STOPY (predstavujú stopy dynamického vzájomného dopadu úlomkov rebier pri pokračovaní dýchania) (v bodoch): 1 - sotva badateľné (obr. 1) 2 - výrazné (obr. 2), 0 - žiadne (obr. 3);
Obr.1. Nenápadné stopy (1 bod), s predpisom zranenia 55 minút; x8
Obr.2. Výrazné znamienka (2 body), sotva viditeľné lesklé odreniny (1 bod), keď je zranenie staré 5 hodín 40 minút; x 8
2. RUIN (alebo lesklá oblasť - časť kostného tkaniva vyleštená do lesku. Lesklé oblasti sa vytvárajú v zónach skutočného kontaktu a sú umiestnené izolovane od seba, ako na povrchu zlomeniny, tak aj v oblasti okrajové oblasti úlomkov, v závislosti od ich podmienok počiatočného kĺzania.) bola zaznamenaná prítomnosť a závažnosť lesklých oblastí (v bodoch): 3 – maximálne výrazné (obr. 4), 2 – výrazné (obr. 3), 1 – sotva badateľné (obr. 2), 0 – žiadne;
Obr.3. Silné trenie (2 body), keď je zranenie staré 3 dni; x8
Obr.4. Maximálne výrazné trenie (3 body), keď bolo zranenie staré 7 dní; x8
3. BRÚSENIE (Obrúsenie hrany lomu vzniká v dôsledku vymazania a vyhladenia jednej hrany lomu zlúčením viacerých oblastí medzi sebou v dôsledku zväčšenia plochy skutočného kontaktu.): 3 – maximálne výrazné (obr. 7), 2 – výrazný (obr. 6), 1 - nenápadný (obr. 5), 0-č.
Obr.5. Mierne zbrúsenie (1 bod) povrchu zlomeniny, keď bolo zranenie staré 19 hodín 20 minút; x8
Obr.6. Výrazné brúsenie (2 body) povrchu zlomeniny, keď bolo zranenie 5 dní; x8
Obr.7. Najvýraznejšie zbrúsenie (3 body) lomovej plochy, keď bolo poranenie 6 dní; x8
Mikroskopická výskumná metóda
Mäkké tkanivá z oblasti zlomeniny boli odobraté z oblasti priľahlých nepoškodených tkanív. Vzorky boli fixované v 10% roztoku neutrálneho formalínu a podrobené štandardnému parafínovému vosku (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Parafínové rezy s hrúbkou 5-10 um boli zafarbené hematoxylínom a eozínom a Weigert. Kosť sa najskôr odvápnila v 7% roztoku kyseliny dusičnej počas dvoch týždňov, potom sa premyla v tečúcej vode a tiež sa podrobila štandardnému zaliatiu parafínom, po čom nasledovalo hematoxylín-eozínové a Weigertovo farbenie rezov.
Aplikovali sme niekoľko nových metodických princípov:
1. štúdium všetkých reakcií spojených s krvnými cievami (plétora, leukostáza a diapedéza bielych krviniek) oddelene pre tepny, žily a kapiláry,
2. berúc do úvahy počet ciev každého typu v lieku pri hodnotení reakcií s nimi spojených,
3. štandardizácia všetkých kvalitatívnych a semikvantitatívnych ukazovateľov vo forme jasných jednotných definícií každého z nich,
4. posúdenie nielen načasovania objavenia sa, ale aj načasovania maximálneho rozvoja a vymiznutia každého znaku,
5. kvantitatívne hodnotenie všetkých štádií migrácie bielych krviniek (stáza, prechod cez stenu, perivaskulárna lokalizácia, perivaskulárne zhluky-spojky, stopy, zhluky na hranici krvácania) samostatne,
6. kvantitatívne hodnotenie počtu bielych krviniek nielen na hranici krvácania, ale aj v jeho hrúbke,
7. kvantitatívne hodnotenie parametrov, ako je stupeň hemolýzy a hrúbka periostu,
8. analýza všetkých pozorovaní, ktoré nezapadajú do všeobecných vzorcov, s cieľom stanoviť ich počet a dôvody zvýšenia alebo zníženia skúmanej reakcie.
Prípravky boli študované s použitím mikroskopu CETI Belgium. Štúdie sa uskutočňovali vo všetkých zorných poliach histologického rezu, okrem počítania buniek v hrúbke a na hranici krvácania; tieto znaky boli pozorované v 1 zornom poli. Znaky - oblasť histologického úseku; počet tepien, žíl, kapilár; počet plnokrvných tepien, žíl, kapilár; počet prázdnych tepien, počet tepien so spazmom, počet zrútených žíl, kapilár; Spojenie dráh, fibrín, hemolýza, nekróza, rozpad leukocytov, vaskulárna proliferácia, lakuny, periosteum boli opísané a merané pri 100-násobnom zväčšení, ostatné znaky pri 400-násobnom zväčšení.
Na základe primárnych údajov sa získali nasledujúce vypočítané charakteristiky:
1. POMER POČTU NEUTROFILOV V LUMENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v lúmenoch tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, kapilár)
2. POMER POČTU MAKROFAGOV NA LUMEN TEPN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v lúmenoch tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, kapilár)
3. POMER POČTU LYMFOCYTOV NA LUMEN TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov v lúmenoch tepien, žíl, kapilár / k celkovému počtu tepien, žíl, kapilár)
4. POMER POČTU NEUTROFILOV V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v stene tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, kapilár)
5. POMER POČTU MAKROfágov V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v stene tepien, žíl, vlásočníc / na celkový počet tepien, žíl, kapilár)
6. POMER POČTU LYMFOCYTOV V STENE TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov v stene tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, kapilár)
7. POMER POČTU NEUTROFILOV OKOLO TEPN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet neutrofilov v blízkosti stien tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, kapilár)
8. POMER POČTU MAKROFÁGOV OKOLO TEPIEN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet makrofágov v blízkosti stien tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, kapilár)
9. POMER POČTU LYMFOCYTOV OKOLO TEPN, ŽIEL, KAPILÁRIÍ K POČTU CIEV (celkový počet lymfocytov pri stenách tepien, žíl, kapilár / na celkový počet tepien, žíl, kapilár)
10. POMER POČTU PLOCHY FIBROBLASTOV TEPINY, ŽILY, KAPILÁRIKY K POČTU CIEV (celkový počet fibroblastov v blízkosti tepien, žíl, vlásočníc / celkový počet tepien, žíl, kapilár)
11. POČET PLNOKREVNÝCH, PRÁZDNYCH, SPZMATICKÝCH TEPN (počet plnokrvných, prázdnych, kŕčovitých tepien / na celkový počet tepien)
12. PODIEL PLNOKREVNÝCH, PRÁZDNYCH, ODBERENÝCH ŽIEL (počet plnokrvných, prázdnych, skolabovaných žíl / na celkový počet žíl)
13. PODIEL PLNOKREVNÝCH, PRÁZDNYCH, ZHRNUTÝCH KAPILÁRIÍ (počet plnokrvných, prázdnych, zrútených kapilár / na celkový počet kapilár).
Štatistická metóda
V procese zberu informácií bola vytvorená počítačová databáza založená na programe Microsoft Access-97. Mnohé z našich parametrov boli hodnotiaceho charakteru, pretože predstavovali hodnotenie vlastností v bodoch. Iné mali distribúciu, ktorá sa líšila od normálneho. Preto bola vykonaná multivariačná korelačná analýza získaných údajov podľa Spearmana. Pri skúmaní korelácie fraktografických znakov s trvaním poranenia sa uskutočňovalo pre celý rozsah trvania posttraumatického obdobia a histomorfologicky študované prípady boli navyše rozdelené do rozsahov od 30 minút do 27 dní a od r. 30 minút až 1 deň a korelačná analýza sa uskutočnila aj na každom pásme samostatne.
Po výbere parametrov, ktoré najsilnejšie korelovali s trvaním poranenia, sa vykonala aj viacrozmerná regresná analýza, aby sa získali regresné rovnice, ktoré možno použiť na určenie trvania poranenia.
Použitá štatistická štúdia:
Operačný shell Microsoft Windows XP Professional 2002;
Softvérový nástroj pre štatistickú analýzu SPSS pre Windows v.7.5 (SPSS Inc.).
Výsledky výskumu
Výsledky fraktografického výskumu
Stopy sú najskorším príznakom dynamického kĺzania úlomkov kostí, ktorý je podľa našich údajov jasne viditeľný do 30 minút po poranení a možno ho pozorovať do konca 1 dňa. Prítomnosť stôp pri absencii iných príznakov dynamického kĺzania naznačuje, že posttraumatické obdobie je staré až 5 hodín. Od 5:00 do 13:00 sú chodníky objavované len v kombinácii s nablýskanými plochami. Táto kombinácia sa môže objaviť skôr, počnúc 30 minútami po zranení. Neprítomnosť lesklých plôch teda dokazuje, že zranenie bolo mladšie ako 5 hodín, no ich prítomnosť neznamená, že poúrazové obdobie bolo dlhšie ako táto hodnota. Od 70 minút do 24 hodín možno pozorovať kombináciu ciest aj s brúsením hrany lomu.
Prvé mierne trenie (lesklé oblasti, 1 bod) sa objaví, keď je zranenie 30 minút. Ich slabú expresiu možno pozorovať do 8 dní, výrazne výrazné lesklé plochy (2 body) boli zistené vo veku od 3 do 27 dní. Lesklé miesta viditeľné voľným okom (bez mikroskopu - 3 body) sme zaznamenali v období od 6 dní do 27 dní.
Leštenie (slabo vyjadrené - 1 bod) bolo pozorované spolu so stopami a odieraním, v období od 1 hodiny 20 minút do 7 dní sa slabo výrazné trenie (1 bod) kombinovalo s jemným brúsením (1 bod). Výrazné brúsenie (2 body) sme zaznamenali v rozsahu trvania poranenia od 19,3 hodiny do 11 dní, vždy s rovnako výraznými lesklými plochami ako na povrchu, tak aj na hrane lomu. Voľným okom viditeľné zbrúsenie hrany lomu (3 body) bolo zistené v období 6 až 16 dní po úraze a bolo vždy sprevádzané rovnako výrazným trením (3 body) a úplnou absenciou stôp (0 body).
Menej výrazné znaky dynamického kĺzania:
Pre neúplné zlomeniny;
Na strane hrudníka, kde je zlomených viac rebier;
Na horných (od 1 do 2 rebier) a dolných rebrách (od 7);
So zlomeninami prechádzajúcimi na hranici kostného a chrupavkového tkaniva.
Použitie mnohorozmernej korelačnej a regresnej analýzy znakov (fraktografických a histologických) dĺžky poranenia, berúc do úvahy faktory ovplyvňujúce dynamiku hojenia, a teda aj závažnosť znaku, umožnilo vypracovať kritériá pre vek zlomenín rebier. .
Zistilo sa, že nasledujúce fraktografické znaky majú najvyššie korelačné koeficienty s trvaním poranenia v celom študovanom rozsahu trvania poúrazového obdobia: stopy, odieranie, brúsenie, valcovanie.
Na ich základe bol vyvinutý expertný model na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier vo forme regresnej rovnice (č. 1), ktorá má tvar:
Т=k0+k1R1+k2R2+k3R3,
k 0, k 1, k 2, k 3 - regresné koeficienty vypočítané štúdiom lomovej plochy rebra so známou históriou poškodenia, kde k 0 = -1359, 690; ki = 3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178;
R 1, R 2, R 3 - závažnosť znaku v bodoch, kde R 1 - stopy, R 2 - trenie, R 3 - leštenie.
teda
Т= -1359,690+3,694R 1 +1538,317 R 2 +3198,178 R 3, (korelačný koeficient pre tento model r = 0,736, štandardná chyba 3198,73, významnosť p
Výsledky histologického vyšetrenia.
Podľa našich údajov sa reakcia tela na zlomeninu rebier dynamicky rozvíja nasledovne.
Zvýšené prekrvenie tepien, žíl a vlásočníc sa vyvíja do 1 hodiny po poranení hrudníka, ale v tepnách pretrváva množstvo krvi až 7 hodín, v kapilárach až 6 hodín a v žilách iba až do 1,5-2 hodín. V poúrazovom období od 1 do 27 dní sa cievna plétora opäť zvyšuje: žily - od 7 do 11 dní po poranení, tepny - od začiatku druhého dňa do 8 dní po poranení, kapiláry - od 7 do 16 dní po zranenie.
Hemolýza červených krviniek môže začať už pol hodiny po poranení a zvyšuje sa s pribúdajúcim posttraumatickým obdobím. Keď je poranenie staršie ako 10 dní, dochádza k hemolýze takmer u 100 % červených krviniek nachádzajúcich sa v oblasti krvácania. Približne 1 hodinu po poranení vzniká nekróza svalového, tukového, spojivového a kostného tkaniva.
Reakciu leukocytov na zlomeninu rebier možno charakterizovať nasledovne. Zvýšenie počtu neutrofilov v cievach a ich okrajové postavenie je viditeľné už 30 minút po poranení (v kapilárach - po 1 hodine), ale v tepnách dosahuje maximálnu závažnosť v období od 1 do 3 hodín, v kapilárach - do 3-4 hodín, v žilách - asi 5-7 hodín po poranení. Diapedéza neutrofilov v tkanive začína už vo veku 35 minút a je najvýraznejšia v tepnách, kde sa leukocytové spojky a stopy tvoria hodinu po poranení. V tepnách končí po 12 hodinách, v stenách žíl po 4,5 hodinách a v stenách kapilár po 2 hodinách. Perivaskulárne sa neutrofily nachádzajú v blízkosti žíl do 6 hodín po poranení, v blízkosti kapilár do 11 hodín a v blízkosti tepien možno jednotlivé neutrofily a perivaskulárne spojky zistiť aj 24 hodín po poranení. Na hranici krvácania sa leukocyty objavia najskôr 1 hodinu po poranení. Ich počet dosahuje maximum v období od 6 do 24 hodín a od 16 hodín už možno vysledovať leukocytovú vlnu. Súčasne je možné vidieť viaceré stopy leukocytov, ktoré vedú z ciev ku krvácaniu.
Pri poranení staršom ako 1 deň sa reakcia leukocytov stáva veľmi variabilnou a závisí od zachovania reaktivity organizmu a od prítomnosti leukocytózy ako reakcie na hnisavý zápalový proces (pneumónia, meningitída atď.). Napriek tomu sa dajú vysledovať niektoré vzory. Malá leukostáza v krvných cievach rôzne druhy možno zistiť až 11 (kapiláry), 16 (žily) a 27 dní (tepny). Leukodiapedéza však chýba alebo je nevýznamná od 2. dňa - vo forme jednotlivých buniek a iba cez tepny. Jednotlivé neutrofily v blízkosti ciev môžu byť detekované až 27 dní po poranení, ale leukocytové väzby v prípravkoch s trvaním poranenia dlhším ako 1 deň sa nezistia. Stopy leukocytov prestávajú byť pozorované, keď je poškodenie staršie ako 2 dni.
Počet leukocytov sa dá určiť až do 5-10 dní. Neskôr môžu byť detegované iba jednotlivé neutrofily v hrúbke granulačného tkaniva vytvoreného v mieste krvácania, ale nie na hranici.
Rozklad leukocytov začína, keď je poranenie viac ako hodinu staré a pokračuje až 14 dní, po ktorých sa prestáva zisťovať v dôsledku útlmu leukocytovej reakcie.
Prvý deň možno v lúmenoch krvných ciev pozorovať iba jednotlivé monocyty. Reakcia monocytov sa stáva jasnou (vo forme zvýšenia ich počtu v lúmenoch žíl) najskôr 4-6 hodín po poranení a nie vo všetkých prípadoch. Diapedéza monocytov v tkanive môže začať už 1 hodinu po poškodení v tepnách a až po 4 hodinách v ostatných cievach. Väčšina monocytov vystupuje z krvi do tkanív cez tepny. Výskyt jednotlivých makrofágov na hranici krvácania a v jeho hrúbke je tiež zaznamenaný do 1 hodiny po poranení, ale ich počet sa pomaly zvyšuje a jeho mierny nárast je viditeľný až na konci 1 dňa.
Monocyty sa hromadia v krvných cievach (hlavne tepnách) hlavne počas obdobia 5 až 10 dní. Pri žilách je tento interval dlhší - od 2 do 14 dní - ale reakcia monocytov v nich je menej konštantná. Diapedéza monocytov sa pozoruje hlavne v období 2-6 dní. Neskôr sa v blízkosti ciev môžu nachádzať iba jednotlivé makrofágy alebo úplne chýbajú. V súlade s tým sa od 5 do 10 dní po poranení nachádza najväčší počet makrofágov v hrúbke krvácania a od 2 do 7 dní - na jeho hranici.
Počas prvého dňa je reakcia lymfocytov na poranenie nevýznamná a nie vždy sa zistí. Prvé lymfocyty vystupujúce z ciev do tkaniva však možno zistiť do 1 hodiny po poranení. Do konca 1 dňa sú jednotlivé lymfocyty zreteľne viditeľné na hranici krvácania a v jeho hrúbke.
Diapedéza lymfocytov je menej intenzívna ako u iných krviniek, vyskytuje sa hlavne tepnami a v menšej miere žilami v období od 1 do 10-11 dní po poranení, pričom maximum dosahuje približne 5 dní. Na hranici krvácania a v jeho hrúbke sa lymfocyty objavujú aj 1 deň po úraze, dosahujú maximum o 5 dní, a keď je poranenie staršie ako 10 dní, prestávajú byť na hranici detekovateľné a ubúdajú v r. číslo alebo úplne zmizne v hrúbke krvácania. Opakované vlny zvýšenej diapedézy lymfocytov sú možné pri pozorovaniach s trvaním traumy 14 a 27 dní, ale vzhľadom na zriedkavosť takýchto prípadov je nemožné ich vysvetliť.
Neexistujú žiadne spoľahlivé známky proliferácie fibroblastov alebo iných prejavov regenerácie v prípadoch s poranením do 24 hodín.
K proliferácii fibroblastov dochádza najmä v okolí tepien (5-10 dní po poranení) a v spojivovom tkanive v hrúbke krvácania (od 3 dní po poranení). Na hranici krvácania sa jednotlivé fibroblasty objavia najskôr 3 dni po poranení a po 7 dňoch od poranenia už nie sú detekovateľné. Na rozdiel od toho sa počet fibroblastov v hrúbke krvácania zvyšuje s vývojom granulačného tkaniva.
Hrúbka periostu sa môže zvýšiť na 3 bunky po 35 minútach po poranení a naďalej sa zvyšuje až do 27 dní, neexistuje však priamy vzťah medzi trvaním poranenia a počtom vrstiev kambiálnych buniek v perioste.
Granulačné tkanivo vo forme zhluku tenkostenných ciev, medzi ktorými sú makrofágy, lymfocyty a fibroblasty, bolo nájdené pri poranení od 5 dní do 27 dní. Tvorba granulačného tkaniva teda začína už 5 dní po poranení.
Ryža. 8. Tvorba chrupavky, trvanie poranenia 8 dní x200
Ryža. 9. Tvorba chrupky, trvanie poranenia 16 dní x200
Pri staršom poranení ako 9 dní sa v oblasti zlomeniny pozoruje proliferácia chondrocytov a pri staršom poranení a poúrazovom období 27 dní sa nájde vyvinuté tkanivo chrupavky (obr. 8-9).
Štúdie ukázali, že najvyššie korelačné koeficienty s trvaním poranenia v celom študovanom rozsahu trvania poúrazového obdobia majú tieto znaky: podiel plnokrvných tepien, podiel skolabovaných žíl, počet makrofágov lymfocyty a fibroblasty v blízkosti tepien a žíl, počet makrofágov v blízkosti kapilár, počet makrofágov, lymfocytov a fibroblastov v hrúbke krvácania, počet makrofágov na hranici krvácania, prítomnosť a závažnosť fibrínových usadenín , vaskulárna proliferácia.
Na ich základe bol vyvinutý expertný model na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier v časovom úseku od 30 minút do 27 dní vo forme regresnej rovnice (č. 2):
Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;
kde T je predpokladané trvanie poškodenia v minútach;
k1,k2,k3,…. k8 – regresné koeficienty vypočítané z histologického vyšetrenia jedincov so známou anamnézou poranenia hrudníka;
Q1 – počet makrofágov v blízkosti tepien;
Q2 – počet fibroblastov v blízkosti tepien;
Q3 - počet fibroblastov v blízkosti žíl;
Q4 – počet makrofágov v hrúbke krvácania;
Q5 – počet lymfocytov v hrúbke krvácania;
Q6 – stupeň straty fibrínu;
Q7 – stupeň prejavu proliferačných ciev;
Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q4-83,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (koeficient korelácie pre tento model r = p štandardná chyba 0,2,8, 0,877
Berúc do úvahy skutočnosť, že leukocytová reakcia sa zvyšuje hlavne v prvý deň po úraze, pre diferenciálnu diagnostiku sme sa pokúsili tento časový interval podrobnejšie študovať. Na základe údajov korelačnej analýzy bola identifikovaná silná korelácia medzi trvaním mechanického poškodenia rebier (do 1 dňa) a závažnosťou akumulácie a rozpadu leukocytov, ako aj percentom hemolýzy erytrocytov, tzv. podiel plnokrvných kapilár, počet makrofágov v hrúbke krvácania a mierna korelácia medzi trvaním mechanického poranenia hrudníka a pomerom počtu neutrofilov a makrofágov v blízkosti tepien k počtu týchto ciev v preparáte pomer počtu neutrofilov a makrofágov v blízkosti kapilár k počtu týchto ciev v preparáte, počet lymfocytov v hrúbke krvácania, počet makrofágov na hranici krvácania.
Na ich základe bol vyvinutý expertný model na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier v časovom úseku od 30 minút do 24 hodín vo forme regresnej rovnice (č. 3):
Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;
k1,k2,k3,…. k12 – regresné koeficienty vypočítané z histologického vyšetrenia jedincov so známou anamnézou poranenia hrudníka;
G1 – pomer počtu neutrofilov v blízkosti tepien k počtu tepien;
G2 – pomer počtu makrofágov v blízkosti tepien k počtu tepien;
G3 – podiel plnokrvných kapilár;
G4 – pomer počtu neutrofilov v blízkosti kapilár k počtu kapilár;
G5 – pomer počtu makrofágov v blízkosti kapilár k počtu kapilár;
G6 – stupeň závažnosti šachty leukocytov;
G7 – počet makrofágov v hrúbke krvácania;
G8 – počet lymfocytov v hrúbke krvácania;
G9 – počet makrofágov na hranici krvácania;
G10 – percento hemolyzovaných erytrocytov;
G11 – stupeň deštrukcie leukocytov;
teda
T=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9, rel. koef. 0,819, štandardná chyba 174,05, význam p
Výsledky našej štúdie ukazujú zásadnú možnosť stanovenia dĺžky poranenia rebier pomocou súboru kvantitatívnych a semikvantitatívnych histologických indikátorov pomocou nami vyvinutej regresnej rovnice.
Na základe parametrov získaných oboma metódami (histologickou a fraktografickou) bol vyvinutý expertný model na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier v časovom úseku od 30 minút do 27 dní vo forme regresnej rovnice (č. 4):
Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (korelačný koeficient pre tento model r = 0,877, štandardná chyba 2783,82, významnosť p
kde T je predpokladané trvanie poškodenia v minútach;
k1,k2,k3,…. k8 – regresné koeficienty vypočítané z histologického vyšetrenia jedincov so známou anamnézou poranenia hrudníka;
G1, G2, G8, G9 - závažnosť znaku v bodoch, kde G1 - stopy, G2 - brúsenie, G8 - fibrín, G9 - závažnosť proliferačných ciev,
G3 – celkový počet makrofágov v blízkosti tepien k počtu tepien,
G4 - celkový počet fibroblastov v blízkosti tepien k počtu tepien,
G5 – celkový počet fibroblastov v blízkosti žíl k počtu žíl,
G6 – počet makrofágov v hrúbke krvácania,
G7 – počet lymfocytov v hrúbke krvácania;
Trvanie zranenia v minútach teda možno určiť pomocou nasledujúceho vzorca:
T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+79923.2.
Získané výsledky presvedčivo dokazujú účinnosť fraktografického a histologického vyšetrenia zlomenín rebier ako objektívnej hlavnej metódy v súdnolekárskej diagnostike veku zlomenín rebier a diferenciálnej diagnostike intravitálnych zlomenín rebier v prípadoch, keď k poraneniu došlo v podmienkach nezrejmosti. .
závery
1. Zmeny úlomkov rebier v kontaktnej zóne (stopy, odieranie, brúsenie) zistené fraktografickou metódou možno použiť na forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín.
2. Existuje silná korelácia medzi trvaním zlomenín rebier a závažnosťou trenia a brúsenia a mierna korelácia medzi trvaním poranenia a závažnosťou znamienok.
3. Fraktologické znaky veku sú menej výrazné pri neúplných zlomeninách, na tej strane hrudníka, kde je zlomených viac rebier, na horných (1 až 2) a dolných rebrách (od 7), s niektorými rozdrobenými a šikmými priečnymi zlomeninami, so zlomeninami prechádzajúcimi pozdĺž parasternálnej línie a na hranici kostného a chrupavkového tkaniva.
4. Znaky nekrotických, zápalových a regeneračných procesov v oblasti zlomenín rebier spočívajú v tom, že rýchlejšie sa rozvíja hemolýza erytrocytov, reakcie leukocytov a makrofágov, nekrotické zmeny tkaniva, proliferácia fibroblastov a tvorba granulačného tkaniva a dochádza k vaskulárnej reakcii neskôr ako pri poškodení iných lokalizácií a typov.
5. Prvý deň je zistená silná korelácia s dĺžkou poranenia pre tieto histologické parametre: percento hemolýzy červených krviniek, podiel plnokrvných kapilár, priemerný počet neutrofilov v blízkosti tepien a kapilár, počet neutrofilov na hranici krvácania v zornom poli x400, závažnosť rozpadu leukocytov, priemerný počet makrofágov okolo tepien a blízkych kapilár, počet makrofágov na hranici krvácania v x400 zornom poli, počet makrofágov a lymfocytov v hrúbke krvácania v zornom poli x400.
6. V celom rozsahu trvania poranenia je zistená silná korelácia s trvaním poranenia rebier pre nasledujúce histologické parametre: podiel plnokrvných tepien, podiel kolabovaných žíl, priemerný počet makrofágov, lymfocytov a fibroblastov. v blízkosti tepien a žíl, priemerný počet makrofágov v blízkosti kapilár, počet makrofágov, lymfocytov a fibroblastov v hrúbke krvácania v zornom poli x400, počet makrofágov na hranici krvácania v zornom poli x400 , prítomnosť a povaha fibrínových usadenín, závažnosť vaskulárnej proliferácie.
7. Navrhuje sa komplexná metóda forenzného medicínskeho určenia veku zlomenín rebier, ktorá zahŕňa regresné rovnice založené na histologických a fraktologických charakteristikách, ako aj tabuľku kvalitatívnych histologických charakteristík.
1. Pre forenznú lekársku diagnostiku veku zlomenín rebier sa odporúča použiť komplexnú fraktologickú štúdiu oblasti zlomeniny a histologické vyšetrenie kosti a mäkkého tkaniva zo zóny zlomeniny.
2. Keďže tvorba príznakov intravitálneho pôvodu zlomenín rebier je založená na procesoch trenia, pri príprave prípravkov je potrebné vylúčiť hrubé manipulácie v oblasti zlomenín:
Zlomené rebrá sú úplne odstránené prerezaním medzirebrových priestorov a izoláciou ich hláv a sú označené;
Odstránené zlomeniny rebier spolu s mäkkými tkanivami sa predbežne umiestnia najmenej tri dni do 10% roztoku neutrálneho formalínu;
Fixované fragmenty rebier sa umyjú z formalínu jeden deň v tečúcej vode a očistia sa od mäkkých tkanív skalpelom bez toho, aby sa dotkli okrajov zlomeniny;
Rebrá sa opäť umiestnia do tečúcej vody na 1-2 hodiny a starostlivo sa očistia od zvyškov periostu a hubovitá látka sa umyje z krvi;
Vyčistené lomy sa odmastia v éterickom alkoholovom roztoku (1:1), vysušia sa pri izbovej teplote a označia sa.
3. Pre presnejšie určenie premlčacej doby uveďte:
Podtyp zlomeniny a jej znaky: úplné alebo nie, umiestnenie roviny zlomeniny vzhľadom na dlhú os rebra;
Sériové číslo hrany a strany;
Lokalizácia zlomenín rebier vzhľadom na anatomické línie.
Pre priamu mikroskopiu sa používa stereomikroskop (so zväčšením x 8x), ktorý otáčaním okraja pod šošovkou mikroskopu identifikuje známky starnutia pozdĺž okrajov (stopy, odieranie, brúsenie). Po ich objavení je potrebné pripevniť rebro na javisku pomocou plastelíny a pokračovať v kontrole, pričom treba venovať pozornosť nasledujúcim bodom:
Stupeň vyjadrenia stôp: 2 – výrazné, 1 – jemné, 0 – žiadne;
Stupeň závažnosti trenia: 3 – najvýraznejší, 2 – výrazný, 1 – sotva viditeľný, 0 – žiadny;
Stupeň závažnosti leštenia: 3 - maximálne výrazné, 2 - výrazné, 1 - sotva viditeľné, 0 - žiadne.
4. Získané výsledky dosaďte do vyvinutého expertného modelu na určenie dĺžky trvania zlomenín rebier vo forme regresnej rovnice (č. 1).
5. Na histologické vyšetrenie známok veku poranenia hrudníka:
Mäkké tkanivo z oblasti zlomeniny sa odoberá z oblasti priľahlého nepoškodeného tkaniva. Vzorky sa fixujú v 10% roztoku neutrálneho formalínu a podrobia sa štandardnému parafínovému vosku (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);
Parafínové rezy s hrúbkou 5-10 um sa zafarbia hematoxylínom a eozínom;
Kosť sa odvápňuje v 7% roztoku kyseliny dusičnej počas dvoch týždňov, potom sa premyje v tečúcej vode a tiež sa podrobí štandardnému zaliatiu parafínom, po ktorom nasleduje farbenie rezov hematoxylínom-eozínom.
6. Oblasť histologického úseku; počet tepien, žíl, kapilár; počet plnokrvných tepien, žíl, vlásočníc, počet prázdnych tepien, počet tepien so spazmom, počet skolabovaných žíl, vlásočníc, spojok, pruhov, fibrínu (závažnosť znamienka v bodoch: 0 – žiadne, 1-vláknový fibrín, 2-granulárny fibrín), hemolýza, nekróza, rozpad leukocytov (0-žiadny, 1-niekoľko, 2-veľa), vaskulárna proliferácia (0-žiadny, 1-niekoľko, 2-veľa), lakuny, periosteum , popísané pri 10x zväčšení, ďalšie znaky: počet neutrofilov, makrofágov, lymfocytov v lúmene / v stene / v blízkosti tepien, žíl, kapilár, počet fibroblastov v blízkosti tepien, žíl, kapilár, počet neutrofilov, lymfocytov, makrofágy, fibroblasty v hrúbke / na hranici krvácania - so 40-násobným nárastom.
7. Na základe primárnych údajov získať konštrukčné prvky (pozri kapitolu „Materiál a metódy výskumu“).
8. Získané výsledky dosaďte do vypracovaných expertných modelov na stanovenie predpisu zlomenín rebier (v časovom intervale od 30 minút do 27 dní - č. 2, č. 4 alebo v časovom intervale od 30 minút do 24 hodín - č. 3).
9. Pre presnejšiu forenznú lekársku diagnostiku predpisovania zlomenín rebier by ste mali použiť tabuľku č. 1 kvalitatívnych histologických znakov, ktoré charakterizujú predpis poranenia.
Tabuľka č.1. Kvalitatívne histologické príznaky veku zlomenín rebier.
|
Názov funkcie |
Čas vzhľadu znamenie |
Čas miznutia znamenie |
|
Prekrvenie tepien |
30 minút 30 hodín |
|
|
Množstvo žíl |
||
|
Množstvo kapilár |
16-27 dní |
|
|
Neutrofily v lúmene tepien |
||
|
Neutrofily v lúmene žíl |
||
|
Neutrofily v lúmene kapilár |
16 hodín |
|
|
Neutrofily v stenách tepien |
||
|
Neutrofily v stenách žíl |
4 hodiny 40 minút |
|
|
Neutrofily v stenách kapilár |
1 hodina 10 minút |
|
|
Neutrofily v blízkosti tepien |
||
|
Neutrofily v blízkosti žíl |
viac ako 6 hodín |
|
|
Neutrofily v blízkosti kapilár |
||
|
Väzby leukocytov |
||
|
Stopy leukocytov |
||
|
Leukocytová šachta |
||
|
Neutrofily na hranici krvácania |
||
|
Neutrofily v hrúbke krvácania |
||
|
Monocyty v lúmene tepien |
až 27 dní |
|
|
Monocyty v lúmene žíl |
10-27 dní |
|
|
Monocyty v lúmene kapilár |
||
|
Monocyty v stene tepny |
1 hodina 10 minút |
|
|
Monocyty v stene žily |
16 hodín - 24 hodín a |
|
|
Monocyty v stene kapilár |
1 hodina 25 minút |
|
|
Makrofágy v blízkosti tepien |
||
|
Makrofágy v blízkosti žíl |
||
|
Makrofágy v blízkosti kapilár |
||
|
Makrofágy na hranici krvácania |
||
|
Makrofágy v hĺbke krvácania |
||
|
Lymfocyty v lúmene tepien |
||
|
Lymfocyty v lúmene kapilár |
1 hodina – 24 hodín |
|
|
Lymfocyty v stene tepny |
1 hodina - 24 hodín |
2, 5, 7 dní |
|
Lymfocyty v stene žily |
24 hodín a 5 dní |
|
|
Lymfocyty v stene kapilár |
1 hodina – 24 hodín |
|
|
Lymfocyty v blízkosti tepien |
35 minút - 24 hodín |
1-11 dní |
|
Lymfocyty v blízkosti žíl |
5 hodín 25 minút - 24 hodín |
2 – 10 dní |
|
Lymfocyty v blízkosti kapilár |
24 hodín, 14 a 27 dní |
|
|
Lymfocyty na hranici krvácania |
||
|
Lymfocyty v hrúbke krvácania |
||
|
Nekróza tuku, svalov a spojivového tkaniva |
||
|
Hemolýza červených krviniek |
||
|
Proliferácia fibroblastov okolo tepien |
||
|
Fibroblasty v hrúbke krvácania |
||
|
Fibroblasty na hranici krvácania |
||
Granulačné tkanivo |
||
Proliferácia chondrocytov |
1. Stav problému súdnolekárskeho určovania životnosti a trvania zlomenín kostí (podľa literatúry) // Materiály záverečnej vedeckej konferencie Ruského centra súdneho lekárstva. –M. -2006. - S.70-74. (spoluautorka Suvorova Yu.S.).
2. Možnosti súdnolekárskeho určenia veku zlomenín rebier (predbežná štúdia) // Aktuálne otázky súdneho lekárstva a znaleckej praxe v súčasnom štádiu. –M. -2006. –S.39-41. (spoluautorka Bogomolova I.N.).
3. Súdnolekárske stanovenie predpisu zlomenín rebier // Súdne lekárstvo. odborník. - 2008. - č. 1. - S. 44-47. (spoluautor V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).
