Risc SD de tip 1 de paralizie cerebrală. Factori de risc pentru dezvoltarea diabetului
7.1. CLASIFICAREA DIABETULUI MELLITUS
Diabet(DM) - un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie datorată secreției afectate și/sau eficacității acțiunii insulinei. Hiperglicemia cronică care se dezvoltă în diabet este însoțită de dezvoltarea complicațiilor din multe organe și sisteme, în primul rând din inimă, vase de sânge, ochi, rinichi și nervi. DZ afectează în total 5-6% din populație. În țările dezvoltate economic ale lumii, la fiecare 10-15 ani, numărul pacienților cu diabet crește de 2 ori. Speranța de viață în DZ este redusă cu 10-15%.
Cauzele DZ variază foarte mult. În marea majoritate a cazurilor, diabetul se dezvoltă fie ca urmare a unui deficit absolut de insulină. (diabet zaharat de tip 1) CD-1), sau din cauza scăderii sensibilității țesuturilor periferice la insulină în combinație cu disfuncția secretorie a celulelor β pancreatice (diabet zaharat tip 2 - SD-2). În unele cazuri, este dificil să atribuiți un pacient DM-1 sau DM-2, cu toate acestea, în practică, compensarea pentru DM este mai semnificativă, decât o determinare precisă a tipului său. Clasificarea etiologică distinge patru clase clinice principale de diabet (Tabelul 7.1).
Cele mai frecvente DM-1 (secțiunea 7.5), DM-2 (secțiunea 7.6) și DM gestațional (secțiunea 7.9) sunt discutate în capitole separate. Pe alte tipuri specifice reprezintă doar aproximativ 1% din cazurile de DZ. Etiologia și patogeneza acestor tipuri de DM pare a fi mai studiată în comparație cu DM-1 și mai ales DM-2. Un număr de variante de DM se datorează moștenirii monogenice defecte genetice în funcțieβ -celule. Aceasta include diferite variante ale sindromului MODY autosomal dominant moștenit (ing. debutul diabetului la tineri- diabet zaharat de tip adult la tineri), care se caracterizează printr-o încălcare, dar nu absența secreției de insulină cu sensibilitate normală a țesuturilor periferice la aceasta.
Tab. 7.1. Clasificarea diabetului
De altfel rar defecte genetice în acțiunea insulinei, asociat cu mutația receptorului de insulină (spiridus, sindrom Rabson-Mandehall). DM se dezvoltă în mod natural cu boli ale pancreasului exocrin, ducând la distrugerea celulelor β (pancreatită, pancreatectomie, fibroză chistică, hemocromatoză), precum și într-o serie de boli endocrine în care există o producție excesivă de hormoni contrainsulari (acromegalie, sindrom Cushing). Medicamenteși substanțe chimice(Vacor, pentamidină, acid nicotinic, diazoxid etc.) sunt rareori cauza DZ, dar pot contribui la manifestarea și decompensarea bolii la persoanele cu rezistență la insulină. Rând boli infecțioase(rubeolă, citomegalie, infecție cu coxsackie și adenovirus) poate fi însoțită de distrugerea celulelor β, în timp ce la majoritatea pacienților sunt determinați markeri imunogenetici ai CD-1. La forme rare de diabet mediat imun includ diabetul care se dezvoltă la pacienții cu sindromul „stiff-rnan” (o boală neurologică autoimună), precum și diabetul datorat expunerii la autoanticorpi la receptorii de insulină. Diverse opțiuni DM apare cu o frecvență crescută în
multe sindroame genetice, în special, cu sindromul Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi și o serie de altele.
7.2. ASPECTE CLINICE ALE FIZIOLOGIEI METABOLISMULUI GLUCIZILOR
Insulină sintetizat și secretat de celulele β ale insulelor Langerhans ale pancreasului (PZhZh). În plus, insulele lui Langerhans secretă glucagon (celule α), somatostatina (celule δ) și polipeptidă pancreatică (celule PP). Hormonii celulelor insulare interacționează între ei: glucagonul stimulează în mod normal secreția de insulină, iar somatostatina suprimă secreția de insulină și glucagon. Molecula de insulină este formată din două lanțuri polipeptidice (lanțul A - 21 aminoacizi; lanțul B - 30 aminoacizi) (Fig. 7.1). Sinteza insulinei începe cu formarea preproinsulinei, care este scindată de o protează pentru a forma proinsulină.În granulele secretoare ale aparatului Golgi, proinsulina este descompusă în insulină și C-peptidă, care sunt eliberate în sânge în timpul exocitozei (Fig. 7.2).
Principalul stimulator al secreției de insulină este glucoza. Insulina este eliberată ca răspuns la creșterea glicemiei în două faze(Fig. 7.3). Prima fază, sau acută, durează câteva minute și este asociată cu eliberarea acumulatului
Orez. 7.1. Schema structurii primare a moleculei de insulină
Orez. 7.2. Schema biosintezei insulinei
insulina cu celule β în perioada dintre mese. A doua fază continuă până când nivelul glicemiei ajunge la repaus normal (3,3-5,5 mmol/l). Celula β este afectată în mod similar de medicamentele sulfonilureice.
Prin sistemul portal ajunge insulina ficat- principalul său organ țintă. Receptorii hepatici leagă jumătate din hormonul secretat. Cealaltă jumătate, intrând în circulatie sistematica ajunge la muschi si tesutul adipos. Cea mai mare parte a insulinei (80%) suferă defalcare proteolitică în ficat, restul - în rinichi și doar o cantitate mică este metabolizată direct de celulele musculare și adipoase. PZhZh normal
Orez. 7.3. Eliberarea bifazică a insulinei sub influența glucozei
un adult secretă 35-50 de unități de insulină pe zi, adică 0,6-1,2 unități la 1 kg de greutate corporală. Această secreție este împărțită în alimentară și bazală. secretia alimentara insulina corespunde creșterii postprandiale a nivelului de glucoză, adică. datorită acesteia se asigură neutralizarea efectului hiperglicemic al alimentelor. Cantitatea de insulină alimentară corespunde aproximativ cu cantitatea de carbohidrați consumată - aproximativ 1-2,5 unități
la 10-12 g de carbohidrați (1 unitate de pâine - XE). Secreția bazală de insulină asigură un nivel optim de glicemie și anabolism în intervalele dintre mese și în timpul somnului. Insulina bazală este secretată cu o rată de aproximativ 1 U/h, cu efort fizic prelungit sau post prelungit, scade semnificativ. Insulina alimentară reprezintă cel puțin 50-70% din producția zilnică de insulină (Fig. 7.4).
Secreția de insulină este supusă nu numai dietei, ci și zilnic-
Orez. 7 .4.
Diagrama producției zilnice de insulină este normală
fluctuatii: nevoia de insulină crește în primele ore ale dimineții și apoi scade treptat în timpul zilei. Deci, la micul dejun, se secretă 2,0-2,5 U de insulină pentru 1 XE, la prânz - 1,0-1,5 U, iar la cină - 1,0 U. Unul dintre motivele acestei modificări a sensibilității la insulină este nivelul ridicat al unui număr de hormoni contrainsulari (în primul rând cortizol) dimineața, care scade treptat la minimum la începutul nopții.
Principal efecte fiziologice insulină sunt stimularea transferului de glucoză prin membranele celulare ale țesuturilor dependente de insulină. Principalele organe țintă ale insulinei sunt ficatul, țesutul adipos și mușchii. Țesuturile independente de insulină, a căror aprovizionare cu glucoză nu depinde de efectele insulinei, includ în primul rând țesuturile centrale și periferice. sistem nervos, endoteliul vascular, celulele sanguine etc. Insulina stimulează sinteza glicogenului în ficat și mușchi, sinteza grăsimilor în ficat și țesutul adipos, sinteza proteinelor în ficat, mușchi și alte organe. Toate aceste modificări vizează utilizarea glucozei, ceea ce duce la o scădere a nivelului acesteia în sânge. Antagonistul fiziologic al insulinei este glucagon, care stimulează mobilizarea glicogenului și a grăsimilor din depozit; În mod normal, nivelurile de glucagon se schimbă reciproc cu producția de insulină.
Efectele biologice ale insulinei sunt mediate de aceasta receptori situat pe celulele țintă. Receptorul de insulină este o glicoproteină compusă din patru subunități. Cu un nivel ridicat de insulină în sânge, numărul receptorilor săi scade conform principiului de reglare descendentă, care este însoțit de o scădere a sensibilității celulei la insulină. După ce insulina se leagă de receptorul celular, complexul rezultat intră în celulă. Mai departe în interiorul celulelor musculare și adipoase, insulina determină mobilizarea veziculelor intracelulare care conțin transportor de glucoză GLUT-4. Ca rezultat, veziculele se deplasează la suprafata celulara, unde GLUT-4 funcționează ca o intrare pentru glucoză. Acțiune similară GLUT-4 este afectat de exerciții fizice.
7.3. DIAGNOSTIC DE LABORATOR ȘI CRITERII DE COMPENSARE PENTRU DIABETUL SUPLIMENTAR
Diagnosticul de laborator al diabetului zaharat se bazează pe determinarea nivelului de glucoză din sânge, în timp ce criteriile de diagnostic sunt aceleași pentru toate
tipuri și variante de SD (Tabelul 7.2). Date din alte studii de laborator (nivel de glucozurie, determinarea nivelului hemoglobina glicata) nu trebuie utilizat pentru a verifica diagnosticul de DZ. Diagnosticul de DZ poate fi stabilit pe baza a două depistari ale uneia dintre trei criterii:
1. La simptome evidente DZ (poliurie, polidipsie) și nivel de glucoză în sângele capilar integral mai mare de 11,1 mmol/l, indiferent de ora din zi și de masa anterioară.
2. Când nivelul de glucoză din sângele capilar întreg pe stomacul gol este mai mare de 6,1 mmol / l.
3. Când nivelul de glucoză din sângele total capilar la 2 ore după ingestia a 75 de grame de glucoză (test de toleranță la glucoză orală) este mai mare de 11,1 mmol / l.
Tab. 7.2. Criterii de diagnosticare a diabetului zaharat
Cel mai important și semnificativ test în diagnosticul diabetului zaharat este determinarea nivelului glicemiei a jeun (minim 8 ore de post). În Federația Rusă, nivelul glicemiei, de regulă, este estimat în sângele integral. Testarea glucozei este utilizată pe scară largă în multe țări
în plasma sanguină. Test de toleranță orală la glucoză(OGTT; determinarea nivelului de glucoză la 2 ore după ingestia a 75 de grame de glucoză dizolvată în apă) are o importanță mai mică în acest sens. Cu toate acestea, pe baza OGTT, este diagnosticat toleranță scăzută la glucoză(NTG). NTG este diagnosticat dacă nivelul glicemiei capilare a jeun din sângele integral nu depășește 6,1 mmol/l, iar la 2 ore după ce încărcătura de glucoză este peste 7,8 mmol/l, dar sub 11,1 mmol/l. O altă variantă a tulburării metabolismului carbohidraților este glicemie perturbată a jeun(NGNT). Acesta din urmă este setat dacă nivelul glicemiei din sângele capilar integral pe stomacul gol este în intervalul 5,6-6,0 mmol/l și la 2 ore după ce încărcătura de glucoză este mai mică de 7,8 mmol/l). NTG și NGNT sunt în prezent combinate prin termen prediabet,întrucât ambele categorii de pacienţi prezintă un risc ridicat de manifestare a diabetului zaharat şi de dezvoltare a macroangiopatiei diabetice.
Pentru diagnosticarea diabetului zaharat, nivelul glicemiei trebuie determinat prin metode standard de laborator. La interpretarea valorilor glicemice, trebuie avut în vedere faptul că, pe stomacul gol, nivelul de glucoză din sângele venos întreg corespunde nivelului său din sângele capilar întreg. După o masă sau OGTT, nivelul său în sângele venos este cu aproximativ 1,1 mmol/l mai mic decât în sângele capilar. Glicemia plasmatică este cu aproximativ 0,84 mmol/l mai mare decât cea a sângelui total. Pentru a evalua compensarea și adecvarea terapiei diabetului zaharat, nivelul glicemiei este evaluat în sângele capilar cu ajutorul dispozitivului portabil. glucometre pacienții înșiși, rudele acestora sau personalul medical.
Cu orice tip de DM, precum și cu o încărcătură semnificativă de glucoză, glucozurie, care este o consecinţă a depăşirii pragului de reabsorbţie a glucozei din urina primară. Pragul de reabsorbție a glucozei variază semnificativ individual (≈ 9-10 mmol/l). Ca indicator unic, glicozuria nu trebuie utilizată pentru a stabili un diagnostic de DZ. În mod normal, cu excepția cazurilor de încărcătură alimentară semnificativă de carbohidrați rafinați, glucozuria nu apare.
Produse corpi cetonici(acetonă, acetoacetat, β-hidroxibutirat) se intensifică semnificativ cu deficit absolut de insulină. Cu decompensarea SD-1, o pronunțată cetonurie(examinat folosind benzi de testare care cad în urină). Cetonuria ușoară (urme) poate fi determinată la persoanele sănătoase în timpul înfometării și a unei diete fără carbohidrați.
Nivelul de C-peptidă. Nivelul peptidei C din sânge poate evalua indirect capacitatea celulelor β de pancreas de a secreta insulină. Acestea din urmă produc proinsulina, din care peptida C este scindată înainte de secreție, care intră în sânge în cantități egale cu insulina. Insulina este legată în proporție de 50% în ficat și are un timp de înjumătățire de sânge periferic aproximativ 4 min. Peptida C nu este eliminată din fluxul sanguin de către ficat și are un timp de înjumătățire în sânge de aproximativ 30 de minute. De asemenea, nu se conectează. receptorii celulari la periferie. Prin urmare, determinarea nivelului C-peptidei este un test mai fiabil pentru evaluarea funcției aparatului insular. Nivelul peptidei C este cel mai informativ pentru a fi investigat pe fondul testelor de stimulare (după o masă sau administrarea de glucagon). Testul nu este informativ dacă este efectuat pe fondul decompensării severe a diabetului, deoarece hiperglicemia severă are un efect toxic asupra celulelor β (toxicitatea glucozei). Terapia cu insulină în ultimele zile nu va afecta în niciun fel rezultatele testelor.
De bază scopul tratamentului a oricărui tip de DZ este prevenirea complicațiilor sale tardive, care pot fi realizate pe fondul compensării sale stabile pentru o serie de parametri (Tabelul 7.3). Principalul criteriu pentru calitatea compensării metabolismului glucidic în DZ este nivelul hemoglobina glicata (glicozilata) (HbA1c). Acesta din urmă este hemoglobina legată necovalent de glucoză. Glucoza pătrunde în eritrocite independent de insulină, iar glicozilarea hemoglobinei este un proces ireversibil, iar gradul său este direct proporțional cu concentrația de glucoză cu care a fost în contact timp de 120 de zile de existență. O mică parte din hemoglobină este glicozilată și este normală; cu DM, acesta poate fi crescut semnificativ. Nivelul de HbA1c, spre deosebire de nivelul de glucoză, care este în continuă schimbare, reflectă integral glicemia în ultimele 3-4 luni. Cu acest interval se recomandă determinarea nivelului de HbA1c pentru a evalua compensarea diabetului zaharat.
Hiperglicemia cronică este departe de a fi singurul factor de risc pentru dezvoltarea și progresia complicațiilor tardive ale DZ. Cu privire la evaluarea compensarii DM pe baza complexului
laborator şi metode instrumentale cercetare (Tabelul 7.3). Pe lângă indicatorii care caracterizează starea metabolismului carbohidraților, nivelul de tensiune arterialași profilul lipidic al sângelui.
Tab. 7.3. Criterii de compensare pentru diabetul zaharat
În plus față de criteriile de compensare de mai sus, atunci când planificați obiectivele pentru tratamentul diabetului, este necesar să abordare individuală. Probabilitatea dezvoltării și progresiei complicațiilor tardive ale DZ (în special microangiopatia) crește odată cu durata bolii. Astfel, dacă la copii și pacienții tineri, a căror experiență în diabet poate ajunge la câteva decenii în viitor, este necesar să se realizeze indici glicemici optimi, atunci la pacienții la care DZ s-a manifestat la vârstnici și senile, compensarea euglicemică rigidă, care crește semnificativ. riscul de hipoglicemie, nu întotdeauna adecvat.
7.4. INSULINA SI TERAPIA INSULINA
Preparatele cu insulină sunt vitale pentru pacienții cu diabet de tip 1; in plus, pana la 40% dintre pacientii cu diabet zaharat de tip 2 le primesc. La general indicații pentru numirea terapiei cu insulină în diabet, multe dintre care se suprapun de fapt unele cu altele includ:
1. Diabet de tip 1
2. Pancreatectomie
3. Comă cetoacidotică și hiperosmolară
4. Pentru diabetul de tip 2:
Semne evidente ale deficitului de insulină, cum ar fi pierderea progresivă în greutate și cetoza, hiperglicemie severă;
Intervenții chirurgicale majore;
Complicații macrovasculare acute (accident vascular cerebral, infarct miocardic, gangrenă etc.) și boli infecțioase severe însoțite de decompensarea metabolismului glucidic;
Nivelul glicemiei pe stomacul gol este mai mare de 15-18 mmol / l;
Lipsa unei compensații stabile, în ciuda stabilirii dozelor zilnice maxime de diferite medicamente hipoglicemiante comprimate;
Stadiile tardive ale complicațiilor tardive ale diabetului (polineuropatie și retinopatie severă, insuficiență renală cronică).
5. Incapacitatea de a obține compensarea diabetului gestațional cu ajutorul terapiei dietetice.
Origine Preparatele de insulină pot fi clasificate în trei grupe:
Insuline animale (carne de porc);
Insuline umane (semisintetice, modificate genetic);
Analogi de insulină (lispro, aspart, glargin, detemir).
Progresele tehnologice pentru producerea de insulină umană au condus la faptul că utilizarea de insulina de porc(diferă de om printr-un aminoacid) a scăzut recent semnificativ. Insulina de porc poate fi folosită pentru a produce insulină umană metoda semisintetică, care presupune înlocuirea unui aminoacid diferit în molecula sa. Cea mai înaltă calitate sunt Inginerie genetică insuline umane. Pentru a le obține, regiunea genomului uman responsabilă de sinteza insulinei este asociată cu genomul. E coli sau cultura de drojdie, în urma căreia acestea din urmă încep să producă insulina umană. Creare analogi de insulina cu ajutorul permutărilor diverșilor aminoacizi, scopul a fost obținerea de medicamente cu o farmacocinetică dată și cea mai favorabilă. Deci, insulina lispro (Humalog) este un analog
insulina ultra acțiune scurtă, în timp ce efectul său hipoglicemiant se dezvoltă deja la 15 minute după injectare. În schimb, analogul de insulină glargine (Lantus) se caracterizează printr-un efect pe termen lung care durează pe tot parcursul zilei, în timp ce cinetica medicamentului se caracterizează prin absența unor vârfuri pronunțate ale concentrației plasmatice. Cele mai multe dintre preparatele de insulină utilizate în prezent și analogii săi sunt produse în concentraţie 100 U/ml. De durata acțiunii insulinele sunt împărțite în 4 grupe principale (Tabelul 7.4):
Tab. 7.4. Farmacocinetica medicamentelor și a analogilor de insulină
1.
cu acțiune ultrascurtă (lispro, aspart).
2. Cu acțiune scurtă (insulina umană simplă).
3. Durata medie de acțiune (insuline pe protamina neutră Hagedorn).
4. Acțiune prelungită (glargine, detemir).
5. Amestecuri de insuline cu durată variată de acțiune (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Pregătiri acțiune ultrascurtă[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sunt analogi ai insulinei. Avantajele acestora sunt dezvoltarea rapidă a efectului hipoglicemiant după injectare (după 15 minute), care permite injectarea imediat înainte de masă sau chiar imediat după masă, precum și o durată scurtă de acțiune (sub 3 ore), ceea ce reduce riscul de hipoglicemie. . Pregătiri acțiune scurtă(insulina simplă, insulină obișnuită) sunt o soluție care conține insulină la o concentrație de 100 U/ml. O injecție simplă de insulină se face cu 30 de minute înainte de masă; durata de acțiune este de aproximativ 4-6 ore. Preparatele cu acțiune ultrascurtă și scurtă pot fi administrate subcutanat, intramuscular și intravenos.
Dintre droguri durata medie de acțiune cele mai utilizate preparate pe protamina neutră Hagedorn (NPH). NPH este o proteină care absoarbe necovalent insulina, încetinind absorbția acesteia din depozitul subcutanat. Durata efectivă de acțiune a insulinelor NPH este de obicei de aproximativ 12 ore; se administrează numai subcutanat. Insulina NPH este o suspensie și, prin urmare, spre deosebire de insulina obișnuită, este tulbure în flacon și se formează o suspensie în timpul stării prelungite, care trebuie amestecată bine înainte de injectare. Insulinele NPH, spre deosebire de alte medicamente cu acțiune prelungită, pot fi amestecate în orice raport cu insulina cu acțiune scurtă (insulina simplă), în timp ce farmacocinetica componentelor amestecului nu se va modifica, deoarece NPH nu va lega cantități suplimentare de insulină simplă ( Fig. 7.5). În plus, protamina este utilizată pentru a prepara amestecuri standard de analogi de insulină (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Dintre droguri actiune de lunga durata Analogii de insulină sunt acum utilizați pe scară largă glargine(Lantus) și detemir(Levemir). O caracteristică favorabilă a farmacocineticii acestor medicamente este că, spre deosebire de insulinele NPH, acestea asigură un aport mai uniform și mai prelungit al medicamentului din depozitul subcutanat. În acest sens, glargina poate fi administrată doar o dată pe zi, și aproape indiferent de ora din zi.
Orez. 7.5. Farmacocinetica diverse medicamente insulină:
a) monocomponent; b) amestecuri standard de insuline
Pe lângă preparatele de insulină monocomponentă, în practica clinica utilizate pe scară largă amestecuri standard. De regulă, vorbim despre amestecuri de scurte sau insulina ultrascurta cu insulină cu acţiune intermediară. De exemplu, medicamentul "Humulin-MZ" conține într-o fiolă 30% insulină simplă și 70% insulină NPH; Novomix-30 conține 30% insulină aspart și 70% suspensie cristalină de protamină de insulină aspart; Humalog-Mix-25 conține 25% suspensie de insulină lispro și 75% suspensie de insulină lispro protamină. avantaj
amestecurile standard de insulină este înlocuirea a două injecții cu una și o precizie ceva mai mare a dozării componentelor amestecului; dezavantaj - imposibilitatea dozării individuale componente individuale amestecuri. Aceasta determină preferința pentru utilizarea amestecurilor standard de insulină pentru tratamentul DM-2 sau cu așa-numitele terapia tradițională cu insulină(prescrierea unor doze fixe de insulină), în timp ce pt terapie intensivă cu insulină(selectarea flexibila a dozei in functie de indicatorii glicemici si cantitatea de carbohidrati din alimente), se prefera utilizarea preparatelor monocomponente.
Cheia pentru succesul terapiei cu insulină este respectarea strictă tehnici de injectare. Există mai multe moduri de a administra insulină. Cea mai simplă și în același timp fiabilă metodă este injecțiile cu insulină seringă. O modalitate mai convenabilă de a administra insulină este prin injecții. stilouri cu seringi, care este un dispozitiv combinat care conține un rezervor de insulină (cartuș), un sistem de dozare și un ac cu un injector.
Pentru terapia de întreținere (când nu vorbim de decompensarea severă a DZ sau conditii critice) Insulina se injectează subcutanat. Se recomandă injectarea insulinei cu acțiune scurtă în țesutul adipos subcutanat al abdomenului, insulină cu acțiune lungă - în țesutul coapsei sau al umărului (Fig. 7.6 a). Injecțiile se fac adânc în țesutul subcutanat prin piele larg comprimată la un unghi de 45 ° (Fig. 7.6 b). Pacientul trebuie sfătuit să schimbe locurile zilnice de injectare a insulinei în aceeași zonă pentru a preveni dezvoltarea lipodistrofiei.
La factori care afectează viteza de absorbție a insulinei din depozitul subcutanat trebuie atribuită doza de insulină (creșterea dozei crește durata absorbției), locul de injectare (absorbția este mai rapidă din țesutul abdominal), temperatura ambiantă (încălzirea și masarea locului de injectare accelerează absorbția).
O metodă mai complexă de administrare, care, totuși, la mulți pacienți permite realizarea rezultate bune tratamentul este utilizarea dozator de insulină, sau sisteme pentru administrarea subcutanată continuă a insulinei. Dozatorul este un dispozitiv portabil format dintr-un computer care setează modul de administrare a insulinei, precum și un sistem de administrare a insulinei printr-un cateter și un ac hipodermic miniatural.
Orez. 7.6. Injecții cu insulină: a) locuri tipice injecții; b) poziția acului seringii de insulină în timpul injectării
țesut gras. Cu ajutorul dozatorului, se efectuează administrarea bazală continuă de insulină cu acțiune scurtă sau ultrascurtă (viteză de ordinul 0,5-1 U / oră) și înainte de a mânca, în funcție de conținutul de carbohidrați din ea. și nivelul glicemiei, pacientul injectează doza necesară în bolus din aceeași insulină cu acțiune scurtă. Avantajul terapiei cu insulină cu dozator este introducerea numai a insulinei cu acțiune scurtă (sau chiar ultrascurtă), care în sine este ceva mai fiziologică, deoarece absorbția preparatelor de insulină prelungite este supusă fluctuațiilor mari; în acest sens, administrarea continuă de insulină cu acțiune scurtă este mai gestionabilă. Dezavantajul terapiei cu insulină folosind un dozator este necesitatea purtării în mod constant a dispozitivului, precum și șederea îndelungată a acului de injectare în țesutul subcutanat, care necesită monitorizarea periodică a procesului de alimentare cu insulină. Terapia cu insulină folosind un dozator este indicată în primul rând pacienților cu diabet zaharat de tip 1 care sunt gata să stăpânească tehnica administrării acestuia. În special în acest sens, trebuie acordată atenție pacienților cu un fenomen „zori” pronunțat, precum și pacienților însărcinați și care planifică o sarcină cu DM-1 și pacienților
Enti cu un stil de viață dezordonat (posibilitatea unei alimentații mai flexibile).
7.5. DIABET DE TIP 1
CD-1 - specific organului autoimună o boală care duce la distrugerea celulelor β producătoare de insulină ale insulelor pancreasului, manifestată printr-o deficiență absolută de insulină. În unele cazuri, pacienții cu DM-1 evident nu au markeri de leziuni autoimune la celulele β. (CD-1 idiopatic).
Etiologie
CD-1 este o boală cu predispoziție ereditară, dar contribuția sa la dezvoltarea bolii este mică (determină dezvoltarea acesteia cu aproximativ 1/3). Concordanța la gemeni identici pentru CD-1 este de doar 36%. Probabilitatea de a dezvolta DM-1 la un copil cu o mamă bolnavă este de 1-2%, tatăl - 3-6%, fratele sau sora - 6%. Unul sau mai mulți markeri umorali ai afectarii celulelor β autoimune, care includ anticorpi la insulele pancreatice, anticorpi la glutamat decarboxilază (GAD65) și anticorpi la tirozin fosfatază (IA-2 și ΙΑ-2β), se găsesc în 85-90% din pacientii . Cu toate acestea, factorii imunității celulare sunt de importanță primordială în distrugerea celulelor β. CD-1 este asociat cu astfel de haplotipuri HLA ca DQAși DQB,în timp ce unele alele HLA-DR/DQ pot fi predispozitive la dezvoltarea bolii, în timp ce altele sunt protectoare. Cu o frecvență crescută, CD-1 este combinat cu alte boli endocrine autoimune (tiroidită autoimună, boala Addison) și non-endocrine, cum ar fi alopecia, vitiligo, boala Crohn, boli reumatismale(Tabelul 7.5).
Patogeneza
CD-1 se manifestă atunci când 80-90% din celulele β sunt distruse de procesul autoimun. Viteza și intensitatea acestui proces pot varia semnificativ. Cel mai adesea când debit tipic boli la copii și tineri, acest proces decurge destul de repede, urmat de o manifestare rapidă a bolii, în care doar câteva săptămâni pot trece de la apariția primelor simptome clinice până la dezvoltarea cetoacidozei (până la comă cetoacidotică).
Tab. 7.5. Diabet de tip 1
Continuarea tabelului. 7.5
În altele, mult mai mult cazuri rare de obicei, la adulții cu vârsta peste 40 de ani, boala poate fi latentă (latent diabet autoimun adulți - LADA),în același timp, la debutul bolii, astfel de pacienți sunt adesea diagnosticați cu DM-2 și timp de câțiva ani, compensarea DM poate fi obținută prin prescrierea de medicamente sulfonilureice. Dar în viitor, de obicei după 3 ani, există semne de deficit absolut de insulină (scădere în greutate, cetonurie, hiperglicemie severă, în ciuda administrării de comprimate hipoglicemiante).
În centrul patogenezei DM-1, așa cum am menționat, este deficiența absolută de insulină. Imposibilitatea pătrunderii glucozei în țesuturile dependente de insulină (grăsime și mușchi) duce la insuficiență energetică, în urma căreia se intensifică lipoliza și proteoliza, care sunt asociate cu pierderea în greutate. O creștere a nivelului glicemiei provoacă hiperosmolaritate, care este însoțită de diureză osmotică și deshidratare severă. În condiții de deficit de insulină și de deficit energetic, este inhibată producția de hormoni contrainsulari (glucagon, cortizol, hormon de creștere), care, în ciuda creșterii glicemiei, determină stimularea gluconeogenezei. Lipoliza crescută în țesutul adipos duce la o creștere semnificativă a concentrației de acizi grași liberi. Cu deficiența de insulină, capacitatea de liposinteză a ficatului este suprimată și eliberată.
acizii grași nye încep să fie incluși în cetogeneză. Acumularea de corpi cetonici duce la dezvoltarea cetozei diabetice, iar mai târziu - cetoacidoză. Cu o creștere progresivă a deshidratării și a acidozei, se dezvoltă o comă (vezi paragraful 7.7.1), care, în absența terapiei cu insulină și a rehidratării, se termină inevitabil cu moartea.
Epidemiologie
DM-1 reprezintă aproximativ 1,5-2% din toate cazurile de diabet, iar această cifră relativă va continua să scadă datorită creșterii rapide a incidenței DM-2. Riscul pe parcursul vieții de a dezvolta CD-1 într-o rasă albă este de aproximativ 0,4%. Incidența DM-1 crește cu 3% pe an: cu 1,5% din cauza cazurilor noi și cu încă 1,5% din cauza creșterii speranței de viață a pacienților. Prevalența CD-1 variază în funcție de compoziția etnică a populației. Începând cu anul 2000, era de 0,02% în Africa, 0,1% în Asia de Sud și America de Sud și Centrală și 0,2% în Europa și America de Nord. Cea mai mare incidență a DM-1 este în Finlanda și Suedia (30-35 de cazuri la 100 de mii de locuitori pe an), iar cea mai mică în Japonia, China și Coreea (0,5-2,0 cazuri, respectiv). Vârsta de vârf de manifestare a CD-1 corespunde cu aproximativ 10-13 ani. În marea majoritate a cazurilor, CD-1 se manifestă înainte de vârsta de 40 de ani.
Manifestari clinice
LA cazuri tipiceîn special la copii și tineri, CD-1 debutează cu un tablou clinic viu care se dezvoltă pe parcursul mai multor luni sau chiar săptămâni. Manifestarea CD-1 poate fi provocată de boli infecțioase și alte boli concomitente. Caracteristică simptome comune tuturor tipurilor de diabet, asociate cu hiperglicemie: polidipsie, poliurie, prurit, dar cu SD-1 sunt foarte pronunțate. Deci, pe tot parcursul zilei, pacienții pot bea și excreta până la 5-10 litri de lichid. specific pentru DM-1, un simptom care este cauzat de un deficit absolut de insulină este pierderea în greutate, ajungând la 10-15 kg în 1-2 luni. Slăbiciunea generală și musculară exprimată, scăderea capacității de lucru, somnolența sunt caracteristice. La debutul bolii, unii pacienți pot prezenta o creștere a apetitului, care este înlocuită de anorexie pe măsură ce se dezvoltă cetoacidoza. Acesta din urmă se caracterizează prin apariția mirosului de acetonă (sau miros de fructe) din gură,
notează, vărsături, adesea dureri abdominale (pseudoperitonită), deshidratare severă și se termină cu dezvoltarea comă(a se vedea clauza 7.7.1). În unele cazuri, prima manifestare a CD-1 la copii este o afectare progresivă a conștienței până la comă pe fondul bolilor concomitente, de obicei patologie chirurgicală infecțioasă sau acută.
În cazuri relativ rare de dezvoltare a CD-1 la persoanele cu vârsta peste 35-40 de ani (diabet autoimun latent la adulți) boala poate să nu se manifeste atât de clar (polidipsie și poliurie moderată, fără scădere în greutate) și chiar să fie detectată întâmplător în timpul determinării de rutină a nivelului glicemiei. În aceste cazuri, pacientul este adesea diagnosticat cu DM-2 la început și prescrie medicamente hipoglicemiante orale (TSP), care de ceva timp oferă o compensare acceptabilă pentru DM. Cu toate acestea, pe parcursul mai multor ani (adesea într-un an), pacientul dezvoltă simptome din cauza deficitului absolut de insulină în creștere: pierdere în greutate, incapacitatea de a menține glicemia normală pe fondul HFT, cetoză, cetoacidoză.
Diagnosticare
Având în vedere că DM-1 are un tablou clinic viu și este, de asemenea, o boală relativ rară, determinarea prin screening a nivelului glicemiei în scopul diagnosticării DM-1 nu este indicată. Probabilitatea de a dezvolta boala la rudele cele mai apropiate ale pacienților este scăzută, ceea ce, împreună cu lipsa metodelor eficiente de prevenire primară a DM-1, determină inadecvarea studierii sistemului lor imunitar. markeri genetici boli. Diagnosticul DM-1 în marea majoritate a cazurilor se bazează pe detectarea hiperglicemiei semnificative la pacienții cu manifestări clinice severe de deficit absolut de insulină. OGTT în scopul diagnosticării DM-1 trebuie efectuată foarte rar.
În cazuri îndoielnice (depistarea hiperglicemiei moderate în absența manifestărilor clinice evidente, manifestare la o vârstă relativ mijlocie), precum și în scopul diagnosticului diferențial cu alte tipuri de DZ, determinarea nivelului C-peptidă(bazal si la 2 ore dupa masa). indirect valoare de diagnosticîn cazuri îndoielnice poate avea o definiție markeri imunologici CD-1 - anticorpi la insulițe
PZhZh, la glutamat decarboxilază (GAD65) și tirozin fosfatază (IA-2 și IA-2β). Diagnosticul diferențial al CD-1 și CD-2 este prezentat în tabel. 7.6.
Tab. 7.6. Diagnostic diferențial și diferențe între CD-1 și CD-2
Tratament
Tratamentul oricărui tip de DZ se bazează pe trei principii principale: terapia hipoglicemiantă (în DM-1 - terapia cu insulină), alimentația și educarea pacientului. terapie cu insulină cu SD-1 poartă substituţie iar scopul său este de a imita la maximum producția fiziologică a hormonului pentru a atinge criteriile de compensare acceptate (Tabelul 7.3). Cel mai apropiat de secreția fiziologică de insulină terapie intensivă cu insulină. Nevoia de insulină corespunzătoare acesteia secretie bazala, prevăzut cu două injecții de insulină cu acțiune intermediară (dimineața și seara) sau o injecție de insulină cu acțiune prelungită (glargine). Doza totală de insulină bazală
linia nu trebuie să depășească jumătate din necesarul zilnic total pentru medicament. Secreția de insulină la masă sau în bolus este înlocuit cu injecții de insulină scurte sau ultrarapide înainte de fiecare masă, în timp ce doza acesteia este calculată pe baza cantității de carbohidrați care se așteaptă să fie administrată în timpul mesei următoare și a nivelului de glicemie existent, determinat de pacient cu ajutorul unui glucometru. înainte de fiecare injectare de insulină (Fig. 7.7).
Estimată regim intensiv de insulină, care se va schimba aproape în fiecare zi, poate fi reprezentat astfel. Pe baza faptului că necesar zilnicîn insulină este de aproximativ 0,5-0,7 U la 1 kg greutate corporală (pentru un pacient cu greutatea de 70 kg, aproximativ 35-50 U). Aproximativ 1 / s - 1 / 2 din această doză va fi insulină cu acțiune prelungită (20-25 U), 1 / 2 - 2 / s insulină cu acțiune scurtă sau cu acțiune ultrascurtă. Doza de insulină NPH este împărțită în 2 injecții: dimineața 2 / s din doza sa (12 U), seara - 1 / s (8-10 U).
scop primul stagiu selectarea terapiei cu insulină este normalizarea nivelurilor de glucoză a jeun. Doza de seara de insulină NPH se administrează de obicei la 22-23, urmată de o doză de dimineață de insulină cu acțiune scurtă înainte de micul dejun. Atunci când alegeți o doză de seară de insulină NPH, este necesar să aveți în vedere posibilitatea dezvoltării unui număr de
Orez. 7.7. Schema terapiei intensive cu insulină
fenomene destul de tipice. Cauza hiperglicemiei de dimineață poate fi o doză insuficientă de insulină cu acțiune prelungită, deoarece până dimineața nevoia de insulină crește semnificativ. (fenomenul „zorii”). Pe lângă insuficiența dozei, excesul acesteia poate duce la hiperglicemie dimineață - Fenomenul Somoji(Somogyi), hiperglicemie posthipoglicemică. Acest fenomen se explică prin faptul că sensibilitatea maximă a țesuturilor la insulină are loc între orele 2 și 4 dimineața. În acest moment, nivelul principalilor hormoni contrainsulari (cortizol, hormon de creștere etc.) este în mod normal cel mai scăzut. Dacă doza de seară de insulină cu acțiune prelungită este excesivă, atunci se dezvoltă în acest moment hipoglicemie. Din punct de vedere clinic, se poate manifesta ca somn slab cu coșmaruri, activități de somn inconștiente, dureri de cap dimineața și oboseală. Dezvoltarea hipoglicemiei în acest moment determină o eliberare compensatorie semnificativă de glucagon și alți hormoni contrainsulari, urmată de hiperglicemie dimineața. Dacă în această situație doza de insulină cu acțiune prelungită administrată seara nu este redusă, ci crescută, hipoglicemia nocturnă și hiperglicemia matinală se vor agrava, ceea ce poate duce în cele din urmă la sindromul de supradozaj cronic de insulină (sindrom Somogyi), care este o combinație de obezitate. cu decompensare cronică a diabetului, hipoglicemie frecventă și complicații tardive progresive. Pentru a diagnostica fenomenul Somogyi, este necesar să se studieze nivelul glicemiei la aproximativ 3 dimineața, care este o componentă integrantă a selecției terapiei cu insulină. Dacă o scădere a dozei de NPH seara la o hipoglicemie nocturnă sigură este însoțită de hiperglicemie dimineața (fenomen zori), pacientul trebuie sfătuit să se trezească mai devreme (6-7 dimineața), în timp ce insulina administrată noaptea continuă să se trezească. menține nivelul glicemic normal.
O a doua injecție de insulină NPH este de obicei administrată înainte de micul dejun, împreună cu o injecție de insulină cu acțiune scurtă (ultra-scurtă) dimineața. În acest caz, doza este selectată în principal pe baza indicatorilor nivelului de glicemie înainte de principalele mese zilnice (pranz, cină); în plus, poate fi limitată de dezvoltarea hipoglicemiei între mese, de exemplu la prânz, între micul dejun și prânz.
întreaga doză de insulină acțiune prelungită(glargine) se administrează o dată pe zi, nu contează la ce oră. Cinetica
insulinele glargin si detemir sunt mai favorabile din punct de vedere al riscului de a dezvolta hipoglicemie, inclusiv cele nocturne.
Doza de insulină cu acțiune scurtă sau ultrascurtă, chiar și în prima zi de administrare a insulinei pentru pacient, va depinde de cantitatea de carbohidrați consumată ( unități de pâine) și nivelurile glicemice înainte de injectare. Bazat condiționat pe ritm circadian secreția de insulină este normală, aproximativ 1/4 doză de insulină cu acțiune scurtă (6-8 UI) se ia la cină, doza rămasă este împărțită aproximativ în mod egal în micul dejun și prânz (10-12 UI). Cu cât nivelul inițial al glicemiei este mai mare, cu atât va scădea mai puțin pe unitatea de insulină administrată. Insulina cu acțiune scurtă se administrează cu 30 de minute înainte de masă, insulina cu acțiune ultrascurtă se administrează chiar înainte de masă sau chiar imediat după masă. Adecvarea dozei de insulină cu acțiune scurtă este evaluată prin indicatori de glicemie la 2 ore după masă și înainte de următoarea masă.
Pentru a calcula doza de insulină în timpul terapiei intensive cu insulină, este suficient să se calculeze numărul de XE, bazat numai pe componenta carbohidrată. În același timp, nu sunt luate în considerare toate produsele care conțin carbohidrați, ci doar așa-numitele numărabile. Acestea din urmă includ cartofi, produse din cereale, fructe, lactate lichide și alimente cu zahăr. Produsele care conțin carbohidrați nedigerabili (majoritatea legumelor) nu sunt luate în considerare. Au fost elaborate tabele speciale de schimb, cu ajutorul cărora, prin exprimarea cantității de carbohidrați din XE, este posibil să se calculeze doza necesară de insulină. Un XE corespunde la 10-12 g de carbohidrați (Tabelul 10.7).
După o masă care conține 1 XE, nivelul glicemiei crește cu 1,6-2,2 mmol / l, adică. cam atât cât scade nivelul glucozei odată cu introducerea a 1 unitate de insulină. Cu alte cuvinte, pentru fiecare XU conținută în hrana care se preconizează a fi consumată, este necesară pre-administrarea (în funcție de momentul zilei) a circa 1 unitate de insulină. În plus, este necesar să se țină seama de rezultatele automonitorizării nivelului glicemiei, care se efectuează înainte de fiecare injecție, și de ora din zi (aproximativ 2 UI de insulină per 1 XE dimineața și la prânz, 1 UI per 1 XE pentru cină). Deci, dacă se detectează hiperglicemie, doza de insulină, calculată în funcție de masa următoare (în funcție de numărul de XE), trebuie crescută și invers, dacă se detectează hipoglicemie, se administrează mai puțină insulină.
Tab. 7.7.Înlocuirea echivalentă a produselor care alcătuiesc 1 XE
De exemplu, dacă un pacient are un nivel glicemic de 7 mmol/l cu 30 de minute înainte de cina planificată care conține 5 XE, trebuie să injecteze 1 unitate de insulină pentru ca glicemia să scadă la un nivel normal: de la 7 mmol/l până la aproximativ 5 mmol/l. În plus, trebuie administrate 5 unități de insulină pentru a acoperi 5 XE. Astfel, pacientul în acest caz va injecta 6 unități de insulină cu acțiune scurtă sau ultrarapidă.
După manifestarea CD-1 și începerea terapiei cu insulină pentru un timp suficient de lung, necesarul de insulină poate fi mic și mai mic de 0,3-0,4 U / kg. Această perioadă este denumită faza de remisiune sau „Luna de miere”. După o perioadă de hiperglicemie și cetoacidoză, care suprimă secreția de insulină cu 10-15% din celulele β rămase, compensarea tulburărilor hormonale și metabolice prin administrarea de insulină restabilește funcția acestor celule, care apoi preiau asigurarea organismul cu insulină la un nivel minim. Această perioadă poate dura de la câteva săptămâni la câțiva ani, dar în cele din urmă, din cauza distrugerii autoimune a celulelor β rămase, „luna de miere” se încheie.
Dietă cu DM-1 la pacientii antrenati care au abilitati de autocontrol si selectie a dozei de insulina, acesta poate fi liberalizat, i.e. apropiindu-se liber. Dacă pacientul nu este supraponderal sau subponderal, dieta ar trebui să fie
izocalorică. Componenta principală a alimentelor din DM-1 sunt carbohidrații, care ar trebui să reprezinte aproximativ 65% din caloriile zilnice. Trebuie acordată preferință alimentelor care conțin carbohidrați complecși, absorbiți lent, precum și alimentelor bogate în fibre alimentare. Trebuie evitate alimentele care conțin carbohidrați ușor digerabili (făină, dulce). Proporția de proteine ar trebui redusă la 10-35%, ceea ce ajută la reducerea riscului de apariție a microangiopatiei, iar proporția de grăsimi la 25-35%, în timp ce limitarea grăsimilor ar trebui să reprezinte până la 7% din calorii, ceea ce reduce riscul de a dezvolta ateroscleroză. În plus, ar trebui să evitați să luați băuturi alcoolice mai ales cele puternice.
O componentă integrală a muncii cu un pacient cu DM-1 și cheia pentru compensarea eficientă a acestuia este educarea pacientului. De-a lungul vieții, pacientul trebuie să schimbe în mod independent doza de insulină zilnic, în funcție de numeroși factori. Evident, acest lucru necesită deținerea anumitor abilități pe care pacientul trebuie să le învețe. „Școala pacientului cu SD-1” este organizată în spitale de endocrinologie sau ambulatoriu și constă în 5-7 ședințe structurate, în care un medic sau o asistentă special instruită, într-un mod interactiv, folosind diverse mijloace vizuale, învață pacienții despre principii autocontrol.
Prognoza
În absența terapiei cu insulină, un pacient cu DM-1 moare inevitabil din comă cetoacidotică. Cu insulină inadecvată, față de care criteriile de compensare a diabetului nu sunt atinse și pacientul se află într-o stare de hiperglicemie cronică (Tabelul 7.3), complicațiile tardive încep să se dezvolte și să progreseze (Secțiunea 7.8). În DM-1, manifestările de microangiopatie diabetică (nefropatie și retinopatie) și neuropatie (sindromul piciorului diabetic) au cea mai mare semnificație clinică în acest sens. Macroangiopatia în DM-1 apare relativ rar în prim-plan.
7.6. DIABET MELLITUS TIP 2
Diabet de tip 2- boala cronica, manifestată printr-o încălcare a metabolismului carbohidraților cu dezvoltarea hiperglicemiei din cauza rezistenței la insulină și a disfuncției secretoare a celulelor β,
precum și metabolismul lipidic cu dezvoltarea aterosclerozei. Deoarece principala cauză a decesului și a dizabilității pacienților sunt complicațiile aterosclerozei sistemice, CD-2 este uneori numită o boală cardiovasculară.
Tab. 7.8. Diabet de tip 2
Etiologie
CD-2 este o boală multifactorială cu predispoziție ereditară. Concordanța pentru CD-2 la gemeni identici ajunge la 80% sau mai mult. Majoritatea pacienților cu CD-2 indică prezența CD-2 la rudele apropiate; în prezența CD-2 la unul dintre părinți, probabilitatea dezvoltării acestuia la urmași pe tot parcursul vieții este de 40%. Nu a fost găsită nicio genă, al cărei polimorfism determină predispoziția la CD-2. De mare importanță în implementarea unei predispoziții ereditare la CD-2 o au factorii de mediu, în primul rând caracteristicile stilului de viață. Factorii de risc pentru dezvoltarea CD-2 sunt:
Obezitate, în special viscerală (vezi pct. 11.2);
Etnie (mai ales la schimbarea modului tradițional de viață în cel occidental);
Stil de viata sedentar;
Specificul dietei (aport mare de carbohidrați rafinați și conținut scăzut fibră);
Hipertensiune arteriala.
Patogeneza
Din punct de vedere patogenetic, CD-2 este un grup eterogen de tulburări metabolice și tocmai acesta este ceea ce determină heterogenitatea sa clinică semnificativă. Patogenia sa se bazează pe rezistența la insulină (o scădere a utilizării glucozei mediată de insulină de către țesuturi), care se realizează pe fondul disfuncției secretoare a celulelor β. Astfel, există un dezechilibru între sensibilitatea la insulină și secreția de insulină. Disfuncție secretorieβ -celule Constă în încetinirea eliberării secretoare „precoce” a insulinei ca răspuns la creșterea nivelului de glucoză din sânge. În același timp, practic lipsește prima fază (rapidă) de secreție, care constă în golirea veziculelor cu insulină acumulată; A doua fază (lentă) de secreție este efectuată ca răspuns la stabilizarea hiperglicemiei în mod constant, într-un mod tonic și, în ciuda secreției excesive de insulină, nivelul glicemiei pe fundalul rezistenței la insulină nu se normalizează (Fig. 7.8).
Consecința hiperinsulinemiei este o scădere a sensibilității și a numărului de receptori de insulină, precum și suprimarea
mecanismele post-receptoare care mediază efectele insulinei (rezistenta la insulina). Conținutul principalului transportor de glucoză în celulele musculare și adipoase (GLUT-4) este redus cu 40% la persoanele cu obezi visceraliși 80% la persoanele cu CD-2. Datorită rezistenței la insulină a hepatocitelor și hiperinsulinemiei portale, hiperproducție de glucoză de către ficat,și se dezvoltă hiperglicemia a jeun, care este detectată la majoritatea pacienților cu DM-2, inclusiv în stadiile incipiente ale bolii.
Prin ea însăși, hiperglicemia afectează negativ natura și nivelul activității secretoare a celulelor β (toxicitatea glucozei). Pe termen lung, de-a lungul a mulți ani și decenii, hiperglicemia existentă duce în cele din urmă la epuizarea producției de insulină de către celulele β și pacientul poate dezvolta unele simptome. deficit de insulină- scădere în greutate, cetoză cu concomitent boli infecțioase. Cu toate acestea, producția reziduală de insulină, care este suficientă pentru a preveni cetoacidoza, este aproape întotdeauna păstrată în DM-2.
Epidemiologie
CD-2 determină epidemiologia diabetului în general, deoarece reprezintă aproximativ 98% din cazurile acestei boli. Prevalența CD-2 variază în diferite țări și grupuri etnice. În european
Orez. 7.8. Disfuncția secretorie a celulelor β în diabetul zaharat de tip 2 (prolapsul primului faza rapida secreția de insulină)
ţări, SUA şi Federația Rusă reprezintă aproximativ 5-6% din populație. Odată cu vârsta, incidența DM-2 crește: la adulți, prevalența DM-2 este de 10%, la persoanele peste 65 de ani ajunge la 20%. Incidența CD-2 este de 2,5 ori mai mare în rândul locuitorilor nativi din America și insulele Hawaii; printre indienii tribului Pima (Arizona), ajunge la 50%. În rândul populației rurale din India, China, Chile și țările africane care duc un mod tradițional de viață, prevalența CD-2 este foarte scăzută (mai puțin de 1%). Pe de altă parte, în rândul migranților în țările industriale occidentale, atinge un nivel semnificativ. Deci, în rândul imigranților din India și China, care trăiesc în SUA și Marea Britanie, prevalența CD-2 ajunge la 12-15%.
OMS prezice o creștere a numărului de persoane cu diabet în lume cu 122% în următorii 20 de ani (de la 135 la 300 de milioane). Aceasta se datorează atât îmbătrânirii progresive a populației, cât și răspândirii și agravării stilului de viață urbanizat. În ultimii ani, a existat o „întinerire” semnificativă a CD-2 și o creștere a incidenței acestuia în rândul copiilor.
Manifestari clinice
În cele mai multe cazuri, nu există manifestări clinice pronunțate, iar diagnosticul se stabileste prin testarea glicemica de rutina. Boala se manifestă de obicei peste vârsta de 40 de ani, în timp ce marea majoritate a pacienților au obezitate și alte componente. sindrom metabolic(a se vedea clauza 11.2). Pacienții nu se plâng de scăderea performanței, dacă nu există alte motive pentru aceasta. Plângerile de sete și poliurie ating rareori o severitate semnificativă. Destul de des, pacienții sunt îngrijorați de mâncărimea pielii și a vaginului și, prin urmare, apelează la dermatologi și ginecologi. Întrucât deseori trec mulți ani de la manifestarea propriu-zisă a CD-2 până la diagnostic (în medie, aproximativ 7 ani), la mulți pacienți în momentul depistarii bolii, tabloul clinic este dominat de simptome și manifestări ale complicațiilor tardive ale diabetului. Mai mult, prima vizită a unui pacient cu CD-2 pentru îngrijiri medicale apare foarte des din cauza complicațiilor tardive. Deci, pacienții pot fi internați în spitale chirurgicale cu leziune ulceroasă picioare (sindromul piciorului diabetic) contactați un oftalmolog în legătură cu o scădere progresivă a vederii (retinopatie diabetică), fi internat cu infarct miocardic, accident vascular cerebral
cu leziune obliterantă a vaselor picioarelor în instituţiile în care hiperglicemia este detectată pentru prima dată în acestea.
Diagnosticare
Criteriile de diagnostic, comune pentru toate tipurile de diabet, sunt prezentate în paragraful 7.3. Diagnosticul DM-2 în marea majoritate a cazurilor se bazează pe detectarea hiperglicemiei la indivizii cu semne clinice CD-2 (obezitate, vârsta peste 40-45 de ani, antecedente familiale pozitive de CD-2, alte componente ale sindromului metabolic), în absența semnelor clinice și de laborator ale deficitului absolut de insulină (scădere în greutate pronunțată, cetoză). Combinația dintre prevalența ridicată a diabetului de tip 2, cursul său lung asimptomatic inerent și posibilitatea prevenirii acestuia complicatii severe supuse diagnosticului precoce predetermina nevoia screening, acestea. efectuarea unui sondaj pentru a exclude CD-2 în rândul persoanelor fără simptome ale bolii. Testul principal, după cum am menționat, este determinarea nivelurile glicemice a jeun. Se arata in urmatoarele situatii:
1. La toate persoanele cu vârsta peste 45 de ani, în special cu exces de greutate corporală (IMC peste 25 kg/m2) cu un interval de o dată la 3 ani.
2. La o vârstă mai mică, în prezența excesului de greutate corporală (IMC peste 25 kg/m 2) și a unor factori de risc suplimentari, care includ:
Stil de viata sedentar;
CD-2 la rudele apropiate;
Apartenența la naționalități cu risc crescut de a dezvolta CD-2 (afro-americani, hispanici, nativi americani etc.);
Femei care au născut un copil cu greutatea mai mare de 4 kg și/sau cu antecedente de diabet gestațional;
Hipertensiune arterială (≥ 140/90 mm Hg);
HDL > 0,9 mmol/l și/sau trigliceride > 2,8 mmol/l;
sindromul ovarului polichistic;
NTG și NGNT;
Boli cardiovasculare.
O creștere semnificativă a incidenței DM-2 în rândul copiilor dictează necesitatea determinării prin screening a nivelului glicemiei printre copii și adolescenți(începând cu vârsta de 10 ani cu un interval de 2 ani sau cu debut
pubertatea, dacă a avut loc mai mult de vârstă fragedă) aparţinând grupurilor risc crescut care includ copii supraponderal(IMC și/sau greutate > 85 percentile pentru vârstă sau greutate mai mare de 120% din greutatea ideală) și oricare dintre următorii factori de risc suplimentari:
CD-2 printre rudele din prima sau a doua linie de rudenie;
Apartenența la naționalități cu risc ridicat;
Manifestări clinice asociate cu rezistența la insulină (acantosis nigricans, hipertensiune arterială, dislipidemie);
Diabetul, inclusiv gestațional, la mamă.
Diagnostic diferentiat
Cea mai mare semnificație clinică este diagnosticul diferențial al CD-2 și CD-1, ale cărui principii sunt descrise în paragraful 7.5 (Tabelul 7.6). După cum am menționat, în majoritatea cazurilor se bazează pe date tablou clinic. În cazurile în care stabilirea tipului de DZ este dificilă sau există suspiciunea unei variante rare de DZ, inclusiv în cadrul sindroamelor ereditare, cea mai importantă întrebare practicăÎntrebarea la care trebuie să se răspundă este dacă pacientul are nevoie de terapie cu insulină.
Tratament
Principalele componente ale tratamentului DM-2 sunt: dieta terapie, creșterea activității fizice, terapia hipoglicemiante, prevenirea și tratamentul complicațiilor tardive ale DM. Deoarece majoritatea pacienților cu DM-2 sunt obezi, dieta ar trebui să vizeze pierderea în greutate (hipocalorică) și prevenirea complicațiilor tardive, în primul rând macroangiopatia (ateroscleroză). dieta hipocalorică necesar pentru toți pacienții cu exces de greutate corporală (IMC 25-29 kg/m2) sau obezitate (IMC> 30 kg/m2). În cele mai multe cazuri, ar trebui să se recomandă reducerea aportului caloric zilnic al alimentelor la 1000-1200 kcal pentru femei și la 1200-1600 kcal pentru bărbați. Raport recomandat de principal componentele alimentare cu DM-2, similar cu cel cu DM-1 (glucide - 65%, proteine 10-35%, grăsimi până la 25-35%). Utilizare alcool ar trebui limitată datorită faptului că este o sursă semnificativă de calorii suplimentare, în plus, aportul de alcool pe fondul terapiei
PII cu medicamente sulfonilureice și insulină poate provoca dezvoltarea hipoglicemiei (vezi pct. 7.7.3).
Recomandări pentru activitate fizică crescută trebuie să fie individualizate. La inceput se recomanda exercitii aerobice (mers pe jos, inot) de intensitate moderata timp de 30-45 de minute de 3-5 ori pe zi (circa 150 de minute pe saptamana). În viitor, o creștere treptată activitate fizica, care contribuie semnificativ la reducerea și normalizarea greutății corporale. În plus, activitatea fizică ajută la reducerea rezistenței la insulină și are un efect hipoglicemiant. Combinația dintre terapia cu dietă și creșterea activității fizice fără prescrierea de medicamente hipoglicemiante face posibilă menținerea compensației DM în conformitate cu obiectivele stabilite (Tabelul 7.3) la aproximativ 5% dintre pacienții cu DM-2.
Pregătiri pentru terapie hipoglicemiantă cu CD-2 poate fi împărțit în patru grupe principale.
I. Medicamente care ajută la reducerea rezistenței la insulină (sensibilizante). Acest grup include metformin și tiazolidindione. Metformină este singurul medicament utilizat în prezent din grup biguanide. Principalele componente ale mecanismului său de acțiune sunt:
1. Suprimarea gluconeogenezei hepatice (scăderea producției hepatice de glucoză), ceea ce duce la scăderea glicemiei a jeun.
2. Scăderea rezistenței la insulină (utilizarea crescută a glucozei tesuturilor periferice, în special mușchii).
3. Activarea glicolizei anaerobe și reducerea absorbției de glucoză în intestinul subțire.
Metformină este medicamentul de primă alegere pentru terapia hipoglicemiantă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, obezitate și hiperglicemie a jeun. Doza inițială este de 500 mg noaptea sau în timpul cinei. În viitor, doza crește treptat la 2-3 grame pentru 2-3 doze. Printre efectele secundare, simptomele dispeptice (diaree) sunt relativ frecvente, care sunt de obicei tranzitorii și dispar de la sine după 1-2 săptămâni de la administrarea medicamentului. Deoarece metformina nu are un efect stimulator asupra producției de insulină, hipoglicemia nu apare în timpul monoterapiei cu acest medicament.
dezvolta (acțiunea sa va fi desemnată ca antihiperglicemiantă, și nu ca hipoglicemiantă). Contraindicațiile la numirea metforminei sunt sarcina, insuficiența cardiacă, hepatică, renală și de alte organe severă, precum și condițiile hipoxice de altă origine. O complicație extrem de rară care apare la prescrierea metforminei fără a ține cont de contraindicațiile de mai sus este acidoza lactică, care este o consecință a hiperactivării glicolizei anaerobe.
Tiazolidinedione(pioglitazonă, rosiglitazonă) sunt agonişti ai receptorilor activaţi de proliferatori de peroxizomi (PPAR-γ). Tiazolidinedionele activează metabolismul glucozei și lipidelor în țesuturile musculare și adipoase, ceea ce duce la o creștere a activității insulinei endogene, adică. Pentru a elimina rezistența la insulină (sensibilizatori la insulină). Doza zilnică de pioglitazonă este de 15-30 mg/zi, rosiglitazonă - 4-8 mg (pentru 1-2 doze). Combinația de tiazolidindione cu metformină este foarte eficientă. O contraindicație la numirea tiazolidinedonelor este creșterea (de 2,5 ori sau mai mult) a nivelului transaminazelor hepatice. Pe lângă hepatotoxicitate, efectele secundare ale tiazolidindionelor includ retenția de lichide și edem, care sunt mai frecvente atunci când sunt combinate cu insulina.
II. Droguri care actioneaza asupraβ celulelor și crește secreția de insulină. Acest grup include medicamentele sulfonilureice și glinidele (regulatori glicemici prandiali), care sunt utilizate în principal pentru a normaliza nivelurile glicemice după mese. ținta principală medicamente sulfonilureice(PSM) sunt celulele β ale insulelor pancreatice. PSM-urile se leagă de receptori specifici de pe membrana celulelor β. Acest lucru duce la închiderea canalelor de potasiu dependente de ATP și la depolarizare membrana celulara, care la rândul său contribuie la descoperire canale de calciu. Intrarea calciului în celulele β duce la degranularea acestora și la eliberarea insulinei în sânge. În practica clinică se utilizează o mulțime de PSM, care diferă prin durata și severitatea efectului hipoglicemiant (Tabelul 7.9).
Tab. 7.9. sulfoniluree
Efectul secundar principal și destul de frecvent al PSM este hipoglicemia (vezi pct. 7.7.3). Poate apărea cu o supradoză de medicament, cumul său (insuficiență renală),
nerespectarea dietei (sărirea peste mese, consumul de alcool) sau regimul (activitate fizică semnificativă, înainte de care nu se reduce doza de PSM sau nu se iau carbohidrați).
Pentru grup glinide(regulatori glicemici prandiali) sunt repaglinidă(derivat de acid benzoic; doză zilnică 0,5-16 mg/zi) și nateglinidă(derivat de D-fenilalanină; doză zilnică 180-540 mg/zi). După administrare, medicamentele interacționează rapid și reversibil cu receptorul sulfonilureei de pe celula β, rezultând o creștere scurtă a nivelului de insulină care imită în mod normal prima fază a secreției sale. Medicamentele se iau cu 10-20 de minute înainte de mesele principale, de obicei de 3 ori pe zi.
III. Medicamente care reduc absorbția glucozei în intestin.
Acest grup include acarboza și guma de guar. Mecanismul de acțiune al acarbozei este o blocare reversibilă a α-glicozidazelor din intestinul subțire, care încetinește procesele de fermentație și absorbție secvențială a carbohidraților, reduce rata de resorbție și intrare a glucozei în ficat și reduce nivelul de glicemie postprandială. Doza inițială de acarboză este de 50 mg de 3 ori pe zi, în viitor doza poate fi crescută la 100 mg de 3 ori pe zi; medicamentul este luat imediat înainte de mese sau în timpul meselor. Principalul efect secundar al acarbozei este dispepsia intestinală (diaree, flatulență), care este asociată cu intrarea carbohidraților neabsorbiți în colon. Efectul hipoglicemiant al acarbozei este foarte moderat (Tabelul 7.10).
În practica clinică, comprimatele hipoglicemice sunt combinate eficient între ele și cu preparatele de insulină, deoarece majoritatea pacienților au hiperglicemie atât postprandială, cât și hiperglicemie în același timp. Sunt numeroase combinatii fixe medicamente într-o tabletă. Cel mai adesea, metformina este combinată cu diferite PSM într-o singură tabletă, precum și metformin cu tiazolidindione.
Tab. 7.10. Mecanismul de acțiune și eficacitatea potențială a medicamentelor antidiabetice comprimate
IV. Insuline și analogi de insulină
La o anumită etapă, până la 30-40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 încep să primească preparate cu insulină. Indicațiile pentru terapia cu insulină în DM-2 sunt date la începutul secțiunii 7.4. Cea mai comună opțiune pentru trecerea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 la terapia cu insulină este de a prescrie o insulină cu acțiune prelungită (insulina NPH, glargin sau detemir) în combinație cu comprimatele hipoglicemiante luate. Într-o situație în care nivelul glicemiei a jeun nu poate fi controlat prin numirea metforminei sau aceasta din urmă este contraindicată, pacientului i se prescrie o injecție de insulină seara (noaptea). Dacă este imposibil de controlat atât glicemia a jeun, cât și glicemia postprandială cu ajutorul preparatelor de tablete, pacientul este transferat la terapia cu monoinsulină. De obicei, cu DM-2, terapia cu insulină se efectuează conform așa-numitului schema „tradițională”. care presupune numirea unor doze fixe de insulină cu acţiune lungă şi scurtă. În acest plan
amestecuri convenabile de insulină standard care conțin insulină cu acțiune scurtă (ultra-scurtă) și insulină cu acțiune prelungită într-un flacon. Alegerea terapiei tradiționale cu insulină este determinată de faptul că cu DM-2 este adesea prescris pacienților în vârstă, a căror pregătire pentru a schimba în mod independent doza de insulină este dificilă. În plus, terapia intensivă cu insulină, al cărei scop este menținerea compensării metabolismului carbohidraților la un nivel apropiat de normoglicemie, prezintă un risc crescut de hipoglicemie. In timp ce hipoglicemia usoara nu prezinta un risc serios la pacientii tineri, la pacientii mai in varsta cu un prag de hipoglicemie redus, acestea pot avea efecte foarte adverse asupra sistemului cardiovascular. Pacienți tineri cu diabet de tip 2, precum și pacienți promițători din punct de vedere al posibilității învăţare eficientă, poate fi prescrisă o variantă intensivă a terapiei cu insulină.
Prognoza
Principala cauză a dizabilității și decesului la pacienții cu DM-2 sunt complicațiile tardive (vezi pct. 7.8), cel mai adesea macroangiopatia diabetică. Riscul de apariție a complicațiilor individuale tardive este determinat de un complex de factori care sunt discutați în capitolele relevante. Un factor de risc universal pentru dezvoltarea lor este hiperglicemia cronică. Astfel, o scădere cu 1% a nivelului de HbA1c la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 duce la o scădere a mortalității globale cu aproximativ 20%, cu 2% și, respectiv, 3% - cu aproximativ 40%.
7.7. COMPLICAȚII ACUTE ALE DIABETULUI MELLITUS
7.7.1. cetoacidoza diabetica
Cetoacidoza diabetica (DKA)- decompensarea DM-1, cauzată de un deficit absolut de insulină, în absența tratamentului în timp util, terminând cu comă cetoacidotică (CK) și deces.
Etiologie
Cauza DKA este o deficiență absolută de insulină. Cutare sau cutare severitate a DKA este determinată la majoritatea pacienților în momentul manifestării DM-1 (10-20% din toate cazurile de DKA).
La un pacient cu diagnostic stabilit de diabet zaharat de tip 1, CAD se poate dezvolta atunci când administrarea de insulină este întreruptă, adesea de către pacient însuși (13% din cazurile CAD), pe fondul unor boli concomitente, în primul rând infecțioase, în absența unui creșterea dozei de insulină
Tab. 7.11. cetoacidoza diabetica
Până la 20% din cazurile de CAD la pacienții tineri cu diabet zaharat de tip 1 sunt asociate cu probleme și/sau tulburări psihologice comportament alimentar(teama de ingrasare, frica de hipoglicemie, probleme ale adolescentului). O cauză destul de comună a CAD într-un număr de țări este
anularea insulinei de către pacient însuși din cauza costului ridicat al medicamentelor pentru unele segmente ale populației (Tabelul 7.11).
Patogeneza
Patogenia DKA se bazează pe o deficiență absolută de insulină în combinație cu o creștere a producției de hormoni contrainsulari, cum ar fi glucagonul, catecolaminele și cortizolul. Ca urmare, există o creștere semnificativă a producției de glucoză de către ficat și o încălcare a utilizării acesteia de către țesuturile periferice, o creștere a hiperglicemiei și o încălcare a osmolarității spațiului extracelular. Deficitul de insulină în combinație cu un exces relativ de hormoni contrainsulari în CAD duce la eliberarea acizilor grași liberi în circulație (lipoliză) și la oxidarea lor nerestricționată în ficat în corpi cetonici (β-hidroxibutirat, acetoacetat, acetonă), ducând la hipercetonemie. și acidoză metabolică în continuare. Ca urmare a glucozuriei severe, se dezvoltă diureza osmotică, deshidratarea, pierderea de sodiu, potasiu și alți electroliți (Fig. 7.9).
Epidemiologie
Frecvența cazurilor noi de DKA este de 5-8 la 1000 de pacienți cu DM-1 pe an și depinde direct de nivelul de organizare a îngrijirii medicale pentru pacienții cu DZ. Aproximativ 100.000 de spitalizări pentru DKA au loc în Statele Unite în fiecare an, iar cu un cost de 13.000 USD per pacient pe spitalizare, peste 1 miliard USD pe an este cheltuit anual pentru tratamentul cu DKA pentru pacienți internați. În Federația Rusă, în 2005, CAD a fost înregistrată la 4,31% dintre copii, 4,75% dintre adolescenți și 0,33% dintre pacienții adulți cu DM-1.
Manifestari clinice
Dezvoltarea CAD, în funcție de cauza care a cauzat-o, poate dura de la câteva săptămâni la zile. În cele mai multe cazuri, DKA este precedată de simptome de diabet decompensat, dar uneori este posibil să nu aibă timp să se dezvolte. Simptomele clinice ale DKA includ poliurie, polidipsie, scădere în greutate, dureri abdominale generalizate („pseudoperitonită diabetică”), deshidratare, slăbiciune severă, respirație cu acetonă (sau miros fructat) și tulburarea treptată a conștienței. Adevărata comă în CAD sa dezvoltat recent relativ rar datorită diagnosticului precoce. Examenul fizic evidenţiază semne de deshidratare: scăzute
Orez. 7.9. Patogeneza comei cetoacidotice
turgența pielii și densitatea globului ocular, tahicardie, hipotensiune arterială. În cazurile avansate, se dezvoltă respirația Kussmaul. Peste 25% dintre pacienții cu DKA dezvoltă vărsături, care pot să semene cu zațul de cafea în culoare.
Diagnosticare
Pe baza datelor din tabloul clinic, a indicațiilor prezenței DM-1 la pacient, precum și a datelor cercetare de laborator. CAD se caracterizează prin hiperglicemie (în unele cazuri nesemnificativă), cetonurie, acidoză metabolică, hiperosmolaritate (Tabelul 7.12).
Tab. 7.12. Diagnosticul de laborator al complicațiilor acute ale diabetului zaharat
La examinarea pacienților cu decompensare acută a diabetului, este necesar să se determine nivelul glicemiei, creatininei și ureei, electroliților, pe baza cărora se calculează osmolaritatea efectivă. În plus, este necesară o evaluare a stării acido-bazice. Osmolaritate eficientă(EO) se calculează folosind următoarea formulă: 2 *. EO normală este 285 - 295 mOsm / l.
Majoritatea pacienților cu CAD au leucocitoza, a cărei severitate este proporțională cu nivelul corpilor cetonici din sânge. Nivel sodiu, de regulă, se reduce din cauza scurgerii osmotice de lichid din spațiile intracelulare către cele extracelulare ca răspuns la hiperglicemie. Rareori, nivelurile de sodiu pot fi fals pozitive ca urmare a hipertiroidismului sever.
trigliceridemie. Nivel potasiu Serul poate fi inițial crescut datorită mișcării sale din spațiile extracelulare.
Diagnostic diferentiat
Alte cauze de pierdere a conștienței la pacienții cu diabet. Diagnosticul diferențial cu comă hiperosmolară, de regulă, nu provoacă dificultăți (se dezvoltă la pacienții vârstnici cu diabet zaharat de tip 2) și nu are o importanță clinică mare, deoarece Principiile de tratament pentru ambele afecțiuni sunt similare. Dacă este imposibil să aflați rapid cauza pierderii cunoștinței la un pacient cu diabet, i se arată introducerea glucozei, deoarece. stările hipoglicemice sunt mult mai frecvente, iar dinamica pozitivă rapidă pe fondul administrării de glucoză în sine face posibilă aflarea cauzei pierderii conștienței.
Tratament
Tratamentul DKA include rehidratarea, corectarea hiperglicemiei, tulburările electrolitice și tratamentul bolilor care au cauzat decompensarea diabetului. Tratamentul se desfășoară cel mai optim în secția de terapie intensivă a unei instituții medicale specializate. La pacienții adulți fără patologie cardiacă concomitentă severă, deja în stadiu prespitalicesc, ca măsură primară pentru rehidratare se recomanda administrarea unei solutii izotonice (0,9% NaCl) la aproximativ un litru pe ora (circa 15-20 ml pe kilogram de greutate corporala pe ora). Înlocuirea completă a deficienței de lichide, care în DKA este de 100-200 ml per kg de greutate corporală, trebuie realizată în prima zi de tratament. Cu cardiac sau concomitent insuficiență renală această perioadă de timp ar trebui prelungită. Pentru copii, volumul recomandat de soluție izotonică pentru terapia de rehidratare este de 10-20 ml pe kg greutate corporală pe oră, în timp ce în primele 4 ore nu trebuie să depășească 50 ml pe kg greutate corporală. Se recomandă ca rehidratarea completă să fie realizată în aproximativ 48 de ore. După ce nivelul glicemiei scade la aproximativ 14 mmol / l pe fondul terapiei paralele cu insulină, aceștia trec la transfuzia unei soluții de glucoză 10%, care continuă rehidratarea.
Conceptul de „doze mici” a fost acum adoptat insulinăîn tratamentul CAD. Se folosește numai insulina cu acțiune scurtă. Cea mai optimă utilizare administrare intravenoasă insu-
linia. Administrarea intramusculară de insulină, care este mai puțin eficientă, este posibilă numai cu severitate moderată a CAD, cu hemodinamică stabilă și când terapia intravenoasă nu este posibilă. În ultimul caz, se fac injecții în mușchiul drept al abdomenului, în timp ce un ac este pus pe seringa de insulină pentru a injecții intramusculare(pentru injecție intramusculară sigură), iar insulina este extrasă din flacon în seringă prin acest ac.
Sunt posibile mai multe opțiuni pentru administrarea intravenoasă a insulinei. În primul rând, insulina poate fi injectată în „gingia” sistemului de perfuzie, în timp ce suma necesară insulina este aspirată într-o seringă de insulină, după care se trage în ea 1 ml de soluție izotonică. Până când nivelul glicemiei ajunge la 14 mmol/l, pacientului i se injectează pe oră 6-10 unități de insulină cu acțiune scurtă; mai departe (în paralel cu schimbarea soluției de rehidratare de la izotonă la 10% glucoză)în funcție de indicatorii orar determinați ai glicemiei, doza de insulină se reduce la 4-8 unități pe oră. Rata recomandată de scădere a glicemiei nu trebuie să depășească 5 mmol/l pe oră. O altă opțiune pentru terapia cu insulină intravenoasă implică utilizarea unui perfuzor. Pentru a prepara o soluție pentru un perfuzor, se ia următorul raport: se adaugă 2 ml dintr-o soluție de albumină umană 20% la 50 de unități de insulină cu acțiune scurtă, după care se adaugă 50 mg dintr-o soluție izotonă 0,9%. Dacă se alege calea intramusculară de administrare a insulinei, inițial se administrează 20 de unități de insulină cu acțiune scurtă, apoi 6 unități la oră, iar după atingerea unui nivel de glicemie de 14 mmol/l, doza se reduce la 4 unități pe oră. După stabilizarea completă a hemodinamicii și compensarea tulburărilor acido-bazice, pacientul este transferat la injecții subcutanate de insulină.
După cum sa menționat, în ciuda semnificative deficit de potasiuîn organism (pierdere totală de 3-6 mmol / kg), cu DKA, nivelul său înainte de începerea terapiei cu insulină poate fi ușor crescut. Cu toate acestea, se recomandă inițierea unei transfuzii cu soluție de clorură de potasiu în același timp cu inițierea terapiei cu insulină dacă nivelul de potasiu în plasmă este mai mic de 5,5 mmol/L. Corectarea cu succes a deficienței de potasiu are loc numai pe fondul normalizării pH-ului. La pH scăzut, aportul de potasiu în celulă este redus semnificativ, în legătură cu aceasta, dacă este posibil, este de dorit să se adapteze doza de clorură de potasiu transfuzată la un indicator de pH specific (Tabelul 7.13).
Tab. 7.13. Schema de corectare a deficitului de potasiu
* Următoarele date sunt utilizate pentru calcul:
1 g KCI = 13,4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0,075 g. Într-o soluție de 4% KC1: în 100 ml - 4 g KC1, în 25 ml - 1 g KC1, în 10 ml 0,4 g KC1.
Cauza decompensării diabetului este adesea boli infecțioase(pielonefrită, ulcer infectat cu sindromul piciorului diabetic, pneumonie, sinuzită etc.). Există o regulă conform căreia, în DKA, terapia cu antibiotice este prescrisă pentru aproape toți pacienții cu febră scăzută sau febră, chiar și în absența unui focar vizibil de infecție, deoarece creșterea temperaturii corpului nu este tipică pentru DKA în sine. .
Prognoza
Mortalitatea în CAD este de 0,5-5%, majoritatea cazurilor fiind cauzate de îngrijiri medicale tardive și necalificate. Mortalitatea este cea mai mare (până la 50%) în rândul pacienților vârstnici.
7.7.2. Comă hiperosmolară
Comă hiperosmolară(GOK) este o complicație acută rară a DM-2, care se dezvoltă ca urmare a deshidratării severe și a hiperglicemiei în absența deficienței absolute de insulină, însoțită de mortalitate ridicată (Tabelul 7.14).
Etiologie
GOK, de regulă, se dezvoltă la pacienții vârstnici cu diabet de tip 2. Astfel de pacienți sunt cel mai adesea singuri, trăiesc fără grijă, își neglijează starea și autocontrolul și nu iau suficiente lichide. Infecțiile duc adesea la decompensare (sindromul piciorului diabetic, pneumonie, pielonefrită acută), tulburări ale creierului
circulatorii și alte afecțiuni, ca urmare a cărora pacienții se mișcă prost, nu iau medicamente și lichide hipoglicemiante.
Tab. 7.14. Comă hiperosmolară (GOC)
Patogeneza
Creșterea hiperglicemiei și a diurezei osmotice provoacă o deshidratare severă, care, din motivele de mai sus, nu se reface din exterior. Rezultatul hiperglicemiei și al deshidratării este hiperosmolaritatea plasmatică. O componentă integrală a patogenezei GOC este o deficiență relativă de insulină și un exces de hormoni contrainsulari, cu toate acestea, secreția reziduală de insulină rămasă în DM-2 este suficientă pentru a suprima lipoliza și cetogeneza, ca urmare a dezvoltării. de cetoacidoză nu apare.
În unele cazuri, acidoza moderată poate fi determinată ca urmare a hiperlactatemiei pe fondul hipoperfuziei tisulare. În hiperglicemia severă, pentru a menține echilibrul osmotic în lichidul cefalorahidian, crește conținutul de sodiu din celulele creierului, unde potasiul intră în schimb. Potențialul transmembranar al celulelor nervoase este perturbat. O stupefiere progresivă a conștiinței se dezvoltă în combinație cu sindrom convulsiv(Fig. 7.10).
Epidemiologie
GOC reprezintă 10-30% din afecțiunile hiperglicemice acute la pacienții adulți și vârstnici cu diabet de tip 2. Aproximativ 2/3 din cazurile de GOK se dezvoltă la persoanele cu diabet zaharat nediagnosticat anterior.
Manifestari clinice
Caracteristicile tabloului clinic al comei hiperosmolare sunt:
Un complex de semne și complicații ale deshidratării și hipoperfuziei: sete, mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune arterială, greață, slăbiciune, șoc;
Convulsii focale și generalizate;
Febră, greață și vărsături (40-65% din cazuri);
Dintre bolile și complicațiile concomitente, tromboza venoasă profundă, pneumonia, accidentele cerebrovasculare și gastropareza sunt frecvente.
Diagnosticare
Se bazează pe datele din tabloul clinic, vârsta pacientului și anamneza CD-2, hiperglicemie severă în absența cetonuriei și a cetoacidozei. Semnele tipice de laborator ale GOK sunt prezentate în tabel. 7.12.
Orez. 7 .10.
Patogeneza comei hiperosmolare
Diagnostic diferentiat
Alte afectiuni acute care se dezvolta la pacientii cu diabet, cel mai adesea cu comorbidități, ceea ce a dus la decompensarea severă a DM.
Tratament
Tratamentul și monitorizarea pentru GOC, cu excepția unor caracteristici, nu diferă de cele descrise pentru coma diabetică cetoacidotică (secțiunea 7.7.1):
Volum mai mare de rehidratare initiala 1,5-2 litri la 1 ora; 1 l - pentru a 2-a și a 3-a oră, apoi 500 ml/h soluție izotonică de clorură de sodiu;
Nevoia de introducere a soluțiilor care conțin potasiu, de regulă, este mai mare decât în cazul comei cetoacidotice;
Terapia cu insulină este similară cu cea pentru QC, dar necesarul de insulină este mai mic și nivelul glicemiei trebuie redus nu mai repede de 5 mmol / l pe oră pentru a evita dezvoltarea edemului cerebral;
Introduceri soluție hipotonică(NaCl 0,45%) cel mai bine evitat (numai în hipernatremia severă: > 155 mmol/l și/sau osmolaritate efectivă > 320 mOsm/l);
Nu este nevoie de administrare de bicarbonat (doar in sectiile de terapie intensiva specializate pentru acidoza cu pH< 7,1).
Prognoza
Mortalitatea în GK este mare și se ridică la 15-60%. Cel mai prost prognostic este la pacienții vârstnici cu comorbiditate severă, care este adesea cauza decompensării DZ și a dezvoltării GOC.
7.7.3. hipoglicemie
hipoglicemie- Scăderea nivelului de glucoză din sânge<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Etiologie
Supradozajul de preparate cu insulină și analogii săi, precum și preparate cu sulfoniluree;
Aport alimentar insuficient pe fondul terapiei hipoglicemiante nemodificate;
Recepție de băuturi alcoolice;
Activitate fizică pe fondul terapiei hipoglicemice nemodificate și/sau fără aport suplimentar de carbohidrați;
Dezvoltarea complicațiilor tardive ale diabetului (neuropatie autonomă cu gastropareză, insuficiență renală) și o serie de alte boli (insuficiență suprarenală, hipotiroidism, insuficiență hepatică, tumori maligne) cu terapie hipoglicemică nemodificată (continuare și acumulare de TSP pe fondul insuficienței renale). , menținând aceeași doză de insulină);
Încălcarea tehnicii de administrare a insulinei (injecție intramusculară în loc de subcutanată);
Hipoglicemie artificială (supradozaj conștient de medicamente hipoglicemiante de către pacient);
Hiperinsulinism organic - insulinom (vezi pct. 10.3).
Patogeneza
Patogenia hipoglicemiei constă într-un dezechilibru între intrarea glucozei în sânge, utilizarea acesteia, nivelul de insulină și hormonii contrainsulari. În mod normal, la nivelul glicemiei în intervalul 4,2-4,7 mmol/l, producția și eliberarea de insulină din celulele β este suprimată. O scădere a nivelului glicemiei sub 3,9 mmol/l este însoțită de stimularea producției de hormoni contrainsulari (glucagon, cortizol, hormon de creștere, adrenalină). Simptomele neuroglicopenice se dezvoltă cu o scădere a nivelului glicemiei mai puțin de 2,5-2,8 mmol / l. Supradozaj insulinăși/sau droguri sulfoniluree hipoglicemia se dezvoltă datorită acțiunii hipoglicemiante directe a unui hormon exogen sau endogen. În cazul unei supradoze de medicamente sulfonilureice, simptomele hipoglicemice pot reapare de multe ori după ce atacul este ameliorat datorită faptului că durata de acțiune a unui număr de medicamente poate ajunge la o zi sau mai mult. TSP-urile care nu au un efect stimulator asupra producției de insulină (metformină, tiazolidinedione) în sine nu pot provoca hipoglicemie, dar atunci când sunt adăugate la sulfoniluree sau insulină, luarea acestora din urmă în aceeași doză poate provoca hipoglicemie datorită cumulării efectului hipoglicemiant. a terapiei combinate (Tabelul .7.15).
Tab. 7.15. hipoglicemie
Sfârșitul mesei. 7.15
Când primești alcool există o suprimare a gluconeogenezei în ficat, care este cel mai important factor de contracarare a hipoglicemiei. Exercițiu fizic contribuie la utilizarea glucozei independentă de insulină, datorită căreia, pe fondul terapiei hipoglicemiante nemodificate și/sau în absența unui aport suplimentar de carbohidrați, pot provoca hipoglicemie.
Epidemiologie
Hipoglicemia ușoară, care se inversează rapid la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 care primesc terapie intensivă cu insulină se poate dezvolta de mai multe ori pe săptămână și este relativ inofensivă. Pentru un pacient cu terapie intensivă cu insulină, există 1 caz de hipoglicemie severă pe an. În cele mai multe cazuri, hipoglicemia se dezvoltă noaptea. În DZ2, 20% dintre pacienții cărora li se administrează insulină și 6% dintre pacienții cărora li se administrează sulfoniluree dezvoltă cel puțin un episod de hipoglicemie severă în decurs de 10 ani.
Manifestari clinice
Există două grupe principale de simptome: adrenergice, asociate cu activarea sistemului nervos simpatic și eliberarea de adrenalină de către glandele suprarenale, și neuroglicopenice, asociate cu funcționarea afectată a sistemului nervos central pe fondul unei deficiențe a principalului său. substrat energetic. La adrenergice simptomele includ: tahicardie, midriaza; anxietate, agresivitate; frisoane, transpirație rece, parestezii; greață, foame severă, hipersalivație; diaree, urinare excesivă. La neuroglicopenic simptomele includ astenie,
scăderea concentrării, dureri de cap, frică, confuzie, dezorientare, halucinații; tulburări de vorbire, vizuale, comportamentale, amnezie, tulburări de conștiență, convulsii, paralizie tranzitorie, la cine. Este posibil să nu existe o relație clară între severitatea și secvența simptomelor pe măsură ce hipoglicemia se agravează. Pot apărea numai simptome adrenergice sau doar neuroglicopenice. În unele cazuri, în ciuda restabilirii normoglicemiei și a terapiei în curs, pacienții pot rămâne într-o stare stuporoasă sau chiar comatoasă timp de câteva ore sau chiar zile. Hipoglicemia prelungită sau episoadele sale frecvente pot duce la modificări ireversibile ale sistemului nervos central (în primul rând în cortexul cerebral), ale căror manifestări variază semnificativ de la episoade delirante și halucinatorii-paranoide până la crize epileptice tipice, al căror rezultat inevitabil este demența persistentă. .
Hiperglicemia este tolerată subiectiv de către pacienți mai ușor decât episoadele de hipoglicemie chiar ușoară. Prin urmare, mulți pacienți, din cauza fricii de hipoglicemie, consideră necesară menținerea glicemiei la un nivel relativ ridicat, ceea ce corespunde de fapt cu decompensarea bolii. Depășirea acestui stereotip necesită uneori eforturi considerabile din partea medicilor și a personalului didactic.
Diagnosticare
Tabloul clinic al hipoglicemiei la un pacient cu diabet zaharat în combinație cu detectarea de laborator (de obicei folosind un glucometru) a nivelurilor scăzute de glucoză din sânge.
Diagnostic diferentiat
Alte cauze care duc la pierderea conștienței. Dacă cauza pierderii cunoștinței unui pacient cu diabet zaharat este necunoscută și este imposibil să se efectueze o analiză expresă a nivelului glicemiei, i se arată introducerea glucozei. Adesea este nevoie de a afla cauza dezvoltării hipoglicemiei frecvente la pacienții cu diabet. Cel mai adesea acestea sunt rezultatul terapiei hipoglicemiante inadecvate și al nivelului scăzut de cunoștințe al pacientului despre boala lui. Trebuie amintit că o serie de boli (insuficiență suprarenală, hipotiroidie, insuficiență renală și hepatică), inclusiv tumori maligne, pot duce la scăderea necesității terapiei hipoglicemiante până la anularea completă a acesteia („diabet dispărut”).
Tratament
Pentru tratamentul hipoglicemiei ușoare, în care pacientul este conștient și se poate ajuta singur, este de obicei suficient să luați alimente sau lichide care conțin carbohidrați în cantitate de 1-2 unități de pâine (10-20 g glucoză). Această cantitate este conținută, de exemplu, în 200 ml de suc de fructe dulci. Băuturile sunt mai eficiente în oprirea hipoglicemiei, deoarece glucoza este absorbită mult mai repede sub formă lichidă. Dacă simptomele continuă să se agraveze în ciuda aportului continuu de carbohidrați, este necesară administrarea de glucoză intravenoasă sau glucagon intramuscular. Hipoglicemia severă cu pierderea conștienței este tratată în mod similar. În acest caz, pacientului i se injectează aproximativ 50 ml Soluție de glucoză 40% intravenos. Introducerea glucozei trebuie continuată până când atacul este atenuat și glicemia se normalizează, deși nu este necesară o doză mai mare - până la 100 ml sau mai mult, de regulă. Glucagon administrat (de obicei cu o seringă umplută, pregătită din fabrică) intramuscular sau subcutanat. După câteva minute, nivelul glicemiei datorat inducerii glicogenolizei de către glucagon revine la normal. Cu toate acestea, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna: cu un nivel ridicat de insulină în sânge, glucagonul este ineficient. Timpul de înjumătățire al glucagonului este mai scurt decât cel al insulinei. Cu alcoolism și boli hepatice, sinteza glicogenului este afectată, iar administrarea de glucagon poate fi ineficientă. Un efect secundar al administrării de glucagon poate fi vărsăturile, care creează un pericol de aspirație. Este de dorit ca rudele pacientului să stăpânească tehnica de injectare a glucagonului.
Prognoza
Hipoglicemia ușoară la pacienții instruiți cu o bună compensare a bolii este sigură. Hipoglicemia frecventă este un semn de compensare slabă a DM; în majoritatea cazurilor, astfel de pacienți au hiperglicemie mai mult sau mai puțin pronunțată și un nivel ridicat de hemoglobină glicata în restul zilei. La pacienții vârstnici cu complicații tardive ale diabetului, hipoglicemia poate provoca complicații vasculare precum infarct miocardic, accident vascular cerebral, hemoragie retiniană. Coma hipoglicemică care durează până la 30 de minute cu un tratament adecvat și o revenire rapidă a conștienței, de regulă, nu are complicații și consecințe.
7.8. COMPLICAȚII TARDII ALE DIABETULUI MELLITUS
Complicațiile tardive se dezvoltă în ambele tipuri de DZ. Din punct de vedere clinic, se disting cinci complicații târzii principale ale DZ: macroangiopatie, nefropatie, retinopatie, neuropatie și sindromul piciorului diabetic. Nespecificitatea complicațiilor tardive pentru anumite tipuri de DZ este determinată de faptul că principala lor legătură patogenetică este hiperglicemia cronică. În acest sens, în momentul manifestării DM-1, complicațiile tardive la pacienți nu apar aproape niciodată, dezvoltându-se de-a lungul anilor și deceniilor, în funcție de eficacitatea terapiei. Cea mai mare semnificație clinică în DM-1, de regulă, dobândește microangiopatie diabetică(nefropatie, retinopatie) și neuropatie (sindromul piciorului diabetic). În DM-2, dimpotrivă, complicațiile tardive sunt adesea detectate deja în momentul diagnosticării. În primul rând, acest lucru se datorează faptului că CD-2 se manifestă cu mult înainte ca diagnosticul să fie pus. În al doilea rând, ateroscleroza, manifestată clinic prin macroangiopatie, are multe legături de patogeneză în comun cu DZ. În DM-2, cea mai mare semnificație clinică, de regulă, dobândește diabetic macroangiopatie, care la momentul diagnosticului este depistat la marea majoritate a bolnavilor. În fiecare caz, setul și severitatea complicațiilor individuale tardive variază de la absența lor completă paradoxală, în ciuda duratei semnificative a bolii, până la o combinație a tuturor opțiunilor posibile într-o formă severă.
Complicații tardive sunteți principala cauza de deces pacienții cu diabet zaharat și ținând cont de prevalența acestuia - cea mai importantă problemă de sănătate medicală și socială din majoritatea țărilor. Cu privire la scopul principal al tratamentului iar monitorizarea pacienţilor cu diabet zaharat reprezintă prevenirea (primară, secundară, terţiară) a complicaţiilor sale tardive.
7.8.1. Macroangiopatie diabetică
Macroangiopatie diabetică- un concept colectiv care unește leziunile aterosclerotice ale arterelor mari în diabet zaharat,
se manifestă clinic prin boală coronariană (CHD), ateroscleroză obliterantă a vaselor creierului, extremităților inferioare, organelor interne și hipertensiunea arterială (Tabelul 7.16).
Tab. 7.16. Macroangiopatie diabetică
Etiologie și patogeneză
Probabil similar cu etiologia și patogeneza aterosclerozei la indivizii fără DZ. Plăcile aterosclerotice nu diferă în structura microscopică la indivizii cu și fără DZ. Cu toate acestea, în DM, factorii de risc suplimentari pot apărea în prim-plan sau DM exacerba factorii nespecifici cunoscuți. Cei cu SD ar trebui să includă:
1. Hiperglicemie. Este un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei. O creștere a nivelului de HbA1c cu 1% la pacienții cu DM-2 crește
Există un risc de 15% de a dezvolta infarct miocardic. Mecanismul efectului aterogen al hiperglicemiei nu este complet clar; acesta poate fi asociat cu glicozilarea produselor finite ai metabolismului LDL și colagenului peretelui vascular.
2. Hipertensiune arteriala(AG). În patogeneză, o mare importanță este acordată componentei renale (nefropatie diabetica). Hipertensiunea arterială în DM-2 nu este un factor de risc mai puțin semnificativ pentru atac de cord și accident vascular cerebral decât hiperglicemia.
3. Dislipidemie. Hiperinsulinemia, care este o componentă integrantă a rezistenței la insulină în T2DM, determină o scădere a nivelului HDL, o creștere a trigliceridelor și o scădere a densității, de exemplu. aterogenitatea crescută a LDL.
4. obezitate, care afectează majoritatea pacienţilor cu CD-2, este un factor de risc independent pentru ateroscleroză, infarct miocardic şi accident vascular cerebral (vezi pct. 11.2).
5. rezistenta la insulina. Hiperinsulinemia și nivelurile ridicate de molecule asemănătoare insulinei-proinsulină cresc riscul de ateroscleroză, posibil asociat cu disfuncția endotelială.
6. Încălcarea coagulării sângelui.În diabet, se determină o creștere a nivelului de fibrinogen, activator al inhibitorului plachetar și factor von Willebrand, ceea ce duce la formarea unei stări protrombotice a sistemului de coagulare a sângelui.
7. disfuncție endotelială, caracterizată prin exprimarea crescută a activatorului inhibitorului de plasminogen și a moleculelor de adeziune celulară.
8. stresul oxidativ, conducând la o creștere a concentrației de LDL și F2-izoprostani oxidați.
9. inflamație sistemică, la care are loc o creștere a expresiei fibrinogenului și proteinei C reactive.
Cei mai semnificativi factori de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene în DM-2 sunt LDL crescut, HDL scăzut, hipertensiunea arterială, hiperglicemia și fumatul. Una dintre diferențele dintre procesul aterosclerotic în DZ este cea mai frecventă și natura distală a leziunii ocluzive, acestea. Artere relativ mai mici sunt adesea implicate în proces, ceea ce complică tratamentul chirurgical și înrăutățește prognosticul.
Epidemiologie
Riscul de a dezvolta boală coronariană la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 este de 6 ori mai mare decât la persoanele fără diabet, în timp ce este același pentru bărbați și femei. Hipertensiunea arterială este detectată la 20% dintre pacienții cu DM-1 și la 75% dintre pacienții cu DM-2. În general, apare de două ori mai des la pacienții cu DZ decât la cei fără. Ateroscleroza obliterantă a vaselor periferice se dezvoltă la 10% dintre pacienții cu DZ. Tromboembolismul vaselor cerebrale se dezvoltă la 8% dintre pacienții cu diabet (de 2-4 ori mai des decât la persoanele fără diabet).
Manifestari clinice
Practic nu diferă de cele la indivizi fără DM. În tabloul clinic al DM-2, complicațiile macrovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral, leziune ocluzivă a vaselor picioarelor) sunt adesea în prim-plan și, în timpul dezvoltării lor, hiperglicemia este adesea detectată pentru prima dată la un pacient. Poate din cauza neuropatiei autonome concomitente, până la 30% din infarctele miocardice la persoanele cu diabet apar fără un atac anginos tipic (infarct nedureros).
Diagnosticare
Principiile de diagnosticare a complicațiilor aterosclerozei (CHD, accident cerebrovascular, leziuni ocluzive ale arterelor picioarelor) nu diferă de cele pentru persoanele fără DZ. Măsurare tensiune arteriala(BP) ar trebui efectuată la fiecare vizită a unui pacient cu diabet zaharat la medic și determinarea indicatorilor spectrul lipidic sânge (colesterol total, trigliceride, LDL, HDL) în diabet ar trebui să fie efectuat cel puțin o dată pe an.
Diagnostic diferentiat
Alte boli cardiovasculare, hipertensiune arterială simptomatică, dislipidemie secundară.
Tratament
♦ Controlul tensiunii arteriale. Nivelul adecvat al tensiunii arteriale sistolice în diabet zaharat este mai mic de 130 mmHg, iar diastolic 80 mmHg (Tabelul 7.3). Majoritatea pacienților vor avea nevoie de mai multe medicamente antihipertensive pentru a atinge acest obiectiv. Medicamentele de elecție pentru terapia antihipertensivă în diabet sunt inhibitorii ECA și blocanții receptorilor de angiotensină, care, dacă este necesar, sunt suplimentate cu diuretice tiazidice. Medicamentele de elecție pentru pacienții cu diabet zaharat care au avut infarct miocardic sunt beta-blocante.
♦ Corectarea dislipidemiei. Nivelurile țintă ale indicatorilor spectrului lipidic sunt prezentate în tabel. 7.3. Medicamentele de elecție pentru terapia hipolipemiană sunt inhibitorii 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA reductazei (statine).
♦ terapia antiagregante plachetare. Terapia cu aspirină (75-100 mg/zi) este indicată pacienților cu diabet peste 40 de ani cu risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare (antecedente familiale complicate, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie, microalbuminurie), precum și pentru toți pacienții. cu manifestări clinice de ateroscleroză ca prevenţie secundară.
♦ Screening și tratamentul bolii coronariene. Testele de stres pentru a exclude boala coronariană sunt indicate pentru pacienții cu simptome de boli cardiovasculare, precum și în detectarea patologiei în ECG.
Prognoza
75% dintre pacienții cu DM-2 și 35% dintre pacienții cu DM-1 mor din cauza bolilor cardiovasculare. Aproximativ 50% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 mor din cauza complicațiilor bolii coronariene, 15% din cauza tromboembolismului cerebral. Mortalitatea prin infarct miocardic la persoanele cu diabet zaharat depășește 50%.
7.8.2. retinopatie diabetică
retinopatie diabetică(DR) - microangiopatie a vaselor retiniene, caracterizată prin dezvoltarea de microanevrisme, hemoragii, modificări exsudative și proliferarea vaselor nou formate, ducând la pierderea parțială sau completă a vederii (Tabelul 7.17).
Etiologie
Principalul factor etiologic în dezvoltarea DR este hiperglicemia cronică. Alți factori (hipertensiune arterială, dislipidemie, fumat, sarcină etc.) sunt mai puțin importanți.
Patogeneza
Principalele legături în patogeneza DR sunt:
Microangiopatia vaselor retiniene, care duce la îngustarea lumenului vaselor cu dezvoltarea hipoperfuziei;
Degenerarea vaselor cu formarea de microanevrisme;
Hipoxia progresivă, stimulând proliferarea vasculară și conducând la degenerarea grasă și depunerea de săruri de calciu în retină;
Tab. 7.17. retinopatie diabetică
microinfarcte cu exsudație, ducând la formarea de „pete” moi de bumbac;
Depunerea de lipide cu formarea de exsudate dense;
Creșterea în retină a vaselor de proliferare cu formarea de șunturi și anevrisme, ducând la dilatarea venelor și agravarea hipoperfuziei retinei;
Fenomenul de furt cu progresia ulterioară a ischemiei, care este cauza formării de infiltrate și cicatrici;
Dezlipirea retinei ca urmare a dezintegrarii ei ischemice si formarii tractiunilor vitreoretinale;
Hemoragii vitroase ca urmare a infarctelor hemoragice, invaziei vasculare masive și rupturii anevrismului;
Proliferarea vaselor irisului (rubeoză diabetică), ducând la dezvoltarea glaucomului secundar;
Maculopatie cu edem retinian.
Epidemiologie
RD este cea mai frecventă cauză de orbire în rândul populației de vârstă activă din țările dezvoltate, iar riscul de a dezvolta orbire la pacienții cu DZ este de 10-20 de ori mai mare decât în populația generală. La momentul diagnosticării DM-1, DR nu se găsește la aproape niciunul dintre pacienți, după 5 ani boala este depistată la 8% dintre pacienți, iar cu antecedente de diabet zaharat de treizeci de ani - la 98% dintre pacienți. La momentul diagnosticării CD-2, DR este detectată la 20-40% dintre pacienți, iar printre pacienții cu o experiență de 15 ani de CD-2 - la 85%. La SD-1, retinopatia proliferativă este relativ mai frecventă, iar la SD-2, maculopatia (75% din cazurile de maculopatie).
Manifestari clinice
Conform clasificării general acceptate, există 3 etape ale DR
(Tabelul 7.18).
Diagnosticare
Un examen oftalmologic complet, inclusiv oftalmoscopia directă cu fotografie retiniană, este indicat la pacienții cu DM-1 la 3-5 ani de la debutul bolii și la pacienții cu DM-2 imediat după depistarea acesteia. În viitor, astfel de studii ar trebui repetate anual.
Tab. 7.18. Clasificarea retinopatiei diabetice
Diagnostic diferentiat
Alte boli oculare la pacienții cu diabet.
Tratament
Principiul de bază al tratamentului retinopatiei diabetice, precum și al altor complicații tardive, este compensarea optimă pentru DZ. Cel mai eficient tratament pentru retinopatia diabetică și prevenirea orbirii este fotocoagulare cu laser. scop
Orez. 7.11. Retinopatie diabetică:
a) neproliferative; b) preproliferativ; c) proliferative
fotocoagularea cu laser este încetarea funcționării vaselor nou formate, care reprezintă principala amenințare pentru dezvoltarea unor complicații atât de severe, cum ar fi hemoftalmia, dezlipirea retinei de tracțiune, rubeoza irisului și glaucomul secundar.
Prognoza
Orbirea este înregistrată la 2% dintre pacienții cu DZ (3-4% dintre pacienții cu DZ-1 și 1,5-2% dintre pacienții cu DZ-2). Rata aproximativă a cazurilor noi de orbire asociate cu DR este de 3,3 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Cu DM-1, o scădere a HbA1c la 7,0% duce la o scădere a riscului de a dezvolta DR cu 75% și o scădere a riscului de progresie a DR cu 60%. Cu DM-2, o scădere cu 1% a HbA1c duce la o scădere cu 20% a riscului de a dezvolta DR.
7.8.3. nefropatie diabetica
nefropatie diabetica(DNF) este definită ca albuminurie (mai mult de 300 mg de albumină pe zi sau proteinurie de peste 0,5 g de proteine pe zi) și/sau o scădere a funcției de filtrare a rinichilor la persoanele cu diabet zaharat în absența infecțiilor urinare. , insuficienta cardiaca sau alte boli de rinichi. Microalbuminuria este definită ca o excreție de albumină de 30-300 mg/zi sau 20-200 mcg/min.
Etiologie și patogeneză
Principalii factori de risc pentru DNF sunt durata diabetului zaharat, hiperglicemia cronică, hipertensiunea arterială, dislipidemia și bolile de rinichi la părinți. În DNF, este afectat în primul rând aparat glomerular rinichi.
1. Unul dintre posibilele mecanisme prin care hiperglicemie contribuie la dezvoltarea leziunilor glomerulare, este acumularea de sorbitol datorită activării căii poliolului a metabolismului glucozei, precum și o serie de produse finale de glicație avansată.
2. Tulburări hemodinamice și anume hipertensiune arterială intraglomerulară(creșterea tensiunii arteriale în interiorul glomerulii rinichiului) este o componentă esențială a patogenezei
Cauza hipertensiunii intraglomerulare este o încălcare a tonusului arteriolelor: extinderea aferentului și îngustarea eferentului.
Tab. 7.19. nefropatie diabetica
Acest lucru, la rândul său, apare sub influența unui număr de factori umorali, cum ar fi angiotensina-2 și endotelina, precum și din cauza unei încălcări a proprietăților electrolitice ale membranei bazale glomerulare. În plus, hipertensiunea sistemică contribuie la hipertensiunea intraglomerulară, care este prezentă la majoritatea pacienților cu DNF. Din cauza hipertensiunii intraglomerulare, membranele bazale și porii de filtrare sunt deteriorați,
prin care încep să pătrundă urme (microalbuminurie), urmată de cantităţi semnificative de albumină (proteinurie).Îngroșarea membranelor bazale determină o modificare a proprietăților lor electrolitice, ceea ce în sine duce la intrarea mai multă albumină în ultrafiltrat chiar și în absența unei modificări a dimensiunii porilor de filtrare.
3. Predispoziție genetică. La rudele pacienților cu DNF, hipertensiunea arterială apare cu o frecvență crescută. Există dovezi ale unei relații între polimorfismul genei DNP și ACE. Microscopic, DNF evidențiază îngroșarea membranelor bazale ale glomerulilor, extinderea mezangiului, precum și modificări fibrotice ale arteriolelor aferente și eferente. În stadiul final, care corespunde clinic cu insuficiența renală cronică (IRC), se determină glomeruloscleroza focală (Kimmelstiel-Wilson) și apoi difuză.
Epidemiologie
Microalbuminuria se determină la 6-60% dintre pacienții cu DM-1 la 5-15 ani de la manifestarea acesteia. DNF este determinat la 35% dintre cei cu DM-1, mai des la bărbați și la persoanele care au dezvoltat DM-1 la vârsta mai mică de 15 ani. Cu DM-2, DNF se dezvoltă în 25% dintre reprezentanții rasei europene și în 50% din rasa asiatică. Prevalența globală a DNF în T2DM este de 4-30%.
Manifestari clinice
O manifestare clinică relativ precoce care este asociată indirect cu DNF este hipertensiunea arterială. Alte manifestări evidente clinic sunt tardive. Acestea includ manifestări ale sindromului nefrotic și insuficiență renală cronică.
Diagnosticare
Screeningul pentru DNF la persoanele cu DZ implică testarea anuală pentru microalbuminurie cu DM-1 la 5 ani de la manifestarea bolii, iar cu DM-2 - imediat după depistarea acesteia. În plus, pentru a calcula cel puțin o determinare anuală a nivelului de creatinine rata de filtrare glomerulară (RFG). GFR poate fi calculat folosind diverse formule, cum ar fi formula Cockcroft-Gault:
Pentru bărbați: a = 1,23 (GFR norma 100 - 150 ml/min) Pentru femei: a = 1,05 (GFR norma 85 - 130 ml/min)
În stadiile inițiale ale DNF, poate fi detectată o creștere a RFG, care scade treptat pe măsură ce CRF progresează. Microalbuminuria începe să fie determinată la 5-15 ani de la manifestarea CD-1; în DM-2 în 8-10% din cazuri, este depistat imediat după depistarea lui, probabil din cauza cursului lung asimptomatic al bolii înainte de diagnostic. Vârful proteinuriei sau albuminuriei manifeste în DZ1 apare între 15 și 20 de ani de la debut. Proteinuria este indicativă ireversibilitate DNF, care mai devreme sau mai târziu va duce la CRF. Uremia se dezvoltă în medie la 7-10 ani de la debutul proteinuriei manifeste. Trebuie remarcat faptul că RFG nu se corelează cu proteinuria.
Diagnostic diferentiat
Alte cauze ale proteinuriei și insuficienței renale la persoanele cu diabet. În cele mai multe cazuri, DNF se asociază cu hipertensiune arterială, retinopatie diabetică sau neuropatie, în lipsa cărora diagnosticul diferenţial trebuie să fie deosebit de atent. În 10% din cazurile cu DM-1 și în 30% din cazurile cu DM-2, proteinuria nu este asociată cu DNF.
Tratament
♦ Condiții de bază pentru primar și secundar prevenirea
DNF sunt compensarea diabetului zaharat și menținerea presiunii arteriale sistemice normale. În plus, prevenirea primară a DNF presupune o reducere a aportului de proteine - mai puțin de 35% din caloriile zilnice.
♦ Pe etape microalbuminurieși proteinurie pacienților li se arată numirea inhibitorilor ECA sau blocanților receptorilor de angiotensină. Cu hipertensiune arterială concomitentă, acestea sunt prescrise în doze antihipertensive, dacă este necesar în combinație cu alte medicamente antihipertensive. Cu tensiune arterială normală, aceste medicamente sunt prescrise în doze care nu duc la dezvoltarea hipotensiunii. Atât inhibitorii ECA (în DM-1 și DM-2), cât și blocanții receptorilor de angiotensină (în DM-2) ajută la prevenirea tranziției microalbuminuriei la proteinurie. În unele cazuri, microalbuminuria este eliminată pe fondul acestei terapii în combinație cu compensarea diabetului în funcție de alți parametri. În plus, începând din stadiul de microalbuminurie, este necesar
reducerea aportului de proteine la mai puțin de 10% din caloriile zilnice (sau mai puțin de 0,8 grame pe kg de greutate) și sare la mai puțin de 3 grame pe zi.
♦ Pe scenă CKD, de regulă, este necesară corectarea terapiei hipoglicemiante. Majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 2 trebuie să treacă la terapia cu insulină, deoarece acumularea de TSP implică riscul de a dezvolta hipoglicemie severă. La majoritatea pacienților cu diabet zaharat de tip 1, există o scădere a necesarului de insulină, deoarece rinichiul este unul dintre principalele locuri ale metabolismului său. Cu o creștere a creatininei serice la 500 µmol/l sau mai mult, este necesar să se ridice problema pregătirii pacientului pentru metoda de tratament extracorporeală (hemodializă, dializă peritoneală) sau chirurgicală (transplant de rinichi). Transplantul de rinichi este indicat la valori ale creatininei de până la 600-700 µmol/l și o scădere a ratei de filtrare glomerulară mai mică de 25 ml/min, hemodializa - 1000-1200 µmol/l și, respectiv, mai puțin de 10 ml/min.
Prognoza
La 50% dintre pacienții cu diabet de tip 1 și 10% dintre pacienții cu diabet de tip 2 care au proteinurie, CKD se dezvoltă în următorii 10 ani. 15% din toate decesele la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sub 50 de ani sunt asociate cu IRC din cauza DNF.
7.8.4. Neuropatie diabetică
Neuropatie diabetică(DNE) este o combinație de sindroame de afectare a sistemului nervos, care pot fi clasificate în funcție de implicarea predominantă în procesul diferitelor sale departamente (senzo-motorii, autonome), precum și de prevalența și severitatea leziunii ( Tabelul 7.20).
eu. Neuropatie senzoriomotorie:
simetric;
Focal (mononeuropatie) sau polifocal (mononeuropatie craniană, motorie proximală, membre și trunchi).
II. Neuropatie autonomă (vegetativă):
Cardiovasculare (hipotensiune arterială ortostatică, sindrom de denervare cardiacă);
Gastrointestinale (atonie gastrica, diskinezie biliara, enteropatie diabetica);
Urogenital (cu disfuncție a vezicii urinare și a funcției sexuale);
afectarea capacității pacientului de a recunoaște hipoglicemia;
Funcția pupilă afectată;
Încălcarea funcțiilor glandelor sudoripare (anhidroză distală, hiperhidroză la masă).
Tab. 7.20. Neuropatie diabetică
Etiologie și patogeneză
Principala cauză a DNE este hiperglicemia. Sunt propuse mai multe mecanisme ale patogenezei sale:
Activarea căii poliolului a metabolismului glucozei, ducând la acumularea de sorbitol și fructoză în celulele nervoase și o scădere a conținutului de mioinozitol și glutation. Aceasta, la rândul său, duce la activarea proceselor de radicali liberi și la o scădere a nivelului de oxid nitric;
Glicozilarea neenzimatică a membranei și proteinelor citoplasmatice ale celulelor nervoase;
Microangiopatie vasa nervorum, ceea ce duce la încetinirea fluxului sanguin capilar și la hipoxie nervoasă.
Epidemiologie
Prevalența DNE în ambele tipuri de DZ este de aproximativ 30%. Cu DM-1, după 5 ani de la debutul bolii, începe să fie depistat la 10% dintre pacienți. Frecvența cazurilor noi de DNE în DM-2 este de aproximativ 6% dintre pacienți pe an. Cea mai frecventă variantă este NNE senzoriomotor simetric distal.
Manifestari clinice
DNE senzoriomotor manifestată printr-un complex de tulburări motorii şi senzoriale. Un simptom comun al formei distale a DNE este parestezie, care se manifestă printr-o senzație de „târâire”, amorțeală. Pacienții se plâng adesea de răceala picioarelor, deși rămân calde la atingere, ceea ce este un semn care distinge polineuropatia de modificările ischemice atunci când picioarele sunt reci la atingere. Sensibilitatea la vibrații este o manifestare precoce a neuropatiei senzoriale. Caracteristic este sindromul „picioarelor nelinistite”, care este o combinație de parestezie nocturnă și hipersensibilitate. Durere în picioare mai des deranjat noaptea, în timp ce uneori pacientul nu poate suporta atingerea unei pături. Într-un caz tipic, durerea, spre deosebire de cea a bolilor obliterante ale arterelor, poate fi atenuată prin mers. Ani mai târziu, durerea se poate opri spontan din cauza morții micilor fibre nervoase responsabile de sensibilitatea la durere. Ipoestezia manifestată prin pierderea sensibilității tipului de „ciorap” și „mănuși”. Încălcarea sensibilității profunde, proprioceptive, duce la tulburări de coordonare și dificultăți în mișcare (ataxie senzorială). Pacientul se plânge de „picioarele altcuiva”, o senzație de „stăt pe vată”. Încălcarea inervației trofice duce la modificări degenerative ale pielii, oaselor și tendoanelor. Încălcarea sensibilității la durere duce la microtraume frecvente, neobservate de pacient, ale picioarelor, care sunt ușor infectate. Încălcarea coordonării și mersul pe jos duce la o redistribuire nefiziologică a sarcinii asupra articulațiilor piciorului. Ca urmare, relațiile anatomice în sistemul musculo-scheletic al piciorului sunt perturbate.
Arcul piciorului este deformat, se dezvoltă umflături, fracturi, procese purulente cronice (vezi paragraful 7.8.5).
Există mai multe forme de DNE autonom. Cauză formă cardiovasculară- încălcarea inervației complexului cardio-pulmonar și a vaselor mari. Nervul vag este cel mai lung nerv și, prin urmare, este afectat mai devreme decât alții. Ca urmare a predominării influențelor simpatice se dezvoltă tahicardie de repaus. Se manifestă un răspuns inadecvat la ortostazie hipotensiune arterială ortostatică si sincopa. Denervarea autonomă a complexului pulmonar-cardiac duce la absența variabilității ritmului cardiac. O prevalență crescută a infarctului miocardic nedureros în rândul pacienților diabetici este asociată cu neuropatia autonomă.
Simptome formă gastrointestinală ADN-urile sunt gastropareze cu golire întârziată sau, dimpotrivă, rapidă a stomacului, ceea ce poate crea dificultăți în selectarea terapiei cu insulină, deoarece timpul și volumul de absorbție a carbohidraților variază nelimitat; atonia esofagului, esofagită de reflux, disfagie; diaree apoasă. Pentru forma urogenitală DNE se caracterizează prin atonie a ureterelor și a vezicii urinare, ducând la o tendință la infecții urinare; disfuncție erectilă (aproximativ 50% dintre pacienții cu diabet); ejaculare retrogradă.
Alte manifestări posibile ale DNE autonom sunt afectarea capacității de a recunoaște hipoglicemia, afectarea funcției pupilare, afectarea funcției glandelor sudoripare (anhidroză) și amiotrofia diabetică.
Diagnosticare
Examinarea neurologică a pacienților cu DZ trebuie efectuată anual. Cel puțin, implică testarea pentru a detecta neuropatia senzoriomotorie distală. Pentru aceasta, se evaluează sensibilitatea la vibrații folosind un diapazon gradat, sensibilitatea tactilă folosind un monofilament, precum și sensibilitatea la temperatură și durere. Conform indicațiilor, se studiază starea sistemului nervos autonom: o serie de teste funcționale sunt utilizate pentru a diagnostica insuficiența inervației parasimpatice a inimii, cum ar fi măsurarea ritmului cardiac în timpul respirației profunde cu o evaluare a variabilității.
ritmul cardiac și testul Valsalva; un test ortostatic este utilizat pentru a diagnostica insuficiența inervației simpatice a inimii.
Diagnostic diferentiat
Neuropatie de altă origine (alcoolică, uremică, cu anemie cu deficit de B 12 etc.). Diagnosticul de disfuncție a unuia sau altui organ ca urmare a neuropatiei autonome se stabilește numai după excluderea patologiei de organ.
Tratament
1. Optimizarea terapiei hipoglicemiante.
2. Îngrijirea picioarelor (vezi paragraful 7.8.5).
3. Eficacitatea medicamentelor neurotrope (acidul α-lipoic) nu este confirmată în toate studiile.
4. Terapie simptomatică (calmarea durerii, sildenafil pentru disfuncția erectilă, fludrocortizon pentru hipotensiune arterială ortostatică etc.).
Prognoza
În stadiile inițiale, DNE poate fi reversibil pe fondul unei compensații stabile pentru DM. DNE se determină la 80% dintre pacienții cu ulcer și reprezintă principalul factor de risc pentru amputația piciorului.
7.8.5. sindromul piciorului diabetic
sindromul piciorului diabetic(SDS) - o afecțiune patologică a piciorului în DM care apare pe fondul leziunilor nervilor periferici, pielii și țesuturilor moi, oaselor și articulațiilor și se manifestă în ulcere acute și cronice, leziuni osteoarticulare și procese necrotice purulente (Tabelul 7.21) .
Etiologie și patogeneză
Patogenia DFS este multicomponentă și este reprezentată de o combinație de tulburări neuropatice și de perfuzie cu tendință pronunțată la infecție. Pe baza predominantei in patogeneza unuia sau altuia dintre factorii enumerati, exista 3 forme principale
Tab. 7.21. sindromul piciorului diabetic
I. Forma neuropatică(60-70 %):
Fără osteoartropatie;
cu osteoartropatie diabetică.
II. Forma neuroischemică (mixtă).(15-20 %).
III. Forma ischemică(3-7 %).
forma neuropatică a SDS. În neuropatia diabetică, părțile distale ale nervilor cei mai lungi sunt afectate în primul rând. Deficiența prelungită a impulsurilor trofice duce la hipotrofia pielii, oaselor, ligamentelor, tendoanelor și mușchilor. Rezultatul hipotrofiei structurilor conjunctive este deformarea piciorului cu o redistribuire nefiziologică a sarcinii de sprijin și creșterea excesivă a acesteia în anumite zone. În aceste locuri, de exemplu, în proiecția capetelor oaselor metatarsiene, se remarcă îngroșarea pielii și formarea de hiperkeratoză. Presiunea constantă asupra acestor zone duce la autoliza inflamatorie a țesuturilor moi subiacente, care creează condițiile prealabile pentru formarea unui ulcer. Ca urmare a atrofiei și a transpirației afectate, pielea devine uscată și se crăpă ușor. Datorită scăderii sensibilității la durere, pacientul adesea nu acordă atenție schimbărilor în curs. El nu poate detecta în timp util inconvenientele pantofilor, ceea ce duce la formarea de zgârieturi și calusuri, nu observă introducerea de corpuri străine, răni mici în locurile de crăpare. Situația este exacerbată de o încălcare a sensibilității profunde, manifestată printr-o încălcare a mersului, instalarea incorectă a piciorului. Cel mai adesea, un ulcer peptic este infectat cu stafilococi, streptococi, bacterii din grupul intestinal; flora anaerobă se alătură adesea. Osteoartropatia neuropatică este rezultatul modificărilor distrofice pronunțate ale aparatului osteoarticular al piciorului (osteoporoză, osteoliză, hiperostoză).
Forma ischemică a SDS este o consecință a aterosclerozei arterelor extremităților inferioare, care duce la o încălcare a fluxului sanguin principal, adică. este una dintre variantele macroangiopatiei diabetice.
Epidemiologie
SDS se observă la 10-25%, iar conform unor date, într-o formă sau alta la 30-80% dintre pacienții cu diabet. În Statele Unite, costul anual al tratării pacienților diabetici cu DFS este de 1 miliard de dolari.
Manifestari clinice
La formă neuropatică SDS distinge cele mai frecvente două tipuri de leziuni: ulcerul neuropatic și osteoartropatia (cu dezvoltarea
Orez. 7.12. Ulcerul neuropatic în sindromul piciorului diabetic
Orez. 7.13. Articulația Charcot în sindromul piciorului diabetic
articulație Charcot). ulcere neuropatice, de regulă, ele sunt localizate în zona spațiilor unice și interdigitale, adică. pe zonele piciorului care suferă cea mai mare presiune (Fig. 7.12).
Modificările distructive ale aparatului osos și ligamentar al piciorului pot progresa pe parcursul mai multor luni și pot duce la deformarea osoasă severă - osteoartropatie diabetică si formare charcot joint,în același timp, piciorul este comparat la figurat cu o „pungă de oase”
La forma ischemică a SDS
pielea picioarelor este rece, palidă sau cianotică; rareori are o nuanță roz-roșie din cauza expansiunii capilarelor superficiale ca răspuns la ischemie. Defectele ulcerative apar ca necroză acrală - pe vârfurile degetelor, suprafața marginală a călcâielor (Fig. 7.14).
Pulsul pe arterele piciorului, arterele poplitee și femurale este slăbit sau nu este palpabil.
În cazuri tipice, pacienții se plâng de „claudicație intermitentă”. Severitatea afectarii ischemice a membrului este determinată de trei factori principali: severitatea stenozei, dezvoltarea fluxului sanguin colateral, starea sistemului de coagulare a sângelui.
Diagnosticare
Examinarea picioarelor unui pacient cu diabet ar trebui efectuată de fiecare dată în timpul unei vizite la medic, cel puțin o dată la șase luni. Diagnosticul SDS include:
Orez. 7.14. Necroza acră în forma ischemică a sindromului piciorului diabetic
Examinarea picioarelor;
Evaluarea stării neurologice - diverse tipuri de sensibilitate, reflexe tendinoase, electromiografie;
Evaluarea stării fluxului sanguin arterial - angiografie, dopplerografie, dopplerografie;
Radiografia picioarelor și gleznelor;
Examenul bacteriologic al scurgerii plăgii.
Diagnostic diferentiat
Se efectuează cu procese de răni pe picioare de altă origine, precum și alte boli ocluzive ale vaselor extremităților inferioare și patologia articulațiilor piciorului. În plus, este necesară diferențierea formelor clinice de SDS (Tabelul 7.22).
Tratament
Tratament infectat neuropatic Formularele VTS includ un set de următoarele activități:
Optimizarea compensării DM, de regulă, o creștere a dozei de insulină, iar în cazul DM-2 - transfer la acesta;
Antibioterapie sistemică;
Descărcarea completă a piciorului (acest lucru poate duce la vindecarea ulcerelor care există de ani de zile în câteva săptămâni);
Tratamentul local al plăgii cu îndepărtarea zonelor de hiperkeratoză;
Îngrijirea picioarelor, selecția corectă și purtarea pantofilor speciali. Terapia conservatoare în timp util permite
evita interventia chirurgicala in 95% din cazuri.
Tab. 7.22. Diagnosticul diferențial al formelor clinice de SDS
Tratament ischemic Formularele VTS includ:
Optimizarea compensării DM, de regulă, o creștere a dozei de insulină, iar în cazul DM-2 - transfer la acesta;
În absența leziunilor ulcerativ-necrotice, terapie ocupațională (1-2 ore de mers pe zi, care contribuie la dezvoltarea fluxului sanguin colateral);
Operații de revascularizare pe vasele afectate;
Terapie conservatoare: anticoagulante, aspirină (până la 100 mg/zi), dacă este necesar - fibrinolitice, prostaglandine E1 și preparate cu prostaciclină.
Odată cu dezvoltarea unei leziuni purulente-necrotice extinse în toate variantele de SDS, se pune problema amputației.
Prognoza
De la 50 la 70% din numărul total de amputații de picioare efectuate sunt la pacienții cu DZ. Amputațiile de picioare sunt de 20 până la 40 de ori mai frecvente la pacienții diabetici decât la pacienții nediabetici.
7.9. DIABETUL ȘI SARCINA
Diabet zaharat gestațional(GDM) este o intoleranță la glucoză identificată pentru prima dată în timpul sarcinii (Tabelul 7.23). Această definiție nu exclude posibilitatea ca patologia metabolismului carbohidraților să preceadă debutul sarcinii. GDM ar trebui să fie diferențiat de situațiile în care o femeie cu diabet diagnosticat anterior (din cauza vârstei, mai des diabet de tip 1) rămâne însărcinată.
Etiologie și patogeneză
Cu GDM, sunt similare cu cele cu SD-2. Nivelurile ridicate de steroizi ovarieni și placentari, precum și o creștere a formării de cortizol de către cortexul suprarenal, duc la dezvoltarea rezistenței fiziologice la insulină în timpul sarcinii. Dezvoltarea GDM este asociată cu faptul că rezistența la insulină, care se dezvoltă în mod natural în timpul sarcinii și, în consecință, o nevoie crescută de insulină la persoanele predispuse, depășește capacitatea funcțională a celulelor β pancreatice. După naștere, odată cu revenirea relațiilor hormonale și metabolice la nivelul inițial, de obicei dispare.
Tab. 7.23. Diabet zaharat gestațional
GDM se dezvoltă de obicei la mijlocul trimestrului 2, între 4 și 8 luni de sarcină. Marea majoritate a pacienților au un exces de greutate corporală și un istoric împovărat de CD-2. Factorii de risc pentru dezvoltarea GDM, precum și grupurile de femei cu un risc scăzut de a dezvolta GDM, sunt prezentați în tabel. 7.24.
Tab. 7.24. Factori de risc pentru diabetul gestațional
Hiperglicemia maternă duce la hiperglicemie în sistemul circulator al bebelușului. Glucoza traversează cu ușurință placenta și trece continuu la făt din sângele mamei. De asemenea, apare transportul activ al aminoacizilor și transferul corpilor cetonici la făt. În schimb, insulina, glucagonul și acizii grași liberi de la mamă nu intră în sângele fătului. În primele 9-12 săptămâni de sarcină, pancreasul fătului nu își produce încă propria insulină. Acest timp corespunde fazei organogenezei fetale când, cu hiperglicemie constantă, la mamă se pot forma diverse malformații (inima, coloana vertebrală, măduva spinării, tractul gastrointestinal). Din a 12-a săptămână de sarcină, pancreasul fetal începe să sintetizeze insulină și, ca răspuns la hiperglicemie, se dezvoltă hipertrofia reactivă și hiperplazia celulelor β ale pancreasului fetal. Din cauza hiperinsulinemiei, se dezvoltă macrosomia fetală, precum și inhibarea sintezei lecitinei, ceea ce explică incidența mare a sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți. Ca urmare a hiperplaziei celulelor β și hiperinsulinemiei, există o tendință la hipoglicemie severă și prelungită.
Epidemiologie
DZ afectează 0,3% din toate femeile de vârstă reproductivă, 0,2-0,3% dintre gravidele au deja inițial DZ, iar 1-14% dintre sarcini dezvoltă DMG sau manifestă DZ adevărat. Prevalența GDM variază în diferite populații, de exemplu, în Statele Unite, este detectată la aproximativ 4% dintre femeile însărcinate (135 mii de cazuri pe an).
Manifestari clinice
Nu este prezent în GSD. Pot exista simptome nespecifice ale diabetului decompensat.
Diagnosticare
Nivelurile de glucoză din sânge a jeun sunt indicate pentru toate femeile însărcinate ca parte a unui test de sânge biochimic. Femeile care aparțin grupului de risc (Tabelul 7.24) se arată că au test oral de toleranță la glucoză(OGTT). Sunt descrise multe variante ale implementării sale la femeile însărcinate. Cel mai simplu dintre ele implică următoarele reguli:
Cu 3 zile înainte de examinare, femeia urmează o dietă normală și aderă la activitatea fizică obișnuită;
Testul se efectuează dimineața pe stomacul gol, după un post nocturn de cel puțin 8 ore;
După ce a luat o probă de sânge pe stomacul gol, o femeie bea o soluție timp de 5 minute, constând din 75 de grame de glucoză uscată dizolvată în 250-300 ml de apă; determinarea repetată a nivelului glicemiei se efectuează după 2 ore.
Diagnosticul GDM se bazează pe următoarele criterii:
Glucoza din sânge integral (venos, capilar) pe stomacul gol > 6,1 mmol/l sau
Glicemia venoasă ≥ 7 mmol/l sau
Glucoză în sânge total capilar sau plasmă venoasă la 2 ore după o încărcare de 75 g de glucoză ≥ 7,8 mmol / l.
Dacă rezultatele studiului sunt normale la o femeie care aparține grupului de risc, testul se repetă la 24-28 de săptămâni de sarcină.
Diagnostic diferentiat
GSD și adevărat SD; glicozurie în sarcină.
Tratament
Riscul pentru mamă și făt, precum și abordările pentru tratamentul diabetului zaharat și caracteristicile controlului acestuia în GDM și în diabetul adevărat sunt aceleași. Complicațiile tardive ale diabetului în timpul sarcinii pot progresa semnificativ, cu toate acestea, cu compensarea de înaltă calitate pentru diabet, nu există indicații pentru întreruperea sarcinii. O femeie cu diabet (de obicei DM-1) ar trebui să planifice sarcina la o vârstă fragedă, când riscul de complicații este cel mai mic. Dacă sarcina este planificată, se recomandă anularea con-
recepție la câteva luni după atingerea compensației optime. Contraindicațiile pentru planificarea sarcinii sunt nefropatia severă cu insuficiență renală progresivă, cardiopatia ischemică severă, retinopatia proliferativă severă care nu poate fi corectată, cetoacidoza la începutul sarcinii (corpii cetonici sunt factori teratogene).
Scopul tratamentului GDM și diabetul adevărat în timpul sarcinii reprezintă atingerea următorilor parametri de laborator:
Abtinere de glucoza< 5-5,8 ммоль/л;
Glicemie la 1 oră după masă< 7,8 ммоль/л;
Glicemie la 2 ore după masă< 6,7 ммоль/л;
Profilul glicemic zilnic mediu< 5,5 ммоль/л;
Nivelul HbA1c la control lunar, ca la persoanele sănătoase (4-6%).
Cu DM-1, precum și în afara sarcinii, o femeie ar trebui să primească terapie intensivă cu insulină, cu toate acestea, nivelul glicemiei în timpul sarcinii este recomandat să fie evaluat de 7-8 ori pe zi. Dacă este imposibil să se obțină compensarea normoglicemică pe fondul injecțiilor convenționale, este necesar să se ia în considerare transferul pacientului la terapia cu insulină folosind un dozator de insulină.
La prima etapă tratamentul GDM se prescrie dietoterapia, care constă în limitarea aportului caloric zilnic la aproximativ 25 kcal/kg greutate reală, în primul rând datorită carbohidraților și grăsimilor de origine animală ușor digerabili, precum și extinderii activității fizice. Dacă terapia dietetică nu reușește să atingă obiectivele tratamentului, pacientului trebuie să i se prescrie terapie intensivă cu insulină. Orice medicamente antidiabetice comprimate (TSP) în timpul sarcinii contraindicat. Aproximativ 15% dintre femei trebuie să fie transferate la terapia cu insulină.
Prognoza
Cu compensarea nesatisfăcătoare a GDM și DM în timpul sarcinii, probabilitatea de a dezvolta diferite patologii la făt este de 30% (riscul este de 12 ori mai mare decât în populația generală). Peste 50% dintre femeile care dezvoltă GDM în timpul sarcinii dezvoltă CD-2 în următorii 15 ani.
În prevenirea bolilor multifactoriale cu predispoziție ereditară, care includ IDDM, o legătură necesară esteconsiliere genetică medicală. Sarcina principală a unui consult genetic medical este de a determina riscul genetic al unei boli și de a explica semnificația acesteia într-o formă accesibilă. În cazul diabetului zaharat, soții apelează cel mai adesea la consilierea genetică medicală pentru a evalua riscul bolii la viitorii copii din cauza prezenței acestei boli la copiii anteriori, sau la soții înșiși și/sau rudele acestora. Studiile genetice ale populației au făcut posibilă calcularea acestui lucru contribuţia factorilor genetici la dezvoltarea DZ cupune 60-80%.În acest sens, consilierea medicală genetică a rudelor pacienților cu diabet capătă o relevanță și o perspectivă excepționale.
Principalele întrebări cu care trebuie să se confrunte de obicei medicii se referă la riscul de a dezvolta diabet. cu copiii sau frații existențibolnav, posibilitatea de a-l clasifica, și prognoza privindviitori (planificați) membri ai familiei.
Consilierea familiilor pacienților cu diabet zaharat de tip 1 constă în mai multe etape general acceptate, care au propriile caracteristici pentru acest contingent.
11.1. Etapele consilierii
Prima etapă a consilierii -clarificarea diagnosticului bolii.
De obicei, diagnosticul de diabet de tip 1 în copilărie și adolescență nu este dificil. Cu toate acestea, dacă alți membri ai familiei au diabet, este necesar să se verifice tipul lor de diabet, ceea ce, în unele cazuri, poate fi o sarcină dificilă și va solicita medicului să colecteze cu atenție o anamneză a unei rude bolnave. Diagnosticul diferențial între cele două tipuri principale de DZ (1 și 2) se realizează conform criteriilor general acceptate.
Eterogenitatea genetică a celor două tipuri principale de DZ, dovedită în studiile genetice ale populației, indică independența lor nosologică și independența moștenirii. Aceasta înseamnă că cazurile de diabet de tip 2 din pedigree-ul pacienților individuali sunt aleatorii și nu trebuie luate în considerare la evaluarea riscului familial.
Atunci când se efectuează consiliere genetică medicală, este, de asemenea, necesar să se excludă sindroame genetice, care includ diabetul zaharat, deoarece se caracterizează prin moștenire monogenă.
A doua etapă a consilierii – determinarea riscului de dezvoltare a bolii în raport cu membrii familiei existenți și descendenții planificați.
Din punct de vedere empiric, au fost obținute estimări medii ale riscului de a dezvolta diabet pentru membrii familiei cu rude cu diabet zaharat de tip 1. Rudele de gradul I de rudenie (copii, părinți, frați) au riscul maxim - în medie de la 2,5-3% la 5-6%. S-a constatat că incidența diabetului în copiii din tata cu diabet zaharat de tip 1 sunt cu 1-2% mai mari decât de la mame cu diabet de tip 1.
În fiecare familie, riscul de a dezvolta boala depinde de mulți factori: numărul de rude bolnave și sănătoase, vârsta de manifestare a diabetului la membrii familiei, vârsta consilierului etc.
Tabelul 8
Risc empiric pentru rudele pacienților cu diabet de tip 1
Calculați după o metodă specială tabele de risc de dezvoltareSD 1 tip in functie de numarul rudelor bolnave si sanatoase si varsta consultatului pentru familii de diferite tipuri. Tipurile de familie, statutul parental și numărul de frați afectați sunt prezentate în Tabelul 9.
Omule, nici nu știu de unde să încep. Nu m-am gândit niciodată că voi fi în această situație. Acum doi ani, îmi doream foarte mult să rămân însărcinată, dar nu a ieșit. Am trecut prin doctori, ecografie, analize hormonale – pana la urma au spus ca am disfunctie ovariana severa, nu se pune problema sarcina. Eram îngrijorat, dar nu prea mult. La urma urmei, am trei fiice.
Toți cei doi ani a fost controlată în mod regulat de un medic ginecolog, a făcut o ecografie. Ultima dată a fost în februarie 2017. Atunci nu au găsit nici măcar un ovar în mine, au spus că aproape că începe menopauza. În martie, mi s-a oferit un loc de muncă pe care îl așteptam de trei ani. Am fost încântat – iar salariul este bun, iar postul. Și în aprilie, menstruația nu a venit. Ei bine, întârzie și întârzie. Mai mult, ciclul meu anul trecut a fost de la 24 la 27 de zile. În a 29-a zi nu am putut suporta - am făcut un test, Două benzi. Nu mi-a venit să cred multă vreme, am mai cumpărat câteva - două benzi. Bucurie și șoc (ce să spun la serviciu?). M-am dus să iau hcg. A confirmat - sarcina 4 saptamani. Până la 8 săptămâni a trăit în frenezie. Am facut un test pentru hCG in fiecare saptamana, imi era frica de un ectopic (ultrasunetele la 5 saptamani mi-au infirmat experientele), imi era frica de congelat. La 8 saptamani am mai facut o ecografie, am ascultat bataile inimii bebelusului, totul este normal - m-am linistit. Și la 12 săptămâni prima screening. Ecografia este normală, sângele a venit joi este rău, riscul de diabet este de 1:43. Vineri am fost deja la medicul genetician, ea insistă pe o plantopunctură. Rezervat pentru 11 iulie. Doamne ca mi-e frica!!! Nu mă tem atât de procedură, cât de rezultatul ei.
În viața mea, nu am făcut avorturi, nu am avut avorturi spontane, dar ce este acolo - nici măcar nu am născut eu. Pur și simplu nu văd cum pot merge la IR dacă totul este confirmat. Încerc să mă controlez, dar uneori doar îmi acoperă capul. Am senzația că s-a citit deja verdictul și s-a ridicat deja securea asupra mea.
Nu am scris despre teste. Am hCG 1,158 MoM (37,9 UI) și PAPP - 0,222 MoM (0,837 UI). TVP 1,91 mm, KTP 73,3 mm.
Cer doar rugăciuni și sprijin, nu știu cum să fiu la înălțimea rezultatelor. Vreau sa mai fac o ecografie saptamana asta desi toata lumea zice ca nu mai este informativa la 15 saptamani.
RS: Fetelor, vă mulțumesc tuturor pentru sprijin. Era acum la o altă ecografie plătită. Medicul s-a uitat îndelung și a spus că, conform ecografiei, nu vede deloc malformații, inclusiv cele tipice copiilor cu DZ. Știu că ecografia nu poate garanta 100% absența tulburărilor genetice, dar totuși puțin mai ușor la suflet. Ea a întrebat despre o puncție. Medicul a spus că uterul nu este în formă bună, gâtul este de lungime bună, adică nu există contraindicații, dacă tot decid să merg la puncție. Și da, am un băiat la ecografie. Acum mă voi gândi la înțepătură.
Genetica diabetului zaharat
Predicția diabetului de tip 1 în grupurile cu risc ridicat
T.V. Nikonova, I.I. Dedov, JI.P. Alekseev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnova, I.V. Dubinkin*.
Endocrinologic Centrul de știință I (Dir. - Academician RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC „Institutul de Imunologie” I (Dir. - Academician RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Moscova. eu
În prezent, există o creștere a incidenței diabetului de tip 1 la nivel mondial. Acest lucru se datorează unui număr de factori, inclusiv creșterii speranței de viață a pacienților cu diabet zaharat datorită îmbunătățirii diagnosticului și îngrijire medicală, fertilitate crescută și deteriorare situatii de mediu. Este posibilă reducerea incidenței DZ prin luarea de măsuri preventive, prezicerea și prevenirea dezvoltării bolii.
Predispoziția la diabetul de tip 1 este determinată genetic. Incidența diabetului de tip 1 este controlată de o serie de gene: genomul insulinei de pe cromozomul 11p15.5 (YOM2), genele de pe cromozomul \\c (YOM4), 6c (YOM5). Cea mai mare valoare dintre markerii genetici cunoscuți ai diabetului de tip 1, ei au gene pentru regiunea HLA de pe cromozomul 6p 21.3 (SHOM1); până la 40% din predispoziția genetică la diabetul de tip 1 este asociată cu acestea. Nicio altă regiune genetică nu determină riscul de a dezvolta o boală comparabilă cu HLA.
Un risc mare de a dezvolta diabet de tip 1 este determinat de variantele alelice ale genelor HLA: OYAV1*03,*04; OOA1 *0501 , *0301, OOA1*0201, *0302 . 95% dintre pacienții cu DZ de tip 1 au antigene OR*3 sau 011*4, iar 55 până la 60% au ambele antigene. Alela OOB1*0602 este rară în DM de tip 1 și este considerată protectoare.
Manifestările clinice ale DZ sunt precedate de o perioadă latentă caracterizată prin prezența markerilor imunității celulare insulare; acești markeri sunt asociați cu distrugerea progresivă.
Astfel, pentru membrii familiei cu cazuri anterioare de diabet de tip 1, prognosticul bolii este deosebit de important.
Scopul acestei lucrări a fost de a forma grupuri cu risc ridicat pentru dezvoltarea diabetului de tip 1 în populația rusă a rezidenților Moscovei, pe baza studiului markerilor genetici, imunologici și metabolici ai diabetului, folosind o abordare familială.
Materiale și metode de cercetare
Am examinat 26 de familii în care unul dintre părinți este bolnav de diabet de tip 1, dintre care 5 sunt familii „nucleare” (101 persoane în total). Numărul membrilor familiei examinați a variat între 3 și 10 persoane. Au fost 13 tați cu diabet de tip 1 și 13 mame cu diabet de tip 1. Nu au existat familii în care ambii părinți să fie bolnavi de diabet de tip 1.
Au fost examinați 37 de descendenți ai pacienților cu diabet de tip 1 fără manifestări clinice ale bolii, dintre care 16 au fost femei, 21 au fost bărbați. Vârsta puilor examinați a variat între 5 și 30 de ani. Distribuția puilor examinați în funcție de vârstă este prezentată în tabel. unu.
tabelul 1
Vârsta copiilor examinați (descendenți)
Vârsta (ani) Număr
Au fost examinați 17 copii (8 fete, 9 băieți) în familii cu mame diabetice, 20 copii (8 fete, 12 băieți) în familii cu tați diabetici.
Autoanticorpii la (3-celule (ICA) au fost determinați în două moduri: 1) pe criosecțiuni ale pancreasului uman din grupa sanguină I (0) în reacția de imunofluorescență indirectă; 2) în imunotestul enzimatic „ISLETTEST” de Biomerica. Autoanticorpii de insulină (IAA) au fost determinați în imunotestul enzimatic ISLETTEST de la Biomerica. Anticorpii anti-HDK au fost determinați folosind kituri standard Diaplets anti-GAD de la Boehringer Mannheim.
Determinarea peptidei C a fost efectuată folosind truse standard de la Sorrin (Franţa).
Tiparea HLA a pacienților cu DZ și a membrilor familiei acestora a fost efectuată pentru trei gene: DRB1, DQA1 și DQB1 utilizând primeri digitali "" cu specificații de secvență folosind reacția în lanț a polimerazei (PCR).
Extracția ADN din limfocitele din sângele periferic a fost efectuată conform metodei lui R. Higuchi H. Erlich (1989) cu unele modificări: 0,5 ml de sânge prelevat cu EDTA a fost amestecat în tuburi de microcentrifugă de tip Eppendorf de 1,5 ml cu 0,5 ml de lizare. Soluția constând din zaharoză 0,32 M, Tris-HC1 10 mM pH 7,5, MgCl2 5 mM, Triton X-100 1% a fost centrifugată timp de 1 minut la 10.000 rpm, supernatantul a fost îndepărtat și sedimentele nucleelor celulare spălate de 2 ori cu tampon specificat. Proteoliza ulterioară a fost efectuată în 50 pl de soluție tampon care conține 50 mM KCI, 10 mM Tris-HCI pH 8,3, 2,5 mM MgCI2, 0,45% NP-40, 0,45% Tween-20 și 250 pg/mL proteinază C timp de 20 min. Proteinaza K a fost inactivată prin încălzire într-un termostat în stare solidă la 95°C timp de 5 minute. Probele de ADN rezultate au fost imediat utilizate pentru tipare sau stocate la -20 "C. Concentrația de ADN, determinată de
fluorescența cu Hoechst 33258 pe un fluorimetru ADN (Hoefer, SUA) a fost în medie de 50-100 pg/ml. Timpul total Procedura de extracție a ADN-ului a fost de 30-40 min.
PCR a fost efectuată în 10 ui din amestecul de reacție care conține 1 ui de probă de ADN și următoarele concentrații ale componentelor rămase: 0,2 mM fiecare dNTP (dATP, dCTP, dTTP și dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgC12, 50 mM NaCI, 0,1 mg/ml gelatină, 1 mM 2-mercaptoetanol şi 1 U ADN polimerază termostabilă. Pentru a preveni modificările concentrațiilor componentelor amestecului de reacție datorită formării condensului, amestecul de reacție a fost acoperit cu 20 µl de ulei mineral (Sigma, SUA).
Amplificarea a fost efectuată pe un termociclor multicanal MS2 (JSC DNA-Technology, Moscova).
Tiparea locusului DRB1 a fost efectuată în 2 etape. În timpul primei runde, ADN-ul genomic a fost amplificat în două tuburi diferite; în tubul 1 s-a folosit o pereche de primeri care amplifică toate alelele cunoscute ale genei DRB1, în tubul 2, o pereche de primeri care amplifică numai alelele incluse în grupele DR3, DR5, DR6, DR8. În ambele cazuri regim de temperatură amplificarea (pentru termociclorul „MS2” cu reglare activă) a fost după cum urmează: 1) 94°C - 1 min.; 2) 94°С - 20 s (7 cicluri), 67°С - 2 s; 92°C - 1 s (28 cicluri); 65°С - 2 s.
Produsele rezultate au fost diluate de 10 ori și utilizate în a doua rundă la următorul regim de temperatură: 92°C - 1 s (15 cicluri); 64°C - 1 s.
Tiparea locusului DQA1 a fost efectuată în 2 etape. La prima etapă a fost folosită o pereche de primeri care amplifică toate specificitățile locusului DQA1, la a doua etapă, perechi de primeri care amplifică specificitățile *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601.
Prima etapă a fost efectuată conform programului: 94°C - 1 min.; 94°C - 20 s (7 cicluri), 58 "C - 5 s; 92" C - 1 s, 5 s (28 cicluri), 56 "C - 2 s.
Produșii de amplificare din prima etapă au fost diluați de 10 ori și utilizați la a doua etapă: 93°C - 1 s (12 cicluri), 62°C - 2 s.
Tiparea locusului DQB1 a fost de asemenea efectuată în 2 etape; la 1 s-a folosit o pereche de primeri care amplifică toate specificitățile locusului DQB1, regimul de temperatură este următorul: 94 "C - 1 min.; 94 ° C - 20 s. (7 cicluri); 1 s ( 28 cicluri); 65 CP - 2 s.
La a 2-a etapă s-au folosit perechi de primeri care amplifică specificitățile: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; produsele din prima etapă au fost diluate de 10 ori și amplificarea a fost efectuată în următorul mod: 93°C - 1 s (12 cicluri); 67°C - 2 s.
Identificarea produselor de amplificare și distribuția lungimii acestora a fost efectuată în lumină ultravioletă(310 nm) după electroforeză timp de 15 min fie în PAAG 10%, 29:1 la 500 V, fie gel de agaroză 3% la 300 V (ambele rulează 3-4 cm) și colorate cu bromură de etidio. Digestia plasmidei pUC19 cu Msp I a fost folosită ca marker de lungime.
Rezultatele și discuția lor
S-a constatat că în 26 de familii din 26 de pacienți cu părinți cu DZ de tip 1, 23 de persoane (88,5%) au fost purtători ai genotipurilor HLA asociate cu DZ de tip 1 DRB1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201; DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 sau combinații ale acestora (Tabelul 2). La 2 pacienţi, genotipul conţine alela DQB 1*0201 asociată cu diabetul de tip 1; doar 1 pacient din acest grup a avut genotipul DRB1 *01/01, care
Distribuția genotipurilor în rândul pacienților cu părinți cu diabet de tip 1
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -
Total 23 (88,5%) Total 3
Haplotipurile 0І?B1-POAI-ROVI găsite la indivizii examinați
oіgvі OOAI ROVI
care nu a fost asociat cu DM de tip 1 în studiile populației, nu am subtipizat O K B1 *04, deși polimorfismul acestui locus poate afecta riscul de a dezvolta DM de tip 1.
La genotipizarea descendenților direcți ai pacienților cu diabet de tip 1, s-a relevat că din 37 de persoane, 30 (81%) au moștenit genotipurile asociate diabetului de tip 1 ORV1 * 03, 011B1 * 04 și combinația lor, 3 indivizi în genotip. au alele asociate cu diabetul de tip 1 : la 1 - OOA 1*0501, la 2 pacienti - OOA 1*0201. Doar 4 din 37 examinați au un genotip neutru în raport cu diabetul de tip 1.
Distribuția genotipurilor descendenților este prezentată în tabel. 3. O serie de „lucrări au observat că pacienții cu diabet zaharat de tip 1 tați transmit mai des o predispoziție genetică
susceptibilitatea la diabet (în special, HLA-01 * 4-geno-tipuri) la copiii lor decât la mame. Cu toate acestea, un studiu din Marea Britanie nu a confirmat un efect semnificativ al sexului parental asupra predispoziției dependente de HLA la copii. În munca noastră, de asemenea, nu putem observa un model similar de transmitere a predispoziției genetice: 94% dintre copii au moștenit genotipurile HLA asociate cu diabetul de tip 1 de la mame bolnave și 85% de la tații bolnavi.
Se știe că DM este o boală multigenică, multifactorială. Ca factori Mediul extern, jucând rolul unui declanșator, se consideră alimentația – consumul în pruncieși proteinele din laptele de vacă din copilărie timpurie. de-
Tabelul 3
Distribuția genotipurilor în rândul copiilor ai căror părinți au diabet de tip 1
Genotipuri asociate cu diabetul de tip 1 Numărul de purtători Genotipuri care nu sunt asociate cu diabetul de tip 1 Numărul de purtători
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Total 30 (81%) Total 7 (19%)
Copiii cu diabet nou diagnosticat au niveluri crescute de anticorpi la proteina din lapte de vacă, p-lactoglobulina și albumina serică bovină în comparație cu frații sănătoși, ceea ce este considerat un factor de risc independent pentru dezvoltarea diabetului.
În lotul de copii examinați, din 37 de persoane, doar 4 au fost alăptați până la 1 an, 26 de persoane au primit lapte matern până la 1,5-3 luni, 4 - până la 6 luni, 3 au fost pe formule de lapte din primele săptămâni ale anului. viaţă. Din cei 5 copii cu anticorpi pozitivi la celulele β, 2 au fost alăptați până la 6 luni, 3 - până la 1,5 - 3 luni; apoi a primit amestecuri de chefir și lapte. Astfel, 89% dintre copiii examinați au primit proteine din lapte de vacă în copilărie și copilărie timpurie, ceea ce poate fi privit ca un factor de risc pentru dezvoltarea DZ la persoanele predispuse genetic.
În familiile examinate, la descendenții sănătoși clinic, s-a efectuat determinarea anticorpilor citoplasmatici, autoanticorpilor la insulină și GDK. Din cei 37 de copii examinați, 5 au fost pozitivi pentru prezența anticorpilor la celulele β, în timp ce toți 5 sunt purtători ai unei predispoziții genetice la DZ (Tabelul 4). La 3 dintre ele (8%) s-au găsit anticorpi la HDC, la 1 - la ACOC, la 1 - anticorpi la ACOC
Tabelul 4
Genotipurile copiilor pozitive pentru anticorpi la (3-celule
Genotip Număr de anticorpi pozitivi
si insulina. Astfel, 5,4% dintre copii au anticorpi la ACTC, 2 copii cu anticorpi pozitivi la HDC sunt descendenți ai familiilor „nucleare”. Vârsta copiilor la momentul detectării anticorpilor este indicată în tabel. 5. Pentru prezicerea DZ, nivelurile titrului ACOC sunt de mare importanță: cu cât este mai mare titrul de anticorpi, cu atât mai probabil dezvoltarea diabetului, același lucru este valabil și pentru anticorpii la insulină. Conform literaturii, niveluri înalte anticorpii la GDC sunt asociați cu o rată mai lentă de dezvoltare a DZ (10% la 4 ani) decât niveluri scăzute(50% la 4 ani), posibil pentru că nivelurile ridicate de anticorpi anti-HDC indică o activare „preferențială” a imunității umorale și, într-o măsură mai mică, activarea imunității mediate celular.
Tabelul 5
Vârsta copiilor examinați la momentul detectării anticorpilor
Vârsta copiilor examinați (ani) Numărul de copii pozitivi la anticorpi
imunitatea la baie (DM tip 1 se datorează în principal distrugerii celulare a celulelor P de către limfocitele T citotoxice). Combinația de anticorpi diferiți oferă cel mai optim nivel de predicție.
Copiii cu greutate mică la naștere (mai puțin de 2,5 kg) dezvoltă diabet mult mai devreme decât cei născuți cu greutate normală. Din datele istorice, este de remarcat faptul că din 5 copii cu anticorpi pozitivi, 2 s-au născut cu o greutate corporală mai mare de 4 kg, 2 - mai puțin de 2,9 kg.
La descendenții direcți ai pacienților cu diabet zaharat de tip 1 a fost determinat nivelul bazal al peptidei C, la toți acest indicator fiind în limitele normale (inclusiv copiii cu anticorpi pozitivi la celulele P), nivelul peptidei C stimulate. nu a fost studiat.
1. Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 în 88,5% din cazuri sunt purtători ai genotipurilor OJAVROZ, OOA1 * 0501, BOB1 * 0201, OJV1 * 04, BOA1 * 0301, EOV1 * 0302 sau combinații ale acestora.
2. La copiii din familii în care unul dintre părinți are diabet de tip 1, în 89% din cazuri este detectată o predispoziție genetică la diabet (în prezența unui părinte bolnav), în timp ce 81% moștenesc genotipuri complet asociate cu diabetul de tip 1, ceea ce face posibilă numărarea acestora grup cu risc foarte mare de a dezvolta diabet.
3. Dintre descendenții direcți ai pacienților cu DZ de tip 1 cu predispoziție genetică au fost detectați anticorpi pozitivi la HDC în 8% din cazuri, ACTC - în 5,4% din cazuri. Acești copii au nevoie de un studiu de diagnostic al titrurilor de anticorpi, al glicohemoglobinei și al studiului secreției de insulină.
*1 iterație
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994-331. P.l 4281436.
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37.
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. şi colab. // Nature-1 990-377.
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., ToddJ.A. // Diabet-1994-43(12). P. 1432-1468.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Diabet-1 994-43. P. 1304-1310.
6. Boehn B.O., Manifras B., SeiblerJ. şi colab. // Diabet-1991-40. P.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.
8. Davies J.L., Kawaguchi Y., Bennett S.T. et al. // Natura-1994-371.
9. Erlich H.A., Rotter J.I., Chang J. și colab. // Natura Gen.-1993-3. P.358-364.
10. Hahl J., Simell T., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. şi colab. // Lancet-1993341. P.l. 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. et al. // Natura-1994-371. P.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. şi colab. // N.Engl.J.Med.-l 992-327. P.302-303.
14. Khan N., CouperT.T., // Diabetes Care-1994-17. p. 653-656.
15. Landin-OIsson M., Palmer J.P., Lernmark A. et al // Diabetologia-1992-40. P.l068-1073.
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Diabetologia-1999-42. P.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. P.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. P.321-321.
19. Lorenzen T „ Pociot F., Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. p.666-673.
20. Nepom G., Erlich H.A. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. P.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen T., Molvig J. // Diabetes Metab. Rev.-1987-3. P.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay K.H. // Diabet-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. P.216-248.
24. Rewers M., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair A. et al. // Diabetologia-1996-39. P.807-812.
25. Rei/onen H., Ilonen J., Knip N., Akerblom H. // Diabetes-1 991-40.
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41. P.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. şi colab. // J. Clin. Invest.-1994-93. P.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L, Zmijewski C.M. // Ann. Zumzet. Genet.-1980-44. P. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. P.l86-191.
30. Tillil H., Kobberling J.// Diabetes-1982-36. P.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Natl. Acad. sci. US-1990-377. p.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral M. // Hum.Mol.Gen.-5. P.1443-1448.
33. Tuomilehto J., Zimmet P., Mackay I.R. şi colab. // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera B., Van Waeyenberge C., Schuit F. et al. // Diabet-1995-44. P.527-530.
35. Walker A., Goodworth A.G. // Diabet-1980-29. P.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb M., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. P.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. P.762-775.
Am decis să-mi descriu povestea cu proiecții, dintr-o dată îi va fi de folos cuiva, ca exemplu pozitiv
În primul B, nu am făcut nicio proiecție, pur și simplu nu știam ce este. Medicul ginecolog a facut o ecografie la 12 saptamani, totul a fost in regula si a decis sa nu mai faca nimic. Femeie inteleapta!
Al doilea B este foarte de dorit și de lungă așteptare (pentru mine, dar nu după standardele de planificare) (a trecut exact un an). Și iată ecografia de 11 săptămâni și 3 zile și primul clopoțel. OK, dar grosimea spațiului gulerului (TVP) este de 2,9 mm. Femeia a văzut edemul și și-a concentrat atenția asupra acestuia. A doua zi am donat sânge pentru screening biochimic. Rezultatele sunt limită, se recomandă consultarea unui genetician.
Întâlnirea cu primul genetician nu mi-a plăcut, deși ea a pictat corect tacticile ulterioare, dar nu a spus nimic concret despre situație și analize. Am lăsat-o într-o stare de incertitudine și anxietate. Dacă dați numere, atunci totul arăta astfel: bhCG \u003d 3,11 Mohm, PAPP-A \u003d 1,32 Mohm, riscul combinat de diabet, ținând cont de TVP 1:262 (transpirație și am urlit din cauza acestor numere!) . Geneticistul a recomandat o puncție de corion/placentă. Sau așteptați al doilea screening și ecografie expertă la 22 de săptămâni. Și, de asemenea, m-a sfătuit să fac o a doua ecografie înainte de 14 săptămâni, dacă TVP crește, atunci nu merită să aștept al doilea screening, dar merită să trec printr-un diagnostic invaziv.
Mi-a fost foarte frică de invazie atunci, am auzit povești înfricoșătoare de la cei care nu au nicio idee despre ce este. Despre cum „s-a făcut o prietenă a surorii prietenului meu” și cum s-a terminat... Am fost la o ecografie la 13 săptămâni și 3 zile, totul este în regulă, TVP are 1,5 mm (adică edemul a dispărut), fără markeri HA. Ne-am hotărât să așteptăm a 2-a proiecție, ca să ne liniștim. Dar la periferie, gândul încă mâncărime .. „Dacă?” Nu am cumpărat un singur lucru „însărcinată”, mi-am interzis să mă uit în direcția departamentelor pentru copii, să mă bucur de lovituri, să vin cu un nume ...
17 săptămâni, screening biochimic în Invitro luând în considerare TVP la 12 săptămâni. Iar rezultatul: risc de DM 1:10. A plâns câteva zile, mi s-a părut că asta e o sentință, că copilul are exact SD. A fost foarte infricosator. La sfatul unui prieten care a trecut prin toate aceste încercări, m-am înscris la un genetician în Sechenovka. Imediat pentru o ecografie, donare de sânge și o consultație. La ecografie, ne-am bucurat că nu existau markeri de anomalii cromozomiale, dar am avea un băiat cu rezultatele biochimiei (excluzând TVP) 1:59. Recomandările unui genetician - amnio- sau cordocenteză. Pentru că într-o astfel de situație, pe de o parte, este important să știm dacă copilul are DZ sau nu (pentru ce, acesta este al zecelea lucru, dar nu aș fi suportat astfel de vești în maternitate cu siguranță, ar fi mai bine în avans), iar pe de altă parte, ea, cât de genetică, este înfricoșător să ratezi diabetul cu astfel de analize. Comentariile doctorului: ea nu vede nimic „așa” la noi, astfel de edem apare în 3% din cazurile cu diabet, în restul de 97 – doar Domnul Dumnezeu și Mama Natură știu motivul; hormonii fetali sunt normali; hCG foarte crescută (4,12 Mohm) se poate datora placentației scăzute (observată la ecografie). Deci prognosticul ei a fost un risc de 5% de diabet, șansele de a da naștere unuia sănătos sunt mult mai mari. Dar am fost la amnios (am citit mult si m-am gandit mult).
Numit pentru luni, iar duminică ritmul meu a crescut la 38, vocea mi-a dispărut - o durere în gât. S-a mutat vineri. Puternic tratat toată săptămâna, joi frig nou(ARVI s-a zgâriat pe undeva), mi-au ieșit vezicule urâte de herpes pe față.Din nou, amânat pentru luni, iar termenul limită pentru amnio se împlinește... Am venit la spital în ziua X, deloc sigur că nu vor trimite eu acasa acum. Și apoi e cordo, nu respectăm termenele (ecuatorul a trecut deja). În toate aceste griji, am uitat cumva să-mi fie frică de procedură în sine.
Am fost repartizat în secție și lăsat să aștept un apel. Oamenii veneau încet. O oră mai târziu, neputând să suport, m-am așezat pe pat cu întrebarea „Ei bine, când deja?!” Am fost primul care a mers în ziua aceea. S-a întins pe canapea, și-a suflecat cămașa de noapte la piept, și-a tratat stomacul. Doctorul a observat herpes și au început frământările. Și acum mint gata și înțeleg că acum, în loc de procedură, mă voi duce acasă ... Dar, în cele din urmă, uzistka a examinat cu atenție bulele și a „hotărât” că nu mai este. faza acută vindecare. De îndată ce am expirat că o vor face, imediat senzorul de pe stomac și plecăm. Am ales un loc, am instalat un ac de haine pentru acul pe senzor și acul în sine. Asistenta mi-a cerut să mă relaxez cât mai mult și mi-a lipit umerii de canapea. Străpungere. Mi s-a parut deloc dureros, am facut odata un piercing la buric, am ramas mult mai impresionat. Câteva minute sunt tot. Am încercat să nu-mi încordez stomacul, dar din cauza răcoarei, am vrut involuntar să mă micșorez. Cumva a alunecat de pe canapea, ținând tamponul de tifon la locul puncției, asistenta a ajutat-o să-și îmbrace halatul. M-am târât în secție, unde mi-au injectat un noshpa și HyperRow (sunt Rh negativ). Injecția de la noshpa a durut cel mai mult.Fetele s-au năpustit, cerând detalii.Asistenta a venit la fiecare jumătate de oră și a întrebat cum se simte. Cei care au avut plângeri (deși simptomele sunt mai degrabă suprasolicitare), aceia au fost lăsați până seara. Am fost acasă 3 ore mai târziu.
În prima săptămână după procedură, părea să curgă apă. Îi era îngrozitor de frică de infecție - complicații de la o răceală netratată. Apoi, cumva, dă drumul, am uitat. O săptămână mai târziu, ne-am dus la o ecografie expertă, care a arătat absența vreunuia patologii vizibile. Așteptarea a devenit mai ușoară. Și o săptămână mai târziu am sunat să aflu rezultatele. Doctorul mi-a cerut să sun înapoi în 10 minute, clarificat de revistă. În aceste 10 minute, m-am uitat necontenit la ceas, iar capul îmi bătea: „Dacă... Ce dacă? .. Ce dacă?!”. Și iată vocea doctorului: e în regulă, băiete. Bolborosesc cuvinte de recunoștință pregătite, dar încă nu înțeleg, nu-mi dau seama.. și după cuvintele medicului: „Felicitări, soare, vei avea un copil sănătos!” m-a făcut să trec. Lacrimi grindină, Conștientizare, tot stresul din ultimele săptămâni .. răcnesc, îl sun pe soțul meu: "Slavka este sănătoasă!"
Seara, sotul meu a adus un buchet de trandafiri albi si sampanie!
Mai avem multe griji și griji în față, dar cele mai importante sunt deja în urmă, rămân în vechiul an.
Mi-aș dori ca nimeni să nu se confrunte cu asta, dar dacă chiar ar trebui - nu vă faceți griji, fetelor, totul va fi bine! Am verificat
