Metode de examinare a pacienților ginecologici. Informații despre bolile suferite anterior ale zonei genitale feminine

Anatomie

Genitale externe (vulva)

Labiile mari formează marginile pielii pe părțile laterale ale vulvei și sunt analoge cu scrotul la bărbați. In fata vin in contact cu eminenta anterioara (simfiza pubiana, eminenta lui Venus), in spate - cu structuri legate de comisura posterioara. Medial față de labiile mari sunt labiile mici, acoperite lateral de piele lipsită de păr și medial de mucoasa vaginală. Joncțiunea anterioară a labiilor mici formează prepuțul clitorisului, joncțiunea posterioară formează frenul labiilor.

Mușchii planșeului pelvin (diafragma pelviană)

Muschii, ridicarea anusului, formează podeaua pelvină musculară și includ mm. pubococcigian, puborectal, iliococcigianȘi coccigeu. La distal de mușchiul anus ridicător sunt mușchii superficiali care alcătuiesc diafragma urogenitală. Lateral față de acești mușchi sunt t. ischiocavernos. Mm. bulbocavernosȘi transversal muşchii perineali, împletindu-se medial, provin din simfiza pubiană.

Genitale interne

Mușchii de pe partea pelviană sunt reprezentați de mm. iliac, psoasȘi obturator intern. Aportul de sânge provine din arterele iliace interne, cu excepția arterei sacrale medii. Arterele iliace interne și hipogastrice se împart în ramuri anterioare și posterioare. Ramura anterioară a arterei hipogastrice dă naștere arterelor obturatoare, uterine, cistice superioare și medii. Inervația este asigurată de nervii sciatic, obturator și femural.

Istoric ginecologic

Istoricul ginecologic trebuie să includă vârsta pacientului, data ultimei menstruații, numărul de sarcini, nașteri și avorturi, starea generală de sănătate și ultima metodă de contracepție utilizată.

Examinare fizică

Un examen ginecologic include examinarea glandelor mamare, abdomenului și pelvisului, organelor genitale externe cu înregistrarea rezultatelor, examinarea vaginului în speculum și luarea unui frotiu din canalul cervical. examen citologic. După îndepărtarea speculului, se efectuează un examen pelvian bimanual. Apoi - examen rectovaginal.

Teste diagnostice

Examenul citologic al canalului cervical

Efectuat de la vârsta de 18 ani sau mai devreme dacă pacientul este activ sexual. Majoritatea femeilor și pacienților care au avut o histerectomie totală pentru o tumoare de col uterin ar trebui să facă această procedură anual. Pentru patologiile care nu sunt asociate cu neoplasmele canalului cervical, bolta vaginală este examinată citologic la fiecare 3-5 ani.

Clasificarea patologiei cervicale este prezentată în tabel. 39.1.

Frotiurile atipice sau frotiurile cu semne de inflamație severă se repetă după 3 luni. Dacă tabloul atipic din frotiuri persistă, este indicată colposcopia, care face posibilă distingerea displaziei de neoplazie.

Biopsie tisulară

O biopsie tisulară pentru leziuni suspectate ale vulvei, vaginului, colului uterin și uterului trebuie efectuată într-o instituție specializată. O biopsie vulvară se face după infiltrarea zonei de biopsie cu o cantitate mică de soluție de lidocaină 1% folosind un ac corespunzător (27). În schimb, biopsia ectocervicală nu necesită anestezie. Biopsia endometrială trebuie efectuată numai într-o instituție medicală adecvată; înainte de procedură, este necesar să se asigure că pacienta nu este însărcinată.

Examinarea scurgerii vaginale

Secrețiile vaginale patologice sunt supuse examinării. pH-ul vaginal normal este 3,8-4,4; la un pH de 4,9 sau mai mult, este indicată examinarea pentru infecții bacteriene și protozoare.

Preparatul nativ umed se așează pe masa de montare a microscopului într-o cantitate mică de soluție salină și sub o lametă. Trichomonas mobil sunt caracteristice tricomonazei vaginale, „celulele cheie” sunt caracteristice vaginitei bacteriene, prezența leucocitelor indică diferite boli inflamatorii ale vaginului, colului uterin și tractului urinar, cum ar fi gonoreea, chlamydia. O soluție de hidroxid de potasiu 10% este adăugată la probă și materialul vaginal pentru reexaminare. Hidroxidul de potasiu lizează materialul celular și face posibilă observarea miceliului caracteristic candidoza vaginită.

Tabelul 39.1. Clasificare pentru examinarea citologică a colului uterin (SUA)

MODEL DE POSIBILITATE

Satisfăcător pentru cercetare
Satisfăcător pentru cercetare, dar limitat... (specificitate)
Nesatisfăcător... (specificitate)

In limite normale
Modificări benigne ale celulelor (vezi diagnosticul descriptiv)
Celule epiteliale anormale (vezi diagnosticul descriptiv)

DIAGNOSTICUL DESCRIPT AL MODIFICĂRILOR CELULARE BENIGNE

Trichomonaza (Trichomonas vaginalis)
Infectii fungice
Predominanța florei cocice
Conține actinomicete (Actinomyces sp.)
Conține virusul herpes simplex

MODIFICĂRI REACTIVE

Modificări cauzate de inflamație
Atrofie combinată cu inflamație
Iradierea
Contraceptia intrauterina

CELULELE EPITELIALE, ANOMALII, CELULELE SCUAMOASE

Celule scuamoase atipice, slab diferențiate
Deteriorarea celulelor scuamoase intraepiteliale în stadiile incipiente de dezvoltare, inclusiv papilomavirus uman
Stadiul semnificativ de dezvoltare a leziunii intraepiteliale scuamoase, inclusiv displazie moderată și severă, carcinom in situ
Carcinom cu celule scuamoase

Celulele glandulare

Celule endometriale, citologic benigne în postmenopauză Celule glandulare atipice, slab diferențiate
Adenocarcinom endocervical
Adenocarcinom endometrial
Adenocarcinom ectopic
Adenocarcinom nespecific

Frotiu de amprentă hormonală în concordanță cu vârsta și istoricul
Frotiu hormonal amprentă care nu corespunde vârstei și istoricului medical
Examenul hormonal este imposibil din cauza... (motive)

Suspiciunea de gonoree apare în prezența diplococilor intracelulari gram negativi aflați în mucusul vaginal cu colorație Gram. Când se cultivă cu gonococi, gonoreea este confirmată; patogen, cultivat pe agar „ciocolată”.

Teste de sarcina

Se determină o cantitate crescută de subunități β de gonadotropină corionică umană în urină. Determinarea în serie a nivelurilor hormonale este utilizată în tratamentul amenințării cu avort spontan, al sarcinii ectopice sau al bolilor trofoblastice.

Sângerare patologică

Ciclul menstrual variază de la 21 la 45 de zile, cu durata sângerării de la 1 la 7 zile.

Sângerare în combinație cu sarcina

Sângerarea poate apărea în 25% din cazuri în timpul unei sarcini normale, dar ar trebui considerată un avort spontan iminent până când sângerarea se oprește. În cazul amenințării cu avort spontan, colul uterin Al treilea canal este închis și uterul este evaluat din perspectiva anamnezei și a vârstei gestaționale. Avortul în curs este diagnosticat când canalul cervical se deschide și în canal apare țesut fetal. Avortul este incomplet după expulzarea parțială a ovulului fecundat. La avort incomplet iar in timpul avortului se face chiuretaj.

O sarcină ectopică ar trebui luată în considerare la orice pacient cu test pozitiv pentru sarcină, dureri pelvine și sângerări uterine patologice.

Bolile trofoblastice pot provoca, de asemenea, sângerări anormale asociate cu un test de sarcină pozitiv. corioadenom ( alunița hidatiformă) se presupune că se datorează măririi excesive a uterului (pe baza unui istoric de sarcină) și prezenței țesutului asemănător strugurilor în vagin. Ecografia este folosită pentru diagnostic.

Sângerare uterină disfuncțională

Se caracterizează prin menstruație neregulată, cu intervale lungi rare de amenoree. De regulă, cauza este insuficiența ovariană secundară. În timpul examinării, este necesar un test de sarcină. Studiul relevă un endometru nesecretor sau proliferativ. Dacă sângerarea este severă, este necesar chiuretajul, dar în majoritatea cazurilor este prescris un tratament ciclic cu estrogen și progesteron.

Sângerare secundară din neoplasme

Tumorile de natură benignă și malignă afectează organele genitale de la vulvă până la ovare și pot provoca sângerări anormale. Sângerarea disfuncțională la grupul de pacienți de vârstă reproductivă este cel mai adesea cauzată de leiomiom (fibrom). Ecografia pelvisului și alte metode de examinare a acestei zone pot pune un diagnostic.

Sângerările combinate cu tumorile trompelor uterine și ovarelor sunt puține la număr; o formare tumorală în pelvis este aproape întotdeauna palpabilă.

Sângerare care nu are legătură cu zona genitală

Sângerarea genitală poate fi combinată cu coagulopatia secundară atunci când se utilizează anticoagulante sistemice, provocând formarea anormală de cheaguri și tulburări de hemostază.

Durere

Durerea combinată cu menstruația este definită ca dismenoree. Durerea fără o patologie specifică este interpretată ca dismenoree primară. Secundar este combinat cu endometrioza, stenoza canalului cervical și inflamația la nivelul pelvisului.
Durerea acută în pelvis apare în timpul unei sarcini necontrolate, tumori benigne sau maligne, avort spontan incomplet sau boli non-ginecologice.
Patologiile sarcinii includ amenințarea cu avort spontan, avortul în curs și sarcina ectopică.
Durerea acută în ovar este asociată cu distrugerea fibroamelor, torsiunea unui chist ovarian sau a tumorii acestuia. Ruptura spontană a unui chist ovarian este însoțită de dureri foarte severe.
Durerea secundară în bolile inflamatorii este combinată cu febră și alte manifestări ale infecției. Posibilitatea unei boli non-ginecologice trebuie întotdeauna luată în considerare. Apendicita și alte patologii acute tract gastrointestinal poate provoca dureri în pelvis și cavitatea abdominală.
Un diagnostic precis nu este întotdeauna posibil în timpul examinării, așa că se utilizează laparoscopia.

Neoplasm în pelvis

La femeile de vârstă reproductivă, sarcina trebuie întotdeauna presupusă atunci când uterul este mărit. Mărirea ovarelor are loc în timpul ovulației și hemoragiei în corpus luteum, care este palpabil destul de devreme și în unele cazuri există de câteva săptămâni. Ecografia abdominală și vaginală sunt utile.

Un uter mărit poate fi asociat cu sarcină, fibroame, fibroame adenoide sau o tumoare malignă, cum ar fi cancerul endometrial sau sarcomul. Mărirea ovarelor este posibilă cu endometrioză, sarcină ectopică, abces tubo-ovarian sau tumoră benignă (malignă).

Infecții

Infecție fungică

Cea mai frecventă cauză a mâncărimii genitale poate fi ciupercile din acest gen Candida. Mâncărimea este mai frecventă când zahăr diabet, sarcina sau utilizarea antibioticelor. Diagnosticul se face prin examinarea secretiilor vaginale si a fi tratat aplicarea locală a oricărui medicament din grupa imidazolilor.

Oxiurii sunt mai frecventi la fetitele mici. Diagnosticul se face pe baza detectării viermilor adulți sau a identificării ouălor când examinare microscopica materialul pliurilor perianale colectate pe o ghips adeziv.

Trichomonas vaginalis - cauza comună a infecției vaginului: h Le- citind: Metronidazol 250 mg de 3 ori pe zi timp de 7 zile. G

Pielea organelor genitale este adesea afectată păduchi pubiani și mâncărime. Tratamentul constă în utilizarea unguentelor după metoda Kwell.

gradinareloza - cea mai frecventă patologie cauzată de o bacterie patogenă Gardenerella vaginalis. Secrețiile vaginale sunt puține, de culoare gri-verde, cu un miros neplăcut de „pește”. Diagnosticul se face prin detectarea „celulelor indicii” tratament efectuat cu metronidazol 500 mg per os la fiecare 12 ore.

Infecții virale

Virusul papiloma(virusul papiloma uman) cauze veruci genitale. Ele constau dintr-o singură formațiune de creștere asemănătoare unui tubercul. Diagnosticat prin biopsie. ÎN tratament utilizați medicamente de cauterizare, laser, crio- sau electrocauterizare.

Simplu herpes manifestata prin prezenta veziculelor dureroase urmate de ulceratie. Inițial, infecția este larg răspândită; cultivarea agentului patogen confirmă diagnosticul. Atacul poate fi întrerupt și intervalul dintre atacuri se prelungește atunci când se utilizează aciclovir (Zovirax). Medicamentul este prescris per os nu 200 mg de 5 ori pe zi. Pentru pacientii cu ulceratie vulvara sau vaginala ca urmare a unei infectii cu herpes, se recomanda livrarea prin cezariana.

Molluscum contagiosum determină un grup de noduli pruriginosi cu o depresiune de formă ombilicală în centru. Tratament constă în îndepărtarea cu cauter sau chiuretaj.

Boli inflamatorii pelvine

În Statele Unite, aproximativ 1,5 milioane de cazuri de boală inflamatorie pelvină apar anual, a căror prevalență este limitată la femeile care sunt activ viata sexuala. Factorii de risc includ: vârsta sub 20 de ani, a avea un număr mare de parteneri sexuali, infertilitatea și infecțiile anterioare.

Cei mai des întâlniți microbi sunt gonococȘi chlamydia. Simptomele clasice includ febră, durere în abdomenul inferior cu sensibilitate la examinarea pelvisului și secreții vaginale purulente. Diagnostic diferentiat include apendicita acută, sarcina ectopică, obstrucția sau perforația gastrointestinală și urolitiaza. Diagnosticul corect se face pe baza laparoscopiei, ultrasonografiei și examinării CT a pelvisului.

Tratament. Pacienții cu peritonită, febră mare sau suspiciune de abces tubo-ovarian primesc antibiotice intravenos.

CDC recomandă cefoxitin 2 g intramuscular cu probenecid per os sau ceftriazonă 250 mg intramuscular sau o cefalosporină echivalentă cu doxiciclină 100 mg per os de două ori pe zi timp de 10 până la 14 zile.

Tratamentul pacienților din spital include cefoxitină 2 g intravenos la fiecare 6 ore în combinație cu o doză mare de gentamicină (2 mg/kg) intravenos, urmată de o doză de 1,5 mg/kg la fiecare 8 ore Doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi pt. 10-14 zile de la externarea pacientului din spital. O altă opțiune de tratament este clindamicină 900 mg IV la 8 ore cu o doză mare de gentamicină (2 mg/kg) IV, apoi 1,5 mg/kg IV la 8 ore.Pacienții externați din spital primesc doxiciclină 100 mg de două ori pe zi per os. 10-14 zile.

Tratament chirurgical. Folosit pentru ruptura intraperitoneală a abcesului tubo-ovarian, abcesului și durere cronicăîn pelvisul mic.

Pentru o anumită perioadă de timp, în caz de inflamație difuză, histerectomia cu salpingo-oforectomie bilaterală a fost considerată operația de elecție. Acum, în principal la femeile tinere cu funcție de reproducere nerealizată, se folosește o operație mai puțin radicală.

Endometrioza

Endometrioza reprezintă aproximativ 20% din toate laparotomiile la femeile de vârstă reproductivă. Cel mai frecvent între 30 și 40 de ani. Motivul exact boala este necunoscută. Există o teorie conform căreia debutul este legat de menstruația degenerată.

Aspectul patologic, adesea descris ca un aspect „pulbere de foc”, este de culoare albăstruie sau neagră. Boala afectează adesea ovarele, iar procesul este bilateral. Alte organe afectate sunt ligamentele uterosacrale, suprafața abdominală a părților profunde ale pelvisului mic, trompele uterineși regiunea rectosigmoidiană.

Mulți pacienți nu prezintă simptome clinice, chiar și cu o răspândire semnificativă a procesului, în timp ce alții suferă de durere severă, dismenoree parțială și disfuncție sexuală. Adesea însoțită de infertilitate și sângerare disfuncțională.

Detectarea neoplasmelor la nivelul pelvisului și nodurilor dureroase ale ligamentului uterosacral oferă motive serioase pentru a suspecta endometrioza. Deși endometrioza poate fi suspectată la debutul manifestărilor clinice, diagnostic precis este necesară biopsia și imagistica patologiei, de preferință prin laparoscopie.

Tratament. Alegerea tratamentului include eliminarea bolii cu conservatoare sau chirurgical. Contraceptivele orale ciclice și analgezicele convenționale sunt adesea recomandate pacienților asimptomatici cu forme minime endometrioza. Se consideră utilă utilizarea stării de pseudosarcină pentru utilizarea contraceptivelor orale cu doze mari.

Danazolul (danocrin) este un androgen oral slab. Doza recomandată este de 400-800 mg zilnic timp de 6 luni sau mai mult. În ultimii ani, agoniştii hormonilor de eliberare a gonadotropinei au fost utilizaţi pentru a simula starea de pseudomenopauză. Atât danazolul, cât și agoniștii hormonali de eliberare a gonadotropinei sunt utilizați în terapia pre și postoperatorie împreună cu tratamentul chirurgical.

Chirurgia conservatoare implică excizia tuturor nodurilor de endometrioză vizibile și accesibile, păstrând în același timp capacitatea de reproducere a pacientului. Endometrioza ovariană, cunoscută sub numele de „chisturi de ciocolată”, este tratată prin rezecție care economisește organele. Rata sarcinii după chirurgie conservatoare se apropie de 50%.

Dacă este indicată extirparea, este importantă îndepărtarea întregului țesut ovarian pentru a preveni stimularea endometriozei reziduale. Histerectomia totală cu salpingo-oforectomie bilaterală și terapia de substituție hormonală pentru retratament dacă prima operație este ineficientă este utilizată rar.

Sarcina extrauterina

În ultimii 20 de ani, numărul sarcinilor extrauterine a crescut semnificativ. Datorită metodelor de diagnosticare și abordărilor de tratament îmbunătățite, mortalitatea maternă a scăzut. Pentru femeile din ultimii 10 ani ai perioadei reproductive, riscul este de peste 3 ori mai mare decât pentru femeile de 16-26 de ani. Istoricul conține indicii de salpingită.

Detectează clinic durerea, adesea în combinație cu neregulată sângerare uterină, sensibilitate a anexelor uterine, palpabilă în 50% din cazuri, și durere în pelvis.

Pentru diagnostic, cel mai important test de laborator este testul pentru determinarea subunităților β ale omului gonadotropină corionică umană. Ultrasonografia pelvisului cu o sondă vaginală vă permite să diferențiați cu precizie între sarcinile uterine și cele extrauterine. În cazuri de urgență, nivelul subunităților P ale gonadotropinei corionice umane este determinat la fiecare 24-48 de ore.Într-o sarcină normală în stadiile incipiente, nivelul hormonului se dublează la fiecare două zile. Un test vaginal face posibilă determinarea clinică a sarcinii în uter sau tub atunci când nivelul hormonului crește de peste 1000 de ori. La femeile care nu doresc să continue sarcina, chiuretajul uterului cu examinarea țesutului poate fi diagnostic. Dacă țesutul fetal este absent, este indicată laparoscopia diagnostică.

Laparoscopie. Una dintre cele mai importante metode de diagnostic și tratament chirurgical, folosită în ultimele decenii. Salpingectomia parțială este acum efectuată laparoscopic. Pentru o perioadă semnificativă de sarcină ectopică, se utilizează salpingectomia totală sau salpingotomia liniară.

Operații intra-abdominale. Același tratament este optim pentru pacienții a căror stare necesită laparotomie.

Defecte ale suportului pelvin (partea de jos)

Defecte ale suportului pelvin (fundus) includ prolapsul uterin, cisto-, recto- și enterocelul, avulsia uretrale și prolapsul vaginal după histerectomie. Această patologie apare atunci când leziuni la naștere; afecțiuni însoțite de creșterea presiunii intraabdominale, obezitate, scăderea nivelului de estrogen, slăbiciune secundară a țesuturilor datorată unor factori ereditari sau asociată cu malnutriția.

Prolaps uterin

Prolapsul uterin este coborârea anexelor sale pe oasele pelvine și vagin. Dacă colul uterin iese la intrarea în vagin, atunci acesta este prolaps parțial. Dacă uterul prolapsează complet, atunci este total.

Cistocel și rectocel

Afecțiunea este cauzată de o proeminență hernială a vezicii urinare și a rectului în vagin printr-o deschidere largă.

Enterocel

Proeminența hernială a organelor intraabdominale în bolta vaginală. Cel mai adesea apare după histerectomie. Enterocelele sunt adesea diagnosticate greșit ca rectocel.

Avulsie uretrale

La un moment dat, avulsia uretrei a fost numită uretrocel. Când uretra își pierde suportul normal, iese în vagin. De regulă, există o combinație de uretro și cistocel.

Incontinență urinară de efort

Aproape 40% dintre femeile de peste 60 de ani au această patologie. Unele forme pot fi corectate chirurgical, dar sunt adesea combinate cu pierderea unghiului uterovezical posterior. Înainte de operație, pacienții trebuie examinați folosind o cistometrogramă.

Tumori benigne

TUMORI OVARIENE
Chisturi foliculare

Aceștia sunt foliculi Graafian măriți nerupti; este posibilă ruperea, răsucirea sau regresia spontană a acestora.

Chist corpus luteum

Poate avea dimensiuni considerabile (10-11 cm). Ruptura chistului duce la pierderi severe de sânge și, uneori, apare colapsul vascular. Plângerile și datele de examinare sunt similare cu tabloul clinic al sarcinii ectopice.

Endometriom

Forme chistice ale endometriozei ovariene.

Rudimentul canalului Wolffian

Chisturi mici cu o singură cameră care nu provin din ovare; lărgirea și răsucirea sunt rar observate.

Tumori nefuncționale

Cistoadenoame

chistadenoame seroase - Acestea sunt chisturi cu pereți translucizi care conțin lichid limpede și epiteliu ciliat simplu. Adecvat tratament reprezentată numai de salpingo-ooforectomie sau ooforectomie. Chistadenomul mucos este o tumoare chistică cu conținut vâscos asemănător jeleului. Malignitatea tumorilor mucinoase este mai puțin probabilă decât chistadenoamele seroase. Aproximativ 20% dintre tumorile seroase și 5% dintre tumorile mucoase au localizare bilaterală.

Unele cistoame sunt clasificate ca tumori borderline sau adenocarcinoame cu potențial malign scăzut. Prognosticul este de obicei favorabil. Pentru un proces unilateral la femeile de vârstă reproductivă se utilizează anexectomia unilaterală.

Într-o stare cunoscută ca pseudomixom abdominal, cavitatea abdominală este umplută cu mucus vâscos. Tumora crește din chistadenomul mucos al ovarului sau mucocelul apendicelui. Din punct de vedere histologic, se determină răspândirea locală benignă și infiltrarea organelor din jur. Tratament constă în îndepărtarea bilaterală a ovarelor și a apendicelui.

Teratom

Apare la orice vârstă, dar este mai frecventă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. De obicei, acestea sunt chisturi dermoide benigne, uneori au o consistență densă și apoi devin maligne.

La femeile tinere este de preferat chistectomia ovariană, dacă este posibil păstrând țesutul funcțional al ovarului afectat. Chisturile conțin țesuturi ecto-, mezo- și endodermice împreună cu grăsime, care, dacă sunt diseminate, pot provoca peritonită chimică. O biopsie a celuilalt ovar este efectuată atunci când apare o patologie. În aproximativ 12% din cazuri tumora este bilaterală.

Tumora lui Brenner

Acestea sunt tumori fibroepiteliale rare. Elementele epiteliale sunt similare cu rudimentele lui Walthard și apar la bătrânețe și au puțin potențial de malignitate. Tratament: ooforectomie standard

Sindromul Meige

Ascita cu hidrotorax, considerată în legătură cu tumorile ovariene benigne cu elemente fibroase (de obicei fibrom), constituie sindromul Meige. Cauzele sunt necunoscute, dar lichidul de ascită provine din tumoră din cauza drenajului limfatic afectat din ovar. Sindromul a fi tratatîndepărtarea fibroamelor.

Tumori funcționale

Tumora cu celule tecale granuloase

Tumorile cu celule teca (tecoamele) sunt benigne, dar în prezența elementelor celulelor granuloase pot deveni maligne. Tumorile celulelor granuloase produc uneori estrogen. Tumorile apar la orice vârstă (din copilărie până în postmenopauză), dar mai des la vârstnici. Prematur pubertate sau modificări ale endometrului cu o tumoră activă hormonal sunt combinate. Dacă boala este detectată la o femeie de vârstă reproductivă și este limitată la un ovar, atunci ooforectomia este suficientă. La pacienții vârstnici, uterul și ambele ovare sunt îndepărtate.

Tumori cu celule Sertoli-Leydig (arhenoblastom)

O tumoare rară, dar potențial malignă, cu producție de androgeni și masculinizare. Apare de obicei la femeile de vârstă reproductivă. La pacienti tineri cu afectarea unui ovar este indicată ooforectomia unilaterală. Pentru persoanele în vârstă cu proces bilateral este necesară histerectomia și salpingo-oforectomia bilaterală.

Struma ovarului

Apare în ovar în prezența țesutului tiroidian ca element predominant; hipertiroidismul este posibil.

leiomiom

Cea mai frecventă tumoare benignă la femei, nu apare niciodată până la menarhie, crește în perioada reproductivă și regresează la menopauză. Prezintă simptome de durere, sângerare uterină disfuncțională, infertilitate, obstrucție ureterală, deplasare a vezicii urinare și simptome de presiune.

Leiomiomul poate suferi modificări degenerative, inclusiv calcificare, necroză, degenerare grasă și rareori sarcom: malignitatea apare în mai puțin de 1% din cazuri. Pentru simptomele de creștere invazivă, este indicată miomectomia, histerectomia abdominală totală sau histerectomia transvaginală.

Adenomioza

Adenomioza este creșterea țesutului endometrial în miometru, uneori considerată endometrioză a corpului uterin. Are loc îngroșarea miometrului, urmată de mărirea uterului. Examenul relevă dismenoree cu creșterea sângerării uterine.

Polipi

Polipii sunt excrescențe hiperplazice locale ale endometrului, care de obicei provoacă sângerare după menstruație sau menopauză. Tratament constă în îndepărtarea polipilor.

Leziuni cervicale

Polipii cervicali sunt adesea destul de mici și localizați cu in afara. Acestea sunt îndepărtate în ambulatoriu. Chisturile Naboth sunt chisturi cervicale cu conținut mucos. De obicei inofensiv, asimptomatic și nu necesită tratament chirurgical.

Patologia vulvei

Termenul " leucoplazie" adesea folosit pentru a se referi la orice pete albe de pe vulvă. Scleroza și atrofia lichenului provoacă mâncărime, care nu este asociată cu premalignitatea. Testosteronul local sau terapia cu steroizi reduce pruritul. Distrofia hipertrofică poate fi benignă (hiperplazie epitelială) sau atipică, caz în care sunt detectate modificări displazice.

Carcinomul in situ al vulvei este similar clinic și histologic cu carcinomul in situ al colului uterin. Modificările sunt limitate la epiteliul scuamos (squamos) al vulvei și uneori sunt interpretate ca boala Bowen. Boala Paget a vulvei, care se dezvoltă din elemente glandulare apocrine, este combinată cu erupții cutanate roșii cu mâncărime. Din punct de vedere histologic, celulele Paget mari de spumă sunt vizibile, similare cu celulele mamare. Atât boala Bowen, cât și boala Paget sunt componente ale carcinomului vulvar in situ, iar tratamentul constă în excizia largă a țesutului local.

Tumori maligne

TUMORI OVARIENE
Carcinom ovarian

Cancerul ovarian este împărțit histologic în epiteliu, celule germinale și stromal. În fiecare an, în Statele Unite sunt diagnosticate 21.000 de cazuri de cancer epitelial. Varsta medie Pacienții au 61 de ani, rata de supraviețuire la 5 ani pentru acest diagnostic este de 37%.

Aproximativ 5% dintre pacienții cu tumori epiteliale provin din familii în care una sau mai multe rude din prima generație au avut și această patologie. În astfel de familii, ooforectomia profilactică poate fi luată în considerare după sfârșitul perioadei de procreare. Cu toate acestea, carcinomatoza peritoneală primară apare și la femei după intervenția chirurgicală în scop profilactic.

Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor oferă o clasificare a cancerului ovarian prezentată în tabel. 39.2. Majoritatea femeilor la momentul diagnosticului au stadiul III al dezvoltării procesului tumoral.

Tratament. Terapia pentru formele eciteliale de cancer ovarian constă în rezecția chirurgicală în funcție de stadiul bolii, urmată de chimioterapie. Femeile cu tumori de grad scăzut în stadii incipiente (IA și IB) pot fi tratate numai prin intervenție chirurgicală. Într-un grup limitat de pacienți cu leziuni unilaterale și confirmare histologică a diferențierii de gradul 1 sau 2, fertilitatea poate fi păstrată prin stadializare a anexectomiei și biopsiei fără îndepărtarea uterului sau a ovarului contralateral. La toți ceilalți pacienți (stadiul IA, gradul 3 și stadiul IB și superior), primul tratament chirurgical (salpingo-oforectomie bilaterală, histerectomie abdominală, stadializare și rezecție tumorală).

Tabelul 39.2. Stadiile cancerului ovarian. Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor (1986)

Înscenare. Etapa procesului determină amploarea rezecției în timpul intervenției chirurgicale sau biopsiei tuturor țesuturilor pentru o posibilă creștere a tumorii.

Cancerul ovarian epitelial se extinde de-a lungul peritoneului vase limfatice. Cel mai adesea, metastazele sunt localizate în epiploon, para-aortic și pelvin (ganglionii limfatici. În caz de ascită, este necesar să se ia lichid pentru examenul citologic. Dacă nu există ascită, se efectuează spălături peritoneale cu menținerea electrolitului de apă. echilibru (injectarea de soluții saline sau soluție Ringer) și lavajul cavității pelvine, anselor intestinale și spațiului subdiafragmatic.

Pacienții cu tumori de gradul 1 sau 2 confirmate histologic ale unuia sau ambelor ovare (stadiul IA sau IB) nu necesită tratament postoperator. Rata de supraviețuire la 5 ani la acest grup de pacienți depășește 90%.

Pentru gradele 1-3 histologic, stadiul 1C clinic (malignitate peritoneală, ruptură tumorală, scurgere superficială sau ascită) sau stadiul II, este posibilă îndepărtarea chirurgicală completă a tumorii, urmată de un curs de chimioterapie, iradierea întregului perete abdominal sau administrarea intraperitoneală de fosfor radioactiv (32 R). Rata de supraviețuire la 5 ani se apropie de 75%.

Femeile cu stadiile III și IV ale procesului necesită un curs de chimioterapie cu cisplatină sau carboplatină în combinație cu medicamente alchilante sau alcaloizi precum taxol. Rata de supraviețuire la 5 ani poate depăși 20%, iar rata de supraviețuire la 10 ani poate depăși 10%.

Pacienții cu boală reziduală mică sau deloc după intervenția chirurgicală primară au o speranță de viață mai mare, în medie, decât pacienții cu zone tumorale nedemontabile. Termeni „reducerea masei tumorale(scăderea volumului țesutului) sau reducerea scutului" implică îndepărtarea chirurgicală deliberată a cancerului ovarian, chiar dacă operația este evident non-radicală. Când sursa bolii după o astfel de rezecție a tumorii rămâne în ganglionii limfatici sau plăci cu diametrul mai mic de 1-2 cm, aceasta se numește optim efect de tratament, cu dimensiuni mai mari - suboptimal.

Rezecție pentru cancer ovarian avansat. Rezecția cu succes a unui nod tumoral de 2 cm sau mai puțin este posibilă la cel puțin 50% dintre femeile cu progresie a bolii. Chimioterapia ulterioară asigură supraviețuirea care este invers proporțională cu dimensiunea locului nerezecat și cu timpul operației primare.

Reoperații planificate. Laparotomie repetată. Este destul de dificil de determinat reapariția cancerului ovarian în timpul sau după tratament. Deși examenele CT și RMN detectează atât noduli mici, cât și noduli de 2-3 cm în diametru, nicio tehnică nu poate detecta noduli mici. Operațiile repetate sunt utilizate conform planificării în scopuri de examinare. Ele sunt valoroase pentru a determina necesitatea de a continua terapia, momentul reintervenției și prognosticul.

Alte reoperatiuni. Se numește rezecția chirurgicală a tumorii după chimioterapie sau recidivă citoreducere secundară.
Semnificația citoreducției secundare nu a fost stabilită. Dacă pacientul răspunde pe deplin la tratamentul combinat de bază cu platină și perioada de recuperare depășește doi ani, reintroducerea chimioterapiei cu platină este foarte eficientă. La astfel de pacienți, îndepărtarea chirurgicală a tumorii recurente va fi benefică.

Paliativ tratament chirurgical. În majoritatea cazurilor de cancer ovarian avansat, cauza morții este disfuncția sau obstrucția intestinală. Când apare obstrucția intestinală după un curs de chimioterapie, prognosticul este prost. La pacienții cu astfel de manifestări, supraviețuirea după tratamentul chirurgical este redusă semnificativ. Adesea, atunci când se tratează o astfel de patologie, gastrotomia pozițională percutanată sau endoscopică este considerată cea mai bună abordare, administrare intravenoasă lichide sau parenterale.

Laparoscopia pentru cancerul ovarian. Capacitatea noastră de a rezeca cu succes tumori ovariene mari folosind tehnici laparoscopice este limitată. Cu toate acestea, rolul laparoscopiei în stadializare și tratament patologie malignă ovarele se extind. Pentru ooforectomie și îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvini și para-aortici se folosesc tehnici endoscopice.

Tumori cu potențial de malignitate scăzut

Acestea sunt tumori epiteliale cu o posibilitate medie de malignitate - între patologia benignă și malignitatea evidentă. Cei mai mulți dintre ei tip seros, diferă microscopic de cancerul invaziv prin creșterea stromală insuficientă. Vârsta medie la diagnosticarea acestei patologii este cu aproximativ 10 ani mai mică decât cea a pacienților cu cancer epitelial. De regulă, stadiul I este diagnosticat. Chirurgical tratament include histerectomia abdominală și salpingo-oforectomia bilaterală dacă nu este posibilă nașterea; daca persista, atunci salpingo-ooforectomie unilaterala.

Aproximativ 85% dintre pacienții cu boală în stadiul III sau IV au o rată de supraviețuire la 5 ani după rezecția chirurgicală completă. Există puține dovezi că radiațiile și chimioterapia administrate după intervenție chirurgicală îmbunătățesc supraviețuirea.

Tumori cu celule germinale

Tumorile apar la femei în primii 30 de ani de viață și cresc rapid, manifestându-se ca un simptom de distensie și un neoplasm în cavitatea abdominală. Procesul este de obicei unilateral și tinde să se răspândească la ganglionii limfatici para-aortici.

Disgerminomul este similar cu seminomul testicular și constă din celule germinale nediferențiate. Leziuni bilaterale sunt observate la 10% dintre pacienți; boala este rareori combinată cu o creștere a nivelului gonadotropinei corionice umane sau a activității lactat dehidrohexazei. Este cea mai frecventă tumoare malignă diagnosticată în timpul sarcinii

Alte tumori cu celule germinale: teratom imatur, tumoră sinusală endodermică sau tumoră sacul vitelin, tumori mixte, carcinom embrionar sau coriocarcinom. Primul poate fi combinat cu o creștere a nivelului de a-fetoproteină. Concentrația sa crescută este detectată la pacienții cu tumori sinusurilor endodermice și tumori mixte care conțin această componentă. Carcinom fetal Crește atât nivelul a-fetoproteinei, cât și al gonadotropinei corionice umane; coriocarcinomul o secretă pe aceasta din urmă. Pe lângă rezecția completă a teratomului subdezvoltat stadiul 1-1 și a disgerminomului stadiul I, Toate pacienții necesită un curs de chimioterapie. Trei cure de tratament cu platină și o combinație care conține etopozidă sunt suficiente pentru pacienții cu o tumoare complet rezecata. Rata de recuperare la acest grup de pacienți este aproape de 90%.

Cancer cervical

În fiecare an, în Statele Unite, se înregistrează aproximativ 16.000 de cazuri de cancer de col uterin, iar 5.000 de pacienți mor. Factori de risc: parteneri sexuali multipli, vârstă fragedă primul contact sexual, prima sarcină precoce. Se crede că papilomavirusul uman identificat în displazia cervicală și carcinomul in situ, precum și toți factorii anteriori, pot provoca cancer invaziv cu metastaze la ganglionii limfatici.

Un program de screening poate reduce incidența cancerului invaziv în țările în care testarea citologiei cervicale este utilizată pe scară largă. Utilizarea acestei metode crește frecvența bolilor intraepiteliale premaligne detectate, displazie și carcinom in situ.

80% din toate cancerele de col uterin sunt cu celule scuamoase (celule scuamoase, celule scuamoase) și cresc la limita epiteliului scuamos și columnar. Tumorile maligne rămase ale colului uterin cresc din canalul endocervical și sunt clasificate ca carcinoame adenoscuamoase sau adenoscuamoase. Alte variante histologice rare care au un prognostic prost sunt carcinomul neuroendocrin cu celule mici și carcinomul cu celule pure. Acesta din urmă este adesea combinat cu aportul matern de dietilstilbestrol.

Înscenare. Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor determină etapele cancerului de col uterin pe baza examenului clinic, pielografie intravenoasă și radiografie toracică, care este prezentată în tabel. 39.3. În plus față de pacienții cu stadiul IVA și tumori metastatice la distanță, în Statele Unite toți pacienții cu stadiul IV continuă să primească terapie primară de col uterin.

Tratament.Boli intraepiteliale sau preinvazive. Dacă se constată modificări patologice în timpul examinării citologice a colului uterin, pacienții trebuie supuși colposcopiei și biopsiei.

Neoplazia intraepitelială cervicală este tratată în mai multe moduri. Leziuni epiteliale semnificative și un nivel mai ridicat de displazie duc la o rată mare de eșec. Cea mai favorabilă metodă de tratament este histerectomia vaginală sau abdominală. Intervenția chirurgicală este de obicei rezervată pacienților cu un proces avansat sau leziuni epiteliale de grad înalt. Se efectuează atunci când boala recidivează după terapie conservatoare la pacienţii care au alte indicaţii pentru histerectomie. În cele mai multe cazuri ale acestei patologii, este indicată o biopsie cervicală.

Tabelul 39.3. Clasificarea internațională a cancerului de col uterin

Tratamentele mai conservatoare pentru neoplazia intraepitelială cervicală includ excizia capțului, ablația cu laser și criochirurgia.

Cancer de col uterin microinvaziv. Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor împarte cancerul microinvaziv în cancer invaziv „precoce” (stadiul IA1) și o tumoare care are o grosime mai mică de 5 mm și are o extensie laterală de 7 mm (stadiul IA2). Diferențele dintre etapele IA2 și IB conform Clasificarea internațională nu sunt adecvate, deoarece ambele necesită terapie regională din momentul depistarii metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici.

Mulți medici preferă sistemul original al Societății de Oncologie Ginecologică, în care o tumoare în stadiul IA (cancer microinvaziv) se poate răspândi mai mult de 3 mm și are o invazie incompletă a spațiului capilar sau limfatic. Stadiul IB include toate celelalte cancere de col uterin confirmate clinic. Avantajul acestei clasificări este că există o separare clară a stadiului I în cele două grupuri de tratament. Histerectomia simplă sau superficială fără limfadenectomie este un tratament suficient pentru stadiul IA. Rata de supraviețuire la 5 ani la acești pacienți este aproape de 100%. În cazuri selectate, biopsia conului cervical sau excizia electrochirurgicală pot ajuta.

Cancer de col uterin invaziv precoce (stadiile IB și PE). Tumorile din aceste stadii au riscul de a dezvolta metastaze la nivelul ganglionilor pelvini (10-15%) și periareici (5%). O metodă eficientă de tratament în at0t, reri-fi este histerectomia radicală cu limfadenectomie pelviană și radioterapia ulterioară.

Carcinom de col uterin predominant local (stadiile IIB-IVA). Aceste tipuri de carcinoame sunt tratate în primul rând cu radioterapie” cu Tratament constă într-o combinație de terapie externă a pelvisului mic (teleterapie) dintr-o sursă puternică de energie și o doză locală livrată la colul uterin și parametru; se folosesc aplicatii cu cesiu. Rata de recuperare în grupele PV și IIIB este de 65, respectiv 35%.

Recidiva cancerului ovarian. Recidive locale după o intervenție chirurgicală anterioară sunt tratate mai eficient radioterapia externă și internă. Recurența metastazelor la distanță poate ia tratament paliativ cu radiații locale sau chimioterapie.

CANCER ENDOMETRIAL

Cea mai frecventă patologie malignă a organelor genitale feminine. În Statele Unite, 33.000 de cazuri noi sunt diagnosticate anual și 4.500 de pacienți mor.

Factori de risc: obezitate, zahăr diabet, hipertensiune arterială, istoric de paritate scăzută, menarhe precoce, menopauză târzie. Excesul de estrogen este important pentru dezvoltarea cancerului endometrial și a bolilor sale precanceroase, cum ar fi hiperplazia endometrială. Femeile care au exces de estrogen în timpul menopauzei au un risc de 6 ori mai mare de cancer endometrial dacă nu folosesc medicamente de tip progesteron.

Hiperplazia endometrială este împărțită în singurȘi complex, cu atipii sau fara ea. Hiperplazia complexă atipică dă cel mai probabil naștere la adenocarcinom sincer. Metoda de tratament preferată este histerectomia. Femeile cu boli somatice (în acest caz, tratamentul chirurgical nu este posibil) sunt tratate cu medicamente de tip progesteron, cum ar fi megestrol sau acetat de medroxiprogesteron. Atât hiperplazia endometrială, cât și carcinomul sunt adesea însoțite de sângerare uterină în timpul postmenopauzei sau menopauzei.

Tratament. Cancerul endometrial pe etape, conform clasificării Federației Internaționale a Ginecologilor și Obstetricienilor, este prezentat în tabel. 39.4. Stadiul I al bolii este tratat cu succes prin histerectomie abdominală și salpingo-ooforectomie bilaterală. Poate fi necesară radioterapia, care atunci când este utilizată înainte de intervenția chirurgicală reduce riscul de recidivă.

Metastazele la ganglionii limfatici pelvieni apar la paciente în 12% din cazuri și sunt limitate la uter. Factorii de risc pentru răspândirea tumorii la ganglionii limfatici includ gradul histologic semnificativ de implicare (G2, 03); nivel scăzut receptori de progesteron, invazie endocervicală profundă, extensie anexală, extensie endocervicală și variante histologice mai puțin frecvente, cum ar fi carcinomul papilar seros sau cu celule clare. În aceste din urmă cazuri cu o probabilitate mare de răspândire la ganglionii pelvini (leziune histologică de nivel 3, implicarea „/3 straturi ale miometrului sau seroasei uterine, risc crescut de subtipuri histologice), ganglionii limfatici comun iliaci și para-aortici. , în special cele situate lateral de câmpul de radiații, ar trebui examinate.

Un element important în determinarea stadiului procesului este examinarea citologică a lichidului abdominal. La aproximativ 12% dintre pacienți, în timpul examinării sunt găsite celule maligne, ceea ce crește riscul de apariție a insuficienței intraabdominale (patologia organelor abdominale). La pacienţii cu PV şi Etapele III boala este considerată o terapie cu radiatii pelvis în perioada preoperatorie (dacă tratamentul chirurgical este imposibil sau dificil).

Radiația devine metoda de alegere atunci când există un risc ridicat intervenție chirurgicală, dar rezultatele sunt mai rele decât după operație. Cancerul endometrial progresiv sau recidiva acestuia este sensibil la terapia cu medicamente progesteron sau tamoxifen la 30% din grupul de control al pacienților.

CANCER VULVA

Dintre toate cancerele din zona genitală feminină, cancerul vulvar reprezintă 5%.

Factori de risc: varsta in varsta, fumatul, antecedente de cancer intraepitelial sau invaziv (de celule scuamoase sau scuamoase) de col uterin sau vagin, distrofie vulvară cronică, deficiență imunitară. În carcinoamele scuamoase preinvazive și invazive ale vulvei, a fost detectat și identificat un virus ADN asemănător cu papilomavirusul uman. Carcinomul scuamos vulvar se răspândește prin sistemul limfatic.

În 1988, Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor a identificat etapele cancerului vulvar, prezentate în tabel. 39,5.

Tabelul 39.4. Stadiile cancerului uterin. Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor (1988)

Tratament. Pentru majoritatea carcinoamelor vulvare, tratamentul preferat este vulvectomia radicală și limfadenectomia inghinală prin incizii separate.

Cancerul vulvar scuamos sau scuamos cu diametrul mai mic de 2 cm, grosimea nu mai mare de 1 mm și gradul histologic 1 sau 2 este asociat cu un risc foarte mic de apariție a metastazelor la ganglionii limfatici inghinali; excizia profundă și largă este suficientă pentru un tratament adecvat. În astfel de cazuri, limfadenectomia inghinală nu poate fi efectuată.

ÎN anul trecut patologia local progresivă a vulvei are succes a fi tratat iradiere focalizată externă combinată cu medicamente radiosensibile, cum ar fi cisplatină și 5-fluorouracil. La sfârșitul terapiei combinate, suprafața afectată este excizată pe scară largă.

Tumori vulvare rare

Medanomul. Leziunile cu grosimea mai mică de 1 mm sau Clark II pot fi tratate conservator cu excizie locală largă. Eficacitatea limfadenectomiei inghinofemorale rămâne controversată.

Boli intraepiteliale. Acestea includ boala Bowen, papuloza, neoplazia intraepitelială vulvară și carcinomul in situ, care pot fi tratate cu succes prin excizia largă a epiteliului afectat. În cazurile de boală intraepitelială difuză, poate fi necesară o așa-numită vulvectomie cutanată și disecția grosimii pielii. Laserul cu dioxid de carbon și bucla electrochirurgicală sunt eficiente.

Boala Paget este un proces epitelial sau invaziv neobișnuit, caracterizat prin prezența celulelor Paget distincte în epiteliul afectat.

Tratament Acest tip de leziune constă în excizie largă. ÎN în cazuri rare Boala Paget este combinată cu adenocarcinomul invaziv subiacent, apoi sunt indicate vulvectomia radicală și revizuirea zonei inghinale.

Carcinomul glandelor Bartholin reprezintă mai puțin de 1% din toate cazurile de malignitate vulvară și este tratat în același mod ca adenocarcinomul scuamos.

Interventii ginecologice

Răzuire

Dilatația cervicală și chiuretajul uterin a fost una dintre cele mai frecvente proceduri chirurgicale efectuate în Statele Unite, deoarece a oferit un diagnostic pentru sângerare disfuncțională. Manipularea este necesară pentru a opri sângerările uterine abundente. Indicat pentru îndepărtarea polipilor endometriali sau tratament la sfârșitul sarcinii, precum și pentru îndepărtarea țesutului placentar după avort sau naștere. Principala complicație a chiuretajului este perforația uterină, care este diagnosticată prin absența rezistenței în timpul întinderii sau prin chiuretaj în punctul în care se poate aștepta perforarea. Tactici tratament este de natură a aștepta și a vedea. În ultimii ani, chiuretajul prin aspirație a devenit popular pentru avortul incomplet, adenom corionic și avortul terapeutic.

Chirurgie endoscopică

De mulți ani, tehnicile endoscopice au fost folosite pentru a efectua sterilizarea tubară și restaurarea trompelor. În prezent, tehnica este utilizată în tratamentul endometriozei, al sarcinii extrauterine, al fibromului uterin și al durerii pelvine.

Laparoscopia este absolut contraindicata in cazurile de obstructie intestinala, ileus sever, tumori abdominale foarte mari, hernii diafragmatice si afectiuni cardiopulmonare severe. Contraindicații relative: obezitate masivă, boli intestinale severe și multiple intervenții chirurgicale abdominale anterioare în istorie.