Istoric alergologic: boli oculare alergice. Esența conceptului, soiurile și descrierea tipurilor de anamneză în medicină Anamneză alergologică ce

Materiale metodologice pentru orele practice pentru elevi

În imunologie clinică și alergologie.

Subiect: Metode de diagnosticare a alergiilor.

Ţintă: predați abilitățile de diagnosticare a alergiilor.

Elevul ar trebui să știe:

· Metode de diagnosticare a alergiilor

Studentul trebuie să fie capabil să:

§ Colectați anamneză și prescrieți un examen clinic al unui pacient cu patologie alergică

§ Interpretarea rezultatelor testelor de diagnostic de bază pentru alergii

Studentul trebuie să dețină

Un algoritm pentru stabilirea unui diagnostic alergologic preliminar cu trimitere ulterioară la un alergolog-imunolog

Principii de diagnosticare a bolilor alergice

Diagnosticul bolilor alergice are ca scop identificarea cauzelor și factorilor care contribuie la apariția, formarea și progresia bolilor alergice. În acest scop, se folosesc metode de examinare specifice și nespecifice.

Diagnosticul începe întotdeauna cu colectarea plângerilor, ale căror caracteristici sugerează adesea un diagnostic preliminar și culegerea și analiza datelor din istoria de viață și boala pacientului.

Metodele de examinare clinică nespecifică includ examinarea medicală, metodele de examinare clinică și de laborator, metodele de cercetare radiologică, instrumentală, funcțională și altele, după cum este indicat.

Diagnosticul specific al bolilor alergice presupune un set de metode care vizează identificarea unui alergen sau grup de alergeni care pot declanșa dezvoltarea alergic boli. Principiul de bază al diagnosticului specific al bolilor alergice este identificarea anticorpilor alergici sau a limfocitelor sensibilizate și a produselor de interacțiune specifică a alergenilor (AG) și anticorpilor (AT).

Sfera de aplicare a unui examen alergologic specific este determinată după colectarea unui istoric alergic și include:

Efectuarea de teste cutanate;

Teste provocatoare;

Diagnosticul de laborator.

Colectarea unui istoric de alergii

Anamneza corectă este de mare, uneori decisivă, importanță în diagnosticarea alergiilor. La colectarea anamnezei, se caută factorii care contribuie la dezvoltarea acestei boli.

La intervievarea unui pacient, se acordă o atenție deosebită caracteristicilor dezvoltării primelor simptome ale bolii, intensității și duratei manifestărilor, dinamicii dezvoltării acestora, rezultatelor diagnosticelor și tratamentului anterioare și sensibilității pacientului la anterior. agenți farmacoterapeutici prescriși.

La colectarea unui istoric de alergii, sunt stabilite următoarele sarcini:

Stabilirea naturii alergice a bolii, probabil o formă nosologică (unul dintre semnele probabile ale prezenței unei boli alergice este existența unei legături clare între dezvoltarea bolii și manifestarea acesteia cu influența unui anumit factor cauzal , dispariția simptomelor bolii în cazul încetării contactului cu acest factor - efectul de eliminare - și reluarea manifestărilor bolii, adesea mai pronunțate la contactul repetat cu factorul cauzal suspectat);

Identificarea presupusă a unui alergen semnificativ etiologic;

Identificarea factorilor de risc care contribuie la dezvoltarea bolilor alergice;

Stabilirea predispoziției ereditare;

Evaluarea influenței factorilor de mediu (clima, vremea, factori fizici) asupra dezvoltării și evoluției bolii;

■ identificarea caracterului sezonier al manifestării simptomelor bolii;

Identificarea influenței factorilor casnici (supraaglomerarea, umezeala în cameră, covoare, animale de companie, păsări etc.) asupra naturii dezvoltării și evoluției bolii;

■ stabilirea unei legături între debutul bolii și exacerbările acesteia cu aportul de alimente și medicamente;

Identificarea patologiei somatice concomitente;

Identificarea altor boli alergice pe care pacientul le are;

Identificarea prezenței riscurilor profesionale;

■ evaluarea efectului clinic al utilizării medicamentelor antialergice și/sau eliminării alergenilor.

La colectarea anamnezei, se acordă o atenție deosebită predispoziției familiei: prezența la rudele apropiate ale pacientului a unor boli precum astmul bronșic, rinita pe tot parcursul anului sau sezonieră, eczema, urticaria, edem Quincke, intoleranța la alimente, medicamente, substanțe chimice sau biologice. droguri. Se știe că la Cei care suferă de boli alergice au un istoric alergic împovărat (adică prezența bolilor alergice la rude) apare în 30-70% din cazuri. De asemenea, este necesar să se afle dacă au existat cazuri de tuberculoză, reumatism, diabet, boli psihice în rândul membrilor familiei sau rudelor apropiate ale pacientului.

O anamneză colectată corect nu numai că va clarifica natura bolii, ci va sugera și etiologia acesteia, adică. identificați un alergen suspectat sau un grup de alergeni. Dacă exacerbările bolii apar în orice moment al anului, dar mai des noaptea, atunci când curățați un apartament, stând în camere prăfuite cu mulți „colector de praf” (mobilier tapițat, covoare, perdele, cărți etc.), atunci vom poate presupune că pacientul are o sensibilitate crescută la alergenii casnici (praf de casă, praf de bibliotecă). Praful de casă și acarienii care trăiesc în el pot provoca dezvoltarea astmului bronșic și a rinitei alergice pe tot parcursul anului și, mai rar, a leziunilor cutanate (dermatită). Evoluția bolii pe tot parcursul anului cu exacerbări în sezonul rece (toamnă, iarnă, primăvară devreme) este asociată cu saturarea prafului în case și cu o creștere a numărului de acarieni din acestea în această perioadă. Dacă simptomele bolii apar în mod regulat la contactul cu animale (păsări, pești), în special la circ, la grădina zoologică, după cumpărarea animalelor de companie, precum și atunci când purtați haine din lână sau blană, acest lucru poate indica o alergie la animale. păr sau păr. Este posibil ca acești pacienți să nu tolereze administrarea de medicamente care conțin proteine ​​din sângele animal (seruri heterologe, imunoglobuline etc.). Planul de examinare pentru astfel de pacienți presupune includerea metodelor de testare cu praf și alergeni epidermici.

Ipotezele care au apărut trebuie confirmate prin metode specifice de examinare - teste cutanate, provocatoare și alte teste.

Teste cutanate

Testele cutanate sunt o metodă de diagnosticare pentru identificarea sensibilizării specifice a organismului prin introducerea unui alergen prin piele și evaluarea amplorii și naturii umflăturii sau reacției inflamatorii rezultate. Există diferite metode de testare a pielii cu alergeni: prick test , scarificare, aplicare, teste intradermice.

Pentru testarea pielii se folosesc alergeni comerciali standard care conțin 10.000 de unități de azot proteic (PNU) în 1 ml, fabricați din polen de plante, praf de casă. , lână, puf, epiderma animalelor și păsărilor, produse alimentare și alte materii prime.

Tehnica efectuării testelor cutanate, indicațiile și contraindicațiile pentru utilizarea lor, precum și evaluarea rezultatelor testelor cutanate se realizează conform metodologiei general acceptate propuse de AD.Ado (1969).

Indicația pentru testele cutanate este istoricul medical care indică rolul cauzal al unui anumit alergen sau grup de alergeni în dezvoltarea bolii.În prezent, sunt cunoscuți un număr mare de alergeni diagnostici neinfecțioși și infecțioși.

Contraindicațiile pentru testarea pielii sunt prezența:

Exacerbarea bolii de bază;

■ boli infecţioase acute intercurente;

Tuberculoză și reumatism în perioada de exacerbare a procesului;

Boli nervoase și mentale în timpul exacerbării;

Boli ale inimii, ficatului, rinichilor și sistemului sanguin în stadiul de decompensare;

Istoric de șoc anafilactic;

■ sarcina si alaptarea.

Se recomandă să se abțină de la efectuarea testelor cutanate la pacienți în timpul tratamentului cu hormoni steroizi, bronho-spasmolitice și antihistaminice (aceste medicamente pot reduce sensibilitatea pielii), precum și după o reacție alergică acută, deoarece în această perioadă testele se pot dovedi fi negativă din cauza epuizării anticorpilor sensibilizatori ai pielii.

Principiul efectuării testelor cutanate se bazează pe faptul că un alergen semnificativ cauzal aplicat pe piele interacționează cu celulele prezentatoare de antigen și cu limfocitele T. În piele, celulele prezentatoare de antigen sunt celule Langerhans și macrofage. Rezultatul unei astfel de interacțiuni în prezența sensibilizării este eliberarea de mediatori alergici și dezvoltarea unei reacții alergice locale, a cărei intensitate este înregistrată de un alergolog într-o fișă de examinare alergologică specifică.

Testele cutanate sunt de obicei plasate pe suprafața interioară a antebrațelor, la 5 cm distanță de articulația încheieturii mâinii. La o distanță de 3-5 cm, probele sunt plasate cu lichid de control de testare, histamina și apă-sare standard. uh extracte de alergeni pentru diagnosticare.

O alergie este o reacție a organismului la contactul cu orice substanță într-o formă acută. Orice alergen poate provoca o reacție în organism. Se știe că această predispoziție poate fi congenitală sau dobândită prin expunere prelungită la un alergen.

Alergiile sunt o mare problemă pentru oamenii moderni

Deoarece ochiul este foarte sensibil și are o membrană mucoasă delicată, este cel mai susceptibil la alergeni, dintre care majoritatea se află în aer.

Un alergen poate fi:

• produse ingerate prin alimente;
• cosmetice decorative (rimel, cremă),
• praf, mucegai, ciuperci;
• produse chimice de uz casnic;
• păr de animale;
• polen de plante, flori.

Organizația Mondială a Sănătății afirmă că fiecare a cincea persoană de pe planetă suferă de diferite tipuri de alergii.

Date pentru istoricul alergiilor

Conjunctivită alergică

Medicul oftalmolog colectează un istoric al alergiei în același mod ca atunci când examinează un pacient cu orice alt diagnostic. Întrebările adresate se referă la tema alergiilor oculare și a reacțiilor alergice comune. Există o mulțime de motive pentru alergii, așa că este important să creați un sondaj corect, fără a rata cele mai mici detalii și momente.

Colectați informații precum:

1. identificarea unei legături directe între debutul bolii și expunerea la un anumit factor;
2. determinarea factorilor ereditari, prezența patologiilor la rudele apropiate și îndepărtate;
3. elucidarea influenței mediului (vreme, climă, sezonalitate) asupra dezvoltării bolii;
4. influența cauzelor domestice (umezeală, prezență de covoare, animale de companie);
5. corespondența legăturilor dintre bolile altor organe;
6. identificarea condițiilor de muncă periculoase;
7. identificarea reacțiilor la medicamente;
8. consecințele supraîncărcării fizice și emoțiile negative;
9. influența bolilor infecțioase și legate de frig din trecut;
10. lista produselor alimentare care pot provoca alergii.

Pe baza informatiilor obtinute se pot stabili in prealabil cauzele si factorii care influenteaza manifestarea oricarei reactii alergice.

Istoricul alergiilor, boli ale ochilor alergice

Chiar și medicamentele pot deveni un alergen

Forma oricărei alergii începe de obicei cu rinită și roșeață a ochilor. Cele mai multe alergii ale organului ocular se manifestă sub formă de dermatită a pleoapelor și inflamație a conjunctivei. Motivele includ utilizarea de medicamente pentru ochi medicinale sub formă de picături și unguente.

Boli alergice ale ochilor

Conjunctivita alergică începe cu înroșirea ochilor, inflamarea pleoapelor, roșeață și mâncărime (blefarită). Mai rar, se poate dezvolta inflamație (keratită).

Partea cea mai extremă și susceptibilă a globului ocular, datorită locației sale anatomice, toate reacțiile alergice se reflectă în starea sa.

Tipuri de alergii:

• Dermatita alergică apare atunci când există un contact direct între piele și o substanță alergică. Simptome:

1. roșeață a pleoapelor și a pielii din jurul ochilor;
2. umflarea ochiului;
3. erupție pe suprafața pleoapelor, unde se află genele, sub formă de bule;
4. apariția mâncării și iritației.

• Conjunctivita alergică poate fi acută sau cronică. Are următoarele simptome:

1. roșeață a suprafeței conjunctivei și a globului ocular în sine;
2. lacrimare abundentă;
3. prezența secrețiilor groase și mucoase;
4. în stadiul avansat apare edem sticlos al mucoasei oculare (chemoză).

• Conjunctivita fânului se dezvoltă în perioada de înflorire abundentă a plantelor și florilor. Simptome disponibile:

1. mâncărimea ochilor și apă, se înroșesc;
2. durere în ochi, în lumină puternică;
3. apare un nas care curge alergic și strănut continuu;
4. sufocare paroxistica, erupție cutanată pe corp.

• Conjunctivita de primăvară este asociată cu o doză crescută de radiații ultraviolete. Simptome într-o formă mai pronunțată. Suprafața conjunctivei devine eterogenă.
• Alergie la materialul lentilelor și la soluția cu care sunt tratate.

Teste de alergie

Alergiile pot apărea la o vârstă fragedă

După o vizită la un oftalmolog care face un istoric al alergiei, este necesară o consultație cu un alergolog. Își întocmește istoricul medical, ia mostre și analizează rezultatele.

Pentru procedura de testare a alergiilor se produc soluții speciale care conțin particule mici de diferite tipuri de alergen. Pe antebrațul pacientului se fac zgârieturi cu plăci speciale și se aplică un tip de soluție, numerotat și notat.

După 15 minute, medicul examinează pacientul, modificările sale ale pielii, dacă există roșeață, umflare, aceasta înseamnă că există o reacție la acest alergen.

Totalitatea tuturor acțiunilor: istoricul medical, recoltarea de teste și probe oferă o imagine clară a bolii și a cauzelor acesteia. Prin stabilirea cauzei și eliminarea factorilor iritanți, consecințele bolii pot fi vindecate.

Ce este a Conjunctivita denovirală, medicul va explica:

Schimbările în ecologia mediului, o creștere asemănătoare unei avalanșe a cantității de substanțe sintetice, inclusiv medicamente și componente alimentare, au extins semnificativ populația care suferă de boli alergice. Alergizarea populației este mult facilitată de utilizarea necontrolată a medicamentelor în scopul automedicației. Un istoric de alergie (AA) a devenit o parte esențială a istoricului medical.

Obiectivele principale ale AA sunt de a clarifica posibilele reacții la utilizarea medicamentelor, modificările manifestărilor clinice ale infecției cu reacții alergice concomitente, precum și de a efectua diagnosticul diferențial al bolilor alergice cu boli infecțioase legate de sindrom, în special cele însoțite de exanteme.

În primul rând, trebuie clarificate faptele de intoleranță la antibiotice și alte medicamente, prezența reacțiilor la vaccinări în trecut și intoleranța la anumite alimente (lapte, ciocolată, citrice etc.). O atenție deosebită se acordă medicamentelor utilizate anterior, care au proprietăți crescute de sensibilizare a organismului (seruri eterogene, antibiotice, în special ampicilină etc.). Sunt luate în considerare diferite forme clinice de boli alergice (febra fânului, astm bronșic, edem Quincke, urticarie, boala Lyme etc.), deoarece acești pacienți trebuie clasificați ca un grup cu risc crescut de reacții alergice severe.

Când se evaluează antecedentele alergice, ar trebui să se țină seama de faptul că unele boli (bruceloză, yersinioză intestinală, pseudotuberculoză, trichineloză și alte infestări helmintice) apar uneori cu o componentă alergică pronunțată, iar infecțiile focale (odontogenice, amigdalogene) contribuie la alergizare. a corpului.

În cazurile cu un istoric bun de alergie, este permis să ne limităm la înregistrarea " Nu au existat antecedente de boli sau reacții alergice, intoleranțe alimentare sau intoleranțe la medicamente”.

5.5. Anamneza vieții

Această secțiune a istoricului medical ar trebui să ofere caracteristicile socio-biologice unice ale pacientului ca subiect de examinare, rezultatul căruia ar trebui să fie un diagnostic al bolii și o presupunere cu privire la posibilul prognostic al acesteia. De fapt, reflectă poziția binecunoscută cu privire la rolul factorilor sociali în morbiditate.

Istoricul vieții include informații despre condițiile de viață, caracterul și caracteristicile muncii pacientului. Reședința sau serviciul în trecut în zone sanitare și igienice nefavorabile sau în focare naturale de infecții poate sugera un anumit grup de boli (boli de picături, hepatită virală A, malarie, encefalită, febră hemoragică etc.) Servirea în condiții climatice nefavorabile, în submarinele ajută la reducerea rezistenței organismului.

Pentru răspândirea unor boli, sunt importante condițiile de cazare și de trai ale oamenilor — căminele. barăci (boli de infecție meningococică, difterie la supraaglomerare mare, focare de infecții intestinale acute în cazuri de neasigurare a condițiilor sanitare și igienice în conformitate cu cerințele epidemiologice).

Clarificarea specificului condițiilor de muncă și a naturii muncii profesionale poate releva influența unor factori specifici nefavorabili (chimice, radiații, expunerea la microunde, stres cronic ocupațional și de mediu etc.) asupra susceptibilității la o anumită infecție, precum și asupra severitatea cursului său.

Ce este anamneza în medicină este cunoscut de toți cei care au întâlnit diferite tipuri de reacții alergice. Preluarea istoricului medical al pacientului este necesară pentru a diagnostica boala. Aceasta este una dintre cele mai importante etape atunci când se prescrie un tratament în medicină. Succesul terapiei va depinde de cât de complete le poate colecta medicul. Toate diagnosticele de alergie se bazează în primul rând pe obținerea unei cantități complete de informații despre viața și ereditatea pacientului.

Conceptul de anamneză înseamnă un set de informații care se obține prin interogarea pacientului în timpul unui examen medical. Informațiile despre viață și boală sunt colectate nu numai de la pacient, ci și de la rudele acestuia.

Anamneza include toate informațiile despre operații anterioare, boli cronice, ereditate, precum și posibile reacții alergice.

Realizarea unei anamnezi este principala metodă de diagnosticare care este utilizată în toate ramurile medicinei. Pentru anumite boli, după colectarea anamnezei, nu este necesară o examinare suplimentară.

Tipuri de colectare de informații de la adulți și copii

Medicul începe să colecteze informații despre pacient la prima vizită. Toate informațiile sunt înregistrate pe cardul pacientului sau în istoricul medical. Colecția de informații utilizate pentru a face un diagnostic este împărțită în mai multe tipuri.

Istoric de boală (Morbi)

Colectarea informațiilor începe întotdeauna cu un istoric medical. Medicul primește informații la internarea în spital sau când pacientul merge la clinică. Anamneza lui Morbi se efectuează după o anumită schemă. Pentru a face un diagnostic preliminar, medicul trebuie să obțină următoarele date:

1. Datele personale ale pacientului, numele complet, adresa de domiciliu, numărul de telefon.
2. Momentul apariției primelor simptome ale patologiei. Acest lucru poate dura de la câteva ore la câțiva ani în stadiul cronic al bolii.
3. Cum au început să apară simptomele: treptat sau acut.
4. Ce factori sau evenimente din viața unei persoane sunt asociați cu primele manifestări ale bolii.
5. Ce a făcut pacientul, a văzut un medic înainte, a luat medicamente.

Dacă pacientul a fost internat în spital, raportul indică modul în care a fost livrat și la ce oră.

Obstetrica (ginecologica)

Istoricul obstetrical joacă un rol important pentru femeile însărcinate, precum și în cazurile de boli ale copiilor. Medicul adună informații despre modul în care a evoluat sarcina și ce complicații a întâmpinat femeia în timpul transportului copilului. Bolile cronice ascunse pot fi adesea diagnosticate în timpul sarcinii.

Alergologic

Un istoric al alergiei este un punct important în diagnostic, care vă permite să obțineți informații despre cauza dezvoltării unei boli alergice. Medicul determină prezența reacțiilor alergice la pacient însuși și rudele acestuia.

În procesul de colectare a informațiilor, medicul alergolog identifică alergenul, precum și reacția care apare la pacient atunci când îl întâlnește. În plus, medicul trebuie să clarifice informații despre prezența unei reacții alergice la medicamente.

Istoricul dietei pacientului

Este important nu numai pentru nutriționiști, ci și pentru medicii de alte specializări să identifice tulburările în dieta unui pacient. La colectarea unui istoric nutrițional, sunt clarificați următorii factori:

1. Particularități ale nutriției pacientului înainte de debutul patologiei.
2. Fluctuații în greutate, o scădere sau un câștig brusc.
3. Portabilitatea anumitor categorii de produse.

În cazurile de boli alergice, cel mai adesea pacientul ține un jurnal alimentar. Pe baza acesteia, rezultatele sunt rezumate.

Epidemiologice

Istoricul epidemiologic este colectarea de date despre pacient și echipa în care se afla înainte de debutul bolii. De asemenea, sunt clarificate informații despre posibila zonă în care se află o persoană, unde poate exista o epidemie.

Obținerea unor astfel de informații vă permite să determinați cu exactitate sursa infecției și să ajutați la prevenirea răspândirii în continuare a bolii.

Este necesar să se obțină un istoric epidemiologic de la data infecției. Dacă nu poate fi determinat, medicul încearcă să reconstituie cursul evenimentelor pentru a afla timpul aproximativ.

Adesea este nevoie să se stabilească cu ce animale sau insecte a fost în contact pacientul și dacă au existat mușcături.

Genealogic

Istoria genealogică se mai numește și istorie familială. Atunci când colectează informații, medicul află predispoziția ereditară, bolile cronice ale rudelor apropiate și cauzele morții celor care au murit deja.

Informațiile sunt clarificate pentru a determina dacă părinții sau frații au semne ale bolii suspectate.

Istoria vieții (vita)

Anamneza este o colecție de informații despre viața pacientului care este importantă pentru diagnosticarea bolii. În primul rând, se stabilește locul nașterii. Acest lucru este necesar, deoarece multe boli sunt asociate cu zona. În plus, pentru a obține un diagnostic, este necesar să se clarifice:

1. Vârsta părinților pacientului la momentul nașterii acestuia.
2. Cum a decurs sarcina?
3. Procesul de naștere, au existat complicații. Ce fel de hrănire a primit pacientul în timpul copilăriei?
4. Condițiile generale de viață ale copilului.
5. Boli suferite în copilărie, atât infecțioase, cât și răceli frecvente.
6. Informații despre locul de muncă, dacă este asociat cu producția periculoasă.

La colectarea istoricului familial și al vieții, este foarte important să se determine nu numai prezența bolii, ci și o posibilă predispoziție.

Social

Acest tip de colectare de informații înseamnă obținerea de informații despre condițiile și locul de reședință al pacientului. Un punct important este prezența obiceiurilor proaste, ce stil de viață duce pacientul, activ sau pasiv.

Antecedente medicale agravate: ce înseamnă?

În primul rând, în timpul examinării, medicul clarifică dacă rudele pacientului au reacții alergice similare. Dacă nu există astfel de manifestări în familie, aceasta înseamnă că anamneza nu este împovărată.

Dacă nu există o predispoziție genetică, aceasta sugerează că poate apărea o reacție alergică din cauza:

1. Schimbări ale condițiilor de muncă și de viață.
2. În anumite perioade ale anului, de exemplu, vara pentru înflorire.

Foarte des, istoricul familial este împovărat de reacții alergice. În acest caz, este mai ușor pentru medici să pună un diagnostic și să prescrie tratament.

Algoritm pentru colectarea unui mesaj scurt și general: ce include?

Realizarea unei anamnezi este o parte integrantă a diagnosticului bolii. Informațiile pot fi colectate atât generale, cât și succinte. Cel mai adesea, medicii de urgență obțin un istoric scurt pentru a oferi îngrijiri de urgență pacientului.

Când un pacient este internat într-un spital sau merge la o clinică, se colectează un istoric general. Există un anumit algoritm conform căruia pacientului sau rudelor li se pun întrebări:

1. Informații despre pacient.
2. Simptomele patologiei.
3. Sentimentele pacientului, plângeri.
4. Caracteristici ale vieții pacientului, acestea sunt necesare pentru a afla cauza bolii.
5. Istoric familial, dacă există semne ale bolii la rudele apropiate.
6. Colectarea de date privind anamneza HIV, condițiile în care a crescut pacientul, educația sa, locul de muncă.
7. Statutul social și condițiile de viață ale pacientului în prezent.
8. Operații medicale anterioare, boli grave.
9. Prezența patologiilor psihice.
10. Caracteristicile personalității pacientului, particularitățile stilului său de viață, obiceiurile proaste.

Colectarea unui istoric general vă permite să faceți un diagnostic mai precis, ținând cont de posibilele complicații.

Luarea anamnezei este importantă nu numai din punct de vedere medical. Pentru un curs de succes al tratamentului, starea psihologică a pacientului și dispoziția sa față de medicul curant sunt foarte importante. O relație de încredere bine stabilită între pacient și medic va juca un rol decisiv în tratament.

Pentru a diagnostica o boală, este important nu numai să aveți teste și o examinare inițială. Factorii psiho-emoționali și prezența bolilor concomitente care pot duce la complicații joacă un rol important în acest proces.

În timpul unui interviu detaliat cu pacientul, specialistul va putea crea o imagine de ansamblu a problemei. Unele boli au simptome ușoare în stadiile incipiente. Prin urmare, în timpul unei conversații, chiar și cele mai mici nuanțe sunt importante.

Caracteristici de colectare a mesajelor de la un copil

Istoricul alergiilor este de o importanță deosebită atunci când se întocmește istoricul medical al unui copil. La o vârstă fragedă, copiii sunt foarte sensibili la influențele mediului. Medicul acordă o atenție deosebită naturii sarcinii mamei pacientului. Informațiile despre istoricul alimentației copilului sunt clarificate. Ați avut vreo reacție alergică înainte?

De asemenea, specialistul este interesat dacă există sau nu un istoric medical împovărat. Există cazuri de boală în familie?

Cum se calculează indicele de sarcină a istoriei genealogice?

Medicina dezvoltă complexe întregi de diagnostic. Anamneza, ca secțiune a unui astfel de complex, include o analiză a rezultatelor sondajului. Istoricul genealogic, indicele său se calculează după cum urmează: numărul de boli la toate rudele cunoscute este împărțit la numărul total de rude.

În grupul de risc, rezultatul va fi de 0,7 sau mai mare.

Colectarea de informații de la pacienții bolnavi mintal

O dificultate deosebită apare la colectarea anamnezei la pacienții cu tulburări mintale. Sarcina medicului este de a determina capacitatea adecvată a pacientului de a răspunde la întrebări. Dacă nu este posibil să obțineți informațiile necesare de la pacient însuși, este necesar să le colectați de la rude.

Atunci când se pune un diagnostic, este necesar să se țină seama de datele privind tratamentul anterior și evaluările psihiatrice ale pacientului. Este important să se determine dacă o deteriorare a sănătății poate afecta starea psihică a unei persoane.

Raportarea în practica criminalistică

Anamneza în medicina legală are o serie de caracteristici. Această metodă utilizează următoarele surse:

1. Toate documentele medicale disponibile - acestea includ istoricul medical, opiniile experților, rezultatele testelor de laborator.
2. Materiale privind investigația preliminară, cum ar fi protocoale, rezultatele inspecției.
3. Mărturia victimelor și a martorilor.

În documente, datele vor fi desemnate ca informații preliminare. Toate informațiile din documente trebuie înregistrate text.

Exemple de anamneză a unui adult și a unui copil

Ca exemplu, putem lua în considerare istoricul medical al unei femei bolnave născută în 1980. A fost internată la spital cu o reacție alergică severă. Diagnosticul se va baza pe un istoric genealogic. Pacientul s-a născut în Republica Komi, orașul Vorkuta. La vârsta de 18 ani s-a mutat în regiunea Novgorod.

În copilărie, a suferit adesea de răceli. Înregistrat cu pielonefrită. Pacientul neagă operația. Ea nu a suferit de patologii virale.

La colectarea unui istoric familial, s-a constatat că familia nu suferă de reacții alergice. Mama pacientului are hipertensiune arterială.

În prezent, condițiile de viață sunt satisfăcătoare. Natura muncii nu este asociată cu factori nocivi.

În cazurile care implică un copil, un istoric al alergiei este colectat de la părinți sau reprezentanții pacientului. Exemplu de obținere a informațiilor:

1. Bogdanov Stanislav Borisovici – născut pe 21 septembrie 2017. Copilul este din prima sarcina, nasterea a avut loc fara complicatii, la timp.
2. Istoricul familiei nu este împovărat. Nu se cunosc reacții alergice în familie.
3. Copilul nu prezentase anterior manifestări alergice.
4. După ce a mâncat căpșuni, copilul a dezvoltat o erupție roșie pe tot corpul.

Când și ce boli alergice a suferit pacientul. Boli alergice la părinți, frați, surori, copii. Reacții adverse la administrarea de medicamente, aportul alimentar etc.

Anamneza vieții

- pentru copiii mici

a) Informații despre părinți și rude:

1. Vârsta mamei și a tatălui copilului.

2. Starea de sănătate a părinților și a rudelor apropiate, prezența bolilor cronice, ereditare, purtător cronic de virus și bacterii.

3. Din ce fel de sarcină s-a născut copilul, cum a decurs ultima sarcină și naștere și cele anterioare.

4. Au fost nasteri morti? Au murit copii? Cauza mortii?

b) Informații despre copil

5. A țipat imediat sau a fost reînviat (tipul și durata asfixiei?)

6. Greutatea și înălțimea la naștere

7. În ce zi/oră l-ai aplicat pe sân, cum ai luat sânul, cum ai sut?

8. Pana la ce varsta ai fost alaptata si la ce varsta ai trecut la alimentatie mixta sau artificiala?

9. Tipare nutriționale actuale.

10. În ce zi de viață a căzut cordonul ombilical și cum s-a vindecat rana?

11. A existat icter, intensitatea și durata lui.

12. În ce zi de viață și cu ce greutate a fost externat din spital?

13. Dezvoltarea abilităților motorii ale unui copil: la ce vârstă a început să țină capul sus, să se răstoarne, să stea, să se târască, să meargă?

14. Dezvoltare neuropsihică: când a început să-și fixeze privirea, să zâmbească, să meargă, să-și recunoască mama, să rostească cuvinte și fraze.

15. Timpul de dentiție, numărul lor pe an.

16. Boli anterioare, la ce vârstă, severitatea cursului lor, dezvoltarea complicațiilor, unde a fost efectuat tratamentul, cu ce medicamente.

17. Comportamentul copilului acasă, într-un cadru de grup.

- pentru copiii mai mari:

Răspunde la punctele 1, 2, 16, 17, precum și natura dietei tale, indiferent dacă mănânci acasă sau la cantină, și performanța ta la școală.

Conditii de viata: 1. Conditii materiale (satisfacatoare, bune, rele). 2. Condiții de locuit (camină, cameră în bucătărie comună, unitate sanitară comună, casă privată, apartament separat). Caracteristicile locuinței (luminoasă, întunecată, uscată, umedă), alimentare cu apă și canalizare. 3. Copilul frecventează o unitate de îngrijire a copilului (creșă, grădiniță, școală) De la ce vârstă? 4. Folosește serviciile de babysitter?

Date obiective.

ASPECTUL GENERAL AL ​​PACIENTULUI

Conștiință generală: satisfăcătoare, moderată, severă, foarte severă, agonizantă. Poziția pacientului: activ, pasiv, adinamic, forțat. Conștiință: clară, îndoielnică, stuporoasă, stuporoasă, comă. Expresia feței: calmă, emoționată, febrilă, ca o mască, suferindă. Temperatura..., inaltimea..., greutatea... Evaluarea dezvoltarii fizice.

PIELE. Culoare: roz, roșu, pal, icteric, cianotic, marmorat, pământesc etc. Gradul de intensitate al culorii pielii (slab, moderat, ascuțit). Turgul: conservat, redus, brusc redus. Umiditate: normală, ridicată, scăzută (uscat).

Erupție cutanată: localizare și caracter (rozeola, pată, hemoragie, papule etc.). Prezența zgârieturilor, escarelor, hiperkeratoză, hematoame, hemangioame, umflături, mâncărimi, vene varicoase pe piele, localizarea lor. Pielea se simte rece sau fierbinte la atingere.

MEMBRANA MUCOASĂ. Colorarea membranelor mucoase vizibile. Umed uscat. Prezența plăcii, afte, hemoragii, enantem, afte, eroziuni, ulcere și alte modificări patologice.

SUBCUTANAT-FIBRĂ GRASĂ. Gradul de dezvoltare a stratului adipos subcutanat (grosimea pliurilor adipoase). Daca stratul de grasime subcutanat este insuficient dezvoltat, determinati gradul de malnutritie, iar daca este excesiv, determinati procentul de exces (pentru a stabili paratrofia sau gradul de obezitate).

NODURILE LIMFAȚICE. Dimensiunea lor (în cm), forma, consistența, mobilitatea, durerea și localizarea ganglionilor limfatici modificați patologic.

GLANDELE SALIVARE. Determinați prezența măririi și durerii în zona glandelor salivare parotide și submandibulare, modificări ale culorii pielii peste acestea, consistența lor și prezența fluctuațiilor.

SISTEM MUSCULAR. Dezvoltarea musculară generală: bună, moderată, slabă. Tonus muscular, durere la palpare sau mișcare. Prezența atrofiei, hipertrofiei și compactării.

OS-SISTEM DE articulare. Prezența durerii în oase și articulații, natura și puterea lor. Deformări, fisuri, îngroșări, umflături, fluctuații, crâșnituri, contracturi, anchiloză. Nodulii și înmuierea oaselor craniului, starea fontanelelor mari și mici, marginile lor.

SISTEMUL RESPIRATOR. Dificultăți de respirație, natura și severitatea acesteia.

TUSE: timpul aparitiei si natura ei (uscat, umed, frecventa), constant sau paroxistic (durata atacului), dureros, nedureros. SPUTĂ: mucoasă, purulentă, mucopurulentă, amestec de sânge. DUREREA ÎN PIPT: localizarea durerii și natura ei (ascuțită, plictisitoare). Relația durerii cu intensitatea mișcării, stresul fizic, profunzimea respirației sau tusea. NAS: respirația este liberă, dificilă. Secreții nazale: cantitate și natură (seroase, purulente, sângeroase). VOCE: tare, clar, răgușit, liniștit, afonie. CUTIA TORACICĂ: normal, emfizematos, rahitic, „pui”, în formă de pâlnie etc. Deformarea toracelui, prezența rozariului rahitic. Expansiunea uniformă a ambelor jumătăți ale toracelui în timpul respirației. Starea spațiilor intercostale (participarea mușchilor auxiliari la actul respirației, retragerea locurilor flexibile ale toracelui).

Percuția topografică a plămânilor. Granița plămânilor este de-a lungul liniilor media-claviculare, mediaxilare și scapulare de ambele părți.

Auscultarea comparativă a plămânilor. Model de respirație: pueril, vezicular, dur, slăbit, expirație prelungită, amforică, absența zgomotului respirator. respiraţie şuierătoare: uscat (frămâit, șuierat, bâzâit), umed (vocat, nevocit, mare-bulos, mijlociu-bulos, fin-bulos, crepitant). Prezența frecării pleurale. Frecvența respirației pe minut.

SISTEMUL CARDIOVASCULAR. Bătăile apex ale inimii (vărsat sau nu) se determină vizual sau la palpare (în care spațiu intercostal). Percuţie: margini ale inimii (dreapta, stânga în al 5-lea sau al 4-lea spațiu intercostal, în al 3-lea spațiu intercostal și fascicul vascular). Auscultatie: zgomote cardiace (clare, plictisitoare, bătăi din palme), bifurcarea și divizarea tonurilor. Accente. Ritm de galop (precardiac, ventricular). Murmurele, relația lor cu fazele activității cardiace: sistolic, diastolic. Examenul vascular. Inspecția arterelor, gradul de pulsație a acestora și umflarea venelor jugulare. Puls: frecvență pe minut, grad de tensiune (slab, satisfăcător), ritm (regulat, aritmic). Aritmii respiratorii, alte tulburări de ritm. Valoarea presiunii arteriale și venoase.

ORGANE DIGESTIV. Cavitatea bucală: colorarea membranei mucoase, prezența afte, hiperemie, pete Belsky-Filatov-Koplik, afte, ulcere. Numărul de dinți, prezența cariilor în ei. Limba: uscat, umed, acoperit cu placă, „crimson”, „calky”, „geografic”, „lac”, prezența urmelor dentare. Zev: hiperemie (difuză sau limitată), amigdalele sunt normale sau hipertrofiate, placă (fărâmicioasă, fibrinoasă, necrotică, insulară, solidă, răspândită dincolo de arcade), prezența foliculilor purulenți, abcese, ulcere. Peretele posterior al faringelui: hiperemie, cianoză, granularitate, placă. Limbă: hiperemic, edematos, mobilitatea acestuia si cortina palatina. Respirație urât mirositoare: urât, dulce, acetonă etc. Prezența trismusului. Vărsături (singure, repetate, multiple). Stomac: configurație, prezența flatulenței (indicați gradul acesteia), retracția abdominală, participarea sa la actul de respirație, peristaltismul și antiperistalismul vizibil, dezvoltarea rețelei venoase, divergența mușchilor abdominali, prezența herniilor (inghinale, ombilicale, femurală, linea alba), infiltrat, invaginație, durere, simptome de iritație peritoneală, zona dureroasă Choffard, puncte dureroase Desjardins, Mayo-Robson etc., tensiune musculară abdominală, generală sau localizată. La nou-născuți: starea buricului (hiperemie, plâns, supurație). FICAT: durere în hipocondrul drept (constantă, paroxistică), puterea sa, iradierea. Determinarea limitelor ficatului după Kurlov. Palparea ficatului: margine ascuțită, rotunjită, consistență (elastică, densă, dură), durere la palpare și localizarea acesteia. Palparea vezicii biliare. Simptome de vezicule (Murphy, Kera, Mussi, Ortner etc.). SPLINĂ prezența durerii în hipocondrul stâng (surd, ascuțit). Percuție: determinarea diametrului și lungimii. Palpare: sensibilitate, densitate, tuberozitate.

Scaun (în formă, lichid, moale, copios, puțin, culoare, miros, impurități patologice).

SISTEMUL GINOROGENITAL. Durerea în regiunea lombară și caracteristicile acesteia. Umflarea în zona rinichilor. Palparea rinichilor, deplasarea lor. Simptomul lui Pasternatsky. Vezica urinară (palpare, percuție). Durere la urinare. Volumul urinei, culoarea, frecvența urinării și scurgerile din uretră (sânge, puroi). Starea scrotului și a testiculelor. Dezvoltarea organelor genitale la fete. Maturitatea biologică (formula sexuală: Ma, Ax, P, Me, G).

GLANDA TIROIDA. Dimensiunea, consistența, exoftalmia, lățimea fisurilor palpebrale, strălucirea ochilor, tremurul fin al degetelor, semnul Graefe, semnul lui Moebius.

VIZIUNE: nistagmus, strobism, ptoză, anisocarie, acuitate vizuală, prezența „ceței”, „plasei”, „plutitoare” în fața ochilor, diplopie, keratită, conjunctivită. AUZ: severitate (normal, redus). Secreții din ureche, durere cu presiune asupra tragusului și proceselor mastoide.

SISTEM NERVOS: conștiință (clară, întunecată, stare de stupoare, stupoare, inconștiență, comă), delir, halucinații. Corespondenta intre varsta si dezvoltarea mentala. Comportament: activ, pasiv, neliniştit. Cefalee: periodice, constante, localizarea lor, fie că sunt însoțite de greață, vărsături. Ameţeală. Zgomot în cap, urechi, leșin, pregătire pentru convulsii, convulsii. Mers: normal, instabil, ataxic, paralitic. semnul lui Romberg. Tremor al pleoapelor cu ochii închiși. Pupilele: uniformitatea dilatarii lor, reactia la lumina. Reflexe: tendon, abdominal, conjunctival, faringian, piele. Prezența reflexelor patologice. Dermografie. Sensibilitatea pielii: scăzută, crescută (tactilă, dureroasă, termică). Simptome meningeale (rigiditatea mușchilor gâtului, semnul Kernig, semnul Brudzinski superior, mijlociu, inferior etc.

VIII. DIAGNOSTIC CLINIC PRELIMINAR............

Un diagnostic preliminar se face pe baza datelor de examinare ale pacientului (plângeri, istoric medical, istoric epidemiologic, rezultate ale examinării obiective).

Legate de boli...........................

IX. PLAN DE TRATAMENT PENTRU PACENT: 1) regim 2) dieta 3) medicamente

Semnătura curatorului

Informații conexe.