Cancerul de sacul vitelin este mai frecvent la persoanele în vârstă. Tumori cu celule germinale

Capitolul 14.

Tumorile cu celule germinale se dezvoltă dintr-o populație de celule germinale pluripotente. Primele celule germinale pot fi găsite în endodermul sacului vitelin încă de la un embrion de 4 săptămâni. În timpul dezvoltării embrionare, celulele germinale primordiale migrează din endodermul sacului vitelin spre creasta genitală din retroperitoneu (Figura 14-1). Aici, celulele germinale se dezvoltă în gonade, care apoi coboară în scrot, formând testiculele, sau în pelvis, formând ovarele. Dacă în perioada acestei migrări, dintr-un motiv necunoscut, are loc o întrerupere a procesului normal de migrare, celulele germinale pot persista în orice punct de-a lungul traseului lor, unde ulterior se poate forma o tumoare. Celulele germinale pot fi găsite cel mai adesea în zone precum retroperitoneul, mediastinul, regiunea pineală (glanda pineală) și regiunea sacrococcigiană. Mai rar, celulele germinale sunt reținute în vagin, vezică urinară, ficat și nazofaringe.

Epidemiologie

Tumorile cu celule germinale sunt un tip mai puțin frecvent de leziuni tumorale la copii. Ele reprezintă 3-8% din toate tumorile maligne din copilărie și adolescență. Deoarece aceste tumori pot fi și benigne, incidența lor este probabil mult mai mare. Aceste tumori sunt de două până la trei ori mai frecvente la fete decât la băieți. Rata mortalității în rândul fetelor este de trei ori mai mare decât în ​​rândul băieților. După vârsta de 14 ani, mortalitatea în rândul bărbaților devine mai mare, ceea ce se datorează creșterii incidenței tumorilor testiculare la băieții adolescenți.

Histogenie

Tumorile maligne ale celulelor germinale sunt foarte des asociate cu diverse anomalii genetice, cum ar fi ataxia-telangiectazia, sindromul Klinefelter, etc. Aceste tumori sunt adesea combinate cu alte tumori maligne, cum ar fi neuroblastomul si tumorile hematologice maligne. Testiculele necoborâte prezintă un risc pentru dezvoltarea tumorilor testiculare.

Pacienții cu tumori cu celule germinale au cel mai adesea un cariotip normal, dar adesea este detectată o defalcare a cromozomului I. Genomul brațului scurt al primului cromozom poate fi duplicat sau pierdut. Exemple multiple de tumori cu celule germinale au fost raportate la frați, gemeni, mame și fiice.

Diferențierea de-a lungul liniei embrionare dă naștere la dezvoltarea teratoamelor de diferite grade de maturitate. Diferențierea extraembrionară malignă duce la dezvoltarea coriocarcinoamelor și a tumorilor de sacul vitelin.

Adesea, tumorile cu celule germinale pot conține celule din diferite linii de celule germinale. Astfel, teratoamele pot avea o populație de celule de sacul vitelin sau trofoblaste.

Frecvența fiecărui tip de tumoră histologică variază în funcție de vârstă. Teratoamele benigne sau imature sunt mai frecvente la naștere, tumorile de sacul vitelin între un și cinci ani, disgerminoamele și teratoamele maligne sunt cele mai frecvente în adolescență, iar seminoamele sunt mai frecvente după 16 ani.

Factorii care cauzează modificări maligne nu sunt cunoscuți. Bolile cronice și tratamentul medicamentos pe termen lung în timpul sarcinii materne pot fi asociate cu o incidență crescută a tumorilor cu celule germinale la copii.

Tabloul morfologic al tumorilor cu celule germinale este foarte divers. Germinoamele constau din grupuri de celule neoplazice mari, uniforme, cu un nucleu umflat și citoplasmă clară. Tumorile sacului vitelin au o imagine foarte caracteristică: o stromă reticulară, numită adesea dantelă, în care există rozete de celule care conțin a-fetoproteină în citoplasmă. Tumorile trofoblastice produc gonadotropină corionică umană. Teratoamele benigne, bine diferențiate, au adesea o structură chistică și conțin diferite componente ale țesutului, cum ar fi oasele, cartilajele, părul și structurile glandulare.

Raportul patologic pentru tumorile cu celule germinale trebuie să includă:
-localizarea tumorii (afilierea organelor);
-structura histologica;
-starea capsulei tumorale (integritatea acesteia);
-caracteristicile invaziei limfatice si vasculare;
- răspândirea tumorii la țesuturile din jur;
-studiu imunohistochimic pentru AFP si HCG.

Există o corelație între structura histologică și localizarea tumorii primare: tumorile sacului vitelin afectează predominant regiunea sacrococcigiană și gonadele, iar la copiii sub doi ani se înregistrează mai des tumorile coccisului și testiculelor, în timp ce la mai in varsta (6-14 ani) tumorile ovarelor si testiculelor sunt mai des diagnosticate.regiunea pineala.

Coriocarcinoamele sunt tumori rare, dar extrem de maligne, care apar cel mai adesea în mediastin și gonade. Ele pot fi, de asemenea, congenitale.

Localizările tipice pentru disgerminoame sunt regiunea pineală și ovarele. Disgerminoamele reprezintă aproximativ 20% din toate tumorile ovariene la fete și 60% din toate tumorile cu celule germinale intracraniene.

Carcinomul embrionar în „forma sa pură” este rar întâlnit în copilărie; cel mai adesea, este înregistrată o combinație de elemente ale cancerului embrionar cu alte tipuri de tumori cu celule germinale, cum ar fi teratomul și tumora sacul vitelin.

Tabloul clinic

Tabloul clinic al tumorilor cu celule germinale este extrem de divers și, în primul rând, este determinat de localizarea leziunii. Cele mai frecvente localizari sunt creierul (15%), ovarele (26%), coccisul (27%), testiculele (18%). Mult mai rar, aceste tumori sunt diagnosticate în retroperitoneu, mediastin, vagin, vezică urinară, stomac, ficat și gât (nazofaringe) (Tabelul 14-1).

Testicul.
Tumorile testiculare primare sunt rare în copilărie. Cel mai adesea apar înainte de vârsta de doi ani și 25% dintre ei sunt diagnosticați la naștere. În funcție de structura histologică, acestea sunt cel mai adesea fie teratoame benigne, fie tumori ale sacului vitelin. Al doilea vârf în diagnosticul tumorilor testiculare este perioada pubertății, când crește frecvența teratoamelor maligne. Seminoamele la copii sunt extrem de rare. Umflarea testiculului nedureroasă, în creștere rapidă, este cel mai adesea observată de părinții copilului. 10% dintre tumorile testiculare sunt combinate cu hidrocel și alte anomalii congenitale, în special ale tractului urinar. La examinare, este detectată o tumoare densă, noduloasă, fără semne de inflamație. O creștere a nivelului de alfa-fetoproteină înainte de intervenția chirurgicală confirmă diagnosticul unei tumori care conține elemente ale sacului vitelin. Durerea în regiunea lombară poate fi simptome ale leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici para-aortici.

Ovarele.
Tumorile ovariene prezintă adesea dureri abdominale. La examinare, puteți detecta mase tumorale situate în pelvis, și adesea în cavitatea abdominală, o creștere a volumului abdomenului din cauza ascitei. Aceste fete fac adesea febră (Fig. 14-3).

Disgerminomul este cea mai frecventă tumoare cu celule germinale ovariene, care este diagnosticată în principal în a doua decadă de viață și rareori la fetele tinere. Boala se răspândește rapid la al doilea ovar și peritoneu. Tumorile sacului vitelin sunt, de asemenea, mai frecvente la fete în timpul pubertății. Tumorile sunt de obicei unilaterale și de dimensiuni mari, prin urmare, ruptura capsulei tumorale este o întâmplare frecventă. Manifestările clinice ale teratoamelor maligne (teratocarcinoame, carcinoame embrionare) au de obicei un tablou nespecific cu prezența mase tumorale în pelvis și pot fi observate nereguli menstruale. Pacienții din perioada prepuberală pot dezvolta o stare de pseudopubertate (pubertate timpurie). Teratoamele benigne sunt de obicei chistice, pot fi detectate la orice vârstă, oferă adesea tabloul clinic al torsiunii ovariene cu ruptura ulterioară a chistului ovarian și dezvoltarea peritonitei granulomatoase difuze.

vagin.
Acestea sunt aproape întotdeauna tumori ale sacului vitelin; toate cazurile descrise au apărut înainte de vârsta de doi ani. Aceste tumori se prezintă de obicei cu sângerare vaginală sau spotting. Tumora ia naștere din pereții laterali sau posteriori ai vaginului și are aspectul unor mase polipoide, adesea pedunculate.

Regiunea sacrococcigiană.
Aceasta este a treia localizare cea mai frecventă a tumorilor cu celule germinale. Incidența acestor tumori este de 1:40.000 de nou-născuți. În 75% din cazuri, tumora este diagnosticată înainte de două luni și este aproape întotdeauna un teratom benign matur. Clinic, astfel de pacienți au formațiuni tumorale în perineu sau fese. Cel mai adesea acestea sunt tumori foarte mari (Figura 14-4). În unele cazuri, neoplasmele au răspândire intraabdominală și sunt diagnosticate la o vârstă mai înaintată. În aceste cazuri, tabloul histologic este cel mai adesea mai malign, adesea cu elemente ale unei tumori ale sacului vitelin. Tumorile maligne progresive ale regiunii sacrococcigiane duc adesea la simptome disurice, probleme cu mișcările intestinale și urinare și simptome neurologice.

Mediastinul.
Tumorile cu celule germinale mediastinale în cele mai multe cazuri sunt tumori mari, dar sindromul de compresie a venei cave superioare apare rar. Tabloul histologic al tumorii este predominant de origine mixtă și are o componentă teratoidă și celule tumorale caracteristice unei tumori de sac vitelin. Creier.
Tumorile cu celule germinale ale creierului reprezintă aproximativ 2-4% din neoplasmele intracraniene. În 75% din cazuri, acestea sunt observate la băieți, cu excepția zonei sellei turcice, unde tumorile sunt favorizate să fie localizate la fete. Germinoamele formează tumori mari infiltrante, care sunt adesea sursa metastazelor cefalorahidiane ventriculare și subarahnoidiene (vezi capitolul „Tumori SNC”). Diabetul insipid poate precede alte simptome tumorale.

Diagnosticare

Examenul inițial relevă localizarea tumorii primare, gradul de răspândire a procesului tumoral și prezența metastazelor la distanță.

Radiografia toracică este o metodă de cercetare obligatorie pentru stabilirea unui diagnostic în cazul leziunilor mediastinale primare și este indicată și pentru identificarea leziunilor metastatice ale plămânilor, lucru foarte frecvent.

În prezent, CT a devenit practic principala metodă de diagnosticare pentru orice localizare a tumorii. Tumorile cu celule germinale nu fac excepție. CT este extrem de util în diagnosticul diferenţial al limfoamelor mediastinale. Aceasta este cea mai sensibilă metodă de depistare a leziunilor metastatice ale țesutului pulmonar, în special a micrometastazelor. CT este indicat atunci când sunt detectate leziuni ovariene. Atunci când ovarele sunt implicate, CT demonstrează în mod clar deteriorarea ovarului în sine și, de asemenea, dezvăluie răspândirea procesului la țesuturile din jur. Pentru tumorile sacrococcigiene, CT ajută la determinarea răspândirii procesului la țesuturile moi ale pelvisului și relevă deteriorarea structurilor osoase, deși examinarea tradițională cu raze X a sacrului și a coccisului este, de asemenea, foarte utilă și mai convenabilă pentru monitorizare. Examinarea cu raze X cu introducerea unui agent de contrast este foarte adesea necesară pentru a determina poziția vezicii urinare, ureterelor și rectului în raport cu tumora.

CT și RMN ale creierului sunt necesare pentru a identifica tumorile cu celule germinale ale glandei pineale.

Ecografia este o metoda de examinare foarte utila pentru diagnosticarea rapida si usoara a leziunii primare si pentru monitorizarea efectului tratamentului. Ecografia este o metodă mai convenabilă, deoarece CT necesită adesea anestezie pentru a efectua studiul.
Markeri tumorali.

Tumorile cu celule germinale, în special cele de origine extraembrionară, produc markeri care pot fi detectați prin radioimunotest și sunt utilizați în mod obișnuit în monitorizare pentru a evalua răspunsul la tratament.

Tumorile cu o componentă trofoblastică pot produce HCG, în timp ce neoplasmele cu elemente de sacul vitelin pot produce derivați de AFP. Cea mai mare cantitate de AFP este sintetizată în perioada fetală timpurie a vieții și cel mai înalt nivel de AFP este determinat la 12-14 săptămâni din perioada fetală. Conținutul de AFP scade la naștere, dar sinteza acestuia continuă în primul an de viață, scăzând progresiv cu 6-12 luni. viaţă. Nivelurile sanguine de AFP și HCG trebuie determinate înainte de operație și chimioterapie. După tratament (chirurgie și chimioterapie), în caz de îndepărtare completă a tumorii sau de regresie tumorală după chimioterapie, nivelul acestora scade, la jumătate după 24-36 de ore pentru HCG și după 6-9 zile pentru AFP. O scădere insuficient de rapidă a indicatorilor este un semn al activității procesului tumoral sau al insensibilității tumorii la terapie. Determinarea glicoproteinelor în lichidul cefalorahidian poate fi utilă pentru diagnosticarea pacienților cu tumori ale SNC.

Înscenare.

Stadializarea tumorilor cu celule germinale prezintă dificultăți semnificative datorită varietății mari de localizări tumorale. În prezent, nu există o clasificare unificată a stadiilor tumorilor cu celule germinale.

Trebuie remarcat faptul că pentru tumorile cu celule germinale intracraniene două caracteristici sunt de mare importanță: dimensiunea tumorii primare și implicarea structurilor centrale. Pentru toate celelalte localizări, cel mai important factor de prognostic este volumul leziunii tumorale. Această caracteristică formează baza pentru clasificarea etapelor cel mai frecvent utilizată în prezent (Tabelul 14-2).

Tratament.

Metoda chirurgicala de tratament.

Dacă există suspiciunea unei tumori cu celule germinale în cavitatea abdominală sau pelvis, se poate interveni chirurgical pentru îndepărtarea tumorii sau (în cazul unei tumori mari) pentru a obține confirmarea morfologică a diagnosticului. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală este adesea utilizată din motive urgente, de exemplu, în cazul torsiunii tulpinii chistului sau al rupturii capsulei tumorale.

Dacă bănuiești o tumoare ovariană, nu trebuie să te limitezi la o incizie ginecologică transversală clasică. Se recomandă laparotomia pe linia mediană. La deschiderea cavității abdominale se examinează ganglionii limfatici ai pelvisului și a regiunii retroperitoneale, se examinează suprafața ficatului, spațiul subfrenic, epiploonul mai mare și stomacul.

În prezența ascitei, este necesar un examen citologic al lichidului ascitic. În absența ascitei, cavitatea abdominală și zona pelviană trebuie clătite și apa de clătire rezultată supusă examenului citologic.

Dacă este detectată o tumoare ovariană, tumora trebuie supusă unui examen histologic urgent, iar ovarul trebuie îndepărtat numai după confirmarea naturii maligne a tumorii. Această practică evită îndepărtarea organelor neafectate. Dacă există o leziune tumorală masivă, operațiile non-radicale trebuie evitate. În astfel de cazuri, se recomandă un curs preoperator de chimioterapie, urmat de o operație „a doua privire”. Dacă tumora este localizată într-un ovar, îndepărtarea unui ovar poate fi suficientă. Dacă al doilea ovar este afectat, o parte a ovarului trebuie păstrată dacă este posibil.

Recomandări pentru utilizarea metodei chirurgicale pentru afectarea ovariană:
1. Nu trebuie folosită o incizie ginecologică transversală.
2. Laparotomie mediană.
3. In prezenta ascitei este obligatoriu un examen citologic.
4. În absența ascitei, clătiți cavitatea abdominală și zona pelviană; examenul citologic al apelor de clătire.
5. Examinare și, dacă este necesar, biopsie:
- ganglionii limfatici ai pelvisului și regiunii retroperitoneale;
-suprafața ficatului, spațiul subfrenic, epiploonul mare, stomacul.

Teratoamele sacrococcigiene, cel mai adesea diagnosticate imediat după nașterea unui copil, trebuie îndepărtate imediat pentru a evita malignitatea tumorii. Operația trebuie să includă îndepărtarea completă a coccisului. Acest lucru reduce probabilitatea de recidivă a bolii. Tumorile maligne sacrococcigiene trebuie tratate inițial cu chimioterapie, urmată de o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea oricărei tumori reziduale.

Intervenția chirurgicală pentru o biopsie pentru o tumoră locală în mediastin și AFP persistentă nu este întotdeauna justificată, deoarece este asociată cu risc. Prin urmare, se recomandă efectuarea chimioterapiei preoperatorii și, după reducerea dimensiunii tumorii, îndepărtarea chirurgicală.

Daca testiculul este afectat, sunt indicate orhiectomia si ligatura inalta a cordonului spermatic. Limfadenectomia retroperitoneală se efectuează numai când este indicat.

Terapie cu radiatii

Terapia medicală are o utilizare foarte limitată în tratamentul tumorilor cu celule germinale. Poate fi eficient în tratamentul disgerminomului ovarian.

Chimioterapia

Chimioterapia joacă un rol principal în tratamentul tumorilor cu celule germinale. Multe medicamente pentru chimioterapie sunt eficiente pentru această patologie. Multă vreme, polichimioterapia cu trei citostatice a fost utilizată pe scară largă: vincristină, actinomicina „D” și ciclofosfamidă. Cu toate acestea, recent, s-a acordat preferință altor medicamente, pe de o parte, noi și mai eficiente, pe de altă parte, având cel mai mic număr de consecințe pe termen lung și, în primul rând, reducând riscul de sterilizare. Medicamentele cel mai des folosite astăzi pentru tumorile cu celule germinale sunt platina (în special carboplatina), Vepezid și bleomicina.

Deoarece spectrul tumorilor cu celule germinale este extrem de divers, este imposibil să se propună un singur regim de tratament. Fiecare localizare și variantă histologică a tumorii necesită propria abordare a tratamentului și o combinație rezonabilă de metode chirurgicale, de radiații și chimioterapie

În trecut tratamentul tumorilor sacului vitelin nu a inspirat optimism. Kurman și Norris nu au raportat nicio supraviețuire pe termen lung la 17 pacienți cu boală în stadiul I care au primit RT suplimentar sau un singur agent alchilant (dactinomicină sau metotrexat). În 1979, Gallion a prezentat o trecere în revistă a literaturii care indică faptul că doar 27% din 96 de pacienți cu boală în stadiul I au supraviețuit 2 ani. Tumora este insensibilă la radioterapie, deși poate fi observată o dinamică pozitivă la începutul implementării acesteia. Tratamentul chirurgical este considerat optim, dar numai intervenția chirurgicală este ineficientă și rareori duce la o vindecare.

În trecut, au fost optimiști rapoarte de remisiuni pe termen lung la unii pacienți care primesc chimioterapie multicomponentă (XT) după intervenție chirurgicală. În studiul lor, GOG a folosit chimioterapia VAC (XT) pentru a trata 24 de pacienți cu tumori pur ale sacului vitelin după rezecția completă și 7 după rezecția parțială. Din numărul total de pacienți (31), nu a avut succes la 15, inclusiv 11 (46%) din 24 de cazuri cu rezecție completă a tumorii.

15 pacienți cu mixt tumori cu celule germinale care conținea elemente ale unei tumori ale sacului vitelin a primit chimioterapie (XT) conform regimului VAC; la 8 (53%) a fost ineficient. Ulterior, experții GOG au administrat 6-9 cure de chimioterapie (XT) conform regimului VAC la 48 de pacienți cu tumori de sacul vitelin în stadiul I-III complet rezecate. La o urmărire mediană de 4 ani, 35 (73%) pacienți nu au prezentat nicio dovadă de boală. Recent, 21 de pacienți cu tumori similare au fost tratați cu bleomicină, etoposidă și cisplatină (BEP). Primii 9 pacienți nu au prezentat semne ale bolii.

Pacienții au primit 3 cursuri de VER-XTîn termen de 9 săptămâni. Potrivit lui Gershenson și colab., 18 (69%) din 26 de pacienți cu tumori pur ale sacului vitelin după chimioterapie (XT) cu regimul VAC au fost liberi de boală. Gallion și colab. au raportat 17 (68%) din 25 de pacienți cu boală în stadiul I care au supraviețuit 2 ani sau mai mult după tratamentul cu regimul VAC. Sessa și colab. au tratat 13 pacienți cu tumori ale sacului vitelin, dintre care 12 au suferit ooforectomie unilaterală. Toți au primit chimioterapie (XT) conform regimului VBP și au trăit cel puțin 20 de luni. pana la 6 ani. Recăderile au fost diagnosticate la 3 pacienți, al căror tratament a fost finalizat cu succes.

Această experiență este importantă pentru că 9 pacienți au fost IIb sau stadiu superior al bolii. Regimurile de chimioterapie (XT) sunt prezentate în tabelul de mai jos.

Schwartz et al. în stadiul I al bolii s-a folosit regimul VAC, iar în stadiile II-IV s-a preferat VBP. Din cei 15 pacienți, 12 au supraviețuit și nu au semne de boală. Potrivit autorilor, după normalizarea titrului AFP, este necesar cel puțin încă un curs de chimioterapie (XT). Această poziție a devenit acum standard în multe centre de cancer. O recidivă a fost tratată cu succes cu regimul BEP. În 2 cazuri de tratament VAC nereușit, regimul VBP, de asemenea, nu a salvat viețile pacienților. Experții GOG au analizat rezultatele utilizării regimului VBP în stadiile III și IV ale bolii și în tumorile recidivante de celule germinale maligne, în multe cazuri cu volum tumoral cunoscut și măsurabil după tratamentul chirurgical. Pentru tumorile sacului vitelin, supraviețuirea pe termen lung a fost observată la 16 (55%) din 29 de pacienți.

Sistem VBP a produs un număr semnificativ de răspunsuri complete durabile, chiar și la pacienții cu chimioterapie anterioară (XT). Cu toate acestea, această schemă provoacă un număr mare de efecte secundare. Deși laparotomia de a doua privire a fost inclusă în acest protocol, nu a fost efectuată pe toți pacienții (din diverse motive). Smith şi colab. au raportat 3 cazuri de rezistență la metotrexat, actinomicina D și ciclofosfamidă (MAC), precum și la regimul VBP; au fost documentate răspunsuri complete la pacienții care au urmat tratament cu regimuri care conțin etoposidă și cisplatină. Toți pacienții nu au prezentat semne ale bolii timp de 4 ani sau mai mult. Potrivit lui Williams, pentru tumorile cu celule germinale diseminate, în primul rând testiculare, regimul BEP a fost mai eficient cu o toxicitate neuromusculară mai mică decât VBP.

Williams a raportat, de asemenea, un studiu GOG al BEP postoperator adjuvant (XT) la 93 de paciente cu tumori maligne cu celule germinale ovariene: 42 aveau teratoame imature, 25 aveau tumori ale sacului vitelin și 24 aveau tumori mixte cu celule germinale. La momentul publicării raportului, 91 din 93 de pacienți nu prezentau semne de boală după 3 cure de XT conform regimului BEP, cu o urmărire mediană de 39 de luni. La un pacient după 22 de luni. după tratament s-a dezvoltat leucemie mielomonocitară acută, în a doua după 69 de luni. diagnosticat cu limfom.

Dimopoulos a raportat constatări similare la Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 de pacienți cu tumori care nu includeau disgerminoame au primit tratament conform regimului BEP sau VBP. Cu o perioadă medie de urmărire de 39 de luni. la 5 pacienți boala a progresat și aceștia au murit, dar dintre aceștia doar 1 pacient a primit VER.

In Japonia Fujita au observat 41 de cazuri de tumori ale sacului vitelin pur și mixt pe o perioadă lungă de observație (1965-1992); 21 de pacienți au suferit ooforectomie unilaterală. Intervențiile chirurgicale mai radicale nu au îmbunătățit supraviețuirea. Ratele de supraviețuire nu au fost diferite între VAC și VBP.Toți pacienții cu boală în stadiul 1 care au primit VAC sau PBV după intervenție chirurgicală au supraviețuit fără semne de recidivă.

Definiție ser AFP- o metoda valoroasa de diagnostic pentru tumorile de sacul vitelin, poate fi considerata ca un marker tumoral ideal. AFP vă permite să monitorizați rezultatele tratamentului, să detectați metastazele și recăderile. După cum sa menționat mai devreme, mulți cercetători folosesc valorile AFP ca criteriu pentru determinarea numărului de cursuri de chimioterapie (CT) necesare pentru un anumit pacient. În multe cazuri, au fost necesare doar 3 sau 4 cicluri de chimioterapie (XT) pentru a obține remisie cu supraviețuire pe termen lung.

După operaţiile de salvare a organelor şi chimioterapie(XT) a avut loc un număr semnificativ de sarcini de succes. Cu toate acestea, Curtin a raportat 2 pacienți cu niveluri normale de AFP, dar cu o laparotomie pozitivă, deși în prezent astfel de cazuri ar trebui considerate o excepție. Potrivit publicațiilor, recăderile la nivelul ganglionilor limfatici retroperitoneali pot apărea în absența metastazelor intraperitoneale.

Cea mai frecventă tumoare cu celule germinale la băieții sub 5 ani.

Coriocarcinom testicular (corioepiteliom) - o tumoare malignă a testiculelor din celule germinale cu diferențiere extraembrionară, structura seamănă cu o tumoare care provine din țesutul placentar al unei femei însărcinate. Constă din celule mononucleare cu citoplasmă clară (seamănă cu celulele citotrofoblaste) și celule gigantice (seamănă cu structurile sincitiotrofoblaste).

Macroscopic mica compactare nedureroasa cu focare de necroza si hemoragii pe incizie. Coriocarcinoamele mai mari sunt mai puțin frecvente.

Microscopic sincitiotrofoblastul este reprezentat de celule gigantice de formă neregulată cu citoplasmă foarte vacuolată. Citotrofoblastul este format din celule poligonale cu nuclei rotunzi hipercromici și un volum mic de citoplasmă. Tumora este extrem de invazivă, crește vasele de sânge, rezultând zone de hemoragie.În unele cazuri, necroza hemoragică este atât de gravă încât poate fi destul de dificilă identificarea celulelor tumorale vii, iar coriocarcinomul testicular este înlocuit cu țesut cicatricial. Coricarcinomul testicular, constând numai din citotrofoblast și sincitiotrofoblast, este rar; mai des, tumora este găsită ca o componentă a tumorilor cu celule germinale mixte.

Tumori mixte cu celule germinale.

Aproape jumătate din tumorile cu celule germinale testiculare constau din mai mult de un tip de celule germinale transformate și sunt clasificate ca tumori cu celule germinale mixte. Există mai mult de o duzină de combinații posibile de diferite tipuri de celule tumorale.

Cele mai frecvente sunt următoarele: 1) teratomul și cancerul embrionar (teratocarcinom); 2) teratom, carcinom embrionar și seminom; 3) cancer embrionar și seminom. Astfel de combinații pot conține
și componentele tumorii sacului vitelin. Teratocarcinomul este detectat în 20% din cazuri (mai des decât cancerul embrionar) după dezvoltarea metastazelor.

În unele cazuri, o tumoare testiculară nedureroasă este diagnosticată în mod eronat ca epididimită sau orhită. Uneori, primele simptome ale bolii sunt cauzate de metastaze. Posibil obstrucție ureterală(manifestarea leziunilor ganglionilor limfatici para-aortici). De asemenea, puteți viziona Dureri de stomac sau simptome pulmonare cauzate de mai mulți ganglioni metastatici.

Markeri tumorali. Prezența produselor caracteristice ale celulelor germinale tumorale în sânge ajută la diagnosticarea, tratamentul și prognosticul bolii. Conținutul de markeri tumorali din sânge scade după orhiectomie (rezecția testiculului) și crește din nou odată cu re-creșterea tumorii.

Metastaze. Țesutul tumoral din celulele germinale transformate crește în apendice și metastazează în ganglionii limfatici regionali și plămâni. Coriocarcinomul, spre deosebire de alte tumori cu celule germinale, se diseminează imediat hematogen în plămâni. În ordinea frecvenței descrescătoare, metastazele se găsesc în ganglionii limfatici retroperitoneali, plămâni, ficat și ganglionii limfatici mediastinali. Metastazele la distanță sunt de obicei detectate în primii 2 ani după diagnostic și tratament chirurgical. Metastazele tumorilor cu celule germinale nonseminom tratate cu chimioterapie după orhiectomie sunt reprezentate de componentele teratomului.

Tumori din celulele stromale și tubulii seminiferi.

Creșterea tumorii primare din celulele Sertoli, celulele Leydig și celulele granuloasei reprezintă 5% din toate tumorile testiculare. Există tumori dintr-un tip de celulă sau mixte - din celulele Sertoli și celulele Leydig.

T u m o r i s c l e t o c l e d i g a .

Un neoplasm rar (aproximativ 2% din toate tumorile testiculare) care se dezvoltă din celulele Leydig interstițiale. Boala este depistată la băieți peste 4 ani și la bărbați cu vârsta cuprinsă între 30 și 60 de ani. Celulele active din punct de vedere funcțional sintetizează androgeni și/sau estrogeni, al căror nivel în sânge poate fi crescut. Activitatea celulelor tumorale la băieți în perioada prepuberală duce la o dezvoltare fizică și sexuală prematură. În unele cazuri, la bărbați, dimpotrivă, se depistează feminizarea și ginecomastia.

Tumorile cu celule germinale sunt neoplasme tipice ale copilariei. Sursa lor este celula germinală primară, adică. aceste tumori sunt malformații ale celulei germinale primare. În timpul dezvoltării embrionului, celulele germinale migrează spre creasta genitală, iar dacă acest proces este întrerupt, celulele germinale pot fi întârziate în orice etapă a călătoriei lor, iar în viitor există șansa formării tumorii.

Tumorile de acest tip reprezintă până la 7% din toate tumorile la copii și adolescenți. 2-4% - la copiii sub 15 ani și aproximativ 14% la adolescenții cu vârsta între 15 și 19 ani. Adolescenții sub 20 de ani sunt puțin mai susceptibili de a face boala decât fetele - 12 cazuri față de 11,1 la un milion. Potrivit unor date, evoluția patologică a sarcinii și fumatul matern cresc riscul de apariție a tumorilor cu celule germinale la copil.

Tumorile cu celule germinale sunt împărțite în tumori gonadale, care se dezvoltă în interiorul gonadelor, și extragonadale. Există două vârfuri în incidența tumorilor cu celule germinale: primul - până la 2 ani pentru tumorile din regiunea sacrococcigiană (74% sunt fete) și al doilea - 8-12 ani pentru fete și 11-14 ani pentru băieți. cu leziuni gonadale.

Cele mai frecvente simptome ale bolii sunt o creștere a dimensiunii organului afectat și durerea. Pot exista plângeri de dificultăți de urinare, obstrucție intestinală, apariția semnelor clinice de compresie a organelor mediastinale sau afectarea sistemului nervos central.

Cele mai frecvente locații ale tumorilor cu celule germinale:

• regiunea sacrococcigiană;
• ovar;
• testicul;
• glanda pineala;
• spațiu retroperitoneal;
• mediastinului.

Tumorile sunt extrem de diverse în structura lor morfologică, evoluția clinică și prognosticul; pot fi atât benigne, cât și maligne.

Clasificarea morfologică a tumorilor cu celule germinale:

• Disgerminom (seminom);
• Teratom matur și imatur;
• Tumora sacul vitelin;
• coriocarcinom;
• Cancer embrionar;
• Germinom;
• Tumora cu celule germinale mixte.

Diagnosticare

Dacă un copil dezvoltă simptome, recomandăm un diagnostic cuprinzător la Institutul de Cercetări Oncologice. În funcție de indicații, medicul poate prescrie următoarele teste și studii:

• analize de laborator: analiză generală de sânge, analiză generală de urină, analiză biochimică de sânge, AFP, coagulogramă;
• studii instrumentale: radiografie toracică, ecografie abdominală, ecografie a zonei afectate, CT torace și cavitate abdominală, RMN zonei afectate, osteoscintigrafie, mieloscintigrafie;
• examene invazive: puncție, biopsie trepană de măduvă osoasă, puncție lombară (dacă este indicată); biopsie tumorală.

Tratament

Tratamentul copiilor cu tumori cu celule germinale presupune indepartarea tumorii si administrarea de chimioterapie. Ordinea intervenției chirurgicale și a chimioterapiei depinde de localizarea tumorii. De regulă, deteriorarea gonadelor dictează îndepărtarea tumorii în prima etapă cu chimioterapie în perioada postoperatorie. Dacă o scanare CT sau RMN evidențiază o infiltrație clară în țesutul înconjurător sau metastaze, primul pas terapeutic va fi chimioterapia.

Majoritatea tumorilor cu celule germinale extragonadale au dimensiuni mari, iar îndepărtarea lor este însoțită de un risc crescut de deschidere a capsulei tumorale. În aceste cazuri, pacienților li se administrează chimioterapie pentru a reduce riscul de recidivă a tumorii. Radioterapia este rar folosită și are indicații limitate.

În mod ideal, obiectivele tratamentului sunt de a obține recuperarea și păstrarea funcțiilor menstruale și reproductive la pacienți.

Prognoza

Rata globală de supraviețuire pentru tumorile cu celule germinale este:

• în stadiul I 95%
• în stadiul II – 80%
• în stadiul III – 70%
• la IV – 55%.

Prognosticul pentru pacienții cu tumori cu celule germinale este influențat de structura histologică, nivelul markerilor tumorali și amploarea procesului. Factorii nefavorabili includ diagnosticul tardiv, dimensiunea mare a tumorii, ruptura tumorii, chimiorezistența și recidiva bolii.

Tumora sacul vitelin(carcinom embrionar de tip infantil; tumoră a sinusului endodermic) este rar, mai ales la copiii sub 3 ani, dar apare și la adulți, de obicei în combinație cu alte tumori cu celule germinale. Se găsește în testicule, ovare și locații extragonadale. Caracterizat clinic prin creșterea rapidă progresivă a testiculelor.

Macroscopic testicul mărită, tumora este moale, de culoare albicioasă sau gălbuie cu hemoragii, zone de mucoidizare și uneori cu formare de chisturi. Se poate răspândi la epididim și cordonul spermatic.

Tumora microscopică constă din celule epiteliale primitive cu limite indistincte de formă cubică, prismatică sau turtită, care amintesc de endoteliu. Citoplasma este usoara, eozinofila, adesea vacuolata, continand cantitati variate de glicogen, mucus si lipide. Se găsesc corpi hialini PAS pozitivi intra și extracelulari. Nucleii sunt mici, rotunzi sau ușor alungiți, adesea vacuolati. Celulele cresc în câmpuri solide și formează cordoane sub formă de structuri glandulare anastomozatoare de tip polivezicular. Structurile poliveziculare sunt considerate mai mature, caracterizând diferențierea într-un intestin primitiv. Există papile formate dintr-o stromă fibrovasculară subțire, acoperită cu două rânduri de celule - structuri care amintesc de un sac vitelin în curs de dezvoltare (corpi Schiller-Duval).

Loturi disponibile structura de plasă, în care este dificil să se distingă vacuolele citoplasmatice de vasele care se anastomozează între ele. Stroma puternic edematoasă poate conține fire de celule tumorale aranjate în mod bizar. În stromă există uneori celule asemănătoare elementelor musculare netede și zone de mezenchim primitiv, care, totuși, nu oferă temei pentru diagnosticul de teratom.
La pacientii cu tumora sacului vitelin Fetoproteina crescută este întotdeauna determinată.

Prognosticul la copii vârsta de până la 2 ani este mai favorabilă decât în ​​alte grupe de vârstă (unde există de obicei o combinație a unei tumori ale sacului vitelin cu alte tumori cu celule germinale).

Tumora poliembriom, format predominant din corpuri embrionare. Corpii embrioizi constau dintr-un disc cilindric și o cavitate, înconjurate de mezenchim liber, în care se găsesc structuri tubulare asemănătoare endodermului și elemente de sincitiotrofoblast. Discul este format din unul sau mai multe straturi de celule epiteliale mari nediferențiate; cavitatea este căptușită cu celule epiteliale aplatizate și seamănă cu cavitatea amniotică. Corpurile embrioide seamănă cu un embrion vechi de două săptămâni. Mai des, diferite variante de corpuri embrioide se găsesc sub formă de cuiburi sau straturi de celule, aflate parțial în cavitate, cu sau fără structură organoidă. Polnembrioamele în forma lor pură sunt extrem de rare. Corpii embrioizi se găsesc de obicei în cancerele embrionare și teratoame. Prognosticul este nefavorabil.

Coriocarcinom(corioneteliom) este o tumoră extrem de malignă a testiculelor, formată din celule identice cu cito- și sincititrofoblast. Adesea, primele simptome clinice sunt cauzate de leziuni metastatice ale plămânilor (hemoptizie), creierului și ficatului. Se găsește foarte rar în forma sa „pură”, în principal la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20-30 de ani. Macroscopic, tumora este adesea de dimensiuni mici și de culoare roșu închis. Microscopic, singurul criteriu de încredere pentru diagnostic este legătura strânsă a elementelor cito- și sincititrofoblastice. Tumora conține structuri asemănătoare vilozităților și constând dintr-un citotrofoblast înconjurat de un sincitiotrofoblast.

Având una dintre acestea componente, chiar și cu un nivel ridicat de gonadotropină corionica umană, nu este suficient pentru a face un diagnostic. Elemente de sincitiotrofoblast se găsesc în seminoame, cancer embrionar, teratom, dar numai combinația lor cu nitotrofoblast face posibilă judecarea coriocarcinomului. De obicei, coriocarcinomul este combinat cu alte tumori cu celule germinale (cancer embrionar, teratoame etc.). Gonadotropina corionică în serul sanguin și urină la acești pacienți este de obicei ridicată. Prognosticul este nefavorabil.

Tumora teratom, constând de obicei din mai multe tipuri de țesuturi care sunt derivate ale tuturor celor trei straturi germinale: endoderm, mezoderm, ectoderm. În cazurile în care tumora constă din derivați ai unui țesut germinativ (piele, creier), este considerată un teratom. Dacă țesutul diferențiat (cartilaj, glande) este combinat cu seminom sau carcinom embrionar, acest țesut trebuie considerat ca elemente ale unui teratom.
Teratom apare la copii și bărbați adulți sub 30 de ani.

Macroscopic testicul poate fi de mărime normală sau mai des mărită semnificativ. Tumora este densă, cu o suprafață noduroasă, alb-cenușiu în secțiune transversală cu zone de cartilaj sau os (sau fără ele), cu chisturi de diferite dimensiuni umplute cu conținut maroniu, gelatinos sau mucinos.

Teratom matur constă din țesuturi bine diferențiate (cartilaj, mușchi netezi, creier etc.). Adesea, aceste țesuturi sunt localizate sub formă de structuri organoide, asemănătoare tractului gastrointestinal, tubului respirator, salivare sau pancreasului etc. Într-o formă mai simplă, teratomul conține chisturi căptușite cu epiteliu scuamos, respirator sau intestinal. Peretele chistului este format din țesut conjunctiv matur. Dacă peretele chisturilor căptușite cu epiteliu matur este format din țesut mixomatos, cum ar fi mezenchimul primitiv, sau dacă teratomul conține zone de mezenchim primitiv, acesta trebuie clasificat ca imatur.

Diagnosticul teratomului matur poate fi diagnosticat numai după o examinare amănunțită a întregii tumori pentru a exclude componente imature și elemente ale altor tumori cu celule germinale. Pentru copii, prognosticul este favorabil; la adulți, în ciuda maturității vizibile a țesuturilor, este imposibil de prezis evoluția clinică a tumorii, deoarece sunt cunoscute cazuri de metastază.

Toate cele de mai sus tumoriîn ultimii ani au fost grupate în grupa „non-seminoame”.
Chisturi dermoide, asemănătoare celor găsite în ovar, sunt extrem de rare la nivelul testiculului. Ele trebuie distinse de grupul teratoamelor mature. Este necesar să se facă distincția între chisturile epidermice, al căror perete este căptușit cu epiteliu scuamos stratificat, dar nu conține anexe pielii. Dacă chisturile epidermice sunt adiacente cicatricii sau cartilajului, acestea trebuie clasificate ca teratom.

Teratom imatur este format din tesuturi cu diferentiere incompleta. Poate fi reprezentat de țesuturi imature, derivați ai tuturor straturilor germinale. În plus, poate avea o structură organoidă cu formarea de organe abortive, cel mai adesea acestea sunt tubul neural, structurile tractului gastrointestinal și ale tractului respirator. Alături de aceasta, există elemente ale țesuturilor mature. În unele cazuri, pacienții cu teratom imatur au o reacție pozitivă la fetoproteine. Trebuie remarcat faptul că teratomul imatur este rar la copii. Prognosticul este nefavorabil. ,