Apendicita acută și sarcină. Posibile complicații ale apendicitei în timpul sarcinii - de ce este boala periculoasă? Nașterea după apendicectomie

Dacă aveți brusc dureri de stomac în timpul sarcinii, consultați un medic cât mai curând posibil: există motive mai mult decât suficiente pentru durerea bruscă și numai un medic cu experiență poate determina adevăratul motiv ce se întâmplă.

Una dintre cauzele durerii abdominale este apendicita, inflamația apendicelui vermiform al cecului, apendicele. Această problemă cu greu poate fi numită una comună: conform statisticilor, viitoarele mămici o întâlnesc doar în 1-2% din cazuri. Deși există multe condiții pentru apariția sa: după cum știți, în timpul sarcinii fondul hormonal din organism se schimbă, hormonul progesteron intră în arenă, din această cauză, tonusul pereților intestinali scade și încep să se contracte mai rău, ceea ce în cele din urmă. duce la constipatie. În plus, organismul produce mai puțin suc gastricși bilă, iar acest lucru se face simțit - fermentația începe în intestine, iar microbii dăunători devin mai activi. Să nu uităm că din cauza circulației sanguine crescute în uter, temperatura organelor situate în pelvis crește, ceea ce poate provoca o exacerbare a apendicitei cronice.

Uneori, viitoarele mame confundă atacurile de apendicită cu amenințarea întreruperii sarcinii și nu consultă un medic, preferând să „întindă, astfel încât totul să se calmeze”. Pentru a nu duce la consecințe grave, vă sfătuim să consultați cât mai curând un medic, altfel acesta nu vă va putea oferi un ajutor adecvat.

Cum să înțelegi ce despre care vorbim despre apendicita?

De obicei, un atac se face simțit prin durere acută: mai întâi apare în zona buricului, apoi se răspândește treptat pe tot abdomenul și puțin mai târziu se deplasează în partea dreaptă a abdomenului. Și din moment ce după a 20-a săptămână de sarcină uterul se dă deoparte apendice sus și înapoi, durerea poate crește mai sus și se poate muta în hipocondrul drept. În urma senzațiilor neplăcute, apar greață sau vărsături, pe limbă se formează un strat alb, temperatura crește de obicei la 38°C, iar pulsul se accelerează la 90-100 de bătăi pe minut.

Pentru a se asigura că este vorba de apendicită, medicul o trimite pe viitoarea mamă la un test de sânge: din cauza inflamației, numărul de leucocite din sângele ei poate crește. În plus, medicul trebuie să palpeze abdomenul pacientului. Dacă în timpul acestei examinări specialistul află că tonusul uterului a crescut, înseamnă că cel mai probabil vorbim despre o amenințare de avort spontan, iar dacă durerea este concentrată în partea dreaptă în afara uterului, este vorba de apendicită.

Există o singură cale de ieșire

Deoarece inflamația apendicelui capătă de obicei rapid avânt, este posibil ca apendicele să nu reziste presiunii din interior, deschis, și atunci există pericolul ca puroiul să intre în cavitatea abdominală și să înceapă inflamația - peritonita. De aceea, indiferent de stadiul sarcinii, apendicele inflamat trebuie îndepărtat.

In prima jumatate a asteptarii de 9 luni, operatia se realizeaza in acelasi mod ca si cand pacienta nu ar fi insarcinata. În a doua jumătate, când uterul se ridică și împinge apendicele în sus și înapoi, incizia pielii se face mai sus.

Operația se efectuează sub anestezie generala. Dacă vorbim despre o exacerbare a apendicitei cronice, aceasta este planificată în avans. Dacă o femeie începe să sângereze împreună cu inflamația, poate fi supusă unei operații cezariane.

După operație, viitoarea mamă este observată atât de chirurg, cât și de obstetrician, deoarece cea mai frecventă complicație este amenințarea cu avortul spontan. Și pentru a evita consecințele grave, femeilor li se prescriu medicamente speciale.

Dacă în timpul nașterii apare un atac de apendicită, medicii vor încerca să-i accelereze cursul, iar după ce copilul se va naște, vor îndepărta apendicele. Cu toate acestea, dacă din anumite motive este imposibil să așteptați, specialiștii vor efectua mai întâi o operație cezariană și apoi vor îndepărta apendicele.

În primele zile după naștere, apendicita este adesea confundată cu inflamația uterului. Pentru a confirma diagnosticul, medicii efectuează laparoscopia - examinează cavitatea abdominală folosind un instrument optic

Deoarece apendicita este periculoasă deoarece poate provoca peritonită, în timpul sarcinii apendicele trebuie îndepărtat, iar femeia și copilul sunt protejați cu antibiotice. Dacă apare inflamația peritoneului, iar vârsta gestațională depășește 36 de săptămâni, viitoarea mamă este supusă unei operații cezariane, iar apoi apendicele este îndepărtat. După operație, femeii i se prescriu antibiotice.

Marina SHALIMOVA, medic obstetrician-ginecolog

Apendicita - inflamația apendicelui cecului - este una dintre cele mai frecvente boli chirurgicale ale organelor abdominale. Incidența apendicitei acute la gravide este mai mare decât la alte femei. Mai mult decât atât, cel mai adesea (în peste 60% din cazuri) boala apare în prima jumătate a sarcinii, în principal în primele 10 săptămâni.

Cauzele bolii

Apendicita acută se poate dezvolta în orice stadiu al sarcinii și se termină adesea într-un proces distructiv, care are ca rezultat topirea purulentă a apendicelui și a țesuturilor înconjurătoare. Această frecvență a apendicitei și particularitățile evoluției bolii sunt asociate cu modificările fiziologice care apar în corpul unei femei în timpul sarcinii:
din cauza uterului în creștere, cecumul și apendicele se deplasează în sus și în exterior;
o tendință la constipație, care apare adesea în timpul sarcinii, duce la stagnarea conținutului intestinal și la creșterea patogenității microflorei;
are loc o restructurare a sistemului imunitar, inclusiv a aparatului limfoid al cecului;
În timpul sarcinii, forțele imunitare (defensive) ale organismului sunt slăbite, apar modificări ale proprietăților sângelui și apare o predispoziție la tromboză și spasme vasculare.
Cum se dezvoltă procesul inflamator? Agentul cauzal al bolii este o microfloră mixtă (Escherichia coli, stafilococi, streptoenterococi, anaerobi), care invadează peretele apendicelui direct din lumenul acestuia, adică pe cale enterogenă. Acest lucru este facilitat de stagnarea conținutului din apendice, cauzată de din diferite motive(încovoiere, compresie etc.). În acest caz, presiunea intraluminală în apendice crește și stagnarea sângelui are loc în vasele peretelui apendicelui, ceea ce duce la o deteriorare a nutriției peretelui apendice și la creșterea proliferării bacteriilor. Un rol semnificativ în dezvoltarea inflamației îl joacă factorii predispozanți - nutriția și diverse opțiuni pentru localizarea apendicelui în cavitatea abdominală.

Simptome

Există forme simple (adică catarrale) și distructive (flegmonoase, gangrenoase și perforate) de apendicită. Toate acestea sunt etape ale dezvoltării unui singur proces, iar pentru apariția lor în cursul progresului bolii este necesar un anumit timp: ​​pentru apendicita catarrală - 6-12 ore, pentru flegmon - 12-24 ore, pentru gangrenos - 24-48 ore; mai târziu, poate apărea perforarea apendicelui, în care conținutul intestinului pătrunde în cavitatea abdominală.
Pericolul special al apendicitei în timpul sarcinii se datorează mai multor motive: deplasarea în sus a apendicelui și a epiploonului 1 odată cu creșterea sarcinii, scăderea posibilității de formare a aderențelor și limitarea procesului inflamator în cavitatea abdominală.
Manifestările apendicitei depind în mare măsură de modificări patologiceîn apendice, precum și din localizarea acestuia în cavitatea abdominală. Atâta timp cât procesul inflamator este limitat la apendicele însuși, fără a se răspândi în peritoneu - un film de țesut conjunctiv care acoperă pereții și organele cavității abdominale, manifestările bolii nu depind de localizarea acesteia (locația în abdomen. cavitate față de alte organe) și sunt exprimate prin durere în treimea superioară a abdomenului, care se deplasează treptat în jos spre jumătatea dreaptă a abdomenului. Acest lucru poate provoca greață și vărsături. Durerea abdominală poate fi minoră și poate apărea nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în alte părți ale abdomenului. Adesea, durerea la examinare nu este detectată imediat și este localizată mult mai sus decât uterul; adesea cea mai mare durere este detectată în regiunea lombară dreaptă. În mod caracteristic, durerea se intensifică atunci când este culcat pe partea dreaptă, din cauza presiunii uterului gravid asupra zonei inflamate. La dezvoltare ulterioară proces inflamator, durerea apare în regiunea iliacă dreaptă - în secțiuni inferioare abdomen sau mai sus, până la hipocondru, în funcție de gradul de deplasare a apendicelui de către uter. Simptome de iritație peritoneală (durere cu îndepărtarea bruscă a mâinii apăsând pe față perete abdominal) sunt absente la gravide sau sunt slab exprimate din cauza întinderii peretelui abdominal. Trebuie avut în vedere că toate simptomele pot fi ușoare și pot apărea târziu.
Dezvoltarea peritonitei (inflamația peritoneului care acoperă organele și pereții cavității abdominale) apare adesea în etapele ulterioare ale sarcinii, deoarece condiţiile de limitare a procesului inflamator se agravează. Odată cu dezvoltarea peritonitei, pulsul crește, temperatura corpului crește, vărsăturile devin mai frecvente, apar balonare, dificultăți de respirație și dificultăți de respirație.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica apendicita, pe lângă datele de examinare și examinarea plângerilor, se folosesc examinări de laborator și instrumentale. Asa de, analiza generala sângele prezintă o creștere a numărului de leucocite.
În stadiile incipiente ale sarcinii, diagnosticul de apendicită diferă puțin de cel la femeile care nu sunt însărcinate, dar poate fi și dificil: abundența plângerilor la femei în aceste perioade duce la faptul că nu li se acordă atenția cuvenită. Constipație, greață, vărsături etc. tipice sarcinii. nu pot fi considerate semne de apendicita în absența altor simptome.
Sarcina medicilor este să distingă apendicita nu numai de manifestările sarcinii, ci și de boli precum pielonefrita, urolitiaza, colecistita, colici intestinale, gastrită, toxiinfecții alimentare. Manifestările apendicitei pot, de asemenea, să semene cu complicațiile sarcinii, cum ar fi gestoza tardivă, amenințarea cu avortul spontan, detașare prematură placenta.
Pentru a diagnostica apendicita acută la gravide se folosesc în prezent metode precum ultrasunetele, examinarea Doppler a fluxului sanguin în apendice și laparoscopia - examinarea cavității abdominale cu ajutorul instrumentelor optice speciale introduse printr-o mică incizie în peretele abdominal anterior.

Posibile complicații

După îndepărtarea apendicitei, 17% dintre femeile însărcinate se confruntă cu complicații obstetrice și chirurgicale. Dintre cele chirurgicale se remarcă perforația (formarea unei găuri în apendice) și șocul septic. Cu unele variante de localizare a procesului, se poate dezvolta pleuropneumonie pe partea dreaptă. Alte complicații includ postoperator procese infecțioase, obstructie intestinala.

Tratament

Tratamentul femeilor însărcinate cu apendicită acută în orice stadiu al sarcinii se efectuează prompt. Cu toate acestea, chiar și intervenția chirurgicală în timp util nu evită întotdeauna complicațiile. Prevenirea complicațiilor apendicitei în timpul sarcinii are ca scop menținerea sarcinii; În acest scop, se folosesc tocolitice - medicamente care relaxează mușchii uterului. Pentru a preveni complicațiile infecțioase după apendicectomie la femeile însărcinate, se recomandă terapia antibacteriană.
Managementul femeilor însărcinate în perioada postoperatorie, prevenirea și tratamentul complicațiilor apendicitei acute trebuie efectuate ținând cont de o serie de caracteristici. După operație, nu aplică greutăți sau gheață pe abdomen; se acordă grijă la extinderea regimului și la alegerea mijloacelor care vizează combaterea parezei intestinale - fenomen în care intestinele nu se opresc în mișcare, adică „nu funcționează”. .” Se utilizează kinetoterapie: diatermia (încălzirea profundă a țesuturilor cu curenți de înaltă frecvență și mare putere primiți de la un aparat special) a zonei plexului solar (la începutul sarcinii) sau a regiunii lombare (în etapele ulterioare), care nu numai ajută la a face față parezei intestinale, dar contribuie și la menținerea sarcinii. Se folosește și reflexologia, în special acupunctura.
Prevenirea întreruperii premature a sarcinii după intervenție chirurgicală constă în menținerea repausului la pat pentru o perioadă mai lungă de timp și utilizarea unui tratament adecvat: pacientului i se prescriu sedative, vitaminele C și E, cu contracții vizibile ale uterului - LUMANĂRI CU PAPAVERINĂ sau SULFAT DE MAGNEZIU intramuscular, electroforeză vitaminică endonazală (în cavitatea nazală) IN 1.
Dacă nașterea are loc în perioada postoperatorie timpurie, managementul acestuia este deosebit de atent. În acest caz, se folosește bandajarea strânsă a abdomenului, anestezie completă cu utilizare extinsă de antispastice. În timpul nașterii, hipoxia fetală intrauterină este prevenită în mod constant. Perioada expulziei fetale este scurtată prin tăierea perineului sau aplicarea pensei obstetricale.
După externarea din spital, toate gravidele care au avut apendicită sunt incluse în grupul de risc pentru amenințarea întreruperii premature a sarcinii, care poate apărea după o perioadă semnificativă de timp după operație.
Se consideră că fătul la aceste femei a suferit o infecție intrauterină. Medicii monitorizează cu atenție dezvoltarea acesteia, starea fluxului sanguin în placentă și vasele fetale (ultrasunete, studii hormonale, PCG, ECG). Dacă există manifestări ale suferinței fetale intrauterine, femeia este internată și i se administrează terapia adecvată: se prescriu ACTOVEGIN, TRENTAL, ATP, COCARBOXILAZĂ, ACID FOLIC și ASCORBIC, GLUCOZĂ 40%, dextransi cu greutate moleculară mică, vitamine și ESENTIAL.
Indiferent cât de departe este nașterea de intervenția chirurgicală, ea se efectuează întotdeauna cu suficientă precauție din cauza riscului crescut de complicații: anomalii ale travaliului, hipoxie fetală (lipsa oxigenului), sângerări în perioada postpartum și timpurie a sarcinii. perioadele postpartum.
După externarea din spital, o femeie care a avut apendicită ar trebui să viziteze regulat un obstetrician-ginecolog, deoarece ea are un risc crescut de a dezvolta patologii ale sarcinii, cum ar fi amenințarea nașterii premature și a desprinderii placentare. Medicul va monitoriza îndeaproape sănătatea mamei și dezvoltarea fătului.

În orice caz, apendicita este o boală pe care o întâlnești doar o dată în viață, iar rezultatul bolii depinde nu numai de medici, ci și de credința și speranța ta pentru ce este mai bun.

Există o mulțime de lucrări interesante și neterminate în tratamentul și prevenirea apendicitei. Medicii nu pot ajunge la un consens. Și sunt state în care, ca măsură preventivă, legislația prevede eliminarea apendicelui chiar la nașterea bebelușului.

Unde se efectuează îndepărtarea apendicelui imediat după naștere?

Adesea, oamenii obișnuiți se întreabă: în ce țară practică o astfel de procedură precum îndepărtarea apendicelui la nou-născuți. Astăzi, țara în care se practică eliminarea apendicitei la naștere la bebeluși este America. Se crede în mod tradițional că Statele Unite sunt o țară a viselor, o țară a dezvoltării și o stare a tehnologiilor avansate.

Desigur, medicina nu stă pe loc aici și, literalmente, sute de studii sunt efectuate în fiecare zi, mii sunt scrise lucrări științifice. Deci un sistem a fost inventat și pus în practică atunci când apendicele este îndepărtat imediat după nașterea copilului sau în viitorul foarte apropiat.

Și există mai multe explicații pentru asta. Mai mult, atât de la susținătorii acestei metode, cât și de la critici sunt destul de multe argumente și convingeri.

Care sunt avantajele eliminării precoce preventive a apendicelui?

Pentru a evita posibila dezvoltare a apendicitei și, în consecință, un potențial risc pentru viață, medicii americani consideră că este mai bine să îndepărtați devreme apendicele care nu este necesar - la nașterea copilului.

Printre avantaje se numără și faptul că destul de mulți oameni și pentru o perioadă destul de lungă de timp consideră apendicele cecumului ca fiind un rudiment, adică. o rămășiță a unor sisteme corporale care au rămas ca urmare a evoluției după unii din motive necunoscute. Din cauza aparentei inutilități a unui astfel de organ, se susține adesea că este mai bine să-l abandonezi în avans. Reducand astfel riscul de aparitie a apendicitei la zero.

În plus, apendicele este adesea numit coș de gunoi sistem digestiv. La urma urmei, datorită faptului că face parte din intestin, intră în el diverse particule alimentare nedigerate, mucus și alte elemente care se pot forma în timpul digestiei alimentelor. De fapt, ca urmare a acestui fapt, se înfundă. Apoi totul începe să putrezească. Apendicele se extinde în dimensiune și izbucnește. Și acest lucru duce deja la probleme destul de serioase.

Tăierea unui astfel de element al sistemului digestiv vă permite să evitați astfel de probleme, deoarece apendicele nu crește înapoi. Prin urmare, există un motiv pentru a argumenta pentru operațiune.

Care sunt credințele împotriva acestui tip de operațiuni?

Mulți oameni obișnuiți și medici susțin că nu există așa ceva în organism. organe inutile. Și chiar și cel mai mic, chiar și un rudiment, are o anumită semnificație specifică și este necesar pentru funcționarea normală a organismului.

De asemenea, se opune înlăturării apendicelui și teoria conform căreia apendicele face parte din sistemul imunitar al corpului uman. Acest lucru se datorează faptului că în urma unor studii s-a constatat că în apendice sunt produși lactobacili, care ajută la menținerea imunității normale. Și nu ar trebui să privați corpul de elementele de susținere necesare.

De ce este mai bine să faci o intervenție chirurgicală la bebeluși?

Se crede că îndepărtarea apendicelui imediat după nașterea copilului este mult mai bună, deoarece... laparoscopia, care se efectuează, se efectuează sub anestezie locală (și acest lucru nu este la fel de periculos ca utilizarea cu drepturi depline anestezie generala). În plus, copilul, în mod natural, nu se va teme și va uita aproape imediat de durere.

De asemenea, merită luat în considerare faptul că în Statele Unite medicina este foarte bine dezvoltată, deci nu ar trebui să existe probleme postoperatorii speciale.

De ce nu ar trebui să experimentați - părerea analiștilor independenți

Orice manipulări medicale cu bebeluși care tocmai s-au născut nu sunt deosebit de binevenite de mulți medici recunoscuți. La urma urmei, corpul copilului nu este încă adaptat la factorii externi și, în plus, este supraîncărcat cu intervenții chirurgicale.

În plus, deși laparoscopia folosește Anestezie locala, poate avea în continuare un efect complet imprevizibil asupra sănătății copilului. Și un astfel de risc nu este întotdeauna justificat. Mai ales dacă copilul dezvoltă brusc unele reacții, care sunt destul de problematice de prezis.

De asemenea, puteți dezvolta traume psihologice la un copil dacă îl atacați imediat cu intervenție chirurgicală. La urma urmei, el este deja supus unui stres serios după ce și-a schimbat locația.

Problema eliminării apendicitei la sugari în scopuri preventive trebuie abordată cu grijă și atenție deosebită. Și nu ar trebui să te grăbești să iei astfel de decizii. Este mai bine să cântăriți toate argumentele pro și contra.

INTRODUCERE

Relevanța temei tezei se datorează faptului că în prezent apendicita acuta- cel mai motiv comun urgent operatii chirurgicale la femeile gravide. Astfel, printre toate femeile însărcinate, există între 2 și 5% dintre femeile care dezvoltă încă o afecțiune precum apendicita. Principalul factor predispozant poate fi o creștere bruscă a volumului uterului, care, desigur, poate provoca o anumită deplasare a întregului apendice vermiform și, în consecință, întreruperea aportului său normal de sânge. Și acest lucru, la rândul său, poate duce la diferite procese inflamatorii. Trebuie spus că există o serie de alte motive reale pentru dezvoltarea apendicitei în timpul sarcinii. Și aceasta: o tendință la constipație și deplasarea cecumului și diverse perturbări ale întregului sistem imunitar al unei femei, care pot duce la modificări proprietăți generale sânge. Un rol uriaș în acest sens îl joacă alimentația normală echilibrată și, desigur, locația anormală a apendicelui direct în cavitatea abdominală.

Dificultatea de a recunoaște apendicita acută, în special la femeile însărcinate, este binecunoscută. Clinica, care se dezvoltă, de exemplu, cu întreruperea prematură a sarcinii sau amenințarea acesteia, poate, în anumite condiții, să stimuleze tabloul apendicitei acute. Aceeași condiție poate apărea cu avorturi spontane incomplete neinfectate, perforarea uterului în timpul unui avort criminal și altele. stări patologice organ (Dekhtyar E.G. Apendicita acută la femei. M., 1965, 194 p.; Kalitievsky P.F. Bolile apendicelui vermiform. M., 1970, 202 p.; Kasymov Sh.H. Unii indicatori clinici și de laborator în diagnosticare diferite forme apendicita acuta. Rezumatul autorului. Ph.D. dis. Tașkent, 1973).

Scopul acestei lucrări este rolul obstetricii în managementul sarcinii și nașterii în apendicita acută.

Obiectul studiului îl reprezintă gravidele cu apendicită acută.

Subiectul studiului este rolul obstetricii în managementul sarcinii cu apendicita acută.

Obiectivele cercetării:

1.Pentru a studia etiologia și patogeneza apendicitei acute în timpul sarcinii

2.Luați în considerare caracteristicile cursului sarcinii și nașterii.

3.Pentru a determina caracteristicile managementului sarcinii și nașterii cu apendicita acută și rolul obstetricii în analiza incidenței apendicitei acute în timpul sarcinii și nașterii.

4.Enumerați un set de tratament și măsuri preventive pentru apendicita acută și complicațiile acesteia în timpul sarcinii.

Astfel, o abordare integrată a diagnosticului de apendicita acută, dezvoltarea unui algoritm de examinare, tactici chirurgicale și obstetricale raționale pentru gestionarea gravidelor cu suspiciune de apendicită acută vor reduce frecvența complicațiilor obstetricale și chirurgicale, precum și a pierderilor perinatale.

CAPITOLUL 1. APENDICITA ÎN SARCINĂ: SEMNE, SIMPTOME ȘI DIAGNOSTIC

1Apendicita acută la gravide

Apendicita acută este cea mai frecventă intervenție chirurgicală ectopică patologia de urgență la femeile gravide. Conform diverși autori, incidența apendicitei acute variază de la 0,38 la 1,41 la 1000 de gravide. Cu toate acestea, în general, incidența apendicitei acute la femeile însărcinate nu crește. Diagnosticul de apendicita acuta la gravide este destul de greu de pus, mai ales in al treilea trimestru de sarcina. Principalele dificultăți sunt că anorexia, greața, vărsăturile și durere vagăîn abdomen sunt adesea observate în timpul sarcinii. Palparea abdomenului este, de asemenea, mult mai dificilă din cauza măririi uterului. Tensiunea de protecție a mușchilor peretelui abdominal anterior și simptomele iritației peritoneale sunt mai puțin frecvente, deoarece mușchii abdominali sunt într-o mare măsură slăbit. În plus, diagnosticul de apendicita acută la gravide este complicat de faptul că cecumul și apendicele sunt deplasate de un uter mărit.

În 1932, Bayer (Baer) a examinat 78 de femei însărcinate. A efectuat irigoscopie, în urma căreia a remarcat gradul de deplasare a apendicelui în funcție de stadiul sarcinii. După a treia lună de sarcină, apendicele se deplasează deasupra punctului lui McBurney. Până în luna a 8-a, la 93% dintre femei, apendicele se găsește deasupra crestei ilium, iar în 80% baza procesului a fost răsucită în plan orizontal.

Pe măsură ce uterul se mărește, apendicele se rotește în sens invers acelor de ceasornic cu o deplasare a vârfului său în direcția cefalică. Ca urmare a acestui fapt, localizarea durerii maxime detectate prin palparea abdomenului se modifica si in functie de stadiul sarcinii. În plus, în timpul sarcinii, epiploonul mare nu se poate deplasa în regiunea iliacă dreaptă, limitând procesul inflamator, ceea ce duce la o incidență mai mare a peritonitei difuze. Pe parcursul examinare obiectivă Se recomandă unei femei însărcinate cu dureri abdominale să efectueze următoarea procedură. Pacienta i se cere să se întoarcă pe partea stângă. Dacă durerea migrează, atunci cel mai probabil cauza apariției acesteia este în uter. Dacă durerea persistă în regiunea iliacă dreaptă, atunci cel mai probabil este vorba de apendicita acută. Datele de laborator nu joacă un rol important în diagnosticul diferențial, deoarece leucocitoza moderată, care este caracteristică apendicitei acute, apare de obicei în timpul sarcinii normale. Cu toate acestea, o schimbare a numărului de leucocite la stânga nu este tipică pentru o sarcină normală.

Adesea un chirurg este reticent să opereze o femeie însărcinată de teamă să nu provoace travaliul și să nu piardă fătul. Această poziție este o greșeală gravă, ducând la o incidență foarte mare a apendicitei perforate (conform literaturii, până la 25%). Cea mai bună regulă Dacă se suspectează apendicita acută, pacienții sunt tratați ca și cum nu ar fi gravide. Dacă apendicele este perforat, poate începe travaliul, ducând la avort spontan sau la nașterea unui copil prematur. Peritonita duce la o creștere a incidenței pierderii fetale, care, potrivit diverșilor autori, variază de la 35 la 70%. În timpul sarcinii de la 24 la 36 de săptămâni, aproape 25% dintre femei experimentează naștere prematură la aproximativ o săptămână după apendicectomie. În plus, există un risc crescut de a avea copii prematuri la femeile care au suferit o apendicectomie în timpul sarcinii.

Declarația lui Bubler de la începutul secolului rămâne actuală astăzi: „Cauza mortalității prin apendicită la femeile însărcinate este diagnostic tardivȘi tratament intempestiv pacienți”.

Pentru a identifica principalele semne ale apendicitei, ar trebui să aflați mecanismul bolii. După cum știți, uterul crește în dimensiune în timpul sarcinii, iar cecumul cu apendicele vermiform se ridică peste poziția sa normală.

Dat schimbare fiziologică adesea duce la constipație, care, la rândul său, duce la perturbarea microflorei din intestine, precum și la faptul că conținutul intestinal stagnează. Prin lumenul apendicelui, agenții patogeni (stafilococi și E. coli) pătrund în el și din cauza acestui factor apare apendicita în timpul sarcinii.

În plus, cauza bolii poate fi, de asemenea, caracteristicile fiziologice ale corpului, de exemplu, locația apendicelui.

Tipuri de apendicită în timpul sarcinii

Există mai multe forme de apendicită, ale căror principale diferențe sunt cursul bolii.

1.Apendicita simplă sau catarrală. Cu această formă, procesul este tensionat, mărit și adesea umflat. De obicei, în timpul apendicitei catarale, puroiul nu intră în cavitatea abdominală, deoarece apendicele rămâne intact.

2.Apendicita distructivă (acută). Acest formular, la rândul său, este împărțit în trei tipuri separate:

· gangrenoase,

flegmos,

· perforat.

Apendicita flegmă este a doua cea mai complexă și periculoasă etapă după forma simplă. În acest caz, apendicele vermiform este mărit la maxim și umplut cu puroi. Următoarea formă cangrenoasă se poate dezvolta literalmente într-o oră.

În această formă, apendicele se rupe în unul sau mai multe locuri, iar o parte din puroi intră în cavitatea abdominală. Dacă tratamentul nu este început în timp util, atunci întregul conținut al apendicelui va intra în zona peritoneală - această formă de apendicită se numește perforată. Combinația a două afecțiuni ale corpului: sarcina și apendicita acută - poate fi extrem de periculoasă și reprezintă o amenințare pentru viața mamei și a copilului.

2 Simptomele apendicitei în timpul sarcinii și diagnosticul acesteia

Simptomul principal al apendicitei acute este durerea în partea inferioară jumătatea dreaptă burtă.

De regulă, astfel de dureri au apărut brusc, au fost constante și dureroase în natură; mult mai rar au dobândit un caracter tăietor ascuțit și au devenit crampe. ÎN în cazuri rare atac acut durerea a fost precedată de constantă durere dureroasă pe partea dreaptă a abdomenului. Durerea, de obicei moderată, nu a provocat handicap; Pacienții înșiși le-au explicat printr-o sarcină în curs de dezvoltare.

Există forme simple (adică catarrale) și distructive (flegmonoase, gangrenoase și perforate) de apendicită. Toate acestea sunt stadii de dezvoltare a unui singur proces, iar pentru apariția lor în cursul progresiv al bolii este necesar un anumit timp: ​​pentru apendicita catarrală (când numai membrana mucoasă a apendicelui este implicată în inflamație. proces) - 6-12 ore, pentru flegmon (modificări pot fi urmărite pe mucoasă, submucoasă și parțial pe stratul muscular) - 12-24 ore, pentru gangrenoase (când există moartea tuturor straturilor peretelui apendicelui) - 24-48 ore: mai târziu poate apărea perforarea apendicelui, în care conținutul intestinului intră în cavitatea abdominală.

Manifestările apendicitei depind în mare măsură de modificările patologice ale apendicelui, precum și de localizarea acestuia în cavitatea abdominală. Atâta timp cât procesul inflamator este limitat la apendicele în sine, fără a se trece la peritoneu - stratul de țesut conjunctiv care acoperă pereții și organele cavității abdominale - manifestările bolii nu depind de locația relativă a cavității abdominale. la alte organe și sunt exprimate prin durere în treimea superioară a abdomenului, care se deplasează treptat în jos spre jumătatea dreaptă a abdomenului. Acest lucru poate provoca greață și vărsături. Durerea abdominală poate fi minoră și poate apărea nu numai în regiunea iliacă dreaptă, ci și în alte părți ale abdomenului. Adesea, durerea la examinare nu este detectată imediat și este detectată mult mai sus decât uterul; adesea cea mai mare durere este detectată în regiunea lombară dreaptă. În mod caracteristic, durerea se intensifică atunci când este culcat pe partea dreaptă, din cauza presiunii uterului gravid asupra leziunii inflamate.

Odată cu dezvoltarea în continuare a procesului inflamator, durerea apare în regiunea iliacă dreaptă - în abdomenul inferior sau mai sus, până la hipocondru, în funcție de gradul de deplasare a apendicelui de către uter, adică de durata sarcinii. Simptomele iritației peritoneale (durere la îndepărtarea bruscă a mâinii apăsând pe peretele abdominal anterior) sunt absente la femeile însărcinate sau sunt ușoare din cauza întinderii peretelui abdominal. La femeile însărcinate, toate simptomele pot fi ușoare și pot apărea târziu.

Alte caracteristici ale apendicitei includ localizarea atipică a apendicelui. Deci, cu o locație „înaltă” a anexului (sub ficat), simptomele de gastrită pot apărea cu durere în abdomenul superior, greață și vărsături. Cu o locație „jos” (în pelvis), mai ales dacă procesul se limitează vezica urinara, se poate observa o imagine de cistită - inflamație a vezicii urinare, cu durere care iradiază la picior, perineu, cu urinare frecventă în porțiuni mici.

Dezvoltarea apendicitei la gravide afectează și fătul, mai ales dacă apendicita se dezvoltă în al doilea trimestru de sarcină. Cel mai o complicatie comuna sarcina este în pericol de a fi întreruptă. Alte complicații includ procesele infecțioase postoperatorii și obstrucția intestinală. În cazuri rare, apare detașarea prematură a unei placente situate în mod normal, când placenta se desprinde de peretele uterului pe o zonă mai mult sau mai puțin extinsă. În această situație, prognosticul depinde de gradul de detașare - cu o mică detașare și tratament în timp util, sarcina poate fi salvată. Corioamnionita (inflamația membranelor) și infecția intrauterină a fătului necesită terapie antibacteriană.

Probabilitatea de complicații este deosebit de mare în prima săptămână după operație. În acest sens, tuturor pacienților după apendicectomie li se prescriu medicamente care relaxează mușchii uterului. Pentru a preveni complicațiile infecțioase după apendicectomie la femeile însărcinate, tuturor pacienților li se prescriu antibiotice.

Diagnosticul apendicitei la femeile gravide este combinat, adică se realizează în mai multe etape.

1.Examinare de către un medic și interviu cu pacientul. În această etapă, dr. semne primare pune un diagnostic prezumtiv. Adesea, temperatura pacientilor creste, iar durerea se intensifica la mers sau la schimbarea pozitiei.Pacientul gaseste o pozitie fortata in care durerea se simte cel mai putin. Determinarea apendicitei la femeile însărcinate poate fi extrem de dificilă, deoarece din cauza locației apendicelui și a întinderii peretelui anterior al peritoneului, unele semne tipice ale bolii sunt uneori absente. Cu toate acestea, în stadiile anterioare ale sarcinii, pacienta poate prezenta dureri de rebound la palpare.

2.Făcând un test de sânge. Această metodă de diagnosticare este necesară pentru a confirma diagnosticul prezumtiv pe care medicul l-a făcut după examinare și conversație cu pacientul. În sânge, atunci când apendicele este inflamat, numărul de leucocite (globule albe) crește. În stadiul inițial al bolii, compoziția sângelui poate fi normală, dar mai des puteți observa cel puțin o ușoară creștere a leucocitelor.Cu toate acestea, un test de sânge singur nu poate fi motivul pentru diagnosticul de „apendicite”, deoarece aproape orice proces inflamator crește numărul de globule albe.

.Examinarea urinei la microscop. Această analiză poate indica inflamația apendicelui, deoarece în cazul apendicitei, urina pacientului poate conține celule albe și roșii din sânge, precum și bacterii. Dar este imposibil să tragem concluzii doar pe baza acestor studii, deoarece aceleași semne pot indica boli ale rinichilor sau ale sistemului genito-urinar.

.Ultrasonografia. Determinarea apendicitei cu ajutorul unui aparat cu ultrasunete nu este întotdeauna eficientă, deoarece apendicele poate fi vizibil doar la 50% dintre pacienți.

.Metoda laparoscopiei. Această procedură este singura modalitate de a diagnostica cu exactitate apendicita. În timpul laparoscopiei, medicul introduce un tub mic cu o cameră în cavitatea abdominală. Pe monitor este afișată o imagine care arată starea cavității abdominale. Dacă este detectată apendicita, aceasta poate fi excizată imediat. Această procedură se efectuează sub anestezie generală sau epidurală.

Pentru apendicita, singurul tratament chirurgical posibil este apendicectomia. Antibioticele încep să se administreze înainte de operație, de îndată ce se pune diagnosticul, pentru a preveni complicațiile supurative postoperatorii.

În timpul unei apendicectomie efectuată printr-o incizie, se face o incizie lungă de 8-10 cm prin piele și straturile peretelui abdominal deasupra zonei în care este localizat apendicele.Chirurgul examinează apendicele. După examinarea zonei din jurul apendicelui pentru a vă asigura că nu există altă boală în zonă, apendicele este îndepărtat. Dacă există un abces, acesta poate fi drenat folosind drenuri (tuburi de cauciuc) care se extind de la abces și prin incizie. Apoi incizia este suturată.

3 Frecvența apendicitei acute la gravide

Informațiile privind incidența apendicitei acute la femeile însărcinate din literatura disponibilă sunt de natură descriptivă și se limitează la citarea cazurilor din practică.

Cu toate acestea, apendicita acută se află pe primul loc în patologia modernă a organelor abdominale în ceea ce privește frecvența de apariție, inclusiv la femeile însărcinate. Conform numeroaselor studii, apendicita acută este mai frecventă la femei. Autorii explică prevalența morbidității la femei față de bărbați prin apropierea unghiului ileocecal de organele pelvine, care sunt adesea supuse bolilor inflamatorii ale organelor pelvine la femei și prin caracteristicile neuroumorale. corp feminin.

Prevalența apendicitei acute variază foarte mult: conform N.A. Vinogradov (1941) - 2,5%, I.I. Grekov (1952) - 10%, V.I. Efimov (1959) - 1,92%, A.A. Rusanov (1979) - 0,7%, V.S. Savelyev și colab. (1986) - 1,4%, I.L. Rotkov (1988) - 3,3%.

G.I. Ivanov (1968) indică faptul că apendicita acută în timpul sarcinii reprezintă 1,2% din numărul total femeile însărcinate.

Conform rezultatelor unui studiu realizat de I.P.Korkan (1991), apendicita acută apare în 59,2% din toate bolile chirurgicale acute la femeile însărcinate.

Date și mai contradictorii cu privire la incidența apendicitei la gravide sunt prezentate în lucrări ale medicilor obstetricieni și ginecologi. Deci, potrivit lui G.T. Genter (1937), M. Reed și M. Irrman-Wearing (Reed M. et Irrmang-Wearing M., 1936), procentul de pacienți cu apendicită în rândul gravidelor pe care le-au observat a variat de la 0,007%) la 0,4%.

Potrivit lui N.V. Vinogradov (1941), V.R. Braitsev (1946), Ts.ANass (Nass S.A., 1956), B.I Efimov (1959), G.I. Ivanov (1968), I.P. Korkan (1991), apendicita acută apare cel mai adesea între 20 și 30 de ani.

În timpul nașterii, apendicita acută este extrem de rară și fiecare caz este descris ca cazuistic (Feyertag G.M., 1926; Vinogradov N.A., 1941; Vvedensky K.K., 1944; Guaran R. și Martin-Laval I., 1953).

Potrivit cercetătorilor străini (Balthazar E.J., Birnbaum V.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O'Leary J.A., 1995), frecvența acestei patologii variază de la 1:700 la 1:3000 și nu are tendință de scădere. În general, prima jumătate a sarcinii reprezintă % din toate observațiile. Cea mai mare cantitate observațiile de apendicita acută apar în trimestrul 1 (19-32%) și al 11-lea (44-66%) de sarcină, mai rar - în trimestrul 3 (15-16%) și perioada postpartum (6-8%).

Astfel, conform literaturii de specialitate, apendicita la gravide este o boală relativ frecventă, cu tendință de creștere. Se observă cel mai adesea la femeile primipare cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani în primul și al doilea trimestru de sarcină. În lucrările de mai sus, nu sunt indicate motive de încredere pentru aceste caracteristici ale distribuției incidenței apendicitei la femeile însărcinate.

CAPITOLUL 2. TACTICI CLINICE, OBSTETRICE ȘI CHIRURGICALE A FEMEILOR GARDEȚE CU Apendicită acută

1 Etiologie, patogeneză și forme clinice și anatomice ale apendicitei la gravide

Problemele legate de influența sarcinii asupra apariției, dezvoltării, simptomelor și evoluției clinice a apendicitei acute nu au fost încă rezolvate complet.

M.A. Terebinskaya-Popova (1924), H. Mühler (1932), Ts. Optits (1913) văd cauza exacerbarii apendicitei cronice la femeile însărcinate ca hiperemie organele pelvine. Spre deosebire de ei, S.S. Pevzner (1926), K.K. Skrobansky (1946), V.R. Braitsev (1952) consideră că congestia cauzată de sarcină, dimpotrivă, împiedică dezvoltarea apendicitei.

V.F. Weber (1900), A.A. Zykov (1942) consideră că hiperemia organelor pelvine și a unghiului ileocecal poate avea un efect benefic numai în formele cronice de apendicită. În cazurile acute de inflamație purulentă a apendicelui, aceasta, dimpotrivă, contribuie la răspândirea infecției, adică la dezvoltarea peritonitei. N.A. Vinogradov (1941) consideră că rolul principal în stimularea microflorei din apendice aparține stagnării conținutului în intestinele atone ale femeilor însărcinate. T. Kramer (1892) și E. Kehrer (1925) explică creșterea virulenței florei bacteriene intestinale la gravide printr-o scădere a acidității sucului gastric, adică o scădere a rolului său de barieră.

N.L. Klado (1892), A.V. Alexandrov (1938), I.P. Yakuntsev (1940), N.A. Vinogradov (1941) indică posibilitatea ca procesul inflamator la femeile însărcinate să se transfere în apendice prin căile limfatice ale apendicelor drepte ale uterului și spatelui.

Cu toate acestea, acest punct de vedere nu este împărtășit de toată lumea. CM. Rubașev (1928) neagă prezența normală a ligamentului Clado la femei. Potrivit lui B.V. Ognev (1926), se găsește în secțiunea de 33% din totalul persoanelor examinate. A.P. Tsvetkova (1944), pe baza cercetărilor sale, a ajuns la concluzia că o conexiune limfatică este în mod normal imposibilă între apendice și apendicele drepte, deoarece aceste organe se dezvoltă din diferite rudimente embrionare.

În prezent, potrivit A.N. Strizhakova și colab.(2004), în etiologia apendicitei acute, rolul principal revine florei aerobe și anaerobe oportuniste care crește în intestin. Un loc special este acordat bacteriilor, cocilor anaerobi și coli. Manifestarea bruscă a proprietăților patogene ale microorganismelor poate fi explicată prin proliferarea excesivă a bacteriilor atunci când evacuarea este afectată și stagnarea conținutului în apendice datorită scăderii funcției motorii intestinale.

În timpul sarcinii, există o slăbire a reglării funcției motorii intestinale din cauza creșterii pragului de sensibilitate

chemoreceptori specifici pentru substanţele biologic active. Încă din primele săptămâni de sarcină, intestinele devin tolerante la iritanții chimici - prostaglandine, acetilcolina, serotonina și altele. În plus, în timpul sarcinii, starea hipotonică a mușchilor netezi tract gastrointestinal susţinută de secreţia crescută de progesteron. Scăderea tonusului mușchilor netezi intestinali, îndoituri patologice ale apendicelui rezultate din modificările din timpul sarcinii locație obișnuită, compresia intestinului de către uterul mărit duce la golirea întârziată a apendicelui, stagnarea conținutului, circulația afectată în vasele intraperete, proliferarea bacteriilor, pătrunderea lor în peretele apendicelui și dezvoltarea inflamației.

Fără a insista asupra tuturor dezavantajelor și avantajelor cunoscute ale numeroaselor clasificări ale apendicitei acute, pentru activitățile practice, clasificarea V.M. ar trebui considerată cea mai acceptabilă. Sedov (2002), bazat pe principiile clasificării de V.I. Kolesov (1972): Apendicita acuta.

1.Apendicita superficială (simple).

2.Apendicita distructivă:

A) flegmon (cu perforare, fără perforare);

b) gangrenos (cu perforatie, fara perforatie).

3.Apendicita complicata:

A) peritonită (locală, difuză, difuză);

b) infiltrat apendicular;

V) periapendicita (tiflita, mezenteriolita);

G) abces periapendicular;

e) abcese ale cavității abdominale (subfrenice,

subhepatic, interloop, rectal-uterin

spaţiu);

e) abcese și flegmoane ale spațiului retroperitoneal;

g) pileflebita;

h) sepsis abdominal.

II. Apendicita cronică.

1.Cronică primară.

2.Recade cronică.

2.2 Tabloul clinic al apendicitei acute la gravide

Nu există un consens cu privire la efectul sarcinii asupra apariției și evoluției clinice a apendicitei la femeile gravide. În general, tabloul clinic al apendicitei acute la femeile însărcinate constă din simptome cu mai multe părți, care se modifică, de asemenea, sub influența caracteristicilor sarcinii, a momentului și a cursului acesteia.

Simptome clinice

Sarcina face dificilă diagnosticarea apendicitei din următoarele motive.

Anorexia, greața și vărsăturile sunt considerate semne de sarcină, nu apendicită.

Pe măsură ce sarcina progresează, apendicele se ridică în sus, ceea ce duce la o schimbare a locației sindromului durerii.

Leucocitoza moderată este întotdeauna observată în timpul sarcinii normale.

Diagnosticul diferenţial al apendicitei acute cu boli precum pielonefrită acută, colică renală, abrupție placentară, malnutriție a nodului miomatos.

Este posibil ca o femeie însărcinată, în special la sfârșitul sarcinii, să nu prezinte simptome considerate „tipice” pentru o femeie care nu este însărcinată. Durerea în cadranul drept inferior sau mijlociu al abdomenului este aproape întotdeauna prezentă, dar în timpul sarcinii este uneori privită ca o entorsă sau o infecție a ligamentelor rotunde. tractului urinar. În timpul sarcinii, apendicele se deplasează în sus și în exterior. După primul trimestru de sarcină, procesul se schimbă semnificativ de la punctul McBurney cu rotația orizontală a bazei sale. Aceasta rotatie continua pana in luna a 8-a de sarcina, cand peste 90% din apendice sunt situate deasupra crestei iliace si 80% sunt rotite anterior de hipocondrul drept. Un rol important îl joacă tendința la constipație în timpul sarcinii, care determină stagnarea conținutului intestinal și creșterea virulenței. flora intestinala, și modificari hormonale, conducând la restructurare funcțională țesut limfoid.

Cel mai consistent simptom clinic la femeile însărcinate cu apendicită este durerea în abdomenul drept, deși durerea este adesea localizată atipic. Tensiunea musculară și simptomele iritației peritoneale sunt mai puțin pronunțate cu cât sarcina este mai lungă. Greață, vărsături, anorexie - ca la femeile care nu sunt însărcinate. La debutul bolii, temperatura și pulsul sunt relativ normale. Febră mare Acest lucru nu este tipic pentru boală; 25% dintre femeile însărcinate cu apendicită au o temperatură normală. Pentru stabilirea unui diagnostic este indicat laparoscopie diagnostică, mai ales la începutul sarcinii.

Datorită tabloului clinic atipic, timpul de la debutul bolii până la tratamentul chirurgical la aproape 80% dintre pacienți depășește 12 ore, iar în fiecare al patrulea - mai mult de o zi (Fig. 1), ceea ce contribuie la o creștere a frecvența formelor complicate de apendicită acută.

Pe măsură ce vârsta gestațională crește, cecumul și apendicele sunt situate sus, formarea aderențelor și limitarea infecției de către omentul mai mare devin improbabile, drept urmare incidența forme distructive(Fig. 2) și s-a vărsat peritonita purulenta.

Analiza clinică a anamnezelor gravidelor cu apendicită acută, efectuată de personalul departamentului, a evidențiat o frecvență ridicată a formelor distructive de apendicită acută la gravide.

Toate gravidele cu apendicită acută se plâng de dureri abdominale și toate au sensibilitate locală. Greața și vărsăturile din primul trimestru nu au o valoare diagnostică prea mare, deoarece acestea sunt adesea manifestări ale toxicozei precoce a sarcinii. În trimestrul II și III, de regulă, nu există manifestări de toxicoză, iar aceste simptome devin mai importante în diagnosticul apendicitei acute, care apar, respectiv: greață - în aproape 70%, vărsături - în aproximativ 50% din cazuri. Scaunele moale pot apărea la 20% dintre pacienți. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior și simptomele iritației peritoneale se observă în principal în primul trimestru (până la 75%), iar după ce uterul părăsește pelvisul în al doilea trimestru - în 30-50%, în al treilea trimestru. - doar la 28% dintre pacienți. În diagnosticarea apendicitei acute, simptomele lui Rovzing și Sitkovsky sunt de mare importanță, în special în a doua jumătate a sarcinii. Destul de des puteți observa o durere crescută atunci când uterul este deplasat spre locația apendicelui (simptomul lui Brando).

Orez. 1. Timpul de la debutul bolii până la apendicectomie la gravide

Orez. 2. Frecvența de apariție a diferitelor forme de apendicită acută în funcție de stadiul sarcinii

O reacție de temperatură apare doar la jumătate dintre pacienți, precum și leucocitoză de peste 12 000. Dar aproape toți pacienții au tahicardie de până la 100 de bătăi pe minut.

Simptomele clinice ale apendicitei acute la gravide în funcție de durata sarcinii

Simptomele apendicitei acute TrimestrulIIIIII Dureri abdominale 100% 100% 100% Dureri locale la palpare 100% 100% 100% Greață 83% 67% 71% Vărsături 25% 43% 53% Scaune moale 8% 8% 215% Tensiune musculară 8% 8% 211 % 28% Simptome: Shchetkin-Blumberg ;47%30%28%Rovsing;58%87%82%Sitkovsky;50%82%76%Temperatura >37 °C67%51%41%Leucocitoza >1200033%41%65%Tahicardie >8092%90%100%Pyria010%6%

3 Caracteristici ale tratamentului apendicitei acute la gravide

Tratamentul apendicitei la gravide include două probleme: chirurgicală și obstetricală.

În prezent, problema necesității tratamentului chirurgical precoce al apendicitei acute la gravide, conform lui A. Fabritius (1935), N.A. Vinogradov (1941), B.I. Efimov (1959), I.L. Braude (1957), L.S. Persianinov (1973), G.I. Ivanov (1961), I.P. Korkanu (1990), este considerat deja rezolvat atât pentru chirurgi, cât și pentru obstetricieni-ginecologi.

B.I. Efimov (1959) a arătat că introducerea în practică a apendicectomiei precoce la gravide a redus frecvența avorturilor postoperatorii la 5,75%, iar mortalitatea maternă la 1,09%.

Problema alegerii unei abordări chirurgicale pentru apendicectomii și tactici de management pre și postoperator al gravidei rămâne subiectul dezbaterii până în prezent.

Potrivit S.S. Pevzner (1926), E.G. Dekhtyar (1971), cel mai puțin traumatizant și cel mai bun acces la cecum la femeile însărcinate este asigurat de o incizie oblică conform lui Volkovich-Dyakonov. Luând în considerare deplasarea cecumului în a doua jumătate a sarcinii, N.A. Vinogradov (1941) recomandă efectuarea unei incizii la 3-4 cm deasupra coloanei iliace anterosuperioare și o numește „incizie oblică precalculată”.

I.I. Grekov (1952) recomandă utilizarea unei incizii oblice până la 12 săptămâni de sarcină și a uneia pararectale la o dată ulterioară. N.S. Luros (1940), N.A. Panchenko (1948), I.I. Yakovlev (1953) consideră că laparotomia mijlocie inferioară este cea mai optimă.

În schimb, cercetători precum A.L. Pkheidze (1963), E.L. Vovchenko (1963), E.M. Kostyuchenko (1963) consideră că alegerea abordului chirurgical nu are o importanță fundamentală.

E.E.Prnash (1922), G.Dorzak (1929), K.K.Vvedensky (1944) consideră că incizia pararectală, care oferă cel mai larg acces, este cea mai bună. G.I. Ivanov (1968) observă că incizia pararectală, ca oferind cel mai larg acces chirurgical, nu este întotdeauna convenabilă din cauza deplasării apendicelui de către uterul gravid, în plus, herniile postoperatorii sunt mai des observate cu aceasta, ceea ce este explicat în studiile lui A. I. Sokolov (1960), care au stabilit că cu această incizie un număr relativ mare de mușchi abdominali sunt opriți de la inervație, această incizie nu ține cont de cursul așa-numitelor linii Langer. G.I. Ivanov (1965) observă că alegerea accesului chirurgical la cecum și apendice ar trebui să fie strict individuală și să țină cont de momentul sarcinii, configurația peretelui abdominal și modificările patologice așteptate în apendice și țesuturile înconjurătoare.

Potrivit G.I. Ivanov (1965), în prima jumătate a sarcinii, până la 20 de săptămâni, un bun acces chirurgical pentru apendicetomii este asigurat de incizia oblică obișnuită conform lui Volkovich-Dyakonov. De la 21-22 de săptămâni de sarcină până la 32 de săptămâni, cel mai bun acces chirurgical este asigurat de o incizie semi-transversală făcută de-a lungul pliul pielii deasupra coloanei iliace anterioare superioare cu 3-4 cm.In timpul sarcinii de 39-40 saptamani cel mai bun acces chirurgical este asigurat printr-o incizie transversala in directie mediala usor ridicata, facuta in jos de la hipocondru cu 4-5 cm.

Toate cele trei secțiuni, conform lui G.I. Ivanov (1965), au asemănări fundamentale: sunt proiectate peste cea mai comună locație a cecumului la diferite vârste gestaționale și direcția lor corespunde cursului principalelor aponevrotice, musculare și formațiuni nervoase peretele abdominal anterior.

Astfel, incizia oblică obișnuită cu creșterea vârstei gestaționale, urcând după cec, se desfășoară, ca un evantai, în direcția medial-superioară. Acest lucru ne permite să generalizăm incizia propusă în termen - o incizie în trepte precalculată pentru apendicectomiile la femeile însărcinate. Aceste incizii, după cum scrie G.I. Ivanov (1965), nu numai că au cel mai puțin impact traumatic, dar creează și cel mai larg acces chirurgical.

E.G. Dekhtyar (1971) credea că o incizie pararectală oblică, proiectată în funcție de zona de cea mai mare durere, așa-numita incizie oblică „migratoare”, este optimă. În observațiile ei, în al treilea trimestru de sarcină a fost utilizată o singură laparotomie pe linia mediană. Dar trebuie menționat că, conform datelor ei, cel mai mare procent de apendicetomii a avut loc în primul trimestru de sarcină.

I.P. Korkan (1990) indică faptul că metoda de alegere este o incizie pararectală pe partea dreaptă sub anestezie generală; lungimea inciziei depinde de amploarea procesului și de durata sarcinii.

Pentru peritonita răspândită în al doilea și al treilea trimestru, E. Forsman (1990) sugerează efectuarea unei incizii pararectale pe ambele părți.

Astfel, nu există un consens cu privire la alegerea abordului chirurgical în diferite stadii de gestație în funcție de clinica. forma morfologica apendicita acuta.

2.4 Complicațiile apendicitei acute la gravide

Indiferent de stadiul sarcinii inflamație acută apendicele poate duce la complicații grave nu numai la mamă, ci și la făt.

Complicațiile infecțioase postoperatorii apar în 10-14% din cazuri. Cel mai adesea (80-90%) complicații infecțioase se dezvoltă la femeile însărcinate cu perforație a apendicelui. Mortalitatea maternă variază de la 0% cu apendicita necomplicată la 16,7% cu perforație și peritonită (Strizhakov A.N. et al., 2003). În dezvoltarea complicațiilor asociate cu apendicita acută, localizarea apendicelui este de o importanță nu mică, mai ales în al treilea trimestru de sarcină.

Atât chirurgii, cât și obstetricienii-ginecologii acordă o atenție deosebită peritonitei răspândite. Această complicație amenință viața femeii și a fătului și este principala cauză de deces în bolile chirurgicale acute ale cavității abdominale.

Se explică pericolul peritonitei pentru femeile însărcinate anatomice și fiziologice Caracteristici.

Fenomenele apar în organele abdominale stagnare venoasă, atonie intestinală cu reținerea conținutului său în jumătatea dreaptă, funcția secretorie a tractului gastrointestinal este perturbată, ceea ce contribuie la dezvoltarea florei bacteriene în intestin.

Deplasarea mecanică a intestinului de către uter duce la comprimarea acestuia și la stagnarea maselor intestinale. Când apare peritonita, factorii de mai sus duc la răspândirea ei rapidă.

În consecință, principalul factor în patogeneza peritonitei la femeile însărcinate este că aceasta se dezvoltă pe fondul stagnării venoase fiziologice în organele abdominale, atoniei intestinale și reținerii conținutului său.

Astfel, R. Wilson (1927) (citat de L.S. Persianinov, 1973) in cazul perforarii apendicelui si prezenta peritonitei locale recomanda nasterea prin cezariana, iar in cazul peritonitei difuze - histerectomie. M. Michel (1927) a susținut amputația supravaginală după apendicectomie pentru peritonită în orice perioadă a sarcinii.

N.A. Vinogradov (1941) consideră că în cazul peritonitei difuze este indicată „golirea” uterului pe cale vaginală sau abdominală. Potrivit autorului, în cazuri rare ar trebui să se recurgă la histerectomia. E.G. Dekhtyar (1971) a scris: „Metodele oportune de combatere a peritonitei fac posibilă, în majoritatea cazurilor, evitarea intervenției asupra uterului și realizarea nașterii. natural».

„Când vine vorba de îndepărtarea apendicelui la sfârșitul sarcinii”, scrie I.I. Yakovlev (1953), „în special cu peritonita incipientă sau cu poziția pelviană a apendicelui, este necesar să se elibereze uterul de ovulul fecundat și să se scurgă cavitatea abdominală prin punga posterioară a lui Douglas cu tubul de cauciuc de evacuare în vagin. Pentru peritonita care apare cu apendicita la sfarsitul sarcinii, este necesar sa se goleasca mai intai uterul si apoi sa se scoata apendicele. În cazuri excepționale, o operație cezariană trebuie să fie combinată cu o amputație supravaginală a uterului pentru a crea cele mai bune condiții pentru evacuarea puroiului din cavitatea abdominală și pentru a crea posibilități maxime de „odihnă” a cecului cu apendicele” (Yakovlev I.I., 1953).

Autorii de mai sus au efectuat livrarea chirurgicală și îndepărtarea uterului cu scopul de a elimina o posibilă sursă ulterioară de infecție, care ar putea fi o cauză potențială a apariției sau reapariției sepsisului.

Problemele legate de tactica obstetricală în apendicita acută continuă să fie discutate.

V.N. Serov şi colab. (1997) consideră că, în prezența apendicitei acute, nașterea abdominală poate fi efectuată numai din motive de sănătate din partea mamei. Mai mult, după efectuarea unei operații cezariane, volumul intervenție chirurgicală se extinde până la extirparea uterului cu trompele uterine. A. Sugkolyug (1996) indică faptul că histerectomia după cezariană este necesară în cazurile de apendicită complicată. V.Brshak, Eloshes (1996) permit posibilitatea efectuării apendicectomiei și operației cezariane (fără îndepărtarea ulterioară a uterului) în absența peritonitei generalizate.

G.M. Savelyeva și colab. (2006) indică faptul că orice formă de apendicită, inclusiv cele complicate de peritonită, nu este o indicație pentru întreruperea sarcinii.

Potrivit lui A.N. Strizhakov și colab. (2004), principiile tacticii chirurgicale ar trebui să fie activitatea maximă în raport cu peritonita și conservatorismul maxim în raport cu sarcina. La începutul sarcinii, tratamentul peritonitei trebuie efectuat pe fundalul sarcinii în curs, nu atât pentru a o prelungi, ci pentru a păstra funcția de reproducere. După apendicectomie, este necesară o terapie de lungă durată care vizează menținerea sarcinii cu medicamente sedative, antispastice, tocolitice și alte medicamente; în cazul dezvoltării travaliului, nașterea trebuie efectuată pe cale naturală. canal de nastere. Problema volumului și naturii intervenției pentru apendicita distructivă pe fondul perioadelor lungi de sarcină ar trebui să fie decisă împreună cu un obstetrician-ginecolog, de preferință cu participarea sa directă la intervenția chirurgicală. Operația cezariană trebuie efectuată numai atunci când este absolut indicată.

Observațiile lui A.N. Strizhakov și colab. (2004) arată că nașterea vaginală în prezența unui „abdomen acut” este optimă. Chiar și cu apendicita perforată și peritonita difuză, este necesar să se efectueze igienizarea cavității abdominale, să se îndepărteze apendicele, apoi să se efectueze o igienizare prelungită dinamică folosind o canulă laparoscopică și să se abandoneze operația de cezariană cu extirparea ulterioară a uterului și a trompelor uterine.

Întrebarea rămâne deschisă dacă cavitatea abdominală trebuie drenată în caz de peritonită generalizată. L.Sayt (1947), N.A.Vinogradov (1941), N.N.Mezinova (1982), I.P.Korkan (1990) sugerează drenarea cavității abdominale. Cu toate acestea, B.I. Efimov (1959), I.I. Grekov (1952), P.S. Suleymanov (1960), M.F. Bogatyreva (1961) se opun categoric drenajului cavității abdominale. În opinia lor, în a doua jumătate a sarcinii, un tampon sau drenajul sunt factori iritanti suplimentari pentru uter.

Pentru prevenirea complicațiilor infecțioase după apendicectomie la gravide, A.S.Ha1uorBen și colab. (1992) recomandă antibiotice pentru toate femeile supuse unei intervenții chirurgicale. Potrivit A.N. Strizhakov (2003), pentru a preveni complicațiile purulente-septice postoperatorii și infecția fătului la gravidele operate de forme distructive de apendicită, este indicată terapia antibacteriană.

Apropierea anatomică și topografică a organelor interne și a apendicelui creează condiții favorabile pentru pătrunderea hematogenă și descendentă (prin trompele uterine) a microbilor.

Conform 1.Aub (1992), după apendicectomie, moartea fetală antenatală a fost observată în 14% din cazuri.

Studiind evoluția sarcinii și nașterii după apendicectomie, S.F. Kyriakidi (1996) a constatat o creștere a frecvenței gestozei la 52,4%, hipoxia fetală la 16,7%, anemie la 23,8%. În același timp, există o tendință pronunțată de creștere urmatoarele complicatii: ruptura prematură a apei (26,6%), perioada preliminară patologică (7,14%), slăbiciune primară a travaliului (7,1%), atașarea strânsă parțială a placentei (12%), atașarea strânsă completă a placentei (2,4%), întârziere involuție uterină (2,4%).

Mulți autori notează că indicatorul complicatii postoperatorii la gravidele care au suferit apendicectomie, mai mare decât la femeile care nu sunt însărcinate. Potrivit lui I.P. Korkan (1991), aceasta indică încă o dată instabilitatea capacităților compensatorii ale corpului femeii însărcinate și necesitatea unui tratament mai amănunțit și măsuri preventive.

Percuția și palparea abdomenului au o importanță nu mică pentru diagnosticarea apendicitei acute la gravide. Indiferent de stadiul sarcinii, studiul începe cu regiunea iliacă stângă, apoi se deplasează ușor către hipocondrul stâng, top parte abdomen și în final se determină punctul sau zona de cea mai mare durere. În primul trimestru de sarcină, cu o localizare tipică a apendicelui, localizarea acestuia corespunde cu cea a femeile care nu sunt însărcinate. Începând cu săptămânile 20-21 de sarcină, din cauza modificărilor topografiei cecumului, sensibilitatea durerii se deplasează în sus și devine plictisitoare sau atrăgătoare.

Trebuie remarcat faptul că palparea abdomenului nu trebuie făcută cu vârful degetelor, ci cu o „mână plată”, deoarece în apendicita acută nu se caută un anumit punct dureros, ci mai degrabă o zonă destul de mare, fără limite clar definite.

Dificultățile în examinarea unghiului ileocecal apar din a doua jumătate a sarcinii, când uterul gravid nu numai că mișcă unghiul ileocecal în sus, dar îl și acoperă. Poziția variabilă a cecului și a apendicelui le plasează în proiecția altor organe, care în sine pot deveni o sursă a procesului patologic și, în consecință, o zonă. durere.

La examinarea abdomenului, este necesar să se identifice o serie de simptome care permit diagnosticarea apendicitei acute:

apariţia durerii în timpul impact mecanic pe apendicele vermiform, peritoneul parietal și visceral al organelor adiacente;

prezența tensiunii protectoare în mușchii peretelui abdominal ca răspuns la inflamația peritoneului.

Cu toate acestea, în timpul sarcinii, aceste simptome își pierd semnificația din cauza prezenței unui uter gravid în cavitatea abdominală.

Cel mai important, caracteristic, precoce și persistent simptom local al apendicitei acute este durerea.

Pentru a evalua în mod adecvat specificul sindromului de durere la femeile însărcinate, este necesar să se ia în considerare:

variabilitatea poziției apendicelui în trimestrul 1, 11 și 3 de sarcină;

prezența sindromului de durere indirectă (secundară) asociată cu hipermotilitatea intestinală în condiții de inflamație;

frecvența ridicată a simptomelor amenințării de avort spontan, adesea combinată cu apendicita acută sau mascarea tabloului clinic al acesteia.

În a doua jumătate a sarcinii manifestari cliniceși cursul bolii au diferențe semnificative și se datorează unui număr de motive:

odată cu creșterea vârstei gestaționale, cecumul cu apendicele vermiform se deplasează în sus, este situat în spatele uterului gravid și până la sfârșitul sarcinii ajunge în hipocondrul drept;

datorită deplasării în sus a omentului mare de către uterul gravid, este exclusă posibilitatea delimitării apendicelui inflamat de cavitatea abdominală liberă prin epiploon, în timp ce în formele distructive de apendicita acută complicațiile peritoneale la gravide se dezvoltă mult mai des și mai rapid decât în ​​afara sarcinii;

modificări ale topografiei organelor pelvine și a planșeelor ​​cavității abdominale odată cu creșterea vârstei gestaționale, în principal datorită închiderii intrării în pelvisul mic de către uterul gravid, îngreunează localizarea revărsării peritoneale în fosa iliacă dreaptă și mici. pelvis, care apare mai des în formele distructive de apendicită acută complicată de peritonită locală. În acest sens, revărsatul peritoneal se extinde pe canalul lateral drept spre spațiul subdiafragmatic și de-a lungul canalului lateral stâng.

canal, care duce la dezvoltarea rapidă a formelor comune de peritonită apendiculară în a doua jumătate a sarcinii;

încălcare circulatie venoasa, cauzată de creșterea presiunii intraabdominale și compresia vaselor de sânge de către uterul gravid mărit, contribuie la o dezvoltare mai rapidă a modificărilor distructive ale apendicelui, iar frecvența formelor gangreno-perforative ale apendicitei acute crește;

întinderea mușchilor peretelui abdominal anterior duce la dispariția simptomului clinic al apendicitei acute - tensiune de protecție mușchi abdominali;

tendința la gravide la coagulopatii, prezența cronică sindromul DIC favorizează formarea de trombi, care trebuie luate în considerare la drenarea cavității abdominale.

Pentru a determina zona cu cea mai pronunțată sensibilitate la durere din cavitatea abdominală, am folosit „ degetul aratator» .

Nu am identificat niciun model în localizarea durerii în funcție de durata sarcinii, deoarece deplasarea cecului și a apendicelui la fiecare gravidă este individuală și depinde de multe motive, care nu sunt posibile de luat în considerare în fiecare caz individual. : constitutie, dimensiune pelviana, numarul de sarcini, tonusul peretelui abdominal anterior, afectiuni inflamatorii anterioare ale cavitatii abdominale, interventii chirurgicale.

Tabelul nr. 1 arată localizarea durerii în diferite etape ale sarcinii.

În primul trimestru de sarcină, zona de cea mai mare durere în apendicita acută la femeile însărcinate este proiectată în regiunea iliacă dreaptă, ca și la pacientele care nu sunt gravide. Femeile însărcinate indică un punct dureros din abdomen, situat în dreapta, puțin deasupra (14 cm) coloanei iliace anterioare superioare. Cu toate acestea, odată cu creșterea vârstei gestaționale, durerea se deplasează în sus, localizându-se la nivelul crestei iliace drepte sau în canalul lateral drept, lateral de coasta dreaptă a uterului. Toate pacientele au remarcat că durerea la sfârșitul sarcinii adesea nu are o localizare clară, este mai puțin pronunțată, se retrage în fundal, ceea ce se poate datora modificărilor locației apendicelui și topografiei cavității abdominale cu un uter mare.

tabelul 1

Localizarea dureriiDurata sarcinii% raport față de numărul total de femei I trimestrul II trimestrul III trimestrul Perioada postpartum Regiunea epigastrică16/925/10--22.16/10.27Hipocondrul drept-15/122/4-9.2/8.65Ipocondrul stâng-----Regiunea iliacă stângă 20/2224/401/21/124,86/35,14 Regiunea iliacă stângă Regiunea ombilicală 2/412/51/1-8,11/5,4 În abdomenul inferior 2/421/192/51/114,05/15,67 În tot abdomenul/1815/28 10-7,57/16,22 Fara localizare clara - 9/1215/4-12,97/8,65 In regiunea lombara - 2/0 --- Total pacienti 41116262185

Când durerea apare inițial în epigastric sau zonele ombilicale, după 3-6 ore durerea se deplasează în jos și spre dreapta, localizându-se în regiunea iliacă dreaptă și este încă dureroasă în natură. De remarcat că migrarea durerii se produce pe o perioadă mai lungă de timp, după 4-5±0,31 ore, decât în ​​afara sarcinii.

Localizarea durerii în apendicita acută în diferite etape ale sarcinii

Simptomul Kocher-Volkovich a fost detectat în 32,97% din cazuri. Cel mai des este depistat în primul trimestru de sarcină - 46,34% din observații, și tinde să scadă odată cu creșterea vârstei gestaționale, în trimestrul II - 21,08% din observații, în trimestrul III - 7,69%. Deoarece apariția simptomului Kocher-Volkovich se datorează iritație reflexă plexurile mezenterice și celiace superioare implicate în inervația intestinului ileocecal, o scădere a incidenței acestui simptom în timpul sarcinii poate fi asociată cu compresia mecanică a acestor plexuri de către uterul gravid și impulsuri afectate. O astfel de migrare a durerii, cu condiția ca aceasta să fie surdă și dureroasă în natură, este patognomonică pentru apendicita acută în timpul sarcinii. Dacă simptomul Kocher-Volkovich este detectat în combinație cu alte simptome de apendicită acută, cu examen histologic diagnosticul formei flegmonoase de apendicita acută a fost confirmat în proporție de 100%.

Trebuie remarcat faptul că frecvența de apariție a simptomului Kocher-Volkovich, ca și alte simptome, depinde nu numai de vârsta gestațională, ci și de forma clinică și morfologică a apendicitei acute.

Pe lângă topografia zonei dureroase în apendicita acută la femeile însărcinate, este esențial să se clarifice natura iradierii principalelor simptome de durere.

Când a studiat simptomul Kocher-Volkovich, G.I. Ivanov (1965) a identificat cel mai frecvent simptom la femeile însărcinate - simptomul durerii abdominale. Acest simptom se caracterizează prin faptul că la palparea zonei ileocecale în prima jumătate a sarcinii cu pacienta în poziția pe spate, iar în a doua jumătate - pe partea stângă, gravida constată dureri în uter și buric, deasupra iar dedesubt. G.I. Ivanov (1965) explică apariția acestui simptom prin transmiterea reflexă a iritației din apendicele inflamat de-a lungul arcurilor neuro-reflexe către peritoneu și rădăcina mezenterului intestinului subțire și gros și, eventual, către uter ( Fig. 3).

Fig.3. Direcția durerii menționate în timpul apendicitei la femeile însărcinate (conform Ivanov G.I. 1965). a, b, c, d - direcția durerii reflectate

La sfârșitul sarcinii, durerea referită este mai frecventă în hipocondrul drept, precum și în regiunile ombilicale și lombare. De remarcat este predominarea simptomului durerii referite în al doilea trimestru de sarcină, care a constituit 29,2%. O modificare a localizării durerii menționate odată cu creșterea vârstei gestaționale indică o modificare a topografiei apendicelui.

În consecință, aproape jumătate dintre femeile însărcinate (52,97%) experimentează dureri de referință cu apendicită.

În observațiile tipice, durerea în apendicita acută nu radiază, cu excepția acelor observații când apendicele este aproape adiacent cu alte organe interne (vezica biliară, rect, ureter, vezica urinara). Implicarea pereților acestor organe în procesul inflamator cu localizarea atipică a procesului inflamat provoacă dureri de referință pentru aceste organe. Astfel, durerea referită la gravidele cu apendicită acută este mult mai frecventă decât la femeile care nu sunt gravide (15-25%) și este de natură variată.

Prezența unui simptom de durere referită nu poate servi doar ca o explicație indirectă pentru dificultățile care apar uneori la diagnosticarea apendicitei acute la femeile însărcinate, dar într-o oarecare măsură ne permite să înțelegem frecvența apariției bolilor „însoțitoare” la acestea.

Printre alte simptome cauzate de durerea crescută cu iritarea suplimentară a mecanoreceptorilor unghiului ileocecal din apendice în a doua jumătate a sarcinii, senzația de durere în jumătatea dreaptă a abdomenului atunci când pacienta este poziționată pe partea dreaptă (simptomul lui Mikhelson ) merită de asemenea atenție. Acest simptom apare în 54,05% din cazuri și este cel mai caracteristic formelor distructive de apendicită acută (în forma flegmanoasă a apendicitei acute, apare la 76,29% în al doilea trimestru, la 40% din numărul total de gravide), când uterul apasă cu greutatea asupra procesului alterat distructiv și astfel întărește reflexul.

Simptomul Bartholomew-Michelson apare în 47,03% în timpul sarcinii, dar cel mai adesea în al doilea trimestru de sarcină (38,92%). Creșterea durerii în timpul palpării în poziția pe partea stângă apare din cauza deplasării medial a cecului, uterul gravid deviază și el, iar apendicele vermiform, situat în canalul lateral și acoperit anterior de cec și uterul gravid, este mai accesibil. la palpare.

Începând din săptămâna 24 de sarcină, când unghiul ileocecal nu poate fi palpat din cauza uterului adiacent peretelui abdominal anterior, studiul acestuia s-a realizat după metoda propusă încă din 1891 de G.F. Frenkel, adică în poziția femeie însărcinată pe partea stângă. În această poziție, uterul deviază spre stânga și astfel „deschide” accesul pentru palparea cecumului într-o măsură mai mare. Când se studiază acest simptom, este necesar să se țină cont de faptul că, începând cu a 28-a-29-a săptămână de sarcină, dacă pacienta este întinsă pe partea stângă, atunci fosa iliacă dreaptă și canalul lateral drept al cavității abdominale devin inaccesibile pt. palparea, datorita faptului ca uterul, care s-a deplasat spre stanga, contribuie la tensiunea jumatatii drepte a cavitatii abdominale.pereti, creand o falsa impresie de protectie musculara. În acest scop, pentru a elimina și slăbi tensiunea peretelui abdominal, am efectuat un studiu al acestui simptom în felul următor: s-a așezat o pernă sub partea stângă a gravidei, apoi uterul, deplasându-se spre stânga, s-a sprijinit pe pernă, tensiunea mușchilor jumătății drepte a cavității abdominale a scăzut.

În poziția culcat pe partea stângă, sub forța gravitației, cecumul cu apendicele este deplasat în direcția medială, uterul gravid deviază și el la stânga. Durerea în regiunea iliacă dreaptă crește din cauza mișcării organelor inflamate. Simptomul Sitkovsky a fost detectat în 60,54% din cazuri.

Majoritatea pacienților au acordat atenție simptomelor de durere crescute la tuse, care este o manifestare a simptomului Cheremskikh-Kushnirenko (durere crescută în regiunea iliacă dreaptă la tuse), rata de incidență a fost de 51,35%. Apariția și intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă la tuse apare din cauza contracției sacadate a diafragmei și a mușchilor peretelui abdominal anterior și transmiterii șocului în zona apendicelui inflamat. Acest simptom poate fi numit caracteristic apendicitei acute în timpul sarcinii, în special în forma flegmonoasă a apendicitei acute - la 41,62% din numărul total de paciente. Cu toate acestea, acest simptom nu este întotdeauna identificat de chirurgi; atunci când este identificat, reprezintă 79,2% din observații.

De asemenea, destul de des a fost detectat simptomul Rizvan, caracterizat prin creșterea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu respiratie adanca. Simptomul lui Rivzan a fost studiat la 84 de pacienți și s-a ridicat la 67,85%, cu o predominanță în al doilea trimestru.

Destul de des, cu palparea superficială nu a fost posibil să se localizeze durerea sau să se clarifice unde era mai pronunțată. Pentru a clarifica localizarea durerii, au recurs la percuția peretelui abdominal în puncte simetrice din partea dreaptă și stângă. Simptomul lui Razdolsky (la percuția peretelui abdominal, cea mai mare durere este în regiunea iliacă dreaptă) a fost detectat în 29,19%. Acest simptom are o semnificație diagnostică mai mică de la 20 de săptămâni de sarcină.

Simptomul lui Rovsing (apariția sau intensificarea durerii în regiunea iliacă dreaptă cu compresia colonului sigmoid și împingerea presiunii asupra colonului descendent) a fost detectat destul de des - în 57,3%, ceea ce se datorează deplasării anselor intestinale și a omentului mai mare. in raport cu apendicele si duce la cresterea durerii acolo unde se efectueaza palparea. Astfel, acest simptom nu își pierde semnificația în timpul sarcinii.

Alte simptome întâlnite adesea la femeile care nu erau însărcinate au fost extrem de rare.

Este necesar de remarcat procentul ridicat de depistare a simptomului Brando la femeile gravide, caracterizat prin durere în dreapta la apăsarea coastei stângi a uterului gravid - 37,3%. Simptomul lui Brando nu a fost întotdeauna identificat de chirurgi. Acest simptom nu este detectat în primul trimestru de sarcină, dar la studierea acestui simptom la 100 de gravide, a fost detectat în 69% în al doilea și al treilea trimestru de sarcină.

„Cheia” diagnosticului de apendicita acută, „un simptom care a salvat viețile a milioane de pacienți”, este tensiunea protectoare a mușchilor peretelui abdominal. Este necesar să se distingă gradul de tensiune în mușchii peretelui abdominal: de la rezistență ușoară la tensiune pronunțată și, în cele din urmă, o „burtă în formă de placă”. Simptomul tensiunii protectoare în mușchii abdominali apare în mod reflex (reflex visceromotor) ca urmare a iritației peritoneului parietal prin procesul inflamator. Locația sa corespunde locației procesului inflamat. În cazul unei locații tipice a apendicelui, simptomul protecției musculare locale este detectat doar în regiunea iliacă dreaptă. Acest simptom a apărut în 62,16%, cel mai adesea în forma flegmonoasă a apendicitei acute - 48,11% din total și în 91,75% în această formă histologică. O zonă mai mare de tensiune musculară indică răspândirea inflamației în tot peritoneul.

Apariția tensiunii de protecție în mușchii peretelui abdominal anterior, dacă apendicele este situat de obicei în fosa iliacă dreaptă, poate fi observată în timpul examinării vizuale a abdomenului. La respirație, există o întârziere în jumătatea dreaptă a peretelui abdominal din cauza tensiunii musculare. Uneori se poate observa o ușoară asimetrie a abdomenului din cauza tensiunii musculare.

Este necesar să se acorde atenție simptomului lui Obraztsov - durere crescută cu presiune asupra cecumului și ridicarea și îndreptarea simultană a articulației genunchiului piciorul drept, care apare adesea la femeile care nu sunt gravide cu localizare retrocecală a apendicelui. În studiul nostru, simptomul lui Obraztsov a fost identificat în 33,51%. în care diferenta semnificativa nu au fost identificate frecvența de apariție în primul și al doilea trimestru și dependența de forma histologică a apendicitei acute. Acest lucru se explică prin faptul că apendicele vermiform este comprimat între zidul din spate cecum și sh. Peorzosh, urmată de contracția acestuia din urmă și a suprafeței posterioare a uterului. Datorită contactului procesului inflamat cu un mușchi în mișcare în regiunea iliacă, apare durerea. Acest simptom a fost detectat în localizarea retrocecală a apendicelui și la femeile care nu sunt însărcinate.

Așa-numitul sindrom phrenicus, care cu apendicita la femeile care nu sunt însărcinate, după N.M.Volkovich și I.M.Ishchenko (1929), apare în 74-85,6%, conform datelor noastre, a fost depistat în 1,62% în trimestrul I, în 6,48. % în a doua jumătate a sarcinii (în principal cu forme flegmonoase de apendicită acută). Frecvența simptomului phrenicus crește în paralel cu durata sarcinii, adică gradul în care unghiul ileocecal se apropie de ficat.

Combinația de durere în regiunea iliacă dreaptă, tensiunea musculară locală a peretelui abdominal anterior și sensibilitatea locală este combinată în triada lui Dieulafoy, a cărei prezență face probabil diagnosticul de apendicită acută la femeile care nu sunt gravide. Ea rămâne semnificativă la femeile însărcinate doar în primul trimestru de sarcină.

Continuând să caracterizezi sindromul de durere, este necesar să ne concentrăm pe durerea de crampe.

Prezența durerii de crampe pentru apendicita acută nu este caracteristică, deși nu este complet exclusă.

Dacă au existat plângeri de durere de crampe, în primul rând, diagnosticul diferențial a fost efectuat cu amenințarea de avort spontan, precum și cu o serie de boli în care durerea este cauzată nu de inflamație, ci de ischemia organului, spasmul neted. mușchii (renală, colică biliară etc.).

La debutul bolii, pe fondul durerii abdominale, apariția unor astfel de simptome subiective precum gura uscată, slăbiciune și greață este extrem de tipică. Aceste senzații pot varia ca severitate, dar aproape niciodată nu sunt plângerea principală.

În primul trimestru de sarcină, tabloul clinic al apendicitei este practic același ca în absența sarcinii, dar este adesea mascat de abundența plângerilor în întâlniri timpurii sarcina, inclusiv dureri abdominale, constipație, greață și vărsături - nu este un eveniment atât de rar. „... Prin urmare, anamneza și datele de examinare obiectivă obținute de la femeile însărcinate necesită o analiză deosebit de atentă și aprofundată”, a scris N.A. Vinogradov.

Pe fondul „disconfortului abdominal”, majoritatea pacienților prezintă greață, însoțită de una sau două vărsături. Greața și vărsăturile la pacienții cu apendicită acută apar pe fondul durerii abdominale. Apariția vărsăturilor înainte de apariția durerii face ca diagnosticul de apendicită acută să fie puțin probabil.

Femeile însărcinate au adesea greață, care este constantă și uneori în creștere. Vărsăturile apar în 22,7%, acesta este un semn diferențial important, în primul trimestru cu toxicoză precoce, unde greața și vărsăturile sunt principala și principala plângere a gravidelor. La sfârșitul sarcinii, aceste simptome, combinate cu durerea în regiunea epigastrică, pot fi o manifestare a unei forme severe de gestoză, care necesită utilizarea de metode suplimentare diagnostice În acelea observatii cliniceîn al doilea și al treilea trimestru de sarcină, când a fost observată o combinație de greață și vărsături cu durere în regiunea epigastrică în absența dovezilor de gestoză, a fost identificată o formă flegmonoasă de apendicită acută.

Astfel, în lipsă patologia obstetricala prezența acestor trei simptome: greață, vărsături și semnul Kocher-Wolkovich este un criteriu de diagnostic pentru apendicita acută la sfârșitul sarcinii. Vărsăturile au fost observate predominant în primul trimestru cu o scădere treptată a frecvenței de apariție și o creștere a vârstei gestaționale. Un semn important și constant al apendicitei acute este retenția de scaun cauzată de pareza intestinală din cauza răspândirii procesului inflamator în tot peritoneul.

apendicita acută de sarcină

2.5 Perioada postoperatorie

Managementul femeilor însărcinate în perioada postoperatorie, prevenirea și tratamentul complicațiilor apendicitei acute se efectuează conform regulilor acceptate în chirurgie, ținând cont de o serie de caracteristici. După operație, nu aplicați greutăți sau gheață pe abdomen (acest lucru poate provoca complicații ale sarcinii); se exercită prudență în extinderea regimului și în alegerea remediilor care vizează îmbunătățirea funcției intestinale. Se folosește kinetoterapie, care ajută nu numai la îmbunătățirea funcției intestinale, ci și la menținerea sarcinii. Se folosesc antibiotice care nu pot dăuna fătului. Prevenirea întreruperii premature a sarcinii după intervenția chirurgicală constă în menținerea repausului la pat pentru o perioadă mai lungă și utilizarea unui tratament adecvat: sedative, cu contracții uterine vizibile - supozitoare cu papaverină sau sulfat de magneziu, electroforeză endonazală a vitaminei B1 .

După externarea din spital, astfel de femei însărcinate sunt incluse în grupul de risc pentru amenințarea întreruperii timpurii a sarcinii, care poate apărea mult timp după operație, prin urmare, se iau măsuri preventive care vizează menținerea sarcinii.

Managementul nașterii care are loc în perioada postoperatorie timpurie (1-3 zile după intervenție chirurgicală) se distinge prin îngrijire. Se folosește bandajarea strânsă a abdomenului (pentru a preveni desprinderea suturilor), anestezie completă cu utilizare extinsă de antispastice. În timpul nașterii, hipoxia intrauterină (lipsa de oxigen) a fătului este în mod constant prevenită. Perioada de expulzare este scurtată prin disecarea perineului, deoarece la împingere, presiunea intraabdominală crește cu o încărcare pe peretele abdominal anterior, care afectează negativ. suturi postoperatorii.

CONCLUZIE

Apendicita acută (OA) este cea mai frecventă boală chirurgicală la femeile însărcinate, care pune viața în pericol mama si fatul

Pentru a diagnostica apendicita acută în timpul sarcinii, este necesar să se utilizeze metode complexe de cercetare clinică, de laborator și de înaltă tehnologie (ecografie, Doppler, laparoscopie, cardiotografie).

Diagnosticul apendicitei acute în stadiile incipiente ale sarcinii diferă puțin de cel al femeilor care nu sunt însărcinate, dar poate fi și dificil: abundența plângerilor la femei în aceste perioade duce la faptul că adesea nu li se acordă atenția cuvenită. Prin urmare, greața și vărsăturile cu apendicită sunt uneori atribuite toxicozei, durerii abdominale - amenințarea cu avortul, supraîntinderea peritoneului, ligamentele rotunde etc.

În prezent, pentru îndepărtarea apendicelui se folosesc două tehnici: chirurgia tradițională, efectuată printr-o incizie, și intervenția chirurgicală endoscopică, care se face prin puncție sub monitorizare TV.

În timpul unei apendicectomie efectuată printr-o incizie, se face o incizie lungă de 8-10 cm prin piele și straturile peretelui abdominal deasupra zonei în care este localizat apendicele.Chirurgul examinează apendicele. După examinarea zonei din jurul apendicelui pentru a vă asigura că nu există altă boală în zonă, apendicele este îndepărtat. Dacă există un abces, acesta poate fi drenat folosind drenuri (tuburi de cauciuc) care se extind de la abces și prin incizie. Apoi incizia este suturată.

Metoda nouaîndepărtarea apendicelui implică utilizarea unui laparoscop - un sistem optic conectat la o cameră video care permite chirurgului să privească în interiorul abdomenului printr-o mică gaură de puncție (în loc de o incizie mare). Dacă este detectată apendicita, apendicele este îndepărtat folosind instrumente speciale care sunt introduse în cavitatea abdominală, ca un laparoscop, prin găuri mici. Avantajele utilizării laparoscopiei: reducerea durerii postoperatorii (deoarece durerea apare în principal din incizii) și multe altele recuperare rapidași, de asemenea, magnific efect cosmetic. Un alt avantaj al laparoscopiei este că permite chirurgului să privească în cavitatea abdominală și să plaseze diagnostic precisîn cazurile în care diagnosticul de apendicită este pus la îndoială. Metoda de îndepărtare laparoscopică este metoda optimă de tratament chirurgical, în special pentru gravide.

Astfel, după externarea din spital, astfel de femei însărcinate sunt incluse în grupul de risc pentru amenințarea întreruperii timpurii a sarcinii, care poate apărea pe termen lung după operație, prin urmare, se iau măsuri preventive care vizează menținerea sarcinii.

Se consideră că fătul la aceste femei a suferit o infecție intrauterină și se iau măsurile necesare pentru monitorizarea dezvoltării acesteia, a stării fătului și a placentei - (ecografie, studii hormonale, Doppler). În cazul manifestărilor de insuficiență fetoplacentară (când fătul nu primește suficient oxigen și nutrienți) femeia este internată și i se administrează terapia adecvată.

Managementul nașterii care are loc în perioada postoperatorie timpurie (1-3 zile după intervenție chirurgicală) se distinge prin îngrijire. Se folosește bandajarea strânsă a abdomenului (pentru a preveni desprinderea suturilor), anestezie completă cu utilizare extinsă de antispastice. În timpul nașterii, hipoxia intrauterină (lipsa de oxigen) a fătului este în mod constant prevenită. Perioada de expulzie se scurtează prin disecția perineului, deoarece la împingere, presiunea intraabdominală crește cu o încărcare pe peretele abdominal anterior, care afectează negativ suturile postoperatorii.

Oricât de departe este nașterea de intervenția chirurgicală, ea se desfășoară întotdeauna cu suficientă precauție datorită tendinței la complicații: anomalii ale forței de muncă, sângerări la nivelul placentei și perioadele postpartum precoce.

1.Factorii de risc pentru apariția complicațiilor perioperatorii în timpul apendicectomiei în timpul sarcinii includ nu numai forma clinică și morfologică a apendicitei și durata sarcinii, ci și perioada de la debutul bolii până la intervenție chirurgicală, vârsta gravidei mai mică de 16 ani. și peste 35 de ani, prezența bolilor cardiovasculare, cronice boli inflamatorii organe abdominale, obezitate, severitatea endotoxemiei inițiale și tulburări ale sistemului hemostatic. Semnele evaluate sunt importante

2.în perioada postoperatorie: timpul de apariție a zgomotelor peristaltice, nivelul rezistenței vasculare periferice și indicele de rezistență al arterelor uterine

.în a 3-a zi postoperatorie.

.Incidența complicațiilor perioperatorii la gravidele cu apendicită acută depinde de presiunea intraabdominală inițială și de metoda de apendicectomie. Potentarea efecte negative hipertensiunea intraabdominală cauzate de sarcină, proces inflamator acut în cavitatea abdominală și crearea de pneumoperitoneu în timpul apendicectomiei laparoscopice, duce la tulburări sistemice semnificative, a căror severitate determină rezultatul operației. Valoarea presiunii intraabdominale poate servi ca un criteriu de diagnostic suplimentar pentru alegerea tacticii chirurgicale pentru tratarea apendicitei acute la gravide.

1.Pentru a diagnostica apendicita acută în timpul sarcinii, este necesar să se utilizeze metode complexe de cercetare clinică, de laborator și de înaltă tehnologie (ecografie, Doppler, laparoscopie, cardiotografie).

2.Pentru a efectua o apendicectomie în timpul sarcinii, alegeți abordarea chirurgicală:

eutrimestrul de sarcină (până la 12 săptămâni):

-o incizie variabilă oblică tipică în regiunea iliacă dreaptă (conform metodei Volkovich-Dyakonov);

-este posibil să se utilizeze laparoscopia operativă;

IItrimestrul de sarcină (până la 28 de săptămâni):

-acces pararectal;

-efectuarea apendicectomiei dintr-un acces variabil oblic în regiunea iliacă dreaptă după metoda Volkovich-Dyakonov până la 24 de săptămâni de sarcină (accesul trebuie să fie larg, 7-9 cm);

IIItrimestrul de sarcină și formele complicate de apendicită acută:

-laparotomie pe linia mediană.

3. Pentru prevenirea complicațiilor purulento-septice postoperatorii și a infecției intrauterine a fătului la gravide, indiferent de vârsta gestațională și de forma clinică și morfologică a apendicitei acute, după apendicectomie este indicată terapia antibacteriană, care se efectuează în primul rând. trimestrial - cu peniciline semisintetice, iar în trimestrul II și III - peniciline semisintetice sau cefalosporine.

După apendicectomie, se efectuează terapia complexă care vizează prelungirea sarcinii în primul trimestru de sarcină:

-psihoterapie, sedative: decoct de mamă, valeriană;

-terapie antispastică: no-spa 0,04 g de 3 ori pe zi, supozitoare cu clorhidrat de papaverină 0,02 mg de 3-4 ori pe zi;

-când simptomele clinice ale amenințării de avort spontan și semnele ecografice de creștere a tonusului miometrului apar după 7-8 săptămâni de sarcină, este indicată utilizarea progestativelor (utrogestan, duphaston). În prezența semnelor de pete și ultrasunete ale detașării corionice parțiale după a 5-a săptămână de sarcină, este necesar să se utilizeze doze mici de estrogeni.

În al doilea și al treilea trimestru de sarcină se efectuează terapia tocolitică, inclusiv:

-efectuarea terapiei prin perfuzie cu sulfat de magneziu 25% pe masa de operație în timpul intervenției chirurgicale, urmată de continuarea în perioada postoperatorie;

-la sfârșitul terapiei cu perfuzie cu magneziu, utilizarea formelor de tablete de p 2- adrenomimetica în doza zilnica 3 mg (hexoprenalina) în combinație cu blocante ale canalelor de calciu;

-atunci când ameliorați simptomele amenințării de avort spontan, utilizați forme de tablete de p 2- agonisti adrenergici timp de 21-30 de zile;

-odată cu dezvoltarea nașterii premature în perioada postoperatorie timpurie, este indicată profilaxia cu medicamente glucocorticoide sindrom de detresă respiratorie la nou-născuți;

-odihnă fizică, respectarea regimului de „repaus la pat”;

-cerere p 2- adrenomimetice si progestative conform schemei:

o utrozhestan 400 mg o dată, imediat după intervenție chirurgicală + terapie tocolitică prin perfuzie p 2- agonisti adrenergici dupa 6-8 ore;

o în prima zi, luați utrozhestan la fiecare 6 ore + forme de tablete r 2- agonişti adrenergici, în asociere ulterioară; o a 2-a zi - la fiecare 8 ore; o a 3-a zi - 300 mg la 8 ore;

agenți corectivi suplimentari pentru amenințarea avortului spontan - antispastice și sedative(conform schemei ca în primul trimestru de sarcină);

5.Metoda de alegere pentru naștere în perioada postoperatorie timpurie este gestionarea nașterii prin canalul natural de naștere.

6.Pentru femeile însărcinate după apendicectomie, pentru a preveni dezvoltarea insuficienței fetoplacentare, este indicată terapia cu Actovegin 200 mg de 3 ori pe zi, în combinație cu clopoțel sau trental 100 mg de 3 ori pe zi timp de trei săptămâni.

BIBLIOGRAFIE

1.Vvedenisky K.K. Apendicita acută și sarcină. Obstetrică-ginecologie.1953;Nr.1 - P.68-71.

2.Grekov I.I. Despre apendicita si sarcina. În cartea lui I.I. Grekova. Lucrări alese.L.-1952 - P. 187.

.Dekhtyar E.G. Apendicita acută la femei. M., Medicină, 1971- P.192.

.Efimov B.I. Apendicita si sarcina. Diss... cand. Miere. Științe.- M., 1959.

.Ivanov G.I. Sarcina și apendicita acută. Diss... doctor în științe medicale. M., 1965.

.Korgan I.P. Boli chirurgicale acute ale organelor abdominale la gravide. Diss...candidat la științe medicale. M., 1991.

.Kulik I.P., Sedov V.M., Strizheltsky V.V. / Sarcina și apendicita acută // Buletinul de chirurgie, 1998. T155. - Nr. 3. - P. 31-33.

8.Krieger D.G., Fedorov A.V., Voskresensky P.K. Apendicita acuta. - M.: Medicină, 2007 - P. 234.

9.Livadny, G.V. Alegerea abordului chirurgical și a metodei de calmare a durerii pentru apendicectomie la gravide / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezie și resuscitare în obstetrică și neonatologie: Materiale ale celui de-al IV-lea Congres educațional integral rusesc. - M., 2011. - p. 63-65.

.Livadny, G.V. Caracteristici ale profilului de citokine în apendicita acută la gravide în funcție de nivelul hipertensiunii intraabdominale / G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, Yu.G. Shapkin / Anestezie și resuscitare în obstetrică și neonatologie: Materiale ale celui de-al IV-lea Congres educațional integral rusesc. - M., 2011. - P. 65-66.

.Livadny, G.V. Tehnologii moderne în diagnosticul apendicitei acute în timpul sarcinii / Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko // Buletinul conferințelor medicale pe internet. - 2011. - T. 1, Nr. 2. - P. 29-37.

.Livadny, G.V. Importanța evaluării hipertensiunii intraabdominale în alegerea tacticilor chirurgicale pentru tratarea apendicitei acute la gravide

./ Yu.G. Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Mama și copilul: Materialele celui de-al XII-lea Forum științific al Rusiei. - M., 2011 - p. 236-237.

.Livadny, G.V. Starea microhemodinamicii regionale la gravidele cu apendicită acută în condiții de carboxiperitoneu / Yu.G.Shapkin, G.V. Livadny, D.V. Marshalov, A.P. Petrenko, M.E. Davydov / Mama și copilul: Materialele celui de-al XII-lea Forum științific al Rusiei. - M., 2011 - p. 237-238.

.Livadny, G.V. Tactici chirurgicale cu apendicita acuta la gravide / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Analele Chirurgiei. - 2011. - Nr. 5. - P. 24-27.

.Livadny, G.V. Influența nivelului de hipertensiune intraabdominală asupra rezultatelor apendicectomiei la femeile însărcinate / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Cercetare de baza. - 2012. - Nr. 5. - P. 374-378.

.Livadny, G.V. Prognoza rezultatului complicat al apendicectomiei la femeile însărcinate / Yu.G. Shapkin, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Student doctorand. - 2012. - Nr. 3.1 (52). - p. 140-149.

.Livadny, G.V. Influența metodei chirurgicale asupra rezultatelor apendicectomiei la femeile însărcinate / Yu.G. Shapkin, I.E. Rogojina, D.V. Marshalov, G.V. Livadny, A.P. Petrenko // Cercetare fundamentală. - 2012. - Nr. 8 (2). - p. 452-457.

.Rudikova A.I. Apendicita la gravide. Teze urbane conferinta stiintifica medici practicieni. Barnaul. 1958- P.26.

20.Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. Obstetrică practică. - Ghid pentru medici. - M.: Medicină, 1997 - P.512.

.Strizhakov A.N., Baev O.R., Cherkezova E.I. Sarcina și apendicita acută. - Buletinul Asociației Ruse a Obstetricienilor și Ginecologilor, 1999 - Nr. 1. - P. 123-129.

După naștere, apendicita este adesea confundată cu un proces inflamator la nivelul organelor genitale.

Evoluția particulară a apendicitei acute în timpul perioadelor lungi de sarcină, precum și oportunitatea unei atitudini conservatoare față de sarcină, s-au manifestat în mod foarte demonstrat într-o altă observație a lui Burwell și Brooks.

O femeie aflată în a 36-a săptămână a celei de-a treia sarcini s-a dezvoltat brusc dureri ascuțite V. abdomen, sângerare vaginală. S-a suspectat prezentarea placentei, dar din moment ce durerea și sângerarea au dispărut curând, pacienta a fost externată după 2 zile. După 4 zile, durerea a reapărut, însoțită de sângerare vaginală ușoară. Datorită faptului că a fost imposibilă diferențierea definitivă între apendicita acută și placenta previa, s-a întreprins secțiunea transversală, timp în care a fost descoperită apendicita retrocecală gangrenoasă, iar îndepărtarea apendicelui a prezentat dificultăți tehnice. Apendicectomia a fost finalizată cu o sutură închisă a plăgii; nu au fost întreprinse intervenții privind sarcina, deși sângerarea uterină a continuat. Perioada postoperatorie a fost complicată de dilatația gastrică, pentru care conținutul acesteia a fost aspirat. La 2 zile de la operație s-a născut un copil viu. În a 7-a zi a avut loc eventrația parțială, după care pacientul a fost externat după 3 săptămâni.

În a doua jumătate a sarcinii, nașterea prematură agravează cursul apendicitei în felul următor: contracția uterului în timpul travaliului poate provoca ruperea aderențelor formate și poate deschide calea infecției în cavitatea abdominală liberă, adică poate duce la peritonită. În plus, în a doua jumătate a sarcinii, uterul mărit închide intrarea în pelvis, prevenind acumularea și enchistarea exudatului în punga lui Douglas.

Conform statisticilor vechi, sarcina complicată de apendicită s-a încheiat cu avort spontan sau naștere prematură în până la 50-60%, conform lui N. A. Vinogradov - în 26,5%. Datele moderne sunt mult mai favorabile. Pe baza materialului mare de B.I.Efimov, avorturile spontane au fost observate în 5,75% din apendicita acută și 4,6% din apendicita cronică. K.K. Vvedensky, A.A. Kozbagarov, care au urmărit 40 și, respectiv, 52 de pacienți, au observat câte un avort spontan. În același timp, King și Anderson în 1963, rezumand experiența Spitalului din Los Angeles City, acoperind 36 de observații, au descoperit că jumătate dintre pacientele operate în timpul celui de-al doilea până la al treilea trimestru de sarcină au avut naștere prematură și jumătate dintre ele au dat naștere prematură. naștere în primele 4 zile după operație. Black a analizat 373 de observații (inclusiv 25 ale sale), în care mortalitatea maternă a fost de 4,6% și mortalitatea infantilă a fost de 17% (în trimestrul al treilea 20%). Basset raportează 10 avorturi spontane la 59 de pacienți cu apendicită.

În comparație cu toți pacienții cu apendicită acută, femeile însărcinate sunt spitalizate cu o oarecare întârziere, deoarece femeile însele atribuie mai des apariția durerii tulburărilor tractului gastrointestinal, inflamației anexelor și, prin urmare, nu consultă imediat un medic.

Cu perioade lungi de sarcină, apendicita a dat un prognostic prost chiar și în urmă cu 15 ani. Astfel, Parker, care a observat apendicita în perioade lungi de sarcină (29-37 săptămâni) la 6 femei, a înregistrat decesul mamei într-un caz și moartea fătului în trei. Potrivit acestuia, mortalitatea prin apendicită la sfârșitul sarcinii este de 10 ori mai mare decât în ​​sarcinile de scurtă durată. Z. F. Drobenya și coautorii notează că în stadiile târzii ale sarcinii și în perioada postnatala apendicita este severă datorită distrugerii rapide a apendicelui.

King și Anderson leagă direct rezultatele apendicitei acute pentru mamă și copil cu momentul operației: nu au existat decese în rândul celor operați în primele 8 ore de la momentul internării și au existat jumătate din câte cazuri de complicații decât dintre cele operate la o dată ulterioară. Cu intervenția chirurgicală întârziată, moartea fetală a ajuns la 17%.

Fleiderer subliniază că decesele cauzate de apendicită în timpul nașterii sunt strâns dependente de momentul sarcinii: mortalitatea maternă înainte de luna a 9-a este de 2,8%, după luna a 9-a - 30%. Apendicectomia urmată de naștere vaginală sau operație cezariană reduce mortalitatea maternă, dar mortalitatea infantilă rămâne ridicată.

Nu am găsit în literatură o explicație clară a legăturii dintre apendicita maternă și nașterea unui copil defect, ci am găsit doar indicii izolate ale posibilității de infectare a fătului. Astfel, în timpul unui atac de apendicită la mama sa, Rinar a identificat E. coli în cordonul ombilical.

Tratamentul apendicitei la gravide include două probleme: chirurgicală și obstetricală. În prezent, toți chirurgii sunt de părere că în prima jumătate a sarcinii ar trebui efectuată o apendicectomie de urgență și o abordare conservatoare a sarcinii.

N.A. Vinogradov credea că Anestezie locala pentru apendicita la gravide este contraindicată (din moment ce nu elimină complet durerea și, prin urmare, nu poate preveni contracțiile uterine și avortul spontan), iar anestezia cu eter a fost recunoscută ca metodă de elecție. Hoffmann și Suzuki au folosit anestezie în 81,4% din cazuri, rahianestezia în 18,6%. Până de curând, autorii noștri moderni au preferat aproape unanim anestezia locală, recurgând doar în cazuri rare la anestezia cu eter.

G.I. Ivanov subliniază că numai anestezia locală în timpul apendicectomiei la femeile însărcinate nu poate satisface complet chirurgul, iar cele utilizate pentru anestezie prin inhalare remediile sunt departe de a fi indiferente mamei si fatului. Prin urmare, consideră că este cea mai potrivită utilizarea anesteziei potențate în timpul apendicectomiei la gravide, care include pregătirea psihoprofilactică și prescrierea terapiei complexe care vizează menținerea sarcinii.

Cu 2 ore înainte de operație, se administrează un amestec format din 2 ml soluție 2,5% de aminazină, 2 ml soluție 2% difenhidramină și 1 ml soluție 0,5% progesteron. Un amestec de multivitamine este administrat intern. Cu 30 de minute înainte de operație, se injectează subcutanat un amestec format din 2 ml soluție 2% de promedol și 1 ml soluție 0,1% atropină. Operația se efectuează sub anestezie locală cu soluție de novocaină 0,25-0,5%. Folosind această metodă, G. I. Ivanov a efectuat anestezie la 176 de gravide cu apendicită, inclusiv 49 cu o sarcină cuprinsă între 21 și 40 de săptămâni. Pacienți individuali (conform indicatii speciale) G.I. Ivanov a operat sub anestezie (un amestec de protoxid de azot sau fluorotan și oxigen) cu respirație controlată.

A.L. Kaplan, dimpotrivă, consideră că anestezia locală este indicată doar pentru apendicita necomplicată din primele etape ale sarcinii. În toate celelalte cazuri, el recomandă anestezie. Suntem impresionati de acest punct de vedere, si apelam din ce in ce mai mult la anestezie pentru acele forme de apendicita care sunt dificile din punct de vedere tehnic sau necesita drenajul cavitatii abdominale. În acest sens, argumentele lui Mobius, un susținător al anesteziei de intubare pentru apendicita la gravide, sunt foarte convingătoare. În opinia sa, anestezia prin intubație asigură o saturație suficientă cu oxigen a sângelui și, prin urmare, previne amenințarea asfixiei intrauterine a fătului.

Există, de asemenea, opinii contradictorii despre accesul operațional. N. A. Vinogradov este un susținător al unei incizii oblice, care a necesitat doar extensie în 2 din 106 operații. Școala lui I.I. Grekov consideră că până la 3 luni de sarcină ar trebui să se opereze din incizia Volkovich-Dyakonov, iar la o dată ulterioară - din cea pararectală.

K.K. Vvedensky, A.A. Kozbagarov, Huffmann și Wilson recomandă o incizie pararectală. Rowling folosește o incizie pararectală doar în cazul diagnosticului preoperator inexact, iar în cazurile de apendicită evidentă folosește o incizie oblică. N. I. Blinov și G. A. Gomzyakov, M. F. Bogatyrev, B. I. Efimov, A. I. Malinin, K. V. Borodina și L. A. Zbykovskaya recomandă o incizie oblică, localizată mai sus decât cea obișnuită, iar cu cât sarcina este mai lungă, cu atât accesul trebuie să fie mai larg. Cu toate acestea, Smith, care lucrează la Spitalul Roosevelt din New York, unde Mac Burney a efectuat pentru prima dată incizia oblică, consideră această incizie nepotrivită pentru apendicita care complică sarcina.

I. I. Yakovlev consideră că în prima jumătate a sarcinii, în timpul apendicectomiilor, este indicată o laparotomie mediană inferioară. R. A. Genkin preferă o incizie paramediană.

A. L. Phanidze, E. L. Vovchenko, E. M. Kostyuchenko exprimă opinia că alegerea abordării chirurgicale la femeile însărcinate nu are o importanță fundamentală. G.I. Ivanov nu este de acord cu acest lucru. El sugerează utilizarea unei incizii regulate oblic-variabile în timpul sarcinii până la 20 de săptămâni; de la 21 la 32 de săptămâni - o incizie semi-transversală făcută de-a lungul unui pliu cutanat la 3-4 cm deasupra coloanei iliace anterioare superioare. În a doua jumătate a sarcinii, G.I. Ivanov a folosit această abordare la 48 de paciente și nu a observat niciodată herniile postoperatorii. Pentru o sarcina de 38-40 saptamani recomanda o incizie transversala care merge medial si usor in sus si situata la 4-5 cm sub hipocondrul drept.

În cele mai multe cazuri, folosim o incizie oblică sau oblic-pararectală (72 de cazuri), proiectată în funcție de zona de cea mai mare durere - așa-numita incizie oblică „migratoare”. În materialul nostru, s-a folosit o dată laparotomia mediană și au fost efectuate 20 de operații dintr-o incizie pararectală. Avem impresia că o incizie oblică largă efectuată sub anestezie, cu o înclinare suficientă a mesei de operație spre stânga și cu implicarea unui al doilea asistent, asigură un acces bun la apendice în toate cazurile, dar este în mod firesc insuficientă atunci când indicii. pentru operația cezariană apar. Evident, din aceste motive A.L.Kaplan recomandă transecția mediană pentru apendicită în cazul perioadelor lungi de sarcină sau naștere.

Toți autorii subliniază necesitatea unei tehnici chirurgicale deosebit de delicate (aceasta necesită un al doilea asistent), asepsie strictă și indezirabilitatea tamponării (pentru a crea o cicatrice durabilă, care este atât de importantă pentru nașterea viitoare).

Când operați femeile însărcinate, este imperativ să înclinați masa de operație spre stânga, astfel încât uterul și intestinele să devieze, deschizând regiunea iliacă dreaptă.

Printre detaliile tehnicii chirurgicale, este necesar să se sublinieze sutura obligatorie a aponevrozei cu mătase pentru a crea o cicatrice densă. În perioada postoperatorie, abdomenul trebuie acoperit cu un prosop și, de îndată ce pacientul începe să se ridice, trebuie să poarte abdomen.

La sfârșitul sarcinii cu apendicită este necesară și intervenția chirurgicală, iar majoritatea autorilor oferă sarcina curs natural, chiar si cu peritonita, iar unii considera ca cezariana in segmentul inferior este metoda de alegere.

Când apendicita apare în timpul unei sarcini la termen sau pe termen scurt, Raskovik recomandă apendicectomia după cezariană. A.L. Kaplan, A.A. Lebedev și Bassett recomandă efectuarea unei operații cezariane extraperitoneale pentru a evita infectarea uterului cu puroi.

N.A. Vinogradov consideră că uterul ar trebui golit nu în cazul unui avort amenințat, ci în cazul unui avort „în curs”. Pentru peritonita difuză din prima jumătate a sarcinii, în opinia sa, este indicată următoarea succesiune de intervenții: golirea transvaginală a uterului, apoi apendicectomia și drenajul cavității abdominale. În aceeași situație, operația cezariană și apendicectomia sunt indicate la sfârșitul sarcinii. Când se dezvoltă apendicita în timpul nașterii, V.S. Petrov și A.P. Bugaev sugerează mai întâi nașterea copilului și apoi trecerea la apendicectomie. La peritonita apendiculara, care s-a dezvoltat tarziu in sarcina, Bernard se opune cezariana si recomanda golirea uterului pe cale vaginala. I. L. Braude consideră că extirparea uterului este indicată pentru peritonită. in orice caz măsuri moderne combaterea peritonitei permite in cele mai multe cazuri evitarea interventiei asupra uterului si nasterea naturala.

Permițând sarcinii să-și urmeze cursul natural, gestionarea perioadei postoperatorii include o serie de măsuri menite să prevină avortul spontan: strict odihna la pat timp de 5 zile (și această perioadă se prelungește pe măsură ce sarcina progresează), supozitoare cu papaverină, promedol de 3-4 ori pe zi în primele zile, progesteron, care îmbunătățește alimentarea cu sânge a uterului și îi reduce excitabilitatea, vitamina E.

Pentru a crea o cicatrice durabilă, suturile sunt îndepărtate treptat în a 10-12-a zi. De îndată ce pacienta începe să se ridice, își pune un bandaj. Deversarea este permisă nu mai devreme de 2 săptămâni după operație.

În timpul sarcinii până în al treilea trimestru, operațiile se efectuează în secțiile chirurgicale. În etapele ulterioare, astfel de pacienți din maternități sunt, de obicei, transferați în secțiile chirurgicale, dar, se pare, A. A. Kozbagarov are dreptate când se opune acestei reguli și preferă să opereze într-o maternitate. De asemenea, credem că este recomandabil să se efectueze operații într-o maternitate cu participarea unui chirurg și a unui obstetrician. În orice caz, la transferul unor astfel de pacienți, depersonalizarea nu ar trebui în niciun caz permisă; Obstetricianul și chirurgul ar trebui să observe pacientul împreună.

Luand in considerare amenințare serioasă apendicita pentru mamă și copil la sfârșitul sarcinii, trebuie să ne străduim să operăm mai pe scară largă pacienții cu apendicită acută și cronică la începutul sarcinii. Nu putem fi de acord cu V.A. Zhmur, care, deși apără ideea unei intervenții chirurgicale precoce și urgente, încă mai crede că atunci când simptomele dispar în următoarele ore și diagnosticul de apendicita acută în sine este pus sub semnul întrebării, nu ar trebui să se opereze. Această idee trebuie clarificată prin evidențierea a două prevederi foarte precise ca ghid de acțiune: 1) dacă diagnosticul de apendicită este clar, atunci este indicată intervenția chirurgicală, în ciuda diminuării rapide a tuturor fenomenelor; 2) dacă simptomele care s-au diminuat rapid nu au permis clarificarea diagnosticului, atunci pacienta este supusă observării mai întâi în spital, apoi în ambulatoriu, iar apoi, dacă sunt detectate semne de apendicită cronică, este indicată pentru interventie chirurgicala.

Doctorul a făcut o treabă foarte impresionantă spital rural V. M. Grubnik. Timp de 8 ani, toate gravidele au fost supuse unui examen clinic. Dacă femeile au dureri abdominale, acestea trebuie examinate de un chirurg. Dintre aceștia, 42 (2,2%) au fost operați de apendicită, inclusiv 11 de apendicită distructivă. În același timp, nu a existat doar mortalitate maternă, ci și nicio întrerupere a sarcinii, deși 11 paciente au avut o sarcină de 6 până la 9 luni. Acest rezultat, care a lăsat în urmă datele instituțiilor de capital nostru și străin, confirmă încă o dată valoarea metodei dispensarului și importanța muncii prietenoase a medicului obstetrician-ginecolog și chirurg. Desigur, poziția clar formulată de V.R.Braitsev în 1946 este corectă: „...în cazul apendicitei acute la gravide, intervenția chirurgicală precoce nu este doar un act terapeutic, preventiv, ci adesea decisiv pentru soarta mamei și a fătului. .”

N. A. Vinogradov credea chiar că apendicectomia profilactică ar trebui efectuată tuturor femeilor care au suferit un atac de apendicită în trecut la căsătorie.

Chirurgii finlandezi Nymanen și Vidholm consideră că este recomandabil să îndepărteze profilactic apendicele la femei în timpul fiecărei secțiuni.

O serie de obstetricieni efectuează sistematic apendicectomii în timpul operațiilor cezariane. Până în 1954, Larsson (SUA) a colectat 764 de observații de la un cerc restrâns de specialiști și le-a adăugat 20 de cazuri proprii. Este semnificativ faptul că Larsson a fost determinat să facă o apendicectomie accidentală planificată de două cazuri incidente din practică. Într-o zi a operat o pacientă care a suferit pentru a treia oară o cezariană și a aflat că în timpul operației anterioare i s-a îndepărtat apendicele. După aceasta, unul dintre pacienții lui Larsson a dezvoltat apendicită la scurt timp după cezariană. Comparând aceste două observații, Larsson a început să practice apendicectomia în timpul operației cezariane în cazurile în care pacientul este în stare bună, operația decurge fără complicații și apendicele este accesibil. Dacă toate aceste condiții sunt îndeplinite, de obicei nu există complicații asociate cu apendicectomia. Durata medie de spitalizare a pacienților a fost de numai 6,7 zile.

În 1961, Champion și Dullittle și-au publicat observațiile bazate pe 277 de apendicectomii prin cezariană. Într-un singur caz a existat supurația plăgii, care poate fi atribuită apendicectomiei, restul complicațiilor (doar 5%) nu au fost legate de apendicectomie și numărul lor nu a depășit cel pentru operația cezariană fără apendicectomie. Este caracteristic că în tot acest material, apendicita acută a fost o indicație directă pentru operație cezariană doar în 11 cazuri.

Ne permitem să încheiem acest articol important cu concluzii.

I. Combinația dintre apendicita și sarcina târzie reprezintă o amenințare serioasă pentru viața mamei și a copilului.

2. În cazul apendicitei stabilite, chiar și cu cea mai ușoară formă și atac rapid atenuat, este indicată o operație, care să fie efectuată dintr-o incizie largă, cât mai delicat posibil (întotdeauna cu un al doilea asistent) și strict aseptic.

3. Tamponarea și drenajul sunt permise numai dacă indicatii stricte, iar metoda de alegere este o sutură oarbă a plăgii.

4. După apendicectomie, se asigură repaus strict la pat, se prescriu medicamente care suprimă contracțiile uterine și se permite sarcinii să-și continue cursul natural. Întreruperea artificială a sarcinii, chiar și cu peritonită, ar trebui considerată o greșeală.

6. Chirurgie precoce pentru apendicita acută și cronică în primul trimestru de sarcină este prevenirea apendicitei complicate la sfârșitul sarcinii și, prin urmare, reduce amenințarea pentru viața mamei și a copilului.

Pagina 3 - 3 din 3