Semne caracteristice de deteriorare a sistemului hematopoietic. Boli ale sângelui și ale organelor care formează sânge
Anemie
Anemie, sau anemia, este o afecțiune caracterizată printr-o scădere a numărului de celule roșii din sânge și o scădere a conținutului de hemoglobină pe unitatea de volum de sânge. În unele cazuri, cu anemie, sunt detectate și modificări calitative ale globulelor roșii.
În anemie, ca urmare a disfuncției de transport, fenomene de hipoxie, ale căror semne sunt dificultăți de respirație, tahicardie, disconfort la inimă, amețeli, slăbiciune, oboseală, paloarea pielii și a mucoaselor vizibile. Severitatea acestor simptome depinde de gradul de anemie și de viteza de dezvoltare a acesteia. În caz de anemie profundă, împreună cu simptomele indicate, deficiență vizuală.
Prin indicator de culoare anemia este împărțită în hipocromă, normocromă și hipercromă. Pe baza diametrului mediu al eritrocitelor, anemia este împărțită în microcitară, normocitară și macrocitară. Pe baza naturii regenerării, anemia se distinge ca regenerativă, hiporegenerativă, hipo- și aplastică, displazică sau diseritropoetică.
În prezent clasificare general acceptată, construită pe un principiu patogenetic, luând în considerare formele etiologice și cele mai importante clinice și morfologice, este clasificarea propusă de G. A. Alekseev (1970).
I. Anemia din cauza pierderii de sânge (posthemoragic).
II. Anemie din cauza circulației proaste:
A. Anemia prin deficit de fier („cloranemia”).
B. Anemie sideroacrestitică saturată de fier.
B. Deficit de B12 (folat), anemie „pernicioasă”:
1. Deficit exogen de vitamina B12 (acid folic).
2. Deficit endogen de vitamina B12 (acid folic):
a) asimilarea afectată a vitaminei B12 din dietă din cauza pierderii secreției de mucoproteine gastrice;
b) asimilarea afectată a vitaminei B12 (acid folic) în intestine;
c) consum crescut de vitamina B12 (acid folic).
G. B12 (folat) - anemie „acrestică”.
D. Anemia hipoaplazica:
1. Datorită influenţei factorilor exogeni.
2. Din cauza aplaziei endogene măduvă osoasă.
E. Anemia metaplastică.
III. Anemie din cauza distrugerii sanguine crescute (hemolitic):
A. Anemia cauzată de factori hemolitici exoeritrocitari.
B. Anemia cauzată de factori endoeritrocitari:
1. Eritrocitopatii.
2. Enzimopenie:
a) deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază;
b) deficit de piruvat kinaza;
c) deficit de glutation reductază.
3. Hemoglobinopatii.
Mai jos descriem trăsăturile caracteristice ale formelor individuale de anemie, în care simptomele oculare sunt cele mai frecvente.
Anemie acută posthemoragică se dezvoltă ca urmare a pierderii acute de sânge unice și repetate din leziuni, sângerări din tractul gastro-intestinal, sarcină ectopică, sângerare uterină etc. Simptomele bolii sunt asociate patogenetic cu o scădere a masei de sânge circulant și deficit de oxigen. Tabloul clinic din primele momente după pierderea masivă de sânge se încadrează în clinica șocului sau colapsului post-hemoragic: piele palidă, leșin, amețeli, transpirație rece, puls rapid filiforme, uneori vărsături, convulsii. În viitor, pe măsură ce ne îmbunătățim starea generala si stabilizare tensiune arteriala tabloul clinic începe să fie dominat de simptome de anemie și hipoxie. În această perioadă, semnele de deficiență vizuală, până la amauroza completă, sunt cel mai adesea detectate, deoarece anumite elemente ale retinei sunt foarte sensibile la anemie.
Pentru cronică anemie hipocromă cu deficit de fier, inclusiv cloroza precoce și tardivă, anemie feriprivă simptomatică (enterite cronice, cloranemie agastrică, hernie pauză diafragme, neoplasme maligne, infecții cronice), precum și anemie megaloblastică hipocromă cronică (anemie pernicioasă de diverse origini- anemie Addison-Biermer, anemie helmintică, spruanemie, boala celiacă etc.) severitatea simptomelor oculare depinde de gradul de anemie, care, totuși, variază foarte mult individual. Modificări ale fundului de ochi apar mai ales când concentrația de hemoglobină este sub 5 g% și mai rar 7 g%.
Fundul ocular cu anemie pare palid. Acest simptom nu poate fi întotdeauna evaluat din cauza diferențelor de pigmentare a retinei și a coroidei. Decolorarea capului nervului optic și a vaselor retiniene este mai ușor de detectat. în care vasele arteriale tind să se extindă și să se apropie de calibrul ramurilor venoase similare. Hemoragii multipleîn retină - cel mai caracteristic simptom al retinopatiei în anemie (Fig. 34).
Orez. 34. Fundusul ochiului în anemia pernicioasă.
Cauza hemoragiilor nu este complet clară. Aparent lipsă de oxigen determină creșterea permeabilității capilare. În anemia pernicioasă este importantă și trombocitopenia concomitentă.
În dungi sau în formă de flacără sunt localizate hemoragiiîn strat fibrele nervoase. Ele pot fi localizate în orice parte a retinei, dar nu sunt prezente în macula. Prin urmare, acuitatea vizuală este de obicei păstrată. Uneori, un centru alb este vizibil în extravazatele. Acest simptom este observat mai des în anemia pernicioasă. În unele cazuri, ischemia poate provoca umflarea discului optic și a retinei adiacente. De obicei, umflarea este ușoară, dar au fost descrise și cazuri de stagnare a discului. Pe lângă edem, pot exista mici leziuni albe în stratul de fibre nervoase, care constau din fibrină și de obicei se rezolvă bine atunci când starea pacientului se îmbunătățește.
Mult mai mult schimbari severe retinele sunt observate cu anemie falciforme (drepanocitară).. Această boală aparține anemiei hemolitice familiale ereditare, a cărei trăsătură caracteristică este capacitatea globulelor roșii de a lua o formă de seceră - această boală îi afectează în principal pe negrii și mai rar pe albi. În Uniunea Sovietică au fost descrise cazuri izolate.
Boala aparține grupului hemoglobinopatii cu inferioritatea congenitală a globulelor roșii, în special cu prezența globulinei patologice în ele.
Boala apare deja în copilărie si se caracterizeaza curs cronic cu exacerbări frecvente sub formă de crize hemolitice suntgenerative, trombotice și sechestrale.
În timpul crizelor hemolitice conținutul de eritrocite poate scădea la 1-2 milioane la 1 mm3 de sânge într-o perioadă scurtă. Criza este însoțită de dezvoltarea icterului și a sindromului abdominal. Crizele regenerative sunt epuizarea temporară, funcțională, a hematopoiezei măduvei osoase. Crizele trombotice sau dureroase, care uneori domină manifestările bolii, apar din cauza trombozei generalizate a vaselor mici, în special a cavităţii abdominale şi a extremităţilor. Crizele sechestrale sunt stări asemănătoare cu șoc dezvoltare bruscă anemie fără hemoliză [Tokarev Yu. N., 1966].
Ca și în cazul altor anemii hemolitice congenitale, bolnav anemia celulelor secera sunt infantile, suferă de hipogonadism, au craniu-turn etc. Cu această boală: sindromul osteoarticular este deosebit de pronunțat (dactilită, durere, deformare, necroză a capetelor și oaselor articulare). Se dezvoltă adesea pe tibie ulcere cronice. Splina și ficatul sunt mărite. Tromboza și embolia sunt un semn foarte caracteristic. Leziunile retiniene sunt localizate în principal în zonele ecuatoriale și periferice și trec prin 5 stadii. Stadiul I se caracterizează prin obstrucție arteriolară periferică, stadiul II - apariția anastomozelor arteriovenoase. În stadiul III se dezvoltă proliferarea neovasculară și fibroasă, care în stadiul IV duce la hemoragii la nivelul vitros. În cele din urmă (stadiul V), se dezvoltă dezlipirea retinei.
leucemie
Leucemia este înțeleasă ca boli neoplazice, a cărei masă tumorală este formată din celule sanguine sau, ceea ce este aparent mai precis, din celule asemănătoare ca aspect cu celulele sanguine.
Unii oameni de știință tumorile de sânge sunt împărțite pe hemoblastoame și hematosarcoame pe baza că în unele cazuri măduva osoasă poate fi populată omniprezent de aceste celule tumorale, iar în alte cazuri creșterea lor are loc extramedular. În opinia noastră, o astfel de diviziune este adesea foarte dificil de realizat, deoarece creșterile tumorale ale celulelor leucemice pot avea și localizare extramedulară la pacienții la care boala a început cu afectarea măduvei osoase. Și, invers, în unele cazuri de hematosarcoame, măduva osoasă poate fi ulterior implicată în proces, iar clinicienii sunt forțați în aceste cazuri să vorbească despre leucemia procesului. În opinia noastră, este mai corect să unim toate tumorile țesutului hematopoietic sub numele de „leucemie”, deoarece natura neoplazică a acestor boli, subliniată în denumirile „hemoblastoză” sau „hematosarcomatoză”, este practic fără îndoială.
Etiologia leucemiei nu poate fi considerată definitiv clarificată, ceea ce se aplică, totuși, altor tumori în mod egal. Cu toate acestea, acum se poate considera stabilit că factori precum un virus, radiațiile ionizante, anumite substanțe chimice, inclusiv unele substanțe medicinale precum cloramfenicolul, butadiona și citostaticele, pot avea un anumit efect stimulator asupra apariției acestor boli. Despre rol factori ereditari Există, de asemenea, opinii întemeiate cu privire la apariția leucemiei. Acestea sunt confirmate de cazurile de apariție a aceluiași tip de leucemie la gemeni identici, o susceptibilitate ridicată la dezvoltarea leucemiei la pacienții cu tulburări ereditare aparat genetic - boala Down, sindromul Turner,... sindromul Klinefelter etc. S-a observat că anumite tipuri de leucemie tind să fie combinate cu anumite tipuri tulburări genetice. Trebuie avut în vedere că datele științifice moderne sunt foarte convingătoare în favoarea ipotezei prezentate anterior cu privire la originea întregii mase leucemice dintr-o celulă mutantă care a depășit controlul corpului pacientului. Acestea sunt prezența unui cromozom inel în celulele tumorale ale pacienților cu leucemie acută care s-a dezvoltat la indivizii tratați cu fosfor radioactiv, o creștere bruscă a conținutului unei proteine de același tip în ceea ce privește proprietățile fizico-chimice la pacienții cu hemoblastoze paraproteinemice. Cromozomul Philadelphia la pacienții cu leucemie mieloidă cronică.
În practica clinică Leucemiile sunt de obicei împărțite în funcție de tipul de celulă care formează baza masei tumorale. Acele leucemii care apar odata cu proliferarea celulelor slab diferentiate si care nu sunt capabile de diferentiere in continuare sunt de obicei foarte maligne fara tratament si se numesc acute. Leucemiile, a căror masă tumorală este formată din celule diferențiate și mature, au de obicei un curs relativ benign și sunt numite leucemie cronică.
Leucemii acute și cronice la randul lor sunt subdivizate in functie de care celula constituie substratul tumorii. În prezent, sunt descrise leucemii care se dezvoltă din celule din toate liniile hematopoietice - eritroide, trombocite etc. tip granulocitar și agranulocitar. În acest caz, leucemiile acute se disting între tipurile mielo-, mono-, megacario-, eritro- și plasmablastice. Deoarece diferențierea leucemiei acute se realizează numai pe baza metodelor de cercetare citochimică, iar metodele citochimice de identificare a celulelor sunt efectuate folosind un set de metode selectate empiric, au apărut rapoarte despre existența unei astfel de forme de leucemie acută ca nediferențiată. Originea acestuia din urmă poate fi aparent atribuită proliferării celulelor derivate din celule hematopoietice anterioare, nediferențiate. Dintre leucemiile cronice, au fost identificate și continuă să fie identificate forme de leucemie, care se bazează pe proliferarea oricărei celule sanguine mature. Aici sunt leucemia limfocitară cronică, leucemia mieloidă cronică, leucemia monocitară cronică, leucemia cronică megacariocitară, eritromieloza, eritremia, plasmacitomul, leucemia cronică cu celule bazofile; Există, de asemenea, raportări despre prezența leucemiei eozinofile cronice.
La nivel modernștiința medicală, care face posibilă distingerea celor mai fine detalii ale celulelor, subdiviziunile se fac în cadrul unor forme de leucemie aparent de lungă durată. Astfel, în rândul unui grup de pacienţi cu leucemie limfocitară cronicăÎn prezent, sunt deja identificate grupuri de persoane care suferă de proliferarea atât a limfocitelor T, cât și a limfocitelor B, iar printre pacienți leucemie mieloidă cronică distinge între grupurile cu proliferare de celule care au cromozomul Philadelphia și cele care nu. Este posibil ca identificarea leucemiei să continue în viitor, iar acest lucru va permite un tratament mai specific și mai eficient al pacienților.
Pe baza celor de mai sus, este destul de ușor să vorbim despre diagnosticarea atât a leucemiei în sine, cât și a formei sale specifice. Diagnosticul acestei boli se efectuează atunci când este detectată hiperplazia țesutului hematopoietic, care poate apărea atât în sângele periferic, cât și în măduva osoasă. Mai mult, la unii indivizi, hiperplazia celulelor leucemice apare numai în măduva osoasă, iar în sângele periferic aceste celule apar doar în stadiile ulterioare ale bolii. În acest sens, studiile hematopoiezei măduvei osoase folosind analiza datelor de puncție sternală și, uneori, structura țesutului osos folosind trepanobiopsie, ar trebui efectuate în timpul procesului de diagnostic. Utilizarea metodelor de cercetare citochimică și citogenetică duce de obicei doar la clarificarea tipului de leucemie.
Posibilitatea existenței reacții leucemoide, adică astfel de creșteri ale țesutului hematopoietic care apar ca răspuns la prezența în corpul pacientului a unui factor care activează hematopoieza, uneori face necesară efectuarea unor studii speciale care exclud prezența acestor cauze de hiperplazie a țesutului hematopoietic.
Tabloul clinic leucemia este foarte diversă. În același timp, un pacient cu leucemie atât acută, cât și cronică are o varietate de manifestări clinice. Prezice ce urmează curs clinic, manifestările clinice ale leucemiei la un pacient individual, aparent, nu pot fi rezolvate de niciun medic cu experiență. Este aproape imposibil de făcut acest lucru datorită faptului că morfodinamiitatea ridicată și distribuția posibilă aproape universală a țesutului leucemic în corpul pacientului pot demonstra o mare varietate de simptome, simulând, în special în etapele inițiale, boli de o mare varietate de natură. Un exemplu în acest sens este lucrarea unuia dintre fondatorii hematologiei ruse, Acad. I. A. Kassirsky, care, împreună cu colegii săi, la analizarea diagnosticelor primare cu care pacienții au fost internați în clinică și la care s-a verificat ulterior leucemia acută, a descoperit peste 60 de forme nosologice diferite, printre care sepsis, cancer de stomac, reumatism și acut obstructie intestinala, infarct miocardic, artrita reumatoida, meningita acuta si multe alte boli.
În același timp, este posibil să vorbim despre clinica leucemiei pur și simplu datorită faptului că toate manifestările clinice ale acestor boli pot fi combinate și înțelese pe baza recunoașterii principalelor sindroame, care apar de obicei în tabloul clinic. cu una sau alta predominanţă în funcţie de tipul bolilor leucemice. Printre aceste sindroame cele mai frecvente sunt următoarele: 1) sindrom toxic general (sau intoxicație); manifestările sale sunt febră, slăbiciune, transpirație, scădere în greutate, lipsă de apetit etc.; 2) sindromul hemoragic. Manifestările sale sunt extrem de variate, incluzând menoragii, hemoragii cutanate și hemoragii cerebrale; 3) sindromul leziunilor toxic-necrotice ale mucoaselor tractului gastrointestinal; 4) sindrom anemic; 5) sindromul de creștere tumorală, caracterizat prin proliferarea țesutului leucemic în organism. Aceasta include, de asemenea, mărirea ganglionilor limfatici, ficatul, splina, disfuncția organelor interne din cauza comprimării lor sau încălcarea integrității țesutului leucemic în creștere.
Pe lângă manifestările acestor sindroame, care sunt caracteristice tuturor leucemiilor, anumite tipuri de leucemii, în special hemoblastoze paraproteinemice(plasmocitom, boala Waldenström, boli ale lanțului greu și ușor), eritremie, au o serie de caracteristici în tabloul clinic care vor fi descrise în secțiuni separate. Tabloul clinic al leucemiei (tip limfatic) poate primi uneori o culoare specială prin reacții autoimune, manifestată prin anemie hemolitică, febră, modificări ale pielii etc.
Fără a ne opri la manifestări externe fiecare dintre sindroamele de mai sus, aș dori să remarc că în ultimii ani, în tabloul clinic al leucemiei, au început să se remarce manifestări care pot fi explicate ca terapia citostatică, și prin prelungirea duratei de viață a pacienților cu această patologie. Acestea includ o creștere a complicațiilor infecțioase, care sunt cauza decesului la aproape 40% dintre pacienții cu leucemie limfocitară cronică, o creștere a simptomelor neurologice (în special la pacienții cu leucemie acută, numită neuroleucemie de capră), precum și dezvoltarea frecventă a nefropatie cu acid uric la pacienții cu leucemie cu simptome de pietre la rinichi.
Astfel, tabloul clinic al leucemiei poate fi caracterizat prin cu o mare varietate de simptome, care este o consecință a unei combinații diverse a sindroamelor de mai sus. Desigur, la anumite tipuri de leucemie se poate observa predominanța unuia sau altuia dintre cele enumerate mai sus, totuși, niciun clinician nu poate subestima posibilitatea includerii vreunuia dintre acestea în fișa clinică pentru orice tip de leucemie.
Vorbind despre leucemie, nu se poate să nu menționăm marile progrese pe care le-a făcut medicina modernă în tratamentul acestor boli. La urma urmei, cu acest tip de tumoră s-au obținut rezultate care ne permit să vorbim despre o vindecare fundamentală a unei persoane de o boală neoplazică malignă. Vindecarea pacienților cu leucemie limfoblastică acută și limfogranulomatoză ne permite să sperăm că aceste succese se vor extinde și la tratamentul altor forme de leucemie.
Formele acute și cronice de leucemie sunt însoțite de aceeași manifestări oculare cauzate de creșterea vâscozității sângelui, hipoxie și infiltrarea leucemică a țesutului. Aceste modificări includ formarea de microanevrisme în vasele retiniene, hemoragii, infiltrarea celulară a coroidei, retinei, nervului optic și structurilor periorbitale. Infiltrarea meningelor poate duce la paralizia mușchilor extraoculari și la dezvoltarea unui disc congestiv. De asemenea, a fost descrisă infiltrarea pleoapelor, a conjunctivei și a țesutului orbital cu dezvoltarea exoftalmiei.
La oftalmoscopie se remarcă fundal palid al fundului de ochi. Venele retiniene sunt dilatate, sinuoase, iar dungile albicioase sunt adesea vizibile în retină de-a lungul cursului lor, reprezentând infiltrarea leucemică perivasculară. Arterele sunt modificate semnificativ mai puțin decât venele.
Mărimea și forma hemoragiilor variază. Ele pot fi profunde, superficiale sau chiar preretiniene. Nu este neobișnuit să vezi o zonă albă în centrul unei hemoragii retiniene, cauzată de o acumulare de globule albe. În cele mai severe cazuri, apar leziuni ischemice asemănătoare vatei în stratul de fibre nervoase, umflarea severă a discului optic și a retinei peripapilare și a vaselor retiniene nou formate.
Modificări ale fundului de ochiîn leucemie apar în aproximativ 70% din cazuri, mai ales în formele acute. Severitatea modificărilor se corelează mai mult sau mai puțin cu severitatea bolii și când tratament eficient boala de bază îmbunătățește și starea fundului de ochi.
Policitemie
Termenul "policitemie" include grupa de boli, care se manifestă printr-o creștere a masei globulelor roșii din organism, adică o creștere a volumului acestora la 1 kg de greutate corporală. Numărul de globule roșii din 1 mm3 de sânge cu policitemie crește la 7-10 milioane, iar conținutul de hemoglobină la 180-240 g/l. Există policitemii „adevărate” (eritremie, boala Vaquez) și eritrocitoze secundare (simptomatice).
Eritremie- mieloproliferativ primar boala sistemului hematopoietic, care se bazează pe hiperplazia totală a elementelor celulare ale măduvei osoase, în special a germenului vizual al acesteia. Prin urmare, un conținut crescut de leucocite (până la 9000-15.000 milioane în 1 mm3 de sânge) și trombocite (până la 1 milion sau mai mult) în sânge, împreună cu o creștere mai vizibilă a numărului de eritrocite, este o caracteristică foarte caracteristică. semn de eritremie. G. F. Stroebe (1951) a identificat trei variante hematologice de eritremie: 1) fără o creștere semnificativă a numărului de leucocite și modificări ale formulei sanguine; 2) cu leucocitoză moderată, neutrofileză și deplasare a benzii; 3) cu leucocitoză ridicată, neutrofilie și o schimbare a numărului de sânge la mielocite. Cu policitemie „adevărată” se găsesc semne de mielofibroză și osteomieloscleroză cu metaplazie mieloidă a splinei. Ca și în cazul altor boli mieloproliferative, în serul sanguin al pacienților cu policitemie există adesea o creștere a concentrației de fosfataza alcalină, acid uric și vitamina B12. Tabloul clinic al policitemiei vera variază în funcție de faza bolii și de severitatea cursului.
În faza avansată, de fapt eritremică a bolii simptomele caracteristice sunt: 1) modificarea culorii pielii și a mucoaselor vizibile; 2) mărirea splinei și ficatului; 3) creșterea tensiunii arteriale; 4) tromboză și hemoragie.
Modificări ale pielii la marea majoritate a pacienţilor. Ele capătă o nuanță roșu-cianotică. Culoarea obrajilor, vârfurilor urechilor, buzelor și palmelor se schimbă deosebit de clar. Subliniem că culoarea pielii este dominată de un ton roșu, dar nu strălucitor, ci vișiniu. Mucoasele vizibile ale buzelor, limbii și palatului moale capătă, de asemenea, o nuanță similară. Vasele sclerale sunt vizibil injectate (semnul ochiului de iepure). Telangiectaziile se găsesc adesea pe obraji, buze și vârful nasului, în special la femei.
Foarte simptom caracteristic eritremia este splenomegalie, care este asociat cu metaplazia mielomului și creșterea aportului de sânge. Pacienții cu policitemie vera de obicei ficatul este de asemenea mărit. O creștere a dimensiunii sale este, de asemenea, asociată cu creșterea aportului de sânge, metaplazie mieloidă, proliferare țesut conjunctiv până la dezvoltarea cirozei sau trombozei venelor intrahepatice (sindrom Budd-Chiari). La un număr de pacienți, evoluția bolii este complicată de dezvoltarea colelitiază și a colecistohepatitei cronice. Dezvoltarea acestor complicații este cauzată de plenocromia biliară, care este caracteristică pacienților cu eritremie.
Aproape la jumătate dintre pacienţii cu eritremie este detectată hipertensiunea arterială, a cărei patogeneză este considerată în termeni de reacție compensatorie a organismului ca răspuns la o scădere a accidentului vascular cerebral și a volumului minut al sângelui, o creștere a vâscozității sale și o creștere a rezistenței periferice (A. V. Demidova, E. M. Shcherbak). Combinația de hipertensiune arterială cu splina mărită este un semn cardinal al policitemiei vera. Dacă, în același timp, masa eritrocitară a pacientului crește, atunci diagnosticul de policitemie devine neîndoielnic.
Caracterizat de paradoxal tendinţa pacienţilor cu policitemieși la tromboză (vase mari arteriale și venoase ale creierului, inimii, ficatului și splinei, vase mici ale mâinilor și picioarelor) și sângerării crescute (de la ulcere gastrice și duodenale, după extracția dinților, hemoragii cutanate și sângerări de la mucoase). ). Cauza sângerării în policitemia vera este o creștere a masei sângelui circulant cu debordarea vaselor de sânge și extinderea paretică a capilarelor, precum și o deficiență a factorilor de coagulare a plasmei, în special fibrinogenul [Machabeli M. S., 1962], serotonina [Matveenko JI. A., 1965].
Dezvoltarea trombozei în eritremie asociat cu o creștere a vâscozității sângelui, o încetinire a fluxului sanguin, o creștere a numărului de trombocite și celule roșii din sânge, cu afectarea sclerotică a pereților vaselor de sânge și hipercoagulabilitatea generală a sângelui.
La pacienții cu eritremie, rinichii sunt adesea afectați (infarctele se dezvoltă în ei din cauza trombozei vasculare sau a pietrelor la rinichi, ca urmare a dereglării metabolismului purinelor, care este caracteristică bolilor mieloproliferative).
Policitemia vera caracterizat printr-un curs lung care poate fi uşoară, moderată sau severă. Există trei perioade, sau faze, în dezvoltarea bolii. Prima fază a bolii pe o perioadă lungă poate apărea latent sau cu simptome clinice ușoare. În stadiile incipiente, boala este adesea confundată cu hipertensiune arterială.
Tabloul clinic descris mai sus caracterizează a doua fază dezvoltată, așa-numita fază eritremică. Și în această fază, cursul bolii poate fi variat.
Faza terminală se caracterizează prin dezvoltarea pseudofibrozei secundare cu anemie și dispariția semnelor externe de eritremie sau dezvoltarea hemocitoblastozei acute, mai rar, reticuloză.
Spre deosebire de policitemia vera, eritrocitozele secundare nu sunt unități nosologice independente, ci numai simptome ale altor boli. Creșterea numărului de globule roșii și a hemoglobinei este asociată nu cu procesul proliferativ din măduva osoasă, ci cu iritația funcțională a acesteia (eritrocitoză absolută) sau cu îngroșarea sângelui fără creșterea eritropoiezei (eritrocitoză relativă). Clasificarea de mai jos indică principalele tipuri de eritrocitoză secundară, variantele cursului lor, principalele mecanisme patogenetice care stau la baza dezvoltării lor și boli specifice, însoțită de dezvoltarea eritrocitozei secundare.
Cel mai vizibil simptom al policitemiei este pletora facială și conjunctivă. Vasele conjunctivale și episclerale, în special venele, sunt dilatate, întortocheate și de culoare roșu intens. Vasele retinei au același aspect (Fig. 35).
Orez. 35. Fundusul ochiului în policitemie.
Atrage atentia culoarea fundului roșu închis. Discul optic are, de asemenea, o culoare neobișnuit de roșu. De multe ori se poate observa umflarea mai mult sau mai puțin pronunțată a discului optic și a retinei peripapilare și hemoragii izolate.
În unele cazuri se dezvoltă ocluzie vena centrală retină. Ocluzia pare a fi incompletă. Prognosticul în astfel de cazuri este de obicei favorabil, cel puțin semnificativ mai bun decât cu ocluzia venei centrale a retinei de altă etiologie.
Paraproteinemie
Acest grup de boli include în primul rând mielom multiplu(reticuloza paraproteinemică a celulelor plasmatice sau boala Rustitsky) și reticulolimfomatoza macroglobulinelor(boala Waldenström sau purpură macroglobulinemică).
Mielom este o boală sistemică a sângelui de tip tumoral-hiperplazic cu proliferare malignă a celulelor de tip reticuloplasmic. Aceasta este leucemie-reticuloză, în special reticuloza para-(sau pato-)proteinică a celulelor plasmatice.
În funcție de tipul predominant de celule, acestea se disting trei tipuri de mielom: 1) reticuloplasmacitom, 2) plasmablastom și 3) plasmacitom.
Proteinurie- un simptom foarte frecvent al mielomului multiplu. De regulă, o proteină micromoleculară (proteina Bence Jones) este excretată în urină. Proteinuria este asociată cu dezvoltarea nefropatiei mielom - nefroză paraproteinemică, care de obicei se termină cu moartea din cauza simptomelor de uremie azotemică.
O concentrație mare de proteine în sânge este, de asemenea, asociată cu mielomul. vâscozitate ridicată a sângelui.
boala Waldenström este considerată în prezent reticulolimfomatoză macroglobulină, a cărei trăsătură caracteristică este capacitatea sintetizează macroglobuline: în sânge apar globuline cu o greutate moleculară de peste 1.000.000. Boala afectează în principal persoanele în vârstă. În practica clinică predomină sindromul hemoragic, uneori cu sângerări nazale extrem de abundente. Mecanismul sindromului hemoragic este complex și nu este pe deplin stabilit. Se crede că este asociată, pe de o parte, cu inferioritatea trombocitelor care interacționează cu macroglobulinele, iar pe de altă parte, cu permeabilitatea crescută a pereților vasculari datorită infiltrației lor de proteine patologice, vâscozității sanguine ridicate și aglutinarii intravasculare a eritrocitelor. .
Alocate în principal formele scheletice și formele scheleto-viscerale ale bolii. În termeni patogenetici, tabloul clinic al bolii se reduce la două sindroame, și anume afectarea osoasă și patologia proteinelor din sânge. Leziunile osoase se manifestă prin durere, fracturi și dezvoltarea tumorilor. Coloana vertebrală, oasele pelvine, coastele și craniul sunt în mod deosebit afectate, cu dezvoltarea simptomelor neurologice corespunzătoare.
Patologia viscerală se manifestă afectând în principal ficatul, splina, ganglionii limfatici și rinichii. Dezvoltarea sa este asociată atât cu infiltrarea celulară specifică a acestor organe, cât și cu modificări pronunțate ale proteinelor din sânge, cu acumularea unei proteine anormale în sânge - paraproteină produsă de celulele mielomului. În mielomul multiplu, proteinemia poate ajunge la 12-18 g%.
Retinopatieîn formele inițiale de mielom și boala Waldenström este absentă. La un număr de pacienți, fundusul prezintă o imagine unică a fundus paraproteinemicus. Caracterizat prin dilatarea venelor retiniene și o creștere a tortuozității acestora. Arterele se dilată și ele, dar într-o măsură mult mai mică. Apoi apare simptomul chiasmei (comprimarea unei vene sub o arteră), microanevrisme, ocluzie a venelor mici și hemoragii la nivelul retinei. În unele cazuri, apar, de asemenea, leziuni asemănătoare vatei în stratul de fibre nervoase retiniene și edem papilar.
Se crede că acestea sunt asociate modificări ale retinei atât cu hiperparaproteinemie, cât și cu vâscozitate ridicată a sângelui. În stadiul azotemic al bolii, se dezvoltă retinopatia, caracteristică bolii cronice de rinichi.
În ceea ce privește modificările vaselor retiniene, legătura lor cu vâscozitatea crescută a plasmei sanguine a fost demonstrată experimental. După injectarea maimuțelor cu dextran cu o masă relativă mare, în fundul ochiului au fost detectate vase retiniene dilatate și sinuoase, în special vene, microanevrisme și hemoragii.
Mielomul multiplu poate afecta de asemenea, oasele orbitale, pleoapele, glanda lacrimală, sacul lacrimal și conjunctiva, infiltrează sclera, irisul, coroida, retina și nervul optic. Aceste leziuni, totuși, nu sunt asociate cu creșterea vâscozității sângelui.
Diateza hemoragică
Prin diateză hemoragică înțelegem astfel stări patologice, care se manifestă sângerare crescutăîn absența unei leziuni semnificative a peretelui vascular, adică sângerarea se dezvoltă în situațiile în care alte persoane sănătoase în acest sens nu le au.
Importanța problemei diateza hemoragică este foarte mare. În primul rând, acest lucru se explică prin faptul că numărul persoanelor care suferă de sângerare crescută în lume a depășit șase cifre. În al doilea rând, persoanele care suferă de diateză hemoragică nu pot fi considerate membri cu drepturi depline ai societății, deoarece capacitățile lor potențiale sunt puternic limitate atât de anemie, care însoțește adesea această patologie, cât și de acele tipuri de activități care protejează vasele de sânge ale pacientului de diferite daune.
În al treilea rând, importanța informațiilor despre prezența diatezei hemoragice la pacienți este determinată de faptul că multe forme ale acestei suferințe apar latent sau se manifestă slab, având o clinică monosimptomatică. Daca este necesar interventii chirurgicale, chiar și ceva la fel de minor precum extracția dentară sau amigdalectomia, precum și atunci când anumite medicamente sunt prescrise, cum ar fi acidul acetilsalicilic, diateza hemoragică poate amenința însăși viața pacientului.
Patogenia diatezei hemoragice poate fi considerată în prezent destul de bine studiată. După cum se știe, limitează sângerarea la persoana sanatoasaîn caz de deteriorare a peretelui vascular, se realizează datorită următoarelor mecanisme: contracția vasului la locul leziunii sale, așezarea trombocitelor circulante la locul leziunii vasului și formarea lor a unui dop hemostatic primar. și asigurarea acestuia cu un perete de fibrină cu formarea dopului hemostatic „secundar” final. Încălcarea oricăruia dintre aceste mecanisme duce la întreruperea procesului de hemostază și la dezvoltarea diatezei hemoragice.
Ideile moderne despre mecanismele de coagulare a sângelui ne permit să propunem următoarea clasificare de lucru a diatezei hemoragice.
CLASIFICAREA DIATEZELOR HEMORAGICE
I. Diateza hemoragică cauzate de un defect al procoagulantelor (hemofilie):
A) o sumă insuficientă unul sau mai mulți factori implicați în formarea fibrinei;
b) activitate insuficientă a factorilor procoagulanţi;
c) prezența inhibitorilor procoagulantelor individuale în sângele pacientului.
II. Diateza hemoragică cauzate de un defect în componenta trombocitară a hemostazei:
a) număr insuficient de trombocite (trombocitopenie);
b) inferioritatea funcţională a trombocitelor (trombocitopatie);
c) o combinație de patologie cantitativă și calitativă a trombocitelor.
III. Diateza hemoragică, manifestată ca urmare a phpbrinolizei excesive:
a) endogene;
b) exogene.
IV. Diateza hemoragică, manifestată ca urmare a patologiei peretelui vascular:
a) congenital;
b) cumpărat.
V. Diateza hemoragică, dezvoltându-se ca urmare a unei combinații a mai multor cauze (sindrom trombohemoragic, boala von Willebrand).
Cel mai cauza comuna diateza hemoragică este un defect al componentei plachetare a hemostazei, care este cauza sângerării la 80% dintre pacienți [Marquardt F., 1976]. În lotul de pacienți cu diateză hemoragică care se dezvoltă din cauza inferiorității componentei procoagulante a hemostazei, cel mai des sunt diagnosticate hemofilia A (65-80%), hemofilia B (13-18%) și hemofilia C (1,4-9%). .
Din punct de vedere istoric, diateza hemoragică cauzată de defect de formare a fibrinei. Acum se știe că formarea fibrinei este asigurată prin interacțiunea corectă a proteinelor procoagulante, majoritatea având un număr propriu, indicat cu cifre romane. Există 13 substanțe, inclusiv fibrinogen (factor I), protrombină (II), proaccelerina-accelerina (V), proconvertin (VII), globulină antihemofilă A (VIII), factor Crăciun (IX), factor Stewart-Prower (X) , precursor de tromboplastină plasmatică (XI), factor Hageman (XII), factor de stabilizare a fibrinei (XIII). În afară de ei, trei factori descoperiți recent nu au o denumire numerică. Aceștia sunt factorii Fletcher, Fitzgeralz și Passova.
Un defect cantitativ sau calitativ al oricăruia dintre procoagulantele de mai sus, precum și apariția unui inhibitor al acestui factor în sângele pacientului, pot provoca o afecțiune hemoragică la pacient.
Numărul mare al acestor afecțiuni, care se apropie de numărul 30, precum și marea similitudine a manifestărilor lor clinice, fac posibilă combinarea acestor boli sub denumirea generală „ hemofilie».
Hemofilia se caracterizează prin vânătăi și hematoame extinse, profunde, de obicei izolate, spontane, hemoragii frecvente la nivelul articulațiilor cu dezvoltarea extrem de rară a pielii și a „purpurei” mucoase în sângerări rare și ușoare cu afectare superficială a pielii. Testele brute de laborator demonstrează prelungirea timpului de coagulare a sângelui în absența anomaliilor timpului de sângerare. Practicienii trebuie să înțeleagă clar că diagnosticul precis al cauzei diatezei hemoragice este posibil numai cu utilizarea unor metode de laborator cercetare, fără de care terapia adecvată este aproape imposibilă.
Dintre diatezele hemoragice care se dezvoltă ca urmare a inferiorității componentei trombocite a hemostazei, cele mai frecvente sunt cele care sunt cauzate de scăderea numărului de trombociteîn fluxul sanguin al pacientului. Aceste afecțiuni, numite sindrom Werlhoff, sunt eterogene în cauza lor. Numărul de trombocite poate scădea atât ca urmare a formării de autoanticorpi împotriva acestora (trombocitopenie autoimună), cât și ca urmare a formării lor inadecvate în măduva osoasă. Inferioritatea membranei plachetare și citoliza acestora sunt, de asemenea, posibile.
În ultimii ani, atenția clinicienilor s-a concentrat asupra acestui lucru stări hemoragice; care sunt cauzate de inferioritatea funcțională a trombocitelor, care sunt incapabile să ofere hemostază completă chiar și cu un număr suficient de acestea în fluxul sanguin al pacientului. După ce o astfel de patologie a fost descrisă pentru prima dată de Glyantsman, a fost descoperită un numar mare de forme patologice care sunt cauzate de o încălcare a uneia sau alteia etape de formare a dopului trombocitelor efectuate de trombocite: aderența lor, agregarea, activarea legăturii procoagulante, retragerea unui cheag de sânge.
Detectarea acestor defecte, identificarea combinațiilor lor cu alte manifestări ale bolii a condus la descrierea unui număr de forme nosologice individuale. În același timp, studiul funcțiilor trombocitelor într-un număr de boli descrise a făcut posibilă observarea absenței unei legături între tulburările funcțiilor trombocitelor și alte simptome care nu au legătură cu hemostaza.
Diverse combinații de defecte ale funcțiilor trombocitelor au făcut posibil să se vorbească despre prezența unui întreg grupe de trombocitopatii, manifestată printr-o mare varietate de tulburări ale funcțiilor plachetare precum aderența, agregarea, reacția de eliberare, activarea procoagulantelor, retracția. La clarificarea cauzei diatezei hemoragice, este necesar un studiu detaliat al stării cantitative și calitative a trombocitelor în laborator.
Tabloul clinic al acestor boli se caracterizează prin: sângerare prelungită frecventă cu leziuni superficiale ale pielii, sunt frecvente „purpurele” cutanate și mucoase, în timp ce hemoragiile la nivelul articulațiilor, vânătăile spontane și hematoamele sunt destul de rare.
Defecte de hemostază cauzate de patologia peretelui vascular sunt diagnosticate destul de ușor în cazurile în care această patologie este accesibilă observării vizuale: cu boala Randu-Osler, sindromul Ehlers-Danlos, boala Hippel-Lindau, sindromul Kasabach-Merritt etc. În prezent, există indicații. că diateza hemoragică se poate dezvolta atunci când colagenul peretelui vascular este inadecvat și ca urmare aderența trombocitelor este afectată. Cu toate acestea, această patologie poate fi diagnosticată numai folosind metode complexe de laborator.
Recent, clinicienii au primit multă atenție cazuri de dezvoltare a hemoragiei la pacienții cu microtromboză multiplă a capilarelor organelor interne. Aceste afecțiuni se numesc sindrom trombohemoragic. Patogenia sa se explică prin faptul că, cu formarea rapidă masivă a trombului în cheag, sunt consumați mulți factori de coagulare a sângelui, în special trombocitele și fibrinogenul. În plus, hipoxia peretelui vascular duce la eliberarea unui număr mare de activatori de plasminogen în fluxul sanguin și la o creștere a activității fibrinolitice a sângelui. Diagnosticul acestor afecțiuni este foarte important, deoarece necesită utilizarea „paradoxală” a anticoagulantelor pentru tratamentul hemoragiilor.
În timpul studiului au fost descoperite descoperiri interesante patogeneza sângerării la pacienții cu boala von Willebrandt, care se caracterizează printr-o combinație de simptome care reflectă tulburări ale componentelor procoagulante și trombocite ale hemostazei. S-a constatat că antigenul factorul VIII este esențială pentru declanșarea aderenței trombocitelor la suprafața deteriorată și a arătat importanța relației dintre aceste mecanisme conducătoare pentru oprirea sângerării.
Varietatea largă de cauze ale diatezei hemoragice și crearea unor metode specifice pentru tratarea acestor afecțiuni obligă practicienii să efectueze un studiu detaliat al problemelor de diagnostic și tratament al pacienților cu sângerare crescută.
Cele mai frecvente manifestări oculare ale purpurei sunt hemoragii subcutanate și conjunctivale. Hemoragiile retiniene sunt foarte rare. În cazurile în care acestea există, hemoragiile sunt localizate în stratul de fibre nervoase. Trebuie avut în vedere faptul că în cazul traumatismelor oculare, inclusiv a traumatismelor chirurgicale, este posibilă sângerare abundentă, în special în hemofilie.
Un exemplu de boală a sângelui cauzată de modificări ale structurii și funcțiilor elementelor celulare este anemia cu celule secera, sindromul „globulelor albe leneșe” etc.
Analiza urinei. Realizat pentru a identifica patologie concomitentă(boli). Sângerarea se efectuează pentru a normaliza numărul de celule sanguine și a reduce vâscozitatea acestuia. Înainte de sângerare, sunt prescrise medicamente pentru a îmbunătăți fluxul sanguin și pentru a reduce coagularea sângelui.
În sânge apare un număr în exces de globule roșii, dar crește și numărul de trombocite și leucocite neutrofile (într-o măsură mai mică). Manifestările clinice ale bolii sunt dominate de manifestări de pletoră (pletoră) și complicații asociate trombozei vasculare. Limba și buzele sunt roșii-albăstrui, ochii par a fi injectați de sânge (conjunctiva ochilor este hiperemică). Acest lucru se datorează aprovizionării excesive cu sânge și participării sistemului hepatolienal la procesul mieloproliferativ.
Pacienții au tendința de a forma cheaguri de sânge din cauza vâscozității crescute a sângelui, trombocitozei și modificărilor peretelui vascular. Odată cu creșterea coagulării sângelui și formarea de trombi, în policitemie se observă sângerare din gingii și venele dilatate ale esofagului. Tratamentul se bazează pe reducerea vâscozității sângelui și combaterea complicațiilor - cheaguri de sânge și sângerare.
Sângerarea reduce volumul sanguin și normalizează hematocritul. Rezultatul bolii poate fi dezvoltarea mielofibrozei și cirozei hepatice și cu anemie progresivă de tip hipoplazic - transformarea bolii în leucemie mieloblastică cronică.
Exemple tipice de boli ale sângelui cauzate de modificări ale numărului de elemente celulare sunt, de exemplu, anemia sau eritremia (numărul crescut de globule roșii din sânge).
Sindroame boli ale sângelui
Bolile sistemului sanguin și bolile de sânge sunt nume diferite pentru același set de patologii. Dar bolile de sânge sunt o patologie a componentelor sale imediate, cum ar fi globulele roșii, leucocitele, trombocitele sau plasma.
Diateza hemoragică sau patologia sistemului hemostază (tulburări de coagulare a sângelui); 3. Alte boli ale sângelui (boli care nu au legătură cu diateza hemoragică, anemie sau hemoblastoză). Această clasificare este foarte generală, împărțind toate bolile de sânge în grupuri în funcție de ce proces patologic general conduce și ce celule sunt afectate de modificări.
A doua cea mai frecventă formă de anemie asociată cu sinteza afectată a hemoglobinei și a celulelor roșii din sânge este forma care se dezvoltă în bolile cronice severe. Anemia hemolitică, cauzată de degradarea crescută a globulelor roșii, este împărțită în ereditară și dobândită.
Sindrom anemic
II A – stadiu policitemic (adică cu creșterea numărului tuturor celulelor sanguine). Un test de sânge general dezvăluie o creștere a numărului de globule roșii și trombocite ( trombocitele sanguine), leucocite (cu excepția limfocitelor). Palparea (palparea) și percuția (tapotarea) dezvăluie o mărire a ficatului și a splinei.
Numărul de leucocite (globule albe, normale 4-9x109 g/l) poate fi crescut, normal sau scăzut. Numărul de trombocite (trombocite de sânge, a căror lipire asigură coagularea sângelui) rămâne inițial normal, apoi crește și scade din nou (norma este de 150-400x109 g/l). Viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH, un test de laborator nespecific care reflectă raportul dintre diferitele tipuri de proteine din sânge) scade de obicei. Ultrasonografia(ultrasunetele) organelor interne evaluează dimensiunea ficatului și a splinei, structura lor pentru deteriorarea de către celulele tumorale și prezența hemoragiilor.
Boli ale sistemului sanguin constituie continutul hematologiei clinice, ai carei fondatori in tara noastra sunt I.I. Mechnikov, S.P. Botkin, M.I. Arinkin, A.I. Kryukov, I.A. Casier. Aceste boli se dezvoltă ca urmare a tulburărilor în reglarea hematopoiezei și a distrugerii sângelui, care se reflectă în compoziția sângelui periferic. Prin urmare, pe baza datelor din studiul compoziției sângelui periferic, se poate judeca aproximativ starea sistemului hematopoietic în ansamblu. Putem vorbi despre modificări ale mugurilor roșii și albi, precum și ale plasmei sanguine - atât cantitative, cât și calitative.
Schimbări mugur roșu sistemele sanguine pot fi reprezentate de o scădere a conținutului de hemoglobină și a numărului de globule roșii (dar nu- mii) sau sporirea lor (policitemie vera, sau eritremie);încălcarea formei globulelor roșii - eritrocitopatii(microsferocitoză, ovalocitoză) sau sinteza hemoglobinei - hemoglobinopatii, sau hemoglobinoze(talasemie, anemie falciforme).
Schimbări mugur alb sistemele sanguine pot viza atât leucocite, cât și trombocite. Numărul de leucocite din sângele periferic poate crește (leucocitoza) sau scade (leucopenie), pot dobândi calitățile unei celule tumorale (hemoblastoza). Putem vorbi în egală măsură despre o creștere a numărului de trombocite (trombocitoza) sau despre reducerea acestora (trombocitopenie)în sângele periferic, precum și modificări ale calității acestora (trombocitopatie).
Schimbări plasma din sânge se referă în principal la proteinele sale. Numărul lor poate crește (hiperproteinemie) sau scade (hipoproteinemie); calitatea proteinelor plasmatice se poate schimba, de asemenea, atunci vorbesc despre disproteinemii.
Imaginea cea mai completă a stării sistemului hematopoietic este dată prin studiu măduva osoasă punctată (sternul) și trepanobiopsie (cresta iliacă), care sunt utilizate pe scară largă în clinicile de hematologie.
Bolile sistemului sanguin sunt extrem de diverse. Cea mai mare valoare au anemie, hemoblastoză (boli tumorale care decurg din celulele hematopoietice), trombocitopenie și trombocitopatie.
Anemie
Anemie(greacă un- prefix negativ și haima- sânge), sau anemie,- un grup de boli și afecțiuni caracterizate printr-o scădere a cantității totale de hemoglobină; de obicei se manifestă printr-o scădere a conținutului său pe unitatea de volum de sânge. În cele mai multe cazuri, anemia este însoțită de o scădere a numărului de globule roșii pe unitatea de volum de sânge (excepția este stări de deficit de fierși talasemie). Cu anemie, celulele roșii din sânge de diferite dimensiuni apar adesea în sângele periferic (poikilocitoză), forme (anizocitoză), diferite grade de culoare (hipocromie, hipercromie); uneori găsite în celulele roșii din sânge includere- boabe bazofile (așa-numitele corpuri Jolly), inele bazofile (așa-numitele inele Cabo), etc. În unele anemii se detectează sânge reprezentanti nucleari(eritroblaste, normoblaste, megaloblaste) și forme imature(policromatofile) globule roșii.
Pe baza studiului sternului punctat, se poate judeca starea (hiper- sau hiporegenerare)și tipul de eritropoieză (eritroblastic, normoblastic, megaloblastic), caracteristic unei forme sau alteia de anemie.
Etiologie și patogeneză. Cauzele anemiei pot fi pierderea de sânge, funcția eritropoietică insuficientă a măduvei osoase și distrugerea crescută a sângelui.
La pierderi de sange anemia apare atunci când pierderea globulelor roșii din sânge depășește capacitățile de regenerare ale măduvei osoase. Același lucru ar trebui spus despre distrugerea sângelui, acestea. hemoliza, care pot fi asociate cu factori exogeni și endogeni. Insuficiența funcției eritropoetice a măduvei osoase depinde de deficitul de substanțe necesare hematopoiezei normale: fier, vitamina B 12, acid folic (așa-numitul anemie prin deficit), sau din neabsorbția acestor substanțe de către măduva osoasă (așa-numitele anemii achretice).
Clasificare.În funcție de etiologie și în principal de patogeneză, se disting trei grupe principale de anemie (Alekseev G.A., 1970): 1) din cauza pierderii de sânge (anemie posthemoragică); 2) din cauza afectării formării sângelui; 3) din cauza distrugerii sanguine crescute (anemie hemolitică). În fiecare grup se disting forme de anemie. Pe baza naturii cursului, anemia este împărțită în picantȘi cronic.În conformitate cu starea morfologică și funcțională a măduvei osoase, reflectând capacitățile sale de regenerare, anemia poate fi regenerativ, hiporegenerativ, hipoplazic, aplastic, displazic.
Anemia datorată pierderii de sânge (posthemoragică)
Anemia datorată pierderii de sânge poate avea un curs acut sau cronic.
Anemie acută posthemoragică observată după sângerări masive din vasele stomacului în caz de ulcer peptic, dintr-un ulcer al intestinului subțire în caz de febră tifoidă, în caz de ruptură a trompei uterine în caz de sarcină extrauterină, coroziune a unei ramuri pulmonare artera în caz de tuberculoză pulmonară, ruptură a unui anevrism de aortă sau leziune a peretelui acestuia și ramuri mari care se extind din aortă.
Cu cât este mai mare calibrul vasului afectat și cu cât este mai aproape de inimă, cu atât sângerarea este mai periculoasă pentru viață. Astfel, atunci când arcul aortic se rupe, este suficient să pierzi mai puțin de 1 litru de sânge pentru ca moartea să apară din cauza unei scăderi puternice a tensiunii arteriale și a unei deficiențe de umplere a cavităților inimii. Moartea în astfel de cazuri are loc înainte de apariția sângerării organelor, iar în timpul autopsiilor anemia organelor este cu greu vizibilă. În cazul sângerării din vasele mici, moartea apare de obicei atunci când se pierde mai mult de jumătate din cantitatea totală de sânge. În astfel de cazuri anemie posthemoragică se remarcă paloarea pielii și a organelor interne; ipostazele postmortem sunt slab exprimate.
Anatomie patologică. Dacă sângerarea se dovedește a fi nefatală, atunci pierderea de sânge este compensată de procese regenerative în măduva osoasă. Celulele măduvei osoase de scuam și epifize oasele tubulare proliferează intens, măduva osoasă devine suculentă și strălucitoare. Măduva osoasă adipoasă (galbenă) a oaselor lungi devine și ea roșie, bogată în celule eritropoetice și mieloide. În plus, focare de hematopoieză extramedulară (extramedulară) apar în splină, ganglioni limfatici, timus, țesut perivascular, fibre ale hilului renal, membrane mucoase și seroase și piele.
Anemie cronică posthemoragică se dezvoltă în cazurile în care are loc o pierdere lentă, dar prelungită de sânge. Acest lucru se observă cu sângerări minore de la o tumoare în dezintegrare a tractului gastrointestinal, un ulcer gastric cu sângerare, vene hemoroidale ale intestinului, din cavitatea uterină, cu sindrom hemoragic, hemofilie etc.
Anatomie patologică. Pielea și organele interne sunt palide. Măduva osoasă a oaselor plate de aspect normal; în măduva osoasă a oaselor tubulare se observă fenomene de regenerare și transformare a măduvei osoase grase în roșu, exprimate în grade diferite. Focare multiple de hematopoieza extramedulară sunt adesea observate. Din cauza pierderii cronice de sânge, apare hipoxia țesuturilor și organelor, ceea ce provoacă dezvoltarea degenerării grase a miocardului, ficatului, rinichilor și modificări distrofice ale celulelor creierului. Multiple hemoragii punctiforme apar in seroase si mucoase si in organele interne.
Anemia datorată tulburării formării sângelui sunt reprezentate de asa-numitele anemii deficitare care apar cu lipsa de fier, vitamina B 12, acid folic, anemie hipo- si aplastica.
Anemia prin deficit de fier sau anemie prin deficit de fier. Ele se pot dezvolta în primul rând din cauza aportului insuficient de fier din alimente. (anemie nutrițională cu deficit de fier din copilărie). Ele apar, de asemenea, cu deficit de fier exogen din cauza solicitărilor crescute ale organismului la femeile însărcinate și care alăptează, în unele boli infecțioase, la fetele cu „boală palid” (cloroza juvenila). Anemia feriprivă se poate baza și pe deficitul de resorbție a fierului, care apare în boli ale tractului gastrointestinal, precum și după rezecția gastrică. (anemie agastrica) sau intestine (anemie anenterica). Anemia datorata deficientei de fier - hipocrom.
Recent au fost evidențiate anemie asociată cu afectarea sintezei sau utilizarea porfirinelor. Printre acestea, se face o distincție între ereditare (X-linked) și dobândită (intoxicație cu plumb).
Anemia datorată lipsei de vitamina B 12 și/sau acid folic. Al lor
caracterizează perversia eritropoiezei. Acest anemie hipercromă megaloblastică.
Vitamina B 12 și acidul folic sunt factori necesari pentru hematopoieza. Vitamina B 12 intră în organism prin tractul gastrointestinal ( factor extern). Absorbția vitaminei B 12 în stomac este posibilă numai în prezența factorului intrinsec Castle, sau gastromucoproteină, care este produsă de celulele accesorii ale glandelor fundice ale stomacului. Combinația vitaminei B 12 cu gastromucoproteina duce la formarea unui complex proteino-vitaminic, care este absorbit de membrana mucoasă a stomacului și a intestinului subțire, depus în ficat și activează acidul folic. Intrarea vitaminei B 12 si a acidului folic activat in maduva osoasa determina eritropoieza hormonala normala si stimuleaza maturarea globulelor rosii.
Deficiența endogenă a vitaminei B 12 și/sau acidului folic din cauza pierderii secreției gastromucoproteice și a asimilației afectate a vitaminei B 12 din dietă duce la dezvoltarea perniciosȘi anemie pernicioasă.
Anemie pernicioasă descris pentru prima dată în 1855 de Addison, în 1868 a fost descris de Birmer (anemie Addison-Beermer). Boala se dezvoltă de obicei în varsta matura(dupa 40 de ani). Multă vreme, înainte de a se stabili rolul vitaminei B12, acidului folic și gastromucoproteinei în patogeneza anemiei pernicioase, a avut un curs malign. (anemie pernicioasă)și, de regulă, s-a încheiat cu moartea pacienților.
Etiologie Și patogeneza. Dezvoltarea bolii este cauzată de pierderea secreției gastromucoproteice din cauza inferiorității ereditare a glandelor fundice ale stomacului, terminând cu prematuritatea lor.
involutie (au fost descrise cazuri de anemie pernicioasă familială). Procesele autoimune sunt de mare importanță - apariția a trei tipuri de autoanticorpi: primul blochează legătura vitaminei B 12 cu gastromucoproteina, al doilea - gastromucoproteina sau complexul gastromucoprotein - vitamina B 12, al treilea - celulele parietale. Acești anticorpi se găsesc la 50-90% dintre pacienții cu anemie pernicioasă. Ca urmare a blocării gastromucoproteinei și vitaminei B 12, hematopoieza este distorsionată, eritropoieza are loc conform tip megaloblastic,și procesele de distrugere a sângelui prevalează asupra proceselor de hematopoieză. Dezintegrarea megaloblastelor și megalocitelor are loc în primul rând în măduva osoasă și focarele de hematopoieza extramedulară chiar înainte ca celulele să intre în sângele periferic. Prin urmare, eritrofagocitoza în anemia Addison-Biermer este deosebit de bine exprimată în măduva osoasă; o parte semnificativă a pigmenților hemoglobinogeni (porfirina, hematina) nu este utilizată, ci circulă doar în sânge și este excretată din organism.
Hemosideroza generală este asociată cu distrugerea elementelor roșii din sânge și cu creșterea hipoxiei - degenerescenta grasa organele parenchimatoase și adesea obezitatea generală. Lipsa vitaminei B 12 duce la modificări ale formării mielinei în măduva spinării.
Anatomie patologică. O examinare externă a cadavrului relevă paloarea pielii (piele cu o nuanță galben-lămâie) și îngălbenirea sclerei. Stratul adipos subcutanat este de obicei bine dezvoltat. Ipostazele cadaverice nu sunt exprimate. Cantitatea de sânge din inimă și vase mari scăzut, sânge apos. Hemoragiile punctuale sunt vizibile la nivelul pielii, mucoaselor și membranelor seroase. Organele interne, în special splina, ficatul, rinichii, au aspect ruginit atunci când sunt tăiate (hemosideroză). Modificările sunt cele mai pronunțate în tractul gastrointestinal, os și măduva spinării.
ÎN tract gastrointestinal disponibil modificări atrofice. Limba neted, strălucitor, parcă lustruit, acoperit cu pete roșii. Examenul microscopic evidențiază o atrofie accentuată a epiteliului și a foliculilor limfoizi, infiltrarea difuză a țesutului subepitelial cu celule limfoide și plasmatice. Aceste modificări sunt denumite glosita lui Gunter(numit după Gunther, care a descris primul aceste schimbări). Membrana mucoasă a stomacului (Fig. 127), în special partea fundică, este subțiată, netedă și lipsită de pliuri. Glandele sunt reduse și situate la o distanță considerabilă unele de altele; epiteliul lor este atrofic, se păstrează doar celulele principale. Foliculii limfoizi sunt, de asemenea, atrofici. Aceste modificări ale mucoasei gastrice culminează cu scleroză. În membrana mucoasă intestinele se dezvoltă aceleaşi modificări atrofice.
Ficat mărită, densă, pe secțiune are o tentă maroniu-ruginie (hemosideroză). Depozitele de fier se găsesc nu numai în reticuloendoteliocitele stelate, ci și în hepatocite. Pancreas dens, sclerotic.
Orez. 127. Anemie pernicioasă:
a - atrofia mucoasei gastrice; b - măduvă osoasă (biopsie de trefina); Printre elementele celulare există multe megaloblaste
Măduvă osoasă oase plate roșii purpurie, suculente; in oasele tubulare are aspect de jeleu de zmeura. În măduva osoasă hiperplazică predomină formele imature de eritropoieză - eritroblaste, normoblaste si in special megaloblaste(vezi Fig. 127), care se găsesc și în sângele periferic. Aceste elemente sanguine suferă fagocitoză de către macrofage (eritrofagie) nu numai a măduvei osoase, ci și a splinei, ficatului și ganglionilor limfatici, ceea ce determină dezvoltarea hemosiderozei generale.
Splină mărită, dar ușor, flască, capsula este încrețită, țesutul este roz-roșu, cu o tentă ruginită. Examenul histologic evidențiază foliculi atrofici cu centri germinali slab delimitați, iar în pulpa roșie există focare de hematopoieză extramedulară și un număr mare de siderofage.
Ganglionii limfatici nemarite, moi, cu focare de hematopoieza extramedulara, uneori deplasand tesutul limfoid pe o distanta considerabila.
În măduva spinării mai ales in coloanele posterioare si laterale este pronuntata dezintegrarea mielinei si a cilindrilor axiali.
Acest proces se numește mieloza funiculara. Uneori apar zone de ischemie și înmuiere în măduva spinării. Aceleași modificări sunt rareori observate în cortexul cerebral.
Evoluția anemiei Addison-Birmer este de obicei progresivă, dar perioadele de exacerbare a bolii alternează cu remisiuni. În ultimii ani, atât clinice cât și tablou morfologic anemie pernicioasă
Datorită tratamentului cu vitamina B 12 și preparate cu acid folic, starea ei s-a schimbat dramatic. Cazurile fatale sunt rare.
Deficiența de gastromucoproteine este asociată cu dezvoltarea anemie cu deficit de B 12 asemănătoare pernicioasă pentru cancer, limfogranulomatoză, sifilis, polipoză, gastrită corozivă și alte procese patologice din stomac. Cu aceste procese patologice în stomac, modificările inflamatorii, distrofice și atrofice ale glandelor fundului de ochi apar secundar cu secreția afectată de gastromucoproteine și deficit endogen de vitamina B 12. Anemia asemănătoare pernicioasă, care apare la câțiva ani după îndepărtarea stomacului, are aceeași geneză. (anemie cu deficit de B^ agastric).
Malabsorbția vitaminei B 12 și/sau a acidului folic în intestin stă la baza unui număr de anemie cu deficit de B 12 (folat). Acesta este helmintic - difilobotriaza- anemie prin infestare cu tenii, anemie prin sprue - anemie sprue, precum și anemie după rezecția intestinului subțire - anemie cu deficit de B 12 (folat) anenteral.
Cauza dezvoltării anemiei cu deficit de B 12 (folat) poate fi și o deficiență exogenă a vitaminei B 12 și/sau acid folic de natură nutrițională, de exemplu la copii când alăptează lapte de capra (anemie nutrițională) sau în timpul tratamentului cu anumite medicamente (anemie indusă de medicamente).
Anemia hipo- și aplastică. Aceste anemii sunt o consecință a inhibării profunde a hematopoiezei, în special a elementelor tinere ale hematopoiezei.
Motiv Dezvoltarea unei astfel de anemii se poate datora atât factorilor endogeni, cât și exogeni. Printre endogene factori loc grozav ocupă cele ereditare, care sunt asociate cu dezvoltarea anemiei aplastice familiale (Fanconi) și a anemiei hipoplazice (Ehrlich).
Anemia aplastică familială(Fanconi) este foarte rar, de obicei la copii, adesea la mai mulți membri ai familiei. Anemia hipercromă cronică severă se caracterizează prin megalocitoză, reticulocitoză și microcitoză, leucopenie și trombopenie, hemoragii, aplazie medulară. Este adesea combinată cu defecte de dezvoltare.
Anemia hipoplazica(Ehrlich) are o acută şi curs subacut, se caracterizează prin moartea progresivă a măduvei osoase active, însoțită de sângerare și uneori adăugarea de sepsis. În sânge există o scădere a numărului tuturor elementelor sanguine formate fără semne de regenerare.
Pentru endogene anemie hipo- și aplastică, leziunea cea mai tipică este germenul eritroblastic sânge (eritron) cu pierderea capacității de regenerare a măduvei osoase. Măduva osoasă activă a oaselor plate și tubulare moare și este înlocuită cu măduvă galbenă, grasă (Fig. 128). Printre masa de grăsime din măduva osoasă, există celule hematopoietice unice. În cazurile de epuizare completă a măduvei osoase și înlocuirea acesteia cu grăsime, se vorbește despre „consumul” măduvei osoase - panmieloftiză.
La fel de exogene factorii care conduc la dezvoltarea anemiei hipoplazice și aplastice pot fi energia radiațiilor (radio-
anemie de ținere), substante toxice (toxic, De exemplu, anemie benzenică), medicamente precum citostaticele, amidopirina, atofanul, barbituricele etc. (anemie indusă de medicamente).
Cu anemia exogenă hipo- și aplastică, spre deosebire de anemia endogene, nu are loc suprimarea completă a hematopoiezei; se observă doar inhibarea capacității de regenerare a măduvei osoase. Prin urmare, în punctate din stern puteți găsi celule tinere
Orez. 128. Anemie aplastica. Măduva osoasă activă este înlocuită cu grăsime
forme exacte de eritro- și mielopo-
serie etică. Cu toate acestea, la expunerea prelungită, măduva osoasă activă este golită și înlocuită cu grăsime și se dezvoltă panmieloftiza. Are loc hemoliza, apar hemoragii multiple la nivelul membranelor seroase și mucoase, fenomenul de hemosideroză generală, degenerarea grasă a miocardului, ficatului, rinichilor, proceselor ulcerative necrotice și purulente, în special în tractul gastro-intestinal.
Anemia hipo- și aplastică apar și cu înlocuire celule de leucemie ale măduvei osoase, metastaze ale unei tumori maligne, de obicei cancer (prostată, sân, glandele tiroide, stomac), sau țesut osos în osteoscleroză (anemie osteosclerotică). Anemia datorată osteosclerozei apare când displazie osteomielopoietică, boala marmură(anemie osteosclerotică Albers-Schönberg), etc. (vezi. Boli ale sistemului musculo-scheletic).
Anemia datorată distrugerii sângelui crescute (anemie hemolitică)
Anemie hemolitică- un grup mare de boli ale sângelui în care procesele de distrugere a sângelui prevalează asupra proceselor de formare a sângelui. Distrugerea globulelor roșii, sau hemoliza, poate fi fie intravasculară, fie extravasculară (intracelulară). În legătură cu hemoliza, apar în mod constant anemiile hemolitice hemosideroza generalaȘi icter suprahepatic (hemolitic), exprimată în grade diferite în funcţie de intensitatea hemolizei. În unele cazuri, se dezvoltă „nefroza acută de eliberare” a produselor de hemoliză - nefroza hemoglobinurică. Măduva osoasă reacționează la distrugerea globulelor roșii hiperplazieși prin urmare devine roz-roșu, suculent în oasele spongioase și roșu în oasele tubulare. Focurile apar în splină, ganglionii limfatici și țesutul conjunctiv lax hematopoieza extramedulară.
Anemia hemolitică se împarte în anemie cauzată predominant de hemoliză intravasculară sau predominant extravasculară (intracelulară) (Kassirsky I.A., Alekseev G.A., 1970).
Anemia hemolitică cauzată predominant de hemoliză intravasculară. Ele apar din diverse motive. Acestea includ otrăvuri hemolitice, arsuri severe (anemie toxică), malarie, sepsis (anemie infecțioasă), transfuzia de grupă sanguină și factor Rh incompatibil (anemie post-transfuzie). Procesele imunopatologice joacă un rol major în dezvoltarea anemiilor hemolitice (anemie hemolitică imună). Printre aceste anemii se numără anemie hemolitică izoimună(boala hemolitică a nou-născutului) și anemie hemolitică autoimună(pentru leucemia limfocitară cronică, carcinomatoza măduvei osoase, lupus eritematos sistemic, infecții virale, tratament cu anumite medicamente; hemoglobinurie paroxistică rece).
Anemia hemolitică cauzată predominant de hemoliză extravasculară (intracelulară). Sunt de natură ereditară (de familie). Defalcarea globulelor roșii în aceste cazuri are loc în macrofage, în principal ale splinei, și într-o măsură mai mică în măduva osoasă, ficat și ganglionii limfatici. Splenomegalia devine un semn clinic și morfologic clar al anemiei. Hemoliza explică apariția precoce a icterului și a hemosiderozei. Astfel, acest grup de anemii se caracterizează printr-o triadă - anemie, splenomegalie și icter.
Anemiile hemolitice, cauzate predominant de hemoliza intracelulară, se împart în eritrocitopatii, eritrocitoenzimopatii și hemoglobinopatii (hemoglobinoze).
LA eritrocitopatii includ microsferocitoză ereditară (anemie hemolitică microsferocitară) și ovalocitoză ereditară sau eliptocitoză (anemie hemolitică ovalocitară ereditară). Aceste tipuri de anemie se bazează pe un defect în structura membranei eritrocitare, care provoacă instabilitatea și hemoliza acestora.
Eritrocitoenzimepatii apar atunci când activitatea enzimelor celulelor roșii din sânge este întreruptă. Deficiența glucozo-6-fosfat dehidrogenazei în eritrocite, principala enzimă a căii pentozo-fosfatului, se caracterizează prin acută crize hemolitice cu infecții virale, luarea de medicamente, consumarea fructelor anumitor leguminoase (favism). O imagine similară se dezvoltă cu o deficiență a enzimelor glicolitice (piruvat kinaza) în eritrocite. În unele cazuri, cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, se dezvoltă anemie hemolitică cronică.
hemoglobinopatii, sau hemoglobinoze, asociate cu afectarea sintezei hemoglobinei (α- și β-talasemie)și lanțurile sale, ceea ce duce la apariția hemoglobinelor anormale - S (anemia secerată), C, D, E etc. Adesea o combinație de anemie falciforme (Fig. 129) cu alte forme de hemoglobinopatie (hemoglobinoze de grup S ). Naru-
Orez. 129. Anemia cu celule falciforme (examinare cu microscopul electronic de scanare):
a - globule roșii normale. x5000; b - globule roșii în formă de seceră. x1075; c - eritrocit în formă de seceră. x8930 (conform lui Bessie et al.)
Scăderea sintezei hemoglobinei și apariția hemoglobinelor anormale sunt însoțite de descompunerea globulelor roșii și dezvoltarea anemiei hemolitice.
Tumori ale sistemului sanguin sau hemoblastoză
Tumori ale sistemului sanguin sau hemoblastoză,împărțit în două grupe: 1) leucemie - boli tumorale sistemice ale țesutului hematopoietic; 2) limfoame - boli tumorale regionale ale țesutului hematopoietic și/sau limfatic.
Clasificarea tumorilor de țesut hematopoietic și limfaticI. Leucemie- boli tumorale sistemice. A. Leucemie acută: 1) nediferențiat; 2) mieloblastic; 3) limfoblastice; 4) plasmablastic; 5) monoblastic (mielomonoblastic); 6) eritromieloblastic (di Guglielmo); 7) megacarioblastic. B. Leucemie cronică. Origine mielocitară: 1) mieloid cronic; 2) eritromieloză cronică; 3) eritremie; 4) policitemia vera (sindromul Vaquez-Osler). Origine limfocitară: 1) leucemie limfocitară cronică; 2) limfomatoza pielii (boala Sezary); 3) leucemie paraproteinemică: a) mielom; b) macroglobulinemie primară (boala Waldenström); c) boala lanţului greu (boala Franklin).
Originea monocitelor: 1) leucemie monocitară cronică; 2) histiocitoză (histiocitoză X).
II. Limfoame- boli tumorale regionale.
1. Limfosarcom: limfocitar, prolimfocitar, limfoblastic, imunoblastic, limfoplasmocitar, african (tumoare Burkitt).
2. Micoza fungoide.
3. boala lui Sezary.
4. Reticulosarcom.
5. Limfogranulomatoza (boala Hodgkin).
Leucemiile sunt boli tumorale sistemice ale țesutului hematopoietic
leucemie (leucemie) caracterizat printr-o proliferare progresivă sistemică a celulelor hematopoietice de natură tumorală - celule leucemice.În primul rând, celulele tumorale cresc în organele hematopoietice (măduvă osoasă, splină, ganglioni limfatici), apoi migrează hematogen către alte organe și țesuturi, formând infiltrate leucemice (leucemice). de-a lungul interstițiului din jurul vaselor, în pereții acestora; elementele parenchimatoase suferă distrofie, atrofie și mor. Infiltrarea celulelor tumorale poate fi difuz (de exemplu, infiltrarea leucemică a splinei, ficatului, rinichilor, mezenterului), ceea ce duce la o creștere bruscă a organelor și țesuturilor sau focal - cu formarea de noduri tumorale care cresc în capsula organului și țesuturile înconjurătoare. De obicei, ganglionii tumorali apar pe fondul infiltrației leucemice difuze, dar pot apărea în primul rând și pot fi sursa dezvoltării infiltrației leucemice difuze.
Foarte tipic pentru leucemie apariția celulelor leucemice în sânge.
Proliferarea necontrolată a celulelor leucemice în organe și țesuturi, „inundarea” lor a sângelui duce la anemie și sindrom hemoragic, modificări degenerative severe ale organelor parenchimatoase. Ca urmare a suprimarii imune în leucemie, severă modificări și complicații ulcerativ-necrotice natura infectioasa - septicemie.
Etiologie și patogeneză. Problemele legate de etiologia leucemiei și a tumorilor sunt inseparabile, deoarece natura tumorală a leucemiei este fără îndoială. Leucemia este o boală polietiologică. Diferiți factori pot fi responsabili pentru apariția lor. factori care pot provoca mutații ale celulelor sistemului hematopoietic.
Mutagenii includ viruși, radiații ionizante și o serie de substanțe chimice.
Rol virusuri în dezvoltarea leucemiei s-a demonstrat în experimente pe animale. La om, s-a dovedit pentru leucemia limfocitară T endemică acută (retrovirus HTLV-I), leucemie cu celule păroase (retrovirus HTLV-II) și pentru limfomul Burkitt (virusul ADN Epstein-Barr).
Se știe că radiatii ionizante poate provoca dezvoltarea leucemiei (radiații, sau fascicul, leucemie), iar frecvența mutațiilor depinde direct de doza de radiații ionizante. După atom-
După explozia de la Hiroshima și Nagasaki, incidența leucemiei acute și a mielozei cronice în rândul celor expuși a crescut de aproximativ 7,5 ori.
Printre chimic substanțe cu ajutorul cărora se poate induce leucemia, dibenzantracenul, benzopirenul, metilcolantrenul sunt de mare importanță, adică. substanțe blastomogene.
Patogenia leucemiei este asociată cu activarea oncogenelor celulare (proto-oncogene) sub influența diverșilor factori etiologici, ceea ce duce la afectarea proliferării și diferențierii celulelor hematopoietice și la transformarea lor malignă. La om, expresia crescută a unui număr de proto-oncogene a fost înregistrată în leucemie; ras(cromozomul 1) - pentru diferite leucemii; sora(cromozomul 22) - pentru leucemia cronică; C-ul meu(cromozomul 8) - cu limfom Burkitt.
Sens factori ereditari în dezvoltarea leucemiei este adesea subliniată de natura familială a bolii. Când se studiază cariotipurile celulelor leucemice, sunt detectate modificări în setul de cromozomi ai acestora - aberații cromozomiale.În leucemia mieloidă cronică, de exemplu, este detectată constant o scădere a autozomului celei de-a 22-a perechi de cromozomi a celulelor leucemice (cromozomul Ph" sau cromozomul Philadelphia). La copiii cu boala Down, în care cromozomul Ph" este de asemenea detectate, leucemia apare de 10-15 ori mai des.
Prin urmare, teoria mutației patogeneza leucemiei poate fi considerată cea mai probabilă. În același timp, dezvoltarea leucemiei (deși nu toate) este supusă regulilor progresia tumorii(Vorobiev A.I., 1965). Trecerea de la monoclonalitate a celulelor leucemice la policlonalitate stă la baza apariției celulelor de control, evacuarea lor din măduva osoasă și progresia bolii – criză blastică.
Clasificare. Luând în considerare gradul de creștere a numărului total de leucocite din sânge, inclusiv celulele leucemice, ele disting leucemic(zeci și sute de mii de leucocite în 1 μl de sânge), subleucemic(nu mai mult de 15.000-25.000 în 1 μl de sânge), leucopenic(numărul de leucocite este redus, dar celulele leucemice sunt detectabile) și aleucemic(nu există celule leucemice în sânge) Opțiuni leucemie.
Depinzând de gradul de diferențiere (maturitatea) celulelor sanguine tumorale și natura curentului leucemiile (maligne și benigne) se împart în acute și cronice.
Pentru leucemie acută caracterizată prin proliferarea celulelor blastice nediferențiate sau slab diferențiate leucemie („blastică”) si malignitatea cursului, pt leucemie cronică- proliferarea celulelor leucemice diferenţiate leucemii („citice”)și natura relativ benignă a cursului.
Indrumat de histo(cito)geneza leucemiei celulele, disting formele histo(cito)genetice ale leucemiei acute și cronice. Clasificarea histogenetică a leucemiei a suferit recent modificări semnificative în legătură cu noile idei despre hematopoieză. Diferența fundamentală dintre noua schemă hematopoietică
(Chertkov I.L., Vorobyov A.P., 1973) este identificarea claselor de celule precursoare ale diferiților germeni hematopoietici.
Se crede că celula pluripotentă asemănătoare limfocitelor stem din măduva osoasă este singurul element cambial pentru toți germenii hematopoiezei. Celula reticulară și-a pierdut sensul de „maternă”; nu este o celulă hematopoietică, ci o celulă stromală specializată a măduvei osoase. O celulă stem hematopoietică aparține clasei I de celule progenitoare pluripotente. Clasa II este reprezentată de celule precursoare pluripotente determinate parțial ale mielo- și limfopoiezei. Clasa III constă din celule precursoare unipotente ale limfocitelor B, limfocitelor T, leucopoiezei, eritropoiezei și trombocitopoiezei. Celulele precursoare din primele trei clase nu au caracteristici morfologice care să le permită să fie clasificate ca o linie specifică a hematopoiezei. Clasa a IV-a este formată din celule proliferante - în primul rând blasti (mieloblast, limfoblast, plasmablast, monoblast, eritroblast, megacarioblast), care au o caracteristică morfologică, inclusiv citochimică, caracteristică (conținutul unui număr de enzime, glicogen, glicozaminoglicani, lipide). Clasa V este reprezentată de celulele hematopoietice mature și VI - mature.
Pe baza ideilor moderne despre hematopoieza printre leucemie acută Se disting următoarele forme histogenetice: nediferențiat, mieloblastic, limfoblastic, monoblastic (mielomonoblastic), eritromieloblasticȘi megacarioblastic. Leucemia acută nediferențiată se dezvoltă din celule precursoare din primele trei clase, lipsite de semne morfologice de apartenență la una sau la alta serie de hematopoieze. Formele rămase de leucemie acută provin din celulele progenitoare de clasa IV, adică. din celulele blastice.
Leucemie cronicăîn funcţie de numărul de celule hematopoietice maturizate din care provin, acestea se împart în: 1) leucemie de origine mielocitară; 2) leucemie de origine limfocitara; 3) leucemie de origine monocitară. La leucemie cronică origine mielocitară includ: leucemie mieloidă cronică, eritromieloză cronică, eritremie, policitemie vera. La leucemie cronică seria de limfocite includ: leucemie limfocitară cronică, limfomatoză cutanată (boala Sezary) și leucemie paraproteinemică (mielom; macroglobulinemie Waldenström primară; boala lanțului greu Franklin). La leucemie cronică origine monocitară includ leucemia monocitară (mielomonocitară) și histiocitoza (histiocitoza X) (vezi clasificarea tumorilor țesuturilor hematopoietice și limfatice).
Patologic anatomia are o anumită originalitate, legată atât de leucemia acută, cât și de cea cronică, și există, de asemenea, o anumită specificitate a diverselor lor forme.
Leucemie acută
Diagnosticul de leucemie acută se bazează pe detectarea în măduva osoasă (puncție sternală) celule blastice. Uneori numărul lor poate fi
poate fi de 10-20%, dar apoi se găsește un grup de multe zeci de explozii în trefina ilionului. În leucemia acută, atât în sângele periferic, cât și în mielogramă, așa-numita insuficiență leucemică (hiatus leucemicus)- creștere bruscă numărul de explozii și elemente mature singulare în absența formelor de maturare tranzitorie.
Leucemia acută se caracterizează prin înlocuirea măduvei osoase cu elemente tinere puternice și prin infiltrarea acestora în splina, ficat, ganglioni limfatici, rinichi, creier, membranele sale și alte organe, gradul căruia variază în diferite forme de leucemie. Forma de leucemie acută se stabilește pe baza caracteristicilor citochimice ale celulelor blastice (Tabelul 11). Când leucemia acută este tratată cu medicamente citostatice, se dezvoltă adesea aplazia măduvei osoase și pancitopenia.
Leucemie acută în copii au unele caracteristici. În comparație cu leucemia acută la adulți, acestea sunt mult mai frecvente și se caracterizează printr-o distribuție mai largă a infiltrației leucemice atât în organele hematopoietice, cât și în cele nehematopoietice (cu excepția gonadelor). La copii, mai des decât la adulți, se observă leucemie cu infiltrate nodulare (asemănătoare tumorii), în special în zona timusului. Leucemia acută limfoblastică (dependentă de T) este mai frecventă; leucemia mieloblastică, ca și alte forme de leucemie acută, este detectată mai rar. Formele speciale de leucemie acută la copii sunt leucemia congenitală și cloroleucemia.
Leucemie acută nediferențiată. Se caracterizează prin infiltrarea măduvei osoase (Fig. 130), a splinei, a ganglionilor limfatici și a formațiunilor limfoide (amigdale, foliculi limfatici de grup și solitari), a membranelor mucoase, a pereților vasculari, a miocardului, a rinichilor, a creierului, a meningelor și a altor organe ale unui tip omogen cu hematopoieza celulelor nediferenţiate. Tabloul histologic al acestei infiltrații leucemice este foarte uniform. Splina și ficatul sunt mărite, dar doar ușor. Măduva osoasă a oaselor plate și tubulare este roșie, suculentă, uneori cu o nuanță cenușie. Datorită infiltrației leucemice a mucoasei bucale și a țesutului amigdalelor, apar gingivita necrotică și amigdalita - amigdalita necrozanta. Uneori apare o infecție secundară, iar leucemia acută nediferențiată are loc ca boala septica.
Infiltrarea leucemică a organelor și țesuturilor este combinată cu fenomenele sindrom hemoragic, a cărei dezvoltare se explică nu numai prin distrugerea pereților vaselor de sânge de către celulele leucemice, ci și prin anemie, o încălcare a formării trombocitelor ca urmare a înlocuirii măduvei osoase cu celule hematopoietice nediferențiate. hemoragii de diferite tipuri apar în piele, mucoase, organe interne și destul de des în creier (vezi Fig. 130). Pacienții mor din cauza hemoragiei cerebrale, sângerări gastrointestinale, complicații ulcerative necrotice și sepsis.
Tabelul 11. Caracteristici citochimice diferite forme leucemie
Formă de leucemie acută | Reacții nutritive | Reacții la enzime |
|||||
glicogen (reacție CHI) | glicozaminoglicani | lipide (Sudanul negru) | peroxidaza | fosfatază acidă | a-naftil esterază | cloracetat esterază |
|
Nediferențiat | Negativ | Negativ | Negativ | Negativ | Negativ | Negativ | Negativ |
Mieloblastic | Pozitiv | La fel | Pozitiv | Pozitiv | Pozitiv | Slab pozitiv | Pozitiv |
Promielocitară | Puternic pozitiv | Pozitiv | La fel | Puternic pozitiv | Slab pozitiv | La fel | Puternic pozitiv |
Limfoblastic | Pozitiv sub formă de bulgări | Negativ | Negativ | Negativ | Uneori pozitiv | Negativ | Negativ |
Monoblastic | Slab pozitiv | La fel | Slab pozitiv | Slab pozitiv | Foarte pozitiv | Pozitiv | La fel |
Mielomonoblastic | Difuz pozitiv | » » | La fel | Foarte pozitiv | Pozitiv | La fel | Slab pozitiv |
Eritromieloblastic | Pozitiv | » » | Reacțiile depind de apartenența elementelor de blast la una sau la alta serie (mieloblaste, monoblaste, blasturi nediferențiate) |
||||
Plasmablastic | Identificat prin morfologia celulară caracteristică și prezența paraproteinei în serul sanguin |
||||||
Megacarioblastic | Identificate prin morfologia celulară caracteristică |
||||||
Orez. 130. Leucemie acută:
a - măduva osoasă, formată din celule omogene nediferențiate; b - hemoragie în lobul frontal al creierului
Un tip de leucemie acută nediferențiată este cloroleucemie, care apare adesea la copii (de obicei băieți sub 2-3 ani). Cloroleucemia se manifestă ca tumori la nivelul oaselor craniul facial, mai rar - în alte oase ale scheletului și foarte rar - în organele interne (ficat, splină, rinichi). Ganglionii tumorali au culoare verzuie, care a servit drept bază pentru denumirea acestui tip de leucemie. Culoarea tumorii este asociată cu prezența în ea a produselor de sinteză a hemoglobinei - protoporfirine. Ganglionii tumorali constau din celule atipice nediferențiate ale liniei mieloide.
Leucemie mieloidă acută (leucemie mieloidă acută). Această formă de leucemie acută se manifestă prin infiltrarea măduvei osoase, splinei, ficatului, rinichilor, mucoaselor și, mai rar, a ganglionilor limfatici și a pielii cu celule tumorale precum mieloblastele. Aceste celule au o serie de caracteristici citochimice (vezi Tabelul 11): conțin glicogen și incluziuni sudanofile și dau o reacție pozitivă la peroxidază, α-naftil esterază și cloroacetat esterază.
Măduva osoasă devine roșie sau cenușie, uneori capătă o nuanță verzuie (asemănătoare puroiului). (măduvă osoasă pioidă). Splina și ficatul se măresc ca urmare a infiltrației leucemice, dar nu ajung la dimensiuni mari. Același lucru se poate spune despre ganglionii limfatici. Infiltrarea celulelor blastice nu numai în măduva osoasă, splină și ficat, ci și în membrana mucoasă a tractului gastrointestinal este foarte caracteristică, rezultând necroză în cavitatea bucală, amigdale, faringe (Fig. 131) și stomac. În rinichi apar ca difuze,
și infiltrate focale (tumorale). În 1/3 din cazuri se dezvoltă infiltrație leucemică a plămânilor („pneumonită leucemică”), în 1/4 din cazuri - infiltrație leucemică a meningelor („meningită leucemică”). Fenomenele de diateză hemoragică sunt puternic exprimate. Hemoragiile sunt observate în membranele mucoase și seroase, în parenchimul organelor interne și adesea în creier. Pacienții mor din cauza sângerării, a proceselor ulcerative necrotice, a infecției asociate și a sepsisului.
În ultimii ani, terapia activă (agenți citostatici, Υ-iradiere, antibiotice, anti-
medicamentele brinolitice) au schimbat semnificativ tabloul acutului
leucemie nediferenţiată şi mieloblastică. Necroza extinsă în cavitatea bucală și faringe a dispărut, iar fenomenele de diateză hemoragică au devenit mai puțin pronunțate. În același timp, ca urmare a creșterii speranței de viață a pacienților cu leucemie acută, au devenit mai frecvente leziunile extramedulare precum „pneumonita leucemică”, „meningita leucemică” etc. În legătură cu terapia cu agenți citostatici, au devenit mai frecvente cazurile de leziuni ulcerativ-necrotice ale stomacului și intestinelor.
Leucemie acută promielocitară. Se distinge prin malignitate, rapiditate de curs și severitatea sindromului hemoragic (trombocitopenie și hipofibrinogenemie). Celulele leucemice care infiltrează organele și țesuturile se caracterizează prin următoarele caracteristici morfologice: polimorfism nuclear și celular, prezența pseudopodiilor și a granulelor de glicozaminoglican în citoplasmă (vezi Tabelul 11). Aproape toți pacienții cu această formă de leucemie acută mor din cauza hemoragiei cerebrale sau a sângerării gastrointestinale.
Leucemie limfoblastică acută. Apare mult mai des la copii (80% din cazuri) decât la adulți. Infiltrația leucemică este cel mai pronunțată în măduva osoasă, splină, ganglioni limfatici, sistemul limfatic al tractului gastrointestinal, rinichi și glanda timus. Măduva osoasă a oaselor spongioase și tubulare este roșie purpurie și suculentă. Splina crește brusc, devine suculentă și roșie, modelul său este șters. Ganglionii limfatici (mediastin, mezenteric) cresc și ei semnificativ; atunci când sunt tăiați, țesutul lor este alb-roz și suculent. Glanda timus are același aspect, care ajunge la străin
unde gigantice ca dimensiuni. Adesea infiltratul leucemic se extinde dincolo de glanda timus și invadează țesutul mediastinul anterior, stoarcerea organelor cavitatea toracică(Fig. 132).
Infiltratele leucemice în această formă de leucemie constau din limfoblaste, a căror caracteristică citochimică caracteristică este prezența glicogenului în jurul miezului (vezi Tabelul 11). Limfoblastele aparțin sistemului T al limfopoiezei, ceea ce poate explica atât așezarea rapidă a blastelor în zonele dependente de T ale ganglionilor limfatici și splinei, cât și creșterea dimensiunii lor simultan cu infiltrarea leucemică a măduvei osoase. Infiltratele limfoblastice ar trebui considerate o expresie a progresiei leucemiei natura metastatica, care apar în afara ţesutului limfatic. Astfel de infiltrate sunt deosebit de frecvente în membranele și substanța creierului și măduva spinării ceea ce ei numesc neuroleucemie.
Leucemia limfoblastică acută răspunde bine la tratamentul cu agenți citostatici. La 90% dintre copii, este posibil să se obțină o remisie stabilă, adesea pe termen lung (5-10 ani). Fără terapie, evoluția acestei forme, ca și alte forme de leucemie acută, progresează: anemia crește, se dezvoltă sindromul hemoragic, apar complicații de natură infecțioasă etc.
Leucemie plasmablastică acută. Această formă de leucemie acută apare din celulele precursoare ale limfocitelor B capabile să producă imunoglobuline. Această capacitate este păstrată și de plasmablastele tumorale. Ele secretă imunoglobuline patologice - paraproteine, prin urmare leucemia plasmablastică acută aparține grupului hemoblastoze paraproteinemice. Infiltrația leucemică plasmablastică se găsește în măduva osoasă, splină, ganglioni limfatici, ficat, piele și alte organe. Un număr mare de plasmablaste se găsesc și în sânge.
Leucemie acută monoblastică (mielomonoblastică). Nu este foarte diferită de leucemia mieloblastică acută.
Leucemie eritromieloidă acută (eritromieloză acută di Guglielmo). Aceasta este o formă rară (1-3% din toate leucemiile acute), în care în măduva osoasă există o proliferare atât a eritroblastelor, cât și a altor celule nucleate de eritropoieză, precum și mieloblaste, monoblaste.
Orez. 132. Creșteri tumorale în glanda timus în leucemia limfoblastică acută
și explozii nediferențiate. Ca urmare a inhibării hematopoiezei, apar anemie, leucocitopenie și trombocitopenie. Splina și ficatul sunt mărite.
Leucemie acută megacarioblastică. Una dintre cele mai rare forme de leucemie acută, care se caracterizează prin prezența în sânge și în măduva osoasă, împreună cu blasturi nediferențiate, a megacarioblastelor, megacariocitelor malformate și acumulărilor de trombocite. Numărul de trombocite din sânge crește la 1000-1500x10 9 /l.
leucemie congenitala, detectat în prima lună după naștere este extrem de rar. Apare de obicei sub formă de leucemie mieloblastică, curge extrem de rapid, cu spleno- și hepatomegalie, ganglioni limfatici măriți, infiltrație leucemică difuză și nodulară pronunțată a multor organe (ficat, pancreas, stomac, rinichi, piele, membrane seroase). Infiltratie leucemica severa de-a lungul vena ombilicală iar tracturile portale ale ficatului indică răspândirea hematogenă a procesului de la mamă la făt, deși mamele copiilor cu leucemie congenitală suferă rareori de leucemie. De obicei copiii mor din cauza manifestărilor sindromului hemoragic.
Leucemie cronică
Leucemii cronice de origine mielocitară
Aceste leucemii sunt diverse, dar locul principal printre ele este ocupat de leucemia mieloidă cronică, eritromieloza cronică, eritremia și policitemia vera.
Leucemie mieloidă cronică (mieloză cronică). Această leucemie trece prin două etape: monoclonal benign și policlonal malign. Prima etapă, care durează câțiva ani, se caracterizează prin creșterea leucocitozei neutrofile cu o trecere la mielocite și promielocite și o splina mărită. Celulele măduvei osoase în acest stadiu al leucemiei nu diferă morfologic și în capacitatea lor de a fagocita de cele normale, cu toate acestea, ele conțin așa-numitul cromozom Ph (Philadelphia), rezultat din ștergerea cromozomilor perechii a 22-a. În a doua etapă, care durează de la 3 la 6 luni (etapa terminală), monoclonalitatea este înlocuită cu policlonalitate. Ca urmare, apar forme blastice (mieloblaste, mai rar eritroblaste, monoblaste și celule blastice nediferențiate), al căror număr crește atât în măduva osoasă, cât și în sânge. (criza de explozie). Există o creștere rapidă a numărului de leucocite din sânge (până la câteva milioane la 1 μl), apare mărirea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici, infiltrarea leucemică a pielii, trunchiurile nervoase, meningele, trombocitopenia și sindromul hemoragic. se dezvoltă.
La autopsie La cei care au murit de leucemie mieloidă cronică în stadiul terminal, se găsesc modificări deosebit de pronunțate în măduva osoasă, sânge, splină, ficat și ganglioni limfatici. Măduvă osoasă oase plate, epifize și diafize ale oaselor lungi suculente, purulente gri-roșii sau gri-gălbui! (măduvă osoasă pioidă). La
Examenul histologic al măduvei osoase relevă promielocite și mielocite, precum și celule blastice. Există celule cu modificări ale nucleilor (nuclei urâți) și citoplasmei, fenomene de picnoză sau carioliză. Semne de osteoscleroză reactivă sunt uneori observate în țesutul osos. Sânge gri-roșu, organele sunt anemice.
Splină puternic mărită (Fig. 133), ocupând uneori aproape toată cavitatea abdominală; greutatea sa ajunge la 6-8 kg. Pe secțiune este de culoare roșu închis, uneori se găsesc infarcte ischemice. Țesutul splinei deplasează infiltratul leucemic în principal din celulele seriei mieloide, printre care sunt vizibile blastele; foliculii sunt atrofici. Scleroza și hemosideroza pulpei sunt adesea întâlnite. Cheaguri de sânge leucemic apar în vase.
Ficat crescut semnificativ (greutatea sa ajunge la 5-6 kg). Suprafața sa este netedă, țesutul este gri-maro când este tăiat. Infiltrația leucemică se observă de obicei de-a lungul sinusoidelor, mult mai rar este vizibilă în tracturile portal și capsulă. Hepatocite în stare de degenerare grasă; se observă uneori hemosideroză hepatică.
Ganglionii limfatici semnificativ mărită, moale, de culoare gri-roșu. Infiltrarea leucemică a țesutului lor este exprimată în diferite grade; se observă şi în amigdale, grup Și limfa solitara
Orez. 133.
Leucemie mieloidă cronică:
a - splina mărită (greutate 2800 g); b - stază leucemică și cheaguri de sânge în vasele inimii
foliculii tic ai intestinelor, rinichilor, pielii, Uneori creier Și scoicile sale (neuroleucemie). Un număr mare de celule leucemice apar în lumenul vaselor de sânge, se formează stază leucemică și cheaguri de sânge(vezi Fig. 133) și se infiltrează în peretele vascular. În legătură cu aceste modificări vasculare, sunt frecvente atât atacurile de cord, cât și hemoragiile. Destul de des, în leucemia mieloidă cronică se găsesc manifestări autoinfecții.
Grupul legat de leucemia mieloidă cronică este format din leucemie osteomieloidăȘi mielofibroza,în care, împreună cu semnele de leucemie mieloidă, se remarcă înlocuirea măduvei osoase cu os sau țesut conjunctiv. Procesul este caracterizat printr-un curs benign pe termen lung.
Terapia cu agenți citostatici duce la modificări ale morfologiei leucemiei mieloide cronice. Odată cu suprimarea focarelor de infiltrație leucemică și dezvoltarea fibrozei în locul lor, se remarcă întinerirea formelor celulare, apariția focarelor metastatice și a creșterilor tumorale sau aplazia și pancitopenia măduvei osoase.
Eritromieloză cronică- o formă rară de leucemie. Aceasta este o tumoare a mugurilor roșii și albi ai țesutului hematopoietic, în care eritrocariocite, mielocite, promielocite și blasturi cresc în măduva osoasă, splină și ficat. Un număr mare dintre aceste celule se găsesc și în sânge. Se remarcă splenomegalie severă. În unele cazuri, este asociată mielofibroza (forma lui Vagan de eritromieloză cronică).
Eritremie. Apare de obicei la vârstnici și se caracterizează printr-o creștere a masei de celule roșii din sânge în fluxul sanguin, pletor. Creste si numarul de trombocite si granulocite, apare hipertensiunea arteriala, tendinta la tromboza si splenomegalia. În măduva osoasă cresc toți germenii, dar predominant eritrocitele. Procesul durează mult timp într-o manieră benignă, dar de obicei se termină prin transformarea în leucemie mieloidă cronică cu apariția focarelor de infiltrare leucemică în organe.
Tabloul patologic Eritremia este destul de tipică. Toate organele sunt puternic congestionate, iar cheaguri de sânge se formează adesea în artere și vene. Măduva grasă a oaselor lungi devine roșie. Splina se mărește brusc. Apare hipertrofia miocardică, în special a ventriculului stâng. În măduva osoasă, splină și ficat, în stadiul incipient al eritremiei, se găsesc focare de hematopoieza extramedulară cu un număr mare de megacariocite, iar în etapă tarzie, când procesul se transformă în leucemie mieloidă, apar focare de infiltrare leucemică.
Policitemia vera(boala Vaquez-Osler) este aproape de eritremie. Există și cronică leucemie megacariocitară, ceea ce este extrem de rar.
Leucemii cronice de origine limfocitară
Aceste forme sunt împărțite în două grupe: prima constă în leucemie limfocitară cronică și limfomatoza adiacentă a pielii (boala Sézary), a doua - leucemie paraproteinemică.
Leucemie limfocitară cronică.Apare de obicei la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă, în unele cazuri la membrii aceleiași familii, se dezvoltă din limfocitele B și are un curs benign pe termen lung. Conținutul de leucocite din sânge crește brusc (până la 100x10 9 /l), printre acestea predominând limfocitele. Infiltratele leucemice din limfocitele tumorale sunt cele mai pronunțate în măduva osoasă, ganglionii limfatici, splină și ficat, ceea ce duce la o mărire a acestor organe. Limfocitele tumorale B produc foarte puțină imunoglobulină. În acest sens, imunitatea umorală în leucemia limfocitară cronică este brusc suprimată, iar pacienții se confruntă adesea cu complicații de natură infecțioasă. Această formă de leucemie se caracterizează prin dezvoltarea și reacții autoimune,în special afecţiunile hemolitice şi trombocitopenice autoimune.
Pe fondul unui curs benign de leucemie limfocitară cronică, criză de explozie și generalizarea procesului, care în unele cazuri duce la moarte. Cu toate acestea, mai des pacienții mor din cauza infecțiilor și a complicațiilor autoimune.
Pe autopsie principalele modificari se gasesc in maduva osoasa, ganglionii limfatici, splina, ficat si rinichi.
Măduvă osoasă oasele plate și tubulare sunt roșii, dar spre deosebire de leucemia mieloidă, în diafizele oaselor tubulare există zone galbene printre măduva osoasă roșie. Examenul histologic evidențiază focare de proliferare a celulelor tumorale în țesutul măduvei osoase (Fig. 134). În cazuri extreme, tot țesutul mieloid
Orez. 134. Leucemie limfocitara cronica:
a - măduvă osoasă, limfocite tumorale; b - pachete de ganglioni mariti de-a lungul aortei
măduva osoasă este înlocuită cu infiltrat limfocitar leucemic și rămân intacte doar mici insule de hematopoieză mieloidă.
Ganglionii limfatici toate zonele corpului sunt mărite brusc, fuzionandu-se în pachete uriașe moi sau dense (vezi Fig. 134). Când sunt tăiate, sunt suculente, albe și roz. Dimensiunea amigdalelor, grupului și foliculilor limfatici solitar ai intestinului, care reprezintă și un țesut suculent alb-roz, crește. Mărirea ganglionilor limfatici și a formațiunilor limfatice este asociată cu infiltrarea lor leucemică, ceea ce duce la o perturbare bruscă a structurii acestor organe și țesuturi; Limfocitele infiltrează adesea capsula ganglionilor limfatici și țesuturile din jur.
Splină atinge dimensiuni semnificative, greutatea acestuia crește (până la 1 kg). Are o consistență cărnoasă și este roșie la tăiere; foliculii sunt reținuți sau pierduți în pulpă. Infiltratul limfocitar leucemic afectează în primul rând foliculii, care devin mari și se contopesc. Limfocitele proliferează apoi în pulpa roșie, pereții vaselor, trabecule și capsula splinei.
Ficat mărită, densă, maro deschis la tăiere. Adesea, mici noduli gri-alb sunt vizibili de la suprafață și pe secțiune. Infiltrarea limfocitară are loc în principal de-a lungul căilor porte (Fig. 135). Hepatocitele sunt într-o stare de degenerare proteică sau grasă.
Rinichi mărită, densă, de culoare gri-brun. Infiltrația lor leucemică este atât de pronunțată încât structura rinichilor nu este dezvăluită pe secțiune.
Infiltrația leucemică se observă și în multe organe și țesuturi (mediastin, mezenter, miocard, membrane seroase și mucoase) și este nu numai difuză, ci și focală cu formarea de noduri de diferite dimensiuni.
Orez. 135. Infiltrarea leucemică a căilor porte ale ficatului în leucemia limfocitară cronică
Modificările descrise caracteristice leucemiei limfocitare cronice sunt completate complicații infecțioase, precum pneumonia și manifestările stări hemolitice- icter hemolitic, hemoragii diapedetice, hemosideroza generala.
Trebuie avut în vedere faptul că, pe lângă afectarea generalizată a ganglionilor limfatici, mărirea moderată a splinei și ficatului în leucemia limfocitară cronică, există cazuri de creștere accentuată. numai anumite grupuri de ganglioni limfatici(de exemplu, mediastin, mezenteric, cervical, inghinal). În astfel de cazuri, există pericolul de comprimare a organelor învecinate (de exemplu, compresia inimii, esofagului, traheei cu afectarea ganglionilor limfatici ai mediastinului; compresia venei porte și a ramurilor sale cu dezvoltarea hipertensiunii portale și ascită cu afectarea ganglionilor limfatici ai mezenterului și a porții hepatice).
Limfomatoza pielii sau boala Sézary. Aceasta este o formă particulară de leucemie limfocitară cronică, care se caracterizează prin infiltrarea limfocitelor T tumorale, în principal în piele. În timp, măduva osoasă este implicată în proces, conținutul de leucocite din sânge crește, apar celule caracteristice (celule Sezary), ganglionii limfatici periferici și splina se măresc.
Leucemie paraproteinemică. Acest grup include tumorile care apar din celulele sistemului limfocitelor B (precursori ai celulelor plasmatice), a căror funcție este cunoscută ca fiind asociată cu răspunsurile imune umorale. Caracteristica principală a leucemiei paraproteinemice, care se mai numește boli imunoproliferative maligne, este capacitatea celulelor tumorale de a sintetiza imunoglobuline omogene sau fragmente ale acestora - paraproteine(P/g-imunoglobuline patologice sau monoclonale). Patologia imunoglobulinelor determină atât unicitatea clinică, cât și morfologică a leucemiilor paraproteinemice, care includ mielomul, macroglobulinemia primară (Waldenström) și boala lanțului greu (Franklin).
Cel mai important dintre leucemiile paraproteinemice este mielomul.
Mielom- o boală destul de comună, descrisă pentru prima dată de O.A. Rustitsky (1873) și Kaler (1887). Boala se bazează pe proliferarea celulelor tumorale din seria limfoplasmocitară - celule de mielom(Fig. 136) atât în măduva osoasă cât și în afara acesteia. Mielomatoza măduvei osoase duce la distrugerea osoasă.
În funcție de natura celulelor de mielom, acestea se disting celulă plasmocitară, plasmablastică, polimorfăȘi mielom cu celule mici(Strukov A.I., 1959). Mieloamele cu celule polimorfe și cu celule mici sunt clasificate ca tumori slab diferențiate. Celulele de mielom secretă paraproteine, care se găsesc în sângele și urina pacienților, precum și în celulele de mielom în sine. Datorită faptului că în mielom în ser de sânge și urină detectate biochimic
Orez. 136. Celula de mielom. Tubii dilatați brusc ai reticulului endoplasmatic (RE) sunt umpluți cu acumulări de proteine - paraproteine.
Eu sunt miezul. Model de difracție a electronilor. x23.000.
Există diferite tipuri de imunoglobuline patologice, există mai multe opțiuni biochimice mieloame (A-, D-, E-mielom, mielom Bence-Jones). Proteina Bence Jones, care se găsește în urină, este unul dintre tipurile de paraproteine secretate de celula mielomului; trece liber prin filtrul glomerular al rinichilor, deoarece are o greutate moleculară extrem de scăzută.
De obicei, mielomul apare în varianta aleucemică, dar este posibil și ca celulele de mielom să fie prezente în sânge.
Morfologic În funcție de natura infiltratelor de mielom, care sunt de obicei localizate în măduva osoasă și oase, se disting forme difuze, difuze nodulare și multinodulare de mielom.
DESPRE formă difuză se spune când infiltrarea mielomului difuz a măduvei osoase este combinată cu osteoporoza. La formă nodulară difuză pe fondul mielomatozei difuze a măduvei osoase apar ganglioni tumorali; la formă cu mai multe noduri Nu există infiltrație difuză de mielom.
Proliferarea celulelor de mielom este observată mai des în oase plate (coaste, oase ale craniului) și coloana vertebrala, mai rar – în oasele tubulare (humerus, femur). Ea duce la distrugereţesut osos (Fig. 137).
În zonele de proliferare a celulelor de mielom în lumenul canalului central al osteonului sau în fasciculul osos de sub endost, substanța osoasă devine cu granulație fină, apoi se lichefiază, apar osteoclaste în ea, iar endostul se exfoliază. Treptat, întregul fascicul osos se transformă în așa-numitul os lichid și este complet resorbit, canalele osteonului devin largi. Se dezvoltă „resorbția axilară” a osului, ceea ce explică caracteristica mielomului multiplu osteolizaȘi osteoporoza- formarea de defecte cu pereți netezi, parcă ștanțate în absența sau formarea osoasă foarte slabă. Oasele devin
Orez. 137. Mielom:
a - coloana vertebrală pe o tăietură - hemoragii la discurile intervertebrale; b - radiografia aceleiasi coloane: osteoporoza; c - tablou histologic: infiltrare cu celule de mielom; d - oase ale craniului cu multiple, parcă ștampilate, defecte ale substanței osoase; d - resorbtia axilara a fasciculului osos; e - nefroză paraproteinemică, acumulare de mase proteice în lumenul tubilor renali; g - mielomatoza coastelor
fragil, ceea ce explică fracturile frecvente în mielomul multiplu. Datorită distrugerii osoase în mielom, se dezvoltă hipercalcemie, care este asociată cu dezvoltarea frecventă a metastazelor calcaroase.
Pe lângă măduva osoasă și oase, infiltrarea celulelor mielomului este aproape constant observată în organe interne: splină, ganglioni limfatici, ficat, rinichi, plămâni etc.
O serie de modificări ale mielomului sunt asociate cu secreția de către celulele tumorale paraproteină. Acestea includ: 1) amiloidoza (AL-amiloidoza); 2) depunerea de substanțe asemănătoare amiloidului și cristaline în țesuturi; 3) dezvoltarea edemului paraproteinemic sau a paraproteinozei organelor (paraproteinoză a miocardului, plămâni, nefroză paraproteinemică), care este însoțită de insuficiența lor funcțională. Cea mai importantă dintre modificările paraproteinemice este nefroza paraproteinemică, sau nefropatie de mielom, care este cauza decesului la 1/3 dintre bolnavii de mielom. Nefroza paraproteinemică se bazează pe „înfundarea” rinichilor cu paraproteina Bence-Jones (vezi Fig. 137), ducând la scleroza medulară și apoi a cortexului și încrețirea rinichilor. (rinichi zgâriți de mielom). În unele cazuri, nefroza paraproteinemică este combinată cu amiloidoza renală.
În mielomul multiplu, datorită acumulării de paraproteine în sânge și a stazei proteice în vase, un sindromul de hipervâscozitateȘi comă paraproteinemică.
Din cauza lipsei de apărare imunologică în plasmocitom, nu este neobișnuit modificări inflamatorii (pneumonie, pielonefrită), care apar pe fondul paraproteinozei tisulare și sunt o expresie a autoinfecției.
Macroglobulinemie primară- boala rara, care a fost descris pentru prima dată de Waldenström în 1944. Acesta este unul dintre tipurile de leucemie cronică de origine limfocitară, în care celulele tumorale secretă macroglobulină patologică - IgM. Boala se caracterizează prin mărirea splinei, ficatului și ganglionilor limfatici, care este asociată cu infiltrarea lor leuotică. Distrugerea oaselor este rară. Un sindrom hemoragic foarte tipic se dezvoltă în legătură cu hiperproteinemie, o creștere bruscă a vâscozității sângelui, inferioritatea funcțională a trombocitelor, încetinirea fluxului sanguin și staza în vasele mici. Cele mai frecvente complicatii sunt hemoragiile, retinopatia paraproteinemica, coma paraproteinemica; amiloidoza este posibilă.
Boala lanțului greu descris de Franklin în 1963. Celulele tumorale din seria limfoplasmocitară produc în această boală un fel de paraproteină corespunzătoare fragmentului Fc al lanţului greu de IgG (de unde şi denumirea bolii). De regulă, există o creștere a ganglionilor limfatici, a ficatului și a splinei ca urmare a infiltrării acestor organe de către celulele tumorale. Nu există modificări osoase, implicarea măduvei osoase nu este o regulă. Bolnavii mor
din infecția asociată (sepsis) datorată hipogammaglobulinemiei (starea de imunodeficiență).
Leucemii cronice de origine monocitară
Aceste leucemii includ leucemia monocitară cronică și histiocitoza.
Leucemie monocitară cronică apare de obicei la persoanele în vârstă, are un curs pe termen lung și benign, uneori cu o mărire a splinei, dar fără perturbarea hematopoiezei măduvei osoase. Cu toate acestea, această leucemie se termină de obicei într-o criză blastică cu proliferarea celulelor blastice în măduva osoasă și apariția lor în sânge și organele interne.
Histiocitoze (histiocitoză X) combină un grup de așa-numitele boli limfoproliferative borderline ale țesutului hematopoietic. Include granulomul eozinofil, boala Letterer-Sieve, boala Hand-Schüller-Christian.
Limfoamele sunt boli tumorale regionale ale țesutului hematopoietic și limfatic
Acest grup de boli include limfosarcomul, micoza fungoide, boala Sézary, reticulosarcomul, limfogranulomatoza (boala Hodgkin).
Limfoamele pot fi de origine cu celule B sau celule T. Aceasta este baza pentru clasificarea limfoamelor propusă de Lukez și Collins. Conform acestei clasificări, limfoamele cu celule B pot fi: limfoame cu celule mici (B), centrocitare, imunoblastice (B), limfocitare plasmatice și limfoame cu celule T - celule mici (T), din limfocite cu nuclee răsucite, imunoblastice (T) , și a prezentat, de asemenea, micoză fungoide și boala Sezary. În plus, există limfoame neclasificate. Din această clasificare rezultă că limfoamele cu celule mici și imunoblastice pot proveni atât din celulele B, cât și din celulele T. Limfoamele centrocitare și limfocitare plasmatice se dezvoltă numai din celulele B și numai din celulele T - limfoamele din limfocite cu nuclee răsucite, micoza fungoide și boala Sezary.
Etiologie și patogeneză. Limfoamele nu au nicio caracteristică în comparație cu leucemia. Trebuie subliniat faptul că, în condițiile terapiei moderne cu medicamente citostatice, unele limfoame (limfosarcom) „completează” adesea stadiul terminal al leucemiei. În același timp, ei înșiși sunt capabili să se „transforme” în leucemie. Rezultă de aici că distincția dintre tumorile sistemului sanguin în „difuze” și „regionale”, care este necesară în interesul nosologiei, este foarte condiționată din punctul de vedere al oncogenezei.
Anatomie patologică. Fiecare limfom are un tablou morfologic caracteristic.
Limfosarcom- tumoare maligna, care provin din celulele seriei limfocitare. Această tumoare afectează sistemul limfatic
ganglioni, mai des - mediastinali și retroperitoneali, mai rar - inghinali și axilari. Este posibil ca o tumoare să se dezvolte în țesutul limfatic al tractului gastrointestinal, splinei și alte organe. Inițial, tumora este de natură locală și limitată. Ganglionii limfatici cresc brusc, fuzionează împreună și formează pachete care comprimă țesuturile din jur. Nodurile sunt dense, gri-roz în secțiune, cu zone de necroză și hemoragie. Ulterior, are loc generalizarea procesului, i.e. metastaze limfogene și hematogene cu formarea de screeninguri multiple în ganglionii limfatici, plămâni, piele, oase și alte organe. Celulele tumorale, cum ar fi limfocitele B sau T, prolimfocitele, limfoblastele și imunoblastele cresc în ganglionii limfatici.
Pe această bază, se disting următoarele: variante histo(cito)logice limfom: limfocitar, prolimfocitar, limfoblastic, imunoblastic, limfoplasmocitar, african (tumoare Burkitt). Tumorile formate din limfocite și prolimfocite mature se numesc limfocitoame, cele ale limfoblastelor și imunoblastelor se numesc limfosarcom (Vorobiev A.I., 1985).
Dintre limfosarcom, limfomul african, sau tumora lui Burkitt, merită o atenție specială.
Tumora lui Burkitt- o boală endemică întâlnită în rândul populației din Africa Ecuatorială (Uganda, Guineea-Bissau, Nigeria), cazuri sporadice sunt observate în tari diferite. Copiii cu vârsta cuprinsă între 4-8 ani sunt de obicei afectați. Cel mai adesea tumora este localizată în maxilarul superior sau inferior (Fig. 138), precum și în ovare. Mai rar, rinichii, glandele suprarenale și ganglionii limfatici sunt implicați în proces. Destul de des, se observă generalizarea tumorii care afectează multe organe. Tumora este formată din celule mici asemănătoare limfocitelor, printre care sunt împrăștiate macrofage mari cu citoplasmă ușoară, ceea ce creează o imagine deosebită a unui „cer înstelat” (cer înstelat)(vezi Fig. 138). Dezvoltarea limfomului african este asociată cu un virus asemănător herpesului, care a fost identificat din ganglionii limfatici ai pacienților cu această tumoare. Incluziunile asemănătoare virusului se găsesc în limfoblastele limfomului.
Micoza fungoida- limfom cu celule T relativ benign al pielii, se referă la așa-numita limfomatoză a pielii. Nodurile tumorale multiple din piele constau în proliferarea celulelor mari cu un număr mare de mitoze. În infiltratul tumoral se găsesc și celule plasmatice, histiocite, eozinofile și fibroblaste. Nodulii au o consistență moale, ies deasupra suprafeței pielii, uneori seamănă cu forma unei ciuperci, au o culoare albăstruie și se ulcerează ușor. Nodurile tumorale se găsesc nu numai în piele, ci și în mucoasele, mușchii și organele interne. Anterior, dezvoltarea tumorii era asociată cu invazia miceliului fungic, de unde denumirea eronată a bolii.
boala lui Sezary- limfom T-limfocitar al pielii cu leucemie; se referă la limfomatoza pielii. Leziuni ale măduvei osoase, prezență
Orez. 138. Limfom african (tumora Burkitt):
a - localizarea tumorii în maxilar; b - imaginea histologică a tumorii - „cerul înstelat” (preparat de G.V. Savelyev)
celulele tumorale din sânge observate în boala Sézary au servit drept bază pentru clasificarea acesteia în unele cazuri ca leucemie limfocitară cronică.
Infiltrarea limfocitară a pielii se termină cu formarea de ganglioni tumorali, cel mai adesea pe față, spate și picioare. În infiltratul tumoral al pielii, măduvei osoase și sângelui, se găsesc celule mononucleare atipice cu nuclei în formă de seceră - celule Cesari. Infiltrarea tumorală a ganglionilor limfatici, splinei, ficatului și rinichilor este posibilă, dar nu este niciodată semnificativă.
Reticulosarcom- tumora maligna din celule reticulareși histiocite. Trebuie remarcat faptul că criteriile morfologice pentru celulele tumorale aparținând reticulare și histiocite sunt foarte nesigure. Principala diferență histologică dintre reticulosarcom și limfosarcom este considerată a fi producția de fibre reticulare de către celulele tumorale, care împletesc celulele reticulosarcomului.
Limfogranulomatoza (boala Hodgkin)- o boala cronica, recurenta, mai rar acuta in care cresterea tumorala are loc predominant la nivelul ganglionilor limfatici.
Morfologic Există limfogranulomatoze izolate și generalizate. La limfogranulomatoza izolată (locală). un grup de ganglioni limfatici este afectat. Cel mai adesea acestea sunt cervicale, medii
stinali sau retroperitoneali, mai rar - ganglioni limfatici axilari, inghinali, care cresc în dimensiune și devin fuzionați. La început sunt moi, suculente, gri sau gri-roz, cu un model de structură șters la tăiere. Ulterior, ganglionii devin densi, uscati, cu zone de necroza si scleroza. Localizarea primară a tumorii este posibilă nu în ganglionii limfatici, ci în splină, ficat, plămâni, stomac și piele. La limfogranulomatoza generalizata proliferarea țesutului tumoral este detectată nu numai în locul de localizare primară, ci și dincolo de granițele sale. În același timp, de regulă, crește splină. Pulpa sa este roșie la tăiere, cu multiple focare alb-gălbui de necroză și scleroză, ceea ce conferă țesutului splinei un aspect pestriț, „porfiritic” („splină porfiritică”). Dezvoltarea limfogranulomatozei generalizate se explică prin metastazele tumorale de la locul primar.
La examinare microscopica atât în focarele de localizare primară a tumorii (de obicei în ganglionii limfatici), cât și în screening-urile metastatice ale acesteia, se constată proliferarea limfocitelor, histiocitelor și celulelor reticulare, printre care se numără celule gigantice, eozinofile, plasmocite și neutrofile. leucocite. Se formează elemente celulare polimorfe proliferante formațiuni nodulare, supus sclerozei și necrozelor, adesea cazeoase (Fig. 139). Cel mai caracteristic semn al limfogranulomatozei este proliferarea celule atipice, printre care se numără: 1) celule Hodgkin mici (asemănătoare limfoblastelor); 2) single-core
Orez. 139. Limfogranulomatoza:
a - formațiuni granulomatoase de celule polimorfe în ganglion; b - necroza si proliferarea tesutului de granulatie cu celule atipice
celule gigantice noi sau celule Hodgkin mari; 3) celule multinucleate Reed-Berezovsky-Sternberg, care de obicei iau dimensiuni gigantice. Originea acestor celule este probabil limfocitară, deși natura lor macrofagică nu poate fi exclusă, deoarece enzimele marker pentru macrofage - fosfatază acidă și esterază nespecifică - se găsesc în celule.
Focarele limfogranulomatoase suferă o anumită evoluție, reflectând progresia tumorii, în timp ce compoziția celulară a focarelor se modifică în mod natural. Folosind o biopsie (de obicei un ganglion limfatic), este posibil să se compare caracteristicile histologice și clinice ale limfogranulomatozei. Astfel de comparații au stat la baza clasificărilor clinice și morfologice moderne ale limfogranulomatozei.
Clasificare clinică și morfologică. Există 4 variante (stadii) ale bolii: 1) variantă cu predominanță a țesutului limfoid (limfohistiocitar); 2) scleroza nodulară (nodulară); 3) varianta de celule mixte; 4) opțiune cu suprimare țesut limfoid.
Opțiune cu predominanță de țesut limfoid caracteristice fazei precoce a bolii și formelor ei localizate. Corespunde stadiilor I-II ale bolii. Examenul microscopic evidențiază doar proliferarea limfocitelor mature și parțial a histiocitelor, ceea ce duce la estomparea modelului ganglionilor limfatici. Pe măsură ce boala progresează, varianta limfohistiocitară devine mixt-celulară.
Scleroza nodulară (nodulară). este caracteristică unei evoluții relativ benigne a bolii, iar procesul primar este adesea localizat în mediastin. Examenul microscopic relevă proliferarea țesutului fibros din jurul focarelor de acumulări celulare, printre care se găsesc celule Reed-Berezovsky-Sternberg, iar de-a lungul periferiei - limfocite și alte celule.
Varianta de celule mixte reflectă generalizarea bolii și corespunde stadiilor II-III ale acesteia. Examenul microscopic relevă semne caracteristice: proliferarea elementelor limfoide de diferite grade de maturitate, celule gigantice Hodgkin și Reed-Berezovsky-Sternberg; acumulări de limfocite, eozinofile, plasmocite, leucocite neutrofile; focare de necroză și fibroză.
Opțiune cu suprimarea (deplasarea) țesutului limfoid apare în cursul nefavorabil al bolii. Reflectă generalizarea limfogranulomatozei. În unele cazuri, există o proliferare difuză a țesutului conjunctiv, printre fibrele căruia există câteva celule atipice; în altele, țesutul limfoid este înlocuit cu celule atipice, printre care predomină celulele Hodgkin și celulele gigantice Reed-Berezovsky-Sternberg. ; scleroza este absentă. Se numește varianta cu deplasarea țesutului limfoid de către celule extrem de atipice sarcomul Hodgkin.
Astfel, progresia limfogranulomatozei se exprimă morfologic în modificarea secvenţială a celor trei variante ale sale: cu pre-
posesie de tesut limfoid, mixt-celular si cu supresie de tesut limfoid. Aceste variante clinice și morfologice pot fi considerate stadii ale limfogranulomatozei.
Trombocitopenie și trombocitopatie
Trombocitopenie- un grup de boli în care există o scădere a numărului de trombocite (norma este de 150x10 9 / l) din cauza distrugerii sau consumului crescut al acestora, precum și a formării insuficiente. Creșterea distrugerii trombocitelor - cel mai frecvent mecanism de dezvoltare a trombocitopeniei.
Clasificare. Există forme ereditare și dobândite de trombocitopenie. Cu multe trombocitopenie ereditară Se observă modificări ale diferitelor proprietăți ale trombocitelor, ceea ce face posibilă luarea în considerare a acestor boli în grupul trombocitopatiilor (vezi. trombocitopatii). Ghidat de mecanismul de deteriorare a megacariocitelor și trombocitelor, trombocitopenie dobândităîmpărțit în imun și non-imun. Printre trombocitopenie imună diferențiați aloimună(incompatibilitate într-unul dintre sistemele sanguine), transimună(penetrarea autoanticorpilor unei mame care suferă de trombocitopenie autoimună prin placentă), heteroimună(încălcarea structurii antigenice a trombocitelor) și autoimună(producerea de anticorpi împotriva propriilor antigene plachetare nemodificate). În cazurile în care cauza autoagresiunii împotriva trombocitelor nu poate fi identificată, se vorbește despre trombocitopenie autoimună idiopatică. Trombocitopenie non-imună poate fi cauzată de leziuni mecanice ale trombocitelor (cu splenomegalie), inhibarea proliferării celulelor măduvei osoase (cu radiații sau leziuni chimice a măduvei osoase, anemie aplastică), înlocuirea măduvei osoase (proliferarea celulelor tumorale), mutație somatică (Marchiafava). -boala Micheli), consum crescut de trombocite (tromboza - vezi sindromul DIC), lipsa vitaminei B 12 sau a acidului folic (vezi. Anemie). Formele imune de trombocitopenie sunt mai frecvente decât formele neimune, iar dintre primele, forma autoimună este cel mai des observată, de obicei la adulți.
Anatomie patologică. Trombocitopenia se caracterizează prin sindrom hemoragic cu hemoragii și sângerări. Hemoragiile apar mai des în piele sub formă de peteșii și echimoze, mai rar în membranele mucoase și chiar mai rar în parenchimul organelor interne (de exemplu, hemoragia la nivelul creierului). Sângerarea este posibilă atât gastrică, cât și intestinală și pulmonară. Se remarcă adesea o mărire a splinei ca urmare a hiperplaziei țesutului său limfoid și o creștere a numărului de megacariocite din măduva osoasă. Anumite forme de trombocitopenie au propriile lor caracteristici morfologice. De exemplu, cu unele trombocitopenii autoimune, se observă o creștere a ganglionilor limfatici (limfadenopatie) și a dimensiunii trombocitelor și o creștere a
Nu există nicio identificare a splinei. Hemoragiile cu trombocitopenie pot duce la dezvoltarea anemiei (vezi. Anemie).
Trombocitopatii- un grup mare de boli și sindroame bazate pe tulburări de hemostază cauzate de inferioritatea calitativă sau disfuncția trombocitelor. În esență, acesta este un grup de diateze hemoragice cu manifestări hemoragice la nivelul vaselor de microcirculație.
Clasificare. Trombocitopatiile sunt împărțite în ereditare și dobândite. Printre trombocitopatie ereditară se disting o serie de forme, ghidate de tipul de disfuncție, modificările morfologice și tulburările biochimice ale trombocitelor. Multe dintre aceste forme sunt considerate boli sau sindroame independente (de exemplu, trombastenia Glanzmann, asociată cu anomalii ale membranei trombocitelor; sindromul Chediak-Higashi, care se dezvoltă cu lipsa corpurilor dense de tip I și a componentelor lor în trombocite).
Anatomie patologică. Caracteristicile trombocitopatiei se reduc la manifestările morfologice ale sindromului hemoragic. Trebuie avut în vedere faptul că trombocitopatiile pot apărea cu trombocitopenie mai mult sau mai puțin severă.
Atunci când decideți asupra priorității trombocitopatiei sau trombocitopeniei în diagnostic, trebuie să ne ghidăm după următoarele prevederi (Barkagan Z.S., 1985): 1) trombocitopatiile includ toate formele în care sunt detectate tulburări funcționale, morfologice și biochimice stabile ale trombocitelor, care nu nu dispar atunci când numărul lor este normalizat în sânge; 2) trombocitopatia se caracterizează printr-o discrepanță între severitatea sindromului hemoragic și gradul de trombocitopenie; 3) formele de patologie trombocitară determinate genetic în marea majoritate a cazurilor sunt clasificate ca trombocitopatii, mai ales dacă sunt combinate cu alte defecte ereditare; 4) trombocitopatia trebuie considerată secundară dacă defectul calitativ plachetar este instabil, slăbește sau dispare complet după eliminarea trombocitopeniei.
Bolile de sânge la adulți sunt considerate una dintre cele mai periculoase, deoarece se dezvoltă extrem de rapid și sunt severe, dăunătoare diverse sisteme si organe. O persoană poate suspecta în mod independent o patologie progresivă, dar este imposibil să o diferențiezi fără un specialist.
Cel mai mare pericol în cursul bolilor de sânge este dificultatea diagnosticului precoce, deoarece majoritatea simptomelor nu sunt specifice acestui lucru. grup nosologic, și diverse tipuri de afecțiuni pe care pacientul le atribuie cel mai adesea surmenajului, deficienței de vitamine sezoniere și le consideră a fi un fenomen trecător. Între timp, boala continuă să progreseze, iar lipsa tratamentului poate fi fatală.
O tulburare a sistemului hematopoietic poate fi presupusă prin următoarele semne:
- oboseală crescută, somnolență, în niciun caz legată de sarcina din timpul zilei, starea psiho-emoțională și calitatea odihnei;
- modificări ale pielii - în funcție de diagnostic, pielea și mucoasele pot deveni palide, gri sau acoperite cu o erupție hemoragică;
- piele uscată și mucoase, căderea părului, unghii casante;
- amețeli, slăbiciune;
- transpirații nocturne;
- Noduli limfatici umflați;
- apariția vânătăilor spontane;
- creșterea temperaturii corpului fără simptome ale unei boli virale respiratorii;
- sângerări ale gingiilor, pot exista sângerări nazale.
Pentru a pune un diagnostic, este necesar să se efectueze teste de laborator, care vor include clinice și analiza biochimică sânge, coagulogramă ținând cont de valorile RFMC și d-dimer (după indicații), precum și markeri patologici suplimentari precum homocisteină, anticorpi antifosfolipidici, proteina C reactivă, unele antigeni, tromboelastograma, factori de coagulare și agregarea trombocitară. prescris.
Clasificarea bolilor de sânge:
Punctul cheie în dezvoltarea bolii este patologia la unul dintre nivelurile hematopoiezei.
Gama de boli care pot fi detectate include:
Anemie:
- anemie prin deficit (deficit de fier, deficit de B12, deficit de folat);
- anemie diseritropoietică ereditară;
- posthemoragic;
- hemolitic;
- hemoglobinopatii (talasemie, anemia falciforme, autoimune etc.);
- anemie aplastica.
Diateza hemoragică:
- coagulopatii ereditare (hemofilie, boala von Willebrand, coagulopatii ereditare rare);
- coagulopatii dobândite (boală hemoragică a nou-născuților, deficit de factori dependenți de vitamina K, sindrom DIC);
- tulburări ale hemostazei vasculare şi origine mixtă(boala Rendu-Osler, hemangioame, vasculite hemoragice etc.);
- trombocitopenie (purpură trombocitopenică ideopatică, purpură aloimună a nou-născuților, purpură transimună a nou-născuților, trombocitopenie heteroimună);
- trombocitopatii (ereditare și dobândite).
Hemoblastoze:
- boli mieloproliferative;
- boli mielodisplazice;
- sindroame mielodisplazice;
- leucemie mieloidă acută;
- neoplasme cu celule B;
- Neoplasme cu celule histiocitare și dendritice
Patologiile sistemului circulator se caracterizează prin modificări ale cantității de elemente sanguine, ale calității, structurii și formei acestora, cu o scădere paralelă a funcțiilor lor. Diagnosticul este destul de complicat, deoarece o abatere de la hemoleucograma normală poate apărea cu aproape orice altă boală a corpului. O boală diagnosticată necesită intervenție medicală imediată și modificări ale dietei.
sindromul DIC
Coagularea intravasculară diseminată se dezvoltă ca urmare a patologiei concomitente, care stimulează organele sistemului circulator să se hipercoaguleze. Cursul lung al etapei acute a DIC duce la destabilizarea completă a hemostazei, unde hipercoagularea este înlocuită cu hipocoagularea critică. În acest sens, terapia variază în funcție de stadiul bolii - într-o etapă se vor utiliza anticoagulante și agenți antiplachetari, în timp ce o altă etapă poate necesita o transfuzie de sânge.
Coagularea intravasculară diseminată este însoțită de intoxicație generală, slăbiciune, amețeli și termoreglare afectată.
Sindromul DIC poate fi provocat de:
- infecție bacteriană acută;
- încălcarea perioadei gravidare cauzată de moartea fătului, desprinderea placentară, eclampsie, embolie amnionică;
- rană serioasă;
- necroza tisulara;
- transplant de organe, transfuzii;
- boală acută de radiații, hemoblastoză.
Tratamentul sindromului vizează stabilizarea sistemelor de coagulare și anticoagulare, neutralizarea cheagurilor de sânge și microcheaguri, restabilirea funcției adecvate și a numărului de trombocite cu normalizarea timpului aPTT. Criteriile de laborator pentru succesul terapiei sunt considerate a fi în limitele valorilor de referință ale d-dimerului, APTT, RFMC, fibrinogenului și numărului de trombocite.
Anemie
Un tip de anemie poate fi găsit la fiecare a patra persoană de pe Pământ și cel mai adesea este cauzată de o deficiență de vitamine sau microelemente. Anemia este o boală în care fie numărul de globule roșii din plasmă scade, fie conținutul de hemoglobină din interiorul globulelor roșii scade. Patologia poate fi datorată fie unei diete de proastă calitate, fie unei leziuni ale organelor hematopoietice, fie unei pierderi masive de sânge, în care nivelul hemoglobinei din sânge nu poate fi restabilit la normal după sângerare. Există și alte tipuri de anemie, mai puțin frecvente, dar mai periculoase (genetice, infecțioase).
Pentru a diagnostica anemie, precum și pentru a clarifica tipul acesteia, este necesar să se evalueze nivelul hemoglobinei, numărul de globule roșii, hematocritul, volumul de celule roșii din sânge și concentrația medie de hemoglobină într-o globule roșii.
Anemia provocată infestare helmintică, necesită nu numai tratament antihelmintic, ci și utilizarea unui complex de vitamine pentru eliminarea deficienței de vitamine.
Pentru a clarifica natura anemiei, sunt prescrise teste pentru a evalua nivelul de microelemente din sânge - se examinează cantitatea de cianocobalamină, acid folic și fier din plasmă. Dacă există o deficiență a uneia sau altei componente, este prescris medicament medical iar nutriția este ajustată.
Video - Anemia: cum se trata
Trombofilie
Trombofilia este un grup de boli în care sistemul de coagulare a sângelui este supraactivat, ceea ce determină formarea patologică de cheaguri și cheaguri de sânge. Trombofilia poate fi dobândită - cum ar fi sindromul antifosfolipidic, precum și congenitală sau genetică - în prezența mutațiilor active (declanșate) ale genelor hemostazei. Prezența unei predispoziții - gene mutante detectate, niveluri ridicate de homocisteină, prezența anticorpilor antifosfolipidici - este un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea trombozei în diferite locații.
Riscul de tromboză crește semnificativ dacă aveți o predispoziție la fumat, sunteți supraponderal, aveți o deficiență de folat, luați contraceptive orale sau duceți un stil de viață sedentar. La femeile însărcinate, riscul de tromboză în prezența mutațiilor în genele hemostazei este și mai mare; în plus, probabilitatea pierderii fătului în orice stadiu al gestației crește.
În funcție de tipul de trombofilie, este posibil să se prevină dezvoltarea patologiei prin administrarea de acid folic și alte vitamine B, menținerea unui stil de viață activ, evitarea utilizării contracepției orale și monitorizarea hemostazei în pregătirea și în timpul sarcinii. De asemenea, pot fi necesare doze profilactice de agenți antiplachetari și anticoagulante - totul depinde de situația actuală și istoricul medical.
Pentru a diagnostica trombofilia, medicul prescrie:
- gene de hemostază: F2, F5, PAI-1, fibrinogen;
- gene ciclului folat, homocisteină;
- anticorpi la fosfolipide, cardiolipină, glicoproteină;
- anticoagulant lupus;
- hemostasiograma cu RFMC și d-dimer.
Trombofilia poate fi exprimată în tromboză a venelor extremităților inferioare, tromboflebită, hiperhomocisteinemie, tromboembolism, la femeile însărcinate - gestoză și eclampsie, scleroză și tromboză a vilozităților coriale, care duce la hipoxie fetală, oligohidramnios și chiar moarte fetală. Dacă gravidele cu antecedente obstetricale împovărate nu au avut niciodată dovezi de tromboză, atunci pentru a crește șansele de sarcină este posibil să se prescrie agenți antiplachetari, deoarece la acest grup de pacienți se observă o agregare excesivă a cheagurilor de sânge încă din primul trimestru.
Dar hemofilia este o boală complet opusă, iar formele sale severe, de regulă, se termină cu eșec. Hemofilia este un grup de boli ereditare în care există o mutație a genelor de coagulare, care duce la Risc ridicat dezvoltarea sângerării cu un rezultat fatal.
Trombocitopenie și trombocitopatie
Trombocitopenia poate fi fie o boală independentă din cauza perturbării măduvei osoase sau a splinei, fie provocată de utilizarea medicamentelor anticoagulante. Trombocitopenia se caracterizează printr-o scădere a numărului de trombocite. Dacă această patologie apărut în timpul tratamentului cu heparină, în special în primele 15 zile de la începerea terapiei, este necesară întreruperea de urgență a medicamentului. Cel mai adesea, această complicație este cauzată de heparina de sodiu, prin urmare, cu acest tip de tratament anticoagulant, este necesară monitorizarea numărului de trombocite, a nivelului de antitrombină 3 și aPTT pentru a evita dezvoltarea sângerării.
Ca o boală independentă, trombocitopenia acționează ca purpură, care este adesea de natură congenitală și autoimună. Tratamentul utilizează medicamente care stabilizează hemostaza, precum și medicamente care ajută la activitatea imună.
Trombocitopatia poate acţiona ca boala ereditara cu slabi simptome severe, tratabil prin luarea de vitamine și ajustarea dietei.
În cazul trombocitopeniei, se produce un număr adecvat de celule sanguine, dar acestea au o structură alterată și au funcționalitate inferioară. Cel mai adesea, trombocitopatia este cauzată fie de administrarea de medicamente pentru subțierea sângelui, fie de o funcționare defectuoasă a măduvei osoase. Ca urmare a bolii, capacitatea de agregare a trombocitelor și aderența lor sunt afectate. Tratamentul are ca scop reducerea pierderilor de sânge prin luarea de vitamine și agregate.
Tulburări de sânge mai puțin frecvente
Există și patologii ale sângelui care sunt mult mai puțin frecvente decât anemia, sindromul de coagulare intravasculară diseminată și trombocitopenia. Această frecvență redusă se datorează specificității bolilor. Astfel de patologii includ:
- boală genetică talasemie cu producție afectată de hemoglobină;
- malarie cu distrugerea globulelor roșii;
- leucopenie, neutropenie - o scădere patologică semnificativă a numărului de leucocite - cel mai adesea acționează ca o complicație a bolii de bază;
- agranulocitoza care se dezvoltă pe fondul unei reacții autoimune;
- policitemie - o creștere bruscă anormal de mare a numărului de globule roșii și trombocite;
- leziuni oncologice ale sângelui - leucemie sau leucemie, hemoblastoză;
- Sepsisul este o boală infecțioasă acută binecunoscută, cunoscută în mod popular sub numele de intoxicație cu sânge.
La clarificarea diagnosticului, trebuie amintit că o boală de sânge se poate transforma treptat în alta (leucopenia cu progresia sindromului lupus eritematos se poate dezvolta în agranulocitoză) și, de asemenea, nu poate fi un fenomen independent, ci o complicație sau un semn al unui anumit proces patologic.
Găsirea unei afecțiuni dureroase folosind teste de sânge este o sarcină foarte plină de satisfacții, deoarece vă permite să confirmați sau să excludeți boală gravă sistem circulator. Chiar dacă hemostaza se află în limite normale, dar o analiză clinică generală indică un proces patologic curent, atunci căutarea sursei tulburărilor este mult facilitată. Simptomele bolilor de sânge la un adult sunt foarte nespecifice și pot fi ușor confundate cu semnele unei alte boli, astfel încât studiul parametrilor hematologici de bază ar trebui să fie un punct de plecare pentru eliminarea bolii.
În practica clinică, se disting următoarele sindroame, reflectând modificări ale sistemului sanguin. Anemic. hemoragic. hemolitic. sindromul DIC. SINDROMUL ANEMIC Anemia este o afecțiune caracterizată printr-o scădere a conținutului de hemoglobină pe unitatea de volum de sânge (de multe ori cu o scădere simultană a numărului de globule roșii), însoțind atât bolile hematologice în sine, cât și multe alte boli. Când se studiază istoricul medical, se acordă atenție contactului pacientului cu substanțe toxice, aportului de medicamente și simptomelor altor boli care pot duce la anemie. În plus, este necesar să se evalueze obiceiurile alimentare ale pacientului și cantitatea de alcool consumată. De asemenea, ar trebui să verificați antecedentele familiale de anemie.
Cauze. Anemia poate însoți diverse boli natura infecțioasă și inflamatorie, boli ale ficatului, rinichilor, țesutului conjunctiv, tumori, boli endocrine. Anemia poate apărea acut ca urmare a pierderii de sânge și a hemolizei sau se poate dezvolta treptat. Cauzele anemiei microcitare pot fi deficitul de fier în organism, încorporarea afectată a fierului în celulele roșii din sânge din cauza modificărilor sintezei porfinelor (anemie sideroblastică), un defect în sinteza globinei în talasemie, boli cronice și intoxicație cu plumb. . Anemia macrocitară apare atunci când există o deficiență de vitamina B 12 sau acid folic, precum și din cauza efect toxic medicamente.
Manifestări Sindromul anemic este însoțit în primul rând de semne clinice cauzate de „foametea” de oxigen a multor organe. Aport insuficient de oxigen la țesuturile periferice - paloarea pielii și a mucoaselor; simptome de hipoxie cerebrală creier – amețeli, leșin. Deteriorarea toleranței la efort, slăbiciune, oboseală crescută, dificultăți de respirație. Modificări compensatorii din partea sistemului cardiovascular (creșterea muncii pentru îmbunătățirea aportului de oxigen către țesuturile periferice). Modificări de laborator(în primul rând o scădere a conținutului de hemoglobină). Când concentrația de hemoglobină este sub 50 hl, se poate dezvolta insuficiență cardiacă. De reținut că în cazul creșterii treptate a anemiei până când nivelul hemoglobinei scade la mai puțin de 70 -80 hl, includerea mecanismelor compensatorii va întârzia apariția semnelor clinice la pacient. Pe lângă manifestările de mai sus, este posibilă detectarea limfadenopatiei, splinei mărite și ficatului.
Modificări compensatorii. Anemia este foarte caracterizată prin manifestări ale sistemului cardiovascular asociate cu o reacție compensatorie la aportul insuficient de oxigen la țesuturile periferice (de obicei când conținutul de hemoglobină este mai mic de 100 hl) - creșterea ritmului cardiac și a volumului pe minut; adesea aceste modificări sunt însoțite de apariția unui suflu sistolic la vârful inimii. De asemenea, este caracteristică o scădere a rezistenței vasculare periferice din cauza hipoxiei tisulare și o scădere a vâscozității sângelui. Unul dintre aceste mecanisme compensatorii cele mai importante include o schimbare a curbei de disociere a oxihemoglobinei, care facilitează procesul de transport de oxigen în țesuturi. Modificări de laborator. Pentru anemie, pe lângă indicatorii de hemoglobină și numărul de globule roșii, este necesar să existe date despre hematocrit, numărul de reticulocite, leucocite și trombocite din sângele periferic. Anemiile sunt clasificate în funcție de semnele de laborator în microcitare, macrocitare și monocitare. Determinarea indicatorului de culoare al sângelui și MCH (acest criteriu este mai obiectiv) face posibilă clasificarea anemiei în hiper-, hipo- și normocromă. După conținut. Anemia reticulocitară din sânge este împărțită în hiporegenerativă și hiperregenerativă.
Clasificarea anemiei. Există mai multe abordări pentru separarea anemiilor. Din punct de vedere practic, este convenabil să distingem anemia rezultată din: Pierderi de sânge (acută și cronică); Formarea insuficientă a globulelor roșii; Distrugere crescută (hemoliză); Combinații ale factorilor de mai sus. Insuficiența eritropoiezei poate duce la următoarele tipuri de anemie. Anemia hipocromo-microcitară: cu deficit de fier, tulburări ale transportului și utilizării acesteia. Anemie normocromo-normocitară: în condiții hipoproliferative (de exemplu, în boli de rinichi, patologie endocrină), hipoplazie și aplazie a măduvei osoase, mieloftiză (încălcare selectivă a mielopoiezei, procesul de formare a granulocitelor, trombocitelor și globulelor roșii în oase). măduvă). Anemia macrocitară hipercromă: cu deficit de vitamina B 12, acid folic. Hemoliza eritrocitelor este posibilă cu tulburări imunologice, defecte intrinseci ale eritrocitelor (membranopatie, enzimopatii congenitale, hemoglobinopatii).
ANEMIA FERIPIVĂ Anemia feriprivă este anemia hipocromă (microcitară), rezultată din scăderea absolută a resurselor de fier din organism. Deficiența de fier în organism (cu o scădere a conținutului său în plasma sanguină - sideropenia) rămâne frecventă, ducând adesea la anemie. Cauze. Deficitul de fier apare ca urmare a trei grupuri de motive. Aport insuficient de fier în organism. - conținut scăzut în alimente. - malabsorbție glandă - cronică boli gastrointestinale, precum și rezecție gastrică, sindrom de malabsorbție, boala celiacă. 2. Pierderi cronice de sânge. - sangerari din tractul gastrointestinal (varice ale esofagului, ulcer peptic al stomacului si duodenului, hemoroizi, colita ulcerativa, polipoza, cancer etc.) - boli pulmonare (de exemplu, maligne tumora pulmonara cu degradare). - patologia sferei ginecologice (de exemplu, sângerare uterină disfuncțională). 3. Consum crescut de fier: în timpul sarcinii și alăptării, în perioada de creștere și pubertate, cu infecții cronice, boli oncologice, în timpul tratamentului cu eritropoietină.
Manifestari clinice. Manifestările bolii pot fi asociate cu boala care a cauzat apariția sindromului anemic. Deficitul de fier se manifestă prin tulburări neurologice sub formă de parestezie, în primul rând o senzație de arsură a limbii. Este posibilă atrofia membranei mucoase a limbii, esofagului, stomacului și intestinelor. Atrofia membranei mucoase a laringelui și faringelui poate duce la disfagie; este considerată o afecțiune precanceroasă. Odată cu dezvoltarea treptată a anemiei, așa cum se întâmplă în cazul pierderii prelungite de sânge, ca urmare a includerii unui număr de mecanisme compensatorii, plângerile pot lipsi pentru o lungă perioadă de timp, chiar și în cazul anemiei severe, totuși, toleranța la efort la astfel de persoane. este de obicei redusă și revine la normal după tratament. Reclamații. Caracteristică plângeri – crescute oboseală și excitabilitate, dureri de cap asociate nu atât cu o scădere a conținutului de hemoglobină, cât cu o deficiență a enzimelor care conțin fier. O perversiune a gustului sub forma unei dorințe de a mânca lut, cretă și lipici este, de asemenea, asociată cu același factor. Examinare fizică. Sunt detectate paloarea pielii și a mucoaselor, glosita atrofică și stomatita. Deformarea unghiilor a fost rar observată recent. Sunt de asemenea identificate modificări tipice ale sistemului cardiovascular.
Date de laborator Găsite în sânge urmatoarele semne anemie cu deficit de fier. O scădere a numărului de globule roșii cu hipocromie și, mai des, microcitoză. Anizocitoza este posibilă. Scăderea conținutului de fier în serul sanguin (mai puțin de 10 µmol). Creșterea nivelului sanguin de transferină liberă și scăderea saturației transferinei cu fier. Conținut scăzut de feritină în plasma sanguină. Cu o ușoară deficiență de fier, anemia poate fi nesemnificativă și adesea normocromă. Se notează anizocitoză și poikilocitoză, mai târziu apar microcitoză și hipocromie. La unii pacienți, apare leucopenia, trombocitopenia și trombocitoza sunt posibile. Numărul de reticulocite este în limite normale și redus. În măduva osoasă este posibilă hiperplazia eritroidă, a cărei severitate nu corespunde cu severitatea anemiei. Nivelurile serice de fier sunt, de asemenea, reduse în acute și inflamație cronică, proces tumoral. La examinarea sângelui după începerea tratamentului cu preparate de fier, poate fi detectată o creștere a conținutului acestuia în serul sanguin. Administrarea suplimentelor de fier pe cale orală trebuie întreruptă cu cel puțin 24 de ore înainte de analiza de sânge.
Diagnosticare. În cazuri îndoielnice, rezultatele tratamentului de probă cu preparate de fier pe cale orală au valoare diagnostică. Terapia adecvată duce la o creștere a numărului de reticulocite din sânge cu un vârf în a 7-10-a zi de tratament. O creștere semnificativă a nivelului de hemoglobină se observă după 3-4 săptămâni, normalizarea acesteia are loc în decurs de 2 luni. Tratament. Sunt prescrise suplimente de fier. Există un număr semnificativ de preparate cu sare de fier care pot elimina rapid deficitul de fier. Preparatele de fier trebuie prescrise parenteral numai în caz de afectare a absorbției în intestin, precum și în timpul exacerbărilor bolii ulcerului peptic. Pacientului i se recomandă să consume o dietă variată, care să conțină în primul rând produse din carne.
ANEMIA MEGALOBLASTICĂ Acesta este un grup de boli caracterizate de tipul megaloblastic de hematopoieză, când în măduva osoasă apar celule mari deosebite, megaloblastele. Anemia megaloblastică este cauzată de deteriorarea sintezei ADN-ului. Principala cauză a hematopoiezei megaloblastice este deficitul de vitamina B 12 și acid folic. În fiecare caz specific, este necesar să se clarifice etiologia deficienței rezultate.
Metabolismul normal al vitaminei B 12 și acidului folic Vitamina B 12 este prezentă în produsele alimentare de origine animală - ouă, lapte, ficat, rinichi. Absorbția sa în stomac necesită participarea așa-numitului factor Castle, o glicoproteină secretată de celulele parietale ale stomacului. Necesarul zilnic minim de vitamina B 12 este de 2,5 mcg. Deoarece rezervele sale în organism sunt de obicei destul de mari, deficiența apare la ani de la începutul întreruperii aportului său în organism. O deficiență de B 12 creează o stare de deficiență de folat în celulă. În același timp, doze mari de acid folic pot corecta temporar parțial megaloblastoza cauzată de deficitul de B12.Acidul folic (acid pteroilglutamic) este o vitamină solubilă în apă care se găsește în părțile verzi ale plantelor, unele fructe, legume, cereale, produse de origine animală (ficat). , rinichi) și este implicat în biosinteza bazelor purinice și pirimidinice. Absorbția sa are loc în intestinul subțire proximal. Necesarul zilnic este de 50 mg. Acidul folic acționează ca o coenzimă în reacțiile de transfer de atom de carbon.
Cauze ale deficitului de vitamina B 12 și acid folic Deficitul de vitamina B 12 poate apărea în următoarele cazuri. Limitarea consumului de produse de origine animală. Absorbția afectată a vitaminei B 12 în așa-numita anemie pernicioasă. În cazul invaziei intestinale de către o tenie largă, care absoarbe o cantitate mare de vitamina B 12. După operații la intestinul subțire cu dezvoltarea sindromului buclei oarbe - în zonele intestinului prin care alimentele nu trec, microflora intestinală absoarbe o cantitate mare de vitamina B 12. Gastrectomie. Rezecția intestinului subțire, ileita, sprue, boli pancreatice. Efectul anumitor medicamente (de exemplu, anticonvulsivante). Cauzele deficitului de acid folic. Erori în alimentație. Consum insuficient de alimente vegetale, în special în cazul abuzului de alcool și la copii. Deteriorarea absorbției acidului folic din cauza leziunilor intestinului subțire (de exemplu, sprue tropicală). O nevoie crescută de vitamina B 12 și acid folic apare în timpul sarcinii, hipertiroidismului și bolilor tumorale.
Manifestari clinice. În tabloul clinic al bolii, se observă manifestări atât ale deficitului de vitamina B12 în sine, cât și ale anemiei megaloblastice. Manifestări ale deficienței de vitamina B 12. Cu deficit de vitamina B 12, se remarcă glosita caracteristică Gunter, scădere în greutate, tulburări neurologice și o reacție pozitivă la administrarea vitaminei B 12 cu un nivel inițial scăzut în serul sanguin. Foarte caracteristice sunt tulburările neurologice cauzate de demielinizare - așa-numita mieloză funiculară, manifestată în primul rând prin parestezii simetrice la nivelul picioarelor și degetelor, tulburări ale sensibilității vibrațiilor și propriocepției și ataxie spastică progresivă. De asemenea, vizionarea iritabilitate crescută, somnolență, modificări ale gustului, mirosului, vederii.
Manifestări ale anemiei megaloblastice. Principalele manifestări clinice ale anemiei megaloblastice de orice origine sunt aceleași și depind de gradul de severitate a acesteia. Dezvoltarea anemiei are loc de obicei destul de lent, astfel încât este posibilă o evoluție asimptomatică până când hematocritul scade semnificativ. În acest stadiu, simptomele clinice ale anemiei sunt nespecifice - slăbiciune, oboseală, palpitații, dificultăți de respirație în timpul efortului, apoi deteriorarea mușchiului inimii crește odată cu apariția diferitelor modificări pe ECG, extinderea camerelor inimii până la dezvoltarea insuficienței cardiace congestive. Pacienții sunt palizi, subicterici și au fața umflată. Uneori se observă o creștere a temperaturii corpului până la niveluri subfebrile. Secreția gastrică la majoritatea pacienților cu deficit de vitamina B12 și anemie megaloblastică este redusă brusc. Gastroscopia relevă atrofia mucoasei, confirmată histologic.
Metode de cercetare de laborator și instrumentale. Cele mai frecvente modificări ale anemiei megaloblastice în sângele periferic includ următoarele: Macrocitoza, principalul simptom al anemiei megaloblastice, poate precede dezvoltarea anemiei în sine și a altor simptome. deficit de vitamine. Macrocitoza din sângele periferic este evaluată prin indicele de culoare sau, mai sigur, prin MCV. De asemenea, se detectează poikilocitoza și anizocitoza. În frotiul de sânge se găsesc corpuri Jolly - rămășițele nucleelor normoblastice detectate în eritrocite (globulele roșii nu conțin în mod normal nuclei). Inelele Cabot sunt formațiuni morfologice din globulele roșii sub formă de inel, figura opt sau chei de sol, care sunt probabil rămășițe ale învelișului nuclear. Scăderea conținutului de hemoglobină. De o importanță deosebită este creșterea reticulocitelor, care apare în zilele 3-5 de tratament și atinge un maxim în ziua 10.
Examenul măduvei osoase. Megaloblastele se găsesc în măduva osoasă. Celulele mieloide sunt de obicei mărite: metamielocite gigantice și hiperplazie eritroidă sunt detectate. Un test de diagnostic important este reacția la administrarea vitaminei B 12; cu puncția sternală repetată după 8-12 ore se constată o trecere de la hematopoieza megaloblastică la cea eritroblastică. Determinarea conținutului de vitamina B 12 din sânge.Pe lângă studiul hematopoiezei măduvei osoase, pentru diagnosticarea stărilor de deficit de B 12 și acid folic, se utilizează în prezent determinarea concentrației acestor substanțe în sânge. Se observă niveluri scăzute de vitamină în sânge cu un deficit de vitamina B 12 în alimente, deficit de acid folic, sarcină, luarea de contraceptive preorale, foarte doze mari vitamina C, deficit de transcobalamină, mielom. Motivele unei creșteri false a vitaminei B 12 în sânge sunt bolile mieloproliferative, hepatocarcinomul și alte boli hepatice, bolile autoimune, limfoamele.
Anemia pernicioasă (anemia pernicioasă) este exemplul clasic și cel mai izbitor de anemie megaloblastică cu deficit de B 12. Aceasta este o boală care se dezvoltă ca urmare a absorbției insuficiente a vitaminei B 12, cauzată de secreția afectată a factorului intern al lui Castle și care se manifestă prin anemie hipercromă, semne de afectare gastrointestinală și sistem nervos. Tulburările în sinteza factorului Castle sunt asociate cu afectarea autoimună a mucoasei gastrice din cauza predispoziției ereditare, atrofia mucoasei gastrice cu aclorhidrie. Natura autoimună a bolii este indicată de următorii factori: Detectarea anticorpilor la celulele parietale ale mucoasei gastrice în serul sanguin la 90% dintre pacienți și doar 10% dintre persoanele din grupul de control care suferă de gastrită atrofică fără anemie. Identificarea anticorpilor care se leagă de factorul intern sau de complexul „intrinsec”. factor-vitamina LA 12" . Combinația de anemie pernicioasă cu tireotoxicoză, hipotiroidism și gușă Hoshimoto, în patogeneza căreia este implicat mecanismul autoimun, și autoanticorpi la tiroglobulină și factorul reumatoid sunt adesea detectați simultan. Inversarea simptomelor bolii sub influența glucocorticoizilor.
Enzimopatia eritrocitelor Deficitul ereditar al enzimelor eritrocitare se manifestă cel mai adesea atunci când organismul este expus la anumite toxine și medicamente sub formă de hemoliză acută, mai rar cronică. Dintre acestea, cea mai comună este deficiența enzimei G-6-PD, care este implicată în menținerea conținutului intracelular normal al nucleotidelor reduse. Severitatea bolii depinde de severitatea deficienței. O deficiență ușoară se manifestă prin hemoliză acută la administrarea de medicamente care prezintă proprietăți oxidative, care a fost descrisă pentru prima dată în timpul tratamentului cu prihamin. Mai târziu, au devenit cunoscute efectele altor antimalarice, medicamente sulfonamide și derivați de nitrofuran. Insuficiența hepatică și renală favorizează hemoliza acută din cauza deficitului de G-6-PD. Deficiența severă de enzime se caracterizează prin dezvoltarea icterului la nou-născut, precum și a hemolizei cronice spontane. Un simplu test de diagnostic orientativ este detectarea corpurilor Heinz-Ehrlich în celulele roșii din sânge. Spontan sau după incubare în prezența fenilhidrazinei, incluziuni reprezentând precipitate de derivați de hemoglobină se găsesc într-o proporție semnificativă de eritrocite cu deficit de G-6-PD.
Hematologia (din greacă sânge și studiu) este o secțiune de medicină internă care studiază etiologia, patomorfologia, patogenia, tabloul clinic și tratamentul bolilor sistemului sanguin. Hematologia studiază embriogeneza, morfogeneza, morfologia și fiziologia elementelor celulare ale sângelui și ale organelor hematopoietice, proprietățile plasmei și ale serului, modificările simptomatice ale hematopoiezei în boli non-hematologice și expunerea la radiații ionizante. În 1939, G. F. Lang a inclus în conceptul de sistem sanguin: sânge, organe hematopoietice, hematopoieza și aparatul neuroumoral pentru reglarea hematopoiezei și hemodestrucției.
Adesea, principalele plângeri ale pacienților sunt slăbiciune generală, oboseală, somnolență, dureri de cap, amețeli. O creștere a temperaturii poate apărea în cazul anemiei hemolitice datorită efectului pirogenic al produșilor de degradare a eritrocitelor, precum și cu leucemia, în special cu formele leucemice. Alăturați-vă adesea complicatii septice sub formă de amigdalite necrotice, gingivite, stomatite. Limfogranulomatoza se caracterizeaza prin febra ondulata, cu cresteri treptate si apoi scaderi ale temperaturii in 8-15 zile. Tipic pentru bolile de sânge este sindromul hemoragic, care se caracterizează prin tendința la sângerare nazală, gastrointestinală, renală, uterină, precum și apariția unor erupții hemoragice pe piele sub formă de elemente punctate - peteșii și vânătăi (echimoză). Mâncărimea pielii poate preceda apariția simptomelor clinice detaliate, care este tipică în special pentru limfogranulomatoză, hematosarcoame și eritremie. Durerea în oase, în principal în oasele plate, este tipică pentru leucemia acută la copii. Durerea osoasa si fracturile patologice sunt caracteristice mielomului.
O serie de simptome sunt asociate cu o mărire a ficatului și a splinei. Sunt îngrijorat de durerea în hipocondrul drept sau stâng. Durerea poate fi surdă, durerea acută severă apare cu un infarct al splinei, cu ruptura acesteia, cu perisplenită. Cu anemie, în special cu deficit de fier și cloroză, apar distorsiuni ale gustului: pacienții mănâncă cretă, argilă, pământ (geofagie). Pot exista tulburări ale simțului mirosului: pacienților le place să inhaleze vapori de benzină, eter și alte substanțe mirositoare. Pacientul poate observa o creștere a ganglionilor limfatici și poate consulta un medic cu această plângere. O senzație de arsură la vârful limbii și de-a lungul marginilor acesteia apare periodic și ajunge adesea la un asemenea grad încât devine dificil să mănânci alimente picante și fierbinți. Aceste senzații sunt asociate cu modificări inflamatorii ale membranei mucoase a limbii (glosita Gunter), care este semn tipic B-12 - anemie cu deficit de folat. Este necesar să se afle din istoricul de viață al pacientului dacă pacientul s-a confruntat cu pericole profesionale: lucrul cu benzen, săruri de mercur, plumb, fosfor, care poate provoca agranulocitoză; Determinați prezența expunerii la radiații (leucemie acută, leucemie mieloidă cronică). Unele boli ale sângelui precum hemofilia și anemia hemolitică pot fi moștenite.Sângerarea și bolile cronice ale organelor interne joacă un rol în dezvoltarea anemiei. Luarea de medicamente, în special cloramfenicol, piramidă și butadionă, poate contribui la dezvoltarea agranulocitozei.
Trombocitopenia (trombopenia) - o scădere a numărului de trombocite din sânge - este caracteristică purpurei trombopenice, apare adesea cu forme severe anemie si leucemie. Ar fi o greșeală să crezi că doar pe baza caracteristici morfologice sânge, puteți face întotdeauna diagnosticul și prognosticul corect al bolii; acest lucru este posibil doar în cazuri izolate. În cele mai multe cazuri, o hemogramă capătă valoare diagnostică și prognostică numai dacă toate semnele clinice sunt evaluate simultan; O valoare deosebită este luarea în considerare a dinamicii modificărilor din sânge în cursul bolii. Pentru o evaluare corectă a stării hematopoiezei, studiul puncțiilor intravitale ale măduvei osoase (mielogramă), ganglionilor limfatici și splinei este de o importanță deosebită.
Neutropenia (scăderea numărului de neutrofile) se observă la copiii cu limfatice, cu tuberculoză, șoc anafilactic, forme severe de gripă și febră tifoidă; neutropenie cu leucopenie - în forme severe de diferite infecții și sepsis, precum și cu administrarea pe termen lung a medicamentelor sulfonamide, embiquin, etc. Neutropenia atinge grade ascuțite cu agranulocitoză și aleukie. Eozinofilia poate fi pronunțată (deși nu întotdeauna) cu diateză exudativă, astm bronșic, după injecții cu seruri străine, cu scarlatina, trichineloză, echinococ și alte forme de helmintiază, cu limfogranulomatoză și cu așa-numita „eozinofilă”. infiltrate pulmonare". O creștere a numărului de eozinofile cu infectii acute- un semn în majoritatea cazurilor este prognostic favorabil. Eozinopenia (scăderea numărului de eozinofile) se observă în bolile infecțioase acute (cu excepția scarlatinei), în special în febra tifoidă, rujeolă, sepsis, pneumonie etc. Dispariția completă a eozinofilelor (aneozinofilie) este adesea observată în malarie, leishmanioza; în alte infecții, acesta este un semn de prognostic nefavorabil.
Limfocitoza se observă cu diateză limfatică și exudativă, cu rahitism (deseori cu monocitoză), rubeolă și alte infecții. Limfopenia apare la majoritatea bolilor infecțioase febrile, cu limfogranulomatoză, tuberculoză miliară și unele mieloze. Monocitoza este cel mai pronunțată în amigdalita monocitară, adesea cu rujeolă, scarlatina, malarie și alte infecții. Monocitopenia apare în boli septice și infecțioase severe, forme maligne de anemie și leucemie. Trombocitoza apare adesea cu pneumonie, reumatism și alte boli infecțioase.
