Polekowe uszkodzenie nerek (nefropatia polekowa).

Różne uszkodzenia narządów wywołane lekami najczęściej zależą od duża liczba czynniki. Wśród takich współistniejących stanów patologicznych można wyróżnić:

• Wiek pacjenta;
• Kobiety i mężczyźni mają różną tolerancję na niektóre leki;
• Cechy statusu troficznego;
• W pozycji ciąży kobieta inaczej toleruje leki;
• Dawkowanie i czas trwania terapeutycznego przebiegu leków może odgrywać śmiertelną rolę;
• W jaki sposób leki wchodzą w interakcje, jeśli przepisano ci kilka z nich;
• Różne indukcje enzymy lub ich polimorfizm;
• Jeśli dana osoba ma patologię wątroby, należy bardzo ostrożnie przyjmować leki;
• Jeśli pacjent ma choroby ogólnoustrojowe lub przewlekłe;
• Z naruszeniem funkcjonowania nerek.

Uwaga! Każdy wie, że nerki odgrywają rolę wątroby ważna rola w organizmie, ponieważ to one biotransformują leki. Oznacza to, że pierwszy cios pigułek spada na te narządy.

Etiologia

Przez patologie nerek lekarze rozumieją wrodzoną lub nabytą zmianę w tkankach i strukturze, a termin „niewydolność” oznacza niezdolność do normalnego funkcjonowania. Wraz z uszkodzeniem najważniejszych narządów układu moczowego zaburzony zostaje naturalny odpływ moczu, podnosi się poziom ciśnienia krwi, dochodzi do zaburzeń regulacji hematopoezy.

Z tych powodów przy pierwszych objawach choroby nerek należy skonsultować się z lekarzem w celu postawienia diagnozy i rozpoczęcia odpowiedniej terapii.

Klasyfikacja kliniczna chorób nerek

Oprócz nich istnieją choroby spowodowane nie tylko infekcjami. Należą do nich nefroptoza. Ta dolegliwość rozwija się z powodów fizjologicznych. To może być:

• uraz;
• nadmierne obciążenia;
• konsekwencje porodu;
• szybki przyrost lub utrata masy ciała.

Choroba przebiega w trzech etapach ze stopniowym obniżaniem się nerki w dół o kilka kręgów. W początkowej fazie zespół bólowy nie objawia się, a następnie nasila się, gdy pacjent leży. NA ostatni krok nerka schodzi o trzy kręgi w dół, co prowadzi do ciągły ból. W przypadku zaawansowanych postaci tego typu choroby nerek leczenie jest metoda chirurgiczna przez podniesienie nerki.

W nefrologii nie ma jednego podejścia do różnicowania patologii układu moczowego. Obecnie za wiodącą uważa się klasyfikację nozologiczną, opartą na identyfikacji etiologii i patogenezy. Opracowana lista łączy patologiczne procesy w nerkach, które pojawiły się z różnych powodów.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Wczesne oznaki manifestacji patologii

Objawy choroby nerek zależą od stadium przebiegu i obecności współistniejących rozpoznań. W pierwszym etapie pacjenci odczuwają lekki chłód, zwiększone zmęczenie.

W miarę postępu procesu zapalnego zmienia się skład i gęstość moczu, zaburzona jest diureza, pojawiają się objawy zespołów neurogennych. Jednocześnie trzeba pamiętać: kiedy nerka zaczyna boleć, nie zawsze chodzi o obecność patologii.

Tylko nefrolog może postawić wiarygodną diagnozę.

Praca układu moczowego

Objawy choroby nerek

Choroba zaczyna się od porannego obrzęku, który uzupełniają okresowe skoki ciśnienia krwi. Pacjent skarży się na złe samopoczucie, ale potem uświadamia sobie, że nie jest w stanie samodzielnie poradzić sobie z zespołem bólowym.

W początkowej fazie napad ma rozmyty, niewyrażony charakter, pojawia się samoistnie i jest skutecznie eliminowany lekami. W przypadku braku terminowej terapii objawy choroby nerek tylko się nasilają, pozbawiają snu i powodują pilną hospitalizację.

Znaki ogólne charakterystyczną dolegliwością są:

• częste oddawanie moczu;
• ból dolnej części pleców;
• choroba metaboliczna;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• mętny mocz;
• wzrost temperatury ciała;
• zanieczyszczenia krwi w moczu;
• poranne mdłości, wymioty;
• zmęczenie;
• napromieniowanie bólu od pleców w dół.

Objawy choroby nerek u kobiet

Takie choroby układu moczowego często postępują u płci pięknej – głównie starszego pokolenia. przed podjęciem środki przeciwbakteryjne potrzebna jest diagnostyka.

Lekarz bada dolegliwości pacjenta, stawia wstępną diagnozę, wysyła na badanie. Aby nie opóźniać początku intensywna opieka, ważne jest, aby znać objawy choroby nerek i ich objawy u kobiet:

• ból głowy;
• uczucie rysowania w jamie brzusznej;
• dreszcze;
• gorączka;
• utrata apetytu;
• suchość w ustach i pragnienie;
• kolka nerkowa;
• dna;
• zmiana koloru moczu.

Objawy choroby nerek u mężczyzn

Dla przedstawicieli silniejszej płci jest bardziej charakterystyczny choroba kamicy moczowej, co staje się główną przyczyną nieznośnego bólu. Choroba objawia się ostre ataki, które charakteryzują się bólem narządów płciowych z częstym oddawaniem moczu.

Dla mężczyzn jest to poważny test, a leczenie w domu nie zawsze jest wygodne. Lekarze nie wykluczają hospitalizacji w celu dalszej redukcji zachowawczymi metodami koncentracji kwas moczowy wydalanie produktywne kamienie moczowe.

Główne objawy choroby nerek u mężczyzn, które prowadzą do niepokojących myśli, są następujące:

• zespół ostrego bólu;
• bolesne oddawanie moczu;
• uszkodzenie tkanki funkcjonalnej;
• wzrost ciśnienia krwi;
• nudności wymioty;
• wzdęcia u mężczyzn;
• ból w obszarze koncentracji kamieni;
• ciężki dyskomfort z obrzękiem;
• drgawki konwulsyjne.

Najbardziej uderzający objaw wskazujący na rozwój proces patologiczny w nerkach, są bóle pleców. Mogą one wskazywać, co następuje:

• ciepło ciało (38-400C);
• nudności z wymiotami;
• pojawienie się obrzęku;
• problemy z oddawaniem moczu;
• zmiana koloru moczu;
• skoki ciśnienia;
• zmiana koloru skóry.

Objawy te mogą być spowodowane przez rózne powody, pośród których:

• infekcje układu moczowego (zapalenie cewki moczowej, zapalenie pęcherza moczowego);
• choroby towarzyszące układ moczowo-płciowy(rzeżączka, chlamydia);
• czynnik dziedziczny;
• hipotermia ciała;
• choroba metaboliczna.

Leczenie chorób nerek

Na etapie nawrotu leczenie pacjenta rozpoczyna się od zaktualizowanej diety, obowiązkowego przyjmowania różnych leków. grupy farmakologiczne. Pacjent musi zmniejszyć obciążenie dotkniętego narządu, podczas gdy ważne jest, aby dowiedzieć się, co powoduje charakterystyczny ból, jak nazywa się diagnoza.

Po rozpoznaniu choroby nerek rozpoczyna się leczenie zachowawcze, które obejmuje Złożone podejście na problem zdrowotny:

• dietetyczne jedzenie;
• leki;
• delikatny tryb;
• fitoterapia.

Jeśli poznasz specyficzną nazwę choroby nerek, jest to już znaczący krok w kierunku szybkiego powrotu do zdrowia. Kiedy patogenna infekcja staje się głównym czynnikiem patogennym, nie można obejść się bez przyjmowania antybiotyków w celu eksterminacji patogennej flory.

To może być zastrzyki dożylne Lub przyjmowanie doustneśrodki antybiotyczne. Tak więc lekarze działają z odmiedniczkowym zapaleniem nerek, na innych obrazach klinicznych zalecenia są następujące:

• diuretyki: Canephron, Nefrosten, Veroshpiron, Furosemid, Aldactone;
• leki przeciwskurczowe: No-shpa, Drotaverine, Scopolamine, Mebeverine, Siarczan atropiny, Metacin chlorosyl, Papaweryna, Halidor;
• fitopreparaty: Cyston, Fitolizyna, Cystenal, Rovatinex, Kanefron;
• leki przeciwnadciśnieniowe: Klonidyna, Pentamina, Klonidyna, Rezerpina, Gemiton;
• uroseptyki: Furadonin, Nolicin, Nitroxoline i Furagin.

Jak leczyć nerki w domu

Taktyka leczenia zależy od rodzaju patologii i przyczyn i zostanie rozważona w odniesieniu do określone choroby na odpowiednich stronach. Wymieniamy główne obszary terapii:

• Terapia zachowawcza:
  • przeciwbakteryjny,
  • przeciwzapalny,
  • lek przeciwbólowy,
  • przeciwskurczowe,
  • hormonalne.
• Hemodializa.
• Chirurgia.

Objawy polekowego uszkodzenia nerek

Osobliwością patologii spowodowanych polekowym uszkodzeniem nerek jest to, że choroba jest uważana za zmianę morfologicznej postaci wątroby. Deformacja występuje z powodu długotrwałego leczenia. Choroba jest całkiem częste występowanie, ponieważ obecnie istnieje ogromna liczba leków, które mogą powodować zaburzenia w funkcjonowaniu narządów nerek.

Ważny! Według badań można powiedzieć, że wśród głównych skutków ubocznych po lekach jest żółtaczka u 2,5%, zapalenie wątroby u 40% i ostra niewydolność nerek u 25% pacjentów w szpitalu.

Biorąc pod uwagę subkliniczny charakter polekowego uszkodzenia narządu nerki, należy zauważyć, że możliwe jest określenie częstości występowania rzadkie przypadki. Powikłania po zażyciu leków stały się w praktyce znacznie częstsze.

Wpływ na to ma fakt, że większość leków i preparatów jest wydawana przez aptekarzy bez recepty. Pacjent nie może otrzymać szerokiej informacji o właściwościach leku, więc ryzyko wystąpienia działań niepożądanych wzrasta.

Tak więc, jeśli wypijesz 5 różnych rodzajów tabletek w tym samym czasie, prawdopodobieństwo negatywnych konsekwencji wzrasta o 4%, jeśli 10 - to o 10%, a jeśli bierzesz około 30-60 leków, ryzyko wzrasta o 60 %.

Uwaga! Należy zauważyć, że połowa wszystkich negatywnych konsekwencji po przyjęciu antybiotyków wynika z niekompetencji lub rażących błędów lekarzy. Według statystyk śmierć z powodu takich sytuacji zajmuje 5 miejsce w rankingu. Z tego powodu należy bardzo ostrożnie przyjmować leki.

Gromyko V.N., Pilotowicz V.S.

Białoruska Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego, Mińsk

Nefropatia polekowa

Streszczenie. Zmiany polekowe nerki są jedną z częstych przyczyn zarówno ostrych, jak i przewlekłych nefropatii zagrażających życiu pacjentów. Współcześni pacjenci nefrolodzy to twarze starszych Grupa wiekowa, których udział sięga 66%, z towarzyszącą patologią w postaci cukrzycy, chorób układu sercowo-naczyniowego. To oni przyjmują wiele różnych leków i często poddawani są zabiegom diagnostycznym i terapeutycznym potencjalnie niebezpiecznym dla funkcjonowania nerek. Celem pracy było zbadanie częstości polekowego uszkodzenia nerek, które wymagało hospitalizacji pacjentów w specjalistycznym szpitalu nefrologicznym w celu skorygowania leczenia i rozwiązania problemu konieczności leczenia nerkozastępczego metodami dializacyjnymi. Przeanalizowaliśmy historie przypadków 672 pacjentów z diagnozami toksyczna nefropatia(N14), ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (N10), którzy byli hospitalizowani na oddziałach nefrologicznych 1. Miejskiego Szpitala Klinicznego w Mińsku i 4. Szpitala Klinicznego. NIE. Savchenko” w Mińsku na lata 2010-2012. i 6 miesięcy. 2015. U 72 z nich (10,7%) urazy te były związane ze stosowaniem leków przyjmowanych głównie w leczeniu chorób zakaźnych przebiegających z wysoką hipertermią. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) były najczęstszym składnikiem takich leków, stanowiąc 88%.

Słowa kluczowe: nefropatia polekowa, ostre uszkodzenie nerek, białkomocz.

Wiadomości medyczne. - 2016 r. - nr 6. - Z . 49-52.

streszczenie. Nefropatia polekowa jest jedną z najczęstszych przyczyn zarówno ostrych, jak i przewlekłych nefropatii, zagrażających życiu pacjentów. Aktualni pacjenci nefrologii - osoba w starszej grupie wiekowej odsetek sięga 66%, z chorobami współistniejącymi jak cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego. Otrzymują dużo leków i często poddawani są zabiegom diagnostycznym i terapeutycznym, które są potencjalnie niebezpieczne dla nerek. Celem pracy było zbadanie częstości występowania nefropatii polekowej, wymagającej hospitalizacji w specjalistycznym oddziale nefrologii w celu korekty leczenia i leczenia nerkozastępczego. Przeanalizowaliśmy historię choroby 672 pacjentów z toksyczną nefropatią (N14), ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek (N10), którzy byli hospitalizowani na oddziale nefrologii 1. Szpitala Miejskiego w Mińsku i 4. Szpitala Miejskiego w Mińsku w latach 2010-2012 i 6 miesięcy z 2015 r. U 72 z nich (10,7%) zaburzenia czynności nerek były związane z niektórymi lekami. Nefropatia polekowa u naszych pacjentów była związana z działaniem ograniczonej grupy leków przyjmowanych głównie w leczeniu chorób zakaźnych, którym towarzyszyła wysoka hipertermia. Najczęstszym składnikiem takich leków były niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), których odsetek wyniósł 88%.

słowa kluczowe: nefropatia polekowa, ostre uszkodzenie nerek, białkomocz

Wiadomości Meditsinskie. - 2016r. - N6. - str. 49-52.

Polekowe uszkodzenie nerek jest jedną z częstych przyczyn zarówno ostrych, jak i przewlekłych nefropatii, które zagrażają życiu pacjentów. Około 20% wszystkich przypadków ostrego uszkodzenia nerek, na które zwraca się uwagę nefrolog, to nefropatie polekowe. Współcześni pacjenci nefrolodzy to osoby w starszej grupie wiekowej, których odsetek sięga 66%, ze współistniejącą patologią w postaci cukrzycy, zaburzeń sercowo-naczyniowych. To oni przyjmują wiele różnych leków i często poddawani są zabiegom diagnostycznym i terapeutycznym potencjalnie niebezpiecznym dla funkcjonowania nerek.

Czynniki ryzyka rozwoju nefropatia lekowa: podeszły wiek, noworodki, płeć żeńska, obecność ostrej lub przewlekłej patologii nerek, odwodnienie i czynniki do niego prowadzące (przyjmowanie leków moczopędnych, wymioty, biegunka), niewydolność serca, niewydolność wątroby z hiperbilirubinemią i hipoalbuminemią, polipragmazja z jednoczesnym stosowaniem kilku leki nefrotoksyczne. W kilku badaniach wykazano związek między dawkami niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) a nefrotoksycznością. Na przykład w analizie 386 916 pacjentów w wieku 50-84 lat w Wielkiej Brytanii ustalono następujące czynniki ryzyka rozwoju niewydolności nerek podczas przyjmowania NLPZ: czas stosowania, nadciśnienie tętnicze w wywiadzie, niewydolność serca, cukrzyca . Ponadto nie stwierdzono związku między rozwojem niewydolności nerek a rodzajem NLPZ, natomiast istniała wyraźna zależność z dawkami leków: u pacjentów przyjmujących średnie/niskie dawki NLPZ względne ryzyko rozwoju uszkodzenia nerek wynosiło 2,51, i na tle wysokich dawek - 3,38 .

Starszy wiek i płeć żeńska są zwykle związane z mniejszą masą mięśniową i mniejszą objętością krwi krążącej (CBV). Po pierwsze redukcja masa mięśniowa z towarzyszącym niższym stężeniem kreatyniny w osoczu, błędnie wysokim współczynnikiem przesączania kłębuszkowego i w efekcie stosowaniem większych dawek leki. Pacjenci z odwodnieniem i hipowolemią również mają więcej wysokie ryzyko rozwój polekowego uszkodzenia nerek w zależności od typu przednerkowego. Hipoalbuminemia prowadzi do wzrostu poziomu niezwiązanej frakcji leku w osoczu krwi i w rezultacie do wzrostu toksyczności produkt leczniczy. Najwięcej jest hiperbilirubinemii ważny czynnik ryzyko uszkodzenia nerek u pacjentów z niewydolność wątroby ze względu na niszczący wpływ soli kwasów żółciowych na kanaliki nerkowe. U noworodków, zwłaszcza wcześniaków, polekowe uszkodzenie nerek stanowi 16% wszystkich ostrych uszkodzeń nerek. Wynika to z predyspozycji niedojrzałej tkanki nerek, a także jednoczesnego stosowania kilku potencjalnie nefrotoksycznych leków u noworodków.

Zarówno ostre, jak i przewlekłe uszkodzenie nerek opiera się na kilku mechanizmach, z których główne to: bezpośrednia nefrotoksyczność wielu leków, zaburzenia hemodynamiczne wewnątrznerkowe, reakcje alergiczne i inne rodzaje stanów zapalnych o podłożu immunologicznym, zaburzenia gospodarki mineralnej z zaburzeniami urodynamiki na poziomie kanalików.

Profilaktyka i leczenie nefropatii polekowych pozostaje poważnym problemem współczesnej nefrologii, którego znaczenie wzrasta z powodu niekontrolowanego przyjmowania leków z własnej inicjatywy przez pacjentów bez udziału personelu medycznego.

Cel tego badaniabyło badaniem częstości polekowego uszkodzenia nerek, które wymagało hospitalizacji pacjentów w specjalistycznym szpitalu nefrologicznym w celu skorygowania leczenia i rozwiązania problemu konieczności leczenia nerkozastępczego metodami dializacyjnymi.

Materiały i metody

Przeanalizowaliśmy dokumentację medyczną 672 pacjentów z rozpoznaniem nefropatii toksycznej (N14), ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek (N10), hospitalizowanych na oddziałach nefrologicznych 1. Miejskiego Szpitala Klinicznego w Mińsku i 4. Szpitala Klinicznego im. NIE. Savchenko” w Mińsku na lata 2010-2012. i 6 miesięcy. 2015. U 72 z nich (10,7%) niektóre leki były przyczyną uszkodzenia nerek. Dane dotyczące składu ilościowego grup podano w tabeli.

Tabela Informacje dotyczące pacjentów z nefropatiami polekowymi

Przedstawione dane wskazują z jednej strony, że ostra nefropatia polekowa wśród całego kontyngentu szpitali nefrologicznych stanowi około 1%, czyli stosunkowo mało, ale z drugiej strony ponad 10% cewkowo-śródmiąższowych ostre choroby nerek wiąże się z czynnikami jatrogennymi. Ponadto należy wziąć pod uwagę, że najcięższe przypadki polekowego uszkodzenia nerek przyjmowane są do specjalistycznego szpitala nefrologicznego, z których część wymaga zastosowania dializoterapii. Duży odsetek pacjentów to osoby z minimalnymi i szybko przemijającymi zaburzeniami czynności nerek, które są z powodzeniem leczone ambulatoryjnie lub w innych szpitalach. W konsekwencji rozpowszechnienie nefropatii polekowych jest znacznie większe niż przy uwzględnieniu statystyk samych oddziałów nefrologicznych.

Ostre polekowe uszkodzenie nerek u naszych pacjentów było związane z działaniem ograniczonej grupy leków przyjmowanych głównie w leczeniu chorób zakaźnych przebiegających z gorączką. Wśród tych leków 49 pacjentów przyjmowało połączenie ibuprofenu i analginy, 14 - ibuprofen i nimesulid, 5 - ceftriakson i arpetol, 3 - analgin, paracetamol i amoksklawe, a 1 - połączenie gentamycyny i ketarolaku. Tak więc najczęstszym składnikiem takich kombinacji były NLPZ, które stanowiły 88%.

Wśród obserwowanych przez nas pacjentów dominowały osoby w średnim wieku (43,2±3,3 roku). Objawy kliniczne uszkodzenia nerek pogarszały się ogólne samopoczucie ogółem u większości dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowego o charakterze bolesnym, u 18 podwyższone ciśnienie krwi, u 3 zmniejszona diureza, u 4 wielomocz. W badaniu laboratoryjnym białkomocz do 1 g / dobę odnotowano u 62 pacjentów, więcej niż 1 g / dobę - u 4, mikrohematurię - u 69, makrohematurię - u 1. Naruszenie całkowitej funkcji wydalniczej nerek, jak wskazano poprzez wzrost stężenia kreatyniny we krwi stwierdzono u 48 (66%) pacjentów, ale tylko u jednego z nich wymagano dwóch zabiegów hemodializy, a następnie przywrócenia funkcji nerek.

U wszystkich chorych z objawami nefropatii polekowych zastosowano leczenie zachowawcze mające na celu utrzymanie upośledzonej funkcji nerek, obejmujące dietę niskobiałkową, odstawienie wszystkich potencjalnie nefrotoksycznych leków, podawanie leków poprawiających ukrwienie nerek (pentoksyfilina) i poprawiających filtrację kłębuszkową (chofitol, fitochol). Kor korektę kwasicy metabolicznej i przesunięć wodno-elektrolitowych przeprowadzono przez dożylne wlewy wodorowęglanu sodu i krystaloidów.

Taka oszczędna taktyka leczenia szybko wpłynęła korzystnie na przebieg nefropatii. W krótkim okresie obserwacji (średnia dobowa 16,3±1,2) nastąpiła wyraźna poprawa funkcji nerek, ustąpił lub przybrał minimalny charakter zespołu moczowego. Przy wypisie ze szpitala 70 (97%) pacjentów miało prawidłowe stężenie kreatyniny, au 18 (25%) pacjentów zespół moczowy w postaci izolowanej mikrohematurii lub jej współwystępowania z białkomoczem śladowym.

Wyniki i dyskusja

Uszkodzenie nerek przez leki wiąże się z bezpośrednim efektem toksycznym, który jest realizowany przez kilka powszechnych mechanizmów patogenetycznych. Mechanizmy te obejmują: naruszenie hemodynamiki wewnątrzkłębuszkowej, uszkodzenie nabłonka kanalików, zapalenie, tworzenie kryształów, rabdomiolizę, mikroangiopatię zakrzepową. W związku z tym konieczne jest uwzględnienie specyfiki każdego z tych mechanizmów oraz prowadzenie indywidualnej profilaktyki i leczenia.

Nerki do dostarczenia normalna prędkość filtracja kłębuszkowa utrzymuje ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe poprzez zmianę napięcia tętniczek doprowadzających i odprowadzających. W niektórych sytuacjach należy utrzymać zmniejszenie objętości krwi krążącej wymagana prędkość filtracji kłębuszkowej pod działaniem prostaglandyn, tętniczka doprowadzająca rozszerza się, a z drugiej strony tętniczka odprowadzająca zwęża się w wyniku aktywacji układu renina-angiotensyna. Leki o działaniu przeciwprostaglandynowym (NLPZ), a także leki blokujące układ renina-angiotensyna (inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE), blokery receptora angiotensyny II) mogą zaburzać autoregulację nerkowego przepływu krwi. Należy zauważyć że ostry uraz choroba nerek może rozwinąć się podczas przyjmowania zarówno nieselektywnych NLPZ, jak i selektywnych NLPZ COX2. Poniżej przedstawiono główne powikłania ze strony nerek podczas przyjmowania NLPZ.

azotemia przednerkowa.

Ostra martwica cewkowa.

Ostra martwica brodawek

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek.

Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (nefropatia analgetyczna).

Choroba minimalnych zmian.

nefropatia błoniasta.

Hiperkaliemia i kwasica metaboliczna.

Hiponatremia.

Nadciśnienie.

Inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus) stosowane w reumatologii, transplantologii i nefrologii powodują zależny od dawki skurcz naczyń tętniczek doprowadzających, a także mogą powodować upośledzenie funkcji nerek u pacjentów z czynnikami ryzyka.

Komórki nabłonka nerki, zwłaszcza kanalików proksymalnych, są bardzo wrażliwe na bezpośrednie działanie toksyczne niektórych leków, które dostają się do światła kanalików przez przesączanie kłębuszkowe i tam się koncentrują w wyniku reabsorpcji płynów. Takie uszkodzenie aparatu kanalikowego powodują aminoglikozydy, amfoterycyna B, leki przeciwwirusowe(adefovir, cidofovir, tenofowir), cisplatyna, środki nieprzepuszczające promieniowania itp.

Niektóre leki mogą powodować zmiany zapalne w kłębuszkach, kanalikach i śródmiąższu, prowadzące do zwłóknienia i skurczu nerek. Kłębuszkowe zapalenie nerek jest zapaleniem wywołanym głównie przez mechanizmy immunologiczne. izmów i często wiąże się z białkomoczem na poziomie nerczycowym. Przyczyną tego stanu mogą być środki takie jak preparaty złota, hydralazyna, interferon-alfa, NLPZ, propylotiouracyl, pamidronian (w dużych dawkach lub długotrwałe leczenie).

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, jako reakcja alergiczna na leki, rozwija się w postaci idiosynkrazji i jest stanem niezależnym od dawki. Leki krążące we krwi wiążą się z przeciwciałami i tworzą kompleksy immunologiczne odkładają się w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych, wywołują odpowiedź immunologiczną. Opisano wiele leków powodujących to uszkodzenie - allopurynol, antybiotyki (zwłaszcza beta-laktamy, ryfampicyna, sulfonamidy, wankomycyna), leki przeciwwirusowe (acyklowir, indynawir), diuretyki (pętlowe, tiazydowe), NLPZ, fenytoina, inhibitory pompa protonowa(omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol), ranitydyna. Polekowe ostre śródmiąższowe zapalenie nerek rozpoznaje się u 2-3% pacjentów poddawanych biopsji nerki. Według trzech główne studia, leki są najczęstszą przyczyną ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek (AJN) – 71,8%, wśród innych przyczyn – choroby autoimmunologiczne, infekcje. Wśród leków powodujących rozwój AIN wiodącą rolę odgrywają antybiotyki – od 30 do 49%, inhibitory pompy protonowej – 14% i NLPZ – 11%.

Obraz kliniczny AIN jest dość zróżnicowany i bez obecności klasyczna triada(gorączka, wysypka, eozynofilia) na tle zmian w badaniach moczu (białkomocz) i krwi (zwiększona kreatynina, hiperkaliemia, kwasica metaboliczna) w celu ustalenia rozpoznania ostrej jadeit leczniczy To wystarczająco trudne. Należy zauważyć, że od przyjęcia leku do pojawienia się objawów klinicznych choroby mija od 1 do 6 tygodni. Rozpoznanie AIN weryfikuje się na podstawie wyników biopsji nerki. w bio Ptate znajduje zjawiska zapalenia śródmiąższowego i zapalenia kanalików. W przypadku polekowego AIN naciek śródmiąższowy składa się głównie z limfocytów, monocytów, następnie eozynofili, komórek plazmatycznych i neutrofili. Według badań histochemicznych u pacjentów z AIN po przyjęciu antybiotyków i NLPZ około 71,7% nacieku komórkowego składa się z komórek jednojądrzastych ( CD 4+ i C D 8+), 15,2% - monocyty i 7,4% - limfocyty B.

Przewlekłe polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek występuje rzadziej, ale nie ma objawów reakcji nadwrażliwości, tj. Patologia kłębuszków nerkowych nie jest typowa. Taką przewlekłą nefropatię wywołują inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus), niektóre leki stosowane w chemioterapii, lit, chińskie zioła zawiera kwas arystolochowy. Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek zostało opisane przy długotrwałym stosowaniu leków przeciwbólowych - paracetamolu, aspiryny i NLPZ, zwłaszcza w dużych dawkach lub u pacjentów z już istniejącą patologia nerek.

Uszkodzenie nerek może wynikać z tworzenia się kryształów w kanalikach, co ułatwiają niektóre leki zaburzające metabolizm minerałów. Tworzą się kryształy, zwykle w kanalikach dystalnych, powodując niedrożność i reakcję z tkanki śródmiąższowej. Leki powodujące powstawanie kryształów obejmują antybiotyki (ampicylina, cyprofloksacyna, sulfonamidy), leki przeciwwirusowe (acyklowir, foskarnet, gancyklowir, indynawir), metotreksat i triamteren. Tworzenie się kryształów zależy od stężenia leku w moczu i pH moczu. Pacjenci ze zmniejszoną objętością krwi krążącej lub niewydolnością nerek są narażeni na duże ryzyko powstawania kryształów. Prowadzenie chemioterapii w chorobach limfoproliferacyjnych, prowadzących do rozwoju zespołu rozpadu guza z wyrzutem więcej kwas moczowy, fosforany i tworzenie się kryształów mogą również uszkodzić nerki.

Rabdomioliza jest zespołem uszkodzeń I mięśni szkieletowych, prowadząc do lizy miocytów i uwolnienia do osocza zawartości wewnątrzkomórkowej, w tym mioglobiny i kinazy kreatyniny. Mioglobina powoduje bezpośrednie uszkodzenie nerek efekt toksyczny i niedrożność kanalików, co prowadzi do zmniejszenia szybkości filtracji kłębuszkowej. Statyny są najbardziej niebezpieczne narkotyki które powodują rabdomiolizę, ale opisano ponad 150 leków, które mogą powodować ten stan.

Ponieważ nefropatia polekowa jest jedną z głównych przyczyn uszkodzenia nerek na całym świecie, kwestia zapobiegania polekowemu uszkodzeniu nerek jest najważniejszym zadaniem każdego lekarza. Do tej pory istnieją następujące podejścia i zalecenia:

Dostosowanie dawek leków wydalanych przez nerki w zależności od klirensu kreatyniny;

Unikaj jednoczesnego podawania kilku leków nefrotoksycznych;

Przepisując kilka leków, należy znać i brać pod uwagę możliwość ich interakcji z lekami;

Jeśli to możliwe, stosuj leki najmniej nefrotoksyczne, zwłaszcza u pacjentów z patologią nerek;

Odpowiednie nawodnienie u pacjentów z hipowolemią;

Aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia nerek podczas przyjmowania NLPZ, zaleca się również stosowanie najmniejszej skutecznej dawki przez najkrótszy kurs wystarczający do opanowania objawów bólu i stanu zapalnego.

Wniosek

Nasz materiał przedstawiony w tym artykule ogranicza się do analizy ostrych nefropatii polekowych wymagających specjalistycznej opieki nefrologicznej. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że ​​lista leków powodujących zaburzenia czynności nerek o różnym mechanizmie i skutkach jest dość obszerna. W związku z tym wyznaczenie leczenia lekami potencjalnie nefrotoksycznymi, zwłaszcza NLPZ, jest zadaniem wymagającym, a lekarz dowolnej specjalności musi wziąć pod uwagę możliwe negatywne konsekwencje takiej terapii i zwrócić uwagę na tolerancję i skutki uboczne leczenia . Szczególnie narażone na polekowe uszkodzenie nerek są osoby z przebytymi chorobami serca i naczyń, cukrzycą, pierwotnymi nefropatiami, osoby odwodnione z niskim ciśnieniem krwi.

L I T E R A T U R A

1. Kaufman J., Dhakal M., Patel B., Hamburger R.// Jestem. J. Choroba nerek. - 1991. - Tom 17, N2. - P.191-198.

2. Nash K., Hafeez A., Hou S.// Jestem. J. Choroba nerek. - 2002. - Tom 39, N5. - P.930-936.

3. Bellomo R.// Akt. Opinia. Krytyk. opieka. - 2006. - Tom 12, N6. - P.557-560.

4. Kohli HS, Bhaskaran MC, Muthukumar T. i in. // Nefrol. Wybierz. przeszczep. - 2000. - Tom 15, N2. - P.212-217.

5. Schetz M., Dasta J., Goldstein S., Golper T.// Akt. Opinia. Krytyk. opieka. - 2005. - Tom 11, N6. - P.555-565.

6. Zager RA// Semin. Nefrol. - 1997. - Tom 17, N1. - P.3-14.

7. Schnellmann RG, Kelly KJ Patofizjologia nefrotoksycznej ostrej niewydolności nerek. W: Berl T., Bonventre J.V., wyd. Ostra niewydolność nerek. Filadelfia, Pensylwania: Blackwell Science; 1999. Schrier RW, wyd. Atlas chorób nerek, tom. 1. http://www.kidneyatlas.org/book1/adk1_15.pdf. Dostęp 8 listopada 2007 r.

8. Palmer B.F. // N. angielski J. Med. - 2002. - Tom 347, N16. - P.1256-1261.

9. Olyaei AJ, de Mattos AM, Bennett WM // DrugSafe. - 1999. - Tom 21, N6. - str. 471-488.

10. Perazella MA//Opinia eksperta. bezpieczny lek. - 2005. - Tom 4, N4. - P.689-706.

11. Markowitz GS, Perazella MA// klinika. Chim. akt. - 2005. - Tom 351. N1-2. - str. 31-47.

12. Markowitz GS, Fine PL, Stack J.I. i in. // Nerka Int. - 2003. - Tom 64, N1. - P.281-289.

13. Markowitz G.S., Appel GB, Fine PL. i in.// J. Am. towarzyska Nefrol. - 2001. - Tom 12, N6. - P.1164-1172.

14. Rosert J.// Nerka Int. - 2001. - Tom 60, N2. - P.804-817.

15. Geevasinga N., Coleman PL, Webster AC, Roger SD.// klinika. gastroentero. Hepatol. - 2006. - Tom 4, N5. - P.597-604.

16. Simpson IJ, Marshall MR, Pilmore H. i in. // Nefrologia (Carlton). - 2006. - Tom 11, N5. - P.381-385.

17. Kodner C.M., Kudrimoti A.// Jestem. rodzina Lekarz. - 2003. - Tom 67, N12. - P.2527-2534.

18. Apple GB Choroby cewkowo-śródmiąższowe: przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane lekami. Medycyna AKP online. Nowy Jork, NY: WebMD; 2002 // http://www.medscape.com/viewarticle/534689. Dostęp 8 listopada 2007 (wymagane hasło).

19. Isnard Bagnis C., Deray G., Baumelou A., Le Quintrec M., Vanherweghem J.L.// Jestem. J. Choroba nerek. - 2004. - Tom 44, N1. - P.1-11.

20. Fored C.M., Ejerblad E., Lindblad P. i in. //N. angielski J. Med. - 2001. - Tom 345, N25. - P.1801-1808.

21. Perneger TV, Whelton PK, Klag MJ // N. ang. J. Med. - 1994. - Tom 331, N25. - P.1675-1679.

22. Perazella MA// Jestem. J. Med. - 1999. - Tom 106, N4. - str. 459-465.

23. Davidson MB, Thakkar S., Hix J.K. i in. // Jestem. J. Med. - 2004. - Tom 116, N8. - P.546-554.

24. Coco TJ, Klasner AE// Akt. Opinia. Pediatr. - 2004. - Tom 16, N2. - P.206-210.

25. Huerta-Alardín AL, Varon J., Marik PE// Krytyk. opieka. - 2005. - Tom 9, N2. - str. 158-169.

26. Graham DJ, Staffa JA, Shatin D. i in.// JAMA. - 2004. - Tom 292, N21. - P.2585-2590.

27. Schoolwerth AC, Sica DA, Ballermann BJ, Wilcox CS// Jestem. Stowarzyszenie Serca. cyrk. - 2001. - Tom 104, N16. - P.1985-1991.

28. Guo X., Nzerue C.// Cleve Clin. J. Med. - 2002. - Tom 69, N4. - P.289-312.

29. Leblanc M., Kellum JA, Gibney RT. i in. // Akt. Opinia. Krytyk. opieka. - 2005. - Tom 11, N6. - P.533-536.

30. Schrier RW, Wang W.// N. ang. J. Med. - 2004. - Tom 351, N2. - str. 159-169.

31. Anushree C. Shirali i in. // Int. J. Nefrol. Renowacja choroba. - 2014r. - N7. - str. 457-468.

32. Lucena MI, Andrade RJ, Cabello M.R. i in. // J. Hepatol. - 1995. - Tom 22, N2. - str. 189-196.

33. Pazer L.// Nefrol dla dzieci. - 2008. - Tom 23, N12. - P.2159-2173.

34. Schneider V., Levesque LE, Zhang B. i in. // Jestem. J. epidemiol. - 2006. - Vol.164, N9. - P.881-889.

35. Perazella MA, Markowitz GS// Nat. Obrót silnika. Nefrol. - 2010. - N6. - P.461-470. Opublikowano w Internecie 1 czerwca 2010 r.; doi:10.1038/nrneph.2010.71

36. Piekarz J. i in. // Nefrol. Wybierz. przeszczep. - 2004r. - N19. - P.8-11.

37. Murity A. i in. // Jestem. J. Choroba nerek. - 2014. - Tom 64, N4. - 55866. doi: 10.1053/j.ajkd.2014.04.027. Epub 2014 11 czerwca.

38. McCarberg B., Gibofsky A.// klinika. Ter. - 2012. - Tom 34, N9. - P.1954-1963.

39. Huerta C., Castellsague J., VarasLorenzo C., García Rodríguez L.A.// Jestem. J. Choroba nerek. - 2005. - Tom 45, N3. - P.531-539.

Wiadomości medyczne. - 2016 r. - nr 6. - S. 49-52.

Uwaga! Artykuł skierowany jest do lekarzy specjalistów. Przedruk tego artykułu lub jego fragmentów w Internecie bez hiperłącza do oryginalnego źródła jest uważane za naruszenie praw autorskich.

W Ostatnio Lekarze coraz częściej mają do czynienia z powikłaniami terapii lekowej, zwłaszcza polekowym uszkodzeniem nerek. Kliniczne znaczenie tego problemu wiąże się zarówno z częstością polekowego uszkodzenia nerek w praktyce lekarzy dowolnej specjalności, jak i z ciężkością objawy kliniczne. W ciągu ostatnich 10 lat częstość występowania ostrej niewydolności nerek (ARF) spowodowanej genezą leków znacznie wzrosła: 6-8% wszystkich przypadków AKI jest spowodowanych stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Mechanizmy szkodliwego działania leków na nerki sprowadzają się do następujących głównych opcji:

● bezpośrednie działanie nefrotoksyczne leku (blokada wewnątrzkomórkowych procesów metabolicznych i transportowych);

● rozwój reakcje immunologiczne typ komórkowy i humoralny, w tym alergiczny;

● interwencja w hemodynamikę nerek i gospodarkę hormonalną układ regulacyjny nerki.

Z praktycznego punktu widzenia polekowe uszkodzenie nerek można podzielić na ostre i przewlekłe.

Ostre polekowe uszkodzenie nerek obejmuje:

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek (AIN) - neoliguryczna ostra niewydolność nerek;

Ostra martwica kanalików - skąpomoczowa ostra niewydolność nerek;

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek;

Obustronna martwica kory mózgowej - nieustępująca ostra niewydolność nerek;

Blokada wewnątrznerkowa (kanalikowa) (kryształy moczanów, sulfonamidy);

Zaburzenia elektrolitowo-hemodynamiczne.

Przewlekłe polekowe uszkodzenie nerek obejmuje:

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek;

nerka potasowa;

zespół Fanconiego;

Zespół moczówki prostej nerkowej;

zespół nerczycowy;

kamica nerkowa;

zwłóknienie zaotrzewnowe.

Ten sam lek może powodować różnorodne uszkodzenia nerek.

Najczęściej polekowe uszkodzenie nerek jest spowodowane przez długo stosowane i szeroko stosowane leki: antybiotyki, NLPZ, nienarkotyczne leki przeciwbólowe (HNA), środki radiocieniujące (RKV). Leki stosunkowo niedawno wprowadzone do praktyki klinicznej mogą również powodować uszkodzenie nerek. Przemijające upośledzenie czynności nerek jest możliwe podczas przyjmowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitorów ACE), omeprazolu, ranitydyny, acyklowiru, cyprofloksacyny, nowych sulfonamidów, sulfadiazyny i mesalazyny, stosowanych w leczeniu powikłań drobnoustrojowych u pacjentów z AIDS i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, z wprowadzeniem interleukina-2, rozpuszczona w immunoglobulinach dekstrozowych, streptokinaza. Powszechnie stosowane leki, takie jak tiazydy, furosemid, allopurinol, mogą również powodować uszkodzenie nerek (często AUI), co jest mało znane praktykom.

I. Antybiotyki zająć pierwsze miejsce wśród leków powodując klęskę nerki (około 40% przypadków polekowej ostrej niewydolności nerek). Najczęstszą przyczyną ostrej martwicy kanalików jest aminoglikozydy, którego stosowanie w 5-20% przypadków komplikuje umiarkowana, aw 1-2% ciężka ostra niewydolność nerek. Toksyczność aminoglikozydów zależy od liczby wolnych grup aminowych: neomycyna ma ich 6, przy jej stosowaniu pozajelitowym należy zachować szczególną ostrożność, reszta najpopularniejszych leków w klinice - gentamycyna, tobramycyna, amikacyna, kanamycyna - po 5 uszkodzenie błony mitochondrialnej). Ryzyko toksyczności aminoglikozydów jest zwiększone u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (zwłaszcza z upośledzoną funkcją), wysoką gorączką, hipowolemią, kwasicą, niedoborem potasu i magnezu, a także u osób w podeszłym wieku. Nefrotoksyczność aminoglikozydów zwiększa się w połączeniu z diuretykami pętlowymi, cefalosporynami, wankomycyną, amfoterycyną B, antagonistami wapnia, środkami nieprzepuszczającymi promieniowania. Przeciwnie, wapń, zapobiegając wiązaniu aminoglikozydów do rąbka szczoteczkowego kanalików proksymalnych, zmniejsza nefrotoksyczność antybiotyków aminoglikozydowych.

Uszkodzenie nerek przez aminoglikozydy jest pozbawione wyraźnych objawów klinicznych. Występuje umiarkowana skąpomocz, hipostenuria z utratą sodu w moczu. Zespół moczowy jest reprezentowany przez białkomocz śladowy, mikrohematurię i często łączy się z utratą słuchu. Niewydolność nerek rozwija się stosunkowo wolno i zwykle ustępuje po odstawieniu leku.

Antybiotyki są również najczęstszą przyczyną ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek. Klinicznie AIN objawia się nieintensywną lumbodynią, wielomoczem, białkomoczem kanalikowym lub mieszanym o umiarkowanym nasileniu, leukocyturią abakteryjną, rzadziej mikrohematurią. Charakterystyka wczesne naruszenie zdolność koncentracji nerek i zwiększenie azotemii bez skąpomoczu (neoliguryczna ostra niewydolność nerek).

W ostatnie lata Najczęstszą przyczyną AUI były penicyliny, tetracykliny i sulfonamidy. Czas trwania leczenia do czasu pojawienia się objawów uszkodzenia nerek wynosił od kilku dni do kilku tygodni.

II. NLPZ(indometacyna, ibuprofen, piroksykam, pirazolon, aspiryna) i NPA(analgin, fenacetyna, piracetam) - druga najczęstsza grupa leków powodujących ostrą nefropatię. W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym we Francji, poświęconym badaniu częstości występowania polekowego AKI wśród 398 pacjentów z AKI, 147 (36,9%) przyjmowało NLPZ lub leki przeciwbólowe; jedna trzecia pacjentów z ostrą niewydolnością nerek wywołaną przez NLPZ wymagała leczenia hemodializami; u 28% czynność nerek nie powróciła. Ostra dysfunkcja nerek po zastosowaniu NLPZ i leków przeciwbólowych wiąże się zarówno z wpływem na hemodynamikę nerek, jak i rozwojem AIN.

NLPZ i HNA pośrednio hamują syntezę prostaglandyn (PG) z kwasu arachidonowego. W nerkach PG są odpowiedzialne za perfuzję: rozszerzając naczynia krwionośne, wspomagają nerkowy przepływ krwi i filtrację kłębuszkową, zwiększają uwalnianie reniny, wydalanie sodu i wody oraz uczestniczą w homeostazie potasu. W niektórych stanach z początkowo zmniejszoną perfuzją nerkową rola PG jest krytyczna dla utrzymania funkcji nerek. Stany te obejmują choroby wątroby (zwłaszcza marskość), alkoholizm, choroby nerek, przeszczepioną nerkę, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, toczeń rumieniowaty układowy, hiponatremię i hipowolemię, w tym długotrwałe leczenie leki moczopędne, stan pooperacyjny, podeszły wiek.

Kiedy synteza lokalnych PG nerkowych jest tłumiona przez leki, dochodzi do naruszenia równowagi wodno-elektrolitowej i zmniejszenia czynności nerek aż do ostrej niewydolności nerek. Najczęstszym działaniem na nerki NLPZ i NHA jest zaburzenie równowagi wodno-elektrolitowej. Klinicznie retencja sodu i wody objawia się rozwojem obrzęków, wzrostem ciśnienia tętniczego krwi oraz zmniejszeniem skuteczności leków moczopędnych i hipotensyjnych. Rzadko rozwija hiperkaliemię. Podobne powikłania występują częściej przy terapii indometacyną, częściej obserwuje się również zaburzenia hemodynamiczne w postaci umiarkowanego zmniejszenia przepływu nerkowego i przesączania kłębuszkowego podczas przyjmowania indometacyny . W niektórych przypadkach zaburzenia hemodynamiczne są znacznie wyraźne i prowadzą do ostrej martwicy kanalików z ostrą niewydolnością nerek: częściej podczas przyjmowania NLPZ, rzadziej - analgin i aspiryny. AKI może się rozwinąć różne daty leczenie od kilku godzin do kilku miesięcy. Najbezpieczniejszym przedstawicielem tej grupy leków jest paracetamol. . Nie opisano przypadków ostrej niewydolności nerek po podaniu dawek terapeutycznych.

rzadsze przyczyną ostrej niewydolności nerek przy przepisywaniu NLPZ i leków przeciwbólowych jest ostre śródmiąższowe zapalenie nerek. Po odstawieniu leków zwykle następuje powrót do zdrowia; przypadki chroniczności są rzadkie, chociaż okres odwrotnego rozwoju może być bardzo długi.

Większość przypadków nefropatii lekowej opisano dla dużych dawek NLPZ i HNA. Jednak dawki terapeutyczne tych leków mogą również powodować ostre zaburzenie funkcje nerek.

III. Środki radiokontrastowe (RCS)- według częstotliwości tzw
OPN zbliża się do NLPZ. Zajmują trzecie miejsce wśród powodów
ostra niewydolność nerek w szpitalu ze śmiertelnością do 29%. AKI po zastosowaniu RCS występuje u 5% pacjentów poddanych temu badaniu. W przypadku wcześniejszego upośledzenia funkcji nerek częstość występowania ostrej niewydolności nerek wzrasta do 76%, au chorych na cukrzycę nawet do 83-100%. Wśród chorych na cukrzycę w przypadku nienaruszonej funkcji nerek ryzyko rozwoju AKI jest również większe niż w populacji zdrowej.

Wiadomo, że upośledzona czynność nerek częściej powoduje RCS z wysoką osmolarnością. Jednocześnie przy wystarczającym nawodnieniu pacjentów i braku czynników ryzyka badanie rentgenowskie z kontrastem, niezależnie od osmolarności zastosowanych substancji, staje się bezpieczne.

RCS z udziałem układu reninangiotezyny powodują skurcz tętniczek przywodziciela; zwiększając lepkość krwi, zaburzają mikrokrążenie i działają bezpośrednio toksycznie na nabłonek kanalików nerkowych. Powołanie antagonistów wapnia w okresie badań z kontrastem rentgenowskim zapobiega zaburzeniom czynności nerek.

IV. Inhibitory ACE są względnie bezpieczna grupa leki. Główny mechanizm działanie hipotensyjne Inhibitory ACE są związane z korekcją hemodynamiki wewnątrzkłębuszkowej, która opiera się na rozszerzeniu odprowadzającej tętniczki nerkowej, głównego miejsca aplikacji miejscowej nerkowej angiotensyny II. Ten sam mechanizm powoduje efekt uboczny leki z tej grupy: zmniejszenie przesączania kłębuszkowego i zwiększenie stężenia kreatyniny. Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej lub zwiększenie stężenia kreatyniny o ponad 20% w stosunku do wartości wyjściowych pod koniec pierwszego tygodnia od rozpoczęcia terapii u pacjentów z nefropatią niedokrwienną i miesiąc później u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek (PNN) wymaga odstawienie inhibitorów ACE. U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek długotrwałe stosowanie inhibitorów ACE ze stopniowym wzrostem stężenia kreatyniny i spadkiem przesączania kłębuszkowego nie jest wskazaniem do ich odstawienia. W niektórych przypadkach podczas leczenia Inhibitory ACE może rozwinąć się gwałtowny spadek przesączania kłębuszkowego aż do ostrej niewydolności nerek. Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej niewydolności nerek są obustronne zwężenia tętnice nerkowe lub zwężenie tętnicy pojedynczej nerki, ciężka niewydolność serca, długotrwała terapia leki moczopędne, nefroangioskleroza i wielotorbielowatość nerek. Częstość przednerkowej AKI wywołanej przez inhibitory ACE wynosi około 2% wszystkich przypadków polekowej AKI, u osób starszych częstość ta jest wyższa – od 6 do 23%.

V. Podczas leczenia cytostatyki mogą rozwinąć się choroby limfo- i mieloproliferacyjne, nowotwory, ostra nefropatia kwasu moczowego (zespół rozpadu, „liza” guza). W wyniku krystalizacji kwasu moczowego w dystalnych kanalikach nerkowych, przewodach zbiorczych, miedniczkach nerkowych i moczowodach dochodzi do blokady dróg moczowych. Często temu wariantowi uszkodzenia nerek towarzyszy rozwój ostrej niewydolności nerek.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek zajmuje główne miejsce wśród przewlekłych polekowych uszkodzeń nerek.

Przewlekłe polekowe śródmiąższowe zapalenie nerek może rozwinąć się z nadużywaniem środków przeciwbólowych, z leczeniem cisplatyną (w praktyce onkologicznej), litem, piaskiem.

Nefropatia przeciwbólowa(AN) charakteryzuje się progresywnym przebiegiem Z częste przystępowanie martwicy brodawek nerkowych i stopniowy rozwój przewlekłej niewydolności nerek. Najbardziej nefrotoksyczne mieszaniny leków przeciwbólowych, zwłaszcza zawierające fenacetynę. AN występuje częściej u kobiet powyżej 40 roku życia z migreną lub lumbodynią. Do manifestacji nefrotoksyczności wymagane jest długotrwałe stosowanie leków przeciwbólowych, co tłumaczy rozwój AN u starszych pacjentów. Klinicznie AN objawia się pragnieniem, wielomoczem, umiarkowanym zespół moczowy, wczesny upadek ciężar właściwy moczu. Czasami występują objawy kwasicy kanalików nerkowych: osłabienie mięśni, drgawki, zwapnienie rdzenia nerki, kamienie nerkowe, osteodystrofia. Często rozwija się nadciśnienie tętnicze, które czasami przybiera złośliwy przebieg. Pojawienie się masywnego białkomoczu (powyżej 3 g na dobę) wskazuje na poważne uszkodzenie kłębuszków nerkowych i jest złym objawem prognostycznym wskazującym na możliwą wkrótce terminalna niewydolność nerek.

Wyraźna nefortoksyczność ma cyklosporyna A (odporny na piasek), prowadząc do rozwoju pewnego rodzaju przewlekłej TIN. Nefropatia sandimmunologiczna często objawia się po 2-4 latach leczenia, charakteryzuje się postępującym włóknieniem śródmiąższowym, nadciśnieniem tętniczym i wolno postępującą niewydolnością nerek.

W celu zapobiegania nefrotoksyczności produktu Sandimmun zaleca się stosowanie małych i średnich dawek leku z obowiązkowym monitorowaniem jego stężenia we krwi. Skuteczni są również antagoniści wapnia. Korygują nadciśnienie piaskowe i skurcz naczyń nerkowych. Stosowanie werapamilu, diltiazemu, amlodypiny może zmniejszyć dzienna dawka odporny na piasek.

Tak więc większość leków może uszkodzić nerki, każdy lek jest potencjalnie nefrotoksyczny. Negatywny skutki lecznicze na nerki są różne, te same leki mogą uszkodzić nerki różne sposoby i prowadzić do różnych uszkodzeń strukturalnych i funkcjonalnych. Jednak każdy z nich ma najwięcej częsty sposób uszkodzenia, których znajomość pozwala lekarzowi na bardziej celowe zapobieganie uszkodzeniom nerek przez leki. Mechanizm działania na nerki głównych leków nefrotoksycznych przedstawiono w tabeli 1.

Zapobieganie polekowemu uszkodzeniu nerek polega na jasnym zrozumieniu czynników ryzyka rozwoju ostrej niewydolności nerek. Obejmują one: podeszły wiek choroby metaboliczne (dna moczanowa, cukrzyca, uogólniona miażdżyca), przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby, alkoholizm i narkomania, przewlekła choroba nerek (zwłaszcza ze spadkiem funkcji), nerka przeszczepiona.

1) unikać polipragmazji jako jednej z głównych przyczyn śmiertelnego polekowego uszkodzenia nerek;

2) nie przekraczać dawki i czasu trwania terapii lekami nefrotoksycznymi. Większość zgony lek ostrą niewydolność nerek obserwuje się przy długotrwałym podawaniu i przy stosowaniu dużych dawek leków nefrotoksycznych;

3) uwzględnić patogenezę polekowego uszkodzenia nerek i zastosować odpowiednie nefroprotektory (nawodnienie, antagoniści wapnia);

4) u osób starszych lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego są antagoniści wapnia. Nie wpływają niekorzystnie na hemodynamikę nerek, mają właściwości przeciwmiażdżycowe i antyagregacyjne;

5) stosowanie inhibitorów ACE u pacjentów z niewydolnością krążenia podczas leczenia diuretykami może być powikłane zmniejszeniem przesączania kłębuszkowego aż do rozwoju ostrej niewydolności nerek;

6) w leczeniu nadciśnienia nerkowego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek ostatnio preferuje się antagonistów wapnia, ponieważ nie wpływają one niekorzystnie na hemodynamikę nerek i nieznacznie zwiększają filtrację kłębuszkową poprzez zmniejszenie oporu naczyń przedkłębuszkowych.

Tabela 1

Mechanizm działania leków na nerki

Leki	efekt nerek
1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspiryna, paracetamol, indometacyna)	- Zmniejszona filtracja kłębuszkowa z powodu hamowania syntezy miejscowych prostaglandyn nerkowych; - Czasami ostra martwica kanalików z powodu gwałtownego spadku filtracji kłębuszkowej; - Naruszenie równowagi wodno-elektrolitowej z zatrzymaniem sodu i wody oraz zwiększeniem ciśnienia krwi w wyniku zahamowania syntezy prostaglandyn; -
2. Nienarkotyczne środki przeciwbólowe(analgin, fenacetyna)	Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
3. Leki przeciwbakteryjne Aminoglikozydy Penicyliny. Cefalosporyny Fluorochinolony	- Ostra martwica kanalików nerkowych, ostra niewydolność nerek ze skąpomoczem; - ostra martwica kanalików nerkowych, ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek; - Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.
4. Inhibitory ACE	Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego spowodowane rozszerzeniem odprowadzającej tętniczki nerkowej.
5. Środki nieprzepuszczające promieniowania	Oliguryczna ostra niewydolność nerek spowodowana silnym zwężeniem tętniczek doprowadzających kłębuszków nerkowych (na skutek zwiększenia zawartości jonów wapnia i zmniejszenia syntezy tlenku azotu).
6. Cytostatyki	Niedrożność wewnątrzkanalikowa z kryształami moczanów, kamica moczowa z niedrożnością dróg moczowych.
7. Sulfonamidy	Niedrożność wewnątrzkanalikowa z kryształami sulfonamidu.
8. Cyklosporyna A	Zwężenie tętniczki doprowadzającej, bezpośrednie działanie uszkadzające na śródbłonek naczyń nocy i płytki krwi.

Nefropatia polekowa to uszkodzenie nerek spowodowane lekami. Nefropatia może łączyć się z innymi objawami choroby polekowej lub być jej jedyną manifestacją.

Bardzo popularny przypadek nefropatia lekowa - przyjmowanie antybiotyków, niezależnie od czasu jej trwania. Nefropatia polekowa może rozwinąć się przy długotrwałym stosowaniu salicylanów i preparatów zawierających sole metali ciężkich. Przyczynia się do tego rozwój choroby nadwrażliwość organizm, przebyta choroba nerek, zaburzenia urodynamiczne, predyspozycje genetyczne, młody lub podeszły wiek. Wiele leków wpływa na kłębuszki, ma bezpośredni wpływ na kanaliki.

Nefropatie dzieli się na grupy w zależności od czynnika etiologicznego i patogenezy: kłębuszkowe zapalenie nerek (ogniskowe, ostre i przewlekłe rozlane, podostre); śródmiąższowe zapalenie nerek; zespół nerczycowy; tubulopatie; izolowany krwiomocz; skaza moczowa, kamica moczowa. Leki mogą również powodować ostrą niewydolność nerek.

Kłębuszkowe zapalenie nerek często rozwija się przy użyciu azatiopryny, kodeiny, nowokainy, leków z grupy penicylin, ryfampicyny, salicylanu sodu, soli metali ciężkich, sulfonamidów, fenyliny. Zespół nerczycowy może rozwinąć się po podaniu barbituranów, wankomycyny, kanamycyny, siarczanu neomycyny, leków z grupy penicylin, polimyksyny, salicylanów, soli metali ciężkich, streptomycyny, sulfonamidów, tetracykliny. Przyczyną rozwoju śródmiąższowego zapalenia nerek może być kwas acetylosalicylowy, diuretyki, nitrofurany, amidopiryna, polimyksyna, ryfampicyna, leki sulfonamidowe, izoniazyd, fenacetyna. Tubulopatia może wystąpić pod wpływem azatiopryny, tetracykliny, soli metali ciężkich. Izolowany krwiomocz rozwija się w wyniku stosowania leków przeciwzakrzepowych, izoniazydu, paraaminosalicylanów, sulfonamidów, soli metali ciężkich, chininy, diuretyków i środki cytostatyczne. Skaza moczowa, kolka nerkowa rozwijają się przy stosowaniu antykoagulantów, leków sulfonamidowych, tyroksyny, diakarbu. Nefrokalcynoza może rozwinąć się po powołaniu amfoterycyny, tyroksyny, etambutolu.

Objawy nefropatii lekowej

Przebieg choroby zależy od postaci nozologicznej. Cechy polekowego zapalenia nerek obejmują stosunkowo rzadki rozwój nadciśnienia tętniczego i krwiomoczu.

Najczęstszą jest nefropatia przeciwbólowa. Charakteryzuje się pragnieniem, wielomoczem, nokturią, kolką nerkową, nadciśnieniem, leukocyturią, hiperuratemią i krwiomoczem z powodu martwicy brodawek nerkowych. Znaleziono radiologiczne objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek. Podstawą rozpoznania nefropatii polekowej jest odkrycie związku między chorobą a lekiem. Laboratoryjne, rentgenowskie i radionuklidowe metody badawcze nie mają wartość diagnostyczna. Charakterystycznym, ale niespójnym objawem jest zanikanie lub zmniejszanie się zmian po odstawieniu leku.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się przy kłębuszkowym zapaleniu nerek, odmiedniczkowym zapaleniu nerek, rzadziej - amyloidozie.

Leczenie nefropatii polekowej

Anulowanie leku, który spowodował rozwój choroby, wyznaczenie diety i środki objawowe. Biorąc pod uwagę immunologiczną patogenezę większości nefropatii polekowych, zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów. W celu zapobiegania uszkodzenia medyczne nerki, konieczne jest zmotywowane, odpowiednie stosowanie różnych leków, zwłaszcza w przypadku reakcji alergicznych i chorób w historii, systematyczne badanie stanu nerek podczas stosowania leków nefrotoksycznych.

Wynik choroby zależy od postaci nozologicznej, terminowości rozpoznania i leczenia. Generalnie rokowania są pomyślne ostre formy i ograniczone uszkodzenie nerek.

Toksyczna nefropatia. Uszkodzenie nerek wywołane lekami. Długotrwałe stosowanie leków prowadzi do izolowanego lub połączonego z innymi narządami uszkodzenia nerek. Zgodnie z mechanizmem działania na tkankę nerkową wyróżnia się zapalenie nerek, toksyczne zapalenie nerek (nefrotoksyczne zapalenie nerek) i nefropatię lekową.

Patogeneza polekowego zapalenia nerek jest związana z natychmiastowymi reakcjami typu I (IT-I) i immunologicznym uszkodzeniem tkanki nerkowej. Jego rozwój można wiązać z przyjmowaniem dowolnego leku, a także z wprowadzeniem szczepionek i surowic. Podstawą nefropatii toksycznych i polekowych są zaburzenia morfofunkcjonalne nerek spowodowane bezpośrednim działaniem związków chemicznych, a także leków lub ich metabolitów na tkankę nerkową. Duże natężenie przepływu krwi przez nerki, wielokrotne krążenie całej krwi, a wraz z nią leków, przez nerki stwarzają najbardziej „korzystne” warunki do uszkodzenia bariery filtracji kłębuszkowej, komórek śródmiąższowych rdzenia i nabłonka układu kanalików nerkowych . Bezpośrednie i wyraźne działanie nefrotoksyczne wywierają antybiotyki z grupy aminoglikozydów, zwłaszcza neomycyna, monomycyna, kanamycyna, streptomycyna; umiarkowane uszkodzenia powodują amfoterycyna B, polimyksyna i gentamycyna. Nefrotoksyczne działanie tetracykliny objawia się, gdy gromadzi się w organizmie z powodu zmniejszenia funkcji wydalniczej nerek. Uszkodzenie nerek występuje przy długotrwałym stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (kwas acetylosalicylowy, butadion), które przyczyniają się do zakłócenia fosforylacji oksydacyjnej w nabłonku aparatu cewkowego nefronu. Poważne konsekwencje w postaci skurczu mikronaczyń, zakrzepicy naczyń włosowatych nerek i rozwoju ostrej niewydolności nerek występują podczas badań angiograficznych z wprowadzeniem substancji nieprzepuszczających promieni rentgenowskich. Przy długotrwałym stosowaniu diuretyków, środków przeczyszczających możliwe jest naruszenie zdolności koncentracji nerek z powodu dystrofii nabłonka kanalików.

Główne objawy nefropatii lekowej obejmują krwiomocz (erytrocyturię), białkomocz, zespół nerczycowy. Być może rozwój skąpomoczu na tle ostrej niewydolności nerek. Niektóre nefropatie (fenacetyna) mogą przez długi czas przebiegać bezobjawowo. Gdy choroba się objawia, pojawiają się objawy przewlekłej niewydolności nerek (poliuria, izohypostenuria, zmniejszona filtracja kłębuszkowa, podwyższone stężenie kreatyniny, niedokrwistość i nadciśnienie tętnicze). Nefropatie lekowe obserwuje się podczas leczenia penicyliną benzylową, sulfonamidami, lekami przeciwgruźliczymi (tubazid), preparatami złota i nitrofuranu, solami rtęci, związkami żelaza z dekstranami, nowokainą.

Rozwój toksycznej nefropatii jest możliwy przy egzogennym zatruciu metalami ciężkimi (Cd, Pb), które bezpośrednio powodują martwicę miąższu nerek. Przydziel nefropatię kadmu i ołowiu. Poszerzony obraz kliniczny w nefropatiach toksycznych wywołanych przez metale ciężkie wiąże się ze zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej, rozwojem skąpomoczu lub bezmoczu, białkomoczu, nadciśnienia tętniczego, aminoacydurii i cukromoczu.

Dinefropatia abetyczna (DN)- Ten ogólna koncepcja, który łączy różne rodzaje uszkodzeń nerek w cukrzycy, w tym stwardnienie kłębuszków nerkowych, infekcję dróg moczowych i martwicy brodawek. Cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych (nefropatia cukrzycowa) jest chorobą charakteryzującą się występowaniem specyficznych zmian zwyrodnieniowych w naczyniach kłębuszków nerkowych, prowadzących do rozwoju białkomoczu, obrzęków i nadciśnienia tętniczego. nefropatja cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną zgonów w większości krajów rozwiniętych. Około 25% pacjentów z cukrzycą typu 1 cierpi na DN 7-10 lat po rozpoznaniu choroby podstawowej. Głównymi czynnikami ryzyka nefropatii cukrzycowej są niekontrolowane poziomy hiperglikemii i nadciśnienia tętniczego oraz predyspozycje dziedziczne. Ustalono, że DN rozwija się w wyniku mutacji w genach enzymów związanych z nadmiernym poziomem homocysteiny we krwi. W przypadku DN dochodzi do pogrubienia bariery filtracyjnej, hialinozy tętniczek doprowadzających i odprowadzających, stwardnienia kłębuszków nerkowych, a następnie rozprzestrzeniania się procesów zanikowych do kanalików nerkowych. Pojawienie się hiperfiltracji kłębuszkowej wskazuje na rozwój niewydolności nerek. Niekorzystnym prognostycznie objawem przebiegu nefropatii u chorych na cukrzycę jest zespół nerczycowy.

wrodzony zespół nerczycowy(nerczyca wrodzona, nerczyca rodzinna) jest chorobą autosomalną recesywną, która objawia się w pierwszych trzech miesiącach życia i jest śmiertelna. Nerczyca wrodzona występuje w różnych grupach etnicznych, najczęściej u Finów. Wiodącym mechanizmem patogenezy rodzinnej nerczycy jest utrata białka przezbłonowego nefryny w wyniku mutacji genowych i nieselektywnego wycieku białka przez błonę kłębuszkową. Masywny białkomocz rozwija się do 35-38 tygodnia ciąży. Masywna utrata białka prowadzi do opóźnienia wewnątrzmacicznego rozwoju płodu. Noworodki rozwijają obrzęk, aż do wodobrzusza, a także gwałtownie zwiększają wrażliwość na infekcję bakteryjną dróg oddechowych. W ciężkiej wrodzonej nerczycy z niedoborem białka dochodzi do zachwiania równowagi czynników hemostazy i rozwija się trombofilia, a synteza hormonów tarczycy (niedoczynność) ulega spowolnieniu. W nerkach dochodzi do stwardnienia kłębuszków nerkowych, rozwija się zwłóknienie śródmiąższowe, zanik kanalików i utrata różnic morfologicznych między warstwami korową i rdzeniową tkanki nerkowej. W wieku od 3 do 8 lat poziom kreatyniny i mocznika stopniowo wzrasta we krwi dzieci wraz z rozwojem końcowych stadiów PNN.

Nefropatia podczas ciąży. W miarę rozwoju płodu w ciele kobiety ciężarnej stale wzrasta obciążenie funkcjonalne układu sercowo-naczyniowego i hormonalnego, a także gospodarki wodno-elektrolitowej. Zmiany homeostazy na poziomie organizmu prowadzą do regularnej morfologicznej i funkcjonalnej przebudowy narządów i tkanek. W nerkach zwiększa się przepływ krwi, wzrasta obciążenie funkcjonalne nefronów, co prowadzi do przerostu kłębuszków nerkowych, wzrostu intensywności filtracji kłębuszkowej i innych zmian. Białkomocz fizjologiczny jest odzwierciedleniem szczególnego stanu czynnościowego nerek w czasie ciąży. Wydalanie białka z moczem na dobę podczas ciąży wzrasta prawie 2-krotnie. Przy skomplikowanym przebiegu ciąży, w drugiej jej połowie (stan przedrzucawkowy), w nerkach dochodzi do obrzęku i zmian zwyrodnieniowych śródbłonka naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, a także gwałtownie zmniejsza się światło naczyń. Te patologiczne zmiany w nerkach kobiet w ciąży są znane jako „śródbłonek kłębuszków nerkowych”. W przypadku śródbłonka kłębuszków nerkowych utrata białka z organizmu z moczem może osiągnąć 10 g dziennie. Rozwija się zespół nerczycowy (obrzęk i inne objawy), pojawia się również nadciśnienie tętnicze. W rzadkich przypadkach dochodzi do ciężkiego uszkodzenia warstwy korowej nerek lub martwicy kanalików z rozwojem ostrej niewydolności nerek u kobiet w ciąży.

Wrodzone wady nerek. Nowoczesne technologie diagnostyki radiologicznej umożliwiają wykrycie nieprawidłowości w rozwoju nerek u płodu już w 20. tygodniu ciąży. Wady wrodzone pozostają główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek u dzieci. Oznaką nieprawidłowego tworzenia układu moczowego jest wodnopłodność. wodnopłodność – trwałe rozszerzenie jam miedniczki nerkowej i kielichów z patologicznymi zmianami w tkance śródmiąższowej i atrofią miąższu nerki, spowodowane naruszeniem odpływu moczu. Dzieli się na dwustronne i jednostronne. Wśród przyczyn obustronnego wodonercza można wymienić wzmożony cofanie się moczu z pęcherza do moczowodów (refluks), atoniczny pęcherz i przerośnięty moczowód oraz nieprawidłowe zwężenie moczowodów (atrezja). Jednostronne wodonercze występuje, gdy połączenie miednicy z moczowodem jest zwężone, a także gdy duplikacja nerki lub nerki podkowiastej. Ta anomalia jest znana u niemowląt jako najczęstsza anomalia nerek i jest związana z wodonerczem.