Wartość patologii dla kształtowania myślenia klinicznego. Sukcesy współczesnych nauk przyrodniczych

1. Indukcja, odliczenie. Różne poziomy uogólnienia w diagnostyce

Wszystkie badania kliniczne i instrumentalne prowadzone w klinice mają na celu postawienie prawidłowej diagnozy. Jest to bardzo trudne i odpowiedzialne zadanie, ponieważ charakter przepisanego leczenia i ostatecznie jego wynik zależą od diagnozy.

Wprowadzenie- sposób przetwarzania informacji, gdy przechodzą od ogółu do szczegółu. Oznacza to, że lekarz badając pacjenta ujawnia pewne objawy. Niektóre z nich są wspólne dla dużej grupy chorób, inne są bardziej specyficzne. Na podstawie ostatniej grupy objawów dokonuje się wstępnej diagnozy. Znając klasyczny obraz choroby, lekarz sugeruje, aby potwierdzić swoją hipotezę, znaleźć u pacjenta inne objawy tej choroby, potwierdzając w ten sposób jego hipotezę i postawić ostateczną diagnozę.

Na przykład podczas badania brzucha pacjenta lekarz zwrócił uwagę na obecność żylaków na przedniej ścianie brzucha ze wzrostem wielkości brzucha.

Objaw poszerzonych żył przedniej ściany brzucha jest typowy dla marskości wątroby, a powiększony brzuch sugeruje wodobrzusze.

Wodobrzusze nie jest swoiste i występuje w różnych chorobach, ale ponieważ podejrzewa się marskość wątroby, wodobrzusze można również rozważyć na korzyść wstępnej diagnozy. Następnie przeprowadzane są kliniczne i instrumentalne metody badawcze w celu potwierdzenia tej diagnozy.

Ta metoda ma dużą wadę: tak surowe podejście do diagnozy nie pozwala w pełni ocenić stanu pacjenta, biorąc pod uwagę wszystkie cechy procesu, ustalić przyczynę choroby i zidentyfikować współistniejące choroby.

Odliczenie- jest to logiczna metoda, która pozwala przejść od konkretnych, zidentyfikowanych szczegółów do ogólnych, aby wyciągnąć główny wniosek. W tym celu lekarz, po przeprowadzeniu pełnego badania klinicznego i instrumentalnego, ocenia wyniki i na podstawie oceny wszystkich (nawet drobnych objawów) dokonuje wstępnej diagnozy.

Dzieje się to w następujący sposób. Wszystkie możliwe objawy są określane, a na ich podstawie rozróżniane są zespoły. Na podstawie wszystkich zidentyfikowanych zespołów sugeruje się różne choroby.

Czasami całość zespołów nie budzi wątpliwości w diagnozie, w innych przypadkach zespół główny może występować w różnych chorobach.

Wtedy potrzebna jest diagnostyka różnicowa. Na przykład pacjent ma następujące główne zespoły: żółtaczkę, krwotok, zespół dyspeptyczny, laboratoryjny zespół cholestazy, ogólne zespoły zapalne. Na podstawie tych zespołów sugeruje się, że wątroba bierze udział w patologicznym, przypuszczalnie zapalnym procesie.

Jednak zespoły te mogą występować jako przejaw innych chorób dróg wątrobowo-żółciowych lub innych układów narządów. Ponadto niektóre z tych zespołów mogą wystąpić w obrębie współzawodniczącej choroby. W ramach głównego zespołu - żółtaczki - wyklucza się jego warianty hemolityczne i mechaniczne. Następnie diagnoza zapalenia wątroby staje się bardziej prawdopodobna. Po ustaleniu jego charakteru można postawić ostateczną diagnozę.

2. Myślenie kliniczne, definicja, specyfika. Styl myślenia klinicznego i jego zmiany na różnych etapach rozwoju medycyny

myślenie kliniczne to jedna z funkcji poznawczych wykonywanych przez lekarza w celu osiągnięcia określonego rezultatu.

Ten wynik może być prawidłową diagnozą, właściwym wyborem niezbędnego leczenia.

Lekarz kontynuuje naukę nawet po otrzymaniu dyplomu i studiuje przez całe życie. Każdy lekarz powinien dążyć do opanowania zasad myślenia klinicznego jako najwyższego poziomu rozwoju swoich umiejętności. Niezbędnymi składnikami myślenia klinicznego jest analiza i synteza napływających informacji, a nie proste porównanie danych uzyskanych poprzez porównanie ze standardem.

Myślenie kliniczne charakteryzuje się umiejętnością podejmowania adekwatnej decyzji w każdej indywidualnej sytuacji w celu osiągnięcia jak najkorzystniejszego wyniku. Lekarz powinien umieć nie tylko podejmować decyzję, ale także brać za nią odpowiedzialność, a stanie się to możliwe tylko przy pełnym teoretycznym przygotowaniu lekarza, gdy podjęcie decyzji będzie uwarunkowane jego wiedzą, będzie świadome i świadome, będą miały na celu osiągnięcie bardzo konkretnego celu.

Lekarz ze zdolnością do myślenia klinicznego jest zawsze kompetentnym, wykwalifikowanym specjalistą. Ale niestety nie zawsze lekarz z dużym doświadczeniem może pochwalić się umiejętnością takiego myślenia. Niektórzy nazywają tę właściwość intuicją medyczną, ale wiadomo, że intuicja to ciągła praca mózgu mająca na celu rozwiązanie konkretnego problemu.

Nawet gdy lekarz jest zajęty innymi pytaniami, jakaś część mózgu analizuje możliwe rozwiązania problemu, a gdy znajdzie jedyną słuszną opcję, uważa się to za rozwiązanie intuicyjne. Myślenie kliniczne pozwala ocenić stan pacjenta jako integralnego organizmu, biorąc pod uwagę wszystkie jego cechy; traktuje chorobę jako proces, odkrywając czynniki prowadzące do jej rozwoju, jej dalszej ewolucji z towarzyszącymi powikłaniami i chorobami współistniejącymi.

Takie podejście pozwala wybrać odpowiedni schemat leczenia. Uwzględnienie zasad dialektyki, wyjaśnienie związków przyczynowych między procesami zachodzącymi w ciele, wykorzystanie zasad logiki w rozwiązywaniu problemów pozwalają myśleniu osiągnąć jakościowo nowy poziom rozwoju.

Tylko specjalista z myśleniem klinicznym może adekwatnie i skutecznie realizować swoje główne zadanie - leczyć ludzi, łagodzić ich cierpienie i poprawiać jakość ich życia.

3. Metodologia diagnozy klinicznej. Hipoteza diagnostyczna, definicja, jej właściwości, testowanie hipotez

Po przeprowadzeniu badania i pełnego badania klinicznego i instrumentalnego lekarz zastanawia się, w jaki sposób otrzymane informacje można przetworzyć, aby osiągnąć główny cel - ustalić diagnozę kliniczną. Aby osiągnąć ten cel, stosuje się różne metody. Jedna z metod jest mniej trudna w użyciu, ale stopień jej skuteczności jest również niski. Jednocześnie podczas badania pacjenta rozróżnia się różne objawy, diagnozę ustala się, porównując uzyskany obraz choroby u pacjenta z klasycznym obrazem domniemanej choroby. W ten sposób dokonuje się kolejnych porównań, aż diagnoza jest jasna; objawy wykryte u pacjenta powinny tworzyć obraz choroby.

Ogromna trudność w postawieniu diagnozy patomorfoza choroby, tj. pojawienie się wariantów przebiegu choroby, które różnią się od klasycznych. Ponadto metoda ta nie pozwala na kompleksową ocenę stanu pacjenta z uwzględnieniem chorób współistniejących, towarzyszących, powikłań, aby uznać chorobę nie za zjawisko stacjonarne, ale za proces w rozwoju.

Inna wersja przetwarzania informacji odbywa się na zasadach indukcji. Jednocześnie, na podstawie jasnych, specyficznych, typowych objawów danej choroby, przyjmuje się założenie o diagnozie. Opierając się na klasycznym obrazie choroby i występujących w jego ramach objawach, zaczynają poszukiwać podobnych objawów w obrazie choroby badanego pacjenta. Założenie, które pojawia się podczas procesu diagnostycznego, nazywa się hipoteza. Wysuwając pewną hipotezę, lekarz szuka jej potwierdzenia, a jeśli to nie wystarczy, aby zamienić tę hipotezę w stwierdzenie, to ta hipoteza zostaje odrzucona. Następnie wysuwana jest nowa hipoteza, a poszukiwania są przeprowadzane ponownie. Należy pamiętać, że hipoteza, choć oparta na obiektywnych danych uzyskanych z badania klinicznego, jest nadal założeniem i nie powinna mieć tej samej wagi, co zweryfikowane fakty. Ponadto hipotezy powinny być poprzedzone badaniem klinicznym i uzyskaniem wiarygodnych faktów. Po tym etapie hipotezę należy sprawdzić, analizując znane fakty.

Na przykład należy potwierdzić założenie marskości wątroby, która powstała na podstawie poszerzenia żył przedniej ściany brzucha i zwiększenia objętości brzucha.

Aby to zrobić, konieczne jest ustalenie faktu i charakteru uszkodzenia wątroby. Wykorzystywane są dane z wywiadu, badania dotykowego, perkusji, laboratoryjnych metod badawczych. Jeśli te dane są wystarczające, a obecność marskości wątroby zostanie uznana za ustaloną, określa się obecność możliwych powikłań, stopień niewydolności narządu itp. Na podstawie głównego objawu żółtaczki, świądu i dolegliwości dyspeptycznych obecność zapalenia wątroby może należy założyć. Obecność wirusowego zapalenia wątroby obejmuje identyfikację jego markerów, oznaczenie dodatnich próbek osadowych, identyfikację transaminaz wątrobowych i innych charakterystycznych zmian. Brak typowych zmian odrzuca założenie wirusowego zapalenia wątroby. Wysuwa się nowe założenie, badania prowadzone są aż do potwierdzenia hipotezy.

1

Myślenie kliniczne to specyficzny dla treści proces myślenia dialektycznego, który zapewnia integralność i kompletność wiedzy medycznej.

W tej definicji myślenia klinicznego całkiem słusznie zakłada się, że nie jest to jakiś szczególny, wyłączny typ ludzkiego myślenia, że ​​ludzkie myślenie jest generalnie takie samo w każdej formie aktywności intelektualnej, w każdym zawodzie, w każdej dziedzinie wiedzy. Równocześnie w definicji podkreślono także zapis o specyfice myślenia klinicznego, którego znaczenie należy brać pod uwagę przy rozważaniu problemu jego kształtowania się i rozwoju. Specyfika myślenia klinicznego, która odróżnia je od innych, jest następująca:

1. Przedmiot badań w medycynie jest niezwykle złożony, obejmuje wszelkiego rodzaju procesy od mechanicznych po molekularne, wszystkie sfery życia człowieka, także te, które nie są jeszcze dostępne do naukowego zrozumienia, choć oczywiste, np. percepcja pozazmysłowa, bioenergetyka. Jak dotąd indywidualność człowieka nie może znaleźć konkretnego wyrazu w diagnozie klinicznej, chociaż wszyscy klinicyści, myśliciele od niepamiętnych czasów, mówią o znaczeniu tego składnika diagnozy.

2. W procesie diagnostyki w medycynie omawiane są niespecyficzne objawy i zespoły. Oznacza to, że w medycynie klinicznej nie ma objawów, które byłyby oznaką tylko jednej choroby. Każdy objaw może, ale nie musi być obecny u pacjenta z konkretną chorobą. Ostatecznie wyjaśnia to, dlaczego diagnoza kliniczna jest zawsze mniej więcej hipotezą. Kiedyś zwrócił na to uwagę S.P. Botkina. Aby nie straszyć czytelnika faktem, że wszystkie diagnozy medyczne są istotą hipotezy, wyjaśnijmy. Diagnoza medyczna może być dokładna tylko w odniesieniu do kryteriów, które są obecnie akceptowane przez społeczność naukową.

3. W praktyce klinicznej z różnych powodów niemożliwe jest wykorzystanie wszystkich metod badawczych z ich ogromnego arsenału. Może to być alergia na manipulacje diagnostyczne, środki diagnostyczne nie powinny szkodzić pacjentowi. Instytucje medyczne nie mają pewnych metod diagnostycznych, niektóre kryteria diagnostyczne nie są wystarczająco rozwinięte itp.

4. Nie wszystko w medycynie daje się zrozumieć teoretycznie. Na przykład mechanizm wielu objawów pozostaje nieznany. Ogólna patologia w coraz większym stopniu znajduje się w stanie kryzysu. Wszelkie stany patologiczne wiążą się z niszczącym działaniem wolnych rodników. Mechanizm, wcześniej uważany za klasyczny kompensacyjny, obecnie uważany jest za w przeważającej mierze patologiczny. Można podać wiele przykładów.

5. Medycynę kliniczną zaczęto nazywać kliniczną z Burgava. Jego cechą charakterystyczną jest to, że myślenie kliniczne jest wywoływane w procesie komunikacji między uczniem, lekarzem-nauczycielem i pacjentem przy jego łóżku (przy łóżku pacjenta). To wyjaśnia, dlaczego jakikolwiek rodzaj nauczania na odległość w medycynie jest niedopuszczalny. Ani wyszkolony artysta, ani fantom, ani gry biznesowe, ani teoretyczne opanowanie tematu nie zastąpią pacjenta. To stanowisko trzeba uzasadnić z innej strony.

Pomimo tego, że ludzkie myślenie jest jedno, jak już wspomniano, dla każdej osoby kształtuje się ono wyłącznie indywidualnie. Studiując medycynę poza komunikacją z pacjentem i nauczycielem, uczeń na swój sposób umieszcza akcenty znaczeniowe w badanym przedmiocie. Oznacza to, że myślenie ucznia nie będzie kliniczne.

6. Nie można rozpatrywać specyfiki myślenia klinicznego w oderwaniu od uwzględnienia stylu myślenia klinicznego, jego rozwoju i zmian w najbliższej przyszłości. Styl jest cechą metody zależną od epoki. Na przykład w medycynie starożytnej najważniejszą rzeczą w diagnozie była definicja rokowania. Pod koniec XIX wieku wykształcił się styl pracy lekarza, który polegał na obserwacji pacjentów, badaniu go według tradycyjnego schematu: najpierw ankieta, potem badanie fizykalne, a następnie badanie parakliniczne.

Podążanie za wymogami tego stylu było obroną lekarza przed błędem diagnostycznym, nadmiernym badaniem i nadmierną terapią. W drugiej połowie XX wieku w medycynie klinicznej zaszły istotne zmiany. Pojawiły się nowe metody badawcze, diagnoza choroby staje się coraz bardziej morfologiczna w ciągu życia (metody badań biopsji, radiologii, ultrasonografii). Diagnostyka funkcjonalna umożliwiła podejście do przedklinicznej diagnostyki chorób.

Nasycenie narzędziami diagnostycznymi, wymagania skuteczności w świadczeniu opieki medycznej wymagały odpowiednio większej sprawności myślenia klinicznego. Styl myślenia klinicznego, polegający na monitorowaniu pacjenta, jest zasadniczo zachowany, jednak konieczność szybkiej diagnozy i interwencji terapeutycznej znacznie komplikuje pracę klinicysty.

7. Współczesna medycyna kliniczna stawia przed lekarzem zadanie jak najszybszego zdobycia doświadczenia klinicznego, ponieważ każdy pacjent ma prawo do leczenia przez doświadczonego lekarza. Doświadczenie kliniczne lekarza jest nadal jedynym kryterium rozwoju jego myślenia klinicznego. Z reguły doświadczenie u lekarza przychodzi w dojrzałych latach.

Te 7 zapisów, w pewnym stopniu odsłaniających specyfikę myślenia klinicznego, dowodzi aktualności problemu kształtowania się i rozwoju myślenia klinicznego.

Nauka wciąż nie zna mechanizmów rozwoju ludzkiego myślenia w ogóle, a w konkretnym zawodzie w szczególności. Niemniej jednak istnieją dość zrozumiałe, proste, dobrze znane przepisy, których refleksja jest bardzo przydatna do oceny stanu problemu kształtowania się myślenia klinicznego w przeszłości, teraźniejszości i przyszłości.

1. Najintensywniejsze i najbardziej efektywne myślenie człowieka kształtuje się i rozwija w młodym wieku, a dokładniej w młodym wieku.

2. Wiadomo również, że ludzie w młodym wieku są bardzo podatni na wysokie wartości duchowe i obywatelskie, które decydują o atrakcyjności młodych ludzi do medycyny. W wieku dorosłym, jak obecnie powszechnie uważa się, że od 21 roku życia pojawia się i narasta zmęczenie poszukiwaniem wzniosłych ideałów, następuje świadome ograniczanie zainteresowania młodego człowieka do spraw czysto zawodowych i codziennych, mija młodzieńczy entuzjazm i zostaje zastąpiony przez pragmatyzm. W tym wieku trudno jest zaangażować się w kształtowanie myślenia klinicznego i szczerze mówiąc, nie oszukujmy się, już za późno. Wiadomo, że dana osoba może rozwijać się w każdym wieku, jednak skuteczność takiego rozwoju jest mniejsza i najprawdopodobniej jest to wyjątek od reguły.

3. W każdym konkretnym obszarze ludzkiej działalności myślenie zawodowe rozwija się poprzez bezpośrednią komunikację między uczniem a przedmiotem studiów i nauczycielem.

Rozważane 3 zapisy pomagają w złożonych problemach specyfiki myślenia klinicznego wybrać jasne priorytety w planowaniu kształcenia klinicysty. Po pierwsze, orientację zawodową należy przeprowadzić w wieku szkolnym. Wiek szkolny nie może przekraczać 17 lat. Po drugie, lepiej przyjmować na studia medyczne dobrze zorientowane zawodowo dzieci w wieku 15-16 lat. Plan szkolenia lekarza na uniwersytecie, stworzony przez założycieli krajowej medycyny klinicznej M.Ya. Mudrov i P.A. Charukowski jest idealny. Pokazuje fundamentalność i konsekwencję. Na I i II roku student jest przygotowany do pracy z osobą chorą, a na III roku propedeutyka chorób wewnętrznych z szerokim omówieniem problematyki patologii ogólnej i szczegółowej, na IV roku na kierunku wydziałowa klinika terapeutyczna jest szczegółowo badana, a raczej chory we wszystkich jego szczegółach , a ponadto na oddziale szpitalnej kliniki terapeutycznej ponownie badane są zmiany w przejawach chorób w życiu z szerokim uogólnieniem zagadnień ogólna i szczególna patologia. Dopiero po uzyskaniu odpowiedniego wykształcenia klinicznego, obejmującego studiowanie wielu dyscyplin klinicznych, należy otworzyć drogę do uzyskania specjalizacji w różnych działach medycyny klinicznej i teoretycznej.

Dynamizmu w kształtowaniu myślenia klinicznego powinno zapewnić nieformalne studium teorii diagnostyki, począwszy od III roku. Zajęcia z doświadczonym klinicystą-nauczycielem w małej grupie 5-6 uczniów z obowiązkową pracą ucznia i nauczyciela przy łóżku chorego są najlepszymi warunkami do kształtowania myślenia klinicznego. Niestety współczesne warunki społeczne dramatycznie skomplikowały główne ogniwo nauczania dyscyplin klinicznych. Drastycznie zmniejszyły się możliwości pracy studentów z pacjentami. Oprócz tego rozpoczęła się propaganda idei ochrony pacjenta przed lekarzem.

Powrót do wolnej medycyny i przywrócenie regulatora relacji lekarz-pacjent, opartego na wysokich zasadach duchowych, może zwiększyć autorytet lekarza i studentów medycyny w oczach pacjentów. W takich warunkach możliwe jest rozwiązanie problemu skutecznego przyspieszenia formowania się naukowego myślenia klinicznego.

Relacje rynkowe sprawiają, że lekarz staje się sprzedawcą usług, a pacjent klientem, który kupuje usługi. W warunkach rynkowych nauczanie na uczelni medycznej będzie zmuszone polegać na wykorzystaniu fantomów. Tak więc, zamiast wczesnej formacji myślenia klinicznego, uczniowie Hipokratesa będą „bawić się lalkami” przez długi czas i prawdopodobnie nie będą w stanie samodzielnie rozwinąć wysokiej jakości myślenia klinicznego.

BIBLIOGRAFIA:

1. Botkin S.P. Przebieg kliniczny chorób wewnętrznych. /S.P. Botkina. - M., 1950. - T. 1 - 364 s.
2. Diagnoza. Diagnostyka //BME. - 3 wyd. - M., 1977. - T. 7
3. Tetenev F.F. Jak nauczyć się profesjonalnego komentarza klinicznego. / Tomsk, 2005. - 175 s.
4. Tetenev F.F. Fizyczne metody badawcze w klinice chorób wewnętrznych (wykłady kliniczne): wyd. II, poprawione. i dodatkowe /F.F. Teteniewa. - Tomsk, 2001. - 392 s.
5. Tsaregorodtsev G.I. Materializm dialektyczny a teoretyczne podstawy medycyny. /ŻOŁNIERZ AMERYKAŃSKI. Caregorodcew, V.G. Erokhin. - M., 1986. - 288 s.

Link bibliograficzny

Tetenev F.F., Bodrova T.N., Kalinina O.V. KSZTAŁCENIE I ROZWÓJ MYŚLENIA KLINICZNEGO JEST NAJWAŻNIEJSZYM CELEM KSZTAŁCENIA MEDYCZNEGO // Sukcesy współczesnych nauk przyrodniczych. - 2008 r. - nr 4. - str. 63-65;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (data dostępu: 13.12.2019). Zwracamy uwagę na czasopisma wydawane przez wydawnictwo „Akademia Historii Naturalnej”

Myślenie kliniczne to rodzaj działalności lekarza, polegający na specjalnych formach analizy i syntezy, związanych z koniecznością skorelowania całościowego obrazu choroby z rozpoznanym zespołem objawów choroby, a także szybkiego i terminowego podejmowania decyzji o chorobie. natura choroby oparta na jedności świadomych i nieświadomych, logicznych i intuicyjnych składników doświadczenia. (BME. T. 16).

Pojęcie „myślenia klinicznego” jest często używane w praktyce medycznej, co do zasady, w odniesieniu do specyficznego myślenia zawodowego lekarza, ukierunkowanego na diagnozowanie i leczenie pacjenta. Jednocześnie należy zauważyć, że zrozumienie istoty myślenia klinicznego w dużej mierze zależy od początkowych danych światopoglądowych i stanowisk epistemologicznych.

Myślenie kliniczne to złożony i sprzeczny proces, którego opanowanie jest jednym z najtrudniejszych i najważniejszych zadań edukacji medycznej. O kwalifikacjach lekarza decyduje przede wszystkim stopień opanowania myślenia klinicznego.

Ogólnie myślenie lekarza podlega ogólnym prawom myślenia. Jednak aktywność umysłowa lekarza, a także nauczyciela, psychologa i prawnika, różni się od procesów psychicznych innych specjalistów ze względu na specjalną pracę - pracę z ludźmi. Diagnoza, podobnie jak percepcyjna strona działań nauczyciela, psychologa i prawnika, zasadniczo różni się od wiedzy naukowej i teoretycznej.

W przeciwieństwie do wiedzy naukowej i teoretycznej, diagnostyka z reguły nie ujawnia nowych praw, nowych sposobów wyjaśniania zjawisk, ale rozpoznaje już utrwalone znane nauce choroby u konkretnego pacjenta.

Na poprawność diagnozy z reguły wpływają psychologiczne cechy osobowości pacjenta, poziom jego rozwoju intelektualnego.

Dlatego wnikliwe badanie świadomej aktywności pacjenta, psychologiczna strona jego osobowości ma ogromne znaczenie zarówno w procesie diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Myślenie pacjenta jest dziś coraz częściej wykorzystywane w poradnictwie psychologicznym, psychoterapii, hipnozie, autotreningu, gdzie za pomocą słowa wpływa się na aktywność niektórych narządów i całego organizmu.

Cechą działalności lekarza, która odciska piętno na naturze i treści myślenia klinicznego, jest indywidualne podejście do pacjenta, uwzględniające jego cechy osobiste, konstytucyjne, genetyczne, wiekowe, zawodowe i inne, które często determinują nie tylko kliniczne cechy pacjenta, ale także istotę choroby. Należy również zauważyć, że jakość myślenia klinicznego każdego konkretnego lekarza zależy od konsekwentnego rozwoju umiejętności i technik diagnostycznych i terapeutycznych, od charakteru technik logicznych, intuicji. Etyczna strona pracy medycznej, jego osobowość i ogólna kultura są ważne dla scharakteryzowania klinicznego myślenia lekarza.

Poziom współczesnej medycyny, różne techniczne środki badania pacjenta (tomografia komputerowa, elektroencefalografia, elektrokardiografia i wiele innych metod paraklinicznych) umożliwiają postawienie dokładnej diagnozy prawie bezbłędnie, ale żaden komputer nie jest w stanie zastąpić osoby podejście do pacjenta, uwzględniające jego cechy psychologiczne i konstytucyjne, a najważniejsze jest zastąpienie klinicznego myślenia lekarza.

Podajmy tylko jeden przykład możliwości myślenia klinicznego w działalności zawodowej lekarza. Za pomocą paraklinicznych metod badania u pacjenta zdiagnozowano guza mózgu.

Dziesiątki pytań pojawiają się bezpośrednio przed lekarzem (przyczyna jego wystąpienia, temat jego lokalizacji, struktura i charakter guza - istnieje ponad sto odmian, czy guz pierwotny lub przerzutowy, które części mózgu mają został dotknięty chorobą, jakie funkcje są zaburzone, czy guz wymaga chirurgicznego usunięcia lub leczenia zachowawczego, jaka choroba współistnieje u pacjenta, jaka metoda leczenia jest najbardziej akceptowalna, jaką metodę uśmierzania bólu, znieczulenie zastosować podczas zabiegu, jakie leki pacjent może być uczulony, na jaki profil psychologiczny pacjenta i wiele innych problemów). Rozwiązując wszystkie te kwestie, w korze mózgowej dokonuje się tysięcy operacji umysłowych i tylko dzięki pewnego rodzaju analizie i syntezie, czyli myśleniu klinicznemu lekarza, można znaleźć jedyne słuszne rozwiązanie.

Kształtowanie się myślenia klinicznego jest więc długim procesem samopoznania, samodoskonalenia, opartym na pragnieniu profesjonalizmu, podnoszeniu poziomu roszczeń lekarskich, opanowaniu podejścia deontologicznego i psychologicznego w komunikacji z pacjentem.

28.01.2015

Źródło: Wyszukiwarka, Natalia Sawicka

Badanie historii medycyny powinno opierać się na ewolucji metody naukowej

W Rosji podjęto się publikacji dzieł słynnego rzymskiego lekarza i filozofa Galena (II-III w.) w nowych przekładach. Ukazał się pierwszy tom. O początkach myślenia filozoficznego wśród lekarzy z redaktorem rozmawia felietonistka NG Natalia SAVITSKAYA, autorka obszernego artykułu wprowadzającego i komentarza do tomu pierwszego, doktor nauk medycznych, doktor nauk historycznych, profesor, kierownik Katedry Historii Medycyna, historia ojczyzny i kulturoznawstwo Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. I.M. Sieczenow Dmitrij BAŁALYKIN.

- Dmitrij Aleksandrowicz, najpierw zajmijmy się samym tematem. O ile rozumiem, Zakład Historii Medycyny nie działa dziś we wszystkich instytutach medycznych?

- Przedmiot „Historia medycyny” istnieje we wszystkich instytutach. Pytanie tylko, jak jest zbudowane w ramach konkretnego działu. Ściśle mówiąc, nie jesteśmy wydziałem historii medycyny, ale wydziałem historii medycyny, historii Ojczyzny i kulturoznawstwa. Oznacza to, że jest to złożony dział humanitarny. Historia medycyny zajmuje połowę czasu wydziałowego, ale jest to przedmiot podstawowy, dostępny na wszystkich uczelniach medycznych. Ponadto jest to przedmiot obowiązkowy dla doktorantów w dziale historii filozofii nauki, w naszym przypadku historii filozofii medycyny.

- Dziś panuje opinia, że ​​historia medycyny nie rozwinęła się jeszcze jako nauka. Czy tak jest?

Powiedziałbym tak i nie. To oczywiście rozwinęło się jako nauka z punktu widzenia stron badań naukowych. Pracują dla nas zarówno kandydaci, jak i lekarze, a nowi są bronieni. Jest wiele ważnych, kontrowersyjnych i szeroko dyskutowanych kwestii. Dlatego, jako tradycja badań naukowych, rozwinęła się. Jeśli mówimy o nauce, która rozwiązuje wszystkie problemy, to oczywiście nie. Cóż, dyscypliny kliniczne również stale się rozwijają.

Czy uważasz, że ten temat powinien być obowiązkowy?

- Myślę, że tak. Ale powinno to być obowiązkowe pod względem absolutnie jasnych podejść metodologicznych. Jakie zadanie stoi przed historią fizyki, chemii i każdej innej dyscypliny przyrodniczej? Niezależność myśli. Zgadzam się, że naukowiec i każdy lekarz dzisiaj, ze względu na trudności techniczne, ze względu na zadania specjalności, musi posiadać umiejętności myślenia naukowego, w przeciwnym razie jak będzie mógł prawidłowo leczyć wykorzystując istniejące dziś możliwości techniczne i farmaceutyczne.

Umiejętności krytycznego myślenia, ogólnie umiejętności naukowej krytyki testu, osądu, polemiki - to nie jest rodzaj wykształcenia, który uzyskuje się na oddziale klinicznym. Te podstawowe umiejętności należy zaszczepić w szkole. Ale biorąc pod uwagę to, co robią dzisiaj licealiści (przygotowujące się do Zjednoczonego Egzaminu Państwowego), widzimy, że system testów „zombifikuje” ucznia.

Mówię o fakcie, nie oceniając, czy UŻYCIE jest dobre czy złe. Chodzi o to, że system testowy uruchamia mózg w formie poszukiwania gotowej odpowiedzi. Z drugiej strony dobry lekarz musi mieć krytyczne myślenie (interpretować objawy, rozpoznawać choroby itp.). Sednem myślenia klinicznego jest krytyczna analiza uzyskanych danych, objawów.

W tym sensie specjalność „Historia filozofii nauki”, która opiera się na wyznaczaniu celów, jest obowiązkowa. Kto nie potrzebuje krytycznego nastawienia? Czy chcemy takich lekarzy?

– Historia medycyny to ludzie, ich wkład w medycynę? A może są to wydarzenia i ich znaczenie?

- Oto pierwszy - to tradycja sowiecka. Dobry czy zły, nie oceniam. Ale mnie osobiście interesuje coś innego: jak, dlaczego i na jakim etapie została opracowana ta czy inna decyzja, ta czy inna technika? Czy to jest poprawne? Jak i dlaczego zmienia się paradygmat w myśleniu klinicznym? Na przykład, jak i kiedy kliniki wpadają na pomysł metod leczenia zachowujących narządy.

Wydaje mi się, że w centrum zainteresowania historią medycyny powinny znajdować się pytania o ewolucję metody naukowej. A w epoce postsowieckiej historia medycyny zamieniła się w jeden ciągły toast: za zdrowie naszego szanowanego nazwiska, gratulacje z okazji rocznicy naszego szanowanego akademika ... Mamy instytut, który drukuje całą listę kogo i czego będą rocznice. Nie umniejszam wagi tej pracy. Ale jednocześnie wcale mnie to nie interesuje. A co wydarzyło się przed rocznicą? Co potem? Nie ma wiedzy bezwarunkowej.

Jaki okres w historii medycyny uważasz za najciekawszy?

– Najbardziej intensywne i najciekawsze to dwie różne rzeczy, bo druga połowa XX wieku nie ma sobie równych pod względem nasycenia wydarzeniami. Oznacza to, że każda historia ze specjalności klinicznej (mój pierwszy doktorat dotyczyła historii chirurgii żołądka) jest historią o skrajnym nasileniu wydarzeń, które miały miejsce w ciągu ostatnich 50-60 lat.

Ale z punktu widzenia znaczenia pojawienia się fundamentalnych podstaw nowoczesnych specjalności, jest to XIX wiek (anatomia Pirogova, anestezjologia, aseptyka i antyseptyka itp.). To właśnie w tym okresie pojawił się blok, na którym stoi nowoczesna medycyna, bezpośrednio technologiczna.

Ale mnie osobiście dużo bardziej interesuje okres medycyny Galena. Ciekawe, co się tam wydarzyło, właśnie dlatego, że nie było takich technicznych możliwości. A kiedy czytasz opis obrazu klinicznego, interpretowanego w taki sam sposób, jak dzisiaj, jesteś zdumiony Jego opatrznością. Ale o wiele trudniej było mu o tym wszystkim myśleć. Nie trzeba pomijać faktu, że Galen rozwijał swoje teorie w momencie narodzin racjonalnej nauki, w momencie zerwania z magią. A z jednej strony widzimy zaskakująco przyjazne stosunki z chrześcijaństwem, a na pewnym etapie z islamem (IX-XIII wiek). Z drugiej strony przyciąga wiedzę o tym, co naturalne w połączeniu z tym, co nadprzyrodzone.

– Czy traktujesz problematykę prawosławia i medycyny w kontekście swojego przedmiotu jako osobny tok wykładów?

– Kwestia prawosławia i medycyny istnieje w kontekście bioetyki, a raczej praktyki społecznej. Ale rozumiem, o czym mówisz. Tutaj konieczne jest oddzielenie kwestii religijnej od naukowej. Mówimy o drugim. Pytanie dotyczy relacji między naukami przyrodniczymi a monoteistycznym modelem świata, reprezentowanym np. przez system religijno-filozoficzny.

Czy Twoi uczniowie są zainteresowani tym tematem?

- Zaskakująco tak. Doktoranci są jeszcze bardziej zainteresowani.

– Czy możesz podać prognozę rozwoju branży medycznej jako nauki?

- Trudno przewidzieć. Na przykład w dziedzinie bioetyki na pierwszy plan wysuwają się takie kwestie, jak aborcja, eutanazja, prawa pacjenta, związek między prawami lekarza i pacjenta…

- Cóż, tylko przysięga Hipokratesa w najczystszej formie! Dlaczego jest to kwestionowane?

– Z tego samego powodu, dla którego kwestionowana jest instytucja małżeństwa, tradycyjne wartości, orientacje seksualne itp. Dziś w zasadzie cały dyskurs społeczny jest kontestacją oceny absolutnej. Mówiąc o strukturze myślenia cywilizacyjnego, mówimy o aktualności i nieistotności wartości. Z faktu, że istnieje wartość absolutna, absolutna kategoria dobra i zła, jest to istota wartości tradycyjnych. Dlatego dziś mamy do czynienia z bioetyką tradycyjną i neoliberalną.

W amerykańskim środowisku zawodowym toczą się na ten temat poważne spory. Nie dlatego, że istnieje takie bezczelne społeczeństwo. Nie. Toczy się tam poważna dyskusja naukowa. Wyjście to bardzo ważne wyniki. Dopiero zaczynamy tworzyć system komisji etycznych zajmujących się tą tematyką (taka komisja powstała niedawno w Ministerstwie Zdrowia, ale nadal nie we wszystkich instytucjach). Jednak w USA takie komisje stały się instytucją publiczną, która zajmuje się tymi zagadnieniami.

– Czy tego potrzebujemy?

- W rzeczywistości bardzo irytuje mnie amerykański legalizm. Ale są tak przyzwyczajeni, że to taki sposób na życie. Jednak my też tego potrzebujemy. Czy istnieją prawa pacjenta? Jest. Czy muszą być chronione? Potrzebować. Czy należy rozwijać medycynę? Niezbędny. Potrzebujesz poeksperymentować? Niezbędny. I trzeba stworzyć nowe farmaceutyki. Potrzebny jest więc jakiś kompromis.

– Twój przykład tylko raz potwierdza, że ​​współczesna nauka znajduje się na przecięciu nauk…

– Trafiłeś w sedno, interdyscyplinarne badania są dziś ciekawe. Chirurgia i immunologia. Transplantologia i immunologia. Chirurgia i mikrobiologia... A to wszystko wymaga odpowiedniego przeszkolenia lekarza.

Myślenie medyczne oparte na zdrowym rozsądku i pożytku, a nie oparte w swoim rozwoju na ogólnych prawach rozwoju człowieka i ludzkości, na przyrodniczych, historycznych, społecznych i biologicznych podstawach zdrowia i choroby, przestaje być myśleniem zapładniającym praktykę.

Stolarz jako profesjonalista, jako technik i znawca w swojej dziedzinie oczywiście nie musi znać praw fizyki i fizjologii, które leżą u podstaw jego własnych ruchów, ruchów siekiery, strugarki, dłuta i dłuta. Profesjonalne myślenie pracownika straży pożarnej również nie wymaga znajomości odkryć Lavoisiera, czyli chemicznego prawa spalania. Blisko tego jest lekarz o czysto profesjonalnym myśleniu i umiejętnościach.

Można by to uzasadnić stwierdzeniem, że żyjemy w czasach, kiedy przy pomocy technologii można rozwiązać coraz więcej problemów, także medycznych. Co więcej, jesteśmy bliscy odkrycia układów fizykochemicznych i cybernetycznych w komórkach, a także w aktywności mózgu.

Jeśli jednym z głównych celów cybernetyki jest badanie sposobów i środków odtwarzania w technice zasad funkcjonowania systemów żywych, zasad przyrody i oczywiście najbardziej ekonomicznych i skutecznych, to oczywiste jest, że medycyna mogłaby nie trzymaj się z dala od tych trendów we współczesnej nauce i technologii. A jednak nie wynika z tego, że technologia i technika wyprzedzają, a tym bardziej substytut myślenia, które samo w sobie może kierować doświadczeniem, a czasem nawet je wyprzedzać.

Ponadto to nie technologia, ale tylko prawidłowe myślenie może przezwyciężyć „opór materiałów i tradycji” (A. M. Gorky), zwłaszcza te ostatnie, ponieważ opóźniają ogólny rozwój medycyny.

Tylko przyrodoznawstwo, myślenie biologiczne, filozoficzna analiza zjawisk gwarantują prawdziwy postęp pewnej wiedzy specjalistycznej w dziedzinie medycyny. Być może najbardziej centralne miejsce w teorii medycyny zajmuje idea kompensacji adaptacji. Rozważmy niektóre ludzkie choroby z tych pozycji.

„Problem przyczynowości w medycynie”, I.V. Davydovsky

Subiektywne odczucia pacjenta dotyczące jego cierpienia, jak również subiektywne doświadczenia lekarza obserwującego „nienormalność”, nie mogą leżeć u podstaw biologicznej oceny zjawisk. Te ostatnie obiektywnie i zasadniczo pozostają adaptacyjne. Możemy ocenić obrzęk, wodobrzusze, arytmię itp. jako wyraz niewydolności procesów adaptacyjnych. Nie wynika jednak z tego, że te procesy obiektywnie zanikły lub że „przekształciły się”…

Tętnice przerośnięte z ostro narastającą hipertonicznością (tj. podczas kryzysu) są impregnowane osoczem, zakrzepica, często rozdarcie i pęknięcie. Wszystko to daje wyraźny efekt kliniczny w postaci udaru mózgu, niewydolności nerek, wieńcowej itp. Nie jest jasne, dlaczego efekt ten ma tak standardowe i tak bliskie lokalizacji miażdżycy. Można tylko spekulować, że dzieje się tak dlatego, że...

Nie ma potrzeby odwoływać się do hipotezy „transformacji” fizjologii w patologię pod względem ilościowym i jakościowym. Aspekt biologiczny sprawia, że ​​narodziny i śmierć, choroba i zdrowie są fizjologiczne. Procesowi porodu towarzyszy rozdzierający ból spowodowany adaptacją kanału rodnego. W trakcie tej adaptacji rodząca kobieta ma jakieś łzy, noworodek ma „guz głowy”, czasem krwiak głowowy, często pęknięcie twardego ...

Struktura ścian naczyń, ogromna liczba aparatów nerwowych ułożonych wzdłuż naczyń, rozległe rozproszenie w naczyniach stref odruchowych, które regulują stan łożyska naczyniowego - wszystko to z jednej strony podkreśla ogromne znaczenie z drugiej strony aparaty naczyniowo-nerwowe jako układ adaptacyjny określa a priori możliwość odchyleń w działaniu tych urządzeń, biorąc pod uwagę wysoki stopień labilności układu naczyniowego w ogóle. Te możliwości…

Problem ten od dawna jest podzielony między biologów, którzy badają regenerację „fizjologiczną” i patologów, którzy badają regenerację „patologiczną” lub tak zwaną regenerację naprawczą. Skrajna sztuczność takiego podziału jest już widoczna z niepodważalnego faktu, że wszystkie rodzaje regeneracji naprawczej (gojenie pod strupem, intencja pierwotna, intencja wtórna) są podstawowymi warunkami życia, ponieważ towarzyszą im traumatyczne skutki i inne naruszenia integralności tkanek.. .