Drżenie głosu i oskrzela. Bronchofonia, metoda oznaczania, wartość diagnostyczna
Bronchofonia - przewodzenie głosu od krtani przez kolumnę powietrzną oskrzeli do powierzchni klatki piersiowej. Oceniany przez osłuchiwanie. W przeciwieństwie do definicji drżenia głosu, słowa zawierające literę „p” lub „h” wymawiane są szeptem podczas badania oskrzeli. W warunkach fizjologicznych głos doprowadzony do powierzchni skóry klatki piersiowej jest słyszany bardzo słabo i równomiernie po obu stronach w punkty symetryczne. Zwiększone przewodnictwo głosu - w obecności pieczęci pojawia się zwiększona bronchofonia, a także zwiększone drżenie głosu tkanka płucna, który prowadzi się lepiej fale dźwiękowe, oraz ubytki w płucach, rezonujące i wzmacniające dźwięki. Bronchofonia pozwala lepiej niż drżenie głosu zidentyfikować ogniska zagęszczenia w płucach u osób osłabionych o cichym i spokojnym wysoki głos.
Osłabienie i wzmocnienie oskrzeli ma wartość diagnostyczną. Dzieje się tak z tych samych powodów, co osłabienie i wzmocnienie drżenia głosu. Osłabienie oskrzeli obserwuje się w warunkach pogorszenia przewodzenia dźwięków wzdłuż drzewa oskrzelowego, z rozedmą, nagromadzeniem płynu i powietrza w jama opłucnowa. Nasilona bronchofonia występuje w warunkach lepszego przewodzenia dźwięku – przy zagęszczeniu tkanki płucnej przy zachowanej drożności oskrzeli oraz w obecności ubytku oskrzelowego drenowanego. Zwiększona bronchofonia będzie słyszalna tylko na dotkniętym obszarze, gdzie dźwięk słów będzie głośniejszy, słowa będą bardziej rozróżnialne. Słowa są słyszane szczególnie wyraźnie nad dużymi jamami płucnymi, podczas gdy obserwuje się metaliczny odcień mowy.
Drżenie głosu(fremitus vocalis, s. pectoralis) - drgania ściany klatki piersiowej podczas fonacji, wyczuwalne ręką badającego. Spowodowane przez wibracje struny głosowe, które są przekazywane do słupa powietrza tchawicy i oskrzeli i zależą od zdolności płuc i klatki piersiowej do rezonansu i przewodzenia dźwięku. G. d. jest badany przez porównawcze badanie palpacyjne symetrycznych obszarów klatki piersiowej, gdy osoba badana wypowiada słowa zawierające samogłoski i spółgłoski dźwięczne (na przykład artyleria). W normalne warunki G. d. jest dobrze wyczuwalny niskim głosem u osób z cienką ścianą klatki piersiowej, głównie u dorosłych mężczyzn; lepiej wyraża się w górnej części klatki piersiowej (w pobliżu dużych oskrzeli), a także po prawej stronie, ponieważ prawo oskrzele główne szerszy i krótszy niż lewy.
Miejscowe umocnienie G. miasta świadczy o konsolidacji miejsca płuca przy zachowanej drożności przynoszącego oskrzela. Wzmocnienie G. obserwuje się na obszarze zapalenia płuc, ognisku pneumosklerozy, na obszarze uciśniętego płuca wzdłuż górnej granicy wysięku doopłucnowego. G. d. jest osłabiony lub nieobecny nad płynem w jamie opłucnej (wodopłucny, zapalenie opłucnej), z odmą opłucnową, z niedrożnością niedodma płuc, a także ze znacznym rozwojem tkanki tłuszczowej na ścianie klatki piersiowej.
Hałas tarcia opłucnej patrz pytanie 22
24. Pojęcie fluoroskopii, radiografii i tomografii płuc. Bronchoskopia, wskazania i przeciwwskazania do bronchoskopii. Pojęcie biopsji błony śluzowej oskrzeli, płuc, opłucnej, powiększonych węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych. Badanie zawartości oskrzelowo-pęcherzykowej.
RTG płuc jest najczęstszą metodą badawczą, która pozwala określić przezroczystość pól płucnych, wykryć ogniska zagęszczenia (nacieki, pneumoskleroza, nowotwory) i ubytki w tkance płucnej, ciała obce tchawicy i oskrzeli, wykryć obecność płynu lub powietrza w jamie opłucnej, a także gruboziarniste zrosty opłucnej i cumowanie.
Radiografia służy do diagnozowania i rejestrowania na kliszy rentgenowskiej tych wykrytych podczas fluoroskopii. zmiany patologiczne w narządach oddechowych; niektóre zmiany (nieostre uszczelnienia ogniskowe, układ oskrzelowo-naczyniowy itp.) są lepiej widoczne na zdjęciu rentgenowskim niż we fluoroskopii.
Tomografia pozwala na analizę warstwa po warstwie badanie rentgenowskie płuca. Dotyczy więcej dokładna diagnoza guzy, a także małe nacieki, ubytki i jamy.
Bronchografia służy do badania oskrzeli. Pacjent po znieczuleniu wstępnym drogi oddechowe wstrzykiwany do światła oskrzeli środek kontrastowy(jodolipol), który blokuje promieniowanie rentgenowskie. Następnie wykonuje się radiogramy płuc, na których uzyskuje się wyraźny obraz drzewa oskrzelowego. Ta metoda pozwala wykryć rozstrzenie oskrzeli, ropnie i ubytki płuc, zwężenie światła oskrzeli przez guz.
Fluorografia to rodzaj badania rentgenowskiego płuc, w którym zdjęcie wykonuje się na małoformatowej szpuli. Służy do masowych badań profilaktycznych populacji.
Bronchoskopia (z greckiego βρόγχος - tchawica, tchawica i σκοπέω - patrzę, badam, obserwuję), zwana także tracheobronchoskopią, to metoda bezpośredniego badania i oceny stanu błon śluzowych drzewa tchawiczo-oskrzelowego: tchawicy i oskrzeli za pomocą specjalne urządzenie - bronchofiberoskop lub twardy bronchoskop oddechowy, różne endoskopy. Nowoczesny bronchofibroskop to złożone urządzenie składające się z giętkiego pręta z kontrolowanym wygięciem drugiego końca, uchwytu sterującego i przewodu oświetleniowego łączącego endoskop ze źródłem światła, często wyposażonego w kamerę fotograficzną lub wideo, a także manipulatory do biopsji i usuwania ciał obcych.
Wskazania
Pożądane jest przeprowadzenie diagnostycznej bronchoskopii u wszystkich pacjentów z gruźlicą narządów oddechowych (zarówno nowo zdiagnozowanych, jak iz postaciami przewlekłymi) w celu oceny stanu drzewa oskrzelowego i zidentyfikowania współistniejących lub komplikujących główny proces patologii oskrzeli.
Wskazania obowiązkowe:
Objawy kliniczne gruźlica tchawicy i oskrzeli:
Objawy kliniczne niespecyficzne zapalenie drzewo tchawiczo-oskrzelowe;
Niejasne źródło wydalania bakterii;
Krwioplucie lub krwawienie;
Obecność „rozdętych” lub „zablokowanych” ubytków, zwłaszcza przy poziomach płynów;
Nadchodzące interwencja chirurgiczna lub tworzenie terapeutycznej odmy opłucnowej;
Rewizja konsystencji kikuta oskrzeli po operacji;
Niejasna diagnoza choroby;
Dynamiczne monitorowanie wcześniej zdiagnozowanych chorób (gruźlica tchawicy lub oskrzeli, nieswoiste zapalenie oskrzeli);
niedodma pooperacyjna;
Ciała obce w tchawicy i oskrzelach.
Wskazania do bronchoskopii leczniczej u pacjentów z gruźlicą układu oddechowego:
Gruźlica tchawicy lub dużych oskrzeli, zwłaszcza w obecności przetok limfooskrzelowych (w celu usunięcia ziarniny i oskrzeli);
Niedodma lub hipowentylacja płuc okres pooperacyjny;
Sanitacja drzewa tchawiczo-oskrzelowego po krwotok płucny;
Sanitacja drzewa tchawiczo-oskrzelowego z ropnym niespecyficznym zapaleniem oskrzeli;
Wprowadzenie do drzewa oskrzelowego leków przeciwgruźliczych lub innych;
Niepowodzenie kikuta oskrzeli po operacji (usunięcie podwiązek lub zamków tantalowych i podanie leków).
Przeciwwskazania
Absolutny:
Choroby układu sercowo-naczyniowego: tętniak aorty, choroba serca w fazie dekompensacji, ostry zawał mięsień sercowy;
Niewydolność płuc III stopnia, nie spowodowana niedrożnością drzewa tchawiczo-oskrzelowego;
Mocznica, wstrząs, zakrzepica naczyń mózgowych lub płucnych. Względny:
Aktywna gruźlica górnych dróg oddechowych;
Choroby współistniejące:
Choroba hipertoniczna etapy II-III;
Ogólny poważny stan pacjenta (gorączka, duszność, odma opłucnowa, obrzęk, wodobrzusze itp.).
25. Metody badawcze stan funkcjonalny płuca. Spirografia. Objętości i pojemności oddechowe, wartość diagnostyczna ich zmiany. Test Tiffno. Pojęcie pneumotachometrii i pneumotachografii.
Metody diagnostyka funkcjonalna
Spirografia. Najbardziej wiarygodne dane uzyskuje się za pomocą spirografii (ryc. 25). Oprócz pomiaru objętości płuc za pomocą spirografu można określić szereg dodatkowych wskaźników wentylacji: objętości wentylacji oddechowej i minutowej, maksymalną wentylację płuc, wymuszoną objętość wydechową. Za pomocą spirografu można również określić wszystkie wskaźniki dla każdego płuca (za pomocą bronchoskopu, dostarczając powietrze oddzielnie od prawego i lewego oskrzela głównego - „oddzielna bronchospirografia”). Obecność pochłaniacza tlenku węgla (IV) pozwala na ustawienie pochłaniania płuca tlenowe badane na minutę.
W przypadku spirografii określa się również RO. W tym celu stosuje się spirograf z układem zamkniętym posiadającym pochłaniacz CO2. Jest wypełniany czysty tlen; podmiot wdycha go przez 10 minut, a następnie określa się pozostałą objętość, obliczając stężenie i ilość azotu, który dostał się do spirografu z płuc podmiotu.
HFMP jest trudne do zdefiniowania. Jego wielkość można ocenić na podstawie obliczeń stosunku ciśnienia cząstkowego CO 2 w wydychanym powietrzu i krew tętnicza. Zwiększa się w obecności dużych kawern i wentylowanych, ale niedostatecznie ukrwionych obszarów płuc.
Badanie intensywności wentylacji płucnej
Minutowa objętość oddechowa (MOD) określa się przez pomnożenie objętości oddechowej przez częstość oddechów; średnio jest to 5000 ml. Dokładniej można to określić za pomocą worka Douglasa i spirogramów.
Maksymalna wentylacja płuc (MVL,„limit oddychania”) – ilość powietrza, którą płuca mogą przewietrzyć przy maksymalnym napięciu Układ oddechowy. Określono przez spirometrię w maksimum głębokie oddychanie z częstotliwością około 50 na minutę, zwykle równą 80-200 l/min. Według A. G. Dembo, należny MVL = VC 35.
Rezerwa oddechowa (RD) określone wzorem RD = MVL - MOD. Zwykle RD przekracza MOD co najmniej 15-20 razy. U osób zdrowych RD stanowi 85% MVL, w niewydolności oddechowej spada do 60-55% i poniżej. Ta wartość w w dużej mierze odzwierciedla funkcjonalne możliwości układu oddechowego osoby zdrowej ze znacznym obciążeniem lub pacjenta z patologią układu oddechowego w celu zrekompensowania znacznej niewydolności oddechowej poprzez zwiększenie minimalnej objętości oddechowej.
Wszystkie te testy umożliwiają badanie stanu wentylacji płucnej i jej rezerw, których potrzeba może pojawić się podczas wykonywania ciężkiej pracy fizycznej lub w przypadku choroby układu oddechowego.
Badanie mechaniki czynności oddechowej. Pozwala określić zmianę stosunku wdechu i wydechu, wysiłku oddechowego w różne fazy oddychanie i inne wskaźniki.
wydechowa natężona pojemność życiowa (EFVC) eksploruj według Votchalu-Tiffno. Pomiar przeprowadza się w taki sam sposób jak przy określaniu VC, ale z najszybszym, wymuszonym wydechem. EFVC u osób zdrowych jest o 8-11% (100-300 ml) mniej niż VC, głównie ze względu na wzrost oporu przepływu powietrza w małych oskrzelach. W przypadku wzrostu tej oporności (z zapaleniem oskrzeli, skurczem oskrzeli, rozedmą itp.) Różnica między EFZhEL i VC wzrasta do 1500 ml lub więcej. Określa się również wymuszoną objętość wydechową w 1 s (FVC), która u osób zdrowych wynosi średnio 82,7% VC, oraz czas trwania wymuszonego okresu wydechowego do jego gwałtownego spowolnienia; to badanie przeprowadza się tylko za pomocą spirografii. Stosowanie leków rozszerzających oskrzela (np. teofedryny) podczas oznaczania EFVC i różne opcje Ten test pozwala ocenić znaczenie skurczu oskrzeli w występowaniu niewydolności oddechowej i spadku tych wskaźników: jeśli po zażyciu teofedryny uzyskane dane testowe pozostają znacznie poniżej normy, to skurcz oskrzeli nie jest przyczyną ich spadku.
Wdechowa wymuszona pojemność życiowa (IFVC) określony najszybszym wymuszonym wdechem. IFVC nie zmienia się w przypadku rozedmy płuc niepowikłanej zapaleniem oskrzeli, ale zmniejsza się wraz z upośledzoną drożnością dróg oddechowych.
Pneumotachometria- metoda pomiaru „szczytowych” prędkości przepływu powietrza podczas wymuszonego wdechu i wydechu; pozwala ocenić stan drożności oskrzeli.
Pneumotachografia- metoda pomiaru prędkości objętościowej i ciśnień występujących w różnych fazach oddychania (spokojnego i wymuszonego). Odbywa się za pomocą uniwersalnego pneumotachografu. Zasada metody opiera się na rejestracji ciśnień w różnych punktach ruchu strumienia powietrza, które zmieniają się w związku z cyklem oddechowym. Pneumotachografia pozwala na określenie objętościowego natężenia przepływu powietrza podczas wdechu i wydechu (normalnie przy spokojnym oddychaniu wynosi 300-500 ml/s, przy wymuszonym – 5000-8000 ml/s), czas trwania faz cykl oddechowy, MOD, ciśnienie śródpęcherzykowe, opór dróg oddechowych na ruch strumienia powietrza, rozciągliwość płuc i ściany klatki piersiowej, praca oddechowa i inne wskaźniki.
Testy do wykrywania jawnej lub utajonej niewydolności oddechowej.Określenie zużycia tlenu i niedoboru tlenu przeprowadzone metodą spirografii z układem zamkniętym i absorpcją CO2. W badaniu niedoboru tlenu uzyskany spirogram porównuje się ze spirogramem zarejestrowanym w tych samych warunkach, ale gdy spirometr jest wypełniony tlenem; dokonać odpowiednich obliczeń.
Ergospirografia- metoda, która pozwala określić ilość pracy, jaką podmiot może wykonać bez pojawienia się oznak niewydolności oddechowej, to znaczy zbadać rezerwy układu oddechowego. Metoda spirograficzna określa zużycie tlenu i niedobór tlenu u pacjenta w spokojny stan i kiedy wykonuje określoną aktywność fizyczną na ergometrze. Niewydolność oddechowa jest oceniana na podstawie obecności spirograficznego deficytu tlenu powyżej 100 l/min lub utajonego deficytu tlenu powyżej 20% (oddychanie staje się spokojniejsze, gdy oddychanie powietrzem zostaje przełączone na oddychanie tlenem), a także zmianą ciśnienie parcjalne tlenu i tlenków węglowodanów (IV) we krwi.
Badanie gazometrii krwi przeprowadzać coś w następujący sposób. Krew pobiera się z rany z nakłucia skóry rozgrzanego palca (udowodniono, że krew włośniczkowa uzyskana w takich warunkach ma podobny skład gazowy do krwi tętniczej), zbierając ją natychmiast do zlewki pod warstwą ogrzanej olej wazelinowy aby uniknąć utleniania przez tlen atmosferyczny. Następnie skład gazowy krwi badany jest na aparacie Van Slyke'a, który wykorzystuje zasadę wypierania gazów z połączenia z hemoglobiną. chemicznie w próżnię. Określać następujące wskaźniki: a) zawartość tlenu w jednostkach objętości; b) pojemność tlenowa krwi (tj. ilość tlenu, którą może związać jednostka danej krwi); c) procent wysycenia krwi tlenem (zwykle 95); d) ciśnienie parcjalne tlenu we krwi (zwykle 90-100 mm Hg); e) zawartość tlenku węgla (IV) w procentach objętościowych we krwi tętniczej (zwykle około 48); f) ciśnienie cząstkowe tlenku węgla (IV) (zwykle około 40 mm Hg).
W ostatnie czasy ciśnienie cząstkowe gazów we krwi tętniczej (PaO2 i PaCO2) określa się za pomocą aparatu mikro-Astrup lub innymi metodami.
określić odczyty skali urządzenia podczas oddychania powietrzem, a następnie czystym tlenem; znaczny wzrost różnicy odczytów w drugim przypadku wskazuje na dług tlenowy krwi.
Wyznaczanie prędkości przepływu krwi oddzielnie w małych i duże koło krążenie. Na
Dla pacjentów z upośledzoną funkcją oddechową dostarcza to również cennych danych do diagnozowania i prognozowania.
Spirografia- metoda graficznej rejestracji zmian objętości płuc podczas wykonywania naturalnych ruchy oddechowe i wolicjonalne wymuszone manewry oddechowe. Spirografia pozwala uzyskać szereg wskaźników opisujących wentylację płuc. Przede wszystkim są to objętości i pojemności statyczne charakteryzujące właściwości sprężyste płuc i ściany klatki piersiowej oraz wskaźniki dynamiczne określające ilość powietrza wentylowanego przez drogi oddechowe podczas wdechu i wydechu w jednostce czasu. Wskaźniki są określane w trybie spokojny oddech, a niektóre - podczas manewrów wymuszonego oddychania.
W realizacji technicznej wszystkie spirografy są podzielone na urządzeniach typu otwartego i zamkniętego Typ otwarty pacjent wdycha powietrze atmosferyczne przez skrzynkę zaworową, a wydychane powietrze wchodzi Torba Douglasa lub spirometr Tiso(pojemność 100-200 l), czasami - do gazomierza, który w sposób ciągły określa jego objętość. Pobrane w ten sposób powietrze jest analizowane: określa wartości pochłaniania tlenu i emisji dwutlenku węgla w jednostce czasu. W aparatach typu zamkniętego stosuje się powietrze dzwonu aparatu, krążące w obiegu zamkniętym bez komunikacji z atmosferą. wydychany dwutlenek węgla wchłonięty przez specjalny absorber.
Wskazania do spirografii następujące:
1. Określenie rodzaju i stopnia niewydolności płucnej.
2.Monitorowanie wskaźników wentylacji płucnej w celu określenia stopnia i szybkości postępu choroby.
3. Ocena skuteczności leczenia przebiegu chorób z niedrożnością oskrzeli lekami rozszerzającymi oskrzela, β2-agonistami o krótkim i przedłużonym działaniu, lekami przeciwcholinergicznymi), kortykosteroidy wziewne oraz środki stabilizujące błonę.
4. Gospodarstwo diagnostyka różnicowa między niewydolnością płuc a niewydolnością serca w połączeniu z innymi metodami badawczymi.
5.Identyfikacja początkowe znaki awaria wentylacji u osób zagrożonych choroby płuc lub u osób pracujących pod wpływem szkodliwych czynników produkcji.
6. Badanie wydajności i ekspertyza wojskowa na podstawie oceny funkcji wentylacji płuc w połączeniu ze wskaźnikami klinicznymi.
7. Przeprowadzenie testów rozszerzających oskrzela w celu określenia odwracalności niedrożność oskrzeli, a także prowokacyjne testy inhalacyjne w celu wykrycia nadreaktywności oskrzeli.
Ryż. jeden. Schematyczne przedstawienie spirografu
Pomimo szerokiego zastosowania klinicznego spirografia jest przeciwwskazana w: następujące choroby oraz stany patologiczne:
1. ciężki stan ogólny pacjent, nie dający możliwości przeprowadzenia badania;
2. postępująca dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego, ostre zaburzenie krążenie mózgowe;
3. złośliwy nadciśnienie tętnicze, kryzys nadciśnieniowy;
4. zatrucie ciążowe, druga połowa ciąży;
5. niewydolność krążenia Etap III;
6. ciężki niewydolność płuc zapobieganie manewrom oddychania.
Technika spirografii. Badanie przeprowadza się rano na czczo. Przed badaniem zaleca się pacjentowi spokój przez 30 minut, a także zaprzestanie przyjmowania leków rozszerzających oskrzela nie później niż 12 godzin przed rozpoczęciem badania. Krzywą spirograficzną i wskaźniki wentylacji płuc przedstawiono na ryc. 2.
Wskaźniki statyczne są określane podczas spokojnego oddychania. Mierzyć objętość oddechowa (ZANIM) - średnia objętość powietrza wdychanego i wydychanego przez pacjenta podczas normalnego oddychania w spoczynku. Zwykle jest to 500-800 ml. Część DO, która bierze udział w wymianie gazowej, nazywa się objętość pęcherzykowa (UAB) i średnio wynosi 2/3 wartości DO. Pozostała część (1/3 wartości TO) to objętość funkcjonalny martwy przestrzeń (FMP). Po spokojnym wydechu pacjent wydycha tak głęboko, jak to możliwe - mierzone wydechowa objętość rezerwowa (ROVyd), która zwykle wynosi IOOO-1500 ml. Po spokojnym oddechu maksimum głęboki oddech- mierzone objętość rezerwy wdechowej (ROWD). Podczas analizy wskaźników statycznych obliczana jest pojemność wdechowa (Evd) - suma DO i IR, która charakteryzuje zdolność tkanki płucnej do rozciągania, a także pojemność życiową płuc ( VC) - maksymalna objętość, jaką można wdychać po najgłębszym wydechu (suma DO, ROVD i ROvyd zwykle waha się od 3000 do 5000 ml). Po zwykłym spokojnym oddychaniu wykonuje się manewr oddechowy: wykonuje się najgłębszy wdech, a następnie najgłębszy, najostrzejszy i najdłuższy (co najmniej 6 s) wydech. Tak to się definiuje wymuszona pojemność życiowa (FZhEL) - objętość powietrza, która może zostać wydychana podczas wymuszonego wydechu po maksymalnym wdechu (zwykle 70-80% VC). Jak Ostatni etap badania są rejestrowane maksymalna wentylacja (MVL) - maksymalna objętość powietrza, jaką mogą przewietrzyć płuca przez I min. MVL charakteryzuje pojemność funkcjonalną zewnętrznego aparatu oddechowego i wynosi zwykle 50-180 litrów. Spadek MVL obserwuje się wraz ze zmniejszeniem objętości płuc z powodu restrykcyjnych (restrykcyjnych) i obturacyjnych zaburzeń wentylacji płuc.
Ryż. 2. Krzywa spirograficzna i wskaźniki wentylacji płuc
Analizując krzywą spirograficzną uzyskaną w manewrze wymuszonego wydechu, mierzone są określone wskaźniki prędkości (rys. 3): 1) około wymuszona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie (FEV1) - objętość powietrza wydychanego w pierwszej sekundzie z najszybszym wydechem; jest mierzony w ml i obliczany jako procent FVC; zdrowi ludzie wydychają co najmniej 70% FVC w pierwszej sekundzie; 2) próbka lub Indeks Tiffno - stosunek FEV1 (ml) / VC (ml) pomnożony przez 100%; zwykle wynosi co najmniej 70-75%; 3) maksymalna wolumetryczna prędkość powietrza na poziomie wydechu wynosi 75% FVC ( MOS75) pozostające w płucach; 4) maksymalna wolumetryczna prędkość powietrza na poziomie wydechu 50% FVC (MOS50) pozostająca w płucach; 5) maksymalna prędkość objętościowa powietrza na poziomie wydechu 25% FVC ( MOS25) pozostające w płucach; 6) średnia prędkość wymuszonej objętości wydechowej obliczona w zakresie pomiarowym od 25% do 75% FVC ( SOS25-75).
Ryż. 3. Krzywa spirograficzna uzyskana w wymuszonym manewrze wydechowym. Obliczanie FEV1 i SOS25-75
Obliczanie wskaźników prędkości ma bardzo ważne w identyfikacji objawów niedrożności oskrzeli. Zmniejszać Indeks Tiffno a FEV1 to piętno choroby, którym towarzyszy spadek drożności oskrzeli - astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozstrzenie oskrzeli itp. Wskaźniki MOS mają największą wartość w diagnostyce początkowe manifestacje niedrożność oskrzeli. SOS25-75 pokazuje stan drożności małych oskrzeli i oskrzelików. Ten ostatni wskaźnik dostarcza więcej informacji niż FEV1 w wykrywaniu wczesnych zaburzeń obturacyjnych.
Wszystkie wskaźniki wentylacji płuc są zmienne. Zależą od płci, wieku, wagi, wzrostu, pozycji ciała, kondycji system nerwowy pacjenta i inne czynniki. Dlatego dla prawidłowej oceny stanu czynnościowego wentylacji płuc całkowita wartość którykolwiek wskaźnik jest niewystarczający. Konieczne jest porównanie uzyskanych wskaźników bezwzględnych z odpowiednimi wartościami u zdrowej osoby w tym samym wieku, wzroście, wadze i płci - tak zwane wskaźniki należne. Takie porównanie wyrażone jest procentowo w stosunku do należnego wskaźnika. Za patologiczne uznaje się odchylenia przekraczające 15-20% wartości należnego wskaźnika.
Najpierw określa się stopień oporu klatki piersiowej, następnie odczuwa się żebra, przestrzenie międzyżebrowe i mięśnie piersiowe. Następnie badane jest zjawisko drżenia głosu. Pacjent jest badany w pozycji stojącej lub siedzącej. Wytrzymałość (elastyczność) klatki piersiowej zależy od odporności na jej ściskanie w różnych kierunkach. Najpierw lekarz kładzie dłoń jednej ręki na mostku, a drugą na przestrzeni międzyłopatkowej, podczas gdy obie dłonie powinny być równoległe do siebie i znajdować się na tym samym poziomie. Gwałtownymi ruchami ściska klatkę piersiową w kierunku od tyłu do przodu (ryc. 36a).
Następnie w podobny sposób naprzemiennie wytwarza ucisk w kierunku przednio-tylnym obu połówek klatki piersiowej w obszarach symetrycznych. Następnie kładą dłonie na symetrycznych odcinkach bocznych odcinków klatki piersiowej i ściskają je w kierunku poprzecznym (ryc. 36b). Ponadto, kładąc dłonie na symetrycznych odcinkach prawej i lewej połowy klatki piersiowej, kolejno wyczuwają żebra i przestrzenie międzyżebrowe z przodu, z boków iz tyłu. Określ integralność i gładkość powierzchni żeber, zidentyfikuj bolesne obszary. Jeśli w jakiejkolwiek przestrzeni międzyżebrowej występuje ból, odczuwana jest cała przestrzeń międzyżebrowa od mostka do kręgosłupa, określająca długość obszaru bólu. Zwróć uwagę, czy ból zmienia się wraz z oddychaniem, a tułów przechyla się na boki. Mięśnie piersiowe odczuwa się, chwytając je w fałd między kciukiem a palcem wskazującym.
Normalnie klatka piersiowa po ściśnięciu jest elastyczna, giętka, zwłaszcza w odcinkach bocznych. Przy wyczuwaniu żeber ich integralność nie zostaje zerwana, powierzchnia jest gładka. Palpacja klatki piersiowej jest bezbolesna.
Obecność zwiększonej odporności (sztywności) klatki piersiowej na wywierany na nią nacisk obserwuje się przy znacznym wysięku opłucnowym, dużych guzach płuc i opłucnej, rozedmie, a także skostnieniu chrząstek żebrowych w podeszły wiek. Bolesność żeber w ograniczonym obszarze może wynikać z ich złamania lub zapalenia okostnej (zapalenie okostnej). Gdy żebro jest złamane, w miejscu palpacji pojawia się charakterystyczny chrzęst wykryty podczas oddychania, z powodu przemieszczenia fragmentów kości. W przypadku zapalenia okostnej w obszarze bolesnego obszaru żebra bada się jego zgrubienie i chropowatość powierzchni. Zapalenie okostnej żeber III-V po lewej stronie mostka (zespół Tietzego) może naśladować ból serca. U pacjentów, którzy mieli krzywicę, w miejscach, w których część kostna żeber przechodzi w część chrzęstną, zgrubienia często określa się przez badanie dotykowe - "paciorki rachityczne". Rozlana bolesność wszystkich żeber i mostka podczas badania dotykowego i stukania często występuje w chorobach szpiku kostnego.
Bolesność występująca podczas omacywania przestrzeni międzyżebrowych może być spowodowana uszkodzeniem opłucnej, mięśni międzyżebrowych lub nerwów. Ból spowodowany suchym (włóknikowym) zapaleniem opłucnej jest często wykrywany w więcej niż jednej przestrzeni międzyżebrowej, ale nie w przestrzeniach międzyżebrowych. Taki miejscowy ból wzrasta podczas wdechu i gdy ciało jest przechylone na zdrową stronę, jednak słabnie, gdy mobilność klatki piersiowej jest ograniczana przez ściskanie jej z obu stron dłońmi. W niektórych przypadkach u pacjentów z suchym zapaleniem opłucnej podczas omacywania klatki piersiowej nad dotkniętym obszarem można wyczuć szorstkie tarcie opłucnej.
W przypadku uszkodzenia myszy międzyżebrowych ból palpacyjny jest wykrywany na całej długości odpowiedniej przestrzeni międzyżebrowej, a przy neuralgii międzyżebrowej trzy punkty bólowe w miejscach powierzchownego umiejscowienia nerwu: przy kręgosłupie, na bocznej powierzchni klatki piersiowej i przy mostku.
W przypadku neuralgii międzyżebrowej i zapalenia mięśni międzyżebrowych charakterystyczne jest również powiązanie bólu z oddychaniem, ale nasila się przy przechylaniu się na dotkniętą stronę. Identyfikacja bólu w badaniu palpacyjnym mięśnie piersiowe wskazuje na ich porażkę (zapalenie mięśni), które może być przyczyną skarg pacjenta na ból w okolicy przedsercowej.
U pacjentów ze znacznym wysiękiem do jamy opłucnowej w niektórych przypadkach możliwe jest wyczuwalne palpacyjne zgrubienie skóry i pasty nad dolnymi odcinkami odpowiedniej połowy klatki piersiowej (objaw Wintricha). Jeśli tkanka płucna jest uszkodzona, może rozwinąć się odma podskórna klatki piersiowej. W takim przypadku obszary obrzęku są określane wizualnie. Tkanka podskórna, przy badaniu palpacyjnym, którego występuje trzeszczenie.
Drżenie głosu to fluktuacje klatki piersiowej, które występują podczas rozmowy i są odczuwane przez palpację, które są do niej przekazywane z wibrujących strun głosowych wzdłuż kolumny powietrza w tchawicy i oskrzelach.
Przy określaniu drżenia głosu pacjent powtarza głośno i niskim głosem (basowym) słowa zawierające dźwięk „r”, na przykład: „trzydzieści trzy”, „czterdzieści trzy”, „ciągnik” lub „Ararat”. Lekarz w tym czasie kładzie dłonie płasko na symetrycznych odcinkach klatki piersiowej, lekko dociska do nich palce i określa nasilenie drgania ściany klatki piersiowej pod każdą z dłoni, porównując odczucia otrzymywane z obu stron z każdą z nich. inne, a także z drżeniem głosu w sąsiednich obszarach klatki piersiowej. W przypadku wykrycia nierównego nasilenia drżenia głosu w obszarach symetrycznych oraz w przypadkach wątpliwych należy zmienić ułożenie rąk: prawa ręka umieścić w miejsce lewego, a lewego w miejsce prawego i powtórzyć badanie.
Podczas określania głosu drżącego na przedniej powierzchni klatki piersiowej pacjent stoi z rękami opuszczonymi, a lekarz stoi przed nim i kładzie dłonie pod obojczykami tak, aby podstawy dłoni leżały na mostku, a końce palce są skierowane na zewnątrz (ryc. 37a).
Następnie lekarz prosi pacjenta, aby podniósł ręce za głowę i kładzie dłonie powierzchnie boczne klatkę piersiową w taki sposób, że palce są równoległe do żeber, a małe palce leżą na poziomie piątego żebra (ryc. 37b).
Następnie zachęca pacjenta do lekkiego pochylenia się do przodu, z opuszczoną głową i skrzyżowania ramion na klatce piersiowej, kładąc dłonie na ramionach. Jednocześnie łopatki rozchodzą się, rozszerzając przestrzeń międzyłopatkową, którą lekarz dotyka kładąc dłonie wzdłużnie po obu stronach kręgosłupa (ryc. 37d). Następnie kładzie dłonie w kierunku poprzecznym na obszarach podłopatkowych bezpośrednio pod dolnymi kątami łopatek, tak aby podstawy dłoni znajdowały się w pobliżu kręgosłupa, a palce były skierowane na zewnątrz i znajdowały się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych (ryc. 37e ).
Normalnie drżenie głosu jest umiarkowanie wyrażone, na ogół takie samo w symetrycznych obszarach klatki piersiowej. Jednak ze względu na cechy anatomiczne prawego oskrzela drżenie głosu nad prawym koniuszkiem może być nieco silniejsze niż nad lewym. W przypadku niektórych procesów patologicznych w układzie oddechowym drżenie głosu nad dotkniętymi obszarami może nasilać się, osłabiać lub całkowicie zanikać.
Wzrost drżenia głosu występuje wraz z poprawą przewodzenia dźwięku w tkance płucnej i jest zwykle określany lokalnie na dotkniętym obszarze płuca. Przyczyną wzrostu drżenia głosu może być duże skupienie zagęszczenia i zmniejszenie przewiewności tkanki płucnej, na przykład przy krupowym zapaleniu płuc, zawał płuca lub niepełna niedodma kompresyjna. Ponadto drżenie głosu nasila się nad tworzeniem się jamy w płucu (ropień, jama gruźlicza), ale tylko wtedy, gdy jama jest duża, położona powierzchownie, komunikuje się z oskrzelem i jest otoczona zbitą tkanką płucną.
Równomiernie osłabiony, ledwo wyczuwalny głos drżący na całej powierzchni obu połówek klatki piersiowej obserwuje się u pacjentów z rozedmą płuc. Należy jednak pamiętać, że drżenie głosu może być lekko wyraźne w obu płucach i przy braku jakiejkolwiek patologii w układzie oddechowym, na przykład u pacjentów z wysokim lub cichym głosem, pogrubioną ścianą klatki piersiowej.
Osłabienie lub nawet zanik drżenia głosu może wynikać również z przemieszczenia się płuca od ściany klatki piersiowej, w szczególności nagromadzenia powietrza lub płynu w jamie opłucnej. W przypadku rozwoju odmy opłucnowej obserwuje się osłabienie lub zanik drżenia głosu na całej powierzchni ściskanego powietrze płucne, oraz z wysiękiem do jamy opłucnej - zwykle w sekcje dolne klatka piersiowa nad miejscem gromadzenia się płynu.
Kiedy światło oskrzela jest całkowicie zamknięte, na przykład z powodu niedrożności guza lub ucisku z zewnątrz przez powiększone węzły chłonne, nie ma drżenia głosu nad zapadniętym obszarem płuc odpowiadającym temu oskrzelowi (całkowite niedodma).
PRZYKŁAD OPISU OBIEKTYWNEGO BADANIA NARZĄDÓW ODDECHOWYCH W HISTORII PRZYPADKU EDUKACYJNEGO
bronchofonia
Bronchofonia to jedna z metod badania narządów oddechowych, która polega na analizie przebiegu mowy szeptanej na powierzchni klatki piersiowej.
Bronchofonia jest odpowiednikiem namacalnego drżenia głosu. Mechanizmy bronchofonii i drżenia głosu są takie same. Jednak bronchofonia ma Korzyści przed drżeniem głosu, które nie zawsze jest odczuwalne ręką, u osłabionych pacjentów o cichym głosie, u osób o wysokim głosie, najczęściej u kobiet i nie zmienia się przy małej wartości procesu cytologicznego. Bronchofonia jest bardziej wrażliwa.
Technika definicja bronchofonii jest następująca: nacięcie fonendoskopu nakłada się na klatkę piersiową w ściśle symetrycznych obszarach (gdzie wykonuje się osłuchiwanie). Po każdej aplikacji pacjent proszony jest o wyszeptanie słów zawierających syczące dźwięki (np. „filiżanka herbaty” | mi „sześćdziesiąt sześć”).
Uwaga! Zwykle bronchofonia jest ujemna. Szept jest wykonywany na klatce piersiowej bardzo słabo (słowa są nie do odróżnienia i są odbierane jako niewyraźne dudnienie), ale równo po obu stronach w punktach symetrycznych.
\/ Przyczyny nasilonej (dodatniej) bronchofonii to samo co drżenie głosu: zagęszczenie tkanki płucnej, ubytek w płucu łączący się z oskrzelem, otwarta odma opłucnowa, niedodma kompresyjna.
Na egzaminie klatka piersiowa poprawna forma, symetryczny. Doły górne i podobojczykowe są umiarkowanie wyrażone. Przebieg żeber jest prawidłowy, przestrzenie międzyżebrowe nie są rozszerzone. Częstość oddechów wynosi 16-20 na minutę, ruchy oddechowe są rytmiczne, średniej głębokości. Obie połówki klatki piersiowej równomiernie uczestniczą w akcie oddychania. Przeważa brzuch (u kobiet jest to trudne) lub typ mieszany oddechowy. Stosunek czasu trwania faz wdechu i wydechu nie jest zaburzony. Oddychanie jest ciche, bez udziału mięśni pomocniczych.
W badaniu palpacyjnym klatka piersiowa jest elastyczna, giętka. Integralność żeber nie jest zerwana, bolesność żeber i przestrzeni międzyżebrowych nie jest wykrywana. Drżenie głosu wyraża się umiarkowanie, to samo na symetrycznych częściach klatki piersiowej.
Z perkusją porównawczą wyraźny dźwięk płucny określa się na całej powierzchni płuc.
(W przypadku wykrycia zmian w dźwięku perkusji należy wskazać ich charakter i lokalizację).
a) dolne granice płuc wzdłuż linii środkowoobojczykowych przechodzą wzdłuż żebra VI (nieokreślonego po lewej stronie), wzdłuż przedniej pachowej - wzdłuż żebra VII, wzdłuż środkowej pachowej -
wzdłuż żebra VIII, wzdłuż tylnej pachowej - wzdłuż żebra IX, wzdłuż szkaplerza - wzdłuż żebra X, wzdłuż przykręgosłupowego - na poziomie wyrostka kolczystego XI kręg piersiowy;
b) wychylenia dolnej krawędzi płucnej wzdłuż środkowych linii pachowych - po obu stronach 6-8 cm;
c) wysokość stania wierzchołków prawego i lewego płuca z przodu - 3-4 cm nad obojczykami, z tyłu - na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego;
d) szerokość wierzchołków płuc (pola Kreniga) - 4-7 cm po obu stronach.
O osłuchiwaniu oddychanie trzewne określa się nad płucami po obu stronach (oddychanie krtaniowo-tchawicze słychać w górnej części przestrzeni międzyłopatkowej do poziomu IV kręgu piersiowego). Nie słychać niepożądanych dźwięków oddechowych (chritz, crepitus, pocieranie opłucnej).
Bronchofonia negatyw po obu stronach. (W przypadku wykrycia patologicznych zjawisk osłuchowych konieczne jest wskazanie ich charakteru i lokalizacji).
Metody badań rentgenowskich są szeroko stosowane w diagnostyce chorób układu oddechowego.
Fluoroskopia oraz radiografia pozwalają nam określić kikut przewiewności płuc, wykryć ogniska zacienienia (zapalenie, guz, zawał płuca itp.), Ubytki w płucach, płyn w jamie opłucnej i inne stany patologiczne (ryc. 83). Radiologicznie można określić charakter płynu w jamie opłucnej: jeśli płyn jest zapalny (wysięk), górna granica ciemnienia znajduje się wzdłuż linii skośnej (od strony w dół do śródpiersia); jeśli jest to przesięk, wierzchołek ma „III stopień zaciemnienia poziomego”.
Ryż. 83. Radiogramy:
a - prawostronne zapalenie płuc górnego płata, b- bronchogenny rak płuca, w- lewostronny wysiękowe zapalenie opłucnej
Tomografia pozwala określić dokładną lokalizację (głębokość) procesu patologicznego, co ma szczególne znaczenie przed zabiegiem.
bronchografia służy do badania oskrzeli i pozwala wykryć ekspansję, wystawanie oskrzeli w rozstrzeni oskrzeli (ryc. 84), guz oskrzeli, jego zwężenie, ciało obce itp.
Fluorografia wykonywane w celu pierwotnego wykrycia patologii płuc.
Metody endoskopowe służą do diagnozowania zapalenia oskrzeli, rozstrzeni oskrzeli, guzów oskrzeli, ropnia centralnego płuca, nadżerek, owrzodzeń błony śluzowej oskrzeli (bronchoskopia), a także do badania opłucnej, oddzielania zrostów między nimi (torakoskopia), pobranie materiału do biopsji itp. Funkcjonalne metody diagnostyki układu oddechowego (spirometria, spirografia, pneumotachometria, przepływomierz szczytowy) umożliwiają identyfikację niewydolność oddechowa za-> w pojawieniu się pierwszych objawów, a także w celu oceny skuteczności terapii.
Metody laboratoryjne Badania mają świetny baner w diagnostyce patologii układu oddechowego.
ZAK przeprowadzane dla wszystkich pacjentów i pozwala wykryć oznaki różnych procesów patologicznych:
Leukocytoza V z przesunięciem w lewo, zwiększona ESR - z zapaleniem płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli ropne choroby płuc;
V leukocytoza, limfopenia, monocytoza, zwiększona ESR w gruźlicy;
Anemia - z rakiem płuc;
V leukopenia i wzrost ESR - z zapaleniem płuc grypy;
Werytrocytoza, wzrost hemoglobiny i spowolnienie CO”) ■
z rozedmą płuc.
Analiza plwociny, płynu opłucnowego zawiera wiele przydatnych informacji o chorobie pacjenta. Interpretację danych z tych badań przedstawiono w rozdz. 3.
Podczas wymawiania słów, wahania celu więzadeł są przenoszone wzdłuż słupa powietrza drzewa oskrzelowego do pęcherzyków płucnych i dalej do klatki piersiowej, wibracje te można wychwycić za pomocą dłoni przyczepionych do klatki piersiowej, czyli istota techniki określania drżenia głosu Niskie fluktuacje są lepsze niż wysokie częstotliwości Zasady: 1. podmiot wypowiada głośno słowa zawierające samogłoski i literę P. 2. dłonie znajdują się na ściśle symetrycznych odcinkach ciała pacjenta skrzynia. oddychanie oskrzelowe Z niedodmą, z wysiękowym zapaleniem opłucnej, odmą opłucnową - brak
Bronchofonia jest akustycznym odpowiednikiem drżenia głosu. Jest ona spowodowana przewodzeniem głosu z krtani wzdłuż drzewa oskrzelowego do komórki na szczycie klatki piersiowej. W celu określenia oskrzeli osoba wypowiada szeptem słowa zawierające szczypiące dźwięki ( buczenie) Przy zagęszczaniu, w obecności ubytku, wypowiadane słowa są wyraźnie słyszalne.Pozwala zidentyfikować małe obszary zagęszczenia we wczesnych stadiach formowania.
2. Blok przedsionkowo-komorowy. Przyczyny, klasyfikacja, klinika, dane EKG
Etiologia: zapalenie, dystrofia, miażdżyca mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, choroba niedokrwienna serca, kiła, kardiomiopatia. Układ przewodzący jest uszkodzony – ziarniniaki, dziąsła, blizny, narażone na toksyny
Blokada przedsionkowo-komorowa to częściowe lub całkowite naruszenie przewodzenia impulsu elektrycznego z przedsionków do komór.Mogą być ostre, przerywane, przewlekłe.
Blokada A-B I stopnia jest charakterystycznym spowolnieniem AV poprzez prowadzenie z odstępem PQ większym niż 0,20 oraz z zasadami naprzemiennych załamków P i normalnych zespołów QRS we wszystkich cyklach (rozszerzenie 1 tonu z powodu usunięcia poprzedniego składnik)
Blokada A-B I stopnia - przerywana wynikające rozwiązanie Przewodzenie przedsionkowo-komorowe impulsów 2 opcje: 1. Mobitz typu 1 – stopniowe wydłużanie odstępu PQ z cyklu na cykl z następowym wypadaniem okresów QRS Samojłowa-Weckenbacha 2. Mobitz typu 2 – wypadanie pojedynczych QRS bez wcześniejszego wydłużenia odstępu PQ ( zmniejszona częstość komór, rzadko arytmiczne tętno, zawroty głowy, utrata przytomności, niewyraźne widzenie)
Całkowita blokada A-B – całkowite ustanie przewodzenia impulsów z przedsionków do żołądka, skutkujące brakiem. Zależność między załamkami P i QRS, odstępy PP RR są stałe (rytmiczne rzadkie duże tętno, przytłumione tony serca.) na przejściu blokady zespół Morgagni-Adams-Stokes (drgawki, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego
3. Marskość wątroby. Etiologia, patogeneza, klinika, diagnostyka.
Marskość wątroby jest przewlekłą rozlaną postępującą chorobą wątroby charakteryzującą się przebudową struktury zrazikowej, rozwojem nadciśnienia wrotnego i niewydolnością wątroby.
Etiologia: 1. Wirusowe 2. Alkoholowe 3. Metaboliczne. naruszenia 4. Uszkodzenia toksyczne 5. Patologia serca 6. Genetyczne. niewydolność Patogeneza Wybuch nekrotyczny w okresie ostrego zapalenia wątroby => zarost blizny => zapadnięcie się zrębu => zbieżność naczyń wrota przewodu i środka. żyły => arr fałszywy zrazik
Klasyfikacje: 1 według morfu: duży guzkowaty, mały guzkowy mieszany 2. według etiologii: lek wirusowy 3. formy specjalne: pierwotny, binarny 4. Alkoholowy
Klinika: 1. początkowe objawy zapalenia wątroby 2. rozwijająca się marskość 3. Eskompensacja
Powikłania: 1. Wodobrzusze 2. Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej 3. Krwawienie 4. Śpiączka wątrobowa
Diagnoza: Dane fizyczne: tępy ból w prawym podżebrzu, wzdęcia, zwiększone zmęczenie, powiększenie wątroby i śledziony, ciemny mocz Parametry laboratoryjne: FGDS USG CT MRI Laproskopia
Rozpoznanie tetrad: Teleangiektazje Gęste brzegi wątroby Umiarkowane powiększenie śledziony Umiarkowane poszerzenie żyły wrotnej
Leczenie: zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby, wykluczenie alkoholu
Zanim obiektywne badania układu oddechowego, warto przypomnieć dolegliwości, które mogą zgłaszać pacjenci z chorobami układu oddechowego.
Obiektywne badanie układu oddechowego rozpoczyna się badaniem.
Badanie klatki piersiowej realizowany w 2 etapach:
♦ inspekcja statyczna – ocena formularza;
♦ badanie dynamiczne – ocena ruchów oddechowych (tj. funkcji aparat oddechowy).
Forma klatka piersiowa jest brana pod uwagę prawidłowy, Jeśli ona:
♦ proporcjonalny,
♦ symetryczny,
♦ nie ma odkształceń,
♦ rozmiar boczny przeważa nad przednio-tylnym,
♦ dostatecznie wyraźne doły nadobojczykowe;
Kształt prawidłowej klatki piersiowej zależy od rodzaju budowy. Przynależność do jednego lub drugiego typu określa kąt między łukami żebrowymi: > 90° - asteniczny, 90° - normosteniczny, > 90° - hipersteniczny.
Patologiczne formy klatki piersiowej:
rozedmowy(syn. beczkowaty) - zwiększony rozmiar przednio-tylny, poziome położenie żeber, zmniejszenie przestrzeni międzyżebrowych, gładkość, a nawet obrzęk dołu nadobojczykowego i podobojczykowego - w chorobach ze wzrostem objętości resztkowej z powodu niedrożności oskrzeli (astma oskrzelowa , POChP itp.) lub uszkodzenie elastycznego szkieletu płuc.
Paralityk- przypomina asteniczny. Ogólna kacheksja. Obserwowane w gruźlicy i innych wyniszczających chorobach.
krzywiczny lub kilowany (deformacja mostka w postaci stępki). Jest to konsekwencja krzywicy doznanej w dzieciństwie.
w kształcie lejka- wrodzony (deformacja mostka w postaci lejka). Spowodowane dziedziczną anomalią szkieletu.
Łódkowaty- wrodzony (deformacja mostka w postaci łodzi). Spowodowane dziedziczną anomalią szkieletu.
Kifoskoliotyczna- zdeformowane (połączenie kifozy i skoliozy w okolice klatki piersiowej). Jest następstwem gruźlicy wieku dziecięcego lub urazu kręgosłupa.
Przykłady
Patologiczne formy klatki piersiowej mogą mieć anomalie w rozmieszczeniu dźwięku i lokalizacji narządów. Wpłynie to na wyniki określania drżenia głosu, perkusji, osłuchiwania.
Po ocenie struktury aparatu oddechowego wyklucza się naruszenia jego funkcji. W tym celu przeprowadzają inspekcja dynamiczna i zdefiniuj:
♦ rodzaj oddychania (piersiowy, brzuszny, mieszany);
♦ symetria udziału w akcie oddychania połówkami klatki piersiowej;
♦ częstotliwość ruchów oddechowych na minutę (zwykle 12-20);
♦ zweryfikować typy patologiczne oddychanie, jeśli jest obecne
Kussmaul (głęboki, głośny, stały);
Cheyne-Stokes (okresy wzrostu i spadku głębokości oddychania, po których następuje zatrzymanie, po którym rozpoczyna się nowy cykl);
Grokko-Frugoni (przypomina poprzedni, ale bez okresów bezdechu);
Biota (kilka naprzemiennych serii identycznych oddechów z okresami bezdechu).
Dlaczego pojawiają się patologiczne typy oddychania?*
_____________________________________________
*Przeczytaj na stronach 121-122 w podręczniku Propedeutyka Chorób Wewnętrznych lub na stronie 63 w książce Podstawy Semiotyki Chorób Wewnętrznych.
Po zakończeniu inspekcji badanie palpacyjne klatki piersiowej.
Uwaga! Przed wykonaniem badania palpacyjnego (a następnie perkusji) oceń przydatność manicure do zadań. Paznokcie powinny być krótkie. W przypadku długich paznokci palpacja i perkusja są niemożliwe. Czy kiedykolwiek próbowałeś pisać zakorkowanym długopisem?
Oprócz, długie paznokcie ranią pacjentów, a także są niezawodną kieszenią do przechowywania tajemnic gruczoły skórne, ślina, śluz i inne wydzieliny pacjentów. Zastanów się, czy koniecznie musisz zawsze mieć przy sobie wymienione przedmioty?
Określ za pomocą palpacji Formularz(stosunek wymiarów bocznych i przednio-tylnych), określić ból, opór skrzynia, drganie głosu, zidentyfikować objawy Stenberg i Potenger.
Na lekcji ocenisz kształt, symetrię, opór.
wykrywanie drżenia głosu z przodu
wykrywanie drżenia głosu z tyłu
Sekwencja określania drżenia głosu:
Pod obojczykami po prawej stronie po lewej
Nad obojczykami po prawej stronie po lewej
Wzdłuż linii medioclavicularis:
II przestrzeń międzyżebrowa prawa lewa
III przestrzeń międzyżebrowa prawa lewa
IV przestrzeń międzyżebrowa prawa lewa
Na wzór axillaris media:
5. przestrzeń międzyżebrowa po prawej po lewej stronie
7. przestrzeń międzyżebrowa po prawej po lewej stronie
Nad łopatkami z prawej do lewej
Między łopatkami od prawej do lewej
Pod kątami łopatek od prawej do lewej
Wartość diagnostyczną ma tłumienie rozproszone, tłumienie miejscowe, miejscowe wzmocnienie drżenia głosu.
rozproszony(przede wszystkim pola) osłabiający drżenie głosu występuje wraz ze wzrostem przewiewności płuc - rozedma płuc. Zmniejsza to gęstość tkanki płucnej i dźwięk jest gorszy. Drugą przyczyną rozproszonego tłumienia może być masywna ściana klatki piersiowej.
Lokalny(na ograniczonym obszarze) osłabiający obserwuje się drżenie głosu:
W przypadku naruszenia przewodzenia do tej części klatki piersiowej dźwięku z głośni (upośledzona drożność oskrzela doprowadzającego);
Jeśli istnieje przeszkoda w rozprzestrzenianiu się dźwięku w jamie opłucnej (nagromadzenie płynu - wysięk opłucnowy; powietrze - odma opłucnowa; tworzenie masywnych nagromadzeń tkanki łącznej - fibrothorax).
Z zagęszczeniem w tym miejscu tkanki płucnej
Kiedy rezonans występuje z powodu powstania jamy w płucu (ropień, jama).
Zagęszczanie tkanki płucnej występuje, gdy pęcherzyki są wypełnione wysiękiem (na przykład zapaleniem płuc), przesiękiem (na przykład z niewydolnością serca z przekrwieniem w małym kole), z uciskiem płuca z zewnątrz (niedodma uciskowa, która może tworzyć się np. nad masywnym wodobrzuszem).
Definicja muskularny objawy Stenberg i Potenger.
Pozytywnym objawem Shtenberga jest ból podczas naciskania górnej krawędzi mięśnia czworobocznego. Świadczy o obecnym procesie patologicznym w odpowiednim płucu lub opłucnej, nie ujawniając jednak jego natury.
Pozytywnym objawem Potengera jest zmniejszenie objętości mięśnia i jego zagęszczenie. Jest to oznaka wcześniejszej choroby, podczas której z powodu naruszenia unerwienia troficznego i przedłużonego skurczu spastycznego doszło do częściowej degeneracji włókien mięśniowych wraz z ich wymianą tkanka łączna.
Kolejną metodą badawczą jest perkusja płuc. Metoda opiera się na ocenie odbicia i pochłaniania dźwięku przez struktury o różnej gęstości.
Stosując uderzenia perkusji specjalną techniką * na różne struktury, uzyskuje się dźwięk o różnej głośności i barwie. Wykonywanie perkusji pozwala określić granice narządów, ich zmiany patologiczne, a także pojawienie się formacji patologicznych.
_____________________________________________
* Przeczytaj o technice perkusyjnej na stronach 50-53 w podręczniku Propedeutyka Chorób Wewnętrznych lub na stronach 80-84 w książce Podstawy Semiotyki Chorób Wewnętrznych.
Wyróżnić 4 opcje dźwięk ( tony) powstałe podczas perkusji:
czysty płucny(przykład można uzyskać z opukiwania zdrowej osoby w III przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej po prawej stronie).
Głupi lub tępy (przykładem może być opukiwanie dużej liczby mięśni, np. uda, stąd kolejnym synonimem jest udowa).
bębenkowy dźwięk dochodzi z górywnęka (percuss over wydrążony organ na przykład żołądek).
w pudełku dźwiękwystępuje wraz ze wzrostem przewiewności płuc - rozedma płuc. Ten dźwięk jest dokładnie odtwarzany, gdy uderza się w poduszkę z piór.
Perkusja jest wykonywana w pewna sekwencja. Pozwala to uniknąć błędów w ocenie tonów perkusyjnych.
Najpierw wykonywana jest perkusja porównawcza.
Sekwencja porównawczego uderzenia płuc
Pod obojczykami po prawej stronie po lewej
Nad obojczykami po prawej stronie po lewej
Bezpośrednia perkusja na obojczyk od prawej do lewej
Wzdłuż linii medioclavicularis
W II przestrzeni międzyżebrowej od prawej do lewej
W III przestrzeni międzyżebrowej od prawej do lewej
W IV przestrzeni międzyżebrowej od prawej do lewej
Wzdłuż linii axillaris media
W 5. przestrzeni międzyżebrowej od prawej do lewej
W 7. przestrzeni międzyżebrowej od prawej do lewej
Nad łopatkami z prawej do lewej
Między łopatkami
Dolny prawy lewy
Na rogu od prawej do lewej
Wzdłuż scapularis
W VII przestrzeni międzyżebrowej (kąt łopatki) po prawej do lewej
Rodzaje dźwięków perkusyjnych i ich wartość diagnostyczna.
| Nazwa dźwięku | czysty płucny | w pudełku | Nudne lub tępe | Tampanik |
| Miejsce pochodzenia | Nad płucami w zdrowym | Nad płucami o zwiększonej przewiewności | Tkaniny bezpowietrzne | Nad wnęką |
| Wartość diagnostyczna | zdrowe płuca | Rozedma | Hydrothorax, całkowita niedodma, guz płuca. Zapalenie płuc, niecałkowita niedodma | Jama, ropień, odma opłucnowa |
Przykład rejestracji wyników porównawczego uderzenia płuc.
Przy porównawczej perkusji w symetrycznych obszarach płuc w klatce piersiowej dźwięk jest wyraźny w płucach. Nie obserwuje się ogniskowych zmian dźwięku perkusji.
Perkusja topograficzna pozwala ocenić wielkość płuc i ich zmianę podczas oddychania.
Topograficzne zasady perkusji:
Perkusja jest wykonywana z organu, który daje głośny hałas, do organu, który wydaje dźwięk przytłumiony, to znaczy od czystego do przytłumionego;
Plessimetr palcowy znajduje się równolegle do określonej granicy;
Granica narządu jest zaznaczona wzdłuż boku palca plesimetru, zwrócona w stronę narządu, dając wyraźny dźwięk płucny.
Topograficzna sekwencja perkusji:
1. określenie górnych granic płuc (wysokość szczytów)
płuca z przodu iz tyłu, a także ich szerokość - pola Kreniga);
2. definicja dolne granice płuca;
3. określenie ruchomości dolnej krawędzi płuc.
Prawidłowe granice płuc):
Górne granice płuc
| | Po prawej | Lewy |
| Wysokość stojąca z przodu top-shek | 3-4 cm powyżej obojczyka | 3-4 cm powyżej obojczyka |
| Wysokość stania blatów z tyłu | Na poziomie 7. kręgu szyjnego (zwykle na poziomie 7. kręgu szyjnego) | 0,5 cm powyżej poziomu 7. kręgu szyjnego (normalnie na poziomie 7. kręgu szyjnego) |
| Pola Krenig | 5 cm (normalnie 5-8 cm) | 5,5 cm (normalnie 5-8 cm) |
Dolne granice płuc
| linie topograficzne | Po prawej | Lewy |
| peristernalny | Górna krawędź 6 żeber | Górna krawędź 4 żebra |
| środkowy obojczyk | Dolna krawędź szóstego żebra | Dolna krawędź b żeber |
| przednia pachowa | 7żebr | 7żebr |
| Środkowa pachowa | 8żeber | 8 żeber |
| Pachowa tylna | 9 żeber | 9 żeber |
| szkaplerz | 10 żeber | 10 żeber |
| okołokręgowy | 11 żeber | 11 żeber |
Mobilność dolnej krawędzi płuc
| Topograficzna | . Po prawej | Lewy |
||||
| linia | na inspiracji | na wydychać | razem | na inspiracji | na wydechu | razem |
| Pachowa tylna | 3 cm | 3 cm | 6 cm / normalny 6-8cm/ | 3 cm | 3 cm | 6 cm / normalnie 6-8 cm / |
Przyczyny zmian w granicach płuc
Zmiany w granicach płuc | Powody |
| Pominięto dolne granice | 1. Niski otwór przysłony 2. Rozedma |
| Dolne granice podniesione | 1. Wysoki otwór stojący 2. Zmarszczki (bliznowacenie) płuc w dolnych płatach |
| Pominięto górne granice | Zmarszczki (bliznowacenie) płuc płaty górne(na przykład gruźlica) |
| Górne granice podniesione | Rozedma |
Osłuchiwanie płuc kończy badanie fizykalne układu oddechowego. Metoda polega na słuchaniu dźwięków generowanych podczas pracy aparatu oddechowego. Obecnie słuchanie odbywa się za pomocą stetoskopu lub fonendoskopu, który wzmacnia odbierany dźwięk i pozwala określić przybliżone miejsce jego powstawania.
Za pomocą osłuchiwania określa się rodzaj oddychania, obecność bocznych odgłosów oddechowych, oskrzeli i lokalizację ewentualnych zmian patologicznych.
Podstawowe dźwięki oddechowe (rodzaje, rodzaje oddychania):
- Oddychanie pęcherzykowe.
- Oddychanie oskrzelowe.
- Ciężki oddech.
Pęcherzykowy(syn. alveolar) oddychanie - dźwięk gwałtownego rozszerzania się i napinania ścian pęcherzyków płucnych w miarę napływania do nich powietrza podczas wdechu.
Charakterystyka oddychania pęcherzykowego:
1. Przypomina dźwięk „F”.
2. Słychać podczas wdechu i na początku wydechu.
Wartość diagnostyczna oddychania pęcherzykowego: zdrowe płuca.
oskrzelowy(syn. krtaniowo-tchawicze, patologiczne oskrzelowe) oddychanie.
Charakterystyka oddychania oskrzelowego:
1. Oddychanie krtaniowo-tchawicze, które wykonuje się na klatce piersiowej poza strefami jej normalnej lokalizacji w następujących warunkach:
- jeśli oskrzela są przejezdne i wokół nich znajduje się zbita tkanka płucna;
- jeśli w płucu znajduje się duża jama zawierająca powietrze i połączona z oskrzelem;
- jeśli występuje niedodma kompresyjna. Przypomina mi dźwięk „X”.
Słyszany przy wdechu i wydechu, wydech jest ostrzejszy. Wartość diagnostyczna oddychania oskrzelowego: w procesach patologicznych w płucach z jego zagęszczeniem.
Strefy normalnej lokalizacji oddychania krtaniowo-tchawiczego(syn. normalne oddychanie oskrzelowe):
- Nad krtanią i przy rękojeści mostka.
- W rejonie 7. kręgu szyjnego, gdzie znajduje się rzut krtani.
- W obszarze 3-4 kręgów piersiowych, gdzie znajduje się rzut rozwidlenia tchawicy.
ciężki oddech.
Charakterystyka ciężkiego oddychania:
■ taki sam czas trwania wdechu i wydechu.
Wartość diagnostyczna ciężkiego oddychania: osłuchiwane z zapaleniem oskrzeli, ogniskowe zapalenie płuc, przewlekła stagnacja krwi w płucach.
stridor(stenotyczne) oddychanie. Charakterystyka oddechu stridorowego:
1. Trudności wdechu i wydechu.
2. Obserwuje się zwężenie dróg oddechowych na poziomie krtani, tchawicy, dużych oskrzeli:
■ obce ciało;
■ powiększony węzeł chłonny;
■ obrzęk błony śluzowej;
■ guz wewnątrzoskrzelowy.
Dodatkowe (syn. skutki uboczne) dźwięki oddechu:
- Świszczący oddech (suchy, mokry).
- Trzeszczenie.
- Odgłos tarcia opłucnej.
1. Suchy świszczący oddech- dodatkowe odgłosy oddechowe, które występują w miejscach zwężenia oskrzeli z powodu obrzęku błony śluzowej oskrzeli, miejscowego nagromadzenia lepkiej wydzieliny oskrzelowej, skurczu mięśni okrężnych oskrzeli i są słyszalne przy wdechu i wydechu.
Suche brzęczenie (syn. bas, niskie) rzężenia występujące w dużych oskrzelach.
Suche świszczące (syn. wysokie, wysokie) rzężenia występujące w małych i najmniejszych oskrzelach.
Wartość diagnostyczna łusek suchych: charakterystyczne dla zapalenia oskrzeli i astmy oskrzelowej.
Mokro(syn. bubbly) świszczący oddech - dodatkowe odgłosy oddechowe, które pojawiają się w oskrzelach w obecności płynnej wydzieliny oskrzelowej, którym towarzyszy odgłos pękających bąbelków podczas przechodzenia przez warstwę płynnej wydzieliny powietrza oraz słyszalny przy wdechu i wydechu.
Drobna bańka wilgotne rzęski, tworzące się w małych oskrzelach.
Średnia bańka wilgotne rzęsy w środkowych oskrzelach.
Duża bańka wilgotne rzęski, tworzące się w dużych oskrzelach.
Dźwięczne (syn. dźwięczne, spółgłoskowe) mokre rzęski, które tworzą się w oskrzelach w obecności zagęszczenia tkanki płucnej, wnęki w płucu związanej z oskrzelem i zawierającej płynną tajemnicę.
Bezdźwięczne (syn. bezdźwięczne, niespółgłoskowe) wilgotne rzęski, które tworzą się w oskrzelach przy braku rezonatorów w płucach, ich zwiększonej przewiewności i osłabionym oddychaniu pęcherzykowym.
Wartość diagnostyczna rzęsek wilgotnych:
- Zawsze patologia płuc.
- Dźwięczne małe bulgoczące, średnie bulgoczące rzężenia na ograniczonym obszarze są typowym objawem zapalenia płuc.
- Bezdźwięczny świszczący oddech, pojedynczy rozproszony, niestabilny - oznaka zapalenia oskrzeli.
2. Trzeszczenie- dodatkowy odgłos oddechowy, który pojawia się, gdy pęcherzyki pękają, gdy dostanie się do nich powietrze i obecność lepkiego sekretu na ich ściankach, przypominający odgłos ocierania się włosów przed uchem,
osłuchiwane w środku i na końcu natchnienia.
Wartość diagnostyczna trzeszczenia:
Zapalenie:
■ stadium przekrwienia i stadium ustąpienia krupowego zapalenia płuc;
■ zapalenie pęcherzyków płucnych.
Inne powody:
■ Wynaczynienie osocza do pęcherzyków płucnych w zawale i obrzęku płuc.
■ Hipowentylacja płuc, trzeszczenie znika po kilku minutach
głębokie oddechy.
3. Odgłos tarcia opłucnej- dodatkowy szum oddechowy powstający w wyniku zmian w jego płatach podczas zapalenia, nałożenia fibryny, zastąpienia śródbłonka tkanką łączną, charakteryzujący się pojawieniem się suchego, szeleszczącego, słyszalnego powierzchownie pod uchem dźwięku przy inhalacji oraz wydychanie.
Wartość diagnostyczna hałasu tarcia opłucnej: obserwowane w zapaleniu opłucnej, opłucnej, zawale płuc, guzach opłucnej itp.
Główne cechyrodzaje oddychania, ich możliwe zmiany ipowody
| Rodzaj oddychania | Pęcherzykowy | Sztywny | oskrzelowy |
| Mechanizm edukacji | Wdychanie pęcherzyków | Zwężenie światła oskrzeli, zagęszczenie ogniskowe | Zawirowanie powietrza w miejscach zwężenia i przewodzenia przez ubitą tkankę |
| Nauka o Ziemi do fazy oddychania | Wdech i 1/3 wydech | Równy wdech i wydech | Wdech i szorstki wydłużony wydech |
| Charakter dźwięku | Delikatne „F” | Szorstki wydech | Głośny, szorstki dźwięk „X” przy wydechu |
| Możliwe zmiany, powody | Wzmocnienie (cienka klatka piersiowa, praca fizyczna) | Z przedłużonym wydechem (skurcz, obrzęk błony śluzowej oskrzeli; zagęszczenie tkanki płucnej nie więcej niż 1 segment) | Wzmocnienie (cienka klatka piersiowa, praca fizyczna, zagęszczenie tkanki płucnej więcej niż 1 segment, wnęka o średnicy powyżej 3 cm) |
| | Wzmocnienie (cienka klatka piersiowa, praca fizyczna) | Osłabienie (zwiększona przewiewność, otyłość, ucisk na płuca - spocone zapalenie opłucnej) |
|
| | Osłabienie (zwiększona lekkość, otyłość) | |
Przyczyny osłabienia oddychania na ograniczonym obszarze klatki piersiowejkomórki.
- Naruszenie przewodzenia dźwięków powstających w płucach (ciecz, gaz w
jama opłucnej, masywne zrosty opłucnej, guz opłucnej). - Całkowita niedrożność oskrzeli z zaprzestaniem dopływu powietrza do dolnego
działów.
Bronchofonia (BP), wartość diagnostyczna jej zmian.
Bronchophony - słuchanie mowy szeptanej na klatce piersiowej.
Metodyka jego wyznaczania jest zbliżona do oceny drżenia głosu, różniąc się zastosowaniem słuchania fonendoskopem zamiast badania palpacyjnego. Aby poprawić wykrywanie wzmocnienia lub osłabienia przewodzonych dźwięków, te same słowa (trzy-cztery, trzydzieści trzy itd.) pacjent powinien wymawiać cicho lub szeptem. BF dopełnia drżenie głosu.
- Ciśnienie krwi jest osłabione po obu stronach: mowa szeptana jest niesłyszalna lub prawie niesłyszalna (objaw rozedmy płuc).
- BP jest nieobecne lub osłabione z jednej strony (oznaka obecności płynu lub powietrza w jamie opłucnej, całkowita niedodma).
- BF jest wzmocnione, słowa „trzy-cztery” są rozpoznawalne przez fonendoskop płucny.
Wzmocnienie BF obserwuje się w miejscu zapalenia płuc, niedodma uciskowa, nad jamą w płucu, zawierający powietrze i związany z oskrzelem.
Diagnostyk obocznych dźwięków oddechowych.
| Indeks | świszczący oddech | Trzeszczenie | Hałas tarcia opłucna |
|
| Suchy | Mokro | |||
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Miejsce powstał- venia (wysoka peeling) | mały średni, duże oskrzela | Przeważnie małe oskrzela (rzadko średnie i wielki); wnęka zawierająca ciecz i powietrze | Pęcherzyk (dolne płuco) | Oddziały boczne |
| wdychać | +
| Częściej | +
| +
|
| Wydychanie | +
| +
| -
| +
|
| Postać dźwięk | Gwizdanie brzęczenie | Drobne bąbelki (krótkie, skwarek); średni bańka; krupnopu- kulisty (ciągły niski dźwięk) | Rosnące trzeszczenie (ocieranie się włosów przed ucho), monotonne krótkie | Suche, szeleszczące, słyszalne powierzchowny; „chrzęst śniegu”; ciągły dźwięk |
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| Przyczyna dźwięku | Zmiana światła oskrzeli, fluktuacja nici | Przepływ powietrza przez ciecz, pękanie bąbelków | Dezintegracja ścian pęcherzyków | Zapalenie opłucnej, nałożenie fibryny, zastąpienie śródbłonka tkanką łączną |
| Trwałość dźwięku | +
| Nie | +
| +
|
| Kaszel | zmieniają się | zmieniają się | Nie zmieniaj | Nie zmieniaj |
| Rozpościerający się | Ograniczone lub rozpowszechnione | Dolne płuca | powierzchownie |
|
| Obfitość | Samotny lub obfity | Samotny lub obfity | Obfity | -
|
| Ból podczas oddychania | -
| -
| -
| +
|
| Imitacja oddychania | -
| -
| -
| zachowane |
Schemat oceny wyników badania fizykalnego płuc.
| Nazwa dźwięku perkusji | Powody jego pojawienia się | Oddech |
|
| czysty płucny | normalna tkanka płucna | Nie zmieniony | Pęcherzykowy |
| Nudne lub tępe | 1. Zagęszczanie tkanki płucnej | Wzmocniony | Z płatem - oskrzelowym, z małym - twardym |
| 2. Płyn w jamie opłucnej | Słaby lub brakujący | Słaby lub brakujący |
|
| bębenkowy | 1. Duża wnęka | Wzmocniony | oskrzelowy lub amforyczny |
| 2. Odma opłucnowa | Słaby lub brakujący | Słaby lub brakujący |
|
| w pudełku | Rozedma | Osłabiony | Osłabione pęcherzyki |
Ta strona jest w budowie, przepraszamy za wszelkie nieścisłości. Brakujące informacje można uzupełnić w zalecanej literaturze.
