uraz wielonarządowy. Okresy traumatycznej choroby

Wraz ze wzrostem obrażeń znacznie wzrosła liczba ofiar urazów wielonarządowych, aw ciągu ostatniej dekady ich udział w strukturze urazów okresu pokoju podwoił się. Szczególnie często tego rodzaju uszkodzenia obserwuje się podczas klęsk żywiołowych (wypadków, klęsk żywiołowych). Na oddziałach urazowych szpitali w dużych miastach uraz wielonarządowy występuje u 15-30% pacjentów, w katastrofach liczba ta sięga 40% lub więcej.

1. Terminologia, klasyfikacja, objawy kliniczne

   W niedalekiej przeszłości terminy „uraz wielonarządowy”, „połączony, wielokrotny uraz” obejmowały różne koncepcje, nie było jednej ogólnie uznanej terminologii, dopóki nie przyjęto jednej klasyfikacji na III Ogólnounijnym Kongresie Traumatologów i Ortopedów.

   Przede wszystkim urazy mechaniczne podzielono na dwie grupy: monotraumy i urazy wielonarządowe.

   Monotrauma (uraz izolowany) to uraz jednego narządu w dowolnej okolicy ciała lub (w odniesieniu do narządu ruchu) uraz w obrębie jednego segmentu anatomiczno-czynnościowego (kości, stawu).

   W każdej z rozważanych grup uszkodzenia mogą być jedno lub wieloogniskowe, na przykład rana jelito cienkie w kilku miejscach lub jedno złamanie kości w kilku miejscach (złamania podwójne).

   Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego, któremu towarzyszy uraz naczynia główne i pni nerwowych, należy uznać za skomplikowane uraz.

   Termin „uraz wielonarządowy” jest terminem zbiorowym, który obejmuje następujące typy urazy: wielokrotne, łączone, łączone.

   DO wieleurazy mechaniczne obejmują uszkodzenie dwóch lub więcej narządów wewnętrznych w jednej jamie (na przykład wątroby i jelit), dwóch lub więcej anatomicznych i funkcjonalnych formacji układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład złamanie biodra i przedramienia).

   Łączny Za uszkodzenie uważa się uszkodzenie jednoczesne. narządy wewnętrzne w dwóch lub więcej jamach (np. uraz płuc i śledziony) lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i segmentu układ mięśniowo-szkieletowy(na przykład urazowe uszkodzenie mózgu i złamania kości kończyn).

   Łączny urazy powstałe w wyniku narażenia na różne czynniki urazowe: mechaniczne, termiczne, promieniowanie (np. złamanie biodra i oparzenia dowolnej okolicy ciała lub uraz czaszkowo-mózgowy i narażenie na promieniowanie). Być może więcej możliwości jednoczesnego narażenia na szkodliwe czynniki.

   Mnogie, połączone i połączone urazy charakteryzują się szczególnym nasileniem objawów klinicznych, któremu towarzyszy znaczne zaburzenie funkcji życiowych ważne funkcje organizm, trudność diagnozy, złożoność leczenia, wysoki odsetek niepełnosprawności, wysoka śmiertelność. Takim urazom znacznie częściej towarzyszy wstrząs pourazowy, utrata krwi, zagrażające zaburzenia krążenia i oddychania. Wskaźniki śmiertelności świadczą o ciężkości urazów wielonarządowych. W przypadku izolowanych złamań wynosi 2%, w przypadku wielokrotnych złamań - 16%, w przypadku połączonych urazów - 50% lub więcej.

   W grupie pacjentów z kombinacją uszkodzenie mechaniczne uraz układu mięśniowo-szkieletowego najczęściej łączy się z urazem czaszkowo-mózgowym. Takie kombinacje obserwuje się u prawie połowy ofiar. W 20% przypadków z połączonym urazem uszkodzeniu układu mięśniowo-szkieletowego towarzyszy uraz klatki piersiowej, w 10% - uszkodzenie narządów Jama brzuszna. Często dochodzi do jednoczesnego urazu 3, a nawet 4 obszarów ciała (czaszki, klatki piersiowej, brzucha i układu mięśniowo-szkieletowego).

   Jest pewien wzorzec w dynamice ogólne zmiany zachodzących w ciele poszkodowanego. Te zmiany to tzw „choroba traumatyczna”.Ściśle mówiąc, choroba traumatyczna rozwija się przy każdym, nawet niewielkim uszkodzeniu. Jednak jego objawy kliniczne stają się zauważalne i znaczące tylko w ciężkich zmianach szokogennych (częściej - mnogich, połączonych lub połączonych). Opierając się na tych stanowiskach, choroba traumatyczna jest obecnie rozumiana jako proces patologiczny wywołany ciężkim urazem i objawiający się w postaci charakterystycznych zespołów i powikłań.

   Podczas traumatyczna choroba Istnieją 4 okresy, z których każdy ma swoje własne objawy kliniczne.

   Pierwszy okres (wstrząs) trwa od kilku godzin do (rzadko) 1-2 dni. Z czasem zbiega się to z rozwojem ofiary traumatyczny szok i charakteryzuje się naruszeniem aktywności życiowej ważne narządy zarówno w wyniku bezpośredniego uszkodzenia, jak iw wyniku zaburzeń hipowolemicznych, oddechowych i mózgowych nieodłącznie związanych ze wstrząsem.

   Drugi okres określane przez zmiany poresuscytacyjne, powstrząsowe, pooperacyjne. Długość tego okresu wynosi 4 -6 dni. Obraz kliniczny jest dość pstrokaty, w dużej mierze zależy od charakteru dominującej zmiany i jest najczęściej reprezentowany przez takie zespoły jak ostry niewydolność krążenia, zespol zaburzen oddychania dorośli (ARDS), zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, endotoksykoza. To właśnie te zespoły i związane z nimi powikłania bezpośrednio zagrażają życiu ofiary w tym okresie. W drugim okresie choroby urazowej, z patologią wielonarządową, szczególnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że zaburzenia mnogie pacjenta są przejawami pojedynczego proces patologiczny dlatego leczenie powinno być prowadzone w sposób kompleksowy.

   Trzeci okres zależy głównie od rozwoju miejscowego i ogólnego zakażenia chirurgicznego. Zwykle pojawia się 4-5 dnia i może trwać kilka tygodni, aw niektórych przypadkach nawet miesięcy.

   Czwarty okres (odzyskiwanie) następuje, gdy korzystny kurs traumatyczna choroba. Charakteryzuje się supresją tła immunologicznego, opóźnioną regeneracją reparacyjną, osłabieniem, dystrofią, a czasami trwałymi dysfunkcjami narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego. W tym okresie ofiary wymagają leczenia naprawczego, rehabilitacji medycznej, zawodowej i społecznej.

   Dla Dobra decyzja zadania medyczne i taktyczne w zakresie świadczenia opieka medyczna Niezwykle ważna jest identyfikacja pacjentów z urazami wielonarządowymi zmiana wiodąca (dominująca), ustalanie na ten moment ciężkości stanu i stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Dominujące uszkodzenia w przebiegu choroby traumatycznej mogą się różnić w zależności od skuteczności podjętych działań. środki medyczne. Jednak powaga ogólne warunki poszkodowanych, zaburzenia świadomości (aż do braku kontaktu), trudność w określeniu dominującego uszkodzenia, ostry niedobór Czas przy odbiorach masowych dość często prowadzi do przedwczesnej diagnostyki uszkodzeń. Około 3 pacjentów ze współistniejącymi urazami jest diagnozowanych późno, a 20% jest diagnozowanych błędnie. Często mamy do czynienia z zamazywaniem lub wręcz wypaczaniem objawów klinicznych (np. urazy czaszki i brzucha, kręgosłupa i brzucha oraz inne kombinacje).

   Ważna cecha polytrauma to rozwój zespołu wzajemnego obciążenia. Istota tego zespołu polega na tym, że uszkodzenie jednej lokalizacji nasila nasilenie innej. Jednocześnie ogólne nasilenie przebiegu choroby urazowej, w zależności od wielkości uszkodzeń, nie wzrasta w postępie arytmetycznym, lecz postępie geometrycznym. Wynika to przede wszystkim z jakościowych zmian w rozwoju wstrząsu z sumowaniem się utraty krwi i impulsów bólowych pochodzących z kilku ognisk, a także wyczerpania zasobów kompensacyjnych organizmu. Szok, z reguły, na krótki okres czasu

   żadne nie przechodzi w fazę zdekompensowaną, całkowita utrata krwi sięga 2-4 litrów. Znacząco wzrasta również liczba przypadków rozwoju DIC, zatorowości tłuszczowej, choroby zakrzepowo-zatorowej, ostrej niewydolności nerek i toksemii.

   Zator tłuszczowy rzadko jest rozpoznawany w odpowiednim czasie. Jednym z charakterystycznych objawów jest pojawienie się wybroczynowej wysypki i małe krwotoki na klatce piersiowej, brzuchu, powierzchniach wewnętrznych górne kończyny, twardówka, błony śluzowe oczu i ust - obserwuje się dopiero w 2-3 dniu, a także pojawienie się tłuszczu w moczu. Jednocześnie brak tłuszczu w moczu nie może jeszcze wskazywać na brak zatorowości tłuszczowej. Cechą zatorowości tłuszczowej jest to, że rozwija się i narasta stopniowo. Kropelki tłuszczu dostają się do płuc (postać płucna), ale mogą przechodzić przez płuca sieć kapilarna V duże koło krążenie krwi, powodujące uszkodzenie mózgu (postać mózgowa). W niektórych przypadkach obserwuje się mieszaną postać zatorowości tłuszczowej, która jest połączeniem postaci mózgowej i płucnej. Na postać płucna w obrazie ostrym dominuje zator tłuszczowy niewydolność oddechowa Jednak zaburzenia mózgu nie są wykluczone. Forma mózgu charakteryzuje się rozwojem po obowiązkowym lekkim okresie bólu głowy, zespół konwulsyjny, śpiączka.

   Profilaktyka zatorowości tłuszczowej polega przede wszystkim na odpowiednim unieruchomieniu obrażeń i ostrożnym transporcie poszkodowanych.

   wielki problem podczas zapewniania opieki medycznej ofiarom urazów wielonarządowych terapia jest często niekompatybilna. Tak więc, jeśli w przypadku urazu układu mięśniowo-szkieletowego wskazane jest wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych w celu złagodzenia zespół bólowy, wtedy, gdy urazy te są połączone z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu, stosowanie leków staje się przeciwwskazane. Obrażenia klatka piersiowa uniemożliwia założenie szyny odwodzącej w przypadku złamania barku, a rozległe oparzenia uniemożliwiają odpowiednie unieruchomienie tego odcinka odlew gipsowy Na współistniejące złamanie. Niekompatybilność terapii prowadzi do tego, że czasami leczenie jednego, dwóch lub wszystkich urazów jest zmuszone do niekompletności. Rozwiązanie tego problemu wymaga jasnego określenia dominującej zmiany, opracowania planu leczenia uwzględniającego okresy przebiegu choroby urazowej, możliwe powikłania wczesne i późne. Priorytetem powinno być oczywiście ratowanie życia ofiary.

2. Cechy przebiegu klinicznego połączonych zmian

   Szczególne miejsce, zarówno ze względu na ciężkość przebiegu klinicznego, jak i charakter opieki medycznej udzielanej w przypadku katastrof, zajmują uszkodzenia łączone, gdy uraz łączy się z narażeniem na działanie promieniotwórcze (RW) lub toksyczne (S). Substancje. Tutaj najwyraźniej objawia się syndrom wzajemnego obciążania. Ponadto dotknięci chorobą stają się niebezpieczni dla innych. W przypadku przyjęć masowych są one oddzielane od ogólnego strumienia ofiar do sanitacji. W związku z tym zapewnienie im opieki medycznej w niektórych przypadkach jest opóźnione.

   1. Połączone obrażenia popromienne

      Zgromadzone doświadczenie w ocenie wpływu promieniowania jonizującego na człowieka sugeruje, że zewnętrzne promieniowanie gamma w pojedynczej dawce 0,25 Gy (1 Gy -100 rad) nie powoduje zauważalnych odchyleń w organizmie osoby narażonej, dawka od 0,25 do 0,5 Gy może powodować niewielkie tymczasowe odchylenia w składzie krew obwodowa, dawka od 0,5 do 1 Gy powoduje objawy zaburzenia autonomiczne oraz łagodny spadek liczby płytek krwi i leukocytów.

      Dawka progowa równomiernej ekspozycji zewnętrznej dla manifestacji ostrej choroba popromienna czy ja gr.

      Istnieją 4 okresy w kurs kliniczny połączone uszkodzenie popromienne:

      Okres reakcji pierwotnej (od kilku godzin do 1-2 dni) objawia się nudnościami, wymiotami, przekrwieniem błon śluzowych i skóry ( oparzenie promieniowaniem). W ciężkich przypadkach rozwijają się zespół dyspeptyczny, brak koordynacji, pojawić się objawy oponowe. W tym samym

      Z czasem objawy te mogą być maskowane przez manifestacje uszkodzeń mechanicznych lub termicznych.

      Okres utajony lub utajony charakteryzuje się objawami urazów niepromiennych (przeważają objawy urazu mechanicznego lub termicznego). W zależności od nasilenia uraz popromienny czas trwania tego okresu wynosi od 1 do 4 tygodni, jednak obecność ciężkiego urazu mechanicznego lub termicznego skraca jego czas trwania.

      W szczytowy okres ostrej choroby popromiennej ofiary tracą włosy, rozwijają się zespół krwotoczny. We krwi obwodowej - agranulocytoza, leukopenia, małopłytkowość. Okres ten charakteryzuje się naruszeniem trofizmu i naprawczą regeneracją tkanek. W ranach pojawia się martwica, przeszczepy są odrzucane, rany ropieją. Istnieje duże niebezpieczeństwo uogólnienia zakażenia rany, powstania odleżyn.

      Czas wyzdrowienia zaczyna się od normalizacji hematopoezy. Okres rehabilitacji waha się zwykle od miesiąca do roku. długi czas osłabienie, utrzymują się zespoły neurologiczne.

      Zaznacz 4 powaga połączone urazy popromienne (w połączeniu z urazami mechanicznymi lub oparzeniami).

      I stopień (łagodny) rozwija się z połączeniem lekkich urazów mechanicznych lub oparzeń I-II stopnia do 10% powierzchni ciała z promieniowaniem w dawce 1-1,5 Gy. Reakcja pierwotna rozwija się 3 godziny po napromieniowaniu, okres utajony trwa do 4 tygodni. Takie ofiary z reguły nie wymagają specjalistycznej opieki medycznej. Prognozy są korzystne.

      Drugi stopień (umiarkowany) rozwija się z kombinacją urazów łagodnych lub powierzchownych (do 10%) i głębokich (3- 5%) oparzenia napromieniowaniem w dawce 2-3 Gy. Pierwotna reakcja rozwija się po 3-5 godzinach, okres utajony trwa 2-3 tygodnie. Rokowanie zależy od terminowości świadczenia specjalistyczna opieka, pełne wyleczenie następuje tylko u 50% ofiar.

      Trzeci stopień (ciężki) rozwija się z połączeniem urazów mechanicznych lub głębokich oparzeń do 10% powierzchni ciała z promieniowaniem w dawce 3,5-4 Gy. Pierwotna reakcja rozwija się po 30 minutach, której towarzyszy częste wymioty i silne bóle głowy. Okres ukryty trwa 1-2 tygodnie. Prognozy są wątpliwe pełne wyzdrowienie zwykle nie występuje.

      Czwarty stopień (bardzo ciężki) rozwija się wraz z połączeniem urazu mechanicznego lub głębokiego oparzenia ponad 10% powierzchni ciała z ekspozycją na dawkę większą niż 4,5 Gy. Pierwotna reakcja rozwija się w ciągu kilku minut, czemu towarzyszą nieposkromione wymioty. Prognozy są niekorzystne.

      Tak więc, ze względu na manifestację zespołu wzajemnego zaostrzenia, dawka promieniowania wymagana do rozwoju tego samego stopnia ciężkości zmiany jest o 1–2 Gy mniejsza w przypadku urazów łączonych niż w przypadku izolowanego uszkodzenia popromiennego.

      Zanieczyszczenie ran substancjami radioaktywnymi (zabrudzenie radioaktywnym pyłem lub innymi cząsteczkami powierzchnia rany) przyczynia się do rozwoju zmian martwiczych w tkankach na głębokości do 8 mm. Regeneracja reparacyjna jest zaburzona, z reguły rozwija się infekcja rany, w wyniku czego bardzo prawdopodobne jest powstawanie owrzodzeń troficznych. Substancje radioaktywne prawie nie są wchłaniane z rany i wraz z wydzieliną z rany szybko przechodzą do bandaża z gazy, gdzie się gromadzą, nadal wpływając na organizm.

   2. Połączone zmiany chemiczne

      W przypadku awarii w obiektach niebezpiecznych chemicznie możliwe jest uszkodzenie przez substancje silnie toksyczne, duszące, ogólnie toksyczne, o działaniu neurotropowym, trucizny metaboliczne. Możliwe są kombinacje efektów toksycznych.

      Substancje o właściwościach duszących (chlor, chlorek siarki, fosgen itp.) działają głównie na układ oddechowy. W obrazie klinicznym dominuje obrzęk płuc.

      Substancje o ogólnym działaniu toksycznym różnią się charakterem działania na organizm. Mogą blokować funkcję hemoglobiny (tlenku węgla), mają działanie hemolityczne

      jeść (arsenowy wodór), renderować efekt toksyczny na tkaniny (kwas cyjanowodorowy, dinitrofenol).

      Substancje o działaniu neurotropowym działają na przewodnictwo i transmisję Impulsy nerwowe

      (dwusiarczek węgla, związki fosforoorganiczne: tiofos, dichlorfos itp.).

      Trucizny metaboliczne to substancje niepokojący syntetyczne i inne reakcje metaboliczne (bromometan, dioksyny).

      Ponadto niektóre substancje mają działanie duszące i ogólnie toksyczne (siarkowodór), duszące i neurotropowe (amoniak).

      Udzielając pomocy ofiarom, należy wziąć pod uwagę możliwość przedostania się substancji toksycznych do rany.

      W przypadku kontaktu z raną lub nieuszkodzoną skórą trwałych substancji toksycznych działanie pęcherzowe(gaz musztardowy, luizyt) rozwijają się głęboko zmiany nekrotyczne, dochodzi do zakażenia rany, regeneracja jest znacznie zahamowana. Resorpcyjne działanie tych substancji nasila przebieg wstrząsu i sepsy.

      Trujące substancje fosforoorganiczne (saryna, soman) nie wpływają bezpośrednio lokalne procesy płynie w ranie. Jednak po 30-40 minutach objawia się ich działanie resorpcyjne (źrenice zwężają się, narasta skurcz oskrzeli, obserwuje się migotanie poszczególnych grup mięśni, aż do zespołu konwulsyjnego). Śmierć w ciężkich zmianach może nastąpić z powodu porażenia ośrodka oddechowego.

3. Cechy udzielania pomocy ofiarom urazów wielonarządowych

   Nasilenie uszkodzeń, częstotliwość rozwoju zagrażający życiu stany z urazami wielonarządowymi, duża liczba zgony przywiązują szczególną wagę do szybkości i adekwatności udzielania opieki medycznej. Jego podstawą jest zapobieganie i kontrola wstrząsu, ostrej niewydolności oddechowej, śpiączki, ponieważ najczęściej konieczna jest pomoc poszkodowanym w pierwszym i drugim okresie choroby urazowej. Jednocześnie wielowariantowość urazów wielonarządowych, specyficzne czynniki uszkadzające, trudność rozpoznania i niekompatybilność terapii spowodowały pewne cechy.

   1. Pierwsza pomoc medyczna i przedmedyczna

      Realizowany jest cały możliwy kompleks środków przeciwwstrząsowych. W ognisku uszkodzenia radioaktywnego lub chemicznego ofiarę zakłada się na maskę gazową, respirator lub Ostatnia deska ratunku maskę z gazy, aby zapobiec przedostawaniu się kropelek RH lub cząstek radioaktywnych Drogi oddechowe. Otwarte obszary ciała, które były narażone na działanie czynników, są traktowane indywidualnym pakietem antychemicznym. Z wieloma uraz kości ze względu na ryzyko zatorowości tłuszczowej należy zachować szczególną ostrożność przy wykonywaniu unieruchomienia transportowego.

   2. Pierwsza pomoc

      Dotknięte OM lub RV są niebezpieczne dla innych, dlatego są natychmiast oddzielane od ogólnego strumienia, kierowanego na miejsce częściowa sanityzacja. W przypadku uszkodzenia radioaktywnego ofiary są uważane za niebezpieczne dla innych, jeśli mają radioaktywne tło większe niż 50 mR / hw odległości 1,0-1,5 cm od powierzchni skóry. Ponadto, ponieważ RV i OM kumulują się w bandażu, wszystkie te ofiary są leczone w przebieralni. wymiana opatrunku wraz z toaletą rany. Jeśli znany jest czynnik uszkadzający, przemyć rany i leczyć skóra specjalne rozwiązania (na przykład w przypadku uszkodzenia gazu musztardowego skórę traktuje się 10% alkoholem, a rany - 10% roztwory wodne chloramina; w przypadku uszkodzenia luizytu ranę opatruje się roztworem Lugola, a skórę jodem), jeśli nie wiadomo, izotonicznym roztworem chlorku sodu. Aby zatrzymać objawy pierwotnej reakcji, podaje się tabletkę etaperazyny (lek przeciwwymiotny). Dalsze sortowanie i pomoc prowadzona jest w zależności od charakteru uszkodzeń mechanicznych lub termicznych. Ofiary z IV stopniem złożonych obrażeń popromiennych pozostają do leczenia objawowego.

   3. Wykwalifikowana opieka medyczna

      Osoby dotknięte RS i uporczywymi czynnikami kierowane są na pełną sanityzację (umycie całego ciała wodą z mydłem). Większość to ofiary w szoku różne stopnie nasilenia, które będą służyć jako podstawa do sortowania.

      Ważną cechą jest stosunek do pierwotnego chirurgicznego leczenia ran. U osób dotkniętych RV i OV operacja ta należy do czynności nie trzeciego, ale drugiego etapu, ponieważ opóźnienie doprowadzi do pogorszenia negatywny wpływ te substancje. Podstawowy oczyszczenie ma na celu nie tylko zapobieganie rozwojowi infekcji rany, ale także usuwanie RV i OM z powierzchni rany.

      W przypadku łącznego urazu popromiennego średniego i ciężkiego stopnia szwy pierwotne zakłada się na każdą ranę po pierwotnym leczeniu chirurgicznym.

      Wynika to z konieczności pierwotne uzdrowienie przed początkiem okresu wzrostu choroby popromiennej. Zmniejsz niebezpieczeństwo powikłania infekcyjne przy takiej taktyce pomaga rozszerzone wycięcie tkanek miękkich podczas leczenia chirurgicznego.

   4. Specjalistyczna opieka medyczna

Zapewnienie specjalistycznej opieki medycznej ofiarom urazów wielonarządowych odbywa się w zależności od dominującej zmiany. Pomoc udzielana jest we wszystkich okresach choroby urazowej, na pierwszy plan wysuwa się walka z powikłaniami ran, aw przyszłości kwestie rehabilitacji pacjentów.

Pytania do samokontroli

Które z poniższych urazów są połączone?

a) zamknięte złamanie kości udowej prawej, otwarte złamanie kości udowej lewej i podudzia; b) Oparzenie II stopnia przedramienia, złamanie promień V typowe miejsce;

c) złamanie żeber IV-VI po stronie prawej, wstrząśnienie mózgu; d) złamania kości miednicy z uszkodzeniem pęcherza moczowego.




Wskaż ciężkość połączonego urazu popromiennego ofiary zamknięte złamanie kość ramienna i naświetlanie dawką 2,5 Gy.

a) I stopień (łagodny);

b) II stopień (umiarkowany); V) III stopień(ciężki);

d) stopień IV (bardzo ciężki).




Określ urazy, w których dominuje złamanie kości miednicy. a) złamanie kość łonowa, złamanie biodra środkowy trzeci;

b) złamanie miednicy typu Malgenya, pęknięcie śledziony;

c) zwichnięcie centralne biodra, złamanie szyjki kości ramiennej; d) złamanie miednicy typu Malgenya, oparzenie ręki III-IV stopnia; e) pęknięcie spojenia, krwiak śródczaszkowy.




Które z poniższych obejmuje zakres pierwszego Opieka medyczna z połączonymi obrażeniami popromiennymi?

a) profilaktyczna transfuzja krwi; b) częściowa sanityzacja;

c) pełna sanityzacja;

d) pierwotne chirurgiczne leczenie rany;

e) wprowadzenie odtrutek, antybiotyków i toksoidu tężcowego.




W jakim okresie choroby popromiennej pożądane jest wykonywanie operacji na ofiarach (jeśli istnieją wskazania)?

a) w okresie utajonym; b) w okresie szczytu;

c) w okres początkowy; d) operacje są zabronione.

Czy możliwe jest nałożenie szwów pierwotnych na ranę postrzałową uda z połączonym urazem popromiennym średni stopień powaga?

a) jest dopuszczalne tylko w przypadku braku złamania postrzałowego; b) tylko dozwolone rana penetrująca;

c) jest do przyjęcia we wszystkich przypadkach;

d) niedozwolone pod żadnym pozorem.




Przy udzielaniu jakiej pomocy medycznej po raz pierwszy konieczne jest zdjęcie bandaża ochronnego z poszkodowanego z raną tkanek miękkich barku (bez objawów trwającego krwawienia) i uszkodzeniem środkami fosforoorganicznymi?

A) pierwsza pomoc;

b) pierwsza pomoc; c) wykwalifikowana pomoc; d) pomoc specjalistyczna.




Dokąd skierować pacjenta z powikłanym urazem odcinka lędźwiowego kręgosłupa i urazem popromiennym w dawce 4 Gy, gdy zapewniona jest kwalifikowana opieka medyczna?

a) w trybie przeciwwstrząsowym; b) na salę operacyjną;

c) do działu przetwarzania specjalnego; d) do szpitala.

Odpowiedzi na pytania dotyczące samokontroli

Rozdział 2 pkt 1-b; 2 - c, d; 3-b, c; 4-b, c; 5-a, c, d, e; 6-c, d; 7-g.

Rozdział 4 pkt 1-b; 2-a, b, c, d, e; 3-a, c, d; 4 - w; 5 - w; 6 - w; 7-b, c, d, e; 8-b; 9-6; 10-a, b, d. Rozdział 5. 1-b, d, e; 2-b, d; 3-b, d, e; 4-a, c.

Rozdział 6 ust. 1 -b, c; 2 - c, d; 3-d; 4 - w; 5-a, c, e; 6-b; 7 - w; 8 - w; 9 - a, c; 10-b. Rozdział 7 ust. 1-a, b; 2-d, f; 3-c, d; 4-c, d; 5-b, d; 6-6.

Rozdział 8. 1 -d, e; 2-a; 3-d; 4-b, c, e; 5 - w; 6 - w; 7-a; 8-a, c.

Rozdział 9. 1-a, c, d; 2-6; 3-d; 4-d; 5-a, d; 6-w.

Rozdział 10 ust. 1-a; 2-d; 3-a, b, c; 4 - w; 5-a, d; 6-b, c, e; 7-a, b, c; 8-6, ok. Rozdział 11. 1 -b, d, e; 2-b, d; 3-d; 4-a; 5-g.

Rozdział 12. 1-6; 2-a, d; 3-w; 4-a; 5 B.

Rozdział 13. 1 - c, d; 2-a, b, c, d, e; 3-w; 4-b, c; 5 - w; 6-a, c; 7-a, b, d. Rozdział 14. 1-d; 2-b, c, d; 3-b; 4-a, c; 5-w.

Wołgogradzki Państwowy Uniwersytet Medyczny
Oddział Chirurgii Szpitalnej
POLITRAUMA
kierownik oświaty
doktorat Matiukhin V.V.

Definicja pojęcia

Trauma jest naruszeniem integralności i
w rezultacie funkcje tkanek (narządów).
wpływ zewnętrzny, wynik ogólny
wpływ na organizm ludzki
czynniki środowiskowe,
przekroczenie granicy wytrzymałości
struktury biologiczne.

Definicja pojęcia

Uszkodzenie — naruszenie
integralność anatomiczna lub
stan funkcjonalny tkanki,
narząd lub część ciała spowodowana przez
wpływ zewnętrzny.
Obrażenia służą jako morfologiczne
podłoże urazu.

Definicja pojęcia

Izolowany (pojedynczy) uraz jest
kontuzja w której
uszkodzenie tkanek, narządów wewnętrznych
lub segmentów układu mięśniowo-szkieletowego
urządzenie.

Definicja pojęcia

Mnogi uraz to uraz z
jednoczesne wystąpienie dwóch i
więcej obrażeń w ciągu jednego
anatomiczny obszar ciała lub jeden
segment anatomiczny.

Definicja pojęcia

Istnieje 7 takich obszarów:
- głowa
- szyja
- pierś
- brzuch
- miednica
- kręgosłup
- górny i dolne kończyny.

Definicja pojęcia

Połączona kontuzja - w tym samym czasie
uraz dwóch lub więcej narządów
należących do różnych układów anatomicznych i czynnościowych.

Definicja pojęcia

Uraz złożony to uraz z
wystąpienie dwóch lub więcej
traumatyczne ogniska po odsłonięciu
różne szkodliwe czynniki.

Definicja pojęcia

Uraz wielonarządowy jest ciężki lub ekstremalny
ciężki złożony lub wielokrotny
uraz rozwojowy
ostre zaburzenia niezbędny
Funkcje. Jednocześnie mnogość i
kombinacja obrażeń nie jest
prosta ilość obrażeń, ale jakościowo
nowy stan pacjenta
poliorganiczne i polisystemowe
naruszenia.

10. Definicja pojęcia

Traumatyczna choroba jest
zestaw ogólny i lokalny
zmiany patologiczne i
reakcje adaptacyjne,
zachodzących w organizmie podczas
od momentu urazu do jego finału
wynik.

11. Okresy traumatycznej choroby

I - okres ostrych naruszeń życia
ważne funkcje. Obejmuje czas od
od momentu urazu do końca
czynności resuscytacyjne.
Czas trwania - pierwsze 12 godzin;
obejmuje przedszpitalne i
etapy leczenia resuscytacyjnego w
szpital.

12. Okresy traumatycznej choroby

II - okres względnej stabilizacji
funkcje życiowe.
Czas trwania - 12-48 godzin po
uraz; odpowiada scenie
intensywna opieka.

13. Okresy traumatycznej choroby

III - okres możliwego rozwoju
komplikacje. Przedział czasowy - 3-10
dni po urazie. scharakteryzowany
dysfunkcja narządów, zagrożenie rozwoju
niezakaźne i w późniejszych stadiach
powikłania infekcyjne.

14. Okresy traumatycznej choroby

IV - okres pełnej stabilizacji
funkcje życiowe. nie ma
limity czasowe; odpowiada scenie
specjalistyczne leczenie.
V - okres rehabilitacji ofiar.

15. Epidemiologia

16. Epidemiologia

Według najnowszych danych dot
przyczyn zgonów w 2008 r., które były
wydany w 2011 roku, w 2008 roku w
Na całym świecie zmarło 57 milionów ludzi.
Od urazów spowodowanych przez zewnętrzne
przyczyny, zabił 5 milionów
Człowiek.

17. Epidemiologia

Ciężkie połączone i wielokrotne
urazy w krajach rozwiniętych gospodarczo
krajach wśród przyczyn zgonów
zajmują 3 miejsce i 1 miejsce wśród ludzi
poniżej 40 roku życia!
Według WHO średni czas
„nieprzeżyte” życie ofiar
poniżej 40 roku życia jest 2,7 razy więcej
niż od chorób.
układ sercowo-naczyniowy i
nowotwory razem wzięte.

18. Epidemiologia

Śmiertelność w ciężkich współistniejących przypadkach
uraz wynosi od 44 do 50%, a z
ciężki współistniejący uraz z
negatywne nastawienie do życia
osiąga 68-80%.
Ponad 1/3 rekonwalescentów,
którzy przeszli uraz wielonarządowy, stają się
niepełnosprawni.

19. Ocena ciężkości urazu

20. Ocena ciężkości urazu

Oceniając ciężkość urazu,
ciężkość urazu (anatomiczne
skale i indeksy) oraz ciężkość stanu
ofiara (skale funkcjonalne
i indeksy).

21. Ocena ciężkości uszkodzeń

szkoda.
Aby obliczyć ISS, ciało dzieli się przez 6
obszary:
1) głowa i szyja
2) twarz
3) klatka piersiowa
4) brzuch, narządy jamy brzusznej i
mała miednica
5) kości miednicy i kończyn
6) skóra i tkanki miękkie

22. Ocena ciężkości uszkodzeń

Ciężkość uszkodzenia konkretnego
regiony są uszeregowane według systemu 6-punktowego
0 do 6:
0 - brak uszkodzeń
1 - lekkie obrażenia
2 - średnie obrażenia
3 - poważne obrażenia, nie niebezpieczne dla
życie
4 - poważne obrażenia, zagrażające życiu
5 - obrażenia krytyczne, w których
przeżycie jest wątpliwe
6 - uszkodzenie niezgodne z życiem

23. Ocena ciężkości uszkodzeń

Złamanie obojczyka, mostka, łopatki
2
Złamanie żebra (do trzech)
2
Wielokrotne złamanie żeber
3
Odma opłucnowa prężna
3
Stłuczenie lub pęknięcie płuca
3
Kontuzja serca
4
Uraz serca
5
Pęknięcie tchawicy, oskrzeli głównych
5
pęknięcie aorty
6

24. Ocena ciężkości uszkodzeń

ISS to suma kwadratów trzech najbardziej wartościowych
wysokie noty w każdym z obszarów
Wstrząs mózgu
1
Stłuczenie płuc
Pęknięcie membrany
3
3
Pęknięcie śledziony
4
Złamanie kości przedramienia
2
Złamanie kości udowej
3
ISS=3*3+4*4+3*3=34

25. Ocena ciężkości uszkodzeń

ISS (Injury Severity Scale) - skala ciężkości
szkoda:
< 17 - легкие повреждения
17-25 - stabilny
26-40 - granica
>40 - krytyczny

26. Ocena ciężkości stanu

RTS (zmieniony wynik urazu) -
poprawiona skala ciężkości obrażeń:
Ustawienia główne
NPV, min
Zwrotnica
13-15
OGRÓD, mm
Hg
>89
10-29
4
9-12
6-8
76-89
50-75
>29
6-9
3
2
4-5
1-49
1-5
1
3
0
0
0
GKS, punkty

27. Skala śpiączki Glasgow

28. Ocena ciężkości stanu

RTS (zmieniony wynik urazu)< 4 баллов –
wskazanie do hospitalizacji
specjalistyczna traumatologia
Centrum.

29. Ocena ciężkości stanu

ocena stanu zdrowia)

30. Ocena ciężkości stanu

APACHE (Fizjologia ostra i przewlekła
ocena stanu zdrowia)

31. Ocena ciężkości stanu

APACHE (Fizjologia ostra i przewlekła
ocena stanu zdrowia)
< 10 баллов – стабильное состояние
10-20 punktów - stan o umiarkowanym nasileniu
>20 punktów - stan krytyczny

32. Egzamin podstawowy Pierwszy etap

Celem pierwszego etapu badania jest
zidentyfikować to uszkodzenie
bezpośrednie zagrożenie życia
pacjenta i podjąć kroki w celu
eliminacja.

33. Badanie wstępne Pierwszy etap

Na wstępnym badaniu
ćwicz szybko (5 minut)
ocena stanu poszkodowanego
schemat A B C D E.

34. Egzamin podstawowy Pierwszy etap

A (drogi oddechowe) - uwolnienie dróg oddechowych
ścieżki, kontrola szyjki macicy
kręgosłup
B (oddychanie) - zapewnienie oddychania
C (krążenie) - kontrola krążenia krwi i
przestać krwawić
D (niepełnosprawność) - ocena neurologiczna
status
E (ekspozycja) - uwalnianie z odzieży

35. Zarządzanie drogami oddechowymi

- odessać zawartość dróg oddechowych
sposoby
- podeprzyj podbródek
- wystawać dolną szczękę
- w razie potrzeby zaintubować tchawicę
- wykonać w razie potrzeby
operacja dla
zapewnienie drożności dróg oddechowych
ścieżki (krokotyrotomia)

36. Zarządzanie drogami oddechowymi

37. Zarządzanie drogami oddechowymi

38. Profilaktyka urazów rdzenia kręgowego

- półsztywna szyna kołnierza (do
kontrola rentgenowska)
- specjalne długie sztywne nosze z
rolki
- mocowanie pacjenta do noszy
W przypadku złamań dolnej części klatki piersiowej i
zastosowanie sztywnych kręgów lędźwiowych
nosze bez rolek
destabilizować uszkodzenia.

39. Profilaktyka urazów rdzenia kręgowego

40. Oddychanie i wentylacja płuc

- odma prężna: nie
szmery oddechowe, duszność,
dźwięk perkusji bębenkowej; możliwy
także obrzęk żył szyjnych i przemieszczenie
tchawicy w kierunku zdrowego płuca
- napięty hemothorax: nie
odgłosy oddechu; również możliwe
przemieszczenie tchawicy w stronę zdrowej
płuca, przytępienie dźwięku perkusji,
niestabilna hemodynamika

41. Oddychanie i wentylacja płuc

42. Oddychanie i wentylacja płuc

- fenestracyjne złamanie żeber: paradoksalne
oddech
- otwarta odma opłucnowa: ssanie
powietrze przez ranę ściany klatki piersiowej
- tamponada serca: niestabilna
hemodynamika, strach przed śmiercią, obrzęk
żyły szyi (jeśli nie ma znaczących
spadek BCC)

43. Oddychanie i wentylacja płuc

44. Oddychanie i wentylacja płuc

Powyższe stany
wykryte na fizyce
badania.
Leczenie rozpoczyna się bez
potwierdzenie radiologiczne.

45. Oddychanie i wentylacja płuc

- Tlen jest niezbędny do życia
ma silne działanie inotropowe,
więc powinien działać bez ograniczeń
- do tamponady serca, terapii infuzyjnej
a nakłucie osierdzia może tymczasowo ulec poprawie
stan pacjenta, ale zwykle wymaga
pilna operacja

46. ​​​​Oddychanie i wentylacja płuc

47. Oddychanie i wentylacja płuc

- brak szmeru oddechowego u pacjenta
z zaburzeniami hemodynamicznymi wymaga
nagłe nakłucie opłucnej
późniejszy drenaż opłucnej
ubytki
- przy udzielaniu ratownictwa medycznego
pomoc jama opłucnowa zazwyczaj
drenaż w 5. przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż przedniej lub
linia pachowa środkowa

48. Oddychanie i wentylacja płuc

49. Oddychanie i wentylacja płuc

- z reguły z całkowitym hemothorax
trzeba przetaczać składniki
krew
- jeśli to możliwe, krew z opłucnej
ubytki są zbierane i wykorzystywane do
transfuzja odwrotna (reinfuzja)

50. Oddychanie i wentylacja

- po każdej interwencji należy odnowić
ocenić skuteczność wentylacji
- wiarygodne metody oceny efektywności
wentylacja płuc to:
pulsoksymetria, kapnografia, badania
gazometria krwi tętniczej

51. Oddychanie i wentylacja

- upewnij się, że jest poprawny
położenie intubacji i drenażu
rurki (w razie potrzeby wykonaj
Rentgen klatki piersiowej)

52. Oddychanie i wentylacja płuc

53. Krążenie krwi

Podczas udzielania pomocy medycznej w nagłych wypadkach
opieki nad pacjentami z urazem szokowym w ogóle
przypadki należy rozważyć
krwotoczny.

54. Krążenie krwi

Oznaki upośledzonej perfuzji tkankowej:
- blada, zimna skóra, lepki pot
- opóźnione wypełnianie naczyń włosowatych
po nacisku
- ucisk świadomości
- zmniejszona diureza<0,5 мл/кг/ч)
- Słaby lub nitkowaty puls

55. Krążenie krwi

Tachykardia jest najczęstszym objawem
wstrząs krwotoczny.
Nie można ocenić obecności szoku tylko na podstawie
poziom ciśnienia krwi
- u osób starszych możliwy jest ciężki wstrząs
w stosunku do normalnego ciśnienia krwi
- u dzieci spadek ciśnienia krwi jest największy
późny objaw szoku

56. Krążenie krwi

Skurczowe BP przy utrzymaniu
marszczyć:
- na tętnicy szyjnej ≥ 60 mm Hg.
- na tętnicy udowej ≥ 70 mm Hg.
- na tętnicy promieniowej ≥ 80 mm Hg.
- na tętnicach grzbietowej stopy ≥ 100 mm Hg.

57. Krążenie krwi

We wstrząsie krwotocznym,
znaleźć źródło krwawienia
- pacjent jest badany ze wszystkich stron
od stóp do głów
- na badaniu fizykalnym
ocenić integralność kości
kończyny i miednicę
- informacyjne: USG jamy brzusznej i
jamy opłucnej, Ro-grafia
klatki piersiowej i miednicy, diagnostyczne
płukanie otrzewnej

58. Krążenie krwi

Płyn w
przestrzeń
Morrisona
Płyn w
Douglasa
kieszeń

59. Krążenie krwi

60. Krążenie krwi

Zatrzymaj krwawienie zewnętrzne
uciskanie (bandaż uciskowy, opaska uciskowa).
Jeśli w ranie widoczne jest krwawiące naczynie,
można to związać.
W przypadku niestabilnych złamań miednicy
stosuje się zmniejszenie jego objętości
prześcieradło mocno zawiązane
wokół miednicy pacjenta (antywstrząs
bandaż miednicy).

61. Krążenie krwi

62. Krążenie krwi

Założenie dwóch cewników żylnych
duża średnica.
Dorosłym przepisuje się 2 litry soli fizjologicznej
roztwory w postaci szybkiego wlewu dożylnego.
Dzieciom podaje się szybki wlew z
obliczenie 20 ml/kg.
Wszystkie płyny IV muszą
ogrzać się.
W razie potrzeby (Hbr<70 г/л) проводят
transfuzja krwinek czerwonych.

63. Badanie neurologiczne

- ocenić według Glasgow Coma Scale.
- ocenić rozmiar źrenicy i reakcję
w świat
- ocenić reakcje motoryczne i ich przebieg
symetria
- wykonuje się tomografię komputerową głowy (przeciwwskazane
z niestabilną hemodynamiką)

64. Zwolnienie od odzieży

Aby w pełni zbadać pacjenta i
wykryć wszystkie uszkodzenia, z których należy usunąć
mu całe ubranie.
U pacjenta urazowego może dojść do hipotermii
Prowadzić do śmierci.
Najbardziej niezawodna metoda zapobiegania
hipotermia - zatrzymaj krwawienie.
Wszystko powinno być ciepłe: chore
pokryty podgrzanym
kocem i umieścić w ciepłym pomieszczeniu,
rozwiązania przed / we wstępie jest podgrzewany.

65. Badania i interwencje przeprowadzone w pierwszym etapie

- dekompresja żołądka
- cewnikowanie pęcherza
- cewnikowanie żył centralnych
- EKG
- pulsoksymetria
- Ro (CT) klatka piersiowa, miednica
- Ultradźwięki
- badania laboratoryjne (grupa krwi,
Hb, Ht, koagulogram, biochemia, HAC, testy
za alkohol i narkotyki)
- kapnografia

66. Drugi etap badania

Drugi etap badania obejmuje
historia biorąc i szybkie, ale
dokładne badania, które
powinien opóźnić start
pomoc specjalistyczna.

67. Anamneza

Z - choroby
A - alergia
L - narkotyki
P - ostatni posiłek
O - okoliczności urazu
M - mechanizm urazu

68. Drugi etap badania

Głowa - zbadaj i dotknij
skórę głowy, aby zapobiec powstawaniu ran
i otwarte złamanie kości czaszki.
Oczy - pacjent pytany jest w umyśle,
dobrze widzi? Pacjent jest nieprzytomny
musisz chronić oczy.
Uszy - zbadaj małżowinę uszną,
przewód słuchowy zewnętrzny i bębenkowy
membranę po obu stronach, oceń ostrość
przesłuchanie.
Twarz - dokładnie zbadaj i obmacaj
twarz.

69. Drugi etap badania

Szyja - podczas badania asystent powinien
utrzymuj głowę i szyję w pozycji neutralnej
pozycja. Podczas badania przedniego
zwróć uwagę na powierzchnię szyi
bolesność krtani, obrzęk i trzeszczenie
tekstylia. Palpacja tylnej powierzchni
umożliwia wykrycie deformacji i
ból.
Klatka piersiowa i brzuch – zbadać, omacać,
perkusja i osłuchiwanie.

70. Drugi etap badania

Narządy płciowe, krocze i tył
przejście - sprawdź i dotknij.
Układ mięśniowo-szkieletowy - zbadany
wszystkie kończyny, ocenić motorykę
reakcje, wrażliwość i ukrwienie.
Plecy i kręgosłup - zbadaj i
dotykaj grzbietu, delikatnie tocząc
pacjent z boku.
Układ nerwowy - ocena mięśniowa
siła, symetria reakcji motorycznych
i wrażliwości.

71. Ujawnij się poza czasem

- Uszkodzenia, które należy zidentyfikować
kontakt z pacjentem
- uszkodzenie narządów pustych
- zespół tunelowy
- uszkodzenie membrany
- złamanie kręgów
- uszkodzenie więzadeł
- dalsze złamania kości
odnóża
- uszkodzenie nerwów
- rany skóry głowy

72. Leczenie

73. Okresy leczenia

- okres resuscytacji (pierwsze 3 godziny)
- pierwszy okres operacyjny (do 72
godzin), podczas których
operacja ratująca życie
- okres stabilizacji (do kilku
dni)
- drugi okres eksploatacji (ok
opóźnione interwencje)
- okres rehabilitacji

74. Okres resuscytacji

Priorytetowymi problemami są asfiksja,
zatrzymanie akcji serca, obfite
krwawienie, naprężenie lub
otwarta odma opłucnowa.
Wykonaj aktywną inwazyjną
diagnoza chirurgiczna: przebicie
jama opłucnej, laparocenteza,
torakoskopia, laparoskopia,
nakłucie rdzenia kręgowego, trepanacja
czaszki, unieruchomienie złamań.

75. Okres resuscytacji

Intensywna terapia szokowa:
- zwrot BCC
- korekta kwasicy metabolicznej
- rozszerzenie naczyń
- znieczulenie i sedacja
- Terapia tlenowa
- oddychanie i wentylacja płuc pod
dodatnie ciśnienie
- wpływ na układ hemostazy
- zapobieganie uszkodzeniom narządów

76. Pierwszy okres eksploatacji

- torakotomia z trwaniem
krwawienie śródopłucnowe,
tamponada serca
- laparotomia do jamy brzusznej
krwawienie, uszkodzenie aorty i
wielkie naczynia, pęknięcie wątroby
i śledziony
- operacje na głównych statkach
gdy są uszkodzone (podwiązanie,
szew naczyniowy, zespolenie, tymczasowe
objazd)
- amputacja kończyny

77. Pierwszy okres eksploatacji

- laminektomia, reklinacja i fiksacja
kręgosłup z niestabilnością
złamania z deficytem neurologicznym
- leczenie ran miednicy, stabilizacja zewnętrzna
w niestabilnych złamaniach miednicy
pierścienie
- stabilna synteza wszystkich złamań
(głównie uda)
- fasciotomia w zespole ucisku
- chirurgiczne leczenie krwawień
uruchomić

78. Okres stabilizacji

- monitorowanie i ekspresowa kontrola
funkcje życiowe
- utrzymanie mechanizmów obronnych organizmu,
wymiana płynów, białek, nośników
energia
- czasowa wymiana przyżyciowa
funkcje ciała
- zapobieganie lub korygowanie
dysfunkcja wielu narządów

79. Okres odroczonych operacji

- leczenie rany
- chirurgiczne leczenie powikłań
- operacje odzyskiwania
- ostateczna stabilizacja złamań

80. Okres rehabilitacji

Wielomiesięczna rehabilitacja ocalałych
dotkniętych w warunkach
wyspecjalizowane ośrodki.

81. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

82. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Wieloetapowa taktyka chirurgiczna -
zaprogramowany wieloetapowo
zapewnione leczenie ofiar
hospitalizowany w stanie krytycznym,
którego użycie jest tradycyjne
podejścia są związane
niekorzystne skutki.

83. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

punkty ISS
GKS, punkty
Syst. BP mmHg
tętno
NPV
Hb, g/l
Ht, %
Liczba pacjentów, %
>40
<7
<60
>120
Duszność
<60
<18
15

84. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

- niemożność zatrzymania krwawienia
bezpośrednio, zwłaszcza gdy
wieloogniskowe i wielojamowe
źródła
- urazy mieszane i mnogie
kilka regionów anatomicznych,
równoważne pod względem ważności i priorytetu
- uszkodzenia wymagające kompleksu
interwencje rekonstrukcyjne

85. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

- duża ilość uszkodzeń wewnętrznych
narządy, w których radykalny
korekcja przekracza fizjologiczne
granice poszkodowanego
- niestabilność hemodynamiczna,
niestabilność elektryczna mięśnia sercowego
- obecność ostrej masywnej utraty krwi (45 l)

86. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

- ciężkie zaburzenia homeostazy z
rozwój hipotermii (temperatura ciała
<35ºС), метаболического ацидоза (рН <7,3),
ciężka koagulopatia
- obecność dodatkowego obciążania
czynniki u krytycznie chorego pacjenta
stan (czas pracy
interwencja powyżej 90 min., tom
produkowane transfuzji krwi więcej niż 10 dawek
masa erytrocytów)

87. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Pierwsza faza to wdrożenie „zredukowanej”
pilna operacja w celu diagnozy
katastrofalne uszkodzenie, zastosowanie
najprostsze metody zatrzymania
krwawienie i szybka eliminacja
zidentyfikowane uszkodzenia za pomocą
nowoczesne urządzenia.

88. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Przestań krwawić:
- nakładka na krwawiące naczynie
ligatury, zaciski lub aplikacja boczna
szew naczyniowy, tymczasowe przetoczenie,
podwiązanie
- resekcja, tamponada, aplikacja
żele hemostatyczne, gąbki, trombina
krwawienie z narządów miąższowych
- angiografia, embolizacja uszkodzonych
statek z ciągłym, pomimo
interwencja, krwawienie

89. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Przestań krwawić:

90. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Przestań krwawić:

91. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Przestań krwawić:

92. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Zakończenie kontaminacji bakteryjnej:
- likwidowane są rany narządów jamy brzusznej
ligatura, sprzęt
resekcja, zamknięcie zszywaczem
- jeśli choledoch jest uszkodzony, tworzą
choledochostomia końcowa lub prosta
drenaż
- uszkodzenie trzustki
użyj szeroko zamkniętego
drenaż aspiracyjny

93. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

94. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Tymczasowe zamknięcie jamy brzusznej:
- najkorzystniej szycie
tylko skóra z ciągłym szwem z nitkami od
materiał niewchłanialny
- ze zwiększonym śródbrzuszem
ciśnienie użyj wielowarstwowego
opatrunki samoprzylepne, cienki klej
folie plastikowe, siatki

95. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

96. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

IVL, identyfikacja
istniejące uszkodzenia.

97. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Faza druga - kontynuacja działań
intensywna opieka, aby zmaksymalizować
szybka stabilizacja hemodynamiki,
ciepłota ciała, korekta koagulopatii,
IVL, kontrola wewnątrzbrzuszna
ciśnienie, identyfikacja dostępnych
szkoda.

98. Wieloetapowa taktyka chirurgiczna „Kontrola uszkodzeń”

Trzecia faza to wykonanie reoperacji,
usuwanie tymczasowych urządzeń (tampony,
tymczasowe przecieki naczyniowe), powtórzone
rewizja i renowacja
operacje (odbudowa naczyń krwionośnych,
odbudowa przewodu pokarmowego, anatomiczna
resekcja wątroby).

Polytrauma w literaturze angielskiej - uraz wielonarządowy, uraz wielonarządowy.

Uraz kombinowany to zbiorowa koncepcja, która obejmuje następujące rodzaje urazów:

• mnogie - uszkodzenie więcej niż dwóch narządów wewnętrznych w jednej jamie lub więcej niż dwóch anatomicznych i funkcjonalnych formacji (segmentów) układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład uszkodzenie wątroby i jelit, złamanie kości udowej i kości przedramienia),
• połączone - jednoczesne uszkodzenie dwóch lub więcej obszarów anatomicznych w dwóch jamach lub uszkodzenie narządów wewnętrznych i układu mięśniowo-szkieletowego (na przykład śledziony i pęcherza moczowego, narządów jamy klatki piersiowej i złamania kości kończyn, urazowe uszkodzenie mózgu i uszkodzenie do kości miednicy),
• połączone - uszkodzenie przez traumatyczne czynniki o różnym charakterze (mechaniczne, termiczne, promieniowanie), a ich liczba jest nieograniczona (na przykład złamanie kości udowej i oparzenie dowolnej części ciała).

kod ICD-10

Zasada kodowania urazów wielonarządowych powinna być stosowana najszerzej, jak to możliwe. Połączone rubryki dla urazów wielonarządowych stosuje się, gdy nie ma wystarczających szczegółów na temat charakteru poszczególnych urazów lub w podstawowych opracowaniach statystycznych, gdy wygodniejsze jest zapisanie pojedynczego kodu, w innych przypadkach wszystkie elementy urazu należy kodować oddzielnie

T00 Powierzchowne urazy obejmujące kilka obszarów ciała

• T01 Otwarte rany obejmujące wiele obszarów ciała
• T02 Złamania obejmujące wiele obszarów ciała
• T03 Zwichnięcia, skręcenia i urazy aparatu torebkowo-więzadłowego stawów obejmujące kilka okolic ciała
• T04 Zmiażdżenia obejmujące kilka obszarów ciała
• T05 Urazowe amputacje obejmujące wiele obszarów ciała
• T06 Inne urazy obejmujące wiele obszarów ciała, gdzie indziej niesklasyfikowane
• T07 Mnogie obrażenia, nieokreślone

W przypadku urazu złożonego może być konieczne zakodowanie urazów spowodowanych innymi czynnikami:

• T20-T32 Oparzenia termiczne i chemiczne
• T33-T35 Odmrożenie

Czasami niektóre powikłania urazu wielonarządowego są również kodowane oddzielnie.

• T79 Niektóre wczesne powikłania urazu niesklasyfikowane gdzie indziej

Epidemiologia urazów wielonarządowych

Według WHO każdego roku na całym świecie z powodu urazów umiera do 3,5 miliona ludzi. W krajach rozwiniętych gospodarczo urazy zajmują trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów, w Rosji drugie. śmierć, przy czym 70% przypadków to ciężkie współistniejące obrażenia. Ofiary urazów wielonarządowych stanowią 15-20% ogółu pacjentów z urazami mechanicznymi Częstość występowania urazów wielonarządowych podlega znacznym wahaniom i zależy od specyficznych warunków danego obszaru (wskaźniki demograficzne, charakterystyka produkcyjna, przewaga ludność miejska itp.). Jednak generalnie na świecie występuje tendencja do wzrostu liczby ofiar z wielonarządowymi obrażeniami. Częstość występowania urazów wielonarządowych wzrosła o 15% w ciągu ostatniej dekady. Śmiertelność z nim wynosi 16-60%, aw ciężkich przypadkach - 80-90%. Według amerykańskich badaczy w 1998 roku 148 000 Amerykanów zmarło z powodu różnych urazów, a śmiertelność wynosiła 95 przypadków na 100 000 mieszkańców. W Wielkiej Brytanii w 1996 roku zarejestrowano 3740 zgonów w wyniku ciężkich obrażeń pourazowych, co stanowiło 90 przypadków na 100 tysięcy osób. W Federacji Rosyjskiej nie przeprowadzono badań epidemiologicznych na dużą skalę, jednak według wielu autorów liczba śmiertelnych przypadków urazów wielonarządowych na 100 tys. Ludności wynosi 124-200 (ostatnia liczba dotyczy dużych miast). Szacowany koszt leczenia ostrej fazy urazów w Stanach Zjednoczonych wynosi 16 miliardów dolarów rocznie (drugi najbardziej kosztowny dział branży medycznej). Całkowity koszt ekonomiczny obrażeń (biorąc pod uwagę śmierć i kalectwo ofiar, utracone dochody i podatki, koszt opieki medycznej) w Stanach Zjednoczonych wynosi 160 miliardów dolarów rocznie. Około 60% poszkodowanych nie przeżywa do wykwalifikowanej opieki medycznej, ale umiera w krótkim czasie po urazie (na miejscu). Wśród hospitalizowanych największą śmiertelność notuje się w ciągu pierwszych 48 godzin, co wiąże się z rozwojem masywnej utraty krwi, wstrząsu, uszkodzenia ważnych narządów i ciężkiego TBI. W przyszłości głównymi przyczynami zgonów będą powikłania infekcyjne, posocznica i PON. Mimo osiągnięć współczesnej medycyny śmiertelność z powodu urazów wielonarządowych na oddziałach intensywnej terapii nie zmniejszyła się w ciągu ostatnich 10-15 lat. 40% osób, które przeżyły, pozostaje niepełnosprawnych. W większości przypadków cierpi na tym ludność w wieku produkcyjnym w wieku 20-50 lat, a mężczyzn jest około 2 razy więcej niż kobiet. Urazy u dzieci odnotowuje się w 1-5% przypadków. Noworodki i niemowlęta częściej ucierpią jako pasażerowie w wypadkach drogowych, aw starszym wieku – jako rowerzyści i piesi. Oceniając szkody wynikające z urazów wielonarządowych, należy zauważyć, że pod względem liczby nieprzeżytych lat znacznie przewyższają one szkody spowodowane chorobami układu krążenia, chorobami onkologicznymi i zakaźnymi łącznie.

Przyczyny urazów wielonarządowych

Najczęstszą przyczyną urazów łączonych są wypadki samochodowe i kolejowe, upadki z wysokości, urazy gwałtowne (w tym rany postrzałowe, rany od wybuchu min itp.). Według niemieckich badaczy, w 55% przypadków uraz wielonarządowy jest wynikiem wypadku, w 24% - urazów przemysłowych i zajęć na świeżym powietrzu, w 14% - upadków z wysokości. Najbardziej złożone kombinacje urazów notuje się po wypadku (57%), przy czym urazy klatki piersiowej występują w 45% przypadków, TBI w 39%, urazy kończyn w 69%. Za istotne dla rokowania uważa się TBI, uraz klatki piersiowej i jamy brzusznej (zwłaszcza z niepowstrzymanym krwawieniem na etapie przedszpitalnym). Urazy narządów jamy brzusznej i kości miednicy jako składowa urazów wielonarządowych występują w 25-35% wszystkich przypadków (w 97% są zamknięte). Ze względu na dużą częstość urazów tkanek miękkich i krwawień śmiertelność w urazach miednicy wynosi 55% przypadków. Urazy kręgosłupa jako składowa urazu wielonarządowego występują w 15-30% wszystkich przypadków, dlatego u każdego chorego w stanie nieprzytomności podejrzewa się uraz kręgosłupa.

Mechanizm urazu ma istotny wpływ na rokowanie leczenia. W przypadku zderzenia z pojazdem:

• piesi w 47% przypadków spotykają się z TBI, w 48% - uszkodzeniem kończyn dolnych, w 44% - urazem klatki piersiowej,
• u kolarzy w 50-90% przypadków - uszkodzenia kończyn i w 45% - TBI (a stosowanie kasków ochronnych znacznie zmniejsza liczbę ciężkich urazów), uraz klatki piersiowej występuje rzadko.

W wypadkach samochodowych użycie pasów bezpieczeństwa i innych zabezpieczeń determinuje rodzaje obrażeń:

• U osób niezapiętych dominuje ciężki TBI (75% przypadków), podczas gdy osoby stosujące pasy częściej doznają urazów brzucha (83%) i kręgosłupa.
• Przy uderzeniach bocznych często dochodzi do urazów klatki piersiowej (80%), brzucha (60%) i kości miednicy (50%).
• Podczas uderzenia od tyłu częściej dotyczy to odcinka szyjnego kręgosłupa.

Zastosowanie nowoczesnych systemów zabezpieczeń znacznie zmniejsza liczbę przypadków ciężkich urazów jamy brzusznej, klatki piersiowej i kręgosłupa.

Upadki z wysokości mogą być przypadkowe lub samobójcze. W przypadku nieoczekiwanych upadków częściej obserwuje się ciężki TBI, a przy samobójstwach częstsze są urazy kończyn dolnych.

Jak rozwija się uraz wielonarządowy?

Mechanizm rozwoju złożonego urazu zależy od charakteru i rodzaju otrzymanych urazów.Głównymi składnikami patogenezy są ostra utrata krwi, wstrząs, traumatyczna choroba:

• jednoczesne występowanie kilku ognisk nocyceptywnych bodźców patologicznych prowadzi do dezintegracji mechanizmów kompensacyjnych i zakłócenia reakcji adaptacyjnych,
• jednoczesne istnienie kilku źródeł krwawienia zewnętrznego i wewnętrznego utrudnia adekwatną ocenę objętości utraconej krwi i jej korektę,
• wczesna endotoksykoza pourazowa, obserwowana z rozległymi uszkodzeniami tkanek miękkich.

Jedną z najważniejszych cech rozwoju urazów wielonarządowych jest wzajemne obciążanie się ze względu na wielość uszkodzeń mechanicznych i wieloczynnikowy wpływ. Co więcej, każdy uraz pogłębia ciężkość ogólnego stanu patologicznego, przebiega ciężej i wiąże się z większym ryzykiem powikłań, w tym infekcyjnych, niż przy urazie izolowanym.

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego pociąga za sobą naruszenie regulacji i koordynacji procesów neurohumoralnych, znacznie zmniejsza skuteczność mechanizmów kompensacyjnych i znacznie zwiększa prawdopodobieństwo powikłań ropno-septycznych. Uraz klatki piersiowej nieuchronnie prowadzi do zaostrzenia objawów wentylacji i niedotlenienia krążenia. Uszkodzeniu narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej towarzyszy ciężka endotoksykoza i znaczny wzrost ryzyka powikłań infekcyjnych, co wynika z cech strukturalnych i czynnościowych narządów tej okolicy anatomicznej, ich udziału w metabolizmie oraz funkcjonalny związek z żywotną aktywnością mikroflory jelitowej. Uraz narządu ruchu zwiększa ryzyko wtórnych uszkodzeń tkanek miękkich (pojawienie się krwawienia, martwicy), wzmaga impulsy patologiczne z każdego dotkniętego obszaru. Unieruchomienie uszkodzonych segmentów ciała wiąże się z przedłużającą się bezczynnością fizyczną chorego, co nasila objawy niedotlenienia, co z kolei zwiększa ryzyko powikłań infekcyjnych, zakrzepowo-zatorowych, troficznych i neurologicznych. Patogeneza wzajemnego obciążania jest zatem reprezentowana przez wiele różnorodnych mechanizmów, jednak dla większości z nich uniwersalnym i najważniejszym ogniwem jest niedotlenienie.

Objawy urazu wielonarządowego

Obraz kliniczny urazu złożonego zależy od charakteru, zespołu i nasilenia jego składowych, istotnym elementem jest wzajemne obciążanie się. W początkowym (ostrym) okresie może występować rozbieżność między widocznymi urazami a ciężkością stanu (stopień zaburzeń hemodynamicznych, oporność na terapię), co wymaga wzmożonej uwagi lekarza w celu szybkiego rozpoznania wszystkich składowych urazu wielonarządowego . We wczesnym okresie powstrząsowym (po ustaniu krwawienia i ustabilizowaniu się hemodynamiki ogólnoustrojowej) u poszkodowanych występuje dość duże prawdopodobieństwo wystąpienia ARDS, ostrych zaburzeń metabolizmu ogólnoustrojowego, powikłań koagulopatycznych, zatorowości tłuszczowej, zaburzeń czynności wątroby i niewydolność nerek. Tak więc znakiem rozpoznawczym pierwszego tygodnia jest rozwój PON.

Kolejny etap choroby traumatycznej charakteryzuje się zwiększonym ryzykiem powikłań infekcyjnych. Możliwa jest różna lokalizacja procesu - zakażenie rany, zapalenie płuc, ropnie w jamie brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Zarówno mikroorganizmy endogenne, jak i szpitalne mogą działać jako patogeny. Istnieje duże prawdopodobieństwo uogólnienia procesu zakaźnego - rozwoju sepsy. Wysokie ryzyko powikłań infekcyjnych urazów wielonarządowych wynika z wtórnego niedoboru odporności.

W okresie rekonwalescencji (zwykle przedłużającej się) przeważają zjawiska osłabienia, następuje stopniowa korekcja zaburzeń ogólnoustrojowych i zaburzeń czynnościowych w pracy narządów wewnętrznych.

Wyróżnia się następujące cechy połączonej traumy:

• obiektywne trudności w diagnozowaniu urazów,
• wzajemny ciężar,
• zespół urazów uniemożliwiający lub utrudniający wykonanie niektórych czynności diagnostycznych i terapeutycznych,
• wysoka częstość ciężkich powikłań (wstrząs, ARF, ostra niewydolność nerek, śpiączka, koagulopatia, tłuszcz i choroba zakrzepowo-zatorowa itp.)

Istnieją wczesne i późne powikłania urazów.

Wczesne powikłania (pierwsze 48 godzin):

• utrata krwi, zaburzenia hemodynamiczne, wstrząs,
• zator tłuszczowy,
• koagulopatia,
• zaburzenie świadomości
• zaburzenia oddychania,
• zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna,
• hipotermia.

Komplikacje późnego okresu:

• zakaźne (w tym szpitalne) i sepsa,
• zaburzenia neurologiczne i troficzne,

Badacze krajowi łączą wczesne i późne objawy urazu wielonarządowego z pojęciem „choroby urazowej”. Choroba urazowa jest procesem patologicznym wywołanym ciężkim urazem mechanicznym, a zmiana głównych czynników patogenezy determinuje regularność okresów przebiegu klinicznego.

Okresy traumatycznej choroby (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• wstrząs i inne ostre zaburzenia - 12-48 godzin,
• PON - 3-7 dni,
• powikłania infekcyjne lub szczególne ryzyko ich wystąpienia – 2 tygodnie – 1 miesiąc lub dłużej,
• opóźniona rekonwalescencja (zaburzenia neurologiczne i troficzne) – od kilku tygodni do kilku miesięcy.

Klasyfikacja urazów wielonarządowych

Zgodnie z rozprzestrzenianiem się urazów:

• uraz izolowany – występowanie izolowanego ogniska urazowego w jednym rejonie anatomicznym (segmencie),
• mnogie – więcej niż dwa ogniska urazowe w tym samym rejonie (segmencie) anatomicznym lub w obrębie tego samego układu,
• połączone – występowanie więcej niż dwóch ognisk urazowych (pojedynczych lub mnogich) w różnych rejonach (segmentach) anatomicznych lub uszkodzenie więcej niż dwóch układów lub ubytków albo ubytków i układu,
• połączone - wynik wpływu więcej niż dwóch czynników fizycznych.

W zależności od ciężkości urazów (Rozhinsky M M, 1982):

• uraz niezagrażający życiu – wszelkiego rodzaju uszkodzenia mechaniczne bez wyraźnych zaburzeń czynności organizmu i bezpośredniego zagrożenia życia poszkodowanego,
• zagrażające życiu - anatomiczne uszkodzenia ważnych dla życia narządów i układów regulacyjnych, które można usunąć chirurgicznie przy terminowym udzieleniu wykwalifikowanej lub specjalistycznej pomocy,
• śmiertelne - zniszczenie ważnych narządów i układów regulacyjnych, których nie można usunąć chirurgicznie nawet przy szybkiej wykwalifikowanej pomocy.

W zależności od lokalizacji urazów głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha, miednicy, kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych, przestrzeni zaotrzewnowej.

Rozpoznanie urazu wielonarządowego

Przesłuchanie pacjenta pozwala na wyjaśnienie dolegliwości oraz mechanizmu urazu, co znacznie ułatwia poszukiwania diagnostyczne i badanie. Często zebranie wywiadu jest utrudnione ze względu na zaburzenia świadomości ofiary. Przed badaniem ofiarę należy całkowicie rozebrać. Zwróć uwagę na ogólny wygląd chorego, kolor skóry i błon śluzowych, stan tętna, lokalizację ran, otarć, siniaków, pozycję poszkodowanego (przymusowa, bierna, czynna), co sprawia, że można z grubsza określić uszkodzenie. Metody perkusji i osłuchiwania badają klatkę piersiową, dotykają brzucha. Jama ustna jest badana, śluz, krew, wymioty, usuwane są protezy ruchome, a wystający język jest mocowany. Podczas badania klatki piersiowej zwróć uwagę na objętość jej wypadnięcia, określ, czy występuje cofanie lub wybrzuszenie części, zasysanie powietrza do rany, obrzęk żył szyjnych. Wzrost głuchoty tonów serca wykryty podczas osłuchiwania może świadczyć o uszkodzeniu i tamponadzie serca.

Do obiektywnej oceny stanu poszkodowanego, ciężkości obrażeń i rokowania stosuje się skalę śpiączki Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

Większość czynności pokazanych na rysunku jest wykonywana jednocześnie.

U pacjentów stabilnych przed badaniem jamy brzusznej wykonuje się TK czaszki i mózgu.

Jeżeli u pacjentów niestabilnych (występują ogniskowe objawy neurologiczne, w badaniu ultrasonograficznym i płukaniu otrzewnej - wolny płyn w jamie brzusznej) terapia infuzyjna pozwala na utrzymanie bezpiecznych wartości ciśnienia tętniczego, to przed laparotomią wykonuje się TK głowy.

Przed oceną stanu neurologicznego ofiar starają się nie przepisywać środków uspokajających. Jeśli pacjent ma zaburzenia oddychania i/lub zaburzenia świadomości, konieczne jest zapewnienie niezawodnej drożności dróg oddechowych i stała kontrola utlenowania krwi.

Aby dobrać właściwą taktykę leczenia i kolejność interwencji chirurgicznych, konieczne jest jak najszybsze określenie dominującego uszkodzenia (określenie ciężkości stanu poszkodowanego w danym momencie). Warto zauważyć, że z czasem różne kontuzje mogą zająć czołowe miejsce. Leczenie urazów wielonarządowych warunkowo dzieli się na trzy okresy: reanimacja, leczenie, rehabilitacja.

Badania instrumentalne

Pilne badania

• płukanie otrzewnej,
• Tomografia komputerowa czaszki i mózgu
• rtg (klatka piersiowa, miednica), w razie potrzeby - TK,
• USG jamy brzusznej i jamy opłucnej, nerek

W zależności od ciężkości stanu i listy niezbędnych procedur diagnostycznych wszystkie ofiary są warunkowo podzielone na trzy klasy:

1. Pierwszy to ciężkie, zagrażające życiu obrażenia, występują wyraźne zaburzenia neurologiczne, oddechowe i hemodynamiczne.Procedury diagnostyczne RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, echokardiografia (w razie potrzeby). Jednocześnie prowadzona jest resuscytacja i pilne działania terapeutyczne - intubacja tchawicy i IVL (w przypadku ciężkiego urazu głowy, dysfunkcji układu oddechowego), nakłucie i drenaż jamy opłucnej (w przypadku masywnego wysięku opłucnowego), chirurgiczne tamowanie krwawienia .
2. Drugi to ciężkie obrażenia, ale na tle masowej terapii infuzyjnej stan ofiar jest stosunkowo stabilny. Badanie pacjentów ma na celu wykrycie i wyeliminowanie potencjalnie zagrażających życiu powikłań USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej w czterech pozycjach, angiografii (z dalszą embolizacją źródła krwawienia), TK mózgu.
3. Po trzecie - stan ofiar jest stabilny. Aby szybko i dokładnie zdiagnozować urazy oraz ustalić dalszą taktykę, takim pacjentom zaleca się wykonanie tomografii komputerowej całego ciała.

Badania laboratoryjne

Wszystkie niezbędne badania laboratoryjne są podzielone na kilka grup:

Dostępne w ciągu 24 godzin, wyniki w ciągu godziny

• oznaczanie stężenia hematokrytu i hemoglobiny, zróżnicowane zliczanie liczby leukocytów,
• oznaczanie we krwi stężenia glukozy, chlorków Na+, K\, azotu mocznikowego i kreatyniny,
• oznaczenie parametrów hemostazy i koagulogramu - PTI, czasu protrombinowego lub INR, APTT, stężenia fibrynogenu i liczby płytek krwi,
• ogólna analiza moczu.

Dostępne w ciągu 24 godzin, wynik gotowy w 30 minut, a u pacjentów z poważnymi zaburzeniami utlenowania i wentylacji wykonywane są natychmiast:

• analiza gazowa krwi tętniczej i żylnej (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2/FiO2), wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej

Dostępne codziennie:

• mikrobiologiczne określenie patogenu i jego wrażliwości na antybiotyki,
• oznaczenie parametrów biochemicznych (CK, LDH z frakcjami, α-amylaza w surowicy, ALT, ACT, stężenie bilirubiny i jej frakcji, aktywność fosfatazy alkalicznej, transpeptydaza γ-glutamylowa itp.),
• kontrola stężenia leków (glikozydów nasercowych, antybiotyków itp.) w płynach biologicznych organizmu (pożądane).

Przy przyjęciu do szpitala pacjent musi określić grupę krwi i czynnik Rh, wykonać badania w kierunku zakażeń krwiopochodnych (HIV, zapalenie wątroby, kiła).

Na niektórych etapach diagnostyki i leczenia ofiar przydatne może być zbadanie stężenia mioglobiny, wolnej hemoglobiny i prokalcytoniny.

Monitorowanie

Stałe obserwacje

• kontrola tętna i tętna,
• pulsoksymetria (S 02),
• stężenie CO2 w wydychanej mieszaninie gazów (dla pacjentów na IV L),
• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego i żylnego ośrodkowego (w przypadku niestabilnego stanu poszkodowanego),
• pomiar temperatury centralnej,
• inwazyjny pomiar hemodynamiki ośrodkowej różnymi metodami (termodylucja, termodylucja przezpłucna - przy niestabilnej hemodynamice, wstrząs, ARDS).

Regularne obserwacje

• pomiar ciśnienia krwi za pomocą mankietu,
• pomiar SW,
• określenie masy ciała,
• EKG (dla pacjentów powyżej 21 roku życia).

Metody inwazyjne (cewnikowanie tętnic obwodowych, prawego serca) są wskazane u pacjentów z niestabilną hemodynamiką (oporną na leczenie), obrzękiem płuc (na tle terapii infuzyjnej), a także u pacjentów wymagających monitorowania utlenowania krwi tętniczej. Cewnikowanie prawego serca jest również zalecane u pacjentów z ALI/ARDS wymagających wspomagania oddychania.

Niezbędny sprzęt i wyposażenie oddziału intensywnej terapii

• Sprzęt do wspomagania oddychania.
• Zestawy resuscytacyjne (m.in. worek Ambu oraz maski twarzowe o różnych rozmiarach i kształtach) – do przenoszenia pacjentów do wentylacji mechanicznej.
• Rurki dotchawicze i tracheostomijne różnej wielkości z mankietem niskociśnieniowym i bez mankietu (dla dzieci).
• Sprzęt do aspiracji treści jamy ustnej i dróg oddechowych z kompletem jednorazowych cewników sanitarnych.
• Cewniki i sprzęt do stałego dostępu żylnego (centralnego i obwodowego).
• Zestawy do torakocentezy, drenażu jamy opłucnej, tracheostomii.
• Specjalne łóżka.
• Rozrusznik serca (sprzęt do EKS).
• Sprzęt do ogrzewania poszkodowanego i kontrolowania temperatury w pomieszczeniu.
• W razie potrzeby urządzenia do terapii nerkozastępczej i pozaustrojowej detoksykacji.

Wskazania do hospitalizacji

Wszystkie ofiary z podejrzeniem urazu wielonarządowego do badania i leczenia są hospitalizowane w szpitalu z możliwością zapewnienia specjalistycznej opieki. Konieczne jest przestrzeganie logicznej strategii hospitalizacji, która ostatecznie pozwala uzyskać jak najszybszy powrót do zdrowia poszkodowanego przy jak najmniejszej liczbie powikłań, a nie tylko jak najszybsze dostarczenie chorego do najbliższej placówki medycznej. U większości poszkodowanych z urazem złożonym stan wstępnie oceniany jest jako ciężki lub skrajnie ciężki, dlatego są oni hospitalizowani na OIOM-ie. W przypadku konieczności przeprowadzenia interwencji chirurgicznej, jako przygotowanie przedoperacyjne stosuje się intensywną terapię, której celem jest utrzymanie funkcji życiowych i minimalne wystarczające przygotowanie pacjenta do operacji. W zależności od charakteru urazów pacjenci wymagają hospitalizacji lub transportu do szpitali specjalistycznych - urazy rdzenia kręgowego, oparzenia, mikrochirurgia, zatrucia, psychiatryczne.

Wskazania do konsultacji u innych specjalistów

Leczenie ofiar ze współistniejącymi ciężkimi urazami wymaga zaangażowania specjalistów o różnych profilach. Tylko dzięki połączeniu wysiłków lekarzy intensywnej terapii, chirurgów różnych specjalności, traumatologów, radiologów, neurologów i innych specjalistów można liczyć na pomyślny wynik. Skuteczne leczenie takich pacjentów wymaga konsekwencji i ciągłości działań personelu medycznego na wszystkich etapach opieki. Warunkiem koniecznym uzyskania jak najlepszych efektów leczenia urazów wielonarządowych jest przeszkolony personel medyczny i pielęgniarski, zarówno na etapie opieki szpitalnej, jak i przedszpitalnej, sprawna koordynacja hospitalizacji poszkodowanego w placówce medycznej, gdzie udzielona zostanie specjalistyczna pomoc natychmiast dostarczone. Większość pacjentów z urazami wielonarządowymi po daniu głównym wymaga długotrwałej rehabilitacji i leczenia rehabilitacyjnego z udziałem lekarzy odpowiednich specjalności.

Leczenie urazów wielonarządowych

Celem leczenia jest intensywna opieka nad pacjentami ze złożonym urazem - system działań terapeutycznych mających na celu zapobieganie i korygowanie naruszeń funkcji życiowych, zapewnienie normalnej reakcji organizmu na uszkodzenia i osiągnięcie trwałej kompensacji.

Zasady pomocy w początkowych etapach:

• zapewnienie drożności dróg oddechowych i szczelności klatki piersiowej (z jej ranami penetrującymi, odma opłucnowa otwarta),
• czasowe tamowanie krwawienia zewnętrznego, priorytetowa ewakuacja poszkodowanych z objawami trwającego krwotoku wewnętrznego,
• zapewnienie odpowiedniego dostępu naczyniowego i wczesne rozpoczęcie terapii infuzyjnej,
• znieczulenie,
• unieruchomienie złamań i rozległych urazów oponami transportowymi,
• ostrożny transport ofiary w celu zapewnienia specjalistycznej opieki medycznej.

Ogólne zasady leczenia pacjentów z urazami wielonarządowymi

• najszybsza rekonwalescencja i utrzymanie odpowiedniej perfuzji tkanek i wymiany gazowej,
• jeśli konieczna jest resuscytacja ogólna, wówczas przeprowadza się je zgodnie z algorytmem ABC (Airways, Breath, Circulation - drożność dróg oddechowych, sztuczne oddychanie i uciśnięcia klatki piersiowej),
• odpowiednie znieczulenie,
• zapewnienie hemostazy (w tym metodami chirurgicznymi i farmakologicznymi), korekta koagulopatii,
• odpowiednie zabezpieczenie potrzeb energetycznych i plastycznych organizmu,
• monitorowanie stanu pacjenta i wzmożona czujność odnośnie możliwości rozwoju powikłań.

Terapia zaburzeń krążenia

• Konieczne jest ciągłe monitorowanie stanu ofiary.
• Pacjenci często zgłaszają się z objawami hipotermii i skurczu naczyń, które mogą maskować i utrudniać rozpoznanie hipowolemii i zaburzeń krążenia obwodowego we właściwym czasie.
• Pierwszym etapem wspomagania hemodynamicznego jest wprowadzenie roztworów infuzyjnych w celu szybkiego przywrócenia odpowiedniej perfuzji. Izotoniczne roztwory krystaloidów i izooonkotycznych roztworów koloidów mają taką samą skuteczność kliniczną. W celu utrzymania hemodynamiki (po przywróceniu stanu wolemicznego) czasami wskazane jest podanie leków wazoaktywnych i/lub kardiotonicznych.
• Monitorowanie transportu tlenu umożliwia wykrycie rozwoju dysfunkcji wielonarządowej jeszcze przed jej wystąpieniem. objawy kliniczne(obserwowane są 3-7 dni po urazie).
• Wraz ze wzrostem kwasicy metabolicznej należy sprawdzić prawidłowość prowadzonej intensywnej terapii, wykluczyć utajone krwawienie lub martwicę tkanek miękkich, ostrą niewydolność serca i uszkodzenie mięśnia sercowego, ostrą niewydolność nerek.

Korekta zaburzeń oddychania

Wszystkim ofiarom pokazano unieruchomienie szyi, aż do wykluczenia złamań i niestabilności kręgów szyjnych. Przede wszystkim uraz szyi jest wykluczony u pacjentów nieprzytomnych. W tym celu wykonuje się badanie rentgenowskie, poszkodowanego bada neurolog lub neurochirurg.

Jeżeli pacjent jest poddawany wentylacji mechanicznej, to przed jej przerwaniem należy zweryfikować stabilność hemodynamiki, zadowalający stan wskaźników wymiany gazowej, eliminację kwasicy metabolicznej oraz odpowiednie ogrzanie poszkodowanego. Jeśli stan pacjenta jest niestabilny, wskazane jest odłożenie przejścia na oddychanie spontaniczne.

Jeśli pacjent oddycha spontanicznie, należy podać tlen w celu utrzymania odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej. Za pomocą niedepresyjnego, ale skutecznego znieczulenia uzyskuje się wystarczającą głębokość oddychania, co zapobiega niedodmie płuc i rozwojowi wtórnej infekcji.

Podczas przewidywania długoterminowej wentylacji mechanicznej pokazano wczesne tworzenie tracheostomii.

Terapia transfuzyjna

Właściwy transport tlenu jest możliwy przy stężeniu hemoglobiny powyżej 70-90 g/l. Jednak u pacjentów z przewlekłymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, ciężką kwasicą metaboliczną, niskim CO i ciśnieniem parcjalnym tlenu w mieszanej krwi żylnej konieczne jest utrzymanie wyższej wartości – 90-100 g/l.

W przypadku nawrotu krwawienia lub rozwoju koagulopatii konieczna jest rezerwa masy erytrocytów, porównana według grupy i przynależności Rh.

Wskazaniem do powołania FFP jest masywna utrata krwi (utrata BCC na dobę lub jej połowa w ciągu 3 godzin) oraz koagulopatia (czas trombinowy lub APTT jest ponad 1,5 razy dłuższy niż normalnie). Zalecana dawka początkowa FFP to 10-15 ml/kg masy ciała pacjenta.

Konieczne jest utrzymanie liczby płytek krwi powyżej 50x109/l, au pacjentów z masywnym krwawieniem lub ciężkim TBI powyżej 100x109/l. Początkowa objętość płytek krwi dawcy to 4-8 dawek lub 1 dawka koncentratu płytek krwi.

Wskazaniem do zastosowania VIII czynnika krzepnięcia krwi (krioprecypitatu) jest spadek stężenia fibrynogenu poniżej 1 g/l. Jego dawka początkowa wynosi 50 mg/kg.

W intensywnej terapii ciężkiego krwawienia z zamkniętymi ranami zaleca się stosowanie czynnika krzepnięcia VII. Początkowa dawka leku wynosi 200 mcg/kg, następnie po 1 i 3 godzinach - 100 mcg/kg.

Znieczulenie

Odpowiednia analgezja jest konieczna, aby zapobiec rozwojowi niestabilności hemodynamicznej, zwiększyć ruchomość oddechową klatki piersiowej (szczególnie u pacjentów z urazami klatki piersiowej, jamy brzusznej i kręgosłupa).

Znieczulenie miejscowe (przy braku przeciwwskazań w postaci miejscowej infekcji i koagulopatii) oraz kontrolowane przez pacjenta metody analgezji przyczyniają się do lepszego uśmierzania bólu.

Opioidy stosuje się w ostrym okresie urazu NLPZ są bardziej skuteczne w uśmierzaniu bólu w przypadku uszkodzenia kości. Mogą jednak powodować koagulopatię, owrzodzenia stresowe błony śluzowej żołądka i jelit oraz zaburzenia czynności nerek.

Przy ustalaniu wskazań do znieczulenia należy pamiętać, że niepokój, pobudzenie poszkodowanego mogą być spowodowane przyczynami innymi niż ból (uszkodzenie mózgu, infekcja itp.)

Odżywianie

Wczesne wdrożenie wspomagania żywieniowego (bezpośrednio po normalizacji hemodynamiki centralnej i perfuzji tkanek) prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby powikłań pooperacyjnych.

Możesz stosować całkowite żywienie pozajelitowe lub dojelitowe, a także kombinacje obu. W stanie ciężkim dobowa wartość energetyczna pokarmu wynosi co najmniej 25-30 kcal/kg. Pacjenta należy jak najszybciej przenieść na pełne żywienie dojelitowe.

Powikłania zakaźne

Rozwój powikłań infekcyjnych w dużej mierze zależy od lokalizacji urazu i charakteru urazu (otwarty lub zamknięty, czy występuje zanieczyszczenie rany). Konieczna może być operacja, profilaktyka przeciwtężcowa, antybiotykoterapia (od jednej wizyty do kilkutygodniowego leczenia).

Cewniki dożylne zakładane w stanach nagłych i podczas resuscytacji (czasem bez zachowania warunków aseptycznych) wymagają wymiany.

U pacjentów po urazach wielonarządowych istnieje zwiększone ryzyko rozwoju zakażeń wtórnych (w szczególności zakażeń dróg oddechowych i powierzchni ran związanych z cewnikowaniem dużych naczyń, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej). W celu ich szybkiego rozpoznania konieczne jest prowadzenie regularnych (raz na 3 dni) badań bakteriologicznych mediów ustrojowych (krew, mocz, aspirat tchawiczo-oskrzelowy odprowadzany z drenów), a także monitorowanie ewentualnych ognisk infekcji.

Urazy obwodowe i powikłania

Urazy kończyn często powodują uszkodzenia nerwów i mięśni, zakrzepicę naczyń krwionośnych, upośledzenie ukrwienia, co ostatecznie może doprowadzić do rozwoju zespołu uciskowego i rabdomiolizy. W związku z rozwojem tych powikłań konieczna jest wzmożona czujność, aby w razie potrzeby jak najszybciej wykonać zabieg korekcyjny.

W profilaktyce zaburzeń neurologicznych i troficznych (odleżyny, owrzodzenia troficzne) stosować specjalne techniki i sprzęt (w szczególności specjalne materace i łóżka przeciwodleżynowe, które pozwalają na pełnowartościową kinetykę).

Zapobieganie poważnym powikłaniom

Preparaty heparyny są przepisywane w celu zapobiegania rozwojowi zakrzepicy żył głębokich. Ich stosowanie jest szczególnie ważne po operacjach ortopedycznych kończyn dolnych, miednicy, a także podczas długotrwałego unieruchomienia. Należy zauważyć, że podawanie małych dawek heparyny drobnocząsteczkowej wiąże się z mniejszą liczbą powikłań krwotocznych niż leczenie lekami niefrakcjonowanymi.

W profilaktyce owrzodzeń stresowych przewodu pokarmowego najskuteczniejsze są inhibitory pompy protonowej.

Zapobieganie zakażeniom szpitalnym

Regularne monitorowanie stanu pacjentów jest konieczne do szybkiego wykrywania i korygowania ewentualnych późnych powikłań (zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego bez kamienia nazębnego, PON), które mogą wymagać powtórnych laparotomii, ultrasonografii, tomografii komputerowej.

Leczenie medyczne urazów wielonarządowych

Etap resuscytacji

Jeśli intubacja dotchawicza jest wykonywana przed cewnikowaniem żyły centralnej, to epinefrynę, lidokainę i atropinę można podać dotchawiczo, zwiększając dawkę 2-2,5-krotnie w stosunku do dawki wymaganej przy podaniu dożylnym.

Aby uzupełnić BCC, najbardziej wskazane jest stosowanie roztworów soli fizjologicznej. Stosowanie roztworów glukozy bez monitorowania glikemii jest niepożądane ze względu na niekorzystny wpływ hiperglikemii na ośrodkowy układ nerwowy.

Adrenalinę podczas resuscytacji podaje się zaczynając od standardowej dawki - 1 mg co 3-5 minut, jeśli jest nieskuteczna, wówczas dawki są zwiększane.

Wodorowęglan sodu podaje się przy hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej, przedłużonym zatrzymaniu krążenia. Jednak w tym drugim przypadku stosowanie leku jest możliwe tylko przy intubacji dotchawiczej.

Dobutamina jest wskazana u pacjentów z niskim CO i/lub niskim mieszanym wysyceniem krwi żylnej, ale z odpowiednią odpowiedzią BP na obciążenie płynami. Lek może powodować obniżenie ciśnienia krwi, tachyarytmię. U pacjentów z objawami upośledzonego przepływu krwi w narządach podanie dobutaminy może poprawić parametry perfuzji poprzez zwiększenie CO. Jednak rutynowemu stosowaniu leku w celu utrzymania ośrodkowych parametrów hemodynamicznych na poziomie ponadnormalnym [wskaźnik sercowy powyżej 4,5 l/(minxm2)] nie towarzyszy istotna poprawa wyników klinicznych.

Dopamina (dopamina) i noradrenalina skutecznie podnoszą ciśnienie krwi. Przed ich użyciem należy upewnić się, że BCC jest odpowiednio uzupełnione. Dopamina zwiększa CO, ale jej zastosowanie w niektórych przypadkach jest ograniczone ze względu na rozwój tachykardii. Noradrenalina jest stosowana jako skuteczny lek wazopresyjny.

Fenylefryna (Mezaton) jest alternatywnym lekiem na podwyższenie ciśnienia krwi, szczególnie u pacjentów ze skłonnością do tachyarytmii.

Zastosowanie epinefryny jest uzasadnione u pacjentów z oporną na leczenie hipotonią. Jednak podczas jego stosowania często obserwuje się działania niepożądane (na przykład jest w stanie zmniejszyć przepływ krwi w krezce, wywołać rozwój uporczywej hiperglikemii).

Dla utrzymania odpowiedniej wartości średniego ciśnienia tętniczego i CO możliwe jest jednoczesne podawanie oddzielnie leków wazopresyjnych (noradrenaliny, fenylefryny) i leków inotropowych (dobutaminy).

Niefarmakologiczne leczenie urazów wielonarządowych

Wskazania do awaryjnej intubacji dotchawiczej:

• Niedrożność dróg oddechowych, w tym umiarkowane i ciężkie urazy tkanek miękkich twarzy, kości czaszki twarzy, oparzenia dróg oddechowych.
• Hipowentylacja.
• Ciężka hipoksemia na tle inhalacji O2.
• Depresja świadomości (w skali Glasgow mniej niż 8 punktów).
• Niewydolność serca.
• Ciężki wstrząs krwotoczny.

• Główną metodą jest intubacja ustno-tchawicza laryngoskopem bezpośrednim.
  • Jeśli pacjent ma zachowane napięcie mięśniowe (nie można cofnąć żuchwy), wówczas stosuje się preparaty farmakologiczne, aby osiągnąć następujące cele:
    • blokada nerwowo-mięśniowa,
    • uspokojenie (w razie potrzeby)
    • utrzymanie bezpiecznego poziomu hemodynamiki,
    • profilaktyka nadciśnienia śródczaszkowego,
    • ostrzeżenia o wymiotach.

Zwiększenie bezpieczeństwa i skuteczności zabiegu zależy od:

• z doświadczenia lekarza,
• monitorowanie pulsoksymetrii,
• utrzymanie odcinka szyjnego kręgosłupa w pozycji neutralnej (poziomej),
• ucisk na okolicę chrząstki tarczycy (manewr Selicka),
• Monitorowanie poziomu CO2.

Maska krtaniowa jest alternatywą dla konikotomii w przypadku braku doświadczenia w jej wykonywaniu.

Chirurgiczne leczenie urazów wielonarządowych

Głównym problemem w urazach wielonarządowych jest wybór optymalnego czasu i objętości interwencji chirurgicznych.

U pacjentów wymagających chirurgicznego opanowania krwawienia odstęp między momentem urazu a operacją powinien być jak najkrótszy. Poszkodowanych w stanie wstrząsu krwotocznego z ustalonym źródłem krwawienia (mimo skutecznej wstępnej resuscytacji) operuje się niezwłocznie w celu jego ostatecznego chirurgicznego zatrzymania. Osoby w stanie wstrząsu krwotocznego z niezidentyfikowanym źródłem krwawienia są niezwłocznie badane dodatkowo (m.in. USG, TK, metody laboratoryjne).

Operacje wykonywane w przypadku urazu wielonarządowego dzielimy na:

• pilny priorytetowy – pilny, mający na celu usunięcie bezpośredniego zagrożenia życia,
• pilny drugi etap – mający na celu wyeliminowanie zagrożenia zagrażającymi życiu powikłaniami,
• pilny trzeci priorytet - zapewnić zapobieganie powikłaniom na wszystkich etapach choroby urazowej i zwiększyć prawdopodobieństwo dobrego wyniku funkcjonalnego.

W dłuższym okresie czasu wykonywane są operacje planu rekonstrukcyjno-odbudowującego oraz interwencje w przypadku powikłań, które się rozwinęły.

Podczas leczenia ofiar w bardzo ciężkim stanie zaleca się stosowanie taktyki „kontroli szkód”. Głównym postulatem tego podejścia jest realizacja minimalnych interwencji chirurgicznych (krótki czas i minimalny uraz) i tylko w celu wyeliminowania chwilowego zagrożenia życia pacjenta (np. zatamowanie krwawienia). W takich sytuacjach operację można wstrzymać do resuscytacji, a po skorygowaniu rażących naruszeń homeostazy wznowić. Najczęstszymi wskazaniami do stosowania taktyk kontroli szkód są:

• konieczność przyspieszenia zakończenia operacji u pacjentów z masywną utratą krwi, koagulopatią i hipotermią,
• źródła krwawień, których nie można natychmiast wyeliminować (np. wielokrotne pęknięcia wątroby, trzustki z krwawieniem do jamy brzusznej),
• brak możliwości zszycia rany chirurgicznej w tradycyjny sposób.

Wskazania do operacji ratunkowych - trwające krwotoki zewnętrzne lub wewnętrzne, zaburzenia oddychania zewnętrznego o charakterze mechanicznym, uszkodzenia ważnych narządów wewnętrznych, stany wymagające postępowania przeciwwstrząsowego. Po ich zakończeniu kompleksowa intensywna terapia jest kontynuowana do czasu względnej stabilizacji głównych parametrów życiowych.

Okres względnie stabilnego stanu poszkodowanego po wybudzeniu ze wstrząsu jest wykorzystywany do wykonywania pilnych interwencji chirurgicznych drugiego etapu. Operacje mają na celu wyeliminowanie zespołu wzajemnego obciążenia (jego rozwój zależy bezpośrednio od terminu pełnoprawnej interwencji chirurgicznej) Szczególnie ważne (jeśli nie jest wykonywane podczas operacji pierwszego etapu) jest wczesna eliminacja naruszeń głównej krwi ukrwienie kończyn, stabilizacja uszkodzeń narządu ruchu, eliminacja zagrożenia powikłaniami w przypadku uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Złamania kości miednicy z naruszeniem integralności pierścienia miednicy muszą zostać unieruchomione. Do hemostazy stosuje się embolizację angiograficzną, zatrzymanie chirurgiczne, w tym tamponowanie.

Brak aktywności fizycznej jest jednym z ważnych mechanizmów patogenetycznych zespołu wzajemnego obciążenia. W celu jego szybkiej eliminacji stosuje się chirurgiczne unieruchomienie wielu złamań kości kończyn za pomocą lekkich prętów do mocowania pozaogniskowego. Jeżeli stan poszkodowanego na to pozwala (brak powikłań, np. wstrząsu krwotocznego), to zastosowanie wczesnej (w ciągu pierwszych 48 godzin) chirurgicznej repozycji i zespolenia urazów kostnych prowadzi do znacznego zmniejszenia liczby powikłań i zmniejszenia ryzyko śmierci.

Rokowanie wielourazowe

Spośród ponad 50 klasyfikacji zaproponowanych do ilościowego określenia ciężkości urazów i rokowania choroby, tylko kilka jest szeroko stosowanych. Główne wymagania stawiane systemom scoringowym to wysoka wartość predykcyjna i łatwość użycia:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score) są specjalnie zaprojektowane do oceny ciężkości urazu i rokowania na całe życie.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – skala do oceny ostrych i przewlekłych zmian funkcjonalnych), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score – uproszczona skala do oceny ostrych zmian funkcjonalnych) służą do obiektywnej oceny ciężkości stanu i przewidywania przebieg choroby u większości pacjentów przebywających na OIT (APACHE II nie używany do oceny stanu poszkodowanych z oparzeniami).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - skala oceny niewydolności narządów), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - skala oceny dysfunkcji wielu narządów) pozwalają na dynamiczną ocenę ciężkości dysfunkcji narządu, ocenę i prognozę wyników leczenia.
• GCS (Glasgow Coma Score – skala Glasgow) służy do oceny nasilenia zaburzeń świadomości i rokowania choroby u pacjentów z uszkodzeniem mózgu.

Obecnie międzynarodowym standardem oceny stanu pacjentów z urazami wielonarządowymi jest system TRISS, który uwzględnia wiek pacjenta oraz mechanizm urazu (składa się ze skal ISS i RTS).

Często w historii medycznej osoby, która spadła z przyzwoitej wysokości lub uległa wypadkowi samochodowemu, można zaobserwować takie określenie jak uraz wielonarządowy. Co to jest i dlaczego tak ważne jest, aby podawać pacjentowi? Właśnie to zostanie omówione w artykule. Dowiemy się też, w jaki sposób przechodzień może uratować życie ofiary wypadku samochodowego, a także jakie metody diagnostyczne i lecznicze stosuje się w tym przypadku.

Opis

Dwa lub więcej urazów różnych narządów i tkanek określa się mianem urazu wielonarządowego. Co to jest i jakie są objawy tej choroby? Uraz wielonarządowy to ciężka wieloukładowa i wielonarządowa zmiana chorobowa, w której zachodzi proces patologiczny. Opiera się na naruszeniach lokalnych i ogólnych procesów adaptacyjnych, homeostazie.

Taki stan jest niebezpieczny, ponieważ nie objawia się w pełni. Tylko uszkodzenia zewnętrzne mogą być oczywiste:

• traumatyczny szok;
• ostre krwawienie;
• przestań oddychać;
• utrata przytomności.

Inne objawy występują w zależności od rodzaju urazu wielonarządowego.

Stopni

1. Szok nie jest obserwowany. Uszkodzone płuca. Funkcje narządów są w pełni przywrócone.
2. Jest szok o 1 lub 2 stopnie. Uszkodzenie narządów o umiarkowanym nasileniu. Przywrócenie funkcji narządów wewnętrznych wymaga długiego czasu.
3. Wstrząs 2 lub 3 stopnie. Uszkodzenie jest poważne. Następuje częściowa lub całkowita utrata funkcji dotkniętych narządów.
4. Faza szoku 3 lub 4. Obrażenia są bardzo ciężkie, zagrażające życiu, nie tylko w okresie ostrym, ale także w trakcie leczenia.

Konsekwencje

Różne urazy mnogie i kombinowane pod względem zagrożenia życia mogą się znacznie różnić, dlatego konieczne jest ich zaklasyfikowanie do następujących kategorii:

• zagrażający życiu;
• nie zagrażający życiu;
• śmiertelny uraz wielonarządowy.

Co to jest i czym różni się każdy typ?

Uszkodzenie niezagrażające życiu nie powoduje zaburzeń czynności życiowych organizmu, nie zagraża życiu.

Zagrażający życiu uraz wpływa na ważne narządy i układy, które można wyleczyć przy pomocy terminowej i wykwalifikowanej pomocy.

Uraz śmiertelny to zniszczenie narządów wewnętrznych, których nie można już przywrócić nawet chirurgicznie.

Pierwsza pomoc

Osoba, która jest daleko od medycyny, nie będzie w stanie zapewnić pełnej opieki medycznej ofierze, która ucierpiała w wyniku wypadku samochodowego, wypadku przy pracy itp. Jednak pierwsza pomoc przy urazach wielonarządowych musi być udzielona. Bezpośrednio przed przybyciem zespołu lekarzy przechodzień lub osoba znajoma powinna przeprowadzić z ofiarą takie proste manipulacje, które złagodzą jego stan:

• Zatrzymaj krwawienie za pomocą opaski uciskowej lub innych dostępnych środków.
• Zwolnij poszkodowanego z ubrania (jeśli to konieczne).
• Lekko unieś tułów poszkodowanego.

Nie należy wykonywać żadnych innych manipulacji. W końcu osoba, która jest daleko od medycyny, nie będzie w stanie zrozumieć, jaki rodzaj urazu wielonarządowego został otrzymany. Może to ustalić tylko lekarz, a dopiero po dokładnym zbadaniu pacjenta.

Wykonywanie czynności życiowych

Po przybyciu zespołu lekarzy pacjent powinien być już podparty taką zmianą ogólnoustrojową, jaką jest uraz wielonarządowy. personelu medycznego w tym przypadku przedstawia się następująco:

• Przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych. Specjaliści usuwają śluz i wymiociny z ust, wprowadzają specjalną rurkę lub zakładają maskę krtaniową dla czystego i równomiernego oddychania.
• Ulga od niedotlenienia. Lekarze uciekają się do sztucznej wentylacji płuc.
• Całkowite ustanie krwawienia zewnętrznego.

Wykonanie tych czynności nie powinno zająć więcej niż 4 minuty.

Przeniesienie pacjenta

Leczenie urazów wielonarządowych powinno odbywać się w obrębie murów szpitala. Dlatego ofiarę należy zabrać do placówki medycznej. A do tego ważne jest odpowiednie ułożenie pacjenta na noszach, specjalnym materacu lub tarczy (w zależności gdzie i jak doszło do uszkodzenia kręgosłupa).

Często zdarzają się takie momenty, kiedy w wyniku wypadku drogowego uzyskano uraz wielonarządowy. W takim przypadku ofiara po wypadku zapada w śpiączkę lub jest zaciśnięta przez karoserię samochodu. W takim przypadku jeszcze przed wyjęciem poszkodowanego z kabiny należy upewnić się, że ma on normalną drożność górnych dróg oddechowych. Można to zrobić za pomocą specjalnego urządzenia zdolnego do mocowania kręgosłupa szyjnego.

Plan diagnostyczny

Kiedy pacjent wchodzi na oddział intensywnej terapii, podejmowane są z nim następujące działania:

1. Pilna kontrola. Specjalista sprawdza, czy dana osoba jest stabilna, zdekompensowana lub umierająca. Ponadto lekarz jednocześnie bada oddychanie, ciśnienie krwi.
2. Zespół specjalistów przeprowadza czynności mogące wspomóc życie pacjenta: zapewnienie dostępu do żył, udrożnienie dróg oddechowych, drenaż jamy opłucnej, operacje ratujące życie.
3. Podłączenie pacjenta do aparatu tlenowego normalizującego oddychanie, monitorowanie wentylacji.
4. Przeprowadzenie pilnej diagnostyki:

• Badanie klatki piersiowej, głowy, brzucha, kręgosłupa, kończyn.
• Zastosowanie cewnika do pęcherza.
• Diagnostyka pulsacji obwodowej.

5. Wskaźniki laboratoryjne:

• Krzepnięcie krwi.
• Hemogram.
• Grupa krwi, test zgodności.
• Badania toksykologiczne.

6. Sonografia.
7. Rentgen.
8. Tomografia komputerowa.

z urazem wielonarządowym w szpitalu

Po przywiezieniu ofiary do szpitala powinni natychmiast zacząć zajmować się specjalistami. Po badaniach pacjent jest przygotowywany do operacji tamowania silnego krwawienia (np. ze śledziony, uszkodzenia naczyń itp.).

Równocześnie z interwencją chirurgiczną opiece nad urazami wielonarządowymi towarzyszy intensywne leczenie stanu szoku. Pacjentowi wstrzykuje się specjalne leki.

Możliwe operacje urazu wielonarządowego:

• Trepanacja czaszki z uszkodzeniem mózgu.
• Chirurgiczne leczenie ran silnie krwawiących.
• Amputacja kończyny.
• Leczenie otwartych złamań, stawów, naczyń krwionośnych, nerwów.

Po operacji pacjent jest dalej przeprowadzany, którego celem jest normalizacja pracy układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Na tym etapie pacjent przechodzi takie badania jak:

• tomogram czaszki;
• radiografia miednicy, klatki piersiowej, brzucha, kończyn.

Rehabilitacja psychologiczna

Osoby, które doznały traumy, muszą przejść rekonwalescencję, aby w pełni przystosować się do życia w społeczeństwie. I to nie tylko na poziomie fizycznym, ale także psychicznym. Taka rekonwalescencja jest po prostu konieczna dla osób, które mają obniżone zdolności funkcjonalne, relacje społeczne, podstawowe umiejętności samoobsługi itp. Pomoc psychologiczna w przypadku urazu wielonarządowego powinna być udzielana zarówno przez specjalistów, jak i krewnych ofiary. W okresie rehabilitacji krewni powinni pomagać pacjentowi, być zawsze przy nim, ale w żadnym wypadku nie próbować robić dla niego wszystkiego. Zdarza się, że po urazie wielonarządowym pacjent traci elementarne umiejętności samoobsługi. Zadaniem bliskich jest pomoc ofierze w szybszym powrocie do zdrowia, ponownym przystosowaniu się do życia.

Rehabilitacja psychologiczna i społeczna powinna obejmować takie elementy jak:

• Szkolenie ofiary w zakresie samoopieki.
• Program edukacyjny dla rodziny pacjenta.
• Organizacja życia pacjenta w życiu codziennym (dostosowanie pomieszczenia, w którym przebywa człowiek, do jego potrzeb).
• Nauczanie umiejętności życiowych.
• Zapewnienie ciągłej komunikacji społecznej.
• Stały monitoring i praca z psychologiem.

Specjaliści od rehabilitacji

Do udzielania pomocy psychologicznej i fizycznej w przypadku urazów wielonarządowych powinni być lekarze tacy jak:

• rehabilitant.
• Psycholog.
• Fizjoterapeuta.
• Defektolog.
• Okulista.
• Psychoterapeuta.
• Neurolog.
• Ortopeda.

Zasady procesu leczenia pacjentów

1. Efektywność. Kompleksowa diagnostyka powinna być przeprowadzona w ciągu 1 godziny od zdarzenia.
2. Bezpieczeństwo. Żadne manipulacje przeprowadzane przy pacjencie nie powinny zagrażać jego życiu.
3. Jednoczesność. Wszystkie czynności medyczne i diagnostyczne muszą być wykonywane jednocześnie.

Specyfika urazu wielonarządowego

Lekarzom trudno jest zająć się osobami, które zostały ciężko ranne w wyniku wypadku. Cechy urazu wielonarządowego, a co za tym idzie trudności, to:

• Poważny brak czasu.
• Ograniczenie możliwości normalnego transportu poszkodowanego, nawet wewnątrz szpitala.
• Ograniczenie zakresu metod diagnostycznych i terapeutycznych ze względu na to, że pacjent zawsze leży na plecach, nie ma możliwości jego obrócenia.
• Szybkie wyszukiwanie urazów jamy brzusznej, czaszki, klatki piersiowej, otrzewnej, szybka diagnoza i eliminacja problemów.

wnioski

W tym artykule zapoznałeś się z tak ważnym i istotnym tematem, jak pierwsza pomoc w diagnozowaniu urazów wielonarządowych. Co to jest i w jakim stopniu rozkładają się takie szkody, dowiedzieli się też. Zdaliśmy sobie sprawę, że sprawność, przejrzystość i biegłość działań personelu medycznego pozwala człowiekowi nie tylko przeżyć po wypadku, ale także w pełni wyzdrowieć.

- jest to równoczesne lub prawie jednoczesne wystąpienie dwóch lub więcej urazów, z których każdy wymaga specjalistycznego leczenia. Polytrauma charakteryzuje się obecnością zespołu wzajemnego obciążenia i rozwojem choroby traumatycznej, której towarzyszą naruszenia homeostazy, ogólnych i miejscowych procesów adaptacyjnych. Przy takich urazach z reguły wymagana jest intensywna opieka, operacje ratunkowe i resuscytacja. Diagnozę stawia się na podstawie danych klinicznych, wyników badań radiologicznych, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, ultrasonografii i innych badań. Lista procedur medycznych zależy od rodzaju urazu.

ICD-10

T00-T07

Informacje ogólne

Polytrauma jest pojęciem uogólniającym, co oznacza, że ​​pacjent ma jednocześnie kilka urazów. W takim przypadku możliwe jest uszkodzenie zarówno jednego układu (na przykład kości szkieletu), jak i kilku układów (na przykład kości i narządów wewnętrznych). Obecność zmian wieloukładowych i wielonarządowych wpływa niekorzystnie na stan chorego, wymaga intensywnych działań terapeutycznych, zwiększa prawdopodobieństwo wstrząsu pourazowego i zgonu.

Klasyfikacja

Cechami wyróżniającymi uraz wielonarządowy są:

• Syndrom wzajemnego obciążenia i choroba traumatyczna.
• Nietypowe objawy, które utrudniają diagnozę.
• Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia szoku pourazowego i masywnej utraty krwi.
• Niestabilność mechanizmów kompensacyjnych, duża liczba powikłań i zgonów.

Istnieją 4 stopnie nasilenia urazu wielonarządowego:

• Uraz wielonarządowy 1 stopień ciężkości- są lekkie urazy, nie ma wstrząsu, wynikiem jest całkowite przywrócenie funkcji narządów i układów.
• Nasilenie urazu wielonarządowego 2- występują urazy o umiarkowanym nasileniu, wykryto wstrząs I-II stopnia. Do normalizacji czynności narządów i układów konieczna jest długotrwała rehabilitacja.
• Uraz wielonarządowy stopnia 3- są poważne obrażenia, wykryto wstrząs II-III stopnia. W efekcie możliwa jest częściowa lub całkowita utrata funkcji niektórych narządów i układów.
• Nasilenie urazu wielonarządowego 4- są bardzo ciężkie obrażenia, wykryto wstrząs III-IV stopnia. Czynność narządów i układów jest poważnie upośledzona, istnieje duże prawdopodobieństwo zgonu zarówno w ostrym okresie, jak iw trakcie dalszego leczenia.

Biorąc pod uwagę cechy anatomiczne, wyróżnia się następujące rodzaje urazów wielonarządowych:

• Uraz wielonarządowy- dwa lub więcej urazów w tym samym obszarze anatomicznym: złamanie podudzia i złamanie kości udowej; liczne złamania żeber itp.
• Powiązany uraz- dwa lub więcej urazów różnych okolic anatomicznych: TBI i uszkodzenie klatki piersiowej; złamanie barku i uszkodzenie nerek; złamanie obojczyka i tępy uraz brzucha itp.
• Połączona kontuzja- urazy pourazowe w wyniku jednoczesnego narażenia na różne czynniki urazowe (termiczne, mechaniczne, radiacyjne, chemiczne itp.): oparzenie w połączeniu ze złamaniem szyjki kości udowej; uraz popromienny połączony ze złamaniem kręgów; zatrucie substancjami toksycznymi w połączeniu ze złamaniem miednicy itp.

Połączone i wielokrotne urazy mogą być częścią połączonego urazu. Połączony uraz może wystąpić przy jednoczesnym bezpośrednim działaniu czynników uszkadzających lub rozwinąć się w wyniku wtórnego uszkodzenia (na przykład, gdy pożar wystąpi po zawaleniu się konstrukcji przemysłowej, która spowodowała złamanie kończyny).

Biorąc pod uwagę niebezpieczeństwo następstw urazu wielonarządowego dla życia pacjenta, wyróżnia się:

• Niezagrażający życiu uraz wielonarządowy- urazy, które nie powodują poważnych naruszeń życia i nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia.
• Zagrażający życiu uraz wielonarządowy- uszkodzenie ważnych narządów, które można skorygować poprzez szybką interwencję chirurgiczną i / lub odpowiednią intensywną opiekę.
• Śmiertelny uraz wielonarządowy- uszkodzenie ważnych narządów, których czynności nie można przywrócić nawet poprzez udzielenie na czas specjalistycznej pomocy.

Biorąc pod uwagę lokalizację, uraz wielonarządowy wyodrębnia się z uszkodzeniem głowy, szyi, klatki piersiowej, kręgosłupa, miednicy, brzucha, kończyn dolnych i górnych.

Diagnostyka

Rozpoznanie i leczenie urazów wielonarządowych często stanowią jeden proces i są prowadzone równolegle, ze względu na ciężkość stanu poszkodowanych i duże prawdopodobieństwo wystąpienia wstrząsu traumatycznego. Przede wszystkim ocenia się ogólny stan pacjenta, wyklucza się lub wykrywa urazy mogące zagrażać życiu. Objętość środków diagnostycznych w przypadku urazu wielonarządowego zależy od stanu ofiary, na przykład w przypadku wykrycia wstrząsu traumatycznego przeprowadzane są istotne badania, a diagnoza drobnych urazów jest przeprowadzana, jeśli to możliwe, na drugim miejscu i tylko jeśli nie pogorszy to stanu pacjenta.

Wszyscy pacjenci z urazem wielonarządowym przechodzą pilne badania krwi i moczu, a także określają grupę krwi. W przypadku wstrząsu przeprowadza się cewnikowanie pęcherza moczowego, kontroluje się ilość wydalanego moczu, regularnie mierzy się ciśnienie krwi i tętno. Podczas badania można zalecić prześwietlenie klatki piersiowej, prześwietlenie kości kończyn, prześwietlenie miednicy, prześwietlenie czaszki, echoencefalografię, diagnostyczną laparoskopię i inne badania. Pacjenci z urazami wielonarządowymi są badani przez traumatologa, neurochirurga, chirurga i resuscytatora.

Leczenie urazów wielonarządowych

W początkowej fazie leczenia na pierwszy plan wysuwa się terapia przeciwwstrząsowa. W przypadku złamań kości przeprowadza się całkowite unieruchomienie. W przypadku urazów zmiażdżeniowych, oderwań i złamań otwartych z masywnym krwawieniem wykonuje się czasowe tamowanie krwawienia za pomocą opaski uciskowej lub klamry hemostatycznej. W przypadku hemothorax i odmy opłucnowej wykonuje się drenaż jamy klatki piersiowej. Jeśli narządy jamy brzusznej są uszkodzone, wykonywana jest pilna laparotomia. Przy ucisku rdzenia kręgowego i mózgu, a także przy krwiakach śródczaszkowych wykonuje się odpowiednie operacje.

W przypadku uszkodzeń narządów wewnętrznych i złamań, które są źródłem masywnych krwawień, interwencje chirurgiczne przeprowadzane są jednocześnie przez dwa zespoły (chirurgów i traumatologów, traumatologów i neurochirurgów itp.). Jeśli nie ma masywnego krwawienia ze złamań, po wybudzeniu pacjenta ze wstrząsu wykonuje się otwartą repozycję i w razie potrzeby osteosyntezę złamań. Wszystkie czynności prowadzone są na tle terapii infuzyjnej.

Następnie pacjenci z urazem wielonarządowym są hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii, kontynuują wlewy krwi i preparatów krwiopochodnych, przepisują leki przywracające funkcje narządów i układów oraz przeprowadzają różne działania terapeutyczne (opatrunki, wymiana drenów itp.) .). Po poprawie stanu pacjentów z urazami wielonarządowymi są oni przenoszeni na oddział traumatologiczny (rzadziej neurochirurgiczny lub chirurgiczny), kontynuowane są zabiegi lecznicze i prowadzone są działania rehabilitacyjne.

Prognoza i zapobieganie

Według WHO uraz wielonarządowy zajmuje trzecie miejsce na liście przyczyn zgonów mężczyzn w wieku 18-40 lat, ustępując jedynie chorobom onkologicznym i sercowo-naczyniowym. Liczba zgonów sięga 40%. We wczesnym okresie do śmierci dochodzi zwykle z powodu wstrząsu i masywnej ostrej utraty krwi, w późnym okresie – z powodu ciężkich zaburzeń pracy mózgu i związanych z nimi powikłań, przede wszystkim choroby zakrzepowo-zatorowej, zapalenia płuc i procesów infekcyjnych. W 25-45% przypadków następstwem urazu wielonarządowego jest kalectwo. Prewencja polega na prowadzeniu działań mających na celu zapobieganie wypadkom drogowym, przemysłowym i domowym.