Procesy kompensacyjne w miejscowych zaburzeniach krążenia. Żyły krążenia systemowego

Spis treści tematu „Wzorce rozmieszczenia tętnic.”:

Krążenie oboczne zachodzi istotna adaptacja funkcjonalna organizmu, związana z dużą plastycznością naczyń krwionośnych i zapewnieniem nieprzerwanego ukrwienia narządów i tkanek. Jego głębokie studium, które ma ogromne znaczenie praktyczne, wiąże się z nazwiskiem V. N. Tonkowa i jego szkoły

Krążenie oboczne odnosi się do boczny, okrężny przepływ krwi, prowadzony przez naczynia boczne. Występuje w warunkach fizjologicznych z przejściowymi utrudnieniami w przepływie krwi (np. przy ucisku naczyń w miejscach ruchu, w stawach). Może również wystąpić w stanach patologicznych z zablokowaniem, ranami, podwiązaniem naczyń krwionośnych podczas operacji itp.

W warunkach fizjologicznych okrężny przepływ krwi odbywa się wzdłuż zespoleń bocznych, które biegną równolegle do głównych. Te boczne naczynia nazywane są zabezpieczeniami (na przykład a. collateralis ulnaris itp.), Stąd nazwa przepływu krwi „rondo” lub poboczne krążenie krwi.

Jeśli przepływ krwi przez naczynia główne jest utrudniony w wyniku ich zablokowania, uszkodzenia lub podwiązania podczas operacji, krew przepływa przez zespolenia do najbliższych naczyń bocznych, które rozszerzają się i stają się kręte, ich ściana naczyniowa jest odbudowywana w wyniku zmian w układzie mięśniowym membranę i elastyczny szkielet, i stopniowo przekształcają się w zabezpieczenia o innej strukturze niż normalnie.

Tak więc zabezpieczenia istnieją w normalnych warunkach i mogą się ponownie rozwinąć z zespoleniami. W konsekwencji, w przypadku zaburzenia prawidłowego krążenia spowodowanego zatorem na drodze przepływu krwi w danym naczyniu, najpierw włączają się istniejące obwodnice – oboczne, a następnie rozwijają się nowe. W rezultacie przywracane jest upośledzone krążenie krwi. Ważną rolę w tym procesie odgrywa układ nerwowy.

Z powyższego należy jasno określić różnica między zespoleniami a zabezpieczeniami.

Zespolenie (z greckiego zespolenia - zaopatruję usta)- przetoka, każde trzecie naczynie, które łączy dwa pozostałe; To jest koncepcja anatomiczna.

zabezpieczenie (od łac. collateralis - boczny)- naczynie boczne, które wykonuje okrężny przepływ krwi; koncepcja jest anatomiczna i fizjologiczna.

Zabezpieczenia są dwojakiego rodzaju. Niektóre istnieją normalnie i mają strukturę normalnego naczynia, jak zespolenie. Inne rozwijają się ponownie z zespoleń i uzyskują specjalną strukturę.

Aby zrozumieć krążenie oboczne konieczna jest znajomość tych zespoleń, które łączą układy różnych naczyń, przez które ustalany jest oboczny przepływ krwi w przypadku urazów naczyniowych, podwiązania podczas operacji i zablokowania (zakrzepica i zatorowość).

Zespolenia między gałęziami dużych arterii komunikacyjnych, zaopatrujące główne części ciała (aorta, tętnice szyjne, podobojczykowe, biodrowe itp.) i reprezentujące niejako oddzielne układy naczyniowe, nazywane są międzysystemowymi. Zespolenia między gałęziami jednej dużej arterii, ograniczone do granic jej rozgałęzień, nazywane są wewnątrzsystemowymi. Zespolenia te zostały już odnotowane w trakcie prezentacji tętnic.

Istnieją zespolenia między najcieńszymi tętnicami i żyłami wewnątrznarządowymi - zespolenia tętniczo-żylne. Przez nie krew przepływa wokół łożyska mikrokrążenia, gdy się przelewa, tworząc w ten sposób ścieżkę oboczną, która bezpośrednio łączy tętnice i żyły, omijając naczynia włosowate.

Ponadto w krążeniu obocznym biorą udział cienkie tętnice i żyły towarzyszące głównym naczyniom w wiązkach nerwowo-naczyniowych i tworzące tzw. okołonaczyniowe i okołonerwowe łożysko tętniczo-żylne.

Zespolenie, oprócz praktycznego znaczenia są wyrazem jedności układu tętniczego, który dla wygody badań sztucznie dzielimy na odrębne części.

ZABEZPIECZENIA NACZYNIOWE(łac. collateralis lateralis) - boczne lub okrężne drogi przepływu krwi omijające główne naczynie główne, działające w przypadku ustania lub utrudnienia w nim przepływu krwi, zapewniające krążenie krwi zarówno w układzie tętniczym, jak i żylnym. Są Do. oraz w układzie limfatycznym (patrz). Zwykle przyjmuje się, że oboczne krążenie krwi jest określane przez naczynia tego samego typu, Kromowi odpowiadają naczynia z przerwanym przepływem krwi. Tak więc, gdy tętnica jest podwiązana, krążenie oboczne rozwija się wzdłuż zespoleń tętniczych, a gdy ściśnięta jest żyła, rozwija się wzdłuż innych żył.

W normalnych warunkach życia organizmu zespolenia funkcjonują w układzie naczyniowym, łącząc gałęzie dużej tętnicy lub dopływy dużej żyły. Przy zaburzeniu rowka krwi w głównych głównych naczyniach lub ich odgałęzieniach To. nabrać szczególnego, kompensacyjnego znaczenia. Po zablokowaniu lub ucisku tętnic i żył w niektórych patolach, procesach, po bandażowaniu lub wycięciu naczyń krwionośnych podczas operacji, a także przy wrodzonych wadach naczyń krwionośnych To. lub rozwijać się z istniejących (wcześniej istniejących) zespoleń lub tworzyć na nowo.

Początek szeroko zakrojonych badań eksperymentalnych krążenia krwi na rondzie położył w Rosji N. I. Pirogov (1832). Później rozwinęli je S.P. Kolomnin, V.A. Oppel i jego szkoła V.N. T w okularach i jego szkoła. V.N. Tonkov stworzył doktrynę plastyczności naczyń krwionośnych, w tym ideę fiziolu, rolę K. page. oraz o udziale układu nerwowego w procesie ich rozwoju. Duży wkład w naukę To. w układzie żylnym została wprowadzona przez szkołę V.N. Szewkunenko. Znane są także prace autorów zagranicznych - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Porta w 1845 roku opisał rozwój nowych statków między końcami przerwanej autostrady („bezpośrednie zabezpieczenia”) lub między jej odgałęzieniami położonymi najbliżej przerwy („zabezpieczenia pośrednie”).

Ze względu na lokalizację wyróżnia się K. Pozaorganiczne i wewnątrzorganiczne. Pozaorganiczne łączą odgałęzienia dużych tętnic lub dopływów dużych żył w obrębie basenu rozgałęzienia danego naczynia (strony C. wewnątrzukładowe) lub przenoszą krew z odgałęzień lub dopływów innych naczyń (strony C. międzysystemowe). Tak więc w obrębie dorzecza zewnętrznej tętnicy szyjnej wewnątrzsystemowej To. są utworzone przez związki różnych gałęzi; międzysystemowy K. z. powstają z zespoleń tych gałęzi z gałęziami z układów tętnicy podobojczykowej i tętnicy szyjnej wewnętrznej. Potężny rozwój międzysystemowej tętnicy To. może zapewnić normalny dopływ krwi do organizmu przez dziesięciolecia życia, nawet przy wrodzonej koarktacji aorty (patrz). Przykład międzysystemowego K. z. w układzie żylnym znajdują się naczynia, które rozwijają się z zespoleń porto-caval (patrz) w pępku (caput medusae) z marskością wątroby.

Wewnątrzorganiczny do. utworzone przez naczynia mięśni, skóry, kości i okostnej, ściany narządów pustych i miąższowych, vasa vasorum, vasa nervorum.

Źródło rozwoju Do. istnieje również rozległe okołonaczyniowe łożysko dodatkowe, składające się z małych tętnic i żył znajdujących się obok odpowiednich większych naczyń.

Warstwy ściany naczyń krwionośnych przechodzące w stronę K. przechodzą trudną reorganizację. Następuje pęknięcie elastycznych membran ściany z późniejszymi zjawiskami naprawczymi. Proces ten dotyczy wszystkich trzech powłok ściany naczynia i osiąga optymalny rozwój pod koniec pierwszego miesiąca po rozpoczęciu rozwoju To.

Jednym z rodzajów powstawania krążenia obocznego w stanach patologii jest tworzenie się w nich zrostów z nowotworami naczyń. Poprzez te naczynia tworzone są połączenia między naczyniami tkanek i narządów zlutowanych ze sobą.

Wśród przyczyn rozwoju To. po operacji wywoływano przede wszystkim wzrost ciśnienia powyżej miejsca podwiązania naczynia. Yu Kongeym (1878) przywiązywał wagę do impulsów nerwowych, które występują podczas i po operacji podwiązania naczynia. B. A. Dolgo-Saburov ustalił, że każdej interwencji chirurgicznej na naczyniu, która powoduje miejscowe zaburzenie przepływu krwi, towarzyszy uszkodzenie jego złożonego aparatu nerwowego. Mobilizuje to mechanizmy kompensacyjne układu sercowo-naczyniowego i nerwową regulację jego funkcji. Przy ostrej niedrożności głównej tętnicy rozszerzenie naczyń pobocznych zależy nie tylko od czynników hemodynamicznych, ale jest również związane z mechanizmem neuro-odruchowym - zmniejszeniem napięcia ściany naczynia.

W warunkach hron, patol, proces, przy wolno rozwijających się trudnościach z rowkiem krwi w rozgałęzieniach głównej arterii powstają korzystniejsze warunki do stopniowego rozwoju To.

Tworzenie nowo powstałej strony Do., według Reycherta (S. Reichert), w zasadzie kończy się w ciągu 3-4 tygodni. do 60-70 dni po ustaniu przepływu krwi przez główne naczynie. W przyszłości nastąpi proces „wyboru” głównych objazdów, które dotyczą głównie ukrwienia obszaru niedokrwistości. Dobrze rozwinięty istniejący wcześniej To. może zapewnić wystarczające ukrwienie już od momentu przerwania głównego naczynia. Wiele organów jest w stanie funkcjonować jeszcze przed nadejściem momentu optymalnego rozwoju. W tych przypadkach restytucja tkanek następuje na długo przed utworzeniem morfologicznie wyrażonych stron, najwyraźniej kosztem rezerwowych dróg mikrokrążenia. Prawdziwe kryterium funktów, wystarczalność rozwiniętej strony K.. wskaźników powinien służyć fiziol, stan tkanin i ich struktura w warunkach ukrwienia ronda. Sprawność krążenia obocznego zależy od następujących czynników: 1) objętości (średnicy) naczyń obocznych, skuteczniejsze niż zespolenia przedwłośniczkowe są naczynia oboczne w obrębie tętnic; 2) charakter procesu obturacji w głównym pniu naczyniowym i szybkość początku obturacji; po podwiązaniu naczynia krążenie oboczne powstaje pełniej niż po zakrzepicy, ponieważ duże gałęzie naczynia mogą być jednocześnie zamknięte podczas tworzenia skrzepliny; przy stopniowo zbliżającej się obturacji Do. mieć czas na rozwój; 3) funkts, stany tkanek, czyli ich zapotrzebowanie na tlen w zależności od intensywności procesów metabolicznych (wystarczalność krążenia obocznego w pozostałej części narządu i niewydolność podczas wysiłku); 4) ogólny stan krążenia (wskaźniki minimalnej objętości ciśnienia tętniczego).

Krążenie oboczne w przypadku uszkodzenia i podwiązania głównych tętnic

W praktyce chirurgicznej, zwłaszcza w zakresie chirurgii, problem ukrwienia obocznego spotyka się najczęściej przy urazach kończyn z uszkodzeniem ich głównych tętnic i w wyniku tych urazów tętniaków pourazowych, w przypadkach, gdy założenie szwu naczyniowego jest niemożliwe i konieczne staje się zamknięcie głównego naczynia poprzez jego zawiązanie. W przypadku urazów i pourazowych tętniaków tętnic zaopatrujących narządy wewnętrzne zwykle stosuje się podwiązanie naczynia głównego w połączeniu z usunięciem odpowiedniego narządu (np. śledziony, nerki) i nie powstaje kwestia jego ukrwienia obocznego w ogóle. Szczególne miejsce zajmuje kwestia krążenia obocznego podczas podwiązywania tętnicy szyjnej (patrz poniżej).

Przeznaczenie kończyny, główna tętnica, której przecięcie jest wyłączone, określają możliwości ukrwienia przez stronę - preegzystującą lub neogenną. Powstanie i funkcjonowanie jednego lub drugiego poprawia ukrwienie na tyle, że może objawiać się przywróceniem brakującego tętna na obwodzie kończyny. B. A. Dolgo Saburov, V. Czernigowski wielokrotnie podkreślali, że funkts, restauracja K. s. znacznie zaawansowany termin morfol, przekształcenia zabezpieczeń, dlatego początkowo zgorzeli niedokrwiennej kończyny można zapobiec tylko dzięki funkcji istniejącego wcześniej To. Klasyfikując je, R. Leriche wyróżnia obok „pierwszego planu” ukrwienia kończyny (samego naczynia głównego) „drugi plan” - duże, anatomicznie określone zespolenia między odgałęzieniami naczynia głównego a odgałęzieniami drugiego naczynia, tzw. Extraorganiczny do. (na kończynie górnej jest to tętnica poprzeczna łopatki, na dolnej tętnica kulszowa) oraz „trzeci plan” - bardzo małe, bardzo liczne zespolenia naczyń w grubości mięśni (wewnątrznarządowe C. s .), łączący układ tętnicy głównej z układem tętnic wtórnych (ryc. 1). Przepustowość K. z. „Drugi plan” dla każdej osoby jest w przybliżeniu stały: jest duży z luźnym rozgałęzieniem tętnic i często niewystarczający z głównym typem. Drożność naczyń „trzeciego planu” zależy od ich funkcji, stanu, a u tego samego podmiotu może gwałtownie się wahać, ich minimalna przepustowość według H. Burdenko i wsp. odnosi się do maksimum jako 1:4. To one służą jako główna, najbardziej stała ścieżka krążenia obocznego i przy nienaruszonej funkcji z reguły kompensują brak głównego przepływu krwi. Wyjątkiem są przypadki, w których ucierpiała tętnica główna, gdy kończyna nie ma dużych mas mięśniowych, a zatem „trzeci plan” ukrwienia jest anatomicznie niewystarczający. Dotyczy to zwłaszcza tętnicy podkolanowej. Funkts, niewydolność To. „Trzeci plan” może być spowodowany wieloma przyczynami: rozległym uszkodzeniem mięśni, ich rozdzieleniem i uciskiem przez duży krwiak, rozległym procesem zapalnym, skurczem naczyń kończyny dotkniętej chorobą. To ostatnie często występuje w odpowiedzi na podrażnienie pochodzące z uszkodzonych tkanek, a zwłaszcza z uszkodzonych lub unieruchomionych w podwiązaniu końcówek naczynia głównego. Już samo obniżenie ciśnienia krwi na obwodzie kończyny, przy odcięciu głównej tętnicy, może wywołać skurcz naczyń – ich „przykurcz adaptacyjny”. Ale zgorzel niedokrwienna kończyny rozwija się czasami nawet przy dobrej funkcji zabezpieczeń w związku ze zjawiskami opisanymi przez V. A. Oppela, tzw. drenaż żylny: jeśli towarzysząca żyła funkcjonuje normalnie z niedrożną tętnicą, wówczas krew pochodząca ze strony K. może dostać się do układu żylnego bez dotarcia do dystalnych tętnic kończyny (ryc. 2, a). Aby zapobiec spływowi żylnemu, zawiązuje się żyłę o tej samej nazwie (ryc. 2b). Ponadto czynniki takie jak obfita utrata krwi (zwłaszcza z obwodowego końca uszkodzonego naczynia głównego), zaburzenia hemodynamiczne wywołane wstrząsem oraz długotrwałe ogólne wychłodzenie negatywnie wpływają na ukrwienie oboczne.

Ocena wystarczalności K. z. niezbędne do zaplanowania objętości zbliżającej się operacji: szwu naczyniowego, podwiązania naczynia krwionośnego lub amputacji. W nagłych przypadkach, gdy szczegółowe badanie jest niemożliwe, kryterium, choć nie do końca miarodajnym, jest kolor powłoki kończyny i jej temperatura. W celu wiarygodnej oceny stanu krążenia obocznego przed operacją wykonuje się testy Korotkowa i Moshkovicha, oparte na pomiarze ciśnienia w naczyniach włosowatych; Test Henlego (stopień krwawienia po nakłuciu skóry stopy lub dłoni), kapilaroskopia (patrz), oscylografia (patrz) i diagnostyka radioizotopowa (patrz). Najdokładniejsze dane uzyskuje się za pomocą angiografii (patrz). Prostym i niezawodnym sposobem jest test na zmęczenie: jeśli przy nacisku palca na tętnicę u nasady kończyny pacjent może poruszać stopą lub ręką przez ponad 2-2,5 minuty, zabezpieczenia są wystarczające (test Rusanova) . Obecność zjawiska drenażu żylnego można stwierdzić dopiero podczas operacji obrzęku zaciśniętej żyły przy braku krwawienia z obwodowego końca tętnicy - znak dość przekonujący, ale nie trwały.

Sposoby radzenia sobie z niedoborami Do. z podziałem na przeprowadzane przed operacją, przeprowadzane w trakcie operacji i stosowane po niej. W okresie przedoperacyjnym największe znaczenie ma szkolenie zabezpieczeń (patrz), przypadek lub blokada przewodzenia nowokainy, dotętnicze podawanie 0,25-0,5% roztworu nowokainy z lekami przeciwskurczowymi, dożylne podawanie rheopoliglucyny.

Na stole operacyjnym, w przypadku konieczności podwiązania naczynia głównego, którego drożności nie można przywrócić, stosuje się transfuzję krwi w obwodowym końcu wyłączonej tętnicy, co eliminuje przykurcz adaptacyjny naczyń. Zostało to po raz pierwszy zaproponowane przez L. Ya Leifera podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej (1945). Następnie, zarówno w eksperymencie, jak iw klinice, metoda została potwierdzona przez wielu sowieckich badaczy. Okazało się, że dotętnicze wstrzyknięcie krwi w obwodowy koniec podwiązanej tętnicy (jednocześnie z kompensacją całkowitej utraty krwi) znacząco zmienia hemodynamikę krążenia obocznego: wzrasta ciśnienie skurczowe i co najważniejsze tętno. Wszystko to sprawia, że u niektórych pacjentów nawet po podwiązaniu tak dużych naczyń głównych jak tętnica pachowa, tętnica podkolanowa pojawia się tętno poboczne. Zalecenie to znalazło zastosowanie w wielu klinikach w kraju. Do zapobiegania skurczowi pooperacyjnemu To. ewentualnie bardziej rozległa resekcja podwiązanej tętnicy, wskazana jest desympatyzacja jej środkowego końca w miejscu resekcji, co przerywa odśrodkowe impulsy naczynioskurczowe. W tym samym celu S. A. Rusanov zaproponował uzupełnienie resekcji okrągłym rozwarstwieniem przydanki środkowego końca tętnicy w pobliżu podwiązania. Podwiązanie tytułowej żyły wg Oppela (stworzenie „obniżonego krążenia krwi”) to niezawodny sposób radzenia sobie z drenażem żylnym. Wskazania do tych technik operacyjnych i ich techniki – patrz Podwiązywanie naczyń.

Do walki z niewydolnością pooperacyjną To strona spowodowana skurczem naczyń, blokada nowokainy jest pokazana (patrz), blokada okołonerkowa według Vishnevsky'ego, długie znieczulenie zewnątrzoponowe według Dogliottiego, zwłaszcza blokada lędźwiowych zwojów współczulnych, a dla kończyny górnej - węzeł gwiaździsty. Jeżeli blokada dała tylko chwilowy efekt, należy zastosować sympatektomię lędźwiową (lub szyjną) (patrz). Związek niedokrwienia pooperacyjnego z niewykrytym podczas zabiegu drenażem żylnym można ustalić jedynie za pomocą angiografii; w takim przypadku podwiązanie żyły wg Oppela (zabieg jest prosty i mniej traumatyczny) powinno być wykonane dodatkowo w okresie pooperacyjnym. Wszystkie te aktywne środki są obiecujące, jeśli niedokrwienie kończyny nie jest spowodowane niedoborem To. z powodu rozległego zniszczenia tkanek miękkich lub ich ciężkiego zakażenia. Jeśli niedokrwienie kończyny jest spowodowane przez te czynniki, konieczna jest amputacja kończyny bez straty czasu.

Leczenie zachowawcze niewydolności krążenia obocznego ogranicza się do dozowanego schładzania kończyny (uodparniającego tkanki na niedotlenienie), masywnych transfuzji krwi, stosowania leków przeciwskurczowych, nasercowych i naczyniowych.

W późnym okresie pooperacyjnym, przy względnej (nieprowadzącej do gangreny) niewydolności ukrwienia, może pojawić się pytanie o operację rekonstrukcyjną, protetykę podwiązanego naczynia głównego (patrz Naczynia krwionośne, operacje) lub tworzenie sztucznych zabezpieczeń (patrz Przetaczanie naczynia krwionośne).

W przypadku uszkodzenia i podwiązania tętnicy szyjnej wspólnej dopływ krwi do mózgu może być zapewniony jedynie przez zabezpieczenia „wtórnego planu” - zespolenia z tarczycą i innymi średnimi tętnicami szyi, głównie (a gdy tętnica szyjna wewnętrzna wyłącza się wyłącznie) tętnice kręgowe i tętnicę szyjną wewnętrzną strony przeciwnej, poprzez oboczne leżące u podstawy mózgu – koło willisa (tętnicze) – circulus arteriosus. Jeśli wystarczalność tych zabezpieczeń nie zostanie wcześniej ustalona na podstawie badań radiometrycznych i angiograficznych, wówczas podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej lub tętnicy szyjnej wewnętrznej, które na ogół grozi poważnymi powikłaniami mózgowymi, staje się szczególnie ryzykowne.

Bibliografia: Anichkov M. N. i Lev I. D. Kliniczny i anatomiczny atlas patologii aorty, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V. I. i Tokpanov S. I. Dwuetapowe leczenie ostrego uszkodzenia głównych naczyń, Chirurgia, nr 6, s. 111, 1976; Dołgo-Saburow B.A. Anastomozy i sposoby krążenia okrężnego u osoby, L., 1956, bibliogr.; to, Szkice funkcjonalnej anatomii naczyń krwionośnych, L., 1961; Do iz el e w V. Ya. 88, 1976; Knyazev M. D., Komarov I. A. i To iz e l e in V. Ya. Leczenie chirurgiczne uszkodzeń naczyń tętniczych kończyn w tym samym miejscu, nr 10, str. 144, 1975; Do około w i N około w V. V. i Anikina T. I, Anatomia chirurgiczna tętnic osoby, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. Wartość krwawienia obwodowego podczas operacji tętniaków, Vestn, hir., t. 75, nr 3, s. 5, 1955; L e y t e z A. L. i Sh i-d oraz około w Yu. X. Plastyczność naczyń krwionośnych serca i płuc, Frunze, 1972, bibliogr.; Lytkin M. I. i Do około l około m i e z c V. G1. Ostry uraz głównych naczyń krwionośnych, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Collate-ral obieg, SPb., 1911; Petrovsky BV Chirurgiczne leczenie ran naczyniowych, M., 1949; Pirogov N. I. Czy podwiązanie aorty brzusznej w przypadku tętniaka okolicy pachwinowej jest łatwą i bezpieczną interwencją, M., 1951; Rusanov S. A. O kontroli wyników przedoperacyjnego szkolenia zabezpieczenia w tętniakach urazowych, Khirurgiya, nr 7, s. 8, 1945; T około N do około w V. N. Wybrane prace, L., 1959; Schmidt E. V. i wsp. Zmiany okluzyjne głównych tętnic głowy i ich leczenie operacyjne, Chirurgia, nr 8, s. 3, 1973; Shchelkunov S. I. Zmiany w elastycznym zrębie ściany tętnicy podczas rozwoju krążenia obocznego, Arkh. biol, nauki, t. 37, wiek. 3, str. 591, 1935, bibliogr.

BA Dolgo-Saburov, ID Lev; SA Rusanov (hir.).

- gradient ciśnienia krwi powyżej i poniżej zwężonej części naczynia;

- nagromadzenie w strefie niedokrwiennej substancji biologicznie czynnych o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne (adenozyna, acetylocholina, Pg, kininy itp.);

- aktywacja lokalnych wpływów przywspółczulnych (przyczyniających się do ekspansji tętniczek pobocznych);

- wysoki stopień rozwoju sieci naczyniowej (bocznych) w zajętym narządzie lub tkance.

Narządy i tkanki, w zależności od stopnia rozwoju naczyń tętniczych i zespoleń między nimi, dzieli się na trzy grupy:

- z absolutnie wystarczającymi zabezpieczeniami: mięśniami szkieletowymi, krezką jelit, płucami. W nich całkowite światło naczyń pobocznych jest równe lub większe niż średnica tętnicy głównej. W związku z tym ustanie przepływu krwi przez nią nie powoduje ciężkiego niedokrwienia tkanek w rejonie dopływu krwi do tej tętnicy;

- z absolutnie niewystarczającymi zabezpieczeniami: mięśniem sercowym, nerkami, mózgiem, śledzioną. W tych narządach całkowite światło naczyń pobocznych jest znacznie mniejsze niż średnica tętnicy głównej. Pod tym względem jego okluzja prowadzi do ciężkiego niedokrwienia lub zawału tkanki.

- ze stosunkowo wystarczającymi (lub, co na jedno wychodzi: ze stosunkowo niewystarczającymi) zabezpieczeniami: ścianami jelit, żołądka, pęcherza moczowego, skóry, nadnerczy. W nich całkowite światło naczyń pobocznych jest tylko nieznacznie mniejsze od średnicy tętnicy głównej.Zamknięcie dużego pnia tętniczego w tych narządach towarzyszy w mniejszym lub większym stopniu ich niedokrwieniu.

Zastój: typowa postać regionalnych zaburzeń krążenia, charakteryzująca się znacznym spowolnieniem lub ustaniem przepływu krwi i/lub limfy w naczyniach narządu lub tkanki.

Co to jest krążenie oboczne

Co to jest krążenie oboczne? Dlaczego wielu lekarzy i profesorów skupia się na ważnym praktycznym znaczeniu tego rodzaju przepływu krwi? Zablokowanie żył może doprowadzić do całkowitego zablokowania przepływu krwi przez naczynia, więc organizm zaczyna aktywnie szukać możliwości zaopatrzenia płynnej tkanki drogami bocznymi. Proces ten nazywany jest krążeniem obocznym.

Fizjologiczne cechy ciała umożliwiają dostarczanie krwi przez naczynia, które znajdują się równolegle do głównych. Takie systemy mają swoją nazwę w medycynie - zabezpieczenia, co jest tłumaczone z greckiego jako „rondo”. Funkcja ta pozwala na wszelkie zmiany patologiczne, urazy, interwencje chirurgiczne w celu zapewnienia nieprzerwanego ukrwienia wszystkich narządów i tkanek.

Rodzaje krążenia obocznego

W ludzkim ciele krążenie oboczne może mieć 3 typy:

Absolutne lub wystarczające. W tym przypadku ilość zabezpieczeń, które powoli się otwierają, jest równa lub zbliżona do głównych arterii głównego naczynia. Takie naczynia boczne doskonale zastępują naczynia zmienione patologicznie. Bezwzględne krążenie oboczne jest dobrze rozwinięte w jelitach, płucach i wszystkich grupach mięśni.
Względny lub niewystarczający. Takie zabezpieczenia znajdują się w skórze, żołądku i jelitach oraz pęcherzu moczowym. Otwierają się wolniej niż światło patologicznie zmienionego naczynia.
Niewystarczający. Takie zabezpieczenia nie są w stanie całkowicie zastąpić głównego naczynia krwionośnego i umożliwić pełnej funkcji krwi w organizmie. Niewystarczające zabezpieczenia znajdują się w mózgu i sercu, śledzionie i nerkach.

Jak pokazuje praktyka medyczna, rozwój krążenia obocznego zależy od kilku czynników:

indywidualne cechy struktury układu naczyniowego;
czas, w którym nastąpiło zablokowanie głównych żył;
wiek pacjenta.

Należy rozumieć, że krążenie oboczne jest lepiej rozwinięte i zastępuje główne żyły w młodym wieku.

Jak oceniana jest zamiana statku głównego na zastawny?

Jeśli u pacjenta stwierdzono poważne zmiany w głównych tętnicach i żyłach kończyny, wówczas lekarz dokonuje oceny prawidłowości rozwoju krążenia obocznego.

Aby dokonać prawidłowej i dokładnej oceny, specjalista bierze pod uwagę:

procesy metaboliczne i ich intensywność w kończynie;
możliwości leczenia (operacja, leki i ćwiczenia);
możliwość pełnego rozwoju nowych formujących się ścieżek dla pełnego funkcjonowania wszystkich narządów i układów.

Ważna jest również lokalizacja dotkniętego naczynia. Lepiej będzie wytworzyć przepływ krwi pod ostrym kątem wyładowania gałęzi układu krążenia. Jeśli wybierzesz kąt rozwarty, hemodynamika naczyń będzie trudna.

Liczne obserwacje medyczne wykazały, że do pełnego otwarcia zabezpieczeń konieczne jest zablokowanie odruchowego skurczu zakończeń nerwowych. Taki proces może się pojawić, ponieważ po podwiązaniu tętnicy dochodzi do podrażnienia włókien semantycznych nerwów. Skurcze mogą blokować pełne ujawnienie zabezpieczenia, więc tacy pacjenci przechodzą nowokainową blokadę węzłów współczulnych.

SHEIA.RU

Krążenie oboczne

Rola i rodzaje krążenia obocznego

Termin krążenie oboczne oznacza przepływ krwi przez gałęzie boczne do obwodowych części kończyn po zablokowaniu światła głównego (głównego) pnia. Oboczny przepływ krwi jest ważnym mechanizmem funkcjonalnym organizmu, ze względu na elastyczność naczyń krwionośnych i odpowiada za niezakłócony dopływ krwi do tkanek i narządów, pomagając przetrwać zawał mięśnia sercowego.

Rola krążenia obocznego

W rzeczywistości krążenie oboczne to okrężny boczny przepływ krwi, który odbywa się przez naczynia boczne. W warunkach fizjologicznych występuje, gdy prawidłowy przepływ krwi jest utrudniony, lub w stanach patologicznych – urazach, zatorach, podwiązaniach naczyń krwionośnych podczas operacji.

Te największe, które natychmiast po zablokowaniu przejmują rolę wyłączonej tętnicy, nazywane są zabezpieczeniami anatomicznymi lub wcześniejszymi.

Grupy i rodzaje

W zależności od lokalizacji zespoleń międzynaczyniowych dotychczasowe zabezpieczenia dzielą się na następujące grupy:

Wewnątrzsystemowe - krótkie ścieżki krążenia okrężnego, czyli zabezpieczenia łączące naczynia puli dużych tętnic.
Intersystem - rondo lub długie ścieżki łączące ze sobą pule różnych statków.

Krążenie oboczne dzieli się na typy:

Połączenia wewnątrzorganiczne - połączenia międzynaczyniowe w obrębie odrębnego narządu, pomiędzy naczyniami mięśniowymi a ścianami narządów pustych.
Połączenia pozaorganiczne - połączenia między gałęziami tętnic, które zasilają jeden lub drugi narząd lub część ciała, a także między dużymi żyłami.

Na siłę ukrwienia pobocznego mają wpływ następujące czynniki: kąt odejścia od pnia głównego; średnica gałęzi tętniczych; stan funkcjonalny naczyń; cechy anatomiczne bocznej gałęzi poprzedzającej; liczba odgałęzień bocznych i rodzaj ich rozgałęzień. Ważnym punktem dla wolumetrycznego przepływu krwi jest stan zabezpieczeń: zrelaksowany lub spazmatyczny. Potencjał funkcjonalny zabezpieczeń określa regionalny opór obwodowy i ogólną regionalną hemodynamikę.

Anatomiczny rozwój zabezpieczeń

Zabezpieczenia mogą istnieć zarówno w normalnych warunkach, jak i ponownie rozwijać się podczas tworzenia zespoleń. Tak więc zakłócenie normalnego dopływu krwi spowodowane przez przeszkodę w przepływie krwi w naczyniu włącza już istniejące obejścia krążenia, a następnie zaczynają rozwijać się nowe zabezpieczenia. Prowadzi to do tego, że krew z powodzeniem omija obszary, w których upośledzona jest drożność naczyń i przywracane jest zaburzone krążenie krwi.

Zabezpieczenia można podzielić na następujące grupy:

wystarczająco rozwinięte, które charakteryzują się szerokim rozwojem, średnica ich naczyń jest taka sama jak średnica tętnicy głównej. Nawet całkowite zablokowanie tętnicy głównej ma niewielki wpływ na ukrwienie takiego obszaru, ponieważ zespolenia całkowicie zastępują spadek przepływu krwi;
niedostatecznie rozwinięte znajdują się w narządach, w których tętnice wewnątrznarządowe w niewielkim stopniu oddziałują na siebie. Nazywa się je zwykle pierścieniem. Średnica ich naczyń jest znacznie mniejsza niż średnica głównej tętnicy.
stosunkowo rozwinięte częściowo kompensują upośledzone krążenie krwi w obszarze niedokrwienia.

Diagnostyka

Aby zdiagnozować krążenie oboczne, należy przede wszystkim wziąć pod uwagę szybkość procesów metabolicznych w kończynach. Znając ten wskaźnik i umiejętnie wpływając na niego metodami fizycznymi, farmakologicznymi i chirurgicznymi, można zachować żywotność narządu lub kończyny i stymulować rozwój nowo powstałych dróg przepływu krwi. W tym celu konieczne jest ograniczenie pobierania tlenu i składników odżywczych przez tkanki z krwi lub aktywacja krążenia obocznego.

Co to jest przepływ krwi typu pobocznego

Anatomia kliniczna i topograficzna zajmuje się również badaniem tak ważnego zagadnienia, jak krążenie oboczne. Oboczne (okrężne) krążenie krwi występuje w warunkach fizjologicznych z przejściowymi trudnościami w przepływie krwi przez główną tętnicę (na przykład, gdy naczynia są ściśnięte w miejscach ruchu, najczęściej w stawach). W warunkach fizjologicznych krążenie oboczne odbywa się poprzez istniejące naczynia, które biegną równolegle do głównych. Naczynia te nazywane są naczyniami pobocznymi (na przykład a. collateralis ulnaris superior itp.), stąd nazwa przepływu krwi to „krążenie oboczne”.

Do krążenia obocznego może dojść również w stanach patologicznych – z zablokowaniem (-okluzją), częściowym zwężeniem (stenoza), uszkodzeniem i podwiązaniem naczyń krwionośnych. Jeśli przepływ krwi przez główne naczynia jest utrudniony lub zatrzymuje się, krew przepływa wzdłuż zespoleń do najbliższych odgałęzień bocznych, które rozszerzają się, stają się kręte i stopniowo łączą się (zespalają) z istniejącymi naczyniami obocznymi.

Tak więc zabezpieczenia istnieją również w normalnych warunkach i mogą ponownie rozwinąć się w obecności zespoleń. W konsekwencji, w przypadku zaburzenia prawidłowego krążenia spowodowanego zablokowaniem drogi przepływu krwi w danym naczyniu, najpierw włączają się istniejące obwodnice, a następnie rozwijają się nowe. W efekcie krew omija obszar z upośledzoną drożnością naczynia i przywracane jest krążenie dystalnie do tego obszaru.

Aby zrozumieć krążenie oboczne, konieczne jest poznanie tych zespoleń, które łączą układy różnych naczyń, przez które ustala się oboczny przepływ krwi w przypadku urazu i podwiązania lub w rozwoju patologicznego procesu prowadzącego do zablokowania naczynia ( zakrzepica i zatorowość).

Nazywa się zespolenia między gałęziami dużych arterii zasilających główne części ciała (aorta, tętnice szyjne, tętnice podobojczykowe, biodrowe itp.) I reprezentujące niejako oddzielne układy naczyniowe międzysystemowy. Zespolenia między gałęziami jednej dużej arterii, ograniczone do granic jej rozgałęzień, nazywane są wewnątrzsystemowymi.

Nie mniej ważne są zespolenia między układami dużych żył, takimi jak żyła główna dolna i górna oraz żyła wrotna. Wiele uwagi poświęca się badaniu zespoleń łączących te żyły (zespolenia jamiste, wrotno-cavalne) w anatomii klinicznej i topograficznej.

Czekamy na Twoje pytania i opinie:

Materiały do umieszczenia oraz życzenia prosimy przesyłać na adres

Przesyłając materiał do umieszczenia, zgadzasz się, że wszelkie prawa do niego należą do Ciebie

Przy cytowaniu jakichkolwiek informacji wymagany jest link zwrotny do MedUniver.com

Wszystkie podane informacje podlegają obowiązkowej konsultacji z lekarzem prowadzącym.

Administracja zastrzega sobie prawo do usunięcia wszelkich informacji podanych przez użytkownika

Ultrasonograf, doppler: USG Doppler kończyn dolnych

Przenośny ultrasonograf z kolorowym i energetycznym dopplerem

Dopplerografia ultrasonograficzna kończyn dolnych

(Wybrany rozdział z Podręcznika dydaktyczno-metodologicznego „DOPPLEROGRAFIA KLINICZNA ZMIAN OKLUZYWNYCH TĘTNIC MÓZGU I KOŃCZYN”. E.B. Kuperberg (red.) A.E. Gaidashev i inni.)

1. Anatomiczno-fizjologiczne cechy budowy układu tętnic kończyn dolnych

Tętnica biodrowa wewnętrzna (IIA) dostarcza krew do narządów miednicy, krocza, narządów płciowych i mięśni pośladkowych.

Tętnica biodrowa zewnętrzna (IIA) dostarcza krew do stawu biodrowego i głowy kości udowej. Bezpośrednią kontynuacją IFA jest tętnica udowa (BA), która odchodzi od IFA na wysokości 1/3 środkowej więzadła pachwinowego.

Największą gałęzią AD jest tętnica udowa głęboka (GAB). Odgrywa ważną rolę w ukrwieniu mięśni ud.

Kontynuacją BA jest tętnica podkolanowa (PclA), która rozpoczyna się 3-4 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej i kończy się na wysokości szyjki kości strzałkowej. Długość Pkla wynosi około cm.

Ryc.82. Schemat budowy układu tętniczego kończyn górnych i dolnych.

Przednia tętnica piszczelowa, oddzielona od podkolanowej, biegnie wzdłuż dolnej krawędzi mięśnia podkolanowego do utworzonej przez nią szczeliny z szyjką kości strzałkowej od zewnątrz i tylnym mięśniem piszczelowym od dołu.

Dystalnie do PTA znajduje się w środkowej jednej trzeciej nogi, między długim prostownikiem kciuka a przednim mięśniem piszczelowym. Na stopie RTA przechodzi do tętnicy grzbietowej stopy (gałąź końcowa RTA).

Tętnica piszczelowa tylna jest bezpośrednią kontynuacją PclA. Za kostką przyśrodkową, w połowie odległości między jej tylną krawędzią a przyśrodkową krawędzią ścięgna Achillesa, przechodzi do podstawy stopy. Z PTA w środkowej jednej trzeciej nogi odchodzi tętnica strzałkowa, która dostarcza krew do mięśni nogi.

Zatem bezpośrednim źródłem ukrwienia kończyny dolnej jest LCA, która przechodzi do więzadła udowego poniżej więzadła poczwarkowego, a trzy naczynia zapewniają ukrwienie kończyny dolnej, z czego dwa (PTA i PTA) dostarczają krew do kończyny dolnej. stopa (ryc. 82).

Krążenie oboczne w uszkodzeniach tętnic kończyn dolnych

Zmiany okluzyjne różnych odcinków układu tętniczego kończyn dolnych, jak również wszelkich innych układów tętniczych, prowadzą do rozwoju wyrównawczego krążenia obocznego. Anatomiczne przesłanki do jej rozwoju są określone w samej budowie sieci tętniczej kończyny dolnej. Istnieją zespolenia wewnątrzukładowe, to znaczy zespolenia łączące gałęzie jednej dużej tętnicy i międzysystemowe, to znaczy zespolenia między gałęziami różnych naczyń.

W przypadku uszkodzenia LCA w dowolnym obszarze do poziomu odejścia jego dwóch odgałęzień – nadbrzusza dolnego i głębokiego, otaczającego biodro, ukrwienie oboczne realizowane jest poprzez zespolenia międzysystemowe pomiędzy odgałęzieniami tych tętnic a VCA (tętnice biodrowo-lędźwiowe, obturatorowe, powierzchowne i głębokie pośladkowe) (ryc. 83).

Ryc.83. Niedrożność prawego LCA z wypełnieniem BA przez zabezpieczenia.

Kiedy BA jest zajęte, gałęzie HBA szeroko zespalają się z proksymalnymi gałęziami PclA i stanowią najważniejszy objazd (ryc. 84).

W przypadku zajęcia PCLA powstają najważniejsze zespolenia międzysystemowe między jej odgałęzieniami a RTA (sieć stawu kolanowego). Ponadto gałęzie PCLA do tylnej grupy mięśni nóg i jej gałęzie do stawu kolanowego tworzą bogatą sieć boczną z gałęziami GBA. Przelewy oboczne w systemie PCLA nie kompensują jednak w pełni krążenia krwi, tak jak w systemie BA, ponieważ kompensacja zabezpieczenia w każdym układzie naczyniowym ze zmianami dystalnymi jest zawsze mniej skuteczna niż w proksymalnych (ryc. 85).

Ryc.84. Zamknięcie prawego BA w środkowej 1/3 z przelewem obocznym przez gałęzie GAB (a) i wypełnieniem tętnicy podkolanowej (b).

Ryc.85. Dystalne uszkodzenie tętnic nóg ze słabą kompensacją poboczną.

Tę samą zasadę spełnia kompensacja uboczna w przypadku uszkodzenia tętnic piszczelowych. Końcowe gałęzie PTA i PTA są szeroko zespolone przez łuk planetarny na stopie. W stopie powierzchnia grzbietowa ukrwiona jest przez gałęzie końcowe tętnicy piszczelowej przedniej, a powierzchnia podeszwowa przez gałęzie tętnic piszczelowych tylnych, między którymi znajdują się liczne tętnice przeszywające, które zapewniają niezbędną kompensację krążenia w przypadku uszkodzenie jednej z tętnic piszczelowych. Jednak dystalne zajęcie gałęzi PclA często prowadzi do ciężkiego, trudnego do leczenia niedokrwienia.

O ciężkości niedokrwienia kończyn dolnych decyduje z jednej strony poziom okluzji (im wyższy poziom okluzji, tym pełniejsze krążenie oboczne), a z drugiej strony stopień rozwoju krążenia obocznego na ten sam poziom uszkodzeń.

2. Metoda badania tętnic kończyn dolnych

Badanie pacjentów za pomocą ultradźwięków odbywa się za pomocą czujników o częstotliwościach 8 MHz (gałęzie PTA i ZTA) oraz 4 MHz (BA i PclA).

Technikę badania tętnic kończyn dolnych można podzielić na dwa etapy. Pierwszym etapem jest lokalizacja przepływu krwi w wzorcowych punktach z uzyskaniem informacji o jego charakterze, drugim etapem jest pomiar regionalnego ciśnienia tętniczego z rejestracją wskaźników ciśnienia.

Lokalizacja w standardowych punktach

Prawie cała długość tętnic kończyn dolnych jest trudna do zlokalizowania ze względu na dużą głębokość występowania. Istnieje kilka rzutów punktów pulsacji naczyniowej, w których lokalizacja przepływu krwi jest łatwo dostępna (ryc. 86).

Obejmują one:

pierwszy punkt w rzucie trójkąta Scarpova, jeden palec poprzeczny przyśrodkowo do środka więzadła poczwarkowego (punkt tętnicy biodrowej zewnętrznej); drugi punkt w okolicy dołu podkolanowego w rzucie PclA; trzeci punkt zlokalizowany jest w dole utworzonym z przodu przez kostkę przyśrodkową iz tyłu przez ścięgno Achillesa (ATA);
czwarty punkt z tyłu stopy wzdłuż linii między pierwszym a drugim paliczkiem (gałąź końcowa PTA).

Ryc.86. Standardowe punkty lokalizacyjne i dopplerogramy tętnic kończyn dolnych.

Umiejscowienie przepływu krwi w dwóch ostatnich punktach może czasem nastręczać trudności ze względu na zmienność przebiegu tętnic w stopie i stawie skokowym.

Podczas lokalizowania tętnic kończyn dolnych dopplerogramy zwykle mają trójfazową krzywą charakteryzującą zwykły główny przepływ krwi (ryc. 87).

Ryc.87. Dopplerogram głównego przepływu krwi.

Pierwszy spiczasty wysoki pik skierowany w przód charakteryzuje skurcz (szczyt skurczowy), drugi mały pik wsteczny występuje w rozkurczu z powodu wstecznego przepływu krwi w kierunku serca aż do zamknięcia zastawki aortalnej, trzeci mały pik wsteczny występuje pod koniec rozkurczu i jest spowodowany występowanie słabego wstecznego przepływu krwi po odbiciu krwi od płatków zastawki aortalnej.

W obecności zwężenia powyżej lub w miejscu z reguły określa się zmieniony główny przepływ krwi, który charakteryzuje się dwufazową amplitudą sygnału Dopplera (ryc. 88).

Ryc.88. Dopplerogram zmienionego głównego przepływu krwi.

Pik skurczowy jest bardziej płaski, jego podstawa jest rozszerzona, pik wsteczny może nie być wyraźny, ale nadal najczęściej występuje, nie ma trzeciego piku wstecznego.

Poniżej poziomu niedrożności tętnicy rejestrowany jest dopplerogram obocznego typu, który charakteryzuje się znaczną zmianą piku skurczowego i brakiem zarówno pików wstecznych, jak i drugich pików wstecznych. Ten typ krzywej można nazwać jednofazową (ryc. 89).

Ryc.89. Dopplerogram krążenia obocznego.

Pomiar ciśnienia regionalnego

Wartość skurczowego ciśnienia tętniczego, jako integralny wskaźnik, jest określona przez sumę energii potencjalnej i kinetycznej posiadanej przez masę krwi poruszającej się w określonym obszarze układu naczyniowego. Pomiar skurczowego ciśnienia tętniczego za pomocą ultradźwięków jest w istocie rejestracją pierwszego tonu Korotkowa, kiedy ciśnienie wytwarzane przez mankiet pneumatyczny staje się niższe od ciśnienia tętniczego w tym odcinku tętnicy, tak że przepływ krwi jest minimalny.

Do pomiaru ciśnienia miejscowego w poszczególnych odcinkach tętnic kończyny dolnej konieczne jest posiadanie mankietów pneumatycznych, zasadniczo takich samych jak przy pomiarze ciśnienia krwi na ramieniu. Przed przystąpieniem do pomiaru określa się ciśnienie krwi w tętnicy ramiennej, a następnie w czterech punktach w układzie tętniczym kończyny dolnej (ryc. 90).

Standardowy układ mankietów jest następujący:

pierwszy mankiet jest nakładany na poziomie górnej jednej trzeciej uda; drugi - w dolnej trzeciej części uda; trzeci - na poziomie górnej jednej trzeciej podudzia;
czwarty - na poziomie dolnej jednej trzeciej podudzia;

Ryc.90. Standardowe rozmieszczenie mankietów pneumatycznych.

Istotą pomiaru ciśnienia regionalnego jest zarejestrowanie pierwszego tonu Korotkowa z sekwencyjnym nadmuchaniem mankietów:

pierwszy mankiet służy do określania ciśnienia skurczowego w odcinku proksymalnym BA; drugi - w dalszym BA; trzeci - w Pkla;
czwarty - w tętnicach dolnej części nogi.

Rejestrując ciśnienie krwi na wszystkich poziomach kończyn dolnych, wygodnie jest zlokalizować przepływ krwi w trzecim lub czwartym punkcie. Pojawienie się przepływu krwi, rejestrowane przez czujnik wraz ze stopniowym spadkiem ciśnienia powietrza w mankiecie, jest momentem utrwalenia skurczowego ciśnienia krwi na poziomie jego aplikacji.

W przypadku istotnego hemodynamicznie zwężenia lub niedrożności tętnicy ciśnienie krwi spada w zależności od stopnia zwężenia, aw przypadku niedrożności stopień jego obniżenia zależy od ciężkości rozwoju krążenia obocznego. Ciśnienie krwi w nogach jest zwykle wyższe niż w kończynach górnych o około000000.

Miejscowa wartość pomiaru ciśnienia krwi w nogach jest określana przez sekwencyjny pomiar tego wskaźnika na każdym z odcinków tętniczych. Porównanie wartości ciśnienia krwi daje wystarczające wyobrażenie o stanie hemodynamiki w kończynie.

Większą obiektywizację pomiaru ułatwia obliczenie tzw. indeksy, czyli wskaźniki względne. Najczęściej stosowany jest wskaźnik kostkowy (LIP), obliczany jako stosunek skurczowego ciśnienia tętniczego w RTA i/lub w PTA do tego wskaźnika w tętnicy ramiennej:

Na przykład ciśnienie krwi w kostce wynosi 140 mm Hg, a w tętnicy ramiennej mm Hg, zatem LID = 140/110 = 1,27.

Przy dopuszczalnym gradiencie ciśnienia tętniczego w tętnicach ramiennych (do 20 mm Hg) BP przyjmuje się według wyższego wskaźnika, a przy istotnym hemodynamicznie uszkodzeniu obu tętnic podobojczykowych wartość LID maleje. W tym przypadku większego znaczenia nabierają wartości bezwzględne ciśnienia tętniczego i jego gradienty pomiędzy poszczególnymi segmentami naczyniowymi.

Normalny LID wynosi od 1,0 do 1,5 na dowolnym poziomie.

Maksymalna fluktuacja LID od górnego do dolnego mankietu wynosi nie więcej niż 0,2-0,25 w jednym lub drugim kierunku. LID poniżej 1,0 wskazuje na uszkodzenie tętnicy w pobliżu lub w miejscu pomiaru.

Schemat badania tętnic kończyn dolnych

Pacjent leży na plecach (z wyjątkiem badania PCLA, które wykonuje się, gdy pacjent leży na brzuchu).

Pierwszym krokiem jest pomiar ciśnienia krwi w obu kończynach górnych.

Drugi etap polega na sekwencyjnej lokalizacji punktów wzorcowych z odbiorem i rejestracją dopplerogramów LVA, BA, PTA i PTA.

Należy zwrócić uwagę na konieczność stosowania żelu kontaktowego, zwłaszcza przy lokalizowaniu tętnicy grzbietowej stopy, gdzie znajduje się dość cienka podskórna warstwa tłuszczu, a lokalizacja bez tworzenia swoistej „poduszki” z żelu może być trudna.

Częstotliwość czujnika ultradźwiękowego zależy od lokalizowanej tętnicy: przy lokalizacji tętnic biodrowych zewnętrznych i udowych wskazane jest zastosowanie czujnika o częstotliwości 4-5 MHz, przy lokalizacji mniejszych PTA i PTA - o częstotliwości 8 -10 MHz. Instalacja czujnika powinna być taka, aby przepływ krwi tętniczej był skierowany w jego stronę.

W trzecim etapie badania zakłada się mankiety pneumatyczne na standardowe obszary kończyny dolnej (patrz poprzedni rozdział). Aby zmierzyć ciśnienie krwi (z późniejszą konwersją na LID) w LPA i BA, rejestrację można przeprowadzić w 3 lub 4 punktach na stopie, podczas pomiaru ciśnienia krwi w tętnicach podudzia - sekwencyjnie w obu punktach 3 i 4. Pomiar ciśnienia krwi na każdym poziomie przeprowadzany jest trzykrotnie, po czym następuje wybór wartości maksymalnej.

3. Kryteria diagnostyczne zmian okluzyjnych w tętnicach kończyn dolnych

Podczas diagnozowania zmiany okluzyjnej tętnic kończyn dolnych za pomocą ultradźwięków, taką samą rolę odgrywa charakter przepływu krwi z bezpośrednim położeniem tętnic i regionalne ciśnienie krwi. Dopiero łączna ocena obu kryteriów pozwala na postawienie trafnej diagnozy. Jednak charakter przepływu krwi (magistralny lub oboczny) jest nadal bardziej informacyjnym kryterium, ponieważ przy dobrze rozwiniętym poziomie krążenia obocznego wartości LID mogą być dość wysokie i wprowadzać w błąd co do uszkodzenia odcinka tętniczego.

Izolowana zmiana pojedynczych odcinków sieci tętniczej kończyny dolnej

Przy umiarkowanie ciężkim zwężeniu, które nie osiąga znaczenia hemodynamicznego (od 50 do 75%), przepływ krwi w tym odcinku tętniczym ma zmieniony charakter magistrali proksymalnej i dystalnej (np. jest PclA), charakter przepływu krwi jest magistralny, wartości LID nie zmieniają się w całym układzie tętniczym kończyny dolnej.

Zamknięcie aorty końcowej

W przypadku niedrożności aorty końcowej rejestruje się oboczny przepływ krwi we wszystkich standardowych miejscach na obu kończynach. Na pierwszym mankiecie LID zmniejsza się o więcej niż 0,2-0,3, na pozostałych mankietach fluktuacje LID nie przekraczają 0,2 (ryc. 91).

Zróżnicowanie stopnia uszkodzenia aorty jest możliwe tylko za pomocą angiografii i na podstawie danych ze skanowania dupleksowego.

Ryc.91. Niedrożność aorty brzusznej na poziomie odejścia tętnic nerkowych.

Izolowana niedrożność tętnicy biodrowej zewnętrznej

W przypadku okluzji LUA rejestruje się oboczny przepływ krwi w standardowych miejscach. Na pierwszym mankiecie LID zmniejsza się o więcej niż 0,2-0,3, na pozostałych mankietach fluktuacje LID nie przekraczają 0,2 (ryc. 92).

Izolowana niedrożność tętnicy udowej

w połączeniu z klęską GAB

W przypadku niedrożności BA w połączeniu z uszkodzeniem GAB w pierwszym punkcie rejestrowany jest główny przepływ krwi, a w pozostałych – oboczny. Na pierwszym mankiecie LID zmniejszył się bardziej znacząco ze względu na wyłączenie z kompensacji obocznego GAB (LID może zmniejszyć się o więcej niż 0,4-0,5), na pozostałych mankietach wahania LID nie przekraczają 0,2 (ryc. 93).

Izolowana niedrożność tętnicy udowej poniżej ujścia GAB

W przypadku niedrożności BA poniżej poziomu wypływu GAB (1/3 bliższa lub środkowa) w pierwszym punkcie rejestruje się główny przepływ krwi, a w pozostałych punktach oboczny, podobnie jak w przypadku okluzji BA i GAB, ale spadek LID może nie być tak znaczący jak w poprzednim przypadku, a diagnostykę różnicową z izolowaną zmianą NPA przeprowadza się na podstawie charakteru przepływu krwi w pierwszym punkcie (ryc. 94).

Ryc.94. Izolowana okluzja BA w środkowej lub dystalnej jednej trzeciej

W przypadku okluzji środkowego lub dystalnego odcinka BA w pierwszym punkcie – główny przepływ krwi, w pozostałych – oboczny, podczas gdy LID na pierwszym mankiecie nie ulega zmianie, w drugim jest zmniejszony o więcej niż 0,2-0,3, w pozostałych wahania LID nie przekraczają 0,2 (ryc. 95).

Ryc.95. Izolowana okluzja PkLA

Gdy PclA jest niedrożny, główny przepływ krwi jest rejestrowany w pierwszym punkcie, oboczny przepływ krwi jest rejestrowany w spoczynku, podczas gdy LID na pierwszym i drugim mankiecie nie ulega zmianie, w trzecim jest zmniejszony o więcej niż 0,3-0,5, na czwartym mankiecie LID jest w przybliżeniu taki sam jak na trzecim mankiecie (ryc. 96).

Izolowana niedrożność tętnic kończyn dolnych

Gdy zajęte są tętnice podudzia, przepływ krwi nie zmienia się w pierwszym i drugim punkcie standardowym, w trzecim i czwartym punkcie przepływ krwi jest oboczny. Wskaźnik ciśnienia w kostce nie zmienia się na pierwszym, drugim i trzecim mankiecie i gwałtownie spada na czwartym mankiecie o 0,5-0,7, do wartości wskaźnika 0,1-0,2 (ryc. 97).

Połączona zmiana segmentów sieci tętniczej kończyny dolnej

Trudniejsza jest interpretacja danych w przypadku złożonego uszkodzenia sieci tętniczej kończyny dolnej.

Przede wszystkim określa się gwałtowny spadek LID (powyżej 0,2-0,3) poniżej poziomu każdej ze zmian.

Po drugie, swoiste „sumowanie” zwężeń jest możliwe w tandemowych (podwójnych) istotnych hemodynamicznie zmianach (np. LAA i BA), podczas gdy oboczny przepływ krwi może być rejestrowany w bardziej dystalnym odcinku, co wskazuje na okluzję. Dlatego konieczne jest dokładne przeanalizowanie uzyskanych danych z uwzględnieniem obu kryteriów.

Okluzja LCA w połączeniu z BA i chorobą obwodową

W przypadku okluzji LAD w połączeniu z BA i zmianą obwodową rejestruje się oboczny przepływ krwi w standardowych miejscach. Na pierwszym mankiecie LID zmniejsza się o więcej niż 0,2-0,3; na drugim mankiecie LID również zmniejsza się o ponad 0,2-0,3 w porównaniu z pierwszym mankietem. Na trzecim mankiecie różnica LID w porównaniu z drugim wynosi nie więcej niż 0,2, na czwartym mankiecie różnica LID jest ponownie rejestrowana powyżej 0,2 -0,3 (ryc. 98).

Niedrożność BA w środkowej tercji w połączeniu z uszkodzeniem kanału obwodowego

W przypadku niedrożności BA w środkowej jednej trzeciej w połączeniu z uszkodzeniem kanału obwodowego w pierwszym punkcie określa się główny przepływ krwi, a na wszystkich pozostałych poziomach przepływ oboczny ze znacznym gradientem między pierwszym a drugim mankietem, na trzeciego mankietu spadek LID w porównaniu z drugim jest nieznaczny, a na czwartym mankiecie ponownie następuje znaczny spadek LID do 0,1-0,2 (ryc. 99).

Okluzja PclA w połączeniu ze zmianą obwodową

W przypadku niedrożności PclA w połączeniu z uszkodzeniem łożyska obwodowego charakter przepływu krwi w pierwszym punkcie wzorcowym nie uległ zmianie, w drugim, trzecim i czwartym punkcie przepływ krwi był oboczny. Wskaźnik ciśnienia w kostce nie zmienia się na pierwszym i drugim mankiecie, a gwałtownie spada na trzecim i czwartym mankiecie o 0,5-0,7 do wartości wskaźnika 0,1-0,2.

Rzadko, ale jednocześnie z PklA, dotyczy to nie obu, ale jednej z jej gałęzi. W takim przypadku dodatkowe uszkodzenie tej gałęzi (ZTA lub PTA) można stwierdzić, wykonując osobny pomiar LID na każdej z gałęzi w 3 i 4 punktach (ryc. 100).

Tak więc, przy połączonych uszkodzeniach tętnic kończyny dolnej, możliwe są różne opcje, jednak staranne przestrzeganie protokołu badania pomoże uniknąć ewentualnych błędów w diagnozie.

Również zadanie dokładniejszej diagnozy spełnia zautomatyzowany ekspercki system diagnostyczny do określania patologii tętnic kończyn dolnych „EDISSON”, który pozwala na podstawie obiektywnych wskaźników gradientu ciśnienia określić poziom uszkodzenia do tych tętnic.

4. Wskazania do leczenia chirurgicznego

Wskazania do rekonstrukcji odcinka aortalno-biodrowego, aortalno-udowego, biodrowo-udowego i udowo-podkolanowego tętnic kończyn dolnych

Wskazania do operacji rekonstrukcyjnych na tętnicach kończyn dolnych ze zmianami w strefach aortalno-udowo-podkolanowych są szeroko opisywane w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym, a ich szczegółowa prezentacja jest niewłaściwa. Ale prawdopodobnie należy przypomnieć ich główne punkty.

Na podstawie kryteriów klinicznych, hemodynamicznych i arteriograficznych opracowano następujące wskazania do rekonstrukcji:

Gradacja I: ciężkie chromanie przestankowe u osoby aktywnej, które niekorzystnie wpływa na zdolność do pracy, brak możliwości zmiany stylu życia przy odpowiedniej ocenie ryzyka zabiegu przez pacjenta (przewlekłe niedokrwienie stopnia n/kończyn 2B-3, obniżenie jakości życia pacjenta);

Na ogół wskazania do leczenia chirurgicznego ustalane są indywidualnie, w zależności od wieku, chorób współistniejących oraz trybu życia pacjenta. Tak więc poradnia chromania przestankowego nawet po metrach bez bólu spoczynkowego i bez zaburzeń troficznych nie jest jeszcze wskazaniem do operacji, jeśli ta sytuacja nie obniża „jakości życia” pacjenta (np. poruszanie się głównie samochodem, praca umysłowa) . Istnieje również sytuacja wprost odwrotna, gdy chromanie przestankowe na metry, ale biorąc pod uwagę specyfikę pacjenta (na przykład zatrudnienie w zakresie ciężkiej pracy fizycznej) czyni go niepełnosprawnym i daje wskazania do rekonstrukcji chirurgicznej. Jednak w każdym przypadku rekonstrukcja chirurgiczna powinna być poprzedzona leczeniem, obejmującym, obok leków wazoaktywnych i przeciwpłytkowych, rzucenie palenia, niskokaloryczną dietę antycholesterolową.

Stopień II: ból spoczynkowy, niepodatny na niechirurgiczne leczenie zachowawcze (przewlekłe niedokrwienie n / kończyn III stopnia, psychoastenia);

Gradacja III: niegojące się owrzodzenie lub zgorzel, zwykle ograniczone do palców stóp lub pięty, lub obu. Niedokrwienny ból spoczynkowy i/lub martwica tkanek, w tym owrzodzenia niedokrwienne lub świeża zgorzel, są wskazaniami do operacji, jeśli istnieją odpowiednie warunki anatomiczne. Wiek rzadko jest powodem przeciwwskazań do rekonstrukcji. Nawet u pacjentów w podeszłym wieku TLBAP można wykonać wraz z leczeniem zachowawczym, jeśli rekonstrukcja chirurgiczna nie jest możliwa ze względu na stan zdrowia pacjenta.

Wskazania do stopnia I to poprawa czynnościowa, stopnie II i III do uratowania kończyny dolnej.

Częstość zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych jest różna (ryc. 101). Najczęstszą przyczyną przewlekłego niedokrwienia jest porażka stref udowo-podkolanowych (50%) i aortalno-biodrowych (24%).

Rodzaje operacji stosowanych w leczeniu operacyjnym przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych są niezwykle zróżnicowane. Większość z nich to tzw. operacje bocznikowe, których głównym znaczeniem jest utworzenie bocznika obejściowego (pomostu) między niezmienionymi odcinkami łożyska naczyniowego powyżej i poniżej strefy uszkodzenia tętniczego.

Ryc.101. Częstość zmian miażdżycowych tętnic kończyn dolnych.

1- aortalno-biodrowy, 2- udowo-podkolanowy, 3- piszczelowy,

4 - biodrowo-udowy, 5 - strefa podkolanowa.

W zależności od częstości uszkodzeń tętnic kończyn dolnych najczęściej wykonywanymi operacjami są pomosty udowo-podkolanowe (ryc. 102) i rozwidlenie aortalno-udowe (ryc. 103a) lub jednostronne (ryc. 103b). Znacznie rzadziej wykonywane są inne operacje bezpośredniej i pośredniej rewaskularyzacji tętnic kończyn dolnych.

Ryc.102. Schemat operacji pomostu udowo-podkolanowego.

B Rys. 103. Rozwidlenie aortalno-udowe (a) i jednostronne (b)

Transluminalna angioplastyka balonowa tętnic kończyn dolnych

Jak wszystkie metody leczenia chorób naczyniowych, wskazania do stosowania TLBAP opierają się na kryteriach klinicznych i morfologicznych. Oczywiście TLBAP wskazany jest tylko u pacjentów „objawowych”, czyli u tych, u których uszkodzeniu łożyska tętniczego kończyn dolnych towarzyszy rozwój objawów niedokrwienia o różnym nasileniu – od chromania przestankowego do rozwoju kończyn dolnych. zgorzel. Jednocześnie, jeśli do rekonstrukcji chirurgicznej (patrz poprzedni rozdział) wskazania są ściśle określone tylko dla ciężkiego niedokrwienia, aw przypadku chromania przestankowego problem jest rozstrzygany indywidualnie, to dla TLBAP wskazania kliniczne można przedstawić znacznie szerzej ze względu na mniejsze ryzyko powikłań i śmiertelności.

Poważne powikłania w leczeniu chirurgicznym również zdarzają się bardzo rzadko, niemniej jednak ryzyko powikłań w TLBAP, przy uwzględnieniu wszystkich warunków zabiegu i prawidłowo ustalonych wskazań, jest jeszcze mniejsze. Dlatego wskazania kliniczne do TLBAP powinny obejmować nie tylko pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych (ból spoczynkowy lub owrzodzenia tętnicze niedokrwienne, początek zgorzeli), ale także pacjentów z chromaniem przestankowym obniżającym jakość życia.

Anatomiczne wskazania do TLBAP: idealne:

krótkie zwężenie aorty brzusznej (ryc. 104); krótkie zwężenie obejmujące rozwidlenie aorty obejmujące ujścia tętnic biodrowych wspólnych; krótkie zwężenie tętnicy biodrowej i krótka niedrożność tętnicy biodrowej (ryc. 105); krótkie pojedyncze lub mnogie zwężenie tętnicy udowej powierzchownej (ryc. 106a) lub jej niedrożność poniżej 15 cm (ryc. 106b);
krótkie zwężenie tętnicy podkolanowej (ryc. 107).

Ryc.104. Angiogram zwężenia tętnicy.

Ryc.105. Angiogram biodrowego zwężenia aorty brzusznej (strzałka).

B Rys. 106a. Angiogramy zwężenia (a) i okluzji (b) BA przed i po TLBAP.

Ryc.107. Angiogram zwężenia tętnicy podkolanowej.

Niektóre typy zmian również można poddać TLBAP, ale z mniejszą skutecznością niż w grupie „idealnych” pacjentów:

przedłużone zwężenie tętnicy biodrowej wspólnej;
krótkie zwężenia gałęzi tętnicy podkolanowej poniżej stawu kolanowego.

Natomiast przedłużone zwężenie LAD i niekołowe przedłużone zwężenie aorty brzusznej mogą być wskazane do TLBAP, jeśli istnieją poważne przeciwwskazania do rekonstrukcji chirurgicznej, choć należy jeszcze raz podkreślić, że skuteczność okresów natychmiastowych i odległych może być zmniejszona.

Przeciwwskazania opierają się na przesłankach anatomicznych, jednak zawsze należy je oceniać pod kątem ryzyka LTBP w stosunku do alternatywnych procedur (operacyjnych lub leczniczych).

Niskiej skuteczności i co najważniejsze dużemu ryzyku powikłań po TLBAP mogą towarzyszyć następujące sytuacje:

przedłużona niedrożność tętnicy biodrowej z jej krętością; niedrożność tętnicy biodrowej, ale którą można klinicznie i/lub angiograficznie podejrzewać jako zakrzepicę;
obecność tętniaków, zwłaszcza tętnic biodrowych i nerkowych.

W niektórych przypadkach (stosunkowo niedawna okluzja) skuteczna może być celowana terapia trombolityczna, której zastosowanie jest wskazane przed TLBAP.

W przypadku obecności złogów wapnia w miejscu zwężenia, TLBAP może być ryzykowne ze względu na możliwość rozwarstwienia lub pęknięcia tętnicy. Jednak zastosowanie miażdżycy światła poszerzyło możliwości tej metody i sprawiło, że jest ona wykonalna również w takich sytuacjach.

Ważnym aspektem zastosowania TLBAP jest możliwość połączenia tej metody z leczeniem operacyjnym, w tym:

TLBAP zwężenia tętnicy biodrowej przed pomostowaniem udowo-podkolanowym lub innymi zabiegami dystalnymi; restenozy TLBAP;
TLBAP istniejących boczników, ale z wąskim nitkowatym światłem tego ostatniego.

Zatem TLBAP może być stosowany jako alternatywa dla operacji lub jako pomoc w tego typu leczeniu, lub może być stosowany przed lub po operacji w wybiórczej grupie pacjentów.

Przenośny ultrasonograf z kolorowym i energetycznym Dopplerem LogicScan. Podłącz do dowolnego komputera osobistego przez USB!

Krążenie oboczne

Rola i rodzaje krążenia obocznego

Termin krążenie oboczne oznacza przepływ krwi przez gałęzie boczne do obwodowych części kończyn po zablokowaniu światła głównego (głównego) pnia.

Oboczny przepływ krwi jest ważnym mechanizmem funkcjonalnym organizmu, ze względu na elastyczność naczyń krwionośnych i odpowiada za niezakłócony dopływ krwi do tkanek i narządów, pomagając przetrwać zawał mięśnia sercowego.

Rola krążenia obocznego

Te największe, które natychmiast po zablokowaniu przejmują rolę wyłączonej tętnicy, nazywane są zabezpieczeniami anatomicznymi lub wcześniejszymi.

Grupy i rodzaje

W zależności od lokalizacji zespoleń międzynaczyniowych dotychczasowe zabezpieczenia dzielą się na następujące grupy:

Wewnątrzsystemowe - krótkie ścieżki krążenia okrężnego, czyli zabezpieczenia łączące naczynia puli dużych tętnic.
Intersystem - rondo lub długie ścieżki łączące ze sobą pule różnych statków.

Krążenie oboczne dzieli się na typy:

Połączenia wewnątrzorganiczne - połączenia międzynaczyniowe w obrębie odrębnego narządu, pomiędzy naczyniami mięśniowymi a ścianami narządów pustych.
Połączenia pozaorganiczne - połączenia między gałęziami tętnic, które zasilają jeden lub drugi narząd lub część ciała, a także między dużymi żyłami.

Anatomiczny rozwój zabezpieczeń

Zabezpieczenia można podzielić na następujące grupy:

wystarczająco rozwinięte, które charakteryzują się szerokim rozwojem, średnica ich naczyń jest taka sama jak średnica tętnicy głównej. Nawet całkowite zablokowanie tętnicy głównej ma niewielki wpływ na ukrwienie takiego obszaru, ponieważ zespolenia całkowicie zastępują spadek przepływu krwi;
niedostatecznie rozwinięte znajdują się w narządach, w których tętnice wewnątrznarządowe w niewielkim stopniu oddziałują na siebie. Nazywa się je zwykle pierścieniem. Średnica ich naczyń jest znacznie mniejsza niż średnica głównej tętnicy.
stosunkowo rozwinięte częściowo kompensują upośledzone krążenie krwi w obszarze niedokrwienia.

Diagnostyka

Co to jest krążenie oboczne

Rodzaje krążenia obocznego

W ludzkim ciele krążenie oboczne może mieć 3 typy:

Absolutne lub wystarczające. W tym przypadku ilość zabezpieczeń, które powoli się otwierają, jest równa lub zbliżona do głównych arterii głównego naczynia. Takie naczynia boczne doskonale zastępują naczynia zmienione patologicznie. Bezwzględne krążenie oboczne jest dobrze rozwinięte w jelitach, płucach i wszystkich grupach mięśni.
Względny lub niewystarczający. Takie zabezpieczenia znajdują się w skórze, żołądku i jelitach oraz pęcherzu moczowym. Otwierają się wolniej niż światło patologicznie zmienionego naczynia.
Niewystarczający. Takie zabezpieczenia nie są w stanie całkowicie zastąpić głównego naczynia krwionośnego i umożliwić pełnej funkcji krwi w organizmie. Niewystarczające zabezpieczenia znajdują się w mózgu i sercu, śledzionie i nerkach.

Jak pokazuje praktyka medyczna, rozwój krążenia obocznego zależy od kilku czynników:

indywidualne cechy struktury układu naczyniowego;
czas, w którym nastąpiło zablokowanie głównych żył;
wiek pacjenta.

Należy rozumieć, że krążenie oboczne jest lepiej rozwinięte i zastępuje główne żyły w młodym wieku.

Jak oceniana jest zamiana statku głównego na zastawny?

Jeśli u pacjenta stwierdzono poważne zmiany w głównych tętnicach i żyłach kończyny, wówczas lekarz dokonuje oceny prawidłowości rozwoju krążenia obocznego.

Aby dokonać prawidłowej i dokładnej oceny, specjalista bierze pod uwagę:

procesy metaboliczne i ich intensywność w kończynie;
możliwości leczenia (operacja, leki i ćwiczenia);
możliwość pełnego rozwoju nowych formujących się ścieżek dla pełnego funkcjonowania wszystkich narządów i układów.

Ostry zespół wieńcowy jest ostrą fazą IHD. Miażdżyca leżąca u podstaw CHD nie jest postępującym liniowo, stabilnym procesem. W przypadku miażdżycy tętnic wieńcowych charakterystyczna jest zmiana faz stabilnego przebiegu i zaostrzenia choroby.

IHD – niedopasowanie przepływu wieńcowego do potrzeb metabolicznych mięśnia sercowego, tj. objętość zużycia tlenu przez mięsień sercowy (PMO2).

W niektórych przypadkach obraz kliniczny przewlekłej stabilnej choroby wieńcowej wynika z objawów przedmiotowych i podmiotowych dysfunkcji LV. Ten stan jest określany jako kardiomiopatia niedokrwienna. Kardiomiopatia niedokrwienna jest najczęstszą postacią niewydolności serca w krajach rozwiniętych, osiągając poziom od 2/3 do 3/4 przypadków rozrzedzenia.

Krążenie wieńcowe oboczne

Sieci drobnych rozgałęzień-zespoleń łączą wewnętrznie główne tętnice wieńcowe (CA) i służą jako prekursory krążenia obocznego, które zapewnia perfuzję mięśnia sercowego, pomimo znacznego proksymalnego zwężenia tętnic wieńcowych (CA) pochodzenia miażdżycowego.

Przewody poboczne mogą być niewidoczne u pacjentów z prawidłowymi i lekko uszkodzonymi tętnicami wieńcowymi (CA) ze względu na ich mały (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% zwężenie) w przewodach zespolenia występuje ▲P w stosunku do dystalnych obszarów hipoperfuzyjnych.

Transstenotic ▲P sprzyja przepływowi krwi przez naczynia zespolenia, które stopniowo rozszerzają się i ostatecznie stają się widoczne jako naczynia poboczne.

Widoczne przewody poboczne odchodzą albo z przeciwległej tętnicy wieńcowej, albo z tętnicy wieńcowej bocznej zlokalizowanej po tej samej stronie, przez przewody poboczne wewnątrzwieńcowe lub przez kanały łączące, które są serpentynami od proksymalnej tętnicy wieńcowej do tętnicy wieńcowej dystalnej od tętnicy wieńcowej. okluzja.

Te zabezpieczenia mogą zapewnić do 50% wstecznego przepływu wieńcowego w przewlekłej całkowitej okluzji i mogą być zaangażowane w tworzenie perfundowanych przez mięsień sercowy „ochronnych” obszarów, które nie rozwijają niedokrwienia mięśnia sercowego w okresach zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Zajęcie kanałów pobocznych może szybko wystąpić u pacjentów, u których rozwinął się OHM ST w wyniku nieoczekiwanego zamknięcia przez zakrzepicę.

Inne czynniki determinujące rozwój naczyń obocznych to stan tętnic zaopatrujących naczynia oboczne, wielkość i opór naczyniowy odcinka dystalnego względem zwężenia.

Jakość przepływu obocznego można sklasyfikować za pomocą kryteriów Rentropa, w tym stopień 0 (brak wypełnienia), stopień 1 (wypełnione małe boczne gałęzie), stopień 2 (częściowe wypełnienie nasierdziowe niedrożnej tętnicy wieńcowej) lub stopień 3 (całkowite wypełnienie nasierdziowe niedrożnej tętnicy wieńcowej) tętnica wieńcowa).

(A) Gałąź Kygla wychodzi z bliższej prawej tętnicy wieńcowej i biegnie do dalszej tylnej gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej (strzałka).

(B) Pomosty poboczne (strzałka) łączące proksymalny i dystalny odcinek prawej tętnicy wieńcowej.

(B) „Mikroprzewód” w lewej środkowej tętnicy zstępującej przedniej (strzałka).

(D) Zabezpieczenie Viessena biegnie od proksymalnej prawej tętnicy wieńcowej do lewej przedniej tętnicy zstępującej (strzałka).

Krążenie wieńcowe oboczne

Od czego więc zależy przebieg IHD?

Główną przyczyną rozwoju i progresji choroby wieńcowej jest uszkodzenie tętnic wieńcowych serca przez miażdżycę. Zmniejszenie światła tętnicy wieńcowej o 50% może już objawiać się klinicznie atakami dusznicy bolesnej. Zmniejszenie światła o 75 procent lub więcej daje klasyczne objawy - pojawienie się ataków dusznicy bolesnej podczas lub po stresie fizycznym i emocjonalnym oraz dość wysokie prawdopodobieństwo rozwoju zawału mięśnia sercowego.

Jednak w ciele ludzkim, jako obiekcie biologicznym wyższego rzędu, istnieje ogromny potencjał rezerwowy, który jest zawarty w każdym procesie patologicznym. W zwężającej się miażdżycy tętnic wieńcowych głównym mechanizmem kompensacyjnym jest krążenie oboczne, które przejmuje funkcję ukrwienia mięśnia sercowego w niecce zajętej tętnicy.

Co to jest krążenie oboczne?

Naukowe założenie o kompensacyjnych zdolnościach układu naczyniowego w niewydolności wieńcowej ma prawie dwustuletnią historię. Pierwsze informacje o obecności zabezpieczeń uzyskał A.Scarpa w 1813 r., Ale dopiero praca doktorska rosyjskiego chirurga i badacza N.I. Pirogowa położyła podwaliny pod doktrynę obiegu zabezpieczeń. Jednak od licznych badań patoanatomicznych do współczesnego zrozumienia mechanizmu rozwoju krążenia obocznego minęła cała epoka.

Łoże wieńcowe, które zapewnia żywotność mięśnia sercowego, składa się z lewej i prawej tętnicy wieńcowej. Basen lewej tętnicy wieńcowej jest reprezentowany przez przednie tętnice międzykomorowe, okalające i ukośne. Jeśli chodzi o miażdżycę tętnic wieńcowych, w większości przypadków proces zwężenia rozwija się tutaj - w jednej lub kilku tętnicach.

Oprócz dużych głównych tętnic w sercu znajdują się formacje naczyniowe - zespolenia wieńcowe, które przenikają wszystkie warstwy mięśnia sercowego i łączą ze sobą tętnice.Średnica zespoleń wieńcowych jest niewielka, od 40 do 1000 mikronów. W zdrowym sercu znajdują się one w stanie „uśpienia”, są słabo rozwiniętymi naczyniami, a ich znaczenie funkcjonalne jest niewielkie. Ale nietrudno sobie wyobrazić, co stanie się z tymi naczyniami, gdy główny przepływ krwi napotka przeszkodę na swojej zwykłej trasie. W dzieciństwie każdy chyba uwielbiał patrzeć na strumyk po deszczu: warto go zatkać kamieniem lub drzazgą, bo woda od razu zaczyna szukać nowych przejść, łamie je tam, gdzie „wyczuje” najmniejszy spadek, omija przeszkodę i wraca do swojego kanału macierzystego. Można powiedzieć, że tama zmusiła potok do szukania swoich zabezpieczeń.

Duże znaczenie w utrzymaniu krążenia obocznego mają zespolenia śródścienne: naczynia Tebesiusa i przestrzenie sinusoidalne. Znajdują się w mięśniu sercowym i otwierają się do jamy serca. Rola naczyń tebsyjskich i przestrzeni sinusoidalnych jako źródeł krążenia obocznego była ostatnio intensywnie badana w związku z wprowadzeniem do praktyki klinicznej rewaskularyzacji laserowej przez mięsień sercowy u pacjentów z mnogimi zmianami łożyska wieńcowego.

Istnieją zespolenia pozasercowe - anatomiczne połączenia tętnic serca z tętnicami osierdzia, śródpiersia, przepony, oskrzeli. Dla każdego człowieka mają one swoją unikalną budowę, która wyjaśnia indywidualny poziom ochrony mięśnia sercowego przy różnych oddziaływaniach na układ sercowo-naczyniowy.

Wrodzone wady zespoleń wieńcowych mogą powodować niedokrwienie mięśnia sercowego bez widocznych zmian w głównych tętnicach wieńcowych. Poza zespoleniami obecnymi w sercu od urodzenia wyróżnia się połączenia poboczne, które powstają w czasie pojawienia się i progresji miażdżycy tętnic wieńcowych. To właśnie te nowo utworzone naczynia tętnicze są prawdziwymi zabezpieczeniami. Los pacjenta z chorobą niedokrwienną serca, przebieg i wynik choroby niedokrwiennej serca często zależą od tempa ich powstawania i żywotności funkcjonalnej.

Ostremu zamknięciu tętnic wieńcowych (zatrzymanie przepływu krwi z powodu zakrzepicy, całkowitego zwężenia lub skurczu) towarzyszy w 80% przypadków pojawienie się krążenia obocznego. Przy wolno rozwijającym się procesie zwężenia w 100% przypadków wykrywa się okrężne drogi przepływu krwi. Ale dla rokowania choroby bardzo ważne jest pytanie, jak skuteczne są te obejścia.

Hemodynamicznie istotne są zabezpieczenia wychodzące z nienaruszonych tętnic wieńcowych, aw przypadku okluzji – rozwijają się powyżej obszaru zwężenia. Jednak w praktyce tworzenie się zabezpieczeń powyżej miejsca zwężenia występuje tylko u 20-30% pacjentów z chorobą wieńcową. W innych przypadkach na poziomie dystalnych (końcowych) gałęzi tętnic wieńcowych tworzą się okrężne drogi przepływu krwi. Tak więc u większości pacjentów z IHD zdolność mięśnia sercowego do przeciwstawiania się zmianom miażdżycowym tętnic wieńcowych i kompensacji stresu fizycznego i emocjonalnego wynika z odpowiedniego ukrwienia dystalnego. Powstające w procesie progresji zabezpieczenia są czasami tak skuteczne, że człowiek wytrzymuje dość duże obciążenia bez zakładania obecności uszkodzenia tętnic wieńcowych. To wyjaśnia te przypadki, w których zawał mięśnia sercowego rozwija się u osoby bez wcześniejszych klinicznych objawów dławicy piersiowej.

Ten krótki i być może niezbyt łatwy do zrozumienia przegląd anatomicznych i funkcjonalnych cech ukrwienia mięśnia sercowego – głównego „pompującego” narządu, który zapewnia organizmowi życie – jest przedstawiony czytelnikom nie przez szansa. Aby aktywnie przeciwstawić się chorobie wieńcowej, chorobie „numer jeden” w smutnych statystykach umieralności, konieczna jest pewna świadomość medyczna i absolutna dyspozycja każdego człowieka do długiej walki z tak podstępnym i silnym przeciwnikiem, jakim jest miażdżyca. W poprzednich numerach czasopisma szczegółowo przedstawiono niezbędne metody badania potencjalnego pacjenta z chorobą wieńcową. Niemniej jednak wydaje się zasadne przypomnieć, że mężczyźni powyżej 40. roku życia i kobiety w wieku 45-50 lat powinni wykazywać zainteresowanie i wytrwałość w przeprowadzaniu badania kardiologicznego.

Algorytm jest prosty, dostępny w razie potrzeby i obejmuje następujące metody diagnostyczne:

badanie metabolizmu lipidów (oznaczenie czynników ryzyka, takich jak hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia - omówiono je w ZiU nr 11/2000);
badanie mikrokrążenia, które pozwala w nieinwazyjny sposób wykryć wczesne oznaki uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego i pośrednio ocenić stan zabezpieczeń. (Przeczytaj o tym w ZiU nr 12/2000.)
określenie rezerwy wieńcowej i wykrywanie objawów niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wysiłku. (Metody badania czynnościowego muszą koniecznie obejmować test ergometryczny roweru pod kontrolą EKG)
badanie echokardiograficzne (ocena hemodynamiki wewnątrzsercowej, obecność zmian miażdżycowych aorty i mięśnia sercowego).

Wyniki takiego kompleksu diagnostycznego pozwolą z dużym stopniem pewności zidentyfikować chorobę wieńcową i nakreślić taktykę dalszego badania i leczenia w odpowiednim czasie. Jeśli masz już, być może nie do końca „zrozumiałe” objawy w postaci bólu, dyskomfortu lub dyskomfortu z lokalizacją za mostkiem i napromieniowaniem szyi, żuchwy, lewego ramienia, co może wiązać się ze stresem fizycznym i emocjonalnym; jeśli w Twojej rodzinie najbliżsi chorują na chorobę wieńcową lub dziedziczną hipercholesterolemię, badanie kardiologiczne we wskazanej objętości należy wykonać w każdym wieku.

Oczywiście najbardziej wiarygodną metodą wykrywania zmian w łożysku wieńcowym jest koronarografia. Pozwala określić stopień i rozległość zmian miażdżycowych w tętnicach, ocenić stan krążenia obocznego oraz, co najważniejsze, nakreślić optymalną taktykę leczenia. Wskazania do tej procedury diagnostycznej określa kardiolog w przypadku wystąpienia objawów choroby wieńcowej. Badanie to nie jest łatwo dostępne dla mieszkańców Białorusi, przeprowadzane jest tylko w kilku wyspecjalizowanych ośrodkach w Mińsku i Homlu. W pewnym stopniu tłumaczy to późna angiografia wieńcowa, w związku z którą z reguły na chirurgiczną rewaskularyzację mięśnia sercowego kierowani są pacjenci z chorobą wieńcową z „ciężką” klasą dusznicy bolesnej, często po przebytym zawale mięśnia sercowego w naszym kraju, podczas gdy w krajach zachodnich Europy i USA koronarografię wykonuje się po pierwszym „zawale serca” udokumentowanym podczas ergometrii rowerowej. Istnieje jednak możliwość wykonania koronarografii w naszym kraju iw przypadku wskazań należy ją wykonać terminowo.

Arsenał efektów terapeutycznych i technologii medycznych we współczesnej białoruskiej kardiologii jest wystarczający, aby zapewnić odpowiednią pomoc pacjentowi z chorobą wieńcową. Jest to klasyczna kardiochirurgia - operacje pomostowania aortalno-korsorowego zarówno w ramach krążenia pozaustrojowego, jak i na „pracującym” sercu. Jest to małoinwazyjna operacja kardiochirurgiczna - balonowe poszerzenie (rozszerzenie) zmienionego chorobowo obszaru tętnicy wieńcowej z założeniem specjalnego urządzenia - stentu, w celu zwiększenia skuteczności zabiegu. Jest to przezmiokardialna laserowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego, o której była mowa powyżej. Są to schematy leczenia farmakologicznego z wykorzystaniem pentoksyfiliny (trental, agapuryna) oraz technologie nielekowe, takie jak selektywna plazmafereza i terapia laserem podczerwonym o niskim natężeniu. Są to technologie z wyboru u pacjentów, którzy z różnych powodów nie mogą poddać się chirurgicznej korekcji zmian miażdżycowych łożyska wieńcowego.

krążenie oboczne;

Podwiązanie tętnic na całej długości może być stosowane nie tylko jako sposób tamowania krwawienia z uszkodzonego naczynia, ale także jako metoda zapobiegania temu przed wykonaniem skomplikowanych operacji. W celu prawidłowego odsłonięcia tętnicy w celu podwiązania na całej długości konieczne jest wykonanie dostępu operacyjnego, co wymaga znajomości linii projekcji tętnic. Należy szczególnie podkreślić, że przy wyznaczaniu linii projekcji tętnicy korzystniej jest kierować się najłatwiejszymi do określenia i nieprzesuwnymi wypukłościami kostnymi. Zastosowanie konturów tkanek miękkich może prowadzić do błędu, ponieważ w przypadku obrzęku, rozwoju krwiaka, tętniaka, kształtu kończyny, położenia mięśni może ulec zmianie, a linia projekcji będzie nieprawidłowa. Aby odsłonić tętnicę, wykonuje się nacięcie ściśle wzdłuż linii projekcji, rozcinając tkanki warstwami. Dostęp taki nazywany jest dostępem bezpośrednim. Jego zastosowanie pozwala na najkrótszy dostęp do tętnicy, zmniejszając uraz chirurgiczny i czas operacji. Jednak w niektórych przypadkach korzystanie z dostępu bezpośredniego może prowadzić do komplikacji. Aby uniknąć powikłań, nacięcie w celu odsłonięcia tętnic wykonuje się nieco dalej od linii projekcji. Taki dojazd nazywa się rondem. Zastosowanie podejścia okrężnego komplikuje operację, ale jednocześnie pozwala uniknąć możliwych komplikacji. Operacyjna metoda tamowania krwawienia przez podwiązanie całej tętnicy wyklucza izolowanie tętnicy z pochewki pęczka nerwowo-naczyniowego i jej podwiązanie. Aby uniknąć uszkodzenia elementów pęczka nerwowo-naczyniowego, nowokaina jest najpierw wprowadzana do pochwy w celu „przygotowania hydraulicznego”, a pochwa jest otwierana za pomocą sondy rowkowanej. Przed podwiązaniem tętnica jest starannie izolowana od otaczającej tkanki łącznej.

Jednak podwiązanie dużych tętnic głównych nie tylko zatrzymuje krwawienie, ale także drastycznie zmniejsza przepływ krwi do obwodowych części kończyny, czasami żywotność i funkcja obwodowej części kończyny nie jest znacząco upośledzona, ale częściej z powodu niedokrwienia, rozwija się martwica (zgorzel) dystalnej części kończyny. W tym przypadku częstość rozwoju zgorzeli zależy od stopnia podwiązania tętnic i warunków anatomicznych, rozwoju krążenia obocznego.

Pod pojęciem krążenia obocznego rozumie się napływ krwi do obwodowych części kończyny wzdłuż gałęzi bocznych i ich zespoleń po zamknięciu światła pnia głównego (głównego). Te największe, które przejmują funkcję wyłączonej tętnicy natychmiast po podwiązaniu lub zablokowaniu, określane są jako tzw. zabezpieczenia anatomiczne lub istniejące wcześniej. Istniejące wcześniej zabezpieczenia można podzielić na kilka grup w zależności od umiejscowienia zespoleń międzynaczyniowych: zabezpieczenia łączące naczynia miski dużej tętnicy nazywane są wewnątrzukładowymi, czyli krótkimi ścieżkami krążenia okrężnego. Drogi oboczne łączące ze sobą baseny różnych naczyń (tętnice szyjne zewnętrzne i wewnętrzne, tętnica ramienna z tętnicami przedramienia, tętnica udowa z tętnicami podudzia) nazywane są drogami międzysystemowymi, czyli długimi, okrężnymi. Połączenia wewnątrzorganiczne obejmują połączenia między naczyniami w obrębie narządu (między tętnicami sąsiednich płatów wątroby). Pozaorganiczne (między gałęziami własnej tętnicy wątrobowej w bramach wątroby, w tym z tętnicami żołądka). Istniejące wcześniej więzadła oboczne anatomiczne po podwiązaniu (lub zablokowaniu przez skrzeplinę) głównego pnia tętniczego przejmują funkcję doprowadzania krwi do obwodowych części kończyny (okolicy, narządu). Jednocześnie, w zależności od rozwoju anatomicznego i wydolności funkcjonalnej zabezpieczeń, powstają trzy możliwości przywrócenia krążenia: zespolenia są na tyle szerokie, aby zapewnić pełne ukrwienie tkanek, pomimo zamknięcia tętnicy głównej; zespolenia są słabo rozwinięte, krążenie okrężne nie zapewnia odżywienia odcinków obwodowych, dochodzi do niedokrwienia, a następnie martwicy; występują zespolenia, ale objętość krwi przepływającej przez nie na obwód jest niewielka dla pełnego ukrwienia, dlatego szczególne znaczenie mają nowo utworzone zabezpieczenia. Intensywność krążenia obocznego zależy od wielu czynników: cech anatomicznych istniejących wcześniej odgałęzień bocznych, średnicy odgałęzień tętniczych, kąta ich odejścia od pnia głównego, liczby odgałęzień bocznych oraz rodzaju rozgałęzień , a także na stan funkcjonalny naczyń (od odcienia ich ścian). Dla wolumetrycznego przepływu krwi bardzo ważne jest, czy zabezpieczenia są w stanie spazmatycznym, czy odwrotnie, w stanie zrelaksowanym. Funkcjonalność zabezpieczeń determinuje ogólnie regionalną hemodynamikę, aw szczególności wielkość regionalnego oporu obwodowego.

Aby ocenić dostateczność krążenia obocznego, należy mieć na uwadze intensywność procesów metabolicznych w kończynie. Biorąc pod uwagę te czynniki i wpływając na nie metodami chirurgicznymi, farmakologicznymi i fizykalnymi, możliwe jest utrzymanie żywotności kończyny lub dowolnego narządu w przypadku niewydolności funkcjonalnej istniejących wcześniej zabezpieczeń i wspomaganie rozwoju nowo powstałych dróg przepływu krwi . Można to osiągnąć albo poprzez aktywację krążenia obocznego, albo poprzez zmniejszenie wchłaniania przez tkanki substancji odżywczych i tlenu przenoszonych przez krew. Przede wszystkim przy wyborze miejsca do założenia podwiązania należy wziąć pod uwagę cechy anatomiczne wcześniej istniejących zabezpieczeń. Należy w miarę możliwości oszczędzić istniejące duże gałęzie boczne i zastosować ligaturę jak najniżej poniżej poziomu ich odejścia od głównego pnia. Pewne znaczenie dla krążenia obocznego ma kąt odejścia gałęzi bocznych od głównego pnia. Najlepsze warunki dla przepływu krwi powstają przy ostrym kącie odejścia gałęzi bocznych, natomiast rozwarty kąt odejścia naczyń bocznych komplikuje hemodynamikę ze względu na wzrost oporu hemodynamicznego. Rozważając cechy anatomiczne istniejących wcześniej zabezpieczeń, należy wziąć pod uwagę różny stopień zespoleń oraz warunki rozwoju nowo powstałych dróg przepływu krwi. Naturalnie tam, gdzie jest dużo mięśni bogatych w naczynia krwionośne, są też najkorzystniejsze warunki dla krążenia obocznego i nowotworów obocznych. Należy wziąć pod uwagę, że po założeniu podwiązki na tętnicę dochodzi do podrażnienia włókien nerwowych współczulnych, które są zwężające naczynia krwionośne, odruchowego skurczu naczyń obocznych i odcięcia połączenia tętniczego łożyska naczyniowego od krwioobiegu . Współczulne włókna nerwowe biegną w zewnętrznej osłonie tętnic. Aby wyeliminować odruchowy skurcz naczyń obocznych i zmaksymalizować otwarcie tętniczek, jednym ze sposobów jest przekroczenie ściany tętnicy wraz z włóknami nerwu współczulnego między dwoma podwiązaniami. Zalecana jest również sympatektomia okołotętnicza. Podobny efekt można osiągnąć wprowadzając nowokainę do tkanki okołotętniczej lub blokując nowokainę węzłów współczulnych.

Ponadto przy skrzyżowaniu tętnicy, w wyniku rozbieżności jej końców, kąty proste i rozwarte gałęzi bocznych zmieniają się na kąt ostry korzystniejszy dla przepływu krwi, co zmniejsza opór hemodynamiczny i poprawia krążenie oboczne.

Krążenie oboczne

Krążenie oboczne jest ważną czynnościową adaptacją organizmu, związaną z dużą plastycznością naczyń krwionośnych i zapewnieniem nieprzerwanego ukrwienia narządów i tkanek. Jego głębokie studium, które ma ogromne znaczenie praktyczne, wiąże się z nazwiskiem VN Tonkov i jego szkołą.

Krążenie oboczne odnosi się do bocznego krążenia krwi przez naczynia boczne. Występuje w warunkach fizjologicznych z przejściowymi utrudnieniami w przepływie krwi (np. przy ucisku naczyń w miejscach ruchu, w stawach). Może również wystąpić w stanach patologicznych - z zablokowaniem, urazami, podwiązaniem naczyń krwionośnych podczas operacji itp.

Jeśli przepływ krwi przez naczynia główne jest utrudniony z powodu ich zablokowania, uszkodzenia lub podwiązania podczas operacji, krew przepływa wzdłuż zespoleń do najbliższych naczyń bocznych, które rozszerzają się i stają się kręte, dochodzi do odbudowy ściany naczynia w wyniku zmian w układzie mięśniowym membrana i elastyczna rama, i stopniowo przekształcają się w zabezpieczenia o innej strukturze niż normalnie.

Tak więc zabezpieczenia istnieją w normalnych warunkach i mogą ponownie rozwinąć się w obecności zespoleń. Dlatego w przypadku zaburzenia prawidłowego krążenia spowodowanego zatorem na drodze przepływu krwi w danym naczyniu, najpierw włączane są istniejące obwodnice, naczynia krwionośne, a następnie rozwijają się nowe. W rezultacie przywracane jest upośledzone krążenie krwi. Ważną rolę w tym procesie odgrywa układ nerwowy.

Z powyższego konieczne jest jasne zdefiniowanie różnicy między zespoleniami a zabezpieczeniami.

Zespolenie (anastomoo, gr. - zaopatruję jamę ustną) - przetoka - to dowolne trzecie naczynie łączące dwa pozostałe - pojęcie anatomiczne.

Zabezpieczenie (collateralis, łac. - boczne) to boczne naczynie, które wykonuje okrężny przepływ krwi; koncepcja - anatomiczna i fizjologiczna.

Zabezpieczenia są dwojakiego rodzaju. Niektóre istnieją normalnie i mają strukturę normalnego naczynia, jak zespolenie. Inne rozwijają się ponownie z zespoleń i uzyskują specjalną strukturę.

Aby zrozumieć krążenie oboczne, konieczna jest znajomość tych zespoleń, które łączą układy różnych naczyń, przez które ustala się oboczny przepływ krwi w przypadku urazów naczyń, podwiązania podczas operacji i zablokowania (zakrzepica i zatorowość).

Anastomozy między gałęziami dużych arterii zasilających główne części ciała (aorta, tętnice szyjne, podobojczykowe, biodrowe itp.) I reprezentujące niejako oddzielne układy naczyniowe, nazywane są międzysystemowymi. Zespolenia między gałęziami jednej dużej arterii, ograniczone do granic jej rozgałęzień, nazywane są wewnątrzsystemowymi.

Zespolenia te zostały już odnotowane w trakcie prezentacji tętnic.

Pomiędzy najcieńszymi tętnicami i żyłami wewnątrznarządowymi występują zespolenia - zespolenia tętniczo-żylne. Krew przepływa przez nie, omijając naczynia krwionośne, gdy się przelewa, iw ten sposób tworzy oboczną ścieżkę, która bezpośrednio łączy tętnice i żyły, omijając naczynia włosowate.

Anastomozy, oprócz ich praktycznego znaczenia, są wyrazem jedności układu tętniczego, który dla wygody badań sztucznie dzielimy na odrębne części.

Krążenie oboczne

Termin krążenie oboczne odnosi się do

przepływ krwi do obwodowych części kończyny wzdłuż

kovy gałęzie i ich zespolenia po zamknięciu światła głównego

noga (główna) tułów. Najwięksi gospodarze

przejąć funkcję uszkodzonej tętnicy natychmiast po podwiązaniu

lub blokady, należy zapoznać się z tzw. anatomicznymi lub

istniejące wcześniej zabezpieczenia. Istniejące wcześniej zestawienia

lokalizację zespoleń międzynaczyniowych można podzielić

wlać do kilku grup: zabezpieczenia łączące między

walczyć z naczyniami dorzecza dowolnej dużej tętnicy, tzw

wewnątrzukładowe lub zwarcia okrężnego krążenia krwi

schenia. Zabezpieczenia łączące baseny

naczynia (tętnice szyjne zewnętrzne i wewnętrzne, ramienne

tętnice z tętnicami przedramienia, udowe z tętnicami podudzia),

nazywane są międzysystemowymi lub długimi objazdami. Do środka

połączenia riorgan obejmują połączenia między statkami

wewnątrz narządu (między tętnicami sąsiednich płatów wątroby). Vneor-

gannye (między gałęziami własnej tętnicy wątrobowej w portalu

wątroby, w tym z tętnicami żołądka). Anatomiczny

istniejące wcześniej zabezpieczenia po podwiązaniu (lub zablokowaniu)

skrzeplina) głównego głównego pnia tętniczego z

przejmują funkcję przewodzenia krwi do naczyń obwodowych

sprawy kończyny (regionu, narządu). Jednak w zależności od

rozwój anatomiczny i sprawność funkcjonalna

boczne, powstają trzy możliwości przywracania krwi

leczenie: zespolenia są wystarczająco szerokie, aby całkowicie

zapewnić ukrwienie tkanek, pomimo wyłączenia

tętnica żołądkowa; zespolenia są słabo rozwinięte, okrężne krwi

leczenie nie zapewnia dożywienia oddziałów obwodowych,

występuje niedokrwienie, a następnie martwica; są zespolenia, ale objętość

krew przepływająca przez nie na obwód jest mała jak na pełną

ukrwienie, w związku z czym mają szczególne znaczenie

nowo utworzone zabezpieczenia. Intensywność zabezpieczenia

krążenie krwi zależy od wielu czynników: od anatomicznych

cechy istniejących wcześniej gałęzi bocznych, średnica

gałęzie tętnicze, kąt ich odejścia od pnia głównego,

od liczby rozgałęzień bocznych i rodzaju rozgałęzień, a także od funkcji

stan naczyń (od odcienia ich ścian). Dla wolumetrycznych

przepływu krwi, bardzo ważne jest, czy zabezpieczenia są w skurczu

kąpieli lub odwrotnie, w stanie relaksu. Dokładnie

Funkcjonalność zabezpieczeń determinuje region

ogólna hemodynamika i wielkość regionalnego

w szczególności odporność na żelazo.

Aby ocenić wystarczalność krążenia obocznego

należy pamiętać o intensywności procesów metabolicznych

w kończynie. Rozważanie tych czynników i wpływanie na nie

poprzez chirurgiczne, farmakologiczne i fizyczne

sposoby na utrzymanie żywotności kończyn

lub jakikolwiek narząd z niewydolnością czynnościową

istniejących zabezpieczeń i promować tworzenie nowych

pojawiające się drogi przepływu krwi. Można to osiągnąć albo przez

aktywacja krążenia obocznego lub zmniejszenie

pobieranie przez tkanki substancji odżywczych przenoszonych przez krew

i tlen. Przede wszystkim cechy anatomiczne pre-

przy wyborze należy wziąć pod uwagę istniejące zabezpieczenia

miejsca ligatury. Trzeba oszczędzić jak najwięcej

rosnące duże gałęzie boczne i zastosować ligaturę wg

poniżej poziomu ich zejścia z głównego szybu.

Szczególne znaczenie dla krążenia obocznego ma

kąt rozgałęzienia gałęzi bocznych od pnia głównego. To, co najlepsze

warunki do przepływu krwi są tworzone przy ostrym kącie wyładowania

gałęzie boczne, podczas gdy kąt rozwarty pochodzenia bocznej

naczyń krwionośnych komplikuje hemodynamikę, ze względu na wzrost hemo-

dynamiczny opór. Biorąc pod uwagę anatomię

należy wziąć pod uwagę cechy istniejących zabezpieczeń

różne stopnie nasilenia zespoleń i stanów

do rozwoju nowo powstałych dróg przepływu krwi. Naturalnie,

że w tych obszarach, gdzie jest wiele mięśni bogatych w naczynia krwionośne, są

oraz najkorzystniejsze warunki dla krwawienia obocznego

ka i nowotwory zabezpieczeń. Trzeba to wziąć pod uwagę

podczas nakładania podwiązania na tętnicę występuje podrażnienie

współczulne włókna nerwowe, które zwężają naczynia krwionośne

mi, i jest odruchowy skurcz zabezpieczeń i od

przepływ krwi, połączenie tętniczek łożyska naczyniowego jest wyłączone.

W pochewce zewnętrznej biegną współczulne włókna nerwowe

tętnice. Aby wyeliminować odruchowy skurcz zabezpieczeń

i maksymalne ujawnienie tętniczek, jednym ze sposobów jest

Przecięcie Xia ściany tętnicy wraz z nerwami współczulnymi

postępowanie w sympatektomii okołotętniczej. podobny

efekt można osiągnąć wprowadzając nowokainę do tętnicy

blokada włókien współczulnych lub nowokainy węzłów współczulnych.

Ponadto podczas przekraczania tętnicy z powodu rozbieżności

na jego końcach następuje zmiana kątów prostych i rozwartych wychodzących

wyprowadzenie gałęzi bocznych do korzystniejszego zatrzymania przepływu krwi

kąt ry, który zmniejsza opór hemodynamiczny i

przyczynia się do poprawy krążenia obocznego.

Wiadomo, że główna tętnica na swojej drodze oddaje liczne odgałęzienia boczne w celu ukrwienia otaczających tkanek, a boczne odgałęzienia sąsiednich regionów są zwykle połączone zespoleniami.

W przypadku podwiązania tętnicy głównej krew wzdłuż gałęzi bocznych odcinka bliższego, w których powstaje wysokie ciśnienie w wyniku zespoleń, zostanie przeniesiona do gałęzi bocznych tętnicy dystalnej, biegnąc wzdłuż nich wstecz do głównym pniem, a następnie w zwykłym kierunku.

W ten sposób powstają łuki boczne boczne, w których wyróżniają się: kolano przywodziciela, gałąź łącząca i kolano odwodziciela.

kolano przywodziciela są bocznymi gałęziami tętnicy proksymalnej;

kolano odwodzące- boczne gałęzie tętnicy dystalnej;

gałąź łącząca wykonaj zespolenia między tymi gałęziami.

Dla zwięzłości łuki poboczne są często nazywane po prostu zabezpieczeniami.

Są zabezpieczenia istniejący wcześniej oraz nowo utworzony.

Istniejące wcześniej zabezpieczenia to duże gałęzie, często z oznaczeniami anatomicznymi. Wchodzą do krążenia obocznego bezpośrednio po podwiązaniu pnia głównego.

Nowo utworzone zabezpieczenia to mniejsze gałęzie, zwykle bezimienne, które zapewniają lokalny przepływ krwi. Są one włączane do krążenia obocznego po 30-60 dniach, ponieważ. otwieranie ich zajmuje dużo czasu.

Na rozwój krążenia obocznego (rondo) istotny wpływ ma szereg czynników anatomicznych i czynnościowych.

Do czynniki anatomiczne obejmują: budowę łuków pobocznych, obecność tkanki mięśniowej, stopień podwiązania tętnicy głównej.

Rozważmy te czynniki bardziej szczegółowo.

· Struktura łuków pobocznych

Zwyczajowo wyróżnia się kilka rodzajów łuków pobocznych, w zależności od kąta, pod jakim gałęzie boczne odchodzą od głównego pnia, tworząc kolana przywodziciela i odwodziciela.

Najkorzystniejsze warunki powstają, gdy kolano przywodziciela odchodzi pod ostrym kątem, a odwodziciel - pod kątem tępym. Taką strukturę mają łuki boczne w okolicy stawu łokciowego. Podczas podwiązywania tętnicy ramiennej gangrena prawie nigdy nie występuje na tym poziomie.

Wszystkie inne warianty budowy łuków pobocznych są mniej korzystne. Szczególnie u kobiet niekorzystna jest budowa łuków pobocznych w okolicy stawu kolanowego, gdzie gałęzie przywodzicieli odchodzą od tętnicy podkolanowej pod kątem rozwartym, a odprowadzające pod kątem ostrym.

Dlatego przy podwiązywaniu tętnicy podkolanowej odsetek gangreny jest imponujący - 30-40 (czasami nawet 70).

· Obecność masy mięśniowej

Ten czynnik anatomiczny jest ważny z dwóch powodów:

1. Znajdujące się tutaj wcześniej istniejące zabezpieczenia są funkcjonalnie korzystne, ponieważ przyzwyczajony do tak zwanej „gry naczyń” (a nie naczyń w formacjach tkanki łącznej);

2. Mięśnie są potężnym źródłem nowo utworzonych zabezpieczeń.

Znaczenie tego czynnika anatomicznego stanie się jeszcze bardziej oczywiste, jeśli weźmiemy pod uwagę dane porównawcze gangreny kończyn dolnych. Tak więc, gdy tętnica udowa jest uszkodzona bezpośrednio pod więzadłem poczwarkowym, jej podwiązanie zwykle daje 25% gangreny. Jeśli uszkodzeniu tej tętnicy towarzyszy znaczne uszkodzenie mięśni, ryzyko rozwoju zgorzeli kończyny dramatycznie wzrasta, osiągając 80% lub więcej.

poziomy podwiązania tętnicy

Mogą być korzystne dla rozwoju krążenia okrężnego i niekorzystne. Aby właściwie nawigować w tym zagadnieniu, chirurg oprócz jasnej znajomości miejsc, w których duże odgałęzienia odchodzą od głównej tętnicy, musi mieć jasne wyobrażenie o tym, w jaki sposób rozwija się okrężny przepływ krwi, tj. znać topografię i nasilenie łuków pobocznych na dowolnym poziomie tętnicy głównej.

Weźmy na przykład kończynę górną: slajd 2 – 1,4% gangreny, slajd 3 – 5% gangreny. Dlatego podwiązanie należy wykonać wewnątrz najbardziej wyraźnych łuków pobocznych.

Do czynniki funkcjonalne które wpływają na rozwój zabezpieczeń to: wskaźniki ciśnienia krwi; spazm zabezpieczeń.

Niskie ciśnienie krwi z dużą utratą krwi nie przyczynia się do wystarczającego krążenia obocznego.

Skurcz naczyń obocznych towarzyszy niestety urazom naczyniowym, związanym z podrażnieniem włókien nerwowych współczulnych zlokalizowanych w przydankach naczyń.

Zadania chirurga podczas podwiązywania naczyń:

I. Weź pod uwagę czynniki anatomiczne

Czynniki anatomiczne można poprawić, tj. wpływają na kąty początkowe gałęzi bocznych tętnicy w celu stworzenia korzystnego typu budowy łuków pobocznych. W tym celu przy niepełnym uszkodzeniu tętnicy należy ją całkowicie skrzyżować; konieczne jest przejście przez tętnicę podczas podwiązywania jej na całej długości.

Ekonomiczne wycięcie tkanki mięśniowej w przypadku PST rany, ponieważ masa mięśniowa jest głównym źródłem zarówno istniejących, jak i nowo utworzonych zabezpieczeń.

Rozważ poziomy opatrunków. Co to znaczy tutaj?

Jeżeli chirurg ma możliwość wyboru miejsca podwiązania tętnicy, to musi to zrobić świadomie, biorąc pod uwagę topografię i nasilenie łuków pobocznych.

Jeżeli poziom podwiązania tętnicy głównej jest niekorzystny dla rozwoju krążenia obocznego, należy zrezygnować z podwiązkowej metody tamowania krwawienia na rzecz innych metod.

II. Wpływ czynników funkcjonalnych

W celu podwyższenia ciśnienia krwi należy wykonać transfuzję krwi.

W celu poprawy ukrwienia tkanek kończyny zaproponowano wprowadzenie 200 ml krwi do kikuta obwodowego uszkodzonej tętnicy (Leifer, Ognev).

Wprowadzenie 2% roztworu nowokainy do tkanki okołonaczyniowej, co pomaga złagodzić skurcz zabezpieczeń.

Obowiązkowe przecięcie tętnicy (lub wycięcie jej odcinka) pomaga również złagodzić skurcz zabezpieczeń.

Niekiedy w celu złagodzenia skurczu naczyń obocznych i poszerzenia ich światła wykonuje się znieczulenie (blokadę) lub usunięcie zwojów współczulnych.

Ogrzanie kończyny (okładami grzewczymi) powyżej poziomu opatrunku i ochłodzenie (okładami z lodu) poniżej.

Takie jest obecne rozumienie krążenia obocznego i sposobów wpływania na jego poprawę podczas podwiązywania tętnic.

Jednak, aby zakończyć rozważania na temat krążenia obocznego, powinniśmy przedstawić Państwu inną metodę wpływania na przepływ krwi okrężnej, która jest nieco odmienna od metod przedstawionych wcześniej. Ta metoda jest związana z teorią zmniejszonego krążenia krwi, rozwiniętą i potwierdzoną eksperymentalnie przez Oppela (1906-14).

Jego istota jest następująca (szczegółowy komentarz do schematu zmniejszonego krążenia krwi na kodoskopie).

Poprzez podwiązanie żyły o tej samej nazwie objętość łożyska tętniczego zostaje zrównana z żylną, w kończynie powstaje pewien zastój krwi, a tym samym zwiększa się stopień wykorzystania tlenu przez tkanki, tj. poprawia się oddychanie tkanek.

Tak więc zmniejszone krążenie krwi to krążenie krwi o zmniejszonej objętości, ale przywrócone w stosunku (między tętniczym a żylnym).

Przeciwwskazania do stosowania metody:

Choroby żył

Skłonność do zakrzepowego zapalenia żył.

Obecnie podwiązanie żyły według Oppela stosuje się w przypadkach, gdy podwiązanie tętnicy głównej prowadzi do ostrego zblednięcia i oziębienia kończyny, co świadczy o ostrej przewadze odpływu nad napływem, tj. niewydolność krążenia obocznego. W przypadku braku tych objawów podwiązanie żyły nie jest konieczne.

KATEGORIE

Ekranizacja

USG kończyn

Rodzaje ultradźwięków

USG jamy brzusznej

USG klatki piersiowej

POPULARNE ARTYKUŁY

	Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie bierz, nie było, nie wiedząc, powoli
	Prezentacja, przedstaw główne cechy filozofii renesansu
	Styl fikcyjny
	Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu
	Prezentacja na temat barier w komunikacji, praca została wykonana przez uczniów.Bez komunikacji zamykamy się w sobie.

2022 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich