Po resekcji jelita. Wskazania i technika resekcji jelita cienkiego Resekcja jelita cienkiego z zespoleniem

Resekcja jelita cienkiego jest preferowana w stosunku do pomostowania jelita cienkiego w sytuacjach, gdy nowotwór jest ograniczony do jelita cienkiego i nie jest związany ze strukturami miednicy, zwłaszcza po napromienianiu i z licznymi zrostami, lub gdy pętla jelita cienkiego jest zaangażowana w guz miednicy . Resekcję pomostową należy również wykonać w przypadkach, gdy rozległa resekcja jelita cienkiego nie jest wymagana do zlokalizowania i mobilizacji patologicznego odcinka. Jeśli chirurg jest zmuszony, ze względu na rozległość zmiany, do mobilizacji i usunięcia całego jelita cienkiego, wymagana jest resekcja jelita krętego i esicy oraz wymagana jest kolostomia z przeszczepem krętym.

Wielokrotne enterotomie nie tylko zwiększają ryzyko przedostania się treści jelitowej do rany, ale często są pomijane podczas operacji. Ponadto enterotomie, które są następnie naprawiane, tworzą liczne zrosty ze ścianą miednicy i nawracające skóry jelit i/lub przetoki pochwy mogą tworzyć się na linii szwu. Doświadczeni chirurdzy miednicy doszli więc do trudnego wniosku, że resekcję jelita cienkiego należy wykonać w tych nielicznych przypadkach, w których patologiczny odcinek jelita cienkiego można łatwo zmobilizować i wyizolować. W przeciwnym razie należy wykonać ominięcie jelita cienkiego.

Patologiczny odcinek jelita cienkiego jest usuwany, a pozostała część jelita cienkiego jest ponownie dokręcana do zdrowego odcinka jelita.

Zmiany fizjologiczne

Usunięcie dużych odcinków jelita cienkiego może prowadzić do biegunki pooperacyjnej i zmniejszonego wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

Uwaga!

Główny nacisk podczas resekcji jelita cienkiego powinien być skierowany na zapewnienie integralności naczyniowej zespolenia. Unaczynienie 10 cm obszaru jelita cienkiego jest zawodne. U pacjentów po intensywnym napromienianiu lepiej jest wykonać kolostomię ileoskopową niż ileostomię w celu zespolenia w jelicie krętym 10 cm.

Zaletą płytkiego zarysu jelita cienkiego jest to, że pozwala uniknąć rozległego rozwarstwienia w silnie napromieniowanej przestrzeni miednicy z licznymi zrostami. Należy wykonać jedynie rozwarstwienie potrzebne do wykonania bajpasu, a resztę chorego jelita należy usunąć, jeśli narządy miednicy zostały mocno napromieniowane. Zarówno zabiegi resekcji, jak i pomostowania są wymagane na wczesnym etapie chirurgii miednicy, jednak oba są zilustrowane w tej sekcji.

Technika wykonania

Pokazano tutaj resekcję jelita cienkiego z zastosowaniem zespolenia penetrującego techniką Gambee. Wykonanie zespolenia za pomocą zszywacza chirurgicznego pokazano na przykładzie pęcherza moczowego i moczowodu z pętlą jelitową.

1 - Pacjenci do resekcji jelita cienkiego są umieszczani w pozycji leżącej. Do pęcherza wprowadzany jest cewnik Foleya. Do żołądka wprowadza się sondę nosowo-żołądkową.

2 - Przed operacją przeprowadza się dokładne obustronne badanie.

3 Wykonuje się nacięcie środkowe, zwykle wokół pępka. Po laparotomii badana jest jama brzuszna. Jak wspomniano powyżej, w większości przypadków choroba jelita cienkiego związana z zaburzeniami miednicy znajduje się w odległości jednego metra od kąta krętniczo-kątniczego. Fakt ten ma ogromne znaczenie dla chirurga miednicy, ponieważ pozwala chirurgowi prześledzić jelito cienkie od kątnicy, zamiast oddzielać jelito od więzadła trójdzielnego. Na tym etapie należy podjąć decyzję o wykonaniu resekcji jelita lub ominięciu jelita cienkiego. Jeśli rozległość zmiany jelita cienkiego jest widoczna i istnieje możliwość mobilizacji bez rozległej preparacji, resekcja jelita cienkiego staje się zabiegiem z wyboru. Jeżeli, jak to bywa w większości przypadków, chory odcinek jelita cienkiego jest głęboko osadzony w miednicy małej, zwłaszcza po intensywnym napromienianiu, rozsądniej jest wykonać miejscowe obejście jelita.nbsp;

4 - Jelito cienkie przeznaczone do resekcji jest mobilizowane, a krezka jest dokładnie badana w celu wyizolowania arkad naczyniowych. Miejsce przecięcia wybiera się dostatecznie daleko od zaatakowanej części iw bliskiej odległości od zdrowej arkady naczyniowej. Jelito powinno być umocowane między klemami Babcocka lub ciepłą gazą nasączoną roztworem soli fizjologicznej trzymanym między kciukiem a palcem pierwszym. Otrzewną na krezce otwiera się skalpelem, stosując technikę, która pozwala uniknąć przekraczania leżących pod nią naczyń krwionośnych.

5 – Zaciski trzpieniowe są zakładane proksymalnie i dystalnie od obszaru usuwania. Krezka została wycięta w kształcie litery V. Małe naczynia przekraczające linię przecięcia są zaciskane i wiązane.nbsp;

6 - Rozcięte jelito jest trzymane przez asystenta, a chirurg wykonuje małe otwory w jałowych odcinkach krezki wzdłuż linii przecięcia. Małe naczynia są zaciskane i wiązane szwem Dexon. Zauważ, że linia nacięcia w jelicie jest skośna, a nie prostopadła do jego osi. Dopływ krwi do jelita cienkiego jest taki, że granica przeciwokregowa jelita może stać się niedokrwiona, jeśli arkada naczyniowa zaopatrująca krawędź wyciętego jelita jest prostopadła. Drugim powodem przeszczepu jelita pod kątem, a nie prostopadle jest to, że skośne przecięcie zapewni większą szerokość zespolenia i zmniejszy częstość występowania zwężeń.

7 - Jelito przecina się, a dotkniętą część zatyka się staplerem chirurgicznym TA-55 i oddziela od zdrowego jelita krętego i kątnicy.

8 - Dotknięta część jelita jest usuwana na bok, a zdrowy odcinek proksymalnego odcinka jelita krętego (P) jest doprowadzany do zespolenia zdrowego odcinka dystalnego odcinka jelita krętego (D). Pierwszym krokiem w tym zespoleniu jest założenie szwu 3-0 Dexon Lembert przez granicę krezki około 1 cm od brzegu śluzówki. Celem tego ściegu jest uwolnienie napięcia z przyszłej linii szwu i utrzymanie jelita w odpowiednim przybliżeniu do końca zespolenia.

9 - Jelito jest teraz dostępne do jednowarstwowego zespolenia od końca do końca zgodnie z Gambee.-

Zespolenie dziąseł

10 - Pierwszym krokiem w technice Gambee jest szew, który wcześniej zaznaczono na rycinie 8 na krezkowej granicy jelita. Nazywa się to tutaj szwem południowym (S).

11 - Technika Gambee to jednowarstwowe zespolenie od końca do końca; z których wszystkie węzły są zawiązane wewnątrz światła jelita. b - przekrój a. Należy zauważyć, że początkowy szew Lemberta (L), znajdujący się w połączeniu krezkowym jelita, został zawiązany i dlatego ma tendencję do odwracania brzegów błony śluzowej. Przez błonę śluzową zakładano szew Gambee (G); cała ściana jelita wychodzi z błony surowiczej, wchodzi do błony surowiczej po przeciwnej stronie, przechodzi przez ścianę jelita i wychodzi z błony śluzowej. Po związaniu dalej odwraca brzeg jelita.

12 - Każdy kolejny szew Gambee jest umieszczany około 3 mm wokół jelita.

13 - Przekrój szwu Gumby pokazuje ścieżkę szwu. W „a” szew wchodzi do jelita przez błonę śluzową, przechodzi przez całą ścianę jelita, opuszcza błonę surowiczą, przechodzi przez błonę surowiczą przeciwległego odcinka jelita, penetruje całą ścianę jelita i wychodzi z błony śluzowej, a „b” Szew Gambee łączy się z węzłem po stronie światła jelita, próbując odwrócić zespolenie.

14 - Proces jest prawie zakończony na całym obwodzie jelita.

15 - Gdy zaszyty jest cały otwór w ścianie jelita oprócz 5 mm, można użyć sąsiedniego szwu brzeżnego. Litera „a” na rysunku pokazuje najbliższy szew krawędzi. Po związaniu radykalnie odwraca całą linię szwu. Litera „b” to przekrój prawie skrajnego odwróconego szwu, który określa szczegóły techniki. Należy zauważyć, że proksymalny szew opatrunkowy jest jedynym ściegiem w technice Gambee, który jest związany z tkanką surowiczą jelita, a nie z błoną śluzową. Szew zaczyna się od wprowadzenia przez błonę surowiczą jednego odcinka jelita około 1 cm od krawędzi. Wnika w całą powierzchnię i wychodzi przez błonę śluzową około 1 cm od krawędzi. Szew natychmiast odwraca się i przechodzi przez błonę śluzową tego samego odcinka jelita w odległości 3 mm od krawędzi, penetruje całą ścianę tego samego odcinka i wychodzi z błony surowiczej. To najbliższa i najdalsza cewka tej linii. Szew jest następnie umieszczany w poprzek proksymalnej krawędzi przeciwległego odcinka jelita 3 mm od krawędzi przez jego błonę surowiczą, aby przeniknąć przez całą ścianę jelita i wyjść z błony śluzowej. Igła jest natychmiast wprowadzana z powrotem przez błonę śluzową około 1 cm od jej krawędzi, penetruje całą ścianę jelita i wychodzi z błony surowiczej około 1 cm od jej krawędzi. Zawiązanie szwu radykalnie odwraca całe zespolenie.

16 - Cztery szwy odciążające Lemberta 3-0 Dexon znajdują się na północ (N), wschód (E) i zachód (W) od osi jelita. Te szwy dodatkowo odwracają zespolenie i łagodzą napięcie linii szwów, aby poprawić gojenie.

17 - Krezkę jelita cienkiego zamyka się przerywanymi syntetycznymi szwami rassava 3-0, aby zapobiec przepuklinom wewnętrznym.

Pochodzi z atlasofpelvicsurgery.com

Resekcja jelita cienkiego to interwencja chirurgiczna w gastroenterologii, która jest szeroko stosowana w wykrywaniu nowotworów. Wymagany do usunięcia części jelita dotkniętego procesem patologicznym. Według statystyk istnieje duże ryzyko powikłań pooperacyjnych, dlatego zabieg nie jest przeprowadzany bez uzasadnionego powodu. Pomimo tego, że jelito jest długie, usunięcie fragmentu ma negatywny wpływ na ogólny stan organizmu.

Wskazania do wykonania

Resekcja jelita cienkiego wykonywana jest w trybie pilnym i planowym. Jest wymagany we wszystkich przypadkach, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie leczenia zachowawczego pacjenta.

Wskazania do operacji w trybie nagłym:

1. Choroba Crohna. Ten proces autoimmunologiczny prowadzi do odpowiedzi zapalnej. Choroba może nie objawiać się przez długi czas. Wraz z zaostrzeniem pojawia się klinika ostrego brzucha, która wymaga nagłej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym.
2. Proces zapalny uchyłka Meckela. Jest to pozostała część przewodu pępowinowo-krezkowego, która znajduje się w pewnej odległości od kątnicy.
3. Skręt jelitowy. Występuje u osób starszych i małych dzieci; czynnikami predysponującymi są cechy anatomiczne - wydłużenie pętli jelita cienkiego i krezki. W rezultacie dochodzi do skręcenia z powodu nadmiernej ruchliwości i martwicy pętli.
4. Masywny uraz jelita lub krezki. Jeśli nie jest możliwe zszycie rany w zwykły sposób medyczny, dotknięty obszar jest usuwany.
5. Przepuklina pępkowa powikłana naruszeniem pętli jelita cienkiego. W wyniku naruszenia dopływ krwi ustaje, co w ciągu kilku godzin prowadzi do martwicy pętli jelitowych. Podczas operacji odcinek doprowadzający jest wycinany w odległości 40 cm, a wylot - w odległości 15 cm od miejsca naruszenia. Aby przywrócić drożność jelit, chirurg wykonuje zespolenie z boku na bok.
6. Zakrzepica naczyń krezkowych. Operacja wynika z faktu, że część pętli jelitowych, które żywią się zatkanymi naczyniami krezkowymi, ulega zmianom martwiczym. W takim przypadku trudno jest określić granicę usunięcia. Lekarze wykonują operacje u osób starszych z chorobami współistniejącymi. W niektórych przypadkach wykonuje się trombolizę z próbami przywrócenia krążenia krwi w tkankach martwiczych. Sukces zależy od masywności zmiany i etapu procesu.

W zaplanowany sposób podczas diagnozowania nowotworów zalecana jest operacja medyczna. Guzy łagodne wycina się metodą resekcji ekonomicznej lub sektorowej. Nowotwory złośliwe usuwa się za pomocą rozszerzonej resekcji jelita i krezki. W tym przypadku wymagane jest również zaciśnięcie tętnic i przewodów limfatycznych w zmianie.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do działań chirurgicznych obejmują ciężkie choroby współistniejące w stanie dekompensacji, stany terminalne, w tym śpiączkę. Podobnie jak ostatnie etapy onkologii, ponieważ w tym przypadku guz jest nieoperacyjny.

Etap przygotowawczy

Aby uzyskać pozytywną dynamikę po operacji i zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych, pacjent musi się dokładnie przygotować. Jeżeli przeprowadzana jest interwencja doraźna, przygotowanie zajmuje minimalną ilość czasu i polega na przejściu testów w celu obliczenia ilości znieczulenia.

Podczas planowanej hospitalizacji pacjent przechodzi całą listę zabiegów. Planowane są konsultacje z lekarzem ogólnym, chirurgiem, kardiologiem, anestezjologiem, wykonywane są badania krwi i moczu oraz rejestrowane jest EKG.

Na dzień przed operacją pacjent otrzymuje oczyszczającą lewatywę. Jest to wymagane, aby zapobiec pooperacyjnym powikłaniom infekcyjnym.

Pacjent jest zobowiązany do przestrzegania diety dietetycznej i wykluczenia z diety:

• rośliny strączkowe;
• napoje alkoholowe;
• świeże owoce i warzywa.

Ostatni posiłek i spożycie płynów to 12 godzin przed zabiegiem.

W celu przygotowania jelit pacjentowi przydziela się specjalne roztwory, które przed operacją pije się w objętości kilku litrów.

Ponadto, aby wykluczyć infekcję po głównym etapie leczenia, zaleca się antybiotykoterapię. Niektóre leki mogą powodować masywne krwawienie, dlatego pacjent powinien ostrzec lekarza prowadzącego o przyjmowanych lekach.

Gradacja

Etapy resekcji jelita cienkiego:

1. Stosowanie znieczulenia ogólnego.
2. Dostęp - nacięcie ściany brzucha w dolnej jednej trzeciej.
3. Rewizja jamy brzusznej.
4. Zasada mobilizacji krezki.
5. Wycięcie martwiczych obszarów jelita cienkiego.
6. Tworzenie zespolenia między obszarami odmiennymi funkcjonalnie lub anatomicznie.

W krezce znajduje się obszar, w którym naczynia nie przechodzą. Wykonany jest w nim otwór za pomocą zacisku. Wzdłuż jej brzegów nakłada się szwy surowe. Następnie przebija się krezkę, naczynie brzeżne i warstwę mięśniową. Chirurg wykonuje manipulacje bez wnikania w światło pętli jelitowej.

Następnie na naczyniu zawiązuje się szew z penetracją w ścianę jelita. Szwy te są umieszczane w jelicie dystalnym i proksymalnym. Gdy ligatury zatrzymają krążenie w zdrowej tkance, przecina się krezkę i obszar martwiczy. Nakładają się anastomozy, tak zwane połączenia narządów pustych. Istnieją trzy ich rodzaje:

1. Bok do końca - stosowany przy łączeniu różnych anatomicznie obszarów.
2. End to end - jest stosowany najczęściej, ponieważ jest to fizjologiczne, łączy części tak jak przed operacją. Wśród niedociągnięć jest możliwość powstawania blizn.
3. Z boku na bok - weź końce prowadzące i prowadzące i połącz ich boczne powierzchnie.

Kolostomia to proksymalna część jelita cienkiego, która jest usuwana i mocowana na przedniej ścianie jamy brzusznej. Może być zarówno stały, jak i tymczasowy. Przez nią przechodzi zawartość jelit. Część odległą od dotkniętego obszaru jest ciasno zszyta. Jest wymagany, gdy niemożliwe jest przywrócenie funkcjonowania jelita za pomocą zespoleń. Jeśli kolostomia zostanie nałożona jako środek tymczasowy, po pewnym czasie wykonywana jest operacja mająca na celu przywrócenie funkcjonowania jelita za pomocą zespolenia.

Technika laparoskopowa jest szeroko stosowana w praktyce chirurgicznej. W jamie brzusznej wykonuje się małe nacięcie, do którego wprowadza się kamery, instrumenty i światło.

Powikłania po zabiegu

Konsekwencje zależą od pierwotnej przyczyny, która doprowadziła do operacji. Może być:

• powikłania infekcyjne;
• krwawienie;
• blizny, które prowadzą do niedrożności treści jelitowej;
• przepuklina w miejscu wycięcia.

Aby zmniejszyć ryzyko, pacjentowi przepisuje się codzienne opatrunki rany pooperacyjnej, wczesną aktywację, a szczególną uwagę zwraca się na oszczędne odżywianie. Po kilku dniach pacjent spożywa jedynie pokarmy płynne osiem razy dziennie. Miesiąc później pacjent może jeść buliony gotowane na mięsie, galaretkę. Po dwóch latach następuje stopniowy powrót do zwykłej diety.

Resekcja jelita cienkiego wymaga stosowania się do zaleceń lekarza prowadzącego dla pomyślnego okresu rehabilitacji.

Wszystkie interwencje chirurgiczne wykonywane na jelitach można podzielić na kilka kategorii. Więc przydziel:

W zależności od obszaru interwencji:

1. Operacje na jelicie grubym.
2. Operacje na jelicie cienkim (resekcja):

• dwunastnica;
• jelito czcze;
• talerz.

W zależności od sposobu realizacji:

1. Laparotomia (wymaga dostępu klasycznego przez preparację ściany jamy brzusznej).
2. Laparoskopia (za pomocą laparoskopu przez małe nacięcia w ścianie brzucha).
3. Metody w zależności od rodzaju zespolenia:

• "ramię w ramię";
• "koniec końców";
• „od strony do końca”;

Laparoskop to specjalne narzędzie w postaci tuby, do której przymocowana jest żarówka i kamera wideo, która wyświetla obraz na dużym monitorze. Ten film prowadzi chirurga podczas operacji. Podczas zabiegu wykorzystywane są również specjalne instrumenty laparoskopowe.

Wyboru interwencji chirurgicznej dokonuje chirurg na podstawie wyników pełnego badania, biorąc pod uwagę wszystkie testy, obecność i charakter współistniejących patologii, wiek, wagę pacjenta i inne niezbędne dane.

Przygotowanie do resekcji

Taka operacja to poważna interwencja w ciele pacjenta. Dlatego przed wykonaniem lekarze dokładnie badają pacjenta. Następujące analizy i badania są obowiązkowe:

• ogólna analiza krwi;
• test krzepnięcia krwi;
• testy wątroby;
• ogólna analiza moczu;
• gastroskopia lub kolonoskopia (w zależności od patologii jelita cienkiego lub grubego);
• elektrokardiogram;
• Badanie rentgenowskie jamy brzusznej i klatki piersiowej;
• CT, MRI, jeśli to konieczne, według uznania lekarza.

Jeśli podczas zbierania wywiadu lub podczas badania u pacjenta zostaną wykryte choroby współistniejące, konieczna jest konsultacja wyspecjalizowanych specjalistów!

Oprócz badania okres przygotowania do operacji obejmuje:

1. Korekcja mocy. Na tydzień przed planowaną datą operacji należy odrzucić produkty zawierające błonnik. 12 godzin przed zabiegiem - nic nie jeść i nie pić.
2. Odmowa przyjmowania leków wpływających na krzepliwość krwi.
3. Lewatywa i/lub środki przeczyszczające.
4. Przyjmowanie antybiotyków nie jest obowiązkowe, ale często jest przepisywane przez lekarza.

Pełne badanie, przestrzeganie wszystkich zaleceń lekarza w okresie przygotowawczym, pomoże zapobiec ewentualnym powikłaniom. Przy pilnych (pilnych) operacjach przygotowanie jest minimalne, ponieważ każde opóźnienie może wpłynąć na wynik interwencji. Najczęstsze wskazania do operacji ratunkowych to zapalenie otrzewnej, martwica (w wyniku zawału jelit) itp.

Wymagana jest również wstępna konsultacja z anestezjologiem, w wyniku której lekarz wyciągnie wniosek o możliwości, rodzaju, dawce środka znieczulającego do znieczulenia ogólnego.

Resekcje jelita cienkiego

Resekcja jest przeprowadzana tylko wtedy, gdy leczenie zachowawcze nie jest skuteczne. Pilne operacje wykonuje się również, gdy choroba zagraża życiu pacjenta, na przykład krwawienie wewnętrzne z otwartym wrzodem dwunastnicy, ostra niedrożność, martwica.

Laparoskopia jest mniej traumatyczna dla pacjenta, a okres rehabilitacji jest zauważalnie krótszy w porównaniu z operacją jamy brzusznej

Wskazania do resekcji jelita cienkiego mogą obejmować:

1. Zawał krezki (w wyniku martwicy jelit).
2. Ostry uraz.
3. Polip z oznakami złośliwości.
4. Wrzód trawienny z perforacją.
5. Ostra niedrożność.
6. Choroba Crohna.

Resekcja jelita cienkiego wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, dzięki czemu podczas zabiegu pacjent nie odczuwa bólu, lecz jest w stanie snu. Czas trwania operacji może wynosić od 1 do 4 godzin, w zależności od rozległości interwencji chirurgicznej.

Wybrana metoda również znacząco wpływa na czas trwania. Dzięki laparotomii czas jest zauważalnie skrócony ze względu na większą wygodę dla chirurga, lepszy widok.

Prawie każde forum w Internecie, które omawia problemy zdrowotne po resekcji jelita, jest pełne entuzjastycznych recenzji od osób, które przeszły operację laparoskopową. Ale podczas usuwania nowotworu złośliwego grozi to możliwością niecałkowitego usunięcia węzłów chłonnych, pozostawiając niezauważony sąsiedni nowotwór, co następnie pogarsza rokowanie implantacji pacjenta. Dlatego nie daj się uwieść pięknym filmom, w których laparoskopia wygląda bezpiecznie i nie tak krwawo. Wybór powinien należeć do Twojego chirurga - zaufaj profesjonalistom!

Resekcja jelita grubego

Najczęstszym wskazaniem do resekcji jelita grubego są nowotwory złośliwe, dlatego zabiegi laparoskopowe są rzadkie. Wynika to z konieczności usunięcia nie tylko uszkodzonej przez guz tkanki, ale także węzłów chłonnych „rozrzuconych” wzdłuż krezki w celu zapobiegania nawrotom, a wykonywanie takich zabiegów przez laparoskop jest bardzo problematyczne.

Wskazaniami do resekcji mogą być:

1. Nowotwory złośliwe.
2. Zapalna choroba jelit.
3. Ostra niedrożność jelit.
4. Martwica.
5. Zapalenie uchyłków.
6. Nowotwory łagodne.
7. Wady wrodzone.
8. Wgłobienie jelitowe.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym i trwa zwykle kilka godzin. Cechą techniki jej wykonania jest obowiązkowe mycie całej jamy brzusznej środkiem antyseptycznym, aby zapobiec rozwojowi możliwych powikłań. Ten etap jest konieczny, ponieważ jelito grube jest gęsto zaludnione szeroką gamą mikroflory, w tym warunkowo patogenną. Ponadto podczas resekcji jelita grubego w jamie brzusznej koniecznie instalowane są rurki drenażowe, przez które wysięk zostanie usunięty.

Oddzielnie konieczne jest wyodrębnienie operacji na odbytnicy, ponieważ znajduje się tutaj zwieracz odbytu, oddział ten jest ściśle połączony z tkankami dna miednicy, a czynniki te komplikują zadanie. Najbardziej niekorzystne rokowanie podaje się, gdy patologiczny proces obejmuje dolną trzecią część narządu i nie można uratować zwieracza. W takim przypadku chirurdzy starają się wykonać operację plastyczną, aby zminimalizować niedogodności dla pacjenta podczas defekacji. W przypadku zachowania zwieracza odbytu proces rehabilitacji jest łatwiejszy, a standard życia pacjenta po nim znacznie wyższy.

Postęp interwencji

Niezależnie od rodzaju operacji i sposobu jej wykonania, pierwszym krokiem jest podłączenie wszystkich niezbędnych wlewów i wprowadzenie pacjenta do znieczulenia. Następnie przeprowadza się antyseptyczne leczenie pola operacyjnego i wykonuje się jedno duże (z laparotomią) lub kilka (zwykle 2-3, ale nie więcej niż 6 - z laparoskopią) nacięć.

Następnie znajduje się obszar narządu do usunięcia, powyżej i poniżej granic wycięcia nakłada się zacisk, aby zapobiec krwawieniu. Należy pamiętać, że pozornie zdrowa tkanka może faktycznie nie być żywotna (może do tego doprowadzić martwica), więc wycięcie wykonuje się „z marginesem”. Należy również usunąć część krezki wraz z naczyniami zasilającymi jelito, które należy najpierw podwiązać. Wycięcie powinno być wykonane jak najdokładniej, aby zapobiec martwicy tkanek. Jeśli to możliwe, po usunięciu części jelita, dwa wolne końce łączy się natychmiast, dobierając odpowiedni rodzaj zespolenia (w przypadku zabiegów na jelicie cienkim stosuje się tylko typy bok-bok i koniec-koniec).

Jeśli na tym etapie nie można wykonać takiej manipulacji lub istnieje potrzeba jej opóźnienia, umożliwiając regenerację jelita, stosuje się czasową lub stałą ileostomię (z interwencjami na odbytnicy - kolostomia). W przypadku tymczasowego, w przyszłości konieczna jest wielokrotna interwencja chirurgiczna w celu przywrócenia integralności narządu za pomocą jednego z rodzajów zespolenia.

Pod koniec operacji pacjent w razie potrzeby instaluje rurki drenażowe do jamy brzusznej, w przypadku resekcji jelita cienkiego - do jamy żołądka - w celu wypompowania płynu. Następnie zakłada się szwy. Wynik operacji zależy od spójności pracy, uwagi personelu medycznego, poprawności wybranej techniki.

Niezwykle ważne podczas zabiegu jest jak najczęstsze mycie jamy brzusznej, staranne odizolowanie miejsca operowanego tamponami, aby zapobiec zapaleniu otrzewnej i innym powikłaniom infekcyjnym!

Możliwe komplikacje

Dokładne badanie, przygotowanie do zabiegu, przeszkolony personel medyczny, wysoki profesjonalizm lekarza niestety nie gwarantują braku powikłań. Po przestudiowaniu danych statystyki medycznej możemy powiedzieć, że na 90% operowanych z tego powodu czekają pewne trudności.

Najczęstsze powikłania to:

1. Przyczepienie infekcji (najczęściej ropienie szwów, zapalenie otrzewnej). Wysoka gorączka, zwiększony ból. Zaczerwienienie, obrzęk to pierwsze oznaki rozwoju tego stanu.
2. Rozwój przepukliny. Nawet prawidłowo założone szwy i doskonałe zespolenie tkanek nie gwarantują takiej samej wytrzymałości ściany brzucha jak przed operacją. Dlatego miejsce nacięcia często przekształca się w otwór przepuklinowy.
3. Zrosty i blizny. Mogą nie tylko powodować ból, uczucie ciągnienia, ale także zakłócać drożność jelit i powodować inne nieprzyjemne konsekwencje; w tym stanie temperatura może wzrosnąć.
4. Krwawienie. Jest to również częste zjawisko po resekcji jelita, które w przypadku nieterminowej pomocy może nawet spowodować śmierć.

Po operacji co najmniej tydzień, a najczęściej 10 dni, które pacjent spędza w szpitalu. Dzięki temu lekarze mogą stale kontrolować stan pacjenta i w razie potrzeby dostosowywać leczenie.

Okres regeneracji

W tej chwili pacjent powinien zwracać jak największą uwagę na swoje ciało. Wysoka temperatura, stale nasilający się ból, złe samopoczucie ogólne powinny zaalarmować. Każdy z tych objawów może wskazywać, że rozwijają się powikłania i pogarszają rokowania dotyczące powrotu do zdrowia.

Nie możemy również zapominać, że podczas rehabilitacji pacjentowi pokazuje się leżenie w łóżku, co również może powodować niepożądane konsekwencje. Najczęściej będą to zaparcia i zapalenie płuc. Jeśli w pierwszym przypadku olejek wazelinowy może być skuteczny, to w drugim – nadmuchiwanie balonów, ćwiczenia oddechowe. Zapalenie płuc i zaparcia są wynikiem zastoju w krążeniu płucnym i niewydolności perystaltyki spowodowanej długim wymuszonym położeniem poziomym.

Pierwszymi oznakami rozpoznania „zapalenia płuc” mogą być duszność, stan podgorączkowy lub wysoka temperatura, świszczący oddech podczas wdechu. Dlatego poranne obchody w szpitalu i opieka nad pacjentem bliskich i krewnych w domu po wypisie są bezwzględnie konieczne.

Jeśli po wypisaniu ze szpitala zauważysz gorączkę, naruszenie integralności szwów, gwałtowne pogorszenie samopoczucia, nie zagrażaj zdrowiu - natychmiast wezwij karetkę!

Odżywianie w okresie pooperacyjnym

Chociaż pożądane jest zmniejszenie obciążenia jelit pacjenta po operacji, dostarczenie organizmowi wszystkich składników odżywczych jest niezbędne. Przy rozległych resekcjach w pierwszym tygodniu pacjent jest żywiony pozajelitowo, po upływie tego okresu stopniowo ustalana jest normalna dieta. I zaledwie sześć miesięcy po operacji możesz wrócić do zwykłego menu, pod warunkiem, że nie ma komplikacji ze strony układu pokarmowego.

Najlepiej zaplanować posiłki tak, aby dzienna porcja jedzenia była podzielona na 6-8 porcji. Przed posiłkiem każde danie należy dokładnie posiekać (za pomocą blendera, przecierając przez sito). Stopniowo z dań puree przechodzą do drobno posiekanych, mogą to być zupy warzywne, a także płatki zbożowe, do których można dodać masło.

Zabrania się używania w okresie rekonwalescencji:

• wszystko co zawiera duże ilości błonnika – kapusta, ogórki, rzodkiewki, wszystkie owoce i warzywa ze skórkami;
• soda, a także produkt fermentacji - aby zapobiec występowaniu wzdęć;
• wszystko, co wzmaga perystaltykę – sok z marchwi i buraków, suszone śliwki;
• tłuste, smażone, wędzone potrawy są również przeciwwskazane.

Jednym słowem, musisz jeść tylko zdrową żywność, która nie jest trudna do strawienia.

Potrawy dozwolone w okresie pooperacyjnym: sałatki z gotowanych warzyw, które można doprawić olejem roślinnym; chude mięso i ryby w postaci kotletów parowych, klopsików; puree ziemniaczane, cukinia, dynie; można też zjeść zupę jarzynową, zupę puree; Produkty kwasu mlekowego pomogą również nie tylko uzupełnić podaż składników odżywczych, ale także przywrócić mikroflorę narządów wewnętrznych.

Nie powinieneś iść na żadne forum po porady dotyczące prawidłowego odżywiania po operacji, twój gastroenterolog pomoże ci w przygotowaniu diety, ponieważ tylko on może wziąć pod uwagę wszystkie cechy twojego ciała.

Resekcja jest poważnym, ale bardzo często niezbędnym środkiem ratującym życie. Regularne badania lekarskie, dbałość o swój organizm pomogą zauważyć rozwój choroby we wczesnych stadiach, co zapobiegnie konieczności interwencji chirurgicznej. Ale jeśli mimo to zaistnieje taka potrzeba, nie zwlekaj z nieuniknionym, ponieważ czas często nie gra na korzyść pacjentów. Bądź zdrów!

Resekcję lub wycięcie odcinka jelita cienkiego wykonuje się w przypadku ran, martwicy w przypadku naruszenia i zakrzepicy naczyń krwionośnych oraz guzów.

Technika działania. Odcinek jelita, który ma zostać usunięty, wyjmuje się do rany i przykrywa chusteczkami z gazy. Granice resekcji powinny znajdować się w jelicie, nie zaangażowane w proces patologiczny. Usunięty odcinek jelita zostaje odcięty od krezki. Po wycięciu małego obszaru oddziela się go od krezki w pobliżu krawędzi jelita. Przy usunięciu znacznej części jelita należy również usunąć należącą do niego część krezki, wycinając ją pod kątem do nasady krezki. Preparację krezki wykonuje się pomiędzy klamerkami nałożonymi na jej naczynia lub wiązanymi nitkami wprowadzanymi pod naczynia igłą Deschampsa. Obszar jelita, który ma zostać usunięty, jest zaciskany zaciskami jelitowymi. Dalsza technika chirurga zależy od wyboru utworzonego zespolenia.

Zespolenie lub przetoka koniec do końca(koniec końców). Miękkie zaciski jelitowe są nakładane ukośnie na długość narządu, poza dotkniętym obszarem jelita. Jednocześnie po każdej stronie wyciętego odcinka jelita instaluje się 2 zaciski w odstępach 1,5-2 cm, odcinek jelita odcina się wzdłuż środkowych zacisków. Ukośne położenie końcówek powoduje poszerzenie średnicy jelita w miejscu przekroju, co dodatkowo zapobiega zwężeniu przewodu pokarmowego wynikającemu z ułożenia szwów zespolenia. Obwodowe zaciski z końcami jelita prowadzą do siebie, zapobiegając skręceniu jelita. Uchwyty - szwy przerywane, podnoszące ścianę obu końców jelita przez krezkowe i wolne brzegi jelita, wzmacniają pozycję zespolenia. Szew surowiczo-mięśniowy nakłada się z uchwytu na uchwyt, chwytając ściany końców jelita 3 mm poniżej krawędzi wewnętrznych warg zespolenia. Następnie zakłada się szew ciągły przez całą grubość ścianki warg wewnętrznych zespolenia, który następnie przechodzi w szew wkręcany Schmidena na zewnętrzne wargi zespolenia. Zdejmują zaciski z jelita, sprawdzają drożność zespolenia, wymieniają sterylne chusteczki, chirurg myje ręce. Kontynuacja szwu surowiczo-mięśniowego, który zamyka zakręcany szew, kończy tworzenie zespolenia. Ubytek krezki jest szyty rzadkimi szwami przerywanymi. Rana ściany brzucha jest zszyta warstwami.

Ryż. 152. Resekcja jelita cienkiego. Technika podwiązania krezki.
I - zaciśnięcie krezki i jej przecięcie; II - założenie podwiązania na obszarze ze skrzyżowanymi naczyniami; III - etapy wycięcia odcinka jelita. Zanurzenie kikuta jelita w szwie kaletniczym.

Zespolenie z boku na bok(rys. 153) (na boki). Poza dotkniętym obszarem jelito zaciska się zaciskami miażdżącymi pod kątem prostym do jego długości. W miejsce usuniętych klamer zakłada się ligatury, które po zawiązaniu blokują światło jelita. Odchodząc 1,5 cm na obwód od tych podwiązek, nakłada się szew kapiastowo-mięśniowy. Do wewnątrz od wiązanej nici nakłada się miękki zacisk i wzdłuż niego krzyżuje się jelito. Powstały kikut jelita jest posmarowany nalewką jodową i zanurzony szwem torebkowym, który jest na nim zaciśnięty. Nałożyć węzłowe szwy surowiczo-mięśniowe. Drugi koniec jelita jest traktowany w ten sam sposób. Zakrzywione miękkie zaciski są nakładane na środkowy i obwodowy ślepy koniec jelita wzdłuż ich wolnej krawędzi i sprowadzane do siebie izoperystaltycznie, tj. wzdłuż perystaltyki. Kikuty jelita łączy się z uchwytami w odstępie 8-9 cm, z jednego uchwytu na drugi nakłada się szew surowiczo-mięśniowy. Na obu końcach jelita wykonuje się nacięcia w celu otwarcia światła jelita, po wcięciu 0,5-0,75 cm i równoległym do szwu surowiczo-mięśniowego. Nacięcia te powinny kończyć się bez dotarcia do początku i końca wykonanego szwu o 1 cm, wewnętrzne wargi zespolenia są zszyte szwem Alberta, a zewnętrzne wargi szwem Schmidena. Po zmianie serwetek i umyciu rąk klamry są usuwane i wykonywany jest ostateczny szew surowiczo-mięśniowy. Kilka szwów zaszywa dziurę w krezce. Rana ściany brzucha jest zszyta warstwami. Zespolenie „bok do boku” jest nieco łatwiejsze do wykonania niż „koniec do końca” i jest mniej prawdopodobne, że doprowadzi do zwężenia światła jelita.

Ryż. 153. Resekcja jelita cienkiego z zespoleniem bok do boku.
a - pierwsze czyste szwy przerywane według Lamberta; b - otwarcie prześwitów obu połączonych pętli jelitowych; 1 - przednie (zewnętrzne) usta; 2 - tylne (wewnętrzne) usta; c - zszycie tylnych warg ciągłym szwem skręcającym; g - zszycie warg przednich ciągłym wkręcaniem, szew Schmidena; e - nałożenie drugiego czystego szwu węzłowego według Lamberta.

Trafność tematu:

Czas trwania lekcji: 2 godziny akademickie.

Cel ogólny:

Logistyka lekcji

2. Stoły i manekiny na temat lekcji

3. Zestaw ogólnych narzędzi chirurgicznych

Mapa technologiczna lekcji praktycznej.

nr str./str.	Gradacja	Czas (min.)	Poradniki	Lokalizacja
1.	Sprawdzenie zeszytów ćwiczeń i poziomu przygotowania uczniów do tematu zajęć praktycznych		zeszyt ćwiczeń	pokój do nauki
2.	Korekta wiedzy i umiejętności uczniów poprzez rozwiązanie sytuacji klinicznej		Sytuacja kliniczna	pokój do nauki
3.	Analiza i badanie materiału na manekinach, zwłoki, oglądanie filmów demonstracyjnych		Modele, materiał ze zwłok	pokój do nauki
4.	Kontrola testowa, rozwiązywanie problemów sytuacyjnych		Testy, zadania sytuacyjne	pokój do nauki
5.	Podsumowanie lekcji		-	pokój do nauki

Sytuacja kliniczna

Pacjent z zamkniętym urazem jamy brzusznej został przyjęty na oddział chirurgiczny. Zgodnie ze wskazaniami doraźnymi wykonano laparotomię pośrodkową. Podczas rewizji narządów jamy brzusznej wykryto krwawienie z naczyń krezki, oddzielenie krezki od ściany jelita cienkiego.

Zadania:

1. Jaka jest taktyka chirurgiczna chirurga?

2. Jakie są znane metody resekcji jelita cienkiego?

Rozwiązanie problemu:

1. Zatrzymaj krwawienie z naczyń krezki, wykonaj marginalną resekcję jelita cienkiego, przywróć integralność jelita przez zespolenie od końca do końca.

2. Krawędź i klinowata.

Szew jelitowy i rodzaje zespoleń

Większość operacji na narządach przewodu pokarmowego z natury jest jednym z następujących typów: otwarcie (tomia), a następnie zszycie jamy, na przykład gastrotomia - otwarcie żołądka: przetoka (stomia) - połączenie jamy narządu przez nacięcie w ścianie brzucha bezpośrednio ze środowiskiem zewnętrznym np. gastrostomia – przetoka żołądka, kolostomia – przetoka okrężnicy, cholecystostomia – przetoka pęcherzyka żółciowego: nałożenie przetoki (zespolenia) pomiędzy odcinkami przewodu pokarmowego , na przykład, gastroenteroastomoza (gastroenterostomia) - przetoka żołądkowo-jelitowa, enteroenteroastomoza - przetoka międzyjelitowa, cholecystoduodenostomia - przetoka między pęcherzykiem żółciowym a dwunastnicą; wycięcie części lub całego narządu (resekcja, ektomia), na przykład wycięcie jelita - wycięcie odcinka jelita, gastrektomia - usunięcie całego żołądka.

Szew jelitowy Stosuje się go na wszystkie narządy, których ściany składają się z trzech warstw: otrzewnowej, mięśniowej i śluzówkowo-podśluzówkowej. Szew jelitowy służy do zamykania ran tych narządów wewnętrznych, zarówno pochodzenia urazowego, jak i wykonywanych głównie podczas operacji, na przykład przy zakładaniu zespoleń (przetok) między różnymi częściami jelita, między jelitem a żołądkiem.

Główne rodzaje szwów jelitowych pokazano na ryc. 3-14.

Ryż. 3. Szew Jobert (Jobert, 1824)

Ryż. 4. Szew Pirogov (1849)

Ryż. 5. Szew Schmidena

a - widok ogólny, b - przebieg nici, c - kontakt błon komórkowych po dokręceniu nici.

Ryż. 6. Poprzez szew brzeżny jelita Gumby

(Od: Kirpatovsky I.D. Szew jelitowy i jego teoretyczne podstawy. - M., 1964.)

Ryż. 7. Szew Connella

(Od: Littmann I. Chirurgia brzucha. - Budapeszt, 1970.)

Ryż. 8. Szew Reverden-Multanovsky

(Od: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Chirurgia ogólna. - M., 1985.)

Ryż. 9. Ciągły szew jelitowy kuśnierski

(Od: Littmann I. Chirurgia brzucha. - Budapeszt, 1970.)

Ryż. 10. Szew Lambert (Lembert, 1825)

Ryż. 11. Szew torebkowy (Doyen)

Ryż. 12. Ścieg w kształcie litery Z

Ryż. 13. Podwójny ścieg Albert

(Od: Kirpatovsky I.D. Szew jelitowy i jego teoretyczne podstawy. - M., 1964.)

Ryż. 14. Dwurzędowy szew Czerny

a - schemat ogólny, b - drugi rząd szwów. (Od: Kirpatovsky I.D. Szew jelitowy i jego teoretyczne podstawy. - M., 1964; Simich P. Chirurgia jelitowa. - Bukareszt, 1979.)

Podczas nakładania szwu jelitowego należy wziąć pod uwagę strukturę osłonki ścian przewodu pokarmowego, składającą się z zewnętrznej warstwy surowiczo-mięśniowej i wewnętrznej - śluzówkowo-podśluzówkowej. Należy również pamiętać o różnych właściwościach biologicznych i mechanicznych tworzących je tkanek: właściwościach plastycznych powłoki surowiczej (otrzewnowej), wytrzymałości mechanicznej warstwy podśluzówkowej, tkliwości i niestabilności warstwy nabłonkowej na urazy. Za pomocą szwu jelitowego należy połączyć warstwy o tej samej nazwie.

Obecnie powszechnie akceptowany jest dwurzędowy lub dwupoziomowy szew Albert , reprezentujący kombinację dwóch rodzajów szwów jelitowych: przez wszystkie warstwy - błony surowicze, mięśniowe i śluzowe - szew Jelly i szew surowiczo-surowiczy Lamberta .

Za pomocą surowiczego szwu Lamberta na każdej ze zszytych ścian wstrzyknięcie i nakłucie wykonuje się przez powłokę otrzewnej ścian; aby szew nie przecinał się, wychwytywana jest również warstwa mięśniowa ściany jelita, dlatego ten szew jest zwykle nazywany surowiczo-mięśniowym.

Szew Jelly (lub Cherni) nazywa się wewnętrznym. Jest zakażony, "brudny", szew Lamberta jest zewnętrzny, niezainfekowany - "czysty".

Wewnętrzny (przelotowy) szew, przechodzący przez warstwę podśluzówkową, zapewnia wytrzymałość mechaniczną. Nie pozwala na rozchodzenie się brzegów nacięcia jelitowego pod wpływem perystaltyki, ciśnienia wewnątrzjelitowego. Ten szew jest również hemostatyczny, ponieważ. wychwytuje i kompresuje duże naczynia krwionośne w warstwie podśluzówkowej.

Zewnętrzny szew surowiczo-mięśniowy tworzy hermetyzm: po nałożeniu głównym warunkiem jest szeroki kontakt otrzewnej przylegającej do rany; ze względu na jego reaktywność i właściwości plastyczne, w pierwszych godzinach po operacji następuje sklejanie, a później mocne zespolenie zszywanych ścian. Pod osłoną szwu zewnętrznego zachodzi proces stapiania się wewnętrznych warstw ściany jelita.

Szew wewnętrzny, który styka się z zakażoną treścią jelita, musi być wykonany z materiału wchłanialnego (katgut), aby w przyszłości nie stał się źródłem długotrwałego procesu zapalnego. Podczas zszywania krawędzi warstwy surowiczo-mięśniowej stosuje się niewchłanialny materiał - jedwab.

Przy zakładaniu szwu jelitowego konieczne jest zapewnienie dokładnej hemostazy, minimalnego urazu, a przede wszystkim aseptyki.

Konwencjonalny dwurzędowy szew spełnia te wymagania w większości przypadków. Jednak w niektórych przypadkach pojawiają się powikłania: niewydolność szwu, rozwój zwężenia zespolenia (stenoza), zrosty na obwodzie zespolenia. Procesy towarzyszące gojeniu się rany jelitowej, los szwów, do niedawna były mało badane. Współczesne badania ujawniły poważne wady szwu jelitowego: taki szew powoduje ciężki uraz błony śluzowej, jej martwicę, odrzucenie z powstawaniem defektów - wrzodów, które wnikają głęboko w ścianę jelita. Kręty kanał szwu służy jako sposób na penetrację infekcji w głąb ściany jelita; w wyniku tego w trzonie tkankowym wystającym do światła zespolenia rozwija się proces zapalny ze wszystkich trzech warstw ściany jelita, a gojenie się rany następuje w intencji wtórnej. Nabłonek i tworzenie się gruczołów są opóźnione do 15-30 dni zamiast 6-7 dni zgodnie z normą, a zszyte obszary zamieniają się w szorstką, nieustępliwą bliznę. W celu normalnego gojenia się rany jelitowej konieczne jest porzucenie urazowego szwu poprzez skręcanie: warstwy osłonki jelitowej muszą być połączone osobno, niezależnie od siebie. Izolowany szew podśluzówkowy - szew podśluzówkowy lub szew podśluzówkowy z błoną śluzową zapewnia, pod warunkiem delikatnej techniki, tj. bez użycia klamer, z zajęciem samego brzegu błony śluzowej w szew, brak martwicy, pierwotne napięcie, powstanie delikatnej linijnej blizny w ciągu 6-9 dni i szybkie zanikanie wystającego w głąb kanału trzonu tkankowego. światło zespoleń.

Ryż. 15. Rodzaje zespoleń jelitowych

a - koniec do końca, b - bok do boku, c - koniec do boku. (Od: Littmann I. Chirurgia brzucha. - Budapeszt, 1970.)

Wykonanie zespolenia końcowego i bocznego stosuje się do resekcji jelita cienkiego, gdy żołądek jest połączony z jelitem, a zespolenia pomostowe są stosowane na jelitach grubych.

Trzeci rodzaj zespolenia - koniec na bok lub „końcowo-boczna” służy do resekcji żołądka, gdy jego kikut jest wszyty w boczną ścianę jelita cienkiego, przy łączeniu jelita cienkiego z jelitem grubym, przy łączeniu jelita grubego po resekcji (ryc. 18).

Ryż. 16. Zespolenie od końca do końca

a - połączenie odcinków jelita szwami surowiczo-mięśniowymi Lamberta, b - szycie tylnej ściany zespolenia szwem Reverden-Multanovsky'ego, c - szycie przedniej ściany zespolenia szwem wkręcanym Schmidena. d- Szwy surowiczo-mięśniowe Lamberta na przedniej ścianie zespolenia.

Ryż. 17. Zespolenie z boku na bok

a - łączenie odcinków jelita szwami surowiczo-mięśniowymi Lamberta, b - zszycie tylnej ściany zespolenia szwem Reverden-Multanovsky'ego, c - zszycie przedniej ściany zespolenia szwem wkręcanym Schmidena, d - założenie drugiego rząd szwów surowiczo-mięśniowych Lamberta do przedniej ściany zespolenia. (Od: Kotovich L.E., Leonov SV., Rutsky A.V. i in. Technika wykonywania operacji chirurgicznych. - Mińsk, 1985.)

Ryż. 18. Etapy zespolenia koniec do boku

Resekcja jelita cienkiego

Wskazania. Nowotwory jelita cienkiego lub krezki, martwica jelita z niedrożnością, przepuklina uduszona, zakrzepica naczyń zasilających (tętnic), liczne rany postrzałowe.

Znieczulenie. Narkoza, znieczulenie miejscowe.

Technika działania. Nacięcie wykonuje się wzdłuż linii środkowej brzucha, cofając się o 2-3 cm od łona, z kontynuacją powyżej pępka. Po otwarciu jamy brzusznej, odcinek jelita cienkiego, który ma zostać wycięty, wyjmuje się do rany i starannie izoluje chusteczkami z gazy. Nakreśl granice resekcji w zdrowych tkankach. Wycięty odcinek jelita jest oddzielony od jego krezki, po uprzednim związaniu wszystkich naczyń krwionośnych znajdujących się w pobliżu krawędzi jelita. Podwiązanie naczyń wykonuje się za pomocą igły Deschampa lub zakrzywionych klamer. Krezkę krzyżuje się między zaciskami i zakłada się podwiązania (ryc. 19-20).

Możesz zrobić inaczej: wykonać rozcięcie krezki w kształcie klina w obszarze usuniętej pętli, wiążąc wszystkie naczynia znajdujące się wzdłuż linii nacięcia. Ostrożnie izoluj pole działania kompresami z gazy. Zawartość jelita wciska się w sąsiednie pętle. Na oba końce usuniętej części nakłada się zacisk zgniatający, a na końce pozostałej części jelita nakłada się elastyczną miazgę, aby zapobiec wypływowi zawartości. Następnie z jednego końca wzdłuż miażdżącej miazgi odcina się jelito, az pozostałej części formuje się kikut. Aby to zrobić, jego światło jest zszyte ciągłym szwem katgutowym, dzięki czemu każdy ścieg jest nakłuciem ściany od wewnątrz (szew kuśnierski lub szew Schmidena); za pomocą tego szwu ściana jelita jest przykręcana do wewnątrz. Szew zaczyna się od rogu, tam robi się węzeł, a kończy się w przeciwległym rogu również węzłem, wiążąc pętlę z wolnym końcem nici.

Kikut można również zszyć ciągłym szwem ciągłym. Celem tych metod szycia kikuta jest jak najmniejsze jego zszycie i pozostawienie jak najmniejszej przestrzeni martwej dla późniejszej enteroenterozespolenia bocznego. Zszyty koniec kikuta zamyka się od góry przerywanymi szwami surowiczo-mięśniowymi. . Jeszcze szybciej można obrobić kikut bandażując jelito wzdłuż miejsca zmiażdżonego miazgą mocną nitką katgutową i zanurzając powstały po odcięciu kikut do woreczka. Ta metoda jest łatwiejsza do wykonania, ale kikut jest masywniejszy, a ślepy koniec większy.

Ryż. 19. Etapy resekcji jelita cienkiego

a - tworzenie dziury w krezce jelita cienkiego, b - nałożenie szwu jelitowo-ozębnego. (Od: Littmann I. Chirurgia brzucha. - Budapeszt, 1970.)

Ryż. 20. Etapy resekcji jelita cienkiego

a - prawidłowe przecięcie jelita (nachylenie linii przecięcia od krawędzi krezkowej do przeciwnej), b - nieprawidłowe (nachylenie linii przecięcia od krawędzi przeciwkrezkowej do krezkowej). (Od: Simic P. Bowel Surgery. - Bukareszt, 1979.)

Po usunięciu wyciętego jelita tworzy się drugi kikut, wymienia się serwetki okrywające i wykonuje zespolenie boczne. Centralne i obwodowe segmenty jelita są uwalniane z treści, nakłada się na nie elastyczny zwieracz jelit i nakłada się na siebie ścianami bocznymi izoperystaltycznie, tj. jeden na kontynuacji drugiego, unikając ich skręcania wzdłuż osi. Ściany pętli jelitowych na 8 cm są połączone ze sobą szeregiem przerywanych jedwabnych szwów surowiczo-mięśniowych według Lamberta (pierwszy „czysty” szew) ; szwy umieszcza się w odległości 0,5 cm od siebie, cofając się przyśrodkowo od wolnego (przeciwkrezkowego) brzegu jelita. Serwetki wtórne umieszcza się na zszytych jelitach, a na stole narzędziowym przykrytym ręcznikiem przygotowuje się wszystkie instrumenty do drugiego, zainfekowanego (zanieczyszczonego) etapu operacji. W środku linii nałożonych szwów surowiczo-mięśniowych, w odległości 0,75 cm od linii szwu, stosuje się dwie anatomiczne szczypce, aby chwycić fałd ściany jednej z pętli jelitowych poprzecznie do osi jelita i przeciąć go prostymi nożyczkami przez wszystkie warstwy równolegle do linii szwów surowiczo-mięśniowych. Po otwarciu światła jelita na pewną długość wprowadza się do niego mały kęs i drenuje jamę pętli jelitowej; następnie nacięcie wydłuża się w obu kierunkach, nie osiągając 1 cm do końca linii szwów surowiczo-mięśniowych. W ten sam sposób otwiera się światło drugiej pętli jelitowej. . Zaczynają szyć wewnętrzne krawędzie (wargi) powstałych otworów ciągłym skręcającym szwem katgutu przez wszystkie warstwy (szew galaretki). Szew zaczyna się od połączenia rogów obu otworów ; ściągając rogi razem, zawiąż węzeł, pozostawiając początek nici nieobcięty. Wykonując skręcany szew, upewnij się, że wszystkie warstwy są przebite z każdej strony. Aby uniknąć pofałdowania linii szwu i zwężenia zespolenia, nici nie należy dokręcać zbyt mocno. Po dojściu do przeciwległego końca łączonych otworów, zawiąż szew za pomocą supełka i dalej tą samą nitką połącz zewnętrzne krawędzie (wargi) otworów ściegiem wkręcanym Schmiden kuśnierskim (drugi „brudny” ścieg). ) . Aby to zrobić, wykonuje się nakłucie od strony błony śluzowej jednego jelita, następnie od strony błony śluzowej drugiego jelita, po czym szew jest zaciśnięty; krawędzie otworu są przykręcone do wewnątrz. Po dojściu do początku „brudnego” szwu, koniec nici katgutu jest wiązany podwójnym węzłem z początkiem. W ten sposób światło pętli jelitowych zostaje zamknięte i kończy się zainfekowany etap operacji.

Narzędzia są wymieniane, zanieczyszczone serwetki pokrywające są usuwane; ręce są myte roztworem antyseptycznym, usuwa się miazgę jelitową i przechodzi do ostatniego etapu - nałożenie szeregu przerwanych szwów surowiczo-mięśniowych (drugi „czysty” szew) już po drugiej stronie zespolenia . Szwy te zamykają nowo założony szew Schmidena. Przebicia wykonujemy w odległości 0,75 cm od linii „brudnego” szwu.

W ten sposób brzegi zespolenia są połączone dwoma rzędami szwów: wewnętrznym - przelotowym i zewnętrznym - surowiczo-mięśniowym. Ślepe końce (kikuty) w celu uniknięcia ich inwazji mocuje się kilkoma szwami do ściany jelita. Po wykonaniu zespolenia otwór w krezce zamyka się kilkoma szwami przerywanymi; sprawdzić palcami szerokość (drożność) zespolenia. Pod koniec operacji usuwa się serwetki pokrywające, pętle jelitowe wprowadza się do jamy brzusznej, nacięcie ściany brzucha jest zszywane warstwami. Jednym z negatywnych aspektów zespolenia bocznego jest to, że w błonie śluzowej worków ślepych może rozwinąć się erozja i krwawienie.

W przypadku resekcji jelita cienkiego często stosuje się zespolenie końcowe. Pierwsze chwile operacji przed odcięciem części przeznaczonej do usunięcia wykonujemy jak opisano powyżej. Odcięcie środkowych i obwodowych końców podczas resekcji jelita cienkiego odbywa się wzdłuż linii skośnej: dzięki temu szczeliny są szersze, a szew jelitowy nie powoduje zwężenia. Pętle jelitowe nakłada się na siebie końcami zwróconymi w tym samym kierunku, połączonymi wzdłuż krawędzi, cofając się o 1 cm od linii cięcia, za pomocą jedwabnych uchwytów do szwów surowiczo-mięśniowych i dwurzędowego szwu jelitowego nakłada się na przód i tył wargi zespolenia, jak opisano powyżej w przypadku zespolenia jelitowo- jelitowego bocznego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na połączenie szczelin w okolicy krezki, gdzie nie ma otrzewnej: w przypadku otrzewnej w tym obszarze obszar sąsiedniej krezki należy również uchwycić w szwie.

Obecnie do szycia, do szycia kikutów wzdłuż przewodu pokarmowego, a także do tworzenia zespoleń stosuje się specjalne zszywacze. Aby zamknąć światło jelita, na przykład małe - podczas jego resekcji dwunastnicy - podczas resekcji żołądka stosuje się aparat UKL-60, UKL-40 (UKL został pierwotnie stworzony do zszywania korzenia płuca). Urządzenie obciążone jest tantalowymi wspornikami w kształcie litery „P”. Zamki tantalowe są neutralne w stosunku do tkanek i nie wywołują reakcji zapalnej.

Zszywacz składa się z dwóch głównych części: zszywkowej i trwałej. W części wspornikowej znajduje się magazyn na wsporniki oraz popychacz połączony z uchwytem. Na zaczepie części oporowej znajduje się matryca z rowkami, o którą opierają się zamki, po przejściu przez zszyte tkanki, są wygięte i przyjmują kształt litery „B”. Zszyte tkanki - ściany jelita - umieszcza się między matrycą części oporowej a magazynkiem zszywek; obracając nakrętkę, te części są łączone, zakrywając zszyte tkaniny; uchwyt jest ściśnięty do oporu, podczas gdy wsporniki są wypychane z magazynka i zszywane; bez wyjmowania aparatu na usuniętą część nakłada się zacisk zgniatający (Kocher), a jelito odcina się wzdłuż linii nałożonego aparatu. Aparat usuwa się, a powstały kult zanurza się przerwanymi szwami surowiczo-mięśniowymi. Kikut dwunastnicy jest zszywany tym samym aparatem.

Aparat UKZH-7 (szycie kikuta żołądka) nakłada szew dwurzędowy z zanurzeniem pierwszego rzędu. Powstały również urządzenia do mechanicznego wykonywania zespoleń jelitowych i żołądkowo-jelitowych.

Szycie ran jelita cienkiego

Jamę brzuszną otwiera się środkowym nacięciem i bada się wszystkie jelita; uszkodzone są tymczasowo zawijane w serwetkę i odkładane na bok. Po rewizji kolejno leczyć wykryte rany.

Przy małej ranie kłutej wystarczy założyć wokół niej szew surowiczo-mięśniowy. Podczas zaciskania torebki brzegi rany zanurza się pęsetą w świetle jelita.

Rany cięte o długości kilku centymetrów są szyte szwem dwurzędowym:

1) wewnętrzny, przez wszystkie warstwy ściany jelita - katgut z wprowadzeniem krawędzi według Schmidena;

2) zewnętrzne, surowiczo-mięśniowe - węzłowe szwy jedwabne. Możesz również użyć jednorzędowego szwu surowiczo-mięśniowego. Aby uniknąć zwężenia jelita, rany podłużne należy zszyć w kierunku poprzecznym.

Przy wielu blisko rozmieszczonych ranach jednej pętli zostaje wycięty (ryc. 21).

Ryż. 21. Schemat zszycia rany jelita

A - uchwyty do szwów;

B - szew Schmidena na brzegach rany (pierwszy rząd szwów);

C - szycie Lamberta (początek szycia);

D - wiązanie szwów Lamberta (drugi rząd szwów).

Pytania teoretyczne do lekcji:

1. Definicja terminu „szew jelitowy”.

2. Wskazania do szwów jelitowych.

3. Klasyfikacja szwów jelitowych.

4. Ogólne wymagania dotyczące szwów jelitowych.

5. Biologiczne podstawy szwu Lamberta.

6. Etapy resekcji chirurgicznej jelita cienkiego.

7. Rodzaje mobilizacji.

8. Błędy i powikłania podczas operacji resekcji jelita cienkiego.

Praktyczna część lekcji:

1. Opanuj technikę podwiązywania naczyń krwionośnych w krezce.

2. Opanuj technikę nakładania różnego rodzaju szwów jelitowych.

3. Opanuj technikę wykonywania zespoleń koniec do końca, koniec do boku i bok do boku.

Pytania do samokontroli wiedzy

1. Klasyfikacja szwów jelitowych.

2. Które szwy są powiązane ze szwami pierwszego rzędu?

3. Wymień rodzaje szwów aseptycznych.

4. Który rodzaj zespolenia jest najbardziej fizjologiczny?

5. W jaki sposób zszywana jest wewnętrzna warga zespolenia?

6. Wymień kolejność szwów na zewnętrznej wardze zespolenia.

7. Wskazania do resekcji jelita cienkiego.

8. Kiedy stosuje się mobilizację klinową jelit?

9. Błędy i powikłania podczas operacji resekcji jelita cienkiego.

Zadania do samokontroli

Zadanie 1

Pacjent został przyjęty na oddział chirurgiczny z dolegliwościami ostrego bólu brzucha. Obiektywnie: brzuch opuchnięty, bolesny w badaniu palpacyjnym, napięcie mięśni brzucha, objaw Shchetkina pozytywny. Podczas pilnej laparotomii stwierdzono zakrzepicę tętnicy krezkowej górnej. Wymień odcinki jelita, w których krążenie krwi może być upośledzone.

Zadanie 2

Po leczeniu chirurgicznym i zszyciu rany okrężnicy zstępującej u 68-letniego pacjenta wystąpił ciężki niedowład jelit. W trzeciej dobie po operacji wystąpiły objawy podrażnienia otrzewnej, narastająca leukocytoza, gorączka do 39°C. Określić możliwe drogi rozprzestrzeniania się wysięku w przypadku zapalenia otrzewnej spowodowanego rozbieżnością szwów okrężnicy.

Zadanie 3

Podczas operacji uduszonej skośnej przepukliny pachwinowej w worku przepuklinowym stwierdzono pętlę jelita cienkiego z objawami martwicy (brak perystaltyki, zakrzepica żył krezkowych, naruszenie integralności ściany jelita). W związku z rozbieżnością średnicy światła pętli doprowadzającej i odprowadzającej chirurg po resekcji odcinka jelitowego wykonał zespolenie międzyjelitowe typu „bok do boku”, wielkość przetoki była 2,5 razy większa. szerokość światła pętli wylotowej. W okresie pooperacyjnym wystąpiła niedrożność jelit w okolicy zespolenia. Jakie są prawdopodobne przyczyny tego powikłania, jak można im zapobiec?

Próbki poprawnych odpowiedzi

Zadanie 1

Zaburzenia krążenia w jelicie czczym, jelicie krętym, ślepej, wstępującej okrężnicy, % poprzecznicy i wyrostka robaczkowego.

Zadanie 2

Proces zapalny rozwija się w lewej zatoce krezkowej i może przejść do jamy miednicy, do prawej zatoki krezkowej.

Zadanie 3

W wyniku przecięcia w znacznym stopniu okrągłej warstwy mięśniowej w okolicy przetoki dochodzi do niedowładu jelitowego z rozwojem dynamicznej niedrożności jelit.

Zadania testowe do samokontroli

Literatura

Główny:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. Kijów, szkoła Vishcha. - 1989. - s. 225-231, s. 254-258.

2. Kovanov W.W. (red.). Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. - M.: Medycyna. - 1978. - s. 342-346, s. 349, s. 356, s. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Chirurgia operacyjna i anatomia topograficzna. - Moskwa: MIA. – 2005, s. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Anatomia topograficzna i chirurgia operacyjna. / Wyd. Łopuchina Yu.M. - Moskwa: Geotar-med. - 2001r. - 1, 2 tomy. – 831, s. 99-111, s. 186-193.

Dodatkowy:

1. Shalimov AA, Redkin S.N. Atlas operacji chirurgicznych na narządach jamy brzusznej. // Zdrowie - Kijów. 1965, s. 15-17, s. 321-328.

2. Velker F.I., Vishnevsky A.S. itd. (Pod redakcją Shevkunenko V.N.) - "Medgiz" - 1951. - s. 340-344, s. 368-376.

Biblioteka internetowa

Uwagi

Uwagi

TEMAT: „Operacje na narządach jamy brzusznej. Szwy jelitowe. Resekcja jelita cienkiego»

Trafność tematu: Najczęstszym powikłaniem interwencji chirurgicznych na narządach pustych przewodu pokarmowego jest uszkodzenie szwu jelitowego. W związku z tym ważne jest opanowanie techniki nakładania szwu jelitowego.

Czas trwania lekcji: 2 godziny akademickie.

Cel ogólny: Zbadanie podstaw teoretycznych i opanowanie techniki szwów jelitowych, zespoleń jelitowych, etapów resekcji jelita cienkiego.

Konkretne cele (wiedzieć, być w stanie):

1. Poznaj ich anatomiczne i fizjologiczne cechy budowy ścian narządów pustych.

2. Znać podstawowe wymagania dotyczące szwów jelitowych.

3. Umieć zakładać różnego rodzaju szwy jelitowe i zespolenia.

4. Znać wskazania do resekcji jelita cienkiego.

5. Umiejętność przeprowadzenia badania jelita czczego i krętego techniką Gubareva.

6. Zapoznać się z etapami operacji resekcji jelita cienkiego i techniką ich wykonania.

7. Umieć utworzyć trzy rodzaje zespoleń.