Kako ublažiti očne simptome tireotoksikoze. Liječenje očnih simptoma tireotoksikoze

Očni simptomi tireotoksikoze nisu bitno različiti od onih s neovisnom bolešću endokrine oftalmopatije.

Ektodermalni poremećaji očituju se lomljivim noktima i gubitkom kose. Bolovi u trbuhu su relativno rijetki, nestabilna stolica s tendencijom proljeva, tireotoksična hepatoza. Moguća disfunkcija jajnika do amenoreje, fibrocistična mastopatija, ginekomastija, poremećena tolerancija ugljikohidrata, relativna tirogena (s normalnom razinom kortizola) adrenalna insuficijencija (umjerena melazma, hipotenzija). Bolesti povezane s Gravesovom bolešću: endokrina oftalmopatija, pretibijalni miksedem. Potonji se javlja u 1-4% slučajeva, manifestirajući se kao oticanje, zadebljanje i hipertrofija kože na prednjoj površini nogu. Akropatija je iznimno rijetka: periostalna osteopatija stopala i šaka radiografski podsjeća na "sapunsku pjenu".

Laboratorijski znakovi potvrda tireotoksikoze kod DTG je neravnoteža u razinama hormona štitnjače [tiroksin (T 4) i trijodtironin (T 3)] i hormon koji stimulira štitnjaču(TSH) hipofize. Za dijagnosticiranje bolesti i procjenu učinkovitosti liječenja najpoželjnije je odrediti razine slobodnih (slobodnih) frakcija T 4, T 3 i TSH. S upornim i značajnim povećanjem razine St. T 4, St. T 3 i nizak TSH u kombinaciji s odgovarajućim kliničkim simptomima ukazuju na tireotoksikozu. Detekcija povišenog titra autoantitijela štitnjače [antitijela na mikrosomalni antigen (AT-MS), tireocitnu peroksidazu (AT-TPO), drugi koloidni antigen, tireoglobulin (AT-TG)] potvrđuje autoimunu genezu bolesti.

Ultrazvuk(Ultrazvuk) za DTG ima pomoćnu vrijednost i može samo potvrditi difuznu prirodu povećanja štitnjače. Biopsija punkcije, koja se provodi posebno pod kontrolom ultrazvuka, nakon čega slijedi citološki pregled dobivene biopsije, provodi se u slučajevima otkrivanja nodularnih formacija na pozadini difuznog povećanja štitnjače ili sumnje na benignost bolesti. Scintigrafija se ne koristi za diferencijalnu dijagnozu prirode bolesti štitnjače. Može se koristiti samo za komparativnu procjenu funkcionalna aktivnost difuzno povećani parenhim žlijezde i u njemu identificirane nodularne tvorbe, određivanje volumena i funkcionalne aktivnosti ostatka štitnjače nakon kirurškog liječenja, kao i identificiranje ektopičnih žarišta tkiva štitnjače.

Tireotoksična kriza– hitno klinički sindrom, što je kombinacija teške tireotoksikoze s tirogenom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde. Glavni razlog je neadekvatna tireostatska terapija. Čimbenici provokacije su: kirurška intervencija, zarazne i druge bolesti. Klinički se očituje potpunim sindromom tireotoksikoze, teškom anksioznošću do psihoze, motoričkom hiperaktivnošću, naizmjeničnom apatijom i dezorijentacijom, hipertermijom (do 40°C), gušenjem, bolovima u srcu, abdomenu, mučninom, povraćanjem, znakovima akutno zatajenje srca, hepatomegalija. Mogući razvoj tireotoksične kome.

Trenutačno postoje tri metode liječenja DTG - kompleksna terapija tireostatskim lijekovima, operacija i radioaktivni jod. Instalirajte bilo koju opći obrazac nije moguće odabrati jednu ili drugu metodu liječenja DTG na svjetskoj ili čak europskoj razini. Brojne najveće klinike s dugogodišnjim iskustvom u kirurškoj tireoidologiji ostaju predane vlastitoj praksi koja se razvijala desetljećima. U mnogim zemljama, posebno u SAD-u i u posljednjih godina Zapadna Europa, broj operacija za DTG je značajno smanjen, a glavna metoda liječenja je terapija radioaktivnim jodom. U Rusiji, većini zemalja ZND-a i Japanu prednost se još uvijek daje kirurškom liječenju.

Terapija lijekovima osigurava trajno izlječenje u samo 20–25% bolesnika s DTG. Može se koristiti kao samoliječenje ili kao priprema za operaciju ili terapiju radiojodom. Nedostaci tireostatske terapije uključuju visokog rizika razvoj relapsa tireotoksikoze nakon njegovog prekida, mala vjerojatnost stabilne remisije i pojava nuspojava.

U našoj zemlji, indikacije za kirurško liječenje DTG prilično su jasno formulirane: neučinkovitost konzervativne terapije 1-2 godine; teški stupanj tireotoksikoze s kompliciranim tijekom; velika veličina štitnjače; recidivi tireotoksikoze nakon prekida uzimanja tireostatika; netrpeljivost lijekovi(tireostatici); kombinacija DTG s neoplastičnim procesima u štitnjači.

Izvođenje operacije za DTG u specijaliziranim kirurškim odjelima, pažljivo provođenje preoperativne pripreme, kvalificirana izvedba kirurške tehnike uz visoku razinu anestezije, osiguravanje odgovarajuće postoperativne intenzivne njege omogućili su nam da minimiziramo moguće komplikacije i smrtnosti, kako bi se postigli sasvim zadovoljavajući neposredni rezultati liječenja. Kirurško liječenje, koje se u našoj zemlji provodi u približno 40% bolesnika s DTG, plijeni svojom učinkovitošću i brzinom uklanjanja patološkog procesa. Naravno, ne treba umanjivati ​​važnost specifičnih komplikacija koje nedvojbeno zasjenjuju rezultate liječenja (šteta laringealni živci, paratiroidne žlijezde), čija je geneza složena i višekomponentna (iako se tradicionalno prvenstveno pripisuju nedovoljnoj specijalnoj osposobljenosti kirurga). Posljednjih godina postotak ovih komplikacija znatno se smanjio, no ni na specijaliziranim odjelima ne mogu se u potpunosti izbjeći.

U DTG kirurgiji dva glavna problema ostaju relevantna i neriješena: postoperativni recidiv tireotoksikoza i hipotireoza. Prema literaturi, perzistentna eutireoza nakon kirurškog liječenja DTG trenutno se postiže samo u 25-30% bolesnika. Učestalost relapsa tireotoksikoze kreće se od 0,5 do 34% bez tendencije smanjenja, a postoperativne hipotireoze od 0,2 do 70% i ovisi o vremenu ponovljenih pregleda bolesnika. Stoga je problem očuvanja funkcije preostalog tkiva štitnjače, kao i pronalaženje markera za predviđanje ishoda kirurške intervencije u DTG, vrlo relevantan.

U Rusiji su od sredine prošlog stoljeća kirurške tehnike DTZ-a prema O. V. Nikolaevu ili E. S. Drachinskaya stekle priznanje i postale općeprihvaćene. Većina domaćih kirurga čak trenutno izvodi subtotalnu subfascijalnu resekciju štitnjače u slučajevima DTG, ostavljajući minimalna količina tkiva (4-8 g) u traheoezofagealnim žljebovima (prema O.V. Nikolaevu).

Postojeće metode za određivanje volumena preostalog tkiva, kao i metode za sprječavanje komplikacija tijekom kirurškog liječenja DTG, nisu široko korištene. praktična aplikacija. U isto vrijeme, u modernim uvjetima opća tendencija je da se postoperativna hipotireoza prepozna kao predvidljiv ishod operacije, bez pripisivanja negativne posljedice i komplikacije, ali se smatra ciljem radikalne kirurške intervencije.

Učinkovita metoda liječenja DTG je terapija radioaktivnim jodom. U SAD-u i nekim zapadnoeuropskim zemljama prednost se daje terapiji radioaktivnim jodom, koja je radikalna alternativa kirurškom liječenju. Lijek izbora je izotop I 131. Kontraindikacije su značajna veličina štitnjače, oftalmopatija, hematopoetski poremećaji, mlada dob, trudnoća i dojenje. U 70-90% bolesnika nakon terapije radiojodom razvija se hipotireoza koja zahtijeva doživotnu nadomjesnu terapiju. U Rusiji ova metoda još nije široko dostupna.

Toksični adenom štitnjače(nodularna toksična struma, funkcionalna autonomija, Plummerova bolest) – adenom štitnjače, kod kojeg postoji povećana razina hormona štitnjače u krvi. Češći je u žena bilo koje dobi, uglavnom u dobi od 40-50 godina. Raste sporo - preko 5-10 godina. Adenoma je obično male veličine (2-2,5 cm u promjeru). Znakovi tireotoksikoze često se pojavljuju tek nakon što adenom dosegne određenu veličinu, ponekad nakon 3-8 godina od početka razvoja.

Plummerova bolest je jedan od oblika funkcionalno aktivnog adenoma štitnjače, karakteriziran prekomjernim unosom joda neovisno o TSH i povećanim stvaranjem tiroksina u tireocitima. Funkcionalna autonomija (FA) štitnjače može biti unifokalna (nodularna toksična struma), multifokalna (multinodularna toksična guša) i diseminirana (difuzna distribucija autonomno funkcionirajućih tireocita u obliku malih nodularnih područja). FA je drugi najčešći uzrok (iza DTG) razvoja tireotoksikoze.

Kao rezultat dugotrajnog nedostatka joda, funkcioniranje tireocita je poremećeno, što se očituje u njihovom stjecanju sposobnosti da samostalno apsorbiraju jod i proizvode tiroksin. Normalno, ne više od 10% tireocita funkcionira autonomno u štitnjači. U početne faze FA scintigrafija štitnjače otkriva područja koja pretjerano apsorbiraju radiofarmak (RP), u odnosu na njegovu normalnu apsorpciju od strane okolnog tkiva štitnjače. U ovom slučaju, tireotoksikoza je odsutna i određena je normalna razina TSH (kompenzirana PA). Povećanjem stupnja autonomije i volumena autonomno funkcionirajućeg tkiva smanjuje se unos joda u okolno tkivo, postupno se potiskuje lučenje TSH (dekompenzirana FA) i razvija se klinički značajna tireotoksikoza. FA je najčešći uzrok tireotoksikoze u starijih i senilnih osoba. U područjima jodne endemije, FA obično ne napreduje do stadija dekompenzacije. Potonji je u 80% promatranja povezan s egzogenim unosom viška joda. S kompenziranom FA, tireotoksikoza se razvija u približno 5% bolesnika godišnje.

Klinička slika bolesti određena je stupnjem kompenzacije PA. S eutireozom i subklinička tireotoksikoza(T 3 i T 4 su normalni, TSH je nizak) FA se možda neće klinički očitovati. Kompenzirana FA u odsutnosti čvorova u štitnjači je scintigrafski nalaz. Scintigrafija se obično radi pri pregledu nodularne ili multinodularne guše. Dekompenzirana FA manifestira se sindromom tireotoksikoze. Klinički simptomi slični su onima kod DTG: palpitacije, loša tolerancija toplina, pojačano znojenje i, kao posljedica, žeđ, gubitak tjelesne težine, unatoč povećan apetit, otežano disanje. Ekscitabilnost, razdražljivost, anksioznost, hiperkineza i emocionalna labilnost, nesanica, slabost mišića u proksimalnim dijelovima, tremor prstiju ispruženih naprijed i raširenih, pojačani duboki tetivni refleksi također su mogući znakovi. Koža je obično topla, vlažna, lice rumeno, tanka kosa opada, a menstruacija je oskudna ili izostaje. Autoimuna oftalmopatija nije tipična; mogu se pojaviti samo "izolirani" očni simptomi. Neki stariji pacijenti osjećaju samo slabost, palpitacije, fibrilaciju atrija, otežano disanje i gotovo nikakav učinak od uporabe srčanih glikozida. Inače, DTD se kod starijih osoba ponekad dugo ne prepozna zbog neizraženosti simptoma, zbog čega se različiti poremećaji pripisuju promjenama vezanim uz dob.

FA karakterizira prisutnost nodularne tvorbe u štitnjači (prema palpaciji i ultrazvuku), neravnomjerna apsorpcija radiofarmaka tijekom scintigrafije i visok titar protutijela na TSH receptore u 70-80% slučajeva. Osim toga, mogu se otkriti visoki titri AT-TPO i AT-TG.

U slučaju nodularne formacije štitnjače, glavni su zadaci isključiti maligni tumor i identificirati ili odrediti faktor rizika za razvoj dekompenzirane FA štitnjače. Kod nodularne i multinodularne toksične guše, stopa otkrivanja raka štitnjače je 3-10%.

Nodularna toksična struma češće se otkriva u mladoj dobi, a multinodularna gušavost - u dobi od 50-70 godina. Više od polovice starijih bolesnika ima nodularne oblike toksične guše.

Da bi se odredila taktika liječenja i odabrao opseg kirurške intervencije, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu između DTG s čvorovima i toksičnog adenoma štitnjače, kao i preoperativnu i intraoperativnu provjeru morfološke strukture FA štitnjače.

Postoje različita mišljenja o izboru metode liječenja, volumenu i prirodi kirurškog zahvata FA štitnjače. Većina autora preporučuje kirurško liječenje nodularne i multinodularne toksične guše. Za solitarni toksični adenom - subtotalna resekcija režnja, za multinodularni adenom - subtotalna, ekstremno subtotalna i totalna tireoidektomija. Ako se sumnja na malignitet čvora, radi se hemitireoidektomija s istmusektomijom. Valja napomenuti da je multinodularna toksična struma jedan od glavnih čimbenika rizika za razvoj rekurentne toksične guše nakon kirurškog liječenja.

S eutireozom ili blagom supresijom TSH sa normalne razine Sv. T 3 i St. T4, kao iu odsutnosti gušavosti, podaci za tireotoksikozu u prošlosti, unos 99m Tc-pertehnetata sa supresijskom scintigrafijom je manji od 2%, promatranje (godišnja scintigrafija i proučavanje razine TSH, slobodni T3, slobodni T4) bez aktivno liječenje uz zabranu davanja preparata joda. Tireostatici (tirozol, propicil) indicirani su samo kao priprema za operaciju i terapiju radioaktivnim jodom. Operacija je indicirana za FA s volumenom autonomnog tkiva više od 3 cm u promjeru, nodularnu, multinodularnu toksičnu gušavost. U ostalim slučajevima, kao iu slučajevima kontraindikacija za operaciju, indicirana je terapija radioaktivnim jodom.

Posljednjih godina u klinička praksa Kod toksičnih adenoma koristi se skleroterapija etanolom. Ova metoda se koristi kada je veličina formacije do 3 cm u promjeru, njegova maligna priroda je isključena i prisutnost zatvorene, neinfiltrirane kapsule.

Smatraju se poremećaji rada štitnjače, izraženi u hiperfunkciji, što dovodi do povećanja razine hormona. Patologija se razvija u pozadini bolesti endokrilni sustav, osobito difuzna toksična gušavost. Sindrom ima niz karakterističnih simptoma, a očni simptomi tireotoksikoze svrstani su u zasebnu kategoriju. Oni su vidljivi ne samo vizualno, već također uzrokuju značajnu nelagodu pacijentu.

Uzroci razvoja očnih simptoma tireotoksikoze

Postoje oprečna mišljenja o odnosu povišene koncentracije hormona i nastanka oftalmoloških poremećaja.

Pretpostavlja se da hiperfunkcija štitnjače utječe na živčani, autonomni sustav i neke druge. Kao rezultat toga, metabolički i metabolički procesi se odvijaju netočno, a promatraju se promjene koje se mogu smatrati uzrocima simptoma oka.

Konkretno, uočeni su sljedeći fenomeni:

• Povećan tonus mišića u području oko očiju.
• Prekomjerni rast masnog i vezivnog tkiva, što remeti funkcionalnost normalnih tkiva.
• Upala optički živac.
• Povećan očni tlak.
• Poremećaji cirkulacije.
• Formiranje oteklina, stagnirajućih područja.

Vjeruje se da te pojave dovode do karakteristični simptomi tireotoksikoza iz vizualnog sustava. Osim toga, postoji pretpostavka da hormonska neravnoteža dovodi do poremećaja limfne drenaže, čija kvaliteta također može izazvati kršenja slične prirode.

Kako se manifestiraju simptomi samoglasnika?

Oftalmološki poremećaji u tireotoksikozi kombiniraju se u zasebnu simptomatologiju, koja se sastoji od skupa različitih sindroma i manifestacija. Skupina znakova karakterističnih za tireotoksikozu, osobito difuznu toksičnu gušavost, uključuje sljedeće pojave:

1. Rijetko treptanje. Ako u prosjeku zdrava osoba trepće 15-20 puta u minuti, tada se s tireotoksikozom taj broj smanjuje na 5-7 puta. (Stellwagov simptom).
2. Raširene oči. Izvana se čini da je osoba vrlo iznenađena, iako ovaj znak nije povezan s emocionalnim stanjem (Dalrympleov simptom).
3. Natečenost, oticanje kapka. (Ekrothov simptom).
4. Sporo kretanje gornjeg kapka ili njegovo kašnjenje (Graefeov simptom).
5. Poteškoće u pregledu predmeta, očne jabučice se ne pokreću sinkrono, ne postoji način za fiksiranje pogleda (Moebiusov simptom).
6. Pomak kapka u odnosu na normalni položaj. Može biti u bilo kojem smjeru. Ovisno o razvoju bolesti, može doći do blagog pomaka ili do izlaganja bjeloočnice (Kocherov znak).
7. Kada pokušavate pratiti objekt, on počinje primjetno trzati kapak, ponekad nehotice prestajući (Wilderov simptom).
8. Prilikom smijanja oči ostaju ravnodušne, osoba ne škilji, oblik im se praktički ne mijenja (Brahmov simptom).
9. Nedovoljno izlučivanje suza, što dodatno izaziva zarazne i druge upalne bolesti.

Gore navedeni simptomi pojavljuju se prilično često. Tome se pridodaje znatno pogoršanje vida, bolovi, osjećaj pijeska u očima i dvoslike.

Ukupno postoji više od 30 naziva simptoma koji karakteriziraju jedan ili drugi oftalmološki poremećaj ili patološki proces.

Faze manifestacije očnih simptoma

HS DTZ se uglavnom izražava u egzoftalmusu ili u specifičnom izbočenju očnih jabučica. Postoji određena shema za procjenu stanja očiju, prema kojoj stručnjaci donose zaključke o ozbiljnosti promjena koje su se već dogodile. Za egzoftalmus je tipična sljedeća klasifikacija:

• 1. stupanj. Smatra se početnom fazom, motorička aktivnost očiju još nije oslabljena, pomak prema naprijed ili izbočenje je unutar 16 mm.
• 2. stupanj. Osim umjerene disfunkcije okulomotorni mišići, počinju se razvijati poremećaji konjunktive i stvara se blagi otok. Egzoftalmus do 18 mm.
• 3. stupanj. Stanje karakterizira nemogućnost potpunog zatvaranja vjeđa, razvijaju se upalni procesi i čirevi na rožnici. Pokretljivost očne jabučice značajno se pogoršava. Izbočina do 23 mm.
• 4. stupanj. U ovoj fazi ne samo da je gotovo nemoguće sačuvati vid, nego i samo oko. Pomak jabučice prelazi 24 mm, upalni procesi i erozije se pogoršavaju, optički živci i drugi atrofiraju.

Drugi simptomi tireotoksikoze

Istodobno s očnim simptomima difuzne toksične guše razvijaju se znakovi bolesti koji se odražavaju na druge funkcije tijela.

Glavni su:

• Brzo mršavljenje.
• Problemi s probavom, česti pokreti crijeva.
• Drhtanje u rukama.
• Nerazumne emocionalne promjene, nervoza.
• Pretjerano znojenje.
• Poremećaj pamćenja, nemir.

Bolesti endokrinog sustava lako se dijagnosticiraju, a najvažnije je to učiniti na vrijeme, prije nego simptomi dovedu do nepovratnih posljedica, uključujući i vid.

U ranim stadijima bolesti, dok gušavost nije dosegla impresivnu veličinu, još se nisu dogodile promjene u odnosu na vizualni sustav. velike promjene, na primjer, dijagnosticira se samo 1 stupanj egzoftalmusa, drugi simptomi još nisu izraženi, tada liječenje može biti samo medikamentozno.

Blokatori intenzivne proizvodnje hormona, antitiroidni lijekovi i drugi lijekovi propisani su prema odluci liječnika.

Ako se ne primijeti pozitivna dinamika, nije moguće kontrolirati funkcioniranje endokrinog sustava ili je pacijent u početku bio u uznapredovalom stadiju bolesti, donosi se odluka o kirurškoj intervenciji. Operaciji može prethoditi posebna pripremna terapija.

Liječenje i održavanje stanja oka

Istodobno s liječenjem osnovne patologije, provodi se terapija održavanja kako bi se smanjili oftalmološki simptomi. Kakav će biti ovisi o ukupnosti izraženih sindroma. Terapija može uključivati ​​sljedeće:

1. Uklanjanje akutne upale.
2. Antibakterijska terapija usmjerena na ograničavanje razvoja zaraznih žarišta.
3. Liječenje ulcerativnih formacija na rožnici.
4. Propisivanje fizikalne terapije, kao što je radioterapija.

Ovisno o stupnju oštećenja tkiva i vrstama razvoja patoloških procesa, odlučuje se o načinu liječenja očnih simptoma tireotoksikoze. U početnim fazama postoji mogućnost normalizacije stanja vidnog sustava ili prijelaza u fazu dugotrajne remisije. Da biste to učinili, važno je kontrolirati funkcije endokrinog sustava i općenito spriječiti ozbiljne hormonska neravnoteža. Također će biti korisno za prevenciju očnih bolesti.

Ako se bolest štitnjače razvija kroz dulje vrijeme, komplikacije oka mogu postati nepovratne. Žarišta masnog ili vezivno tkivo, atrofija živaca, promjena strukture mišićnih vlakana.

U takvim slučajevima propisana je kirurška intervencija, jer se tkiva neće moći sama oporaviti. Ako situacija još nije kritična, tada je operacija rekonstruktivne prirode.

Za kompliciranu oftalmopatiju Orbitalna dekompresija propisana je kao liječenje, što uključuje uklanjanje dijela zidova orbite, što vam omogućuje da vratite položaj očne jabučice. Prema indikacijama, mogu se izvesti kirurški zahvati u drugim smjerovima.

Upozoriti nepovratne posljedice i od vidnog sustava i cjelokupnog zdravlja cijelog tijela, trebali biste se podvrgnuti pravovremenoj dijagnozi endokrinog sustava. U početnim fazama mnogih hormonskih bolesti moguće je konzervativno se nositi s problemom i otkriti patološki proces u početnoj fazi.

U slučajevima kada bolest traje dugo, a pacijent se iz nekog razloga ili ne obrati liječniku ili se ne liječi ispravno, štitnjača se nastavlja povećavati, a guša može doseći velike veličine (slika 6). U tom se slučaju konfiguracija vrata značajno mijenja, a mogu nastati i problemi s prolaskom hrane kroz jednjak.

Riža. 5. Karakterističan izgled bolesnika s tireotoksikozom. . Riža. 6. Velika guša

Doista, ovi simptomi mogu biti dovoljni za postavljanje dijagnoze, ali klinička slika bolesti toliko je raznolika i raznolika, ima toliko velikih i malih simptoma da samo njihovo nabrajanje može potrajati nekoliko stranica.

Bolesna osoba se žali na slabost mišića, povećan umor, smanjenu učinkovitost, razdražljivost, plačljivost, loš san, osjećaj vrućine, pojačano znojenje, gubitak tjelesne težine, osjećaj pritiska u vratu, lupanje srca koje se pojačava fizičkim i emocionalnim stresom, drhtanje udova, a ponekad i cijelog tijela, nestabilna stolica sa sklonošću proljevu. Ponekad pacijenti sami primjećuju povećanje štitnjače i izbočene oči. Žene se žale na kršenje zakona menstrualnog ciklusa. Uz svu raznolikost tegoba, najkarakterističnije su lupanje srca, gubitak težine i slabost mišića.

Među ostalim tegobama koje bi vas trebale upozoriti i prisiliti na posjet liječniku, treba istaknuti sljedeće:

Razdražljivost;

Mentalna neravnoteža;

Pretjerano znojenje;

Loša tolerancija na visoke temperature;

Drhtanje ruku (fini tremor);

Slabost;

Umor;

Poremećaj stolice (proljev);

Učestalo i prekomjerno mokrenje (poliurija);

Menstrualne nepravilnosti.

Smanjena seksualna želja.

Promjene na štitnjači kod Gravesove bolesti manifestiraju se uglavnom u obliku difuznog, ravnomjernog povećanja. U većini slučajeva željezo se povećava 2-3 puta u odnosu na normu (60-80 g u usporedbi s normalnom težinom od 25 g).

Trenutno se veličina štitnjače procjenjuje ultrazvučnom metodom (normalni volumen kod muškaraca je 25 ml, kod žena - 18 ml).

Stupanj povećanja štitnjače često ne odgovara težini tireotoksikoze. U pravilu, kod muškaraca s teškim kliničkim oblikom tireotoksikoze, žlijezda je malo povećana i teško je palpirati, jer se povećanje javlja uglavnom zbog bočnih režnjeva žlijezde, koji čvrsto pokrivaju dušnik. Mala, nepalpabilna žlijezda opažena je u 3-5% bolesnika. U nekim slučajevima, s difuznim povećanjem žlijezde, jedan režanj (obično desni) može biti veći.

Kod difuzne toksične gušavosti štitnjača je obično mekane ili umjereno guste konzistencije, nije spojena s tkivima i lako se pomiče pri gutanju. Štitnjača može zauzeti retrosternalni položaj. Ponekad se guša razvije iz dodatnog režnja ili ektopičnog (neobično smještenog) tkiva žlijezde, što otežava pregled.

Pritisak na žlijezdu često je bolan. Jedan od karakterističnih znakova guše kod Gravesove bolesti je da je njezin volumen tijekom različitih razdoblja bolesti podložan velikim fluktuacijama, što se objašnjava različitim stupnjevima dotok krvi u žlijezdu.

Tijekom auskultacije liječnik može slušati vaskularne zvukove iznad štitnjače, čija je pojava povezana s povećanom prokrvljenošću žlijezde i ubrzanim protokom krvi u njenim žilama.

Bolest je često praćena promjenama na očima. Ponekad su izbuljene oči ono što vas natjera da posjetite liječnika. Pojava očnih simptoma povezana je s oštećenjem tonusa očni mišići. Zbog nekonzistentnosti i nespecifičnosti, značaj očnih simptoma je mali.

Očni simptomi variraju i mogu potpuno izostati. Egzoftalmus (ispupčene oči, izbočenje očnih jabučica) - najviše karakteristična značajka tireotoksikoza. Egzoftalmus se obično razvija postupno, iako se može pojaviti iznenada. U nekim slučajevima ispupčene oči prisutne su samo na jednoj strani, obično desnoj. Egzoftalmus daje pacijentu ljutit, iznenađen ili uplašen izgled. Ponekad pogled izražava užas.

Tijekom pregleda liječnik može otkriti i druge očne simptome. Nazvani su po autorima koji su ih promatrali. Graefeov simptom je zaostajanje gornjeg kapka od šarenice kada vid fiksira objekt koji se polako kreće prema dolje, dakle između gornji kapak a šarenica ostaje bijela pruga bjeloočnice. Graefeov simptom također se može uočiti u zdravi ljudi za kratkovidnost. Gledajući prema gore, nalazi se i dio bjeloočnice između donje vjeđe i šarenice (Kocherov znak).

Široko otvorene palpebralne fisure daju licu izraz straha i koncentracije (Delrympleov simptom). Poremećaj konvergencije, odnosno gubitak sposobnosti fiksiranja predmeta na blizinu, naziva se Moebiusov simptom. Karakteristično je rijetko treptanje - 2-3 puta u minuti u usporedbi s 3-5 normalno (Stellwagov simptom).

Jellinekov znak karakterizira smeđa pigmentacija kapaka i kože oko očiju. U nekim slučajevima primjećuje se drhtanje zatvorenih kapaka (Rosenbachov simptom) i odsutnost boranja čela kada se gleda prema gore (Geoffroyev simptom). Kraussov simptom izražava se u jakom sjaju očiju. Uz difuznu toksičnu gušavost, ovaj se simptom može primijetiti kod tuberkuloze, reumatizma, funkcionalnih poremećaja živčanog sustava, kao i kod zdravih ljudi. Neki pacijenti osjećaju nemogućnost žmirkanja očima (Kocher). Zenger je ukazao na blagu, jastučastu oteklinu vjeđa (Zengerov znak), koja se u kasnijim fazama bolesti može razviti u vrećicasto spuštenu vjeđu.

Pojava očnih simptoma povezana je s oštećenjem tonusa očnih mišića. Zbog nekonzistentnosti i nespecifičnosti, značaj očnih simptoma je mali.

Treba razlikovati očne simptome difuzne toksične guše oftalmopatija(edematozni egzoftalmus, maligni egzoftalmus, neurodistrofični egzoftalmus, endokrina oftalmoplegija i drugi nazivi). Oftalmopatija je uzrokovana utjecajem takozvanog egzoftalmičkog faktora, koji je prekursor u biosintezi tireostimulirajućeg hormona hipofize. Važnu ulogu igraju autoimuni procesi.

Riža. 7. Oftalmopatija

Protruzija očne jabučice i njezin izlazak iz orbite nastaje kao posljedica povećanja volumena tkiva koje se nalazi iza očne jabučice (retrobulbarno). Povećanje volumena retrobulbarnog tkiva posljedica je edema, limfocitne i masne infiltracije, venska stagnacija te povećanje volumena očnih mišića zbog njihovog oticanja.

Kod endokrinog egzoftalmusa pacijenti se žale na bol i pritisak u očnim jabučicama, fotofobiju, osjećaj "pijeska" u očima, dvoslike i suzenje. Kao posljedica paralize očnih mišića ograničeno je kretanje očiju prema gore i u stranu.

Postoje tri stupnja oftalmopatije, kod kojih je izbočina (stabilnost) očne jabučice 16, 18 odnosno 22-23 mm. Kod izražene oftalmopatije (III. stupanj) očne jabučice vire iz orbita, kapci i spojnica su otečeni, upaljeni, a zbog stalnog sušenja rožnice i njezinog ulceriranja nastaje keratitis koji može dovesti do sljepoće. Otok retroorbitalnog (retrobulbarnog) tkiva ne samo da dovodi do izbacivanja očne jabučice iz orbite – egzoftalmusa, već uzrokuje i kompresiju vidnog živca s gubitkom vida, a može izazvati i trombozu retinalnih žila.

Endokrini oftalmopatija najčešće se opaža nakon 40 godina, ali se može pojaviti u bilo kojoj dobi. Muškarci su češće pogođeni. Obično je oftalmopatija obostrana, rjeđe (na početku bolesti) jednostrana.

Oftalmopatija se razvija u pozadini difuzne toksične gušavosti, ali korelacija između težine tireotoksikoze i težine oftalmopatije nije uvijek opažena. Endokrina oftalmopatija javlja se u pozadini normalne i ravnomjerne smanjena funkcijaštitnjača, upalne bolesti žlijezde, autoimuni tireoiditis. Ponekad se oftalmopatija javlja nakon kirurškog liječenja difuzne toksične guše ili liječenja radioaktivnim jodom. Povremeno, oftalmopatija prethodi bolestima štitnjače.

Uz difuznu toksičnu gušavost, egzoftalmus se može javiti kod visokog stupnja miopije i glaukoma. Može biti obiteljska ili kongenitalna. Jednostrani i obostrani egzoftalmus zahtijeva poseban pregled kod oftalmologa ili neurologa, jer uzroci mogu biti upalni procesi i tumori mozga, kongenitalne anomalije lubanje, itd.

Pogrešno je mišljenje da je bolest ograničena samo na oštećenje jedne štitnjače. Kod tireotoksikoze opaža se oštećenje mnogih tjelesnih sustava.

Neuromuskularni sustav. U kliničkoj slici difuzne toksične guše jedno od prvih mjesta zauzimaju poremećaji središnjeg i perifernog živčanog sustava. Izvanredni ruski terapeut S. P. Botkin (1885.) smatrao je da su promjene u psihi najznačajniji simptom Gravesove bolesti, "trajniji i karakterističniji od guše i izbuljenih očiju".

Osobe koje boluju od difuznog otrovna struma, obično živahan, uzbuđen, nemiran, emocionalno labilan. Govorni su, brzi u pokretima, nervozni, brzopleti, razdražljivi, cmizdravi, osjetljivi i često doživljavaju stanje straha. Najmanje stvari mogu izazvati suze. Karakteriziraju ga brze promjene raspoloženja, nedostatak koncentracije i gubitak sposobnosti koncentracije. Neki pacijenti ne mogu mirno sjediti niti jedne minute. Lako dolaze u sukob s drugima, postaju svadljivi i samoživi. Osjećaj tjeskobe i turobne slutnje zamjenjuje osjećaj duboke tjeskobe. Mogu se javiti ispadi bijesa.

Mnogi se pacijenti žale na stalnu nesanicu. San im je isprekidan, plitak, s noćnim morama. Gravesova bolest je pogodno tlo za razvoj psihičkih poremećaja. Ponekad se javlja manično stanje, ustupajući mjesto depresivnom raspoloženju.

Karakterističan simptom bolesti je lagani tremor (drhtanje) prstiju ispruženih ruku (Marijev simptom). Ponekad je drhtanje ruku toliko izraženo da pacijenti teško zakopčavaju gumbe, drže šalicu čaja u rukama ili izvode bilo koje druge precizne pokrete. Rukopis se može promijeniti. Kod teške tireotoksikoze uočava se drhtanje glave, jezika, spuštenih kapaka, stopala i cijelog tijela (simptom "telegrafskog stupa"). Tireotoksični tremor karakterizira mala amplituda i brzi ritam. Upravo je suptilni oblik tremora u obliku brzog malog drhtanja karakterističan za Gravesovu bolest, za razliku od neurološke patologije u kojoj je tremor rašireniji.

Rani i česti simptom difuzne toksične gušavosti je mišićna slabost, koja može biti praćena parezom i atrofijom mišića. Posebno je karakteristična slabost mišića ruku, ramenog obruča i zdjelice. Slabost mišića (miopatija) obično se razvija polako tijekom nekoliko mjeseci ili godina. Bolesnici teško hodaju i penju se stepenicama. U teškim slučajevima pacijent ne može ustati bez pomoći. Pojava miopatije povezana je s poremećajem metabolizma proteina i energije u mišićno tkivo. Nakon uspješno liječenje difuzna toksična gušava miopatija nestaje.

Periodična paraliza (tireotoksična mioplegija) očituje se iznenadnom kratkotrajnom paroksizmalnom slabošću mišića koja se javlja tijekom dugog hodanja ili stajanja. U teškim slučajevima može doći do potpune paralize svih skeletnih mišića. Trajanje napada je od nekoliko sati do nekoliko dana. Tireotoksična mioplegija nestaje pod utjecajem antitiroidnog liječenja. Pojava napadaja periodične paralize povezana je sa smanjenjem razine kalija u krvnom serumu.

Bolesnici imaju mladenački, mladenački izgled. Ako je bolest započela u djetinjstvu ili adolescenciji (prije završetka rasta kostiju), tjelesni rast često prelazi normalu. Mladi pacijenti obično imaju tanke šake, tanke prste sa šiljastom završnom falangom („ruke Madone“).

Na teški oblici toksična guša, osobito kod starijih ljudi, osteoporoza i povećana krhkost kosti. To je zbog kršenja metabolizma proteina i fosfor-kalcija.

Koža u bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću, elastična, nježna, sa lagani osjećaj baršunast, tanak, proziran. Njegova elastičnost se održava unatoč gubitku težine koji prati tireotoksikozu. Nema bora niti bez sjaja kože. Prisutno je blago crvenilo lica i vrata.

Kao rezultat pojačan metabolizam i proizvodnju topline, koža može biti vlažna, topla ili vruća na dodir. mokro, Ružičasta boja koža je karakterističan znak tireotoksikoze. Ruke i noge su obično tople, za razliku od neurocirkulacijska astenija. Na blagi porast sobnoj temperaturi ili tijekom laganog rada, vlažnost kože lako se pretvara u vidljivo znojenje.

U teškim slučajevima tireotoksikoze, koža kapaka, pazuha, genitalija, anusa, kao i na mjestima gdje se odjeća trlja, može postati pigmentirana. Ponekad postoji gotovo difuzna smeđa diskoloracija velikih područja kože ili čak cijelog tijela. Pigmentacija sluznice, naprotiv, rijetko se otkriva.

U malog udjela bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću (3-4%) pojavljuje se osebujna kožna lezija, koja se naziva pretibijalni miksedem. Zahvaćena je koža na prednjoj površini nogu, postaje natečena, zadebljana, gruba, hrapava, s izbočenim folikulima dlake, podsjeća na koru naranče ili svinjsku kožu. Promjene na koži često su praćene izraženim crvenilom i svrbežom. Ova natečena područja osjetljiva su na pritisak, ali pritisak prstima ne uzrokuje udubinu. Noge izgledaju natečeno i bezoblično izgledaju.

Biopsija (mikroskopski pregled) ovih područja kože otkriva promjene karakteristične za hipotireozu. Uzrok pretibijalnog miksedema nije jasan. Ponekad se javlja (kao i oftalmopatija) nekoliko mjeseci nakon kirurškog liječenja difuzne toksične guše ili liječenja radioaktivnim jodom.

Potkožno masnog tkiva u većine bolesnika s difuznom toksičnom gušavošću slabo je razvijena. Unatoč dobrom ili čak povećanom apetitu, bolesnici gube na težini. Tijekom nekoliko mjeseci mogu izgubiti 10-15 kg ili više na težini. U teškim oblicima tireotoksikoze, u uznapredovalim, nedijagnosticiranim ili loše liječenim slučajevima, razvija se teška iscrpljenost - kaheksija. To se objašnjava značajnim povećanjem metaboličkih procesa, pojačanim sagorijevanjem masnih rezervi i gubitkom vode. U rijetkim slučajevima, pacijenti s difuznom toksičnom gušavošću mogu imati prekomjernu tjelesnu težinu (tzv. "Bazedov mast").

Kod tireotoksikoze zahvaćeni su dodaci kože. Kosa je tanka, lomljiva i lako ispada. Rast dlaka na tijelu pazuha a druga mjesta su rijetka. Povećava se krhkost noktiju i uočavaju se njihove uzdužne brazde.

← + Ctrl + →
Difuzna toksična gušavostLiječenje difuzne toksične guše

6. Ektodermalni poremećaji: lomljivi nokti, gubitak kose.

7. Probavni sustav: bolovi u trbuhu, nestabilna stolica s tendencijom proljeva, tireotoksična hepatoza.

8. Endokrine žlijezde : disfunkcija jajnika do amenoreje, fibrocistična mastopatija, ginekomastija, poremećena tolerancija ugljikohidrata, relativna tireogena, odnosno s normalnom ili povećanom razinom lučenja kortizola, adrenalna insuficijencija (umjerena melazma, hipotenzija).

Konzervativno farmakološko liječenje

Glavna sredstva konzervativnog liječenja su lijekovi Mercazolil i metiltiouracil (ili propiltiouracil). Dnevna doza Mercazolila je 30-40 mg, ponekad s vrlo velikim gušavostima i teškom tireotoksikozom može doseći 60-80 mg. Dnevna doza održavanja Mercazolila obično je 10-15 mg. Lijek se uzima kontinuirano 1/2-2 godine. Smanjenje doze Mercazolila je strogo individualno, provodi se na temelju znakova eliminacije tireotoksikoze: stabilizacija pulsa (70-80 otkucaja u minuti), povećanje tjelesne težine, nestanak tremora i znojenja, normalizacija pulsnog tlaka. .

Terapija radiojodom (RIT) jedna je od suvremenih metoda liječenja difuzne toksične guše i drugih bolesti štitnjače. Tijekom liječenja oralno se u organizam unosi radioaktivni jod (izotop I-131) u obliku želatinskih kapsula (u rijetkim slučajevima se koristi tekuća otopina I-131). Radioaktivni jod koji se nakuplja u stanicama štitnjače izlaže cijelu žlijezdu beta i gama zračenju. Time se uništavaju stanice žlijezde i tumorske stanice, šireći se izvan svojih granica. Terapija radioaktivnim jodom zahtijeva obveznu hospitalizaciju u specijaliziranom odjelu.

Apsolutne indikacije za kirurško liječenje su alergijske reakcije ili trajno smanjenje leukocita, zabilježeno tijekom konzervativnog liječenja, velika guša (povećanje štitnjače iznad stupnja III), poremećaji srčanog ritma tipa fibrilacija atrija sa simptomima kardiovaskularno zatajenje, izražen goitrogeni učinak Mercazolila.

Operacija se izvodi tek kada je postignuto stanje medikamentozne kompenzacije, jer u protivnom može doći do razvoja tireotoksične krize u ranom postoperativnom razdoblju.

Nodozna toksična struma je hipertireoza zbog autonomno funkcionirajućeg adenoma štitnjače (štitnjače) u obliku jednog ili više čvorova. Funkcija ostalih dijelova žlijezde je potisnuta niskim razina TSH zbog visoke razine hormoni štitnjače. Ta se područja identificiraju po njihovoj sposobnosti nakupljanja radioaktivnog joda nakon injekcije TSH. Čvorići i ciste u štitnjači često su slučajni nalaz ultrazvuka. U bolesnika s jednom nodularnom tvorbom u tkivu štitnjače, utvrđenom klinički ili ultrazvučno, treba uzeti u obzir mogućnost raka.

KIRURGIJA. Sve zloćudne i neke benigne formacijeŠtitnjača

Indikacije za kirurško liječenje

· Zračenje vratnog područja u anamnezi (sumnja na maligni proces)

Velika veličina čvora (više od 4 cm) ili simptomi kompresije uzrokovani njime

Progresivni rast čvora

Gusta konzistencija čvora

· Mlada dob bolesnika.

Opseg operacije solidne benigne nodularne tvorbe je odstranjivanje režnja sa ili bez istmusa žlijezde; za visoko diferencirani karcinom (papilarni ili folikularni) - ekstremno subtotalna tireoidektomija.

Indikacije za kirurški zahvat: difuzna toksična struma srednjeg i teškog oblika, nodularna toksična struma (tireotoksični adenom), velika guša koja komprimira vratne organe, bez obzira na težinu tireotoksikoze. Prije kirurškog zahvata nužno je dovesti funkcije štitnjače u eutireoidno stanje.

Kontraindikacije za kirurški zahvat: blagi oblici tireotoksikoze, u starih, pothranjenih bolesnika zbog visokog operativnog rizika, u bolesnika s nepovratne promjene bolesti jetre, bubrega, kardiovaskularnih i psihičkih bolesti.

2.Indikacije i kontraindikacije za operaciju hernije. Glavne faze operacije herniotomije. Principi pouzdane popravke hernialnog otvora.

Općenito, sve kile treba popraviti ako lokalni ili sustavni status pacijenta predviđa pouzdan ishod. Moguća iznimka od ovog pravila je kila koja ima široki vrat i malu vrećicu, odnosno znakove koji ukazuju na mogućnost polaganog povećanja kile. Zavoji za kile i kirurški pojasevi uspješno se koriste u liječenju malih kila u situacijama kada je operacija kontraindicirana, ali se ne preporučuje korištenje zavoja za kile kod pacijenata s femoralnom kilom.

Kontraindikacije za operaciju: apsolutne – akutne infekcije, teške bolesti – tuberkuloza, maligni tumori, teška respiratorna i srčana insuficijencija itd. Relativne – rana dob (do šest mjeseci), stanje slabosti, posljednja 2-3 mjeseca trudnoće, suženja uretre , adenom prostate (popravak kila se izvodi nakon što su eliminirani).

Operacija se u svim slučajevima sastoji od dvije faze: I/ sama herniotomija - izolacija hernialne vreće, otvaranje, poravnavanje unutrašnjosti, šivanje i podvezivanje vreće u predjelu vrata i odsijecanje - izvodi se na isti način za sve oblici kila; 2/ plastika (šivanje) hernialnog ušća - različito se izvodi čak i kod istog oblika kile, ovisno o tome razlikuju se različite metode popravka kile.

Anestezija - tradicionalno lokalna (novokain ili lidokain) - za male kile u odraslih, anestezija se koristi za sve ostale kile u odraslih, uključujući komplicirane velike postoperativne kile i kod neuropatija, kao i kod djece.

Preoperativna priprema- higijensko kupanje i brijanje kirurško polje, klistir za čišćenje uoči operacije. U postoperativnom razdoblju - prevencija plućne komplikacije, borba protiv nadutosti. Vrijeme ustajanja varira ovisno o karakteristikama pacijenta i operaciji.

Posljednja, najvažnija faza operacije, plastična kirurgija hernialnog otvora, izvodi se na različite načine: 1) šivanjem lokalnih homogenih tkiva (autoplastične metode); 2) korištenje dodatnih bioloških ili sintetskih materijala (aloplastične metode).

3.Mallory-Weissov sindrom. Definicija. Uzroci. Klinika. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Konzervativno liječenje. Indikacije za operaciju.

Mallory-Weissov sindrom je uzdužna ruptura sluznice jednjaka koja nastaje pri jakom nagonu na povraćanje ili tijekom samog povraćanja. Klinički, Mallory-Weissov sindrom će se očitovati prisutnošću krvi u povraćenom sadržaju. Štoviše, krv može izostati tijekom prvih napadaja povraćanja, kada sluznica samo pukne. Osim povraćanja s primjesama krvi, bolesnici s ovim sindromom mogu imati bolove u trbuhu i crnu stolicu (melenu). Dijagnoza Malory-Weissovog sindroma. Od instrumentalnih metoda za dijagnosticiranje Mallory-Weissovog sindroma najvrjednija je endoskopski pregled(fibroezofagogastroduodenoskopija). Ova studija omogućuje vam da vidite uzdužni rascjep u sluznici jednjaka. Osim toga, ako se otkrije krvarenje, može se pokušati zaustaviti endoskopski (vidi Liječenje Malory-Weissovog sindroma). U anamnezi bolesnika s Mallory-Weissovim sindromom često se spominje primjena alkoholna pića u velikim količinama, što dovodi do povraćanja. Prilikom pregleda bolesnika s Mallory-Weissovim sindromom mogu se otkriti uobičajeni znakovi svih krvarenja: blijeda koža, hladan ljepljiv znoj, letargija, tahikardija, hipotenzija, a možda čak i razvoj šoka.

Klinička pretraga krvi pokazat će smanjenje broja crvenih krvnih stanica, razine hemoglobina i povećanje broja trombocita, što ukazuje na prisutnost krvarenja. Konzervativna terapija za Malory-Weissov sindrom koristi se za vraćanje volumena cirkulirajuće krvi. U tu svrhu koriste se različiti kristaloidi (NaCl 0,9%, glukoza 5%, Ringerova otopina i dr.), koloidne otopine (albumin, aminoplazmal i dr.), au slučaju većeg gubitka krvi transfuzija krvi (pakirane eritrocite, svježe može se koristiti smrznuta plazma.. Za povraćanje (ili nagon za povraćanjem) koristiti metoklopramid (Cerucal). Za zaustavljanje krvarenja koristi se Blackmore sonda. Ova sonda ima 2 balona. Koristeći donji balon, sonda se fiksira u želucu ispravan položaj, nakon čega se napuhuje drugi balon koji se nalazi u lumenu jednjaka. Hemostatski učinak postiže se mehaničkom kompresijom krvarećih žila jednjaka. Za zaustavljanje krvarenja moguće je koristiti natrijev etamzilat, kalcijev klorid, aminokaproinsku kiselinu i oktreatid. Kod i otkrivanja uzdužne rupture sluznice jednjaka s krvarenjem, možete to krvarenje pokušati zaustaviti endoskopski. Ovo koristi:

1. Ubrizgavanje adrenalina na mjesto krvarenja

Otopina epinefrin hidroklorida ubrizgava se u područje krvarenja, kao i oko izvora krvarenja. Hemostatski učinak postiže se zbog vazokonstriktorskog učinka adrenalina.

2. Argon plazma koagulacija

Ova metoda je jedna od najučinkovitijih i istovremeno jedna od tehnički najtežih. Korištenje metode argon plazma koagulacije omogućuje postizanje stabilne hemostaze.

3. Elektrokoagulacija

Također prilično učinkovita metoda. Primjena elektrokoagulacije često se kombinira s davanjem adrenalina.

4. Primjena sklerozanata

Ova metoda se sastoji u činjenici da se hemostatski učinak postiže uvođenjem slerirajućih lijekova (polidokanol).

5. Ligacija plovila

Za Mallory-Weissov sindrom često se koristi endoskopsko podvezivanje žila koje krvare. Primjena endoskopske vaskularne ligacije posebno je opravdana u slučajevima kombinacije Malory-Weissovog sindroma i portalna hipertenzija S proširene vene vene jednjaka.

6. Isječak posuda

U biti, ova metoda je slična prethodnoj. Jedina razlika je u tome što se na žilu koja krvari ne stavlja ligatura, već metalna kopča. Clip aplikacija je moguća pomoću aplikatora. Nažalost, endoskopsko rezanje žila nije uvijek moguće zbog tehničkih poteškoća pri postavljanju klipova na krvne žile.

V. Za Mallory-Weissov sindrom pribjegava se kirurškom liječenju u slučaju neučinkovitosti konzervativne terapije i endoskopskih metoda liječenja. Za Mallory-Weissov sindrom, Bayeux operacija će se izvesti:

Pristup: medijalna laparotomija.

Operacija: gastrotomija, šivanje žila koje krvare.

ULAZNICA br. 3

1. Gušavost i tireotoksikoza. Komplikacije tijekom i nakon operacije. Klinika komplikacija, njihovo liječenje i prevencija.

Intraoperativne komplikacije: krvarenje, zračna embolija, oštećenje povratnog živca, uklanjanje ili oštećenje paratireoidnih žlijezda s naknadnim razvojem hipoparatireoze. Ako su oba povratna živca oštećena, bolesnik doživljava akutnu asfiksiju i samo hitna trahealna intubacija ili traheostomija mogu spasiti bolesnika. U bolesnika s tireotoksikozom u postoperativnom razdoblju, najviše opasna komplikacija- razvoj tireotoksične krize. Prvi znak tireotoksične krize je brzo povećanje tjelesne temperature do 40°C, praćeno rastućom tahikardijom. Arterijski tlak prvo se povećava, a zatim smanjuje, opažaju se neuropsihički poremećaji.

U razvoju krize glavnu ulogu igra insuficijencija funkcije kore nadbubrežne žlijezde uzrokovana operativnim stresom. Liječenje krize treba biti usmjereno na suzbijanje insuficijencije nadbubrežne žlijezde, kardiovaskularnih poremećaja, hipertermije i nedostatka kisika.

Traheomalacija. Kod dugotrajne guše, posebno kod retrosternalne, retrotrahealne i retroezofagealne guše, zbog njenog stalnog pritiska na dušnik dolazi do degenerativnih promjena na dušničkim kolutima i njihovog stanjivanja – traheomalacije. Nakon uklanjanja guše, neposredno nakon ekstubacije dušnika ili u neposrednom postoperativnom razdoblju, može se saviti u području omekšanja ili približiti stijenke i suziti lumen. Dolazi do akutne asfiksije koja može dovesti do smrti bolesnika ako se ne izvrši hitna traheostomija (vidi " Upalne bolesti dušnik").

Postoperativna hipotireoza - insuficijencija funkcije štitnjače, uzrokovana njezinim potpunim ili gotovo potpunim uklanjanjem tijekom operacije, razvija se u 9-10% operiranih bolesnika. Hipotireozu karakterizira opća slabost, stalni osjećaj umora, apatija, pospanost i opća letargija bolesnika. Koža postaje suha, naborana i natečena. Kosa počinje ispadati, pojavljuju se bolovi u udovima, spolna funkcija slabi.

Liječenje: propisuje se tiroidin i drugi lijekovi za štitnjaču. Razvojem mikrokirurške tehnologije i napretkom imunologije počela se provoditi alotransplantacija štitnjače presadkom na vaskularnoj peteljci. Koristi se i slobodna implantacija komadića žlijezdanog tkiva pod kožu, u mišić, ali ove operacije obično daju privremeni učinak, pa se u praksi uglavnom koristi nadomjesna terapija.

2.Indirektna ingvinalna kila. Klinička slika. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Metode operacija. Kongenitalna ingvinalna kila.

Indirektne ingvinalne kile nastaju kao rezultat izbočenja hernijalne vrećice kroz unutarnji ingvinalni prsten, koji odgovara bočnoj ingvinalnoj jami. Hernijalna vrećica prekrivena je zajedničkom vaginalnom membranom sjemena vrpca i ponavlja svoj potez.

Ovisno o stupnju razvoja, uobičajeno je razlikovati sljedeći oblici kose ingvinalne kile (prema A.P. Krymovu): 1) početna kila, u kojoj se vrećica identificira samo u ingvinalnom kanalu; 2) oblik kanala - dno vrećice doseže vanjski otvor ingvinalnog kanala; 3) oblik vrpce - kila izlazi kroz vanjski otvor ingvinalnog kanala i nalazi se na različitim visinama sjemene vrpce; 4) ingvinalna skrotalna kila - hernijalna vreća se sa svojim sadržajem spušta u skrotum (kod žena - u tkivo velikih usana).

Kongenitalne ingvinalne kile uvijek su kose. Razvijaju se u slučaju nefuzije vaginalnog procesa peritoneuma. Potonji, komunicirajući s peritonealnom šupljinom, tvori hernialnu vrećicu. Na dnu hernijalne vrećice nalazi se testis, budući da je njegova vlastita membrana ujedno i unutarnja stijenka hernijalne vrećice. Kongenitalne ingvinalne kile često se kombiniraju s hidrokelom testisa ili sjemene vrpce.

Dijagnoza ingvinalne kile obično nije teška. Karakterističan objektivni znak je izbočenje prednjeg trbušnog zida u predjelu prepona koje se pojačava pri naprezanju i kašlju. S kosom ingvinalnom kila ima duguljasti oblik, nalazi se duž ingvinalnog kanala i često se spušta u skrotum.

Pregled prstiju hernialnog kanala omogućuje vam da odredite njegov smjer i razlikujete vrstu kile. Kod neizravne ingvinalne kile, prst ne otkriva prisutnost kosti kada se pomiče duž ingvinalnog kanala, budući da to ometaju mišićni aponeurotski elementi ingvinalnog trokuta. Bez uklanjanja prsta iz hernialnog kanala, od pacijenta se traži da gurne ili kašlje - određuje se simptom impulsa kašlja. Diferencijalna dijagnoza. Ingvinalnu kilu treba razlikovati od femoralne kile, hidrokele ovojnica testisa, ciste spermatične vrpce i kanala, kriptorhizma, varikokele, ingvinalnog limfadenitisa, tumora u području ingvinalnog kanala. Kod diferenciranja hernije, hidrokele ili tumora testisa preporučljivo je koristiti metodu transiluminacije. S jedne strane skrotuma postavlja se izvor svjetlosti (svjetiljka), a s druge strane pomoću cijevi se određuje sjaj. Kod hernije i tumora testisa nema sjaja, ali kod vodene bolesti se otkriva. Kriptorhidizam karakterizira visok položaj“tumori” u korijenu skrotuma, njegova nepokretnost i nemogućnost redukcije u trbušnu šupljinu.

Prisutnost ingvinalne kile je indikacija za kirurško liječenje. Predloženo je više od 200 metoda za restauraciju i rekonstrukciju trbušne stijenke za ingvinalne kile, koje se konvencionalno mogu podijeliti u tri skupine:

Metode jačanja prednje stijenke ingvinalnog kanala bez disekcije aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića. Ova skupina uključuje metode Ru, Ru-Oppel, Krasnobaev. Koriste se za nekomplicirane ingvinalne kile u dječjoj dobi.

Metode usmjerene na jačanje prednjeg zida ingvinalnog kanala nakon disekcije aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića (operativne metode Martynova, Girarda, Spasokukotskog, Kimbarovskog itd.).

3. Metode hernioplastike povezane s jačanjem stražnje stijenke ingvinalnog kanala i pomicanjem sjemene vrpce. U ovu skupinu spadaju metode Bassinija, Kukudzhanova, McVeya, Shouldicea, Postempskyja itd.

Prilikom odabira metode hernioplastike, potrebno je zapamtiti da u genezi stvaranja ingvinalnih kila vodeću ulogu ne igra slabost aponeuroze vanjskog kosog mišića trbuha, već širenje vanjskog ingvinalnog prstena. , već slabljenjem stražnje stijenke ingvinalnog kanala i povećanjem promjera njegova dubokog otvora. Na temelju ove premise, za sve izravne, većinu neizravnih kila i rekurentnih kila treba koristiti metode plastične kirurgije stražnje stijenke ingvinalnog kanala. Jačanje prednjeg zida može se koristiti kod djece i mladih muškaraca s malim neizravnim ingvinalnim kilama. Izvedivost takve kirurške taktike potvrđuju statistike o dugoročnim rezultatima popravka kila.

Osobitost operacije za kongenitalnu ingvinalnu kilu leži u metodi liječenja hernialne vrećice. Potonji se izolira na vratu, previje i prereže. Distalni dio vrećice se ne odstranjuje, već se prereže cijelom dužinom, zatim izvrne i zašije iza sjemenske vrpce i testisa (slično kao kod Winkelmannove operacije hidrokele testisa). Plastična kirurgija ingvinalnog kanala izvodi se jednom od gore navedenih metoda.

Redoslijed operacija za ingvinalnu kilu je isti za razne metode i sastoji se od sljedećih koraka:

Prva faza je formiranje pristupa ingvinalnom kanalu. Ekspozicija ingvinalnog kanala postiže se incizijom kože paralelno s ingvinalnim ligamentom i 2 cm iznad njega, duljine oko 10-12 cm.Shodno tome, kroz ranu se presječe aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića i Poupartijev ligament. izloženi.

Druga faza je izolacija od okolnih tkiva i uklanjanje hernialne vrećice. Šivanje vrata vrećice prije odrezivanja vrši se izvana ili iznutra kesičastim šavom, ali uvijek pod kontrolom oka.

Treća faza je šivanje dubokog ingvinalnog otvora na normalnu veličinu (0,6-0,8 cm) ako je proširen ili uništen.

Četvrta faza operacije je plastična kirurgija ingvinalnog kanala.

Velik broj operacija predloženih za liječenje ingvinalnih kila razlikuju se jedni od drugih samo u završnoj fazi - metodi plastične kirurgije ingvinalnog kanala.

3.Simptomatski akutni ulkusi: stresni, hormonalni, medicinski. Klinika. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Komplikacije. Kirurška taktika. Indikacije i značajke kirurškog liječenja. Zollinger-Ellisonov sindrom.

Bolest nastaje kada stresne situacije povezana s ozbiljnom patologijom unutarnjih organa, teškim kirurškim zahvatima, opeklinama, politraumama, uzimanjem određenih ljekovite tvari i tako dalje.

Ovisno o uzroku nastanka razlikuju se sljedeće vrste akutni ulkusi:

1) stresni ulkusi - u bolesnika s višestrukim ozljedama (politrauma), šokom, sepsom, teškim velikim operacijama na organima prsne šupljine, abdomena, velikih krvnih žila i operacijama na mozgu;

2) Cushingov ulkus - nakon operacije mozga, s traumatskom ozljedom mozga i tumorima mozga zbog centralne stimulacije želučane sekrecije i povećanja njezinih agresivnih svojstava u odnosu na želučanu sluznicu;

3) ljekoviti čirevi tegobe koje se javljaju kod uzimanja acetilsalicilne kiseline, indometacina, voltarena, steroidnih hormona, citostatika.

Tipičan znak svih akutnih ulkusa je iznenadno masivno krvarenje opasno po život ili perforacija ulkusa. Optimalan način dijagnosticiranja akutnih ulkusa je endoskopski pregled. Treba imati na umu da su akutni ulkusi obično asimptomatski dok ne dođe do krvarenja.

Akutni erozivni gastritis. Ovu bolest karakteriziraju površinski ravni, okrugli ili izduženi defekti želučane sluznice (erozije). Za razliku od ulkusa, oni ne razaraju mišićnu ploču sluznice (lamina muscularis mucosae). Uzroci njihove pojave su teški stres, višestruke ozljede, opsežne opekline (Curling ulkus), opsežne traumatske operacije, uzimanje određenih lijekova; glavni klinički simptomi su krvarenje (hematemeza, melena), šok. Dijagnoza se postavlja endoskopskim pregledom.

Lijekovi (steroidni hormoni, acetilsalicilna kiselina, butadion, indometacin, atofan) smanjuju stvaranje sluzi, uništavaju zaštitna barijera sluznicu, izazvati krvarenja. Kada se lijekovi prekinu, čirevi i erozije brzo zacjeljuju.

Ishemija sluznice ima ključnu ulogu u razvoju hemoragičnog gastritisa, jer pomaže oslabiti njezinu zaštitnu barijeru.

Liječenje. Na akutni ulkusi i erozivnog gastritisa, u početku se provodi konzervativno liječenje

Kirurško liječenje se rijetko koristi. Prednost se daje selektivnom proksimalnu vagotomiju, punkcija i ligacija krvarećih žila, rjeđe izvode resekciju želuca ili čak gastrektomiju (u iznimnim slučajevima).

Jednostavan Dieulafoyev ulkus može se liječiti samo kirurški: arterija koja krvari se punktira i podveže kroz gastrotomski otvor ili se izreže ulcerirano područje i stavi šav na rubove rane u stijenci želuca. Krvarenje se često ponavlja.

Zollinger-Ellisonov sindrom (ulcerogeni adenom gušterače, gastrinom) je tumor otočnog aparata gušterače, karakteriziran pojavom peptički ulkusi dvanaesnika i želuca, neizlječiv i popraćen dugotrajnim proljevom. Kliničke manifestacije bolesti su bolovi u gornjem dijelu trbuha koji imaju iste obrasce u odnosu na unos hrane kao i kod običnog ulkusa dvanaesnika i želuca, ali su za razliku od njih vrlo uporni, jakog intenziteta i ne reagiraju na antiulkusna terapija.

Karakterizira ga uporna žgaravica i kiselo podrigivanje. Važan znak su proljev uzrokovan kontaktom s tanko crijevo velika količina klorovodične kiseline te kao rezultat pojačana pokretljivost tankog crijeva i sporija apsorpcija. Stolica je obilna, vodenasta, s puno masnoće. Moguće je značajno smanjenje tjelesne težine, što je tipično za malignu gastrinemiju.

Ulceri želuca i dvanaesnika u Zollinger-Ellisonovom sindromu ne zacjeljuju čak i uz dugotrajnu odgovarajuću terapiju. Mnogi pacijenti doživljavaju ezofagitis, ponekad čak i sa stvaranjem suženja jednjaka. Palpacija otkriva jaku bol u gornjem dijelu trbuha i području projekcije donjeg želuca; može postojati pozitivan Mendelov znak (lokalna bol u projekciji čira). U slučaju malignog tijeka bolesti, moguće su tumorske formacije u jetri i njegovo značajno povećanje.

Glavna metoda liječenja (u 80%) je gastrektomija. Da biste se odlučili za potpuno uklanjanje želuca, morate biti sigurni u prisutnost Zollinger-Ellisonovog sindroma. Ako nema takvog povjerenja, tada neki autori (V.M. Sitenko, V.I. Samokhvalov, 1972.) preporučuju pribjegavanje dijagnostičkoj vagotomiji ili resekciji neoperiranog želuca, a ako mjesec dana nakon toga želučana sekrecija ostane izrazito visoka, provođenje ekstirpacije želuca prema planiranom redu. , bez čekanja na razvoj komplikacija ulkusa. Indikacije za gastrektomiju su postojanje više gastrinoma, jedan gastrinom s metastazama, kao i recidiv ulkusa nakon uklanjanja tumora.

Kao što je već navedeno, gastrinomi su često multipli, smješteni u različitih odjela gušterače i u raznim organima, zbog čega ih je iznimno teško pronaći tijekom operacije. Stoga su pokušaji liječenja pacijenata sa Zollinger-Ellisonovim sindromom samo uklanjanjem tumora obično nerealni. Istina, opisani su slučajevi uspješnog liječenja takvih bolesnika sličnim zahvatom pod kontrolom operativne pH-metrije želučane sluznice (A. A. Kurygin, 1987). U ovim pojedinačnim promatranjima, nakon uklanjanja pojedinačnih gastrinoma, aklohidrija se pojavila već na operacijskom stolu. Međutim, takva su opažanja iznimno rijetka i nisu uvijek pouzdana.

Uklanjanje adenoma gušterače opravdano je i pouzdano kod Werner-Morrisonovog sindroma, kod kojeg bolesnik nije u opasnosti od razvoja čira na želucu i dvanaesniku.

ULAZNICA br. 4

1.Tiroiditis i strumitis. Definicija. Koncepti. Klinika. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Konzervativno i kirurško liječenje. Hashimotov i Fidelov tireoiditis.

Upalni proces koji se razvija u prethodno nepromijenjenoj štitnjači naziva se tireoiditis, a onaj koji se razvija na pozadini guše naziva se strumitis. Uzrok razvoja tiroiditisa i strumitisa je akutna ili kronična infekcija.

Akutni tireoiditis ili strumitis počinje groznicom, glavoboljom i jakim bolovima u štitnjači. Bol zrači u okcipitalnu regiju i uho. Na prednjoj površini vrata pojavljuje se oteklina koja se pomiče prilikom gutanja. Teška komplikacija tiroiditisa je razvoj gnojnog medijastinitisa. Ponekad se razvije sepsa. Zato je svim bolesnicima indicirana hospitalizacija u svrhu aktivnog liječenja.

Liječenje: propisuju se antibiotici; Kada se formira apsces, indicirano je njegovo otvaranje kako bi se spriječilo širenje gnojni proces na vratu i medijastinumu.

Hashimotov kronični limfomatozni tireoiditis. Bolest se klasificira kao autoimuni patološki proces specifičan za organe, u kojem su antitijela stvorena u tijelu specifična za komponente jednog organa. Uz Hashimotov tireoiditis, pod utjecajem nepoznatih uzroka, štitnjača počinje proizvoditi promijenjene hormonski neaktivne proteine ​​joda koji se razlikuju od tireoglobulina. Prodirući u krv, postaju antigeni i stvaraju antitijela protiv acinarnih stanica štitnjače i tireoglobulina. Potonji inaktiviraju tireoglobulin. To dovodi do poremećaja sinteze normalnih hormona štitnjače, što uzrokuje pojačano lučenje TSH iz hipofize i hiperplaziju štitnjače. U kasnijim stadijima bolesti smanjena je funkcija štitnjače žlijezde, a nakupljanje joda u njoj se smanjuje.

Klinička slika i dijagnoza: Hashimotov tireoiditis najčešće se javlja u žena starijih od 50 godina. Bolest se razvija sporo (1-4 godine). Jedini simptom dugo vremena je povećanje štitnjače. Na dodir je gusta, ali nije srasla s okolnim tkivima i pokretna je pri palpaciji.Naknadno se javlja nelagoda i znaci hipotireoze.Regionalni limfni čvorovi nisu povećani.

Velika važnost u dijagnostici je dokazivanje antitireoidnih autoantitijela u serumu bolesnika.Konačan odgovor dobiva se punkcijskom biopsijom.

Liječenje: konzervativno, uključuje primjenu hormona štitnjače i glukokortikoida.Doza hormona štitnjače odabire se individualno, prosječna dnevna doza tiroidina je 0,1--0,3 g. Dnevna doza prednizolona je 20--40 mg za 1 1/ 2-2 mjeseca uz postupno smanjivanje doze.

Ako se sumnja na malignu degeneraciju ili ako su organi vrata pritisnuti velikom gušavošću, indicirana je operacija. Izvodi se subtotalna resekcija štitnjače. Nakon operacije potrebno je liječenje tireoidinom zbog neminovnog razvoja hipotireoze.

Kronični fibrozni Riedelov tireoiditis. Bolest je karakterizirana rastom vezivnog tkiva u štitnjači, zamjenjujući njezin parenhim, te uključivanjem okolnih tkiva u proces. Etiologija bolesti nije utvrđena.

Klinika i dijagnostika. Štitnjača je difuzno povećana, kamene gustoće, srasla s okolnim tkivima. Postoje umjereni znakovi hipotireoze. Pritisak na jednjak, dušnik, krvne žile i živce uzrokuje odgovarajuće simptome.

Liječenje: gotovo nemoguće isključiti prije operacije maligni tumorštitnjače, stoga je kod Riedelovog tireoiditisa indicirana kirurška intervencija. Radi se maksimalna moguća ekscizija fibrozirajućeg tkiva štitnjače, nakon čega slijedi nadomjesna terapija.

2. 2. Izravne i kose ingvinalne kile (anatomske i kliničke razlike).. Uzroci rekurentnih kila. Metode operacija.

Uzroci recidiva ingvinalne kile raznolika. Mogu se sistematizirati na sljedeći način:
1) razlozi koji su postojali prije operacije; 2) razloge ovisno o vrsti zahvata koji se izvodi i njegovoj tehničkoj izvedbi; 3) razlozi koji su nastali u postoperativnom razdoblju.

DO prva skupina uzroka recidiva odnositi se:
1) kasni kirurški zahvat u prisutnosti značajnih promjena u tkivima područja prepona (odavno je primijećeno [A.I. Baryshnikov, 1965] da što dulje kila postoji, to je dublja morfološke promjene uzrokuje u ingvinalnom kanalu, što češće dolazi do recidiva u postoperativnom razdoblju);
2) starija dob bolesnika (u ovoj skupini bolesnika najčešće se opažaju rekurentne kile, koje su prvenstveno povezane s progresivnim degenerativne promjene u tkivima područja prepona: rezultati istraživanja Yu.N.-a posebno su pokazni u tom pogledu. Nesterenko i Yu.B. Salova (1980), koji su prikazani u tablici. 13);
3) prisutnost popratnih kroničnih bolesti koje uzrokuju oštre fluktuacije intraabdominalni tlak(hipertrofija prostate, suženje uretre, kronični zatvor, Kronični bronhitis, emfizem, itd.);
4) nedovoljan pregled i sanitacija pacijenta prije operacije, ostavljajući žarišta infekcije u tijelu, što može dovesti do komplikacija u postoperativnom razdoblju ( kronični tonzilitis, gnojne i zarazne bolesti).

Co. druga skupina uzroka recidiva odnositi se:
1) netočan izbor način operacije, ne uzimajući u obzir patogenetske uvjete nastanka kila i one promjene u ingvinalnom kanalu koje se javljaju u bolesnika s ingvinalnim kilama (npr. jačanje kod izravnih i rekurentnih kila samo prednje stijenke ingvinalnog kanala, ostavljajući proširenu duboko otvaranje ingvinalnog kanala i visok ingvinalni prostor);
2) veliki nedostaci u kirurškoj tehnici (nedovoljna hemostaza, nedovoljno visoka izolacija hernijalne vrećice, gledanje druge hernijalne vrećice, skliznuće ligature s batrljka hernijalne vrećice, ostavljanje transverzalne fascije nezašivene ili uništenje tijekom operacije, šivanje tkiva uz visoku napetost, šivanje fascije površinskog ingvinalnog ligamenta umjesto aponeuroze vanjskog kosog mišića, šivanje na ingvinalni ligament ne cijele debljine mišića, već samo površinskog sloja, nedovoljno odvajanje šivanih tkiva od masnog tkiva, oštećenje krvnih žila i živaca). Kod aloplastičnih metoda kirurškog zahvata najčešći uzrok komplikacija je uporaba plastičnih materijala koji izazivaju jaku reakciju tkiva.

DO Treća skupina uzroka recidiva uključuje:
1) upalne komplikacije kirurške rane (gnojenje, infiltrati, ligaturne fistule);
2) rano opterećenje ožiljka koji još nije formiran;
3) težak fizički rad u kasnom postoperativnom razdoblju.

Girardova metoda. Plastika ingvinalnog kanala izvodi se šivanjem unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića na pupartni ligament preko sjemene vrpce. Zatim se unutarnji list disecirane aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića prišije na Pupartov ligament. Vanjski sloj aponeuroze se prišije na nju, stvarajući tako aponeurotičnu duplikaturu. Vanjski otvor ingvinalnog kanala oblikovan je tako da kroz njega može proći vrh prsta (sjemena vrpca). Na kožu se stavljaju šavovi.

Spasokukotskyjeva metoda. Razlikuje se od Girardove metode po tome što se unutarnji kosi i poprečni mišić zajedno s unutarnjim listom aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića prišivaju na ingvinalni ligament istovremeno (jednim šavom). Tada se također stvara lučna struktura od listova aponeuroze.

Metoda Kimbarovsky (Kimbarovsky šavovi) je najčešće korištena modifikacija operacije Girard-Spasokukotsky u kliničkoj praksi. Bit modifikacije je korištenje originalnih šavova tijekom plastične kirurgije, osiguravajući usporedbu homogenih tkiva. Da biste to učinili, prva injekcija igle se vrši na udaljenosti od 1 cm od ruba gornjeg lista aponeuroze. Igla prolazi kroz cijelu debljinu donjih mišića i vraća se na prednju površinu aponeuroze na samom rubu. Zatim se istom iglom uhvati ingvinalni ligament. Preostali šavovi se postavljaju na isti način. Kada su niti zategnute, gornji sloj aponeuroze je uvučen i prekriva mišiće. Kao rezultat toga, rubovi mišića omotani aponeurozom su zašiveni ispred sjemene vrpce na ingvinalni ligament.

Martynovljeva metoda. Faze operacije su iste kao kod Girardove metode. Plastika se izvodi šivanjem unutarnjeg sloja aponeuroze kosog trbušnog mišića na Poupartov ligament, nakon čega se iz aponeuroze formira duplikat.

3. Stenoza pilorusa ulcerativne etiologije. Klinika. Faze stenoze. Dijagnostika. Diferencijalna dijagnoza. Prijeoperacijska priprema bolesnika s dekompenziranom piloroduodenalnom stenozom. Indikacije (apsolutne i relativne) za operaciju. Vrste operacija.

Cikatricijalna stenoza dvanaesnika i želučanog izlaza razvija se u 10-15% bolesnika s peptičkim ulkusom. Prethodno je navedeno da se stenoza uvijek formira na razini ulkusa. Međutim, suženje izlaza iz želuca i dvanaesnika nije uvijek posljedica cicatricijalnog procesa. Otok i upala tkiva u području čira tijekom razdoblja pogoršanja bolesti ponekad mogu biti popraćeni poremećenom evakuacijom želučanog sadržaja, što se uklanja učinkovitim liječenjem protiv čira. Ovisno o stupnju poremećaja u evakuaciji želučanog sadržaja, uobičajeno je razlikovati tri stupnja stenoze izlaznog otvora želuca ili dvanaesnika: kompenzirana, subkompenzirana i dekompenzirana.

U kompenziranom stadiju stenoze bolesnici su u zadovoljavajućem stanju, ne povraćaju ustajalim želučanim sadržajem;

Anatomski i fiziološki podaci i simptomi oštećenja prvog para kranijalnih živaca

Pacijent navodi da se predmeti ponekad čine izobličeni, zakošeni, zaokrenuti oko svoje osi, a ponekad i pretjerano udaljeni od pacijenta. Imenujte simptom(e).

Hoće li pacijent zanijekati bilo kakvo uvjerenje da su simptomi povezani sa stresom?

Očni simptomi tireotoksikoze temeljno se razlikuju od nezavisne bolesti endokrine oftalmopatije.

6. Endokrina oftalmopatija (EOP)- oštećenje periorbitalnog tkiva autoimunog podrijetla, u 95% slučajeva u kombinaciji s autoimunim bolestima štitnjače (štitnjače), klinički se očituje distrofičnim promjenama u ekstraokularnim mišićima (EOM) i drugim strukturama oka. Postoje 3 stupnja ozbiljnosti EOP-a:

ja Oticanje kapaka, osjećaj "pijeska u očima", suzenje, bez diplopije.

II. Diplopija, ograničena abdukcija očnih jabučica, pareza pogleda prema gore.

III. Simptomi koji ugrožavaju vid: nepotpuno zatvaranje palpebralne fisure, ulceracija rožnice, trajna diplopija, atrofija vidnog živca.

EOP je samostalna autoimuna bolest, ali u 90% slučajeva kombinira se s difuznom toksičnom gušavošću (DTZ), u 5% s autoimunim tireoiditisom, u 5-10% slučajeva nema klinički vidljive patologije štitnjače. U nekim slučajevima DTZ se manifestira kasnije od pojačivača slike. Omjer muškaraca i žena je 5:1, u 10% slučajeva pojačivač slike je jednostran. Protutijela na TSH receptore (AT-TSH) imaju nekoliko funkcionalno i imunološki različitih subpopulacija. Mutantne varijante AT-TSH mogu uzrokovati imunološku upalu retrobulbarnog tkiva. Imunološka upala retrobulbarnog tkiva dovodi do prekomjernog taloženja glikozaminoglikana i smanjenja volumena orbitalne šupljine s razvojem egzoftalmusa i distrofije orbitalne šupljine. Ozbiljnost EOP-a nije u korelaciji s težinom popratne tireoidopatije.

Pojačavanje slike počinje postupno, često s jedne strane. Kemoza, osjećaj pritiska iza očnih jabučica, povećana osjetljivost na svjetlost, osjet strano tijelo, "pijesak u oči". Nadalje, simptomi se povećavaju prema opisanim stupnjevima ozbiljnosti. Instrumentalne metode istraživanja (ultrazvuk, MRI orbite) omogućuju određivanje izbočine očne jabučice, debljine očne jabučice, uključujući i kao dio praćenja i procjene, te učinkovitosti liječenja.

7. Ektodermalni poremećaji: lomljivi nokti, gubitak kose.

8. Probavni sustav: bolovi u trbuhu, nestabilna stolica s tendencijom proljeva, tireotoksična hepatoza.

9. Endokrine žlijezde: disfunkcija jajnika do amenoreje, fibrocistična mastopatija, ginekomastija, poremećena tolerancija ugljikohidrata, relativna tireogena, odnosno s normalnom ili povećanom razinom lučenja kortizola, adrenalna insuficijencija (umjerena melazma, hipotenzija).

10. Bolesti povezane s tireotoksikozom: endokrina oftalmopatija, pretibijalni miksedem (1-4%; oteklina i zadebljanje i hipertrofija kože prednje površine nogu), akropatija (izuzetno rijetko; periostalna osteopatija stopala i šaka radiografski nalikuje "pjeni od sapunice").

11. Tireotoksična kriza– hitni klinički sindrom, koji je kombinacija teške T. s tireogenom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde. Glavni razlog je neadekvatna tireostatska terapija. Provocirajući čimbenici su: operacija, zarazne i druge bolesti. Klinički: potpuni T. sindrom, jaka mentalna anksioznost do psihoze, motorička hiperaktivnost, naizmjenično s apatijom i dezorijentacijom, hipertermija (do 40 ° C), gušenje, bol u srcu, bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, akutno zatajenje srca, hepatomegalija, tireotoksična koma.

Datum dodavanja: 2014-12-12 | Pregleda: 410 | kršenje autorskih prava

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |