Selektivna proksimalna vagotomija. Indikacije i kontraindikacije

Sve materijale na stranici pripremili su stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i srodnih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez savjetovanja s liječnikom.

Vagotomija je operacija presjecanja nervus vagus ili njegovih ogranaka kako bi se smanjilo stvaranje klorovodične kiseline u želucu. Provodi se za liječenje ulcerativnih lezija, liječenje i prevenciju komplikacija peptički ulkus. Češće se izvodi kao dodatak drugim intervencijama, hitnim i planiranim, rjeđe kao samostalna operacija.

Vagotomija je postala raširena 70-80-ih godina 20. stoljeća. Naknadno, s poboljšanjem režima konzervativnog liječenja peptičkog ulkusa, počele su se smanjivati ​​indikacije za planiranu vagotomiju, kao i indikacije za druge planirane operacije ove bolesti.

vrste vagotomije

No, uočeno je da je broj hitnih operacija zbog komplikacija peptičkog ulkusa čak i u porastu. S tim u vezi, obnovljeno je zanimanje za vagotomiju kao metodu očuvanja organa za sprječavanje komplikacija.

Anatomija živca vagusa

Živac vagus (nervus vagus) najveći je kranijalni živac u našem tijelu, inervira gotovo sve organe našeg tijela, regulirajući njihov rad. Kao i drugi kranijalni živci, nervus vagus je parni, postoji lijevi i desni nervus vagus. Izlazeći iz lubanjske šupljine, daje brojne grane strukturama glave, vrata, grkljana, pluća i srca. Spuštajući se niz jednjak, pleksusi vlakana tvore vagusne debla. Desno vagusno deblo nalazi se uz stražnju površinu jednjaka, a lijevo vagusno deblo prolazi u trbušnu šupljinu duž prednje stijenke jednjaka.

dijagram živca vagusa

Nakon prolaska kroz dijafragmu, trbušne i jetrene grane odlaze od vagusnih debla; prednji i stražnji živci Latargeta prolaze duž male zakrivljenosti, od kojih se grane protežu do gornje i srednje trećine želuca. Krajnji dio Latargetni živci se granaju u području pilorusa u obliku "vraninog stopala".

Glavna funkcija nervusa vagusa za gastrointestinalni trakt je poticanje sekrecije i pojačavanje peristaltike. Njegovi se ogranci granaju u želučanoj sluznici i inerviraju žljezdane stanice. S povećanim tonusom živca vagusa povećava se lučenje klorovodične kiseline. A glavna je povećana kiselost patogenetski mehanizam, promicanje razvoja ulcerativnih i erozivnih lezija duodenuma (u manjoj mjeri, želuca).

Stoga je ideja o kirurškoj denervaciji želučanih žlijezda našla primjenu u praksi i daje dosta dobre rezultate. U pozadini pojave novih lijekova koji suzbijaju lučenje (inhibitori protonska pumpa) indikacije za vagotomiju značajno su sužene.

Treba napomenuti da su stanice koje stvaraju kiselinu smještene uglavnom u području fundusa želuca i njegovih srednja trećina, dakle većina dobra opcija Vagotomija se smatra selektivnim presjecanjem grana koje inerviraju te dijelove uz očuvanje preostalih živaca.

Vrste vagotomije

Prema stupnju denervacije:

• Trunkalna vagotomija. Ovaj postupak uništava stabla vagusa, a ne samo želudac, već i jetra lišena je inervacije, žučni mjehur, tankog i debelog crijeva. U tom slučaju dolazi do kršenja drenažna funkcijaželuca (zbog oslabljene peristaltike, hrana stagnira u želučanoj šupljini). Takvu vagotomiju uvijek treba kombinirati s drenažnim operacijama (najčešće piloroplastika ili gastroduodenostomija).
• Selektivna vagotomija. U ovom tipu, prednji i stražnji Latergerov živac su odvojeni ispod ishodišta trbušne i jetrene grane. U ovom slučaju, inervacija crijeva i jetre nije pogođena, ali je funkcija pilorusa poremećena. Takva vagotomija također zahtijeva operaciju drenaže. Trenutno se koristi vrlo rijetko, jer nema nikakvih posebnih prednosti u odnosu na stabljiku, a tehnički ga je mnogo teže izvesti, posebno u hitnim situacijama.
• Visoko selektivna vagotomija(selektivna proksimalna vagotomija). Ovo je denervacija samo fundusa i tijela želuca (dijelovi koji sadrže stanice koje proizvode kiselinu) uz zadržavanje inervacije pilorusa. Drugi naziv za ovu vrstu operacije je vagotomija parijetalnih stanica. Ova vrsta vagotomije ima najbolje rezultate i ne zahtijeva drenažne operacije. Međutim, on je i tehnički najsloženiji i nije uvijek prihvatljiv u slučaju hitnih komplikacija.

Pristupom:

1. Otvorena vagotomija.
2. Laparoskopska vagotomija.

Vagotomija u kombinaciji s drugim operacijama:

• Uz šivanje perforiranog ulkusa.
• S resekcijom želuca. Kombinacija vagotomije s resekcijom omogućuje smanjenje broja postoperativnih ulkusa anastomoze, kao i smanjenje volumena resekcije. Mnogi centri danas koriste hemigastrektomiju u kombinaciji s vagotomijom umjesto klasične resekcije 2/3 želuca.
• S piloroplastikom. Ovo je zahvat proširenja izlaznog otvora želuca, najčešće prati trupnu i selektivnu vagotomiju.
• S operacijama drenaže (gastroduodenostomija, gastrojejunostomija).
• S fundoplikacijom.

Indikacije za vagotomiju

1. Nedostatak učinka od konzervativnog liječenja duodenalnog ulkusa dvije godine. Sada se ova indikacija koristi sve manje i manje, jer se povećava učinkovitost novih režima liječenja antibakterijski lijekovi prilično visoko.
2. Netolerancija na lijekove protiv čira.
3. Odbijanje pacijenta dugotrajno liječenje skupi lijekovi.
4. Bolest se često ponavlja unatoč liječenju.
5. Perforacija ulkusa.
6. Krvarenje iz peptičkog ulkusa ili erozivne želučane sluznice.

Kontraindikacije

1. Teško opće stanje.
2. Akutne zarazne bolesti.
3. Poremećaji zgrušavanja krvi.
4. Pretilost 3-4 stupnja.
5. Zollinger-Ellisonov sindrom.
6. Čir na želucu s niskom sekrecijom.
7. Neurogena intestinalna atonija.

U hitnim slučajevima nema kontraindikacija za ovu operaciju, osim agonalnog stanja.

Priprema za vagotomiju

U planiranim slučajevima provodi se uobičajena prijeoperacijska priprema (opće pretrage, biokemijske pretrage, određivanje markera zaraznih bolesti, zgrušavanje krvi, RTG pluća, elektrokardiografija, pregled terapeuta). Posebni pregledi se provode:

• Fibrogastroduodenoskopija.
• Rentgensko kontrastno ispitivanje želuca s barijem.
• RN-metrija.
• Definicija Helicobacter pylori.

U u hitnim slučajevima priprema uključuje stabilizaciju osnovnih funkcija organizma.

1. Ako dođe do krvarenja, može biti potrebna transfuzija krvi.
2. Infuzija tekućina i slanih otopina.
3. Davanje antibiotika za perforaciju.
4. Ugradnja nazogastrične sonde, aspiracija želučanog sadržaja. Sonda se ostavlja u jednjaku tijekom operacije.
5. Ugradnja urinarnog katetera.

Anestezija, pristup

Ova operacija koristi opću endotrahealnu anesteziju.

Položaj – ležeći na leđima s blago spuštenim krajevima nogu (za pomicanje trbušnih organa prema dolje). Abdominalnim pristupom izvodi se rez na gornjoj središnjoj liniji; ako je potrebno, može se proširiti ispod pupka i iznad xiphoidnog procesa. Ponekad se xiphoid nastavak prsne kosti može ukloniti radi boljeg pristupa.

Za torakalni pristup, položaj na desnoj strani. Torakalni pristup (kroz 8-9 interkostalni prostor) obično se koristi za trunkalnu vagotomiju tijekom ponovljenih operacija, kada se mogu stvoriti priraslice u trbušnoj šupljini.

Trunkalna vagotomija

trunkalnu vagotomiju

Nakon incizije pristupa se gornjem katu trbušne šupljine. Slezena je zaštićena, lijevi režanj jetre mobiliziran.

Gornji dio želuca se uvuče prema dolje, a visceralni peritoneum iznad donjeg dijela jednjaka zareže poprečno cijelom dužinom. Tupom disekcijom tkiva mobilizira se abdominalni jednjak.

Lijevi trup vagusa jasno je vidljiv na prednjoj površini jednjaka, izolira se od stijenke jednjaka pomoću stezaljki, između stezaljki se uklanja dio dug 2-3 cm. Lijevi trup vagusa je dupliran u trećini slučajeva, za razliku od desnog, pa se moraju presjeći svi živci koji leže na površini prednje stijenke.

Desno deblo vagusa ne priliježe čvrsto uz stijenku jednjaka, već se nalazi u labavo vlakno okružujući ga. Pogodnije ga je identificirati kada je jednjak uvučen ulijevo; osjeća se kao nategnuta struna. Također se postavljaju stezaljke i uklanja se dio cijevi.

Pregledava se kompletnost vagotomije. Postoje takozvani kriminalni ogranci Grassija koji idu u želudac i mogu proći nezapaženo. Ako se ne prekriže, vagotomija će biti nepotpuna.

Selektivna vagotomija

selektivna vagotomija

Nakon mobilizacije jednjaka, izoliraju se debla vagusa, identificira se jetrena grana prednjeg debla i trbušna grana stražnjeg trupa, oni su sačuvani, a izrezani su samo Latergerovi želučani živci.

Trenutno ovaj tip vagotomija se praktički ne koristi, zamijenjena je visokoselektivnom vagotomijom.

Potreba za operacijama odvodnje

Trunk i selektivna vagotomija značajno smanjuju tonus zidova želuca i ometaju evakuaciju hrane. S tim u vezi, kod ovih vrsta vagotomije neophodne su drenažne operacije, odnosno zahvati koji olakšavaju prolaz prehrambenih masa iz želuca u crijeva.

Isprva je to bila gastrojejunostoma, a kasnije je zamijenjena piloroplastikom po Heineke-Mikuliczu. Glavne prednosti piloroplastike:

• Ova operacija je vrlo jednostavna.
• Omogućuje dobru drenažu.
• Više fiziološki, ne ometa gastroduodenalni prolaz hrane.
• Piloroplastika vam omogućuje izvođenje manipulacija na dvanaesniku: revizija ulkusa, šivanje krvarećeg ulkusa.

Piloroplastika po Heineke-Mikulichu je incizija u području pilorusa i početnog dijela duodenuma u uzdužnom smjeru, a zatim šivanje rupe u poprečnom smjeru. Kao rezultat toga, povećava se lumen pilorusa, a evakuacija želučanog sadržaja odvija se bez stagnacije.

Obično se prvo radi vagotomija, a zatim piloroplastika. U hitnim slučajevima (krvarenje) prvo se radi pristup duodenumu, zaustavlja se krvarenje, zatim se radi piloroplastika, a zatim vagotomija.

Selektivna proksimalna vagotomija (visoko selektivna)

visoko selektivna vagotomija

Glavna debla su izolirana, kao u gore opisanim operacijama, trbušne i jetrene grane su sačuvane. Veća zakrivljenost se povlači prema dolje i ulijevo. Zatim se otvara mali omentum bliže maloj zakrivljenosti želuca.

Ističe prednji živac Kasnije je nešto proširena kukama. Od njega se protežu bočne grane koje inerviraju zidove želuca. Ove grane prolaze kao dio neurovaskularnih snopova. Potrebno je ostaviti netaknute 3-4 grane koje inerviraju izlazni otvor želuca (to je udaljenost od oko 6 cm od pilorusa). Stezaljke se postavljaju na preostale neurovaskularne snopove, povezuju se i seciraju.

Kirurg čini isto sa stražnjim želučanim živcem.

Još jednom, donji dio jednjaka pažljivo se čisti od živaca, budući da živci koji inerviraju želudac mogu ostati.

Peritoneum je zašiven.

Kao rezultat ove operacije očuvana je inervacija pilorusa, pražnjenje želuca nije poremećeno i nije potrebna operacija drenaže.

Kontraindikacije za selektivno proksimalnu vagotomiju:

1. Grube ožiljno-adhezivne promjene na malom omentumu.
2. Pretilost 3-4 stupnja.
3. Dekompenzirana stenoza.
4. Veliki ulkusi piloroduodenalne zone s penetracijom.

Minimalno invazivna (laparoskopska) vagotomija

Razvijene su metode laparoskopske vagotomije, trupne i selektivne proksimalne. Za ovu operaciju izvodi se 5-6 uboda trbušni zid za umetanje laparoskopa i instrumenata.

Faze laparoskopske vagotomije:

• Ugradnja laparoskopa, revizija trbušne šupljine, utvrđivanje mogućnosti laparoskopske VT, izbor metode.
• Odabir točaka umetanja troakara.
• Izvođenje same operacije. Faze operacije slične su otvorenoj vagotomiji.
• Obnova oštećenih struktura.
• Kontrolna revizija, drenaža.

Operacija laparoskopske vagotomije izvodi se u općoj anesteziji i traje od 2 do 4 sata. Ova vrsta vagotomije ima sve prednosti minimalno invazivnih operacija (niska trauma, kratko razdoblje rehabilitacije).

No, usprkos svim prednostima, laparoskopska vagotomija još nije uobičajena i ne izvodi se u svim centrima. Izvođenje zahtijeva skupu opremu i visoko kvalificiranog kirurga, što povećava troškove. Osim toga, od kraja prošlog stoljeća bilježi se pad interesa za vagotomiju kao metodu planiranog liječenja. kirurško liječenje peptički ulkus, što ne doprinosi širenju i poboljšanju ove metode.

No, interes za vagotomiju ponovno oživljava, a laparoskopska metoda može postati dobra alternativa dugotrajnoj, ponekad i doživotnoj, primjeni lijekova za snižavanje kiselosti.

Kombinirane i eksperimentalne vrste vagotomije:

1. Stražnji trup plus prednja visoko selektivna vagotomija. Cilj je pojednostaviti tehniku ​​i uštedjeti vrijeme, rezultati su slični bilateralnoj proksimalnoj vagotomiji.
2. Stražnja trunkalna vagotomija s prednjom seromiotomijom. Seromiotomija je disekcija seromuskularnog sloja želučane stijenke na udaljenosti od 1,5 cm paralelno s malom krivinom. Kroz ovo područje prolaze ogranci živca vagusa i ovdje ima vrlo malo krvnih žila.
3. Stražnja trunkalna vagotomija s prednjom proksimalnom vagotomijom pomoću spajalice.
4. Kriovagotomija.
5. Endoskopska vagotomija pomoću kemikalija koje uništavaju živčana vlakna.

Postoperativno razdoblje

Liječenje bolesnika nakon vagotomije ne razlikuje se osobito od načela liječenja nakon bilo kakvih operacija na probavnom traktu. Glavni problemi povezani su s popratnim operacijama (pyloroplastika, resekcija, anastomoza), a ne s vagotomijom.

Nazogastrična sonda se ostavi u jednjaku 4-5 dana te se želučani sadržaj aspirira dok se želudac ne počne sam prazniti.

Nekoliko dana pacijent prima parenteralnu prehranu, tada je moguće uzimati tekuću i polutekuću hranu u malim obrocima.

Da bi se želudac prilagodio novim probavnim uvjetima, potrebno je držati dijetu oko mjesec dana, kao i kod čira, s režimom čestih podijeljenih obroka.

Da bi se pratila potpunost vagotomije, provodi se 12-satno noćno istraživanje želučane sekrecije.

Moguće komplikacije vagotomije

Intraoperativno:

• Trauma inferiorne frenične i lijeve jetrene vene.
• Trauma lijevog režnja jetre tijekom njegove vuče.
• Oštećenje žila slezene.
• Oštećenje stijenke jednjaka.
• Trauma krvnih žila koje prolaze u arkadi duž male zakrivljenosti želuca.

Postoperativno:

1. Rezanje šavova u području piloroplastike ili anastomoze.
2. Želučana atonija i stagnacija hrane sve do gastrostaze.
3. Postvagotomijska disfagija (poremećeno gutanje).
4. Nekroza male zakrivljenosti želuca.
5. Proljev nakon vagotomije (više kod stem i selektivne vagotomije).
6. Sindrom dampinga zbog brze evakuacije.
7. Refluks žuči.

Kasne postoperativne komplikacije:

• Recidiv ulkusa (kao posljedica nepotpune vagotomije).
• Anastomozni ulkus (tijekom gastrojejunostomije).
• Povećana učestalost kolelitijaze nakon trunkalne vagotomije (denervacije žučnog mjehura).
• Karcinom želuca nakon gastrojejunostomije.

Prema različitim izvorima, sindromi nakon vagotomije javljaju se u 5-30% operiranih bolesnika. Takve komplikacije obično se liječe konzervativno. U u rijetkim slučajevima nužna je ponovljena operacija (uglavnom se radi o rekurentnim ulkusima zbog nepotpune vagotomije).

VAGOTOMIJA(latinski, vagus + grčki, tome incizija, disekcija) - operacija križanja stabala vagusa ili njihovih grana. Jedna je od metoda kirurškog liječenja peptičkog ulkusa; Obično se koristi u kombinaciji s operacijom želuca.

Teorijski preduvjeti za V. bili su eksperimentalni rad škole I. P. Pavlova (1889) i rad Cannona (N. B. Cannon, 1906), koji je dokazao ulogu vagusnih živaca u regulaciji sekretornih i motoričkih funkcija trbuh.

V. potiskuje želučanu sekreciju kao odgovor na zamišljeno hranjenje, a njegovo pražnjenje u prvom razdoblju nakon operacije je mnogo sporije. Također je primijećeno da sjecište vagusnih debla na razini dijafragme ne dovodi do ozbiljnih poremećaja disanja i srčane aktivnosti.

Prvi pokušaj korištenja V. za liječenje čira na želucu u klinici napravili su Exner i Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912.).

U 20-30-im godinama 20.st. V. nije bio popularan među kirurzima, međutim, pitanja kirurške tehnike i njezinih rezultata povremeno su se raspravljala u literaturi, ali na relativno malom broju promatranja. Interes za ovu operaciju značajno se povećao nakon radova Dragstedta (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) i sur., Koji su predstavili prilično uvjerljiva patofiziološka opravdanja za V. i veliki klinički materijal. Eksperimentalne studije pokazale su da križanje vagusnih debla dovodi do značajnog smanjenja proizvodnje klorovodične kiseline u želucu, a također sprječava stvaranje eksperimentalnih peptički ulkusi kod životinja. Klinička istraživanja identificiran nagli pad nakon V. 12-satno noćno lučenje soli (tzv. bazalna sekrecija) u bolesnika s ulkusom. Postupno povećanje proizvodnje kiseline, koje se ponekad opaža nakon ove operacije, izravno je povezano s poremećajem evakuacije iz vagotomiziranog želuca, što rezultira sekundarnom stimulacijom hormonalne faze sekrecije. Posljedica toga su teški dispeptički simptomi, izostanak zacjeljivanja ili čak recidiv ulkusa. Upravo iz tog razloga većina autora V. samu bez popratnih drenažnih (olakšavajućih evakuacijskih) intervencija na želucu smatra operacijom koja ne daje pouzdan učinak te je stoga neprihvatljiva za liječenje peptičkog ulkusa.

V. u kombinaciji s operacijama drenaže želuca (piloroplastika, gastroduodeno-, gastrojejunostomija) prilično je raširen od 60-ih godina prošlog stoljeća kao operacija koja značajno smanjuje želučanu sekreciju i stvara uvjete za cijeljenje ulkusa uz minimalan operativni rizik.

V. i ekonomična gastrektomija (hemigastrektomija, antrumektomija) koriste se kao jedna od metoda kirurškog liječenja kompliciranih duodenalnih ulkusa. Ovom operacijom u većini slučajeva uklanja se ne samo patološko žarište, već se stvaraju i uvjeti za pouzdano suzbijanje želučane sekrecije u prvoj (nervorefleksnoj) iu drugoj (humoralnoj) fazi.

U praksi kirurškog liječenja peptičkih ulkusa svaka navedena operacija ima svoje indikacije; pravilno odabrana metoda može dati maksimalan učinak u smislu zacjeljivanja ulkusa uz minimalne neželjene posljedice same kirurške intervencije.

U osnovi postoje razne opcije V. ovisno o anatomskim detaljima operacije i postignutom stupnju denervacije trbušnih organa. Kod trunkularnog (trunkularnog) V. stabla vagusa obično se križaju u razini dijafragme, prije nego što se granaju, što dovodi do vagalne denervacije ne samo želuca, već i drugih organa. probavni sustav. Selektivni (selektivni) V. sastoji se od križanja svih želučanih grana vagusnih debla, dok funkcionalno važne grane koje idu do jetre i solarnog pleksusa ostaju netaknute.

Očuvanje visceralnih grana živca vagusa koje vode do crijeva, gušterače i bilijarnog trakta teoretski bi trebalo spriječiti razvoj takvih neželjenih posljedica potpunog V. u operiranih bolesnika kao što su proljev, disfunkcija gušterače, žučnog mjehura i bilijarnog trakta. Konačno, uz tzv proksimalni želučani V. ogranci vagusnih živaca selektivno su presijecani samo do gornjih dijelova želuca. Ovom operacijom postiže se djelomična denervacija želuca samo u području distribucije kiseloproizvodnih (parijetalnih) stanica sluznice, pa je neki autori nazivaju „selektivna vagotomija mase parijetalnih stanica” [Amdrup i Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Očuvanje vagalne inervacije antruma želuca osigurano je, prema Holleu i Hartu (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) i sur. (1971), ne samo normalnu motoričku funkciju potonjeg, već i jedan od važnih inhibicijskih mehanizama želučane sekrecije.

Indikacije

Indikacije za upotrebu V., prema većini kirurga, su duodenalni ulkusi koji su komplicirani ili tvrdoglavo otporni na konzervativno liječenje, kao i postoperativni peptički ulkusi. Kao što je već naglašeno, V., u pravilu, treba kombinirati s kirurškim zahvatom na samom želucu (operacije drenaže ili ekonomična resekcija). Istodobno, kod kompliciranih duodenalnih ulkusa (stenoza, penetracija) potrebno je učiniti ekonomičnu resekciju, a kod nekompliciranih ulkusa mogu se učiniti različite vrste piloroplastike.

Za želučane čireve V. u pravilu nije indiciran, u tim se slučajevima koristi resekcija želuca u različitim modifikacijama (vidi Billrothove operacije).

Domaći i inozemni kirurzi proučavaju mogućnosti primjene V. u hitnoj kirurgiji - kod perforiranih i krvarećih duodenalnih ulkusa. Ekscizija perforiranog ili krvarećeg ulkusa praćena piloroplastikom i V. su patogenetski utemeljeni kirurški zahvati, koji su popraćeni znatno manjim operativnim rizikom od resekcije želuca. Posljednja okolnost je najvažnija, osobito u starijih bolesnika iu prisutnosti popratnih bolesti.

Tehnika operacije

Priprema za operaciju ne razlikuje se u nikakvim posebnostima i sastoji se od elemenata koji osiguravaju provedbu kirurške intervencije na probavnom traktu. trakt. Ublažavanje boli – općenito.

Transperitonealna vagotomija. Najpovoljniji pristup subfreničnom prostoru omogućuje rez na gornjoj središnjoj liniji. Ezofagusni hiatus dijafragme otvara se za gledanje nakon retrakcije lijevog režnja jetre dugim retraktorom, što je olakšano mobilizacijom režnja rezanjem trokutastog ligamenta jetre.

Trunkalna vagotomija. Za izvođenje stabljike V. potrebno je izolirati živčane debla neposredno iznad dijafragme, čak i prije nego što se dijele na grane. Nakon disekcije sloja peritoneuma koji prekriva dijafragmu na rubu otvora jednjaka, kirurg tupo izolira prednji i stražnji trunkus živaca vagusa od periezofagealnog tkiva. Istezanje želuca olakšava pronalaženje živčanih debla, kojih često može biti više.

Najprije se križa prednji, a potom i stražnji trunkus vagusa (slika 1), a radi sprječavanja regeneracije izrezuju se dijelovi živca duljine 1,5-2 cm i oba kraja vežu ligaturama. Kirurg mora biti siguran da su sve grane vagusnih živaca koje prolaze na ovoj razini prekrižene, budući da učinkovitost operacije ovisi o potpunosti V.

Nakon pažljive hemostaze, incizija peritoneuma dijafragme se zašije s nekoliko prekidnih šavova.

Među pogreškama i opasnostima koje prate operaciju debla V. treba spomenuti nepotpuno križanje dodatnih živčanih debla ili glavnog stražnjeg vagusnog debla, oštećenje mišićne i sluznice jednjaka ili medijastinalne pleure tijekom manipulacija u medijastinumu. u trenutku mobilizacije jednjaka ili kod izolacije stražnjeg trunkusa vagusa.

Selektivna vagotomija, koji osigurava izoliranu denervaciju želuca, tehnički je složeniji zahvat. Ova okolnost, kao i nedovoljna klinička argumentacija prednosti ove metode u odnosu na stem V., još uvijek koči kirurge od njezine široke primjene.

Za izvođenje selektivne V. potrebno je dobro poznavati anatomske detalje grananja vagalnih debla i njihov odnos s žilama male zakrivljenosti želuca; samo pod tim uvjetom moguće je potpuno prijeći sve želučane grane i čuvaju jetrene grane prednjeg (lijevog) vagusnog trupa, koji se nalazi u malom omentumu, i glavnu granu stražnjeg (desnog), ide do solarnog pleksusa.

Za razliku od debla V., sve manipulacije u svrhu prelaska želučanih grana vagusnih debla izvode se ispod otvora jednjaka. Prvo se križaju želučane grane prednjeg (lijevog) trunkusa vagusa. Na maloj krivini želuca podveže se i disecira silazna grana lijeve želučane arterije. Uz zacrtanu liniju, od male krivine do lijevog ruba kardije, između apliciranih stezaljki diseciraju se dijelovi seroznog sloja kroz koji prolaze male vaskularne i živčane grane do male krivine želuca (slika 2). Sve grane zarobljene stezaljkama pažljivo su zavijene.

Stražnji (desni) trup vagusa nalazi se iza jednjaka, ulazeći svojom glavnom granom u solarni pleksus.

Presijecanje želučanih grana stražnjeg trupa postaje moguće ako se osigura dobra vidljivost ovog područja (slika 2). Nakon završetka selektivne želučane V., proksimalni dio male krivine želuca, bez elemenata malog omentuma, peritonizira se sivo-seroznim šavovima.

Proksimalna selektivna vagotomija. Tijekom ove operacije sačuvana su živčana debla koja idu duž male zakrivljenosti do kuta želuca zajedno sa silaznim granama krvnih žila (tzv. Latargetovi živci male zakrivljenosti). Distalna granica skeletizacije male zakrivljenosti želuca označena je na udaljenosti od 4-6 cm od pilorusa, što obično odgovara granici između kiselotvorne i antralne zone. Također je moguće apsolutno točno odrediti ovu granicu posebnim metodama (intraoperativna pH-metrija, supravitalno bojenje).

Najprije se križaju i pažljivo povezuju sve male žile i živčani ogranci koji se protežu od prednjeg trupa do male zakrivljenosti (slika 3). Ova disekcija tkiva malog omentuma na maloj zakrivljenosti nastavlja se prema gore do kardije i dalje do fundusa želuca na njegovom spoju s jednjakom (kut His).

Nakon zatezanja malog omentuma, na isti način se križaju sve grane živaca koje se protežu do male krivine od stražnjeg trupa. Radi se peritonizacija male krivine.

Izvođenje selektivne želučane V. u raznim modifikacijama zahtijeva kirurg dobro znanje anatomija ovog područja i usklađenost s najmanjim detaljima tehnologije. Sve to osigurava cjelovitost želučane šupljine i eliminira neželjene komplikacije.

Postoperativno razdoblje u bolesnika nakon operacije želuca primjenom V. ne razlikuje se značajno od postoperativnog razdoblja nakon konvencionalne gastrektomije.

Komplikacije vagotomije

Odmah komplikacije vagotomije: odgođena evakuacija iz želuca, osobito kod onih koji su operirani zbog ulkusa kompliciranog stenozom izlaznog trakta. Kratkotrajna drenaža želuca nazogastričnom sondom ili kroz privremeno postavljenu gastrostomu obično sprječava ili brzo otklanja ovu komplikaciju.

Kasne komplikacije ili poremećaji uzrokovani V. svode se na kompleks simptoma, koji se u literaturi naziva “postvagotomijski sindrom”. To uključuje prilično širok raspon pritužbi, najčešće osjećaj punoće u epigastriju, disfagiju (vidi), damping sindrom (vidi Postgastroresekcijski sindrom), proljev. Prema nizu istraživača [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) i sur., 1968], koji su posebno proučavali ovo pitanje, incidencija postvagotomijskog sindroma nakon V. u kombinaciji s drenažnim operacijama je 10%. U literaturi nema uvjerljivih kliničkih podataka o ovisnosti učestalosti različitih poremećaja o tipu B.

Rezultati uporabe V. u kirurškom liječenju peptičkih ulkusa trebaju se smatrati zadovoljavajućim. Takozvane poštedne operacije na želucu u kombinaciji s V. daju manji mortalitet od subtotalnih resekcija. Smrtnost nakon drenažnih operacija u kombinaciji s V., prema domaćim i stranim kirurzima, iznosi 0,5-1,0%. Negativna strana Ove operacije ostavljaju relativno visok postotak recidiva ulkusa (4-8%), prema J. A. Williams i Cox.

Vagotomija u eksperimentu

Vagotomija u eksperimentu- glavna ili pomoćna operacija za proučavanje sudjelovanja vagusnog živca u regulaciji funkcija unutarnjih organa.

Disekcija živca vagusa na vratu toplokrvnih životinja (pas, mačka, kunić) izvodi se u površinskoj anesteziji. Živcu se pristupa kroz rez (dužine 5 cm) na koži i potkožno tkivo između sternomastoidnog i sternohioidnog mišića, kaudalno do razine hioidne kosti. Nakon širenja ovih mišića na dnu rane, lateralno od dušnika i 1 cm kaudalno od grkljana, napipa se zajednička karotidna arterija, koja se zajedno s neurovaskularnim snopom tupo odvaja od okolnog tkiva i podiže ligaturom. . Vago-simpatičko deblo zavareno na njega secira se iz krvnih žila i uzima za ligaturu. Uzdužnim rezom oštrim očnim skalpelom otvara se gusta vezivnotkivna membrana vagosimpatičkog trupa u pasa i iz nje se uklanja živac vagus koji je bijele boje sa sedefastom nijansom. Cervikalna vlakna simpatički živac istovremeno ostaju u debljini membrane vezivnog tkiva. Kod mačaka i kunića ti se živci lako rastavljaju tupim predmetom.

Za akutne pokuse, npr. za električnu stimulaciju središnjeg ili perifernog kraja cervikalna regija vagusni živac, srednji dio odabranog dijela živca križa se između dvije ligature.

U polukroničnim pokusima, živac se reže 1-2 dana nakon operacije, kada se životinja potpuno oporavila od anestezije i ozljede. Da bi se to postiglo, nervus vagus se secira što je više moguće, nakon što je prvo prerezan sternohioidni mišić. Ligatura se stavlja ispod živca, živac i ligatura se postavljaju ispod kože. Kožna rana zašivena. Na dan pokusa nekoliko šavovi kože i povucite živac za ligaturu kako biste ga brzo prerezali u pravom trenutku eksperimenta. Višestruko ponovljene "fiziološke transekcije" izloženog živca vagusa izvode se pomoću hladnog bloka.

Za kronične eksperimente s ponovljenim "fiziološkim" V., pripremljeni vagusni živac stavlja se na vrat unutar kožne Filatovljeve stabljike. U ovom slučaju koriste modifikaciju Van Leersum operacije, koja se obično koristi za uklanjanje generala karotidna arterija.

Privremeni "fiziološki" V. kod takvih pasa uzrokovan je ili injekcijom otopine novokaina (2% - 1 ml) u debljinu kožne cijevi ili hlađenjem zajedno s vagusnim živcem. Na izoliranu kožnu cijev stavlja se tankostjena gumena manšeta, ušivena u najlonsku navlaku, kroz koju se propušta voda pod pritiskom od 200 mm Hg. Art., ohlađen na G 3-7e ili zagrijan na 25-30e za brzo vraćanje živčane vodljivosti (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disekciju vagusnog živca za kronične pokuse treba obaviti izuzetno pažljivo, jer jaka iritacija često dovodi do plućnog edema ili upale pluća i smrti životinje (A.V. Tonkikh, 1949.). Iz istog razloga životinje ne mogu tolerirati istodobnu transekciju obaju vagusnih živaca u vratu.

Ako je za kronične pokuse na psima bilateralni V. potreban, na primjer, za proučavanje funkcija organa probavni trakt, bubrezi itd., proizvodi se u dvije faze.

U prvoj operaciji, desni živac vagus se prereže na mjestu koje se nalazi distalno od polazišta plućne i srčane grane i povratnog živca. Na donjem dijelu bočnog ruba sternomastoidnog mišića napravi se rez duljine 8-10 cm i nastavi kaudalno do velikog prsnog mišića, ali tako da se ne ozlijedi supkutano smještena vanjska jugularna vena. Mišići vrata i prsnog koša se diseciraju od okolnih tkiva i povlače u medijalnom smjeru. Na dnu rane nalazi se neurovaskularni snop koji se sastoji od zajedničke karotidne arterije i vagosimpatičkog trupa. Živac se uvuče u ligaturu i pomicanjem velikog prsnog mišića prema gore i u stranu otvara se ulaz u prsnu šupljinu. Koristeći duge kuke pri dobrom osvjetljenju, proširite ranu i disecirajte živac dok potključna arterija. Ovdje kardiopulmonalne grane odlaze od vago-simpatičkog debla, tvoreći subklavijsku petlju, a počinje donji laringealni (rekurentni) živac. Koristeći Deschampsovu iglu, ligatura se postavlja ispod debla živca vagusa, koji se nalazi kaudalno od ishodišta subklavijske petlje. Nastavljajući tupu disekciju trupa živca vagusa, izolirati ga na što većoj udaljenosti, škarama izrezati komad cca. 1 cm i rana se slojevito zašije. Nakon 2-3 tjedna, nakon oporavka životinje, transecira se lijevi cervikalni živac vagus na vratu.

Za dugotrajno preživljavanje pasa s dva presječena živca vagusa potrebno je transektirati jednjak za lažno hranjenje, staviti želučanu fistulu i pažljivo pratiti stanje životinje.

Transekcija obaju vagusnih živaca u donjem torakalnu regiju jednjak. Nakon izolacije suprafreničnog dijela jednjaka, sve grane vagusnog živca koje idu duž jednjaka se prerežu; osim toga, potrebno je ukloniti prsten serozne membrane koja prekriva ovaj dio jednjaka, pazeći da se ne ozlijedi mišićni sloj.

Bibliografija: Imperati L., Natale S. i Marinaccio F. Vagotomija želučane zone koja proizvodi kiselinu u liječenju duodenalnog ulkusa, Kirurgija, br. 10, str. 93, 1972.; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. i Grinberg A. A. O indikacijama i izboru metode kirurškog liječenja ulkusa želuca i dvanaesnika, u knjizi: Khir. Liječenje želučanog i duodenalnog ulkusa, ur. V. S. Mayata i Yu. M. Pan-tsyreva, str. 117, M., 1968; Norknas P. I. i H o r k u s E. P. Iskustvo 1255 hemigastrektomija s vagotomijom, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, str. 73, 1970.; Pantsyrev Yu. M. i dr. Piloroplastika u kombinaciji s vagotomijom u liječenju perforiranog duodenalnog ulkusa, ibid., t. 109, br. 7, str. 20, 1972.; A m d g u p E. a. Jensen H. Selektivna vagotomija mase parijetalnih stanica uz očuvanje inervacije nedreniranog antruma, Gastroenterologija, v. 59, str. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-dijafragmalni dio živaca vagusa u liječenju duodenalnog ulkusa, Proc. Soc. eksp. Biol. (N.Y.), v. 53, str. 152, 1943.; Dragstedt L.R.a. o. Međusobni odnos cefalične i želučane faze želučane sekrecije, Amer. J. Physiol., v. 171, str. 7, 1952.; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomija i piloroplastika, Ann. Surg., v. 152, str. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Petogodišnji do osmogodišnji rezultati kontroliranog ispitivanja elektivne kirurgije duodenalnog ulkusa u Leedsu/Yorku, Brit. med. J., v. 2, str. 781, 1968; Herrington J. L. Antrektomija-vagotomija za duodenalni ulkus, N.Y. Sv. J. Med., v. 63, str. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomija i piloroplastika za perforirani duodenalni ulkus, Amer. J. Surg., v. 115, str. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Akad. M6d. (Pariz), t. 87, str. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Vagotomija ograničena na masu parijetalnih stanica. Arh. Surg., v. 103, str. 153, 1971.; Weinberg J. A. a. o. Vagotomija i piloroplastika u liječenju duodenalnog ulkusa, Amer. J. Surg., v. 92, str. 202, 1956.; Welch S. E. Kirurgija želuca i dvanaesnika, Chicago, 1966.; Williams J. A. a. C ox A. G. Nakon vagotomije, L., 1969.

V. u pokusu- Bryakin M.I. Vagotomija u eksperimentu i klinici, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Operativna metodologija proučavanja probavnih žlijezda, Kompletan. kolekcija soč., svezak 2, str. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya. O asimetriji toničkih utjecaja vagusnih živaca na srce, Physiol, časopis. SSSR, vol. 50, br. 12, str. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaja E.N. Vodič operativna tehnika u fiziološkom pokusu, D., 1948.

Yu.M.Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. u eksperimentu).

Kada se pojavi peptički ulkus, povećava se kiselost izlučene tekućine želučana kiselina. Slično stanje prilično opasno i dovodi do ozbiljnih zdravstvenih problema. Ulkus može napredovati, pa kada se pojavi ova patologija, stručnjaci preporučuju provođenje operacije koja se zove vagotomija. Riječ je o kirurškom zahvatu tijekom kojeg se izrezuju tkiva, čime se potiče stvaranje klorovodične kiseline.

Vatotomija i piloroplastika

Vrijedno je detaljnije razmotriti značajke kirurške intervencije. Vagotomija je operacija tijekom koje se izrezuje vagus (živac vagus). Piloroplastika je kirurški zahvat kojim se povećava promjer pilorusa (područje gdje se spaja želudac duodenum). Zahvaljujući tome, moguće je poboljšati proces oslobađanja gastrointestinalnog trakta. Vrlo često se ove dvije operacije izvode zajedno.

Obično se ti postupci propisuju ako pacijent pati od kronični stupanj duodenalni ulkusi ili u slučaju pogoršanja patologije. Također, vagotomija je jedina metoda liječenja ako nikakve druge terapijske mjere ne daju vidljive rezultate duže od 2 godine.

Važno je napomenuti da se ova vrsta čira manifestira u obliku prilično neugodnih simptoma. Bolesnici razvijaju standardne dispeptičke simptome, koji se manifestiraju u obliku mučnine, povraćanja, žgaravice i podrigivanja. Dodatno se mogu pojaviti nadutost i problemi s pražnjenjem crijeva. To se objašnjava činjenicom da u ljudskom tijelu dolazi do kršenja osnovnih živčanih i hormonalnih mehanizama.

To se može dogoditi u pozadini brojnih čimbenika. Mnogi ljudi vjeruju da samo ljudi koji piju previše alkohola pate od čira. Međutim, takva se patologija također može razviti u pozadini loše prehrane ili poremećaja endokrinog sustava.

Također je vrijedno obratiti pažnju na činjenicu da razina klorovodične kiseline također ovisi o inervaciji do koje vodi vagusni živac. Također može negativno utjecati na pokretljivost organa. Ekscizijom cijelog živca ili njegovih pojedinačnih grana postaje moguće normalizirati količinu otpuštene klorovodične kiseline, tako da se patologija može izliječiti smanjenjem agresivnih učinaka želučanog soka.

Ako se pacijentu dijagnosticira duodenalna opstrukcija, tada je u ovom slučaju nemoguće učiniti bez resekcije želuca, tijekom koje će se uspostaviti tzv.

Kome je indicirana operacija?

• Neiscjeljivanje, čak i uzimajući u obzir tečaj konzervativna terapija, peptički ulkusi.
• Prečesti relapsi bolesti.
• Pojava ulkusa organa gastrointestinalni trakt nakon podvrgnute operaciji.
• Refluksni ezofagitis.
• odjelu.

Također, može se preporučiti vagotomija s piloroplastikom ako je pacijentu dijagnosticiran ulkus ne samo duodenuma, već i želuca. Stoga se postupak često izvodi kod stenoza, perforacija i krvarenja.

No, prije operacije potrebno je sve proći potrebne preglede i posavjetujte se sa stručnjakom o uputnosti takvih događaja.

Kontraindikacije

Postoji nekoliko situacija u kojima se želučana vagotomija ne može izvesti. Na primjer, izvođenje takve operacije zabranjeno je ako pacijent pati od:

• Kronična bolest, što može utjecati na različite organe i sustave koji su u stanju dekompenzacije.
• Akutne zarazne patologije.
• Pretilost.
• Onkološke bolesti.
• Intestinalna atonija.
• Šećerna bolest.
• Patologije zgrušavanja krvi.

Pripremni postupci

Prije izvođenja želučane vagotomije potrebno je pripremiti se za takav postupak. U ovom slučaju nisu potrebne posebne upute ili pripremni postupci. Vagotomija se izvodi na isti način kao i druge vrste operacija koje se izvode na gastrointestinalnom traktu. Ova vrsta zahvata izvodi se u općoj anesteziji.

No, unatoč činjenici da ova vrsta operacije nije složena operacija, pacijent mora proći laboratorijski pregled prije nego što se podvrgne. Prije svega, kompletan biokemijska analiza krv i također urin. Dodatno, potrebno je provjeriti razinu zgrušavanja tekućine. Tijekom operacije ne bi trebalo biti iznenađenja. Stoga se također provode dodatne instrumentalne manipulacije. Potrebno je proći EKG, uzeti X-zraku pluća i drugih područja ako liječnik sumnja da pacijent može patiti od različitih patologija.

Ne bi bilo suvišno dodatno pregledati cijelo područje.To je potrebno kako bi se spriječilo otvaranje čvorova tijekom operacije (vagotomije), što bi moglo komplicirati zahvat. U pravilu se u tu svrhu prvo izvodi fibrogastroduodenoskopija. Zahvaljujući ovom pregledu, postaje moguće procijeniti sekretornu i motoričku funkciju, kao i stanje u kojem se nalazi sluznica organa.

U nekim situacijama se provodi rendgenski pregled, tijekom koje se u želudac pacijenta ubrizgava posebno kontrastno sredstvo. Pomoću dobivene slike stručnjak točno određuje ne samo mjesto lezije, već i dubinu ulceroznog defekta.

Uz pomoć pH-metrije, postaje moguće razjasniti razinu kiselosti sokova koji se izlučuju u želucu. Nakon operacije ponavlja se slična studija. Liječnik uspoređuje razine pokazatelja. Dinamičko praćenje podataka prije i poslije operacije postaje moguće. Zahvaljujući ovim podacima možete procijeniti koliko je operacija učinkovita.

Vrste želučane vagotomije

Danas postoji nekoliko vrsta takvih postupaka. Svaka sorta ima svoje karakteristike. Odabir jedne ili druge vrste vagotomije vrši liječnik. Specijalist detaljno proučava povijest bolesti pacijenta, njegovo zdravstveno stanje i mnoge druge značajke. On mora osigurati da osoba ne pati od ozbiljnih komplikacija tijekom ili nakon operacije.

Na temelju dobivenih podataka, pacijentu se može propisati trunkalna vagotomija, selektivna (selektivna) ili selektivna proksimalna.

U prvom slučaju, govorimo o zahvatu tijekom kojeg se izrezuje vagalni trup u području iznad dijafragme, do mjesta gdje se vene granaju u manje nastavke. Zahvaljujući tome, postaje moguće istovremeno ublažiti upalu iz nekoliko organa probavnog sustava. Osim toga, tijekom procesa trunkalne vagotomije, ovaj živac je lišen inervacije, na pozadini čega dolazi do desinhronizacije zahvaćenih organa. Prije svega, ovo se, naravno, tiče želuca.

Prvo, kirurg mora identificirati i izrezati prednju i stražnju granu živca vagusa. Tipično, postupak počinje s prednjim trupom, koji inervira jetru i želudac. Nakon toga, kirurg se pomiče na stražnji dio živčanog debla, koji se nalazi iza jednjaka. Ovaj dio je odgovoran za inervaciju crijeva i gušterače. Po potrebi se može učiniti trunkalnu vagotomiju s piloroplastikom. U tom slučaju vratar će biti dodatno uvećan.

Ako govorimo o selektivnoj vrsti postupka, ona se nešto razlikuje od prethodne metode. U procesu selektivne vagotomije izrezuju se male grane živca koje idu u želudac. U ovom slučaju, manipulacije se provode ispod dijafragme. Ovim postupkom moguće je očuvati inervaciju organa uključenih u probavni sustav.

Međutim, najčešće liječnici izvode selektivnu proksimalnu vagotomiju. Tijekom ovog kirurškog zahvata, živčana vlakna se izrezuju i šalju u gornji dio trbuh. U tom slučaju moguće je sačuvati funkciju evakuacije zahvaćenog organa. To čini selektivnu proksimalnu vagotomiju najoptimalnijim rješenjem. Takva se operacija najčešće propisuje ako pacijent pati od stalnih recidiva peptičkog ulkusa.

U visoko selektivnom postupku izrezuju se samo vlakna vagusa, koja su odgovorna za prehranu stanica koje proizvode kiselinu.

Metode izvođenja operacije

Danas se u kirurgiji koristi takozvani otvoreni pristup (laparotomija), koji je traumatičniji, te endoskopska opcija.

Ako govorimo o metodi ekscizije živčanih vlakana, tada se može koristiti i kirurški instrument (skalpel) i metoda medicinsko-toplinske obrade (koagulacija). Ako liječnik daje prednost drugoj metodi, tada grane vagusnog živca imaju destruktivan učinak pomoću specijalni lijekovi(na primjer, to može biti hiperionska mješavina alkohola i vokaina).

Osim toga, postoji kombinirana metoda. Osim standardnih alata, stručnjaci koriste otopine kemikalija. Ova vrsta postupka smatra se optimalnom, jer je u ovom slučaju moguće minimizirati ozljede unutarnjih šupljina tijela. Međutim, ova metoda ima i jedan nedostatak. Činjenica je da sličan postupak treba više vremena. Operacija traje 10-20 minuta duže.

Vrijedno je uzeti u obzir da je pri provođenju standardne operacije tijekom koje se koriste instrumenti potrebno pratiti razinu kiselosti želučanog soka. Bez toga je vrlo teško procijeniti potpunost denervacije koja se provodi.

Međutim, vrijedi uzeti u obzir da čak i uz najnježniji i najučinkovitiji postupak, ostaje veliki rizik da će se ponovno pojaviti problemi s kiselošću želučanog soka. Prema statistikama, u 50% slučajeva bolesnika se dijagnosticira recidiv peptičkog ulkusa. Međutim, bolest se vraća nakon nekog vremena dugo vremena. Stoga je još uvijek moguće privremeno ublažiti stanje bolesnika.

Nedostaci postupka

Ako se liječenje peptičkog ulkusa provodi pomoću vagotomije, onda to morate znati u ovom slučaju parasimpatička inervacija bit će slomljena. To negativno utječe ne samo na područja s visokom kiselošću, već i na druge organe gastrointestinalnog trakta.

U 4% operiranih pacijenata, ne samo relapsa patologije, ali također ozbiljnih problema motorno-evakuacijske funkcije želuca. To znači da takav postupak može dovesti do teškog proljeva, što također zahtijeva operaciju. Stoga, kada se odlučite na operaciju, prednost treba dati selektivnoj proksimalnoj vagotomiji za peptički ulkus. U ovom slučaju postoji mnogo veća šansa za izbjegavanje takvih komplikacija.

Ako govorimo o o postupku tipa matice, tada se u ovom slučaju mogu pojaviti drugi dodatni problemi. Na primjer, mnogi pacijenti otkrili su da imaju žučne kamence nekoliko godina nakon operacije.

Osim toga, može se pojaviti takozvani složeni kompleks simptoma. U ovom slučaju, pacijenti koji su prošli operaciju žale se na povećanu slabost i ubrzan rad srca. Nakon jela možete osjetiti želučane tegobe.

Neki ljudi dožive duodenogastrični refluks. To znači da se sadržaj duodenuma počinje vraćati u želudac. To dovodi do vrlo neugodnih simptoma. Bolesnici osjećaju bolove u trbuhu, povraćaju žuč, stalni osjećaj gorčine u ustima i brz gubitak težine.

Trajanje hospitalizacije

Ako je operacija provedena uobičajenom metodom pomoću instrumenata, tada se nakon postupka primjenjuju šavovi. Bolesnik treba mirovati i što manje se kretati. Nakon otprilike tjedan dana, šavovi se uklanjaju. Međutim, nakon toga pacijent mora ostati u bolnici pod nadzorom liječnika 1-2 tjedna. To je dosta dugo, pogotovo s obzirom na to da nakon otpuštanja pacijenta čeka dugo razdoblje oporavka. Puna radna sposobnost vraća se pacijentu tek nakon nekoliko mjeseci.

Ako govorimo o modernijim zahvatima, tada se tijekom laparoskopije također primjenjuju konci, ali ih nije potrebno uklanjati. Pacijent može biti otpušten iz bolnice 2-5 dana nakon operacije. Nakon toga trebat će mu oko 10-20 dana da se oporavi. Dakle, kada se određuje koliko će vremena biti potrebno da se pacijent vrati u normalan život, mora se uzeti u obzir vrsta postupka.

Nakon operacije

Čim se pacijent oporavi od anestezije, mora ga pregledati liječnik. Mora se uvjeriti da je pacijent u zadovoljavajućem stanju. Prvi dan pacijent treba ležati u krevetu i ništa ne jesti. Zabranjeno je okretanje i napuštanje sobe. Predvečer smijete popiti malo tekućine. Pacijentu je dopušteno da se prevrne.

Sutradan može sjediti na krevetu ili pokušati hodati po odjelu. Također mu se daje mala količina polutekuće hrane. Pacijent provede otprilike tjedan dana u ovom načinu rada. Nakon toga, pacijent se mora pridržavati posebne dijete.

Ako je uz vagotomiju izvršena piloroplastika, tada će u ovom slučaju ograničenja u prehrani biti stroža. Pacijent se treba pridržavati dijete oko 2-3 tjedna.

Ako govorimo o uobičajenim postupcima, tada u prvim tjednima morate biti izuzetno oprezni pri provođenju higijenskih mjera. Ako pacijent ide pod tuš, tada je nakon toga neophodno tretirati tijelo s 5% otopinom kalijevog permanganata. To je neophodno kako bi se spriječio razvoj infekcije.

Konačno

Naravno, svaka kirurška intervencija je opasna za ljude. Tijekom postupka stručnjak može pogriješiti ili ne uzeti u obzir prisutnost dodatnih patologija kod pacijenta.

Također, neki ljudi ne podnose dobro opću anesteziju. Stoga, prije odluke o kirurškoj intervenciji, liječnik mora provjeriti funkcioniranje kardiovaskularnog sustava pacijenta. Međutim, odbijanje operacije također je opasno u svojim posljedicama. Ako priznamo daljnji razvoj bolesti, pacijentu može biti potrebna hitna hospitalizacija i ozbiljnija kirurška intervencija.

Vagotomija. Visok postoperativni mortalitet, veliki postotak nezadovoljavajućih rezultata nakon gastrektomije, posebice po Billroth-II metodi, bili su razlog traženja operacija koje su manje traumatične i imaju bolje funkcionalne rezultate.

Konkretno, vagotomija se koristi za smanjenje proizvodnje kiseline u želučanim žlijezdama. Živci vagus su sekretorni i motorni živci želuca. Sekretorne grane inerviraju zonu proizvodnje kiseline CO tijela i fundusa želuca, motorne grane inerviraju antralno-piloričnu regiju želuca. S tim u vezi, u posljednjih godina Uz resekciju želuca, u liječenju ulkusa sve se više koriste lijekovi koji čuvaju organe. kirurške metode liječenje čira na želucu i dvanaesniku, operacije gastrointestinalnog trakta, kod kojih je moguće izliječiti čir uz očuvanje cjelovitosti želuca.

Svrha operacija BN je sačuvati želudac, spriječiti recidiv ulkusa, smanjiti prekomjerno izlučivanje SC i sačuvati dio za probavu, smanjiti životno ugrožavajući rizik resekcije želuca i učestalost njenih komplikacija. Vagotomija, kao patofiziološki utemeljena i sigurna kirurška intervencija, najuspješnije ispunjava glavne odredbe terapijske taktike, pruža ljekovito djelovanje u slučaju kroničnog ulkusa i prije razvoja težih komplikacija ulkusa i potpuno čuva organ. Vagotomija s antrumektomijom po metodi Billroth-I ili Billroth-II indicirana je u velikog broja bolesnika s povišenom želučanom sekrecijom, u bolesnika s komplikacijama u anamnezi, u odsutnosti ozbiljnih popratnih bolesti koje kirurški rizik čine izrazito visokim.

Vagotomija - antrumektomija s Roux-en-Y anastomozom indicirana je kada je duodenalni ulkus udružen s teškim poremećajima duodenalne prohodnosti. U tom se slučaju postiže pouzdana drenaža duodenuma, osim u rijetkim slučajevima kada njegova teška ektazija i dekompenzacija motoričke funkcije zahtijevaju dodatnu drenažu. ostalo kirurške intervencije, koji se provode kada je konzervativno liječenje neučinkovito (visoka gastrektomija, vagotomija s operacijama drenaže želuca), nemaju prednosti u odnosu na gore navedene.

Vagotomija kao metoda liječenja ulkusa postala je raširena od 1943. godine nakon rada Dragstedta. Godine 1943. Dragstedt je predložio vagotomiju, t.j. prelazak BN kao metoda promjene želučane sekrecije i motiliteta, što dovodi do zacjeljivanja ulkusa. Prvo iskustvo korištenja SV dalo je negativne rezultate.

Operirani pacijenti doživjeli su želučanu atoniju, proljev, čireve itd. U tom smislu Dragstedt (1946) je predložio kombiniranje vagotomije s operacijom drenaže GEA. Wineberg (1947.) predložio je kombiniranje vagotomije s piloroplastikom, Smithwick i sur. (1946.) - s resekcijom polovice želuca, Edwards i sur. (1947.) - s antrumektomijom, Lagrot i sur. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s piloroplastikom prema Finneyju, Kirku (1972) - s uklanjanjem sluzi iz antruma želuca.

Da bi se uklonili štetni učinci SV, predložen je SJV, tj. vagotomija uz očuvanje jetrenih grana lijeve i celijačne grane desne BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). Nedavno je SPV naširoko korišten. Vagotomija je ubrzo postala raširena, a njezini neposredni rezultati bili su dobri. Međutim, prilikom studiranja dugoročni rezultati Ispostavilo se da prelazak BN dovodi do spazma pilorusa. Osim toga, zbog kašnjenja hrane, druga faza želučane probave se pojačala, što je u nekim slučajevima dovelo do recidiva. S tim u vezi, interes za ovu operaciju je osjetno smanjen.

Međutim, 50-ih godina. ponovno se pojavio interes za vagotomiju, ali u drugačijoj verziji. Pokazalo se da kombinacija vagotomije i drenažnih operacija daje znatno bolje rezultate. Bit ove operacije je da se denervira tijelo i fundus želuca, koji proizvodi SC, te da se očuva inervacija antruma želuca. PWS smanjuje osjetljivost glavnih i parijetalnih stanica na gastrin bez značajnog utjecaja na njegovu proizvodnju. Ova operacija ne remeti inervaciju antruma želuca i omogućuje održavanje porcionirane evakuacije iz želuca.

U tom se slučaju mehanizam autoregulacije lučenja SC-a antrumom želuca ne mijenja i prirodni prolaz kroz duodenum nije poremećen. Osim toga, očuvanje inervacije antruma želuca čini piloroplastiku učinkovitijom ako je potrebno. Za razliku od SV, SPV ne remeti inervaciju trbušnih organa. Zbog toga se malo mijenja funkcija jetre, žučnog mjehura, gušterače i oslobađanje probavnih hormona (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.).

SPV se naširoko koristi za duodenalni ulkus, piloroduodenalni ulkus, piloroduodenalna stenoza u kombinaciji s operacijom drenaže.

Postoje tri glavne vrste vagotomije:
1) bilateralni SV;
2) bilateralni SJV;
3) SPV.

Vrste vagotomije:
a - stabljika; b - selektivni želudac; c - selektivni proksimalni

Trunkalna vagotomija.
Postoje tri vrste SV:
1) transtorakalni (Dragstedt, 1943);
2) transabdominalni supradijafragmatični (Preri, 1927.);
3) transabdominalni subfrenični (Etner, 1911).

Subdijafragmalna vagotomija obično se koristi abdominalnim putem. SV nastaje križanjem trupova BN-a, ali cijelim opsegom jednjaka iznad ishodišta jetrenih i celijakalnih ogranaka. SV često izaziva neželjene negativne posljedice (poremećaj motoričke funkcije žučnog mjehura i bilijarnog trakta, disfunkcija gušterače, proljev). U slučaju SGV-a križaju se sve želučane grane prednjeg i stražnjeg trunkusa BN-a, čuvajući grane koje idu prema jetri i pleksusu celijakije.

Nakon prijelaza najprije lijevog, a zatim desnog BN-a, jednjak se pažljivo ispituje kako bi se otkrile i prešle dodatne grane, koje se opažaju u 15-20% slučajeva. Najčešće se dodatne grane nalaze u blizini lijevog polukruga jednjaka. Na kraju se križa uzdužni sloj mišića jednjaka kroz koji prolaze itramuralne grane BN.

Selektivna gastrična vagotomija. Postoje tri varijante SJV:
1) prednji trup, stražnji selektivni (Jackson, 1946.);
2) prednji selektivni, stražnji trup (Burge, 1964.);
3) bilateralni selektivni (Franksson, 1948).

Ključ uspješne provedbe gastrointestinalnog trakta je potpuno raskrižje svih želučanih grana gastrointestinalnog trakta.

Selektivna želučana vagotomija:
a — mobilizacija lijevog režnja jetre; b - disekcija peritoneuma koji pokriva jednjak; c — sjecište želučanih grana lijevog BN; d — sjecište želučanih grana desnog BN

SPV metoda. Nedavno je postao široko rasprostranjen kao metoda liječenja čira na dvanaesniku. postoji značajna količina opcije za izvođenje ove operacije. To je djelomična denervacija želuca (tijela i fundusa), tj. odjeljci u kojima se nalaze parijetalne stanice koje proizvode kiselinu. S takvom vagotomijom očuvana je inervacija antruma, što osigurava njezinu normalu motorička funkcija. Uz SV i SGV, uz smanjenje sekretorne funkcije želuca, poremećena je njegova motorička funkcija. U tom smislu, kako bi se spriječila stagnacija u želucu, nadopunjuju se operacijom drenaže: piloroplastika, gastroduodenostomija, gastrojejunostomija. Postoje piloroplastike po Heineke-Mikulich i Finney.

SPV opcije (ne za A.A. Shalimova, V.F. Saenko):
a - modifikacija A.A. Shalimova; b - prema Hillu i Barkeru; c - prema Inbergu; d - prema Petropoulosu; d - prema Tayloru; e - prema Horng-Shi-Chenu

Općeprihvaćenom SPV tehnikom čuvaju se područja veće zakrivljenosti sluznice koja luče SC. U tom smislu, neki autori su predložili izvođenje djelomične denervacije velike zakrivljenosti želuca, uglavnom u području sinusa, a drugi autori (M.I. Kuzin i P.M. Postolov, 1978.) predložili su, uz denervaciju želuca duž male zakrivljenosti, fundusa, kako bi se izvršila denervacija želuca duž veće krivine, križajući desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju na udaljenosti od 4-5 cm lijevo od pilorusa.

SPV se proizvodi na sljedeći način. Za pregled kardijalnog dijela želuca i abdominalnog dijela jednjaka križa se lijevi trokutasti ligament, a jetrenim spekulumom pomiče lijevi režanj jetre udesno. Povlačenjem prema dolje prednje stijenke želuca, prijeđite peritoneum (dijafragmatično-ezofagealni ligament) na prednjoj stijenci jednjaka iznad jetrenih grana, izolirajte trup lijevog BN (napipa se u obliku vrpce pri povlačenju. želudac) i uzeti ga na držač. Otvaranjem VJ i povlačenjem prema dolje stražnjom stijenkom želuca pronalazi se trup desne BN i uzima na držač (može se napipati u obliku vrpce između jednjaka, desne noge dijafragme i aorta).

Da bi se odredila točka sjecišta živčanih grana, koja se podudara s granicom antruma i tijela želuca, koriste se anatomski orijentiri i neki testovi. Povlačeći želudac prema dolje, nalazi se prednji Latarget živac u obliku bijele tanke vrpce ispod prednjeg sloja peritoneuma malog omentuma i njegov ulaz u stijenku želuca (obično 6-7 cm od pilorusa) u u obliku guščjeg stopala, njegova proksimalna grana odgovara granici antruma i tijela želuca duž male zakrivljenosti.

Dodatno, metoda intragastrične pH-metrije koristi se za određivanje granice antruma i tijela želuca, dok se istovremeno razjašnjava pH u cijeloj zoni želuca koja proizvodi kiselinu za naknadnu kontrolnu usporedbu s pH nakon denervacije ovog zona. Kroz prozor napravljen u gastrointestinalnom traktu pregledava se stražnja površina malog omentuma, pronalazi se završetak stražnjeg Latarget živca i određuje se točka u kojoj se želučane grane ovog živca počinju križati.

Nakon utvrđivanja mjesta početka vagotomije, nekoliko neurovaskularnih snopova se hvata, križa i zatim veže zajedno s dijelovima prednjeg i stražnjeg sloja peritoneuma malog omentuma na samom rubu male zakrivljenosti želuca. Dva držača se provuku kroz jednu zajedničku rupu i stezaljke se postave između stijenke želuca duž njegove male zakrivljenosti i malog omentuma. Laganim povlačenjem držača želuca prema dolje i ulijevo, a malog omentuma gore i udesno, olakšava se daljnje odvajanje malog omentuma od želuca. Pri približavanju kardijalnom dijelu želuca ne smije se izgubiti iz vida Latarget živac kako bi se izbjeglo njegovo oštećenje.

Nakon što su stigli do kardijalnog dijela želuca, grane jednjaka-srčanog živca koje izlaze iz lijeve BN pažljivo se presjeku. Iza jednjaka u visini srčanog otvora postavlja se držač. Podižući glavno deblo desne BN i jednjak s držačima, križaju više živčanih debla koji idu do kardijalnog dijela želuca, jednjaka, skeletizirajući jednjak na udaljenosti od najmanje 5-6 cm iznad kardijalnog otvora.

Pažljivo pregledavajući lijevi rub kardijalnog dijela želuca i jednjaka, križaju se sve izravne živčane grane. U svrhu potpunije denervacije, uzdužni mišićni sloj jednjaka presijeca se kružno 1,5-2 cm iznad kardijalnog otvora.

Za potpuniju denervaciju tijela želuca i očuvanje inervacije njegovog antralnog dijela, predlaže se (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.) da se denervacija ne širi prelaskom želučanih grana Latarget živca distalno, već poprečno. prijeći sve slojeve stijenke želuca do male SB zakrivljenosti iznad "vraninog stopala" s prijelazom na prednji i stražnji zid želuca za 1,5-2 cm; nakon toga rubovi reza se uzdužno šivaju, a na malu krivinu postavljaju se zasebni trbušni šavovi. Kako bi se spriječio refluks, provodi se Nissenova ezofagofundoplikacija.

Za intraoperativno praćenje kompletnosti vagotomije predložene su mnoge metode: I) test metilenskim modrilom (Lee, 1969.); 2) intragastrična pH-metrija (Grassi, 1970.); 3) test s Kongo crvenilom (Saik i sur., 1976.); 4) test s neutralnom crvenom (Cole, 1972); 5) test s deoksi-D-glukozom (Frank, 1968.); 6) test električne stimulacije (Burge i sur., 1958.); 7) elektrogastromiografska metoda (A.A. Shalimov et al., 1979) itd.

Vagotomija s operacijom drenaže. Trenutno se PPV nadopunjuje operacijom drenaže za piloroduodenalnu stenozu. Pravilno izvedena drenaža otklanja zastoj u želucu, pretjeranu stimulaciju stanica koje proizvode gastrin, pojačano izlučivanje gastrina i time pospješuje cijeljenje ulkusa i sprječava njegov ponovni nastanak. Kao drenažne operacije nakon vagotomije koriste se GEA, piloroplastika i GDA.

GEA kao drenažna operacija izvodi se kod teških deformiteta i upalnih infiltracija duodenuma, kada je piloroplastika nemoguća.

Piloroplastika se obično izvodi u nedostatku velikih upalnih infiltrata u duodenumu. Sve metode piloroplastike, ovisno o karakteristikama lokalizacije ulkusa i tehnici izvođenja, dijele se u dvije skupine: 1) s ekscizijom ulkusa i 2) s napuštanjem ulkusa.
Trenutno se razne metode široko koriste kao operacije odvodnje.

S piloroplastikom po Finneyjuželudac po velikoj krivini i duodenum se zašiju u dužini od 4-6 cm, tako da se pilorus nalazi u gornjem dijelu. Zatim se otvori lumen oba organa rezom koji prolazi od velike zakrivljenosti želuca kroz pilorus do silaznog dijela duodenuma. Oblik kroja podsjeća na obrnuto slovo "i". Nakon toga se na stražnju usnicu anastomoze postavlja kontinuirani preklapajući catgut šav, a na prednju usnu anastomoze krzneni šav koji se uvija ili Connel, a zatim sivo-serozni šavovi u obliku slova U.

GDA za Zhabule(Jaboulay). Nakon mobilizacije duodenuma po Kocheru, dovodi se do prednje stijenke prepilornog želuca. Prvi red serozno-mišićnih šavova nanosi se u dužini od 4-5 cm, otvore se lumeni crijeva i želuca na udaljenosti od 0,5 cm od serozno-seroznih šavova i zašije se stražnja usna anastomoze. kontinuirani catgut šav. Kontinuirani catgut šav, potopljeni krzneni šav ili Connel šav također se primjenjuju na prednju usnu anastomoze. Zatim se primjenjuju sivo-serozni šavovi. Tako se dobiva bočna anastomoza između antruma želuca i silaznog dijela duodenuma izvan zone ulcerativne infiltracije stijenke crijeva.

Vagotomija s antrumektomijom indiciran za piloroduodenalni ulkus s naglo povećanim lučenjem SA i za duodenostazu. Tijekom ove operacije vrlo je važno odrediti opseg antruma želuca. U tu svrhu koriste se različite indikatorske metode i koristi se transiluminacijska kemotopografska antrumektomija, intragastrična pH-metrija, EI i selektivna intraarterijska gastrokromoskopija neutralnim crvenilom. Ako je nemoguće odrediti granice antruma, odaberite liniju sjecišta želuca: duž manje zakrivljenosti - ne niže od druge vene uz prednju stijenku želuca i duž veće zakrivljenosti - na razini spoj gastroepiploične arterije.

Neki kirurzi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombiniraju vagotomiju s potpuno uklanjanje CO iz antruma želuca - izvor gastrina, eliminirajući oba mehanizma stimulacije sekrecije, drugi (Holle, 1968) smatraju dovoljnim djelomično uklanjanje CO uz očuvanje inervacije njegovog preostalog dijela, smatrajući da su ove mjere u kombinaciji s adekvatnom drenažom želuca dovoljne za smanjenje želučane sekrecije.

Varijante piloroplastike (prema A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - prema Heineke-Mikulich; 2—prema Finneyju; 3 - prema Judd-Horsleyu; 4 - prema Weber-Braitsev; 5 - prema Straussu; 6 - prema Routu; 7 - prema Deaver-Burdenu; 8 - prema Weinbergu; 9 - prema Mochelu; 10 - prema Austu; 11 - Judd Tanaka; 12—prema Ballinger—Solanke; 13 - prema Imparto-Hausonu; 14 - prema Burryju. Brdo; 15— nema Ovist

Široko se koriste piloroplastika po Finneyju i GDA po Jabouletu, koje stvaraju uvjete za drenažu najniže smještenih dijelova želuca i održavaju kontinuitet probavnog trakta.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich sastoji se od uzdužne disekcije stijenki želuca i duodenuma proksimalno i distalno od pilorusa za 2 cm i šivanja rubova reza u poprečnom smjeru.

Gastrojejunostomija. Kao drenirajući želudac, izvodi se uglavnom kod upalnih infiltracija, velikih cikatricijalnih promjena na dvanaesniku i kod nisko ležećih ulkusa, kada se ne može izvesti piloroplastika. To je zbog činjenice da sam GEA često uzrokuje niz komplikacija (stagnacija u aferentnoj petlji, opstrukcija anastomoze, žučno povraćanje itd.).

Nakon vagotomije s piloroplastikom, smrtnost je 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987.). Prema autorima, dodatak vagotomije operaciji želučane drenaže u nekim slučajevima dovodi do razvoja damping sindroma zbog nekontroliranog izlijevanja želučanog sadržaja u želudac, a destrukcija pilorusa ili primjena GDA stvara uvjete za razvoj duodenogastričnog refluksa.

Za duodenalni ulkus, SPV se smatra operacijom izbora. Ako nema stenoze, ova operacija se izvodi bez operacije želučane drenaže. Nakon PPV-a rijetko se opaža duodenogastrični refluks i razvoj damping sindroma, smrtnost je 0,3% (V.I. Oskretkov i sur., 1998; V.P. Petrov i sur., 1998). Klinički rezultati nakon njega (nakon 5 godina): izvrsni i dobri u 79%, zadovoljavajući u 18%, nezadovoljavajući u 2,6% bolesnika (M.I. Kuzin, 1987.). U liječenju duodenalnog ulkusa u bolesnika s kroničnom opstrukcijom vagotomija se izvodi u kombinaciji s ekonomičnom gastrektomijom i aplikacijom Roux-en-Y GEA (anastomoza u obliku slova U).

Nakon ekonomične gastrektomije (piloroantrumektomija, hemigastrektomija) postgastroresekcijski sindromi razvijaju se relativno rjeđe nego nakon opsežne distalne gastrektomije. Stopa smrtnosti nakon takvih operacija je 1,6%.

A) Indikacije za selektivnu proksimalnu vagotomiju:
- Planirani: perzistentni nekomplicirani duodenalni ulkus.
- Relativna očitanja : komplicirani duodenalni ulkus.
- Alternativne intervencije: laparoskopska kirurgija. Distalna resekcijaželuca u prisutnosti vrlo velikog ulkusa ("amputirajući ulkus"). Selektivna proksimalna vagotomija ili trunkalna vagotomija s piloroplastikom.

b) Preoperativna priprema:
- Preoperativne studije: endoskopija, RTG pregled, bakteriološki pregled, 24-satna pH-metrija.
- Priprema bolesnika: nazogastrična sonda.

V) Specifični rizici, informirani pristanak pacijenta:
- Ponavljanje ulkusa (nakon 10 godina u 5-10% slučajeva)
- Oštećenje želuca (u rijetkim slučajevima (0,5%) nekroza male krivine)
- Oštećenje slezene
- Oštećenje jednjaka
- Poremećeno pražnjenje želuca (5% slučajeva)

G) Anestezija. Opća anestezija(intubacija).

d) Položaj pacijenta. Ležeći na leđima.

e) Pristup za selektivnu proksimalnu vagotomiju. Gornja središnja laparotomija.

i) Faze selektivne proksimalne vagotomije:
- Plan operacije
- Pristup
- Detekcija Latargetovog živca



- Miotomija jednjaka
- Miotomija male krivine


- Pokriva manje zakrivljenosti

h) Anatomske značajke, ozbiljni rizici, kirurške tehnike:
- Neophodna je točna detekcija Latarget živca. Skeletizacijom male krivine sačuvane su samo one grane Latarget živca koje se nalaze u blizini pilorusa.
- Skeletizacija prednjeg i stražnjeg lista malog omentuma vrši se sloj po sloj duž male krivine; kod vrlo pretilih pacijenata mogu biti potrebna i "tri sloja".
- Izbjegavajte pretjeranu napetost u trbuhu.
- Upozorenje: Izbjegavajte oštećenje slezene i avulzije kratkih želučanih arterija.

I) Mjere za specifične komplikacije . Za opsežnu vagotomiju izvesti piloroplastiku.

Do) Postoperativna njega nakon vagotomije:
- Medicinska njega: ukloniti nazogastričnu sondu 2-3 dana. Uklonite odvode 3-4 dana. Endoskopska kontrola nakon 2-6 tjedana.
- Ponovni početak prehrane: dopustite piti male gutljaje tekućine nakon 2-3 dana, zatim se brzo vratite na normalnu prehranu.
- Aktivacija: odmah.
- Razdoblje nesposobnosti za rad: 2 tjedna.

k) Operativna tehnika proksimalne selektivne vagotomije:
- Plan operacije
- Pristup
- Detekcija Latargetovog živca
- Skeletizacija male krivine I
- Skeletizacija male krivine II
- Skeletizacija distalnog jednjaka
- Miotomija
- Miotomija male krivine
- Disekcija distalnog dijela velike krivine
- Konačni prikaz nakon vagotomije
- Pokriva manje zakrivljenosti

1. Operacijski plan. Skeletizacija počinje duž male zakrivljenosti, neposredno proksimalno od vranijeg stopala, i nastavlja se izravno na zid želuca, medijalno od živaca i žila.

2. Pristup. Može se napraviti superomedijalni rez, koji se proteže oko xiphoidnog procesa i pupka ako je potrebno. Alternativni pristup za pretile pacijente je desni subkostalni rez.

3. Detekcija Latargetovog živca. Latargetni živac (prednja želučana grana) se otkriva, obično s njegovom podjelom na tri završne grane na granici tijela i antruma želuca (tzv. "vranina noga"). Želudac se hvata na granici tijela i antruma s dvije pulmonalne stezaljke i uvlači kaudalno.

Neelastična živčana vlakna rastegnuta su poput gustih struna, koje su jasno vidljive i lako opipljive. Najbliža od tri grane pes anserinalis također je presječena. Disekcija počinje od površinskog sloja pomoću Overholt pincete, koja se provlači ispod svakog neurovaskularnog snopa, omogućujući da se prijeđe između dvije stezaljke.

Tijekom disekcije moraju se sačuvati dva distalna “prsta” pes anserina, kao i sam živac Latarget. Disekcija u ispravnom sloju olakšava se prethodnom površinskom disekcijom peritoneuma.

4. Skeletizacija male krivine I. Skeletizacija se nastavlja duž Latarget živca u jednjak i uključuje prva 3 cm veće zakrivljenosti želuca. Sve poprečne žile i živci su ukršteni između ligatura.

5. Skeletizacija male krivine II. Mala zakrivljenost je skeletirana u dva ili tri sloja. Prednji i stražnji živci Latargeta mogu se uhvatiti na Penroseov dren i povući udesno radi poboljšanja vizualizacije. Skeletizacija uključuje sve živce i žile koje vode do male zakrivljenosti. Ovaj se postupak mora provoditi u fazama kako bi se izbjeglo krvarenje koje bi moglo ometati kasniju disekciju.

Moraju se prekrižiti sva živčana vlakna na prednjoj površini jednjaka koja vode do veće zakrivljenosti i, prije svega, Grassijeva "kriminalna grana", kao i krvne žile koje ih prate. Nakon što je skeletizacija završena, omentalna burza se otvara, omogućujući lako premošćivanje jednjaka.

6. Skeletizacija distalnog jednjaka. Oko jednjaka se postavlja gumena omča koja je donjih 6 cm potpuno skeletizirana. U tom slučaju dorzalni polukrug treba biti potpuno otkriven. Trakcija jednjaka, želuca i manjeg omentuma u različitim smjerovima također otkriva dorzalne živce koji su ukršteni između Overholtovih pinceta.
Stražnji trup živca vagusa leži još posteriornije i može se sačuvati disekcijom u ispravnom sloju; leži 1 cm dorzalno od jednjaka.

7. Miotomija jednjaka. Disekcija završnih intramuralnih živčanih vlakana cirkularnom miotomijom je selektivan postupak. Da bi se to učinilo, uzdužni sloj muskulature jednjaka se hvata, podiže Overholtovom stezaljkom i prelazi dijatermijom. Osobito treba paziti da se ne ošteti unutarnji kružni sloj mišića i sluznica jednjaka. Vanjski uzdužni mišićni sloj obično se može vrlo lako odvojiti i podijeliti pod vizualnom kontrolom.

Obrazloženje za ovaj korak je da je oko 20% vlakana vagalnog živca intramuralno. Izvođenje kažiprst iza jednjaka omogućuje nježno i sigurno izvođenje miotomije na prstu.

8. Miotomija male zakrivljenosti. Vagotomija završava distalnom miotomijom male krivine. Transverzalna miotomija se izvodi između dvije male plućne stezaljke na maloj krivini u razini želučanog kuta, odvajajući sva intramuralna vlakna.

9. Disekcija distalne veće krivine. Vagotomija je dopunjena presjekom desne gastroepiploične grane koja ide do vaskularni snop desne omentalne žile. Križa se između Overholt stezaljki i veže.

10. Konačni izgled nakon vagotomije. Rezultat vagotomije je denervacija želuca, uključujući skeletizaciju male zakrivljenosti do razine „vraninog stopala” (ovdje se križa i druga grana), skeletizaciju oko jednjaka (ovdje zajedno s miotomijom), skeletizaciju 3 cm. veće zakrivljenosti sa sjecištem "kriminalne" grane, kao i miotomijom na razini kuta i sjecišta živaca koji prate gastroepiploične žile. Ovi su koraci preduvjet za dovršetak selektivne proksimalne vagotomije.