Amitriptilin se povećava. Amitriptilin - hitno ili posljednje rješenje
Oblik doziranja: Sastav tableta:1 tableta sadrži:
djelatna tvar: Amitriptilin hidroklorid 0,0283 g (u smislu amitriptilina 0,0250 g);
Pomoćne tvari Sastav: kukuruzni škrob 0,078 g, laktoza monohidrat 0,185815 g, koloidni silicijev dioksid 0,001 g, medicinska želatina 0,000885 g, magnezijev stearat 0,003 g, talk 0,003 g.
Opis: Tablete su bijele do gotovo bijele s kremastom nijansom, okrugle, bikonveksnog oblika. Farmakoterapijska skupina: Antidepresiv ATX:N.06.A.A.09 Amitriptilin
Farmakodinamika:Amitriptilin je triciklički antidepresiv iz skupine neselektivnih inhibitora neuronskog unosa monoamina. Ima izražen timoanalitički i sedativni učinak.
FarmakodinamikaMehanizam antidepresivnog djelovanja amitriptilina povezan je s inhibicijom obrnutog neuronskog unosa kateholamina (norepinefrin, dopamin) i serotonina u središnji živčani sustav.
Amitriptilin je antagonist muskarinskih kolinergičkih receptora u središnjem živčanom sustavu i na periferiji, a ima i periferna antihistaminska (III) i antiadrenergička svojstva.
Antidepresivni učinak razvija se unutar 2-4 tjedna nakon početka primjene.
Farmakokinetika:Apsorpcija je visoka. Amitriptilin se brzo i dobro apsorbira iz probavnog trakta nakon oralne primjene. Vrijeme za postizanje maksimalne koncentracije (T
m ah) nakon oralne primjene 2-7,7 sati. Bioraspoloživost amitriptilina je od 33 do 62%, njegov aktivni metabolit nortriptilin je 46-70%. Volumen distribucije 5-10 l/kg. Učinkovite terapijske koncentracije u krvi amitriptilina su 50-250 ng/ml, za nortriptilin (njegov aktivni metabolit) 50-150 ng/ml. Najveća koncentracija u krvnoj plazmi (C m ah) - 0,04-0,16 μg/ml. Prolazi kroz histohematske barijere, uključujući krvno-moždanu barijeru (uključujući nortriptilin). Koncentracije amitriptilina u tkivima veće su nego u plazmi. Komunikacija s proteinima plazme 92 - 96%.Metabolizam
Metabolizira se u jetri demetilacijom (izoenzimi CYP2D19, CYP3A) i hidroksilacijom (izoenzim CYP2D6) uz stvaranje aktivnih metabolita - nortriptilina, 10-hidroksiamitriptilina, 10-hidroksinortriptilina i neaktivnih metabolita. Glavni aktivni metabolit je sekundarni amin - nortriptilin. Metaboliti 10-hidroksiamitriptilip i 10-hidroksinortriptilin također su aktivni, ali je njihov učinak znatno manje izražen.
Amitriptilin i nortriptilin su konjugirani s glukuronskom kiselinom, ali su ti konjugati neaktivni.
Demitilnortriptilin i amitriptilin-N-oksid prisutni su u krvnoj plazmi u niskim koncentracijama i praktički su lišeni farmakološkog djelovanja. U usporedbi s amitriptilinom, svi metaboliti imaju znatno manje izražen učinak blokiranja m-kolitijaze.
Uklanjanje
Poluvrijeme eliminacije u plazmi je od 9 do 46 sati za amitriptilin i od 18 do 95 sati za nortriptilin. Prosječni ukupni klirens kreatinina je 39,2 ± 10,18 l/h. Izlučuje se uglavnom noću - 80%, dijelom sa žučom. Potpuna eliminacija unutar 7-14 dana.Amitriptilin prodire kroz placentarnu barijeru i izlučuje se u majčino mlijeko. Omjer koncentracije majčino mlijeko/plazma je 0,4-1,5. Pri dojenju uz uzimanje amitriptilina u djetetov organizam ulazi prosječno 2% doze koju je majka uzela, računato prema tjelesnoj težini (u mg/kg).Ravnotežne koncentracije amitriptilina i nortriptilina u plazmi postižu se u većine bolesnika unutar tjedan dana. .
Stariji pacijenti
U starijih bolesnika dolazi do produljenja poluvijeka i smanjenja klirensa amitriptilina zbog smanjenja brzine metabolizma.
Bolesnici s disfunkcijom jetre
Poremećena funkcija jetre može dovesti do sporijeg metabolizma amitriptilina i povećanja njegove koncentracije u plazmi.
Bolesnici s oštećenom funkcijom bubrega
Zatajenje bubrega ne utječe na kinetiku lijeka. Indikacije:Endogena depresija i drugi depresivni poremećaji.
Kontraindikacije:Preosjetljivost na amitriptilin ili pomoćne tvari lijeka, intolerancija na laktozu, nedostatak laktaze, malapsorpcija glukoze-galaktoze.
Istodobno liječenje s inhibitorima monoaminooksidaze (MAOI) i dva tjedna prije početka liječenja (vidjeti dio "Interakcije s drugim lijekovima"),
Zatajenje srca u fazi dekompenzacije.
Nedostatak koronarne cirkulacije.
Akutna razdoblja i razdoblja oporavka od infarkta miokarda.
Poremećena vodljivost srčanog mišića.
Teške bolesti jetre i bubrega s teškim poremećajem funkcije.
Peptički ulkus želuca i dvanaesnika u akutnoj fazi.
Hiperplazija prostate.
Zadržavanje urina, uključujući hiperplaziju prostate.
Atonija mokraćnog mjehura.
Stenoza pilorusa, paralitički ileus.
Trudnoća, razdoblje dojenja.
Dječja dob do 18 godina.
Akutno trovanje alkoholom, barbituratima ili opioidima.
Glaukom zatvorenog kuta.
Pažljivo:Amitriptilin treba koristiti s oprezom u osoba koje pate od alkoholizma, s bronhalnom astmom, manično-depresivnom psihozom (MDP) i epilepsijom (vidi Posebne upute), u starijih bolesnika, sa supresijom hematopoeze koštane srži, hipertireozom, bolestima kardiovaskularnog sustava ( angina pektoris, arterijska hipertenzija), bipolarni afektivni poremećaj (nakon izlaska iz depresivne faze), intraokularna hipertenzija, smanjena motorička funkcija gastrointestinalnog trakta (rizik od paralitičkog ileusa), istodobna primjena sa selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI), shizofrenija (moguća aktivacija psihoze) .
Trudnoća i dojenje:Primjena lijeka tijekom trudnoće i dojenja je kontraindicirana.Tijekom trudnoće amitriptilin se smije koristiti samo u slučajevima kada očekivana korist za majku premašuje mogući rizik za fetus. Lijek se ne smije koristiti u III tromjesečju trudnoće osim ako je to apsolutno neophodno. Ako se lijek primjenjuje tijekom trudnoće, bolesnicu treba upozoriti na visok rizik takve primjene za fetus, osobito u trećem tromjesečju trudnoće.Tijekom dojenja potrebno je ili prekinuti uzimanje lijeka ili prekinuti dojenje. Ako se to ne učini, potrebno je pratiti stanje bebe, osobito tijekom prva četiri tjedna nakon rođenja.Kako bi se izbjegao razvoj sindroma "povlačenja" u novorođenčadi (manifestira se nedostatkom daha, šmrkanjem, crijevnim kolikama, povećanom živčanom razdražljivošću, povećanom ili smanjen krvni tlak, tremor ili spasticitet), amitriptilin treba postupno prekinuti, počevši sa smanjenjem doze najmanje 7 tjedana prije očekivanog poroda. Upute za upotrebu i doziranje:Propisuje se oralno (tijekom ili nakon jela).
Početna dnevna doza oralno je 50-75 mg (25 mg u 2-3 doze), zatim se doza postupno povećava za 25-50 mg dok se ne postigne željeni antidepresivni učinak. Optimalna dnevna terapijska doza je 150-200 mg (maksimalna doza se uzima noću). Za tešku depresiju koja je otporna na terapiju, doza se povećava na 300 mg ili više, do maksimalne podnošljive doze (maksimalna doza za ambulantne bolesnike je 150 mg/dan). U tim slučajevima preporučljivo je započeti liječenje intramuskularnom ili intravenskom primjenom lijeka, koristeći veće početne doze, ubrzavajući povećanje doze pod kontrolom somatskog stanja.
Nakon postizanja stabilnog antidepresivnog učinka nakon 2-4 tjedna, doza se postupno i polako smanjuje. Ako se pri smanjenju doze pojave znakovi depresije, potrebno je vratiti se na prethodnu dozu.
Ako se stanje bolesnika ne poboljša unutar 3-4 tjedna liječenja, daljnja terapija nije preporučljiva.
U starijih bolesnika s blagim poremećajima, u ambulantnoj praksi, doze su 25-50-100 mg maksimalno, podijeljeno u doze ili 1 puta dnevno noću.
Sindrom povlačenja
Kod dugotrajnog liječenja, osobito u visokim dozama, ako se lijek naglo prekine, neželjene reakcije poput glavobolje,
mučnina, povraćanje, proljev, razdražljivost, malaksalost, nesanica, poremećaj sna sa živopisnim neobičnim snovima, povećana razdražljivost. Nuspojave:Uglavnom se povezuje s antikolinergičkim učinkom lijeka: pareza smještaja, zamagljen vid, povišen intraokularni tlak, suha usta, zatvor, crijevna opstrukcija, retencija urina, povišena tjelesna temperatura. Svi ti fenomeni obično nestaju nakon prilagodbe na lijek ili smanjenja doze. Neke od dolje navedenih nuspojava, kao što su glavobolja, poteškoće s koncentracijom. Poremećaji spavanja, tjeskoba, drhtanje i smanjeni libido mogu biti simptomi depresije i obično se smanjuju kako se depresivno stanje popravlja.
Učestalost nuspojava je označena kao: vrlo često (>1/10): često (>1/100 do<1/10); нечасто (от >1/1000 do<1/100); редко (от >1/10000 do<1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (частоту встречаемости побочного эффекта невозможно оценить на основании имеющихся данных).
Sa strane sustava: vrlo često glavobolje, pospanost, drhtanje, vrtoglavica; često - poremećaj koncentracije, povećan umor, slabost, razdražljivost, tinitus, dizartrija, polineuropatija, disgeuzija (poremećaj okusa), parestezija, ataksija, agitacija, ekstrapiramidalni poremećaji, povećana učestalost epileptičkih napadaja, periferna neuropatija, rijetko - nesanica, konvulzije, tjeskoba; rijetko akatizija.
Sa strane mentalne aktivnosti: vrlo često - zbunjenost, dezorijentacija, smanjeni libido; rijetko - smanjena kognitivna funkcija, hipomanija, manija, anksioznost, noćne "noćne more"; rijetko - agresivnost, delirij (u starijih osoba), halucinacije, kod žena - odgođeni orgazam, gubitak sposobnosti postizanja orgazma; učestalost nepoznate suicidalne misli, suicidalno ponašanje.
Iz kardiovaskularnog sustava: vrlo često - palpitacije, tahikardija, ortostatska hipotenzija, srčana aritmija, ekstrasistola; često atrioventrikularni blok, blok grane snopa, simptomi zatajenja srca, nesvjestica; rijetko - povišeni krvni tlak, nespecifične promjene na EKG-u u bolesnika koji ne boluju od bolesti srca; rijetko - infarkt miokarda; vrlo rijetko - fibrilacija atrija, fibrilacija ventrikula, kardiomiopatija.
Iz probavnog sustava: vrlo često - suha usta, zatvor, mučnina, žgaravica, anoreksija, zamračenje jezika, nelagoda u epigastriju, gastralgija; često - upala sluznice usne šupljine, bolesti desni, nepovratni zubni karijes, osjećaj peckanja u ustima, crijevna opstrukcija; manje često - kolestatska žutica, proljev, povraćanje, oticanje jezika, stomatitis; rijetko - povećane žlijezde slinovnice, paralitička intestinalna opstrukcija, disfunkcija jetre, hepatitis.
Iz mokraćnog sustava: često - retencija urina.
Iz reproduktivnog sustava: često - promjena potencije.
Iz endokrinog sustava: rijetko - galaktoreja; rijetko - oticanje testisa; učestalost nepoznata - ginekomastija.
Iz hematopoetskih organa: rijetko - supresija hematopoeze koštane srži, purpura.
Iz imunološkog sustava: rijetko, kožni osip, svrbež, urtikarija; rijetko - fotoosjetljivost, angioedem; vrlo rijetko - alergijska upala alveola i plućnog tkiva (pneumonija, Loefflerov sindrom);
Od kože i potkožnog tkiva: vrlo često hiperhidroza; rijetko - oticanje lica.
Iz tijela u cjelini: vrlo često povećan apetit; često - umor, promjena tjelesne težine s produljenom uporabom, nazalna kongestija; rijetko - gubitak kose, povećani limfni čvorovi, hiperpireksija, oslabljeni testovi jetrene funkcije, povećana alkalna fosfataza u krvi, polakiurija, smanjeni apetit; vrlo rijetko - alergijski vaskulitis.
Od organa vida: često - zamagljen vid, poremećaj smještaja, proširene zjenice, povećan intraokularni tlak; rijetko - pareza smještaja Od organa sluha: rijetko - tinitus, slušne halucinacije.
Iz laboratorijskih i instrumentalnih podataka: vrlo često - povećan intraokularni tlak; česte promjene u EEG-u, poremećaji intraventrikularnog provođenja (produljenje QT intervala, proširenje QRS kompleksa na EKG-u), "skakanje" krvnog tlaka, smanjena proizvodnja antidiuretskog hormona, hiponatrijemija; rijetko - hipoglikemija ili hiperglikemija, glukozurija. poremećena tolerancija glukoze, agranulocitoza, leukopenija, eozinofilija. trombocitopenija, povećana aktivnost jetrenih transaminaza.
Predozirati:Simptomi
Reakcije na predoziranje mogu se značajno razlikovati među pacijentima.
Simptomi se mogu razviti polako i neprimjetno, ili oštro i iznenada. Tijekom prvih sati opažaju se pospanost ili uznemirenost, dezorijentacija i smetenost. proširene zjenice, povišena tjelesna temperatura, otežano disanje, dizartrija, uznemirenost i halucinacije.
Antikolinergički simptomi (midrijaza, tahikardija, retencija urina, suhe sluznice, usporen motilitet crijeva), konvulzije, napadaji, rigidnost mišića, vrućica, iznenadna depresija središnjeg živčanog sustava, depresija svijesti do kome, respiratorna depresija. Simptomi kardiovaskularnog sustava: aritmije (ventrikularna tahiaritmija, srčane aritmije poput torsade des pointes, ventrikularna fibrilacija). EKG je karakteriziran produljenjem PR intervala, proširenjem QRS kompleksa, produljenjem QT intervala, spljoštenošću ili inverzijom T vala, depresijom ST segmenta i različitim stupnjevima intrakardijalnog bloka provođenja, koji može napredovati do srčanog zastoja. Proširenje QRS-a obično je u korelaciji s težinom toksičnih učinaka uslijed akutnog predoziranja. Zatajenje srca, nizak krvni tlak, kardiogeni šok. Metabolički poremećaji: metabolička acidoza, hipokalijemija. Nakon buđenja ponovno su mogući zbunjenost, uznemirenost, halucinacije i ataksija.
Liječenje
Prekid terapije amitriptilinom, hospitalizacija (jedinica intenzivnog liječenja).
Liječenje je simptomatsko i suportivno. Sondiranje i ispiranje želuca, čak i ako je prošlo mnogo vremena nakon oralnog uzimanja lijeka, uz prethodnu primjenu aktivnog ugljena. Pažljivo promatranje, čak i ako se slučaj čini nekompliciranim. Praćenje razine svijesti, pulsa, krvnog tlaka i disanja. Često praćenje serumskih elektrolita i plinova u krvi. Kontrolu dišnog puta, ako je potrebno, treba provesti intubacijom. Kako bi se spriječio mogući respiratorni zastoj, preporučuje se korištenje ventilatora. Indicirano je kontinuirano praćenje EKG-a i kontrola srčane funkcije tijekom 3-5 dana. jer recidiv može nastupiti unutar 48 sati ili kasnije. Kod proširenih QRS intervala, zatajenja srca i ventrikularnih aritmija pozitivan učinak može se postići pomakom pH u alkalnu stranu (davanjem bikarbonata ili umjerenom hiperventilacijom) te brzom infuzijom hipertonične otopine natrijevog klorida (100-200 mmol Na+). Moguće je koristiti odgovarajuće antiaritmike, npr. lidokain za ventrikularne aritmije u dozi od 50-100 mg IV (1-1,5 mg/kg), zatim 1-3 mg/min IV infuzijom. Po potrebi se radi kardioverzija i defibrilacija. Za liječenje zatajenja cirkulacije treba koristiti plazma ekspandere, au teškim slučajevima infuzije dobutamina početnom brzinom od 2-3 mcg/kt po minuti s povećanjem doze ovisno o odgovoru. Kod agitacije i konvulzija može se koristiti diazepam.Hemodijaliza i forsirana diureza nisu baš učinkoviti. Interakcija:Amitriptilin pojačava inhibitorni učinak na središnji živčani sustav sljedećih lijekova: antipsihotici, sedativi i hipnotici, antikonvulzivi, analgetici, anestetici, alkohol; pokazuje sinergizam u interakciji s drugim antidepresivima. Triciklički antidepresivi, uključujući amitriptilin, metaboliziraju se pomoću izoenzima CYP2D6 jetrenog citokroma P450. Izoenzim CYP2D6 kod ljudi ima nekoliko izoformi. Izoenzimi CYP2D6 mogu inhibirati različite psihotropne lijekove, na primjer, antipsihotike, selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) s izuzetkom citaloprama (vrlo slab inhibitor izoenzima CYP2D6),
