Liječenje aneurizme abdominalne aorte. Koje ozljede izazivaju aneurizmu?

Kardiovaskularne bolesti zauzimaju vodeće mjesto među uzrocima smrtnosti u suvremenom civiliziranom društvu. Čak i ljudi daleko od medicine znaju što su ateroskleroza, koronarna bolest srca, infarkt miokarda i moždani udar. Međutim, ne znaju svi takvu bolest kao što je aneurizma aorte. Najčešće aneurizme su aorte, smještene u trbušnoj šupljini.

Što je aneurizma abdominalne aorte?

Aorta je glavna krvna žila u tijelu, koja ima najveći promjer i opskrbljuje krvlju cijelo tijelo. Struktura aorte podijeljena je na sljedeće dijelove:

uzlazna aorta - osigurava opskrbu krvlju srčanog mišića;

luk aorte - nosi krv u organe glave, vrata i gornjih ekstremiteta;

torakalna aorta - hrani organe prsne šupljine (pluća, jednjak, dušnik, dijafragma), interkostalne mišiće;

trbušna aorta - opskrbljuje krvlju trbušne organe, zdjelicu i donje ekstremitete.

Ovisno o položaju odjeljka aorte u odnosu na bubrežne arterije, razlikuju se suprarenalni (nalazi se iznad bubrežnih arterija), intrarenalni (na početku bubrežnih arterija) i infrarenalni (ispod ishodišta bubrežnih arterija).

Pojam "aneurizma aorte" podrazumijeva značajno proširenje njegovog promjera. Može zahvatiti ili zaseban dio posude ili nekoliko odjeljaka odjednom, sve do razvoja patološkog procesa kroz cijelu njegovu duljinu. Aneurizma može nastati u bilo kojem dijelu aorte, ali najčešće se nalazi u trbušnoj šupljini.

Stijenke aorte su čvrste i elastične te mogu izdržati nagle promjene tlaka u ogromnim granicama. Međutim, s razvojem aneurizme, tkivo posude može djelomično izgubiti svoja svojstva. Tada se oslabljeni dio stijenke aorte počinje izbočiti, ne može izdržati visoki unutarnji tlak. Ako takva dilatacija prelazi polovicu promjera normalne aorte, naziva se aneurizma. Najčešće se bolest javlja kod muškaraca starijih od 60 godina.

Bolest se ne mora ni na koji način manifestirati, ali postoji opasnost od iznenadnog pucanja aneurizme, pri čemu najčešće nije moguće spasiti bolesnika. Aneurizma abdominalne aorte je 15. vodeći uzrok smrti.

Razlozi za razvoj bolesti

Razlozi za nastanak aneurizme uključuju:

Dodatni čimbenici za razvoj aneurizme aorte su pripadnost bijeloj rasi, dob, loše navike (pušenje), arterijska hipertenzija i aterosklerotske lezije drugih arterijskih bazena.

Rizici aneurizme abdominalne aorte - video

Klasifikacija

Prave aneurizme su izravna ekspanzija krvnog suda u promjeru u odnosu na normalne dimenzije. Oblik takvih aneurizmi može biti vrećast ili vretenast.
Lažne aneurizme - šupljina aneurizme se puni krvlju zbog defekta u zidu aorte (na primjer, zbog traume).
Disecirajuće aneurizme su iznenadna pojava defekta u stijenci aorte i prodiranje krvi između membrana krvne žile, zbog čega se u njenom lumenu stvara režanj tkiva.

Simptomi aneurizme trbušne aorte

Klinička slika aneurizme abdominalne aorte može biti različita:

Moguće je da nema znakova bolesti, a aneurizma se ne otkrije objektivnim pregledom (asimptomatski oblik).
Druga opcija je da nema boli, ali se aneurizma može prepoznati palpacijom prednjeg trbušnog zida kao tumorska pulsirajuća tvorba.
Treću opciju karakteriziraju bolovi različitog intenziteta u abdomenu, koji zrače u leđa, donji dio leđa i sakrum. Osim toga, niz dodatnih simptoma može se pripisati ovoj vrsti: poremećaji cirkulacije u crijevima (povraćanje, zatvor i drugi poremećaji), bubrežni protok krvi (poremećaji mokrenja), prokrvljenost donjih ekstremiteta (intermitentna klaudikacija).

U fazi razvoja komplikacija javljaju se simptomi prijeteće rupture (jaka bol), rupture (klinika unutarnjeg krvarenja - ubrzan puls, nizak krvni tlak) i disekcije.

Metode dijagnosticiranja aneurizme abdomena

Da bi se postavila ispravna dijagnoza, potrebna je temeljita anamneza (pritužbe pacijenata, prisutnost predisponirajućih čimbenika, popratne bolesti i loše navike). Osim toga, liječnik može propisati dodatne metode istraživanja:

Liječenje

Nemojte se ustručavati otići liječniku kako biste utvrdili točnu dijagnozu. Glavna metoda liječenja aneurizme je operacija. Kašnjenje je opasno po život.

Narodni lijekovi u liječenju aneurizme

Ne postoje učinkoviti narodni lijekovi za liječenje aneurizme trbušne aorte, budući da se temelji na kršenju integriteta plovila.

Lijekovi u liječenju bolesti

Potrebno je liječenje aneurizme lijekovima, usmjereno na korekciju krvnog tlaka u aorti i liječenje popratnih bolesti (koronarna bolest srca, infarkt miokarda, moždani udar). Vaš liječnik može propisati sljedeće lijekove:

beta blokatori - normaliziraju krvni tlak i puls (Concor, Coronal);
ACE inhibitori (angiotenzin-pretvarajući enzim) - normaliziraju krvni tlak (Perindopril, Fosinopril);
pripravci acetilsalicilne kiseline - poboljšavaju fluidnost krvi, smanjuju vjerojatnost krvnih ugrušaka (Aspirin, Thrombo-Ass, Aspirin-Cardio);
statini - snižavaju razinu kolesterola u krvi, sprječavaju stvaranje aterosklerotskih plakova (Liprimar, Atorvastatin, Torvacard).

Kirurške operacije aneurizme

Najčešće je najbolji tretman za abdominalnu aneurizmu operacija. Međutim, izbor tehnike ovisi o stanju tijela i prisutnosti komplikacija. Ako je aneurizma mala, liječnik može predložiti pažljivo čekanje. Također se uzima u obzir prisutnost mogućih kontraindikacija za kirurško liječenje. To uključuje:

infarkt miokarda mlađi od 3 mjeseca;

moždani udar stariji od 6 tjedana;

izražene promjene u plućima;

raširena ateroskleroza arterija donjih ekstremiteta

U hitnim slučajevima, odnosno kada dođe do puknuća aneurizme, nema kontraindikacija.

Kirurška tehnika resekcije aneurizme

Resekcija aneurizme abdominalne aorte uključuje kiruršku eksciziju aneurizme aorte i naknadno šivanje proteze. Aneurizmi se pristupa u općoj anesteziji tako da se napravi središnji abdominalni rez. Kada se aneurizma nalazi ispod ishodišta bubrežnih žila, glavna metoda operacije je intrasakularna protetika - disekcija zahvaćenog područja, šivanje proteze, šivanje dijela trbušne aorte na vrhu. Također je moguće ukloniti zahvaćeno područje aorte uz naknadnu obnovu cjelovitosti.

Kada se aneurizma nalazi iznad ishodišta bubrežnih žila, glavnoj fazi operacije dodaje se protetika bubrežnih arterija.

Nova metoda kirurškog liječenja - endovaskularna implantacija stent grafta

Razvoj medicine i rezultati tehnološkog napretka doveli su do razvoja temeljno nove metode liječenja aneurizme aorte, nazvane endoprostetika. Stent graft je metalna struktura ugrađena u lumen aorte kako bi se ojačala njezina stijenka. Stent graft se ugrađuje kroz punkciju femoralne arterije pomoću balona i sustava za isporuku pod rendgenskom kontrolom. Prednosti metode uključuju odsutnost anestezije i kirurške traume.

Moguće komplikacije

Operacija nosi određene rizike. Prema statistikama, najčešće komplikacije koje se javljaju su:

značajan gubitak krvi;

infarkt miokarda;

teškoće u disanju;
loša cirkulacija u crijevima;
zatajenje bubrega;
pogoršanje opskrbe krvlju donjih ekstremiteta;
infekcija proteze.

Dijeta: koju hranu pacijent ne smije jesti?

povrće (brokula, grah, grah, bundeva);
voće (avokado, grejp, šipak);
nemasno meso (kunić, puretina);
tjestenina od durum pšenice;
integralni kruh;
riba (losos, pastrva, tuna, sardina).

Proizvodi čiju potrošnju treba ograničiti:

kruh i tjestenina od vrhunskog brašna;
čokolada (osim crne);
masno meso (janjetina, svinjetina);
salo;
slatka gazirana pića;
kremasti proizvodi;
majoneza;
maslac;
kobasice;
ljuti začini.

Rehabilitacija nakon operacije

U postoperativnom razdoblju pacijent neko vrijeme provodi u jedinici intenzivne njege. U budućnosti je potrebno ograničiti tjelesnu aktivnost, nositi zavoj, uzimati lijekove koje propisuje liječnik, kontrolirati razinu kolesterola i krvnog tlaka. U sklopu kliničkog promatranja provodi se kompjuterska ili magnetska rezonancija.

Aneurizma trbušne aorte je djelomično lokalno proširenje lumena aorte u peritoneumu, koje može biti uzrokovano kongenitalnom anomalijom u građi stijenki krvne žile, ili njihovim patološkim promjenama.

Ova patologija vodi među svim slučajevima aneurizme krvnih žila. Njegova učestalost je gotovo 95%. Istodobno, bolest uglavnom pogađa muškarce starije od 60 godina. Ženski predstavnici su mnogo rjeđe izloženi ovoj bolesti.

Opasnost od bolesti je da je često potpuno asimptomatska. Ali postupno se veličina aneurizme povećava (za otprilike 10-12% godišnje). Kao rezultat toga, zidovi aorte su toliko rastegnuti da jednostavno mogu puknuti u bilo kojem trenutku. Posljedica rupture aneurizme je intenzivno unutarnje krvarenje, a potom i smrt bolesnika.

Uzroci aneurizme i štetni čimbenici

Izuzetno je važno utvrditi razloge za razvoj formiranja aneurizmatičke vrećice, budući da 50-60% svih pacijenata umire od bolesti. Istodobno, između otkrivanja patologije i početka smrti prolazi prilično kratko vrijeme - samo 1-2 godine. Uzroci deformacije vaskularne stijenke mogu biti upalni i neupalni.

S neupalnim podrijetlom patologije, uzrok njegovog razvoja u velikom broju slučajeva postaje. Karakterizira ga stvaranje kolesterolnih plakova na stijenkama krvnih žila, pod utjecajem kojih se mijenja struktura sloja koji ih oblaže. Postupno se tkivo krvožilnog zida zamjenjuje strukturama vezivnog tkiva, što ga čini manje elastičnim i podložnijim deformacijama pod utjecajem krvnog tlaka. Arterijska hipertenzija, koja je blisko povezana s aterosklerotskim procesima, također može dovesti do proširenja aorte.
Rijetko, ali ipak, dolazi do traumatskog oblika aneurizme. Nastaje kao posljedica zatvorenih ozljeda prsnog koša, trbuha ili kralježnice. Može biti posljedica nesreće kada unesrećeni pri udaru bude jako udaren ili se nasloni trbuhom ili prsima na volan. Povećava rizik od razvoja bolesti i pad s visine, kao i rane od gelera, noža ili drugih rana u predjelu trbuha. U takvim okolnostima, svi slojevi tkiva aorte su oštećeni, zbog čega se u njima počinje formirati hematom. Tada dolazi do procesa ožiljkavanja stijenke, a tek nakon toga može doći do puknuća aneurizme na mjestu nastanka ožiljka.
Upalni. Prije svega, ova skupina uključuje aneurizme sifilične etiologije. U takvim uvjetima, upalni proces se prvo razvija u žilama koje opskrbljuju aortu. Nakon toga dolazi do zahvaćanja same stijenke aorte, zbog čega dolazi do poremećaja njezine normalne strukture. Na mjestu lezije nastaje aneurizmatska vrećica.
Specifična upalna aneurizma može se razviti zbog ili. U ovom slučaju, patološki proces iz kralježnice ili drugih žarišta upale pomiče se u aortu, što dovodi do izbočenja arterijskog zida.
Nespecifične upalne aneurizme razvijaju se u pozadini različitih zaraznih procesa koji utječu na ljudsko tijelo. Uzročnik ulazi u aortu zajedno s krvotokom, te može izazvati upalu ne samo u njoj, već iu susjednim krvnim žilama. Takva se aneurizma naziva infektivno-embolijska. Patogeni mikroorganizmi mogu ući u trbušnu aortu iz pluća, crijeva, gušterače (s pankreatitisom) i drugih organa.

Klasifikacija

Od posebne je važnosti anatomsko stupnjevanje aneurizmi abdominalne aorte. Prema ovom kriteriju, bolest može biti infrarenalna (kada se aneurizma nalazi ispod grane bubrežnih arterija) i suprarenalna (kada se žarište patološkog procesa nalazi iznad bubrežnih arterija).

Prema klasifikaciji aneurizme prema obliku izbočine stijenke aorte, to su:

vrećast;
difuzni fuziformni;
piling.

Na temelju strukture zida aneurizme takve se formacije dijele na prave i lažne.

Postoji klasifikacija aneurizmi prema etiologiji (podrijetlu). Ova gradacija dijeli patološki proces na kongenitalne i stečene. Druga skupina može imati neupalno podrijetlo, a nastati kao posljedica ozljeda, ateroskleroze, sifilisa, zaraznih bolesti itd.

Prema kliničkom tijeku aneurizma abdominalne aorte dijeli se na nekompliciranu i kompliciranu. Aneurizmatske vreće su prema veličini:

mali (od 3 do 5 cm);
srednje (od 5 do 7 cm);
velika (više od 7 cm);
div, čiji je promjer 8-10 puta veći od promjera infrarenalnog dijela aorte.

Postoji klasifikacija aneurizmi prema njihovoj prevalenciji, prema kojoj postoje 4 vrste patološkog procesa:

Prvi tip naziva se infrarenalna aneurizma s dovoljnim distalnim i proksimalnim istmusom.
U drugom tipu infrarenalne aneurizme, proksimalni istmus je dovoljne duljine, a patološki proces se proteže do bifurkacije aorte.
U trećem tipu infrarenalne aneurizme, bifurkacija aorte i ilijačne arterije uključeni su u patološki proces.
Kod zadnjeg, četvrtog tipa, govorimo o infra- i suprarenalnoj aneurizmi abdominalne aorte.

Simptomi aneurizme trbušne aorte

Često se patologija ne manifestira ni na koji način i otkriva se samo tijekom radiografskog, ultrazvučnog, palpacijskog ili laparoskopskog pregleda trbušne šupljine.

Ali ponekad se bolest ipak može manifestirati sljedećim simptomima:

bol u abdomenu;
osjećaj punoće i težine u abdomenu;
osjećaj pulsiranja na mjestu lokalizacije fokusa patološkog procesa.

Često se izvor boli nalazi u lijevoj strani trbuha. Može biti umjerena, ali ponekad može postati jednostavno nepodnošljiva, zbog čega se pacijentu moraju davati injekcije protiv bolova.

Bol se može širiti u različite dijelove trbuha, donjeg dijela leđa, a također iu područje prepona. U tom smislu, pacijentima se često daju lažne dijagnoze - radikulitis, pankreatitis, bubrežna kolika itd.

Kako aneurizma raste, počinje vršiti pritisak na stijenke želuca i dvanaesnika. To dovodi do pojave neugodnih simptoma, koji se manifestiraju:

mučnina;
povraćanje;
podrigivanje zraka;
nadutost i nadutost;
česti zatvor.

U nekim slučajevima aneurizma dovodi do pomaka bubrega i kompresije uretera. To uzrokuje pojavu disuretičkih simptoma i razvoj hematurije. Kada aneurizma stisne vene i arterije kod muškaraca, bolni osjećaji se javljaju u području testisa, paralelno s kojim se razvija varikokela.

Kada su spinalni korijeni komprimirani rastućom aneurizmom, razvija se kompleks ischioradicular simptoma, popraćen trajnom boli u kralježnici, motoričkim i senzornim poremećajima u nogama.

Uz ovu bolest može doći do razvoja kroničnog poremećaja cirkulacijskog procesa u žilama nogu, što zauzvrat uzrokuje trofične poremećaje i povremenu klaudikaciju.

Ako aneurizma pukne u aortu, pacijent doživljava intenzivno krvarenje koje može dovesti do smrti za nekoliko sekundi. Ovo patološko stanje prati:

iznenadni napad akutne, goruće boli u abdomenu i/ili donjem dijelu kralježnice;
oštar napad hipotenzije, što dovodi do razvoja kolapsa;
pulsirajući osjećaji u području trbuha.

Kliničke manifestacije rupture aneurizme trbušne aorte ovise o smjeru krvarenja. Tako se kod retroperitonealnog krvarenja javlja jaka bol koja dugo traje. Ako se hematom počne širiti na zdjelične organe, pacijent se žali na bolove u preponama, perineumu, genitalijama i bedrima. Opsežna hematomska oštećenja unutarnjih organa često se maskiraju kao kliničke manifestacije srčanog udara.

Kod intraperitonealne rupture aneurizme razvija se masivni homeoperitoneum, koji je karakteriziran intenzivnom boli i nadutošću. U svim njegovim segmentima zabilježena je pojava simptoma Shchetkin-Blumberg. Perkusija u trbušnoj šupljini otkriva prisutnost slobodne tekućine.

Zajedno sa znakovima akutnog abdomena, ruptura aneurizmatičke vrećice karakterizirana je simptomima kao što su:

iznenadno blijeđenje epiderme i sluznice;
teški gubitak snage;
pojava hladnog znoja;
fizička i mentalna inhibicija;
čest puls;
teška hipotenzija;
smanjenje količine dnevno izlučenog urina.

Pri puknuću aneurizme u području donje šuplje vene nastaje arteriovenska fistula. Ovaj proces prati:

bol u abdomenu i donjem dijelu leđa;
stvaranje tumora u peritonealnoj šupljini, nad kojim se jasno čuju sistolo-dijastolički šumovi;
oticanje nogu;
povećan broj otkucaja srca i puls;
pogoršanje napadaja nedostatka zraka;
izražen gubitak snage.

Postupno se razvija zatajenje srca. Kako se njegovi simptomi povećavaju, može nastupiti smrt.

Ruptura aneurizmatičke vrećice u šupljinu dvanaesnika dovodi do otvaranja intenzivnog gastrointestinalnog krvarenja. U tom slučaju pacijent može doživjeti sljedeće kliničke manifestacije:

oštar pad krvnog tlaka;
otvaranje krvavog povraćanja;
teški gubitak snage;
apatija.

Vrlo je teško razlikovati krvarenje tijekom rupture aneurizme od onog kod raznih bolesti gastrointestinalnog trakta (na primjer, gastrointestinalnog trakta i dvanaesnika).

Dijagnostika

Ako se ne pojavi izražena klinička slika, tada se bolest može otkriti potpuno slučajno, na primjer, tijekom ultrazvuka trbušne šupljine koji se izvodi iz drugog razloga.

Ako se pojave simptomi karakteristični za aneurizmu trbušne aorte, najprije se provodi temeljit pregled i razgovor s pacijentom, nakon čega ga liječnik upućuje na laboratorijske i instrumentalne studije. Tijekom pregleda utvrđuje se pulsiranje trbušnog zida. Pacijent je u ležećem položaju.

Obavezna mjera je slušanje trbušne šupljine stetoskopom kako bi se otkrio sistolički šum u projekciji aneurizme. Tijekom palpacije može se otkriti formacija slična tumoru. U području njegove lokalizacije često se otkriva pulsiranje.

Od hardverskih dijagnostičkih metoda, pacijentima se često propisuju:

X-zraka trbušne šupljine, koja je informativna u stvaranju kalcificiranih kalcijevih soli na zidovima aneurizme. U ovom slučaju slika pokazuje izbočenje kontura aorte, što se normalno ne promatra.
Angiografija je vrsta rendgenskog pregleda koja se temelji na uporabi posebnog kontrastnog sredstva koje se ubrizgava intravenozno.
MRI i CT potrebni su za potvrdu ili opovrgavanje preliminarne dijagnoze i utvrđivanje opsega oštećenja aorte.
Ultrazvuk i DS aorte. Ovo je najčešća dijagnostička metoda za otkrivanje krvnih ugrušaka i aterosklerotskih lezija u aorti. Pomoću ovih postupaka procjenjuje se protok krvi u zahvaćenom području krvnog suda i određuje stupanj njegovog oštećenja patološkim procesom.

Veliku važnost pridaju i kliničkim pretragama: reumatskim pretragama, krvnim pretragama na šećer i kolesterol, općim i biokemijskim pretragama krvi.

Liječenje

Ako je dijagnoza potvrđena, pacijent mora biti doživotno registriran kod flebologa ili kardiokirurga. Jedini radikalni način liječenja bolesti je operacija. Ali to se ne može uvijek provesti jer:

postupak je vrlo složen i vrlo traumatičan;
postoji veliki rizik od razvoja postoperativnih komplikacija, pa čak i smrti;
operaciju je teško podnijeti starijim pacijentima i osobama koje imaju popratne bolesti srca, mozga ili krvnih žila koje se javljaju u teškom obliku;
u gotovo 95-99% slučajeva, smrt nastupa kada aneurizma pukne;
operacija je skupa.

Glavni zadatak liječnika pri liječenju takve ozbiljne bolesti je odabrati ispravnu taktiku liječenja koja neće naštetiti pacijentu. Savjeti o ovom pitanju su sljedeći:

Male aneurizme (do 5 cm), koji nemaju tendenciju povećanja, odnosno povećanje veličine za 0,3 cm tijekom šest mjeseci, ne operiraju se. U ovom slučaju promatra se dinamika progresije patologije.
Velike aneurizme (6 do 10 cm ili više) koje se brzo povećavaju unutar 6 mjeseci treba odmah ukloniti. Takve formacije prijete pucanjem sa svim posljedicama.
Aneurizmatska proširenja koja se nalaze iznad bubrežnih arterija moraju se operirati bez strogih indikacija (odnosno unatoč sklonosti povećanju ili bez istih).
Opasno je operirati starije bolesnike iznad 70 godina bez obzira na mjesto i veličinu aneurizme. To se posebno odnosi na pacijente koji imaju popratne bolesti koje su teške. U ovom slučaju prednost se daje konzervativno-promatračkoj terapijskoj taktici.

Radikalna kirurška metoda liječenja aneurizme je njezino uklanjanje i zamjena izrezanog područja posebnim homograftom. Intervencija se izvodi kroz laparotomski rez. Ako je potrebno, mogu biti zahvaćene i ilijačne arterije. U takvim uvjetima izvodi se bifurkacijska aortoilijakalna protetika. Kod otvorenog kirurškog zahvata stopa smrtnosti kreće se od 3,8 do 8,2%.

Ekscizija aneurizme je strogo kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

nedavni srčani udar (manje od 30 dana);
nedavni moždani udar (manje od 1,5 mjeseca);
teško kardiopulmonalno zatajenje;
opsežne okluzivne lezije ilijačne i femoralne arterije.

Ako dođe do puknuća ili puknuća aneurizme, operacija se izvodi iz vitalnih razloga.

Danas je nisko-traumatska metoda radikalnog liječenja bolesti zamjena aorte stent graftom. Operacija se izvodi u rendgenskoj operacijskoj sali.

Napravi se mali rez na području femoralne arterije kroz koji se ugrađuje implantat. Napredak postupka prati se pomoću posebne rendgenske televizije. Instalacija stent grafta osigurava izolaciju aneurizme, što pomaže značajno smanjiti rizik od njezinog pucanja. Istodobno se stvara novi kanal za protok krvi.

Unatoč svim prednostima takve operacije, ponekad su moguće neke komplikacije. Posebno se to odnosi na mogućnost distalne migracije endovaskularnih stentova.

Prognoza i prevencija

Bez liječenja patologije, prognoza je vrlo nepovoljna. To je zbog visokog rizika od komplikacija koje mogu dovesti do smrti.

Za male vrećice aneurizme, godišnja stopa smrtnosti je manja od 5%. Za veličine veće od 9 cm – 75%.
Smrtonosni ishod nakon otkrivanja patologije za srednje i velike aneurizme tijekom prve 2 godine je 50-60%.
Kada aneurizmatska vrećica pukne, stopa smrtnosti je 100%. Nakon pružanja medicinske skrbi 2 mjeseca nakon operacije - 90%.
Ako se operacija izvede pravodobno, prognoza je povoljna. Stopa preživljavanja u sljedećih 5 godina nakon intervencije je gotovo 65-70%.

Za prevenciju bolesti ili njezino pravovremeno otkrivanje, pacijenti s rizikom trebaju proći ultrazvučnu dijagnostiku svakih 6-12 mjeseci i podvrgnuti liječničkim pregledima. Od velike je važnosti prestanak pušenja i alkohola, održavanje zdravog načina života i potpuno izlječenje od sistemskih, upalnih ili zaraznih patologija.

Prvo morate razumjeti što je trbušna aorta i gdje se nalazi. Ovo je nastavak torakalne aorte. Zajedno stvaraju najveći čvor u velikom krugu krvožilnog sustava. Služi za opskrbu hranjivim tvarima i potrebnom količinom kisika za sve organe trbušne šupljine i mrežu krvnih žila koja je s njom povezana.

Bolesti aorte mogu biti kobne.

Značajke i norme

Anatomija čovjeka smatra se složenom, ali vrlo zanimljivom znanošću. Znajući za što je odgovoran svaki odjel i organ, kako funkcionira naše tijelo, lakše je pratiti naše zdravlje i pravodobno reagirati na sve promjene. Možemo biti pogođeni mnogim bolestima, s kojima nam mogu pomoći samo kvalificirani stručnjaci. Često se susrećemo s bolestima organa i krvnih žila koje su izravno povezane s njima. Jedna od njih je trbušna aorta (AA). Normalno, poprečni presjek ove arterije je 2-3 centimetra u promjeru. Duljina ne prelazi 13 cm BA se nalazi u predjelu 7. torakalne kralježnice. Odatle potječe i hrani obližnje trbušne organe. Završava u području 4. lumbalnog kralješka, nakon čega se grana u 2 smjera.

Svaka osoba može imati svoje karakteristike i građu, zbog čega BA ponekad završava u području 3. ili 5. lumbalnog kralješka. Struktura omogućuje zaštitu aorte od svih vrsta oštećenja, budući da se nalazi s unutarnje strane ljudske kralježnice. Možete ga pronaći malo lijevo od medijalne linije. Vrh je prekriven vlaknima i limfnim žilama, što jamči zaštitu od oštećenja. Aorta, smještena u ravnoj liniji, postupno se mijenja u ranoj dobi, stječući zakrivljeni oblik.

Pored BA, osoba ima:

vena lijevog bubrega;
donja šuplja vena;
gušterača;
intermezenterični pleksus;
lumbalni dijelovi lijevih simpatičkih debla;
gornji korijeni mezenterija crijeva (mali).

Ova aorta je izravno uključena u probavni proces, jer osigurava hranjive tvari za većinu organa koji su odgovorni za probavu. U normalnom stanju karakterizira ga pravilan cilindrični oblik, a pri rezanju promjer je 2-3 centimetra. Svako proširenje, promjena i odstupanje od norme poticaj je za pregled i sveobuhvatnu dijagnozu. Kršenje ispravnog oblika dovodi do razvoja patologija. Otkrivanje ukazuje na razvoj potencijalno opasnih bolesti unutarnjih organa i sustava. Potrebno je razmotriti najčešće bolesti uzrokovane poremećajima u strukturi trbušne aorte.

Uobičajene bolesti

Promijenjeni promjer trbušne aorte, povećanje ili smanjenje njezine veličine mogu izazvati razvoj niza patoloških procesa. Svaki obližnji organ je potencijalno ugrožen. Važno je na vrijeme potražiti pomoć u slučaju bolesti, podvrgnuti se ultrazvučnom pregledu, odnosno ultrazvuku trbušne šupljine i strogo se pridržavati preporuka liječnika. Bolesti su različite, pa svaka od njih ima svoje simptome. Važno je da ljudi prate svoje zdravlje i pravovremeno reagiraju na nesvojstvena i neugodna zdravstvena stanja. Napad boli u trbuhu (bol u trbuhu) nije uvijek znak banalne probavne smetnje ili trovanja hranom.

Najčešće patologije abdominalne aorte uključuju:

aneurizme;
procesi ateroskleroze ili tromboze;
nespecifični aortitis.

Kada izvodite ultrazvuk trbušne aorte, morate obratiti pozornost na njegovo stanje. Mogu se uočiti neke atipične promjene koje ukazuju na razvoj potencijalno opasnih bolesti.

Pristranost. Pomak u usporedbi s normalnim stanjem BA moguć je kod skolioze, stvaranja retroperitonealnog tumora ili kod bolesti paraaortnih limfnih čvorova. Ponekad ovo stanje nalikuje manifestaciji aneurizme, što zavarava pacijente i liječnike. Bit će potrebno temeljito skeniranje. Da biste to učinili, ispituje se pulsiranje trbušne aorte. Limfni čvorovi ili druge strukture bit će vizualno prikazani oko ili iza BA. Ako se ultrazvukom abdominalne aorte utvrdi da se presjek povećao na 5 centimetara ili više, bit će potrebna hitna intervencija. Postoji velika vjerojatnost da će doći do puknuća.
Sužavanje. Svako lokalno suženje zahtijeva povećanu pozornost. Potrebno ih je vizualizirati ultrazvukom abdomena u 2 različite ravnine. To pomaže u određivanju razine prevalencije patološkog procesa. Suženje se može uočiti duž cijele dužine BA. To potencijalno dovodi do tromboze.

Prije postavljanja konačne dijagnoze pacijentu se provodi sveobuhvatan pregled i utvrđuje se stupanj i priroda promjena u astmi duž cijele duljine. Tek nakon toga može započeti liječenje. Sada idemo preko bolesti karakterističnih za promjene u trbušnoj aorti.

BA aneurizma je česta kod ljudi. To je proširenje aorte u području koje se nalazi između donjih grana i torakalne aorte. Prošireno područje karakteriziraju tanji zidovi u usporedbi s drugim područjima, te stoga postaje najranjivije mjesto. U početku se aneurizma ne manifestira ni na koji način, što ne prisiljava ljude da traže pomoć. Ali ako se situacija pogoršava vanjskim i unutarnjim čimbenicima, počinju se javljati negativne posljedice. Izražavaju se u obliku simptoma. Uz aneurizmu, osoba se suočava sa:

napadi mučnine bez objektivnih razloga;
gukanje:
promjena uobičajene boje urina;
nedostatak opskrbe krvlju u rukama i nogama;
manifestacija neoplazme u trbušnoj šupljini, koja intenzivno pulsira;
bol u lumbalnom području.

Svaki se simptom manifestira u različitim stupnjevima intenziteta. To često ukazuje na razvoj aneurizme BA. Stoga je potrebno brzo se pripremiti za posjet klinici i. Priprema i sam ultrazvučni pregled uključuju nekoliko nijansi.

Za studij se morate pripremiti unaprijed. Zahvat se radi na prazan želudac, tako da između posljednjeg obroka i ultrazvuka treba proći najmanje 6 do 7 sati.
Nekoliko dana prije zahvata prestanite jesti hranu i pića koja mogu izazvati pojačano stvaranje plinova u crijevima. Također isključite sve što je masno, štetno i što se dugo probavlja.
24-48 sati prije ultrazvučnog pregleda trbušne aorte uzmite lijekove prema preporuci liječnika koji potiču smanjenje stvaranja plinova. To se posebno odnosi na osobe koje imaju nadutost.
Pretproceduralna priprema. Prije postupka, bolje je ne piti i ne jesti ništa, žvakati žvakaću gumu ili pušiti. To će vam omogućiti da što učinkovitije provedete pregled i postavite točnu dijagnozu.

Trbušna šupljina mora biti pravilno pripremljena za postupke pregleda. Ako ne slijedite preporuke, tada liječnik neće moći dobiti jasnu sliku. To će negativno utjecati na moguću dijagnozu i propisivanje odgovarajućeg liječenja. Povećano područje BA možda neće izdržati višak krvnog tlaka, izgubiti elastičnost i pucati. Rizik od puknuća povećava se tjelesnom, čak i malom tjelesnom aktivnošću. Kada dođe do rupture, velika količina krvi ulazi u trbušnu šupljinu. Nije uvijek moguće spasiti osobu čak ni u slučaju kirurške intervencije. Još jedna potencijalna komplikacija aneurizme je stvaranje krvnih ugrušaka u području oticanja aorte. Ako se krvni ugrušak odvoji i počne putovati krvožilnim sustavom, to može biti kobno.

Nije svaka osoba predisponirana za aneurizmu. Rizična skupina uključuje:

oni koji pate od hipertenzije;
osobe s patologijama vezivnog tkiva;
alkoholičari i pušači;
bolovao od zaraznih bolesti koje su rezultirale upalom stijenki aorte.

Još jedan faktor rizika za aneurizmu BA je dob. Što je osoba starija, to je veća vjerojatnost takve patologije. Ali tu više ne možemo ništa učiniti. Morate pokušati voditi zdrav način života, odreći se loših navika i baviti se prevencijom bolesti.

Ateroskleroza

To je proces uzrokovan površinama unutarnjih stijenki BA. Dolazi do unutarnjeg suženja lumena, a protok krvi kroz ovo područje je poremećen. Ne zaboravite koliko važnu ulogu igra ova aorta u opskrbi krvlju:

jetra;
žuč;
gušterača;
trbuh.

Razvoj tromboze trbušne aorte, odnosno njezino postupno začepljenje, manifestira se u obliku poremećenog procesa probave. Glavni simptomi uključuju:

zatvor (čak i uz pravilnu i uravnoteženu prehranu ne može se izbjeći);
jaka nadutost praćena nadimanjem;
paroksizmalna bol u području abdomena;
proljev;
redovito podrigivanje;
gutanje nepotpuno probavljene hrane u stolicu;
napadi bolova u trbuhu.

Ako je bolest uznapredovala u teške stadije, tada će bolovi u području abdomena trajati nekoliko sati. Ovo je jasan razlog da se odmah obratite stručnjacima. Odgađanjem pregleda u klinici, suzdržavanjem boli i pokušajem ublažavanja lijekova protiv bolova, možete izazvati nastanak nepovratnih procesa. Ignoriranje simptoma ateroskleroze astme završava kroničnim crijevnim patologijama, od kojih gotovo da nema šanse da ih se riješite. Ateroskleroza koja zahvaća trbušnu aortu može se učinkovito i uspješno liječiti. Mnogo ovisi o tome koliko brzo odlučite otići liječniku, obaviti pregled i započeti sveobuhvatno liječenje problema. Što dulje pokušavate samoliječiti ili jednostavno ignorirati očite simptome, to je veća vjerojatnost pogoršanja vašeg stanja i pokretanja kobnih procesa u tijelu.

Aortitis

Nespecifični oblik aortitisa je disfunkcija BA u obliku proširenja zone između donjih grana i torakalne aorte. U bilo kojem području astme mogu se potencijalno razviti tubularna proširenja, asimetrična proširenja i stenoza. Posljedica stenoze je širenje i transformacija u BA aneurizme. Da bi se poremećaj dijagnosticirao na vrijeme, potrebno je provesti dvije vrste pregleda:

Ultrazvuk. Ultrazvuk ili ultrasonografija mogu se koristiti za praćenje mogućih abnormalnosti u aorti. Za osobe sklone takvim bolestima preporuča se posjetiti ultrazvučnu sobu dva puta godišnje. To vam omogućuje da promatrate dinamiku promjena i brzo reagirate na njih.
Aortografija. Ovo je alternativa ehografiji u nedostatku jasne slike onoga što se događa u tijelu pacijenta.

Istraživanja i trenutne statistike ukazuju na visoku sklonost žena mlađih od 35 godina da obole od nespecifičnog aortitisa. Mnogo rjeđe bolest pogađa pedijatrijske bolesnike. Ali kod muškaraca još nije identificiran niti jedan slučaj aortitisa. Ako osjetite bilo kakve simptome koji bi potencijalno mogli ukazivati na bilo koju od spomenutih AD bolesti, svakako potražite stručni savjet. Optimalni alat za potvrdu ili opovrgavanje dijagnoze bit će ultrazvuk. Ultrazvuk daje odgovore na pitanja o specifičnoj zahvaćenoj posudi, prirodi promjena i razini odstupanja od norme.

Uz ultrazvuk, obično se propisuju studije za proučavanje karakteristika vaskularnih plakova. Postupak nije najugodniji i može izazvati bol, ali je vrlo učinkovit. Traje oko 30 minuta, ali nakon pregleda dobit ćete točnu dijagnozu i zajedno s liječnikom moći ćete odabrati optimalnu taktiku liječenja. Oštećenje trbušne aorte uzrokuje opasne patologije koje se ne mogu zanemariti. Sve manifestacije nelagode koje nemaju logično objašnjenje, poput trovanja ili probavnih smetnji, dobar su razlog za savjetovanje s liječnikom i podvrgavanje pregledu. Što se promjene prije uoče, manje će negativnih posljedica biti.

Budi zdrav! Pretplatite se na našu web stranicu, recite prijateljima o njoj, ostavite komentare i postavljajte pitanja!

Aneurizma trbušne aorte je lokalna ekspanzija lumena trbušne aorte, koja se razvija kao posljedica patološke promjene u njezinim zidovima ili abnormalnosti u njihovom razvoju. Među svim aneurizmatskim lezijama krvnih žila, aneurizma abdominalne aorte čini 95%. Bolest se dijagnosticira kod svakog dvadesetog muškarca starijeg od 60 godina, žene pate rjeđe.

Proširenje lumena trbušne aorte s aneurizmom

U većini slučajeva, aneurizma trbušne aorte je asimptomatska, ali postupno povećava volumen (oko 10-12% godišnje). S vremenom se stijenke posude toliko rastegnu da su svakog trenutka spremne prsnuti. Puknuće aneurizme prati masivno unutarnje krvarenje i smrt bolesnika.

Aneurizma abdominalne aorte zauzima 15. mjesto na listi bolesti koje dovode do smrti.

Oblici bolesti

Klasifikacija aneurizmi abdominalne aorte koju kliničari najčešće koriste temelji se na karakteristikama anatomskog položaja patoloških proširenja:

infrarenalne aneurizme, tj. lokalizirane ispod grana bubrežnih arterija (promatrano u 95% slučajeva);
suprarenalne aneurizme, tj. smještene iznad ishodišta bubrežnih arterija.

Na temelju građe stijenke vrećice aneurizme trbušne aorte dijele se na lažne i prave.

Prema obliku izbočine:

piling;
fuziforman;
difuzno;
vrećasta.

Ovisno o uzroku, aneurizme trbušne aorte mogu biti kongenitalne (povezane s abnormalnostima u strukturi vaskularne stijenke) ili stečene. Potonji su pak podijeljeni u dvije skupine:

Upalni (zarazni, zarazno-alergijski, sifilitički).
Neupalni (traumatski, aterosklerotski).

Prema prisutnosti komplikacija:

jednostavan;
komplicirana (trombozirana, rupturirana, disekcijska).

Ovisno o promjeru područja ekspanzije, aneurizme trbušne aorte su male, srednje, velike i divovske.

U nedostatku pravovremene kirurške liječenje aneurizme abdominalne aorte oko 90% pacijenata umire unutar prve godine od trenutka dijagnoze.

A. A. Pokrovsky predložio je klasifikaciju aneurizmi abdominalne aorte, na temelju prevalencije patološkog procesa:

Infrarenalna aneurizma s dugim proksimalnim i distalnim istmusom.
Infrarenalna aneurizma, smještena iznad razine bifurkacije (bifurkacije) trbušne aorte, koja ima dugi proksimalni istmus.
Infrarenalna aneurizma koja se proteže na područje bifurkacije trbušne aorte, kao i na ilijačne arterije.
Totalna (infrarenalna i suprarenalna) aneurizma abdominalne aorte.

Uzroci i čimbenici rizika

Rezultati brojnih istraživanja pokazali su da je glavni etiološki čimbenik aneurizme abdominalne aorte, kao i drugih lokalizacija ovog patološkog procesa (torakalna aorta, luk aorte), ateroskleroza. U 80-90% slučajeva razvoj bolesti je uzrokovan njime. Znatno rjeđe je razvoj stečene aneurizme trbušne aorte povezan s upalnim procesima (reumatizam, mikoplazmoza, salmoneloza, tuberkuloza, sifilis, nespecifični aortoarteritis).

Često se aneurizma trbušne aorte formira u bolesnika s kongenitalnim defektima u strukturi vaskularnog zida (fibromuskularna displazija).

Uzroci traumatske aneurizme trbušne aorte:

ozljede kralježnice i abdomena;
tehničke pogreške pri izvođenju rekonstruktivnih operacija (protetika, tromboembolektomija, stentiranje ili dilatacija aorte) ili angiografije.

Čimbenici koji povećavaju rizik od razvoja aneurizme abdominalne aorte su:

pušenje - pušači čine 75% svih pacijenata s ovom patologijom; što je duži staž pušenja i broj popušenih cigareta dnevno, to je veći rizik od razvoja aneurizme;
dob iznad 60 godina;
muški rod;
prisutnost ove bolesti u bliskim rođacima (nasljedna predispozicija).

Do rupture aneurizme trbušne aorte najčešće dolazi u bolesnika koji boluju od kroničnih bronhopulmonalnih bolesti i/ili arterijske hipertenzije. Osim toga, veličina i oblik aneurizme utječu na rizik od rupture. Simetrične aneurizmatske vrećice pucaju rjeđe od asimetričnih. I divovske dilatacije, koje dosežu 9 cm u promjeru ili više, puknu u 75% slučajeva s masivnim krvarenjem i brzom smrću pacijenata.

Simptomi aneurizme trbušne aorte

U većini slučajeva, aneurizma abdominalne aorte javlja se bez ikakvih kliničkih znakova i dijagnosticira se slučajno tijekom obične radiografije abdomena, ultrazvuka, dijagnostičke laparoskopije ili rutinske palpacije abdomena koja se izvodi u vezi s drugom abdominalnom patologijom.

U većini slučajeva, aneurizma trbušne aorte je asimptomatska, ali postupno povećava volumen (oko 10-12% godišnje).

U drugim slučajevima, klinički simptomi aneurizme abdominalne aorte mogu biti:

osjećaj punoće ili težine u abdomenu;
osjećaj pulsiranja u abdomenu.

Bol se osjeća u lijevoj polovici trbuha. Njegov intenzitet može varirati od blagog do nepodnošljivog, što zahtijeva injekcije lijekova protiv bolova. Često bol zrači u ingvinalnu, sakralnu ili lumbalnu regiju, zbog čega se pogrešno postavlja dijagnoza radikulitisa, akutnog pankreatitisa ili bubrežne kolike.

Kada rastuća aneurizma abdominalne aorte počinje vršiti mehanički pritisak na želudac i dvanaesnik, to dovodi do razvoja dispeptičkog sindroma, koji karakterizira:

mučnina;
povraćanje;
podrigivanje zraka;
sklonost kroničnom zatvoru.

U nekim slučajevima aneurizmatična vrećica istiskuje bubreg i komprimira mokraćovod, što dovodi do stvaranja urološkog sindroma koji se klinički očituje dizuričnim smetnjama (učestalo, bolno, otežano mokrenje) i hematurijom (krv u mokraći).

Ako aneurizma trbušne aorte stisne testikularne žile (arterije i vene), pacijent osjeća bol u području testisa i također razvija varikokelu.

Kompresija korijena kralježnice sve većim izbočenjem trbušne aorte popraćena je stvaranjem ishioradikularnog kompleksa simptoma, koji je karakteriziran trajnom boli u lumbalnoj regiji, kao i motoričkim i senzornim poremećajima u donjim ekstremitetima.

Aneurizma trbušne aorte može uzrokovati kronični poremećaj opskrbe krvlju u donjim ekstremitetima, što dovodi do trofičkih poremećaja i intermitentne klaudikacije.

Kada aneurizma trbušne aorte pukne, pacijent doživljava veliko krvarenje, što može dovesti do smrti za nekoliko sekundi. Klinički simptomi ovog stanja su:

iznenadna intenzivna bol (tzv. bodežna bol) u abdomenu i/ili donjem dijelu leđa;
nagli pad krvnog tlaka, sve do razvoja kolapsa;
osjećaj jake pulsacije u trbušnoj šupljini.

Značajke kliničke slike rupture aneurizme trbušne aorte određene su smjerom krvarenja (mjehur, duodenum, donja šuplja vena, slobodna trbušna šupljina, retroperitonealni prostor). Retroperitonealno krvarenje karakterizira stalna bol. Ako se hematom povećava prema zdjelici, tada bol zrači u perineum, prepone, genitalije i bedro. Visoka lokalizacija hematoma često se manifestira pod krinkom srčanog udara.

Intraperitonealna ruptura aneurizme abdominalne aorte dovodi do brzog razvoja masivnog hemoperitoneuma, primjećuju se jaka bol i nadutost. Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitivan u svim područjima. Perkusijom se utvrđuje prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

Istodobno sa simptomima akutnog abdomena kod rupture aneurizme aorte nastaju i brzo se pojačavaju simptomi hemoragičnog šoka:

oštro bljedilo sluznice i kože;
jaka slabost;
hladan ljepljiv znoj;
letargija;
puls poput niti (čest, niskog punjenja);
izraženo smanjenje krvnog tlaka;
smanjenje diureze (količine izlučene mokraće).

Kod intraperitonealne rupture aneurizme abdominalne aorte smrt nastupa vrlo brzo.

Ako dođe do proboja aneurizmatičke vrećice u lumen donje šuplje vene, to je popraćeno stvaranjem arteriovenske fistule, čiji su simptomi:

bol lokalizirana u abdomenu i donjem dijelu leđa;
stvaranje pulsirajućeg tumora u trbušnoj šupljini, nad kojim se dobro čuju sistolo-dijastolički šumovi;
oticanje donjih ekstremiteta;
sve veća kratkoća daha;
značajna opća slabost.

Zatajenje srca postupno se povećava, što postaje uzrok smrti.

Ruptura aneurizme abdominalne aorte u duodenum dovodi do iznenadnog masivnog gastrointestinalnog krvarenja. Pacijentov krvni tlak naglo pada, javlja se krvavo povraćanje, povećava se slabost i ravnodušnost prema okolini. Krvarenje s ovom vrstom rupture teško je dijagnosticirati od gastrointestinalnog krvarenja zbog drugih uzroka, na primjer, peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika.

Dijagnostika

U 40% slučajeva aneurizme abdominalne aorte predstavljaju slučajni dijagnostički nalaz tijekom kliničke ili radiološke pretrage iz drugog razloga.

Prisutnost bolesti može se pretpostaviti na temelju podataka dobivenih prikupljanjem anamneze (indikacija obiteljskih slučajeva bolesti), općim pregledom bolesnika, auskultacijom i palpacijom abdomena. Kod mršavih bolesnika ponekad je moguće palpirati pulsirajuću, bezbolnu tvorbu u trbušnoj šupljini gusto elastične konzistencije. Tijekom auskultacije u području ove formacije čuje se sistolički šum.

Najpristupačnija i najjeftinija metoda za dijagnosticiranje aneurizme trbušne aorte je obična radiografija trbušne šupljine. Rentgenska slika pokazuje sjenu aneurizme, au 60% slučajeva bilježi se kalcifikacija njezinih stijenki.

Ultrazvučni pregled i kompjutorizirana tomografija omogućuju točno određivanje veličine i mjesta patološkog proširenja. Osim toga, prema podacima računalne tomografije, liječnik može procijeniti relativni položaj aneurizme trbušne aorte i drugih visceralnih krvnih žila te identificirati moguće anomalije vaskularnog kreveta.

Angiografija je indicirana u bolesnika s arterijskom hipertenzijom s teškom ili nestabilnom anginom, značajnom stenozom renalne arterije, u bolesnika sa sumnjom na mezenteričnu ishemiju, kao i u bolesnika sa simptomima okluzije (blokade) distalnih arterija.

Ako je indicirano, mogu se koristiti druge instrumentalne dijagnostičke metode, na primjer, laparoskopija, intravenska urografija.

Liječenje aneurizme abdominalne aorte

Prisutnost aneurizme abdominalne aorte u bolesnika je indikacija za kirurško liječenje, osobito ako se veličina izbočine povećava za više od 0,4 cm godišnje.

Glavna operacija aneurizme trbušne aorte je aneurizmaktomija (izrezivanje aneurizmatične vrećice) nakon koje slijedi plastična operacija odstranjenog dijela krvne žile s protezom od dakrona ili drugog sintetičkog materijala. Kirurški zahvat izvodi se laparotomskim pristupom (rezom na trbušnoj stijenci). Ako su u patološki proces uključene i ilijačne arterije, tada se izvodi bifurkacijska aorto-ilijakalna zamjena. Prije, tijekom i prvi dan nakon operacije, Swan-Gantz kateterom prati se tlak u srčanim šupljinama i veličina minutnog volumena.

Ako dođe do puknuća aneurizme trbušne aorte, operacija se radi hitno radi spašavanja života.

Aneurizma abdominalne aorte zauzima 15. mjesto na listi bolesti koje dovode do smrti.

Trenutačno vaskularni kirurzi preferiraju minimalno invazivne metode liječenja aneurizme trbušne aorte. Jedan od njih je endovaskularna protetika područja patološke ekspanzije pomoću implantabilnog stent grafta (posebne metalne strukture). Stent se ugrađuje tako da cijelom dužinom pokriva aneurizmatsku vrećicu. To dovodi do činjenice da krv prestaje vršiti pritisak na stijenke aneurizme, čime se sprječava rizik od njezinog daljnjeg povećanja, kao i rupture. Ovu operaciju aneurizme trbušne aorte karakterizira minimalna trauma, nizak rizik od komplikacija u postoperativnom razdoblju i kratko razdoblje rehabilitacije.

Moguće posljedice i komplikacije

Glavne komplikacije aneurizme abdominalne aorte su:

ruptura aneurizmatičke vrećice;
trofički poremećaji u donjim ekstremitetima;
intermitentna klaudikacija.

Prognoza

U nedostatku pravodobnog kirurškog liječenja aneurizme trbušne aorte, oko 90% pacijenata umire unutar prve godine od trenutka dijagnoze. Operativni mortalitet tijekom elektivne operacije je 6-10%. Hitne kirurške intervencije izvedene u pozadini rupture zida aneurizme rezultiraju smrću u 50-60% slučajeva.

Prevencija

Za pravovremeno otkrivanje aneurizme trbušne aorte, pacijentima koji pate od ateroskleroze ili imaju povijest ove vaskularne patologije preporučuje se sustavno medicinsko promatranje s periodičnim instrumentalnim pregledom (radiografija trbušne šupljine, ultrazvuk).

Nemali značaj u prevenciji nastanka aneurizme ima prestanak pušenja i aktivno liječenje zaraznih i sistemskih upalnih bolesti.

Video s YouTubea na temu članka:

Zbog nepostojanja preciznih, općeprihvaćenih definicija i kriterija, objavljeni materijali o arterijskim aneurizmama često su predmet znanstvenih prijepora i pogrešnih interpretacija. Postojeće razlike u terminologiji otežavaju raspravu i usporedbu rezultata kirurškog liječenja bolesnika sa sličnim patologijama.

Aneurizma(od latinskog aneurino - širenje) - širenje žile ili izbočenje njezine stijenke prema van, što je posljedica raznih lezija koje smanjuju snagu i elastičnost vaskularne stijenke.

Unatoč dugoj povijesti identificiranja i liječenja aneurizmi, još uvijek nema konsenzusa o tome što se smatra "aneurizmom abdominalne aorte". Samo se prvi dio definicije može smatrati općeprihvaćenim: AAA je abnormalna lokalna ili difuzna dilatacija navedene žile. Što se tiče drugog dijela definicije - koji promjer aorte svakako treba smatrati aneurizmom - neslaganja među kliničarima su značajna.

Ako je ranije, u doba palpacije i angiografske dijagnostike aneurizme abdominalne aorte, većina autora bila sklona vjerovati da bi ovaj pojam trebao označavati lokalno ili difuzno proširenje njezina promjera više od 3 cm ili bilo kakvo povećanje promjera aorte dva puta od normalnog, , ali sada je ovo pitanje postalo praktično važno, prvo, zbog točnijih dijagnostičkih znakova promjena u obliku i promjeru trbušne aorte, otkrivenih pomoću eho skeniranja, i, drugo, zbog izbora kirurške taktike u odnosu na svaki pacijent s određenom veličinom abdominalne aorte.

Ipak, do danas to pitanje ostaje otvoreno. Neki autori smatraju aneurizmom povećanje infrarenalnog promjera jedan i pol puta u usporedbi s interrenalnim promjerom ili dvostruko povećanje promjera aorte u usporedbi s nezahvaćenom aortom ili proširenje cijele aorte više od dva puta u usporedbi s normom. Druga skupina autora uzima kao temelj apsolutne kriterije i definira AAA kao prekoračenje transverzalne veličine za više od 3,0-3,5 cm ili povećanje promjera za više od 4,0 cm, ili ako se promjer aorte poveća za više od 0,5 cm. u usporedbi s izmjerenim promjerom između otvora gornje mezenterične i lijeve bubrežne arterije.

Godine 1991. Sekcija za arterijske aneurizme Američkog ad hoc odbora, na zahtjev Sjevernoameričkog društva kardiovaskularnih kirurga i Društva vaskularnih kirurga, provela je studiju kako bi razvila kriterije i definirala arterijske aneurizme, te dogovorila standarde koji bi mogli koristiti kao osnovni kriterij pri proučavanju uzroka, čimbenika rizika i drugih karakteristika koje se očituju u objavljivanju materijala o arterijskim aneurizmama. Prema ovoj studiji, sljedeća definicija arterijske aneurizme može se smatrati prihvaćenom - trajno, lokalno proširenje lumena arterije, koje prelazi normalni promjer žile za više od 50%. Iako je gornji rad omogućio jasniju klasifikaciju arterijskih aneurizmi i određivanje optimalnih kriterija za publikacije o ovoj temi, ostaju mnoge terminološke razlike koje nam ne dopuštaju da stavimo točku na sve u ovom pitanju.

U prijašnjim studijama normalni promjer aorte uz korištenje eho skeniranja, ali bez uzimanja u obzir njezinog stožastog oblika, smatran je 15-32 mm. Stoga je sama definicija povećanja promjera trbušne aorte na 3 cm kao "aneurizme" očito nesavršena.

Naše studije probira normalnih parametara aorte pomoću eho skeniranja pokazale su da je u ljudi s normalnim krvnim tlakom normalni promjer aorte ispod dijafragme (to jest, u njezinom suprarenalnom dijelu) 16-28 mm (u 91,5% slučajeva - 18 mm). -26 mm). Zbog konusnog oblika aorte, njezin promjer u području bifurkacije prirodno je uži - 14-25 mm (u 84% slučajeva - 15-23 mm). Treba imati na umu da žene imaju užu aortu od muškaraca. Praktično ne postoji apsolutna donja granica promjera abdominalne aorte koja bi se mogla definirati kao aneurizma.

Suvremene studije pokazale su da promjer normalne aorte varira u prilično širokom rasponu i ovisi o mnogim čimbenicima. Većina istraživača vjeruje da se normalni infrarenalni promjer aorte (IAD) povećava s godinama. Međutim, neki autori nisu pronašli blisku korelaciju između dobi i promjera infrarenalne aorte. Konkretno, A. V. Wilmink i sur. samo 25% muškaraca i 15% žena u starijim dobnim skupinama pokazalo je povećanje normalnog promjera infrarenalne aorte. Na temelju rezultata svojih ultrazvučnih studija, pokazali su da ako se normalna IDA smatra promjerom aorte koji odgovara medijanu (tj. najčešća vrijednost iz krivulje distribucije) za određenu dob, onda je to konstantna vrijednost . Međutim, rad V. Sonnessona i sur. opovrgnuo je to mišljenje i pokazao da se rast promjera aorte javlja polako čak i nakon 25 godina unutar 20-25% od početne razine.

Imajući u vidu nejednak promjer aorte u muškaraca i žena, mnogi istraživači smatraju da je normalni infrarenalni promjer aorte u muškaraca značajno veći nego u žena, i to ne pripisuju razlikama u spolovima, već karakteristikama građe muškaraca, koji imaju veću visinu i tjelesnu težinu. Uočena je glavna korelacija normalne IDA s anatomskim parametrima ljudskog tijela, posebno s površinom tijela.

Na temelju prikazanih podataka možemo zaključiti da je normalni infrarenalni promjer aorte prilično konstantna vrijednost i normalno ima tendenciju povećanja tijekom života. Ovaj trend je povezan sa starenjem povezanih degenerativnih promjena na stijenkama krvnih žila i porastom krvnog tlaka uzrokovanim starenjem.

Povećanje normalne IDA iznad određene razine može se smatrati patološkim stanjem koje zahtijeva odgovarajuće terapijske i preventivne mjere. Stoga će daljnje pojašnjenje pojmova "proširenja aorte", "aneurizme abdominalne aorte", "normalnog promjera aorte" i razvoj odgovarajućeg algoritma za dijagnostičke i terapijske mjere za različite stupnjeve proširenja aorte pomoći u izbjegavanju nepopravljivih taktičkih i dijagnostičkih pogrešaka. te poboljšati rezultate liječenja ove kategorije bolesnika.

Literaturni podaci i naša vlastita opažanja omogućuju nam da sljedeće smatramo aneurizmom abdominalne aorte:

svako proširenje promjera infrarenalne abdominalne aorte za 50% u usporedbi sa suprarenalnom;
bilo koja lokalna fuziformna dilatacija aorte promjera 0,5 cm većeg od promjera normalne aorte;
svaka sakularna protruzija stijenke aorte (kao jasan znak patološkog procesa).

Što uzrokuje aneurizmu trbušne aorte?

Bolest je uglavnom stečena: ateroskleroza (73% izvijestio V.L. Lemenev, 1976), nespecifični aortoarteritis, specifični arteritis (sifilis, tuberkuloza, reumatizam, salmoneloza), traumatske aneurizme, jatrogene aneurizme nakon rekonstruktivnih operacija na aorti, angiografija , balon dilatacija; Među kongenitalnim uzrocima je fibromuskularna displazija.

Glavni etiološki čimbenik AAA, prema domaćoj i stranoj literaturi, trenutno je, naravno, ateroskleroza. Štoviše, ako je u razdoblju 1945.-1954. u bivšem SSSR-u činio samo 40% svih ABA, tada je već 1965.-1972. - 73%, a sada, prema većini autora, - 80-90%. Međutim, to ne isključuje mogućnost razvoja AAA drugog, rjeđeg podrijetla (i stečenog i prirođenog).

Kongenitalna inferiornost zida aorte, koja služi kao preduvjet za razvoj AAA, može biti uzrokovana Marfanovim sindromom, kao i fibromuskularna displazija zida aorte.

U razdoblju naglog razvoja angiologije i angiokirurgije dijagnosticiran je značajan broj jatrogenih aneurizmi kao rezultat angiografskih studija, angioplastike nakon rekonstruktivnih operacija (endarterektomija, protetika - anastomotske aneurizme). Međutim, te su aneurizme obično lažne.

Aneurizme povezane s upalnim procesom - nespecifični aortoarteritis, specifični arteritis (sifilis, tuberkuloza, reumatizam, salmoneloza) su dosta rijetke. Treba reći da ako je, unatoč porastu incidencije sifilisa, AAA ove etiologije postala kazuistički rijetka patologija, tada "mikotične aneurizme" imaju tendenciju porasta.

Valjanost izraza "mikotične aneurizme" prilično je kontroverzna. Uloga mikoplazmoze u nastanku upalnih i degenerativnih promjena na stijenci aorte može se smatrati dokazanom, no u praksi je vrlo teško histološki ili serološki razlikovati aneurizmu mikoplazmatske etiologije od aneurizme drugog infektivnog podrijetla.

Zato se predlaže kombinirati u opću skupinu i aneurizme koje su povezane s infektivnim i upalnim promjenama u zidu aorte i one koje su nastale kao posljedica prijelaza upalnog procesa iz paraaortalnog tkiva (i medijastinum i retroperitonealni prostor). Ovaj mehanizam oštećenja zida aorte vjerojatniji je, budući da limfotropna priroda zaraznih bolesti kao što su salmoneloza, jersenioza i adenovirusne bolesti povećavaju mogućnost oštećenja limfnih čvorova paraaortnog tkiva.

Pojam "upalne aneurizme abdominalne aorte" prvi su uveli D. Walker i sur. Upalne aneurizme razlikuju se po trijasu simptoma:

zadebljanje stijenke aneurizmatičke vrećice;
intenzivna perianeurizmalna i retroperitonealna fibroza;
česta adhezija i zahvaćanje organa koji okružuju aneurizmu.

Bolesnici s upalnim AAA imaju veću vjerojatnost da će biti simptomatični u usporedbi s pacijentima s neupalnim aneurizmama. Simptomi upalne AAA povezani su s kliničkom slikom upale i proširenja trbušne aorte: gubitak tjelesne težine, bolovi u abdomenu ili lumbalnom dijelu, promjene u krvnoj slici. Također je potrebno uočiti trostruko povećanje mortaliteta tijekom planiranih resekcija upalnih AAA u usporedbi s neupalnim.

Na temelju analize histološke slike A. G. Roset i D. M. Dent prvi su iznijeli mišljenje da se tzv. upalne i neupalne AAA očito malo razlikuju u patogenetskim mehanizmima, budući da su upalne promjene u stijenci aorte prisutne na različite načine. stupnjeva u svim oblicima aneurizme. Štoviše, sugerirali su da su upalne aneurizme terminalni stadij razvoja onih upalnih procesa koji se javljaju i kod upalnih i kod neupalnih AAA. Naknadna istraživanja drugih autora pokazala su da se kronični upalni infiltrati nalaze i kod upalnih i kod aterosklerotskih AAA. Pennell R. S. i sur. naglasio da je jedina razlika između upalne i neupalne AAA “stupanj intenziteta i proširenosti upalnog procesa, što sugerira istovjetnost oba oblika bolesti, a razlikuju se samo u progresiji upale”. Sličan zaključak kasnije su izveli A. V. Sterpetti i sur.

Suvremene teorije patogeneze AAA sugeriraju da se upalna reakcija javlja kao odgovor na fiksaciju nepoznatog antigena u stijenci aorte. Ovaj odgovor karakterizira infiltracija stijenke aorte makrofagima, T i B limfocitima i aktivacija proteolitičke aktivnosti kroz proizvodnju citokina. Povećana aktivnost proteinaze dovodi do razgradnje proteina matriksa, što zauzvrat dovodi do razvoja AAA. Upalni proces se javlja samo u nekih ispitanika uz prisutnost egzogenih čimbenika (primjerice pušenje) ili genetske predispozicije. Brzi razvoj upalnog procesa u stijenci aorte, koji završava stvaranjem upalnih aneurizme, češće se javlja u mlađih bolesnika.

Potraga za agensom koji izaziva imunološki odgovor u zidu aorte usmjerena je na proučavanje egzogenih i endogenih čimbenika. Takvi endogeni čimbenici su produkti razgradnje elastina i/ili crvenih krvnih stanica, oksidirani lipoproteini niske gustoće. Brojni autori smatraju da su glikoproteini povezani s fibrilima najvjerojatniji izvor autoimune reakcije kod upalne AAA. Istraživanja S. Tanake i sur. ukazuju na ulogu virusa u razvoju upalne AAA. Pokazali su da je herpes simplex virus ili citomegalovirus mnogo češći u stijenci aneurizme nego u normalnoj stijenci aorte. Štoviše, ti su virusi češći u upalnim, a rjeđi u neupalnim aneurizmama. Već smo izvijestili o ulozi drugih intracelularnih patogenih mikroba (na primjer, Chlamidia pneumoniae) u razvoju AAA. Nedavne imunomolekularne studije iznijele su još jednu hipotezu za razvoj upalnih aneurizmi. Tako su T. E. Rasmussen i sur. identificirali su genetski determiniran defekt u HLA sustavu, posebice u molekuli HLA-DR, kod pacijenata s upalnim aneurizmama, koji, po njihovom mišljenju, može formirati neadekvatan autoimuni odgovor na različite antigene. Jedan od mogućih tako moćnih antigena, s njihove točke gledišta, su tvari koje se udišu tijekom pušenja. Zbog toga je broj pušača među pacijentima s upalnim aneurizmama značajno veći nego među pacijentima s neupalnim AAA.

Dakle, unatoč dugogodišnjim istraživanjima upalnih aneurizmi, etiologija i patogeneza njihova razvoja nisu u potpunosti razjašnjene. Suvremene ideje temelje se na vanjskim (antigenskim), endotelnim i genetskim čimbenicima, koji, djelujući na stijenku aorte, uzrokuju nastanak AAA. Kod nekih pojedinaca ti čimbenici mogu dovesti do razvoja upalnih AAA.

Udio neaterosklerotičnih aneurizmi trbušne aorte, prema F. V. Balluzeku, nije veći od 10%. Međutim, ovaj pokazatelj nije sasvim demonstrativan, jer ovisi o koncentraciji bolesnika s "mikotičnim aneurizmama" u određenim vremenskim razdobljima, podudarajući se s nepovoljnim promjenama epidemiološke situacije u pojedinim klinikama, osobito u pogledu salmoneloze.

Autori s iskustvom u postavljanju dijagnoze „mikotične aneurizme aorte“ prilično jasno definiraju kriterije za ovu vrstu aneurizme i njihovu razliku od aterosklerotičnih aneurizme. Prosječna dob ovih aneurizmi je 3,9-7 godina, prevladavaju žene, nema znakova sistemske ateroskleroze ili koronarne bolesti srca. Anamneza je dosta specifična (prethodna temperatura, dispeptičke tegobe, epidemiološka situacija), kao i kliničke pretrage krvi, urina, biokemijske i imunološke promjene u krvi. Ideja da su aneurizme jedna od najčešćih manifestacija ateroskleroze kao sustavne bolesti nedavno je dovedena u pitanje nekim kliničkim i laboratorijskim studijama. Pokazalo se da neki bolesnici s aneurizmama abdominalne aorte nemaju kliničkih i laboratorijskih podataka o okluzivnim lezijama drugih arterijskih teritorija. Osim toga, prosječna dob ovih bolesnika je 10 godina veća od dobi bolesnika sa simptomima okluzivnih lezija različitih segmenata aorte te glavnih i perifernih arterija.

Druga značajna značajka AAA je njihova kombinacija s aneurizmama drugih lokalizacija u istog bolesnika, kao i sklonost generaliziranoj arteriomegaliji. Osim toga, eksperimentalno izazvana ateroskleroza kod životinja često ne dovodi do začepljenja, već do dilatacije arterija i aorte.

Mehanizmi nastanka aneurizme trbušne aorte

Unatoč intenzivnim istraživanjima, posebice u posljednjem desetljeću, mehanizmi razvoja AAA ostaju nejasni. Već dugi niz godina glavnim uzrokom AAA smatraju se degenerativne aterosklerotične promjene na stijenci aorte. Ovo mišljenje bezuvjetno je prihvatila većina kliničara i temeljilo se na nekoliko očitih činjenica:

prema histološkim studijama, tipični aterosklerotski plakovi otkrivaju se u zidu AAA;
bolesnici s AAA često imaju okluzivne lezije na drugim arterijskim teritorijima, tj. postoji sustavni aterosklerotski proces;
aterosklerotične promjene na stijenci aorte povećavaju se s godinama, a s godinama se povećava učestalost AAA, što ukazuje na povezanost ovih patoloških stanja;
Čimbenici rizika za AAA i aterosklerozu (pušenje, arterijska hipertenzija, hiperkolesterolemija) uglavnom se podudaraju.

Istodobno, brojne značajne razlike između ateroskleroze i AAA bacaju sumnju na njihovu jednostavnu patogenetsku identičnost. Prvo, unatoč preklapanju čimbenika rizika za razvoj bolesti, postoje važne epidemiološke razlike između AAA i ateroskleroze. Drugo, ateroskleroza je primarno lokalizirana u intimalnom sloju aorte, a kod AAA proces karakteriziraju upalne promjene u srednjem i adventicijskom sloju žile s opsežnom degeneracijom medija i smanjenjem broja elastičnih proteina i glatke mišićne stanice. Treće, za formiranje aneurizme aorte, očito je potrebno uključiti u proces ili, barem, slabljenje (upala, distrofija, skleroza) srednje ljuske, budući da se u njoj nalazi elastokol-lagenski okvir. , koji određuje elastičnost i čvrstoću stijenke aorte. Sve te činjenice dovele su do spoznaje da su patogenetski mehanizmi razvoja AAA neusporedivo složeniji od jednostavnog prirodnog tijeka aterosklerotskog procesa i do toga da su se mehanizmi nastanka AAA počeli dublje proučavati.

Otkriveno je da struktura proteina stijenke aorte igra glavnu ulogu u nastanku aneurizme. Sadržaj elastina u stijenci aneurizme aorte je u pravilu smanjen, aktivnost elastaze je povećana i obično je u kombinaciji s povećanjem razine prekursora elastina. Također se može povećati aktivnost kolagenaze.

Genetska predispozicija potvrđena je činjenicama o formiranju obitelji AAA. Nedavno je otkrivena specifična mutacija prokolagena tipa III koja se smatra uzrokom razvoja AAA, osobito kod mlađih osoba.

Tako je mehanička teorija nastanka i progresije aneurizme aorte dobila, takoreći, novo svjetlo u pogledu prirodne povijesti razvoja ove bolesti.

Trenutno se razvijaju tri glavna smjera u proučavanju etiologije nastanka i razvoja aneurizme trbušne aorte:

genetička teorija;
teorija proteolitičkih enzima;
teorija o ulozi rijetkih metala.

Da bismo razumjeli glavne patogenetske mehanizme bolesti, potrebno je ukratko se osvrnuti na suvremene podatke o strukturi stijenke trbušne aorte. U zidu aorte uobičajeno je razlikovati tri membrane: unutarnju, srednju i vanjsku. Unutarnja membrana (intima) predstavljena je slojem endotela prekrivenog glikokaliksom koji se nalazi na bazalnoj membrani, te subendotelnim slojem, u kojemu niz autora razlikuje vezivnotkivni, elastični, hiperplastični i mišićno-elastični sloj. Izvana je intima ograničena unutarnjom elastičnom membranom. Tunica media čini najveći dio zida aorte. Uključuje 40-50 koncentrično smještenih elastičnih fenestriranih membrana, međusobno povezanih elastičnim vlaknima i zajedno s drugim membranama čine jedan elastični okvir. Između membrana leže glatke mišićne stanice, koje imaju kosi smjer u odnosu na njih, i mali broj fibroblasta. Schlatmann T. J. identificira strukturnu jedinicu srednje ovojnice aorte - lamelarni spoj, koji se sastoji od dvije paralelne elastične membrane s glatkim mišićnim stanicama, kolagenskim vlaknima i osnovnom tvari između njih. Tanka elastična vlakna nalaze se poprečno i povezuju dvije glavne elastične ploče. Ova vrsta strukture može se pratiti duž cijele duljine aorte, ali istodobno postoje određene kvantitativne i kvalitativne razlike u strukturi različitih dijelova aorte. Glavna komponenta medija trbušne aorte su glatke mišićne stanice, a torakalna aorta sadrži potporne strukture kao što su kolagen i elastin. Druga razlika je omjer sadržaja kolagena i elastina. Torakalna aorta ima više elastina, a trbušna aorta više kolagena. Neka su istraživanja također primijetila heterogenost strukture srednje ljuske. Subintimalni sloj, koji zauzima približno 1/4-1/5 medija, po strukturi nije sličan ostatku tunike medija. Posebnost ovog sloja je labaviji raspored glatkih mišićnih stanica i vlakana, kao i nedostatak njihove pravilne orijentacije. U donjoj trećini torakalne i abdominalne aorte subintimalni sloj je izraženiji. Uz vanjsku granicu srednje ljuske nalazi se vanjska elastična membrana. Vanjska ovojnica aorte izgrađena je od rahlog fibroznog vezivnog tkiva s velikim brojem debelih elastičnih i kolagenih vlakana, uglavnom uzdužnog smjera.

Aortalni elastin ugrađuje se u izvanstanični matriks prvenstveno u ranim fazama embrionalnog razvoja. Elastična vlakna sastoje se od umreženih monomera tropoelastina i mikrofibrilarnih proteina, kao što je fibrillin-1, koji su organizirani u tanku elastičnu membranu koja karakterizira arhitekturu medija aorte. Elastin je jedna od najstabilnijih strukturnih komponenti izvanstaničnog matriksa, a njegov biološki poluživot doseže desetljeća, čineći čvrstoću i elastičnost glavnim svojstvom normalne stijenke aorte. Nasuprot tome, destrukcija elastinskog medija aorte najčešća je morfološka promjena kod AAA.

Sterpetti A. V. i sur. predložio je razlikovati dvije vrste AAA: u kombinaciji s okluzivnim lezijama drugih segmenata arterijskog kreveta i bez takvih lezija. Prema njihovim opažanjima, među 526 pacijenata operiranih zbog AAA, 25% nije patilo od ateroskleroze. Štoviše, primijetili su da je upravo u skupini neaterosklerotičnih AAA došlo do značajno većeg broja ruptura u odnosu na skupinu aterosklerotičnih AAA.

“Obiteljske” AAA također su češće uočene u skupini neaterosklerotičnih AAA.

Sljedeća razlika između ove dvije skupine bila je izvjesna generalizirana slabost stijenke aorte u bolesnika s neaterosklerotičnom AAA, što objašnjava veći rizik od ruptura, krvarenja i učestalog razvoja lažnih aneurizmi anastomoze nakon rekonstruktivnih operacija.

Određene genetske varijacije pronađene su u kromosomu kod 16 bolesnika s AAA, što je povezano s povećanjem aktivnosti alfa-2-haptaglobulina, što dovodi do povećanja hidrolize elastinskih filamenata elastazom.

Druga linija istraživanja ukazuje na strukturne promjene u stijenkama aorte uslijed proteolize. Tako su R. W. Bussuti i sur. dokazali su visoku aktivnost kolagenaza u stijenci aorte u bolesnika s AAA, au bolesnika s rupturom bila je znatno viša.

Cannon D. J. i sur. proveli su kontrolne studije u bolesnika pušača s aneurizmom luka aorte (ADA) i Lericheovim sindromom kako bi utvrdili učinak pušenja na proces proteolize. Uočen je porast proteolitičkih enzima u plazmi pušača s AAA i odsutnost tih promjena u pušača s Lericheovim sindromom. Ovaj. sugerira neravnotežu proteaza-antiproteaza zbog pušenja posebno kod pacijenata s AAA i stoga ovaj čimbenik smatra jednom od komponenti koje utječu na stvaranje AAA.

Teorija o rijetkim metalima temelji se na eksperimentalnim studijama koje pokazuju da su aneurizme kod miševa uzrokovane defektom na X-vezanom kromosomu, što dovodi do abnormalnog metabolizma bakra. Kod pacijenata s ADA, M. D. Tilson, G. Davis otkrili su defekt bakra u jetri i koži tijekom biopsije. Manjak bakrene lizil oksidaze može uzrokovati manjak kolagena i elastina u stijenci aorte, slabljenje njezinog matriksa i stvaranje aneurizmi.

AAA je strukturno karakterizirana degradacijom izvanstaničnog matriksa medijalne ljuske stijenke aorte s povećanjem sadržaja kolagena i smanjenjem elastina. Ove promjene prati povećanje aktivnosti metaloproteinaza. Biokemijska neravnoteža u sintezi fibrilarnih proteina izvanstaničnog matriksa, prema istraživačima, dovodi do dezintegracije strukture zida aorte. Postoje studije koje dokazuju da se s povećanjem promjera AAA smanjuje sadržaj elastina u stijenci aorte, a povećava sadržaj kolagena. Smanjuje se i sintetička aktivnost medijalnih glatkih mišićnih stanica koje su odgovorne za stvaranje izvanstaničnog matriksa, što vjerojatno dovodi i do smanjenja mehaničkih svojstava aorte. Gustoća glatkih mišićnih stanica u mediju je značajno smanjena. Dokazano je da smanjenje broja glatkih mišićnih stanica prati povećanje aktivnosti tzv. faktora p53, koji je posrednik inhibicije ciklusa razvoja stanice i programira stanicu na smrt. Druga karakteristična značajka AAA je promjena u staničnom sastavu u vanjskim slojevima stijenke aorte, praćena masivnom infiltracijom medija i adventicije makrofagima i limfocitima. Makrofagi u stijenci aneurizme otpuštaju različite citokine i upalne produkte poput faktora tumorske nekroze alfa i interleukina-8. Citokini koje proizvode makrofagi zauzvrat stimuliraju aktivnost metaloproteinaza, a što je najvažnije, sami makrofagi stimuliraju aktivnost metaloproteinaze-9 i metaloproteinaze-3. Stoga su makrofagi najvjerojatnije glavni izvor povećane aktivnosti proteaze u stijenci abdominalne aneurizme. Prema nekim istraživačima, upravo matrične proteaze pokreću mehanizme kronične upale stijenke aorte koje mogu dovesti do stvaranja AAA. Dokazi o ulozi proteaza u razvoju AAA doveli su do prijedloga za korištenje inhibitora proteaza u prevenciji i sprječavanju daljnjeg rasta aneurizmi.

Kao što je već navedeno, za razliku od aterosklerotskih plakova, koji su lokalizirani uglavnom u sloju intime, AAA karakterizira stvaranje upalnih infiltrata, uglavnom u mediji i adventiciji. Još jedna značajka AAA je prisutnost velikog broja B i T limfocita u adventicijskim infiltratima, dok je za okluzivnu aterosklerozu karakteristično otkrivanje samo T stanica. Nedavne studije pokazuju trajnu identifikaciju takozvanih vaskularnih dendritičnih stanica, sličnih Langerhansovim stanicama, u stijenci AAA. To ukazuje na prisutnost složenih imunoloških reakcija u tkivima zida aneurizme. U stanicama kulture tkiva izoliranih iz stijenki aneurizme, razina izlučivanja prostaglandina E2 bila je 50 puta viša od one u kulturama tkiva sa stijenki normalne aorte, što je dovelo do hipoteze da je prostaglandin E2 ključni posrednik upale u stijenci aneurizme. . Ova hipoteza potaknula je eksperimentalni rad u kojem se nesteroidnim protuupalnim lijekovima (npr. indometacinom) pokušava prekinuti začarani krug upale u stijenci aorte i tako spriječiti rast aneurizme. U literaturi postoje indikacije o drugom biokemijskom mehanizmu koji ne povećava aktivnost proteaza, već, naprotiv, smanjuje aktivnost njihovih inhibitora. Konkretno, broj pacijenata s AAA pokazao je smanjenje razine alfa-1-antitripsina, glavnog inhibitora elastaze. Na temelju toga, sugerirano je da neravnoteža između elastaze i alfa-1 antitripsina također može igrati ulogu u razvoju AAA.

Cohen J. R. i sur. otkrili su genetsku predispoziciju bolesnika s AAA na MZ fenotip alfa-1-antitripsina. Ova činjenica enzimsku teoriju nastanka AAA približava genetskoj.

Obiteljski slučajevi formiranja AAA dobro su dokazani. Osobito, Darling et al. uspoređivali su dvije skupine u tom pogledu: 542 bolesnika s AAA i 500 bez AAA. U 1. skupini AAA je nađena u bliskih srodnika 15,1% bolesnika, u 2. kontrolnoj skupini samo u 1,8%. Kod sestara je relativni rizik od razvoja AAA bio značajno veći nego kod braće (22,9 odnosno 9,9).

Nasljedni korijeni bolesti potvrđeni su opsežnim genetskim studijama AAA metodama molekularne biologije. Konkretno, Webster M.W. et al. otkrili su da su 25% pacijenata kod kojih je AAA otkrivena tijekom probirnog ultrazvučnog pregleda bila djeca istih roditelja. Sličnu učestalost AAA (29%) pronašli su među braćom N. Bengtsson i sur. Konačno, prema F. A. Lederle i sur., koji su proučavali prevalenciju AAA među 73 451 američkih veterana u dobi od 50-79 godina, obiteljska anamneza aneurizme identificirana je u 5,1% pacijenata. Proučavanje mehanizama nasljeđivanja pokazalo je da se javlja u autosomno dominantnom obliku i da se može povezati s jednim genom. Kuivaniemi N. i sur. Ovi i naši vlastiti podaci omogućili su nam da zaključimo da bi obiteljska povijest AAA mogla biti posljedica genetskog defekta. Molekularno biološke studije su djelomično potvrdile ovo mišljenje i otkrile da neki pacijenti s AAA imaju defekte u sintezi važnih fibrilarnih proteina - kolagena ili elastina, koji čine okvirnu strukturu stijenke aorte. To pak može biti uzrok genetski naslijeđene AAA. Vjerojatno se ovi genski defekti mogu otkriti u lokusu genetskog koda COL3A1, odgovornom za sintezu kolagena tipa 3, ili lokusu COL5A2, odgovornom za sintezu kolagena tipa 5 (protein koji određuje promjer proteinskih fibrila i utječe na elastična rastezljivost izvanstaničnog matriksa). Međutim, genetski čimbenici u razvoju AAA još nisu definitivno potvrđeni i zahtijevaju daljnja istraživanja.

Temeljni uzroci upale nisu poznati. Međutim, nedavno su mnogi mikroorganizmi, uključujući oportunističke patogene, kao što je Pseudomonas aeruginosa, navedeni kao mogući uzročnici. Posebnu ulogu ima Chlamydia pneumoniae, jedan od intracelularnih patogena koji je povezan s razvojem vaskularnih bolesti, uključujući koronarnu arterijsku bolest, te cerebrovaskularne patologije. Studije J. Juvonena i sur., E. Petersena i sur. otkrio je DNA Chlamydia pneumoniae u stijenci aneurizme u više od polovice slučajeva AAA. Istodobno, izravne uzročne veze s razvojem AAA opet sigurno nisu identificirane.

Sumirajući sve podatke, moderne ideje o patogenezi razvoja AAA mogu se svesti na sljedeće mehanizme:

Aterosklerotske promjene u zidu aorte.
Promjene u matriksu zida aorte.
Aktivacija proteolize u stijenci abdominalne aorte.
Upalne promjene u zidu aorte.
Genetski defekti u sintezi fibrilarnih proteina u abdominalnoj aorti.

Budući da su uzroci ovih poremećaja još uvijek nedvojbeno nepoznati, ne postoje pouzdani lijekovi ili terapeutska sredstva koja bi spriječila degenerativne promjene na stijenci aorte i daljnji rast aneurizme koji dovodi do rupture. Posljedično, jedino učinkovito liječenje AAA danas ostaje resekcija aneurizme uz njezinu zamjenu protezom. Možda će daljnji napredak u proučavanju patogeneze AAA dovesti do pojave učinkovitih terapijskih sredstava za sprječavanje nastanka i progresije aneurizme ove lokacije.

Analiziran je klinički materijal Instituta za kardiovaskularnu kirurgiju od stabilizacije istraživanja i kirurškog iskustva u dijelu kirurškog liječenja AAA. U tom razdoblju kirurško je liječeno 324 bolesnika. Od toga je muškaraca s bolnim oblikom bilo 147, žena 25, a s bezbolnim 140 i 12. S bolnim oblikom bilo je 8 bolesnika u dobi do 30 godina; 31-40 godina - 12; 41-50 godina - 13; 51-60 godina - 61; 61-70 godina - 42; 80 godina - 7; s bezbolnim oblikom - 11, 12, 28, 64, 47 i 19 bolesnika.

Dakle, naši podaci o omjeru muškaraca i žena s AAA (7,7:1) odgovaraju literaturi. Nisu kontradiktorni u pogledu dobi operiranih bolesnika: među 324 bolesnika najveću skupinu (66%) čine bolesnici u dobi od 51-70 godina. Nema značajnijih razlika u kliničkom tijeku ovih skupina, kao ni u raspodjeli bolesnika prema etiologiji bolesti. Identificirali smo aterosklerotsku prirodu bolesti u 301 bolesnika (92,8%), rijetke etiološke oblike AAA - u 7,2% (nespecifični aortoarteritis - u 16, fibromuskularna displazija - u 4 i medionekroza - u 3).

Patogeneza (što se događa?) tijekom aneurizme abdominalne aorte

Patogeneza aneurizme abdominalne aorte

Mehanizam razvoja aneurizme abdominalne aorte još uvijek nije posve jasan. Većina autora sugerira primarno oštećenje stijenke aorte aterosklerotskim ili upalnim procesom. Sklonost infrarenalnoj lokalizaciji objašnjava se sljedećim razlozima:

naglo smanjenje protoka krvi u abdominalnoj aorti distalno od bubrežnih arterija, budući da je većina minutnog volumena srca u mirovanju usmjerena na organe gastrointestinalnog trakta (23% minimalnog volumena - MO) i na bubrege (22% MO);
poremećaj protoka krvi duž vasa vasorum, uzrokujući degenerativne i nekrotične promjene u zidu aorte s njegovom zamjenom ožiljnim tkivom;
stalna traumatizacija bifurkacije aorte tvrdim obližnjim formacijama (promontorium);
blizak položaj bifurkacije praktički je prva neposredna prepreka protoku krvi. Ovdje se prvi put pojavljuje reflektirani val. Ovaj hemodinamski šok bifurkacije aorte, kao i povećani periferni otpor u arterijama donjih ekstremiteta, dovodi do povećanja bočnog tlaka u terminalnoj aorti. Klinički, dobro su poznate činjenice distalnog pomaka bifurkacije trbušne aorte, što dovodi do devijacije ilijačnih arterija i razvoja aneurizme "žabljeg tipa".

Svi ti čimbenici dovode do degeneracije i fragmentacije elastičnog okvira zida aorte i atrofije njezine tunike medija. Glavnu ulogu okvira počinje igrati adventicija, koja ne može adekvatno spriječiti postupno širenje lumena aorte. Također je primijećeno da stijenka aneurizme sadrži manje kolagena i elastina nego normalna stijenka aorte. Otkriva se značajna fragmentacija elastina. Summer D.S. pokazao je da prednja stijenka aneurizme općenito ima više kolagenih i elastičnih vlakana, što je čini izdržljivijom. Stražnja i bočna stijenka sadrže manje elastičnih struktura, stoga su manje čvrste, a rupture aneurizme javljaju se uglavnom u retroperitonealnom prostoru. Naprezanje stijenke ovisi, prema Laplaceovom zakonu, o polumjeru žile, zbog čega je mogućnost rupture kod veće aneurizme prirodno veća.

Patološka anatomija

Oblik aneurizme - sakularna ili difuzna fuziformna - ovisi o stupnju i opsegu promjena u stijenci aorte. Sakularne aneurizme nastaju kada postoji lokalizirana promjena na jednoj od stijenki aorte. U tom slučaju nastaje dodatna šupljina - vrećica, čiji se zidovi sastoje od modificiranih zidova aorte. Fuziformna aneurizma je difuzno proširenje cijelog perimetra trbušne aorte povezano s opsežnijom kružnom lezijom segmenta aorte. Sakularne aneurizme su tipičnije za sifilitički proces, difuzne - za aterosklerozu i nespecifični aortitis.

Makroskopski, aterosklerotična aneurizma je prošireni segment aorte različitih veličina; unutarnja površina aneurizme sadrži ateromatoznih plakova, često ulceriranih i kalcificiranih. Unutar šupljine aneurizme, zbijene mase fibrina, guste, ponekad rastaljene trombotične i ateromatoznih masa nalaze se u blizini zida. Oni čine “trombotičnu čašicu” koja se obično lako odvaja od unutarnje stijenke aorte, budući da umjesto očekivane organizacije tromba i jačanja stijenke aneurizmatičke vrećice dolazi do nekrotičnog rastapanja i trombotičnih masa i stijenke aneurizme. sama se javlja.

Mikroskopski, intimu karakterizira zadebljani sloj zbog ateromatoznih masa i aterosklerotičnih plakova. Srednji sloj je stanjen, u njemu se bilježe fibroza, hialinoza i žarišne nakupine histiocitnih infiltrata. Potonji su češće izraženi duž vasa vasorum. Obje elastične membrane su oštro promijenjene i fragmentirane. Promjene u srednjem sloju mogu mjestimice biti toliko izražene da se mikroskopski vidi potpuni nestanak medija. Adventicija je također stanjena. Ponekad je razvoj i rast aneurizmatičke vrećice popraćen intimnim prianjanjem na susjedne organe. Na tim mjestima nastaje aseptična upala.

Patofiziologija krvotoka

Proces cirkulacije krvi u aneurizmi trbušne aorte karakterizira oštro usporavanje linearne brzine protoka krvi u vrećici i njegove turbulencije. To je jasno vidljivo na rendgenskom kinematogramu, a potvrđuju i podaci protokometrije čija se krivulja približava krivulji karakterističnoj za potpunu okluziju. Površina pozitivnog vala postaje jednaka površini negativnog. Samo 45% volumena krvi u aneurizmi ulazi u distalne arterije donjih ekstremiteta. S malim aneurizmama, prosječno vrijeme cirkulacije povećava se na 14-18 s, a s velikim veličinama - čak i do 54 s. S AAA prelazi 2 puta normalne vrijednosti.

Mehanizam usporavanja protoka krvi u aneurizmatskoj vrećici može se prikazati na sljedeći način: protok krvi, prolazeći kroz aneurizmatsku šupljinu, većim dijelom juri uz stijenke, a središnji protok usporava svoj napredak zbog povrata krvi izazvanog turbulencijom. protoka, prisutnost trombotičkih masa i bifurkacije aorte.

Nakon formiranja aneurizmatičnog proširenja koje je 2 puta veće od promjera abdominalne aorte, hemodinamika unutar vrećice počinje se pokoravati Laplaceovom zakonu, prema kojem stres raste izravno proporcionalno radijusu žile pri konstantnom tlaku.

Naprezanje stijenke raste neproporcionalno s povećanjem tlaka, jer sam porast tlaka dovodi do povećanja polumjera i smanjenja debljine stijenke. Stoga se s linearnim porastom tlaka unutar rastezljive cijevi ubrzava razvoj krajnjeg naprezanja. Ako žile nisu podložne promjenama, tada pri visokom tlaku nema puknuća zbog prisutnosti krutih i drugih elemenata u stijenci koji ga štite od daljnjeg istezanja.

Kako se radijus žile povećava, tako se povećava i bočni pritisak na stijenku aneurizmatične vrećice. S aneurizmom abdominalne aorte, krivulja protoka krvi, prema flowmetriji, približava se krivulji karakterističnoj za akutnu trombozu.

Prognoza prirodne povijesti aneurizmi abdominalne aorte

Prirodna povijest AAA nije u potpunosti shvaćena. Tradicionalni pogled na prirodnu povijest aneurizme je stav da je progresivno povećanje promjera AAA neizbježno, s prirodnim ishodom rupture. Međutim, neki pacijenti s manjim oblicima AAA mogu doživjeti stabilizaciju bolesti. Szilagyi D. E. i sur. vjeruju da je prisutnost AAA bilo kojeg promjera čimbenik rizika za rupturu aneurizme i taj rizik raste s povećanjem veličine AAA. Prema kliničkim studijama, stopa rupture za velike AAA (>5 cm) prelazi 25% godišnje, dok je za male oblike manja od 8% nakon 3-5 godina praćenja. To je osnova za indikacije za kirurško liječenje: ako se promjer aorte poveća za više od 5,0 cm, indikacije za kirurški zahvat su apsolutne. Treba napomenuti da promjer AAA samo relativno korelira s rizikom od rupture aneurizme. To potvrđuje i studija R. S. Darlinga i sur., koji su proučavali 473 obdukcije bolesnika s AAA i otkrili da je do rupture aneurizme došlo u gotovo 10% slučajeva kada promjer aorte nije prelazio 4,0 cm (Tablica 9). Studije drugih autora pokazale su da je rizik od razvoja rupture AAA iznimno nizak ako aneurizma ne prelazi 5,0 cm.

Još jedan prediktor rupture AAA je dinamika rasta aneurizme: što se promjer brže povećava, to je veća vjerojatnost rupture. Populacijske studije su otkrile da je rast relativno malih AAA 2-4 mm godišnje. Druge studije otkrivaju dinamiku rasta od 4-8 mm godišnje. Tablica 10 pokazuje opažanje rasta AAA kod 103 bolesnika s malim AAA.

Važno je napomenuti da, iako 15-20% aneurizmi praktički nije naraslo u promjeru, više od 80% slučajeva pokazalo je progresivni rast, au 15-20% slučajeva AAA je rasla više od 0,5 cm godišnje. Prognostičkim faktorom za rupturu smatra se rast aneurizme veći od 5 mm tijekom 6 mjeseci.

Dinamika rasta AAA je u izravnoj eksponencijalnoj ovisnosti o promjeru aneurizme: što je veći promjer aneurizme, to AAA brže raste. Za objašnjenje odnosa između promjera aorte i dinamike rasta aneurizme, uz određene pretpostavke, može se primijeniti gornji Laplaceov zakon.

Osim promjera AAA, proučavani su i drugi čimbenici rizika za rupturu AAA. Cronennwett J. L. i sur. promatrali su 76 pacijenata s promjerom AAA od 4,0-6,0 cm i utvrdili da je rizik od fatalne rupture AAA 5% godišnje. Neovisni prediktori rupture AAA u ovoj studiji bili su dijastolički krvni tlak, promjer aneurizme i prisutnost popratne plućne bolesti. Strachan D.P. otkrio je da povećanje dijastoličkog krvnog tlaka za 10 mm Hg. Umjetnost. dovodi do 50% povećanog rizika od rupture. Također je izvijestio o 15-strukom povećanju rizika od rupture AAA kod pušača u usporedbi s nepušačima, što je bilo u skladu s drugim studijama. Morfološke značajke strukture AAA također su se pokazale važnim prediktorima rupture. Stoga produženi AAA u obliku vretena ima lošiju prognozu od sakularnog AAA. Prisutnost aneurizmi kćeri sa stanjivanjem stijenke i trombozom ili ateromatozom prijeti rupturi AAA.

Rizik od rupture također je očigledno veći kada nisu identificirane druge pridružene okluzivne periferne lezije. U literaturi postoje izvješća o postoperativnim rupturama AAA u bolesnika operiranih zbog drugih patologija.

Simptomi aneurizme abdominalne aorte

Značajke kliničkog tijeka

Prema E. F. Bernsteinu, 24% aneurizmi trbušne aorte je asimptomatsko i otkriva se slučajno tijekom rutinskih pregleda, palpacije trbuha za bilo koju bolest crijeva, želuca, bubrega, tijekom radiografije trbušnih organa (podložno kalcifikaciji zidova aneurizme), laparotomija izvedena iz drugog razloga. Često se aneurizme otkriju na autopsiji i nisu uzrok smrti.

Posljednjih godina, zbog širenja rendgenske kontrastne angiografije koja se izvodi za bolesti krvnih žila donjih ekstremiteta, bubrega i probavnih organa, nerijetko se asimptomatski oblik aneurizme trbušne aorte pokaže slučajnim nalazom na angiogramu. . Ovaj oblik postao je češći uvođenjem beta skeniranja, kompjutorizirane tomografije i nuklearne magnetske rezonancije u kliničku praksu. Većina pacijenata (61%) žali se na bol i prisutnost pulsirajuće formacije u abdomenu, 15% - samo na prisutnost navedene formacije (poput "drugog srca" u abdomenu). Češće se ovaj osjećaj bilježi kada ležite na trbuhu. Posljedično, najtipičnija pritužba nije bol, već prisutnost pulsirajuće formacije u abdomenu. Vrlo je rijetko da ruptura AAA s kolapsom i brzom smrću može biti prvi simptom aneurizme abdominalne aorte.

Kliničke manifestacije, Dakle, treba ga podijeliti na tipično i neizravno.

Tipični uključuju: prisutnost pulsirajuće formacije u abdomenu i tupu, bolnu bol, obično u mezogastriju ili lijevo od pupka. Bol ponekad zrači u leđa, donji dio leđa i sakrum. Njihova je priroda vrlo raznolika: od intenzivnih, bolnih, akutnih, koje zahtijevaju upotrebu lijekova i analgetika, do stalnih, bolnih, tupih, slabog intenziteta. Ovi bolovi mogu se smatrati bubrežnim kolikama, akutnim pankreatitisom, akutnim radikulitisom.

Klasifikacija aneurizmi trbušne aorte prikazana u nastavku prema tijeku i kliničkoj slici bolesti donekle se razlikuje od onih prihvaćenih u literaturi, međutim, smatramo je prikladnom za kliničku praksu i određivanje indikacija za kiruršku intervenciju zajedno s podacima objektivnog pregleda.

Klasifikacija AAA prema tijeku i kliničkoj slici bolesti Asimptomatski tijek:

nema pritužbi;
Aneurizma je slučajan nalaz tijekom neinvazivne dijagnostike (eho skeniranje, kompjutorizirana tomografija i magnetska rezonancija).

Bezbolni tečaj:

subjektivni osjećaj pulsiranja u abdomenu;
objektivno utvrđivanje palpacijom od strane liječnika pulsirajuće, bezbolne tvorbe u abdomenu.

Bolni stadij bolesti:

bol koja se pojavljuje nakon palpacije pulsirajuće formacije u abdomenu;
tipična bol u abdomenu i lumbalnoj regiji;
atipični klinički simptomi (abdominalni, urološki, ishioradikularni kompleks simptoma).

Stadij komplikacija:

prijeteća ruptura;
prijelom, proboj;
raslojavanje;
embolizacija nekoronarne arterije.

Budući da analiziramo materijal koji se odnosi na nekomplicirane oblike AAA (324 operacije), klinički tijek ovih aneurizmi uočenih kod naših bolesnika može se rasporediti na sljedeći način:

asimptomatski - u 78 (24%) bolesnika;
bezbolno u 74 (23%) bolesnika, od kojih je 52 imalo subjektivni osjet pulsiranja, 22 je imalo pulsirajuću tvorbu u abdomenu koju je objektivno utvrdio liječnik;
bol - u 172 (53%) bolesnika.

Dakle, naši se podaci donekle razlikuju od onih E. F. Bernsteina, ali to se može objasniti samo drugačijim razdobljem istraživanja, kada se povećala sposobnost prepoznavanja bezbolnih oblika AAA. Istodobno je jasno vidljiv isti trend - tipična klinička slika bolesti (prisutnost pulsirajuće formacije u abdomenu, bol u abdomenu ili donjem dijelu leđa) opažena je samo u polovice pacijenata.

Neizravni klinički znakovi uključuju sljedeće komplekse simptoma:

trbušni(anoreksija, podrigivanje, povraćanje, konstipacija), što može biti posljedica uključivanja visceralnih ogranaka u stenozni proces, kao i mehaničke kompresije duodenuma i želuca;
urološki(tupa bol u lumbalnoj regiji, osjećaj težine u njoj, disurični poremećaji, hematurija, napadi koji nalikuju bubrežnoj kolici), povezani s pomicanjem bubrega, zdjelice, uretera, pijelektazije, poremećenog prolaza urina;
ischioradicular(bol u donjem dijelu leđa s karakterističnim zračenjem, senzornim i motoričkim poremećajima u donjim ekstremitetima), što je posljedica kompresije kralježnice, korijena živaca lumbalnog dijela leđne moždine;
kronična ishemija donjih ekstremiteta(fenomeni intermitentne klaudikacije, trofički poremećaji donjih ekstremiteta), koji se razvijaju kada su arterije donjih ekstremiteta uključene u proces.

Pulsirajuća tvorba obično se palpira u mezogastriju ili epigastriju duž središnje linije ili lijevo od nje. Ako je nemoguće utvrditi gornju granicu vrećice, treba razmišljati o njezinoj suprarenalnoj lokalizaciji. Ako je moguće odrediti granicu između rebrenog luka i aneurizmatične vrećice, možemo pretpostaviti infrarenalnu lokalizaciju aneurizme.

Pulsiranje je obično opsežno. Formacija je ovalnog oblika, ima elastičnu konzistenciju, često je nepomična, ali u rijetkim slučajevima lako se pomiče desno i lijevo od središnje linije. U tom se slučaju može zamijeniti s mezenteričnom ili genitalnom cistom. Palpacija formacije je prilično neugodna za pacijenta, pa čak i bolna. U mršavih ljudi ponekad se mogu primijetiti kćeri aneurizme (tragovi prethodnih ruptura stijenke) (slika 9).

Nakon otkrivanja pulsirajuće tvorbe u abdomenu, potrebno je najprije napraviti postupnu auskultaciju (epigastrične, mezogastrične, trbušne bokove, ilijačne i femoralne arterije), a potom standardni pregled (palpacija, auskultacija, mjerenje krvnog tlaka) bolesnika s vaskularnom patologijom. Sistolički šum nad aneurizmom abdominalne aorte čuje se u 50-60% bolesnika. Može biti uzrokovan turbulentnim protokom krvi, stenozom grana abdominalne aorte, devijacijom aorte oštro prema naprijed, distalno od bubrežnih arterija. U mršavih bolesnika fonendoskop se ne smije pritiskati na prednju trbušnu stijenku, jer kompresija same vrećice ili ogranaka trbušne aorte može izazvati umjetni šum.

Zbog prisutnosti neizravnih simptoma, pacijenti s atipičnom kliničkom slikom bolesti obraćaju se liječnicima potpuno različitih specijalnosti. Činjenica da bolovi ovise o položaju tijela i kretnjama dovodi pacijente do liječnika ortopeda. Kompresija testikularnih arterija i vena često uzrokuje kompleks simptoma boli u testisima i varikokelu, pa se pacijenti, sumnjajući na orhiepididimitis, obraćaju urolozima i općim kirurzima.

Karakterističan kompleks abdominalnih simptoma uzrokovan kompresijom slabo pomaknutog duodenuma, sličan stenozi pilorusa, tijekom rendgenskog pregleda može dati lažnu sliku tumora glave gušterače.

Također treba uzeti u obzir da se u 20% slučajeva aneurizma abdominalne aorte kombinira s duodenalnim ulkusom, što je otežavajući čimbenik u neposrednom postoperativnom razdoblju s mogućom aktivacijom ulceroznog procesa, koji može biti popraćen gastro- duodenalno krvarenje.

Klinička slika, koja je promatrana u 324 naša bolesnika s AAA, ukazuje na raznolikost njezinih simptoma, ovisno o veličini tvorbe, položaju, obliku i kombiniranim lezijama grana abdominalne aorte i arterija donjih ekstremiteta. Radi lakše analize kliničke slike spojili smo asimptomatski oblik bolesti s bezbolnim oblikom u jedan, koji se razlikuje od tipične slike bolnog oblika.

Prema obliku aneurizme, većina (77%) su fuziformne aneurizme abdominalne aorte, praćene bolovima, 22% su sakularne aneurizme, od kojih gotovo 50% nije bolovalo.

Identificirali smo određeni odnos između veličine AAA i kliničke slike: nijedna aneurizma promjera manjeg od 4 cm nije razvila kompleks simptoma boli, a sve aneurizme promjera većeg od 10 cm praćene su boli.

Međutim, ne može se pretpostaviti da je jedini uzrok smrti bolesnika s AAA njezina ruptura. Kao što je vidljivo iz tablice 13, 35-57% bolesnika umire od brojnih popratnih bolesti, što u velikoj mjeri zahtijeva korekciju popratnih vaskularnih bolesti (koronarne, karotidne, renalne arterije), kao i bolesti drugih organa.

AAA je često popraćena drugim arterijskim bolestima, uključujući koronarne arterije koje nisu ovdje navedene. Lezije drugih arterijskih područja mogu se razviti asimptomatski, ali igraju određenu ulogu u izboru kirurške taktike, pa će se o njima raspravljati u odjeljku o indikacijama za kirurško liječenje bolesnika s AAA.

"Male" aneurizme trbušne aorte

Od uvođenja programa ultrazvučnog probira za AAA u kasnim 1980-ima, dijagnosticiran je sve veći broj asimptomatskih AAA. Većina ih ima promjer manji od 5,0 cm i spadaju u takozvane “male” aneurizme trbušne aorte (MAA). pown R. M. i sur. identificirali i promatrali 492 bolesnika s MAA, J. L. Cronennwett et al. opisali su 73 bolesnika (54 muškarca i 19 žena) s ovom patologijom, što je činilo oko 26% ukupnog broja aneurizmi abdominalne aorte u proteklom razdoblju. Prema Nacionalnom centru za kirurgiju, od 181 pacijenta operiranog zbog aneurizme abdominalne aorte, 35 je imalo promjer aorte manji od 5,0 cm.

Od prvih identificiranih MAA, raspravljalo se o nekoliko osnovnih pitanja taktike liječenja takvih pacijenata: je li potrebno operirati sve njih odmah nakon identificiranja patologije, ako ne, zašto? Koja je taktika za njihovo daljnje praćenje? U kojim slučajevima treba izvesti operaciju tijekom promatranja? Rasprava o ovim pitanjima je zbog niza okolnosti.

Prije svega, postoje nedvojbeni dokazi o mogućnosti rupture MAA i lošim rezultatima liječenja rupturiranih AAA, s ukupnom stopom smrtnosti od 90%. Istodobno, stopa smrtnosti od ruptura MAA malo se razlikuje od one zbog ruptura velikih AAA. Istodobno, prema brojnim autorima, smrtnost tijekom elektivnih operacija MAA niža je nego tijekom operacija velikih AAA.

Mnogi autori smatraju da je u slučaju MAA kirurški zahvat lakši i brži s manjim rizikom za bolesnika. Uzimajući u obzir sve ove podatke, ako uzmemo u obzir i obrasce patogeneze AAA i prirodni tijek aneurizme uz neizbježnost povećanja promjera aorte koja dovodi do rupture, onda su indikacije za kirurško liječenje čak i mali oblici AAA činili bi se očitima. Financijske prilike također su važne:

kontinuirano ultrazvučno praćenje MAA je ekonomski skupo;
Učestalost AAA je u stalnom porastu, a troškovi liječenja ruptura daleko premašuju troškove elektivnih operacija.

Druge činjenice čine slučaj za kiruršku intervenciju ne tako očitim. Populacijske studije u Europi i Sjevernoj Americi pokazale su da je vjerojatnost pucanja malih AAA mala, a promatranje istih otkrilo je mogućnost stabilizacije procesa. Posebno su indikativni rezultati najvećeg randomiziranog ispitivanja malih aneurizmi provedenog u Velikoj Britaniji (The UK Small Aneurysm Trial), koji su objavljeni 1998. godine. Ovo je istraživanje provedeno tijekom četiri godine, a temeljilo se na promatranju 1090 pacijenata s malim aneurizmima. oblika aneurizme u dobi od 60-70 godina, od kojih je 563 podvrgnuto resekciji AAA, a 527 bolesnika pod dinamičkim ultrazvučnim praćenjem. Pokazalo se da je incidencija rupture AAA promjera 4,0-5,5 cm oko 1% godišnje, prosječni rast AAA 0,33 cm godišnje, a aktuarska krivulja preživljenja u skupini pacijenata pod ultrazvučnim promatranjem je identična onoj u skupini bolesnika nakon kirurškog liječenja .

Analiza nekih novijih kirurških statistika pokazuje da nema statistički značajnih razlika u stopama mortaliteta u skupinama bolesnika s velikim AAA i MAA, čime se poništava tvrdnja da su kirurški ishodi bolji među pacijentima s MAA. Neki autori dovode u pitanje veću tehničku jednostavnost operacija za MAA; na primjer, vjeruju da je u odsutnosti tromboze šupljine aneurizme, što se često primjećuje s MAA, vjerojatnost masivnog gubitka krvi iz lumbalnih arterija mnogo veća.

Upitan je i ekonomski učinak ranog kirurškog liječenja MAA - troškovi periodičnih ultrazvučnih pregleda tijekom 5 godina u potpunosti odgovaraju troškovima kirurškog liječenja (Greenhaigh R. i sur., 1998.). Stoga rano kirurško liječenje, osobito kod visokorizičnih bolesnika s popratnim bolestima, postaje, prema mišljenju ove skupine autora, neprimjereno. Indikacija za operaciju je progresivni rast aneurizme za više od 0,3 cm tijekom 6 mjeseci, što ukazuje na sve veću prijetnju njezinom pucanju.

Analiza literaturnih podataka o problemu AAA pokazuje da taktika njihovog liječenja još nije u potpunosti razvijena, mišljenja autora su različita, a ponekad i polarna. Daljnji razvoj ove problematike zahtijeva uravnotežen pristup koji uzima u obzir prognostički značaj kako promjena u stijenci aneurizmatičke vrećice, tako i popratnih bolesti i lezija drugih organa koji izravno utječu na prognozu života bolesnika.

Dijagnoza aneurizme abdominalne aorte

Suvremena dijagnostika aneurizme abdominalne aorte

Uz gore navedene metode palpacije abdomena i općeg angiološkog pregleda, potrebno je prikupiti temeljitu anamnezu pacijenta i obiteljsku anamnezu kako bi se identificirali mogući slučajevi "obiteljske" formacije AAA.

Za dijagnosticiranje arterijske hipertenzije pacijent se ciljano ispituje kako bi se utvrdili njeni simptomi - renovaskularna hipertenzija i posebno tumori nadbubrežne žlijezde. Za dijagnosticiranje potonjeg odlučujuća bi metoda trebala biti kompjutorizirana tomografija nadbubrežnih žlijezda. To je vrlo važno za ishod operativnog zahvata, budući da neriješeni feokromocitom može dovesti i tijekom operacije iu postoperativnom razdoblju do naglih promjena u hemodinamici s najtežim posljedicama za bolesnika.

Ako postoje dokazi o vazorenalnoj genezi hipertenzije, pozornost ultrazvučnog skenera nužno treba obratiti na stanje protoka krvi kroz bubrežne arterije, veličinu i konturu bubrega, kao i urodinamiku u vezi s mogućom parcijalnom opstrukcijom. uretera.

Obvezna komponenta plana angiološkog pregleda trebala bi uključivati ultrazvučnu dopplerografiju grana luka aorte i arterija ekstremiteta kako bi se identificirale njihove lezije, kao i odredile taktiku angiografskog pregleda i faze kirurške intervencije.

Bolesnika treba pažljivo ispitati zbog oštećenja koronarnih arterija (čak i ako nema srčanih tegoba), uzimajući u obzir stanje respiratorne funkcije i genitourinarnog sustava, osobito bubrega i prostate. Gastroduodenoskopija igra važnu ulogu u slučajevima najmanjih tegoba i anamneze želučanog i duodenalnog ulkusa.

Donedavno je najjednostavnija i najpristupačnija metoda za dijagnosticiranje aneurizme trbušne aorte bila obična radiografija trbušne šupljine. Znakovi bolesti smatrali su se sjenom aneurizme i ovapnjenjem njezine stijenke. Na temelju ovih promjena dijagnoza je postavljena, prema različitim autorima, u 50-97% slučajeva. Međutim, dolaskom suvremenih neinvazivnih i informativnih metoda ovoj dijagnostičkoj metodi zbog male dijagnostičke vrijednosti pridaje se sekundarni značaj.

Trenutno najraširenija metoda za dijagnosticiranje AAA je ultrazvučna metoda skeniranja (USS), a posebice njezina varijanta - dvostrano skeniranje u boji (DS). To je zbog njegove pristupačnosti, apsolutne sigurnosti, visokog sadržaja informacija i osjetljivosti. Točnost ove metode (osjetljivost i sadržaj informacija) je 95-100%, prema različitim autorima. Pogreška u tehnici ultrazvučnog mjerenja promjera aorte je unutar ±0,3 cm.Ovom metodom moguće je odrediti prirodu tromboze, stanje stijenke i opseg aneurizme. Važna značajka ultrazvučnog sustava je njegova relativno niska cijena. Zahvaljujući svemu tome, ultrazvuk je postao metoda izbora pri provođenju populacijskih probira za prepoznavanje AAA. Mogućnost dodatnog bojenja poboljšava vizualizaciju struktura aneurizme u usporedbi sa slikama u sivim tonovima: stijenke, aterosklerotski plakovi, muralni trombi, preostali lumen. Nedostatak tehnike, osobito kod pretilih bolesnika, je poteškoća u određivanju odnosa AAA s visceralnom, renalnom i ilijačnom arterijom.

Tijekom ultrazvučnog pregleda prema tehnici usvojenoj u Znanstvenom centru za kardiovaskularnu kirurgiju nazvanu. A. N. Bakulev RAMS, uzdužno i poprečno skeniranje trbušne aorte izvedeno je neposredno ispod dijafragme, iznad bifurkacije i u zoni najveće ekspanzije promjera aorte, a proksimalni nivo AAA, njegov "vrat", veličina i položaj u odnosu na razinu bubrežnih arterija i, naravno, utvrđena je distalna razina lezije, širenje aneurizme na ilijačne arterije.

Važne informacije uključivale su podatke o stanju tromba unutar vrećice i kalcifikaciji stijenki aorte. Na sl. Slika 20. prikazuje aterosklerotsku fuziformnu aneurizmu abdominalne aorte s cirkularnom trombozom i devijacijom aorte ulijevo. Dimenzije aneurizme: poprečni vanjski promjer - 57,5-55,9 mm; poprečni unutarnji promjer - 28,0-15,5 mm;

uzdužna veličina - 57,9-85,5 mm; promjer proksimalnog vrata je 21,8 mm, promjer distalnog vrata je 13,3 mm. Parijetalna tromboza aneurizmatične vrećice nije vidljiva tijekom ultrazvučnog snimanja uobičajenom metodom, ali se uz pomoć Doppler nastavka s posebnim programom prilično informativno bilježi prisutnošću ili odsutnošću krvotoka na transverzalnim snimkama. Na sl. Slika 21 prikazuje veliku aterosklerotsku fuziformnu aneurizmu infrarenalne trbušne aorte s trombozom duž prednje i stražnje stijenke, koja se kreće do područja njezine bifurkacije, s aneurizmatskom ekspanzijom i deformacijom početnih dijelova zajedničkih ilijačnih arterija. Dimenzije aneurizme: 115-63 - 74,3 mm, promjer distalnog vrata aneurizme - 35 mm.

Kalcifikacija se također može približno procijeniti prema povećanju eho signala i prisutnosti "traga" koji se pojavljuje iza petrifikata. Podaci dobiveni ultrazvukom uvijek su bili dovoljni za izradu plana kirurške intervencije, a nismo zabilježili nikakva intraoperativna iznenađenja.

Korištenjem rendgenske kontrastne angiografije nismo uspjeli točno odrediti veličinu AAA u 42,9% bolesnika zbog prisutnosti intrasakularne muralne tromboze. Uz ultrazvučno skeniranje ti problemi praktički izostaju. Njegovi su se nalazi u pravilu podudarali s intraoperacijskima, a razlika u mjerenju veličine AAA iznosila je prosječno 3±0,2 mm, što nije značajno.

Ultrazvučna dijagnostika ruptura AAA ima niz prednosti u odnosu na angiografski pregled. Prije svega, to je jednostavnost, manje vremena istraživanja i veći sadržaj informacija u usporedbi s angiografijom, što ne dopušta uvijek dijagnosticiranje prisutnosti hematoma. Tamponada rupe u zidu aorte dezinformira tumače angiograma.

Retroperitonealni hematom ima nekoliko mogućnosti snimanja. Njegove su konture obično neravne, teško ih je razlikovati, ali unatoč tome priliježu uz stijenku aneurizmatične vrećice. Trombotske mase se definiraju kao heterogena struktura.

U slučaju rupture, u pravilu se utvrđuje povreda cjelovitosti sva tri sloja zida aorte, što omogućuje vrlo često (u oko polovice pacijenata) točnu lokalizaciju mjesta rupture. Uz pomoć ultrazvuka možete odrediti čak i veličinu puknuća stijenke AAA, koja može biti prilično velika - 1-4 cm.

Retroperitonealni hematom obično imbibira stražnji sloj peritoneuma, zadeblja ga, a to ga uz određeno iskustvo omogućuje snimanje na ekranu monitora. Normalno, bilo je 150 pacijenata s oštećenjem glavnih arterija i 13 s pritužbama na prisutnost tumorske formacije u abdomenu i osjećaj pojačanog pulsiranja.Odmah treba napomenuti da niti u jednog od ovih 13 pacijenata dijagnoza nije postavljena. potvrđeno: jedan je imao abdominalnu cistu, jedan dvoje - tumore, ostalo - devijaciju trbušne aorte zbog arterijske hipertenzije.

Na ekranu ultrazvučnog skenera normalna trbušna aorta je konus, sužava se od suprarenalnog dijela do bifurkacije: promjer aorte u subfreničnom dijelu kod muškaraca u prosjeku je 23,4 ± 0,6 mm, a iznad bifurkacije - 18,8 ± 0,5 mm. mm, kod žena je manji - 19,5 ± 0,5 odnosno 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom prosječni promjer abdominalne aorte bio je veći (ispod dijafragme 26,8 ± 0,9 mm, iznad bifurkacije - 23,4 ± 1,4 mm) nego u osoba s normalnim krvnim tlakom (23,4 ± 0,6 i 18,8 ± 0,5 mm; str<0,05).

Budući da je većina pregledanih bolesnika imala bolesti velikih krvnih žila ili arterijsku hipertenziju, postotak detekcije AAA bio je prilično visok - 6,1. Među pacijentima s ishemijom donjih ekstremiteta ta je brojka bila nešto veća - 6,9% (7 od 102 bolesnika), a s izoliranim lezijama femoralne arterije poplitealnog segmenta, AAA nije pronađen ni u jednom od njih. Kada je zahvaćen ilijakalni segment, stopa otkrivanja AAA je prilično visoka - 8,3%.

Ovi pokazatelji ukazuju da mehanička opstrukcija protoka krvi u proksimalnim dijelovima arterija donjih ekstremiteta pridonosi stvaranju AAA. Očito je da je ovom lokalizacijom ateroskleroze istodobno zahvaćena i sama stijenka infrarenalne aorte, što u konačnici određuje razvoj aneurizme.

Kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom učestalost AAA bila je još veća - 11,9% (8 od 67 bolesnika), au kombinaciji s kroničnom ishemijom donjih ekstremiteta najveća - 20,0% (5 od 25 bolesnika). Kod kronične ishemije donjih ekstremiteta u bolesnika s normalnim krvnim tlakom incidencija AAA bila je samo 2,6% (2 od 77 bolesnika). Dakle, temeljni čimbenik za razvoj AAA u infrarenalnom području je aterosklerotski proces na pozadini arterijske hipertenzije u kombinaciji s okluzivnim bolestima arterija donjih ekstremiteta, osobito u njegovim proksimalnim dijelovima - u ilijakalnim arterijama. ovu skupinu pacijenata treba podvrgnuti obveznom probiru na prisutnost AAA čak i u odsutnosti bilo kakvih simptoma.

Značajan je podatak da su od 6 bolesnika s aneurizmama torakalne aorte (bez posttraumatskih) ultrazvuk otkrio asimptomatske AAA u dva, što je učestalost od 33,3%. Stoga bi svi bolesnici s radiološki dijagnosticiranom aneurizmom torakalne aorte nužno trebali biti podvrgnuti ultrazvučnom pregledu abdominalne aorte kako bi se utvrdio mogući razvoj asimptomatskih AAA. Mali broj opažanja ne bi trebao biti razlog za sumnju u valjanost ovog zaključka. Primjenom posebne statističke metode za određivanje granica pouzdanosti relativnog pokazatelja u općoj populaciji pomoću instrumentalnih istraživanja, dokazano je s 95% vjerojatnošću prognoze (p = 95%) da se AAA treba otkriti u bolesnika s aneurizmama torakalne aorte. ne manje od 27,1 puta.% slučajeva, a ne češće od 39,5%. Ista statistička metoda korištena je za određivanje broja bolesnika s određenim lezijama aorte i velikih arterija u kojih je otkrivena AAA.

Za biomedicinska istraživanja, granice pouzdanosti smatraju se pouzdanima ako su utvrđene s vjerojatnošću predviđanja bez pogreške od 95% ili više (p = 95%). Granice pouzdanosti relativnog pokazatelja omogućuju nam da prosudimo prevalenciju patologije u općoj populaciji na temelju opažanja u uzorku populacije.

Kompjuterizirana tomografija naših bolesnika učinjena je na uređaju 3. generacije Tomoscan-SN tvrtke Phillips (Nizozemska), koji koristi princip izravnog lepezastog snopa s rotirajućim nizom detektora i pulsirajućim izvorom rendgenskog zračenja. Geometrija ovog uređaja je optimalna za dobivanje visokokvalitetnih kompjutorskih tomografskih slika uz najmanju moguću dozu zračenja za pacijenta. Vrijeme potrebno za samo skeniranje, kao i za obradu dobivenih rezultata je minimalno, što osigurava gotovo simultanu rekonstrukciju slike. Maksimalna brzina skeniranja je 12 rezova u minuti. Cijevna anoda ima povećan toplinski kapacitet, što vam omogućuje kontinuirano izvođenje do 40 skeniranja u maksimalnom načinu rada. Spiralna tomografija rađena je na kompjutorskom tomografu Toshiba Xpress HS-1.

Nije potrebna prethodna priprema pacijenta. U prvoj fazi provodi se standardna kompjutorizirana tomografija abdominalne aorte, počevši od razine njezinih visceralnih ogranaka, čime se lako utvrđuje proksimalna razina lezije, što se ultrazvukom uvijek vrlo precizno bilježi. S normalnim promjerom intervisceralnog segmenta aorte izrađuju se 2-3 tomograma s debljinom kriške od 8 mm i korakom stola od 18-24 mm. To obično doseže razinu lijeve bubrežne arterije. Ispod te razine, korak stola se smanjuje na 4-5 mm, dobiva se slika obiju bubrežnih arterija i početnog presjeka (vrat aneurizme trbušne aorte). Ispod bubrežnih arterija, korak stola se povećava na 8 mm. U tom slučaju jasno se bilježe odstupanja u tijeku aorte (obično naprijed i desno). Važno je utvrditi stanje zajedničkih ilijačnih arterija koje su često uključene u aneurizmatski proces.

Da bi se dobila slika lumena aneurizme, intrasakalne tromboze, disekcije, kalcifikacije, koristi se kontrastno poboljšanje slike pomoću bolusne injekcije kontrastnog sredstva - 40 ml intravenozno brzinom od 3 ml/s.

Dobivanje slika intrasakularne tromboze vrlo je važno za odabir kirurške taktike. Gustoća krvi u lumenu aorte obično je 45-50 jedinica, dok je gustoća trombotičkih masa manja - 30-40 jedinica.

Trombi se mogu nalaziti u tankom sloju stijenke ili duž jedne od stijenki aorte i imati karakterističan "srpast" oblik. Ponekad trombotska čašica može biti kružno debela i na angiogramu izgledati poput normalnog lumena aorte. U takvim slučajevima, rezolucija kompjutorizirane tomografije premašuje informacijski sadržaj angiografske studije. Ako se trombotične mase nalaze na stražnjoj površini, tada to ukazuje na okluziju otvora lumbalne arterije, a kao rezultat toga, gubitak krvi tijekom operacije bit će manji.

Vrlo je važno utvrditi kalcifikaciju stijenke aorte, osobito u segmentima predložene proksimalne i distalne anastomoze. Ovo oštećenje zidova aorte može biti vrlo ozbiljna prepreka za kirurga tijekom operacije, i bolje je biti pripremljen za to unaprijed. Rezolucija kompjutorizirane tomografije za određivanje tromboze je 80%, a kalcifikacije više od 90%.

Pomoću ove metode istraživanja moguće je prepoznati komplicirani tijek aneurizme trbušne aorte - disekciju, opasnost od rupture i samu rupturu. Specifičan znak disekcije aorte je prisutnost odlupljene intime, čiju pojavu mogu pospješiti nakupine kalcija smještene na različite načine u intimi (okomito, kaotično, kao da su smještene u lumenu vrećice). Uz kontrast, lažni lumen se prilično dobro vidi. Gustoća krvi u pravom i lažnom lumenu aorte dosta je visoka (do 130-200 jedinica), dok je gustoća odvojene intime znatno manja (40-50 jedinica).

Protok krvi kroz lažni lumen često je usporen, a ovo kašnjenje omogućuje prilično informativno razlikovanje pravog lumena od lažnog, posebno kada se konstruira grafikon gustoće vremena na području dvaju lumena aorte. Ako je lažni lumen tromboziran, tada je njegova gustoća identična intraluminalnoj trombozi, međutim, odvojena intima će se jasno vidjeti u obliku pravocrtne tvorbe s kalcifikacijom.

Uz potpunu rupturu stijenke AAA, hematom se nalazi izvan stijenke aneurizme aorte, gdje njezine stijenke mogu postati kralježnica i obično pomaknuti lijevi mišić psoas. Slična se slika vizualizira s retroperitonealnom rupturom aneurizme trbušne aorte.

Posljednjih godina došlo je do brzog razvoja medicinske tehnologije. Rendgenska kompjutorizirana tomografija (CT) jedan je od najupečatljivijih primjera praktične primjene znanstvenog i tehnološkog napretka u području radijacijske dijagnostike. Kao što je poznato, 80-ih godina CT je zapravo dosegao „plato“ svog razvoja. Prednosti stalnog razvoja magnetske rezonancije (MRI) nad CT-om, osobito od uvođenja magnetske rezonancije (MRA) i brzih (gradijentnih) pulsnih sekvenci, očite su. Međutim, ova se situacija počela mijenjati početkom 90-ih nakon pojave spiralnog CT-a (SCT) (Slika 31). Stvaranje ove tehnologije omogućilo je prevladavanje niza značajnih nedostataka i ograničenja CT-a i dalo snažan poticaj daljnjem razvoju metode. SCT je zauzvrat doveo do takvog smjera kao što je rendgenska kompjutorizirana tomografska angiografija (CTA), kompjutorizirana angiografija. U samo nekoliko godina CTA je postala jedna od najvažnijih metoda vaskularnog pregleda.

Od sredine 80-ih godina pojavila se još jedna vrsta rendgenske kompjutorizirane tomografije - tomografija elektronskim snopom (CRT), koja se radikalno razlikuje od CT-a u pogledu tehnologije snimanja. Jedinstvena CRT tehnologija omogućila je smanjenje vremena potrebnog za dobivanje jedne kriške za 10-20 puta. Međutim, zbog objektivnih (visoka cijena) i subjektivnih (negativan stav nekih stručnjaka, konkurencija) razloga, uporaba ove tehnike danas je vrlo ograničena.

U usporedbi s konvencionalnim CT-om, SCT nudi mnogo više mogućnosti za trodimenzionalne rekonstrukcije (slika 32). Rekonstrukcija slika s preklapajućim rezovima omogućuje dobivanje 3D rekonstrukcija neusporedivo veće kvalitete.

Mogu se primijetiti sljedeće glavne prednosti SCT-a:

Volumetrijska vizualizacija cijele anatomske regije koja se proučava bez artefakata kretanja.
Bolja detekcija žarišnih promjena na organima koji se pomiču tijekom disanja (pluća, jetra, slezena).
Optimalna vizualizacija kontrastnog bolusa u različitim fazama, što rezultira jasnijom vizualizacijom krvnih žila i omogućuje trodimenzionalne rekonstrukcije (CTA).
Mogućnost retrospektivne rekonstrukcije presjeka s različitim koracima (intervalima) nakon završetka studije.
Poboljšanje kvalitete multiplanarnih rekonstrukcija.
Smanjena izloženost zračenju zbog većih mogućnosti za retrospektivnu rekonstrukciju slike (rjeđe je potrebno pribjegavati ponovljenim studijama s različitim debljinama i razmacima presjeka).
Smanjenje vremena pregleda pacijenata i, sukladno tome, povećanje propusnosti uređaja. Velika brzina dobivanja slike posebno je važna pri proučavanju pacijenata u teškom stanju (na primjer, s traumom), ljudi koji se ne pridržavaju dobro naredbi medicinskog osoblja, djece i starijih pacijenata.

SCT nema praktički nikakvih nedostataka u usporedbi s konvencionalnim CT-om i ima ista ograničenja u odnosu na druge metode snimanja (na primjer MRI) kao i konvencionalni CT (izloženost zračenju, potreba za davanjem kontrastnih sredstava, mala varijabilnost ravnine presjeka, relativno niska rezolucija kontrasta ).

Za CTA abdominalne aorte, mogućnosti CRT i SCT su približno iste. Iako je ultrazvuk u većini slučajeva adekvatna metoda za identifikaciju aneurizme trbušne aorte, CTA ili MRA se obično koriste za njihovu detaljnu evaluaciju pri planiranju kirurškog liječenja. Uz adekvatno izvedenu CTA, abdominalna aortografija se može izostaviti. CTA se može smatrati adekvatno izvedenom ako je na temelju podataka pregleda moguće odgovoriti na pitanja o točnom položaju aneurizme u odnosu na glavne grane trbušne aorte; njegov promjer na različitim razinama i opsegu; prisutnost intrakavitarnih tromba, kalcifikacije, odvojene intime, para-aortalnih hematoma; stanje grana aorte (prisutnost stenoza, okluzija, aberantne i varijantne žile).

Područje anatomske pokrivenosti pri proučavanju abdominalne aorte mora biti prilično veliko - po mogućnosti od dijafragme do početnih segmenata zajedničkih ilijačnih arterija. Obično se koriste dijelovi od 5/5 ili 6/6 mm. Ako je potrebna detaljnija procjena grana aorte, tada je CRT-om moguće pregledati cijelu anatomsku regiju s rezovima od 3/3 mm. U slučaju CT-a, moguće je preporučiti korištenje spirala s različitim debljinama rezova i različitim usponima u pozadini dvofaznog protokola za davanje kontrastnog sredstva. Presjeci od 2-3 i 1-1,5 mm najprikladniji su za procjenu celijačnog trupa i bubrežnih arterija. Nakon što su ti segmenti prijeđeni, deblji rezovi od 5/5 ili 6/6 mm mogu se koristiti za pregled donjeg dijela trbušne aorte do razine ilijačnih arterija. U nekih bolesnika aneurizme se protežu do ilijačnih arterija; u tim se slučajevima područje istraživanja mora pomaknuti distalnije.

U većine bolesnika s aneurizmama abdominalne aorte poprečni presjeci pružaju sve podatke potrebne za dijagnozu i planiranje kirurškog zahvata.

Uz navedene dijagnostičke metode potrebno je provesti detaljan rendgenski pregled koji uključuje sljedeće metode:

radiografija položaja trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora u izravnoj i bočnoj projekciji kako bi se identificirala kalcifikacija vrećice, sjena same vrećice (obično lijevo od kralježnice) pomoću mekih rendgenskih zraka (važan simptom je činjenica da plin u čini se da su crijeva odgurnuta od središta trbušne šupljine), kao i rijedak znak uzuracije prednje površine tijela lumbalnih kralježaka (II-III-IV-V) u bočnoj projekciji;
tomografija organa retroperitonealni prostor na pozadini pneumoretroperitoneuma, što omogućuje razlikovanje aneurizme aorte od tumora retroperitonealnih organa i dobivanje informacija o veličini i obliku bubrega;
intravenska urografija, pomoću kojih se može utvrditi devijacija bubrega, mokraćovoda, a također dijagnosticirati aneurizme ilijačnih arterija (koje uzrokuju neobičan tijek mokraćovoda), potkovasti bubreg, tumor ili bubrežna cista.

Preliminarni dijagnostički kompleks studija trebao bi nužno uključivati radioizotopske metode:

Scintigrafija bubrega omogućuje razlikovanje aneurizme trbušne aorte od potkovičastog bubrega, kao i utvrđivanje funkcionalnog stanja bubrega.
Radionuklidna angiografija. Vizualizacija abdominalne aorte, njezin tijek, područja ekspanzije i stenoze jasno se bilježe na gama kameri kod intravenske primjene Te." Treba napomenuti da s prodorom izotopa u trombotične mase aneurizmatične vrećice informacija Sadržaj ove metode može biti veći od radiokontaktne angiografije.Kada se koriste obje metode značajno se povećava informativni sadržaj dijagnostičkih alata.
X-zraka kontrastna angiografija. Zahvaljujući suvremenom kompleksu dijagnostičkih neinvazivnih tehnika, brojni autori ne provode angiografski pregled. Prije ere uvođenja neinvazivnih metoda radiološke dijagnostike angiografija je bila praktički jedina metoda topičke dijagnostike bolesti.

U ovoj fazi razvoja kardiovaskularne kirurgije rentgensko kontrastna angiografija je u dijagnostičkom značenju ustupila mjesto suvremenijim metodama. Tome je pridonio niz okolnosti. Prvo, uporaba ove metode često dovodi do lažno negativnih rezultata za aneurizme malog promjera i trombozu njegove šupljine, budući da angiografija daje ideju samo o promjeru funkcionalnog lumena, a ne o vanjskom promjeru aorte. Osim toga, studija može dovesti do komplikacija izravno povezanih s kateterizacijom i potrebom za intraarterijskom primjenom radiokontrastnih sredstava, što je nepoželjno za neke skupine bolesnika (na primjer, bolesnici s zatajenjem bubrega). Glavno područje primjene angiografije danas je ograničeno na slučajeve AAA, kada je potrebno razjasniti stanje ogranaka trbušne aorte (visceralne, renalne i arterije donjih ekstremiteta) i njihovu zahvaćenost aneurizmom.

Treba, međutim, uzeti u obzir da samo angiografski pregled omogućuje dobivanje najcjelovitijih i najpouzdanijih podataka, a samim time i izbor najoptimalnijeg kirurškog pristupa, opsega operacije s maksimalnom radikalnošću i minimalnom traumom.

Metodom izbora treba smatrati transfemoralnu Seldingerovu angiografiju u dvije projekcije. No, potrebno je zapamtiti opasnost ove tehnike u slučaju oštećenja ilijačnih zavojitih arterija u smislu perforacije njihovih stijenki, tromboze, tromboembolije i disekcije stijenke. Ako je proksimalna razina aneurizme jasna, u takvim se slučajevima može izvesti visoka translumbalna aortografija. Ako su zahvaćene ilijačne arterije, a aneurizma se nalazi suprarenalno, indicirana je angiografija kroz aksilarnu arteriju.

Interpretacija angiograma trebala bi biti usmjerena na utvrđivanje veličine aneurizme, njezinog položaja, stanja proksimalnog segmenta i izlaznog trakta, kao i stanja grana abdominalne aorte i stupnja njihove uključenosti u proces.

Aneurizme promjera 3-5 cm treba smatrati malim, aneurizme promjera 3-5 cm, srednje - 5-7 cm, velike - više od 7 cm Potonji su izuzetno opasni u smislu rupture (76% ). Postoje i aneurizme "divovske" veličine, koje prelaze normalni promjer infrarenalnog segmenta aorte (1,5-1,7 cm) za 8-10 puta.

Prijeoperacijska procjena stanja svakog pojedinog bolesnika s aneurizmom abdominalne aorte važna je ne samo u vezi s dobi, već iu većini slučajeva s prisutnošću popratnih bolesti. Scobie K. i sur. utvrdili su da 73% pacijenata ima dvije ili više popratnih bolesti (prema njihovim podacima, na jednog bolesnika dolazi 2,25 bolesti). Pojedini bolesnici (50%) imali su infarkt miokarda, 25% bolovali su od angine pektoris, 37% od arterijske hipertenzije, 33% od okluzivnih bolesti perifernih arterija, 27% od bolesti pluća, 22% od bolesti bubrega i genitourinarnog trakta. Kirurška cerebralna vaskularna insuficijencija nađena je u 13% bolesnika, bolesti probavnog sustava ili jetre u 13%, a dijabetes melitus u 7%.

Rezultati pregleda 324 bolesnika koje smo operirali također potvrđuju literaturne podatke: bolesnici s AAA imaju veliki postotak popratnih bolesti, kako samostalnih tako i udruženih s oštećenjem različitih arterijskih sustava, koje imaju značajnu ulogu u prognozi kirurškog zahvata. i razvoj postoperativnih komplikacija.

Osim toga, 197 bolesnika (61%) imalo je okluzivne i aneurizme lezije arterija donjih ekstremiteta, što je odredilo prirodu kirurške intervencije.

Dakle, suvremene neinvazivne i invazivne instrumentalne dijagnostičke metode omogućuju dijagnosticiranje ne samo glavne bolesti - aneurizme trbušne aorte, već i popratnih bolesti krvnih žila i drugih organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora i time utvrđuju rizik od kirurška intervencija, kirurška taktika i odgovarajuće medikamentozno liječenje, praćenje i postoperativno liječenje.

Liječenje aneurizme abdominalne aorte

Liječenje aneurizme trbušne aorte

Liječenje aneurizme je samo kirurško i sastoji se od ekscizije aneurizmatične vrećice. Kontraindikacije za operaciju: nedavni infarkt miokarda (manje od mjesec dana), akutni cerebrovaskularni inzult (do šest tjedana), teška plućna insuficijencija, cirkulacijsko zatajenje PB-C stupnja, teška disfunkcija jetre, zatajenje bubrega, raširena okluzija ilijačne i femoralne arterije .

Resekcija aneurizme nadbubrežne lokalizacije jedna je od najsloženijih i najdugotrajnijih operacija. Kirurški pristup aneurizme ovog mjesta provodi se torakofrenolumbotomijom. Izvodi se operacija aortoaortalne premosnice, zatim postupno šivanje visceralnih arterija i pretvaranje privremenog šanta u trajni.

Najveće poteškoće u dijagnostičkom i liječenju predstavljaju rupture aneurizme abdominalne aorte. Puknuće aneurizme može nastati u retroperitonealnom prostoru, u slobodnoj trbušnoj šupljini, uz stvaranje fistula s donjom šupljom venom i dvanaesnikom.

Kliničkom slikom dominiraju bolovi u lumbalnoj regiji, u trbuhu, koji se ponekad pogrešno zamijene za napadaj bubrežne kolike. U većini slučajeva otkriva se pulsirajuća formacija u peritonealnoj šupljini. Stanje bolesnika je teško i često praćeno kolapsom. U nekim slučajevima klinički znakovi su blagi, a stupanj boli ne odgovara objektivnim podacima iz abdomena. Gubitak krvi praćen je kolapsom (20%), tahikardijom i smanjenjem broja crvenih krvnih zrnaca. Ponekad se sve događa katastrofalno brzo i nema vremena za korištenje posebnih dijagnostičkih metoda, na primjer, ultrazvuka, koji daje pouzdane informacije u 90% pacijenata, i računalne tomografije. Angiografija je traumatičnija, ali omogućuje određivanje odnosa aneurizme s visceralnim granama trbušne aorte, prisutnost patoloških fistula i protok kontrasta duž disecirajućeg zida aorte. U nekim slučajevima pomoć u diferencijalnoj dijagnozi pruža hitna laparoskopija, koja omogućuje procjenu stanja crijeva, prisutnost hematoma i prirodu njegovog širenja.

Raspon dijagnostičkih pogrešaka je velik: akutni pankreatitis, intestinalni infarkt, intestinalna opstrukcija, bubrežna kolika, infarkt miokarda. Provođenje diferencijalne dijagnoze rupture aneurizme aorte ponekad predstavlja velike poteškoće čak i za iskusnog kliničara. Kada aneurizma pukne, 5% pacijenata umire odmah, živi do 6 sati - 10, do 24 sata - 60, do 3 dana - 15, do 7 dana - 7 i do 3 mjeseca - 3% pacijenata .

Operacije komplikacija aneurizme čine 25% planiranih. Indikacije za operaciju su apsolutne. No, kirurška djelatnost u ovoj patologiji ne može se širiti unedogled, jer je u nekim slučajevima intervencija očito osuđena na neuspjeh. Prilikom odlučivanja o operaciji potrebno je uzeti u obzir popratne bolesti i procijeniti težinu kirurške intervencije za određenog pacijenta. Prisutnost nedavnog infarkta miokarda, akutni cerebrovaskularni inzult i anurija isključuju mogućnost kirurškog liječenja bolesnika s rupturom aneurizme trbušne aorte.

U postoperativnom razdoblju pozornost se posvećuje korisnosti infuzijske terapije za obnovu bcc-a, prevenciji komplikacija povezanih sa sindromom kompresije aorte i razvoju post-okluzionog sindroma. Potonji se može razviti u pozadini oštrog povećanja perifernog otpora, zatajenja lijeve klijetke, razvoja ishemije miokarda, preraspodjele protoka krvi s krađom zona bubrežne, jetrene i mezenterične cirkulacije. Akutno zatajenje bubrega opaženo je u 10-15% bolesnika. Druge komplikacije koje se mogu pojaviti u postoperativnom razdoblju su hemoragijski šok, sindrom šok pluća i zatajenje više organa. Teške popratne bolesti i operacije uzrokuju složenu i nespecifičnu reakciju tijela uz sudjelovanje svih dijelova homeostaze.

Najvažnije točke intenzivnog tretmana su:

održavanje odgovarajućeg volumena izvanstanične tekućine, uključujući bcc;
normalizacija ravnoteže elektrolita, uzimajući u obzir dnevne potrebe i diurezu;
korekcija acidobazne ravnoteže;
normalizacija reologije;
prevencija i liječenje bubrežne disfunkcije;
detoksikacija;
normalizacija rada crijeva.

Uobičajeni dnevni volumen infuzijske terapije ne prelazi 40 ml/kg tjelesne težine bolesnika.

U postoperativnom razdoblju, prevencija krvarenja, akutno kardiovaskularno zatajenje, upala pluća i plućna atelektaza, zatajenje bubrega, ishemija donjih ekstremiteta, embolija i tromboza mezenteričnih arterija, ishemijska gangrena debelog crijeva, koja se opaža u 1% bolesnika, se provodi.

Stopa smrtnosti od suprarenalne aneurizme doseže 16%. U hitnim operacijama rupture aneurizme smrtnost je 34-85%. Dijagnostika i liječenje aneurizmi aorte značajno su se poboljšali posljednjih godina. Smanjio se postotak dijagnostičkih pogrešaka. Smrtnost je osjetno smanjena, posebice uvođenjem endoprotetike aneurizme aorte koju izvode angioradiolozi.

Narodne, "bakine metode", kada su zbunjene umotavanjem bolesne osobe u deke i zatvaranjem svih prozora, ne samo da mogu biti neučinkovite, već mogu pogoršati situaciju

19.09.2018

Veliki problem za osobu koja uzima kokain je ovisnost i predoziranje, što dovodi do smrti. Enzim koji se zove...

31.07.2018

U Sankt Peterburgu je Centar za AIDS, u partnerstvu s Gradskim centrom za liječenje hemofilije i uz potporu Društva hemofiličara Sankt Peterburga, pokrenuo pilot-informativno-dijagnostički projekt za pacijente s hemofilijom zaražene hepatitisom C.

Medicinski članci

Gotovo 5% svih malignih tumora su sarkomi. Vrlo su agresivni, brzo se hematogeno šire i skloni su recidivu nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju godinama bez ikakvih znakova...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu sletjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, a pritom ostaju aktivni. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Povratak dobrog vida i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Potpuno beskontaktna Femto-LASIK tehnika otvara nove mogućnosti laserske korekcije vida.

Kozmetika namijenjena njezi naše kože i kose možda zapravo nije tako sigurna kao što mislimo

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	O bogu Susanoo-no-mikoto i mom kamonu
	Kronologija povijesti starog Rima Kronologija starog Rima
	Vrste problematičnih junaka u ruskoj književnosti Likovi u književnosti
	Heroji antičke Grčke Herkulov lik iz grčkih mitova
	Opis starih Germana

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa