Podjela NSAID-a prema kemijskoj pripadnosti. Mehanizam djelovanja NSAIL

Upala je proces koji u jednom ili drugom stupnju prati gotovo sve patologije organa i sustava. Skupina nesteroidnih protuupalnih lijekova uspješno se bori protiv upale, ublažava bol i ublažava patnju.

Popularnost NSAIL je razumljiva:

lijekovi brzo ublažavaju bol i imaju antipiretske i protuupalne učinke;
suvremeni proizvodi dostupni su u različitim oblicima doziranja: prikladni su za upotrebu u obliku masti, gelova, sprejeva, injekcija, kapsula ili čepića;
Mnogi lijekovi iz ove skupine mogu se kupiti bez recepta.

Unatoč njihovoj dostupnosti i univerzalnoj popularnosti, NSAIL nisu sigurna skupina lijekova. Nekontrolirano korištenje i samopropisivanje od strane pacijenata može uzrokovati više štete tijelu nego koristi. Liječnik mora propisati lijek!

Klasifikacija NSAID

Skupina nesteroidnih protuupalnih lijekova vrlo je opsežna i uključuje mnoge lijekove, različite kemijske strukture i mehanizma djelovanja.

Proučavanje ove skupine počelo je u prvoj polovici prošlog stoljeća. Njegov prvi predstavnik je acetilsalicilna kiselina, čija je djelatna tvar, salicilin, izolirana 1827. godine iz kore vrbe. 30 godina kasnije, znanstvenici su naučili sintetizirati ovaj lijek i njegovu natrijevu sol - isti aspirin koji zauzima svoju nišu na policama ljekarni.

Trenutno u klinička medicina Koristi se više od 1000 vrsta lijekova na bazi NSAIL.

U klasifikaciji ovih lijekova mogu se razlikovati sljedeća područja:

Po kemijskoj strukturi

NSAIL mogu biti derivati:

karboksilne kiseline (salicilna - aspirin; octena - indometacin, diklofenak, ketorolak; propionska - ibuprofen, naproksen; nikotinska - niflumska kiselina);
pirosaloni (fenilbutazon);
oksikami (Piroksikam, Meloksikam);
koksibi (Celocoxib, Rofecoxib);
sulfonanilidi (Nimesulid);
alkanoni (nabumeton).

Prema težini borbe protiv upale

Najvažniji klinički učinak za ovu skupinu lijekova je protuupalni, stoga je važna klasifikacija NSAID-a ona koja uzima u obzir snagu tog učinka. Svi lijekovi koji pripadaju ovoj skupini dijele se na one s:

izražen protuupalni učinak (Aspirin, Indometacin, Diklofenak, Aceklofenak, Nimesulid, Meloksikam);
slab protuupalni učinak ili ne-narkotički analgetici (Metamizol (Analgin), Paracetamol, Ketorolac).

Inhibicijom COX-a

COX ili ciklooksigenaza je enzim odgovoran za kaskadu transformacija koje potiču proizvodnju upalnih medijatora (prostaglandini, histamin, leukotrieni). Te tvari podržavaju i pojačavaju upalni proces te povećavaju propusnost tkiva. Postoje dvije vrste enzima: COX-1 i COX-2. COX-1 je “dobar” enzim koji potiče proizvodnju prostaglandina koji štite sluznicu probavnog sustava. COX-2 je enzim koji potiče sintezu upalnih medijatora. Ovisno o vrsti COX-a koji lijek blokira, postoje:

neselektivni COX inhibitori (butadion, analgin, indometacin, diklofenak, ibuprofen, naproksen, ketorolak).

Blokiraju i COX-2, koji smanjuje upalu, i COX-1 - dugotrajna primjena rezultira neželjenim nuspojavama iz gastrointestinalnog trakta;

selektivni inhibitori COX-2 (meloksikam, nimesulid, celekoksib, etodolak).

Selektivno blokiraju samo enzim COX-2, dok smanjuju sintezu prostaglandina, ali nemaju gastrotoksični učinak.

Prema nedavnim studijama identificirana je treća vrsta enzima - COX-3, koji se nalazi u cerebralnom korteksu i cerebrospinalnoj tekućini. Lijek acetaminofen (aceklofenak) selektivno utječe na ovaj izomer enzima.

Mehanizam djelovanja i učinci

Glavni mehanizam djelovanja ove skupine lijekova je inhibicija enzima ciklooksigenaze.

Protuupalni učinak

Upala se održava i razvija uz stvaranje specifičnih tvari: prostaglandina, bradikinina, leukotriena. Tijekom upalnog procesa, prostaglandini se formiraju iz arahidonske kiseline uz sudjelovanje COX-2.

NSAID blokiraju proizvodnju ovog enzima, stoga se ne formiraju posrednici - prostaglandini, a razvija se protuupalni učinak uzimanja lijeka.

Osim COX-2, NSAIL mogu blokirati i COX-1, koji također sudjeluje u sintezi prostaglandina, ali je neophodan za obnovu integriteta sluznice probavnog sustava. Ako lijek blokira obje vrste enzima, može imati negativan učinak na gastrointestinalni trakt.

Smanjenjem sinteze prostaglandina smanjuje se otok i infiltracija na mjestu upale.

Nesteroidni protuupalni lijekovi ulaskom u organizam pridonose tome da drugi posrednik upale, bradikinin, postane nesposoban za interakciju sa stanicama, što pomaže normalizaciji mikrocirkulacije i sužavanju kapilara, što pozitivno utječe na ublažavanje upale.

Pod utjecajem ove skupine lijekova smanjuje se proizvodnja histamina i serotonina, biološki aktivnih tvari koje pogoršavaju upalne promjene u tijelu i doprinose njihovoj progresiji.

NSAID inhibiraju peroksidaciju u staničnoj membrani, a poznato je da su slobodni radikali snažan čimbenik koji podržava upalu. Inhibicija peroksidacije jedan je od smjerova protuupalnog učinka NSAID-a.

Analgetski učinak

Analgetski učinak pri uzimanju NSAID-a postiže se zbog sposobnosti lijekova ove skupine da prodru u središnji živčani sustav i potisnu aktivnost tamošnjih centara. bolna osjetljivost.

Tijekom upalnog procesa velika nakupina prostaglandina uzrokuje hiperalgeziju – povećanu osjetljivost na bol. Budući da nesteroidni protuupalni lijekovi pomažu u smanjenju proizvodnje ovih medijatora, pacijentov prag boli se automatski povećava: kada prestane sinteza prostaglandina, pacijent manje osjeća bol.

Među svim nesteroidnim protuupalnim lijekovima postoji posebna skupina lijekova koji imaju neizražen protuupalni učinak, ali snažno ublažavanje bolova - to su nenarkotički analgetici: Ketorolac, Metamizol (Analgin), Paracetamol. Oni mogu eliminirati:

glava, zub, zglob, mišić, menstrualne bolove, bolne senzacije s neuritisom;
bol je pretežno upalne prirode.

Za razliku od narkotičkih lijekova protiv bolova, NSAIL ne djeluju na opioidne receptore, što znači:

ne uzrokuju ovisnost o drogama;
ne potiskujte centre za disanje i kašalj;
ne dovode do zatvora čestom uporabom.

Antipiretski učinak

NSAIL imaju inhibicijski, inhibitorni učinak na stvaranje tvari u središnjem živčanom sustavu koje pobuđuju centar termoregulacije u hipotalamusu - prostaglandini E1, interleukini-11. Lijekovi inhibiraju prijenos ekscitacije u jezgrama hipotalamusa, a stvaranje topline se smanjuje - povišena temperatura tijelo se normalizira.

Učinak lijekova javlja se samo pri visokoj tjelesnoj temperaturi; NSAIL nemaju ovaj učinak pri normalnim razinama temperature.

Antitrombotski učinak

Ovaj učinak je najizraženiji kod acetilsalicilne kiseline (aspirin). Lijek je u stanju inhibirati agregaciju trombocita (lijepljenje). Široko se koristi u kardiologiji kao antitrombocitno sredstvo - lijek koji sprječava stvaranje krvnih ugrušaka i propisuje se za njihovu prevenciju kod bolesti srca.

Indikacije za upotrebu

Malo je vjerojatno da se bilo koja druga skupina lijekova može "pohvaliti" tako širokim popisom indikacija za uporabu koje imaju NSAIL. To je raznolikost kliničkim slučajevima i bolesti za koje lijekovi imaju željeni učinak, čini nesteroidne protuupalne lijekove jednim od najčešće preporučanih lijekova od strane liječnika.

Indikacije za upotrebu NSAIL su:

reumatološke bolesti, giht i psorijatični artritis;
neuralgija, radikulitis s radikularnim sindromom (bol u donjem dijelu leđa koji zrači u nogu);
druge bolesti mišićno-koštanog sustava: osteoartritis, tendovaginitis, miozitis, traumatske ozljede;
bubrežne i jetrene kolike (u pravilu je indicirana kombinacija s antispazmodicima);
groznica iznad 38,5⁰S;
sindrom upalne boli;
antitrombocitna terapija (aspirin);
bol u postoperativnom razdoblju.

Budući da upalna bol prati čak 70% svih bolesti, jasno je koliki je raspon recepata za ovu skupinu lijekova.

NSAID lijekovi su izbora za ublažavanje i ublažavanje akutne boli uzrokovane patologijom zglobova različitog porijekla, neurološki radikularni sindromi– lumbodinija, išijas. Treba razumjeti da NSAID ne utječu na uzrok bolesti, već samo ublažavaju akutnu bol. Za osteoartritis, lijekovi imaju samo simptomatski učinak i ne sprječavaju razvoj deformacije zgloba.

Za pacijente s rakom liječnici mogu preporučiti nesteroidne protuupalne lijekove u kombinaciji s opioidnim analgeticima kako bi se smanjila doza potonjih, kao i kako bi se postigao izraženiji i trajniji analgetski učinak.

NSAIL su propisani za bolne menstruacije, uvjetovano povećan tonus maternice zbog prekomjerne proizvodnje prostaglandina-F2a. Lijekovi se propisuju pri prvoj pojavi boli na početku ili uoči menstruacije tijekom tijeka do 3 dana.

Ova grupa lijekovi nisu nimalo bezopasni i imaju nuspojave i neželjene reakcije, pa bi liječnik trebao propisati nesteroidne protuupalne lijekove. Nekontrolirana uporaba i samoliječenje mogu dovesti do razvoja komplikacija i neželjenih nuspojava.

Mnogi se pacijenti pitaju: koji NSAID je najučinkovitiji i najbolje ublažava bol? Ne može se dati definitivan odgovor na ovo pitanje, budući da za liječenje treba odabrati nesteroidne protuupalne lijekove upalna bolest svaki pacijent pojedinačno. Odabir lijeka treba napraviti liječnik, a određuje se njegovom učinkovitošću i podnošljivošću nuspojava. Ne postoji najbolji NSAID za sve pacijente, ali postoji najbolji NSAID za svakog pojedinog pacijenta!

Nuspojave i kontraindikacije

Na strani mnogih organa i sustava NSAIL mogu izazvati neželjene učinke i reakcije, osobito kod učestale i nekontrolirane primjene.

Gastrointestinalni poremećaji

Najčešća nuspojava za neselektivne NSAIL. 40% svih bolesnika koji primaju nesteroidne protuupalne lijekove ima probavne smetnje, 10-15% ima erozije i ulcerativne promjene na sluznici probavnog sustava, a 2-5% ima krvarenje i perforaciju.

Najgastrotoksičniji su Aspirin, Indometacin, Naproksen.

Nefrotoksičnost

Druga najčešća skupina nuspojava koja se javlja tijekom uzimanja lijekova. U početku se mogu razviti funkcionalne promjene u radu bubrega. Zatim, s dugotrajnom primjenom (od 4 mjeseca do šest mjeseci), razvija se organska patologija s formiranjem zatajenja bubrega.

Smanjeno zgrušavanje krvi

Ovaj se učinak najčešće javlja kod pacijenata koji već uzimaju neizravne antikoagulanse (heparin, varfarin) ili imaju problema s jetrom. Nisko zgrušavanje može dovesti do spontanog krvarenja.

Poremećaji jetre

Oštećenje jetre može nastati od bilo kojeg nesteroidnog protuupalnog lijeka, osobito ako se pije alkohol, čak i u malim dozama. S dugotrajnom (više od mjesec dana) primjenom diklofenaka, fenilbutazona, sulindaka može se razviti toksični hepatitis sa žuticom.

Poremećaji kardiovaskularnog i hematopoetskog sustava

Promjene u krvnoj slici s pojavom anemije i trombocitopenije najčešće se razvijaju pri uzimanju analgina, indometacina i acetilsalicilne kiseline. Ako hematopoetske klice koštane srži nisu oštećene, 2 tjedna nakon prestanka uzimanja lijekova, slika u perifernoj krvi se normalizira i patološke promjene nestaju.

U bolesnika s arterijskom hipertenzijom u anamnezi ili rizikom od koronarne arterijske bolesti, s dugotrajnom primjenom NSAID-a, vrijednosti krvnog tlaka mogu se "porasti" - razvija se destabilizacija hipertenzije; također, pri uzimanju i neselektivnih i selektivnih protuupalnih lijekova , postoji mogućnost povećanja rizika od razvoja infarkta miokarda.

Alergijske reakcije

U slučaju individualne netolerancije na lijek, kao i kod osoba s predispozicijom za hiperergijske reakcije (boluju od bronhijalne astme). alergijskog porijekla, peludna groznica) mogu se uočiti različite manifestacije alergije na nesteroidne protuupalne lijekove - od urtikarije do anafilaksije.

Alergijske manifestacije čine 12 do 14% svih neželjene reakcije ovoj skupini lijekova i češći su pri uzimanju Phenylbutazone, Analgin, Amidopyrine. Ali mogu se promatrati na apsolutno svakom predstavniku skupine.

Alergije se mogu manifestirati kao osip koji svrbi, oticanje kože i sluznice, alergijski rinitis, konjunktiva i urtikarija. Quinckeov edem i anafilaktički šok čine do 0,05% svih komplikacija. Pri uzimanju ibuprofena ponekad može doći do gubitka kose, pa čak i ćelavosti.

Nuspojave tijekom trudnoće

Neki nesteroidni protuupalni lijekovi imaju teratogeni učinak na fetus: uzimanje aspirina u prvom tromjesečju može dovesti do rascjepa nepca kod fetusa. U prošlih tjedana trudnoće, NSAIL inhibiraju početak poroda. Zbog inhibicije sinteze prostaglandina smanjuje se tjelesna aktivnost maternica.

Ne postoji optimalni NSAIL bez nuspojava. Gastrotoksične reakcije su manje izražene kod selektivnih NSAIL (meloksikam, nimesulid, aceklofenak). Ali za svakog pacijenta lijek treba odabrati pojedinačno, uzimajući u obzir njegove popratne bolesti i podnošljivost.

Podsjetnik pri uzimanju NSAID-a. Što pacijent treba znati

Pacijenti trebaju imati na umu da "čarobna" tableta koja savršeno uklanja zubobolju, glavobolju ili drugu bol ne mora biti bezopasna za njihov organizam, pogotovo ako se uzima nekontrolirano i ne onako kako je propisao liječnik.

Postoji nekoliko jednostavnih pravila kojih se pacijenti moraju pridržavati kada uzimaju NSAIL:

Ako pacijent ima mogućnost izbora NSAID-a, treba odabrati selektivne lijekove koji imaju manje nuspojava: aceklofenak, movalis, nise, celekoksib, rofekoksib. Najagresivniji za želudac su aspirin, ketorolak i indometacin.
Ako bolesnik u anamnezi ima peptički ulkus ili erozivne promjene, gastropatiju, a liječnik mu je propisao protuupalne lijekove za ublažavanje akutne boli, ne smiju se uzimati dulje od pet dana (dok se upala ne smiri) i to samo pod zaštitom inhibitori protonske pumpe (PPI): omeprazol, rameprazol, pantoprozol. Dakle, neutralizira se toksični učinak NSAID-a na želudac i smanjuje se rizik od ponavljanja erozivnih ili ulcerativnih procesa.
Neke bolesti zahtijevaju stalnu upotrebu protuupalnih lijekova. Ako liječnik preporuči redovito uzimanje NSAID-a, prije dugotrajne primjene pacijent treba proći FGDS i ispitati stanje gastrointestinalni trakt. Ako se pregledom utvrde čak i manje promjene na sluznici ili bolesnik ima subjektivne tegobe na probavnim organima, uz inhibitore protonske pumpe (omeprazol, pantoprazol) potrebno je stalno uzimati NSAIL.
Kod propisivanja aspirina za prevenciju krvnih ugrušaka osobe starije od 60 godina trebale bi se jednom godišnje podvrgnuti i gastroskopiji, a ako postoje rizici od gastrointestinalnog trakta stalno uzimati lijek iz skupine PPI.
Ako se zbog uzimanja NSAID-a stanje bolesnika pogoršalo, pojavile su se alergijske reakcije, bolovi u trbuhu, slabost, blijeda koža, otežano disanje ili druge manifestacije individualne netolerancije, odmah se obratite liječniku.

Individualne karakteristike lijekova

Razmotrimo trenutno popularne predstavnike NSAID-a, njihove analoge, dozu i učestalost primjene, indikacije za uporabu.

Acetilsalicilna kiselina (Aspirin, Aspirin UPSA, Aspirin Cardio, Thrombo ACC)

Unatoč pojavi novih nesteroidnih protuupalnih lijekova, aspirin se i dalje aktivno koristi u medicinskoj praksi ne samo kao antipiretik i protuupalni lijek, već i kao antitrombocitno sredstvo za bolesti srca i krvnih žila.

Lijek se propisuje u obliku tableta oralno nakon jela.

Protuupalno i antipiretski učinci daje lijek za grozničava stanja, glavobolje, migrene, reumatološke bolesti, neuralgije.

Lijekovi kao što su Citramon, Askofen, Cardiomagnyl sadrže acetilsalicilnu kiselinu.

Acetilsalicilna kiselina ima brojne nuspojave, posebno negativno utječe na želučanu sluznicu. Kako bi se smanjio ulcerogeni učinak, aspirin treba uzimati nakon jela, a tablete treba isprati vodom.

Ulkusi želuca i dvanaesnika u anamnezi su kontraindikacije za korištenje ovog lijeka.

Trenutno se proizvode moderni lijekovi s alkalizirajućim aditivima, bilo u obliku šumeće tablete sadrži acetilsalicilnu kiselinu koja se bolje podnosi i manje iritira želučanu sluznicu.

Nimesulid (Nise, Nimesil, Nimulid, Kokstral)

Lijek ima protuupalni, analgetski i antipiretski učinak. Djeluje kod osteoartritisa, tendovaginitisa, bolnog sindroma zbog ozljeda i postoperativnog razdoblja.

Dostupno pod različitim trgovačka imena u obliku tableta od 0,1 i 0,2 g, granule za oralnu primjenu u vrećicama od 2 g (aktivni sastojak), 1% suspenzija za oralnu primjenu, 1% gel za vanjsku upotrebu. Raznolikost oblika otpuštanja čini lijek vrlo popularnim za upotrebu.

Nimesulid se propisuje oralno za odrasle 0,1-0,2 g 2 puta dnevno, za djecu - brzinom od 1,5 mg / kg 2-3 puta dnevno. Gel se nanosi na bolno područje kože 2-3 puta dnevno ne više od 10 dana zaredom.

Kontraindikacije za uzimanje lijeka su čir na želucu, teška disfunkcija jetre i bubrega, trudnoća i dojenje.

Meloksikam (Movalis, Artrosan, Melox, Meloflex)

Lijek pripada selektivnim nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Njegove nedvojbene prednosti, za razliku od neselektivni lijekovi, manji su ulcerogeni učinci na gastrointestinalni trakt i bolja podnošljivost.

Ima izraženo protuupalno i analgetsko djelovanje. Koristi se kod reumatoidnog artritisa, artroze, ankilozantnog spondilitisa, te za ublažavanje epizoda boli upalnog podrijetla.

Dostupan u obliku tableta od 7,5 i 15 mg, rektalni supozitoriji 15 mg svaki. Uobičajena dnevna doza za odrasle je 7,5-15 mg.

Treba imati na umu da niža učestalost nuspojava pri uzimanju meloksikama ne jamči njihovu odsutnost, jer se, kao i kod drugih NSAIL, lijek može razviti individualna netrpeljivost, povišeni krvni tlak, vrtoglavica, dispepsija i gubitak sluha rijetko se opažaju tijekom uzimanja meloksikama.

Ne smijete se zanositi uzimanjem lijeka ako imate peptički ulkus ili povijest erozivnih procesa u želucu, njegova uporaba je kontraindicirana tijekom trudnoće i dojenja.

Diklofenak (Ortofen, Voltaren, Dikloberl, Dikloben, Naklofen)

Injekcije diklofenaka za mnoge pacijente koji pate od "lumbaga" u donjem dijelu leđa postaju "injekcije za uštedu" koje pomažu u ublažavanju boli i ublažavanju upale.

Lijek je dostupan u različitim oblicima doziranja: kao 2,5% otopina u ampulama za intramuskularnu primjenu, tablete od 15 i 25 mg, rektalni supozitoriji 0,05 g, 2% mast za vanjsku upotrebu.

U adekvatnoj dozi diklofenak rijetko izaziva nuspojave, ali su moguće: poremećaji probavnog sustava (epigastrična bol, mučnina, proljev), glavobolja, vrtoglavica, alergijske reakcije. Ako se pojave nuspojave, trebate prestati uzimati lijek i posavjetovati se s liječnikom.

Danas se proizvode pripravci diklofenkan natrija koji imaju produljeno djelovanje: dieloberl retard, voltaren retard 100. Učinak jedne tablete traje cijeli dan.

Aceklofenak (Aertal)

Neki istraživači nazivaju Airtal vodećim među nesteroidnim protuupalnim lijekovima, jer prema podacima Klinička ispitivanja, ovaj je lijek uzrokovao mnogo manje nuspojava od drugih selektivne nesteroidne protuupalne lijekove.

Ne može se pouzdano tvrditi da je aceklofenak “najbolji od najboljih”, ali klinički je dokazana činjenica da su nuspojave kod njegovog uzimanja manje izražene nego kod uzimanja drugih NSAIL.

Lijek je dostupan u obliku tableta od 0,1 g. Koristi se za kroničnu i akutnu bol upalne prirode.

Nuspojave u u rijetkim slučajevima javljaju se i manifestiraju u obliku dispepsije, vrtoglavice, poremećaja spavanja, alergijskih kožnih reakcija.

Osobe s problemima s gastrointestinalnim traktom trebaju uzimati aceklofenak s oprezom. Lijek je kontraindiciran tijekom trudnoće i dojenja.

Celekoksib (Celebrex)

Relativno novi, moderni selektivni NSAID koji ima smanjeni negativni učinak na želučanu sluznicu.

Lijek je dostupan u kapsulama od 0,1 i 0,2 g. Koristi se za patologije zglobova: reumatoidni artritis, artroza, sinovitis, kao i drugi upalni procesi u tijelu popraćeni boli.

Propisano 0,1 g 2 puta dnevno ili 0,2 g jednom. Učestalost i vrijeme primjene mora odrediti liječnik.

Kao i svi NSAIL, celekoksib nije bez nuspojava i nuspojave, izraženo iako u manjoj mjeri. Bolesnici koji uzimaju lijek mogu doživjeti dispepsiju, bolove u trbuhu, poremećaje spavanja, promjene u krvnoj slici s razvojem anemije. Ako se pojave nuspojave, trebate prestati koristiti lijek i posavjetovati se s liječnikom.

Ibuprofen (Nurofen, MIG 200, Bonifen, Dolgit, Ibupron)

Jedan od rijetkih nesteroidnih protuupalnih lijekova koji ima ne samo protuupalni, analgetski i antipiretski učinak, već i imunomodulatorni.

Postoje dokazi o sposobnosti ibuprofena da utječe na proizvodnju interferona u tijelu, što omogućuje bolji imunološki odgovor i poboljšava nespecifični obrambeni odgovor organizma.

Lijek se uzima za sindrom boli upalnog podrijetla, kako u akutnim stanjima tako iu kroničnoj patologiji.

Lijek se može proizvesti u obliku tableta 0,2; 0,4; 0,6 g, tablete za žvakanje, dražeje, tablete s produljenim oslobađanjem, kapsule, sirup, suspenzija, krema i gel za vanjsku primjenu.

Nanesite ibuprofen iznutra i izvana, trljajući zahvaćena područja i mjesta na tijelu.

Ibuprofen se obično dobro podnosi i ima relativno slabo ulcerogeno djelovanje, što mu daje veliku prednost pred acetilsalicilnom kiselinom. Ponekad se tijekom uzimanja ibuprofena može javiti podrigivanje, žgaravica, mučnina, nadutost, povišen krvni tlak i kožne alergijske reakcije.

Tijekom pogoršanja peptičkog ulkusa, trudnoće i dojenja, ovaj lijek se ne smije uzimati.

Izlozi ljekarni puni su raznih predstavnika nesteroidnih protuupalnih lijekova, reklame na TV ekranima obećavaju da će pacijent zauvijek zaboraviti na bol uzimajući upravo “taj” protuupalni lijek... Liječnici toplo preporučuju: ako se pojavi bol, nemojte se samoliječiti. liječiti! Odabir NSAID treba obaviti samo pod nadzorom stručnjaka!

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAR, NSAID) su skupina lijekova čije je djelovanje usmjereno na simptomatsko liječenje (ublažavanje boli, ublažavanje upale i snižavanje temperature) kod akutnih i kroničnih bolesti. Njihovo djelovanje temelji se na smanjenju proizvodnje posebnih enzima ciklooksigenaze, koji pokreću mehanizam reakcije na patološke procese u tijelu, kao što su bol, groznica, upala.

Lijekovi iz ove skupine naširoko se koriste u cijelom svijetu. Njihovu popularnost osigurava dobra učinkovitost na pozadini dovoljne sigurnosti i niske toksičnosti.

Većini nas najpoznatiji predstavnici skupine NSAIL su aspirin (), ibuprofen, analgin i naproksen, dostupni u ljekarnama u većini zemalja svijeta. Paracetamol (acetaminofen) nije NSAID, budući da ima relativno slabo protuupalno djelovanje. Djeluje protiv bolova i vrućice po istom principu (blokada COX-2), ali uglavnom samo u središnjem živčanom sustavu, gotovo bez utjecaja na ostatak tijela.

Bol, upala i temperatura česta su patološka stanja koja prate mnoge bolesti. Ako promatramo patološki tijek na molekularnoj razini, možemo vidjeti da tijelo "tjera" zahvaćena tkiva da proizvode biološki aktivne tvari - prostaglandine, koji, djelujući na krvne žile i živčana vlakna uzrokuju lokalno oticanje, crvenilo i bol.

Osim toga, ove tvari slične hormonima, dopirući do moždane kore, utječu na središte odgovorno za termoregulaciju. Tako se šalju impulsi o prisutnosti upalnog procesa u tkivima ili organima, pa se javlja i odgovarajuća reakcija u vidu groznice.

Skupina enzima zvanih ciklooksigenaze (COX) odgovorna je za pokretanje mehanizma za pojavu ovih prostaglandina. . Glavni učinak nesteroidnih lijekova je blokiranje ovih enzima, što zauzvrat dovodi do inhibicije proizvodnje prostaglandina, koji povećavaju osjetljivost nociceptivnih receptora odgovornih za bol. Posljedično, ublažavaju se bolni osjećaji koji osobi donose patnju i neugodne senzacije.

Vrste prema mehanizmu djelovanja

NSAID-ovi se klasificiraju ovisno o njihovoj kemijska struktura odnosno mehanizam djelovanja. Odavno poznati lijekovi ove skupine podijeljeni su na vrste prema kemijskoj strukturi ili podrijetlu, budući da je tada još uvijek bio nepoznat njihov mehanizam djelovanja. Suvremeni NSAID, naprotiv, obično se klasificiraju prema principu djelovanja - ovisno o vrsti enzima na koje djeluju.

Postoje tri vrste enzima ciklooksigenaze – COX-1, COX-2 i kontroverzni COX-3. Istodobno, nesteroidni protuupalni lijekovi, ovisno o vrsti, utječu na glavna dva od njih. Na temelju toga NSAID-i se dijele u skupine:

neselektivni inhibitori (blokatori) COX-1 i COX-2– djeluju na obje vrste enzima odjednom. Ovi lijekovi blokiraju enzime COX-1, koji su, za razliku od COX-2, stalno u našem tijelu, obavljajući različite važne funkcije. Stoga izloženost njima može biti popraćena različitim nuspojavama, a posebno je negativan učinak na gastrointestinalni trakt. To uključuje većinu klasičnih NSAIL-a.
selektivni COX-2 inhibitori. Ova skupina utječe samo na enzime koji se pojavljuju u prisutnosti određenih patoloških procesa, poput upale. Uzimanje takvih lijekova smatra se sigurnijim i poželjnijim. Oni nemaju toliko negativan učinak na gastrointestinalni trakt, ali je istovremeno veće opterećenje kardiovaskularnog sustava (mogu povećati krvni tlak).
selektivni NSAIL inhibitori COX-1. Ova skupina je mala, jer gotovo svi lijekovi koji utječu na COX-1 utječu različitim stupnjevima i COX-2. Primjer je acetilsalicilna kiselina u malim dozama.

Osim toga, tu su i kontroverzni enzimi COX-3, čija je prisutnost potvrđena samo kod životinja, a ponekad se klasificiraju i kao COX-1. Vjeruje se da paracetamol malo usporava njihovu proizvodnju.

Osim za snižavanje povišene tjelesne temperature i uklanjanje boli, nesteroidni protuupalni lijekovi preporučuju se za viskoznost krvi. Lijekovi povećavaju tekući dio (plazmu) i smanjuju oblikovane elemente, uključujući lipide koji tvore kolesterolske plakove. Zbog ovih svojstava, NSAIL se propisuju za mnoge bolesti srca i krvnih žila.

Popis nesteroidnih protuupalnih lijekova

Osnovni neselektivni NSAID

Derivati kiselina:

acetilsalicilna kiselina (aspirin, diflunisal, salasat);
arilpropionska kiselina (ibuprofen, flurbiprofen, naproksen, ketoprofen, tiaprofenska kiselina);
ariloctena kiselina (diklofenak, fenklofenak, fentiazak);
heteroarilacetat (ketorolak, amtolmetin);
indol/inden octena kiselina (indometacin, sulindak);
antranilna kiselina (flufenaminska kiselina, mefenaminska kiselina);
enolna kiselina, posebno oksikam (piroksikam, tenoksikam, meloksikam, lornoksikam);
metansulfonska kiselina (analgin).

Acetilsalicilna kiselina (aspirin) je prvi poznati NSAID, otkriven davne 1897. godine (svi ostali pojavili su se nakon 1950-ih). Osim toga, ovo je jedini lijek koji može nepovratno inhibirati COX-1, a indiciran je i za zaustavljanje agregacije trombocita. Takva svojstva čine ga korisnim u liječenju arterijske tromboze i za prevenciju kardiovaskularnih komplikacija.

Selektivni COX-2 inhibitori

rofekoksib (Denebol, Vioxx ukinut 2007.)
lumirakoksib (Prexige)
parekoksib (Dynastat)
etorikoksib (Arcosia)
celekoksib (Celebrex).

Glavne indikacije, kontraindikacije i nuspojave

Danas se popis NVPS-a stalno proširuje i lijekovi nove generacije koji su sposobni kratak period vrijeme za istodobno snižavanje temperature, ublažavanje upale i boli. Zahvaljujući blagom i nježnom djelovanju, razvoj negativnih posljedica u obliku alergijskih reakcija, kao i oštećenja gastrointestinalnog trakta i mokraćnog sustava sveden je na minimum.

Stol. Nesteroidni protuupalni lijekovi - indikacije

Svojstvo medicinskog proizvoda	bolesti, patološko stanje tijelo
Antipiretik	Toplina(iznad 38 stupnjeva).
Protuupalni	Bolesti mišićno-koštanog sustava - artritis, artroza, osteohondroza, upala mišića (miozitis), spondiloartritis. To također uključuje mijalgiju (često se javlja nakon modrice, uganuća ili ozljede mekog tkiva).
Analgetik	Lijekovi se koriste kod menstrualnih bolova i glavobolja (migrena), a široko se koriste u ginekologiji, kao i kod žučnih i bubrežnih kolika.
Antitrombocitno sredstvo	Srčani i vaskularni poremećaji: koronarna bolest srca, ateroskleroza, zatajenje srca, angina pektoris. Osim toga, često se preporučuju za prevenciju moždanog i srčanog udara.

Nesteroidni protuupalni lijekovi imaju brojne kontraindikacije koje treba uzeti u obzir. Lijekovi se ne preporučuju za liječenje ako pacijent:

peptički ulkus i duodenum;
bolesti bubrega - dopušten je ograničeni unos;
poremećaj zgrušavanja krvi;
razdoblje trudnoće i dojenja;
Prethodno su primijećene ozbiljne alergijske reakcije na lijekove iz ove skupine.

U nekim slučajevima može doći do nuspojava, zbog čega se mijenja sastav krvi (pojavljuje se "tekućina") i stijenke želuca se upale.

Razvoj negativnog rezultata objašnjava se inhibicijom proizvodnje prostaglandina ne samo u upaljenoj leziji, već iu drugim tkivima i krvnim stanicama. U zdravim organima supstance slične hormonima igraju važnu ulogu. Na primjer, prostaglandini štite sluznicu želuca od agresivnih učinaka na njega probavni sok. Posljedično, uzimanje NSAID-a pridonosi razvoju želučanog i duodenalnog ulkusa. Ako osoba ima ove bolesti i još uvijek uzima "zabranjene" lijekove, tada se tijek patologije može pogoršati, čak do točke perforacije (proboja) defekta.

Prostaglandini kontroliraju zgrušavanje krvi, pa njihov nedostatak može dovesti do krvarenja. Bolesti za koje je potrebno obaviti preglede prije propisivanja NVPS-a:

poremećaj hemokoagulacije;
bolesti jetre, slezene i bubrega;
Proširene vene;
bolesti kardiovaskularnog sustava;
autoimune patologije.

Nuspojave uključuju i manje opasna stanja, kao što su mučnina, povraćanje, gubitak apetita, rijetka stolica, nadutost. Ponekad se bilježe i kožne manifestacije u obliku svrbeža i malih osipa.

Primjena na primjeru glavnih lijekova skupine NSAID

Pogledajmo najpopularnije i najučinkovitije lijekove.

Droga	Način primjene (oblik oslobađanja) i doziranje						Napomena o prijavi
	vanjski		kroz gastrointestinalni trakt		ubrizgavanje
	mast	gel	tablete	svijeće	IM injekcija	Intravenska primjena
diklofenak (voltaren)	1-3 puta (2-4 grama po zahvaćenom području) dnevno		20-25 mg 2-3 puta dnevno	50-100 mg 1 puta dnevno	25-75 mg (2 ml) 2 puta dnevno	—	Tablete treba uzimati bez žvakanja, 30 minuta prije jela, isprati dovoljna količina voda
Ibuprofen (Nurofen)	Skinite 5-10 cm, utrljajte 3 puta dnevno	Traka gela (4-10 cm) 3 puta dnevno	1 tab. (200 ml) 3-4 puta dnevno	Za djecu od 3 do 24 mjeseca. (60 mg) 3-4 puta dnevno	—	2 ml 2-3 puta dnevno	Lijek se propisuje djeci ako njihova tjelesna težina prelazi 20 kg
Indometacin	4-5 cm masti 2-3 puta dnevno	3-4 puta dnevno, (trakica – 4-5 cm)	100-125 mg 3 puta dnevno	25-50 mg 2-3 puta dnevno	30 mg – 1 ml otopine 1-2 r. dnevno	60 mg – 2 ml 1-2 puta dnevno	Tijekom trudnoće, indometacin se koristi za smanjenje tonusa maternice kako bi se spriječio prijevremeni porod.
Ketoprofen	Skinuti 5 cm 3 puta dnevno	3-5 cm 2-3 puta dnevno	150-200 mg (1 tableta) 2-3 puta dnevno	100-160 mg (1 supozitorij) 2 puta dnevno	100 mg 1-2 puta dnevno	Otopiti 100-200 mg u 100-500 ml fiziološke otopine	Najčešće se lijek propisuje za bolove u mišićno-koštanom sustavu.
Ketorolac	1-2 cm gela ili masti – 3-4 puta dnevno		10 mg 4 puta dnevno	100 mg (1 supozitorij) 1-2 puta dnevno	0,3-1 ml svakih 6 sati	0,3-1 ml u mlazu 4-6 puta dnevno	Uzimanje lijeka može prikriti znakove akutne zarazne bolesti
Lornoksikam (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3 puta dnevno ili 8 mg 2 puta dnevno	—	Početna doza - 16 mg, doza održavanja - 8 mg - 2 puta dnevno		Lijek se koristi za umjereni do jaki bolni sindrom
Meloksikam (Amelotex)	—	4 cm (2 grama) 2-3 puta dnevno	7,5-15 mg 1-2 puta dnevno	0,015 g 1-2 puta dnevno	10-15 mg 1-2 puta dnevno	—	Za zatajenje bubrega dopuštena dnevna doza je 7,5 mg
Piroksikam	2-4 cm 3-4 puta dnevno		10-30 mg 1 puta dnevno	20-40 mg 1-2 puta dnevno	1-2 ml 1 puta dnevno	—	Najveća dopuštena dnevna doza je 40 mg
Celekoksib (Celebrex)	—	—	200 mg 2 puta dnevno	—	—	—	Lijek je dostupan samo u obliku kapsula obloženih ovojnicom koja se otapa u gastrointestinalnom traktu
Aspirin (acetilsalicilna kiselina)	—	—	0,5-1 gram, ne više od 4 sata i ne više od 3 tablete dnevno	—	—	—	Ako ste ranije imali alergijske reakcije na penicilin, tada Aspirin treba propisivati s oprezom.
analgin	—	—	250-500 mg (0,5-1 tableta) 2-3 puta dnevno		250 - 500 mg (1-2 ml) 3 puta dnevno		Analgin u nekim slučajevima može imati nekompatibilnost lijeka, stoga se ne preporučuje miješanje u štrcaljki s drugim lijekovima. Također je zabranjen u nekim zemljama

Pažnja! U tablicama su navedene doze za odrasle i adolescente čija tjelesna težina prelazi 50-50 kg. Mnogi lijekovi su kontraindicirani za djecu mlađu od 12 godina. U drugim slučajevima, doza se odabire pojedinačno, uzimajući u obzir tjelesnu težinu i dob.

Kako bi lijek djelovao što je brže moguće i ne bi oštetio zdravlje, trebali biste se pridržavati dobro poznatih pravila:

Masti i gelovi se nanose na bolno mjesto, zatim utrljavaju u kožu. Prije nego što obučete odjeću, pričekajte da se potpuno upije. Također se ne preporučuje uzimanje vodenih postupaka nekoliko sati nakon tretmana.
Tablete se moraju uzimati strogo kako je propisano, ne prekoračujući dnevnu dozu dopuštena norma. Ako su bolovi ili upalni procesi previše izraženi, o tome biste trebali obavijestiti svog liječnika kako biste odabrali drugi, više jaka droga.
Kapsule treba isprati s puno vode bez uklanjanja zaštitne ovojnice.
Rektalni čepići djeluju brže od tableta. Apsorpcija aktivne tvari događa se kroz crijeva, stoga negativna i nadražujuće djelovanje ne javlja se na stijenci želuca. Ako je lijek propisan bebi, mladog pacijenta treba staviti na lijevi bok, a zatim pažljivo umetnuti čepić u analna rupa i čvrsto stisnite stražnjicu. Pazite da rektalni lijek ne izađe desetak minuta.
Intramuskularne i intravenske injekcije daje samo medicinsko osoblje! Injekcije se moraju davati u manipulacijskoj sobi zdravstvene ustanove.

Iako su nesteroidni protuupalni lijekovi dostupni bez recepta, prije uzimanja uvijek se posavjetujte s liječnikom. Činjenica je da djelovanje ove skupine lijekova nije usmjereno na liječenje bolesti, na ublažavanje boli i nelagoda. Dakle, patologija počinje napredovati i zaustaviti njezin razvoj kada se identificira mnogo je teže nego što bi to bilo učinjeno prije.

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) i nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), unatoč razlici u tekstu naziva i kratice, odnose se na istu vrstu lijeka.

Ovi lijekovi se koriste za nezamislivo veliki broj patoloških procesa, a njihova je zadaća simptomatsko liječenje akutnih i kroničnih bolesti. U ovom ćemo članku govoriti o tome kakvi su to lijekovi, u kojim slučajevima i kako se koriste, pogledat ćemo popis lijekova NSAID-a, dajući primjer najčešće.

NSAID su skupina lijekova namijenjenih prvenstveno za simptomatsko liječenje razne vrste patologija. Skraćenica NSAID, kao što je ranije spomenuto, označava nesteroidne protuupalne lijekove. Ovi proizvodi naširoko se koriste u cijelom svijetu, ne samo da su učinkovita, već i relativno sigurna metoda borbe protiv bolesti.

Nesteroidni protuupalni lijekovi smatraju se relativno sigurnima jer imaju minimalne toksične učinke na ljudsko tijelo. Posebnu pozornost treba obratiti na riječ "nesteroidno", što znači da u kemijski sastav ta sredstva nisu uključena steroidni hormoni, koji su učinkovito, ali mnogo manje sigurno sredstvo u borbi protiv aktivnih upalnih procesa.

NSAID su također popularni u medicini zbog kombiniranog načina djelovanja. Svrha ovih lijekova je smanjiti bol (djeluju slično analgeticima), ugasiti upalu i imati antipiretski učinak.

Najpopularniji lijekovi u ovoj skupini smatraju se mnogima dobro poznatima: Ibuprofen, Diklofenka i, naravno, Aspirin.

U kojim slučajevima se koristi?

Primjena NSAID-a opravdana je u većini slučajeva kada je akutna odn kronična bolest praćena boli i upalom. Nesteroidni lijekovi su najučinkovitiji za patologije mišićno-koštanog sustava. Ovaj razne bolesti zglobova, kralježnice, nesteroidni protuupalni lijekovi koriste se za liječenje vertebrogene boli, ali ih liječnik može propisati za borbu protiv drugih bolesti.

Da biste bolje razumjeli u kojim slučajevima se ti lijekovi propisuju, razmotrite popis glavnih patoloških procesa:

raznih odjela kralježnice (cervikalne, torakalne, lumbalne). Kod osteohondroze, bol i upala se ublažavaju propisivanjem nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Vrsta lijekova o kojima se raspravlja propisana je za giht, osobito u akutnom obliku.
Dokazali su se u većini vrsta, odnosno pomažu se riješiti bolova u leđima ili smanjiti njihov intenzitet.
Ovi lijekovi propisani su za neuralgiju različitih etiologija, na primjer, interkostalnu neuralgiju i druge vrste bolova neurološkog podrijetla.
Bolesti jetre i bubrega, na primjer, s bubrežnim ili jetrenim kolikama.
NSAIL mogu eliminirati ili smanjiti intenzitet boli kod Parkinsonove bolesti.
Koristi se za liječenje i oporavak nakon ozljeda (modrice, prijelomi, uganuća, uklještenja itd.). Osim toga, možete ublažiti bol nakon operacije, ublažiti upalu i smanjiti lokalnu temperaturu.
Lijekovi iz ove skupine potrebni su za bolesti zglobova, artroze, reumatoidni artritis itd.

Ovaj popis prikazuje samo najčešće slučajeve i bolesti za koje se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi. Ali uvijek biste trebali imati na umu da čak i unatoč svoj sigurnosti lijekova u ovoj skupini i želji liječnika da ih učine sigurnijima, samo ih liječnik treba propisati. Ovo pravilo je važno slijediti, jer čak i NSAID-ovi imaju kontraindikacije, ali o njima će se raspravljati kasnije.

Mehanizam djelovanja

Mehanizam djelovanja NSAID-a temelji se na blokiranju posebne vrste enzima koje proizvodi ljudsko tijelo - ciklooksigenaze ili COX. Enzimi ove skupine sudjeluju u sintezi jedne od vrsta prostanoida, koji se u farmakologiji nazivaju prostaglandini.

Prostaglandini su kemijski spoj koji proizvodi tijelo tijekom razvoja patološkog procesa. Upravo zbog ove tvari počinje upalni proces, temperatura raste, a bol se razvija na mjestu patologije.

Tablete i masti skupine NSAID imaju izraženu protuupalnu aktivnost, smanjuju temperaturu i imaju analgetski učinak. Opisano složen utjecaj postiže se upravo zahvaljujući ciklooksigenazi, djeluje na prostaglandine, oni se blokiraju i postiže se željeni učinak.

Klasifikacija NSAID

Također je važno razumjeti da postoji podjela lijekova iz skupine NSAID, koji se razlikuju po kemijskoj strukturi i mehanizmu djelovanja. Osnovni, temeljni razlikovna značajka su vrste selektivnih inhibitora ciklooksigenaze. Klasifikacija NSAIL prema selektivnosti je sljedeća:

COX 1 – obrambeni enzimi. Posebnost učinka na COX 1 je njegov štetniji učinak na tijelo.
COX 2 – upalni enzimi, koji se češće prepisuju od strane liječnika, a poznati su po manje izraženom “udaru” na tijelo. Na primjer, manje su štetni za gastrointestinalni trakt.

Postoje selektivni i neselektivni NSAID, međutim, postoji i treći tip, mješoviti. Ovo je blokator ili neselektivni inhibitor koji kombinira COX 1 i COX 2. Blokira obje skupine enzima, ali takvi lijekovi imaju više nuspojava i negativno utječu na gastrointestinalni trakt.

Osim podjele na vrste temeljene na faktorima COX, selektivni NSAID-i imaju užu klasifikaciju. Sada podjela ovisi o prisutnosti kiselih i ne-kiselih derivata u njihovom sastavu.

Vrste kiselinskih pripravaka možemo podijeliti prema vrsti kiseline u svom sastavu:

Oksikame - Piroksikam.
Indoocteni (derivati octene kiseline) - "Indometacin".
Fenilocetici - "diklofenak", "aceklofenak".
Propionska kiselina - "Ketoprofen".
Salicilna kiselina - acetilsalicilna kiselina uključuje Diflunisal, Aspirin.
Pirazolonska kiselina - "Analgin".

Postoji znatno manje ne-kiselih NSAIL:

Alkanoni.
Varijacije derivata sulfonamida.

Govoreći o klasifikaciji, posebnost nesteroidnih protuupalnih lijekova je specifičnost njihovog djelovanja: neki imaju izraženiji analgetski učinak, drugi učinkovito smanjuju upalu, a treći kombiniraju obje vrste, predstavljajući neku vrstu zlatne sredine.

Ukratko o farmakokinetici

Nesteroidni protuupalni lijekovi dostupni su u različitim oblicima doziranja, postoje masti s NSAID-ima, tablete, rektalni supozitoriji, injekcije. Ovisno o obliku otpuštanja, razlikuju se načini primjene lijeka i bolesti protiv koje je namijenjen.

Međutim, postoji značajka koja ih ujedinjuje - visok stupanj apsorpcije. Nesteroidne masti savršeno prodiru u zglobna tkiva, brzo pružajući ljekovito djelovanje. Ako je pacijent prisiljen koristiti supozitorije, protuupalne čepiće, oni se također vrlo brzo apsorbiraju u rektalnom području. Isto vrijedi i za tablete koje se brzo tope u probavnom traktu.

Ali NSAID također mogu negativno utjecati na liječenje, zbog visoka razina upijavost. To se očituje u činjenici da istiskuju druge lijekove i to se mora zapamtiti.

Što su NSAID nove generacije?

Prednost nove generacije NSAIL je činjenica da su ti lijekovi selektivniji u pogledu principa djelovanja na ljudski organizam.

To znači da su moderna sredstva bolje razvijena i mogu se koristiti ovisno o tome kakav učinak liječnik želi postići. Većina njih temelji se na principu rada COX 2, odnosno možete odabrati lijek koji će u većoj mjeri suzbiti bol, a minimalno utjecati na upalni proces u tkivima.

Mogućnost odabira određenog oblika NSAID-a omogućuje vam minimalnu štetu tijelu. Primjena lijekova nove generacije učinkovito smanjuje broj nuspojava na vrijednosti blizu nule. Naravno, pod uvjetom da pacijent nema negativnu reakciju ili netoleranciju na komponente lijeka.

Ako date popis NSAID lijekovi nove generacije, najpopularniji su:

"Xefocam" - učinkovito suzbija bol.
"Nimesulid" je kombinirani lijek koji kombinira protuupalni i analgetski učinak s antipiretikom.
"Movalis" - ima snažan protuupalni učinak.
"Celekoksib" - ublažava bol, posebno je učinkovit kod artroze i osteohondroze.

Izbor doziranja

Propisivanje i uporaba NSAID uvijek ovisi o prirodi patološkog procesa i stupnju njegove progresije. Osim toga, svaki lijek propisuje liječnik na temelju dijagnostičkih podataka, određivanje učestalosti, trajanja i doze uzimanja lijekova također pada na ramena liječnika.

Međutim, još uvijek je moguće identificirati opće trendove u načelima određivanja optimalne doze:

U prvim danima preporuča se uzimanje lijeka u minimalnim dozama. To se radi kako bi se utvrdila pacijentova tolerancija na lijek i identificirale moguće nuspojave. U ovoj se fazi donosi odluka o tome treba li lijek nastaviti uzimati ili ga treba odbiti ili zamijeniti drugim.
Zatim se dnevna doza postupno povećava, nastavljajući pratiti nuspojave još 2-3 dana.
Ako se lijek dobro podnosi, koristi se dugo vremena, ponekad do potpunog oporavka. U tom slučaju dnevna doza može čak premašiti normu navedenu u uputama. Ovu odluku donosi samo liječnik, to je potrebno u slučajevima kada je potrebno oštro i brzo smanjiti upalu ili ublažiti posebno jake bolne manifestacije.

Također je vrijedno napomenuti da u posljednjih godina U medicini se pojavio novi trend, po potrebi se povećavaju doze NSAID-a. Možda je to zbog veće potražnje za još manje otrovnim lijekovima nove generacije.

Primjena tijekom trudnoće

Uzimanje NSAIL-a tijekom trudnoće jedna je od kontraindikacija za uporabu lijekova ove skupine. Ovo uzima u obzir lijekove u bilo kojem obliku oslobađanja, tablete, čepiće, injekcije i masti. Međutim, postoji jedno ALI - neki liječnici ne isključuju upotrebu masti u području zglobova koljena i lakta.

Što se tiče opasnosti korištenja NSAID-a tijekom trudnoće, posebna kontraindikacija odnosi se na treće tromjesečje. Tijekom ovog razdoblja trudnoće, lijekovi mogu uzrokovati bubrežne komplikacije u fetusa, uzrokovane blokadom Botallianovog kanala.

Prema nekim statistikama, korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova prije trećeg tromjesečja povećava vjerojatnost pobačaja.

Kontraindikacije

Unatoč prethodno navedenoj visokoj sigurnosti, čak i NSAID nove generacije imaju kontraindikacije za uporabu. Razmotrimo situacije kada se uporaba takvih lijekova ne preporučuje ili čak zabranjuje:

Individualna netolerancija na komponente lijeka. Međutim, to ne znači da se nesteroidni protuupalni lijekovi uopće ne mogu koristiti; u takvim situacijama liječnik može odabrati lijek na koji osoba neće imati negativnu reakciju.
Za patologije gastrointestinalnog trakta, uporaba nesteroidnih lijekova je nepoželjna. Stroga indikacija je peptički ulkus želuca ili dvanaesnika.
Poremećaji krvarenja, osobito leukopenija i trombopenija.
Ozbiljne patologije jetre i bubrega, svijetli primjer je ciroza.
Također je nepoželjno koristiti NSAID tijekom trudnoće i dojenja.

Nuspojave

Nesteroidni protuupalni lijekovi mogu dovesti do nekih komplikacija, osobito ako se prekorači doza ili se koristi predugo.

Nuspojave su sljedeće:

Pogoršanje rada i oštećenja gastrointestinalnog trakta i probavnog sustava. Nepravilna uporaba NSAID-a dovodi do razvoja gastritisa, peptičkih ulkusa, izaziva unutarnje krvarenje u gastrointestinalnom traktu itd.
U nekim slučajevima dolazi do povećanog opterećenja kardiovaskularnog sustava s rizikom od povećanja krvnog tlaka, aritmije i edema.
Nuspojava nekih lijekova iz skupine NSAIL je učinak na živčani sustav. Lijekovi izazivaju glavobolju, vrtoglavicu, tinitus, nagle promjene raspoloženja pa čak i apatična stanja.
Ako postoji netolerancija na određene komponente lijeka, izaziva se alergijska reakcija. To može biti osip, angioedem ili anafilaktički šok.
Neki liječnici također tvrde da nepravilna uporaba lijekova može uzrokovati erektilnu disfunkciju kod muškaraca.

Opis NSAID-a

Lijekovi iz skupine NSAID dostupni su u različitim oblicima doziranja i naširoko se koriste za liječenje različitih patoloških procesa. Nije iznenađujuće da u modernoj medicini broj ovih lijekova trenutno doseže nekoliko desetaka varijanti.

Uzmite obrasce za izdavanje:

Intramuskularne injekcije ili injekcije koje vam omogućuju postizanje očekivanog rezultata, smanjenje boli i ublažavanje upale u rekordnom vremenu.
Nesteroidne protuupalne masti, gelovi i balzami, koji se naširoko koriste za liječenje patologija mišićno-koštanog sustava, za ozljede itd.
Tablete za oralnu primjenu.
Svijeće.

Usporedne karakteristike svakog od ovih lijekova bit će različite, jer se svi koriste za različite patološke procese. Štoviše, raznolikost nesteroidnih lijekova prednost je ne samo zbog svestranosti liječenja. Prednost je što je moguće odabrati lijek pojedinačno za svakog pacijenta.

A kako bismo se bolje snašli u segmentu i razumjeli u kojim je slučajevima koji lijek prikladniji, razmotrimo popis najpopularnijih nesteroidnih protuupalnih lijekova s kratkim opisom svakog od njih.

Meloksikam

Protuupalno sredstvo s izraženim analgetskim učinkom, koje također pomaže u smanjenju tjelesne temperature. Ovaj lijek ima dvije neporecive prednosti:

Dostupan je u obliku tableta, masti, čepića i otopina za intramuskularne injekcije.
U nedostatku kontraindikacija i uz stalno savjetovanje s liječnikom, može se uzimati dulje vrijeme.

Osim toga, Meloksikam je poznat po dobrom trajanju djelovanja, dovoljno je uzeti 1 tabletu dnevno ili dati 1 injekciju, učinak traje više od 10 sati.

rofekoksib

Ovo je otopina za intramuskularnu injekciju ili tablete. Pripada skupini lijekova COX 2, ima visoka antipiretička, protuupalna i analgetska svojstva. Prednost ovog lijeka je što ima minimalan učinak na gastrointestinalni trakt i ne utječe na bubrege.

Međutim, ovaj lijek nije propisan trudnicama i dojiljama, a također ima kontraindikacije za upotrebu u bolesnika s zatajenjem bubrega i astmatičara.

Ketoprofen

Jedan od najsvestranijih uređaja zbog raznolikog oblika otpuštanja, koji uključuje:

Tablete.
Gelovi i masti.
Aerosoli.
Otopina za vanjsku upotrebu.
Injekcija.
Rektalni supozitoriji.

"Ketoprofen" pripada skupini neselektivnih nesteroidnih protuupalnih lijekova COX 1. Kao i drugi, smanjuje upalu, temperaturu i uklanja bol.

Kolhicin

Još jedan primjer skupine lijekova NSAID, koji također pripada nizu alkaloidnih lijekova. Lijek je stvoren na temelju prirodnih biljnih komponenti, glavni aktivni sastojak je otrov, pa njegova uporaba zahtijeva strogo pridržavanje uputa liječnika.

Kolhicin, dostupan u tabletama, jedno je od najboljih sredstava za borbu razne manifestacije giht Lijek ima izražen protuupalni učinak, koji se postiže blokiranjem dinamike leukocita prema mjestu upale.

diklofenak

Ovaj nesteroidni protuupalni lijek jedan je od najpopularnijih i najtraženijih, koji se koristi od 1960-ih godina prošlog stoljeća. Lijek je dostupan u obliku masti, tableta i kapsula, intramuskularnih injekcija i supozitorija.

"Diclofenka" se koristi za liječenje akutnih upalnih procesa, učinkovito ublažava bol i omogućuje vam da se riješite boli u nizu patoloških procesa, lumbaga itd. Najčešće se lijek propisuje u obliku masti ili intramuskularno. injekcije.

Indometacin

Proračun i vrlo učinkovit lijek nesteroidni učinci. Dostupan u obliku tableta, masti i gelova, kao i rektalnih supozitorija. "Andometacin" ima izražen protuupalni učinak, učinkovito uklanja bol i čak pomaže u ublažavanju oteklina, na primjer, kod artritisa.

Međutim, za niska cijena morate platiti s velikim brojem kontraindikacija i nuspojava, koristite lijek pažljivo i samo uz dopuštenje liječnika.

Celekoksib

Skup, ali učinkovit nesteroidni protuupalni lijek. Liječnici ga aktivno propisuju za borbu protiv osteohondroze, artroze i drugih patologija, uključujući one koje ne utječu na mišićno-koštani sustav.

Glavni ciljevi lijeka, s kojima se iznimno učinkovito nosi, usmjereni su na smanjenje boli i suzbijanje upalnih procesa.

Ibuprofen

Ibuprofen je još jedan popularan NSAID lijek koji liječnici često koriste.

Osim protuupalnog i analgetskog učinka, ovaj lijek pokazuje najbolje rezultate među svim nesteroidnim protuupalnim lijekovima u borbi protiv povišene temperature. Ibuprofen se čak propisuje djeci, uključujući novorođenčad, kao antipiretik.

Nimesulid

Medicinska metoda za liječenje vertebralne boli u leđima, propisana za osteohondrozu, artrozu, artritis i niz drugih patologija.

Uz pomoć nimesulida postiže se protuupalni i analgetski učinak, uz njegovu pomoć snižavaju temperaturu i čak ublažavaju hiperemiju na mjestima gdje je patološki proces lokaliziran.

Lijek se koristi u obliku oralnih tableta ili masti. Zbog brzog smanjenja boli, NSAID "Nimesil" vraća pokretljivost u zahvaćenom području tijela.

Ketorolac

Jedinstvenost ovog lijeka postiže se ne toliko zbog njegovih protuupalnih svojstava, već zbog njegovog analgetskog učinka. Ketorolak se tako učinkovito bori protiv boli da se može usporediti s narkotičkim analgeticima.

Međutim, za takve visoka efikasnost morate platiti rizik od ozbiljnih nuspojava, uključujući ozbiljnu prijetnju gastrointestinalnom traktu, do unutarnje krvarenje, razvoj peptičkog ulkusa.

Sve preporuke za pravilnu i optimalnu primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova odnose se na njihovu primjenu u različitim oblicima oslobađanja. Da biste izbjegli negativne učinke i ubrzali djelovanje, slijedite ove preporuke:

Tablete se uzimaju strogo prema uputama ili preporukama liječnika, ovisno o unosu hrane, vremenu itd. Ako je lijek u kapsulama, ispere se s puno vode bez oštećenja ljuske.
Masti se nanose na mjesto patološkog procesa i utrljaju masažnim pokretima. Nemojte žuriti da se obučete ili okupate nakon trljanja, mast treba apsorbirati što je više moguće.
Da biste brže postigli učinak i izbjegli negativan učinak za želudac, bolje je koristiti čepiće.
Posebna pozornost posvećuje se intramuskularnim i intravenskim injekcijama.

Upala je jedan od patoloških procesa koji karakteriziraju brojne bolesti. S opće biološke točke gledišta, to je zaštitno-adaptivna reakcija, međutim, u kliničkoj praksi upala se uvijek smatra kompleksom patoloških simptoma.

Protuupalni lijekovi su skupina lijekova koji se koriste za liječenje bolesti čiji je temelj upalni proces. Ovisno o kemijskoj strukturi i značajkama mehanizma djelovanja, protuupalni lijekovi se dijele u sljedeće skupine:

Steroidni protuupalni lijekovi - glukokortikoidi;

Osnovni, sporodjelujući protuupalni lijekovi.

Ovo poglavlje će također dati pregled kliničke farmakologije paracetamola. Ovaj lijek nije klasificiran kao protuupalni lijek, ali ima analgetski i antipiretski učinak.

25.1. NESTEROIDNI PROTUUPALNI LIJEKOVI

Prema kemijskoj strukturi NSAIL su derivati slabih organskih kiselina. Ovi lijekovi, prema tome, imaju slične farmakološke učinke.

Klasifikacija modernih NSAID prema kemijskoj strukturi prikazana je u tablici. 25-1.

Međutim klinički značaj NSAID-ovi imaju klasifikaciju koja se temelji na njihovoj selektivnosti za COX izoforme, prikazanu u tablici. 25-2.

Glavni farmakološki učinci NSAID-a uključuju:

Protuupalni učinak;

Analgetski (analgetski) učinak;

Antipiretski (antipiretski) učinak.

Tablica 25-1. Podjela nesteroidnih protuupalnih lijekova prema kemijskoj strukturi

Tablica 25-2. Klasifikacija nesteroidnih protuupalnih lijekova na temelju selektivnosti za ciklooksigenazu-1 i ciklooksigenazu-2

Ključni element mehanizma farmakološki učinci NSAIL – inhibicija sinteze prostaglandina zbog inhibicije enzima COX, glavnog enzima u metabolizmu arahidonske kiseline.

Godine 1971. skupina istraživača iz Velike Britanije pod vodstvom J. Vanea otkrila je glavni mehanizam djelovanja NSAID-a povezan s inhibicijom COX-a, ključnog enzima u metabolizmu arahidonske kiseline, prekursora prostaglandina. Iste su godine također postavili hipotezu da je antiprostaglandinska aktivnost NSAID-a ono što je u osnovi njihovih protuupalnih, antipiretskih i analgetskih učinaka. Istodobno je postalo očito da, budući da prostaglandini igraju izuzetno važnu ulogu u fiziološkoj regulaciji gastrointestinalnog trakta i bubrežne cirkulacije, razvoj patologije ovih organa je karakteristična nuspojava koja se javlja u procesu NSAID liječenje.

Početkom 90-ih pojavile su se nove činjenice koje su omogućile da se prostaglandini smatraju središnjim posrednicima najvažnijih procesa koji se odvijaju u ljudskom tijelu: embriogeneza, ovulacija i trudnoća, metabolizam kostiju, rast i razvoj stanica živčanog sustava, popravak tkiva , rad bubrega i probavnog sustava, tonus krvnih žila i zgrušavanje krvi, imunološki odgovor i upala, stanična apoptoza itd. Otkriveno je postojanje dvaju izoformi COX: strukturni izoenzim (COX-1), koji regulira proizvodnju prostaglandina uključenih u osigurava normalnu (fiziološku) funkcionalnu aktivnost stanica, te inducibilni izoenzim (COX-2), čiju ekspresiju reguliraju imunološki medijatori (citokini) koji sudjeluju u razvoju imunološkog odgovora i upale.

Konačno, 1994. godine formulirana je hipoteza prema kojoj su protuupalni, analgetski i antipiretski učinci NSAID-a povezani s njihovom sposobnošću inhibicije COX-2, dok su najčešće nuspojave (oštećenja gastrointestinalnog trakta, bubrega, trombocita). poremećaji agregacije) povezani su sa supresijom aktivnosti COX-1.

Arahidonska kiselina, nastala iz membranskih fosfolipida pod utjecajem enzima fosfolipaze A 2, s jedne je strane izvor upalnih medijatora (proupalnih prostaglandina i leukotriena), as druge strane niza biološki aktivnih tvari koje sudjeluju u u fiziološkim procesima tijela sintetiziraju se iz njega (prostaciklin, tromboksan A 2, gastroprotektivni i vazodilatacijski prostaglandini itd.). Dakle, metabolizam arahidonske kiseline odvija se na dva načina (Sl. 25-1):

Put ciklooksigenaze, kao rezultat kojeg prostaglandini, uključujući prostaciklin i tromboksan A2, nastaju iz arahidonske kiseline pod utjecajem ciklooksigenaze;

lipoksigenazni put, uslijed čega iz arahidonske kiseline pod utjecajem lipoksigenaze nastaju leukotrieni.

Prostaglandini su glavni medijatori upale. Oni uzrokuju sljedeće biološke učinke:

Senzibilizirati nociceptore na medijatore boli (histamin, bradikinin) i sniziti prag osjetljivosti na bol;

Povećajte osjetljivost vaskularnog zida na druge upalne medijatore (histamin, serotonin), uzrokujući lokalnu vazodilataciju (crvenilo), povećanu vaskularnu propusnost (edem);

Oni povećavaju osjetljivost termoregulacijskih centara hipotalamusa na djelovanje sekundarnih pirogena (IL-1, itd.) Nastalih pod utjecajem mikroorganizama (bakterija, virusa, gljivica, protozoa) i njihovih toksina.

Dakle, općeprihvaćeni koncept mehanizma analgetskih, antipiretičkih i protuupalnih učinaka NSAID-a temelji se na inhibiciji sinteze proupalnih prostaglandina inhibicijom ciklooksigenaze.

Utvrđeno je postojanje najmanje dva izoenzima ciklooksigenaze - COX-1 i COX-2 (tablica 25-3). COX-1 je izoforma ciklooksigenaze, izražena u normalnim uvjetima i odgovorna za sintezu prostanoida (prostaglandina, prostaciklina, tromboksana A 2) uključenih u regulaciju fizioloških funkcija organizma (gastroprotekcija, agregacija trombocita, bubrežni protok krvi, maternica tonus, spermatogeneza, itd.) . COX-2 je inducirana izoforma ciklooksigenaze uključena u sintezu proupalnih prostaglandina. Ekspresiju gena COX-2 stimuliraju u migrirajućim i drugim stanicama posrednici upale – citokini. Analgetsko, antipiretičko i protuupalno djelovanje NSAID-a posljedica je inhibicije COX-2, dok su nuspojave lijeka (ulcerogenost, hemoragični sindrom, bronhospazam, tokolitički učinak) posljedica inhibicije COX-1.

Tablica 25-3. Usporedne karakteristike ciklooksigenaze-1 i ciklooksigenaze-2 (prema D. De Witt i sur., 1993.)

Utvrđeno je da su trodimenzionalne strukture COX-1 i COX-2 slične, ali se ipak uočavaju “male” razlike (tablica 25-3). Tako COX-2 ima “hidrofilne” i “hidrofobne” džepove (kanale), za razliku od COX-1 koji u svojoj strukturi ima samo “hidrofobni” džep. Ova činjenica omogućila je razvoj niza lijekova koji visoko selektivno inhibiraju COX-2 (vidi tablicu 25-2). Molekule ovih lijekova imaju sljedeću strukturu:

Jasno je da se svojim hidrofilnim dijelom vežu za “hidrofilni” džep, a svojim hidrofobnim dijelom - za “hidrofobni” džep ciklooksigenaze. Stoga se mogu vezati samo na COX-2, koji ima i "hidrofilne" i "hidrofobne" džepove, dok se većina drugih NSAIL-a, u interakciji samo s "hidrofobnim" džepovima, vežu i na COX-2 i na COX-1.

Poznato je da postoje i drugi mehanizmi protuupalnog djelovanja NSAID-a:

Utvrđeno je da anionska svojstva NSAIL-a omogućuju prodiranje u dvosloj fosfolipidnih membrana imunokompetentnih stanica i izravno utječu na interakciju proteina, sprječavajući staničnu aktivaciju u ranim fazama upale;

NSAIL povećavaju razinu intracelularnog kalcija u T limfocitima, što povećava proliferaciju i sintezu IL-2;

NSAID-i prekidaju aktivaciju neutrofila na razini G proteina. Na temelju njihove protuupalne aktivnosti, NSAIL se mogu klasificirati

sljedećim redoslijedom: indometacin - flurbiprofen - diklofenak - piroksikam - ketoprofen - naproksen - fenilbutazon - ibuprofen - metamizol - acetilsalicilna kiselina.

Veći analgetski nego protuupalni učinak imaju oni nesteroidni protuupalni lijekovi koji su zbog svoje kemijske strukture neutralni, manje se nakupljaju u upalnom tkivu, brzo prodiru kroz BBB i suprimiraju COX u središnjem živčanom sustavu, a djeluju i na talamusne centre bolna osjetljivost. Uzimajući u obzir centralni analgetski učinak NSAIL, ne može se isključiti njihovo periferno djelovanje povezano s antieksudativnim učinkom, koji smanjuje nakupljanje medijatora boli i mehanički pritisak na receptore boli u tkivima.

Antiagregacijski učinak NSAID-a nastaje zbog blokiranja sinteze tromboksana A2. Dakle, acetilsalicilna kiselina nepovratno inhibira COX-1 u trombocitima. Pri uzimanju jedne doze lijeka, klinički značajno smanjenje agregacije trombocita u bolesnika se opaža 48 sati ili više, što značajno premašuje vrijeme njegovog uklanjanja iz tijela. Obnavljanje sposobnosti agregacije nakon ireverzibilne inhibicije COX-1 acetilsalicilnom kiselinom događa se, očito, zbog pojave novih populacija trombocita u krvotoku. Međutim, većina NSAIL-a reverzibilno inhibira COX-1, pa se stoga, kako se njihova koncentracija u krvi smanjuje, obnavlja sposobnost agregacije trombocita koji cirkuliraju u krvotoku.

NSAIL imaju umjeren desenzibilizirajući učinak povezan sa sljedećim mehanizmima:

Inhibicija prostaglandina u mjestu upale i leukocita, što dovodi do smanjenja kemotaksije monocita;

Smanjenje stvaranja hidroheptanotrienske kiseline (smanjuje kemotaksu T-limfocita, eozinofila i polimorfonuklearnih leukocita na mjestu upale);

Inhibicija blastne transformacije (diobe) limfocita zbog blokade stvaranja prostaglandina.

Najizraženiji desenzibilizirajući učinak imaju indometacin, mefenaminska kiselina, diklofenak i acetilsalicilna kiselina.

Farmakokinetika

Općenito svojstvo NSAIL-a je prilično visoka apsorpcija i bioraspoloživost kada se uzimaju oralno (Tablica 25-4). Samo acetilsalicilna kiselina i diklofenak imaju bioraspoloživost od 30-70%, unatoč visokom stupnju apsorpcije.

Poluvrijeme za većinu NSAIL je 2-4 sata.Međutim, lijekovi koji dugo cirkuliraju u tijelu, kao što su fenilbutazon i piroksikam, mogu se propisati 1-2 puta dnevno. Svi nesteroidni protuupalni lijekovi, s izuzetkom acetilsalicilne kiseline, imaju visok stupanj vezanja na proteine plazme (90-99%), što u interakciji s drugim lijekovima može dovesti do promjene koncentracije njihovih slobodnih frakcija u krvnoj plazmi. .

NSAID se metaboliziraju, u pravilu, u jetri, njihovi metaboliti se izlučuju putem bubrega. Metabolički produkti NSAIL obično nemaju farmakološku aktivnost.

Farmakokinetika NSAID-a opisana je kao dvokomorni model, gdje je jedna od komora tkivo i sinovijalna tekućina. Terapeutski učinak lijekova za zglobne sindrome u određenoj je mjeri povezan s brzinom nakupljanja i koncentracijom NSAIL-a u sinovijalnoj tekućini, koja se postupno povećava i ostaje mnogo dulje nego u krvi nakon prestanka uzimanja lijeka. Međutim, ne postoji izravna korelacija između njihovih koncentracija u krvi i sinovijalnoj tekućini.

Neki nesteroidni protuupalni lijekovi (indometacin, ibuprofen, naproksen) eliminiraju se iz organizma 10-20% nepromijenjeni, pa stanje bubrežne ekskretorne funkcije može značajno promijeniti njihovu koncentraciju i konačni klinički učinak. Brzina eliminacije NSAIL ovisi o veličini primijenjene doze i pH urina. Budući da su mnogi lijekovi u ovoj skupini slabe organske kiseline, oni se brže eliminiraju kada alkalna reakcija urina nego kod kiselog urina.

Tablica 25-4. Farmakokinetika nekih nesteroidnih protuupalnih lijekova

Indikacije za upotrebu

Kao patogenetska terapija NSAIL se propisuju za upalni sindrom (mekih tkiva, mišićno-koštanog sustava, nakon operacija i ozljeda, reumatizma, nespecifične lezije miokard, pluća, parenhimski organi, primarna dismenoreja, adneksitis, proktitis itd.). NSAID također se široko koriste u simptomatskom liječenju boli. različitog porijekla, kao i kod febrilnih stanja.

Značajno ograničenje pri odabiru NSAIL su komplikacije iz gastrointestinalnog trakta. U tom smislu, sve nuspojave NSAID konvencionalno su podijeljene u nekoliko glavnih kategorija:

Simptomatski (dispepsija): mučnina, povraćanje, proljev, zatvor, žgaravica, bol u epigastričnoj regiji;

NSAID gastropatija: subepitelna krvarenja, erozije i čirevi želuca (rjeđe duodenuma), otkriveni endoskopskim pregledom, i gastrointestinalno krvarenje;

NSAID enteropatija.

Simptomatske nuspojave zabilježene su u 30-40% bolesnika, češće kod dugotrajne primjene NSAID-a. U 5-15% slučajeva nuspojave su razlog za prekid liječenja unutar prvih 6 mjeseci. U međuvremenu, dispepsija, prema endoskopskom pregledu, nije popraćena erozivnim i ulcerativnim promjenama u gastrointestinalnoj sluznici. U slučajevima njihove pojave (bez posebnih kliničkih manifestacija), uglavnom s raširenim erozivno-ulcerativnim procesom, povećava se rizik od krvarenja.

Prema analizi koju je provela FDA, gastrointestinalni poremećaji povezani s nesteroidnim protuupalnim lijekovima odgovorni su za 100 000-200 000 hospitalizacija i 10 000-20 000 smrti godišnje.

Mehanizam razvoja NSAID gastropatije temelji se na inhibiciji aktivnosti COX enzima, koji ima dva izomera - COX-1 i COX-2. Inhibicija aktivnosti COX-1 dovodi do smanjenja sinteze prostaglandina u želučanoj sluznici. Eksperiment je pokazao da egzogeno primijenjeni prostaglandini pomažu povećati otpornost sluznice na štetna sredstva kao što su etanol, žučne kiseline, otopine kiseline i soli, kao i NSAID. Stoga je funkcija prostaglandina u odnosu na gastroduodenalnu sluznicu zaštitna, osiguravajući:

Poticanje izlučivanja zaštitnih bikarbonata i sluzi;

Povećan lokalni protok krvi u sluznicu;

Aktivacija stanične proliferacije u procesima normalne regeneracije.

Erozivne i ulcerativne lezije želuca opažene su i kod parenteralne primjene NSAID-a i kod njihove uporabe u supozitorijima. Ovo još jednom potvrđuje sustavnu inhibiciju proizvodnje prostaglandina.

Dakle, smanjenje sinteze prostaglandina, a time i zaštitnih rezervi sluznice želuca i dvanaesnika, glavni je uzrok NSAID gastropatije.

Drugo objašnjenje temelji se na činjenici da već nakon kratko vrijeme nakon primjene NSAID-a uočava se povećanje propusnosti sluznice za ione vodika i natrija. Pretpostavlja se da NSAIL (izravno ili putem proupalnih citokina) mogu inducirati apoptozu epitelnih stanica. Dokaz su crijevno obloženi NSAIL koji u prvim tjednima liječenja uzrokuju znatno rjeđe i manje značajne promjene na želučanoj sluznici. Međutim, s dugotrajnom primjenom, vjerojatno je da rezultirajuća sustavna supresija sinteze prostaglandina pridonosi pojavi želučane erozije i čireve.

Značenje infekcije H. pylori kao faktor rizika za razvoj erozivne i ulcerativne leziježeluca i dvanaesnika nije potvrđeno u većini stranih kliničkih studija. Prisutnost ove infekcije povezana je prvenstveno sa značajnim povećanjem broja duodenalnih ulkusa i samo s blagim povećanjem ulkusa lokaliziranih u želucu.

Česta pojava takvih erozivnih i ulcerativnih lezija ovisi o prisutnosti sljedećih čimbenika rizika [Nasonov E.L., 1999].

Apsolutni faktori rizika:

Starost preko 65 godina;

Povijest gastrointestinalne patologije (osobito peptičkih ulkusa i želučanog krvarenja);

Popratne bolesti (kongestivno zatajenje srca, arterijska hipertenzija, zatajenje bubrega i jetre);

Liječenje popratnih bolesti (uzimanje diuretika, ACE inhibitora);

Uzimanje visokih doza NSAIL (relativni rizik 2,5 za osobe koje uzimaju niske doze i 8,6 za osobe koje uzimaju visoke doze NSAID; 2,8 - kada se liječi standardnim dozama NSAID i 8,0 - kada se liječi visokim dozama lijekova);

Istovremena uporaba nekoliko NSAID (rizik se udvostručuje);

Kombinirana primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova i glukokortikoida (relativni rizik 10,6 veći nego pri uzimanju samih nesteroidnih protuupalnih lijekova);

Kombinirana uporaba NSAID i antikoagulansa;

Liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima kraće od 3 mjeseca (relativni rizik 7,2 za one koji su liječeni kraće od 30 dana i 3,9 za one koji su liječeni dulje od 30 dana; rizik 8,0 za liječenje kraće od 1 mjeseca, 3,3 za liječenje od 1 do 3 mjeseca i 1 .9 - više od 3 mjeseca);

Uzimanje NSAID-a s dugim poluživotom i neselektivnim za COX-2.

Mogući faktori rizika:

Imati reumatoidni artritis;

Žena;

Pušenje;

Piti alkohol;

Infekcija H. pylori(podaci su kontradiktorni).

Kao što je vidljivo iz navedenih podataka, uloga NSAIL je iznimno važna. Među glavnim značajkama NSAID gastropatije je dominantna lokalizacija erozivnih i ulcerativnih promjena (u antrumu želuca) te odsutnost subjektivnih simptoma ili umjereno izraženi simptomi.

Erozija želuca i dvanaesnika povezana s primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova često se ne manifestira nikakvim kliničkim simptomima ili bolesnici osjećaju samo blagu, povremenu bol u epigastričnoj regiji i/ili dispeptičke smetnje, kojima bolesnici često ne pridaju važnost pa ih stoga i ne potražiti liječničku pomoć. U nekim slučajevima pacijenti se toliko naviknu na svoje manje bolove u trbuhu i nelagodu da kada odu u kliniku zbog osnovne bolesti, čak ih i ne prijave liječniku (osnovna bolest mnogo više zabrinjava pacijente). Vjeruje se da NSAIL smanjuju intenzitet simptoma gastrointestinalnih lezija zbog svog lokalnog i općeg analgetskog učinka.

Najčešće, prvi klinički simptomi erozivnih i ulcerativnih lezija želuca i duodenuma su pojava slabosti, znojenja, bljedila kože, manja krvarenja, a zatim povraćanje i melena. Rezultati većine studija naglašavaju da je rizik od NSAID gastropatije najveći u prvom mjesecu njihove primjene. Stoga je kod propisivanja NSAID-a na dulje vrijeme svaki liječnik dužan procijeniti moguće rizike i dobrobiti njegovog propisivanja te obratiti posebnu pozornost na čimbenike rizika za NSAID gastropatiju.

U prisutnosti čimbenika rizika i razvoja dispeptičkih simptoma, preporuča se provesti endoskopski pregled. Ako se otkriju znakovi NSAID gastropatije, potrebno je odlučiti o mogućnosti odbijanja uzimanja NSAID ili odabira metode zaštite gastrointestinalne sluznice. Prekid uzimanja lijekova, iako ne dovodi do izlječenja NSAID gastropatije, može ublažiti nuspojave, povećati učinkovitost antiulkusne terapije i smanjiti rizik od recidiva ulcerativno-erozivnog procesa u gastrointestinalnom traktu. Ako je nemoguće prekinuti liječenje, potrebno je maksimalno smanjiti prosječnu dnevnu dozu lijeka i provesti protektivnu terapiju za sluznicu probavnog sustava kako bi se smanjila gastrotoksičnost NSAID-a.

Postoje tri načina prevladavanja gastrotoksičnosti lijekovima: gastrocitoprotektorima, lijekovima koji blokiraju sintezu klorovodične kiseline u želucu i antacidima.

Sredinom 80-ih godina prošlog stoljeća sintetiziran je misoprostol - sintetski analog prostaglandina E, koji je specifični antagonist negativan utjecaj NSAID na sluznicu

Provedeno 1987.-1988. kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su visoku učinkovitost misoprostola u liječenju gastropatije izazvane NSAID-om. Poznata studija MUCOSA (1993-1994), koja je uključivala više od 8 tisuća pacijenata, potvrdila je da je misoprostol učinkovito profilaktičko sredstvo koje omogućuje dugotrajnu upotrebu NSAID značajno smanjuju rizik od razvoja ozbiljnih gastroduodenalnih komplikacija. U SAD-u i Kanadi misoprostol se smatra lijekom prve linije za liječenje i prevenciju gastropatije izazvane NSAIL. Na temelju misoprostola stvoreni su kombinirani lijekovi koji sadrže nesteroidne protuupalne lijekove, primjerice arthrotek* koji sadrži 50 mg diklofenaknatrija i 200 µg misoprostola.

Nažalost, misoprostol ima niz značajnih nedostataka koji se prvenstveno odnose na njegovo sistemsko djelovanje (dovodi do razvoja dispepsije i proljeva), neprikladnu primjenu i visoku cijenu, što je ograničilo njegovu distribuciju u našoj zemlji.

Drugi način zaštite gastrointestinalne sluznice je omeprazol (20-40 mg/dan). Klasično ispitivanje OMNIUM (omeprazol naspram misoprostola) pokazalo je da je omeprazol općenito jednako učinkovit u liječenju i prevenciji gastropatije izazvane NSAID-ima kao misoprostol korišten u standardnoj dozi (800 mcg/dan za četiri doze liječenja i 400 mcg/dan za dvije doze za profilaksu). Istodobno, omeprazol bolje ublažava dispeptičke simptome i mnogo rjeđe uzrokuje nuspojave.

Međutim, posljednjih godina počeli su se skupljati dokazi da inhibitori protonske pumpe u gastropatiji izazvanoj NSAID-om ne daju uvijek očekivani učinak. Njihova ljekovita i preventivna akcija može uvelike ovisiti o različitim endo- i egzogenim čimbenicima, a prvenstveno o infekciji sluznice H. pylori. U stanjima infekcije Helicobacter pylori puno su učinkovitiji inhibitori protonske pumpe. To potvrđuju istraživanja D. Grahama i sur. (2002.), koji su uključili 537 bolesnika s anamnezom endoskopski otkrivenih želučanih ulkusa i dugotrajne primjene NSAID-a. Kriterij za uključivanje bio je izostanak H. pylori. Rezultati istraživanja pokazali su da su inhibitori protonske pumpe (kao profilaktički agens) znatno manje učinkoviti od gastroprotektora misoprostola.

Monoterapija neapsorpcijskim antacidima (Maalox*) i sukralfatom (lijek s filmotvornim, antipeptičkim i citoprotektivnim svojstvima), unatoč njegovoj upotrebi za ublažavanje simptoma dispepsije, neučinkovita je u liječenju i prevenciji NSAID gastropatije

[Nasonov E.L., 1999].

Prema epidemiološkim istraživanjima u Sjedinjenim Američkim Državama, oko 12-20 milijuna ljudi uzima i nesteroidne protuupalne lijekove i antihipertenzivne lijekove, a ukupno se nesteroidni protuupalni lijekovi propisuju više od trećine bolesnika s arterijskom hipertenzijom.

Poznato je da prostaglandini imaju važnu ulogu u fiziološkoj regulaciji vaskularni tonus i rad bubrega. Prostaglandini, modulirajući vazokonstriktorni i antinatriuretski učinak angiotenzina II, stupaju u interakciju s komponentama RAAS-a, imaju vazodilatacijsko djelovanje protiv bubrežnih žila (PGE 2 i prostaciklin) i imaju izravan natriuretski učinak (PGE 2).

Inhibirajući sistemsku i lokalnu (intrarenalnu) sintezu prostaglandina, NSAIL mogu izazvati povišenje krvnog tlaka ne samo u bolesnika s arterijskom hipertenzijom, već i u osoba s normalnim krvnim tlakom. Utvrđeno je da pacijenti koji redovito uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove dožive porast krvnog tlaka u prosjeku za 5,0 mmHg. Rizik od hipertenzije izazvane NSAID-ima posebno je visok u starijih osoba koje dugotrajno uzimaju NSAIL-e i s popratnim kardiovaskularnim bolestima.

Karakteristično svojstvo NSAID je njihova interakcija s antihipertenzivnim lijekovima. Utvrđeno je da NSAIL kao što je indometacin,

Roksikam i naproksen u umjerenim terapijskim dozama i ibuprofen (u visokim dozama) mogu smanjiti učinkovitost antihipertenzivnih lijekova na temelju hipotenzivni učinak u kojima dominiraju mehanizmi ovisni o prostaglandinu, a to su β-blokatori (propranolol, atenolol), diuretici (furosemid), prazosin, kaptopril.

Posljednjih godina dobila je izvjesnu potvrdu stav da NSAIL, koji su selektivniji za COX-2 nego za COX-1, ne samo da u manjoj mjeri oštećuju gastrointestinalni trakt, već pokazuju i manje nefrotoksično djelovanje. Utvrđeno je da se upravo COX-1 eksprimira u ateriolama, glomerulima bubrega i sabirnim kanalićima, a ima važnu ulogu u regulaciji perifernog vaskularnog otpora, bubrežnog krvotoka, glomerularna filtracija, izlučivanje natrija, sinteza antidiuretskog hormona i renina. Analiza rezultata o riziku razvoja arterijske hipertenzije tijekom liječenja najčešćim nesteroidnim protuupalnim lijekovima u usporedbi s literaturnim podacima o selektivnosti lijekova za COX-2/COX-1 pokazala je da liječenje lijekovima koji su selektivniji za COX-2 povezana je s manjim rizikom od arterijske hipertenzije.hipertenzije u usporedbi s manje selektivnim lijekovima.

Prema konceptu ciklooksigenaze, preporučljivo je propisivati kratkotrajne, brzodjelujuće i brzo oslobađajuće nesteroidne protuupalne lijekove. To prvenstveno uključuje lornoksikam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid.

Antiagregacijski učinak NSAID također pridonosi pojavi gastrointestinalnog krvarenja, iako se pri primjeni ovih lijekova mogu pojaviti i druge manifestacije hemoragičnog sindroma.

Bronhospazam pri korištenju NSAID-a najčešće se javlja kod bolesnika s tzv. aspirinskom varijantom Bronhijalna astma. Mehanizam ovog učinka također je povezan s blokadom NSAID COX-1 u bronhima. U ovom slučaju, glavni put metabolizma arahidonske kiseline je lipoksigenaza, zbog čega se povećava stvaranje leukotriena koji uzrokuju bronhospazam.

Unatoč činjenici da je uporaba selektivnih COX-2 inhibitora sigurnija, već postoje izvješća o nuspojavama ovih lijekova: razvoj akutnog zatajenja bubrega, odgođeno zacjeljivanje čira na želucu; reverzibilna neplodnost.

Opasna nuspojava derivata pirazolona (metamizol, fenilbutazon) je hematotoksičnost. Relevantnost ovog problema je zbog široke upotrebe metamizola (analgin *) u Rusiji. U više od 30 zemalja upotreba metamizola je strogo ograničena ili

općenito zabranjeno. Ova se odluka temelji na Međunarodnoj studiji o agranulocitozi (IAAAS), koja je pokazala da se rizik od razvoja agranulocitoze povećava 16 puta primjenom metamizola. Agranulocitoza je prognostički nepovoljna nuspojava terapije derivatima pirazolona, karakterizirana visokom smrtnošću (30-40%) kao rezultat infektivnih komplikacija povezanih s agranulocitozom (sepsa, itd.).

Također je vrijedno spomenuti rijetke, ali prognostičke nepovoljna komplikacija terapija acetilsalicilnom kiselinom - Reyeov sindrom. Reyeov sindrom je akutna bolest koju karakterizira teška encefalopatija u kombinaciji s masnom degeneracijom jetre i bubrega. Razvoj Reyeovog sindroma povezuje se s primjenom acetilsalicilne kiseline, obično nakon virusnih infekcija (gripa, vodene kozice itd.). Najčešće se Reyeov sindrom razvija kod djece s vrhunskom dobi od 6 godina. Reyeov sindrom ima visoku stopu smrtnosti, koja može doseći 50%.

Oštećena bubrežna funkcija posljedica je inhibitornog učinka NSAIL na sintezu vazodilatacijskih prostaglandina u bubrezima, kao i izravnog toksični učinak na tkivu bubrega. U nekim slučajevima postoji imunoalergijski mehanizam za nefrotoksični učinak NSAID-a. Čimbenici rizika za razvoj bubrežnih komplikacija su zatajenje srca, arterijska hipertenzija (osobito nefrogena), kronična zatajenje bubrega, pretežak. U prvim tjednima uzimanja NSAID-a, zatajenje bubrega može se pogoršati zbog usporavanja glomerularne filtracije. Stupanj bubrežne disfunkcije varira od blagog povećanja razine kreatinina u krvi do anurije. Također, određeni broj pacijenata koji primaju fenilbutazon, metamizol, indometacin, ibuprofen i naproksen može razviti intersticijsku nefropatiju sa ili bez nefrotskog sindroma. Za razliku od funkcionalnog zatajenja bubrega, organska oštećenja se razvijaju dugotrajnom primjenom NSAID (više od 3-6 mjeseci). Nakon prekida uzimanja lijekova, patološki simptomi se povlače, a ishod komplikacija je povoljan. Zadržavanje tekućine i natrija također se primjećuje pri uzimanju NSAIL (prije svega fenilbutazona, indometacina, acetilsalicilne kiseline).

Hepatotoksični učinci mogu se razviti imunoalergijskim, toksičnim ili mješovitim mehanizmima. Imunoalergijski hepatitis najčešće se razvija na početku liječenja NSAIL; Ne postoji povezanost između doze lijeka i težine kliničkih simptoma. Toksični hepatitis razvija se u pozadini dugotrajne uporabe lijekova i obično je popraćen žuticom. Najčešće se oštećenje jetre bilježi primjenom diklofenaka.

Lezije kože i sluznice opažene su u 12-15% svih slučajeva komplikacija pri uporabi NSAID-a. Obično lezije kože pojavljuju se u 1-3 tjedna primjene i češće imaju benigni tijek, koji se očituje osipom koji svrbi (šarlah ili morbiliformni), fotosenzitivnošću (osip se pojavljuje samo na otvorenim dijelovima tijela) ili urtikarijom, koja se obično razvija paralelno s edemom. Teže kožne komplikacije uključuju polimorfni eritem (može se razviti tijekom uzimanja bilo kojeg NSAID-a) i pigmentirani fiksni eritem (specifičan za lijekove tipa pirazolona). Uzimanje lijekova dobivenih od enolne kiseline (pirazoloni, oksikami) može biti komplicirano toksikodermijom, razvojem pemfigusa i pogoršanjem psorijaze. Ibuprofen je povezan s razvojem alopecije. Lokalni kožne komplikacije mogu se razviti parenteralnom ili kutanom primjenom NSAID-a, manifestiraju se u obliku hematoma, induracija ili reakcija sličnih eritemu.

Vrlo je rijedak razvoj anafilaktičkog šoka i Quinckeovog edema pri primjeni NSAIL (0,01-0,05% svih komplikacija). Čimbenik rizika za razvoj alergijskih komplikacija je atopijska predispozicija i povijest alergijskih reakcija na lijekove ove skupine.

Oštećenje neurosenzornog područja pri uzimanju NSAID-a zabilježeno je u 1-6%, a kod primjene indometacina - do 10% slučajeva. Uglavnom se očituje vrtoglavicom, glavoboljom, umorom i poremećajima spavanja. Indometacin je karakteriziran razvojem retinopatije i keratopatije (taloženje lijeka u mrežnici i rožnici). Dugotrajna uporaba ibuprofen može dovesti do razvoja optičkog neuritisa.

Mentalni poremećaji kod uzimanja NSAID-a mogu se manifestirati u obliku halucinacija i zbunjenosti (najčešće kod uzimanja indometacina, do 1,5-4% slučajeva, to je zbog visokog stupnja prodiranja lijeka u središnji živčani sustav). Pri uzimanju acetilsalicilne kiseline, indometacina, ibuprofena i lijekova iz skupine pirazolona moguće je prolazno smanjenje oštrine sluha.

NSAIL imaju teratogeni učinak. Na primjer, uzimanje acetilsalicilne kiseline u prvom tromjesečju može dovesti do rascjepa nepca u fetusa (8-14 slučajeva na 1000 opažanja). Uzimanje NSAIL-a u posljednjim tjednima trudnoće pomaže u inhibiciji poroda (tokolitički učinak), što je povezano s inhibicijom sinteze prostaglandina F 2a; to također može dovesti do preranog zatvaranja duktusa arteriozusa u fetusa i razvoja hiperplazije u plućnim žilama.

Kontraindikacije za uporabu NSAID - individualna netolerancija, peptički ulkus želuca i dvanaesnika u akutnoj fazi; gastrointestinalno krvarenje, leukopenija, teško oštećenje bubrega, prvo tromjesečje trudnoće, dojenje. Acetilsalicilna kiselina je kontraindicirana u djece mlađe od 12 godina.

Posljednjih godina pokazalo se da dugotrajna primjena selektivnih COX-2 inhibitora može dovesti do značajnog povećanja rizika od kardiovaskularnih komplikacija, a posebice kroničnog zatajenja srca i infarkta miokarda. Zbog toga je rofecoxib® povučen iz registracije u svim zemljama svijeta. Što se tiče drugih selektivnih inhibitora COX-2, formirana je ideja da se ti lijekovi ne preporučuju za primjenu u bolesnika s visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija.

Pri provođenju farmakoterapije s nesteroidnim protuupalnim lijekovima potrebno je uzeti u obzir mogućnost njihove interakcije s drugim lijekovima, osobito s neizravnim antikoagulansima, diureticima, antihipertenzivima i protuupalnim lijekovima drugih skupina. Treba imati na umu da NSAID mogu značajno smanjiti učinkovitost gotovo svih antihipertenzivnih lijekova. U bolesnika s CHF-om primjena NSAID-a može povećati učestalost dekompenzacija zbog izravnavanja pozitivni učinci ACE inhibitori i diuretici.

Taktike za odabir nesteroidnih protuupalnih lijekova

Protuupalni učinak NSAID treba procijeniti unutar 1-2 tjedna. Ako je liječenje dovelo do očekivanih rezultata, nastavlja se do potpunog nestanka upalnih promjena.

Prema suvremenim strategijama liječenja boli, postoji nekoliko načela za propisivanje NSAID-a.

Individualizirano: doza, način primjene i oblik doziranja određuju se individualno (osobito u djece) uzimajući u obzir intenzitet boli i na temelju redovitog praćenja.

“Stubište”: postupno ublažavanje boli slijedeći jedinstvene dijagnostičke pristupe.

Pravodobnost primjene: razmak između aplikacija određen je jačinom boli i farmakokinetičkim karakteristikama djelovanja lijeka i njegovog oblika doziranja. Moguće je koristiti dugodjelujuće lijekove, koji se, ako je potrebno, mogu nadopuniti brzodjelujućim lijekovima.

Adekvatnost načina primjene: prednost se daje oralnoj primjeni (najjednostavnija, najučinkovitija i najmanje bolna).

Česta akutna ili kronična bol razlog je dugotrajne primjene NSAID-a. To zahtijeva procjenu ne samo njihove učinkovitosti, već i njihove sigurnosti.

Za odabir potrebnog NSAID-a potrebno je uzeti u obzir etiologiju bolesti, osobitosti mehanizma djelovanja lijeka, osobito njegovu sposobnost povećanja praga za percepciju boli i prekinuti, barem privremeno, provođenje impulsa boli na razini leđne moždine.

Pri planiranju farmakoterapije mora se uzeti u obzir sljedeće.

Protuupalni učinak NSAID izravno ovisi o njihovom afinitetu za COX, kao io razini kiselosti otopine odabranog lijeka, što osigurava koncentraciju u području upale. Analgetsko i antipiretičko djelovanje razvija se to brže što je pH otopine NSAID neutralniji. Takvi lijekovi brže prodiru u središnji živčani sustav i inhibiraju centre osjetljivosti na bol i termoregulaciju.

Što je poluvijek kraći, manje je izražena enterohepatička cirkulacija, manji je rizik od nakupljanja i neželjenih interakcija lijekova, a NSAID je sigurniji.

Osjetljivost bolesnika na nesteroidne protuupalne lijekove, čak i jedne skupine, vrlo varira. Na primjer, ako je ibuprofen neučinkovit za reumatoidni artritis, naproksen (također derivat propionske kiseline) smanjuje bolove u zglobovima. U bolesnika s upalnim sindromom i popratnim šećerna bolest(u kojima su glukokortikoidi kontraindicirani), racionalna je uporaba acetilsalicilne kiseline, čije je djelovanje popraćeno blagim hipoglikemijskim učinkom povezanim s povećanjem unosa glukoze u tkiva.

Derivati pirazolona, a posebno fenilbutazon, posebno su učinkoviti kod ankilozantnog spondilitisa (ankilozantnog spondilitisa), reumatoidnog artritisa, nodozni eritem i tako dalje.

Budući da mnogi NSAIL, imajući izraženu terapeutski učinak, uzrokuju veliki broj nuspojava, njihov odabir treba napraviti uzimajući u obzir razvoj predviđene nuspojave (Tablica 25-5).

Poteškoće u odabiru NSAID za autoimune bolesti je također zbog činjenice da imaju simptomatski učinak i ne utječu na tijek reumatoidnog artritisa i ne sprječavaju razvoj deformacije zglobova.

Tablica 25-5. Relativni rizik od gastrointestinalnih komplikacija pri korištenju nesteroidnih protuupalnih lijekova

Bilješka. Rizik od razvoja komplikacija iz gastrointestinalnog trakta pri korištenju placeba uzima se kao 1.

Za djelotvoran analgetski učinak NSAID-i moraju imati visoku i stabilnu bioraspoloživost, brzo postizanje maksimalne koncentracije u krvi te kratko i stabilno vrijeme poluraspada.

Shematski, NSAIL se mogu rasporediti na sljedeći način:

Silaznim redoslijedom protuupalnog učinka: indometacin - diklofenak - piroksikam - ketoprofen - ibuprofen - ketorolak - lornoksikam - acetilsalicilna kiselina;

Silaznim redoslijedom analgetskog djelovanja: lornoksikam - ketorolak - diklofenak - indometacin - ibuprofen - acetilsalicilna kiselina - ketoprofen;

Prema riziku od kumulacije i nepoželjni interakcije lijekova: piroksikam - meloksikam - ketorolak - ibuprofen - diklofenak - lornoksikam.

Antipiretski učinak NSAID-a dobro je izražen u lijekovima s visokim i niskim protuupalnim djelovanjem. Njihov odabir ovisi o individualnoj toleranciji, mogućim interakcijama s primijenjenim lijekovima i predviđenim nuspojavama.

U međuvremenu, u djece je lijek izbora kao antipiretik paracetamol (acetaminofen*), koji nije NSAID. Ibuprofen se može koristiti kao antipiretik druge linije ako se paracetamol ne podnosi ili je neučinkovit. Acetilsalicilna kiselina i metamizol ne smiju se propisivati djeci mlađoj od 12 godina zbog rizika od razvoja Reyeovog sindroma odnosno agranulocitoze.

U bolesnika s visokim rizikom od krvarenja ili perforacije zbog ulkusa izazvanih NSAID-om, treba razmotriti istovremenu primjenu NSAID-a i inhibitora protonske pumpe ili sintetskog analoga prostaglandina misoprostala*. Za antagoniste H2-receptora dokazano je samo da sprječavaju duodenalni ulkus i stoga se ne preporučuju u profilaktičke svrhe. Alternativa ovom pristupu je propisivanje selektivnih inhibitora takvim pacijentima.

Procjena učinkovitosti nesteroidnih protuupalnih lijekova

Kriteriji učinkovitosti NSAID-a određeni su bolešću za koju se ti lijekovi koriste.

Praćenje analgetskog djelovanja NSAID-a. Unatoč objektivnosti svog postojanja, bol je uvijek subjektivna. Stoga, ako pacijent, koji se žali na bol, ne pokušava (otvoreno ili skriveno) da ga se riješi, treba sumnjati u njegovu prisutnost. Naprotiv, ako pacijent pati od boli, on to uvijek pokazuje ili drugima ili sebi, ili traži liječnika.

Postoji nekoliko načina za procjenu intenziteta boli i učinkovitosti terapije (Tablica 25-6).

Najčešće metode su korištenje vizualne analogne ljestvice i ljestvice za ublažavanje boli.

Kada koristite vizualnu analognu ljestvicu, pacijent bilježi razinu jačine boli na ljestvici od 100 mm, gdje je "0" bez boli, "100" je maksimalna bol. Pri praćenju akutne boli utvrđuje se razina boli prije primjene lijeka i 20 minuta nakon primjene. Kod praćenja kronične boli, vremenski interval za proučavanje intenziteta boli određuje se individualno (prema posjetima liječniku, pacijent može voditi dnevnik).

Za procjenu učinkovitosti ublažavanja boli koristi se ljestvica ublažavanja boli. 20 minuta nakon primjene lijeka, pacijentu se postavlja pitanje: Je li se intenzitet vaše boli smanjio nakon primjene lijeka u odnosu na bol prije primjene lijeka? Moguće opcije Odgovor se boduje u bodovima: 0 - bol se uopće nije smanjila, 1 - blago se smanjila, 2 - smanjila se, 3 - jako se smanjila, 4 - potpuno je nestala. Također je važno procijeniti vrijeme početka izrazitog analgetskog učinka.

Tablica 25-6. Metode stupnjevanja intenziteta bolnog sindroma

Trajanje jutarnje ukočenosti određeno u satima od trenutka buđenja.

Zglobni indeks- ukupna jačina boli koja se javlja kao odgovor na standardni pritisak na proučavani zglob u području zglobnog prostora. Bolnost u zglobovima koji se teško palpiraju određena je volumenom aktivnih i pasivnih pokreta (kuk, kralježnica) ili kompresijom (zglobovi stopala). Bol se procjenjuje sustavom od četiri točke:

0 - nema boli;

1 - pacijent govori o boli na mjestu pritiska;

2 - pacijent govori o boli i trza se;

3 - pacijent pokušava zaustaviti utjecaj na zglob. Zajednički račun određena brojem zglobova u kojima

bol na palpaciju.

Funkcionalni indeks LI utvrđuje se pomoću upitnika koji se sastoji od 17 pitanja kojima se utvrđuje mogućnost ispunjavanja

učenje niza elementarnih svakodnevnih radnji koje uključuju različite skupine zglobova.

Također, za procjenu učinkovitosti NSAID-a koristi se indeks otekline - ukupni numerički izraz otekline, koji se procjenjuje vizualno prema sljedećoj gradaciji:

0 - odsutan;

1 - sumnjivo ili slabo izraženo;

2 - eksplicitno;

3 - jaka.

Procjena otoka se provodi za laktove, ručne, metakarpofalangealne, proksimalne interfalangealne zglobove šake, koljena i skočne zglobove. Opseg proksimalnih interfalangealnih zglobova izračunava se ukupno za lijevu i desnu ruku. Snaga stiska ruke procjenjuje se pomoću posebnog uređaja ili stiskanjem manšete tonometra napunjene zrakom do tlaka od 50 mm Hg. Pacijent izvodi tri kompresije rukom. U obzir se uzima prosječna vrijednost. Ako su zahvaćeni zglobovi nogu, koristi se test koji procjenjuje vrijeme potrebno za prijelaz segmenta staze. Funkcionalni test koji procjenjuje opseg pokreta u zglobovima naziva se Keitelov test.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOPEN*)

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Mehanizam analgetskog i antipiretskog djelovanja paracetamola nešto se razlikuje od mehanizma djelovanja nesteroidnih protuupalnih lijekova. Pretpostavlja se da je to prvenstveno zbog činjenice da paracetamol inhibira sintezu prostaglandina putem selektivne blokade COX-3 (CNS-specifična izoforma COX-a) u središnjem živčanom sustavu, točnije izravno u hipotalamičkim centrima termoregulacije i bol. Osim toga, paracetamol blokira provođenje impulsa "boli" u središnjem živčanom sustavu. Zbog nedostatka perifernog djelovanja, paracetamol praktički ne uzrokuje takve neželjene reakcije kao što su ulkusi i erozije želučane sluznice, antitrombocitni učinak, bronhospazam i tokolitički učinak. Upravo zato što uglavnom središnje djelovanje paracetamol nema protuupalni učinak.

Farmakokinetika

Apsorpcija paracetamola je visoka: veže se na proteine plazme za 15%; 3% lijeka izlučuje se nepromijenjeno putem bubrega

U obliku, 80-90% prolazi kroz konjugaciju s glukuronskom i sumpornom kiselinom, što rezultira stvaranjem konjugiranih metabolita, netoksičnih i lako se izlučuju putem bubrega. 10-17% paracetamola oksidira CYP2E1 i CYP1A2 u N-acetilbenzokinonimin, koji se pak spaja s glutationom i postaje neaktivan spoj koji se izlučuje putem bubrega. Terapijski učinkovita koncentracija paracetamola u krvnoj plazmi postiže se primjenom u dozi od 10-15 mg/kg. Manje od 1% lijeka prelazi u majčino mlijeko.

Paracetamol se koristi za simptomatsko liječenje boli (blage i umjerene jačine) različitog podrijetla i febrilnog sindroma, koji često prati prehlade i zarazne bolesti. Paracetamol je lijek izbora za ublažavanje boli i antipiretičku terapiju u djece.

Za odrasle i djecu stariju od 12 godina jedna doza paracetamola je 500 mg, najveća pojedinačna doza je 1 g, učestalost primjene je 4 puta dnevno. Maksimalna dnevna doza je 4 g. U bolesnika s oštećenom funkcijom jetre i bubrega potrebno je povećati razmak između doza paracetamola. Maksimalne dnevne doze paracetamola u djece prikazane su u tablici. 25-7 (učestalost primjene - 4 puta dnevno).

Tablica 25-7. Maksimalna dnevna doza paracetamola u djece

Nuspojave i kontraindikacije za uporabu

Zbog središnjeg djelovanja paracetamola, praktički je lišen takvih neželjenih reakcija na lijekove kao što su erozivne i ulcerativne lezije, hemoragijski sindrom, bronhospazam i tokolitički učinak. Pri primjeni paracetamola razvoj nefrotoksičnosti i hematotoksičnosti (agranulocitoza) nije vjerojatan. Općenito, paracetamol se dobro podnosi i trenutno se smatra jednim od najsigurnijih analgetika i antipiretika.

Najozbiljnije neželjeno reakcija na lijekove paracetamol - hepatotoksičnost. Javlja se kod predoziranja ovim lijekom (uzimanje više od 10 g odjednom). Mehanizam hepatotoksičnog djelovanja paracetamola povezan je s osobitostima njegovog metabolizma. Na

Povećanjem doze paracetamola povećava se količina hepatotoksičnog metabolita N-acetilbenzokinonimina, koji se zbog nastalog nedostatka glutationa počinje spajati s nukleofilnim skupinama proteina hepatocita, što dovodi do nekroze jetrenog tkiva (Tablica 25- 8).

Tablica 25-8. Simptomi trovanja paracetamolom

Potraga za mehanizmom hepatotoksičnog djelovanja paracetamola dovela je do stvaranja i primjene učinkovita metoda liječenje intoksikacije ovim lijekom je uporaba N-acetilcisteina, koji nadopunjuje rezerve glutationa u jetri i u prvih 10-12 sati u većini slučajeva ima pozitivan učinak. Rizik od hepatotoksičnosti paracetamola povećava se s kroničnom zlouporabom alkohola. To se objašnjava s dva mehanizma: s jedne strane, etanol iscrpljuje rezerve glutationa u jetri, a s druge strane uzrokuje indukciju izoenzima citokroma P-450 2E1.

Kontraindikacije za primjenu paracetamola su preosjetljivost na lijek, zatajenje jetre, nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Interakcija s drugim lijekovima

Klinički značajne interakcije paracetamola s drugim lijekovima prikazane su u Dodatku.

25.3. OSNOVNI, SPORO DJELUJUĆI, PROTUUPALNI LIJEKOVI

U skupinu bazičnih ili “modificirajućih” lijekova spadaju lijekovi koji su heterogeni po kemijskoj strukturi i mehanizmu djelovanja i koriste se za dugotrajnu terapiju reumatoidnog artritisa i drugih upalnih bolesti povezanih s lezijama.

jesti vezivno tkivo. Konvencionalno se mogu podijeliti u dvije podskupine.

Sporodjelujući lijekovi s nespecifičnim imunomodulatornim učinkom:

Preparati zlata (aurotioprol, miokrizin*, auranofin);

D-pericilamini (penicilamin);

Derivati kinolina (klorokin, hidroksiklorokin).

Imunotropni lijekovi koji neizravno ublažavaju upalne promjene u vezivnom tkivu:

Imunosupresivi (ciklofosfamid, azatioprin, metotreksat, ciklosporin);

Sulfonamidni lijekovi (sulfasalazin, mesalazin). Opći farmakološki učinci koji ovi lijekovi dijele su sljedeći:

Sposobnost inhibicije razvoja koštanih erozija i razaranja zglobne hrskavice tijekom nespecifičnih upalnih reakcija;

Pretežno neizravni učinak većine lijekova na lokalni upalni proces, posredovan patogenetskim čimbenicima imunološke komponente upale;

Spori početak terapijskog učinka s latentnim razdobljem za mnoge lijekove od najmanje 10-12 tjedana;

Kontinuirani znakovi poboljšanja (remisije) nekoliko mjeseci nakon prekida.

Mehanizam djelovanja i glavni farmakodinamski učinci

Pripravci zlata, smanjujući fagocitnu aktivnost monocita, ometaju njihovo hvatanje antigena i oslobađanje IL-1 iz njih, što dovodi do inhibicije proliferacije T-limfocita, smanjenja aktivnosti T-pomoćnih stanica, supresije proizvodnju imunoglobulina od strane B-limfocita, uključujući reumatoidni faktor, i stvaranje imunoloških kompleksa.

D-penicilamin, tvoreći složeni spoj s ionima bakra, može potisnuti aktivnost T-pomagačkih stanica i stimulirati proizvodnju imunoglobulina od strane B-limfocita, uključujući reumatoidni faktor, te smanjuju stvaranje imunoloških kompleksa. Lijek utječe na sintezu i sastav kolagena, povećavajući sadržaj aldehidnih skupina u njemu koji vežu C1 komponentu komplementa i sprječava uključivanje cijelog sustava komplementa u patološki proces; povećava sadržaj vodotopive frakcije i inhibira sintezu fibrilarnog kolagena, bogatog hidroksiprolinom i disulfidnim vezama.

Glavni mehanizam terapijskog učinka derivata kinolina je imunosupresivni učinak povezan s kršenjem metabolizma nukleinske kiseline. To dovodi do stanične smrti. Pretpostavlja se da lijekovi ometaju proces cijepanja makrofaga i prezentaciju autoantigena od strane CD+ T limfocita.

Inhibicijom otpuštanja IL-1 iz monocita, oni ograničavaju otpuštanje prostaglandina E 2 i kolagenaze iz sinovijalnih stanica. Smanjeno otpuštanje limfokina sprječava nastanak klona senzibiliziranih stanica, aktivaciju sustava komplementa i T-killera. Vjeruje se da kinolinski lijekovi stabiliziraju stanične i subcelularne membrane, smanjuju otpuštanje lizosomskih enzima i stoga ograničavaju izvor oštećenja tkiva. U terapijskim dozama imaju klinički značajne protuupalne, imunomodulatorne, te antimikrobne, hipolipidemijske i hipoglikemijske učinke.

Lijekovi druge podskupine (ciklofosfamid, azatioprin i metotreksat) ometaju sintezu nukleinskih kiselina i proteina u svim tkivima; njihov učinak je zabilježen u tkivima sa stanicama koje se brzo dijele (u imunološki sustav, maligni tumori, hematopoetsko tkivo, gastrointestinalna sluznica, spolne žlijezde). Oni inhibiraju diobu T-limfocita, njihovu transformaciju u pomagače, supresore i citostatičke stanice. To dovodi do smanjenja suradnje T- i B-limfocita, inhibicije stvaranja imunoglobulina, reumatoidnog faktora, citotoksina i imunoloških kompleksa. Ciklofosfamid i azatioprin, izraženije od metotreksata, suzbijaju blastnu transformaciju limfocita, sintezu antitijela, inhibiciju odgođene preosjetljivosti kože i smanjenje razine gama i imunoglobulina. Metotreksat u malim dozama aktivno utječe na pokazatelje humoralne imunosti, niz enzima koji igraju ulogu u razvoju upale, potiskujući otpuštanje IL-1 mononuklearnim stanicama. Treba napomenuti da terapijski učinak imunosupresiva u dozama koje se koriste za reumatoidni artritis i druge imunoupalne bolesti ne odgovara stupnju imunosupresije. To vjerojatno ovisi o njihovom inhibitornom djelovanju na staničnu fazu lokalnog upalnog procesa, a ciklofosfamidu se pripisuje i protuupalni učinak.

Za razliku od citostatika, imunosupresivni učinak ciklosporina povezan je sa selektivnom i reverzibilnom supresijom proizvodnje IL-2 i faktora rasta T-stanica. Lijek inhibira proliferaciju i diferencijaciju T-limfocita. Glavne ciljne stanice za ciklosporin su CD4+ T (limfociti pomagači). Utjecajem na

laboratorijski podaci ciklosporin je usporediv s drugim bazičnim lijekovima, a posebno je učinkovit u bolesnika s kožnom anergijom, niskim omjerom CD4, CD8 i T-limfocita u perifernoj krvi, uz povišenu razinu NK stanica (stanica prirodnih ubojica) i smanjenje broja stanica koje izražavaju IL-2- receptore (tablica 25-9).

Tablica 25-9. Najvjerojatnije mete djelovanja protuupalnih lijekova

Farmakokinetika

Krizanol (uljna suspenzija soli zlata, sadrži 33,6% metalnog zlata) koristi se intramuskularno, lijek se apsorbira iz mišića prilično sporo. Najveća koncentracija u krvnoj plazmi obično se postiže nakon 4 sata.Nakon jedne intramuskularne injekcije od 50 mg (lijek topiv u vodi koji sadrži 50% metalnog zlata), njegova razina doseže maksimum (4,0-7,0 mcg/ml) unutar 15 minuta. -30 minuta do 2 sata.Preparati zlata izlučuju se mokraćom (70%) i fecesom (30%). T1/2 u krvnoj plazmi je 2 dana, a poluvrijeme eliminacije 7 dana. Nakon jednokratne primjene, razina zlata u krvnom serumu brzo se smanjuje tijekom prva 2 dana (do 50%), ostaje na istoj razini 7-10 dana, a zatim postupno opada. Nakon ponovljenih injekcija (jednom tjedno), razina zlata u krvnoj plazmi raste, dostižući koncentraciju u stanju dinamičke ravnoteže od 2,5-3,0 mcg/ml nakon 6-8 tjedana, međutim, nema veze između koncentracije zlata u plazmu i njezine terapijske i nuspojave, a toksični učinak korelira s povećanjem njezine slobodne frakcije. Bioraspoloživost oralnog pripravka zlata - auranofina (sadrži 25% metalnog zlata) je 25%. Sa svojim dnevnim

Kada se uzima (6 mg/dan), ravnotežna koncentracija se postiže nakon 3 mjeseca. Od uzete doze, 95% se izgubi u fecesu, a samo 5% u urinu. U krvnoj plazmi, soli zlata su 90% vezane za proteine i neravnomjerno su raspoređene u tijelu: najaktivnije se nakupljaju u bubrezima, nadbubrežnim žlijezdama i retikuloendotelnom sustavu. U bolesnika s reumatoidnim artritisom najviše visoke koncentracije nalaze se u koštana srž(26%), jetra (24%), koža (19%), kosti (18%); u sinovijalnoj tekućini njegova je razina oko 50% razine u krvnoj plazmi. U zglobovima, zlato je pretežno lokalizirano u sinovijalnoj membrani, a zbog svog posebnog tropizma za monocite, aktivnije se nakuplja u područjima upale. U malim količinama prodire kroz placentu.

D-penicilamin, uzet na prazan želudac, apsorbira se iz gastrointestinalnog trakta za 40-60%. Dijetalne bjelančevine pridonose njegovoj pretvorbi u sulfid, koji se slabo apsorbira iz crijeva, pa unos hrane značajno smanjuje bioraspoloživost D-penicilamina. Maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi nakon jedne doze postiže se nakon 4 sata.U krvnoj plazmi lijek se intenzivno veže za proteine, u jetri se pretvara u dva neaktivna metabolita topljiva u vodi koja se izlučuju putem bubrega (penicilamin sulfid). i cistein-penicilamin disulfid). T1/2 u osoba s normalnim radom bubrega je 2,1 sat, u bolesnika s reumatoidnim artritisom povećava se u prosjeku 3,5 puta.

Kinolinski lijekovi se dobro apsorbiraju iz probavnog trakta. Maksimalna koncentracija u krvi postiže se u prosjeku nakon 2 sata.U nepromijenjenom obliku dnevna doza njihova razina u krvi postupno raste, vrijeme postizanja ravnotežne koncentracije u krvnoj plazmi kreće se od 7-10 dana do 2-5 tjedana. Klorokin u krvnoj plazmi je 55% vezan za albumin. Zbog povezanosti s nukleinskim kiselinama njegova koncentracija u tkivima znatno je veća nego u krvnoj plazmi. Njegov sadržaj u jetri, bubrezima, plućima, leukocitima je 400-700 puta veći, u moždanom tkivu 30 puta veći nego u krvnoj plazmi. Većina lijeka izlučuje se nepromijenjena urinom, manji dio (oko 1/3) se biotransformira u jetri. Poluživot klorokina kreće se od 3,5 do 12 dana. Kada mokraća postane kisela, brzina izlučivanja klorokina se povećava, a kada se mokraća alkalizira, smanjuje se. Nakon prestanka uporabe, klorokin polako nestaje iz tijela, zadržavajući se na mjestima taloženja 1-2 mjeseca, a nakon dugotrajne uporabe, njegov sadržaj u urinu se otkriva nekoliko godina. Lijek lako prodire u placentu, intenzivno se akumulira u pigmentnom epitelu retine fetusa, a također se veže na DNK, inhibirajući sintezu proteina u tkivima fetusa.

Ciklofosfamid se dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, njegova maksimalna koncentracija u krvi postiže se nakon 1 sata, veza s proteinima je minimalna. U nedostatku disfunkcije jetre i bubrega, do 88% lijeka u krvi i jetri se biotransformira u aktivne metabolite, od kojih je najaktivniji aldofosfamid. Može se akumulirati u bubrezima, jetri i slezeni. Ciklofosfamid se u nepromijenjenom obliku (20% primijenjene doze) te u obliku aktivnih i neaktivnih metabolita izlučuje iz organizma urinom. T 1/2 je 7 sati.Ako je bubrežna funkcija oštećena, moguće je povećanje svih, uključujući toksične učinke.

Azatioprin se dobro apsorbira iz probavnog trakta, pretvarajući se u tijelu (u limfnom tkivu aktivnije nego u drugima) u aktivni metabolit 6-merkaptopurin, čiji je T1/2 iz krvi 90 minuta. Brzi nestanak azatioprina iz krvne plazme posljedica je njegovog aktivnog unosa u tkiva i daljnje biotransformacije. T1/2 azatioprina je 24 sata, ne prodire kroz BBB. Izlučuje se urinom u nepromijenjenom obliku iu obliku metabolita - S-metiliranih proizvoda i 6-tiourne kiseline, koji nastaju pod utjecajem ksantin-oksidaze i uzrokuju razvoj hiperurikemije i hiperurikurije. Blokada ksantin-oksidaze alopurinolom usporava pretvorbu 6-merkaptopurina, smanjujući stvaranje mokraćne kiseline i povećavajući učinkovitost i toksičnost lijeka.

Metotreksat se apsorbira 25-100% iz gastrointestinalnog trakta (u prosjeku 60-70%); apsorpcija se ne mijenja s povećanjem doze. Metotreksat se djelomično metabolizira crijevna flora, bioraspoloživost uvelike varira (28-94%). Maksimalna koncentracija se postiže nakon 2-4 sata.Konzumiranje hrane produžuje vrijeme apsorpcije za više od 30 minuta, bez utjecaja na razinu apsorpcije i bioraspoloživosti. Metotreksat se veže za proteine plazme za 50-90%, praktički ne prodire u BBB, njegova biotransformacija u jetri je 35% kada se uzima oralno i ne prelazi 6% kada se daje intravenski. Lijek se eliminira glomerularnom filtracijom i tubularnom sekrecijom; oko 10% metotreksata koji uđe u tijelo izlučuje se u žuč. T1/2 je 2-6 sati, međutim, njegovi poliglutamirani metaboliti detektiraju se intracelularno najmanje 7 dana nakon jedne doze, a 10% (s normalna funkcija bubrezi) zadržava se u tijelu, ostajući uglavnom u jetri (nekoliko mjeseci) i bubrezima (nekoliko tjedana).

S ciklosporinom, zbog varijabilnosti u apsorpciji, bioraspoloživost varira uvelike, u rasponu od 10-57%. Maksi-

Minimalna koncentracija u krvi postiže se nakon 2-4 sata.Više od 90% lijeka veže se na proteine krvi. Neravnomjerno se raspoređuje između pojedinih staničnih elemenata i plazme: u limfocitima - 4-9%, u granulocitima - 5-12%, u eritrocitima - 41-58% iu plazmi - 33-47%. Oko 99% ciklosporina se biotransformira u jetri. Izlučuje se u obliku metabolita, glavni put eliminacije je gastrointestinalni trakt, ne više od 6% se izlučuje urinom, a 0,1% nepromijenjeno. Poluživot je 10-27 (prosječno 19) sati. Minimalna koncentracija ciklosporina u krvi, kod koje se uočava terapijski učinak, iznosi 100 ng/l, optimalna je 200 ng/l, a nefrotoksična koncentracija 250 ng/l.

Indikacije za uporabu i režim doziranja

Lijekovi ove skupine koriste se za brojne imunopatološke upalne bolesti. Bolesti i sindromi kod kojih se kliničko poboljšanje može postići uz pomoć osnovnih lijekova prikazani su u tablici. 25-13 (prikaz, stručni).

Doze lijekova i režim doziranja prikazani su u tablici. 25-10 i 25-11.

Tablica 25-10. Doze osnovnih protuupalnih lijekova i njihov režim doziranja

Kraj stola. 25-10 (prikaz, ostalo).

Tablica 25-11. Karakteristike lijekova koji se koriste u imunosupresivnoj terapiji

*Samo kao intravenska šok terapija.

Liječenje preparatima zlata naziva se krizoterapija ili auroterapija. Prvi znakovi poboljšanja ponekad se uočavaju nakon 3-4 mjeseca kontinuirane krizoterapije. Crizanol se propisuje počevši s jednom ili više probnih injekcija u malim dozama (0,5-1,0 ml 5% suspenzije) u razmaku od 7 dana, a zatim se prelazi na tjednu primjenu 2 ml 5% otopine tijekom 7-8 mjeseci. Rezultat liječenja najčešće se procjenjuje nakon 6 mjeseci od početka primjene. Početni znakovi poboljšanja mogu se pojaviti nakon 6-7 tjedana, a ponekad tek nakon 3-4 mjeseca. Kada se postigne učinak i dobra podnošljivost, razmaci se zatim povećavaju na 2 tjedna, a nakon 3-4 mjeseca, ako znakovi remisije potraju, na 3 tjedna (terapija održavanja, provodi se gotovo doživotno). Kada se pojave prvi znakovi egzacerbacije, potrebno je vratiti se na češće injekcije lijeka. Miokrizin* se koristi slično: testna doza - 20 mg, terapijska doza - 50 mg. Ako nema učinka unutar 4 mjeseca, preporučljivo je povećati dozu na 100 mg; ako nema učinka u sljedećih nekoliko tjedana, miokrizin* se prekida. Auranofin 6 mg dnevno, podijeljeno u 2 doze, koristi se jednako dugo. Neki pacijenti trebaju povećati dozu na 9 mg / dan (ako je neučinkovit unutar 4 mjeseca), drugi - samo u dozi od 3 mg / dan, doza je ograničena nuspojavama. Potpuni anamnestički podaci o alergijama na lijekove, kožnim i bubrežnim bolestima, detaljan nalaz krvi, biokemijski profil i analiza urina. proučeni prije početka krizoterapije, smanjuju rizik od nuspojava. U budućnosti, svaka 1-3 tjedna potrebno je ponoviti kliničke krvne testove (s određivanjem broja trombocita) i opće testove urina. Kada proteinurija prijeđe 0,1 g/l, preparati zlata se privremeno prekidaju, iako se više razine proteinurije ponekad povuku bez prekida terapije.

D-penicilamin za liječenje reumatoidnog artritisa propisuje se u početnoj dozi od 300 mg/dan. Ako nema učinka unutar 16 tjedana, doza se povećava mjesečno za 150 mg/dan, dosežući 450-600 mg/dan. Lijek se propisuje na prazan želudac 1 sat prije ili 2 sata nakon obroka i ne prije 1 sata nakon uzimanja drugih lijekova. Moguć je intermitentni režim (3 puta tjedno), koji može smanjiti učestalost nuspojava uz zadržavanje kliničke učinkovitosti. Kliničko i laboratorijsko poboljšanje nastupa nakon 1,5-3 mjeseca, rjeđe za više rani datumi terapije, jasan terapijski učinak ostvaruje se nakon 5-6 mjeseci, a radiološko poboljšanje - ne prije nego nakon 2 godine. Ako nema učinka unutar 4-5 mjeseci, lijek treba prekinuti. Često se tijekom liječenja opaža pogoršanje, koje ponekad završava spontanom remisijom, au drugim slučajevima zahtijeva povećanje doze ili prijelaz na dvostruku dnevnu dozu. Prilikom uzimanja D-penicilamina može se razviti "sekundarna neučinkovitost": klinički učinak dobiven u početku zamjenjuje se trajnim pogoršanjem reumatoidnog procesa, unatoč tijeku terapije. Tijekom liječenja, uz pažljivo kliničko promatranje, potrebno je kontrolirati perifernu krv (uključujući broj trombocita) svaka 2 tjedna tijekom prvih 6 mjeseci, a zatim jednom mjesečno. Jetreni testovi rade se svakih 6 mjeseci.

Terapeutski učinak derivata kinolina razvija se sporo: njegovi prvi znakovi se uočavaju ne ranije od 6-8 tjedana od početka terapije (za reumatizam ranije - nakon 10-30 dana, a za reumatoidni artritis, subakutni i kronični lupus erythematosus - tek nakon 10-12 tjedana). Maksimalni učinak ponekad se razvija tek nakon 6-10 mjeseci kontinuirane terapije. Uobičajena dnevna doza je 250 mg (4 mg/kg) klorokina i 400 mg (6,5 mg/kg) hidroksiklorokina. U slučaju loše podnošljivosti ili kada je učinak postignut, doza se smanjuje 2 puta. Preporučene niske doze (ne više od 300 mg klorokina i 500 mg hidroksiklorokina), iako su jednako učinkovite kao i visoke doze, pomažu u izbjegavanju teške komplikacije. Tijekom liječenja potrebno je ponovno pregledati hemogram, prije početka liječenja, a zatim svaka 3 mjeseca potrebno je obaviti oftalmološki nadzor uz pregled fundusa i vidnih polja te pažljivo ispitivanje o poremećajima vida.

Ciklofosfamid se propisuje oralno nakon jela, u dnevnoj dozi od 1-2 do 2,5-3 mg/kg u 2 doze, a velike bolusne doze se primjenjuju intravenski po intermitentnoj shemi - 5000-1000 mg/m2. Ponekad se liječenje započinje s pola doze. S obje sheme, razina leukocita ne smije se smanjiti manje od 4000 po 1 mm 2. Na početku liječenja opća analiza treba odrediti krv, trombocite i mokraćni sediment

svakih 7-14 dana, a pri dostizanju klinički učinak i stabilizacija doze - svaka 2-3 mjeseca. Liječenje azatioprinom započinje probnom dnevnom dozom od 25-50 mg tijekom prvog tjedna, zatim se povećava za 0,5 mg/kg svakih 4-8 tjedana, dovodeći je do optimalne doze od 1-3 mg/kg u 2-3 tjedna. doze. Lijek se propisuje oralno nakon jela. Njegov klinički učinak razvija se ne ranije od 5-12 mjeseci od početka terapije. Na početku liječenja laboratorijski nadzor (klinička pretraga krvi s brojem trombocita) provodi se svaka 2 tjedna, a kada se doza stabilizira - jednom svakih 6-8 tjedana. Metotreksat se može koristiti oralno, intramuskularno i intravenozno. Kao osnovno sredstvo lijek se najčešće koristi u dozi od 7,5 mg/tjedan; kada se primjenjuje oralno, ova se doza dijeli u 3 doze svakih 12 sati (za poboljšanje podnošljivosti). Njegovo djelovanje se razvija vrlo brzo, početni učinak pojavljuje se nakon 4-8 tjedana, a maksimum - do 6. mjeseca. U nedostatku kliničkog učinka, nakon 4-8 tjedana i dobrog podnošenja lijeka, njegova se doza povećava za 2,5 mg/tjedan, ali ne više od 25 mg (sprječavanje razvoja toksičnih reakcija i pogoršanja apsorpcije). U dozi održavanja od 1/3 - 1/2 terapijske doze, metotreksat se može propisivati s derivatima kinolina i indometacinom. Parenteralni metotreksat se primjenjuje u slučaju razvoja toksičnih reakcija iz gastrointestinalnog trakta ili u slučaju neučinkovitosti (nedovoljna doza ili niska apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta). Otopine za parenteralnu primjenu pripremaju se neposredno prije primjene. Nakon prekida uzimanja metotreksata, u pravilu, egzacerbacija se razvija između 3. i 4. tjedna. Tijekom liječenja prati se sastav periferne krvi svaka 3-4 tjedna, a jetrene pretrage svakih 6-8 tjedana. Doze ciklosporina koje se koriste uvelike variraju - od 1,5 do 7,5 mg/kg/dan, no prekoračenje vrijednosti od 5,0 mg/kg/dan nije preporučljivo, jer, počevši od razine od 5,5 mg/kg/dan, učestalost komplikacija se povećava. Prije početka liječenja provodi se detaljan klinički i laboratorijski pregled (određivanje razine bilirubina i aktivnosti jetrenih enzima, koncentracija kalija, magnezija, mokraćne kiseline u krvnom serumu, lipidni profil, opća analiza urina). Tijekom liječenja prati se krvni tlak i razina kreatinina u serumu: ako se poveća za 30%, doza se tijekom mjesec dana smanjuje za 0,5-1,0 mg/kg/dan; ako se razina kreatinina normalizira, liječenje se nastavlja, a ako je odsutan, zaustavljen je.

Nuspojave i kontraindikacije za uporabu

Osnovni lijekovi imaju mnoge, uključujući teške, nuspojave. Pri njihovom propisivanju potrebno je usporediti očekivane pozitivne promjene s mogućim nepoželjnim.

naše reakcije. Pacijent mora biti obaviješten o klinički simptomi, na što morate obratiti pozornost i o čemu obavijestite svog liječnika.

Nuspojave i komplikacije pri propisivanju pripravaka zlata zabilježene su u 11-50% bolesnika. Najčešći - svrbež kože, dermatitis, urtikarija (ponekad u kombinaciji sa stomatitisom i konjunktivitisom zahtijeva prekid terapije u kombinaciji s receptom antihistaminici). Za teški dermatitis i povišenu temperaturu liječenju se dodaju unitiol* i glukokortikoidi.

Često se opaža proteinurija. Ako gubitak proteina prelazi 1 g/dan, lijek se prekida zbog rizika od razvoja nefrotskog sindroma, hematurije i zatajenja bubrega.

Hematološke komplikacije su relativno rijetke, ali zahtijevaju poseban oprez. Trombocitopenija zahtijeva prekid uzimanja lijeka, liječenje glukokortikoidima i kelatnim spojevima. Moguće su pancitopenija i aplastična anemija; potonje također može dovesti do smrtni ishod(potreban je prekid uzimanja lijeka).

Parenteralna primjena miokrizina komplicirana je razvojem nitritne reakcije (vazomotorna reakcija s padom krvnog tlaka) - pacijentu se preporučuje ležati 0,5-1 sat nakon injekcije.

Neke nuspojave se rijetko opažaju: enterokolitis s proljevom, mučninom, groznicom, povraćanjem, bolovima u trbuhu nakon prestanka uzimanja lijeka (u ovom slučaju se propisuju glukokortikoidi), kolestatskom žuticom, pankreatitisom, polineuropatijom, encefalopatijom, iritisom (čir na rožnici), stomatitisom. , plućna infiltracija ("zlatna" pluća). U takvim slučajevima, prekid lijeka dovoljan je za postizanje olakšanja.

Moguće poremećaji okusa, mučnina, proljev, mijalgija, megifoneksija, eozinofilija, naslage zlata u rožnici i leći. Ove manifestacije zahtijevaju liječnički nadzor.

Nuspojave pri uporabi D-penicilamina zabilježene su u 20-25% slučajeva. Najčešće su to poremećaji hematopoeze, od kojih su najteži leukopenija (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Rijetke komplikacije uključuju fibrozni alveolitis, oštećenje bubrega s proteinurijom većom od 2 g/dan i nefrotski sindrom. Ova stanja zahtijevaju prekid uzimanja lijeka.

Potrebno je obratiti pozornost na takve komplikacije kao što su smanjena osjetljivost okusa, dermatitis, stomatitis, mučnina, gubitak

apetit. Učestalost i težina nuspojava na D-penicilamin ovise i o samom lijeku i o osnovnoj bolesti.

Kod propisivanja kinolinskih lijekova rijetko se razvijaju nuspojave i praktički ne zahtijevaju prekid potonjeg.

Najčešće nuspojave povezane su sa smanjenjem želučane sekrecije (mučnina, gubitak apetita, proljev, nadutost), s razvojem vrtoglavice, nesanice, glavobolje, vestibulopatije i gubitka sluha.

Vrlo rijetko se razvija miopatija ili kardiomiopatija (smanjuje se T, ST na elektrokardiogramu, poremećaji provođenja i ritma), toksične psihoze, konvulzije. Ove nuspojave nestaju nakon prekida i/ili simptomatske terapije.

Rijetke komplikacije uključuju leukopeniju, trombocitopeniju, hemolitičku anemiju i kožne lezije u obliku urtikarije, lihenoidnog i makulopapuloznog osipa, a izuzetno rijetko - Lyellov sindrom. Najčešće to zahtijeva prekid uzimanja lijeka.

Najopasnija komplikacija je toksična retinopatija, koja se očituje kao suženje perifernih vidnih polja, središnji skotom, a kasnije - pogoršanje vida. Prekid lijeka, u pravilu, dovodi do njihove regresije.

Rijetke nuspojave uključuju fotoosjetljivost, oštećenu pigmentaciju kože i kose te infiltraciju rožnice. Ove manifestacije su reverzibilne i zahtijevaju promatranje.

Imunosupresivi imaju zajedničke nuspojave karakteristične za bilo koji lijek iz ove skupine (vidi tablicu 25-11), ali svaki od njih ima svoje karakteristike.

Učestalost nuspojava ciklofosfamida ovisi o trajanju uporabe i individualnim karakteristikama tijela. Najopasnija komplikacija je hemoragični cistitis, koji rezultira fibrozom, a ponekad i rakom mokraćnog mjehura. Ova komplikacija se opaža u 10% slučajeva. Zahtijeva prekid uzimanja lijeka čak i kod simptoma proljeva. Alopecija, distrofične promjene u kosi i noktima (reverzibilne) primjećuju se uglavnom pri primjeni ciklofosfamida.

Za sve lijekove moguć je razvoj trombocitopenije, leukopenije i pancitopenije, koje se, osim azatioprina, sporo razvijaju i povlače nakon prestanka uzimanja.

Kod uzimanja ciklofosfamida i metotreksata moguće su toksične komplikacije u obliku intersticijske plućne fibroze. Potonji uzrokuje tako rijetku komplikaciju kao što je ciroza jetre. Iznimno su rijetki za azatioprin i zahtijevaju obustavu i simptomatsku terapiju.

Najčešće komplikacije za ovu skupinu su gastrointestinalni poremećaji: mučnina, povraćanje, anoreksija, proljev, bolovi u trbuhu. Oni

imaju učinak ovisan o dozi i najčešće se javljaju pri uzimanju azatioprina. Također može uzrokovati hiperurecemiju, što zahtijeva prilagodbu doze i primjenu alopurinola.

Metotreksat se bolje podnosi od drugih osnovnih lijekova, iako učestalost nuspojava doseže 50%. Uz navedene nuspojave mogući su gubitak pamćenja, stomatitis, dermatitis, malaksalost, umor, što zahtijeva prilagodbu doze ili prekid uzimanja.

Ciklosporin ima manje trenutnih i dugoročnih nuspojava od drugih imunosupresiva. Mogući razvoj arterijske hipertenzije, prolazna azotemija s učinkom ovisnim o dozi; hipertrihoza, parestezija, tremor, umjerena hiperbilirubinemija i fermentemija. Najčešće se javljaju na početku liječenja i nestaju same od sebe; Samo u slučaju dugotrajnih komplikacija potrebno je prekinuti primjenu lijeka.

Općenito, pojava nuspojava može znatno nadmašiti terapijski učinak imunosupresiva koji se polako razvija. To se mora uzeti u obzir pri odabiru osnovnog lijeka. Uobičajene komplikacije za njih prikazane su u tablici. 25-12 (prikaz, stručni).

Tablica 25-12. Nuspojave imunosupresiva

“0” - nije opisano, “+” - opisano, “++” - opisano relativno često, “?” - nema dostupnih podataka, “(+)” - klinička interpretacija nije poznata.

Svi lijekovi, osim kinolinskih lijekova, kontraindicirani su u akutnim zaraznim bolestima, a također se ne propisuju tijekom trudnoće (osim sulfonamidnih lijekova). Preparati zlata, D-penicilamin i citostatici kontraindicirani su kod raznih hematopoetskih poremećaja; levamisol - s anamnezom agranulocitoze izazvane lijekovima, i kinolin - s teškim citopenijama,

nije povezano s osnovnom bolešću koja se liječi ovim lijekovima. Difuzno oštećenje bubrega i kronično zatajenje bubrega kontraindikacija su za korištenje lijekova zlata, kinolina, D-penicilamina, metotreksata i ciklosporina; s kroničnim zatajenjem bubrega, doza ciklofosfamida se smanjuje. Za lezije jetrenog parenhima, zlato, kinolin i citostatici se ne propisuju, ciklosporin se propisuje s oprezom. Osim toga, kontraindikacije za korištenje zlatnih pripravaka su dijabetes melitus, dekompenzirane srčane mane, milijarna tuberkuloza, fibrozno-kavernozni procesi u plućima, kaheksija; relativne kontraindikacije - teške alergijske reakcije u prošlosti (prepisati lijek s oprezom), seronegativnost za reumatoidni faktor (u ovom slučaju gotovo uvijek se slabo podnosi). D-penicilamin nije propisan za bronhijalnu astmu; Koristite s oprezom u slučaju netolerancije na penicilin, u starijoj i senilnoj dobi. Kontraindikacije za propisivanje sulfonamida su preosjetljivost ne samo na sulfonamide, već i na salicilate, a sulfonamidi i kinolini se ne propisuju za porfiriju, nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Derivati kinolina su kontraindicirani u slučajevima teškog oštećenja srčanog mišića, osobito u kombinaciji s poremećajima provođenja, bolestima mrežnice i psihozama. Ciklofosfamid se ne propisuje za teške bolesti srca, u terminalnim stadijima bolesti ili za kaheksiju. Gastroduodenalni ulkusi relativna su kontraindikacija za primjenu metotreksata. Ciklosporin je kontraindiciran kod nekontrolirane arterijske hipertenzije, malignih neoplazmi (kod psorijaze može se koristiti kod malignih bolesti kože). Toksičko-alergijske reakcije na bilo koje sulfonamide u anamnezi su kontraindikacije za primjenu sulfasalazina.

Izbor lijekova

Što se tiče terapijske učinkovitosti, prvo mjesto zauzimaju pripravci zlata i imunosupresivi, međutim, potencijalna onkogenost i citotoksičnost potonjih prisiljavaju ih u nekim slučajevima tretirati kao rezervna sredstva; Slijede sulfonamidi i D-penicilamin, koji se manje podnosi. Bazičnu terapiju bolje podnose bolesnici sa seropozitivnim reumatoidnim artritisom s reumatoidnim faktorom.

Tablica 25-13. Indikacije za diferencirano propisivanje osnovnih protuupalnih lijekova

D-penicilamin je neučinkovit u središnjem obliku ankilozantnog spondilitisa i drugih HLA-B27-negativnih spondiloartropatija.

Glavna indikacija za primjenu soli zlata je brzo progresivni reumatoidni artritis s ranim razvojem koštanih erozija,

zglobni oblik bolesti sa znakovima aktivnog sinovitisa, kao i zglobno-visceralni oblik s reumatoidnim nodusima, Feltyjevim i Sjogrenovim sindromom. Učinkovitost soli zlata očituje se regresijom sinovitisa i visceralnih manifestacija, uključujući reumatoidne čvoriće.

Postoje dokazi o učinkovitosti soli zlata kod juvenilnog reumatoidnog artritisa, psorijatičnog artritisa, a pojedinačna opažanja ukazuju na učinkovitost kod diskoidnog oblika lupus erythematosus (auranofin).

U pacijenata koji ga dobro podnose, stopa poboljšanja ili remisije doseže 70%.

D-penicilamin se koristi uglavnom za aktivni reumatoidni artritis, uključujući i pacijente otporne na liječenje preparatima zlata; Dodatne indikacije uključuju prisutnost visokog titra reumatoidnog faktora, reumatoidne čvoriće, Feltyjev sindrom i reumatoidnu bolest pluća. U pogledu učestalosti poboljšanja, njegove težine i trajanja, osobito remisije, D-penicilamin je inferioran od zlatnih pripravaka. Lijek je neučinkovit u 25-30% pacijenata, posebno s haplotipom HLA-B27. D-penicilamin se smatra glavnom komponentom u kompleksnoj terapiji sistemske sklerodermije; dokazana je njegova učinkovitost u liječenju bilijarne ciroze, palindromskog reumatizma i juvenilnog artritisa.

Indikacija za upotrebu kinolinskih lijekova je prisutnost kroničnog imunološkog upalnog procesa u nizu reumatskih bolesti, posebno tijekom remisije kako bi se spriječili recidivi. Djelotvorni su za diskoidni eritematozni lupus, eozinofilni fasciitis, juvenilni dermatomizitis, palindromski reumatizam i neke oblike seronegativne spondiloartropatije. Kod reumatoidnog artritisa koristi se kao monoterapija u lakšim slučajevima, kao iu razdoblju postignute remisije. Kinolinski lijekovi uspješno se koriste u kompleksnoj terapiji s drugim osnovnim lijekovima: citostatici, zlatni lijekovi.

Imunosupresivi (ciklofosfamid, azatioprin, metotreksat) indicirani su za teške i brzo progresivne oblike reumatskih bolesti s visokom aktivnošću, kao i za nedovoljnu učinkovitost prethodne steroidne terapije: reumatoidni artritis, Feltyjev i Stillov sindrom, sistemske lezije vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus). , dermatopolimiozitis, sistemska sklerodermija, sistemski vaskulitis: Wegenerova granulomatoza, nodozni periarteritis, Takayasuova bolest, srčani sindrom

Zha-Strauss, Hartonova bolest, hemoragični vaskulitis s oštećenjem bubrega, Behçetova bolest, Goodpastureov sindrom).

Imunosupresivi imaju učinak uštede steroida, što omogućuje smanjenje doze glukokortikoida i težine njihovih nuspojava.

Postoje neke posebnosti u propisivanju lijekova ove skupine: ciklofosfamid je lijek izbora za sistemski vaskulitis, reumatoidni vaskulitis, lupusno oštećenje središnjeg živčanog sustava i bubrega; metotreksat - za reumatoidni artritis, seronegativni spondiloartritis, psorijatičnu artropatiju, ankilozantni spondilitis; Azatioprin je najučinkovitiji za kožne manifestacije sistemskog eritemskog lupusa i lupusnog glomerulonefritisa. Moguće je sekvencijalno propisati citostatike: ciklofosfamid s naknadnim prijenosom na azatioprin kada se aktivnost procesa smanji i postići stabilizaciju, kao i smanjiti ozbiljnost nuspojava ciklofosfamida.

Osteoartritis, reumatoidni artritis i druge bolesti zglobova i kralježnice koje se javljaju s bolovima i upalom.

Osobitosti: svi lijekovi iz ove skupine djeluju na sličan princip i imaju tri glavna učinka: analgetski, protuupalni i antipiretski.

Ti su učinci različito izraženi u različitim lijekovima, pa su neki lijekovi prikladniji za dugotrajno liječenje bolesti zglobova, dok se drugi uglavnom koriste kao lijekovi protiv bolova i antipiretici.

Najčešće nuspojave: alergijske reakcije, mučnina, bolovi u trbuhu, erozije i čirevi gastrointestinalne sluznice.

Glavne kontraindikacije: pojedinac netolerancija, pogoršanje čira na želucu i dvanaesniku.

Važne informacije za pacijenta:

Lijekovi koji imaju izražen analgetski učinak i značajan broj nuspojava (diklofenak, ketorolak, nimesulid i drugi) mogu se koristiti samo prema propisu liječnika.

Među nesteroidnim protuupalnim lijekovima postoji skupina takozvanih "selektivnih" lijekova koji imaju manju vjerojatnost nuspojava od strane gastrointestinalnog trakta.

Čak se ni lijekovi protiv bolova koji se izdaju bez recepta ne mogu koristiti dugotrajno. Ako su potrebni učestalo, više puta tjedno, potrebno je pregledati liječnika i liječiti prema preporukama reumatologa ili neurologa.

U nekim slučajevima dugotrajna primjena lijekova iz ove skupine zahtijeva dodatnu primjenu inhibitora protonske pumpe koji štite želudac.

Trgovački naziv lijeka	Raspon cijena (Rusija, rub.)	Značajke lijeka koje je pacijentu važno znati
Djelatna tvar: diklofenak
Voltaren(Novartis)		Snažan lijek protiv bolova, uglavnom se koristi za bolove u leđima i zglobovima. Nije preporučljivo koristiti ga dulje vrijeme, jer lijek ima brojne nuspojave. Može negativno utjecati na funkciju jetre, uzrokujući glavobolje, vrtoglavicu i tinitus. Kontraindiciran kod astme izazvane aspirinom, hematopoeze i poremećaja zgrušavanja krvi. Ne koristiti tijekom trudnoće, dojenja i djece mlađe od 6 godina.
diklofenak(razni proizvođači)
Naklofen(KRKA)
Ortofen(razni proizvođači)
Rapten brzak(Stada)
Djelatna tvar: Indometacin
Indometacin(razni proizvođači)	11,4-29,5	Ima snažan protuupalni i analgetski učinak. Međutim, smatra se prilično zastarjelim, jer vodi u vjerojatnosti razvoja raznih nuspojava. Ima mnogo kontraindikacija, uključujući treće tromjesečje trudnoće, dob do 14 godina.
Metindol retard(Polfa)	68-131,5
Djelatna tvar: Diklofenak + paracetamol
Panoxen(Oxford Laboratories)	59-69	Snažan dvokomponentni lijek protiv bolova. Koristi se za smanjenje jake boli i upale kod artritisa, osteoartritisa, osteohondroze, lumbaga, zubnih i drugih bolesti. Nuspojave su iste kao kod diklofenaka. Kontraindikacije su upalne bolesti crijeva, teško zatajenje jetre, bubrega i srca, razdoblje nakon operacije koronarne premosnice, progresivna bolest bubrega, aktivna bolest jetre, trudnoća, dojenje, dječja dob.
Djelatna tvar: tenoksikam
teksamen(Mustafa Nevzat Ilach Sanai)	186-355	Ima snažan analgetski i protuupalni učinak, antipiretski učinak je manje izražen. Posebnost lijeka je njegovo dugo trajanje djelovanja: više od jednog dana. Indikacije su radikularni sindrom s osteohondrozom, osteoartritis s upalom u zglobovima, neuralgija, bolovi u mišićima. Ima niz nuspojava. Kontraindiciran u slučaju krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, trudnoće i tijekom dojenja.
Djelatna tvar: Ketoprofen
artrozilen(Dompe farmacheutichi)	154-331	Lijek s izraženim analgetskim i protuupalnim učinkom. Ne utječe negativno na stanje zglobne hrskavice. Indikacije za primjenu su simptomatska terapija raznih artritisa, osteoartritisa, gihta, glavobolje, neuralgije, radikulitisa, bolova u mišićima, posttraumatskih i postoperativnih bolova, bolova kod raka, bolnih mjesečnica. Uzrokuje mnoge nuspojave i ima mnoge kontraindikacije, uključujući treće tromjesečje trudnoće i dojenje. Kod djece dobna ograničenja ovise o trgovačkom nazivu lijeka.
Quickcaps(Medana Pharma)	161-274
Ketonal (Lec. d.d.)	93-137
Ketonal duo(Lec. d. d.)	211,9-295
u redu (Dompe farmacheutichi)	170-319
Flamax(Sotex)	86,7-165,8
Flamax forte(Sotex)	105-156,28
Flexen(Italpharmaco)	97-397
Djelatna tvar: Deksketoprofen
deksalgin(Berlin-Chemie/Menarini)	185-343	Novi snažan lijek kratkog djelovanja. Analgetski učinak javlja se 30 minuta nakon uzimanja lijeka i traje od 4 do 6 sati. Indikacije za upotrebu su akutne i kronične upalne bolesti mišićno-koštanog sustava (reumatoidni artritis, spondiloartritis, artroza, osteohondroza), bol tijekom menstruacije, zubobolja. Nuspojave i kontraindikacije slične su onima drugih lijekova. Općenito, uz kratkotrajnu primjenu prema indikacijama iu preporučenim dozama, dobro se podnosi.
Djelatna tvar: Ibuprofen
Ibuprofen(razni proizvođači)	5,5-15,9	Često se koristi kao antipiretik i sredstvo za ublažavanje glavobolje. No, u velikim dozama može se koristiti i za bolesti kralježnice, zglobova te za ublažavanje bolova nakon modrica i drugih ozljeda. Moguće nuspojave od strane gastrointestinalnog trakta, hematopoetskih organa, kao i glavobolja, vrtoglavica, nesanica, povišen krvni tlak i niz drugih neželjenih reakcija. Ima mnogo kontraindikacija. Ne smije se koristiti u trećem tromjesečju trudnoće i tijekom dojenja, u prvom i drugom tromjesečju treba ga koristiti s oprezom, samo po preporuci liječnika. ča.
burana (Korporacija Orion)	46,3-98
Ibufen (Polfa, Medana Pharma)	69-95,5
Trenutak (Berlin-Chemie/Menarini)	71,6-99,83
Nurofen(Reckitt Benckiser)	35,65-50
Nurofen Ultracap(Reckitt Benckiser)	116-122,56
Nurofen Express(Reckitt Benckiser)	102-124,4
Nurofen Express Neo(Reckitt Benckiser)	65-84
Faspik(Zambon)	80-115
Djelatna tvar: Ibuprofen + paracetamol
Ibuklin(Dr. Reddy's)	78-234,5	Kombinirani lijek koji sadrži dvije analgetske i antipiretičke tvari. Jači je od istih lijekova uzetih zasebno. Može se koristiti kod bolova u zglobovima i kralježnici, ozljeda. No, nema jako izraženo protuupalno djelovanje pa se ne preporučuje za dugotrajno liječenje reumatskih bolesti. Ima mnogo nuspojava i kontraindikacija. Ne koristiti u djece mlađe od 12 godina, kao iu trećem tromjesečju trudnoće i tijekom dojenja.
Brustan(Runbaxy)	60-121
Sljedeći(Pharmstandard)	83-137
Djelatna tvar: Nimesulid
Nise(Dr. Reddy's)	111-225	Selektivni lijek protiv bolova koji se uglavnom koristi za bolove u leđima i zglobovima. Također može ublažiti menstrualne bolove, glavobolje i zubobolje. Ima selektivno djelovanje, stoga ima manje negativnih učinaka na gastrointestinalni trakt. Međutim, ima niz kontraindikacija i nuspojava. Kontraindicirana tijekom trudnoće i dojenja, u djece dobna ograničenja ovise o trgovačkom nazivu lijeka.
Nimesulid(razni proizvođači)	65-79
Aponil(Medohemi)	71-155,5
Nemulex(Sotex)	125-512,17
Nimesil(Berlin-Chemie/Menarini)	426,4-990
Nimika (IPKA)	52,88-179,2
Nimulid(Panacea Biotek)	195-332,5
Djelatna tvar: naproksen
Nalgesin(KRKA)	104-255	Moćan lijek. Koristi se za liječenje artritisa, osteoartritisa, adneksitisa, egzacerbacije gihta, neuralgije, radikulitisa, bolova u kostima, tetivama i mišićima, glavobolja i zubobolja, bolova kod raka i nakon operacija. Ima dosta kontraindikacija i može izazvati niz nuspojava, pa je dugotrajno liječenje moguće samo pod nadzorom liječnika.
naproksen(Pharmstandard)	56,5-107
Naproksen-akri (Akrihin)	97,5-115,5
Djelatna tvar: Naproksen + esomeprazol
Vimovo(AstraZeneca)	265-460	Kombinirani lijek koji sadrži naproksen s analgetskim i protuupalnim učinkom i inhibitor protonske pumpe esomeprazol. Formulirane kao tablete za sekvencijalno davanje s esomeprazol magnezijem s trenutačnim otpuštanjem u ovojnici i crijevno obloženim naproksenom s produljenim otpuštanjem u jezgri. Kao rezultat toga, esomeprazol se oslobađa u želucu prije nego što se naproksen otopi, čime se štiti želučana sluznica od mogućih negativnih učinaka naproksena. Indiciran za simptomatsko olakšanje u liječenju osteoartritisa, reumatoidnog artritisa i ankilozantnog spondilitisa kod pacijenata kod kojih postoji rizik od razvoja želučanog i duodenalnog ulkusa. Unatoč dobrim zaštitnim svojstvima protiv želuca, može izazvati niz drugih nuspojava. Kontraindiciran kod teškog zatajenja jetre, srca i bubrega, gastrointestinalnog i drugog krvarenja, cerebralnog krvarenja i niza drugih bolesti i stanja. Ne preporučuje se u trećem tromjesečju trudnoće, tijekom dojenja i djeci mlađoj od 18 godina.
Djelatna tvar: Amtolmetin guacil
Nizilat(Dr. Reddy's)	310-533	Novi nesteroidni protuupalni lijek s minimalnim negativnim učincima na želučanu sluznicu. Unatoč brojnim mogućim nuspojavama, pacijenti su ga općenito dobro podnosili (uključujući dugotrajnu primjenu tijekom 6 mjeseci). Može se koristiti kako za reumatske bolesti (reumatoidni artritis, osteoartritis, ankilozantni spondilitis, giht itd.), tako i za liječenje bolnih sindroma drugog podrijetla. Ima dosta kontraindikacija. Nije za upotrebu tijekom trudnoće, dojenja i mlađih od 18 godina.
Djelatna tvar: Ketorolac
Ketanov(Runbaxy)	214-286,19	Jedan od najjačih analgetika. Zbog velikog broja kontraindikacija i nuspojava, treba ga koristiti sporadično i samo u slučajevima vrlo jakih bolova.
Ketorol(Dr. Reddy's)	12,78-64
Ketorolac(razni proizvođači)	12,1-17
Djelatna tvar: Lornoksikam
Xefocam(Nycomed)	110-139	Ima izraženo analgetsko i protuupalno djelovanje. Indiciran za kratkotrajno liječenje boli, uključujući reumatske bolesti (reumatoidni artritis, osteoartritis, ankilozantni spondilitis, giht itd.). Ima mnogo nuspojava i kontraindikacija.
Xefocam Rapid(Nycomed)	192-376
Djelatna tvar: aceklofenak
Aertal(Gedeon Richter)	577-935	Ima dobre protuupalne i analgetske učinke. Pomaže značajno smanjiti jačinu boli, jutarnju ukočenost, oticanje zglobova, a nema negativan učinak na hrskavično tkivo. Koristi se za smanjenje upale i boli kod lumbaga, zubobolje, reumatoidnog artritisa, osteoartritisa i niza drugih reumatoloških bolesti. Uzrokuje mnoge nuspojave. Kontraindikacije su slične onima Panoxena. Ne koristiti tijekom trudnoće, dojenja i djece mlađe od 18 godina.
Djelatna tvar: Celekoksib
Celebrex(Pfizer, Searle)	365,4-529	Jedan od najselektivnijih (selektivno djelujućih) lijekova u ovoj skupini, koji ima minimalne negativne učinke na gastrointestinalni trakt. Indikacije za primjenu su simptomatsko liječenje osteoartritisa, reumatoidnog artritisa i ankilozantnog spondilitisa, bolova u leđima, kostima i mišićima, postoperativnih, menstrualnih i drugih bolova. Može izazvati oticanje, vrtoglavicu, kašalj i brojne druge nuspojave. Ima mnoge kontraindikacije za uporabu, uključujući zatajenje srca II-IV klase, klinički značajnu koronarnu bolest srca, bolest perifernih arterija i tešku cerebrovaskularnu bolest. Nije za upotrebu tijekom trudnoće, dojenja i mlađih od 18 godina.
Djelatna tvar: Etorikoksib
Arcoxia(Merck Sharp & Dome)	317-576	Snažan selektivni lijek. Njegov mehanizam djelovanja, nuspojave i kontraindikacije slični su celekoksibu. Indikacije za uporabu uključuju osteoartritis, reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis i akutni gihtični artritis.
Djelatna tvar: Meloksikam
Amelotex(Sotex)	52-117	Suvremeni selektivni lijek s izraženim protuupalnim učinkom. Indikacije za uporabu su bol i upalni sindrom kod osteoartritisa, osteohondroze, reumatoidnog artritisa i ankilozantnog spondilitisa. Obično se ne koristi u antipiretske svrhe ili za liječenje drugih vrsta boli. Može izazvati različite nuspojave, ali negativan učinak na gastrointestinalni trakt manji je od neselektivnih lijekova ove skupine. Ima mnogo kontraindikacija, uključujući trudnoću, dojenje i djecu mlađu od 12 godina.
Artrozan(Pharmstandard)	87,7-98,7
Bi-ksikam(Veropharm)	35-112
Meloksikam(razni proizvođači)	9,5-12,3
Mirlox(Polfa)	47-104
Movalis(Boehringer Ingelheim)	418-709
Movasin(Sinteza)	73,1-165

Zapamtite, samoliječenje je opasno po život; posavjetujte se s liječnikom za savjet o primjeni bilo kojeg lijeka.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Negacija ne s glagolima (u osobnom obliku, u infinitivu, u obliku gerunda) piše se odvojeno: ne uzimati, nije, ne znajući, polako
	Prezentacija, izvješće o glavnim značajkama filozofije oživljavanja
	Stil fikcije
	Djeca zemlje Prezentacija mi smo djeca zemlje za vrtić
	Prezentacija na temu Prepreke u komunikaciji, rad su dovršili učenici Bez komunikacije se zaključavamo u sebe

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa