Beta-blokatori (β-adrenergički receptori). Beta-blokatori: popis neselektivnih i kardioselektivnih lijekova, mehanizam djelovanja i kontraindikacije Beta 1 blokatori lijekovi

Beta blokatori nazivaju se lijekovi koji reverzibilno (privremeno) blokiraju različite vrste (β 1 -, β 2 -, β 3 -) adrenergičkih receptora.

Važnost beta blokatora teško precijeniti. Oni su jedina klasa lijekova u kardiologiji za koju je dodijeljen razvoj. Dodjeljujući nagradu 1988. godine, Nobelov odbor nazvao je klinički značaj beta-blokatora " najveći napredak u borbi protiv bolesti srca od otkrića digitalisa prije 200 godina».

Preparati digitalisa (biljke lisičarke, lat. Digitalis) su skupina srčani glikozidi (digoksin, strofantin itd.), koji se koriste za liječenje kroničnog zatajenja srca od otprilike 1785.

Kratka klasifikacija beta blokatora

Svi beta blokatori se dijele na neselektivne i selektivne.

Selektivnost (kardioselektivnost) - sposobnost blokiranja samo beta1-adrenergičkih receptora, a ne utjecaja na beta2-receptore, budući da je blagotvoran učinak beta-blokatora prvenstveno zbog blokade beta1-receptora, a glavne nuspojave su zbog beta2-receptora.

Drugim riječima, selektivnost je selektivnost, selektivnost djelovanja (od engl. selektivno- selektivno). Međutim, ta je kardioselektivnost samo relativna – u velikim dozama čak i selektivni beta-blokatori mogu djelomično blokirati beta2-adrenergičke receptore. Imajte na umu da su kardioselektivni lijekovi jači smanjiti dijastolički (niži) tlak nego neselektivne.

Neki beta blokatori imaju i tzv BSA (intrinzična simpatomimetička aktivnost). Rjeđe se zove SSA (intrinzična simpatomimetička aktivnost). BCA je sposobnost beta blokatora djelomično stimulirati njime se potiskuju beta-adrenergički receptori, što smanjuje nuspojave ("omekšava" učinak lijeka).

Na primjer, beta blokatori s BCA smanjiti broj otkucaja srca u manjoj mjeri, a ako je broj otkucaja srca u početku nizak, ponekad ga mogu čak i povećati.

Beta-blokatori s mješovitim djelovanjem:

karvedilol- miješani α 1 -, β 1 -, β 2 -adrenergički blokator bez BCA.
Labetalol- α-, β 1 -, β 2 -adrenergički blokator i djelomični agonist (stimulator) β 2 receptora.

Blagotvorni učinci beta blokatora

Da bismo razumjeli što možemo postići korištenjem beta-blokatora, moramo razumjeti učinke koji se javljaju s.

Shema regulacije srčane aktivnosti.

Adrenoreceptori i kateholamini koji djeluju na njih [ ], kao i nadbubrežne žlijezde, koje luče adrenalin i norepinefrin izravno u krvotok, spojene su u simpatoadrenalnog sustava(SAS). Do aktivacije simpatoadrenalnog sustava dolazi:

kod zdravih ljudi pod stresom,
u bolesnika s nizom bolesti:
- infarkt miokarda,
- akutne i kronične zastoj srca (srce nije u stanju pumpati krv. Uz CHF javlja se kratkoća daha (u 98% bolesnika), umor (93%), lupanje srca (80%), otok, kašalj),
- arterijska hipertenzija i tako dalje.

Beta1-blokatori ograničavaju učinke adrenalina i norepinefrina u tijelu, što dovodi do 4 najvažnija učinka:

smanjenje snage srčanih kontrakcija,
smanjenje brzine otkucaja srca (HR),
smanjena vodljivost u provodnom sustavu srca,
smanjujući rizik od aritmija.

Sada detaljnije o svakoj točki.

Smanjeni broj otkucaja srca

Smanjenje snage srčanih kontrakcija uzrokuje da srce gura krv u aortu s manjom snagom i tamo stvara nižu razinu sistoličkog (gornjeg) tlaka. Smanjena sila kontrakcije smanjuje rad srca i, sukladno tome, potreba miokarda za kisikom.

Smanjeni broj otkucaja srca

Smanjenje broja otkucaja srca omogućuje vašem srcu da se više odmara. Ovo je možda najvažnije o čemu sam ranije pisao. Tijekom kontrakcije (sistole), mišićno tkivo srca nije opskrbljeno krvlju, budući da su koronarne žile duboko u miokardu komprimirane. Prokrvljenost miokarda jedino moguće tijekom razdoblja opuštanja (dijastola). Što je veći broj otkucaja srca, to je kraće ukupno trajanje razdoblja opuštanja srca. Srce nema vremena za potpuni odmor i može doživjeti ishemija(nedostatak kisika).

Dakle, beta-blokatori smanjuju snagu srčanih kontrakcija i potrebu miokarda za kisikom, a također produljuju razdoblje odmora i opskrbu srčanog mišića krvlju. Zato beta blokatori imaju izraženu antiishemijski učinak i često se koriste za liječenje angine, koji je jedan od oblika IHD (koronarne bolesti srca). Stari naziv za anginu je angina pektoris, na latinskom angina pektoris, stoga se naziva i antiishemijski učinak antianginalni. Sada ćete znati kakav je antianginalni učinak beta-blokatora.

Napominjemo da među svim klasama kardioloških lijekova beta blokatori bez BCA najbolji u smanjenju otkucaja srca ( brzina otkucaja srca). Iz tog razloga, kada palpitacije i tahikardija(frekvencija srca iznad 90 u minuti) prvenstveno se propisuju.

Budući da beta blokatori smanjuju rad srca i krvni tlak, oni kontraindicirano u situacijama kada srce ne može izdržati svoj rad:

težak arterijska hipotenzija(BP manji od 90-100 mm Hg.),
akutno zatajenje srca(kardiogeni šok, edem pluća itd.),
CHF ( kronično zatajenje srca) u fazi dekompenzacija.

Zanimljivo je da se beta blokatori moraju koristiti (paralelno s tri druge skupine lijekova - ACE inhibitori, srčani glikozidi, diuretici) u liječenje početnih stadija kroničnog zatajenja srca. Beta blokatori štite srce od pretjerane aktivacije simpatoadrenalnog sustava i produžiti životni vijek pacijenata. O suvremenim principima liječenja CHF govorit ću detaljnije u temi o srčanim glikozidima.

Smanjena vodljivost

Smanjena vodljivost ( smanjenje brzine električnih impulsa) kao jedan od učinaka beta blokatora također je od velike važnosti. Pod nekim uvjetima, beta blokatori mogu ometati atrioventrikularno provođenje(provođenje impulsa iz atrija u ventrikule u AV čvor), što će izazvati atrioventrikularni blok (AV blok) različitih stupnjeva (od I do III).

Dijagnoza AV bloka različitog stupnja težine dijagnosticira se EKG-om i manifestira se jednim ili više znakova:

konstantno ili cikličko produljenje P-Q intervala za više od 0,21 s,
gubitak pojedinačnih ventrikularnih kontrakcija,
smanjenje broja otkucaja srca (obično od 30 do 60).

Stabilno povećano trajanje P-Q intervala od 0,21 s i više.

a) razdoblja postupnog produljenja P-Q intervala s gubitkom QRS kompleksa;
b) gubitak pojedinih QRS kompleksa bez postupnog produljenja P-Q intervala.

Najmanje polovica ventrikularnih QRS kompleksa je izgubljena.

Impulsi iz atrija u ventrikule se uopće ne provode.

Odavde savjet: Ako je pacijentov puls postao manji od 45 otkucaja u minuti ili se pojavila neuobičajena nepravilnost ritma, potrebno je i najvjerojatnije prilagoditi dozu lijeka.

U kojim slučajevima se povećava? rizik od poremećaja provođenja?

Ako je beta blokator propisan bolesniku s bradikardija(otkucaji srca ispod 60 u minuti),
ako je inicijalno dostupan poremećaj atrioventrikularnog provođenja(povećano vrijeme provođenja električnih impulsa u AV čvoru za više od 0,21 s),
ako bolesnik ima pojedinac visoka osjetljivost na beta blokatore,
Ako prekoračen(nepravilno odabrana) doza beta-blokatora.

Da biste spriječili poremećaje provođenja, morate početi s male doze beta blokatora i postupno povećavajte dozu. Ako se pojave nuspojave, beta blokator se ne smije naglo prekinuti zbog opasnosti od tahikardije (palpitacije). Morate smanjiti dozu i postupno ukinuti lijek, u roku od nekoliko dana.

Beta blokatori su kontraindicirani ako pacijent ima opasne EKG abnormalnosti, na primjer:

smetnje provođenja(atrioventrikularni blok II ili III stupnja, sinoatrijski blok itd.),
previše rijedak ritam(broj otkucaja srca manji od 50 u minuti, tj. jaka bradikardija),
sindrom bolesnog sinusa(SSSU).

Smanjenje rizika od aritmija

Uzimanje beta blokatora dovodi do smanjena ekscitabilnost miokarda. U srčanom mišiću postoji manje žarišta ekscitacije, od kojih svaki može dovesti do srčane aritmije. Zbog toga su beta blokatori učinkoviti u liječenju, kao i za prevenciju i liječenje ventrikularni poremećaji ritma. Kliničke studije su pokazale da beta blokatori značajno smanjuju rizik od razvoja fatalnih aritmija (na primjer, ventrikularne fibrilacije) i stoga se aktivno koriste za prevencija iznenadne smrti, uključujući patološko produljenje Q-T intervala na EKG-u.

Svaki infarkt miokarda uzrokovan bolom i nekrozom (odumiranjem) dijela srčanog mišića praćen je izražena aktivacija simpatoadrenola sustava. Propisivanje beta blokatora za infarkt miokarda (ako nema gore navedenih kontraindikacija) značajno smanjuje rizik od iznenadne smrti.

Indikacije za primjenu beta blokatora:

IHD (angina pektoris, infarkt miokarda, kronično zatajenje srca),
prevencija aritmija i iznenadne smrti,
arterijska hipertenzija (liječenje visokog krvnog tlaka),
druge bolesti s povećanom aktivnošću kateholamina [ adrenalin, norepinefrin, dopamin] u organizmu:
1. tiretoksikoza (hiperfunkcija štitnjače),
2. odvikavanje od alkohola () itd.

Nuspojave beta blokatora

Neke su nuspojave posljedica pretjerano djelovanje beta-blokatora na kardiovaskularni sustav:

oštar bradikardija(otkucaji srca ispod 45/min.),
atrioventrikularni blokada,
arterijska hipotenzija(sistolički krvni tlak ispod 90-100 mm Hg) - češće s intravenskom primjenom beta-blokatora,
pogoršanje zatajenja srca do plućnog edema i srčanog zastoja,
loša cirkulacija u nogama sa smanjenjem minutnog volumena - češće kod starijih osoba s aterosklerozom perifernih žila ili endarteritisom.

Ako pacijent ima feokromocitom (benigni tumor srži nadbubrežne žlijezde ili čvorova simpatičkog autonomnog živčanog sustava, koji izlučuje kateholamine; javlja se u 1 od 10 tisuća stanovnika i do 1% bolesnika s hipertenzijom), To beta blokatori mogu čak povećati krvni tlak zbog stimulacije α 1 -adrenergičkih receptora i spazma arteriola. Za normalizaciju krvnog tlaka potrebno je kombinirati beta blokatore.

U 85-90% slučajeva feokromocitom je tumor nadbubrežne žlijezde.

Sami beta blokatori pokazuju antiaritmijski učinak, ali u kombinaciji s drugim antiaritmicima moguće je izazvati napadi ventrikularne tahikardije ili ventrikularna bigeminija (stalna izmjenična izmjena između normalne kontrakcije i ventrikularne ekstrasistole, od lat. dvo- dva).

Bigeminy.

Druge nuspojave beta blokatora su ekstrakardijalni.

Sužavanje bronha i bronhospazam

Beta2-adrenergički receptori šire bronhije. Sukladno tome, beta blokatori koji djeluju na beta2-adrenergičke receptore sužavaju bronhije i mogu izazvati bronhospazam. Ovo je posebno opasno za pacijente s Bronhijalna astma, pušači i druge osobe s plućnim bolestima. Oni imaju pogoršanje kašlja i otežano disanje. Da biste spriječili ovaj bronhospazam, potrebno je uzeti u obzir čimbenike rizika i svakako koristiti Samo kardioselektivni beta blokatori, koji u normalnim dozama ne djeluju na beta2-adrenergičke receptore.

Smanjena razina šećera i pogoršan lipidni profil

Budući da stimulacija beta2-adrenergičkih receptora uzrokuje razgradnju glikogena i povećanje razine glukoze, beta blokatori mogu niže razine šećera u krvi s razvojem umjerena hipoglikemija. Osobe s normalnim metabolizmom ugljikohidrata nemaju se čega bojati, no bolesnici s dijabetesom trebali bi biti oprezniji. Osim, maska beta blokatora simptomi hipoglikemije kao što su tremor (drhtanje) I otkucaji srca (tahikardija), uzrokovano pretjeranom aktivacijom simpatičkog živčanog sustava zbog otpuštanja kontrainzularnih hormona tijekom hipoglikemije. imajte na umu da znojnica kontrolira simpatički živčani sustav, ali sadrže M-kolinergičke receptore koje ne blokiraju adrenergički blokatori. Stoga je posebno karakterizirana hipoglikemija tijekom uzimanja beta blokatora jako znojenje.

Bolesnike sa šećernom bolešću koji su na inzulinu potrebno je upoznati s povećanim rizikom pri primjeni beta-blokatora. Za takve pacijente je poželjno selektivni beta blokatori, koji ne djeluju na beta2-adrenergičke receptore. Bolesnici sa šećernom bolešću u nestabilnom stanju ( loše predvidljive razine glukoze u krvi) beta blokatori se ne preporučuju, u drugim slučajevima - molimo.

Seksualni poremećaji

Mogući razvoj impotencija(moderni naziv - erektilna disfunkcija), na primjer, prilikom primanja propranolol unutar 1 godine se razvija u 14% slučajeva. Došlo je i do razvoja fibrozni plakovi u tijelu penisa s njegovom deformacijom i poteškoćama u erekciji kada se uzme propranolol I metoprolol. Seksualne disfunkcije češće se javljaju kod osoba s (odnosno problemi s potencijom kod uzimanja beta blokatora obično se javljaju kod onih kod kojih su oni mogući bez lijekova).

Bojati se impotencije i zbog toga ne uzimati lijekove za arterijsku hipertenziju pogrešna je odluka. Znanstvenici su to odavno utvrdili Visoki krvni tlak dovodi do erektilne disfunkcije bez obzira na prisutnost popratne ateroskleroze. S visokim krvnim tlakom stijenke krvnih žila se zadebljaju i postaju gušće te ne može opskrbiti unutarnje organe potrebnom količinom krvi.

Druge nuspojave beta blokatora

Ostale nuspojave kada uzimate beta blokatore:

izvana gastrointestinalni trakt(u 5-15% slučajeva): zatvor, rjeđe proljev i mučnina.
izvana živčani sustav: depresija, poremećaji spavanja.
izvana kože i sluznice: osip, koprivnjača, crvene oči, smanjeno lučenje suzne tekućine(relevantno za one koji koriste kontaktne leće) itd.
po prijemu propranolol događa povremeno laringospazam(otežano bučno, zviždanje daha) kao manifestacija alergijske reakcije. Laringospazam se javlja kao reakcija na umjetnu žutu boju tartrazin u tableti otprilike za 45 minuta nakon oralnog uzimanja lijeka.

Sindrom povlačenja

Ako uzimate beta blokatore dulje vrijeme (nekoliko mjeseci ili čak tjedana), a zatim ih iznenada prestanete uzimati, možete doživjeti apstinencijski sindrom. U danima neposredno nakon otkazivanja, lupanje srca, tjeskoba, napadi angine postaju sve češći, EKG se pogoršava, moguć infarkt miokarda, pa čak i iznenadna smrt.

Do razvoja sindroma ustezanja dolazi zbog činjenice da se tijekom uzimanja beta blokatora tijelo prilagođava smanjenom utjecaju (ni)adrenalina i povećava broj adrenergičkih receptora u organima i tkivima. Štoviše, budući da propranolol usporava pretvorbu hormona štitnjače tiroksin(T 4) na hormon trijodtironin(T 3), zatim neki znakovi sindroma ustezanja (nemir, drhtanje, palpitacije), posebno izraženi nakon prekida uzimanja propranolola, mogu biti uzrokovani viškom hormona štitnjače.

Kako bi se spriječio sindrom ustezanja, preporučuje se postupno ukidanje lijeka tijekom 14 dana. Ako je nužna kirurška intervencija na srcu, postoje i drugi režimi prekida lijeka, ali u svakom slučaju pacijent treba znati svoje lijekove: što, u kojoj dozi, koliko puta dnevno i koliko dugo uzima. Ili ih barem zapišite na komad papira i nosite sa sobom.

Značajke najznačajnijih beta blokatora

PROPRANOLOL (ANAPRILINE)- neselektivni beta blokator bez BCA. Ovaj najpoznatija droga od beta blokatora. Valjano kratkoročno- 6-8 sati. Karakterističan je apstinencijski sindrom. Topiv je u mastima, stoga prodire u mozak i ima umirujući učinak. Neselektivan je, stoga ima veliki broj nuspojava uzrokovanih beta2 blokadom ( sužava bronhije i pojačava kašalj, hipoglikemija, hladni ekstremiteti).

Preporuča se za korištenje u stresnim situacijama (na primjer, prije ispita, vidi). Budući da je ponekad moguća povećana individualna osjetljivost na beta blokator s brzim i značajnim sniženjem krvnog tlaka, preporuča se prvo propisivanje ovog lijeka provesti pod nadzorom liječnika. s vrlo malom dozom(na primjer, 5-10 mg anaprilina). Za povećanje krvnog tlaka treba primijeniti atropin(ne glukokortikoidni hormoni). Za kontinuiranu upotrebu propranolol nije prikladno, u ovom slučaju preporučuje se drugi beta blokator - bisoprolol(ispod).

ATENOLOL je kardioselektivni beta blokator bez BCA. Ranije je to bila popularna droga (kao i metoprolol). Nanesite 1-2 puta dnevno. Topiv je u vodi, pa ne prodire u mozak. Karakterističan je apstinencijski sindrom.

METOPROLOL je kardioselektivni beta blokator bez BCA, sličan atenolol. Uzima se 2 puta dnevno. Atenolol i metoprolol sada su izgubili na važnosti zbog širenja bisoprolol.

BETAKSOLOL (LOCREN)- kardioselektivni beta blokator bez BCA. Uglavnom se koristi za liječenje arterijska hipertenzija. Uzima se jednom dnevno.

BISOPROLOL (CONCOR)- kardioselektivni beta blokator bez BCA. Možda najvažniji lijek beta blokator do danas. Prikladan oblik doziranja (jednom dnevno) i pouzdan glatki 24-satni antihipertenzivni učinak. Smanjuje krvni tlak za 15-20%. Ne utječe na razinu hormona štitnjače i glukoze u krvi, stoga je dopušteno za dijabetes. Bisoprolol ima manje izražen sindrom ustezanja. Ima ih mnogo na tržištu bisoprolol od različitih proizvođača, tako da možete odabrati jeftinu. Najjeftiniji generički lijek u Bjelorusiji danas je Bisoprolol-lugal(Ukrajina).

ESMOLOL - dostupan je samo u otopini za intravensku primjenu kao antiaritmijski lijek. Trajanje akcije je 20-30 minuta.

NEBIVOLOL (NEBILET)- kardioselektivni beta blokator bez BCA. Također odličan lijek. Uzrokuje postupno smanjenje krvnog tlaka. Izraženi antihipertenzivni učinak javlja se nakon 1-2 tjedna primjene, maksimalno nakon 4 tjedna. Nebivolol pojačava proizvodnju dušikov oksid(NO) u vaskularnom endotelu. Najvažnija funkcija dušikovog oksida je vazodilatacija. Godine 1998. dodijeljena je Nobelova nagrada za medicinu s natpisom " Za otkriće uloge dušikovog oksida kao signalne molekule u regulaciji kardiovaskularnog sustava" Nebivolol ima niz dodatne blagotvorne učinke:

vazodilatator[vazodilatator] (od lat. vas- Brod, dilatatio- proširenje),
antiagregacijski(inhibira agregaciju trombocita i stvaranje tromba),
angioprotektivni(štiti krvne žile od razvoja ateroskleroze).

CARVEDILOL - α 1 -, β-blokator bez BCA. Zahvaljujući blokadi α 1 receptora ima vazodilatacijski učinak te dodatno smanjuje krvni tlak. Manje atenolola smanjuje broj otkucaja srca. Ne narušava toleranciju vježbanja. Za razliku od drugih blokatora, smanjuje razinu glukoze u krvi, stoga se preporučuje za dijabetes tipa 2. Posjeduje antioksidativna svojstva, usporava procese ateroskleroze. Uzima se 1-2 puta dnevno. Posebno se preporučuje za liječenje kroničnog zatajenja srca(CHF).

LABETALOL je α-, β-adrenergički blokator i djelomično stimulira β 2 receptore. Dobro snižava krvni tlak s blagim povećanjem broja otkucaja srca. Ima antianginalni učinak. Može povećati razinu šećera u krvi. U velikim dozama može izazvati bronhospazam, poput kardioselektivnih beta blokatora. Koristi se intravenozno tijekom hipertenzivnih kriza i (rjeđe) oralno 2 puta dnevno za liječenje arterijske hipertenzije.

Interakcije lijekova

Kao što sam već gore naveo, kombinacija beta blokatora s drugim antiaritmicima potencijalno opasno. Međutim, to je problem za sve skupine antiaritmika.

Među antihipertenzivnim (hipotenzivnim) lijekovima zabranjeno samo kombinacija beta blokatora i blokatore kalcijevih kanala iz grupe verapamil I diltiazem. To je povezano s povećanim rizikom od srčanih komplikacija, budući da svi ovi lijekovi djeluju na srce, smanjujući snagu kontrakcija, broj otkucaja srca i provođenje.

Predoziranje beta-blokatorima

Simptomi predoziranja beta blokatori:

teška bradikardija (otkucaji srca ispod 45 u minuti),
vrtoglavica do točke gubitka svijesti,
aritmija,
akrocijanoza ( plavi vrhovi prstiju),
ako je beta blokator topiv u mastima i prodire u mozak (npr. propranolol), mogu se razviti koma i konvulzije.

Pomoć kod predoziranja beta blokatori ovise o simptomima:

na bradikardija - atropin(blokator parasimpatikusa), β1-stimulansi ( dobutamin, izoproterenol, dopamin),
na zastoj srca - srčani glikozidi i diuretici,
na niski krvni tlak(hipotenzija ispod 100 mm Hg) - adrenalin, mesaton i tako dalje.
na bronhospazam - aminofilin (efufilin), izoproterenol.

Na lokalna primjena(kapi za oči) beta blokatori smanjuju stvaranje i izlučivanje očne vodice, što smanjuje intraokularni tlak. Lokalni beta blokatori ( timolol, proksodolol, betaksolol itd.) koriste se za liječenje glaukoma (očne bolesti s postupnim zbog povećanog intraokularnog tlaka). Mogući razvoj sistemske nuspojave, uzrokovano prodiranjem anti-gloukomskih beta-blokatora kroz nazolakrimalni kanal u nos i odatle u želudac s naknadnom apsorpcijom u gastrointestinalni trakt.

Beta blokatori se smatraju mogućim dopingom i sportaši bi ih trebali koristiti uz ozbiljne restrikcije.

Dodatak o Coraxanu

Zbog čestih pitanja u komentarima o lijeku Coraxan (ivabradin) Naglasit ću njegove sličnosti i razlike s beta blokatorima. Coraxan blokira If kanale sinusnog čvora i stoga NIJE beta blokator.

	Coraxan (ivabradin)	Beta blokatori
Utjecaj na pojavu impulsa u sinusnom čvoru	Da, neodoljivo je	Da, potiskuju
Utjecaj na otkucaje srca	Smanjuje broj otkucaja srca u sinusnom ritmu	Smanjuje otkucaje srca u bilo kojem ritmu
Utjecaj na provođenje impulsa kroz provodni sustav srca	Ne	Usporite provođenje
Utjecaj na kontraktilnost miokarda	Ne	Smanjite kontraktilnost miokarda
Sposobnost prevencije i liječenja aritmija	Ne	Da (koristi se za prevenciju i liječenje mnogih aritmija)
Antianginalni (antiishemijski) učinak	Da, koristi se u liječenju stabilne angine	Da, koriste se u liječenju bilo koje angine (u nedostatku kontraindikacija)
Utjecaj na razinu krvnog tlaka	Ne	Snižava krvni tlak i često se koristi za liječenje hipertenzije

Tako, coraxan koristi se za usporavanje sinusnog ritma s normalnim (malo sniženim) krvnim tlakom te odsutnost aritmija. Ako Krvni tlak se povećao ili imate srčane aritmije, morate koristiti beta blokatori. Dopuštena je kombinacija Coraxana s beta blokatorima.

Više informacija o Coraxanu: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_34171.htm

Beta blokatori u liječenju CHF

(dodatak od 19.07.2014)

Skupina beta blokatora spada u osnovnu (obaveznu) za liječenje CHF (kronično zatajenje srca). Prema rezultatima kliničkih studija, trenutno se koristi za liječenje CHF. preporučeno 4 lijeka:

karvedilol,
bisoprolol,
prošireni oblik metoprolol sukcinat,
za osobe starije od 70 godina također je dozvoljeno nebivolol.

Ova 4 lijeka su u kliničkim studijama dokazala svoju sposobnost da poboljšaju stanje i povećaju stopu preživljavanja pacijenata sa CHF.

atenolol,
metoprolol tartarat.

Cilj liječenja beta blokatorima CHF-a je smanjiti broj otkucaja srca za najmanje 15% od početne vrijednosti do razine ispod 70 otkucaja. u minuti (50-60). Utvrđeno je da smanjenje broja otkucaja srca za svakih 5 otkucaja smanjuje smrtnost za 18%.

Početna doza za CHF je 1/8 terapijskog i polako raste svaka 2-4 tjedna. U slučaju netolerancije i neučinkovitosti beta blokatora, oni se kombiniraju ili potpuno zamjenjuju blokatorom I f kanala sinusnog čvora - ivabradin(vidi gore Dodatak o Coraxanu).

Više o primjeni beta blokatora u liječenju CHF pročitajte u Nacionalnim preporukama za dijagnostiku i liječenje CHF, 4. revizija, odobrenim 2012.-2013. (PDF, 1 MB, na ruskom).

Suvremena kardiologija ne može se zamisliti bez lijekova iz skupine beta-blokatora, kojih je trenutno poznato više od 30 naziva. Potreba za uključivanjem beta-blokatora u program liječenja kardiovaskularnih bolesti (KVB) je očita: u proteklih 50 godina kardiološke kliničke prakse beta-blokatori su zauzeli snažnu poziciju u prevenciji komplikacija i u farmakoterapiji arterijske hipertenzije. (AH), koronarna bolest srca (CHD), kronično zatajenje srca (CHF), metabolički sindrom (MS), kao i neki oblici tahiaritmija. Tradicionalno, u nekompliciranim slučajevima, medikamentozno liječenje hipertenzije započinje beta-blokatorima i diureticima, koji smanjuju rizik od infarkta miokarda (IM), cerebrovaskularnog inzulta i iznenadne kardiogene smrti.

Koncept neizravnog djelovanja lijekova preko tkivnih receptora raznih organa predložio je N. Langly 1905. godine, a 1906. godine H. Dale ga je potvrdio u praksi.

U 90-ima je utvrđeno da se beta-adrenergički receptori dijele u tri podtipa:

Beta1-adrenergički receptori koji se nalaze u srcu i preko kojih se posreduju stimulativni učinci kateholamina na rad srčane pumpe: pojačan sinusni ritam, poboljšana intrakardijalna provodljivost, povećana ekscitabilnost miokarda, povećana kontraktilnost miokarda (pozitivna krono-, dromo-, batmo-, inotropni učinci);

Beta2-adrenergički receptori, koji se nalaze uglavnom u bronhima, glatkim mišićnim stanicama vaskularne stijenke, skeletnim mišićima i gušterači; kada se stimuliraju, ostvaruju se bronho- i vazodilatacijski učinci, opuštanje glatkih mišića i lučenje inzulina;

Beta3-adrenergički receptori, lokalizirani prvenstveno na membranama adipocita, uključeni su u termogenezu i lipolizu.
Ideja o korištenju beta-blokatora kao kardioprotektora pripada Englezu J.?W.?Blacku, koji je 1988. godine, zajedno sa svojim suradnicima, tvorcima beta-blokatora, dobio Nobelovu nagradu. Nobelov odbor smatra da je klinički značaj ovih lijekova “najveći napredak u borbi protiv bolesti srca od otkrića digitalisa prije 200 godina”.

Sposobnost blokiranja učinka medijatora na beta1-adrenergičke receptore miokarda i slabljenje učinka katekolamina na membransku adenilat ciklazu kardiomiocita uz smanjenje stvaranja cikličkog adenozin monofosfata (cAMP) određuju glavne kardioterapijske učinke beta -blokatori.

Antiishemijski učinak beta-blokatora objašnjava se smanjenjem potrebe miokarda za kisikom zbog smanjenja brzine otkucaja srca (HR) i snage srčanih kontrakcija koje se javljaju kada su beta-adrenergički receptori miokarda blokirani.

Beta blokatori istovremeno poboljšavaju perfuziju miokarda smanjujući krajnji dijastolički tlak lijeve klijetke (LV) i povećavajući gradijent tlaka koji određuje koronarnu perfuziju tijekom dijastole, čije se trajanje povećava kao rezultat sporijeg srčanog ritma.

Antiaritmijski učinak beta-blokatora, na temelju njihove sposobnosti da smanje adrenergički učinak na srce, dovodi do:

Smanjenje broja otkucaja srca (negativni kronotropni učinak);

Smanjeni automatizam sinusnog čvora, AV veze i His-Purkinjeovog sustava (negativni batmotropni učinak);

Smanjenje trajanja akcijskog potencijala i refraktornog razdoblja u His-Purkinje sustavu (QT interval je skraćen);

Usporavanje provođenja u AV spoju i povećanje trajanja efektivnog refraktornog perioda AV spoja, produljenje PQ intervala (negativan dromotropni učinak).

Beta-blokatori povećavaju prag za pojavu ventrikularne fibrilacije u bolesnika s akutnim MI i mogu se smatrati sredstvom za prevenciju fatalnih aritmija u akutnom razdoblju MI.

Hipotenzivni učinak Beta blokatori nastaju zbog:

Smanjenje učestalosti i snage srčanih kontrakcija (negativni krono- i inotropni učinci), što ukupno dovodi do smanjenja minutnog volumena (MCO);

Smanjena sekrecija i smanjena koncentracija renina u plazmi;

Restrukturiranje baroreceptorskih mehanizama luka aorte i sinokarotidnog sinusa;

Centralna depresija simpatičkog tonusa;

Blokada postsinaptičkih perifernih beta-adrenergičkih receptora u venskom vaskularnom koritu, uz smanjenje protoka krvi u desnu stranu srca i smanjenje MOS-a;

Kompetitivni antagonizam s kateholaminima za vezanje na receptore;

Povećane razine prostaglandina u krvi.

Lijekovi iz skupine beta-blokatora razlikuju se po prisutnosti ili odsutnosti kardioselektivnosti, intrinzičnoj simpatičkoj aktivnosti, svojstvima stabilizacije membrane, vazodilatacijskim svojstvima, topivosti u lipidima i vodi, učinku na agregaciju trombocita, kao i po trajanju djelovanja.

Učinak na beta2-adrenergičke receptore određuje značajan dio nuspojava i kontraindikacija za njihovu uporabu (bronhospazam, stezanje perifernih žila). Značajka kardioselektivnih beta-blokatora u usporedbi s neselektivnim je njihov veći afinitet za beta1-receptore srca nego za beta2-adrenergičke receptore. Stoga, kada se koriste u malim i srednjim dozama, ovi lijekovi imaju manje izražen učinak na glatke mišiće bronha i perifernih arterija. Treba uzeti u obzir da stupanj kardioselektivnosti varira među različitim lijekovima. Indeks ci/beta1 do ci/beta2, koji karakterizira stupanj kardioselektivnosti, iznosi 1,8:1 za neselektivni propranolol, 1:35 za atenolol i betaksolol, 1:20 za metoprolol, 1:75 za bisoprolol (Bisogamma). Međutim, treba imati na umu da je selektivnost ovisna o dozi; smanjuje se s povećanjem doze lijeka (slika 1).

Trenutno kliničari identificiraju tri generacije lijekova s beta-blokirajućim učinkom.

I generacija - neselektivni beta1- i beta2-adrenergički blokatori (propranolol, nadolol), koji, uz negativne ino-, krono- i dromotropne učinke, imaju sposobnost povećanja tonusa glatke muskulature bronha, vaskularne stijenke , i miometrija, što značajno ograničava njihovu primjenu u kliničkoj praksi.

II generacija - kardioselektivni beta1-adrenergički blokatori (metoprolol, bisoprolol), zbog visoke selektivnosti za beta1-adrenergičke receptore miokarda, imaju povoljniju podnošljivost kod dugotrajne primjene i uvjerljivu bazu dokaza za dugoročnu prognozu života u liječenju hipertenzija, bolest koronarne arterije i zatajenje srca.

Sredinom 1980-ih godina na svjetskom farmaceutskom tržištu pojavili su se beta-blokatori treće generacije s niskom selektivnošću prema beta1,2-adrenergičkim receptorima, ali s kombiniranom blokadom alfa-adrenergičkih receptora.

Lijekovi III generacije - celiprolol, bucindolol, karvedilol (njegov generički analog s markom Carvedigamma®) imaju dodatna vazodilatacijska svojstva zbog blokade alfa-adrenergičkih receptora, bez unutarnje simpatomimetičke aktivnosti.

U 1982.-1983. godini u znanstvenoj medicinskoj literaturi pojavili su se prvi izvještaji o kliničkim iskustvima s primjenom karvedilola u liječenju KVB.

Brojni autori otkrili su zaštitni učinak beta-blokatora treće generacije na stanične membrane. To se objašnjava, prvo, inhibicijom procesa lipidne peroksidacije (LPO) membrana i antioksidativnog učinka beta blokatora i, drugo, smanjenjem učinka kateholamina na beta receptore. Neki autori povezuju membranski stabilizirajući učinak beta-blokatora s promjenom vodljivosti natrija kroz njih i inhibicijom peroksidacije lipida.

Ova dodatna svojstva proširuju izglede za uporabu ovih lijekova, budući da neutraliziraju negativan učinak na kontraktilnu funkciju miokarda, metabolizam ugljikohidrata i lipida karakteristične za prve dvije generacije, a istodobno osiguravaju poboljšanu perfuziju tkiva, pozitivan učinak na hemostazu te razinu oksidativnih procesa u tijelu.

Karvedilol se metabolizira u jetri (glukuronidacija i sulfatacija) pomoću enzimskog sustava citokroma P450, koristeći obitelji enzima CYP2D6 i CYP2C9. Antioksidativni učinak karvedilola i njegovih metabolita posljedica je prisutnosti karbazolne skupine u molekulama (slika 2).

Metaboliti karvedilola - SB 211475, SB 209995 inhibiraju LPO 40-100 puta aktivnije od samog lijeka, a vitamin E - oko 1000 puta.

Primjena karvedilola (Carvedigamma®) u liječenju bolesti koronarnih arterija

Prema rezultatima niza završenih multicentričnih studija, beta-blokatori imaju izražen antiishemijski učinak. Treba napomenuti da je antiishemično djelovanje beta-blokatora usporedivo s djelovanjem antagonista kalcija i nitrata, ali za razliku od ovih skupina, beta-blokatori ne samo da poboljšavaju kvalitetu života, već i produljuju životni vijek pacijenata. s koronarnom bolešću. Prema rezultatima meta-analize 27 multicentričnih studija, u kojima je sudjelovalo više od 27 tisuća ljudi, selektivni beta-blokatori bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti u bolesnika s anamnezom akutnog koronarnog sindroma smanjuju rizik od ponovljenog infarkta miokarda i smrtnost od srca napad od 20%.

No, ne samo selektivni beta-blokatori imaju pozitivan učinak na tijek i prognozu bolesnika s koronarnom bolešću. Neselektivni beta blokator karvedilol također je pokazao vrlo dobru učinkovitost u bolesnika sa stabilnom anginom. Visoka antiishemijska učinkovitost ovog lijeka objašnjava se prisutnošću dodatne alfa1-blokirajuće aktivnosti, koja potiče dilataciju koronarnih žila i kolaterala poststenotične regije, te stoga poboljšava perfuziju miokarda. Osim toga, karvedilol ima dokazano antioksidativno djelovanje povezano s hvatanjem slobodnih radikala koji se oslobađaju tijekom ishemije, što određuje njegov dodatni kardioprotektivni učinak. Istodobno, karvedilol blokira apoptozu (programiranu smrt) kardiomiocita u ishemijskoj zoni, održavajući volumen funkcionalnog miokarda. Metabolit karvedilola (BM 910228) pokazao je manji beta-blokirajući učinak, ali je aktivan antioksidans, blokirajući peroksidaciju lipida uklanjanjem reaktivnih slobodnih radikala OH-. Ovaj derivat čuva inotropni odgovor kardiomiocita na Ca++, čiju intracelularnu koncentraciju u kardiomiocitu regulira Ca++ pumpa sarkoplazmatskog retikuluma. Stoga se čini da je karvedilol učinkovitiji u liječenju ishemije miokarda inhibicijom štetnih učinaka slobodnih radikala na lipide membrane subcelularnih struktura kardiomiocita.

Zbog ovih jedinstvenih farmakoloških svojstava, karvedilol može biti bolji od tradicionalnih beta1-selektivnih blokatora u poboljšanju perfuzije miokarda i pomoći u očuvanju sistoličke funkcije u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću. Kao što su pokazali Das Gupta i sur., u bolesnika s disfunkcijom LV-a i zatajenjem srca kao posljedica koronarne arterijske bolesti, monoterapija karvedilolom smanjila je tlak punjenja i također povećala ejekcijsku frakciju LV-a (EF) i poboljšala hemodinamske parametre, bez praćenja razvoja bradikardije. .

Prema rezultatima kliničkih studija u bolesnika s kroničnom stabilnom anginom, karvedilol smanjuje broj otkucaja srca u mirovanju i tijekom vježbanja, a također povećava EF u mirovanju. Usporedna studija karvedilola i verapamila, u kojoj je sudjelovalo 313 pacijenata, pokazala je da karvedilol, u usporedbi s verapamilom, u većoj mjeri smanjuje broj otkucaja srca, sistolički krvni tlak i umnožak otkucaja srca ´ krvni tlak pri maksimalno podnošljivoj tjelesnoj aktivnosti. Štoviše, karvedilol ima povoljniji profil podnošljivosti.
Važno je da se čini da je karvedilol učinkovitiji u liječenju angine od konvencionalnih beta1-blokatora. Stoga je u tromjesečnoj randomiziranoj, multicentričnoj, dvostruko slijepoj studiji karvedilol izravno uspoređen s metoprololom u 364 bolesnika sa stabilnom kroničnom anginom. Uzimali su karvedilol 25-50 mg dva puta dnevno ili metoprolol 50-100 mg dva puta dnevno. Iako su oba lijeka pokazala dobre antianginalne i antiishemijske učinke, karvedilol je značajnije produžio vrijeme do depresije ST-segmenta od 1 mm tijekom vježbanja nego metoprolol. Karvedilol se vrlo dobro podnosio i, što je važno, nije bilo primjetne promjene u vrstama nuspojava s povećanjem doza karvedilola.

Važno je napomenuti da karvedilol, koji za razliku od drugih beta-blokatora nema kardiodepresivni učinak, poboljšava kvalitetu i životni vijek bolesnika s akutnim infarktom miokarda (CHAPS) i postinfarktnom ishemijskom disfunkcijom LV (CAPRICORN). Obećavajući podaci dobiveni su iz Carvedilol Heart Attack Pilot Study (CHAPS), pilot studije koja ispituje učinke karvedilola na razvoj infarkta miokarda. Ovo je bilo prvo randomizirano ispitivanje koje je uspoređivalo karvedilol s placebom u 151 bolesnika nakon akutnog MI. Liječenje je započeto unutar 24 sata od pojave boli u prsima, a doza je povećana na 25 mg dva puta dnevno. Primarne krajnje točke studije bile su funkcija LV i sigurnost lijeka. Bolesnici su promatrani 6 mjeseci od početka bolesti. Prema dobivenim podacima, učestalost ozbiljnih srčanih događaja smanjena je za 49%.

Ultrazvučni podaci 49 pacijenata sa smanjenom LVEF dobiveni iz studije CHAPS (< 45%) показали, что карведилол значительно улучшает восстановление функции ЛЖ после острого ИМ, как через 7 дней, так и через 3 месяца. При лечении карведилолом масса ЛЖ достоверно уменьшалась, в то время как у пациентов, принимавших плацебо, она увеличивалась (р = 0,02). Толщина стенки ЛЖ также значительно уменьшилась (р = 0,01). Карведилол способствовал сохранению геометрии ЛЖ, предупреждая изменение индекса сферичности, эхографического индекса глобального ремоделирования и размера ЛЖ. Следует подчеркнуть, что эти результаты были получены при монотерапии карведилолом. Кроме того, исследования с таллием-201 в этой же группе пациентов показали, что только карведилол значимо снижает частоту событий при наличии признаков обратимой ишемии. Собранные в ходе вышеописанных исследований данные убедительно доказывают наличие явных преимуществ карведилола перед традиционными бета-адреноблокаторами, что обусловлено его фармакологическими свойствами.

Dobra podnošljivost i antiremodelirajući učinak karvedilola pokazuju da ovaj lijek može smanjiti rizik od smrti u bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda. Opsežno ispitivanje CAPRICORN (CArvedilol Post InfaRct Survival ContRol in Left Ventricular DysfunctionN) osmišljeno je za proučavanje učinka karvedilola na preživljenje u LV disfunkciji nakon infarkta miokarda. Ispitivanje CAPRICORN po prvi put pokazuje da karvedilol u kombinaciji s ACE inhibitorima može smanjiti smrtnost od svih uzroka i kardiovaskularnu smrtnost, kao i učestalost ponovljenog nefatalnog infarkta miokarda u ovoj skupini pacijenata. Novi dokazi da je karvedilol barem jednako učinkovit, ako ne i učinkovitiji, u poništavanju remodeliranja kod pacijenata sa zatajenjem srca i koronarnom arterijskom bolešću podržavaju potrebu za ranijim davanjem karvedilola za ishemiju miokarda. Osim toga, učinak lijeka na "spavanje" (hibernirajući) miokard zaslužuje posebnu pozornost.

Karvedilol u liječenju hipertenzije

Vodeća uloga poremećene neurohumoralne regulacije u patogenezi hipertenzije danas je nesumnjiva. Oba glavna patogenetska mehanizma hipertenzije - povećani minutni volumen i povećani periferni vaskularni otpor - kontrolira simpatički živčani sustav. Stoga su beta blokatori i diuretici već dugi niz godina standard liječenja za antihipertenzive.

Smjernice JNC-VI smatraju beta blokatore lijekovima prve linije za nekompliciranu hipertenziju jer je u kontroliranim kliničkim ispitivanjima pokazano da samo beta blokatori i diuretici smanjuju kardiovaskularni pobol i smrtnost. Prema rezultatima meta-analize prethodnih multicentričnih studija, beta-blokatori nisu opravdali očekivanja u pogledu učinkovitosti smanjenja rizika od moždanog udara. Negativni metabolički učinci i osobitosti utjecaja na hemodinamiku nisu im dopustili da zauzmu vodeće mjesto u procesu smanjenja remodeliranja miokarda i krvnih žila. Međutim, treba napomenuti da su se studije uključene u meta-analizu odnosile samo na predstavnike druge generacije beta-blokatora - atenolol, metoprolol i nisu uključivale podatke o novim lijekovima te klase. Pojavom novih predstavnika ove skupine uvelike je neutralizirana opasnost od njihove primjene u bolesnika s poremećajima srčanog provođenja, dijabetes melitusom, poremećajima metabolizma lipida i bubrežnom patologijom. Korištenje ovih lijekova omogućuje nam da proširimo opseg beta-blokatora za hipertenziju.

Među svim predstavnicima klase beta-blokatora, najperspektivniji u liječenju bolesnika s hipertenzijom su lijekovi s vazodilatacijskim svojstvima, od kojih je jedan karvedilol.

Karvedilol ima dugotrajno hipotenzivno djelovanje. Prema rezultatima meta-analize hipotenzivnog učinka karvedilola u više od 2,5 tisuća bolesnika s hipertenzijom, krvni tlak se smanjuje nakon jedne doze lijeka, ali maksimalni hipotenzivni učinak razvija se nakon 1-2 tjedna. Ista studija daje podatke o učinkovitosti lijeka u različitim dobnim skupinama: nisu pronađene značajne razlike u razinama krvnog tlaka tijekom 4-tjednog uzimanja karvedilola u dozi od 25 ili 50 mg u osoba mlađih ili starijih od 60 godina. .

Važna je činjenica da, za razliku od neselektivnih i nekih beta1-selektivnih adrenergičkih blokatora, beta blokatori s vazodilatacijskim djelovanjem ne samo da ne smanjuju osjetljivost tkiva na inzulin, već je čak i malo pojačavaju. Sposobnost karvedilola da smanji inzulinsku rezistenciju je učinak koji je u velikoj mjeri posljedica beta1-adrenergičke blokirajuće aktivnosti, koja povećava aktivnost lipoproteinske lipaze u mišićima, što zauzvrat povećava klirens lipida i poboljšava perifernu perfuziju, što potiče aktivniji unos glukoze u tkiva. Usporedba učinaka različitih beta blokatora podupire ovaj koncept. Tako su u randomiziranoj studiji karvedilol i atenolol propisivani bolesnicima s dijabetesom melitusom tipa 2 i hipertenzijom. Pokazalo se da su se nakon 24 tjedna terapije razine glukoze u krvi i inzulina natašte smanjile s liječenjem karvedilolom, a povećale s liječenjem atenololom. Osim toga, karvedilol je imao veći pozitivan učinak na inzulinsku osjetljivost (p=0,02), razine lipoproteina visoke gustoće (HDL) (p=0,04), trigliceride (p=0,01) i peroksidaciju lipida (p=0,04).

Kao što je poznato, dislipidemija je jedan od četiri glavna čimbenika rizika za razvoj KVB. Posebno je nepovoljna njegova kombinacija s hipertenzijom. Međutim, neki beta blokatori također mogu izazvati neželjene promjene u razinama lipida u krvi. Kao što je spomenuto, karvedilol nema negativan učinak na razinu lipida u serumu. Multicentrična, slijepa, randomizirana studija ispitivala je učinak karvedilola na lipidne profile u bolesnika s blagom do umjerenom hipertenzijom i dislipoproteinemijom. Studija je uključivala 250 pacijenata koji su bili randomizirani u terapijske skupine s karvedilolom u dozi od 25-50 mg/dan ili ACE inhibitorom kaptoprilom u dozi od 25-50 mg/dan. Odabir kaptoprila za usporedbu uvjetovan je činjenicom da on ili nema učinka ili ima pozitivan učinak na metabolizam lipida. Trajanje liječenja bilo je 6 mjeseci. U obje uspoređene skupine zabilježena je pozitivna dinamika: oba su lijeka usporedivo poboljšala lipidni profil. Povoljan učinak karvedilola na metabolizam lipida najvjerojatnije je povezan s njegovom alfa-adrenergičkom blokirajućom aktivnošću, budući da se pokazalo da blokada beta1-adrenergičkih receptora uzrokuje vazodilataciju, čime se poboljšava hemodinamika i također smanjuje ozbiljnost dislipidemije.

Osim što blokira beta1, beta2 i alpha1 receptore, karvedilol također ima dodatna antioksidativna i antiproliferativna svojstva, što je važno uzeti u obzir u smislu njegovog utjecaja na čimbenike rizika od kardiovaskularnih bolesti i pružanja zaštite ciljnih organa u bolesnika s hipertenzijom.

Dakle, metabolička neutralnost lijeka omogućuje njegovu široku primjenu u bolesnika s hipertenzijom i šećernom bolešću, kao i u bolesnika s MS-om, što je posebno važno u liječenju starijih osoba.

Alfa-blokirajući i antioksidativni učinci karvedilola, koji osiguravaju perifernu i koronarnu vazodilataciju, doprinose učinku lijeka na parametre središnje i periferne hemodinamike; pozitivan učinak lijeka na ejekcijsku frakciju i udarni volumen lijeve klijetke je dokazano, što je osobito važno u liječenju hipertoničara s ishemijskim i neishemičnim zatajenjem srca.

Kao što je poznato, hipertenzija je često u kombinaciji s oštećenjem bubrega, a pri odabiru antihipertenzivne terapije potrebno je voditi računa o mogućim štetnim učincima lijeka na funkcionalno stanje bubrega. Primjena beta-blokatora u većini slučajeva može biti povezana sa smanjenjem bubrežnog protoka krvi i brzine glomerularne filtracije. Pokazalo se da beta-blokirajući učinak karvedilola i vazodilatacija imaju povoljan učinak na funkciju bubrega.

Dakle, karvedilol kombinira svojstva beta-blokatora i vazodilatatora, što osigurava njegovu učinkovitost u liječenju hipertenzije.

Beta-blokatori u liječenju CHF

CHF je jedno od najnepovoljnijih patoloških stanja koje značajno pogoršava kvalitetu i životni vijek bolesnika. Prevalencija zatajenja srca vrlo je visoka, to je najčešća dijagnoza u bolesnika starijih od 65 godina. Trenutačno postoji stalan trend rasta broja bolesnika s CHF-om, što je povezano s povećanjem preživljenja kod drugih kardiovaskularnih bolesti, prvenstveno kod akutnih oblika IHD-a. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, petogodišnja stopa preživljenja bolesnika s CHF ne prelazi 30-50%. U skupini bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda do 50% umire unutar prve godine nakon razvoja cirkulatornog zatajenja povezanog s koronarnim događajem. Stoga je najvažniji zadatak optimizacije terapije CHF-a potraga za lijekovima koji produljuju životni vijek bolesnika s CHF-om.

Beta-blokatori su prepoznati kao jedna od najperspektivnijih klasa lijekova učinkovitih kako za sprječavanje razvoja tako i za liječenje CHF-a, budući da je aktivacija simpatoadrenalnog sustava jedan od vodećih patogenetskih mehanizama za razvoj CHF-a. Kompenzacijski, u početnim stadijima bolesti, hipersimpatikotonija kasnije postaje glavni uzrok remodeliranja miokarda, povećane triger aktivnosti kardiomiocita, povećanja perifernog vaskularnog otpora i poremećaja perfuzije ciljnih organa.

Povijest primjene beta-blokatora u liječenju bolesnika s CHF seže 25 godina unatrag. Velike međunarodne studije CIBIS-II, MERIT-HF, US Carvedilol Heart Failure Trials Program, COPERNICUS odobrile su beta-blokatore kao lijekove prve linije za liječenje bolesnika sa CHF, potvrđujući njihovu sigurnost i učinkovitost u liječenju takvih bolesnika ( Tablica .). Meta-analiza rezultata velikih studija koje su proučavale učinkovitost beta-blokatora u bolesnika sa CHF pokazala je da dodatak beta-blokatora ACE inhibitorima, uz poboljšanje hemodinamskih parametara i dobrobiti bolesnika, pomaže u poboljšanju tijek KZS, pokazatelje kvalitete života, te smanjuje učestalost hospitalizacije - za 41 % i rizik smrti u bolesnika sa KZS za 37 %.

Prema Europskim smjernicama iz 2005., uz terapiju ACE inhibitorima i simptomatsko liječenje u svih bolesnika s CHF preporučuje se primjena beta-blokatora. Štoviše, prema rezultatima multicentrične studije COMET, koja je bila prvi izravni usporedni test učinka karvedilola i selektivnog beta-blokatora druge generacije metoprolola u dozama koje osiguravaju ekvivalentan antiadrenergički učinak na preživljenje uz prosječno praćenje od 58 mjeseci, karvedilol je bio 17% učinkovitiji od metoprolola u smanjenju rizika od smrti.

To je omogućilo prosječno povećanje očekivanog životnog vijeka od 1,4 godine u skupini koja je primala karvedilol s maksimalnim praćenjem od 7 godina. Ova prednost karvedilola je zbog nedostatka kardioselektivnosti i prisutnosti alfa-blokirajućeg učinka, koji pomaže smanjiti hipertrofični odgovor miokarda na norepinefrin, smanjiti periferni vaskularni otpor i suzbiti proizvodnju renina u bubrezima. Osim toga, u kliničkim ispitivanjima u bolesnika s CHF, antioksidativno, protuupalno (smanjenje razine TNF-alfa (faktor nekroze tumora), interleukina 6-8, C-peptida), antiproliferativno i antiapoptotsko djelovanje lijeka pokazalo se dokazano, što također određuje njegove značajne prednosti u liječenju ovog kontingenta pacijenata ne samo među vlastitim lijekovima, već i među drugim skupinama.

Na sl. Slika 3 prikazuje shemu titriranja doza karvedilola za različite patologije kardiovaskularnog sustava.

Stoga je karvedilol, koji ima beta- i alfa-adrenergički blokirajući učinak s antioksidativnim, protuupalnim i antapoptičkim djelovanjem, među najučinkovitijim lijekovima iz klase beta-blokatora koji se trenutno koriste u liječenju KVB i MS-a.

Književnost

Devereaux P.?J., Scott Beattie W., Choi P.?T. L., Badner N.?H., Guyatt G.?H., Villar J.?C. et al. Koliko su jaki dokazi za upotrebu perioperativnih b-blokatora u nekardijalnoj kirurgiji? Sustavni pregled i meta-analiza randomiziranih kontroliranih ispitivanja // BMJ. 2005; 331: 313-321.

Feuerstein R., Yue T.?L. Snažan antioksidans, SB209995, inhibira lipidnu peroksidaciju i citotoksičnost posredovanu radikalima oksi gena // Farmakologija. 1994.; 48: 385-91.

Das Gupta P., Broadhurst P., Raftery E.?B. et al. Vrijednost karvedilola kod kongestivnog zatajenja srca kao posljedica bolesti koronarne arterije // Am J Cardiol. 1990.; 66: 1118-1123.

Hauf-Zachariou U., Blackwood R.?A., Gunawardena K.?A. et al. Karvedilol u odnosu na verapamil u kroničnoj stabilnoj angini: multicentrično ispitivanje // Eur J Clin Pharmacol. 1997.; 52:95-100.

Van der Does R., Hauf-Zachariou U., Pfarr E. et al. Usporedba sigurnosti i učinkovitosti karvedilola i metoprolola u stabilnoj angini pektoris // Am J Cardiol 1999; 83: 643-649.

Maggioni A. Pregled novih ESC smjernica za farmakološko liječenje kroničnog zatajenja srca // Eur. Srce J. 2005; 7: J15-J21.

Dargie H.?J. Učinak karvedilola na ishod nakon infarkta miokarda u bolesnika s disfunkcijom lijeve klijetke: randomizirano ispitivanje CAPRICORN // Lancet. 2001.; 357: 1385-1390.

Khattar R.?S., viši R., Soman P. et al. Regresija remodeliranja lijeve klijetke kod kroničnog zatajenja srca: Usporedni i kombinirani učinci kaptoprila i karvedilola // Am Heart J. 2001.; 142: 704-713.

Dahlof B., Lindholm L., Hansson L. et al. Morbilitet i mortalitet u švedskom ispitivanju kod starih pacijenata s hipertenzijom (STOP-hipertenzija) // The Lancet, 1991.; 338: 1281-1285.

Rangno R.?E., Langlois S., Lutterodt A. Fenomen odvikavanja od metoprolola: mehanizam i prevencija // Clin. Pharmacol. Ther. 1982; 31: 8-15.

Lindholm L., Carlsberg B., Samuelsson O. Izvikani b-blokatori ostaju prvi izbor u liječenju primarne hipertenzije? Meta-analiza // Lancet. 2005; 366:1545-1553.

Steinen U. Režim doziranja karvedilola jednom dnevno: pristup meta-analize //J Cardiovasc Pharmacol. 1992.; 19 (Dodatak 1): S128-S133.

Jacob S. i sur. Antihipertenzivna terapija i inzulinska osjetljivost: moramo li redefinirati ulogu beta-blokatora? // Am J Hypertens. 1998. godine.

Giugliano D. i sur. Metabolički i kardiovaskularni učinci karvedilola i atenolola u dijabetes melitusu i hipertenziji neovisnoj o inzulinu. Randomizirano, kontrolirano ispitivanje // Ann Intern Med. 1997.; 126:955-959.

Kannel W.?B. et al. Inicijalna medikamentozna terapija za hipertenzivne bolesnike s dislipidemijom // Am Heart J. 188: 1012-1021.

Hauf-Zahariou U. et al. Dvostruko slijepa usporedba učinaka karvedilola i kaptoprila na koncentraciju lipida u serumu u bolesnika s blagom do umjerenom esencijalnom hipertenzijom i dislipidemijom // Eur J Clin Pharmacol. 1993; 45: 95-100.

Fajaro N. i sur. Dugotrajna alfa 1-adrenergička blokada smanjuje dislipidemiju i hiperinzulinemiju izazvanu prehranom kod štakora // J Cardiovasc Pharmacol. 1998.; 32: 913-919.

Yue T.?L. et al. SB 211475, metabolit karvedilola, novog antihipertenzivnog sredstva, snažan je antioksidans // Eur J Pharmacol. 1994.; 251: 237-243.

Ohlsten E.?H. et al. Carvedilol, kardiovaskularni lijek, sprječava proliferaciju vaskularnih glatkih mišićnih stanica, migraciju i stvaranje neointime nakon vaskularne ozljede // Proc Natl Acad Sci USA. 1993; 90: 6189-6193.

Poole-Wilson P.?A. et al. Usporedba karvedilola i metoprolola na kliničke ishode u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca u europskom ispitivanju karvedilola ili metoprolola (COMET): randomizirano kontrolirano ispitivanje // Lancet. 2003; 362(9377): 7-13.

Ner G. Vazodilatacijsko djelovanje karvedilola //J Cardiovasc Pharmacol. 1992.; 19 (Dodatak 1): S5-S11.

Agrawal B. i sur. Učinak antihipertenzivnog liječenja na kvalitativne procjene mikroalbuminurije // J Hum Hypertens. 1996.; 10: 551-555.

Marchi F. i sur. Učinkovitost karvedilola kod blage do umjerene esencijalne hipertenzije i učinci na mikroalbuminuriju: multicentrično, randomizirano.

Tendera M. Epidemiologija, liječenje i smjernice za liječenje zatajenja srca u Europi // Eur. Srce J., 2005.; 7: J5-J10.

Waagstein F., Caidahl K., Wallentin I. et al. Dugotrajna beta-blokada kod dilatacijske kardiomiopatije: učinci kratkotrajnog i dugotrajnog metoprolola praćeni prekidom i ponovnom primjenom metoprolola // Circulation 1989; 80: 551-563.

Međunarodni upravni odbor u ime MERIT-HF Studi Group // Am. J. Cardiol., 1997.; 80 (dodatak 9 B): 54J-548J.

Packer M., Bristow M.?R., Cohn J.?N. et al. Učinak karvedilola na morbiditet i mortalitet u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. US Carvedilol Heart Failure Study Group // N Engl J Med. 1996.; 334:1349.

COPERNICUS istraživački resurs. F.?Hoffman-La Roche Ltd, Basel, Švicarska, 2000.

Da li R., Hauf-Zachariou U., Praff E. et al. Usporedba sigurnosti i učinkovitosti karvedilola i metoprolola u stabilnoj angini pektoris // Am. J.?Cardiol. 1999; 83: 643-649.

Randomizirano, pacebo-kontrolirano ispitivanje karvedilola u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca zbog ishemijske bolesti srca. Australija/Novi Zeland Heart Failure Research CollaborativeGroup // Lancet, 1997.; 349: 375-380.

A. M. Šilov
M. V. Melnik*, doktor medicinskih znanosti, prof
A. Š. Avšalumov**

*MMA im. I. M. Sečenova, Moskva
**Klinika Moskovskog instituta za kibernetičku medicinu, Moskva

Blokatori adrenergičkih receptora čine prilično veliku skupinu lijekova. Te tvari imaju tendenciju blokiranja adrenergičkih receptora s naknadnim prekidom njihove interakcije s norepinefrinom ili adrenalinom. Adrenergički blokatori (također poznati kao adrenolitici) naširoko se koriste u medicinskoj praksi kao lijek za pacijente svih dobnih skupina.

Adrenalin i norepinefrin

Ljudsko tijelo funkcionira zahvaljujući medijatorima koji djeluju na receptore organa specifičnih za njih. Nakon njihovog utjecaja, možete promatrati uzbuđenje ili smirivanje tjelesnih sustava. Dakle, pri izlaganju određenim biološki aktivnim tvarima mogu se pojaviti promjene - tahi- ili bradikardija, ili dilatacija bronha, mioza ili midrijaza itd.

Adrenalin i norepinefrin igraju jednu od glavnih uloga u ljudskom tijelu. Te se tvari luče u srži nadbubrežne žlijezde. Mogu utjecati na cijeli popis organa, mijenjajući njihovu funkcionalnost.

Takvi učinci mogu biti: proširenje lumena bronha, širenje krvnih žila duž periferije i njihovo sužavanje u gastrointestinalnom traktu, povećanje šećera u krvi, midrijaza. Uglavnom, ti se učinci pojavljuju u stresnim situacijama za tijelo, kada je potrebno na neko vrijeme "isključiti" nepotrebne funkcije i otkriti puni potencijal potrebnih organa i sustava.

Međutim, kod nekih patologija može postojati potreba za blokiranjem receptora ili impulsa kako bi se spriječilo djelovanje adrenalina i smanjili štetni učinci na tijelo.

Klasifikacija

Klasifikacija adrenergičkih blokatora:

Alfa adrenolitici:
Alfa-1
Alfa-2
Alfa-1,2
Beta-adrenolitici:
Beta-1
Beta-1,2
Alfa, beta adrenolitici

Svaka skupina adrenergičkih blokatora propisana je za određene bolesti, uzimajući u obzir različite čimbenike u bolesnika. Ti čimbenici mogu biti popratne bolesti kroničnog ili akutnog tipa, alergijska reakcija, intolerancija itd. Stoga takav širok raspon lijekova omogućuje liječnicima da točno odaberu željenu panaceju protiv patologija i ne pogriješe u liječenju.

Alfa-blokatori imaju svojstva da utječu na alfa-1 i alfa-2 adrenergičke receptore.

Ovim učinkom blokatora na njih mijenjaju se funkcije sljedećih organa i sustava:

Vaskularni glatki mišići: proširenje lumena krvnih žila, snižavanje krvnog tlaka, poboljšanje intraorganske cirkulacije krvi (vrlo jasno vidljivo na koži u obliku proširenih vena, također na sluznicama i gastrointestinalnom traktu).
Srce: smanjenje broja otkucaja srca ();
Gastrointestinalni trakt: poboljšana pokretljivost želuca i crijeva, pojačano izlučivanje tvari, opuštanje sfinktera.
Oči: mioza.
Žlijezde: smanjenje znojenja i otklanjanje začepljenosti nosa;
Genitourinarni sustav: opuštanje sfinktera i mišića, poboljšanje erekcije.

Također, ova klasa adrenergičkih blokatora koristi se za sprječavanje hiperglikemije i normalizaciju razine glukoze u krvi. To se događa jer kada se koriste alfa blokatori, stanice postaju osjetljivije na inzulin. Ovaj učinak je vrlo važan kada.

Indikacije

Lijekovi u ovoj skupini propisani su za patologije periferne cirkulacije, endarteritis, trofične ulceracije i dekubituse. Također se koriste za feokromacitom, arterijsku hipertenziju, cerebrovaskularni inzult, retenciju mokraće i migrenu. Može se koristiti kao antagonist alfa-adrenergičkih agonista.

Droge

Raspon alfa-blokatora je prilično širok, ali još uvijek mnogi od njih su slični u svojim parametrima.

Najčešći lijekovi i njihove indikacije, popis adrenergičkih blokatora:

fentolamin.
Indikacije: feokromacitom, poremećaji periferne cirkulacije (Raynaudova bolest, endarteritis), dekubitus, hipertenzivna kriza, akutno zatajenje srca.
Kontraindikacije: organske promjene u srcu i krvnim žilama.
Nuspojave:, ortostatski kolaps, povraćanje, proljev, crvenilo i svrbež kože.
Tropafen.
Indikacije: isti kao u fentolamin hidrokloridu.
Kontraindikacije: slične onima u fentolaminu.
Nuspojave: ortostatski kolaps, tahikardija.
Prazosin.
Indikacije: hipertenzivna kriza, kongestija.
Kontraindikacije: trudnoća, patologija bubrega.
Nuspojave:“fenomen prve doze” - nagli pad krvnog tlaka, . Također glavobolja, vrtoglavica, suha usta, nesanica, slabost.
Doksazosin.
Indikacije: ima dugotrajan hipotenzivni učinak u usporedbi s drugim lijekovima. Uzima se kod hipertenzije, adenoma prostate, te kod poremećaja mokrenja i spolne aktivnosti.
Nuspojave: ortostatski fenomeni, osobito na početku liječenja, vrtoglavica, suha usta, slabost, mučnina, rinitis.

Beta blokatori djeluju na beta-1, odnosno beta-1,2 receptore, dijele se na selektivne i neselektivne.

Selektivni adrenergički blokatori imaju sposobnost djelovanja uglavnom na srce. Sav ovaj učinak dovodi do: smanjenja broja otkucaja srca, smanjenja potrebe miokarda za kisikom, smanjenja krvnog tlaka i zaustavljanja razvoja nekroze tijekom. Smanjuje se opterećenje srca, što dovodi do boljeg izbacivanja krvi i sprječavanja aritmija. Također se smanjuje vjerojatnost angine pektoris i povećava se sposobnost izdržavanja velikih opterećenja.

Neselektivni adrenergički blokatori. Osim izravnog djelovanja na srce, postoji i djelovanje na druge organe, kao što su bronhi, maternica, gastrointestinalni trakt i genitourinarni sustav. Poput selektivnih adrenergičkih blokatora, oni također sprječavaju pojavu srčanog udara i. Osim toga, često se koriste za povećanje tonusa mišića maternice, za sprječavanje atonije i krvarenja nakon poroda.

Također se mogu klasificirati prema trajanju. Postoje adrenergički blokatori dugog (6-24 sata), srednjeg (3-6 sati) i kratkog (1-4 sata) djelovanja. To treba uzeti u obzir pri njihovom propisivanju.

Beta receptori dovode do učinaka na sljedeće organe:

Vaskularni: sniženi krvni tlak u bolesnika s hipertenzijom;
Srce:
Smanjiti krono-, ino-, dromotropne učinke;
Smanjena potreba miokarda za O2;
Kardioprotektivni učinak:
Smanjena lipoliza sa smanjenim vremenom utrošenim na oksidaciju slobodnih masnih kiselina i, kao rezultat, stabilizacija staničnih i lizosomskih membrana;
Antioksidativna svojstva;
Olakšavanje disocijacije oksihemoglobina;
Oslobađanje prostaciklina iz vaskularnog endotela, što doprinosi antitrombocitnom učinku;
Pluća: bronhospazam (osobito neselektivan);
Središnji živčani sustav: učinci zaštite od stresa;
Oči: smanjen intraokularni tlak;
Metabolizam: smanjenje šećera u krvi, smanjen intenzitet lipolize i proizvodnje renina.

Indikacije

Beta-blokatori se koriste za arterijsku hipertenziju (osobito s hipersimpatikotonijom), koronarnu bolest srca (s prevlašću neuro-metaboličkog faktora u patogenezi), tahikardiju (osobito s stjecanjem simpatičkog statusa).

Također su indicirane disekcijske aneurizme. Patologije drugih organa uključuju glaukom, hipertireozu, neurološke poremećaje (migrena, odvikavanje od alkohola).

Droge

Postoji mnogo beta blokatora. Prihvaćaju ih mnogi pacijenti različite dobi diljem svijeta. Postali su toliko rašireni zbog svojih jakih svojstava i rijetkih nuspojava.

Najpoznatiji beta blokatori:

Neselektivan.
Anaprilin.
Indikacije: glaukom, tireotoksikoza, akutni srčani udar i ishemijska bolest srca, srčane aritmije, kongestivno zatajenje srca.
Kontraindikacije: sklonost bronhospazmu, sinusna bradikardija, zatajenje srca, dijabetes melitus, trudnoća, poremećaji periferne cirkulacije.
Nuspojave: bradikardija, srčana slabost, atrioventrikularni blok, bronhospazam, pogoršanje dijabetes melitusa (razvoj trajne hipoglikemije zbog blokade mehanizama koji reguliraju razinu šećera u krvi), Raynaudova bolest, dispeptički poremećaji, depresija, mišićna slabost.
Kardioselektivna
talinolol.
Indikacije: angina pektoris, arterijska hipertenzija (ekstrasistolija, proksimalna tahikardija, lepršanje atrija i treptanje).
Kontraindikacije isto kao i kod drugih beta blokatora.
Nuspojave: Selektivnost nestaje kako se doza lijeka povećava.
Atenolol (Tenormin).
Indikacije isto kao i kod Atenolola. Uglavnom se koristi u liječenju bolesnika s dijabetes melitusom ili perifernom vaskularnom patologijom.
Kontraindikacije: Isto kao i drugi beta blokatori.
Nuspojave: selektivnost nestaje s povećanjem doze. Može izazvati bronhospazam, bradikardiju.
Metoprolol.
Indikacije: angina pektoris, akutni infarkt miokarda, zatajenje srca, tahiaritmije, arterijska hipertenzija.
Kontraindikacije: isti.
Nuspojave: isti.
Acebutolol (Sectral).
Indikacije: hipertenzija ta.
Kontraindikacije i nuspojave: isto kao i kod drugih lijekova iz ove skupine.

Alfa i beta blokatori

Alfa- i beta-blokatori djeluju na dvije vrste adrenergičkih receptora odjednom, zbog čega se raspon djelovanja na tijelo značajno povećava. Dakle, s ovim lijekovima pacijentima je puno lakše tolerirati patologije kardiovaskularnog sustava, jer oni mogu proširiti krvne žile, smanjujući krvni tlak i olakšavajući rad srca. Tahikardija je spriječena, napadi postaju rijetki.

Indikacije

Vrijedno je spomenuti glavne patologije za koje se koristi ova skupina lijekova:

Hipertenzija i kriza;
Koronarna bolest srca koja se razvila u stabilan oblik angine;
Aritmije raznih vrsta;
Kongestivno zatajenje srca;
Bolesti oka (povećani intraokularni tlak);

Uz pozitivne, postoje i negativni učinci lijekova. Svaka tvar ima svoje nuspojave, ali općenito se mogu navesti glavne:

Slabost;
Depresija;
Vrtoglavica i mučnina;
Bol u glavi;
Niski krvni tlak;
bronhospazam;
Oteklina;
Sklonost krvarenju zbog promjena u sastavu krvi;

Ove nuspojave ne bi trebale izazvati paniku u bolesnika jer su rijetke. Ali ipak ih vrijedi uzeti u obzir.

Droge

Popis lijekova iz skupine alfa- i beta-blokatora je prilično velik i vrlo ih je teško sve nabrojati (osim toga, gotovo svaki dan izlaze novi lijekovi s novim komponentama).

Popis alfa i beta blokatora:

Labetanol
Indikacije: hipertenzija i krize.
Kontraindikacije: bronhijalna astma, atrioventrikularni blok, zatajenje srca.
Nuspojave: ortostatska hipotenzija.
karvedilol.
Indikacije: arterijska hipertenzija, stabilna angina, kardiovaskularno zatajenje.
Kontraindikacije: kronične bronhopulmonalne bolesti, atrioventrikularni blok, neliječeni feokromacitom, trudnoća itd.
Nuspojave: sklonost krvarenju, bradikardija, suhe sluznice itd.

Kao i drugi lijekovi, alfa- i beta-blokatori se ne smiju koristiti bez savjetovanja s liječnikom. Mnogo je čimbenika u odabiru pravog lijeka, a samo ih liječnik može točno odrediti i reći što točno vrijedi odabrati. Samoliječenje ne dovodi uvijek do pozitivnih rezultata. Nema potrebe zanemarivati svoje zdravlje.

Beta-blokatori su široka skupina lijekova koji se koriste za liječenje hipertenzije, bolesti srca, kao sastavni dio liječenja tireotoksikoze i migrene. Lijekovi mogu promijeniti osjetljivost adrenergičkih receptora - strukturnih komponenti svih stanica tijela koje reagiraju na kateholamine: adrenalin, norepinefrin.

Razmotrimo načelo djelovanja lijekova, njihovu klasifikaciju, glavne predstavnike, popis indikacija, kontraindikacije, moguće nuspojave.

Povijest otkrića

Prvi lijek iz skupine sintetiziran je 1962. godine. Bio je to prothenalol za kojeg je u pokusima na miševima utvrđeno da uzrokuje rak, pa nije dobio kliničko odobrenje. Prvi beta blokator odobren za praktičnu upotrebu bio je propranolol (1968). Za razvoj ovog lijeka i proučavanje beta receptora njegov tvorac James Black kasnije je dobio Nobelovu nagradu.

Od vremena stvaranja propranolola do danas znanstvenici su razvili više od 100 predstavnika beta blokatora, od kojih su oko 30 počeli koristiti liječnici u svakodnevnoj praksi. Pravi proboj bila je sinteza predstavnika najnovije generacije nebivolola. Razlikovao se od svojih srodnika po sposobnosti opuštanja krvnih žila, optimalnoj podnošljivosti i prikladnom režimu primjene.

farmakološki učinak

Postoje lijekovi specifični za srce koji stupaju u interakciju pretežno s beta-1 receptorima i nespecifični lijekovi koji reagiraju s receptorima bilo koje strukture. Mehanizam djelovanja kardioselektivnih i neselektivnih lijekova je isti.

Klinički učinci pojedinih lijekova:

smanjiti učestalost i snagu srčanih kontrakcija. Iznimka je acebutolol, celiprolol, koji mogu ubrzati rad srca;
smanjiti potrebe miokarda za kisikom;
niži krvni tlak;
malo povećati koncentraciju "dobrog" kolesterola u plazmi.

Dodatno nespecifični lijekovi:

izazvati sužavanje bronha;
spriječiti agregaciju trombocita i pojavu krvnog ugruška;
povećati ton maternice;
zaustaviti razgradnju masnog tkiva;
niži intraokularni tlak.

Reakcija pacijenata na uzimanje beta blokatora je različita i ovisi o mnogim pokazateljima. Čimbenici koji utječu na osjetljivost na beta-blokatore:

dob - osjetljivost adrenergičkih receptora vaskularnog zida na lijekove smanjena je u novorođenčadi, nedonoščadi i starijih osoba;
tireotoksikoza - praćena dvostrukim povećanjem broja beta-adrenergičkih receptora u srčanom mišiću;
iscrpljivanje rezervi norepinefrina i adrenalina - uporaba nekih biološki aktivnih tvari (rezerpin) popraćena je nedostatkom kateholamina, što dovodi do preosjetljivosti receptora;
smanjena simpatička aktivnost - odgovor stanica na kateholamine se povećava nakon privremene simpatičke denervacije;
smanjena osjetljivost adrenergičkih receptora - razvija se s dugotrajnom uporabom lijekova.

Klasifikacija beta blokatora, generacije lijekova

Postoji nekoliko pristupa podjeli lijekova u skupine. Najčešća metoda uzima u obzir sposobnost lijekova da stupaju u interakciju primarno s beta-1 adrenergičkim receptorima, kojih posebno ima u izobilju u srcu. Na temelju toga razlikuju:

1. generacija - neselektivni lijekovi (propranolol) - blokiraju rad obje vrste receptora. Njihova primjena, osim očekivanog učinka, prati i nepoželjne, prvenstveno bronhospazam.
2. generacija kardioselektivnih (atenolol, bisoprolol, metoprolol) - slabo utječu na beta-2 adrenergičke receptore. Njihovo djelovanje je specifičnije;
3. generacija (karvedilol, nebivolol) - imaju sposobnost proširiti lumen krvnih žila. Mogu biti kardioselektivni (nebivolol), neselektivni (karvedilol).

Druge opcije klasifikacije uzimaju u obzir:

sposobnost topljenja u mastima (lipofilni), vodi (topivi u vodi);
trajanje djelovanja: ultrakratko (koristi se za brzi početak, prestanak djelovanja), kratko (uzeto 2-4 puta/dan), produljeno (uzeto 1-2 puta/dan);
prisutnost / odsutnost unutarnje simpatomimetičke aktivnosti - poseban učinak nekih selektivnih, neselektivnih beta-blokatora, koji ne samo da mogu blokirati, već i pobuditi beta-adrenergičke receptore. Takvi lijekovi ne/neznatno smanjuju broj otkucaja srca i mogu se propisati pacijentima s bradikardijom. To uključuje pindolol, oksprenolol, karteolol, alprenolol, dilevalol, acebutolol.

Različiti predstavnici klase razlikuju se od svojih srodnika u farmakološkim svojstvima. Čak ni najnovija generacija lijekova nije univerzalna. Stoga je koncept "najboljeg" čisto individualan. Optimalan lijek odabire liječnik koji uzima u obzir dob pacijenta, karakteristike tijeka bolesti, povijest bolesti i prisutnost popratnih patologija.

Beta blokatori: indikacije za uporabu

Beta blokatori jedna su od glavnih skupina lijekova koji se koriste u liječenju hipertenzije. Popularnost se objašnjava sposobnošću lijekova da normaliziraju otkucaje srca, kao i neke druge pokazatelje rada srca (udarni volumen, srčani indeks, ukupni periferni vaskularni otpor), na koje drugi antihipertenzivi ne utječu. Takvi poremećaji prate tijek hipertenzije u trećine bolesnika.

Potpuni popis indikacija uključuje:

kronično zatajenje srca - dugotrajni lijekovi (metoprolol, bisoprolol, karvedilol);
nestabilna angina;
infarkt miokarda;
poremećaj srčanog ritma;
tireotoksikoza;
prevencija migrene.

Prilikom propisivanja lijekova liječnik mora zapamtiti specifičnosti njihove uporabe:

početna doza lijeka treba biti minimalna;
povećanje doze je vrlo postupno, ne više od 1 puta/2 tjedna;
ako je potrebno dugotrajno liječenje, koristi se najniža učinkovita doza;
Kod uzimanja beta blokatora potrebno je stalno pratiti otkucaje srca, krvni tlak i težinu;
1-2 tjedna nakon početka liječenja, 1-2 tjedna nakon određivanja optimalne doze, potrebno je pratiti biokemijske parametre krvi.

Beta blokatori i dijabetes melitus

Prema europskim preporukama, beta blokatori se propisuju bolesnicima sa šećernom bolešću kao dodatni lijekovi, isključivo u malim dozama. Ovo se pravilo ne odnosi na dva predstavnika skupine koja imaju vazodilatacijska svojstva - nebivolol, karvedilol.

Pedijatrijska praksa

BB se koriste za liječenje hipertenzije u dječjoj dobi, koju prati ubrzani rad srca. Dopušteno je propisivanje beta-blokatora bolesnicima s kroničnim zatajenjem srca, podložno sljedećim pravilima:

Prije primanja BAB-a, djeca moraju proći;
lijekovi se propisuju samo pacijentima sa stabilnim zdravstvenim stanjem;
početna doza ne smije premašiti ¼ najveće pojedinačne doze.

Popis lijekova za hipertenziju

U liječenju hipertenzije koriste se i selektivni i neselektivni beta blokatori. Dolje je popis lijekova koji uključuje najpopularnije lijekove i njihove robne marke.

Djelatna tvar	Trgovački naziv
Atenolol	Dušik; Atenobene; Atenova; Tenolol.
Acebutolol	Acekor; Sektralni.
Betaksolol	Betak; Betakor; Lokren.
Bisoprolol	Bidop; Bicard; Biprolol; Dorez; Concor; Corbis; Cordinorm; Coronex.
Metoprolol	Anepro; Betalok; Vasocardin; Metobloc; Metokor; Egilok; Egilok Retard; Emzok.
	Nebil; Nebicard; Nebikor; Nebilet; Nebilong; Nebitenz; Nebitrend; Nebitrix; Nodon.
propranolol	Anaprilin; inderal; Obzidan.
Esmolol	Biblock; Breviblock.

Za postizanje boljeg učinka često se međusobno kombiniraju antihipertenzivi iz različitih skupina. Najboljom kombinacijom smatra se kombinirana primjena beta blokatora s. Također je moguća kombinirana primjena s lijekovima drugih skupina, ali manje proučavana.

Popis složenih lijekova

Najboljim lijekom za suzbijanje visokog krvnog tlaka smatra se selektivni dugodjelujući beta-blokator treće generacije - nebivolol. Upotreba ovog lijeka:

omogućuje postizanje značajnijeg smanjenja krvnog tlaka;
ima manje nuspojava i ne narušava erekciju;
ne povećava razinu lošeg kolesterola, glukoze;
štiti stanične membrane od učinaka određenih štetnih čimbenika;
siguran za bolesnike s dijabetes melitusom i metaboličkim sindromom;
poboljšava opskrbu krvlju tkiva;
ne uzrokuje bronhospazam;
prikladan režim (1 put/dan).

Kontraindikacije

Popis kontraindikacija određen je vrstom lijeka. Zajednički većini tableta su:

atrioventrikularni blok 2-3 stupnja;
niski krvni tlak;
akutna vaskularna insuficijencija;
sindrom bolesnog sinusa;
teške slučajeve bronhijalne astme.

S oprezom propisivati lijekove:

seksualno aktivni mladići koji pate od arterijske hipertenzije;
sportaši;
za kroničnu instruktivnu plućnu bolest;
depresija;
povećane koncentracije lipida u plazmi;
šećerna bolest;
oštećenje perifernih arterija.

Beta blokatori se ne smiju koristiti tijekom trudnoće. Smanjuju dotok krvi u posteljicu i maternicu te mogu uzrokovati poremećaje razvoja ploda. Međutim, ako nema alternativnog liječenja, moguća korist za majčino tijelo nadmašuje rizik od nuspojava u fetusu, moguća je uporaba beta blokatora.

Nuspojave

Postoje srčane i ekstrakardijalne nuspojave. Što je lijek selektivniji, to ima manje ekstrakardijalnih nuspojava.

Kada se beta-blokatori i lijekovi koji inhibiraju rad srca uzimaju zajedno, srčane komplikacije su posebno izražene. Stoga ih pokušavaju ne propisivati zajedno s klonidinom, verapamilom, amiodaronom.

Sindrom ustezanja lijeka

Sindrom ustezanja je reakcija tijela na nagli prekid uzimanja bilo kojeg lijeka. Očituje se pogoršanjem svih simptoma koji su uklonjeni primjenom lijeka. Zdravstveno stanje bolesnika brzo se pogoršava, a pojavljuju se simptomi karakteristični za bolest koji su prethodno bili odsutni. Ako lijek ima kratko djelovanje, simptomi ustezanja mogu se razviti između tableta.

Klinički se to manifestira:

povećanje broja i učestalosti napada angine;
ubrzanje rada srca;
poremećaji srčanog ritma;
povećan krvni tlak;
infarkt miokarda;
iznenadna smrt.

Kako bi se spriječio razvoj sindroma ustezanja, za svaki lijek razvijeni su algoritmi postupnog prekida. Na primjer, odvikavanje od propranolola trebalo bi trajati 5-9 dana. Tijekom tog razdoblja doza lijeka postupno se smanjuje.

Književnost

S. Yu. Martsevich. Sindrom ustezanja antianginalnih lijekova. Klinički značaj i mjere opreza, 1999
D. Levy. Adrenoreceptori, njihovi stimulatori i blokatori, 1999
I. Zaitseva. Neki aspekti farmakoloških svojstava beta-blokatora, 2009
A. M. Šilov, M. V. Melnik, A. Š. Avšalumov. Beta-blokatori III generacije u liječenju kardiovaskularnih bolesti, 2010

Zadnje ažuriranje: 24. siječnja 2020

Hvala vam

Stranica pruža referentne informacije samo u informativne svrhe. Dijagnostika i liječenje bolesti moraju se provoditi pod nadzorom stručnjaka. Svi lijekovi imaju kontraindikacije. Obavezna konzultacija sa stručnjakom!

Adrenergički blokatori su skupina lijekova ujedinjenih zajedničkim farmakološkim djelovanjem - sposobnošću neutralizacije adrenalinskih receptora krvnih žila i srca. Odnosno, adrenergički blokatori "isključuju" receptore koji normalno reagiraju na adrenalin i norepinefrin. Sukladno tome, učinci adrenergičkih blokatora potpuno su suprotni onima adrenalina i norepinefrina.

opće karakteristike

Adrenergički blokatori djeluju na adrenergičke receptore, koji se nalaze u stijenkama krvnih žila iu srcu. Naime, ova skupina lijekova je dobila ime upravo po tome što blokiraju djelovanje adrenergičkih receptora.

Normalno, kada su adrenergički receptori slobodni, na njih mogu utjecati adrenalin ili norepinefrin koji se pojavljuju u krvotoku. Adrenalin, kada se veže za adrenergičke receptore, izaziva sljedeće učinke:

Vazokonstriktor (lumen krvnih žila oštro se sužava);
Hipertenzivni (krvni tlak raste);
Antialergijski;
Bronhodilatator (proširuje lumen bronha);
Hiperglikemijski (povećava razinu glukoze u krvi).

Čini se da lijekovi iz skupine adrenergičkih blokatora isključuju adrenergičke receptore i prema tome imaju učinak izravno suprotan adrenalinu, odnosno šire krvne žile, snižavaju krvni tlak, sužavaju lumen bronha i smanjuju razinu glukoze u krvi. krv. Naravno, ovo su najčešći učinci adrenergičkih blokatora, svojstveni svim lijekovima ove farmakološke skupine bez iznimke.

Klasifikacija

Postoje četiri vrste adrenergičkih receptora u stijenkama krvnih žila - alfa-1, alfa-2, beta-1 i beta-2, koji se obično nazivaju: alfa-1-adrenergički receptori, alfa-2-adrenergički receptori, beta-1-adrenergičkih receptora i beta-2-adrenergičkih receptora. Lijekovi iz skupine adrenergičkih blokatora mogu isključiti različite vrste receptora, na primjer samo beta-1 adrenergičke receptore ili alfa-1,2 adrenergičke receptore itd. Adrenergički blokatori se dijele u nekoliko skupina ovisno o tome koje vrste adrenergičkih receptora isključuju.

Dakle, adrenergički blokatori se klasificiraju u sljedeće skupine:

1. Alfa blokatori:

Alfa-1 blokatori (alfuzosin, doksazosin, prazosin, silodosin, tamsulozin, terazosin, urapidil);
Alfa-2 blokatori (johimbin);
Alfa-1,2-adrenergički blokatori (nicergolin, fentolamin, proroksan, dihidroergotamin, dihidroergokristin, alfa-dihidroergokriptin, dihidroergotoksin).

2. Beta blokatori:

Beta-1,2-blokatori (koji se nazivaju i neselektivni) - bopindolol, metipranolol, nadolol, oksprenolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol;
Beta-1 blokatori (koji se nazivaju i kardioselektivni ili jednostavno selektivni) - atenolol, acebutolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol, talinolol, celiprolol, esatenolol, esmolol.

3. Alfa-beta blokatori (isključuje i alfa i beta adrenergičke receptore) - butilametiloksadiazol (proksodolol), karvedilol, labetalol.

Ova klasifikacija daje međunarodne nazive aktivnih tvari uključenih u sastav lijekova koji pripadaju svakoj skupini adrenergičkih blokatora.

Svaka skupina beta-blokatora također se dijeli na dvije vrste - s intrinzičnom simpatomimetičkom aktivnošću (ISA) ili bez ISA. Međutim, ova klasifikacija je pomoćna i potrebna je samo liječnicima za odabir optimalnog lijeka.

Adrenergički blokatori - popis

Popise lijekova predstavljamo za svaku skupinu adrenergičkih blokatora (alfa i beta) zasebno kako bismo izbjegli zabunu. U svim popisima prvo navodimo naziv djelatne tvari (INN), a zatim ispod - komercijalne nazive lijekova koji sadrže ovu djelatnu tvar.

Alfa adrenergički blokatori

Predstavljamo popise alfa-blokatora raznih podskupina u različitim popisima za najlakšu i najstrukturiraniju pretragu potrebnih informacija.

Na lijekove skupine alfa-1-adrenergičkih blokatora uključuju sljedeće:

1. Alfuzosin (INN):

Alfuprost MR;
Alfuzosin;
Alfuzosin hidroklorid;
Dalfaz;
Dalfaz Retard;
Dalfaz SR.

2. Doksazosin (INN):

Artesin;
Artesin Retard;
Doxazosin;
Doksazosin Belupo;
Doxazosin Zentiva;
Doxazosin Sandoz;
Doxazosin-ratiopharm;
Doxazosin Teva;
Doxazosin mesylate;
Zoxon;
Kamiren;
Kamiren HL;
Cardura;
Cardura Neo;
Tonocardin;
Urocard.

3. Prazosin (INN):

Polpressin;
Prazosin.

4. Silodozin (INN):

Urorek.

5. Tamsulozin (INN):

Hiperjednostavan;
Glansin;
Miktosin;
Omnic Okas;
Omnic;
Omsulosin;
Proflosin;
Sonizin;
Tamzelin;
Tamsulosin;
Tamsulosin Retard;
Tamsulosin Sandoz;
Tamsulosin-OBL;
Tamsulosin Teva;
Tamsulosin hidroklorid;
Tamsulon FS;
Taniz ERAS;
Taniz K;
Tulosin;
Focusin.

6. Terazosin (INN):

Cornam;
Setegis;
terazosin;
Terazosin Teva;
Haytrin.

7. Urapidil (INN):

Urapidil Karino;
Ebrantil.

Na lijekove skupine alfa-2-adrenergičkih blokatora uključuju Yohimbine i Yohimbine hidroklorid.

Na lijekove skupine alfa-1,2-adrenergičkih blokatora Sljedeći lijekovi uključuju:

1. Dihidroergotoksin (mješavina dihidroergotamina, dihidroergokristina i alfa-dihidroergokriptina):

Redergin.

2. Dihidroergotamin:

Ditamin.

3. Nicergolin:

Nilogrin;
nicergolin;
Nicergolin-Verein;
Sermion.

4. Proroksan:

piroksan;
Proroksan.

5. fentolamin:

fentolamin.

Beta blokatori - popis

Budući da svaka skupina beta-blokatora uključuje prilično velik broj lijekova, njihove popise predstavljamo zasebno radi lakšeg razumijevanja i traženja potrebnih informacija.

Selektivni beta blokatori (beta-1 blokatori, selektivni blokatori, kardioselektivni blokatori). Općeprihvaćeni nazivi ove farmakološke skupine adrenergičkih blokatora navedeni su u zagradama.

Dakle, selektivni beta-blokatori uključuju sljedeće lijekove:

1. Atenolol:

Atenobene;
Atenova;
Atenol;
Atenolan;
Atenolol;
Atenolol-Agio;
Atenolol-AKOS;
Atenolol-Acri;
Atenolol Belupo;
Atenolol Nycomed;
Atenolol-ratiopharm;
Atenolol Teva;
Atenolol UBF;
Atenolol FPO;
Atenolol Stada;
Atenosan;
Betacard;
Velorin 100;
vero-atenolol;
Ormidol;
Prinorm;
Sinar;
Tenormin.

2. Acebutolol:

Acekor;
Sektralni.

3. Betaksolol:

Betak;
Betaxolol;
Betalmik EU;
Betoptik;
Betoptik S;
Betoftan;
Xonephus;
Xonef BC;
Lokren;
Optibetol.

4. Bisoprolol:

Aritel;
Aritel Core;
Bidop;
Bidop Cor;
Biol;
Biprol;
Bisogamma;
Bisocard;
Bisomore;
Bisoprolol;
Bisoprolol-OBL;
Bisoprolol LEKSVM;
Bisoprolol Lugal;
Bisoprolol Prana;
Bisoprolol-ratiopharm;
Bisoprolol C3;
Bisoprolol Teva;
Bisoprolol fumarat;
Concor Cor;
Corbis;
Cordinorm;
Cordinorm Cor;
koronalni;
Niperten;
Tirez.

5. Metoprolol:

Betalok;
Betalok ZOK;
Vasocordin;
Corvitol 50 i Corvitol 100;
Metozok;
Metocard;
Metokor Adifarm;
Metolol;
Metoprolol;
Metoprolol Acri;
Metoprolol Akrikhin;
Metoprolol Zentiva;
Metoprolol Organic;
Metoprolol OBL;
Metoprolol-ratiopharm;
Metoprolol sukcinat;
Metoprolol tartarat;
Serdol;
Egilok Retard;
Egilok S;
Emzok.

6. Nebivolol:

Bivotens;
Binelol;
Nebivator;
Nebivolol;
Nebivolol NANOLEK;
Nebivolol Sandoz;
Nebivolol Teva;
Nebivolol Chaikapharma;
Nebivolol STADA;
Nebivolol hidroklorid;
Nebikor Adifarm;
Nebilan Lannacher;
Nebilet;
Nebilong;
OD-Nebo.

7. Talinolol:

Cordanum.

8. Celiprolol:

Celiprol.

9. esatenolol:

Estekor.

10. Esmolol:

Breviblock.

Neselektivni beta-blokatori (beta-1,2-blokatori). Ova skupina uključuje sljedeće lijekove:

1. Bopindolol:

Sandorm.

2. metipranolol:

trimepranol.

3. Nadolol:

Korgard.

4. Oksprenolol:

Trazikor.

5. Pindolol:

Umutiti.

6. Propranolol:

Anaprilin;
Vero-Anaprilin;
inderal;
Inderal LA;
Obzidan;
Propranobene;
propranolol;
Propranolol Nycomed.

7. sotalol:

Darob;
SotaHEXAL;
Sotalex;
Sotalol;
Sotalol Canon;
Sotalol hidroklorid.

8. Timolol:

Arutimol;
Glaumol;
Glautam;
Cusimolol;
Niolol;
Okumed;
Okumol;
Okupres E;
Optimol;
Oftan Timogel;
oftan timolol;
Oftensin;
ThymoHEXAL;
Thymol;
timolol;
Timolol AKOS;
Timolol Betalec;
Timolol Bufus;
Timolol DIA;
Timolol LENS;
Timolol MEZ;
Timolol POS;
Timolol Teva;
timolol maleat;
Timollong;
Timoptic;
Timoptički depo.

Alfa-beta adrenergički blokatori (lijekovi koji isključuju i alfa i beta adrenergičke receptore)

Lijekovi u ovoj skupini uključuju sljedeće:

1. Butilametiloksadiazol:

Albetor;
Albetor Long;
butilametiloksadiazol;
proksodolol.

2. karvedilol:

Acridilol;
Bagodilol;
Vedicardol;
Dilatrend;
Karvedigamma;
Carvedilol;
Carvedilol Zentiva;
Carvedilol Canon;
Carvedilol Obolenskoe;
Carvedilol Sandoz;
Carvedilol Teva;
karvedilol STADA;
karvedilol-OBL;
Carvedilol Pharmaplant;
Carvenal;
Carvetrend;
karvidil;
Cardivas;
Coriol;
Credex;
Recardium;
Talliton.

3. Labetalol:

Abetol;
Amipress;
Labetol;
Trandol.

Beta-2 blokatori

Trenutno ne postoje lijekovi koji specifično isključuju samo beta-2 adrenergičke receptore. Prethodno je proizveden lijek Butoxamine, koji je beta-2 adrenergički blokator, ali danas se ne koristi u medicinskoj praksi i od interesa je isključivo za eksperimentalne znanstvenike specijalizirane za područje farmakologije, organske sinteze itd.

Postoje samo neselektivni beta-blokatori koji istovremeno isključuju i beta-1 i beta-2 adrenergičke receptore. Međutim, budući da postoje i selektivni adrenergički blokatori koji isključuju isključivo beta-1 adrenergičke receptore, neselektivne se često nazivaju beta-2 adrenergičkim blokatorima. Ovaj naziv je netočan, ali prilično raširen u svakodnevnom životu. Stoga, kada kažu "beta-2-blokatori", morate znati da misle na skupinu neselektivnih beta-1,2-blokatora.

Akcijski

Budući da isključivanje različitih vrsta adrenergičkih receptora dovodi do razvoja općenito uobičajenih, ali u nekim aspektima različitih učinaka, razmotrit ćemo djelovanje svake vrste adrenergičkih blokatora zasebno.

Djelovanje alfa-blokatora

Alfa-1-blokatori i alfa-1,2-blokatori imaju iste farmakološke učinke. I lijekovi ovih skupina međusobno se razlikuju po nuspojavama, od kojih alfa-1,2-adrenergički blokatori obično imaju više, a javljaju se češće u odnosu na alfa-1-adrenergične blokatore.

Dakle, lijekovi iz ovih skupina šire krvne žile u svim organima, a posebno snažno u koži, sluznicama, crijevima i bubrezima. Zbog toga se smanjuje ukupni periferni vaskularni otpor, poboljšava se protok krvi i prokrvljenost perifernih tkiva, snižava krvni tlak. Smanjenjem perifernog vaskularnog otpora i smanjenjem količine krvi koja se iz vena vraća u pretklijetke (venski povrat), značajno se smanjuje pred- i naknadno opterećenje srca, što značajno olakšava njegov rad i pozitivno utječe na stanje ovaj organ. Sumirajući gore navedeno, možemo zaključiti da alfa-1-blokatori i alfa-1,2-blokatori imaju sljedeće učinke:

Smanjiti krvni tlak, smanjiti ukupni periferni vaskularni otpor i naknadno opterećenje srca;
Proširiti male vene i smanjiti predopterećenje srca;
Poboljšava cirkulaciju krvi u cijelom tijelu iu srčanom mišiću;
Poboljšati stanje osoba koje pate od kroničnog zatajenja srca, smanjujući ozbiljnost simptoma (kratkoća daha, skokovi tlaka, itd.);
Smanjite pritisak u plućnoj cirkulaciji;
Smanjite razinu ukupnog kolesterola i lipoproteina niske gustoće (LDL), ali povećajte sadržaj lipoproteina visoke gustoće (HDL);
Povećava osjetljivost stanica na inzulin, zbog čega se glukoza brže i učinkovitije koristi, a smanjuje se njezina koncentracija u krvi.

Zahvaljujući ovim farmakološkim učincima, alfa-blokatori smanjuju krvni tlak bez razvoja refleksnog otkucaja srca, a također smanjuju ozbiljnost hipertrofije lijeve klijetke srca. Lijekovi učinkovito smanjuju izolirani povišeni sistolički krvni tlak (prva znamenka), uključujući one u kombinaciji s pretilošću, hiperlipidemijom i smanjenom tolerancijom na glukozu.

Osim toga, alfa-blokatori smanjuju težinu simptoma upalnih i opstruktivnih procesa u genitourinarnim organima uzrokovanih hiperplazijom prostate. To jest, lijekovi uklanjaju ili smanjuju težinu nepotpunog pražnjenja mjehura, noćnog mokrenja, učestalog mokrenja i peckanja tijekom mokrenja.

Alfa-2 adrenergički blokatori slabo utječu na krvne žile unutarnjih organa, uključujući srce, prvenstveno utječu na krvožilni sustav genitalnih organa. Zbog toga alfa-2 adrenergički blokatori imaju vrlo uzak opseg primjene - liječenje impotencije kod muškaraca.

Djelovanje neselektivnih beta-1,2-blokatora

Smanjite broj otkucaja srca;
Sniziti krvni tlak i umjereno smanjiti ukupni periferni vaskularni otpor;
Smanjite kontraktilnost miokarda;
Smanjiti potrebu srčanog mišića za kisikom i povećati otpornost njegovih stanica na gladovanje kisikom (ishemija);
Smanjiti stupanj aktivnosti žarišta ekscitacije u provodnom sustavu srca i time spriječiti aritmije;
Smanjite proizvodnju renina u bubrezima, što također dovodi do smanjenja krvnog tlaka;
U početnim fazama uporabe, tonus krvnih žila se povećava, ali zatim se smanjuje na normalu ili čak niže;
Sprječavaju agregaciju trombocita i stvaranje krvnih ugrušaka;
Poboljšati isporuku kisika iz crvenih krvnih stanica u stanice organa i tkiva;
Jača kontrakcije miometrija (mišićnog sloja maternice);
Povećava ton bronha i sfinktera jednjaka;
Ojačati pokretljivost probavnog trakta;
Opušta detruzor mjehura;
Usporavaju stvaranje aktivnih oblika hormona štitnjače u perifernim tkivima (samo neki beta-1,2-blokatori).

Zbog ovih farmakoloških učinaka, neselektivni beta-1,2-blokatori smanjuju rizik od ponovnog srčanog udara i iznenadne srčane smrti za 20-50% u osoba koje boluju od koronarne arterijske bolesti ili zatajenja srca. Osim toga, za ishemijsku bolest srca, lijekovi iz ove skupine smanjuju učestalost napadaja angine i bolova u srcu, te poboljšavaju toleranciju fizičkog, psihičkog i emocionalnog stresa. Za hipertenziju, lijekovi iz ove skupine smanjuju rizik od razvoja koronarne arterijske bolesti i moždanog udara.

Kod žena neselektivni beta blokatori povećavaju kontraktilnost maternice i smanjuju gubitak krvi tijekom poroda ili nakon operacije.

Osim toga, zbog djelovanja na krvne žile perifernih organa, neselektivni beta blokatori smanjuju intraokularni tlak i smanjuju stvaranje vlage u prednjoj očnoj sobici. Ovaj učinak lijekova koristi se u liječenju glaukoma i drugih očnih bolesti.

Učinak selektivnih (kardioselektivnih) beta-1 blokatora

Lijekovi iz ove skupine imaju sljedeće farmakološke učinke:

Smanjite broj otkucaja srca (HR);
Smanjite automatizam sinusnog čvora (pacemaker);
Oni inhibiraju provođenje impulsa kroz atrioventrikularni čvor;
Smanjiti kontraktilnost i ekscitabilnost srčanog mišića;
Smanjuje potrebu srca za kisikom;
Suzbiti učinke adrenalina i norepinefrina na srce u uvjetima fizičkog, mentalnog ili emocionalnog stresa;
Smanjite krvni tlak;
Normalizira srčani ritam tijekom aritmija;
Ograničiti i spriječiti širenje zone oštećenja tijekom infarkta miokarda.

Zbog ovih farmakoloških učinaka selektivni beta blokatori smanjuju količinu krvi koju srce izbacuje u aortu po otkucaju, snižavaju krvni tlak i sprječavaju ortostatsku tahikardiju (ubrzan rad srca kao odgovor na nagli prijelaz iz sjedećeg ili ležećeg položaja u stojeći položaj ). Lijekovi također usporavaju otkucaje srca i smanjuju njegovu snagu smanjujući potrebu srca za kisikom. Općenito, selektivni beta-1 blokatori smanjuju učestalost i ozbiljnost CAD napada, poboljšavaju sposobnost vježbanja (fizičku, mentalnu i emocionalnu) i značajno smanjuju smrtnost kod ljudi sa zatajenjem srca. Ovakvi učinci lijekova dovode do značajnog poboljšanja kvalitete života oboljelih od koronarne arterijske bolesti, dilatacijske kardiomiopatije, kao i onih koji su preboljeli infarkt miokarda i moždani udar.

Osim toga, beta-1 blokatori uklanjaju aritmiju i sužavanje lumena malih posuda. Kod osoba koje boluju od bronhijalne astme smanjuju rizik od bronhospazma, a kod osoba s dijabetesom smanjuju vjerojatnost razvoja hipoglikemije (niske razine šećera u krvi).

Djelovanje alfa-beta blokatora

Lijekovi iz ove skupine imaju sljedeće farmakološke učinke:

Smanjiti krvni tlak i smanjiti ukupni periferni vaskularni otpor;
Smanjiti intraokularni tlak kod glaukoma otvorenog kuta;
Normalizirati parametre lipidnog profila (smanjiti razinu ukupnog kolesterola, triglicerida i lipoproteina niske gustoće, ali povećati koncentraciju lipoproteina visoke gustoće).

Zbog ovih farmakoloških učinaka alfa-beta blokatori imaju snažan hipotenzivni učinak (snižavaju krvni tlak), šire krvne žile i smanjuju naknadno opterećenje srca. Za razliku od beta-blokatora, lijekovi iz ove skupine snižavaju krvni tlak bez promjene bubrežnog protoka krvi ili povećanja ukupnog perifernog vaskularnog otpora.

Osim toga, alfa-beta blokatori poboljšavaju kontraktilnost miokarda, zbog čega krv nakon kontrakcije ne ostaje u lijevoj klijetki, već se potpuno baca u aortu. To pomaže smanjiti veličinu srca i smanjuje stupanj njegove deformacije. Poboljšanjem rada srca, lijekovi iz ove skupine za kongestivno zatajenje srca povećavaju težinu i volumen toleriranog fizičkog, mentalnog i emocionalnog stresa, smanjuju učestalost srčanih kontrakcija i napada koronarne arterijske bolesti, a također normaliziraju srčani indeks.

Korištenje alfa-beta blokatora smanjuje smrtnost i rizik od ponovnog srčanog udara kod osoba s koronarnom arterijskom bolešću ili dilatacijskom kardiomiopatijom.

Primjena

Razmotrimo odvojeno indikacije i opseg primjene različitih skupina adrenergičkih blokatora kako bismo izbjegli zabunu.

Indikacije za primjenu alfa-blokatora

Budući da lijekovi iz podskupina alfa-blokatora (alfa-1, alfa-2 i alfa-1,2) imaju različite mehanizme djelovanja i međusobno se donekle razlikuju u nijansama djelovanja na krvne žile, njihov opseg primjene i , sukladno tome, indikacije su također različite.

Alfa-1 blokatori indiciran za uporabu u sljedećim stanjima i bolestima:

Hipertenzija (za smanjenje krvnog tlaka);
Benigna hiperplazija prostate.

Alfa-1,2-blokatori su indicirani za upotrebu ako osoba ima sljedeća stanja ili bolesti:

Poremećaji periferne cirkulacije (na primjer, Raynaudova bolest, endarteritis, itd.);
Demencija (demencija) uzrokovana vaskularnom komponentom;
Vrtoglavica i poremećaji vestibularnog aparata uzrokovani vaskularnim čimbenicima;
Dijabetička angiopatija;
Distrofične bolesti rožnice;
Optička neuropatija uzrokovana ishemijom (gladovanje kisikom);
Hipertrofija prostate;
Poremećaji mokrenja zbog neurogenog mjehura.

Alfa-2 blokatori koriste se isključivo za liječenje impotencije kod muškaraca.

Primjena beta-blokatora (indikacije)

Selektivni i neselektivni beta-blokatori imaju malo različite indikacije i područja primjene, što je posljedica razlika u pojedinim nijansama njihova djelovanja na srce i krvne žile.

Indikacije za primjenu neselektivnih beta-1,2-blokatora sljedeće:

Arterijska hipertenzija ;
Angina pectoris;
Sinusna tahikardija;
Prevencija ventrikularnih i supraventrikularnih aritmija, kao i bigeminije, trigeminije;
Prolaps mitralnog ventila;
Infarkt miokarda;
Prevencija migrene;
Povećani intraokularni tlak.

Indikacije za primjenu selektivnih beta-1 blokatora. Ovu skupinu adrenergičkih blokatora nazivamo još i kardioselektivnim, budući da uglavnom utječu na srce, au znatno manjoj mjeri na krvne žile i krvni tlak.

Kardioselektivni beta-1 blokatori indicirani su za uporabu ako osoba ima sljedeće bolesti ili stanja:

Arterijska hipertenzija umjerene ili niske težine;
Ishemija srca;
Hiperkinetički srčani sindrom;
Različite vrste aritmija (sinusna, paroksizmalna, supraventrikularna tahikardija, ekstrasistolija, atrijalno podrhtavanje ili fibrilacija, atrijalna tahikardija);
Hipertrofična kardiomiopatija;
Prolaps mitralnog ventila;
Infarkt miokarda (liječenje postojećeg srčanog udara i prevencija ponovnog javljanja);
Prevencija migrene;
Neurocirkulacijska distonija hipertenzivnog tipa;
U kompleksnoj terapiji feokromocitoma, tireotoksikoze i tremora;
Akatizija uzrokovana uzimanjem antipsihotika.

Indikacije za primjenu alfa-beta blokatora

Lijekovi u ovoj skupini indicirani su za uporabu ako osoba ima sljedeća stanja ili bolesti:

Arterijska hipertenzija;
Stabilna angina;
Kronično zatajenje srca (kao dio kombinirane terapije);
Aritmija;
Glaukom (lijek se primjenjuje u obliku kapi za oči).

Nuspojave

Razmotrimo odvojeno nuspojave adrenergičkih blokatora različitih skupina, budući da, unatoč sličnostima, postoji niz razlika između njih.

Svi alfa-blokatori mogu izazvati iste i različite nuspojave, što je zbog osobitosti njihovog učinka na određene vrste adrenergičkih receptora.

Nuspojave alfa blokatora

Tako, svi alfa blokatori (alfa 1, alfa 2 i alfa 1,2) izazvati sljedeće identične nuspojave:

Glavobolja;
Ortostatska hipotenzija (naglo smanjenje krvnog tlaka pri prelasku u stojeći položaj iz sjedećeg ili ležećeg položaja);
Sinkopa (kratkotrajna nesvjestica);
Mučnina ili povraćanje;
Zatvor ili proljev.

Osim, Alfa-1 blokatori mogu uzrokovati sljedeće nuspojave uz gore navedene: , karakterističan za sve skupine adrenergičkih blokatora:

Hipotenzija (jako smanjenje krvnog tlaka);
Tahikardija (palpitacije);
Aritmija;
dispneja;
Zamagljen vid (magla pred očima);
kserostomija;
Osjećaj nelagode u abdomenu;
Cerebrovaskularni incidenti;
Smanjeni libido;
Prijapizam (dugotrajne bolne erekcije);
Alergijske reakcije (osip, svrbež kože, urtikarija, Quinckeov edem).

Alfa-1,2-blokatori, osim onih uobičajenih za sve blokatore, mogu izazvati sljedeće nuspojave:

Uzbuđenje;
Hladnoća ekstremiteta;
Napad angine;
Povećana kiselost želučanog soka;
Poremećaji ejakulacije;
Bolovi u udovima;
Alergijske reakcije (crvenilo i svrbež gornje polovice tijela, urtikarija, eritem).

Nuspojave alfa-2 blokatora, uz one zajedničke svim blokatorima, su sljedeće:

Tremor;
Uzbuđenje;
Razdražljivost;
Povećan krvni tlak;
tahikardija;
Povećana motorička aktivnost;
Bolovi u trbuhu;
prijapizam;
Smanjena učestalost i količina mokrenja.

Beta blokatori – nuspojave

Selektivni (beta-1) i neselektivni (beta-1,2) adrenergički blokatori imaju iste i različite nuspojave, što je zbog osobitosti njihovog učinka na različite vrste receptora.

Tako, Sljedeće nuspojave su iste za selektivne i neselektivne beta-blokatore:

Vrtoglavica;
Glavobolja;
pospanost;
Nesanica;
Košmarni snovi;
Umor;
Slabost;
Anksioznost;
Zbunjenost;
Kratke epizode gubitka pamćenja;
Spori odgovor;
Parestezija (osjećaj guske, utrnulost udova);
Poremećen vid i okus;
Suha usta i oči;
bradikardija;
Otkucaji srca;
Atrioventrikularni blok;
Poremećaji provođenja u srčanom mišiću;
Aritmija;
Pogoršanje kontraktilnosti miokarda;
Hipotenzija (nizak krvni tlak);
Zastoj srca;
Raynaudov fenomen;
Bolovi u prsima, mišićima i zglobovima;
Trombocitopenija (smanjenje ukupnog broja trombocita u krvi ispod normale);
Agranulocitoza (nedostatak neutrofila, eozinofila i bazofila u krvi);
Mučnina i povračanje;
Bolovi u trbuhu;
Proljev ili zatvor;
Poremećaji jetre;
dispneja;
Spazam bronha ili grkljana;
Alergijske reakcije (svrbež kože, osip, crvenilo);
Znojenje;
Hladnoća ekstremiteta;
Slabost mišića;
Smanjeni libido;
Povećanje ili smanjenje aktivnosti enzima, bilirubina i razine glukoze u krvi.

Neselektivni beta-blokatori (beta-1,2), osim gore navedenih, mogu također izazvati sljedeće nuspojave:

Iritacija očiju;
Diplopija (dvostruki vid);
Začepljenost nosa;
Zatajenje disanja;
Kolaps;
Pogoršanje intermitentne klaudikacije;
Privremeni poremećaji cerebralne cirkulacije;
Cerebralna ishemija;
nesvjestica;
Smanjena razina hemoglobina u krvi i hematokrita;
Quinckeov edem;
Promjena tjelesne težine;
Lupus sindrom;
Impotencija;
Peyronijeva bolest;
Tromboza intestinalne mezenterične arterije;
Kolitis;
Povećane razine kalija, mokraćne kiseline i triglicerida u krvi;
Zamućena i smanjena vidna oštrina, peckanje, svrbež i osjećaj stranog tijela u očima, suzenje, fotofobija, edem rožnice, upala rubova vjeđa, keratitis, blefaritis i keratopatija (samo za kapi za oči).

Nuspojave alfa-beta blokatora

Nuspojave alfa-beta blokatora uključuju neke od nuspojava i alfa i beta blokatora. Međutim, one nisu identične nuspojavama alfa blokatora i beta blokatora, jer je skup simptoma nuspojava potpuno drugačiji. Tako, Alfa-beta blokatori imaju sljedeće nuspojave:

Vrtoglavica;
Glavobolja;
Astenija (osjećaj umora, gubitak snage, ravnodušnost, itd.);
Sinkopa (kratkotrajna nesvjestica);
Slabost mišića;
Opća slabost i umor;
Poremećaji spavanja;
Depresija;
Parestezija (osjećaj naježenosti, utrnulosti udova, itd.);
Kseroftalmija (suho oko);
Smanjena proizvodnja suzne tekućine;
bradikardija;
Kršenje atrioventrikularnog provođenja do blokade;
Posturalna hipotenzija;
Bolovi u prsima, abdomenu i udovima;
Angina;
Pogoršanje periferne cirkulacije;
Pogoršanje tijeka zatajenja srca;
Pogoršanje Raynaudovog sindroma;
Edem;
Trombocitopenija (smanjenje broja trombocita u krvi ispod normalnog);
Leukopenija (smanjenje ukupnog broja;
Hladnoća ekstremiteta;
Blok Hissovih snopova.

Pri primjeni alfa-beta blokatora u obliku kapi za oči mogu se razviti sljedeće nuspojave:

bradikardija;
Smanjen krvni tlak;
bronhospazam;
Vrtoglavica;
Slabost;
Osjećaj pečenja ili stranog tijela u oku;

Kontraindikacije

Kontraindikacije za korištenje različitih skupina alfa-blokatora

Kontraindikacije za korištenje različitih skupina alfa-blokatora dane su u tablici.

*Kontraindikacije za primjenu alfa-1-blokatora*	*Kontraindikacije za primjenu alfa-1,2-blokatora*	*Kontraindikacije za korištenje alfa-2 blokatora*
Stenoza (suženje) aortnog ili mitralnog zaliska	Teška periferna vaskularna ateroskleroza
Ortostatska hipotenzija	Arterijska hipotenzija	Nagli skokovi krvnog tlaka
Teška disfunkcija jetre	Preosjetljivost na komponente lijeka	Nekontrolirana hipotenzija ili hipertenzija
Trudnoća	Angina pektoris	Teški problemi s jetrom ili bubrezima
Dojenje	Bradikardija
Preosjetljivost na komponente lijeka	Organske lezije srca
Zatajenje srca kao posljedica konstriktivnog perikarditisa ili tamponade srca	Infarkt miokarda prije manje od 3 mjeseca
Srčani defekti koji se javljaju u pozadini niskog tlaka punjenja lijeve klijetke	Akutno krvarenje
Teško zatajenje bubrega	Trudnoća
	Dojenje

Beta blokatori - kontraindikacije

Selektivni (beta-1) i neselektivni (beta-1,2) adrenergički blokatori imaju gotovo identične kontraindikacije za primjenu. No, raspon kontraindikacija za uporabu selektivnih beta blokatora je nešto širi nego za neselektivne. Sve kontraindikacije za uporabu beta-1- i beta-1,2-blokatora prikazane su u tablici.

*Kontraindikacije za primjenu neselektivnih (beta-1,2) adrenergičkih blokatora*	*Kontraindikacije za primjenu selektivnih (beta-1) adrenergičkih blokatora*
Individualna preosjetljivost na komponente lijeka
Atrioventrikularni blok II ili III stupnja
Sinoatrijalna blokada
Teška bradikardija (puls manji od 55 otkucaja u minuti)
Sindrom bolesnog sinusa
Kardiogeni šok
Hipotenzija (vrijednost sistoličkog tlaka ispod 100 mm Hg. Art.)
Akutno zatajenje srca
Kronično zatajenje srca u fazi dekompenzacije
Obliterirajuće vaskularne bolesti	Poremećaji periferne cirkulacije
Prinzmetalova angina	Trudnoća
Bronhijalna astma	Dojenje

Kontraindikacije za primjenu alfa-beta blokatora

Kontraindikacije za korištenje alfa-beta blokatora su sljedeće:

Povećana individualna osjetljivost na bilo koju komponentu lijeka;
Atrioventrikularni blok II ili III stupnja;
Sinoatrijski blok;
Sindrom bolesnog sinusa;
Kronično zatajenje srca u fazi dekompenzacije (NYHA funkcionalna klasa IV);
Kardiogeni šok;
Sinusna bradikardija (puls manji od 50 otkucaja u minuti);
Arterijska hipotenzija (sistolički tlak ispod 85 mm Hg);
Kronične opstruktivne plućne bolesti;
Bronhijalna astma;
Peptički ulkus želuca ili dvanaesnika;
Dijabetes melitus tip 1;
Razdoblje trudnoće i dojenja;
Teške bolesti jetre.

Antihipertenzivni beta-blokatori

Lijekovi različitih skupina adrenergičkih blokatora imaju hipotenzivni učinak. Najizraženiji hipotenzivni učinak imaju alfa-1-blokatori koji kao djelatne tvari sadrže tvari kao što su doksazosin, prazosin, urapidil ili terazosin. Stoga se lijekovi ove skupine koriste za dugotrajnu terapiju hipertenzije kako bi se smanjio krvni tlak i kasnije ga održao na prosječno prihvatljivoj razini. Lijekovi skupine alfa-1-blokatora optimalni su za upotrebu kod osoba koje pate samo od hipertenzije, bez popratne srčane patologije.

Osim toga, svi beta-blokatori su hipotenzivni - i selektivni i neselektivni. Antihipertenzivni neselektivni beta-1,2-adrenergički blokatori koji kao djelatne tvari sadrže bopindolol, metipranolol, nadolol, oksprenolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol. Ovi lijekovi, osim hipotenzivnog učinka, djeluju i na srce, pa se koriste ne samo u liječenju arterijske hipertenzije, već i srčanih bolesti. Najslabiji antihipertenzivni neselektivni beta blokator je sotalol, koji ima dominantan učinak na srce. Međutim, ovaj lijek se koristi u liječenju arterijske hipertenzije, koja je u kombinaciji s bolestima srca. Svi neselektivni beta blokatori optimalni su za primjenu kod hipertenzije u kombinaciji s koronarnom bolešću, anginom pektoris i prethodnim infarktom miokarda.

Antihipertenzivni selektivni beta-1-blokatori su lijekovi koji sadrže sljedeće djelatne tvari: atenolol, acebutolol, betaksolol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol, talinolol, celiprolol, esatenolol, esmolol. S obzirom na karakteristike njihovog djelovanja, ovi lijekovi su najprikladniji za liječenje arterijske hipertenzije u kombinaciji s opstruktivnim plućnim patologijama, bolestima perifernih arterija, šećernom bolešću, aterogenom dislipidemijom, kao i za teške pušače.

Alfa-beta blokatori koji kao djelatne tvari sadrže karvedilol ili butilametiloksadiazol također su hipotenzivni. Ali zbog širokog spektra nuspojava i izraženih učinaka na male krvne žile, lijekovi iz ove skupine koriste se rjeđe u usporedbi s alfa-1 blokatorima i beta blokatorima.

Trenutno su beta-blokatori i alfa-1 blokatori lijekovi izbora za liječenje hipertenzije.

Alfa-1,2-blokatori se uglavnom koriste za liječenje poremećaja periferne i cerebralne cirkulacije, budući da imaju izraženije djelovanje na male krvne žile. Teoretski, lijekovi iz ove skupine mogu se koristiti za snižavanje krvnog tlaka, ali to je neučinkovito zbog velikog broja nuspojava koje će se pojaviti.

Adrenergički blokatori za prostatitis

Za prostatitis koriste se alfa-1-blokatori koji sadrže alfuzosin, silodosin, tamsulosin ili terazosin kao aktivne tvari za poboljšanje i olakšavanje procesa mokrenja. Indikacije za propisivanje adrenergičkih blokatora za prostatitis su niski tlak unutar uretre, slab tonus samog mjehura ili njegovog vrata, kao i mišića prostate. Lijekovi normaliziraju odljev urina, što ubrzava eliminaciju produkata raspadanja, kao i mrtvih patogenih bakterija i, sukladno tome, povećava učinkovitost antimikrobnog i protuupalnog liječenja. Pozitivan učinak obično se u potpunosti razvije nakon 2 tjedna korištenja. Nažalost, normalizacija odljeva urina pod utjecajem adrenergičkih blokatora opažena je samo u 60-70% muškaraca koji boluju od prostatitisa.

Najpopularniji i učinkoviti adrenergički blokatori za prostatitis su lijekovi koji sadrže tamsulozin (na primjer, Hyperprost, Glansin, Miktosin, Omsulosin, Tulosin, Fokusin itd.).

Prije uporabe potrebno je konzultirati stručnjaka.

KATEGORIJE

Probir

Ultrazvuk ekstremiteta

Vrste ultrazvuka

Ultrazvuk abdomena

Ultrazvuk prsnog koša

POPULARNI ČLANCI

	Dnevnik registracije električne energije u SNT
	Zašto se isplati pohađati ovaj tečaj na Specialistu?
	Web tečaj i program uranjanja
	Nova pravila za razvoj i korištenje zemljišta: nacrt, promjene
	O bogu Susanoo-no-mikoto i mom kamonu

2023 “kingad.ru” - ultrazvučni pregled ljudskih organa