Uzrok smrti u bolesnika sa sistemskom amiloidozom. Sekundarna amiloidoza bubrega

Amiloidoza je bolest koju karakterizira sustavno oštećenje parenhimskih organa (štitnjača, pluća, bubrezi, slezena, jetra). Posljedica nepravilnog stvaranja i prekomjernog nakupljanja u međustaničnom prostoru složene niskomolekularne, netopljive bjelančevine ili tzv. proteinsko-polisaharidnog kompleksa je skleroza i atrofija tkiva, a kao posljedica toga dolazi do zatajenja organa.

Ova patologija je relativno mlada, a identificirao ju je njemački znanstvenik M. Ya Schleiden. 1983., koji je dokazao sudjelovanje grubih proteina u stvaranju amiloida.

Etiologija

Uzrok amiloidoze podtipa AA (gdje je A amiloid; A mijeloidni protein) je dugotrajna bolest u kronični stadij: bronhiektazije, tuberkuloza, reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis, osteomijelitis. Osobe starije od 40 godina su u opasnosti, ali dijagnoza u djetinjstvo nije iznimka.

Dijagnostika i lokalizacija

VAŽNO! Pravovremena dijagnoza amiloidoze je teška. Dijagnoza se potvrđuje samo uzimanjem biopsijskog materijala i rezultatima histološke pretrage. Stoga je važno obratiti pozornost na detalje anamneze, kao i detaljno opisati tijek i redoslijed manifestacija.

Tipično mjesto za amiloidozu su bubrezi i u 85% jetra, čiji znak može biti povećanje veličine slezene i jetre, bez razvoja ciroze u potonjoj.

Klinički tijek i njegove glavne manifestacije

Postoje četiri faze razvoja sekundarne amiloidoze:

• latentni tijek - bolest se praktički ne prepoznaje. Manje promjene u testovima urina otkrivaju se u obliku povećanja broja leukocita i smanjenja njegove gustoće.
• proteinurički stadij - trajanje ovog stadija je od 2 do 8 godina. Karakterizira povećanje proteina u mokraći na 2-4 g/l. Učestalost je 70% slučajeva.
• nefrotski stupanj - trajanje formiranja od 1 godine do 3-5 godina. Počevši se razvijati nepovratne promjene. Klinička slika se ogleda u pojavi edema, pojačanom poremećaju metabolizma proteina i hiperkolesterolemiji.
• terminalni stadij - i, kao posljedica, teško zatajenje bubrega s mogućom smrću.

Liječenje i prognoza za život

Nažalost, trenutno ne postoji istinski učinkovita metoda liječenja. Prognoza za život ostaje upitna, jer smrtnost i invaliditet od amiloidoze su visoki.

Konzervativna terapija temelji se na tri glavna postulata:

• suzbijanje primarnog faktora, što značajno usporava progresivni razvoj bolesti.
• inhibicija grube sinteze proteina. Najprovjereniji lijek je Kolhicin.
• simptomatska terapija.

PAŽNJA: nemojte se baviti samoliječenjem ili samodijagnosticiranjem. Pravodobno liječenje i pridržavanje preporuka stručnjaka omogućuje vam pravodobno dijagnosticiranje patologije, smanjujući rizik od invaliditeta i smrti.

Korisni video - amiloidoza, zašto je opasno i kako se nositi s njom

Dokazano je da aspiracijska biopsija potkožnog masnog tkiva omogućuje dijagnosticiranje sekundarne ili nasljedne amiloidoze u 50-80% slučajeva, rektalna biopsija - u 50-75%. Posebno je važno da je biopsija ovih organa najčešće informativna već u proteinuričnom stadiju. Stoga je potrebno napraviti rektalnu biopsiju u svim nejasnim slučajevima proteinurije, kao i u slučajevima nejasne bolesti crijeva, osobito onih koje prati neobjašnjiv proljev i/ili melena.

Problem amiloidoze proučava se više od 100 godina. Tajna ove bolesti, u kojoj je moguće oštećenje bilo kojeg organa i tkiva i, posljedično, pojava raznih klinički simptomi, ostaje potpuno neriješen do danas. Bolest je dobila ime jer patološka tvar nastala u organima nalikuje škrobu (zbog svoje sposobnosti da se boji jodom). Danas je poznato da se kod amiloidoze u organima taloži posebna tvar - amiloid - abnormalna eozinofilna proteinska tvar koja se taloži između stanica različitih tkiva tijela.

Amiloid se u tkivima pojavljuje ili oko kolagenih vlakana (perikolagena amiloidoza) ili na bazalnim membranama ili oko retikularnih vlakana (periretikularna amiloidoza).

Ne postoji jedinstvena klasifikacija amiloidoze. Osnova klinička klasifikacija utvrđuje se njegovo podrijetlo (tablica 1). Trenutno je uobičajeno razlikovati pet glavnih skupina amiloidoze: idiopatska (primarna), nasljedna (genetska), stečena (sekundarna, reaktivna), senilna i lokalna. Prve četiri skupine amiloidoze su sustavne bolesti s dominantnim oštećenjem bilo kojeg organa.

Kemijski sastav amiloida, njegova antigenska svojstva kod raznih klinički oblici amiloidoza nisu isti (Tablica 2). Postoje dvije glavne kemijske klase amiloida: amiloid koji se sastoji od imunoglobulinskih lakih lanaca (amiloidoza tipa AL) i amiloid od neimunoglobulinskih amiloida (amiloidoza tipa AA).

Tablica 2. Vrste amiloida i odgovarajući oblici amiloidoze

Vrste amiloida	Oznaka	Prekursorski protein	Vrsta amiloidoze
Ig amiloid lakog lanca	AL	Monoklonski laki lanci (kapa ili lambda)	1) Idiopatski generalizirani 2) Za mijelom 3) Vrste mjesnog
Amiloid "A"	AA	Protein sirutke AAS	1) Sekundarni 2) Periodična bolest 3) Varijante idiopatskog
Amiloid u obiteljskoj amiloidozi	AFP	Homologni prealbumin	portugalski i drugi tipovi obitelji
Amiloid endokrinog porijekla	AE AEL AEP	Kalcitonin inzulin glukagon	Tumori APUD sustava koji luče hormone ili pseudohormone
Amiloid kod senilne amiloidoze	AS ASc ASb	Nepoznato	Senilna amiloidoza, senilna demencija, Alzheimerova bolest
Amiloid kod bolesnika na dijalizi	AN	b 2 -mikroglobulin	Amiloidoza u bolesnika na dugotrajnoj dijalizi
Amiloid K	AK	Keratin	Koža: mrlje, papule, lihenifikacija
Amiloid kod lokalne amiloidoze	AL	Nepoznato	Lokalna amiloidoza kože

Primarna amiloidoza je bolest koja nastaje kao posljedica diskrazije plazma stanica, što dovodi do gubitka lakih lanaca imunoglobulina u tkivima organa. U 90% oboljelih od amiloidoze tipa AL serumska imunoelektroforeza otkriva monoklonski protein. Međutim, klon promijenjenih plazma stanica u ovoj bolesti značajno je manji po volumenu i aktivnosti nego u mijelomu.

Amiloid AA (amiloid “A”) ima antigensku sličnost sa serumskim proteinom (a 1-globulinom), koji se pojavljuje u serumu bolesnika s upalnim bolestima. To je zbog činjenice da u akutnoj fazi upale makrofagi proizvode interleukin-1, što dovodi do sinteze proteina u jetri akutna faza, od kojih je jedan, serumski protein SAA, prekursor amiloida A.

Primarna, ili idiopatska, generalizirana amiloidoza, koju je prvi opisao Wild 1886., generalizirani je proces s dominantnom lezijom određenog organa ili sustava. Razlikuju se sljedeće kliničke varijante: sistemska, kardiopatska, neuropatska, nefropatska itd. Dominantna patologija može se mijenjati tijekom bolesti.

Sekundarna amiloidoza javlja se u pozadini kroničnih dugotrajnih upalnih bolesti (kao što su reumatoidni artritis, tuberkuloza, osteomijelitis, ulcerozni kolitis, limfogranulomatoza, određeni tumori itd.). U većini slučajeva klinička slika je povezana s oštećenjem bubrega i bolesnici umiru od kroničnog zatajenja bubrega (CRF). Osim toga, zahvaćene su nadbubrežne žlijezde, jetra, slezena i gastrointestinalni trakt. U skladu s tim, neki autori razlikuju nefropatsku, epinefropatsku, jetrenu i mješovitu varijantu sekundarne amiloidoze.

Nasljednu (genetičku, obiteljsku) amiloidozu karakterizira predispozicija etničkih skupina ovoj bolesti, posebna geografska rasprostranjenost oblika ove amiloidoze i prisutnost ove bolesti u srodnika iste obitelji.

Periodična bolest (obiteljska mediteranska groznica) je nasljedni nefropatski oblik amiloidoze, prenosi se autosomno recesivno (16. kromosom) kroz nekoliko generacija obitelji. Manifestira se pretežno kod predstavnika takozvanih starih naroda - prvenstveno kod Armenaca, Arapa i sefardskih Židova, iako u otprilike 50% slučajeva možda nema obiteljske anamneze. Kliničke manifestacije se sastoje od recidivnih seroznih ili fibrinozna upala visceralne membrane.

Svi obrasci imaju:

• početak pretežno u ranom djetinjstvu;
• kronični tijek s egzacerbacijama i remisijama;
• stereotipnost napadaja i njihov benigni kvalitet (nakon napadaja boli
• promjene na organima nestaju);
• ujednačenost laboratorijskih parametara;
• neuspjeh liječenja;
• razvoj amiloidoze s prevladavajućim oštećenjem bubrega;
• karakteristična dinamika oštećenja bubrega sa sekvencijalnom promjenom stadija (pretklinički, proteinski, nefrotski, uremijski).

Bolest se javlja s napadima boli u trbuhu, prsima i sl. Ovisno o prevalenciji simptoma razlikuju se četiri vrste bolesti: abdominalna, torakalna, zglobna, febrilna. Bolesnici se greškom operiraju zbog apendicitisa, kolecistitisa, pankreatitisa i dr. Histološkim pregledom tkiva (nakon operacija i biopsija) otkrivaju se prošireni kapilari s proliferacijom adventicije, leuko-limfocitna infiltracija strome i izljev s visokim sadržajem fibrina. Tijekom ponovljenih operacija nalaze se priraslice.

Bolest prije razvoja bubrežne amiloidoze ima mali učinak na opće stanje bolestan. Mnogi od njih znaju da imaju “armensku bolest” i demonstriraju postoperativni ožiljci. Pretpostavlja se da je osnova bolesti kršenje metabolizma kateholamina - u bolesnika s obiteljskom mediteranskom groznicom, razina dopamin-b-hidroksilaze se povećava izvan i tijekom napada, au peritonealnoj tekućini imaju smanjenu koncentracija inhibitora C5a fragmenta komplementa, koji je čimbenik kemotaksije neutrofila, koji također može igrati ulogu u izazivanju upale tijekom epizode povremene bolesti.

Domaći znanstvenici smatraju da amiloidoza u periodičnoj bolesti, iako je predstavljena amiloidom tipa “A”, nije komplikacija, već manifestacija iste. genetska abnormalnost, što je sama bolest. To potvrđuje prisutnost dva neovisna fenotipa bolesti: u slučajevima koji pripadaju prvom fenotipu, bolest počinje napadajima periodične bolesti, a zatim počinje amiloidoza; u drugom fenotipu bolest počinje amiloidozom, zatim napadajima dodaju se aseptični peritonitis, pleuritis, groznica itd.

Istodobno, postoje suvremena istraživanja koja pokazuju da je kod određenog haplotipa gena obiteljske mediteranske groznice moguće njeno odvijanje bez razvoja amiloidoze. Amiloidoza u periodičnoj bolesti je generalizirana, ali je njezina klinička slika uglavnom povezana s oštećenjem bubrega.

Drugi oblici nasljedne amiloidoze, koji imaju etničko podrijetlo, mnogo su rjeđi u Rusiji. Ova varijanta nasljedne amiloidoze je obiteljska amiloidoza, prikazana od strane McClem i Wells na primjeru obiteljske dinastije engleskih industrijalaca, ali, očito, može se pojaviti iu obiteljima drugih nacionalnosti. Svih 9 pacijenata iz četiri generacije obitelji imalo je bolest koja je započela u ranom djetinjstvu s povremeno ponavljajućim napadima vrućice. Osim povišene tjelesne temperature, tijekom napadaja bolesnici su razvili urtikarijski osip u obliku svrbežnih, bolnih crvenkastih papula i Quinckeov edem. S vremenom su napadi postajali sve češći, a njihovo trajanje produljeno. Do dobi od 20 godina članovi ove obitelji razvili su progresivni gubitak sluha do potpune gluhoće. Kasnije se razvila amiloidoza bubrega sa svim svojim manifestacijama, kao i amiloidoza slezene, jetre, nadbubrežnih žlijezda i drugih organa.

Tablica 3. Nasljedna amiloidoza

1. Neuropatski s porazom Donji udovi: portugalski, japanski, švedski i druge vrste s porazom gornji udovi: tipovi Švicarska-Indiana, Njemačka-Maryland 2. Nefropatski periodične bolesti groznica i bolovi u trbuhu kod Šveđana i Sicilijanaca kombinacija osipa, gluhoće i oštećenja bubrega oštećenje bubrega u kombinaciji s arterijskom hipertenzijom 3. Kardiomiopatski Danski – progresivno zatajenje srca Meksičko-američki - sindrom bolesnog sinusa, atrijski arest 4. Mješoviti Finska – distrofija rožnice i oštećenje kranijalnih živaca moždani udari

Neuropatski tipovi obiteljske amiloidoze opisani su u obiteljima portugalskog podrijetla (tip Andrada), američkih, finskih itd. Ovi tipovi amiloidoze rezultiraju oštećenjem bubrega i živčanih debla, što dovodi do smrti bolesnika. Ovi i drugi oblici nasljedne amiloidoze dati su u tablici. 3. Genetska amiloidoza javlja se i kod Rusa. Dakle, 1969. god

Senilna amiloidoza se otkriva kod starijih ljudi. Dokazano je da ga ima više od 30% osoba starijih od 60-70 godina, više od 40% osoba starijih od 70-80 godina te približno 80% osoba starijih od 80-90 godina. starosti. Amiloidoza može biti generalizirana i lokalna. U tom smislu razlikuju se senilna sistemska (uglavnom kardiovaskularna) amiloidoza, senilna lokalna (izolirana) amiloidoza atrija, cerebralne, aorte, otočića gušterače, prostate, sjemenih mjehurića i senilna multiorganska amiloidoza. Taloženje amiloida u krvnim žilama srca, Langerhansovim otočićima i amiloidoza mozga (tzv. Schwartzov trijas) u mnogim slučajevima uzrokuje senilnu degradaciju, iako se često senilna amiloidoza klinički ne očituje, a naslage amiloida u tim organima nalaze se samo kod obdukcija.

Lokalna amiloidoza je heterogena skupina u pogledu sastava amiloida. U obliku nodularnih tvorevina može se pojaviti u plućima, grkljanu, koži, mjehuru, jeziku itd. Izolirane naslage amiloida ponekad se nalaze u tumorima APUD sustava i štitnjače. Sličan lokalni oblici amiloidoza može odrediti kliničku sliku bolesti, na primjer, kada je lokaliziran u bronhijalnom stablu ili crijevu.

Dijalizna amiloidoza (amiloidoza povezana s dijalizom) sada je postala komplikacija kroničnog zatajenja bubrega u bolesnika na dugotrajnoj hemo- ili peritonealnoj dijalizi. Glavna komponenta fibrila u ovom obliku amiloidoze je b 2 -mikroglobulin. Amiloid se taloži u ligamentnom aparatu karpalnog tunela iu kostima, uzrokujući destruktivnu artropatiju sa stvaranjem subhondralnih erozija i cista. Liječenje dijalizne amiloidoze je kirurško uklanjanje zahvaćena tkiva i simptomatska terapija. Pokušava se stvoriti nove dijalizne membrane koje ne propuštaju b 2 -mikroglobulin.

Klinički značajno oštećenje bubrega uočava se uglavnom kod sekundarne (reaktivne) amiloidoze i kod nasljednih oblika amiloidoze, prvenstveno kod amiloidoze koja se javlja tijekom periodične bolesti. U oba slučaja radi se o amiloidozi tipa AA. U primarnoj generaliziranoj amiloidozi, iako postoji gubitak amiloida u bubrežnog tkiva, pacijenti umiru od zatajenja srca ili drugih uzroka kada se nefrotski sindrom ili kronično zatajenje bubrega nemaju vremena razviti. Međutim, pojava rastuće proteinurije s nejasnim cirkulatornim zatajenjem koje se javlja s kardiomegalijom može upućivati ​​na dijagnozu primarne amiloidoze, au mnogim slučajevima Bence Jones protein se otkriva u mokraći. U nekim slučajevima primarne amiloidoze brzo se razvija nefrotski sindrom.

Nefrotski sindrom je karakteristična manifestacija amiloidoza bubrega u obiteljskoj mediteranskoj groznici. Ako se nefrotski sindrom razvije u pozadini dugotrajne kronične upalne bolesti, kao što je reumatoidni artritis, onda je to pouzdan znak dodatak reaktivne amiloidoze s oštećenjem bubrega.

Zapravo, edemu prethodi prilično dugo pretkliničko razdoblje. Stoga se tijekom renalne amiloidoze razlikuje nekoliko stadija, koje različiti autori nazivaju različito.

1. Pretklinički (latentni, asimptomatski) stadij, u kojem je amiloid prisutan u intermedijarnoj zoni, a edem i žarišta skleroze razvijaju se duž ravnih krvnih žila piramida. Stadij traje 3-5 ili više godina. U tom razdoblju, s reaktivnom amiloidozom, prevladavaju kliničke manifestacije osnovne bolesti (na primjer, gnojni proces u plućima, tuberkuloza, reumatoidni artritis itd.).

2. Proteinurijski (albuminurički) stadij - amiloid se prvenstveno pojavljuje u mezangiju, u kapilarnim petljama, u piramidama i korteksu glomerula, u krvnim sudovima. Razvija se skleroza i atrofija nefrona, hiperemija i limfostaza. Pupoljci su uvećani i gusti, mat sivo-ružičaste boje. Proteinurija je u početku umjereno izražena, neko vrijeme može biti i prolazna, smanjivati ​​se i pojačavati, a potom postaje perzistentna (stadij intermitentne proteinurije). Neki istraživači razlikuju dva razdoblja u ovoj fazi: selektivnu i neselektivnu proteinuriju. Trajanje faze je od 10 do 13 godina.

3. Nefrotski (edematozni, edematozno-hipotonični) stadij – amiloidno-lipoidna nefroza – amiloid u svim dijelovima nefrona. Postoji skleroza i amiloidoza medule, ali je kortikalni sloj bez izraženih sklerotičnih promjena. Trajanje faze je do 6 godina. I u proteinuričnom i u nefrotskom stadiju, bubrezi su povećani i gusti (veliki lojni bubreg). Klinički se ovaj stadij očituje klasičnim nefrotskim sindromom sa svim njegovim znakovima: razvojem masivne proteinurije (s gubitkom bjelančevina mokraćom više od 3-5 grama dnevno), hipoproteinemije s hipoalbuminemijom, hiperkolesterolemije, lipidurije s edemom do stupanj anasarke. U mokraćnom sedimentu nalaze se hijalinski odljevi, a s povećanjem proteinurije zrnasti odljevi. Moguća mikro- i makrohematurija, leukociturija bez znakova pijelonefritisa.

Nefrotski sindrom s amiloidozom razlikuje se od onog s glomerulonefritisom po tome što se javlja nakon razdoblja dugotrajne proteinurije, koju liječnik ne može otkriti, što umanjuje vrijednost ovog simptoma. Za razliku od glomerulonefritisa, amiloidoza je više karakterizirana edematoznim sindromom koji se javlja s normalnim ili niskim (u slučaju infiltracije amiloida nadbubrežne žlijezde) krvnim tlakom. Međutim, sada je poznato da se uz arterijsku hipertenziju mogu pojaviti nefrotski sindrom i amiloidoza.

Jedan od kliničkih diferencijalnih dijagnostičkih znakova amiloidnih lezija u nefrotskom sindromu je sustavna priroda lezije - identifikacija, zajedno s proteinurijom i anasarkom, povećanih limfnih čvorova, jetre i slezene, kao i znakovi oštećenja crijeva.

Što se tiče učestalosti oštećenja kod sekundarne (reaktivne) amiloidoze, jetra je na trećem mjestu nakon slezene i bubrega i zahvaćena je u više od 90% slučajeva, kod nasljedne amiloidoze - u 50%. Promjene biokemijskih parametara nisu tipične za amiloidno oštećenje jetre, osim povećanja alkalne fosfataze, ponekad značajno. Slezena je obično povećana zbog taloženja amiloida i portalne hipertenzije. Takva kombinacija - nefrotski sindrom i značajno povećanje jetre i slezene s umjerenim izoliranim porastom alkalne fosfataze, znakovi oštećenja gastrointestinalnog trakta - trebala bi upućivati ​​na uključivanje amiloidoze u dijagnostički algoritam.

4. Uremički (terminalni, azotemični) stadij - amiloidno naborani bubreg - smanjen u veličini, gust, s ožiljcima. Kronično zatajenje bubrega malo se razlikuje od ostalih bolesti bubrega. Vjeruje se da, za razliku od glomerulonefritisa, u kojem početak kroničnog zatajenja bubrega, koji se javlja s poliurijom, može dovesti do barem djelomične konvergencije edema, kod amiloidoze azotemija se razvija u pozadini niskog krvnog tlaka i nefrotskog sindroma.

Klinička slika upućuje na amiloidozu. Međutim intravitalna dijagnoza amiloidoza se temelji na dobivanju biopsijom i pregledom histološkog materijala različitih organa i tkiva obojenih Kongo crvenilom ili tioflavinom.

Invazivnija je aspiracijska biopsija jetre, koja omogućuje dijagnosticiranje amiloidoze, prema različitim autorima, od 50 do 95%, i bubrega, koja je informativna u 85% slučajeva. U primarnoj generaliziranoj amiloidozi, u kojoj dolazi do ponovnog gubitka kolagena amiloida, biopsija desni ili jezika može biti informativnija.

Preparati se boje Kongo crvenilom i/ili tioflavinom T ili S. Za tip AA- i AL-amiloidoze, histološki rezovi organa inkubiraju se u otopini kalijevog permanganata. Kao rezultat toga, protein AA gubi svoj afinitet za kongo crveno, dok protein AL ne. Osim toga, AL amiloid je denaturiran nakon fiksacije formalinom, dok AA protein nije denaturiran i stoga se otkriva metodom imunoperoksidaze.

Liječenje generaliziranih oblika amiloidoze koje nastaju oštećenjem bubrega, primarno sekundarnim i amiloidoze uslijed periodične bolesti, najčešće započinje u fazi nefrotskog sindroma. To je zbog činjenice da se njihova dijagnoza gotovo uvijek postavlja već tijekom razdoblja teškog edema ili čak s početnim zatajenjem bubrega. Unatoč tome, jedan od središnjih zadataka u sekundarnoj amiloidozi je utjecaj na osnovnu bolest, odnosno aktivno terapijsko ili kirurško liječenje gnojnih žarišta ili infektivni procesi. U prehrani, osim ograničenja unosa natrijeva klorida ( stolna sol), predlaže se ograničiti hranu koja sadrži kazein. Za simptomatsko liječenje nefrotskog sindroma i kroničnog zatajenja bubrega, kao i za liječenje ovih sindroma koji su posljedica oštećenja bubrega drugog podrijetla, indicirani su antihipertenzivi, diuretici, korekcija anemije i dr.

Specifično liječenje AA amiloidoze uključuje primjenu kolhicina. Mehanizam djelovanja ovog lijeka još uvijek nije pouzdano poznat, pretpostavlja se da inhibira sintezu proteina SAA u hepatocitima. U slučaju povremene bolesti, kao što je već spomenuto, kolhicin može spriječiti njezine napade. Kod renalne amiloidoze smanjuje proteinuriju i uz pravodobno liječenje može potpuno izliječiti nefrotski sindrom. Lijek može izazvati mučninu, povraćanje, proljev (moguća kompenzacija s enzimski pripravci), gubitak kose (u ovom slučaju se propisuju dodaci kalcija), leukopenija, trombocitopenija, kožni osip. Stoga se kolhicin propisuje u postupno rastućim dozama (do 2 mg/dan), usredotočujući se na individualna tolerancija. Kolhicin se uzima nakon uspješnog liječenja i nakon što se bubrežni simptomi amiloidoze smanje ili nestanu, moguće do kraja života bolesnika.

Drugi lijek koji se tradicionalno koristi za amiloidnu nefropatiju je unitiol (natrijev 2,3-dimerkaptopropansulfonat). Lijek veže sulfhidrilne skupine proteina – prekursore amiloida i na taj način sprječava stvaranje amiloidnih fibrila. Unithiol može usporiti i stabilizirati tijek sekundarne amiloidoze bubrega. DO nuspojave pri primjeni se mogu javiti mučnina, vrtoglavica i tahikardija, pa se doza postupno povećava.

Za liječenje sekundarne amiloidoze koja se javlja na pozadini reumatoidnog artritisa također se koristi protuupalni lijek dimetil sulfoksid (Dimexide), koji se dugo koristi kao vanjsko sredstvo. Za amiloidozu bubrega propisuje se u vrlo malim dozama (1-5 mg) oralno. Lijek je dostupan u bočicama u čistom obliku i razrjeđuje se prije upotrebe. Zbog mogućnosti nuspojava dimeksida (mučnina, povraćanje, alergijski osip), koncentracija se povećava postupno, ovisno o toleranciji bolesnika. Zbog neugodan miris Prije upotrebe razmuti se u soku od breskve ili drugog voća. Vjeruje se da učinkovitost dimetil sulfoksida nije povezana s njegovim učinkom na amiloid, već s njegovim protuupalnim učinkom na primarna bolest(prvenstveno za reumatoidni artritis).

Osnova za primjenu 4-aminokinolinskih lijekova za liječenje amiloidoze je njihov inhibitorni učinak na sintezu nukleinskih kiselina, inhibicija stvaranja kiselih mukopolisaharida, sposobnost stabilizacije staničnih i lizosomskih membrana i suzbijanje aktivnosti određenih enzima. Iz ove skupine lijekova uglavnom se koriste delagil i plaquenil. Oba lijeka se koriste dugotrajno. Kao i kod propisivanja drugih lijekova, kod upotrebe serije 4-aminokinolina moguće je nuspojave(mučnina, proljev, kožne promjene, psihoze, neutropenija, više kasno razdoblje- zamućenje rožnice sa zamućenim vidom). Prekid uzimanja lijeka, u pravilu, dovodi do regresije ovih pojava. Ima smisla koristiti lijekove u ovoj seriji samo u ranim fazama amiloidoze.

Dugotrajna terapija sirovom prženom jetrom nema jasnu patogenetsku osnovu, ali je poznat njezin pozitivan učinak na tijek sekundarne amiloidoze. Nanesite od 80 do 120 mg jetre dnevno tijekom 6 mjeseci - 1 godine. Jedna od komplikacija ovakvog liječenja je eozinofilija krvi, pa je potrebno provoditi stalan nadzor broja leukocita.

Osnovni principi liječenja AA amiloidoze bubrega sažeti su u tablici. 4.

Tablica 4. Liječenje nefrotskog sindroma u sekundarnoj amiloidozi i amiloidoze u periodičnoj bolesti

1. Liječenje osnovne bolesti 2. Simptomatsko liječenje nefrotskog sindroma i/ili kroničnog zatajenja bubrega (ograničenje unosa kuhinjske soli, propisivanje diuretika i antihipertenzivnih lijekova, transfuzija crvenih krvnih stanica za anemiju, korekcija poremećaja elektrolita, itd.) 3. Dijeta: bjelančevine - 60-70 g/dan. (1 g / 1 kg tjelesne težine) izbjegavajte proizvode koji sadrže kazein: mlijeko, sir, svježi sir kontraindicirano - teletina i govedina prikazano - janjetina prikazano - žitarice (biserni ječam i ječam), proizvodi od brašna, povrće 4. Kolhicin— započeti s 1 mg/dan, povećati na 2 mg/dan, ovisno o podnošljivosti 5. Unitiol- započeti s 3-5 ml 5% otopine, postupno povećavati do 10 ml/dan. Tečaj - 30-40 dana, ponovite tečaj 2-3 puta godišnje 6. Dimetil sulfoksid— 1-5% otopina od 30-100 ml u voćnom soku 7. Delagil— 0,25 mg 2 puta dnevno tijekom 1-2 godine 8. Sirova pržena jetra- 80-120 g/dan.

Reaktivna amiloidoza i amiloidoza tijekom periodične bolesti često uzrokuju smrt bolesnika od kroničnog zatajenja bubrega. No, tijek osnovne bolesti u velikoj mjeri određuje prognozu reaktivne amiloidoze - česte egzacerbacije upalnog ili gnojnog procesa, uporaba kortikosteroida oštro ubrzava pojavu kroničnog zatajenja bubrega. Treba reći da smrt bolesnika sa sekundarnom amiloidozom nije uvijek uzrokovana kroničnim zatajenjem bubrega. Opisani su bolesnici s reaktivnom amiloidozom zbog reumatoidnog artritisa koji su umrli zbog intestinalnog oštećenja od proljeva s malapsorpcijskim sindromom.

Postoje velike poteškoće u liječenju bolesnika s idiopatskom generaliziranom amiloidozom, čak i uz pravovremenu dijagnozu. Prognoza za ove pacijente je loša - srednja stopa preživljenja za one s primarnim sistemska amiloidoza je manje od 18 mjeseci od datuma dijagnoze. Primarna sistemska amiloidoza liječi se melfalanom (0,25 mg/kg tjelesne težine na dan). Sada se pokazalo da je stopa preživljenja bolesnika s primarnom sistemskom amiloidozom 51% do kraja prve godine, 16% u petoj godini i 4,7% u desetoj godini, dok je velika većina bolesnika koji su živjeli deset godina. godine ili više tretirani alkilirajućim agensima. Trenutno se također pokušava transplantacijom produljiti život tim pacijentima. koštana srž.

Amiloid: morfološke karakteristike

Amiloid je glikoprotein u kojem se globularni i fibrilarni proteini drže zajedno pomoću polisaharida. Još 1955. Letterer je pokazao da je amiloid mješavina dvaju proteina, od kojih jedan nalikuje serumskim globulinima, a drugi kolagenu. Ozbiljnost i nepovratnost amiloidoze objašnjava se izuzetnom snagom veza proteinsko-polisaharidnih komponenti amiloida međusobno i s onim elementima tkiva u koje pada.

Morfološki, amiloid se sastoji od nerazgranatih fibrila u obliku vrpce (7,5 nm u promjeru i 800 nm u duljini) i periodičnih štapića. Fibrile se sastoje od dvije subfibrile promjera 2,5 nm. Amiloidna tvar građena je od paralelnih fibrila koje se sastoje od proteina i neutralnih polisaharida, isprepletenih s okomitim fibrilama kiselih mukopolisaharida. Periodični štapići čine 5% ukupne mase fibrila. Imaju promjer od 10 nm i duljinu od 250 nm, sastoje se od peterokutnih tvorevina i razlikuju se po sastavu od fibrila. Periodični štapići su po svojim svojstvima bliski a-globulinima plazme.

Amiloid karakterizira afinitet prema kongo crvenoj i fluorescentnim bojama kao što je tioflavin. Kada se boji Kongo crvenilom, amiloid je dvoloman u polariziranoj svjetlosti i dobiva zeleni sjaj na rezovima (pozitivna anizotropija i dikroizam - dvolom). Anizotropija amiloida je posljedica njegove uređene strukture. Nakon bojenja tioflavinom T ili S, amiloid poprima svojstvo fluoresciranja u ultraljubičastom svjetlu

Amiloidoza je rijetka bolest u kojoj se abnormalni protein (protein) koji se naziva amiloidni protein nakuplja u pacijentovim organima i tkivima.

Kao rezultat taloženja ovog proteina, struktura i funkcije zahvaćenih tkiva su poremećene.

Amiloidoza je ozbiljna prijetnja za zdravlje, što može dovesti do zatajenja vitalnih organa i smrti pacijenta.

Vrste amiloidoze.

Mnoge vrste proteina mogu dovesti do stvaranja amiloidnih naslaga, ali samo su neki povezani s teškim oštećenjem organa. Tip amiloidnog proteina i gdje se akumulira određuje tip amiloidoze koju osoba ima.

Mogu se pojaviti amiloidne naslage pojedinačna tijela, ili po cijelom tijelu.

Postoje sljedeće vrste amiloidoze:

1. Primarna (sistemska AL) amiloidoza. Bolest se javlja iz nepoznatih razloga, ali se često opaža kod bolesnika s multiplim mijelomom (rak krvi). Ovo je najčešći oblik amiloidoze. Izraz "sistemski" znači da amiloidoza utječe na cijelo tijelo. Najčešće su zahvaćeni bubrezi, srce, jetra, crijeva i neki živci. AL oblik naziva se tzv. “amiloid lakog lanca” (vrsta proteina).

2. Sekundarna (sistemska AA) amiloidoza. Ova vrsta je posljedica drugih kroničnih bolesti kao što su reumatoidni artritis, lupus, tuberkuloza, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis i neke vrste raka. Najčešće zahvaća slezenu, bubrege, jetru, nadbubrežne žlijezde i limfne čvorove. AA je vrsta proteina koji uzrokuje bolest.

3. Obiteljska ili nasljedna ATTR amiloidoza (AF). Ovaj rijedak oblik bolesti je nasljedan. ATTR je kratica za amiloid transtiretin protein, koji je odgovoran za obiteljsku amiloidozu.

Neki oblici amiloidnih naslaga, kako pokazuju suvremeni zapadnjačke studije, također su povezani s Alzheimerovom bolešću. Međutim, mozak je vrlo rijetko zahvaćen amiloidozom.

Čimbenici rizika za amiloidozu.

Utvrđeno je da muškarci češće boluju od amiloidoze nego žene. Rizik od amiloidoze raste kako osoba stari.

Amiloidoza se češće razvija u bolesnika s posljednja faza oboljelih od bubrega koji su na dijalizi Dugo vrijeme. Ovaj fenomen je uzrokovan nakupljanjem beta-2-mikroglobulina u krvi. Amiloidoza izazvana dijalizom je češća kod odraslih bolesnika koji su bili na dijalizi više od 5 godina.

Simptomi amiloidoze.

Simptome amiloidoze često je teško prepoznati. Oni mogu jako varirati, ovisno o vrsti amiloidnog proteina i mjestu na kojem se taloži u tijelu. Važno je da se dolje navedeni simptomi mogu uočiti kod mnogih drugih bolesti. Razlikovanje amiloidoze nije lak zadatak za kvalificirane liječnike.

Simptomi amiloidoze mogu uključivati:

1. Promjene u boji kože.
2. Stolica boje gline.
3. Povećani umor.
4. Opća slabost.
5. Osjećaj težine u želucu.
6. Bolovi u zglobovima.
7. Anemija.
8. Kratkoća daha.
9. Oticanje jezika.
10. Utrnulost udova.
11. Slab stisak šake.
12. Gubitak težine.

Amiloidoza srca.

Amiloidni protein se taloži u srčanom mišiću. To remeti elastičnost tkiva, slabi srčane kontrakcije i utječe na srčani ritam.

Bolest se manifestira kao zatajenje srca (ZS) - srce nije u stanju pumpati količine krvi potrebne za normalnu opskrbu tijela krvlju.

Ovaj oblik amiloidoze manifestira se sljedećim simptomima:

1. Kratkoća daha, čak i u mirovanju.
2. Nepravilan rad srca (aritmija).
3. Znakovi zatajenja srca - otok, slabost, mučnina itd.

Amiloidoza bubrega.

Bubrezi moraju filtrirati toksine iz krvi. Naslage amiloida u bubrezima otežavaju rad bubrega. Kada sposobnost filtriranja bubrega opadne, tekućina i opasni toksini se nakupljaju u tijelu (zatajenje bubrega).

Simptomi bubrežne amiloidoze mogu uključivati:

1. Oteklina uzrokovana nakupljanjem tekućine.
2. Visoke razine proteina u mokraći (proteinurija).

Gastrointestinalna amiloidoza.

Amiloidni protein nakuplja se u gastrointestinalnom traktu, usporavajući kontrakcije mišića i rad crijeva. To pogoršava probavu.

Ako se amiloid nakuplja u gastrointestinalnom traktu, to se može manifestirati sljedećim simptomima:

1. Loš apetit.
2. Proljev (proljev).
3. Mučnina i povraćanje.
4. Bolovi u želucu.
5. Gubitak težine.

Zahvaćenost jetre može dovesti do povećanja jetre, nakupljanja tekućine u tijelu i abnormalnih promjena u jetrenim testovima.

Amiloidna neuropatija.

Amiloid može oštetiti živce koji vode od leđne moždine i mozga do organa ( periferni živci). Periferni živci prenose signale iz središnjeg živčanog sustava u različite dijelove tijela. Na primjer, periferni živci omogućuju osjećaj svrbeža u vrhu prsta ili opekline u dlanu.

Ako amiloidoza zahvati periferne živce, očituje se sljedećim simptomima:

1. Problemi s ravnotežom.
2. Gubitak kontrole nad mokrenjem i defekacijom.
3. Kršenje izlučivanja znoja.
4. Trnci i slabost u mišićima.
5. Vrtoglavica pri stajanju, uzrokovana problemima s regulacijom krvnog tlaka.

Osim navedenog, amiloidoza može zahvatiti i pluća, kožu, slezenu i druge organe, uzrokujući odgovarajuće simptome.

Dijagnoza amiloidoze.

Vaš bi liječnik trebao obaviti pažljiv fizički pregled i pregledati vašu povijest bolesti kako bi potražio sumnjive znakove koji bi mogli ukazivati ​​na amiloidozu. Kao što je već spomenuto, ovi znakovi nisu specifični i mogu ukazivati ​​na mnoge druge bolesti.

Ne postoji specifičan test krvi koji može otkriti amiloidozu. Suptilna laboratorijska tehnika nazvana elektroforeza slobodnih lakih lanaca može otkriti rane znakove prisutnosti nekih amiloidnih proteina.

Treba li reći da nisu sve zdravstvene ustanove sposobne provesti takve testove?

Biopsija je potrebna kako bi se potvrdila dijagnoza i odredila specifična vrsta amiloidnog proteina koji uzrokuje bolest. Uzorak tkiva može se uzeti iz usta, rektuma, unutarnji organi.

Ako se sumnja na obiteljsku (nasljednu) amiloidozu, liječnik može propisati genetski test. Liječenje nasljedne amiloidoze ovisit će o karakteristikama bolesti.

Liječnik također može propisati mnoge testove krvi, testove urina i skeniranje tijela kako bi utvrdio oštećenje određenih organa i tkiva kao posljedicu bolesti.

Liječenje amiloidoze.

Ne postoji definitivno liječenje amiloidoze.

Vaš liječnik može propisati liječenje za suzbijanje proizvodnje amiloidnog proteina, kao i potpornu njegu za normalizaciju funkcije oštećenih organa. Ako je amiloidoza povezana s drugom bolešću, tada bi liječenje trebalo biti usmjereno i na tu bolest.

Specifični režim liječenja ovisit će o vrsti amiloidoze i zahvaćenim organima. patološki proces.

Moguće mogućnosti liječenja:

1. Liječenje matičnim stanicama pomaže u uklanjanju tvari koje dovode do nakupljanja amiloida kod pacijenata s primarnom AL amiloidozom koji imaju oštećenje najviše dva važna organa.

2. Kemoterapijski agensi se koriste za liječenje preostalih bolesnika s primarnom AL amiloidozom.

3. Snažni protuupalni lijekovi (kortikosteroidi) koriste se za liječenje sekundarne AA amiloidoze.

4. Transplantacija jetre može preokrenuti bolest kod pacijenata s nasljednom amiloidozom.

5. Mogu se preporučiti transplantacije bubrega i srca ozbiljno oštećenje ove vitalne organe.

Druge metode za liječenje simptoma amiloidoze mogu uključivati:

1. Diuretici za uklanjanje viška tekućine iz tijela.
2. Kompresijske čarape za ublažavanje oticanja donjih ekstremiteta.
3. Posebna dijeta, posebno kod gastrointestinalne amiloidoze.

Prognoza amiloidoze.

Amiloidoza može biti kobna, osobito ako zahvati bubrege ili srce. Rana dijagnoza i pravilno liječenje vrlo su važni za poboljšanje preživljenja. Ako se ne liječi, mnogi pacijenti umiru unutar dvije godine od dijagnoze.

Istraživači nastavljaju proučavati zašto neke vrste uzrokuju bolest i kako se može zaustaviti stvaranje amiloidnih proteina. U tijeku je veliki znanstveni rad na stvaranju novih lijekova za amiloidozu.

Na Zapadu mnogi naizgled beznadni pacijenti mogu dobiti priliku sudjelovati u kliničkim ispitivanjima najnovijih lijekova od kojih mnogi pomažu produžiti život takvim pacijentima.

Konstantin Mokanov

Amiloidoza je teška bolest za dijagnosticiranje i liječenje, koja često daje nepovoljnu prognozu. Postoji mnogo različitih vrsta bolesti, ali najpoznatije su primarna i sekundarna amiloidoza. Ako se patologija identificira u ranoj fazi razvoja, moguć je pozitivan odgovor na terapiju.

Amiloidoza je poremećaj metabolizma proteina, koji je popraćen taloženjem specifičnog proteina koji se naziva amiloid u različitim tkivima i organima. Kliničke manifestacije ovise o vrsti bolesti i općenito se definiraju kao varijabilne.

Skupina sistemskih poremećaja pod nazivom "amiloidoza" uključuje oko 30 različitih tipova, koji se razlikuju po specifičnosti proteinskih poremećaja. Četiri najpoznatije su AL amiloidoza, AA amiloidoza, AF amiloidoza, AH amiloidoza.

Dijagnoza se može postaviti otkrivanjem bjelančevina u mokraći ili prisutnosti poremećaja unutarnjih organa bez ikakvog razloga. Bolest se potvrđuje biopsijom tkiva. Terapija je uglavnom usmjerena na smanjenje koncentracije abnormalnog proteina ili uzroka bolesti.

Video: Što je amiloidoza, zašto je opasna, kako se boriti protiv nje?

Opis

Amiloidoza je sistemski poremećaj koji se dijeli u nekoliko tipova, klasificiranih kao primarni, sekundarni ili obiteljski (nasljedni).

• Primarna amiloidoza (AL ) je najčešći tip sistemske amiloidoze. AL je posljedica abnormalnosti (diskrazije) plazma stanica (vrsta bijelih krvnih stanica) u koštanoj srži i usko je povezana s multiplim mijelomom.
• Sekundarni (AA) amiloidoza u svom razvoju temelji se na određivanju upalnog proteina serumskog amiloida. Često povezana s kroničnom upalnom bolešću kao što su reumatske bolesti, obiteljska mediteranska groznica, kronična upalna bolest crijeva, tuberkuloza ili empijem.
• Obiteljska amiloidoza je rijetka vrsta amiloidoze uzrokovana abnormalnim genom. Postoji nekoliko abnormalnih gena koji mogu uzrokovati stanje, ali najčešći tip nasljedne amiloidoze zove se ATTR, uzrokovan mutacijama u transtiretinu (TTR).
• Senilna amiloidoza , kod koje abnormalni protein potječe od dinata (normalnog) transtiretina, sporo je progresivna bolest koja pogađa srčani mišić starijih ljudi.

Amiloidne naslage ponekad se mogu pojaviti izolirano bez znakova sistemska bolest. Na primjer, to uključuje jednu leziju mokraćnog mjehura ili amiloidozu traheje - najčešći tipovi izolirane amiloidoze.

Beta2-mikroglobulinska amiloidoza povezana s dijalizom vrsta je sistemske amiloidoze koja se javlja kod ljudi koji su imali dugotrajno uklanjanje nakupljenih toksina ili otpada iz krvi mehaničkom filtracijom. Ovaj oblik amiloidoze, poznat i kao ABM2 (protein povezan s amiloidom beta-2m), javlja se zbog agregacije beta2-mikroglobulina, vrste amiloidnog proteina koji se čisti u bubregu koji normalno funkcionira. Beta2-mikroglobulinska amiloidoza povezana s dijalizom također se javlja u bolesnika sa zatajenjem bubrega u kasnom tijeku bolesti. Međutim, bolest se ne pojavljuje u osoba s normalnom ili umjereno smanjenom funkcijom bubrega ili u bolesnika nakon transplantacije bubrega.

Znakovi

Amiloidoza je obično multisistemska bolest koja dovodi do širokog spektra kliničke manifestacije. Posljedično, pacijenta može promatrati više stručnjaka, najčešće nefrolog, kardiolog ili neurolog. Većina bolesnika ima zahvaćenost više organa, pa je često prisutna kombinacija sljedećih simptoma i treba posumnjati na amiloidozu kada je prisutna:

• Bubrezi- najčešće se javlja kod AL, AA i nekih rijetkih nasljednih oblika amiloidoze, ali se rijetko javlja kod obiteljskih oblika uzrokovanih mutacijama transtiretina. Prekomjerna količina proteina u urinu (proteinurija) česta je manifestacija oštećenja bubrega i često je teška, što dovodi do nefrotskog sindroma. Amiloid uzrokuje višak uree i drugih dušikovih otpadnih produkata u krvi (progresivna azotemija) i početna manifestacija bolest bubrega. Abnormalno nakupljanje tekućine (edem), osobito u nogama i abdomenu, u odsutnosti zatajenja srca znak je nefrotskog sindroma. Također, prisutnost viška kolesterola u krvi (hiperkolesterolemija) može doseći ozbiljan stupanj težine. Bubrezi s amiloidozom smanjuju se u veličini, postaju blijedi i teži, ali s amiloidozom obično se promatraju veliki bubrezi. Dodatno, visoka krvni tlak(hipertenzija) i tromboza bubrežnog tkiva. Amiloid se može nakupljati u drugim dijelovima genitourinarnog sustava, poput mokraćnog mjehura ili uretera.

Video: Elena Malysheva. Amiloidoza bubrega

• Srce. Amiloidoza često zahvaća srčano tkivo. Amiloidna infiltracija srca dovodi do zadebljanja stijenke ventrikula i razvoja zatajenja srca. Brzo progresivno kongestivno zatajenje srca s debelim stijenkama ventrikula predstavlja klasičnu prezentaciju srčane amiloidoze. Miokard je uvijek zahvaćen u senilnoj amiloidozi, TTP amiloidozi i gotovo nikada nije uključen u sekundarnu amiloidozu. Opći simptomi Amiloidoza srca uključuje:
  • povećano srce (kardiomegalija);
  • nepravilan rad srca (aritmije);
  • srčani šumovi;
  • srčane abnormalnosti uočene na elektrokardiografiji (npr. niska valna voltaža).

Kongestivno zatajenje srca najčešća je komplikacija amiloidoze. Nodularne naslage amiloida mogu biti prisutne na ovojnici koja okružuje srce (perikard) i na unutarnjem sloju srčanih komora ili zalistaka (endokardij).

• Živčani sustav. Iako rjeđa od zatajenja bubrega ili srca, neuropatija može biti značajan problem kod amiloidoze. Prilično česta kod AL amiloidoze. Neuropatija je često bezbolna i senzomotoričke prirode, iako neuropatska bol ponekad može biti značajna. Simptomi mogu uključivati:
  • senzorna neuropatija s obamrlošću i trncima u nogama koja napreduje kroz noge i na kraju u gornje ekstremitete;
  • motorna neuropatija s gubitkom pokreta koji počinje u nogama i širi se prema gore.

Sindrom karpalnog tunela obično nije posljedica izravnog zahvaćanja živaca, već radije infiltracije mekog tkiva koja pridonosi kompresiji živaca. Kod obiteljske amiloidoze, periferna neuropatija često je popraćena autonomnom neuropatijom, karakteriziranom proljevom i smanjenim znojenjem (hipohidroza), naglim padom krvnog tlaka kada bolesnik ustane (posturalna hipotenzija), a u muškaraca, erektilnom disfunkcijom.

Posturalna hipotenzija može biti duboka i dovesti do ponovljenih epizoda nesvjestice (sinkopa). Sistemska amiloidoza nije povezana sa središnjim živčanim sustavom ili Alzheimerovom bolešću.

• Probavni organi. Amiloidoza može utjecati na jetru i slezenu. Oštećenje potonjeg organa povećava rizik od traumatske rupture. Zahvaćenost jetre je česta kod AL amiloidoze. Također se javlja kod AA amiloidoze, ali se ne opaža kod obiteljske TTP amiloidoze. Većina slučajeva zahvaćenosti jetre je asimptomatska. Najuočljiviji znakovi su
  • povećana jetra (hepatomegalija);
  • povećana slezena (splenomegalija).

U pravilu, amiloidno oštećenje jetre prati povećanje enzima (osobito alkalne fosfataze) i drugih funkcija organa, često otkrivenih u ranoj fazi. Funkcija jetre u pravilu nema značajan utjecaj na tijek bolesti u kasnijim fazama. Povećanje bilirubina je nepovoljan znak i može predvidjeti zatajenje jetre.

Nakupljanje amiloida u gastrointestinalnom traktu može dovesti do nedostatka kretanja (motiliteta) jednjaka, kao i tankog i debelog crijeva. Također možete doživjeti:

• malapsorpcija;
• ulceracija;
• krvarenje;
• slaba aktivnost želuca;
• pseudo-opstrukcija gastrointestinalnog trakta;
• gubitak proteina;
• proljev.

• Kožačesto zahvaćen u primarnoj amiloidozi. Periorbitalna purpura posljedica je krhkosti kapilara i može se pojaviti nakon kašljanja, kihanja ili naprezanja tijekom pražnjenja crijeva. Nije neuobičajeno da se ljubičaste lezije pojave nakon nečega tako jednostavnog kao što je trljanje kapaka. Infiltracija mekog tkiva uzrokuje makroglosiju i promuklost, iako istraživanja glasnice možda neće otkriti kršenje. Oštećenja na koži ponekad su jasno vidljiva ili toliko mala da je za njihovu dijagnostiku potrebna uporaba mikroskopa.

Voštane papularne lezije mogu se pojaviti na licu i vratu. Također su česti u pazuhu (područje pazuha), blizu anusa i u preponama. Ostala područja koja mogu biti zahvaćena su sluznice, ušni kanal i jezik. Također može biti prisutan:

• oteklina;
• krvarenje ispod kože (purpura);
• gubitak kose (alopecija);
• upala jezika (glositis);
• suha usta (kserostomija).

• Dišni sustav. Respiratorni problemi povezani s amiloidozom često se razvijaju paralelno sa srčanim problemima. Kod lokalizirane amiloidoze dišni putovi mogu biti blokirani amiloidnim naslagama u sinusima, grkljanu, dušniku i bronhijalnom stablu. Nakupljanje tekućine u pleuralnom prostoru (pleuralni izljev) prilično je uobičajeno u bolesnika s kongestivnim zatajenjem srca zbog amiloidoze. Veliki rekurentni pleuralni izljevi nesrazmjerni stupnju zatajenja srca ukazuju na pleuralnu amiloidozu.

Artropatija se javlja kod amiloidoze zbog nakupljanja amiloidnih naslaga u sinovijskim ovojnicama. To se događa kod AL amiloidoze i ponekad kod dijalizne amiloidoze. Zglobna hrskavica ili sinovijalna membrana i tekućina također mogu biti uključeni u patološki proces. Simptomi su slični onima kod reumatoidnog artritisa.

Naslage amiloida u mišićnom tkivu mogu uzrokovati slabost mišića i mišićne promjene(pseudomiopatija). Simptomi amiloidoze također se često javljaju s krvarenjem. To može biti rezultat nedostatka određenih čimbenika zgrušavanja krvi ili malih amiloidnih naslaga u krvnim žilama unutar kože.

Uzroci

Amiloidoza je uzrokovana abnormalnim proteinima koji potiču stvaranje fibrila u jednom ili više organa, sustava ili mekih tkiva. Te nakupine proteina nazivaju se amiloidnim naslagama, koje mogu uzrokovati progresivno oštećenje i potpunu disfunkciju zahvaćenog organa. Obično se proteini razgrađuju približno istom brzinom kojom se stvaraju, ali neobično stabilne amiloidne naslage talože se brže nego što se razgrađuju.

Uzrok primarne amiloidoze (AL) obično disklazija plazma stanica, stečena abnormalnost plazma stanica u koštanoj srži s proizvodnjom abnormalnog proteina. Obično se stvara višak proteina koji se nakuplja u tjelesnim tkivima u obliku amiloidnih naslaga.

Sekundarna amiloidoza (AA) ) uzrokovan je upalnim procesom koji je dio osnovne bolesti. Otprilike 50% ljudi sa sekundarnom amiloidozom ima reumatoidni artritis kao temeljnu bolest.

Obiteljska amiloidoza uzrokovana je abnormalnosti u genu za jedan od nekoliko specifičnih proteina. Najčešći oblik nasljedne amiloidoze uzrokovan je abnormalnošću (mutacijom) gena za transtiretin. Zabilježeno je više od 100 različitih mutacija transtiretina, a najčešća mutacija nazvana je V30M. TTR mutacije uglavnom su povezane s amiloidozom koja zahvaća različite organske sustave. Rijetko, mutacije u proteinskim genima koji uzrokuju amiloidozu su fibrinogen afilni lanac A, apolipoprotein A1 i A2, gelsolin i cistatin C.

Sve nasljedne amiloidoze povezane su s autosomno dominantnim načinom nasljeđivanja. Većina genetske bolesti određeno statusom dviju kopija gena primljenih od oca i jedne od majke. Dominantni genetski poremećaji javljaju se kada je potrebna samo jedna kopija abnormalnog gena da izazove određenu bolest. Abnormalni gen može biti naslijeđen od bilo kojeg roditelja ili može biti rezultat nove mutacije (promjene gena) u oboljeloj osobi.

Rizik od prijenosa abnormalnog gena s oboljelog roditelja na potomstvo iznosi 50% u svakoj trudnoći. Rizik je isti za muškarce i žene. Međutim, neće svaka osoba koja primi gen na kraju razviti amiloidozu.

Točan uzrok beta2-mikroglobulinske amiloidoze povezane s dijalizom nije u potpunosti razjašnjen. Bubreg koji normalno funkcionira može očistiti amiloidni protein, beta2-mikroglobulin. U nekih bolesnika na dugotrajnoj dijalizi ili kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi, zatajenje bubrega da normalno funkcioniraju rezultira abnormalnim zadržavanjem i nakupljanjem proteina beta2-mikroglobulina. Neki ljudi s krajnjim stadijem zatajenja bubrega također razviju ovaj oblik amiloidoze.

Dijagnostika

Na dijagnozu amiloidoze posumnja se nakon detaljnog pregleda povijesti bolesti i klinička slika, ali zahtijeva biopsiju mišića, kostiju ili masti kako bi se potvrdila prisutnost amiloida.

Ako se klinički posumnja na bolest, najviše će dati biopsija zahvaćenog organa pouzdan rezultat. Biopsijski materijal se mikroskopski pregledava i boji bojom koja se zove Kongo crveno. Kada se amiloidoza dijagnosticira biopsijom tkiva, provodi se opsežan pregled pacijenta kako bi se utvrdilo koji su organi zahvaćeni.

Nakon što se biopsijom tkiva identificira amiloid, mora se odrediti vrsta bolesti. Kod AL amiloidoze, diskrazija plazma stanica se otkriva u 98% slučajeva. U 2% slučajeva B-stanični limfom identificiran je kao uzrok AL-a.

Specifični testovi koji se koriste za postavljanje dijagnoze AL tipa amiloidoze su sljedeći:

• elektroforeza proteina krvi i urina;
• biopsija koštane srži s imunokemijskim bojenjem plazma stanica;
• Test lakog lanca bez stanica.

Dijagnoza AL amiloidoze potvrđuje se prisutnošću periorbitalne purpure, koja je posljedica lomljivosti kapilara, ili makroglosije (uvećanog jezika).

Dijagnoza nasljedne TTR amiloidoze može se potvrditi izvođenjem molekularno genetsko testiranje , koji otkriva mutacije u TTR genu iz uzorka krvi. U nedostatku mutacija transtiretina, mogu biti prisutni vrlo rijetki oblici obiteljskog amiloida.

Ako je bolesnik starija osoba s klinički izoliranim zatajenjem srca, najvjerojatnija dijagnoza je senilna sistemska amiloidoza. Ovo je stanje u kojem se distrofični (normalni) transtiretin taloži u srcu.

Specifično imunološko bojenje e(npr. imunofaringealna elektronska mikroskopija) dostupna je u specijaliziranim centrima i vrlo je specifičan test za određivanje vrste amiloida.

U teškim dijagnostički slučajevi masovna spektrometrija u stanju je točno odrediti molekularna struktura amiloidne naslage - ova tehnika se sve više koristi.

Metoda tzv skeniranje radioaktivno obilježenog amiloidnog P seruma , dostupan je u nekoliko centara u Europi koji su specijalizirani za amiloidozu. Ovaj test se koristi za praćenje nakupljanja amiloidnih naslaga.

U osoba na dugotrajnoj dijalizi ili u završnom stadiju bubrežne bolesti, laboratorijske pretrage, koji će analizirati uzorke krvi ili urina kako bi otkrio povišene razine proteina B2M.

Standardna terapija

Strategija liječenja ovisi o vrsti amiloidoze i kliničkom stanju bolesnika. Kod AL amiloidoze uzrok su abnormalne bijele krvne stanice (obično plazma stanice) i stoga glavno uporište terapije za ovu vrstu amiloidoze uključuje kemoterapiju usmjerenu na uništavanje tih stanica.

Oralni ili intravenski melfalan i deksametazon, često u kombinaciji s autolognom potporom matičnim stanicama, koriste se godinama.

Oba lijeka su jednako učinkovita, ali se liječenje i nuspojave razlikuju. Visoke doze melfalana s potporom matičnim stanicama tijek je liječenja koji često uključuje 2-3 tjedna boravka u bolnici i nekoliko mjeseci oporavka. Korištenje usmeni oblik melfalan u mjesečnim tečajevima je manje toksičan, ali je povezan s više visokog rizika razvoj leukemije.

Noviji lijekovi koji djeluju protiv multiplog mijeloma (još jedna abnormalna bolest plazma stanica), kao što su bortezomib ili lenalidomid, također su vrlo učinkoviti protiv AL-a i pokazalo se da pružaju određenu korist pacijentima s rekurentnom bolešću. Često su ti lijekovi uključeni u prethodnu terapiju.

Trenutačno većina pacijenata koji ne koriste visoke doze melfalana s potporom matičnim stanicama primaju naprednu terapiju. Kombinacija bortezomiba, ciklofosfamida i deksametazona povezana je s dobrom podnošljivošću i brzim odgovorima. Liječenje amiloidoze za svakog pacijenta treba prilagoditi pojedinačno, uzimajući u obzir specifičnosti situacije.

Dva najvažnija čimbenika za dugoročno preživljenje s AL-om su prisutnost/opseg zahvaćenosti srca i hematološki odgovor na terapiju.

Postoji nekoliko novih lijekova dizajniranih da stimuliraju resorpciju amiloida iz zahvaćenih organa. Njihova uporaba može pružiti mogućnost izravnog liječenja oboljelih organa. Najnaprednija od ovih studija je s NEOD001, koja je pokazala određenu korist kod pacijenata čija je temeljna bolest plazma stanica već bila liječena. Metoda se trenutno proučava u kombinaciji s terapijom temeljenom na bortezomibu u ranoj fazi.

Potporna terapijaja (liječenje kongestivnog zatajenja srca, pozornost na prehranu, liječenje autonomne neuropatije, itd.) vrlo je važan element ljekovito djelovanje. S obzirom na složenost bolesti, preporuča se da se liječenje provodi u specijaliziranom centru za amiloidozu ili, u najmanju ruku, da se pacijent podvrgne početnoj procjeni u takvoj medicinskoj ustanovi s nastavkom liječenja u zajednici.

Obiteljska amiloidoza eliminirati, ako je moguće, uklanjanjem temeljnog uzroka abnormalne proizvodnje TTP-a. Budući da je jetra dominantan izvor, transplantacija organa sada je preferirani izbor u pažljivo odabranih pacijenata čija je bolest u prihvatljivom stupnju razvoja. Tafamidis je nedavno odobren lijek za liječenje obiteljske amiloidne polineuropatije. Ovaj lijek se testira u tekućim ispitivanjima za druge oblike bolesti. Patisiran i revusiran također se testiraju na njihove učinke na ATTR oblik amiloidoze, s fokusom na smanjenje razine TTR-a, koji tvori amiloid.

"Amiloidoza" je pojam koji objedinjuje skupinu bolesti koje se odlikuju širokim spektrom kliničkih manifestacija i karakterizirane su izvanstaničnim taloženjem netopivih patoloških fibrilarnih proteina u organima i tkivima. Ova patologija je prvi put opisana u 17. stoljeću. Kost - sago slezena u bolesnika s apscesom jetre. Sredinom 19.st. Virchow je koristio botanički izraz "amiloid" (od grčkog amylon - škrob) kako bi opisao izvanstanični materijal pronađen u jetri pri autopsiji, budući da je vjerovao da je po strukturi sličan škrobu. Naknadno je utvrđena proteinska priroda naslaga, ali je izraz "amiloid" sačuvan do danas.

U 20-im godinama U 20. stoljeću Benhold je predložio bojanje amiloida kongo crvenilom, tada je otkriven učinak dvoloma u polariziranoj svjetlosti - promjena ciglastocrvene boje u jabučnozelenu. Godine 1959. Cohen i Calkins upotrijebili su elektronsku mikroskopiju da utvrde fibrilarnu strukturu amiloida.

Kliničke ideje o amiloidozi također su prošle evoluciju: Rokitansky je 1842. uspostavio vezu između "sebacealne bolesti" i tuberkuloze, sifilisa i rikecioze; Wilkes je 1856. opisao "masne organe" kod pacijenta koji nije imao popratnih bolesti; Atkinson je otkrio amiloidozu kod pacijenata s multiplim mijelomom 1937. Identificirani su senilni (Soyka, 1876.) i nasljedni (Andrade, 1952.) oblici bolesti, amiloidoza je podijeljena na genetsku, primarnu i sekundarnu, da bi konačno 1993. godine usvojena WHO klasifikacija, koja se temelji na specifičnosti glavnog fibrila. protein amiloida.

U našoj zemlji E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov dali su veliki doprinos razvoju ideja o amiloidozi. Ogromna uloga u proučavanju primarnih i genetskih varijanti amiloidoze i periodične bolesti pripada O. M. Vinogradovu, čije monografije, objavljene 1973. i 1980., nisu izgubile svoju važnost i danas.

Trenutno se amiloidoza klinički dijeli na sistemske i lokalne oblike. Među sustavnim oblicima, ovisno o sastavu fibrilarnih naslaga, razlikuju se četiri tipa ( ).

Lokalni oblici amiloidoze trenutno uključuju Alzheimerovu bolest (A-beta, fibrile se sastoje od β-proteina nataloženog u mozgu), amiloidozu otočića gušterače, koja je moguće u patogenetskoj vezi s dijabetesom tipa 2, amiloidoza koja se javlja u endokrini tumori, amiloidni tumori kože, nazofaringealne regije, mjehura i drugi rijetki tipovi.

AL amiloidoza

Razvoj AL amiloidoze moguć je u mijelomu, Waldenströmovoj bolesti, B-staničnim limfomima, a može biti idiopatski u primarnoj amiloidozi. Sve ove mogućnosti su kombinirane opća patogeneza, primarnu amiloidozu najteže je prepoznati zbog nepostojanja očitih znakova hematološke bolesti, pa se na ovom obliku vrijedi detaljnije zadržati.

U primarnoj amiloidozi, benignoj diskraziji plazma stanica povezanoj s multiplim mijelomom, abnormalni klonovi plazma stanica koštane srži proizvode amiloidogene imunoglobuline. Neke aminokiseline u varijabilnim regijama lakih lanaca ovih imunoglobulina zauzimaju neobičan položaj, što dovodi do njihove nestabilnosti i uzrokuje sklonost fibrilogenezi. U bolesnika s primarnom amiloidozom, sadržaj plazma stanica u koštanoj srži je povećan na 5-10% (normalno manje od 4%, kod mijeloma - više od 12%), a one proizvode određeni izotip lakih lanaca imunoglobulina, koji prevladava u imunohistokemijskom bojenju. Slobodni monoklonski laki lanci prevladavajućeg lambda ili (rjeđe) kapa izotipa detektiraju se u krvi i urinu, ali je njihov sadržaj manji nego kod multiplog mijeloma.

Klinička slika primarne amiloidoze je raznolika i određena je pretežnom uključenošću određenih organa u patološki proces - srce, bubrezi, živčani sustav, gastrointestinalni trakt, jetra itd. Prvi simptomi su slabost i gubitak težine, ali na ovom fazi, prije pojave simptoma organa , dijagnoza se postavlja izuzetno rijetko.

Ciljni organi za AL amiloidozu najčešće su bubrezi i srce. Oštećenje bubrega očituje se nefrotskim sindromom, perzistentnim i s pojavom kroničnog zatajenja bubrega, hematurijom i arterijska hipertenzija nije tipično.

Taloženjem amiloida u miokardu nastaju različiti poremećaji ritma i progresivno zatajenje srca, čemu mogu prethoditi asimptomatske promjene na EKG-u u vidu pada voltaže valova. Ehokardiografskom pretragom uočava se koncentrično zadebljanje stijenki lijeve i desne klijetke, smanjenje volumena srčanih šupljina, umjereno smanjenje ejekcijske frakcije i dijastolička disfunkcija miokarda lijeve klijetke.

Često postoje simptomi zahvaćenosti živčanog sustava - autonomnog, u obliku ortostatska hipotenzija, i periferni - u obliku poremećaja osjetljivosti. U posljednjih godina počele su se opisivati ​​i lezije središnjeg živčanog sustava, iako se ranije vjerovalo da nisu karakteristične za primarnu amiloidozu.

Dispeptički simptomi (osjećaj punoće, zatvor, proljev) i sindrom malapsorpcije mogu biti uzrokovani i oštećenjem autonomnog živčanog sustava i amiloidozom gastrointestinalnog trakta. Hepatomegalija je vrlo karakteristična, čiju prirodu treba razlikovati stagnacija zbog zatajenja srca i amiloidnog oštećenja jetre. Ovo posljednje potvrđuje povećanje razine alkalne fosfataze u serumu. Često je zahvaćena slezena, ali splenomegalija nije uvijek otkrivena i velika klinički značaj nema.

Makroglosija, klasični znak primarne amiloidoze, opaža se u 20% bolesnika; infiltracija mekih tkiva može dovesti do atrofije mišića, kože, distrofije noktiju, alopecije i pojave tumorskih formacija - amiloida.

Rjeđe su vaskularne lezije, čiji su simptomi periorbitalna purpura - "rakunove oči" i ekhimoze. Može doći do krvarenja, uključujući krvarenje iz mokraćnog mjehura, uzrokovano promjenama u zidu krvnih žila i poremećajem koagulacijskog sustava, prvenstveno nedostatkom faktora X koji se veže na amiloid. Trombocitoza karakteristična za amiloidozu također se obično objašnjava nedostatkom faktora koagulacije.

Plućna amiloidoza često se otkriva tek na autopsiji. Međutim, u nekim slučajevima, otežano disanje, hemoptiza i hidrotoraks mogu biti uzrokovani ne samo kongestivnim zatajenjem srca i nefrotskim sindromom, već i amiloidnom bolešću pluća. Moguće je taloženje amiloida u alveolama i razvoj plućnog amiloida. X-zrake mogu otkriti retikularne i nodularne promjene u plućnom tkivu.

Oštećenje nadbubrežne žlijezde može dovesti do insuficijencije nadbubrežne žlijezde, koja često ostaje neprepoznata, jer se hipotenzija i hiponatrijemija smatraju simptomima zatajenja srca i oštećenja autonomnog živčanog sustava. U 10-20% bolesnika hipotireoza se može javiti kao manifestacija oštećenja štitnjače, često se susreće povećanje submandibularnih žlijezda slinovnica.

Dijagnoza primarne amiloidoze, osim navedenih kliničkih obilježja, koja mogu biti slična i kod sekundarne amiloidoze, temelji se na nizu laboratorijskih podataka. U 85% bolesnika imunoelektroforeza proteina u serumu i urinu otkriva monoklonske imunoglobuline. U rutinskim studijama, isti monoklonski imunoglobulini se otkrivaju u mokraći u obliku Bence Jones proteina. Biopsija koštane srži omogućuje diferencijalna dijagnoza s multiplim mijelomom, a također pokazuju umjereno povećanje broja plazma stanica i njihovu monoklonalnost s imunohistokemijskim bojanjem.

No ni kombinacija karakteristične kliničke slike i prisutnosti monoklonskih plazma stanica i proteina još nije dovoljna za potvrdu dijagnoze primarne amiloidoze. Biopsijski podaci ovdje igraju odlučujuću ulogu. Najmanje invazivna je aspiracija potkožnog masnog tkiva prednje trbušni zid, koja daje 80-90% pozitivnih rezultata za AL amiloidozu (ova metoda još nije našla primjenu kod nas). Definitivno dijagnostička vrijednost ima biopsiju zubnog mesa i rektalne sluznice, no postotak pozitivnih nalaza jako varira, ovisno o stadiju procesa, pa je preporučljivo učiniti biopsiju jednog od zahvaćenih organa - bubrega, jetre, srca, što daje gotovo 100% pozitivni rezultati za amiloidozu tipa AL.

Prije svega, biopsijski materijal se boji Kongo crvenilom. Ako se otkrije kongofilija materijala koji se proučava, mora se ispitati u polariziranom svjetlu; učinak dvoloma je karakterističan samo za amiloid; druge kongofilne tvari ne dobivaju jabučno zelenu boju. Nakon toga poželjna je tipizacija amiloida. Najtočnija je imunohistokemijska metoda koja koristi monoklonska protutijela na amiloidne prekursorske proteine. Međutim, trenutno je praktički nedostupan u našoj zemlji. Stoga se za dijagnozu koristi bojanje otopinama alkalnog gvanidina ili kalijevog permanganata, što omogućuje, iako neizravno, određivanje vrste fibrilarnih naslaga.

Prognoza za primarnu amiloidozu lošija je nego za druge oblike bolesti, prosječno trajanježivot ne prelazi dvije godine; u prisutnosti oštećenja srca ili multisistemskog oštećenja bez liječenja, pacijenti umiru unutar nekoliko mjeseci. Najčešći uzroci smrti su zatajenje srca i bubrega, sepsa, vaskularne komplikacije i kaheksija. Patogenetska sličnost s multiplim mijelomom omogućuje nam očekivati ​​inhibiciju progresije bolesti kemoterapijom koja se primjenjuje za suzbijanje monoklonskih plazma stanica. Postoji nekoliko režima liječenja ().

Primjena kemoterapije, ako je liječenje uspješno, može produljiti životni vijek bolesnika za 10 do 18 mjeseci. Ali učinkovitost terapije je niska, posebno zbog činjenice da u mnogim slučajevima progresija bolesti dovodi do smrti pacijenata prije završetka tijeka liječenja, kao i zbog razvoja citopenije, zarazne komplikacije, smrtonosne aritmije tijekom liječenja ultra visokim dozama deksazona. Primjena visoke doze Melfolan s autolognom transplantacijom matičnih stanica omogućuje postizanje remisije u više od 50% slučajeva, međutim uporaba ove metode ograničena je ozbiljnošću stanja, dobi bolesnika i funkcionalnim poremećajima srca i bubrega. U mnogim slučajevima moguća je samo simptomatska terapija održavanja.

AA amiloidoza

Razvoj AA amiloidoze događa se tijekom kroničnih upalnih procesa, prekursori AA amiloida su serumski proteini akutne faze, α-globulini koje proizvode stanice različiti tipovi, uglavnom neutrofili i fibroblasti. Sekundarna amiloidoza razvija se uz reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis, psorijatični artritis, razne tumore, limfogranulomatozu, ulcerozni kolitis i Crohnovu bolest, uz periodičnu bolest (obiteljska Mediteranska groznica), kao i za tuberkulozu, osteomijelitis, bronhiektazije.

Karakteristična klinička obilježja AA amiloidoze su oštećenje bubrega u većine bolesnika, kao i relativno rijetko oštećenje jetre i/ili slezene (oko 10%) i srca (otkriva se samo ehokardiografski). Makroglosija nije tipična za sekundarnu amiloidozu. Dijagnoza se temelji na kombinaciji renalne amiloidoze i kronične upalne bolesti, što se potvrđuje imunohistokemijskim bojanjem bioptičkog materijala, a kod nas se koriste već navedene neizravne metode bojenja.

Prognoza uvelike ovisi o prirodi osnovne bolesti, sa prirodni tijek Jedna trećina bolesnika razvije zatajenje bubrega 5 godina nakon otkrivanja proteinurije. Za periodičnu bolest, petogodišnja stopa preživljenja je 25%.

Liječenje se temelji na supresiji žarišta - izvora proizvodnje serumskih prekursorskih proteina. Uklanjanje tumora, sekvestrektomija, resekcija crijeva, liječenje tuberkuloze, smanjenje aktivnosti reumatoidnog artritisa (uz primjenu citostatika) dovode do zaustavljanja progresije amiloidoze, a ponekad i do obrnutog razvoja kliničkih manifestacija, osobito nefrotskih. sindrom.

Primjena kolhicina za periodične bolesti je metoda izbora, njegova učinkovitost je dokazana, liječenje sprječava razvoj amiloidoze i inhibira njezino napredovanje. U drugim oblicima sekundarne amiloidoze, učinkovitost kolhicina nije potvrđena.

Rijetki su senilni i nasljedni oblici sistemske amiloidoze, kao i lokalni oblici; dijalizna amiloidoza dobro je poznata stručnjacima, u opće prakse gotovo se nikada ne morate nositi s tim.

Simptomatska terapija ne ovisi o vrsti amiloidoze, već o zahvaćenim ciljnim organima ( ).

Amiloidoza, osobito primarna, smatra se rijetkom patologijom, ali u stvarnosti nije tako rijetka jer ju je teško dijagnosticirati. Adekvatna dijagnoza zahtijeva ne samo poznavanje klinike i patogeneze ove bolesti, već i prisutnost određenih dijagnostičkih sposobnosti. Kako bismo ilustrirali ovu tvrdnju, predstavljamo vlastite podatke ( ). U nefrološkom odjelu Moskovske gradske kliničke bolnice S.P. Botkin 1993.-2003. Promatrano je 88 pacijenata kojima je dijagnosticirana amiloidoza.

Dijagnoza je morfološki potvrđena u svih bolesnika s AL amiloidozom, senilnom i nespecificiranom amiloidozom, te u 30 bolesnika sa sekundarnom amiloidozom - ukupno 53 slučaja. U 12 bolesnika učinjena je biopsija bubrega, u dva bolesnika biopsija jetre, u osam bolesnika biopsija crijeva, u 12 slučajeva biopsija desni, a u još 19 slučajeva dijagnoza je potvrđena morfološkim pregledom presjeka materijal.

U većini slučajeva dijagnoza amiloidoze postavljena je prvi put pregledom na nefrološkom odjelu. Napravili smo usporedbu među pacijentima s AL amiloidozom referalne i kliničke dijagnoze ( ).

Samo u dva slučaja od 20 (10%) uputna dijagnoza bila je “primarna amiloidoza”, a jedan od tih bolesnika dijagnosticiran je na Klinici za terapiju i profesionalne bolesti VMA, a drugi na inozemnoj klinici.

Svi pacijenti kojima je dijagnosticirana multipli mijelom s razvojem AL amiloidoze, prebačeni su na hematološke odjele. Od 11 bolesnika s primarnom amiloidozom, sedam je bolesnika primalo kemoterapiju kombinacijom melfolana i oralnog prednizolona u intermitentnim ciklusima, od toga četiri u kombinaciji s dijalizom, a još jedan bolesnik je primao samo dijalizu i simptomatsko liječenje. Od tih pacijenata pet je osoba umrlo u razdoblju od dva tjedna do dvije godine od početka liječenja (svi sa zatajenjem bubrega i višestrukim oštećenjem organa), jedan pacijent je na dijalizi, jedan je pacijent upućen na autolognu transplantaciju matičnih stanica, a jedan pacijent je na liječenju do danas. Kod jednog pacijenta kemoterapija je odgođena zbog dugotrajnog čira na želucu, a dva pacijenta su odbila liječenje.

Među bolesnicima sa sekundarnom amiloidozom u našem istraživanju prednjače bolesnici s reumatoidnim artritisom, na drugom su mjestu među uzrocima kronični osteomijelitis i psorijatični artritis, a ostale su bolesti rjeđe ( ).

Liječenje reumatoidnog artritisa i psorijatičnog artritisa provodilo se primjenom citostatika (metatreksat, azatioprin), iako su u mnogim slučajevima mogućnosti liječenja bile ograničene zbog prisutnosti kroničnog zatajenja bubrega i popratne patologije. Bolesnici s kroničnim osteomijelitisom upućivani su na odjele gnojne kirurgije. Bolesnici s ankilozantnim spondilitisom i Crohnovom bolešću primali su specifičan tretman, bolesnici s KOPB-om i tuberkulozom također su slani u specijalizirane bolnice. Jedan od pacijenata s tumorom želuca uspješno je operiran, a tijekom četiri godine promatranja nefrotski sindrom postupno je regresirao, u ostalim slučajevima tumora opseg procesa dopuštao je samo simptomatska terapija, primljena je bolesnica s limfogranulomatozom terminalno stanje. Stopa smrtnosti među pacijentima sa sekundarnom amiloidozom bila je 38% (zbog bolesnika s uznapredovalim lezijama u vrijeme dijagnoze). Svi pacijenti s periodične bolesti primao terapiju kolhicinom.

Značajke dijagnostike i primjene modernim metodama liječenje primarne amiloidoze može se ilustrirati sljedećim primjerom: pacijentica K., 46 godina, prvi put je hospitalizirana krajem listopada 2002. godine s pritužbama na oticanje nogu, palpitacije i amenoreju. Anamneza uključuje prehlade, operaciju slijepog crijeva, dva normalna hitna porođaja, nema znakova bolesti bubrega i nema kroničnih bolesti. U travnju 2002. prešla je akutna upala pluća V gornji režanj desno plućno krilo, liječen je ambulantno, primao injekcije abaktala i linkomicina. Zbog lokalizacije upale pluća bila je na pregledu u tuberkuloznoj ambulanti, a dijagnoza tuberkuloze je isključena. Početkom lipnja pojavile su se prvi put otekline na nogama, zbog kojih nije bila na pregledima. Otok je nakon kratkog vremena nestao sam od sebe, a zatim se ponovno pojavio. Pacijent je hospitaliziran u terapijskoj bolnici, pregledom je utvrđena proteinurija do 1,65%, hipoproteinemija ( ukupne bjelančevine krvni serum 52 g/l), arterijski tlak normalan (120/80 mm Hg), sediment mokraće nepromijenjen, kreatinin u plazmi također u granicama normale. Dijagnoza je postavljena akutni glomerulonefritis“, provedeno je liječenje ampicilinom, kumizom, heparinom, triampurom, te je urađena tonzilektomija. Proteinurija je trajala, edem se postupno povećavao, pa je pacijent s dijagnozom kroničnog glomerulonefritisa poslan u bolnicu nazvanu na daljnje ispitivanje i liječenje. S. P. Botkina.

Pregledom koža čista, normalne boje, anasarka, masivan, gust edem, ascites, periferni limfni čvorovi nisu povećani. Krvni tlak 110/70 mm Hg. Čl., Srčani tonovi su zvučni, jasni, ritmični, broj otkucaja srca 90 otkucaja / min, jetra i slezena nisu povećane, diureza je do 1000 ml / dan, stolica je redovita, bez patoloških nečistoća. Pregledom je utvrđen nefrotski sindrom - proteinurija 3 g/l, oskudan urinarni sediment, hipodisproteinemija, hiperlipidemija (ukupni serumski protein 39 g/l, albumin 12 g/l, globulini 7-30-15-19%, odnosno α 1 -α 2 -β-γ kolesterol 17,8 mmol/l, β-lipoproteini 250 IU), pri analizi urina na Bence-Jones protein - reakcija negativna, dnevno izlučivanje 17-KS nije smanjeno. Klinički test krvi i drugi biokemijski parametri u granicama normale, koagulogram-teška hiperfibrinogenemija, povišena razina RKFM. Studija imunoglobulina u krvi: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (dvije norme), Ig-G - 1,96 g / l. RTG organa prsnog koša, lubanje i kostiju zdjelice, ultrazvuk trbušne šupljine, bubrega, štitnjače, ECHO-CG bez patologije, ultrazvuk zdjelice - znakovi adenomioze tijela maternice, endoskopija - refluksni ezofagitis, kronični gastritis. Na pregledu kod neurologa nije pronađena patologija, onkolog je dijagnosticirao fibrocističnu mastopatiju.

Radi razjašnjenja geneze nefrotskog sindroma u lokalnoj anesteziji i pod nadzorom ultrazvuka učinjena je punkcijska biopsija desnog bubrega tankom iglom, nije bilo komplikacija. Pri ispitivanju biopsijskog uzorka uočeno je taloženje amiloida u glomerularnom mezangiju iu ekstraglomerularnim žilama. Amiloid opterećuje do 25% glomerularnih vaskularnih petlji. Imunohistokemijska studija nije pronašla nikakvu specifičnu luminiscenciju. Kada se preparati tretiraju alkalnom otopinom gvanidina tijekom 2 sata, kongofilije i njihova svojstva u polariziranom svjetlu ostaju očuvana, što je karakteristično za AL amiloidozu.

Kako bi se razjasnila priroda AL amiloidoze, u laboratoriju Immunotest provedena je imunokemijska studija krvi i urina. Otkrivena je M-lambda paraproteinemija sa smanjenjem razine poliklonalnih imunoglobulina i Bence-Jones lambda tipa paraproteinurije na pozadini masivne neselektivne proteinurije. Bolesnicu je konzultirao hematolog, sugerirana je prisutnost Waldenströmove bolesti te je učinjena biopsija koštane srži. Zaključak: u postojećim šupljinama koštane srži vidljive su stanice sve tri klice normalne hematopoeze, kao i limfoidne stanice koje ne formiraju nakupine. Dijagnoza Waldenströmove bolesti odbačena je zbog nepostojanja limfoidne infiltracije koštane srži, povećanja limfnih čvorova i slezene te nepostojanja tumorskog supstrata.

Postavljena je dijagnoza primarne amiloidoze s oštećenjem bubrega, nefrotski sindrom, očuvana bubrežna funkcija, bez znakova oštećenja drugih organa. U siječnju 2003. kemoterapija je započela s melfolanom 16 mg/dan i prednizolonom 100 mg/dan, ciklusima od četiri dana svakih šest tjedana. Također se provodi simptomatsko liječenje: furosemid, veroshpiron, pripravci kalija, famotidin, transfuzije albumina. Do danas je provedeno pet ciklusa kemoterapije s dobrom podnošljivošću, edem se smanjio, proteinurija se smanjila na 1,8 g/l, a izraženost hipodisproteinemije se blago smanjila (ukupni protein 46 g/l, albumin 18 g/l, α 2 -globulini 20%). Funkcija bubrega ostaje nenarušena, kreatinin u plazmi je 1,3 mg/dL, a dinamičkim kontrolnim pretragama nisu uočeni znakovi oštećenja drugih organa i sustava.

Ovaj slučaj jasno ilustrira činjenicu da je za dijagnosticiranje amiloidoze neophodna morfološka, ​​imunološka i imunokemijska pretraga. Dakle, kod našeg pacijenta najočitije klinička dijagnoza bio “kronični glomerulonefritis”, a da nije bilo mogućnosti da se napravi biopsija bubrega, najvjerojatnije bi se postavila ova dijagnoza. Bolesnik nije imao nikakve kliničke indikacije sistemske prirode bolesti, kroničnog upalnog procesa ili bolesti krvnog sustava, osim povišene razine Ig-M. A samo podaci dobiveni proučavanjem bubrežne biopsije podrazumijevali su trefinobiopsiju koštane srži i imunokemijsku studiju, što je zajedno omogućilo postavljanje dijagnoze primarne amiloidoze prije pojave sistemskog oštećenja. Patogenetska terapija započeta je, iako u pozadini već razvijenog nefrotskog sindroma, ali prije pojave zatajenja bubrega i kada je samo 25% glomerula opterećeno amiloidom, što ima relativno povoljnu prognozu.

Zaključno, napominjemo da je amiloidoza ozbiljna bolest s visokom stopom smrtnosti koju je izuzetno teško dijagnosticirati, no pravovremenim i kvalitetnim pregledom bolesnika moguće je ranije postaviti dijagnozu, a pravovremenom primjenom adekvatne terapije poboljšati prognozu u ovoj skupini pacijenata.

Književnost

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Značaj i metode morfološke dijagnoze amiloidoze u modernoj medicini // Praktična nefrologija. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova O. M. Primarne i genetske varijante amiloidoze. - M.: Medicina, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Slučaj primarne amiloidoze: poteškoće u dijagnozi i liječenju // Nefrologija i dijaliza. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev V.V. Značajke oštećenja bubrega kod AA i AL amiloidoze: diss... cand. med. Sci. - M., 2003.
5. Kozlovskaya L.V., Varshavsky V.A., Chegaeva T.V. i dr. Amiloidoza: moderni pogled na problem // Praktična nefrologija. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C. i Skinner M. // The systemic Amyloidoses; New England Journal of Medicine, 1997. - 337:898-909.
7. Dhodapkar M.V., Jagannath S., Vesole d. et al // Liječenje AL-amiloidoze deksametazonom plus alfa interferonom / Leuc Lymphoma. 1997. - 27(3-4):351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. i svi // Faza II ispitivanja visoke doze deksametazona za prethodno liječenu amiloidozu lakih lanaca imunoglobulina. Am J Hematol 1999, 61(2):115-119.
9. Gertz M.A., Lacy M.,Q., Lust J.A. et al // Ispitivanje faze II visoke doze deksametazona na neliječenim pacijentima s primarnom sustavnom amiloidozom. Med Oncol 1999.- 16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Brzo poništenje nefrotskog sindroma zbog primarne sistemske AL ​​amiloidoze nakon VAD-a i naknadne kemoterapije visokim dozama s potporom autologne matične stanice. Transplantacija koštane srži. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Novi pristupi liječenju primarne amiloidoze. Mišljenje stručnjaka Istražite žalbe. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Dijagnostika i liječenje AL amiloidoze. Clin Nephrol. 2000. - 53(6):417-423.
13. Skinner M. Trenutna terapija "amiloidoze" u alergiji, imunologiji i reumatologiji. Mosby-godišnja knjiga. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. Modificirani režim visoke doze deksametazona za primarnu sistemsku (AL) amiloidozu. British Journal of Hematology. 2001. - 113:1044-1046.

E. V. Zakharova
Moskva grad klinička bolnica ih. S. P. Botkina

Tablica 2. Režimi liječenja primarne amiloidoze

• Ciklička oralna primjena melfolana (0,15-0,25 mg/kg tjelesne težine na dan) i prednizolona (1,5-2,0 mg/kg na dan) četiri do sedam dana svakih četiri do šest tjedana tijekom godine dana, do postizanja doze od 600 mg
• Peroralna primjena melfolana u dozi od 4 mg/dan tijekom tri tjedna, zatim, nakon dvotjedne pauze - 2-4 mg/dan četiri dana u tjednu kontinuirano, dok se ne postigne doza od 600 mg, u kombinaciji s prednizolon
• Intravenska primjena visoke doze melfolana (100-200 mg/m² tjelesne površine tijekom dva dana) nakon čega slijedi autologna transplantacija matičnih stanica
• Intravenski deksametazon 40 mg četiri dana svaka tri tjedna—osam ciklusa
• Intravenska primjena deksametazona u dozi od 40 mg prvi-četvrti, 9-12 i 17-20 dan ciklusa od 35 dana, tri do šest ciklusa, nakon čega slijedi primjena a-interferona u dozi od 3- 6 milijuna jedinica tri puta dnevno tjedno
• Režim vinkristin-doksoribucin-deksametazon (VAD).