Pelvis estrecha en mujeres embarazadas. Complicaciones para el feto durante el parto.

Hasta el siglo XVI se creía que los huesos pélvicos divergían durante el parto y que el feto nace con las piernas apoyadas en el fondo del útero. En 1543, el anatomista Vesalio demostró que los huesos de la pelvis están conectados de forma inamovible y los médicos centraron su atención en el problema de la pelvis estrecha.

A pesar de que recientemente las deformaciones graves de la pelvis y los altos grados de estrechamiento son raros, el problema de una pelvis estrecha no ha perdido su relevancia hoy en día, debido a la aceleración y el aumento del peso corporal de los recién nacidos.

Causas

Las causas del estrechamiento o deformación de la pelvis pueden ser:

• anomalías congénitas pelvis,
• desnutrición en la infancia,
• enfermedades sufridas en la infancia: raquitismo, polio, etc.
• Enfermedades o daños a los huesos y articulaciones de la pelvis: fracturas, tumores, tuberculosis.
• Deformidades de la columna (cifosis, escoliosis, deformidad del cóccix).
• Uno de los factores en la formación de una pelvis estrecha transversalmente es la aceleración, que durante la pubertad conduce a un rápido crecimiento del cuerpo en longitud, mientras que el crecimiento de las dimensiones transversales se retrasa.

tipos

Anatómicamente estrecho Se considera pelvis aquella en la que al menos una de las dimensiones principales (ver más abajo) es 1,5-2 cm o más pequeña de lo normal.

Sin embargo, lo más importante no es el tamaño de la pelvis, sino la relación entre estos tamaños y el tamaño de la cabeza fetal. Si la cabeza del feto es pequeña, incluso con cierto estrechamiento de la pelvis, es posible que no haya discrepancia entre ella y la cabeza del niño nacido, y el parto se produce de forma natural y sin complicaciones. En tales casos, una pelvis anatómicamente estrecha resulta funcionalmente suficiente.

Las complicaciones durante el parto también pueden ocurrir con tamaños pélvicos normales, en los casos en que la cabeza del feto es más grande que anillo pélvico. En tales casos, se suspende el avance de la cabeza a lo largo del canal del parto: la pelvis resulta prácticamente estrecha y funcionalmente insuficiente. Por lo tanto, existe tal cosa como pelvis clínicamente (o funcionalmente) estrecha. Una pelvis clínicamente estrecha es una indicación de cesárea durante el parto.

Una verdadera pelvis anatómicamente estrecha ocurre en el 5-7% de las mujeres. El diagnóstico de pelvis clínicamente estrecha se establece únicamente durante el parto basándose en una combinación de signos que permiten identificar la desproporción entre la pelvis y la cabeza. Este tipo de patología ocurre en el 1-2% de todos los nacimientos.

¿Cómo se mide la pelvis?

En obstetricia el examen de la pelvis es muy importante, ya que su estructura y dimensiones tienen crucial para el curso y resultado del parto. La presencia de una pelvis normal es una de las principales condiciones. flujo correcto parto

Las desviaciones en la estructura de la pelvis, especialmente una disminución en su tamaño, complican el curso de nacimiento natural y, en ocasiones, les presentan obstáculos insuperables. Por lo tanto, al registrar a una mujer embarazada en una clínica prenatal y al ingresar al hospital de maternidad, además de otros exámenes, se deben medir las dimensiones externas de la pelvis. Conociendo la forma y el tamaño de la pelvis, es posible predecir el curso del parto, posibles complicaciones, tomar una decisión sobre la admisibilidad del parto espontáneo.

Un examen pélvico incluye examinar, palpar los huesos y determinar el tamaño de la pelvis.

En posición de pie, se examina el llamado rombo lumbosacro o rombo de Michaelis (Fig. 1). Bien tamaño vertical El rombo mide en promedio 11 cm, el transversal 10 cm, si se altera la estructura de la pelvis pequeña, el rombo lumbosacro no se expresa claramente, su forma y tamaño cambian.

Después de palpar los huesos de la pelvis, se mide con un medidor de pelvis (ver Fig. 2a y b).

Dimensiones principales de la pelvis:

• Tamaño interespinoso. La distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores (en la Fig. 2a) es normalmente de 25 a 26 cm.
• La distancia entre los puntos más distantes de las crestas ilíacas (en la Fig. 2a) es de 28 a 29 cm, entre los trocánteres mayores de los fémures (en la Fig. 2a), de 30 a 31 cm.
• Conjugado externo: la distancia entre la fosa suprasacra (esquina superior del rombo de Michaelis) y el borde superior de la sínfisis púbica (Fig. 2b) - 20-21 cm.

Las dos primeras tallas se miden con la mujer acostada boca arriba con las piernas extendidas y juntas; la tercera talla se mide con las piernas desplazadas y ligeramente dobladas. El conjugado externo se mide con la mujer acostada de lado con la cadera y la cadera flexionadas. articulaciones de rodilla la pierna subyacente y la suprayacente extendida.

Algunas dimensiones pélvicas se determinan durante examen vaginal.

Al determinar el tamaño de la pelvis, es necesario tener en cuenta el grosor de sus huesos, se juzga por el valor del llamado índice de Solovyov - circunferencia articulación de la muñeca. valor promedioíndice 14 cm Si el índice de Solovyov es superior a 14 cm, se puede suponer que los huesos de la pelvis son masivos y el tamaño de la pelvis pequeña es más pequeño de lo esperado.

Si es necesario obtener datos adicionales sobre el tamaño de la pelvis, su correspondencia con el tamaño de la cabeza fetal, la deformación de los huesos y sus articulaciones, se realiza un examen de rayos X de la pelvis. Pero esto se realiza sólo según indicaciones estrictas. El tamaño de la pelvis y su correspondencia con el tamaño de la cabeza también se pueden juzgar a partir de los resultados de una ecografía.

La influencia de una pelvis estrecha en el curso del embarazo y el parto.

influencia adversa una pelvis estrecha afecta el curso del embarazo solo en sus últimos meses. La cabeza del feto no desciende a la pelvis, el útero en crecimiento se eleva y dificulta mucho la respiración. Por tanto, al final del embarazo, la dificultad para respirar aparece temprano, es más pronunciada que durante el embarazo con una pelvis normal.

Además, una pelvis estrecha a menudo conduce a una posición anormal del feto: transversal u oblicua. El 25% de las mujeres en trabajo de parto con posición transversal u oblicua del feto suelen tener un estrechamiento pronunciado de la pelvis en un grado u otro. La presentación podálica del feto en mujeres en trabajo de parto con pelvis estrecha ocurre tres veces más a menudo que en mujeres en trabajo de parto con pelvis normal.

Manejo del embarazo y parto con pelvis estrecha.

Las mujeres embarazadas con pelvis estrecha tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones y deben registrarse especialmente en la clínica prenatal. Es necesaria la detección oportuna de anomalías de la posición fetal y otras complicaciones. Es importante determinar con precisión la fecha de parto para prevenir embarazos postérmino, lo que es especialmente desfavorable con una pelvis estrecha. 1-2 semanas antes del nacimiento, se recomienda que las mujeres embarazadas con pelvis estrecha sean hospitalizadas en el departamento de patología para aclarar el diagnóstico y elegir un método de parto racional.

El curso del trabajo de parto con pelvis estrecha depende del grado de estrechamiento de la pelvis. Con un ligero estrechamiento, son posibles tamaños fetales medianos y pequeños. parto vaginal. Durante el parto, el médico controla cuidadosamente la función. los órganos más importantes, la naturaleza de la fuerza laboral, el estado del feto y el grado de correspondencia entre la cabeza del feto y la pelvis de la mujer en trabajo de parto y, si es necesario, resuelve rápidamente la cuestión de la cesárea.

Absoluto Las indicaciones para la cesárea son:

• pelvis anatómicamente estrecha grados III-IV estrechamiento;
• la presencia de tumores óseos en la pelvis que impiden el paso del feto;
• deformaciones graves de la pelvis como resultado de una lesión o enfermedad;
• rupturas de la sínfisis del pubis u otras lesiones pélvicas que ocurrieron durante partos anteriores.

Además, la indicación de cesárea es una combinación de pelvis estrecha con:

• tamaño de fruta grande,
• embarazo postérmino,
• hipoxia fetal crónica,
• recámara,
• desarrollo anormal de los órganos genitales,
• cicatriz en el útero después de una cesárea y otras operaciones,
• indicación de antecedentes de infertilidad,
• la edad de la primigrávida es mayor de 30 años, etc.

La cesárea se realiza al final del embarazo, antes o con el inicio del parto.

Se considera que el principal indicador del estrechamiento de la pelvis es el tamaño del conjugado verdadero: si mide menos de 11 cm, entonces la pelvis se considera estrecha.

Las complicaciones durante el parto ocurren cuando la cabeza del feto es desproporcionadamente más grande que el anillo pélvico, lo que a veces se observa con un tamaño pélvico normal. En tales casos, incluso con una buena actividad laboral, el avance de la cabeza a lo largo del canal del parto puede detenerse: la pelvis resulta prácticamente estrecha y funcionalmente insuficiente. Si la cabeza del feto es pequeña, incluso con un estrechamiento significativo de la pelvis, es posible que no haya discrepancia entre la cabeza y la pelvis y el parto se produce de forma natural y sin complicaciones. En tales casos, una pelvis anatómicamente estrecha resulta funcionalmente suficiente.

Por tanto, es necesario distinguir entre dos conceptos: pelvis anatómicamente estrecha y pelvis funcionalmente estrecha.

Funcional o clínicamente, una pelvis estrecha significa una discrepancia (desproporción) entre la cabeza del feto y la pelvis de la madre. En la literatura se encuentran los términos “desproporción pélvica”, “distocia pélvica”, “pelvis inadecuada (clínicamente estrecha)”, desproporción cefalopélvica, etc.

La pelvis anatómicamente estrecha se produce en el 1,04-7,7% de los casos. Esta dispersión de indicadores se explica por la falta de una clasificación unificada de pelvis estrechas y diferentes capacidades de diagnóstico.

Causas. Hay muchas razones para el desarrollo de una pelvis estrecha: desnutrición en la infancia, raquitismo, infancia. parálisis cerebral(parálisis cerebral), poliomielitis, etc. Las deformidades pélvicas son causadas por enfermedades o daños en los huesos y articulaciones de la pelvis (raquitismo, osteomalacia, fracturas, tumores, tuberculosis, anomalías congénitas de la pelvis).

Las anomalías pélvicas también ocurren como resultado de la deformación de la columna (cifosis, escoliosis, espondilolistesis, deformidad del cóccix). El estrechamiento de la pelvis puede deberse a enfermedades o deformidades. miembros inferiores(enfermedades y luxaciones de las articulaciones de la cadera, atrofia y ausencia de piernas, etc.).

Las deformaciones pélvicas también son posibles como resultado de daños causados ​​por accidentes automovilísticos y de otro tipo, terremotos, etc.

Durante la pubertad, la formación de la pelvis se produce bajo la influencia de estrógenos y andrógenos. Los estrógenos estimulan el crecimiento de la pelvis en dimensiones transversales y su maduración (osificación), y los andrógenos estimulan el crecimiento del esqueleto y la pelvis en longitud. Uno de los factores en la formación de una pelvis estrecha transversalmente es la aceleración, que conduce a un rápido crecimiento del cuerpo en longitud durante la pubertad, cuando se ralentiza el aumento de las dimensiones transversales.

Estrés psicoemocional significativo, situaciones estresantes, toma de hormonas para bloquear la menstruación durante deportes intensos (gimnasia, patinaje artístico etc.) causan una “hiperfunción compensatoria del cuerpo” en muchas niñas, lo que en última instancia contribuye a la formación de una pelvis estrecha transversalmente (que se parece a la masculina).

En las condiciones modernas, ha habido una disminución en el número de mujeres con una pelvis anatómicamente estrecha y sus diversas formas. Entonces, si en el pasado las más comunes eran generalmente estrechas y varios tipos de pelvis plana, ahora estas formas patológicas son menos comunes y con mayor frecuencia se detectan pelvis con dimensiones transversales reducidas. En segundo lugar en términos de prevalencia se encuentra la pelvis con un tamaño reducido de la parte ancha de la cavidad pélvica.

Actualmente, existe un aumento en el porcentaje de las llamadas formas borradas de pelvis estrecha, cuyo diagnóstico presenta importantes dificultades.

Clasificación. Clasificación unificada No existen formas de pelvis anatómicamente estrecha. La clasificación se basa en un principio etiológico o en una evaluación de una pelvis anatómicamente estrecha en términos de forma y grado de estrechamiento.

En nuestro país se suele utilizar una clasificación en función de la forma y grado de estrechamiento. Además, existen formas frecuentes y raras de pelvis estrecha.

A. Formas relativamente comunes de pelvis estrecha:

2. Pelvis plana:

A) pelvis plana simple;

B) pelvis raquítica plana;

B) pelvis con disminución del tamaño directo de la parte ancha de la cavidad.

3. Pelvis generalmente uniformemente estrechada.

B. Formas raras de pelvis estrecha:

1. Pelvis oblicua y oblicua.

2. Pelvis estrechada por exostosis, tumores óseos debido a fracturas pélvicas desplazadas.

3. Otras formas pélvicas.

La clasificación de Caldwell-Moloy (1933) se utiliza ampliamente en el extranjero, teniendo en cuenta las características estructurales de la pelvis (fig. 17.1):

1) ginecoide ( tipo femenino pelvis);

2) androide ( tipo masculino);

3) antropoide (característica de los primates);

4) platipeloide (plano).

Además de las cuatro formas “puras” de pelvis indicadas, hay 14 opciones “ formas mixtas". Esta clasificación implica las características de los segmentos anterior y posterior de la pelvis, que desempeñan un papel importante en el mecanismo del parto. El plano que pasa por el diámetro transversal más grande de la entrada pélvica y el borde posterior de las espinas isquiáticas divide el pelvis en segmentos anterior y posterior. diferentes formas pelvis, el tamaño y la forma de estos segmentos son diferentes (ver Fig. 17.1). Así, con la forma ginecoidal, el segmento posterior es más grande que el anterior, y sus contornos son redondeados, la forma de la entrada a la pelvis es transversal-ovalada. Con pelvis antropoide, el segmento anterior es estrecho, largo, redondeado y el segmento posterior es largo, pero menos estrecho, la forma de la entrada es longitudinal-ovalada. Con una pelvis androide, el segmento anterior también es estrecho y el segmento posterior es ancho y plano. La forma de la entrada se asemeja a un corazón. Con una pelvis platipoide, los segmentos anterior y posterior son anchos y planos. La forma de la entrada es alargada, transversalmente ovalada.

1 - ginecoides; 2 - antropoide; 3 - androide; 4 - platipeloide. Una línea que pasa por la parte más ancha de la entrada a la pelvis la divide en segmentos anterior - anterior (A) y posterior - posterior (P).

En la clasificación de pelvis anatómicamente estrechas, no sólo son importantes las características estructurales, sino también el grado de estrechamiento de la pelvis, en función del tamaño del verdadero conjugado. En este caso, se acostumbra distinguir entre cuatro grados de estrechamiento de la pelvis:

I - verdadero conjugado de menos de 11 cm y más de 9 cm;

II - verdadero conjugado de menos de 9 cm y más de 7,5 cm;

III - conjugado verdadero de menos de 7,5 cm y más de 6,5 cm;

IV - conjugado verdadero de menos de 6,5 cm.

En la práctica no suele producirse un estrechamiento pélvico de grados III y IV.

El manual extranjero moderno "Williams Obstetrics" (1997) proporciona la siguiente clasificación de pelvis estrecha:

1. Estrechamiento de la entrada a la pelvis.

2. Estrechamiento de la cavidad pélvica.

3. Estrechamiento de la salida pélvica.

4. Estrechamiento general de la pelvis (combinación de todos los estrechamientos).

Los autores extranjeros consideran que la entrada a la pelvis se estrecha si la dimensión directa es inferior a 10 cm, la dimensión transversal es inferior a 12 cm y la diagonal conjugada es inferior a 11,5 cm, condición en la que la cavidad pélvica (parte estrecha) con una dimensión interespinosa de menos de 10 cm debe considerarse como sospecha de pelvis estrecha y menos de 8 cm, como pelvis estrecha. El estrechamiento de la cavidad pélvica sólo se puede determinar mediante pelvimetría. Se debe considerar el estrechamiento de la salida pélvica si el tamaño entre las tuberosidades isquiáticas es inferior a 8 cm. El estrechamiento de la salida pélvica sin estrechamiento de la cavidad es raro.

Pelvis estrecha transversalmente (fig. 17.2). Se caracteriza por una disminución de las dimensiones transversales de la pelvis pequeña de 0,6 a 1,0 cm o más, un acortamiento o aumento relativo del tamaño directo de la entrada y la parte estrecha de la cavidad pélvica y la ausencia de cambios de tamaño entre los tuberosidades isquiáticas. La entrada a la pelvis pequeña tiene una forma redonda o longitudinal. forma oval. La pelvis estrecha transversalmente también se caracteriza por otras características anatómicas: pequeña extensión de las alas huesos ilíacos y un arco púbico estrecho. Esta pelvis se parece a la pelvis masculina y a menudo se observa en mujeres con hiperandrogenismo.

Según el tamaño del diámetro transversal de la entrada, se distinguen tres grados de estrechamiento de la pelvis estrecha transversalmente.

Yo - 12,4-11,5 cm;

II - 11,4-10,5 cm;

III - menos de 10,5 cm.

En el diagnóstico de pelvis estrecha transversalmente, lo más importante es determinar el diámetro transversal del rombo sacro (menos de 10 cm) y el diámetro transversal de la salida pélvica (menos de 10,5 cm). Durante el examen vaginal se observa convergencia de las espinas isquiáticas y un ángulo púbico agudo. Diagnóstico preciso conocer esta forma de la pelvis y especialmente el grado de su estrechamiento sólo es posible mediante el uso de pelvimetría de rayos X, pelvimetría de rayos X por computadora y resonancia magnética.

Pelvis plana. En una pelvis plana, los diámetros rectos se acortan con los valores habituales de diámetros transversales y oblicuos. En este caso, existen tres tipos de pelvis plana:

Cuenca plana simple;

Pelvis raquítica plana;

Pelvis con disminución del diámetro directo de la parte ancha de la cavidad.

Cuenca plana simple (Fig. 17.3). Se caracteriza por una retracción más profunda del sacro hacia la pelvis sin cambiar la forma y curvatura del sacro; Como resultado, el sacro se acerca más de lo habitual a la pared anterior de la pelvis y todas las dimensiones directas tanto de la entrada como de la cavidad y salida se acortan moderadamente. La curvatura del sacro es media, el arco púbico es ancho, dimensión transversal la entrada a la pelvis suele estar agrandada. Las mujeres con una pelvis simple y plana tienen un físico regular. Con la medición pélvica externa, las dimensiones transversales de la pelvis son normales y el conjugado externo se reduce. El examen vaginal revela una disminución del conjugado diagonal.

Pelvis plana-raquítica. Se diferencia mucho en su estructura de lo normal (fig. 17.4, a, b). Es una consecuencia de que los niños padezcan raquitismo. En esta enfermedad, la osificación de las amplias capas cartilaginosas que separan las áreas óseas individuales se ralentiza; las capas cartilaginosas se espesan significativamente. Disminuye la cantidad de cal en los huesos. En este sentido, la presión de la columna sobre la pelvis y la tensión del aparato musculoligamentoso provocan la deformación de la pelvis.

A - vista frontal, b - sección sagital a lo largo de la línea del tamaño directo de la entrada a la pelvis.

La pelvis raquítica plana se distingue por las siguientes características:

El tamaño directo de la entrada a la pelvis se acorta significativamente como resultado de la profunda retracción del sacro hacia la pelvis: el promontorio sobresale hacia la cavidad pélvica mucho más bruscamente que en una pelvis normal;

En ocasiones se observa una segunda capa “falsa”;

El sacro se aplana y gira hacia atrás alrededor de un eje que pasa por la articulación lumbosacra;

El vértice del sacro está más alejado del borde inferior de la articulación que en una pelvis normal;

El cóccix a menudo es tirado hacia adentro por los ligamentos isquiosacros junto con la última vértebra sacra anteriormente (enganchada hacia adelante) (ver Fig. 17.4, b).

La forma de los huesos ilíacos cambia: alas planas y poco desarrolladas; crestas desplegadas debido al importante acuñamiento del sacro en la pelvis. La diferencia entre distantia spinarum y distantia cristarum es menor en comparación con la pelvis normal o son iguales entre sí; con cambios pronunciados, la distancia entre las espinas exteriores-superiores es mayor que entre las vieiras. El arco púbico es más plano que en una pelvis normal. El eje del alambre de la pelvis no es un arco regular, como es normal, sino una línea discontinua. La pelvis grande y pequeña están deformadas; El tamaño directo de la entrada se acorta especialmente con su tamaño transversal normal; el promontorio que sobresale fuertemente hacia la cavidad pélvica le da al plano de entrada una forma de riñón; las dimensiones anteroposteriores restantes de la cavidad pélvica son normales o agrandadas; las dimensiones de salida son mayores de lo habitual; en algunos casos, el tamaño directo de la salida se acorta debido a la protuberancia afilada del cóccix en ángulo recto junto con la última vértebra sacra.

A - vista frontal; b - sección sagital a lo largo de la línea del tamaño directo de la entrada a la pelvis.

Al diagnosticar esta forma de pelvis, se debe prestar atención a los signos de raquitismo sufrido en la infancia ("cabeza cuadrada", curvatura de las piernas, columna, esternón, etc.), una disminución del tamaño vertical del rombo sacro y una cambio en su forma (Fig. 17.5). Durante el examen vaginal, el promontorio es accesible, el sacro se aplana y se desvía hacia atrás, a veces se identifica un falso promontorio y se aumenta el tamaño directo de la salida.

Una pelvis con una disminución en el tamaño directo de la parte ancha de la cavidad pélvica se caracteriza por un aplanamiento del sacro, hasta la ausencia de curvatura, un aumento en su longitud, una disminución en el tamaño directo de la parte ancha de la cavidad (menos de 12 cm) y la ausencia de diferencia entre los tamaños directos de la entrada, la parte ancha y estrecha de la cavidad. Otros tamaños suelen ser normales o agrandados. Se deben distinguir dos grados de estrechamiento: I grado: el tamaño directo de la parte ancha de la cavidad pélvica es de 12,4 a 11,5 cm y II: el tamaño de la cavidad es inferior a 11,5 cm.

Arroz. 17.5.

; 4 - oblicuo.

Arroz. 17.6. Generalmente estrechada uniformemente Fig. 17.7..

Para diagnosticar una pelvis estrecha con una disminución en el tamaño directo de la parte ancha de la cavidad, es informativo medir el tamaño pubosacro, la distancia desde la mitad de la sínfisis hasta el lugar de articulación entre las vértebras sacras II y III. Para una pelvis anatómicamente normal, el tamaño pubosacro es de 21,8 cm, un tamaño inferior a 20,5 cm indica la presencia de una pelvis estrecha y un tamaño inferior a 19,3 cm es la base para suponer que existe una disminución pronunciada en el diámetro directo de la pelvis. la parte ancha de la cavidad pélvica (menos de 11,5 cm). Se reveló una alta correlación del tamaño pubosacro indicado con el tamaño del conjugado externo.

Pelvis generalmente uniformemente estrechada (fig. 17.6). Se caracteriza por una disminución en la misma cantidad en todas las dimensiones de la pelvis (recta, transversal, oblicua) de 1,5 a 2,0 cm o más.

Con este tipo de pelvis, la cavidad sacra es pronunciada, la entrada a la pelvis es ovalada, se alcanza el promontorio y se reduce el arco púbico.

Este tipo de pelvis se observa en mujeres de baja estatura y constitución regular. En la mayoría de estas mujeres, una pelvis uniformemente estrecha es una de las manifestaciones del infantilismo general que surgió en la infancia y durante la pubertad. Los huesos de la pelvis, como los huesos de todo el esqueleto, suelen ser delgados, por lo que la cavidad pélvica es bastante espaciosa, a pesar de las dimensiones externas acortadas.

El diagnóstico se basa en datos de pelvimetría externa y examen vaginal. En mesa La Figura 17.1 presenta datos aproximados sobre las dimensiones externas de las formas principales de una pelvis estrecha. Pelvis oblicua (asimétrica) (fig. 17.7) Ocurre después de raquitismo y gonitis sufridos en la infancia, dislocación de la articulación de la cadera o fractura del fémur o de los huesos de la pierna mal curada. En estas enfermedades y las consecuencias de las lesiones, el paciente pisa la pierna sana y el torso encuentra apoyo en la articulación sana de la cadera. Poco a poco, se presiona hacia adentro el área pélvica correspondiente a la articulación sana de la cadera (rodilla); la mitad de la pelvis del lado de la pierna sana se vuelve más estrecha.

Tabla 17.1.

Formas raras de pelvis estrecha.

La causa de una pelvis constreñida también puede ser la escoliosis, en la que el peso del cuerpo sobre las extremidades se distribuye de manera desigual, como resultado de lo cual el acetábulo del lado sano se deprime y la pelvis se deforma.

Una pelvis constreñida no siempre impide el curso del parto, ya que el estrechamiento suele ser pequeño. El estrechamiento de un lado se compensa con el hecho de que el otro es relativamente espacioso.

Es de destacar que las mujeres en trabajo de parto que tienen una pelvis de este tipo experimentan durante el parto el deseo de adoptar una u otra posición, que suele resultar la más ventajosa en cada situación concreta.

Pelvis de asimilación (“larga”). Se caracteriza por un aumento de la altura del sacro debido a su fusión con la V vértebra lumbar (“sacralización”, “asimilación”). En este caso, las dimensiones directas de la cavidad pélvica disminuyen, lo que puede servir como obstáculo para el paso de la cabeza por el canal del parto.

Pelvis en forma de embudo. Rara vez se encuentra; su aparición se asocia con un desarrollo deficiente de la pelvis debido a trastornos endocrinos. Una pelvis en embudo se caracteriza por un estrechamiento de la salida pélvica. El grado de estrechamiento aumenta de arriba a abajo, como resultado de lo cual la cavidad pélvica adquiere la apariencia de un embudo que se estrecha hacia la salida.

El sacro está alargado, el arco púbico es estrecho, el tamaño transversal de la salida pélvica puede reducirse significativamente. El parto puede terminar por sí solo si el feto es pequeño y el estrechamiento de la salida pélvica no es pronunciado.

Pelvis cifótica Pertenece a la pelvis en forma de embudo La cifosis de la columna ocurre con mayor frecuencia como resultado de una espondilitis tuberculosa sufrida en la infancia, con menos frecuencia raquitismo Cuando ocurre una joroba en sección inferior columna vertebral, el centro de gravedad del cuerpo se desplaza hacia delante, parte superior el sacro se desplaza hacia atrás, el verdadero conjugado aumenta, el tamaño transversal puede permanecer normal, la entrada a la pelvis adquiere una forma ovalada longitudinal, el tamaño transversal de la salida pélvica disminuye debido a la convergencia de las tuberosidades isquiáticas, el ángulo púbico es agudo, la cavidad pélvica se estrecha en forma de embudo hacia la salida. El parto con cifosis a menudo transcurre normalmente, si la joroba se encuentra en la parte superior de la columna. Cuanto más baja se encuentre la joroba y más pronunciada sea la deformidad pélvica, peor el pronóstico del parto.

Pelvis espondilolistésica Esta rara forma de pelvis se forma como resultado del deslizamiento del cuerpo de Ly desde la base del sacro. En el caso de un deslizamiento leve, Ly sobresale sólo ligeramente por encima del borde del sacro. En caso de deslizamiento completo, Ly sobresale sólo ligeramente por encima del borde del sacro. superficie inferior cuerpo vértebra lumbar cubre la superficie anterior de Sj e impide el descenso de la parte de presentación hacia la pelvis pequeña. El tamaño más estrecho de la entrada no es el verdadero conjugado, sino la distancia desde la sínfisis hasta la parte que sobresale hacia la pelvis Ly El pronóstico del parto depende de el grado de deslizamiento de la vértebra y el estrechamiento del tamaño directo de la entrada a la pelvis

Pelvis osteomaláctica (Fig. 178) Esta patología prácticamente no se presenta en nuestro país. La osteomalacia se caracteriza por el ablandamiento de los huesos debido a la descalcificación del tejido óseo. La pelvis se deforma bruscamente, con una deformación severa se forma una pelvis colapsada. La literatura describe una deformación de la pelvis, caracterizada por un estrechamiento transversal agudo debido al subdesarrollo de las alas del sacro ("pelvis de Robert")

Pelvis estrechada por exostosis y tumores óseos. Muy raramente se observan exostosis y tumores óseos en la zona pélvica. Las exostosis pueden localizarse en la sínfisis, el promontorio sacro y otros lugares. Los tumores que surgen de los huesos y cartílagos (osteosarcomas) pueden ocupar una parte importante de la cavidad pélvica. En caso de exostosis importantes que obstruyan el avance de la parte de presentación del feto, está indicada la cesárea, en presencia de tumores también está indicado el parto quirúrgico y el posterior tratamiento especial.

El diagnóstico de pelvis estrecha se realiza sobre la base de la anamnesis, el examen externo, investigación objetiva(pelvimetría externa, examen vaginal) Si es posible y según indicaciones (imposibilidad de valorar el tamaño de la cavidad pélvica) se utilizan métodos adicionales Estudios de ultrasonido, pelvimetría de rayos X, pelvimetría por tomografía computarizada, resonancia magnética

Al recopilar la anamnesis, se debe prestar atención a la presencia de raquitismo sufrido en la infancia, lesiones traumáticas huesos pélvicos, curso complicado y resultado desfavorable de nacimientos anteriores, parto quirúrgico (fórceps obstétricos, extracción del feto por vacío, cesárea), muerte fetal, lesión cerebral traumática en recién nacidos, deterioro del estado neurológico en el período neonatal temprano, mortalidad infantil temprana

La inspección externa se lleva a cabo primero en posición vertical mujeres En primer lugar, determine el peso corporal y la altura. Una altura de 150 cm o menos indica con certeza un estrechamiento anatómico de la pelvis.

Durante el examen, se presta especial atención a la estructura del esqueleto: rastros de enfermedades pasadas en las que se observan cambios en los huesos y las articulaciones (raquitismo, tuberculosis, etc.). Se estudia el estado del cráneo (si tiene forma cuadrada), columna (escoliosis, cifosis, lordosis), extremidades (curvatura de las piernas en forma de sable, acortamiento de una pierna), articulaciones (anquilosis en la cadera, rodilla y otras articulaciones), marcha (un andar como pato indica excesiva movilidad de las articulaciones huesos pelvicos) etc. Descubra si el abdomen tiene forma puntiaguda, como si apuntara hacia arriba en las primíparas, o caído en las multíparas (Fig. 179), lo cual es típico al final del embarazo en mujeres con pelvis estrecha.

Arroz. 17.9.

a - en una primigrávida (vientre puntiagudo), b -

En posición erguida, el examinado tiene una idea del ángulo de inclinación de la pelvis, cuya determinación exacta es posible utilizando un medidor del ángulo pélvico (goniómetro). A efectos prácticos, los datos indicativos obtenidos mediante un simple examen son suficientes. Cuando el ángulo de inclinación de la pelvis supera los 55°, el sacro, las nalgas y los genitales externos se desvían hacia atrás, se produce una pronunciada lordosis de la columna lumbar, superficies internas los muslos no se tocan completamente. Con un ángulo de inclinación pélvico más bajo (menos de 55 °), el sacro está vertical, la sínfisis del pubis está elevada, los genitales externos sobresalen hacia adelante, no hay lordosis de la columna lumbar y las superficies internas de los muslos están muy juntas. contacto entre sí. Por el grado de cambio en el ángulo de inclinación de la pelvis en diferentes posiciones de una mujer embarazada, se puede juzgar la movilidad de las articulaciones de la pelvis.

La forma del diamante sacro es de gran importancia para evaluar la pelvis. Es claramente visible si se mira la espalda desnuda de la mujer desde un lado.

En las mujeres infantiles con una pelvis generalmente uniformemente estrecha, las dimensiones longitudinales y transversales del rombo se reducen proporcionalmente.

Cuanto más ancho es el sacro y, por tanto, mayores son las dimensiones transversales de la cavidad pélvica, más espaciadas están las fosas laterales del rombo sacro entre sí. A medida que disminuyen las dimensiones transversales, la distancia entre las fosas laterales se hace más estrecha.

A medida que disminuye el tamaño anteroposterior (aplanamiento pélvico), disminuye la distancia entre las esquinas superior e inferior del diamante.

Con un aplanamiento significativo de la pelvis, la base del sacro avanza y aparece la apófisis espinosa de la última vértebra lumbar al nivel de las fosas laterales, como resultado de lo cual el rombo toma la forma de un triángulo, cuya base es la línea que conecta las fosas laterales y los lados son las líneas convergentes de las nalgas. En caso de deformaciones graves de la pelvis, el rombo tiene contornos irregulares, que dependen de las características estructurales de la pelvis y de su tamaño.

Con un examen obstétrico externo, se puede suponer un estrechamiento de la pelvis en una situación en la que se determina una posición alta (por encima de la entrada) de la cabeza de una primigrávida ("cabeza en movimiento") o cuando se desvía de la entrada a la pelvis en una dirección u otra, que se observa en posición fetal oblicua y transversal.

Se puede obtener información importante sobre el tamaño de la pelvis mediante pelvimetría externa, aunque no siempre se revela una correlación entre los tamaños de la pelvis grande y pequeña. Además de las medidas de d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, se deben determinar los conjugados laterales: la distancia entre las espinas ilíacas anterior y posterosuperior de cada lado (normalmente son de 14 a 15 cm). Reducirlos a 13 cm indica un estrechamiento de la pelvis. Al mismo tiempo, se miden las dimensiones oblicuas:

1) la distancia desde la columna anterosuperior de un lado hasta la columna posterosuperior del otro lado (normalmente igual a 22,5 cm);

2) la distancia desde la mitad de la sínfisis hasta las espinas posterosuperiores de los huesos ilíacos derecho e izquierdo;

3) la distancia desde la fosa suprasacra hasta las espinas anterosuperiores derecha e izquierda. La diferencia entre los tamaños derecho e izquierdo indica asimetría de la pelvis.

La determinación del tamaño de la salida pélvica: directa y transversal también es importante para evaluar la pelvis y el pronóstico del parto.

Para juzgar correctamente el tamaño del conjugado verdadero basándose en los datos del conjugado diagonal, es necesario tener en cuenta la altura de la sínfisis del pubis (normalmente 4-5 cm). Capacidad pélvica en en gran medida Depende del grosor de los huesos de la pelvis. Cuando la circunferencia de la articulación de la muñeca aumenta por encima de los 16 cm, se debe suponer un mayor grosor de los huesos de la pelvis y, en consecuencia, una disminución de la capacidad de la pelvis pequeña.

Es importante el examen vaginal, durante el cual se debe examinar en detalle el relieve de la superficie interna de la pelvis. Preste atención a la capacidad de la pelvis (pelvis ancha y estrecha), al estado del sacro (cóncavo, característico de una pelvis normal; plano y doblado posteriormente a lo largo del eje que pasa por la articulación entre la V vértebra lumbar y la I sacra en un pelvis raquítica), la presencia de un promontorio coracoides o doble, el estado del cóccix (el grado de su movilidad, si está enganchado anteriormente), el estado del arco púbico (la presencia de protuberancias, espinas y crecimientos en el interior superficie de los huesos púbicos, la altura y curvatura del arco púbico, qué tan estrecha es la muesca formada por las ramas descendentes de los huesos púbicos), la condición de la sínfisis púbica (la densidad de la unión de los huesos púbicos entre sí, la movilidad y ancho de la sínfisis púbica, presencia de un crecimiento denso en ella), etc.

El principal indicador del grado de estrechamiento de la pelvis es el valor del verdadero conjugado. En todos los casos, cuando esto no lo impide el descenso de la parte presentadora del feto a la cavidad pélvica, es necesario medir el conjugado diagonal y, restando 1,5-2 cm, determinar la longitud del conjugado verdadero.

La pelvimetría por rayos X permite determinar las dimensiones directas y transversales de la pelvis pequeña en todos los planos, la forma e inclinación de las paredes pélvicas, el grado de curvatura e inclinación del sacro, la forma del arco púbico, el ancho de la sínfisis, exostosis, deformaciones, el tamaño de la cabeza fetal, características de su estructura (hidrocefalia), configuración, posición de la cabeza en relación con los planos de la pelvis, etc. Equipos de rayos X domésticos modernos (instalación de rayos X de escaneo digital ) permite una reducción de 20 a 40 veces en la exposición a la radiación en comparación con la pelvimetría de rayos X con película.

Un examen de ultrasonido es menos informativo que un examen radiográfico, ya que la exploración transabdominal solo puede determinar verdadero conjugado, así como la ubicación de la cabeza fetal, su tamaño, las características de inserción y, durante el parto, el grado de dilatación del cuello uterino.

La ecografía transvaginal le permite medir las dimensiones directas y transversales de la pelvis pequeña.

Una combinación de pelvimetría por ultrasonido y rayos X es muy informativa a la hora de diagnosticar una pelvis estrecha.

Cuando se utiliza la resonancia magnética, se garantiza la precisión de la medición de la pelvis, la parte de presentación del feto y los tejidos blandos de la pelvis y no hay radiación ionizante. El método es limitado debido al alto costo y dificultad de aprender la técnica.

El curso y manejo del embarazo con pelvis estrecha. El efecto adverso del estrechamiento de la pelvis durante el embarazo se siente sólo en los últimos meses.

En las primíparas, debido a las discrepancias espaciales entre la pelvis y la cabeza fetal, esta última no ingresa a la pelvis y puede permanecer móvil por encima de su entrada durante todo el embarazo, hasta el inicio del parto. Posición alta de la cabeza en mujeres primíparas. meses recientes El embarazo afecta el curso del embarazo. La cabeza del feto no desciende a la pelvis y la pared abdominal de la mujer embarazada no es muy flexible. En este sentido, el útero en crecimiento solo puede elevarse hacia arriba y, acercándose al diafragma, lo eleva mucho más que en mujeres embarazadas con una pelvis normal. Como consecuencia de esto, la excursión de los pulmones se limita significativamente y el corazón se desplaza. Por tanto, cuando la pelvis se estrecha, la dificultad para respirar al final del embarazo aparece antes, dura más y es más pronunciada que durante el embarazo en mujeres con una pelvis normal.

Arroz. 17.10.

(a) y pelvis anatómicamente estrecha (b) La cabeza se encuentra por encima de la entrada a la pelvis pequeña, las aguas anterior y posterior no están delimitadas

Arroz. 17.11..

El útero en mujeres embarazadas con pelvis estrecha se caracteriza por la movilidad. Su trasero, debido a su pesadez, se presta fácilmente a cualquier movimiento de la mujer embarazada, lo que, junto con la posición alta de la cabeza, predispone a la formación de posiciones fetales incorrectas: transversal y oblicua. El 25% de las mujeres en trabajo de parto con una posición transversal y oblicua establecida del feto suelen tener un estrechamiento pronunciado de la pelvis en un grado u otro. La presentación podálica del feto en mujeres en trabajo de parto con pelvis estrecha ocurre tres veces más a menudo que en mujeres en trabajo de parto con pelvis normal.

Una pelvis estrecha también afecta la inserción de la cabeza fetal. En casos graves de abdomen puntiagudo y caído, el asinclitismo moderado, que favorece el curso fisiológico del parto, se intensifica y se convierte en una inserción asinclítica patológica, que es una complicación grave del parto (fig. 17.10). La movilidad de la cabeza fetal por encima de la entrada estrecha a la pelvis contribuye a la aparición de presentaciones extensoras de la cabeza (anterocefálica, frontal y facial), que con relativa frecuencia complican el curso del parto con una pelvis estrecha. Uno de los más comunes y complicaciones graves El embarazo con esta patología es la rotura prematura del líquido amniótico por falta de cinturón sellador. En caso de rotura prematura del líquido amniótico (antes del inicio del parto), son frecuentes los casos de prolapso de las asas del cordón umbilical (fig. 17.11).

Las mujeres embarazadas con pelvis estrecha tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones y deben registrarse especialmente en la clínica prenatal. Es necesaria la detección oportuna de anomalías de la posición fetal y otras complicaciones. Es importante determinar la fecha de nacimiento para prevenir embarazos prolongados, que son especialmente desfavorables en pelvis estrechas. 1-2 semanas antes del parto, las mujeres embarazadas deben ser hospitalizadas en el departamento de patología para aclarar el diagnóstico y elegir. un método de parto racional. En presencia de gestosis y otras complicaciones, la mujer embarazada es enviada al hospital de maternidad, independientemente de la edad gestacional.

El curso del trabajo de parto con pelvis estrecha. El curso del parto con pelvis estrecha depende principalmente del grado de estrechamiento de la pelvis. Por lo tanto, con I y, con menos frecuencia, II grados de estrechamiento, tamaños fetales medianos y pequeños, es posible el parto a través del canal de parto natural. Con el grado II de estrechamiento pélvico, las complicaciones durante el parto son mucho más comunes que con el grado I. En cuanto a los grados III y IV de estrechamiento pélvico, el parto en estos casos con un feto vivo y a término es imposible.

Con una pelvis estrecha, a menudo se observa una ruptura temprana del líquido amniótico debido a la posición alta de la cabeza y la falta de diferenciación de las aguas en anterior y posterior. En el momento de la ruptura del agua, un asa del cordón umbilical o la mano del feto pueden caer hacia la vagina. Si no se brinda asistencia de manera oportuna, la cabeza presiona el cordón umbilical contra la pared pélvica y el feto muere por hipoxia. El mango prolapsado reduce el volumen de la pelvis estrecha, creando un obstáculo adicional para la expulsión del feto.

Con la ruptura prematura y temprana del agua, el proceso de dilatación del cuello uterino se ralentiza, se forma un tumor de nacimiento en la cabeza y se altera el flujo sanguíneo úteroplacentario, lo que contribuye al desarrollo de hipoxia en el feto. En el caso de un intervalo anhidro prolongado, los microbios de la vagina penetran en la cavidad uterina y pueden provocar endometritis durante el parto (corioamnionitis), placentitis e infección del feto.

Con una pelvis estrecha, a menudo se observan anomalías en el parto, que se manifiestan en forma de debilidad primaria y secundaria, descoordinación, el parto se vuelve lento, la mujer en trabajo de parto se cansa y el feto a menudo experimenta hipoxia.

Con una pelvis estrecha, es característica una dilatación lenta del cuello uterino y al final del período de dilatación puede haber un deseo de pujar, "falsos intentos", que es causado por la irritación del cuello uterino debido a su presión contra el entrada a la pelvis.

Con una pelvis estrecha durante el período de expulsión, la cabeza permanece durante mucho tiempo en todos los planos de la pelvis. Bajo la influencia del parto, la cabeza, fijada en la entrada de la pelvis, sufre una configuración significativa y al mismo tiempo se adapta a la forma de la pelvis, lo que facilita su paso a través del canal del parto. a la pelvis, sufre una configuración significativa y al mismo tiempo se adapta a la forma de la pelvis estrecha, lo que favorece su paso por el canal del parto.

El período del exilio. Con una pelvis estrecha, este período suele ser prolongado: se requiere un buen trabajo de parto para expulsar al feto a través del estrecho anillo pélvico. Si hay un obstáculo importante para la expulsión, puede producirse un parto violento y una distensión excesiva del segmento inferior del útero, lo que en última instancia puede provocar una rotura uterina. En algunas mujeres en trabajo de parto, después de un parto vigoroso, se produce una debilidad secundaria de la fuerza laboral, el pujo se detiene y el feto puede morir por hipoxia.

Cuando la cabeza permanece durante mucho tiempo en la entrada o en la cavidad pélvica, puede producirse una compresión de los tejidos blandos del canal del parto entre los huesos de la pelvis y la cabeza del feto. Además del cuello uterino y la vagina, la vejiga y la uretra se comprimen por delante y el recto por detrás. Presionar los tejidos blandos provoca una alteración de la circulación sanguínea en ellos; Se produce cianosis e hinchazón del cuello uterino y las paredes. Vejiga, y posteriormente, la vagina y los genitales externos.

Debido a la compresión de la uretra y la vejiga, se detiene la micción, se producen trastornos circulatorios y, posteriormente, necrosis tisular. Entre el día 5 y 7 después del nacimiento, se puede rechazar el tejido necrótico y formar fístulas genitourinarias o rectovaginales. Con una pelvis generalmente estrecha, es posible una infracción circular del cuello uterino, lo que conduce a su amputación. La hinchazón del cuello uterino y la dificultad para orinar son síntomas de una compresión importante del tejido. Sangre en la orina - señal amenazante, lo que indica una discrepancia y la posibilidad de formación de fístulas. La aparición de secreción sanguinolenta (incluso moderada) del tracto genital, contracciones frecuentes y dolorosas, adelgazamiento y dolor en el segmento inferior del útero indican la amenaza de su ruptura. Con un período de expulsión prolongado y difícil, es posible la compresión de los nervios, seguida de paresia de los músculos de las piernas. Si el paso de la cabeza a través de la pelvis se asocia con dificultades importantes, a veces se produce daño a la sínfisis púbica, especialmente si se utiliza la maniobra de Kristeller durante el período de expulsión.

Periodo de sucesión. EN periodo de sucesión Con una pelvis estrecha, el sangrado a menudo ocurre debido a una violación del desprendimiento de placenta. La razón de esto es que cuando las paredes del útero y la prensa abdominal se estiran demasiado durante un largo y difícil período de expulsión, una mujer cansada en trabajo de parto no puede desarrollar buenas contracciones de la placenta y los intentos necesarios para el desprendimiento fisiológico y el nacimiento de la placenta. Como resultado, se produce un desprendimiento parcial de placenta con un sangrado peligroso del útero.

Período posparto. En el período posparto temprano, a menudo se observa sangrado hipotónico del útero, ya que el útero tiene una capacidad de contraerse temporalmente reducida o perdida. También puede producirse sangrado por roturas del cuello uterino y otros tejidos del canal del parto.

En el posparto tardío son posibles enfermedades infecciosas posparto, y si el parto no se maneja correctamente, fístulas genitourinarias e intestinales, daños en las articulaciones pélvicas, etc.

Complicaciones que amenazan al feto. Estas complicaciones ocurren a menudo con una pelvis estrecha. Trabajo de parto prolongado y las anomalías observadas con frecuencia en la fuerza laboral causan alteraciones en el flujo sanguíneo uteroplacentario e hipoxia fetal. En este caso, es posible que se produzcan hemorragias en el cerebro y otros órganos del feto. Las hemorragias en el cerebro se intensifican con una fuerte compresión de la cabeza y un desplazamiento excesivo de los huesos del cráneo en el área de las suturas. La rotura de los vasos puede provocar una hemorragia debajo del periostio de uno o ambos huesos parietales: cefalohematoma. Con una pelvis estrecha, a menudo se forma un gran tumor de nacimiento, a veces una depresión (fig. 17.12) y grietas en los huesos del cráneo.

Arroz. 17.12..

Los mortinatos, la mortalidad infantil temprana y la morbilidad con una pelvis estrecha son significativamente mayores que con una pelvis normal.

Las complicaciones que a menudo aparecen durante el período de dilatación cervical, característica del parto con pelvis estrecha, se eliminan después de un tiempo por las fuerzas de la naturaleza y, en el futuro, el parto se desarrolla fisiológicamente. En otros casos, estas complicaciones comienzan a surgir sólo

Durante el período del exilio. A pesar de que el parto se produce con gran dificultad, muchas veces finaliza de forma espontánea. En tales mujeres en trabajo de parto, después de la apertura de la faringe uterina y la liberación de líquido amniótico, con buenas contracciones e intentos, la cabeza del feto primero se presiona contra la entrada de la pelvis y luego se fija en ella. A pesar de la ausencia de un avance notable de la cabeza, ésta realiza un movimiento lento y a menudo regresa a su posición original tan pronto como cesa de empujar. La cabeza del feto realiza movimientos de rotación y la posición relativa de las fontanelas cambia: la fontanela pequeña y luego la grande descienden alternativamente hacia la pelvis. Como resultado de un empujón prolongado, la cabeza del feto se hunde cada vez más en la pelvis. Al adaptarse, cambia de forma, correspondiendo cada vez más a la forma del canal del parto.

Huesos parietales debido a la inserción asinclítica en grados variables sobresalen hacia la cavidad pélvica, por lo que uno de ellos pasa debajo del otro en el sitio de la sutura sagital. Como regla general, el hueso parietal suprayacente (posterior), retrasado por el promontorio, se extiende debajo del subyacente (anterior). Si el hueso suprayacente es anterior (con asinclitismo posterior), entonces se mueve bajo la contrapresión subyacente de la sínfisis del pubis. Se observa una superposición menos pronunciada de un hueso debajo de otro en el área de las suturas frontal, coronal y lambdoidea.

Esta configuración de la cabeza se produce muy lentamente como resultado de contracciones y empujones prolongados. Se produce una ligera disminución en el volumen total de la cabeza fetal debido al flujo de salida. fluido cerebroespinal hacia el canal espinal.

Si hay un obstáculo para la cabeza naciente solo en la entrada de la pelvis, entonces la cabeza, habiéndolo superado, nacerá en el futuro sin ninguna dificultad especial. Si otras partes de la pelvis también se estrechan, entonces la cabeza del feto bien configurada, bajo la influencia de las contracciones y los empujones, se mueve a lo largo de este último, realizando, junto con el cuerpo, el mecanismo del parto, que es diferente para cada uno. forma de estrechamiento de la pelvis.

El mecanismo de nacimiento con una pelvis estrecha difiere del mecanismo de nacimiento típico de una pelvis normal y tiene rasgos característicos característicos de la forma de estrechamiento.

El mecanismo del parto con una pelvis estrecha transversalmente. Con una pelvis estrecha transversalmente y la ausencia de una reducción significativa en sus dimensiones transversales y el tamaño promedio de la cabeza fetal, el mecanismo del parto no difiere del de una pelvis normal.

La característica de una pelvis estrecha transversalmente sin aumentar el tamaño directo de la entrada es la inserción asinclítica de la cabeza, cuando se inserta en una de las dimensiones oblicuas del plano de entrada por el hueso parietal anterior, la sutura sagital se desplaza hacia atrás.

La cabeza inclinada desciende gradualmente hacia la cavidad pélvica y posteriormente realiza los mismos movimientos que durante el mecanismo normal del parto: rotación interna (occipital hacia adelante), extensión, rotación externa. La duración del trabajo de parto con una pelvis estrecha transversalmente es más larga que con una pelvis normal. Sin embargo, cuando un estrechamiento transversal de la pelvis se combina con un aumento en el conjugado verdadero y otras dimensiones directas de la pelvis, especialmente cuando el conjugado verdadero es mayor que el tamaño transversal de la entrada, la cabeza a menudo se instala con una sutura sagital. en dimensión recta, con el occipucio al frente, lo que favorece esta forma de estrechamiento pélvico. En este caso, la cabeza se dobla y desciende hasta la salida de la pelvis, sin realizar una rotación interna, y luego se flexiona (nace).

Si la cabeza se instala con una sutura recta en forma de flecha y la parte posterior de la cabeza del feto se gira hacia atrás, entonces puede ocurrir una rotación de la cabeza doblada de 180° en la cavidad pélvica (con una cabeza pequeña y un trabajo de parto vigoroso), y hará erupción en vista frontal.

Si el occipucio del feto no gira hacia adelante, puede ocurrir una posición alta y erguida de la cabeza y pueden aparecer signos de discrepancia clínica, lo que es una indicación de cesárea.

El mecanismo del parto en una pelvis raquítica plana. Se reduce el tamaño directo de la entrada pélvica. Las dificultades resultantes se superan gracias a las siguientes características del mecanismo del parto, que son de naturaleza adaptativa:

1. Posición prolongada de la cabeza con sutura sagital en la dimensión transversal de la entrada a la pelvis. Debido al estrechamiento de la entrada, la cabeza puede permanecer en esta posición durante varias horas incluso con un buen parto.

2. Ligera extensión de la cabeza, por lo que la fontanela grande se sitúa al mismo nivel que la pequeña o debajo de ella (fig. 17.13). Con tal extensión a través tamaño más pequeño- verdadero conjugado - la cabeza tiene un tamaño transversal pequeño (8,5 cm). La gran dimensión transversal (9,5 cm) se desvía hacia el lado donde hay más espacio. La cabeza en este estado se adapta a la entrada de la pelvis también porque el tamaño de la cabeza ligeramente extendida (12 cm) es menor que el tamaño transversal de la entrada (13-13,5 cm).

3. Inserción asinclítica de la cabeza. Generalmente se observa asinclitismo anterior - no gel - (inserción anteroparietal de la cabeza) (fig. 17.14, a); en este caso, el hueso parietal posterior descansa sobre el promontorio que sobresale hacia delante y permanece en este lugar, y el hueso parietal anterior desciende gradualmente hacia la cavidad pélvica. La sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio. En esta posición (la sutura sagital en la dimensión transversal de la pelvis está más cerca del promontorio, la fontanela grande está más baja que la pequeña), la cabeza del feto se encuentra en la entrada de la pelvis hasta que su configuración sea lo suficientemente fuerte. Después de esto, el hueso parietal posterior se desliza fuera del promontorio, el asinclitismo desaparece y la cabeza se inclina. Posteriormente, el mecanismo del parto es el mismo que en la vista anterior de presentación occipital (rotación interna, extensión, rotación externa de la cabeza). Se observa con menos frecuencia uno posterior más desfavorable: el asinclitismo de Litzmann (fig. 17.14, b) (inserción parietal posterior de la cabeza), caracterizado por una inserción más profunda del hueso parietal posterior. A veces, un recién nacido experimenta una hendidura en los huesos de la cabeza debido a una presión prolongada contra el promontorio.

Arroz. 17.13.

Extensión de la cabeza a la entrada de la pelvis.

Arroz. 17.14..

A - inserción asinclítica de la cabeza (anteroparietal); b - inserción asinclítica de la cabeza (posterior-no parietal).

El mecanismo del parto con pelvis plana simple. La cabeza entra por la entrada de la misma forma que con una pelvis raquítica plana. Posteriormente desciende a la cavidad pélvica y nace como presentación occipital, sin embargo, muchas veces la rotación interna de la cabeza no se produce porque, junto con el tamaño directo de la entrada a la pelvis, las dimensiones directas de la cavidad y salida de la pelvis se reducen. La cabeza del feto alcanza el plano de la parte estrecha de la cavidad pélvica, a veces incluso su fondo, y la sutura sagital se ubica en la dimensión transversal de la pelvis. Esta característica del mecanismo de parto se denomina posición transversal baja de la cabeza. En algunos casos, la cabeza del feto en la parte inferior de la pelvis gira con la parte posterior de la cabeza hacia adelante y nace de forma independiente. Si no se produce el turno, surgen complicaciones (debilidad secundaria de la fuerza laboral, asfixia fetal, etc.), que son indicación de parto quirúrgico.

La rotación interna de la cabeza con el occipucio hacia delante se produce durante la transición de la parte ancha de la cavidad a la estrecha, y la extensión de la cabeza se produce en la salida de la pelvis. A veces se observa inserción asinclítica oblicua de la cabeza. El parto con una vista posterior de la presentación occipital del feto contribuye al desarrollo de discrepancia clínica entre la pelvis y la cabeza.

El mecanismo del parto con una pelvis generalmente uniformemente estrecha. Al comienzo del trabajo de parto, la cabeza del feto está en una posición ligeramente doblada por encima de la entrada a la pelvis, con una sutura sagital por encima de la dimensión transversal o una de las oblicuas. La cabeza, fijada en la entrada, debido a la presión que experimenta desde el útero, comienza a doblarse tanto como sea necesario para entrar y luego pasar por la entrada a la pelvis. La primera característica del mecanismo del parto con una pelvis uniformemente estrecha es el comienzo de una flexión pronunciada de la cabeza en la entrada de la pelvis (fig. 17.15, a).

Habiendo descendido a la parte amplia de la cavidad pélvica y encontrando aquí resistencia de las paredes de la pelvis, la cabeza continúa lentamente su movimiento de traslación y flexión, añadiéndoles otro: la rotación.

Cuando la cabeza se acerca al plano de la parte estrecha de la pelvis, ya se encuentra en una posición pronunciadamente inclinada; su sutura sagital se encuentra en una parte estrecha oblicua, y a veces incluso casi recta, de la cavidad pélvica. Aquí la cabeza del feto encuentra un obstáculo en la parte más estrecha de la pelvis. Este obstáculo se supera debido a una mayor flexión de la cabeza, que se produce durante su transición de la parte ancha a la estrecha de la cavidad pélvica. La flexión se vuelve máxima. En este caso, la pequeña fontanela ocupa una posición central en la cavidad pélvica: está ubicada en línea central pelvis Este signo, determinado durante el examen vaginal, es muy característico de la flexión máxima de la cabeza. Gracias a esta flexión, la cabeza pasa por el lugar más estrecho de la pelvis con su circunferencia más pequeña, pasando por la pequeña dimensión oblicua.

La flexión máxima de la cabeza, que se produce durante la transición de la cabeza desde la parte ancha de la cavidad pélvica a la estrecha, es la segunda característica del mecanismo del parto con una pelvis generalmente uniformemente estrecha.

Con un estrechamiento significativo de la pelvis, incluso una flexión tan pronunciada de la cabeza no es suficiente para superar el estrechamiento del canal del parto. La discrepancia entre la cabeza fetal y la pelvis se compensa con una configuración aguda de la cabeza, a veces tan fuerte que se extiende en longitud hacia la pequeña fontanela: se forma una forma dolicocefálica de la cabeza (fig. 17.15, b). A menudo, la cabeza del feto, con su gran segmento en la parte ancha de la cavidad pélvica o ligeramente más alto, con su polo inferior está a la salida e incluso emerge de la hendidura genital, lo que puede llevar a una conclusión errónea sobre la altura del feto. cabeza en la pelvis.

Arroz. 17.15..

A - flexión de la cabeza en la entrada de la pelvis; b - configuración aguda de la cabeza (cabeza dolicocéfala).

La configuración dolicocefálica aguda de la cabeza es la tercera característica del mecanismo del parto con una pelvis generalmente uniformemente estrechada.

Al acercarse a la salida de la pelvis con una sutura sagital en su tamaño directo, la cabeza comienza a flexionarse y, posteriormente, el mecanismo del parto procede de la misma manera que con una pelvis normal.

Naturalmente, el estrechamiento de la pelvis y la necesidad de un movimiento adicional de la cabeza (flexión máxima y su configuración brusca) requieren más tiempo para que la cabeza pase que con una pelvis normal. Por tanto, el parto en general y el período de exilio en particular son largos. Esto explica la aparición de grandes tumor de nacimiento en el área de la fontanela pequeña, que alarga la cabeza dolicocefálica del feto, ya muy alargada.

El parto es especialmente desfavorable cuando se combina con una pelvis generalmente uniformemente estrechada con un feto grande, con inserciones extensoras de la cabeza (anticipación antecefálica, facial, frontal) y una vista posterior de la presentación occipital. En tales casos, la cabeza se introduce firmemente en la pelvis y su avance se detiene por completo, lo que requiere la interrupción quirúrgica del parto.

En obstetricia, existen dos conceptos de pelvis estrecha: pelvis anatómicamente estrecha y pelvis clínicamente estrecha.

Se considera pelvis estrecha a aquella cuyo esqueleto óseo está tan alterado que crea obstáculos mecánicos para el paso de un feto a término, especialmente su cabeza. Se considera anatómicamente estrecha una pelvis cuyas una o más dimensiones están reducidas en 2 cm o más en comparación con la norma aceptada en obstetricia; se forma durante el desarrollo del cuerpo femenino. En algunos casos, el estrechamiento puede ir acompañado de una deformación de los huesos pélvicos, en otros no. Clínica o funcionalmente estrecha es una pelvis que dificulta el nacimiento del feto (cabeza) en un parto determinado.

El estrechamiento anatómico de la pelvis no siempre impide el nacimiento del feto, mientras que con tamaños pélvicos normales se puede observar una discrepancia entre el tamaño de la pelvis y la cabeza del feto.

Las razones del desarrollo de una pelvis anatómicamente estrecha son variadas. Uno de ellos es la herencia. En el período prenatal, los factores dañinos son importantes, en la infancia: mala nutrición, tuberculosis, raquitismo. Durante la pubertad, el papel principal en el desarrollo de la pelvis ósea lo desempeñan las hormonas sexuales de los ovarios y las glándulas suprarrenales. Bajo la influencia de los estrógenos, se produce un aumento en las dimensiones transversales de la pelvis y la maduración ósea, y los andrógenos determinan el crecimiento óseo en longitud y aceleran la fusión de las epífisis de los huesos. En pacientes con producción excesiva de andrógenos, se puede distinguir siguientes formularios Entrada a la pelvis: longitudinal-ovalada, redonda, transversal-ovalada con dimensiones directas normales o aumentadas de la pelvis. Un rasgo característico de estas formas de pelvis es un arco púbico estrecho.

En la actualidad, es imposible no tener en cuenta la importancia de la aceleración en la formación de una pelvis estrecha transversalmente: debido al rápido crecimiento del cuerpo en longitud, el aumento de las dimensiones transversales no se produce con la suficiente rapidez. La mayoría de los autores señalan: la forma de la pelvis es un indicador sensible de la dinámica del desarrollo sexual. Existe una relación entre el inicio de la pubertad y la forma correspondiente de la pelvis de la mujer.

Los deportes profesionales pueden tener un impacto significativo en la formación del hueso pélvico. La actividad física excesivamente intensa y prolongada en ciertos grupos de músculos durante el desarrollo del cuerpo de una niña, cuando se practica sistemáticamente el mismo deporte, conduce a un cambio en las proporciones normales del cuerpo. La incidencia de pelvis anatómicamente estrecha entre las atletas es del 64,1%, siendo mayor entre gimnastas (78,3%), esquiadoras (71,4%) y nadadoras (44,4%).

La deformación pélvica en adultos puede ocurrir como resultado de tumores óseos, osteomalacia y traumatismos.

Se han propuesto muchas clasificaciones de la pelvis estrecha. La mayoría de los autores consideran recomendable utilizar la clasificación de A.Ya. Krassovsky, basándose en una evaluación de la forma de la entrada a la pelvis y el grado de estrechamiento de la pelvis, dependiendo del tamaño del verdadero conjugado.

Clasificación de la pelvis anatómicamente estrecha (según la forma del estrechamiento)

A. Formas comunes de la pelvis.

1. Pelvis generalmente estrechada de manera uniforme.

2. Pelvis estrecha transversalmente.

3. Plana: pelvis plana simple, pelvis raquítica plana, pelvis con disminución en la parte ancha de la cavidad.

B. Formas de pelvis que ocurren raramente.

1. Desplazado oblicuo (asimétrico).

2. Pelvis estrechada por exostosis y tumores.

3. Pelvis plana generalmente estrechada.

4. Otras formas de pelvis estrecha.

La incidencia de pelvis anatómicamente estrecha varía ampliamente (de 2,6 a 15-20%), y en la última década se ha mantenido bastante estable: 3,6-4,7%.

La tasa de prevalencia ha cambiado significativamente. diversas formas pelvis estrecha. La forma más común es uniformemente estrecha (40-50%). Una pelvis plana es menos común.

El grado 0 de estrechamiento pélvico generalmente se juzga por el tamaño del conjugado verdadero.

Clasificación de pelvis anatómicamente estrecha (por grado de estrechamiento)

1er grado - c.vera no menos de 9 cm II grado - c.vera de 9 a 7 cm.

III grado - c.vera de 7 a 5 cm.

IV grado - c.vera 5 centímetros o menos. Con una pelvis estrecha transversalmente:

I grado - tamaño transversal de la entrada 12,4-11,5 cm;

II grado: tamaño transversal de la entrada 11,5-10,5 cm;

III grado: el tamaño transversal de la entrada es inferior a 10,5 cm, I grado de estrechamiento se observa en un 90-91%, II grado - en un 8-9%,

III grado - 0,2-0,3%.

En las condiciones modernas, no existen grados agudos de estrechamiento de la pelvis, pero cada vez se descubren más formas borradas, una combinación de pequeños grados de estrechamiento de la pelvis y fetos grandes, así como presentaciones e inserciones desfavorables del feto. cabeza. EN últimos años Los obstetras prestan atención a cambios significativos en la estructura de diversas formas de pelvis anatómica estrecha.

Dependiendo de la forma de la entrada, la clasificación radiológica incluye cuatro tipos de pelvis (Fig. 71).

Arroz. 71. Clasificación de Caldwell y Moloy

tipo ginecoide(55% de todas las pelvis) corresponde a una pelvis femenina normal. Se trata de una pelvis corta, ancha y espaciosa. El arco púbico es ancho, la pendiente es media y la curvatura del sacro es pronunciada. El físico es femenino, el cuello y la cintura son delgados, las caderas anchas, el peso y la altura son medios.

tipo de android(20% de todas las pelvis) - pelvis masculina. Hay una entrada en forma de cuña, un ángulo púbico estrecho, el sacro no está suficientemente curvado y está desviado hacia delante. La pelvis se estrecha hacia abajo en forma de embudo. Se nota el tipo de cuerpo masculino de la mujer: hombros anchos, cuello grueso y cintura no definida. Con esta forma de pelvis se observa la mayor cantidad de patología.

tipo antropoide(20-22% de todas las pelvis) se parece a la pelvis de los grandes simios. La forma de la cavidad es ovalada alargada, el sacro es estrecho y largo, el arco púbico es estrecho. Las características físicas de estas mujeres son: hombros altos, delgados, anchos, cintura y caderas estrechas, piernas largas y delgadas.

tipo platipoloide se asemeja a una simple cuenca plana (3% de todas las cuencas). La forma de la entrada a la pelvis es transversalmente ovalada, la pendiente del sacro es media y el arco púbico es ancho. Este tipo se encuentra en mujeres altas y delgadas con músculos poco desarrollados y turgencia cutánea reducida.

Los manuales extranjeros proporcionan dos clasificaciones de pelvis anatómicamente estrechas. Uno de ellos se basa en una evaluación de la forma y el grado de estrechamiento, el otro, en las características estructurales de la pelvis: ginecoide, androide, antropoide, platipoide.

diagnóstico de pelvis anatómicamente estrecha

El reconocimiento oportuno de una pelvis estrecha le permite prevenir una serie de complicaciones que surgen durante el embarazo y el parto.

Para el diagnóstico de pelvis estrecha, los datos de anamnesis son de gran importancia, en primer lugar, sobre enfermedades infecciosas, contribuyendo al retraso en el desarrollo del cuerpo de la niña, la aparición del infantilismo y la formación de una pelvis estrecha. Es necesario averiguar si la mujer embarazada sufrió raquitismo en la infancia, tuberculosis de los huesos y articulaciones de la pelvis, traumatismos en los huesos de la pelvis y las extremidades inferiores con cojera posterior.

La información sobre el parto anterior (duración del parto, debilidad del parto, intervenciones quirúrgicas) es de gran importancia.

lesiones, lesiones del feto y de la madre, peso corporal de los recién nacidos, estado de salud de los niños en el futuro).

En el diagnóstico de pelvis estrecha, se concede un lugar importante a los métodos de investigación objetivos. Durante el examen, se evalúa el desarrollo físico general de la mujer embarazada, se determinan su altura y peso corporal y se determinan los cambios en el esqueleto. Preste atención a la forma del abdomen: con una pelvis estrecha, tiene forma puntiaguda en las primíparas y se vuelve caído en las multíparas.

El método principal para diagnosticar una pelvis estrecha en obstetricia práctica es un examen obstétrico externo, que incluye una medición pélvica para determinar la forma de la pelvis. Junto con la medición tradicional del tamaño de la pelvis, a veces se determinan los tamaños de los conjugados laterales (normalmente 14-15 cm) y oblicuos (normalmente 22,5 cm). Mida el tamaño de la salida pélvica. Un papel importante en la evaluación de la pelvis lo desempeña la medición del rombo sacro (normalmente 10-11 cm).

El verdadero conjugado se calcula:

A lo largo de la diagonal conjugada;

En el conjugado exterior;

Según el tamaño vertical del rombo de Michaelis;

Según el tamaño de Frank;

Utilizando pelviometría de rayos X;

Según datos ecográficos.

La capacidad de la pelvis pequeña depende del grosor de sus huesos, que se determina indirectamente midiendo la circunferencia de la articulación de la muñeca y calculando el índice de Solovyov.

Pelvis generalmente uniformemente estrechada. Se diferencia de lo normal en un estrechamiento uniforme de todos los tamaños, por ejemplo: 23-26-29-18 cm, un rombo sacro de forma regular con lados de 9 cm. Índice de Solovyov - 13 cm. La pelvis tiene características típicas de la mujer. pelvis de dimensiones reducidas. SI. Jordania distingue varios tipos de pelvis: hipoplásica, infantil, masculina y enana.

Pelvis hipoplásica Se diferencia de lo normal sólo en su tamaño en miniatura, manteniendo los contornos y las relaciones de los huesos inherentes a una pelvis normal. Esta forma pélvica es típica de personas de baja estatura.

Pelvis infantil (infantil) Se asemeja en forma y estructura a la pelvis de las niñas. Las alas del ilion son más verticales, púbicas.

El arco es estrecho, el sacro está curvado y está ubicado verticalmente muy por detrás entre los iliacos. El promontorio está ubicado alto y sobresale ligeramente debajo de la cavidad sacra. Por este motivo, la entrada a la pelvis no es transversalmente ovalada, sino redonda o incluso longitudinalmente ovalada. Las mujeres suelen presentar otros signos de infantilismo: baja estatura, desarrollo insuficiente de los genitales externos, glándulas mamarias, vello púbico, axilas, etc.

Pelvis masculina. Se encuentra en mujeres altas y fuertes con huesos esqueléticos masivos. Las alas del ilion son empinadas, el arco púbico es estrecho y el promontorio es muy alto. La cavidad pélvica tiene forma de embudo.

Pelvis de enanos. Caracterizado por un retraso en el desarrollo óseo. La pelvis suele ser proporcional al torso.

Pelvis estrecha transversalmente caracterizado por una disminución en las dimensiones transversales de la pelvis pequeña con dimensiones directas normales o aumentadas. El sacro suele estar aplanado. Identificación de dicha pelvis. métodos convencionales difícil. Sin embargo, tiene una serie de características anatómicas: posición pronunciada de las alas del ilion, arco púbico estrecho, convergencia de las espinas isquiáticas, posición elevada del promontorio, reducción del tamaño transversal de la salida pélvica y del tamaño transversal de la rombo sacro. Se ha propuesto una clasificación de pelvis estrechada transversalmente, basada en el tamaño transversal de la entrada pélvica (según pelviometría de rayos X): I grado de estrechamiento - 12,4-11,5 cm, P - 11,4-10,5 cm; III - menos de 10,5 cm.

pelvis plana simple caracterizado por un amplio arco púbico; retracción más profunda del sacro; hacia la pelvis sin cambiar la forma y curvatura del sacro; todas las dimensiones directas tanto de la entrada, la cavidad y la salida están moderadamente acortadas; dimensiones de la pelvis: 25-28-31-18(17) cm.

Se han identificado las siguientes variantes pélvicas.

1. Con incremento en todas las dimensiones directas (55%).

2. Con una disminución del diámetro directo de la parte ancha de la cavidad pélvica.

3. Con un aumento únicamente del tamaño directo de la entrada (16,5%). Esta forma suele causar una pelvis clínicamente estrecha.

Pelvis raquítica plana es consecuencia del raquitismo. Al mismo tiempo, la cantidad de cal en los huesos disminuye y las capas cartilaginosas se espesan. La presión de la columna sobre la pelvis y la tensión del aparato musculoligamentoso provocan la deformación de la pelvis: recta

la entrada a la pelvis se acorta bruscamente como resultado de la profunda retracción del sacro hacia la pelvis, el promontorio sobresale hacia la cavidad pélvica mucho más bruscamente de lo normal. El sacro se aplana y rota con su base anteriormente y su vértice posteriormente. El cóccix tiene forma de pico y está curvado hacia delante. La forma de los huesos ilíacos también ha cambiado: sus alas están poco desarrolladas, las crestas están desplegadas, por lo que las distancias espinarum Y cristárum casi igual. El arco púbico es ancho y bajo. El tamaño directo de la entrada aumenta, el tamaño transversal es normal. La pelvis se ensancha, acorta, aplana y adelgaza. Sus dimensiones: 26-27-31-17 cm Rombo sacro - de tamaño vertical reducido, puede parecerse a un triángulo.

Pelvis plana generalmente estrecha Es una combinación de pelvis plana y generalmente uniformemente estrecha, y es poco común. Dimensiones 23-26-29-16 cm.

También es importante determinar la posición y presentación del feto. Con una pelvis estrecha, la posición oblicua y transversal del feto y la presentación de nalgas son más comunes. Antes del nacimiento, la cabeza del feto que se presenta a menudo permanece móvil por encima de la entrada a la pelvis.

Uno de los principales métodos para evaluar la forma y tamaño de la pelvis es el examen vaginal, en el que se determina la capacidad de la pelvis, se intenta medir el conjugado diagonal y calcular el verdadero, es decir. determinar el grado de estrechamiento.

La información más fiable sobre la forma y el tamaño de la pelvis se puede obtener mediante pelviometría por rayos X. Se recomienda realizar entre las 38-40 semanas de embarazo o antes del inicio del parto. Este método permite determinar todos los diámetros de la pelvis pequeña, la forma, la inclinación de las paredes pélvicas, la forma del arco púbico, el grado de curvatura y la inclinación del sacro.

Últimas dos décadas amplio uso Me hice una ecografía. El uso de la ecografía para diagnosticar una pelvis anatómicamente estrecha se reduce a obtener el tamaño del conjugado verdadero y el tamaño biparietal de la cabeza fetal.

curso del embarazo

El efecto adverso del estrechamiento de la pelvis durante el embarazo se siente sólo en los últimos meses. En mujeres primíparas debido a

discrepancias espaciales entre la pelvis y la cabeza, esta última no ingresa a la pelvis y permanece móvil por encima de la entrada durante todo el embarazo e incluso al inicio del parto. Una posición alta de la cabeza conlleva otras complicaciones. Una posición elevada del diafragma y una excursión limitada de los pulmones contribuyen a la aparición de dificultad para respirar antes de lo normal. Una de las complicaciones frecuentes y graves del embarazo con pelvis estrecha es la rotura prematura (prenatal) de agua, lo que contribuye al posible desarrollo de infección en el útero e hipoxia fetal.

Complicaciones durante el embarazo:

Ruptura prematura de agua;

Malposición;

Hipoxia fetal;

Pérdida de pequeñas partes del feto.

MANEJO DE MUJERES EMBARAZADAS CON PELVIS ESTRECHA

Las mujeres embarazadas con pelvis estrecha deben registrarse especialmente en la clínica prenatal; 1-2 semanas antes de la fecha prevista de nacimiento, deben ser hospitalizadas en el departamento de patología de mujeres embarazadas para aclarar el peso del feto y el tamaño del feto. pelvis. Se desarrolla un plan de gestión laboral y se aclaran las posibles rutas de entrega. El embarazo postérmino es extremadamente indeseable. Si una mujer embarazada tiene una pelvis estrecha y otras complicaciones (edad, embarazo prolongado, presentación de nalgas del feto, etc.), el parto se puede realizar mediante cesárea planificada.

Características del curso del trabajo de parto:

Ruptura temprana de agua;

Pérdida de pequeñas partes del feto;

Pelvis clínicamente estrecha;

Trauma a la madre (fístula urogenital, rotura uterina) y al feto, sangrado en el tercer y primer posparto.

CURSO Y COMPLICACIONES DE LA 1ª ETAPA DEL PARTO

En la primera etapa del parto, la principal complicación es la debilidad del parto (en el 10-37,7% de los casos). La segunda complicación bastante común.

Nenia: ruptura temprana de agua, que puede provocar un prolapso del cordón umbilical y pequeñas partes del feto. Con un parto prolongado con un intervalo anhidro prolongado, el riesgo de desarrollar endometritis, corioamnionitis e infección ascendente del feto aumenta significativamente.

GESTIÓN DE LA 1ª ETAPA DEL PARTO

Actualmente, se acepta generalmente el manejo expectante activo del parto. Durante el parto, es deseable la monitorización cardíaca. Las tácticas de manejo del parto con pelvis estrecha se determinan individualmente, teniendo en cuenta todos los datos de un estudio objetivo, el grado de estrechamiento de la pelvis y el pronóstico para la mujer en trabajo de parto y el feto. El parto a través del canal natural del parto puede ocurrir: normalmente; con dificultades, pero termina felizmente si se le brinda la ayuda adecuada; con complicaciones peligrosas para la vida de la madre y del feto. Con los grados I y II de estrechamiento pélvico, el resultado del parto depende del tamaño de la cabeza, su capacidad de forma, la presentación y la naturaleza de la inserción, y la intensidad del parto. Cabe señalar que con el primer grado de estrechamiento pélvico, el parto de un feto a término es posible siempre que el feto sea de tamaño promedio, tenga una buena configuración de la cabeza, un buen parto y el mecanismo del parto corresponda a la forma de la pelvis. estrechamiento.

Con la contracción pélvica en etapa II, el parto de un feto a término es posible en algunos casos, pero con un alto riesgo para la vida del feto y la salud de la madre. Principalmente la viabilidad del parto a través del canal del parto depende del tamaño de la cabeza del feto, es decir. cumplimiento clínico.

Con el tercer grado de estrechamiento pélvico, el parto de un feto a término a través del canal de parto natural es posible solo después de una operación de destrucción fetal. Si el feto está vivo, sólo está indicada la cesárea.

IV grado de estrechamiento: una pelvis absolutamente estrecha. El parto a través del canal natural del parto es imposible incluso después de una cirugía de destrucción fetal. El único método de parto es la cesárea. Actualmente, los grados III y IV de estrechamiento son extremadamente raros.

Un feto durante el parto con una pelvis estrecha a menudo sufre de hipoxia intrauterina, que ocurre aproximadamente tres veces más a menudo que con una pelvis normal.

La principal causa de muerte en los niños es la hipoxia intrauterina y el traumatismo intracraneal. Cuando la cabeza del feto permanece en el mismo plano durante mucho tiempo, la actividad cardíaca se altera en casi todos los fetos.

Actualmente mortalidad perinatal con pelvis estrecha disminuye, lo que se asocia con un aumento en la frecuencia de cesáreas y con mejores cuidados intensivos para los recién nacidos.

La opción que tomará el parto a menudo sólo se puede decidir durante el parto mismo, es decir, durante el parto. al realizar una evaluación funcional de la pelvis. Por lo tanto, el parto se lleva a cabo de forma expectante hasta que se revelan signos de una pelvis clínicamente estrecha. El grado de discrepancia entre la cabeza y la pelvis de la madre se juzga según el siguiente criterio: la ausencia de avance del feto a lo largo del canal del parto (inserción de la cabeza en la pelvis) con buena actividad genérica. La discrepancia entre la cabeza del feto y la pelvis de la madre se puede detectar mediante el método Vasten (V.A. Vasten, científico ruso).

El signo de Vasten es positivo: cuando la palma del obstetra se mueve desde el plano del pubis hasta la cabeza, se observa que hay un "sobresaliente" de la cabeza, es decir. el plano de la cabeza está por encima del pubis. La cabeza no se corresponde con la pelvis de la madre.

El signo de Vasten es débilmente positivo (nivel): el plano del pubis y la cabeza están al mismo nivel; hay una ligera discrepancia.

El signo de Vasten es negativo: el plano de la cabeza es más bajo que el útero; la cabeza corresponde a la pelvis de la madre.

MOTIVOS DE LA NO CONFORMIDAD

CABEZA DEL FETO Y PELVUS DE LA MADRE

1. Un ligero grado de estrechamiento de la pelvis y un feto grande (60%).

2. Inserción incorrecta de la cabeza: posición alta y recta de la sutura sagital, inserción cefálica anterior o frontal (23%).

3. Gran tamaño del feto con tamaño pélvico normal (10%).

4. raro cambios anatómicos pelvis: cambios postraumáticos, tumores (7%).

5. Configuración insuficiente de la cabeza durante el embarazo postérmino.

Las diversas formas de pelvis estrecha y sus cambios anatómicos determinan las características correspondientes del biomecanismo del parto.

El biomecanismo del parto con una pelvis generalmente uniformemente estrecha tiene las siguientes características.

1. El primer momento del biomecanismo del parto: la flexión de la cabeza se produce en el plano de entrada a la pelvis, porque ya es el primer obstáculo para la cabeza. La fontanela pequeña se vuelve más baja que la grande.

2. Segundo momento: la flexión máxima se produce durante la transición de la parte ancha de la cavidad pélvica a la estrecha (donde normalmente ocurre la flexión). Un examen vaginal revela que la pequeña fontanela se ubica a lo largo del eje de la pelvis, siendo el punto de partida del parto.

3. Como medida de adaptación de la cabeza a la pelvis estrecha durante el parto, se produce una configuración aguda de la cabeza: se forma una cabeza dolicocefálica (en forma de pepino).

4. 3er momento del biomecanismo del parto: la rotación interna de la cabeza comienza en el plano de la parte estrecha y termina en la salida de la pelvis con el corte de la cabeza; en este caso, la sutura sagital se vuelve recta y se forma un punto de fijación: la fosa suboccipital. Con un arco púbico estrecho, la cabeza se fija debajo de los arcos púbicos mediante dos puntos.

5. 4to momento: la extensión de la cabeza se produce en la salida de la pelvis a través de la erupción y nacimiento de la cabeza.

6. Quinto momento: la rotación interna de los hombros se produce como de costumbre.

Características del biomecanismo con pelvis estrecha transversalmente.

Inserción asinclítica de la cabeza en una de las dimensiones oblicuas del plano de entrada de la pelvis, y con dimensiones directas aumentadas de la pelvis, la cabeza se inserta con una sutura sagital en la dimensión recta de la entrada de la pelvis, que se denomina posición recta alta. de la sutura sagital.

En estrechado transversalmente pelvis, el mecanismo del parto puede no diferir de lo normal. Con grados leves de discrepancia, el mecanismo más característico del parto es la inserción asinclítica oblicua de la cabeza (véase más arriba). Cuando se combina un estrechamiento transversal de la pelvis con un aumento del conjugado verdadero, a menudo se forma una posición alta y recta de la cabeza, que es una medida de la adaptación de la cabeza a la pelvis. Si existe correspondencia entre la cabeza y la pelvis, el biomecanismo del parto consta de los siguientes puntos: 1) flexión de la cabeza en la entrada a la pelvis; 2) extensión de la cabeza a la salida de la pelvis, es decir sin interno

puertas; 3) rotación interna de hombros, nacimiento del feto. Si la cabeza no encaja, se determina una pelvis clínicamente estrecha y se realiza una cesárea.

BIOMECANISMO DEL NACIMIENTO CON PELVIS PLANA

Características del biomecanismo del parto con pelvis plana simple.

Posición prolongada de la cabeza con una sutura sagital en la dimensión transversal de la entrada pélvica en un estado de extensión moderada; la sutura sagital puede ubicarse asincléticamente. El asinclitismo parietal anterior se observa con mayor frecuencia.

En la cavidad pélvica, debido a las reducidas dimensiones directas de sus planos, no se produce la rotación de la cabeza y puede producirse la denominada posición transversal baja de la sutura sagital.

Al comienzo del parto, la cabeza, por regla general, está móvil por encima de la entrada a la pelvis. La inserción de la cabeza con una sutura sagital en el tamaño transversal (más favorable) de la pelvis es la primera característica del parto. 2º: posición prolongada de la cabeza en la entrada de la pelvis (especialmente con pelvis raquítica). El primer momento del biomecanismo es la extensión de la cabeza, el punto principal es la fontanela grande. La formación de inserción asinclítica de la cabeza es la tercera característica. Suele observarse asinclitismo anterior, en el que el hueso parietal anterior desciende por debajo del posterior, situado sobre un promontorio protuberante. La sutura sagital se ubica más cerca de la capa y permanece así hasta que aparece una configuración pronunciada de la cabeza. Después de esto, el hueso parietal posterior se desliza fuera del promontorio y la cabeza se inclina. En el futuro, el biomecanismo avanza con normalidad. Aquí se observa asinclitismo, en el que el hueso parietal posterior desciende por debajo del anterior, y el anterior, apoyado sobre la sínfisis púbica, contribuye a una configuración más pronunciada y duradera de la cabeza, lo que a menudo conduce a un traumatismo de nacimiento para la mujer en trabajo de parto y el feto. Si la cabeza pasa al plano de entrada a la pelvis, entonces, con una pelvis plana simple, a menudo permanece en un estado de extensión y el trabajo de parto avanza según el tipo de nacimiento en la presentación cefálica anterior: rotación interna hacia la vista posterior. , formación del 1er punto de fijación (glabela), flexión de la cabeza y formación del 2º punto (fosa suboccipital), extensión de la cabeza y su nacimiento, rotación interna del hombro y nacimiento del feto.

Las características del biomecanismo del parto con pelvis raquítica plana se reflejan en la tabla. 18.

Tabla 18

Características del biomecanismo del parto con pelvis raquítica plana.

Opciones para insertar la cabeza en una pelvis raquítica plana.

1. Inserción sinclítica de la cabeza.

2. Inserción asinclítica de la cabeza.

A. Asinclitismo parietal anterior (no Gel): la sutura sagital se ubica más cerca del promontorio y se inserta el hueso parietal anterior (Fig. 72).

B. Asinclitismo parietal posterior (Litzman): la sutura sagital se encuentra más cerca de la sínfisis (Fig. 73).

Con una pelvis raquítica plana, después de entrar en la pelvis, se puede observar un "asalto", un parto rápido. Y el biomecanismo puede seguir el tipo de nacimiento en presentación anterior u occipital, es decir. la cabeza en el plano de la parte estrecha realizará flexión, rotación, en la salida - extensión, etc. Debido a la posición prolongada de la cabeza y la presencia de obstáculos, se produce una configuración aguda de la cabeza con la formación de un tumor de nacimiento en la zona de la fontanela mayor (cabeza braquicéfala o torre), y en caso de asinclitismo - en uno de los huesos parietales.

Arroz. 72. Asinclitismo anteroparietal

Arroz. 73. Asinclitismo parietal posterior

El biomecanismo del parto con una pelvis plana generalmente estrecha depende de lo que predomine: aplanamiento o estrechamiento. El biomecanismo del parto suele ser mixto y su evolución suele ser grave.

CURSO Y CONDUCTA DEL PERIODO DE EXILIO

Los mayores peligros en el parto con pelvis estrecha amenazan a la madre y al feto en la segunda etapa del parto, cuando finalmente se revela la discrepancia clínica entre la pelvis y la cabeza del feto.

Cabe considerar las principales complicaciones del período de exilio:

Debilidad del trabajo (secundaria);

Ruptura del útero en el segmento inferior cuando está demasiado estirado en el contexto de una discrepancia entre la cabeza y la pelvis y un parto intenso;

Posible pellizco de tejidos blandos con la posterior formación de fístulas genitourinarias y enterogenitales cuando la cabeza permanece en el mismo plano de la pelvis durante mucho tiempo;

Lesiones de las articulaciones y nervios de la pelvis.

Durante la segunda etapa del trabajo de parto se debe realizar una evaluación funcional de la pelvis. Durante el parto prolongado, aparece un gran tumor de nacimiento en la cabeza del bebé y también puede aparecer un cefalohematoma.

pelvis clínicamente estrecha

La pelvis clínicamente estrecha es un concepto asociado con el proceso del parto. Todos los casos de discrepancia entre la cabeza fetal y la pelvis de la mujer, independientemente de su tamaño, deben clasificarse como pelvis clínicamente estrecha. Si en los últimos años ha habido una disminución en la incidencia de pelvis anatómicamente estrecha, especialmente grados pronunciados de estrechamiento, entonces la incidencia de pelvis clínicamente estrecha es bastante estable y asciende al 1,3-1,7% de los casos. Esto se debe a un aumento en el número de nacimientos con fetos grandes.

Las razones de la discrepancia entre la pelvis de la madre y la cabeza del feto pueden ser diferentes: un ligero grado de estrechamiento de la pelvis y un feto grande (60%); presentación e inserción desfavorable de la cabeza fetal con pequeños grados de estrechamiento y tamaños pélvicos normales (23,7%), tamaños fetales grandes con tamaños pélvicos normales (10%); cambios anatómicos bruscos en la pelvis (6,1%) y otros motivos (0,9%); y en el embarazo avanzado: configuración insuficiente de la cabeza.

Signos diagnósticos de una pelvis clínicamente estrecha:

Permanencia prolongada de la cabeza fetal en un plano y falta de avance en la segunda etapa del parto;

Configuración pronunciada de la cabeza y tumor de nacimiento;

Hinchazón del cuello uterino, genitales externos, mucosa vaginal;

Estiramiento excesivo del segmento inferior y elevación elevada del anillo de contracción;

Signos positivos de Vasten, Zangemeister (¡sólo en vista anterior!);

Esfuerzo involuntario y aparición de síntomas de rotura uterina inminente.

Los signos de una pelvis clínicamente estrecha se pueden diagnosticar cuando:

Apertura del cuello uterino de más de 8 cm;

Ausencia de saco amniótico;

Vejiga vacía;

Actividad contráctil normal del útero.

La maniobra de Zangemeister. Después de medir el conjugado externo de la pelvis, la rama anterior del medidor de pelvis se desplaza hacia arriba hasta la más sobresaliente.

parte de la cabeza fetal. Si este tamaño es menor que el conjugado externo, entonces el pronóstico de parto es bueno; si es mayor, el pronóstico es malo; con tamaños iguales, el pronóstico es incierto (dudoso) y depende de la naturaleza del parto y de la capacidad de la cabeza para cambiar.

Tácticas obstétricas para el desarrollo de una pelvis clínicamente estrecha: ¡parto de emergencia por cesárea!

Así, el parto con pelvis estrecha se produce a través del canal natural del parto si existe una correspondencia entre la cabeza del feto y la pelvis de la madre.

Indicaciones de cesárea programada.

1. Estrechamiento de la pelvis grado III-IV.

2. Estrechamiento de la pelvis de grados I y II en combinación con feto grande, presentación de nalgas, embarazo postérmino.

3. Historia obstétrica complicada: historia de muerte fetal, infertilidad.

4. Cicatriz en el útero.

5. Presencia de fístulas genitourinarias y enterogenitales.

6. Posición incorrecta del feto.

Para aliviar el dolor durante el parto con pelvis estrecha, se utilizan anestésicos inhalados y se utilizan ampliamente antiespasmódicos. Durante el parto, se previene repetidamente la hipoxia fetal (glucosa, sigetina, cocarboxilasa, oxígeno). Para prevenir roturas perineales y acelerar el parto, a menudo se requiere una episiotomía.

Al final de la segunda etapa del parto, se previene el sangrado (metilergometrina por vía intravenosa).

Si durante el parto se produce una pelvis clínicamente estrecha, el parto se realiza por cesárea (con un feto vivo).

El parto quirúrgico también se lleva a cabo cuando una pelvis estrecha se combina con otra patología obstétrica o extragenital, o con antecedentes obstétricos agobiados.

Imposición durante el parto con pelvis estrecha. pinzas obstétricas o la extracción por vacío del feto son muy indeseables.

En la placenta y en el período posparto temprano con una pelvis estrecha, el sangrado a menudo ocurre debido a un desprendimiento de placenta alterado, hipotensión uterina, que puede ser causada no solo por complicaciones en la primera y segunda etapa del parto, sino también (en algunos casos) por general. Causas etiológicas de sangrado obstétrico y pelvis estrecha.

Por lo tanto, al comienzo de la tercera etapa del parto, se debe extraer la orina con un catéter y, después de liberar la placenta, se debe realizar un masaje externo del útero y colocar frío (hielo) en el estómago (útero).

En caso de antecedentes obstétricos agobiados y amenaza de hemorragia, se recomienda administrar goteos intravenosos de oxitocina con glucosa o solución salina dentro de las 2 horas siguientes al nacimiento.

En el período posparto tardío, si el parto se maneja incorrectamente con una pelvis estrecha, pueden ocurrir enfermedades infecciosas posparto, fístulas genitourinarias y enterogenitales y daños en las articulaciones pélvicas.

Las medidas sanitarias y la protección de la maternidad y la infancia son la clave para reducir el número de mujeres con pelvis estrecha.

Hasta el siglo XVI se creía que los huesos pélvicos divergían durante el parto y que el feto nace con las piernas apoyadas en el fondo del útero. En 1543, el anatomista Vesalio estableció que los huesos de la pelvis están conectados de forma inmóvil. Las anomalías del hueso pélvico se encuentran entre las causas más comunes de alteración del curso normal del parto. A pesar de la reciente disminución significativa en la frecuencia de casos de deformación grave de la pelvis y altos grados de estrechamiento, el problema de la pelvis estrecha no ha perdido su relevancia hoy en día, en relación con el proceso de aceleración y aumento del peso corporal de los recién nacidos. .

Pelvis anatómicamente estrecha Se considera pelvis aquella en la que al menos una de las dimensiones principales (ver más abajo) es 1,5-2 cm o más pequeña de lo normal.

Las complicaciones durante el parto ocurren cuando la cabeza del feto es más grande que el anillo pélvico, lo que a veces se observa con tamaños pélvicos normales. En tales casos, se suspende el avance de la cabeza a lo largo del canal del parto: la pelvis resulta prácticamente estrecha y funcionalmente insuficiente. Si la cabeza del feto es pequeña, incluso con cierto estrechamiento de la pelvis, es posible que no haya discrepancia entre ella y la cabeza del niño nacido, y el parto se produce de forma natural y sin complicaciones. En tales casos, una pelvis anatómicamente estrecha resulta funcionalmente suficiente. Por lo tanto existe un concepto funcional, o clínicamente pelvis estrecha. Una pelvis clínicamente estrecha es una indicación de cesárea durante el parto.

La pelvis anatómicamente estrecha ocurre en el 5-7% de las mujeres. El diagnóstico de pelvis clínicamente estrecha se establece únicamente durante el parto basándose en una combinación de signos que permiten identificar la desproporción entre la pelvis y la cabeza. Este tipo de patología ocurre en el 1-2% de todos los nacimientos.

Cómo medir la pelvis pequeña

En obstetricia, el examen de la pelvis es muy importante, ya que su estructura y tamaño son cruciales para el curso y resultado del parto. La presencia de una pelvis normal es una de las principales condiciones para el correcto curso del parto. Las desviaciones en la estructura de la pelvis, especialmente la disminución de su tamaño, complican el curso del parto natural y, en ocasiones, le presentan obstáculos insuperables. Por lo tanto, al registrar a una mujer embarazada en una clínica prenatal y al ingresar al hospital de maternidad, además de otros exámenes, se deben medir las dimensiones externas de la pelvis. Conociendo la forma y el tamaño de la pelvis, es posible predecir el curso del parto, posibles complicaciones y decidir si el parto espontáneo está permitido.

Un examen pélvico incluye examinar, palpar los huesos y determinar el tamaño de la pelvis.

En posición de pie, el llamado rombo lumbosacro, o rombo de Michaelis ( arroz. 1). Normalmente, el tamaño vertical del rombo es en promedio de 11 cm, el tamaño transversal es de 10 cm. Si se altera la estructura de la pelvis pequeña, el rombo lumbosacro no se expresa claramente, su forma y tamaño cambian.

Después de palpar los huesos pélvicos, se realiza medición con un medidor de pelvis(cm. arroz. 2a Y b).
Dimensiones principales de la pelvis:

1. Tamaño interespinoso. La distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores (en la Fig. 2a) normalmente mide 25-26 cm.

2. Distancia entre los puntos más alejados de las crestas ilíacas(en la Fig. 2a) - 28-29 cm, entre los trocánteres mayores de los fémures (en Fig. 2a) - 30-31 cm.

3. conjugado externo- la distancia entre la fosa suprasacra (esquina superior del diamante de Michaelis) y el borde superior de la sínfisis púbica (Fig. 2b) - 20-21 cm.

Las dos primeras tallas se miden con la mujer acostada boca arriba con las piernas extendidas y juntas; la tercera talla se mide con las piernas desplazadas y ligeramente dobladas. El conjugado externo se mide con la mujer acostada de lado con la pierna subyacente doblada en las articulaciones de la cadera y la rodilla y la pierna suprayacente extendida.

Algunas dimensiones pélvicas se determinan durante un examen vaginal.

Al determinar el tamaño de la pelvis, es necesario tener en cuenta el grosor de sus huesos, se juzga por el valor del llamado índice de Solovyov, la circunferencia de la articulación de la muñeca. El valor promedio del índice es de 14 cm. Si el índice de Solovyov es superior a 14 cm, se puede suponer que los huesos de la pelvis son masivos y el tamaño de la pelvis pequeña es más pequeño de lo esperado.

Si es necesario obtener datos adicionales sobre el tamaño de la pelvis, su correspondencia con el tamaño de la cabeza fetal, la deformación de los huesos y sus articulaciones, se realiza un examen de rayos X de la pelvis. Pero esto se realiza sólo según indicaciones estrictas. El tamaño de la pelvis y su correspondencia con el tamaño de la cabeza también se pueden juzgar a partir de los resultados de una ecografía.

Formas de una pelvis estrecha.

En obstetricia, se acostumbra distinguir las siguientes formas de pelvis estrecha (ver Fig. 3):

• estrechado transversalmente (1);
• piso sencillo (2);
• raquítico plano (3);
• generalmente uniformemente estrechado (1);
  formas raras:
  • oblicuo (5);
  • osteomalático (6), etc.

Además, se evalúa el grado de estrechamiento (de I a IV). En el pasado, los tipos más comunes de pelvis plana eran generalmente estrechos y de varios tipos. Recientemente, se ha vuelto más común una pelvis con dimensiones transversales reducidas.

Razones para el desarrollo de una pelvis estrecha.

Hay anomalías congénitas de la pelvis. Además, los motivos del desarrollo de una pelvis estrecha pueden ser la desnutrición en la infancia y las enfermedades sufridas en la infancia: raquitismo, poliomielitis, etc. Las deformidades pélvicas son provocadas por enfermedades o daños en los huesos y articulaciones de la pelvis: fracturas, tumores, tuberculosis. Las anomalías pélvicas también ocurren como resultado de la deformación de la columna (cifosis, escoliosis, deformidad del cóccix). Uno de los factores en la formación de una pelvis estrecha transversalmente es la aceleración, que durante la pubertad conduce a un rápido crecimiento del cuerpo en longitud, mientras que el crecimiento de las dimensiones transversales se retrasa.

Cabe señalar que actualmente hay una disminución en el número de mujeres con una pelvis anatómicamente estrecha.

La influencia de una pelvis estrecha en el curso del embarazo y el parto.

El efecto adverso del estrechamiento de la pelvis durante el embarazo se siente sólo en los últimos meses. La cabeza del feto no desciende a la pelvis, el útero en crecimiento se eleva y dificulta mucho la respiración. Por tanto, al final del embarazo, la dificultad para respirar aparece temprano, es más pronunciada que durante el embarazo con una pelvis normal. El útero de estas mujeres embarazadas es más móvil. Su trasero, debido a su gravedad, responde fácilmente a los movimientos de la mujer embarazada, lo que, junto con ubicación alta cabeza conduce a la formación de posiciones fetales incorrectas: transversal y oblicua. El 25% de las mujeres en trabajo de parto con posición transversal u oblicua del feto suelen tener un estrechamiento pronunciado de la pelvis en un grado u otro. La presentación podálica del feto en mujeres en trabajo de parto con pelvis estrecha ocurre tres veces más a menudo que en mujeres en trabajo de parto con pelvis normal.

Manejo del embarazo y parto con pelvis estrecha.

Las mujeres embarazadas con pelvis estrecha tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones y deben registrarse especialmente en la clínica prenatal. Es necesaria la detección oportuna de anomalías de la posición fetal y otras complicaciones. Es importante determinar con precisión la fecha de parto para prevenir embarazos postérmino, lo que es especialmente desfavorable con una pelvis estrecha. 1-2 semanas antes del nacimiento, se recomienda que las mujeres embarazadas con pelvis estrecha sean hospitalizadas en el departamento de patología para aclarar el diagnóstico y elegir un método de parto racional.

El curso del trabajo de parto con pelvis estrecha depende del grado de estrechamiento de la pelvis. Con un ligero estrechamiento, tamaño mediano y pequeño del feto, es posible el parto a través del canal del parto. Durante el parto, el médico controla cuidadosamente la función de los órganos más importantes, la naturaleza de la fuerza laboral, el estado del feto y el grado de correspondencia entre la cabeza fetal y la pelvis de la mujer en trabajo de parto y, si es necesario, decide con prontitud. en una cesárea.

La indicación absoluta para la cesárea es una pelvis anatómicamente estrecha de grado de estrechamiento III-IV; la presencia de tumores óseos en la pelvis que impiden el paso del feto; deformaciones graves de la pelvis como resultado de un trauma; la presencia de roturas de la sínfisis del pubis u otras lesiones pélvicas durante partos anteriores. Además, la indicación de cesárea es una combinación de pelvis estrecha con un feto grande, embarazo postérmino, hipoxia fetal crónica, presentación de nalgas, anomalías en el desarrollo de los órganos genitales, cicatriz en el útero después de una cesárea y otras operaciones, indicio de presencia de infertilidad en el pasado, edad de la primigrávida mayor de 30 años, etc. La cesárea se realiza al final del embarazo, antes o con el inicio del parto.

Referencias:

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• Bodyazhina V.I. Atención obstétrica en la clínica prenatal. - M., 1987.

Al visitar a un ginecólogo por primera vez para registrarse para un embarazo, la mujer debe medir su tamaño pélvico. Estos datos se registran en tarjeta médica embarazada, pero se deben tomar mediciones repetidas en el hospital de maternidad antes del inicio del parto. La medición es necesaria para identificar oportunamente una pelvis anatómicamente estrecha y seleccionar tácticas adecuadas de manejo del parto.

Tallas normales

La pelvis femenina es un canal cilíndrico corto hecho de tejido óseo, a diferencia de la pelvis masculina, cuya forma se asemeja a un cono truncado. La estructura de esta zona es tal que un niño puede nacer a través del canal existente sin obstáculos. Por lo tanto, las mujeres tienen un ángulo púbico amplio, el promontorio del sacro sobresale ligeramente hacia adelante y el coxis no está tan curvado.

Los huesos están cubiertos de capas de músculo y acumulación de tejido adiposo, cuya cantidad varía mucho de persona a persona. diferentes mujeres. Por lo tanto, a pesar de las diferencias externas en las dimensiones de las caderas, las dimensiones pélvicas normales se encuentran en un rango relativamente estrecho.

El volumen se mide con un dispositivo especial que se asemeja a una brújula curva con cuentas en los extremos: un tazomer. Al medir, se tienen en cuenta las siguientes dimensiones y distancias:

• Distantia spinarum es el espacio entre las espinas ilíacas anteriores superiores. Normalmente mide 25-26 cm.
• Distantia cristarum: un número que muestra que la distancia entre los puntos más distantes de las crestas ilíacas es de 28 a 29 cm.
• Distantia trochanterica: distancia que refleja la distancia entre los trocánteres mayores. fémur. Este es el punto más alto de su cuerpo. Normalmente, la distancia entre los trocánteres es de 30 a 31 cm.
• Conugata externa – conjugado externo, significa tamaño recto. Se mide mientras está acostado de lado, con la parte inferior de la pierna doblada y la parte superior recta. Un extremo del medidor de pelvis se presiona contra el borde superior de la sínfisis y el otro extremo contra la fosa suprasacra. Normalmente, esta distancia es de 20-21 cm.
• Conugata vera es un verdadero conjugado. Su tamaño se determina mediante cálculo: de la longitud del conjugado exterior se restan 9 cm. Otra forma de determinarlo es restar 1,5-2 cm del conjugado diagonal. La norma es de 11 a 12 cm.
• Conugata diagonalis es la longitud del segmento entre el punto saliente del promontorio del sacro y el borde superior de la sínfisis. Se determina mediante examen vaginal, normalmente es de 12,5-13 cm.

Las mediciones realizadas correctamente permiten determinar el grupo de riesgo para el desarrollo de complicaciones durante el embarazo y el parto.

¿Qué se incluye en el concepto de pelvis estrecha?

Si las dimensiones de la pelvis en cualquiera de los indicadores difieren de lo normal en 2 cm o más, entonces se considera anatómicamente estrecha. Pero se considera que el indicador principal es el parámetro de los verdaderos conjugados. Debe tener más de 11 cm.

También existe el concepto de pelvis clínicamente estrecha. Este estado funcional, que se desarrolla durante el parto debido a una discrepancia entre el tamaño de la cabeza del feto y los parámetros pélvicos. Es decir, inicialmente los resultados de la medición pueden ajustarse a la norma. Las razones del desarrollo de la afección son:

• el alto peso fetal es la razón más común;
• inserción incorrecta de la cabeza del bebé;
• , por lo que la cabeza no puede adoptar la configuración necesaria para el parto.

La pelvis clínica y anatómicamente estrecha requiere un abordaje especial. A menudo, estos embarazos terminan en parto. Pero si el estrechamiento, que se diagnostica durante el parto, es indicación absoluta a una operación para salvar la vida del niño y de la madre, luego las características anatómicas se dividen en grados. El tratamiento de las mujeres embarazadas depende de la gravedad.

Esta afección no es tan común: se detecta en el 3% de los casos y clínicamente solo en el 1,5-1,7% de todos los nacimientos.

¿Qué formas de estrechamiento ocurren?

No se ha aprobado una clasificación unificada de estrechamiento, por lo que se utilizan diferentes enfoques. En los países postsoviéticos se basan en la forma y el grado de cambio de tamaño. La forma del estrechamiento puede ser frecuente o rara.

Los que se encuentran comúnmente incluyen:

• estrechado transversalmente;
• plano, que incluye simple, plano-raquítico y con disminución del diámetro directo de la parte ancha;
• generalmente uniformemente estrechada.

Las formas raras representan sólo el 4,4% del número total de cambios. Éstas incluyen:

• oblicuamente desplazado y oblicuamente estrechado;
• cambios en la pelvis debido a exostosis, tumores óseos, después de fracturas desplazadas;
• otras formas.

Algunas formas de la estructura de la pelvis estrecha en las mujeres, aceptadas por la clasificación de especies en el espacio postsoviético.

Se utiliza otro enfoque para clasificar la patología: según el tamaño del verdadero conjugado. La frecuencia de aparición también varía. Si hasta el 96% de los casos se detectan con el primer grado de estrechamiento, el segundo representa menos del 4% y el tercer y cuarto grado de estrechamiento prácticamente no ocurren. Esta clasificación incluye los siguientes parámetros:

• 1er grado – 11-9 cm;
• 2do grado – 9-7,5 cm;
• 3er grado – 7,5-5 cm;
• Grado 4 – menos de 5 cm.

Pero este enfoque para establecer el grado de reducción no siempre es informativo. A veces hay una disminución en el tamaño transversal, pero el verdadero conjugado permanece dentro de los límites normales. Luego se aplica una clasificación según grados para una pelvis estrecha transversalmente:

• 1er grado con un tamaño de entrada transversal de 12,5-11,5 cm;
• 2do grado, si el diámetro es de 11,5 a 10,5 cm;
• Grado 3 cuando el diámetro de entrada se estrecha a menos de 10,5 cm.

Estos enfoques de clasificación no se utilizan en todas partes. En Occidente y en la literatura de lengua inglesa, se adhiere a una división en formas pélvicas, que se establecen en función de los resultados de un examen radiológico:

1. Ginecoide: corresponde en estructura a la pelvis femenina normal.
2. Android: tiene características de ubicación y forma de los huesos, como en los hombres: un promontorio del sacro que se estrecha hacia abajo y sobresale.
3. Platipoloide: plano y constreñido, la pelvis parece aplanada en dirección anteroposterior.
4. antropoide – forma característica para primates, estrechándose lateralmente.

Características de la estructura de la pelvis femenina, según la clasificación occidental.

En las fotografías, a lo largo de la dimensión transversal, se dibuja un plano que divide la entrada en dos partes: superior e inferior. Dependiendo de la combinación de sus formas se forman 12 configuraciones adicionales. También las hay grandes, medianas y pequeñas, correspondiendo esta última a la estrecha.

Causas de la forma irregular.

El hueso pélvico forma la cintura de las extremidades inferiores. Se forma como resultado de la fusión de varios huesos: isquion, pubis, ilion. En la parte trasera están conectados a región sacra columna vertebral y sirven para sujetar los miembros inferiores.

Los huesos de la cintura de las extremidades inferiores se desarrollan de manera desigual. Un niño nace con huesos no fusionados, que están conectados entre sí por cartílago. El crecimiento más intenso se produce en los primeros 3 años. Pero no crecen juntos en una sola etapa. Las primeras fusiones ocurren a la edad de 5 a 6 años. A los 7-8 años, los huesos isquiático y púbico deberían estar completamente fusionados. Entre los 14 y 16 años, todos los huesos deberían estar casi fusionados y entre los 20 y 25 años no hay rastros de tejido cartilaginoso entre los huesos.

Las etapas de crecimiento de la cintura de las extremidades inferiores también se prolongan en el tiempo. En las niñas, el tamaño transversal de la entrada aumenta muy rápidamente a los 8-10 años, luego disminuye a los 10-12 y vuelve a crecer rápidamente a los 14-16. El tamaño anteroposterior aumenta más gradualmente.

Estos datos deben ser tenidos en cuenta por las madres de niñas, profesoras y entrenadoras deportivas. Si durante periodos de crecimiento intensivo actúan factores negativos, esto provocará el desplazamiento de los huesos que aún no se han fusionado y la formación de una forma irregular. Dichos impactos incluyen los siguientes:

• levantando pesas;
• distribución desigual de la carga entre los lados derecho e izquierdo;
• posición inadecuada para sentarse o pararse;
• saltar desde grandes alturas;
• caminando con tacones.

También se destaca el papel de la ropa correctamente seleccionada. Los jeans ajustados que aprietan los muslos y las nalgas no le servirán de nada a un adolescente.

El período de desarrollo intrauterino también afecta la formación de tejido óseo y cartilaginoso. Si el feto experimentó una falta de sustancias esenciales, hubo una violación del metabolismo mineral, esto podría afectar el estado del aparato óseo.

Las razones de los cambios pueden residir en la naturaleza de la nutrición, las condiciones de vida y el nivel del entorno social, así como en infecciones previas. La polio, la tuberculosis ósea y la osteomielitis pueden afectar su salud. Son peligrosas las lesiones directas en los huesos de la cintura de las extremidades inferiores, la columna o las piernas.

Las condiciones sociales y de vida favorables, el nivel de atención médica y la ausencia de trabajo infantil provocaron la desaparición de la pelvis raquítica, cifótica, oblicua y de graves grados de curvatura.

¿Por qué signos se puede sospechar un estrechamiento?

Un examen externo sin determinar el tamaño de una pelvis anatómicamente estrecha no permitirá determinar con precisión el grado de estrechamiento. Las caderas de las mujeres tienen un volumen muy variable; el grado de depósito de tejido adiposo no permite evaluar los parámetros óseos. Sólo el uso de un tazómetro proporciona una evaluación precisa.

Se puede suponer un cambio de tamaño analizando la historia de vida. Si sufrió lesiones en las piernas o la columna en la infancia, le diagnosticaron raquitismo y no se realizó el tratamiento oportuno, no se puede evitar la patología.

Una historia obstétrica se recopila a partir de los siguientes indicadores:

• el tiempo, su carácter;
• ¿Cómo procedió? embarazos anteriores y parto;
• peso al nacer de los niños;
• si hubo roturas y lesiones, divergencia de la sínfisis.

Esto le permite evaluar función reproductiva, la posibilidad de dar a luz de forma natural. La condición esquelética, la movilidad articular, el peso y la altura también son necesarios para evaluar el estado de una mujer embarazada. Un examen externo posterior permite sospechar cambios de tamaño. Una pelvis anatómicamente estrecha está determinada por su ángulo de inclinación. Normalmente es de 45-55° y con un estrechamiento patológico es mucho mayor. En este caso, el sacro se desvía hacia atrás y lordosis lumbar más pronunciado.

Pero las medidas de tamaño por sí solas no son suficientes. No siempre parámetros pelvis grande puede indicar el estado del canal de parto. Por tanto, se utilizan indicadores adicionales:

1. El conjugado lateral es un espacio de 14,5 a 15 cm que se mide entre las espinas ilíacas superiores de cada lado.
2. La altura de la sínfisis es la longitud de la parte ósea densa del pubis. Normalmente es de 5 a 6 cm, si esta distancia es menor, el verdadero conjugado será más corto. Esto significa que la pelvis es estrecha.
3. La circunferencia pélvica es un parámetro condicional, pero 85 cm se considera normal.
4. Índice de Soloviev. Determinado por el tamaño de la circunferencia de la muñeca. Se considera normal 1,4-1,5 cm, un valor elevado indica un mayor espesor óseo, lo que conduce a una disminución de la capacidad del canal del parto.
5. Diamante sacro de Michaelis. Es claramente visible en el sacro. Normalmente tiene forma regular con lados casi iguales. Cuando cambia la forma de los huesos de la cintura de las extremidades inferiores, los músculos que forman el rombo se desplazan y su configuración cambia. Las dimensiones de las diagonales de un rombo normalmente son de 10 y 11 cm de ancho y alto. Si lo divides por la mitad con una línea horizontal en 2 triángulos, entonces la altura del superior es de 4,5 cm.
6. Mida la distancia entre las partes internas de las tuberosidades isquiáticas. Normalmente, esta distancia es de 9,5 cm.

Investigación adicional

El diagnóstico y el grado de estrechamiento de una pelvis anatómicamente estrecha se realiza mediante más de un método de examen. El médico tiene en cuenta no sólo los datos de numerosas mediciones. También es necesario palpar cuidadosamente las superficies internas de los huesos durante un examen vaginal. Deben ser lisos, sin irregularidades, asperezas ni curvaturas (exostosis). Un médico experimentado puede estimar aproximadamente la capacidad del canal del parto.

El uso de radiografías o rayos X complementa los métodos de investigación obstétrica. Al comienzo del embarazo, el uso de diagnóstico por radiación está contraindicado. Se produce la colocación y formación de todos los órganos y sistemas. Por lo tanto, la exposición a la radiación puede provocar consecuencias severas. Pero este método es seguro si el niño ya tiene 38 semanas de gestación: todos los órganos ya están formados y la irradiación a corto plazo no puede alterar su función.

Otra opción para el examen de rayos X es el estudio de la estructura de la pelvis en la etapa de preparación pregravid. Antes de planificar una concepción, es necesario evaluar la capacidad de su cuerpo para tener un feto sano y reducir los riesgos de complicaciones no deseadas.

El método de examen con rayos X no se utiliza con frecuencia durante el embarazo. Las mujeres que, según mediciones externas y teniendo en cuenta parámetros adicionales, no hayan identificado ninguna desviación, así como aquellas que no tengan antecedentes de complicaciones del parto, pueden prescindir del diagnóstico por rayos X. Se recomienda tomar fotografías en más tarde en los siguientes casos:

• hay desviaciones en las medidas de la pelvis pequeña y grande;
• según los métodos de ultrasonido y conteo, el tamaño del feto supera los 4 kg;
• el trabajo de parto anterior fue prolongado;
• una pelvis clínicamente estrecha desarrollada durante el parto;
• hubo complicaciones en forma de lesiones en la sínfisis;
• antecedentes de aplicación de fórceps obstétricos;
• trauma fetal pasado;
• Presentación podálica en el embarazo actual.

El ultrasonido es método seguro exámenes. Por tanto, puede utilizarse para determinar el tamaño de la pelvis pequeña en cualquier etapa de la gestación.

Posibles complicaciones

El parto con una pelvis anatómicamente estrecha puede provocar el desarrollo de complicaciones que amenazan la vida de la madre y el feto. Esta condición del canal del parto a menudo conduce a una posición fetal anormal, que persiste hasta el nacimiento. Este es transversal, oblicuo o. Incluso en una posición normal, se conserva durante mucho tiempo la movilidad de la cabeza, que no puede presionar la entrada a la pelvis.

El parto con una pelvis anatómicamente estrecha de tercer grado de estrechamiento se realiza mediante cesárea.

El resultado del embarazo depende del grado de estrechamiento. Si se trata de la etapa 1, en ausencia de otras contraindicaciones, el parto natural es posible. En la etapa 2, el parto puede retrasarse. La larga duración crea una amenaza de muerte fetal prenatal. El estrechamiento de grado 3 es una indicación absoluta de cesárea.

Si se ha tomado la decisión de dar a luz al bebé a través de formas naturales, entonces debes tener cuidado con las siguientes complicaciones:

• ruptura prenatal o temprana del líquido amniótico;
• pérdida de pequeñas partes del cuerpo fetal;
• desprendimiento prematuro de placenta;
• hipoxia fetal durante el trabajo de parto o lesión intracraneal;
• anomalías del trabajo de parto;
• transición de una pelvis anatómicamente estrecha a una pelvis clínicamente estrecha;
• ruptura de la sínfisis del pubis;
• hiperextensión del segmento inferior y rotura del cuerpo uterino;
• genitourinario y fístulas enterovaginales que surgen de la compresión de tejidos por la parte que se presenta del feto;
• Riesgo en la 3ª etapa del parto y posparto temprano.

Una pelvis anatómicamente estrecha en obstetricia provoca complicaciones potencialmente mortales. El mecanismo de su desarrollo está asociado a un obstáculo mecánico en el camino del recién nacido. Por lo tanto, el agua vertida prematuramente no permitirá que el cabezal se inserte normalmente y forme una zona de contacto. y un gran número líquido amniótico puede arrastrar consigo los brazos o las piernas del bebé, lo que provocará que se caiga del canal del parto. En este caso, el biomecanismo del parto se verá alterado y esto puede provocar anomalías laborales.

Divergencia de la sínfisis del pubis.

En el período posparto, una elección incorrecta de las tácticas de gestión del parto puede provocar la aparición de signos de divergencia de la sínfisis del pubis. Los desgarros de este ligamento son extremadamente raros. El provocador de este incidente es la relaxina, que afloja el tejido del cartílago y relaja el aparato ligamentoso. Se puede sospechar una ruptura o discrepancia si es imposible cambiar de forma independiente la posición del cuerpo en la cama y dolor severo en la zona púbica. Pero diagnóstico preciso se establece sobre la base de imágenes de rayos X.

El tratamiento en este caso implica vendajes apretados de los muslos y las nalgas, estricto reposo en cama. Algunas mujeres sustituyen la cama tradicional por una hamaca para que los huesos púbicos se junten bajo la fuerza de su propio peso. Si se reconociera la brecha en período temprano, entonces 2-3 semanas son suficientes para el tratamiento. En aparición tardía Los síntomas tardarán entre 3 y 4 semanas en recuperarse.

Fístulas

El mecanismo de formación está asociado con una presión prolongada sobre el tejido de la cabeza fetal. En este caso, se produce una zona de interrupción del suministro de sangre. Los tejidos están expuestos a hipoxia: falta de oxígeno y traumatismos mecánicos. Por lo tanto, posteriormente se forma una fístula en el lugar de presión.

Esta patología no se diagnostica inmediatamente después del nacimiento, sino mucho más tarde. Se acompaña de secreción de heces, gases, pus de la vagina cuando se conecta al recto y orina cuando se conecta a vejiga. El tratamiento en este caso es sólo quirúrgico. Esto se explica por el hecho de que en la cavidad del canal de la fístula aparece un revestimiento epitelial que ya no puede crecer juntos. Por tanto, es necesario extirparlo desconectando los canales de la vagina y el recto o la vejiga.

Peligro para el niño

Con una pelvis estrecha, el recién nacido también está expuesto a alto riesgo lesiones craneales. Especialmente si el parto se retrasa. Las características estructurales del cráneo humano son tales que en el momento del nacimiento, las personas solo tienen placas óseas conectadas entre sí por cartílago. Y en algunas áreas no hay cartílago, solo hay membranas densas: fontanelas. Después del nacimiento, se cierran gradualmente: crecen con tejido cartilaginoso y luego son reemplazados por hueso.

Con pelvis estrecha, el recién nacido tiene alto riesgo de sufrir lesiones craneales

Pero si el nacimiento se produce con un retraso de varios días o más, entonces el tejido del cartílago tiene tiempo de crecer un poco. Por lo tanto, la cabeza fetal no podrá aceptar la configuración y experimentará una gran presión, lo que puede afectar estado neurológico niño y la naturaleza de la maduración del sistema nervioso.

Por lo tanto, después del nacimiento, estos niños deben ser observados por un neurólogo. En la sala de partos, si se sospecha una lesión traumática en un recién nacido, se requiere la presencia de un reanimador pediátrico. Si es necesario, el niño es puesto bajo observación en la unidad de cuidados intensivos.

¿Qué táctica elige el médico?

El curso del embarazo con una pelvis anatómicamente estrecha no difiere del normal. Las dificultades pueden surgir más cerca del momento del nacimiento. El protocolo prevé una implementación obligatoria. En este caso, se determina la parte del feto que se presenta. Hasta las 35-36 semanas toma su posición definitiva. Esta es la fecha límite para hacerlo. Pero si existen otros factores de riesgo, no se utiliza esta técnica.

El plan de parto se elabora para cada mujer de forma individual. 1 grado de estrechamiento no es indicación de cirugía. Pero en presencia de circunstancias agravantes, la elección queda en manos del médico. Los factores de riesgo para el estrechamiento de primer grado son:

• gran tamaño del feto, confirmado por ecografía;
• la presentación de nalgas;
• una cicatriz en el útero después de una cesárea u otra cirugía;
• hipoxia fetal crónica;
• vejez de la parturienta;
• primer nacimiento;
• historia de muerte fetal;
• desarrollo anormal de los órganos genitales.

Si se produce una rotura prematura del líquido amniótico, se realiza la inducción del parto. Pero al mismo tiempo, el grado de estrechamiento no debe exceder el primero y no debe haber otros factores agravantes.

A la hora de elegir un parto vaginal se requiere una valoración funcional de la pelvis (determinación de los signos de Vasten y Zangheimeister). Se requiere un partograma (un registro temporal de las etapas de la dilatación cervical) y se previene la hipoxia fetal. La mujer pasa la mayor parte del tiempo conectada a un monitor CTG para evaluar el estado del feto y el grado de las contracciones (más sobre el procedimiento).

El médico y la matrona deben estar preparados para la necesidad de realizar, aplicar fórceps obstétricos o extracción por vacío del feto. Debe existir conexión con la unidad de cuidados intensivos pediátricos para que en caso de emergencia, el recién nacido reciba asistencia oportuna.

Para prevenir el sangrado en el período posparto, se prescribe oxitocina por goteo. Esta hormona se libera naturalmente y conduce a la contracción del miometrio. Durante el parto, se utiliza con cuidado para no provocar violencia. mano de obra y parto rápido, que es peligroso con una pelvis estrecha.

El nivel de la medicina moderna ha llevado a una reducción significativa de las deformidades de los huesos pélvicos. Por lo tanto, las madres de las niñas deben cuidar salud reproductiva hijas en la primera infancia. No en vano, un ortopedista-traumatólogo programa exámenes de rutina para los niños, quienes evalúan el estado de la articulación de la cadera y otros huesos.

Una nutrición adecuada en la infancia y la ingesta de vitamina D durante el otoño y el invierno por parte de los niños menores de un año redujeron la incidencia del raquitismo, especialmente en forma de manifestaciones graves que conducen a deformidades óseas. A medida que envejece, debe elegir los zapatos adecuados, controlar el estrés físico y laboral y, durante la pubertad, controlar las manifestaciones de la pubertad. Entonces, para una niña que planea un embarazo, el estado de su sistema óseo no será un obstáculo para el embarazo y el parto.