Las condiciones para la aplicación de fórceps obstétricos no incluyen. Indicaciones para el uso
Durante los últimos tres siglos, las opiniones médicas y públicas sobre el uso de fórceps obstétricos han sido opuestas, pero no tan categóricas como los puntos de vista expresados. Sin embargo, si se aboliera el uso de fórceps obstétricos, entre el 5% y el 25% de las mujeres en trabajo de parto que dan a luz con este método tendrían dos opciones: cesárea o, como antes de la invención del fórceps, una segunda etapa del parto durante largas horas o incluso días.
Durante los últimos tres siglos, se han propuesto más de 700 especies y se siguen inventando otras nuevas. Por lo general, en la práctica clínica, se utilizan fórceps Simpson, así como fórceps Neville-Barnes, Ferguson, Tucker-McLain similares a ellos con cucharas en forma de plato. Las tenazas constan de dos ramas, derecha e izquierda, cada una de las cuales incluye una cuchara, un candado y un mango. La curvatura de la cabeza de la cuchara, cóncava por dentro y convexa por fuera, corresponde a la forma de la cabeza fetal, y la curvatura pélvica se expresa en la curvatura de las cucharas en forma de arco, que corresponde a la curvatura del canal de parto de la madre. Las ramas de las tenazas se cierran en la zona de la cerradura y las manillas. Las pinzas diseñadas para la rotación (la mayoría de las veces son pinzas de Killand) se distinguen por una curvatura pronunciada de la cabeza y una curvatura pélvica ligeramente pronunciada de las cucharas. Tal dispositivo permite la rotación en la cavidad pélvica y reduce el riesgo de lesiones en los tejidos de la madre, porque. reduce el arco de giro debido al estrechamiento de las puntas de las cucharas. Al aplicar fórceps rotatorios, a menudo se encuentra una inserción asíncrona, por lo tanto, dichos fórceps tienen un bloqueo deslizante. Cada obstetra prefiere un estilo diferente de fórceps según su habilidad y conocimiento. En la práctica clínica, el obstetra debe estar familiarizado con dos de sus tipos: las pinzas clásicas de Simpson y las pinzas rotatorias de Keelland. Más detalles sobre el edificio. varios tipos fórceps se pueden encontrar en la literatura enumerada al final de este capítulo.
Fórceps obstétrico clásico
Después de determinar y realizar las indicaciones para la imposición de fórceps obstétricos preparación preliminar, el paciente se coloca en posición de litotomía con el apoyo adecuado para las piernas. Las cucharas fórceps están diseñadas de tal manera que cuando se colocan en la cavidad pélvica en posición transversal, mantienen una amplitud de movimiento seguro de 45 en cada dirección desde la inicial: la eminencia iliopúbica y la articulación sacroilíaca son los límites. . Se deben aplicar fórceps de la siguiente manera: se coloca una cuchara de fórceps en la cabeza del niño en el área entre las cuencas de los ojos y las orejas. Esta disposición de cucharas es biparietal y bimalar, es decir se aplican a los huesos parietal y cigomático, y la presión sobre la cabeza se distribuye de manera que las partes más vulnerables del cráneo no la experimenten. Si la aplicación de las cucharas de fórceps es asimétrica, por ejemplo, en el área de la ceja y el proceso mastoideo, la presión posterior durante la tracción también se distribuye asimétricamente: la presión aumenta en los procesos falciformes del cerebelo y el cerebelo, lo que conduce a un mayor riesgo de hematoma intracraneal.
Cuando se establece con precisión la vista y la posición de la cabeza fetal, por ejemplo, presentación occipital anterior, primera o segunda posición, ambos brazos de las pinzas se levantan y se doblan frente al perineo del paciente de tal manera que queden sobre el cabeza fetal La rama izquierda de la pinza obstétrica se toma con la mano izquierda, se inserta desde el lado izquierdo y se coloca frente a la oreja izquierda del feto. Durante esta acción, los dedos de la mano derecha se insertan en la vagina y el pulgar de la mano izquierda descansa sobre rama izquierda pinzas. El mango de la rama izquierda de las pinzas se sujeta con la mano izquierda, luego se gira de forma arqueada, con los dedos de la mano derecha dirigiendo las cucharas de las pinzas a la posición deseada. Luego se cambian las manos y se realiza el procedimiento de introducción de la cuchara adecuada. La mayoría de las pinzas clásicas tienen un "bloqueo inglés" en el que la rama derecha entra en la izquierda. Por lo tanto, no hay necesidad de manipular las partes de las pinzas por separado, como están conectados. Para la primera o segunda posición vista frontal presentación occipital, el método de aplicación de las pinzas es el mismo, pero se debe tener en cuenta la ubicación de la cabeza. La imposición de cucharas de tenazas en la cabeza y el bloqueo de la cerradura deben realizarse sin esfuerzo. Sin embargo, si surge alguna dificultad al insertar las cucharas o al cerrar las ramas de las pinzas en la cerradura, debe detenerse y verificar dos veces la ubicación de la cabeza fetal.
Si las ramas de las tenazas se cerraron en un mechón sin dificultad, debe verificar la aplicación correcta de las cucharas de las tenazas de las siguientes maneras:
- la fontanela pequeña debe estar en el medio de la distancia entre las cucharas de las pinzas, las líneas de la costura lambdoidea deben ser equidistantes de las cucharas de las pinzas;
- la fontanela pequeña debe estar a una distancia igual al ancho de un dedo desde la superficie de las pinzas en el área de bloqueo. Si la fontanela pequeña está ubicada más lejos de la superficie indicada, la tracción conducirá a la extensión de la cabeza y pasará a través del canal de parto con su gran tamaño;
- la sutura sagital debe ser perpendicular a la superficie de bloqueo de las pinzas en toda su longitud. La ubicación de la superficie de bloqueo de las pinzas oblicuamente con respecto a la sutura sagital significa que las cucharas de las pinzas se aplican asimétricamente, más cerca de las áreas de la ceja y el proceso mastoideo;
- las partes palpables de las aberturas de las cucharas con fórceps deben ser iguales en ambos lados. Con la correcta aplicación de las pinzas, los orificios de las cucharas casi no deben palparse, no debe pasar más de un dedo entre ellas y la cabeza.
Si no se cumplen todas estas condiciones, la superposición debe corregirse o realizarse de nuevo.
La suficiente fuerza de agarre de las cucharas de tenazas sigue siendo una de las más aspectos importantes. En este caso, la fuerza de compresión requerida de las cucharas es más fácil de conseguir colocando los dedos lo más cerca posible de la zona de bloqueo de las pinzas, más alejados del extremo de los mangos. Índice y dedos del medio se mantienen unidos y la otra mano se coloca en el candado, lo que ayuda en la ejecución de la tracción hacia abajo (recepción de payot). Es necesario asegurarse de que tales tracciones correspondan al eje del alambre de la pelvis y no ejerzan presión sobre el hueso púbico.
Las tracciones deben llevarse a cabo durante la pelea, combinándolas con intentos y con su ayuda para avanzar la cabeza de acuerdo con el eje cableado de la pelvis: la curvatura de Carus. Durante la tracción, el obstetra puede estar de pie o sentado, sus brazos deben estar doblados por los codos. Es difícil describir qué tan fuerte debe ser la tracción, pero una tracción menos efectiva es mejor. Un estudio reciente utilizó la determinación de la fuerza de tracción isométrica. Se ha demostrado que a los obstetras jóvenes se les debe enseñar la tracción con una fuerza "ideal" de 14-20 kg. Los obstetras físicamente desarrollados de ambos sexos pueden aplicar fuerzas significativas y no siempre necesarias al aplicar fórceps obstétricos. El principio básico es que la tracción debe ser de fuerza moderada y suave, además, es necesario evaluar su eficacia. El resultado de la tracción junto con los intentos es el descenso y nacimiento de la cabeza fetal. De hecho, después de la primera tracción, queda claro si desciende. En los casos de obstrucción mecánica al paso de la cabeza, surge una sensación muy definida durante la primera tracción, cuya presencia significa que deben abandonarse los intentos posteriores de completar el parto con la ayuda de fórceps obstétricos.
A medida que la cabeza desciende hacia el perineo y el occipucio pasa por debajo de la sínfisis púbica, la dirección de la tracción debe cambiar gradualmente hacia adelante y hacia arriba en un ángulo de aproximadamente 45°. Cuando se incide la cabeza fetal, se elevan las pinzas en un ángulo de 75°, se comienza a sujetar el perineo con una mano o, si es necesario, se realiza una episiotomía. Cuando la cabeza fetal está a punto de nacer, las cucharas de las pinzas se pueden quitar repitiendo en orden inverso acciones tomadas cuando se aplican. Por lo general, primero se retira la cuchara derecha de fórceps. Si se necesita demasiada fuerza para retirar las bandejas, se puede ayudar suavemente a la cabeza con unas pinzas colocadas sobre ella.
Si la sutura sagital es de tamaño oblicuo derecho o izquierdo, luego de la aplicación correcta de las cucharas de pinzas, es necesario girar la cabeza de forma gradual y precisa, sin tracción, 45 grados hacia la línea media. Esto se puede hacer levantando ligeramente los mangos de las pinzas y girándolos lentamente en un arco, permitiendo que los tejidos blandos maternos se adapten a la posición cambiante de la cabeza fetal. Después de girar la cabeza, es necesario verificar nuevamente la correcta aplicación de las cucharas de pinzas, porque. podrían resbalar.
fórceps obstétricos (fórceps obstetricia) - 1) la operación de extracción artificial de un feto vivo a término o casi a término por la cabeza (raramente por las nalgas) cuando necesidad urgente termine la segunda etapa del parto con la ayuda de una herramienta especial: fórceps obstétricos; 2) instrumento obstétrico. El dispositivo de pinzas obstétricas y sus diversos modelos - ver Instrumentos obstétricos y ginecológicos.
La primera descripción de los fórceps obstétricos se realizó en la segunda edición de la guía de cirugía de Geister (L. Heister, 1683-1758), publicada en Holmstedt en 1724. (ver Obstetricia). El propósito de las pinzas obstétricas es reemplazar la fuerza de expulsión del útero y los abdominales de la mujer en trabajo de parto con la fuerza de arrastre del médico. Las pinzas obstétricas son solo una herramienta de tracción, pero no una herramienta de rotación o compresión. La conocida compresión de la cabeza, que es inevitable cuando se aplican pinzas obstétricas, debe ser mínima.
La mayor o menor compresión de la cabeza depende de si las pinzas obstétricas se aplican correctamente y si la dirección de atracción corresponde al mecanismo del nacimiento del feto. La compresión excesiva de la cabeza en fórceps obstétricos es peligrosa para la vida del feto (fracturas craneales, hemorragia cerebral).
Indicaciones, condiciones y contraindicaciones para la operación de aplicación de fórceps obstétricos. La imposición de fórceps obstétricos está indicada en todos los casos en que la madre, el feto o ambos se vean amenazados durante el período del destierro por un peligro que puede eliminarse mediante la extracción inmediata del feto. Las indicaciones pueden incluir: actividad laboral(con debilidad secundaria de las fuerzas del parto, se deben aplicar fórceps obstétricos si el período de exilio en primíparas dura más de 2 horas, y en multíparas, más de una hora); nefropatía severa y eclampsia, no eliminadas por tratamiento conservador; desprendimiento prematuro de la placenta; enfermedades maternas sin compensación o remisión estable (endocarditis, defectos cardíacos, enfermedad hipertónica, nefritis, neumonía, tuberculosis, etc.); estado febril mujeres en trabajo de parto con alta temperatura, hipoxia fetal. Para la imposición de fórceps obstétricos son necesarias ciertas condiciones. Las dimensiones de la pelvis deben ser suficientes para pasar la cabeza extraída con pinzas. Las pinzas solo se pueden aplicar cuando el cuello uterino externo está completamente dilatado (la introducción de cucharas y especialmente la extracción de la cabeza con una apertura incompleta de la faringe conducirá inevitablemente a la ruptura del cuello uterino y del segmento uterino inferior).
Antes de aplicar fórceps obstétricos, el obstetra debe comprender claramente en qué parte de la pelvis (cavidad o salida) se encuentra la cabeza fetal y cuál es su posición. Las pinzas se pueden aplicar a la cabeza fetal, que es un segmento grande en la cavidad (sus partes anchas y estrechas) o en la salida de la pelvis pequeña. Si la cabeza fetal se ha hundido en la cavidad o en el fondo de la pelvis, esto es Evidencia conclusiva no hay discrepancia entre el tamaño de la pelvis y el feto, excepto en casos muy raros de una pelvis en forma de embudo (¡es importante medir los planos de salida de la pelvis!). Los fórceps, por regla general, deben aplicarse sólo para presentaciones cefálicas. La cabeza no debe ser demasiado grande (hidrocefalia) ni demasiado pequeña (no se deben aplicar fórceps en la cabeza de un feto de menos de 7 meses), debe tener una densidad normal (de lo contrario, los fórceps se deslizarán de la cabeza durante la atracción) . La vejiga fetal debe ser rota y las membranas metidas detrás de la mayor circunferencia de la cabeza: las pinzas no se adhieren bien a las membranas, y si lo hacen, la atracción de la membrana provocará el desprendimiento prematuro de la placenta. El feto debe estar vivo. Si el feto está muerto, la operación de craneotomía es menos traumática para la madre que la aplicación de fórceps. Las pinzas obstétricas no deben aplicarse con una ruptura uterina amenazante y en curso, así como con una presentación facial posterior (mentón hacia atrás).
Preparación para la operación de aplicación de fórceps obstétricos y anestesia.
Antes de aplicar las pinzas obstétricas, es necesario hacer estudio interno y establezca con precisión la ubicación de la cabeza, el punto de alambre de la cabeza, navegue en la posición de la costura barrida, el grado de apertura de la faringe externa del cuello uterino, etc. Al aplicar fórceps obstétricos, es deseable usar anestesia por inhalación (ver). Con fórceps obstétricos de salida, uno puede limitarse a la anestesia bilateral de los nervios pudendos oa la administración intravenosa de Epontol. Los fórceps obstétricos se aplican en la posición de la mujer en trabajo de parto boca arriba; debe colocarse sobre la mesa de operaciones o la cama de Rakhmanov con las piernas traídas al estómago, que sostienen los asistentes; en ausencia de estos últimos, se utilizan soportes para los pies. La vejiga se vacía con un catéter elástico. Para este propósito, con una parte de presentación baja, 2-3 dedos de la mano derecha se insertan en la vagina entre la sínfisis y la cabeza, con la superficie posterior hacia el pubis, los dedos se separan un poco y el catéter se inserta con cuidado. en la uretra. No inserte un catéter de metal, ya que esto amenaza con dañar la uretra. Desinfectar a fondo los genitales externos, parte superior muslos internos y tejido en el perineo.
Principios generales de aplicación de fórceps obstétricos con curvatura pélvica (el modelo más común es Fenomenov-Simpson). Al aplicar fórceps, en primer lugar, es necesario conocer con claridad y precisión el mecanismo del parto fetal y recordar tres reglas básicas: 1) los fórceps deben capturar la superficie más grande de la cabeza, las puntas de las cucharas de fórceps deben ir más allá del parietal tubérculos; el incumplimiento de esta regla puede provocar el deslizamiento de las cucharas de las pinzas; 2) las pinzas deben aplicarse de modo que las puntas de sus cucharas estén dirigidas hacia la punta del alambre y la concavidad de la curvatura pélvica del instrumento quede hacia el pubis; 3) las pinzas deben estar cerradas de manera que la punta del alambre esté siempre en el plano de la curvatura de la cabeza del instrumento, es decir, habiendo colocado las partes de bloqueo de las pinzas en el mismo plano, sus mangos deben estar conectados de manera que las cucharas capturen la superficie adecuada de la cabeza.
Dependiendo de la altura de la cabeza, las pinzas pueden cerrarse: a) directamente sobre el obstetra (horizontalmente); b) con asas levantadas anteriormente (hacia arriba); c) con los mangos bajados hacia atrás. Las pinzas obstétricas se pueden aplicar de forma típica y atípica. Típico A. sh. imponerse en la cabeza fetal, que ha realizado completamente una rotación interna (rotación), en su tamaño transverso (biparietal) y en el tamaño transverso de la pelvis. Estas pinzas obstétricas también se denominan fines de semana, ya que la cabeza se encuentra a la salida de la pelvis pequeña. La cabeza con fórceps obstétricos típicos se captura en la región temporo-parietal. Con tal agarre, se observan las tres reglas anteriores para aplicar fórceps. Los fórceps obstétricos, que se tienen que aplicar sobre la cabeza, que aún no ha hecho rotación, situada en la cavidad pélvica (en su parte estrecha o ancha), se denominan atípicos o cavitario. Los fórceps obstétricos atípicos deben aplicarse: 1) a la cabeza, que no ha realizado completamente un giro interno (la sutura sagital se encuentra en una de las dimensiones oblicuas de la pelvis); 2) con una posición transversal baja de la cabeza. Al aplicar fórceps obstétricos atípicos, se debe seguir una regla general: deben aplicarse en un tamaño oblicuo de la pelvis, opuesto a la sutura sagital o línea frontal. Si la costura barrida está ubicada en la dimensión oblicua izquierda, entonces las cucharas de pinzas están ubicadas en la dimensión oblicua derecha y viceversa. En ambos casos, las pinzas agarran el glande a la altura de las orejas (agarre perfecto). Con una posición transversal baja de la cabeza, se aplican fórceps obstétricos con curvatura pélvica a lo largo regla general: en una de las dimensiones oblicuas, donde se desvía la punta del alambre: una fontanela pequeña (posterior). Las pinzas sujetan el tubérculo parietal y región temporal. Tal agarre en la cabeza no es perfecto, pero logra cumplir con el requisito de que la curvatura pélvica de las pinzas y el canal de parto casi coincidan. Los fórceps altos son atípicos cuando se agarra y se intenta extraer la cabeza fetal ubicada arriba o en la entrada de la cavidad pélvica. Actualmente no se aplican fórceps obstétricos altos, ya que esta operación es muy difícil y traumática para la madre y el feto. En casos de necesidad de completar rápidamente el parto con esta disposición de la cabeza, se recurre a una cesárea (ver) o extracción por vacío (ver) del feto.
Técnica de fórceps obstétricos de curvatura pélvica(reglas generales). La técnica de imposición de fórceps obstétricos tanto típicos como atípicos incluye los siguientes cinco puntos: 1) la introducción de cucharas; 2) cierre con pinzas; 3) tracción de prueba; 4) tracción real (dibujar la cabeza con pinzas); 5) extracción de fórceps. Resultado positivo Las operaciones solo pueden garantizarse estudiando cuidadosamente el propósito, el propósito y la técnica de cada uno de estos momentos.
El primer momento de la operación. La cuchara izquierda se introduce primero. Al cerrar las pinzas, debe quedar debajo de la derecha; de lo contrario, será difícil cerrar las pinzas, ya que una parte importante de la cerradura (espárrago, pasador, placa) siempre está en la cuchara izquierda. Para no cometer un error al elegir una cuchara, se debe tener como regla doblar las pinzas antes de insertarlas (Fig. 1) para ver claramente cuál de las cucharas queda y cuál es la derecha. Luego, el obstetra abre la hendidura genital con la mano izquierda e inserta cuatro dedos de la mano derecha en la vagina a lo largo de la pared izquierda.
Si los bordes del orificio cervical externo aún se conservan, entonces es necesario determinar el espacio entre sus bordes y la cabeza. Luego, con la mano izquierda, toman (como un bolígrafo o como un arco) por el mango la rama izquierda de las pinzas y levantan el mango hacia adelante y hacia el pliegue inguinal derecho de la parturienta de manera que la punta del la cuchara del fórceps entra en la hendidura genital correspondiente a su diámetro longitudinal (anteroposterior). El borde inferior de la cuchara descansa sobre el pulgar de la mano derecha. La cuchara se inserta en la hendidura genital, empujando su borde inferior con el pulgar de la mano derecha y bajo el control de los dedos insertados en la vagina (Fig. 2). La cuchara debe deslizarse entre los dedos índice y medio. Con la introducción correcta, la cuchara debe recostarse para que la curvatura de la cabeza de la pinza no capture el borde de la faringe y se ajuste bien a la cabeza; la inserción de la mano derecha del obstetra está destinada a controlar el avance de la cuchara. A medida que la cuchara se mueve hacia el canal de parto, el mango de las pinzas debe acercarse a la línea media y descender hacia atrás. Hay que introducir una cuchara con mucho cuidado, con facilidad, sin problemas, sin ningún tipo de violencia. ACERCA DE posicion correcta Las cucharas en la pelvis se pueden juzgar por el hecho de que el gancho de Bush está estrictamente en la dimensión transversal de la salida de la pelvis (en el plano horizontal). La cuchara izquierda introducida ciertamente debe ir más allá de los extremos de los dedos, por lo tanto, más allá del tubérculo parietal, ubicado en la región temporo-parietal de la cabeza. Si la cuchara se inserta lo suficientemente profundo, la cerradura está cerca de la vulva. Cuando la cuchara izquierda se encuentra bien sobre la cabeza, se pasa el mango al ayudante. La cuchara derecha (segunda) de pinzas se inserta de la misma manera que la izquierda (Fig. 3), mano derecha al lado derecho bajo la protección de los dedos de la mano izquierda insertados en la vagina.
El segundo momento de la operación. Para cerrar las pinzas, cada mango se sujeta con la misma mano de modo que pulgares se ubicaron en los ganchos de Bush. Después de eso, los mangos se juntan y las pinzas se cierran fácilmente (Fig. 4). Las pinzas obstétricas correctamente aplicadas se envuelven firmemente alrededor de la cabeza a lo largo de su gran tamaño oblicuo (en la dirección desde la parte posterior de la cabeza a través de las orejas hasta la barbilla) - biparietal. La sutura sagital ocupa una posición media entre las cucharas, cuyas puntas curvas miran anteriormente, el punto principal de la cabeza (fontanela posterior) está en el plano de las pinzas (Fig. 5). Las superficies internas de los mangos de las pinzas deben estar cerca una de la otra (o casi cerca una de la otra). Se inserta una servilleta estéril doblada de 2 a 4 veces entre las asas; esto logra un buen ajuste de las cucharas de las pinzas al cabezal y evita la posibilidad de una compresión excesiva en las pinzas. Habiendo cerrado las pinzas, es necesario hacer examen a fondo, si los tejidos blandos son capturados por ellos canal del parto.
El tercer momento de la operación. La tracción de prueba le permite verificar una vez más la aplicación correcta de las pinzas (si la cabeza sigue las pinzas). Para hacer esto, el obstetra con su mano derecha agarra los mangos de las pinzas desde arriba para que los dedos índice y medio queden sobre los ganchos de Bush. Simultáneamente mano izquierdaél lo pone en la superficie posterior de la derecha, y el extremo del índice extendido o el dedo medio toca la cabeza (Fig. 6). Si las pinzas se aplican correctamente, en el proceso de atracción, la punta del dedo está constantemente en contacto con la cabeza. De lo contrario, se aleja lentamente de la cabeza, aumenta la distancia entre el bloqueo de las pinzas y la cabeza, y sus mangos divergen: las pinzas comienzan a deslizarse y deben cambiarse de inmediato.
El cuarto momento de la operación. Después de asegurarse de que las pinzas están correctamente aplicadas, comienzan a extraer el feto con pinzas (tracción real). Para ello indexar y dedos anulares la mano derecha se coloca en los ganchos de Bush, la del medio está entre las ramas divergentes de las tenazas, y los dedos grande y meñique cubren las asas de los lados. La mano izquierda sujeta las asas desde abajo (Fig. 7). La principal fuerza de tracción la desarrolla la mano derecha. Al extraer un feto con la ayuda de fórceps obstétricos, es necesario realizar todas las manipulaciones de acuerdo con el mecanismo de su nacimiento en cada caso individual y tener en cuenta tres puntos: la dirección de la tracción, la fuerza y la naturaleza de la tracción. En la dirección, las tracciones se dividen hacia atrás (con la posición horizontal de la mujer en trabajo de parto, de arriba hacia abajo), hacia ella (paralela al horizonte) y anteriormente (de abajo hacia arriba). Estas direcciones se deben al deseo de imitar, al aplicar fórceps obstétricos, el mecanismo natural de nacimiento y avance de la cabeza fetal a lo largo del eje del alambre del canal de parto. La dirección de la tracción debe corresponder estrictamente a la posición de la cabeza en el canal del parto: cuanto más alta esté la cabeza en la cavidad pélvica, más posterior debe ser la dirección de la tracción. Con la posición de la cabeza en la salida de la pelvis, la tracción durante su erupción se realiza en la tercera posición, de abajo hacia arriba. Debido al hecho de que en las pinzas obstétricas con curvatura pélvica, la dirección del movimiento de los mangos no coincide con la dirección del movimiento de las cucharas, N. A. Tsovyanov propuso el siguiente método de agarre (Fig. 8) y tracción con pinzas: doblado II y III dedos de ambas manos del obstetra son capturados por debajo de los mangos fórceps obstétricos al nivel de los ganchos de Bush, su exterior y superficie superior, y las falanges principales de estos dedos con los ganchos de Bush que pasan entre ellos están ubicadas en la superficie exterior de los mangos, las falanges medias de los mismos dedos están en la superficie superior; falanges de las uñas también están ubicados en la superficie superior del mango, pero solo la otra cuchara (opuesta) de fórceps obstétricos; Los dedos IV y V, también ligeramente doblados, agarran las ramas paralelas de las pinzas que se extienden desde la cerradura desde arriba y se mueven lo más alto posible, más cerca de la cabeza. Los pulgares, al estar debajo de los mangos, descansan contra la pulpa de las falanges ungueales. tercio medio superficie inferior de los mangos. El trabajo principal durante la extracción de la cabeza recae en las falanges ungueales de los dedos IV y V de ambas manos. Presionando los dedos sobre la superficie superior de las ramas paralelas de las pinzas que se extienden desde la cerradura, se retira la cabeza de la articulación púbica. Esto evita su inevitable fricción contra la superficie posterior del seno y asegura movimiento correcto a lo largo del eje de la pelvis hacia la cavidad sacra. El mismo movimiento es facilitado por los pulgares, que ejercen presión sobre la superficie inferior de los mangos, dirigiéndolos hacia arriba (anteriormente). La acción de las falanges principales de los dedos II y III de ambas manos, comprimiendo la superficie exterior de los mangos a la altura de los ganchos de Bush, se reduce a capturar y sujetar la cabeza bajo una presión determinada e invariable durante toda la operación. Así, los dedos del obstetra, situados por encima y por debajo del fórceps, actuando simultáneamente en diferentes direcciones, aseguran la producción de tracción y avance de la cabeza a lo largo del eje del canal del parto. La fuerza de tracción debe ser proporcional a las fuerzas del obstetra y la resistencia disponible. La fuerza de tracción no debe ser excesiva.
No está permitido producir tracción a cuatro manos (dos obstetras a la vez o uno tras otro). Si la tracción de 8-10 no tiene éxito, se debe abandonar el uso de fórceps obstétricos. Durante la tracción, el obstetra busca completar las etapas del mecanismo de parto que aún no se han completado. La extracción del feto con fórceps obstétrico no debe ocurrir de manera continua, sino con interrupciones de 30 a 60 segundos. La duración de una tracción separada corresponde a la duración del esfuerzo; debe comenzar, como un intento, lentamente, aumentar gradualmente en fuerza y, habiendo alcanzado un máximo, ir, desvaneciéndose gradualmente, en una pausa. Después de tracción 4-5, se abren las pinzas y se toman un descanso de 1-2 minutos. No se deben realizar movimientos de balanceo, rotación, péndulo u otros durante la tracción. Girar la cabeza con fórceps es inaceptable; las pinzas deben girar con el cabezal debido a su giro; durante la tracción con imitación del mecanismo natural del nacimiento del feto, la cabeza se gira con pinzas.
Quinto momento de la operación. La extracción de las pinzas obstétricas se realiza después de retirar la cabeza o cuando aún está en erupción. En este último caso, se abren cuidadosamente las pinzas, se separan ambas cucharas, se toma cada cuchara en la mano correspondiente del mismo nombre y se retira de la misma forma en que se aplicaron, pero en orden inverso, es decir, el la cuchara derecha, describiendo el arco, se lleva al pliegue inguinal izquierdo, la izquierda a la derecha (Fig. 9). Las cucharas deben deslizarse suavemente, sin sacudidas. Es necesario enfocarse consistentemente tanto en la curvatura pélvica como en la de la cabeza. Después del nacimiento de la cabeza, la extracción del cuerpo del feto se lleva a cabo de acuerdo con las reglas generales.
Técnica directa de fórceps obstétrico
El primer momento de la operación. Al aplicar pinzas paralelas rectas de Lazarevich, no importa qué cuchara insertar primero, ya que el dispositivo de bloqueo no lo impide. Al aplicar fórceps rectos pero cruzados, se introduce primero la rama izquierda (con bloqueo). Al insertar la cuchara de pinzas rectas, cada rama se mantiene horizontal y la cuchara se inserta bajo control. mano interior, describiendo un arco correspondiente a la circunferencia de la cabeza fetal. El diseño de las pinzas obstétricas rectas permite que se apliquen a la parte de presentación del feto no solo en forma transversal y oblicua, sino también en tamaño directo pelvis pequeña. Sin embargo ultima opcion inseguro (posibilidad de lesión en la uretra, vejiga, recto).
El segundo y tercer momento de la operación.- cierre con fórceps y tracción de prueba - no tienen características en comparación con la operación de aplicación de fórceps obstétricos con curvatura pélvica.
El cuarto momento de la operación.- tracción real. Cuando se utilizan pinzas rectas, es posible controlar y dirigir con mayor precisión los movimientos de la cabeza, ya que la dirección de movimiento de los mangos de las pinzas rectas coincide con la dirección de movimiento de la cabeza fetal. Cuando extraiga la cabeza con fórceps obstétricos rectos, los mangos de los fórceps nunca deben elevarse mucho (como cuando se usan fórceps con curvatura pélvica), ya que esto provocará un trauma significativo en el perineo y la vagina.
Quinto momento de operación- apertura de la cerradura y extracción de las pinzas rectas - también producidas después del nacimiento de la cabeza o durante su erupción. Si los fórceps se retiran durante la erupción de la cabeza, entonces (a diferencia de los fórceps obstétricos con curvatura pélvica) no importa qué rama quitar primero: los fórceps se retiran cuando el mango se mueve hacia un lado y cada rama del fórceps describe un arco correspondiente a la circunferencia de la cabeza. En la actualidad, las pinzas rectas (más convenientes cuando se aplican a una cabeza alta) debido a la negativa a usar pinzas obstétricas altas se usan con mucha menos frecuencia que las pinzas con curvatura pélvica.
Fórceps obstétricos típicos (de fin de semana) con una presentación occipital anterior, se usa con más frecuencia. A la palpación por la parte anterior pared abdominal la cabeza no está definida por encima de la entrada a la pelvis. En examen vaginal la costura barrida de la cabeza está en el tamaño directo de la salida pélvica, el punto principal es la fontanela pequeña (posterior), en relación con la fontanela grande (anterior), se encuentra hacia abajo y hacia adelante, debajo del pubis; se realiza la cavidad sacra, no se alcanzan las espinas isquiáticas. Las pinzas deben aplicarse en la dimensión transversal de la salida pélvica, es decir, biparietal a la cabeza. Si la cabeza ha quedado por debajo del borde inferior de la fusión púbica con el occipucio, entonces se realiza tracción a lo largo de una línea horizontal hasta que el occipucio sale por debajo del pubis. Luego se retira la cabeza, levantando lenta y cuidadosamente los mangos de las pinzas hacia adelante, mientras debe ocurrir el movimiento característico de este momento del parto: extensión de la cabeza alrededor del punto de fijación, es decir, la región del hueso occipital. El perineo se sujeta con la mano, lo que impide la erupción rápida de los tubérculos frontales.
En la vista posterior de la presentación occipital, la posición de la cabeza en la salida de la pelvis se caracteriza por el hecho de que el giro del occipucio se completa en la parte posterior, la sutura sagital se encuentra en el tamaño directo de la salida, el líder El punto es la fontanela posterior (pequeña), en relación con la fontanela anterior (grande) se encuentra hacia abajo y hacia atrás. La presentación occipital posterior es una variante del mecanismo normal del parto fetal, por lo que también se debe extirpar la cabeza en la vista posterior. Al aplicar fórceps en la vista posterior, se deben recordar todos los detalles del mecanismo de erupción de la cabeza, tratando de imitarlo al retirarlo con fórceps obstétricos. Se aplican fórceps y se realiza la tracción de la misma forma que en la presentación occipital anterior. Al cortar la cabeza, es necesario recordar dos puntos de fijación de la cabeza: uno para fortalecer la flexión y otro para la extensión. Tan pronto como con tracción horizontal debajo de la sínfisis aparece el área del borde del cuero cabelludo de la frente (punto de fijación anterior), se debe proceder a la extracción de la cabeza en la dirección a lo largo del arco anteriormente (Fig. 10) . Al mismo tiempo, la cabeza se dobla aún más para permitir que el occipucio y ambos tubérculos parietales se corten ( Atención especial protección de la entrepierna!). Después del nacimiento del occipucio, comienzan a enderezar la cabeza alrededor de otro punto de fijación (el hueso occipital), que se fija frente al cóccix. Para ello, los mangos de las pinzas se bajan hacia atrás, hacia el perineo.
En la presentación anterocefálica, las pinzas obstétricas típicas se aplican a la cabeza cuando su sutura sagital está en el tamaño directo de la salida pélvica, la fontanela anterior (grande) se ubica anteriormente, la fontanela posterior (pequeña) es posterior y se logra con dificultad. La fontanela anterior (grande) se encuentra debajo, la fontanela pequeña se encuentra arriba. La introducción de cucharas se produce, como es habitual, en el tamaño transversal de la pelvis. El cierre se realiza con asas relativamente elevadas. Para evitar una extensión aún mayor, la primera cuchara la sujeta un ayudante con el mango levantado anteriormente. No es posible una captura perfecta a través de la región parietal, se aplican cucharas de acuerdo con el tamaño vertical de la cabeza. Las primeras tracciones se realizan con mangos relativamente elevados, y luego - en Dirección horizontal hasta que el puente de la nariz (punto de fijación anterior) aparece debajo de la sínfisis. Luego se flexiona la cabeza por tracción anteriormente (Fig. 11) hasta que la región occipital nace por encima del perineo (¡cuidado con la posibilidad de ruptura perineal!). Después de eso, los mangos de las pinzas se bajan hacia atrás, la cabeza se extiende alrededor occipucio(punto de fijación posterior), y la cara se libera de debajo del pubis. La cerradura se abre y las cucharas se retiran solo después de quitar la cabeza. La corrección de la presentación anterior de la cabeza con pinzas obstétricas (traducción a una más fisiológica - occipital o facial) no se usa actualmente.
Con la presentación facial, rara vez se utilizan fórceps obstétricos típicos. La técnica de aplicación de fórceps con presentaciones faciales es mucho más complicada que con presentaciones occipitales. Solo un obstetra experimentado puede realizar la operación, con una evaluación estricta de las indicaciones. La imposición de fórceps está permitida solo en los casos en que la cabeza está en el piso pélvico y la barbilla está hacia adelante. Si la barbilla se gira hacia atrás, el parto es imposible (en ausencia de condiciones para una cesárea, se realiza una craneotomía). Los fórceps se aplican en el tamaño transversal de la pelvis con los mangos elevados anteriormente, ya que en estas presentaciones la punta del alambre (barbilla) siempre se ubica en la fusión púbica y el grueso de la cabeza se encuentra en la profundización del hueso sacro. Las cucharas se colocan perpendiculares a la dimensión vertical (Fig. 12). Después de cerrar las cucharas y la tracción de prueba, la tracción se realiza un poco hacia atrás para sacar el mentón de debajo del pubis; luego los mangos de las pinzas se levantan anteriormente, la cabeza se dobla alrededor del hueso hioides (punto de fijación) y la frente, los tubérculos parietales y el occipucio se sacan por encima del perineo.
Fórceps obstétricos atípicos (cavidad)
Si con las pinzas de salida típicas, al quitar la cabeza, reproducen el proceso de corte, erupción y nacimiento de la cabeza, entonces con las pinzas de cavidad, la rotación interna de la cabeza en las pinzas también se realiza preliminarmente durante la tracción. Esto es debido a; que la cabeza fetal de pie en la cavidad pélvica no ha completado la rotación interna, y su sutura sagital puede estar en una de las dimensiones oblicuas o transversales de la cavidad pélvica. Las características de la técnica se refieren solo al primer momento (inserción de cucharas) y al cuarto (tracción).
En la primera posición del feto, presentación occipital, vista anterior, se colocan fórceps obstétricos atípicos en tamaño biparietal cabezas, es decir, en el tamaño oblicuo izquierdo de la cavidad pélvica (Fig. 13). La cuchara izquierda se introduce primero (como con las pinzas típicas), pero un poco hacia atrás, de modo que la cuchara quede sobre la cabeza en la región del tubérculo parietal izquierdo. La cuchara derecha de las pinzas también se inserta primero desde atrás, luego, junto con los dedos de la mano de control, se levanta con cuidado (el mango de las pinzas se baja en este momento) hacia el tubérculo parietal derecho (la cuchara "vagabundea"). ”), luego se cierran las pinzas y se realiza una tracción de prueba. La dirección de tracción se hace primero hacia abajo y algo hacia atrás. Al mismo tiempo, sentir la rotación de la cabeza (fontanela posterior en sentido contrario a las agujas del reloj, hacia la derecha y hacia adelante), contribuye a este movimiento. Cuando se completa la rotación de la cabeza (fontanela posterior en el pubis, sutura de barrido en el tamaño directo de la salida pélvica), la tracción se realiza horizontalmente hasta el nacimiento de la protuberancia occipital debajo del pubis, y luego anteriormente: extensión y nacimiento. De la cabeza.
Fórceps obstétricos atípicos en segunda posición del feto, presentación occipital, vista anterior también se aplican en el tamaño biparietal de la cabeza, pero en el tamaño oblicuo derecho de la cavidad pélvica (Fig. 14). Para hacer esto, introduzca la cuchara izquierda en mitad izquierda pelvis, y luego se mueve hacia adelante y hacia la derecha hasta que se encuentra en el tubérculo parietal izquierdo. La cuchara derecha se inserta de modo que quede sobre el tubérculo parietal derecho. Las tracciones se hacen un poco hacia atrás y hacia abajo, cuando la cabeza comienza a descender, gira en las pinzas con la fontanela posterior (pequeña) hacia adelante y hacia la izquierda, es decir, en el sentido de las agujas del reloj 45 °. Además, se realiza la tracción, como con las típicas pinzas obstétricas: horizontal y anteriormente.
Fórceps obstétricos atípicos en primera posición del feto, presentación occipital, vista posterior se aplican en el tamaño oblicuo derecho de la cavidad pélvica de manera que cubran biparietalmente la cabeza. La introducción de cucharas se realiza de la misma forma que en la segunda posición, vista frontal. Con tracción hacia abajo (hacia usted mismo) y algo hacia atrás, la cabeza gira con la fontanela posterior (pequeña) hacia atrás (muy rara vez hacia delante, en estos casos las cucharas de las pinzas se desplazan en consecuencia). Luego, la dirección, la fuerza y la naturaleza de la tracción están determinadas por las mismas reglas que con las pinzas obstétricas típicas.
Fórceps obstétricos atípicos en segunda posición del feto, presentación occipital, vista posterior se aplican en el tamaño oblicuo izquierdo de la cavidad pélvica al tamaño biparietal de la cabeza. La técnica de inserción de las pinzas es la misma que en la vista anterior de la presentación occipital de la primera posición. Solo al bajar la cabeza en el proceso de tracción, su fontanela posterior gira hacia atrás en las pinzas. A esto le sigue una flexión y extensión adicional de la cabeza.
Arroz. 15. Aplicación de fórceps atípicos con una posición transversal baja de la cabeza (vista inferior). Las flechas muestran el movimiento (vagabundeo) de las cucharas derecha e izquierda (la posición inicial de las cucharas tenazas derecha e izquierda está sombreada): 1 - en la primera posición (las cucharas tenazas tienen el tamaño oblicuo izquierdo); 2 - en la segunda posición (pinzas de cuchara en el tamaño oblicuo derecho)
El fórceps obstétrico atípico con una posición transversal baja de la cabeza es una operación muy difícil. fórceps obstétrico tipo convencional(con curvatura pélvica) se imponen, como atípicos, en el tamaño oblicuo de la cavidad pélvica, de acuerdo con el punto del cable (fontanela posterior): en la primera posición del feto - en el tamaño oblicuo izquierdo de la cavidad pélvica ( Fig. 15, 1), y en la segunda posición, en el tamaño oblicuo derecho de la cavidad pélvica (Fig. 15, 2). De las características de la técnica, vale la pena mencionar el cambio de cucharas de pinzas. Cuando la sutura sagital se vuelve oblicua después de varias tracciones, se retiran las pinzas y luego se vuelven a aplicar a las dimensiones transversales de la cabeza en la dimensión oblicua de la pelvis. En esta posición de la cabeza también se utilizan pinzas obstétricas directas, que no necesitan ser desplazadas, ya que se colocan en el tamaño biparietal de la cabeza y en el tamaño directo de la cavidad pélvica. Primero, se inserta una cuchara, los bordes deben quedar en la parte frontal de la cabeza. Cualquier cuchara se toma y se inserta en la vagina hacia la cavidad sacroilíaca más cercana a la cara, luego la cuchara se pasa a través de la frente y la cara hacia el lado frontal de la cabeza hasta el extremo anterior del verdadero conjugado por traslación ("errante") . La bandeja posterior se inserta a través de la misma cavidad que la primera y se avanza hacia el extremo posterior del conjugado.
Con presentación de nalgas, las pinzas obstétricas se usan muy raramente y solo si las nalgas están fijas en la cavidad o están en la parte inferior de la pelvis. Los fórceps se aplican al extremo pélvico del feto, si es posible, solo en un tamaño transversal. Cuando las nalgas están de pie en el tamaño directo de la pelvis, se aplica una cuchara de fórceps en el sacro y la otra en la parte posterior de los muslos. En esta posición de los glúteos también se utilizan pinzas obstétricas directas, aplicándolas en el tamaño directo de la pelvis.
Resultados de la operación de aplicación de fórceps obstétricos.
Aplicada de manera oportuna, técnicamente correcta, de acuerdo con las indicaciones establecidas, respetando las condiciones apropiadas, las normas asépticas y antisépticas y en ausencia de contraindicaciones, la operación de aplicación de fórceps obstétrico abdominal y de salida suele permitir el parto de un feto vivo. sin comprometer la salud de la parturienta. En algunos casos, esta operación puede causar una serie de complicaciones: daños en el canal de parto (roturas del cuello uterino, paredes vaginales y perineo), lesiones fetales (daños piel, depresiones de los huesos del cráneo, paresia nervio facial, hemorragias intracraneales), enfermedades posparto origen infeccioso. Estas complicaciones pueden deberse al incumplimiento de las condiciones y errores técnicos durante la operación, pero muchas veces son el resultado de la condición patológica de la parturienta o del feto, que sirvió de indicación para la imposición de fórceps obstétrico. Los casos raros de fístula urogenital (ver) después de la operación de aplicación de fórceps obstétricos deben explicarse por la duración excesiva del parto y la imposición tardía de los mismos.
Período postoperatorio
Cumplimiento del más estricto régimen sanitario e higiénico. En presencia de suturas (brackets) en el perineo, además del lavado a fondo habitual de los órganos genitales externos, se muestra la limpieza de los tejidos en el área de sutura con alcohol después de cada micción y defecación. Cuando proceso infeccioso se da el tratamiento adecuado. Duración reposo en cama determinado individualmente. Antes del alta, la mujer debe ser examinada cuidadosamente para sillón ginecológico. Luego de la imposición de fórceps obstétrico, el permiso posparto se extiende al puerperal a 70 días.
Bibliografía: Lankovits A. V. Operación de imposición de fórceps obstétricos, M., 1956, bibliogr.; Malinovsky M. S. Obstetricia operativa, M., 1967; Obstetricia práctica, ed. A. P. Nikolaeva, pág. 321, Kyiv, 1968; Tsovyanov N. A. A la técnica de aplicación de fórceps obstétricos, M., 1944, bibliogr.
La operación de aplicación de fórceps obstétricos (applicatio forcipes obstetriciae) tiene como objetivo extraer artificialmente el feto por la cabeza (raramente por las nalgas) en caso de necesidad urgente de completar la segunda etapa del parto. Los instrumentos utilizados para esto se llaman fórceps obstétricos (forceps obstetriciae). Fueron inventados a principios del siglo XVII por Chamberlain (Fig. 250). Arroz. 250. Fórceps obstétricos de Chamberlain (a). El fórceps obstétrico de Palfin ("manos de hierro") - manus ferreae Palfynianae (b).Sin embargo, no publicó su invención y el honor de abrir el fórceps (1723) pertenece legítimamente a I. Palfin. Posteriormente, se propusieron varios cientos de modelos de fórceps obstétricos.
Dispositivo de fórceps
Casi todos los modelos propuestos de fórceps se pueden dividir en cuatro tipos, y su dispositivo refleja la actitud fundamental de ciertos obstetras hacia esta operación. Los principales tipos de fórceps: 1) Ruso, 2) Inglés, 3) Francés, 4) Alemán. Ruso Las pinzas de Lazarevich ( Fig. 251), Gumilevsky (Fig. 252) no tienen una curvatura pélvica, son rectas. En cambio, los otros tres tipos de fórceps tienen dos curvaturas: cefálica y pélvica; las ramas se cruzan El principal modelo de fórceps que hemos utilizado hasta la fecha es el fórceps de Simpson (Fig. 253) en una modificación de Fenomenov.
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Las pinzas constan de dos ramas: derecha e izquierda. Cada rama (ramus) tiene tres partes: una cuchara (coclear), una cerradura (pars juncturae), un mango (manubrio). largo total herramienta 35 cm; longitud del mango con cerradura 15 cm, cucharas - 20 cm. forma oval; su largo es de 11 cm, el ancho es de 5 cm, está bordeado por una nervadura (superior e inferior cuando el instrumento se coloca sobre la mesa). La cuchara tiene la llamada curvatura para la cabeza y una curvatura pélvica (curvatura a lo largo del plano). Las puntas de las cucharas al cerrar las pinzas están a una distancia de 2,5 cm; la distancia entre los puntos más distantes de la curvatura de la cabeza de las cucharas al cerrar la pinza es de 8 cm (tamaño transversal grande de la cabeza a su configuración es de 9 cm). |
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El castillo en las tenazas de Simpson - Phenomenov es bastante simple; en la rama izquierda hay una muesca en la que se inserta la rama derecha. Los mangos de las pinzas son rectilíneos, su superficie interior es uniforme, plana y la superficie exterior es acanalada, ondulada, lo que evita que las manos del cirujano se deslicen. En la superficie exterior de las manijas cerca de la cerradura se encuentran los llamados ganchos Bush. La masa de la herramienta es de aproximadamente 500 G. Las ramas de las pinzas se distinguen por las siguientes características: 1) en la rama izquierda, la cerradura y la placa de la cerradura desde arriba, a la derecha, desde abajo; 2) El gancho de Bush y la superficie acanalada del mango (si coloca las pinzas sobre la mesa) en la rama izquierda se giran hacia la izquierda, hacia la derecha, hacia la derecha; 3) la rama izquierda se toma en mano izquierda e inyectado en la mitad izquierda de la pelvis; la rama derecha se toma con la mano derecha y se inserta en mitad derecha pelvis. Acción de fórceps. De la definición de la operación de aplicación de fórceps se deduce que su acción principal es tentar. |
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No se puede determinar con precisión la fuerza que se requiere para la operación del fórceps, pero se debe considerar que esta es la fuerza que puede aplicar una sola persona; el uso de fuerza excesiva, especialmente por dos personas, es muy peligroso y debe ser rechazado categóricamente. Elección del modelo de pinzas. De la gran cantidad de modelos de pinzas, basta con tener dos: 1) pinzas rectas domésticas de Lazarevich (muestra 1887) o Gumilevsky, 2) pinzas inglesas de Simpson, modificadas por N. N. Fenomenov. Las indicaciones para la aplicación de fórceps se pueden combinar en los siguientes grupos principales: 1) indicaciones del feto (asfixia, amenaza de lesión en el parto); 2) indicaciones por parte de la parturienta: a) insuficiencia de la actividad laboral, b) enfermedades del sistema cardiovascular, c) enfermedades tracto respiratorio, riñones, d) nefropatía severa, eclampsia. |
La imposición de fórceps obstétricos es una operación de parto, durante la cual se extrae el feto del canal de parto de la madre utilizando herramientas especiales.
Los fórceps obstétricos están destinados solo para extraer el feto por la cabeza, pero no para cambiar la posición de la cabeza fetal. El propósito de la operación de aplicación de fórceps obstétricos es reemplazar las fuerzas de expulsión genéricas con la fuerza de arrastre del obstetra.
Las pinzas obstétricas tienen dos ramas, interconectadas con un candado, cada rama consta de una cuchara, un candado y un mango. Las cucharas fórceps tienen una curvatura pélvica y de cabeza y están diseñadas para capturar realmente la cabeza, el mango se usa para la tracción. Dependiendo del dispositivo de la cerradura, se distinguen varias modificaciones de las pinzas obstétricas; en Rusia, se utilizan las pinzas obstétricas de Simpson-Fenomenov, cuya cerradura se caracteriza por la simplicidad del dispositivo y una movilidad considerable.
CLASIFICACIÓN
Dependiendo de la posición de la cabeza fetal en la pelvis pequeña, la técnica de la operación varía. Cuando la cabeza fetal se encuentra en el plano ancho de la pelvis pequeña, se aplican fórceps cavitario o atípico. Los fórceps aplicados a la cabeza, ubicados en la parte estrecha de la cavidad pélvica (la sutura sagital tiene un tamaño casi recto), se denominan cavidad baja (típica).
La variante más favorable de la operación, asociada al menor número de complicaciones, tanto para la madre como para el feto, es la imposición de las típicas pinzas obstétricas. En relación con la expansión de las indicaciones para la cirugía de cesárea en la obstetricia moderna, los fórceps se utilizan solo como método de parto de emergencia, si se pierde la oportunidad de realizar la cesárea.
INDICACIONES
preeclampsia flujo abundante, no susceptible terapia conservadora y exigir la exclusión de tentativas.
Persistente debilidad secundaria de la actividad laboral o debilidad de los intentos, no susceptible de corrección médica, acompañada de posición prolongada de la cabeza en un plano.
PONRP en la segunda etapa del trabajo de parto.
La presencia de enfermedades extragenitales en una mujer en trabajo de parto, lo que requiere la exclusión de intentos (enfermedades del sistema cardiovascular, miopía alta, etc.).
Hipoxia fetal aguda.
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones relativas: prematuridad y feto grande.
CONDICIONES PARA LA OPERACIÓN
Fruto vivo.
Apertura completa del orificio uterino.
· Ausencia Saco amniótico.
La ubicación de la cabeza fetal en la parte estrecha de la cavidad pélvica.
Correspondencia del tamaño de la cabeza fetal y la pelvis de la madre.
PREPARACIÓN PARA LA OPERACIÓN
Es necesario consultar a un anestesiólogo y elegir el método de anestesia. La mujer en trabajo de parto está en posición supina con las rodillas dobladas y articulaciones de la cadera pies. La vejiga se vacía, los órganos genitales externos y la superficie interna de los muslos de la mujer en trabajo de parto se tratan con soluciones desinfectantes. Realice un examen vaginal para aclarar la posición de la cabeza fetal en la pelvis. Se revisan las pinzas, se tratan las manos del obstetra como si fuera una operación quirúrgica.
MÉTODOS DE ALIVIO DEL DOLOR
El método de anestesia se elige según la condición de la mujer y el feto y la naturaleza de las indicaciones para la cirugía. En mujer sana(si es aconsejable participar en el proceso del parto) con debilidad de la actividad laboral o hipoxia fetal aguda, se puede utilizar anestesia epidural o inhalación de una mezcla de óxido nitroso con oxígeno. Si es necesario apagar los intentos, la operación se realiza bajo anestesia.
TÉCNICA OPERATIVA
Técnica quirúrgica general
La técnica general de la operación de aplicar fórceps obstétricos incluye las reglas para aplicar fórceps obstétricos, que se observan independientemente del plano de la pelvis en el que se encuentre la cabeza fetal. La operación de aplicación del fórceps obstétrico comprende necesariamente cinco etapas: la introducción de las cucharas y su colocación sobre la cabeza fetal, el cierre de las ramas del fórceps, la tracción de prueba, la extracción de la cabeza y el retiro del fórceps.
Reglas para la introducción de cucharas.
La cuchara izquierda se sostiene con la mano izquierda y se inserta en lado izquierdo la pelvis de la madre bajo el control de la mano derecha, se introduce primero la cuchara izquierda, ya que tiene traba.
· La cuchara derecha se sostiene con la mano derecha y se inserta en el lado derecho de la pelvis de la madre sobre la cuchara izquierda.
Para controlar la posición de la cuchara, se introducen todos los dedos de la mano del obstetra en la vagina, excepto el pulgar, que queda fuera y se aparta. Luego, como un bolígrafo o un arco, toman el mango de las pinzas, mientras que la parte superior de la cuchara debe mirar hacia adelante y el mango de las pinzas debe estar paralelo al opuesto. pliegue inguinal. La cuchara se introduce lenta y cuidadosamente mediante movimientos de empuje. pulgar. A medida que la cuchara avanza, el mango de las pinzas se mueve hacia posicion horizontal y desplegable. Después de insertar la cuchara izquierda, el obstetra retira la mano de la vagina y pasa el mango de la cuchara insertada al asistente, quien evita que la cuchara se mueva. Luego se introduce una segunda cuchara. Cucharas de fórceps yacen sobre la cabeza del feto en su tamaño transversal. Después de la introducción de las cucharas, los mangos de las pinzas se juntan y tratan de cerrar la cerradura. En este caso, pueden surgir dificultades:
La cerradura no se cierra porque las cucharas de las pinzas no se colocan en la cabeza en el mismo plano: la posición de la cuchara derecha se corrige cambiando la rama de las pinzas con movimientos deslizantes a lo largo de la cabeza;
Una cuchara está ubicada encima de la otra y la cerradura no se cierra: bajo el control de los dedos insertados en la vagina, la cuchara superpuesta se desplaza hacia abajo;
Las ramas están cerradas, pero los mangos de las pinzas divergen fuertemente, lo que indica la imposición de las cucharas de las pinzas no en el tamaño transversal de la cabeza, sino en uno oblicuo, sobre el gran tamaño de la cabeza o la ubicación de las cucharas. en la cabeza del feto demasiado alto, cuando las puntas de las cucharas descansan contra la cabeza y la curvatura de la cabeza de las pinzas no se ajusta a ella; es recomendable quitar las cucharas, realizar un segundo examen vaginal y repetir el intento de aplicación pinzas;
Las superficies internas de los mangos de las pinzas no se ajustan bien entre sí, lo que, por regla general, ocurre si el tamaño transversal de la cabeza fetal es superior a 8 cm: se inserta un pañal doblado en cuatro entre los mangos del fórceps, que evita la presión excesiva sobre la cabeza fetal.
Después de cerrar las ramas de las pinzas, se debe comprobar si las pinzas capturan los tejidos blandos del canal de parto. Luego se realiza una tracción de prueba: los mangos de las pinzas se agarran con la mano derecha, se fijan con la mano izquierda, el dedo índice de la mano izquierda está en contacto con la cabeza fetal (si durante la tracción no se aleja de la cabeza, entonces las pinzas se aplican correctamente).
A continuación, se lleva a cabo la tracción real, cuyo objetivo es extraer la cabeza fetal. La dirección de la tracción está determinada por la posición de la cabeza fetal en la cavidad pélvica. Cuando la cabeza está en la parte ancha de la cavidad pélvica pequeña, la tracción se dirige hacia abajo y hacia atrás, con tracción desde la parte estrecha de la cavidad pélvica pequeña, la atracción se lleva hacia abajo, y cuando la cabeza está de pie en la salida de la pelvis pequeña, se dirige hacia abajo, hacia sí mismo y hacia delante.
La tracción debe imitar la intensidad de las contracciones: comience gradualmente, intensifique y debilite, es necesaria una pausa de 1 a 2 minutos entre las tracciones. Por lo general, 3-5 tracciones son suficientes para extraer el feto.
La cabeza fetal se puede sacar con fórceps o se extraen después de bajar la cabeza hasta la salida de la pelvis pequeña y el anillo vulvar. Al pasar por el anillo vulvar, se suele cortar el perineo (oblicua o longitudinalmente).
Al retirar la cabeza pueden ocurrir complicaciones graves, como la falta de avance de la cabeza y el deslizamiento de las cucharas de la cabeza fetal, cuya prevención consiste en aclarar la posición de la cabeza en la pelvis pequeña y corregir la posición de Las cucharas.
Si las pinzas se quitan antes de la erupción de la cabeza, primero se extienden los mangos de las pinzas y se abre la cerradura, luego se sacan las cucharas de las pinzas en orden, introducción inversa, - primero a la derecha, luego a la izquierda, desviando las asas hacia el muslo opuesto de la parturienta. Al extraer la cabeza fetal con fórceps, la tracción se realiza con la mano derecha en dirección anterior y el perineo se sujeta con la mano izquierda. Después del nacimiento de la cabeza, se abre el bloqueo de las pinzas y se retiran las pinzas.
Fórceps obstétricos típicos
La variante más favorable de la operación. La cabeza está ubicada en la parte estrecha de la pelvis pequeña: se ocupan dos tercios de la cavidad sacra y toda la superficie interna de la articulación púbica. Con el examen vaginal, las espinas isquiáticas son difíciles de alcanzar. La sutura sagital se ubica en un tamaño recto o casi recto de la pelvis. La fontanela pequeña está situada debajo de la grande y anterior o posterior a esta, según el tipo (anterior o posterior).
Las pinzas se aplican en el tamaño transversal de la pelvis, las cucharas de las pinzas se colocan en las superficies laterales de la cabeza, la curvatura pélvica del instrumento se compara con el eje pélvico. En la vista anterior, la tracción se realiza hacia abajo y hacia adelante hasta el momento de la fijación de la fosa suboccipital en el borde inferior de la sínfisis, luego hacia adelante hasta la erupción de la cabeza.
En la vista posterior de la presentación occipital, la tracción se realiza primero horizontalmente hasta que se forma el primer punto de fijación (el borde frontal de la fontanela grande es el borde inferior de la articulación púbica), y luego anteriormente hasta que la fosa suboccipital se fija en la parte superior del cóccix (el segundo punto de fijación) y los mangos de las pinzas se bajan hacia atrás, lo que da como resultado cabezas de extensión y el nacimiento de la frente, la cara y la barbilla del feto.
Fórceps obstétricos de cavidad
La cabeza fetal se ubica en la parte ancha de la cavidad pélvica, llenando la cavidad sacra en la parte superior, el occipucio aún no ha girado anteriormente, la sutura sagital se ubica en una de las dimensiones oblicuas. En la primera posición del feto, se aplican fórceps en el tamaño oblicuo izquierdo: la cuchara izquierda está detrás y la cuchara derecha "vaga"; en la segunda posición, por el contrario, la cuchara izquierda "vaga" y la cuchara derecha se queda atrás. La tracción se realiza en dirección hacia abajo y hacia atrás hasta que la cabeza pasa al plano de salida de la pelvis, luego se libera la cabeza mediante técnicas manuales.
COMPLICACIONES
Daño al canal de parto blando (rupturas de la vagina, el perineo, rara vez el cuello uterino).
Ruptura del segmento inferior del útero (durante la operación de aplicación de fórceps obstétricos abdominales).
Daño órganos pélvicos: vejiga y recto.
· Daño a la articulación púbica: desde sinfisitis hasta rotura.
· Daño a la articulación sacrococcígea.
Enfermedades purulentas-sépticas posparto.
· Lesiones traumáticas feto: cefalohematomas, paresia del nervio facial, lesiones de los tejidos blandos de la cara, daño de los huesos del cráneo, hemorragias intracraneales.
CARACTERÍSTICAS DEL POSTOPERATORIO
En el postoperatorio temprano después de la aplicación de fórceps obstétrico abdominal, se realiza un examen manual de control útero posparto para establecer su integridad.
· Es necesario controlar la función de los órganos pélvicos.
En el puerperio es necesario prevenir complicaciones inflamatorias.
El fórceps obstétrico (forceps obstetricia) es una herramienta diseñada para extraer un feto vivo a término o casi a término por la cabeza, si es necesario, completar con urgencia la segunda etapa del parto.
Las pinzas obstétricas fueron inventadas por P. Chamberlain (Inglaterra) a finales del siglo XVI (fig. 1). El invento se mantuvo en secreto muy bien guardado durante mucho tiempo.
Después de 125 años (1723), las pinzas fueron inventadas nuevamente por J. Palfyn (Francia) e inmediatamente publicadas en la Academia de Medicina de París, por lo que Palfin es considerado con razón el inventor de las pinzas. La herramienta y su aplicación rápidamente se hicieron omnipresentes (Fig. 2).
Arroz. 1.
Arroz. 2.
En Rusia, los fórceps fueron aplicados por primera vez en Moscú por I.V. Erasmo en 1765. En lo cotidiano práctica obstétrica la operación de aplicación de fórceps obstétricos fue introducida por el fundador de la obstetricia científica rusa, Nestor Maksimovich-Ambo-dik. IP Lazarevich creó un tipo original de pinzas rusas, cuyas características principales son la simplicidad del dispositivo, la ausencia de curvatura pélvica, la movilidad de las ramas del castillo, sí).
N. N. Phenomenov realizó cambios fundamentales en uno de los modelos más comunes de tenazas: las tenazas inglesas Simpson: gracias a los cambios en la cerradura, se le dio una mayor movilidad a las ramas (tenazas Simpson - Fenomenov).
Entre las operaciones de parto en los EE. UU., Inglaterra, Francia y Rusia, el segundo lugar después de la cesárea es la operación de aplicación de fórceps obstétricos.
El principal modelo de fórceps utilizado en nuestro país es el fórceps de Simpson-Fenomenov.
Las pinzas están formadas por dos mitades llamadas ramas. Una de las ramas, que se agarra con la mano izquierda, está destinada a introducirse en la mitad izquierda de la pelvis; se llama rama izquierda; la segunda rama se llama la derecha. En cada rama se distinguen tres partes: una cuchara (coclear), una cerradura (pars juncture) y un mango (manubrio). Los fórceps miden 35 cm de largo y pesan alrededor de 500 g fórceps para fetos a término
La cuchara es un plato con un corte ancho en el medio, una ventana, y costillas redondeadas, arriba y abajo. Las cucharas se curvan según la curvatura de la cabeza. Las superficies internas de las cucharas en pinzas cerradas se ajustan cómodamente contra la cabeza del feto debido a la coincidencia de la curvatura de la cabeza y las cucharas. La curvatura de las cucharas que es cóncava por dentro (y curvada por fuera) se llama curvatura de la cabeza. La mayor distancia entre las superficies internas de las cucharas dobladas es de 8 cm, y entre las partes superiores de las cucharas dobladas es de 2,5 cm. Los bordes de las cucharas también están curvados en forma de arco, con el borde superior cóncavo y el inferior curvo. Esta segunda curvatura de las cucharas se denomina curvatura pélvica, ya que corresponde a la curvatura del eje pélvico.
La cerradura sirve para conectar las ramas. El dispositivo de la cerradura no es el mismo en varios modelos pinzas. El bloqueo en las pinzas Simpson-Fenomenov es muy simple: en la rama izquierda hay una muesca en la que se inserta la rama derecha y las ramas se cruzan. Una característica esencial es el grado de movilidad de las ramas conectadas por él: el castillo puede moverse libremente (tornillos rusos), moderadamente móvil (tornillos ingleses), casi inamovible (tornillos alemanes) y completamente inamovible (tornillos franceses).
El bloqueo móvil le permite colocar cucharas en la cabeza en cualquier plano de la pelvis y evitar una compresión excesiva de la cabeza.
Los mangos de las pinzas son rectilíneos, su superficie interior es uniforme, plana y la superficie exterior es acanalada, ondulada, lo que evita que las manos del cirujano se deslicen. En la superficie exterior de las manijas cerca de la cerradura hay ganchos laterales Bush diseñados para sostener los dedos durante la atracción. Es muy importante distinguir la rama izquierda (cuchara) de la derecha, ya que debe introducirse primero y cuando la pinza está cerrada, debe quedar debajo de la derecha, de lo contrario no se puede cerrar la pinza.
El propósito de las pinzas es agarrar firmemente la cabeza y reemplazar la fuerza de expulsión del útero y los abdominales con la fuerza de tracción del médico. Por lo tanto, las pinzas son solo una herramienta de tracción, no una herramienta de rotación o compresión. Durante la extracción, es difícil evitar la conocida compresión de la cabeza, pero esto es una desventaja de las pinzas, no su propósito.
Las indicaciones para la aplicación de fórceps pueden ser tanto por parte de la madre como por parte del feto (aunque esta división es condicional).
Testimonio de la madre:
- W enfermedades graves sistemas cardiovascular y respiratorio, riñones, órganos de la visión, etc.;
- Ø nefropatía grave, eclampsia;
- Ø debilidad de la actividad laboral, no susceptible a la terapia con medicamentos, fatiga;
- III corioamnionitis en el parto, si no se espera el final del trabajo de parto dentro de las próximas 1-2 horas.
Indicaciones fetales:
- Ø hipoxia fetal aguda;
- Ø prolapso de bucles de cordón umbilical;
- Ø desprendimiento prematuro de la placenta.
Condiciones para la aplicación de fórceps. Existir siguientes condiciones para fórceps:
- Ø la presencia de un feto vivo;
- Ø revelación completa del orificio uterino. En caso de apertura incompleta de la faringe, es posible capturar el cuello uterino con fórceps, mientras que el cuello uterino a menudo se rompe y es posible su transición al segmento inferior del útero;
- Ø ausencia de vejiga fetal. La atracción por las membranas puede provocar un desprendimiento prematuro de la placenta;
- La cabeza no debe ser demasiado pequeña (prematuridad pronunciada) ni demasiado grande, debe tener una densidad normal (de lo contrario, las pinzas pueden salirse de la cabeza durante la atracción);
- Ø la cabeza debe estar en una parte estrecha (a veces en una ancha) de la cavidad pélvica con una costura en forma de flecha en una recta y una de las dimensiones oblicuas de la pelvis;
- Ø falta de desproporción de la pelvis y la cabeza;
- Vejiga vacía.
Contraindicaciones para la imposición de fórceps obstétrico:
- 1) feto muerto;
- 2) revelación incompleta del orificio uterino;
- 3) hidrocefalia, anencefalia;
- 4) anatómicamente ( grado II-III estrechamiento) y pelvis clínicamente estrecha;
- 5) un feto muy prematuro;
- 6) ubicación alta cabezas fetales (la cabeza es presionada por un segmento pequeño o grande en la entrada de la pelvis);
- 7) amenaza o inicio de ruptura uterina.
Preparación para la operación. La mujer en trabajo de parto se coloca en la cama de Rakhmanov o mesa de operaciones en posición para operaciones vaginales. Al mismo tiempo, las piernas se doblan en las articulaciones de la rodilla y la cadera y se separan para permitir el libre acceso al área de la entrepierna. Antes de la operación, se realiza el cateterismo de la vejiga y el tratamiento de los genitales externos. La secuencia de tratamiento debe observarse estrictamente: primero, se trata el área púbica, luego la superficie interna de los muslos, los órganos genitales externos y el área ano. Para ello, utilice una solución de yodonato al 1% o una solución de alcohol al 5% de yodo, octenisept, octeniderm, etc. Se colocan cubrezapatos estériles en las piernas de la madre, los genitales externos se cubren con sábanas estériles, dejando una abertura para entrar la vagina
Al aplicar fórceps, se usa anestesia intravenosa, con menos frecuencia por inhalación. Buenos resultados obtenido del uso de anestesia pudenda bilateral.
Dependiendo de la altura de la cabeza en la pelvis, existen fórceps de fin de semana, fórceps de cavidad.
Las pinzas de salida se denominan, superpuestas a la cabeza, de pie como un gran segmento a la salida de la pelvis (estación +3), con una sutura en forma de flecha en el tamaño directo de la salida de la pelvis; mientras que la cabeza es visible desde la brecha genital.
Tales fórceps se llaman electivos, profilácticos; se aplican con bastante frecuencia. En nuestro país, se utilizan muy raramente, ya que si la cabeza está en la parte inferior de la pelvis, basta con realizar una episiotomía para el nacimiento de la cabeza fetal.
Se llaman pinzas cavitarias (típicas), aplicadas a la cabeza, que es un segmento grande en la parte estrecha de la cavidad pélvica (estación +2), cuando la sutura sagital es recta o casi recta, con menos frecuencia en la transversal ( posición transversal baja de la cabeza) tamaño de la pelvis.
Principios de aplicación de fórceps. Antes de pasar a la técnica de aplicación de fórceps, detengámonos en algunos principios generales que se aplican tanto a fórceps típicos como atípicos.
Al aplicar fórceps, se deben seguir las siguientes reglas triples.
La primera regla triple. Primero se introduce la cuchara izquierda, que se inserta con la mano izquierda en la mitad izquierda de la pelvis (madre) ("tres desde la izquierda") bajo el control de la mano derecha; la cuchara derecha se inserta con la mano derecha en el lado derecho de la pelvis ("tres desde la derecha") bajo el control de la mano izquierda.
La segunda triple regla. Las puntas de las cucharas deben mirar hacia el eje del alambre de la pelvis; las pinzas deben capturar la cabeza a lo largo de la gran dimensión oblicua (mentooccipitalis) y biparietalmente, de modo que la punta del alambre de la cabeza esté en el plano de las pinzas.
La tercera regla triple. Con la cabeza situada en una amplia parte de la cavidad pélvica, la tracción (en relación con mujer de pie) se dirigen oblicuamente hacia atrás, luego hacia abajo y hacia adelante, si la cabeza está en la parte estrecha, hacia abajo y hacia adelante, y si a la salida de la pelvis, hacia adelante.
La operación de aplicación de pinzas obstétricas consta de 4 puntos:
- 1. Introducción y colocación de cucharas.
- 2. Cierre con fórceps y tracción de prueba.
- 3. Tracción o atracción (extracción) de la cabeza.
- 4. Retirada de las pinzas.
Complicaciones durante la operación de aplicación de fórceps obstétricos.
fórceps deslizantes.
Entre las complicaciones de aplicar fórceps obstétricos, hay dos tipos de deslizamiento: horizontal y vertical. Las causas del deslizamiento de las pinzas son el agarre incorrecto de la cabeza, el desajuste del tamaño de la cabeza (cabeza excesivamente pequeña o grande). Un examen vaginal cuidadoso generalmente revelará lo que constituye una captura incorrecta (avance insuficiente de las cucharas de fórceps o tamaño inadecuado de la cabeza fetal).
El diagnóstico de deslizamiento inminente del fórceps se basa en la protrusión de las cucharas fuera de la hendidura genital (aunque la cabeza fetal no avanza) y el aumento de la distancia entre el bloqueo del fórceps y la cabeza. En este caso, se debe abandonar el intento de evitar el deslizamiento apretando las manijas; tal técnica amenaza con una lesión fatal para el feto y al mismo tiempo no evita el peligro de resbalar. Si se sospecha o existe amenaza de deslizamiento de las pinzas, se debe detener la tracción y llevar a cabo una investigación minuciosa para determinar la causa del deslizamiento. Luego debe retirar las pinzas y volver a aplicarlas correctamente.
Aplicación fallida de fórceps. Uno de puntos negativos al aplicar fórceps obstétricos, hay un intento fallido de aplicarlos, lo que se observa en 1.2-6.7% de los casos. El resultado negativo se debe a una consideración insuficiente de la situación obstétrica, incumplimiento de las condiciones y técnica incorrecta para realizar la operación.
Con un intento fallido de aplicar fórceps, surge la cuestión de un parto posterior. Si la cabeza está lo suficientemente alta, se realiza una cesárea; si el feto muere durante la operación de aplicación de fórceps obstétricos, se realiza una operación de destrucción de frutos.
Lesiones traumáticas del canal del parto y del feto. Durante la operación, las rupturas del perineo, la vagina, los labios mayores y menores, el clítoris, el cuello uterino, el segmento uterino inferior, la vejiga y uretra, ruptura de la sínfisis y lesión de la articulación sacroilíaca. Una complicación común es la ruptura perineal continua o la episiotomía del esfínter rectal.
Otras complicaciones. Después de la aplicación de fórceps, hay una mayor pérdida de sangre durante el parto y la frecuencia de intervenciones intrauterinas alcanza el 70%. La frecuencia de enfermedades posparto es muy alta (13,5--96%) y se asocia con trabajo de parto prolongado, trauma extenso en el canal de parto. El feto también está sujeto a un trauma significativo. El rango de estas lesiones es diferente, desde pequeños daños en los tejidos blandos de la cabeza hasta heridas profundas. Entre las lesiones de la cabeza fetal, cefalohematomas, paresia del nervio facial, fractura de los huesos del cráneo, trastornos circulación cerebral, hemorragias cerebrales, etc.
Un número significativo de complicaciones durante la operación de aplicación de fórceps obstétricos y no siempre favorable. resultados a largo plazo redujo algo la frecuencia de esta operación en la obstetricia moderna.
Las operaciones de aplicación de fórceps obstétrico y extracción por vacío del feto no compiten. Cada una de estas operaciones tiene sus propias indicaciones y condiciones. Muchos obstetras creen que las pinzas obstétricas tienen más amplia gama indicaciones que un extractor de vacío.
