Con sangrado atónico en el puerperio temprano. Hemorragia posparto: síntomas y tratamiento
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El sangrado en el período posparto temprano es el sangrado que ocurre en las primeras 2 horas después del parto.
Hipotensión del útero: debilidad de la contractilidad del útero y su tono insuficiente.
La atonía del útero es una pérdida completa del tono y la contractilidad del útero, que no responde a la estimulación médica o de otro tipo.
Epidemiología
Clasificación
Consulte el subcapítulo "Sangrado en el período de placenta".
Etiología y patogenia
El sangrado en el período posparto temprano puede deberse a la retención de partes de la placenta en la cavidad uterina, hipo y atonía del útero, una violación del sistema de coagulación de la sangre, ruptura uterina.
Las causas del sangrado hipo y atónico son violaciones de la contractilidad del miometrio debido al parto (preeclampsia, enfermedades somáticas, endocrinopatías, cambios cicatriciales en el miometrio, etc.).
Las causas de sangrado en violaciones del sistema de hemostasia pueden ser defectos congénitos y adquiridos del sistema de hemostasia (púrpura trombocitopénica, enfermedad de von Willebrand, angiohemofilia) que están presentes antes del embarazo, así como varios tipos de patología obstétrica que contribuyen al desarrollo. de CID y la aparición de sangrado durante el parto y el puerperio temprano. El desarrollo de trastornos trombohemorrágicos de la coagulación sanguínea se basa en los procesos de activación patológica de la coagulación sanguínea intravascular.
Signos y síntomas clínicos
El sangrado debido a la retención de partes de la placenta se caracteriza por sangrado profuso con coágulos, útero posparto grande, su relajación periódica y abundante descarga de sangre del tracto genital.
Con hipotensión del útero, el sangrado se caracteriza por ondulaciones. La sangre se secreta en porciones en forma de coágulos. El útero está fofo, sus contracciones son raras, cortas. Los coágulos de sangre se acumulan en la cavidad, como resultado de lo cual el útero se agranda, pierde su tono y contractilidad normales, pero aún responde a los estímulos comunes con contracciones.
El tamaño relativamente pequeño de la pérdida de sangre fraccional (150-300 ml) proporciona una adaptación temporal del puerperal para desarrollar hipovolemia. La PA se mantiene dentro de los límites normales. Se nota palidez de la piel, aumento de la taquicardia.
Con un tratamiento insuficiente en el período inicial temprano de hipotensión uterina, la gravedad de las violaciones de su función contráctil progresa, las medidas terapéuticas se vuelven menos efectivas, aumenta el volumen de pérdida de sangre, aumentan los síntomas de shock, se desarrolla DIC.
La atonía uterina es una complicación extremadamente rara. Con la atonía, el útero pierde por completo su tono y contractilidad. Su aparato neuromuscular no responde a estímulos mecánicos, térmicos y farmacológicos. El útero está fofo, mal contorneado a través de la pared abdominal. La sangre fluye en un chorro ancho o se libera en grandes coágulos. El estado general del puerperal empeora progresivamente. La hipovolemia progresa rápidamente, se desarrolla shock hemorrágico, síndrome DIC. Con el sangrado continuo, puede ocurrir la muerte del puerperal.
En la práctica de un obstetra-ginecólogo, la división del sangrado en hipotónico y atónico es condicional debido a la complejidad del diagnóstico diferencial.
En violación del sistema de hemostasia, el cuadro clínico se caracteriza por el desarrollo de sangrado por coagulopatía. En condiciones de una deficiencia profunda de factores de coagulación, la formación de trombos hemostáticos es difícil, los coágulos de sangre se destruyen, la sangre es líquida.
Con sangrado debido a la retención de partes de la placenta, el diagnóstico se basa en un examen completo de la placenta y las membranas después del nacimiento de la placenta. Si existe algún defecto o dudas sobre la integridad de la placenta, está indicado el examen manual del útero posparto y la extracción de las partes retenidas de la placenta.
El diagnóstico de sangrado hipotónico y atónico se realiza sobre la base de los resultados del examen físico y el cuadro clínico.
El diagnóstico de sangrado coagulopático se basa en parámetros de hemostasia (ausencia de plaquetas, presencia de fracciones de alto peso molecular de fibrina/productos de degradación del fibrinógeno).
Diagnóstico diferencial
El sangrado resultante de la retención de partes de la placenta en la cavidad uterina debe diferenciarse del sangrado asociado con hipotensión y atonía del útero, una violación del sistema de coagulación de la sangre y ruptura uterina.
La hipotonía y la atonía del útero generalmente se diferencian de las lesiones traumáticas del canal de parto blando. El sangrado intenso con un útero grande, relajado y mal contorneado a través de la pared abdominal anterior indica sangrado hipotónico; el sangrado con un útero denso y bien contraído indica daño a los tejidos blandos del canal de parto.
El diagnóstico diferencial en coagulopatía debe realizarse con sangrado uterino de diferente etiología.
Sangrado debido a la retención de partes de la placenta
Con un retraso en el útero de partes de la placenta, está indicada su extracción.
Hipotensión y atonía del útero.
En caso de violación de la contractilidad del útero en el posparto temprano con una pérdida de sangre superior al 0,5% del peso corporal (350-400 ml), se deben utilizar todos los medios para combatir esta patología:
■ vaciar la vejiga con un catéter blando;
■ masaje externo del útero;
■ aplicar frío en la parte inferior del abdomen;
■ el uso de agentes que mejoran la contracción del miometrio;
■ examen manual de las paredes de la cavidad del útero posparto;
■ terminales para parámetros según Baksheev;
■ si las medidas tomadas son ineficaces, se justifica la laparotomía y la extirpación del útero.
Si continúa el sangrado, está indicada la embolización pélvica o la ligadura de las arterias ilíacas internas.
Importantes en el tratamiento del sangrado hipotónico son la terapia de infusión oportuna y la compensación de la pérdida de sangre, el uso de agentes que mejoran las propiedades reológicas de la sangre y la microcirculación, previniendo el desarrollo de trastornos de coagulopatía y shock hemorrágico.
Terapia con agentes uterotónicos
Dinoprost IV goteo 1 ml (5 mg) en 500 ml de solución de dextrosa al 5% o 500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%, una vez
Metilergometrina, solución al 0,02 %, i.v. 1 ml, una vez
Goteo intravenoso de oxitocina 1 ml (5 U) en 500 ml de solución de dextrosa al 5% o 500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%, una vez.
hemostático
y terapia de reemplazo de sangre
Albúmina, solución al 5%, goteo intravenoso 200-400 ml 1 r / día, la duración de la terapia se determina individualmente
Ácido aminometilbenzoico IV 50-100 mg 1-2 r / día, la duración de la terapia se determina individualmente
Goteo de aprotinina IV 50,000-100,000 UI hasta 5 r / día o 25,000 UI 3 r / día (dependiendo del medicamento específico), la duración de la terapia se determina individualmente
Almidón de hidroxietilo, solución al 6% o al 10%, goteo IV 500 ml 1-2 r / día, la duración de la terapia se determina individualmente
Se debe a que esta patología actúa como principal e inmediata causa de muerte del 60-70% de las mujeres. De ello se deduce que la hemorragia posparto es uno de los lugares más importantes en el sistema de mortalidad materna. Por cierto, se observa que el papel principal entre las hemorragias obstétricas lo ocupan las hipotónicas, que se abrieron después del parto en las primeras 4 horas.
Posibles razones
Las principales causas de un posible sangrado hipotónico pueden ser: atonía e hipotensión del útero, mala coagulación de la sangre, parte del lugar del niño que no ha salido de la cavidad uterina, traumatismo de los tejidos blandos en el canal del parto.
¿Qué es la hipotensión uterina?
La hipotensión del útero es una condición en la que el tono y su capacidad para contraerse disminuyen drásticamente. Gracias a las medidas tomadas y bajo la influencia de agentes que excitan la función contráctil, el músculo comienza a contraerse, aunque muchas veces la fuerza de la reacción contráctil no es igual a la fuerza del impacto. Por esta razón, se desarrolla un sangrado hipotónico.
Atonía
La atonía del útero es una condición en la que los medios destinados a la excitación del útero no pueden tener ningún efecto sobre él. El aparato del sistema neuromuscular del útero está en un estado de parálisis. Esta condición no ocurre con frecuencia, pero puede causar sangrado severo.
Factores que provocan el sangrado.
Las causas del sangrado de carácter hipotónico y atónico pueden ser diferentes. Una de las principales razones es el debilitamiento del cuerpo, es decir. el sistema nervioso central se debilita debido al parto prolongado y doloroso, la actividad laboral persistente se debilita, además, el trabajo de parto rápido y el uso de oxitocina pueden ser la causa. Además, las causas incluyen gestosis severa (nefropatía, eclampsia) e hipertensión. El sangrado hipotónico posparto es muy peligroso.
La siguiente razón puede ser la inferioridad del útero a nivel anatómico: mal desarrollo y malformaciones del útero; varios fibromas; la presencia de cicatrices en el útero después de operaciones previas; enfermedades causadas por inflamación o aborto, reemplazando una parte significativa del músculo con tejido conectivo.
Además, las consecuencias del sangrado hipotónico en las primeras etapas son: disfunción uterina, es decir, su fuerte estiramiento como resultado de polihidramnios, la presencia de más de un feto, si el feto es grande; presentación y baja adherencia de la placenta.
Hipotensión o atonía
El sangrado de naturaleza hipotónica y atónica puede resultar de una combinación de varias de las causas anteriores. En este caso, el sangrado se vuelve más peligroso. Partiendo de que ante los primeros síntomas puede ser difícil encontrar la diferencia entre sangrado hipotónico y atónico, será correcto utilizar la primera definición, y diagnosticar atonía uterina si las medidas tomadas han sido ineficaces.
¿Qué es detener el sangrado?
La interrupción del sangrado, que fue causada por el hecho de que se produjo el desprendimiento de la placenta y el nacimiento de la placenta, por regla general, se explica por dos factores principales: la retracción del miometrio y la formación de trombos en los vasos del sitio de la placenta. El aumento de la retracción del miometrio conduce al hecho de que los vasos venosos se comprimen y tuercen, y las arterias espirales también se introducen en el grosor del músculo uterino. Después de esto, comienza la formación de trombos, en los que contribuye el proceso de coagulación de la sangre. El proceso de formación de coágulos de sangre puede durar bastante tiempo, a veces varias horas.
Las mujeres en trabajo de parto que tienen un alto riesgo de sangrado hipotónico posparto temprano deben ser anestesiadas cuidadosamente, debido al hecho de que las contracciones, que van acompañadas de dolor intenso, conducen a la interrupción del sistema nervioso central y las relaciones necesarias entre las formaciones subcorticales y, en consecuencia , la corteza cerebral. Como resultado, es posible una violación del dominante genérico, que se acompaña de cambios equivalentes en el útero.
Clínicamente, dicho sangrado se manifiesta en el hecho de que a menudo puede comenzar en el período posterior al parto y luego comenzar a sangrar en el período posparto temprano.
Variantes clínicas de la hipotensión
M. A. Repina (1986) identificó dos variantes clínicas de hipotensión uterina. Según esta teoría, en la primera opción desde el principio, la pérdida de sangre es enorme. El útero se vuelve flácido, atónico, muestra una reacción débil a la introducción de medicamentos que contribuyen a su reducción. Rápidamente se desarrolla hipovolemia, aparece shock hemorrágico y con frecuencia ocurre coagulación intravascular diseminada.
En la segunda versión de la teoría, la pérdida de sangre es insignificante, el cuadro clínico es característico de un estado hipotónico del útero: la pérdida repetida de sangre se alterna con la regeneración a corto plazo del tono miometrial y la interrupción temporal del sangrado como resultado del tratamiento conservador ( como la introducción de agentes reductores, masaje uterino externo). Como resultado de una pérdida de sangre repetida relativamente pequeña, una mujer comienza a acostumbrarse temporalmente a la hipovolemia progresiva: la presión arterial disminuye ligeramente, se observa la aparición de palidez en la piel y las membranas mucosas visibles, y se produce una taquicardia insignificante.
Como resultado de la pérdida de sangre fraccional compensada, la aparición de hipovolemia a menudo pasa desapercibida para los profesionales médicos. Cuando el tratamiento en la etapa inicial de la hipotensión uterina fue ineficaz, su función contráctil deteriorada comienza a progresar, las respuestas a los efectos terapéuticos se vuelven de corta duración y aumenta el volumen de pérdida de sangre. En algún momento, el sangrado comienza a aumentar significativamente, lo que lleva a un fuerte deterioro en la condición del paciente y comienzan a desarrollarse todos los signos de shock hemorrágico y síndrome DIC.
La determinación de la eficacia de las medidas de la primera etapa debería ser relativamente rápida. Si por 10-15 minutos. Si el útero no se encoge bien y el sangrado hipotónico en el período posparto no se detiene, se debe realizar un examen manual del útero de inmediato y se debe aplicar un masaje uterino en el puño. Basado en la experiencia obstétrica práctica, un examen manual oportuno del útero, limpiándolo de los coágulos de sangre acumulados y luego masajeándolo en el puño ayuda a asegurar la hemostasia uterina correcta y prevenir la pérdida de sangre severa.
M. A. Repina proporciona información significativa que requiere un examen manual apropiado del útero en caso de sangrado hipotónico en el período posparto temprano en su propia monografía "Sangrado en la práctica obstétrica" (1986). Según sus observaciones, en las que fallecieron a causa de ella, el tiempo aproximado desde el inicio del sangrado hasta el examen manual de la cavidad uterina es en promedio de 50 a 70 minutos. Además, la falta de efecto de esta operación y la invariancia del estado hipotónico del miometrio indican no solo que la operación se realizó tarde, sino también el pronóstico poco probable de detener el sangrado incluso con el uso de otros métodos conservadores de tratamiento.
Método terminal según N. S. Baksheev
Durante las actividades de la segunda etapa, es necesario utilizar técnicas que contribuyan al menos a la más mínima disminución del flujo sanguíneo al útero, lo que se puede lograr mediante la presión de los dedos sobre la aorta, el pinzamiento de los parametrios, la ligadura de los vasos principales, etc. Hasta la fecha, entre muchos de estos métodos, el método de pinzamiento es el más popular según N. S. Baksheev, gracias al cual en muchos casos fue posible detener el sangrado uterino hipotónico, lo que a su vez ayudó a prescindir de la cirugía para extirpar el útero. .
El método de N. S. Baksheev se usa cuando el volumen de pérdida de sangre no es demasiado grande (no más de 700-800 ml). La duración de la presencia de los terminales en los parámetros no debe ser superior a las horas 6. En los casos en que, en presencia de terminales superpuestos, el sangrado no se detiene, al menos en pequeñas cantidades, es necesario desconcertarse a tiempo. por la cuestión de la extirpación del útero. Esta operación se denomina amputación supravaginal o extirpación del útero. La cirugía para extirpar el útero, realizada a tiempo, es el método más confiable para detener el sangrado hipotónico después del parto.
Medidas oportunas y necesarias
Esto se debe al riesgo de trastornos hemorrágicos. Por lo tanto, en la lucha contra la hipotensión uterina, así como para restaurar la hemodinámica, es necesario controlar cuidadosamente la naturaleza de los coágulos de sangre formados en el paciente, que se derivan del tracto genital, así como la aparición de hemorragias cutáneas petequiales, especialmente en el sitio de la inyección.
Si aparecen los más mínimos síntomas de hipofibrinogenemia, se inicia la administración urgente de fármacos que aumentan las propiedades coagulantes de la sangre. Cuando en este caso surge la cuestión de la operación obligatoria para extirpar el útero, se requiere la extirpación y no la amputación del útero. Esto se explica por el hecho de que probablemente el muñón restante del cuello uterino puede servir como una continuación del proceso patológico retozando, si hay una violación de la coagulación de la sangre. Y la parada del sangrado hipotónico debe ser oportuna.
Conferencia 8
SANGRADO EN EL POSTERIOR Y TEMPRANO
POSPARTO
1. Sangrado en el período de placenta.
2. Sangrado en el puerperio temprano.
3. Patogenia del sangrado.
4. Terapia.
5. Literatura.
En la obstetricia moderna, el sangrado sigue siendo una de las principales causas de muerte materna. No solo complican el curso del embarazo, el parto y el posparto, sino que también conducen al desarrollo de patología neuroendocrina en el último período de la vida de una mujer.
Cada año, 127.000 mujeres mueren por sangrado en todo el mundo. Esto representa el 25% de toda la mortalidad materna. En Rusia, el sangrado es la principal causa de muerte en los pacientes y representa el 42% de las muertes asociadas con el embarazo, el parto y el puerperio. Al mismo tiempo, en el 25% de los casos, el sangrado es la única causa de un resultado desfavorable del embarazo.
Causas de mortalidad:
hemostasia inadecuada tardía;
Tácticas incorrectas de infusión-transfusión;
Violación de las etapas y secuencia de la atención obstétrica.
El embarazo que ocurre fisiológicamente nunca se acompaña de sangrado. Al mismo tiempo, el tipo hemocorial de la placentación humana predetermina una cierta cantidad de pérdida de sangre en la tercera etapa del parto. Considere el mecanismo de la placentación normal.
El óvulo fertilizado ingresa a la cavidad uterina en la etapa de mórula, rodeado por todos lados por el trofoblasto. Las células trofoblásticas tienen la capacidad de secretar una enzima proteolítica, por lo que el óvulo fetal, en contacto con la mucosa uterina, se adhiere a ella, disuelve las áreas subyacentes del tejido decidual y la anidación ocurre dentro de los 2 días. Con la anidación aumentan las propiedades proteolíticas del citotrofoblasto. La destrucción de la decidua en el noveno día de la ontogénesis conduce a la formación de lagunas que contienen sangre materna derramada de los vasos destruidos. A partir del día 12-13, el tejido conectivo comienza a crecer en las vellosidades primarias y luego en los vasos. Se forman vellosidades secundarias y luego terciarias. De la correcta formación de las vellosidades dependerá el intercambio de gases y el aporte de nutrientes al feto. Se forma el órgano principal del embarazo: la placenta. Su principal unidad anatómica y fisiológica es placentón Sus partes constituyentes son cotilidon y curúnculo. cotilidona- esta es la parte fructífera del placentón, consiste en una vellosidad del tallo con numerosas ramas que contienen vasos fructíferos. Su masa principal se localiza en la capa superficial - compacta del endometrio, donde nadan libremente en los espacios intervellosos llenos de sangre materna. Para asegurar la fijación de la placenta a la pared del útero, hay vellosidades de "anclaje" que penetran en la capa esponjosa más profunda del endometrio. Son mucho más pequeñas que las vellosidades principales y son ellas las que se rompen en el proceso de separación de la placenta de la pared uterina en el período de placenta. La capa esponjosa suelta se desplaza fácilmente con una fuerte disminución de la cavidad uterina, mientras que la cantidad de vellosidades de anclaje abiertas no es grande, lo que reduce la pérdida de sangre. En la placentación normal, las vellosidades coriónicas nunca penetran la capa basal del endometrio. De esta capa, el endometrio renacerá en el futuro.
Por lo tanto, la placentación normal garantiza a una mujer en el futuro el funcionamiento normal del órgano más importante: el útero.
Desde la superficie materna, cada cotiledón corresponde a una determinada sección de la decidua - curúnculo En su parte inferior, se abre una arteria en espiral que suministra sangre a la laguna. Están separados entre sí por particiones incompletas: tabiques. Así, las cavidades de los espacios intervellosos - curúnculos, están comunicadas. El número total de arterias espirales alcanza 150-200. Desde la formación de la placenta, las arterias espirales que se acercan al espacio intervelloso, bajo la influencia del trofoblasto, pierden sus elementos musculares y pierden su capacidad de vasoconstricción, no respondiendo a todos los vasopresores. Su luz aumenta de 50 a 200 micrones, y al final del embarazo hasta 1000 micrones. Este fenómeno se llama "desnervación fisiológica del útero". Este mecanismo es necesario para mantener el suministro de sangre a la placenta en un nivel óptimo constante. Con un aumento en la presión sistémica, el suministro de sangre a la placenta no disminuye.
El proceso de invasión del trofoblasto se completa en la semana 20 de embarazo. En este momento, el circuito uteroplacentario contiene 500-700 ml de sangre, el circuito fetal-placentario contiene 200-250 ml.
Durante el curso fisiológico del embarazo, el sistema útero-placenta-feto está cerrado. La sangre materna y fetal no se mezcla y no se derrama. El sangrado ocurre solo en caso de violación de la conexión entre la placenta y la pared uterina, normalmente ocurre en la tercera etapa del parto, cuando el volumen del útero disminuye considerablemente. La plataforma placentaria no se contrae durante el embarazo y el parto. Después de la expulsión del feto y la efusión de las aguas posteriores, la presión intrauterina disminuye bruscamente. En una pequeña área del sitio de la placenta dentro de la capa esponjosa, las vellosidades de anclaje se rompen y comienza el sangrado de las arterias espirales expuestas. Se expone el área del sitio de la placenta, que es una superficie de herida vascularizada. En esta zona se abren 150-200 arterias espirales, cuyas secciones finales no tienen una pared muscular y crean el peligro de una gran pérdida de sangre. En este punto, el mecanismo de miotaponamiento comienza a operar. Las poderosas contracciones de las capas musculares del útero conducen a una superposición mecánica de las bocas de los vasos sangrantes. En este caso, las arterias espirales se retuercen y se introducen en el grosor de los músculos del útero.
En la segunda etapa, se realiza el mecanismo de trombotaponamiento. Consiste en la formación intensiva de coágulos en las arterias espirales pinzadas. Los procesos de coagulación de la sangre en el área del sitio de la placenta son proporcionados por una gran cantidad de tromboplastina tisular formada durante el desprendimiento de la placenta. La tasa de formación de coágulos en este caso excede la tasa de formación de trombos en la circulación sistémica de 10 a 12 veces.
Por lo tanto, en el período posparto, la hemostasia se lleva a cabo en la primera etapa mediante un miotamponamiento efectivo, que depende de la contracción y retracción de las fibras miometriales, y un trombotamponamiento completo, que es posible en el estado normal del sistema de hemostasia del puerperal. .
Se necesitan 2 horas para la formación final de un trombo denso y su fijación relativamente confiable en la pared del vaso. En este sentido, la duración del puerperio temprano, durante el cual existe el riesgo de sangrado, está determinada por este período de tiempo.
En el curso normal del período de sucesión, el volumen de sangre perdido es igual al volumen del espacio intervelloso y no supera los 300-400 ml. Teniendo en cuenta la formación de trombos del lecho placentario, el volumen de pérdida de sangre externa es de 250-300 ml y no supera el 0,5% del peso corporal de la mujer. Este volumen no afecta el estado del puerperio, en relación con el cual existe el concepto de "pérdida de sangre fisiológica" en obstetricia.
Este es el mecanismo normal de la placentación y el curso de la placenta y el puerperio temprano. Con mecanismos de placentación: el síntoma principal es sangrado.
Violaciones del mecanismo de placentación.
Las razones de la violación del mecanismo de placentación son cambios patológicos en el endometrio que ocurrieron antes del embarazo:
1. Procesos inflamatorios crónicos en el endometrio (endomiometritis aguda o crónica).
2. Cambios distróficos en el miometrio como resultado de abortos frecuentes, abortos espontáneos con legrado de las paredes de la cavidad uterina, especialmente complicados por complicaciones inflamatorias posteriores.
3. Cambios distróficos en el miometrio en mujeres multíparas.
4. Inferioridad del endometrio en el infantilismo.
5. Cambios en el endometrio en mujeres embarazadas con fibromas uterinos, especialmente con localización submucosa de ganglios
6. Inferioridad del endometrio con anomalías en el desarrollo del útero.
Sangrado en el puerperio
Violación de los procesos de separación de la placenta.
Fijación estrecha de la placenta.
acretismo placentario verdadero
Condición hipotónica del útero.
La ubicación de la placenta en uno de los ángulos uterinos.
Ruptura del útero, canal de parto blando
Ø Infracción de la placenta separada
DIC
Ø Manejo irracional del período de placenta (tirar del cordón umbilical - eversión del útero, uso intempestivo de uterotónicos).
Con cambios en el endometrio, cuya esencia es el adelgazamiento o la ausencia total de la capa esponjosa, son posibles cuatro opciones para la unión patológica de la placenta.
1. PlacentaAdhaerens- Falsa rotación de la placenta. Ocurre en el caso de un fuerte adelgazamiento de la capa esponjosa del endometrio. La separación de la placenta solo es posible con la destrucción mecánica de las vellosidades dentro de la capa compacta. Las vellosidades de anclaje penetran en la capa basal y se localizan cerca de la capa muscular. La placenta, por así decirlo, se "pega" a la pared del útero, y la ausencia de una capa esponjosa conduce al hecho de que después de vaciar el útero no se viola la conexión entre la placenta y la pared del útero. .
2. Placentaaccraeta - verdadera rotación de la placenta. En ausencia total de la capa esponjosa del endometrio, las vellosidades coriónicas, que brotan de la capa basal, penetran en el tejido muscular. En este caso, no se produce la destrucción del miometrio, pero la separación manual de la placenta de la pared uterina es imposible.
3. Placentaincraeta – invasión más profunda de vellosidades coriónicas, acompañada de su penetración en el espesor del miometrio con destrucción de fibras musculares Ocurre con atrofia completa del endometrio, como resultado de complicaciones sépticas posparto y posaborto graves, así como defectos endometriales que tienen surgido durante las intervenciones quirúrgicas en el útero. Al mismo tiempo, la capa basal del endometrio pierde su capacidad de producir antienzimas, que normalmente impiden la penetración de las vellosidades coriónicas más allá de la capa esponjosa. Un intento de separar dicha placenta conduce a un traumatismo masivo en el endometrio y una hemorragia fatal. La única forma de detenerlo es extirpar el órgano junto con la placenta encarnada.
4. Placentapercraeta- raras, las vellosidades coriónicas germinan la pared del útero hasta la cubierta serosa y la destruyen. Las vellosidades quedan expuestas y comienza un sangrado intraabdominal profuso. Tal patología es posible cuando la placenta está adherida en el área de la cicatriz, donde el endometrio está completamente ausente y el miometrio casi no se expresa, o cuando el óvulo se nidia en el cuerno rudimentario del útero.
Si se produce una violación de la unión de la placenta en algún área del sitio de la placenta, se trata de una unión anormal parcial de la placenta. Después del nacimiento del feto, comienzan los procesos normales de separación de la placenta en áreas sin cambios, lo que se acompaña de pérdida de sangre. Cuanto mayor es, mayor es el área del área placentaria expuesta. La placenta se hunde en un área no separada y anormalmente adherida, no permite que el útero se contraiga y no hay signos de separación de la placenta. La ausencia de miotamponamiento conduce al sangrado en ausencia de signos de separación de la placenta. Este es el sangrado de placenta, el método para detenerlo es la operación de separación manual y extracción de la placenta. La operación se realiza bajo anestesia general. La operación no dura más de 1-2 minutos, pero requiere una introducción rápida del paciente en un estado de anestesia, porque. todo sucede en el contexto de un sangrado imparable. Durante la operación, es posible determinar el tipo de patología de la placentación y la profundidad de la invasión de las vellosidades en la pared uterina. Con Pl adharens, la placenta se separa fácilmente de la pared uterina porque. trabajas dentro de la capa funcional del endometrio. Con Pl accraeta, no es posible separar la placenta en esta área: las secciones de tejido cuelgan de la pared uterina y el sangrado se intensifica y comienza a adquirir un carácter profuso. Con Pl incraeta, los intentos de extirpar el tejido placentario conducen a la formación de defectos, nichos en el músculo uterino, el sangrado se vuelve amenazante. Con la unión densa parcial de la placenta, uno no debe persistir en tratar de separar las áreas de la placenta que no se separan y proceder a métodos quirúrgicos de tratamiento. Nunca se debe intentar aislar la placenta en ausencia de signos de separación de la placenta en condiciones de hemorragia posparto.
El cuadro clínico en casos de fijación densa total de la placenta es extremadamente raro. En el período de sucesión, no hay violación de la integridad de los espacios intervellosos, no hay signos de separación de la placenta ni sangrado. En esta situación, el tiempo de espera es de 30 minutos. Si durante este tiempo no hay signos de separación placentaria, no hay sangrado, el diagnóstico de adherencia total densa de la placenta se hace evidente. Tácticas: separación activa de la placenta y asignación de la placenta. El tipo de anomalía de la placentación se determina durante la operación. En este caso, la pérdida de sangre supera la fisiológica, porque. la separación ocurre dentro de la capa compacta.
SANGRADO EN EL PERIODO POSTERIOR.
RETENCIÓN DEL LUGAR DEL NIÑO Y SUS PARTES EN LA CAVIDAD UTERINA
El sangrado que ocurre después del nacimiento del feto se llama sangrado en el período de placenta. Ocurre cuando se retrasa el lugar de un niño o sus partes. Con el curso fisiológico del período de sucesión, el útero después del nacimiento del feto disminuye de volumen y se contrae bruscamente, el sitio de la placenta disminuye de tamaño y se vuelve más pequeño que el tamaño de la placenta. Durante las contracciones posteriores, se produce la retracción de las capas musculares del útero en el área del sitio de la placenta, debido a esto, se produce una ruptura de la capa esponjosa de la decidua. El proceso de separación de la placenta está directamente relacionado con la fuerza y duración del proceso de retracción. La duración máxima del período de seguimiento normalmente no supera los 30 minutos.
Sangrado posparto.
Según el momento de aparición, se dividen en temprano, que surge en las primeras 2 horas después del parto y tardío, después de este momento y hasta el día 42 después del parto.
Hemorragia posparto precoz.
Las causas de la hemorragia posparto temprana pueden ser:
A. hipo y atonía del útero
b. lesión del canal de parto
v coagulopatía
Hipotensión del útero- esta es una condición en la que el tono y la contractilidad del útero se reducen drásticamente. Bajo la influencia de medidas y medios que estimulan la actividad contráctil del útero, el músculo uterino se contrae, aunque a menudo la fuerza de la reacción contráctil no se corresponde con la fuerza del impacto.
atonía uterina- esta es una condición en la que los estimulantes del útero no tienen ningún efecto sobre él. El aparato neuromuscular del útero está en un estado de parálisis. La atonía del útero es rara, pero causa sangrado masivo.
Causas de hipotensión uterina en el puerperio temprano. Una fibra muscular pierde su capacidad de contraerse normalmente en tres casos:
1. Sobreestiramiento excesivo: esto es facilitado por polihidramnios, embarazos múltiples y la presencia de un feto grande.
2. Fatiga excesiva de la fibra muscular. Esta situación se observa durante el largo curso del acto del parto, con el uso irracional de grandes dosis de drogas tonomotoras, con parto rápido y acelerado, como resultado de lo cual se produce el agotamiento. Les recuerdo que se debe considerar el ayuno en primíparas que duran menos de 6 horas, en multíparas, menos de 4 horas. Se considera que el parto es rápido si dura menos de 4 horas para la primera y menos de 2 horas para las multíparas, respectivamente.
3. El músculo pierde la capacidad de contracción normal en caso de cambios estructurales de carácter cicatricial, inflamatorio o degenerativo. Procesos inflamatorios agudos y crónicos transferidos que involucran el miometrio, cicatrices uterinas de diversos orígenes, miomas uterinos, numerosos y frecuentes legrados de las paredes de la cavidad uterina, en mujeres multíparas y con intervalos cortos entre partos, en mujeres parturientas con manifestaciones de infantilismo, anomalías en el desarrollo de los órganos genitales.
El síndrome principal es el sangrado., en ausencia de quejas. Un examen objetivo revela una disminución en el tono del útero, determinado por palpación a través de la pared abdominal anterior, un ligero aumento debido a la acumulación de coágulos y sangre líquida en su cavidad. El sangrado externo, por regla general, no corresponde al volumen de pérdida de sangre. Al masajear el útero a través de la pared abdominal anterior, se vierte sangre líquida oscura con coágulos. La sintomatología general depende de la deficiencia de BCC. Con una disminución de más del 15%, comienzan las manifestaciones de shock hemorrágico.
Hay dos variantes clínicas del sangrado hipotónico posparto temprano:
1. El sangrado desde el principio es profuso, a veces chorro. El útero está fofo, atónico, el efecto de las medidas terapéuticas en curso es de corta duración.
2. La pérdida de sangre inicial es pequeña. El útero se relaja periódicamente, la pérdida de sangre aumenta gradualmente. La sangre se pierde en pequeñas porciones, 150-200 ml cada una, en porciones, lo que permite que el cuerpo de la puerperal se adapte en un cierto período de tiempo. Esta opción es peligrosa porque el estado de salud relativamente satisfactorio del paciente desorienta al médico, lo que puede conducir a una terapia inadecuada. En cierta etapa, el sangrado comienza a aumentar rápidamente, la condición se deteriora bruscamente y la DIC comienza a desarrollarse rápidamente.
Diagnóstico diferencial El sangrado hipotónico se lleva a cabo con lesiones traumáticas del canal de parto. A diferencia del sangrado hipotónico en el trauma del canal de parto, el útero es denso, bien reducido. El examen del cuello uterino y la vagina con la ayuda de espejos, el examen manual de las paredes de la cavidad uterina confirman el diagnóstico de rupturas de tejidos blandos del canal de parto y sangrado de ellos.
Hay 4 grupos principales de métodos para combatir el sangrado en el período posparto temprano.
1. Los métodos destinados a restaurar y mantener la actividad contráctil del útero incluyen:
El uso de medicamentos oxitóticos (oxitocina), medicamentos ergotamínicos (ergotal, ergotamina, metilergometrina, etc.). Este grupo de medicamentos proporciona una contracción rápida, poderosa, pero a corto plazo, de los músculos uterinos.
Masaje del útero a través de la pared abdominal anterior. Esta manipulación debe realizarse dosificada, con cuidado, sin una exposición excesivamente brusca y prolongada, que puede provocar el reflujo de sustancias tromboplásticas al torrente sanguíneo de la madre y conducir al desarrollo de CID.
Frío en el bajo vientre. La irritación prolongada por frío mantiene reflexivamente el tono de los músculos uterinos.
2. Irritación mecánica de las zonas reflejas de las cúpulas vaginales y el cuello uterino:
Taponamiento del fórnix vaginal posterior con éter.
La electrotonización del útero se realiza en presencia de equipos.
Los efectos reflejos enumerados en el útero se realizan como métodos auxiliares adicionales que complementan a los principales, y se llevan a cabo solo después de un examen manual de las paredes de la cavidad uterina.
La operación de examen manual de las paredes de la cavidad uterina se refiere a los métodos de acción refleja sobre el músculo uterino. Este es el método principal que debe realizarse inmediatamente después de un conjunto de medidas conservadoras.
Tareas que se resuelven durante la operación de examen manual de la cavidad uterina:
n exclusión de trauma uterino (rotura completa e incompleta). En este caso, cambian urgentemente a métodos quirúrgicos para detener el sangrado.
n eliminación de los restos del óvulo fetal, persistentes en la cavidad uterina (lóbulos placentarios, membranas).
n eliminación de coágulos de sangre que se han acumulado en la cavidad uterina.
n la etapa final de la operación es el masaje del útero en el puño, que combina métodos mecánicos y reflejos para influir en el útero.
3. Métodos mecánicos.
Consulte la sección de prensado manual de la aorta.
Fijación de parámetros según Baksheev.
Actualmente se utiliza como una medida temporal para ganar tiempo en la preparación de métodos quirúrgicos para controlar el sangrado.
4. Métodos operativos quirúrgicos. Éstas incluyen:
n pinzamiento y ligadura de los principales vasos. Se recurre a ellos en casos de dificultades técnicas al realizar una cesárea.
n histerectomía - amputación y extirpación del útero. Operaciones serias y paralizantes, pero, desafortunadamente, las únicas medidas correctas con sangrado masivo, que permiten una hemostasia confiable. En este caso, la elección del volumen de la operación es individual y depende de la patología obstétrica que causó el sangrado y el estado de la paciente.
La amputación supravaginal del útero es posible con sangrado hipotónico, así como con verdaderas rotaciones de la placenta con un sitio placentario altamente ubicado. En estos casos, este volumen le permite eliminar la fuente de sangrado y proporcionar una hemostasia confiable. Sin embargo, cuando se desarrolló un síndrome DIC como resultado de una pérdida masiva de sangre, el alcance de la operación debe ampliarse a una simple extirpación del útero sin apéndices con doble drenaje adicional de la cavidad abdominal.
La extirpación del útero sin apéndices está indicada en los casos de localización cérvico-istmo de la placenta con sangrado masivo, con PONRP, útero de Kuveler con signos de DIC, así como ante cualquier pérdida masiva de sangre acompañada de DIC.
Vestir Arte Iliaca interna. Este método se recomienda como histerectomía independiente, anterior o incluso sustitutiva. Este método se recomienda como etapa final en la lucha contra el sangrado en CID avanzada después de histerectomía y falta de hemostasia suficiente.
Con cualquier sangrado, el éxito de las medidas en curso para detener el sangrado depende de la terapia de infusión-transfusión oportuna y racional.
TRATAMIENTO
El tratamiento del sangrado hipotónico es complejo. Se inicia sin demora, al mismo tiempo, se toman medidas para detener el sangrado y reponer la pérdida de sangre. Las manipulaciones terapéuticas deben comenzar con las conservadoras, si son ineficaces, luego pasar inmediatamente a los métodos quirúrgicos, hasta la ablación y extirpación del útero. Todo manipulaciones y medidas para detener el sangrado debe llevarse a cabo en un orden estrictamente definido sin interrupción y tener como objetivo aumentar el tono y la contractilidad del útero.
El sistema para combatir el sangrado hipotónico incluye tres etapas.
Primera etapa: La pérdida de sangre supera el 0,5% del peso corporal, con un promedio de 401-600 ml.
La tarea principal de la primera etapa es detener el sangrado, prevenir una gran pérdida de sangre, prevenir la escasez de compensación por pérdida de sangre, mantener la relación de volumen de sangre inyectada y sustitutos de sangre, igual a 0.5-1.0, 100% de compensación.
Actividades de la primera etapa control de sangrado son los siguientes:
1) vaciado de la vejiga con un catéter, masaje dosificado terapéutico del útero a través de la pared abdominal durante 20-30 segundos. después de 1 min., hipotermia local (hielo en el estómago), administración intravenosa de cristaloides (soluciones salinas, soluciones concentradas de glucosa);
2) administración intravenosa simultánea de metilergometrina y oxitocina, 0,5 ml cada uno. en una jeringa, seguido de un goteo de estos medicamentos en la misma dosis a razón de 35-40' cap. en minutos dentro de 30-40 minutos;
3) examen manual del útero para determinar la integridad de sus paredes, eliminar los coágulos de sangre parietales, realizar un masaje del útero con las dos manos;
4) examen del canal de parto, sutura de espacios;
5) administración intravenosa de un complejo vitamínico-energético para aumentar la actividad contráctil del útero: 100-150 ml. Solución de glucosa al 40%, 12-15 unidades de insulina (por vía subcutánea), 10 ml. Solución al 5% de ácido ascórbico, 10 ml. solución de gluconato de calcio, 50-100 mg. clorhidrato de cocarboxilasa.
En ausencia de efecto, la confianza en el cese de la hemorragia, así como en caso de pérdida de sangre igual a 500 ml, se debe proceder a la transfusión de sangre.
Si el sangrado no se detuvo o se reanudó en el ovario, pasan inmediatamente a la segunda etapa de la lucha contra el sangrado hipotónico.
Con sangrado continuo, proceda a la tercera etapa.
Tercera etapa: pérdida de sangre superior masas cuerpo es decir 1001-1500 ml.
Las tareas principales de la tercera etapa de la lucha contra el sangrado hipotónico: extirpación del útero antes del desarrollo. hipocoagulación, advertencia de déficit de compensación pérdida de sangre más de 500 ml., preservación de la relación de volumen de sangre inyectada y sustitutos de sangre: 1, compensación oportuna de la función respiratoria (IVL) y riñones, lo que permite estabilizar hemodinámica. Compensación por pérdida de sangre por 200 .
Actividades de la tercera etapa .
Para sangrado incontrolable, intubación anestesia con ventilación mecánica, cirugía abdominal, parada temporal del sangrado para normalizar hemodinámica Y coagulación indicadores (la imposición de abrazaderas en las esquinas del útero, las bases de los ligamentos anchos, ístmico parte de las trompas, ligamentos propios de los ovarios y ligamentos redondos del útero).
La elección del volumen de la operación (amputación o extirpación del útero) está determinada por el ritmo, la duración, el volumen pérdida de sangre el estado de los sistemas hemostasia con el desarrollo DIC sólo debe realizarse histerectomía.
No recomiendo aplicar el puesto Trendelemburgo, que afecta drásticamente la ventilación y la función pulmonar cordialmente- sistema vascular, examen manual repetido y vyskab torrencial cavidad uterina, reposicionamiento terminal, administración simultánea de grandes cantidades de fármacos tonomotor comportamiento.
El taponamiento uterino y la sutura según Lositskaya, como métodos para combatir la hemorragia posparto, se retiraron de la arena de los fondos como un médico peligroso y engañoso sobre el valor real. pérdida de sangre y tono uterino conexiones, con lo que se retrasa la intervención operativa.
Patogenia del shock hemorrágico
El lugar principal en el desarrollo de shock severo pertenece a la desproporción entre el BCC y la capacidad del lecho vascular.
La deficiencia de BCC conduce a una disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco. La señal de los valuorreceptores de la aurícula derecha ingresa al centro vasomotor y conduce a la liberación de catecolaminas. El vasoespasmo periférico ocurre principalmente en la parte venosa de los vasos, porque. es en este sistema donde está contenido el 60-70% de la sangre.
Redistribución de la sangre. En un puerperio, esto se lleva a cabo debido a la liberación de sangre del circuito uterino al torrente sanguíneo, que contiene hasta 500 ml de sangre.
La redistribución del líquido y la transición del líquido extravascular al torrente sanguíneo es la autohemodilución. Este mecanismo compensa la pérdida de sangre hasta en un 20% del BCC.
En los casos en que la pérdida de sangre supera el 20% del BCC, el cuerpo no puede restablecer la distensibilidad del BCC y el lecho vascular a expensas de sus reservas. La pérdida de sangre pasa a la fase de descompensación y se produce la centralización de la circulación sanguínea. Para aumentar el retorno venoso, se abren derivaciones arteriovenosas y la sangre, sin pasar por los capilares, ingresa al sistema venoso. Este tipo de suministro de sangre es posible para órganos y sistemas: piel, fibra s / c, músculos, intestinos y riñones. Esto conlleva una disminución de la perfusión capilar e hipoxia de los tejidos de estos órganos. El volumen de retorno venoso aumenta ligeramente, pero para garantizar un gasto cardíaco adecuado, el cuerpo se ve obligado a aumentar la frecuencia cardíaca; en la clínica, aparece una ligera disminución de la presión arterial sistólica con un aumento de la taquicardia diastólica. El volumen sistólico aumenta, la sangre residual en los ventrículos del corazón disminuye al mínimo.
El cuerpo no puede funcionar a ese ritmo durante mucho tiempo y se produce hipoxia tisular en órganos y tejidos. Se revela una red de capilares adicionales. El volumen del lecho vascular aumenta bruscamente con una deficiencia de BCC. La discrepancia resultante conduce a una caída de la presión arterial a valores críticos, en los que prácticamente se detiene la perfusión tisular en órganos y sistemas. En estas condiciones, la perfusión se mantiene en los órganos vitales. Con una disminución de la presión arterial en los vasos grandes a 0, se mantiene el flujo sanguíneo en el cerebro y las arterias coronarias.
En condiciones de una disminución secundaria en BCC y presión arterial baja debido a una fuerte disminución en el volumen sistólico en la red capilar, se produce un "síndrome de lodo" ("escoria"). La unión de elementos formes se produce con la formación de microcoágulos y trombosis de la microvasculatura. La aparición de fibrina en el torrente sanguíneo activa el sistema de fibrinólisis: el plasminógeno se convierte en plasmina, que rompe las hebras de fibrina. La permeabilidad de los vasos se restablece, pero una y otra vez se forman coágulos que absorben los factores sanguíneos y conducen al agotamiento del sistema de coagulación de la sangre. La plasmina agresiva, al no encontrar una cantidad suficiente de fibrina, comienza a descomponer el fibrinógeno; junto con los productos de degradación de fibrina, aparecen productos de degradación de fibrinógeno en la sangre periférica. DIC entra en la etapa de hipocoagulación. Prácticamente desprovista de factores de coagulación, la sangre pierde su capacidad de coagulación. En la clínica, se produce un sangrado con sangre que no se coagula, lo que, en el contexto de una falla orgánica múltiple, lleva al cuerpo a la muerte.
El diagnóstico de shock hemorrágico obstétrico debe basarse en criterios claros y accesibles que nos permitan captar el momento en que una situación relativamente fácilmente reversible se descompensa y tiende a ser irreversible. Para ello, se deben cumplir dos condiciones:
n la pérdida de sangre debe determinarse de la forma más precisa y fiable posible
n debe haber una evaluación individual objetiva de la respuesta de un paciente dado a una pérdida de sangre dada.
La combinación de estos dos componentes permitirá elegir el algoritmo correcto de acciones para detener el sangrado y elaborar un programa óptimo de terapia de infusión y transfusión.
En la práctica obstétrica, la determinación precisa de la pérdida de sangre es de gran importancia. Esto se debe a que todo parto va acompañado de pérdida de sangre, y el sangrado es repentino, profuso y requiere una actuación rápida y correcta.
Como resultado de numerosos estudios, se han desarrollado volúmenes medios de pérdida de sangre en diversas situaciones obstétricas. (deslizar)
En caso de parto a través del canal de parto natural, un método visual para evaluar la pérdida de sangre utilizando recipientes de medición. Este método, incluso para especialistas experimentados, da un 30% de errores.
Determinación de la pérdida de sangre por hematocrito representado por fórmulas de Moore: en esta fórmula, es posible usar otro indicador en lugar del hematocrito: contenido de hemoglobina, los valores reales de estos parámetros se vuelven reales solo 2-3 días después de que la sangre se diluye por completo .
La fórmula de Nelson se basa en el hematocrito. Es confiable en el 96% de los casos, pero informativo solo después de 24 horas. Es necesario conocer el hematocrito inicial.
Existe una interdependencia entre la densidad sanguínea, el hematocrito y la pérdida de sangre (diapositiva)
Para determinar la pérdida de sangre intraoperatoria se utiliza un método gravimétrico, que consiste en pesar el material quirúrgico. Su precisión depende de la intensidad de empapar la ropa de operación con sangre. El error está dentro del 15%.
En la práctica obstétrica, el método visual más aceptable y la fórmula de Libov. Existe una cierta relación entre el peso corporal y el BCC. Para las mujeres, BCC es 1/6 del peso corporal. Se considera que la pérdida de sangre fisiológica es del 0,5% del peso corporal. Esta fórmula es aplicable a casi todas las mujeres embarazadas, excepto a las pacientes que son obesas y tienen formas graves de gestosis. La pérdida de sangre de 0,6-0,8 se refiere a patológica compensada, 0,9-1,0 - patológica descompensada y más del 1% - masiva. Sin embargo, dicha evaluación es aplicable solo en combinación con datos clínicos, que se basan en una evaluación de los signos y síntomas del desarrollo de un shock hemorrágico utilizando indicadores de presión arterial, frecuencia del pulso, hematocrito y cálculo del índice de Altgower.
El índice de Altgower es la relación entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica. Normalmente, no supera 0,5.
El éxito de las medidas para combatir el sangrado se debe a la oportunidad y la integridad de las medidas para restaurar el miotaponamiento y garantizar la hemostasia, pero también a la oportunidad y al programa bien diseñado de la terapia de infusión y transfusión. Tres componentes principales:
1. volumen de infusión
2. composición de los medios de infusión
3. tasa de infusión.
El volumen de infusión está determinado por el volumen de pérdida de sangre registrada. Con una pérdida de sangre del 0,6-0,8 % del peso corporal (hasta el 20 % de BCC), debería ser el 160 % del volumen de la pérdida de sangre. Al 0,9-1,0% (24-40% BCC) - 180%. Con pérdida masiva de sangre: más del 1% del peso corporal (más del 40% de BCC): 250-250%.
La composición de los medios de infusión se vuelve más compleja a medida que aumenta la pérdida de sangre. Con una deficiencia del 20% de BCC, coloides y cristaloides en una proporción de 1: 1, no se transfunde sangre. En 25-40% de BCC - 30-50% de la pérdida de sangre es sangre y sus preparaciones, el resto son coloides: cristaloides - 1:1. Con pérdida de sangre de más del 40% del BCC - 60% - sangre, la proporción de sangre: FFP - 1: 3, el resto - cristaloides.
La velocidad de infusión depende de la magnitud de la presión arterial sistólica. Cuando la presión arterial es inferior a 70 mm Hg. Arte. - 300 ml / min, con indicadores de 70-100 mm Hg - 150 ml / min, luego - la velocidad de infusión habitual bajo el control de la CVP.
Prevención del sangrado en el puerperio
1. Tratamiento oportuno de enfermedades inflamatorias, lucha contra el aborto y el aborto espontáneo recurrente.
2. Manejo adecuado del embarazo, prevención de preeclampsia y complicaciones del embarazo.
3. Manejo adecuado del parto: evaluación competente de la situación obstétrica, regulación óptima de la actividad laboral. Anestesia del parto y resolución oportuna del tema del parto operatorio.
4. Administración profiláctica de fármacos uterotónicos desde el momento de la inserción del cabezal, vigilancia cuidadosa en el puerperio. Especialmente en las primeras 2 horas después del parto.
Vaciado obligatorio de la vejiga después del nacimiento de un niño, hielo en la parte inferior del abdomen después del nacimiento de la placenta, masaje externo periódico del útero. Contabilidad cuidadosa de la sangre perdida y evaluación del estado general del puerperal.
1. Obstetricia / ed. G. M. Savelyeva. - M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)
2. Ginecología / Ed. G. M. Savelieva, V. G. Breusenko.-M., 2004
3. Obstetricia. Cap. 1,2, 3 / Ed. V. E. Radzinsky.-M., 2005.
4. Obstetricia de diez profesores / Ed. S. Campbell.-M., 2004.
5. Habilidades prácticas en obstetricia y ginecología / L.A. Suprun.-Mn., 2002.
6. Vicepresidente de Smetnik Ginecología no operatoria.-M., 2003
- Bowman Ya.V. Guía de oncoginecología.-SPb., 2002
- Guía práctica para un obstetra-ginecólogo / Yu.V. Tsvelev y otros - San Petersburgo, 2001
- Ginecología práctica: (Conferencias clínicas) / Ed. Y EN. Kulakov y V. N. Prilepskaya.-M., 2002
- Guía de ejercicios prácticos en ginecología / Ed. Yu.V. Tsvelev y E. F. Kira.-SPb., 2003
- Khachkuruzov S.G. Examen de ultrasonido durante el embarazo temprano.-M., 2002
- Guía de ginecología endocrina / Ed. COMER. Vikhlyaeva.-M., 2002.
Solo el 14% de los partos transcurren sin complicaciones. Una de las patologías del puerperio es la hemorragia posparto. Hay muchas razones para esta complicación. Pueden ser tanto enfermedades de la madre como complicaciones del embarazo. También hay hemorragias posparto.
Hemorragia posparto temprana
La hemorragia posparto temprana es el sangrado que ocurre dentro de las primeras 2 horas después del nacimiento de la placenta. La tasa de pérdida de sangre en el período posparto temprano no debe exceder los 400 ml o el 0,5% del peso corporal de la mujer. Si la pérdida de sangre supera las cifras indicadas, entonces hablan de sangrado patológico, pero si es del 1 por ciento o más, esto indica un sangrado masivo.
Causas de la hemorragia posparto temprana
Las causas de la hemorragia posparto temprana pueden estar relacionadas con enfermedades maternas, complicaciones del embarazo y/o parto. Éstas incluyen:
- parto largo y difícil;
- estimulación de las contracciones con oxitocina;
- estiramiento excesivo del útero (feto grande, polihidramnios, embarazo múltiple);
- edad de la mujer (más de 30 años);
- enfermedades de la sangre;
- parto rápido;
- el uso de analgésicos durante el parto;
- (por ejemplo, miedo a la cirugía);
- apego denso o incremento de la placenta;
- retención de parte de la placenta en el útero;
- y/o ruptura de los tejidos blandos del canal de parto;
- malformaciones del útero, una cicatriz en el útero, ganglios miomatosos.
Clínica de hemorragia posparto temprana
Por regla general, la hemorragia posparto temprana ocurre como hipotónica o atónica (con la excepción de las lesiones del canal de parto).
Sangrado hipotónico
Este sangrado se caracteriza por una pérdida de sangre rápida y masiva, cuando el puerperal pierde 1 litro de sangre o más en pocos minutos. En algunos casos, la pérdida de sangre ocurre en oleadas, alternando entre una buena contracción uterina y ausencia de sangrado, y una repentina relajación y flacidez del útero con aumento del sangrado.
Sangrado atónico
Sangrado que se desarrolla como resultado de un sangrado hipotónico no tratado o de una terapia inadecuada de este último. El útero pierde completamente su contractilidad y no responde a los irritantes (pinzas, masaje externo del útero) y medidas terapéuticas (útero de Kuveler). El sangrado atónico es de naturaleza profusa y puede conducir a la muerte del puerperal.
Medidas terapéuticas para la hemorragia posparto temprana
En primer lugar, es necesario evaluar el estado de la mujer y la cantidad de sangre perdida. Se debe colocar hielo en el estómago. Luego, inspeccione el cuello uterino y la vagina y, si hay desgarros, suturarlos. Si el sangrado continúa, se debe iniciar un examen manual del útero (necesariamente bajo anestesia) y después de vaciar la vejiga con un catéter. Durante la inspección manual de la cavidad uterina, todas las paredes del útero se examinan cuidadosamente a mano y se detecta la presencia de una ruptura o fisura del útero o placenta residual/coágulos de sangre. Los restos de la placenta y los coágulos de sangre se eliminan con cuidado, luego se realiza un masaje manual del útero. Al mismo tiempo, se inyecta por vía intravenosa 1 ml de un agente de contracción (oxitocina, metilergometrina, ergotal y otros). Para consolidar el efecto, puede ingresar 1 ml de uterotónico en el labio anterior del cuello uterino. Si el control manual del útero no tiene efecto, es posible insertar un tampón con éter en el fórnix posterior de la vagina o aplicar una sutura de catgut transversal en el labio posterior del cuello uterino. Después de todos los procedimientos, el volumen de sangre perdido se repone con terapia de infusión y transfusión de sangre.El sangrado atónico requiere cirugía inmediata (extirpación del útero o ligadura de las arterias ilíacas internas).
Hemorragia posparto tardía
La hemorragia posparto tardía es el sangrado que ocurre 2 horas después del parto y más tarde (pero no más de 6 semanas). El útero después del parto es una superficie de herida extensa que sangra durante los primeros 2 a 3 días, luego la secreción se vuelve saniosa y luego serosa (loquios). Lochia dura de 6 a 8 semanas. En las primeras 2 semanas del posparto, el útero se contrae activamente, por lo que a los 10-12 días desaparece detrás de la matriz (es decir, no se puede palpar a través de la pared abdominal anterior) y, con un examen bimanual, alcanza tamaños que corresponden a 9-10 semanas de embarazo. Este proceso se llama involución uterina. Simultáneamente con la contracción del útero, también se forma el canal cervical.
Causas de hemorragia posparto tardía
Las principales causas de hemorragia posparto tardía incluyen:
- retención de partes de la placenta y/o membranas del feto;
- trastornos de la coagulación de la sangre;
- subinvolución del útero;
- coágulos de sangre en la cavidad uterina con un canal cervical cerrado (cesárea);
- endometritis
Clínica de hemorragia posparto tardía
El sangrado en el período posparto tardío comienza repentinamente. A menudo es muy masiva y conduce a una aguda anemia puerperal e incluso a un shock hemorrágico. La hemorragia posparto tardía debe distinguirse del aumento del sangrado durante la lactancia (el útero comienza a contraerse debido al aumento de la producción de oxitocina). Un signo característico de sangrado tardío es el aumento de manchas de un color rojo brillante o el cambio de la almohadilla con más frecuencia que cada 2 horas.
Tratamiento de la hemorragia posparto tardía
En caso de hemorragia posparto tardía, si es posible, se debe realizar una ecografía de los órganos pélvicos. En la ecografía, se determina que el útero es más grande que el tamaño prescrito, la presencia de coágulos de sangre y / o restos de las membranas y la placenta, la expansión de la cavidad.
Con la hemorragia posparto tardía, es necesario raspar la cavidad uterina, aunque varios autores no se adhieren a esta táctica (se altera el eje de los leucocitos en la cavidad uterina y se dañan sus paredes, lo que luego puede conducir a la propagación de la infección). fuera del útero o). Después de la detención quirúrgica del sangrado, la terapia hemostática compleja continúa con la introducción de agentes reductores y hemostáticos, reposición del volumen de sangre circulante, transfusión de sangre y plasma y antibióticos.
Conferencia #4
Curso patológico del parto y del puerperio
PM.02 Participación en procesos médicos de diagnóstico y rehabilitación
MDC 02.01 SP en obstetricia y patología del sistema reproductivo en hombres y mujeres
Por especialidad
enfermería
Sangrado en el puerperio
Causas de sangrado en el posparto:
- Disminución del tono del útero.
- Violación de la actividad contráctil del útero.
- Anomalías de la inserción de la placenta: placenta previa incompleta.
- Anomalías en la ubicación de la placenta: baja inserción o ubicación en uno de los ángulos tubáricos del útero.
- Manejo irracional del período de placenta: masajear el útero, presionar su parte inferior, tirar del cordón umbilical es inaceptable.
Síntomas clínicos de sangrado en el puerperio:
1) Si el sangrado ha alcanzado los 350 ml (o el 0,5% del peso corporal de la madre) y continúa, se trata de un sangrado patológico. La fuerza del sangrado depende del tamaño de la parte exfoliada de la placenta y del lugar de unión de la placenta.
2) Piel pálida, taquicardia, taquipnea, hipotensión.
3) El útero está agrandado, esférico, muy tenso, si la sangre no sale, sino que se acumula en la cavidad uterina.
Diagnóstico del retraso de la placenta:
1) Para comprender si se ha producido o no la separación de la placenta, puede utilizar los signos descritos de separación de la placenta:
- Signo de Schroeder: después de la separación de la placenta, el útero se eleva por encima del ombligo, se estrecha y se desvía hacia la derecha;
- signo de Alfeld: la placenta exfoliada desciende a la faringe interna del cuello uterino oa la vagina, mientras que la parte externa del cordón umbilical se alarga de 10 a 12 cm;
- signo de Mikulich: después de la separación de la placenta y su descenso, la mujer en trabajo de parto tiene necesidad de pujar;
- Signo de Klein: al esforzar a una mujer en trabajo de parto, el cordón umbilical se alarga. Si la placenta se ha separado, luego de un intento, el cordón umbilical no se aprieta;
- signo de Kyustner-Chukalov: cuando el obstetra presiona la sínfisis púbica con la placenta separada, el cordón umbilical no se retrae.
Si el parto transcurre normalmente, la placenta se separará a más tardar 30 minutos después de la expulsión del feto.
Diagnóstico de partes retrasadas de la placenta:
1) Examen de la placenta y las membranas después del nacimiento: si hay irregularidades, asperezas y depresiones, entonces se trata de un defecto en la placenta.
Tratamiento para la retención de la placenta y sus partes en la cavidad uterina:
1) Método conservador:
Inyección de 1 ml (5 unidades) de oxitocina para aumentar las secuelas
En los casos de separación de la placenta del útero, pero su retención en la cavidad, se utilizan métodos externos para aislar la placenta del útero: métodos Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich, etc.
2) Método operativo: si las medidas conservadoras no surten efecto y la pérdida de sangre ha excedido los límites fisiológicos, proceda inmediatamente a la operación de separación manual y extracción de la placenta (realizada por un médico)
Después de vaciar el útero, se introducen agentes contrayentes fríos sobre ellos en el abdomen.
Antibióticos.
Con pérdida de sangre de más del 0,7% del peso corporal: terapia de infusión.
Prevención del retraso de partes de la placenta:
1) Manejo racional del parto y del puerperio.
2) Prevención del aborto y enfermedades ginecológicas inflamatorias.
Sangrado en el período posparto temprano
Sangrado en el período posparto temprano: sangrado del tracto genital que ocurrió en las primeras 4 horas después del nacimiento de la placenta.
Causas de sangrado en el período posparto temprano:
1) Retraso en la cavidad uterina de partes del lugar del niño.
2) Atonía o hipotensión del útero.
3) Lesión de los tejidos blandos del canal de parto.
Sangrado hipotónico (griego hypo- + tonos tensión) - sangrado uterino, cuya causa es una disminución en el tono del miometrio.
Causas del sangrado hipotónico:
1) Agotamiento de las fuerzas del cuerpo, el sistema nervioso central como resultado de un parto doloroso prolongado.
2) Preeclampsia severa, GB.
3) Inferioridad anatómica del útero.
4) Inferioridad funcional del útero: estiramiento excesivo del útero por embarazo múltiple, embarazo múltiple.
5) Presentación y fijación baja de un asiento para niños.
Clínica de sangrado hipotónico:
1) Sangrado masivo del útero: la sangre sale en chorro o en grandes coágulos.
2) Trastornos hemodinámicos, signos de anemia.
3) El cuadro de shock hemorrágico se desarrolla gradualmente.
Diagnóstico de sangrado hipotónico:
1) La presencia de sangrado.
2) Datos objetivos sobre el estado del útero: a la palpación, el útero es grande, relajado.
Tratamiento del sangrado hipotónico:
1) Medidas para detener el sangrado: realizadas simultáneamente por todo el personal sin interrupción
Vaciar la vejiga con un catéter.
Oxitocina o Ergometrina 1ml IV.
Masaje externo del útero. Si durante el masaje el útero no se contrae o se contrae mal, proceda a:
Examen manual de las paredes de la cavidad uterina. Si esto es ineficaz - laparotomía. Si el sangrado se ha detenido, el aumento del tono del útero es conservador.
2) La lucha contra los trastornos hemodinámicos.
3) Chestectomía y extirpación del útero.
4) Métodos quirúrgicos:
Ligadura de los vasos del útero. Si eso no ayuda, entonces
Amputación (extirpación del cuerpo del útero) o extirpación (extirpación tanto del cuerpo como del cuello uterino) del útero.
Prevención del sangrado en el posparto temprano:
1) Identificación y hospitalización en un hospital obstétrico antes del parto de mujeres embarazadas con patología.
Anomalías de las fuerzas tribales
Las anomalías de las fuerzas del nacimiento son una complicación bastante común del acto del nacimiento. Las consecuencias de anomalías en la actividad contráctil del útero durante el parto pueden ser muy peligrosas tanto para la madre como para el feto.
Causas de anomalías laborales:
Patología materna: enfermedades somáticas y neuroendocrinas; curso complicado del embarazo; cambio patológico en el miometrio; sobredistensión del útero; patología genética o congénita de los miocitos, en la que la excitabilidad del miometrio se reduce drásticamente.
Patología del feto y la placenta: malformaciones del sistema nervioso del feto; aplasia suprarrenal fetal; placenta previa y su ubicación baja; Maduración acelerada y tardía.
Obstáculos mecánicos al avance del feto: pelvis estrecha; tumores pélvicos; mala posición; inserción incorrecta de la cabeza; rigidez anatómica del cuello uterino;
Preparación no simultánea (no sincrónica) del cuerpo de la madre y el feto;
factor iatrogénico.
