Alcance del examen de un paciente febril con un diagnóstico poco claro en la clínica. Fiebre

Desde un punto de vista táctico, los siguientes puntos son los más importantes.

Antes de prescribir una gran cantidad de pruebas a un paciente, es necesario excluir las enfermedades más comunes (neumonía, sinusitis, infecciones del tracto urinario).

La decisión sobre la urgencia de realizar diversos estudios se toma según el estado general del paciente, la presencia de factores de riesgo (por ejemplo, inmunosupresión) y las manifestaciones locales.

Antes de volver a prescribir las pruebas, se debe volver a recopilar una anamnesis y realizar un examen objetivo.

El diagnóstico de “fiebre de origen desconocido” se realiza si el aumento de la temperatura corporal por encima de 38 °C persiste durante más de 2 o 3 semanas y la causa de la fiebre sigue sin estar clara incluso después de estudios generalmente aceptados (de rutina). Normalmente, la causa del aumento de la temperatura corporal es una enfermedad grave, a menudo curable. Es necesario un examen exhaustivo del paciente, preferiblemente en un hospital, para identificar la causa de la fiebre. El diagnóstico final en aproximadamente el 35% de los pacientes es infección, 20% malignidad, 15% enfermedad sistémica del tejido conectivo y 15% otras enfermedades. En aproximadamente el 15% de los pacientes, la causa de la fiebre sigue sin estar clara.

Diagnóstico

1. Antes de realizar más pruebas, se deben excluir las siguientes enfermedades comunes.

Neumonía (basada en radiografía de tórax y auscultación). Una radiografía de tórax también puede revelar tuberculosis pulmonar, sarcoidosis, alveolitis, infarto pulmonar o linfoma.

Infección del tracto urinario (análisis de orina, examen bacteriológico).

Un análisis de orina puede sugerir fiebre hemorrágica con síndrome renal o un tumor renal.

Sinusitis (ultrasonido o radiografía del cráneo).

2. Examen para identificar la sospecha de etiología de la enfermedad. Los siguientes factores son de gran importancia.

Presencia y duración de la fiebre (¡es obligatoria la medición de la temperatura corporal!)

Viaje, lugar (país) de nacimiento y residencia

Enfermedades previas, especialmente tuberculosis y defectos de las válvulas cardíacas.

Tomar medicamentos, incluidos los que se venden sin receta

Abuso de alcohol

Datos de un examen clínico objetivo al que se sometió previamente al paciente.

3. Estudios de laboratorio e instrumentales.

Investigación primaria

Hb en sangre, recuento de leucocitos (con determinación de la fórmula leucocitaria) y recuento de plaquetas

Análisis de orina y examen bacteriológico de la orina.
- PCR y VSG

AST y ALT

Es posible congelar una muestra de suero sanguíneo para posteriores estudios serológicos.

Radiografía de los órganos del tórax.

Ultrasonido o radiografía de los senos paranasales.

Más investigación

Ultrasonido de los órganos abdominales.

Examen de aspirado de médula ósea

Estudios serológicos [especies de Yersinia, tularemia, infección por VIH, Borrelia burgdorferi, anticuerpos antivirales, HBsAg y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C en suero sanguíneo, ANAT, prueba de hemaglutinación pasiva con Salmonella, prueba de fijación del complemento y prueba de hemaglutinación indirecta con rickettsia de von Provacek]

Análisis de sangre bacteriológico

Método de frotis y gota de sangre espesa para detectar el plasmodio de la malaria en la sangre

Examen de aspirado de médula ósea.

4. Antes de realizar más investigaciones, es necesario considerar las tácticas posteriores (Tabla 1).

Tabla 1. Tácticas de diagnóstico para fiebre prolongada.

5. Es necesario estudiar la siguiente lista de causas de fiebre para no perder ninguna de ellas.

Tuberculosis (cualquier localización).

Infecciones bacterianas

Sinusitis

Infecciones del tracto urinario

Enfermedades inflamatorias de los órganos abdominales (colecistitis aguda, apendicitis aguda, abscesos)

absceso perirrectal

Abscesos de los órganos de la cavidad torácica (pulmones, mediastino)

Bronquiectasias

Salmonelosis, shigelosis (formas generalizadas)

Osteomielitis.

Bacteriemia sin fuente de infección (mucho más a menudo se presenta como una enfermedad aguda que como una fiebre prolongada).

Infecciones intravasculares

Endocarditis infecciosa

Infecciones de prótesis vasculares.

Infecciones virales y bacterianas generalizadas.

Mononucleosis infecciosa

Infección por citomegalovirus, infecciones causadas por el virus Coxsackie

Hepatitis

infección por VIH

Infecciones causadas por clamidia (psitacosis y/o psitacosis)

toxoplasmosis

enfermedad de Lyme

tularemia

Malaria.

Hipertermia benigna después de una enfermedad infecciosa.

Síndrome de fatiga crónica.

Sarcoidosis.

Tiroiditis subaguda.

Tirotoxicosis.

Enfermedades hemolíticas.

Daño tisular postraumático y hematoma.

Trombosis vascular, embolia pulmonar.

La enfermedad de Kawasaki.

Eritema nudoso.

Fiebre de drogas.

neuroléptico maligno
síndrome.

Alveolitis alérgica. "Pulmón
agricultor."

Enfermedades del tejido conectivo

Polimialgia reumática, arteritis temporal

Artritis reumatoide

Lupus eritematoso sistémico (LES)

Enfermedad de Still en adultos

Fiebre reumática aguda

vasculitis

Periarteritis nudosa

Granulomatosis de Wegener.

Enfermedades inflamatorias del intestino

Enteritis regional (enfermedad de Crohn)

Colitis ulcerosa inespecífica.

Cirrosis hepática, hepatitis alcohólica.

Neoplasmas malignos

Cáncer de riñón (hipernefroma)

Sarcomas

Enfermedad de Hodgkin, otros linfomas

Metástasis (cáncer de riñón, melanoma, sarcoma).

01.04.2015

Criterios para valorar una situación clínica como fiebre de origen desconocido (FOU):

• temperatura corporal ≥38 °C;
• duración de la fiebre ≥3 semanas o episodios periódicos de fiebre durante este período;
• incertidumbre del diagnóstico después del examen utilizando métodos generalmente aceptados (de rutina).

Clasificación del GNL según Durack:

• versión clásica de GNL;
• LNG debido a neutropenia (recuento de neutrófilos<500/мм 3);
• GNL nosocomial:
  • ausencia de infección durante la hospitalización;
  • duración del examen intensivo >3 días;
• LNG asociado a la infección por VIH (micobacteriosis, infección por citomegalovirus, histoplasmosis).

Causas del GNL:

• procesos infecciosos e inflamatorios generalizados o locales: 40-50%;
• oncopatología: 20-30%;
• enfermedades sistémicas del tejido conectivo: 10-20%;
• enfermedades linfoproliferativas (linfogranulomatosis, leucemia linfocítica, linfosarcoma): 5-10%;
• otras enfermedades de diversas etiologías (septicemia odontogénica, fiebre medicamentosa, diverticulosis intestinal, enfermedad coronaria después de una cirugía cardíaca): 5%.

En aproximadamente el 9% de los pacientes, no se puede identificar la causa de la fiebre. Las infecciones agudas más comunes: endocarditis infecciosa (EI), sepsis, colangitis, bronquitis purulenta, pielonefritis, mononucleosis infecciosa, periodontitis granulomatosa, abscesos posinyección, abscesos abdominales y pélvicos. La fiebre de corta duración puede ser causada por bacteriemia provocada por procedimientos de diagnóstico (Tabla 1).

Características de la fiebre

1. La “fiebre desnuda” es característica del debut del lupus eritematoso sistémico y la leucemia.

2. La fiebre en el contexto de lesiones multiorgánicas es característica de la sepsis, la EI y el linfosarcoma.

Endocarditis infecciosa

En la EI, el endocardio y el aparato valvular del corazón están involucrados en el proceso, la generalización del proceso infeccioso es posible con daño a los órganos internos (endocardio, miocardio, pulmones, hígado, riñones, bazo, vasos sanguíneos, etc.) y el desarrollo posterior de patología autoinmune grave e insuficiencia orgánica múltiple.

El debut de IE se caracteriza por la presencia de:

• fiebre prolongada;
• cuadro clínico de una enfermedad infecciosa con intoxicación grave;
• pérdida de peso rápida;
• lesiones de múltiples órganos (pulmones, riñones, hígado, vasos sanguíneos, etc.) con el posterior desarrollo de insuficiencia orgánica múltiple;
• cambios inflamatorios persistentes en la sangre: leucocitosis, desplazamiento de banda hacia la izquierda, aumento de la velocidad de sedimentación globular (ESR);
• proteína en la orina, microhematuria.

Las complicaciones tromboembólicas se observan a menudo al inicio de la enfermedad: tromboembolismo de los vasos de las extremidades superiores e inferiores, la retina (con pérdida total de la visión), las arterias mesentéricas y los vasos cerebrales.

En los últimos años, la EI se ha desarrollado con mayor frecuencia en consumidores de drogas; en pacientes con focos crónicos de infección, en el contexto de una disminución de la actividad del sistema inmunológico; en pacientes que han sido sometidos a reemplazo valvular (la llamada EI protésica). También está registrada la forma nosocomial de EI.

Diagnóstico:

• La ecoCG se realiza en todos los pacientes con sospecha de EI;
• inicialmente se registra la ecocardiografía transtorácica (ETTEchocardiografía);
• una prueba positiva para la ecocardiografía es la detección de vegetación;
• con alto riesgo de EI, se debe realizar una ecocardiografía transesofágica (TEEchoCG; contenido informativo - 100%);
• informatividad de TTEchoCG ~ 63%;
• TTEchoCG detecta vegetaciones superiores a 10 mm en el 100% de los casos.

! ¡Nota bene! ¡Los resultados negativos de EchoCG no excluyen el diagnóstico de IE!

Se han registrado casos donde el cuadro clínico de EI es típico, con lesiones multiorgánicas, hubo confirmación de laboratorio y no se detectaron vegetaciones ni siquiera con la ecografía transesofágica (US) del corazón. Presentamos el caso del paciente B. de 19 años. Al inicio de la enfermedad, la fiebre duró aproximadamente 2 meses, luego aparecieron evidencias clínicas y paraclínicas de la presencia de miocarditis infecciosa, una forma difusa con desarrollo de insuficiencia cardíaca. Los repetidos exámenes ecográficos del corazón no detectaron vegetación. Con base en los datos obtenidos se realizó el diagnóstico de miocarditis infecciosa. Después de 3 meses, el paciente desarrolló un accidente cerebrovascular isquémico. Se diagnosticó IE (aunque no se detectaron vegetaciones en las válvulas cardíacas). Sólo durante un examen seccional de una muestra macroscópica del corazón se descubrió una endocarditis verrugosa extensa con pústulas en la parte superior de las formaciones verrugosas (Fig. 1).

Arroz. 1. Endocarditis verrugosa

Septicemia

La sepsis puede ser una entidad nosológica independiente o una complicación de cualquier enfermedad infecciosa grave (pielonefritis aguda, neumonía con bacteriemia), etc.

Los principales agentes causantes de la sepsis.

En la sepsis, a diferencia de la EI, existe una puerta de entrada (a excepción de la EI en drogadictos); el aparato valvular del corazón se ve afectado con menos frecuencia (40%) y con retraso; El síndrome hepatolienal se diagnostica con mayor frecuencia desde su inicio; Los síndromes tromboembólicos y hemorrágicos, las etapas y el curso crónico de la enfermedad no son típicos.

La klebsiellosis es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente al tracto gastrointestinal (generalmente en forma de gastroenteritis) y a los pulmones. La enfermedad progresa rápidamente, hasta el desarrollo de sepsis. El agente causante de la infección, Klebsiella pneumoniae, pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Debido a la presencia de una cápsula, Klebsiella persiste en el medio ambiente durante mucho tiempo y es resistente a desinfectantes y muchos antibióticos. Klebsiella es una de las infecciones nosocomiales más comunes y también puede provocar el desarrollo de sepsis y complicaciones postoperatorias purulentas. La neumonía causada por Klebsiella se caracteriza por la destrucción del tejido pulmonar y la formación de abscesos. La neumonía siempre comienza repentinamente con escalofríos, tos y dolor en el costado. Se observa un tipo de fiebre constante, que remite con menor frecuencia. El esputo se produce en forma de gelatina mezclada con sangre.

Se debe sospechar el papel etiológico de Klebsiella en cualquier forma grave de neumonía que se presente repentinamente en un paciente de edad avanzada. Los abscesos en los pulmones se desarrollan en 2-3 días. El examen radiológico revela un oscurecimiento homogéneo del lóbulo superior, con mayor frecuencia del pulmón derecho. Algunas cepas de Klebsiella causan daños en el tracto urinario, meninges, articulaciones y también pueden provocar el desarrollo de sepsis. Klebsiella se detecta en las heces y en frotis de las membranas mucosas. Los anticuerpos contra Klebsiella se encuentran en la sangre. La más grave es la variante septicopémica generalizada de la enfermedad, que a menudo provoca la muerte.

La localización de la fuente de infección nos permite determinar el espectro de los patógenos más probables:

• con sepsis abdominal: enterobacterias, enterococos, anaerobios;
• para sepsis angiogénica - S. aureus; . para urosepsis: E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• en pacientes con inmunodeficiencia: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus y hongos.

Un componente esencial de la sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), cuyos signos incluyen:

• temperatura corporal >38 °C o<36 °С;
• frecuencia cardíaca >90 latidos/min;
• frecuencia respiratoria<20/мин;
• leucocitos >12.000/ml o<4000/мл или >10% neutrófilos inmaduros.

Características de los parámetros de sangre periférica en la sepsis:

• anemia en rápido aumento;
• naturaleza hemolítica de la anemia (ictericia, agrandamiento del hígado, bazo, hiperbilirrubinemia);
• leucocitosis, un cambio brusco en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, granularidad tóxica de los neutrófilos;
• leucopenia en sepsis por pseudomonas;
• linfopenia.

Un marcador de sepsis es la procalcitonina, un criterio fiable para determinar el carácter infeccioso de la fiebre, a diferencia de otras causas. Un aumento de los niveles de procalcitonina varias decenas de veces es un marcador de la gravedad de la infección.

Etapa de la enfermedad:

• septicemia;
• síndrome de insuficiencia orgánica múltiple;
• shock séptico.

El shock séptico se acompaña de disfunción de los pulmones, el hígado y los riñones, cambios en el sistema de coagulación sanguínea (síndrome trombohemorrágico).

Dependiendo de la puerta de infección se distinguen:

• sepsis percutánea;
• sepsis obstétrica y ginecológica;
• sepsis oral (amigdalo-, odontogénica);
• sepsis otogénica;
• sepsis resultante de intervenciones quirúrgicas y procedimientos de diagnóstico;
• sepsis criptogénica.

Factores de riesgo para desarrollar sepsis:

• diabetes mellitus, cáncer, neutropenia, cirrosis hepática, VIH;
• abortos sépticos, partos, traumatismos, quemaduras extensas;
• uso de inmunosupresores y antibióticos de amplio espectro;
• Cirugías y procedimientos invasivos.

Características de la fiebre en la sepsis:

• aparece temprano y alcanza los 39-40 °C, tiene un carácter remitente con fluctuaciones diarias de 2-3 °C;
• caracterizado por un calentamiento rápido, fiebre, duración máxima de la fiebre: varias horas;
• taquicardia avanzada >10 latidos. en 1°C;
• la caída suele ser crítica, con sudoración profusa;
• la transferencia de calor prevalece sobre la generación de calor, que se manifiesta por sensación de frío, escalofríos, temblores musculares, “piel de gallina”;
• siempre acompañado de una intoxicación grave.

Características de la fiebre durante la sepsis en ancianos:

• temperatura corporal máxima - 38,5-38,7 °C;
• aparece más tarde.

Puertas de entrada para la sepsis nosocomial:

• sepsis de heridas en pacientes con diabetes mellitus;
• mastitis por lactancia (forma apostematosa);
• peritonitis purulenta;
• Infección por clostridios con formación de múltiples úlceras en el hígado y otros órganos.

Infección por VIH/SIDA

Un grupo especial de patologías infecciosas en casos de GNL es la infección por VIH. La búsqueda de diagnóstico de GNL debe incluir necesariamente un examen de la presencia no solo de infección por VIH, sino también de aquellas infecciones que a menudo se asocian con el SIDA (micobacteriosis, etc.).

Clasificación de la infección por VIH/SIDA (OMS):

• etapa de infección aguda;
• etapa de transporte asintomático;
• etapa de linfadenopatía generalizada persistente;
• complejo asociado al SIDA;
• SIDA (infecciones, invasiones, tumores).

Etapas clínicas del SIDA (OMS, 2006):

Infección aguda por VIH:

• asintomático;
• Síndrome retroviral agudo.

Estadio clínico 1:

• asintomático;
• Linfadenopatía generalizada persistente.

Estadio clínico 2:

• dermatitis seborreica;
• queilitis angular;
• úlceras orales recurrentes;
• infección de herpes;
• infecciones recurrentes del tracto respiratorio;
• infecciones por hongos en las uñas;
• dermatitis papular pruriginosa.

Estadio clínico 3:

• diarrea crónica inexplicable que dura más de 1 mes;
• candidiasis oral recurrente;
• infección bacteriana grave (neumonía, empiema, meningitis, bacteriemia);
• estomatitis ulcerosa necrosante aguda, gingivitis o periodontitis.

Estadio clínico 4:

• tuberculosis pulmonar;
• tuberculosis extrapulmonar;
• pérdida de peso inexplicable (más del 10% en 6 meses);
• síndrome de emaciación por VIH;
• Neumonía por Pneumocystis;
• neumonía grave o confirmada radiológicamente;
• retinitis por citomegalovirus (con/sin colitis);
• encefalopatía;
• leucoencefalopatía multifocal progresiva;
• sarcoma de Kaposi y otras neoplasias malignas relacionadas con el VIH;
• toxoplasmosis;
• infección por hongos diseminada (candidiasis, histoplasmosis);
• meningitis criptocócica.

Criterios de SIDA (según protocolos de la OMS, 2006)

Infecciones bacterianas:

• tuberculosis pulmonar y extrapulmonar;
• neumonía recurrente grave;
• micobacteriemia diseminada;
• Septicemia por Salmonella.

Infecciones por hongos:

• esofagitis por Candida;
• meningitis criptocócica;
• Neumonía por Pneumocystis.

Infecciones virales:

• infección causada por el virus del herpes simple (úlceras crónicas en la piel/membranas mucosas, bronquitis, neumonitis, esofagitis);
• infección por citomegalovirus;
• virus del papiloma (incluido el cáncer de cuello uterino);
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

Infecciones por protozoarios:

• toxoplasmosis;
• criptosporidiosis con diarrea que dura más de 1 mes.

Otras enfermedades:

• Sarcoma de Kaposi;
• cáncer de cuello uterino;
• linfoma no Hodgkin;
• Encefalopatía por VIH, síndrome de emaciación por VIH.

Diagnóstico de laboratorio:

• detección de anticuerpos contra el VIH;
• determinación de antígeno viral y ADN viral;
• Detección de cultivo de virus.

Métodos para detectar anticuerpos contra el VIH:

• ensayo inmunoabsorbente enzimático;
• análisis de inmunofluorescencia;
• prueba de confirmación: inmunotransferencia;

Marcadores inespecíficos de infección por VIH:

• citopenia (anemia, neutropenia, trombocitopenia);
• hipoalbuminemia;
• aumento de la VSG;
• reducción del número de CD 4 (células T asesinas);
• niveles elevados de factor de necrosis tumoral;
• aumento de la concentración de β-microglobulina.

Enfermedades indicadoras con información insuficiente:

• infecciones oportunistas;
• Linfoma de origen desconocido.

Neumonía por Pneumocystis Se caracteriza por fiebre, tos persistente, dificultad para respirar, dificultad para respirar, aumento de la fatiga y pérdida de peso corporal. En el 20% de los casos se observa un cuadro clínico y radiológico leve (inflamación intersticial difusa y simétrica con focos de infiltración). La prueba de saliva se utiliza como diagnóstico; El diagnóstico final se realiza mediante la identificación de quistes o trofozoítos en el tejido o líquido alveolar.

En el contexto del problema del SIDA, conviene parafrasear el conocido dicho médico ucraniano cuando es difícil de diagnosticar: "Si algo anda mal, piense en el SIDA y el cáncer".

esplenomegalia

En algunos pacientes con LNG, la ecografía de los órganos abdominales detecta un aumento en el tamaño del bazo al inicio de la enfermedad. Con menos frecuencia, en estos pacientes, los médicos determinan mediante palpación un ligero agrandamiento del bazo.

Razones para el desarrollo de esplenomegalia (Fig.2)

Infecciones:

• bacteriano agudo (enfermedades tifoparatifoideas, sepsis, tuberculosis miliar, IE);
• crónica bacteriana (brucelosis, tuberculosis esplénica, sífilis);
• viral (sarampión, sarampión y rubéola, hepatitis viral aguda, mononucleosis infecciosa, linfocitosis infecciosa, etc.);
• protozoos (malaria, toxoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis);
• micosis (histoplasmosis, blastomicosis);
• helmintiasis (esquistosomiasis, equinococosis, etc.).

Anemia:

• hemoglobinopatías hemolíticas, sideroblásticas, perniciosas;
• neutropenia plenogénica (agranulocitosis cíclica);
• púrpura trombocitopénica trombótica.

Enfermedades sistémicas de los órganos hematopoyéticos:

• leucemia aguda y crónica;
• trombocitemia;
• mielofibrosis;
• linfomas malignos;
• mieloma múltiple.

Enfermedades autoinmunes:

• lupus eritematoso sistémico;
• periarteritis nudosa;
• artritis reumatoide.

Trastornos circulatorios:

• general (cirrosis de Pick con pericarditis constrictiva);
• local (hipertensión portal).

Lesiones focales del bazo:

• tumores (benignos y malignos);
• quistes;
• abscesos;
• ataques al corazón.

En términos de densidad, el bazo puede ser muy blando y deslizarse fácilmente durante la palpación (generalmente con su "hinchazón" séptica) o denso (un signo de un proceso más largo).

Se observa alta densidad del bazo en procesos leucémicos, linfogranulomatosis, leishmaniasis, endocarditis séptica prolongada y malaria.

Un bazo menos denso se determina con lesiones hepatolienales (a excepción de colangitis) e ictericia hemolítica. El diagnóstico diferencial de la esplenomegalia, que suele ir acompañada de fiebre prolongada, se presenta en la Tabla 2.

Conviene recordar a los médicos de atención primaria la naturaleza de los cambios en los ganglios linfáticos. En las enfermedades infecciosas, los ganglios linfáticos están agrandados, son dolorosos y no están fusionados con los tejidos subyacentes. Los ganglios linfáticos agrandados, indoloros y que a menudo forman "paquetes" son característicos de las enfermedades linfoproliferativas.

Periodontitis granulomatosa

El granuloma dental es una de las causas de la fiebre.

Antes de la aparición de la periostitis (flujo), los síntomas no se expresan claramente. La fiebre aparece tempranamente y a veces imita la sepsis. Algunos pacientes se quejan de dolor al masticar, otros se quejan de dolor de muelas por la noche. El granuloma suele localizarse en el área de la raíz de un diente cariado y, a menudo, cariado. Incluso los dentistas subestiman claramente la importancia de esta patología como factor en el desarrollo de la fiebre. Si se sospecha periodontitis granulomatosa, el terapeuta debe prescribir un examen de rayos X de los dientes caracterizados por lesiones cariosas graves y, si se detecta un granuloma, iniciar la extracción de dicho diente.

En la mayoría de los casos, las causas de la fiebre hospitalaria son neumonía (70%), uroinfección abdominal (20%) e infección angiogénica de heridas (10%). Los patógenos más comunes:

• Staphylococcus epidermidis, aureus;
• bacterias intestinales gramnegativas;
• Pseudomonas aeruginosa;
• clostridios;
• bacilo tuberculoso.

Tuberculosis

Las formas más comunes de tuberculosis acompañadas de LNG:

• tuberculosis pulmonar miliar;
• formas diseminadas con presencia de diversas complicaciones extrapulmonares (daño específico a los ganglios linfáticos periféricos y mesentéricos, membranas serosas (peritonitis, pleuresía, pericarditis), así como tuberculosis del hígado, bazo, tracto urogenital, columna).

! ¡Nota bene! Los exámenes de rayos X no siempre permiten detectar la tuberculosis pulmonar miliar. La realización de pruebas de tuberculina permite evaluar únicamente el estado de inmunidad celular; pueden ser negativos en pacientes con función protectora reducida (en personas que padecen alcoholismo crónico, pacientes de edad avanzada y pacientes que reciben terapia con glucocorticoides).

Si se sospecha la presencia de tuberculosis, es necesaria una verificación microbiológica, un examen exhaustivo de diversos materiales biológicos (esputo mediante el método DOTS, líquido broncoalveolar, exudados cavitados, etc.), así como un lavado gástrico.

Uno de los métodos más fiables para identificar micobacterias es la reacción en cadena de la polimerasa; este método tiene un 100% de especificidad.

Si se sospecha de formas diseminadas de tuberculosis, se recomienda la oftalmoscopia para detectar coriorretinitis tuberculosa.

La clave para determinar la dirección de la búsqueda diagnóstica puede ser la identificación de calcificaciones en el bazo; cambios morfológicos en órganos y tejidos (ganglios linfáticos del hígado, etc.). Se considera que una actitud justificada en casos de sospecha razonable de tuberculosis es probar el tratamiento con fármacos tuberculostáticos. No se deben utilizar aminoglucósidos, rifampicina ni fluoroquinolonas. Si el diagnóstico no está claro y se sospecha tuberculosis, a los pacientes con LNG no se les recomienda prescribir glucocorticoides debido al riesgo de generalización de un proceso específico y al alto riesgo de su progresión.

Abscesos

Las principales causas de fiebre en la práctica quirúrgica son los abscesos de la cavidad abdominal y la pelvis (subfrénicos, subhepáticos, intrahepáticos, interintestinales, intraintestinales, tuboováricos, paranéfricos).

! ¡Nota, bueno! Se puede desarrollar un absceso subfrénico en un paciente de 3 a 6 meses después de la cirugía en la cavidad abdominal. Si se sospecha un absceso subfrénico, se debe prestar atención a la posición alta de la cúpula del diafragma, así como a la posibilidad de derrame pleural. La presencia de derrame pleural no debe encaminar la búsqueda diagnóstica por el camino equivocado de exclusión de patología pulmonar.

Abscesos hepáticos

Los abscesos hepáticos ocurren con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada con patología infecciosa del tracto biliar. La flora aerobia gramnegativa, las bacterias anaerobias y los enterococos, en particular los clostridios, tienen un papel etiológico. Los signos característicos de un absceso hepático son fiebre, escalofríos y síntomas gastrointestinales inespecíficos.

Patología del tracto gastrointestinal y del sistema hepatobiliar.

La presencia de síntomas de colestasis intrahepática, dilatación de los conductos biliares intrahepáticos (según la ecografía de los órganos abdominales) da motivos para diagnosticar colangitis. En algunos pacientes con colangitis, la fiebre tiene un patrón cíclico, que recuerda a la fiebre asociada con la malaria. Se observa síndrome dispéptico moderado. Las pruebas de laboratorio pueden detectar signos de colestasis intrahepática.

Se debe sospechar nefritis apostematosa en un paciente con fiebre, síndrome urinario de baja intensidad, intoxicación grave, aumento del tamaño del riñón, movilidad limitada y dolor a la palpación en el costado. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de procesos purulentos en la cavidad abdominal:

• intervenciones quirúrgicas;
• lesiones abdominales (moretones);
• enfermedades intestinales (diverticulosis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn);
• enfermedades del tracto biliar (colelitiasis, etc.);
• enfermedades subyacentes graves (diabetes mellitus, intoxicación crónica por alcohol, cirrosis hepática) o regímenes terapéuticos (tratamiento con glucocorticoides) acompañados del desarrollo de inmunodeficiencia.

Para diagnosticar oportunamente los procesos inflamatorios purulentos localizados en la cavidad abdominal, es necesario repetir la ecografía (incluso en ausencia de síntomas locales), la tomografía computarizada, la laparoscopia y la laparotomía diagnóstica.

El diagnóstico de enfermedades infecciosas bacterianas (salmonelosis, yersiniosis, brucelosis, erisipela), infecciones virales (hepatitis B y C, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr) se basa en métodos de investigación microbiológica y serológica.

La infección bacteriana puede localizarse en el sistema colector renal con cambios mínimos en la orina.

También se observaron casos de colangitis y colecistocolangiohepatitis, en los que la fiebre fue el principal o único síntoma al inicio de la enfermedad.

Osteomielitis

Los síntomas clínicos de la osteomielitis son extremadamente variables: desde pequeñas molestias durante el ejercicio y el movimiento hasta un dolor intenso que limita significativamente la función motora. Una historia de traumatismo esquelético sugiere la presencia de osteomielitis. También se debe tener en cuenta la naturaleza de las actividades laborales de los pacientes, que pueden estar asociadas con un mayor riesgo de lesiones. Si se sospecha osteomielitis, se requiere un examen de rayos X de las áreas relevantes del esqueleto y una tomografía computarizada; es deseable una resonancia magnética. Un resultado de rayos X negativo no siempre excluye la osteomielitis.

diverticulitis

La diverticulitis puede ser causada por bacterias intestinales aeróbicas y anaeróbicas. Las principales manifestaciones clínicas son molestias o dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. La fiebre se combina con intoxicación, leucocitosis y, a menudo, anemia hipocrómica. El dolor se desarrolla gradualmente, es sordo, puede ser constante o periódico, parecido a un cólico intestinal. El estreñimiento es común. En el examen, se detecta dolor a lo largo de la pared engrosada infiltrada del colon. Es necesario excluir un tumor del intestino grueso, la trombosis de las arterias mesentéricas y la patología ginecológica.

Mononucleosis infecciosa

La mononucleosis infecciosa puede ocurrir de manera atípica y tener un curso prolongado en ausencia de linfocitos alterados y linfadenopatía. El agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales y del tamaño del hígado y del bazo es de corta duración y a menudo no es diagnosticado por el médico de familia. Si se sospecha mononucleosis infecciosa, se debe realizar una reacción en cadena de la polimerasa temprano para determinar los anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr.

Fiebre neutropénica

La quimioterapia intensiva utilizada para tratar la patología del cáncer se asocia con una mayor toxicidad (principalmente hematológica). La neutropenia y las complicaciones infecciosas asociadas se consideran una de las manifestaciones más graves de este último. Las infecciones que surgen en el contexto de la neutropenia se caracterizan por una serie de características, en particular, progresan rápidamente y pueden provocar la muerte en poco tiempo. En el caso de la neutropenia, no siempre se detecta un foco tisular de infección. A menudo, el único signo de un proceso infeccioso es el GNL. En el 80% de los casos, la fiebre en pacientes con neutropenia es provocada por una infección, en el 20% de los casos la hipertermia es de origen no infeccioso (decaimiento tumoral, reacciones alérgicas, administración intravenosa de hemoderivados, etc.). La fiebre neutropénica es hipertermia en pacientes con neutropenia. La neutropenia se diagnostica cuando el recuento de neutrófilos<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Factores de riesgo para desarrollar neutropenia febril:

• daño severo a las membranas mucosas como resultado de la quimioterapia;
• disminución de la inmunidad general;
• síntomas de infección asociada al catéter;
• detección de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas.

Procesos tumorales de diversas localizaciones.

Los procesos tumorales de diversas localizaciones ocupan el segundo lugar en la estructura de las causas del GNL.

Los más frecuentemente diagnosticados son los tumores linfoproliferativos (linfogranulomatosis, linfosarcoma), cáncer de riñón, tumores de hígado (primarios y metastásicos), cáncer broncogénico, cáncer de colon, páncreas, estómago y algunas otras localizaciones.

Linfogranulomatosis (linfoma de Hodgkin)

Al inicio de la enfermedad, se nota fiebre. Se acompaña de debilidad general, picazón en la piel y sudores nocturnos abundantes. El peso corporal del paciente disminuye rápidamente, luego los ganglios linfáticos del cuello, la axila y la ingle aumentan de tamaño. Son densos, indoloros, móviles. A menudo, el primer síntoma de la enfermedad en los órganos internos es dificultad para respirar o tos debido a la presión de los ganglios linfáticos sobre los bronquios. Para verificar el diagnóstico es necesario realizar una biopsia del ganglio linfático afectado, seguida de estudios morfológicos e inmunológicos para determinar las células de Berezovsky-Sternberg específicas de esta enfermedad. También se utiliza el diagnóstico por radiación.

Linfosarcoma

La fiebre se acompaña de fiebre, sudores nocturnos y pérdida rápida de peso corporal. La fiebre aislada puede persistir durante 2 meses o más. Luego, en el 50% de los pacientes, los ganglios linfáticos del cuello son los primeros en verse afectados. Primero, un ganglio linfático aumenta de tamaño y luego los ganglios linfáticos vecinos participan en el proceso tumoral. Son indoloros, de consistencia densamente elástica, se fusionan en grandes grupos y no se fusionan con la piel. El primer foco del tumor también puede aparecer en las amígdalas, causando dolor en la garganta al tragar, un cambio en el timbre de la voz y, con menos frecuencia, en la cavidad torácica. El paciente desarrolla tos, dificultad para respirar, hinchazón de la cara y venas dilatadas en el cuello. Posible daño al tracto gastrointestinal.

hipernefroma

En el 50% de los pacientes, el hipernefroma al inicio se manifiesta por fiebre con escalofríos. Este período puede durar unos 2 meses. Luego aparece gradualmente la tríada característica de esta enfermedad: riñón grande y abultado, dolor de espalda y hematuria.

Cáncer de hígado primario

El cáncer primario de hígado se caracteriza por un rápido aumento del tamaño del hígado, aparición de ictericia y, con menos frecuencia, dolor en el hipocondrio derecho. El hígado es denso, grumoso. A diferencia de la cirrosis hepática, en esta enfermedad el bazo no aumenta de tamaño.

cáncer de páncreas

Las primeras manifestaciones del cáncer de páncreas incluyen dolor nocturno persistente que no se alivia con analgésicos no narcóticos. El peso corporal del paciente disminuye bruscamente, seguido de fiebre.

La presencia de un tumor en el LNG puede estar indicada por síndromes inespecíficos como el eritema nudoso (especialmente recurrente) y la tromboflebitis migratoria.

El mecanismo de la fiebre durante los procesos tumorales está asociado con la producción de diversas sustancias pirógenas (interleucina-1, etc.) por el tejido tumoral, y no con la descomposición o la inflamación perifocal.

La fiebre no depende del tamaño del tumor y se puede observar tanto con un proceso tumoral generalizado como en pacientes con la presencia de un ganglio pequeño.

Los métodos de investigación inmunológica deberían utilizarse con más frecuencia para identificar algunos marcadores tumorales específicos:

• α-fetoproteína (cáncer primario de hígado);
• CA 19-9 (cáncer de páncreas);
• CEA (cáncer de colon);
• PSA (cáncer de próstata).

síndrome paraneoplásico

El síndrome paraneoplásico combina diversas lesiones de órganos y tejidos alejados del foco tumoral principal y metástasis. Las manifestaciones clínicas de los síndromes paraneoplásicos pueden preceder a la manifestación de un tumor maligno. A partir del análisis de la literatura moderna, los síndromes paraneoplásicos se pueden sistematizar de la siguiente manera:

• caquexia por cáncer;
• fiebre resistente a los antibióticos;
• alteraciones del equilibrio agua-sal (hipercalcemia, hiponatremia);
• endocrinopatías (síndrome de Cushing, hipoglucemia, ginecomastia);
• lesiones cancerosas mediadas por el sistema inmunológico (esclerodermia sistémica, dermatomiositis, artropatía, miopatías, lesiones del sistema nervioso central);
• coagulopatía (síndrome de coagulación intravascular diseminada crónica, tromboflebitis, trombosis, embolia pulmonar);
• violación de la hematopoyesis (trombocitosis, leucocitosis, leucopenia);
• vasculitis inmunomediada.

Enfermedades sistémicas

• Este grupo está representado por las siguientes patologías:
• lupus eritematoso sistémico (LES);
• artritis reumatoide;
• diversas formas de vasculitis sistémica (arteritis nodular, temporal, etc.);
• síndromes cruzados (superposición).

La fiebre aislada suele preceder a la aparición del síndrome articular u otros trastornos orgánicos en las enfermedades sistémicas.

La combinación de mialgia, miopatía con fiebre, especialmente con un aumento de la VSG, da motivos para sospechar enfermedades como la dermatomiositis (polimiositis), la polimialgia reumática.

La fiebre puede ser la única o una de las principales manifestaciones de tromboflebitis de las venas profundas de las extremidades inferiores y la pelvis.

Estas situaciones surgen con mayor frecuencia después del parto, fracturas óseas, intervenciones quirúrgicas, en presencia de catéteres intravenosos, en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.

Fiebre asociada a medicamentos

La fiebre de origen farmacológico no presenta signos específicos que permitan distinguirla de la fiebre de otro origen. La única diferencia debe considerarse su desaparición tras la interrupción del fármaco sospechoso. La normalización de la temperatura corporal no siempre ocurre en los primeros días; se puede observar varios días después de suspender el medicamento.

Un aumento de la temperatura corporal puede ser causado por los siguientes grupos de medicamentos:

• agentes antimicrobianos (isoniazida, nitrofuranos, anfotericina B);
• fármacos citostáticos (procarbazina, etc.);
• fármacos cardiovasculares (α-metildopa, quinidina, procainamida, hidralazina);
• fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central (carbamazepina, clorpromazina, haloperidol, tioridazina);
• medicamentos antiinflamatorios (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno);
• varios grupos de medicamentos, incluidos yoduro, antihistamínicos, alopurinol, metoclopramida, etc.

Principios de búsqueda de diagnóstico.

El éxito de determinar la naturaleza del LNG depende en gran medida de la minuciosidad de la anamnesis y de la calidad del examen objetivo del paciente. Los aspectos importantes de la encuesta son información sobre la gravedad del desarrollo de fiebre, contacto con un paciente con una enfermedad infecciosa, exámenes previos e intervenciones instrumentales, lesiones traumáticas en la piel y las membranas mucosas, extracción de dientes, la presencia de focos de infección crónica. , viajes de negocios a países cálidos que preceden a la enfermedad, el embarazo y el parto.

El examen de un paciente con LNG debe realizarse sin ropa alguna, ya que algunos pacientes con fiebre ocultan sin saberlo el forúnculo perineal, así como los infiltrados supurativos posteriores a la inyección (sulfato de magnesio). Es necesario prestar atención a la posible presencia de infección pustulosa (estreptodermia, furunculosis) en la piel, erupción de cualquier naturaleza; rastros de inyecciones intravenosas de estupefacientes en jóvenes. Los ganglios linfáticos cervicales anteriores y posteriores y los ganglios linfáticos de todas las áreas accesibles deben palparse cuidadosamente para excluir la presencia de metástasis de Virchow. Como parte del diagnóstico de tromboflebitis venosa profunda, es necesario prestar atención a la hinchazón de una de las extremidades inferiores. Luego es necesario identificar posibles trastornos estructurales y funcionales de los órganos internos, el sistema linfático, etc., así como evaluar el estado de los dientes y las amígdalas. Para excluir enfermedades de los órganos pélvicos que pueden causar el desarrollo de sepsis, es necesario realizar exámenes rectales y vaginales repetidamente, lo que excluirá la presencia de un absceso en el recto y la pelvis.

Existen varias variantes del algoritmo para el diagnóstico de enfermedades en pacientes con LNG. De acuerdo con las recomendaciones, después de la fiebre, pueden aparecer signos adicionales de la enfermedad (soplos cardíacos, síndromes articulares y hepatolienales, etc.), a partir de cuya identificación se debe establecer un diagnóstico preliminar y realizar un examen adecuado. En el caso de la sepsis, la leucemia, el LES y el cáncer, este enfoque complica mucho el proceso de diagnóstico. En otras versiones del algoritmo, se propone utilizar métodos de investigación de forma incremental, de menos informativos a más informativos. La verificación del diagnóstico en pacientes con GNL debe realizarse en 3 etapas, teniendo en cuenta la frecuencia de enfermedades en esta población: enfermedades infecciosas, malignas, enfermedades sistémicas del tejido conectivo. La causa más común de LNG son las infecciones (50%), con menos frecuencia, el cáncer y, en algunos casos, las enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

Primera etapa. Se realiza la verificación de focos infecciosos (amigdalitis, sinusitis, granuloma dental, colangitis purulenta, abscesos abdominales, pielonefritis) o un proceso generalizado (EI, sepsis, tuberculosis).

Signos generales de estas enfermedades infecciosas:

• escalofríos (principalmente durante el día);
• transpiración;
• sudoración sin escalofríos (característico de la tuberculosis; el llamado síndrome de la almohada mojada);
• intoxicación grave;
• signos de una respuesta inflamatoria pronunciada en sangre periférica;
• hemocultivo positivo (aproximadamente el 50% de los pacientes);
• la presencia de una puerta de entrada (en caso de sepsis, esto incluye la administración intravenosa de narcóticos, se pueden desarrollar abscesos de los órganos abdominales como resultado de un traumatismo abdominal, después de intervenciones quirúrgicas);
• Síndrome DIC (a menudo se desarrolla con sepsis);
• bazo blando ligeramente agrandado;
• la presencia de focos crónicos de infección;
• aparición temprana (después de 1 mes de fiebre) de signos de lesiones orgánicas múltiples (EI);
• escalofríos repetidos (sepsis, EI, colangitis purulenta, pielonefritis, paranefritis, granuloma dental, formación de abscesos, flebitis (tromboflebitis pélvica), malaria);
• disminución del peso corporal en un 10% o más (IE, sepsis, tuberculosis generalizada);
• disminución temprana del nivel de hemoglobina en el suero sanguíneo (IE, sepsis).

Teniendo en cuenta el historial médico, la naturaleza de la fiebre y la presencia de cambios adicionales en los órganos internos, se reduce el espectro de enfermedades sospechosas; Se realiza un examen selectivo del paciente según la versión diagnóstica.

Se utilizan los siguientes métodos: cultivo de garganta, hemocultivo triple para hemocultivo, urocultivo para bacteriuria, cultivo de esputo (si está presente).

Todos los pacientes con fiebre deben hacerse la prueba del VIH.

Es necesario determinar marcadores de respuesta inflamatoria aguda: procalcitonina y proteína C reactiva en el tiempo, fibrinógeno; realización de tomografía computarizada en espiral del tórax y órganos abdominales con realce; determinación de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus.

! ¡Nota, bueno! De importancia diagnóstica es el aumento del nivel de inmunoglobulina M. Es necesario determinar los marcadores de hepatitis viral B y C. Se pueden excluir otros virus después de 3 semanas de enfermedad.

Pruebas bioquímicas: pruebas hepáticas, determinación de fracciones proteicas de la sangre, pruebas de tuberculina. Si existe una sospecha razonable de tuberculosis, se utiliza el método de reacción en cadena de la polimerasa; para excluir enfermedades inflamatorias y oncológicas de los órganos pélvicos, se realizan exámenes vaginales repetidos, así como un tacto rectal; Se prescriben consultas con especialistas de perfil limitado.

Criterios clínicos de aparición de la infección por VIH:

• pérdida de peso corporal del 10% o más durante varios meses sin motivo aparente;
• fiebre persistente sin causa que persiste durante más de 1 mes;
• diarrea sin causa durante más de 1 mes;
• aumento constante de sudores nocturnos;
• malestar, fatiga;
• agrandamiento de más de dos grupos de ganglios linfáticos, excluidos los inguinales.

Segunda fase. Si los resultados de la búsqueda de diagnóstico son negativos, en la primera etapa del examen se lleva a cabo una segunda etapa, cuyo objetivo es excluir el cáncer.

La fiebre en el cáncer se caracteriza por:

• intoxicación grave;
• ausencia de cambios inflamatorios agudos en sangre periférica;
• aumento de la VSG hasta 50 mm/h;
• hipercoagulación con desarrollo posterior de complicaciones trombóticas (tromboflebitis migratoria);
• disminución temprana de los niveles de hemoglobina;
• pérdida de peso;
• la presencia de síntomas paraneoplásicos, síndromes (eritema nudoso, osteoartropatía, tromboflebitis migratoria, esclerodermia).

! ¡Nota, bueno! En pacientes con cáncer, la sustancia pirogénica es la interleucina-1, y no la descomposición del tumor, la inflamación perifocal, etc.

La presencia de los signos de Savitsky contribuye al diagnóstico precoz del cáncer gástrico. Los más pirógenos son los tumores de riñón y hígado, el sarcoma y el mieloma. Los escalofríos recurrentes son característicos del linfosarcoma, el hipernefroma y el linfoma.

La segunda etapa de diagnóstico incluye:

• repetir el análisis de sangre general;
• determinación de marcadores tumorales: - α-fetoproteína (cáncer primario de hígado); -CA 19-9 (cáncer de páncreas); - CEA (cáncer de colon); - PSA (cáncer de próstata);
• realizar una ecografía repetida para evaluar el estado de los ganglios linfáticos del cuello y excluir el agrandamiento de los ganglios linfáticos paraaórticos;
• ecografía repetida de los órganos abdominales;
• biopsia de un ganglio linfático agrandado, para lo cual se debe seleccionar el ganglio linfático más denso, y no el de mayor tamaño o el más accesible.

Al realizar una biopsia de un ganglio linfático, se debe dar preferencia a su resección seguida de un examen histológico. Si existe una sospecha razonable de oncopatología de los órganos abdominales, se debe utilizar la laparoscopia o, con menos frecuencia, laparotomía.

Si no hay resultados para descifrar las causas del GNL en la segunda etapa, se debe pasar a la siguiente etapa.

Tercera etapa. La tarea principal es excluir enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Entre ellas, enfermedades como el LES, la poliarteritis nudosa y la artritis reumatoide (generalmente juvenil) suelen debutar con fiebre. En pacientes con LES, en la mayoría de los casos, la primera manifestación clínica de la enfermedad en el contexto de fiebre es el síndrome articular. La poliarteritis nudosa es más fácil de diagnosticar. En estos pacientes, ya al inicio de la enfermedad (en promedio, 3-4 semanas desde el inicio de la fiebre), se registra una disminución del peso corporal. Los pacientes se quejan de dolores intensos en los músculos de la parte inferior de la pierna, hasta el punto de no poder mantenerse en pie.

Hoy en día, el síndrome de Still es mucho más común en adultos y se manifiesta por fiebre prolongada. Se caracteriza por síntomas menos graves. No existen pruebas de laboratorio específicas. En el contexto de la fiebre, al inicio de la enfermedad siempre hay artralgia, más tarde: artritis, erupción maculopapular, leucocitosis neutrofílica, es posible el desarrollo de linfadenopatía, agrandamiento del bazo y poliserositis. No se detectan factor reumatoide ni anticuerpos antinucleares. Más a menudo, la sepsis se diagnostica erróneamente y se prescribe una terapia antibacteriana masiva, que no mejora el bienestar.

El diagnóstico precoz de la leucemia es particularmente difícil.

El período febril dura 2 meses o más. Es prácticamente imposible normalizar la temperatura corporal mediante la exposición a fármacos antiinflamatorios no esteroides. Hay una disminución del peso corporal. El primer signo informativo de esta enfermedad es la detección repentina de células blásticas en la sangre periférica. Ante esto, el médico tratante se encuentra en total incertidumbre, ya que “hay paciente, pero no hay diagnóstico”. La punción esternal le permite determinar la presencia de una enfermedad de la sangre. Antes de esto, el diagnóstico sonaba a GNL. No se debe hacer un diagnóstico preliminar de sepsis sin fundamento, como suele ser el caso.

Es necesario esforzarse para que un paciente con GNL no se someta a un examen total, sino selectivo de acuerdo con la situación clínica. Además, no siempre está justificado el uso constante de métodos cada vez más complejos, con un contenido informativo y un carácter invasivo. Ya en las etapas iniciales del examen, los métodos invasivos pueden ser los más informativos (por ejemplo, biopsia de ganglios linfáticos para linfadenopatía moderada o laparoscopia para una combinación de fiebre y ascitis). La fiebre en combinación con daño a órganos se observa con mayor frecuencia en infecciones, y la fiebre aislada se observa con mayor frecuencia en cambios patológicos en la sangre (leucemia) y enfermedades sistémicas del tejido conectivo (LES, enfermedad de Still en adultos).

La búsqueda diagnóstica facilita la aparición de cambios en la sangre periférica del paciente en el contexto de fiebre. Por tanto, la anemia indica la necesidad de un diagnóstico diferencial entre un tumor maligno, una enfermedad de la sangre, un hipernefroma, una sepsis, una endocarditis infecciosa y una enfermedad sistémica del tejido conectivo. La leucocitosis neutrofílica con desplazamiento hacia la izquierda y granularidad tóxica de los neutrófilos suele indicar un proceso infeccioso inflamatorio. Con un aumento constante en el número de leucocitos con un "rejuvenecimiento" de la fórmula a mielocitos, es necesario excluir enfermedades de la sangre. La agranulocitosis se observa en enfermedades infecciosas y leucemia aguda. La eosinofilia es típica de la fiebre medicamentosa y la oncopatología, con menos frecuencia del linfosarcoma y la leucemia. La linfocitosis a menudo se registra en la infección por el virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus, así como en la leucemia linfocítica.

La linfopenia grave puede indicar la presencia de SIDA. La monocitosis es característica de la tuberculosis y la mononucleosis infecciosa. Los cambios en el sedimento urinario (albuminuria, microhematuria) en un paciente con fiebre indican endocarditis infecciosa y sepsis. La glomerulonefritis aguda con fiebre es extremadamente rara. Las dificultades en el diagnóstico diferencial en un paciente con fiebre persisten incluso cuando aparecen lesiones orgánicas múltiples. En la práctica cardiológica, la endocarditis infecciosa se diagnostica con mayor frecuencia en esta situación clínica (G.V. Knyshov et al., 2012).

Se debe sospechar endocarditis infecciosa si la fiebre se asocia con:

• la aparición de un nuevo soplo de regurgitación valvular;
• episodios de complicaciones embólicas de origen desconocido;
• la presencia de material protésico intracardíaco;
• procedimientos parenterales recientes;
• nuevos signos de insuficiencia cardíaca congestiva;
• nuevas manifestaciones de alteraciones del ritmo cardíaco y de la conducción;
• síntomas neurológicos focales;
• abscesos renales y esplénicos.

¿Tratar o no tratar?

La cuestión de la viabilidad y validez de prescribir un tratamiento a pacientes con GNL antes de descifrarlo no puede resolverse de manera inequívoca y debe considerarse individualmente, dependiendo de la situación específica. En la mayoría de los casos, cuando la condición es estable, no se realiza ningún tratamiento, pero se pueden utilizar medicamentos antiinflamatorios no esteroides.

! ¡Nota, bueno! A menudo se prescribe terapia con antibióticos y, si no se produce ningún efecto y la situación no está clara, se prescriben glucocorticoides. Este enfoque empírico del tratamiento debe considerarse inaceptable.

En algunas situaciones, se puede discutir el uso de una prueba de tratamiento como parte del diagnóstico ex juvantibus (p. ej., fármacos tuberculostáticos). En algunos casos, es aconsejable prescribir heparina si se sospecha tromboflebitis venosa profunda o embolia pulmonar; antibióticos que se acumulan en el tejido óseo (lincomicina), si se sospecha osteomielitis. En pacientes con sospecha de infección del tracto urinario, especialmente aquellos con pielonefritis crónica, se pueden utilizar fluoroquinolonas de segunda generación (ciprofloxacina por vía intravenosa).

! ¡Nota, bueno! El uso de fluoroquinolonas de tercera y cuarta generación en pacientes con LNG está estrictamente prohibido, ya que tienen un efecto tuberculostático y pueden borrar el cuadro clínico y complicar aún más el diagnóstico diferencial.

Se requiere un enfoque especial para el tratamiento de la neutropenia febril. Dada la agresividad del proceso infeccioso en esta categoría de pacientes, se debe considerar como causa de la fiebre hasta que se demuestre lo contrario. Por tanto, es necesaria la terapia antibacteriana.

Debe recordarse que la terapia con antibióticos prescrita a pacientes con LNG sin motivos suficientes puede empeorar el curso del LES y otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

La prescripción irrazonable de terapia hormonal puede tener consecuencias graves: generalización de la infección. El uso de glucocorticoides es racional en los casos en que su efecto tiene valor diagnóstico (por ejemplo, si se sospecha polimialgia reumática, tiroiditis subaguda). Hay que tener en cuenta que los glucocorticoides pueden reducir o eliminar la fiebre en las enfermedades linfoproliferativas.

No conviene confiar únicamente en consultas con especialistas especializados (otorrinolaringólogos, dentistas, urólogos, ftisiatras). El hecho es que no revelan el curso típico de la enfermedad perfilada en pacientes con LNG, sin tener en cuenta el hecho de que los pacientes tienen fiebre y un curso atípico de la patología.

! ¡Nota, bueno! Es más correcto interpretar no el curso atípico, sino el inicio atípico de la enfermedad. En el futuro suele proceder con normalidad.

Establecer la causa del GNL es una etapa compleja y que requiere mucho tiempo. Para llevarlo a cabo con éxito, el médico tratante debe tener conocimientos suficientes en todas las áreas de la medicina y actuar de acuerdo con algoritmos de diagnóstico aprobados.

Al escribir este artículo, utilizamos datos de la literatura, así como nuestros muchos años de experiencia clínica.

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La fiebre de origen desconocido (sin. LNG, hipertermia) es un caso clínico en el que la temperatura corporal elevada es el principal o único signo clínico. Esta condición está indicada cuando los valores persisten durante 3 semanas (en niños, más de 8 días) o más.

Las posibles causas pueden incluir procesos oncológicos, patologías sistémicas y hereditarias, sobredosis de medicamentos, enfermedades infecciosas e inflamatorias.

Las manifestaciones clínicas a menudo se limitan a un aumento de la temperatura de hasta 38 grados. Esta condición puede ir acompañada de escalofríos, aumento de la sudoración, ataques de asfixia y dolor en diversas localizaciones.

El objeto de la búsqueda diagnóstica es la causa raíz, por lo que el paciente debe someterse a una amplia gama de procedimientos instrumentales y de laboratorio. Son necesarias medidas de diagnóstico primario.

El algoritmo de tratamiento se selecciona individualmente. Si la condición del paciente es estable, no se requiere ningún tratamiento. En casos graves, se utiliza un régimen de prueba, según el presunto provocador patológico.

Según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, la fiebre de origen desconocido tiene su propio código. El código ICD-10 es R50.

Etiología

Un estado febril que no dura más de 1 semana indica una infección. Se supone que la fiebre prolongada está asociada al curso de alguna patología grave.

La fiebre de origen desconocido en niños o adultos puede ser el resultado de una sobredosis de medicamentos:

• agentes antimicrobianos;
• antibióticos;
• sulfonamidas;
• nitrofuranos;
• medicamentos antiinflamatorios;
• medicamentos recetados para enfermedades gastrointestinales;
• medicamentos cardiovasculares;
• citostáticos;
• antihistamínicos;
• preparaciones de yodo;
• Sustancias que afectan el sistema nervioso central.

El carácter medicinal no se confirma en los casos en los que los valores de temperatura permanecen altos dentro de 1 semana después de la interrupción del medicamento.

Clasificación

Según la naturaleza del curso, se produce fiebre de origen desconocido:

• clásico: en el contexto de patologías conocidas por la ciencia;
• nosocomial: ocurre en personas que están en la unidad de cuidados intensivos durante más de 2 días;
• neutropénico: hay una disminución en la cantidad de neutrófilos en la sangre;
• Asociado al VIH.

Según el nivel de aumento de temperatura en el GNL existen:

• subfebril: varía de 37,2 a 37,9 grados;
• febril: 38 a 38,9 grados;
• pirético - de 39 a 40,9;
• hiperpirético: por encima de 41 grados.

Según el tipo de cambio de valores, se distinguen los siguientes tipos de hipertermia:

• constante: las fluctuaciones diarias no superan 1 grado;
• debilitamiento: la variabilidad a lo largo del día es de 1 a 2 grados;
• intermitente: hay una alternancia de un estado normal con un estado patológico, la duración es de 1 a 3 días;
• agitado: hay saltos bruscos en los indicadores de temperatura;
• ondulado: las lecturas del termómetro disminuyen gradualmente, después de lo cual aumentan nuevamente;
• pervertido: los indicadores son más altos por la mañana que por la noche;
• incorrecto: no tiene patrones.

La duración de la fiebre de origen desconocido puede ser:

• agudo - persiste no más de 15 días;
• subagudo: el intervalo es de 16 a 45 días;
• crónico: más de 1,5 meses.

Síntomas

El síntoma principal, y en algunos casos el único, de la fiebre de origen desconocido es el aumento de la temperatura corporal.

La peculiaridad de esta condición es que la patología durante un período de tiempo bastante largo puede ser completamente asintomática o con síntomas borrados.

Principales manifestaciones adicionales:

• dolor muscular y articular;
• mareo;
• sensación de falta de aire;
• aumento de la frecuencia cardíaca;
• escalofríos;
• aumento de la sudoración;
• dolor en el corazón, la espalda baja o la cabeza;
• falta de apetito;
• trastorno de las heces;
• náuseas y vómitos;
• debilidad y debilidad;
• cambios de humor frecuentes;
• sed fuerte;
• somnolencia;
• piel pálida;
• disminución del rendimiento.

Los signos externos ocurren tanto en adultos como en niños. Sin embargo, en la segunda categoría de pacientes, la gravedad de los síntomas asociados puede ser mucho mayor.

Diagnóstico

Para identificar la causa de la fiebre de origen desconocido, se requiere un examen completo de los pacientes. Antes de realizar estudios instrumentales y de laboratorio, se requieren medidas de diagnóstico primario realizadas por un neumólogo.

El primer paso para establecer un diagnóstico correcto incluye:

• estudiar historial médico para buscar enfermedades crónicas;
• recopilación y análisis de la historia de vida;
• un examen físico completo del paciente;
• escuchar a una persona usando un fonendoscopio;
• medición de valores de temperatura;
• una encuesta detallada del paciente sobre la primera vez que apareció el síntoma principal y la gravedad de las manifestaciones externas concomitantes y la hipertermia.

Investigación de laboratorio:

• análisis de sangre clínicos y bioquímicos generales;
• examen microscópico de heces;
• análisis general de orina;
• siembra bacteriana de todos los fluidos biológicos humanos;
• pruebas hormonales e inmunológicas;
• bacterioscopia;
• reacciones serológicas;
• pruebas de PCR;
• Prueba de Mantoux;
• pruebas de SIDA y.

El diagnóstico instrumental de fiebre de origen desconocido implica los siguientes procedimientos:

• radiografía;
• tomografía computarizada y resonancia magnética;
• exploración del sistema esquelético;
• ecografía;
• ECG y EcoCG;
• colonoscopia;
• punción y biopsia;
• gammagrafía;
• densitometría;
• EFGDS;
• MSCT.

Son necesarias consultas con especialistas de diversos campos de la medicina, por ejemplo, gastroenterología, neurología, ginecología, pediatría, endocrinología, etc. Dependiendo del médico que consulte al paciente, se pueden prescribir procedimientos de diagnóstico adicionales.

El diagnóstico diferencial se divide en los siguientes subgrupos principales:

• enfermedades infecciosas y virales;
• oncología;
• Enfermedades autoinmunes;
• trastornos sistémicos;
• otras patologías.

Tratamiento

Cuando el estado de una persona es estable, los expertos recomiendan abstenerse de tratar la fiebre de origen desconocido en niños y adultos.

En todas las demás situaciones, se realiza una terapia de prueba, cuya esencia variará según el presunto provocador:

• para la tuberculosis, se prescriben sustancias antituberculosas;
• las infecciones se tratan con antibióticos;
• las enfermedades virales se eliminan con la ayuda de inmunoestimulantes;
• los procesos autoinmunes son una indicación directa para el uso de glucocorticoides;
• para enfermedades gastrointestinales, además de los medicamentos, se prescribe dietoterapia;
• si se detectan tumores malignos, están indicadas cirugía, quimioterapia y radioterapia.

Si se sospecha LNG inducido por fármacos, es necesario suspender los medicamentos que está tomando el paciente.

En cuanto al tratamiento con remedios caseros, debe acordarse con el médico tratante; si no se hace, no se puede descartar la posibilidad de empeorar el problema y aumenta el riesgo de complicaciones.

Prevención y pronóstico

Para reducir la probabilidad de desarrollar una condición patológica, es necesario cumplir con las recomendaciones preventivas destinadas a prevenir la aparición de una posible enfermedad provocadora.

Prevención:

• mantener un estilo de vida saludable;
• nutrición completa y equilibrada;
• evitar la influencia de situaciones estresantes;
• prevenir cualquier lesión;
• fortalecimiento constante del sistema inmunológico;
• tomar medicamentos de acuerdo con las recomendaciones del médico que los recetó;
• diagnóstico precoz y tratamiento integral de cualquier patología;
• Someterse periódicamente a un examen preventivo completo en una institución médica con visitas a todos los especialistas.

La fiebre de origen desconocido tiene un pronóstico ambiguo, que depende de la causa subyacente. La falta total de terapia conlleva el desarrollo de complicaciones de una u otra enfermedad subyacente, que a menudo termina en la muerte.

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Para realizar un diagnóstico diferencial calificado en pacientes febriles, el terapeuta necesita conocer las manifestaciones clínicas y las características del curso no solo de numerosas enfermedades de los órganos internos, sino también de patologías relacionadas, que son competencia de especialistas en enfermedades infecciosas, oncólogos, hematólogos, ftisiatras, neuropatólogos y neurocirujanos. Las dificultades aumentan por el hecho de que no existe una relación directa entre el nivel de fiebre y los datos objetivamente detectables.

Anamnesia

En la primera etapa del esquema de búsqueda de diagnóstico, es necesario analizar la información anamnésica, realizar un examen clínico exhaustivo del paciente y realizar pruebas de laboratorio sencillas.

Al recoger la anamnesis se presta atención a la profesión, contactos, enfermedades previas, reacciones alérgicas en el pasado, medicamentos anteriores, vacunas, etc. Se determina la naturaleza de la fiebre (nivel de temperatura, tipo de curva, escalofríos).

Exámen clinico

Durante el examen se analiza el estado de la piel, las membranas mucosas, las amígdalas, los ganglios linfáticos, las articulaciones, los sistemas venoso y arterial, los pulmones, el hígado y el bazo. Un examen clínico exhaustivo ayuda a detectar el órgano o sistema afectado, que posteriormente debe utilizarse para buscar la causa del síndrome febril.

Investigación de laboratorio

Se realizan las pruebas de laboratorio más simples: un análisis de sangre general con determinación del nivel de plaquetas y reticulocitos, un análisis de orina general, se examinan proteínas totales y fracciones de proteínas, azúcar en sangre, bilirrubina, AST, ALT y urea.

Para excluir la enfermedad tifoparatifoidea y la malaria, a todos los pacientes febriles con un diagnóstico poco claro se les prescribe un análisis de sangre para hemocultivo, reacción de Widal, RSC, para malaria (gota espesa) y anticuerpos contra el VIH.

Se realiza una radiografía (¡no una fluoroscopia!) de los órganos del tórax y se toma un ECG.

Si en esta etapa se identifica una patología de algún sistema u órgano específico, se realiza una búsqueda adicional de manera intencionada de acuerdo con el programa óptimo. Si la fiebre es el único síndrome o el principal y el diagnóstico sigue sin estar claro, es necesario pasar a la siguiente etapa de la búsqueda.

Se debe mantener una conversación con un paciente febril para que cuando suba la temperatura corporal no entre en pánico y se convierta en un "esclavo del termómetro".

Consultas de especialistas limitados.

En caso de hipertermia monosintomática en el contexto de parámetros de laboratorio normales, es necesario excluir: hipertermia artificial, tirotoxicosis y trastornos de la termorregulación central. La fiebre baja puede ocurrir después de un duro día de trabajo, estrés emocional y actividad física.

Si hay cambios en los parámetros de laboratorio, teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, las características de la reacción sanguínea y la naturaleza de la curva de fiebre, los especialistas adecuados pueden participar en el proceso de diagnóstico. Si es necesario, el paciente puede ser consultado por un especialista en enfermedades infecciosas, ginecólogo, hematólogo, otorrinolaringólogo, oncólogo y otros especialistas. Sin embargo, el examen de un paciente por parte de un especialista para aclarar el diagnóstico no exime de la responsabilidad ni de la necesidad de un examen completo por parte del médico tratante.

Si la causa de la fiebre aún no está clara, debe pasar a la siguiente etapa de la búsqueda. Teniendo en cuenta la edad, el estado del paciente, la naturaleza de la curva de temperatura y el cuadro sanguíneo, el médico debe centrarse en la naturaleza de la fiebre y clasificarla en uno de los grupos: infecciosa o somática.

A veces hay casos en los que la temperatura corporal del paciente aumenta (más de 38 ° C) en un contexto de salud casi completa. Esta condición puede ser el único signo de la enfermedad, y numerosos estudios no permiten determinar ninguna patología en el cuerpo. En esta situación, el médico, por regla general, diagnostica fiebre de origen desconocido y luego prescribe un examen más detallado del cuerpo.

código ICD 10

Fiebre de etiología desconocida R50 (excepto fiebre del parto y puerperal, así como fiebre del recién nacido).

• R 50,0 – fiebre acompañada de escalofríos.
• R 50.1 – fiebre persistente.
• R 50,9 – fiebre inestable.

código ICD-10

R50 Fiebre de origen desconocido

Síntomas de fiebre de origen desconocido.

Se considera que el signo principal (a menudo el único) de fiebre de origen desconocido es el aumento de temperatura. Durante un período prolongado, se puede observar un aumento de la temperatura sin síntomas acompañantes, o presentarse con escalofríos, aumento de la sudoración, dolor cardíaco y dificultad para respirar.

• Definitivamente hay un aumento en los valores de temperatura.
• El tipo de fiebre y las características de la temperatura, por regla general, poco ayudan a revelar el cuadro de la enfermedad.
• Puede haber otros signos que suelen acompañar al aumento de temperatura (dolor de cabeza, somnolencia, dolores corporales, etc.).

Las lecturas de temperatura pueden variar según el tipo de fiebre:

• fiebre leve (37-37,9°C);
• febril (38-38,9°C);
• pirético (39-40,9°C);
• hiperpirético (41°C >).

La fiebre prolongada de origen desconocido puede ser:

• agudo (hasta 2 semanas);
• subagudo (hasta un mes y medio);
• crónico (más de un mes y medio).

Fiebre de origen desconocido en niños

La fiebre en un niño es el problema más común por el que la gente consulta al pediatra. Pero, ¿qué temperatura en los niños debe considerarse fiebre?

Los médicos diferencian la fiebre de simplemente una temperatura alta cuando las lecturas superan los 38°C en los bebés y los 38,6°C en los niños mayores.

En la mayoría de los pacientes jóvenes, la fiebre se asocia con una infección viral; un porcentaje menor de niños padece enfermedades inflamatorias. A menudo, estas inflamaciones afectan el sistema urinario o se observa bacteriemia latente, que luego puede complicarse con sepsis y meningitis.

Los agentes causantes más comunes de infecciones microbianas en la infancia son las siguientes bacterias:

• estreptococos;
• enterobacterias gram (-);
• listeria;
• infección por hemophilus influenzae;
• estafilococos;
• salmonela.

Diagnóstico de fiebre de origen desconocido.

Según los resultados de las pruebas de laboratorio:

• análisis de sangre general: cambios en la cantidad de leucocitos (con una infección purulenta, un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, con una infección viral, linfocitosis), aceleración de la VSG, cambio en la cantidad de plaquetas;
• análisis de orina general: leucocitos en la orina;
• bioquímica sanguínea: niveles elevados de PCR, niveles elevados de ALT, AST (enfermedad hepática), dímero D de fibrinógeno (PE);
• hemocultivo: demuestra la posibilidad de bacteriemia o septicemia;
• urocultivo: para excluir la forma renal de tuberculosis;
• cultivo bacteriano de moco bronquial o heces (según indicaciones);
• bacterioscopia – si se sospecha malaria;
• complejo de diagnóstico para la infección por tuberculosis;
• reacciones serológicas: si se sospecha sífilis, hepatitis, coccidioidomicosis, amebiasis, etc.;
• prueba de SIDA;
• examen de tiroides;
• examen para detectar sospechas de enfermedades sistémicas del tejido conectivo.

Según los resultados de los estudios instrumentales:

• radiografía;
• estudios tomográficos;
• exploración del sistema esquelético;
• ecografía;
• ecocardiografía;
• colonoscopia;
• electrocardiografía;
• punción de médula ósea;
• biopsia de ganglios linfáticos, tejido muscular o hepático.

El médico desarrolla de forma individual un algoritmo para diagnosticar fiebre de origen desconocido. Para ello, se determina que el paciente tiene al menos un síntoma clínico o de laboratorio adicional. Podría tratarse de una enfermedad de las articulaciones, niveles bajos de hemoglobina, ganglios linfáticos agrandados, etc. Cuanto más se descubran estos signos auxiliares, más fácil será establecer el diagnóstico correcto, reduciendo el espectro de patologías sospechosas y determinando diagnósticos específicos. .

Diagnóstico diferencial de fiebre de origen desconocido.

El diagnóstico diferencial suele dividirse en varios subgrupos principales:

• enfermedades infecciosas;
• oncología;
• patologías autoinmunes;
• otras enfermedades.

Al diferenciar, se presta atención no sólo a los síntomas y quejas del paciente en ese momento, sino también a los que existían antes pero que ya han desaparecido.

Es necesario tener en cuenta todas las enfermedades que precedieron a la fiebre, incluidas las intervenciones quirúrgicas, las lesiones y los estados psicoemocionales.

Es importante aclarar las características hereditarias, la posibilidad de tomar algún medicamento, las sutilezas de la profesión, viajes recientes, información sobre parejas sexuales y sobre los animales presentes en casa.

Al comienzo del diagnóstico, es necesario excluir la intencionalidad del síndrome febril; los casos de administración intencionada de fármacos pirógenos o manipulaciones con un termómetro no son tan raros.

De gran importancia son las erupciones cutáneas, los problemas cardíacos, los ganglios linfáticos agrandados y dolorosos y los signos de trastornos del fondo de ojo.

Tratamiento de la fiebre de origen desconocido.

Los expertos no recomiendan prescribir medicamentos a ciegas para la fiebre de origen desconocido. Muchos médicos se apresuran a utilizar una terapia con antibióticos o un tratamiento con corticosteroides, lo que puede desdibujar el cuadro clínico y complicar aún más el diagnóstico fiable de la enfermedad.

De todos modos, la mayoría de los médicos coinciden en que es importante determinar las causas de la fiebre utilizando todos los métodos posibles. Hasta que se establezca la causa, se debe realizar una terapia sintomática.

Como regla general, el paciente es hospitalizado y, a veces, aislado si se sospecha una enfermedad infecciosa.

Se puede prescribir un tratamiento farmacológico teniendo en cuenta la enfermedad subyacente detectada. Si no se detecta dicha enfermedad (lo que ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes), se pueden recetar los siguientes medicamentos:

• medicamentos antipiréticos: medicamentos antiinflamatorios no esteroides (tomando 150 mg de indometacina por día o 0,4 mg de naproxeno por día), paracetamol;
• la etapa inicial de la toma de antibióticos es una serie de penicilina (gentamicina 2 mg/kg tres veces al día, ceftazidima 2 g por vía intravenosa 2-3 veces al día, azlin (azlocilina) 4 g hasta 4 veces al día);
• si los antibióticos no ayudan, comience a tomar medicamentos más fuertes: cefazolina 1 g por vía intravenosa 3-4 veces al día;
• anfotericina B 0,7 mg/kg por día, o fluconazol 400 mg por día por vía intravenosa.

El tratamiento continúa hasta que el estado general se normalice por completo y se estabilice el cuadro sanguíneo.

Prevención de la fiebre de origen desconocido.

Las medidas preventivas consisten en la detección temprana de enfermedades que posteriormente pueden provocar un aumento de temperatura. Por supuesto, es igualmente importante tratar de manera competente las patologías detectadas, según las recomendaciones del médico. Esto evitará muchos efectos adversos y complicaciones, incluida la fiebre de origen desconocido.

¿Qué otras reglas se deben seguir para evitar enfermedades?

• Se debe evitar el contacto con portadores y fuentes de infección.
• Es importante fortalecer el sistema inmunológico, aumentar la resistencia del organismo, comer bien, consumir suficientes vitaminas, recordar hacer actividad física y seguir las normas de higiene personal.
• En algunos casos, se puede utilizar una prevención específica mediante vacunas e inoculaciones.
• Es recomendable tener una pareja sexual permanente y, en caso de relaciones casuales, se deben utilizar métodos anticonceptivos de barrera.
• Al viajar a otros países, es necesario evitar comer alimentos desconocidos, observar estrictamente las normas de higiene personal, no beber agua cruda y no comer frutas sin lavar.