Условията за прилагане на акушерски форцепс не включват. Показания за употреба

През последните три века медицинските и обществените мнения относно използването на акушерски форцепс са противоположни, но не толкова категорични, колкото са изложените гледни точки. Независимо от това, ако използването на акушерски форцепс бъде премахнато, тогава 5-25% от родилките, които са родени по този метод, ще имат две възможности: Цезарово сечениеили, както преди изобретяването на форцепса, втори етап на раждане за дълги часове или дори дни.

През последните три века са предложени повече от 700 вида и продължават да се измислят нови. Обикновено в клиничната практика се използват форцепс Simpson, както и форцепс Neville-Barnes, Ferguson, Tucker-McLain, подобни на тях с лъжици под формата на чиния. Щипката се състои от два клона, ляв и десен, всеки от които включва лъжица, ключалка и дръжка. Главната кривина на лъжицата, вдлъбната отвътре и изпъкнала отвън, съответства на формата на главата на плода, а тазовата кривина се изразява в извивката на лъжиците под формата на дъга, която съответства на кривината на родовия канал на майката. Клоните на щипките са затворени в областта на ключалката и дръжките. Форцепсите, предназначени за въртене (най-често това са форцепсите на Killand), се отличават с ясно изразена кривина на главата и леко изразена тазова кривина на лъжиците. Такова устройство позволява ротация в тазовата кухина и намалява риска от нараняване на тъканите на майката, т.к. намалява дъгата на въртене поради стесняването на върховете на лъжиците. При прилагане на ротационни щипци често се среща асинхронно вкарване, следователно такива щипци имат плъзгаща се ключалка. Всеки акушер-гинеколог предпочита различен стил на форцепс въз основа на уменията и осведомеността. В клиничната практика акушер-гинекологът трябва да е запознат с два от вида им – класическият форцепс Simpson и ротационният форцепс Keelland. Повече подробности за сградата различни видовефорцепс можете да намерите в литературата, посочена в края на тази глава.

Класически акушерски форцепс

След индикациите за налагане на акушерски форцепс се определят и извършват предварителна подготовка, пациентът се поставя в позиция за литотомия с подходяща опора за крака. Лъжиците за форцепс са проектирани по такъв начин, че когато се поставят в тазовата кухина в напречно положение, те поддържат амплитуда на безопасно движение от 45 във всяка посока от първоначалната: илиопубисното възвишение и сакроилиачната става са границите . Трябва да се приложи форцепс по следния начин: лъжица форцепс се поставя върху главата на детето в областта между очните кухини и ушите. Това разположение на лъжиците е бипариетално и бималарно, т.е. те се прилагат върху париеталните и зигоматичните кости и натискът върху главата се разпределя така, че най-уязвимите части на черепа да не го изпитват. Ако прилагането на форцепс лъжици е асиметрично, например в областта на веждата и мастоидния израстък, последващият натиск по време на тракцията също се разпределя асиметрично - налягането се увеличава върху фалциформните процеси на малкия и малкия мозък, което води до повишен риск от интракраниален хематом.

Когато изгледът и позицията на главата на плода са точно установени, например предно тилно предлежание, първа или втора позиция, двете рамена на форцепса се хващат и сгъват пред перинеума на пациента по такъв начин, че да легнат върху глава на плода. Левият клон на акушерския форцепс се взема с лявата ръка, вкарва се от лявата страна и се поставя пред лявото ухо на плода. По време на това действие пръстите на дясната ръка се вкарват във влагалището, а палецът на лявата ръка лежи върху ляв клонфорцепс. Дръжката на левия клон на щипката се държи в лявата ръка, след което се завърта дъгообразно, като пръстите на дясната ръка насочват лъжичките на щипката в желаната позиция. След това ръцете се сменят и се извършва процедурата за въвеждане на дясната лъжица. Повечето класически форцепс имат "английска ключалка", при която десният клон влиза в левия. По този начин няма нужда да манипулирате частите на щипките отделно една от друга, т.к те са свързани. За първа или втора позиция изглед отпредтилно предлежание, методът на прилагане на форцепса е същият, но трябва да се вземе предвид местоположението на главата. Налагането на лъжици клещи върху главата и заключването на ключалката трябва да става без усилие. Ако обаче при поставянето на лъжиците или при затварянето на клоните на форцепса в ключалката възникнат някакви затруднения, трябва да спрете и да проверите отново местоположението на главата на плода.

Ако клоните на щипките се затвориха в ключалка без затруднения, трябва да проверите правилното приложение на лъжиците на щипките по следните начини:

• малкият фонтанел трябва да е в средата на разстоянието между лъжиците на форцепса, линиите на ламбдоидния шев трябва да са на еднакво разстояние от лъжиците на форцепса;
• малкият фонтанел трябва да е на разстояние, равно на ширината на един пръст от повърхността на форцепса в областта на ключалката. Ако малката фонтанела е разположена по-далеч от посочената повърхност, тогава тракцията ще доведе до удължаване на главата и тя ще премине през родовия канал с големия си размер;
• сагиталният шев трябва да е перпендикулярен на заключващата повърхност на форцепса по цялата му дължина. Разположението на заключващата повърхност на форцепса наклонено по отношение на сагиталния шев означава, че лъжиците на форцепса се прилагат асиметрично, по-близо до зоните на веждата и мастоидния процес;
• осезаемите части на отворите на форцепс лъжиците трябва да са равни от двете страни. При правилно прилагане на форцепса дупките в лъжиците почти не трябва да се опипват, между тях и главата не трябва да минава повече от един пръст.

Ако не са изпълнени всички тези условия, наслагването трябва да се коригира или да се извърши отново.

Достатъчната сила на захващане на щипките лъжици все още е една от най- важни аспекти. В този случай необходимата сила на компресия на лъжиците се постига по-лесно чрез поставяне на пръстите възможно най-близо до зоната на заключване на щипките, по-далеч от края на дръжките. Индекс и средни пръстисе държат заедно, а другата ръка е поставена върху ключалката, което помага при изпълнението на тяга надолу (payot receiver). Необходимо е да се гарантира, че такива тракции съответстват на телената ос на таза и не оказват натиск върху срамната кост.

Тракциите трябва да се извършват по време на битката, като се комбинират с опити и с тяхна помощ да се придвижи напред главата според кабелната ос на таза - кривината на Carus. По време на тракцията акушерът може да стои или да седи, ръцете му трябва да са свити в лактите. Трудно е да се опише колко силно трябва да бъде сцеплението, но по-малко ефективното сцепление е по-добро. Скорошно проучване използва изометрично определяне на теглителната сила. Доказано е, че младите акушер-гинеколози трябва да бъдат обучавани на тракция с „идеална” сила от 14-20 кг. Физически развитите акушери и от двата пола са в състояние да прилагат значителни и не винаги необходими сили при прилагане на акушерски щипци. Основният принцип е, че тягата трябва да бъде с умерена сила и мека, освен това е необходимо да се оцени тяхната ефективност. Резултатът от тягата заедно с опитите е спускането и раждането на главата на плода. Всъщност след първата тяга става ясно дали слиза. В случай на механична обструкция за преминаване на главичката, при първата тракция възниква много определено усещане, наличието на което означава, че трябва да се изоставят по-нататъшните опити за завършване на раждането с помощта на акушерски форцепс.

Докато главата се спуска към перинеума и тилът преминава под пубисната симфиза, посоката на издърпване трябва постепенно да се променя отпред и нагоре под ъгъл приблизително 45°. При разрязване на главата на плода форцепсът се повдига под ъгъл 75°, едната ръка започва да държи перинеума или при необходимост се прави епизиотомия. Когато главата на плода е почти родена, лъжичките на форцепса могат да бъдат отстранени чрез повторение навътре обратен редпредприети действия, когато се прилагат. Обикновено дясната лъжица на форцепса се отстранява първо. Ако е необходима твърде голяма сила за премахване на тарелките, главата може да бъде леко подпомогната с щипци, поставени върху нея.

Ако сагиталният шев е в десен или ляв наклонен размер, тогава след правилното прилагане на форцепс лъжиците е необходимо постепенно и точно, без сцепление, да завъртите главата на 45 градуса към средната линия. Това може да стане чрез леко повдигане на дръжките на форцепса и бавното им завъртане в дъга, позволявайки на меките тъкани на майката да се адаптират към променящата се позиция на главата на плода. След завъртане на главата е необходимо отново да се провери правилното приложение на форцепс лъжиците, т.к. биха могли да се подхлъзнат.

акушерски клещи (форцепс obstetricia) - 1) операцията по изкуствено извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата (рядко от задните части), когато спешна нуждазавършете втория етап на раждането с помощта на специален инструмент - акушерски форцепс; 2) акушерски инструмент. Устройството на акушерските щипци и техните различни модели - вижте Акушерски и гинекологични инструменти.

Първото описание на акушерски форцепс е направено във второто издание на ръководството по хирургия на Geister (L. Heister, 1683-1758), публикувано в Holmstedt през 1724 г. (виж Акушерство). Предназначението на акушерските щипци е да замени силата на изтласкване на матката и корема на родилката с увличащата сила на лекаря. Акушерските щипци са само инструмент за теглене, но не и инструмент за ротация или компресия. Известната компресия на главата, която е неизбежна при прилагане на акушерски форцепс, трябва да бъде минимална.

По-голяма или по-малка компресия на главата зависи от това дали акушерските щипци са приложени правилно и дали посоката на привличане съответства на механизма на раждане на плода. Прекомерното притискане на главата в акушерските щипци е опасно за живота на плода (черепни фрактури, мозъчен кръвоизлив).

Показания, условия и противопоказания за операцията по прилагане на акушерски форцепс. Налагането на акушерски форцепс е показано във всички случаи, когато майката, плода или и двамата са застрашени по време на периода на изгнание от опасност, която може да бъде отстранена чрез незабавно отстраняване на плода. Индикациите могат да включват: трудова дейност(с вторична слабост на силите за раждане, трябва да се прилагат акушерски щипци, ако периодът на изгнание при първородните продължава повече от 2 часа, а при многораждалите - повече от един час); тежка нефропатия и еклампсия, които не се елиминират с подходящ консервативно лечение; преждевременно отлепване на плацентата; заболявания на майката без стабилна компенсация или ремисия (ендокардит, сърдечни дефекти, хипертонична болест, нефрит, пневмония, туберкулоза и др.); трескаво състояниеродилки с висока температура, хипоксия на плода. За налагането на акушерски форцепс са необходими определени условия. Размерите на таза трябва да са достатъчни, за да преминат главата, извлечена с форцепс. Форцепс може да се прилага само когато външната цервикална ос е напълно отворена (въвеждането на лъжици и особено отстраняването на главата с непълно отваряне на фаринкса неизбежно води до разкъсване на шийката на матката и долния сегмент на матката).

Преди да приложи акушерски форцепс, акушерът трябва ясно да разбере в коя част на таза (кухина или изход) се намира главата на плода и каква е нейната позиция. Форцепс може да се приложи върху главата на плода, която представлява голям сегмент в кухината (нейната широка и тясна част) или в изхода на малкия таз. Ако главата на плода е потънала в кухината или в дъното на таза, това е убедителни доказателстваняма несъответствие между размерите на таза и плода, освен в много редки случаи на фуниевиден таз (важно е да се измерват изходните равнини на таза!). Форцепсът по правило трябва да се прилага само при головни предлежания. Главата не трябва да е твърде голяма (хидроцефалия) или твърде малка (форцепс не трябва да се прилага върху главата на плода на възраст под 7 месеца), тя трябва да има нормална плътност (в противен случай форцепсът ще се изплъзне от главата по време на привличане) . Пикочният мехур на плода трябва да бъде разкъсан и мембраните да бъдат прибрани зад най-голямата обиколка на главата: щипките не се задържат добре върху мембраните и ако го направят, привличането към мембраната ще причини преждевременно отлепване на плацентата. Плодът трябва да е жив. Ако плодът е мъртъв, тогава операцията по краниотомия е по-малко травматична за майката, отколкото прилагането на форцепс. Акушерските клещи не трябва да се прилагат при заплашваща и продължаваща руптура на матката, както и при задно лицево предлежание (брадичката назад).

Подготовка за операцията по поставяне на акушерски форцепс и анестезия

Преди прилагането на акушерски форцепс е необходимо да се направи вътрешно проучванеи точно установете местоположението на главата, телената точка на главата, навигирайте в позицията на изметения шев, степента на отваряне на външния фаринкс на шийката на матката и т.н. При прилагане на акушерски форцепс е желателно да се използва инхалационна анестезия (виж). С изходните акушерски щипци можете да се ограничите до двустранна анестезия на пудендалните нерви или интравенозно приложение на Epontol. Акушерските щипци се поставят в положение на родилката по гръб; трябва да се постави на операционната маса или леглото на Рахманов с крака, доведени до стомаха, които се държат от асистенти; при липса на последния се използват държачи за крака. Пикочният мехур се изпразва с еластичен катетър. За целта с ниско предлежание 2-3 пръста на дясната ръка се вкарват във влагалището между симфизата и главата, със задна повърхност към пубиса, пръстите се раздалечават леко и внимателно се въвежда катетърът. в уретрата. Не поставяйте метален катетър, тъй като това застрашава увреждане на уретрата. Внимателно дезинфекцирайте външните полови органи, Горна частвътрешната част на бедрата и тъканта в перинеума.

Общи принципи на прилагане на акушерски форцепс с изкривяване на таза (най-често срещаният модел е моделът на Феноменов-Симпсън). При прилагане на форцепс, на първо място, е необходимо ясно и точно да се знае механизмът на раждане на плода и да се запомнят три основни правила: 1) форцепсът трябва да захване най-голямата повърхност на главата, върховете на лъжиците на форцепса трябва да излизат отвъд теменната туберкули; неспазването на това правило може да доведе до изплъзване на лъжиците на клещите; 2) клещите трябва да се прилагат така, че върховете на техните лъжици да са насочени към точката на проводника, а вдлъбнатината на тазовата кривина на инструмента да е обърната към пубиса; 3) щипките трябва да бъдат затворени по такъв начин, че върхът на телта да е винаги в равнината на кривината на главата на инструмента, т.е. след поставяне на заключващите части на щипките в една и съща равнина дръжките им трябва да бъдат свързани така, че че лъжиците да захващат правилната повърхност на главата.

В зависимост от височината на главата форцепсът може да бъде затворен: а) директно върху акушер-гинеколог (хоризонтално); б) с повдигнати отпред (нагоре) дръжки; в) със спуснати назад дръжки. Акушерските щипци могат да се прилагат типично и атипично. Типичен A. sh. налага се върху главата на плода, която е извършила напълно вътрешна ротация (завъртане), върху неговия напречен (бипариетален) размер и в напречния размер на таза. Такива акушерски щипци се наричат ​​още уикенди, тъй като главата е разположена на изхода от малкия таз. Главата с типичен акушерски форцепс се улавя в темпоро-париеталната област. При такъв захват се спазват горните три правила за поставяне на форцепс. Акушерските щипци, които трябва да се приложат към главата, която все още не е извършила ротация, разположена в тазовата кухина (в тясната или широката й част), се наричат ​​атипични или кавитарни. Атипичните акушерски щипци трябва да се прилагат: 1) върху главата, която не е направила напълно вътрешен завой (сагиталният шев е разположен в един от косите размери на таза); 2) с ниско напречно положение на главата. При прилагане на атипични акушерски щипци трябва да се спазва едно общо правило: те трябва да се прилагат в наклонен размер на таза, противоположно на сагиталния шев или предната линия. Ако изметнатият шев е разположен в ляво наклонено измерение, тогава лъжиците за форцепс са разположени в десния наклонен размер и обратно. И в двата случая форцепсът захваща главичката при ушите (перфектно захващане). При ниско напречно положение на главата се прилагат акушерски щипци с тазова кривина общо правило: в едно от косите измерения, където се отклонява телената точка - малка (задна) фонтанела. Щипките захващат париеталния туберкул и темпорална област. Такова захващане на главата не е идеално, но успява да изпълни изискването тазовата кривина на форцепса и родовия канал почти да съвпадат. Високите клещи са нетипични при хващане и опит за отстраняване на главата на плода, разположена над или на входа на тазовата кухина. В момента не се прилагат високи акушерски щипци, тъй като тази операция е много трудна и травматична за майката и плода. В случай на необходимост от бързо завършване на раждането с това разположение на главата, те прибягват до цезарово сечение (виж) или вакуумна екстракция (виж) на плода.

Техника на акушерски форцепс за изкривяване на таза(Общи правила). Техниката на налагане както на типични, така и на атипични акушерски щипци включва следните пет точки: 1) въвеждане на лъжици; 2) затваряне на форцепс; 3) пробна тяга; 4) действителна тракция (изтегляне на главата с форцепс); 5) отстраняване на форцепс. Положителен резултатоперациите могат да бъдат гарантирани само чрез внимателно изучаване на предназначението, предназначението и техниката на всеки от тези моменти.

Първият момент от операцията.Първо се въвежда лявата лъжица. Когато затваряте щипката, тя трябва да лежи под дясната, в противен случай затварянето на щипката ще бъде трудно, тъй като значителна част от ключалката (шип, щифт, плоча) винаги е на лявата лъжица. За да не сбъркате при избора на лъжица, трябва да вземете за правило щипката да се сгъва преди поставяне (фиг. 1), за да се види ясно коя от лъжиците е лява и коя дясна. След това акушерът разтваря гениталния процеп с лявата си ръка и вкарва четири пръста на дясната ръка във влагалището по лявата му стена.

Ако ръбовете на външната цервикална ос все още са запазени, тогава е необходимо да се определи разликата между нейните ръбове и главата. След това с лявата ръка хващат (като писалка или като лък) за дръжката левия клон на форцепса и повдигат дръжката отпред и до дясната ингвинална гънка на родилката, така че върхът на форцепс лъжица влиза в гениталния процеп, съответстващ на неговия надлъжен (предно-заден) диаметър. Долният ръб на лъжицата лежи върху палеца на дясната ръка. Лъжичката се вкарва в гениталния процеп, като с палеца на дясната ръка се избутва долният й ръб и под контрола на пръстите се вкарват във влагалището (фиг. 2). Лъжицата трябва да се плъзга между показалеца и средния пръст. При правилно въвеждане лъжицата трябва да лежи така, че извивката на главата на форцепса да не улавя ръба на фаринкса и да приляга добре към главата; въвеждането на дясната ръка на акушер-гинеколога има за цел да контролира напредването на лъжицата. Докато лъжицата се придвижва в родовия канал, дръжката на форцепса трябва да се доближи до средната линия и да се спусне назад. Необходимо е да се въведе лъжица с голямо внимание, лесно, плавно, без никакво насилие. ОТНОСНО правилна позициялъжици в таза може да се съди по факта, че куката на Буш е строго в напречния размер на изхода на таза (в хоризонталната равнина). Въведената лява лъжица със сигурност трябва да надхвърли краищата на пръстите, следователно отвъд париеталния туберкул, разположен в темпоро-париеталната област на главата. Ако лъжицата е вкарана достатъчно дълбоко, ключалката е близо до вулвата. Когато лявата лъжица легне добре на главата, дръжката се предава на помощника. Дясната (втората) лъжица на форцепса се вкарва по същия начин като лявата (фиг. 3), дясна ръкаот дясната страна под защитата на пръстите на лявата ръка, поставени във влагалището.

Вторият момент от операцията.За затваряне на форцепса всяка дръжка се хваща с една и съща ръка, така че палцибяха разположени на куките на Буш. След това дръжките се събират и форцепсът се затваря лесно (фиг. 4). Правилно приложените акушерски щипци плътно обгръщат главата по големия й наклонен размер (в посока от задната част на главата през ушите към брадичката) - бипариетално. Сагиталният шев заема средно положение между лъжиците, чиито извити върхове са обърнати напред, водещата точка на главата (задна фонтанела) е в равнината на форцепса (фиг. 5). Вътрешните повърхности на дръжките на щипките трябва да са близо една до друга (или почти една до друга). Между дръжките се поставя стерилна салфетка, сгъната 2-4 пъти; така се постига добро прилягане на лъжиците на щипката към главата и се избягва възможността за прекомерно компресиране в щипката. След като затворите щипките, е необходимо да направите обстоен преглед, дали меките тъкани са захванати от тях родовия канал.

Третият момент от операцията.Пробната тракция ви позволява отново да проверите правилното приложение на форцепса (дали главата следва форцепса). За да направите това, акушерът с дясната си ръка закопчава дръжките на форцепса отгоре, така че показалецът и средният пръст да лежат върху куките на Буш. Едновременно лява ръкатой го поставя на задната повърхност на дясната страна, а краят на удължения показалец или среден пръст докосва главата (фиг. 6). Ако форцепсът се прилага правилно, тогава в процеса на привличане върхът на пръста е постоянно в контакт с главата. В противен случай тя бавно се отдалечава от главата, разстоянието между ключалката на щипките и главата се увеличава, а дръжките им се разминават: щипките започват да се плъзгат и трябва незабавно да се преместят.

Четвъртият момент от операцията.След като се уверят, че форцепсът е поставен правилно, те започват да извличат плода с форцепс (действителна тракция). За това индексирайте и безименни пръстидясната ръка е поставена върху куките на Буш, средната е между разминаващите се клони на щипките, а големият и малкият пръст обхващат дръжките отстрани. Лявата ръка захваща дръжките отдолу (фиг. 7). Основната сила на тягата се развива от дясната ръка. При извличане на плода с помощта на акушерски форцепс е необходимо да се извършат всички манипулации според механизма на неговото раждане във всеки отделен случай и да се вземат предвид три точки: посоката на тягата, силата и естеството на тягата. По посока тягите се разделят назад (с хоризонталното положение на родилката - отгоре надолу), към себе си (успоредно на хоризонта) и отпред (отдолу нагоре). Тези насоки се дължат на стремежа да се имитира, при прилагане на акушерски форцепс, естествения механизъм на раждане и придвижване на главата на плода по оста на телта на родовия канал. Посоката на тягата трябва стриктно да съответства на положението на главата в родовия канал: колкото по-високо е главата в тазовата кухина, толкова по-назад трябва да бъде посоката на тягата. С позицията на главата в изхода на таза, тягата по време на нейното изригване се извършва в трета позиция, отдолу нагоре. Поради факта, че при акушерски форцепс с тазова кривина посоката на движение на дръжките не съвпада с посоката на движение на лъжиците, Н. А. Цовянов предложи следния метод на захващане (фиг. 8) и тракция с форцепс: огънат II и III пръстите на двете ръце на акушер-гинеколог са заловени от дръжките акушерски щипци на нивото на куките на Буш, техните външни и горна повърхност, а основните фаланги на тези пръсти с куките на Буш, преминаващи между тях, са разположени на външната повърхност на дръжките, средните фаланги на същите пръсти са на горната повърхност; нокътни фалангисъщо са разположени на горната повърхност на дръжката, но само на другата (противоположна) лъжица на акушерския форцепс .; IV и V пръсти, също леко свити, хващат успоредните клони на форцепса, простиращи се от ключалката отгоре, и се придвижват възможно най-високо, по-близо до главата. Палците, намиращи се под дръжките, се опират в пулпата на нокътните фаланги. средна третадолната повърхност на дръжките. Основната работа по време на екстракцията на главата пада върху нокътните фаланги на IV и V пръстите на двете ръце. Чрез натискане с пръсти върху горната повърхност на успоредните клони на форцепса, излизащи от ключалката, главата се отстранява от срамната става. Това предотвратява неизбежното му триене в задната повърхност на пазвата и гарантира правилно движениепо оста на таза към сакралната кухина. Същото движение се улеснява от палците, които оказват натиск върху долната повърхност на дръжките, насочвайки ги нагоре (отпред). Действието на главните фаланги на II и III пръсти на двете ръце, компресиращи външната повърхност на дръжките на нивото на куките на Буш, се свежда до улавяне и задържане на главата под определено и непроменливо налягане през цялата операция. По този начин пръстите на акушер-гинеколог, разположени над и под форцепса, действащи едновременно в различни посоки, осигуряват производството на сцепление и напредване на главата по оста на родовия канал. Силата на тракцията трябва да е съизмерима със силите на акушер-гинеколога и наличното съпротивление. Силата на издърпване не трябва да е прекомерна.

Не е позволено да се произвежда тракция в четири ръце (двама акушер-гинеколози наведнъж или един след друг). Ако 8-10 тракции са неуспешни, по-нататъшното използване на акушерски форцепс трябва да бъде изоставено. По време на тракцията акушерът се стреми да завърши етапите от механизма на раждането, които все още не са завършени. Екстракцията на плода с акушерски форцепс не трябва да става непрекъснато, а с прекъсвания от 30-60 секунди. Продължителността на отделна тяга съответства на продължителността на усилието; трябва да започне, като опит, бавно, постепенно да увеличава силата си и, достигайки максимум, да отиде, постепенно избледнявайки, в пауза. След 4-5 тракции форцепсът се отваря и се прави почивка за 1-2 минути. По време на тягата не трябва да се правят люлеещи се, въртеливи, махалообразни и други движения. Завъртането на главата с форцепс е неприемливо; клещите трябва да се въртят с главата поради нейното въртене; по време на тракция с имитация на естествения механизъм на раждане на плода, главата се завърта в форцепс.

Пети момент от операцията.Отстраняването на акушерски форцепс се извършва или след отстраняване на главата, или когато тя все още избухва. В последния случай форцепсът се отваря внимателно, двете лъжици се раздалечават, всяка лъжица се хваща в съответната едноименна ръка и се отстранява по същия начин, по който са били поставени, но в обратен ред, т.е. дясната лъжица, описваща дъгата, се отвежда до лявата ингвинална гънка, лявата - надясно (фиг. 9). Лъжиците трябва да се плъзгат плавно, без трептене. Необходимо е последователно да се фокусира както върху извивката на таза, така и върху главата. След раждането на главата отстраняването на тялото на плода се извършва по общите правила.

Техника на директен акушерски форцепс

Първият момент от операцията.Когато прилагате прав паралелен форцепс Лазаревич, няма значение коя лъжица да поставите първо, тъй като това не се предотвратява от заключващото устройство. При прилагане на прави, но пресичащи се клещи, първо се въвежда левият (с ключалка) клон. При поставяне на лъжицата с прав форцепс всеки клон се държи хоризонтално и лъжицата се вкарва под контрол. вътрешна ръка, описваща дъга, съответстваща на обиколката на главата на плода. Конструкцията на правите акушерски щипци им позволява да се прилагат към предлежащата част на плода не само напречно и наклонено, но и директен размермалък таз. въпреки това последен вариантопасно (възможност за нараняване на уретрата, пикочния мехур, ректума).

Вторият и третият момент от операцията- затваряне с форцепс и пробна тракция - нямат особености в сравнение с операцията по прилагане на акушерски форцепс при изкривяване на таза.

Четвъртият момент от операцията- действително сцепление. При използване на прав форцепс е възможно по-прецизно да се контролират и насочват движенията на главата, тъй като посоката на движение на дръжките на правия форцепс съвпада с посоката на движение на главата на плода. При отстраняване на главата в прав акушерски форцепс, дръжките на форцепса никога не трябва да се повдигат високо (както при използване на форцепс с тазова кривина), тъй като това ще доведе до значителна травма на перинеума и вагината.

Пети момент на действие- отваряне на ключалката и отстраняване на правия форцепс - също се произвежда след раждането на главата или по време на нейното изригване. Ако форцепсът се отстрани по време на изригването на главата, тогава (за разлика от акушерските форцепс с тазова кривина) няма значение кой клон да се отстрани първо - форцепсът се отстранява, когато дръжката се премести настрани и всеки клон на форцепса описва дъга, съответстваща на обиколката на главата. Днес правите щипци (по-удобни, когато се прилагат върху високо стояща глава) поради отказа да се използват високи акушерски щипци се използват много по-рядко от щипците с тазова кривина.

Типичен (уикенд) акушерски клещис предно тилно предлежание се използва най-често. При палпация през предната коремна стенаглавата не е определена над входа на таза. При вагинален прегледметнатият шев на главата е в директния размер на изхода на таза, водещата точка е малката (задна) фонтанела, по отношение на голямата (предна) фонтанела, тя се намира надолу и отпред, под пубиса; сакралната кухина е направена, седалищните шипове не са достигнати. Форцепсът трябва да се приложи в напречния размер на изхода на таза, тоест бипариетално на главата. Ако главата е попаднала под долния ръб на пубисното сливане с тила, тогава тракцията се извършва по хоризонтална линия, докато тилът излезе изпод пубиса. След това главата се отстранява, като бавно и внимателно се повдигат дръжките на форцепса отпред, докато трябва да се случи движението, характерно за този момент на раждане - удължаване на главата около точката на фиксиране, т.е. областта на тилната кост. Перинеумът се поддържа с ръка, предотвратявайки бързото изригване на челните туберкули.

В задния изглед на тилното предлежание позицията на главата в изхода на таза се характеризира с факта, че завъртането на задната част на главата е завършено, сагиталният шев е разположен в директния размер на изхода, водещата точка е задната (малка) фонтанела, по отношение на предната (голяма) фонтанела е разположена надолу и назад. Задното тилно предлежание е вариант на нормалния механизъм на раждане на плода, така че главата трябва да се отстрани и в заден изглед. Когато прилагате форцепс в задния изглед, трябва да запомните всички детайли на механизма на изригване на главата, опитвайки се да го имитирате, когато го отстранявате с акушерски щипци. Прилагат се форцепс и се извършва тракция по същия начин както при предно тилно предлежание. При рязане на главата е необходимо да се помни за две точки на фиксиране на главата: една за укрепване на флексията, а другата за удължаване. Веднага щом с хоризонтална тракция под симфизата се появи зоната на границата на скалпа на челото (предната точка на фиксиране), трябва да се пристъпи към извличане на главата в посока по протежение на дъгата отпред (фиг. 10). ). В същото време главата се навежда още повече, за да може тилът и двата теменни туберкула да пробият ( Специално вниманиезащита на чатала!). След раждането на тилната част те започват да разгъват главата около друга фиксираща точка (тилната кост), която е фиксирана пред опашната кост. За да направите това, дръжките на форцепса се спускат назад към перинеума.

При предноцефално предлежание типичният акушерски форцепс се прилага върху главата, когато сагиталният шев е в директния размер на изхода на таза, предната (голяма) фонтанела е разположена отпред, задната (малка) фонтанела е отзад и се постига трудно. Предната (голяма) фонтанела е отдолу, малката фонтанела е отгоре. Въвеждането на лъжици се произвежда, както обикновено, в напречния размер на таза. Затварянето става с относително повдигнати дръжки. За да се избегне още по-голямо удължаване, първата лъжица се държи от асистент с вдигната отпред дръжка. Перфектно улавяне през теменната област не е възможно, лъжиците се прилагат според вертикалния размер на главата. Първите тракции се извършват с относително повдигнати дръжки, а по-късно - в хоризонтална посокадокато мостът на носа (предна фиксираща точка) се появи под симфизата. След това главичката се флексира чрез тракция напред (фиг. 11), докато тилната област се роди над перинеума (имайте предвид възможността от разкъсване на перинеума!). След това дръжките на форцепса се спускат назад, главата се изпъва наоколо тила(задна точка на фиксиране), а лицето се освобождава изпод пубиса. Ключалката се отваря и лъжиците се изваждат само след отстраняване на главата. Корекция с акушерски форцепс на предно предлежание на главата (превод в по-физиологично - тилно или лицево) в момента не се използва.

При лицево представяне рядко се използват типични акушерски форцепс. Техниката на прилагане на форцепс при лицеви предлежания е много по-сложна, отколкото при тилни предлежания. Само опитен акушер може да извърши операцията, при стриктна преценка на показанията. Налагането на форцепс е допустимо само в случаите, когато главата е на тазовото дъно, а брадичката е обърната напред. Ако брадичката е обърната назад, раждането е невъзможно (при липса на условия за цезарово сечение се прави краниотомия). Форцепсите се прилагат в напречния размер на таза с дръжки, повдигнати отпред, тъй като при тези презентации телената точка (брадичката) винаги се намира в срамната фузия, а по-голямата част от главата лежи в задълбочаването на сакралната кост. Лъжиците се поставят перпендикулярно на вертикалния размер (фиг. 12). След затваряне на лъжиците и пробна тракция, тя се прави малко назад, за да се изведе брадичката изпод пубиса; след това дръжките на форцепса се повдигат отпред, главата се огъва около хиоидната кост (точка на фиксиране) и челото, париеталните туберкули и тилът се извеждат над перинеума.

Атипични (кухини) акушерски форцепс

Ако с типичните изходни форцепси, премахвайки главата, те възпроизвеждат процеса на рязане, изригване и раждане на главата, тогава с форцепс с кухина вътрешното въртене на главата в форцепса също се извършва предварително по време на тракция. Това се дължи на; че главата на плода, стояща в тазовата кухина, не е завършила вътрешната ротация и нейният сагитален шев може да бъде в един от косите или напречните размери на тазовата кухина. Характеристиките на техниката засягат само първия момент (поставяне на лъжици) и четвъртия (тяга).

При първа позиция на плода, тилно предлежание, изглед отпред се поставят атипични акушерски форцепс. бипариетален размерглави, тоест в левия наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 13). Първа се въвежда лявата лъжица (както при типичния форцепс), но малко назад - така че лъжицата да лежи на главата в областта на левия париетален туберкул. Дясната лъжица на форцепса също първо се вкарва отзад, след което заедно с пръстите на контролната ръка внимателно се повдига (дръжката на форцепса в този момент се спуска) към десния париетален туберкул (лъжицата „се скита“ “), след което форцепсът се затваря и се извършва пробна тракция. Посоката на тягата първо се прави надолу и малко назад. В същото време усещането за въртене на главата (задната фонтанела обратно на часовниковата стрелка - надясно и отпред) допринася за това движение. При завъртане на главата (задна фонтанела на пубиса, преместен шев в директния размер на изхода на таза) тракцията се извършва хоризонтално до раждането на тилната изпъкналост от под пубиса, а след това отпред - удължаване и раждане на главата .

Атипични акушерски форцепс във втора позиция на плода, тилно предлежание, преден изглед също се прилагат в бипариеталния размер на главата, но в десния наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 14). За да направите това, въведете лявата лъжица лява половинатаза, след което се премества напред и надясно, докато легне върху лявата париетална туберкула. Дясната лъжица се вкарва така, че да лежи върху десния париетален туберкул. Тракциите се извършват малко назад и надолу, когато главата започне да се спуска, тя се завърта в форцепса със задната (малка) фонтанела отпред и наляво, т.е. по посока на часовниковата стрелка с 45 °. Освен това се извършва тракция, както при типичните акушерски щипци: хоризонтално и отпред.

Атипични акушерски щипци в първа позиция на плода, тилно предлежание, заден изглед се прилагат в десния наклонен размер на тазовата кухина, така че да покриват главата бипариетално. Въвеждането на лъжици се извършва по същия начин, както във втората позиция, изглед отпред. С тракция надолу (към себе си) и малко назад, главата се завърта със задната (малка) фонтанела назад (много рядко отпред, в тези случаи лъжиците на форцепса се изместват съответно). Тогава посоката, силата и естеството на тягата се определят по същите правила, както при типичните акушерски щипци.

Атипични акушерски щипци във втората позиция на плода, тилно предлежание, изглед отзад се прилагат в левия наклонен размер на тазовата кухина до бипариеталния размер на главата. Техниката за въвеждане на форцепса е същата като при преден изглед на тилното предлежание на първа позиция. Само при спускане на главата в процеса на издърпване задната му фонтанела се обръща назад в форцепса. Това е последвано от допълнителна флексия и екстензия на главата.

Ориз. 15. Прилагане на атипичен форцепс с ниско напречно положение на главата (изглед отдолу). Стрелките показват движението (лутането) на дясната и лявата лъжица (първоначалната позиция на дясната и лявата лъжица на щипките е защрихована): 1 - в първа позиция (лъжиците на щипките са в левия наклонен размер); 2 - във втора позиция (щипка за лъжица в десния наклонен размер)

Атипичният акушерски форцепс с ниско напречно положение на главата е много трудна операция. Акушерски клещи конвенционален тип(с кривина на таза) се налагат, подобно на атипичните, в наклонения размер на тазовата кухина, в съответствие с телената точка (задната фонтанела): в първата позиция на плода - в левия наклонен размер на тазовата кухина ( Фиг. 15, 1), а във втората позиция - в десния наклонен размер на тазовата кухина (фиг. 15, 2). От характеристиките на техниката си струва да се спомене преместването на лъжици на клещи. Когато сагиталният шев стане наклонен след няколко тракции, форцепсът се отстранява и след това се поставя отново върху напречните размери на главата в наклонения размер на таза. При това положение на главата се използват и директни акушерски щипци, които не се нуждаят от изместване, тъй като се поставят върху бипариеталния размер на главата и в директния размер на тазовата кухина. Първо се поставя лъжица, ръбовете трябва да лежат отпред на главата. Всяка лъжица се взема и се вкарва във влагалището към сакроилиачната кухина, която е най-близо до лицето, след което лъжицата се прекарва през челото и лицето към предната страна на главата до предния край на истинския конюгат чрез транслация („блуждаещ“) . Задната тава се вкарва през същата кухина като първата и се придвижва към задния край на конюгата.

При седалищно предлежание акушерските щипци се използват много рядко и само ако задните части са фиксирани в кухината или са в дъното на таза. Форцепс се прилага към тазовия край на плода, ако е възможно, само в напречен размер. Когато задните части стоят в директния размер на таза, една лъжица форцепс се прилага към сакрума, а другата към задната част на бедрата. При това положение на седалището се използват и директни акушерски щипци, като се поставят в директния размер на таза.

Резултати от операцията по прилагане на акушерски форцепс

Приложена своевременно, технически правилно, по установени показания, при спазване на подходящите условия, асептични и антисептични правила и при липса на противопоказания, операцията по поставяне на коремен и изходен акушерски форцепс обикновено дава възможност за раждане на жив плод без да се застрашава здравето на родилката. В някои случаи тази операция може да причини редица усложнения: увреждане на родовия канал (разкъсвания на шийката на матката, вагиналните стени и перинеума), наранявания на плода (повреди кожата, хлътвания на черепните кости, парези лицев нерв, вътречерепни кръвоизливи), следродилни заболявания инфекциозен произход. Тези усложнения могат да се дължат на неспазване на условията и технически грешки по време на операцията, но често те са резултат от патологичното състояние на родилката или плода, което е послужило като индикация за налагане на акушерски форцепс. Редките случаи на урогенитална фистула (виж) след операцията за прилагане на акушерски форцепс трябва да се обяснят с прекомерната продължителност на акта на раждане и закъснялото им налагане.

Следоперативен период

Спазване на най-строгия санитарно-хигиенен режим. При наличие на шевове (скоби) на перинеума, в допълнение към обичайното щателно измиване на външните полови органи, е показано избърсване на тъканите в областта на зашиване с алкохол след всяко уриниране и дефекация. Кога инфекциозен процессе прилага подходящо лечение. Продължителност почивка на леглоопределя се индивидуално. Преди изписване жената трябва да бъде внимателно прегледана за гинекологичен стол. След налагането на акушерски форцепс следродилният отпуск се удължава до следродилния до 70 дни.

Библиография:Ланковиц А. В. Операция за налагане на акушерски форцепс, М., 1956, библиогр.; Малиновски М. С. Оперативно акушерство, М., 1967; Практическо акушерство, изд. А. П. Николаева, стр. 321, Киев, 1968; Цовянов Н. А. Към техниката на прилагане на акушерски форцепс, М., 1944, библиогр.

Операцията по поставяне на акушерски форцепс (applicatio forcipes obstetriciae) има за цел изкуствено извличане на плода от главата (по-рядко от седалището) в случай на спешна необходимост от завършване на втория етап на раждането. Инструментите, използвани за това, се наричат ​​акушерски щипци (forceps obstetriciae). Изобретени са в началото на 17 век от Чембърлейн (фиг. 250). Ориз. 250. Акушерски форцепс Chamberlain (а). Акушерските клещи на Палфин („железни ръце") - manus ferreae Palfynianae (b). Той обаче не публикува своето изобретение и честта да отвори клещите (1723 г.) с право принадлежи на И. Палфин. Впоследствие бяха предложени няколкостотин модела акушерски форцепс.

Устройство за форцепс

Почти всички предложени модели форцепс могат да бъдат разделени на четири типа и тяхното устройство отразява основното отношение на някои акушер-гинеколози към тази операция.Основните видове форцепс: 1) руски, 2) английски, 3) френски, 4) немски.Руски Клещите на Лазаревич (фиг. 251), Гумилевски (фиг. 252) нямат тазова кривина, те са прави. За разлика от тях, другите три вида форцепс имат две кривини: цефалична и тазова; клоните се пресичат.Основният модел форцепс, който използвахме досега, е форцепсът на Симпсън (фиг. 253) в модификация на Феноменов.

Форцепсът се състои от два клона - ляв и десен. Всеки клон (ramus) има три части: лъжица (cochlear), ключалка (pars juncturae), дръжка (manubrium). обща дължинаинструмент 35 см; дължина на дръжката с ключалка 15 см, лъжички - 20 см. овална форма; дължината му е 11 см, ширината е 5 см, ограден е с ребро (горно и долно, когато инструментът е поставен на масата). Лъжицата има така наречената кривина за главата и тазова кривина (кривина по равнината). Върховете на лъжиците при затваряне на щипките са на разстояние 2,5 см.; разстоянието между най-отдалечените точки на кривината на главата на лъжиците при затваряне на форцепса е 8 cm (големият напречен размер на главата до нейната конфигурация е 9 cm).

Ориз. 251.Директни акушерски форцепс на Лазаревич , Ако поставите сгънатия форцепс на масата, тогава върховете на лъжиците са на 7,5 см над равнината на масата.Клоновете се събират в ключалката; разстоянието между тях в най-близката до замъка част е такова, че да може да се постави един пръст.

Замъкът в щипките на Симпсън - Феноменов е съвсем прост; на левия клон има прорез, в който се вкарва десният клон. Дръжките на форцепса са праволинейни, вътрешната им повърхност е равна, плоска, а външната е оребрена, вълнообразна, което предпазва ръцете на хирурга от подхлъзване. На външната повърхност на дръжките близо до ключалката са така наречените буш куки. Масата на инструмента е около 500 г. Клоните на форцепса се отличават с следните знаци: 1) на левия клон, ключалката и плочата на ключалката отгоре, отдясно - отдолу; 2) Куката на Буш и оребрената повърхност на дръжката (ако поставите щипката на масата) на левия клон са обърнати наляво, на десния - надясно; 3) левият клон се поема лява ръкаи се инжектира в лявата половина на таза; десният клон се взема в дясната ръка и се вкарва в дясна половинатаза. Действие на форцепс. От дефиницията на операцията по прилагане на форцепс следва, че основното им действие е примамливо.

Ориз. 252.Акушерски щипци на Гумилевски. а - в обичайното положение; б - със смесени клони.Форцепс, при хващане на главата на плода и издърпване на дръжките, замества vis a tergo (сила на натиск, действаща отзад).В този случай главата е подложена на известна компресия; обаче, компресията е нежелан усложняващ фактор и трябва да бъде незначителна. По-голяма или по-малка компресия на главата зависи от това дали форцепсът е правилно поставен (с тилно предлежание бипариетално) и дали посоката на привличане съответства на механизма на раждането. Когато извличате главата на плода с форцепс, трябва да се стремите да имитирате механизма на раждането, но не и силно да завъртите главата с форцепс. Погрешно и опасно за живота на плода (фрактури на костите на черепа, кръвоизлив в мозъка) е прекомерното притискане на главата с форцепс.

Силата, необходима за операцията с форцепс, не може да бъде точно определена, но трябва да се има предвид, че това е силата, която може да бъде приложена от един човек; използването на прекомерна сила, особено от двама души, е много опасно и трябва категорично да се отхвърли. Избор на модел форцепс. От огромния брой модели на щипци е достатъчно да имате две: 1) вътрешни прави щипки на Лазаревич (проба 1887) или Гумилевски, 2) английски щипци Simpson, модифицирани от Н. Н. Феноменов. Индикациите за прилагане на форцепс могат да бъдат обединени в следните основни групи: 1) индикации от страна на плода (асфиксия, заплаха от раждане); 2) индикации от страна на родилката: а) недостатъчност на трудовата дейност, б) заболявания на сърдечно-съдовата система, в) заболявания респираторен тракт, бъбреци, г) тежка нефропатия, еклампсия.

Ориз. 253.Акушерски форцепс Simpson-Fenomenov (a) и Negele (b) Най-често налагането на форцепс се използва за недостатъчност на раждането, прекомерната продължителност на раждането, свързана с него, заплахата от травма и инфекция на раждащата жена, травма и асфиксия на плода , Ако сърдечната честота на плода се забави до 100 в минута или по-малко и не се изравнява между опитите или, обратно, постоянно се увеличава до 160 в минута или повече, това показва заплаха от вътрематочна фетална асфиксия. Акушерът трябва да се стреми незабавно да открие причината за това чрез задълбочен общ преглед и вагинален преглед на родилката. Ако се установи пролапс на пъпната връв на плода и има условия за прилагане на форцепс, те трябва да бъдат спешно приложени, тъй като опасността за живота на плода е огромна.Причината за фетална асфиксия може да бъде и преждевременно отлепване на плацентата , преплитане на пъпната връв около шията, късост на пъпната връв, нарушено кръвообращение и газообмен в плода, интоксикация на майката и др. При всички тези състояния е показано спешно раждане, при подходящи условия налагането на форцепс , В редки случаи кървенето от влагалището след изливане на вода се обяснява с разкъсване на пъпните съдове с така нареченото прикрепване на обвивката на пъпната връв. Сърдечният ритъм на плода се ускорява, той може да умре много скоро поради загуба на кръв. За да се спаси животът на плода, е показано спешно раждане и, ако е необходимо, операция за прилагане на акушерски форцепс. Наличието на едно или друго заболяване на сърдечно-съдовата система при майка с нарушена компенсация е индикация за използването на форцепс. Следователно, ако една жена е имала тенденция към декомпенсация по време на бременност и по време на раждане се наблюдава задух, лабилност на пулса, известна цианоза на устните, ноктите и особено задръствания в белите дробове, тогава е показано раждане с форцепс. Налагането на коремен или изходен форцепс също е показано при хипертония при родилки. Заедно с това акушерът винаги трябва да помни, че такива родилки в третия етап на раждането или малко след него могат да развият тежък колапс и при следродилен период- декомпенсация.При заболявания на дихателните пътища, бъбреците, тежки форми на туберкулоза на ларинкса, пневмония, вторият етап на раждане трябва да бъде възможно най-кратък; в тези случаи има устойчиви индикации за налагане на форцепс. Тази операция е показана и при нефрит с нарушение на общото състояние.При лечението на еклампсия и прееклампсия в момента трябва да се придържате предимно към консервативна посока. Въпреки това, използването на нежни методи за доставка, като изходни форцепс, е доста рационално; разбира се, може да се приложи повече сложна операцияналагане на коремни форцепс, ако по време на раждането има заплаха от асфиксия на плода Условия за налагане на форцепс: 1) задълбочена оценка на общото състояние на родилката и хода на раждането; 2) пълно разкриване на маточната ос; 3) стоене на главата на плода в изхода или кухината на малкия таз; 4) правилно съотношениемежду размера на малкия таз и главата на плода; 5) съответствие на размера на главата на плода със средния размер на главата на доносен или близък до доносен плод; 6) жив плод; 7) трябва да се отвори феталния пикочен мехур.

Налагането на акушерски форцепс е операция за раждане, по време на която плодът се изважда от родовия канал на майката с помощта на специални инструменти.

Акушерските клещи са предназначени само за отстраняване на плода за главата, но не и за промяна на позицията на главата на плода. Целта на операцията по прилагане на акушерски форцепс е да замени генеричните изтласкващи сили с увличащата сила на акушер-гинеколог.

Акушерските клещи имат два клона, свързани помежду си с ключалка, всеки клон се състои от лъжица, ключалка и дръжка. Лъжиците за форцепс имат извивка на таза и главата и са предназначени за реално улавяне на главата, дръжката се използва за издърпване. В зависимост от устройството на ключалката се разграничават няколко модификации на акушерски щипци, в Русия се използват акушерски щипци на Simpson-Fenomenov, чиято ключалка се характеризира с простота на устройството и значителна мобилност.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В зависимост от положението на главата на плода в малкия таз, техниката на операцията варира. Когато главата на плода е разположена в широката равнина на малкия таз, се прилага кавитерен или атипичен форцепс. Форцепс, приложен към главата, разположен в тясната част на тазовата кухина (сагитален шев е почти прав размер), се нарича ниска кухина (типична).

Най-благоприятният вариант на операцията, свързан с най-малко усложнения, както за майката, така и за плода, е налагането на типични акушерски щипци. Във връзка с разширяването на индикациите за операция на CS в съвременното акушерство, форцепсът се използва само като метод за спешно раждане, ако се пропусне възможността за извършване на CS.

ПОКАЗАНИЯ

Прееклампсия тежък поток, не се поддава консервативна терапияи изискващи изключване на опитите.
Постоянна вторична слабост на трудовата дейност или слабост на опитите, неподлежащи на медицинска корекция, придружени от продължително стоене на главата в една равнина.
PONRP във втория етап на раждането.
Наличието на екстрагенитални заболявания при раждаща жена, изискващи изключване на опити (заболявания на сърдечно-съдовата система, високо късогледство и др.).
Остра хипоксия на плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относителни противопоказания - недоносеност и едър плод.

УСЛОВИЯ ЗА ОПЕРАЦИЯТА

Живи плодове.
Пълно отваряне на маточната ос.
· Отсъствие амниотичен сак.
Местоположението на главата на плода в тясната част на тазовата кухина.
Съответствие на размера на главата на плода и таза на майката.

ПОДГОТОВКА ЗА ЕКСПЛОАТАЦИЯ

Необходимо е да се консултирате с анестезиолог и да изберете метода на анестезия. Родилката е в легнало положение със свити колене и тазобедрените ставикрака. Пикочният мехур се изпразва, външните полови органи и вътрешната повърхност на бедрата на родилката се третират с дезинфекционни разтвори. Извършете вагинален преглед, за да изясните позицията на главата на плода в таза. Проверяват се форцепсите, ръцете на акушер-гинеколога се третират като за хирургична операция.

МЕТОДИ ЗА ОБЕЗБОЛЯВАНЕ

Методът на анестезия се избира в зависимост от състоянието на жената и плода и естеството на показанията за операция. При здрава жена(ако е препоръчително да участвате в процеса на раждане) със слабост на родовата дейност или остра фетална хипоксия, може да се използва епидурална анестезия или вдишване на смес от азотен оксид с кислород. Ако е необходимо да се изключат опитите, операцията се извършва под анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА

Обща хирургична техника

Общата техника на операцията по прилагане на акушерски щипци включва правилата за прилагане на акушерски щипци, които се спазват независимо от равнината на таза, в която се намира главата на плода. Операцията по прилагане на акушерски форцепс задължително включва пет етапа: въвеждане на лъжици и поставянето им върху главата на плода, затваряне на клоните на форцепса, пробна тракция, отстраняване на главата и отстраняване на форцепса.

Правила за въвеждане на лъжици

Лявата лъжица се държи с лявата ръка и се вкарва в лява странатаза на майката под контрола на дясната ръка, първо се въвежда лявата лъжица, тъй като има ключалка.

· Дясната лъжица се държи с дясната ръка и се вкарва в дясната страна на таза на майката над лявата лъжица.
За да се контролира позицията на лъжицата, всички пръсти на ръката на акушер-гинеколог се вкарват във влагалището, с изключение на палеца, който остава отвън и се оставя настрани. След това, подобно на писалка или лък, те вземат дръжката на щипката, докато горната част на лъжицата трябва да е обърната напред, а дръжката на щипката трябва да е успоредна на противоположната ингвинална гънка. Лъжицата се вкарва бавно и внимателно с натискащи движения. палец. Докато лъжицата се движи напред, дръжката на щипката се премества към хоризонтално положениеи пуснете надолу. След поставяне на лявата лъжица акушерът отстранява ръката си от вагината и предава дръжката на поставената лъжица на асистента, който предотвратява движението на лъжицата. След това се въвежда втора лъжица. Лъжиците от форцепс лежат върху главата на плода в напречен размер. След въвеждането на лъжиците дръжките на щипките се събират и се опитват да затворят ключалката. В този случай могат да възникнат трудности:

Ключалката не се затваря, тъй като лъжиците на щипката са поставени на главата не в една и съща равнина - позицията на дясната лъжица се коригира чрез изместване на клона на щипката с плъзгащи се движения по главата;

Едната лъжица е разположена над другата и ключалката не се затваря - под контрола на пръстите, поставени във влагалището, надлежащата лъжица се измества надолу;

Клоните са затворени, но дръжките на форцепса се разминават силно, което показва налагането на форцепс лъжици не върху напречния размер на главата, а върху наклонен, относно големия размер на главата или местоположението на лъжиците върху главата на плода твърде високо, когато върховете на лъжиците опират в главата и извивката на главата на форцепса не й пасва - препоръчително е да извадите лъжиците, да проведете втори вагинален преглед и да повторите опита за прилагане клещи;

Вътрешните повърхности на дръжките на форцепса не прилягат плътно една към друга, което по правило се случва, ако напречният размер на главата на плода е повече от 8 см - между дръжките на форцепса се вкарва пелена, сгъната на четири. форцепс, който предотвратява прекомерния натиск върху главата на плода.

След затваряне на разклоненията на форцепса трябва да се провери дали меките тъкани на родовия канал са захванати от форцепса. След това се извършва пробна тракция: дръжките на форцепса се хващат с дясната ръка, фиксират се с лявата ръка, показалецът на лявата ръка е в контакт с главата на плода (ако по време на тракцията не се отдалечава от главата, тогава форцепсът е поставен правилно).

След това се извършва истинската тракция, чиято цел е да се отстрани главата на плода. Посоката на тракцията се определя от положението на главата на плода в тазовата кухина. Когато главичката е в широката част на тазовата кухина, тягата е насочена надолу и назад, при тясната част на малката тазова кухина влечението е надолу, а когато главата стои в изхода на малкия таз, той е насочен надолу, към себе си и напред.

Тягата трябва да имитира контракциите по интензитет: започвайте постепенно, засилвайте и отслабвайте, необходима е пауза от 1-2 минути между тракциите. Обикновено 3-5 тракции са достатъчни за изваждане на плода.

Главата на плода може да се извади с форцепс или те се отстраняват след свеждане на главата до изхода на малкия таз и вулварния пръстен. При преминаване през вулварния пръстен перинеума обикновено се разрязва (косо или надлъжно).

При отстраняване на главата могат да възникнат сериозни усложнения като липса на напредък на главата и изплъзване на лъжиците от главата на плода, чиято профилактика се състои в изясняване на позицията на главата в малкия таз и коригиране на позицията на лъжиците.

Ако щипките се отстранят преди изригването на главата, тогава първо се разтварят дръжките на щипките и се отваря ключалката, след което лъжичките на щипките се изваждат по ред, обратно въвеждане, - първо надясно, после наляво, отклонявайки дръжките към срещуположното бедро на родилката. При отстраняване на главата на плода с форцепс, тракцията се извършва с дясната ръка в предна посока, а перинеумът се поддържа с лявата ръка. След раждането на главата ключалката на форцепса се отваря и форцепсът се отстранява.

Типичен акушерски форцепс

Най-благоприятният вариант на операцията. Главата е разположена в тясната част на малкия таз: заети са две трети от сакралната кухина и цялата вътрешна повърхност на срамната става. При вагинален преглед седалищните шипове са труднодостъпни. Сагиталният шев се намира в прав или почти прав размер на таза. Малката фонтанела е разположена под голямата и отпред или отзад на нея, в зависимост от вида (предна или задна).

Клещите се прилагат в напречния размер на таза, лъжиците на форцепса се поставят върху страничните повърхности на главата, тазовата кривина на инструмента се сравнява с тазовата ос. При изглед отпред тракцията се извършва надолу и отпред до момента на фиксиране на субокципиталната ямка в долния ръб на симфизата, след това отпред до изригването на главата.

В задния изглед на тилното предлежание тракцията се извършва първо хоризонтално, докато се образува първата точка на фиксиране (предният ръб на големия фонтанел е долният ръб на срамната става), а след това отпред, докато субокципиталната ямка се фиксира на горната част на опашната кост (втората фиксираща точка) и дръжките на форцепса се спускат назад, което води до удължаване на главите и раждане на челото, лицето и брадичката на плода.

Кухинен акушерски форцепс

Главата на плода е разположена в широката част на тазовата кухина, запълвайки сакралната кухина в горната част, тилът все още не е обърнат отпред, сагиталният шев е разположен в един от наклонените размери. При първа позиция на плода се прилага форцепс в ляв наклонен размер - лявата лъжица е отзад, а дясната лъжица "се скита"; във втората позиция, напротив - лявата лъжица „скита“, а дясната лъжица остава отзад. Тягата се извършва в посока надолу и назад, докато главата премине в равнината на изхода на таза, след което главата се освобождава с мануални техники.

УСЛОЖНЕНИЯ

Увреждане на мекия родов канал (разкъсвания на влагалището, перинеума, по-рядко на шийката на матката).
Разкъсване на долния сегмент на матката (по време на операция за прилагане на коремни акушерски щипци).
Щета тазовите органи: пикочен мехур и ректум.
· Увреждане на срамната става: от симфизит до разкъсване.
· Увреждане на сакрокоцигеалната става.
Следродилни гнойно-септични заболявания.
· Травматични нараняванияплод: кефалогематоми, пареза на лицевия нерв, наранявания на меките тъкани на лицето, увреждане на костите на черепа, вътречерепни кръвоизливи.

ОСОБЕНОСТИ НА СЛЕДОПЕРАЦИОННИЯ ПЕРИОД

В ранния следоперативен период след прилагане на абдоминални акушерски щипци се извършва контролен мануален преглед следродилна матказа установяване на неговата цялост.
· Необходимо е да се контролира функцията на тазовите органи.
В следродовия период е необходимо да се предотвратят възпалителни усложнения.

Акушерски форцепс (forceps obstetricia) е инструмент, предназначен за извличане на жив доносен или почти доносен плод от главата, ако е необходимо, спешно завършване на втория етап на раждане.

Акушерските клещи са изобретени от П. Чембърлейн (Англия) в края на 16 век (фиг. 1). Изобретението дълго време се пазеше в строго пазена тайна.

След 125 години (1723 г.) форцепсът е изобретен отново от J. Palfyn (Франция) и незабавно публикуван в Парижката медицинска академия, така че Палфин с право се счита за изобретател на форцепса. Инструментът и неговото приложение бързо станаха повсеместни (фиг. 2).

Ориз. 1.

Ориз. 2.

В Русия форцепсът е приложен за първи път в Москва от И.В. Еразъм през 1765 г. В ежедневието акушерска практикаоперацията по прилагане на акушерски форцепс е въведена от основателя на руското научно акушерство Нестор Максимович-Амбо-дик. И.П. Лазаревич създаде оригинален тип руски форцепс, чиито основни характеристики са простотата на устройството, липсата на кривина на таза, подвижността на клоните на замъка, да).

Н.Н. Феноменов направи фундаментални промени в един от най-разпространените модели щипки - английските щипки Симпсън: благодарение на промените в ключалката се даде по-голяма мобилност на клоните (щипки Симпсън - Феноменов).

Сред операциите за раждане в САЩ, Англия, Франция и Русия, на второ място след цезаровото сечение е операцията по прилагане на акушерски форцепс.

Основният модел форцепс, използван у нас, е форцепсът Симпсън-Феноменов.

Щипките се състоят от две половини, наречени разклонения. Единият от клоновете, който се хваща с лявата ръка, е предназначен за въвеждане в лявата половина на таза - нарича се ляв клон; вторият клон се нарича десен. Във всеки клон се разграничават три части: лъжица (cochlear), ключалка (pars juncture) и дръжка (manubrium). Щипките са дълги 35 см и тежат около 500 гр. медицина щипки за доносени плода

Лъжицата е чиния с широк изрез в средата - прозорче - и заоблени ребра - отгоре и отдолу. Лъжиците са извити според извивката на главата. Вътрешните повърхности на лъжиците в затворени форцепси прилягат плътно към главата на плода поради съвпадението на кривината на главата и лъжиците. Извивката на лъжиците, която е вдлъбната отвътре (и извита отвън), се нарича извивка на главата. Най-голямото разстояние между вътрешните повърхности на сгънатите лъжици е 8 см, а между върховете на сгънатите лъжици е 2,5 см. Ръбовете на лъжиците също са извити под формата на дъга, като горният ръб е вдлъбнат, а долният извита. Тази втора кривина на лъжиците се нарича тазова кривина, тъй като съответства на кривината на тазовата ос.

Ключалката служи за свързване на клоните. Устройството на ключалката не е същото в различни моделифорцепс. Ключалката в клещите Симпсън-Феноменов е много проста: на левия клон има прорез, в който се вкарва десният клон и клоните се пресичат. Съществена особеност е степента на подвижност на свързаните с него клони: ключалката може да бъде свободно подвижна (руска клеща), умерено подвижна (английска клеща), почти неподвижна (немска клеща) и напълно неподвижна (френска клеща).

Подвижната ключалка ви позволява да поставите лъжици върху главата във всяка равнина на таза и да предотвратите прекомерното компресиране на главата.

Дръжките на форцепса са праволинейни, вътрешната им повърхност е равна, плоска, а външната е оребрена, вълнообразна, което предпазва ръцете на хирурга от подхлъзване. На външната повърхност на дръжките близо до ключалката има странични куки Bush, предназначени да поддържат пръстите по време на привличане. Много е важно да разграничите лявото разклонение (лъжицата) от дясното, тъй като то трябва да се постави първо и когато форцепсът е затворен, трябва да лежи под десния, в противен случай форцепсът не може да се затвори.

Целта на форцепса е да хване плътно главата и да замени изтласкващата сила на матката и корема с издърпващата сила на лекаря. Следователно форцепсът е само инструмент за издърпване, а не инструмент за въртене или компресия. По време на екстракция е трудно да се избегне известната компресия на главата, но това е недостатък на форцепса, а не тяхното предназначение.

Индикации за прилагане на форцепс могат да бъдат както от страна на майката, така и от страна на плода (въпреки че това разделение е условно).

Свидетелството на майката:

• У тежки заболяваниясърдечно-съдова и дихателна системи, бъбреци, органи на зрението и др.;
• Ø тежка нефропатия, еклампсия;
• Ø слабост на трудовата дейност, неподатлива на лекарствена терапия, умора;
• III хориоамнионит при раждане, ако краят на раждането не се очаква в рамките на следващите 1-2 часа.

Показания за плода:

• Ø остра фетална хипоксия;
• Ш пролапс на бримките на пъпната връв;
• Ø преждевременно отлепване на плацентата.

Условия за прилагане на форцепс. Съществуват следните условияза форцепс:

• Ø наличие на жив плод;
• Ø пълно разкриване на маточния фаринкс. При непълно отваряне на фаринкса е възможно улавяне на шийката на матката с форцепс, докато шийката на матката често се счупва и е възможно преминаването й към долния сегмент на матката;
• Ш липса на фетален пикочен мехур. Привличането на мембрани може да причини преждевременно отлепване на плацентата;
• Главата не трябва да е твърде малка (изразена недоносеност) или твърде голяма, трябва да има нормална плътност (в противен случай форцепсът може да се изплъзне от главата по време на привличане);
• Ш главата трябва да бъде в тясна (понякога в широка) част на тазовата кухина със стрелковиден шев в прав и един от наклонените размери на таза;
• Ø липса на диспропорция на таза и главата;
• Празен пикочен мехур.

Противопоказания за налагане на акушерски форцепс:

• 1) мъртъв плод;
• 2) непълно разкриване на маточната ос;
• 3) хидроцефалия, аненцефалия;
• 4) анатомично ( II-III степенстеснение) и клинично тесен таз;
• 5) много преждевременен плод;
• 6) високо местоположениефетални глави (главата се притиска от малък или голям сегмент на входа на таза);
• 7) заплашваща или започваща руптура на матката.

Подготовка за операцията. Родилката е положена на леглото на Рахманов или операционна масав позиция за вагинални операции. В същото време краката са свити в коленните и тазобедрените стави и раздалечени, за да се осигури свободен достъп до областта на чатала. Преди операцията се извършва катетеризация на пикочния мехур и обработка на външните полови органи. Трябва стриктно да се спазва последователността на лечение: първо се третира срамната област, след това вътрешната повърхност на бедрата, външните полови органи и областта анус. За целта се използва 1% разтвор на йодонат или 5% алкохолен разтвор на йод, октенисепт, октенидерм и др. На краката на майката се поставят стерилни банели, външните полови органи се покриват със стерилно бельо, като се оставя отвор за влизане. вагината.

При прилагане на форцепс се използва интравенозна, по-рядко инхалационна анестезия. Добри резултатиполучени от използването на двустранна пудендална анестезия.

В зависимост от височината на главата в таза се различават изходни щипки, кухини щипки.

Изходните клещи се наричат, насложени върху главата, стоящи като голям сегмент на изхода на таза (станция +3), със стрелковиден шев в директния размер на изхода от таза; докато главата се вижда от гениталната междина.

Такива форцепс се наричат ​​избирателни, профилактични; те се прилагат доста често. У нас те се използват изключително рядко, тъй като ако главата е в дъното на таза, за раждането на главата на плода е достатъчно да се направи епизиотомия.

Кавитарни (типични) форцепс се наричат, приложени към главата, която е голям сегмент в тясната част на тазовата кухина (станция +2), когато сагиталният шев е прав или почти прав, по-рядко в напречния ( ниско напречно стоене на главата) размер на таза.

Принципи на прилагане на форцепс. Преди да преминем към техниката на прилагане на форцепс, нека се спрем на някои общи принципи, които се отнасят както за типичните, така и за нетипичните форцепси.

При прилагане на форцепс трябва да се спазват следните тройни правила.

Първото тройно правило. Първо се въвежда лявата лъжичка, която се вкарва с лявата ръка в лявата половина на таза (майката) („три отляво”) под контрола на дясната ръка; дясната лъжица се вкарва с дясната ръка в дясната страна на таза ("три от дясно") под контрола на лявата ръка.

Второто тройно правило. Върховете на лъжиците трябва да са обърнати към телената ос на таза; форцепсът трябва да захване главата по големия наклонен размер (mentooccipitalis) и бипариетално, така че телената точка на главата да е в равнината на форцепса.

Третото тройно правило. С главата, разположена в широката част на тазовата кухина, тяга (по отношение на стояща жена) са насочени косо назад, след това надолу и напред, ако главата е в тясната част - надолу и напред, а ако е на изхода на таза - напред.

Операцията по прилагане на акушерски форцепс се състои от 4 точки:

• 1. Въвеждане и поставяне на лъжици.
• 2. Затваряне с форцепс и пробна тракция.
• 3. Тракция или привличане (екстракция) на главата.
• 4. Отстраняване на форцепса.

Усложнения по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс

плъзгащи щипки.

Сред усложненията при прилагането на акушерски форцепс има два вида приплъзване - хоризонтално и вертикално. Причините за изплъзване на форцепса са неправилен захват на главата, несъответствие на размера на главата (прекалено малка или голяма глава). Внимателният вагинален преглед обикновено ще разкрие какво представлява неправилно улавяне (недостатъчно напредване на лъжичките за форцепс или неподходящ размер на главата на плода).

Диагнозата за предстоящо изплъзване на форцепс се основава на изпъкването на лъжиците от гениталния прорез (въпреки че главата на плода не напредва) и увеличаването на разстоянието между ключалката на форцепса и главата. В този случай трябва да изоставите опита да предотвратите подхлъзване чрез затягане на дръжките; такава техника заплашва с фатално нараняване на плода и в същото време не предотвратява опасността от подхлъзване. Ако се подозира или има опасност от изплъзване на форцепса, тракцията трябва да се спре и трябва да се извърши задълбочено изследване, за да се установи причината за изплъзването. След това трябва да премахнете форцепса и да го приложите отново правилно.

Неуспешно прилагане на форцепс. Един от отрицателни точкипри прилагане на акушерски форцепс има неуспешен опит за прилагането им, което се наблюдава в 1,2-6,7% от случаите. Отрицателният резултат се дължи на недостатъчно отчитане на акушерската ситуация, неспазване на условията и неправилна техника за извършване на операцията.

При неуспешен опит за прилагане на форцепс възниква въпросът за по-нататъшно раждане. Ако главата е разположена достатъчно високо, тогава се извършва цезарово сечение; ако плодът умре по време на операцията по прилагане на акушерски форцепс, тогава се извършва плодоунищожаваща операция.

Травматични увреждания на родовия канал и плода. По време на операцията се допускат разкъсвания на перинеума, влагалището, големите и малките срамни устни, клитора, шийката на матката, долния сегмент на матката, пикочния мехур и пикочен канал, разкъсване на симфизата и нараняване на сакроилиачната става. Често срещано усложнение е продължаваща перинеална руптура или епизиотомия на ректалния сфинктер.

Други усложнения. След прилагането на форцепс се наблюдава повишена загуба на кръв по време на раждането, а честотата на вътрематочните интервенции достига 70%. Честотата на следродилните заболявания е много висока (13,5--96%) и е свързана с продължително раждане, обширна травма на родовия канал. Плодът също е подложен на значителна травма. Диапазонът на тези наранявания е различен - от малки увреждания на меките тъкани на главата до дълбоки рани. Сред нараняванията на главата на плода, кефалогематоми, пареза на лицевия нерв, фрактура на костите на черепа, нарушения мозъчно кръвообращение, мозъчни кръвоизливи и др.

Значителен брой усложнения по време на операцията за прилагане на акушерски форцепс и не винаги са благоприятни дългосрочни резултатидонякъде намалява честотата на тази операция в съвременното акушерство.

Операциите по поставяне на акушерски форцепс и вакуум екстракция на плода не се конкурират. Всяка от тези операции има свои собствени показания и условия. Много акушер-гинеколози смятат, че акушерските клещи имат повече широк обхватпоказания от вакуум екстрактор.