Преглед на фебрилен пациент с неизяснена диагноза в поликлиника. Висока температура

От тактическа гледна точка най-важни са следните точки.

Преди да назначите голям брой изследвания на пациента, е необходимо да изключите най-често срещаните заболявания (пневмония, синузит, инфекции на пикочните пътища).

Решението за спешността на провеждането на различни изследвания се взема в зависимост от общото състояние на пациента, наличието на рискови фактори (например имуносупресия) и локални прояви.

Преди да назначите повторно тестове, трябва отново да съберете анамнеза и да проведете обективен преглед.

Диагнозата "треска с неизвестен произход" се поставя, ако повишаването на телесната температура над 38 ° C продължава повече от 2-3 седмици и причината за треската остава неясна дори след конвенционални (рутинни) изследвания. Обикновено причината за повишаване на телесната температура е сериозно заболяване, често лечимо. Необходим е задълбочен преглед на пациента, за предпочитане в болница, за да се установи причината за треската. Окончателната диагноза при приблизително 35% от пациентите е инфекция, 20% злокачествено заболяване, 15% системно заболяване на съединителната тъкан и 15% други заболявания. При около 15% от пациентите причината за треската остава неизяснена.

Диагностика

1. Следните общи заболявания трябва да се изключат преди по-нататъшно изследване.

Пневмония (въз основа на рентгенография на гръдния кош и аускултация). Рентгенографията на гръдния кош може също да разкрие белодробна туберкулоза, саркоидоза, алвеолит, белодробен инфаркт или лимфом.

Инфекция на пикочните пътища (анализ на урината, нейното бактериологично изследване).

Анализът на урината може да предполага хеморагична треска с бъбречен синдром или бъбречен тумор.

Синузит (ултразвук или радиография на черепа).

2. Изследване за идентифициране на предполагаемата етиология на заболяването. Следните фактори са от голямо значение

Наличие и продължителност на треска (измерването на телесната температура е задължително!)

Пътуване, място (държава) на раждане и пребиваване

Минали заболявания, особено туберкулоза и клапно сърдечно заболяване

Приемане на лекарства, включително такива, които се продават без рецепта

Злоупотребата с алкохол

Данни от обективен клиничен преглед, на който пациентът е преминал преди това.

3. Лабораторни и инструментални изследвания.

Първични изследвания

Кръвен Hb, брой бели кръвни клетки (с брой левкоцити) и брой тромбоцити

Анализ на урината и бактериологично изследване на урината
- CRP и ESR

AST и ALT

Възможно е да се замрази проба от кръвен серум за последващи серологични изследвания

Рентгенография на гръдния кош

Ултразвук или радиография на параназалните синуси

Допълнителни изследвания

Ехография на коремни органи

Изследване на аспират на костен мозък

Серологични изследвания [вид Yersinia, туларемия, HIV инфекция, Borrelia burgdorferi, антивирусни антитела, HBsAg и антитела срещу вируса на хепатит С в кръвен серум, ANAT, пасивен хемаглутинационен тест със салмонела, тест за свързване на комплемента и индиректен хемаглутинационен тест с von Prowacek rickettsiae]

Бактериологичен кръвен тест

Метод за откриване на малариен плазмодий в кръвта с намазка и гъста кръв

Изследване на аспират на костен мозък.

4. Преди извършване на допълнителни изследвания е необходимо да се обмисли последващата тактика (Таблица 1).

Таблица 1. Диагностична тактика за продължителна треска

5. Необходимо е да проучите следния списък с причини за треска, за да не пропуснете някоя от тях.

Туберкулоза (всяка локализация).

Бактериални инфекции

синузит

Инфекции на пикочните пътища

Възпалителни заболявания на коремните органи (остър холецистит, остър апендицит, абсцеси)

параректален абсцес

Абсцеси на гръдните органи (бели дробове, медиастинум)

бронхиектазии

Салмонелоза, шигелоза (генерализирани форми)

Остеомиелит.

Бактериемия без фокус на инфекция (много по-често се проявява като остро заболяване, отколкото под формата на продължителна треска).

Интраваскуларни инфекции

Инфекциозен ендокардит

Инфекции на съдови протези.

Генерализирани вирусни и бактериални инфекции

Инфекциозна мононуклеоза

Цитомегаловирусна инфекция, Коксакивирусна инфекция

Хепатит

HIV инфекция

Хламидийни инфекции (пситтакоза и/или пситакоза)

Токсоплазмоза

Лаймска болест

Туларемия

Малария.

Доброкачествена хипертермия след инфекциозно заболяване.

Синдром на хроничната умора.

саркоидоза.

Подостър тиреоидит.

тиреотоксикоза.

хемолитични заболявания.

Посттравматично увреждане на тъканите и хематом.

Съдова тромбоза, белодробна емболия.

Болест на Кавазаки.

Нодуларен еритем.

лекарствена треска.

Злокачествен невролептик
синдром.

Алергичен алвеолит. "Бял дроб
земеделски производител."

Болести на съединителната тъкан

Ревматична полимиалгия, темпорален артериит

Ревматоиден артрит

Системен лупус еритематозус (СЛЕ)

Болест на Still при възрастни

Остра ревматична треска

Васкулит

Нодуларен периартериит

Грануломатоза на Wegener.

Възпалително заболяване на червата

Регионален ентерит (болест на Crohn)

Неспецифичен улцерозен колит.

Цироза на черния дроб, алкохолен хепатит.

Злокачествени новообразувания

Рак на бъбреците (хипернефрома)

Саркоми

Болест на Ходжкин, други лимфоми

Метастази (рак на бъбреците, меланом, сарком).

01.04.2015

Критерии, позволяващи да се разглежда клиничната ситуация като треска с неизвестен произход (FUE):

• телесна температура ≥38 °C;
• продължителност на треска ≥3 седмици или периодични епизоди на треска през този период;
• неяснота на диагнозата след изследване с помощта на общоприети (рутинни) методи.

Класификация на LNG според Durack:

• класическа версия на LNG;
• LNG на фона на неутропения (броят на неутрофилите<500/мм 3);
• нозокомиален LNG:
  • липса на инфекция по време на хоспитализация;
  • продължителност на интензивното изследване >3 дни;
• LNG, свързан с HIV инфекция (микобактериоза, цитомегаловирусна инфекция, хистоплазмоза).

Причини за LNG:

• генерализирани или локални инфекциозни и възпалителни процеси - 40-50%;
• онкопатология - 20-30%;
• системни заболявания на съединителната тъкан - 10-20%;
• лимфопролиферативни заболявания (лимфогрануломатоза, лимфоцитна левкемия, лимфосаркома) - 5-10%;
• други заболявания с различна етиология (одонтогенен сепсис, лекарствена треска, чревна дивертикулоза, исхемична болест на сърцето след сърдечни операции) - 5%.

При около 9% от пациентите причината за треската не може да бъде установена. Най-честите остри инфекции са: инфекциозен ендокардит (ИЕ), сепсис, холангит, гноен бронхит, пиелонефрит, инфекциозна мононуклеоза, грануломатозен периодонтит, постинжекционни абсцеси, абдоминални и тазови абсцеси. Краткосрочната треска може да бъде причинена от бактериемия поради диагностични манипулации (Таблица 1).

Характеристики на треска

1. "Голата треска" е характерна за дебюта на системен лупус еритематозус, левкемия.

2. Треската на фона на множество органни лезии е характерна за сепсис, IE, лимфосаркома.

Инфекциозен ендокардит

При IE в процеса са включени ендокардът и клапният апарат на сърцето, възможно е генерализиране на инфекциозния процес с увреждане на вътрешните органи (ендокард, миокард, бели дробове, черен дроб, бъбреци, далак, кръвоносни съдове и др.) И последващо развитие на тежка автоимунна патология и полиорганна недостатъчност.

Дебютът на IE се характеризира с наличието на:

• продължителна треска;
• клинична картина на инфекциозно заболяване с тежка интоксикация;
• бърза загуба на тегло;
• множество органни лезии (бели дробове, бъбреци, черен дроб, кръвоносни съдове и др.) с последващо развитие на полиорганна недостатъчност;
• постоянно изразени възпалителни промени в кръвта - левкоцитоза, прободно изместване наляво, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR);
• белтък в урината, микрохематурия.

Често в началото на заболяването се наблюдават тромбоемболични усложнения: тромбоемболия на съдовете на горните и долните крайници, ретината (с пълна загуба на зрение), мезентериалните артерии, мозъчните съдове.

През последните години ИЕ се развива по-често при хора, употребяващи наркотици; при пациенти с хронични огнища на инфекция, на фона на намаляване на активността на имунната система; при пациенти, които са претърпели клапна смяна (т.нар. протезен ИЕ). Регистрира се и нозокомиалната форма на ИЕ.

Диагностика:

• Ехокардиография се извършва при всички пациенти със съмнение за ИЕ;
• първоначално се записва трансторакална ехокардиография (TTEchoCG);
• положителен тест с ехокардиография е откриването на растителност;
• при висок риск от ИЕ трябва да се направи трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕхоКГ; информативност - 100%);
• информационно съдържание на TTEchoCG ~ 63%;
• ТТЕхоКГ в 100% разкрива вегетации по-големи от 10 мм.

! Nota bene! Отрицателните резултати от ЕхоКГ не изключват диагнозата ИЕ!

Регистрирани са случаи, когато клиничната картина на IE е типична, с множество органни лезии, има лабораторни потвърждения и вегетациите не са определени дори при трансезофагеален ултразвук (ултразвук) на сърцето. Представяме случая на пациент Б., 19 години. В началото на заболяването температурата продължава около 2 месеца, след което се появяват клинични и параклинични данни за наличие на инфекциозен миокардит, дифузна форма с развитие на сърдечна недостатъчност. При повторен ултразвук на сърцето вегетациите не са определени. Въз основа на получените данни се поставя диагнозата инфекциозен миокардит. Три месеца по-късно пациентът получава исхемичен инсулт. Беше диагностициран IE (въпреки че не бяха открити клапни вегетации). И само по време на секционно изследване на макропрепарат на сърцето се открива обширен брадавичен ендокардит с пустули по върховете на брадавичните образувания (фиг. 1).

Ориз. 1. Брадавичест ендокардит

сепсис

Сепсисът може да бъде самостоятелна нозологична единица или усложнение на всяко сериозно инфекциозно заболяване (остър пиелонефрит, пневмония с бактериемия) и др.

Основните причинители на сепсис

При сепсис, за разлика от IE, има входна врата (с изключение на IE при наркомани); клапният апарат на сърцето се засяга по-рядко (40%) и се забавя; хепатолиеналният синдром се диагностицира по-често в дебюта; тромбоемболични и хеморагични синдроми, стадирането и хроничният ход на заболяването не са типични.

Клебсиелозата е инфекциозно заболяване с първично увреждане на стомашно-чревния тракт (често под формата на гастроентерит) и белите дробове. Заболяването прогресира бързо, до развитието на сепсис. Причинителят на инфекцията - Klebsiella pneumoniae - принадлежи към семейството на ентеробактериите. Поради наличието на капсула, Klebsiella продължава дълго време в околната среда, е устойчива на дезинфектанти и много антибиотици. Klebsiella е една от най-честите нозокомиални инфекции, а също така може да бъде причина за сепсис и гнойни следоперативни усложнения. Klebsiella пневмония се характеризира с разрушаване на белодробната тъкан и образуване на абсцеси. Пневмонията винаги започва внезапно с втрисане, кашлица и болка отстрани. Има треска от постоянен тип, рядко ремитираща. Храчките са храчки под формата на желе с примес на кръв.

Етиологичната роля на Klebsiella трябва да се подозира при всяка тежка форма на пневмония, която се появява внезапно при пациент в напреднала възраст. Абсцеси в белите дробове се развиват след 2-3 дни. Рентгеново изследване разкрива хомогенно потъмняване на горния лоб, по-често на десния бял дроб. Някои щамове Klebsiella причиняват увреждане на пикочните пътища, мозъчните обвивки, ставите и могат да причинят сепсис. Klebsiella се открива в изпражненията и петна от лигавиците. В кръвта се откриват антитела срещу Klebsiella. Най-тежкият е генерализираният септично-пиемичен вариант на заболяването, често водещ до смърт.

Локализацията на фокуса на инфекцията ви позволява да определите спектъра на най-вероятните патогени:

• с абдоминален сепсис - ентеробактерии, ентерококи, анаероби;
• с ангиогенен сепсис - S. aureus; . с уросепсис - E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp.;
• при пациенти с имунодефицит - P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp., S. aureus и гъбички.

Задължителен компонент на сепсиса е системен възпалителен отговор (SIRS), чиито признаци включват:

• телесна температура >38 °C или<36 °С;
• сърдечна честота >90 bpm;
• честота на дишане<20/мин;
• левкоцити >12 000/mL или<4000/мл или >10% незрели неутрофили.

Характеристики на показателите на периферната кръв при сепсис:

• бързо нарастваща анемия;
• хемолитична природа на анемията (жълтеница, увеличен черен дроб, далак, хипербилирубинемия);
• левкоцитоза, рязко изместване на левкоцитната формула наляво, токсична грануларност на неутрофилите;
• левкопения със сепсис на Pseudomonas aeruginosa;
• лимфопения.

Маркерът за сепсис е прокалцитонинът - надежден критерий за инфекциозния характер на треската, за разлика от другите причини. Увеличаването на нивото на прокалцитонин с няколко десетки пъти е маркер за тежестта на инфекцията.

Стадий на заболяването:

• сепсис;
• синдром на множествена органна недостатъчност;
• септичен шок.

Септичният шок е придружен от дисфункция на белите дробове, черния дроб и бъбреците, промени в системата за коагулация на кръвта (тромботичен хеморагичен синдром).

В зависимост от вратата на инфекцията има:

• перкутанен сепсис;
• акушерско-гинекологичен сепсис;
• орален (тонзило-, одонтогенен) сепсис;
• отогенен сепсис;
• сепсис в резултат на хирургични интервенции и диагностични манипулации;
• криптогенен сепсис.

Рискови фактори за развитие на сепсис:

• захарен диабет, рак, неутропения, чернодробна цироза, HIV;
• септични аборти, раждане, наранявания, обширни изгаряния;
• използването на имуносупресори и широкоспектърни антибиотици;
• операции и инвазивни процедури.

Характеристики на треска при сепсис:

• появява се рано и достига 39-40 °C, има ремитиращ характер с дневни колебания от 2-3 °C;
• характеризира се с бързо затопляне, треска, максималната продължителност на треската е няколко часа;
• напреднала тахикардия >10 bpm с 1 °C;
• спадът често е критичен, с обилно изпотяване;
• преносът на топлина преобладава над генерирането на топлина, което се проявява чрез усещане за студ, втрисане, мускулни тремори, "настръхвания";
• винаги придружени от тежка интоксикация.

Характеристики на треска при сепсис при възрастни хора:

• максимална телесна температура - 38,5-38,7 ° C;
• се появява по-късно.

Входна врата за нозокомиален сепсис:

• сепсис на рани при пациенти със захарен диабет;
• лактационен мастит (апостематозна форма);
• гноен перитонит;
• клостридиална инфекция с образуване на множество язви в черния дроб и други органи.

ХИВ/СПИН

Специална група инфекциозна патология в случаите на LNG е HIV инфекцията. Диагностичното търсене на LNG трябва задължително да включва изследване за наличието не само на HIV инфекция, но и на тези инфекции, които често са свързани със СПИН (микобактериоза и др.).

Класификация на ХИВ/СПИН (СЗО):

• етап на остра инфекция;
• стадий на безсимптомно носителство;
• стадий на персистираща генерализирана лимфаденопатия;
• комплекс, свързан със СПИН;
• СПИН (инфекции, инвазии, тумори).

Клинични стадии на СПИН (СЗО, 2006):

Остра HIV инфекция:

• безсимптомно;
• остър ретровирусен синдром.

Клиничен стадий 1:

• безсимптомно;
• персистираща генерализирана лимфаденопатия.

Клиничен стадий 2:

• себореен дерматит;
• ъглов хейлит;
• повтарящи се язви в устата;
• херпес;
• повтарящи се инфекции на дихателните пътища;
• гъбични инфекции на ноктите;
• папулозен пруритичен дерматит.

Клиничен стадий 3:

• необяснима хронична диария, продължаваща повече от 1 месец;
• рецидивираща орална кандидоза;
• тежка бактериална инфекция (пневмония, емпием, менингит, бактериемия);
• остър язвен некротичен стоматит, гингивит или пародонтит.

Клиничен стадий 4:

• белодробна туберкулоза;
• извънбелодробна туберкулоза;
• необяснима загуба на тегло (повече от 10% в рамките на 6 месеца);
• Синдром на загуба на ХИВ;
• пневмоцистна пневмония;
• тежка или радиологично потвърдена пневмония;
• цитомегаловирусен ретинит (с/без колит);
• енцефалопатия;
• прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия;
• Сарком на Капоши и други свързани с HIV злокачествени неоплазми;
• токсоплазмоза;
• дисеминирана гъбична инфекция (кандидоза, хистоплазмоза);
• криптококов менингит.

Критерии за СПИН (според протоколите на СЗО, 2006 г.)

Бактериални инфекции:

• белодробна и извънбелодробна туберкулоза;
• тежка рецидивираща пневмония;
• дисеминирана микобактериемия;
• салмонелна септицемия.

Гъбични инфекции:

• кандидозен езофагит;
• криптококов менингит;
• пневмоцистна пневмония.

Вирусни инфекции:

• инфекция, причинена от вируса на херпес симплекс (хронични язви по кожата/лигавиците, бронхит, пневмонит, езофагит);
• цитомегаловирусна инфекция;
• папиломен вирус (включително рак на шийката на матката);
• прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия.

Протозойни инфекции:

• токсоплазмоза;
• криптоспоридиоза с диария, продължаваща повече от 1 месец.

Други заболявания:

• сарком на Капоши;
• рак на маточната шийка;
• неходжкинов лимфом;
• HIV енцефалопатия, синдром на загуба на HIV.

Лабораторна диагностика:

• откриване на антитела срещу HIV;
• определяне на вирусен антиген и вирусна ДНК;
• откриване на вирусна култура.

Методи за откриване на антитела срещу HIV:

• ензимен имуносорбентен анализ;
• имунофлуоресцентен анализ;
• потвърдителен тест - имуноблотинг;

Неспецифични маркери на HIV инфекция:

• цитопения (анемия, неутропения, тромбоцитопения);
• хипоалбуминемия;
• увеличаване на ESR;
• намаляване на броя на CD 4 (Т-убийци);
• повишени нива на тумор некрозисфактор;
• повишаване на концентрацията на β-микроглобулин.

Индикаторни заболявания с недостатъчна информация:

• опортюнистични инфекции;
• лимфом с неизвестен произход.

Пневмоцистна пневмонияхарактеризиращ се с наличие на треска, упорита кашлица, задух, недостиг на въздух, повишена умора, загуба на тегло. В 20% от случаите има лека клинична и рентгенова картина (дифузно и симетрично интерстициално възпаление с огнища на инфилтрация). Като диагноза се използва изследване на слюнката; окончателната диагноза се установява, когато се открият кисти или трофозоити в тъканта или алвеоларната течност.

В контекста на проблема със СПИН е уместно да перифразираме една известна украинска медицинска поговорка в случай на трудност при диагностицирането: „Ако не е така, помислете за СПИН и рак“.

Спленомегалия

При някои пациенти с LNG в началото на заболяването се открива увеличение на размера на далака с помощта на ултразвук на коремните органи. По-рядко, при такива пациенти, леко увеличение на далака се определя от лекарите чрез палпация.

Причини за развитие на спленомегалия (фиг. 2)

Инфекции:

• бактериални остри (тифопаратифни заболявания, сепсис, милиарна туберкулоза, IE);
• бактериална хронична (бруцелоза, туберкулоза на далака, сифилис);
• вирусни (морбили, морбили рубеола, остър вирусен хепатит, инфекциозна мононуклеоза, инфекциозна лимфоцитоза и др.);
• протозойни (малария, токсоплазмоза, лейшманиоза, трипанозомоза);
• микози (хистоплазмоза, бластомикоза);
• хелминтиази (шистозомиаза, ехинококоза и др.).

анемия:

• хемолитични, сидеробластични, пернициозни, хемоглобинопатии;
• пленогенна неутропения (циклична агранулоцитоза);
• тромботична тромбоцитопенична пурпура.

Системни заболявания на хемопоетичните органи:

• остра и хронична левкемия;
• тромбоцитемия;
• миелофиброза;
• злокачествени лимфоми;
• миелом.

Автоимунни заболявания:

• системен лупус еритематозус;
• нодуларен периартериит;
• ревматоиден артрит.

Нарушения на кръвообращението:

• общо (цироза на Peak с констриктивен перикардит);
• локална (портална хипертония).

Фокални лезии на далака:

• тумори (доброкачествени и злокачествени);
• кисти;
• абсцеси;
• сърдечен удар.

По плътност слезката е много мека, лесно се плъзга при палпация (като правило, със септичното си "подуване") или плътна (признак на по-дълъг процес).

Високата плътност на далака се отбелязва при левкемични процеси, болест на Ходжкин, лайшманиоза, продължителен септичен ендокардит и малария.

По-малко плътен далак се определя с хепатолиенални лезии (с изключение на холангит) и хемолитична жълтеница. Диференциалната диагноза на спленомегалията, която най-често е придружена от продължителна треска, е представена в таблица 2.

Уместно е да се напомни на лекарите за първична помощ за естеството на промените в лимфните възли. При инфекциозни заболявания лимфните възли са увеличени, болезнени и не са споени с подлежащите тъкани. Уголемените, безболезнени, често "уплътнени" лимфни възли са характерни за лимфопролиферативните заболявания.

Грануломатозен периодонтит

Грануломът на зъба е една от причините за треска.

Преди появата на периостит (флюс) симптомите не са изразени. Треска се развива рано, понякога имитира сепсис. Някои пациенти се оплакват от болка при дъвчене, други от нощен зъбобол. Грануломът обикновено се намира в областта на корена на кариозен, често разрушен зъб. Дори зъболекарите явно подценяват значението на тази патология като фактор за развитието на треска. В случай на съмнение за наличие на грануломатозен периодонтит, терапевтът трябва да предпише рентгеново изследване на зъбите, характеризиращи се с тежки кариозни лезии, и ако се открие гранулом, да започне отстраняването на такъв зъб.

В повечето случаи причините за болнична треска са пневмония (70%), абдоминална уроинфекция (20%) и рана, ангиогенна инфекция (10%). Най-честите патогени:

• staphylococcus epidermidis, златен;
• грам-отрицателни чревни бактерии;
• Pseudomonas aeruginosa;
• клостридии;
• туберкулозен бацил.

Туберкулоза

Най-честите форми на туберкулоза, свързани с LNG, са:

• милиарна белодробна туберкулоза;
• дисеминирани форми с наличие на различни извънбелодробни усложнения (специфично увреждане на периферни и мезентериални лимфни възли, серозни мембрани (перитонит, плеврит, перикардит), както и туберкулоза на черния дроб, далака, урогениталния тракт, гръбначния стълб).

! Nota bene! Рентгеновите изследвания не винаги позволяват да се открие милиарна белодробна туберкулоза. Провеждането на туберкулинови тестове ви позволява да оцените само състоянието на клетъчния имунитет; те могат да бъдат отрицателни при пациенти с намалена защитна функция (при хора, страдащи от хроничен алкохолизъм, пациенти в старческа възраст и пациенти, получаващи глюкокортикоидна терапия).

Ако се подозира туберкулоза, е необходима микробиологична проверка, задълбочено изследване на различни биологични материали (храчки по метода DOTS, бронхоалвеоларна течност, абдоминални ексудати и др.), Както и стомашна промивка.

Един от най-надеждните методи за идентифициране на микобактерии е полимеразната верижна реакция - този метод има 100% специфичност.

Ако се подозира дисеминирана форма на туберкулоза, се препоръчва офталмоскопия за откриване на туберкулозен хориоретинит.

Ключът при определяне на посоката на диагностичното търсене може да бъде идентифицирането на калцификати в далака; морфологични промени в органите и тъканите (лимфни възли на черния дроб и др.). Пробно лечение с туберкулостатични лекарства се счита за оправдан подход при основателно съмнение за туберкулоза. Не трябва да се използват аминогликозиди, рифампицин и флуорохинолони. Когато диагнозата е неясна и има съмнение за туберкулоза, пациентите с LNG не се препоръчват да предписват глюкокортикоиди поради опасността от генерализиране на специфичен процес и високия риск от прогресирането му.

Абсцеси

Абсцесите на коремната кухина и таза (субдиафрагмални, субхепатални, интрахепатални, междучревни, интраинтестинални, тубоовариални, параренални) са признати за основните причини за треска в хирургическата практика.

! Забележка бене! Субдиафрагмален абсцес може да се развие при пациент 3-6 месеца след операция в коремната кухина.При съмнение за субдиафрагмален абсцес трябва да се обърне внимание на високото издигане на купола на диафрагмата, както и на възможността за плеврален излив. Наличието на плеврален излив не трябва да води диагностичното търсене по грешен път, за да се изключи белодробна патология.

Чернодробни абсцеси

Чернодробните абсцеси често се срещат при пациенти в напреднала възраст с инфекциозна патология на жлъчните пътища. Етиологична роля имат аеробната грам-отрицателна флора, анаеробните бактерии и ентерококите, по-специално клостридиите. Характерните признаци на чернодробен абсцес са висока температура, втрисане и неспецифични стомашно-чревни симптоми.

Патология на стомашно-чревния тракт и хепатобилиарната система

Наличието на симптоми на интрахепатална холестаза, разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища (според ултразвук на коремната кухина) дава основание за диагностициране на холангит. При някои пациенти с холангит температурата е циклична, наподобяваща тази при малария. Има умерено изразен диспептичен синдром. Могат да се определят лабораторни признаци на интрахепатална холестаза.

Апостематозен нефрит трябва да се подозира при пациент с треска, уринарен синдром с ниска интензивност, тежка интоксикация, увеличаване на размера на бъбрека, ограничаване на неговата подвижност, болка при палпация отстрани. Основните рискови фактори за развитието на гнойни процеси в коремната кухина:

• хирургични интервенции;
• наранявания (натъртвания) на корема;
• заболяване на червата (дивертикулоза, улцерозен колит, болест на Crohn);
• заболявания на жлъчните пътища (холелитиаза и др.);
• тежки фонови заболявания (захарен диабет, хронична алкохолна интоксикация, цироза на черния дроб) или терапевтични режими (лечение с глюкокортикоиди), придружени от развитие на имунодефицит.

За навременна диагностика на гнойно-възпалителни процеси, локализирани в коремната кухина, е необходимо да се извърши повторен ултразвук (дори при липса на локални симптоми), компютърна томография, лапароскопия и диагностична лапаротомия.

Диагностиката на бактериални инфекциозни заболявания (салмонелоза, йерсиниоза, бруцелоза, еризипел), вирусни инфекции (хепатит В и С, цитомегаловирус, вирус на Епщайн-Бар) се основава на микробиологични и серологични методи на изследване.

Бактериалната инфекция може да бъде локализирана в пиелокалцеалната система на бъбреците с минимални промени в урината.

Има и случаи на холангит, холецистохолангиохепатит, при които температурата е била основен или единствен симптом в началото на заболяването.

Остеомиелит

Клиничните симптоми на остеомиелита са изключително разнообразни - от лек дискомфорт при физическо натоварване, движение до интензивна болка, която значително ограничава двигателната функция. Анамнезата за скелетна травма предполага наличието на остеомиелит. Трябва също така да се има предвид естеството на професионалните дейности на пациентите, които могат да бъдат свързани с повишен риск от нараняване. При съмнение за остеомиелит е задължително рентгеново изследване на съответните части на скелета и компютърна томография, желателно е ядрено-магнитен резонанс. Отрицателният рентгенов резултат не винаги изключва остеомиелит.

дивертикулит

Дивертикулитът може да бъде причинен от аеробни и анаеробни чревни бактерии. Основните клинични прояви са дискомфорт или болка в левия долен квадрант на корема. Треската е свързана с интоксикация, левкоцитоза и често хипохромна анемия. Болката се развива постепенно, тъп характер, може да бъде постоянна или периодична, напомняща за чревни колики. Често се отбелязва запек. При преглед се установява болка по хода на инфилтрираната задебелена стена на дебелото черво. Необходимо е да се изключи тумор на дебелото черво, тромбоза на мезентериалните артерии, както и гинекологична патология.

Инфекциозна мононуклеоза

Инфекциозната мононуклеоза може да има атипичен ход и продължително протичане при липса на променени лимфоцити и лимфаденопатия. Увеличаването на цервикалните лимфни възли и размера на черния дроб и далака е краткотрайно, често не се диагностицира от семеен лекар. Ако се подозира инфекциозна мононуклеоза, е необходимо да се проведе ранна полимеразна верижна реакция за определяне на антитела срещу вируса на Epstein-Barr.

Неутропенична треска

Интензивната химиотерапия, използвана за лечение на онкопатология, е свързана с повишаване на токсичността (предимно хематологична). Една от най-тежките прояви на последното са неутропенията и свързаните с нея инфекциозни усложнения. Инфекциите, възникнали на фона на неутропения, се характеризират с редица характеристики, по-специално, те напредват бързо и могат да доведат до смърт за кратко време. В случай на неутропения, тъканният фокус на инфекцията не винаги се открива. Често единственият признак на инфекция е LNG. В 80% от случаите треската при пациенти с неутропения се провокира от инфекция, в 20% от случаите хипертермията е с неинфекциозен произход (туморен разпад, алергични реакции, интравенозно приложение на кръвни продукти и др.). Неутропеничната треска е хипертермия при пациенти с неутропения. Неутропенията се диагностицира, когато броят на неутрофилите<0,5×10 9 /л; часто это обусловлено проведением химио- или лучевой терапии. Определяющим фактором развития инфекционных осложнений является как уровень, так и длительность нейтропении. Наиболее частыми бактериальными патогенами у пациентов с нейтропенией являются грамположительные микроорганизмы.

Рискови фактори за развитие на фебрилна неутропения:

• тежко увреждане на лигавиците в резултат на химиотерапия;
• намаляване на общия имунитет;
• симптоми на инфекция, свързана с катетъра;
• откриване на метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, пневмокок, резистентен на пеницилини и цефалоспорини.

Туморни процеси с различна локализация

Туморните процеси с различна локализация заемат 2-ро място в структурата на причините за LNG.

Най-често диагностицираните лимфопролиферативни тумори (лимфогрануломатоза, лимфосаркома), рак на бъбреците, чернодробни тумори (първични и метастатични), бронхогенен рак, рак на дебелото черво, панкреаса, стомаха и някои други локализации.

Лимфогрануломатоза (лимфом на Ходжкин)

В началото на заболяването се отбелязва треска. Придружава се от обща слабост, сърбеж по кожата, обилно нощно изпотяване. Телесното тегло на пациента бързо намалява, след което лимфните възли на шията, подмишниците и слабините се увеличават. Те са плътни, безболезнени, подвижни. Често първият симптом на заболяването от страна на вътрешните органи е затруднено дишане или кашлица поради натиска на лимфните възли върху бронхите. За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се извърши биопсия на засегнатия лимфен възел, последвана от морфологични и имунологични изследвания за определяне на клетките на Березовски-Щернберг, специфични за това заболяване. Използва се и лъчева диагностика.

Лимфосарком

Треската е придружена от треска, нощно изпотяване, бърза загуба на тегло. Изолирана треска може да персистира 2 месеца или повече. Тогава при 50% от пациентите първи се засягат лимфните възли на шията. Първо, един лимфен възел се увеличава, след това съседните лимфни възли са включени в туморния процес. Те са безболезнени, плътно еластична консистенция, сливат се в големи групи, не са споени с кожата. Първият фокус на тумора може да се появи и в сливиците, причинявайки болки в гърлото при преглъщане, промяна в тембъра на гласа, по-рядко в гръдната кухина. Пациентът развива кашлица, задух, подпухналост на лицето, разширяване на вените на шията. Възможно увреждане на стомашно-чревния тракт.

Хипернефрома

При 50% от пациентите хипернефромата в дебюта се проявява с треска с втрисане. Този период може да продължи до 2 месеца. След това постепенно се появява триада, характерна за това заболяване: голям бъбрек, болки в гърба и хематурия.

Първичен рак на черния дроб

Първичният рак на черния дроб се характеризира с бързо увеличаване на размера на черния дроб, появата на жълтеница, по-рядко - болка в десния хипохондриум. Черният дроб е плътен, неравен. За разлика от цирозата на черния дроб, при това заболяване далакът не се увеличава.

Рак на панкреаса

Първите прояви на рак на панкреаса включват постоянна нощна болка, която не се облекчава от ненаркотични аналгетици. Пациентът рязко намалява телесното тегло, след което се присъединява треска.

Наличието на тумор в LNG може да бъде показано от такива неспецифични синдроми като еритема нодозум (особено рецидивиращ) и мигриращ тромбофлебит.

Механизмът на възникване на треска при туморни процеси е свързан с производството на различни пирогенни вещества (интерлевкин-1 и др.) От туморната тъкан, а не с гниене или перифокално възпаление.

Треската не зависи от размера на тумора и може да се наблюдава както при широко разпространен туморен процес, така и при пациенти с един малък възел.

Имунологичните методи за изследване трябва да се използват по-често за идентифициране на някои специфични туморни маркери:

• α-фетопротеин (първичен рак на черния дроб);
• СА 19-9 (рак на панкреаса);
• CEA (рак на дебелото черво);
• PSA (рак на простатата).

паранеопластичен синдром

Паранеопластичният синдром съчетава различни лезии на органи и тъкани, отдалечени от основния туморен фокус, и метастази. Клиничните прояви на паранеопластичните синдроми могат да предшестват проявата на злокачествен тумор. Въз основа на анализа на съвременната литература паранеопластичните синдроми могат да бъдат систематизирани по следния начин:

• ракова кахексия;
• треска, устойчива на антибиотици;
• нарушения на водно-солевия баланс (хиперкалцемия, хипонатремия);
• ендокринопатия (синдром на Кушинг, хипогликемия, гинекомастия);
• ракови имуномедиирани лезии (системна склеродермия, дерматомиозит, артропатии, миопатии, лезии на централната нервна система);
• коагулопатия (хроничен DIC, тромбофлебит, тромбоза, белодробна емболия);
• нарушение на хемопоезата (тромбоцитоза, левкоцитоза, левкопения);
• имуномедииран васкулит.

Системни заболявания

• Тази група е представена от следните патологии:
• системен лупус еритематозус (SLE);
• ревматоиден артрит;
• различни форми на системен васкулит (нодуларен, темпорален артериит и др.);
• кръстосани (припокриващи се) синдроми.

Изолираната треска често предшества появата на ставен синдром или други органни нарушения при системни заболявания.

Комбинацията от миалгия, миопатия с треска, особено с повишаване на ESR, дава основание да се подозират заболявания като дерматомиозит (полимиозит), ревматична полимиалгия.

Високата температура може да бъде единствената или една от основните прояви на тромбофлебит на дълбоките вени на долните крайници, таза.

Такива ситуации възникват най-често след раждане, костни фрактури, хирургични интервенции, при наличие на интравенозни катетри, при пациенти с предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност.

Треска, свързана с лекарства

Медикаментозната треска няма специфични характеристики, които да я разграничат от треска с друг произход. Единствената разлика трябва да се счита за изчезването му след оттеглянето на предполагаемото лекарство. Нормализирането на телесната температура не винаги се случва в първите дни, може да се наблюдава дори няколко дни след спиране на лекарството.

Повишаването на телесната температура може да провокира следните групи лекарства:

• антимикробни средства (изониазид, нитрофурани, амфотерицин В);
• цитостатични лекарства (прокарбазин и др.);
• сърдечно-съдови средства (α-метилдопа, хинидин, прокаинамид, хидралазин);
• лекарства, действащи върху централната нервна система (карбамазепин, хлорпромазин, халоперидол, тиоридазин);
• противовъзпалителни средства (ацетилсалицилова киселина, ибупрофен);
• различни групи лекарства, включително йод, антихистамини, алопуринол, метоклопрамид и др.

Принципи на диагностичното търсене

Успехът при определяне на естеството на LNG до голяма степен зависи от задълбочеността на снемането на анамнезата и качеството на обективното изследване на пациента. Важни аспекти на изследването са информация за тежестта на треската, контакт с пациент с инфекциозно заболяване, предишни прегледи и инструментални интервенции, травматични наранявания на кожата и лигавиците, екстракция на зъби, наличие на огнища на хронична инфекция, командировки в горещи страни, предхождащи болестта, бременността и раждането.

Изследването на пациент с LNG трябва да се извърши при абсолютно отсъствие на дрехи, тъй като някои пациенти с треска несъзнателно скриват фурункула на перинеума, както и гнойни инфилтрати след инжектиране (магнезиев сулфат). Необходимо е да се обърне внимание на възможното наличие на гнойна инфекция (стрептодермия, фурункулоза) върху кожата, обрив от всякакъв характер; следи от венозни инжекции с наркотици при млади хора. Предните и задните цервикални лимфни възли и лимфните възли на всички достъпни области трябва да бъдат внимателно палпирани, за да се изключи наличието на метастази на Virchow. Като част от диагностиката на тромбофлебит на дълбоките вени е необходимо да се обърне внимание на подуването на един от долните крайници. След това е необходимо да се идентифицират възможни структурни и функционални нарушения на вътрешните органи, лимфната система и др., както и да се оцени състоянието на зъбите и сливиците. За да се изключат заболявания на тазовите органи, които могат да бъдат причина за сепсис, е необходимо многократно да се провеждат ректални и вагинални изследвания, които ще елиминират наличието на абсцес в ректума и таза.

Има няколко възможности за диагностициране на заболявания при пациенти с LNG. Според препоръките след треска могат да се появят допълнителни признаци на заболяването (сърдечни шумове, ставни и хепатолиенални синдроми и др.), Въз основа на идентифицирането на които трябва да се установи предварителна диагноза и да се извърши подходящо изследване. При сепсис, левкемия, системен лупус еритематозус и онкологични заболявания този подход значително усложнява диагностичния процес. В други версии на алгоритъма се предлага използването на изследователски методи във възходящ ред - от по-малко информативни към по-информативни. Проверката на диагнозата при пациенти с LNG трябва да се извърши на 3 етапа, като се вземе предвид честотата на поява на заболявания в тази популация: инфекциозни, злокачествени заболявания, системни заболявания на съединителната тъкан. Най-честите причини за LNG са инфекции (50%), по-рядко - онкологични заболявания, в някои случаи - системни заболявания на съединителната тъкан.

Първи етап.Извършва се проверка на инфекциозни огнища (тонзилит, синузит, зъбен гранулом, гноен холангит, абсцеси в коремната кухина, пиелонефрит) или генерализиран процес (IE, сепсис, туберкулоза).

Чести признаци на тези инфекциозни заболявания:

• втрисане (главно следобед);
• изпотяване;
• изпотяване без втрисане (типично за туберкулоза; т.нар. синдром на мокра възглавница);
• тежка интоксикация;
• признаци на изразен възпалителен отговор в периферната кръв;
• положителна хемокултура (приблизително 50% от пациентите);
• наличието на входна врата (при сепсис това е интравенозно приложение на лекарства, абсцеси на коремните органи могат да се развият в резултат на коремна травма, след хирургични интервенции);
• DIC (често се развива със сепсис);
• леко увеличен мек далак;
• наличието на хронични огнища на инфекция;
• ранна (след 1 месец треска) поява на признаци на полиорганно увреждане (IE);
• повтарящи се студени тръпки (сепсис, IE, гноен холангит, пиелонефрит, паранефрит, зъбен гранулом, развиващ се абсцес, флебит (тромбофлебит на таза), малария);
• загуба на тегло с 10% или повече (IE, сепсис, генерализирана туберкулоза);
• ранно понижаване на нивото на хемоглобина в кръвния серум (IE, сепсис).

Предвид анамнезата, естеството на треската и наличието на допълнителни промени във вътрешните органи, кръгът на предполагаемите заболявания се стеснява; се извършва селективен преглед на пациента според диагностичната версия.

Използват се следните методи: посявка от фаринкса, тройна хемокултура за хемокултура, уринна култура за бактериурия, посявка на храчки (ако има).

Всички пациенти с треска трябва да се изследват за ХИВ.

Необходимо е да се определят маркерите на остър възпалителен отговор: прокалцитонин и С-реактивен протеин в динамика, фибриноген; провеждане на спирална компютърна томография на гръдния кош и коремните органи с усилване; определяне на антитела срещу вируса на Epstein-Barr и цитомегаловируса.

! Забележка бене! От диагностично значение е повишаването на нивото на имуноглобулин М. Трябва да се определят маркери на вирусен хепатит В и С. Останалите вируси могат да бъдат изключени след 3 седмици от заболяването.

Биохимични тестове: чернодробни тестове, определяне на кръвни протеинови фракции, туберкулинови тестове. При обосновано съмнение за туберкулоза се използва методът на полимеразна верижна реакция; за изключване на възпалителни и онкологични заболявания на тазовите органи се извършват повторни вагинални изследвания, както и ректален преглед; назначават се консултации на специалисти от тесен профил.

Клинични критерии за поява на HIV инфекция:

• загуба на тегло с 10% или повече в рамките на няколко месеца без видима причина;
• персистираща безпричинна треска, която продължава повече от 1 месец;
• безпричинна диария за повече от 1 месец;
• постоянно повишено нощно изпотяване;
• неразположение, умора;
• увеличение на повече от две групи лимфни възли, с изключение на ингвиналните.

Втора фаза.Ако резултатите от диагностичното търсене са отрицателни, на първия етап от изследването се провежда втори етап, насочен към изключване на онкологични заболявания.

Треска при онкологични заболявания се характеризира с:

• тежка интоксикация;
• липса на остри възпалителни промени в периферната кръв;
• повишаване на ESR до 50 mm / h;
• хиперкоагулация с последващо развитие на тромботични усложнения (мигриращ тромбофлебит);
• ранно намаляване на нивата на хемоглобина;
• отслабване;
• наличието на паранеопластични симптоми, синдроми (еритема нодозум, остеоартропатии, мигриращ тромбофлебит, склеродермия).

! Забележка бене! При пациенти с рак пирогенното вещество е интерлевкин-1, а не туморен разпад, перифокално възпаление и др.

Наличието на признаци на Савицки допринася за ранното диагностициране на рак на стомаха. Най-пирогенни са туморите на бъбреците и черния дроб, саркомите и миеломите. Повтарящите се студени тръпки са характерни за лимфосаркома, хипернефрома и лимфом.

Вторият етап на диагностика включва:

• повторен общ кръвен тест;
• определяне на онкомаркери: - α-фетопротеин (първичен рак на черния дроб); -CA 19-9 (рак на панкреаса); - CEA (рак на дебелото черво); - PSA (рак на простатата);
• провеждане на повторен ултразвук за оценка на състоянието на лимфните възли на шията и изключване на увеличаване на парааортните лимфни възли;
• повторен ултразвук на коремните органи;
• биопсия на увеличен лимфен възел, за която трябва да се избере най-плътният лимфен възел, а не най-големият или по-достъпният.

При извършване на биопсия на лимфен възел трябва да се даде предпочитание на неговата резекция с последващо хистологично изследване. При основателно съмнение за онкопатология на коремните органи трябва да се използва лапароскопия, по-рядко - лапаротомия.

При липса на резултати от дешифрирането на причините за LNG на втория етап, трябва да преминете към следващия етап.

Трети етап.Основната задача е да се изключат системни заболявания на съединителната тъкан. Сред тях такива заболявания като SLE, нодозен полиартериит, ревматоиден артрит (обикновено ювенилен) най-често дебютират с треска. При пациенти със SLE в повечето случаи първата клинична проява на заболяването на фона на треска е ставният синдром. Нодозният полиартериит се диагностицира по-лесно. При тези пациенти, още в началото на заболяването (средно след 3-4 седмици от началото на треската), се регистрира намаляване на телесното тегло. Пациентите се оплакват от силна болка в мускулите на долната част на крака, до невъзможност да стоят на краката си.

Днес синдромът на Still при възрастни е много по-често срещан, проявяващ се с продължителна треска. Характеризира се с по-слабо изразени симптоми. Няма специфични лабораторни изследвания. На фона на треска в дебюта на заболяването винаги се появява артралгия, по-късно - артрит, макулопапулозен обрив, неутрофилна левкоцитоза, лимфаденопатия, увеличение на далака и полисерозит. Не се откриват ревматоиден фактор и антинуклеарни антитела. По-често диагнозата сепсис се установява погрешно и се предписва масивна антибиотична терапия, която не подобрява благосъстоянието.

Особено трудно е ранното диагностициране на левкемия.

Трескавият период продължава 2 месеца или повече. Практически е невъзможно да се нормализира телесната температура чрез действието на нестероидни противовъзпалителни средства. Има намаляване на телесното тегло. Първият информативен признак на това заболяване е внезапното откриване на бластни клетки в периферната кръв. Преди това лекуващият лекар е в пълна несигурност, защото "има пациент, но няма диагноза". Стерналната пункция ви позволява да установите наличието на заболяване на кръвта. Преди това диагнозата звучи като LNG. Не трябва неразумно да установявате предварителна диагноза сепсис, както често се случва.

Необходимо е да се стремим да гарантираме, че пациент с LNG е подложен не на цялостен, а на селективен преглед в съответствие с клиничната ситуация. Освен това последователното използване на методи с нарастваща сложност, информативност и инвазивност не винаги е оправдано. Още в началните етапи на изследването инвазивните методи могат да бъдат най-информативни (например биопсия на лимфен възел с умерена лимфаденопатия или лапароскопия с комбинация от треска с асцит). Треската в комбинация с органни лезии се наблюдава по-често при инфекции, а изолираната треска е по-честа при патологични промени в кръвта (левкемия) и системни заболявания на съединителната тъкан (SLE, болест на Still при възрастни).

Диагностичното търсене улеснява появата на промени в периферната кръв на пациента на фона на треска. По този начин анемията показва необходимостта от диференциална диагноза между злокачествен тумор, заболяване на кръвта, хипернефрома, сепсис, инфекциозен ендокардит и системно заболяване на съединителната тъкан. Изместена вляво неутрофилна левкоцитоза и токсична неутрофилна грануларност обикновено показват възпалителна инфекция. При стабилно увеличаване на броя на левкоцитите с „подмладяване“ на формулата до миелоцитите е необходимо да се изключат заболявания на кръвта. Агранулоцитоза се наблюдава при инфекциозни заболявания и остра левкемия. Еозинофилията е типична за лекарствена треска и онкопатология, по-рядко за лимфосаркома, левкемия. Лимфоцитозата често се регистрира при инфекция с вируса на Epstein-Barr и цитомегаловирус, както и при лимфоцитна левкемия.

Тежката лимфопения може да показва наличието на СПИН. Моноцитозата е характерна за туберкулозата и инфекциозната мононуклеоза. Промени в седимента на урината - албуминурия, микрохематурия - при пациент с треска свидетелстват в полза на инфекциозен ендокардит, сепсис. Остър гломерулонефрит с висока температура е изключително рядък. Трудностите при диференциалната диагноза при пациент с треска остават дори при появата на множество органни лезии. В кардиологичната практика в тази клинична ситуация по-често се диагностицира инфекциозен ендокардит (G.V. Knyshov et al., 2012).

Трябва да се подозира инфекциозен ендокардит, ако треската е свързана с:

• появата на нов шум на клапна регургитация;
• епизоди на емболични усложнения с неизвестен произход;
• наличието на интракардиален протезен материал;
• скорошни парентерални манипулации;
• нови признаци на застойна сърдечна недостатъчност;
• нови прояви на сърдечни аритмии и проводимост;
• фокални неврологични симптоми;
• бъбречни, далачни абсцеси.

Да се ​​лекува или да не се лекува?

Въпросът за целесъобразността и валидността на предписването на лечение на пациенти с LNG преди неговото декодиране не може да бъде решен недвусмислено и трябва да се разглежда индивидуално, в зависимост от конкретната ситуация. В повечето случаи, когато състоянието е стабилно, лечението не се провежда, но е възможно използването на нестероидни противовъзпалителни средства.

! Забележка бене! Често се предписва антибактериална терапия, а при липса на ефект и ситуацията остава неясна - глюкокортикоиди. Такъв емпиричен подход към лечението трябва да се счита за неприемлив.

В някои ситуации може да се обсъди използването на пробно лечение като един от методите за диагностика ex juvantibus (например туберкулостатични лекарства). В някои случаи е препоръчително да се предписва хепарин при съмнение за тромбофлебит на дълбоките вени или белодробна емболия; антибиотици, които се натрупват в костната тъкан (линкомицин) - при съмнение за остеомиелит. При пациенти със съмнение за инфекция на пикочните пътища, особено тези с хроничен пиелонефрит, могат да се използват флуорохинолони от второ поколение (ципрофлоксацин интравенозно).

! Забележка бене! Използването на флуорохинолони от трето поколение при пациенти с LNG е строго забранено, тъй като те имат туберкулостатичен ефект и могат да изтрият клиничната картина и да усложнят по-нататъшната диференциална диагноза.

Необходим е специален подход при лечението на фебрилна неутропения. Предвид агресивността на инфекциозния процес при тази категория пациенти, той трябва да се разглежда като причина за фебрилитет до доказване на противното. Следователно е необходима антибиотична терапия.

Трябва да се помни, че антибиотичната терапия, предписана без достатъчно основание за пациенти с LNG, може да влоши хода на SLE и други системни заболявания на съединителната тъкан.

Неразумното назначаване на хормонална терапия може да доведе до сериозни последици - генерализиране на инфекцията. Използването на глюкокортикоиди е рационално в случаите, когато техният ефект има диагностична стойност (например при съмнение за ревматична полимиалгия, подостър тиреоидит). Трябва да се има предвид, че глюкокортикоидите са в състояние да намалят или премахнат треската при лимфопролиферативни заболявания.

Не трябва да се ръководите само от съветите на тесни специалисти (оториноларинголози, зъболекари, уролози, фтизиатри). Факт е, че те не разкриват типичния ход на профилното заболяване при пациенти с LNG, без да вземат предвид факта, че пациентите имат треска и атипичен ход на патологията.

! Забележка бене! По-правилно е да се тълкува не атипичен курс, а атипично начало на заболяването. В бъдеще обикновено протича типично.

Установяването на причината за LNG е сложна и отнемаща време стъпка. За успешното му провеждане лекуващият лекар трябва да има достатъчно познания във всички области на медицината и да действа в съответствие с утвърдените диагностични алгоритми.

При писането на тази статия използвахме литературни данни, както и нашия собствен дългогодишен клиничен опит.

СТАТИСТИКА ПО ТЕМА

Йодният дефицит е един от неотложните медицински и социални проблеми в богатите страни по света. Забележително е, че йодният дефицит, лекият стадий, е причина за ниски патологични състояния, най-тежките и необратими се формират поради недостатъчен прием на микроелементи на етапа на вътрематочно развитие и ранна детска възраст. За същата жена, жените, които кърмят, това дете принадлежи към категорията с най-висок възможен риск за развитие на йоддефицитни заболявания ....

09.12.2019 Акушерство и гинекологияКлинични аспекти на синдрома на хиперпролактинемия

Хиперпролактинемията е най-разпространената невроендокринна патология и маркер за нарушения в хипоталамо-хипофизната система. Синдромът на хиперпролактинемия се разглежда като комплекс от симптоми, който се обвинява на фона на постоянно повишаване на пролактина, най-характерната проява на всяка нарушена репродуктивна функция.

04.12.2019 Диагностика Онкология и хематология Урология и андрологияСкрининг и ранна диагностика на рак на простатата

Популационният или масовият скрининг за рак на простатата (РПЖ) е специфична стратегия на здравната организация, която включва системно изследване на мъже в риск без клинични симптоми. Обратно, ранното откриване или опортюнистичният скрининг се състои от индивидуален преглед, който се инициира от самия пациент и/или неговия лекар. Основните цели на двете скринингови програми са намаляване на смъртността от рак на простатата и поддържане на качеството на живот на пациентите.

Треска с неясен произход (син. LNG, хипертермия) е клиничен случай, при който водещ или единствен клиничен признак е повишената телесна температура. За това състояние се говори, когато стойностите се задържат 3 седмици (при деца - повече от 8 дни) или повече.

Възможни причини могат да бъдат онкологични процеси, системни и наследствени патологии, предозиране на лекарства, инфекциозни и възпалителни заболявания.

Клиничните прояви често се ограничават до повишаване на температурата до 38 градуса. Това състояние може да бъде придружено от студени тръпки, повишено изпотяване, астматични пристъпи и болка с различна локализация.

Обектът на диагностичното търсене е първопричината, така че пациентът трябва да се подложи на широк спектър от лабораторни и инструментални процедури. Необходими са първични диагностични мерки.

Алгоритъмът на терапията се избира индивидуално. При стабилно състояние на пациента лечението изобщо не се изисква. При тежки случаи се прилага пробна схема в зависимост от предполагаемия патологичен провокатор.

Според международната класификация на болестите от десета ревизия треската с неизвестен произход има свой собствен код. Кодът по ICD-10 е R50.

Етиология

Трескаво състояние, което продължава не повече от 1 седмица, показва инфекция. Предполага се, че продължителната треска е свързана с протичането на всяка сериозна патология.

Треска с неизвестен произход при деца или възрастни може да е резултат от предозиране на лекарства:

• антимикробни средства;
• антибиотици;
• сулфонамиди;
• нитрофурани;
• противовъзпалителни лекарства;
• лекарства, които се предписват за заболявания на стомашно-чревния тракт;
• сърдечно-съдови лекарства;
• цитостатици;
• антихистамини;
• йодни препарати;
• вещества, които засягат ЦНС.

Лечебната природа не се потвърждава в случаите, когато в рамките на 1 седмица след спиране на лекарството температурните стойности остават високи.

Класификация

Въз основа на естеството на курса треската с неизвестен произход е:

• класически - на фона на известни на науката патологии;
• нозокомиален - възниква при лица, които са в интензивно отделение за повече от 2 дни;
• неутропения - има намаляване на броя на неутрофилите в кръвта;
• Свързани с ХИВ.

Според нивото на повишаване на температурата в LNG се случва:

• субфебрилна - варира от 37,2 до 37,9 градуса;
• фебрилна - е 38–38,9 градуса;
• пиретичен - от 39 до 40,9;
• хиперпиретичен - над 41 градуса.

Според вида на промените в стойностите се разграничават следните видове хипертермия:

• постоянни - дневните колебания не надвишават 1 градус;
• релаксираща - променливостта през деня е 1-2 градуса;
• интермитентно - има редуване на нормалното състояние с патологичното, продължителността е 1-3 дни;
• забързан - има резки скокове в температурните индикатори;
• вълнообразен - индикаторите на термометъра постепенно намаляват, след което отново се увеличават;
• перверзен - индикаторите са по-високи сутрин, отколкото вечер;
• грешно - няма модели.

Продължителността на треска с неизвестен произход може да бъде:

• остър - продължава не повече от 15 дни;
• подостър - интервалът е от 16 до 45 дни;
• хроничен - повече от 1,5 месеца.

Симптоми

Основният, а в някои случаи и единственият симптом на треска с неизвестен произход е повишаването на телесната температура.

Особеността на това състояние е, че патологията за доста дълъг период от време може да протича напълно безсимптомно или с изтрити симптоми.

Основни допълнителни прояви:

• болки в мускулите и ставите;
• световъртеж;
• усещане за недостиг на въздух;
• повишен сърдечен ритъм;
• втрисане;
• повишено изпотяване;
• болка в сърцето, в долната част на гърба или в главата;
• липса на апетит;
• разстройство на изпражненията;
• гадене и повръщане;
• слабост и слабост;
• чести промени в настроението;
• силна жажда;
• сънливост;
• бледност на кожата;
• намаляване на производителността.

Външните признаци се срещат както при възрастни, така и при деца. Въпреки това, във втората категория пациенти тежестта на съпътстващите симптоми може да бъде много по-висока.

Диагностика

За да се установи причината за треска с неизвестен произход, е необходимо цялостно изследване на пациентите. Преди извършването на лабораторни и инструментални изследвания са необходими първични диагностични мерки, проведени от пулмолог.

Първата стъпка за установяване на правилна диагноза включва:

• проучване на медицинската история - за търсене на хронични заболявания;
• събиране и анализ на история на живота;
• задълбочен физически преглед на пациента;
• слушане на човек с фонендоскоп;
• измерване на температурни стойности;
• подробно изследване на пациента за първи път на поява на основния симптом и тежестта на съпътстващите външни прояви и хипертермия.

Лабораторни изследвания:

• общи клинични и биохимични кръвни изследвания;
• микроскопско изследване на изпражненията;
• общ анализ на урината;
• бактериална култура на всички човешки биологични течности;
• хормонални и имунологични изследвания;
• бактериоскопия;
• серологични реакции;
• PCR тестове;
• тест Манту;
• Тестове за СПИН и.

Инструменталната диагностика на треска с неизвестен произход включва следните процедури:

• радиография;
• CT и MRI;
• сканиране на костната система;
• ехография;
• ЕКГ и ехокардиография;
• колоноскопия;
• пункция и биопсия;
• сцинтиграфия;
• денситометрия;
• EFGDS;
• MSCT.

Необходими са консултации на специалисти от различни области на медицината, например гастроентерология, неврология, гинекология, педиатрия, ендокринология и др. В зависимост от това при кой лекар отива пациентът, могат да бъдат предписани допълнителни диагностични процедури.

Диференциалната диагноза се разделя на следните основни подгрупи:

• инфекциозни и вирусни заболявания;
• онкология;
• автоимунни заболявания;
• системни нарушения;
• други патологии.

Лечение

Когато състоянието на човек е стабилно, експертите препоръчват да се въздържат от лечение на треска с неизвестен произход при деца и възрастни.

Във всички останали ситуации се провежда пробна терапия, чиято същност ще се различава в зависимост от предполагаемия провокатор:

• с туберкулоза се предписват противотуберкулозни вещества;
• инфекциите се лекуват с антибиотици;
• вирусните заболявания се елиминират с помощта на имуностимуланти;
• автоимунни процеси - пряка индикация за употребата на глюкокортикоиди;
• при заболявания на стомашно-чревния тракт, в допълнение към лекарствата, се предписва диетична терапия;
• при откриване на злокачествени тумори са показани хирургия, химиотерапия и лъчетерапия.

Ако се подозира лекарствен LNG, лекарствата, приемани от пациента, трябва да се спрат.

Що се отнася до лечението с народни средства, то трябва да бъде съгласувано с лекуващия лекар - ако това не бъде направено, не е изключена възможността за влошаване на проблема, рискът от усложнения се увеличава.

Профилактика и прогноза

За да се намали вероятността от развитие на патологично състояние, е необходимо да се спазват превантивните препоръки, насочени към предотвратяване на появата на възможен провокатор на заболяването.

Предотвратяване:

• поддържане на здравословен начин на живот;
• пълноценно и балансирано хранене;
• избягване на влиянието на стресови ситуации;
• предотвратяване на всякакви наранявания;
• трайно укрепване на имунната система;
• приемане на лекарства в съответствие с препоръките на лекаря, който ги е предписал;
• ранна диагностика и пълно лечение на всякакви патологии;
• редовно преминаване на пълен профилактичен преглед в лечебно заведение с посещение на всички специалисти.

Треската с неизвестен произход има двусмислена прогноза, която зависи от основната причина. Пълната липса на терапия е изпълнена с развитие на усложнения на едно или друго основно заболяване, което често завършва със смърт.

Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

За провеждане на квалифицирана диференциална диагноза при фебрилни пациенти терапевтът трябва да познава клиничните прояви и хода не само на многобройни заболявания на вътрешните органи, но и на свързаната с тях патология, която е от компетенцията на специалисти по инфекциозни заболявания, онколози, хематолози, фтизиатри, невропатолози. и неврохирурзи. Трудностите се увеличават от факта, че няма пряка връзка между височината на треската и обективно установените данни.

анамнеза

На първия етап от схемата за диагностично търсене е необходимо да се анализира анамнестичната информация, да се проведе задълбочен клиничен преглед на пациента и да се извършат прости лабораторни изследвания.

При събиране на анамнеза се обръща внимание на професията, контактите, минали заболявания, алергични реакции в миналото, предишни лекарства, ваксинации и др. Изяснява се естеството на треската (ниво на температурата, вид на кривата, втрисане).

Клиничен преглед

По време на прегледа се анализира състоянието на кожата, лигавиците, небните сливици, лимфните възли, ставите, венозната и артериалната система, белите дробове, черния дроб и далака. Обстойният клиничен преглед помага за откриване на засегнатия орган или система, което трябва да бъде последвано от търсене на причината за фебрилния синдром.

Лабораторни изследвания

Извършват се най-простите лабораторни изследвания: общ кръвен тест с определяне на нивото на тромбоцитите и ретикулоцитите, общ анализ на урината, изследване на общия протеин и протеинови фракции, кръвна захар, билирубин, AsAT, AlAT, урея.

За да се изключат коремен тиф и паратиф и малария, на всички фебрилни пациенти с неясна диагноза се предписва кръвен тест за хемокултура, реакция на Видал, RSK, малария (дебела капка), антитела срещу HIV.

Прави се рентгенография (не флуороскопия!) на гръдните органи, прави се ЕКГ.

Ако на този етап се разкрие патологията на някоя система или конкретен орган, по-нататъшното търсене се извършва целенасочено според оптималната програма. Ако треската е единственият или водещ синдром и диагнозата остава неясна, е необходимо да се премине към следващия етап от търсенето.

С трескав пациент трябва да се проведе разговор, така че когато телесната температура се повиши, той да не изпада в паника и да не стане „роб на термометъра“.

Консултации на тесни специалисти

При моносимптомна хипертермия на фона на нормални лабораторни показатели е необходимо да се изключат: изкуствена хипертермия, тиреотоксикоза и нарушения на централната терморегулация. Субфебрилното състояние може да се появи след тежък работен ден, емоционален стрес и физическо натоварване.

Ако има промени в лабораторните параметри, като се вземат предвид клиничните прояви, характеристиките на кръвната реакция, естеството на фебрилната крива, подходящи специалисти могат да бъдат включени в диагностичния процес. При необходимост пациентът може да бъде консултиран от инфекционист, гинеколог, хематолог, УНГ лекар, онколог и други специалисти. Въпреки това, прегледът на пациента от тесен специалист с цел изясняване на диагнозата не премахва отговорността и необходимостта от пълен преглед от лекуващия лекар.

Ако причината за треската остава неясна, трябва да преминете към следващия етап от търсенето. Вземайки предвид възрастта, състоянието на пациента, естеството на температурната крива и кръвната картина, лекарят трябва да се ориентира за естеството на треската и да я отнесе към една от групите: инфекциозна или соматична.

Понякога има случаи, когато телесната температура на пациента се повишава (повече от 38 ° C) почти на фона на пълно здраве. Такова състояние може да е единственият признак на заболяването, а многобройните изследвания не позволяват да се определи някаква патология в тялото. В тази ситуация лекарят, като правило, поставя диагноза - треска с неизвестен произход и след това предписва по-подробно изследване на тялото.

МКБ код 10

Треска с неизвестна етиология R50 (с изключение на родилна и следродилна треска, както и неонатална треска).

• R 50.0 - треска, придружена от втрисане.
• R 50.1 - персистираща треска.
• R 50.9 - нестабилна треска.

Код по МКБ-10

R50 Треска с неизвестен произход

Симптоми на треска с неизвестен произход

Основният (често единствен) настоящ признак на треска с неизвестен произход се счита за повишаване на температурата. За дълъг период от време може да се наблюдава повишаване на температурата без придружаващи симптоми или да продължи с втрисане, повишено изпотяване, сърдечна болка и задух.

• Трябва да има повишаване на температурните стойности.
• Типът повишаване на температурата и температурните характеристики, като правило, не разкриват картината на заболяването.
• Може да има други признаци, които обикновено придружават повишаване на температурата (болка в главата, сънливост, болки в тялото и др.).

Температурните индикатори могат да бъдат различни в зависимост от вида на треската:

• субфебрилитет (37-37,9°C);
• фебрилна (38-38,9°C);
• пиретичен (39-40,9°C);
• хиперпиретичен (41°C >).

Продължителна треска с неизвестен произход може да бъде:

• остър (до 2 седмици);
• подостър (до месец и половина);
• хроничен (повече от месец и половина).

Треска с неизвестен произход при деца

Треската при дете е най-често срещаният проблем, който се обръща към педиатър. Но каква температура при децата трябва да се счита за треска?

Лекарите отделят треската от просто високата температура, когато показанията са над 38°C при кърмачета и над 38,6°C при по-големи деца.

При повечето малки пациенти температурата е свързана с вирусна инфекция, по-малък процент от децата страдат от възпалителни заболявания. Често такива възпаления засягат отделителната система или има скрита бактериемия, която в бъдеще може да бъде усложнена от сепсис и менингит.

Най-често причинителите на микробни лезии в детството са такива бактерии:

• стрептококи;
• грам (-) ентеробактерии;
• листерия;
• хемофилна инфекция;
• стафилококи;
• салмонела.

Диагноза треска с неясен произход

Според резултатите от лабораторните изследвания:

• общ кръвен тест - промени в броя на левкоцитите (с гнойна инфекция - изместване на левкоцитната формула вляво, с вирусна лезия - лимфоцитоза), ускоряване на ESR, промяна в броя на тромбоцитите;
• общ анализ на урината - левкоцити в урината;
• биохимия на кръвта - повишени нива на CRP, повишени нива на ALT, AST (чернодробно заболяване), фибриноген D-димер (TELA);
• хемокултура - демонстрира възможността за бактериемия или септицемия;
• урина bakposev - за изключване на бъбречната форма на туберкулоза;
• бактериологична култура на бронхиална слуз или изпражнения (според показанията);
• бактериоскопия - при съмнение за малария;
• диагностичен комплекс за туберкулозна инфекция;
• серологични реакции - при съмнение за сифилис, хепатит, кокцидиоидомикоза, амебиаза и др.;
• тест за СПИН;
• изследване на щитовидната жлеза;
• преглед при съмнение за системни заболявания на съединителната тъкан.

Според резултатите от инструменталните изследвания:

• радиография;
• томографски изследвания;
• сканиране на костната система;
• ултразвукова процедура;
• ехокардиография;
• колоноскопия;
• електрокардиография;
• пункция на костен мозък;
• биопсия на лимфни възли, мускулна или чернодробна тъкан.

Алгоритъмът за диагностициране на треска с неизвестен произход се разработва от лекаря на индивидуална основа. За да направите това, на пациента се определя поне един допълнителен клиничен или лабораторен симптом. Това може да е заболяване на ставите, ниско ниво на хемоглобин, увеличаване на лимфните възли и др. Колкото повече такива спомагателни признаци се открият, толкова по-лесно ще бъде установяването на правилната диагноза, стесняване на обхвата на предполагаемите патологии и определяне насочена диагностика.

Диференциална диагноза на треска с неясен произход

Диференциалната диагноза обикновено се разделя на няколко основни подгрупи:

• инфекциозни заболявания;
• онкология;
• автоимунни патологии;
• други заболявания.

При диференцирането се обръща внимание не само на симптомите и оплакванията на пациента в момента, но и на тези, които са били преди, но вече са изчезнали.

Необходимо е да се вземат предвид всички заболявания, предшестващи треската, включително хирургични интервенции, наранявания, психо-емоционални състояния.

Важно е да се изяснят наследствените характеристики, възможността за приемане на каквито и да е лекарства, тънкостите на професията, скорошни пътувания, информация за сексуални партньори, за животни, присъстващи у дома.

В самото начало на диагнозата е необходимо да се изключи умишлеността на фебрилния синдром - не са редки случаите на целенасочено въвеждане на пирогени средства, манипулации с термометър.

От голямо значение са кожни обриви, сърдечни проблеми, уголемяване и болезненост на лимфните възли, признаци на нарушения на фундуса.

Лечение на треска с неясен произход

Експертите не съветват сляпо да се предписват лекарства за треска с неясен произход. Много лекари бързат да приложат антибиотична терапия или лечение с кортикостероиди, което може да замъгли клиничната картина и да затрудни по-нататъшното надеждно диагностициране на заболяването.

Въпреки всичко, повечето лекари са съгласни, че е важно да се установят причините за трескаво състояние, като се използват всички възможни методи. Междувременно причината не е установена, трябва да се проведе симптоматична терапия.

По правило пациентът е хоспитализиран, понякога изолиран, ако подозрението падне върху инфекциозно заболяване.

Лечението с лекарства може да бъде предписано, като се вземе предвид откритото основно заболяване. Ако такова заболяване не се открие (което се случва при около 20% от пациентите), тогава могат да бъдат предписани следните лекарства:

• антипиретици - нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин 150 mg на ден или напроксен 0,4 mg на ден), парацетамол;
• началният етап на приемане на антибиотици е пеницилинова серия (гентамицин 2 mg / kg три пъти дневно, цефтазидим 2 g интравенозно 2-3 пъти на ден, азлин (азлоцилин) 4 g до 4 пъти на ден);
• ако антибиотиците не помогнат, започнете да приемате по-силни лекарства - цефазолин 1 g венозно 3-4 пъти на ден;
• амфотерицин В 0,7 mg/kg дневно или флуконазол 400 mg дневно интравенозно.

Лечението продължава до пълно нормализиране на общото състояние и стабилизиране на кръвната картина.

Профилактика на треска с неясен произход

Превантивните мерки са своевременно откриване на заболявания, които по-късно могат да причинят повишаване на температурата. Разбира се, също толкова важно е правилното лечение на откритите патологии, въз основа на препоръките на лекаря. Това ще избегне много нежелани ефекти и усложнения, включително треска с неизвестен произход.

Какви други правила трябва да се спазват, за да се избегнат заболявания?

• Трябва да се избягва контакт с носители и източници на инфекция.
• Важно е да се засили имунната система, да се повиши устойчивостта на организма, да се храни добре, да се консумират достатъчно витамини, да се помни за физическата активност и да се спазват правилата за лична хигиена.
• В някои случаи може да се използва специфична профилактика под формата на ваксинации и ваксинации.
• Желателно е да имате постоянен сексуален партньор, а при случайни връзки да използвате бариерни методи за контрацепция.
• Когато пътувате в други страни, трябва да избягвате да ядете непознати храни, да спазвате стриктно правилата за лична хигиена, да не пиете сурова вода и да не ядете немити плодове.